SPALLA

ANATOMIA
FUNZIONALE
 La spalla è un complesso
formato da 4 articolazioni:

 Sterno-claveare

 Acromion-claveare

 Scapolo-toracica

 Gleno-omerale

Harryman DT 2nd et al.

JBJS 1990
La testa dell’omero,
retroversa, ha una
superficie molto
superiore a quella della
glenoide
Il rapporto è completato da
una sorta di menisco (cercine
glenoideo) inserito alla
periferia della glenoide
 La capsula della scapolo-omerale è
inspessita in alcuni settori (ligamenti)
che corrispondono alle zone di
maggior sollecitazione
 NELLA PORZIONE ANTERIORE
LA CAPSULA È RINFORZATA DA:

1 1- Legamento Coraco-Omerale

2s
2m
2- Legamenti Gleno-Omerali 2i
• Superiore
• Medio
• Inferiore
 L’articolazione gleno-omerale è formata da
una testa non vincolata e da una piccola glena

Perché
questa articolazione
è stabile
?
FEEDBACK PROPRIOCETTIVO

Fattori statici

Propriocezione Propriocezione

Fattori dinamici

Lephart SM
JSES 1994
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici

 Superfici articolari  Cuffia dei rotatori

 Labbro  Capo lungo del bicipite

 Capsula e legamenti  Mobilità scapolo-toracica

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici
 SUPERFICI ARTICOLARI

Glena:
75%: retroversione circa 7°
25%: antiversione 2-10°
 SUPERFICI ARTICOLARI

Testa :
25°- 40° retroversione
 STRUTTURE OSTEOCARTILAGINEE

Glenoide-Testa omerale-Cartilagine

Artro-RM spin
echo 3D T2 w
fat-sat in sezione
coronale obliqua

 Portale posteriore
 Area “nuda” testa
post.
Portale posteriore
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici
 Cuffia dei rotatori
 Superfici articolari
 Capo lungo del bicipite
 Labbro
 Mobilità scapolo-toracica
 Capsula e legamenti

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici
 LABBRO GLENOIDEO

Anatomia

 Fibrocartilagineo

 Sezione triangolare

 Spessore 5 mm

 Meniscoide superiormente
dove si inseriscono le
espansioni del tendine del CLB
 LABBRO GLENOIDEO

Biomeccanica
 Ancora il LGOI
 Aumenta la superficie di contatto
e la concavità della glena (50%)
 Agisce come “chock block” contro
la dislocazione della testa
 Trasmette le forze di trazione sulla
capsula e sul CLB
 Labbro Glenoideo Posteriore

Labbro Glenoideo Anteriore Recesso ascellare inferiore ed

attacco capsulare alla testa omerale
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici
Coraco-Omerale

 Superfici articolari • Cuffia dei rotatori

LGOS

 Labbro • Capo
LGOMlungo del bicipite

 Capsula e legamenti • Mobilità

LGOI scapolo-toracica

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici Artro-RM fast spin echo T1 w

in sezione sagittale obliqua
 CAPSULA ARTICOLARE

 Lassa
 Capacità 20-40 ml
 Recesso anteriore ed ascellare
 LEGAMENTI GLENO-OMERALI

CLB
 Elementi stabilizzatori LGOS
della gleno-omerale
SSC
 Ruolo differente nelle varie LGOM
posizioni
 LEGAMENTI GLENO-OMERALI

LGOS

Il LGOS si oppone alla traslazione inferiore della testa omerale ed alla

traslazione anteriore e posteriore della stessa con arto addotto.
Si tende in adduzione ed ER.
LEGAMENTI GLENO-OMERALI

LGOM
 LGOI

Il LGOI è il principale
stabilizzatore
dinamico della spalla
nelle manovre di
ABD/ER
 LGOI E CERCINE GLENOIDEO

Il LGOI e la porzione anteriore del cercine glenoideo

rappresentano le principali forze che si oppongono
alla traslazione anteriore della testa omerale.
Nella resezione sperimentale del cercine si è
riscontrata una riduzione della resistenza a forze
traslazionali del 20%.

Turkel SJ, Panio MV, Marshall JL, Girgis FG.

