L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti diagnostica quali un’attenta anamnesi del paziente e dell'eventuale trauma e la diagnostica strumentale, che trae dall’esame obiettivo delle preziose indicazioni, è ancora più inscindibile. I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico possono essere così riassunti: - ispezione intesa anche come valutazione dell'atteggiamento - palpazione - misurazioni e valutazione della motilità - semiotica del segmento in valutazione - valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi Dopo avere valutato l’atteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni fisiologiche, è definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore contratture, è definito obbligato; nell’ispezione viene valutata la normale morfologia del segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altresì osservate la presenza di eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare l’esaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della sintomatologia. Nell’effettuazione della palpazione è requisito fondamentale la conoscenza anatomica della struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici così da ricondurre a precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo muscolare, alla temperatura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali neoformazioni. Nell’esame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei due segmenti onde accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell' arto superiore sono: il trochite omerale e l’epicondilo per la misurazione del braccio; l'epicondilo e lo stiloide radiale per quella dell’avambraccio. I reperi dell' arto inferiore sono la spina iliaca antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia; l' emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata prima per l'intero arto quindi per i singoli segmenti. Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono valutate la mobilità delle singole articolazioni, appurando così la presenza di eventuali deficit dovuti a impedimenti meccanici quali la

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (1 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

perdita dei normali rapporti articolari o a contratture antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica. Proseguendo nella valutazione l'esaminatore dovrà ponderare la presenza di eventuali deficit vascolo-nervosi da ricondurre all'evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure a concomitanti patologie. Ecco perciò l' importanza dell' attento esame dei riflessi nervosi osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilità nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi, del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi. Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame obiettivo che sono: - è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare - le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta - è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica - si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l' articolazione controlaterale. Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica. LE MANI E I POLSI Movimenti: Polso: Estensione: 70° (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale) Flessione: 80° m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare) Deviazione radiale: 20° Deviazione ulnare: 30° Mano: Estensione delle dita: MCF 30°, IFP: 0°, IFD: 5°: m. estensore comune delle dita, dell' indice e del V dito ( N. Radiale) Flessione delle dita: (C8) - IFP: 110° m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano) - IFP: 90° m. flessore profondo delle dita (N. Mediano) - MCF: 90° 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare) Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare) Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare) Estensione del pollice: - MCF 50°, m. estensore breve del pollice
file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (2 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

- IF 5°, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale) Flessione del pollice: - MCF 50°, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare) - IF 5°, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano) Abduzione: 70°, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano) Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare) Tests speciali: Sindrome del tunnel carpale: - Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata - Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano. Tenosinovite di de Quervain: - Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio. I GOMITI Movimenti: Flessione: 135° m. brachiale, m. bicipite (C 5,6) Estensione: 0-5° m. tricipite (C7-8) Supinazione: m. bicipite, m. supinatore Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato. Tests Speciali: - Epicondilite: l' estremità superiore del braccio è bloccato dall' esaminatore e, con l' estremità inferiore del braccio flessa a 90°, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test è positivo, viene percepito il dolore all' epicondilo laterale sede d' inserzione dei muscoli estensori del polso. LA SPALLA Movimenti: Adduzione:45°, m. gran pettorale, m. gran dorsale Abduzione: 180°, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6) Rotazione interna: 55°, m. sottoscapolare, m. gran pettorale Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato Flessione: 90°, m. deltoide, m. coracobrachiale

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (3 di 135)10/05/2008 19.45.32

Tale manovra può essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilità multidirezionali.) in cui l'esaminatore cerca di accentuare l' "impigment" tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse) .32 . L' ANCA Movimenti: Estensione: 5°-20°. m.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Estensione: 50°. per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell' acetabolo e rientra nella cavità. 4 N. 3. questo movimento provoca una riduzione della lussazione. adduttore lungo (L2.htm (4 di 135)10/05/2008 19.3) Abduzione: 60° m. abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale. .Arco doloroso: all' abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60° e 120° e nei casi di estese rotture tale movimento è impedito .Segno dell' apprensione: all' abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa Patologie a carico della cuffia dei rotatori: . grande gluteo (S1) Flessione:120°. una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causerà un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza.Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l' altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell' epifisi omerale si apprezza una motilità ipernaturale. m.45. ileopsoas (L1. deltoide Tests Speciali: Segni di instabilità dell' articolazione scapolo omerale: . Otturatorio) Tests Speciali: Lussazione congenita dell' anca: . gluteo medio (L5) Adduzione: m. La rotazione della scapola è bloccata con una mano.Segno di Neer: l' esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto.2.Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer.Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione. m. di Yocum etc. producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trochite ed il bordo antero-inferiore dell' acromion. di Jobe. m. gran dorsale. m. .Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90°. gran rotondo. mentre l' altra solleva il braccio del soggetto in avanti. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA producendo un tipico "click" o rumore di scatto.45. L' altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. Accorciamento: . sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano dall' esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l' altra mano. se il lato malato è più basso. Deformità in flessione: . crociati . Segni Meniscali: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i due legamenti collaterali mediale e laterale. è presente una deformità in flessione fissa di quell' anca.htm (5 di 135)10/05/2008 19. la contrazione degli abduttori dell' anca controlaterale solleva la pelvi.Test di Allis: il paziente è supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino.Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano anteroposteriore per la valutazione dei 2 Leg.Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90° con il piede appoggiato al lettino. IL GINOCCHIO Movimenti: Estensione:0-5° m. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30° di flessione del ginocchio. quadricipite (L 2.4) Flessione: 135° m. crociato anteriore) e posteriore (Leg. bicipite (S1). .3. gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa.32 . m. Insufficienza degli abduttori dell' anca: . ciò indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia. semitendinoso (L5) Tests Speciali: Segni di lassità legamentosa: . impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. In alcune patologie a carico dell' anca. Se l' anca controlaterale si solleva dal lettino. semimenbranoso (L5).Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell' anca sana.Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca. m.

Test della corregibilità spontanea dell' avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede Segni di instabilità della tibio-tarsica: . alla ricerca di dolorabilità. mentre con l' altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei. si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede. peroneo lungo e breve (S1. si imprime alla rotula un movimento di "va e vieni" sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo.htm (6 di 135)10/05/2008 19. viene valutata con l' altra mano la corregibilità dell' avampiede deviato in alcune patologie del file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso.32 .Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. estensore lungo delle dita (L4. . In caso di patologia meniscale si desta dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell' emirima mediale o laterale.Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente. . tibiale ant..L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .45.Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° in caso di patologia meniscale. estensore lungo dell' alluce. nei casi di instabilità capsulolegamentosa si apprezzerà un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano antero-posteriore rispetto alla tibia.5) Flessione plantare: 55° m. gastrocnemio. 2) Inversione: 35° m. si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. soleo. tibiale ant. peroneo lungo e breve (S 1) Tests Speciali: Segni per la valutazione del tendine achilleo: . 5) Eversione: 25° m. .Test di McMurray: a paziente supino. segno di sospetta lesione meniscale. (L4. Segni di patologia a carico dell' articolazione femoro-rotulea: .Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90° si effettua una digitopressione dell' emirima mediale e laterale dell' articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei due menischi. IL PIEDE E LA CAVIGLIA Movimenti: Dorsiflessione della caviglia: 15° m. si impugna posteriormente il calcagno con una mano. m.

colletto del perone. . estendendo quindi la gamba sulla coscia si provoca così na trazione sul nervo sciatico. . .Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica. Segni a carico della sindrome dello toracico: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . .Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserverà una aimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell'arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco.htm (7 di 135)10/05/2008 19. .Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l'anca.Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico ( recione glutea.Segno di Dandy : a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validità della flessione dorsale dell' alluce contro resistenza.Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un' espirazione forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea. si flettono anca e ginocchio a 90°. Segni di sofferenza radicolare: . .ed iper-riflessia ) nervosa come : il riflesso rotuleo (L4). in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo. all'intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformità. piede torto).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA bambino (metatarso varo. malleolo esterno) provocando dolore.Test di Lasegue: a paziente supino. Questo suggerisce all' esaminatore indicazioni sulla terapia da intraprendere: dall' astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilità. che risulta ipovalida nei casi positivi.Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale. IL RACHIDE Movimenti: Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace Flessione laterale: 30° sia a destra sia a sinistra Estensione: 30° il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto Rotazione: 80° sia a destra sia a sinistra (linea della spalla) Tests Speciali: Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna: .45. il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso medioplantare (S1). .Valutazione dei riflessi steotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all' arto inferiore può indicare una sofferenza ( ipo.

L' esame obbiettivo dell' apparato locomotore Aulo Gaggi Editore.C. Bologna 1976 MANCINI A.M.H. Attualmente in Ortopedia e Traumatologia vengono utilizzate le seguenti tecniche di diagnostica strumentale: . 1984 MCMINN R. Il segno è positivo se c'è una riduzione del polso radiale dal lato affetto e/o parestesie nell' estremità superiore. BIBLIOGRAFIA HOPPENFIELD S. Atlante di anatomia umana Harofarma U. ROSSI P. Ltd.I. fino a che non si è compreso interamente il pericolo dell'esposizione ai raggi X. London. MORLACCHI C. 1992 AGRIFOGLIO E.. 1987 GLI ESAMI STRUMENTALI IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Nel 1895.roentgendiagnostica file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. un secolo fa il fisico tedesco Wilhelm Conrad Roentgen metteva a punto il primo apparecchio che consentiva la visione dell'interno del corpo umano. Medical Press Firenze. per i suoi studi ricevette il primo premio Nobel per la fisica nel 1901.. su lastre opache di materiale impressionabile. A questo tipo di indagine sono stati affiancati molti altri mezzi diagnostici.K.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .htm (8 di 135)10/05/2008 19. non dimentichiamo infatti come i primi radiologi abbiano costituito una categoria ad altissimo rischio professionale. HUTCHINGS R. La prima prova che esibì come risultato dei suoi esperimenti fu una "fotografia" della sua mano in cui era chiaramente apprezzabile lo scheletro. 1977 RANDELLI M.32 . Manuale di oropedia e traumatologia Società Editrice Universo Roma. Da allora questa tecnica ha avuto un grande sviluppo sia per le metodiche sia per quanto riguarda la sicurezza di medici e pazienti. Valutazione della motilità articolare O.. Clinica Ortopedica Piccin Editore Padova.Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il aziente viene istruito a fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. mediante radiazioni.T.45.

risonanza magnetica nucleare .emissioni per risonanza Alcune di queste metodiche oltre ad un significato diagnostico vengono attualmente utilizzate a scopo antiflogistico (ultrasuonoterapia e roentgenterapia) in campo specialistico ortopedico. radiografia e xeroradiografia . che trova un suo razionale nel trattamento di forme neoplastiche.raggi gamma e alfa . a queste si aggiungono le proiezioni assiali con cui è possibile mettere in evidenza segmenti ossei che altrimenti non vengono visualizzati per sovrapposizioni proiettive.raggi infrarossi . in obliquo e in laterale. Radiografia Si potrà eseguire un esame radiologico diretto con proiezioni in anteroposteriore. Si possono utilizzare mezzi di contrasto variamente associati. mentre la radioterapia. aree ad opacità media come le parti molli ed infine aree radiotrasparenti come l'aria o organi cavi. non viene adoperata nelle neoformazioni di origine muscolo scheletrica.raggi X .htm (9 di 135)10/05/2008 19. Si ottiene così una proiezione bidimensionale di un oggetto tridimensionale.ecografia . su di uno schermo fluoroscopico o su di una pellicola fotografica. intensificazione di brillanza.45.termografia . L'esame può essere eseguito con un decubito prono o supino oppure con il soggetto in ortostatismo. bisogna tenerlo sempre presente quando si legge un esame di questo tipo.ultrasuoni .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Roentgendiagnostica Questa metodologia si fonda sul rilevamento.diagnostica con isotopi radioattivi .ecografia Doppler . L'immagine che si ottiene presenta aree opache costituite da tessuti come lo scheletro. Si tratta di esami che comportano l'assorbimento di radiazioni e perciò nocivi.32 .radioscopia. Dato che l'ingrandimento non è costante si deve effettuare l'esame con repere noto nel caso si voglia ottenere una lastra da utilizzare per un piano preoperatorio corretto. delle radiazioni residue che non avvengono assorbite dal passaggio attraverso un corpo solido.

quindi le parti scheletriche appaiono più scure rispetto agli altri tessuti. e ciò assume una certa importanza nello studio della patologia degenerativa discale (ad esempio nelle lesioni dei plessi per stabilirne la sede). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. dei capi. Con la lastra tradizionale si possono studiare le alterazioni scheletriche congenite ed acquisite (processi osteodisplasici.45. alterazioni infiammatorie acute e croniche nonchè alterazioni di origine traumatica (fratture e loro evoluzione). la fistolografia. Tomografia Questa tecnica permette di ottenere una lastra con i tessuti che si trovano su di un preciso piano predeterminato dall'operatore. viene utilizzata generalmente per lo studio delle grandi articolazioni e per la valutazione di lesioni traumatiche dell'albero artero . disostosici ed osteodistrofici. comunque è esame con un potere risolutivo nettamente inferiore rispetto ad una lastra tradizionale. Mielografia Per mezzo dell'iniezione di un mezzo iodato nello spazio subaracnoideo si può studiare la morfologia delle guaine radicolari. Si potranno inoltre rilevare calcificazioni muscolari. l'esame ad ingrandimento diretto (utile per lo studio delle dita della mano). elaiomi. Radioscopia Attualmente viene utilizzata la radioscopia con intensificazione di brillanza. disturbi dell'accrescimento e malformazioni isolate). cancellando tutto ciò che si trova in piani differenti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Oltre alla radiografia le altre modalità di indagine che sfruttano i raggi X sono la tomografia . Arteriografia Pu rivelarsi di grande utilità nel precisare la natura istologica di lesioni di sospetta origine neoplastica. ottenendo talvolta informazioni sullo stato delle parti molli endo e paraarticolari. la mielografia. la arteriografia. Risulta molto utile per lo studio delle fratture. che viene impiegata generalmente durante gli interventi chirurgici per la minore esposizione alle radiazioni ionizzanti a cui sottopone paziente e medico permettendo inoltre di eseguire esami dinamici.32 . Artrografia Si realizza con l'immissione di un mezzo di contrasto nella cavità articolare. A livello articolare verranno evidenziate modificazioni della rima articolare. estremamente utili nel caso si voglia controllare il posizionamento di un mezzo di sintesi o la riduzione di una frattura. l'artrografia. cambiamenti del metabolismo osseo in rapporto a malattie sistemiche o a processi accrescitivi benigni o maligni. la tomografia assiale computerizzata. dell'apparato legamentoso e capsulare.htm (10 di 135)10/05/2008 19.venoso. i tessuti risultano colorati in modo inverso rispetto ad una radiografia tradizionale. L'immagine può essere registrata o modificata sul visore.

htm (11 di 135)10/05/2008 19. L'indicazione all'esame ecografico viene posta in pazienti con sospette sinoviti o versamenti articolari. e del ginocchio (patologia meniscale). è perciò un esame che attualmente viene prescritto sempre più raramente.32 . muscoli e legamenti. Diagnostica con isotopi radioattivi Si somministrano al paziente isotopi radioattivi (radionuclidi omologhi al calcio)e si rilevano con una gamma camera l'emissione di radiazioni per mezzo di cristalli scintillatori. e per tutte le patologie che riguardano le parti molli e in particolare i traumatismi a carico di tendini. sfruttando la proprietà dei raggi X di annullare la carica elettrostatica di una piastra con un sottile strato di selenio. stenosante o batterico) e neoplastiche. Si ottengono immagini molto suggestive. Con lo sviluppo notevole della chirurgia protesica viene utilizzata anche per lo studio della morfologia del collo omerale o femorale. soprattutto per quanto riguarda le parti molli. non essendo riportati danni da esposizione a questo tipo di onda nella letteratura internazionale. E l'esame che più precocemente mostra questo tipo di alterazioni. le patologie infiammatorie (mettendo in evidenza il carattere essudativo. evidenziando calcificazioni. Fornisce un'eccellente riproduzione delle protesi in silicone e delle miositi ossificanti. Questa diversa impedenza causa una diversa rifrazione che viene infine rilevata da una sonda. Tomografia assiale computerizzata(TAC) Si utilizza un elaboratore elettronico per raccogliere e processare un gran numero di misure relative all'assorbimento di fotoni X per volumi minimi di una sezione corporea. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Xeroradiografia Costituisce una particolare modalità di rilevazione dell'immagine prodotta dalle radiazioni ionizzanti. E' di grande utilità inoltre nello studio della colonna vertebrale (ernia del disco). Esistono diversi tipi di sonda a seconda dell'organo che si vuole studiare. la presenza di ematomi o corpi estranei. nei neonati per la valutazione della displasia e della lussazione congenita dell'anca (l'esame può così essere effettuato anche nei primi sei mesi di vita quando il nucleo di ossificazione dell'epifisi prossimale del femore non è ancora radiopaco). E' una metodica estremamente sicura. In Ortopedia ha assunto grande importanza la mineralometria ossea computerizzata (MOC) che consente la monitorizzazione del metabolismo osseo.45. Ecografia Per la rilevazione ultrasonografica si sfrutta la qualità fisica del suono di propagarsi con una resistenza diversa a seconda della densità del corpo che attraversa. si parla in questo caso di scintigrafia. a scapito però di una notevole dose di radiazioni e di una minore sensibilità. zone ad aumentato metabolismo osseo o zone dove sia in atto un'infezione. E' un esame che trova vasta applicazione in Ortopedia per la possibilità di rilevare neoplasie a livello scheletrico.

tomografia assiale computerizzata. I limiti di questa metodica sono da ricercare nella lunghezza dell'esecuzione dell'esame stesso unita alla necessità di mantenere il paziente immobile per lunghi periodi di tempo (possono evidenziarsi problemi di claustrofobia). Le metodiche utilizzate per lo studio di muscoli e tendini sono: esame radiografico diretto. Sono rilevate grazie ad apparecchiature computerizzate.45. protesi di cristallino. termografia e risonanza magnetica per lo studio delle articolazioni. Spin echo). I tessuti possono essere analizzati in ogni piano dello spazio. E' un esame di difficile lettura ed interpretazione per la necessità di confrontare tra loro diverse sequenze di ripresa (T1. arteriografia. Risonanza magnetica Nucleare E' una tecnica di indagine diagnostica relativamente recente. Termografia Questa tecnica rileva l'emissione di energia da parte di un corpo. arteriografia. ecotomografia e termografia. Pur essendo un esame scarsamente invasivo. nell'impossibilità di eseguire l'esame in determinate classi di pazienti (pace-maker. ciò è di interesse in Ortopedia nel caso si abbia un sospetto di trombosi venosa profonda. e come tale in continuo divenire. ma che offre delle prospettive estremamente interessanti. e nel caso si voglia effettuare interventi in elezione per verificare la normalità del circolo vascolare (questo è soprattutto importante a livello della mano). mineralometria. tomografia assiale computerizzata.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Ultrasuonografia Doppler+ Con questo esame si può verificare la pervietà di un vaso e l'entità di un flusso vascolare sia arteriosa che venoso. evidenziando anche minime differenze di temperatura.32 .T2. xeroradiografia. tomografia assiale computerizzata. Le informazioni vengono in questo caso ottenute stimolando un corpo con onde elettromagnetiche dopo averlo posto in un potente campo elettromagnetico. ecotomografia. Consente di rilevare stati infiammatori a livello del sistema muscolare. Verranno adoperate: esame radiografico diretto. o al contrario lesioni ischemiche. artrografia semplice e con doppio contrasto. portatori di impianti metallici.htm (12 di 135)10/05/2008 19. BIBLIOGRAFIA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Un altro pregio è costituito dall'utilizzo di campi elettromagnetici che non vengono attualmente considerati dannosi anche se prove conclusive sono ancora al vaglio dei ricercatori. sempre però in aree superficiali. non viene utilizzato per la relativa sensibilità di cui è dotato. arteriografia. xeroradiografia. tatuaggi). immagini caratterizzate da una finezza e da un dettaglio al momento senza eguali in medicina. xeroradiografia. tomografia. tomografia. In sintesi ricordiamo che lo studio delle componente scheletrica utilizzerà: esame radiografico diretto.

per un totale di 696 muscoli. Ecografia e xeroradiografia in ortopedia . elenca 200 muscoli pari. che termina con il tendine. Secondo Sappey sarebbero circa 501 i muscoli presenti nel corpo umano. elenca 347 muscoli pari e 2 impari. per il fatto che le possibilità di accorciamento di un muscolo sono limitate. in tal modo si può determinare la forza muscolare assoluta. Il muscolo volontario (scheletrico) è l'organo più grande del corpo umano e conta per il 40% o anche più del peso corporeo: in un uomo di 70 kg si ha una media di 30 kg. Generalità sui muscoli Nei muscoli scheletrici si distinguono due estremità: l'origine e la inserzione. Il segmento che si muove corrisponde a quella macchina semplice conosciuta in meccanica con il nome di leva. l'inserzione sulla parte che viene spostata. La forma del ventre muscolare dipende dalla spazio a sua disposizione.. che risulta dalla somma di tutti i diametri delle fibre muscolari.m. I muscoli. cioè il 42.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA </CENTER< B> New Grolier Multimedia Encyclopedia Martinenghi C. i ventri e le altre parti dei muscoli.. Non contando i capi. traumatologia e reumatologia vol I e II Ce. L'origine è quella situata sulla parte ossea che non viene mossa dal muscolo.32 . compiono un lavoro meccanico che consiste generalmente nell'avvicinamento di un segmento scheletrico ad un altro.d. Martinenghi C.ri. per un totale di 400 muscoli. Radiologia e diagnostica per immagini Raffaello Cortina Editore Milano. Scaglione P. Il numero dei muscoli che possono essere contati nel corpo umano dipende dal grado di suddivisione che viene utilizzato per valutare un dato muscolo e dal numero di muscoli considerati. al quale segue il ventre. Negli arti l'origine è sempre prossimale.htm (13 di 135)10/05/2008 19. riferendosi alla Basle Nomina Anatomica.. la Nomina Anatomica citata dal Comitato Internazionale della Nomenclatura Anatomica in base alla Convenzione di Berna. contraendosi. Milano I MUSCOLI Inizio documento I muscoli striati o dello scheletro sono costituiti da fibre muscolari longitudinalmente e trasversalmente striate ed ad essi sono dovuti i movimenti volontari e riflessi coi quali l'organismo si pone in relazione con l'ambiente in cui vive.85%. Bardeen. pur essendo la meno economica.45. La forza del muscolo dipende dal suo diametro. Nell'uomo sono rappresentati tutti e tre i tipi di leva. 500 per il Chiarugi. 1991 De Flaviis L. In corrispondenza dell'origine si trova il capo muscolare. ma predomina quella di terzo genere. l'inserzione distale. Per la funzione file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

Un'altra forma è il muscolo semipennato che ha un tendine lungo dove si inseriscono fibre muscolari brevi. intorno ad una parte scheletrica. aponeurosi. che attivamente come muscolo di movimento.45. i muscoli multipennati con fibre muscolari orientate in varie direzioni. è importante che i muscoli conservino. effettrice. I muscoli che collaborano in un movimento sono sinergici e quelli che si oppongono nello stesso movimento sono antagonisti . ma diventano antagonisti nella abduzione radiale. Un muscolo può originare in più punti e quindi si parla di muscoli con due. Tali muscoli possono essere triangolari o quadrati. inoltre. lo si chiama un muscolo con due o più ventri. per esempio. solo che l'inserzione delle fibre muscolari sul tendine è bilaterale. anche a riposo. Nell'insufficienza attiva il muscolo è insufficiente perchè ha raggiunto il suo massimo accorciamento. quindi si ottiene un diametro fisiologico alto con una forza muscolare maggiore. troclea muscolare. uno stato di semi contrazione detto tono muscolare. A seconda del modo con il quale le fibre muscolari si portano verso il tendine. i muscoli interossei della mano sono flessori dell'articolazione metacarpofalangea ed estensori delle articolazioni interfalangee. Il muscolo si può trovare in stato di insufficienza attiva o passiva. A seconda della forma si distinguono anche i muscoli larghi. Ad esempio.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA è importante la parte terminale. A questo tipo muscolare appartengono per esempio il muscolo bicipite o il tricipite brachiale. ma presenta uno o più tendini intermedi. L'esempio più tipico è rappresentato dai muscoli lunghi delle dita dove i ventri muscolari sono situati nell'avambraccio e l'effetto è visibile solo sulle dita.o pluriarticolari. Il tendine del muscolo può essere piegato. Per la funzione dei muscoli sono necessari vari dispositivi ausiliari. Un tendine lungo può essere vantaggioso qualora la parte scheletrica cui è destinato il muscolo sia di piccole dimensioni. inserzione tendinea. Il muscolo bipennato corrisponde nella sua morfologia a quello semipennato. La combinazione di sinergici ed antagonisti può variare per i diversi movimenti. ha due corpi muscolari all'incirca uguali. Questi possono provocare nelle articolazioni singole vari movimenti qualche volta anche opposti. forniti di un tendine piatto.32 .htm (14 di 135)10/05/2008 19. Se un muscolo ha un solo capo di origine. che serve da punto fisso di riflessione. Si distingue nella funzione muscolare una funzione attiva di movimento ed una passiva di postura. due o più articolazioni e si parla di muscoli uni-. cioè guaine connettivali che avvolgono muscoli singoli o gruppi muscolari e quindi permettono lo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. si distinguono varie forme muscolari. Il muscolo fusiforme è costituito da fibre lunghe che permettono movimenti estesi ma con poca forza. tre o quattro capi. I muscoli possono essere estesi su di una. il tendine è relativamente breve. Per la loro funzione. Nell'insufficienza passiva è gia stata raggiunta la posizione terminale dal lato opposto (per esempio impossibilità di chiudere il pugno con la mano estesa al massimo). Un muscolo con due ventri. Tra queste sono: a) fasce. i quali si uniscono in un solo ventre e terminano con un tendine unico. muscolo biventre. Così ad esempio. più muscoli sono sinergici nella flessione del carpo. bi. Un muscolo può funzionare sia passivamente come muscolo posturale. Esistono.

Esse sono costituite da due strati: lo strato interno. situati tra i vari muscoli ed anch'essi favorenti lo scivolamento. Le sottilissime sezioni di muscolo vengono colorate con ATPasi a differenti pH di incubazione e con NADH-TR. Si ottiene una suddivisione in fibre di tipo I (o rosse. perciò. STF) e di tipo II (o bianche. IIb (FTF di tipo esplosivo o veloci assolute) e IIc di tipo embrionale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA scivolamento dei vari muscoli b) guaine tendinee (vagine sinoviali tendinee) che migliorano le capacità di scorrimento dei tendini. come nell'uomo. il cui riscontro è definito occasionale dalla letteratura accreditata e sta generalmente ad indicare una vivace attività rigenerativa. uno stesso muscolo può presentare fibre bianche e fibre rosse. In taluni specie. In molti animali alcuni gruppi muscolari scheletrici appaiono di colorito giallo pallido. una struttura nervosa terminale di collegamento con il muscolo . Il criterio di tipo metabolico conduce ad un diverso inquadramento delle denominazioni file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.un neurone la cui cellula trovasi nel tronco encefalico o nel midollo spinale e il cui cilindrasse decorre nei nervi di moto sino a raggiungere la placca motrice. Lo studio di queste caratteristiche viene effettuato su sottilissime sezioni di tessuto muscolare ricavate da frammenti prelevati con agobiopsia o biopsia chirurgica estemporanea. ulteriormente suddivise nei tipi IIa (FTF di tipo intermedio). Verso l'esterno lo strato sinoviale è rivestito dallo strato fibroso. d) ossa sesamoidi che si trovano nei punti dove i tendini sono sottoposti a fenomeni di pressione. è formato da una lamina viscerale. o veloci. e) cuscinetti adiposi. Il più voluminoso osso sesamoide è la patella.45.32 . Ogni muscolo è formato da un elevato numero di unità motorie. o lente. Richiami di istologia Il muscolo può essere considerato una macchina che trasforma energia chimica in lavoro meccanico.htm (15 di 135)10/05/2008 19. il loro diametro varia da 10 a 100 micron.le fibre muscolari subordinate a quello specifico neurone. c) borse di scivolamento (borse sinoviali) che hanno la funzione di proteggere il muscolo nei punti ove esso ha maggior attrito con l'osso. FTF). Questa trasformazione ha luogo durante la contrazione muscolare ed è iniziata e mantenuta dagli impulsi nervosi che arrivano al muscolo attraverso il suo nervo motore. ed una lamina parietale collegate tra loro mediante il mesotendine. Le fibre striate dei muscoli volontari hanno forma cilindrica. Tra queste due lamine si trova la sinovia che migliora lo scivolamento. indice di sofferenza muscolare da esercizio. altri di colorito rosso: si parla. ciascuna della quali comprende: . sono distribuiti in numero variabile in tutto il corpo (per esempio il corpo adiposo ascellare). di muscoli bianchi e di muscoli rossi. avvolta direttamente intorno al tendine. strato sinoviale.

per lo meno in parte. elettroliti. l'ecotomografia. bassa attività ossidativa Ben nota è la strutturazione microscopica e submicroscopica della fibra muscolare striata (sarcolemma. una diagnosi di natura della lesione muscolare. reticolo sarcoplasmatico. Anche le caratteristiche elastiche del muscolo sono fondamentali per lo sviluppo di tensioni elevate ed elevati impulsi di forza. la giunzione tra i capi scheletrici è garantita dall'interposizione di tessuto fibroso (sindesmosi). con una definizione di significato funzionale certamente più specifica TIPO I (STF o rosse)= a contrazione lenta. Le determinazioni di laboratorio (VES. ad alta capacità ossidativa e bassa attività glicolitica TIPO II (FTF o intermedie)= a contrazione rapida.45. la xeroradiografia.) consentono in molti casi specificazioni che sono molto utili dal punto di vista diagnostico differenziale. sarcoplasma . T3 T4. l'esame TAC. in un movimento breve di tipo balistico. La massima forza contrattile del muscolo è strettamente correlata alla sua superfice di sezione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA delle diverse fibre muscolari. CPK. ossidativa. cartilagineo (sincondrosi) o fibrocartilagineo (sinfisi) che permette solo movimenti reciporoci. Nelle SINARTOROSI.htm (16 di 135)10/05/2008 19. miofibrille. Semeiotica del muscolo L'esplorazione clinica delle masse muscolari è realizzabile attraverso i comuni procedimenti dell'esame obbiettivo. la RMN. utilissimo il ricorso alla biopsia muscolare nei casi dubbi. etc. etc. tests reumatici. Le fasi principali di questo (ispezione . glicolitica TIPO II (FTF o bianche)= a contrazione rapida. La semeiotica speciale del muscolo comprende quel complesso di esami strumentali e di prove farmacologiche (prostigmina) e di laboratorio attraverso i quali è realizzabile. miografia e l'elettromiagrafia nelle sue diverse forme). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. LDH ed altri enzimi serici. alta capacità glicolitica. palpazione) vengono integrate dallo studio funzionale dei segmenti scheletrici. esaminandone la motilità attiva e passiva.32 . LE ARTICOLAZIONI Inizio documento Le articolazioni sono dispositivi giunzionali che assicurano la mobilità dei diversi segmenti corporei e possono essere suddivise in sinartrosi (articolazioni per continuità) e in diartrosi (articolazioni per contiguità). Tra gli esami strumentali ricordiamo i mezzi grafici (ergografia. mentre la velocità di contrazione si correla al tipo di fibre muscolari coinvolte ( veloci o lente ) ed alla capacità di reclutamento neuro-muscolare.) e gli eventi che conducono all'accopiamento fra la eccitazione nervosa del muscolo e la sua contrazione.

grazie al disco intervertebrale. La capsula articolare è rivestita internamente dalla membrana sinoviale ed è lubrificata dal liquido sinoviale. quando si ha contatto osseo per margini sottili (suture craniche). le schindelesi o suture ad incastro (rostro . Tra le sincondrosi si ricordano le articolazioni costo . uno convesso e l'altro concavo (coxo . le articolazioni a ginglimo: i capi articolari sono a segmento di cilindro uno convesso e l'altro concavo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Nelle sindesmosi si identificano le suture. presentano un certo grado di motilità. o laterale. ginglimo angolare o troclea: gli assi dei cilindri sono ortogonali (interfalangee). le enartrosi che pesentano i capi ossei a forma di segmento di sfera. Ginglimo parallelo. le pedartrosi o articolazioni a sella: una delle superfici articolari è convessa in una direzione e concava in direzione ortogonale alla prima e la superficie articolare contigua ha curve inverse (trapezio . Nelle DIARTOSI i capi ossei si affrontano con superfici rivestite di cartilagine ialina e la loro connessione è mantenuta dalla capsula articolare che racchiude i capi ossei nella cavità articolare.odontoidea). i cui capi articolari sono segmenti di ellissoide. uno pieno (condilo) ed uno cavo (cavità condiloidea). Lo scorrimento fra strutture muscolo-tendinee e piano osteo-legamentoso è assicurato anche dalle guaine sinoviali di scorrimento tendineo e dalle borse sinoviali periarticolari.cavità alveolari).vomere).32 .metacarpale). le gonfosi o articolazioni per infissione di una componente nell'altra (denti . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. strutture fibrocartilaginee che facilitano l'adattamento dei capi ossei articolari.femorale ) e presentano il piu' alto grado di motilità.mandibolare). Nelle sinfisi (sinfisi pubica) sono presenti le anfiartrosi (articolazioni intersomatiche vertebrali).sternali. (temporo . In alcune articolazioni si trovano i menischi. che contrariamente alle altre sinartrosi. o trocoide: gli assi longitudinali sono paralleli (atlo .htm (17 di 135)10/05/2008 19. le condiloartrosi . L'innervazione articolare è assicurata da fibre somatiche e viscerali di cui è ricca la capsula articolare.45. La stabilità articolare è garantita dall'apparato legamentoso e tendineo che con la forma dei capi articolari consentono ben precisi tipi di movimento. Tra le diartrosi si distinguono: le artrodie che presentano superfici di contatto piane (tarso metatarsiche).

Nella cartilagine articolare si trovano: la componente cellulare (condrociti).45.strato profondo o radiale .lamina splendens . che favorisce la lubrificazione delle superfici articolari. La cartilagine articolare è formata da tessuto di origine mesenchimale (cartilagine di incrostazione o cartilagine ialina per l'aspetto translucido). con spessore variabile e con un colore azzurrognolo. infatti la cartilagine non è vascolarizzata e solo gli strati più profondi fruiscono del plesso subcondrale.Questi glicosaminoglicani sono rappresentati da: condroitinsolfato.strato calcifico Al microscopio elettronico si evidenzia che la superficie della cartilagine articolare non è liscia. nei cui avvallamenti si trova il liquido sinoviale.strato superficiale o tangenziale .strato intermedio o di transizione . presentando una superficie che ad occhio nudo appare liscia. la componente fibrillare (fibre collagene) e la sostanza fondamentale (essenzialmente proteoglicani). Fibre collagene: nei vertebrati sono state riconosciute almeno venti diverse catene che caratterizzano 11 tipi di collagene con diversa localizzazione tissutale. Sostanza fondamentale: è composta essenzialmente dai glicosaminoglicani ( composti polisaccaridici ). cheratansolfato e acido ialuronico. La nutrizione è garantita dal liquido sinoviale.32 . questi avvallamenti aumentano con l'età. Le catene di proteoglicani hanno una rete di cariche elettronegative che per reciproca repulsione danno rigidità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. nella quale si ritrovano le fibre collagene. Le catene di glicosaminoglicano si legano covalentemente ad una catena proteica centrale (core protein) e formano una catena di proteoglicano (unità proteoglicanica). Il collagene di tipo II è quello più rappresentato a livello di cartilagine articolare sana. ma presenta irregolarità. che contribuiscono alle doti di elasticità e di resistenza della cartilagine. La componente cellulare è rappresentata dai condrociti che si trovano nella sostanza fondamentale o matrice. E' presente in tutte le diartrosi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA CARTILAGINE ARTICOLARE E' un tessuto connettivo con il compito di diminuire lo stress meccanico dei capi articolari e di facilitare lo scorrimento. L'architettura della cartilagine articolare presenta piu' strati: .I condrociti: sono più numerosi e metabolicamente più attivi nella cartilagine fetale e giovanile e la loro attività metabolica sembrerebbe essere stimolata dalle sollecitazioni meccaniche della struttura fibrillare che avvalorerebbe quindi l'importanza del movimento per il normale trofismo cartilagineo.htm (18 di 135)10/05/2008 19.

