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SEMEIOTICA TRAUMATOLOGIA

ANCA
J-L Lerat Facolt Lyon-Sud

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SEMEIOTICA TRAUMATOLOGIA

ANCA ...........................................................................................................................................................17 RICHIAMO ANATOMICO ............................................................................................................19 ESAME CLINICO ...........................................................................................................................20 TRAUMATOLOGIA DELLANCA ................................................................................................32

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RICHIAMO ANATOMICO
(Secondo BOUCHET e CUILLERET)
Articolazione coxo-femorale vista anteriormente 1. Spina iliaca antero-superiore. 2. Tendine diretto del retto femorale. 2'. Tendine ricorrente del retto femorale. 3. Legamento Ileo-femorale con 3'. Il suo fascio ileo-pretrocanterico e 3''. Il suo fascio ileo-pretrochinico. 4. Piccolo gluteo. 5. Grande trocantere. 6. Tendine dello psoas. 7. Ischio. 8- 9 Membrana otturatoria. 10. Legamento pubo-femorale. 11. Capsula dell'articolazione coxo-femorale.

Articolazione coxo-femorale vista posteriormente 1. Cresta iliaca. 2. Tendine riflesso del retto femorale. 3. Legamento ischio-femorale, fascio ischio-sovra-cervicale. 4. Legamento ischio-femorale, fascio ischio-zonulare. 5. Medio gluteo. 6. Legamento ischio-femorale, fascio ischio-sotto-cervicale. 7. Zona orbicolare. 8. Grande trocantere. 9. Grande gluteo. 10. Tendine dello psoas. 11. Ischio. 12. Spina sciatica.

Taglio frontale schematico dellarticolazione coxo-femorale. 1. Capsula articolare che si sdoppia a livello della doccia sovra-condiloidea. 2. Labbro cotiloideo. 3. Capsula. 4. Sinoviale. 5. Zona di riflessione cervicale della capsula. 6. Capsula. 7. Labbro cotiloideo formante il legamento trasverso dellacetabolo. 8. Tenda del legamento rotondo. 9. Legamento rotondo. 10. Tenda del legamento rotondo. 11. Cavit articolare.

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L'architettura dell'estremit superiore del femore 1. Fascio trocanterico. 2. Chiave di volta. 3. Lamina corticale diafisaria esterna. 4. Canale midollare. 5. Piccolo trocantere. 6. Lamina corticale diafisaria interna. 7. Arco-terminale inferiore del collo. 8. Ventaglio di sostegno. 9. Nucleo centrale della testa formato dallincrocio del fascio cefalico, dalla corticale esterna e dal ventaglio di sostegno. 10. Lamina compatta sovra-cervicale. 11. Grande trocantere.

Vascolarizzazione dellanca

ESAME CLINICO
PALPAZIONE Anteriormente si pu palpare la spina iliaca antero-superiore e il pube, con il canale inguinale fra i due. Larteria femorale passa davanti alla testa femorale a livello del triangolo di Scarpa (dato dai muscoli sartorio e adduttore lungo, anchessi palpabili). Palpare la testa del femore al di sotto del legamento inguinale, vicino allarteria femorale. Notare la presenza di un eventuale dolore. Per sentire meglio la testa femorale bisogna imporre dei movimenti di rotazione allanca, ruotando il ginocchio allinterno e allesterno. Si possono percepire talvolta degli scricchiolii nellarticolazione. Il piccolo trocantere profondo e pi difficile da reperire alla palpazione. E pi accessibile se lanca in rotazione esterna e abduzione. Si vedono talora delle avulsioni traumatiche del piccolo trocantere con linserzione dello psoas. Questa pu essere dolente nel corso degli stiramenti dello psoas negli sportivi. Il tendine dellileo-psoas passa davanti allanca prima di andare a inserirsi sul piccolo trocantere. Scorre su di una borsa sinoviale che, se infiammata, pu dare dolori inguinali. Tale infiammazione pu dare una retrazione dolorosa in flessione dellanca, detta psoite. Posteriormente si palpa bene la cresta iliaca, il grande trocantere e il rilievo dellischio. Il nervo sciatico passa fra lischio e il grande trocantere, nella doccia sciatica. Lo si pu comprimere con un dito e scatenare, in alcune sciatiche, un dolore noto al paziente.

21 Bisogna saper palpare le inserzioni delladduttore lungo, in particolare linserzione superiore, che talora dolente in certi sportivi (dopo allungamento traumatico o in corso di contrattura). Nella coxartrosi, gli adduttori retratti sono talvolta dolenti. Bisogna saper riconoscere lischio nella palpazione della parte inferiore della natica. I muscoli ischio-crurali si inseriscono su questa apofisi. Si osservano delle avulsioni a carico dellischio a livello di queste inserzioni, soprattutto negli sportivi in periodo di crescita. Si osserva spesso la retrazione degli ischio-crurali in medicina dello sport nella patologia del ginocchio o nella patologia vertebrale. Essa responsabile di una limitazione della flessione dellanca, messa in evidenza soprattutto quando il ginocchio esteso (falso segno di LASGUE).

MOBILIT DELL ANCA Estensione - Flessione L anca si pu estendere al di l della posizione detta di "estensione completa" (o posizione zero). Lampiezza di questa iperestensione pu essere di 20 nel bambino e diminuisce con let. Liperestensione si misura in pronazione o sul fianco.

Flexum: Un difetto dellampiezza di estensione dellanca si dice un flexum o flessum. Pu essere mascherato da una compensazione a livello della colonna lombare. Essa pu infatti accentuare la sua lordosi fisiologica e approfondirsi di pi per dare una iperlordosi compensatoria e permettere cos al ginocchio, che altrimenti rimarrebbe flesso, di estendersi completamente (anche quando lanca in flexum). Liperlordosi pu essere fonte di dolori da sovraccarico posteriore delle vertebre lombari. Liperlordosi lombare molto frequente nellartrosi dellanca, o coxartrosi, che si accompagna precocemente ad una rigidit in flessione. Per valutare i difetti di estensione dellanca, quando sono mascherati da uniperlordosi, bisogna mettere una mano dietro la colonna lombare, sotto la lordosi, e flettere quindi lanca che presenta il flexum fino alla soppressione della lordosi. Si misura allora il grado di flexum (angolo della coscia rispetto al piano del lettino). Lanca sana poggia sul piano, poich ha unestensione completa (estensione zero).

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La lordosi esagerata dovuta a un flexum dellanca destra. Essa scompare quando si flette lanca.

La flessione dellanca normale pu andare fino a 135 o pi.

Quando lanca normale flessa completamente, la lordosi lombare tende ad annullarsi, poich il bacino si orizzontalizza. Si pu allora mettere in evidenza un flexum dellaltro lato (nellesempio riportato, lanca destra).

Abduzione - Adduzione La misura dell'abduzione deve essere fatta su un bacino ben bloccato dalla mano e dal lavambraccio: l'ampiezza va da 45 a 50. Si pu anche indicare labduzione globale come lo spazio misurato fra le caviglie. Ladduzione va da 20 a 30. Essa non pu venir misurata in estensione completa, ma in leggera flessione, a causa della presenza dellaltro arto.

Rotazioni La misura delle ampiezze di rotazione pu essere fatta in estensione dellanca (in posizione prona o supina) o in flessione di 90. Le ampiezze sono talvolta differenti in queste due posizioni in caso di

23 artrosi.. La rotazione esterna media di 45, linterna di 35. Le rotazioni possono essere misurate in flessione in posizione seduta oppure distesa, proni o supini. E lasse della gamba che serve da riferimento per la misura della rotazione del femore in rapporto alla verticale.

Valutazione della forza dei muscoli peri articolari Testare la forza muscolare degli abduttori e degli adduttori opponendosi alla loro azione (in un soggetto disteso sul fianco o sul dorso) ; del grande gluteo in un paziente prono ; dellileo psoas opponendosi alla flessione della coscia sul busto. ---------------------

ORIENTAMENTO DEL COLLO FEMORALE TORSIONE DEGLI ARTI INFERIORI Conseguenze sulla statica, in piedi e nella marcia. Definizione e misura dellanteversione femorale L'orientamento del collo femorale di 15 in avanti, in rapporto allasse dei condili femorali (in media). Si tratta dellanteversione, o meglio dellantetorsione femorale anatomica, che variabile da un soggetto allaltro. Esame clinico: La misura dellantetorsione femorale con lesame clinico abbastanza imprecisa: la si pu valutare grossolanamente, con la differenza fra le ampiezze di rotazione interna e di rotazione esterna (misurate in estensione e a condizione che non siano presenti cause di rigidit). Il metodo di NETTER valido, soprattutto nel bambino: in un soggetto supino si palpa il rilievo del grande trocantere con una mano, mentre con laltra si ruota larto in rotazione interna e poi esterna. Il momento in cui la tuberosit pi sporgente corrisponde al momento in cui il collo femorale orizzontale (parallelo al tavolo da esame). Se ne deduce lantetorsione femorale valutando lampiezza della rotazione interna del ginocchio ( lasse della gamba che indica la rotazione). I metodi radiografici di misurazione dellantetorsione sono numerosi e necessitano di pi incidenze e di calcoli. La TC fornisce attualmente le misure pi precise, in caso di necessit. Nel neonato lecografia attualmente molto impiegata. Conseguenze di una antetorsione forte Quando lantetorsione importante (da 30 a 60 in certi casi), larto inferiore tende a orientarsi globalmente in rotazione interna durante la marcia. Lanca resta cos correttamente centrata nel cotile. Il ginocchio orientato allinterno, cosi come il piede. Molti bambini con marcate antetorsioni femorali camminano con i piedi ruotati allinterno. Per comprendere questi problemi di torsione ossea e di orientamento dei segmenti e delle articolazioni dellarto inferiore in posizione distesa e soprattutto nella stazione eretta, consideriamo larto visto dallalto da un esaminatore che si sporga per vedere le articolazioni in fila: la conformazione normale in media (a) comporta una antetorsione femorale di 15 (torsione interna) e una torsione tibiale esterna di 35 (angolo del piatto tibiale e dei malleoli della caviglia) e un piede ruotato allinterno di 15 rispetto alla caviglia (detorsione sotto-malleolare). In posizione distesa,

24 quando il collo del femore sul piano del tavolo, il ginocchio sar ruotato allinterno e il piede allesterno (angolo del passo aperto allesterno). Quando lantetorsione del femore marcata, il collo orientato in avanti, lanca dunque centrata molto male nel cotile (b) e i bambini correggono il difetto camminando con i piedi verso linterno (lanca comanda larto inferiore). Se lantetorsione forte, si pu assistere nel bambino a una compensazione con la comparsa di una torsione nella tibia (torsione tibiale esterna pi accentuata del normale) (c). Il segmento della gamba presenta anatomicamente una torsione esterna di 30-35 (asse fra il piatto tibiale e i malleoli) che pu arrivare fino a 60 o pi, in certi casi. Si pu grossolanamente apprezzare la torsione tibiale esterna nel corso dellesame obiettivo con langolo fra lasse del ginocchio (asse dei condili) e lasse dei malleoli. La TC permette misure molto precise. In certi casi si hanno torsioni femorali e tibiali estremamente accentuate. In posizione eretta, il collo del femore si orienta frontalmente, l anca si rimette al centro e il piede ben orientato, ma le ginocchia sono fortemente orientati allinterno (strabismo delle rotule) e si trovano in condizioni funzionali molto sfavorevoli per le strutture cartilaginee, meniscali e legamentose, che spiegano fastidio o dolori. Se questi soggetti camminano con i piedi in rotazione esterna (per tenere le ginocchia meno allinterno), sono allora i colli femorali ad essere orientati pi in avanti (anteposizione), cosa che pu pregiuducare il buon funzionamento dellanca. Di solito si instaura uno stato di equilibrio intermedio, con sofferenza del ginocchio e poi dellanca.

a) Torsione femorale normale b) Antetorsione marcata: situazione in RE e RI c) Retrotorsione: situatione in RI e RE

Quando ci sono delle anomalie rotazionali a livello degli arti inferiori quindi importante analizzare non solo le torsioni ossee, ma anche la posizione delle articolazioni nella marcia. Si possono presentare molti tipi di quadri e si rivela necessaria unanalisi dettagliata di ogni caso particolare. C talvolta una retrotorsione dei colli femorali, (c) ovvero il loro asse orientato allindietro rispetto allasse dei condili del ginocchio, gli arti inferiori hanno tendenza a mettersi in rotazione esterna e la marcia avviene con i piedi allinfuori.

Strabismo rotuleo legato a torsioni femorali e tibiali pronunciate

Torsione tibiale esterna marcata o tenue

25 EQUILIBRO DELLE ANCHE E DEL BACINO Molte informazioni sono fornite dallispezione dei pazienti in posizione eretta, sdraiata e nella marcia. * Esame del soggetto in piedi, di fronte Notare, utilizzando come punti di repere le creste iliache e le spine iliache, se c un disequilibrio del bacino. Le cause principali sono le posizioni viziose in abduzione o in adduzione dellanca, una gamba pi corta o una scoliosi.

* Esame del soggetto in piedi, di schiena - Notare una scoliosi che pu essere secondaria a un disequilibrio del bacino provocato da un atteggiamento vizioso dellanca. - Notare la presenza di una amiotrofia dei muscoli glutei. * Esaminare il paziente di lato Notare la presenza di una iperlordosi lombare, eventualmente dovuta a un flexum di unanca o di entrambe. * Esaminare il soggetto mentre cammina La marcia normale una successione di equilibri instabili (la linea di gravit del corpo permanentemente al di fuori della base dappoggio), che alterna appoggio unilaterale e bilaterale. Il passaggio da un appoggio unipodalico allaltro determina unoscillazione laterale del bacino e uninversione della curva del rachide lombare. Individuare uno zoppicamento. Uno zoppicamento pu essere legato a cause diverse: a un semplice dolore, a una rigidit, a un accorciamento di un lato o ancora ad uninsufficienza dei muscoli glutei, mono o bilaterale.

