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La prevenzione dell’obesita S. Scaglioni, M. Braga, N. Toni, P. Granata, C. Galimberti, L. Norsa, R. De Notaris, V. Recanati, A, Re Dionigi, R. Giacchero linia Pediatrce, OrpedaleS. Pl, Univeita Lobesit’ essenziale @ una condizio- ne clinica caratterizzata da un ecces- so di tessuto adiposo in grado di in- durre un aumento del rischio di svi- luppare malattie cronico-degenera- tive (malattie cardiovascolar, iper- tensione, diabete, ipercolesterolemia e sindrome metabolica). agli inizi degli anni’90 Vobesita veniva considerata una malattia cro- nica, uno dei pitt importanti proble~ mi medici e di salute publica dei nostri tempi. Anche se pit diffusa nei Paesi industrializzati, € tuttavia in continuo aumento anche nei Pae- si cosiddetti “in via di sviluppo”. Leeceesso di peso si verifica in pre- senza di un bilancio calorico positi- vvo determinato o da un eccessivo in take calorico o da una ridotta spesa cenergetica quotidiana (vita sedenta- ria) o dall’associazione di queste due condizioni. Spesa energetica quoti- diana e dieta, oltre ad eta e sesso, s0- no in grado di condizionare la com- posizione corporea. TI corpo umano si pud considerare costituito da due compartimenti di densiti relativamente costante: a massa lipidica totale (FAT), misura- PEDIATRIA PREVEN' di Milan bile in kg, che costituisce il 15-19% del peso corporeo totale nei maschi e il 25-2896 nelle fermmine e la massa magra (FFM) che é la principale de- terminante del metabolismo basale e quindi della spesa enexgetica, mentre il tessuto adiposo vive a bassissimo costo, La massa magra che ha densi- t& pari a 1,1 g/ml, é costituita da muscoli e scheletro e contiene me- diamente: proteine 19,5%, acqua 72,4%, minerali 8,0%, glicogeno 0,1%. La spesa energetica quotidiana & co- stituita da 3 componenti: metabo smo basale (MB), termogenesi ed attivita fisica, Il metabolismo basale che rappre- senta la quota maggiore della spesa energetica quotidiana (73-75% della spesa energetica totale) @ influenza- to da eta, sesso € massa magra La stima dell’eccesso ponderale vie~ ne effetruata mediante il Body Mass Index o Indice di Massa Corporea (BMI 0 IMC) calcolato dividendo il peso corporeo per il quadrato della statura espressa in metri: BMI = pe- so (keValtezza (m).. A. differenza dell'adulto, per il bambino i valori 'TIVA & SOCIALE soglia tra normalit, sowrappeso ed obesita variano in base alleti. Nel 2006 un gruppo di esperti di Societa Tealiana e di Pediatria (SIP), Societa Italiana di Endocrinologia ¢ Diabetologia Pediatrica (SIEDP), Societi Italiana di Nutrizione Pe- diatrica (SINUPE), Societa Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SI- MA), Societi Italiana di Medicina Preventiva e Sociale (SIPPS), Asso- ciazione Culturale Pediatri (ACP), Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) hanno elaborato una Con- sensus su Prevenzione, Diagnosi e Terapia dell'Obesita essenziale del bambino ¢ dell’adolescente rivolta a tutti pediatri ed ai medici che si oc- cupano di adolescenti (1). Per diagnosticare l'eccesso di peso la Consensus suggerisce di utilizzare: + fino a 24 mesi di etd: rapporto pe- soflunghezza: valori superior! all’85° centile definiscono il so- vrappeso; valori superior! al 95° centile definiscono Vobesita (2). dopo let di 24 mesi: - BMI valore di cut-off per il so- vrappeso: percentile di BMI co- incidente con il BMI di 25 al- Veta di 18 anni (3); ~ BMI valore di cut-off per Yobe- sits percentile coincidente con il BMI di 30 alleta di 18 anni; per meglio definire il sovrappeso si raccomanda la rilevazione di me- todiche aggiuntive: ‘Tabella 1 - Complicanze legate allobesiti Endocrino-metaboliche + Insulino-resistenza,iperinsulinemia, iperglicemia, ridatia tolleranza glucidica ~ Tpertriglceridemia, ipercolesterolemia ipoalflipoproteinemia (TVLDL, tLDL, JAD) = Diabete mellto tipo 2 + Sindrome dell ovaio policstico = Tperuricemia, a ~ Aumentata produzione di cortisolo eon livell normal di cortisolo ematico e di cortisolo Hibero urinario, con risposta normale al test di soppressione con desametasone + Menarea precoce, iregolarita mestruali rsutismo * Diminuzione della gonadotropina corionica e aumento degli androgen total e/o della Toro fiazione libera * Diminuzione delPormone della eresita Basile © dopo stimolarione Candiovascolar = Tpertensione arteriosa = Vene varicose = Eventi cerebrovascolari (pseudotumor cerebr) * Coronaropatia ~ Seompenso candlaco congestiio Polmonar = Sindromi da ipoventilazione (es. sindrome di Pickwick) = Sindrome dell'apnea ostruttiva durante il sonno = Infezioni respiratorie eroniche Casto inetinal + Colelitiasi(ealcoli di colesterol0) + Steatosi epatica Muscolo-scheletriche > Artrosi = Problem ortopedici eonich idotta deambulazione * Malaria di Blount * Lussazione