ARTRODIE (TARSO . che nei punti di scorrimento è separato dalla capsula da materiale adiposo. creando così vegetazioni intraarticolari. La base del II metatarso si incastra nel mortaio dei tre cuneiformi. mette a contatto da una parte i tre cuneiformi in dentro ed il cuboide in fuori. Il tipo idrodinamico si realizza durante la deambulazione. 2) è in grado di filtrare le sostanze isciolte nel sangue per il loro passaggio nel liquido sinoviale 3) è una membrana secretrice che produce acido ialuronico che garantisce viscosità al liquido sinoviale. La membrana sinoviale svolge tre funzioni essenziali: 1) ha proprietà fagocitarie grazie a sinoviociti di tipo A ed ai macrofagi subsinoviali che depurano il cavo articolare da cataboliti e materiale estraneo. E' formata da un sottile strato connettivale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA al sistema e mantengono legata una elevata quantità di molecole di acqua. 2) lubrificazione articolare di tipo idrodinamico e per strati molecolari. Queste interazioni spiegano come una noxa patogena possa alterare le doti di elasticità e resistenza alla pressione della cartilagine articolare. per i piu' rapidi ed intensi scambi che si hanno tra liquido sinoviale e letto capillare. Questa articolazione è formata da una successione di artrodie. di colore citrino. in fuori un sistema legamentoso con fibre dirette fra C2 e M2 e fra C3 ed M3 e con fibre crociate fra C3 ed M2 e fra C2 ed M3.METATARSICA) L'articolazione tarso-metatarsica o interlinea di Lisfranc. che protegge questi complessi macromolecolari da eccessive deformazioni.32 . contenente il 2% di proteine costituite in gran parte da albumina (75%). infatti il film va progressivamente diminuendo fino ad uno strato praticamente monomolecolare. in una visione dall'alto. in queste condizioni i capi articolari si muovono per scivolamento di uno strato molecolare sull'altro. che può aggettarsi verso il cavo articolare. di Lisfranc che decorre dalla faccia esterna del I cuneiforme alla faccia interna della base del II metatarso. zona in cui la membrana sinoviale assume una struttura villosa. mentre la lubrificazione per strati si ha se l'articolazione è ferma in carico. Membrana sinoviale: ricopre la cavità articolare all'interno delle strutture fibrolegamentose della capsula senza raggiungere le superfici cartilaginee dei corpi articolari. La solidità articolare è garantita anche da numerosi legamenti tesi dalla base di ciascun metatarso all'osso del tarso corrispondente e alla base dei vicini metatarsi. Questo liquido ha due funzioni fondamentali: 1) nutrizione cartilaginea .htm (19 di 135)10/05/2008 19. La vascolarizzazione è maggiore a livello della inserzione periostale. Liquido sinoviale: è un dializzato del plasma. Si possono distinguere: in dentro il leg. dall'altra parte la base dei cinque metatarsi. in cui il liquido sinoviale viene continuamente fatto scorrere sulle superfici articolari.45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

che con le arterie capsulari branche delle circonflesse anteriori e posteriori. La funzione del legamento rotondo. L'articolazione dell'anca è caratterizzata da tre assi e tre gradi di libertà: 1) asse trasversale: su un piano frontale su cui si effettua la flesso-estensione 2) asse posteriore: su un piano sagittale passante per il centro dell'articolazione su cui si effettua la abduzioneadduzione 3) asse verticale: se l'anca è in asse si confonde con l'asse longitudinale dell'arto inferiore. ricoperta di cartilagine e rivolta verso il centro dell'articolazione ed una faccia periferica alla quale si fissa la capsula articolare. Il cotile ha la forma di una semisfera circondata dal ciglio cotiloideo. in sezione. L'estremità interna del manicotto capsulare si fissa sul ciglio cotiloideo. Nella retrocavità cotiloidea si trova il legamento rotondo. La capsula articolare si presenta come un manicotto cilindrico teso fra ileo ed estremità superiore del femore. dotata di un movimento inferiore della scapolo-omerale (compensata dal rachide lombare) ma con una stabilità maggiore. pur avendo un carico di rottura di Kg 45. ma guarda anche in basso ed in avanti: l'asse cotiloideo forma un angolo di 30°-40° con l'orizzontale quindi la parte superiore del cotile deborda la testa femorale in fuori (angolo di copertura di Wisberg che è normalmente di 30°). La cavità cotiloidea non è orientata direttamente in fuori.htm (20 di 135)10/05/2008 19.45. che decorre dall'incisura ischio-pubica alla testa femorale. collaterali della femorale profonda. non è principalmente meccanica. vascolarizzano la testa ed il collo femorale. infatti dalla branca posteriore dell'arteria otturatoria parte l'arteria del legamento rotondo. che è una listarella fibrosa di circa 30-35 mm. Il cercine cotiloideo. ma vascolare. L'asse del collo femorale forma con l'asse diafisario un angolo di "inclinazione" di 125° nell'adulto e con il piano frontale un angolo di declinazione o antiversione di 10°-30°. quindi minor episodi di lussazione.32 . mentre l'estremità esterna si inserisce alla base del collo seguendo una linea di inserzione che passa in avanti lungo la linea intertrocanterica anteriore ed in dietro non segue la linea intertrocanterica posteriore ma si inserisce all'unione del terzo esterno e dei due terzi interni della superficie posteriore del collo. si tratta di una enartrosi. su cui si ha extraintrarotazione La testa femorale è formata per i 2/3 da una sfera di 40-50 mm. La cartilagine ricopre il cotile solo perifericamente (faccia semilunare) mentre la parte centrale è più' profonda e non ha contatto con la testa.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ENARTROSI (ANCA) I suoi movimenti si hanno solo a livello dell'articolazione coxofemorale. sul legamento trasverso e sul lato periferico del cercine ed ha rapporti con il tendine del retto femorale. si presenta triangolare ed ha tre facce: una interna. inserita al ciglio ed al legamento trasverso. di lunghezza. La testa femorale esercita la maggior pressione a livello del tetto cotiloideo. La capsula articolare presenta anteriormente e posteriormente dei potenti file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. una centrale. di diametro ed è connessa alla diafisi tramite il collo.

raggiungendo i 30° quando l'arto è fortemente esteso indietro. PEDARTROSI O ARTICOLAZIONI A SELLA (TRAPEZIO-METACARPALE) L'articolazione trapezio metacarpale ha un ruolo fondamentale nei movimenti del pollice perchè permette di orientarlo in rapporto al resto della mano. L'articolazione trapezio metacarpale lavora in compressione assiale il che permette di orientare il metacarpo in tutte le direzioni dello spazio. però nella realtà solo la superficie inferiore è mobile infatti il movimento della trapezio metacarpale è determinato dal movimento della base metacarpale nei due piani di libertà. Questo tipo di articolazione presenta due gradi di libertà di movimento della superficie superiore in rapporto all'inferiore. La superficie articolare del I metacarpo è di forma grossolanamente ellittica. Abduzione . dai legamenti. convesso e presenta una lieve concavità in senso trasversale. è di forma grossolanamente ellittica. però a ginocchio flesso supera i 140° Estensione attiva: ginocchio esteso (20°) ginocchio flesso (10°) Estensione passiva: nell'affondo arriva a 20°.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA legamenti.45. La superficie articolare del trapezio guarda in basso ed un po' in fuori. mentre il trapezio è bloccato dall'artrodia dello scafoide.Adduzione: (45°-0°-30°). presenta un asse maggiore orientato in senso postero-anteriore. in particolare il legamento postero interno e dai tendini motori della colonna del pollice. di dimensioni maggiori.htm (21 di 135)10/05/2008 19. presenta una concavità dall'avanti all'indietro e la convessità in senso traseversale è maggiore di quella del trapezio. Anteriormente: il legamento ileo-femorale (Bertin) il legamento pubo-femorale Posteriormente: il legamento ischio-femorale Movimenti dell'anca Flessione attiva: ginocchio esteso (90°) ginocchio flesso (> 120°) Flessione passiva: supera sempre i 120°.32 . Movimenti della trapezio metacarpale: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La stabilità della trapezio metacarpale è data dalla capsula articolare.

abduzione: il pollice si avvicina o si allontana dall'asse anatomico della mano. gli antichi Autori) dotate di un solo movimento attivo di flesso .50°. con una superficie articolare convessa a forma di troclea e con un solco mediano e due condili laterali .32 . con due cavità glenoidee corrispondenti ai condili e una cresta smussa corrispondente alla gola della troclea. A. Movimenti delle interfalangee Sono dotate di un solo movimento: la flesso-estensione. ispessita anteriormente dalla placca volare). dai legamenti collaterali e dalla sinoviale. partendo dalla posizione di riposo.dalla base della falange inferiore. l'ampiezza di questo movimento è di circa 40° . con una superficie concava a grande asse trasversale. BIBLIOGRAFIA Balboni Anatomia Umana B. Questa articolazione è costituita: .45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Anteposizione . GINGLIMO ANGOLARE O TROCLEA (INTERFALANGEE) Le articolazioni interfalangee sono delle trocleoartrosi (o ginglimo angolare sec.dalla testa della falange superiore che si presenta appiattita dall'avanti all'indietro. L.Sinigaglia Reumatologia I. escursione compresa tra i 50° ed i 90°.retroposizione: il pollice. La flessione palmare è circa 100°-120° nella prima interfalangea e circa 50°-60° nella seconda interfalangea con variazioni individuali. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula (sottile. costituzionali ed attitudinali.estensione. Kapandji Fisiologia Articolare Volume I e Volume II GENERALITA' SULLE FRATTURE OSSEE FRATTURE Inizio documento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (22 di 135)10/05/2008 19. si porta rispettivamente al davanti ed ortogonalmente al piano della mano (anteposizione) ed al contrario il pollice si porta indietro sullo stesso piano della mano (retroposizione). Colombo. Adduzione . appiattita.

Nel caso in cui vi sia un trauma. Vi è un tipo di frattura caratteristico nei bambini in cui l'osso sottoposto a flessione si interrompe nella zona di maggiore convessità mantenendo però integro il periostio nella zona concava ( frattura a legno verde ). di compressione. in cui la cute rimane integra. perciò forze di lieve entità o irrisorie possono causare una frattura. e fratture esposte . La frattura può essere completa. La frattura spontanea o patologica si instaura su un osso morfologicamente anormale o interessato da un processo patologico che ne determina una minore resistenza.htm (23 di 135)10/05/2008 19. cioè un osso può fratturarsi nel punto in cui vengono applicate forze di entità tale da superare i limiti di resistenza dell'osso stesso. La rima di frattura può essere unica o multipla se l'interruzione ossea determina due frammenti o più frammenti (frattura pluriframmentaria). in cui vi è lacerazione delle parti molli e quindi esposizione esterna dell'osso. oppure può essere indiretto. o può essere incompleta e presentare quindi una semplice infrazione dell'osso. in cui vi è interessamento a tutto spessore dell'osso da parte della rima di frattura. in cui forze ( di torsione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per frattura si intende una soluzione di continuità della struttura ossea che può essere di origine traumatica o spontanea ( patologica ). di strappamento ) applicate ad una leva scheletrica possono determinare frattura ad una certa distanza dal punto della loro applicazione.32 . questo può essere diretto. tutte le fratture esposte sono ad elevato rischio di infezione.45. Vi sono fratture da fatica ( o da stress ) determinate da ripetuti stress e sollecitazioni esercitati sull'osso ( tipico esempio è la frattura da marcia o dei marciatori che interessa il secondo metatarso ). In base al decorso della rima di frattura si distinguono: a) fratture trasversali: la rima di frattura è disposta ad angolo retto rispetto all'asse longitudinale dell'osso b) fratture oblique: la rima di frattura forma un angolo inferiore a 90ø rispetto all'asse longitudinale dell'osso (fratture a becco di clarino) c) fratture spiroidi: la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento osseo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. In base all'integrità o meno del tegumento cutaneo vi sono fratture chiuse. di flessione.

la violenza del trauma e la sua sede di applicazione. Si ha frattura articolare quando vi è interessamento della rima di frattura a livello articolare. nella tumefazione e nell'ecchimosi del distretto interessato. a) i primi consistono nella deformità del segmento scheletrico (accorciamento.htm (24 di 135)10/05/2008 19. ileo psoas).m. peroneo breve. nello scroscio o crepitazione per sfregamento reciproco delle superfici fratturate.32 . Base quinto metatarso ..L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA d) fratture longitudinali: la rima di frattura è parallela all'asse longitudinale dell'osso e) fratture complesse: si hanno due rime di frattura f) fratture comminute: si hanno più rime di frattura per presenza di più frammenti. nella motilità preternaturale per discontinuità dei segmenti ossei. forze muscolari) che impediscono il contatto reciproco e l'immobilità dei frammenti ossei. oltre ai dati anamnestici riguardanti il tipo. quadricipite. In rapporto all'eventuale spostamento dei segmenti fratturati si distinguono fratture composte. altrimenti si avrà una frattura instabile. Nella frattura doppia o segmentaria l'osso è fratturato a due diversi livelli. DISTACCHI EPIFISARI file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. nell'impotenza funzionale e nell'atteggiamento caratteristico di difesa o di riposo dell'arto traumatizzato. Il quadro clinico per la diagnosi di frattura. piccolo trocantere . b) i segni di probabilità consistono nel dolore a livello del focolaio di frattura. Una frattura è stabile quando non subentrano forze deformanti (es. tuberosità tibiale e polo superiore della rotula . comprende: SEGNI DI CERTEZZA e SEGNI DI PROBABILITA'. e fratture scomposte in cui si è verificato uno spostamento dei frammenti che può avvenire: a) ad latus: scomposizione laterale b) ad longitudinem: scomposizione longitudinale con variazione della lunghezza dell'osso c) ad axim: scomposizione angolare d) ad peripheriam: scomposizione rotatoria assiale del frammento distale Vi sono inoltre le fratture ingranate in cui un frammento si inserisce nell'altro. queste interessano solitamente l'osso spugnoso.m.Le fratture da schiacciamento avvengono per eccessiva compressione (es. angolazione). in cui i segmenti di frattura hanno conservato la loro posizione anatomica.m. rotazione.45. Caratteristiche sono le fratture da avulsione provocate cioè da un'improvvisa contrazione muscolare che determina un distacco osseo a livello inserzionale del muscolo stesso (es. compressione dei corpi vertebrali). nella frattura multipolare l'osso è interrotto a più livelli. Alla diagnosi clinica va sempre affiancata una diagnosi strumentale per una conferma dei segni di certezza con un'indagine radiografica nelle due proiezioni ortogonali.

dell'epitroclea. Tipiche sono le lussazioni d'anca con frattura della parete cotiloidea e le fratture del collo anatomico o del collo chirurgico dell'omero con lussazione della testa.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per distacco epifisario si intende una separazione traumatica del nucleo epifisario dalla sua sede metafisaria di impianto.32 .lussazione di Monteggia Caratterizzata dalla frattura dell'ulna nel terzo prossimale con concomitante lussazione del capitello radiale la cui dislocazione può determinare come complicanza principale un danno pressorio del nervo radiale.45. Classificazione di Salter e Harris secondo criteri radiografici: Tipo 1 : L'intera epifisi è completamente distaccata (distacco epifisario puro) Tipo 2 : Distacco epifisario con un frammento metafisario. è la lesione più comune (distacco epifisario misto) Tipo 3 : Distacco epifisario incompleto Tipo 4 : Distacco epifisario incompleto con un frammento metafisario Tipo 5 : Schiacciamento di tutta o parte dell'epifisi Se tempestivamente trattati. Menzioniamo qui tre fra le fratture-lussazioni di maggiore riscontro clinico: Frattura . interessa esclusivamente soggetti in età infantile e adolescenziale perchè a livello metafisario presentano la cartilagine di coniugazione che rappresenta una zona di minore resistenza alle forze traumatiche indirette. nella rigidità e nella necrosi avascolare. Il trattamento è preferibilmente chirurgico nell'adulto file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. del capitello radiale. Le complicanze più frequenti consistono nelle lesioni nervose. i distacchi epifisari guariscono senza esiti. Vi è un Distacco Epifisario Puro quando si ha interessamento a livello della sola cartilagine di coniugazione. il trattamento è essenzialmente cruento e prevede la sintesi ossea previa la riduzione della lussazione. dell'epifisi distale della tibia. dell'epifisi prossimale dell'omero. Le principali localizzazioni si hanno a livello dell'epifisi distale del radio. FRATTURE – LUSSAZIONI Inizio documento Si ha frattura-lussazione quando vi è lussazione di una articolazione associata alla frattura di uno dei componenti ossei dell'articolazione. mediante riduzione e immobilizzazione con tutori gessati. vi è Distacco Epifisario Misto quando si distacca anche un frammento di osso metafisario. del condilo omerale esterno. dell'epifisi prossimale della tibia e dell'epifisi distale del femore.htm (25 di 135)10/05/2008 19.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

Frattura - lussazione di Galeazzi Consiste nella frattura della diafisi radiale nel terzo distale, nella frattura del processo stiloideo ulnare e nella lussazione dell'articolazione distale radio-ulna.

Frattura - lussazione di Bennett Consiste nella frattura della base del primo osso metacarpale con lussazione della prima articolazione carpometacarpale; si verifica come conseguenza di caduta sulla mano flessa con pollice abdotto; la rima di frattura determina la formazione di un frammento della base del primo metacarpale sul lato ulnare e la lussazione radiale del primo osso metacarpale. Il trattamento può essere cruento previa manovra riduttiva per mezzo di una forte estensione e abduzione del pollice e immobilizzazione in apparecchio gessato. Il trattamento cruento prevede la riduzione e sintesi con filo di Kirschner o con vite.

BIBLIOGRAFIA
Mancini-Morlacchi Clinica Ortopedica Manuale - Atlante Kuner Traumatologia Pietrogrande Lezioni di Clinica Ortopedica e Traumatologica Mc Rae

FRATTURE DELLA ESTREMITA' SUPERIORE DEL FEMORE

Con questo termine intendiamo le fratture del collo del femore e del massiccio trocanterico escludendo le fratture sottotrocanteriche che tratteremo nel capitolo dedicato alle fratture diafisarie del femore. Sono fratture molto gravi perchè, come vedremo, sono quanto mai sfavorevoli al processo di riparazione; possono colpire tutte le età essendo però, maggiormente frequenti nell' età senile. Per generarsi, nel giovane, richiedono traumi di notevole intensità mentre nell'anziano, si verificano comunemente per semplici cadute o comunque per l'azione di forze di scarsa entità. Ciò è determinato dalla particolare struttura anatomica del collo del femore che qui di seguito ricordiamo; la struttura costitutiva del collo del femore prevede una disposizione trabecolare nella quale si possono distinguere essenzialmente tre sistemi traiettoriali di resistenza importanti; compreso tra questi sistemi si distingue una zona triangolare, detta zona di Ward, nella quale l'impalcatura scheletrica risulta meno

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (26 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

resistente. Tale zona determina un "locus" di minore resistenza ove può generarsi la frattura. La frattura risulta maggiore come frequenza nell'anziano per la presenza concomitante di una riduzione del tono calcaneare e del numero delle trabecole, caratteristiche queste, dell'osteoporosi senile. Per quel che riguarda la vascolarizzazione dell'epifisi è necessario ricordare che essa deriva essenzialmente dalle seguenti arterie: - l'arteria circonflessa anteriore che irrora il gran trocantere e manda un ramo alla testa femorale, essa decorre nella parte anteroinferiore del collo; - l'arteria circonflessa posteriore che dà un ramo all'epifisi femorale oltre che per il grande trocantere; - l'arteria del legamento rotondo, nutre la regione della fovea, decorre nel legamento rotondo ed ha un ruolo secondario ai fini della vascolarizzazione della testa. Questo vaso in età avanzata è solitamente obliterato.
La frattura del collo determina inevitabilmente una lesione a carico di questi rami, che decorrono lungo il collo, dalla base trocanterica del collo alla testa interrompendo così la circolazione ematica. Volendo classificare le fratture del collo dobbiamo innanzitutto dividere le: - fratture mediali, interessano il collo fino alla sua base: 1) sottocapitata, al limite tra testa e collo e totalmente intraarticolare 2) transcervicale o mediocervicale, parzialmente articolare - fratture laterali 1) basicervicali (cioè alla base del collo) 2) pertrocanteriche, con rima che decorre dal piccolo al grande trocantere 3) isolate dei trocanteri Questa divisione corrisponde ad una diversa prognosi oltre che ad un differente trattamento. Questo è legato al fatto che: a) l'inserzione capsulare, è differente in quanto la capsula copre una porzione del collo, perciò le fratture mediali saranno quasi totalmente intracapsulari, quelle laterali del tutto extracapsulari; b) in base alla descrizione dell'irrorazione sanguigna possiamo affermare che la regione della testa e del collo è supportata solo dai rami circonflessi e quindi da una circolazione di tipo terminale, mentre il trocantere è dotato di più sistemi; quindi quest'ultimo è meno sensibile al danno provocato da una eventuale frattura. c) la muscolatura è altrettanto importante, di fatti nelle fratture mediali manca un manicotto contentivo e

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (27 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

protettivo d) gli aspetti meccanici spiegano poi, come siano estremamente rare le fratture della testa in quanto ben protetta nell'acetabolo e siano più frequenti quelle del collo ove minore è la protezione e maggiore la forza muscolare che agisce determinando scomposizione dei monconi medesimi. Importante è anche analizzare lo spostamento dei monconi, infatti nelle fratture mediali abbiamo che: - la testa resta fissa - il moncone prossimale soggiace all'azione del carico che tende a: a) spostarlo in basso se la rima è trasversa (valgo) b) compattarlo se la rima è orizzontale (varo) - il moncone distale soggiace alle forze muscolari che tendono a: a) a far risalire il frammento distale b) a farlo ruotare all'esterno Detto questo si può concludere che le fratture mediali hanno cattiva prognosi e lunghi tempi di consolidazione anche in considerazione dell'età del paziente. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da: - dolore: all'anca, alla coscia ed eventualmente al ginocchio, non di rado esso è limitato o addirittura assente - atteggiamento dell'arto: accorciato ed extraruotato; l'extraruotazione è tipica delle fratture della base del collo in quanto in quelle più prossimali, cioè capulari, la presenza di quest'ultima agisce da freno all'extrarotazione che non supera di norma i 60° - impotenza funzionale: impossibilità a sollevare attivamente l'arto dal piano del letto - ematoma, tardivo La diagnosi oltre che alla clinica è affidata alla radiologia convenzionale che attraverso la proiezione panoramica del bacino ed una proiezione assiale rende la diagnosi sicura.Per quel che riguarda la terapia vari sono i parametri di cui tenere conto: il tipo di frattura, ovvero se mediale o laterale, le caratteristiche meccaniche e biologiche della frattura e l'età del paziente. Per quel che riguarda le fratture mediali dobbiamo partire dalla valutazione dell'età del paziente considerando che tanto più avanzata è, tanto minore dovrà essere il tempo di immobilizzazione del paziente al letto, evitando così tutte quelle complicanze tipiche della lunga degenza; il trattamento sarà, quindi, mirato a sostituire la testa del femore con una protesi (endoprotesi). Per quel che riguarda poi la tipologia della frattura dobbiamo ricordare che una frattura mediale interrompe l'irrorazione ematica alla testa e che tale interruzione sarà tanto maggiore quanto più la frattura sarà vicina
file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (28 di 135)10/05/2008 19.45.32

45. si sposta medialmente . ove per l'azione dello psoas e dei muscoli pelvi trocanterici si mette in flessione. cioè l'immobilizzazione della frattura mediante viti o chiodi previa riduzione. per l'azione traente della muscolatura. Le embolie che ne derivano possono essere polmonari o renali. quasi esclusivamente a carico delle fratture mediali e che sono la pseudoartrosi e la necrosi epifisaria. Per la lunghezza della leva scheletrica spesso sono multiple anche a più livelli potendo così essere responsabili di una intensa sintomatologia dolorosa.le fratture del terzo superiore ( o prossimale) mostrano.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA all'epifisi e tanto maggiore sarà lo spostamento relativo dei monconi. Circa il 15 % di tali fratture sono esposte. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. una deviazione ad axim: il moncone prossimale per l'effetto della muscolatura glutea viene abdotta e flessa. sollecitato dalla muscolatura adduttoria. spesso coesiste un rischio di shock legato all'imponente perdita ematica che si verifica. e possono provocare gravi necrosi e fatti flogistici. al contrario.le fratture del terzo medio mostrano una predominanza all'accavallamento dei monconi. Sarà da utilizzare quindi nei soggetti giovani e che presentano fratture laterali (basicervicali o pertrocanetriche) o comunque ben ingranate.htm (29 di 135)10/05/2008 19. L'osteosintesi. mentre il moncone distale per la contrazione degli adduttori e dei muscoli lunghi della coscia. ha il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla protesi e di consentire una precoce mobilizzazione senza però consentire una rapida ripresa del carico.32 . sono determinate da traumi semplici o di notevole intensità e possono essere di vario genere. rare sono le lesioni vascolari importanti. FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE Sono fratture frequenti. Quindi nelle fratture biologicamente più sfavorevoli si preferirà un trattamento che prevenga il rischio di pseudoartrosi e necrosi sostituendo la testa del femore con una protesi (endoprotesi). ad latus. sia di ordine locale. Altro importante rischio collegato a questo tipo di fratture è l'embolia adiposa legata al rilascio in circolo do microparticelle grasse dai tessuti circostanti lesionati. mentre il moncone distale. esse sono sia di ordine generale. E' necessario comunque fare riferimento anche all'eventuale trattamento mediante trazione ed immobilizzazione (incruento) da riservarsi a casi di fratture incomplete e ben ingranate o a casi non operabili. Distinguiamo schematicamente: . L'azione della muscolatura gioca poi un ruolo importante nella scomposizione della frattura che in questo caso è quasi inevitabile. in riferimento all'età del paziente ed alla prolugata immobilizzazione. le fratture sottocapitate e gravemente scomposte saranno quelle a peggiore prognosi mentre quelle basicervicali e composte avranno migliore prognosi. si porta in alto. Le fratture della testa del femore presentano spesso complicazioni. abduzione e rotazione esterna. soprattutto nei giovani.

necessario per l'applicazione della placca. mentre il moncone distale per l'azione del gastrocnemio. di fatto la sintesi con placca sta' subendo una evoluzione concettuale che porta alla ricerca di una placca ideale formata da materiale biocompatibile.Le complicazioni delle fratture oltre a quelle sopraddette sono: scomposizione con esposizione e rischio di infezioni. Frequente è un quadro di shock anche molto grave. che consiste nell'apertura del focolaio di frattura e nella successiva immobilizzazione con placca e viti. Per ridurre queste complicanze sono in studio delle placche semirigide od elastiche in materiali nuovi. costante e dalla deviazione assiale. che è tanto più accentuata quanto più è bassa la rima di frattura.32 . Il trattamento. La contenzione della frattura potrà essere ottenuta mediante: . lesioni vascolari della femorale e della poplitea. l'irriducibilità per la interposizione di muscoli. dalla porzione prossimale del femore.htm (30 di 135)10/05/2008 19. prevede. in questo caso si ottiene dapprima la riduzione a cielo chiuso della frattura e successivamente si introduce. quelli di Rush e di Ender ( elastici ). a sezione differente. il più importante per la consolidazione. che un tempo si basava sull'uso di apparecchi gessati di tipo pelvipodalico con l'impedimento così della flessione del ginocchio e lo sviluppo di una precoce ipotrofia muscolare.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . un lungo chiodo. La sintomatologia di queste fratture è caratterizzata dal dolore. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.chiodo endomidollare. si porta in in flessione. L'inchiodamento endomidollare consente una rapida mobilizzazione del paziente. sia scarso e che quindi l'uso di questo tipo di sintesi sia spesso associato a ritardi di consolidazione ed infezioni. non disturba la circolazione periostea ed è di facile rimozione. vari sono i tipi di chiodi utilizzati. dall'impotenza funzionale. ideato negli anni '40 con indicazione per le fratture oblique del terzo medio del femore oggi viene. l'eccessiva stabilità e lo scollamento del periostio. . oggi.45. Vaste possono essere le ecchimosi. si tratta di un sistema di sintesi ampiamente utilizzata di tipo molto stabile. sufficientemente elastico da consentire le sollecitazioni eutrofiche e nello stesso tempo resistente per impedire sollecitazioni abnormi durante la consolidazione. quello di Kuntscher ( meno elastico) e quello di Grosse-Kempf ( rigido ). Tipicamente l'arto si presenta accosciato e deviato generalmente in varo. per tutta la lunghezza della diafisi ottenendo così la stabilizzazione. Nel bambino sono frequenti le fratture subperiostee di tipo spiroide che comportano una minore scomposizione. una iniziale trazione al fine di ridurre la frattura e la successiva contenzione cruenta che consente così una precoce mobilizzazione e una riduzione delle complicanze.le fratture del terzo inferiore ( o distale ) lo spostamento sarà ad axim con uno spostamento mediale ed in avanti del moncone prossimale.placche e viti. dopo sviluppi nei disegni e nell'applicazione utilizzato per il trattamento di varie fratture anche comminute. fanno sì che il callo periosteo. vizio di consolidazione e pseudoartrosi. intenso. dovuto alla vasta perdita ematica.

rendendo questo sistema insostituibile nel trattamento delle fratture infette. Nelle fratture condiloidee il quadro clinico è dominato dai segni della compromissione articolare. . ci dobbiamo preoccupare di garantire un'accurata riduzione della frattura. esposte o dove coesistano perdite di sostanza a carico dei tessuti molli. Le fratture senza spostamento possono essere trattate con una trazione di alcuni giorni seguita dall'applicazione di un apparecchio gessato. al fine di ottenere dei risultati funzionali buoni.Recenti miglioramenti. è poco invasivo nell'applicazione. il successo del trattamento dipende dall'accuratezza della tecnica chirurgica e dalla presenza di tessuto osseo con sufficiente resistenza. Per quel che riguarda le fratture condiloidee. senza interessamento della articolazione che a loro volta possono essere con spostamento e senza spostamento. FRATTURE DELLA ESTREMITA' INFERIORE DEL FEMORE Le tipiche fratture del terzo inferiore della diafisi sono a rima trasversale od obliqua e l'interruzione della diafisi avviene in un tratto compreso tra la base dei condili e circa 10 cm. si applica a cavallo della rima di frattura.sovracondiloidee. Il ginocchio può essere deviato in varismo od in valgismo a seconda che la frattura sia al condilo interno o a quello esterno. successivamente viene applicato un apparecchio gessato di tipo pelvi-podalico (dal bacino al piede). Esisitono difficoltà oggettive. a prescindere dalla scelta di metodi conservativi o chirurgici.E' importante che la placca venga applicata al lato esterno del femore e che sul lato mediale i frammenti ossei file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . con interessamento dell'articolazione che possono essere monocondiloidee o bicondiloidee. La trazione è attuata mediante filo di Kirschner in prossimità della tuberosità tibiale. di tipo assiale o circolare. e successivamente in un apparecchio gessato. posti a monte e a valle del focolaio. non comporta l'apertura del focolaio di frattura.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA -fissatore esterno. prossimalmente a questi. per la presenza dell'emartro i rilievi ossei del ginocchio sono scomparsi. come. comunque. Queste fratture possono essere classificate in: .Le fratture dell'estremità distale del femore possono essere molto difficili da trattare. ad esempio tenere un paziente anziano in trazione. Per questo il trattamento è generalmente di tipo chirurgico utilizzando delle lame-placca o placche condiliche ove.condiloidee. con fissazione all'osso mediante grossi chiodi (fisches) o fili trapassanti.htm (31 di 135)10/05/2008 19. sia dal punto di vista chirurgico sia dal punto di vista conservativo. hanno permesso di ottenere migliori risultati nel trattamento delle fratture dell'estremità distale del femore.45. Tale sistema consente di dosare la rigidità dell'intero sistema agendo sulla stabilizzazione degli elementi di presa sull'osso. l'ecchimosi è imponente e si estende a distanza nel cavo del poplite e lungo la faccia posteriore della gamba. sia problemi di sintesi e di infezione quando si seguono metodi chirurgici. La deformità più accentuata la si ha nelle fratture bicondiloidee in cui può rilevarsi un evidente accorciamento dell'arto.

Anche in questo caso la mobilizzazione deve essere intrapresa solo dopo una buona consolidazione della frattura. hanno prognosi incerta. così detti. come nel caso di gravi fratture comminute ci si può servire di trapianti ossei. Il trattamento è differente in funzione della composizione dei monconi: le fratture composte vengono trattate immobilizzando il ginocchio in estensione completa con una ginocchiera gessata. soprattutto nei casi in cui il quadricipite si contrae violentemente nel tentativo di estendere il ginocchio che si trova in flessione forzata. ad "8" avvolti intorno a chiodi conficcati nel corpo della patella.Le fratture isolate dei condili vengono efficacemente trattate mediante l'uso di viti da spugnosa o placche e viti. Queste fratture sono generalmente trasversali o comminute e non risparmiano i legamenti alari del ginocchio che possono essere in questo modo lesionati e determinare l'entità della diastasi dei monconi. rappresentano circa l'1 % di tutti i traumi dello scheletro. coinvolgendo un'articolazione che sopporta importanti carichi di lavoro. dunque i frammenti devono essere ridotti in posizione anatomica e fissati mediante cerchiaggi. la consolidazione richiede circa sei settimane al termine di tale periodo se la consolidazione è sufficiente è possibile iniziare una cauta mobilizzazione attiva e passiva.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA costituiscano un puntello osseo. Il meccanismo traumatico a volte è di difficile comprensione anche se solitamente è di tipo indiretto e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. possono essere causate da traumi indiretti.htm (32 di 135)10/05/2008 19. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE Le fratture del piatto tibiale sono fratture articolari e. osso sesamoide compreso nello spessore del tendine rotuleo.Clinicamente tali fratture si manifestano con una emorraggia notevole con il sangue che si riversa sia nell'articolazione sia attraverso le lacerazioni della capsula e della fascia nel tessuto sottocutaneo.Le fratture trasversali con diastasi (scomposizione) dei monconi richiedono il trattamento chirurgico. Successivamente il trattamento prevede il precoce inizio di una terapia di movimento attiva che può essere iniziata poco dopo l'intervento chirurgico cui fa seguito una ripresa del carico che dipenderà dal tipo di osteosintesi e dal mezzo di sintesi usato. di fatti la posizione sottocutanea in cui si trova la rende vulnerabile a tali traumi. l'urto violento contro il cruscotto della autovettura o una caduta a terra spesso determinano fratture gravemente comminute.45. Nel caso di severe fratture comminute a carico del polo superiore od inferiore della rotula si procederà ad una patellectomia subtotale con conservazione di almeno una metà della superficie articolare. Qualora mancasse sufficiente resistenza del sistema. FRATTURE DELLA ROTULA Le fratture della rotula. in genere il grado di scomposizione è minimo.La rotula è però anche esposta anche a fratture derivanti da traumi diretti. Il dolore è sempre presente soprattutto ai movimenti dell'articolazione del ginocchio e alla pressione della rotula. questo per evitare rotture dei mezzi di sintesi.32 .

Le lesioni legamentose sono rare mentre più frequenti sono le lesioni meniscali associate. CLASSIFICAZIONE Distinguiamo tre differenti tipi di frattura: . Difficilmente si hanno complicazioni vascolari e/o nervose (paralisi del nervo sciatico-popliteoesterno). TRATTAMENTO file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (33 di 135)10/05/2008 19.compressione.45. viene esacerbato dalle manovre semeiologiche e può essere diffuso a tutta l'articolazione. . alla trabecolatura dell'osso che nell'emipiatto esterno è meno resistente di quello interno e perchè i traumi si realizzano più spesso in valgo. La fissurazione porta alla formazione di un cuneo osseo che si stacca dalla estremità prossimale di tibia.32 . CLINICA Il dolore è sempre presente.fissurazione-compressione. questo è dovuto al fisiologico valgismo del ginocchio. La diffusione del versamento articolare negli spazi periarticolari prova la lacerazione della capsula. sono più frequenti nei giovani perchè provocate da traumi ad alta velocità.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA si realizza per compressione del condilo femorale sull'emipiatto tibiale sottostante. si realizza prevalentemente in persone anziane soprattutto se affette da osteoporosi. L'anatomia della frattura viene studiata sottoponendo il paziente a Stratigrafia e T. La fissurazione-compressione presenta entrambe le caratteristiche.fissurazione. . La tumefazione è solitamente importante e può richiedere l'esecuzione di artrocentesi.La frattura per compressione produce un'impronta sull'emipiatto per impattamento del condilo femorale.C. capaci di informare accuratamente sulle caratteristiche della frattura. la proiezione obliqua può essere d'aiuto nel caso in cui vi sia un dubbio diagnostico. ESAMI STRUMENTALI La diagnosi Rxgrafica viene posta con l'esecuzione di proiezioni standard (antero-posteriore e laterale). Si possono verificare anche fratture bicondiloidee la cui incidenza è inferiore rispetto alle precedenti. L'emipiatto tibiale esterno si frattura più frequentemente di quello interno.

32 . Nei gravi infossamenti e nelle importanti scomposizioni può essere richiesta una zappatura dell'osso.45.htm (34 di 135)10/05/2008 19. FRATTURE DI GAMBA Le fratture di gamba sono fratture extra-articolari e per definizione interessano contemporaneamente entrambe le ossa della gamba. Sono frequenti. Il meccanismo traumatico può essere sia di tipo indiretto sia di tipo diretto. la rima di frattura può essere trasversale. L'80% delle fratture interessa 1/3 medio di gamba.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento Il trattamento può essere conservativo. spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. nelle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. CLASSIFICAZIONE Inizio documento Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse. oppure mediante la tecnica di trazione e mobilizzazione che consente di mantenere una corretta riduzione e allineamento della frattura pur mobilizzando passivamente e attivamente l'articolazione. la rima di frattura è solitamente di tipo spiroide od obliqua ed è localizzata ad un livello diverso rispetto al punto in cui è avvenuto il trauma. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture composte o poco scomposte. obliqua o comminuta e si trova nel punto in cui è avvenuto il trauma. Il trattamento conservativo può essere eseguito mediante l'applicazione di un apparecchio gessato femoro-podalico per un periodo di 3-6 settimane. Il trattamento chirurgico a cielo aperto prevede l'utilizzo di viti e/o placche metalliche a seconda del tipo di frattura. Il paziente dovrà mantenere la trazione per un tempo variabile dalle 4 alle 18 settimane. chirurgico a cielo aperto o in artroscopia. Nel primo caso si realizzano per brusche torsioni o flessioni della gamba con la caviglia immobilizzata (trauma da sci). Le fratture per trauma diretto si verificano frequentemente negli incidenti automobilistici. Quest'ultima metodica consente di trattare agevolmente eventuali lesioni meniscali e/o legamentose associate.