Normalmente il bacino resta orizzontale. Segno di Trendelenbourg: inclinazione del bacino dal lato opposto ai glutei deficitari

26 - Esame della marcia, di fronte: Notare la presenza di un segno di Trendelenbourg per insufficienza dei glutei: il bacino si inclina dal lato opposto ai glutei deficitari, mentre il rachide e le spalle compensano (normalmente il bacino resta orizzontale). Questo test positivo in caso di paralisi dei glutei (per esempio, nelle sequele della polio). E presente anche nellinsufficienza dei muscoli per linibizione data da dolori allanca o quando i glutei divengono meno efficaci, nella coxa vara (angolo del collo femorale diminuito, braccio della leva modificato e glutei rilassati). Lo zoppicamento c anche in caso di lussazione congenita. Le rigidit dellanca danno degli zoppicamenti. Unanchilosi determina delle sollecitazioni anormali del rachide: - Unanchilosi in flessione dellanca determina una cifosi nel passo avanti e una lordosi nel passo indietro con il segno del saluto alla marcia. - Unanchilosi in abduzione sollecita il ginocchio e il rachide: nel primo momento dellappoggio la linea di gravit spostata in fuori e la stabilizzazione viene fatta per inclinazione laterale del rachide dal lato opposto allanchilosi. Si ha limpressione di un allungamento dellarto colpito. - Unanchilosi in adduzione d un accorciamento relativo dellarto e unincurvamento del rachide dal lato dellanchilosi.

Un flexum dellanca sollecita il rachide: cifosi nel passo avanti e lordosi nel passo indietro Saluto

Anchilosi in abduzione: pseudo allungamento

Anchilosi in adduzione: pseudo accorciamento

Le disuguaglianze degli arti inferiori Laccorciamento di un arto inferiore ha conseguenze importanti per lequilibrio del bacino e della colonna lombare. La disuguaglianza pu essere dovuta a una causa situata a livello dellanca stessa o al di sotto: * Disuguaglianze la cui causa al di sopra della linea trocanterica

27 Pu trattarsi di: a) una coxa vara (sequele di fratture, di epifisiolisi, di malattia di Legg-Perthes-Calv (osteocondrite) o coxa vara congenita). b) una distruzione cartilaginea (infezione, artrosi, artrite reumatoide). c) una lussazione congenita dellanca.

Accorciamento legato a una coxa vara

Protrusione nel quadro di una poliartrite reumatoide

Lussazione congenita

* Disuguaglianze la cui causa al di sotto della linea trocanterica Pu trattarsi di perturbazioni nella crescita del ginocchio (polio, infezione osteo-articolare, trauma epifisario) o di sequele di fratture della tibia e del femore. * L'allungamento di un arto causa un accorciamento relativo dellaltro lato. Pu trattarsi di: - Stimolazione della crescita ossea per aumento della vascolarizzazione (dopo frattura delle ossa lunghe del bambino o a seguito di tumore osseo). - Unanca i cui muscoli glutei siano deboli o atrofici si valgizza sempre nel corso della crescita. Il collo, divenuto pi verticale, anche pi lungo: coxa valga (in seguito a polio, ad esempio). Ci sono delle disuguaglianze apparenti degli arti inferiori allorch vi siano dei segmenti di lunghezza equivalente ma lo squilibrio provenga da una adduzione viziosa dellanca (vide supra). In questi casi larto in adduzione tende a incrociare laltro e i pazienti tentano di equilibrare ondulando il bacino. Laltra anca si mette in abduzione, il lato patologico appare pi corto e la marcia fatta sulla punta del piede. La causa pi frequente di adduzione viziosa dellanca la retrazione degli adduttori o le distruzioni cartilaginee dopo artrite. ESAME DELLE DISUGUAGLIANZE DELLI ARTE INFERIORI Negli accorciamenti apparenti la compensazione si fa con una flessione plantare del piede dal lato corto o una flessione del ginocchio dal lato lungo. Linclinazione del bacino compensata da una curvatura della colonna lombare. Reperire la distanza fra le spine iliache antero-superiori e i grandi trocanteri corrispondenti. Se c una differenza fra i due lati, significa che la causa di asimmetria situata al di sopra dei trocanteri. A ginocchia flesse e piedi uniti, si pu apprezzare se la disuguaglianza ha sede a livello della tibia (A), o del femore (B).

Metodo di valutazione dellasimmetria degli arti inferiori

28 in un soggetto disteso: il bacino deve essere dritto. In un soggetto normale i talloni sono allo stesso livello. La misura della distanza fra due punti fissi (spina iliaca antero-superiore, malleolo) permette il confronto fra i due lati e la valutazione della disuguaglianza globale vera (A). Quando c unobliquit del bacino che non si pu correggere, c un accorciamento apparente di uno degli arti, ma con il metodo precedente si pu misurare la lunghezza reale dei due arti (B). Non bisogna confondere disuguaglianza reale e apparente (laccorciamento apparente pu peraltro sommarsi ad uno reale). Laccorciamento apparente si misura a partire da un punto fisso centrale, ad esempio lombelico (C). Si pu misurare separatamentte la lunghezza di ogni segmento dellarto inferiore prendendo come punti di repere linterlinea articolare del ginocchio, il grande trocantere e il malleolo interno (D).

In posizione eretta, si pu anche misurare laccorciamento reale per mezzo di uno spessore di compenso (necessario perch il bacino sia perfettamente in equilibrio). In pratica si impiegano delle tavolette di altezza differente aumentandole progressivamente.

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Ricerca dellequilibrio del bacino con spessori sotto il piede Asimmetria per callo vizioso del femore o della tibia

Il metodo radiografico , in fin dei conti, il solo che permette di fare una misura precisa dellasimmetria globale e di valutare la componente femorale e tibiale. Si impiega una pellicola grande con una cassetta speciale che visualizza i segmenti in tutta la loro lunghezza. Viene misurata la differenza di altezza delle interlinee articolari (si tiene conto dellinevitabile ingrandimento radiografico, utilizzando un righello graduato sulla pellicola). ANATOMICA RADIOLOGICA DELLANCA Sviluppo osseo dellestremit superiore del femore e del cotile.
1 anno: nucleo di ossificazione cefalico del femore (lileo separato dal pube e dallischio dalla cartilagine a Y). 5 anni: nucleo di ossificazione del grande trocantere. 8 anni: sviluppo dei nuclei cefalici e trocanterici. 10 anni: nucleo di ossificazione del piccolo trocantere.

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13 anni: lepifisi superiore completa lo sviluppo, ma i trocanteri non si saldano alla diafisi se non fra i 16 e i 18 anni mentre la testa del femore si salda al collo fra i 18 e i 20. . 1 Spina iliaca postero-inferiore 2 Osso iliaco 3 Spina iliaca antero-inferiore 4 Labbro cotiloideo 5 Fondo del cotile 6 Testa del femore 7 Grande trocantere 8 Branca ilio pubica 9 Fossetta digitale 10 Collo anatomico del femore 11 Forame otturatorio 12 Tuberosit ischiatica 13 Linea intertrocanterica anteriore 14 Piccolo trocantere 15 Spina sciatica

Radiografia frontale L'angolo cervico-diafisario: E' langolo delimitato dallasse del collo (linea che va dal centro della testa alla met della base del collo) e lasse della diafisi (A). E pari a 128 nelluomo e 127 nella donna. Sopra i 135 si parla di coxa valga e al di sotto dei 125 si tratta di coxa vara. La copertura della testa da parte del cotile valutata mediante langolo di WIBERG ( = 25 ), compreso fra la verticale passante dal centro della testa e la linea passante dal margine del cotile. Langolo di obliquit del tetto pari a 10 (HILGENREINHER). Radiografia di profilo L'incidenza di profilo impossibile a causa della sovrapposizione delle due anche. La posizione adottata in realt un falso profilo (LEQUESNE).

Taglio orizzontale raffigurante la posizione e la tecnica del falso profilo del bacino.

Schema di un anca normale in falso profilo (anca sinistra). Il punto A lestremit anteriore del tetto. Limmagine dellestremit superiore del femore qui un vero profilo (se lasse dei condili perpendicolare alla placca). In pratica il piede che messo parallelamente alla placca, cosa che d un profilo approssimativo. Lo si riconosce con due criteri:

31 1) Il bordo posteriore del grande trocantere abbondantemente dietro il bordo posteriore del collo alla sua origine, al di sopra del piccolo trocantere ; 2) La parte piana del bordo anteriore del grande trocantere non appare: sostituito dalla corticale anteriore della diafisi femorale, leggermente concava in avanti. La proiezione frontale il pi utilizzato, e mostra le 2 anche e il bacino. Si completa il bilancio con unincidenza di profilo e unimmagine centrata sullanca. Notare laspetto della trama ossea, alterata in certe affezioni (PAGET, osteoporosi, tumori). Esaminare linterlinea articolare (corrispondente alla cartilagine) che pu essere allargata nella malattia di LEGG-PERTHES-CALV (osteocondrite), nelle infiammazioni e nelle artriti acute (versamento sotto tensione). Linterlinea pu essere ridotta nelle artriti di vecchia data e nellartrosi. La testa pu essere lesa nellartrite reumatoide, nelle infezioni e nellosteoporosi. Eaddensata nella necrosi avascolare e nella malattia di Legg-Perthes-Calv.

Interlinea allargata in unartrite con pus sotto tensione

Interlinea annullata: artrite di vecchia data

Notare la forma della testa femorale che pu essere: * appiattita nella coxa plana, esito della malattia di Legg-Perthes-Calv * schiacciata dopo necrosi avascolare * irregolare o distrutta dopo uninfezione * atrofica nelle lussazioni congenite

Testa appiattita nella coxa plana

Testa schiacciata nella necrosi

Testa in protrusione acetabolare nella coxite

Notare lo stato della curvatura cervico-otturatoria regolare, che pu essere interrotta in moleplici situazioni, come le fratture e le sublussazioni.

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Curvatura cervico-otturatoria normale

La curvatura interrotta nelle fratture o nelle lussazioni congenite

La TC Questo esame permette, fra le altre cose, di misurare con precisione lanteversione del collo femorale e lanteversione del cotile. Lasse del collo tracciato grazie a 2 sezioni che passano per il centro della testa e la base del collo. A livello del ginocchio lasse dei condili che di riferimento. Si pu anche misurare la torsione della tibia e avere cos unidea precisa della conformazione dellarto inferiore.

TRAUMATOLOGIA DELLANCA
RATTURE DEL BACINO Il bacino costituito da 3 ossa che formano lanello pelvico, lileo, lischio e il pube, uniti dai possenti legamenti sacro-iliaci dietro e dai legamenti sinfisari in avanti. Le lesioni traumatiche che interrompono lanello pelvico hanno ripercussioni sulla funzione di sospensione mentre altre lesioni pi benigne non intaccano la continuit. Molti organi cavi e molti vasi sono protetti da questo anello e sono suscettibili di lesione nei traumi del bacino. Classificazione delle fratture del bacino (Classificazione dell'A.0)

33 TIPO A: Continuit ossea e legamentosa dellarco posteriore rispettata. Lesioni stabili. Pavimento pelvico intatto. A 1: Avulsione Spina iliaca antero-superiore, spina antero-inf, spina del pube, Cresta iliaca Ischio A 2: Trauma diretto Ala iliaca Branche pubiche sinfisi (uni o bilaterale) A 3: Frattura del sacro Lussazione sacro-coccigea Frattura trasversale del sacro (scomposta o meno) TIPO B: Rottura incompleta dellarco posteriore: instabilit rotatoria attorno a unasse verticale e anche trasversale. Lesione parzialmente stabile. Conservazione parziale della continuit osteolegamentosa posteriore. Pavimento pelvico intatto. B 1: in rotazione "libro aperto" Disgiunzione sacro-iliaca anteriore Frattura del sacro B 2: in rotazione interna "compressione laterale" Frattura schiaccimento anteriore del sacro Lussazione parziale sacro-iliaca Frattura incompleta posteriore dellala iliaca B 3: Lesione incompleta dellarco posteriore, bilaterale B 1 dei 2 lati B1 + B2 B 2 dei 2 lati TIPO C: Rottura completa dellarco posteriore. Lesione instabile C 1: Rottura completa dellarco posteriore, unilaterale C 2: Rottura completa dellarco posteriore di un lato e incompleta dellaltro C 3: Rottura completa dellarco posteriore, bilaterale

34 A/ Le fratture parcellari del bacino: Tipo A Sono delle fratture isolate dellala iliaca o dellischio oppure della parte inferiore del sacro e del coccige, senza conseguenze sulla funzione degli arti inferiori. Fratture dellileo Avvengono dopo un colpo laterale. Possono essere legate anche a delle avulsioni ossee per la trazione brutale di un gruppo muscolare (spina iliaca). Alcuni frammenti possono essere attirati dalla contrazione dei muscoli (glutei, fascia lata). Levoluzione di solito semplice con il riposo per 4-6 settimane.

Fratture dellischio Si tratta di fratture per trauma diretto o per avulsione per trazione dei muscoli della loggia posteriore della coscia. Pu esserci una diastasi fra i 2 frammenti ossei legata alla retrazione muscolare. Il consolidamento avviene talvolta con unossificazione voluminosa.

35 Fratture del sacro

Questa fratture, spesso trasversali attraverso i forami del sacro, sono di solito banali. Si accompagnano talora al danno della cauda equina. Consolidano bene, ma a volte con unangolazione. Alle fratture del coccige seguono spesso dolori residui (coccigei). B/ Le fratture complesse del bacino Interrompono lanello pelvico in modo completo o incompleto. Il trauma violento (spesso si tratta di un politraumatizzato) per incidente stradale o del lavoro (caduta dallalto). I dettagli sul meccanismo dellincidente sono indispensabili per comprendere le lesioni e per attuare il trattamento adeguato. Si possono distinguere 4 tipi di trauma: * Compressione antero-posteriore Se avviene a livello del pube, si ha una frattura delle 4 branche pubiche. Se fatta sulle spine iliache antero-superiori, lanello pelvico si apre con disgiunzione della sinfisi pubica e apertura di una o di entrambe le sacro-iliache posteriormente per rotazione di uno o di entrambi gli emi-bacini attorno a unasse verticale (TIPO B).

* Compressione laterale - Se si effettua sul grande trocantere, si assiste a una frattura del cotile.