delanca + Epifsilisi della testa del femore Renali ‘Oncologiche Dermatologiche = Sindrome nefrosica (biopsia normale o aspeciica) * Carcinoma dellendometrio, della mammella (in donne in post-menopausa) della prostata, del colon = Acanthosis nigricans ~ Tnfezioni cutanee eroniche + Serie cutance eIneertrigine + Foruncolost Paco * Depressione, perdita delfaurostima + Ridotta capaci lavorativa ~ plica tricipitale: valore di cut off: 95° centile per obesita (4); ~ circonferenza minima della vita valore di cut-off: 90° centile (5) La prevalenza e tracking del sovrappeso Non esistono in Italia rilevazioni su scala nazionale della prevalenza di sovrappeso ed obesita in etA scolare ed adolescenziale. Dagli studi pub- Dlicati che coinvolgono realt3limita- te sitileva che Ia prevalenza del so ‘vrappeso @ pit elevata nelle regioni meridionali (16% a Napoli) rispetto alle regioni del nord d’Ttalia (6,99% a Lodi) e nei maschi rispetto alle fem- mine (6), Tale dato & confermato an- che nella fascia di etd tra 2 ¢ 6 anni da un recente studio che rileva una prevalenza di sovrappeso del 16,6% (maschi 13,9%, femmine 19,6%), pitt clevato al sud (Messina) (maschi 17,8%, femmine 22,496) rispetto al nord (Verona) (maschi 11.3%, fem- mine 17,99%). La prevalenza dello- hesita in eta prescolare @ risultata dell'8% (maschi 8,3%, femmine 7,78), pit. elevata all sud (maschi 12,3%, femmine 10,7%), rispetto al nord (maschi 5,7%, femmine 5,8%) mM. I dati pubblicati dall international Obesity Task Force (IOTF) riguar- danti alcuni Paesi Europei e, per quanto riguarda Malia sempre relatvi ad una realta circoscritta, evidenziano una pitt elevata prevalenza di sovrap- peso ed obesita in eta scolar in Telia [36% (sovrappeso + obesit’) ¢ 13,6% obesiti] ed una maggiore prevalenza nei Puesi del Mediterraneo rispetto ai Paesi del Nord Europa (8, 9). 2-3/2007 | 7 Per un bambino il rischio relativo di diventare un adulto obeso aumenta con Veta, infatti si & visto che dal 26% al 41% dei bambini che sono obesi in eta prescolare sono obesi eta adulta, come chi é obeso in eta scolare ha un rischio di esserlo anche in eta adulta dal 42% al 63% ¢ la percentuale sale fino al 70% per gli adolescent obesi. Il rischio di obesi- in eta adulta @ direttamente pro- porzionale alla graviti dell’eccesso ponderale ed é da 2. 6,5 volte pit alto rispetto ai bambini non obesi La presenza di uno od entrambi i genitori obesi rappresenta un altro ‘importante fattore che aumenta il ri- schio di sviluppo di obesit. Fasi critiche dell’obesita Liobesita @ una malattia multifacto- riale: sulla predisposizione genetica vanno ad agire fattori ambientali e nutrizionali che riescono ad influen- zate lo sviluppo di sovrappeso. Sono state individuate 3 fasi di rischio di sviluppo di obesita (fase prenatale, adiposity rebound ed adolescenza) durante le quali unalimentazione scorretta pud favorire lo sviluppo di obesita. ed una fase protettiva nei primi mesi di vita durante Ja quale Tallattamento materno 2 in grado di ridurre il rischio di sviluppo di so vrappeso (10, 11). B quindi possibi- le per ogni fascia di eta forire spe- cifiche raccomandazioni per ridure il rischio di sviluppo di sovrappeso. La prima @ Ja fase prenatale: da uno storico studio sui figli di donne che hanno subito la grave carestia in (Olanda durante la I guerra mondia- Ie si @ potuto stabilire che il feto esposto a malnutrizione nel I e II ‘trimestre della gravidanza ha elevato rischio di sviluppare obesita, questo perché la malnutrizione induce nel feto delle risposte metaboliche e fi- siologiche che lo aiutano a sopravvi- vere in un ambiente ostile. Quando Ja quantita di cibo é pitt bbondante, Ja risposta innescata precedente- mente in condizioni di malnutri ne, porta ad incapacita di controllo dellintake calorico con conseguente sviluppo di: ipertensione arteriosa, disturbi cardiaci,intolleranza al ghu- cosio, diabete e sindrome metabo ca. Al contrario i feti sottoposti a malnutrizione nellultimo trimestre, quando si verifica la deposizione di tessuto adiposo, si sono dimostrati a pili basso rischio di sviluppo di obe- sit. In una ideale condizione, quindi, il percorso di prevenzione dovrebbe iniziare durante la gravidanza. Dopo Ja nascita il latte materno, alimento ideale per il attante, deve essere pro- ‘mosso anche perché con le sue quali- 18 biologiche (basso apporto di pro- tine, diversita di gusto, qualiti dei nutrienti, migliore capacita di fornire senso di sazieta) ridurrebbe, in modo correlato alla durat, il rischio di svi- Iuppo di obesitA per un valore stima- to trail 13 ed il 20% (12). Un adeguato peso alla nascita, Pallat- tamento materno esclusivo nei primi 6 mesi di vita (13) e un divezzamen- to che complementi le carenze di proteine, ferro e zinco senza incorre- re nelleccesso di proteine (errore nu- trizionale