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Ortopedia e Traumatologia

FILOGENESI DEL RACHIDE


La colonna vertebrale si sviluppa dalla notocorda, che induce alla formazione del sistema
nervoso a partire dall'ectoderma. Contemporaneamente alla formazione del tubo neurale,
nel mesoderma si formano i somiti, gruppi di cellule disposti ai lati del tubo neurale da cui
origineranno corpi e vertebre, che si completano nei primi 30 giorni. Vi sono circa 42/44
somiti di cui 4 occipitali, 8 cervicali, 12 dorsali, 5 lombari e 8/10 coccigei. Ogni somite
rappresenta un segmento sclerotomico, due di questi segmenti formano il disco e le
vertebre. La filogenesi della colonna vertebrale prevede che nel neonato il rachide sia a
forma di C, mentre nell'adulto a forma di S rovesciata. Tutte le curve che caratterizzano
la nostra colonna vertebrale quindi si sviluppano attorno ai 10 anni e sono:
 CURVA CERVICALE a concavità posteriore;
 CURVA DORSALE (o TORACICA) a convessità posteriore;
 CURVA LOMBARE a concavità posteriore;
 CURVA SACRALE a convessità posteriore.
Questa disposizione consente di mantenere la stazione eretta e la proiezione del
baricentro, che si trova in L3, all'interno della base d’appoggio formata dai piedi.
In particolare le curve dorsale e sacrale sono curve di accomodazione la cui funzione è
la protezione dei visceri, mentre le curve cervicale e lombare sono curve di
compensazione la cui funzione è il sostegno del peso corporeo.

BIOMECCANICA DEL RACHIDE


La colonna vertebrale è una struttura "a sartie" (come l'albero di una nave) dal bacino al
capo, deformabile ma rigida sotto l'influenza dei suoi tiranti muscolari. Nelle attività
quotidiane la colonna viene sottoposta a forze di compressione, di torsione e di
tensione o taglio. L'unità funzionale del rachide è costituita da due vertebre adiacenti,
dal disco interposto e da strutture capsulo-legamentose. I corpi delle vertebre incolonnati
formano il pilastro anteriore che ha funzione di sostegno, mentre il pilastro posteriore è
formato dai vari processi articolari che hanno funzione dinamica. Il motore dei movimenti
della colonna è rappresentato dai muscoli. La cerniera dorso-lombare è la zona più
sofferente del rachide perché si passa da una struttura più rigida ad una più mobile, anche
se in realtà i punti critici sono riscontrabili nelle zone di passaggio da un tratto all’altro,
dove si hanno i problemi maggiori (ernie del disco).
RITMO LOMBO-PELVICO NELLA FLESSIONE DEL TRONCO è caratterizzato da:
1) colonna eretta in equilibrio statico con lordosi lombare fisiologica e filo a piombo
allineato alle coxo-femorali sul piano sagittale;
2) la flessione del tronco è caratterizzata da una lordosi lombare che prima si appiattisce
poi si inverte (N.B. solo il tratto lombare può passare da lordosi a cifosi e viceversa), la
pelvi si inclina in avanti con aumento dell’angolo sacrale e il bacino si sposta indietro
per mantenere l’equilibrio;
3) a flessione avvenuta, la lordosi lombare è invertita, la pelvi è ruotata fino al limite
massimo consentito dalla coxo-femorale e il bacino è spostato indietro per l’equilibrio.

DEFORMITÀ CONGENITE DEL RACHIDE


Sono determinate da alterazioni dello sviluppo scheletrico nei primi tre mesi di vita
intrauterina (malformazioni embrionali) o dopo i primi tre mesi (malformazioni fetali).
Possono essere di origine genetica, tossica (farmaci o alcol), infettiva, meccanica o
fisica (raggi x). Tra le principali:

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 sinostosi (o sindrome di Kllippel-Feil)fusione di due o più corpi vertebrali contigui
che si riscontra soprattutto nel tratto cervicale causando accorciamento del collo e
ridotta escursione articolare (attaccatura dei capelli bassa);

 emispondilia mancato sviluppo di una metà del corpo vertebrale che si presenta a
forma di cuneo laterale e da luogo a malformazioni complesse;
 schisi vertebrale mancata fusione mediale dei due nuclei del corpo vertebrale
(schisi anteriore) o dell’arco neurale (schisi posteriore o spina bifida); quella posteriore
è più frequente in sede sacrale e porta ad erniazione delle meningi (meningocele)
oppure di meningi, midollo e radici (mielo-meningocele).

 spondilolisi mancata fusione dei nuclei di accrescimento dell’arco neurale, tra


processi articolari superiori e inferiori, portando a sviluppo anomalo delle strutture
posteriori (faccette articolari sub lussate e porzione interarticolare allungata);
 sacralizzazione della V vertebra lombare iperplasia congenita e fusione delle
apofisi trasverse della V vertebra lombare col sacro (emisacralizzazione se interessa
un solo lato);
 anomalie congenite della giunzione occipito-cervicale  l’articolazione atlanto-
epistrofeo è la più mobile della colonna, di conseguenza è la meno stabile. Tale
instabilità si può avere in seguito a:
o occipitalizzazione dell’atlante fusione completa o parziale dell’anello osseo
dell’atlante con la base dell’occipite;
o anomalie congenite del processo odontoideo agenesia, ipoplasia e
formazione dell’osso odontoideo (situazione in cui il corpo del dente è formato da
un ossicino separato dall’epistrofeo da un piccolo spazio);
o lassità del legamento trasverso dell’atlantecausata da un trauma acuto o
cronico o da un processo infiammatorio (eartrite reumatoide);

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 pseudo lussazione di C2 su C3 dislocazione di C2 su C3 durante la flessione
causata da lassità dei legamenti intervertebrali;
 agenesia lombosacrale mancato sviluppo del sacro e di alcune vertebre lombari.

ERNIA DEL DISCO


Il disco intervertebrale è un tessuto fibrocartilagineo composto da una porzione centrale
detta nucleo polposo e una porzione periferica detta anulus fibroso. Il nucleo polposo è
gelatinoso e costituito per il 90% da acqua (sopporta il 75% del carico). L'anulus fibroso
è composto da acqua, macromolecole e glicoproteine, presenta strati concentrici di lamelle
di tessuto fibroso con fasci intrecciati che conferiscono una buona resistenza alla trazione
(sopporta il 25% del carico). Il disco intervertebrale non è vascolarizzato, la sua nutrizione
avviene per proprietà osmotiche.
L'ERNIA DEL DISCO è la fuoriuscita di una parte del nucleo polposo a causa della rottura
delle fibre dell’anulus. In base alla sintomatologia si distinguono in:
 asintomatiche come le ernie intraspongiose di Schmorl e le ernie discali anteriori
che non interferiscono con le radici nervose perché né la camera discale, né il
legamento longitudinale anteriore possiedono innervazione sensitiva dolorifica;
 sintomatiche avvengono posteriormente, in particolar modo a livello lombare
intaccano le radici, a livello dorsale coinvolgono il midollo, a livello cervicale
interessano più raramente il midollo in quanto il canale vertebrale è più ampio. Queste
vengono classificate in:
o ernia contenuta quando i foglietti dell'anulus si sono rotti, ma il legamento
posteriore è intatto. Il nucleo è ancora nella camera discale, me entra ed esce da
questa determinando una sensazione di fastidio. Si avverte sollievo in decubito
supino perché il rachide non è sotto compressione. Il fisioterapista può intervenire
solo nelle ernie contenute;
o ernia espulsa quando il nucleo polposo è fuoriuscito dalla camera discale
creando rottura del legamento longitudinale posteriore, ma è ancora in contatto con
la porta erniaria;
o ernia migrata quando il nucleo polposo è fuoriuscito dalla camera discale, ha
rotto il legamento e ha perso il contatto con la porta erniaria.
L'ernia del disco è un fenomeno più frequente a livello lombare, in quanto a livello
cervicale il legamento longitudinale posteriore copre tutto il disco ma è molto sottile,
pertanto l’ernia è centrale poiché non subisce resistenza da parte del legamento. Inoltre a
livello cervicale, le complicanze sono minori in quanto il canale vertebrale è molto ampio, il
disco è molto piccolo e vi è una maggiore quantità di liquor a proteggere il midollo. A livello
lombare invece il legamento longitudinale posteriore è più robusto (perché deve
sopportare più carichi), quindi l’ernia sarà laterale a causa dell’alta resistenza del
legamento. Ciò non toglie che un’ernia a livello cervicale dove c’è il midollo è più
significativa rispetto all’ernia sacrale dove ci sono solo le radici nervose.
Le ernie si verificano in tutte le direzioni, importanti sono quelle che fuoriescono postero-
lateralmente in quanto, andando a comprimere i nervi, possono determinare un danno
funzionale che può degenerare in paralisi o paresi.
A livello cervicale, l'arteria vertebrale riceve innervazione simpatica che ne regola
l'apertura e la chiusura, pertanto se c'è compressione della corrispondente radice nervosa
a causa dell'ernia del disco, ci sarà una stimolazione di tessuto simpatico e saranno
inviate informazioni sbagliate al cervello che potranno provocare vertigini (afflusso minore
di sangue, tipico dell’artrosi cervicale), nausea, vomito, scotomi (mosche volanti).
Le ernie, tuttavia, si hanno soprattutto in corrispondenza delle cerniere, cioè in
corrispondenza del passaggio da un tratto all’altro della colonna. Le ernie cervicali sono di

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più rispetto alle lombari ma non vengono facilmente diagnosticate perché non danno
sintomi, presentano quindi pochi disturbi e raramente si ricorre alla chirurgia. A livello
cervicale si ha interessamento solo della radice metamerica (all'altezza dell'ernia), a livello
lombare invece saranno interessate anche le radici appartenenti al livello superiore e
inferiore rispetto alla localizzazione dell'ernia (ES. ernia L5-S1 crea sofferenza L4-L5).
L’ernia porta ad una limitazione della funzione, se il paziente ha dolore assume delle
posture compensatorie per ridurre tale sensazione:
 contrazione dei muscoli per appianare la lordosi;
 nella sciatica il paziente assume un atteggiamento scoliotico antalgico per evitare il
dolore, si assisterà quindi ad una deviazione della colonna;
 con ernia laterale alla radice, il paziente tende ad inclinarsi verso il lato opposto per
avvertire meno dolore;
 con ernia presente medialmente al nervo, il paziente si inclina dalla stessa parte per
avvertire meno dolore.
In merito alle ernie, vengono svolti diversi test di valutazione, tra i principali:
 test di Neripaziente supino, gli si chiede di flettere il capo per stirare il midollo e
valutare il dolore nelle varie zone;
 test di Valsalva paziente supino; comprimendo le giugulari aumenta la pressione
del liquor nello spazio subaracnoideo causando dolore posteriore al rachide che viene
irraggiato anche agli arti inferiori in caso di ernia discale;
 test di Lasegue con il paziente supino la flessione dell'anca a gamba tesa e la
flessione dorsale forzata del piede riproduce il dolore sciatico. La flessione simultanea
del collo (manovra di Neri), aumenta di molto il dolore perché viene stirata la dura
madre. Il segno di Lasegue è fondamentale per diagnosticare la lesione radicolare:
occorre prendere nota del livello doloroso dell'elevazione passiva per valutare
l'evoluzione del tempo;
Inoltre con il paziente prono, palpando la parte inferiore della schiena, la comparsa di
dolore può essere sintomo di lesione discale e dovrà essere ben distinguibile da un dolore
laterale indice di un punto trigger. Misurare i parametri della coscia e della gamba
permette di valutare l’ipotrofia muscolare che accompagna una radicolopatia. Ricorda:
 una riduzione unilaterale del riflesso rotuleo suggerisce una radicolopatia L2, L3 o L4;
 i riflessi achillei devono essere presi con il ginocchio su una sedia (imbottita); la
riduzione o l’assenza di tale riflesso è sintomo di radicolopatia S1;
 camminare sulle punte dei piedi fornisce dati sul tricipite surale; se vi è debolezza
unilaterale si pensa ad una radicolopatia;
 l’impossibilità di camminare sui talloni e la riduzione della dorsi-flessione della caviglia
e delle dita del piede da un lato sono un’anomalia dei peronieri innervati soprattutto da
L5;
 dolore e formicolio a braccio e avambraccio medialmente, 4° e 5° dito, deficit motorio
della mano e deficit riflessi stiloradiali sono sintomi di compromissione dell’8°nervo
cervicale (ernia C7-D1);
 dolore e formicolio al braccio ed avambraccio posteriore, al dorso della mano fino al
medio, deficit motorio del tricipite e degli estensori, deficit riflessi tricipite sono sintomi
di compromissione del 7°nervo cervicale (ernia C6-C7).
La DIAGNOSI prevede:
 RX (riscontra la riduzione dello spazio discale se c’è ernia);
 EMG (serve per valutare la sofferenza della radice nervosa controllando la velocità di
conduzione);
 TAC (individua in sezione la presenza dell'ernia);
 RMN (individua la differenza di colore tra un disco e l'altro: quello bianco è pieno
d'acqua mentre quello nero è disidratato).
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La TERAPIA per l'ernia del disco si distingue in:
 incruenta (di mantenimento della sintomatologia) che comprende: riposo, cortisonici,
FANS, anti-cox2, miorilassanti, analgesici, neurotrofici (dopo 10 giorni, utili per alleviare
la sofferenza del nervo), vitamine B1, B6, B12, trazioni vertebrali (tonificano i muscoli
paravertebrali per una corretta funzionalità residua), corsetti dinamici lombari e collari
ortopedici, chinesiterapia;
 chirurgica che comprende: chemionucleolisi (iniezione di enzimi litici nel nucleo),
asportazione per via posteriore (microchirurgia), discectomia a cielo aperto, artrodesi
per via anteriore o posteriore (innesto di un osso per bloccare la colonna) e
ozonoterapia. A livello cervicale si interviene solo anteriormente perché posteriormente
c'è il midollo che non si deve assolutamente toccare.
Ogni trattamento varia da paziente a paziente; non esiste una cura dell’ernia, ma solo una
cura dei sintomi che provoca agendo sulla compressione del nervo interessato.