.per torsione. Le fratture semplici possono essere: . .Tipo 2: ferite lacero contuse a bordi larghi relativamente piccole con cute ecchimotica e abrasa per il trauma che possono andare incontro a necrosi ma che tuttavia possono essere suturate immediatamente.htm (35 di 135)10/05/2008 19.fratture spiroidi od oblique lunghe.45. più raramente per torsione interna.fratture comminute. LESIONI ASSOCIATE Inizio documento Lesioni cutanee Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni. sono più gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti molli. date da un trauma indiretto. Lesioni muscolari file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna. . facili da suturare.Tipo1: ferite semplici. .fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione. . sicura necrosi.Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee: .ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante raramente sono esposte e il perone è sempre fratturato. .32 . .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA fratture semplici si realizzano due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse più di due frammenti. . Le fratture complesse si distinguono in: v fratture a tre frammenti: . sutura immediata impossibile.per flessione: risultano da un traumatismo diretto.ad ala di farfalla per flessione: sono più frequenti delle precedenti e sono esposte.Tipo 3: perdita di sostanza cutanea. sono dovute a traumatismi violenti e diretti.fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rime di frattura isolate da un frammento intermediario.

chiodo endomidollare. fratture oblique e trasverse prevalentemente se localizzate al 1/3 medio. l trattamento chirurgico può eseguirsi mediante: . palpando il polso pedidio e tibiale posteriore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Solitamente sono modeste e si riducono ad una semplice contusione anche se possono verificarsi lacerazioni muscolari nel caso di una importante esposizione del focolaio di frattura. si usano raramente nelle fratture spirioidi. utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spiroidi.4%) possono essere dovute a una sezione. contusione o compressione del nervo sciaticopopliteo-esterno del nervo tibiale anteriore o di entrambi. possono interessare l'arteria poplitea. ESAMI STRUMENTALI Per confermare la diagnosi è sufficiente l'esecuzione di Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale. il tronco tibio peroneale. mentre è importante nelle fratture complete e/o esposte che sono sempre accompagnate da impotenza funzionale e frequentemente da extrarotazione del piede.fissatore esterno. saggiando la motilità delle dita e la sensibilità del piede). la tibiale anteriore e posteriore. E' importante osservare la cute sovrastante il focolaio di frattura e ricercare una eventuale lesione vascolare e/o nervosa (osservando la colorazione del piede. Nel caso in cui vi sia solo il sospetto di una lesione vascolare si impone l'esecuzione di un'arteriografia d'urgenza. CLINICA Sintomatologia modesta nelle fratture incomplete e sottoperiostee. indicato nelle fratture esposte. TRATTAMENTO Il trattamento delle fratture di gamba dipende dal tipo e dalla localizzazione della frattura e può essere conservativo o chirurgico. . Lesioni vascolari e nervose Rare (0. Il nervo tibiale posteriore può essere interessato nel caso in cui il traumatismo si realizzi nella loggia posteriore. fratture comminute chiuse e nel trattamento di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.placche metalliche.45.5%) le lesioni arteriose. Le lesioni nervose (1.viti metalliche.32 . . Il posizionamento del chiodo può avvenire sia a cielo aperto sia a cielo chiuso.htm (36 di 135)10/05/2008 19. . Il trattamento conservativo prevede l'applicazione di un apparecchio gessato previa riduzione manuale o su telaio di Bohler quando necessario.

l'esame Rxgrafico confermerà il sospetto diagnostico.45. In associazione possiamo avere interessamento della pinza malleolare (il malleolo esterno e più coinvolto) dei legamenti (principalmente i laterali esterni) e dell'astragalo. ESAMI STRUMENTALI Si devono eseguire Rxgrafie in proiezione antero-posteriore e di profilo centrate sull'interlinea. CLASSIFICAZIONE Secondo Weber si distinguono tre tipi di frattura: . perone e astragalo in modo tale che tibia e perone formino un'estremità ad incastro per la troclea astragalica (pinza tibioperoneale). flessione o trazione). . Il trattamento delle fratture di gamba non è scevro da complicazioni tra cui le più frequenti sono il ritardo di consolidazione e la pseudo-artrosi che si manifestano con dolore in appoggio e durante la deambulazione.32 . Può essere utile l'esecuzione di una T.formazione di un frammento anteriore e posteriore. peroneo-astragalico posteriore e peroneocalcaneare). Il meccanismo traumatico è di difficile ricostruzione perchè complesso e determinato dall'azione sinergica di molte forze (compressione.formazione di un frammento anteriore. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Frequentemente si realizzano per traumi da sci.htm (37 di 135)10/05/2008 19. torsione. peroneo-astragalico anteriore. . FRATTURE DEL PILONE TIBIALE Sono fratture importanti perchè coinvolgono l'articolazione tibio-tarsica.formazione di un frammento posteriore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA pseudoartrosi.C. FRATTURE DELLA TIBIO-TARSICA Inizio documento L'articolazione tibio-tarsica è formata da tibia. Mezzi d'unione di questa articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e da legamenti (legamento deltoideo. per studiare la frattura.

lesione del legamento peroneo-tibiale anteriore e frattura a rima trasversale della tibia con possibile dislocamento del frammento per azione traente del L.tipo I: si realizza per un meccanismo traumatico in adduzione e comporta una frattura trasversale del perone sotto la sindesmosi (che rimane intatta) e verticale della tibia. Il tipo III e Il tipo IV rappresentano il 75% di tutte le fratture.I. .L.htm (38 di 135)10/05/2008 19.I. Considerando il meccanismo traumatico abbiamo quattro differenti tipi di frattura: . . Esistono anche fratture monomalleolari interessanti il solo malleolo interno o esterno e fratture trimalleolari che oltre ad interessare i due malleoli coinvolge anche il margine posteriore della tibia (frattura di Cotton).tipo III: frattura per rotazione esterna con frattura obliqua o spiroide del perone.45. Complicanze tardive sono rappresentate da processi infettivi (più frequenti nelle fratture esposte). .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA TRATTAMENTO Il trattamento è principalmente chirurgico e può essere preceduto da un periodo di trazione transossea se sono associate lesioni cutanee importanti. in particolare il tipo IV ne rappresenta da solo il 50%. E' determinato da tre principali meccanismi di frattura: adduzione.32 . Sono fratture instabili e la riparazione chirurgica deve ripristinare la normale superficie articolare. pseudoartrosi.L. CLINICA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. FRATTURE DEI MALLEOLI Anche per le fratture malleolari il meccanismo tarumatico è complesso. lesione del legamento peroneo tibiale posteriore e rima di frattura trasversale alla tibia. sindrome algodistrofica (interessano più frequentemente le forme trattate con trazione e immobilizzazione) .tipo IV: frattura del perone per rotazione esterna con rima obliqua o spiroide alla sindesmosi.tipo II: il meccanismo di frattura è in abduzione e determina frattura del perone sopra alla sindesmosi e frattura del malleolo tibiale con dislocamento del frammento per azione del L. abduzione e rotazione. che è spesso lesionato.

La riparazione chirurgica delle lesioni legamentose associate non deve essere sistematica ma affidata alla gravità della lesione.il trattamento conservativo prevede. mentre è atteggiato in rotazione interna nelle fratture per adduzione. FRATTURE DI CALCAGNO Le fratture di calcagno si presentano frequentemente complesse ed il trattamento chirurgico è difficile. E' importante osservare la larghezza dell'interlinea articolare tibio-perone-astrogalica che deve essere costante per escludere un infossamento del pilone tibiale. Il trattamento chirurgico è preferito nei soggetti sportivi e si impone nelle fratture di tipo I. I segni e sintomi sono quelli classici delle fratture. TRATTAMENTO Il trattamento può essere conservativo o chirurgico: .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo è di primaria importanza per diagnosticare la frattura ed evidenziare le complicanze immediate. a riduzione avvenuta. Nelle fratture in abduzione il piede è solitamente atteggiato in rotazione esterna. il confezionamento di un gesso femoropodalico modellato con il piede a 90° e il ginocchio a 20° per un periodo di 45 gg. Raramente si hanno lacerazioni cutanee.45.32 . Si realizzano principalmente per cadute dall'alto sui talloni.il trattamento chirurgico prevede la riduzione e sintesi della/e frattura/e mediante l'uso di placche metalliche e/o viti. Se la frattura è molto scomposta sarà necessario ripetere l'indagine radiografica a riduzione avvenuta (l'asse della tibia deve passare per il centro dell'astragalo). lesioni vascolari e/o nervose. più raramente per traumatismi diretti o per file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. COMPLICANZE Frequentemente ritroviamo segni del trauma nella regione posteriore della caviglia sotto forma di ecchimosi e/o ematoma. 'indagine tomografica è riservata ai casi difficili. tipo II e negli infossamenti del pilone tibiale. ESAMI RADIOLOGICI In urgenza una Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale sono le uniche realizzabili.htm (39 di 135)10/05/2008 19. . Sono le fratture più frequenti del tarso.

Il peso del corpo trasmesso dall'astragalo alla parte antero-interna e la resistenza del suolo trasmessa sul tubercolo posteriore. pretalamica e retrotalamiche . TRATTAMENTO file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Stadio III: inversione dell'angolo.fratture pluriframmentarie . In condizioni fisiologiche questo angolo è compreso tra i 25° e i 40°. La misurazione radiografica dell'angolo di Bohler consente di classificare le fratture secondo tre differenti stadi di gravità: .fratture isolate delle apofisi (extratalamiche) . FISIOPATOLOGIA Il calcagno è soggetto a due forze parallele dirette in senso opposto. Il tendine di Achille deteso deve far sospettare una frattura dell'angolo postero-superiore o una frattura della grande tuberosità.32 . La posizione del piede e la direzione della risultante delle forze determinerà il tipo di frattura che potrà essere: .45.Stadio I: angolo a 10-15° . ESAMI STRUMENTALI I rapporti articolari che calcagno e astragalo contraggono normalmente sono radiograficamente definiti dall'angolo di Bohler dato dall'incrocio di due rette.lussazione CLINICA All'esame obiettivo comparato si osserva ecchimosi e abbassamento apparente dei melleoli.Stadio II: annullamento dell'angolo .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA importanti contrazioni del tricipite della sura (frattura della grande tuberosità). una tangente al punto più elevato del talamo e al punto più prominente della grande apofisi e l'altra tangente al punto più alto del talamo e al punto più prominente della grossa tuberosità.htm (40 di 135)10/05/2008 19.fratture isolate del corpo: talamica. Il paziente lamenterà impotenza funzionale.

cuboide e cuneiforme sono solitamente secondarie a un traumatismo indiretto (Caduta sul piede atteggiato in flessione plantare). FRATTURE DI SCAFOIDE Si distinguono 4 tipi di fratture: . l'artrosi post-traumatica (che trova all'esame obiettivo un punto doloroso elettivo sotto il malleolo esterno) e l'osteoporosi. La sintomatologia è caratterizzata da dolore.frattura del tubercolo interno. ESAMI STRUMENTALI L'Rxgrafia deve eseguirsi in proiezione antero-posteriore. laterale e dorso-plantare.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Può essere conservativo o chirurgico. comminuta ma abitualmente la rima è orizzontale. FRATTURE DEL TARSO.45. All'esame obiettivo può risultare cavismo plantare o sporgenza dell'osso sul dorso del piede FRATTURA CUBOIDE file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (41 di 135)10/05/2008 19. FRATTURE DEL TARSO ANTERIORE Le fratture isolate di scafoide. La contrazione dei muscoli della gamba e l'atteggiamento del piede condizionano il tipo di frattura.La consolidazione è buona grazie alla valida vascolarizzazione ed avviene in 6-8 settimane tuttavia tra le complicazioni tardive menzionamo i vizzi di consolidazione soprattutto sotto il malleolo esterno e sulla tibio-tarsica che sono responsabili di conflitto doloroso e/o di limitazione funzionale. tumefazione in regione dorsale e da limitazione funzionale. ad Y.frattura totale di scafoide: la rima di frattura può essere verticale. I traumi diretti provocano fratture multiple e lesioni cutanee.lussazione di scafoide: è fequentemente associata a lussazione medio-tarsica.frattura superficiale dorsale. Soventemente è instabile e richiede stabilizzazione con filo percutaneo.32 . . METATARSO E DELLE DITA I traumatismi all'avanti piede sono frequenti e si realizzano principalmente per traumi diretti. Se dovessero persistere dei dubbi potrà ripetersi la proiezione di profilo variando la prono-supinazione del piede ed eseguirsi un a Rxgrafia comparata. . . ematoma.

France). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Le fratture possono interessare: . multiframmentarie. chiuse o aperte. Il trattamento è per lo più ortopedico con gesso o bendaggio elastico. l'ecchimosi dorsale ed interdigitale. Méd. Méd. (Paris. et Hourlier H. Per la diagnosi si richiede un'attenta osservazione delle Rxgrafie. Languepin A. Appareil locomoteur. Mancini . per lo più determinate da trauma diretto o a un movimento forzato in equino e torsione dell'avanti-piede. Paris.base del V: fratture da strappamento per azione del peroneo breve che qui si inserisce. de Lestang M. Fractures du calcanéum.htm (42 di 135)10/05/2008 19. 14088 E10.45. Encycl. FRATTURA DEL CUNEIFORME Eccezionalmente sono fratture isolate. Fractures malleolaires de l'adulte. Chir.. Il trattamento chirurgico è riservato alle fratture complesse della diafisi metatarsale . 5-1986. Chir. Deburge A. Si osserva movimento della testa verso la pianta del piede. et Teillet J. BIBLIOGRAFIA A. 8 p. I sintomi sono caratterizzati dal dolore precoce. FRATTURA DEI METATARSI Sono frequenti. Fractures du tarse antérieur.C.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Sono rare e secondarie a un trauma diretto sulla faccia esterna del dorso del piede. 14094 A10. . Appareil locomoteur.diafisi: possono essere semplici (trasversale od obliqua).collo (testa) del metatarso: possono essere singole o multiple. Encycl.. 2-1983. . Morlacchi Clinica Ortopedica A. Lanzetta Manuale di Traumatologia dell'apparato locomotore Masson editore Vives P.32 . de métatarsiens et des orteils.

Il segmento più interessato è il tratto dorso-lombare seguito dal tratto cervicale.fratture con interessamento neurologiche (fratture mieliche). In ambito classificativo generale va sottolineata la principale evenienza che si può associare alla frattura ovvero l'interessamento delle strutture neurologiche strettamente legate alla colonna vertebrale. Fractures du pilon tibial de l'adulte. Vives P. Fractures de jambe. Si devono ricordare inoltre nell'evento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. lombare e toracico.32 . edi-ermes I.C. Chir. 14099 A10.murale (ematomielia posttraumatica) ed il realizzarsi di una angolatura del canale midollare. 4 p.. et Vives P. Paris. 5. et Witvoet J. Hourlier H..L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Encycl. Méd. Appareil locomoteir. Méd. Appareil locomoteur. Paris. 14086 A10 et A20. Chir. 5-1986. Anatomie. Paris. De Lestang M. Anatomia Umana. Appareil locomoteur. Insall Chirurgia del ginocchio Verduci Editore G.. Si distinguono pertanto: .. et Hourlier H.A. 12 p. 14088 A10.htm (43 di 135)10/05/2008 19. Kapandji Fisiologia articolare Marrapese editore demi LE FRATTURE VERTEBRALI Le fratture vertebrali costituiscono il 4% delle lesioni fratturative dell'apparato scheletrico e hanno maaggiore incidenza nel sesso maschile nel III°-IV decennio di vita.. Méd.fratture senza interessamento neurologico (fratture amieliche) . Appareil locomoteur. La frattura mielica può aversi per una compressione dei frammenti ossei direttamente sulle formazioni nervose midollari e radicolari ed anche per un'azione di taglio più o meno completa del midollo.1986. Méd. Encycl. Encycl. Chir. 9-1981. Si ha compressione anche per altre due cause che sono il formarsi di un ematoma extra od intra. Paris. phisiologie de la tibio tarsienne. Encycl. Balboni e coll. 9-1983 Zahlaoui J.. 14088 D10. Lestang M.45. Chir.

45.fratture totali che interessano sia il corpo che gli archi posteriori.frattura comminuta o da scoppio completa ed incompleta: si realizza con un meccanismo di iperflessione associata o meno alla rotazione.fratture anteriori isolate o fratture del corpo vertebrale . Sono fratture che comportano complicazioni neurologiche precoci o tardive che consistono in semplici irritazioni radicolari ma più spesso compressioni midollari o paralisi da sezione trasversa. In considerazione della localizzazione anatomica distinguiamo: . RNM) si dovrà testare in prima istanza il mantenimento o meno della stabilità a carico del segmento interessato dalla lesione traumatica in quanto tale dato è fondamentale per un corretto criterio terapeutico in quanto la prognosi di una instabilità discoligaamentosa si presenta nella maggiorparte dei casi sfavorevole. Alla valutazione clinico-radiografica (Rx in bending laterale. . Il quadro clinico in caso di frattura vertebrale è dato da: . irradiantesi nei corrispondenti territori metamerici.può esserci deformità scheletrica del rachide (gibbo).htm (44 di 135)10/05/2008 19. traslazione e distensione che realizzano una dislocazione della vertebra superiore sulla sottostante condizionandone lo schiacciamento.commozione del midollo spinale (reversibile). In tali fratture si può avere spostamento dei frammenti ossei e di parti del disco tale da determinare un interessamento midollare centrale o centro-laterale. . In caso di frattura mielica oltre al quadro clinico sopra descritto si può evidenziare una sintomatologia caratteristica delle sindromi spinali con la sola differenza della sua transitorietà.32 . TAC. .dolore in corrispondenza della sede di frattura.fratture-lussazioni vertebrali: sono dovute a traumi con forze di distrazione-flessione. . .fratture da schiacciamento a cuneo: rapopresentaano il tipo più frequente realizzandosi nei traumatismi con compressione assiale del rachide (caduta dall'alto) e determinando uno schiacciamento vertebrale della parte anteriore del corpo tanto che la vertebra assume un aspetto cuneiforme.fratture della porzione posteriore o fratture arcali . In particolare nelle lesioni spinali si distinguono 4 gradi di gravità d'interessamento neurologico: .contusione del midollo spinale ( non completamente reversibile) .rigidità della colonna conseguente alla contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale .compressione spinale (in genere irreversibile) file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Sulla base del meccanismo traumatico si evidenziano inoltre quadri anatomo-patologici differenti: .impotenza funzionale al carico sul rachide direttamente correlata alla gravità della lesione in atto.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA traumatico vertebrale le lesioni delle strutture osteo-disco-legamentose. ev.

disartria. si associa a torcicollo. Nelle fratture del restante tratto cervicale si pratica una volta ottenuta la riduzione una immobilizzazione con Minerva gessata. . difficoltà alla deglutizione. . Esiste una particolare lesione del rachide cervicale che si produce per caduta diretta sulla testa detta frattura di Jefferson in cui l'anello dell'atlante si frattura a causa della forza compressiva sui condili trasversi del suboccipite e le superfici articolari dell'epistrofeo. rigidità da contrattura ed impotenza funzionale. terapia e prognosi a seconda dell'altezza di localizzazione della frattura (apice.automatismi midollari . grande occipitale. la terapia di tali fratture amieliche viene realizzata mediante immobilizzzione e contenzione previa ev. scialorrea. base e corpo dell'epistrofeo).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .La frattura isolata del processo odontoideo può sospettarsi per una rachialgia cervicale alta con limitazione della motilità attiva. associazione con lesioni nervose. la presenza di diastasi. Nelle fratture di C1 e C2 senza compromissione neurologica vi è dolore precoce. FRATTURE DEL RACHIDE CERVICALE A questo livello la lesione ossea si accompagna spesso a gravi lesioni neurologiche o all'exitus per lesioni bulbari.32 . irradiato lungo il n. Possono inoltre distinguersi tre forme di fratture dell'epistrofeo diverse per stabilità. La lesione midollare parziale o totale è una evenienza prognosticamente assai grave e la sua sintomatologia può esordire immediatamente o dopo intervallo libero (paralisi flaccida completa . la mancata guarigione ossea dopo 20 settimane ed ev. In relazione al tratto di rachide interessato varia la sintomatologia. e paralisi del velopendulo. FRATTURE DEL RACHIDE DORSO LOMBARE file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. il decorso clinico e la terapia delle fratture vertebrali. riduzione incruenta tramite trazione applicata al capo( trazione transossea di Crutchfield). dolorabilità alla masticazione. Nelle fratture cervicali indicazioni all'intervento chirurgico sono l' irriducibilità.45.htm (45 di 135)10/05/2008 19.La frattura del dente dell'epistrofeo con lussazione anteriore dell'atlante può sospettarsi se vi è una dolorosa instabilità del capo per cui il paziente si regge il capo con le mani (segno di Putti). l' età avanzata. dolore alla digitopressione in corrispondenza della fossetta nucale e sul corpo vertebrale raggiunto attraverso il faringe.spasticità con comparsa nel tempo di contratture articolari difficilmente vincibili).sezione trasversa del midollo (shock spinale comprendente una triade di disturbi sensitivi. motori e vegetativi).

Seguono come frequenza le fratture di D5 ed L3. Nelle lesioni mieliche inoltre dovrà essere prevenuta la possibilità di piaghe da decubito sacrali e monitorato il controllo della vescica e dell'intestino. Qualunque sia il livello del segmento di colonna interessato da una frattura o frattura lussazione occorre instaurare al più presto alcuni provvedimenti terapeutici fondamentali quali l'attività muscolare isometrica della muscolatura del tronco e paravertebrale oltre che quella dell'arto superiore.32 . il corsetto deve invece estendersi dallo sterno alla sinfisi pubica lasciando libere le ascelle e permettendo una flessione dell'anca a 90°. Se il paziente presenta un deterioramento neurologico progressivo. In un secondo tempo verrà confezionato un corsetto gessato in stazione eretta a paziente seduto od in piedi utilizzando una trazione cervicale a fionda. la sintomatologia si manifesta con dolore esacerbato dalla digitopressione. per le fratture dorsali basse. se presente in un politraumatizzato. Le fratture vertebrali totali con notevole lesione capsulo-legamentosa sono particolarmente instabili e pericolose perchè posono facilmente interessare il midollo. l'interessamento midollare può essere file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. contrattura della muscolatura paravertebrale corrispondente al tratto interessato. Se la frattura interessa il rachide dorsale il dolore può essere irradiato anteriormente lungo gli spazi intercostali. Per le fratture di D1-D2-D3 il corsetto gessato viene modellato facendo presa a livello del mento e dell'occipite. Nelle fratture toraco-lombari mieliche. Cotrel-Dubusset et alia) con o senza l'utilizzo di innesti ossei omologhi per via anteriore o posteriore.45. associato talvolta ad alterazioni neurovegetative quali la ritenzione urinaria e l'ileo paralitico. l'assistenza respiratoria e dietetica.htm (46 di 135)10/05/2008 19. Il trattamento delle fratture dorso-lombari amieliche prevede il mantenimento di una posizione che non modifichi le fisiologiche curve attraverso l'applicazione di cuscini e supporti da usare subito dopo il trauma ed al ricovero del paziente in ambiente ospedaliero.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Si realizzano in genere a causa di movimenti in iperflessione e sono per lo più localizzate a livello del passaggio dorso-lombare(D12-L1) poichè tale regione anatomica costituisce il fulcro su cui avviene il movimento di flessione forzata del rachide. se il paziente è scarsamente collaborante il trattamento di scelta dovrà essere chirurgico e prevedere una sintesi con placche o viti translaminari od altri dispositivi di fissazione interna (Harrington. se la frattura è francamente instabile o se è esposta.

Piccin. tipica di patologie ortopediche quali le infezioni articolari. si ripetono anche in assenza di traumi si parla di lussazioni abituali. Schlosser. Bibliografia Fratture e Lussazioni. E. Kuner. Se oltre a ripetersi per nuovo evento traumatico. Nella sublussazione la perdita di contatto fra le superfici articolari è incompleta. La sintomatologia caratterizzata principalmente da dolore e impotenza funzionale. Manuale dell'osteosintesi.32 . Vol II.E Muller. Springer-Verlag 1993 Handbook di Traumatologia. Da un punto di vista cronologico possiamo suddividere le lussazioni in: a) recenti. M. V.htm (47 di 135)10/05/2008 19. c) recidivanti. se si sono ripetute nel tempo. Il loro trattamento prevede l'utilizzo di interventi sul midollo di pertinenza neurochirurgica di natura esplorativa e decompressiva e/o interventi diretti sulle lesioni radicolo-midollari seguita dalla riduzione della frattura con le tecniche sovraesposte per il trattamento delle frattire dorso-lombari amieliche. Padova 1991. potrebbe evolvere verso una lussazione completa. Pertanto i capi ossei che prendono parte ad una articolazione risultano essere completamente dislocati l' uno rispetto all' altro. Watson-Jones Ed. b) inveterate. Allgower.45. Mediserve 1992. l'artrite reumatoide e le displasie congenite. tale situazione. se si sono verificate nelle precedenti 24-36 h. LE LUSSAZIONI Principi Generali La lussazione è la completa perdita della congruità fra le superfici articolari di un' articolazione solitamente causata da un trauma. con tipica deformità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. M. se si sono verificate in un periodo precedente.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA causato dall'azione lesiva dei frammenti ossei o a trauma indiretto.

La deformità tipica "a spallina" del profilo della spalla per sporgenza dell' acromion si associa ad un reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua normale cavità e dolore ai tentativi di mobilizzazione. rotazione esterna. Dal punto di vista terapeutico è determinante ottenere una riduzione per via incruenta entro le prime 24-48 h e quindi immobilizzare l'articolazione per un periodo che dipende dalla localizzazione della lesione. qualora la lesione comporti anche la frattura del capo lussato e/o coinvolga le strutture vascolo-nervose. Tra quelle tardive la lussazione abituale rappresenta il quadro più frequente.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA della regione interessata e resistenza elastica ai tentativi di mobilizzazione della articolazione. Le complicanze possono essere immediate. La diagnosi indirizzata dalla valutazione anamnestico-clinica è confermata dal reperto radiologico che deve precedere qualsiasi tentativo di riduzione. Dopo aver eseguito un' attenta valutazione clinico-neurologica e le opportune indagini radiografiche si deve rapidamente ottenere la riduzione. l' associazione con la frattura della testa omerale e la lesione del nervo circonflesso con conseguente paralisi del deltoide sono le più temibili. Le lussazioni più frequenti sono quelle di spalla (lussazione della scapolo-omerale e lussazione della acromio-claveare). ne riduce la stabilità che è garantita dall' apparato capsulo-legamentoso e dalla muscolatura. la testa dell' omero può portarsi davanti alla glenoide (lussazione anteriore). da identificare prima di ogni trattamento. da insufficiente riparazione dei sistemi legamentosi (lussazioni abituali).45. la necrosi asettica del capo lussato da interruzione dei vasi nutritizi e i problemi di rigidità legati alle ossificazioni periarticolari. L' avvenuta riduzione si apprezza con un netto rumore di scatto dovuto al rientro della testa omerale nel cavo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. d' anca e di ginocchio (lussazione della femoro-rotulea). interposizione dei tessuti molli.) che rendono irriducibile la lussazione. Nel caso di lussazione anteriore è indicata la manovra di Kocher caratterizzata da trazione dell' arto verso il basso con gomito flesso a 90 . Tra le complicanze immediate. La lussazione anteriore (di gran lunga la più frequente) risulta da una caduta con braccio in abduzione e rotazione esterna. dietro la glenoide (lussazione posteriore) oppure sopra la glenoide (luxatio erecta). 1) Lussazione della spalla (scapolo-omerale) La struttura anatomica dell' articolazione scapolo-omerale (il rapporto tra grandezza della superficie articolare della testa dell' omero e la cavità glenoidea è di 3/1) è responsabile dell' alta frequenza della lussazione traumatica di spalla. La mancanza di continenza ossea sebbene consenta un ampia articolarità alla spalla. La terapia cruenta diventa necessaria qualora ci si allontani dal tempo indicato per la riduzione incruenta oppure ogniqualvolta intervengano complicanze (associazione con fratture. Quando la spalla lussa. Nel caso di lussazione la concomitante ampia lacerazione dei tessuti molli è responsabile della frequenza di recidiva. seguite da quelle di gomito. leggera adduzione e rotazione interna. ect.htm (48 di 135)10/05/2008 19.32 . La lussazione di spalla si realizza per caduta sul braccio in estensione. di dita. sul gomito o direttamente sulla spalla. Responsabili delle complicanze tardive sono invece le lassità articolari. E' necessario naturalmente un completo rilasciamento muscolare che generalmente si ottiene in anestesia generale.

2) Lussazione della spalla (acromio-claveare) L' articolazione acromio-claveare è stabilizzata dal robusto legamento coraco-claveare (legamento conoide e trapezoide) che spesso limita la dislocazione dei capi articolari. quest' ultima realizzata tramite una fasciatura alla Desault dovrà essere mantenuta per una ventina di giorni. 3) Lussazione del gomito. Una lussazione molto frequente nei piccoli bambini è la sublussazione della testa del radio che prende il nome di "pronazione dolorosa". La lussazione acromioclaveare ha origine in genere da una caduta sulla spalla o da un trauma diretto. Nelle lussazioni complete ad una salienza tipica del profilo superiore della spalla si associa il segno patognomonico del "tasto di pianoforte" dovuto all' immediata recidiva dopo riduzione manuale ottenuta premendo sul capo acromiale della clavicola. Il capo clavicolare si sposta nella maggior parte dei casi in senso craniale per azione del muscolo trapezio. Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e immobilizzazione in apparecchio gessato di tipo brachio-metacarpale flesso a 90 per 15-20 giorni. L' indagine radiografica comparativa delle spalle. La riduzione si ottiene in narcosi trazionando distalmente l' arto e flettendolo successivamente. Essa si realizza quando il bimbo. Si verifica generalmente per caduta sulla mano con gomito in iperestensione che determina una lussazione posteriore di entrambe le ossa dell' avambraccio con frequente frattura dell' apofisi coronoidea. mentre l'acromion è tirato verso il basso dal peso dell' arto. Qualora invece la lussazione sia completa l' indicazione al trattamento chirurgico è imposta dalla difficoltà di contenzione del capo clavicolare. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . Da tener sempre in considerazione la possibilità di lesioni vascolari e nervose (i nervi mediano ed ulnare decorrono nelle vicinanze) prima e dopo le manovre riduttive. Dirimente per la diagnosi è l' esame radiografico. Ottenuta la riduzione un nuovo controllo clinico-radiologico è necessario prima dell' immobilizzazione.htm (49 di 135)10/05/2008 19. Eventuali complicanze andranno tempestivamente valutate e trattate. inciampa e l' accompagnatore per evitarne la caduta esercita un movimento di trazione e supinazione dell' avambraccio. a tale scopo diversi tipi di osteosintesi sono utilizzati e a questi deve seguire l' immobilizzazione per 25-30 giorni in bendaggio tipo Desault.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolare. completa il quadro diagnostico mettendo in evidenza una risalita dell' estremità acromiale della clavicola. Per ridurre la sublussazione è necessaria una semplice manovra di supinazione dell' avambraccio e flessione del gomito. La sporgenza posteriore dell' olecrano si associa ad una posizione in atteggiamento obbligato di semiflessione dell' avambraccio e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca dolore. Dal punto di vista terapeutico il tipo di trattamento si basa sull' entità della lesione. In caso di lussazione incompleta si propone immobilizzazione della spalla in fasciatura di Desault per 15-20 giorni. eseguita facendo sostenere due pesi al paziente. Frequente è la recidiva. rendendo tale lussazione incompleta. con arto cadente lungo il fianco.45. L' atteggiamento che ne deriva è una pronazione forzata e dolente. la lussazione abituale di spalla prevede un trattamento chirurgico. tenuto per mano.

del legamento rotondo e a. Questa si deformerà sotto l' azione del carico e sarà sede di gravi fatti artrosici. Un periodo di circa due mesi di completo scarico può evitare queta complicanza. In questa posizione i legamenti laterali delle articolazioni delle dita sono tesi e non possono retrarsi. Il trattamento consiste nella riduzione e nell' immobilizzazione in apparecchio gessato per circa due settimane. in modo da scongiurare il pericolo di una perdita permanente di funzione. 6) Lussazioni del ginocchio (femoro-rotulea) Pur verificandosi in seguito ad evento traumatico (improvvisa contrazione del muscolo quadricipite con l'articolazione del ginocchio in flessione e gamba in rotazione esterna). nervose (nervo sciatico) fino alle frequenti associate fratture del cotile. ect.Temibili sono le complicanze associate che vanno da lesioni vascolari (da controllare attentamente i polsi periferici e la presenza di un concomitante stato di shock). La rotula si lussa sempre lateralmente e non di rado si riduce da sola se l'estremità viene riportata nuovamente in posizione d'estensione. Dal punto di vista clinico nel caso di una lussazione posteriore (la più frequente) la gamba appare flessa. si ottiene con manovre incruente che mirano a far percorrere alla testa femorale il tragitto inverso a quello seguito durante l' evento traumatico. dovrebbe rendere poco frequente la lussazione. di circa 90° per l' articolazione della interfalangea e di 5° per l'articolazione distale. da eseguire sempre in narcosi per poter vincere la resistenza delle grosse masse muscolari dell'anca. è riferibile generalmente a fattori predisponenti. Clinicamente si rileva un errore di posizione ed una fissità elastica e l'esame radiografico conferma la diagnosi. aplasia rotulea. Al trattamento riduttivo deve seguire controllo radiografico ed l'immobilizazione in apparecchio gessato pelvi-podalico per circa 20-30 giorni. Tuttavia la posizione da seduti a gambe accavallate (la più instabile per l'articolazione dell' anca) è quella responsabile della lussazione d' anca che interviene nei più comuni incidenti automobilistici: in seguito all' urto del ginocchio sul cruscotto si produce una forza lungo l'asse del femore che ne determina la lussazione posteriore. ipotrofia muscolare. La lussazione della rotula può tuttavia file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. quali un minor sviluppo del condilo femorale esterno. spesso l'irriducibilità della testa per interposizione di frammenti ossei o tessuti muscolari rappresenta un ostacolo alla riduzione incruenta ed è pertanto necessario intervenire chirurgicamente. Nella lussazione isolata l'immobilizzazione avviene in posizione di flessione.. La riduzione. dopo alcuni mesi. alla necrosi ischemica della testa. a causa della sua alta capacità contenitiva.32 . 5) Lussazioni dell' anca La struttura anatomica dell' articolazione coxo-femorale. Tra le complicanze tardive la lesione delle arterie che irrorano la testa del femore (a. La riduzione della lussazione avviene trazionando il dito interessato e nella maggior parte dei casi non presenta complicazioni. Una tipica resistenza elastica è presente ai tentativi di mobilizzazione passiva.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA 4) Lussazioni delle dita Relativamente frequenti hanno origine da traumi diretti o indiretti. circonflesse) possono creare una profonda turba circolatoria che può condurre. Il periodo d' immobilizzazione è relativamente breve e comprende una o due settimane.htm (50 di 135)10/05/2008 19.45. addotta ed intraruotata. solamente l'associazione con fratture può rendere difficoltosa la riduzione e la contenzione.

Clinica ortopedica 4) E. ma in questo caso l'associata lesione legamentosa. Sintomatologia e Segni clinici Dolore. tra queste ricordiamo le anomalie congenite o acquisite dei capi ossei. Bibliografia 1) Watson-Jones. le metacarpo-falangee. Pietrogrande.H. impotenza funzionale. gli esiti di precedenti distorsioni dell'articolazione interessata o di altre articolazioni. in seguito a colpo di frusta da incidente della strada. Le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle che consentono ampi movimenti in un solo piano come ad esempio la tibio-tarsica. Morlacchi. può instaurarsi progressivamente oppure rendersi manifesto tardivamente consentendo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La terapia è generalmente la riduzione con opportune metodiche e poi l' immobilizzazione in minerva gessata inizialmente e quindi in collare di Schwanz. che.Kuner. 2) V.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA recidivare.htm (51 di 135)10/05/2008 19.tumefazione ed ecchimosi sono sintomi e segni costanti nelle distorsioni che si possono però manifestare con caratteristiche variabili. le lassità capsulo legamentose. Il tratto colpito è quasi esclusivamente il rachide cervicale. Traumatologia LE DISTORSIONI Si definisce distorsione la perdita parziale e temporanea dei rapporti tra i capi ossei di una articolazione con lesione dei tessuti molli periarticolari conseguente ad una brusca ed esagerata sollecitazione nei piani della fisiologica motilità o in direzione anomala. possono esser causa di gravissime lesioni midollari. Mancini-C. Cenni a parte meritano le lussazioni della colonna vertebrale. può esser causa di instabilità vertebrale e per questo di cervicalgie e cervicobrachialgie. il cui trattamento è di competenza chirurgica. Fratture e lussazioni.32 . i difetti di statica. Il dolore può comparire immediatamente con lo stiramento e la lesione delle strutture algosensibili periarticolari. Quando invece la lussazione è completa possono comparire gravi lesioni midollari fino alla tetraparesi.45. sebbene rare. il ginocchio. Più frequentemente la lussazione è incompleta. Fattori diversi possono essere visti quali causa predisponente le distorsioni. La causa determinante è sempre un trauma che obbliga ad una escursione articolare maggiore del fisiologico range di movimento la cui conseguenza diretta è lo stiramento con lacerazione più o meno manifesta delle strutture capsulari e legamentose e a volte lesioni della cartilagine articolare. Si parla allora di lussazione abituale di rotula. 3) A. In modo particolare se sono interessate le prime due vertebre cervicali la lesione dei centri vitali del midollo allungato può esitare nella morte dell' individuo.

