Sei sulla pagina 1di 59

CLINICA ORTOPEDICA

Argomenti
Artrosi
Cifosi e Lordosi
Deformit congenite
Distacchi epifisari
Distorsioni
Fratture Arto Inferiore
Fratture Arto Superiore
Fratture Bacino
Fratture Vertebrali
Lussazioni
Scoliosi

alexys3 S.U.N. Napoli

pag. 24.
pag. 12.
pag. 2.
pag. 48.
pag. 52.
pag. 41.
pag. 28.
pag. 39.
pag. 35.
pag. 49.
pag. 16.

Pagina 1 di 59

DEFORMIT CONGENITE
DISPLASIA CONGENITA DELLANCA
Questa patologia era denominata, in passato, anche Lussazione congenita dellanca.
caratterizzata, alla nascita, da insufficiente sviluppo (displasia) delle due componenti articolari
dellanca e da concomitante lassit capsulo-legamentosa. Tali anomalie congenite rappresentano il
substrato predisponente comune per quadri clinici diversi a seconda dellet nella quale laffezione
diagnosticata e trattata. Solo questa condizione veramente presente alla nascita e, quindi,
congenita 1. unaffezione frequente spesso diagnosticata tardivamente e solo la diagnosi neonatale
permette nella quasi totalit dei casi una guarigione completa. Si pu associare ad altre deformit.
Cenni di anatomia normale
Nel bambino normale alla nascita la cavit cotiloide rappresentata da una calotta sferica
cartilaginea (cartilagine acetabolare) risultante di tre porzioni: iliaca, ischiatica e pubica,
incompletamente ossificate e non ancora saldate tra loro. La porzione iliaca comprende la parte
superiore o tetto dellacetabolo ed appare separata da quella ischiatica e pubica da cartilagine di
accrescimento che prende il nome di cartilagine a Y o ipsilonica (fig. 43).
Il bordo della cavit cotiloidea rivestito da un orletto fibro-cartilagineo denominato limbus che
dar origine al ciglio cotiloideo nelladulto (fig. 47). Il normale sviluppo dellarticolazione prevede
le sollecitazioni meccaniche che la testa del femore esercita concentricamente ed uniformemente
sulle pareti dellacetabolo stesso ed avviene per tre meccanismi: 1) accrescimento interstiziale delle
cartilagini acetabolare e ispilonica; 2) ossificazione endocondrale delle cartilagini; 3) ossificazione
periostale sulla superficie esterna dellala iliaca che determina approfondimento dellacetabolo.
Misurazioni e valori di riferimento
Angolo di inclinazione: langolo esistente tra asse del collo del femore e asse della diafisi; nel
neonato un po pi ampio delladulto: 130-135 rispetto a 125; si parla, quindi, di valgismo
fisiologico dellanca neonatale.
Angolo di declinazione: langolo che lasse del collo del femore forma con un piano passante
per i due condili femorali; nel neonato un po pi ampio delladulto: 35 rispetto a 15-20; si
parla, quindi, di antiversione del collo del femore neonatale.
N.B. Se questi ultimi due valori tendono a restare ampi, si parla si coxa valga anteflessa.
Angolo C di Hilgenreiner: in RX antero-posteriore; il tetto dellacetabolo presenta una
inclinazione di 25-30 rispetto allorizzontale, ricoprendo sufficientemente la testa
dellacetabolo, rappresentato da un abbozzo cartilagineo radiotrasparente; la sua ossificazione
inizia al 3-4 mese dopo la nascita e appare centrata nella cavit cotiloide (fig. 44).
Diagramma di Ombredanne: in RX antero-posteriore; risultante dallincrocio tra la linea
orizzontale condotta per le due cartilagini ipsiloniche e le due perpendicolari abbassate
bilateralmente dal punto pi esterno del tetto cotiloideo; il nucleo dellepifisi prossimale
femorale appare, nel neonato sano, nel quadrante infero-interno (fig. 57).
Ogive di Shenton: in RX antero-posteriore; sono linee curve continue che in un soggetto
normale seguono, bilateralmente, il profilo del margine inferiore della branca ileo-pubica e del
collo femorale.

Non sono da considerarsi condizioni congenite predisponenti: leventuale lussazione della testa del femore (si parla di
anca lussabile alla nascita vedi oltre), cos come leventuale perdita di rapporti articolari per malformazione
embrionaria.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 2 di 59

Criteri di Bertold: distanza h tra la linea bisipsilonica e la parte ossificata pi alta del femore
(> 5mm) o la distanza d tra il punto pi alto del femore ed il bordo inferiore dellileo (< 18 mm
fig. 23 QA).
Metodo ecografico di Graf: questa tecnica prevede la valutazione ecografica dellanca anche
nel neonato in cui lossificazione non ancora iniziata.
Il fronte di ossificazione della testa del femore (placca epifiso-metafisaria) costituita da
cellule a palizzata responsabili di iperecogenicit, visibile a mezzaluna; la parte formata
dalla cartilagine anecogena.
Lemibacino formato dallala iliaca, ipercogena, che si prolunga in basso e medialmente a
formare il cotile con il pube e lischio; ecograficamente: 1) dallesterno allinterno: si ha
uneco non molto densa corrispondente al tessuto fibroadiposo dalla metafisi iliaca inferiore
fino al fondo della cavit cotiloidea (coda di ravanello), ed una zona anecogena della
cartilagine ipsilonica; 2) dallalto al basso: il tetto cartilagineo ha forma di triangolo
anecogeno, delimitato in alto dalla parte ossea iperecogena del tetto e, lateralmente,
dallalto al basso, dal tessuto fibroso ecogeno del periostio prima, e del pericondrio dopo,
che si continua con la capsula. Medialmente alla capsula il tetto cartilagineo termina con un
piccolo triangolo iperecogeno, il labrum, formato da fibre collagene, che in condizioni
normali avvolge la testa femorale e diviene visibile dal 1-2 mese in poi.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 3 di 59

I punti di repere da evidenziare sono, in ordine: ala iliaca, labrum, coda di ravanello, fronte di
ossificazione. Questi punti di repere permettono di tracciare delle linee ed angoli:
Linea di base: unisce il ciglio cotiloideo al punto di inserzione della capsula (punto di
trasformazione del pericondrio in periostio).
Linea del tetto cotiloideo: unisce il ciglio osseo al bordo inferiore dellosso iliaco (fondo
del cotile); questa linea intersecata con quella di base forma langolo (angolo del tetto
osseo), che stabilisce il limite tra anca normale (>60) e patologica.
Linea del tetto cartilagineo: unisce il ciglio osseo cotiloideo al labrum acetabolare; questa
linea intersecata con quella di base forma langolo (angolo del tetto cartilagineo), che
stabilisce il confine tra anca centrata (>77) e decentrata.

Epidemiologia
La frequenza della DCA varia nei diversi Paesi e nelle diverse razze, presente fino al 2,5 per mille,
risultando quasi sconosciuta nella razza nera. La percentuale generale va dallo 0,6 al 2%
considerando le lussazioni e fino al 6% considerando i vari stadi di malattia. In Italia la frequenza
varia dallo 0,1 allo 0,6%, considerando la lussazione, ma aumenta considerando le anche lussabili e
displasiche. Il rapporto maschi/femmine di 1:5; il lato destro colpito nel 20% dei casi, il sinistro
nel 33% dei casi, la bilateralit arriva al 47%. Il fattore familiare del 3 - 12%.
Etiopatogenesi
Fattori genetici: differente razza e presenza di familiarit. Le displasie su base genetica del
cotile e del femore sono da considerarsi solo fattori predisponenti, ma da soli non determinano
la lussazione.
Fattori meccanici: sono preponderanti, spt nelle primipare; sono chiamati in causa la
presentazione podalica, spt quelle con iperflessione ed extrarotazione delle anche, cos come la
macrosomia, lologodramnios ecc., quindi, in definitiva, tutte le condizioni di sproporzione tra
utero e feto.
Alcuni lavori recenti (Dunn, Seringe ecc) hanno dimostrato che la lussazione pu avvenire:
Durante la vita fetale: quando si instaura conflitto meccanico.
Non pu avvenire durante il parto perch i traumi ostetrici comportano distacco epifisario
prossimale del femore anzich una lussazione.
Dopo la nascita: se lanca instabile, cio lussabile.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 4 di 59

Lanca stabile, cio non lussabile, nonostante la presenza di displasia cotiloidea e/o femorale, non
pu produrre la migrazione della testa del femore fuori dal cotile e, quindi, la patologia.
Classificazione
A scopo didattico si usava definire la DCA in diversi stadi subentranti:
Prelussazione o displasia propriamente detta.
Sublussazione.
Lussazione.
Lussazione inveterata.
Ad oggi, invece, si capito che il carattere subentrante non presente e che la lesione principale di
partenza lanca lussata o sublussata in utero. Da qui:
Anca displasica.
Anca lussabile: che pu evolvere in sublussabile e stabile (in entrambi i casi riscontrabile la
displasia), o pu evolvere in anca normale.
Anca lussata riducibile: pu evolvere in anca sublussata o in lussazione inveterata.
Anca lussata irriducibile: con certa evoluzione in lussazione inveterata.
Anatomia Patologica
Le lesioni variano per il feto, neonato, lattante e bambino.
FETO, NEONATO E LATTANTE
Si riconoscono, essenzialmente:
Anche lussate e sublussate.
Anche displastiche.
Nelle anche lussate e sublussate:
Capsula: lassa nella sua parte postero-inferiore (chambre de luxation).
Legamento rotondo: allungato, nastriforme, talvolta atrofico o assente.
Limbus cotiloideo: talvolta assente o pi spesso deformato in eversione o inversione; il
cotile perde la rotondit diventando ovale; presenza di una salienza smussa nella porzione
postero-superiore del bordo dellacetabolo definita neo-limbus (Ortolani).
Testa del femore: un po appiattica per lappoggio anomalo e per la pressione del
legamento rotondo.
Collo femorale: angoli di inclinazione e declinazione aumentati = coxa valga anteversa.
Secondo Dunn si parla di DCA:
I grado: sublussazione con limbus everso.
II grado: lussazione intermedia con limbus in parte everso, in parte invertito.
III grado: lussazione con limbus invertito.
Nelle anche displasiche:
Le anomalie morfologiche riguardano esclusivamente il cotile, che risulta:
Primitiva: non mostra beneficio con trattamento e non mostra evoluzione verso lussazione.
Secondaria: ad una lussazione spontaneamente ridotta allatto del parto (specie dopo
presentazione podalica), o dopo un trattamento.
BAMBINO ALLET E DOPO LA DEAMBULAZIONE
Displasia cotiloidea: cotile insufficiente per mancanza di copertura antero-superiore della testa
del femore associata a coxa valga anteversa.
Sublussazione: anomalia a carico del polo antero.superiore dellacetabolo, l dove poggia la
testa femorale pi o meno anteversa. Allontanamento della testa del femore dal fondo del cotile
e la sua risalita verso il bordo dellacetabolo.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 5 di 59

Lussazione: inveterata; la testa risalita, generalmente, in sede superiore al cotile, ed quasi


sempre irriducibile. Vi la presenza di un neocotile e se la testa del femore vi poggia, si parla di
lussazione appoggiata, se invece libera nei muscoli glutei si definisce non appoggiata.
riscontrabile deformazione della testa del femore, ulteriore distensione ed ipertrofia della
capsula e del legamento rotondo, notevole accorciamento dei mm. pelvi-femorali (adduttori ed
ileo-psoas qui il tendine distale del muscolo passa a ponte sulla capsula articolare,
strozzandola nella porzione centrale, con la classica deformazione a clessidra). presente la
cosiddetta doccia di migrazione, che un solco osseo scavato dal progressivo spostamento
verso lalto della testa femorale che si estende dal cotile ormai abbandonato fino alla zona
dellala iliaca ove collocata la testa.
Esame clinico
Lesame clinico prevede raccolta anamnestica su evoluzione della gravidanza, della primipariet,
della gemellarit, della presentazione, della modalit del parto, nonch della presenza di antecedenti
familiari. Disporre il bambino supino su tavolo duro in modo che il bacino non ruoti,
completamente nudo, ben rilassato (provocando il riflesso di suzione). Osservare la posizione
spontanea delle coscie: se sono in abduzione sono probabilmente normali; latteggiamento
asimmetrico delle coscie dubbio per lanca con limitazione in abduzione.
Studio di ab-adduzione: abduzione a neonato supino con ginocchia flesse a 90 di 70-85; se
inferiore a 50 si parla di limitazione per retrazione degli adduttori effettuare la prova del
tono degli adduttori (stretching rapido fino a 70, ritorno alla normalit e poi stretching dolce
fino a 70: se c limitazione lanca a rischio). Adduzione a paziente prono, con ginocchio
flesso a 90; prima si abduce lanca e poi la si adduce. Se larto non raggiunge la linea mediana
del corpo si ha retrazione degli abduttori si ha rischio allaltro arto perch risulta in
adduzione per obliquit del bacino e retrazione degli adduttori. In questa posizione si studia
anche la lassit della capsula legamentosa con la prova di Trelat o della squadra si effettua
extrarotatazione dellanca che, se affetta da patologia, pu determinare contatto tra margine
laterale del piede e piano del letto.
Scroscio articolare: si pu apprezzare, a volte, anche uditivamente; lo scrosci rilevabile nei
movimenti di adduzione per lo pi nelle stesse posizioni; ha carattere di benignit, ma da
controllare sempre.
Segno di Savariaud: consiste nellaccorciamento dellarto affetto, nel passaggio dalla posizione
supina a quella seduta, mantenendo le ginocchia estese.
Manovre di studio dellinstabilit:
M. di Le Damany rivela unanca lussabile: pz supino con arti addotti ed anche flesse a
90, si pone palmo della mano sul ginocchio fless, police su faccia interna della coscia e
medio su regione trocanterica; adducendo ulteriormente lanca e spingendo i femori
posteriormente, lanca pu lussare; lasciando la presa ritorna alla normalit.
M. di Ortolani rivela unanca lussata riducibile: posizione del pz e delle mani come la
precedente. Si pratica movimento di abduzione e lieve extrarotazione delle cosce, tirando
vero lalto e spingendo sul grande trocantere verso lavanti e medialmente; lanca lusata si
riduce con una netta sensazione di scatto. Se si lascia la presa, lanca rilussa facilmente.
M. di Barlow rivela unanca instabile con Ortolani negativa. Pz supindo, una mano
stabilizza la pelvi con pollice sul pube e le dita sul sacro, laltra mano circonda larto da
esaminare ad anca flessa a 90 e ginocchio completamente flesso, ponendo il medio sul
grande trocantere e il pollice sulla faccia interna della coscia; si porta la coscia in abduzione
intermedia (circa 40). Prima parte: spingi con pollice indietro e verso lesterno alla radice
della coscia se la testa femorale scivola sopra il bordo posteriore dellacetabolo, lanca

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 6 di 59

lussabile. Seconda parte: pressione in avanti con medio se lanca scivola in avanti con
testa del femore che scivola nellacetabolo, lanca lussata ma riducibile.
Alla fine dellesame clinico si definiscono:
Anca normale: tutti segni negativi.
Anca riducibile: Ortolani e/o Barlow +;
Anca irriducibile: rara unico segno della limitazione netta dellabduzione.
Anca lussabile: Le Damany e/o Barlow + con fuoriuscita della testa.
Anca dubbia: scroscio o limitazione con instabilit.

Imaging
Ecografia secondo Graf: secondo la metodica di Graf, bisogna riscontrare i punti di repere,
tracciare le linee di base, del tetto cotiloideo e del tetto cartilagineo, con la misurazione degli
angoli e . Se langolo > 60 e > 77, si ha anca normale e centrata.

anche displasiche (stadio 2A+,2A-,2B), con angolo alfa tra 50 e 60;

anche critiche e "decentering hips" (stadio 2C, D), con angolo alfa tra 43 e 49;

anche decentrate (stadio 3A, 3B), con angolo alfa minore di 43.

Molto rare sono le anche di stadio 4 ("femore calvo"), in cui non possibile effettuare una
misurazione, poich i punti di repere non sono pi rilevabili per la marcata lussazione e
deformazione del margine cotiloideo e del labbro acetabolare. Anche con angoli > 77 sono
decentrate.
RX: varia in base allet ed agli stadi.
Primi mesi di vita: per lincompleta ossificazione si fa ricorso allECO.
4-6 mesi: permette di evidenziare la displasia dellanca mediante il riscontro della tipica
triade di Putti: 1) angolo C di Hilgenreiner risulta aumentato finanche i 45,
continuandosi quasi sulla stessa linea del profilo dellala iliaca (fig. 57a): sfuggenza ed
esagerata inclinazione del tetto acetabolare; 2) ipoplasia o mancanza del nucleo della testa
del femore; 3) allontanamento del nucleo femorale riscontrabile nel quadrante infero
esterno nel diagramma di Ombredanne.
Sublussazione: persistenza della sfuggenza del tetto e ulteriore allontanamento e risalita
della testa del femore con interruzione dellogiva di Shenton.
Lussazione: sfuggenza del tetto acetabolare e spianamento del cotile; perdita completa dei
rapporti articolari e testa del femore in sede iliaca; eventuale impronta scavata nellala iliaca
(neo-cotile) e doccia di migrazione; deformazione della testa del femore; ipoplasia,
antiversione e valgismo del collo femorale (coxa valga anteversa).
Diagnosi
Alla nascita va effettuato sempre lesame clinico da ripetere pi volte nel corso dei primi mesi di
vita; in caso di sospetti, va effettuata lECO secondo Graf, ed eventualmente anche lecografia
dinamica dellanca. Verso il 4 mese va effettuata anche la RX. La diagnosi differenziale tra
lussazione su base displastica e acquisita (trauma, osteoartritica, paralitica) si basa su indagine
anamnestica e sul quadro radiografico, che mostra, in questi ultimi casi, una conformazione normale
del cotile e dellepifisi femorale nelle forme traumatiche e paralitiche; nelle forme infettive (artriti
acute da piogeni, osteoartriti tubercolari ecc) evidente la presenza di ampie lesioni distruttive
dei componenti articolari.
Pi la diagnosi tardiva, pi il trattamento risulta difficile, pi i rischi iatrogeni aumentano e pi
diminuisce la possibilit di una restitutio ad integrum, perch diminuisce il potenziale evolutivo del
cotile.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 7 di 59

Trattamento
Nelle anche displasiche (alterazioni displasiche cotiloidee e femorali), si tratta solo nel IV-V
mese se residua, dopo controllo radiografico, con divaricatore.
Nelle anche lussate riducibili pu essere utilizzato un cuscino divaricatore a permanenza che
mantiene le anche ridotte, alla nascita o dopo 2 mesi. Se lapplicazione difficoltosa si pu
applicare anche unortesi di Pavlik.
Nelle anche lussate irriducibili si pu usare unortesi di Pavlik, anche se la percentuale di
insuccessi alta. In questi casi si pu lasciare libero il soggetto e al 3 mese ridurre lanca
mediante una trazione progressiva, con i metodi Over Head o Sommerville-Petit; quando il
controllo radiografico mostra la discesa della testa del femore nellacetabolo si applica un
apparecchio gessato pelvi-malleolare bilaterale che mantenga le anche in flessione a 110,
abduzione a 60-70 e rotazione neutra.
Nelle anche lussabili o sublussabili non vi bisogno della riduzione, ma solo di
stabilizzazione, mantenendo le anche flesse in abduzione mediante un cuscino divaricatoe, di
tipo Milgram o altro.
Terapia cruenta: nelle lussazioni inveterate dopo il 4-5 anno di et; si concreta mediante una
miotenotomia, apertura della capsula articolare, rimozione degli ostacoli fibrosi e riduzione
della testa del femore in cavit acetabolare, il tutto integrato con la creazione di un sistema di
contenimento della testa femorale, in modo da poter compensare il deficiente sviluppo del tetto
acetabolare.
Esiti
Possono verificarsi rigit articolari, a seguito delapertura della capsula; pu residuare un lieve
valgismo, che pu essere anche solo apparente per leccessiva antiversione del collo del femore
(possono correggersi da s durante laccrescimento per questo non si effettua pi losteotomia di
centramento). Questa patolotogia predispone sempre alla coxartrosi.
PIEDE TORTO CONGENITO
tra le anomalie scheletriche pi comuni rilevabili alla nascita. unaffezione solitamente
bilaterale e si pu presentare con differenti gradi di gravit. Pu accompagnarsi frequentemente a
displasia dellanca, e ad altre alterazioni dello scheletro, per cui bisogna porre molta attenzione alla
diagnosi radiografica di tutto lapparato locomotore. In caso di bilateralit, si pu avere la stessa
lesione ad entrambi i piedi, o diverse.
Epidemiologia
Lincidenza di PTC resta pi o meno stabile. Va da 1-2 per la razza caucasica ai 3-4 per la razza
orientale su 1000 nati vivi. La percentuale aumenta in caso di aborto spontaneo, specialmente in
patologie cromosomiche (trisomia 13, trisomia 5+, trisomia 18). Il sesso maschile prevale con un
rapporto 2:1. In figli di consanguinei aumenta lincidenza al 20-30%, cos come in figli di portatori
si ha un aumento al 25%.
Definizione e classificazione
Per PTC si intende una deformit del piede, presente alla nascita, caratterizzata da uno stabile
atteggiamento vizioso del piede per alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa che lo
compongono, cui si associano alterazioni capsulari, legamentose, muscolo-tendinee e delle fasce.
Lasciata a se stessa, ad eccezione del piede talo-valgo (vedi dopo), esita in una modificazione
strutturale dello scheletro del piede per cui la deformit diviene sempre pi difficilmente
corregibile. Esistono 4 variet di piede torto congenito. In ordine di frequenza:
Piede equino-cavo-varo-addotto-supinato.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 8 di 59