PARAMORFISMI DELL’ANCA E DEL GINOCCHIO


Rappresentano situazioni cliniche dell’adolescenza, al limite tra il fisiologico e il patologico.
In alcuni casi più gravi assumono un significato di sicura patologia. Si classificano in:
 antiversione o retroversione del collo femorale;
 ginocchio valgo e varo;

ANTIVERSIONE E RETROVERSIONE DEL COLLO FEMORALE


I muscoli extrarotatori ed intrarotatori possono favorire una posizione di retroversione o di
antiversione del collo femorale, cioè il varismo o il valgismo. Le varie direzioni del collo
femorale sono dovute a forze di trazione, di tensione, forza peso, la postura. Se la
direzione rimane anche dopo la fine dell’accrescimento, si entra nel patologico e abbiamo:
 retroversione del collo del femore durante l’accrescimento (< 20°). La testa del femore
va indietro creando un'extrarotazione della coscia. Il bambino si siede “all’indiana” con
le gambe incrociate e cammina con la punta dei piedi in fuori;
 antiversione del collo del femore durante l’accrescimento (> 20°). La testa del femore
va in avanti creando un’intrarotazione della coscia. Il bambino si siede “a rana” per non
sentire dolore e cammina con la punta dei piedi in dentro.
Al bambino con l’antiversione si consiglia di sedersi “all’indiana”, al bambino con
retroversione si consiglia di sedersi su una sedia con i piedi fuori dalle gambe della sedia
stessa (o a gambe in infuori). Per la DIAGNOSI di antiversione e/o retroversione ci si
avvale dell'RX di “Dulop” e di alcuni test clinici come il METODO DI NETTER. Tale test
prevede il posizionamento del bambino in posizione prona con anche estese e ginocchia
flesse a 90°. L’esaminatore stabilizza il bacino con la mano sinistra (prevenendone una
rotazione) e con la mano destra valuta i movimenti passivi dell’articolazione in rotazione
interna ed esterna, evitando di imprimere una grande forza. Nella intrarotazione, se con il
piede il paziente riesce a toccare il letto, allora il collo femorale sarà in antiversione. Nella
extrarotazione, se con il piede il paziente riesce a toccare il letto, allora il collo femorale
sarà in retroversione.

VALGISMO E VARISMO DEL GINOCCHIO


Rappresentano i paramorfismi più frequenti dopo il piede piatto.
Il GINOCCHIO VALGO è una deviazione del ginocchio verso il piano sagittale del corpo
per riduzione dell’angolo esterno tra asse femorale e tibiale, il cui valore fisiologico è di

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circa 175°. É presente in adolescenti gracili e longilinei in associazione al dorso curvo ed
al piede piatto valgo. L'EZIOPATOGENESI è legata alla lassità capsulo-legamentosa
costituzionale, cui consegue l’incremento sotto carico del valgismo fisiologico del
ginocchio. Ciò comporta un maggiore pressione sulle cartilagini di accrescimento femorale
e tibiale del compartimento esterno del ginocchio (cresce di meno la porzione esterna, di
più la porzione interna). Il QUADRO CLINICO presenta tale patologia come una deformità
più o meno ingravescente, per cui le ginocchia tendono a sfiorarsi o addirittura a toccarsi
con la loro superficie interna, mentre aumenta la distanza intermalleolare (DIM).
Il valgismo può essere:
 lieve con DIM < 3
 moderato con 3<DIM<5
 severocon DIM >5
La TERAPIA può consistere o in una terapia medica calciotrofica o in tutori ortopedici
correttivi. Si può intervenire anche chirurgicamente con l’osteotomia (preferibilmente al
termine dell’accrescimento) che ripristina il fisiologico asse di carico femoro-tibiale.

Il GINOCCHIO VARO è caratterizzato da un aumento dell'angolo esterno tra asse


femorale e tibiale fino ad invertire il seno dell'angolo verso l'interno. Quasi sempre è
bilaterale ed ha una frequenza minore rispetto al ginocchio valgo. Al ginocchio varo si
associa frequentemente il piede cavo-valgo o supinato. Il QUADRO CLINICO presenta le
ginocchia "a tarallo” con incremento della distanza inter-condiloidea interna (DICI), che
fa si che si tocchino i malleoli. Non viene riferita sintomatologia dolorosa, ne limitazione
funzionale, anche se comporta più precocemente, rispetto al ginocchio valgo nell’adulto,
l’instaurarsi di una degenerazione artrosica ingravescente interessante il compartimento
interno del ginocchio. La TERAPIA comprende o una terapia medica calcio-vitaminica o
tutori ortopedici correttivi. In caso di aggravamento, si possono attuare osteotomie
condotte di solito in sede metafisaria prossimale tibiale. Il ginocchio varo, inoltre,
appartiene ad una vera e propria patologia, che è il RACHITISMO (malattia metabolica
legata alla carenza di vitamina D, che non fornisce un corretto accrescimento delle ossa
che tendono a deviare).
Nel paramorfismo non compare il dolore che invece compare nel patologico, intorno ai
50-60 anni, a causa dell’artrosi.

PIEDE PIATTO LASSO INFANTILE


È dovuto ad una mancanza di sostegno della volta plantare a causa di un disallineamento
di astragalo, calcagno e scafoide. Si presenta con una cattiva posizione del piede sotto
carico. Il QUADRO CLINICO presenta il calcagno con una pronazione maggiore di quella
fisiologica (6/8°), se si verifica una protrusione mediale della testa dell’astragalo e dello
scafoide (a volte si fondono medialmente) avremo rispettivamente un valgismo calcaneare
e una pronazione del mesopiede. La DIAGNOSI si esegue con paziente in posizione
eretta (ortostasi) mentre il medico è alle sue spalle, si chiede al paziente di sollevare
l’alluce per vedere se si riforma la volta plantare (banding) e per valutare se si può
correggere il piede piatto. Si può anche fare uso del podoscopio a transilluminazione:
con una luce nella pedana di vetro si può vedere l’impronta plantare. Tramite l’RX laterale
del piede si può individuare l’angolo Costa-Bertani ovvero la linea che va dalla base della
tuberosità del calcagno alla parte inferiore della testa dell’astragalo fino alla parte inferiore
della testa del primo metatarso. Il TRATTAMENTO non prevede l'uso dei comuni plantari
che spingono dal basso verso l’alto non correggendo la volta plantare, infatti per supinare
il calcagno occorre una spinta mediale senza schiacciare il muscolo quadrato di Silvio,
pertanto vengono utilizzati plantari pneumatici con molla mediale. La fisioterapia,

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interviene invece con esercizi di stimolazione propriocettiva ed esterocettiva, di flessione
dorsale soprattutto di sollevamento delle punte dei piedi e di supinazione del piede (tibiale
anteriore e posteriore).

PIEDE TORTO
Rappresenta la seconda malformazione ortopedica dopo la displasia dell’anca che
colpisce più gli uomini che le donne. Le CAUSE sono legate all’ereditarietà o a fattori
intrauterini (mal posizionamento). Il piede torto congenito può essere in inversione o in
eversione. Nella vita intrauterina il piede fino al 7° mese è in inversione per poi passare in
eversione e infine normalizzarsi alla nascita. I bambini prematuri avranno quindi un piede
in eversione dovuto o a fattori genetici o a un'immaturità del piede stesso. Quando invece
il piede è in inversione, la causa sarà genetica e tale deformità interesserà anche le
gambe che assumeranno l'aspetto ipotrofico a “bottiglia rovesciata”. Nel dettaglio:
 PIEDE IN EVERSIONE si ha retrazione di capsule, legamenti e tendini dorsali e
laterali di piede e caviglia. Sono interessati i tendini peronieri, l’estensore comune delle
dita e il tibiale anteriore che è il vero responsabile dell’eversione. Per quanto riguarda
le alterazioni scheletriche si ha una extra-rotazione della tibia e gamba ipotrofica che
indica la partecipazione della tibia alla deformità;
 PIEDE IN INVERSIONEsi ha retrazione dei tendini della parte mediale e posteriore
(tendine d’Achille) del piede, delle capsule e di alcuni legamenti della caviglia.
Responsabile della flessione plantare (equinismo) è il tendine d’Achille; la varo
supinazione è causata dai tendini retro malleolari interni (tibiale posteriore, flessore
comune dita e flessore proprio alluce). Le alterazioni scheletriche includono, invece,
intrarotazione della tibia, scafoide compresso tra astragalo e cuneiforme, perdita dei
rapporti tra gli assi longitudinali di astragalo e calcagno e gamba ipotrofica che indica la
partecipazione della tibia alla deformità.
La TERAPIA include la correzione entro l’anno di vita con bendaggi elastici adesivi e
terapia manipolativa. Si inizia con le manipolazioni, con massaggi preparatori, fino
all’applicazione di connettivo per evitare stiramento forzato che può danneggiare parti
muscolari o nervose. Altri trattamenti vengono effettuati tramite fasce correttive applicate
con linee di trazione opposte alla deformità, gessi secondo il metodo Ponseti
(applicazione gesso nei primi mesi di vita per la correzione immediata). Per quanto
riguarda la chirurgia si esegue l’intervento correttivo di Codvilla che prevede
l’allungamento del tendile d'Achille e dei tendini retro-malleolari tramite incisione a Z.

PIEDE CAVO
Il piede cavo è una malformazione congenita o acquisita della volta della pianta del piede,
causato dall’eccessiva forza degli estensori del piede e del flessore lungo dell’alluce che
provocano un' eccessiva supinazione del calcagno e un sollevamento dell'arco plantare.
L'area di appoggio del piede è limitata alla parte anteriore e al calcagno, la parte
intermedia ha un contatto limitato o assente con la base di appoggio. Il calcagno si supina,
a differenza del piede piatto in cui si prona. Nel piede cavo, la situazione peggiore si
verifica quando a toccare il suolo sono solo la parte calcaneare e l’avanpiede. Il dolore si
avverte nel piede cavo per l'aumento del carico su determinate zone con conseguente
formazione di calli. Il TRATTAMENTO può essere conservativo (esercizi di
allungamento), ortesico (plantari, rialzi), o chirurgico (interventi sulle parti
molli, osteotomie, artrodesi).