pitt frequente nella prima infanzia nella maggior parte dei Pae~ si Europei), rappresentano un buon punto di partenza (14). Una madre informata e che sappia interpretare i bisogni di suo figlio & in grado di fornire i migliori stru- menti per una corretta crescita psi- cofisica. Aleuni comportamenti de- gli adulti che sono stati associati ad lun aumentato rischio di sviluppo di sovrappeso sono rappresentati dalla “madre nutrice” che risponde ad ogni richiesta di attenzione offen- do cibo, dalla madre che esercita un forte controllo sulla porzione specie delle figlie, dall'utilizzo del cibo co- me ricompensa ¢ ovviamente da una vita sedentaria dominata dalla TV (as). Hcalcolo del BMI dei genitor, la xi- levazione delle abitudini alimentari ed il monitoraggio del BMI del bambino consentiranno di indivi- duare tempestivamente i soggetti ad elevato rischio di sviluppo di obesita sui quali effettuare un intervento rirato. IBMT in eta pediatrica subisce mo- dificazioni importanti: nel primo anno di vita vi @ un rapido inere- ‘mento dei valori di BMI che rispee- chia la deposizione di notevole mas- sa adiposa nei primi mesi di vita Dopo il primo anno i valori di BMI diminuiscono per poi stabilizaarsi riprendere ad aumentare solo dopo Veta di 5-6 anni. Il valore minimo di BMI nella popolazione generale si registra alleta di 5-6 anni ed & detto adiposity rebound. Un adiposity re- bound precoce (prima dei 5 anni) & ‘ormai riconosciuto come indicatore precoce di obesita Costruendo Ja curva del BMI di 8 PEDIATRIA PREVENTIVA & SOCIALE ‘Tabella 2 - Indicazioni nutrizionali per una corretta alimentazione ‘Apporto calorico + adeguato alla spesa energetica * suddiviso in 4-5 pasti giomalieri colazione (15%), spuntino (650), praizo (40%), ‘merenda (10%), cena (30%) Cast * dai 2 anni i grass totali devono fomire al massimo 3096 e non meno del 20% delle calorie totali 7 i grass saturi devono essere < 1096 delle calorie total 7 i grass poli-insaturi devono fornire pit del 10% delle calorie total = non pit: di 300 mg di colesterolo al giorno ~ ali acid grassi trans dovrebbero essere < 190 Proteine + assunzione pari al 10-20% delle calorie torali giomnaliere + rapporto I: fra proteine animali e vegetali Carboideat * assunzione pari al 60-65% delle calorie torali con quota di waccher! ad alto indice Frutta everdura slicemico < 1096 delle calorie total ‘ambini dovrebbero consumare da 6a 11 poraioni sevtimanall di prodotti contenenti cereal integrali alti earboidrati complesst Tassunzione di almeno 4-5 porzioni giomalieve garantisce apporto adeguato di bre (fabbisogno: etd + 5 +10 = ge/di), mineral evitamine Sale Timitame il consumo *utilizaare sie iodato equa * Tequilibrio idrico va mantenuto bevendo essensialmente acqua in quanti sgiomaliera suffciente Frequenza alimenti Timitare il consumo di bevande muceherate Drivilegiare Folio doliva extravergine come condiment ‘ogni giomo latte e yogurt ‘pasta, far0, orzo, ris farina a pranzo e Cena 2, 3 porzioni di frutta al gioma 2 porzioni di verdura al giomo 4 volte alla settimana carne, peace e legumi 4, 2 volte alla sertimana uova e formagei ogni bambino sara possibile stabilire il suo adiposity rebound (eta a parti- re dalla quale il valore di BMI rico- mincia ad aumentare) ed individuare i soggetti con adiposity rebound pre~ coce su cui intensificare intervento (16). Ladolescenza, periodo dominato da grandi modificazioni fisiche e psico- logiche, rappresenta, soprattutto per le ragazze, una fase di aumentato ri- schio non solo di obesiti ma anche i disturbi del comportamento ali- mentare (DCA). Il sovrappeso nel- Vadolescenza é, come detto, partico- armente pericoloso per Televato ri- schio di persistenza di obesita in eta adulta. Dopo alcuni anni di sovrappeso ed obesit, nel bambino e nelladolescen- te compaiono varie complicanze a ca- rico di organi ed apparati. Le princi- pali patologie comelate al sovrappeso sono elencate nella tabella 1 Il rischio legato allabesita in eta evolutiva riguarda complicanze or- ganiche e psicologiche a breve ter- mine e alta probabilita di rimanere obeso anche nell’eti adulta: il 77 % di bambini con BMI > 95° centile ‘mantiene un BMI > 302 35 anni. Gli studi che hanno valutato gli ef- fetti dellobesita in eta adolescenzia- Ie sulla morbilita e mortalita in eta adulta (17) hanno evidenziato che i tischio di complicanze nell’eta adul- ta ha maggior correlazione con la persistenza dell’eccesso ponderale dall'infanzia nell’eti adulta, piutto- sto che con il BMI in senso stretto. ‘La mortalita per patologie coronari~ che, accidenti cardiovascolari ¢ can- cro del colon e del retto risultava pia elevata nei maschi che erano stati adolescenti obesi_ rispetto alle fem- mine ¢ ai normopeso. Inolere, la di- minuzione del BMI in eta adulta era in grado di attenuare solo