Piede talo-valgo.
Metatarso addotto.
Piede refless-valgo / astragalo verticale.
Etiopatogenesi
Il preciso determinismo della malattia sconosciuto. Leziopatogenesi forse multifattoriale.
La teoria della mal posizione resta la principale e la pi accreditata ( incidenza in donne con
retroversione uterina o utero bicorne).
Retrazione fibrosa delle strutture muscolo-tendinee e capsulari della gamba e del piede:
lipotrofia dei muscoli della gamba nel PTC pressoch costante, ed difficilmente corregibile,
anche dopo lunghi cicli di FKT.
Difetti del tubo neurale: nel 10% come la mielodisplasia; in questi casi la DD non risulta
molto difficile perch la patologia si presenta in un quadro malformativo sindromico, spt in casi
di mielocele o mielomeningocele; resta pi difficile in caso di spina bifida occulta.
Alterazioni genetiche del tono muscolare: patologie come artrogriposi e S. di FreemanSheldon; va ricordato il fenomeno noto come Incremento della deformit da acinesia fetale
(Fetal Aknesya Deformation Sequence): la riduzione dei movimenti fetali degli arti comporta
squilibrio tra muscoli agonisti ed antagonisti con peggioramento della deformit distale.2
Displasia Distrofica: alterazione genetica da aumentata tensione capsulo-tendinea.
Cenni di anatomia radiologica normale
Alla nascita alcune strutture del piede sono ossificate, altre no. In particolare alla nascita si apprezza
il nucleo di ossificazione del calcagno e dello scafoide; nel mesopiede presente solo il nucleo di
ossificazione del cuboide; per quanto riguarda lavampiede sono ossificati solo i metatarsi e le
falangi. Allet di 6 mesi compare il nucleo di ossificazione del 3 cuneiforme e le epifisi distali
di 1 e 5 falange prossimale. Ai 18 mesi compiono le epifisi delle falangi intermedie, mentre lo
scafoide e gli altri cuneiformi sono presenti non prima dei 2-2,5 anni.
In condizioni normali lastragalo ed il calcagno sono moderatamente divergenti, ed in entrambe
le proiezioni (antero-posteriore e letero-laterale), i loro assi formano angoli di circa 30-40; questo
angolo si definisce angolo di Kite e con laccrescimento pu ridursi ad un minimo di 25-35.
In condizioni normali lastragalo e lo scafoide sono, nelle due proiezioni, allineati luno allaltro,
e lo stesso vale per calcagno e cuboide.
PIEDE EQUINO-CAVO-VARO-ADDOTTO-SUPINATO
Questa forma il PTC propriamente detto. la variet pi frequente (70-75%), predilige il sesso
maschile ed frequentemente bilaterale.
Articolazione astragalo-calcaneare: il calcagno varo e tende a ridurre langolo di Kite,
sovrapponendosi allastragalo. Sul piano laterale, il margine posteriore tende a risalire, per il
tendine dAchille ispessito e retratto. Nei casi gravi lasse del calcagno pu risultare anche
parallelo a quello dellastragalo.3
Articolazione astragalo-scafoidea: lo scafoide lussa medialmente, fino a prendere contatto, nei
casi gravi, con il malleolo interno. Con lo scafoide tutte le ossa si portano in adduzione.
Articolazione calcaneo-cuboidea: perdita dei rapporti articolari, fino a completa lussazione
mediale del cuboide.
Di conseguenza tutte le capsule ed i tendini si ispessiscono, con fibrosi e retrazione.
2

Durante lo studio ECOgrafico prenatale si raccomanda sempre una valutazione dinamica del feto sollecitandone i
movimenti.
3
Paragone di Farabeuf: come una barca il calcagno vira adducendosi, beccheggia abbassando la sua estremit
anteriore ed alzando quella posteriore, rulla supinandosi (inclinandosi sulla sua faccia esterna).
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 9 di 59

Per quanto attiene ai muscoli, bisogna ricordare che sul fulcro astragalo-calcaneare agiscono
quattro gruppi muscolari: tricipite surale posteriormente, estensori del piede anteriormente, tibiale
anteriore e tibiale posteriore medialmente, perionieri lateralmente. Il sinergismo normale si perde.
Gradi
I grado: deformit modesta e non si riscontra notevole resistenza nel tentativo di riportare il
piede in atteggiamento ortomorfico.
II grado: sul piano frontale il piede forma con la gamba un angolo di 90 e si apprezza
resistenza nel tentativo di correggere latteggiamento vizioso.
III grado: sul piano frontale il piede forma con la gamba un anglo acuto, < 70-80e la faccia
dorsale guarda addirittura plantarmente.
La prognosi legata alla tempestivit del trattamento.
Tratamento
Fin dalla nascita bisogna effettuare manipolazioni, correggendo tutte le componenti della deformit,
spt per la sub-lussazione astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea trazione longitudinale.
Ottenuto il rimodellamento, verso i 40-60 gg, si applica un femoro-podalico fino al ginocchio
(flessione a 90 per rilassare il tricipite surale), da cambiare ogni 8-10 giorni. dopo 3-4 gessi,
intorno, solitamente, ai 4-5 mesi di vita, si procede alla correzione chirurgica delle deformit
residue, con allungamento del tendine dAchille mediante plastica a Z e capsulotomia delle
articolazioni tibio-tarsica e sotto-astragalica per ottenere una normale anatomia del retropiede. Dopo
lintervento si gessa per altri 30-40 giorni, dopo di che si comincia con un ciclo di FKT giornaliero.
Di notte va usato un tutore ortopedico per 6-12 mesi, facendo, inoltre, imparare al bambino a
dormire supino.
PIEDE TALO-VALGO
Il piede si presenta in atteggiamento opposto al precedente, cio in massima flessione dorsale: in
alcuni casi la superficie dorsale del piede a contatto con la regione anteriore della tibia. La
flessione plantare possibile solo passivamente. Pu essere bilaterale e non infrequente
lassociazione con DCA o piede equino-cavo-varo-addotto-supinato allaltro arto.
Langolo di Kite pi ampio del normale, ed in visione laterale langolo astragalo-clacaneare >
60. A livello delle strutture molli si pu verificare retrazione del tendine del muscolo tibiale
anteriore, che pu condizionare i tempi e modi di trattamento.
Per il trattamento, ci si avvale di manipolazioni per indirizzare il piede in equino, correggendo
conteporaneamente il valgismo. Generalmente tende a correggersi da s. Tra una manipolazione e
laltra bisogna applicare presidi ortopedici per mantenere la correzione: tutore costituito da una
vulva di plastica eseguita su calco gessato del piede in correzione; potendo persistere lincremento
dellangolo astragalo-calcaneare, con conseguente piede piatto pronato, bisogna utilizzare plantari
dinamici modellati. Interventi cruenti sono mirati allallungamento dei tendini dorso-flessori del
piede.
METATARSO ADDOTTO
Non si parla pi di metatarso varo perch in questa condizione solo lavampiede addotto,
mentre il retropiede in linea con la gamba.
Le alterazioni anatomo-patologiche riguardano solo i rapporti tra mesopiede e avampiede. In
particolare lo scafoide si lussa medialmente e con esso il primo cuneiforme e il primo metatarso;
pu associarsi una componente di supinazione pi o meno accentuata. frequente la retrazione
capsulo-tendinea mediale ed una retrazione del tendine del muscolo adduttore del 1 dito.
Per quanto attiene al trattamento, anche qui bisogna effettuare manipolazioni nei primi giorni di
vita, riportando lavampiede in posizione normale, tenendo fermo il calcagno. Tra una
manipolazione laltra si possono usare tutori regolabili. Non servono, di norma, pi di 40-60 gg di
trattamento. In caso contrario, si utilizzano ortesi e/o si provveder ad un trattamento cruento con
la resezione del tendine del muscolo adduttore del primo dito.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 10 di 59

PIEDE REFLESSO-VALGO / ASTRAGALO VERTICALE


Altrimenti detto piede a dondolo; una rara forma caratterizzata da inversione della volta
longitudinale. Risulta, nella maggioranza dei casi, sostenuto da disturbi neurologici centrali (Paralisi
Cerebrali Infantili), periferiche (mielodisplasia), oppure legato a patologie muscolari (miopatie) o
nervose (neuropatie periferiche progressive).
Lalterazione anatomo-patologica caratterizzata dalla presenza dellastragalo in posizione
verticale, a continuare idealmente lasse tibiale il calcagno posteriormente e i metatarsi
anteriormente tendono a dirigere verso lalto, configurando il dondolo.
Il trattamento prevede manipolazioni e chirurgia per riporre lastragalo in posizione normale.
TORCICOLLO
Il torcicollo una deformit caratterizzata da permanente deviazione laterale e rotatoria del
capo. Se ne distinguono forme congenite ed acquisite.
TORCICOLLO CONGENITO MIOGENO
la forma pi frequente. Sembra prevalere nel lato destro e nel sesso femminile.
riferibile alla retrazione fibrosa del muscolo sterno-cleido-mastoideo di un lato, con
accorciamento e minore elasticit del capo sternale e/o clavicolare del muscolo. Comporta, in
definitiva, un atteggiamento coatto caratteristico in flessione verso il lato affetto e rotazione verso il
lato opposto. La patogenesi prevede la teoria meccanica: posizione abnorme del feto nella cavit
uterina con ischemia unilaterale dello sterno-cleido-mastoideo, con conseguente retrazione fibrosa.4
Si ha un maggiore interessamento del capo sternale. Alla nascita obiettivabile un ematoma
muscolare od una vera e propria infiltrazione emorragica interstiziale. Laspetto muscolare spesso
fibroso, quasi cicatriziale.
La sintomatologia prevede:
Atteggiamento obbligato del capo in flessione omolaterale e rotazione controlaterale.
Palpazione del fascio muscolare che si tende come una corda ruotando ulteriormente il capo
controlateralmente alla lesione.
Emiatrofia dello scheletro cranio-facciale: scoliosi facciale e convergenza delle linee
orizzontali del viso; lorecchio al lato colpito pi piccolo, locchio abbassato e la spalla
sollevata.
Eventuale scoliosi cervicale.
Bisogna effettuare RX per escludere alterazioni ossee. Il trattamento chirurgico e va attuato il pi
precocemente possibile: si basa sulla sezione del capo sternale e clavicolare e nella sezione dei
foglietti di sdppiamento della fascia superficiale. Si applica, poi, un corsetto a minerva con
diadema, per circa 2 mesi in atteggiamento di ipercorrezione.
ALTRI TIPI
Torcicollo congenito osseo S. di Klippel-Feil: raro. Latteggiamento vizioso del capo
legato ad anomalie congenite vertebrali: sinostosi atlanto-occipitale, emisponsilie, sinostosi ed
aplasie vertebrali sempre anomala brevit del collo. Il trattamento prevede solo tutori.
Torcicollo acquisito osteoarticolare: da processi infiammatori acuti o cronici del tratto
cervicale (reumatismi, discopatie, tbc, ecc) e da fattori traumatici distorsivi del rachide.
Torcicollo acquisito vario o sintomatico: da astigmatismo, diplopisa, disturbi labirintici,
mastoidei, ascessi oro-faringei, miopatia, isterismo, altro. Trattare la causa.

Sono state abbandonate le teorie traumatiche, infiammatorie ed embrionarie.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 11 di 59

DISMORFISMI E DEFORMIT SAGITTALI DEL RACHIDE


CIFOSI E LORDOSI
I dismorfismi o deformit sagittali del rachide sono le sue patologiche deviazioni posteriori (CIFOSI)
o anteriori (LORDOSI), in varia misura irriducibili, conseguenti ad alterazioni strutturali discolegamentose ed ossee vertebrali a varia eziologia. Poich le deviazioni si iscrivono all'interno delle
fisiologiche curvature del rachide, quest'ultime possono risultare esageratamente aumentate
(ipercifosi toracica o dorso curvo, iperlordosi lombare), diminuite (dorso piat-to, dorso cavo,
ipolordosi, cifosi lombare) o alterate nella loro normale distribuzione (cifosi del passaggio dorso
lombare, cifosi cervi-co-dorsale).
Considerando i valori in gradi Cobb alla valutazione radiologica in stazione eretta la fisiologica
cifosi toracica in et evolutiva compresa tra i 20-25 e i 40-45. Al di sotto dei 20-25 Cobb si
definisce "dorso piatto", mentre al di sopra dei 45-50 Cobb si definisce come ipercifosi toracica.
Per la regione lombare non sono stati definiti con altrettanta precisione i valori di riferimento: il
range di normalit pu comunque essere considerato variabile tra i 20-25 ed i 50-65. La
fisiologica lordosi pu raddrizzarsi fino ad arrivare anche ad invertirsi (cifosi lombare) oppure pu
accentuarsi. Dalle curve strutturate sono da distinguere, in et pre-pubere e adolescenziale, per la
loro minore importanza clinica, le curve funzionali del tutto correggibili (dorso curvo o cifosi
posturale, iperlordosi lombare posturale) che tuttavia potenzialmente possono andare incontro a
strutturazione. Il disagio psicologico (immagine del proprio corpo, stima di s) conseguente alla
deformit toracica non va sottovalutato.
CIFOSI
Ipercifosi posturale
Il dorso curvo posturale consiste in un aumento della cifosi dorsale generalmente accompagnato da
un'accentuata lordosi lombare. Talvolta la cifosi pu essere anche molto marcata, ma rimane comunque clinicamente discretamente mobile, facilmente e volontariamente correggibile.
Secondo Hanberg gli atteggiamenti cifotici dell'et giovanile sarebbero da attribuirsi in prevalenza
ad una ipostenia dei muscoli erettori del tronco cui consegue un'accentuazione della curva fisiologica. Alla componente muscolare si sovrappone difficolt neuromotoria di controllo
posturale.5
Alla radiografia i corpi vertebrali hanno contorni di normali dimensioni e non vi sono segni n di
cuneizzazione n di irregolarit delle limitanti.
Sono generalmente curve ben correggibili ma potenzialmente possono andare incontro a
strutturazione con conseguente rigidit; anche possibile che un grave dorso curvo posturale
dell'et giovanile possa in et adolescenziale divenire un Morbo di Scheuermann (con il riscontro
di cuneizzazione vertebrale), ed in questi casi il riscontro di alterazioni dei corpi vertebrali molto
precoce.
OSTEOCONDROSI VERTEBRALE GIOVANILE (M. DI SCHEUERMANN / DORSO CURVO GIOVANILE)
La cifosi toracica (dorso curvo) adolescenziale (giovanile) di Scheuermann la forma pi frequente
di ipercifosi, avendo un'incidenza media stimata dall'1% all'8% della popolazione. una
osteocondrosi localizzata a livello dei piatti cartilaginei epifisari superiore ed inferiore, in pi corpi
vertebrali. Ci determina minore accrescimento in altezza nella parte anteriore dei corpi vertebrali.
L'eziologia ancora incerta: la maggior parte degli autori chiama in causa primitive alterazioni
istopatologiche delle cartilagini fertili con successiva inibizione dell'accrescimento
somatovertebrale correlato a fattori meccanici secondari.

Spesso presente un atteggiamento psicologico di introversione, chiusura.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 12 di 59

Clinicamente si presenta come una patologia indolore, caratterizzata da progressivo


incurvamento del dorso (ipercifosi) e iperlordosi lombare di compenso. Spesso alla deformit si
associa una rachialgia dorsale legata al movimento e alla postura (dorsalgia meccanica), che a
volte il sintomo che per primo porta il paziente dal medico.
Nella forma classica, tre o pi corpi vertebrali adiacenti presentano radiologicamente, di solito nel
tratto toracico medio, una deformit a cuneo anteriore di 5 o pi gradi; talvolta, tuttavia, sono
cuneiformi solo una o due vertebre. Le tipiche alterazioni delle limitanti somatiche (addensamenti,
ondulazioni, noduli di Schmorl, anomalie delle apofisi anulari) possono interessare anche le vertebre non cuneiformi o, al contrario, non essere neppure presenti nelle vertebre cuneiformi.
La cifosi di Scheuermann generalmente considerata lieve sotto i 50, di media gravit tra 50-70,
severa oltre i 70-75. Il trattamento, in tutti i casi, prevede lapplicazione di tutori ortopedici
antigravitari (due prese, sternale e pubica, che contrastano la terza dorsale), alternata a cicli di
ginnastica attiva ed esercizi di rettificazione della colonna.
I criteri radiografici pi importanti per la diagnosi di malattia di Scheuermann sono:
Una vertebra cuneizzata di 5 o pi gradi.
Presenza di irregolarit dei piatti terminali.
Un aumento oltre la norma del valore angolare della cifosi tora-cica (maggiore di 40-45).
Restringimento apparente dello spazio discale.
Esiste anche il Morbo di Scheuermann lombare atipico o Scheuermann tipo II (stando alla
classificazione di Blumenthal). Questa condizione, relativamente poco conosciuta, si riscontra a
livello del passaggio toraco-lombare o del rachide lombare sotto forma di cifosi angolare, di solito
assai poco appariscente per il coinvolgimento di solo una o due vertebre; frequentemente causa di
lombalgia, specie in presenza di sollecitazioni meccaniche eccessive.
CIFOSI DORSO LOMBARE
E' una cifosi lunga perch scende sotto D12, includendo nel tratto cifotico anche L1-2 (e talvolta
anche altre vertebre lombari). Pu essere di origine posturale: l'ipostenia della muscolatura e lo
scarso controllo del tronco portano il paziente a "sedersi" sulla propria schiena, con inversione
della parte superiore della fisiologica lordosi. Pu essere dovuta, inoltre, ad una malattia di
Scheuermann tipo II.
Questa condizione predispone a rachialgie gi nel giovane adolescente ed ancor di pi nell'adulto
per gli esiti di natura degenerativa a distanza e quindi va trattata a prescindere dal valore angolare.
LORDOSI
IPERLORDOSI LOMBARE
La lordosi lombare raramente richiede un trattamento: infatti una zona del rachide totalmente
mobile interposta tra due tratti rigidi (le cifosi sacrale e toracica) che si riconfigura in base alle
richieste funzionali determinate dalla necessit posturale rispetto ai punti fissi dati dall'orientamento
del bacino e dall'orizzontalit dello sguardo. Quindi un aumento della lordosi in ortostasi
generalmente secondaria a un incremento della cifosi toracica e/o ad una antiversione del bacino.
Sono poi da considerare con particolare attenzione i rari casi di iperlordosi causati da
deformazione congenita del rachide lombare, da stenosi spinale negli acondroplastici e secondari
a procedure di shunt lombo-peritoneali.
ANAMNESI
Il momento dell'anamnesi non pu mai essere trascurato, perch ci pu orientare verso possibili
secondarismi che non possono essere mancati. E' quindi importante raccogliere le notizie circa
l'anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota. Determinante indagare sui dolori vertebrali,
anche saltuari o lievi, che spesso si associano al M di Scheuermann.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 13 di 59

Esame obiettivo
Determinazione dellassetto sagittale del rachide con la raccolta di alcuni parametri numerici che
risultano poi essenziali nel monitoraggio della patologia.
In ortostasi: osservazione generale del paziente facendolo salire su un podoscopio a luce
polarizzata che fornisce infine informazioni sul tipo di appoggio plantare e di carico degli arti
inferiori. Si osserva tutta la cute, specie in corrispondenza del rachide: la presenza di
ipercromie, nevi, angiomi, neurinomi pu segnalare altre patologie. Osservando il paziente
Lateralmente: possibile valutare la presenza di spalle antepulse, anteposizione o
retroposizione del tronco e del capo, antiversione o retroversione del bacino. Determinante
inoltre verificare se la cifosi si prolunga nella zona lombare, se ci sono punti di incremento
della flessione anteriore, se risultano zone in cui le spinose sono pi prominenti posteriormente
e se questi punti sono localizzati all'apice della cifosi o meno. In questi casi spesso si associa
una caratteristica forma a losanga della muscolatura paravertebrale che risulta allontanarsi dalla
linea mediana a causa dell'incremento lo-calizzato della curvatura. In caso di cifosi
dorsolombare spesso si osservano caratteristici ispessimenti della pelle in corrispondenza delle
spinose lombari sporgenti.
Anteriormente: si notano pliche addominali anomale con strie arrossate in corrispondenza
della parte alta del tronco in caso di ipercifosi e dell'addome alto in caso di cifosi dorsolombare.
Valutare altre deformit toraciche (difetti costali, sternali, presenza di pectus excavatum o
carenatum).
Posteriormente: si possono quindi notare la simmetria o l'asimmetria di spalle, scapole e triangoli della taglia.
Eterometria arti inferiori: ponendo i pollici dell'esaminatore su SIAS, SIPS ed ali iliache e
valutando la simmetria in altezza.
Misurazioni: il filo a piombo e gli inclinometri.
Filo a piombo: distanza in millimetri tra le apofisi spinose di C7, di T12 e di L3 ed
il filo a piombo tangente all'apice della cifosi. Secondo Stagnara i valori a livello di
C7 ed L3 devono essere tra i 25 ed i 40 mm. Con il medesimo filo a piombo si pu
quindi esaminare l'eventuale presenza di uno strapiombo sul piano frontale: si misura
in millimetri la distanza da C7 del filo a piombo fatto passare per le pliche
interglutee.

Inclinometri: valutazione delle curve sagittali del rachide; constano, nella loro
forma pi comune, di un telaio rettangolare di supporto a un goniometro a scala
circolare con un indice pesante. Essi si dispongono, a paziente in stazione eretta
naturale, su tre punti di repere del rachide: T1 (caudalmente all'apofisi spinosa C7),
T12-L1, e S2 (linea congiungente le SIPS), Dalla somma degli angoli (a + ) letti su
T1 e T12 si ottiene l'angolo di superficie della cifosi toracica e dalla somma degli
angoli ( + ) letti su T12 e S2 si ottiene l'angolo di superficie della lordosi lom-bare.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 14 di 59

Superficie delle curve sagittali del rachide: esistono inoltre strumenti un po' pi sofisticati, tra i
quali ricordiamo l'Arcometro di D'Osualdo; si tratta di uno strumento messo a punto per
valutare l'assetto sagittale del rachide. Si basa su tre barre metalliche orizzontali posizionate
lungo il rachide del paziente in ortostasi (a livello di C7, estremit distale cifosi, apice cifosi) e
collegate tra loro da un'asta metallica graduata. Applicando lo strumento possibile calcolare la
corda e la prominenza dell'arco cifotico e quindi determinare i gradi della cifosi stessa.

Flessione anteriore: l'eventuale presenza di patologie scoliotiche associate all'ipercifosi


necessaria una valutazione dei gibbi scoliotici. In questa posizione si valutano alcuni gruppi
muscolari chiave nel determinare una possibile alterazione sagittale dei cingoli.
Supino e prono: valutazione dellelasticit di gruppi muscolari importanti dei cingoli.

Radiografia
L'esame radiografico principe per lo studio dell'ipercifosi la radiografia laterale in ortostasi ed in
telemetria a due metri di distanza dal rachide con le braccia flesse a 45 e le mani poggiate su di un
supporto. Il paziente deve tenere la testa diritta.
Se al test di Adams si verifica la presenza di una scoliosi significativa, importante associare una
proiezione anteroposteriore. Si calcola poi il grado di cifosi e lordosi con il metodo di Cobb.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 15 di 59

La cuneizzazione vertebrale pu essere eventualmente calcolata segnando le linee parallele ai piatti


terminali e misurando gli angoli cos formati.
Trattamento
Nelle forme iniziali consiste nellapplicazione di corsetti antigravitari, di tipo Millwaukee, Boston o
Chenau, modificati per cifosi mediante spinte dorsali. Nei casi gravi si applicano corsetti gessati.
Nei casi molto gravi (Cobb > 50-60), si effettua trattamento chirurgico effettuando correzione
della deformit e artrodesi vertebrale per via anteriore o posteriore.

corsetto Chenau

LA SCOLIOSI
Definizione
una deviazione vertebrale che si manifesta su di un piano obliquo, essendo somma di una
inflessione laterale e di una rotazione delle vertebre. Tale deviazione non si corregge
spontaneamente alla flessione del tronco in avanti e si manifesta clinicamente con un gibbo costale
o lombare. Aspetti anatomo-patologici quali la rotazione e la cuneizzazione vertebrali sono sempre
costanti e rendono rigida ed evolutiva, in grado variabile, la deformit.

rotazione
alexys3 S.U.N. Napoli

cuneizzazione
Pagina 16 di 59

Questa patologia ha caratteri peculiari e distintivi.