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ARTROSI
L'ARTROSI è una patologia degenerativa con lesione progressiva della cartilagine
articolare che porta ad alterazioni regressive anche di altre strutture dell’articolazione
come ossa, sinovia e capsula. L’incidenza di questa malattia aumenta notevolmente dopo
i 50 anni, nelle donne con più di 65 anni è presente soprattutto nelle forme di gonartrosi e
artrosi interfalangea, mentre la coxartrosi è distribuita equamente in entrambi i sessi.
All'interno di un'articolazione la cartilagine ha il compito di consentire lo scivolamento
osseo e ammortizzare così il movimento (attutisce i carichi dell’osso). Distinguiamo le
artrosi in:
 PRIMARIA o IDIOPATICA che dipende da fattori generali come età, ereditarietà,
ormoni (soprattutto estrogeni), obesità (sovraccarico delle articolazioni), alterazioni
metaboliche e ambiente. L’artrosi idiopatica può essere:
o LOCALIZZATA:
 anca eccentrica (superiore), concentrica (assiale, mediale), diffusa (coxa
senile);
 ginocchio compartimento mediale, laterale o femoro-rotuleo;
 colonna interapofisaria, intervertebrale (dischi) o legamentosa;
 maninoduli di Heberden e Bouchard, artrosi cronica interfalangea, prima
carpo-metacarpale;
 piedi alluce valgo, rigido, dita a martello, articolazione astragalo-navicolare.
o GENERALIZZATA se interessa tre o più articolazioni tra quelle citate.

 SECONDARIA dovuta a fattori locali come alterazioni delle superfici articolari


(ginocchio valgo/varo o sublussazione dell'anca), alterazioni articolari di natura
infiammatoria, traumatica o da necrosi epifisarie.
 Le diverse cause di artrosi localizzata sono:
o congenitecome malattie localizzate come la lussazione congenita anca, fattori
meccanici come ginocchio varo-valgo o displasie ossee;
o metaboliche;
o endocrine iperparatiroidismo, diabete mellito, obesità, ipotiroidismo;
o malattie del metabolismo del calcio;
o neurologiche artropatia di Charcot;
o osseefratture, infezioni, gotta, artrite reumatoide, morbo di Paget (osteoclasti
attaccati che stimolano la produzione di tessuto osseo provocando deformità).
Nelle fasi iniziali la sintesi degli elementi cartilaginei (proteoglicani, collagene o acido
ialuronico) è incrementata, però la dimensione e l'orientamento delle fibre sono alterati e la
struttura cartilaginea è sovvertita. Aumenta quindi lo stress dei condrociti e con il
progredire della malattia si ha riduzione cartilaginea e perdita di compressibilità ed
elasticità.
Il QUADRO CLINICO prevede:
 alterazioni cartilaginee La cartilagine si consuma diventando giallastra e poi
nerastra nelle zone necrotiche, inoltre essa si può assottigliare e scollare dall'osso
subcondrale formando così delle fissurazioni che lo mettono a nudo. L'osso quindi
cerca di reagire al maggiore carico producendo più osso (iperostosi). Inoltre, il liquido
sinoviale si porta nell’osso determinando una reazione da corpo estraneo con
infiammazione locale, necrosi del tessuto e formazione di buchi nell’osso chiamati
geodi (cavità pseudocistiche). Il tutto è accompagnato anche da alterazioni della
capsula e assottigliamento della rima articolare;

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 osteofiti marginali cercini ossei a becco formatisi per ossificazione delle cartilagini
ai margini delle superfici articolari.
 osteosclerosi subcondriale addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore
carico.
Tutte queste alterazioni si sviluppano progressivamente.
La SINTOMATOLOGIA si manifesta con ritardo rispetto all’esordio della malattia e varia in
base alla fase della patologia. All’inizio il dolore è minimo ma, con il passare del tempo e il
conseguente progredire della malattia, diventa più intenso. Il dolore è intermittente e
passa da meccanico a infiammatorio (si differenzia dell’artrite che è infiammatoria e
presenta un dolore continuo). Quindi, i principali segni clinici sono:
 dolore;
 rigidità articolare;
 limitazione dei movimenti;
 rumori articolari;
 deformità delle articolazione;
 spasmi muscolari;
 atteggiamenti viziati come per esempio la zoppia che può essere da caduta quando
un arto è più corto, oppure da fuga quando l'appoggio mi causa dolore.

COXARTROSI che si distingue in:


 primaria dovuta a fattori generali e predilige il sesso femminile dopo i 50 anni;
 secondaria dovuta a sublussazione da displasia congenita dell’anca, malattia di
Perthes (degenerazione testa del femore), epifisiolisi (particolare distacco e
scivolamento della testa del femore), pregresse flogosi e pregressi traumi.
La sintomatologia prevede dolore in sede trocanterica o inguinale, atteggiamento in lieve
flessione con adduzione e rotazione esterna dell’arto, accorciamento apparente dell’arto
dovuto all’adduzione, limitazione articolare (abduzione e intrarotazione), ipotonia e
ipotrofia dei muscoli dell’arto interessato, zoppia, dolore ininterrotto e limitazione quasi
totale dell’articolarità negli stadi più avanzati.
Il quadro radiologico presenta restringimento della rima articolare, osteofitosi, sclerosi
sottocondrale e geodi.

GONARTROSI può essere localizzata medialmente, lateralmente oppure nella zona


femoro-rotula; inoltre può essere anche monolaterale o bilaterale. Si distingue in:
 primaria rara, dovuta a varismo o valgismo;
 secondaria dovuta a traumi da artropatie (artriti o osteonecrosi), da patologie
meniscali o rotulee (fratture, osteocondrosi ovvero alterazioni a livello della cartilagine
di accrescimento).
La sintomatologia prevede un dolore locale (durante la deambulazione che regredisce
con il riposo), versamenti articolari, ipertrofia e pastosità dei tessuti periarticolari, ipotrofia
quadricipite, limitazione articolare con scrosci articolari (rumori articolari) e zoppie di fuga.
Il quadro radiologico presenta un restringimento della rima articolare fino alla sua
scomparsa, osteofitosi marginali e alterazioni dell'osso subcondrale.

SPONDILOARTROSI si presenta soprattutto nel tratto cervicale o lombare e può


essere:
 intersomaticaalterazione dei corpi vertebrali (disidratazione progressiva e
schiacciamento di uno o più dischi);
 interapofisaria alterazioni delle apofisi articolari posteriori;
La sintomatologia prevede dolore, rigidità, contratture muscolari, riduzione della lordosi
cervicale o lombare.
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OSTEOARTROSI INTERFALANGEA frequente nel sesso femminile durante il periodo
della menopausa è spesso associata alla gotta (malattia metabolica causata da depositi di
acido urico nelle articolazioni). Le lesioni interessano soprattutto la trapezio-metacarpale e
le interfalangee di tutte le dita con la formazione dei noduli di Heberden e Bouchard
(sporgenze ossee sulla falange distale). La malattia ha un’evoluzione limitata perché dopo
il dolore acuto, esso tende a svanire e le deformità si stabilizzano.

ARTROSI DELLA TIBIO-TARSICA questa articolazione non è interessata


frequentemente da processi artrosici primitivi, ma è colpita soprattutto da artrosi
secondaria a traumi, anche lievi, ma ripetuti nel tempo. A seconda del fenomeno
degenerativo può avere sintomi dolorosi fino a invalidanti, può presentare limitazione
funzionale del movimento di flesso-estensione e alterazioni del carico meccanico.

La TERAPIA dell'artrosi si distingue in:


 fisioterapia che consiste in esercizi di terapia fisica e occupazionale volti al
mantenimento della funzione articolare e alla riduzione dei sintomi senza
sovraccaricare le articolazioni (evitare quindi l’uso di pesi, favorire attività quali nuoto o
ciclismo e cercare di ridurre il peso corporeo);
 terapia medica indicata nelle forme primitive, quando il dolore è presente anche a
riposo o quando non si consiglia l’intervento. Si usano antiflogistici (cortisonici e
FANS), decontratturanti, antalgici;
 terapia chirurgica può consistere in:
o ARTRODESI o fusione dell’articolazione, riduce subito il dolore ma provoca una
perdita dell’articolarità e un sovraccarico delle zone circostanti. Si usa soprattutto
per mano, piede, colonna e caviglia;
o ARTROPROTESI ricostruzione delle superfici articolari con materiali come
polietilene o cromo-cobalto ad altissimo peso molecolare. Usata soprattutto per
anca e ginocchio;
o OSTEOTOMIA modifica la dimensione dell'osso ed è utile nei casi di mal
allineamento dovuto alla progressione della malattia o al carico eccessivo su una
zona con risparmio di un’altra. In questo modo si ridistribuisce il carico;
o DEBRIDEMENT rimozione del tessuto lacerato o contaminato, è utile nelle
articolazioni facilmente accessibili come il ginocchio. Il lavaggio in artroscopia
riduce il dolore perché vengono rimossi i mediatori dell’infiammazione o i frammenti
di cartilagine o di menisco lacerato.
Il TRATTAMENTO FISIOTERAPICO è consigliato sia nelle forme non operate con il
trattamento del dolore e il trattamento chinesiterapico, sia nel post operatorio.
Il trattamento del dolore prevede:
 elettroterapia con la tens che blocca la trasmissione degli impulsi nocicettivi
trasportati da fibre di piccolo diametro al MS, le correnti diadinamiche che facilitano
la liberazione di sostante endogene che inibiscono il dolore (endorfine) e la ionoforesi;
 termoterapia agisce sui muscoli in profondità provocando vasodilatazione e
decontrazione, ha effetto analgesico e stimola il metabolismo dei tessuti (infrarossi,
radarterapia, ipertermia);
 ultrasuonoterapia effetto analgesico sulle inserzioni tendinee dolenti e decontrae i
muscoli;
 balneoterapia permette la deambulazione e l’applicazione di tecniche fisioterapiche;
 massoterapiaesplorazione profonda della muscolatura, delle capsule e dei
legamenti, facilita il rilassamento muscolare migliorando trofismo e circolazione.

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Il trattamento chinesiterapico prevede:
 tecniche manuali come la decompressione dell’articolazione o la ricentratura della
testa femorale nell’acetabolo;
 tecniche meccaniche che mirano a decomprimere l’articolazione artrosica
ottenendo una distensione muscolare con l’aiuto di carrucole.
 tecniche particolari come:
o stiramento e sollecitazioni di capsule e legamenti sotto tensione;
o rinforzo muscolare per ridurre gli stress articolari;
o stiramento muscolare per aumentare l’ampiezza di movimento;
o detensione dei muscoli per ridurre le contratture;
 economia articolare attraverso una deambulazione con scarico dell'articolazione e
una corretta distribuzione dei carichi sull'articolazione.

Nel post operatorio è opportuno:


 mobilizzare subito l’articolazione per evitare rigidità;
 effettuare massoterapia a scopo antalgico per favorire la circolazione e il trofismo;
 mettere in piedi il prima possibile il paziente ed effettuare deambulazione con carico
sfiorante sull’arto operato;
 recuperare l’escursione articolare prima con esercizi passivi e poi attivi;
 effettuare esercizi isotonici di rinforzo muscolare.

DISPLASIA CONGENITA DELL’ANCA


È la patologia più frequente dell’apparato locomotore a maggior prevalenza femminile, che
può derivare da un’alterazione genica autosomica multifattoriale o da un mal
posizionamento uterino del feto. La displasia congenita dell'anca (DCA) è caratterizzata
da una malformazione che coinvolge i diversi distretti anatomici dell'articolazione dell'anca
predispondendola a possibile dislocazione. La lussazione congenita dell'anca vera e
propria, invece, consiste nella perdita dei rapporti articolari già dalla nascita. Nella
displasia si verifica il passaggio dalla lussabilità alla lussazione vera e propria sotto
l’effetto del carico, ovvero quando il bambino comincia a camminare (10-12 mesi quando
avviene la mielinizzazione del nervo sciatico).
Le CAUSE di tale malformazione sono:
 fattori meccanici nell’ultimo trimestre di gravidanza;
 primogenitura (60% dei casi)la muscolatura addominale ed uterina della madre,
tesa e tonica, impedisce al feto la normale flessione dell’anca e del ginocchio;
 presentazione podalica (30-50% dei casi)l’iperflessione provoca l’accorciamento e
la retrazione dell’ileopsoas, che tende a perpetuare il dislocamento femorale;
 estrogeni materniprovocano una temporanea lassità articolare e capsulare dei
neonati, soprattutto in quelli di sesso femminile.
La classificazione della DCA prevede la distinzione in:
 forma embrionaria (3%) in cui il difetto genetico agisce nei primi 3 mesi di
gravidanza (più grave perché si accompagna ad altre malformazioni scheletriche e
viscerali);
 forma fetale (97%) la noxa agisce nel 6°-7° mese di gravidanza.
Se non si interviene terapeuticamente la DCA evolve gradualmente in:
 PRE-LUSSAZIONE (nascita - 1 anno) si ha un'alterata struttura ossea, ma non si ha
una dissociazione dei capi articolari perché il bambino ancora non cammina;
 LUSSAZIONE FRANCA (1 anno - 5 anni) allontanamento progressivo, ma non
completo, della testa del femore dal fondo acetabolare (l’anca è recuperabile);

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 LUSSAZIONE INVETERATA (dopo i 5 anni) ulteriore risalita della testa femorale
oltre il bordo acetabolare con sua deformazione, l’anca non è più recuperabile.
La DIAGNOSI prevede:
 anamnesi (se in famiglia ci sono stati altri casi);
 esame obiettivo (segni clinici di probabilità e di certezza);
 esami strumentali (ecografia nei primi 3 mesi di vita, RXgrafia al 4° mese di vita
quando compare il nucleo di ossificazione dell'epifisi prossimale del femore).