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Se fatta sullala iliaca o sul trocantere, ma il cotile resiste, si assiste a una frattura delle branche pubiche o a una disgiunzione sinfisaria. Poi si pu avere una rottura posteriore possibile a 3 livelli: frattura dellala del sacro (VOILLEMIER), apertura sacro-iliaca, frattura dellala iliaca (MALGAIGNE) (TYPE B). * Taglio verticale In seguito a una caduta dallalto con atterraggio su una gamba. Si assiste a una frattura pubica o a una disgiunzione davanti e dietro, molto instabile (TIPO C). Posteriormente si tratta o di una frattura del sacro (VOILLEMIER), o di una disgiunzione sacro-iliaca, o di una frattura dellala iliaca (MALGAIGNE). L'instabilit posteriore completa, consentendo degli spostamenti in tutti i piani dello spazio, in particolare uno spostamento verticale, fatto che le differenzia soprattutto dalle compressioni laterali.

In caso di compressione asimmetrica:

37 Si pu vedere una frattura anteriore da un lato e posteriore dallaltro (frattura a manico di secchio) o delle lesioni complesse.

Gli spostamenti importanti sono allorigine di complicanze Gli spostamenti sono in rapporto con il meccanismo del trauma e devono venire ben analizzati per scegliere fra i metodi di trattamento il pi adeguato. Essi possono determinare delle complicanze: - Lesioni nervose: nelle lesioni di taglio con frattura sacro-iliaca si pu osservare una risalita dellemi-bacino con accorciamento dellarto inferiore e talora delle lesioni nervose: compressione alta delle radici dello sciatico, a volte fratture delle apofisi trasverse. Altre volte allungamento con disturbi predominanti sullo sciatico popliteo esterno. - Lesioni vascolari: lacerazioni delle vene, numerose in questa regione, che determinano ematomi importanti (ecografia). A volte lesioni dei grandi vasi iliaci (flebografia, arteriografia).

Il trattamento di queste complicanze gravi pu far capo allemostasi chirurgica per laparotomia, ma essa a volte molto difficile da ottenere e ci si pu aiutare preoperatoriamente con liniezione nei vasi terminali di piccole sfere di spongel. - Le lesioni urinarie: dei frammenti delle branche pubiche possono ledere la vescica e luretra. Sono possibili molte lesioni: . Rottura di vescica ,extra-peritoneale, a livello della cupola per iperpressione . Rottura di vescica, sotto-peritoneale, - per perforazione della superficie anteriore da parte di una branca pubica - per avulsione del trigono, pi raramente. . Rottura delluretra posteriore: rottura delluretra prostatica o rottura delluretra membranosa.

Il mezzo di contrasto iniettato non risale nella vescica, segnalando una lesione in rapporto con la disgiunzione.

38 Diagnosi: in pratica, fare urinare il paziente. - Se le urine sono chiare: assenza di lesioni. - Se c ematuria totale: ricercare una lesione alta (U.I.V.). - Se c impossibilit a urinare: precisare lora dellultima minzione. Ricercare unuretrorragia, un impastamento sovra-pubico (T.R. sistematico). L'ecografia permette di giudicare lo stato di riempimento della vescica. Si pu trattare: - di una ritenzione riflessa, - di una rottura delluretra posteriore (globo vescicale con bisogno di urinare, uretrorragia, ematoma perineale, T.R.: dolore prostatico), - di una rottura extra-peritoneale della vescica (non c globo, n desiderio di urinare, impastamento sovra-pubico, impastamento al T.R.) - di una rottura intra-peritoneale di vescica (shock ++, contrattura ipogastrica). La condotta da tenere in urgenza : L'intervento in caso di rottura della vescica. Il drenaggio vescicale sovra-pubico in caso di rottura delluretra. Il problema del ristabilimento della continuit sar affrontato secondariamente. Le aperture cutanee non sono rare, cosiccome le ferite gravi del perineo con il loro corteo di complicanze infettive possibili. La diagnosi delle fratture del bacino - Ricercare i dolori sacro-iliaci o pubici. - Ricercare una mobilit anormale del bacino mobilizzando le ali iliache (dolori alla divaricazione delle ali iliache o alla loro compressione). - Le esplorazioni pelviche sono sistematiche, alla ricerca delle complicanze. La radiografia del bacino di fronte e le incidenze di 3/4 per isolare i cotili e le 2 incidenze di PENNAL frontali, inclinate di 45, una ascendente e laltra discendente. La tomodensitometria elicoidale con ricostruzione in 2D o in 3D in grado di apportare delle informazioni preziose sullo stato delle strutture posteriori. E importante, dopo aver ricercato le possibili complicanze, valutare linstabilit. L'evoluzione delle fratture del bacino Dipende dalle complicanze viscerali e vascolari. Sul piano ortopedico, levoluzione in genere favorevole in 2 mesi. I calli viziosi sono in genere ben tollerati, ma le disgiunzioni sacro-iliache e pubiche possono lasciare dei dolori cronici. Laccorciamento di un arto pu essere legato a una disgiunzione mal ridotta. Nella donna si possono osservaree anche delle complicanze ostetriche. Trattamento delle fratture del bacino Il trattamento delle lesioni ossee iniziato dopo quello dello shock e delle lesioni associate. a) Il decubito semplice, per 6-8 settimane, viene prescritto nelle fratture non scomposte di tipo A. b) Il trattamento ortopedico - Il decubito su amaca di sospensione indicato allorch ci sia una disgiunzione pubica o posteriore senza spostamento verticale di tipo B (sospensione semplice o convergente, pi efficace per avvicinare la sinfisi e chiudere le sacro-iliache).

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- La sospensione-trazione Alla sospensione precedente, si pu aggiungere una trazione mediante un filo attraverso i condili femorali (da 15 a 18 kg i primi giorni), per 6 settimane (uni o bilaterale). Questo metodo impiegato in caso di spostamento verticale.

- L'osteosintesi viene proposta sempre pi spesso, soprattutto per ottenere una riduzione pi anatomica e una stabilit immediata, che evita un allettamento molto prolungato. * Osteosintesi con placche avvitate sulla sinfisi pubica o con viti ileo-sacrali. Losteosintesi del pube pu essere proposta nelle disgiunzioni semplici o associate a una frattura del pube. Si impiegano le placche, piuttosto che i cerchiaggi utilizzati un tempo, nonostante il rischio frequente di infezione dopo le osteosintesi in questa regione (osteiti del pube). Si pu utilizzare lavvitamento ileo-sacrale (LETOURNEL), con una via di accesso posteriore verticale (evitando accuratamente la penetrazione nel canale sacrale) (A), oppure losteosintesi con delle barre sacrali bullonate per le lesioni posteriori uni o bilaterali (SHAW).

40 * Fissatore esterno

I fissatori esterni possono venire impiegati per stabilizzare, senza aprire, le disgiunzioni anteriori e posteriori. Le spine sono introdotte nelle ali iliache e sono solidarizzate con delle barre che passano davanti alladdome, con differenti montaggi possibili. Si possono anche bloccare le disgiunzioni sacro-iliache e mettere in compressione la sinfisi pubica. Questo procedimento comodo quando ci sono delle lesioni viscerali da trattare, mantenendo stabile il bacino. Un altro procedimento, molto utile in urgenza (in caso di emorragia interna grave), il clamp pelvico di GANZ o lo stabilizzatore A.C.E. di BROWNER. Laccostamento delle fratture migliora spesso lemostasi e questo clamp un metodo di attesa, aspettando che lo shock si a stabilizzato e che si possano fare delle osteosintesi pi complete.

Clamp di Ganz

Fissatore di Browner

Indicazioni terapeutiche nelle fratture del bacino - Il trattamento delle fratture del bacino anzitutto quello di un traumatizzato con shock, che bisogna rianimare e per il quale bisogna talvolta attuare unemostasi durgenza, o per embolizzazione (a condizione di disporre di un radiologo esperto della tecnica) o chirurgicamente. In questi casi il posizionamento di un clamp pelvico di GANZ o di un fissatore esterno permette di stabilizzare subito le lesioni e di trattare le complicanze vascolari, viscerali, urologiche, perineali e nervose. Al di fuori del rischio vitale, le fratture del bacino vengono trattate nei giorni seguenti al trauma, dopo bilancio radiologico completo e TC. - Il trattamento delle fratture del bacino prima di tutto ortopedico, soprattutto per le fratture semplici di tipo A, ma anche per le fratture pi complesse di tipo B.

41 - Il trattamento chirurgico indicato soprattutto in caso di disgiunzione e di fratture molto scomposte, non riducibili o molto instabili. L'osteosintesi con placca del pube indicata nelle disgiunzioni di pi di 25 mm. I fissatori esterni sono sempre pi utilizzati per stabilizzare trasversalmente il bacino. Si pu completare lazione del fissatore esterno con una trazione longitudinale, in certi casi di frattura per taglio. Il fissatore esterno pu anche completare unosteosintesi sacro-iliaca con viti. - Nelle fratture di tipo C con instabilit indicato fare una stabilizzazione posteriore per avvitamento ileo-sacrale o con placca o con barre sacrali (in caso di fratture del sacro), seguita da unosteosintesi anteriore pubica per permettere una mobilizzazione pi rapida ed evitare i calli viziosi del bacino, che presentano un trattamento secondario assai delicato. - In tutti i casi il rischio di complicanze trombo-emboliche maggiore e sar prevenuto.

42 FRATTURE DEL COTILE Le fratture della cavit cotiloidea sono relativamente frequenti e avvengono di solito nel corso di incidenti stradali o dopo cadute dallalto. Si tratta spesso di politraumatizzati. Il cotile allunione di ischio e ileo.

Bacino normale con le principiali parti che lo compongono

CLINICA Questi pazienti si presentano spesso in stato di shock. Il dolore dellanca attira lattenzione. Esso risvegliato dalla mobilizzazione dellarto inferiore, che appare pi corto in caso di lussazione associata o di protrusione acetabolare grave (penetrazione della testa del femore nella pelvi). Bisogna anzitutto ricercare le possibili complicanze: - Complicanze viscerali pelviche, sempre possibili e mantenenti lo stato di shock. - Complicanze vascolari. - Complicanze urinarie. - Complicanze neurologiche (compressione dello sciatico). RADIOLOGIA E il bilancio radiologico che permette di fare la diagnosi. Esso comprende sistematicamente una proiezione standard del bacino di fronte e 2 proiezioni oblique a 45 dette "incidenza di 3/4 alare" e "incidenza di 3/4 otturatoria" che colgono elettivamente lala iliaca e il forame otturatorio.

Incidenza di tre quarti alare

Incidenza di tre quarti otturatoria

Lo studio attento delle radiografie con, se necessario, il ricorso a dei calchi e il confronto permettono una comprensione senza la quale il trattamento non pu essere logico.

43 Possono essere utili le tomografie e soprattutto la TC che permette di apprezzare limportanza degli spostamenti, il numero dei frammenti, le interposizioni fra la testa e le pareti del cotile e una frattura associata della testa, sempre possibile.

Esame dellanca e del cotile alla TC: tagli successivi

Tecnica speciale con sottrazione della testa

TC con ricostruzione 3D di una frattura della parete posteriore

Classificazione delle fratture del cotile Essa deriva da uno studio radiologico preciso ed stata ben codificata da JUDET e LETOURNEL. 1 - Fratture della parete posteriore - Esse sono le pi frequenti e accompagnano in generale una lussazione posteriore della testa. - Il frammento sempre pi voluminoso di quanto faccia vedere la radiologia. - Il frammento pu essere posteriore, postero-superiore o postero-inferiore. Rimane attaccato alla capsula articolare e pu dunque tornare al suo posto nello stesso momento della testa femorale nel corso della riduzione della lussazione. Infatti, il frammento non torna perfettamente al suo posto se non grazie allintervento chirurgico che permette una ricostruzione anatomica del bordo. La lussazione pu, inoltre, facilmente ripresentarsi in assenza di stabilizzazione chirurgica del frammento.

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Frattura senza spostamento

Frattura + lussazione posteriore

Incarcerazione di un frammento nellarticolazione

2 - Fratture della colonna posteriore

Esse comportano un distacco di tutta la met posteriore del cotile. La rima comincia a livello della grande incisura sciatica, attraversa il cotile, il fondo e separa la branca ischio-pubica. La testa femorale accompagna il frammento posteriore indietro. Ci possono essere delle linee associate del tetto. 3 - Fratture della colonna anteriore

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Vedono il distacco di un frammento importante, di solito la met anteriore del cotile, con una rima che si prolunga pi o meno in alto sullileo verso la spina iliaca antero-inferiore, oppure verso la spina iliaca antero-superiore, oppure attraverso lala iliaca. In basso, la linea divide la branca ischiopubica.

Esempio di fratture della colonna anteriore

Esempio di frattura della parete anteriore

4 - Fratture della parete anteriore A volte un frammento della parete anteriore del cotile si frattura nello stesso tempo in cui avviene una lussazione della testa femorale. 5 - Fratture trasversali La linea orizzontale attraverso le due colonne, rispettando il tetto del cotile. La testa femorale si pu spostare allinterno spingendo il frammento inferiore.

Frattura trasversale con protrusione della testa femorale

6 - Fratture a T Sono delle fratture trasversali con un tratto divisorio verticale che pu irradiarsi in avanti o indietro.

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7 Fratture complesse Le fratture delle 2 colonne si accompagnano talvolta a una lussazione intra-pelvica della testa.

Differenti tipi di frattura della colonna anteriore pi frattura trasversale posteriore

La TC apporta un aiuto prezioso alla comprensione delle fratture complesse del cotile

Trattamento delle fratture del cotile - Bisogna anzitutto trattare lo shock. - Bisogna ridurre in urgenza ogni lussazione associata della testa femorale.

47 - Il trattamento della frattura pu essere ortopedico o chirurgico. - Il trattamento ortopedico Consiste in una trazione con un filo posto attraverso i condili femorali o lestremit superiore della tibia. Si pu associare a questa trazione longitudinale una trazione laterale per eliminare una protrusione della testa femorale (trazione con un tirante applicato alla radice della coscia e un sistema di pulegge laterali o, pi raramente, con un dispositivo trans-osseo applicato sul grande trocantere, una vite o un filo teso su di una staffa). La trazione longitudinale dura 45 giorni. La trazione divergente di durata inferiore. A volte per estrarre la testa femorale necessario ridurre in AG con trazione sul tavolo ortopedico e si mantiene la riduzione con una trazione da 12 a 15 kg.