Strutturazione vertebrale: rotazione dei corpi vertebrali verso la convessit della curva, e
rotazione verso la concavit delle apofisi trasverse.
Fissit: la rotazione non riducibile alle manovre di sottrazione del carico o di distensione
attiva (sospensione).
Gibbo: a livello dorsale la rotazione vertebrale responsabile della rotazione della gabbia
toracica e della formazione di una sporgenza caratteristica (gibbo). A livello lombare la
rotazione provoca la superficializzazione delle masse paravertebrali lombari.
Evoluzione: con il procedere dellaumento della entit angolare, aumentano proporzionalmente
il grado di rotazione e la gravit del gibbo costale o lombare.
Tali caratteristiche permettono di differenziare la scoliosi dagli atteggiamenti scoliotici: la prima, o
scoliosi organica, rappresenta un disfmorfismo del rachide; i secondi, o scoliosi funzionali, non
sono altro che paramorfismi visibili quando la colonna sotto carico. Lesame clinico e
radiografico, a prima vista, possono risultare molto simili. Latteggiamento scoliotico:
Non evolutivo.
Non presenta gibbo costale o lombare alla visita clinica.
Non presenta rotazione vertebrale ad esame attento delle radiografie.
Epidemiologia
Mediante screening scolastici durante il periodo di massima incidenza della malattia (6-15 anni), si
registrata unincidenza molto variabile, dal 4 per mille al 7 per cento. Secondo Shands ed
Eisberg, lincidenza dell1,9% e solo nello 0,5% si registra scoliosi > 20.
Classificazione
Genesi
Et
Sede curva primitiva
Entit deviazione
Idiomatiche
Neonatali
< 20
Toracica
Congenite
Infantili
20 - 40
Lombare
Acquisite
Giovanili
> 40
Toraco-lombare
Adolescenziali
Doppia primaria6
Cervico-toracica
Altri caratteri classificativi sono: autorisolvenza/evoluzione e convessit (dx o sx).
Da notare, in particolare:
Curve infantili incidono ugualmente tra i due sessi e sono, per il 90%, sinistro-convesse,
ulteriormente divisibili in autorisolventi (resolving) ed evolutive.
Curve giovanili, di gran lunga le pi frequenti e scoliosi delladolescente sono molto spesso a
sede toracica e destro-convesse nel 90% dei casi, e con unincidenza m:f = 1:4.

Etiopatogenesi
6

Anche dette combinate dorsali e lombari: in presenza di doppia curva si definisce la scoliosi doppia primaria
(toracica e lombare, doppia toracica).
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 17 di 59

Nel corso della storia sono esistite svariate teorie: ineguale lunghezza delle coste (Stromeyer nel
1838), teorie meccanicistiche (Meyer nel 1866), debolezza muscolare congenite (James nel 1956),
primitiva alterazione del senso dellequilibrio ed asimmetria muscolare (Yamada nel 1971). Ad
oggi le teorie pi accreditate, sebbene letiologia risulti ancora sconosciuta, sono:
Teorie metaboliche: secondo Stearns, Glauber e Ponesti; alterato bilancio proteico fortemente
negativo, aumento di 1-globuline ed 1-glicoproteine, alterazione mucopolisaccaridi.
Teorie ereditarie: Cowen, Hall e MacEwen; molti fratelli/sorelle o intere famiglie affette.
Ereditariet dominante a penetranza ed espressivit variabile, legata al cromosoma X.
Teorie ormonali: la rilevazione che la scoliosi incide in 4 f su 1 m nellepoca dellet puberale,
permette di ipotizzare un ruolo ormonale. Secondo Ascani e La Rosa si ha una iperincrezione di
Gh; questipotesi suffragata dal riscontro di unaltezza media maggiore negli scoliotici.
Le scoliosi idiopatiche o essenziali rappresentano il gruppo pi importante e cospicuo (80-90%).
Si riscontrano, come detto precedentemente, nel 2% dei soggetti in et prepubere, con netta
prevalenza per il sesso femminile. Le scoliosi congenite (emispondili +/- sinostosi,7 di smorfie della
cerniera lombo-sacrale emisacralizzazione, schisi posteriori sinostosi costali. Le scoliosi
acquisite sono riferibili a lesioni della cartilagine di accrescimento dei metameri vertebrali
(condrodistrofia spondilo-epifisaria, esiti di traumi o flogosi), lesioni dellapparato neuro-muscolare
(postumi di poliomielite, ipertonie asimmetriche della muscolatura vertebrale negli spastici, ecc),
a lesioni toraciche (fibrotorace, esisti di toracoplastiche per empieni, tbc), ed a lesioni ossee
sistemiche o a focolaio (osteoporosi, neurofibromatosi, rachitismo ecc). Un gruppo a parte tra le
forme acquisite rappresentato dalle cosiddette scoliosi statiche, secondarie, cio, ad una obliquit
del bacino dovuta a dismetria degli arti inferiori di modico grado (1-3 cm).
ANATOMIA PATOLOGICA
Ogni localizzazione della scoliosi presenta caratteristiche anatomopatologiche elementari definibili:
Curvatura principale o primitiva: prodotta direttamente
dallagente eziologico della scoliosi. Pu interessare
ognuno dei tre distretti rachidei (dorsale, cervicale,
lombare), oppure ognuno dei loro tratti di passaggio. Si
distingue per le forti modifiche strutturali delle vertebre.
Curve secondarie o di compenso: sono secondarie quelle
curve che si sviluppano nei tratti sopra e sottostante la
curva primitiva, al fine di compensare lo strapiombo
creatosi.
Vertebra apicale: ogni vertebra posta allapice della
curva, sul piano frontale, la pi distante dallasse normale.
Vertebre estreme: ogni curva ha due vertebre poste ai
limiti, e rappresentano la zona di transizione (vertebra
neutra) tra curve di senso opposto.
Rotazione: tutto il tratto interessato dalla curva ruota
intorno allasse longitudinale, con torsione delle vertebre
su s e i corpi si portano sul lato convesso della curva.

A livello cervicale si parla di S. di Klippel-Feil: accorciamento del collo e atteggiamento coatto per ridotta escursione.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 18 di 59

Deformazione dei corpi: di entit decrescente dalla


apicale alle estreme; danno sullo sviluppo encondrale dalle
sollecitazioni
del
carico
che
hanno
agito
asimmetricamente. Sviluppo di cuneizzazione verso il lato
concavo della curva (vertebre trapezoidali).
Gibbo: deformazione del torace per spinta sulle coste delle
apofisi traverse delle vertebre dorsali; si sviluppa il gibbo
costale posteriore (dal lato della convessit della curva
dorsale), cui si accompagna sempre un gibbo costale
anteriore (dal lato della concavit della curva dorsale). Si
evidenzia osservando il paziente flesso in avanti, sia
davanti che di dietro. possibile, ovviamente, misurarlo,
ed ottimo metro di evoluzione.
Organi interni: modificazioni quali ipertrofia cuore
destro, stasi piccolo circolo ecc
VARIET PRINCIPALI DI SCOLIOSI
Lombari: curva principale estesa da D11 a L3, con apice su
L1-2; le curve di compenso, a grande raggio, si sviluppano
sul tratto dorsale e lombosacrale.
Dorso-lombari: solitamente c una curva molto ampia
estesa da D6-7 a L2-3; la vertebra apicale rappresentata per
lo pi da D11-12; frequente uno strapiombo.
Toracico-lombare: due curve principali, disposte ad S
italica; quella dorsale va da D5-10, quella lombare va da D11
a L3 con apice su L1-2.
Dorsali: curva primitiva che interessa in genere 6 vertebre
da D4-6 a D11-12 e la vertebra apicale D8-9; si hanno due
curve di compenso, una cervico-dorsale e una lombare.
Cervico-dorsali: molto rare; si ha una curva primitiva, a
raggio piccolo, estesa per 5-6 vertebre e con apice su D1-2.

scoliosi dorsale

alexys3 S.U.N. Napoli

scoliosi dorso-lombare

scoliosi lombare

Pagina 19 di 59

scoliosi dorsolombare

scoliosi doppia primaria


(combinata/doppia curva)

EO E SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia insorge ed evolve in maniera subdola e senza alcuna compromissione delle
condizioni generali. Va valutato il paziente sia frontalmente che dorsalmente.
Strapiombo: allineamento tra protuberanza occipitale e linea interglutea con filo a piombo.
Lallontanamento pu essere scoliotico, da atteggiamento scoliotico o da scoliosi statica; per
DD provi a fare sospensione e soletta.
Incurvamento laterale della linea risultante dallunione di tutte le apofisi spinose.
Slivellamento biscapolare bispinoilaco ant.sup., con perdita parallelismo.
Scapola: abbassamento di una scapola rispetto allaltra.
Mammelle: nelle bambine come per la scapola.
Triangoli della taglia asimmetrici.
Tronco/bacino: eventuale strapiombo.
Gibbo: valutazione e misurazione in mm.

QUADRO RADIOGRAFICO
Lesame va praticato su RX della colonna in toto, comprendendo anche il bacino; va effettuato a
paziente in stazione eretta (in carico), in posizione supina (fuori carico), ed eventualmente in
sospensione (con il collare di Sayre - DD per atteggiamento scoliotico). In proiezione frontale si
pu obiettivare una scoliosi statica, correggibile mediante luso di solette ortopediche. Lesame
viene effettuato anche con il massimo bending. Che cosa si ricerca con lRX?
Forma: alterazioni di forma delle vertebre (cuneizzazione e aspetto trapezoidale), max in
vertebra apicale e minima in vertebre estreme.
Rotazione: entit della rotazione dei corpi vertebrali, tanto maggiore quanto pi limmagine
delle spinose si sposta verso la concavit della curva e i corpi verso la convessit.
Sede: della curva primitiva.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 20 di 59

Et scheletrica del rachide: si effettua mediante il test di Risser. Si misura il grado di


copertura delle creste iliache da parte dei rispettivi nuclei di ossificazione; tale copertura si
sviluppa generalmente in sincronia con la ossificazione delle cartilagini epifisarie delle vertebre,
nellarco di tempo di 26 mesi circa, iniziando (Risser I) intorno ai 13 anni e terminando
completamente (Risser 5) intorno ai 15 anni.

Valutazione da 0 a 5 secondo lo sviluppo del nucleo di ossificazione nelle creste iliache:


0: manca il nucleo di ossificazione.
1: inizio dellossificazione.
2: listella incompleta.
3: listella completa.
4: inizio saldatura.
5: saldatura completa e maturit ossea.

Maturit ossea: a livello delle epifisi della mano sinistra del soggetto mediante il confronto
dellatlante radiografico di Greulich e Pyle.
Grado della curva. Esistono due diversi metodi per studiare il grado della curva, quello di
Cobb e quello di Risser-Ferguson

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 21 di 59

METODO DI COBB
Si tracciano sul radiogramma le tangenti al piatto
superiore dellestrema superiore della curva e al
piatto
inferiore
dell
estrema
inferiore.
Si tracciano in seguito le perpendicolari a queste
tangenti. L'incontro fra le perpendicolari descriver
un angolo il cui valore espressione della entit della
deviazione scoliotica.

Metodo di Risser-Ferguson

pi preciso del precedente ma pi difficile da


eseguire. Si individua sul radiogramma il centro
delle vertebre estreme (prossimale e distale)
della curva e della vertebra apicale. Si tracciano
in seguito i segmenti di retta che congiungono
rispettivamente il centro della vertebra estrema
prossimale a quello della vertebra apicale e il
centro della vertebra estrema distale a quello
della vertebra apicale. La congiunzione delle due
semirette dar origine a un angolo che
espressione dell'entit della curva scoliotica. Le
deformit vertebrali rendono spesso molto
difficoltosa l'individuazione dei centri vertebrali.

Attualmente le scoliosi si classificano in 7 classi in base allangolo di Cobb:


I. 0-20.
II. 21-30.
III. 31-50.
IV. 51-75.
V. 75-100.
VI. 101-125.
VII. > 125.
PROGNOSI
Nelle forme statiche, precocemente diagnosticate e trattate, la prognosi buona. Nelle scoliosi
idiopatiche, se esiste familiarit, la prognosi variabile per le variabili forme cliniche. In particolare
la chiusura delle cartilagini epifisarie vertebrali arresta la progressiva evoluzione della malattia:
ci avviene in genere intorno ai 16-17 anni, salvo variazioni dellet scheletrica accertabili con il
test di Risser. La crisi puberale rappresenta il periodo pi temibile per la progressione della
deformit per il culmine dellattivit osteogenetica. Tre fattori principali da considerare:
Et: tanto peggiore la prognosi quanto maggiore lintervallo di tempo dallinizio della
patologia fino allarresto.
Curvatura: max gravit in scoliosi dorsali e poi, dorso-lombari, combinate, lombari.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 22 di 59

Grado di deviazione: a pari condizioni (stesso tipo di curva e stessa et), la prognosi tanto
migliore quanto minore il grado.
da sfatare il mito che la scoliosi si arresta allarresto della crescita ossea, perch falso, almeno in
parte; scoliosi con Cobb > 50-60 hanno alte probabilit di peggiorare in et adulta.
La scoliosi vera non determinanta da posture errate o carichi eccessivi (zainetto, banco, posizione
seduta, modo di dormire); queste condizioni sono, infatti, reversibili sempre alla rimozione della
causa. Predispongono, per, allo sviluppo di atteggiamento scoliotico.

TRATTAMENTO
Atteggiamento scoliotico: ripetuti e prolungati cicli di ginnastica e controlli posturali periodici.
Scoliosi statiche: correzione mediante rialzo in modo da ripristinare il parallelismo biscapolobispinoiliaco ant./sup. Se avanza, si effettua trattamento per le forme idiopatiche. Se la dismetria
forte (> 5-6 cm) bisognerebbe effettuare chirurgia per allungamento arto.
Forme idiopatiche:
10-20: osservazione attenta e istituzione di un programma di esercizi di ginnastica e/o
nella pratica di attivit sportiva. I casi che mostrano evoluzione oltre i 20 in epoca prepuberale, necessitano un trattamento con busti ortopedici; agiscono tutti con il meccanismo
dei tre punti di spinta. Esistono due prototipi principali.
Millwaukee
Boston
costituito da un corsetto dinamico che agisce in
distrazione mediante le aste regolabili e lappoggio
occipito-mentoniero. Le pad di spinta ottengono la
correzione. Ideale per curve toraciche, toracolombari e doppie primarie.

Pi tollerato dai pazienti perch bene occultabile; il prototipo dei


corsetti bassi, indicato nelle curve lombari e toraco-lombari.

Esistono indicazioni precise per luso di questi corsetti: 1) Cobb 20-35; 2) paziente prepuberale; 3) flessibilit della curva > 50%; 4) progettazione e costruzione su misura; 5)
collaborazione della famiglia e del paziente. Nel tempo non si ottiene mai regressione.
N.B. Nei casi che peggiorano o casi rigidi ai test di
deflessione sin dallinizio, si preferisce un corsetto
gessato, che ottiene una correzione da mantenere
con il corsetto lionese. Con opportune spinte
collocate a livello del gibbo costale, realizza la
correzione della deformit (deflessionederotazione). I risultati sono, qui, eccellenti.

> 35-40: sia dallinizio del trattamento che in caso di insuccesso dei corsetti, indicato
ricorrere alla chirurgia della deformit; oggi si effettua la correzione della curva mediante uso di
barre metalliche, uncini o viti transpeduncolari (tecnica di Cotrel e Dubousset fissazione
segmentaria).
In tutti i casi necessario effettuare ginnastica e sport vari, per mantenere il trofismo, tono e forza
muscolare. Necessaria anche la ginnastica respiratoria.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 23 di 59

ARTROSI / OSTEOARTROSI
una artropatia cronica evolutiva caratterizzata da lesioni degenerative e produttive a carico
della cartilagine delle articolazioni diartrodiali (articolazioni mobili fornite di cartilagine, membrana
e liquido sinoviale tutte strutture che possono essere coinvolte). Si manifesta clinicamente con
dolore, limitazione funzionale, atteggiamenti viziosi (compaiono, di norma, dopo qualche tempo
dallinizio del processo patologico).
Classificazione

Epidemiologia
LOA rappresenta lartropatia pi frequente nella popolazione. La prevalenza aumenta con let
ed il picco di massima frequenza tra i 75 e gli 80 anni. Colpisce prevalentemente i soggetti
maschi prima dei 50 anni, e poi le femmine oltre i 50 anni.
Fattori di rischio

Tra questi, linfiammazione molto importante, poich danni pregressi facilitano linsorgenza di
patologia artrosica (tipico il riscontro di artrosi post-artritica nei soggetti con AR).
Fisiopatologia
Il condrocita svolge un ruolo importantissimo perch produce costituenti della matrice cartilaginea
(collagene, GAG, C-6-S, C-4-S, K-S e A-JA) e vari enzimi (spt metallo-proteasi, catepsine, elastasi
e collagenasi) che servono al ricambio della matrice. Lalterazione della sua attivit sicuramente
alla base del processo patologico di OA. A questo sicuramente si aggiungono altri fattori, come la
perdita di quantit e qualit dei PTG, che causano una minore resistenza meccanica, cui
contribuisce il deficit del sistema di pompaggio dellacqua e tutto ci legato alla senescenza.
Ancora, traumi e microtraumi, spt se continuativi, possono favorire la presenza di elemento
extracartilagineo nellarticolazione, in modo da amplificare il danno.
Le articolazioni pi colpite sono:
Arti superiori: TMC, MCF, IFD e IFP.
Arti inferiori: anca, ginocchio, prima articolazione MTF.
Fasi della patologia
Precoce: dolore intermittente e risposta positiva ai FANS.
Tardiva: dolore continuo e assenza di risposta ai FANS.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 24 di 59

Anatomia patologica
Le lesioni si riscontrano costantemente, anche se variamente accentuate in rapporto al grado
evolutivo della patologia.
Cartilagine: lesioni di tipo erosivo e produttivo; le lesioni erosive sono distribuite a chiazze
sulla cartilagine di rivestimento e si sviluppano nelle sedi di maggior carico articolazioni
diartrodiali , determinando assottigliamento, fissurazioni e ulcerazioni della con diminuzione
dello spessore; le lesioni di produttive si sviluppano nelle zone non sottoposte a carico aree
marginali con la produzione di osteofiti (becco osseo), per lossificazione della cartilagine e
delle inserzioni capsulari. spesso riscontrabile anche alterazione del colore in senso giallastro.
Osso subcondrale: si ha sclerosi nelle zone sottoposte a carico, con aumento dello spessore
delle trabecole; queste si alternano a zone di rarefazione che possono confluire, formando:
Pseudocisti o geodi: vescicole nella trama ossea per irruzione del liquido sinoviale, con
frammenti cartilaginei, trabecole necrotiche ecc
Eburneizzazione: aumento dello spessore dellosso quando la cartilagine scompare.
Membrana sinoviale: edema, congestione, iperemia, ipetrofia ed ispessimento dei villi che
presentano frange esuberanti.
Capsula: edema, ispessimento e fibrosclerosi.
Quadro clinico
Dolore: di tipo meccanico, presente dopo movimento e che diminuisce a riposo. Il dolore
presenta un ciclo a 3 tempi: vivo allinizio del movimento (es. mattino), si attenua durante
lattivit, si riacutizza dopo affaticamento (es. sera).
Rigidit mattutina o dopo inattivit, ma, a differenza dellAR, presente per max 30 minuti.
Limitazione funzionale progressiva.
Tumefazione: piuttosto rilevante, ed dura, legata allalterazione dellarticolazione; pu
essere molle, per la presenza di versamento. tipico il riscontro di crepitio durante la
palpazione dellarticolazione in moto.
Aspetti radiologici generali
Riduzione della rima articolare, sclerosi dellosso subcondrale nelle zone sottoposte a carico,
pseudocisti (geodi)e osteofiti (becco osseo) nelle zone non sottoposte a carico.

Aspetto psicologico

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 25 di 59

Lo stress, labbandono, la depressione, possono alterare la percezione del dolore, con formazione di
circoli viziosi ed aumento del problema: sickness behaviour!
Esami bioumorali
Quando possibile il prelievo, lanalisi del liquido sinoviale dimostra carattere non infiammatorio,
con cellule nucleate che non superano i 1000 elementi/mm3.
Terapia generale
Cure fisiche e riabilitative la devono fare da padrone, in aggiunta a terapie termali o fangoterapia.
Importantissimo labolizione dei fattori di rischio come alcool, fumo, obesit ecc I trattamenti
farmacologici prevedono luso di FANS (spt paracetamolo) e steroidi per via generale o
intrarticolare, e decontratturanti. Si possono aggiungere, inoltre, terapie di fondo:
Antiartrosici sintomatici lenti: condroitin-solfato, SAMe.
Condroprotettori: glucosamina solfato e diacerina.
La terapia fisica prevede: calore, massaggi, ginnastica funzionale ecc trova indicazione nelle
forme iniziali e nel pre e post-operatorio.
I trattamenti chirurgici prevedono la deposizione intrarticolare di acido jaluronico e/o
lapplicazione di protesi; altre tecniche sono la atrodesi (rara) e losterotomia.8
Anca - Coxartrosi
La coxartrosi una delle forme pi bastarde di OA; molto frequente (1% degli adulti); colpisce, in
genere, i soggetti che hanno oltrepassato i 50 anni. Si ha dolore alla marcia e limitazione
funzionale progressiva. Il dolore inizialmente avvertito allinguine e/o alla parte anteriore della
coscia, ma pu anche interessare il lato interno della coscia e pu essere riferito al ginocchio; nei
casi avanzati il dolore pu essere anche ininterrotto. Obiettivamente si osserva un atteggiamento
viziato, favorito dalla contrattura muscolare in adduzione, flessione e rotazione esterna della coscia.
N.B. Questo meccanismo alla base del riscontro dei un arto inferiore apparentemente pi corto
allEO, che pu evidenziare quasi sempre ipotonia e ipotrofia del quadricipite. Il paziente ha
sempre zoppia di fuga. AllRx si riscontra unalterazione totale dellarticolazione con la presenza
di osteofiti qua e la; sono presenti, inoltre: riduzione rima articolare, sclerosi subcondrale,
osteofitosi, geodi. Per la DD valutare sempre il dolore che qui recede caratteristicamente a riposo.
Nelle forme primitive sono caratterizzate da rapporti acetabolo/testa femore normali.
Le forme secondarie sono riferibili a:
Sublussazione da DCA.
Osteocondrosi dellanca (M. di Waldenstrom-Legg-Calv-Perthes).
Epifisiolisi.
Pregresse flogosi.
AR.
Pregressi traumi.
Il trattamento prevede lartroprotesi; questa si effettua mediante svariate tecniche: si inserisce
una componente cotiloidea formata da una coppa in lega di titanio (polietilene, metallo o ceramica),
nellacetabolo; questa destinata ad accogliere lestremit cefalica (acciaio inossidabile, lega di
metallo, ceramica) della componente femorale. Queste componenti si possono cementare allosso,
oppure possono essere rivestite di idrossiapatite che favorisce lo sviluppo osseo in sede
periprotesica, assicurando un ancoraggio migliore e duraturo. In caso di coxartrosi con variazione
del normale angolo di inclinazione (valgismo), si procede con una osteotomia in attesa
dellattuazione dellintervento chirurgico.

