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SEZIONE 3

GINOCCHIO

Tavola 3.1

Apparato locomotore: VOLUME II ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL GINOCCHIO


Muscolo vasto laterale del quadricipite Tratto ileo-tibiale Muscolo vasto mediale Tendine del muscolo quadricipite Patella Retinacolo laterale Retinacolo mediale Rima articolare mediale Tendine patellare Tuberosit tibiale Muscolo peroneo lungo Vena grande safena Tubercolo di Gerdy Zampa doca e relativa borsa

Rima articolare laterale

Testa del perone

Muscolo tibiale anteriore

Muscolo bicipite del femore Capo lungo Capo breve Tendine del muscolo gracile

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

Vena grande safena

Fossa poplitea

ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO Il ginocchio unarticolazione a ginglimo che consente i movimenti di essione ed estensione. In essione, il grado di lassit tale da consentire una limitata rotazione volontaria; in estensione completa, la rotazione mediale terminale del femore (rotazione congiunta) permette di raggiungere la cosiddetta posizione di bloccaggio close( packed). Rispetto ai condili tibiali, i condili femorali hanno superci pi ampie, una discrepanza annullata dalla componente di rotolamento e scorrimento delle superci femorali. Con il raggiungimento della posizione estesa, il menisco laterale, pi piccolo, viene dislocato in avanti sulla tibia no ad alloggiare saldamente in un solco sul condilo femorale laterale, che tende ad arrestare lestensione. Tuttavia, il condilo femorale mediale pu ancora slittare allindietro, portando cos la super cie anteriore, pi piatta, totalmente a contatto con la tibia. Questi movimenti di rotazione congiunta portano i legamenti crociati in una posizione di tensione, o blocco. I legamenti collaterali si tendono al massimo, dando luogo a una posizione di estensione stabile, totale e di bloccaggio. La tensione dei legamenti e lavvicinamento delle super ci piatte dei condili facilitano il mantenimento della posizione eretta. La essione pu estendersi no a 130 ed in ne limitata dal contatto tra polpaccio e coscia. I muscoli principalmente coinvolti nei movimenti dellarticolazione del ginocchio sono i muscoli della coscia. Nel ginocchio sono presenti tre articolazioni: unarticolazione femoro-patellare e due articolazioni femoro-t ibiali. Le ultime due

Muscolo semimembranoso Muscolo gastrocnemio Capo mediale Capo laterale (compartimento posteriore superficiale)

Vena piccola safena

sono separate dai legamenti crociati intra-articolari e dalla piega sinoviale infrapatellare. Le tre cavit articolari sono connesse da piccole aperture. Le superci articolari del femore sono formate dai condili mediale e laterale e dalla supercie patellare, nota anche come troclea del ginocchio. I condili hanno laspetto di spesse rotelle divergenti inferiormente e posteriormente. Le loro superci cambiano gradual-

mente da una curvatura pi piatta anteriormente a una cur vatura pi stretta posteriormente e sono separate dalla super cie patellare per mezzo di una leggera scanalatura trocleare. Sulla super cie superiore della tibia, detta piatto tibiale, sono presenti due aree separate rivestite di cartilagine. La supercie del condilo mediale pi ampia, di forma ovale e leggermente concava; quella del condilo laterale approssimativamente circolare,concava
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.2 OSTEOLOGIA DEL GINOCCHIO


Tubercolo adduttorio Epicondilo laterale Epicondilo mediale Condilo laterale Solco trocleare Polo superiore Faccetta impari Faccetta laterale Anteriore Condilo mediale

Ginocchio

Fossa intercondiloidea Epicondilo laterale

Condilo laterale

Faccetta mediale Polo inferiore Veduta anteriore

Faccetta mediale Veduta posteriore

Posteriore Faccetta laterale Veduta superiore

Veduta anteriore del ginocchio

Superficie patellare Tubercolo adduttorio

Condilo laterale

ANATOMIA
(Seguito)

DEL GINOCCHIO

in senso latero-laterale, ma concavo-convessa in direzione anteroposteriore. Le fosse delle superci articolari sono rese pi profonde da menischi di forma discale. La composizione e la morfologia dei menischi li rende importanti ai ni della distribuzione dei carichi a livello del ginocchio, in fase di sostegno del peso. La capsula articolare dellarticolazione del ginocchio dif cilmente separabile dai legamenti e dalle aponeurosi a essa apposte. Posteriormente, le sue bre verticali originano dai condili e dalla fossa intercondiloidea del femore; inferiormente, queste bre sono sovrastate dal legamento popliteo obliquo. La capsula adesa ai condili tibiali e, parzialmente, anche ai menischi. I legamenti esterni che contribuiscono a rafforzare la capsula sono la fascia lata e il tratto ileo-tibiale; i retinacoli mediale e laterale della patella; i legamenti patellare, popliteo obliquo e popliteo arcuato.Il legamento collaterale mediale (tibiale) rafforza anche la capsula sul lato mediale. I tendini aponeurotici dei muscoli vasti si inseriscono sui lati della patella per poi espandersi sulla superficie anteriore e sui lati della capsula come retinacoli mediale e laterale della patella. Inferiormente, prendono inserzione sulla super cie anteriore dei condili tibiali e nelle loro linee oblique no ai lati dei legamenti collaterali. Supercialmente, la fascia lata si sovrappone e si fonde con i retinacoli lungo il suo decorso verso lalto per inserirsi sui condili tibiali e sulle loro linee oblique. Lateralmente, il tratto ileotibiale curva in avanti al di sopra del retinacolo laterale della patella e si fonde con la capsula anteriormente. Il suo margine posteriore libero e il tessuto adiposo tende a interporsi tra di esso e la capsula. Il legamento patellare, un fascio relativamente piatto ed
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Spazio tibiale laterale Condilo laterale Tubercolo di Gerdy (inserzione del tratto ileo-tibiale) Collo del perone Linea obliqua

Asse meccanico del femore Condili mediali Spazio tibiale mediale Area intercondiloidea anteriore Tuberosit tibiale Superficie laterale 87

87 Asse meccanico della tibia

Linea di inserzione della sinovia (margine della cartilagine articolare) sul femore distale Linea di riflessione della membrana sinoviale

estremamente resistente che la continuazione del tendine del quadricipite femorale in direzione della tuberosit della tibia, si inserisce sulla patella e prosegue sulla sua super cie anteriore congiuntamente alle bre del tendine, terminando obliquamente sulla tuberosit tibiale. Tra il tendine e losso si interpone una borsa infrapatellare profonda. Nel tessuto sopra il legamento presente unampia borsa infrapatellare sottocutanea.

Il legamento popliteo obliquo una delle specializzazioni del tendine del muscolo semimembranoso, che rafforza la supercie posteriore della capsula articolare. Nel momento in cui il tendine si inserisce nel solco presente sulla super cie posteriore del condilo mediale della tibia, emette questa espansione obliqua lateralmente e superiormente sulla super cie posteriore della capsula.

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Tavola 3.3

Apparato locomotore: VOLUME II GINOCCHIO: VEDUTE LATERALE E MEDIALE


Veduta mediale Muscolo sartorio Muscolo vasto mediale Tendine del muscolo quadricipite del femore Epicondilo mediale del femore Patella Retinacolo mediale della patella Capsula articolare Legamento patellare Tuberosit tibiale Muscolo gracile Tendine del muscolo semitendinoso Muscolo semimembranoso e suo tendine Tendine del muscolo grande adduttore Fibre parallele Legamento collaterale Fibre oblique tibiale Borsa semimembranosa Borsa della zampa doca in profondit ai tendini dei muscoli Zampa semitendinoso, doca gracile e sartorio Muscolo gastrocnemio Muscolo soleo

Veduta laterale Tratto ileo-tibiale Muscolo bicipite del femore Capo lungo Capo breve

Muscolo vasto laterale Tendine del muscolo quadricipite del femore Patella

Borsa in profondit al tratto ileo-tibiale Legamento collaterale laterale e borsa in profondit a esso Muscolo plantare Tendine del muscolo bicipite del femore e relativa borsa sottotendinosa inferiore

Retinacolo laterale della patella Capsula articolare del ginocchio Legamento patellare Muscolo tibiale anteriore

ANATOMIA
(Seguito)

DEL GINOCCHIO

Nervo peroneo comune Testa del perone

LEGAMENTI COLLATERALI I legamenti collaterali impediscono liperestensione dellarticolazione e qualsiasi angolazione in abduzione-adduzione delle ossa e sono fondamentali nellopporre resistenza alle forze in varo e in valgo esercitate sul ginocchio. Entrambi i legamenti collaterali sono pi rigidi in fase di estensione e si fanno progressivamente pi rilassati quando il ginocchio viene portato in essione. I vasi sanguigni inferiori del ginocchio decorrono tra i legamenti e la capsula articolare, ma solo il legamento collaterale laterale (peroneo) ben distanziato dalla capsula. Il legamento collaterale mediale (tibiale) un fascio piatto e resistente che si estende tra i condili mediali del femore e della tibia. Pu essere suddiviso in strati profondi e super ciali, separati da una sottile borsa che facilita il leggero movimento tra questi strati. Il legamento collaterale mediale (LCM) de nito anteriormente in maniera evidente, e si fonde con il retinacolo mediale della patella. Il tendine della zampa doca si sovrappone al legamento nella porzione inferiore e ne rimane separato proprio per mezzo della borsa della

Muscolo gastrocnemio Muscolo soleo Muscolo peroneo lungo

Tuberosit tibiale

zampa doca. La porzione posteriore del legamento contraddistinta da bre oblique, che convergono a livello dellarticolazione da sopra e da sotto, fornendo al legamento una sede di inserzione sul menisco mediale. Linserzione inferiore principale del legamento si trova allincirca 5cm al di sotto della supercie articolare della tibia, appena posteriormente allinserzione della zampa doca.

Il legamento collaterale laterale (peroneo) un fascio di forma pi rotondeggiante, simile a un cilindro, interamente separato dalla capsula dellarticolazione del ginocchio. inserito su un tubercolo del condilo laterale del femore, al di sopra e al di dietro del solco per il muscolo popliteo. Termina inferiormente sulla supercie laterale della testa del perone,1cm circa anteriormente al suo apice.Il tendine
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.4 GINOCCHIO: VEDUTE ANTERIORI


Ginocchio destro in estensione Muscolo vasto intermedio Muscolo vasto laterale Tratto ileo-tibiale Retinacolo laterale della patella Epicondilo laterale del femore Legamento e borsa collaterale del perone Tendine del muscolo bicipite del femore e relativa borsa sinoviale inferiore La linea tratteggiata indica la borsa posta in profondit al tratto ileo-tibiale Inserzione del tratto ileo-tibiale sul tubercolo di Gerdy e sulla linea obliqua della tibia Nervo peroneo comune Testa del perone Muscolo peroneo lungo Muscolo estensore lungo delle dita Muscolo tibiale anteriore Articolazione aperta, ginocchio in leggera flessione Femore Muscolo articolare del ginocchio Condilo laterale del femore Membrana sinoviale (margine sezionato) Origine del tendine del muscolo popliteo (rivestita dalla membrana sinoviale) Recesso sottopopliteo
del muscolo popliteo decorre in profondit al legamento, mentre il tendine del muscolo bicipite del femore si divide attorno allinserzione peronea, con una piccola borsa sottotendinosa inferiore interposta. Unaltra borsa giace sotto lestremo superiore del legamento, separandolo dal tendine del muscolo popliteo. La membrana sinoviale dellarticolazione, protrudente come recesso sottopopliteo, separa il tendine del popliteo dal menisco laterale. LEGAMENTI CROCIATI I legamenti crociati impediscono i movimenti in avanti o allindietro della tibia al di sotto dei condili femorali. Questi legamenti hanno anche un ruolo di primo piano nel fornire stabilit rotatoria allar ticolazione del ginocchio. Sono piuttosto tesi in tutte le posizioni di essione, ma raggiungono la massima rigidit a estensione e essione complete. Giacciono allinterno della capsula articolare del ginocchio, nel piano verticale tra i condili,ma rimangono esclusi dalla cavit sinoviale per mezzo di rivestimenti della membrana sinoviale. Entrambi i legamenti si allargano linearmente in corrispondenza delle loro inserzioni ossee, in particolare a livello dei condili femorali. Il legamento crociato anteriore (LCA) origina da llarea rugosa, non articolare davanti alleminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso lalto e allindietro in direzione della porzione poATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Ginocchio

Femore Muscolo articolare del ginocchio Muscolo vasto mediale Tendine del muscolo retto del femore che diventa Muscolo quadricipite del femore Patella Epicondilo mediale del femore Retinacolo mediale della patella Legamento collaterale tibiale Tendini dei muscoli Zampa semitendinoso doca gracile e sartorio Borsa della zampa doca Condilo mediale della tibia Legamento patellare Tuberosit tibiale Muscolo gastrocnemio

Borsa (sinoviale) soprapatellare Legamenti crociati (rivestiti dalla membrana sinoviale) Condilo mediale del femore Plica sinoviale infrapatellare Menisco mediale Pieghe alari (sezionate) Cuscinetto adiposo infrapatellare (rivestito dalla membrana sinoviale) Borsa (sinoviale) soprapatellare (tetto ribaltato) Muscolo vasto mediale (ribaltato inferiormente)

ANATOMIA
(Seguito)

DEL GINOCCHIO

Menisco laterale Legamento collaterale peroneo Testa del perone Patella (superficie articolare sulla faccia posteriore) Muscolo vasto laterale (ribaltato inferiormente)

steriore della faccia mediale del condilo femorale laterale. Il LCA pu essere suddiviso in due fasci: il fascio antero-mediale e il fascio postero-laterale. Il primo si tende in essione, mentre il secondo in estensione. Il legamento crociato posteriore (LCP), pi spesso e resistente, decorre superiormente e anteriormente sulla faccia mediale del legamento anteriore. Si estende dallinserzione extra-articolare sulla

faccia posteriore del piatto tibiale alla faccia laterale del condilo mediale del femore. Anche il LCP formato da un fascio anterolaterale e da uno postero-mediale. Il fascio postero-mediale si tende in estensione, mentre quello antero-laterale in essione. Entrambi i legamenti ricevono la loro principale fonte di irrorazione dallarteria mediale del ginocchio e sono innervati dai rami del nervo tibiale.

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Tavola 3.5

Apparato locomotore: VOLUME II GINOCCHIO: VEDUTE POSTERIORE E SAGITTALE


Veduta postero-laterale obliqua Muscolo bicipite del femore (sezionato) Nervo peroneo (sezionato) Muscolo gastrocnemio (capo mediale sezionato) Capsula articolare posteriore Legamento popliteo obliquo Tendine del muscolo semimembranoso (sezionato) Legamento popliteo arcuato, fascio mediale Arteria infero-laterale del ginocchio Muscolo popliteo Tratto ileo-tibiale (sezionato) Muscolo plantare (sezionato) Muscolo gastrocnemio (capo laterale sezionato) Capsula articolare laterale Retinacolo laterale Legamento patello-femorale laterale Tendine del muscolo popliteo (inserzione) Legamento collaterale laterale Legamento fabello-peroneale Legamento popliteo-peroneale Legamento popliteo arcuato, fascio laterale Tratto ileo-tibiale (sezionato) Muscolo bicipite del femore (sezionato) Nervo peroneo (sezionato)

ANATOMIA
(Seguito)
MENISCHI

DEL GINOCCHIO
Tibia

I menischi sono lamine brocartilaginee a forma di mezzaluna che sormontano le porzioni periferiche delle superci articolari della tibia. Pi spessi in corrispondenza dei loro margini esterni, si affusolano diventando pi sottili a livello dei margini non ssati, situati nella parte interna dellarticolazione, e rendono pi profonde le fosse articolari che accolgono i condili femorali. Si inseriscono sui bordi esterni dei condili della tibia e al le loro estremit, anteriore e posteriore, sulleminenza intercondiloidea. Il menisco mediale pi largo e di forma pressoch ovale. Pi ampio posteriormente, si restringe anteriormente sulla super cie intercondiloidea della tibia, davanti allorigine del LCP. Il menisco laterale ha un aspetto pi circolare. Bench sia pi piccolo del menisco mediale, occupa una porzione pi grande della supercie tibiale. Anteriormente si fissa sulla superficie intercondiloidea anteriore, lateralmente e posteriormente allestremit del LCA. Posteriormente, termina sulla supercie intercondiloidea posteriore, davanti allestremit del menisco mediale. Il menisco mediale anche fissato al legamento collaterale mediale (LCM), il che lo rende marcatamente meno mobile del menisco laterale. Il menisco laterale debolmente ssato al margine del condilo tibiale laterale e manca di uninserzione dove attraversato e solcato dal tendine popliteo. Sulla supercie posteriore dellarticolazione, esso d origine ad alcune delle bre del muscolo popliteo; e in prossimit della sua inserzione posteriore sulla tibia, emette di frequente un fascio di bre, noto come legamento menisco-femorale posteriore. Questultimo pu unirsi al LCP oppure inserirsi sul condilo femorale mediale, dietro linserzione del LCP . Un legamento menisco-femorale anteriore ha un rapporto simile, ma anteriore, con il LCP . Il legamento trasverso del ginocchio collega il margine convesso anteriore del menisco laterale con lestremit anteriore del menisco mediale. La vascolarizzazione dei menischi mediale e laterale deriva dai rami superiore e inferiore delle arterie mediale e laterale del ginocchio, rispettivamente. In base alla rispettiva irrorazione, i menischi vengono comunemente suddivisi in tre zone di riferimento.Partendo dalla porzione periferica (pi esterna) pi vascolarizzata del menisco, vi sono le zone rossa-rossa, rossa-bianca e bianca-bianca. Queste zone svolgono un importante ruolo nel processo decisionale terapeutico, vista limportanza di una maggiore vascolarizzazione in fase di guarigione. La vascolarizzazione varia anche tra pazienti di diversa et, in quanto i pazienti pi giovani hanno una rete pi robusta.

Borsa sottotendinea laterale del muscolo gastrocnemio

Membrana sinoviale Cartilagini articolari Sezione sagittale (lateralmente alla linea mediana del ginocchio)

Nervo peroneo profondo Femore Nervo peroneo superficiale Muscolo articolare Perone del ginocchio Tendine del muscolo quadricipite del femore Corpo adiposo soprapatellare Borsa (sinoviale) soprapatellare Patella Borsa prepatellare sottocutanea Cavit articolare Membrana sinoviale Legamento patellare Cuscinetto adiposo infrapatellare Borsa infrapatellare sottocutanea Borsa infrapatellare (sottotendinea) profonda Menisco laterale Tuberosit tibiale Tibia Tendine del muscolo grande adduttore Muscolo gastrocnemio (capo mediale) Tendine del muscolo semimembranoso Borsa Menisco mediale Tendini dei muscoli: Sartorio Gracile Semitendinoso

Muscolo quadricipite del femore (muscolo vasto mediale) Arteria supero-mediale del ginocchio Tendine del muscolo quadricipite del femore Patella Espansione mediale (retinacolo) del tendine Legamento collaterale mediale Tendine patellare Tuberosit tibiale

Tibia Legamenti del ginocchio: veduta mediale


ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.6 GINOCCHIO: VEDUTA INTERNA E LEGAMENTI CROCIATI E COLLATERALI


Ginocchio destro in flessione: veduta anteriore Legamento crociato anteriore Condilo laterale del femore (superficie articolare) Tendine del muscolo popliteo Legamento collaterale peroneo Menisco laterale Legamento trasverso del ginocchio Testa del perone Legamento crociato posteriore Condilo mediale del femore (superficie articolare) Menisco mediale Legamento collaterale tibiale (fibre superficiali e profonde) Condilo mediale della tibia Tuberosit tibiale

Ginocchio

ANATOMIA
(Seguito)

DEL GINOCCHIO

Tubercolo di Gerdy

Ginocchio destro in estensione: veduta posteriore Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento meniscofemorale posteriore Condilo laterale del femore (superficie articolare) Tendine del muscolo popliteo Legamento collaterale peroneo Menisco laterale Testa del perone

MEMBRANA SINOVIALE E CAVIT ARTICOLARE La cavit articolare del ginocchio rappresenta il pi ampio spazio articolare del corpo. Include larea compresa e adiacente ai condili, si estende verso lalto, posteriormente alla patella, no a comprendere larticolazione femoro-patellare, e comunica liberamente con la borsa soprapatellare tra il tendine del muscolo quadricipite del femore e il femore. La membrana sinoviale riveste la capsula articolare e la borsa soprapatellare. Anche i recessi della cavit articolare sono rivestiti dalla membrana sinoviale; stato descritto anche il recesso sottopopliteo. Dietro la porzione posteriore di ciascun condilo femorale esistono altri recessi; allestremo superiore del recesso mediale, la borsa sottostante al capo mediale del muscolo gastrocnemio pu aprirsi nella cavit articolare. Il corpo, o cuscinetto, adiposo infrapatellare rappresenta una por zione anteriore del setto mediano, che, insieme ai legamenti crociati, separa le due articolazioni femoro-tibiali. Dai bordi mediale e laterale della supercie articolare della patella, duplicazioni della membrana sinoviale si proiettano allinterno dellarticolazione e formano pieghe alari simili a frange, che ricoprono laccumulo di tessuto adiposo. Il cuscinetto adiposo una struttura normale, ma in molti casi pu inammarsi o andare incontro a impingement allinterno della patella e del condilo femorale e diventare problematico. VASI SANGUIGNI E NERVI

Tubercolo adduttorio sullepicondilo mediale del femore Condilo mediale del femore (superficie articolare) Legamento collaterale tibiale (fibre superficiali e profonde) Menisco mediale Condilo mediale della tibia

Veduta inferiore Tratto ileo-tibiale fuso al retinacolo laterale della patella e alla capsula Borsa Recesso sottopopliteo Tendine del muscolo popliteo Legamento collaterale peroneo Borsa Condilo laterale del femore