marginal- mente tali rischi, suggerendo che la mortaliti in eta adulta sia effetto dellobesiti. presente in et’ adole- scenziale. Tenendo conto di tutti questi ele- ‘menti, la Consensus vuole richiama- re Tattenzione di tutti i pediatri su tale patologia, invitandoli ad un loro attivo coinvolgimento nella preven~ 2-3/2007 9 zione, definita “Papproceio con il miglior rapporto costo-beneficio per il controllo dellobesita in eta pedia~ trica ¢, nel futuro, dell'eta adulta” La prevenzione La prevenzione dellobesitd si basa su 3 differenti livelli di intervento: primario, secondario e terziario, 11 livello primario si propone di 1i- durre Vincidenza di obesita, ed quindi rivolto all'intera popolazione nel tentativo di arginare Pepidemia di aumento di sovrappeso di questi ultimi anni. La prevenzione secondaria mira, in- vvece, a ridurre la prevalenza di obe~ sita, ovvero la percentuale di casi gia presenti nella popolazione, cercando sia di evitare il passaggio dal sovrap- peso allobesita che lo sviluppo di complicanze nei pazienti gia obesi. Infine, la prevenzione terziaria ha lo scopo di ridurre Je manifestazioni cliniche legate alla malattia e coinci- de con il trattamento dell'obesita e delle sue complicanze. Purtroppo la terapia dell'obesita& gra- vata da un elevato numero di insucces- si. Assumono quindi sempre maggior {mportanza la messa in atto di strate- age preventive per cercare di invertire il fenomeno del progressivo aumento dell'obesit in ett pediatrica cui si sta assistendo in questi ultimi anni. LABC della prevenzione dell’obesi- ‘si basa su: A.educazione nutrizionale; B. promozione delfattivita Fisica; C.riduzione della sedentarieta. Educazione nutrizionale Il miglioramento delle conoscenze nutrizionali e dei meceanismi alla base dei comportamenti alimentari contribuisce a rendere sempre pitt | PIRAMIDE Shaemaetr | ATTIVITA' Saaneedvdrogec! FISICA stentarits ‘ter ars ns t eaten a NEES BY FU GOSP.. =» BERG) Soto, ernment = BORE) pere oe 10 PEDIATRIA PREVENTIVA & SOCIALE efficace Veducazione nutrizionale che é alla base dei programmi di pre- venzione dell’obesita ¢ che in molti Paesi comincia ad essere inserita co- ‘me parte integrante dei programmi curricolari scolastici. Tn ogni Paese Europeo sono state formulate Linee Guida per una cor- retta alimentazione, comuni negli obiettivi (Tab. 2), rispettose delle di- verse tradizioni alimentari specifiche di ogni Paese. La parte comune delle Line Guida focalizza l'attenzione sulla necessiti di modificare comportamenti_ ali- mentari scorretti attraverso quattro punti fondamentali: 1) Riduzione del!’assunzione di bi- bite zuccherate e gassate: infatti & noto che un loro elevato apporto @ legato ad un grado di sovrappe- so ed obesita maggiore (18). 2) Riduzione delle porzioni favorito dall'autonomia: i bambini che possono scegliere da soli Ia loro porzione consumano circa il 25% in meno di calorie rispetto ai ‘bambini cui vengono offerte por- zioni standard (19). 3) Necessita di incentivare il consu- mo di cibi salutari ed in particola- re di frutta e verdura:i fig di ge- nitori che consumano frutta ¢ verdura in quantita adeguata han- rno un minore rischio di sviluppa- ze sovrappeso e obesita (20). 4) Promozione della prima col: ne. un momento di fondamen- tale importanza per la prevenzio- ne dell’obesita con la sua influen- 2a positiva sulla sazieti: favorisce Ja corretta assunzione calorica ne- ali altri pasti della giornata B, Promozione dell’attivita fisica Laumento dellattvita fisica, intesa come aumento della quantita di mo- to giomaliera, & una strategia indi spensabile per il trattamento dello- besiti (come prevenzione terziaria), tuttavia il suo ruolo nella prevenzio- ne dell'obesita & ancora poco chiaro (21). Aleuni studi basati su interven- ti effertuati nell'ambito scolastico, volti ad aumentare Vattivitafisica e a ridurre i comportamenti sedentari, hhanno dimostrato dati fortemente incoraggianti. Nonostante in letteratura esistano pochi studi controllati sullefficacia dei programmi di prevenzione del- Vobesita basati esclusivamente sulla modificazione di questo comporta~ mento, gli interventi basati su ridu- zione della sedentarieta ed aumento dellattivita fisica si sono conferma~ ti ad oggi come i pit validi ed effi- caci (22). Le raccomandazioni per la promo- dulti bambini possono essere cosi sinte- zione di una vita attiva di tizaate: Por gli adult + 30 minuti di attivieafisica giorna- liera di intensita. moderata, per tutti i giorni della settimana + Per prevenire 'accumulo di peso ¢ favorire la riduzione del sovrap- peso sono necessari almeno 60-90 minuti di attivita giornaliera di intensiti moderata oppure meno ‘minuti, ma di intensita fisca pit vigorosa. + Per prevenire il passaggio da so- vrappeso a obesita oecorrono cir- ca 45-60 minuti di attivitd fisica giornaliera in intensita moderata. Per i bambini ocorre un tempo sicura- ‘mente maggiore Come dimostrato da queste indica- zioni, Vattvita fisica non deve essere qualcosa di saltuaria, ma ogni giorno adulti e bambini devono svolgere so- prattutto attivita fisica non organiz~ zata e quindi nel gioco meglio se al- Paria aperta ed in compagnia. Per poter ottenere un efficace cam- biamento nelle abitudini di movi- mento quotidiano & necessario che Vativitafisica rientri allinterno del- Ja routine quotidiana dell'intera fa- rmiglia, ci auguriamo sostenuta e fa- vorita da una politica naaionale di supporto che preveda cambiamenti ambientali a livello delle structure urbane, dei trasporti, delle scuole ¢ dei posti di lavoro dei genitori (23). Proponiamo una piramide dell ativi- ‘i fisica da poter impiegate nelle atti- viti di prevenzione. Partendo dalla base, & costituita dalle attivita di tipo ‘moderato-intenso da praticare alme- ‘no 30 minuti al giomo. Il secondo li- vello @ occupato dalle attvita acrobi- che che prevedono esercizio cardio- respiratorio ele attivita hudico-rierea- tive organizzate da praticare 3-5 vol- te alla settimana per almeno 20-60 ‘minut continuativ. Al livello ancora superiore troviamo Vallenamento di forza e flessbilta e le attivita fsiche leggere, piacevoli, di svago tipiche del tempo libero. Allapice, infine, le ati- viti sedentarie a cui dedicare minor ‘tempo possibile, cio® meno di 30 mi- nti consecutivi giomalieri 33/2007 FH C. Riduzione della Sedentarieta Leeducazione alla riduzione della se- dentarieti deve affiancare la promo- zione dell ativita fisica E importante, nella valutazione del: Yattivit svolta da_ogni bambino, stabilire le ore di sedentarieta che si risolvono fondamentalmente nel tempo trascorso davanti alla TV e al computer 0 analogo. B infatei dimostrato che, a parita di educazione nutrizionale, la lotta alla sedentariet’ ha un effetto pitt positi- vo sulla riduzione del BMI rispetto allfineremento della sola attivita fisi- ca (24), Inoltre, un trial randomizza- toa chiaramente cvidenziato che la riduzione del tempo trascorso a guardare la televisione e/o a giocare ai videogame, non associato alla pro- mozione specifica di aleun tipo di attivita fisica, @ stato in grado di ri- durre in maniera significativa Vau- mento del BMI rispetto ad un grup- po di controllo cui non era stato pro- posto alcun tipo di intervento (25). Secondo un recente studio i bambi- ni che guardano la TV per 4 0 pit ore al giorno hanno un BMI signifi- cativamente pitt elevato se parag nati con bambini che guardano la TV meno di 2 ore al giorno (26) Gli interventi_preventivi volti alla promozione dell'attivita fisica e alla riduzione della sedentarieti possono ‘essere proposti in differenti luoghi. Per ottenere maggior efficacia si suggerisce interazione ed integrazio- ne reciproca: fa tri € associazioni sportive devono collaborare insieme con programmi strutturati e convergenti. lia, seuola, pedia- Ruolo della famiglia Tl coinvolgimento della famiglia indispensabile per effettuare inter- venti di prevenzione. Il rmolo centra- le della famiglia parte dall’osserva- zione che esistono numerosi fattori al suo interno che aumentano il ri- schio per un bambino fra 5 ¢ 7 anni di diventare obeso: Veccesso ponde- rale e la sedentarieta dei genitori, il basso grado di scolarizzazione di livello socio-economico (27). Esiste a questo proposito una vasta ed approfondita letteratura che di- mostra la maggior efficacia della prevenzione secondaria effettuata in famiglia rispetto a interventi tradi- ionali (sul singolo o sulla sola co- munita), Per quanto riguarda, inve~ ce, la prevenzione primaria allinter- no del solo nucleo familiare, senza interventi di comunita e/o sul singo- Jo esiste un minor numero di dati. Quello che si rileva, comunque, & che Ia famiglia costituisce il nucleo por- tante della prevenzione: bambini obe- si sotto i 3 anni di eta con genitori normopeso hanno un basso rischio di dliventare obesi in et adulta, al con- trario di bambini sia normopeso che bes con genitori obesi che hanno un rischio doppio di diventare obesi en- ‘ro i 10 anni di vita (28) Ttipi di prevenzione che possono es- sere realizzati in famiglia sono mol- teplici: modificazioni_nutrizionali fo dello stile di vita dei genitori, in- terventi sull'acivita fisica, oppure interventi combinat Uno studio inglese del 2003 dimo- stra come un intervento combinato multidisciplinare basato su: educa- zione nutrizionale, promozione delle corrette abitudini alimentari ed au- mento dell'attivita fisica effettuato su famiglie di ragazze preadolescen- ti abbia dato effetti positivi sulla ri- duzione del consumo di grassi e di bevande zuccherate, con aumento di comportamenti nutrizionali corretti all’interno delle stesse famiglie. Per quel che riguarda gli effetti della sola edueazione mutrizionale & dimo- strato che miglioramenti si ottengo- no nella riduzione della i sovrappeso nelle sole famiglie in reentuale cui i genitori aumentano il consumo i frutta e di verdura rispetto alle fa- miglie in cui i genitori diminuiscono il consumo di cibi ad alto contemuto di grassi e di zuccheri (29) Un secondo gruppo di interventi si basano sulla promozione dell attivita, fisica nella famiglia e si suddividono in 2 gruppi: interventi per aumento delPattivita fisica e interventi contro la sedentarieti, che significa princi- palmente contro le ore trascorse a ‘guardare la televisione e a giocare ai Videogame (30). 12 PEDIATRIA PREVENTIVA & SOCIALE ‘Tabella 3 Responsabilita ed interventi dei Pediatr. Tratto da: Consensus su Prevenzione, Diagnosi e Terapia dell’ Obesita essenziale del bambino e dell’adolescente (2006) T. Mostrare le conseguenze dei vari comportamenti ai genitor per promuovere i che & pili vantaggiowo perl salute del Joro fil, puntando sul ruolo di modello che deve essere assunto dai genitor 2, Incoraguiare Fallatamento al seno a richiesta pita lungo possibile, ¢ comungue alméno per i primi sei mesl di vita, 3._ Consigliae Finizio dello divezzamento intorno aleth di sei mesh 4 Consigliare untassunzione proteiea quanto pit possibile in accordo a quella consiglata dai LARN (6-896 del fabbisogno calorico quotidiano dai 6 mesi ad 1 anno e successivamen vvegetali¢ animali) 10-1296 della quota ealorica con rapporto 1:1 tra proteine 5, Consigliare una adeguata assunzione di carboidrati complessie bre in dallo svezzamento (I carboidrad sono Ta principale fonte di eneryia e dopo i tre anni dovrebbero coprire il 55-60% delle calorie quotidiane, privilegiando gli zuccheri a lento assorbimento) Consighare unassunzione di lipid che seenda Rilevare periodicamente (almeno 1 volta alanno) le abieudini alimentari del bambino. radualmente dal 50% dei primi sei mest di vita al 30% alla di tre ann Consigliare di suddividere Fapporto di alimenti in 4-5 pasti al giomo evitando i di almeno una volta all anno dopo i due anni di vita Valutate acerescimento staruro-ponderae del bambino con fequenza adeguata alta ed ala velocts di actrescimento 10, Foire spiegazioni esaurienti ai genitori sulle modalita Asiologiche dellaccrescimento staturo-ponderale det Bambini alle varie et. Ti, _Fornire ai genitori elementi metodologie per lo wiluppo di corvette abitudin alimentari T2._ Consigliare ai genitori di permettere ai fig un uso solo moderato della TV. 15. Consiglare a pratiea di regolare ativitafsica elo siluppo di uno stile di vita attivo Fomendo informaaioni sugl eletti tvi dellesercizio fisico sulla salute dei bambini TH Spiegare ai genitori che aleune carattristiche del bambino che sviluppa obesie quali bassa autostima, pasivii, depressione « sofferenza per sproporzione tra peso meal e ideale sono terreno fertile anche per lo sviluppo di disturb del comportamento alimentare ed assunzione di sostanze stupefacenti. Lobiettivo che ci si pone & quindi quello di una “prevenzione globe” non solo nei riguardi dll obesit. Per la promozione del movimento, alcuni studi effercuati a partire dagh anni "90, hanno dimostrato che il li- vello di istruzione della madre é in- versamente correlato all’inattivita, che madri attive hanno bambini 2 volte pit attivi rispetto a madri inat- tive e che padri attivi hanno bambi- ni 3 volte pit attivi rispetto a padri sedentari (31, 32). Ruolo della scuola Negli anni sono stati sperimentati numerosi interventi nelle scuole, con risultati discordanti, soprattutto se valutati a lungo termine. La mag- sgior parte di questi studi ha valutato effetto della promozione di sane abitudini nutrizionali con program- mi strutturati di educazione nutri~ zionale. Da questi risulta un aumen- to della conoscenza di corrette abi- tudini nutrizionali, ma non sempre sisono ottenuti significativi cambia- menti nella loro applicazione con- creta, quasi mai si sono ottemuti ri- sultati favorevoli sulla salute e non é stata mai osservata riduzione del BMI, della pressione arteriosa o dei parametri metabolici, quali assetto lipidico e metabolismo glucidico. Un interessante studio italiano stato rivolto a ragazzi delle scuole medie dell'area di Parma. Al termi- ne di un triennio di educazione alla salute effettuato da parte degli inse~ gnanti precedentemente istruiti, non sono state rilevate differenze statisticamente significative nella distribuzione del BMI. Tuttavia, il grande cambiamento si @ dimostra- to nelle conoscenze alimentari, so- prattutto nel sesso fernminile e si & osservata una modificazione di al- cune abitudini alimentari, con un ‘trend verso una migliore distribu- vione dei macronutrienti.dell'ali- mentazione. Promettenti successi sembra possa~ no essere ottenuti dai laboratori del gusto, rivoltia bambini tra gli 8 ed i 10 anni, in termini di consapevolez- za dellalimentazione, varieti della dieta, curiosita nei riguardi delPai- mentazione ¢ coinvolgimento nella preparazione dei cibi. Alcuni degli obiettivi dei laboratori del gusto so- no lariscoperta dei sapori, la promo- zione di alimenti sani e poco utiliz~ zatinellalimentazione quotidiana, guidata troppo spesso dalla pratic piuttosto che dalla qualita. Bsiste un ristretto gruppo di impor~ tanti lavori che ha dimostrato come anche Tedueazione contro Tobesta, possa essere effertuata nella scuola con ampio successo, La caratterstica co- ‘mune a questi studi @ Papproccio mul- tidisciplinare, con interventi a diversi liveli. Lesempio migliore &fornito dal 2-3/2007 13 TAR, owero Jo studio denominato “Trim and Fit" effettuato dal 1992 al 2001 a Singapore (33). Questo inter- vento, promosso dal Ministero della Salute, e identificato dal WHO come uno fia i pit efficienti ed efficaci per migliorare lo stile di vita dei giovani (34, 35), ha coinvolto ragazzi dalle scuole elementari alle scuole superior, jn un approccio integrato compren- dente educazione nutrizionale come parte del programma sealastico, con- trollo dei cibi e delle bevande vendute nelle scuole ¢ nelle mense scolastiche, incentivi sull'uso dell'acqua come be- vanda, premiazione delle scuole che avevano raggiunto gli obiettivi di mi- glioramento dello stile di vita, pro- grammi special di esercizi fisici © di educazione nutrizionale riservati agli studenti sovrappeso, follow-up inten- sivo ad opera di medici e detisti per i bambini obesi¢ infine promozione di questo stile di vita anche nelle famiglie ad opera dei bambini Tl risultato ottenuto a Singapore, con un programma su base nazionale, & stato un incremento significativo del- Vattivita fisica (dal 57,8% all’ 80,39) e riduzione della prevalenza di obesita (dal 14% al 10% dal 1992 al 2001). LLefficacia di studi come quello de- scritto meritano particolare attenzio- ne, perch, anche se condotti con mo- dalita di intervento diverse, dimostra- no Vimportanza dellintroduzione nel programma scolastico delleducazione rutrizionale volta ad orientare i bam- bint a scelte alimentari corrette du- rante la ricreazione e nelle mense seo- lastiche, affiancata ad interventi per Tincremento dellattivita fisica ela ri- duzione della sedentarieta. Anche 1a distribuzione alimentare nelle scuole gioca un suo ruolo nella prevenzione dellobesita. E necessa- rio, infati, che siano resi disponibil i ‘bambini cibi e bevande a basso conte- rnuto calorieo: mense, bar, punt di si- storo e distribuzione automatica risul- tano Iuoghi centrali di questo pro- gramma di intervento, voto alla pro- ‘morione di unfalimentazione adegua- ta, a base di frutta, verdura ¢ acqua (36, 37). Allintemo di programmi di educa- zione la ristorazione scolastica pud avere un ruolo centrale, come luogo per una sana alimentazione e di edu- cazione al gusto. Ruolo dei Pediatri In tutti i programmi di intervento proposti in letteratura i pediatri gio- ano un ruolo fondamentale. 1! loro compito non @ soltanto quello di in- tervenire nel momento in cui € gia presente il sovrappeso o Vobesita, ma € quello, forse pitt importante, di for- nire una educazione alimentare con- ‘inua e di monitorare periodicamente Paccrescimenta staturo-ponderale in modo da intervenire per prevenire Teecessivo aumento di peso. Gli interventi che dovrebbero essere proposti dai pediatri ai loro pazienti riguardano sia la corretta educazione nutrizionale che progeammi voltial- la diminuzione della sedentarieta, con particolare riguardo alle fasicri- tiche: promuovendo Tallattamento esclusivo al seno nei primi 6 mesi e fomendo consigl sul corretto dives zamento, Durante il divezzamento la prosecuzione del latte materno consente inoltre di fornire al lattante tuna quota adeguata di proteine. Nel primo anno di vita l'assunzione esa zgerata di proteine rappresenta Perro- re nutrizionale pit diffuso non solo in Italia ma in numerosi Paesi Euro- pei. A fronte di un apporto racco- mandato di 1,87 g/kg, alla di 12 mesi Vapporto da noi ilevato @ ri- sultato pari a 4,5 g/kg © compreso tra 3,3 ¢4 in altri Paesi Europei. ruolo di un eccesso di proteine nel- la prima infanzia sullo sviluppo di obesiti, & stato ipotizzato da. Rol- land-Cachera che aveva significativa associazi assunzione di proteine alleti di 2.an- ni sia con Feth di adiposity rebound che con lo svluppo di obesita a 8 an- ni Lipotesi & che un precoce elevato apporto di proteine possa influenzare i live di IGF-1 e indure un au- mento della differenziazione dei preadipociti in adipociti determinan- do Tiperplasia del tessuto adiposo. Rilevando V'anamnesi generale (comprendente statura dei genitori ced eventuale presenza di disturbi del comportamento alimentare nei