Stabilizing mechanism preventing anterior dislocation of
the gleno-humeral joint.
J. Bone Joint Surg Am, 2006; 63A:1208-17
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici
 Superfici articolari  Cuffia dei rotatori

 Labbro  Capo lungo del bicipite

 Capsula e legamenti  Mobilità scapolo-toracica

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici
PRESSIONE INTRA-ARTICOLARE NEGATIVA

Esiste una modesta pressione negativa all’interno

dell’articolazione gleno-omerale integra.
La traslazione o distrazione dell’articolazione
aumenta il volume articolare e di contro riduce la
pressione intraarticolare: tale fenomeno contribuisce
a migliorare la stabilità gleno-omerale

Gibb TD
Clin Orthop 1991
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici
 Superfici articolari  Cuffia dei rotatori

 Labbro  Capo lungo del bicipite

 Capsula e legamenti  Mobilità scapolo-toracica

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici
CUFFIA DEI ROTATORI

SC: Sottoscapolare
SP: Sovraspinato
IS: Sottospinato
TM: Piccolo Rotondo

B: Area di passaggio
Capo Lungo Bicipite
Tra deltoide ed articolazione troviamo:
•Sovraspinoso
•Sottospinoso
•Sottoscapolare
•Piccolo Rotondo CUFFIA DEI
ROTATORI
Che contribuiscono ai movimenti
reciproci di omero e scapola
CUFFIA DEI ROTATORI

E’ l’unione dei tendini di 4

muscoli rotatori
scapolo-omerali adesi alla
capsula articolare
gleno-omerale ed ai suoi
legamenti
 Sopraspinoso

Sottospinoso
Sottoscapolare

Piccolo rotondo
Il sovraspinoso inizia l’abduzione
dell’omero

Il sottospinoso e il piccolo rotondo sono

extrarotatori

Il sottoscapolare è intrarotatore
• SOTTOSCAPOLARE

– potente e multipennato
– tendine di circa 15 mm
– intrarotatore (55%)
– depressore e coaptatore
della testa omerale
• SOVRASPINATO

– tendine sotto la volta

acromiale
– contribuisce
all’elevazione del
braccio
– stabilizza la testa nella
glenoide (effetto pivot)
– con il sottospinato
derota la testa in
elevazione per far
passare il trochite sotto
il becco acromiale
• SOTTOSPINATO

– forma e struttura simili al suo

antagonista (sottoscapolare)
– si fonde con la capsula post.
– è il più potente extra-rotatore
(70%)
– stabilizza la testa in abduzione,
in extra-rotazione e in
adduzione
• PICCOLO
ROTONDO

– il più piccolo
muscolo della cuffia
– extra-rotatore
potente (12%)
– depressore e
coaptatore della
testa nella glenoide
 MUSCOLI

CUFFIA DEI ROTATORI

 MUSCOLI

BIOMECCANICA DELLA CUFFIA

Ogni componente la cuffia dei rotatori

svolge un ruolo importante nel
mantenere la stabilità, particolarmente
nella spalla instabile

 Meccanismo concavità-compressione
(Matsen)

 Mantiene la testa omerale nella glena

 Limita le traslazioni attraverso un

“effetto barriera”

 Conserva (con il deltoide) fisso il fulcro

di rotazione durante l’abduzione della
spalla
Blasier RB
J Shoulder Elbow Surg 1992
BIOMECCANICA DELLA CUFFIA
SOTTOSCAPOLARE

CUFFIA
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici
 Superfici articolari  Cuffia dei rotatori

 Labbro  Capo lungo del bicipite

 Capsula e legamenti  Mobilità scapolo-toracica

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici
Il tendine del capo lungo del bicipite
(CLB), giunto a livello capsulare, entra
nell’articolazione e va ad inserirsi al tetto
della glenoide
Il capo breve del bicipite si inserisce alla
coracoide
 MUSCOLI

CAPO LUNGO DEL BICIPITE

 Si oppone alla traslazione

superiore della testa omerale
durante l’abduzione

 Migliora la “compressione”
articolare

 Si oppone alla traslazione

anteriore a spalla abdotta ed
extraruotata
Fra paletta acromiale ed
articolazione scapolo-omerale
vi è una borsa sierosa che si
prolunga sotto al deltoide
(borsa sottoacromiale
deltoidea)
 VINCOLI ARTICOLARI