In particolar modo utilizzata per la coxartrosi: si effettua la resezione di un cuneo osseo per correggere eventuali
alterazioni assiali e per ripristinare le zone di scarico del peso normali.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 26 di 59

Ginocchio - Gonartrosi
LOA del ginocchio, conosciuta anche come gonartrosi molto frequente ed invalidante. Colpisce
spt le donne e le articolazioni femororotulea e femorotibiale. spesso secondaria a traumi o flogosi.
La sintomatologia tipica. Il dolore, anteromediale, di tipo meccanico, si attenua a riposo. Si pu
avere contrattura dolorosa post-inattivit. Pu peggiorare con versamento. Spesso limpotenza
funzionale tardiva. Frequente lipotonia e/o ipotrofia del quadricipite. Nelle fasi avanzate
frequente la deviazione assiale. Alla Rx il reperto tipico, oltre a quelli gi citati (osteofitosi,
restringimento rima articolarte ecc), lappuntimento delle spine intercondiloidee,
specialmente tibiali. Frequenti sono i distacchi degli osteofiti. Il trattamento medico prevede a volte
anche infiltrazione locale di cortisonici cronodose ed il lavaggio articolare per via artroscopica.
Eventuali deviazioni assiali possono essere curate con osteotomia correttiva. Si pu effettuare
artroprotesi con sostituzione delle due estremit articolari. La FKT fondamentale.
Colonna vertebrale
Lartrosi al rachide si localizza, principalmente, nei tratti lombare e cervicale. Le alterazioni
principali sono due:
Artrosi anteriore intersomatica: spondiloartrosi; si riscontra frequentemente, ma colpisce solo
le articolazioni diartrodiali (ipofisarie, unco-vertebrali e costovertebrali). legata a progressiva
disidratazione e perdita dellelasticit, degenerazione e schiacciamento di uno o pi dischi
intervertebrali. A causa della degenerazione discale, le sollecitazioni presso rie si concentrano
sui bordi e corpi vertebrali, con sclerosi delle limitanti superiore ed inferiore, e con sviluppo
degli osteofiti marginali. Ci pu comportare la spondilosi deformante.
Artrosi posteriore interapofisaria: consiste nella comparsa delle tipiche alterazioni artrosiche
a carico delle apofisi articolari posteriori.
La sintomatologia caratterizzata sempre da: dolore e rigidit articolare, spesso accompagnata
da contratture muscolari e riduzione della normale lordosi cervicale e lombare. Frequente il
riscontro di cervicoartrosi.
QUADRI CLINICI
Cervicobrachialgia: compressione a livello del forame intervertebrale per formazione di
osteofita o per protusione discale. Le radici pi frequentemente colpite sono C5, C6, C7. si ha
dolore, disturbi sensitivi, iporeflessia bicipitale, stiloradiale e tricipitale. TC e RM sono
utilissimi per la diagnosi. una sindrome da compressione radicolare.
Artrosi dorsale: frequente e con pochi sintomi, ma determina riduzione dellaltezza e cifosi.
Artrosi lombare lombosciatalgia/lombalgia:9 determina, invece, lombalgia, per
compressione radicolare e determina la cosiddetta sindrome del nervo sciatico, con dolore
irradiato alle natiche, alla faccia posteriore della coscia, al cavo popliteo ed al polpaccio, fino al
primo dito del piede. !!!!!!!!!! Questo importante elemento di DD con le spondiloartriti,
caratterizzate dalla sciatica mozza.
COMPLICANZE
Sindromi midollari: mielopatia da spoldiloartrosi. Gli osteofiti si generano sui bordi posteriori
delle vertebre; attuano compressione sul sacco meningeo e sul midollo.
Sindromi vascolari: cervicocefalalgia da compressione dellarteria vertebrale; conseguono
svariati disturbi: algie cervicali e nucali, cefalea, nistagmo, vertigini ecc (S. Neri-Barr-Lieu).
Sindromi radicolari: cervicobrachialgie e lombosciatalgie.
I segni RX sono legati a osteofitosi e restringimento degli spazi discali.
Il trattamento varia:
Artrosi cervicale: terapia medica e FKT (massoterapia, laser, trazioni cervicali); nei casi gravi si
pu ricorrere al collare di Shanz. Cruenta: artrodesi per via anteriore o liberazione di una radice.

Vedi capitolo su Lombalgie/Lombosciatalgie/Cruralgie (CAP 6) per le differenti sintomatologie.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 27 di 59

Artrosi lombare: terapia medica e FKT. Nei casi resistenti si pu utilizzare busto ortopedico o
terapia cruenta con artrodesi, laminectomie ecc

Mano
LOA della mano abitualmente classificata come OA primaria, in quanto non sembra dipendere
da alcuna causa evidente. Laspetto pi classico rappresentato dalla formazione di tumefazioni
dure sulle superificie dorsale delle IFD, chiamate noduli di Heberden, tipicamente nelle donne ed
in et avanzata. Linteresamento delle IFP pi raro. Le tumefazioni qui presenti sono definite
noduli di Bouchard ed hanno consistenza pi molle rispetto alle altre. Linteressamento classico
riguarda, inoltre, la TMC con la rizartrosi del I dito (segno della mano quadrata), con
sublussazione esterna del primo dito e riduzione della rima articolare.

Va posta particolare attenzione per la DD:


Artrite psoriasica: anchessa interessa le IFD, ma si associa a onicopatia.
AR: interessamento delle IFP, ove si trovano erosioni associate a osteoporosi periarticolare,
assenti nellOA.
Il trattamento prevede luso di valve sagomate limitanti, ionoforesi, ultrasuoni ecc in casi rari si
pu effettuare artrodesi trapezio-metacarpica in posizione funzionale, con rimozione del trapezio e
plastica tendinea.
!!! Altre localizzazioni sono al piede, alla caviglia ed alla spalla.

FRATTURE DELLARTO SUPERIORE


FRATTURE DELLA CLAVICOLA
Sono fratture frequenti, a tutte le et. Generalmente per trauma indiretto come la caduta sul
moncone della spalla. La frattura interessa il terzo medio. spesso composta e nei bambini a
legno verde. Quelle complete sono tipiche: frammento mediale che si porta in alto e
posteriormente (mm. Sterno-cleido-mastoideo) e laterale che si porta in basso (deltoide e peso
arto). La sintomatologia tipica:
Difesa: spalla abbassata, braccio accostato al torace, gomito flesso sostenuto dallaltra mano,
capo deviato verso il lato leso per evitare tensione muscolare.
Deformit della regione.
Dolore: spontaneo e a pressione.
Motilit preternaturale.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 28 di 59

Le complicazioni precoci sono rare, come la lesione della vena succlavia da frammenti del focolaio
di frattura. Le tardive sono la viziosa consolidazione con danno estetico e pseudoartosi
delladulto. La terapia prevede:
Neonati e fino a 2 anni: bendaggio alla Desault (esuberante attivit ossea), anche con scomp.
Bambini > 2 anni: se esiste scomposizione si effettua la trazione alla Petit per 20-25 gg.;
questa prevede una serie di anelli (ascelle e inguine) collegati tra loro posteriormente a incrocio.
La trazione posteriore e in basso permette il posizionamento corretto della frattura.
Adulti: se c scomposizione, si effettua osteosintesi con il chiodo di Rush, per evitare lesioni
vascolo-nervose.
Fratture della Scapola
Sono fratture rare ed interessano diversi settori: corpo, apofisi, collo-glena; questultima, di non
facile riscontro con RX, prevede indagine TC. Nelle fratture di corpo e apofisi si applica bendaggio
alla Desault, mentre nelle fratture di collo-glena opportuno una osteosintesi cruenta con ricostruzione della superficie articolare, spt se esiste scomposizione.
Fratture dellEstremit Prossimale dellOmero
Fratture del collo chirurgico10
Sono frequenti nellanziano, per losteoporosi tipica. Spesso indirette per cadute su spalla, gomito
o mano, atteggiata a difesa. Esistono diversi tipi:
Composta: infrazione o frattura non composta.
Scomposizione modesta con angolatura e ingranamento reciproco dei frammenti.
Penetrazione diafisaria nella spongiosa epifisaria.
Dislocazione del frammento distale verso il capo ascellare.
Frattura-lussazione: frattura e lussazione della testa nellomero verso il cavo ascellare.
La sintomatologia tipica:
Difesa.
Deformit eventuale a colpo dascia del terzo superiore del braccio.
Tumefazione per stravaso ematico e/o spostamento frammenti.
Segno di Hennequin: ecchimosi tipica che interessa la faccia interna del braccio, la cavit
ascellare e la faccia laterale del torace anche fino alla cresta iliaca.
Il dato anamnestico importante e di sospetto, spt in anziani, : dolore acuto, scroscio e impotenza
funzionale, insorti dopo una caduta. DD con lussazione scapolo-omerale.
Le complicazioni immediate sono la lussazione della spalla, che necessita trattamento durgenza;
le tardive sono le viziose consolidazioni e la rigidit (pi o meno marcata anche grazie al grande
recupero funzionale dellarticolazione della spalla). La consolidazione , in genere, di 30 gg. Anche
nellanziano. Il trattamento prevede:
Frattura composta o modesto spostamento: Desault o tutore per 20-25 gg.
Spostamento accentuato: si effettua riduzione con trazione transolecranica e
immobilizzazione toraco-brachiale. Si pu effettuare osteosintesi con chiodi di Rush per
abbreviare i tempi di immobilizzazione. Nei soggetti anziani, per evitare limmobilizzazione
toraco-brachiale, si applica il tipico gesso pendente (brachio-antibrachiale dal terzo medio
dellomero al polso, con un peso al gomito ed una bretella passante al collo).
Fratture con lussazione: correzione cruenta se la riduzione incruenta difficoltosa.
FRATTURE DELLA GROSSA TUBEROSIT
Sono fratture meno importanti, ma molto pi frequenti delle precedenti. Possono essere isolate o
fratture-lussazioni scapolo-omerali. Avvengono per trauma o per strappamento. La
10

Il collo chirurgico la zona limitante lestremit prossimale ed il corpo dellosso; limite passante al di sotto delle due
tuberosit. La zona ristretta tra la testa dellomero e le due tuberosit, invece, il collo anatomico.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 29 di 59

sintomatologia limitata al dolore e allimpotenza funzionale. La terapia limitata al tutore o


alla Desault per 20gg. Possono essere causa di impingement per risalita della grossa tuberosit; in
questi casi necessaria la riduzione cruenta ed osteosintesi.
FRATTURE DEL COLLO ANATOMICO
Sono fratture rare e costituiscono una vera e propria decapitazione dellomero. Spesso evolvono
verso la necrosi avascolare. Necessitano di immobilizzazione in tutore o Desault per 25-30 gg,
previa eventuale riduzione incruenta se c scomposizione.
FRATTURE DELLA TESTA DELLOMERO
Sono fratture rare.
Infrazione e infossamenti: tutore o Desault per 30gg.
Scoppio: rimozione chirurgica dei frammenti e sostituzione protesica della testa dellomero.
Fratture della Diafisi Omerale
Sono tutte le fratture comprese tra una linea passante poco al di sotto del collo chirurgico e unaltra
posta a 4 cm. circa sopra epicondilo ed epitroclea. Sono lesioni frequenti nelladulto, spt maschio:
per trauma diretto la frattura risulta spesso trasversale o poco obliqua; nei traumi indiretti la
frattura spesso obliqua o spiroide, spt se la dialisi omerale sollecitata a flettersi o torcersi, con
presenza quasi costante di un terzo frammento con interposizione di lembi muscolari. La
scomposizione pi frequente nelle fratture alte per lazione delle masse muscolari (deltoide,
grande pettorale, bicipite e tricipite). La sintomatologia prevede:
Dolore spontaneo e provocato.
Impotenza funzionale completa.
Deformit angolare con eventuale accorciamento di qualche cm.
Mobilit preternaturale.
Tumefazione di tutto il braccio ed ecchimosi finanche allavambraccio.
Le complicazioni immediate sono lesposizione del focolaio e le lesioni del nervo radiale.
Il nervo mediano decorre medialmente nel braccio; passa allaltezza della diafisi omerale sulla faccia
anteriore dellomero, proseguendo accostato alla vena basilica nel sottocutaneo. Il nervo ulnare nel braccio
decorre nella loggia anteriore nel terzo superiore e nel terzo medio; nel terzo inferiore, invece, decorre nella
loggia posteriore coperto dal capo mediale del tricipite; al gomito percorre il solco trocheo-epitrocleare
dellomero, insinuandosi, allavambraccio, tra i due capi prossimali del muscolo flessore ulnare del carpo. Il
nervo radiale, invece, ha decorso particolare: superata lascella, passa sotto il muscolo grande rotondo e
profondamente al capo lungo del muscolo tricipite, nella loggia posteriore, accostato allomero (solco
radiale), tra capo mediale e laterale del tricipite, fino al setto intermuscolare laterale che perfora, per disporsi
nellinterstizio tra i muscoli brachioradiale e brachiale anteriore, sulla faccia anteriore dellavambraccio.

Frequentemente si verifica stiramento, contusione o compressione del nervo, anche da parte dei
frammenti di frattura. La sezione subtotale o totale pi rara ed avviene per la vicinanza a
margini aguzzi o taglienti di frammenti ossei. La sintomatologia in questo caso tipica:
Impossibilit ad estendere mano e falangi prossimali (mano cadente).
Impossibilit ad abdurre il pollice.
Anestesia al lato esterno del dorso della mano e del pollice.
Conservata motilit alle falangi distali, comandata da mm. lombricali ed interossei (n. ulnare).
Levoluzione di questa lesione benigna se non vi danno irreversibile (EMG dopo 15gg.).
Complicanza tardiva non eccezionale la pseudoartrosi, spt per fratture trasversali del terzo
inferiore della diafisi ed in quelle spiroidi (interposizione di masse muscolari ecc).
Il trattamento vario. Incruento:
Immobilizzazione in toraco-brachiale per 2-3 mesi preceduta, se c scomposizione dei
frammenti, da trazione continua transolecranica o mediante gesso pendente.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 30 di 59

Immobilizzazione in toraco-brachiale per 30 gg (o gesso pendente) e applicazione di un


tutore funzionale fino a consolidazione avvenuta.
Il trattamento cruento prevede:
Se vi deficit del nervo radiale mediante neurolisi o neuroraffia e sintesi della frattura.
Osteosintesi nelle fratture multifocali o spiroidi ed toilette focolaio se esposta.
Chiodi endomidollari (tipo Rush) per fratture trasversali.
Dopo la sintesi si applica un tutore per 30-40 gg.
FRATTURE DEL GOMITO
Fratture sovracondiloidee dellomero
Una buona percentuale dei casi prevede interruzione scheletrica solo per infrazione o per
infossamento; spesso sono composte. Colpiscono principalmente i bambini tra 5 e 10 anni. Si
distinguono in:
F. per estensione: sono le pi frequenti; quasi sempre per caduta a terra con il palmo della
mano a difesa con il gomito sollecitato in iperestensione. Lepifisi distale dellomero (paletta
omerale) si sposta dorsalmente, attratta in alto dal tricipite; il frammento diafisario si sposta in
avanti e distalmente.
F. da flessione: generalmente indiretto per caduta sul gomito sollecitato in iperflessione; qui la
paletta omerale si sposta anteriormente e il frammento diafisario si sposta posteriormente.
Le variazioni sul piano frontale prevedono valgismo o varismo.
La sintomatologia prevede:
Tumefazione in toto per edema e forte stravaso.
Dolore vivacissimo spontaneo, alla palpazione e a qualsiasi tentativo di movimento.
Eventuale deformit in valgismo o varismo.
Ecchimosi sulla faccia anteriore del gomito.
N.B. DD con lussazione di gomito: nelle fratture il triangolo di Hter (delineato da tre apici:
epicodilo omerale, epitroclea omerale e apice dellolecrano normalmente ha base verso lalto
costituita dalla linea epicolido-epitroclea, e apice verso il basso rappresentato dallapice
dellolecrano; si valuta con braccio in semiflessione) normale e i rapporti tra i tre punti di rpere
sono conservati.
Le complicazioni sono varie. Quelle immediate si riconducono principalmente a lesioni nervose:
Nervo radiale (vedi percorso sopra), spt per estensione, potendo essere uncinato dal frammento
superiore. Si configura il quadro clinico della mano cadente (frat. diafisi omerale vedi sopra).
Nervo mediano pu essere leso, ma difficile per la protezione offerta dal ventre del m.
brachiale anteriore. Se presente, si ha: 1) impossibilit a chiudere completamente la mano a
pugno (mm. flessori delle falangi distali delle prime quattro dita); 2) mancata opponibilit del
pollice (m. opponente del primo dito); 3) anestesia della faccia palmare delle prime tre dita e
della met mediale del quarto dito.
Nervo ulnare raramente colpito, decorrendo nella doccia epitrocleo-olecranica. Si ha deficit
solo tardivo per consolidazione viziosa in valgismo con suo stretching.
Le complicanze recenti sono principalmente vascolari e temibilissime. Sono rappresentate
essenzialmente dalla sindrome di Volkmann.
La sindrome di Volkmann una complicanza ischemica causata da:
Spasmo dellarteria omerale per contusione o stiramento.
Inginocchiamento dellarteria causata da spostamento dei frammenti.
Compressione graduale esercitata sul tronco arterioso dallematoma di frattura che si raccoglie tra il
piano osseo e le fascie aponeurotiche inestensibili del gomito e dellavambraccio.
Applicazione precoce di fasciature o gessi quando ancora lematoma non scomparso.
La patogenesi caratterizzata da una serie di alterazioni arteriose (in primis lobliterazione dellarteria
omerale), venose e nervose che interferiscono e si aggravano a vicenda compromettendo il trofismo e la
vitalit dei tessuti di avambraccio e mano, spt per i muscoli flessori della mano e dita. Ci determina una
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 31 di 59

retrazione fibrosclerotica dei muscoli con riduzione della distanza tra i punti di inserzione.

FASE PRODROMICA
Nelle prime ore successive al trauma o allapplicazione di apparecchi troppo costrittivi: dolore lancinante
allavambraccio con irradiazione allascella e alla mano; edema della mano e delle dita che sono fredde e
cianotiche; riduzione mobilit delle dita.

FASE SI STATO
Si instaura dopo 2-3 settimane di trattamento. Si ha deformit ad artiglio della mano con polso flesso a 90,
prime falangi iperestese e falangi terminali flesse; ipotrofia dei muscoli dellavambraccio (piastrone duro);
parestesie ed anestesie con interessamento atipico dei tessitori dei nervi mediano e radiale.

Le complicanze tardive sono molteplici:


Gomito varo: disturbo estetico e funzionale (contrasto con il valgismo fisiologico di 15).
Gomito valgo: nessun particolare problema, ma pu determinare stretching ulnare con il
quadro tipico della mano benedicente (iperestensione metacarpo-falangea e falangi prossimali
4 e 5 dito e flessione falangi distali, ipotrofia eminenza ipotecare e del 1 spazio interdigitale
- 1 adduttore anestesia della faccia del 5 dito e met ulnare del 4).
Ossificazioni periarticolari osteoma del brachiale anteriore: causa spesso rigidit.
Compare dopo 20-25 gg dal trauma, con radioopacit nubecolare in corrispondenza della faccia
flessoria del gomito. Pu aumentare in estensione e intensit, spt se sono effettuate brusche
manovre di mobilizzazione e rieducazine passiva.
Il trattamento variabile.
Frattura: incruento e mira a risolvere o evitare le crisi ischemiche. Va effettuato durgenza.
MAI applicare subito bendaggi o gessi. Se la frattura composta si applica inizialmente solo
una valva gessata dorsale con immobilizzazione a 90; solo dopo si applica un brachiobrachiale. Se la frattura scomposta si effettua trazione transolecranica con paziente supino e
braccio verticale a 90. La trazione offerta da pesi collegati alla staffa, a sua volta collegata ai
fili transolecranici. La controtrazione data dal peso del corpo. Cos si facilita il deflusso del
sangue e si evitano le complicanze ischemiche. Con questo metodo ledema si risolve in 4-5 gg
e si potr applicare un toraco-metacarpale per 20-25 gg e poi potr fare riabilitazione.
Complicanze vascolari: profilassi o rimozione delle fasciature/gessi. Eventuale fasciotomia.
Eventuali esiti: trattamento chirurgico, spt per correggere varismo o eccessivo valgismo ed
evitare stretching dellulnare.
Deformit di Volkmann conclamata: ridurre la distanza tra i punti di inserzione prossimale e
distale dei flessori della mano e delle dita.
FRATTURE DEL CAPITELLO RADIALE
Sono fratture molto comuni e sono al secondo posto tra le fratture di gomito. Il trauma spesso
indiretto per caduta su mano atteggiata a difesa. La lesione pu essere:
Fissurazione.
Frattura parcellare o marginale con o senza scomposizione.
Fratture trasversali subito sotto il capitello prima della tuberosit bicipitale (decapitazione del
radio e eventuale angolazione o capottamento del capitello stesso).
La sintomatologia caratterizzata da: 1) dolore alla pressione in un punto preciso (sede subepicondiloidea, dove normalmente si sente ruotare il capitello radiale in prono-supinazione); 2)
limitazione dolorosa alla prono-supinazione; 3) scarsa limitazione alla flesso-estensione.
Il trattamento vario:
Senza scomposizione: immobilizzazione brachio-metacarpale per 20gg.
Scomposte nelladulto: riduzione cruenta con sintesi del capitello con piccole viti o fili di
Kirschner. Nelle fratture pluriframmentarie si asporta il capitello.
Bambini: tentare sempre riduzione incruenta e poi la cruenta. Evitare sempre asportazione
capitello per evitare valgismo del gomito. Dopo intervento, brachio-metacarpale per 15-20
giorni.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 32 di 59