PRE-LUSSAZIONE nella pre-lussazione i segni clinici di sospetto sono:


 accorciamento della coscia con aumento di volume delle parti molli ed asimmetria
delle piaghe cutanee;
 limitazione dell’abduzione dovuta all’accorciamento e alla contrattura dei muscoli
adduttori dell’anca;
 segno di Galeazzi il pz è supino con anche e ginocchia flesse, il ginocchio del lato
malato appare più basso poiché la testa femorale, in questa posizione, è situata
posteriormente all’acetabolo.
Il segno clinico di certezza, invece, è rappresentato dallo scatto di Ortolani: con le
anche e le ginocchia del bimbo flesse a 90°, l’esaminatore impugna la coscia con il dito
medio al livello del grande trocantere e la solleva, creando un primo spostamento della
testa femorale. Contemporaneamente, l’anca viene delicatamente abdotta e la testa
femorale ritorna in sede con un clik (scatto) in caso di presenza della malformazione.

I segni radiografici sono costituiti:


 dalla TRIADE DI PUTTI:
1) ritardo di comparsa del nucleo cefalico, o sua ipoplasia;
2) risalimento del nucleo cefalico rispetto alla linea orizzontale delle cartilagini a Y;
3) aumento dell’angolo di inclinazione cotiloideo (>25%), sotteso dalla linea delle
cartilagini a “Y” e dalla tangente del tetto acetabolare;
 dalla COSTRUZIONE DI DELITALA costituita dalla linea di Perkins (linea verticale che
passa per il margine laterale dell’acetabolo) che incrocia la linea orizzontale delle
cartilagini ad Y e divide l’anca in 4 quadranti. Normalmente il nucleo cefalico è
contenuto in quello infero mediale ma nella displasia si sposta nei due laterali, in
particolare nel supero esterno;
 dall' OGIVA (o ARCO DI SHENTON) formata dal profilo infero mediale del collo
femorale e da quello inferiore della branca ileo pubica (contorno superiore del forame
otturatorio) che è interrotta nella displasia.
La TERAPIA è incruenta: bisogna mantenere gli arti divaricati (pannolini raddoppiati,
mutandina rigida, vari divaricatori possibilmente dinamici) per 2-4 mesi.

LUSSAZIONE FRANCA nella lussazione franca i segni di sospetto sono:


 maggiore limitazione dell’abduzione;
 aumento della eventuale differenza di lunghezza degli arti;
 comparsa di segni di probabilità legati al risalimento del grande trocantere.
I segni clinici di certezza invece sono:
o il SEGNO DI TRENDELENBURG caratterizzato dalla caduta del bacino dal lato
opposto a quello lussato posto sotto carico nella stazione monopodalica. E’ dovuto
all’insufficienza del medio gluteo, che contraendosi riesce a mantenere l’equilibrio
pelvico. Il ripetersi alternante della caduta del bacino provocherà la deambulazione
anserina;
o il SEGNO DI DUCHENNE che si accompagna costantemente al precedente. È
caratterizzato dallo spostamento del tronco dal lato lussato caricato, al fine di

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sostenere il bacino con il muscolo quadrato dei lombi e di spostare sull’area di carico la
linea di gravità che parte dal baricentro del corpo.
Un'anca lussata può andare incontro a irriducibilità della testa femorale perché la capsula
si è allentata, il legamento rotondo si è allungato e il pulvinar è diventato ipertrofico
arrivando così a riempire il cotile stesso.
La TERAPIA è di tipo chirurgico: si interviene con osteotomia di bacino, osteotomia di
centrazione femorale, derotativa e varizzante.

LUSSAZIONE INVETERATA le alterazioni anatomo-patologiche prevedono:


 forma sovracetabolarela testa si scava una neocavità in sede sovracetabolare
(neocotile), causa dolore e coxartrosi ingravescente;
 forma glutea la testa femorale è circondata dal tessuto muscolare per cui il dolore è
assente o modesto, ma l’insufficienza funzionale è maggiore per l’accorciamento e per
il deficit muscolare, causa deambulazione con evidente trendelemburg.

TORCICOLLO
È l'inclinazione della testa sul collo involontaria, irriducibile, permanente, generalmente
dolorosa, a manifestazione improvvisa. Ne esistono 3 tipi:
 torcicollo congenito osseo che può essere dovuto a fusione della cerniera
occipito-atlanto-epistrofica, morbo di Kippel-Feil (fusione di 2 o più vertebre cervicali) o
sindrome di Barr (fusione vertebre dorsali), emispondilia e deformità di Sprengel
(scapola alta congenita);
 torcicollo acquisito che a sua volta può essere di diverso tipo: muscolare,
osteoarticolare, oculare, otogeno, cicatriziale o nervoso;
 torcicollo ostetrico miogeno dovuto a lesione del muscolo SCM durante
l'espletamento del parto. Nel 1° anno di vita la retrazione muscolare della componente
clavicolare dello SCM causa una flessione omolaterale del capo, mentre la retrazione
della componente sternale causa rotazione controlaterale del capo. Nel tempo tale
atteggiamento può portare a emiatrofia cranio facciale (scoliosis capitis). La TERAPIA
in un primo momento prevede il mantenimento di una corretta postura tramite adatti
presidi e successivamente, se necessario, si può optare per la correzione chirurgica
dello SCM attraverso tenotomia e trattamento con gesso ipercorrettivo. La terapia
conservativa nel 1° anno di vita viene eseguita più volte al giorno e prevede:
o MANIPOLAZIONI in senso contrario alla deformità che possono essere eseguite
anche dai genitori opportunamente istruiti dal medico. L'esecuzione delle
manipolazioni necessita della presenza di 2 persone: si pone il bambino supino su
di un piano rigido e mentre un genitore lo immobilizza a livello delle spalle, l'altro
ruota e inclina il capo in verso opposto alla deformità;
o COLLARE DI SCHANZ poiché dopo il 2° mese di vita la forza del bambino può
essere sufficiente a rendere vani i tentativi di manipolazione. Con questo collare
quindi si mantiene il muscolo retratto in continua distensione.
Un altro tipo di torcicollo importante dal punto di vista riabilitativo è il TORCICOLLO
SPASTICO la cui TERAPIA può essere farmacologica (miorilassanti e antinfiammatori),
con infiltrazioni di tossina botulinica o di rieducazione. La durata del trattamento può
variare da 3 mesi a 4 anni e si avvale di tecniche manuali per correggere le componenti
del movimento patologico e per il riassetto della testa con correzione prima
dell'inclinazione, poi della flessione e infine della rotazione. La rieducazione in piscina
facilita le mobilizzazioni cervicali passive e il rilassamento muscolare. Bisogna inoltre
provvedere all'automatizzazione della correzione ponendo il paziente davanti allo specchio
durante l'esecuzione degli esercizi.

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SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Il tunnel carpale è un canale osteo-fibroso localizzato nel polso costituito dalle ossa carpali
come pavimento, e dal legamento trasverso del carpo teso a ponte su di esse come tetto.
Nel tunnel passano il nervo mediano e i 9 tendini dei muscoli flessori superficiali e
profondi delle dita. Il nervo mediano è un nervo misto perché costituito da:
 componente sensitiva deputata al versante volare delle prime 3 dita, al lato radiale
del IV e alla regione dorsale delle falangi distali delle stesse dita;
 componente motoria che innerva i muscoli dell’eminenza tenar, il II e il III muscolo
lombricale.
In una situazione patologica il tunnel carpale si presenta con un ispessimento del
legamento trasverso del carpo e con un'iperidrosi, legata a fattori ormonali, dei tendini e
dei muscoli della mano contenuti nel canale.
La STC è la più frequente sindrome canalicolare compressiva, dovuta alla sofferenza
del nervo mediano a livello del canale osteo-fibroso. Nell’87% dei casi è bilaterale o
presente nella mano dominante e colpisce maggiormente il sesso femminile. Può
comparire nel corso di un disordine metabolico (diabete mellito, artrite reumatoide,
ipotiroidismo) o come complicanza di frattura di polso e frequentemente si associa a
professioni che prevedono movimenti ripetitivi di mano e polso in flesso-estensione (sarte,
musicisti, casalinghe). A seconda dell'eziopatogenesi, di questa sindrome distinguiamo:
 forme primitive (più frequenti)dovute a fattori costituzionali come restringimento del
canale carpale, ipertrofia della guaina e dei tendini flessori;
 forme secondarie dovute a:
o CAUSE LOCALI infezioni, neoplasie, cisti articolari e tendinee, ispessimento del
legamento trasverso, tenosinoviti dei flessori, esiti di fratture di polso, esiti di fratture e
lussazioni delle ossa del carpo;
o CAUSE SISTEMICHE artrite reumatoide, gotta, diabete mellito, insufficienza
renale cronica, ipotiroidismo, gravidanza/menopausa.
Quindi possiamo dire che questa sindrome da compressione del nervo dipende o da un
aumento del volume del contenuto o da una riduzione della capacità del contenitore.
Il QUADRO CLINICO del paziente affetto da STC presenta una sintomatologia soggettiva:
 parestesiedisturbo della sensibilità progressiva (formicolii, senso di
addormentamento, senso di impaccio) ed irreversibile delle prime 3 dita della mano e a
volte del lato radiale del 4° dito;
 disestesiedisturbo della sensibilità associato a dolore. Si presentano
prevalentemente di notte, tanto che il soggetto è costretto a svegliarsi per il dolore; nei
casi avanzati persiste tutto il giorno accentuandosi con movimenti di flesso-estensione;
 irradiazioni dolorose (all’avambraccio);
 turbe vasomotorie.
Ma anche una sintomatologia oggettiva:
 ipotonotrofia dei muscoli della manosi può notare una riduzione di volume
dell’eminenza tenar poiché il complesso muscolare è innervato dal nervo mediano;
 deficit opposizione del pollice;
 distrofie cutanee;
 distrofie del letto ungueale;
La DIAGNOSI si distingue in:
 clinica che valuta la caratteristica del dolore attraverso test funzionali quali:

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o TEST DI TINEL (scossa) è un test di percussione del tunnel carpale; si batte con
il martello sul tunnel e si chiede al paziente se sentirà una scossa (se presente ha
patologia);
o TEST DI PHALEN (formicolii) si chiede al paziente di flettere i polsi, se ha dei
formicolii siamo in presenza di patologia;
o VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITÀ TATTILE;
o VALUTAZIONE DELLA FORZA MUSCOLARE.
 esame RX con proiezione specifica per tunnel;
 esami neurologici come:
o ENG permette di determinare il ritardo della velocità di conduzione della
sensibilità e della motilità del nervo mediano;
o EMGse c’è danno dei muscoli della mano evidenzia alterata registrazione
dell’attività elettrica muscolare.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE artrosi cervicale (ha sintomi più o meno uguali alla STC
poiché interessa sempre il nervo mediano, ma nell’artrosi c’è anche l’interessamento del
volto che nella STC non c'è), discopatie cervicali, radicolopatie cervicali, tensione
muscolare cervicale, costola cervicale, errata postura, problemi vascolari, neuropatie,
tendiniti, epicondiliti. Tutte patologie aventi sintomatologia affine alla STC.