Statici Dinamici
 Superfici articolari  Cuffia dei rotatori

 Labbro  Capo lungo del bicipite

 Capsula e legamenti  Mobilità scapolo-toracica

 Pressione intrarticolare
negativa

 Fattori idrodinamici
 MOVIMENTI DELLA SPALLA

Durante l’abduzione, il
rapporto di escursione
articolare tra la gleno-
omerale e la scapolo-
toracica è 2:1 e ciò
mantiene un piano
glenoideo stabile al di
sotto della testa omerale

Discinesia
scapolare
 ARTICOLAZIONE
SCAPOLO-TORACICA
BIOMECCANICA DELLA SPALLA

Depressori testa omerale

BIOMECCANICA DELLA SPALLA
Anatomia Funzionale

È la più mobile delle

articolazioni del corpo
umano, essa è dotata di
tre gradi di movimento
principali, il quarto
potrebbe essere la
rotazione del braccio
lungo il proprio asse
anatomico.
 L’ASSE FRONTALE

avvengono i movimenti di ABDUZIONE ed ADDUZIONE

L’adduzione vera e propria, causa la

presenza del tronco è impossibile, per cui
si parlerà di adduzione spuria.
Quest’ultima si ottiene abbinando al
movimento di adduzione anche quello di
flessione, con un’ampiezza modesta che
va dai 30° ai 45°.
 L’ABDUZIONE
è il movimento che allontana l’arto
superiore dal tronco ed ha un’ampiezza
di circa 180° in modo tale da avere il
braccio verticale sopra il tronco.
Il movimento di abduzione avviene in 3
fasi “distinte”.

– Da 0° a 60° i muscoli coinvolti sono il

deltoide e il sovra spinoso.
– Da 60° a 120°: a questo punto
l’articolazione scapolo-omerale è bloccata,
per cui interviene il cingolo scapolare ed i
muscoli interessati sono il trapezio ed il
grande dentato.
– Da 120° a 180° è necessaria
un’inclinazione laterale del rachide originata
dalla contrazione dei muscoli spinali del lato
opposto.
 L’ ASSE SAGITTALE

permette i movimenti di
flessione ed
estensione su un piano
orizzontale con il
braccio in abduzione di 90°
 L’ASSE TRASVERSALE
in cui avvengono i movimenti di flesso-estensione sul
piano frontale.

L’estensione
Movimento di
ampiezza modesta
che va dai 45° ai 50°

La flessione
Movimento di
ampiezza maggiore
che può arrivare fino
ai 180° in una spalla
“sana”.
I movimenti di rotazione interna ed esterna a
braccio disteso e flessione ed estensione
avvengono in un piano orizzontale tenendo il
braccio abdotto a 90°
L’ESAME OBIETTIVO
DELLA SCAPOLO-OMERALE

 Ispezione
 Palpazione
 Motilità
 Forza
 ISPEZIONE

 Alterazione della cute, del sottocutaneo,

cicatrici chirurgiche
 Deformità della sterno-claveare, della clavicola,
della spina e del corpo della scapola
 Alterazioni del gran pettorale e del bicipite
brachiale
 Tumefazione della regione deltoidea ed
acromion-claveare
 Atrofie muscolari del cingolo S.O. (les. nervosa,
rottura tendinea, mlt. reumatica)
 PALPAZIONE

 Ricerca dei punti dolorosi sulle strutture

ossee, articolari, muscolari e tendinee e
di “punti trigger” primari e secondari
 MOTILITÀ

 Test di Apley o del punto triplo

VALUTAZIONE FUNZIONALE

Constant-Murley
score

Constant C., Murley A.

“A clinical method of functional
assessment of the shoulder”
Clin. Orthop. 1987
“ESPLORAZIONE”
SEMEIOLOGICA
 TESTS

 Conflitto sub-acromiale
 Cuffia dei rotatori
 CLB
 Instabilità G-O
TESTS DI CONFLITTO

 Segno e Test di Neer

 Test di Hawkins

 Test di Yocum

 Test di Gerber
… test di conflitto

Segno di Neer
Acromion
… test di conflitto

Hawkins
Acromion
… test di conflitto

Yocum
Acromion
… test di conflitto

Gerber
Acromion e
coracoide
TESTS PER LA CUFFIA DEI ROTATORI

 Test di Jobe
 Test di Patte
 Test di abduzione C-R
 Test del “Lift-Off”
 Test IRLS (internal rotation lag sign)
 Test di Napoleone
 Test ERLS (external rotation lag sign)
 “Drop sign”
… test per la cuffia