- Il trattamento chirurgico - Avvitamento di un frammento posteriore del cotile con via di accesso posteriore.

- Oppure osteosintesi della colonna posteriore con una placca.

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Osteosintesi di fratture trasversali e della colonna posteriore con una placca, modellata sul rilievo della colonna

- Oppure osteosintesi delle due colonne con una via di accesso allargata (via di SENEGAS, o doppia via posteriore e ileo-inguinale di JUDET).

Via di accesso anteriore per osteosintesi della colonna anteriore

Dopo osteosintesi si dispone abitualmente una leggera trazione continua per 45 giorni per sgravare losteosintesi, con mobilizzazione blanda dellarto inferiore per evitare lirrigidimento. Lappoggio parziale e progressivo viene ripreso dopo due o tre mesi a seconda dei casi. Indicazioni terapeutiche per le fratture del cotile - Il trattamento chirurgico non urgente, salvo che per le fratture con lussazione che devono essere ridotte in urgenza. Per le altre fratture, una trazione di attesa permetter di fare il bilancio radiografico complementare e la TC e non si operer che 8-12 giorni pi tardi, quando lemostasi dei vasi pelvici sar stabilizzata, consentendo di intervenire senza rischio di emorragia importante. - In funzione dellet, dellimportanza dello spostamento, della qualit della congruenza articolare ristabilita con la trazione, si potr decidere di proseguire il trattamento ortopedico o di fare unosteosintesi, che dovrebbe permettere il conseguimento di di una riduzione pi anatomica. - Una frattura molto comminuta sar di preferenza trattata ortopedicamente poich le possibilit di ottenere un montaggio perfetto in questi casi sono scarse, tenendo conto della difficolt di queste osteosintesi. - Sono possibili delle complicanze secondarie: - L'irrigidimento dellanca - L'artrosi post-traumatica che minaccia le fratture del cotile soprattutto se la congruenza articolare non ottimale. - La necrosi della testa sempre possibile. -----------------------------------

49 LUSSAZIONI TRAUMATICHE DELLANCA Le lussazioni traumatiche dellanca si vedono in seguito a un trauma violento, poich lanca unarticolazione molto ben incastrata ed resa solida da un apparato capsulo-legamentoso resistente. La lussazione non possibile se lanca non si trova in una posizione predisponente, in flessione per le lussazioni posteriori e in abduzione e rotazione esterna per le lussazioni posteriori.

Le lussazioni posteriori (75 % dei casi) sono iliache o ischiatiche - La testa femorale deve oltrepassare il bordo posteriore del cotile (che si pu fratturare). - Larto inferiore appare accorciato, in flessione e rotazione interna.

Meccanismo frequente: urto contro il cruscotto (soprattutto il passeggero con le gambe incrociate). Atteggiamento del paziente.

Le lussazioni anteriori (25 % dei casi) sono pubiche o otturatorie. - Larto inferiore in rotazione esterna, flessione e abduzione.

50 Le lesioni associate sono frequenti: - Fratture del margine posteriore del cotile da parte della testa femorale. Questa frattura un fattore di incoercibilit della riduzione e necessita di unosteosintesi stabile.

Lussazione posteriore con frattura del margine posteriore

Frattura della testa femorale

- Frattura della testa del femore Soprattutto nelle lussazioni posteriori. La frattura comporta un frammento cefalico in avanti, in basso e allinterno. Questo frammento talvolta voluminoso e attaccato al legamento rotondo. - Il collo femorale pu essere fratturato nei traumi contro il cruscotto. - Frattura della rotula. - Fratture del femore. - Rotture del legamento crociato posteriore che passa spesso inosservata in questo contesto. - Il danno al tronco del nervo sciatico compare nel 10 % dei casi, per compressione diretta del tronco nervoso da parte della testa femorale. Essa causa delle paralisi dello sciatico popliteo esterno e dello sciatico popliteo interno, che possono essere non associate. Queste paralisi di solito regrediscono. La radiologia Deve permettere di fare un bilancio completo delle lesioni associate e le radiografie devono essere ripetute dopo la riduzione per verificare lassenza di interposizione. La TC pu mostrare con precisione le fratture cotiloidee e cefaliche associate.

Trattamento delle lussazioni traumatiche dellanca A / La riduzione ortopedica fatta sotto anestesia generale (AG) in urgenza. Per le lussazioni posteriori: Si fa in flessione e in modo progressivo. La riduzione necessita a volte di molta forza. E consigliato di effettuare la manovra col

51 paziente disteso per terra su di un materasso, al fine di disporre di una migliore presa sulla gamba. Il ginocchio flesso e le mani delloperatore prendono appoggio sullestremit superiore della tibia, mentre un aiuto tiene il bacino al suolo. Si sente uno scatto che accompagna la riduzione. Dopo la riduzione, lappoggio sullarto controindicato per 1-2 mesi, per diminuire lincidenza di necrosi cefalica. La vitalit della testa pu essere monitorata mediante scintigrafia ossea o con la RMN. Il controllo della comparsa della necrosi durer 2 anni. Alcuni chirurghi auspicano di ridurre i rischi di complicanze installando una trazione per 4 settimane. Il rischio di necrosi diminuisce molto con la precocit della riduzione ( pari al 10% dei casi ma pu arrivare fino al 50% dei casi se la riduzione fatta 24 ore dopo). Per le lussazioni anteriori: La riduzione fatta in AG, mediante una trazione in flessione e abduzione. B / La riduzione chirurgica La chirurgia indicata quando non c possibilit di riduzione ortopedica o quando c una frattura associata da fissare. Si deve fare in urgenza. - Quando c una frattura del margine posteriore del cotile, laccesso si fa per via posteriore. - Quando c una frattura della testa del femore, laccesso fatto per via anteriore. - Dopo riduzione ortopedica, se le fratture associate sono ben ridotte non necessitano di osteosintesi sistematica, ma il rischio di spostamento secondario giustifica una sorveglianza radiologica o una TC e un intervento al minimo dubbio. La vascolarizzazione della testa femorale molto precaria ed minacciata nelle lussazioni a causa della lesione dellarteria circonflessa posteriore (arteria principale nelladulto). Il rischio vascolare giustifica una riduzione in urgenza per limitare lincidenza di necrosi cefalica secondaria. Il rischio di necrosi cefalica ancora pi importante dopo la chirurgia. Il controllo della vascolarizzazione della testa mediante scintigrafia ossea o RMN consigliato (cosa che pu far differire la ripresa dellappoggio). Dopo la fase di riposo, la rieducazione permetter di diminuire il rischio di irrigidimento. --------------------------------

52 FRATTURE DELLESTREMIT DEL FEMORE I Fratture del collo femorale Eziologia - Si tratta di una frattura rara nel bambino, frequente nellanziano nel quale avviene per un trauma talora minimo (semplice caduta). E la frattura del soggetto con pi di 60 anni (soprattutto luomo). Dopo i 70 anni soprattutto la donna ad essere interessata. Losteoporosi della vecchiaia spiega questa frequenza per un osso molto sollecitato a questo livello, tanto pi che c a livello del collo una fragilit costituzionale. La struttura delle trabecole ossee in rapporto con gli sforzi richiesti a questa epifisi che sopporta tutto il peso del corpo. Ci sono delle trabecole che formano un sistema ogivale con delle trabecole di compressione (a) e delle trabecole di trazione (b) e una zona di fragilit, il triangolo di WARD (c). Le linee di frattura passano per queste zone fragili.

Clinica 1 - In caso di frattura non scomposta, ingranata, limpotenza parziale, il soggetto pu ancora sollevare il tallone dal letto e non c deformazione visibile. La diagnosi radiologica. 2 - In caso di frattura scomposta il quadro clinico pu essere caratteristico: - Dolori localizzati allinguine alla mobilizzazione dellarto. - L'impotenza funzionale totale: tallone non staccabile dal piano del letto. - La deformazione caratteristica: . Larto poggia in rotazione esterna e adduzione. . Larto sembra accorciato. . La palpazione dellinguine pu rivelare talvolta una tumefazione, nelle forme con spostamento.

53 La diagnosi radiologica: La rima di frattura pu essere verticale o orizzontale. - Se verticale, c a livello del margine inferiore del collo un becco cefalico: frattura a becco cefalico di MOL e RICARD. L'instabilit di questa frattura grande e ha tendenza a non consolidare. - Se la rima orizzontale, c un becco che prolunga il collo: frattura a becco cervicale, che trattiene la testa e sopporta meglio le sollecitazioni meccaniche. E una frattura pi stabile che consolida meglio. Lo spostamento E soprattutto molto importante da classificare, poich da esso che dipende lindicazione terapeutica e spesso la prognosi. La classificazione di GARDEN basata sullo spostamento delle fratture cervicali e i rapporti che persistono fra le trabecole ossee verticali. Se questi rapporti sono conservati, lo spostamento scarso e ci sono allora buone possibilit che i vasi provenienti dalla capsula articolare siano intatti. La prognosi dunque pi favorevole in questi casi (stadi I e II), in cui il consolidamento osseo potr avvenire. Stadio I di GARDEN: Frattura in coxa valga ingranata. Le trabecole sono verticalizzate. I due frammenti penetrano luno nellaltro determinando uno spostamento in coxa valga. Questo tipo di frattura pu consolidare spontaneamente in condizioni molto buone, ma bisogna sorvegliare lassenza di spostamento nelle prime settimane. Il consolidamento pu avvenire in 2 mesi e il rischio di necrosi cefalica scarso.

Stadio II di GARDEN: Frattura ingranata senza spostamento. Le trabecole conservano il loro orientamento, c un semplice impatto leggero dei frammenti. Il consolidamento pu avvenire lo stesso, ma la stabilit dellingranamento minore.

54 Stadio III di GARDEN: Frattura scomposta in coxa vara. Le trabecole cefaliche sono orizzontali. Le connessioni legamentose sono conservate, e quindi anche le vascolari. Dopo riduzione il consolidamento possibile ma c rischio di necrosi.

Stadio IV di GARDEN: Frattura molto scomposta. La testa libera, conservando solo la connessione al legamento rotondo. Le trabecole sono parallele ma molto separate. La testa minacciata dalla necrosi. I frammenti sono scostati dallazione dei muscoli. Il frammento inferiore bascula in rotazione esterna e adduzione. Ci pu essere un impatto della corticale posteriore che aggrava la instabilit.

La prognosi di queste fratture del collo dipende essenzialmente dalla vitalit della testa. La vascolarizzazione proviene dai vasi che penetrano nella testa tutto attorno della parte cartilaginea, che originanano da unarcata vascolare formata da alcune branche dellarteria circonflessa. La vascolarizzazione proveniente dallarteria del legamento rotondo molto precaria e insufficiente per supplire alla vascolarizzazione proveniente dalla circonflessa posteriore.

55 Trattamento delle fratture del collo - Le fratture ingranate Possono passare inosservate. Infatti il dolore pu essere minimo ed esse non impediscono ai pazienti di sollevare il tallone dal piano del letto, e nemmeno di camminare. La radiografia deve essere esaminata attentamente per scorgere un tratto di frattura. - Nondimeno il rischio di spostamento secondario molto importante, obbligando quindi a intervenire. Bisogna dunque prendere tutte le precauzioni per evitare lo spostamento. Il consolidamento avviene in 2-3 mesi. - Alcuni chirurghi impongono il riposo a letto con una mobilizzazione molto blanda dellarto inferiore da parte di un chinesiterapeuta. - Altri preferiscono adottare un apparecchio gessato con progressiva ripresa della marcia e vi trovano sicuramente dei vantaggi, poich un po di appoggio favorisce il consolidamento ed evita le complicanze legate al decubito. In entrambi i casi si impone una sorveglianza radiologica. - Si preferisce la fissazione della frattura ingranata con 2 o 3 viti, al fine di evitare ogni rischio di spostamento. Questo atteggiamento il pi diffuso. - Le fratture scomposte Esse non possono consolidare spontaneamente ed evolvono, in assenza di intervento chirurgico, verso la pseudoartrosi con accorciamento e impossibilit di appoggio sullarto. Se trattate correttamente, l'evoluzione favorevole. - Mediante unosteosintesi stabile, che autorizza la marcia con il bastone e un appoggio molto graduale del lato operato e una rieducazione rapida, possono consolidare in 3 o 4 mesi. - Oppure con una protesi endo-articolare che permette lappoggio immediato. La prognosi dominata dalle complicanze di ordine generale legate al decubito: escare, complicanze polmonari, urinarie, ecc.. Lo scopo del trattamento quello di permettere di evitare lallettamento prolungato. Le osteosintesi delle fratture del collo La riduzione ottenuta sul tavolo ortopedico e in AG, con un controllo radioscopico. Losteosintesi viene realizzata con diversi metodi: chiodo, avvitamento semplice (3 viti stabilizzano bene la rotazione), lama-placca, vite a compressione. Attualmente si impiega molto lavvitamento percutaneo grazie allaiuto di fili posizionati attraverso la pelle, sotto controllo radioscopico. Delle viti cave sono guidate mediante i fili e introdotte attraverso la corticale esterna fino allinterno alla testa nella quale la filettatura larga della vite permette di ottenere un effetto di compressione della frattura, senza aprire il focolaio di frattura. Qualsiasi sia il procedimento, il montaggio deve permettere la mobilizzazione dellanca. Lappoggio parziale pu essere iniziato talvolta precocemente. Lappoggio completo sar autorizzato allorch sar radiologicamente visibile un principio di consolidamento, dopo 2 mesi. Lindicazione di una osteosintesi formale fino a 60 anni (anche 65 anni), nonostante il rischio di complicanze locali.