Fratture dellOlecrano
Sono fratture frequenti, tipiche dellet adulta. Il trauma spesso diretto per caduta su gomito in
flessione, o indiretto per caduta su mano atteggiata a difesa. Il trauma diretto, di solito, determina
isolamento a tutto spessore dellolecrano, isolandolo dallulna. La frattura pu trovarsi, inoltre,
allapice, e spesso avviene per strappamento da parte del tricipite. In questi due casi si ha sempre
interposizione di materiale fibroso nella diastasi.
La sintomatologia prevede: 1) tumefazione ed ecchimosi del gomito; 2) depressione
interframmentaria in regione olecranica a gomito flesso a 90; 3) impossibilit di estensione attiva.
Le complicanze sono caratterizzate principalmente dallesposizione. Il trattamento incruento
solo nelle fratture incomplete e non scomposte con brachio-metacarpale per 25-30 gg. Il trattamento
cruento avviene nelle fratture complete, spt se esiste diastasi. I meccanismi principali sono:
Sintesi mediante vite infissa in senso cranio-caudale dallapice dellolecrano alla diafisi ulnare.
Emicerchiaggio metallico ancorato a due fili di Kirschner, introdotti nellolecrano, con
eventuale legame a chiodi di Rush.
Altre fratture di gomito
Sono rappresentate dalle fratture intercondiloidee a V o a T dellepifisi distale di omero, dalle
fratture della coronide dellulna, da quelle della troclea (med), epitroclea e condilo (lat). Non sono
lesioni molto frequenti, ad eccezione di quelle di condilo e epitroclea che rappresentano dei veri e
propri distacchi epifisari (vedi dopo).
Fratture dellAvambraccio
Fratture associate di Radio e Ulna
Sono fratture biossee della diafisi di radio e ulna, dette anche fratture di antibraccio. Sono
frequenti nei bambini. Avvengono per danno indiretto, spesso per caduta sul palmo della mano. In
questi casi ne normali curvature di radio e ulna si inflettono sino alla rottura che, tipicamente,
avviene al terzo medio-inferiore della diafisi. Negli adulti il meccanismo generalmente diretto e
il tipo di frattura spesso condizionata dal punto di applicazione dellagente lesivo.
Dal punto di vista anatomo-patologico, esistono diverse varianti.
Decalage: si ha spostamento rotatorio ad peripheriam di un frammento del radio intorno al
suo asse longitudinale ed intorno a quello dellulna. Il decalage ulnare sempre modesto per
lieve rotazione del frammento distale. Il radio soggiace allazione dei muscoli pronatori
(pronatore rotondo e quadrato) e supinatori (bicipite e breve supinatore). In condizioni di
integrit scheletrica, la posizione del radio controllata volontariamente. In condizioni di
frattura, questi muscoli possono agire in maniera diversa sui segmenti di frattura:
Sopra inserzione distale del pronatore rotondo: frammento prossimale ruota in
massima supinazione per azione dei supinatori; frammento distale ruota in massima
pronazione per azione dei pronatori.
Distalmente allinserzione del pronatore rotondo: frammento prossimale si semipronosupinazione per azione dei supinatori e del pronatore rotondo; frammento
distale in pronazione per azione del pronatore quadrato.
Angolazione: spostamento angolare rispetto agli assi delle ossa. Ne pu risultare una deformit
a X, a K, a losanga ecc
Accavallamento: sotto lazione dei muscoli dellavambraccio, i frammenti distali tendono
sempre a risalire entro i limiti consentiti dalla membrana interossea.
Tutti gli spostamenti possono associati tra loro.
La sintomatologia prevede: dolore vivo spontaneo o provocato, impotenza funzionale, motilit
preternaturale, deformit angolare varia, ecchimosi, tumefazioni, crepitazioni.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 33 di 59

Le complicazioni sono divise in precoci, quali esposizioni, compromissione rara dellulnare o del
radiale, sindrome ischemica di Volkmann (rara), e tardive, quali pseudoartrosi (eccezionale nel
bambino), ritardo di consolidazione o consolidazione viziosa (spt decalage molto invalidante
perch determina riduzione del movimento di prono-supinazione).
Il trattamento vario.
Bambini: incruento anche se con scomposizione. La riduzione avviene in narcosi, su letto
ortopedico, applicando una trazione distalmente ed una controtrazione prossimamente: ci
riduce laccavallamento. Si effettua, poi, un movimento di supinazione per correggere il
decalage, con orientamento dei frammenti. Successivamente si applicher un brachiometacarpale con gomito a 90 e atteggiato in semipronosupinazione per 45 giorni.
Adulti: si tende sempre a intervenire cruentamente; lintervento consiste nella sintesi mediante
chiodi di Rush, oppure con placche metalliche avvitate, per facilitare il recupero funzionale ed
abolire la lunga immobilizzazione gessata per 3-4 mesi per gli adulti.
Altre fratture scheletriche dellavambraccio
Frattura isolata di diafisi ulnare.
Frattura-lussazione di Montaggia: frattura isolata diafisi ulnare e lussazione capitello radiale.
Frattura isolata di diafisi radiale.
Frattura-lussazione di Galeazzi: frattura isolata diafisi radiale e lussazione epfisi distale ulnare.
Si trattano tutte incruentamente con brachio-antibrachiale per 2-3 mesi.
Fratture del Polso e della Mano
Frattura di Poteau-Colles
la frattura extra-articolare pi frequente. per trauma indiretto, per caduta sulla mano
atteggiata a difesa, in estensione. La rima di frattura ha decorso trasversale, interessando la
metafisi distale radiale cui seguono diversi spostamenti.
Ingranamento: incuneizzazione dellapice del frammento radiale prossimale nella spongiosa
del frammento distale (assenza di crepitio e motilit preternaturale).
Radializzazione: il frammento distale si sposta in senso radiale.
Dorsalizzazione: il frammento distale si sposta in senso dorsale.
La frattura sempre associata allo strappamento della apofisi stiloide ulnare per linserzione del
legamento triangolare.
La sintomatologia tipica:
Segni generici di frattura: dolore spontaneo e alla pressione e al movimento, tumefazione,
ecchimosi al polso e alla mano, impotenza funzionale, no crepitio e motilit preternaturale.
Orizzontalizzazione linea bistiloidea legata allingranamento.
Deformit a baionetta del profilo frontale della mano sullavambraccio per la radializzazione.
Deformit a dorso di forchetta del profilo laterale (sagittale) del polso, per dorsalizzazione; il
profilo della mano si dispone parallelamente e dorsalmente a quello della mano.
Le complicazioni immediate sono lesposizione della frattura e la lesione del nervo mediano.
Quelle tardive sono spt la consolidazione viziosa (con o senza contenzione di frammenti) e losteoporosi delle ossa del carpo e della mano (s. di Sudek tipica degli anziani).11 La pseudoartosi della
stiloide ulnare frequente e di solito ben tollerata.
Il trattamento solitamente incruento e prevede la riduzione in narcosi con il ripristino della
superficie articolare distale del radio. Al letto ortopedico si effettua una forza traente sul pollice ed
una controtrazione in senso flettente sul frammento radiale distale, fino al ripristino degli angoli; si
11

Ci avviene spesso se la frattura consolida senza il ripristino della normale inclinazione (linea bistiloidea) sul piano
frontale (25), sia sul piano sagittale (10); ci determiner un disturbo estetico, ma anche un deficit funzionale, per
riduzione della flessione della mano.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 34 di 59

prosegue con immobilizzazione in gesso per 30-35gg: per i primi 20gg con un brachio-metacarpale
e poi con un antibrachio-metacarpale per altri 15-20gg.
Frattura di Goyrand Colles inversa
La dislocazione del frammento epifisario sul piano sagittale avviene in senso inverso; identica ,
invece, la sede e il decorso della rima di frattura. rara. Si verifica per caduta con la mano in
flessione. Il frammento distale radiale si palmarizza e, sebbene tutti i reperti siano simili a quelli
della Colles classica, sul piano sagittale si ha laspetto a ventre di forchetta. Il trattamento
analogo, ma durante la riduzione si effettuano manovre correttive in senso estensivo.
Fratture dellepifisi distale di Radio
Interessano in vario grado la superficie articolare. Le pi semplici si irradiano prossimamente
isolando solo una porzione della glena e sono definite marginali o cuneiformi. Quelle complesse,
invece, possono interessare tutta lepifisi, con rime di frattura a V, T, Y, interessando raramente
anche la metafisi, configurando un vero e proprio scoppio. Il trattamento semplice, con
immobilizzazione in gesso per 35 giorni. Nelle complesse si preferisce usare un fissatore esterno
per garantire ripristino dei normali rapporti articolari.
Fratture dello scafoide
Le fratture del carpo sono relativamente rare. Al contrario lo scafoide sede frequente di lesione
per trauma indiretto da caduta sulla mano o per traumi a pugno chiuso. La sintomatologia prevede
dolore sordo, spontaneo, che aumenta con palpazione sulla tabacchiera anatomica e dalle
sollecitazioni sul 1 metacarpo. La diagnosi con RX. Le complicanze non sono eccezionali, a
causa della vascolarizzazione terminale: necrosi avascolare del frammento prossimale e
pseudoartrosi. Il trattamento prevede limmobilizzazione in gesso dellavambraccio, del carpo,
metacarpo e 1 falange del 1 dito. Bisogna effettuare controllo RX periodico. La consolidazione
dura circa 3 mesi.
Fratture dei metacarpi e delle falangi della mano
Sono fratture molto frequenti e generalmente dovute a trauma diretto. Sul lavoro si verificano anche
fratture con lesione della cute, dei tendini, dei muscoli e anche maciullamenti. Possono interessare
tutte le sedi: epifisi, diafisi, metafisi prossimale (fratture della base) e metafisi distale (frattura
sottocapitale). Spesso presente scomposizione, ma difficile da ridurre. Il trattamento prevede
apparecchio gessato con le dita in semiflessione. Fratture instabili o irriducibili: riduzione e sintesi
cruente. Di particolare interesse la frattura del 1 metacarpo, tipica dei pugili. Un frammento
resta sempre in rapporto con losso trapezio e il 1 metacarpo si disloca sempre dorsalmente = frattura-lussazione di Bennet. Clinica: dolore spontaneo e provocato e tumefazione costante. Il
trattamento prevede riduzione immediata mediante trazione assiale e pressione alla base del primo
dito e poi contenimento in gesso antibrachio-metacarpale inglobante il 1dito, per 30 giorni. A volte
si necessita di sintesi temporanea mediante filo di Kirschner (base del metacarpo al trapezio).

FRATTURE VERTEBRALI
Sono divise in meliche ed amileiche, a seconda che la lesione si accompagni o meno a danno
midollare, da ricercare sempre; si dividono inoltre in dorso-lombari e cervicali.
Fratture Dorso-Lombari
Rappresentano l80% di tutte le fratture vertebrali. Pi colpite sono: I L, XII D, II L. Si verificano
pi nei maschi e nellet adulta,m per traumi che tendono a iperflettere il rachide (cadute su piedi o
natiche, caduta di gravi dallalto ecc).

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 35 di 59

Corpo vertebrale: se si trova nel punto di massima curvatura si schiaccia per compressione
tra i metameri sopra- e sotto-stanti.
Frattura-lussazione: avviene se c frattura anche dei peduncoli, delle lamine o delle apofisi
articolari; ci pu determinare compressione midollare.
Fratture isolate dei peduncoli: traumi da torsione intermetamerica.
Apofisi traverse / spinose: una o pi; fratture isolate da strappamento.
Crolli (schiacciamenti): in et senile e nel sesso femminile spt in menopausa; il primum movens
losteoporosi della parte somatica delle vertebre, spt quelle dorsali; sono spesso misconosciute o trattate tardivamente.
Le fratture per trauma diretto avvengono per bastonate, colpi darma da fuoco ecc
Esiste una ben specifica classificazione delle fratture dorso-lombari:
Anteriori:
Discoarticolari: danno limitato al disco e al piano osteocartilagineo (lamina limitante).
AllRX si nota interruzione della limitante e lieve infossamento in spongiosa subcondrale.
Somatiche: il piano articolare ed il disco appaiono indenni. Il trauma presente alla spongiosa equatoriale della vertebra, schiacciando a cuneo il corpo; poco danno al disco.
Discosomatiche: sia disco che spongiosa; frammenti di disco penetrano la spongiosa.
AllRX il disco appare schiacciato a cuneo o anche frantumato; forte danno al disco.
Posteriori:
Apofisarie.
Dei peduncoli.
Delle lamine.
Degli istmi.
Nelle fratture di apofisi trasverse e spinose non c danno al disco. Al contrario, le lesioni delle
apofisi articolari, degli istmi e delle lamine, si associano sempre a fratture discoarticolari.
Totali:
Senza dislocazione.
Con dislocazione.
Queste lesioni totali con dislocazione sono caratterizzate, pi che da lesioni discali, da
restringimenti dellarco neurale, con problemi di compressione midollare; ci assente nelle lesioni
senza dislocazione, ma pu sempre succedere.
La sintomatologia dominata da:
Dolore locale e spontaneo ed alla pressione sulla spinosa corrispondente.
Rigidit del rachide lombare.
Contrattura muscolare antalgica.
Gibbo: deformit ad angolo acuto del rachide riscontrabile per gravi schiacciamenti.
Le complicazioni sono principalmente due: compressione midollare (o radicolare per lesioni sotto
L2 il midollo qui si continua con le radici della cauda), e la discopatia degenerativa.
Compressione midollare
frequente e molto temibile. Le alterazioni commotive o contusive del midollo spinale sono
frequenti, rare le compressioni o sezioni. Esistono diverse fasi.
Nella fase iniziale la sintomatologia indipendente dallentit del danno anatomopatologico. Si
manifesta con: paraplegia (paralisi flaccida), areflessia e anestesia pi o meno estesa, in rapporto
al livello di lesione. Si ha paralisi sfinteriale ed eventuale shock.
Regredito lo shock, in rapporto alla diversit del danno neurologico, si pu assistere alla regressione graduale della sintomatologia appena descritta, che avviene in 8-10 gg; se non avviene, bisogna
sospettare un danno permanente, diverso in base ai livelli:
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 36 di 59

Sopra il cono: la porzione distale riprende la sua funzione per automatismo midollare, con
paralisi spastica (iperreflessia osteotendinea, Babinski +, cloni e contrazioni, possibilit di
automatismo vescicale).
Al cono e cauda equina: assenza di automatismo vescicale.
Altre complicanze possono insorgere, portando il pz alla cachessia ed allexitus: piaghe da
decubito (sacro, calcagno, trocantere ecc), cistiti e cistopieliti (ristagno urinario e ripetuti cateterismi), edemi, tromboflebiti degli arti inferiori (vasoparalisi), infezioni broncopolmonari.
Discopatia degenerativa

sempre tardiva; la guarigione delle fratture del corpo vertebrale legata allentit della lesione
del disco che non ha capacit riparative. La lesione ossea si risolve sempre in un periodo massimo
di 3 mesi. Il danno pu essere compensato da osteofitosi marginale e sinostosi (saldamento a
ponte) con il corpo vertebrale adiacente, salvando il disco da ulteriori sollecitazioni. Se ci non
avviene, si instaura la discopatia degenerativa: processo degenerativo associato a dolore
persistente o che si aggrava.
Dolore locale, spontaneo o provocato.
Contrattura muscolare con rigidit.
Insufficienza al carico.
Comparsa eventuale o accentuazione di gibbo.
AllRX si riscontra sempre:
Restringimento spazio intersomatico.
Sclerosi limitante.
Turbe trofiche della spongiosa subcondra: geodi, sclerosi e rarefazione ossea.
La rigidit e lipotrofia muscolare sono responsabili dellinsorgenza di queste sindromi dolorose
tardive. Ci avveniva spessissimo in era pre-radiografica, ed era conosciuta come sindrome di
Kmmel-Verneuil. Questi AA. credevano che alla base ci fosse una insufficiente riparazione ossea
e si tendeva a immobilizzare in apparecchi gessati i pz per tantissimo tempo, favorendo la rigidit e
lipotrofia muscolare; si formava un circolo visioso.
La prognosi buona nelle lesioni amieliche. Al contrario, nelle meliche sempre grave.
Il trattamento varia in base al tipo di frattura.

Somatiche e discosomatiche:
Modesto schiacciamento: no riduzione e immobilizzazione con busto rigido per 90 giorni.
Schiacciamento anteriore: riduzione entro i primi giorni reclinando il pz in iper-lordosi su
lettino ortopedico (evitare formazione precoce di callo fibroso); poi gessetto ortopedico in
iperestensione per 30 giorni senza carico; poi per altri 60 giorni un busto rigido.
Schiacciamenti da osteoporosi: busto iperestensore e terapia medica.
Sempre ciclo di FKT dopo.

Discoarticolari: busto gessato o busto rigido per 30-40 gg e poi FKT.


Isolate delle apofisi trasverse o spinose: brevissima immobilizzazione in busto di stoffa e
stecche per 15-20 giorni per attenuare dolore econtrattura muscolare e riprendere deambulaz.
Fratture totali: no manovre riduttive. Immbolizzazione per 3 mesi; eventuale chirurgia.
Il trattamento delle complicanze prevede:

Complicanze neurologiche: no laminectomia decompressiva. Prima TC e RMN e poi


eventuale correzione chirurgica con rimozione dellostacolo. Fondamentale la terapia di
prevenzione dei decubiti, delle complicanze settiche, degli atteggiamenti viziosi, rieducazione
vescicale e motoria del paziente.
Discopatia degenerativa: eventuale artrodesi vertebrale.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 37 di 59

Fratture Cervicali
In ordine di frequenza e di gravit, quelle delle prime due vertebre cervicali sono pi rare e meno
gravi; la grandezza del canale rachideo molto ampia a questo livello, e perci le complicanze
midollari sono meno importanti. Se esistono lesioni midollari, portano quasi sempre a exitus.
Atlante
Per compressioni sul capo; le faccette articolari occipitali sono disposte dallesterno allinterno e
dallindietro allavanti e trasmettono forze sullatlante che tendono ad allargarlo trasversalmente;
losso si rompe, quindi, nel punto pi debole: arco posteriore. Clinicamente si riscontra: dolore,
rigidit del capo, nevralgia del territorio del nervo occipitale; si tratta con immobilizzazione in
minerva gessata per due-tre mesi e FKT.
Epistrofeo
Interessa generalmente lapofisi odontoide che si frattura alla base. La lesione si verifica per
compressione e flessione anteriore del capo. Spesso si associa a lussazione e sublussazione della
prima vertebra. Sintomatologia e trattamento analoghi a quelle dellatlante.
Ultime 5 vertebre
Sono fratture meno frequenti delle dorso-lombari, ma sono molto esposte a complicanze
neurologiche; i traumi che le generano tendono a schiacciare o flettere bruscamente il collo (urto
contro il parabrezza, caduta di gravi, tutti su fondali bassi ecc). Tipi di fratture:
Discoarticolari: della limitante e della spongiosa subcondrale.
Discosomatiche: con frammentazione e/o scoppio del corpo vertebrale; qui il frammento posteriore pu dislocarsi e restringere il canale midollare.
Del margine antero-inferiore del corpo vertebrale: per iperestensione (colpo di frusta) e
strap-pamento da parte del legamento longitudinale anteriore che vi si inserisce.
Frattura-lussazione: frattura del corpo vertebrale e delle apofisi articolari con conseguente
lussazione e restringimento del canale midollare.
Frattura salvatrice dellarco: frattura lussazione con associata frattura dellarco posteriore
della stessa vertebra = assenza di compressione midollare.
La sintomatologia prevede: atteggiamento coatto del capo; dolore spontaneo, accentuato alla
pressione sulla spinosa corrispondente al focolaio di frattura; contrattura muscolare: torcicollo.
Se esistono complicanze midollari si avr:
Tetraplegia flaccida con assenza di riflessi.
Paralisi vescicale e rettale.
Paralisi respiratoria: per lesioni superiori alla III vertebra.
Paralisi del diaframma: origine del nervo frenico dalla III radice cervicale.
Turbe da fratture meliche dorso-lombari (broncopolmoniti, decubiti, cisto-pieliti).
Il trattamento mediante riduzione incruenta molto difficile da effettuare; va effettuata immobilizzazione mediante minerva gessata per 2-3 mesi. Se coesiste lussazione-sublussazione, si pu
applicare la fionda di Glisson: paziente supino con trazione al mento e alloccipite. Tale tecnica ,
per, poco tollerata perch rende impossibile mangiare; si preferisce, quindi, la trazione transparietale alla Crutschfield: la staffa di trazione infissa nel tavolato esterno dei due parietali.
Dopo la riduzione si usa una minerva gessata per due-tre mesi. Se la riduzione instabile, si
procede con trattamento cruento come per le fratture dorso-lombari.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 38 di 59

FRATTURE DEL BACINO


FRATTURE CHE NON INTERROMPONO LA CONTINUIT DEL CINGOLO PELVICO
Non sono gravi, non presentano particolari complicazioni e guariscono senza esiti particolari. Sedi:
Spina iliaca anteriore superiore.
Spina iliaca anteriore inferiore.
Ala iliaca.
Ischio.
Sacro (fratture isolate)
Coccige.
Queste fratture prevedono riposo a letto su piano rigido per 20-40gg.
Fratture che interrompono la continuit del cingolo pelvico
Sono fratture relativamente frequenti (lavoro e traffico). Hanno particolare importanza e vanno
diagnosticate precocemente perch si associano spesso a complicazioni degli organi pelvici. Il
trauma riconducibile a sollecitazioni trasversali (tendono ad avvicinare le due ali iliache),
sagittali (ovalizzazione trasversale del bacino), verticali (dissociamento di un emibacino
dallaltro). Ne esistono diversi tipi particolari:
Frattura doppia verticale di Malgaigne: frattura longitudinale della porzione posteriore
dellala iliaca (in prossimit della sincondrosi sacro-iliaca), associata a frattura ischio-pubica ed
ileo-pubica, oppure associata a disgiunzione della sinfisi pubica.
Frattura quadrupla verticale di Tanton: rara. la frattura di Malgaigne bilaterale. Si
associa sempre a gravi danni degli organi interni. tipica delle frane.
Frattura di Voillemier: frattura delle branche ilio-pubica ed ischio-pubica, con frattura longitudinale della porzione alare del sacro, in corrispondenza dei forami sacrali.
Frattura bilaterale del pube: frattura verticale che interessa bilateralmente le branche ischiopubiche ed ileo-pubiche. Il frammento a farfalla si sposta verso la cavit pelvica, mentre gli
emibacini tendono ad aprirsi a libro.
Frattura monolaterale del pube: una delle due branche o entrambe, ma sempre monolaterale.
il tipo di frattura meno grave.
Le complicazioni sono tante e varie. La lesione ossea isolata non gravissima, quanto le
complicanze immediata (generali o locali) che laccompagnano. NB. Difficile diagnosi solo con
RX, necessaria TC bacino, spt 3D, RM, ECO. Lapproccio deve sempre includere il chirurgo spec.
Shock: secondario a contusione degli organi pelvici.
Lesione app. urinario: le pi frequenti. Interessano vescica e uretra. La rottura di vescica si
verifica in stato di replezione dellorgano: pu essere intra- o extraperitoneale. La rottura
intraperitoneale pi rara e si manifesta con versamento di sangue e urina nella cavit; la
rottura extraperitoneale si manifesta con raccolta di sangue e urina nello spazio perivescicale,
nelle fosse iliache ecc La rottura delluretra, spt la porzione membranosa, si manifesta con
disuria, uretrorragia, dolore alla palpazione perineale e rettale, impossibilit di cateterismo.
Lesioni visceri addominali: rottura di ansa intestinale, di un mesentere, del colon ecc
Lesioni vascolari con profuse emorragie se ai grossi vasi come arteria e vena iliaca (trombosi).
La sintomatologia legata alla completa impotenza funzionale degli arti inferiori, dolore
diffuso a tutto il bacino, accentuato dalla pressione bimanuale sulle ale iliache (frequente anuria).
Il trattamento cruento in urgenza, spt per le complicanze. Se non esistono complicanze, il
trattamento prevede immobilizzazione a letto su piano rigido per 30-40 gg, con bacino sostenuto da
unamaca e fasciato per evitare diastasi ossea. possibile effettuare sintesi ossea cruenta (placche,
viti, fissatori esterni ecc).