Le distorsioni gravi sono caratterizzate da rottura di uno o più legamenti e da ampie lacerazioni capsulari. anche all'instabilità articolare conseguente al danno legamentoso. clinicamente si rileva spesso un modesto edema. i sintomi sono sostanzialmente analoghi a quelli delle lesioni di media entità ma.32 . Classificazione Seguendo un criterio generale le distorsioni possono essere classificate in tre gruppi a seconda della gravità del quadro clinico e anatomo-patologico. dolore vivo alla pressione sulle strutture lese. La tumefazione è sempre presente ed è dovuta in parte all'edema derivante dalla reazione infiammatoria locale e in parte dal versamento endoarticolare. simpotenza funzionale antalgica. stiramento e a volte piccole lesioni della capsula articolare. Diagnosi file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. L'ecchimosi che spesso accompagna le distorsioni è superficiale.Lesione di lieve entità ove il trauma ha causato solo la distensione delle strutture capsulolegamentose. GRADO 3 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA talvolta anche il proseguimento di un esercizio fisico intenso. movimento ridotto. GRADO 1 .htm (52 di 135)10/05/2008 19. pulsante ed è esacerbato dalla ripetizione del movimento che ha provocato la lesione. Quest'ultimo può avere caratteristiche ematiche derivante della lacerazione di vasi capsulari.Lesione di media entità causano lacerazione parziale dei legamenti. La sintomatologia è caratterizzata da dolore modesto. Si evidenzia soffusione ecchimotica. nei traumi di entità più elevata. L'impotenza funzionale è legata prevalentemente alla sintomalogia dolorosa ma. essere rappresentato dall'essudato sieroso conseguente alla flogosi reattiva della membrana sinoviale o da entrambi questi componenti. all'esame clinico appare più evidente l'instabilitù articolare.45. sensazione di impastamento articolare. dalla pressione sulla rima articolare e lungo il decorso dei legamenti e alla loro inserzione. GRADO 2 . talvolta è presente emartro ed iniziali segni di instabilità. edema. compare a 24-48 ore dal trauma ed è sempre limitata a differenza degli stravasi ematici secondari a frattura che si presentano solitamente più diffusi e con tendenza ad estendersi verso le zone più declivi. Il dolore è sordo.

non supera generalmente i 15. Nei traumi distorsivi l'indagine radiologica è sempre d'obbligo per escludere lesioni fratturative associate. L'esame obiettivo sarà quindi ripetuto dopo un periodo di riposo quando lo stato locale e una sintomatologia dolorosa meno intensa consentiranno un più corretto inquadramento delle lesioni. Prognosi e Terapia La prognosi delle distorsioni è generalmente buona ed il trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi. Obiettivamente vanno valutati la sede e l'entità dell'ecchimosi. Nelle distorsioni con interessamento legamentoso è spesso osservabile l'avulsione di una piccola porzione ossea nella sede di inserzione del legamento.20 giorni onde evitare l' insorgenza di rigidità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. una abnorme mobilità dei capi articolari.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La diagnosi di trauma distorsivo si basa su tre punti: l'anamnesi. la tumefazione articolare. dall'artrografia e dalla RMN. oltre a ridurre il dolore. per la mancata azione delle strutture legamentose lese. Il periodo di riposo. che nel caso della distorsione vera e propria non evidenziano lesioni. detende le strutture capsulo-legamentose e ne consente la cicatrizzazione. Nell'anamnesi vanno ricercati i precedenti traumatici dell'articolazione in esame e di sedi diverse.htm (53 di 135)10/05/2008 19. variabile in base alle caratteristiche dell'articolazione e all'entitè della lesione. dei FANS e del riposo funzionale dell'articolazione. è il momento principale della terapia che. possono essere eseguite radiografie dinamiche con l'articolazione sollecitata nel senso del movimento causato dal trauma che possono evidenziare. Con specifici test dinamici si ricerca poi l'instabilità articolare. Nella pratica è spesso difficile eseguire una corretta valutazione immediata dell'entità della lesione per la contrattura antalgica e per la distensione capsulare causata dal versamento. Nelle fasi iniziali la cura si avvale del ghiaccio. i punti dolorosi alla palpazione.32 . Va sempre richiesto al paziente di ricostruire la dinamica del trauma per indirizzare il medico alle manovre semeiologiche più adatte al riconoscimento della lesione. L'immobilizzazione. Oltre ai radiogrammi standard. Ulteriori indagini possono essere rappresentate dall'ecografia (solo in casi particolari). Quest'ultima consente di identificare con precisione superiore a qualsiasi altra metodica l'entità e la qualità delle lesioni ma non è certo applicabile routinariamente per i costi elevati. l'esame clinico e gli esami strumentali.45. ottenuta con apparecchi gessati o con bendaggi.

32 . consistenza fibro-elastica interposte tra ossa e muscoli attraverso la giunzione osteotendinea (entesi) e la giunzione muscolo-tendinea. Sansoni ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1993 Verduci editore FRATTURE E LUSSAZIONI Watson Jones 1991 Piccin RMN dinamica nella diagnostica delle lesioni legamentose della tibio-tarsica R. essere causa di ripetuti ulteriori traumi e precoce usura dei capi articolari. Le giornate vimercatesi di traumatologia dello sport 1995 atti Lesioni acute dell'apparato capsulo legamentoso laterale della tibiotarsica Malerba F. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. e al. Kuner 1994 Mediserve LEZIONI DI CLINICA ORTOPEDICA U. Del Torto 1990 Piccin Lesioni capsulo legamentose del collo del piede A. BIBLIOGRAFIA TRAUMATOLOGIA Metodologia diagnostica e trattamento Eugen H. Le giornate vimercatesi di traumatologia dello sport 1995 atti TRAUMATOLOGIA DELLA MANO NELLO SPORT M. Tulli ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1993 Verduci editore Lesioni capsulo legamentose del ginocchio V. è completato da un periodo dedicato alla graduale ripresa della funzione articolare e del tono muscolare. Il trattamento. Zorzi e al. Il trattamento chirurgico trova indicazioni limitate.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolare ed importante ipotrofia muscolare. Il trofismo muscolare è fondamentale per la stabilità articolare e contribuisce a prevenire gli episodi distorsivi. chirurgico o conservativo. Lanzetta 1992 Ciba-Geigy editore Le Lesioni Tendinee I tendini sono formazioni anatomiche di colorito madreperlaceo. I traumi distorsivi sono un'evenienza comune soprattutto nella pratica sportiva a cui va riservata una terapia idonea.45. Esso è solitamente riservato a gravi lesioni distorsive con interessamento legamentoso in soggetti giovani che praticano sport o svolgono attività lavorative che richiedono elevato impegno funzionale dell'articolazione lesa.htm (54 di 135)10/05/2008 19. Il mancato trattamento o un trattamento non corretto può esitare in una instabilità articolaree in lassità legamentosa cronica che può impedire al soggetto il completo recupero della performance atletica.

Nei pazienti affetti da insufficenza renale cronica (soprattutto se aggravata da un quadro di acidosi metabolica ed iperparatiroidismo) possiamo riscontrare con una certa frequenza lesioni tendinee da aumentato riassorbimento osseo e conseguente ipecalcemia cronica.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Possono presentare in alcuni casi (ad es. Tali malattie sistemiche infatti possono determinare attraverso processi infiammatori cronici o per uso cronico di farmaci lesivi per il tessuto tendineo (glicocorticoidi per via sistemica o infiltrativa locale) vari gradi di degenerazione tissutale fino a alla completa alterazione ultrastrutturale del tendine e sua conseguente distruzione. a seconda della loro eziologia. La sede anatomica di gran lunga più colpita è la mano. Tale condizione dismetabolica può provocare nel tendine. nei punti in cui essi decorrono in tunnel osteo-fibrosi o al di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . Altre condizioni dismetaboliche frequentemente associate a lesioni tendinee sono il diabete mellito e la gotta. proteoglicani ed elastina. mucoide. Nei tendini muniti di guaina sinoviale. atraumatiche e traumatiche. pulegge) che ne coadiuvano l'azione. degenerazione ialina. La flogosi cronica infatti comporta localmente la liberazione di enzini proteolitici ed edema con conseguente danno sia a livello tissutale che del suo microcircolo (ischemia). Dal punto di vista classificativo le lesioni tendinee possono essere raggruppate. nella mano) delle strutture satellitari (guaine tendinee.htm (55 di 135)10/05/2008 19. col tempo. Dal punto di vista ultrastutturale il tendine appare costituito da una modesta componente cellulare differenziata (tenociti) circondata da abbondante matrice extracellulare formata da fibre collagene di tipo 1. Le lesioni tendinee secondarie a patologie infiammatorie croniche si riscontrano più frequentemente in ambito reumatologico nei pazienti affetti da Artrite reumatoide e LES. Dal punto di vista fisiologico il tendine ha la funzione di trasmettere gli impulsi meccanici derivanti dalla contrazione muscolare alle leve scheletriche. Lesioni tendinee atraumatiche Tra le lesioni tendinee atraumatiche distinguiamo quelle secondarie a patologie di natura dismetabolica e quelle secondarie a patologie infiammatorie croniche o iatrogene. grassa e calcifica che ne aumentano la possibilità di rottura traumatica. seguita in ordine di frequenza dal tendine di Achille e dal tendine del capo lungo del bicipite brachiale.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA sotto di bendelette fibrose. L' estensore del II° dito della mano invece subisce invece delle rotture a livello del legamento trasverso del carpo. La rottura può verificarsi all'interno di un dito. dismetrie.). sutura latero-laterale tra tendine leso e tendine integro adiacente etc. il processo infiammatorio provoca il tipico quadro clinico della tenosinovite stenosante.) ed estrinseci file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La rottura di una bandelletta del tendine superficiale può causare un dito a scatto.32 . squilibri muscolari tra agonisti e antagonisti etc.45. la rottura del tendine profondo o del superficiale possono causare. ad asola. Da ricordare tra le più comuni forme di tenosinoviti stenosanti quella a carico dell'estensore breve e dell'abduttore lungo del pollice (Malattia di De Quervaine) e la tenosinovite stenosante dei flessori delle dita della mano (dito a scatto). La rottura dei tendini flessori nei pazienti reumatoidi non è così comune come quella dei tendini estensori ma è senza dubbio più difficile da trattare chirurgicamente. mentre il tendine estensore lungo del pollice si rompe generalmente a livello del tubercolo di Lister. Caratteristica clinica comune è la difficoltà allo scorrimento del tendine nella propria guaina che all'inizio causa esclusivamente dolore ma che nel tempo può dare luogo a fenomeni di scatto fino al completo blocco articolare. delle rigidità articolari secondarie difficilmente trattabili in seconda istanza se non con una chirurgia di salvataggio (artrodesi) Generalmente si preferisce non usare la tecnica degli innesti tendinei (ad eccezione del polso dove possono essere usati in casi selezionati degli innesti segmentari) per la scarsità di risultati ottenibili nella mano reumatoide ma si opta per l'artrodesi interfalangea.htm (56 di 135)10/05/2008 19. trasposizione tendinea. come conseguenza di una tenosinovite infiltrante o a livello del polso a causa dell'usura tendinea provocata dall'osso specialmente a carico del tendine flessore lungo del pollice. se non diagnosticate. dorsalizzazione del carpo). La diagnosi clinica in questi pazienti talvolta può essere molto difficoltosa per la gravità del quadro e per la scarsità dei sintomi e segni ma va comunque sempre sospettata di fronte ad una deformità delle dita (dita a martello. Tendinopatie da sport Definite anche lesioni da sovraccarico si intendono classificare con questo termine tutte quelle lesioni tendinee dovute ad atti motori specifici od eccessivamente ripetuti od attuati con una intensità tale da determinare in genere nell'individuo praticante attività sportiva un'azione meccano-traumatica. La tecnica riparativa della rottura dei tendini estensori di una mano artritica varia a seconda se la diagnosi viene fatta pochi giorni dopo il trauma (sutura diretta) o più tardivamente. a dbottoniere) o del polso (ulnarizzazione . In questo caso il curante può scegliere tra varie tecniche di trattamento ( innesto segmentario. Rappresentano il 30-50% di tutte le lesioni da sport e sono dovute a fattori intrinseci del soggetto (difetti torsionali od angolari degli arti. La rottura dei tendini dell'estensore lungo del III°. IV° e V° dito della mano di solito vanno incontro a rotture simultanee dovute generalmente alla sublussazione dorsale dell'estremità distale dell'ulna.

La terapia deve essere tempestiva ed efficace così da evitare possibili cronicizzazioni del processo infiammatorio (tendinosi).45. Una volta superata la fase acuta. Caratteristicamente al controllo ecografico il tendine comunque appare ancora sano dal punto di vista ultrastrutturale.htm (57 di 135)10/05/2008 19. Dolore rapidamente ingravescente. impotenza funzionale sono i tipici segni clinici di questo stato infiammatorio.Peritendinite .). anomale risposte elastiche da parte di attrezzature e/o attrezzi sportivi etc.).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA (errori di allenamento. In essi il tessuto tendineo appare ormai degenerato ed alterato nelle sue caratteristiche istologiche ed ultrastrutturali presentando aree più o meno estese di degenerazione ialina e grassa. A seconda del grado anatomo-patologico d'interessamento del processo infiammatorio e degenerativo. il foglietto tissutale differenziato che riveste il tendine (formato dall' endotenonio e dall' epitenonio) e dal paratenonio che consente al tendine di muoversi liberamente nei confronti dei tessuti circostanti. riposo relativo. in casi ormai cronici. dalla modificazione delle caratteristiche fisiche del tendine (dimensioni. edema ed ipertermia locale. esercizi propiocettivi) che ha il duplice scopo di stimolare ulteriormente i processi di guarigione e di prevenire eventuali recidive. focolai di metaplasia condroide e calcifica nonchè piccole aree di necrosi fibrinoide che intaccano e sovvertono le qualità di resistenza meccanica del ventre tendineo. consistenza etc. l'edema peritendineo e. ghiaccio locale e somministrazione sistemica di FANS. fermi restando i file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. è opportuno iniziare un programma di riabilitazione (allungamento e potenziamento muscolare. In questi casi il programma terapeutico. Dal punto di vista clinico il sintomo comune è il dolore locale ad insorgenza acuta o cronica esacerbato per lo più dai movimenti del tendine all'interno della guaina infiammata.Tenosinovite associata a tendinosi Colpisce i tendini ricoperti dal peritenonio. forma. distinguiamo tra: .32 . Può inoltre risultare utile associare un ciclo di fisioterapia mediante ionoforesi con farmaci antiinfiammatori e correnti antalgiche. Il tendine più colpito dalla peritendinite è sicuramente il Tendine di Achille. Clinicamente il profilo tendineo appare chiaramente modificato ed irregolare ma caratteristicamente la sintomatologia dolorosa è modesta presentando periodicamente ed in modo del tutto anarchico delle fasi di acuzie a risoluzione più o meno rapida. Tendinosi Col tempo se trascurati i quadri clinici tenosinovitici fanno posto a veri e propri quadri anatomopatologici di tendinosi. Le peritendiniti in genere regrediscono dopo alcuni giorni con la sospensione dell'attività sportiva.

Il trattamento prevede per lo più un approccio conservativo ( FKT ) ed in casi altamente selezionati e al massimo 2-3 volte una terapia infiltrativa locale ( Depomedrol 5mg nelle piccole articolazioni e 15-40mg nelle grandi articolazioni). interessano i peronei. estensori della mano o epicondilite. ev. idiopatici o infiammatori cronici ( LES. di completo insuccesso della terapia conservativa verrà intrapresa l'ipotesi del trattamento chirurgico allo scopo da un lato di eliminare i tessuti degenerati. dolore evocabile alle manovre di contrazione muscolare attiva contro resistenza e. altre molto rare. prevede l'uso di applicazioni locali di ultrasuono terapia pulsata alla potenza do 0. tendinopatia del rotuleo. tenovaginaliti) e possono essere causate da fattori meccanici.).75 Watt per la durata di 10 minuti o ultimamente l'uso di Laser terapia.32 . Entesopatie o tendinopatie inserzionali Affezioni della giunzione osteo-tendinea che si manifestano clinicamente con dolore a livello dell'area giunzionale interessata ed impotenza funzionale del segmento scheletrico colpito. fino a quadri di vera e propria rottura traumatica dell'entesi. Alcune localizzazioni sono molto frequenti (extrarotatori della spalla o capsulite adesiva della cuffia dei rotatori. gli estensori delle dita del piede. tubercolosi.45. del tibiale anteriore e posteriore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA principi generali della riabilitazione.htm (58 di 135)10/05/2008 19. Artrite reumatoide. adduttori della coscia o pubalgia. Clinicamente sono caratterizzate da tumefazione locale. Le localizzazioni più frequenti. Nei casi. dell'Achilleo o Tallodinia). ipotrofia da disuso del gruppo muscolare interessato. Lesioni traumatiche dei tendini Sono dovute a traumi occasionali (per lo più durante attività sportiva) in tendini comunque già sofferenti e malacici per cause microtrumatiche o iatrogene oppure lesioni dirette (da taglio etc. fortunatamente non frequenti. del bicipite brachiale. calcificazioni o borsiti sierose e dall'altro di stimolare una rivascolarizzazione del tessuto danneggiato tenendo comunque sempre presente l'impossibilità di una completa restitutio ad integrum. da crepitio locale. sarcoidosi) o acuti (tenosinoviti settiche). Tenosinoviti ipertrofico-essudative Interessano i tendini rivestiti di guaine sinoviali (tenovaginiti. oltre alla mano. Le file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. nelle forme fibrinose.

32 . Zona II: detta anche no man's land. Lesione dei tendini flessori della mano Si verifica per lo più a carico dei tendini flessori profondi in corrispondenza dell'inserzione del tendine.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA lesioni tendinee più frequenti colpiscono gli arti ed in particolare i tendini flessori ed estensori della mano.htm (59 di 135)10/05/2008 19. In questa zona si preferisce la reinserzione del tendine flessore profondo alla base della falange e l'excisione del troncone tendineo superficiale.se l'interfalangea distale (IFD) si può flettere attivamente mentre si mantiene bloccata l'interfalangea prossimale (IFP) il tendine flessore profondo non è stato leso . Dal punto di vista anatomo-patologico e riabilitativo Bunnel ha distinto la superfice palmare della mano in 5 differenti zone topografiche: Zona I: si estende dalla zona distale d'inserzione del tendine flessore superficiale fino alla zona d'inserzione del tendine flessore profondo. I vantaggi del trattamento differito sono rappresentati dal fatto che si può sottoporre il paziente ad un'accurata pulizia dell'area interessata. Controindicazioni relative alla sutura primaria diretta sono le fratture e la presenza di concomitanti deficit vascolari e/o nervosi. Inoltre attraverso delle semplici manovre semeiologiche potremo discernere se è stato danneggiato soltanto il tendine flessore superficiale o solo quello profondo od entrambi: . il tendine superficiale non è stato leso. Tale zona contiene le guaine tendinee per cui non si deve mai effettuare delle suture termino-terminali ma delle libere plastiche tendinee. di contaminazione della ferita da parte di materiale potenzialmente infetto.45. Attualmente molti Autori hanno riferito risultati sovrapponibili tra le suture primarie in urgenza (prime 48h) e le suture primarie differite( dopo le 48h). di ampia perdita di sostanza cutanea. il tendine rotuleo (per rotture traumatiche della rotula) ed il tendine di Achille. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Clinicamente di fronte ad un trauma della mano in cui vi sia il sospetto di una lesione tendinea è indispensabile una completa ed attenta anamnesi e valutazione delle condizioni vascolo-nervose dell'arto superiore. Viene usato per lo più in presenza di gravi fratture multiple della mano o delle dita.se l'interfalangea prossimale si flette attivamente mentre le altre dita sono mantenute completamente in estensione. prevalentemente nel sesso maschile ed in un'età compresa tra i 30-40aa. si estende tra la plica palmare distale e l'inserzione del flessore superficiale.

Zona IV: è rappresentata dall'area ricoperta dal legamento trasverso del carpo.45. Nelle lesioni inveterate (l diagnosi è stata posta dopo alcuni mesi dall'evento traumatico).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Zona III: è compresa tra il margine distale del legamento trasverso del carpo e l'inizio della zona critica delle pulegge. decorrendo in modo quasi del tutto asintomatico. se > di 1cm si può effettuare un innesto tendineo. sensazione di strappo nella regione posteriore del collo del piede. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. A distanza di qualche ora si assiste alla comparsa di una discreta tumefazione locale secondaria allo stravaso ematico e all'edema che rende più difficile il riscontro obiettivo della lesione. In questa zona le lesioni del tendine flessore superficiale non vengono suturate mentre in caso di lesioni del tendine flessore profondo è indicata l'anastomosi termino-terminale con escissione del troncone tendineo superficiale.32 .htm (60 di 135)10/05/2008 19. se il moncone prossimale è meno di 1cm rispetto al distale. Il quadro clinico è abbastanza caratteristico: dolore acuto. la compressione del tricipite evoca la flessione plantare del piede) appare negativo. si può effettuare un avanzamento tendineo. In questi casi il Test di Thompson ( in posizione prona con i piedi sporgenti dal lettino. Rottura traumatica del Tendine di Achille Essa rappresenta l'episodio terminale di un processo degenerativo che. La sutura primaria termino terminale non provoca problemi. All'esame obiettivo si riscontra una modificazione del profilo cutaneo con la presenza di un avvallamento in sede di rottura mentre alla palpazione è possibile individuare la presenza di una vera e propria soluzione di continuità nel decorso del tendine di Achille. Zona V: è posta prossimalmente al legamento trasverso del carpo. Anche in questo caso può essere effettuata la sutura termino terminale primaria diretta. Lesione tendini estensori della mano Le lesioni da strappamento del tendine estensore nella falange distale di un dito rappresenta in genere una lesione chiusa provocata da un trauma sul dito flesso sulla falange distale o a livello osseo o direttamente all'attaccatura del tendine. coinvolge in maniera più o meno estesa la compagine tendinea. impossibilità immediata alla deambulazione ed al carico.

International Orthopaedics (1994) 18: 273-275.H. Vol 3.CLAVEARE Inizio documento La lesione dei legamenti dell'articolazione acromion-claveare è più frequente nei giovani adulti atletici.45. J.. Bibliografia Le lesioni muscolari e tendinee nella traumatologia dello Sport.htm (61 di 135)10/05/2008 19. Tale fase dovrà poi essere seguita da un'accurata rieducazione funzionale comprendente esercizi di mobilizzazione articolare e potenziamento della muscolatura posteriore della coscia nonchè di ricondizionamento propiocettivo della tibiotarsica. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Strickland. Il trattamento della rottura sottocutanea del tendine di Achille è chirurgico e consiste nella sutura termino-terminale del tendine associata (a seconda dell'estensione del danno tendineo e alle condizioni istopatologiche del tendine) ad una plastica di rinforzo utilizzando il tendine del plantare gracile.H. Nelissen. G.G. 1995. S. Strickland. Lo stivaletto gessato dovrà comunque in entrambi i casi essere confezionato in equino e mantenuto per almeno 30 giorni. LESIONI LEGAMENTOSE DELL'ARTICOLAZIONE ACROMION . Operative Technique.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La diagnosi clinica può essere confermata strumentalmente dalla valutazione ecografica che se positiva mostrerà un'area di "vuoto acustico" in corrispondenza della diastasi tendinea. 1995.. Santilli. 44-54. W. 1995. Flexor Tendon Injures: II. C. 1. W. 55-62. J. R.L. 1. Foundations of Treatment. J. Incomplete rupture of the tendon of triceps brachii. Vol 3. La lesione va da una lussazione minima ad una rottura completa e può presentarsi sotto forma di sublussazione o file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Solo nei casi in cui la rottura non sia completa può essere presa in considerazione l'eventualità di un trattamento conservativo. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Bos.F. Documenta Geigy. Bloem. Il meccanismo traumatico più frequente è la caduta sul moncone della spalla.A. Flexor Tendon Injures: I. Dragoni.32 .

dolore locale .). Nella sublussazione la rottura interessa in modo parziale o completo solo la capsula ed il legamento aacromion-claveare risparmiando i legamenti conoide e trapezoide. . Gli spostamenti sono tipici: l'estremità laterale della clavicola si porta in alto sporgendo in vario modo dal sotto cute.presenza del segno del " tasto del pianoforte": alla pressione digitale l'estremità lussata della clavicola si mobilizza per ritornare in posizione iniziale non appena cessa la pressione. LESIONI LEGAMENTOSE DELL'ARTICOLAZIONE METACARPO .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA lussazione franca.45.presenza di un gradino tra la faccia superiore dell'acromion e la faccetta articolare della clavicola . Nelle lussazioni franche in soggetti ancora giovani ed in età lavorativa si preferisce l'intervento chirurgico di riduzione e stabilizzazione dell'articolazione acromion-claveare con metodiche diverse a seconda dell'esperienza peronale del curante (fili di Kirschner.sublussazione: rottura della capsula e dei legamenti acromio-clavicolari. sindesmopessi coraco-claveare etc. Segni clinici: . Nella lussazione lo spostamento delle superfici articolari è notevole per una completa lacerazione dei legamento acromion-claveare e dei legamenti conoide e trapezoide spesso accompagnata da lacerazione del menisco fibrocartilagineo.stiramento: sono stirate o lacerate poche fibre dei legamenti acromio-claveari. . l'articolazione appare instabile con lassità.htm (62 di 135)10/05/2008 19. La restitutio ad integrum in genere è facilmente ottenibile.lussazione: rottura dei legamenti coracoclavicolari. l'articolazione rimane stabile .32 . Trattamento Nelle sublussazioni è sufficente il trattamento conservativo tramite bendaggio tipo Desault per 3 settimane.Al controllo radiografico si nota la perdita della congruenza articolare. della capsula e dei legamenti acromioclavicolari. A seconda dell'intensità delle forze in azione può risultare una di queste tre lesioni: .FALANGEA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

PERONEALE DISTALE Raramente isolata. I segni clinici sono generalmente modesti non presentando segni di sublussazione laterale. Questa lesione è causata da una abduzione forzata del pollice o dalla sua iperestensione e. e spingendo sulla faccia dorsale della falange. Nel caso di lesione parziale del legamento collaterale ulnare si immobilizza in lieve flessione il I° dito per almeno 4 settimane per rilasciare il legamento collaterale .htm (63 di 135)10/05/2008 19. provoca una progressiva lussazione della articolazione metacarpo-falangea (MCF) con compromissione del meccanismo della pinza (pollice-indice) ed instabilità alla prensione. il movimento attivo e passivo della caviglia non esacerba la sintomatologia dolorosa tranne che in dorsiflessione esterna. Se associata ad altre lesioni del comparto laterale della caviglia la sintomatologia dolorosa appare più evidente. Dopo controllo radiografico post-riduttivo e clinico della tenuta della riduzione si immobilizza in un gesso antibrachiometacarpale per corca 10 giorni. L'esame Rxgrafico standard può apparire per lo più negativo.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento La più frequente è senza dubbio la rottura del legamento ulnare collaterale del Iø raggio. ed il quadro radiografico presenta una diastasi del mortaio tibio-astragalico. se invece abbiamo una lesione totale del legamento collaterale ulnare accompagnata clinicamente da notevole instabilità. Con una certa frequenza è associata ad una frattura del collo del piede. La digitopressione dell'articolazione tibio-peroneale distale provoca dolore.45. Trattamento Nelle lussazioni semplici il trattamento scelto è la riduzione incruenta: la manovra riduttiva prevede l'iperestensione della falange lussata . Se la riduzione incruenta fallisce o nel caso delle lussazioni complesse si interviene chirurgicamente. è generalmente prodotta da una rotazione esterna della caviglia supinata. si opta per il trattamento chirurgico. La parte anteriore del corpo dell'astragalo allontana il perone dalla tibia soprattutto in extrarotazione. L'esame clinico deve essere accompagnato da un accertamento radiografico di conferma. Tale lesione si può presentare come semplice o completa a seconda della presenza o meno della interposizione di parti molli. Regola fondamentale per un corretto trattamento è il ripristino completo della pinza tibio-peroneale ottenibile file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. si flette. se non riconosciuta. LESIONE DEL LEGAMENTO TIBIO .

al dolore locale in regione cervicale e nucale ed alla presenza di una spiccata contrattura della muscolatura cervicale. In caso di rottura traumatica del legamento trasverso dell'atlante è possibile avere un interessamento compressivo del midollo spinale nell'area compresa tra l''arco posteriore dell'atlante ed il processo odontoideo. Allgower. Il trattamento è sempre chirurgico(artrodesi C1-C2 o tra occipite e C1) preceduto o meno da un periodo di trazione cranica. Schneider.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA attraverso una sintesi con una vite obliqua o un filo di Kirschner. Padova 1984 Manuale dell'osteosintesi Muller. Tale lesione può essere sospettata in base all'anamnesi. Il quadro radiografico presenta in proiezione laterale un allargamento dello spazio tra la faccia posteriore dell'arco anteriore e l'odontoide che normalmente non supera i 4mm.htm (64 di 135)10/05/2008 19.32 . Willenegger Piccin Editore 1993 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. LESIONE DEL LEGAMENTO TRASVERSO DELL'ATLANTE Il legamento trasverso dell'atlante è teso in alto tra i due tubercoli ossei adiacenti alle faccette articolari dei condili dell'osso occipitale ed in basso tra i processi articolari che si uniscono all'epistrofeo.45. Il dente dell'epistrofeo si articola con l'arco anteriore in avanti e con il legamento trasverso posteriormente. Questo legamento può lacerarsi nelle gravi lesioni avvenute in flessione improvvisa del rachide cervicale o rompersi a causa di eventi più o meno traumatici nei paazienti affetti da affezione infiammatorie croniche(artrite reumatoide). Bibliografia Fratture e lussazioni De Palma Verducci Editore 1982 Trattamento pratico delle fratture Ronald Mc Rae Documentazione Scientifica Rorer Traumatologia Scapinelli Cedam.

L'inserzione femorale. Il pivot centrale è rappresentato dai due legamenti crociati anteriore e posteriore che presentano decorso obliquo e si incrociano tra loro nei tre piani dello spazio al centro dell'articolazione. l'inserzione tibiale avviene posteriormente alla superficie superiore intra-articolare della tibia e un piccolo fascio si fonde con il corno posteriore del menisco laterale. il legamento crociato anteriore si oppone all'iperestensione del ginocchio e alla rotazione interna tibiale. sotto forma di un arco di cerchio. Per questi motivi il complesso capsulo-legamentoso assume notevole importanza. Il legamento collaterale laterale unisce l'epicondilo femorale alla testa del perone e si fonde con il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il legamento crociato posteriore è caratterizzato da una struttura a due fasci: una anterolaterale e una posteromediale.32 . Le strutture capsulo-legamentose vengono distinte in centrali e periferiche. Le strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi di rinforzo quali i legamenti collaterali mediale e laterale. la cui porzione anteriore è pressochè rettilinea a quella posteriore concava. ma di una stabilità propria molto scarsa. che si configura come un arco di cerchio.45. Il legamento collaterale mediale unisce la tibia all'epicondilo femorale ed è costituito da due fasci: superficiale e profondo. dal punto d'angolo postero-interno (PAPI) e dal punto d'angolo posteroesterno (PAPE). Il punto d'angolo postero-interno (PAPI) corrisponde alla porzione di capsula localizzata posteriormente al legamento collaterale mediale rinforzata da espansioni del muscolo semimembranoso. dotata di notevole mobilità. I legamenti crociati sono determinanti nella stabilizzazione del ginocchio nel piano frontale e nel limitare la rotazione tibiale interna ed esterna.htm (65 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO Il ginocchio è un'articolazione complessa. Il legamento crociato anteriore si inserisce sul femore in corrispondenza delle parete mediale del condilo femorale esterno. è localizzata a livello della parete laterale del condilo femorale interno nella gola intercondiloidea. quest'ultimo risulta essere in rapporto con il menisco. Queste due strutture si oppongono alle sollecitazioni in valgismo e rotazione esterna quando il ginocchio è flesso. La sua inserzione tibiale si trova al davanti e di lato alla spina tibiale anteriore e alcuni fasci possono prendere contatto con l'inserzione anteriore del menisco laterale. Il legamento crociato posteriore ha come funzione principale la stabilizzazione primaria della rotazione del ginocchio mediante il controllo della dislocazione posteriore della tibia.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

tendine del bicipite femorale ed è in grado di opporsi alle sollecitazioni in varo a ginocchio esteso e a quelle in rotazione interna a ginocchio flesso. Il punto d'angolo postero-esterno (PAPE) è costituito dal legamento arcuato e dal tendine del muscolo popliteo ed impedisce la sublussazione posteriore della tibia e quella laterale in extrarotazione. Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distorsivi e sono quasi sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell'evento traumatico la loro rottura può essere totale o parziale, isolata o associata. I meccanismi traumatici più frequenti sono: - valgismo-rotazione esterna che è il più frequente e conduce, a seconda dell'intensità del trauma, alla lesione del collaterale mediale che può associarsi a lesione del PAPI fino ad avere interessamento del legamento crociato anteriore con una rottura parziale o completa per traumi di maggiore entità - varismo-rotazione interna; questo meccanismo provoca l'interessamento delle seguenti strutture: il LCA, il PAPE; quando si abbina anche l'iperestensione si ha la lesione del LCP - iperestensione: attraverso la quale si ha frequentemente la rottura completa ed isolata del LCA - iperflessione: anche questo meccanismo porta alla rottura del LCA - brusca contrazione del quadricipite: può portare alla rottura del LCA
Nella diagnosi delle lesioni legamentose notevole importanza rivestono l'anamnesi e un esame clinico ben condotto. L'anamnesi fornisce indicazioni circa l'evento traumatico e ci permette di riconoscere una lesione acuta da una cronica. E' inoltre di grande aiuto ciò che il paziente ci riferisce circa le sensazioni di instabilità o cedimento e localizzazione del dolore, che può essere evocato mediante la digito-pressione su precise aree quali l'inserzione femorale e tibiale del legamento collaterale mediale e le inserzioni e il decorso del legamento collaterale esterno. Molto più subdola è la sintomatologia soggettiva di una lesione dei legamenti crociati, poichè in genere il paziente non riesce ad indicare esattamente la sede del dolore. L'ispezione si basa esclusivamente sulla valutazione della presenza di un versamento endoarticolare che non sempre corrisponde alla sensazione di "gonfiore" denunciata dal paziente; è quindi importante la ricerca del ballottamento rotuleo che dovrebbe essere quasi sempre presente in caso di lesione acuta dei legamenti crociati. L'esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I test per la valutazione dei legamenti crociati sono:

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (66 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

- test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°-30° di flessione con paziente in posizione supina. E' un test specifico per il LCA, con il quale viene valutato il movimento di dislocazione anteriore della tibia e il "punto d'arresto" confrontandolo con il ginocchio controlaterale. - test del cassetto: il ginocchio è posizionato in flessione a 90° a paziente supino; viene sollecitata la traslazione della tibia in avanti rispetto al femore per valutare l'integrità del LCA (cassetto anteriore) e indietro per verificare l'esistenza di una lesione del LCP (cassetto posteriore). Il test viene eseguito col piede in posizione neutra, ed in extrarotazione ed in intrarotazione per valutare rispettivamente lassità antero-mediali e anterolaterali. - tests del pivot shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate per la diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi tests provocano una sublussazione anteriore e una rotazione interna della tibia in lieve flessione in presenza di rottura del legamento crociato anteriore. Diversi Autori li hanno descritti. Il test di MacIntosh viene eseguito, a paziente supino, applicando una pressione posterolateralmente e una sollecitazione in valgo a ginocchio flesso; il piede viene lievemente intraruotato. Se il test è positivo, intorno ai 30° di flessione si apprezza uno scatto ("shift") della tibia sul femore, che indica l'avvenuta riduzione della tibia. Questo test è di difficile esecuzione nei pazienti acuti per la presenza di contrattura antalgica del paziente. - test in abduzione e adduzione: sono manovre eseguite, sia a ginocchio esteso che flesso a 30°, per valutare la presenza di lesione del legamento collaterale mediale (abduzione) e del legamento collaterale laterale (adduzione). Anche l'artrocentesi, che va generalmente effettuata in caso di versamento articolare cospicuo, può aiutare nella diagnosi, in quanto ci permette di differenziare un versamento ematico (emartro), che è presente nei traumatismi acuti del ginocchio, da versamenti di altra natura. In caso di lesioni legamentose l'esame radiografico, pur essendo generalmente negativo, è indicato in quanto vi può essere avulsione ossea parcellare in corrispondenza dell'inserzione ossea del legamento (esempio il distacco della spina tibiale in caso di disinserzione del crociato anteriore). Vi può essere indicazione alle radiografie sotto stress in varo e in valgo che ci permettono di quantizzare la lassità dei legamenti collaterali. Validissimo strumento per la diagnosi delle lesioni legamentose del ginocchio è oggi rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare data la sua non invasività, la sua accuratezza, la mancanza di radiazioni ionizzanti e la possibilità di avere immagini in più piani. La terapia delle lesioni legamentose acute consiste in un trattamento conservativo immobilizzando il ginocchio in lieve flessione (20 -30 ) per 10-15 giorni. Il trattamento di scelta nelle rotture isolate dei legamenti collaterali è quello conservativo con rapida mobilizzazione. La chirurgia del legamento collaterale mediale può essere intrapresa durante la ricostruzione

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (67 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

combinata di una lesione del crociato anteriore e di una grave lesione del LCM. Le lesioni gravi del collaterale laterale si associano alla rottura di uno o di entrambi i legamenti crociati per cui generalmente è richiesto un trattamento chirurgico. Il trattamento delle lesioni dei crociati è ancora controverso. Un trattamento di tipo conservativo, seguito da un intenso programma di potenziamento muscolare, è indicato nei casi di lesioni isolate e non complete dei legamenti crociati in pazienti con un livello di attività normale e di età media e avanzata. Nei pazienti giovani con un elevato livello di attività che non è in grado o non vuole modificare il suo stile di vita e in presenza di lesioni capsulo-legamentose combinate è indicato il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico della lesione del LCA offre diverse possibilità di scelta tra le numerose tecniche di ricostruzione con l'utilizzo di legamenti biologici e artificiali. Allo stato attuale il trapianto biologico autologo è quello preferito; in particolare si utilizza il 3 centrale del tendine rotuleo prelevato con le proprie inserzioni ossee cortico-spongiose posizionato con la tecnica a cielo aperto o con tempo articolare artroscopico. Il trattamento postoperatorio è volto al recupero di un buon trofismo articolare mediante un programma di potenziamento sia del quadricipite femorale che degli ischio-crurali.
BIBLIOGRAFIA Beck CL, Paulos LE, Rosenberg TD Anterior cruciate ligament reconstruction with the endoscopic technique Operative Tech in Orthop 2: 86-98, 1992 Chick R, Jackson D Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes J Bone Joint Surg 60A: 970, 1978 Galway RD, Beaupre A, MacIntosh DL Pivot shift: a clinical sign of syntomatic anterior anterior cruciate insufficiency J Bone Joint Surg 54B: 763, 1972 Giove T, Miller S, Kent B, et al Non-operative treatment of the torn anterior cruciate ligament J Bone Joint Surg 65A: 184, 1983 Hoppenfeld S L'esame obbiettivo in ortopedia Aulo Gaggi Editore, Bologna, 211-213, 1978 Insall JN, Windsor RE, Norman Scott W, et al Chirurgia del ginocchio. Vol I Verduci Editore, Roma, 50-73, 380-399, 1994 Jokl P, Kaplan N, Stovell P, et al Non-operative treatment of severe injures to the medial and anterior cruciate ligaments of the knee J Bone Joint Surg 66A: 741, 1984 Muller W

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (68 di 135)10/05/2008 19.45.32

235.htm (69 di 135)10/05/2008 19. ma è frequentemente anche occasionale. & consentito solo il movimento di flessoestensione. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. generalmente per un movimento estremo di varosupinazione (inversione del piede). biomeccanicamente più esposto e meno robusto. La distorsione rappresenta il più frequente momento lesivo di tali strutture legamentose.32 . dovuta a sollecitazioni dello stesso. si verifica sopratutto in corso di attività sportive. Nella articolazione tibio-tarsica. 1978 LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA Introduzione Con il termine caviglia si intende l'entità anatomo-funzionale formata dalle articolazioni tibio-tarsica. Fowler PJ Anatomy of the posterior cruciate ligament Am J Sports Med. 17: 24-9.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA The Knee: Form function and ligament reconstruction Berlin: Springer-Verlag. che tende a fare ruotare l'astragalo attorno al suo asse può provocare lesioni della articolazione. qualunque forza trasmessa dal piede.45. Questa articolazione consente solo movimenti di flesso-estensione in quanto le porzioni laterali del mortaio (malleoli tibiale e peroneale) ed i mezzi di unione impediscono movimenti di lateralità se non di minima entità. 1985 Van Dommelen BA. I traumi coinvolgono più frequentemente il comparto capsulo-legamentoso esterno. in condizioni fisiologiche. Ciò risulta tanto più vero quando il piede è in flessione dorsale in quanto la troclea astragalica è più larga anteriormente e quindi viene saldamente incuneata tra i malleoli. 1983 Frignani R. CENNI di ANATOMIA e BIOMECCANICA L'articolazione tibio-tarsica è una articolazione a troclea in cui le superfici articolari distali di tibia e perone formano un incastro "a mortaio" per la troclea astragalica. sotto-astragalica e medio-tarsica e dai relativi mezzi di fissità: capsula articolare e legamenti di rinforzo. in flessione plantare il blocco operato dai malleoli è meno stretto ed i movimenti laterali sono in piccola misura possibili. Padova. Cremonini L I bendaggi funzionali Piccin. Essa è provocata da traumatismi torsionali tangenziali e da trazione.