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Chiodo di SMITH PETERSON

VITI semplici (3 viti bloccano bene la rotazione)

Lama-placca di MULLER (A.O)

Chiodo-placca di MAC LAUGHLIN

Principio dellavvitamento a compressione

Vite a compressione (CHARNLEY, T.H.S o D.H.S]

57 Le protesi cefaliche, intermedie e totali Le protesi cefaliche Vengono impiegate dal 1952 (protesi di MOORE) Esse consistono nella sostituzione della testa femorale con una testa metallica fissata su di una lunga barra introdotta nella diafisi femorale. Loperazione molto rapida, poco scioccante per i pazienti in cattive condizioni generali. Il decorso post-operatorio molto semplice: possibile alzarsi il giorno dopo con lappoggio completo. Le protesi di MOORE hanno 2 inconvenienti, il primo di determinare talvolta unusura della cartilagine del cotile a contatto con la testa metallica, anche se il suo calibro ben adattato. Il secondo inconveniente il cattivo ancoraggio della barra nel femore, che pu determinare un affondamento progressivo. I risultati restano nondimeno buoni a lugo termine. La protesi di THOMPSON identica a una protesi di MOORE ma cementata.

Protesi di THOMPSON Protesi di MOORE

Cupola a doppia mobilit fra la sfera e linserto e fra il metallo e il cotile

Le protesi intermedie L'usura del cotile da parte della testa metallica stata ridotta con limpiego di protesi dette intermedie, in cui il cotile stato protetto con una cupola mobile attorno alla testa, per moltiplicare le interfacce. La maggior parte dei movimenti avvengono fra queste articolazioni ; il cotile cartilagineo cos protetto pi a lungo dallusura. Le protesi totali Nei casi in cui il cotile in cattivo stato a causa di lesioni artrosiche, si pu da subito realizzare una protesi totale in cui sono fissate entrambe le parti (vedi capitolo sulla coxartrosi). L'indicazione per queste protesi riservata ai pazienti con pi di 65 anni. Fra 65 e 80 anni, si preferisce, in generale, la soluzione della protesi totale. Dopo gli 80 anni, la soluzione della protesi cefalica sembrerebbe preferibile. Complicanze dopo le osteosintesi del collo La necrosi cefalica Il consolidamento delle fratture cervicali pu avvenire, malgrado una vascolarizzazione insufficiente della testa, ma talora con una successiva evoluzione verso la necrosi cefalica. La necrosi pi frequente nei grandi spostamenti (70% nello stadio IV), mentre pi rara nello stadio I (10%).

58 Il trattamento delle necrosi dopo osteosintesi consiste in una protesi totale di anca. Talvolta si verificano pseudoartrosi (15-20 % dei casi). Possono avvenire in teste ben vascolarizzate senza evoluzione verso la necrosi.

Evoluzione verso la pseudoartrosi dopo osteosintesi con un sistema a compressione

Il trattamento delle pseudoartrosi - Nel soggetto anziano, il posizionamento di una protesi totale di anca che permette una ripresa rapida della marcia. - Nel soggetto giovane, il trattamento difficile. Il suo scopo quello di ottenere il consolidamento osseo: - Con un innesto peduncolato, secondo JUDET (innesto proveniente dal trocantere con le sue inserzioni muscolari e che viene fissato a cavaliere della pseudoartrosi e fissato nella testa); - Oppure mediante unosteotomia di valgizzazione-traslazione realizzata fra i due trocanteri, che orizzontalizza la rima di frattura e permette di ripristinare una zona di appoggio sotto il tratto di pseudoartrosi (LAPRAS, PUTTI). Questa osteotomia pu venire completata da un innesto osseo.

Osteotomia di valgizzazione-traslazione

Innesto peduncolato di Judet per le pseudoartrosi del collo

Le indicazioni terapeutiche nelle fratture del collo dipendono dallet. Nel bambino e nel giovane adulto, l'indicazione a unosteosintesi categorica in tutte le fratture scomposte. Avvitamento parallelo o in triangolazione oppure vite-placca a compressione. Nel soggetto anziano, l'indicazione deve tener conto dello stato generale e di tutte le eventuali limitazioni. Il bilancio deve valutare: - L'et: stato civile ed et reale, dividendo, secondo l'O.M.S.: . i soggetti giovani, al di sotto dei 60 anni . i soggetti senili, da 60 a 75 anni . gli anziani, da 75 a 90 anni . i grandi anziani, sopra i 90 anni. - L'autonomia motoria: allettato, in poltrona, in grado di deambulare. - Lo psichismo e il rischio di sindrome da scivolamento.

59 - Il contesto sociale: vita a domicilio (in compagnia o da solo), in casa di riposo, in ospizio, in ricovero. - Il grado di interessamento delle principali funzioni: cardio-vascolare (insufficienza cardiaca e rischi trombo-embolici), polmonare, urinaria (incontinenza e infezione), digestiva (anoressia e disturbi del transito: diarrea), e infine stato della cute (escare). - Fino a 60-65 anni, si possono realizzare delle osteosintesi. - Da 65 a 75 anni, le osteosintesi sono ancora possibili ma di solito si sceglie la soluzione della protesi, in ragione della sua benignit e soprattutto della messa in carico rapida. Si sceglier la protesi intermedia o la protesi totale, soprattutto se il cotile gi interessato da una coxartrosi. - Dopo 75-80 anni: la protesi cefalica o la protesi intermedia sono una soluzione molto buona. Loperazione verr eseguita in urgenza per evitare le complicanze da decubito. -------------------------------------------LE FRATTURE TROCANTERICHE - Pi frequenti nellanziano che nel soggetto giovane, necessitano di un trattamento urgente con una osteosintesi per mobilizzare precocemente ed evitare il decubito. - La linea di frattura a livello del massiccio trocanterico o attraverso esso. La regione trocanterica delimitata in alto dalla linea intertrocanterica e in basso da una linea orizzontale passante 1 cm al di sotto del piccolo trocantere. Classificazione delle fratture trocanteriche Le fratture cervico-trocanteriche e pertrocanteriche semplici - La linea unica rispettando la struttura del grande trocantere. - Lo spostamento avviene in adduzione e rotazione esterna come nelle fratture cervicali.

Le fratture pertrocanteriche complesse

60 Le fratture trocantero-diafisarie

Le fratture sotto trocanteriche

Fratture pertrocanteriche

Frattura del grande trocantere

Frattura del piccolo trocantere

Evoluzione - Le fratture stabili sono quelle che rispettano lo sperone di Merkel e la parete postero-esterna. Esse hanno una rima semplice obliqua in basso e allinterno. - Le fratture instabili sono quelle che interessano uno o laltro dei due trocanteri, con delle rime pi o meno complesse. - Il consolidamento abitualmente ottenuto in questa regione, in cui losso spongioso abbondante. Si ottiene un consolidamento vizioso se i frammenti non sono stati ridotti nella buona posizione. Il callo vizioso pi frequente in varo con rotazione esterna e accorciamento. - Le pseudoartrosi sono rare. - Le necrosi sono eccezionali. - Il trattamento ortopedico - La trazione continua un metodo possibile in certi casi in cui non si pu procedere chirurgicamente. Essa realizzata mediante un filo trans-tibiale e larto messo in una doccia. E un metodo valido che presenta tuttavia linconveniente di un allettamento prolungato con tutte le complicanze abituali del decubito temibili in soggetti anziani. Dura 2 mesi e la ripresa dellappoggio non avviene che dopo il 3 mese. Non sempre impedisce il consolidamento vizioso. In definitiva, proposta solamente quando ci sono delle controindicazioni a unosteosintesi. - L'osteosintesi con chiodo-placca o lama-placca o vite-placca

61 La riduzione ottenuta su tavolo ortopedico, in AG. E completata chirurgicamente e fissata con un materiale metallico che prende appoggio solidamente nel collo e sulla diafisi.

Placca Osteosintesi con chiodo Gamma

Vite-placca di Judet

Vite a compressione

Unosteosintesi solida permette una mobilizzazione rapida dellanca, la stazione eretta senza appoggio sullarto operato, fino al consolidamento osseo (da 2 a 3 mesi). - L'osteosintesi elastica con chiodi di ENDER L'inchiodamento di ENDER, detto inchiodamento elastico, uno dei metodi di trattamento delle fratture trocanteriche del soggetto anziano. Consiste nel fissare queste fratture, precedentemente ridotte e controllate con amplificatore di brillanza, con limpiego di pi chiodi introdotti dalla

62 regione sovra-condiloidea interna del ginocchio e spinti nel canale midollare, fino allinterno della testa femorale. Qualsiasi sia il tipo di frattura pre-trocanterica da trattare, la sintesi realizzata con i chiodi di ENDER porta, nella stragrande maggioranza dei casi, a un montaggio solido, ovvero un montaggio che permette la deambulazione precoce con appoggio parziale sullarto fratturato.

Principio dellinchiodamento elastico di ENDER: - In confronto ai chiodi-placca, i chiodi elastici hanno il braccio della leva diminuito per la loro posizione intra-midollare. Il rendimento del complesso osso-chiodo cos migliorato sul piano della solidit, poich le forze varizzanti su di esso sono fortemente diminuite. - Lichiodamento di ENDER realizza un sistema detto a "3 punti fissi" che corrispondono ognuno a un ancoraggio del chiodo allosso: ancoraggio alla testa, ancoraggio alla diafisi a livello della sua parte ristretta e ancoraggio metafisario infero-interno. Costituisce, per di pi, un "sistema flottante", poich in caso di compressione assiale dellosso, i chiodi possono discendere a livello dellancoraggio inferiore. - Cos, loriginalit di un tale sistema risiede nel fatto che i chiodi giocano un ruolo di armatura direttrice, non rigida, che guida la frattura nella ricerca della sua stabilit. Il vantaggio principale di evitare lapertura del focolaio di frattura. Lo shock operatorio minimo. La mobilizzazione dellanca rapida e la posizione seduta come anche quella in piedi sono concesse precocemente. Lappoggio progressivo viene autorizzato se il montaggio realizzato lo permette. Linchiodamento di ENDER un metodo riservato ai soggetti con pi di 70 anni, nei quali in concorrenza con i sistemi di vite-placca a compressione e il chiodo gamma che sono attualmente pi utilizzati. FRATTURE DELL'ESTREMIT SUPERIORE DEL FEMORE DEL BAMBINO Nel bambino le fratture del collo risiedono di solito alla base. Come per ladulto, la linea pu essere a becco cervicale o cefalico (A). Ci sono dei distacchi epifisari puri della testa femorale (SALTER I) (B). Lo spostamento spesso importante. Si possono vedere delle linee che passano attraverso la regione trocanterica, con un distacco epifisario parziale associato, della grande tuberosit, o anche un distacco completo del grande trocantere (C). Si vedono anche delle fratture sotto-trocanteriche, che somigliano a quelle delladulto (D). La riduzione chirurgica spesso indicata. La via di accesso deve preservare ad ogni costo la vascolarizzazione del collo e della testa. Il montaggio con 3 viti il pi stabile e il meno traumatizzante per le fratture del collo. Deve essere protetto di solito con un apparecchio gessato per evitare gli spostamenti secondari. Si possono impiegare delle mini placche per le fratture trocanteriche.

63 Il rischio di necrosi secondaria non trascurabile e si possono osservare necrosi che lasciano delle sequele di coxa plana, come nell osteocondrite dellanca.

A/ fratture cervicali

B/ distacco epifisario

C/ Fratture della regione trocanterica con distacco della tuberosit

D/ Frattura sotto trocanterica

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64 L'EPIFISIOLISI DELLANCA Non bisogna confondere le epifisiolisi e le fratture del collo. Lepifisiolisi uno spostamento non traumatico della testa femorale, a livello della cartilagine di coniugazione. Non vi frattura associata. Assomiglia a un distacco epifisario di tipo I di SALTER e HARRIS.

Eziologia - I ragazzi sono pi spesso colpiti (70-80 % dei casi). Hanno un morfotipo predisponente: pseudoadiposo-genitale o, al contrario, ragazzi longilinei e minuti. - Laffezione bilaterale nel 25 % dei casi. - Let abituale di 14 anni per i ragazzi e di 12 anni per le ragazze. - E chiamata in causa, senza che ce ne sia prova, la possibilit di disturbi endocrini. Anatomo-patologia - Si determina uno scivolamento progressivo della testa femorale rispetto al collo. - Lo scivolamento avviene in basso e indietro. Si determina una distensione della capsula, quindi una distensione dei vasi nutritizi della testa. Pu verificarsi uninterruzione completa, quando lo scivolamento importante. - Il rischio di necrosi avascolare della testa considerevole. E ulteriormente aumentato con i tentativi chirurgici di riposizionamento. - Il bambino presenta un trauma allanamnesi nel 30 % dei casi. Clinica Dei dolori accompagnano il fenomeno. Lesame negativo, salvo la rotazione interna, che pu essere limitata. Delle radiografie comparative, di fronte e di profilo, permettono di fare la diagnosi. Allo stadio I: non c spostamento, ma la cartilagine di accrescimento appare allargata e irregolare.

65 Allo stadio II: - Lo spostamento verso il basso minimo. La linea di KLEIN, che parallela al bordo superiore del collo e taglia nettamente il margine superiore della testa, in questo caso al di sopra. - Di profilo, la testa femorale bascula allindietro (si pu tracciare lasse del collo per misurarla).

Allo stadio III: lo scivolamento maggiore.

. Allo stadio IV: la figura corrisponde a una epifisiolisi acuta con aspetto di frattura del collo femorale e atteggiamento vizioso: accorciamento, adduzione e rotazione esterna. Evoluzione - L'aggravamento progressivo fino a che non avviene la saldatura della cartilagini di accrescimento. La testa viene allora fissata nella posizione di basculamento posteriore, cosa che determina da una parte un accorciamento, dallaltra il consolidamento in rotazione esterna. - Levoluzione ulteriore verso lartrosi. Trattamento Ha per scopo il conseguimento della maturazione ossea con uno scivolamento il minore possibile. - Agli stadi I e II, si fissa con dei fili o con delle viti lasciando lo spostamento minimo.

Semplice posizionamento di fili agli stadi I e II

66 - Agli stadi III e IV, bisogna ridurre gli spostamenti con delle manovre ortopediche con una trazione su tavolo e della rotazione, e poi fissare con delle viti.

Riduzione su tavolo ortopedico agli stadi III e IV. Trazione in rotazione interna.