La CLASSIFICAZIONE della gravità della sindrome riguarda la sofferenza del nervo


mediano e si distingue in:
 normale;
 minimo solo anormalità segmentali rispetto al controlaterale;
 lieve riduzione della velocità di conduzione sensitiva polso-dita ma normale latenza
distale motoria;
 moderatoriduzione della velocità di conduzione sensitiva polso-dita e anomala
latenza distale motoria;
 severoassenza di risposta sensoriale e anomala latenza distale motoria;
 molto grave assenza di risposta sensitiva e motoria.
La TERAPIA per la sindrome del tunnel carpale si distingue in:
 conservativa che prevede:
o immobilizzazione del polso con splint statico a 20° di estensione o con polsino;
o FANS, corticosteroidi, vitamina B6;
o elettroterapia antinfiammatoria con ultrasuono o ionoforesi;
o infiltrazioni locali con metilprednisone.
 chirurgica si può eseguire mediante:
1) CHIRURGIA TRADIZIONALE si esegue un'incisione longitudinale alla base del
palmo della mano, si apre la fascia palmare (sezione del legamento trasverso) e si
libera il nervo mediano dall’aderenza con la fascia. Tale operazione è detta
neurolisi. Il PROTOCOLLO RIABILITATIVO in questi casi prevede:
1) per i primi 7 giorni bendaggio elastico per limitare l’edema e tutore statico.
Svolgimento di esercizi cauti di flesso-estensione di polso e dita;
2) dal 7° al 14° giorno è permesso l’uso della mano per le normali attività di vita
quotidiana;
3) dalla 2° alla 4° settimana mobilizzazione completa del polso attiva e passiva,
tecniche di desensibilizzazione della cicatrice e stimolazione elettrica per
controllare il dolore.
2) TRATTAMENTO ENDOSCOPICO si inserisce l’endoscopio e attraverso la
cannula si seziona la fascia palmare. É una terapia meno invasiva, i vantaggi sono

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riferibili al fatto che la sezione dei legamenti è rapida e precisa, la guarigione della
cicatrice è più rapida e si ha un precoce ritorno alle attività del paziente.
Il PROTOCOLLO RIABILITATIVO in questi casi prevede:
1) per i primi 5 giorni bendaggio elastico per limitare l’edema, incoraggiare
esercizi di flesso-estensione con bendaggio post operatorio 10 volte ogni 2 ore;
1) dal 5° al 14° giorno mobilizzazione attiva e passiva del polso e delle dita.
Rinforzare la muscolatura con esercizi isometrici;
2) dalla 2° settimana mobilizzazione attiva e passiva del polso e delle dita,
potenziamento con esercizi di pinza e presa ed esercizi contro resistenza e con
elastici graduati. Stimolazione elettrica per controllare il dolore.

MORBO DI DEQUERVAIN
Si tratta di una tenovaginite stenosante ovvero un’infiammazione e restringimento del
tendine. Ad infiammarsi è la guaina che avvolge i tendini dell’abduttore lungo e
dell’estensore breve del pollice, che decorrono entrambi nel primo canale degli
estensori, sul lato radiale del polso. Alcuni tendini scivolano liberi, altri invece devono
passare per una sorta di strettoia, poiché devono flettere e devono essere contenuti in
quella zona per svolgere in maniera ottimale la propria funzione. Le guaine si irritano
specialmente in quella zona in cui c’è la strettoia. Tale sindrome è detta stenosante perché
avviene a seguito di un conflitto da sovraccarico funzionale dovuto a predisposizione
anatomica dei tendini o ad attività manuali ripetute. Colpisce in prevalenza le donne tra i
30 anni e i 50 anni. Il QUADRO CLINICO mostra sintomi principali quali tumor, calor,
dolor, function lesa e iperestesia. Si forma un edema dei tendini che crea rigonfiamento
della zona interessata impedendo al tendine di muoversi correttamente all'interno della
strettoia. Anche la stessa guaina si irrita e si inspessisce tanto da provocare la rottura dei
tendini, anche quelli più robusti del polso. Oppure si possono avere fenomeni meno gravi,
come ad esempio un blocco, pertanto quando si estenderà il pollice il dolore sarà violento,
dovuto all’infiammazione.
La sede di danno risulta essere il processo stiloideo del radio fino al terzo distale
dell’avambraccio e verso il pollice. Il dolore può insorgere dopo un’attività e nell’indomani
il soggetto si alzerà con dolore improvviso, tale da non poter muovere il pollice, oppure
può insorgere lentamente se l’attività è stata ripetuta nel tempo, determinando un piccolo
indolenzimento fino a quando il dolore diventerà così forte da fare in modo che il soggetto
non possa più muovere la mano. È accentuato da alcuni movimenti come afferrare
oggetti, ruotare il polso, mano a pugno, abduzione ed estensione contro resistenza.
La DIAGNOSI è prevalentemente clinica. La radiografia del polso serve per escludere
altre possibili cause di dolore (come artrosi o frattura dello scafoide), l'ecografia invece è
utilizzata per la diagnosi di tendini, sinovite o tenosinovite. Per la conferma della diagnosi
si effettuerà il test di Finkelstein che consiste nella deviazione ulnare passiva del polso
mentre il pollice è in flessione e le dita sono piegate, da cui una recrudescenza della
sintomatologia. La forza alla prensione e alla morsa è ridotta a causa del dolore o della
mancanza di uso dovuta al dolore. Tuttavia sensibilità e riflessi tendini profondi sono
normali. Inizialmente il TRATTAMENTO è caratterizzato da riposo relativo e ghiaccio
locale per 1 o 2 settimane, dopodiché si passa ai FANS che aiutano a ridurre il dolore e
l'infiammazione. La terapia fisica ed occupazionale ha come obiettivi la riduzione
dell'infiammazione e del dolore e il rinforzo dei muscoli circostanti. L'iniezione di
anestetico locale in associazione a steroidi avviene nel primo compartimento dorsale del
polso e porta ad un significativo sollievo dei sintomi. Bisogna però fare attenzione a non
ripetere eccessivamente queste somministrazioni perché gli steroidi possono favorire la
fibrosi dei tendini e peggiorare il quadro. La chirurgia viene considerato un trattamento di

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seconda scelta (apertura della fascia o del legamento che copre il tunnel dove decorrono i
tendini). Segue riabilitazione:
 flesso-estensione del pollice e polso;
 riabilitazione più tutore e manipolazioni;
 rinforzo muscolare.

DITO A SCATTO
Tale sindrome colpisce soprattutto il pollice impedendone il movimento di flessione,
raramente anche le altre dita. È un processo infiammatorio che interessa i tendini
flessori delle dita e le pulegge (anelli fibrosi dove scorrono i tendini) e provoca un
restringimento della guaina tendinea, che restringe a sua volta i tendini. Quest’ultimi si
dilatano e assumono una formazione nodulare tale da non riuscire più a scorrere bene
all’interno del canale o della puleggia. Il dito, pertanto, rimane bloccato in posizione
piegata per poi raddrizzarsi con uno scatto. È una tenosinovite stenosante o morbo di
notta. In genere i pazienti riferiscono che la mattina si svegliano con il dito bloccato, poi
durante la giornata, quando viene lubrificato, riescono a farlo muovere per poi manifestare
di nuovo la patologia. Colpisce di più le donne, che solitamente tendono a soffrire
maggiormente di tendinite stenosante. Uno dei fattori principali è quello ormonale, infatti
nel periodo pre-mestruale c’è un aumento di edema del tendine, che ne ingrossa il volume
determinando una difficoltà nello scorrimento. Può essere dovuta, però, anche a cause di
tipo traumatico (es. portare la spesa con la busta che taglia le dita).
Il TRATTAMENTO è per lo più di tipo chirurgico, ma meno invasivo rispetto al Morbo di
De Quervain: si esegue un’incisione a livello della piega cutanea dove si trova il tunnel,
per ricercare il nodulo. Dopo il trattamento chirurgico, il dito a scatto scompare subito.

MORBO DI DUPUYTREN
È una fibromatosi palmare superficiale (tumore benigno) caratterizzata dall’irrigidimento
dell’aponevrosi del palmo della mano che riveste i tendini flessori delle dita. Ad essa
consegue la flessione permanente, progressiva e irriducibile di una o più dita della mano.
Il QUADRO CLINICO prevede la progressiva comparsa di noduli sottocutanei, all'inizio
molto sensibili agli stimoli esterni ma che successivamente diventano indolori. Altre
manifestazioni sono corde tendiniformi e prominenti nel palmo della mano con
progressiva flessione delle dita che si inspessiscono sempre di più diventando dure e poco
estensibili.
In base all’evoluzione che subisce la lesione possiamo distinguere 5 stadi:
 STADIO 0 presenza del nodulo senza flessione delle dita;
 STADIO 1deformità in flessione delle dita (flessione tra 0° e 45°);
 STADIO 2 deformità in flessione delle dita (flessione tra 45° e 90°);
 STADIO 3 deformità in flessione delle dita (flessione tra 90° e 135°);
 STADIO 4 deformità in flessione delle dita (flessione > 135°).
Colpisce per lo più soggetti di sesso maschile, tra 40 e 60 anni. È bilaterale nel 30%-50%
dei casi e colpisce quasi sempre il lato ulnare (4° e 5° dito). Riguarda in particolar modo i
lavoratori agricoli o operai che usano martelli pneumatici o comunque tutto ciò che può
dare dei microtraumatismi al polso della mano.
Non vi è una sola CAUSA o una causa precisa di tale sindrome, infatti le teorie ipotizzate
sono molteplici:
 teoria ereditaria;
 teoria congenita di persistenza di residui embrionali di muscoli flessori a livello
dell’aponevrosi;
 teoria traumatica da microtraumi;
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 teoria nervosa da disturbo trofico per alterazione delle vie nervose;
 teoria endocrina;
 teoria dell’avitaminosi (vitamina E);
 teoria reumatica autoimmune.
Il TRATTAMENTO iniziale prevede fisioterapia per limitare la retrazione e
l’inspessimento della fascia palmare. Nel trattamento conservativo si utilizzano tutori
ortopedici per ritardare la flessione, fisioterapia per scollare aderenze e infiltrazioni che
degradano le corde. Nel trattamento chirurgico si procede all’apertura della mano ed
asportazione della fascia palmare.

SCOLIOSI
Il termine scoliosi indica una deviazione morfologica tridimensionale della colonna
vertebrale, non modificabile volontariamente e che può mostrare un' evolutività durante il
trattamento. È differente dall'atteggiamento scoliotico che è invece una deviazione
laterale del rachide del tutto riducibile in decubito prono. Le scoliosi si classificano in:
 idiopatiche (del lattante, infantili, giovanili, adolescenziali);
 congenite;
 paralitiche;
 nelle affezioni motorie generali;
 da neurofibromatosi;
 malattie genetiche del tessuto nervoso, muscolare, connettivale, osteo-cartilagineo;
 altre cause (infezioni, tumori, traumi).
Le scoliosi sono definite in base alla loro convessità (scoliosi lombare destra mostra
convessità verso destra). In una curva le vertebre maggiormente inclinate sono definite
limitanti, mentre quelle situate al centro della curva stessa sono dette apicali. La curva
maggiore è quella strutturalmente più importante, al di sopra e al di sotto della quale si
formano le curve di compenso. Nella scoliosi si verifica una torsione segmentaria della
colonna a più livelli che rispetta l'equilibrio generale del corpo e la stazione eretta,
coesistente con una rotazione dei muscoli spinali e una fisiopatologia dei muscoli
paravertebrali responsabili delle azioni di flesso-estensione, latero-flessione e rotazione.
La DIAGNOSI di scoliosi si espleta attraverso l'esame posturale e l'RX. Il TRATTAMENTO
prevede essenzialmente sedute di kinesiterapia comprendenti:
 rieducazione posturale ricerca e correzione dei difetti posturali del paziente
(disarmonie fisiche e dinamiche);
 mobilizzazione aumenta l'ampiezza articolare nel rispetto dei limiti fisiologici del
paziente. I movimenti mobilizzanti sono slanciati e utilizzano la forza centrifuga e il
tempo di molleggio, è importante (quando esiste l'indicazione) mobilizzare in tutte le 4
direzioni di lavoro. La tecnica di Duffield è importante per la rieducazione della
scoliosi con kinesi in acqua: si procede con abduzione bilaterale degli arti inferiori con il
paziente in galleggiamento supino, con flessione laterale del tronco, estensione da
entrambi i lati. Tutte le forme di trazione assiale che partono da una presa cervicale
permettono una mobilizzazione soddisfacente agendo in modo simmetrico su tutto il
rachide. I movimenti asimmetrici, invece, creano una mobilizzazione del rachide nel
senso della correzione cercando di porre la curva nella posizione più corretta possibile,
essi devono essere localizzati con grande precisione. Anche le mobilizzazioni
toraciche con movimenti di inspirazione e espirazione forzati, consentono un
miglioramento posturale con aumento dell'elasticità della gabbia toracica;
 rinforzo muscolare deve interessare soprattutto i muscoli di sostegno rappresentati
dai paravertebrali e dagli addominali che devono possedere una forte tonicità e una
grande resistenza alla fatica. A tal fine ottimali saranno le contrazioni lente, statiche, di