L. PERONEO-CALCANEARE: Dall'apice del malleolo peroneale alla superficie laterale del calcagno. TIBIO-PERONEALI (Inferiore. rappresentati da: .32 . Dal bordo anteriore del malleolo peroneale al collo dell'astragalo. di forma triangolare. il più importante per la tenuta meccanica. TRASVERSO INFERIORE . ma la rappresentazione più comune è così riassumibile: . molto importanti per la stabilità. E' l'unico extracapsulare . Il piano profondo. piatto e robusto: si distinguono nel suo contesto 5 fasci distribuiti in due piani. E' il più robusto Tra i mezzi di unione della caviglia dobbiamo considerare anche quelli della TIBIO-PERONEALE DISTALE. COMPARTO MEDIALE: E' costituito dal LEGAMENTO DELTOIDEO. COMPARTO LATERALE I legamenti del comparto laterale possono presentare frequenti variabili anatomiche individuali.L.L.L. PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE . La sollecitazione in inversione è la più frequente causa di lesione per due ragioni anatomiche: a) il malleolo tibiale è più corto del peroneale e quindi l'astragalo può essere spinto più facilmente in inversione. b) le formazioni legamentose esterne sono tra loro separate e non sono così robuste come il massiccio legamento deltoideo. Posteriore) .L. I rimanenti 4 fasci disposti sul piano superficiale sono il tibio-navicolare ed il tibio-astragalico anteriore (parte anteriore). Dalla fossa digitale del perone al margine posteriore dell'astragalo. il tibio-calcaneare (parte centrale) ed il tibio-astragalico posteriore (parte posteriore).htm (70 di 135)10/05/2008 19. La compromissione delle strutture legamentose può essere di diversa entità ed il corretto inquadramento del file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. si inserisce sulla porzione profonda del malleolo tibiale e sul corpo del'astragalo.45. E' il meno robusto dei 3 . è sottile anteriormente e posteriormente e più spessa ai lati per la presenza dei legamenti. INTEROSSEO (il più robusto) PATOGENESI Traumi distorsivi in eversione-abduzione possono determinare lesioni a carico del comparto mediale. viceversa traumi in inversione possono produrre danni a carico del comparto laterale.L. Anteriore. PERONEO-ASTRAGALICO POSTERIORE . La capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-peroneale e sulla superficie articolare dell'astragalo. Questi possono essere distinti in due comparti: mediale e laterale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA I mezzi di fissità sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti.

Viceversa in caso di lesione singola del PAA questa manovra non è in grado di evidenziare una eventuale instabilità. questa ci fornirà indicazioni sulle modalità di avvento del trauma indirizzandoci così verso la sede della lesione. Fondamentale resta la comparazione con l'arto controlaterale sano per determinare il normale grado di apertura. infine. una apertura dela articolazione dal lato mediale è indice di lesione. Una instabilità laterale in supinazione (inversione) deve quindi fare supporre una lesione contemporanea sia del legamento PAA che del legamento Peroneo Calcaneare (PC). La prima tappa per un corretto esame clinico è una accurata indagine anamnestica. il legamento PAA è infatti la principale formazione che impedisce la sublussazione anteriore dell'astragalo. Il Test del casseto anteriore va eseguito trazionando in avanti il calcagno e spingendo indietro la tibia (afferrata a livello del suo 1/4 inferiore). Il legamento Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA) va esaminato portando il piede in flessione plantare ed inversione. Pressochè costante sarà il DOLORE.L'esame obiettivo evidenzierà una TUMEFAZIONE perimalleolare di grado variabile. Per la valutazione del legamento Deltoideo si deve portare il piede in eversione. In condizioni fisiologiche non vi deve essere spostamento che si verifica invece (talvolta in associazione ad un rumore sordo che indica la dislocazione dell'astragalo) in caso di lasità. quelli di più frequente riscontro. talora quando si renda necessario eseguire una diagnosi precisa si ricorre all'impiego di anestetici locali al fine di consentire l'esecuzione dei tests. poichè condizionerà le scelta terapeutiche che varieranno a seconda del grado di lesione. Resta comunque importante eseguire un bilancio preciso di lesione attraverso una analisi dei singoli legamenti. DIAGNOSI Nei quadri clinici intermedi. variabile anche in questo caso da una dolenzia palpatoria locale sino ad un vivo dolore anche a riposo. è spesso difficile fare un bilancio preciso dele lesioni. Il legamento Peroneo Astragalico Posteriore.32 . La LIMITAZIONE FUNZIONALE potrà essere assente o potremo avere lieve impotenza funzionale sino ad una vera e propria zoppia. il dolore durante l'esecuzione di tale manovra è indice di possibile lesione. Questa va ricercata mediante il Test del CASSETTO ANTERIORE.htm (71 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA trauma è di estrema importanza. potremo infatti passare da quadri di modesto gonfiore (talvolta assenza completa) fino ad importanti ematomi.45. può essere leso solo in associazione agli altri due legamenti laterali (rarissima la lesione singola) ed è necessario un trauma distorsivo di grande entità perchè ciò avvenga. La diagnosi si basa su dati clinici e strumentali. L'esecuzione di queste manovre è frequentemente di difficile attuazione a causa dell'intenso dolore evocato. La diagnosi strumentale si basa su: Radiografie dinamiche (con stress in inversione/eversione e/o in antero/ file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

anche per lrottura della sindesmosi tibio-peroneale. Resta comunque fondamentale al termine del trattamento un progarmma di riabilitazione basato sul recupero della propriocettività articolare. Grado 2: Rottura del PAA e del PC. TRATTAMENTO Nelle lesioni di Grado 0 e 1. Grado 1: Rottura isolata del PAA. Importante ematoma in sede perimalleolare posteriore per rottura di una arteriola terminale della peroneale. Talvolta piccolo ematoma laterale. del PC. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico oltre20°. Dolore. Importante è anche la eventuale ricostruzione della pinza malleolare.32 . Anche in questo caso è importantissimo il confronto con il lato sano. Tumefazione laterale importante.Impotenza funzionale con zoppia.htm (72 di 135)10/05/2008 19. Ematoma sia laterale che mediale. si calcola in questo caso il cosidetto "tilt astragalico" (basculamento con formazione di un angolo tra la superficie superiore dell'astragalo e la superficie inferiore tibiale). b) Inversione. Parziale impotenza funzionale. persa a causa del trauma e del periodo di immobilzzazione. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Dolenzia locale. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. oltre che per lesione del legamento deltoideo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA posteriore) ed Artrografie. c) Antero/posteriore (cassetto anteriore). della capsula articolare e frequentemente della sindesmosi. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 15°. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 10°.45. Dolre. a) Eversione: la sublussazione laterale dell'astragalo si può verificare. al fine di prevenire eventuali recidive. è dimostrato infatti che una semplice apertura di solo 1 mm porta ad una diminuzione dell'area di contatto tibia-astragalo del 42% con conseguente aumento della forza di carico per unità di superficie condizione che può condurre ad una artrosi post-traumatica. Cassetto anteroposteriore:15 mm. Grado 3: Rottura del legamento PAA. Sulla base della valutazione sia clinica che strumentale e vista la necessità di porre indicazioni al trattamento possiamo classificare 4 gradi di lesione (da GRADO 0 a GRADO 3) Grado 0: Stiramento temporaneo dell'apparato capsulo-legamentoso con soffusione emorragica perimalleolare. Nelle lesioni di Grado 2 e 3 la soluzione è chirurgica. nella maggior parte dei casi il trattamento incruento con immobilizzazione in tutori od apparecchi gessati permette un adeguato affrontamento dei legamenti e consente una corretta consolideazione. uno spostamento anteriore dell'astragalo è indicativo di lesione del legamento PAA. In questo caso l'esame clinico sarà importante per fare diagnosi differenziale. del PAP.

sembra avvalorare. da una parte. nella fattispecie ora una lesione dell'arteria del legamento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. e cioè il periodo del rapido accrescimento scheletrico con una incidenza particolare verso l'11 anno di vita . dall'altro. Alcuni autori ritengono che anche una anomalia vascolare locale. infatti. ma il fatto di riscontrare molto frequentemente tale patologia in adolescenti affetti da obesità e da ipogonadismo. ma il fatto che si manifestino clinicamente solo nell'epifisi femorale è dovuto alla particolare conformazione dell'anca ed alle forze meccaniche a cui essa è sottoposta. non se ne conosce la causa principale. E' una malattia poco frequente ( 0.il lato: l'anca di sinistra risulta essere la più colpita rispetto alla controlaterale.16 anni. Esistono.1% di tutti i ricoveri in reparti Ortopedici ) di cui. non è un caso. attualmente. che in letteratura non sia mai stato descritto un solo caso di epifisiolisi in ragazze dopo la prima mestruazione.l'età: colpisce tra i 10 .il sesso: maggiormente colpito risulta essere quello maschile (58%) . però.45. Le alterazioni istologiche che sono responsabili del distacco epifisario compaiono in tutte le cartilagini di accrescimento. delle condizioni predisponenti che sono: . l'influenza del fattore prettamente meccanico di sovraccarico e. E' giusto considerare l'epifisiolisi come una manifestazione a molteplice eziologia. mentre solo nel 25% dei casi si ha un interessamento bilaterale. Eziopatogenesi Il fenomeno riconosce come primo evento una sofferenza della cartilagine di coniugazione.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento EPIFISIOLISI DELL'ANCA ( COXA VARA DELL'ADOLESCENZA) Considerazioni generali L'epifisiolisi del femore è una evenienza che rientra nel capitolo delle osteo-condro-trofopatie dell'accrescimento ed è caratterizzata dallo scollamento e dal successivo scivolamento e distacco della cartilagine epifisaria superiore sulla metafisi femorale tale da costituire la cosiddetta coxa vara dell'adolescenza. in soggetti a rapida crescita con statura e peso corporeo superiore all'età corrispondente. quello endocrino specie di tipo gonadico.htm (73 di 135)10/05/2008 19.

il collo risale in alto e ruota in avanti. ora una dilatazione delle anse vascolari a livello della zona epifisaria-metafisaria possa considerarsi come causa scatenante. una rotazione esterna e adduzione del femore. iperemica e villosa. Nelle prime fasi la membrana sinoviale appare molle. attraverso il quale passano i vasi più importanti per la vascolarizzazione epifisaria. In pratica l'epifisiolisi del femore riconosce due eventi fondamentali: 1) la diminuzione di resistenza della cartilagine di coniugazione 2) l'intervento di fattori statici e dinamici (traumi compresi) che determinano la dislocazione della epifisi femorale. Dopo parecchie settimane la membrana sinoviale perde la sua elasticità per la scomparsa quasi totale dei vasi e diviene fibrotica. La giunzione epifisaria cicatrizza solo dopo parecchi mesi e la porzione che rimane esposta del collo femorale viene ricoperta da fibrocartilagine. Quindi la testa rimane ancorata al collo femorale attraverso tessuti molli. La cartilagine di coniugazione si chiude al termine del periodo di accrescimento e se lo scivolamento persiste negli anni si assiste a mutazioni in senso degenerativo. Clinica e radiologia file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. proprio per la particolare conformazione anatomica dell'articolazione stessa. L'esito di questa migrazione è una deformazione in varismo del collo femorale. non come unico ed isolato su di una cartilagine normale. edematosa. Una teoria riconosce nel trauma. Lo spazio che si viene inevitabilmente a creare dalla separazione tra le due strutture incomincia a riempirsi di tessuto fibroso e di cartilagine di tipo embrionario. viene a formarsi anche callo osseo.45. Uno spesso periostio e la nuova fibrocartilagine fissano posteriormente la testa al collo femorale. specie nella zona posteroinferiore. Anatomia patologica La testa femorale slitta posteriormente ed in basso. ora una probabile stasi metatraumatica dei tessuti molli circostanti.32 . Microscopicamente si nota tessuto abbondantemente vascolarizzato con la presenza di ammassi di piccole cellule che circondano a manicotto i vasi. una delle cause della patologia in questione. ma inteso come una serie di microtraumatismi che si ripercuotono su di una cartilagine con problemi di resistenza meccanica.htm (74 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA rotondo. in particolare il periostio posteriore. Lo slittamento avviene nel punto in cui le cellule cartilaginee mature ed ipertrofiche incontrano lo strato di cartilagine in via di calcificazione.

htm (75 di 135)10/05/2008 19. L'epifisiolisi cronica è l'evenienza che si presenta più frequentemente: la zoppia tende ad aggravarsi. i sintomi peggiorano con gli sforzi fisici e spariscono del tutto con il riposo.32 . a volte irradiato verso il ginocchio. Complicanze 1) Necrosi avascolare della testa: avviene per la torsione a cui è sottoposta la porzione posteriore epifisaria che determina lo starngolamento dei vasi. anche nelle manovre di riduzione incruenta in narcosi (60%). detto di pre-epifisiolisi. evenienza più rara. ma capita di riscontrare forme di artrosi in soggetti trattati anche dopo 10 . L'arto può risultare accorciato di 1 o 2 cm e la muscolatura della coscia presenta diminuzione del trofismo e del tono muscolare.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Dal punto di vista clinico e radiografico si distinguono uno stadio iniziale. L'indagine radiologica mostra la dislocazione posteriore ed in basso della testa femorale.45. Prognosi La prognosi è molto riservata specie per le forme acute rispetto a quelle croniche. il dolore all'anca a non scomparire solo con il semplice riposo e l'arto viene atteggiato in adduzione ed extrarotazione. Nell'epifisiolisi acuta. Si è soliti considerare dei buoni risultati solo per le forme iniziali. Dallo stato di pre-epifisiolisi si può passare alla epifisiolisi conclamata che può evolvere in modo acuto o cronico. Dolore improvviso e totale impotenza funzionale caratterizzano la sintomatologia clinica. Solo la proiezione laterale permette di meglio evidenziare l'alterazione in quanto l'asse della testa femorale e del collo si incrociano tra di loro formando un angolo aperto posteriormente. ed un secondo di scivolamento vero e proprio. il quadro clinico si instaura improvvisamente: la causa è da ricercarsi un un traumatismo che interessa il collo femorale già displasico. mostra una modesta claudicatio alla deambulazione. Dal punto di vista radiologico lo scivolamento della testa è rappresentato dalla diminuzione di altezza della epifisi rispetto a quella controlaterale in proiezione antero-posteriore. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Alcune volte si può riscontrare una lieve limitazione dell'abduzione e dell'intrarotazione dell'anca. Nella prima fase di pre-epifisiolisi la sintomatologia clinica non è sempre costante: il paziente accusa un dolore sordo all'anca.15 anni senza avere mai avuto dolore e problemi funzionali.

fibrosi capsulare e sinoviale fino alla anchilosi totale dell'articolazione. Nei casi di evoluzione in grave varismo del collo si può rendere necessaria una osteotomia cuneiforme sottocapitata del collo del femore per ripristinare il corretto asse cervico cefalico. Comunque.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA 2) Condrolisi: condizione caratterizzata dalla degenerazione ed erosione della cartilagine articolare. Nell'epifisiolisi acuta l'associare la trazione lungo l'arto ad una manovra di intrarotazione del femore può ridurre la dislocazione della testa. può risultare molto difficile anche in mani esperte in quanto essendo l'epifisi dislocata posteriormente rispetto al collo. si rischia che le punte dei fili finiscano nel margine anteriore dell'epifisi o. in una epifisiolisi grave. Bisogna evitare assolutamente l'immobilizzazione in abduzione ed in exrtarotazione. bisogna impedire al giovane paziente il carico sull'anca interessata costringendolo ad un lungo periodo di riposo a letto preferibilmente con trazione longitudinale per allentare lo spasmo muscolare. mancarla. L'introduzione di fili filettati per via extra-articolare.32 . Inizio documento OSTEOCONDROSI Il termine osteocondrosi indica un gruppo di affezioni di interesse ortopedico caratterizzate da una alterazione degenerativo-necrotica di nuclei di ossificazione epifisari od apofisari in accrescimento.Può essere causata anche da un chiodo malposizionato che entri in articolazione. L'intervento di artroprotesi nei giovani non è da prendere in considerazione.Pur rimanendo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Trattamento Innanzitutto per poter visualizzare correttamente il grado di scivolamento della testa è indispensabile una radiografia dell'anca in proiezione assiale per permette di dividere i pazienti in due gruppi al fine di una scelta di trattamento: 1) scivolamenti leggeri che richiedono l'inchiodamento in situ per via extra-articolare 2) scivolamenti gravi in cui si rende necessaria una epifisiodesi primaria (cioè introduzione di trapianto osseo prelevato dalla cresta iliaca in una fenestratura dell'epifisi femorale appositamente preparata) attraverso un accesso chirurgico anteriore all'articolazione. La patologia colpisce durante il periodo di maggiore attività osteogenetica dell'adolescente. addirittura. indipendentemente dalla scelta chirurgica. infiammazione cronica. 3) Grave deformazione in varismo del collo femorale con segni precoci di artrosi in età giovanile che limitano la funzionalità dell'anca e condizionano fortemente la deambulazione.htm (76 di 135)10/05/2008 19.

). Le varie osteocondrosi vengono contrassegnate anche mediante un eponimo. in Germania e in Francia dai medici Legg. Vi sono sedi invece dove tale processo si riscontra con maggiore frequenza e dove assume importanza clinica. spesso con decorso clinico asintomatico. nel quale il processo necrotico regredisce spontaneamente per far posto ad una successiva riparazione e definitiva ossificazione del nucleo con o senza alterazioni morfo-anatomiche.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ancora oscura la precisa causa del processo di necrosi ossea asettica. minor apporto ematico. collasso e deformità. che per primo le ha osservate. La conseguente diminuzione delle resistenze meccaniche del nucleo predispone alla sua stessa deformazione per azione del carico e dell' azione traente delle inserzioni muscolari.32 .MORBO DI SCHEUERMANN OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE MORBO DI LEGG-CALVE'-PERTHES Nel 1910 questa alterazione è stata descritta separatamente negli Stati Uniti . dal nome dell'autore. Il deficit vascolare determina una necrosi cellulare più o meno diffusa nel nucleo. costituito da una parte centrale ossea e da un mantello periferico cartilagineo. Ogni nucleo di ossificazione può essere sede di un processo osteocondrosico .htm (77 di 135)10/05/2008 19.. Perthes e Calvè.. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tutte le osteocondrosi possiedono un decorso relativamente benigno e lento. occlusioni vasali. i quali accettarono senza alcuna evidenza scientifica la genesi di necrosi avascolare della testa del femore con conseguente sua frammentazione. si ammette per la teoria vascolare una turba della nutrizione del nucleo di ossificazione a causa di un disturbo vascolare ( spasmi vascolari.PERTHES OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI TIBIALE ANTERIORE: MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI POSTERIORE DEL CALCAGNO: MORBO DI HAGLUND OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE: MORBO DI KOHLER 1 OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL 2 METATARSALE: MORBO DI KOHLER 2 OSTEOCONDROSI DEL SEMILUNARE: MORBO DI KIENBOCK OSTEOCONDROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE: MORBO DI CALVE' . OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE: MORBO DI LEGG-CALVE'.

la neoformazione di capillari determina la ripresa dell'ossificazione encondrale epifisaria. All'esame obiettivo è caratteristica la retrazione dei muscoli adduttori della coscia ed una limitazione funzionale dell'abduzione e della rotazione interna dell'articolazione colpita. evidenzia i diversi momenti evolutivi comuni a tutte file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. una contrattura muscolare antalgica ed una ipotrofia della muscolatura della coscia e della natica. Il decorso della malattia della durata media di 18-24 mesi può essere studiato in tutto il suo decorso con molte metodiche diagnostiche. L'osso neoformato si deposita su quello avascolare con netto aumento della massa ossea per unità di superficie ( incremento della densità ossea evidenziabile con la rx-grafia in fase iniziale) FASE DI RICOSTRUZIONE FASE DI RIMODELLAMENTO : la testa femorale può venir modellata con aspetto sferico normale oppure alterato (con coxa magna o plana) . FASE DI RIASSORBIMENTO (frammentazione) l'osso necrotico viene lentamente riassorbito. La localizzazione bilaterale è presente nel 10-15% ed in questo caso la manifestazione clinica compare in un'anca circa un anno più precocemente che nella controlaterale. dove si ha una prematura chiusura del piatto di accrescimento e perciò della crescita longitudinale. successivamente si evidenzia una zoppia di fuga .45. che può essere leggermente aumentata. composto da quattro fasi successive che conducono a guarigione spontanea anche se non viene effettuato alcun trattamento. Le ricerche bioumorali sono negative ad eccezione della velocità di sedimentazione degli eritrociti.htm (78 di 135)10/05/2008 19.La necrosi più o meno diffusa del nucleo di ossificazione cefalico del femore è secondaria all'interruzione della vascolarizzazione nel territorio dell'arteria cinconflessa posteriore. Nella fase iniziale le manifestazioni cliniche possono essere sfumate con modica algia intermittente sul versante anteromediale della coscia e con gonalgia sotto sforzo. L'indagine radiografica di bacino in A-P ed assiale di anca. Il risultato dell'ischemia è un ciclo "naturale" e costante per tutte le forme di osteocondrosi. FASE DI NECROSI con interruzione dell'ossificazione encondrale sia nella cartilagine epifisaria che in quella metafisaria del collo femorale. La malattia si manifesta fra i 3 ed i 12 anni (età media 7 anni) con maggior frequenza nei maschi rispetto alle femmine. la eccentrazione o la sublussazione della testa favorisce una coxartrosi secondaria. Inoltre l'alterazione della regione metafisaria causa l'accorciamento del collo femorale (coxa vara).32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Soltanto nel 1921 Phemister ha evidenziato radiologicamente questa necrosi avascolare.

nella fase riparativa con formazione di nuovo osso la testa assume la conformazione finale. il nucleo appare meno radiopaco. . perchè fornisce maggior copertura anterolaterale della testa senza un accorciamento del collo. immediatamente adiacente alla linea epifisaria.osteotomia di bacino secondo Chiari ..nella fase di arresto di accrescimento il nucleo appare ovalare e di minor dimensioni del controlaterale.. Nelle forme più gravi con la testa lateralizzata .) che abducono l'anca e centrano la testa nell'acetabolo sottraendola al carico per 18 mesi. il contenimento è di tipo chirurgico mediante : ..htm (79 di 135)10/05/2008 19. Il trattamento verte a prevenire la deformità della testa e perciò la coxartrosi secondaria.32 . è la fase del nucleo tigrato e l'immagine rx-grafica tende a frammentarsi con aree di radiotrasparenza connesse con la scomparsa dell'osso morto. .negli stadi precoci vi è un leggero allargamento dello spazio articolare ed una osteoporosi della regione metafisaria del collo femorale. . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. è preferibile solo l'osservazione con eventuali periodi di trattamento mediante trazioni dell'arto inferiore e scarico. la scintigrafia ossea . sublussazione laterale e collasso della testa . Se l'esordio avviene dopo i 6 anni è opportuno il riposo assoluto a letto per 1-2 settimane con trazione dell'arto inferiore in abduzione e successivo contenimento della testa con apparecchi gessati in abduzione (Petrie e Bitenc) per un periodo medio di 19 mesi od ortesi di abduzione (staffe di scarico di Thomas. Se la malattia esordisce prima dei sei anni di età e se non vi sono limitazioni funzionali articolari. la TAC e la RMN. . Chicago. non associata ad artrosi secondaria rapporto di congruenza non sferica che predispone ad alterazione artrosica in età matura rapporto di incongrueza con precoce coxartrosi La stima dell'estensione della necrosi della testa femorale è importante per il trattamento e la prognosi ed a ciò concorrono anche l'artrografia dinamica. Ma contemporaneamente vi è una neoformazione ossea con la fase della rigenerazione.45. è la fase di metallizzazione o addensamento necrotico con aumento della densità radiologica.osteotomia di varo-derotazione con varizzazione del collo femorale ed osteosintesi con placca e viti ed immobilizzazione in doppio pelvi podalico mantenuto per due mesi. Atlanta .osteotomia di bacino secondo Salter Questa osteotomia innominata è preferibile nei bambini più grandi con forme gravi.nei 3-6 mesi successivi compaiono i processi di riassorbimento del tessuto osseo subcondrale necrotico.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA le osteocondrosi : . Può residuare una deformazione ed una sublussazione laterale rispetto all'acetabolo con:rapporto di congruenza sferica.

con una sua possibile parziale avulsione per la sollecitazionio tendinea in trazione. Clinicamente viene riferito un dolore locale con una tumefazione in corrispondenza della tuberosità tibiale. L'esame radiologico mostra il nucleo apofisario "sofferente" . sclerotico. Successivamente venne classificato come una osteocondrosi. All'esame obiettivo raramente è presente una zoppia. la complicanza peraltro rara . E' inoltre utile un ciclo di FANS per attenuare il dolore nei periodi di riacutizzazioni ed inoltre della FKT strumentale con ultrasuoni o magnetoterapia. ma più spesso una limitazione funzionale dell'estensione del ginocchio contro resistenza e sempre una dolenzia alla digitopressione sull'inserzione del tendine rotuleo. è il distacco della tuberosità tibiale per azione traente del tendine rotuleo. Il trattamento di questa osteocondrosi che si autolimita. Se il dolore è notevole. spesso bilaterale. la xeroradiografia permette di riconoscere la tumefazione delle parti molli . La diagnosi si basa normalmente sui segni clinici e sui sintomi. si può confezionare una ginocchiera gessata per 2-3 settimane per mantenere a riposo il muscolo quadricipite. frammentato e parzialmente diastasato dalla tibia. soprattutto la corsa ed il salto. che migliora con il riposo e peggiora con l'attività sportiva.htm (80 di 135)10/05/2008 19. Nel caso di persistenza della sintomatologia dolorosa può essere anche indicato un intervento di perforazioni multiple del nucleo di ossificazione per favorire la vascolarizzazione dell'osso spugnoso file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. che risultano più frequentemente affetti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLA TUBEROSITA' TIBIALE ANTERIORE MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER Nel 1903 Osgood e Schlatter descrissero un disturbo dello sviluppo del tubercolo tibiale anteriore. La malattia .L'ecografia consente una diagnosi già nella fase precoce con una alterazione della borsa sierosa infra-patellare profonda ed un inspessimento del tratto inserzionale del tendine rotuleo. compare all'età di 8-13 anni per le femmine e di 10-15 anni per i maschi. necessita dell'astensione del paziente dalla ginnastica e dalla attività sportiva fino alla scomparsa del dolore in 3-6 mesi. Il decorso naturale necessità di circa 2 anni e l'evoluzione è benigna . che coesiste sempre nella fase acuta iniziale della malattia.45.32 .

32 . si consiglia uno stivaletto gessato da deambulazione per 4-6 settimane. causato da file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. con il piede atteggiato in varismo per ridurre la pressione sull'arco longitudinale. Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE MORBO DI KOHLER I Il morbo di kohler I insorge all'età di 3-8 anni ed è più comune nel sesso maschile. Se clinicamente manifesto. La necrosi avascolare interessa il nucleo di ossificazione dello scafoide del piede ed è di solito monolaterale. L'immagine radiografica mostra le tipiche alterazioni osteocondrosiche con un apofisi addensata e frammentata. L'evoluzione è sempre benigna e non causa deformità locale. Anche il contatto con le scarpe diviene doloroso specie dopo cammino prolungato. con dolore localizzato nella parte posteriore del calcagno. sottile.htm (81 di 135)10/05/2008 19. La radiografia mostra lo scafoide appiattito. dove è presente un centro secondario di ossificazione su cui si inserisce il tendine calcaneare ( tendine di Achille).45. Poichè è possibile la genesi di un piede piatto e doloroso. esso può influire sulla deambulazione determinando una lieve zoppia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA sottostante. La prognosi è favorevole e in 18-24 mesi si ha la ricostituzione completa e spontanea dello scafoide. E' necessario limitare il carico calcaneare mediante un plantare che limiti gli urti posteriori e contemporaneamente somministrare antiflogistici nei periodi di acuzia. La durata può anche essere lunga (circa 2 anni). Se invece il dolore è particolarmente intenso e duraturo. OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI POSTERIORE DEL CALCAGNO MORBO DI HAGLUND O DI SEVER-BLENKE La malattia insorge fra gli 8 e i 13 anni . il bambino si lamenta per un dolore al carico localizzato nella regione del mesopiede. sclerotico o frammentato (eseguire la radiografia del piede controlaterale).

con scarpe col tacco). I reperti radiografici mostrano una sclerosi del semilunare . La malattia esordisce con dolore al polso.45. una sua frammentazione . rigidità e dolenzia alla palpazione locale. fra i 15 ed i 40 anni . da rigidità dell'articolazione metatarso-falangea e dolenzia locale alla digitopressione della testa metatarsale deformata e slargata.Insorge più frequentemente a destra. irradiato all'avambraccio. E' possibile l'escissione chirurgica del semilunare e l'inserzione di una protesi acrilica oppure file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Nella fase iniziale è opportuno immobilizzare con un gesso il polso a scopo antalgico e per favorire la rivascolarizzazione dell'osso. Contemporaneamente vi è una diminuzione della presa di forza. OSTEOCONDROSI DEL SEMILUNARE MORBO DI KIENBOCK La necrosi avascolare di questa osteocondrosi determina la deformazione e lo schiacciamento del semilunare carpale. senza guarigione spontanea . L'evoluzione della malattia è cronica . La sintomatologia è caratterizzata da un dolore all'appoggio del secondo metatarso durante la deambulazione ( spt.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA un progressivo appiattimento della volta longitudinale del piede .E' necessario utilizzare un plantare per sottrarre il carico alla testa metatarsale. Queste stesse caratteristiche si evidenziano con l'esame radiografico. è caratteristico un aumento della sintomatologia algica all'estensione dorsale del polso e del dito medio. immagini cistiche ed un suo appiattimento. inoltre l'alterazione del semilunare si riflette sulle ossa del carpo causandone una instabilità globale. Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLA TESTA DEL SECONDO METATARSO MORBO DI KOHLER II O DI FREIBERG Questa osteocondrosi si manifesta più frequentemente nel sesso femminile tra i 18-30 anni.htm (82 di 135)10/05/2008 19. è possibile utilizzare un plantare morbido longitudinale ad arco per sollevare la volta stessa e scaricare dal peso l'osso compromesso.32 . soprattutto nelle persone predisposte per motivi di ordine meccanico (es. compressioni ripetute nei lavoratori con martelli pneumatici).

Il trattamento precoce. le indicazioni ad un trattamento chirurgico con un'artrodesi dorso-lombare strumentata. Si genera un gibbo acuto . arresta la progressione della deformità della colonna vertebrale in accrescimento. è una forma rara con insorgenza nella prima infanzia . è fissa e persiste anche quando il paziente viene disposto in decubito prono con colonna estesa. OSTEOCONDROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE MORBO DI SCHEUERMANN La malattia ha decorso progressivo e si manifesta in eta puberale (12-14 anni) più frequentemente nei maschi. La lesione è di tipo necrotico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. un habitus astenico e spalle spioventi per protrusione anteriore del cingolo scapolare. Se al contrario non viene utilizzato un trattamento incruento. L'adolescente presenta un aumento della cifosi dorsale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA l'artrodesi limitata tra capitato e uncinato per prevenire le alterazioni secondarie delle ossa carpiche. predisposti all'accrescimento in altezza della regione anteriore e laterale del soma vertebrale. dell'astragalo e dell'anca. una contrattura della muscolatura flessoria. La necrosi ischemica colpisce il nucleo di ossificazione di un solo corpo vertebrale ed in particolare della prima vertebra lombare. sono il dolore lombare e/o dorsale associati ad una cifosi di 65 gradi Cobb. OSTEOCONDRITE DISSECANTE Questa osteocondrosi è caratterizzata da una lesione osteocartilaginea della superficie articolare del ginocchio e.Milwaukee). Al controllo radiografico si evidenzia una cifosi dorsale ad ampio raggio con corpi vertebrali contigui deformati a cuneo. utilizzando dei corsetti gessati o corsetti ortopedici (es.32 . E' caratterizzata macroscopicamente da una accentuazione della normale cifosi della colonna toracica .htm (83 di 135)10/05/2008 19. Un ulteriore osteocondrosi ad interessamento vertebrale è la VERTEBRA PLANA O MORBO DI CALVE'. Questa necrosi deforma a cuneo i corpi vertebrali. i nuclei di accrescimento risultano frammentati addensati e schiacciati. La cifosi. infatti vengono coinvolti dalla necrosi ischemica i nuclei epifisari dei corpi vertebrali. un iperlordosi cervicale e lombare compensatoria. del gomito. spesso asintomatico. che viene trattato con corsetti gessati. meno frequentemente. è possibile una accentuazione grave della cifosi fino al termine della crescita. raramente sintomatica in corrispondenza della regione apicale della deformità.45.

La terapia nelle fasi iniziali necessita soltanto dello scarico con stampelle dell'arto affetto per un periodo variabile di 6-8 mesi. La sintomatologia è correlata alle dimensioni della lesione. 1965 Bensahel. 1980 Catterall. Pediatr. 1983 Bradford.. 3: 302. Orthop.htm (84 di 135)10/05/2008 19. 47-B(3): 489-499. Bone and Joint Surg. Legg-Calvè-Perthes' Disease file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. intensa algia improvvisa e cedimenti del ginocchio in occasione dell'interposizione della "pastiglia" sufficientemente grande fra condilo e piatto tibiale. Il morbo di Konig è la forma che colpisce il ginocchio soprattutto sul condilo femorale mediale. Bone and Joint Surg. 53-B(1): 37-53.32 .. oppure per rigidità articolare.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ed è determinata da un disturbo locale del circolo vascolare per continui microtraumi. The Surgical Management of Patients with Scheuermann's Disease: A Rewiew of Twenty-four cases managed by Combined Anterior and posterior Spine Fusion J.. 1971 Catterall. A. La diagnosi si avvale della radiografia standard e della proiezione per la gola intercondiloidea e della TAC per lo studio della dimensione della lesione.45. I frammenti osteocartilaginei possono staccarsi dall'osso sotto forma di pastiglie coniche endoarticolari mobili. se invece la lesione è di grosse dimensioni o se è presente un corpo mobile. BIBLIOGRAFIA Axer. H Bone Scintigraphy in Perthes' Disease J. D. Bone and Joint Surg.. 62-A: 705. J. infatti il paziente si può lamentare per una modica gonalgia diffusa sotto sforzo. A The Natural History of Perthes' Disease. Questi episodi causano versamenti sinoviali subentranti ed anche blocchi articolari. Subtrocanteric Osteotomy in the Treatment of Perthes' Disease: A Preliminary Report J. si effettua per via artroscopica la cruentazione della lesione per favorirne la cicatrizzazione oppure la rimozione della pastiglia stessa. S. alla sede ed alla presenza di un corpo mobile endoarticolare. A.