Operazione di DUNN, in caso di impossibilit di riduzione mediante manovre ortopediche. - L'operazione consiste nel distaccare il grande trocantere con le sue inserzioni. La capsula viene aperta nella sua parte superiore, il peduncolo vascolare posteriore attentamente preservato, la parte posteriore del collo viene resecata (becco osseo posteriore) per permettere di riposizionare la testa di fronte al collo, senza stirare la capsula e i vasi. Se non lo si pu fare, si accorcia il collo stesso per poter ridurre lo spostamento senza stiramento dei vasi. - La riduzione mantenuta con dei fili e il grande trocantere viene rifissato. - Loperazione seguita da una trazione di un mese, poi da una deambulazione senza appoggio sullanca operata per 3-6 mesi.

Riduzione dopo resezione semplice del becco cefalico Riduzione dopo resezione del collo per preservare il peduncolo vascolare della testa

67 Complicanze - La necrosi cefalica ha sempre delle gravi conseuenze in una testa in piena crescita.

- La coxite laminare una complicanza caratterizzata dalla scomparsa della cartilagine articolare e da un irrigidimento importante dellanca la cui spiegazione non chiara. Trattamento delle sequele Deformazioni importanti possono verificarsi alla fine della crescita, in coxa vara, in coxa retroversa. Si possono eseguire allora delle osteotomie sotto-trocanteriche (con lo scopo di valgizzare e di correggere il difetto di rotazione e di flessione), per migliorare la congruenza articolare e diminuire il rischio di artrosi. Si pu talvolta regolarizzare semplicemente un becco osseo che blocca larticolazione.

In caso di artrosi nel soggetto di et superiore a 60 anni, la protesi danca la sola soluzione

Artrosi su epifisiolisi con sviluppo di osteofiti

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68 LUSSAZIONE CONGENITA DELLANCA Affezione frequente: da 6 a 20 per 1000 nati in Francia, con delle differenze da regione a regione (Bretagna ++). Il fattore ereditario molto importante. La lussazione congenita si sviluppa alla fine della vita intra-uterina. La posizione fetale determinante. Bisogna pensarci dopo il parto dalla posizione. Ci sono 3 posture lussanti. Bisogna pensarci anche quando c una deformazione dei piedi alla nascita. La postura in abduzione favorisce lo sviluppo corretto delle anche. Le altre posture sono nefaste. Una lussazione una perdita completa dei rapporti fra le superfici articolari. Infatti pi corretto parlare di malattia lussante dellanca che raggruppa: le displasie, le sublussazioni e le lussazioni franche. LA MALATTIA LUSSANTE La displasia . Il cotile non abbastanza profondo: l'angolo di HILGENREINER e l'angolo di copertura sono insufficienti. . Il femore troppo antiverso: normalmente l'antiversione di pi di 40 nel neonato e diminuisce fino a 15 verso i 7 anni (vedi generalit). . C una coxa-valga: l'angolo cervico-diafisario superiore a 140. La sublussazione La testa centrata: essa non si appoggia sul fondo del cotile ma sulla sua porzione supero-esterna. La lussazione franca . Lussazione anteriore: la testa pu essere al di sopra o contro losso (lussazione anteriore appoggiata) del cotile (lussazione intermedia). . Oppure lussazione posteriore: la testa femorale allora contro lala iliaca sullinserzione dei glutei.

Le tre forme di lussazione congenita dellanca secondo DUNN: a) Con limbus estroflesso: anca sublussabile. b) Con limbus schiacciato: lussazione intermedia o sublussazione. c) Con limbus introflesso: lussazione.

69 1 - La lussazione congenita dellanca nel periodo neonatale Lindividuazione deve essere sistematica. L'esame deve essere attento, sufficientemente prolungato, precoce e ripetuto. Lanca lussabile, ma la lussazione si riduce con uno scatto. Manovra di ORTOLANI , o manovra dello scatto: - Il bambino supino, sopra un tavolo da esame duro e non sul letto. - Si prendono le due ginocchia fra pollice e indice mettendo le altre tre dita sulla faccia esterna della coscia. Le ginocchia e le anche sono flesse. Imprimendo un movimento di abduzione si pu percepire uno scatto detto "di entrata", che significa che lanca lussata ma riducibile: forma severa. Nel corso del movimento di adduzione, si pu percepire uno scatto di uscita che testimonia un anca in sede ma lussabile: forma meno severa. Lo scatto pu persistere molto a lungo. Non appannaggio dellesame del 1 giorno.

Instabilit dellanca. a) Scatto franco. b) Scatto lieve. Manovre di BARLOW Il bambino supino, una mano tiene il bacino e laltra mano tiene la coscia in abduzione. Mentre la coscia mantenuta in abduzione, la mano imprime dei movimenti antero-posteriori. Si mette in evidenza il segno dello stantuffo che attesta linstabilit. Questo segno importante, quando la manovra di ORTOLANI negativa, nelle lussazioni gravi. Non c scatto, ma sensazione di stantuffo. La radiografia * Alla nascita, di difficile interpretazione poich il cotile e la testa sono cartilaginei e non ben visibili ai raggi X. Bisogna eseguire una proiezione frontale del bacino, con le anche in estensione e in rotazione indifferente (in abduzione la radiografia potrebbe essere normale). Si traccia la linea delle Y e si confronta la distanza fra il margine superiore del collo e la linea delle Y. Dal lato lussato, si ha una diminuzione di questa distanza. Inoltre, lanca decentrata rispetto al bordo del cotile.
Decentramento: d > d' Ascensione: h < h'

70 * Nel neonato: proiezione in rotazione interna completa e abduzione di 45. Tracciare gli assi. Se lanca in sede, la proiezione normalmente taglia il margine dellacetabolo. Trattamento della lussazione congenita dellanca nel periodo neonatale - Nel neonato, si impiega un pannolone in abduzione. Nessun apparecchio costrittivo o doloroso, nessuna abduzione forzata. - Si deve fare una radiografia con il pannolone per verificare la centratura. - Il pannolone viene mantenuto per 3 mesi. - I risultati sono eccellenti nella maggior parte dei casi. 2 - La lussazione congenita dellanca fra il 1 mese e let della marcia Lo scatto scomparso, di solito. Bisogna orientarsi verso la dimostrazione di una asimmetria fra le 2 anche: . Accorciamento di un arto. . Comparsa di una terza piega a livello della coscia. . Limitazione dellabduzione segnala unanca a rischio cosiccome unabduzione difficile. - La radiografia pi semplice da interpretare: Il nucleo di ossificazione della testa compare fra il 2 e l8 mese. Si tracciano i quadranti determinati dalla linea delle Y e la verticale passante per il margine del tetto del cotile. La testa femorale deve normalmente proiettarsi nel quadrante infero-interno (A). Nella lussazione congenita, nel quadrante supero-esterno (B). Langolo del tetto o angolo di HILGENREINER, passa da 28 nel neonato a 20 allet di un anno. Ci si pu aiutare con unartrografia opaca che mostra lo stato del labbro cotiloideo e della capsula articolare. Questo esame ha soprattutto un interesse per il chirurgo prima di una riduzione cruenta. - Trattamento della lussazione congenita dellanca fra 1 mese e let della marcia - Il pannolone in abduzione pu venire ancora impiegato (con una radiografia che verifichi il buon centramento con il pannolone). - Si impiega lapparecchio di PAVLIK. Questo mantiene la coscia in abduzione unicamente col peso dellarto. In 8-10 giorni si ottiene una riduzione della limitazione dellabduzione; si mantengono liberi tutti i movimenti ma a riposo la coscia in abduzione. Lapparecchio di PAVLIK formato da un supporto toracico e delle bretelle che tengono i piedi e le gambe. Si regola labduzione delle anche. La flessione non deve essere superare i 100. Delle cinghie posteriori regolano labduzione e la rotazione interna. Sotto leffetto del peso, larto si mette in abduzione fornendo una spinta che permette alla testa di reinserirsi nel cotile da dietro in avanti. Questa riduzione non possibile se non quando labduzione al meno di 45.

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- Alcuni ortopedici utilizzano degli altri apparecchi, ad esempio lapparecchio di PETIT. - Il metodo di SOMMERVILLE E indicato allorch unanca lussata sia irriducibile. Si tratta di una trazione-abduzione in rotazione progressiva. La trazione adesiva e bilaterale. Si aggiunge progressivamente dellabduzione, poi della rotazione interna, fino a che la testa non sia di fronte al cotile e infine, ottenuta la riduzione (da 4 a 6 settimane), un gesso fissa le anche in posizione corretta per qualche mese. Il principio del metodo quello di ridurre lentamente per evitare le osteocondriti frequenti con i metodi di riduzione brutali. - La riduzione dellanca per trazione progressiva allo zenith

Essa obbedisce agli stessi principi del metodo di SOMMERVILLE. I due arti del bambino sono anzitutto tirati verticalmente (allo zenith). Labduzione condotta in modo simmetrico e quando supera i 45, si pu aggiungere una componente di rotazione interna che facilita la reintegrazione della testa femorale nel cotile. Queste precauzioni sono dettate dallanatomia della vascolarizzazione della testa. Infatti, larteria circonflessa posteriore minacciata nel corso dei movimenti di abduzione-rotazione interna, o per stiramento da parte del tendine dello psoas, o per compressione alla base del collo. 3 - La lussazione congenita dellanca allet della marcia I segni clinici sono evidenti: . Anzitutto, la marcia ritardata (dai 18 mesi ai 2 anni)

72 . Il bambino zoppica. Larto inferiore accorciato. Questa zoppia ben visibile se la lussazione unilaterale. In pi c un segno di TRENDELENBOURG, che un basculamento del bacino con inclinazione delle spalle, che testimonia linsufficienza del gluteo medio (vedi generalit). L'iperlordosi lombare netta quando la lussazione bilaterale. La radiografia mostra: . Una testa decentrata con rottura dellarco cervico-otturatorio. . L'artrografia opaca permette di vedere bene la forma della testa, linterposizione del limbus e il restringimento capsulare, che pu ostacolare la riduzione. Lartrografia utilizzata sempre meno in favore della tomodensitometria o dellecografia e della RMN. - Il trattamento della lussazione congenita dellanca allet della marcia - La riduzione progressiva con il metodo di SOMMERVILLE indicata anche in questo caso. - Il trattamento chirurgico completer spesso il risultato ottenuto con il trattamento ortopedico quando persiste unantetorsione femorale eccessiva o uninsufficienza cotiloidea, o entrambe. Quando la riduzione impossibile, si realizza una reintegrazione chirurgica. - La riduzione cruenta. Talvolta si obbligati ad eseguire una riduzione chirurgica per limpossibilit di una riduzione ortopedica. Si tratta di riposizionare la testa femorale in un cotile creato nellosso nella sede del cotile normale (COLONNA). La capsula articolare distesa viene utilizzata per contenere la testa, prima di reintegrarla nel neocotile. Talvolta a questa manovra viene associata unosteotomia di rotazione del femore. Dopo loperazione, si ingessa il bambino in un gesso pelvi-podieno in abduzione. La mobilit dellanca a volte difficile da recuperare.
Operazione di Colonna: associata ad una rotazione

- L'osteotomia inter-trocanterica Essa ha per scopo di correggere leccesso di antetorsione femorale e la coxa valga residui. Losteotomia fatta sotto il piccolo trocantere o fra i trocanteri. Un piccola placca modellata fissa la correzione nel neonato, e loperazione seguita da un gesso pelvi-dorso-podieno. Nel bambino pi grande, si impiega una lama-placca pi solida.

- Le osteotomie del bacino hanno lo scopo di migliorare la copertura della testa del femore:

73 L'osteotomia di SALTER la pi classica. La linea di osteotomia passa giusto al di sopra del cotile. Il cotile poi spostato in fuori e in avanti per coprire bene la testa. Un innesto osseo, prelevato dalla cresta iliaca, viene interposto poi nellapertura e mantiene la posizione; viene fissato con dei fili.

L'osteotomia di CHIARI sovra-cotiloidea, e si rivolge soprattutto alla sequele delladulto (vedi trattamento delle coxartrosi).

L'osteotomia di PEMBERTON La corticale esterna viene sezionata da davanti a dietro. Losso trasportato davanti alla testa, migliorando la sua copertura anteriore con un effetto di retroversione del cotile. L'osteotomia di DEGA E curvilinea, al di sopra del cotile. Viene sezionata solo la corticale esterna. Il tratto di osteotomia finisce nella spongiosa, al di sopra della cartilagine a Y. Il frammento spostato con una cerniera interna nella spongiosa del tetto o della cartilagine a Y, e migliora la copertura globale.

Osteotomia di DEGA

Osteotomia di PEMBERTON

Le acetaboloplastiche sono indicate quando la testa ridotta, c una buona congruenza articolare e la cartilagine ad Y aperta, per permettere il basculamento e la plicatura del cotile. Negli adolescenti e nel giovane adulto troppo tardi per eseguire questo tipo di acetabolo-plastica e si pu fare come nelladulto, delle osteotomie triple del bacino o delle osteotomie di Ganz o delle semplici butes (vedi coxartrosi).

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Butes allanca incastrate o apposte

La prognosi della malattia lussante . Il rischio maggiore del trattamento losteocondrite post-riduzionale che lascia delle sequele morfologiche importanti e rischia di evolvere verso la coxartrosi. Losteocondrite pu assumere differenti forme: coxa magna, coxa vara, caput valga.

. L'artrosi precoce minaccia le anche displasiche o sublussate non trattate. . Il miglioramento della congruenza articolare con il trattamento ortopedico o chirurgico evita, in gran parte, questo rischio artrogeno. . Le anche sono tanto pi al riparo quanto pi precocemente vengono trattate.

Lussazione alta bilaterale, causa di dolori

Artrosi importante in sublussazione

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75 LA COXARTROSI Si tratta di un processo degenerativo locale dovuto allinvecchiamento e allusura, che si sviluppa indipendentemente da qualsiasi infezione, reazione allergica o da qualsiasi disordine metabolico sistemico; molto differente rispetto alla coxite infettive (bacillo di KOCH o gonococco), o infiammatoria (poliartrite reumatoide). Le coxartrosi primitive Nel 50 % dei casi, si verificano in un anca precedentemente normale, verso i 60 anni.

Coxartrosi primitiva: usura della testa sulla superficie portante, osteofiti periferici

Le coxartrosi secondarie - Le coxartrosi post-traumatiche: si verificano dopo fratture del collo, del cotile o dopo lussazioni traumatiche. - Le coxartrosi su deformazioni acquisite: dopo epifisiolisi, coxa plana o osteonecrosi.