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piccola ampiezza e grande intensità. Il rinforzo muscolare va eseguito con il rachide
posto nella posizione più corretta possibile. Il carico massimo in correzione (CMC) è
quello che può essere sostenuto per 10 secondi in posizione perfettamente corretta
durante l'esecuzione dell'esercizio. Il lavoro in CMC deve rispondere alle seguenti
regole:
1) carico massimo in correzione adattato al soggetto e ai suoi progressi;
2) riscaldamento prima di praticare esercizi di rinforzo;
3) curve e contro curve in posizione corretta (N.B. non si deve mai rinforzare la
muscolatura su un rachide deformato);
4) esercizi praticati in maniera simmetrica;
5) lavoro con metà del CMC incrementato successivamente;
6) durata della contrazione prolungata (10 secondi);
7) contrazioni di tipo statico che favoriscono lo sviluppo di muscoli lunghi e resistenti;
8) serie di 10 contrazioni (3 serie con tempo di riposo);
9) respirazione normale;
10)sedute quotidiane o biquotidiane.
 rieducazione respiratoria i cui scopi sono educare, mantenere e sviluppare la
funzione respiratoria nel suo insieme e modellare la regione toracica;
 correzione della postura a lavoro (ergonomia) una volta che il soggetto ha preso
coscienza del proprio corpo nello spazio e delle sue posizioni ottimali, è necessario
modificare l'ambiente del soggetto in modo da facilitare, perfezionare e prolungare nel
tempo l'abitudine alla posizione corretta. Si devono considerare: forma e altezza di
seduta e schienale, altezza e inclinazione del piano di lavoro, ecc.
I diversi metodi utilizzati per il trattamento della scoliosi sono:
 METODO PSICOMOTORIO O PERCETTIVO il paziente acquisisce capacità do
controllo raffinato dei propri movimenti e posture;
 METODO SCHROTH metodo antico che si proponeva di influire con un'adeguata
rieducazione respiratoria sulle curve dorsali attraverso un rimodellamento del torace;
 METODO KLAPP utilizza la quadrupedia per la mobilizzazione della colonna,
allontanandosi così dalla rieducazione del rachide nelle variabili condizioni della avita
quotidiana;
 METODO NEIDERHOFFER;
 METODO I.O.P. esercizi in scarico senza integrazioni psicomotorie o
neurofisiologiche che però permettono la localizzazione dell'esercizio sul segmento
rachideo interessato;
 METODO DELLO PSOAS esercizi svolti in posizione seduta che mitrano al rinforzo
dello psoas utili in scoliosi lombari e dorso-lombari;
 METODO MEZIERES ha azione delordosizzante ed è utile a scopo antalgico nelle
scoliosi dell'adulto;
 METODO DI SOHIER esercizi prevalentemente in carico che tengono conto delle
asimmetrie rispetto ai piani spaziali, spesso di non facile acquisizione;
 METODO "IN CIFOSI" esercizi in cifosi che potrebbero favorire l'antepulsione del
capo, delle spalle e accorciamento della muscolatura del cingolo scapolare;
 MOTODO DEGLI EQUILIBRI esercizi in carico e in maniera graduale. Questa teoria
è accreditata in quanto le risposte alle situazione di squilibrio non sono coscienti ma
automatiche e quindi rispettano totalmente la personalità funzionale dei gruppi
muscolari coinvolti, però si concentra solo su scoliosi non molto strutturate;
 SCUOLA LIONESE lavoro globale abbastanza individualizzato svolto su un gruppo
di pazienti;
 RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE si basa sul concetto che tutti i muscoli
sono organizzati in catene muscolari e che quindi ogni tentativo di allungamento di un

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muscolo si paga con un compenso in un punto qualsiasi della catena. È necessario
stirare i muscoli nella totalità delle loro componenti in maniera simultanea. Gli esercizi
proposti consentono contemporaneamente un rinforzo per i muscoli ipotonici e un
allungamento per quelli rigidi.

GENERALITÀ DELLE FRATTURE


Una FRATTURA è un'improvvisa interruzione della continuità della struttura (soluzione di
continuo) di un osso, completa o incompleta, prodotta da una forza che supera i limiti di
resistenza del tessuto. Le lesioni traumatiche si distinguono in:
 contusione lesione molto frequente che può colpire tutte le articolazioni (più spesso
ginocchio e gomito) ed è dovuta esclusivamente ad un trauma diretto;
 distorsionelesione dell’apparato capsulo-legamentoso articolare provocata per lo
più da traumi indiretti che determinano movimenti abnormi dell’articolazione, oltre i
limiti fisiologici. Può provocare instabilità dell’articolazione, con alterazione motoria;
 lussazioneperdita permanente dei rapporti dei capi articolari di una articolazione
per cedimento dei mezzi di contenzione. A sua volta, la lussazione, si distingue in:
o CONGENITA se si manifesta al momento della nascita per dismorfismo dei capi
articolari (più frequente quella dell’anca);
o PATOLOGICA se dovuta alla dislocazione di un capo articolare in seguito ad
usura o distruzione dei componenti dell’articolazione per processi infiammatori,
neoplastici, ecc.;
o TRAUMATICA se determinata da cause esterne violente ed improvvise. Viene
distinta in: esposta e chiusa; recente e inveterata e recidivante.
I MECCANISMI DI PRODUZIONE DELLE FRATTURE sono per:
 causa diretta la soluzione di continuo dello scheletro si verifica a livello del punto di
applicazione della forza;
 causa indiretta l’interruzione scheletrica avviene a distanza dal luogo di azione del
trauma. Di queste fanno parte:
o FRATTURE PER FLESSIONE (ossa lunghe) per un meccanismo che tende ad
esagerare o raddrizzare una normale curvatura ossea. La parte dell’osso che cede
per prima è quella situata nel punto di maggiore convessità della curva. Ne
consegue il tipo di frattura a rima trasversale o obliqua;
o FRATTURE PER TORSIONE (ossa lunghe) sono le più frequenti poichè l’osso è
poco resistente a sollecitazioni per torsione lungo il suo asse. Ne consegue il tipo di
frattura a spiroide che può interessare talvolta quasi tutta la diafisi;
o FRATTURA PER COMPRESSIONE (ossa corte) non sono mai diafisarie, ma
interessano il tessuto osseo spugnoso (meno resistente) e quindi si verificano nelle
metafisi e nelle epifisi. Il tessuto spugnoso viene schiacciato tra la diafisi e il cavo
articolare. Si riscontrano nella colonna vertebrale, collo del femore, piatti tibiali,
calcagno, scafoide, semilunare, ecc.
o FRATTURA PER TRAZIONE la trazione esercitata in un punto dello scheletro da
un legamento o da un tendine messo bruscamente in tensione provoca la frattura.
Ne sono esempi le fratture dell’epicondilo ad opera del legamento collaterale
mediale, dell’epitroclea per sollecitazione in ipertensione del gomito atteggiato in
abduzione, dell’apofisi calcaneare per trazione del tendine d’Achille.
Esistono diversi TIPI DI FRATTURA:
 traumaticaavviene per causa violenta esterna in un segmento scheletrico sano;
 ostetrica si verifica all’atto del parto ed è provocata da manovre scorrette durante
l’espletamento (clavicola, spalla);

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 patologica a seguito di movimenti normali o azioni traumatiche lievi in un segmento
scheletrico alterato;
 distacco epifisarioavviene a livello della cartilagine di coniugazione (nei giovani);
 frattura-lussazione si accompagna a dislocazioni dei capi articolari;
 articolare è compresa entro i limiti della capsula articolare;
 espostai frammenti comunicano con l’esterno e le parti molli vengono lese;
 chiusa il focolaio di frattura non comunica con l’esterno;
 completa l'interruzione del segmento scheletrico è totale;
 incompleta l'interruzione del segmento scheletrico è parziale.

FRATTURE COMPLETE
La SEDE delle fratture può essere diafisaria, metafisaria ed epifisaria (o articolare).
In base al NUMERO DI SEGMENTI SCHELETRICI COINVOLTI abbiamo fratture:
 isolate 1 osso;
 multiple più ossa.
In base al NUMERO DI FRAMMENTI abbiamo fratture:
 uniche con una rima di frattura;
 doppie con due rime di frattura;
 comminute o da scoppio quando i frammenti sono molto numerosi e addirittura
l’osso non si distingue in quanto polverizzato.
In base allo SPOSTAMENTO DEI FRAMMENTI DI FRATTURA, abbiamo fratture:
 composte o ingranate i frammenti rimangono a contatto;
 scomposte i frammenti non sono a contatto tra di loro;
 periostee il mancato spostamento è dovuto all’integrità del periostio;
 longitudinali i frammenti si spostano secondo la lunghezza dell’osso;
 angolari i frammenti si spostano secondo il proprio asse;
 trasversali i frammenti si spostano su un piano frontale o sagittale;
 rotatorie in caso di rotazione dei frammenti.
In base all’IRRADIAZIONE DELLA RIMA abbiamo fratture:
 capsulari se avvengono all'interno della capsula;
 extracapsulari se avvengono al di fuori della capsula.
Ad esempio nel collo del femore decorrono i vasi terminali che innervano la testa del
femore, se si rompe il collo del femore all'interno della capsula, si romperanno anche i vasi
che innervano la testa che andrà in necrosi; se si rompe il collo del femore fuori dalla
capsula, i vasi non si romperanno, pertanto non ci sarà necrosi e la frattura guarirà.

FRATTURE INCOMPLETE
Si verificano nell’età infantile mediante un meccanismo di flessione che crea la rottura
della corticale di un lato, mentre quella del lato opposto si flette senza fratturarsi grazie alla
particolare elasticità delle ossa nell’età infantile. Tipi di fratture incomplete sono:
 a legno verde le ossa di un bambino sono più morbide e flessibili rispetto a quelle di
un adulto, quindi sono più propense a piegarsi piuttosto che a rompersi del tutto. In
questo tipo di fratture si formano delle crepe sull’osso che però non si rompe
interamente, si necessita di immobilizzazione;
 infrazione come ad esempio le infrazioni costali o del piatto tibiale; sono rime di
frattura che non riescono a raggiungere il versante opposto perché in pratica la forza
traumatica si esaurisce prima;
 infossamento si verificano in corrispondenza del tessuto spugnoso, costituito da
varie trabecole che si intersecano fra loro e per delimitare degli spazi pieni di sangue.
Può accadere che una forza che agisce su questo tessuto spugnoso venga a

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determinare una compattazione delle lamelle ossee che vengono a schiacciarsi fra loro
determinando un infossamento.
Il QUADRO CLINICO delle fratture incomplete comprende segni di certezza come:
 crepitazione per attrito reciproco delle superfici di frattura;
 mobilità preternaturale per discontinuità della leva scheletrica.
I segni di probabilità invece sono:
 atteggiamento di difesa o di riposo dell’arto traumatizzato;
 deformità per accorciamento, angolazione o rotazione del segmento scheletrico in
esame;
 dolore spontaneo accentuato dalla palpazione profonda o dalla percussione;
 ecchimosi comunemente chiamato livido, è un ematoma derivato da un trauma
contusivo;
 tumefazioni per travaso ematico;
 impotenza funzionale per il dolore.
Le COMPLICANZE possono essere:
 generali tra cui distinguiamo le IMMEDIATE (shock, embolia adiposa, trombo
embolia) o le TARDIVE (piaghe da decupito, cistopieliti da ristagno vescicale,
complicazioni broncopolmonari da stasi);
 locali tra cui distinguiamo le IMMEDIATE (esposizione del focolaio di frattura,
frattura-lussazione, lesioni viscerali, lesioni vascolari, lesioni nervose), le PRECOCI
(infezione del focolaio, sindrome Di Volkmann) o le TARDIVE (disturbi di
consolidazione, necrosi asettica, rigidità articolare, artrosi post-trumatica).
La TERAPIA può essere
 provvisoria riduzione dell’emorragia se presente e immobilizzazione;
 di elezione riduzione incruenta (gesso, trazione transcheletrica) o cruenta,
contenzione incruenta o cruenta (placche, chiodi, fissatori esterni);
 di riabilitazione con il gesso si esegue movimento attivo delle articolazioni dell’arto
traumatizzato non incluse nell’apparecchio gessato e contrazione dei gruppi muscolari
inclusi in gesso. Senza gesso si esegue contrazione muscolare (contro gravità e contro
resistenza), elettrostimolazioni e massaggi, mobilizzazione articolare attiva e passiva.
La GUARIGIONE della frattura avviene attraverso delle fasi:
1) prima si forma l’ematoma, poiché in seguito alla frattura fuoriesce del sangue che
verrà raccolto intorno alla frattura stessa;
2) poi c’è il riassorbimento dell’ematoma che causa l’infiammazione;
3) poi l’ematoma si fibrotizza, creando una neoangiogenesi (nuova formazione di vasi
sanguigni), si forma così il callo fibroso (20 - 30gg);
4) poi, attraverso i fibroblasti, vi è la deposizione minerale del callo osseo. La formazione
del callo osseo giunge a maturità completa intorno ai 40 - 50gg, diventando un callo
osseo ossificato capace di mantenere una certa resistenza.
Ci sono alcune zone con strutturazione compatta dove la guarigione è ritardata (ossa
lunghe). Nelle zone dove non c’è calcificazione vi è un ritardo di consolidazione; se
dopo 6 - 7 mesi l’osso non consolida, si parlerà di pseudo-artrosi, cioè si è formata una
nuova articolazione poiché il callo fibroso non si calcifica più.

FRATTURE VERTEBRALI
Le fratture vertebrali possono essere mieliche se vi è un danno midollare o amieliche se
non c'è danno midollare. La zona colpita può essere:
 arco anteriore (corpo)più frequentemente per trauma indiretto (caduta dall’alto sui
talloni, sulle natiche e sul capo) o per trauma diretto (ferita da arma da fuoco). Può
avvenire:

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o PER COMPRESSIONE linee di forza agiscono perpendicolarmente provocando
uno schiacciamento uniforme;
o PER FLESSIONE la porzione anteriore dei corpi vertebrali subisce una
sollecitazione, la vertebra si deforma a cuneo con apice anteriore;
o PER ESTENSIONE o TORSIONE il corpo vertebrale si frattura per strappamento
per la forzata distensione dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore;
 arco posterioredelle apofisi trasverse, delle lamine e dei peduncoli, delle apofisi
articolari, delle apofisi spinose;
 associatecon dislocazione (anteriore o laterale), con lussazione.
La TERAPIA prevede:
 senza paralisi iper-estensione su lettino di Coutrel con trazione al mento e alle
caviglie, corsetto gessato in ipercorrezione per 3 - 5 mesi;
 con paralisitrattamento chirurgico, laminectomia decompressiva precoce o
tardiva.
 rachialgie ribelli artrodesi vertebrali.
FRATTURE DEL BACINO
In queste fratture si deve intervenire immediatamente avvolgendo il bacino con un
lenzuolo o asciugamano, questo perché se il bacino rimanesse aperto creerebbe una
grave perdita di sangue. Possiamo avere: fratture del cingolo pelvico, fratture parziali o
marginali del cingolo pelvico che non ne compromettono l'integrità e fratture
acetabolari, che determinano gravi danni alla funzione dell’anca. Per quanto riguarda le
fratture del cingolo pelvico si distinguono:
 fratture dell’emicingolo anteriore
 fratture dell’emicingolo posteriore
 verticali doppie
Per le fratture marginali del cigolo pelvico la sintomatologia prevede dolore spontaneo e
provocato da ecchimosi, mentre il trattamento prevede la riduzione del frammento e
l'eventuale osteosintesi nelle fratture con notevole spostamento.
Nelle fratture del cotile possiamo avere fratture del ciglio cotiloideo o della parte posteriore
del cotile con o senza lussazione d’anca e fratture per infossamento del cotile con o senza
dislocazione intrapelvica della testa femorale. Le fratture del fondo del cotile sono
determinate da un trauma che agisce sul grande trocantere con arto abdotto, intra o extra
ruotato. Si verifica in caso di resistenza del collo femorale e anelasticità del cotile (non si
verificano nei bambini e negli anziani). La frattura del cotile può essere senza lussazione,
con lussazione posteriore della testa femorale, da sfondamento centrale con lussazione
intrapelvica.
Tra le lussazioni della pelvi quella della sinfisi pubica è la più frequente: si ha uno
spostamento verso l’esterno degli emibacini che ruotano attorno ad un asse verticale. Le
lussazioni sacro-iliaca ed emibacino sono rarissime. La SINTOMATOLOGIA prevede
impotenza funzionale completa, dolore alla pressione sulla sacro iliaca e sinfisi pubica,
positive le manovre di Larrey, Varneull e Grosselin. Le COMPLICANZE più frequenti sono
lesioni intestinali (retto), del rene e delle vie urinarie.

FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE


Sono generalmente causate da trauma indiretto ovvero caduta sull’anca o cadute sul
piede o sul ginocchio e si distinguono in:
 mediali (più gravi) sono intra-articolari, si fa una sostituzione immediata della testa,
soprattutto nell’anziano con ENDOPROTESI. Sono fratture pericolose, poiché una
lesione dei vasi può provocare una necrosi della testa femorale, distinguiamo quelle:

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o SOTTOCAPITATE interessano la zona immediatamente sottostante alla testa
femorale;
o MEDIO-CERVICALI o TRANSCERVICALIinteressano la porzione intermedia del
collo anatomico;
 laterali (meno gravi) come:
o BASICERVICALIinteressano la base di impianto del collo anatomico;
o PERTROCANTERICHE interessano lo spessore del grande trocantere e si
irradiano fino al piccolo trocantere;
 SOTTOTROCANTERICHE sono localizzate inferiormente al grande e piccolo
trocantere.
Si possono avere fratture:
 per adduzione la rima delle fratture è più o meno verticale.
 per abduzione la rima è quasi orizzontale perché la forza fulnerante esplica
un’azione che tende ad aprire l’angolo cervico-diafisario.

FRATTURE E LUSSAZIONI DEL GINOCCHIO


LUSSAZIONE TRAUMATICA DEL GINOCCHIO è caratterizzata dall'allontanamento
completo e definitivo dell’epifisi del femore da quella della tibia con perdita dei normali
rapporti anatomici. Tale lussazione può essere:
 anteriore (trauma diretto dall’avanti all’indietro sul femore o trauma indiretto che
provoca esagerata iper-estensione del ginocchio);
 posteriore (trauma diretto sulla regione anteriore della tibia, dislocata posteriormente
verso il cavo popliteo);
 laterale (violento trauma diretto sulla faccia interna o esterna della metafisi superiore
della tibia).
La TERAPIA prevede riduzione della lussazione in anestesia, artrocentesi,
immobilizzazione in apparecchio gessato fino alla radice della coscia.

FRATTURE DELL'ESTREMITÀ INFERIORE DEL FEMORE che possono essere:


 sovracondiloidee riconducibili a violenti meccanismi traumatici che tendono ad
accentuare la normale curvatura dell’estremo inferiore del femore. La TERAPIA
prevede trazione transcheletrica ai condili femorali, apparecchio gessato che mantiene
l’arto in flessione, trattamento cruento per casi irriducibili;
 monocondiloidee e bicondiloidee per le monocondiloidee senza spostamento la
TERAPIA prevede l'utilizzo di un apparecchio gessato previa artrocentesi, per le
bicondiloidee o monocondiloidee con spostamento si agisce con trazione
transcheletriche posteriormente all’epifisi tibiale;
 distacchi epifisari dell'estremo inferiore del femore  nei giovani dai 10 ai 20 anni
possono accadere per ipertensione e torsione della gamba. La TERAPIA consiste
nella riduzione estemporanea in anestesia generale in caso di modesto spostamento,
oppure nella trazione transcheletrica seguita da riduzione e apparecchio gessato in
caso di notevole spostamento.

FRATTURE DELL'ESTREMITÀ SUPERIORE DELLA TIBIA possono riguardare:


 fratture del piatto tibiale per trauma indiretto che sollecita il ginocchio in varismo
(frattura dell’emipiatto interno) o in valgismo (frattura dell’emipiatto esterno). La
resistenza del legamento collaterale controlaterale permette al condilo femorale di
sfondare l’emipiatto tibiale sottostante. La TERAPIA prevede reintegrazione anatomica
del segmento scheletrico per evitare atteggiamenti viziati del ginocchio che possono
portare a manifestazioni artrosiche secondarie;
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 fratture della metafisi prossimale della tibia o fratture sottotuberositarie sono
rare, per trauma diretto la rima di frattura ha decorso irregolare, mentre per trauma
indiretto avvengono per compressione dell’epifisi tibiale tra l’estremo inferiore femorale
e la diafisi tibiale. La TERAPIA prevede trazione transcalcaneare a filo, riduzione e
apparecchio gessato a ginocchio flesso.
 distacco dell'epifisi prossimale della tibia.

FRATTURE DELLA ROTULA o per trauma diretto che provoca una frattura comminuta
spesso complicata da esposizione del focolaio o da lesioni contusive delle parti molli, o
per trauma indiretto per brusca contrazione del quadricipite con ginocchio in semiflessione
(la rotula si appoggia contro i condili, si frattura all’unione del terzo medio con il terzo
inferiore con un meccanismo di trazione e flessione). La TERAPIA può essere chirurgica e
quindi prevede la sintesi dei frammenti associata a sutura circolare fibro-periostia di
rinforzo (cerchiaggio).

LUSSAZIONE TRAUMATICA DELLA ROTULA per violento trauma diretto o più


raramente in seguito a brusca contrazione del quadricipite. La lesione si accompagna a
lacerazione longitudinale del legamento alare. La TERAPIA prevede riduzione a ginocchio
flesso sospingendo manualmente la rotula nella sede normale o immobilizzazione in
apparecchio gessato.

FRATTURE E LUSSAZIONI DELLA GAMBA


Le fratture della gamba possono essere:
 diafisarie (terzo inferiore, terzo medio, terzo superiore)i traumi diretti agiscono
direttamente sulla compagine ossea mentre i traumi indiretti possono essere:
o PER FLESSIONE la curvatura normale della tibia viene esagerata al punto di
creare una discontinuità nella sua compagine;
o PER TORSIONE (lesione da ski) le ossa della gamba subiscono un abnorme
movimento che provoca la soluzione di continuità e che coinvolge prima la tibia poi
il perone.
Le fratture della gamba possono essere:
o TRASVERSALIa rima netta o finemente dentellata;
o OBLIQUE con piano diretto in basso, in avanti o all’indietro;
o SPIROIDI in genere tra terzo medio e inferiore;
o SEMPLICI, PLURIFRAMMENTARIE, COMMINUTE DA SCOPPIO il frammento
distale si sposta in alto e posteriormente per azione del tricipite. Il moncone
prossimale si sposta in avanti per azione del quadricipite. Sussistono deviazioni in
valgo dell’asse della gamba per contrattura del gruppo muscolare antero-laterale, in
rotazione esterna o più raramente all’interno del piede.
La TERAPIA varia a seconda dei casi:
o se le fratture sono recenti senza spostamento, sotto-periostie o a legno verde si
agisce con una riduzione estemporanea e immobilizzazione con gesso;
o se le fratture sono con spostamento, oblique, spiroidali si attua una trazione
transcheletrica o un'immobilizzazione in gesso;
o se sono con spostamenti lievi vi è l’applicazione transcutanea di pressore di
Delitala;
o se spiroidali e esposte si usa la vite di Allaria che coatta tra di loro i frammenti.
 isolate della tibia per traumi diretti (rima a decorso trasversale od obliquo) o per
traumi indiretti di rotazione anche se più raro (piano di frattura ha andamento spiroidale

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a voluta stretta). La TERAPIA consiste in trazione scheletrica, probabile osteoclasia
del perone o immobilizzazione gessata per 3 mesi.
 isolate del peroneper traumi diretti (rima a decorso trasversale o leggermente
obliquo) o per traumi indiretti si possono originare fratture spiroidi spesso associate a
fratture malleolari. La TERAPIA consiste nell’ immobilizzare il segmento in apparecchio
gessato deambulatorio.

FRATTURE E LUSSAZIONI DEL PIEDE


Comprendono tra le più importanti:
 fratture dell’astragalo avvengono più frequentemente per causa indiretta
(strappamento o schiacciamento). La rima di frattura è trasversale con divisione
dell’osso in due metà laterali od orizzontale con separazione della troclea dalla
porzione inferiore. La TERAPIA prevede se non vi è spostamento un'immobilizzazione
in apparecchio gessato, se vi è spostamento invece, trazione transcheletrica al
calcagno. In caso di fallimento si attua la riduzione chirurgica semplice o sintesi con viti
e chiodi;
 fratture del calcagno più frequentemente per causa indiretta: cadute dall’alto sui
talloni (il calcagno è compresso tra suolo e astragalo e sottoposto ad azione avulsiva
da parte del tendine d’Achille e dei muscoli della pianta), strappamento per brusca
contrazione del tricipite surale, caduta a ginocchia flesse, tensione abnorme del
legamento a Y. Per meccanismo diretto (ferite d’arma da fuoco, scoppio di mine, ecc.).
La TERAPIA se senza spostamento consiste in immobilizzazione in apparecchio
gessato; per altre forme è importante la ricostruzione morfologica dell’osso, della volta
e dell’articolazione astragalo-calcaneare onde evitare deformità secondarie in piatto-
valgismo del piede e l’artrosi.

FRATTURE E LUSSAZIONI DELLA CLAVICOLA


Avvengono quasi sempre per trauma indiretto: caduta sul moncone della spalla, cadute sul
gomito allontanato dal tronco, caduta sulla mano a braccio esteso e abdotto. Si verifica
un’esagerazione delle curvature normali della clavicola e la frattura può coinvolgere:
 terzo esterno dall’articolazione acromion-clavicolare all’inserzione del legamento
conoide;
 terzo medio dall’inserzione del legamento conoide al punto nel quale la clavicola
incrocia il bordo esterno della prima costa;
 terzo interno dall’incrocia tra clavicola e prima costa sino all’estremo sternale.
La TERAPIA prevede:
 per fratture dei bambini e degli adulti senza o con scarso spostamento, fasciature
immobilizzanti con arto addotto al tronco;
 per fratture oblique degli adulti con notevole spostamento, invece, osteosintesi con fili
riassorbibili e/o con fili metallici;
 per fratture trasversali degli adulti con notevole spostamento, inchiodamento midollare
con filo di Kirschner.
La LUSSAZIONE DELLA CLAVICOLA può essere:
 acromion-claveare è la più frequente conseguenza di cadute sul moncone
della spalla mentre il braccio è addotto al tronco. Questi tipi di lussazione si distinguono
in sopra-acromiale (più frequente, si divide in completa e incompleta), sotto-acromiale
e sotto-coracoidea, più rare. La SINTOMATOLOGIA per l’incompleta prevede una
modica sporgenza dell’estremo acromiale della clavicola al di sopra dell’acromion, per
la completa uno spostamento notevole dell’estremo acromiale della clavicola e mobilità

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notevole. La TERAPIA prevede per l’incompleta bendaggio immobilizzante ad arto
superiore addotto al tronco, per la completa trattamento cruento;
 sterno-claveare determinata da una forte trazione della spalla all'indietro.

FRATTURE DELLA SCAPOLA


Possono esser dovute a trauma diretto (ferite da arma da fuoco, ecc.), a trauma
indiretto (cadute sulle mani, sul gomito, per urto in senso antero-posteriore sul moncone
della spalla) o anche a contrazione muscolare come durante sollevamento di un peso,
esercizio ginnico, elettroshock, ecc. Possono coinvolgere l’angolo supero-esterno creando
fratture articolari (collo anatomico e glenoide) o iuxta-articolari (collo chirurgico, apofisi
coracoide, acromion), oppure il corpo e quindi avremo fratture della fossa sopra e sotto
spinosa, degli angoli supero-interno e inferiore, della spina. La TERAPIA prevede:
 per le fratture chiuse immobilizzazione dell’arto;
 per le fratture del corpo immobilizzazione dell’arto addotto al tronco a gomito flesso;
 per le fratture articolari e del collo immobilizzazione dell’arto in posizione di
abduzione laterale, per evitare rigidità o anchilosi in adduzione della scapolo-omerale.
FRATTURE DELL’OMERO
Vengono distinte in diversi tipi di fratture quali:
 fratture dell’estremità superiore dell’omero possono essere causate da trauma
diretto come caduta sul terreno con urto del moncone della spalla, un corpo
contundente sulla spalla, o da trauma indiretto come caduta sul gomito o sull’arto
esteso;
 fratture della testa omeralesono molto rare, sono sempre intra-articolari e
interessano esclusivamente la parte della testa a contatto con la glenoide. Gli
spostamenti non esistono o sono modesti; possono essere complete (ad uno o più
frammenti) o incomplete (fessure, infossamenti). La TERAPIA per le fratture
incomplete consiste nell’immobilizzazione in Desault, per le fratture a più frammenti si
opta per la rimozione chirurgica dei frammenti ed eventuale sostituzione protesica;
 fratture del collo anatomicosono meno rare. quando vi è penetrazione del
frammento distale nella testa omerale si ha lo scoppio dell’epifisi. L’epifisi può spostarsi
extracapsularmente per rottura della capsula articolare;
 fratture del collo chirurgicopossono essere alte o basse;

FRATTURE E LUSSAZIONI DEL GOMITO


LUSSAZIONI DEL GOMITO in base alla direzione dello spostamento possono essere
posteriori (complete e incomplete), anteriori, laterali esterne o laterali interne. Le più
frequenti sono le posteriori che sono dovute in massima parte ad un trauma indiretto
(caduta sulla mano a gomito iperesteso). La capsula si lacera e l’estremità superiore
dell’avambraccio risale in alto per l’azione del tricipite. Complicazioni rare sono
l’esposizione immediata del focolaio di frattura o lesioni vascolo-nervose. Il trattamento per
le forme recenti prevede l’apparecchio gessato, per le inveterate, invece, la riduzione
cruenta o eventuale resezione mobilizzante del gomito;

FRATTURE DEL GOMITO si dividono in:


 fratture dell'estremità inferiore dell’omero che a loro volta possono essere
intercondiloidee, condiloidee, dell’epicondilo, dell’epitroclea, distacchi epifisari. Tra
queste la più importante è la FRATTURA SOVRACONDILOIDEA dovuta in massima
parte ad un trauma indiretto per caduta a gomito flesso o esteso, varo o valgo. Se
avviene per flessione il frammento diafisario si sposta all’indietro e in basso e quello
epifisario in avanti e in alto. Se avviene per estensione il frammento diafisario scivola
in avanti e in basso, scolla il periostio e lo lacera, mentre il frammento epifisario si
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sposta all'indietro e in alto per azione muscolare. Una delle complicanze più violente di
tale frattura è la paresi o paralisi del nervo mediale. La TERAPIA per fratture senza
spostamento prevede l'utilizzo di apparecchio gessato a gomito flesso a 90° e
supinato, per fratture con spostamento si opta per trazione transcheletrica
dell’olecrano, seguita da apparecchio gessato di gomito;
 fratture dell'estremità superiore del radio che possono essere del capitello radiale
o del collo del radio. La FRATTURA DEL CAPITELLO RADIALE può essere dovuta a
trauma diretto per forza applicata sulla faccia esterna del gomito, e da trauma indiretto
per caduta sul gomito flesso o sul palmo della mano a gomito flesso e abdotto.Le
complicanze sono rare e rappresentate da lussazione posteriore o anteriore del
gomito. La TERAPIA prevede apparecchio gessato a gomito flesso a 90° e supinato
oppure asportazione chirurgica del capitello radiale ed eventuale reinserzione con
punto di catgut o un filo di Kirschner;
 fratture dell'estremità superiore dell’ulna che possono essere dell’olecrano o
dell’apofisi conoide. La FRATTURA DELL'OLECRANO è molto frequente ed è dovuta
a traumi diretti, ovvero cadute sul gomito, colpi di bastone. Le complicanze concernono
il nervo ulnare, che può essere leso nel suo tratto di scorrimento olecranico. Il
trattamento chirurgico può avvenire con vite o con il filo di Kirschner. La TERAPIA
consiste per le fratture senza spostamento in apparecchio gessato a gomito esteso,
per quelle con spostamento si usa osteosintesi con mezzi metallici o riassorbibili.

FRATTURE DELL’AVAMBRACCIO  tra queste si classificano:


 fratture associate del radio e dell’ulna sono molto frequenti nei bambini. Nelle
fratture da trauma diretto le rime radiale e ulnare corrispondono al punto di
applicazione della violenza esteriore poiché si trovano alla stessa altezza. Nelle fratture
indirette il tratto radiale sovrasta quello ulnare tranne che nel terzo medio dove la
frattura ulnare è più prossimale. Tra le complicanze figurano la sindrome di Volkmann,
viziata consolidazione, pseudoartrosi. La TERAPIA prevede:
o per le fratture senza spostamento immobilizzazione gessata con apparecchio di
gomito all’angolo retto e in posizione intermedia;
o per le fratture con spostamento riduzione incruenta con manovre manuali
immediate oppure estensione continua mediante trazione transcheletrica;
o per le fratture irriducibili, invecchiate o pseudoartrosi riposizione cruenta dei
frammenti, osteosintesi con mezzi riassorbibili, metallici e biologici;
o per le consolidazioni viziate si ha lisi o osteotomia dei calli di frattura;
 fratture isolate del radio o isolate dell’ulna;
 lesioni di monteggiaassociazione della frattura del terzo superiore dell’ulna con
lussazione del capitello radiale. Tra le complicanze vi sono la sindrome di Volkmann,
viziata consolidazione, pseudoartrosi. La TERAPIA per le forme recenti prevede
riduzione manuale in narcosi della frattura ulnare e riduzione della lussazione radiale,
immobilizzazione con gesso di gomito in posizione intermedia di prono-supinazione;
per le forme irriducibili consiste in osteosintesi della frattura ulnare, ricostruzione
plastica del legamento anulare con lembi di fascia lata o fili metallici; infine per le
lesioni inveterate consta in osteosintesi della frattura e resezione del capitello radiale.

FRATTURE DI POLSO
Tra le più importanti abbiamo:
 fratture di Colles sono le più frequenti, tipiche lesioni indirette per caduta sulla
regione thenar della mano a polso esteso e abdotto. Dislocazione in senso dorsale o
dorso-radiale del frammento distale (a dorso di forchetta).Tra le complicanze
secondarie vi sono consolidazioni viziate, osteoporosi post-traumatica ecc. La
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TERAPIA per le forme recenti prevede manovre manuali in anestesia locale,
immobilizzazione in apparecchio gessato, per le fratture inveterate invece, un
trattamento cruento solo se gravemente dislocate e implicanti gravi limitazioni
funzionali;
 fratture di Goyrand tipiche lesioni indirette per caduta sul dorso della mano estesa.
Il frammento distale si disloca volarmente (deformità a baionetta, a ventre di forchetta)
La TERAPIA per le forme recenti prevede manovre manuali in anestesia locale,
immobilizzazione in apparecchio gessato, per le fratture inveterate invece, un
trattamento cruento solo se gravemente dislocate e implicanti gravi limitazioni
funzionali;
 fratture di Scafoide tipiche lesioni indirette per caduta sul palmo della mano
atteggiata in iper-estensione, abduzione o adduzione. Nella combinazione iper-
estensione/abduzione si ha compressione dello scafoide tra glenoide radiale,
semilunare, trapezio, trapezoide e grande osso (frattura per chiusura dell’angolo di
curvatura dello scafoide). Nella combinazione iper-estensione/adduzione si ha azione
distraente dei fasci legamentosi lunato-scafoidei (frattura per apertura dell’angolo di
curvatura dello scafoide). La TERAPIA nelle forme recenti prevede l'immobilizzazione
gessata in posizione riduttiva, nelle forme recenti irriducibili, invecchiate e
pseudoartrosi consiste nell' avvitamento previa stiloidectomia, e infissione di trapianto
osseo.

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