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 39 di 59

Fratture del Cotile


La maggior parte di queste fratture si verifica o per caduta o durante incidenti automobilistici, per
lurto del ginocchio contro il cruscotto. Il danno sempre diretto e la testa del femore agisce da
ariete contro la parete posteriore, superiore o contro il fondo dellacetabolo.
Frattura del cotile senza lussazione
Urto moderato e assenza di modificazione rapporti articolari. Le fratture sono diverse:
Ciglio: solo il ciglio posteriore del cotile.
Ciglio-parietali senza spostamento: parete e ciglio posteriore senza dislocazione dei
frammenti.
Ciglio-parietali con spostamento di uno o pi frammenti del ciglio e della parete posteriore.
Tetto-parietali: tetto e parete posteriore del cotile con o senza scomposizione dei frammenti.
Fondo del cotile: variabile per grandezza e dislocazione dei frammenti.
Non sufficiente solo la RX, necessaria stratigrafia o TAC. La sintomatologia caratterizzata da
impotenza funzionale totale, dolore spontaneo alla pressione su grande trocantere e dalla
successione sul calcagno. La complicanza sempre una pi o meno grave artrosi danca.
Il trattamento varia in base ai tipi di lesione.
1, 2 e 5: ciglio, ciglio-parietali senza spostamento e fondo; iniziale riposo a letto; poi scarico
completo dellanca con gesso o tutore pelvicondiloideo e staffone di scarico. Dopo 4 mesi, si
passa al carico.
3 e 4: ciglio-parietale con spostamento e tetto-parietali; si altera la funzione continente e
portante dellarticolazione, per cui si necessita di riduzione cruenta e osteosintesi e poi vedi su.
Frattura del cotile con lussazione posteriore della testa femorale
Urto di particolare intensit. La porzione superiore o postero-superiore del cotile si distacca e la
testa del femore si disloca posteriormente. Qui le lesioni ossee sono molto evidenti, potendo
interessare una porzione pi o meno ampia della cavit acetabolare. Generalmente la frattura
determina distacco di un frammento osseo triangolare (ma possibile la pluriframmentazione). La
testa del femore si sposta in alto e posteriormente.
La capsula articolare lacerata in tutta la porzione posteriore e disinserita dal bordo cotiloideo,
privata delle sue connessioni vascolari (presupposto per artrosi).
La sintomatologia legata a grave shock, impotenza funzionale totale e vivissimo dolore.
Le complicazioni sono varie:
Immediate: lesione del nervo grande sciatico con paralisi dei muscoli innervati dallo sciatico
popliteo esterno (no flessione dorsale e pronazione piede, anestesia sulla faccia laterale della
gamba e del dorso del piede); la lesione avviene per stretching, raramente per strappo. Un'altra
complicanza pu essere lirriducibilit della frattura per interposizione di frammento osseo.
Tardive: recidiva alla lussazione per mancata ricostruzione del cotile, necrosi avascolare della
testa del femore, artrosi dellanca per incongruenza dei rapporti articolari e per il danno subito
dalla cartilagine articolare.
Il trattamento prevede la riduzione in urgenza della lussazione in anestesia generale. Si applica,
poi, una trazione transcondiloidea femorale: evitare recidiva e diminuire pressione tra testa e
cotile. Si procede, poi, alla ricostruzione cruenta della parete cotiloidea ed alla sintesi con viti,
cambre ecc Successivamente si usa apparecchio gessato pelvipodalico con scarico dellanca
mediante appoggio sulla tuberosit ischiatica. Il carico attivo dopo almeno 4 mesi.
Frattura del cotile da sfondamento centrale e lussazione intrapelvica
un casino! Lurto di forte intensit determina frattura del fondo e sfondamento e dislocazione
intrapelvica della testa femorale con incarcerazione. il quadro clinico dominato dallo shock e
dalla impotenza funzionale totale. Tra le complicanze si ha lartrosi dellanca, sempre grave che
pu determinare rigidit ed anchilosi. Il trattamento generalmente incruento: trazione lungo asse
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 40 di 59

femorale e trocanterico (transcondiloideo e transtrocanterica); segue immobilizzazione in


pelvipodalico per due mesi. Il carico diretto dopo 4 mesi. In irriducibilit si ricorre al trattamento
cruento.

FRATTURE DELLARTO INFERIORE


FRATTURE DELLESTREMO SUPERIORE DEL FEMORE
Spt negli anziani per danni di modesta entit allanca, come banali cadute. Il fattore predisponente
principale losteoporosi, spt per le donne. Esistono zone pi o meno colpite da questo processo.
La zona cervicale del femore, infatti presenta tre zone di rinforzo:
Branca interna sistema cefalico: a partire dalla corticale postero-mediale, si dirige verso la
porzione superiore della testa del femore anteriormente.
Braca esterna sistema trocanterico: a partire dalla corticale postero-mediale, si dirige verso
il grande trocantere anteriormente.
Braca trasversale sistema arciforme: a partire dalla corticale esterna infero-trocanterica
della diafisi femorale si dirige alla porzione inferiore della testa.
Parimenti, queste branche formano una zona di minore resistenza: il triangolo di Ward; questa
zona pi soggetta a lesioni e tende ad aumentare dampiezza nel corso del tempo.
Classificazione
Le lesioni sono classificate in base a rapporto tra lesione e inserzione distale della capsula.
La capsula ha inserzione a livello del collo del femore: nella porzione anteriore si inserisce a livello della
linea intertrocanterica; nella porzione posteriore si inserisce a livello della met del collo femorale. Si
disegna, cos, un piano immaginario obliquo dallindietro allavanti e dallinterno allesterno che divide il
collo in una porzione mediale (intrarticolare) e laterale (extrarticolare).

La prognosi varia, inoltre, in base al tipo di lesione


(mediale o laterale), per il tipo di vascolarizzazione.
Il settore mediale irrorato solo dai rami
provenienti dalle a. capsulari (circonflessa anteriore
e posteriore, rami ascendenti della circonflessa del
femore), data lobliterazione della. del legamento
rotondo in et senile: i rami penetrano nellosso a
livello dellinserzione distale e risalgono
medialmente. Una frattura mediale (a monte
dellinserzione), interrompe il circolo endo-osseo,
disturbandone la consolidazione e la nutrizione. Il
settore laterale (base impianto collo, regione
trocanterica e sottotrocanterica) irrorato dalle a.
capsulari e anche dalle a. traversa (ramo della
circonflessa del femore); una frattura a questo livello
lascia indenne la circolazione endo-ossea.

Fratture mediali: sottocapitate (zona adiacente testa del femore) e medio-cervicali o


transcervicali, sempre intrarticolari.
Fratture laterali: basicervicali (base collo anatomico), pertrocanteriche (spessore del grande
trocantere fino al piccolo trocantere), sottotrocanteriche, tutte extrarticolari.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 41 di 59

Lazione muscolare tende a spostare i frammenti ossei. Il segmento distale ruota sempre verso
lesterno ed tirato verso lalto; il segmento prossimale si sposta poco grazie alla robusta capsula,
ma pu seguire il frammento distale se si ha ingranamento. Gli spostamenti hanno varia entit.
La sintomatologia varia in base al livello della frattura.
Fratture laterali: extrarotazione netta dellarto (pz supino il margine esterno del piede sul
letto), dolore in regione anca esterna, impotenza funzionale, accorciamento dellarto e risalita
trocant.).
Fratture mediali: no accorciamento ed extrarotazione o modeste, dolore inguinale, impotenza
funzionale ridotta (specialmente nelle fratture ingranate).
Sempre effettuare RX. La prognosi, come detto precedentemente, molto pi buona per le fratture
laterali che non per le mediali, a causa della vascolarizzazione precaria. Le complicazioni sono:
Precoci: sempre generali; broncopolmoniti ipostatiche da scarsa ventilazione polmonare,
piaghe da decubito (spt sede sacrale), cistopieliti (stasi urinaria), flebotrombosi ecc Ognuna
pu aggravare il quadro generale, fino allexitus del paziente.
Tardive: sempre locali.
Pseudoartrosi del collo del femore: rara e solo per fratture mediali, anche dopo osteosintesi; allRX la rima di frattura visibile, i margini sono sclerotici, il collo ridotto in
lunghezza o anche scomparso per riassorbimento.
Necrosi asettica della testa: appannaggio solo delle fratture mediali. Si riscontra nelle
fratture pi mediali, quelle sottocapitate, anche dopo corretta osteosintesi. subdola: persistenza e aumento progressivo del dolore allanca. AllRX si riscontrano zone di
addensamento (necrosi spongiosa) e deformazione del profilo (schiacciamento trabecole).
Viziosa consolidazione: responsabile dellinsorgenza di artrosi, se in varismo; in valgismo
ben tollerata.
Il trattamento varia in base alla frattura.
Mediali: trattamento cruento di sintesi o di protesizzazione. Losteosintesi del collo effettuata
nei meno anziani e nelle fratture con modesta o assente scomposizione. Lintervento consiste
nel compattamento dei frammenti e avvitamento mediante viti di diverso tipo. Il pz pu muovre
larto a letto e la deambulazione va dopo pochi giorni con carico su arto dopo 3 mesi. La
protesizzazione lintervento elettivo, spt se ci sono molti frammenti, o per lesioni
sottocapitate. Consiste nella rimozione chirurgica di testa e collo e loro sostituzione con protesi
di metallo o altro ancorata alla diafisi mediate uno stelo endomidollare. Per evitare alterazioni
al cotile, si usano oggi le protesi biarticolari. Dopo pochi giorni dallintervento, si pu
deambu-lare con bastoni canadesi.
Laterali: anche qui si pu effettuare intervento cruento, spt dopo riduzione transcondiloidea.
La sintesi si effettua mediante vite-placca: una vite inserita dalla porzione sottotrocanterica
fino alla testa del femore; a questa vite collegata una placca che, poggiando sulla corticale
esterna, ad essa adesa mediante altre viti transossee. Non sussistendo il pericolo di necrosi, il
carico pu essere molto precoce.
Pseudoartosi nelle fratture mediali: rimozione di eventuali mezzi di sintesi e protesizzazione.
Necrosi asettica: identico trattamento.
Consolidazione in varismo: osteotomia correttiva.
Fratture della Diafisi Femorale
Necessari fortissimi traumi, come gravi incidenti del lavoro o del traffico e perci let media la
pi colpita. Si localizza spesso al terzo medio e pi di rado al altri livelli e frequente la presenza
di diversi frammenti. Nei bambini la rottura spesso incompleta e sottoperiostea, evitando
frammenti e migliorando la prognosi. La lesione determina sempre angolazioni varie:
Seno aperto internamente: spt fratture prossimali con spostamento del frammento prossimale
allesterno e in avanti (glutei e psoas) e del segmento distale allinteno ed in alto (adduttori).
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 42 di 59

Seno aperto esternamente: spt fratture distali con spostamento del frammento prossimale
allinterno (adduttori) e del frammento distale allindietro (bicipite femorale e semitendinoso e
semimembranoso) e tende alla flessione (gemelli).
Accavallamento dei frammenti, spostamenti laterali, rotazioni ecc
La sintomatologia dominata da:
Deformit per procurvamento o escurvamento della coscia, accorciamento o rotazione dellarto.
Dolore spontaneo e provocato al minimo spostamento, intollerabile.
Impotenza funzionale completa.
Esistono diversi tipi di complicanze. Quelle immediate sono: shock pressoch immediato; embolia
adiposa rara; interposizione di fasci muscolari e lembi di tessuto tra i frammenti che possono
limitare la riduzione ossea. Quelle tardive sono: rigidit del ginocchio da prolungata immobilizzazione in gesso, pseudoartrosi, viziosa consolidazione.
Il trattamento variabile. Nei bambini la consolidazione pi rapida (45 gg) e il trattamento
incruento: trazione transcheletrica, riduzione e immobilizzazione in pelvipodalico. Negli adulti il
trattamento, di norma, cruento per la necessit di abbreviare i tempi di recupero. Si effettua
inchiodamento midollare o fissatori esterni, spt in lesioni con molti frammenti. Lintervento di
inchiodamento pu essere effettuato a cielo aperto o a cielo chiuso. Spesso si usano, nelle fratture
plurifocali e pluriframmentate, i chiodi bloccati. Dopo pochi giorni si ottiene una sintesi solida che
permette i movimenti e la deambulazione con bastoni canadesi dopo 2-3 settimane.
Fratture del Ginocchio
Fratture sovracondiloidee di femore
Non sono frequenti. Colpiscono di solito i giovani. Interessano la metafisi distale di femore, subito
sopra il massiccio epifisario, distaccandolo, quando complete, totalmente; in questi casi, inoltre, vi
sempre uno spostamento del frammento distale posteriormente (mm. gemelli) e lapice della
frattura pu determinare compressione, danno o lesione di arteria poplitea e nervo sciatico
popliteo interno. Si rende, in questi casi, necessario il controllo costante di polso pedideo e
controllo dei mm. flessori del piede. Il trattamento incruento se non esiste spostamento. Se
presente, si usa la classica placca a L avvitata. Consolidano in 40-50 giorni.
Fratture dei condili femorali
Sono monocondiloidee o bicondiloidee, con una rima di frattura a Y o a T. Raro lo scoppio
epifisario. Accadono spesso per caduta o per stress in varismo o valgismo. Si trattano spesso
cruentamente, con osteosintesi con viti, seguita da immobilizzazione in femoro-podalico per 40
gg.
Fratture della rotula
Le fratture della rotula sono molto frequenti, specialmente negli adulti. Il trauma spesso diretto,
come lurto al cruscotto in auto, e si rende sempre necessario un controllo al cotile per eventuale
danno indiretto. Le fratture sono:
Comminute.
Trasversali: possono presentare anche lesione del tendine del quadricipite e dei legamenti
alari, con interruzione della continuit ed interposizione di lembi di tessuto fibroso tra i
frammenti; in questo caso il frammento distale tirato verso lalto e quello distale resta in
basso.
Sagittali: rima di frattura verticale con legamenti alari indenni e la tensione del quadricipite non
determina spostamenti n diastasi.
Parcellari: necessaria attenzione nella DD con rotula bipartita, condizione bilaterale di incompleta saldatura tra diversi nuclei di ossificazione.
Infrazioni.
La sintomatologia tipica nelle fratture trasversali complete:
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 43 di 59

Solco trasversale, a occhio nudo e alla palpazione.


Tumefazione e emartro.
Dolore spontaneo e alla palpazione.
Motilit preternaturale solo nelle condizioni gravi che ledono anche i legamenti.
Impotenza funzionale nellestensione e conservazione della flessione (anche se limitata dal
dolore).
La diagnosi si basa sempre su indagine RX (anche del cotile). Bisogna porre DD con rottura del
tendine del quadricipite (il solco si apprezza solo in fase di contrazione muscolare e la patella si
apprezza tutta intera) e con la rottura del legamento rotuleo (dolore localizzato distalmente alla
patella che pi su rispetto alla controlaterale). Le complicazioni sono immediate (escoriazioni,
flittene, esposizioni, associazione di frattura del cotile) e tardive (pseudoartrosi, rigidit del
ginocchio per aderenze e prolungata immobilit, artrosi femoro-rotulea). Il trattamento prevede u
approccio incruento (nelle infrazioni o rotture longitudinali con ginocchiera o tutore per 20-30 gg)
e cruento (cerchiaggio metallico dopo toiletta, tutore per 30 gg e FKT).
Frattura del piatto tibiale
La frattura pu colpire il condilo estrerno, quello interno o entrambi. Si pu configurare una frattura
a V, T, Y, con apice in alto. Queste fratture possono avvenire per caduta, per traumi diretti, come un
paraurti di unauto, e cmq tutte le forti sollecitazioni varizzanti o valgizzanti. Si parla di
infossamento quando si ha una frattura di un emipiatto o di un emicondilo con sprofondamento
nella spongiosa epifisaria del piatto stesso e livellamento della superficie articolare. Si parla,
invece, di frattura verticale, quando un si ha completo isolamento di un emipiatto. Spesso le due
alterazioni coesistono. La sintomatologia varia:
Lesioni lievi: modesto infossamento, infrazione; si ha dolore al carico e alla pressione.
Lesioni pi gravi: infossamento notevole, diastasi interframmentaria, scomposizione; si ha:
Tumefazione notevole con diastasi e slargamento epifisi prossimale della tibia e emartro.
Ecchimosi alla gamba e poplite.
Dolore vivissimo alla palpazione su uno o entrambi i condili.
Impotenza funzionale al carico e alla particolarit.
Deformit in varismo o valgismo.
Le complicazioni sono immediate (rottura di uno o pi legamenti, eventuale compromissione dello
sciatico popliteo esterno a livello della testa del perone) e tardive (artrosi, per incongruenza delle
superfici articolari, ginocchio varo o valgo per insufficiente riduzione della frattura, lassit
articolare). Il trattamento prevede esami quali stratigrafia o TAC per meglio definire il danno.
Assenza di livellamento: immobilizzazione in femoro-podalico per 40 giorni, no carico per
60g.
Infossamenti e fratture scomposte: intervento cruento di ricostruzione del piatto tibiale. Nel
semplice infossamento, si ricostruisce il piatto tibiale risollevandolo, con la spongiosa
subcondrale, inserendo pezzi di osso tibiale metafisi prossimale; poi si sostiene con una vite. Le
viti possono essere usate anche nei distacchi epifisari e nelle fratture verticali. Segue sempre immobilizzazione in femoro-podalico per 30-35 gg.; carico dopo 3 mesii.
Fratture delle spine tibiali
Sono rare. Possono essere isolate, bilaterali, o di tutta la leminenza intercondiloidea. Si verificano
per trauma diretto: strappamento dei crociati per ipersollecitazioni in estensioni o valgismo. Si ha
dolore, emartro, impotenza. Il trattamento di norma incruento: femoro-podalico per 40 gg. Se
lo spostamento eccessivo con alterazione dei crociati, si passa alla via cruente seguita da
ginocchiera gessata per 30 giorni. Altro tipo di solidarizzazione quella con fili a ponte sul piatto
tibiale, effettuata in artroscopia.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 44 di 59

Fratture di Gamba
Si intende la frattura di tibia e perone contemporaneamente nel loro tratto diafisario. Sono molto
frequenti, sia nel bambino che nelladulto, sia per trauma diretto che indiretto: in questo caso si
hanno fratture spiroidi per la torsione delle ossa sul proprio asse longitudinale, prima di tibia e poi
di perone, la cui frattura sempre pi prossimale. Esistono diversi tipi di frattura:
A legno verde o sottoperiostee, tipiche dellinfanzia.
Trasversali complete (diretto), spesso al terzo medio della dialisi.
Oblique (indiretto), anche queste al terzo medio.
Spiroidi (indiretto); in genere la tibia si frattura al terzo medio o inferiore e perone pi su.
Bifocali.
Con un terzo frammento.
Pluriframmentarie (diretto).
Le fratture complete, a due frammenti, la scomposizione costituisce la regola; si associa sempre
angolazione (valgismo o recurvato), risalita frammento distale (contrattura dei muscoli della
loggia laterale e posteriore), rotazione frammento distale (gravit con rotazione esterna).
La sintomatologia modesta nelle fratture a legno verde e sottoperiostee, caratterizzate da dolore
sul focolaio di frattura; molto spiccata nelle fratture complete: dolore vivo, impotenza funzionale,
deformit per accavallamento dei frammenti e angolazione, eventuale ecchimosi e tumefazione.
Le complicazioni sono immediate (esposizione e mortificazione di ampie zone cutanee e flittene
cutanee per turbe circolatorie da edema); esistono complicanze precoci (irriducibilit della frattura
per interposizione lembi muscolari o piccoli frammenti ossei nella rima di frattura, instabilit della
riduzione nelle fratture spiroidi con formazione di asola periostale12); esistono complicanze tardive
(ritardo di consolidazione, anche in rapporto alle caratteristiche ossee e del circolo ematico ed alla
scarsa superficie di contatto tra i frammenti, viziose consolidazioni).
Il trattamento varia.
Incruento: nei bambini, nelle lesioni incomplete e non scomposte delladulto. Se esiste
scomposizione si provveder alla riduzione mediante trazione transcalcaneare su telaio di
Braun per alcuni giorni, dopodich si tender a correggere, con eventuali manovre ed in
anestesia generale, le ulteriori scomposizioni presenti. A riduzione ottenuta, si effettua
immobilizzazione gessata con femoro-podalico con ginocchio flesso per almeno 30gg e poi a
ginocchio esteso in carico per altri 40-50 giorni; infine gambaletto per altri 30-40 gg. Si pu
ricorrere, spesso, alluso di gesso funzionale per evitare prolungate immobilizzazioni.
Cruento: spt nelle fratture complete di gamba delladulto. Ci mira ad evitare alterazioni dei
trofismo dei tessuti e prolungate immobilizzazioni e rigidit articolari. Nelle fratture spiroidi si
usano viti transossee; nelle fratture trasversali e oblique si preferisce linchiodamento
endomidollare a cielo chiuso se possibile; nelle fratture bifocali, pluriframmentarie e del
terzo prossimale/distale si preferisce luso del chiodo bloccato; in quelle pluriframmentarie
gravi si usa, infine, il fissatore esterno. Tutte queste tecniche evitano immobilizzazione gessata
per troppo tempo e permettono il carico diretto dopo appena 20-30 gg.
FRATTURE DEL COLLO DEL PIEDE E DEL PIEDE
Fratture dei Malleoli
I meccanismi secondo cui avvengono le fratture dei malleoli sono le eccessive sollecitazioni in
varismo-adduzione-supinazione (frattura malleolo laterale), valgismo-abduzione-pronazione
(malleolo mediale) e iperflessione plantare (margine psoteriose distale di tibia).