Coxartrosi sviluppata su di una epifisiolisi

- Le coxartrosi su malformazione: 1 - Malformazione sublussante Molto frequente: 40 % dei casi. Molto spesso bilaterale con un carattere familiare e riguardante soprattutto le donne.

76 Displasia semplice: essa combina spesso uninsufficienza cotiloidea (angolo di copertura insufficiente: CE < 20), una forte obliquit del tetto (angolo di HILGENREINER: HET > 12) e una coxa valga (angolo CD > 140). Sublussazione: La testa sublussata e c una rottura dellarco cervico-otturatorio. Lussazione franca: Si possono vedere svilupparsi delle coxartrosi anche quando non c un vero e proprio cotile a livello del neo-cotile.

2 Malformazione protrusiva con penetrazione della testa nel fondo del cotile.

SINTOMI DELLA COXARTROSI Linizio insidioso, progressivo. DOLORI - Sono dolori meccanici, allappoggio, soprattutto "sgranchendosi" le gambe; poi a poco a poco limitano la marcia e arrivano alla lunga a persistere la notte. - Sede: crurale anteriore di solito, a livello dellinguine e che si irradia sulla faccia antero-interna della coscia, a volte fino al ginocchio. Talvolta i dolori sono posteriori o nella regione trocanterica. - La valutazione dei dolori per seguire levoluzione nel corso del trattamento la seguente: D0 nessun dolore D1 dolore ogni tanto D2 dolore frequente D3 dolore alla marcia D4 dolore a riposo D5 dolore la notte. - Il dolore ha ripercussioni sul perimetro di marcia, che bisogna annotare, o in km o in durata. RIGIDIT - La diminuzione delle ampiezza ostacola sempre di pi gli atti della vita quotidiana: accovacciarsi, mettersi le scarpe, andare in bagno, vita sessuale, ecc.. - La flessione spesso conservata a lungo. - L'abduzione e l'adduzione sono colpite molto presto. - La rotazione interessata precocemente e si riscontra la scomparsa completa della rotazione interna e gli atteggiamenti viziosi in rotazione interna.

77 - Gli atteggiamenti viziosi (vedi generalit): Flexum: compensato da uniperlordosi lombare (vedi generalit). Abduzione: che determina unobliquit del bacino con elevazione del lato opposto e allungamento relativo del lato interessato. Adduzione: che determina unobliquit del bacino con un accorciamento relativo del lato malato. Il ginocchio sottostante subisce delle sollecitazioni in valgo e si scompensa a poco a poco in ginocchio valgo, con artrosi femoro-tibiale esterna e lassit dei legamenti interni del ginocchio. SEGNI RADIOLOGICI - Lassottigliamento dellinterlinea testimonia lusura della cartilagine. Esso ha sede di solito al polo superiore. Pu essere globale o interno nelle coxartrosi interne. - Gli osteofiti si sviluppano in tutte le direzioni, a livello del cotile sul tetto e alla periferia come a livello del fondo. A livello della testa gli osteofiti possono svilupparsi soprattutto a livello del contorno articolare e spiegano la limitazione dei movimenti. - La condensazione ossea si sviluppa a livello delle zone di iperpressione, sulla testa e sul cotile: il triangolo di iperpressione traduce bene il carico e la sua localizzazione. - I geodi sono frequenti e a volte voluminosi, pseudo-tumorali. Notare i segni classici dellartrosi: - Assottigliamento articolare (A) - Osteofiti (B) - Condensazione marginale (C) - Geodi nella testa del femore e nel cotile (D).

EVOLUZIONE E progressiva e va verso laggravamento di tutti i segni clinici e radiologici. La rigidit si aggrava, cos come gli atteggiamenti viziosi con le loro ripercussioni sul rachide e sulle articolazioni sottostanti. Ci sono delle forme a distruzione rapida con un quadro che simula le coxiti reumatiche o infettive. Linterlinea scompare in qualche anno, con distruzione della parte superiore della testa e usura del tetto che porta a un accorciamento dellarto.

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Coxartrosi a distruzione rapida

DIAGNOSI DIFFERENZIALE I dolori della coxartrosi possono simulare a volte: - La nevralgia sciatica o crurale. - Le coxopatie infettive (puntura) o reumatiche (contesto). - L'osteonecrosi asettica (corticoterapia - drepanocitosi - malattia da decompressione). - Le coxopatie pagetiche. - Le artropatie tabetiche. - La periartrite dellanca. TRATTAMENTO DELLA COXARTROSI Il trattamento medico della coxartrosi comporta diversi steps: - Trattamento sintomatico antalgico; antinfiammatori; agenti fisici. - La riduzione del sovraccarico ponderale. - La rieducazione permette di salvaguardare la mobilit e di potenziare la muscolatura; essa combatte gli atteggiamenti viziosi. Il trattamento medico non pu agire attualmente in modo efficace e regolare sulla componente bilologica della degenerazione del tessuto. Il trattamento chirurgico della coxartrosi ha lo scopo di agire sulla componente meccanica modificando le pressioni, per permettere una diminuzione dei dolori e un miglioramento dellinterlinea articolare. 1) Trattamento delle coxartrosi secondarie Quando lartrosi agli inizi, in una dispalsia o una sublussazione, si pu migliorare la copertura della testa con butes del cotile , con osteotomie del femore allo scopo di ricentrare e con osteotomie del bacino. a) La bute osteoplastica del cotile - Lo scopo quello di migliorare la copertura esterna e anteriore della testa femorale con un innesto avvitato, proveniente dalla cresta iliaca. Differenti procedure tecniche portano allo stesso risultato (innesti apposti, innesti incastrati con viti o placche avvitate). - E un intervento non impegnativo che permette una rieducazione rapida e la ripresa progressiva della marcia, a partire da 8-10 setimane dopo. - La bute si modeller poi in funzione del carico che dovr sopportare. - I risultati sono tanto migliori quanto meno lartrosi avanzata al momento delloperazione. - La migliore indicazione una displasia in cui compaiano dei dolori.

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b) L'osteotomia di varizzazione: PAUWELS I L'osteotomia corregge una coxa valga attraverso la resezione di un cuneo osseo inter-trocanterico. Bisogna sapere che lanca del soggetto sopporta eccentricamente in appoggio la forza P data dal peso del corpo e la forza muscolare M che equilibra P, ovvero in totale la somma vettoriale di P + M. Nel soggetto normale la testa femorale sopporta 4 volte il peso del corpo, poich il braccio della leva CP 3 volte il braccio della leva CM. La forza R determina delle sollecitazioni in compressione.

80 L'osteotomia inter-trocanterica allunga il braccio della leva h, dei muscoli abduttori M e ne modifica la direzione. Questo diminuisce la grandezza della risultante R e la colloca pi profondamente nel cotile. Essa diminuisce la pressione permanente dei muscoli mediante allungamento degli adduttori e dello psoas. Oltre alla riduzione del carico esercitato sullanca, losteotomia ne aumenta la superficie portante e quindi vi diminuisce le pressioni esercitate. La superficie portante, diminuita in caso di sublussazione e di coxa valga, pu sopportare in certi casi una pressione di 220 Kg/cm2. Essa pu essere riportata a un valore normale di 16 Kg/cm2 se si migliorano le congruenze articolari.

Le indicazioni all'osteotomia di PAUWELS I Dipendono dallanalisi delle radiografie dinamiche in abduzione che devono migliorare la congruenza articolare per giustificare leffetto di varizzazione. Si deve anche tener conto dellimportanza dellantetorsione femorale che in certi casi molto marcata e giustifica lassociazione di una rotazione. Si pu associare una bute osteoplastica del cotile e unosteotomia di varizzazione, allorch vi sia una displasia mista, cotiloidea e femorale, in un soggetto giovane. Questi interventi sono dunque indicati nella coxartrosi secondaria nei soggetti giovani o relativamente giovani. Essi danno dei buoni risultati a medio e a lungo termine. Il consolidamento richiede da 3 a 4 mesi e ladattamento del paziente richiede spesso un anno. Nei pazienti pi anziani, questi interventi hanno nettamente perso di interesse a favore delle artroplastiche totali. I risultati si giudicano a medio termine. Si assiste a una diminuzione dei dolori e le lesioni si stabilizzano nelle radiografie. Si pu sperare in stabilizzazioni per 10, 15 o 20 anni in funzione dellimportanza delle lesioni e dellet. c) L'osteotomia del bacino di CHIARI Si tratta di unosteotomia orizzontale del bacino fatta al di sopra del cotile. La parte inferiore spinta allinterno e ruotata. Lo spostamento mantenuto da una vite e da un gesso. Si migliora cos la copertura della testa femorale, che conserva la capsula articolare come tessuto di interposizione. La anca si trova cos medializzata dalla traslazione dellemibacino inferiore. Questo ha per effetto quello di verticalizzare la linea di forza del gluteo medio, che equivale ad aumentare il braccio della leva CM. Questa traslazione diminuisce anche il braccio della leva interna CP. La distanza CM allora superiore ad 1/3 di CP e la forza necessaria per equilibrare P inferiore a 3 P. Losteotomia del bacino appare interessante soprattutto per le anche che rimangono decentrate in abduzione.

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d) Le osteotomie di riorientamento globale del cotile L'osteotomia di WAGNER unosteotomia sferica che permette di fare basculare il cotile in blocco, per ricoprire la testa. Il tratto di osteotomia di GANZ pi complesso. Queste osteotomie sono di difficile realizzazione tecnica. I risultati a medio termine sembrano buoni.

Osteotomia di WAGNER

Trattamento della coxartrosi molto avanzata 1 - Le operazioni di PAUWELS Consistono in osteotomie intertrocanteriche di varizzazione (PAUWELS I, gi trattata), o di valgizzazione (PAUWELS II).

Osteotomia di varizzazione bilaterale alla quale si ben pensato di aggiungere una bute a sinistra

Si decide di varizzare o di valgizzare in funzione dei dati delle radiografie dinamiche in abduzione e in adduzione.

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Anca scoperta il cui ricentramento e linterlinea migliorano in abduzione

Questa osteotomie hanno lo scopo di migliorare la congruenza, nonostante il brutto contorno delle superfici e malgrado gli osteofiti (si pu approfittare della valgizzazione per rimettere in carico un voluminoso osteofito inferiore (A) ). Losteotomia diminuisce il carico esercitato sullanca poich viene aumentata la superficie portante (B). Losteotomia accentua la deformazione anatomica ma riduce la sollecitazione meccanica.

Osteotomia di Pauwels II che rimette in carico la parte inferiore della testa

o aumenta la superficie portante

2 - Osteotomia di MAC MURRAY Consiste in unosteotomia di traslazione interna della diafisi femorale. Essa determina una diminuzione delle forze intra-articolari. Distende gli abduttori e lileo-psoas. A volte pu essere associata a una varizzazione o una valgizzazione.

3 - Operazione di VOSS Consiste in una disinserzione della maggioranza dei muscoli dellanca: medio gluteo, psoas, adduttori, con lo scopo di ridurre il carico sopportato dallanca. I muscoli si ristabiliscono, dopo una fase di riposo nella quale lanca si adatta a una diminuzione delle sollecitazioni intra-articolari.

83 Questa operazione attualmente praticata di rado. 4 - Le artroplastiche totali Le protesi totali sono abitualmente riservate ai pazienti con pi di 60 anni. Ce ne sono molti modelli. Il principio una testa femorale collegata ad una barra fissata nella diafisi femorale (con o senza cemento). Il cotile presenta una superficie in polietilene che accoglie la testa femorale. Questo polietilene direttamente fissato nellosso del cotile con del cemento o per mezzo di una cupola metallica, sigillata o avvitata nellosso. L'intervento veloce e permette una ripresa del carico dal giorno dopo. Il recupero rapido e i risultati permettono la ripresa di unattivit praticamente normale anche dopo i 60 anni. Lalleviamento del dolore ottenuto nel 90-95 % dei casi. La mobilit di solito recuperata correttamente e gli atteggiamenti viziosi eliminati. Sono possibili complicanze delle protesi danca: * Mortalit: legata allet e alla complicanze trombo-emboliche (1,5 %). * Infezione: - linfezione pu essere precoce o tardiva. - linfezione pu essere legata a una contaminazione pre-operatoria. - linfezione pu verificarsi a distanza, molti anni dopo, generalmente a partire da un altro focolaio di infezione (infezione ematogena). Le infezioni, qualsiasi sia la loro origine, devono essere trattate nei portatori di protesi per evitare una localizzazione dei germi sugli impianti (che costituiscono un punto di richiamo per linfezione). Le infezioni portano allo scollamento delle parti protesiche, e poi a una osteite e a una fistolizzazione. Lablazione degli impianti permette di guarire linfezione. Si pu programmare un nuovo impianto, dopo un lungo intervallo e unantibioticoterapia adeguata. * Lussazione della protesi Le lussazioni sono sempre possibili in seguito alle operazioni. Esse si verificano per un movimento casuale che si pu evitare. Il rischio di lussazione scompare quando la cicatrizzazione della capsula legamentosa e dei tendini raggiunta. * Usura e scollamento L'usura colpisce soprattutto la cupola in polietilene. E molto lieve, dellordine di un decimo di millimetro allanno, per le protesi di CHARNLEY (le protesi pi vecchie, per le quali si potuta misurare lusura a lungo termine). Lo scollamento pu essere favorito dai frammenti dellusura del polietilene, che danno dei granulomi da riassorbimento. Questi detriti sono in grado di insinuarsi ovunque fra losso e il sistema di ancoraggio (cemento). La barra femorale che si disinserisce viene ad avere del gioco nellosso. Compaiono dei dolori alla coscia. Anche a livello della cupola viene ad esserci del gioco e questo d dei dolori allinguine. La disinserzione delle parti protesiche anche legata alla frizione (migliorata grazie ai progressi realizzati nellambito dei materiali (polietilene a elevata densit, allumine, zirconi, titanio). Qualche esempio di protesi danca: La protesi di CHARNLEY una delle protesi totali pi vecchie e rimane al giorno doggi molto utilizzata. Essa si caratterizza per la sua testa piccola, di 22 mm, responsabile della "low friction", posta in un cotile in polietilene molto spesso.