fa- miliai), fanamnesi nutrizionale ¢ la ceurva di accrescimento staturopon- derale del bambino il pediatra potri individuare i soggetti ad clevato ri- schio di obesiti (Fight di genitori obesi e/o afferti da disordini del comportamento alimentare, figli di “madri nutrici”, bambini che hanno assunto esagerata quota di proteine con la dieta nei primi anni di vita, bambini con early adiposity re- bound) sui quali potranno essere adottate strategie preventive mirate fe tempestive, 14 PEDIATRIA PREVENTIVA & SOCIALE Ci sembra quindi importante che il pediatra prosegua il suo impegno di prevenzione fornendo precise indica- zioni nutrizionali qualitative e quanti= tative dal primo anno di vita fino all’a- dolescenza nell obiettivo di influenza- re positivamente Valimentazione del- Vintera famiglia e preveda annual- mente la rilevazione dellanamnesi nutrizionale per controllare la corretta applicazione delle indicazioni fornite. Nella tabella 3 sono elencati gli in- terventi.preventivi suggeriti al pe- dliatra dalla Consensus. La gestione ambulatoriale dell'obesita incontra molteplici ostacoli, i princi- pale dei quali é la ridotta compliance da parte dei genitori ¢ dei bambini spesso legata alla scarsa motivazione. Per quel che riguarda le figure pro- fessionali in gioco, gli ostacoli prin- cipali riguardano la mancata o la so- Jo parziale applicazione dei. proto~ colli internazionali ¢ nazionali per il trattamento e la prevenzione dell’o- besita, cosi come la percezione da parte degli operatori sanitari della mancanza di servizi di supporto, specialmente nell’area delle strategie comportamentali e delle tecniche perla gestione familiare (38). Ruolo del'ambiente Il ruolo giocato dall'ambiente sulle scelte alimentari dei bambini é molto forte, ed € andato aumentando pro- gessivamente in questi ultimi anni, con conseguenze sulla distribuzione dei pasti nella giomata ("salto della prima colazione” ed eccessivi spunti- ni nel pomeriggio) c Ia perdita dell’a- limentazione tradizionale mediterra- nnea. Per questo motivo pud essere importante un coinvolgimento del- Vintera societa per migliorare Veffica- cia degli interventi preventiv. T programmi di intervento devono essere attuati a differenti livelli, a partire dall'industria alimentare che dovrebbe produrre ¢ commercia zare cibi a bassa densita calorica, con miglioramento delle qualita. nutsi- zionali dei prodotti gia in commer- cio evitando Ta promozione di ali- menti attraverso Vabbinamento a gadget o piccoli regal. Un ruolo importante nel sostegno ai programmi di prevenzione primaria ¢ rivestito dagli interventi attuabili a livello delle autorit’ politico-ammi- nistrative, con la possbiliti di pro- ‘mozione di interventi voi a classifi- care Tobesita come malattia, ma an- che a sponsorizzare uno stile di vita piil salutare, attraverso campagne di sensibilizzazione per un maggior consumo di alimenti_nutrizional- mente adeguati (frutta, verdura), e dell'attiviti. sportiva (creazione di spazi urbani adeguati ad un corretto stile di vita), e la limitazione della sponsorizzazione di fast-food sia in eta pre-scolare che scolare Infine non vanno dimenticati i ‘mass-media: i bambini che passano pi tempo davanti alla televisione sono quelli maggiormente a rischio di diventare sovrappeso, in parte perché impiegano troppo tempo li- bero in attvita sedentarie a discapi- to del?attvita fisica, ed in parte per- ché sono soggetti ad un “bombarda- mento” di informazioni nutrizional- mente scorrette in grado di condi- zionare le loro scelte alimentari. ‘Ad oggi solo Svezia e Finlandia sono dotate di legslatura che permette la trasmissione di messaggi pubblicitari igpirati a corrette abitudini alimentari (39) © che impedisca quelli legati a “cibo-spazzatura’ peri bambini (40). Conclusioni Dato che Vobesit’ @ una malattia multifattoriale, gli interventi pre~ ventivi devono essere attuati in mo- do cfficace ¢ persistente su tutti i fattori causali. Nei Paesi industria- lizzati la maggioranza esposta ad un ambiente definito “tossico” per la sua capacita di favo- rire lo sviluppo dell’obesiti, attraver- so la spinta ad una alimentazione ad alta densita e ad una vita sedentaria. Data la complessi del problema, ci si rende conto che gli interventi spe- cifici nelle famiglie, nelle scuole ¢ nell'ambiente medico possono essere efficaci solamente se accompagnati da un approccio preventivo univer sale la cui responsabilita spetta di di- ritto-dovere all'amministrazione po- litiea, in accordo con le Societ’ Scientifiche. A causa del rapido incremento del- obesita cui si sta assstendo in que- sti ultimi anni, é sempre pitt impor- tante ln programmazione e Vapplica- zione di questi interventi, nella spe- ranza che possano essere attuati ali vello nazionale entro breve. 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