La regione del ginocchio sede di unimportante anastomosi, Legamento crociato anteriore formata da un plesso super ciale, al di sopra e al di sotto della patella, e da un plesso profondo sulla capsula dellarticolazione del Legamento popliteo arcuato ginocchio e delle superci ossee adiacenti. Questa anastomosi costituita dalle interconnessioni terminali di 10 vasi. Due di queste discendono nellarticolazione il ramo discendente dellarteria circonessa laterale del femore e il ramo genicolato discendente Legamento menisco-femorale posteriore dellarteria femorale. Cinque sono rami dellarteria poplitea a livello Legamento popliteo arcuato del ginocchio le arterie supero-mediale, supero-laterale, media, Legamento collaterale peroneo infero-mediale e infero-laterale del ginocchio. Le restanti tre sono rami delle arterie della gamba che risalgono no allanastomosi le Borsa arterie ricorrente tibiale posteriore, peronea circonessa e ricorrente Tendine del muscolo popliteo tibiale anteriore. Vene omonime accompagnano le arterie. I vasi Recesso sottopopliteo linfatici dellarticolazione del ginocchio drenano nei gruppi linfonodali Menisco laterale popliteo e inguinale. Superficie articolare superiore I nervi dellarticolazione del ginocchio sono numerosi. Rami della tibia (faccetta laterale) articolari del nervo femorale raggiungono il ginocchio attraverso Tratto ileo-tibiale fuso con la capsula i nervi dei muscoli vasti e il nervo safeno. La divisione posteriore Cuscinetto adiposo infrapatellare del nervo otturatore termina nellarticolazione e vi sono anche rami articolari dei nervi tibiale e peroneo comune.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Faccia posteriore Veduta superiore

Faccia anteriore

Legamento patellare Retinacolo mediale della patella fuso nella capsula articolare Borsa sinoviale soprapatellare Membrana sinoviale (margine sezionato) Plica sinoviale infrapatellare Legamento crociato posteriore Legamento collaterale tibiale (fibre superficiali e profonde) Condilo mediale del femore Legamento popliteo obliquo Tendine del muscolo semimembranoso Tendine del muscolo semimembranoso Legamento popliteo obliquo Legamento crociato posteriore Legamento collaterale tibiale (fibre profonde legate al menisco mediale) Menisco mediale Membrana sinoviale Superficie articolare superiore della tibia (faccetta mediale) Capsula articolare Legamento crociato anteriore Legamento patellare

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Tavola 3.7

Apparato locomotore: VOLUME II ARTERIE E NERVI DEL GINOCCHIO


Arteria femorale passante per lo iato adduttorio

Arteria discendente del ginocchio Ramo articolare Ramo safeno Arteria supero-mediale del ginocchio Arteria poplitea (nascosta) Arteria media del ginocchio (nascosta) Arteria infero-mediale del ginocchio (parzialmente nascosta) Arteria ricorrente tibiale anteriore Arteria tibiale posteriore (nascosta) Arteria peronea (nascosta)

Arteria supero-laterale del ginocchio Anastomosi patellare Arteria infero-laterale del ginocchio (parzialmente nascosta) Arteria ricorrente tibiale posteriore (nascosta) Ramo circonflesso del perone Arteria tibiale anteriore Membrana interossea

Nervo tibiale (L4, L5; S1, S2, S3)

Nervo cutaneo surale mediale (sezionato)

Nervo peroneo comune Ramo articolare

Rami articolari

Nervo cutaneo surale laterale (sezionato)

Muscolo plantare

ANATOMIA
(Seguito)

DEL GINOCCHIO
Muscolo gastrocnemio (sezionato)

Nervo del muscolo popliteo

PATELLA (O ROTULA) Il grande osso sesamoide si sviluppa allinterno del tendine del muscolo quadricipite del femore. Si porta contro la super cie articolare anteriore dellestremit inferiore del femore e, tenendo il tendine lontano dallestremit inferiore del femore,migliora langolo di approccio del tendine sulla tuberosit tibiale.La supercie anteriore convessa della patella percorsa verticalmente dalle bre tendinee. Il margine superiore spesso e d inserzione alle bre tendinee dei muscoli retto del femore e vasto intermedio. I margini mediale e laterale sono pi sottili e ricevono le bre dei muscoli vasto laterale e vasto mediale. Questi margini convergono verso lapice appuntito della patella, dove si inserisce il legamento patellare. La super cie articolare unarea ovale liscia, divisa in due faccette da una cresta verticale. La cresta occupa il solco presente sulla supercie patellare del femore, e le faccette mediale e laterale corrispondono a super ci contrapposte del femore. La faccetta laterale pi ampia e pi profonda rispetto a quella mediale. Inferiormente allarea delle faccette presente una porzione non articolare ruvida, da cui ha origine la met inferiore del legamento patellare. La patella mantiene un contatto variabile con il femore in tutte le posizioni assunte dal ginocchio. Quando il ginocchio passa da una posizione di completa essione a una posizione di completa estensione, prima la porzione superiore, poi quella centrale e inne quella inferiore della super-

Muscolo popliteo Muscolo soleo (sezionato e parzialmente retratto)

Nervo interosseo della gamba

Muscolo tibiale posteriore Muscolo flessore lungo delle dita

cie articolare della patella entrano in contatto con le super ci patellari del femore. Il contatto maggiore tra la patella e la troclea avviene a circa 45 di essione del ginocchio.

Lossicazione ha inizio da un unico centro, che compare allinizio del terzo anno di vita. Lossicazione completa avviene entro i 13 anni nel maschio e attorno ai 10 anni nella femmina.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.8
Portali artroscopici del ginocchio Supero-laterale Supero-mediale

Ginocchio

Postero-mediale Antero-laterale Antero-mediale Transrotuleo Tecnica per liniezione nellarticolazione a ginocchio flesso Tendine del muscolo quadricipite Patella Incisura intercondiloidea Siti di iniezione Tendine patellare Menisco

Postero-laterale

Femore

Tibia Perone Veduta laterale: ago in loco

Veduta anteriore: sono indicati i punti di inserimento dellago

ARTROCENTESI DELLARTICOLAZIONE
DEL GINOCCHIO
Tumefazione, ecchimosi e dolorabilit sono segnali di una lesione importante al ginocchio. I reperti clinici possono includere versamento articolare, mobilit limitata e instabilit. Spesso, lartrocentesi viene eseguita per contribuire a definire la natura dei processi patologici intra-articolari. Si utilizza un ago di grosso calibro con un accesso antero-mediale o antero-laterale (in genere superiore con il ginocchio in estensione o a livello dello spazio articolare con il ginocchio in essione), facendo attenzione a non danneggiare la cartilagine articolare. Il liquido estratto dallarticolazione viene spesso sottoposto ad analisi per la conta differenziale dei globuli bianchi,a colorazione di Gram e coltura ed esaminato al microscopio sotto la luce polarizzata per rilevare eventuali cristalli. Da unarticolazione sana si ricavano in genere meno di 5mL di liquido. Il liquido sinoviale normale limpido, di colore giallo chiaro e pi denso dellacqua. Il numero medio di leucociti si aggira attorno ai 65/mm3 ed composto principalmente da linfociti e monociti. Uninammazione acuta aumenta il rapporto dei leucociti polimorfonucleati rispetto ai linfociti e ai monociti. I versamenti sinoviali vengono classicati come gruppo I, non inammatori; gruppo II, in ammatori; gruppo III, settici; e gruppo IV, emorragici. Il liquido sinoviale di gruppo I ha unalta viscosit, di colore da giallo chiaro a giallo scuro ed trasparente. La conta leucocitaria generalmente inferiore a 200/mm 3, di cui circa il 25% costituito da leucociti polimorfonucleati. La concentrazione di glucosio simile a quella sierica.Il liquido di gruppo I si riscontra generalmente nelle articolazioni affette da osteoartrosi. Il liquido sinoviale di gruppo II ha una bassa viscosit,pu essere di colore giallo o verde chiaro ed traslucido.Sono comuni conte leucocitarie comprese tra 2.000 e 75.000/mm3 e circa il 50% delle cellule pu essere formato da leucociti polimorfonucleati. La concentrazione di glucosio normalmente inferiore a quella sierica.Il liquido sinoviale di gruppo II si trova nelle articolazioni affette da artrite reumatoide. Il liquido sinoviale di gruppo III si ottiene da unarticolazione settica nativa e presenta una viscosit e una colorazione variabili,ma
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Artrocentesi del ginocchio

Versamento composto principalmente da sangue, frequentemente associato a rottura del legamento crociato

Un ginocchio con unestesa lacerazione dei legamenti capsulari pu produrre una quantit minima o nulla di liquido articolare allaspirazione perch il liquido filtra nei tessuti circostanti

Versamento contenente gocce lipidiche oltre a sangue, indicante frattura intra-articolare. Il grasso forma uno strato sul liquido ematico

Versamento di liquido articolare limpido e di colore giallognolo generalmente associato a lacerazioni del menisco
essere cos elevato che lo strato adiposo v isibile alle radiograe laterali del ginocchio; in seguito ad aspirazione,il grasso appare come uno strato distinto sospeso sopra il liquido sinoviale e il sangue allinterno della siringa. Altre lesioni, come lavulsione di un legamento nel punto di inserzione sullosso, possono produrre unemartrosi con alcune gocce lipidiche. Una grossa lacerazione della capsula articolare pu esitare in un versamento poco o per nulla rilevabile perch il sangue e il liquido articolare ltrano nei tessuti periarticolari e non possono essere aspirati dallarticolazione.

3 ei opaco. La conta leucocitaria spesso maggiore di 50.000/mm leucociti polimorfonucleati sono prevalenti (75%). Il livello di glucosio signicativamente pi basso di quello sierico. Il liquido sinoviale di gruppo IV presenta tracce ematiche e ha una viscosit variabile e spesso, a un esame macroscopico, sembra sangue intero. Un versamento dellarticolazione del ginocchio costituito principalmente da sangue (emartrosi) spesso associato a rottura del LCA. Un versamento contenente numerose gocce lipidiche, oltre a sangue, indica una frattura intra-articolare. Il volume di grasso pu

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Tavola 3.9

Apparato locomotore: VOLUME II TIPI DI LACERAZIONE DEL MENISCO E VARIANTI DI MENISCO DISCOIDE
Tipi di lacerazione del menisco

Lacerazione longitudinale verticale

Lacerazione radiale

Lacerazione obliqua (a becco di pappagallo)

VARIANTI

E LACERAZIONI DEL MENISCO


MENISCO DISCOIDE Normalmente, il menisco una struttura a forma di mezzaluna, nonostante siano state descritte diverse forme di menischi laterali discoidi. Queste vanno da un disco completo a un disco a forma di anello, molto raro, con uno spessore anomalo. La comune spiegazione di queste varianti discoidi ipotizza che il menisco normale si formi a partire da una forma discoide originale e che il menisco laterale discoide sia una variante congenita in cui la porzione centrale non si genera con il tempo. Questa teoria spiegherebbe i menischi di varia forma riscontrati in sede chirurgica. Tuttavia, non sono stati trovati menischi discoidi nei feti e una rassegna di anatomia comparativa non mostra alcun mammifero con un pattern di formazione simile. Una seconda teoria di tipo evolutivo. Molti menischi laterali discoidi presentano inserzioni anomale sulla tibia. Quando manca linserzione sul piatto tibiale posteriore, presente una forte inserzione sul condilo femorale mediale attraverso il legamento menisco-femorale (legamento di Wrisberg). Questo tipo di inserzione pu consentire un movimento anomalo del menisco laterale: il corno posteriore del menisco laterale si sposta verso il centro del compartimento laterale durante lestensione completa del ginocchio. Con il tempo, si veri cano cicatrizzazione e brosi del menisco laterale, con conseguente ispessimento. Queste alterazioni possono contribuire allo schiocco in essione ed estensione solitamente udibile durante linfanzia e la prima adolescenza. r T attamento. In molti casi, il menisco discoide asintomatico e la mera presenza non costituisce indicazione al trattamento. Lo schiocco stesso non doloroso, a meno che non sia accompagnato da dolore dovuto a tumefazione del ginocchio. Dolore, tumefazione e unanamnesi di trauma sono indicazioni relative allartroscopia. Lacerazioni del menisco o alterazioni degenerative sulle superci articolari possono richiedere una resezione. Le tecniche artroscopiche consentono una resezione parziale o una saucerization del menisco laterale discoide, conservando una rima periferica che pu funzionare correttamente. La resezione pu rivelarsi com-

Lacerazione orizzontale (cleavage) Lacerazione degenerativa, complessa Menisco discoide lacerato Le lacerazioni oblique sono quelle osservate pi di frequente e sono trattate al meglio mediante meniscectomia parziale artroscopica (Arthroscopic Partial Meniscectomy, APM). Le lacerazioni longitudinali verticali che coinvolgono il terzo periferico sono trattate al meglio con la riparazione. Le lacerazioni radiali sono generalmente secondarie a un trauma, e quando lo strappo si estende alla rima capsulare, la riparazione, se possibile, deve essere tentata nei pazienti giovani. Le lacerazioni a manico di secchio hanno pi probabilit di provocare un blocco del ginocchio. Le lacerazioni orizzontali (cleavage) e quelle degenerative sintomatiche vengono trattate al meglio con un intervento di APM Varianti di menisco discoide

Normale

Discoide parziale

Discoide completo

plicata a causa dellaumentato spessore del menisco in questione. La prognosi per i pazienti con menischi discoidi buona. Menischi discoidi senza alterazioni degenerative sono stati riscontrati nelle articolazioni di persone anziane. Pertanto, deve essere compiuto ogni sforzo possibile per salvaguardare la funzione del menisco, evitando lescissione completa solo per eliminare la sensazione di schiocco o del clic.

LACERAZIONI DEL MENISCO Le lacerazioni del menisco sono reperti di comune riscontro in un paziente con una lesione acuta del ginocchio, specialmente nel caso in cui si sia veri cata una torsione traumatica. Le lacerazioni possono interessare uno dei due menischi o entrambi i menischi contemporaneamente. Una lacerazione del menisco spesso diventa
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

138

Tavola 3.10 LACERAZIONI DEL MENISCO

Ginocchio

Lacerazione longitudinale (verticale) Pu evolvere in

Lacerazione radiale Pu evolvere in

Lacerazione orizzontale (sonda allinterno del solco) Pu evolvere in

VARIANTI

E LACERAZIONI DEL MENISCO (Seguito)


sintomatica se la porzione lacerata mobile e scivola in una posizione anomala tra le superci articolari di femore e tibia.I pazienti con una lacerazione del menisco dislocata spesso riferiscono dolore in corrispondenza dello spazio articolare e limpossibilit di estendere o ettere il ginocchio o entrambi. Di frequente, il ginocchio interessato cede e mostra versamenti recidivanti. Una lacerazione a manico di secchio una lacerazione longitudinale della sostanza del menisco. La porzione lacerata rimane adesa ai corni anteriore e posteriore del menisco.Una piccola lacerazione radiale provoca inizialmente pochi sintomi, ma se non trattata pu progredire in una lacerazione a becco di pappagallo, pi profonda e sintomatica. Il lembo instabile di menisco pu causare segni meccanici nel ginocchio interessato, come versamenti recidivanti, instabilit (giving way) e sensazione di blocco articolare. Le lacerazioni orizzontali del menisco sembrano essere una delaminazione della sostanza meniscale. Lacerazioni orizzontali trascurate esitano di frequente in un lembo instabile di tessuto meniscale, che pu anche causare segni meccanici. Quando una porzione instabile di menisco si sposta nellincisura intercondiloidea e rimane intrappolata, provoca il blocco del ginocchio. La manipolazione del ginocchio pu essere possibile e spesso avviene con uno scatto sonoro, udibile e palpabile. Questo suono e la temporanea risoluzione dei sintomi indicano la riduzione della porzione lussata nella normale posizione anatomica. Il blocco persistente di un ginocchio richiede un inter vento durgenza. Se trascurato, i tentativi di sostenere il peso e muovere il ginocchio causano una grave e irreversibile erosione delle superci cartilaginee articolari di femore e tibia. Esame obiettivo e test specici Dolorabilit della rima articolare: una dolorabilit avvertita lungo le rime articolari mediale e laterale tra i reperti pi sensibili di una lacerazione meniscale. Test di McMurray : il paziente supino e rilassato e gli viene chiesto di portare il ginocchio nel punto di massima essione, ruotando la tibia esternamente (menisco mediale) o internamente (menisco laterale). Mantenendo la rotazione, il paziente porta il
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Lacerazione a manico di secchio Lacerazione a becco di pappagallo Legamento crociato Manico di secchio anteriore Condilo femorale

Lacerazione del lembo

Immagine artroscopica di una lacerazione a manico di secchio che mostra il manico dislocato nella fossa intercondiloidea

Immagine artroscopica di una lacerazione a becco di pappagallo con fibrillazione del margine meniscale

Immagine artroscopica di una lacerazione di un lembo del menisco laterale

Rimozione artroscopica di un frammento di menisco lacerato con una lama motorizzata. Possono essere utili delle forbici o un bisturi

Tre mesi dopo limmagine mostra una buona guarigione fibrosa del margine discale

ginocchio in completa estensione. Il test positivo se si avverte uno scatto doloroso lungo la rima articolare mediale (menisco mediale) o laterale (menisco laterale). Test di compressione di Apley: il paziente prono con il ginocchio esso a 90 e la tibia ruotata esternamente (menisco mediale)

o internamente (menisco laterale). Si applica una compressione assiale sulla tibia mentre il paziente ette ed estende il ginocchio. Il test positivo se si avverte uno scatto doloroso lungo le rime articolari mediale (menisco mediale) oppure laterale (menisco laterale).

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Tavola 3.11

Apparato locomotore: VOLUME II MENISCO MEDIALE E LATERALE


Fibre collagene (finemente intrecciate) Fibre collagene (orientamento casuale) Fibre collagene circonferenziali Zona rossa-rossa Zona rossa-bianca Zona bianca-bianca Zone vascolari del menisco

Fibre collagene radiali

Compartimento mediale

Compartimento laterale

Si pu osservare il menisco mediale sotto il condilo femorale. La sollecitazione in valgo allontana il menisco, permettendo lispezione della zona sottostante

Si pu osservare il menisco laterale. La sollecitazione in varo allontana il menisco dal condilo tibiale

VARIANTI

E LACERAZIONI DEL MENISCO (Seguito)


I risultati dei test di McMurray eApley possono variare considerevolmente da una visita alla successiva a causa dellapprensione del paziente e della cronicit della lesione.Dopo una lacerazione acuta spesso presente un versamento articolare.Nei quadri cronici, pu vericarsi atroa del muscolo quadricipite. In caso di disinserzione periferica del menisco e test del cas setto anteriore positivo, si avverte un sonoro scatto, dovuto allo spostamento del menisco. Imaging Le . radiogra e sono in genere normali, a meno che la lacerazione meniscale non sia presente da un periodo di tempo signicativo, trascorso il quale possono evidenziarsi formazione di speroni, restringimento o alterazioni artrosiche della rima articolare. Le scansioni RM hanno sostituito gli artrogrammi per la diagnosi delle lesioni meniscali. La RM ha una sensibilit del 95% nel dimostrare una lacerazione del menisco mediale,ma inferiore nel rilevare le lacerazioni del menisco laterale. r T attamento Nelle . persone giovani e attive deve essere sempre presa in considerazione una riparazione artroscopica del menisco lacerato. In questi pazienti la perdita di una grossa porzione di menisco pu essere devastante, perch un decit meniscale pu favorire lesordio precoce dellartrosi e, potenzialmente, unartroplastica totale. Al momento dellintervento chirurgico, con il paziente sotto anestesia, un ginocchio bloccato pu sbloccarsi spontaneamente. Il ginocchio viene quindi esaminato manualmente per stabilire uneventuale instabilit dei legamenti e viene eseguito un esame artroscopico. Per preservare la cartilagine articolare, la parte dislocata del menisco pu essere rimossa durante lartroscopia. Gli interventi di riparazione nel terzo periferico (zona rossa) ben vascolarizzato del menisco mediale e laterale hanno riscosso una buona percentuale di successo. Con una tecnica appropriata e una stabilizzazione dellarticolazione del ginocchio con riparazione dei legamenti, ove necessario, la riparazione del menisco pu avere successo nel 90% dei casi. Diversi studi hanno tentato di stabilire quali lacerazioni al di fuori del terzo periferico vascolarizzato possano essere riparate e se esistano prodotti biologici o farmacologici in grado

Condilo femorale mediale Menisco mediale Piatto tibiale mediale Compartimento mediale

Condilo femorale laterale Menisco laterale Compartimento laterale

Piatto tibiale laterale

di migliorare il potenziale di guarigione. Sebbene queste lacerazioni abbiano meno possibilit di guarigione,la riparazione pu essere indicata nei pazienti pi giovani. Gli approcci per la riparazione includono le tecniche all-inside, outside-in e inside-out; attualmente la maggior parte dei chirurghi preferisce lapproccio all-inside, ove possibile. I programmi di riabilitazione dopo unartroscopia o una meniscectomia parziale prevedono unimmobilizzazione minima del

ginocchio, un carico immediato e una fisioterapia precoce. La terapia consiste in esercizi di deambulazione, esercizi di mobilizzazione attiva e passiva e di potenziamento del quadricipite. Se necessario, possibile applicare ghiaccio o calore. Dopo la riparazione di una lacerazione del menisco, possibile ritardare la riabilitazione e gli esercizi di mobilizzazione di alcune settimane.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

140

Tavola 3.12 ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Ginocchio

Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore (rotto)