12

Lapice aguzzo e tagliente di un frammento pu perforare il periostio restandone incarcerato. Il periostio, dotato di
eccellente elasticit, permette la riduzione mediante trazione energica; quando si allenta la presa, per, il periostio,
proprio grazie alla sua elasticit, scompone nuovamente il frammento richiamandolo nellasola.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 45 di 59

Monomalleolare: eccessiva sollecitazione in var-ad-s e val-ab-p o i-p; il malleolo si pu


fratturare allapice o alla base dimpianto. In questa seconda evenienza pu inclinazione verso
linterno o verso lesterno, in dipendenza dalla pressione esercitata dallastragalo o dai
legamenti. frequente, in queste fratture, la lesione dei legamenti della sindesmosi interossea
con conseguente diastasi intermalleolare (diastasi della pinza tibio-peroneale). La frattura del
solo margine posteriore distale di tibia detta frattura di Destot.
Bimalleolare: se le sollecitazioni meccaniche in var-ad-s continua, oltre la rottura del malleolo
laterale, si pu avere frattura del malleolo mediale per urto dellastragalo. Viceversa, se le
sollecitazioni meccaniche in val-ab-p continuano, lastragalo urta contro il malleolo laterale,
fratturandolo; si possono associare a sublussazione laterale del piede.
Trimalleolare di Cotton: comprende anche la lesione del margine posteriore della tibia.
Possono associarsi o meno a lussazioni laterali o posteriori del piede.
Di Dupuytren: frattura malleolo mediale e frattura sopra malleolare di perone (5-7 cm
dallapice distale); persistenza di sollecitazione in val-ab-p.
Di Maisonneuve: frattura malleolo laterale e frattura spiroide alta del perone per sollecitazione
in val-ab-p associata a forte componente rotatoria.
In tutti i casi si pu verificare una sublussazione o lussazione dellastragalo e, quindi, di tutto
il piede, allinterno, allesterno o posteriormente.
La sintomatologia prevede dolore e tumefazione locale nelle infrazioni e nelle modeste fratture di
malleolo. Negli altri tipi si ha anche ecchimosi, dolore spontaneo e non solo al carico o
palpazione, impotenza funzionale. NB Ricercare sempre diastasi della pinza tibio-calcaneare con
RX comparativa delle caviglie. Eventuali colpi dascia nelle fratture con lussazione o sublussazione
per spostamento e disassiamento.
Le complicazioni sono immediate (esposizione e turbe vascolari nelle forme con lussazione),
precoci (flittene, flebiti e flebotrombosi), tardive (osteoporosi post-traumatica sindrome di
Sudek osteoporosi del malleolo tibiale da disassiamento, i9nstabilit articolare, viziosa
consolidazione con artrosi post-traumatica e limitazione funzionale).
Il trattamento varia.
Incruento: fratture monomalleolari senza spostamento gambaletto gessato per 30 giorni;
fratture monomalleolari con diastasi della pinza femoro-podalico a ginocchio flesso per 20 gg
e poi gambaletto per altri 20gg.
Cruento: fratture bi- e tri- malleolari scomposte o lussazioni dellastragalo; irriducibilit della
frattura; persistente diastasi della pinza - osteosintesi con chiodino o vite malleolare, spt
riassorbibile. Dopo sempre immobilizzazione per 45 gg e poi FKT.
FRATTURE DELLASTRAGALO
Sono fratture rare ma meritano un cenno importante per le gravi conseguenze. Per traumi indiretti,
spt per iperflessione del piede, che tende a spingere il margine anteriore dellepifisi distale della
tibia contro il sottostante astragalo fino a fratturarlo.
I grado: senza spostamento dei frammenti.
II grado: separazione e sublussazione del corpo dellastragalo.
III grado: fuoriuscita completa dellastragalo dalla pinza bimalleolare.
N.B. Queste condizioni determinano sempre alterazione nutritizia alla testa ed al corpo
dellastragalo. Le sedi di lesioni possono variare:
Schiacciamento del corpo.
Frattura della testa.
Frattura di Shepherd: frattura dellapofisi posteriore. !!! In DD con los trigonum: sesamoide
di facile riscontro in sede retroastragalica. Una RX comparativa allaltra caviglia dirimente.
La sintomatologia prevede: dolore alla pressione ed alla prono-supinazione; tumefazione ed
ecchimosi al collo ed al dorso del piede; deformit, spt se si associa lussazione posteriore.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 46 di 59

Le complicazioni sono immediate (turbe pascolo-nervose), tardive (necrosi asettica con gravi
conseguenze si riscontra con laddensamento dellastragalo in contrasto con losteoporosi diffusa
del piede legata allimmobilizzazione e lartrosi della sottoastragalica si manifesta con dolori
vivi durante il cammino per sollecitazioni in varismo-supinazione e valgismo-pronazione o
lartrosi tibio-tarsica).
Il trattamento sempre cruento se c lussazione o sublussazione: riduzione e sintesi della frattura
mediante fili di Kirschner transcutanei o una o pi viti. Immobilizzazione in gambaletto per 40 gg
nelle fratture composte e almeno 60 per le scomposte. Periodi minori solo nelle fratture parcellari o
dellapofisi posteriore.
Fratture del Calcagno
Sono molto frequenti, spt per gli adulti e per trauma diretto (caduta dallalto sui talloni).
Il calcagno un osso spugnoso rivestito da una corticale molto sottile che si ispessisce in corrispondenza
della superficie articolare antero-laterale per le maggiori sollecitazioni dellastragalo; qui raggiunge unop
spessore di 5mm, costituendo il cosiddetto talamo. I rapporti articolari tra calcagno e astragalo sono definiti
tra loro dallangolo tuberositario di Bhler: langolo risultante dallincrocio di due rette; la prima passa
per il punto pi elevato del talamo e il punto pi prominente della grande apofisi e laltra passa per il
punto pi elevato del talamo e il punto pi prominente della grande tuberosit. VN = 25-40.

Fratture extratalamiche: isolate delle apofisi.


Tuberosit posteriore: se localizzata distalmente allinserzione del tendine dAchille, pu
aprirsi a becco doca.
Piccola apofisi: strappamento da parte delle strutture legamentose.
Grande apofisi: molto rara.
Isolate del corpo: pre- e retro-talamiche; qui bisogna sempre cercare eventuale infossamento
che possono modificare i rapporti astragalo-calcaneari. Le fratture possono avere rima trasversale, obliqua, sagittale, irradiatesi posteriormente o anteriormente.
Pluriframmentarie.
La sintomatologia prevede: dolore spontaneo, al carico, alla pressione bidigitale, alla percussione,
ecchimosi a sede plantare, deformit per slargamento del retropiede e appiattimento della volta
longitudinale, impotenza funzionale.
AllRX bisogna sempre ricercar langolo tuberositario di Bhler, secondo il quale si distinguono:
Infossamento I grado: ridotto a 10-15
Infossamento II grado: annullato.
Infossamento III grado: invertito.
Le complicanze immediate citiamo solo lesposizione, oltretutto rara; tra quelle tardive citiamo
losteoporosi, lartrosi della sottoastragalica, il piattismo del piede (causa di facile stancabilit alla
stazione eretta ed alla deambulazione).
Il trattamento varia:
Incruento: frattura solo delle apofisi e nelle fratture del corpo in cui lancolo tubero-articolare
di Bhler conservato; gambaletto gessato per circa 2 mesi con caratteristiche di carico.
Cruento: tutte le lesioni con infossamento per cui necessario ripristinare langolo tuberoarticolare; si effettua riduzione con viti, fili, mini placche e poi si usa il gambaletto; infine
calzatura ortopedica con plantare per ripristinare la volta longitudinale. NB IL trattamento
sempre cruento nelle fratture a becco doca della tuberosit posteriore.
Altre fratture del piede
Scafoide, cuboide e cuneiformi: sintomatologia blanda e ecchimosi nelle lesioni parcellari;
dolore vivo ed anche tumefazione nelle gravi. Nelle lesioni con lussazione di scafoide si ha
deformit (cavismo e sporgenza dellosso sul dorso del piede); gambaletto per 1 mese.
Metatarsi: alla diafisi, al collo (sottocapitate), allepifisi prossimale (di base); spesso d atrauma
diretto, raramente da stress o da durata. Frequente quella della base del V metatarso, nelle
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 47 di 59

distorsioni dellavamnpiede, per strappamento del peroneo breve che vi si inserisce. Necessario
stop di 30 gg.; in quelle da durata lo stop di 3 mesi.
Falangi: diretti, spt alluce; tutela con bendaggi adesivi per 15-20 gg.

DISTACCHI EPIFISARI
Sono lesioni frequenti, appannaggio dellinfanzia e delladolescenza. In queste et le cartilagini di
coniugazione sono punti di minore resistenza, creando una discontinuit ossea tra diafisi ed
epifisi. Il distacco consiste nella separazione traumatica di un nucleo daccrescimento fisiario
dalla rispettiva sede dimpianto.
Distacchi puri: soluzione di continuo coincide con la cartilagine di coniugazione.
Distacchi misti: soluzione di continuo che interessa anche lestremit distale del tessuto osseo
sul quale si impianta la cartilagine di coniugazione.
Secondo la classificazione di Salter e Harris esistono 5 tipi di distacchi epifisari
I: puro. Periostio non compromesso. Durante linfanzia. Le complicanze sono rare.
II: il pi frequente. Il periostio mantiene la sua continuit in corrispondenza della frattura, ma
interrotto a livello dellepifisi. Accade spesso dopo i 10 anni. Lepifisi porta con se un
frammento metafisario. La ripresa ottima.
III: si ha distacco epifisario dal resto dellepifisi salda e dalla cartilagine dellaccrescimento.
Spesso dopo i 10 anni. La zona di accrescimento quasi fusa. Il periostio sembra integro.
IV: la soluzione di continuo distacca parte della metafisi, interessa la cartilagine di
accrescimento, distacca un nucleo di accrescimento epifisario. Il periostio si rompe allaltezza
della frattura metafisaria. Pu avvenire a tutte le et. La crescita pu essere alterata.
V: avviene per carichi severi sullasse longitudinale delle ossa. I nuclei di accrescimento sono
compressi e perdono le potenzialit di crescita. Possono derivarne crescite con deviazioni angol.
I distacchi possono verificarsi, inoltre, con dislocazione del nucleo epifisario (spostamento). Nei
distacchi epifisari senza spostamento, opportuno sempre fare RX comparativa.
La sintomatologia prevede: dolore in sede metafisaria, tumefazione, impotenza funzionale,
eventuale deformit per spostamento.
Le complicazioni sono immediate (esposizione, infezione, turbe pascolo-nervose ecc come per
le fratture). Le tardive sono rappresentate dalle deformit per alterazione di osteogenesi.
Per la prognosi, i distacchi guariscono sempre molto bene senza esiti, spt i tipi I, II e III. Nel IV e
nel V si ha alterazione dellaccrescimento pi o meno grave con deformit a distanza di tempo.
Il trattamento durgenza e la riduzione in narcosi va effettuata con rapidit. La contenzione
gessata per evitare recidive da scivolamento, spt per la detumefazione dellarto in gesso.
Epifisi distale di Radio: il pi frequente. Come Colles o Colles invertita. generalmente di
tipo misto, accompagnata da frammento di cilindro diafisario. Frequentemente sussiste
spostamento dorsale e radiale, con quadro clinico simile alla Colles. Si riduce come Colles. Si
possono usare fili di Kirschner e poi immobilizzazione in brachio-metacarpale per 30gg.
Capitello radiale: non molto frequente; se esiste scomposizione si impone riduzione e
fissazione temporanea con filo di Kirschner e brachio-metacarpale per 20 gg.
Condilo omerale esterno: frequente, spt a 4-5 anni, per caduta su gomito. generalmente
misto. Il nucleo, per i muscoli inseriti, si sposta distalmente e lateralmente ruotanto di 180.
Trattamento sempre cruento con filo di Kirschner e brachio-metacarpale per 30gg.
Epitroclea: 10-11 anni. di solito puro e sotto lazione dei mm. epitrocleari si disloca
distalmente. Trattamento come sopra.
Epifisi prossimale di omero: frequente e spesso riferibile a trauma ostetrico, nel quale la
sintomatologia pu far sospettare esistenza di paralisi del plesso brachiale. Nei bambini non
molto frequente ed misto. Se non c spostamento, si applica Desault per 20-30 gg. Se c
spostamento, riduzione transolecranica e contezione toraco-metacarpale.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 48 di 59

Distale di tibia: pi frequente dellarto inferiore. Di solito 12-16 anni. misto e si associa
anche a frattura del nucleo epifisario ed anche a frattura sovramalleolare del perone. Gli
spostamenti non sono notevoli. La sintomatologia come quella di fratture del piede. Eventuale
riduzione in narcosi e femoro-podalico per 30 giorni; poi gambaletto per 30 gg senza carico.
Epifisi prossimale di tibia: rara. Femoro-podalico per 45 gg, previa riduzione di scomp.
Epifisi distale del femore: misto e raro. Trattamento come su.

LUSSAZIONI
Lussazione: perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari di unarticolazione. Sono molto meno
frequenti delle fratture. Colpiscono principalmente gli adulti ed in ordine: spalla, gomito, dita, anca
e ginocchio. Si distinguono in:
Complete: perdita totale dei rapporti articolari.
Sublussazioni: perdita parziale dei rapporti articolari.
Recenti: entro 24-36 ore.
Inveterate: verificate in periodo precedente.
Recidivanti: riprodotte in un periodo di tempo pi o meno lungo per traumi anche modesti.
Abituali: se si riproducono con facilit, anche senza traumi.
Volontarie: se possono essere provocate dal paziente stesso.
Le recenti sono dovute a traumi indiretti di intensit tale da superare la resistenza delle robuste
strutture capsulo-legamentose.
La sintomatologia preved: 1) deformit della regione; 2) caratteristica resistenza elastica
apprezzabile nei tentativi di mobilizzazione; 3) impotenza funzionale.
Le complicazioni sono immediate e tardive. Le immediate sono: 1) frattura-lussazione, 2) irriducibilit della lussazione; 3) turbe vascolari e nervose; 4) rara esposizione. Le tardive sono: 1)
trasformazione in lussazione abituale (anche poi volontaria) per leccessivo danno capsulolegamentoso o per inadeguato trattamento; 2) necrosi asettica del capo articolare; 3) ossificazione
articolare con possibile rigidit; 4) lassit articolare.
Il trattamento prevede sempre la riduzione, quasi sempre per via incruenta; ci va fatto entro le
prime 24 ore. Poi immobilizzazione per 15-20 gg. La terapia cruenta per le lussazioni irriducibili.
Lussazione di Spalla Lussazione Scapolo-Omerale
Completa perdita dei normali rapporti articolari tra testa dellomero e cavit glenoide. la pi
frequente. Pu avvenire in qualsiasi direzione, per lalta mobilit della spalla.
Esistono due gruppi principali:
Anteriori:
Sotto-coracoidea.
Sotto-glenoidea.
Intracoracoidea.
Sotto-clavicolare.
Sopracoracoidea.
Posteriore:
Sotto-acromiale.
Sotto-spinosa.
La pi frequente la sotto-coracoidea e ci limitiamo a questa. Il meccanismo patogenetico quasi
sempre la caduta sulla mano o sul gomito, con arto a difesa e successivamente sollecitato in
elevazione e reiezione; pi raramente il trauma per caduta sul moncone della spalla.
La sintomatologia tipica:
Appiattimento del profilo della spalla, con accentuazione profilo acromiale (se. della spallina).
Abduzione obbligata del braccio per 20-40.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 49 di 59

Dolore e accentuazione ai tentativi di adduzione del braccio.


Reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua sede normale (cavo ascellare o
regione sottoacromiale).
Reperto palpatorio di tumefazione sottoclavicolare.
Le complicazioni sono diverse, immediate e tardive.
IMMEDIATE
Frattura-lussazione di spalla: frattura a diversi livelli come il collo anatomico, il collo
chirurgico (tipico degli anziani) o del trachite. Aggravamento quindi sempre fare RX.
Lesione del nervo circonflesso: abbastanza frequente, dovuta a stiramento o strappamento
delle sue fibre. Il nervo ha fibre motorie (mm. deltoide) e fibre sensitive (cute della regione
deltoidea); per sicurezza e ragioni medico-legali, bisogna ricercare sempre la lesione, saggiando
la sensibilit cutanea, data limpossibilit di abduzione dellarto.
TARDIVE
Lussazione inveterata: il mancato trattamento adeguato non permettono pi la riduzione per
via incruenta. Si verifica una retrazione della breccia capsulare con suo ampliamento; da qui
la testa dellomero pu fuoriuscire e lussarsi. La glena vuota e si colma di tessuto fibroso, i
muscoli periarticolari si atrofizzano, la testa omerale si deforma e decalcifica.
Lussazione recidivante e abituale: una delle pi frequenti, dovuta a insufficiente immobilizzazione di una lussazione recente. Pu formarsi, infatti, un locus minori resistentiae, in corrispondenza del quale si pu verificare recidiva della lussazione. Pi spesso presente una ben
definita lesione anatomo-patologica, non diagnosticabile allRX. Si verifica, infatti, il distacco
dal bordo glenoideo di capsula e parte antero-inferiore del cercine (ciglio) fibrocartilagineo.
Ci amplia la cavit glenoide e non ripara. Sollecitazioni anche irrilevanti possono determinare
recidiva. A lungo andare linstabilit peggiora e la lussazione diventa abituale e volontaria.
La prognosi buona se il trattamento appropriato. Nei pz < 20 anni, la recidiva avviene spesso.
Negli adulti > 40 anni meno frequentemente.
Il trattamento sempre durgenza.
Nelle recenti si attua la riduzione in narcosi con due manovre:
Manovra di Kocher: 1) rotazione esterna e abduzione dellarto a gomito flesso; 2)
adduzione dellarto, sempre ruotato esternamente, verso il torace e trazione verso il basso; 3)
rotazione interna e intrarotazione e adduzione dellarto al tronco.
Manovra di Ippocrate e Galeno: a pz supino, trazione dellarto esteso e lievemente
abdotto. Loperatore incunea il proprio calcagno nudo nel cavo ascellare e effettua
controrotazione dellarto. Manovre di intra- ed extrarotazione possono favorire tale
procedimento.
Durante queste manovre si appalesa sempre una sensazione di scatto ovattato. Si effettua sempre
RX e poi Desault per circa 20 gg.
Lussazioni-frattura del collo chirurgico non si effettuano tali manovre, ma si procede con
trattamento chirurgico e osteosintesi mediante chiodi, viti, fili di Kirschner.
Lussazioni-frattura di collo anatomico, per pericolo di necrosi asettica, si effettua
asportazione della testa dellomerio e protesizzazione.
Lussazioni inveterate si effettua, in caso di insuccesso della riduzione, chirurgia.
Lussazioni recidivanti e abituali si effettua chirurgia con ricostruzione capsulare e del
cercine glenoideo, sia a cielo aperto che in artroscopia.
Lussazione Acromio-Clavicolare
Pu essere incompleta o completa. Si verifica se si supera la resistenza del legamenti acromioclavicolari e spt dei pi robusti legamenti coraco-clavicolari (trapezoide e conoide). frequente
negli sportivi e dovuta a caduta sul moncone della spalla. nelle sublussazioni la sintomatologia
modesta: dolore provocato sulla rima articolare acromio-clavicolare. Nelle lussazioni si ha vivo
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 50 di 59

dolore e segno del tasto di pianoforte: la pressione esercitata dal dito dellesaminatore riduce la
lussazione, ma questa recidiva appena la pressione cessa. Necessaria RX comparativa.
Complicazioni immediate sono rare. Quelle tardive possono essere: 1) artrosi acromio-clavicolare;
2) calcificazioni coraco-clavicolari asintomatica. Il trattamento prevede immobilizzazione di spalla
per 15-20 gg nelle sublussazioni e riduzione e fissaggio dellarticolazione cruenta (fili, placche) e
poi immobilizzazione per 25-30 giorni.
Lussazione del Gomito
Dopo la spalla la pi frequente. Colpisce i bambini e let adulta. Si verifica per sollecitazioni in
iperestensione (caduta su mano atteggiata a difesa con gomito in estensione). Abitualmente le due
ossa dellavambraccio lussano posteriormente e ci si appalesa allEO mediante il riscontro di
deformit e inversione dellangolo di Hter (triangolo immaginario normalmente con base sulla
linea intercondiloidea dellomero e vertice sullapice dellolecrano in semiflessione).13
Le complicazioni immediate sono lassociazione con frattura di coronide ulnare e/o capitello
radiale e rara lesposizione. Le tardive sono rappresentate dalla rigidit, da ossificazioni periarticolari, artrosi post-traumatica.
Lussazione dellAnca
rara e tipica delladulto. Si verifica per violenta sollecitazione lungo lasse del femore, a coscia
flessa e in adduzione (urto al cruscotto con gambe accavallate). La testa femorale, fuoriesce dalla
cavit cotiloide e si disloca. La lussazione tipica posteriore in fossa iliaca esterna (lussazione
iliaca); con altri meccanismi patogenetici, pu lussare anche verso la spina ischiatica (lus.
ischiatica), ma anche in sede anteriore, con lussazione otturatoria o pubica.
sempre un evento grave. La sintomatologia prevede:
Shock.
Dolore violentissimo.
Atteggiamento irriducibile della coscia in flessione, adduzione e rotazione interna (variet
iliaca e ischiatica) o in flessione, abduzione e rotazione esterna (variet pubica o otturatoria).
Resistenza elastica ai movimenti passivi.
Impotenza funzionale.
Le complicazioni sono immediate e tardive. Le immediate:
Irriducibilit: interposizione del cercine acetabolare tra testa femorale e cavit cotiloide.
Frattura del cotile.
Lesione del nervo sciatico, generalmente reversibile, per contusione o stiramento da parte della
testa femorale, quasi sempre sono colpite le fibre dello sciatico popliteo esterno (incapacit a
flettere dorsalmente e pronare il piede, anestesia sulla faccia laterale della gamba e del dorso p.).
Le complicanze tardive sono rappresentate dallartrosi post-traumatica e dalla necrosi asettica della
testa del femore. Il trattamento prevede sempre la riduzione incruenta da attuarsi entro poche ore
con manovre atte a far ripercorrere a ritroso il tragitto seguito durante il trauma. Poi segue
immobilizzazione per 30 giorni a letto, poi 30 gg di pelvi-condiloideo con staffane di carico, poi 2-3
mesi di deambulazione assistita.
LUSSAZIONI DELLE VERTEBRE
Le vertebre possono dislocarsi senza frattura. Sono rare e di appannaggio esclusivo del tratto
cervicale inferiore C3-C7; nel tratto dorsale e lombare le vertebre hanno una conformazione delle
apofisi articolari particolare, quindi la dislocazione metamerica si associa sempre a frattura. La
dislocazione pu essere di vario grado, da 1-2 mm a tutta lampiezza del corpo vertebrale con
restringimento del canale midollare.
Sublussazione.
13

DD con fratture sovracondiloidee dellomero in cui il triangolo normale.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 51 di 59

Lussazione cavalcante: apofisi articolari a contatto solo degli apici.