Churchill Livingstone. W. 158: 70-76. 36: 434-439. 1994 Hochbergs. Femoral Head Shape in Legg-Calvè-Perthes Disease: Correlation between Conventional Radiography.. FK... of Pediatr. Orthop. E. Bone and Joint Surg. P. Legg-Calvè-Perthes' Syndrome Clin. G. 35(6): 545-548.45. Knud Methods of Measuring in Legg-Calvè-Perthes Disease with Special Regard to the Prognosis.U. Clin. Legg-Calvè-Perthes disease imaging with MR Radiol. 1980 Kujala. 179:89. Legg-Calvè-Perthes Disease: Comparison of Conventional Radiography. 1985 Kumasaka..32 . A. 74-A(1): 12-21. 13: 63-68. Modified Epipheseal Index for MRI in Legg-Calvè-Perthes Disease Pediatr. 1995 Egund. MR Imaging. K. J. 158: 41-52. M. 1980 Norman. Nonarticular Osteocondroses. Orthop. Sports Med. P. 1991 Herndon. Rad. M. Y. The Weight -Bearing Abduction Brace for the Treatment of Legg-Perthes Disease J. 1981 Costa. J. N.and Kvist. The Treatment of Legg-Calvè-Perthes Disease: a Critical Rewiew of the Literature J. 1992 Mose. A. A. Rad. Arthrography and MR Imaging A. 6: 125.. Bone Scintigraphy and Arthrography A..L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Edimburgh. Orthop. A. Y. 1994 Katz. Bone and Joint Surg.... 1982 Catteral. 21: 208. Osgood-Schlatter 's Disease in Adolescent Athletes.. Combined Anterior and Posterior Fusion for Scheuermann'Kyphosis Spine. Ultrasonic Features of the Osgood-Schlatter Lesion J. 1990 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 1991 Lanning. Orthop. Orthop. 251(2): 134-139. Posterior Fusion for Scheuermann's Kyphosis Clin. 1981 Herring. Clin. and Heikkinen.htm (85 di 135)10/05/2008 19. 11: 538-540. 76-A(3): 448-458. 1991 Martinez. Retrospective Study of Incidence and Duration Am. 150: 103-109. Radiol.

Legg-Perthes' Disease: The Scientific Basis for the Methods of Treatment and Teir Indications Clin. B. 1961 Salter.G. Orthop. S. R.. J. and Southwick W. Bone and Joint Surg. 66-A(6): 961-966. The Natural History of Legg-Calvè-Perthes Disease J. R. et al Determination of the Catterall Classification of Legg-Calvè-Perthes Disease J. R. 150: 8-11. R. 1987 Salter.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Ogden.O. Results of Innominate Osteotomy in the Treatment of Legg. Si può definire inoltre file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. B. E. 148: 114-117.43-B(3): 518-539. S.. 1971 Richards..B. 116: 180-189. S.C. 18: 105.32 . 1981 Van Dam. Lesions of the Tibial Tubercle Occurring During Adolescence Boston Med. 1903 Paterson. Surg. B.45. The Present Status of Surgical Treatment for legg-Perthes Disease J.sinovia. 266: 96-103. B. 63: 1905. 1991 Petrie. 53-B(1): 54-62. Bone and Joint Surg. 69-A(12): 1312-1318. Orthop.. 1975 Stulberg. J. Subluxation of the Femoral Head in Coxa Plana J... Innominate Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip. Orthop. A Long term Follow-up Study J. Bone and Joint Surg. Bone and Joint Surg.Calvè-Perthes Disease Clin. B. D. and Salter. J. The Natural Course of Legg-Perthes' Disease and Its Relationship to Degenerative Arthritis of the Hip. 1980 Salter. Osgood-Schlatter's Disease and Tibial TuberosityDevelopment Clin. J. J. D. Igor The Abduction Weight-Bearing Treatment in Legg-Perthes' Disease..A. Bone and Joint Surg. 1981 ARTROSI PRESENTAZIONE Definendo la patologia artrosica si vuole intendere un'affezione degenerativa cronica a carico delle strutture ossee e delle componenti articolari (cartilagine. and Bitenc. D. B. capsula).htm (86 di 135)10/05/2008 19.. 1984 Stulberg.. Bone and Joint Surg. Bone and Joint Surg. 63-A: 906. 1976 Osgood R..

a malformazioni scheletriche Artrosi sec a osteocondritri e osteodistrofie Artrosi sec. ad artriti Nell'artrosi secondaria ad eventi traumatici consideriamo: Emartrosi post-traumatica Idroartrosi post-traumatica Artrosinovite post-traumatica Artrosi professionali file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il tutto. La caratteristica principale dell'artrosi o osteoartrosi è la perdita della cartilagine ialina associata a reazione subcondrale che porta ad una fibrillazione della cartilagine. ma che interessano le articolazioni interfalangee prossimali) Rizoartrosi di Forestier (artrosi primo raggio dell'articolazione trapezio-metacarpale) Gonartrosi Coxartrosi ARTROSI SECONDARIA Nell'artrosi secondaria a fattori locali e generali consideriamo: Artrosi senile Artrosi sec. artrosi secondaria a fattori locali e generali ed a eventi traumatici.32 . ARTROSI PRIMARIA Nelle forme di artrosi primaria (ora in disuso). osteoartrite poichè frequentemente sono presenti fenomeni flogistici a livello delle articolazioni. in aumentato afflusso sanguigno nell'osso subcondrale con incremento secondario della pressione ossea e relativa sclerosi.htm (87 di 135)10/05/2008 19. artrosi primaria o idiopatica.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA l'artrosi.45. con proliferazione condrocitaria e formazioni di agglomerati cellulari. che conduce a formazioni cistiche ed osteofitosiche marginali. generalizzata o localizzata consideriamo: Noduli di Heberden (tumefazioni di consistenza cartilaginea ed ossea delle interfalangee distali delle dita delle mani) Noduli di Bouchard (simili ai precedenti noduli di H. CLASSIFICAZIONI Secondo la classificazione dalla Società Italiana di Reumatologia riconosciamo due forme principali di artrosi.

come avviene nella cartilagine fetale. una loro insufficiente polimerizzazione ed una scarsa resistenza ai processi catabolici. di reticolo endoplasmico liscio e rugoso. assume un ruolo predominante. Alcune ricerche biochimiche sulla cartilagine dimostrano infatti una precoce diminuzione di proteoglicani. il quale non può più contrastare l'espansione dei proteoglicani che assorbono quindi una maggiore quantità di acqua. Inoltre spesso si può avere una diminuzione di cheratan-solfato.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA EZIOPATOGENESI ED ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE L'eziologia dell'artrosi primaria è oggi pressochè sconosciuta .4 % di tutte le patologie ed è la causa più frequente di invalidità transitoria o permanente nella popolazione italiana. macrofagiche e linfocitatria (linfociti T attivi) . Nel processo artrosico si notano uno stato di sofferenza del condrocita con aumento dei filamenti perinucleari che occupano il citoplasma. catepsine e collagenasi (aumentate a dismisura nel processo artrosico) Sequestro cartilagineo di enzimi e mediatori rilasciati da cellule granulocitarie. Tenendo conto infatti della prevalenza dell'artrosi nelle svariate forme reumatiche. diabete) Genetica (ereditarietà autosomica dominante nell'artrosi generalizzata) Secondo ad alcuni dati epidemiologici e statistici enunciati da Ciocci. Alla base del meccanismo patogenetico si ha un'alterazione biochimica degenerativa della composizione della sostanza fondamentale (ex. Negli stadi più avanzati di artrosi si riscontra: Aumento del collageno di tipo 1° Aumento della condrolisi per azione di proteasi. che espletano un' azione distruttiva nei confronti dei tessuti articolari (a cui fa' seguito una proliferazione condrocitaria amitotica ossea di tipo riparativo). la patologia artrosica annoverata all'interno delle malattie reumatiche. Tali considerazioni portano a definire la patogenesi dell'artrosi come un difetto di biosintesi dei proteoglicani da parte del condrocita (elemento vivente della cartilagine preposto alla sintesi ed al catabolismo della sostanza fondamentale). sia proteoglicani che riempiendo la rete di collageno donano corpo ed elasticità alla cartilagine stessa. femmine sopra i 50 anni Metabolismo (artrosi associata ad obesità. ipertensione. Un'altra delle possibili alterazioni biochimiche precoci della cartilagine articolari è la aumento dell'idratazione della stessa (idroartrosi).45.32 . Le alterazioni anatomo-patologiche più frequenti sono: Alterazioni cartilaginee (colorito giallastro delle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. proteoglicani) della cartilagine articolare. evidenziamo diverse cause meccaniche e di altra natura: Età (aumenta con l'età dopo i 50 anni) Sesso (sotto i 50 anni maschi.htm (88 di 135)10/05/2008 19. l'artrosi stessa ricopre il 9. Nelle forme di artrosi secondaria. Tale aumento è dovuto alla frammentazione ed alla perdita di resistenza della rete di collageno. un accumulo citoplasmatico di glicogeno e lipidi ed una diminuzione di mitocondri. I condrociti infatti sintetizzano sia fibrille colllagene "rete di sostegno della cartilagine artricolare".

per la presenza di sinovite reattiva secondaria.artrosica che porta all'irrigidimento di gran parte della colonna per ossificazione dei legamenti vertebrali (spondiloartrite anchilopoietica) Si può parlare dopo quanto esposto di discopatia artrosica (quando viene interessato il disco intervertebrale ed i piatti del corpo articolare) oppure di artrosi vertebrale posteriore (quando vengono colpite le articolazioni file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. assotigliamento e fissurazioni.32 . CLINICA Il quadro sintomatologico della patologia artrosica è dominato da un dolore di tipo gravativo che insorge generalmente all'inizio del movimento. raggiunge un acme al carico massimo dell'articolazione. LOCALIZZAZIONI ANATOMICHE Tra le principali localizzazioni anatomiche in ordine di frequenza riconosciamo: Artrosi vertebrale Artrosi dell'anca o coxartrosi Artrosi del ginocchio o gonartrosi 1) Nell'ambito dell' artrosi vertebrale studiamo una forma: . mentre nelle fasi avanzate della patologia stessa si ha osteosclerosi. Tale rigidità si manifesta al mattino "al risveglio" e si risolve dopo qualche movimento di flesso-estensione. Tutte queste alterazioni si sviluppano progressivamente. nelle fasi iniziali della malattia si parla di piccole erosioni cartilaginee e modesta osteofitosi.45. All'obiettività le articolazioni colpite dall'artrosi. che determina alterazioni della postura facendo assumere una notevole limitazione dei movimenti con crepitii articolari come segni tardivi della patologia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolazioni. A questo punto si può capire come i pazienti. possono apparire tumefatte e calde localmente. durante la palpazione.secondaria a discopatie o dismorfismi del rachide . che possono mettere a nudo l'osso subcondrale) Osteofiti marginali (cercini ossei a becco) Osteosclerosi subcondrale (addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore carico alternato a quadri di rarefazioni ossee "cavità pseudocistiche o geodi") Alterazioni della membrana sinoviale e della capsula artricolare.a carattere prettamente degenerativo . La malattia è alternata da periodi di remissione e periodi di riacutizzazione della sintomatologia.giovanile (secondaria ad osteocondrosi dell'accrescimento) . possono esacerbare dolore. cessa con il riposo ed il calore o la sottrazione al carico. ulcerazioni.htm (89 di 135)10/05/2008 19. Il dolore è spesso associato ad una importante contrattura muscolare. Esso è costante ed ingravescente anche se con il movimento cede. infatti. formazioni di cavità geodiche e marcata osteofitosi marginale. frequentemente lamentano rigidità articolare.

L'irradiazione del dolore è all'linguine alla faccia interna della coscia ed al ginocchio. e zoppia. sudorazione. 3) Nell'ambito dell' artrosi del ginocchio o gonartrosi. Gli sforzi e la prolungata stazione eretta aggravano le manifestazioni artrosiche con periodi di remissione alternati a periodi di riacutizzazione della sintomatologia algica. limitazione dei movimenti di flessione. a discapito dell'elasticità del nucleo stesso. b) Artrosi della colonna dorsale. oppure per sofferenza del nervo ischiatico). 2) Nell'ambito dell' artrosi dell'anca o coxartrosi. Le sindromi cervicali superiori si accompagnano a cefalea ed a nevralgie cervicali. L'artrosi dell'anca si manifesta clinicamente con coxalgia che si accentua con lo sforzo. disfagia. rotazione interna. Difficilmente si riesce ad effettuare una distinzione radicale. disturbi della sensibilità). In questo caso predomineranno le formazioni osteofitosiche.32 .La sindrome di Barrè-Lièou si manifesta con cefalea occipito-cervicale irradiata verso le regioni mastoidee e temporo-orbitali associata a sintomi quali: vertigini. diminuisce il suo contenuto in glicoproteine ed aumenta quello di collageno. tra invecchiamento e modificazioni degenerative del nucleo intervertebrale. abduzione ed adduzione. ma in modo speciale quelle sottoposte al carico. a) Artrosi della colonna cervicale. disturbi visivi. irradiazione radicolare. estensione. oppure lombalgia cronica come l'esito di diversi episodi acuti.Clinicamente il sintomo più frequente è la lombalgia acuta (il cui epifenomeno è rappresentato dal "colpo della strega") oppure lombaggine con blocco della colonna lombo-sacrale fino alla totale impotenza funzionale.htm (90 di 135)10/05/2008 19. A questo punto esercitando una grande forza sul disco si può produrre una sua erniazione attraverso un difetto dell'anello e quindi si può parlare di protrusione posteriore o laterale. In entrambe le condizioni si associano disturbi di tipo radicolari (dolore locale. L'anca è una delle articolazioni più frequentemente coinvolte dall'artrosi (patologia di questa articolazione estremamente invalidante). Artrosi femoro-rotulea secondaria a file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. disfonia. c) Artrosi della colonna lombare.Studiamo una forma giovanile secondaria agli esiti di una osteocondrosi dell'accrescimento. Infatti l'artrosi può colpire tutte le articolazioni. rotazione esterna. cefalea.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA intervertebrali posteriori).Possiamo parlare di gonartrosi del compartimento mediale o laterale con deformità secondarie in varismo o valgismo delle ginocchia.45. Nelle sindromi cervicali inferiori si ha cervicobrachialgia. che determina comprimendo la radice di un nervo spinale. Si hanno inoltre forme di discopatia con migrazione del disco intervertebrale e sua estrusione nel canale vertebrale con conseguente compressione radicolare (sintomatologia di tipo sciatalgico per interessamento delle radici del nervo sciatico. In ambedue le situazioni il nucleo si disidrata. radicolopatia e quindi dolore.

45. senza raggiungere l'affaticamento. .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA quadri di sublussazione-lussazione e condromalacia della rotula.Somministrare all'organismo sostanze che possono reintegrare la sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi.FKT (fisiochinesiterapia) che trova nell'artrosi un grande campo di applicazione. acido condroitin-solforico. aminoacidi). Cavità geodiche.htm (91 di 135)10/05/2008 19. fisica ed ortopedica. Il movimento sotto qualsiasi forma esso sia. artrodesi vertebrale e laminectomia). e quando il quadro radiologico è tale da compromettere il movimento articolare. Osteofiti articolari (accumulo di materiale catabolico che favorisce il precipitare di sali di calcio).Calo ponderale (riduzione del peso per allegerire il carico articolare) . facendo assumere un aspetto di tipo anchilotico dell'articolazione interessata (anca e/o ginocchio). Radar-terapia ed Ultrasuono-terapia). Anche il calore è efficacie nell'attenuare il dolore e lo spasmo muscolare ed in molti casi amplifica i risultati dati dall'attività fisica (Marconi-terapia. per degenerazione e assotigliamento della cartilagine. Anchilosi chirurgica e stabilizzazione dell'articolazione al fine di eliminare il dolore (osteotomia sottotrocanterica. ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE L 'immagine radiologica di artrosi comprende: Diminuzione della rima articolare. Protesizzazione del paziente ossia sostituzione dell'articolazione colpita mediante artroprotesi (gonartrosi e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Somministrare sostanze antinfiammatorie che diminuendo la flogosi dell'articolazione ed il dolore migliorano anche il movimento della stessa (FANS e cortisonici).32 . è consigliabile in tutte le forme artrosiche. Sclerosi dell'osso subcondrale. la terapia chirurgica trova una sua applicazione fondamentale: Variazioni meccaniche o statiche dei rapporti articolari. Quando viene riconosciuto il completo insuccesso della terapia medicamentosa. Progressiva deformazione dei contorni articolari. TRATTAMENTO La terapia dell'artrosi si basa su diversi criteri fondamentali: .Riposo . per fenomeni regressivi (ulcerazioni della cartilagini) e fenomeni produttivi (osteofiti) Anchilosi ossea subtotale e totale. .

Ali..htm (92 di 135)10/05/2008 19. B. Verbrugger et. 1308-1314 Boni. caratterizzate da un file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. L'artrosi Ciocci. Caruso e Prof. M. 19. E...J. Perricone Aggregation of cartilage proteoglycans. S. Bonomo med. Colombo. Mancini e Morlacchi Clinica ortopedica manuale-atlante Osteopetrosi. V. K. Lenzi.T. Veyis Lezioni di clinica ortopedica e traumatologia Prof.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA coxartrosi)..D. Costa 1984 Bayliss. II. Pietrogrande Malattie Reumatiche L. int. M.L'artrosi Prof. Evidence for the presence of hyaluronate-binding region on proteoglycano from osteoarthritic cartilage.32 .45. Isolation of poteoglycans from human articolar cartilage Brandt. A Reumatologia sociale. Per ostopetrosi si intende una patologia ereditaria a carico del tessuto osseo che viene comunemente inclusa nelle osteopatie congenite sclerosanti iperostosanti e dismodellanti. Recenti aquisizioni sulla patogenesi della malattia degenerativa artrosica. Medico Sociale. L. Ital. Ist. BIBLIOGRAFIA Artrosi Flavo Fantini 1983 Atlante radiografico delle malattie reumatiche . M. Roma L'artrosi eziopatogenesi G. Aggiornamenti in reumatologia Carabba.M. Palmoski. Y.

L'etiologia è incerta: sono state proposte numerose teorie tra le quali si possono ricordare: . sopprattutto laddove il ritmo di accrescimento è più intenso. associate ad un aumento dei sali minerali ed a cui corrisponde sul piano radiologico un aumento della densità dell'immagine ossea. lesioni del nervo ottico). alterazioni neurologiche come conseguenza delle alterazioni ossee (es.teoria biochimica o di eccesso di fosforo nel sangue. Anche se non esclusiva. in genere poco dolorose e talvolta misconosciute. torace stretto e deformità degli arti. la malattia è tipica dell'età pediatrica. aumentata fragilità con fratture. 2.teoria carenziale come nel caso di un'avitaminosi multipla. Entrambi i sessi sono colpiti. e si sovraccarica così di sali di calcio. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Quadro clinico: .32 .forma recessiva: compromissione dello stato generale.teoria disontogenetica.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA aumento del tessuto osseo a spese degli spazi midollari. Si tratta di una malattia caratterizzata da osteosclerosi.ruolo della calcitonina e delle cellule parafollicolari della tiroide. .dominante: allo stato eterozigote si ha sclerosi intensa senza sindrome anemica (forma tarda benigna). e cioè a livello delle metafisi e dei nuclei epifisari.impossibilità alla formazione di tessuto osseo. Fino ad ora però nessuna delle suddette ipotesi causali è stata universalmente accettata.teoria endocrina o neuroendocrina. L'unico dato certo è che l'osso di nuova formazione non si integra normalmente in un tessuto osseo in cui non sono ancora state riassorbite le strutture primitive. con una netta prevalenza per quello maschile.45. Attualmente si ritiene che esistano due modalità di trasmissione: .recessiva: allo stato omozigote si ha osteosclerosi intensa con grave anemia e metaplasia mieloide (forma congenita maligna). Anche la patogenesi ha dato adito a svariate ipotesi: . . .htm (93 di 135)10/05/2008 19. Alla base della condizione morbosa sta un mancato riassorbimento della spongiosa primaria mentre l'accrescimento della cartilagine proliferativa e la maturazione ossea sono normali. . accrescimento anomalo dello scheletro con cranio grande.parziale o totale inibizione del riassorbimento osseo. . La frequenza di tale patologia non è ben nota mentre gravità ed evoluzione differiscono a seconda dell'epoca di insorgenza. .alterazione del metabolismo del calcio con aumento del suo assorbimento a livello intestinale. fragilità ossea ed anemia.

che permettono di distinguere tra differenti forme di osteoporosi. alterazioni pseudorachitiche. per esempio ormoni sessuali 2.32 . maldigestione 2. la cui sopravvivenza è praticamente normale. che abitualmente conduce a morte nei primi due anni di vita.Osteoporosi postmenopausale .deficit ormonale. per esempio nell'ipercortisolismo e nell' ipertroidismo .Osteoporosi idiopatica . come plasmocitoma e mastocitosi 4.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . per esempio mieloproliferative e linfoproliferative. Osteoporosi. La diagnosi è prevalentemente radiologica.cause intestinali: malassorbimento.htm (94 di 135)10/05/2008 19. difetto del modellamento diafisario. alla quale sono state attribuite differenti fattori causali. La terapia è esclusivamente sintomatica. segno dell'osso nell'osso (inserto osseo). La prognosi quoad vitam è infausta nelle forme maligne per il grave danno a carico degli organi emopoietici. mentre è favorevole per le forme tardive.Osteoporosi secondaria a malattie di interesse internistico. Il quadro radiologico è caratterizzato da quattro reperti fondamentali: osteosclerosi. che si manifestano con maggiore frequenza rispetto alla forma recessiva.malattie neoplastiche.Osteoporosi senile . iperparatiroidismo primitivo. ed alterazioni neurologiche.45. mentre nel restante 5% l'osteoporosi è dovuta ad altre cause. come illustrato nello schema seguente. Si tratta di una patologia ad etiologia incerta caratterizzata da una rarefazione del tessuto osseo con una normale struttura dell'osso presente.Osteoporosi infantile e giovanile .Osteoporosi premenopausale .Osteoporosi nel quadro di osteopatie complesse: 1.eccesso di ormoni. per esempio malattie epatobiliari. nonchè malattie sistemiche maligne. malattie polmonari croniche . .forme particolari di osteopatia renale 3. malattie reumatiche.forma dominante: ha decorso benigno e talvolta asintomatico con fratture determinate dall'aumentata fragilità ossea. Circa il 95% dei pazienti soffre di osteoporosi postmenopausale.malattie infiammatorie file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Osteoporosi di origine endocrina:BR> 1.

Riduzione del carico statico. aumento della superficie di riassorbimento. FATTORI DI RISCHIO anamnesi familiare positiva corporatura snella menopausa precoce alcool fumo di sigaretta dieta povera di calcio scarsa attività fisica QUADRO CLINICO dolori limitazione dei movimenti dorso incurvato riduzione di statura fratture traumatiche o atraumatiche DENSITA' OSSEA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. soprattutto a livello dorsale basso o a livello lombare. L'iter diagnostico da seguire viene illustrato successivamente. .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . per esempio immobilità. per esempio osteogenesi imperfetta.htm (95 di 135)10/05/2008 19. Alla rarefazione del tessuto osseo seguono caratteristiche alterazioni anatomopatologiche: allargamento dei canali vascolari con ridotto numero ed ampiezza di trabecole. aumento del numero di lacune osteocitarie disabitate. dall'uso/abuso di sostanze alcoliche.45. aumento del numero di osteoni incompleti. dal fumo di sigaretta e dalla scarsa attività fisica. esistono altri fattori associati a rischio più elevato di osteoporosi e presenti nello stesso soggetto che andrà incontro in seguito alla malattia. che possono essere comunque prevenuti. assenza di gravità. Oltre alla perdita di ormoni sessuali. La malattia colpisce più frequentemente una donna che ha passato da qualche anno la menopausa.32 .Osteoporosi nel quadro di malattie ereditarie del tessuto connettivo. Tali fattori. Quando tali lesioni superano un punto critico l'osso può non resistere alle normali sollecitazioni meccaniche e può subire una frattura. sono rappresentati da una dieta povera di calcio o ricca di fosfati. A questo punto l'osteoporosi diventa un problema clinico manifesto. La presentazione clinica dellla malattia dipende dalla sede di frattura: nella maggior parte dei casi si ha un interessamento del collo femorale (con una frequenza di 1 donna su 3 e di 1 uomo su 7 con età superiore ai 70 anni) e/o un interessamento vertebrale.

45. scegliendo in modo opportuno le dosi e le modalità di impiego dei vari composti. Conseguentemente.32 . La perdita di calcio deve essere superiore al 25% perchè si abbiano modificazioni dell'aspetto osseo significative dal punto di vista radiologico. La terapia farmacolgica varia a seconda del tipo di osteoporosi da trattare. di evitare che la diagnosi di osteoporosi rappresenti una diagnosi "di comodo" per altre patologie di difficile inquadramento. calcio ed eventualmente vitamina D. in secondo luogo. fosfatasi alcalina e livelli di paratormone sierici sono normali così come calciuria e fosfaturia. è indispensabile quindi un preliminare corretto orientamento diagnostico: esso consente. Quando l'osteoporosi progredisce e compaiono nuove fratture si può ricorrere alla calcitonina.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA riduzione RADIOLOGIA radiotrasparenza disegno trabecolare deformaz.htm (96 di 135)10/05/2008 19. Sono molto importanti le alterazioni a livello dei corpi vertebrali con rarefazione del tessuto spongioso. infatti. le vertebre dapprima appaiono biconcave ed a ciò può seguire un vero e proprio collasso caratterizzato da deformazione a cuneo trapezoidale o appiattimento della vertebra. e permette.Osteoporosi postmenopausale: il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla associazione di estrogeni. calcemia. . fosforemia. con striatura verticale dovuta alla ristrutturazione dell'osso con perdita di trabecole orizzontali ed inspessimento di quelle verticali. di impostare una terapia adeguata. In tutti i casi di trattamento estrogenico è consigliabile associare anche un progestinico. La valutazione della densità ossea tramite la mineralometria ossea computerizzata (MOC) permette di determinare l'entità della perdita ossea e di monitorizzare l'efficacia della prevenzione e del trattamento. Una riduzione delle trabecole compare anche a livello femorale e viene quantificata mediante l'indice di Singh. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. dei corpi vertebrali vertebra a telaio LABORATORIO ves calcemia fosforemia fosfatasi alcalina creatinina reperti normali Al laboratorio.

32 . a tumori.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . Si parla di rachitismo se si verifica nell'età pediatrica e di osteomalacia nell'età adulta. Lo studio dell' etiopatogenesi comprende differenti cause: affinchè si abbia l'ossificazione non è sufficiente l'attività osteoblastica. La terapia delle forme secondarie si basa invece sul controllo della malattia di base. Rachitismo ed osteomalacia.deficit o alterato metabolismo della vitamina D (rachitismo comune): ridotto apporto alimentare o alterata sintesi endogena o difetto nella idrossilazione a 1. ad intossicazioni. acidosi renale. . tirosinosi). alla displasia fibrosa di Albright.25 diidrocolecalciferolo. rappresentate dall'ipofosfatemia ereditaria.Osteoporosi senile: la terapia di prima scelta è rappresentata dalla supplementazione di calcio con aggiunta di vitamina D. ed un'alimentazione equilibrata. ipercalciuria idiopatica) e del metabolismo (cistinosi. ma è necessaria un'adeguata quantità di calcio e fosforo nel sito di mineralizzazione. dell'intestino. Questo gruppo di malattie comporta un indebolimento diffuso ed alterazioni strutturali dell'osso causati da una inadeguata mineralizzazione della matrice osteoide. del rene (insufficienza renale e tubulopatie primitive con sindrome di De ToniDebrè.htm (97 di 135)10/05/2008 19. Diverse situazioni possono determinare rachitismo od osteomalacia: .Fanconi. A tutto ciò si deve aggiungere l'esercizio fisico. alla neurofibromatosi di Recklinghausen. Una insufficiente quantità o funzione di vitamina D determina un ridotto assorbimento intestinale di calcio e una ridotta mobilizzazione di calcio dall'osso con conseguente ipocalcemia. Esistono inoltre delle forme "primitive". quest'ultima a sua volta stimola la produzione di PTH che tende ad aumentare la calcemia stessa con contemporaneo aumento dell'escrezione renale di fosforo. malattia di Wilson. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Nel rachitismo si assiste ad un difetto di mineralizzazione non solo a carico dell'osso ma anche a carico della matrice cartilaginea epifisaria con le conseguenti deformazioni presenti in questa malattia. L'abbassamento della fosforemia oltre un certo livello impedisce una normale mineralizzazione dell'osso. essendo l'immobilizzazione un fattore favorente l'osteoporosi. mentre risultati poco soddosfacenti sono stati ottenuti con l'impiego di calcitonina.rachitismo vitamino D-resistente: si tratta in gran parte di forme "secondarie" a malattie a carico del fegato. dal rachitismo pseudocarenziale familiare e dal rachitismo vitamino D-resistente tardivo.45.

La diagnosi è clinica.htm (98 di 135)10/05/2008 19. nel caso di deficit di vitamina D sono caratterizzati da calcemia normale. che appaiono concave. A ciò si devono aggiungere le conseguenze di una eventuale grave ipocalcemia (tetania fino a quadri di laringospasmo e convulsioni).45. Inoltre quando l'ipocalcemia è presente.25 diidrossicolecalciferolo bassi. fosfatasi alcalina elevata.osteomalacia: si insatura su uno scheletro già maturo e quindi può avere un decorso subdolo. di laboratorio e strumentale. con cuvatura del femore e della tibia (a volte anche a carico di avambraccio e pelvi). Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche si devono distinguere quelle del rachitismo da quelle dell'osteomalacia: . curvature patologiche a livello delle diafisi delle ossa lunghe dovute alle influenze meccaniche sull'osso non più sufficientemente rigido. nelle forme più gravi. l'aspetto lamellare del periostio. nonchè sfrangiate. calciuria bassa e fosfaturia elevata. Rara la tetania.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Fisiopatologia: la continua produzione da parte degli osteoblasti di matrice organica ossea che non viene adeguatamente mineralizzata determina la formazione di un tessuto che viene detto "osteoide" non calcificato. più leggero e deformabile di quello normale. Malattia di Paget. fratture spontanee e collasso di corpi vertebrali. l'allargamento delle estremità costali. nelle forme più gravi. All'esame radiologico l'opacità dell'osso è di solito ridotta in modo abbastanza omogeneo con ritardo nella comparsa dei nuclei di ossificazione (rachitismo) oppure si può osservare una diminuzione delle trabecole ed assottigliamento della corticale (osteomalacia). Nel rachitismo si evidenziano inoltre l'assottigliamento delle ossa craniche e la eventuale craniostenosi. in correlazione con l'inizio della deambulazione. l'insorgenza di fratture spontanee. L'etiologia è sconosciuta anche se recenti studi hanno permesso di ipotizzare un'etiologia virale: nelle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. difetti di sviluppo e. Si tratta di una patologia cronica.25 diidrossicolecalciferolo). si possono avere ipotonia.rachitismo: alterazioni scheletriche a carico del cranio con caratteristiche zone di rammollimento e ritardo nella chiusura delle fontanelle ed a carico degli arti inferiori. Gli esami di laboratorio.32 . fosforemia e 1. Nel caso di un difetto della sua idrossilazione si può somministrare il calcitriolo (o 1. la riduzione della densità e della struttura trabecolare diafisaria. caratterizzata da un eccessivo riassorbimento osseo. la cifosi dorso-lombare con corpi vertebrali a doppio contorno. debolezza muscolare e difficoltà di movimento. Spesso si hanno dolori ossei. a cupola (aspetto a "pagoda"). diffusa o localizzata. La terapia è diversa a seconda delle cause: la vitamina D per es corregge i deficit alimentari. a carico dello scheletro adulto. . Da ciò derivano le deformazioni scheletriche come tumefazioni delle cartilagini di accrescimento ipertrofiche. tetania. debolezza muscolare e. con conseguenti dolori diffusi ed alterazioni della struttura ossea. a cui fa seguito una reazione riparativa fibrosa o ossea disordinata e riccamente vascolarizzata.

clinicamente manifesti soprattutto a carico di tibia e femore con una tipica curvatura a "parentesi" degli arti (a concavità mediale nel femore e posteriore nella tibia). 2: 245 . A ciò si associano una calcemia e fosforemia normali con fosfatasi alcalina elevata.461 Mankin H. Le malattie dello scheletro nell'età evolutiva Piccin Editore. Questo avviene in zone ossee vicine.. Pelizza A.. spesso accentuato dall'attività fisica. A ciò si associa alterata deambulazione.. Dapprima si ha un riassorbimento circoscritto dell'osso a cui segue la deposizione di osso abnorme. Vol. In altri casi tali inclusi verrebbero attribuiti ad un virus respiratorio sinciziale. A system of orthopaedic Medicine Saunders. profondo. e questo suggeriva l'ipotesi che la malattia potesse essere determinata da un virus trasmesso dal cane all'uomo. Van de Velde T.32 .htm (99 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA cellule osse di pazienti affetti da morbo di Paget si sono infatti evidenziati inclusi cellulari costiutiti dall'mRNA nucleocapsidico del virus del morbillo. Nella malattia di Paget si ha un accelerato turnover osseo (fino a 20 volte superiore al normale). dando origine a quadri intermedi detti a "mosaico". L'incremento volumetrico a carico del cranio può determinare vertigini e/o ipoacusia. et al. Conseguentemente si verifica una minore resistenza dell'osso al carico ed una sua facile deformabilità. Non esiste terapia etiologica ma solo sintomatica.249.J file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. raramente si hanno disturbi neurologici fino alla tetraplegia da danno midollare a livello del grande forame occipitale.2a fase: mista con alterazioni a "mosaico" -.45. In alcune aree dell'Inghilterra si è evidenziato che molto più frequentemente i pazienti affetti da Paget possedevano uno o più cani. Clinicamente la malattia esordisce con un dolore osseo spontaneo. 460 . rispetto ai soggetti sani. provocata dalla neoproduzione di osso pagetico in tale sede.3a fase: sclerosi con aumento omogeneo della densità ossea). et al. Ombregt L. La diagnosi è puramente radiologica (1a fase: osteoporosi circoscritta -. Bisschop P. Bibliografia. Canepa G. mal localizzato.

Heller M. 2172 – 2183 MALFORMAZIONI CONGENITE DELLA COLONNA SPODILOLISI E LISTESI La spondilolisi è un processo litico a livello dell’istmo vertebrale.423 Schild H.523 Harrison 's Principles of internal medicine McGraw-Hill..59 Hesch R.htm (100 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Metabolic bone disease Journal Bone Joint Surgery (Am.).. esacerbato dagli sport ed alleviato dal riposo. Osteoporosi per specialisti Il pensiero scientifico Editore.45. 1: 515 . Minne H. 420 . Schwarz Tiene Mauale di pediatria Casa Editrice Ambrosiana-Milano. alle alterazione dei riflessi osteo-tendinei e alla presenza di zone di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 76-A: 760 .788 Zanussi C.. 1994. Il riscontro di questa patologia avviene tra i 5-8 aa d’età quando in seguito ad un trauma lieve compare un dolore. 811 .818. nel caso che oltre alla lisi vi sia la presenza di uno scivolamento del corpo vertebrale anteriormente si parla di spondilo-olistesi mentre se lo scivolamento è posteriore si parla di retro-olistesi.32 . 58 . Manuale di medicina interna sistematica Masson Editore. mentre nella forma congenita il tratto più spesso interessato è quello lombare con particolare incidenza a livello del passaggio L5-S1 (lisi dell’istmo di L5 con scivolamento di L5 sopra S1). et al Nomenklatur der Ostheoporose Endorkinol . Rugarli C. All’esame obiettivo si può risvegliare un dolore alla palpazione in regione lombare con limitazione alla flessione laterale. Diagnosi e terapia medica pratica UTET. Questo processo può riguardare tutti i segmenti vertebrali nelle forme di origine traumatica. Vol.H.D. 12: 69. A differenza del paziente adulto nel bambino assistiamo raramente all’ipostenia muscolare.Inform 1988. a livello lombare. Inc.