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO


DISTORSIONI DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO Le lesioni (distorsioni) dei legamenti del ginocchio sono molto comuni negli atleti. Nelle distorsioni di primo grado,il legamento viene scalto, con una rottura minima o nulla. Queste lesioni provocano una leggera dolorabilit, una lieve emorragia e tumefazione. In corrispondenza dellarea dolorosa pu svilupparsi un eritema che si risolve 2-3 settimane dopo la lesione. Non presente lassit dellarticolazione e la lesione non produce alcuna disabilit signicativa a lungo termine. Un trattamento appropriato prevede riposo e riabilitazione della muscolatura. Le distorsioni di secondo grado sono caratterizzate da una rottura parziale del legamento,che provoca lassit dellarticolazione, dolore localizzato, dolorabilit e tumefazione. Quando unarticolazione sottoposta a sollecitazione durante un esame, loperatore deve avvertire chiaramente unpunto di arresto ben preciso del movimento articolare.Poich il legamento solo parzialmente lesionato, larticolazione si mantiene stabile; pertanto, probabile che una riabilitazione intensiva sia sufciente come trattamento. Le distorsioni di terzo grado producono una rottura completa del legamento, rendendo larticolazione instabile. Dolorabilit, instabilit, assenza di un punto di arresto ben denito al test di sollecitazione e una grave ecchimosi sono tutti segni di una distorsione di terzo grado. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Le distorsioni del legamento collaterale mediale (tibiale) sono provocate da una forza in valgo applicata al ginocchio. I pazienti riferiscono spesso una sensazione di uno scatto o di uno strappo e dolore sulla faccia mediale del ginocchio. Se interessato solo il LCM, i pazienti possono in genere continuare a camminare e sono in grado di proseguire lattivit responsabile della lesione. Lesame obiettivo evidenzia dolorabilit lungo il decorso del LCM, e unaccurata palpazione pu isolare il livello preciso della lesione: allorigine del legamento, sul condilo femorale mediale, in corrispondenza della rima articolare ( midsubstance), o lungo linserzione distale del legamento sulla faccia mediale della tibia. I pazienti sono pi a loro agio se esaminati in posizione supina con un sostegno per la coscia. Il medico accompagna, con entrambe le mani, la parte inferiore dellarto a lato del lettino e applica, alternatamente, una forza in varo e in valgo sul ginocchio (test di sollecitazione in varo e in valgo). Con la gamba completamente estesa, la stabilit medio-laterale principalmente assicurata dal LCP. Tuttavia, posizionare il ginocchio a 30 di essione esclude il LCP, in modo che il LCM possa essere valutato applicando una forza in valgo. Le distorsioni di terzo grado del LCM possono richiedere una riparazione chirurgica diretta. Ciononostante, una distorsione di terzo grado isolata pu essere trattata con successo controllando il gonore, aumentando la mobilit e con la riabilitazione del muscolo quadricipite del femore e dei muscoli della loggia posteriore.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Immagine artroscopica Una causa comune la torsione del ginocchio iperesteso, come nella ricaduta dopo un salto durante una partita di basket

Test di Lachman. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30, le mani delloperatore afferrano larto sul femore distale e sulla tibia prossimale. La tibia viene alternatamente tirata in avanti e spinta allindietro. Un movimento di 5 mm o superiore rispetto a quello dellarto sano indica una rottura del legamento crociato anteriore

Test del cassetto anteriore. Paziente in posizione supina sul tavolo, anca flessa a 45, ginocchio a 90. Loperatore si siede sul piede del paziente per stabilizzarlo, posiziona le mani su entrambi i lati del polpaccio superiore e tira saldamente la tibia in avanti. Se il movimento pari o superiore a 5 mm il test positivo. I risultati devono essere confrontati con quelli relativi allarto sano, esaminato in precedenza

Una marcata lassit mediale (in valgo) pu indicare una lesione concomitante del corno postero-mediale della capsula articolare del ginocchio. La riparazione chirurgica necessaria per prevenire uninstabilit rotatoria residua. Un trauma al ginocchio subito, ad esempio, durante una partita di football pu esitare nella cosiddetta triade infelice di ODonoghue, che include la rottura del LCM, e del LCA e una lacerazione del menisco mediale. Tuttavia, nella

letteratura recente stato dimostrato che il menisco laterale ha pi probabilit di subire una lacerazione acuta al momento della lesione del LCA, mentre il menisco mediale viene compromesso pi spesso in un ginocchio con decit di LCA cronico. Queste lesioni richiedono spesso una riparazione in artroscopia dei legamenti, secondo necessit, e la riparazione del menisco lesionato, ove possibile.

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Tavola 3.13

Apparato locomotore: VOLUME II PIVOT SHIFT TEST LATERALE PER LINSTABILIT ANTERO-LATERALE DEL GINOCCHIO
Paziente in posizione supina e rilassata. Loperatore solleva il tallone del piede per flettere lanca a 45, mantenendo il ginocchio completamente esteso, e afferra questultimo con laltra mano, posizionando il pollice al di sotto della testa del perone. Loperatore applica una forte rotazione interna sulla tibia e il perone sia a livello del ginocchio sia a livello della caviglia, sollevando il perone prossimale consentita una flessione del ginocchio di circa 20; loperatore quindi spinge in direzione mediale con la mano prossimale e tira con la mano distale per produrre una forza in valgo sul ginocchio

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito)


ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE Il LCA rappresenta il principale limite alla traslazione anteriore della tibia e contribuisce anche allintrarotazione e allinstabilit in varo/ valgo con il ginocchio in estensione. La con gurazione anatomica dei suoi due fasci assicura una tensione funzionale in tutto larco di movimento, con il fascio antero-mediale teso in essione e la componente postero-laterale tesa in estensione. Sebbene possa subire una lacerazione a cau sa di un trauma da contatto, il LCA viene pi comunemente lesionato in assenza di contatto, a causa di unangolazione in valgo decelerante e di una forza rotatoria esterna. Nel basket, il LCA viene comunemente lacerato quando un giocatore atterra dopo un salto con il ginocchio iperesteso e la tibia intraruotata. Il giocatore avverte uno scatto, prova una sensazione di lacerazione e un dolore acuto al ginocchio e potrebbe non essere in grado di continuare a giocare. Il ginocchio pu essere molto instabile durante la fase di carico e si avverte spesso una sensazione di cedimento. I pazienti lamentano che il ginocchio scivola o slitta quando si voltano a destra o a sinistra con il piede sso a terra. Questo scivolamento riette la sublussazione anteriore della tibia sul femore. La rottura del LCA una causa comune di emartrosi traumatica acuta. Esame obiettivo e test specici Test di Lachman: questo test semplice da eseguire e relativamente indolore per il paziente con una lesione acuta.Loperatore confronta il gioco del ginocchio interessato con il ginocchio normale per stabilire se presente un movimento anomalo. Il test di Lachman viene eseguito con il ginocchio esso a 20 per ridurre la stabilit fornita dai menischi. Una mano delloperatore stabilizza il femore, mentre laltra afferra la tibia prossimale.Con il paziente rilassato, loperatore tenta di far scorrere la tibia prossimale in avanti sul femore. Un LCA integro impedisce lo scivolamento in avanti della tibia. Quando il legamento subisce un trauma, la tibia viene spostata dalla sua normale posizione e pu essere sublussata in avanti durante il test. Loperatore deve osservare la qualit del punto di arresto del test di sollecitazione. In presenza di un solido arresto meccanico nel punto pi anteriore del movimento tibiale, il LCA pu essere parzialmente lacerato. Tuttavia, se il punto di arresto molle e spugnoso, si deve sospettare una rottura completa. Lintegrit del LCP deve essere accertata

Mantenendo lintrarotazione, la forza in valgo e la lussazione anteriore del condilo tibiale laterale, il ginocchio viene passivamente flesso. In presenza di una sublussazione anteriore della tibia (instabilit antero-laterale), si verifica unimprovvisa riduzione a 20-40 di flessione, che visibile, udibile e palpabile. Il test positivo se il legamento crociato anteriore rotto, specialmente se anche il legamento capsulare laterale lacerato

prima che il risultato del test possa considerarsi valido.Se il LCP rotto, la tibia prossimale scivola posteriormente, e il test di Lachman sembrer positivo quando la sublussazione posteriore viene ridotta. Test del cassetto anteriore : il test del cassetto anteriore viene eseguito con il paziente in posizione supina, con il ginocchio esso a 90 (Tavola3.12). Il piede del paziente viene stabilizzato

durante il test e pu essere mantenuto in posizione con la coscia delloperatore seduto. Loperatore afferra il polpaccio del paziente in prossimit della fossa poplitea con entrambe le mani e cerca di far scorrere la tibia in avanti. In caso di rottura del LCA, la tibia scivola in avanti rispetto al femore. Il test del cassetto anteriore viene eseguito diverse volte, con il piede e la gambe del paziente prima in intrarotazione, poi in rotazione neutra e, in ne, in
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

142

Tavola 3.14 ROTTURA DEI LEGAMENTI CROCIATI: ARTROSCOPIA

Ginocchio

Patella

Plica mediale Troclea mediale Articolazione patello-femorale mediale

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito)


extrarotazione. Come nel test di Lachman,il ginocchio interessato deve essere confrontato con quello sano. Il test del cassetto anteriore utile per individuare le rotture complete del LCA, ma spesso meno sensibile del test di Lachman nel diagnosticare le rotture parziali. Pivot shift test e jerk test : questi test identi cano la maggior parte dei casi di instabilit clinicamente signicativa del ginocchio. Il paziente deve coricarsi in posizione supina e rilassata, nonostante sia piuttosto dif coltoso per un soggetto con una lesione acuta in quanto questo test pu provocare una sensazione di disagio. stato dimostrato che questo test pi accurato se viene eseguito su un paziente anestetizzato.Loperatore si posiziona di anco alla gamba interessata, con il volto rivolto verso larto. Dopo aver afferrato il piede del paziente con una mano, loperatore posiziona laltra mano sulla faccia laterale del ginocchio, con il pollice al di sotto della testa del perone. Con il ginocchio inizialmente in posizione completamente estesa (pivot shift) o essa a 90 (jerk test), si applica una forza in valgo sul ginocchio mentre la tibia viene ruotata internamente dalla mano che tiene il piede. Questa manovra provoca la sublussazione anteriore del piatto tibiale laterale sul femore. Con il ginocchio in estensione, il tratto ileo-tibiale si trova anteriormente al centro istantaneo di rotazione del ginocchio e agisce da estensore. Successivamente, il ginocchio viene lentamente esso (pivot shift) o esteso (jerk test) e la sublussazione diventa pi evidente. In un punto compreso tra 20 e 40 di essione, il tratto ileotibiale scivola posteriormente al centro istantaneo di rotazione del ginocchio e agisce da essore, provocando una riduzione della tibia. La riduzione palpabile, visibile e, spesso, udibile (Tavola 3.14). r T attamento . Non tutte le lesioni acute del LCA richiedono un intervento chirurgico. Se un esame obiettivo attento, effettuato se necessario in anestesia, evidenzia una lassit legamentosa minima e nessun segno di lesione meniscale e il paziente non presenta alcuna sensazione di instabilit o sintomi che impediscano un pieno funzionamento, possibile avviare un programma di riabilitazione immediato e intensivo. Se il test di Lachman o il test del cassetto anteriore indicano una lieve instabilit del legamento, ma il pivot shift test negativo e non ci sono altre lesioni associate, si pu procedere con un programma conser vativo. Tuttavia, alla ne pu svilupparsi uninstabilit signi cativa se la lesione del LCA viene trascurata o trattata in maniera conser vativa. stato dimostrato che un ginocchio con de cit cronico del LCA pu anche portare a lacerazioni degenerative del menisco e, inne, a un esordio precoce dellosteoartrosi. I pazienti che avvertono una sensazione di instabilit alle ginocchia durante le attivit di tutti i giorni sono candidati
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Solco trocleare Troclea

Incisura intercondiloidea Legamento crociato posteriore

Legamento crociato anteriore

ideali per una ricostruzione tardiva del legamento. Se linstabilit rappresenta un problema solo durante unattivit sica intensa, luso di un tutore pu fornire sollievo. La sioterapia si concentra sulla riabilitazione del quadricipite del femore e dei muscoli della loggia posteriore. Nonostante il ginocchio sia ragionevolmente stabile, linstabilit pu svilupparsi gradualmente, no a rendere necessaria una ricostruzione del LCA. Un aumento di instabilit pu provocare lacerazioni del menisco.

Il trattamento chirurgico in genere indicato nei pazienti con una rottura completa del LCA, instabilit clinica o sintomatica e positivit al pivot shift test. La procedura utilizzata dettata dallo stile di vita del paziente, dalle sue aspettative e da altre condizioni mediche concomitanti. I pazienti di et avanzata e con una vita sedentaria potrebbero non avere bisogno d ella chirurgia, mentre i paziente giovani e attivi devono essere presi in considerazione per un intervento di riparazione o ricostruzione. Gli obiettivi della

143

Tavola 3.15

Apparato locomotore: VOLUME II ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE


Tra le cause comuni rientrano una lesione in iperestensione, come quando si cade dentro una buca, e un trauma diretto al ginocchio flesso

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito)


chirurgia sono quelli di ripristinare la stabilit del ginocchio per consentire la ripresa delle attivit, prolungare la sopravvivenza dei menischi e ritardare lo sviluppo di osteoartrosi. Per la riparazione o la ricostruzione del LCA vengono impiegate diverse tecniche, ognuna della quali deve tenere conto di aspetti specici in base al singolo paziente. Nel paziente scheletricamente maturo, il legamento viene in genere ricostruito mediante approccio artroscopicamente assistito. La scelta dellinnesto nei pazienti giovani ricade sui muscoli della loggia posteriore o su un innesto osseo autologo prelevato dalla patella, mentre nei pazienti anziani o in quelli che presentano controindicazioni al prelievo dai muscoli della loggia posteriore ricade su tessuto per alloinnesto. Nei pazienti scheletricamente immaturi con cartilagini di accrescimento ancora aperte, sono necessarie diverse modi che ai metodi di ricostruzione tradizionali che evitano di compromettere le si tibiale o femorale aperte, o entrambe. Un carico assistito consentito nellimmediato; alcuni chirurghi sono a favore dellutilizzo di una macchina per il movimento passivo continuo e di tutori nellimmediato postoperatorio. Una sioterapia tempestiva e coerente importante per ottenere risultati ottimali. I pazienti devono evitare di praticare sport con alte richieste funzionali per 6-12 mesi dopo lintervento. ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE Il LCP il principale elemento di stabilizzazione del ginoc chio in completa estensione. Le cause pi frequenti di rottura di questo legamento sono liperestensione del ginocchio e un trauma diretto alla supercie anteriore del ginocchio esso. Una forte sollecitazione in varo o in valgo sul ginocchio dopo una lesione dei legamenti collaterali pu causare la rottura del LCP. Esame obiettivo e test specici Un ginocchio privo di un LCP funzionante pu essere iperesteso durante lesame. Loperatore si posiziona ai piedi del paziente in decubito supino e solleva contemporaneamente entrambi i piedi afferrandoli dal primo dito e osserva il grado di estensione di ciascun ginocchio. Un ginocchio con un LCP rotto mostra unevidente iperestensione e una maggiore lassit articolare rispetto alla controparte sana quando vengono applicate sollecitazioni in varo e in valgo con il ginocchio in completa estensione. Test del cassetto posteriore : il test del cassetto posteriore si esegue con il paziente in posizione supina su un tavolo e con il ginocchio esso a 90. Il piede del paziente viene stabilizzato sul tavolo dalla coscia delloperatore, come nel test del cassetto anteriore. Loperatore si serve di entrambe le mani per spingere la tibia prossimale posteriormente, nel tentativo di lussarla rispetto al femore distale. Spingendo e tirando la tibia in maniera alternata, loperatore pu stabilire se il LCA integro e se la tibia prossimale si stia spostando allindietro. Lesaminatore deve essere in grado di riconoscere il punto di partenza del test del cassetto per stabilire in modo accurato quale dei due legamenti crociati stato lesionato.

Test del cassetto posteriore. La procedura identica al test del cassetto anteriore, tranne per il fatto che la pressione sulla tibia viene esercitata da dietro anzich da davanti

Evidenza di iperestensione Segno dello slivellamento posteriore. La gamba si disloca posteriormente

Unavulsione dellinserzione tibiale, con o senza frammento osseo di piccole dimensioni, pu essere riattaccata mediante punti di sutura non riassorbibili al tessuto capsulare resistente o allosso, oppure con punti di sutura fatti passare attraverso fori praticati nella tibia

Un frammento osseo di grandi dimensioni avulso dalla tibia pu essere fissato in loco con una vite

Lavulsione dellinserzione femorale pu essere riparata con punti di sutura non riassorbibili fatti passare attraverso fori praticati nel femore distale

Lembo ricavato dalla porzione tendinea dellorigine del capo mediale del muscolo gastrocnemio oltre a un piccolo blocco di tessuto osseo proveniente dallinserzione femorale (veduta postero-mediale)

Lembo passante per lincisura intercondiloidea; tunnel praticato attraverso il condilo femorale mediale. La guida del trapano assicura un posizionamento accurato

Lembo con blocco di tessuto osseo terminale passante per il tunnel e fissato con vite. Il lembo funge da sostituto del legamento crociato posteriore

Segno dello slivellamento posteriore : con il paziente in posizione supina e rilassata, si posiziona un supporto sotto la coscia distale del lato interessato; il tallone in posizione di riposo, appoggiato al tavolo, e il polpaccio della gamba penzola

senza supporto. Loperatore osserva il ginocchio dal lato del paziente. Se il LCP rotto, la tibia prossimale sublussa posteriormente e la supercie anteriore della gamba prossimale sembra abbassarsi.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.16 ESAME OBIETTIVO DI GAMBA E GINOCCHIO

Ginocchio

Test in varo e valgo. Paziente supino sul tavolo, rilassato, con la gamba adagiata sul bordo, flessa a circa 30. Loperatore con una mano stabilizza la coscia, con laltra, posizionata appena sopra la caviglia, applica una sollecitazione in valgo. Il grado di mobilit viene confrontato con il lato sano valutato in precedenza. Per il test di sollecitazione in varo la direzione della forza opposta

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito)


r T attamento . I pazienti con un ginocchio sottoposto a elevate esigenze funzionali e con una grave instabilit sono candidati ideali per lintervento di ricostruzione del LCP . Questultimo viene eseguito solitamente sotto guida artroscopica, come avviene per il LCA, e anche in questo caso le opzioni chirurgiche sono personalizzate per ogni singolo paziente. Come per il LCA, quando si verica unavulsione dellinserzione ossea del LCP a una delle due estremit, si pu eseguire una riparazione chirurgica del frammento avulso.Se la riparazione osso-su-osso non fattibile, molti chirurghi potrebbero optare per un trattamento conservativo. Le riparazioni del LCP hanno da sempre un tasso di successo inferiore rispetto a quelle del LCA, con un maggiore rischio di instabilit recidivante dopo linter vento e perdita di mobilit. Una lesione dellangolo postero-laterale del ginocchio deve essere presa in considerazione e trattata,se necessario, al momento dellintervento chirurgico per evitare un risultato deludente sul piano funzionale. Dopo lintervento, il ginocchio pu essere immobilizzato in estensione per un periodo di 2 settimane.Viene quindi avviato un programma di sioterapia intensiva, evitando attivit che caricano il ginocchio esso a 90. Estendere completamente il ginocchio pu risultare estremamente dif cile e rappresenta un obiettivo terapeutico, nonostante possa essere necessaria una manipolazione sotto anestesia. LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE (TIBIALE) Una lesione del LCM in tensione spesso causata da una forza in valgo applicata al ginocchio con la tibia in extrarotazione. Ci pu vericarsi in caso di torsione senza contatto o di trauma alla faccia laterale dellarticolazione. Il paziente riferir inizialmente un dolore alla supercie mediale del ginocchio e, in caso di rottura completa, lamenter una sensazione di instabilit in valgo del ginocchio. Esame obiettivo . Una lesione del LCM viene notata in caso di positivit al test di sollecitazione in valgo con il ginocchio esso a 30, confrontato con il ginocchio controlaterale. Una lesione del LCM, associata a rottura del LCA o del LCP, produrr un gap maggiore rispetto a quando il ginocchio viene testato in estensione completa. Spesso, ma non sempre, si ha positivit al test del cassetto anteriore quando la tibia in extrarotazione e il condilo tibiale mediale ruota anteriormente. ImagingUna . radiograa sotto stress in abduzione pu essere utilizzata per distinguere una lesione legamentosa da una frattura episaria in atleti scheletricamente immaturi, in quanto una frattura si apre in corrispondenza della cartilagine di accrescimento mentre una lacerazione legamentosa si apre in corrispondenza della rima articolare. La radiogra a deve essere effettuata con il ginocchio esso a 30. Anche la RM utile per diagnosticare unalterazione o un edema del LCM.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Extrarotazione a 30 e 90 (dial test). Il test pu essere effettuato in posizione prona o supina (come in figura)

Test del recurvato in extrarotazione

r T attamento . Le distorsioni di grado I e II vengono spesso trattate con il cosiddetto protocollo RICE (riposo [Rest ], ghiaccio [Ice ], compressione [Compression ], scarico [Elevation ]), oltre che con luso di stampelle per il carico e riabilitazione sica. Di rado una rottura completa viene riparata con la chirurgia,a meno che non sia presente in associazione ad altre lesioni o in un atleta con elevate esigenze funzionali. Le opzioni chirurgiche includono riparazione

primaria, ricostruzione con alloinnesto e riparazione con ssazione di ancoraggio per le lesioni da avulsione. Quando si opta per un trattamento conservativo, limmobilizzazione deve essere protratta per un breve periodo dopo la lesione acuta con un ginocchio instabile. Tuttavia, nei pazienti con uninstabilit lieve, unimmobilizzazione rigida potrebbe non essere necessaria. Il paziente deve iniziare un programma di riabilitazione il prima possibile.

145

Tavola 3.17

Apparato locomotore: VOLUME II DISTORSIONE DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito)


LESIONI DEL LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE E DELLANGOLO POSTERO-LATERALE Una lesione del legamento collaterale laterale (LCL ) (o bulare) si verica di frequente quando si applica una forza in varo o un momento di torsione al ginocchio. Le lesioni di questa regione del ginocchio possono associarsi a lesioni del tendine popliteo,del tratto ileo-tibiale, del legamento popliteo-femorale e del ner vo peroneo. I legamenti postero-laterali vengono spesso danneggiati da un meccanismo di iperestensione, di frequente con un trauma alla tibia antero-mediale. I pazienti lamentano dolore in corrispondenza del complesso legamentoso laterale. Il ginocchio pu anche cedere in caso di torsione o se usato come perno. Nei casi cronici, una lesione allangolo posterolaterale pu dare la sensazione di cedimento in iperestensione,quando si sta in posizione eretta, si cammina o si corre allindietro. Esame obiettivo e test specici Nei casi acuti, pu formarsi un gap maggiore durante un test di sollecitazione in varo a 30 di essione e si pu avere positivit al test del cassetto postero-laterale. I casi cronici mostrano spesso positivit al pivot shift inverso e al test del recur vato in extrarotazione. Il dial test sar presumibilmente positivo in tutti i casi di distruzione del legamento postero-laterale. Dial test : con il paziente in posizione prona o supina,loperatore applica una forza in extrarotazione sul ginocchio attraverso la caviglia, con il ginocchio esso a 30. Unextrarotazione superiore di 10-15 rispetto al ginocchio controlaterale indica una lesione dellangolo postero-laterale. Se positivo, il test viene ripetuto a 90 di essione e una maggiore extrarotazione in questo punto indica una lesione concomitante del LCP. Test del recurvato in extrarotazione : con il paziente in posizione supina e una forza di stabilizzazione diretta verso il basso applicata al femore, il piede extraruotato viene sollevato afferrandolo dal primo dito. Un maggiore recurvato, o una maggiore iperestensione, del ginocchio indica una lesione dellangolo postero-laterale. Il test del recurvato in extrarotazione pu essere evidente anche in posizione eretta, per via dellaspetto in varo del ginocchio. ImagingAlle . radiograe, il cosiddetto segno capsulare laterale evidenzia unavulsione della porzione media del legamento capsulare laterale con un piccolo frammento di tibia laterale prossimale. Questo quadro associato a unalta incidenza di lacerazioni del LCA e indica instabilit antero-laterale. Il segno arcuato indica lavulsione del perone prossimale con il legamento postero-laterale ed anche associato a lesione del LCA. Come per le lesioni del LCM, anche per queste lesioni possibile ricorrere a radiogra e sotto sforzo e scansioni RM per formulare la diagnosi.

La causa comune un impatto violento alla faccia postero-laterale del ginocchio con il piede ancorato, che produce una sollecitazione in valgo sullarticolazione del ginocchio

Una sollecitazione in valgo pu causare la rottura dei legamenti collaterale tibiale e capsulare

Distorsione di 1 grado. Dolore articolare localizzato senza lassit articolare

Distorsione di 2 grado. Lassit articolare rilevabile e dolore e dolorabilit localizzati

Distorsione di 3 grado. Rottura completa dei legamenti e marcata instabilit articolare

Triade infelice di ODonoghue. Rottura dei legamenti collaterale tibiale e crociato anteriore con lacerazione del menisco mediale

r T attamento Analogamente . alle lesioni del LCM, le distorsioni di grado I e II vengono trattate in maniera conser vativa con il protocollo RICE, luso di stampelle e la riabilitazione sica. Nei casi di rottura completa, la riparazione chirurgica primaria o la ricostruzione mediante alloinnesto sono in genere preferibili,specialmente

se la lesione non coinvolge solo il LCL.Limmobilizzazione da sola pu essere meno ef cace per questo tipo di lesioni nei pazienti con una grave instabilit. I casi di leggera instabilit possono essere trattati in modo conser vativo analogamente alle distorsioni di minor grado.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

146

Tavola 3.18 RIPARAZIONE DEL MECCANISMO ESTENSORE

Ginocchio

Rottura del tendine del quadricipite del femore a livello del margine superiore della patella

LESIONE

DEL TENDINE DEL QUADRICIPITE FEMORALE O DEL LEGAMENTO PATELLARE


Un danno al meccanismo del quadricipite si verifica in genere quando in atto una contrazione attiva del muscolo quadricipite del femore contro la essione forzata del ginocchio. La maggior parte delle rotture di questo meccanismo di estensione colpisce i pazienti di et pi avanzata. Al momento della lesione, il paziente sperimenta un dolore improvviso, associabile alla sensazione di lacerazione del ginocchio. Il tendine pu essere indebolito da alterazioni degenerative correlate allet o da modi che patologiche dovute ad artrite psoriasica, artrite reumatoide, arteriosclerosi, gotta, iperparatiroidismo, diabete, insuf cienza renale cronica o terapia corticosteroidea. Esame obiettivo La . palpazione del ginocchio spesso rivela un ematoma, che pu rendere difcoltoso lesame. Una patella in posizione elevata pu indicare rottura del legamento patellare,mentre una patella in posizione pi bassa rispetto alla norma suggerisce una rottura del tendine del quadricipite del femore. Appena dopo il trauma, possibile palpare un grosso difetto, sebbene, qualora il legamento rotto non venga trattato per settimane o mesi, il solco possa riempirsi di tessuto cicatriziale. Il reperto pi importante dellesame obiettivo lincapacit del paziente di estendere attivamente e completamente il ginocchio contro la forza di gravit. Inoltre, il paziente potrebbe anche non essere in grado di mantenere lestensione passiva del ginocchio contro gravit. I pazienti con rottura del tendine del quadricipite femorale o del legamento patellare senza coinvolgimento del retinacolo mediale o laterale potrebbero essere in grado di estendere attivamente il ginocchio interessato no a 10 dallestensione completa. In presenza di una lacerazione ampiamente separata del tendine o del legamento, con concomitante coinvolgimento dei retinacoli mediale e laterale, lestensione attiva molto dif cile. I pazienti con una rottura cronica del tendine del quadricipite femorale lamentano un cedimento del ginocchio e una marcata debolezza quando tentano unestensione attiva. maging I . Bench lesame obiettivo sia spesso sufficiente per diagnosticare una distruzione del meccanismo estensore, si raccomanda di eseguire delle radiogra e per valutare la frattura e il posizionamento della patella. La RM pu essere eseguita per valutare nel dettaglio i tessuti coinvolti, nonostante spesso non sia necessaria per questi pazienti. r T attamento . La rottura del tendine del quadricipite femorale si verica in genere nel suo punto di inserzione sul polo superiore della patella, mentre la rottura del legamento patellare avviene solitamente a livello del polo inferiore. In entrambi i casi, necessario un intervento chirurgico per ripristinare la continuit con il meccanismo del quadricipite. Nella maggioranza dei casi il tendine o il legamento viene riattaccato con punti di sutura passanti per fori praticati nella patella. Successivamente, i retinacoli mediale e laterale vengono suturati. Dopo lintervento, il ginocchio viene normalmente immobilizzato in estensione completa per 6-8 settimane. I pazienti che soffrono anche di disturbi metabolici cronici o che sono sottoposti a terapia corticosteroidea a lungo termine possono avere bisogno di una riparazione pi complessa che si ser ve di tendine, fascia o li per rafforzare il meccanismo danneggiato. Dopo unimmobilizzazione postoperatoria di 8-10 settimane, i pazienti
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Tumefazione e solco palpabile sopra la patella

Abbassamento e fissazione del tendine del quadricipite del femore rotto mediante punti di sutura non riassorbibili fatti passare per fori praticati nella patella Retinacolo lacerato suturato con punti interrotti

Rottura del legamento patellare a livello del margine inferiore della patella Rottura del legamento patellare, riparato con suture non riassorbibili attraverso fori praticati nella patella; i margini lacerati del retinacolo vengono avvicinati con suture interrotte

Avulsione del legamento patellare dalla tuberosit tibiale

Riparazione con graffa

Frattura con avulsione della tuberosit tibiale

Riparazione con vite

iniziano gradualmente a praticare esercizi di mobilit protetta e devono usare un bastone o un deambulatore per qualche tempo. La rottura del legamento patellare pu verificarsi anche nel punto di inserzione sulla tibia, con o senza frattura della tuberosit tibiale. Nei bambini in cui le cartilagini di accrescimento non si sono ancora chiuse, il legamento deve essere suturato, perch la

lesione potrebbe impedire la crescita della tibia prossimale. Negli adulti, lavulsione del legamento della tuberosit tibiale viene riparata suturando il legamento avulso per mezzo di fori praticati nella tibia o assicurandolo con graff e metalliche o una vite. Una frattura scomposta della tuberosit tibiale pu essere trattata con una riduzione aperta e ssazione con vite metallica.

147

Tavola 3.19
Tipi di lussazione

Apparato locomotore: VOLUME II

Anteriore Una riduzione tempestiva fondamentale e in genere pu essere effettuata utilizzando la trazione manuale, con o senza pressione sulla prominenza dellosso lussato Circolazione e funzionalit nervosa devono essere attentamente valutate prima e dopo la riduzione

Posteriore

Laterale

Mediale

Rotatoria

LUSSAZIONE

DELLARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

La lussazione dellarticolazione del ginocchio deve essere distinta dalla lussazione della patella. Mentre questultima coinvolge larticolazione patello-femorale, la lussazione del ginocchio interessa larticolazione tibio-femorale. Qualsiasi lussazione rappresenta unemergenza, e quella del ginocchio non fa eccezione.La riduzione deve avvenire il prima possibile. Picchiare il ginocchio contro il cruscotto durante un incidente automobilistico la causa pi comune di lesione, ma anche i traumi sportivi sono frequenti.Larteria poplitea e i suoi rami vengono spesso lesionati durante la lussazione del ginocchio. Pertanto, si deve sospettare una lesione arteriosa ogni volta che si veri ca una lussazione. Prima e dopo la riduzione bene effettuare un esame neurovascolare completo e misurare lindice caviglia-braccio ( Ankle-Brachial Index, ABI). Se rimangono problemi relativi a un danno arterioso, il paziente verr sottoposto ad arteriograa o angio-TC e uneventuale riparazione arteriosa va eseguita immediatamente. La classi cazione delle lussazioni del ginocchio si basa sulla posizione della tibia rispetto al femore. In una lussazione anteriore del ginocchio, la tibia risulta anteriore al femore, mentre in una lussazione posteriore la tibia si trova posteriormente al femore. Possono veri carsi anche lussazioni laterali, mediali e rotatorie, cos come varianti combinate, ad esempio antero-laterale e postero-laterale. Le lesioni vascolari associate sono pi comuni con le lussazioni anteriori, mentre il nervo peroneo viene danneggiato pi comunemente nelle lussazioni postero-laterali. La diagnosi di lussazione del ginocchio basata sullanamnesi del paziente e sui reperti clinici tipici.Se la lussazione non si ridotta spontaneamente prima che il paziente venga esaminato, la diagnosi ovvia perch la deformit evidente e vistosa.Tuttavia, la riduzione spontanea di una lussazione del ginocchio comune. Quando la lussazione non viene rilevata durante lesame obiettivo o alla radiograa, ma vi unanamnesi di p regressa lesione importante al ginocchio, si sospetta una lussazione che si spontaneamente ridotta. Pu non svilupparsi un versamento o unemartrosi in quanto le grosse lacerazioni della capsula articolare consentono al liquido di deuire nei tessuti molli attorno al ginocchio. Il trattamento iniziale di una lussazione del ginocchio semplice, ma non deve essere ritardato. La riduzione viene eseguita con una leggera trazione longitudinale, spesso con una sedazione minima o nulla. In caso di difcolt, bene indurre prontamente lanestesia. Dopo la riduzione, lo stato neurovascolare dellarto deve essere attentamente monitorato. Molte lussazioni del ginocchio vengono trattate con mezzi di contenzione o apparecchi gessati, ma poich il ginocchio ridotto particolarmente instabile, difcile mantenere le superci articolari in una corretta apposizione senza stabilizzazione chirurgica. Una volta che il paziente emodinamicamente stabile, pratica comune eseguire una RM per valutare eventuali lesioni ai legamenti e ai tessuti molli. Dopodich, possibile eseguire una riparazione chirurgica tempestiva dei legamenti lacerati e della capsula articolare. Nei

Arteriogramma che mostra locclusione dellarteria poplitea appena prossimalmente allarticolazione nella lussazione del ginocchio La lacerazione o la trombosi dellarteria poplitea sono complicanze comuni e richiedono unimmediata riparazione o sostituzione. I nervi tibiale e peroneo comune possono essere lacerati, ma in genere non richiedono la riparazione chirurgica La sindrome compartimentale dovuta a massiccia emorragia o ischemia una minaccia comune. La fasciotomia dei quattro compartimenti deve essere eseguita al primo segno di sindrome compartimentale

casi di grave instabilit, il ginocchio pu essere temporaneamente stabilizzato con un mezzo di ssazione esterna o internamente con chiodi o piastre. La riparazione chirurgica, oltre a mantenere la riduzione, pu fornire stabilit a lungo termine in seguito a questa devastante lesione. La triforcazione dellarteria poplitea legata alla gamba in cui larteria tibiale passa attraverso una fessura nella membrana

interossea. Nelle lussazioni anteriori, lo stiramento dellarteria e della vena grave e spesso esita in danno vascolare. Se la lussazione non viene ridotta e la vascolarizzazione viene interrotta per ore, la riduzione e il ripristino del usso vascolare possono accompagnarsi a sviluppo di una sindrome compartimentale, che rappresenta una grave complicanza dalle sequele spesso irreversibili.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

148

Tavola 3.20 PROGRESSIONE DELLOSTEOCONDRITE DISSECANTE


I cerchi indicano limmagine artroscopica Fase 1. Protuberanza sul condilo femorale mediale dovuta a parziale separazione del frammento osseo. Cartilagine articolare integra, ma difetto evidente alle radiografie.

Ginocchio

Fase 2. Crepa parziale.

OSTEOCONDRITE
E OSTEONECROSI

DISSECANTE

OSTEOCONDRITE DISSECANTE Losteocondrite dissecante (OCD) un difetto della regione subcondrale dellapo si o dellepi si di un osso, spesso accompagnato da distacco completo o parziale del frammento osseo. Quando si verica a livello del femore distale,diventa una fonte comune di corpi liberi endoarticolari allinterno del ginocchio. Sebbene lOCD interessi il pi delle volte la faccia postero-laterale del condilo femorale mediale, pu veri carsi anche in altre regioni del ginocchio, cos come a livello della spalla, del gomito e del piede. Nonostante la causa pi frequente di OCD sia un trauma, la responsabilit non probabilmente da attribuirsi a un singolo evento: questo provocherebbe una e vera e propria frattura se la forza fosse sufciente. Si ipotizza che un sovraccarico cronico in uenzi la vascolarizzazione locale, rendendo la regione pi vulnerabile alla frammentazione e alla separazione. Si ritiene inoltre che il trauma danneggi la delicata rete di irrorazione dellosso interessato, analogamente a quanto avviene nella malattia di Legg-Calv-Perthes dellanca. I bambini obesi sono pi soggetti a questo problema a causa del maggior carico esercitato sulle articolazioni.Normalmente, le articolazioni del ginocchio sono soggette a forze pari a 6 volte il peso corporeo. Quindi, 13,5kg di peso corporeo possono esercitare 81kg di forza su unarticolazione. Non quindi strano che in simili condizioni si verichino problemi alle ginocchia. I frammenti possono separarsi dallosso, diventando corpi liberi endoarticolari. Se il difetto di grandi dimensioni, larticolazione pu diventare incongrua, provocando segni e sintomi meccanici. Bench la lesione ossea costituisca spesso il punto in cui si concentra lattenzione per via della sua visibilit alle radiograe, il mantenimento di una supercie articolare sovrastante liscia nella regione adibita al sostegno del peso il fattore prognostico pi importante. Lesordio dellOCD spesso insidioso e le lamentele dei pazienti vaghe, come un dolore intermittente scarsamente localizzato. In genere, il dolore si intensi ca durante lattivit sica ma persiste anche a riposo. Il ginocchio pu sembrare rigido e i frammenti mobili di osso e cartilagine possono provocare il blocco o larresto del ginocchio. Se un frammento sufcientemente grande diventa mobile allinterno dellarticolazione e rimane incastrato tra il condilo e la tibia, il paziente pu avvertire un dolore improvviso e il ginocchio pu cedere. Questi episodi possono provocare versamenti sinoviali. E same obiettivo Allesame . obiettivo, una compressione energica esercitata sul lato interessato dellarticolazione elicita dei crepitii durante la essione e lestensione del ginocchio. Inoltre, il condilo femorale interessato sar dolorante alla palpazione.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Fase 3. Frammento demarcato dalla separazione della cartilagine articolare.

Fase 4. Frammento di cartilagine e osso completamente separato come corpo libero. Questultimo migra medialmente o lateralmente.

Lesione di fase 2

Radiografie tunnel view di una piccola lesione OCD che interessa il condilo femorale mediale trattata con modificazione dellattivit fisica. avvenuta una guarigione completa

Imaging Le . radiogra e sono necessarie per la diagno si e la notch view (proiezione antero-posteriore con il ginocchio esso a 90), la tunnel view (proiezione antero-posteriore angolata con il ginocchio esso a 40) o la proiezione laterale sono quelle che evidenziano al meglio il difetto nella maggior parte dei casi.Le scintigrae ossee possono essere utili per differenziare i processi acuti da quelli cronici. La RM viene spesso utilizzata per stabilire lentit del

difetto, sia in termini di dimensioni sia di distacco dalla supercie articolare, fornendo importanti informazioni per una potenziale pianicazione chirurgica. r T attamento . Lobiettivo del trattamento mantenere o ripristinare una supercie articolare liscia e rimuovere i frammenti liberi. Le misure conservative sono sufcienti ai primi stadi della malattia. Se il frammento non si separato del condilo femorale, la lesione

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Tavola 3.21 OSTEONECROSI

Apparato locomotore: VOLUME II

OSTEOCONDRITE
E OSTEONECROSI (Seguito)

DISSECANTE

pu essere considerata stabile e protetta appropriatamente con una modicazione delle attivit siche e dei carichi. Quando i difetti coinvolgono la regione di carico del femore, luso delle stampelle per evitare di caricare tutto il peso del corpo sullarto interessato fondamentale se i sintomi persistono. Limmobilizzazione di rado necessaria e va evitata ove possibile, perch un lieve movimento del ginocchio va a bene cio della regione di cartilagine articolare interessata. Un frammento libero o distaccato pu essere rimosso mediante artroscopia. Al contempo, la perforazione di aree di osso scarsamente vascolarizzato in regioni con una buona vascolarizzazione possono indurre una risposta vascolare. Quando il frammento rappresenta una grossa porzione della regione di sostegno o sembra possibile una riduzione, deve essere presa in considerazione la ssazione interna con li di Kirschner o viti. La presenza di pi frammenti riduce le possibilit di ottenere una super cie congrua. Questi frammenti devono essere rimossi e la base della lesione trapanata. La prognosi per lOCD del ginocchio dipende dallet del paziente allesordio e dal grado di coinvolgimento della regione deputata al sostegno del peso. In breve, qualsiasi processo che provochi unincongruit della supercie articolare molto delicata del ginocchio predispone allo sviluppo di osteoartrosi. I difetti che si vericano nei bambini prima della chiusura della cartilagine di accrescimento spesso guariscono bene con un trattamento di tipo conser vativo se il frammento non si staccato; in effetti, molti casi non vengono nemmeno rilevati. Quando vengono effettuate radiogra e per altri motivi, non raro riscontrare questi difetti. La prognosi riservata in caso di distacco del frammento, specialmente quando provoca un difetto signi cativo nella regione di sostegno del peso. Le lesioni che si veri cano dopo la chiusura della cartilagine di accrescimento hanno meno probabilit di guarire. OSTEONECROSI Losteonecrosi simile allOCD, ma a livello del ginocchio la diagnosi di osteonecrosi indica una lesione di grandi dimensioni che si verica in genere in una paziente di sesso femminile di et superiore ai 60 anni (il rapporto donne-uomini di 3:1) e, talvolta, in un paziente pi giovane con fattori predisponenti, tra cui terapia corticosteroidea a lungo termine o anemia falciforme. Questi pazienti si

Sequenza RM della necrosi avascolare (osteonecrosi) del condilo femorale mediale

Lembo cartilagineo dislocato

Troclea

Condilo femorale mediale

Condilo femorale laterale

Veduta aperta del ginocchio che mostra il femore distale interessato da osteonecrosi. Un lembo di cartilagine dallaspetto necrotico viene sollevato dal condilo femorale mediale malato

presentano spesso con un esordio acuto di dolore secondario a una frattura subcondrale e a collasso della supercie articolare. Il condilo femorale mediale quello pi comunemente coinvolto, ma losteonecrosi pu interessare anche il condilo femorale laterale e il piatto tibiale (solitamente mediale). ImagingLe . radiograe iniziali possono essere normali ma alla ne mostrano un appiattimento della supercie articolare, radiotrasparenza della regione subcondrale e sclerosi delle ossa circostanti.

La RM pu essere utilizzata per visualizzare le aree interessate e per individuare le alterazioni non visibili alle radiograe. r T attamento Le . lesioni pi piccole (<5cm2) hanno solitamente una prognosi clinica migliore e possono essere trattate in modo soddisfacente con la modicazione dellattivit sica e luso di ausili di deambulazione come un bastone canadese. La progressione dei sintomi pu richiedere la perforazione della lesione con un trapano, unosteotomia di riallineamento o unartroprotesi di ginocchio.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

150

Tavola 3.22
Frattura della spina (eminenza) tibiale

Ginocchio

Frattura della spina tibiale di tipo I Tipo I. Frattura incompleta della spina tibiale Tipo II. Frattura completa, non scomposta Tipo IIIA. Frattura completa, scomposta

I termini spina tibiale, eminenza tibiale ed eminenza intercondiloidea vengono utilizzati in maniera intercambiabile per indicare la porzione non articolare dei piatti tibiali mediale e laterale adiacenti, sui quali si inserisce il legamento crociato anteriore anteriormente. Le lesioni che provocano in genere le rotture del legamento crociato anteriore negli adulti spesso causano una frattura della spina tibiale in bambini di et compresa fra 7 e 14 anni

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Frattura della diafisi tibiale


Una donna di 20 anni rimasta coinvolta in un incidente automobilistico senza cinture di sicurezza allacciate. La paziente ha riportato fratture multiple, tra cui una frattura chiusa della diafisi del femore destro (A), una frattura comminuta aperta di grado IIIA della giunzione tra terzo medio e terzo distale della tibia destra, una frattura comminuta chiusa del terzo medio della tibia e del perone di sinistra, una frattura comminuta del calcagno destro. Il giorno dellincidente, la paziente stata sottoposta a debridement della tibia destra con lapplicazione di un mezzo di fissazione esterno, chiodi retrogradi nel femore destro e chiodi endomidollari nella tibia sinistra. Nove giorni dopo la lesione, stata eseguita una fissazione con chiodi endomidollari della tibia destra e una riduzione cruenta con conseguente fissazione con placche del calcagno destro Radiografie AP (B) e laterale (C) della tibia 2 mesi dopo la fissazione con chiodi endomidollari che mostrano un buon allineamento ma una guarigione limitata della frattura, evento normale nelle fratture aperte della tibia in questa posizione

FRATTURA

DELLEMINENZA INTERCONDILOIDEA TIBIALE


La frattura delleminenza intercondiloidea tibiale (spina della tibia) indica la disinserzione completa o parziale del LCA dalla tibia ed pi comune nei bambini. Questa frattura generalmente causata delliperestensione del ginocchio o da un improvviso movimento di torsione. Anche una forte trazione dovuta a un trauma diretto al femore distale su un ginocchio esso pu dare luogo a questo tipo di frattura. Se la frattura scomposta, il frammento libero pu bloccare i movimenti e provocare grave tumefazione ed emartrosi. La frattura di tipo I della spina della tibia una frattura incompleta, mentre quella di tipo II completa ma non scomposta. Le fratture di tipo III vengono suddivise nel tipo IIIA (complete e scomposte) e nel tipo IIIB (complete, scomposte e ruotate fuori posizione). Le fratture non scomposte e quelle che possono essere ridotte anatomicamente quando il ginocchio in estensione completa possono essere trattate con luso di apparecchi gessati o tutori rigidi applicati al ginocchio esteso o esso a 20 per aumentare il rilassamento del LCA. Il consolidamento avviene in genere nellarco di 5-6 settimane, dopo le quali il paziente inizia a praticare esercizi di mobilizzazione attiva e di riabilitazione del quadricipite del femore e dei muscoli della loggia posteriore. La chirurgia indicata per le fratture scomposte di tipo IIIA e IIIB della spina tibiale che non possono essere adeguatamente ridotte in maniera incruenta. Poich si tratta di una frattura intra-articolare, necessaria una riduzione anatomica per il recupero della funzionalit del ginocchio. Anche un blocco meccanico allestenATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

sione completa costituisce indicazione allintervento chirurgico. La riduzione della frattura pu essere ostacolata dallinterposizione del corno anteriore di uno dei menischi fra la spina tibiale dislocata e il suo letto. Durante lintervento chirurgico, viene rimosso tutto il tessuto molle dalla sede di frattura e la spina tibiale viene ricollocata nella sua posizione anatomica e ssata con punti di sutura o una vite. La ssazione pu avvenire per via atroscopica o mediante artrotomia. Dato che questa frattura viene riscontrata

pi comunemente nei pazienti scheletricamente immaturi, nel corso della procedura chirurgica deve essere prestata particolare attenzione alle si aperte. Una ssazione interna adeguata e rigida permette al paziente di recuperare velocemente la mobilit mentre il ginocchio interessato protetto dal tutore. Una volta che la frattura si adeguatamente consolidata, i protocolli di riabilitazione postoperatoria sono simili a quelli intrapresi nei pazienti sottoposti a ricostruzione del LCA.

151

Tavola 3.23 PLICA SINOVIALE

Apparato locomotore: VOLUME II

Patella (sollevata)

Apertura nella borsa soprapatellare

Plica soprapatellare (di solito asintomatica) Condilo femorale mediale Doccia laterale

Plica laterale (asintomatica) Condilo femorale laterale Legamento crociato anteriore Plica mediale (sintomatica) Plica infrapatellare Tibia Perone

PLICA

SINOVIALE, BORSITE E SINDROME DA ATTRITO DEL TRATTO ILEO-TIBIALE


30
PLICA SINOVIALE Le pliche sinoviali sono pieghe dei residui embrionali della membrana sinoviale. Nel feto, sottili membrane sinoviali dividono larticolazione del ginocchio in tre compartimenti (mediale, laterale e patellare). Al quinto mese dello sviluppo fetale, queste ripartizioni solitamente degenerano e larticolazione del ginocchio diventa una cavit unica. La degenerazione incompleta di una o pi membrane pu esitare nella formazione di pliche. La maggior parte delle pliche sinoviali contiene una considerevole quantit di elastina e di tessuto areolare ed quindi estensibile e asintomatica.Molte vengono individuate nel corso di procedure artroscopiche di routine eseguite per altri motivi. Le pliche possono essere riscontrate in qualsiasi parte dellarticolazione del ginocchio, ma la localizzazione pi frequente sopra il condilo femorale mediale. Le pliche situate in questa posizione sono chiamate pliche mediali. Questa larea pi suscettibile a traumi e successiva irritazione. Quando il ginocchio esteso, la patella protegge la faccia anteriore dei condili femorali,ma quando il ginocchio esso, il condilo mediale pi vulnerabile. Eventi traumatici multipli, anche quelli di entit minore, che interessano il condilo, attivit ripetute di esso-estensione o contusioni dirette possono determinare linammazione della plica con conseguente ispessimento. La plica ispessita pu causare irritazione ed erosione locale della cartilagine ialina sottostante sul condilo. I sintomi di una plica patologica possono mimare quelli di un menisco lacerato.I pazienti possono lamentare sintomi meccanici (scatto o clic), oltre a dolore lungo la linea articolare mediale. Esame obiettivo e test specici Test per la plica: il paziente supino e rilassato. Con la tibia intraruotata, loperatore ette ed estende passivamente il ginocchio da

In flessione, la plica sfreccia attraverso il condilo. Se ispessita, pu causare dolore ed erosione condiloidea

Resezione artroscopica della plica mediale con uno strumento motorizzato

Dopo la resezione, possibile osservare lerosione condiloidea preesistente (dovuta a irritazione provocata dalla plica)

30 a 100 di essione. Con le dita posizionate lungo larticolazione patello-femorale mediale possibile avvertire un clic, una leggera dolorabilit o anche lo scatto di una plica patologica. ImagingLa . diagnosi pu essere confermata mediante artrograa a doppio contrasto dellarticolazione del ginocchio.Per questi pazienti si ricorre di routine anche alla RM come parte delliter diagnostico di un ginocchio doloroso.

r T attamento . Inizialmente, le pliche sintomatiche devono essere trattate con la sospensione delle attivit che irritano il ginocchio, luso di farmaci antinammatori non steroidei (FANS) e lapplicazione di ghiaccio. Nei pazienti il cui ginocchio non migliora con il trattamento conservativo, la resezione artroscopica pu essere molto efcace. Se le pliche sono un reperto incidentale allartroscopia,spetta al chirurgo stabilire lutilit della resezione in base alla sintomatologia del paziente.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

152

Tavola 3.24

Ginocchio

Condilo femorale laterale

Popliteo

Doccia laterale

Menisco laterale

Condilo femorale mediale Doccia mediale Menisco mediale

Superficie articolare patellare

PLICA

SINOVIALE, BORSITE E SINDROME DA ATTRITO DEL TRATTO ILEO-TIBIALE (Seguito)


BORSITE Linammazione pu interessare una qualsiasi delle tante borse situate attorno al ginocchio e in genere si manifesta con gon ore e dolore. Solitamente vengono coinvolte la borsa prepatellare, la borsa della zampa doca, la borsa del legamento tibiale collaterale e la borsa infrapatellare profonda. Si tratta in genere del risultato di un sovrautilizzo, ma pu essere dovuta anche a un trauma diretto con sanguinamento allinterno della borsa. Pu vericarsi anche borsite settica, con lingresso di organismi infettivi,la cui presentazione pu mimare quella di altri segni sistemici di infezione.Un attento esame obiettivo e indagini di laboratorio di routine,come la conta dei globuli bianchi e la determinazione dei livelli dei marker inammatori, costituiscono entrambi parti importanti della valutazione di un paziente con una presentazione acuta di borsite. inoltre fondamentale non confondere la diagnosi di artrite settica con quella di borsite settica perch la presentazione pu essere simile. r T attamento Nei . casi acuti di borsite asettica,un miglioramento si ottiene in genere con riposo,compressione, applicazione di ghiaccio e imbottitura o protezione dellarea interessata. In un paziente con uninammazione acuta del ginocchio si pu ricorrere anche allimmobilizzazione a breve termine con un mezzo di contenzione ben imbottito per prevenire unulteriore irritazione o sollecitazione della borsa a causa di un eccessivo movimento o di un ulteriore trauma allarea. Laspirazione pu essere vantaggiosa per il sollievo dal dolore e a ni diagnostici in caso di borsite settica. Anche gli agenti antinammatori somministrati per via parenterale vengono comunemente utilizzati per il sollievo dal dolore. Nei casi cronici in cui il trattamento conservativo non abbia avuto successo o nei casi di infezione suppurativa acuta, si raccomanda una borsectomia chirurgica. Nel caso della borsite settica, una terapia antibiotica adeguata una parte altrettanto importante del trattamento.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

Sindrome da attrito del tratto ileo-tibiale Quando il ginocchio si flette e si estende, il tratto ileo-tibiale scivola avanti e indietro sullepicondilo femorale laterale, causando attrito

Borsite prepatellare (ginocchio della lavandaia)

SINDROME DA ATTRITO DEL TRATTO ILEO-TIBIALE Si tratta di un processo inammatorio cronico che coinvolge i tessuti molli adiacenti allepicondilo femorale laterale, presumibilmente causato dallattrito cronico del tratto ileo-tibiale che sfrega contro una prominenza ossea di questarea. Questa sindrome da sovrautilizzo colpisce comunemente i corridori. Il paziente pu presentare dolore alla faccia laterale del ginocchio durante lattivit,rigidit del tratto ileo-tibiale e scatto occasionale.

r T attamento Le . opzioni terapeutiche iniziali includono esercizi di allungamento del tratto ileo-tibiale, agenti antin ammatori, ultrasuoni diretti sullepicondilo femorale laterale e in ltrazione di corticosteroidi. Anche i protocolli di sioterapia, in particolare quelli che includono esercizi di allungamento, vengono utilizzati routinariamente per i pazienti sintomatici. Di rado, nei casi refrattari, possibile ricorrere alla chirurgia per effettuare il release di unarea di rigidit o il debridement di aree focali di inammazione.

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Tavola 3.25

Apparato locomotore: VOLUME II


Sinovite villonodulare pigmentosa

SINOVITE

VILLONODULARE PIGMENTOSA E CISTI MENISCALI


SINOVITE VILLONODULARE PIGMENTOSA Questa lesione diffusa o localizzata si sviluppa nel tessuto sinoviale e coinvolge le articolazioni, le borse e le guaine tendinee . Nonostante la sua eziologia rimanga poco chiara, sembra essere una condizione idiopatica. Sinovite villonodulare diusa Questa condizione colpisce generalmente le donne di et compresa tra 20 e 40 anni. La sede pi frequentemente coinvolta una delle articolazioni dellarto inferiore, pi spesso il ginocchio. La membrana sinoviale si ispessisce e si copre diffusamente di villi lunghi, intrecciati, di colore rossastro e giallo-marrone,che possono unirsi fra loro formando delle placche.Successivamente, compaiono noduli elastici sessili e peduncolati. Allesame al microscopio si rilevano cellule stromali contenenti emosiderina, cellule schiumose contenenti lipidi e cellule multinucleate. Negli stadi avanzati della malattia, le alterazioni patologiche possono provocare un infossamento dellosso dovuto alla pressione e, talvolta, una vera e propria invasione dellosso in corrispondenza dei margini articolari, con conseguente distruzione ossea. Il sintomo predominante un gon ore cronico a lenta progressione dellarticolazione, associato a un leggero dolore. Episodi acuti di dolore con aumentata tumefazione articolare si vericano a intermittenza e vengono attribuiti allo sfregamento dei villi tra le superci articolari, con conseguente emorragia. Poich il decorso della malattia in genere benigno, la diagnosi e il trattamento sono spesso ritardati. Lesame di unarticolazione palpabile spesso mostra una tumefazione diffusa, leggermente calda e dolente. Un reperto diagnostico signi cativo laspirazione di liquido ematico, brunastro o siero-ematico da unarticolazione non danneggiata con gonore cronico. Ai primi stadi, la valutazione delle radiograe pu rivelare un aumento del liquido articolare e una membrana sinoviale ispessita. Tuttavia, la RM rimane la modalit di imaging pi vantaggiosa. Pi avanti nel corso della malattia, possono essere presenti erosioni superciali dellosso corticale accanto al margine articolare e aree irregolari di distruzione ossea. Le opzioni di trattamento chirurgico vanno dalla sinoviectomia artroscopica per le forme pi lievi o inattive, alla sinoviectomia completa a cielo aperto per le forme diffu se attive. Qualora non fosse possibile rimuovere lintera membrana sinoviale, la malattia localizzata pu recidivare e potrebbe essere indicata la radioterapia. In presenza di distruzione ossea, si pu eseguire unartroplastica totale dellarticolazione. Sinovite villonodulare localizzata Questa forma pi comune interessa le piccole articolazioni, le borse e le guaine tendinee. La lesione caratteristica un nodulo sessile o peduncolato, di colore da giallo a rossastro con una proliferazione villosa localizzata attorno alla base. I sintomi sono lievi e consistono in gon ore e dolore intermittente. Allesame si notano un leggero gon ore e un nodulo localizzato. La tenosinovite, detta anche tumore a cellule giganti xantomatose delle guaine tendinee, la manifestazione pi comune della sinovite villonodulare localizzata e si veri ca principalmente nella mano o nel piede, dove si presenta sotto forma di un nodulo separato, duro e a lenta progressione. Il trattamento prevede lescissione completa delle lesioni nodulari presenti nelle articolazioni, nelle guaine tendinee e nelle borse. CISTI MENISCALI Le cisti dei menischi del ginocchio sono una delle cause pi frequenti di gon ore lungo la linea articolare laterale o mediale. Il menisco laterale viene interessato molto pi di frequente del menisco mediale. Sebbene leziologia di queste cisti non sia nota,

Esposizione chirurgica per la sinoviectomia

Tumefazione diffusa e cronica dellarticolazione del ginocchio, senza anamnesi di trauma. Con laspirazione si ottiene un liquido ematico o siero-ematico Formazioni villose e nodulari multiple nella membrana sinoviale, con erosione della cartilagine articolare negli stati tardivi della malattia Cisti meniscali

Aspetto clinico di una grossa cisti del menisco laterale

Campione escisso di cartilagine con cisti multiloculare

potrebbero essere dovute a un trauma che causa una degenerazione cistica o mucoide del tessuto broso e brocartilagineo e sono spesso associate a lacerazioni del menisco. Let dei pazienti va dalladolescenza allet adulta. Le cisti si sviluppano normalmente nella periferia del terzo medio del menisco e nei tessuti molli adiacenti allinterno della capsula articolare. Solitamente multiloculari e rivestiti di endotelio, contengono materiale gelatinoso e trasparente.

Un dolore persistente nellarea cistica il sintomo principale. Lesame rivela una tumefazione tesa, palpabile e spesso visibile in corrispondenza della linea articolare al di sopra del terzo medio del menisco, in genere appena anteriormente al LCL. La cisti, che si sposta con la tibia, pi prominente a ginocchio esteso e tende a scomparire in essione. Lesame artroscopico e la decompressione della cisti, con la contemporanea gestione di eventuali altri patologie del menisco, sono indicati se il dolore e la disabilit sono signi cativi.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

154

Tavola 3.26 RIABILITAZIONE SUCCESSIVA A UNA LESIONE DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

Ginocchio

Decisione relativa al trattamento: chirurgia (in aperto o artroscopia) o trattamento conservativo

Fascia elastica, scarico e ghiaccio

Ginocchio ruotato o angolato, come quando un giocatore punta il piede, cambia direzione e accelera

RIABILITAZIONE

IN SEGUITO A TRAUMA SPORTIVO


Lobiettivo del trattamento conservativo delle lesioni legamentose del ginocchio stabilizzare lazio ne del ginocchio stesso con le rimanenti strutture di supporto non interessate.La riabilitazione deve iniziare il prima possibile dopo il trauma, in quanto pu subentrare rapidamente unatro a muscolare da disuso. La riabilitazione si concentra sul rafforzamento della muscolatura, in particolare sul potenziamento dei muscoli estensori (quadricipite) e essori (muscoli della loggia posteriore mediali e laterali). Il ginocchio esso in un arco di movimento compreso fra 30 e 90, evitando lestensione completa.Viene applicata resistenza nella porzione di mobilit priva di dolore,con la tibia intra- ed extraruotata per rafforzare i muscoli della loggia posteriore.Gli esercizi possono essere effettuati con il paziente in posizione prona o eretta. Si inizia ad applicare anche una resistenza isocinetica,partendo dalle basse velocit per poi aumentare gradualmente. Si pu dare inizio anche allestensione isotonica, isometrica o isocinetica del ginocchio. Il ginocchio non deve provocare dolore lungo tutto larco di movimento, allestremit del quale possibile avvertire disagio.Si inizia con esercizi di estensione a una posizione iniziale inferiore ai 90 di essione e una posizione nale inferiore allestensione completa. Gli esercizi di essione e abduzione dellanca possono essere isometrici o isotonici. Il sollevamento di entrambi i piedi (sollevare contemporaneamente entrambi i talloni da terra) in serie da 50,con il ginocchio leggermente piegato, rafforza il muscolo gastrocnemio, contribuendo a stabilizzare il ginocchio. Esercizi di resistenza sica alla fatica devono essere introdotti per avviare il condizionamento cardiovascolare. Luso di una cyclette, con la resistenza impostata su zero, efcace e migliora la mobilit del ginocchio. Una volta che il ginocchio non provoca pi dolore, la resistenza pu essere aumentata per ottenere un ulteriore bene cio cardiovascolare. La riabilitazione postoperatoria dopo la ricostruzione chirurgica dellarticolazione del ginocchio prevede un programma progressivo, condotto per stadi. Subito dopo lintervento, il paziente indossa in genere una ginocchiera articolata per consentire movimenti controllati, a meno che non sia collegato a una macchina per il movimento passivo continuo. Sebbene non esistano prove denitive dei miglioramenti a lungo termine conseguenti alluso del movimento passivo continuo, si ritiene, almeno in teoria, che esso aumenti la mobilizzazione, diminuisca il dolore, riduca la tumefazione, prevenga le aderenze, migliori la funzione propriocettiva e consenta un pi rapido ripristino della mobilit articolare. Successivamente, viene insegnato al paziente come utilizzare le stampelle, caricando progressivamente il lato interessato. Il carico parziale viene protratto nch il chirurgo non sicuro del consolidamento dei legamenti. Durante la fase di guarigione,gli esercizi di mobilizzazione passiva devono essere effettuati sotto supervisione, con lestensione passivamente assistita dalla gravit,che attira larto verso il materassino, e limitata dai vincoli di estensione del tutore. Gli esercizi di essione attiva possono iniziare dai muscoli della loggia posteriore. Vengono avviati anche esercizi di sollevamento
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Paziente con ginocchiera articolata che cammina con laiuto di stampelle

Le macchine per il movimento passivo continuo possono essere utilizzate per una mobilit precoce

90 40

Il paziente prono sul tappetino, con un tutore per frattura a ginocchio flesso a 90, estende passivamente il ginocchio a 40 con laiuto della gravit, poi lo flette di nuovo attivamente a 90 La terapista flette passivamente il ginocchio da 0 a 110 Senza il tutore per frattura, il paziente esegue esercizi di estensione del ginocchio (rafforzamento del quadricipite) da 90 a 45. Vengono aggiunti pesi graduali sulle caviglie

45 90

Il paziente solleva la macchina di estensione del ginocchio utilizzando entrambe le gambe, poi abbassa i pesi solo con larto interessato

10 m

Squat a gamba singola iniziati a 6-9 mesi

Il paziente esegue una corsa laterale crossover (carioca) per recuperare il condizionamento atletico

a gamba tesa, esercizi di esso-estensione nel range sicuro di mobilit, esercizi di co-contrazione, esercizi di essione dellanca ed esercizi di essione della gamba per mantenere il tono e la forza muscolare. La quantit di resistenza e il numero di serie o ripetizioni vengono gradualmente aumentati, secondo tolleranza. Solitamente, il tutore pu essere rimosso dopo 3 mesi dallinter vento chirurgico e il programma di rafforzamento dei movimenti di

essione ed estensione del ginocchio viene accelerato.Entro 6 mesi deve essere avviato un programma che miri a ottenere lestensione completa con esercizi di resistenza lenta e progressiva,come degli squat leggeri con le co sce parallele al pavimento. Il nuoto viene spesso incoraggiato per aumentare la resistenza sica. Il paziente deve evitare la corsa nch larto interessato non ha recuperato almeno l80% della forza dellarto normale.

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Tavola 3.27

Apparato locomotore: VOLUME II


DELLA PATELLA

DISTURBI

PATELLA BIPARTITA E CISTI DI BAKER

PATELLA BIPARTITA La frammentazione congenita della patella piuttosto comune. Un tipo in particolare, la patella bipartita, si veri ca nell1-2% della popolazione. Questa variante anatomica rappresenta una vera e propria sincondrosi (unarticolazione le cui superci sono collegate da una lamina cartilaginea). La maggior parte dei casi di patella frammentata rimane asintomatica, ma, talvolta, un trauma diretto alla patella altera le sincondrosi, causando sintomi che mimano quelli di una frattura. Una reale frattura si differenzia dalla patella bipartita congenita sulla base di unanamnesi di trauma signi cativo alla patella, emartrosi del ginocchio, iperestesia puntoria al di sopra del difetto e un frammento marcatamente delineato alla radiograa. Se la diagnosi ancora incerta, la TC o la RM possono essere utilizzate per distinguere una frattura acuta da una condizione congenita. Una patella bipartita asintomatica non richiede alcun trattamento. Nei casi sintomatici, il trattamento conservativo, incluso un periodo di immobilizzazione seguito da esercizi di allungamento e potenziamento del quadricipite e dei muscoli della loggia posteriore, in genere sufciente. Se il frammento rimane sintomatico,pu essere escisso con un release del retinacolo laterale. PATELLA ALTA E BASSA Il termine patella alta fa riferimento a una posizione della patella abnormemente elevata rispetto al femore. La patella alta predispone alla sublussazione e alla lussazione patellare con conseguente microtrauma cronico e in ammazione dellarticolazione patellofemorale (condrosi patello-femorale). Il termine patella bassa indica invece una patella in posizione abnormemente bassa. Nonostante il pi delle volte si verifichi secondariamente a una contrattura dei tessuti molli o a ipotonia del muscolo quadricipite in seguito a un inter vento chirurgico o a un trauma al ginocchio, rappresenta anche una variante congenita. ImagingLa . posizione della patella pu essere stabilita in maniera ottimale alle radiograe laterali con il ginocchio esso a 30. Secondo lindice di Insall, la lunghezza del legamento patella re solitamente uguale alla lunghezza diagonale della patella.Variazioni superiori al 20% sono considerate anomale. r T attamento La . patella bassa congenita spesso asintomatica e non richiede alcun trattamento. Se questa condizione si sviluppa dopo una lesione o un intervento chirurgico, pu avere conseguenze devastanti. Il tempestivo riconoscimento di questa condizione di importanza fondamentale dal momento che il trattamento ai primi stadi pu invertire il processo. Una riabilitazione intensiva dei muscoli del quadricipite e la mobilizzazione delle strutture di tessuto molle attorno al ginocchio devono essere istituite non appena la complicanza viene riconosciuta. SUBLUSSAZIONE E LUSSAZIONE DELLA PATELLA La patella dipende da elementi stabilizzatori statici e dinamici per mantenere la corretta posizione allinterno del solco inter condiloideo. Sebbene lintero muscolo quadricipite contribuisca alla stabilit dinamica della p atella, il contributo del muscolo vasto mediale fondamentale. La porzione obliqua distale di questo muscolo si oppone alla migrazione laterale della patella. Gli stabilizzatori statici della patella, che includono il contorno osseo del femore distale, la capsula articolare, i retinacoli mediale e laterale e il legamento patello-femorale mediale (LPFM) hanno uguale importanza. Un condilo femorale laterale piatto (femore tabletop) permette alla patella di scivolare lateralmente con una certa facilit, mentre un solco intercondiloideo profondo mantiene generalmente la patella, di forma triangolare, bene in posizione. Un angolo Q ampio sembra aumentare la vulnerabilit del paziente alla sublussazione o alla lussazione della patella. Langolo Q formato dallintersezione di due linee tracciate dalla spina iliaca

Radiografia AP del ginocchio di un bambino di 1 anno che, alla presentazione, lamentava dolore alla faccia supero-laterale della patella dopo una caduta. Le radiografie mostrano mostrano una patella bipartita. Paziente trattato con 4 settimane di immobilizzazione per sospetto stiramento del quadricipite/leggera avulsione del frammento bipartito. I sintomi si sono risolti e il paziente ha ripreso una piena attivit

Estensione della cisti di Baker sopra il polpaccio (veduta posteriore) Cisti di Baker (veduta laterale)

antero-superiore e dalla tuberosit tibiale per il centro della patella. Questa condizione inoltre spesso associata a ginocchio valgo e torsione esterna della tibia ed pi comunemente sintomatica nelle ragazze adolescenti e nelle giovani donne. La sublussazione patellare consiste nella perdita parziale di contatto tra le super ci articolari della patella e il femore. pi frequente quando il supporto legamentoso lasso e quando il muscolo vasto mediale scarsamente sviluppato o atro co. Solo un muscolo quadricipite debole permette la sublussazione laterale, mentre la rigidit dei tessuti peripatellari laterali pu trazionare la patella lateralmente. Lalussazione patellare consiste nella perdita completa di contatto tra le superci articolari della patella e il femore. Le lussazioni congenite sono rare e, se presenti, tendono a essere bilaterali e

familiari. La maggioranza delle lussazioni di tipo traumatico.Condili femorali sottosviluppati, meccanismi di restrizione di tessuto molle insufcienti e un muscolo vasto mediale debole predispongono alla lussazione patellare. Esame obiettivo I. pazienti lamentano dolore alla faccia anteriore del ginocchio, in particolare quando salgono le scale, e una sensazione di cedimento del ginocchio. Lesame obiettivo rivela una certa dolorabilit lungo la faccia mediale della patella, crepitio patello-femorale, atrofia del muscolo quadricipite del femore (specialmente la porzione obliqua del vasto mediale) e aumentata mobilit laterale della patella. Allesame obiettivo, la patella pu essere di norma dislocata manualmente sia medialmente sia lateralmente, per il 25-50% della larghezza della patella. Un movimento pi ampio indica meccanismi di restrizione lassi, un
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Tavola 3.28 SUBLUSSAZIONE E LUSSAZIONE DELLA PATELLA

Ginocchio

DISTURBI
(Seguito)

DELLA PATELLA

Retinacolo laterale

Retinacolo mediale e LPFM

Retinacolo mediale allungato e LPFM

Retinacolo mediale lacerato

reperto osservato di frequente nelle ragazze adolescenti. Un test dellapprensione positivo pu essere elicitato quando il paziente contrae vigorosamente il muscolo quadricipite del femore e prova dolore mentre loperatore cerca di lussare la patella lateralmente. Se la sublussazione non viene trattata, il retinacolo laterale si contrae gradualmente, esacerbando lo spostamento patello-femorale anomalo. ImagingIn. aggiunta alle tradizionali radiogra e in proiezione antero-posteriore e laterale, pu essere utile ottenere una proiezione infrapatellare con il ginocchio esso di 30-45, anzich la classica proiezione sunrise o skyline con il ginocchio esso oltre i 90. Per valutare le inserzioni e gli stabilizzatori formati dai tessuti molli e lanatomia ossea, il chirurgo pu scegliere di ottenere immagini RM e TC, rispettivamente. I soggetti a rischio di instabilit patellare possono spesso esibire una lassit legamentosa generalizzata e un muscolo vasto mediale scarsamente sviluppato. Quando questi pazienti assumono una posizione seduta o eretta rilassata, la patella spesso rivolta lateralmente (patella a occhio di civetta). A estensione completa, la patella pu anche deviare lateralme nte, al di fuori del solco (segno J). La rottura del LPFM in seguito alla lussazione laterale della patella provoca dolore e dolorabilit lungo il retinacolo mediale. A volte, il muscolo vasto mediale avulso dal setto intermuscolare mediale, causando dolore nella regione mediale del ginocchio. Tuttavia, la lussazione della patella non va confusa con una distorsione del LCM. Dopo una lussazione acuta della patella,una delicata sublussazione manuale laterale della patella produce fastidio, un reperto non riscontrato nel caso delle lesioni al LCM. CONDROMALACIA DELLA PATELLA Il termine condromalacia descrive il rammollimento e la ssurazione della cartilagine ialina articolare e spesso fa riferimento alla supercie inferiore della patella. La condromalacia pu derivare da un eccessivo carico dellarticolazione patello-femorale, ma il disuso potrebbe rappresentare un fattore concorrente. Nella pratica clinica, la condromalacia viene utilizzata per descrivere linammazione della supercie articolare dellarticolazione patello-femorale (condrosi patello-femorale) o la degenerazione di questa articolazione (artrosi patello-femorale). La condrosi patellofemorale pi comune nelle giovani donne. I fattori che concorrono a provocare questa condizione includono debolezza e rigidit del muscolo quadricipite, anomalie di allineamento dellarto inferiore (ginocchio valgo, ginocchio varo, patella in posizione anomala) e obesit. Lartrosi patello-femorale si veri ca in genere con linvecchiamento. I pazienti affetti da questa condizione riferiscono spesso dolore alla super cie anteriore del ginocchio quando salgono le scale o stanno seduti per lunghi periodi. Esame obiettivo Allesame, . la compressione della patella pu causare dolore lungo i retinacoli mediale e laterale e il legamento patellare. La compressione della patella durante i movimenti di essione ed estensione del ginocchio elicita generalmente crepitii e fastidio; pu essere presente anche gonore. La RM evidenzia anche alterazioni condrali lungo la super cie inferiore della patella. r T attamento . Le attivit stressanti e che provocano dolore devono essere ridotte no a che i sintomi non scompaiono. Gli esercizi per allungare e rafforzare il muscolo quadricipite, in particolare il vasto mediale, devono essere iniziati immediatamente. Nei casi refrattari, i pazienti possono anche beneciare dellescissione tangenziale atroscopica dei frammenti articolari liberi o del release laterale della patella, o di entrambi. Nonostante la rimozione del tessuto degenerato in generale serva poco ad alleviare i sintomi o a migliorare la prognosi a lungo termine,
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Proiezione skyline. Normalmente, la patella si muove allinterno del solco tra i condili femorali mediale e laterale

Nella sublussazione, la patella devia lateralmente a causa della debolezza del muscolo vasto mediale, della rigidit del retinacolo laterale e dellelevato angolo Q

Nella lussazione, la patella completamente dislocata dal solco intercondiloideo

Langolo Q formato dallintersezione delle linee che si dipartono dalla spina iliaca antero-superiore e dalla tuberosit tibiale, passando per il punto medio della rotula. Un angolo Q ampio predispone alla sublussazione

Test dellapprensione La patella viene dislocata lateralmente, il ginocchio viene spostato in flessione. Una patella instabile si sposta lateralmente e il dolore (apprensione) viene avvertito a circa 20-40 di flessione quando la patella viene compressa contro il margine del condilo laterale

Peso alla caviglia Esercizi di rafforzamento del quadricipite ad arco breve nei pazienti con una sublussazione o lussazione recidivante della patella Procedure chirurgiche per sublussazione o lussazione recidivante della patella Q Q

Release laterale. Retinacolo laterale inciso, trazione laterale minore sulla patella. Retinacolo mediale lacerato suturato o reso rigido dalla plicazione

Trasferimento della tuberosit tibiale. Tuberosit osteotomizzata lungo i legamenti patellari adesi. Tuberosit spostata verso una posizione pi mediale e fissata con una vite, riducendo langolo Q

pu diminuire i crepitii e i versamenti sinoviali. Un release laterale pu alleviare uneccessiva pressione di contatto patello-femorale o denervare una regione sensibile. SINDROME DA SOVRACCARICO DELLA PATELLA La sindrome da sovraccarico della patella una condizione comune e dolorosa osservata negli adolescenti che subiscono una crescita rapida e le cui ossa sembrano svilupparsi pi velocemente dei tessuti molli a esse attaccati. La crescita rapida produce una rigidit dei muscoli della loggia posteriore e del quadricipite,che pu

aumentare le forze di compressione tra la patella e il femore durante la essione del ginocchio, provocando irritazione. Anche un trauma pu contribuire allo sviluppo di questa condizione, in particolare se seguito da immobilizzazione o disuso. Ci pu causare una contrattura dei tessuti molli, che d luogo a unarticolazione patellofemorale rigida. I pazienti lamentano un dolore sulla superficie anteriore del ginocchio, specialmente lungo il margine laterale della patella. Il trattamento conservativo, che prevede lallungamento e il rafforzamento dei muscoli e dei tessuti molli, in genere sufciente, ma la patella deve essere protetta da ulteriori fonti di irritazione. Se lattivit sica causa dolore, le attivit di routine devono essere attentamente valutate.

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Tavola 3.29

Apparato locomotore: VOLUME II

Frattura trasversale non scomposta con retinacoli integri

Frattura trasversale scomposta con lacerazioni dei retinacoli

FRATTURA

DELLA PATELLA

La patella pu fratturarsi se la sua forza intrinseca e lespansione dellestensore vengono sopraffatte dalla trazione del muscolo quadricipite del femore. Le fratture sono in genere causate da forze indirette, in particolare quando il meccanismo del quadricipite si contrae vigorosamente nel tentativo di estendere un ginocchio forzatamente esso. Il paziente pu incespicare, provare un dolore lacerante, avvertire uno scatto e cadere in caso di rottura della patella. Subito dopo la frattura della patella, mentre il quadricipite del femore continua a contrarsi e il ginocchio a ettersi, i retinacoli mediale e laterale vengono lacerati. Il grado di lacerazione determina lentit della separazione dei frammenti patellari.Le fratture indirette sono solitamente trasversali e a volte presentano comminuzione nella sede di frattura. La patella, un osso sesamoide, anche vulnerabile alle lesioni derivanti da un trauma diretto. Sbattere il ginocchio contro la plancia di unauto o sul terreno in seguito a una caduta provoca spesso fratture radiate comminute. Spesso queste fratture non sono scomposte e il paziente in grado di estendere attivamente il ginocchio se il dolore viene alleviato. Le fratture verticali della patella si veri cano occasionalmente e in genere presentano una scomposizione minima. Le fratture non scomposte della patella vengono trattate mediante immobilizzazione del ginocchio in estensione completa con un apparecchio gessato femoro-podalico o con un tutore. Il consolidamento avviene in circa 6 settimane, dopo le quali bene dare inizio a esercizi di mobilit attiva e passiva. Le fratture trasversali con una scomposizione superiore a pochi millimetri richiedono un intervento chirurgico. I frammenti di frattura vengono ricondotti nella loro posizione anatomica. I retinacoli mediale e laterale vengono riparati alloccorrenza e i frammenti patellari possono poi essere mantenuti in posizione con diversi metodi di ssazione, tra i quali un lo metallico disposto a forma di 8 e avvolto attorno a due chiodi di Steinmann paralleli, frequentemente utilizzato. Lestensione completa del ginocchio non consentita no al consolidamento della frattura. In presenza di fratture del polo prossimale o distale della patella con estesa comminuzione dei frammenti pi piccoli, possibile eseguire una patellectomia parziale o lescissione dei frammenti. Lobiettivo conservare almeno una met della supercie articolare, resecando al contempo i piccoli frammenti comminuti.Il tendine del muscolo quadricipite del femore o il legamento patellare vengono riattaccati a quel che resta della patella e i retinacoli mediale e laterale vengono riparati. Il ginocchio viene immobilizzato in estensione completa per mezzo di un apparecchio gessato o di un tutore per 6 settimane. Successivamente, sono consentiti un carico e una mobilit parziali. Si deve prendere in considerazione una patellectomia solo in caso di frattura gravemente comminuta senza possibilit di riparazione, in quanto la rimozione della patella compromette la biomeccanica del meccanismo del quadricipite a livello del ginocchio.

Frattura trasversale con comminuzione del polo distale

Frattura gravemente comminuta

Fratture trasversali scomposte o leggermente comminute fissate con chiodi di Steinmann attraverso fori verticali praticati con il trapano, filo metallico disposto a 8 e sutura dei retinacoli

Escissione completa del polo inferiore e reinserimento del legamento patellare sulla porzione residua di patella con fili fatti passare per fori praticati con il trapano. Retinacoli riparati

Nelle fratture gravemente comminute, la patella viene rimossa, il tendine del quadricipite del femore suturato al legamento patellare con punti non assorbibili e i retinacoli riparati

Le fratture osteocondrali sono causate da un meccanismo completamente differente. Quando una lussazione della patella viene ridotta forzatamente, un frammento osseo pu staccarsi dalla faccetta mediale della patella (talvolta dal condilo femorale laterale). I reperti clinici includono dolore lungo la faccia antero-mediale del ginocchio, tumefazione marcata, emartrosi e blocco e sfregamento

meccanico del ginocchio. I frammenti di frattura possono essere completamente cartilaginei e difcili da vedere alle radiograe, ma possono essere visualizzati su una proiezione skyline della patella. Il corpo libero endoarticolare viene in genere rimosso con tecnica artroscopica, nonostante i frammenti di grosse dimensioni possano essere riattaccati alla patella per ripristinare la congruit articolare.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.30

Ginocchio

Normale inserzione del legamento patellare della tuberosit tibiale in fase di ossificazione

Nella malattia di OsgoodSchlatter, la porzione superficiale della tuberosit viene staccata, formando frammenti ossei separati Frammento osseo Area di separazione riempita di tessuto fibroso e fibrocartilagine

Aspetto clinico. Prominenza della tuberosit tibiale, dovuta in parte alla tumefazione dei tessuti molli, in parte alla presenza di frammenti avulsi

Cartilagine di accrescimento (cartilagine ialina) Metafisi della tibia Immagine ad alto ingrandimento dellarea interessata

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER
La malattia di Osgood-Schlatter fa riferimento allavulsione parziale della tuberosit tibiale e rappresenta un tipo di osteocondrite giovanile da trazione o tensione. Si presenta in genere nella tarda infanzia o nelle prime fasi delladolescenza come conseguenza di microtraumi cronici a livello dellinserzione del legamento patellare sulla tuberosit tibiale. pi comune nei ragazzi,probabilmente perch impegnati di frequente in attivit pi energiche rispetto alle ragazze. Durante lo sviluppo fetale, la tuberosit tibiale si sviluppa come estensione anteriore discreta dellepisi della tibia prossimale. Dopo la nascita, si sposta distalmente e sviluppa una propria cartilagine di accrescimento, composta in gran parte da tessuto brocartilagineo anzich da cartilagine ialina a cellule colonnari, per contrastare le sollecitazioni di tensione. Questa composizione brosa sembra essere un adattamento strutturale alle tensioni esercitate sulla tuberosit da parte del legamento patellare. Allet di circa 7-9 anni, la tuberosit sviluppa uno o pi centri di ossicazione. Normalmente il centro di ossicazione della tuberosit si espande no a unirsi con quello dellepisi tibiale. Sollecitazioni tensorie maggiori o ripetute sulla tuberosit possono causare il fallimento dellosso in via di sviluppo o della cartilagine ialina di rivestimento o La radiografia mostra la separazione della porzione superficiale della tuberosit di entrambi, determinando lavulsione della porzione superciale. Il frammento (o i frammenti) avulso e la porzione intatta della tu- tibiale berosit continuano a crescere. Larea fra essi interposta si riempie di tessuto osseo, provocando una sovraccrescita della tuberosit al raggiungimento della maturit scheletrica, che si manifesta sotto forma di prominenza ossea della faccia anteriore della tibia pros- resistenza pu elicitare dolore, senza per provocare in genere una simale. In alcuni pazienti, lo spazio tra il frammento e la tuberosit restrizione dei movimenti. Lavulsione pu vericarsi mentre la cartilagine si trova ancora viene pervaso da materiale broso, dando vita a una pseudoartrosi nella fase di preossicazione e quindi non radiologicamente visidolorosa o persino a unarticolazione patologica. La malattia di Osgood-Schlatter si manifesta con dolore ed ede- bile. In questo caso, difcile formulare una diagnosi. La cartilagine ma locali. Il dolore aggravato dalla pressione diretta, ad esempio avulsa in ne si ossi ca diventando visibile alle radiogra e sotto nella genu essione, e dalla trazione, come nella corsa, nel salto forma di piccoli frammenti di osso completamente separati dal resto della tuberosit tibiale. e nella essione forzata. Anche lestensione del ginocchio contro
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

La radiografia focale mostra un frammento nella sede di inserzione del legamento patellare

La condizione in genere autolimitantesi e spesso lunico trattamento necessario per il consolidamento di fratture da avulsione microscopiche consiste nellevitare unattivit sica intensa che coinvolge il ginocchio o in un breve periodo di immobilizzazione. Alcuni pazienti possono aver bisogno di un tutore o di un apparecchio gessato a manicotto. La chirurgia deve essere presa in considerazione solo nei rari casi resistenti, dopo che il trattamento conservativo non ha avuto esito positivo.

159

Tavola 3.31

Apparato locomotore: VOLUME II OSTEOARTROSI DEL GINOCCHIO

Diminuzione dello spazio articolare del compartimento mediale con sublussazione Perdita di cartilagine articolare

ARTROPLASTICA
PROTESI
STORIA

DEL GINOCCHIO:

Ginocchio affetto da osteoartrosi con evidente deformit in varo, sublussazione mediale, perdita di cartilagine articolare e formazioni osteofitiche

Lartroplastica per il trattamento dellartrosi dolorosa grave del ginocchio nacque a met del XIX secolo, quando Verneuil propose linterposizione di tessuti molli per sostituire le superci articolari dellarticolazione del ginocchio; i materiali utilizzati includevano vescica di maiale, nylon, fascia lata e borsa prepatellare. Venne eseguita anche lartroplastica di resezione. Le articolazioni sviluppavano una buona mobilit ma erano prive di unadeguata stabilit meccanica. Tali interventi erano limitati ai pazienti con condizioni gravi, come una tubercolosi o altri processi infettivi che distruggevano il ginocchio. Il successo ottenuto dallartroplastica di rivestimento femorale dellanca favor lo sviluppo di un dispositivo metallico simile da utilizzare per il ginocchio. Nel 1958, MacIntosh utilizz una protesi acrilica per il piatto tibiale e una protesi metallica con conformazione analoga venne sviluppata da McKeever . Gunston applic il principio dellartroplastica danca a basso attrito di Charnley per mettere a punto una protesi per larticolazione del ginocchio.Si serv di guide femorali che si articolavano con componenti tibiali in polietilene. Ogni componente era ssata allosso con del cemento acrilico. Freeman ide una componente femoro-tibiale singola per sostituire lintera supercie di ciascun osso. La protesi di Freeman-Swanson era costituita da due componenti la cui stabilit era determinata da un meccanismo di rotazione tibio-femorale (roller-in-trough ).Altri modelli di protesi erano dotati di perni completamente vincolati che sostituivano le super ci articolari dellarticolazione e non richiedevano un tensionamento bilanciato dei legamenti collaterali. Tuttavia, queste protesi si allentavano rapidamente e il tasso di infezione aumentava. Di conseguenza, vennero sviluppati dei perni di sostituzione delle superci che consentivano allarticolazione del ginocchio di muoversi in modo normale. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI Lartroplastica totale del ginocchio viene eseguita di routine nei pazienti con un dolore molto intenso e invalidante al ginocchio dovuto a osteoartrosi, osteonecrosi o artrite reumatoide, dopo aver esaurito tutte le terapie di tipo conservativo, come la somministrazione parenterale di farmaci antin ammatori non steroidei (FANS), la viscosupplementazione intra-articolare o le inltrazioni di corticosteroidi, luso di un bastone canadese e la perdita di peso. Anche lartrosi dovuta a trauma, gotta e psoriasi deve essere prima trattata in modo conservativo. La distruzione articolare secondaria a sinovite villonodulare pigmentosa pu richiedere la sostituzione totale dellar ticolazione dopo lesecuzione di adeguate sinoviectomie.Di recente,

Ginocchio spesso mantenuto in flessione con deformit in varo

La radiografia mostra la deformit in varo e la sublussazione mediale del ginocchio

Articolazione del ginocchio aperta che mostra una grave erosione della cartilagine articolare con unalterazione sinoviale minima

lintervento di sostituzione totale di ginocchio stato efcacemente eseguito in pazienti pediatrici con artropatia emolica. In pazienti affetti da artrite reumatoide, lartroplastica del ginocchio pu essere effettuata a qualsiasi et, con ottimi risultati in soggetti con artrite giovanile. In questi pazienti, la crescita limitata e possono essere necessarie protesi extra-small o realizzate su misura. Nei pazienti con osteoartrosi, la sostituzione totale del ginocchio deve essere riservata, se possibile, ai soggetti di et superiore ai 60 anni. Se uno o entrambi i legamenti collaterali vengono dan-

neggiati, si deve ricorrere a una protesi vincolata,come una protesi a stabilizzazione posteriore, con sistema di stabilizzazione intrinseco totale o a cerniera per fornire la stabilit articolare normalmente garantita dai legamenti collaterali integri. Nei pazienti anziani con un lieve restringimento dello spazio articolare e degenerazione articolare irregolare nellarticolazione femoro-tibiale, una grave artrite patello-femorale pu essere trattata con successo con una sostituzione totale dellarticolazione. Nei pazienti con uninfezione intra-articolare del ginocchio pregressa
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160

Tavola 3.32 PROTESI CONDILARE TOTALE E PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE


Protesi condilare totale Componente femorale

Ginocchio

Componente tibiale

Veduta antero-laterale delle componenti in posizione di estensione Femore

Fittone tibiale

Veduta anteriore delle componenti in posizione di estensione

ARTROPLASTICA
PROTESI (Seguito)

DEL GINOCCHIO:

Veduta in sezione laterale dellarticolazione del ginocchio in estensione con le componenti in loco Femore

o attualmente in corso, lartroplastica deve essere ritardata nch linfezione non viene eradicata. Se linfezione persiste e lorganismo patogeno non pu essere adeguatamente trattato, lartrodesi, sebbene relativamente rara, un trattamento appropriato. Se larticolazione del ginocchio stata fusa con successo e il paziente asintomatico e presenta un adeguato grado di funzionalit e mobilit, lintervento di sostituzione protesica del ginocchio non va eseguito, perch le probabilit di successo sono minori e i successivi tentativi di ri-fusione del ginocchio potrebbero non avere esito positivo. Altre controindicazioni alla sostituzione totale del ginocchio includono artropatia neuropatica grave, infezione articolare recente, deformit paralitiche indolori dovute a pregressa poliomielite e insufcienza cerebro-vascolare. Si raccomanda inoltre di ritardare lartroplastica il pi a lungo possibile nei lavoratori manuali, negli atleti e nelle persone in sovrappeso, perch gli eccessivi stress meccanici esercitati sul ginocchio possono determinare un allentamento precoce, lusura del polietilene e il successivo fallimento della protesi, con conseguente intervento di revisione precoce. I pazienti affetti da osteoartrosi post-traumatica sono generalmente soggetti di giovane et, pertanto la sostituzione totale del ginocchio va presa in considerazione solo in rari casi. PROTESI CONDILARE TOTALE La protesi condilare totale venne sviluppata nel 1973 presso lHospital for Special Surgery. Il termine descrive una famiglia di protesi con caratteristiche di disegno simili che consentono un movimento non vincolato dellarticolazione. La protesi condilare totale richiede il bilanciamento della tensione dei legamenti collaterali per stabilizzare larticolazione in essione ed estensione. Con un disegno protesico adeguato e un bilanciamento simmetrico stabile dei legamenti collaterali, i legamenti crociati non sono necessari per la funzionalit articolare. Tuttavia, i disegni iniziali consentivano solo una essione relativamente limitata a 90, il che rendeva dif coltosa lesecuzione di alcune attivit. Per ovviare a tale problema furono apportate ulteriori modiche e migliorie al disegno protesico. Una protesi condilare totale in cui il LCP viene conser vato (protesi con conservazione del crociato) venne sviluppata presso il Brigham and Women's Hospital. Questa congurazione permetteva una maggiore essione dellarticolazione del ginocchio, migliorando la capacit del paziente di eseguire attivit come salire le scale. Le protesi non vincolate
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Tibia Tibia Veduta in sezione laterale dellarticolazione del ginocchio in estensione con le componenti in loco Protesi monocompartimentale Veduta in sezione laterale dellarticolazione del ginocchio in flessione con le componenti in loco

Radiografie di una donna di 41 anni con grave osteoartrosi del compartimento mediale. La paziente gi stata sottoposta a un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore. La radiografia preoperatoria (a sinistra) evidenzia un marcato restringimento dello spazio articolare e una deformit articolare con risparmio del compartimento laterale. La paziente stata sottoposta a unartroplastica monocompartimentale del compartimento mediale. Si riporta la radiografia postoperatoria (a destra)

rappresentano attualmente, ove possibile, il dispositivo di elezione per lartroplastica totale del ginocchio, in quanto consentono il maggiore grado di mobilit possibile e possono ridurre le pressioni di contatto focali che possono potenzialmente determinare usura e fatica precoci dellimpianto. Ciononostante, fondamentale che per ogni paziente venga selezionato limpianto che conferisce unadeguata stabilit al ginocchio ricostruito.

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE Per i pazienti con unartrosi sintomatica grave che interessa un solo compartimento del ginocchio esiste la possibilit di ricostruire solo la super cie articolare interessata. Nella deformit in varo pi comune, unartroplastica isolata del compartimento mediale del ginocchio pu fornire un eccellente sollievo dai sintomi, senza

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Tavola 3.33

Apparato locomotore: VOLUME II PROTESI A STABILIZZAZIONE POSTERIORE

Femore Componente femorale Camma Spina della componente tibiale

Spina

ARTROPLASTICA
PROTESI (Seguito)

DEL GINOCCHIO:

Camma della componente femorale

sacricare le superci articolari e i legamenti residui non interessati. Tuttavia, stato dimostrato che lesito positivo di tale procedura dipende largamente da unaccurata selezione del paziente e, in caso di fallimento, pu rendersi necessaria una revisione precoce. PROTESI CONDILARE A STABILIZZAZIONE POSTERIORE La protesi condilare a stabilizzazione posteriore, unevoluzione della precedente protesi condilare totale, conserva un maggiore grado di funzione del LCP. Le componenti articolari in polipropilene della protesi hanno una forma diversa, con uneminenza tibiale intercondiloidea incorporata posizionata in modo tale da inserirsi sulla camma orizzontale della componente femorale per mimare la funzione del LCP ed evitare cos uninstabilit sagittale. Di conseguenza, con laumentare della essione, la camma della componente femorale impone un roll-back progressivo sul condilo femorale al ne di evitare un attrito posteriore, un meccanismo simile a quello riscontrato nel ginocchio con un LCP integro. Le versioni di nuova concezione sono state ideate per raggiungere oltre 130 di essione; in Asia disponibile anche un modello che permette una essione di 140, pi adeguata allo stile di vita delle popolazioni di tale regione. I potenziali svantaggi delle protesi a stabilizzazione posteriore includono alterazioni della normale andatura dovute alla modi ca dellambiente biomeccanico del ginocchio, maggiori sollecitazioni sullarticolazione patello-femorale e trasferimento delle forze di taglio, normalmente gestite dal LCP integro, allinterfaccia ossocemento, che possono provocare un allentamento e un fallimento precoci dellimpianto. Nonostante ci, gli effetti di questi dati rimangono controversi perch in letteratura sono stati descritti anche casi di impianti con un buon esito a lungo termine. RISULTATI Con il costante sviluppo di nuovi disegni protesici e di nuovi materiali per gli impianti, difcile fare il punto dei risultati a lungo termine dei dispositivi attualmente utilizzati. Uno studio di follow-up a 10 anni su 100 pazienti in cui sono state impiantate protesi condilari totali di ginocchio meno recenti e pi tradizionali ha rilevato che il 93% delle protesi funzionava bene, non aveva richiesto un intervento di revisione ed era durato per il resto della vita del paziente. Le complicanze meccaniche erano rare (2%) e si vericavano in genere nei primi 2-3 anni postintervento. Studi di follow-up a 2-8 anni dopo un intervento di sostituzione con una protesi a stabilizzazione posteriore hanno riportato risultati da buoni a eccellenti nel 96% dei pazienti.

Veduta antero-laterale delle componenti in posizione di estensione

Componente tibiale

Tibia

Spina della componente tibiale

Veduta in sezione laterale dellarticolazione del ginocchio in estensione con le componenti in loco

Femore Camma della componente femorale

Tibia

In flessione, la camma della componente femorale si articola con la spina della componente tibiale, aumentando la stabilit dellarticolazione e prevenendo la lussazione posteriore della tibia

opinione comune che gli impianti odierni debbano garantire un buon funzionamento per almeno 10-15 anni in un paziente medio. La grande maggioranza delle protesi disponibili include componenti per la sostituzione delle superci patellare, tibiale e femorale. Sebbene la patella debba essere sostituita in tutti i pazienti affetti da artrite reumatoide, storicamente ci sono state delle controversie

circa la sostituzione della rotula in un ginocchio puramente osteoartrosico. Ciononostante, gli studi dimostrano che le previsioni dei risultati sono pi ottimistiche se la patella viene sottoposta ad artroplastica di rivestimento, che rappresenta lintervento eseguito pi di frequente dai chirurghi che effettuano artroplastiche totali del ginocchio.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.34 TECNICA DI SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO: STEP DA 1 A 5

Ginocchio

1. Unincisione cutanea longitudinale di 20-25 cm viene centrata sulla patella.

2. Lincisione capsulare costeggia 3. La patella viene ribaltata il margine mediale della patella lateralmente sollevando il legamento e decorre distalmente lungo patellare in continuit con il periostio. il periostio, medialmente alla tuberosit tibiale.

ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:


ESPOSIZIONE

TOTALE TECNICA

In passato veniva normalmente eseguita unincisione cutanea longitudinale di circa 20-25cm, centrata sulla supercie anteriore della patella, o appena medialmente alla tuberosit tibiale.Questa incisione forniva la migliore esposizione mediale e laterale del ginocchio, senza esercitare una tensione super ua sulla cute ( Tavola 3.34). Attualmente, viene posta maggiore enfasi su incisioni cutanee pi piccole e su procedure minimamente invasive che comportano una dissezione meno sostanziale dei tessuti molli per conser vare la rete vascolare nativa, il che rende i chirurghi meno propensi a praticare unincisione iniziale molto ampia. Dopo aver ottenuto unadeguata visualizzazione, si accede allarticolazione mediante unincisione prossimale attraverso il tendine de l quadricipite, da 5 a 8cm prossimalmente al polo superiore della patella e appena lateralmente allinserzione del muscolo vasto mediale obliquo,quindi inferiormente attorno al suo margine mediale no a un punto situato appena medialmente alla tuberosit tibiale (approccio parapatellare mediale). essenziale garantire unadeguata copertura tissutale per consentire unappropriata riparazione capsulare in fase di sutura.Il posizionamento mediale aiuta a prevenire la deiscenza della ferita durante la essione del ginocchio nel postoperatorio. Per accedere allarticolazione del ginocchio vengono utilizzate anche altre vie di accesso, come la midvastus e la subvastus, nonostante siano meno
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4. Se necessaria una maggiore esposizione del ginocchio mediale, si pu sollevare un lembo alzando il legamento collaterale mediale e la zampa doca a livello subperiostiale, aiutandosi con lextrarotazione della tibia.

5. Il legamento crociato anteriore ed entrambi i menischi vengono escissi e la tibia sublussata anteriormente.

comuni. Il periostio direttamente mediale alla tuberosit tibiale deve rimanere intatto per impedire lavulsione del legamento patellare dalla tuberosit stessa. Deve essere compiuto ogni sforzo possibile per evitare lavulsione, perch il riposizionamento del legamento patellare difcile e pu limitare lestensione del ginocchio. Successivamente si esegue una dissezione lungo la super cie antero-laterale della tibia e si solleva il legamento patellare

in continuit con il periostio per ribaltare e d evertere la patella lateralmente. Eventuali inserzioni del legamento patello-femorale e tessuto cicatriziale vanno rimossi per facilitare leversion e della patella. Lincisione capsulare deve estendersi in direzione prossimale per una lunghezza sufciente a consentire leversione della patella, ma necessario agire con cautela per evitare la dissecazione del tendine del quadricipite del femore.

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Tavola 3.35

Apparato locomotore: VOLUME II TECNICA DI SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO: STEP DA 6 A 9

6. Si accede al canale femorale per sostituire la guida per le resezioni femorali distali.

7. Una guida per le dimensioni femorali viene utilizzata al fine di stabilire le dimensioni e la rotazione dellimpianto.

ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:


(Seguito)

TOTALE TECNICA

8. Un blocco di resezione femorale viene utilizzato per le resezioni anteriori, posteriori e per smussi.

Un lembo mediale viene sollevato direttamente dalla supercie della parte anteriore della tibia scollando linserzione del corno anteriore del menisco mediale e le inserzioni dei tessuti molli e un segmento dei tendini della zampa doca a livello subperiostiale. necessario procedere con cautela per preservare lintegrit del LCM. Una leggera extrarotazione della tibia pu facilitare la dissezione della faccia postero-mediale dellosso e permette di mantenere leversione della patella esercitando una tensione minima sul legamento patellare. In base alle preferenze del chirurgo, il cuscinetto adiposo pu essere escisso in questa fase in quanto chiaramente visibile. Una volta ottenuta unesposizione mediale e laterale appropriata, i menischi vengono escissi per poter accedere alla supercie articolare tibiale. Dopodich, lesposizione dei condili tibiali e femorali consente la rimozione degli osteo ti con una pinza ossivora o un osteotomo. A questo punto, il LCA viene diviso e la tibia sublussata anterior mente. Questo facilita lescissione del LCA e del LCP (nel caso in cui non venga utilizzata una protesi a conser vazione del crociato) dalle rispettive inserzioni femorali.

9. Il blocco di resezione tibiale viene posizionato con laiuto di una barra di allineamento extramidollare (in figura; possibile utilizzare anche un dispositivo endomidollare). La barra pu essere usata per valutare linclinazione e lallineamento della resezione.

RESEZIONI OSSEE Dopo che losso stato adeguatamente esposto, lattenzione viene focalizzata sulla resezione ossea. Lobiettivo della procedura chirurgica ripristinare il normale asse mecca nico del ginocchio e ottenere unarticolazione funzionale che non provochi dolore. In base alle preferenze del chirurgo e al dispositivo utilizzato, esistono varie opzioni

su quale tecnica chirurgica utilizzare.Vi sono anche diversi metodi per ottenere un bilanciamento soddisfacente dei tessuti molli e dei gap in essione ed estensione. Diverse sono anche le opzioni disponibili per le guide di resezione (endomidollari vs extramidollari) e per lordine in cui eseguire le resezioni di femore,tibia e patella. Poich non esiste un consenso unanime in merito a tali opzioni,spetta al chirurgo decidere in che modo ottenere risultati il pi possibile coerenti e riproducibili.
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Tavola 3.36 TECNICA DI SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO: STEP DA 10 A 14

Ginocchio

10. Il blocco di resezione tibiale viene fissato in posizione e il dispositivo di guida rimosso.

11. Viene quindi eseguita la resezione della superficie articolare tibiale prossimale con una sega oscillante.

12. Successivamente vengono usati dei piatti tibiali di prova per valutare le corrette dimensioni dellimpianto da utilizzare.

ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:


(Seguito)

TOTALE TECNICA

Se si utilizza una guida endomidollare per la resezione del femore distale, si accede al canale femorale in un punto leggermente anteriore allinserzione del LCP sullincisura intercondiloidea. La guida di resezione viene quindi ssata e assicurata in una posizione che consenta di ottenere una resezione pari alla lunghezza della componente femorale, generalmente pari a 8-10 cm. Dopo aver eseguito il taglio, la guida endomidollare viene rimossa e con laiuto di una guida per le dimensioni della componente femorale si stabiliscono le dimensioni appropriate per limpianto e, successivamente, le resezioni femorali ancora da effettuare. Per ottenere unadeguata rotazione anatomica dellarticolazione tibio-femorale (solitamente dai 3 ai 7 di valgo), importante posizionare queste guide correttamente; per farlo esistono diversi metodi. Tra questi rientrano lasse epicondilare, la linea di Whiteside e i condili posteriori del femore. Quando si tratta di scegliere le dimensioni corrette, necessario assicurarsi che lincisione del femore non avvenga durante la resezione anteriore ed evitare di sovraccaricare larticolazione. Lincisione della corteccia femorale pu creare unarea in cui si concentrano le sollecitazioni suscettibili di fratture patologiche del femore in caso di caduta del paziente. Dopo aver stabilito dimensioni e rotazione, viene fissato in posizione un blocco di resezione femorale e vengono eseguiti i
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13. Il piatto tibiale di prova viene fissato alla superficie tibiale e con laiuto di un apposito impattatore viene impostato lallineamento rotazionale e praticato linvaso per accogliere il fittone tibiale finale. Faccetta mediale Superficie articolare 1 cm Sezione trasversale Faccetta laterale

14. La superficie articolare della patella viene resecata per lasciare una superficie piana. necessario rimuovere quantit equivalenti dalle faccette mediale e laterale, lasciando almeno 1 cm di osso per garantire unadeguata resistenza. Con laiuto di un modello, vengono praticati tre fori nella superficie per accogliere la componente patellare finale, che viene cementata in loco.

tagli anteriore e posteriore e le resezioni per smussi. In un ginocchio gravemente artrosico sono comunemente presenti osteo ti femorali posteriori: essenziale che questi vengano rimossi prima di posizionare e regolare la protesi, in quanto potrebbero causare un malposizionamento delle componenti. Per farlo si utilizza di norma un osteotomo o una curette. Se si decide di utilizzare una protesi stabilizzata, le necessarie resezioni per lo scasso femorale

possono essere eseguite in questa fase.A questo punto possibile posizionare una protesi femorale di prova. Anche per la preparazione della tibia possibile ricorrere a guide e maschere di resezione endomidollari o extramidollari. Quando si usa una guida extramidollare, la barra deve essere centrata sulla cresta tibiale con il margine laterale della barra a livello della tuberosit tibiale; esso deve corrispondere distalmente

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Tavola 3.37

Apparato locomotore: VOLUME II TECNICA DI SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO: STEP DA 15 A 20

15. Viene applicato del cemento alla componente tibiale e alle superfici resecate della tibia e la componente viene collocata in posizione. Il cemento un po meno viscoso per facilitare la penetrazione nellosso trabecolare (sezione sagittale). 16. Il cemento estruso viene rimosso.

18. Il cemento estruso viene rimosso.

ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:


(Seguito)

17. Viene applicato del cemento alla porzione posteriore della componente femorale e distribuito uniformemente sulle estremit smussate del femore.