Jobe
Lesione parziale
del sovraspinato
… test per la cuffia

Patte
Lesione completa
del sottospinato
… test per la cuffia

Abduzione C-R
Lesione completa
del sovraspinato
… test per la cuffia

Lift-off
Lesione completa
del sottoscapolare
… test per la cuffia

IRLS
Lesione parziale
del sottoscapolare
… test per la cuffia

Napoleone
… test per la cuffia

ERLS
Lesione del
Sottospinoso
e piccolo rotondo
… test per la cuffia

Drop
Lesione parziale
del sottospinato
 TESTS PER IL CLB

 Segno di Popeye

 “Palm-up test” o test di Gillchrist

 Test di Yergason
… test per il CLB

Popeye
Rottura
spontanea
… test per il CLB

Palm-up
Abrasione
… test per il CLB

Yergason
Abrasione

Erosione
TESTS DI INSTABILITÀ

 “Drawer test” A-P

 Segno del solco
 Test di apprensione:
 Apprehension test
 Fulcrum test
 Relocation test
 Jerk test
 Test di iperlassità
 … test instabilità

Cassetto
anteriore

Gerber C, Ganz R
“Clinical assessment of
instability of the shoulder”
JBJS Br 1984
 … test instabilità

Cassetto
posteriore

Gerber C, Ganz R
“Clinical assessment of
instability of the shoulder”
JBJS Br 1984
… test instabilità

Sulcus

Neer CS et al
“Inferior capsular
shift for involuntary inferior
and multidirectional
instability of the shoulder”
JBJS Am 1980
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Obiettivi
 controllo dolore
 recupero completa escursione articolare
 potenziamento muscoli periscapolari e della
cuffia
 ripristino sinergie muscolari con conseguente
reintegrazione del ritmo scapolo-toracico e
scapolo-omerale
 ripresa delle usuali attività quotidiane
(lavoro,sport…) nel più breve tempo possibile
I presupposti dell’atto
riabilitativo

•Terapia fisica: per il dolore

•Esercizio terapeutico
•Fase di potenziamento: è
tardiva, finale
 Terapia fisica: per il dolore

Sono di comune utilizzo, nella pratica

riabilitativa, gli strumenti di Terapia fisica
con la funzione di moderare la fase di
dolore soprattutto all’inizio del programma
riabilitativo.

In particolare:
- Ultrasuonoterapia
-Elettroanalgesia
- Laserterapia
PROGRAMMA ESERCIZIO TERAPEUTICO

• esercizi di mobilizzazione precoce

• esercizi stretching (special modo cuffia e capsula
posteriore)
• esercizi potenziamento”(m.stabilizzatori)
• esercizi a catena cinetica chiusa (anche su piani
instabili)
• esercizi pliometrici (ciclo veloce/intenso allungamento
ed accorciamento)
• esercizi propiocettivi (training vie sensitive afferenti)
• esercizi di controllo neuro muscolare (risveglio
coordinazione ed automatismi, in special modo per
articolazione scapolo toracica)
Mobilizzazione passiva
Mobilizzazione attiva
ESERCIZIO TERAPEUTICO

Recupero Progressivo
del ROM

Flexion

Forward lean
Cross-body
ESERCIZIO TERAPEUTICO

Rotazione esterna

Rotazione interna
Fase di potenziamento muscolare:

E’ tardiva e segue soltanto dopo il

completo recupero attivo del R.O.M.
della spalla.
POTENZIAMENTO MUSCOLARE
Esercizi di rinforzo muscolare
Esercizi di rinforzo muscolare
 Uso di CPM
(mobilizzazione passiva
continua)
dopo chirurgia
Esercizi isometrici
 IDROCHINESITERAPIA
• minore sollecitazione sui tessuti (infiammati o
ricostruiti)
• riduzione ponderale del braccio fino ad un ottavo del
suo peso a 90° di abduzione o di anteroposizione
• recupero più rapido del movimento attivo, in
ambiente protetto con ripristino più rapido dei normali
schemi motori.
IDROCHINESITERAPIA