Appendice della radiologia standard sono i radiogrammi “dinamici” ottenibili con pose in flessione ed estensione del rachede (soprattutto lombare) che permettono una più precisa indicazione terapeutica. A. il processo trasverso. La RMN e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La cifoscoliosi tende ad aggravarsi con la crescita. formato dal processo articolare superiore. fino a 10° per anno. quello inferiore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA disestesia caratteristiche dello scivolamento. Nel caso dell’emisoma l’alterazione della colonna risultante è la cifosi congenita.C. l’istmo (il collo del cane). La cifoscoliosi è una patologia causata dalla contemporanea presenza di emispondilo ed emisoma.45. inoltre se l’apice della curva si trova a livello toracico vi è rischio di paraplegia a causa delle ridotte dimensioni del canale vertebrale in quel tratto. l’emisoma. passando attraverso l’uso di corsetti semirigidi e tutori. In entrambe queste due forme sono da ricercare attentamente i segni di sofferenza neurologica poichè accade che il canale midollare presenti decorso irregolare. Questo tipo di malformazione provoca una notevole alterazione dei normali rapporti vertebrali e la statica della colonna risulta irrimediabilmente compromessa con l’origine di una scoliosi congenita. quello spinoso e la lamina. naturale aiuto biomeccanico della colonna. Il trattamento varia da esercizi per il rinforzo del torchio addominale.htm (101 di 135)10/05/2008 19. Esiste una simile alterazione congenita.M. e R. causato dall’agenesia o sofferenza dei nuclei di accrescimento del corpo vertebrale con formazione di una vertebra a cuneo anteriore (nella maggior parte dei casi). nella grave spondilo-olistesi il collo appare troncato al terzo medio (cagnolino decapitato). EMISPONDILO L’emispondilia è una condizione malformativa congenita del rachide causata dalla sofferenza o dall’agenesia dei nuclei di ossificazione di metà di tutta una vertebra talchè quest’ultima si presenterà come un “cuneo” sul piano frontale (ben visibile all’Rx in proiezione a/p). E’ necessario indagare coscienziosamente la regione sacrale e la funzionalità vescico-urinaria prime avvisaglie di un’aggravamento delle condizioni. che evidenziano con sufficiente precisione eventuali sofferenze del sistema nervoso periferico.N. Nel caso di sola spondilolisi avremo il “cagnolino con collare” mentre nella spondiloolistesi displasica (congenita) il collo del cagnolino appare disteso. questa è accompagnata da alterazioni neurologiche nel 15% dei casi (ad es. La diagnosi anche in questo caso oltre che dall’esame obiettivo è possibile grazie alla radiologia tradizionale con proiezioni laterali del rachide. alla stabilizzazione chirurgica. diastametomelia e cisti neuroenteriche). Un utilissimo contributo viene da T.32 . La radiologia convenzionale permette la diagnosi di questa malattia con relativa facilità nelle proiezioni laterali ed oblique. tipica è l’immagine a “cagnolino” di Hensinger.

Così come nel mielomeningocele vi sono associate gravi deformità dei piedi e sindromi neurologiche a carico degli sfinteri e degli arti inferiori. Non presenta.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA la TAC sono importantissime nello studio della possibile evoluzione di queste alterazioni. Mielocistomeningocele: in questa varietà oltre alle caratteristiche del mielomeningocele si ha la dilatazione cistica del canale ependimale con stiramento delle radici. si esegue quindi una plastica della breccia ed una plastica cutanea. Nella maggior parte dei casi colpisce il tratto lombo-sacrale. Dall’area medullo-vascolosa nei giorni seguenti in seguito all’azione macerante del liquor si viene a creare una vasta area secernente con grave rischio di meningiti.32 . fluttuante è ricoperto da cute traslucida e distrofica. nel caso in cui vi sia una sofferenza midollare. Spina bifida occulta: appare all’esaminatore come zona di ipertricosi ed file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. mielocistomeningocele. il mielomeningocele. assai raramente questa malformazione si presenta a livello anteriore. Si presenta più frequentemente a livello lombare. La prognosi di un paziente con tale patologia è spesso infausta con morte entro i primi mesi di vita.45. La schisi di per sè non rappresenta una grave alterazione. è ugualmente distribuito tra i due sessi e non sembra avere i caratteri dell’ereditarietà. ben apprezzabile palpatoriamente. si esprime in cinque forme principali: il meningocele.htm (102 di 135)10/05/2008 19. il pianto e manovre tipo quella di Valsalva. Al centro di quest’area è presente la cosiddetta area medullo-vascolosa di Recklinghausen in cui è possibile rilevare una fossetta polare superiore da cui geme il liquor. la spina bifida occulta. SCHISI La schisi della colonna vertebrale è caratterizzata dalla mancata fusione dell’arco vertebrale posteriore. La terapia di tutte queste forme è principalmente chirurgica con associazione di decompressione. senza sequele neurologiche e che viene trattato con asportazione del lipoma e plastica della breccia. di consistenza molle. SPINA BIFIDA E’ la condizione creata dal coinvolgimento neurale nel caso di schisi. dei sintomi neurologici proprio per la sua struttura simil-cistica senza lesione di continuo delle meningi. Mielomeningocele: è maggiore in dimensioni e sintomatologia rispetto al precedente. Il trattamento consiste nell’apertura del sacco con lisi degli elementi nervosi e loro riposizionamento. la protrusione infatti aumenta di tensione con la tosse. la spina bifida con tumore. se non raramente. Da un punto di vista clinico questa varietà di spina bifida risente delle variazioni di pressioni del liquor. ad artrodesi e stabilizzazione del tratto di colonna interessato. Meningocele: è dovuto all’estroflessione e alla dilatazione attraverso il segmento della schisi di dura madre e aracnoide. Spina bifida con tumore: è una condizione meno grave delle precedenti in cui la breccia ossea è colmata da un lipoma. diventa invece rilevante nel momento in cui vi sia un coinvolgimento neurale. Il trattamento migliora la prognosi quoad vitam ma non quella quoad valetudine in quanto i danni neurologici sono praticamente irreversibili e non è possibile impedire l’idrocefalia con incuneamento nel forame occipitale della sostanza ponto-cerebellare.

SINOSTOSI Con il termine sinostosi si usa indicare la fusione parziale o completa di due o più vertebre. Nell’ 80% dei casi essa è asintomatica e viene riscontrata casualmente.32 . che sono ancorate al loro estremo con la prima costa attraverso ponti fibrosi (questa è la varietà più frequente). scarsa in gran parte dei casi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA iperpigmentazione cutanea senza alcuna tumefazione. La sintomatologia può essere divisa in sintomi e segni locali. Sintomi e segni neurologici: la sintomatologia è a carico del plesso brachiale soprattutto a livello del nervo ulnare. quando è sintomatica essa provoca dolore monolateralmente. La sintomatologia. impotenza e disturbi trofici a livello dell’appoggio plantare. neurologici e vascolari. Nelle coste cuneiformi si ha una semplice ipertrofia del processo costale mentre nel caso delle coste corte abbiamo la formazione di coste. Anche in questo caso è rara la presenza di sequele neurologiche con deficit della sensibilità mentre è possibile la presenza di lombalgie. cioè della branca inferiore. Alla costa cervicale si associa un’ipertrofia del processo trasverso usualmente descritto con il termine di megapofisi. Sintomi e segni locali: nel caso di coste lunghe si ha una diminuizione di profondità della fossa sopraclaveare.45. iposfigmia ed ipotensione con veri e propri casi di ischemia talvolta prolungata (pericolo di gangrena). nel 20% dei casi si ha compromissione vascolare mentre nel 5% si hanno alterazioni miste. La schisi vertebrale è colmata da una colata fibrosa o fibro-cartilaginea che sostituisce l’arco occultando la malformazione.htm (103 di 135)10/05/2008 19. COSTA CERVICALE Parliamo di costa cervicale quando vi è la presenza di una costa soprannumeraria articolata con la VII vertebra cervicale che di fatto diviene dunque simile ad una vertebra dorsale. le coste corte e quelle complete. Le coste complete sono quelle che arrivano ad articolarsi con lo sterno. La terapia è chirurgica ed è basata sulla asportazione della costa come sulla resezione della megaapofisi trasversa. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Nel caso di una fusione parziale questa può interessare il solo arco neurale piuttosto che il solo corpo vertebrale. La diagnosi differenziale è con la sindrome costo-claveare e quella degli scaleni. Sintomi e segni vascolari: dovuti alla diminuizione d’irrorazione della succlavia con ipotermia. La sofferenza del simpatico si esplica con sindromi tipo Raynaud e tipo Claude Bernard-Horner. lunghe circa 3-4 cm. La diagnosi si ottiene con la radiologia tradizionale. Morfologicamente possiamo distinguere diversi tipi di megaapofisi trasverse: le coste cuneiformi. può rendersi ben apprezzabile l’arteria succlavia. è a carico del sistema nervoso periferico il 75% delle volte. E’ più frequente nel sesso femminile.

Una peculiare forma di sinostosi si riconosce nella sindrome di Klippel-Feil di seguito illustrata. più frequentemente essa colpisce il rachide cervicale. venne descritta dagli autori sopracitati per la prima volta nel 1912.32 . SEGNI DELLA SINDROME DI KLIPPEL E FEIL a) ALTA FREQUENZA ATTACCATURA BASSA DELLA CAPIGLIATURA COLLO CORTO LIMITAZIONE DELLA MOTILITA’ CERVICALE b) BASSA FREQUENZA SCAPOLA ALTA CONGENITA ALTERAZIONI DELL’APPARATO GENITO-URINARIO ALTERAZIONI DELL’APPARATO NERVOSO ALTERAZIONI DELL’APPARATO CARDIO-VASCOLARE La sintomatologia è in dipendenza del numero di vertebre coinvolte nel processo sinostotico e del coinvolgimento delle radici nervose. patologie a carico del sitsema cardio-vascolare. Non esiste una localizzazione specifica della sinostosi vertebrale ma essa può colpire tutti i segmenti colonnari. dei segmenti a monte ed a valle della sinostosi che.45. SINDROME DI KLIPPEL E FEIL La sindome di Klippel e Feil è causata dalla sinostosi di due o più vertebre del tratto cervicale. Alcuni pazienti presentano questa sindrome in forma estesa con interessamento di tutto il rachide cervicale. I segni classici di questa sindrome sono: attaccatura bassa della capigliatura posteriormente. Le deformità derivanti da codesta malformazione possono creare deviazioni gravi del rachide financo a veri e propri casi di scoliosi o cifosi. ma accade spesso che alla diagnosi si arrivi per caso essendo la maggior parte di questi casi asintomatica. La radiologia tradizionale e quella dinamica permettono una semplice diagnosi della deformità. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. frequentemente.htm (104 di 135)10/05/2008 19. spesso preternaturale. Quando risulta colpito il rachide toracico non di rado vi è una contemporanea alterazione del numero delle coste e della loro struttura. Se sono colpite le prime vertebre cervicali è facile che la sintomatologia porti alla diagnosi mentre sinostosi più basse possono essere diagnosticate casualmente poichè asintomatiche. Frequentemente si associano scapola alta mono e/o bilaterale. I sintomi sono dovuti alla motilità. collo corto e limitazione della mobilità cervicale. genito-urinario e nervoso.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Eziopatologicamente riconosciamo un’alterato sviluppo del disco intervertebrale o delle parti molli interarcali alla base di questa malformazione.

Filtzer DL Pseudosubluxation and other normal variations in the cervical spine in children. Winter RB Managment of severe spondylolisthesis in children and adolescent J Bone Joint Surg 1979. A study of one hundred and sixty children J Bone Joint Surg 1965. Ortopedia Raffaello Cortina ed. 61A:479-495 Cabitza P.32 . Orthopaedic treatment file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. current concepts review JBJS 1989. Milano 1989 Cattell Hs. Roma. Daolio P.. L’irritazione delle radici nervose ed eventuali compressioni midollari fanno parte della sintomatologia di questa sindrome. Universo. Lindseth RE Treatment of the lower extremity in children paralyzed by Myelomeningocele (birth to 18 month) Instr Course Lect 1976.A. Prognosticamente la malattia risente del coinvolgimento dei sistemi genito-urinario. BIBLIOGRAFIA Agrifoglio E. nervoso e cardio-vascolare che purtroppo peggiorano la prognosi ortopedica altrimenti favorevole. oppure quando vi sia una instabilità. 1987 Boxall D. MacEwen GD Surgical management of spondylolisthesis in children and adolescents Spine 1976. Lang JE.45. 71A:1098-1107 Hensinger RN. In una piccola percentuale di pazienti è necessario ricorrere all’opera del chirurgo per decomprimere il midollo nel caso vi sia una stenosi del canale vertebrale. in genere non è necessario alcun trattamento. Bradfords DS. si preferisce spiegare al paziente i rischi derivanti da talune pratiche sportive al fine di evitare complicanze quali l’instabilità o l’artrosi delle vertebre adiacenti alla malformazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA divengono artrosici proprio a causa del carico di lavoro sopportato per compensare il deficit di movimento dato dalla malformazione.htm (105 di 135)10/05/2008 19. 1:207-216. Dias Ls Myelomeningocele. 47A:1295-309 Hensinger RN Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents.. 25:76-82 Shafer MF. Manuale di ortopedia e traumatologia Società ed. La diagnosi suggerita dai segni clinici è guidata dalla radiologia che vede oltre alle indagini routinarie l’impiego della TAC e delle proiezioni dinamiche Il trattamento è guidato dalla sintomatologia.

DEFINIZIONE Con il termine scoliosi viene definita una curvatura laterale della colonna vertebrale.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Baltimore. sviluppando varie teorie. Williams and Wilkins. da Luque a Cotrel-Doubusset. Una trattazione delle alterazioni strutturali tipiche della scoliosi viene prodotta già nel "De Articulationes" del "Corpus Hippocraticum". deformazione dei dischi intervertebrali e retrazioni muscolo-legamentose.32 . tende alla risoluzione spontanea durante l'accrescimento e non necessita di trattamenti particolari eccetto terapie fisiche adeguate o sport. ovvero l'evidenziazione delle alterazioni a carico della gabbia toracica con paziente in piedi a tronco flesso in avanti. al contrario della situazione precedente. Tale condizione. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. poi sviluppato da Andrè che. Menelaus MB Walking ability in mature patients with spina bifida J of pediatr Orthop 1983. si ebbe un fortissimo impulso verso le attuali conoscenze.htm (106 di 135)10/05/2008 19. 1983 Stillwell A. Questo corsetto noto poi con il nome di "Milwaukee" ottenne risultati incoraggianti e fu in seguito affiancato da numerosi altri dispositivi. Da allora molti si succedettero nel tentativo di inquadrare questa patologia sotto il profilo eziopatogenetico. La manifestazione clinica subito riscontrabile è il "gibbo". Il trattamento chirurgico moderno della scoliosi vede la luce nel 1962 ad opera di Harrington. 3:184-190 LA SCOLIOSI CENNI STORICI ED INTRODUZIONE La scoliosi è una deformità riconosciuta e studiata fin dall'antichità. non presenta una rotazione dei corpi vertebrali. nel 1741. Nel 1946 Blount e Schmidt studiarono un corsetto che univa la trazione assiale della colonna all'azione di pressori laterali. fu il primo ad utilizzare la parola "Ortopedia". benigna. Si deve ad Ambroise Parè (1410-1590) l'introduzione di un rudimentale corsetto di acciaio. b) con il termine "paramorfismo" o "atteggiamento scoliotico" viene invece indicata una curvatura laterale della colonna che. La presenza di questi segni fa rientrare tale situazione nelle scoliosi strutturate o scoliosi vere. Per classificare correttamente tale deformità è necessario porre l'attenzione su alcuni concetti fondamentali: a) la rotazione dei corpi vertebrali è un segnale di "strutturazione" della curva con deformità ossee vertebrali e costali. Con l'introduzione delle tecniche radiografiche ad opera di Roentgen nel 1895. a cui sono state affiancate nuove e diverse metodiche.mentre le metodiche di trattamento erano limitate alle trazioni del rachide.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA CLASSIFICAZIONE In accordo con la Scoliosis Research Society. viene utilizzata la seguente classificazione: SCOLIOSI STRUTTURATE I) IDIOPATICHE a) infantile (0-3 anni) b) giovanile (3-10 anni) c) adilescenza (> 10 anni) II) NEUROMUSCOLARI a) neuropatiche b) miopatiche III) CONGENITE a) difetti di formazione b) difetti di segmantazione c) miste IV) NEUROFIBROMATOSI V) ALTERAZIONI MESENCHIMALI a) sindr. di Ehlers-Danlos c) altre VI) ARTRITE REUMATOIDE VII) TRAUMI a) fratture b) post-chirurgiche c) post-irradiazione VIII) CONTRATTURE EXTRASPINALI a) esiti di empiema b) esiti di ustioni IX) OSTEOCONDRODISPLASIE a) nanismo diastrofico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. al fine di omogeneizzare il linguaggio sull'argomento in questione.32 . di Marfan b) sindr.htm (107 di 135)10/05/2008 19.

32 . DEL PASSAGGIO LOMBO-SACRALE a) spondilolisi e spondilolistesi b) anomalie congenite della regione lombo-sacrale XIII) TUMORI a) colonna vertebrale 1) osteoma osteoide 2) istiocitosi X 3) altre b) midollo spinale (vd.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA b) mucopolisaccaridosi c) displasia spondilo-epifisaria d) displasia epifisaria multipla e) altre X) INFEZIONI OSSEE a) acute b) croniche XI) DISORDINI METABOLICI a) osteogenesi imperfetta b) omocistinuria c) altre XII) CORRELATE A PAT.htm (108 di 135)10/05/2008 19.45. neuromuscolare) SCOLIOSI NON STRUTTURATE I) POSTURALI II) ISTERICHE III) DA IRRITAZIONE RADICOLARE a) ernia b) tumori IV) INFIAMMATORIE (appendicite) V) CORRELATE A DISMETRIA VI) CORRELATE A CONTRATTURA DEL CINGOLO PELVICO CLINICA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

Molto importante. può fornire dati importanti per l'inquadramento del paziente (è stata dimostrata una ereditarietà multifattoriale a penetranza variabile. Il FBT è fondamentale perchè permette di eseguire degli screening nella popolazione della scuola dell'obbligo. La valutazione della radiografia deve porre l'attenzione del Medico sulla sede. Per la valutazione del rachide cervicale il filo a piombo va appoggiato alla tuberosità occipitale (inion). Il dubbio diagnostico in una situazione simile può essere sciolto con l'esecuzione di nuove radiografie in clinostatismo ed in "lateral bending". molto importante per stabilire un corretto percorso terapeutico. L'esame obiettivo del rachide va condotto in ortostatismo valutando dapprima con un filo a piombo un eventuale squilibrio tra il tronco e la pelvi. cioè con una inclinazione laterale del tronco (la curva non strutturata si corregge spontaneamente).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Un'anamnesi ben condotta. dei fianchi e del bacino (a volte la ricerca della spina iliaca antero-superiore è piuttosto indaginosa).htm (109 di 135)10/05/2008 19. Successivamente va valutata una eventuale asimmetria delle spalle (per questa valutazione il repere è a livello delle articolazioni acromion-claveari. Le radiografie standard in ortostatismo del rachide (AP e LL) sono la base di partenza per una valutazione. Il rischio di sviluppare una scoliosi da parte di un figlio di madre scoliotica è 10 volte superiore). la distanza in centimetri dall'emitorace controlaterale. tra i 10 ed i 13 anni di età. A volte una curva ad ampio raggio riscontrata in una radiografia in ortostatismo può essere imputabile a dismetria degli arti inferiori. facendo flettere in avanti con il tronco il paziente (Forward bending test -FBT-) ed eventualmente misurando la deformità con un apposito strumento che è composto da una livella unita ad una scala graduata.32 . sulla gravità e sulla rigidità della curvatura scoliotica. Successivamente va valutata anche una eventuale rigidità del rachide nel movimento di flessione laterale del tronco. così come sulla maturità ossea del soggetto. misurando con un lato sull'apice della prominenza del gibbo. come già accennato nella parte introduttiva è la ricerca del gibbo. con obliquità del bacino. Nel caso in cui fosse presente una deformità il piccolo paziente viene inviato presso una struttura ospedaliera dove verrà approfondita la diagnosi (studio radiologico) ed instaurato un corretto trattamento.45. facilmente identificabili sia anteriormente che posteriormente al paziente). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. focalizzando deformità del rachide o patologie neuromuscolari presenti nella famiglia del soggetto. Il filo a piombo va appoggiato a livello della apofisi della 7ø vertebra cervicale (prominente) per valutare il grado di compensazione tronco/pelvi. che va appoggiata sul dorso del paziente. RADIOLOGIA Con il valido ausilio della radiologia è possibile stabilire l'eziologia ed il tipo di deformità a cui fare fronte. Il filo deve cadere nella piega interglutea.

Questa valutazione &grave. Normalmente l'ossificazione inizia dalla spina iliaca anteriore superiore procedendo posteriormente fino alla spina iliaca posteriore superiore ma a volte possono essere rilevate delle frammentazioni di questo nucleo. i busti gessati e le trazioni. Tracciare le perpendicolari non è altro che un artificio tecnico per risparmiare spazio. possono presentarsi delle complicazioni cardiorespiratorie talvolta letali.32 . che consiste nel tracciare delle linee tangenti alle limitanti somatiche nella proiezione anteroposteriore. tracciate le perpendicolari a queste ultime si va a misurare l'angolo come in figura. 2+ quando è intorno al 50%. dalla chinesiterapia alle elettrostimolazioni selettive della muscolatura paravertebrale. per determinare la rotazione. L'angolo di Cobb (alfa) risulta formato da: due linee tangenti alle limitanti della prima e dell'ultima vertebra di una curva. Al termine della crescita si ha una fusione completa con l'ala iliaca. Terminato l'inquadramento della curva va stabilita l'età ossea (non la cronologica) del soggetto per partire con il trattamento. Sempre sulla radiografia in anteroposteriore si identificano le ombre dei peduncoli vertebrali che ci possono orientare. E' possibile ottenere l'età ossea con la radiografia del polso e confrontarla con su un apposito atlante oppure valutare l'ossificazione della cresta iliaca come descritto da Risser.htm (110 di 135)10/05/2008 19. La rotazione di una vertebra viene misurata seguendo una scala nota come indice di Nash e Moe. i busti amovibili. Le linee tangenti alle limitanti al termine di una curva risultano quindi parallele.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La misurazione dell'angolo di una curva viene effettuata con il metodo di Cobb. Per la classificazione Risser ha diviso la cresta iliaca in quattro quarti. TRATTAMENTO CONSERVATIVO Sono disponibili diverse soluzioni terapeutiche incruente adattabili alla gravità della situazione. e non venga trattata. I gradi sono così suddivisi: 1+ quando l'ossificazione è intorno al 25%. essendo dei reperi simmetrici. quindi. dato che lo stesso angolo risulterebbe prolungando le tangenti alle limitanti ma ad una distanza molto più elevata e quindi più scomoda. FUNZIONALITA' RESPIRATORIA Nei casi in cui la deformità interessi la zona del diaframma. 4+ per una ossificazione completa del tratto e 5+ per la completa fusione con l'ileo. Per definire l'inizio e la fine di una curva occorre ricercare lo spazio intervertebrale in cui il disco risulta simmetrico sui due lati (la deformazione del disco nelle zone della curva lo rende più ampio nella parte della convessità e di ampiezza ridotta verso la concavità). Nelle scoliosi con curvatura superiore ai 60° possono essere rilevate gravi riduzioni della capacitè vitale e cuore polmonare. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. 3+ intorno al 75% . molto importante per l'applicazione dei corsetti: le tabelle di trattamento e la conseguente efficacia dello stesso dipendono proprio dalla situazione di partenza dell'età ossea.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Scopo della chinesiterapia e delle elettrostimolazioni è quello di aumentare il tono della muscolatura. in genere ridotto in questi pazienti. Tra il diastasatore di Harrington e la colonna vengono inseriti piccoli e numerosi innesti autoplastici a "fiammifero" per favorire una artrodesi e quindi stabilizzare la correzione.45. I corsetti amovibili vengono utilizzati per curve dai 10° ai 40° che mostrino una evolutività. da cui si dipartono delle barre metalliche che giungono a livello della regione occipitale e ioidea su cui viene applicata la "trazione" necessaria per la riduzione della curvatura scoliotica. A volte un corsetto gessato è solo una tappa antecedente l'intervento chirurgico quando ci si trova di fronte a scoliosi ancora "mobili" e non al termine della crescita. In genere la correzione chirurgica viene eseguita a sviluppo vertebrale appena ultimato. in quanto il vincolo posto da una artrodesi si oppone all'ulteriore sviluppo del rachide (15-17 anni).htm (111 di 135)10/05/2008 19. composto da un appoggio a cintura sulle regioni iliache ricavato da un calco in gesso e costruito con materiale termoplastico. I risultati migliori di tale corsetto sono quelli ottenuti sulle curve dorsali-lombari piuttosto gravi. TRATTAMENTO CHIRURGICO Viene riservato alle situazioni più gravi (> 40°) per ridurre la grave deformità (a volte sull'adulto interventi non risolutivi ma "ricostruttivi") ed evitare complicanze respiratorie o neurologiche. I corsetti gessati vengono impiegati per scoliosi più gravi (>40°) e vengono confezionati direttamente sul paziente posto in trazione su di un apposito lettino (di Cotrel) e sottoposto a trazioni opportune in sede di deformità per ottenere la massima derotazione e correzione. mentre nel caso di un paziente ancora in crescita gli innesti vengono inseriti sul versante convesso. che consiste nell'inserire sul lato della concavità della curva una barra con degli uncini agli apici che. permettono la distensione della colonna. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La sua utilità è per tutte le curve ma è poco tollerato ed a volte può causare problemi dimalocclusione dentaria.32 . Va aggiunto che un trattamento con corsetto gessato non deve essere prolungato oltre un determinato periodo a causa della ipotrofia muscolare indotta dalla immobilizzazione. ma in alcune gravi situazioni si arriva ad operare anche più precocemente. ancorati alle lamine delle vertebre prescelta in precedenza con uno studio preoperatorio. In altri modelli tipo il "Lionese" vengono anche utilizzate delle "pelote" ancorate al telaio con funzione di controspinta correttiva e derotativa. Per quanto riguarda i busti amovibili va sottolineato il ruolo del corsetto di Milwaukee. L'intervento precoce ottiene migliori risultati in quanto la curva non è ancora "fissa" e quindi la correzione risulta più efficace La metodica più utilizzata è quella di Harrington. Con l'evoluzione della tecnica chirurgica e dei materiali si sono ridotti i tempi di recupero nel post-operatorio che prevedevano dopo l'intervento lunghi periodi di immobilizzazione in corsetti gessati e successivamente in busti semirigidi.

Stanford Calif.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Anche i risultati a distanza invitano i chirurghi ortopedici ad agire a scopo preventivo piuttosto che attuare tecniche chirurgiche "di salvataggio" o prolungare inutilmente le terapie incruente di fronte alle curve più gravi. ou l'art de prevenir et de corriger dans les enfants deformite au du corps Paris 1741 Monticelli et Al.R. BIBLIOGRAFIA Moe J. and Moe J. J.45.C. Treatment of scoliosis. 1962 Pietrogrande V. Mich. Scoliosis and other spinal deformities W..nd Ed. Ortopedia e traumatologia Ed Monduzzi Harrington P. Lezioni di clinica ortopedica e traumatologica Ed Cortina Greulich. 51A: 223. of Bone and Joint Surg. Il torcicollo congenito si distingue in torcicollo da anomalie congenite di sviluppo o osteogeno e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . and Pyle. Outline for the study of scoliosis In Instructional Course Lectures . 1969 Risser J. S. 1958 IL TORCICOLLO CONGENITO Il torcicollo congenito è una deformità presente alla nascita.. Saunders Company 1978 Andre N. 44A:591-610.W.htm (112 di 135)10/05/2008 19. of Bone and Joint Surg. et Al. a study of vertebral rotation J. the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Stanford University Press. Edwards 1948 Nash C.B.W. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and the wrist 2. vol 5. caratterizzata da permanente deviazione laterale e rotatoria del capo.B. 1959 Cobb J. Winter R. The iliac apophises: an invaluable sign in management of scoliosis Clin. 11: 111.W.R. Correction and internal fixation by spine instrumentation J. Ann Arbor. Orthop. L'orthopaedia.I. con difficoltà o impossibilità a compiere alcuni movimenti. verso le quali i risultati dei corsetti non sono comunque soddisfacenti.H.

La palpazione evidenzia un muscolo sternocleidomastoideo di consistenza normale. E' presente il segno di Bertolotti (impossibilità all'apertura completa della bocca). di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . sinostosi di due o più vertebre come nella Sindrome di Klippel-Feil. spina bifida cervicale).htm (113 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA torcicollo congenito muscolare o miogeno a seconda che la malformazione interessi il rachide cervicale o i muscoli del collo.traumatica (retrazione fibrosa di ematomi intramuscolari prodotti da strumenti o manovre ostetriche nei parti distocici) . l'eziologia è di natura ossea ed è rappresentata da anomalie per difetto o da una riduzione numerica delle vertebre cervicali (sinostosi atlo-occipitale. una scoliosi occipito-cervicale o cervico-dorsale senza curve di conpenso e una cefalea localizzata alla regione occipitale. Terapia:utile il ricorso ad apparecchi gessati correttivi e tutori ortopedici. Il torcicollo da anomalie congenite di sviluppo impone una prognosi più grave. accanto alla brevità e all'atteggiamento in torsione del collo. Sembra più frequente dal lato destro e nel sesso femminile. Patogenesi: la teoria meccanica (posizione abnorme del feto nella cavità uterina con ischemia unilaterale dello sternoleidomastoideo e conseguente retrazione fibrosa) è quella che attualmente trova maggior credito. per apprezzare in dettaglio il tratto cervicale superiore. per vizio di prima formazione). TORCICOLLO CONGENITO MIOGENO E' la forma più frequente di torcicollo congenito. Anatomia Patologica: lo sternocleidomastoideo nel torcicollo congenito miogeno è diminuito in lunghezza. All'esame clinico si riscontrano. assimilazione assiale. emispondilie. Sono state ormai abbandonate le teorie: . E' riferibile alla retrazione fibrosa monolaterale del muscolo sternocleidomastoideo. in alcuni casi l'unica possibile soluzione per impedire una progressione è rappresentata dall'artrodesi chirurgica dei corpi vertebrali appartenenti al segmento interssato.embrionaria (da ipoplasia unilaterale dello sternocleidomastoideo. una notevole limitazione dei movimenti ( soprattutto quelli di rotazione). L'esame radiologico richiede.45. oltre alle radiografie d'insieme. L'accorciamento e la minore elasticità di questo muscolo fissa il capo in atteggiamento caratteristico: flessione verso il lato affetto e rotazione verso il lato opposto.infiammatoria (per riscontro della deformità in nati da gravidanze complicate da processi infiammatori) . un indagine TAC.

cicatrici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE: si pone prima di tutto con il torcicollo congenito osteogeno e poi con forme di torcicollo sintomatico: . con o senza curva di compensazione. Pressochè costante il riscontro di una scoliosi cervicale o cervico-dorsale con concavità dal lato della retrazione. ascesso retrofaringeo. isterico. L'esame istologico evidenzia un tessuto connettivo abnormemente sviluppato che dissocia i fasci muscolari atrofici. siringomielia.32 . meningite.neurologico (disfunzioni oculari. per ipoplasia dell'emicranio dal lato della lesione. L'articolarità attiva e passiva è ridotta.45. E' presente una asimmetria del cranio (plagiocefalia). Alla palpazione si apprezza un nodulo muscolare lungo lo sternocleidomastoideo al di sopra della clavicola. L'ispezione evidenzia inoltre sopraelevazione della spalla dal lato affetto e una traslazione del capo dal lato opposto. un asimmetria della faccia (plagioprosopia) con linea oculare e labiale oblique e linea mediana del viso concava verso il lato della lesione (scoliosi facciale). paresi cerebrale infantile. destinato a scomparire dopo alcune settimane. blocchi delle articolazioni vertebrali. . osteomielite dei corpi vertebrali. miosite ossificante. L'esame clinico evidenzia una flessione del capo dal lato affetto e una rotazione dal lato opposto. sindrome cervicale) . con bozza frontale e parietale meno sviluppate.htm (114 di 135)10/05/2008 19. artrite reumatoide giovanile. tumori midollari e del cervelletto. discite) . Gli esercizi debbono essere eseguiti con delicatezza e ripetuti più volte nell'arco della giornata. encefalite. di colorito che dal rosa pallido può arrivare fino al bianco tendineo. Sindrome di Griesel. lussazioni.infiammatorio (linfoadenite.traumatico (fratture. Le fibre muscolari sono in gran parte preda di fenomeni degenerativi.altri (tumori e calcificazioni dei dischi intervertebrali. poliomielite). Nelle prime settimane di vita si può tentare una correzione con delicate manipolazioni in senso contrario alla deformità (inclinando il capo verso la spalla dal lato opposto a quello della lesione e ruotando il mento verso la spalla dal lato leso). Quadro clinico: la diagnosi può risultare difficile alla nascita e nei primi mesi di vita perchè i neonati "non hanno collo". meningismo). TERAPIA: va iniziata il più precocemente possibile per evitare l'instaurarsi di deformità irreversibili. L'esame radiografico è indispensabile solo per escludere la coesistenza di anomalie dei corpi vertebrali. La guaina aponeurotica è ispessita.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA consistenza aumentata. in seguito permane soltanto l'indurimento muscolare cordoniforme non dolente. Si può ricorrere anche a docce gessate da applicarsi di notte e durante il sonno pomeridiano per stirare il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA muscolo più corto. Lezioni di Clinica Ortopedica Ediz. 15260 A10. atteggiando il capo in ipercorrezione. Libreria Cortina. Torticolis musculaire congenital Encycl. questo consiste nella sezione del capo sternale e clavicolare dello sternocleidomastoideo e nella sezione dei foglietti di sdoppiamento della fascia cervicale superficiale.45. 3-1982 GIUNTINI L. 1991 LA PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Il disco intervertebrale è una formazione anatomica normalmente interposta tra le superfici articolari dei corpi vertebrali. mantenendo la correzione. Manuale di Ortopedia e Traumatologia Soc. Clinica Ortopedica Piccin Editore.32 . detta anello fibroso ed una centrale. 1976 MONTICELLI G. Esso ha la forma di una lente biconvessa ed è costituito da una parte periferica. il nucleo polposo. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.-MANCINI A. Edit. Ortopedia e Traumatologia Monduzzi Editore. Paris. L'apparecchio gessato sarà quindi sostituito con un tutore ortopedico che.Med. per evitare che aderenze cicatriziali riproducano la deformità. Roma. 1988 DUBOUSSET J. facendo attenzione a non ledere il nervo facciale. Aulo Gaggi. Universo. Ortopedia Pediatrica Ediz. BIBLIOGRAFIA BUCKUP K. Talvolta può rendersi necessaria anche la sezione del capo mastoideo. Qualora non si ottenga una correzione soddisfacente entro il primo anno di vita viene indicato l'intervento chirurgico.Chir. Padova. 1977 CABITZA P. Appariel Locomoteur. 1968 MORLACCHI C. Bologna. consentirà esercizi attivi di rieducazione motoria e cicli di isiochinesiterapia. Milano. Successivamente all'intervento viene confezionato un gesso cevico-toracico (gesso a diadema).htm (115 di 135)10/05/2008 19.

Ernie discali contenute quando l'espulsione è ancora contenuta dalle fibre del legamento longitudinale posteriore.htm (116 di 135)10/05/2008 19. Dall'età di 10-15 anni la componente cellulare scompare e l'intero nucleo è costituito di mucopolisaccaridi atti a trattenere una grande quantità di acqua tanto che il nucleo stesso ne è composto per il 95% del suo peso. il disco intervertebrale può essere colpito da processi infiammatori specifici o aspecifici. -Ernie discali migrate o espulse quando il materiale nucleare è stato espulso dallo spazio intervertebrale ed è migrato inferiormente all'origine. prevalentemente collagenici.Ernie discali protruse quando l'espulsione ha oltrepassato le fibre del legamento longitudinale posteriore pur rimanendo allo stesso livello della loro origine. Con il procedere dell'età. Si è soliti dire che ogni radice prende rapporto con il disco soprastante la vertebra di pari numero. L'erniazione del disco è un evento rarissimo a livello delle vertebre dorsali. indi una erniazione del disco L4-L5 comprimerà la radice L5 ed il disco L5-S1 la radice S1. le disciti come complicanza di un intervento chirurgico di erniectomia e le file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Oltre che dalla patologia degenerativa. Nei movimenti di flesso-estensione e di rotazione dei corpi vertebrali. . Il nucleo polposo è un derivato della notocorda. In relazione al danno subito dal disco ed in base alla fuoriuscita di materiale nucleare distinguiamo: . il nucleo polposo si deforma ma non modifica il suo volume. raro nel tratto cervicale e frequente nella colonna lombare. Gli stretti rapporti anatomici tra disco intervertebrale e radici nervose fanno si che una protrusione di materiale discale può comprimere meccanicamente le radici adiacenti originando così le sindromi radicolari. che negli strati più periferici si addentrano nei corpi delle vertebre contigue mentre negli strati più centrali si continuano con la cartilagine ialina delle superfici articolari delle stesse.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'anello fibroso è costituito da un intreccio di fasci connettivali concentrici. trasmettendo le sollecitazioni pressorie all'anello fibroso la cui struttura è idonea a sopportarle. Tra i processi specifici riveste primaria importanza la TBC mentre tra quelli aspecifici citiamo le disciti post traumatice. il disco va incontro a processi di invecchiamento tanto che.45. sforzi anche lievi possono dare origine alla fuoriuscita di materiale nucleare dalla sua normale sede.32 .

locale o rachidea . In rapporto all'entità ed alla durata della compressione radicolare possono essere distinti tre quadri clinici : .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA disciti ematogene. Bisogna tuttavia ricordare che nel 50% dei casi questi sintomi possono essere assenti.L4: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia ed anteromediale della gamba.Sindrome compressiva caratterizzata da areflessia. e l'iperreflessia. . . Sintomatologia clinica Possiamo schematizzare la sintomatologia della patologia discale essenzialmente in tre gruppi: .C7: Ipoestesia sulla faccia postero-laterale del braccio e dell'avambraccio sino al 2 e 3 dito. la rigidità del tratto interessato e la contrattura paravertebrale reattiva sono i sintomi locali a cui va spesso aggiunta una deviazione scoliotica antalgica.C6: Ipoestesia in corrispondenza del deltoide con ipo-areflessia dei riflessi bicipitale e brachio-radiale. Le caratteristiche peculiari di ciascun interessamento radicolare sono in relazione al dermatomero servito dalla radice stessa e quindi possiamo schematicamente distinguere: . Le radici nervose più frequentemente interessate da tale patologia sono: C6 e C7 a livello cervicale mentre L4. L5 ed S1 nella colonna lombare.Sindrome irritativa in cui prevalgono il dolore. il dolore radicolare può essere riacutizzato da particolari manovre quali: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. queste ultime a carico quasi esclusivamente dei bambini. Oltre a questi segni. . La fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede anatomica e la compressione della adiacente radice nervosa da origine all'insorgenza della sintomatologia radicolare. dall'areflessia e dall'anestesia.generale . . le parestesie. ipo-areflessia del riflesso tricipitale.32 .Sindrome paralitica che in genere si manifesta bruscamente ed è caratterizzata dall'assenza del dolore. .radicolare La febbre ed altri segni sistemici di infezione si manifestano qualora il disco sia interessato da processi infettivoinfiammatori. della gamba e porzione laterale del piede con ipo-areflessia dei riflessi achilleo e medioplantare.S1: Ipoestesia sulla faccia posteriore della coscia. ipo-areflessia del riflesso rotuleo.L5: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia. .laterale della gamba con deficit esauribilità del muscolo estensore proprio dell'alluce e del muscolo estensore comune delle dita. ipoestesia ed ipotrofia muscolare. Il dolore.45. antero.htm (117 di 135)10/05/2008 19.