TOTALE TECNICA
20. Dopo aver posizionato le componenti finali, il ginocchio viene sottoposto ai test di sollecitazione e mobilit. Il ginocchio viene successivamente irrigato, lemostasi ottenuta e la ferita suturata.

alla linea malleolare o al secondo metatarsale. La barra viene in seguito utilizzata per stabilire linclinazione corretta e la guida di resezione viene posizionata alla profondit appropriata per effettuare la resezione tibiale desidera ta, che viene eseguita il pi delle volte in rotazione neutra. Dopo aver completato questa operazione, le guide vengono rimosse ed possibile posizionare un piatto tibiale di prova. Per ottenere una mobilit il pi uida possibile e la migliore stabilit dellarticolazione possono essere utilizzati inserti in polietilene di varie dimensioni. Quando si esegue il taglio per lartroplastica di rivestimento del ginocchio, ci sono vari metodi e guide che si possono utilizzare per facilitare unadeguata profondit e una super cie congrua per limpianto. Dopo che il taglio stato eseguito e che i fori sono stati praticati, si pu posizionare un modello e valutare la traiettoria (tracking) patellare allinterno del raggio di mobilit del ginocchio. RELEASE MEDIALE PER LA DEFORMIT IN VARO DEL GINOCCHIO In un paziente con una grave deformit in varo che si sottopone a unartroplastica totale del ginocchio, oltre al bilanciamento di routine dei tessuti molli sono necessari inter venti supplementari

19. Una volta che tutte le componenti sono in posizione, vengono utilizzati degli inserti polietilenici di prova per stabilire le dimensioni corrette.

per ottenere un corretto allineamento dellarticolazione.Tali interventi comprendono la rimozione del LCP, il release capsulare, la resezione del condilo femorale e degli osteoti del piatto tibiale e il release sequenziale degli strati del LCM. Gli studi di follow-up a lungo termine dimostrano che se il ginocchio rimane in una posizione di varo, gli stress meccanici esercitati sulla componente tibiale polietilenica non sono uniformi. Ci potrebbe condurre a

unusura precoce, allallentamento delle componenti e al successivo fallimento della protesi. Il release si effettua sollevando innanzitutto in profondit la zampa doca e le bre del LCM intimamente correlate. Tale operazione si esegue di routine durante lesposizione iniziale della linea articolare mediale. Se in questo modo non si ottiene un bilanciamento, si procede al release della capsula mediale e alla resezione degli osteo ti. Un successivo
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Tavola 3.38 RELEASE MEDIALE PER LA DEFORMIT IN VARO DEL GINOCCHIO

Ginocchio

Muscolo retto del femore Patella (ribaltata) Muscolo vasto mediale Tendine del muscolo quadricipite

Legamento patellare Legamenti crociati (sezionati) Tibia vara bilaterale con osteoartrosi grave

Legamento collaterale tibiale Osteofiti (escissi) Periostio Zampa doca

Release mediale. Legamento collaterale tibiale superficiale e zampa doca (inserzione dei muscoli gracile, sartorio e semitendinoso) scollati dalla tibia mediale superiore insieme a un lembo periosteo; osteofiti escissi

Deformit in varo. Legamento collaterale tibiale accorciato e piatto tibiale mediale carente

ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:


(Seguito)

TOTALE TECNICA

release spesso impossibile senza prima eseguire il release del LCM in corrispondenza della sua inserzione tibiale distale. Durante la guarigione, il LCM si reinserisce a un livello pi prossimale, dando luogo a una buona stabilit articolare e ovviando alla necessit di una protesi vincolata. RELEASE LATERALE PER LA DEFORMIT IN VALGO DEL GINOCCHIO In caso di grave deformit in valgo,le strutture laterali del ginocchio vengono sottoposte a release per riportare larticolazione del ginocchio al suo normale allineamento in valgo,attorno ai 7. Linserzione prossimale del LCL e del tendine popliteo viene sezionata per prima. Il periostio della faccia laterale del femore viene quindi scollato prossimalmente. In presenza di una contrattura in essione, pu essere sezionata linserzione della testa laterale del muscolo gastrocnemio. Nelle deformit in valgo molto gravi, superiori ai 40, deve essere sezionato anche il tratto ileo-tibiale. Quando la deformit in valgo accompagnata da una contrattura in essione, vi un aumentato rischio di paralisi postoperatoria
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Il release del legamento collaterale tibiale dalla tibia permette un allineamento bilanciato

del nervo peroneo. Dopo essere stato per anni in una posizione di valgo e essione, il nervo peroneo contratto, e la correzione di una grave deformit in valgo lo allunga al punto da compromettere lirrorazione del nervo stesso. Per gestirlo al meglio necessario rimuovere la fasciatura e ettere il ginocchio, operazioni che possono essere effettuate nella recover y room. Lavvento di protocolli di riabilitazione postoperatoria incentrati sulla mobilit precoce ha

contribuito a ridurre al minimo il problema. Se si presta attenzione a questa complicanza, la funzionalit del ner vo peroneo viene in genere ripristinata piuttosto rapidamente. Lesplorazione del nervo pu causare danni e nella maggior parte dei casi non raccomandata. La paralisi del ner vo peroneo si veri ca in meno dell1% dei pazienti con deformit in valgo del ginocchio che si sottopongono a un intervento di artroplastica del ginocchio.

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Tavola 3.39

Apparato locomotore: VOLUME II RELEASE LATERALE PER LA DEFORMIT IN VALGO DEL GINOCCHIO
Muscolo vasto laterale Setto intermuscolare laterale Capo laterale del muscolo gastrocnemio Legamento collaterale peroneo Tendine del muscolo popliteo

Tratto ileo-tibiale Muscolo bicipite del femore Nervo La radiografia preoperatoria in posizione peroneo eretta mostra la grave deformit in valgo comune Legamenti crociati Release laterale. Patella ribaltata e legamenti crociati sezionati. Legamento collaterale peroneo, capsula laterale, tendine popliteo e parte del capo laterale del muscolo gastrocnemio divisi. Se necessario un ulteriore release, devono essere sezionati anche le fibre inferiori del muscolo vasto laterale e il tratto ileo-tibiale. Nervo peroneo comune attentamente preservato

ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:


(Seguito)

TOTALE TECNICA
Veduta preoperatoria Veduta postoperatoria Release laterale eseguito a livello femorale (contrariamente al release mediale che viene effettuato a livello tibiale). Il release della tensione laterale corregge la deformit in valgo

INSERIMENTO DELLE COMPONENTI Una volta selezionati gli impianti appropriati, quelli di prova vengono rimossi, il ginocchio viene copiosamente irrigato e le super ci ossee asciugate. comune, in questa fase, allentare il tornichetto per valutare lemostasi, nonostante sia una decisione presa in base alle preferenze del chirurgo. Successivamente si passa alla preparazione del cemento (ovvero del polimetilmetacrilato) e alla cementazione in loco delle componenti femorale, tibiale e patellare. importante rimuovere tutto il cemento in eccesso dallarticolazione prima della chiusura. Linserto polietilenico viene quindi assicurato in posizione sul piatto tibiale e il ginocchio viene nuovamente mobilizzato.Dopo una valutazione soddisfacente delle componenti, il campo chirurgico viene di nuovo irrigato e larticolazione e la cute suturate. Le ferita viene inne bendata e il paziente trasportato nella recovery room.

La radiografia postoperatoria dopo release laterale e sostituzione totale del ginocchio evidenzia un buon allineamento e stabilit funzionale

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Solitamente, il paziente rimane in ospedale per 2-4 giorni. La sioterapia viene praticata ogni giorno, spesso a partire dal giorno stesso dellintervento, con lobiettivo di ottenere una buona mobilit. Si raccomanda di somministrare antibiotici perioperatori per 24 ore e di fornire una pro lassi contro lo sviluppo della trombosi venosa profonda. I pazienti iniziano in genere a camminare con laiuto di un

deambulatore o di un bastone canadese e possono essere indirizzati a una struttura specializzata una volta che sono medicamente stabili e hanno un ambiente sicuro ad attenderli a casa. Fino a che la protesi rimane in loco, ai pazienti devono essere somministrati antibiotici prima di ogni procedura dentale e inter vento urinario oppure gastrointestinale al ne di prevenire la disseminazione ematogena di batteri, che potrebbero localizzarsi nella sede della protesi.
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Tavola 3.40
I sollevamenti a gamba tesa possono iniziare il giorno dopo lintervento; come per tutti gli esercizi, non devono essere protratti oltre il punto di dolore

Ginocchio

Gli esercizi isometrici per il quadricipite e il potenziamento della caviglia possono iniziare il giorno dellintervento

Gli esercizi di mobilizzazione da passiva ad attiva-assistita iniziano il primo o il secondo giorno, facendo attenzione a mantenere un buon allineamento e a fermarsi allinsorgere del dolore

Nellimmediato postoperatorio si pu utilizzare un immobilizzatore di ginocchio fino a quando non si recupera un buon controllo del muscolo quadricipite. Luso notturno pu anche servire per raggiungere lestensione completa

Le macchine per il movimento passivo continuo vengono talvolta utilizzate nellimmediato postoperatorio. Sono utili per eseguire esercizi di mobilizzazione passiva e attiva-assistita; possono accelerare il recupero della mobilit e diminuire il dolore postoperatorio

RIABILITAZIONE

DOPO SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO


Dopo un intervento di artroplastica del ginocchio, il dolore rappresenta in genere un fattore limitante signi cativo nel programma di riabilitazione iniziale. Le scelte relative al tipo e allintensit della terapia variano notevolmente da chirurgo a chirurgo.In base al protocollo selezionato, esercizi contenuti vengono in genere avviati lo stesso giorno o il giorno successivo allinter vento. Tra questi rientrano il potenziamento dei polpacci per promuovere la circolazione, esercizi di mobilizzazione passiva del ginocchio di lieve intensit, esercizi in carico assistiti ed esercizi di spirometria incentivante per prevenire complicanze polmonari. Nei giorni seguenti vengono aggiunti esercizi isometrici per i glutei e il quadricipite e sollevamenti a gamba tesa. Anche gli esercizi di mobilizzazione attiva-assistita rappresentano una parte importante delle prime fasi di terapia. Alcuni chirurghi scelgono di prescrivere luso di una macchina per il movimento passivo continuo nel tentativo di aumentare la mobilit precoce, ridurre il dolore postoperatorio ed evitare di ricorrere alla manipolazione ortopedica. Unaltra opzione prevede lutilizzo di un immobilizzatore di ginocchio,sia per incoraggiare lestensione completa sia per proteggere il paziente nellimmediato postoperatorio quando il muscolo quadricipite ancora debole. Tuttavia, limmobilizzatore deve essere rimosso in tempi breve per evitare lo sviluppo di rigidit muscolare.
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Gli esercizi di rafforzamento del quadricipite sono utili anche dopo che il paziente in grado di camminare. possibile applicare dei pesi alla caviglia e aumentarli progressivamente mano a mano che la forza aumenta Ausili quali le barre parallele, i deambulatori e i bastoni canadesi possono essere usati come strumenti di supporto durante i primi tentativi di deambulazione, fino a quando il paziente in grado di caricare larto senza supporto

Nel corso dei giorni e delle settimane successive,si prosegue con gli esercizi di mobilizzazione attiva e attiva-assistita nel tentativo di recuperare la forza muscolare e ottenere una certa mobilit. Il paziente riprende a deambulare in maniera autonoma con laiuto di un deambulatore, di stampelle o di un bastone canadese, se necessario, e viene incoraggiato a percorrere distanze progressivamente maggiori e per periodi pi lunghi. Nellimmediato postoperatorio, si evitano esercizi passivi forzati e la manipolazione.

Una volta raggiunta una flessione del ginocchio adeguata, il mantenimento di una normale andatura fondamentale. A questo punto, il rafforzamento del quadricipite e dei muscoli della loggia posteriore pu proseguire sotto supervisione. Se il paziente non ha raggiunto unadeguata mobilit postoperatoria, larticolazione viene manipolata sotto anestesia. Il tasso di progresso della riabilitazione dipende in larga misura dalla determinazione del paziente e dal grado di compromissione preoperatoria.

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Tavola 3.41

Apparato locomotore: VOLUME II

OSTEOTOMIA

TIBIALE ALTA PER DEFORMIT IN VARO DEL GINOCCHIO


Losteotomia tibiale alta una procedura chirurgica comprovata per i pazienti affetti da deformit in varo e osteoartrosi monocompartimentale. Coventry ottenne risultati eccellenti rimuovendo un cuneo di osso situato lateralmente a livello della tibia prossimale alla tuberosit tibiale. Nel 1875, Volkmann scrisse il primo rapporto sullosteotomia tibiale. Losteotomia viene utilizzata con successo anche nella chirurgia di revisione per correggere un intervento primario difettoso. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI Losteotomia valgizzante viene eseguita in un paziente con osteoartrosi compartimentale mediale e deformit in varo del ginocchio. La deformit in varo non deve superare i 15, perch la lassit legamentosa osservata nelle deformit di grado maggiore comprometterebbe lesito postoperatorio. Losteotomia indicata per i pazienti di et inferiore ai 60 anni, sebbene in alcuni Paesi venga effettuata anche in pazienti di et superiore (negli Stati Uniti, la sostituzione totale del ginocchio il trattamento di elezione per i pazienti con pi di 60 anni). Losteotomia tibiale alta pu essere eseguita anche nei pazienti affetti da malattia di Blount (tibia vara), poliomielite o altre displasie della tibia prossimale. Losteotomia non raccomandata nei pazienti con deformit in varo del ginocchio superiore a 15, deformit in valgo superiore a 12, instabilit dei legamenti collaterali, artrite patello-femorale associata, contrattura in essione ssa superiore a 15 e mobilit inferiore a 70. PIANIFICAZIONE E TECNICA CHIRURGICA Si esegue una radiogra a antero-posteriore in posizione eretta preoperatoria e si misura lasse me ccanico. Losteotomia tibiale deve portare a un allineamento ideale di 5-10 di valgo.La quantit di osso da rimuovere deve essere misurata attentamente. In una donna, 1 di correzione pu essere ottenuto rimuovendo un cuneo osseo di 1mm; in un uomo, 8 di correzione possono essere ottenuti rimuovendo un cuneo di 10mm. Di norma si pratica unincisione laterale a livello della tuberosit tibiale e del perone prossimale; unincisione sulla linea mediana spesso lincisione di elezione perch pu essere utilizzata anche nel caso in cui si renda necessaria unartroplastica del ginocchio. Il compartimento muscolare anteriore viene sollevato a livello subperiostiale al si sopra della faccia prossimale della tibia, in modo da poter identicare la sindesmosi tibio-peroneale. Il perone pu essere osteotomizzato obliquamente per permettere una correzione totale. Altre opzioni per il perone includono la resezione della testa peronea o la disarticolazione della sindesmosi tibio-peroneale, in modo che il perone possa essere spostato prossimalmente dopo che losteotomia viene chiusa, nonostante tali opzioni possano provocare una conseguente lassit del LCL. Una uoroscopia intraoperatoria e dei li di Kirschner possono essere utilizzati come guida per stabilire le dimensioni del cuneo da rimuovere.Dopo aver identicato la base del cuneo proposto, si utilizzano una sega oscillante e degli osteotomi taglienti per rimuovere un cuneo di dimensioni appropriate. Il gap viene quindi chiuso, lallineamento veri cato e si procede alla ssazione. Talvolta, in questa fase, si esegue un release del compartimento anteriore della gamba come pro lassi. La ferita viene successivamente irrigata e suturata a strati.A questo punto possibile applicare un tutore o un apparecchio gessato cilindrico con un sistema di ssazione a tre punti per mantenere lallineamento in valgo, nonostante spesso vengano utilizzati una fasciatura spessa e un immobilizzatore di ginocchio, che vengono rimossi poco tempo dopo lintervento per consentire una mobilit precoce. Lassistenza postoperatoria inizia con un carico parziale supportato da stampelle. Dopo 2 settimane si esegue una radiogra a antero-posteriore di controllo per assicurarsi che venga mantenuto il corretto allineamento.

Il perone si sposta prossimalmente alla chiusura dellosteotomia Sindesmosi tibioperoneale completamente separata

Ginocchio con deformit in varo. Larea in blu rappresenta il cuneo osseo da rimuovere

Cuneo osseo rimosso; osteotomia chiusa. Allineamento corretto ai 10 di valgismo desiderati

La radiografia preoperatoria in posizione eretta evidenzia la deformit in varo

La radiografia postoperatoria Grave deterioramento in posizione eretta mostra dellarticolazione 3 anni dopo un buon risultato: 10 di valgismo lintervento. Sostituzione totale del ginocchio indicata

RISULTATI Studi di follow-up a lungo termine hanno dimostrato che losteotomia tibiale alta determina un sollievo signi cativo del dolore per 2-12 anni. La mobilit completa viene mantenuta e non vi alcun rischio delle complicanze associate alle protesi. Ciononostante, gli stessi studi hanno rivelato un tasso di deterioramento dell1% annuo. Questa procedura deve essere considerata nellottica di un temporaneo sollievo dal dolore, no a quando non si rende necessario un intervento di sostituzione totale del ginocchio.

Gli studi indicano che lartroplastica del ginocchio eseguita dopo unosteotomia non signi cativamente superiore allintervento effettuato senza osteotomia pregressa. Lintervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio, se necessario, viene in genere eseguito a circa 6 anni di distanza dallosteotomia. Per questo motivo, nonostante losteotomia tibiale alta sia la procedura di elezione nei pazienti pi giovani e attivi,nei pazienti di et pi avanzata i vantaggi e gli svantaggi dellosteotomia rispetto allartroprotesi devono essere attentamente ponderati.
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Tavola 3.42 AMPUTAZIONE AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO

Ginocchio

Lembo muscolare posteriore rastremato 1. Vengono creati un lembo cutaneo anteriore corto e un lembo cutaneo posteriore lungo. Tibia e perone vengono resecati. 2. Lembo muscolare posteriore completato.

Sutura miofasciale

AMPUTAZIONE
AMPUTAZIONE AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO Lamputazione eseguita pi di frequente nei pazienti con infezioni diabetiche del piede e gangrena secondaria a malattia vascolare periferica lamputazione al di sotto del ginocchio (Tavola3.42). Entrambe le condizioni possono coinvolgere una signi cativa porzione del piede, impedendo unamputazione ef cace a un livello pi distale. Poich la vascolarizzazione dei muscoli posteriori della gamba in genere migliore rispetto a quella della muscolatura anteriore, il metodo pi comune per unamputazione al di sotto del ginocchio prevede la creazione di un lembo muscolare e di un lembo cutaneo posteriori lunghi. Solitamente, unamputazione al di sotto del ginocchio viene eseguita 10-15cm al di sotto del livello dellarticolazione. Prima di prendere questa decisione necessario considerare attentamente leventuale applicazione di una protesi. Lincisione cutanea anteriore viene eseguita a questo livello e la tibia transezionata; la cresta tibiale viene accuratamente smussa. Il perone viene in genere transezionato a circa 1 cm in meno di distanza rispetto alla tibia. La massa muscolare posteriore viene
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Sutura miofasciale Sutura cutanea 3. Il lembo muscolare posteriore viene suturato alla fascia e al periostio anteriore. Drenaggio 4. Sutura completata.

conser vata per altri 8-10 cm, unitamente alla cute e al tessuto sottocutaneo posteriori, e rastremata con un bisturi,mentre il lungo lembo posteriore viene ripiegato in avanti.La fascia superciale del lembo muscolare posteriore viene suturata alla fascia superciale dei muscoli del compartimento anteriore per creare una sutura miofasciale profonda. Unopzione alternativa quella di utilizzare un trapano di piccolo calibro per praticare diversi fori disposti in

maniera circonferenziale nella tibia per la miodesi,usando il tessuto circostante. Successivamente, la cute pu essere suturata (con o senza drenaggio) o avvicinata per mezzo di una medicazione sotto vuoto. Se possibile, larticolazione del ginocchio deve essere preservata. Anche unamputazione al di sotto del ginocchio con un moncone di soli 4 o 5cm pu permettere un certo grado di fun-

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Tavola 3.43

Apparato locomotore: VOLUME II DISARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO E AMPUTAZIONE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO
Disarticolazione del ginocchio

Linea di incisione. Legamento patellare e zampa doca inclusi nel lembo anteriore Amputazione al di sopra del ginocchio

Strutture capsulari divise e ginocchio disarticolato

Legamento patellare e muscoli della loggia posteriore suturati sotto tensione nellincisura intercondiloidea. Drenaggio inserito e lembo cutaneo suturato

Arteria e vena femorali profonde Nervo safeno Arteria e vena femorali Muscolo grande adduttore Vena grande safena

Muscolo sartorio Muscolo vasto mediale Anteriore

AMPUTAZIONE
(Seguito)
zionalit articolare, facilitando leventuale applicazione di un arto protesico. Larticolazione del ginocchio permette anche al paziente di camminare in maniera pi efciente. Questa efcienza viene dimostrata al meglio con la misurazione del fabbisogno di ossigeno del paziente sottoposto ad amputazione dellarto inferiore. Camminando su una supercie piana, il paziente con unamputazione unilaterale al di sopra del ginocchio ha un consumo di ossigeno doppio rispetto a un paziente con unamputazione unilaterale al di sotto del ginocchio. DISARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO Si pu optare per questa procedura quando non possibile conservare la porzione di arto al di sotto del livello del ginocchio (Tavola3.43). Vengono ricavati lembi cutanei anteriori e posteriori di pari lunghezza, conservando il legamento patellare e la patella.Il legamento patellare viene suturato ai monconi dei legamenti crociati per fornire un punto di ssazione stabile per il muscolo quadricipite del femore. Nonostante venga preservata unampia porzione dellarto interessato, gli esiti degli inter venti di disarticolazione del ginocchio sono spesso inferiori a quelli delle amputazioni al di sopra del ginocchio, specialmente nei pazienti pi anziani.

Muscolo gracile Posteriore

Lembi cutanei e miofasciali preparati Fascia per la sutura Muscolo semitendinoso Muscolo semimembranoso Muscolo bicipite del femore

Lembi cutanei e miofasciali suturati attorno al drenaggio

Muscolo retto del femore Muscolo vasto intermedio Muscolo vasto laterale Nervo sciatico Femore

AMPUTAZIONE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO Lamputazione al di sopra del ginocchio spesso necessaria nei casi di grave insuf cienza vascolare, dopo che i tentativi di ricostruire la rete vascolare non hanno avuto successo. Lamputazione viene generalmente eseguita attraverso la porzione media del femore (si

veda Tavola3.43). A questo livello, la vascolarizzazione dei muscoli dellarto inferiore migliora notevolmente; molto spesso, si trova un muscolo vitale. Questo muscolo deve essere miodeso attraverso il femore o ssato allestremit del femore suturando la fascia dei muscoli della loggia posteriore a quella del muscolo quadricipite del femore. La cute viene in genere suturata attorno a un drenaggio.
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