Lussazione incastrata o incarcerata: le apofisi articolari si accavallano completamente.
La sintomatologia si compendia nel dolore, rigidit, contrattura, atteggiamento in flessione,
sporgenza della vertebra sottostante.
Le complicazioni sono legate a deficit neurologici e sofferenza midollare e radicolare. La
sofferenza radicolare prevede deficit degli arti superiori, mentre la sofferenza midollare prevede
vere e proprie tetraplegie. Il trattamento consiste nella riduzione mediante fionda di Glisson o con
staffa transparietale alla Crutschfield.
Altre Lussazioni
Metacarpo-falangee: frequenti, ma di facile riduzione e blocco per 15gg.
Sterno-clavicolare: rara, per caduta sul moncone della spalla. Si appalesa salienza dellestremit
sternale della clavicola che spesso esita in deformit.
Capitello radiale: di norma si associa a fratture della diafisi ulnare: lesione di Monteggia. Spesso
c sublussazione, tipica nei bambini, per brusche trazioni dellavambraccio (caduta e genitore
che tira il braccia). Si pu avere una dislocazione incompleta del capitello radiale e il bambino
ha atteggiamento di pronazione obbligata (pronazione dolorosa).
Polso: molto rare, spt dellepifisi distale dellulna, quella tra radio e carpo (variet anteriore e
posteriore simili a Colles e Goyrand), retrolunare del carpo (tutto il capro si lussa dorsalmente,
ad eccezione del semilunare che resta in contatto il radio mediante il legamento triangolare).
Ginocchio: rara. Dislocazione dellepifisi prossimale della tibia anteriormente ai condili
femorali (lussazione anteriore) oppure posteriormente o lateralmente (lussazione posteriore o
laterale). Quella anteriore pu dare distensione dello sciatico popliteo esterno. Possono
verificarsi anche lussazioni di rotula.
Collo del piede e piede: rare. Sono lussazioni tibio-tarsica, sottoastragalica (rispetto a scafoide o
calcagno). Rarissime quelle medio-tarische e tarso-metatarsali, generalmente associate a frattura
di scafoide e metatarsi. Frequente la lussazione metatarso-falangea del I dito.

DISTORSIONI
Distorsione: insieme di lesioni capsulo-legamentose prodotte da una sollecitazione che tende a
modificare i reciproci rapporti dei capi articolari.
Sono lesioni frequenti nellet adulta e colpiscono, in ordine di frequenza: ginocchio, collo del
piede, gomito, dita, rachide. Il trauma sempre indiretto ed imprime allarticolazione una
sollecitazione esagerata nei normali piani del movimento articolare o, spesso, secondo piani diversi.
Lievi: semplice distensione dei legamenti o della capsula; lacerazioni parcellari di fasci fibrosi.
Gravi: rotture di uno o pi legamenti, disinserzione con eventuale strappamento della corticale
ossea, lacerazioni capsulari ecc
La sintomatologia prevede:
Dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati, alla pressione o alle
sollecitazioni e manovre semeiologiche.
Tumefazione: per emartro e/o infiltrazione nei tessuti molli.
Segni di lassit articolare: eventuali; in dipendenza dalla lacerazione completa di uno o pi
legamenti.
Le complicazioni:
Calcificazioni para-articolari: al gomito losteoma del brachiale anteriore; al ginocchio
la calcificazione del capo prossimale del L.C.I..
Rigidit / lassit articolare.
La prognosi buona nelle distorsioni lievi; in quelle gravi, spt se non ben trattate, possono residuare
lassit articolari predisponenti a futuri cedimenti, traumi distorsivi recidivanti, modifiche artrosiche.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 52 di 59

Anche nelle forme gravi il trattamento consiste nellimmobilizzazione con tutela rigida (gessata,
vetroresina, tutore), previo intervento di ricostruzione eventuale. Nelle forme lievi si pu effettuare
bendaggio elastico. Limmobilizzazione va tenuta sempre per almeno 15-20 gg, per riassorbire
edema e riparazione strutture legamentose.
Distorsioni del Ginocchio
Anatomia del ginocchio
un ginglimo angolare (troclea), costituita da femore, tibia e rotula.
La superficie articolare del femore offerta dai due condili, con
interposta la faccia rotulea (troclea femorale); la superficie articolare
della tibia data dalle cavit glenoidee scavate sui due condili.
Anteriormente si trova la rotula, osso sesamoide, compreso nel
legamento rotuleo. Due fibrocartilagini, menisco mediale (una vera
semiluna) e laterale (quasi una O completa)14, di forma semilunare, pi
spesse alla periferia, si interpongono tra le superfici articolari delle due
ossa lunghe.
I due menischi aderiscono perifericamente alla capsula articolare, in
corrispondenza delle spine anteriori e posteriori della eminenza
intercondiloidea, mediante il legamento trasverso anteriore e il
legamento posteriore del menisco laterale (legamento di Wrisberg
particolarmente sviluppato in rapporto con lestremit interna del
menisco laterale). I menischi hanno una zona interna, definita triangolo
dappoggio, avascolare e poco deformabile, destinata a sopportare le
forze di pressione esercitate dai condili femorali; allesterno, invece,
presentano una struttura ben vascolarizzata e innervata, fibroelastica e
ben deformabile, chiamata paramenisco (muro meniscale), che si continua con la corrispondente
porzione della capsula articolare. La loro funzione quella di distribuire il carico su ampie
superfici, spostandosi durante i movimenti di flesso-estensione (vedi oltre). Tra menisco esterno e
capsula articolare, allunione tra 1/3 medio e 1/3 posteriore, si forma uno jatus di minore resistenza
che giustifica la maggiore mobilit del menisco stesso e lo rende meno vulnerabile agli stress.
La capsula fibrosa unisce tra di loro le ossa. Si inserisce in dietro al femore, 1
cm sopra la cartilagine articolare e sui lati circa 5-6 mm sopra; anteriormente
aderisce al contorno della patella; in basso la capsula si attacca ai condili tibiali,
4-5 mm sotto la cartilagine articolare.15
Larticolazione del ginocchio possiede diversi legamenti che formano due
compartimenti divisi. Il comparimento centrale composto dal pivot centrale
(pilone) costituito dai due legamenti crociati, che restano fuori dalla
sinoviale: quello anteriore si tende dalla fossa intercondiloidea anteriore alla
faccia mediale del condilo laterale del femore; quello posteriore punta sul
condilo mediale con tragitto inverso.
Anteriormente il legamento rotuleo, cordone fibrosi ed
appiattito, si estende dallapice della rotula alla tuberosit
anteriore della tibia. Sul margine superiore della rotula si
inserisce il tendine del quadricipite. Dai margini laterali
della rotula si spiccano orizzontalmente due lamette fibrose,
14

Mnemonicamente OECI.
La capsula articolare molto sottile e lassa e permette che si determini un vasto cul di sacco della sinoviale che si
solleva tra femore e la faccia posteriore del quadricipite. In questo spazio presente la borsa sopra-patellare, una
struttura sinoviale tesa da fibre muscolari provenienti dai fasci profondi del vasto intermedio: muscolo tensore della
sinoviale del ginocchio.

15

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 53 di 59

i legamenti alari (retinacoli) della rotula che si fissano agli


epicondili femorali. Posteriormente giungono alla capsula
fasci di rinforzo: il legamento popliteo obliquo e arcuato.
Il primo proviene dal tendine del muscolo semimembranoso
e si porta verso il condilo laterale del femore; il secondo
formato da fasci che convergono dalla tibia e dalla fibula
verso la fossa intercondiloidea.

Particolarmente robusti si presentano i legamenti collaterali; hanno forma di cordone cilindrico.


Quello laterale, 5 cm circa, dallepicondilo laterale del femore si porta alla parte antero-laterale
della testa della fibula; quello mediale, nastriforme, lungo circa 9 cm, dallepicondilo mediale si
estende alla parte superiore del margine mediale della tibia, assumendo con la capsula maggiore
aderenza. I legamenti collaterali, formano, insieme ad altri legamenti, altri compartimenti.
Il compartimento mediale costituito dal LCI, dal
legamento posteriore obliquo (porzione posteromediale della capsula articolare) e dal tendine del
m. semimembranoso. Il LCI formato da un
fascio superficiale, la cui parte posteriore
costituisce il legamento obliquo, ed un fascio
profondo costituito da due componenti, lig.
menisco-femorale e lig. menisco-tibiale. In questo
compartimento si crea anche il PAPI (punto
dangolo postero interno), formato dal corno
posteriore del menisco interno, dal tendine del
semimebranoso, dal lig. posteriore obliquo.
Il compartimento esterno costituito dal LCE,
dal tendine del m. popliteo e dal tendine del
m. bicipite femorale. In questo compartimento
si crea il PAPE (punto dangolo postero
esterno), formato dal corno posteriore del
menisco esterno , dal LCE e dal tendine m.
popliteo. Su PAPI e PAPE agiscono delle forze
ben definite che permettono lo slittamento
allindietro durante la flessione dellarto:
la tensione del m. semimembranoso sul PAPI e del m. popliteo sul PAPI; ci permette lo
scivolamento e una piccola deformazione in flessione dei menischi. Lo scivolamento anteriore dei
menischi durante lestensione dellarto, legata allazione dei legamenti menisco-rotulei per
azione del m. quadricipite.
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE
Patogenesi e Anatomia patologica
I traumi di diverso tipo impegnano diversamente le strutture capsulo-legamentose:
Valgismo-flessione-rotazione esterna: LCI, PAPI, LCA.
Varismo-flessione-rotazione interna: LCE e LCA.
Valgismo-estensione: LCA e LCP.
Varismo-estensione: PAPE, LCP e LCA.
Retropulsione tibia: trauma sagittale in corrispondenza dellepifisi prossimale della tibia con
ginocchio in flessione; lesione LCP.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 54 di 59

Iperestensione forzata: lesione LCA.


Le lesioni possono essere centrali (LCROC associati o meno a alterazioni periferiche), periferiche
(capsula, LCOLL), raramente totali. Possibili in tutti i casi le lesioni meniscali (vedi dopo).
Esistono diversi gradi di danno:
I grado: semplice distensione o distrazione di fasci.
II grado: lacerazione legamentosa parziale.
III grado: lacerazione totale o avulsione legamentosa dalla inserzione ossea.
Sintomatologia
Si basa preliminarmente sul dato anamnestico di trauma al ginocchio, con improvviso dolore e
sensazione di crack, come se qualcosa fosse andato fuori posto; segue instabilit al carico.
Possiamo rilevare:
Atteggiamento in lieve flessione con impossibilit alla estensione.
Impotenza funzionale pi o meno accentuata.
Tumefazione del ginocchio e eventuale ballottamento rotuleo per idrartro/emartro.
Dolore spontaneo diffuso e intenso. N.B. In alcuni casi di lesione grave il dolore pu essere
diminuito o assente per interruzione di vie sentitive afferenti, o per diffusione dellemartro in
sede extrarticolare (riduzione tensione della capsula).
Dolore a pressione sui compartimenti mediale e/o laterale.
Instabilit articolare, di facile riscontro a poche ore dal trauma; dopo giorni la contrattura
muscolare antalgica rende difficile il riscontro di questo elemento.
Esistono un cuofano di prove semeiologiche da poter effettuare per evidenziare linstabilit
articolare che possono, inoltre, suggerire la lesione pi probabile.
Test di abduzione: stress in valgismo (mano a piatto a lato esterno del ginocchio e laltra alla
faccia interna del piede); da effettuare in estensione ed in flessione (30). + in flessione = LCA;
+ in estensione = LCA e LCP.
Test di adduzione: stress in varismo con manovra opposta alla precedente, in estensione e
flessione. + in flessione = PAPE; + in estensione = PAPE + LCP.
Test del cassetto anteriore: a ginocchio flesso a 90 a pz supino, sollecitazione in senso
posteriore-anteriore sullestremit prossimale della tibia; in posizione neutra, in rotazione
interna e rotazione esterna; + in neutra = LCA; + in esterna = compartimento mediale e LCA; +
in interna = LCA e LCP.
Test del cassetto posteriore: sollecitazione in senso antero-posteriore sullestremit prossimale
della tibia, con pz supino e ginocchio flesso a 90; + = lesione LCP.
Jerk test: mano al calcagno e mano alla faccia esterna del ginocchio con arto in estesione; si
effettuano movimenti di flesso estensione, dopodich si effettua una rotazione interna di
almento 20; + se si avverte una sensazione tattile e visiva di scatto alla faccia esterna del
ginocchio; indica lesione LCA.
Lachman test: a ginocchio in lieve flessione, una mano tiene la coscia ferma, unaltra tiene
lestermit prossimale della tibia, sollecitandola verso lalto e verso il basso; + se si sublussa la
tibia = lesione LCA.
Test di gravit: pz supino con anche flesse a 90, gambe flesse a 90 e calcagni appoggiati su
piano rigido; + se si sublussa verso il basso la tibia = lesione LCP.
RX e diagnosi
Effettuare sempre RX in due proiezioni degli arti per escludere fratture concomitanti o distacchi
ossei parcellari a livello delle inserzioni legamentose.
La diagnosi essenzialmente clinica, ma potrebbe essere necessario effettuare esame clinico in
narcosi. Utile complemento la TC e la RMN.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 55 di 59

Complicazioni
IMMEDIATE
Associazione eventuale di frattura di emipiatto tibiale o delle eminenze intercondiloidee o deficit
dello sciatico popliteo esterno (rara) nelle lesioni varizzanti.
TARDIVE
Instabilit di ginocchio: cedimento improvviso e insicurezza sotto carico per lesione LCA.
Calcificazione di Pellegrini-Stieda: calcificazione dellestremo prossimale del LCM,
secondaria alla disinserzione dal condilo femorale mediale: dolori persistenti e instabilit.
Prognosi
legata al trattamento ed alla natura delle lesioni (periferiche o dei legamenti crociati), ed al loro
grado (distensione, lacerazione parziale, rottura o disinserzione), ed alla loro associazione, ed alla
tempestivit del trattamento. Lesioni del pivot centrale non riparano spontaneamente e si richiede
lintervento di ricostruzione a cielo aperto o in artroscopia.
Trattamento
Lesioni periferiche lievi: bendaggio elastico per 15-20 gg; eventuale artrocentesi e ginocchiera
gessata o tutore femoro-malleolare per 20-30gg e FKT per le pi gravi.
Lesioni centrali: spt per LCA chirurgico mediante trapianto tendineo (semitendinoso,
gracile, rotuleo, quadricipite) o sutura termino-terminale, reinserzione ossea ecc Dopo si
usa un femoro-malleolare per 30-45 gg con mobilit guidata graduale.
N.B. Alcuni AA. preferiscono evitare la riparazione del pivot centrale a dopo la riparazione delle
altre lesioni, ottenute per via incruenta.
CRONICHE
Patogenesi
Lesioni croniche o lassit croniche sono dovute, in genere, a lesioni del pivot centrale; sono legate
a mancato riconoscimento o trattamento, trattamento inadeguato, deterioramento secondario della
stabilit (sport, lavori pesanti), dopo chirurgia.
Le lassit sono divise in rotatorie e dirette. Nelle rotatorie il LCP integro e funge da perno
centrale di rotazione: 1) antero-mediali (compartimento interno e LCA); 2) antero-laterali (LCA e
compartimento interno); 3) postero-laterali (PAPE e LCA); 4) combinate). Le dirette prevedono
lesione di LCP e quasi sempre anche LCA.
Sintomatologia
Si basa sul dato anamnestico, dolore e sensazione di crack, con tumefazione ecc; si ha sempre un
intervallo libero, seguito da episodi di cedimento articolare, con dolore e idrartro.
Ballottamento rotuleo eventuale.
Ipotrofia quadricipite ex non usu.
+ ai test in base al danno.
Limitazione escursione articolare.
sempre necessario ripetere lRX. La prognosi buona se le lesioni sono trattate bene. Il
trattamento prevede la riparazione delle lesioni centrali e meniscali se associate, ed simile a
quello gi esposto per le lesioni acute.
LESIONI TRAUMATICHE DEI MENISCHI
Si possono verificare sia isolatamente che in associazione con le lesioni capsulo-legamentose, a
seconda delle diverse intensit e modalit di trauma. Sono molto frequenti e rappresentano i 2/3 di
tutte le lesioni del ginocchio. Il menisco pi colpito quello interno. Pi esposti gli adulti
maschi per le attivit svolte.
alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 56 di 59

Patogenesi
Sono tutti traumi indiretti che provocano asincronismo tra i movimenti di flesso-estensione del
ginocchio e rotazione di tibia rispetto al femore a piede fisso.
Da semiflessione a estensione con valgismo ed extrarotazione: il menisco interno sollecitato a portarsi anteriormente mentre fissato posteriormente dal condilo mediale del femore.
Da semiflessione a estensione con varismo ed intrarotazione: il meccanismo esterno sollecitato a portarsi anteriormente mentre fissato posteriormente dal condilo laterale del femore.
Da iperflessione (posizione accosciata) a estensione con intrarotazione: frequente nelle
attivit lavorative che costringono allaccosciamento per lungo tempo.
NB Citazione a parte merita il calcio a vuoto: brusco passaggio dalla posizione di flessione a
massima estensione o iperestensione.
Anatomia patologica
MENISCO INTERNO Frequentemente interessato il corno posteriore al triangolo dappoggio.
Fissurazione longitudinale.
Fissurazione semilunare a manico di secchio: frammento isolato.
Dislocazione del frammento nella gola intercondiloidea con blocco articolare spesso irriducib.
Interruzione del manico di secchio in due porzioni libere nella cavit articolare.
Disinserzione del paramenisco dalla capsula articolare.
MENISCO ESTERNO Prevalentemente il terzo medio.
Rotture trasversali dal margine libero sino al paramenisco.
Rotture del corno posteriore.
NB A lungo andare, la cartilagine di rivestimento dei condili femorali, nei punti corrispondenti alla
rottura meniscale, pu presentare alterazioni da disturbi meccanici come condrite e
condromalacia, presupposti per lesioni artrosiche.
Sintomatologia
Si basa sui dati anamnestici e sintomi specifici di danno meniscale, diversi in fase acuta o cronica
SINDROME MENISCALE ACUTA
Anamnesi
Episodio distorsivo.
Dolore e sensazione di qualcosa che si spostato nellarticolazione e poi tornato a posto.
Blocco transitorio in flessione.
EO
Blocco in flessione eventuale (generalmente dovuto a rottura a manico di secchio).
Tumefazione del ginocchio per coesistente rottura capsulo-legamentosa.
Dolore vivo alla pressione sulle rime articolari interna o esterna.
SINDROME MENISCALE CRONICA
Anamnesi
Storia di blocchi in flessione e sensazioni di scatto.
Anamnesi di episodi distorsivi, spt durante sport.
Sensazione di instabilit.
Idrarti recidivanti e dolori articolari saltuari.
EO
Test di iperflessione +: dolore in sede meniscale, con eventuale scatto, percepito alle rime
articolari nel passaggio da iperflessione a flessione del ginocchio.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 57 di 59

McMurray test +: dolore vivo, associato a scatto, allinterlinea interna o esterna,


rispettivamente nella sollecitazione in extrarotazione o intrarotazione della gamba a ginocchio
in massima flessione.
Grinding test +: pz prono con ginocchio flesso a 90. Dolore alla rima articolare interna o
esterna rispettivamente intrarotando o extrarotando la gamba, con pressione su pianta del piede.
Dolore alla pressione sulle rime articolari.
Ballottamento rotuleo eventuale.
Ipotrofia ex non usu del quadricipite.

Diagnosi Differenziali
Condizioni che possono determinare blocchi articolari.
Topo articolare: da osteocondrosi dissecante del ginocchio o frattura osteocondrale.
Sublussazione o lussazione della rotula.
Residuo sclerotico di frammento di LCA se rotto precedentemente e non corretto.
Prodromi di artrosi.
Condropatia delle superfici articolari del femore.
In questi casi fare sempre RX, TC ad alta risoluzione, RMN (gold-standard).
Prognosi
Lasciare in sede un menisco determina fenomeni reattivi della sinoviale (idrarti recidivanti), blocchi
articolari, accentua ipotrofia del quadricipite, favorisce astrosi. La meniscectomia totale determina
artrosi del ginocchio precoce.
Trattamento
Meniscectomia selettiva per via artroscopica: parziale o subtotale (tra paramenisco e triangolo).
Meniscectomia totale: rotture di menisco associate a degenerazione cistica.
Meniscopessi: dei tratti del paramenisco, capace di riparazione.
Le meniscectomie in artrosi permettono carico dopo pochissimo tempo. Le meniscopessi
necessitano di un periodo di immobilizzazione del ginocchio e ripresa graduale del carico.
Distorsione del Collo del Piede
Sono frequenti. Interessano larticolazione tibio-peroneo-astragalica.
Lanatomia dellapparato legamentoso del piede prevede, come per il ginocchio, diversi compartimenti. Il compartimento esterno formato dai legamenti:
Collaterale esterno: fasci peroneo-astragalico anteriore e posteriore, peroneo-calcaneare.
Tibio peroneale: fasci anteriore e posteriore.
Il compartimento interno formato dal solo legamento interno deltoideo con i fasci calcaneare,
astragalico, scafoideo.
Il meccanismo traumatico consiste nel 90% dei casi in eccessive sollecitazioni del piede in
varismo-supinazione e valgismo-pronazione con la rottura, rispettivamente, del compartimento
esterno ed interno. Pu associarsi, in entrambi i casi, la rottura della pinza tibio-peroneale
(legamenti tibio-peroneali anteriori e posteriori) con diastasi.
La sintomatologia prevede:
Tumefazione precoce.
Ecchimosi tardiva.
Dolore locale spontaneo e alla palpazione.
Impotenza funzionale.
AllEO:

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 58 di 59

Test dellinversione +: abnorme mobilit alla supinazione per lesioni esterne e abnorme
mobilit alla pronazione per lesioni interne.
Segno del cassetto: traslazione anteriore del piede nella manovra combinata di sollecitazione
posteriore della gamba e anteriore del piede.
La diagnosi prevede sempre EO e RX comparativa per la diastasi intermalleolare.
Il trattamento varia. Per lesioni lievi (senza lassit legamentosa): bendaggio elastico adesivo per
15 giorni. Nelle distorsioni gravi senza lassit legamentosa: gambaletto per 25 giorni. Nelle lesioni
gravi con lassit: intervento cruento di sutura termino-terminare e poi gambaletto per 15 giorni e
poi tutore rigido per 15 con carico.
Disorsioni del Rachide Cervicale
Interessano il rachide inferiore C3-C7. La patogenesi sempre imputabile a sollecitazioni di iperestensione del collo per brusca accelerazione del corpo (tamponamento) o, meno frequentemente,
per iperflessione del collo per brusca decelerazione del corpo (impatto frontale). Di norma, ad una
iperestensione segue sempre la iperflessione e viceversa (contraccolpo). Il meccanismo lesivo pu
complicarsi per torsione o compressioni varie. Le lesioni possono essere pi o meno gravi a carico
di legamenti, capsule delle articolazioni interapofisarie, dischi; pu associarsi contusione radici
nervose per momentanea sublussazione vertebrale e restringimento del forame intervertebrale. La
sintomatologia prevede: dolore, rigidit cervicale, contrattura muscolare (torcicollo), rachialgia ad
irradiazione distrettuale (fi. 81 e 82 Morlacchi)
Questa la sindrome da contraccolpo whiplash injury.
La diagnosi e anamnestica e sintomatologia. RX solo lesioni ossee e EMG solo dopo 2 settimane. Il
trattamento prevede luso di un collare rigido e terapia medica (antalgica, decontratturante e
antinevritica) e minerva per 15-20gg; chirurgia per lesioni ossee.

alexys3 S.U.N. Napoli

Pagina 59 di 59