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Barra di Charnley

Cupola in polietilene

Protesi di Muller

Protesi di resezione

La protesi di MULLER, altro tipo di protesi di anca fra i pi vecchi, ha come caratteristica quella di presentare una testa pi voluminosa, di 32 mm. Il modello attuale evoluto e offre numerose misure di barre femorali, meglio adattate alle taglie dei femori. Da notare anche la possibilit di impiantare delle protesi dette di resezione , con sacrificio di tutta la regione trocanterica, in caso di tumore. Il posizionamento delle protesi con cemento in competizione con gli ancoraggi biologici. Le protesi non cementate sono stabilizzate per impatto, a forza, nellosso e secondariamente per incorporazione nellosso, grazie al trattamento delle superfici degli impianti con dellidrossiapatite di calcio o con dei rivestimenti porosi. Attualmente, esistono molti modelli di protesi danca, che impiegano dei materiali nuovi, come il titanio per le barre. Si impiegano delle nuove cupole fra testa e cotile, che evitano lattrito diretto col polietilene, la cui usura relativamente rapida (anche se minore con i polietileni ad alta densit). Si impiegano le allumine o lo zircone o ancora la cupola metallo-metallo, con degli alesaggi nuovi e performanti e soprattutto una fabbricazione delle parti la cui precisione ha permesso di ottimizzare lattrito e di minimizzare lusura.

Protesi non cementate (rivestimento di solo titanio o di idrossiapatite) con cupola metallo-metallo o allumine ( Alloclassic e Corail )

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85 NECROSI DELLA TESTA FEMORALE L'osteonecrosi asettica della testa del femore una coxopatia non legata, come lartrosi, a un processo degenerativo che distrugge la cartilagine articolare, ma a una necrosi ossea subcondrale di origine ischemica per interruzione della vascolarizzazione terminale della testa femorale.

Arteriografia che mostra la vascolarizzazione della testa femorale

EZIOLOGIA La necrosi colpisce i soggetti giovani, attorno ai 45 anni, e le cause sono diverse: - necrosi post-traumatiche: dopo fratture del collo, lussazioni o dopo semplici contusioni. - necrosi baro-traumatiche (malattia da decompressione). - necrosi post-radioterapiche o in seguito a cobaltoterapia pelvica. - necrosi in corso di certe malattie: drepanocitosi, LES, malattia di GAUCHER. - necrosi favorite dalletilismo, la corticoterapia, la gotta, una dislipidemia.

Polinecrosi nel quadro di una corticoterapia

CLINICA - Il dolore allanca non ha nulla di caratteristico e potrebbe corrispondere a una coxartrosi. - La limitazione dei movimenti sopraggiunge abbastanza rapidamente. RADIOLOGIA a) C uno stadio preradiografico della necrosi che si pu rivelare mediante scintigrafia ossea al tecnezio radioattivo. La fissazione aumentata in caso di ischemia. Questo quadro ben conosciuto e si verifica, anche in assenza di dolori, nelle "anche a rischio", tenute in sorveglianza (dopo delle lussazioni traumatiche). La RMN mostra anchessa precocemente dei segni chiari. A questo stadio, la flebografia per puntura ossea mostra una stasi venosa importante e il rilevamento delle pressioni midollari, realizzata con lo stesso trocart, dopo flebografia, mostra una iperpressione superiore a 30 mm di mercurio, in un caso su due (FICAT). Questo dato ha indotto a praticare delle perforazioni allo stadio iniziale della necrosi, a titolo diagnostico (insieme a una biopsia) e per decomprimere, con dei risultati talora eccellenti, ma globalmente difficili da interpretare (FICAT) e incostanti.

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Interesse della RMN che permette di fare diagnosi prima della comparsa dei segni radiologici

b) I segni radiografici Compaiono successivamente ai dolori. Lintervallo di qualche mese. Perci si deve sempre rifare delle radiografie 3 mesi dopo una prima radiografia negativa in un soggetto che presenta dei dolori inspiegati. Questi segni radiologici sono: - Un addensamento irregolare della testa femorale nella parte centrale o supero-esterna. - Uno sfondamento del contorno cefalico superiore che si raccorda con una lieve pendenza alla parte sana o al contrario con un tratto pi ripido. - Segno del guscio duovo: zona iper trasparente lineare, situata sotto losso subcondrale della parte della testa che crollata o non lo ancora. - Linterlinea e il cotile restano normali. - Tutti questi segni sono meglio visibili nella proiezione frontale che in quella di profilo.

- A uno stadio ulteriore, la testa completamente necrotica e sprofonda. Si possono avere inoltre delle lesioni artrosiche del cotile in corrispondenza di una testa irregolare.

Addensamento irregolare del polo superiore della testa

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Stadi pi avanzati

EVOLUZIONE Levoluzione delle necrosi spesso lenta. - Le forme unilaterali sono, in generale, abbastanza ben tollerate, una volta su due, ma i dolori sono importanti per 6-18 mesi, prima di attenuarsi. - Le forme bilaterali sono le pi problematiche. I dolori sono invalidanti e si accompagnano a un irrigidimento. - Alcune forme hanno una prognosi sfavorevole: - Le forme a condrolisi rapida si accompagnano ad un assottigliamento dellinterlinea superiore, a volte in un anno. Queste forme riguardano soprattutto il soggetto con pi di 65 anni. - Le forme in cui la necrosi estesa. - Le forme che colpiscono i soggetti obesi. TRATTAMENTO - Allo stadio iniziale, la foratura della testa, realizzato con una punta introdotta sotto il trocantere, nellasse del collo (FICAT) permetterebbe di decomprimere la stasi venosa e di ottenere la rivascolarizzazione della zona necrotica.

88 - Dopo la fase dolorosa, trattata medicalmente con trattamento sintomatico, si possono proporre degli interventi, in principio, in caso di evoluzione sfavorevole, dopo due anni. - Allo stadio di necrosi conclamata, ma senza sfondamento, si possono realizzare delle osteotomie intertrocanteriche, volte a trasporre la zona di necrosi al di fuori della zona portante. - Osteotomia di varizzazione, se la zona di necrosi rientra bene nel cotile sulle radiografie in abduzione, mentre nellarea portante in posizone normale. - Osteotomia di estensione, se la zona di necrosi posta in zona portante, davanti al cotile di profilo e se questa zona deborda dal cotile nelle radiografie in iperestensione dellanca (A). La TC e la RMN possono aiutare a localizzare con precisione la zona di necrosi e guidare la scelta dellosteotomia. - Sono possibili delle osteotomie di rotazione del collo attorno al suo asse, dopo sezione della base (SUGIOKA). I risultati delle serie a lungo termine per valutare i risultati non sono ancora disponibili. - Allo stadio di necrosi con sfondamento, si possono proporre delle artroplastiche: o mediante protesi totale, come nella coxartrosi, o mediante cupola semplice (THOMINE), o mediante cupola adattata (LUCK).

Osteotomia di estensione che sposta in avanti la zona di necrosi

Cupula di LUCK

Osteonecrosi asettica bilaterale trattata mediante protesi totale delle due anche

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90 OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL ANCA E la malattia di LEGG-PERTHES-CALV (1910) - Si tratta di unaffezione relativamente frequente (1 su 1000 bambini) legata a unischemia che allorigine di una necrosi della testa femorale nellanca di un bambino in piena crescita. Essa evolve sempre verso la guarigione passando per diversi stadi, ma le conseguenze sulla morfologia dellanca possono essere gravi a crescita terminata. La patologia inspiegata, il fattore vascolare certo ma il fattore meccanico probabile. Eziologia - frequenza di 1 su 1000 nella razza bianca (la razza nera quasi risparmiata) - predominanza maschile (80 %) - et: predominanza fra 4 e 8 anni - l'interessamento unilaterale nel 90 % dei casi e bilaterale nel 10 % dei casi. Anatomia-patologica - Stadio iniziale: necrosi avascolare. L'epifisi resta sferica, nel bambino prima dei 4 anni, ma si deforma precocemente dopo i 4 anni. - Stadio intermedio: c una separazione con proliferazione del tessuto connettivo vascolare. - Stadio tardivo: la testa appiattita (coxa plana). Clinica Ci sono essenzialmente 2 segni di richiamo: - Zoppia alla fatica - Dolore allanca, pi raramente al ginocchio. Lesame mostra una limitazione discreta dei movimenti (abduzione e rotazione interna). Si riscontra unamiotrofia abbastanza tardivamente. La condizione generale normale. Il quadro radiologico allinizio normale. Si fa una diagnosi di presunzione: la radiografia confermante o meno. La radiografia confermer ulteriormente la diagnosi: Bacino di fronte standard o in rotazione interna e di profilo in incidenza di LAUENSTEIN. Ci sono dei segni da ricercare sistematicamente a pi livelli: Segni epifisari: - Il "colpo d'unghia" un segno precoce: scollamento subcondrale. Immagine chiara, sottile, periferica, localizzata nella regione supero-esterna dellepifisi. Scompare in qualche mese. - Appiattimento epifisario. - Addensamento del nucleo. - Frammentazione del nucleo. Segni metafisari: - Osteoporosi metafisaria. - Allargamento metafisario (aumento della larghezza del collo femorale). Rimaneggiamenti della cartilagine di coniugazione epifiso-metafisaria: - Ispessimento della cartilagine di coniugazione. - Irregolarit della cartilagine di coniugazione. Rimaneggiamenti dellinterlinea: - Allargamento dellinterlinea interna o dell'interlinea globale per ispessimento della cartilagine - Sporgenza laterale della testa, legata allappiattimento della testa e allispessimento della cartilagine interna e un po allidrarto.

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Anca normale e osteocondrite

Stadi evolutivi radiografici dellosteocondrite dellanca - il 1 segno un allargamento dellinterlinea. Il suo aumento legato allispessimento delle cartilagini articolari femorale e cotiloidea (misurare la distanza fra la testa e il fondo del cotile). La sporgenza laterale della testa direttamente proporzionale allallargamento dellinterlinea interna e allaumento di larghezza dellepifisi e della metafisi.

L'ombra della testa e del collo proiettata sul cotile (A), modificata in caso di distensione articolare per lidrarto (B).

- Allo stadio di addensamento o stadio iniziale: - Addensamento del nucleo, parziale o totale - Colpo dunghia - Appiattimento supero-esterno - Allargamento delinterlinea interna - Allo stadio di frammentazione: - Frammentazione del nucleo - Rimaneggiamenti metafisari - Modificazione e geodi del cotile - Allo stadio di ricostruzione: - Ossificazione periferica del nucleo, dopo scomparsa delle zone dense epifisarie.

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- Allo stadio di sequela, che va dallanca cicatrizzata (fine del periodo evolutivo) fino alla fine della crescita: deformazione della testa detta " coxa plana":

. Appiattimento e allargamento. La sfericit della testa pu essere imperfetta, rendendo la congruenza testa-cotile problematica. Gli adattamenti sono talvolta spettacolari. . Laccorciamento del collo e il suo allargamento sono frequenti. . Ascesa del grande trocantere, la cui crescita, contrariamente alla testa, non perturbata. . Larto inferiore moderatamente accorciato: da 10 a 15 mm. La scintigrafia La scintigrafia al tecnezio radioattivo mette in evidenza il buco scintigrafico situato nella parte superiore della testa. Essa importante soprattutto quando la radiografia normale ed affidabile al 95 %.

93 Classificazione di CATTERALL delle lesioni dellosteocondrite dellanca Questa classificazione delle diverse forme di gravit permette soprattutto di studiare i risultati ottenuti con i differenti metodi terapeutici. Gruppo 1 Lesione localizzata nella parte anteriore dellepifisi. Rimaneggiamenti epifisari incostanti. EVOLUZIONE per riassorbimento del segmento colpito e sua rigenerazione. Gruppo raro. Gruppo 2 Danno localizzato a pi della met anteriore dellepifisi. Schiacciamento pi importante. Segni metafisari: immagini tipiche limitate e avanti. Gruppo 3 Quasi tutta lepifisi colpita, salvo la parte posteriore. Il sequestro riassorbito prima che riparazione compaia alla periferia dellepifisi. segni metafisari sono costanti. Allargamento del collo. Gruppo 4 Tutto il nucleo colpito. Collasso totale dellepifisi che d unimmagine lineare molto densa. Appiattimento anteriore e posteriore. Segni metafisari costanti. Diagnosi differenziale Molte affezioni possono simulare l osteocondrite: - La diagnosi differenziale difficile con il "raffreddore dellanca" o "sinovite acuta transitoria", frequente fra 1 e 15 anni. (soprattutto dai 5 ai 10). Il quadro biologico normale (salvo una VES un po elevata). La puntura non d pus. L'evoluzione benigna in qualche giorno o settimana. La radiografia resta normale. Questa radiografia sar sempre ripetuta 3 mesi pi tardi, per essere sicuri di eliminare unosteocondrite allesordio. La scintigrafia l'esame che permette di decidere fra le due diagnosi. - Bisogna pensare anche ad altre diagnosi: - La coxalgia - La condromatosi sinoviale - La anca del mixedema - Le osteocondrodisplasie - Le osteocondriti successive a delle lussazioni congenite ridotte troppo rapidamente. Trattamento dellosteocondrite dellanca A) Il trattamento ortopedico: Immobilizzazione prolungata a letto con trazione adesiva (di peso pari a 1/10 del peso del corpo).

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la I

94 Si ottiene cos leffetto di scarico, al quale si pu aggiungere unabduzione e una rotazione interna per ottenere il centramento migliore. Metodi ambulatoriali Vari apprecchi permettono uno scarico parziale dellanca in abduzione o in linea retta. I 2 metodi, trazione e apparecchiature, possono si possono susseguire e completare reciprocamente. Il trattamento ortopedico la base del trattamento e consente dei buoni risultati. B) Le trattamento chirurgico: Il trattamento chirurgico raramente necessario. Le osteotomie di ricentramento sono necessarie in un anca che rimane decentrata: . osteotomia fermorale, . oppure osteotomia del bacino (SALTER o altre) Lo scopo di queste osteotomie di diminuire il pi possibile le incongruenze, le cui conseguenze a lungo termine sono levoluzione verso la coxartrosi. ------------------------------