Diagnostica strumentale Di seguito ad un accurato esame clinico del paziente. la TAC e la RMN. Qualora la sintomatologia clinica e soggettiva non regredisca. antidolorifici. che prevede l'erniectomia e l'asportazione del disco aprendosi la strada verso lo stesso con una laminectomia ed eventualmente una artrectomia parziale. la diagnosi di patologia del disco intervertebrale viene posta con l'ausilio di esami strumentali. neurotrofici. radarterapia ed ultrasonoterapia. della somministrazione di farmaci antiinfiammatori (FANS ed anche cortisoni per via sistemica o in infiltrazioni peridurali). Manovra di Valsalva : Espirazione forzata a glottide chiusa. Si utilizzano pure sedute di trazioni lombari o cervicali e corsetti ortopedici con l'intento di ridurre l'effetto compressivo sulla radice nervosa ed inoltre sedute di magnetoterapia. oggi sono proposti altri interventi: . La TAC e la RMN permettono di evidenziare direttamente la fuoriuscita di materiale erniario ed i suoi rapporti con la radice contigua. Manovra di Delitala : Pressione digitale all'emergenza della radice dal rachide.Microdiscectomia: erniectomia e discectomia con l'ausilio del microscopio chirurgico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Oltre alla chirurgia tradizionale.45. Sciatico.htm (118 di 135)10/05/2008 19.Chimonucleolisi: digestione enzimatica del nucleo polposo con l'utilizzo di chimopapaina . Cenni di terapia La patologia infettiva del disco intervertebrale viene trattata con una specifica chemioantibiotico terapia mirata e con l'immobilizzazione della colonna per un lungo periodo. La terapia incruenta consta. L'RX standard e nelle proiezioni oblique è fondamentale nella diagnosi di discite perchè ci mostra il restringimento dello spazio intersomatico e l'eventuale erosione delle limitanti. L'approccio terapeutico all'ernia prevede due orientamenti: uno incruento e l'altro chirurgico. mentre è insufficiente per la patologia erniaria. oltre che del riposo a letto.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Manovra di Lasegue : Estensione della gamba ad anca flessa a 90°. primi fra tutti l'RX del rachide.decontratturanti. Manovra di Nafziger : Compressione delle vene giugulari. ci si orienta verso un intervento chirurgico. Manovra di Valleix : Pressione digitale lungo il decorso del n.

1978 Pinelli P. nelle cellette di tessuto spugnoso. l'agente infettivo raggiunge l'osso attraverso il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.. Morlacchi C. Pavia. Neurologia CEA. Ceciliani L.. 1985 Pazzaglia U. peculiare è soltanto la risposta del tessuto osseo al processo infiammatorio che è rappresentata da fenomeni necrotici. La scelta della tecnica chirurgica viene fatta in base al tipo di ernia.. Padova. BIBLIOGRAFIA Mancini A. La reazione infiammatoria non ha nulla di caratteristico rispetto a quella che si realizza in altri distretti corporei. Favaro G..Modalità di contaminazione delle strutture ossee: 1.htm (119 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA -Nucleotomia percutanea: asportazione del disco e del nucleo con l'utilizzo di sonde video guida per via percutanea. 1987 Pensa A.E. Cattaneo L.32 . Patologia dell'apparato locomotore EMP. Clinica Ortopedica Piccin. nei canali di Havers e nello strato cambiale del periostio. Milano. Trattato di Anatomia Umana I UTET. 1985 LE INFEZIONI OSSEE Con il termine OSTEOMIELITE si identificano differenti quadri patologici caratterizzati dal peculiare interessamento del midollo osseo nelle infezioni osteo-articolari.45. Torino. Il processo infiammatorio a carico dell'apparato scheletrico prende origine e si diffonde nel tessuto connettivo presente nella cavità diafisaria. osteolitici ed iperostosici comunque aspecifici e comuni ad altre condizioni patologiche dell'osso.Diffusione ematogena: è la modalità più frequente. I fattori capaci di influenzare in maniera determinante la distribuzione delle osteomieliti sono rappresentati da: A.

con la stessa frequenza dallo stafilococco.Infezione post-operatoria: correlata all'estendersi della pratica della sintesi delle fratture con mezzi metallici ed all'impiego di artroprotesi. scarso o nullo l'interessamento generale. 2. ci si trova di fronte a quadri di osteoartrite plurifocale. in genere.52% dei casi. lo Streptococco. tale modalità è particolarmente importante in caso di traumi diretti.Diffusione per contiguità: l'infezione si propaga all'osso da un focus settico localizzato nei tessuti molli adiacenti. la manifestazione clinica si ha quando l'infezione è giunta alle articolazioni provocando tumefazione e deficit funzionali. i microorganismi principalmente responsabili dei processi osteomielitici sono lo Stafilococco aureo. le percentuali di tale complicanza variano nell'ordine dell'1. morsi umani e animali.Diffusione diretta dell'infezione: l'impianto dei germi si produce direttamente nell'osso. La terapia deve essere immediata e consiste in un trattamento medico antibiotico ed un trattamento ortopedico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. C.Agente causale specifico: La risposta del tessuto osseo è differente a seconda dell'agente microbico responsabile dell'infezione. provocando alterazioni dell'accrescimento metafisario che esitano in deficit di lunghezza e deviazioni assiali dell'osso colpito. B. inoltre. ecc. lo Stafilococco epidermidis. l'agente etiologico può essere rappresentato. generalmente. 3. ferite da punta.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA torrente circolatorio. dallo streptococco e dal pneumococco. con danni irreversibili a carico delle epifisi e delle cartilagini di coniugazione. La diagnosi è spesso difficile in quanto l'osteomielite può evolvere con sorprendente povertà di sintomi: la febbre assente o poco elevata. OSTEOMIELITE EMATOGENA DEL LATTANTE E' una forma del tutto particolare.32 .Fattore età: Nei bambini e nei neonati sono spesso interessate strutture dello scheletro appendicolare. La porta d'ingresso è quasi sempre cutanea e condizione favorente è la fisiologica mancanza di acido lattico nella cute del neonato.45. 4. mentre negli adulti è più comune una localizzazione delle infezioni alle strutture dello scheletro assiale. come può facilmente verificarsi a seguito di fratture esposte.htm (120 di 135)10/05/2008 19. i dati di laboratorio poco dimostrativi. il Bacterium coli. L'abbondante reazione periascessuale è una caratteristica dell'osteomielite del neonato soprattutto attorno a metafisi e diafisi delle ossa lunghe. la Salmonella. La patologia evolve. ferite penetranti ecc.

questa condizione anatomica rappresenta il più delle volte una barriera invalicabile ai vasi e quindi alla infezione. come nell'anca e nella spalla dalla quale consegue la facile ed inevitabile contaminazione diretta della cavità articolare. nel tentativo di espandersi. OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ETA' EVOLUTIVA Il germe responsabile è quasi sempre lo Stafilococco piogeno aureo (80-90% dei casi). La più ricca vascolarizzazione e l'esistenza di un letto capillare ampio con associato rallentamento del flusso sanguigno sono condizioni favorenti l'impianto in tale sede dell'agente infettivo. Iperostosi: l'attività osteoblastica del periostio è stimolata dalla persistente suppurazione e dalla presenza di ampi sequestri che. 3-tardivo: correggere le deformità non più suscettibili di correzione spontanea o con metodi incruenti.htm (121 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA distinto in tre fasi: 1-immediato: evacuazione della raccolta settica ed immobilizzazione dell'articolazione. Osteolisi : l'osso sano adiacente al focolaio osteomielitico è sede di intensi fenomeni di riassorbimento connessi all'iperemia locale. L'incidenza di questa patologia è elevata nell'età di accrescimento (tra i 5 ed i 15 anni) e le sedi di elezione sono le ossa lunghe. in relazione ai fenomeni ischemici legati alla trombosi settica delle arterie nutritizie. la tibia e l'omero a livello delle loro metafisi più fertili. in particolare il femore. che di ripristinare la continuità anatomica e funzionale dell'osso. di conseguenza l'epifisi e l'articolazione sono quasi sempre risparmiate eccetto i casi di infiammazione reattiva accompagnati da versamento asettico. la neoformazione di tessuto osseo ha lo scopo sia di circondare i focolai infettivi nel tentativo di isolarli.45. La lesione iniziale è rappresentata da un processo suppurativo che si realizza nell'ambito del tessuto connettivo degli spazi ossei metafisari. per le loro dimensioni. La vascolarizzazione dell'epifisi è distinta da quella della faccia metafisaria della cartilagine di accrescimento. con conseguente rarefazione della trama ossea. 2-precoce: evitare o limitare le deformità con idonei protocolli riabilitativi. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . non vengono eliminati. Le alterazioni del tessuto osseo indotte dall'infezione sono: Necrosi: si manifesta nelle zone dove la flogosi è più violenta. l'infiammazione si fa strada attraverso i canali di Havers e si estende alla sottile corteccia metafisaria. in minor misura altri germi quali lo Streptococco ed il Pneumococco. Una condizione del tutto particolare è rappresentata da quelle articolazioni in cui la metafisi è parzialmente intra-capsulare.

32 . La disseminazione ematogena alla colonna vertebrale riconosce due possibili vie. dolore vivo. antibioticoterapia. nelle forme acute. alla immobilizzazione in apparecchi gessati ed ad una. i dati di laboratorio indicano una VES elevata ed una leucocitosi con neutrofilia più o meno accentuata. Il trattamento terapeutico si limita. seguita da un ciclo di terapia antibiotica per via orale fino al ritorno alla norma della VES. gli Enterobacter e più raramente lo Streptococco e Pneumococco. deve far sospettare fortemente una osteomielite (Maroteaux). Nel caso di ascessi osteomielitici è indicato l'intervento chirurgico per evacuare la raccolta settica. rappresentate dalle arterie nutritizie e dal sistema venoso paravertebrale. zona riccamente irrorata da arteriole nutritizie. solo se questo trattamento combinato non è sufficiente ad assicurare la file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. si deve tener presente la regola clinica per cui ogni dolore osseo insorto bruscamente in un giovane paziente. alla pelvi ed alle ossa corte. ovviamente in relazione alla risposta clinica ottenuta. possibilmente mirata. la reazione periostale è visibile per la presenza di multiple lamelle ossee che circondano la corticale. comunque non inferiore alle 3-4 settimane. indebolendo l'osso nella sua struttura e predisponendolo quindi a fratture patologiche. presenta particolarità evolutive essenzialmente legate alle condizioni anatomiche ed in particolare alla scomparsa della cartilagine di coniugazione ed alla maggiore densità del manicotto periostale che nell'adulto è più aderente all'osso. la frequente localizzazione iniziale di focolai osteomielitici nella regione subcondrale anteriore delle vertebre. Il processo infettivo tende ad infiltrare e distruggere la corticale. L'antibiotico terapia va somministrata per via parenterale a dosi efficaci e per un periodo di tempo prolungato. in attesa dell'isolamento del germe mediante emocoltura. sullo sfondo di una compromissione dello stato generale di natura infettiva. in quanto questa non può svuotarsi spontaneamente (come nel caso di un ascesso delle parti molli) per il carattere rigido delle pareti della cavità ascessuale che di conseguenza non potranno collabire. spontaneo.htm (122 di 135)10/05/2008 19. con febbre elevata (40° C). La terapia nella fase acuta è prevalentemente medica con la somministrazione di antibiotici che. OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ADULTO Nell'adulto si localizza comunemente alla colonna vertebrale. I segni radiografici sono caratterizzati da più o meno voluminose aree osteolitiche circondate da zone di addensamento per la necrosi delle lamine ossee.45. I germi più frequentemente implicati sono lo Stafilococco. La sintomatologia è generalmente acuta. che si esacerba con i tentativi di movimento. mentre la presenza di sequestri è caratterizzata da lamine ossee sclerotiche circondate da tessuto radiotrasparente. sembra deporre per una maggiore importanza della via arteriosa. Sebbene nelle fasi iniziali l'indagine radiografica sia negativa (la scintigrafia ossea ha una maggiore sensibilità specie in fase iniziale). deve essere ad ampio spettro e solo successivamente mirata contro il micro-organismo responsabile.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'osso neoformato viene denominato "cassa da morto" o "sarcofago".

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. alternati a periodi di riacutizzazione. Clinicamente si manifesta con dolore osseo spontaneo. La terapia è inizialmente medica ma può diventare chirurgica nelle forme poco sensibili al trattamento generale. conviene prendere in considerazione la possibilità di un intervento chirurgico complementare. senza suppurazione e formazione di sequestri. imponendosi la diagnosi differenziale nei confronti delle lesioni tumorali a carattere osteolitico.32 . L'agente microbico responsabile è più frequentemente lo Stafilococco. L'intervento chirurgico è sempre giustificato. Tra le forme croniche primitive ricordiamo: ASCESSO CENTRALE DI BRODIE Descritto inizialmente da Brodie nel 1832. può essere causa di un persistente processo reattivo locale con periodi di remissione anche di lunga durata. per cui si rende necessaria la loro asportazione ed un accurato curetage del focolaio settico. sembra con il tempo spostarsi ("migra verso la diafisi"). la presenza di mezzi di sintesi rende difficoltosa la guarigione del processo infiammatorio.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA guarigione. a causa della crescita corporea. di dimensioni variabili da un pisello ad una nocciola. senza segni di compromissione generale. ma spesso rappresenta la cronicizzazione di una osteomielite acuta in quanto la permanenza di sequestri di osso necrotico e germi nella sede della infezione primitiva. L'ossigeno terapia iperbarica può costituire una ulteriore risorsa nel trattamento di alcune osteomieliti particolarmente ribelli quali si osservano nel corso di infezioni gravi. gangrenose. OSTEOMIELITE CRONICA Può esser tale fin dall'inizio. che determina ritardi di consolidazione. Radiograficamente si presenta come un'area radiotrasparente centro-ossea. ma con una intensa reazione periostale che conferisce un particolare aspetto eburneizzante alla lesione. sostenute principalmente dal Clostridium Welchii. localizzata prevalentemente nella metafisi e circondata da un alone sclerotico.45. esacerbato alla pressione locale.htm (123 di 135)10/05/2008 19. OSTEOMIELITE SCLEROSANTE NON SUPPURATIVA DI GARRE' Rara forma di osteite che colpisce la regione diafisaria. anche a conferma del sospetto diagnostico. con pareti delimitate da tessuto di granulazione e contenuto liquido di carattere purulento o mucoide. il canale midollare può apparire totalmente obliterato. la lesione colpisce particolarmente gli adolescenti con localizzazione preferenziale per le metafisi prossimale e distale di tibia. Clinicamente si caratterizza per una sintomatologia dolorosa locale. dove. dal punto di vista anatomo-patologico il reperto fondamentale corrisponde ad una cavità. OSTEOMIELITE SECONDARIA A FRATTURE O AD INTERVENTI CHIRURGICI generalmente una malattia cronica fin dall'inizio. costante ma mai intensa.

da qui. rispettivamente. Le sedi predilette sono rappresentate dal rachide. una osteomielite caratterizzata da una marcata osteolisi in assenza di neoproduzione ossea. nella maggior parte dei casi. Nella forma essudativo-caseosa il processo osteolitico appare più imponente con frequenti sequestri. più frequentemente. resistenti). plasmacellule. in un numero crescente di casi può insorgere in seguito a vaccinazione con BCG. I fenomeni produttivi sono caratterizzati dalla presenza del tubercolo. La disseminazione dal focolaio primario avviene per via ematica. in questa forma è frequente la presenza di ascessi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per consentire la guarigione del processo infettivo e la contemporanea immobilizzazione della frattura. Gli ascessi spesso migrano lungo i naturali piani di clivaggio per azione della gravità e per l'invasività file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. il focolaio primario è situato. piccoli frammenti ossei (sabbia ossea) e bacilli di Koch. Nell'osteomielite tubercolare produttiva (forma più benigna) le trabecole ossee comprese nel tessuto patologico vanno incontro a processi osteoclastici detti carie tubercolari ai quali può associarsi anche necrosi ossea. lo sterno ed il bacino. macrofagi. solo raramente il Mycobacterium bovis. rapidamente l'essudato evolve in necrosi caseosa. contenenti pus tubercolare. I fenomeni essudativi sono caratterizzati dall'abbondante produzione di un essudato ricco di fibrina ed elementi corpuscolati. è necessario sintetizzare l'osso con fissatori esterni applicati a distanza dal sito di infezione. diffonde in sede articolare. L'infezione tubercolare predilige le ossa corte.45. A carico delle ossa la tubercolosi può produrre una periostite (solitamente secondaria ad un processo osteomielitico specifico) o. detti ossifluenti o freddi. cellule giganti da corpo estraneo che a volte possono contenere bacilli di Koch fagocitati. TUBERCOLOSI OSSEA L'agente patogeno della tubercolosi osteo-articolare è il Mycobacterium tubercolosis. di modeste dimensioni. in particolare i corpi vertebrali e le epifisi delle ossa lunghe.(linfociti. in qualche caso l'ingestione di alimenti infetti ed. cellule di Langhans. Dal punto di vista anatomo-patologico l'infezione può manifestarsi in forma essudativa o produttiva a seconda della risposta dell'organismo all'infezione (soggetti ipersensibili o. La via di trasmissione più consueta è l'inalazione. La localizzazione osteo-articolare è solitamente secondaria. nelle articolazioni il processo infettivo si localizza dapprima alle epifisi e poi. il processo evolve spontaneamente verso una guarigione anatomica o. circondati da una membrana granulomatosa specifica. più spesso. solo clinica con incapsulamento del focolaio. spongiose. in sede polmonare e renale (rara l'associazione di localizzazioni osteo-articolari in caso di tubercolosi polmonare). dal ginocchio e dalle articolazioni sacro-iliache.32 .htm (124 di 135)10/05/2008 19. le coste. polimorfonucleati). dall'anca. costituito da un nucleo centrale necrotico circondato da cellule epitelioidi.

nella maggior parte dei casi il focolaio si localizza alla prima vertebra lombare. para-aminosalicilico). PAS (ac. l'insorgenza di una progressiva e grave deformità vertebrale in cifosi denominata Gobba di Pulcinella. con il tempo. nel focolaio stesso. la diagnosi di certezza si può comunque porre in seguito a positività degli esami colturali su campioni prelevati mediante artrocentesi o biopsia. Miambutol e Rifampicina secondo schemi ormai collaudati.htm (125 di 135)10/05/2008 19. specialmente la Streptomicina. ANCA Il primo focolaio è solitamente situato al cotile. idrartro ed in seguito gravi deformità secondarie alla contrattura antalgica della muscolatura o alla distruzione dei capi articolari. La diagnosi può basarsi sia sulla clinica che sui dati di laboratorio. particolarmente del legamento longitudinale anteriore. Alla terapia specifica si associa la terapia ortopedica che mira a limitare le deformità residue evitando il carico sulle articolazioni interessate. erosioni ossee periferichee di una rima articolare ristretta costituisce la triade di Phemister. L'interessamento caratteristico di due corpi vertebrali e del disco compreso causa.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA stessa del bacillo. alterazione dei rapporti articolari. globuline alfa 2). mucoproteine. si vengono così a costituire barre ossee non segmentate comprendenti più metameri con dischi intervertebrali distrutti. raggiungendo così anche le sedi lontane producendo fistole comunicanti con l'esterno. L'associazione di osteoporosi dei capi articolari. il paziente riferisce spesso astenia. scollandoli alle inserzioni all'apice dei corpi. Gli ascessi del rachide dorsale hanno solitamente scarsa tendenza alla migrazione per le barriere anatomiche esistenti (inserzioni del diaframma) e rimangono quindi circoscritti in sede mediastinica posteriore. i quali sono aumentati di valore. la somministrazione dei farmaci specifici. il processo comporta la distruzione progressiva dei capi articolari con lussazioni e sublussazioni secondarie. caratteristicamente all'aspetto anteriore del corpo vertebrale e generalmente sono interessati due metameri contigui compreso il disco interposto. L'ascesso ossifluente tende a migrare al di sotto dei legamenti. dimagrimento e febbricola. L'intradermoreazione alla tubercolina è spesso positiva (per sicurezza è consigliabile un esame Rx del torace). Per quanto riguarda la sintomatologia. quando possibile. La spondilite tubercolare solitamente guarisce spontaneamente con esito in anchilosi. patognomonica per l'artrite tubercolare. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. localmente il primo sintomo è caratterizzato dal dolore con limitazione funzionale delle articolazioni interessate. Gli ascessi della colonna lombare possono migrare lungo la guaina del muscolo ileo-psoas e raggiungere la fossa iliaca interna oppure il Triangolo dello Scarpa. La sintomatologia è caratterizzata dall'insorgenza di dolore.45. E' importante. SPONDILITE TUBERCOLARE (MORBO DI POTT) La localizzazione vertebrale è la più frequente. Isoniazide. mediante opportuni apparecchi gessati e tutori di scarico. La terapia consiste in cicli alternati di Streptomicina. sudorazioni notturne. in particolar modo le prove reumatiche (VES.

PAGLIEI Ortopedia e Traumatologia Verduci Editore F. Nei bambini. zoppia da fuga causata dal dolore e. Inizio documento BORSITI E TENOSINOVITI Anche la membrana sinoviale delle guaine tendinee e delle borse può essere sede di processi tubercolari. ARTO SUPERIORE Questa localizzazione è la meno frequente. PALLOTTA Ortopedia e Traumatoligia Verduci Editore A. La sintomatologia è caratterizzata da lombosciatalgia. L'infezione guarisce spontaneamente in anchilosi. quadri di deformità in varie posizioni (flessione. SMALTINO . ciò si osserva prevalentemente a carico delle borse tendinee delle mani.A. L'affezione produce spesso deformità articolare in flessione con associato varismo o valgismo.htm (126 di 135)10/05/2008 19.E. delle guaine dei tendini dei muscoli flessori delle dita. GINOCCHIO Si tratta solitamente di una sinovite diffusa secondariamente ai due capi articolari. si osserva un aumento di volume dei nuclei di ossificazione epifisari e della rotula. BIBLIOGRAFIA G.45. LORTAT-JACOB Principes de traitement chirurgical de l'infection osseuse Encyclopedie Medico-Chirurgicale F. abduzione. ecc. si osservano piccole aree osteolitiche a carico delle superfici ossee articolari con piccoli sequestri. PORTA Radiologia Oggi file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Evolve in anchilosi progressiva SACRO-ILEITE Interessa prevalentemente il sesso femminile. è caratteristico l'interessamento delle mani soprattutto a livello diafisario. TACCARDO . della borsa sottoacromiale. nelle prime fasi della malattia.32 . L'affezione è nota come "spina ventosa" per il particolare aspetto che assume l'osso colpito. intrarotazione. con il tempo. ipotrofia dei muscoli glutei e zoppia. con abbondante versamento articolare.). sottodeltoidea e pertrocanterica.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA non continuo.

senza alterazioni delle ossa tarsali. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. L'arto inferiore raramente è interrotto a livello della coscia. Nell'emimelia trasversa manca completamente la parte distale dell'arto. di uno o più arti. delle falangi (ectrodattilia). rapidamente fatale per le gravi anomalie concomitanti. L'assenza di un arto (amelia).45. costituita dall'assenza congenita di uno dei raggi ossei dell'avambraccio (più rara) o della gamba (più frequente). dell'ulna. Con il termine emimelia si intende l'assenza di un segmento di un arto. Si possono riscontrare forme parziali. La più comune tra le ectromelie è l'emimelia longitudinale. oppure longitudinale (ectromelie longitudinali). il segmento maggiormente interessato è il terzo medio-inferiore della gamba. Può essere trasversa (detta anche peromelia). totale o parziale. interessando in questo caso la metà interna o esterna dell'arto. più raramente. oppure può essere longitudinale. Gli arti superiori sono interessati con una frequenza dieci volte superiore rispetto agli arti inferiori. mentre quella prossimale è costituita da un moncone che ricorda quello di amputazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Edilson ANOMALIE DI SVILUPPO DEGLI ARTI ECTROMELIE Con il termine generico di ectromelie vengono indicate tutte le malformazioni caratterizzate dall'assenza congenita. più raramente dell'avambraccio. della tibia. più raramente. delle dita (adattilia). L'assenza di sviluppo di tutti e quattro gli arti (tetra-amelia o amelia totale) è una malformazione eccezionale. con aplasia dell'avambraccio e della mano o della gamba e del piede.htm (127 di 135)10/05/2008 19. derivante dal difetto di differenziazione del mesenchima che forma la primitiva gemma. Possono interessare l'arto secondo un piano trasversale (ectromelie trasverse). è di regola isolata e si riscontra più frequentemente a carico dell'arto superiore (amelia brachiale). A livello dell'arto superiore si può avere agenesia del radio o.32 . con assenza dei raggi metatarso-falangei corrispondenti. Nell'emimelia vera l'arto superiore è interrotto a livello della regione brachiale o del gomito. A carico dell'arto inferiore può verificarsi aplasia del perone o. con assenza dei raggi digitali corrispondenti e deviazione assiale della mano dal lato del segmento mancante (mano torta radiale o ulnare). caratterizzate dall'assenza della mano (acheiria) o del piede (apodia).

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

Tra le ectromelie trasverse va ricordata la focomelia, che corrisponde all'assenza congenita del segmento prossimale di un arto, da ascrivere ad un temporaneo difetto di sviluppo della gemma mesenchimale, mentre l'estremità distale è più o meno correttamente sviluppata. Vi possono essere varie forme di focomelia: una forma completa o tipica ed una forma atipica (emimelia intercalare). Nel primo tipo di lesione la mano è unita direttamente alla spalla nell'arto superiore, oppure il piede, atteggiato in rotazione laterale, si connette con il tronco nell'arto inferiore (spesso il piede è associato ad un perone ipoplasico e ad un piccolo abbozzo dell'estremo femorale inferiore). Nella forma atipica, nell'arto superiore può sussistere tra spalla e mano un segmento brachiale o antibrachiale, oppure, nell'arto inferiore, si può avere l'ipoplasia completa del femore con tibia direttamente articolata al bacino o connessa con minimi residui femorali diafisari o epifisari.
IPERMELIE

Con il termine di ipermelia si intende la duplicità di un arto in un singolo individuo. Malformazione rarissima, sempre unilaterale, può verificarsi sia a livello dell'arto superiore che inferiore. La sua causa non è nota. Vi possono essere vari gradi di differenziazione: duplicità scheletrica con un unico involucro cutaneo (ipermelia), oppure presenza di due arti indipendenti (melomelia).
ALTRE MALFORMAZIONI CONGENITE DELL' ARTO SUPERIORE

In aggiunta a quanto già descritto nei capitoli precedenti, un breve accenno meritano la lussazione congenita di spalla, l'omero varo congenito e l'anchilosi congenita di gomito.
Inizio documento

Lussazione congenita di spalla Si tratta di una perdita permanente dei rapporti gleno-omerali. Malformazione rara, difficilmente diagnosticata alla nascita, ma più spesso versi il 4 , 5 anno di vita. Solitamente è bilaterale. Anatomicamente è presente una ipoplasia sia della glenoide che della testa omerale. La terapia è controversa. Si va dalla condotta astensionistica preferita dalla maggior parte degli Autori, anche per la scarsa sintomatologia, alla terapia chirurgica di stabilizzazione da effettuarsi a termine dell'accrescimento. In alcuni casi, dopo la riduzione della lussazione, si confeziona un apparecchio gessato in posizione "da schermitore". Omero varo congenito Deformità rara, caratterizzata dalla riduzione dell'angolo di inclinazione diafiso-epifisario omerale, che
file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (128 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

normalmente è di circa 125 . La malformazione è solitamente asintomatica e può passare inosservata. Non è necessario nessun trattamento, se non fisioterapico. Nei casi di varismo più accentuato, si può ricorrere all'osteotomia sottocapitata. Anchilosi congenita di gomito Malformazione rara, che consiste nella fusione completa dei capi articolari, per una sinostosi omero-radiale, con un angolo che varia dai 70 ai 140 . Può essere monolaterale, ma più frequentemente è bilaterale. L'arto appare ipoplasico, con il gomito bloccato in pronazione con una componente in flessione o rotazione. La terapia è chirurgica per la grave compromissione della vita quotidiana, specie nelle forme bilaterali, sebbene i risultati ottenuti siano deludenti e risultino complicati dall'ipoplasia muscolare concomitante e dal fatto che si tratta di soggetti in accrescimento. In alcuni casi ci si limita alla resezione della sinostosi e successiva fissazione del gomito a 90 , da effettuarsi al termine della crescita. ALTRE MALFORMAZIONI CONGENITE DELL' ARTO INFERIORE

Meritano di essere ricordate, oltre a quelle già analizzate in altro capitolo, la coxa vara e la coxa valga congenita, le deformità congenite del ginocchio e del piede, per la cui trattazione si rimanda al capitolo sulle ALTERAZIONI ASSIALI DELL'ARTO INFERIORE.
Inizio documento

Affezioni neonatali legate a traumi da parto

All'interno di questo capitolo sono compresi: 1) Cefaloematoma 2) Ematoma dello sternocleidomastoideo 3) Fratture 4) Paralisi del facciale 5) Paralisi del plesso brachiale 6) Paralisi del nervo frenico
Solo alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi più ampiamente trattate. Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi anni, grazie ad un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque evidente l'importanza di una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da parte dell'ortopedico in collaborazione con il pediatra.

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (129 di 135)10/05/2008 19.45.32

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

CEFALOEMATOMA Rappresenta una delle forme più frequenti; è dovuto al prodursi di uno stravaso ematico tra periostio ed osso più frequentemente in corrispondenza parietale. Clinicamente si presenta come una tumefazione fluttuante che può raggiungere le dimensioni di una grossa arancia. Più raramente può aversi un cefaloematoma interno, a volte questa varietà può essere comunicante con quella esterna. Nella maggior parte dei casi la risoluzione è spontanea nel corso di qualche settimana. EMATOMA DELLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO Si tratta di una evenienza abbastanza frequente nelle presentazioni di spalla e di podice. Si rende evidente nelle prime settimane di vita con una incapacità nella torsione del capo dal lato interessato. Alla palpazione si rileva una tumefazione di volume variabile che interessa il muscolo sternocleidomastoideo data dall'ematoma che si organizza all'interno dello stesso; la cute non è aderente. L'ematoma va riducendosi nel corso delle settimane successive. FRATTURE La frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in ordine di importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore ) e del cranio. La frattura può essere completa, a legno verde o può interessare la zona metaepifisaria. Quelle di clavicola non richiedono trattamento, mentre per quelle di omero o di femore si richiede un periodo di immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose si ha restitutio ad integrum. La lussazione della spalla è una evenienza rara, importante è la diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg. Il distacco epifisario della testa omerale è una lesione rara e di difficile diagnosi anche avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non è ancora ossificata ; utile a questo riguardo può essere l'ecografia. Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di accrescimento. Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui prognosi è sempre grave. PARALISI DEL FACCIALE Dei vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono tra le più frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo luogo a compressione esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto
file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (130 di 135)10/05/2008 19.45.32

45.C6 TIPO 2 : di Herb. Il braccio si presenta intraruotato. o per uso del forcipe. neurotmesi. assonotmesi. La prognosi è diversa a seconda che si tratti di neuroprassia. la diagnosi può essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit muscolare. Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.C5. (7) del tipo 1 l'arto appare addotto e intraruotato file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE Inizio documento ETIOLOGIA La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione. Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori che per primi a descrissero.87% in 1000 nati nel 1981. nel secondo si associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la mancata chiusura della rima palpebrale dal lato colpito.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA di uscita del nervo dal forame stilo-mastoideo.32 . In età più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione.T1 Il tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme. RILIEVI CLINICI La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio interessato rispetto a quello sano. dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e Patterson di 1. per sproporzione cefalopelvica. TIPO 1 : di Herb C4. per malposizione fetale. Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi. il gomito in leggera flessione e si ha una insufficenza della muscolatura scapoloomerale. per il diverso interessamento delle radici nervose. Duchenne 1872.56% su 1000 nati del 1938. Hardy ha riportato una incidenza dello 0. Duchenne.htm (131 di 135)10/05/2008 19. L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche. La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o totalmente: nel primo caso la sintomatologia è rappresentata dallo stiramento dell'angolo buccale verso il lato sano durante il pianto. bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero. Klumpke con interessamento dell'intero plesso TIPO 3 : di Klumpke C8.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del gomito. Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido. Un importante progresso si è avuto con il lavoro di Gilbert. Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (132 di 135)10/05/2008 19. TRATTAMENTO La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole con guarigione durante il primo anno (11). L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die). EVOLUZIONE Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui nervi. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di guarigione. Haslam Hutchinson 1955 . Millesi e Tassin (13. Altra sequela è quella descritta da Aitken 1952 (10) con lussazione o sublussazione della testa radiale. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide. Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni della spalla. del polso e associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo. più avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione all'intervento.14) i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi. a seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi. Una complicanza tardiva può essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione.In genere i danni più prossimali hanno esiti migliori. sovraspinoso. Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva. In et&agravge. Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita.32 . Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome(9). Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole. Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano.45.Viene però risparmiata la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato. Il trattamento classico che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformità Questo trattamento causava però spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount 1955 (12). brachioradiale ed i flessori del gomito.

BIBLIOGRAFIA Schwarz Tiene Manuale di pediatria 9 edizione pag. quella di Steindler con la plastica dei flessori del gomito (19). In età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di approccio chirurgico. 4 e 5 radice cervicale. in particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento. Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento del deltoide. del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. (1872) De l'electrisation localisèe et de son application la pathologie e a la therapeutique troisieme edition pag. (1764) Collection of preternatural cases and observation in Midwifery completing the design of illustreting his first volume on that subyet Vol III . 357 Paris Ballière Erb W.32 . La diagnosi differenziale si pone con problemi di tipo centrale. Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto.A. Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori.45. Verhandlung des naturhistorisch medizinischen vereins zu Heidelberg N F pag 2/130 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. dovuta a lesione della 3. ma.B. Haslam e Hutchinson (17) proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide . 505 London Duchenne G.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA questa patologia. 107 / 109 Smellie W. la paralisi compare nelle prime ore di vita e si accompagna a dispnea e cianosi . (1874) Ueber eine eigenthumliche localisation von lahmungen im plexus brachialis . Il dubbio diagnostico si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilità del diaframma. cardiopatie congenite. all'opposto si ha rientramento addominale (respiro paradosso ) . atelettasia.htm (133 di 135)10/05/2008 19. Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva continua. la respirazione è prevalentemente toracica e non si osserva l'espansione dell'addome durante l'inspirazione. pag. L'Episcopo nel 1934 (16) e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in extrarotatori. ernia diaframmatica .Per quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria più nota è quella di Clark 1946 (18) con la trasposizione del pettorale. il paziente in età adulta può optare per la amputazione PARALISI DEL NERVO FRENICO E' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici .H. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome .

5. 352 Boome RS . American Journal of Surgery 25:122 Wickstrom J. Surgical management of brachial plexus injuries .541.htm (134 di 135)10/05/2008 19.P. Adler J.45. & Patterson R. clinical aspects and treatment . Gilbert A. (1916) Obstetric paralysis . J Hand Surgery 1977 . Chirurgie 1984 . 110(1) : 70 Millesi H. 2: 367 Sever J. (1934) Tendon transplantation in obstetrical paralysis . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. with a report of four hundred and seventy cases . Edinburgh : E&S Livingstone . Tassin JL Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Klumpke A. Paralysies radiculaires infèrieures. JXK (1957) Erb's palsy long-term results of treatment in eighty eight cases JBJS 49A 1967 1052 Hardy AE Birth injuriesof the brachial plexus : incidence and prognosis Rang M. (1955) Fractures in children Baltimore: The Williams & Wilkins company. pathology.B.1966 Fairbank HAT Birth palsy : subluxation of shoulder joint in infants and young children Lancet 1913 . Paralysies radiculaires totales. 1962 . indication for surgical repair and results. Revue de medicine pag. Orthop.L. Kaye JC Obstetric trction injuries of the brachial plexus .W. 70B :571 Blount W. Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in the shoulder.739. Anthology of orthopaedics . 1:1217 Wickstrom J Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in tha shoulder Clin. L'Episcopo J. . (1952) Deformity of the elbow joint as a sequel to Erb's obstetrical paralysis JBJS 34B. Its etiology.32 . Natural history . 23:187 Aitken J. American journal of diseases of children pag 12. B. JBJS 1988 . (1885) Contribution a l'etude des paralysies radiculaires du plexus brachial. DE la partecipation desfilèes sympatiques oculo-pupillaires dans ses paralysies .591.

34:180 Steidler A.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Clin. Course Lect.VII file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Orthop. J Surg. 23: 187 Clark JMP Reconstruction of biceps brachii by pectoral muscle transplantation .32 .htm (135 di 135)10/05/2008 19. Br. Instr. 2 . 1962 . 1944 . Muscle and tendon transplantation at the elbow . 1946 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful