L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti diagnostica quali un’attenta anamnesi del paziente e dell'eventuale trauma e la diagnostica strumentale, che trae dall’esame obiettivo delle preziose indicazioni, è ancora più inscindibile. I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico possono essere così riassunti: - ispezione intesa anche come valutazione dell'atteggiamento - palpazione - misurazioni e valutazione della motilità - semiotica del segmento in valutazione - valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi Dopo avere valutato l’atteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni fisiologiche, è definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore contratture, è definito obbligato; nell’ispezione viene valutata la normale morfologia del segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altresì osservate la presenza di eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare l’esaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della sintomatologia. Nell’effettuazione della palpazione è requisito fondamentale la conoscenza anatomica della struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici così da ricondurre a precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo muscolare, alla temperatura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali neoformazioni. Nell’esame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei due segmenti onde accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell' arto superiore sono: il trochite omerale e l’epicondilo per la misurazione del braccio; l'epicondilo e lo stiloide radiale per quella dell’avambraccio. I reperi dell' arto inferiore sono la spina iliaca antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia; l' emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata prima per l'intero arto quindi per i singoli segmenti. Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono valutate la mobilità delle singole articolazioni, appurando così la presenza di eventuali deficit dovuti a impedimenti meccanici quali la

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L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

perdita dei normali rapporti articolari o a contratture antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica. Proseguendo nella valutazione l'esaminatore dovrà ponderare la presenza di eventuali deficit vascolo-nervosi da ricondurre all'evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure a concomitanti patologie. Ecco perciò l' importanza dell' attento esame dei riflessi nervosi osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilità nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi, del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi. Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame obiettivo che sono: - è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare - le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta - è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica - si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l' articolazione controlaterale. Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica. LE MANI E I POLSI Movimenti: Polso: Estensione: 70° (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale) Flessione: 80° m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare) Deviazione radiale: 20° Deviazione ulnare: 30° Mano: Estensione delle dita: MCF 30°, IFP: 0°, IFD: 5°: m. estensore comune delle dita, dell' indice e del V dito ( N. Radiale) Flessione delle dita: (C8) - IFP: 110° m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano) - IFP: 90° m. flessore profondo delle dita (N. Mediano) - MCF: 90° 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare) Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare) Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare) Estensione del pollice: - MCF 50°, m. estensore breve del pollice
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- IF 5°, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale) Flessione del pollice: - MCF 50°, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare) - IF 5°, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano) Abduzione: 70°, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano) Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare) Tests speciali: Sindrome del tunnel carpale: - Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata - Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano. Tenosinovite di de Quervain: - Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio. I GOMITI Movimenti: Flessione: 135° m. brachiale, m. bicipite (C 5,6) Estensione: 0-5° m. tricipite (C7-8) Supinazione: m. bicipite, m. supinatore Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato. Tests Speciali: - Epicondilite: l' estremità superiore del braccio è bloccato dall' esaminatore e, con l' estremità inferiore del braccio flessa a 90°, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test è positivo, viene percepito il dolore all' epicondilo laterale sede d' inserzione dei muscoli estensori del polso. LA SPALLA Movimenti: Adduzione:45°, m. gran pettorale, m. gran dorsale Abduzione: 180°, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6) Rotazione interna: 55°, m. sottoscapolare, m. gran pettorale Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato Flessione: 90°, m. deltoide, m. coracobrachiale

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3) Abduzione: 60° m.Arco doloroso: all' abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60° e 120° e nei casi di estese rotture tale movimento è impedito . La rotazione della scapola è bloccata con una mano. m. m. di Yocum etc.32 . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale.2. gluteo medio (L5) Adduzione: m. . m. 3.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Estensione: 50°.45.Segno di Neer: l' esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto.Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer.Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione. m.htm (4 di 135)10/05/2008 19. gran dorsale. una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causerà un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza.Segno dell' apprensione: all' abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa Patologie a carico della cuffia dei rotatori: . di Jobe. 4 N. producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trochite ed il bordo antero-inferiore dell' acromion. .Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90°. m. L' ANCA Movimenti: Estensione: 5°-20°. gran rotondo. mentre l' altra solleva il braccio del soggetto in avanti. questo movimento provoca una riduzione della lussazione.) in cui l'esaminatore cerca di accentuare l' "impigment" tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse) . Otturatorio) Tests Speciali: Lussazione congenita dell' anca: . grande gluteo (S1) Flessione:120°. ileopsoas (L1. deltoide Tests Speciali: Segni di instabilità dell' articolazione scapolo omerale: . adduttore lungo (L2. per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell' acetabolo e rientra nella cavità. Tale manovra può essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilità multidirezionali.Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l' altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell' epifisi omerale si apprezza una motilità ipernaturale.

Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90° con il piede appoggiato al lettino. Se l' anca controlaterale si solleva dal lettino.Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca. gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva. semimenbranoso (L5). ciò indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia. In alcune patologie a carico dell' anca. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa.45.Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i due legamenti collaterali mediale e laterale. crociati .Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell' anca sana.3. impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. crociato anteriore) e posteriore (Leg. Accorciamento: . la contrazione degli abduttori dell' anca controlaterale solleva la pelvi. semitendinoso (L5) Tests Speciali: Segni di lassità legamentosa: . L' altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano dall' esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l' altra mano.htm (5 di 135)10/05/2008 19. se il lato malato è più basso. Insufficienza degli abduttori dell' anca: . m.Test di Allis: il paziente è supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino.Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano anteroposteriore per la valutazione dei 2 Leg. Segni Meniscali: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. bicipite (S1). . è presente una deformità in flessione fissa di quell' anca.4) Flessione: 135° m. m. IL GINOCCHIO Movimenti: Estensione:0-5° m. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30° di flessione del ginocchio.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA producendo un tipico "click" o rumore di scatto.32 . Deformità in flessione: . quadricipite (L 2.

si imprime alla rotula un movimento di "va e vieni" sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo.Test di McMurray: a paziente supino. si impugna posteriormente il calcagno con una mano. soleo.Test della corregibilità spontanea dell' avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano. segno di sospetta lesione meniscale.Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. Segni di patologia a carico dell' articolazione femoro-rotulea: .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . tibiale ant. m.htm (6 di 135)10/05/2008 19. peroneo lungo e breve (S1. .Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° in caso di patologia meniscale.45. estensore lungo delle dita (L4. In caso di patologia meniscale si desta dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell' emirima mediale o laterale. tibiale ant. alla ricerca di dolorabilità. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede Segni di instabilità della tibio-tarsica: .. nei casi di instabilità capsulolegamentosa si apprezzerà un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano antero-posteriore rispetto alla tibia. . peroneo lungo e breve (S 1) Tests Speciali: Segni per la valutazione del tendine achilleo: . 5) Eversione: 25° m. si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede. IL PIEDE E LA CAVIGLIA Movimenti: Dorsiflessione della caviglia: 15° m. .32 .Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90° si effettua una digitopressione dell' emirima mediale e laterale dell' articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei due menischi. (L4. gastrocnemio.Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente. estensore lungo dell' alluce.segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso. mentre con l' altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei. 2) Inversione: 35° m. si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. viene valutata con l' altra mano la corregibilità dell' avampiede deviato in alcune patologie del file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.5) Flessione plantare: 55° m.

. IL RACHIDE Movimenti: Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace Flessione laterale: 30° sia a destra sia a sinistra Estensione: 30° il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto Rotazione: 80° sia a destra sia a sinistra (linea della spalla) Tests Speciali: Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna: . Questo suggerisce all' esaminatore indicazioni sulla terapia da intraprendere: dall' astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilità.Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l'anca. . estendendo quindi la gamba sulla coscia si provoca così na trazione sul nervo sciatico. Segni di sofferenza radicolare: .Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale.Test di Lasegue: a paziente supino.Valutazione dei riflessi steotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all' arto inferiore può indicare una sofferenza ( ipo. in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo.Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica. colletto del perone.Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserverà una aimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell'arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco. si flettono anca e ginocchio a 90°. .45. . piede torto).htm (7 di 135)10/05/2008 19.ed iper-riflessia ) nervosa come : il riflesso rotuleo (L4). all'intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformità. . Segni a carico della sindrome dello toracico: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . .Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico ( recione glutea.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA bambino (metatarso varo.Segno di Dandy : a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validità della flessione dorsale dell' alluce contro resistenza. il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso medioplantare (S1). che risulta ipovalida nei casi positivi.Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un' espirazione forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea. . malleolo esterno) provocando dolore.

M. su lastre opache di materiale impressionabile. mediante radiazioni. Medical Press Firenze.C. L' esame obbiettivo dell' apparato locomotore Aulo Gaggi Editore.32 . Attualmente in Ortopedia e Traumatologia vengono utilizzate le seguenti tecniche di diagnostica strumentale: . Manuale di oropedia e traumatologia Società Editrice Universo Roma. A questo tipo di indagine sono stati affiancati molti altri mezzi diagnostici..45. BIBLIOGRAFIA HOPPENFIELD S.H. Da allora questa tecnica ha avuto un grande sviluppo sia per le metodiche sia per quanto riguarda la sicurezza di medici e pazienti. Ltd. ROSSI P. London.K.roentgendiagnostica file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Atlante di anatomia umana Harofarma U. fino a che non si è compreso interamente il pericolo dell'esposizione ai raggi X. Valutazione della motilità articolare O. HUTCHINGS R.htm (8 di 135)10/05/2008 19. Bologna 1976 MANCINI A.I. 1992 AGRIFOGLIO E. 1977 RANDELLI M. MORLACCHI C. La prima prova che esibì come risultato dei suoi esperimenti fu una "fotografia" della sua mano in cui era chiaramente apprezzabile lo scheletro.. per i suoi studi ricevette il primo premio Nobel per la fisica nel 1901. 1987 GLI ESAMI STRUMENTALI IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Nel 1895. Il segno è positivo se c'è una riduzione del polso radiale dal lato affetto e/o parestesie nell' estremità superiore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . Clinica Ortopedica Piccin Editore Padova..T. non dimentichiamo infatti come i primi radiologi abbiano costituito una categoria ad altissimo rischio professionale.Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il aziente viene istruito a fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. un secolo fa il fisico tedesco Wilhelm Conrad Roentgen metteva a punto il primo apparecchio che consentiva la visione dell'interno del corpo umano. 1984 MCMINN R.

termografia .ultrasuoni . Radiografia Si potrà eseguire un esame radiologico diretto con proiezioni in anteroposteriore. mentre la radioterapia. L'immagine che si ottiene presenta aree opache costituite da tessuti come lo scheletro.diagnostica con isotopi radioattivi .raggi gamma e alfa . a queste si aggiungono le proiezioni assiali con cui è possibile mettere in evidenza segmenti ossei che altrimenti non vengono visualizzati per sovrapposizioni proiettive. che trova un suo razionale nel trattamento di forme neoplastiche. Roentgendiagnostica Questa metodologia si fonda sul rilevamento. Si possono utilizzare mezzi di contrasto variamente associati. Si ottiene così una proiezione bidimensionale di un oggetto tridimensionale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .45. Dato che l'ingrandimento non è costante si deve effettuare l'esame con repere noto nel caso si voglia ottenere una lastra da utilizzare per un piano preoperatorio corretto.emissioni per risonanza Alcune di queste metodiche oltre ad un significato diagnostico vengono attualmente utilizzate a scopo antiflogistico (ultrasuonoterapia e roentgenterapia) in campo specialistico ortopedico. L'esame può essere eseguito con un decubito prono o supino oppure con il soggetto in ortostatismo.htm (9 di 135)10/05/2008 19. radiografia e xeroradiografia .raggi infrarossi . in obliquo e in laterale. intensificazione di brillanza.ecografia .radioscopia. bisogna tenerlo sempre presente quando si legge un esame di questo tipo. su di uno schermo fluoroscopico o su di una pellicola fotografica.raggi X . non viene adoperata nelle neoformazioni di origine muscolo scheletrica. Si tratta di esami che comportano l'assorbimento di radiazioni e perciò nocivi.32 .ecografia Doppler . delle radiazioni residue che non avvengono assorbite dal passaggio attraverso un corpo solido. aree ad opacità media come le parti molli ed infine aree radiotrasparenti come l'aria o organi cavi.risonanza magnetica nucleare . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

i tessuti risultano colorati in modo inverso rispetto ad una radiografia tradizionale. la arteriografia. L'immagine può essere registrata o modificata sul visore. viene utilizzata generalmente per lo studio delle grandi articolazioni e per la valutazione di lesioni traumatiche dell'albero artero .45. che viene impiegata generalmente durante gli interventi chirurgici per la minore esposizione alle radiazioni ionizzanti a cui sottopone paziente e medico permettendo inoltre di eseguire esami dinamici. cambiamenti del metabolismo osseo in rapporto a malattie sistemiche o a processi accrescitivi benigni o maligni.venoso. l'artrografia. Mielografia Per mezzo dell'iniezione di un mezzo iodato nello spazio subaracnoideo si può studiare la morfologia delle guaine radicolari. e ciò assume una certa importanza nello studio della patologia degenerativa discale (ad esempio nelle lesioni dei plessi per stabilirne la sede). comunque è esame con un potere risolutivo nettamente inferiore rispetto ad una lastra tradizionale. Arteriografia Pu rivelarsi di grande utilità nel precisare la natura istologica di lesioni di sospetta origine neoplastica. la tomografia assiale computerizzata. alterazioni infiammatorie acute e croniche nonchè alterazioni di origine traumatica (fratture e loro evoluzione). Artrografia Si realizza con l'immissione di un mezzo di contrasto nella cavità articolare.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Oltre alla radiografia le altre modalità di indagine che sfruttano i raggi X sono la tomografia . Si potranno inoltre rilevare calcificazioni muscolari. elaiomi. disturbi dell'accrescimento e malformazioni isolate). dei capi. A livello articolare verranno evidenziate modificazioni della rima articolare.32 . la mielografia. Risulta molto utile per lo studio delle fratture. disostosici ed osteodistrofici. l'esame ad ingrandimento diretto (utile per lo studio delle dita della mano). estremamente utili nel caso si voglia controllare il posizionamento di un mezzo di sintesi o la riduzione di una frattura. Radioscopia Attualmente viene utilizzata la radioscopia con intensificazione di brillanza. la fistolografia. Con la lastra tradizionale si possono studiare le alterazioni scheletriche congenite ed acquisite (processi osteodisplasici. quindi le parti scheletriche appaiono più scure rispetto agli altri tessuti. dell'apparato legamentoso e capsulare. Tomografia Questa tecnica permette di ottenere una lastra con i tessuti che si trovano su di un preciso piano predeterminato dall'operatore. ottenendo talvolta informazioni sullo stato delle parti molli endo e paraarticolari. cancellando tutto ciò che si trova in piani differenti.htm (10 di 135)10/05/2008 19. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

32 . e per tutte le patologie che riguardano le parti molli e in particolare i traumatismi a carico di tendini.htm (11 di 135)10/05/2008 19. e del ginocchio (patologia meniscale). soprattutto per quanto riguarda le parti molli. E' una metodica estremamente sicura. zone ad aumentato metabolismo osseo o zone dove sia in atto un'infezione. Ecografia Per la rilevazione ultrasonografica si sfrutta la qualità fisica del suono di propagarsi con una resistenza diversa a seconda della densità del corpo che attraversa. E' un esame che trova vasta applicazione in Ortopedia per la possibilità di rilevare neoplasie a livello scheletrico. E l'esame che più precocemente mostra questo tipo di alterazioni. le patologie infiammatorie (mettendo in evidenza il carattere essudativo. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. sfruttando la proprietà dei raggi X di annullare la carica elettrostatica di una piastra con un sottile strato di selenio. Si ottengono immagini molto suggestive. Fornisce un'eccellente riproduzione delle protesi in silicone e delle miositi ossificanti. Con lo sviluppo notevole della chirurgia protesica viene utilizzata anche per lo studio della morfologia del collo omerale o femorale. stenosante o batterico) e neoplastiche. si parla in questo caso di scintigrafia. In Ortopedia ha assunto grande importanza la mineralometria ossea computerizzata (MOC) che consente la monitorizzazione del metabolismo osseo. la presenza di ematomi o corpi estranei. è perciò un esame che attualmente viene prescritto sempre più raramente. E' di grande utilità inoltre nello studio della colonna vertebrale (ernia del disco). Diagnostica con isotopi radioattivi Si somministrano al paziente isotopi radioattivi (radionuclidi omologhi al calcio)e si rilevano con una gamma camera l'emissione di radiazioni per mezzo di cristalli scintillatori. Esistono diversi tipi di sonda a seconda dell'organo che si vuole studiare. Tomografia assiale computerizzata(TAC) Si utilizza un elaboratore elettronico per raccogliere e processare un gran numero di misure relative all'assorbimento di fotoni X per volumi minimi di una sezione corporea. non essendo riportati danni da esposizione a questo tipo di onda nella letteratura internazionale. a scapito però di una notevole dose di radiazioni e di una minore sensibilità. evidenziando calcificazioni. muscoli e legamenti. nei neonati per la valutazione della displasia e della lussazione congenita dell'anca (l'esame può così essere effettuato anche nei primi sei mesi di vita quando il nucleo di ossificazione dell'epifisi prossimale del femore non è ancora radiopaco). L'indicazione all'esame ecografico viene posta in pazienti con sospette sinoviti o versamenti articolari.45. Questa diversa impedenza causa una diversa rifrazione che viene infine rilevata da una sonda.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Xeroradiografia Costituisce una particolare modalità di rilevazione dell'immagine prodotta dalle radiazioni ionizzanti.

arteriografia. xeroradiografia. nell'impossibilità di eseguire l'esame in determinate classi di pazienti (pace-maker. E' un esame di difficile lettura ed interpretazione per la necessità di confrontare tra loro diverse sequenze di ripresa (T1. artrografia semplice e con doppio contrasto. non viene utilizzato per la relativa sensibilità di cui è dotato.32 . Sono rilevate grazie ad apparecchiature computerizzate. immagini caratterizzate da una finezza e da un dettaglio al momento senza eguali in medicina. xeroradiografia. tomografia assiale computerizzata. tomografia assiale computerizzata. BIBLIOGRAFIA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Termografia Questa tecnica rileva l'emissione di energia da parte di un corpo. sempre però in aree superficiali. I limiti di questa metodica sono da ricercare nella lunghezza dell'esecuzione dell'esame stesso unita alla necessità di mantenere il paziente immobile per lunghi periodi di tempo (possono evidenziarsi problemi di claustrofobia). arteriografia. Verranno adoperate: esame radiografico diretto. tatuaggi). Le metodiche utilizzate per lo studio di muscoli e tendini sono: esame radiografico diretto. Le informazioni vengono in questo caso ottenute stimolando un corpo con onde elettromagnetiche dopo averlo posto in un potente campo elettromagnetico. I tessuti possono essere analizzati in ogni piano dello spazio. Risonanza magnetica Nucleare E' una tecnica di indagine diagnostica relativamente recente. ciò è di interesse in Ortopedia nel caso si abbia un sospetto di trombosi venosa profonda. e nel caso si voglia effettuare interventi in elezione per verificare la normalità del circolo vascolare (questo è soprattutto importante a livello della mano). arteriografia. e come tale in continuo divenire.htm (12 di 135)10/05/2008 19.T2. Spin echo). xeroradiografia. ecotomografia. ecotomografia e termografia. protesi di cristallino. In sintesi ricordiamo che lo studio delle componente scheletrica utilizzerà: esame radiografico diretto. tomografia. ma che offre delle prospettive estremamente interessanti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Ultrasuonografia Doppler+ Con questo esame si può verificare la pervietà di un vaso e l'entità di un flusso vascolare sia arteriosa che venoso. tomografia assiale computerizzata. tomografia. Pur essendo un esame scarsamente invasivo. mineralometria.45. evidenziando anche minime differenze di temperatura. portatori di impianti metallici. Consente di rilevare stati infiammatori a livello del sistema muscolare. termografia e risonanza magnetica per lo studio delle articolazioni. o al contrario lesioni ischemiche. Un altro pregio è costituito dall'utilizzo di campi elettromagnetici che non vengono attualmente considerati dannosi anche se prove conclusive sono ancora al vaglio dei ricercatori.

cioè il 42. che risulta dalla somma di tutti i diametri delle fibre muscolari. Per la funzione file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Milano I MUSCOLI Inizio documento I muscoli striati o dello scheletro sono costituiti da fibre muscolari longitudinalmente e trasversalmente striate ed ad essi sono dovuti i movimenti volontari e riflessi coi quali l'organismo si pone in relazione con l'ambiente in cui vive. per un totale di 400 muscoli. 1991 De Flaviis L.. ma predomina quella di terzo genere. per un totale di 696 muscoli. Radiologia e diagnostica per immagini Raffaello Cortina Editore Milano. L'origine è quella situata sulla parte ossea che non viene mossa dal muscolo. I muscoli.. i ventri e le altre parti dei muscoli. 500 per il Chiarugi. al quale segue il ventre. riferendosi alla Basle Nomina Anatomica. elenca 200 muscoli pari. contraendosi. la Nomina Anatomica citata dal Comitato Internazionale della Nomenclatura Anatomica in base alla Convenzione di Berna. Bardeen. per il fatto che le possibilità di accorciamento di un muscolo sono limitate. compiono un lavoro meccanico che consiste generalmente nell'avvicinamento di un segmento scheletrico ad un altro. Il numero dei muscoli che possono essere contati nel corpo umano dipende dal grado di suddivisione che viene utilizzato per valutare un dato muscolo e dal numero di muscoli considerati. Generalità sui muscoli Nei muscoli scheletrici si distinguono due estremità: l'origine e la inserzione.m. Martinenghi C. che termina con il tendine. traumatologia e reumatologia vol I e II Ce. l'inserzione sulla parte che viene spostata.d. La forma del ventre muscolare dipende dalla spazio a sua disposizione. pur essendo la meno economica. in tal modo si può determinare la forza muscolare assoluta. elenca 347 muscoli pari e 2 impari.ri. Secondo Sappey sarebbero circa 501 i muscoli presenti nel corpo umano. l'inserzione distale.. Scaglione P. Ecografia e xeroradiografia in ortopedia . Il muscolo volontario (scheletrico) è l'organo più grande del corpo umano e conta per il 40% o anche più del peso corporeo: in un uomo di 70 kg si ha una media di 30 kg. Nell'uomo sono rappresentati tutti e tre i tipi di leva. Negli arti l'origine è sempre prossimale. Non contando i capi.32 .45.85%.htm (13 di 135)10/05/2008 19. La forza del muscolo dipende dal suo diametro. In corrispondenza dell'origine si trova il capo muscolare. Il segmento che si muove corrisponde a quella macchina semplice conosciuta in meccanica con il nome di leva.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA </CENTER< B> New Grolier Multimedia Encyclopedia Martinenghi C.

Un'altra forma è il muscolo semipennato che ha un tendine lungo dove si inseriscono fibre muscolari brevi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA è importante la parte terminale. tre o quattro capi. L'esempio più tipico è rappresentato dai muscoli lunghi delle dita dove i ventri muscolari sono situati nell'avambraccio e l'effetto è visibile solo sulle dita.32 .htm (14 di 135)10/05/2008 19. Esistono. Tra queste sono: a) fasce. il tendine è relativamente breve. per esempio. che serve da punto fisso di riflessione. si distinguono varie forme muscolari. ma presenta uno o più tendini intermedi. Se un muscolo ha un solo capo di origine. Per la funzione dei muscoli sono necessari vari dispositivi ausiliari. lo si chiama un muscolo con due o più ventri. intorno ad una parte scheletrica. Il muscolo si può trovare in stato di insufficienza attiva o passiva. inoltre. Questi possono provocare nelle articolazioni singole vari movimenti qualche volta anche opposti. La combinazione di sinergici ed antagonisti può variare per i diversi movimenti. troclea muscolare. Si distingue nella funzione muscolare una funzione attiva di movimento ed una passiva di postura. aponeurosi. uno stato di semi contrazione detto tono muscolare. Per la loro funzione.o pluriarticolari. che attivamente come muscolo di movimento. Un muscolo può originare in più punti e quindi si parla di muscoli con due. Il tendine del muscolo può essere piegato. Un tendine lungo può essere vantaggioso qualora la parte scheletrica cui è destinato il muscolo sia di piccole dimensioni. A seconda della forma si distinguono anche i muscoli larghi. i muscoli interossei della mano sono flessori dell'articolazione metacarpofalangea ed estensori delle articolazioni interfalangee. due o più articolazioni e si parla di muscoli uni-. A seconda del modo con il quale le fibre muscolari si portano verso il tendine. i muscoli multipennati con fibre muscolari orientate in varie direzioni. Nell'insufficienza attiva il muscolo è insufficiente perchè ha raggiunto il suo massimo accorciamento. Il muscolo bipennato corrisponde nella sua morfologia a quello semipennato. Nell'insufficienza passiva è gia stata raggiunta la posizione terminale dal lato opposto (per esempio impossibilità di chiudere il pugno con la mano estesa al massimo). Così ad esempio. Tali muscoli possono essere triangolari o quadrati.45. è importante che i muscoli conservino. i quali si uniscono in un solo ventre e terminano con un tendine unico. Un muscolo può funzionare sia passivamente come muscolo posturale. I muscoli che collaborano in un movimento sono sinergici e quelli che si oppongono nello stesso movimento sono antagonisti . effettrice. A questo tipo muscolare appartengono per esempio il muscolo bicipite o il tricipite brachiale. Un muscolo con due ventri. Ad esempio. Il muscolo fusiforme è costituito da fibre lunghe che permettono movimenti estesi ma con poca forza. ma diventano antagonisti nella abduzione radiale. quindi si ottiene un diametro fisiologico alto con una forza muscolare maggiore. più muscoli sono sinergici nella flessione del carpo. anche a riposo. ha due corpi muscolari all'incirca uguali. inserzione tendinea. solo che l'inserzione delle fibre muscolari sul tendine è bilaterale. cioè guaine connettivali che avvolgono muscoli singoli o gruppi muscolari e quindi permettono lo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. I muscoli possono essere estesi su di una. forniti di un tendine piatto. muscolo biventre. bi.

htm (15 di 135)10/05/2008 19. di muscoli bianchi e di muscoli rossi. strato sinoviale. e) cuscinetti adiposi. Lo studio di queste caratteristiche viene effettuato su sottilissime sezioni di tessuto muscolare ricavate da frammenti prelevati con agobiopsia o biopsia chirurgica estemporanea. uno stesso muscolo può presentare fibre bianche e fibre rosse.le fibre muscolari subordinate a quello specifico neurone. Le sottilissime sezioni di muscolo vengono colorate con ATPasi a differenti pH di incubazione e con NADH-TR. Questa trasformazione ha luogo durante la contrazione muscolare ed è iniziata e mantenuta dagli impulsi nervosi che arrivano al muscolo attraverso il suo nervo motore. situati tra i vari muscoli ed anch'essi favorenti lo scivolamento. IIb (FTF di tipo esplosivo o veloci assolute) e IIc di tipo embrionale. ed una lamina parietale collegate tra loro mediante il mesotendine. Le fibre striate dei muscoli volontari hanno forma cilindrica.45. d) ossa sesamoidi che si trovano nei punti dove i tendini sono sottoposti a fenomeni di pressione. ulteriormente suddivise nei tipi IIa (FTF di tipo intermedio). o veloci. Ogni muscolo è formato da un elevato numero di unità motorie. altri di colorito rosso: si parla. ciascuna della quali comprende: . Il più voluminoso osso sesamoide è la patella. Si ottiene una suddivisione in fibre di tipo I (o rosse. Esse sono costituite da due strati: lo strato interno. c) borse di scivolamento (borse sinoviali) che hanno la funzione di proteggere il muscolo nei punti ove esso ha maggior attrito con l'osso. In molti animali alcuni gruppi muscolari scheletrici appaiono di colorito giallo pallido. perciò. una struttura nervosa terminale di collegamento con il muscolo . il loro diametro varia da 10 a 100 micron. indice di sofferenza muscolare da esercizio.32 . o lente. come nell'uomo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA scivolamento dei vari muscoli b) guaine tendinee (vagine sinoviali tendinee) che migliorano le capacità di scorrimento dei tendini. avvolta direttamente intorno al tendine. è formato da una lamina viscerale. STF) e di tipo II (o bianche. Tra queste due lamine si trova la sinovia che migliora lo scivolamento. sono distribuiti in numero variabile in tutto il corpo (per esempio il corpo adiposo ascellare).un neurone la cui cellula trovasi nel tronco encefalico o nel midollo spinale e il cui cilindrasse decorre nei nervi di moto sino a raggiungere la placca motrice. Il criterio di tipo metabolico conduce ad un diverso inquadramento delle denominazioni file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Verso l'esterno lo strato sinoviale è rivestito dallo strato fibroso. Richiami di istologia Il muscolo può essere considerato una macchina che trasforma energia chimica in lavoro meccanico. FTF). il cui riscontro è definito occasionale dalla letteratura accreditata e sta generalmente ad indicare una vivace attività rigenerativa. In taluni specie.

la giunzione tra i capi scheletrici è garantita dall'interposizione di tessuto fibroso (sindesmosi). utilissimo il ricorso alla biopsia muscolare nei casi dubbi. in un movimento breve di tipo balistico. Le determinazioni di laboratorio (VES. bassa attività ossidativa Ben nota è la strutturazione microscopica e submicroscopica della fibra muscolare striata (sarcolemma. miografia e l'elettromiagrafia nelle sue diverse forme). La semeiotica speciale del muscolo comprende quel complesso di esami strumentali e di prove farmacologiche (prostigmina) e di laboratorio attraverso i quali è realizzabile. LE ARTICOLAZIONI Inizio documento Le articolazioni sono dispositivi giunzionali che assicurano la mobilità dei diversi segmenti corporei e possono essere suddivise in sinartrosi (articolazioni per continuità) e in diartrosi (articolazioni per contiguità). Le fasi principali di questo (ispezione . glicolitica TIPO II (FTF o bianche)= a contrazione rapida. Tra gli esami strumentali ricordiamo i mezzi grafici (ergografia. l'esame TAC. elettroliti.) e gli eventi che conducono all'accopiamento fra la eccitazione nervosa del muscolo e la sua contrazione.32 . miofibrille. esaminandone la motilità attiva e passiva.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA delle diverse fibre muscolari. ossidativa. tests reumatici. alta capacità glicolitica. l'ecotomografia. mentre la velocità di contrazione si correla al tipo di fibre muscolari coinvolte ( veloci o lente ) ed alla capacità di reclutamento neuro-muscolare. Nelle SINARTOROSI. CPK. cartilagineo (sincondrosi) o fibrocartilagineo (sinfisi) che permette solo movimenti reciporoci. La massima forza contrattile del muscolo è strettamente correlata alla sua superfice di sezione. Anche le caratteristiche elastiche del muscolo sono fondamentali per lo sviluppo di tensioni elevate ed elevati impulsi di forza. con una definizione di significato funzionale certamente più specifica TIPO I (STF o rosse)= a contrazione lenta. per lo meno in parte. ad alta capacità ossidativa e bassa attività glicolitica TIPO II (FTF o intermedie)= a contrazione rapida.htm (16 di 135)10/05/2008 19.45. LDH ed altri enzimi serici. etc. reticolo sarcoplasmatico.) consentono in molti casi specificazioni che sono molto utili dal punto di vista diagnostico differenziale. Semeiotica del muscolo L'esplorazione clinica delle masse muscolari è realizzabile attraverso i comuni procedimenti dell'esame obbiettivo. T3 T4. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. una diagnosi di natura della lesione muscolare. la xeroradiografia. sarcoplasma . la RMN. etc. palpazione) vengono integrate dallo studio funzionale dei segmenti scheletrici.

Ginglimo parallelo. uno convesso e l'altro concavo (coxo .odontoidea).32 . le condiloartrosi . le enartrosi che pesentano i capi ossei a forma di segmento di sfera. grazie al disco intervertebrale. le schindelesi o suture ad incastro (rostro . le pedartrosi o articolazioni a sella: una delle superfici articolari è convessa in una direzione e concava in direzione ortogonale alla prima e la superficie articolare contigua ha curve inverse (trapezio . La capsula articolare è rivestita internamente dalla membrana sinoviale ed è lubrificata dal liquido sinoviale. In alcune articolazioni si trovano i menischi. i cui capi articolari sono segmenti di ellissoide.femorale ) e presentano il piu' alto grado di motilità. Tra le diartrosi si distinguono: le artrodie che presentano superfici di contatto piane (tarso metatarsiche). o laterale.45.vomere). Tra le sincondrosi si ricordano le articolazioni costo .cavità alveolari).sternali. quando si ha contatto osseo per margini sottili (suture craniche).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Nelle sindesmosi si identificano le suture. La stabilità articolare è garantita dall'apparato legamentoso e tendineo che con la forma dei capi articolari consentono ben precisi tipi di movimento. Nelle sinfisi (sinfisi pubica) sono presenti le anfiartrosi (articolazioni intersomatiche vertebrali). che contrariamente alle altre sinartrosi. (temporo . strutture fibrocartilaginee che facilitano l'adattamento dei capi ossei articolari. o trocoide: gli assi longitudinali sono paralleli (atlo . presentano un certo grado di motilità. le articolazioni a ginglimo: i capi articolari sono a segmento di cilindro uno convesso e l'altro concavo. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Lo scorrimento fra strutture muscolo-tendinee e piano osteo-legamentoso è assicurato anche dalle guaine sinoviali di scorrimento tendineo e dalle borse sinoviali periarticolari. uno pieno (condilo) ed uno cavo (cavità condiloidea). L'innervazione articolare è assicurata da fibre somatiche e viscerali di cui è ricca la capsula articolare. ginglimo angolare o troclea: gli assi dei cilindri sono ortogonali (interfalangee). Nelle DIARTOSI i capi ossei si affrontano con superfici rivestite di cartilagine ialina e la loro connessione è mantenuta dalla capsula articolare che racchiude i capi ossei nella cavità articolare.metacarpale).mandibolare). le gonfosi o articolazioni per infissione di una componente nell'altra (denti .htm (17 di 135)10/05/2008 19.

la componente fibrillare (fibre collagene) e la sostanza fondamentale (essenzialmente proteoglicani). Le catene di proteoglicani hanno una rete di cariche elettronegative che per reciproca repulsione danno rigidità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.strato calcifico Al microscopio elettronico si evidenzia che la superficie della cartilagine articolare non è liscia. E' presente in tutte le diartrosi. questi avvallamenti aumentano con l'età. L'architettura della cartilagine articolare presenta piu' strati: .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA CARTILAGINE ARTICOLARE E' un tessuto connettivo con il compito di diminuire lo stress meccanico dei capi articolari e di facilitare lo scorrimento. La componente cellulare è rappresentata dai condrociti che si trovano nella sostanza fondamentale o matrice. con spessore variabile e con un colore azzurrognolo. nella quale si ritrovano le fibre collagene. Il collagene di tipo II è quello più rappresentato a livello di cartilagine articolare sana.Questi glicosaminoglicani sono rappresentati da: condroitinsolfato.45. presentando una superficie che ad occhio nudo appare liscia.strato intermedio o di transizione . Fibre collagene: nei vertebrati sono state riconosciute almeno venti diverse catene che caratterizzano 11 tipi di collagene con diversa localizzazione tissutale. Le catene di glicosaminoglicano si legano covalentemente ad una catena proteica centrale (core protein) e formano una catena di proteoglicano (unità proteoglicanica).strato profondo o radiale .strato superficiale o tangenziale . La nutrizione è garantita dal liquido sinoviale. che contribuiscono alle doti di elasticità e di resistenza della cartilagine.I condrociti: sono più numerosi e metabolicamente più attivi nella cartilagine fetale e giovanile e la loro attività metabolica sembrerebbe essere stimolata dalle sollecitazioni meccaniche della struttura fibrillare che avvalorerebbe quindi l'importanza del movimento per il normale trofismo cartilagineo. Nella cartilagine articolare si trovano: la componente cellulare (condrociti). Sostanza fondamentale: è composta essenzialmente dai glicosaminoglicani ( composti polisaccaridici ). ma presenta irregolarità. infatti la cartilagine non è vascolarizzata e solo gli strati più profondi fruiscono del plesso subcondrale. La cartilagine articolare è formata da tessuto di origine mesenchimale (cartilagine di incrostazione o cartilagine ialina per l'aspetto translucido).htm (18 di 135)10/05/2008 19. cheratansolfato e acido ialuronico. nei cui avvallamenti si trova il liquido sinoviale.lamina splendens . che favorisce la lubrificazione delle superfici articolari.32 .

di colore citrino. Si possono distinguere: in dentro il leg. mentre la lubrificazione per strati si ha se l'articolazione è ferma in carico. 2) lubrificazione articolare di tipo idrodinamico e per strati molecolari. Questa articolazione è formata da una successione di artrodie. 2) è in grado di filtrare le sostanze isciolte nel sangue per il loro passaggio nel liquido sinoviale 3) è una membrana secretrice che produce acido ialuronico che garantisce viscosità al liquido sinoviale. Liquido sinoviale: è un dializzato del plasma. La membrana sinoviale svolge tre funzioni essenziali: 1) ha proprietà fagocitarie grazie a sinoviociti di tipo A ed ai macrofagi subsinoviali che depurano il cavo articolare da cataboliti e materiale estraneo. Questo liquido ha due funzioni fondamentali: 1) nutrizione cartilaginea . E' formata da un sottile strato connettivale. dall'altra parte la base dei cinque metatarsi. La vascolarizzazione è maggiore a livello della inserzione periostale. per i piu' rapidi ed intensi scambi che si hanno tra liquido sinoviale e letto capillare. Queste interazioni spiegano come una noxa patogena possa alterare le doti di elasticità e resistenza alla pressione della cartilagine articolare. che può aggettarsi verso il cavo articolare. zona in cui la membrana sinoviale assume una struttura villosa. Membrana sinoviale: ricopre la cavità articolare all'interno delle strutture fibrolegamentose della capsula senza raggiungere le superfici cartilaginee dei corpi articolari. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA al sistema e mantengono legata una elevata quantità di molecole di acqua.METATARSICA) L'articolazione tarso-metatarsica o interlinea di Lisfranc. che protegge questi complessi macromolecolari da eccessive deformazioni. in una visione dall'alto. La solidità articolare è garantita anche da numerosi legamenti tesi dalla base di ciascun metatarso all'osso del tarso corrispondente e alla base dei vicini metatarsi. mette a contatto da una parte i tre cuneiformi in dentro ed il cuboide in fuori. di Lisfranc che decorre dalla faccia esterna del I cuneiforme alla faccia interna della base del II metatarso.htm (19 di 135)10/05/2008 19. che nei punti di scorrimento è separato dalla capsula da materiale adiposo. infatti il film va progressivamente diminuendo fino ad uno strato praticamente monomolecolare. in cui il liquido sinoviale viene continuamente fatto scorrere sulle superfici articolari. ARTRODIE (TARSO . Il tipo idrodinamico si realizza durante la deambulazione. in queste condizioni i capi articolari si muovono per scivolamento di uno strato molecolare sull'altro. in fuori un sistema legamentoso con fibre dirette fra C2 e M2 e fra C3 ed M3 e con fibre crociate fra C3 ed M2 e fra C2 ed M3. creando così vegetazioni intraarticolari. contenente il 2% di proteine costituite in gran parte da albumina (75%).32 . La base del II metatarso si incastra nel mortaio dei tre cuneiformi.

quindi minor episodi di lussazione.45. La cartilagine ricopre il cotile solo perifericamente (faccia semilunare) mentre la parte centrale è più' profonda e non ha contatto con la testa. La capsula articolare si presenta come un manicotto cilindrico teso fra ileo ed estremità superiore del femore. in sezione. che con le arterie capsulari branche delle circonflesse anteriori e posteriori. inserita al ciglio ed al legamento trasverso.htm (20 di 135)10/05/2008 19. Nella retrocavità cotiloidea si trova il legamento rotondo. Il cotile ha la forma di una semisfera circondata dal ciglio cotiloideo. non è principalmente meccanica. L'asse del collo femorale forma con l'asse diafisario un angolo di "inclinazione" di 125° nell'adulto e con il piano frontale un angolo di declinazione o antiversione di 10°-30°. ma guarda anche in basso ed in avanti: l'asse cotiloideo forma un angolo di 30°-40° con l'orizzontale quindi la parte superiore del cotile deborda la testa femorale in fuori (angolo di copertura di Wisberg che è normalmente di 30°). che decorre dall'incisura ischio-pubica alla testa femorale. di lunghezza. mentre l'estremità esterna si inserisce alla base del collo seguendo una linea di inserzione che passa in avanti lungo la linea intertrocanterica anteriore ed in dietro non segue la linea intertrocanterica posteriore ma si inserisce all'unione del terzo esterno e dei due terzi interni della superficie posteriore del collo. pur avendo un carico di rottura di Kg 45. La capsula articolare presenta anteriormente e posteriormente dei potenti file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. collaterali della femorale profonda.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ENARTROSI (ANCA) I suoi movimenti si hanno solo a livello dell'articolazione coxofemorale. La funzione del legamento rotondo. La cavità cotiloidea non è orientata direttamente in fuori. vascolarizzano la testa ed il collo femorale. si tratta di una enartrosi. infatti dalla branca posteriore dell'arteria otturatoria parte l'arteria del legamento rotondo. ma vascolare. ricoperta di cartilagine e rivolta verso il centro dell'articolazione ed una faccia periferica alla quale si fissa la capsula articolare. dotata di un movimento inferiore della scapolo-omerale (compensata dal rachide lombare) ma con una stabilità maggiore. che è una listarella fibrosa di circa 30-35 mm. Il cercine cotiloideo. La testa femorale esercita la maggior pressione a livello del tetto cotiloideo.32 . di diametro ed è connessa alla diafisi tramite il collo. una centrale. L'estremità interna del manicotto capsulare si fissa sul ciglio cotiloideo. L'articolazione dell'anca è caratterizzata da tre assi e tre gradi di libertà: 1) asse trasversale: su un piano frontale su cui si effettua la flesso-estensione 2) asse posteriore: su un piano sagittale passante per il centro dell'articolazione su cui si effettua la abduzioneadduzione 3) asse verticale: se l'anca è in asse si confonde con l'asse longitudinale dell'arto inferiore. su cui si ha extraintrarotazione La testa femorale è formata per i 2/3 da una sfera di 40-50 mm. si presenta triangolare ed ha tre facce: una interna. sul legamento trasverso e sul lato periferico del cercine ed ha rapporti con il tendine del retto femorale.

La stabilità della trapezio metacarpale è data dalla capsula articolare. L'articolazione trapezio metacarpale lavora in compressione assiale il che permette di orientare il metacarpo in tutte le direzioni dello spazio. raggiungendo i 30° quando l'arto è fortemente esteso indietro. presenta un asse maggiore orientato in senso postero-anteriore. è di forma grossolanamente ellittica. di dimensioni maggiori. dai legamenti. mentre il trapezio è bloccato dall'artrodia dello scafoide.45.Adduzione: (45°-0°-30°). Movimenti della trapezio metacarpale: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA legamenti. presenta una concavità dall'avanti all'indietro e la convessità in senso traseversale è maggiore di quella del trapezio. Abduzione . Anteriormente: il legamento ileo-femorale (Bertin) il legamento pubo-femorale Posteriormente: il legamento ischio-femorale Movimenti dell'anca Flessione attiva: ginocchio esteso (90°) ginocchio flesso (> 120°) Flessione passiva: supera sempre i 120°. però nella realtà solo la superficie inferiore è mobile infatti il movimento della trapezio metacarpale è determinato dal movimento della base metacarpale nei due piani di libertà.htm (21 di 135)10/05/2008 19. La superficie articolare del trapezio guarda in basso ed un po' in fuori.32 . convesso e presenta una lieve concavità in senso trasversale. in particolare il legamento postero interno e dai tendini motori della colonna del pollice. però a ginocchio flesso supera i 140° Estensione attiva: ginocchio esteso (20°) ginocchio flesso (10°) Estensione passiva: nell'affondo arriva a 20°. La superficie articolare del I metacarpo è di forma grossolanamente ellittica. Questo tipo di articolazione presenta due gradi di libertà di movimento della superficie superiore in rapporto all'inferiore. PEDARTROSI O ARTICOLAZIONI A SELLA (TRAPEZIO-METACARPALE) L'articolazione trapezio metacarpale ha un ruolo fondamentale nei movimenti del pollice perchè permette di orientarlo in rapporto al resto della mano.

dalla testa della falange superiore che si presenta appiattita dall'avanti all'indietro. GINGLIMO ANGOLARE O TROCLEA (INTERFALANGEE) Le articolazioni interfalangee sono delle trocleoartrosi (o ginglimo angolare sec.dalla base della falange inferiore. Movimenti delle interfalangee Sono dotate di un solo movimento: la flesso-estensione.Sinigaglia Reumatologia I. costituzionali ed attitudinali. dai legamenti collaterali e dalla sinoviale. Adduzione . partendo dalla posizione di riposo.50°. gli antichi Autori) dotate di un solo movimento attivo di flesso . Questa articolazione è costituita: . Kapandji Fisiologia Articolare Volume I e Volume II GENERALITA' SULLE FRATTURE OSSEE FRATTURE Inizio documento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ispessita anteriormente dalla placca volare).estensione. La flessione palmare è circa 100°-120° nella prima interfalangea e circa 50°-60° nella seconda interfalangea con variazioni individuali. A. con due cavità glenoidee corrispondenti ai condili e una cresta smussa corrispondente alla gola della troclea. appiattita.abduzione: il pollice si avvicina o si allontana dall'asse anatomico della mano. escursione compresa tra i 50° ed i 90°. con una superficie concava a grande asse trasversale. Colombo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Anteposizione .45. L. si porta rispettivamente al davanti ed ortogonalmente al piano della mano (anteposizione) ed al contrario il pollice si porta indietro sullo stesso piano della mano (retroposizione).32 .retroposizione: il pollice.htm (22 di 135)10/05/2008 19. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula (sottile. BIBLIOGRAFIA Balboni Anatomia Umana B. l'ampiezza di questo movimento è di circa 40° . con una superficie articolare convessa a forma di troclea e con un solco mediano e due condili laterali .

La frattura può essere completa.32 .45. in cui la cute rimane integra.htm (23 di 135)10/05/2008 19. Vi è un tipo di frattura caratteristico nei bambini in cui l'osso sottoposto a flessione si interrompe nella zona di maggiore convessità mantenendo però integro il periostio nella zona concava ( frattura a legno verde ). in cui vi è lacerazione delle parti molli e quindi esposizione esterna dell'osso. e fratture esposte . oppure può essere indiretto. di strappamento ) applicate ad una leva scheletrica possono determinare frattura ad una certa distanza dal punto della loro applicazione. perciò forze di lieve entità o irrisorie possono causare una frattura. La rima di frattura può essere unica o multipla se l'interruzione ossea determina due frammenti o più frammenti (frattura pluriframmentaria).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per frattura si intende una soluzione di continuità della struttura ossea che può essere di origine traumatica o spontanea ( patologica ). in cui vi è interessamento a tutto spessore dell'osso da parte della rima di frattura. cioè un osso può fratturarsi nel punto in cui vengono applicate forze di entità tale da superare i limiti di resistenza dell'osso stesso. di flessione. o può essere incompleta e presentare quindi una semplice infrazione dell'osso. La frattura spontanea o patologica si instaura su un osso morfologicamente anormale o interessato da un processo patologico che ne determina una minore resistenza. di compressione. in cui forze ( di torsione. tutte le fratture esposte sono ad elevato rischio di infezione. questo può essere diretto. Vi sono fratture da fatica ( o da stress ) determinate da ripetuti stress e sollecitazioni esercitati sull'osso ( tipico esempio è la frattura da marcia o dei marciatori che interessa il secondo metatarso ). Nel caso in cui vi sia un trauma. In base all'integrità o meno del tegumento cutaneo vi sono fratture chiuse. In base al decorso della rima di frattura si distinguono: a) fratture trasversali: la rima di frattura è disposta ad angolo retto rispetto all'asse longitudinale dell'osso b) fratture oblique: la rima di frattura forma un angolo inferiore a 90ø rispetto all'asse longitudinale dell'osso (fratture a becco di clarino) c) fratture spiroidi: la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento osseo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

b) i segni di probabilità consistono nel dolore a livello del focolaio di frattura. e fratture scomposte in cui si è verificato uno spostamento dei frammenti che può avvenire: a) ad latus: scomposizione laterale b) ad longitudinem: scomposizione longitudinale con variazione della lunghezza dell'osso c) ad axim: scomposizione angolare d) ad peripheriam: scomposizione rotatoria assiale del frammento distale Vi sono inoltre le fratture ingranate in cui un frammento si inserisce nell'altro.m. DISTACCHI EPIFISARI file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Nella frattura doppia o segmentaria l'osso è fratturato a due diversi livelli. quadricipite.htm (24 di 135)10/05/2008 19. oltre ai dati anamnestici riguardanti il tipo. nella motilità preternaturale per discontinuità dei segmenti ossei. tuberosità tibiale e polo superiore della rotula . Alla diagnosi clinica va sempre affiancata una diagnosi strumentale per una conferma dei segni di certezza con un'indagine radiografica nelle due proiezioni ortogonali.. comprende: SEGNI DI CERTEZZA e SEGNI DI PROBABILITA'.Le fratture da schiacciamento avvengono per eccessiva compressione (es. Caratteristiche sono le fratture da avulsione provocate cioè da un'improvvisa contrazione muscolare che determina un distacco osseo a livello inserzionale del muscolo stesso (es. Il quadro clinico per la diagnosi di frattura. angolazione).45. Si ha frattura articolare quando vi è interessamento della rima di frattura a livello articolare. nell'impotenza funzionale e nell'atteggiamento caratteristico di difesa o di riposo dell'arto traumatizzato. Base quinto metatarso .m.m. nella tumefazione e nell'ecchimosi del distretto interessato. compressione dei corpi vertebrali). Una frattura è stabile quando non subentrano forze deformanti (es. In rapporto all'eventuale spostamento dei segmenti fratturati si distinguono fratture composte. in cui i segmenti di frattura hanno conservato la loro posizione anatomica. ileo psoas). altrimenti si avrà una frattura instabile. forze muscolari) che impediscono il contatto reciproco e l'immobilità dei frammenti ossei. nello scroscio o crepitazione per sfregamento reciproco delle superfici fratturate. queste interessano solitamente l'osso spugnoso. a) i primi consistono nella deformità del segmento scheletrico (accorciamento. rotazione. peroneo breve. nella frattura multipolare l'osso è interrotto a più livelli. la violenza del trauma e la sua sede di applicazione.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA d) fratture longitudinali: la rima di frattura è parallela all'asse longitudinale dell'osso e) fratture complesse: si hanno due rime di frattura f) fratture comminute: si hanno più rime di frattura per presenza di più frammenti. piccolo trocantere .

lussazione di Monteggia Caratterizzata dalla frattura dell'ulna nel terzo prossimale con concomitante lussazione del capitello radiale la cui dislocazione può determinare come complicanza principale un danno pressorio del nervo radiale. dell'epifisi prossimale della tibia e dell'epifisi distale del femore. Tipiche sono le lussazioni d'anca con frattura della parete cotiloidea e le fratture del collo anatomico o del collo chirurgico dell'omero con lussazione della testa. nella rigidità e nella necrosi avascolare. il trattamento è essenzialmente cruento e prevede la sintesi ossea previa la riduzione della lussazione. FRATTURE – LUSSAZIONI Inizio documento Si ha frattura-lussazione quando vi è lussazione di una articolazione associata alla frattura di uno dei componenti ossei dell'articolazione. Classificazione di Salter e Harris secondo criteri radiografici: Tipo 1 : L'intera epifisi è completamente distaccata (distacco epifisario puro) Tipo 2 : Distacco epifisario con un frammento metafisario.htm (25 di 135)10/05/2008 19. Il trattamento è preferibilmente chirurgico nell'adulto file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per distacco epifisario si intende una separazione traumatica del nucleo epifisario dalla sua sede metafisaria di impianto. dell'epifisi prossimale dell'omero. vi è Distacco Epifisario Misto quando si distacca anche un frammento di osso metafisario. dell'epifisi distale della tibia. interessa esclusivamente soggetti in età infantile e adolescenziale perchè a livello metafisario presentano la cartilagine di coniugazione che rappresenta una zona di minore resistenza alle forze traumatiche indirette. è la lesione più comune (distacco epifisario misto) Tipo 3 : Distacco epifisario incompleto Tipo 4 : Distacco epifisario incompleto con un frammento metafisario Tipo 5 : Schiacciamento di tutta o parte dell'epifisi Se tempestivamente trattati. i distacchi epifisari guariscono senza esiti.45. Vi è un Distacco Epifisario Puro quando si ha interessamento a livello della sola cartilagine di coniugazione. Le complicanze più frequenti consistono nelle lesioni nervose. Menzioniamo qui tre fra le fratture-lussazioni di maggiore riscontro clinico: Frattura . dell'epitroclea. Le principali localizzazioni si hanno a livello dell'epifisi distale del radio. del capitello radiale. del condilo omerale esterno. mediante riduzione e immobilizzazione con tutori gessati.32 .

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Frattura - lussazione di Galeazzi Consiste nella frattura della diafisi radiale nel terzo distale, nella frattura del processo stiloideo ulnare e nella lussazione dell'articolazione distale radio-ulna.

Frattura - lussazione di Bennett Consiste nella frattura della base del primo osso metacarpale con lussazione della prima articolazione carpometacarpale; si verifica come conseguenza di caduta sulla mano flessa con pollice abdotto; la rima di frattura determina la formazione di un frammento della base del primo metacarpale sul lato ulnare e la lussazione radiale del primo osso metacarpale. Il trattamento può essere cruento previa manovra riduttiva per mezzo di una forte estensione e abduzione del pollice e immobilizzazione in apparecchio gessato. Il trattamento cruento prevede la riduzione e sintesi con filo di Kirschner o con vite.

BIBLIOGRAFIA
Mancini-Morlacchi Clinica Ortopedica Manuale - Atlante Kuner Traumatologia Pietrogrande Lezioni di Clinica Ortopedica e Traumatologica Mc Rae

FRATTURE DELLA ESTREMITA' SUPERIORE DEL FEMORE

Con questo termine intendiamo le fratture del collo del femore e del massiccio trocanterico escludendo le fratture sottotrocanteriche che tratteremo nel capitolo dedicato alle fratture diafisarie del femore. Sono fratture molto gravi perchè, come vedremo, sono quanto mai sfavorevoli al processo di riparazione; possono colpire tutte le età essendo però, maggiormente frequenti nell' età senile. Per generarsi, nel giovane, richiedono traumi di notevole intensità mentre nell'anziano, si verificano comunemente per semplici cadute o comunque per l'azione di forze di scarsa entità. Ciò è determinato dalla particolare struttura anatomica del collo del femore che qui di seguito ricordiamo; la struttura costitutiva del collo del femore prevede una disposizione trabecolare nella quale si possono distinguere essenzialmente tre sistemi traiettoriali di resistenza importanti; compreso tra questi sistemi si distingue una zona triangolare, detta zona di Ward, nella quale l'impalcatura scheletrica risulta meno

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resistente. Tale zona determina un "locus" di minore resistenza ove può generarsi la frattura. La frattura risulta maggiore come frequenza nell'anziano per la presenza concomitante di una riduzione del tono calcaneare e del numero delle trabecole, caratteristiche queste, dell'osteoporosi senile. Per quel che riguarda la vascolarizzazione dell'epifisi è necessario ricordare che essa deriva essenzialmente dalle seguenti arterie: - l'arteria circonflessa anteriore che irrora il gran trocantere e manda un ramo alla testa femorale, essa decorre nella parte anteroinferiore del collo; - l'arteria circonflessa posteriore che dà un ramo all'epifisi femorale oltre che per il grande trocantere; - l'arteria del legamento rotondo, nutre la regione della fovea, decorre nel legamento rotondo ed ha un ruolo secondario ai fini della vascolarizzazione della testa. Questo vaso in età avanzata è solitamente obliterato.
La frattura del collo determina inevitabilmente una lesione a carico di questi rami, che decorrono lungo il collo, dalla base trocanterica del collo alla testa interrompendo così la circolazione ematica. Volendo classificare le fratture del collo dobbiamo innanzitutto dividere le: - fratture mediali, interessano il collo fino alla sua base: 1) sottocapitata, al limite tra testa e collo e totalmente intraarticolare 2) transcervicale o mediocervicale, parzialmente articolare - fratture laterali 1) basicervicali (cioè alla base del collo) 2) pertrocanteriche, con rima che decorre dal piccolo al grande trocantere 3) isolate dei trocanteri Questa divisione corrisponde ad una diversa prognosi oltre che ad un differente trattamento. Questo è legato al fatto che: a) l'inserzione capsulare, è differente in quanto la capsula copre una porzione del collo, perciò le fratture mediali saranno quasi totalmente intracapsulari, quelle laterali del tutto extracapsulari; b) in base alla descrizione dell'irrorazione sanguigna possiamo affermare che la regione della testa e del collo è supportata solo dai rami circonflessi e quindi da una circolazione di tipo terminale, mentre il trocantere è dotato di più sistemi; quindi quest'ultimo è meno sensibile al danno provocato da una eventuale frattura. c) la muscolatura è altrettanto importante, di fatti nelle fratture mediali manca un manicotto contentivo e

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protettivo d) gli aspetti meccanici spiegano poi, come siano estremamente rare le fratture della testa in quanto ben protetta nell'acetabolo e siano più frequenti quelle del collo ove minore è la protezione e maggiore la forza muscolare che agisce determinando scomposizione dei monconi medesimi. Importante è anche analizzare lo spostamento dei monconi, infatti nelle fratture mediali abbiamo che: - la testa resta fissa - il moncone prossimale soggiace all'azione del carico che tende a: a) spostarlo in basso se la rima è trasversa (valgo) b) compattarlo se la rima è orizzontale (varo) - il moncone distale soggiace alle forze muscolari che tendono a: a) a far risalire il frammento distale b) a farlo ruotare all'esterno Detto questo si può concludere che le fratture mediali hanno cattiva prognosi e lunghi tempi di consolidazione anche in considerazione dell'età del paziente. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da: - dolore: all'anca, alla coscia ed eventualmente al ginocchio, non di rado esso è limitato o addirittura assente - atteggiamento dell'arto: accorciato ed extraruotato; l'extraruotazione è tipica delle fratture della base del collo in quanto in quelle più prossimali, cioè capulari, la presenza di quest'ultima agisce da freno all'extrarotazione che non supera di norma i 60° - impotenza funzionale: impossibilità a sollevare attivamente l'arto dal piano del letto - ematoma, tardivo La diagnosi oltre che alla clinica è affidata alla radiologia convenzionale che attraverso la proiezione panoramica del bacino ed una proiezione assiale rende la diagnosi sicura.Per quel che riguarda la terapia vari sono i parametri di cui tenere conto: il tipo di frattura, ovvero se mediale o laterale, le caratteristiche meccaniche e biologiche della frattura e l'età del paziente. Per quel che riguarda le fratture mediali dobbiamo partire dalla valutazione dell'età del paziente considerando che tanto più avanzata è, tanto minore dovrà essere il tempo di immobilizzazione del paziente al letto, evitando così tutte quelle complicanze tipiche della lunga degenza; il trattamento sarà, quindi, mirato a sostituire la testa del femore con una protesi (endoprotesi). Per quel che riguarda poi la tipologia della frattura dobbiamo ricordare che una frattura mediale interrompe l'irrorazione ematica alla testa e che tale interruzione sarà tanto maggiore quanto più la frattura sarà vicina
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in riferimento all'età del paziente ed alla prolugata immobilizzazione. soprattutto nei giovani. Le embolie che ne derivano possono essere polmonari o renali. abduzione e rotazione esterna. Quindi nelle fratture biologicamente più sfavorevoli si preferirà un trattamento che prevenga il rischio di pseudoartrosi e necrosi sostituendo la testa del femore con una protesi (endoprotesi). Circa il 15 % di tali fratture sono esposte.le fratture del terzo superiore ( o prossimale) mostrano. sollecitato dalla muscolatura adduttoria.32 . al contrario. L'azione della muscolatura gioca poi un ruolo importante nella scomposizione della frattura che in questo caso è quasi inevitabile. mentre il moncone distale per la contrazione degli adduttori e dei muscoli lunghi della coscia. le fratture sottocapitate e gravemente scomposte saranno quelle a peggiore prognosi mentre quelle basicervicali e composte avranno migliore prognosi. una deviazione ad axim: il moncone prossimale per l'effetto della muscolatura glutea viene abdotta e flessa. per l'azione traente della muscolatura. Per la lunghezza della leva scheletrica spesso sono multiple anche a più livelli potendo così essere responsabili di una intensa sintomatologia dolorosa. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ad latus.45. sia di ordine locale.le fratture del terzo medio mostrano una predominanza all'accavallamento dei monconi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA all'epifisi e tanto maggiore sarà lo spostamento relativo dei monconi. Distinguiamo schematicamente: . sono determinate da traumi semplici o di notevole intensità e possono essere di vario genere. quasi esclusivamente a carico delle fratture mediali e che sono la pseudoartrosi e la necrosi epifisaria. ove per l'azione dello psoas e dei muscoli pelvi trocanterici si mette in flessione. ha il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla protesi e di consentire una precoce mobilizzazione senza però consentire una rapida ripresa del carico. rare sono le lesioni vascolari importanti. cioè l'immobilizzazione della frattura mediante viti o chiodi previa riduzione. Altro importante rischio collegato a questo tipo di fratture è l'embolia adiposa legata al rilascio in circolo do microparticelle grasse dai tessuti circostanti lesionati. E' necessario comunque fare riferimento anche all'eventuale trattamento mediante trazione ed immobilizzazione (incruento) da riservarsi a casi di fratture incomplete e ben ingranate o a casi non operabili. FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE Sono fratture frequenti. L'osteosintesi. si sposta medialmente . esse sono sia di ordine generale. si porta in alto. e possono provocare gravi necrosi e fatti flogistici.htm (29 di 135)10/05/2008 19. Le fratture della testa del femore presentano spesso complicazioni. mentre il moncone distale. Sarà da utilizzare quindi nei soggetti giovani e che presentano fratture laterali (basicervicali o pertrocanetriche) o comunque ben ingranate. spesso coesiste un rischio di shock legato all'imponente perdita ematica che si verifica.

Vaste possono essere le ecchimosi. quelli di Rush e di Ender ( elastici ). Frequente è un quadro di shock anche molto grave. una iniziale trazione al fine di ridurre la frattura e la successiva contenzione cruenta che consente così una precoce mobilizzazione e una riduzione delle complicanze.le fratture del terzo inferiore ( o distale ) lo spostamento sarà ad axim con uno spostamento mediale ed in avanti del moncone prossimale. La contenzione della frattura potrà essere ottenuta mediante: . Per ridurre queste complicanze sono in studio delle placche semirigide od elastiche in materiali nuovi. lesioni vascolari della femorale e della poplitea. un lungo chiodo. l'irriducibilità per la interposizione di muscoli. in questo caso si ottiene dapprima la riduzione a cielo chiuso della frattura e successivamente si introduce. si tratta di un sistema di sintesi ampiamente utilizzata di tipo molto stabile. dall'impotenza funzionale. dalla porzione prossimale del femore. sia scarso e che quindi l'uso di questo tipo di sintesi sia spesso associato a ritardi di consolidazione ed infezioni. che consiste nell'apertura del focolaio di frattura e nella successiva immobilizzazione con placca e viti. dopo sviluppi nei disegni e nell'applicazione utilizzato per il trattamento di varie fratture anche comminute. Nel bambino sono frequenti le fratture subperiostee di tipo spiroide che comportano una minore scomposizione. dovuto alla vasta perdita ematica. oggi. si porta in in flessione.Le complicazioni delle fratture oltre a quelle sopraddette sono: scomposizione con esposizione e rischio di infezioni. L'inchiodamento endomidollare consente una rapida mobilizzazione del paziente. di fatto la sintesi con placca sta' subendo una evoluzione concettuale che porta alla ricerca di una placca ideale formata da materiale biocompatibile. . vari sono i tipi di chiodi utilizzati. Il trattamento. che un tempo si basava sull'uso di apparecchi gessati di tipo pelvipodalico con l'impedimento così della flessione del ginocchio e lo sviluppo di una precoce ipotrofia muscolare. quello di Kuntscher ( meno elastico) e quello di Grosse-Kempf ( rigido ).htm (30 di 135)10/05/2008 19. prevede. l'eccessiva stabilità e lo scollamento del periostio. il più importante per la consolidazione. fanno sì che il callo periosteo.chiodo endomidollare. sufficientemente elastico da consentire le sollecitazioni eutrofiche e nello stesso tempo resistente per impedire sollecitazioni abnormi durante la consolidazione. Tipicamente l'arto si presenta accosciato e deviato generalmente in varo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . costante e dalla deviazione assiale.45. non disturba la circolazione periostea ed è di facile rimozione. a sezione differente. vizio di consolidazione e pseudoartrosi. ideato negli anni '40 con indicazione per le fratture oblique del terzo medio del femore oggi viene. mentre il moncone distale per l'azione del gastrocnemio.32 . per tutta la lunghezza della diafisi ottenendo così la stabilizzazione. La sintomatologia di queste fratture è caratterizzata dal dolore. necessario per l'applicazione della placca. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. intenso.placche e viti. che è tanto più accentuata quanto più è bassa la rima di frattura.

è poco invasivo nell'applicazione. l'ecchimosi è imponente e si estende a distanza nel cavo del poplite e lungo la faccia posteriore della gamba. con interessamento dell'articolazione che possono essere monocondiloidee o bicondiloidee. si applica a cavallo della rima di frattura. Per questo il trattamento è generalmente di tipo chirurgico utilizzando delle lame-placca o placche condiliche ove. Queste fratture possono essere classificate in: .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA -fissatore esterno. Il ginocchio può essere deviato in varismo od in valgismo a seconda che la frattura sia al condilo interno o a quello esterno.32 .E' importante che la placca venga applicata al lato esterno del femore e che sul lato mediale i frammenti ossei file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. prossimalmente a questi. hanno permesso di ottenere migliori risultati nel trattamento delle fratture dell'estremità distale del femore. Per quel che riguarda le fratture condiloidee. sia problemi di sintesi e di infezione quando si seguono metodi chirurgici. La trazione è attuata mediante filo di Kirschner in prossimità della tuberosità tibiale. ci dobbiamo preoccupare di garantire un'accurata riduzione della frattura. La deformità più accentuata la si ha nelle fratture bicondiloidee in cui può rilevarsi un evidente accorciamento dell'arto. comunque. sia dal punto di vista chirurgico sia dal punto di vista conservativo. come. posti a monte e a valle del focolaio. Esisitono difficoltà oggettive.condiloidee. Le fratture senza spostamento possono essere trattate con una trazione di alcuni giorni seguita dall'applicazione di un apparecchio gessato. con fissazione all'osso mediante grossi chiodi (fisches) o fili trapassanti.45. per la presenza dell'emartro i rilievi ossei del ginocchio sono scomparsi. il successo del trattamento dipende dall'accuratezza della tecnica chirurgica e dalla presenza di tessuto osseo con sufficiente resistenza. FRATTURE DELLA ESTREMITA' INFERIORE DEL FEMORE Le tipiche fratture del terzo inferiore della diafisi sono a rima trasversale od obliqua e l'interruzione della diafisi avviene in un tratto compreso tra la base dei condili e circa 10 cm. non comporta l'apertura del focolaio di frattura. esposte o dove coesistano perdite di sostanza a carico dei tessuti molli. ad esempio tenere un paziente anziano in trazione. al fine di ottenere dei risultati funzionali buoni.Recenti miglioramenti. rendendo questo sistema insostituibile nel trattamento delle fratture infette. .Le fratture dell'estremità distale del femore possono essere molto difficili da trattare. e successivamente in un apparecchio gessato.sovracondiloidee. Tale sistema consente di dosare la rigidità dell'intero sistema agendo sulla stabilizzazione degli elementi di presa sull'osso. Nelle fratture condiloidee il quadro clinico è dominato dai segni della compromissione articolare. successivamente viene applicato un apparecchio gessato di tipo pelvi-podalico (dal bacino al piede). a prescindere dalla scelta di metodi conservativi o chirurgici.htm (31 di 135)10/05/2008 19. di tipo assiale o circolare. senza interessamento della articolazione che a loro volta possono essere con spostamento e senza spostamento.

in genere il grado di scomposizione è minimo.Le fratture isolate dei condili vengono efficacemente trattate mediante l'uso di viti da spugnosa o placche e viti.45. dunque i frammenti devono essere ridotti in posizione anatomica e fissati mediante cerchiaggi. FRATTURE DELLA ROTULA Le fratture della rotula. Successivamente il trattamento prevede il precoce inizio di una terapia di movimento attiva che può essere iniziata poco dopo l'intervento chirurgico cui fa seguito una ripresa del carico che dipenderà dal tipo di osteosintesi e dal mezzo di sintesi usato. soprattutto nei casi in cui il quadricipite si contrae violentemente nel tentativo di estendere il ginocchio che si trova in flessione forzata.La rotula è però anche esposta anche a fratture derivanti da traumi diretti.Anche in questo caso la mobilizzazione deve essere intrapresa solo dopo una buona consolidazione della frattura. Nel caso di severe fratture comminute a carico del polo superiore od inferiore della rotula si procederà ad una patellectomia subtotale con conservazione di almeno una metà della superficie articolare. Qualora mancasse sufficiente resistenza del sistema. di fatti la posizione sottocutanea in cui si trova la rende vulnerabile a tali traumi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA costituiscano un puntello osseo. Il meccanismo traumatico a volte è di difficile comprensione anche se solitamente è di tipo indiretto e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. possono essere causate da traumi indiretti. questo per evitare rotture dei mezzi di sintesi. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE Le fratture del piatto tibiale sono fratture articolari e.32 . Queste fratture sono generalmente trasversali o comminute e non risparmiano i legamenti alari del ginocchio che possono essere in questo modo lesionati e determinare l'entità della diastasi dei monconi. come nel caso di gravi fratture comminute ci si può servire di trapianti ossei. osso sesamoide compreso nello spessore del tendine rotuleo. hanno prognosi incerta.htm (32 di 135)10/05/2008 19. l'urto violento contro il cruscotto della autovettura o una caduta a terra spesso determinano fratture gravemente comminute. rappresentano circa l'1 % di tutti i traumi dello scheletro. Il trattamento è differente in funzione della composizione dei monconi: le fratture composte vengono trattate immobilizzando il ginocchio in estensione completa con una ginocchiera gessata.Le fratture trasversali con diastasi (scomposizione) dei monconi richiedono il trattamento chirurgico.Clinicamente tali fratture si manifestano con una emorraggia notevole con il sangue che si riversa sia nell'articolazione sia attraverso le lacerazioni della capsula e della fascia nel tessuto sottocutaneo. Il dolore è sempre presente soprattutto ai movimenti dell'articolazione del ginocchio e alla pressione della rotula. la consolidazione richiede circa sei settimane al termine di tale periodo se la consolidazione è sufficiente è possibile iniziare una cauta mobilizzazione attiva e passiva. così detti. coinvolgendo un'articolazione che sopporta importanti carichi di lavoro. ad "8" avvolti intorno a chiodi conficcati nel corpo della patella.

32 . . ESAMI STRUMENTALI La diagnosi Rxgrafica viene posta con l'esecuzione di proiezioni standard (antero-posteriore e laterale). la proiezione obliqua può essere d'aiuto nel caso in cui vi sia un dubbio diagnostico. CLINICA Il dolore è sempre presente.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA si realizza per compressione del condilo femorale sull'emipiatto tibiale sottostante. alla trabecolatura dell'osso che nell'emipiatto esterno è meno resistente di quello interno e perchè i traumi si realizzano più spesso in valgo. capaci di informare accuratamente sulle caratteristiche della frattura. L'anatomia della frattura viene studiata sottoponendo il paziente a Stratigrafia e T. viene esacerbato dalle manovre semeiologiche e può essere diffuso a tutta l'articolazione.La frattura per compressione produce un'impronta sull'emipiatto per impattamento del condilo femorale. Si possono verificare anche fratture bicondiloidee la cui incidenza è inferiore rispetto alle precedenti. CLASSIFICAZIONE Distinguiamo tre differenti tipi di frattura: . .compressione. Le lesioni legamentose sono rare mentre più frequenti sono le lesioni meniscali associate. questo è dovuto al fisiologico valgismo del ginocchio.fissurazione-compressione. Difficilmente si hanno complicazioni vascolari e/o nervose (paralisi del nervo sciatico-popliteoesterno). La tumefazione è solitamente importante e può richiedere l'esecuzione di artrocentesi. TRATTAMENTO file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (33 di 135)10/05/2008 19. L'emipiatto tibiale esterno si frattura più frequentemente di quello interno. La fissurazione-compressione presenta entrambe le caratteristiche. La diffusione del versamento articolare negli spazi periarticolari prova la lacerazione della capsula.45.C. La fissurazione porta alla formazione di un cuneo osseo che si stacca dalla estremità prossimale di tibia. sono più frequenti nei giovani perchè provocate da traumi ad alta velocità.fissurazione. si realizza prevalentemente in persone anziane soprattutto se affette da osteoporosi.

Le fratture per trauma diretto si verificano frequentemente negli incidenti automobilistici.32 . L'80% delle fratture interessa 1/3 medio di gamba. obliqua o comminuta e si trova nel punto in cui è avvenuto il trauma. CLASSIFICAZIONE Inizio documento Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento Il trattamento può essere conservativo. Il trattamento conservativo può essere eseguito mediante l'applicazione di un apparecchio gessato femoro-podalico per un periodo di 3-6 settimane. FRATTURE DI GAMBA Le fratture di gamba sono fratture extra-articolari e per definizione interessano contemporaneamente entrambe le ossa della gamba. spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. Il paziente dovrà mantenere la trazione per un tempo variabile dalle 4 alle 18 settimane. Nei gravi infossamenti e nelle importanti scomposizioni può essere richiesta una zappatura dell'osso. Il trattamento chirurgico a cielo aperto prevede l'utilizzo di viti e/o placche metalliche a seconda del tipo di frattura. chirurgico a cielo aperto o in artroscopia. oppure mediante la tecnica di trazione e mobilizzazione che consente di mantenere una corretta riduzione e allineamento della frattura pur mobilizzando passivamente e attivamente l'articolazione. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture composte o poco scomposte.45. la rima di frattura è solitamente di tipo spiroide od obliqua ed è localizzata ad un livello diverso rispetto al punto in cui è avvenuto il trauma. Nel primo caso si realizzano per brusche torsioni o flessioni della gamba con la caviglia immobilizzata (trauma da sci). nelle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Quest'ultima metodica consente di trattare agevolmente eventuali lesioni meniscali e/o legamentose associate. Sono frequenti. la rima di frattura può essere trasversale. Il meccanismo traumatico può essere sia di tipo indiretto sia di tipo diretto.htm (34 di 135)10/05/2008 19.

sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna.Tipo 2: ferite lacero contuse a bordi larghi relativamente piccole con cute ecchimotica e abrasa per il trauma che possono andare incontro a necrosi ma che tuttavia possono essere suturate immediatamente.fratture comminute. sono dovute a traumatismi violenti e diretti.fratture spiroidi od oblique lunghe. sono più gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti molli. .Tipo 3: perdita di sostanza cutanea.Tipo1: ferite semplici.per flessione: risultano da un traumatismo diretto.per torsione. più raramente per torsione interna. LESIONI ASSOCIATE Inizio documento Lesioni cutanee Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni. Le fratture complesse si distinguono in: v fratture a tre frammenti: . . sicura necrosi.32 . sutura immediata impossibile. Le fratture semplici possono essere: . .Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee: . Lesioni muscolari file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (35 di 135)10/05/2008 19.fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione. facili da suturare. .ad ala di farfalla per flessione: sono più frequenti delle precedenti e sono esposte. . . date da un trauma indiretto.fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rime di frattura isolate da un frammento intermediario. .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA fratture semplici si realizzano due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse più di due frammenti. .ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante raramente sono esposte e il perone è sempre fratturato.45.

la tibiale anteriore e posteriore. utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spiroidi. il tronco tibio peroneale. Nel caso in cui vi sia solo il sospetto di una lesione vascolare si impone l'esecuzione di un'arteriografia d'urgenza. . ESAMI STRUMENTALI Per confermare la diagnosi è sufficiente l'esecuzione di Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale. indicato nelle fratture esposte. Il posizionamento del chiodo può avvenire sia a cielo aperto sia a cielo chiuso. Le lesioni nervose (1. .5%) le lesioni arteriose. Il nervo tibiale posteriore può essere interessato nel caso in cui il traumatismo si realizzi nella loggia posteriore. CLINICA Sintomatologia modesta nelle fratture incomplete e sottoperiostee.htm (36 di 135)10/05/2008 19. Lesioni vascolari e nervose Rare (0. saggiando la motilità delle dita e la sensibilità del piede). E' importante osservare la cute sovrastante il focolaio di frattura e ricercare una eventuale lesione vascolare e/o nervosa (osservando la colorazione del piede.32 . . palpando il polso pedidio e tibiale posteriore.placche metalliche.fissatore esterno. l trattamento chirurgico può eseguirsi mediante: . contusione o compressione del nervo sciaticopopliteo-esterno del nervo tibiale anteriore o di entrambi. si usano raramente nelle fratture spirioidi.chiodo endomidollare.45. mentre è importante nelle fratture complete e/o esposte che sono sempre accompagnate da impotenza funzionale e frequentemente da extrarotazione del piede. possono interessare l'arteria poplitea.viti metalliche.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Solitamente sono modeste e si riducono ad una semplice contusione anche se possono verificarsi lacerazioni muscolari nel caso di una importante esposizione del focolaio di frattura. fratture oblique e trasverse prevalentemente se localizzate al 1/3 medio. Il trattamento conservativo prevede l'applicazione di un apparecchio gessato previa riduzione manuale o su telaio di Bohler quando necessario.4%) possono essere dovute a una sezione. fratture comminute chiuse e nel trattamento di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. TRATTAMENTO Il trattamento delle fratture di gamba dipende dal tipo e dalla localizzazione della frattura e può essere conservativo o chirurgico.

peroneo-astragalico anteriore. Può essere utile l'esecuzione di una T. per studiare la frattura. . Mezzi d'unione di questa articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e da legamenti (legamento deltoideo. Frequentemente si realizzano per traumi da sci. perone e astragalo in modo tale che tibia e perone formino un'estremità ad incastro per la troclea astragalica (pinza tibioperoneale).45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA pseudoartrosi.formazione di un frammento anteriore e posteriore. ESAMI STRUMENTALI Si devono eseguire Rxgrafie in proiezione antero-posteriore e di profilo centrate sull'interlinea.C.formazione di un frammento anteriore. torsione. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. In associazione possiamo avere interessamento della pinza malleolare (il malleolo esterno e più coinvolto) dei legamenti (principalmente i laterali esterni) e dell'astragalo.htm (37 di 135)10/05/2008 19. Il meccanismo traumatico è di difficile ricostruzione perchè complesso e determinato dall'azione sinergica di molte forze (compressione. peroneo-astragalico posteriore e peroneocalcaneare). FRATTURE DEL PILONE TIBIALE Sono fratture importanti perchè coinvolgono l'articolazione tibio-tarsica. FRATTURE DELLA TIBIO-TARSICA Inizio documento L'articolazione tibio-tarsica è formata da tibia. flessione o trazione). Il trattamento delle fratture di gamba non è scevro da complicazioni tra cui le più frequenti sono il ritardo di consolidazione e la pseudo-artrosi che si manifestano con dolore in appoggio e durante la deambulazione. CLASSIFICAZIONE Secondo Weber si distinguono tre tipi di frattura: .formazione di un frammento posteriore. l'esame Rxgrafico confermerà il sospetto diagnostico.32 . .

tipo IV: frattura del perone per rotazione esterna con rima obliqua o spiroide alla sindesmosi. . E' determinato da tre principali meccanismi di frattura: adduzione.45. pseudoartrosi. .htm (38 di 135)10/05/2008 19. Complicanze tardive sono rappresentate da processi infettivi (più frequenti nelle fratture esposte). Il tipo III e Il tipo IV rappresentano il 75% di tutte le fratture. Considerando il meccanismo traumatico abbiamo quattro differenti tipi di frattura: . . FRATTURE DEI MALLEOLI Anche per le fratture malleolari il meccanismo tarumatico è complesso.I.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA TRATTAMENTO Il trattamento è principalmente chirurgico e può essere preceduto da un periodo di trazione transossea se sono associate lesioni cutanee importanti. lesione del legamento peroneo-tibiale anteriore e frattura a rima trasversale della tibia con possibile dislocamento del frammento per azione traente del L.tipo III: frattura per rotazione esterna con frattura obliqua o spiroide del perone.L.I. sindrome algodistrofica (interessano più frequentemente le forme trattate con trazione e immobilizzazione) .32 .L. abduzione e rotazione. Sono fratture instabili e la riparazione chirurgica deve ripristinare la normale superficie articolare. in particolare il tipo IV ne rappresenta da solo il 50%.tipo II: il meccanismo di frattura è in abduzione e determina frattura del perone sopra alla sindesmosi e frattura del malleolo tibiale con dislocamento del frammento per azione del L.tipo I: si realizza per un meccanismo traumatico in adduzione e comporta una frattura trasversale del perone sotto la sindesmosi (che rimane intatta) e verticale della tibia. Esistono anche fratture monomalleolari interessanti il solo malleolo interno o esterno e fratture trimalleolari che oltre ad interessare i due malleoli coinvolge anche il margine posteriore della tibia (frattura di Cotton). che è spesso lesionato. lesione del legamento peroneo tibiale posteriore e rima di frattura trasversale alla tibia. CLINICA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

Nelle fratture in abduzione il piede è solitamente atteggiato in rotazione esterna. Il trattamento chirurgico è preferito nei soggetti sportivi e si impone nelle fratture di tipo I. La riparazione chirurgica delle lesioni legamentose associate non deve essere sistematica ma affidata alla gravità della lesione. tipo II e negli infossamenti del pilone tibiale. più raramente per traumatismi diretti o per file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. lesioni vascolari e/o nervose. 'indagine tomografica è riservata ai casi difficili. mentre è atteggiato in rotazione interna nelle fratture per adduzione.il trattamento chirurgico prevede la riduzione e sintesi della/e frattura/e mediante l'uso di placche metalliche e/o viti.45. TRATTAMENTO Il trattamento può essere conservativo o chirurgico: . Si realizzano principalmente per cadute dall'alto sui talloni.il trattamento conservativo prevede. Sono le fratture più frequenti del tarso. ESAMI RADIOLOGICI In urgenza una Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale sono le uniche realizzabili. a riduzione avvenuta. Raramente si hanno lacerazioni cutanee. . il confezionamento di un gesso femoropodalico modellato con il piede a 90° e il ginocchio a 20° per un periodo di 45 gg. FRATTURE DI CALCAGNO Le fratture di calcagno si presentano frequentemente complesse ed il trattamento chirurgico è difficile. E' importante osservare la larghezza dell'interlinea articolare tibio-perone-astrogalica che deve essere costante per escludere un infossamento del pilone tibiale. Se la frattura è molto scomposta sarà necessario ripetere l'indagine radiografica a riduzione avvenuta (l'asse della tibia deve passare per il centro dell'astragalo). COMPLICANZE Frequentemente ritroviamo segni del trauma nella regione posteriore della caviglia sotto forma di ecchimosi e/o ematoma. I segni e sintomi sono quelli classici delle fratture.32 .htm (39 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo è di primaria importanza per diagnosticare la frattura ed evidenziare le complicanze immediate.

32 . La misurazione radiografica dell'angolo di Bohler consente di classificare le fratture secondo tre differenti stadi di gravità: . una tangente al punto più elevato del talamo e al punto più prominente della grande apofisi e l'altra tangente al punto più alto del talamo e al punto più prominente della grossa tuberosità.Stadio III: inversione dell'angolo. Il tendine di Achille deteso deve far sospettare una frattura dell'angolo postero-superiore o una frattura della grande tuberosità. FISIOPATOLOGIA Il calcagno è soggetto a due forze parallele dirette in senso opposto.45. TRATTAMENTO file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il paziente lamenterà impotenza funzionale.Stadio I: angolo a 10-15° . In condizioni fisiologiche questo angolo è compreso tra i 25° e i 40°. pretalamica e retrotalamiche .Stadio II: annullamento dell'angolo .fratture isolate del corpo: talamica.lussazione CLINICA All'esame obiettivo comparato si osserva ecchimosi e abbassamento apparente dei melleoli. ESAMI STRUMENTALI I rapporti articolari che calcagno e astragalo contraggono normalmente sono radiograficamente definiti dall'angolo di Bohler dato dall'incrocio di due rette.htm (40 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA importanti contrazioni del tricipite della sura (frattura della grande tuberosità).fratture isolate delle apofisi (extratalamiche) . La posizione del piede e la direzione della risultante delle forze determinerà il tipo di frattura che potrà essere: . Il peso del corpo trasmesso dall'astragalo alla parte antero-interna e la resistenza del suolo trasmessa sul tubercolo posteriore.fratture pluriframmentarie .

. cuboide e cuneiforme sono solitamente secondarie a un traumatismo indiretto (Caduta sul piede atteggiato in flessione plantare). FRATTURE DEL TARSO ANTERIORE Le fratture isolate di scafoide. FRATTURE DI SCAFOIDE Si distinguono 4 tipi di fratture: . Soventemente è instabile e richiede stabilizzazione con filo percutaneo.frattura superficiale dorsale. La contrazione dei muscoli della gamba e l'atteggiamento del piede condizionano il tipo di frattura. I traumi diretti provocano fratture multiple e lesioni cutanee. METATARSO E DELLE DITA I traumatismi all'avanti piede sono frequenti e si realizzano principalmente per traumi diretti. . ad Y.45. Se dovessero persistere dei dubbi potrà ripetersi la proiezione di profilo variando la prono-supinazione del piede ed eseguirsi un a Rxgrafia comparata.htm (41 di 135)10/05/2008 19. tumefazione in regione dorsale e da limitazione funzionale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Può essere conservativo o chirurgico. La sintomatologia è caratterizzata da dolore.32 .frattura del tubercolo interno.lussazione di scafoide: è fequentemente associata a lussazione medio-tarsica. laterale e dorso-plantare. ematoma.La consolidazione è buona grazie alla valida vascolarizzazione ed avviene in 6-8 settimane tuttavia tra le complicazioni tardive menzionamo i vizzi di consolidazione soprattutto sotto il malleolo esterno e sulla tibio-tarsica che sono responsabili di conflitto doloroso e/o di limitazione funzionale. ESAMI STRUMENTALI L'Rxgrafia deve eseguirsi in proiezione antero-posteriore. FRATTURE DEL TARSO. All'esame obiettivo può risultare cavismo plantare o sporgenza dell'osso sul dorso del piede FRATTURA CUBOIDE file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. comminuta ma abitualmente la rima è orizzontale.frattura totale di scafoide: la rima di frattura può essere verticale. l'artrosi post-traumatica (che trova all'esame obiettivo un punto doloroso elettivo sotto il malleolo esterno) e l'osteoporosi. .

Encycl. FRATTURA DEL CUNEIFORME Eccezionalmente sono fratture isolate. Fractures malleolaires de l'adulte. Méd. Paris. Le fratture possono interessare: . per lo più determinate da trauma diretto o a un movimento forzato in equino e torsione dell'avanti-piede. Appareil locomoteur. de Lestang M.base del V: fratture da strappamento per azione del peroneo breve che qui si inserisce. Chir. Il trattamento è per lo più ortopedico con gesso o bendaggio elastico. Fractures du tarse antérieur. (Paris. 14088 E10. Languepin A. Fractures du calcanéum. chiuse o aperte.htm (42 di 135)10/05/2008 19. Morlacchi Clinica Ortopedica A. Mancini . 14094 A10. BIBLIOGRAFIA A.32 .collo (testa) del metatarso: possono essere singole o multiple. Appareil locomoteur. FRATTURA DEI METATARSI Sono frequenti. et Hourlier H. Chir. . 5-1986. Méd.. . et Teillet J. l'ecchimosi dorsale ed interdigitale.diafisi: possono essere semplici (trasversale od obliqua). multiframmentarie. de métatarsiens et des orteils. I sintomi sono caratterizzati dal dolore precoce.. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Lanzetta Manuale di Traumatologia dell'apparato locomotore Masson editore Vives P. 8 p. Encycl.C. 2-1983. Si osserva movimento della testa verso la pianta del piede. Deburge A.45. Per la diagnosi si richiede un'attenta osservazione delle Rxgrafie. France).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Sono rare e secondarie a un trauma diretto sulla faccia esterna del dorso del piede. Il trattamento chirurgico è riservato alle fratture complesse della diafisi metatarsale .

htm (43 di 135)10/05/2008 19. et Vives P. et Hourlier H. Encycl. Paris. Chir. 14088 A10. 5-1986. In ambito classificativo generale va sottolineata la principale evenienza che si può associare alla frattura ovvero l'interessamento delle strutture neurologiche strettamente legate alla colonna vertebrale. Méd. Paris. 12 p.A. Hourlier H. Si distinguono pertanto: . 14099 A10. Fractures du pilon tibial de l'adulte. Chir. 9-1983 Zahlaoui J. Méd. Il segmento più interessato è il tratto dorso-lombare seguito dal tratto cervicale. Kapandji Fisiologia articolare Marrapese editore demi LE FRATTURE VERTEBRALI Le fratture vertebrali costituiscono il 4% delle lesioni fratturative dell'apparato scheletrico e hanno maaggiore incidenza nel sesso maschile nel III°-IV decennio di vita. Si devono ricordare inoltre nell'evento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Paris. 14086 A10 et A20. Appareil locomoteir.. Anatomia Umana. La frattura mielica può aversi per una compressione dei frammenti ossei direttamente sulle formazioni nervose midollari e radicolari ed anche per un'azione di taglio più o meno completa del midollo. Fractures de jambe. et Witvoet J. 5.fratture senza interessamento neurologico (fratture amieliche) . Encycl.32 . Lestang M.. Chir. 4 p.. 14088 D10.1986.fratture con interessamento neurologiche (fratture mieliche). De Lestang M. Appareil locomoteur. edi-ermes I.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Encycl.45. Paris.murale (ematomielia posttraumatica) ed il realizzarsi di una angolatura del canale midollare. Encycl.C. Balboni e coll. Vives P. Méd. Anatomie.. 9-1981. Appareil locomoteur... Insall Chirurgia del ginocchio Verduci Editore G. Appareil locomoteur. Chir. lombare e toracico. Méd. Si ha compressione anche per altre due cause che sono il formarsi di un ematoma extra od intra. phisiologie de la tibio tarsienne.

.dolore in corrispondenza della sede di frattura.htm (44 di 135)10/05/2008 19. Alla valutazione clinico-radiografica (Rx in bending laterale. In tali fratture si può avere spostamento dei frammenti ossei e di parti del disco tale da determinare un interessamento midollare centrale o centro-laterale. irradiantesi nei corrispondenti territori metamerici.può esserci deformità scheletrica del rachide (gibbo).fratture da schiacciamento a cuneo: rapopresentaano il tipo più frequente realizzandosi nei traumatismi con compressione assiale del rachide (caduta dall'alto) e determinando uno schiacciamento vertebrale della parte anteriore del corpo tanto che la vertebra assume un aspetto cuneiforme. RNM) si dovrà testare in prima istanza il mantenimento o meno della stabilità a carico del segmento interessato dalla lesione traumatica in quanto tale dato è fondamentale per un corretto criterio terapeutico in quanto la prognosi di una instabilità discoligaamentosa si presenta nella maggiorparte dei casi sfavorevole.32 .compressione spinale (in genere irreversibile) file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.commozione del midollo spinale (reversibile).impotenza funzionale al carico sul rachide direttamente correlata alla gravità della lesione in atto. traslazione e distensione che realizzano una dislocazione della vertebra superiore sulla sottostante condizionandone lo schiacciamento. Sono fratture che comportano complicazioni neurologiche precoci o tardive che consistono in semplici irritazioni radicolari ma più spesso compressioni midollari o paralisi da sezione trasversa. . .fratture anteriori isolate o fratture del corpo vertebrale .fratture della porzione posteriore o fratture arcali .fratture-lussazioni vertebrali: sono dovute a traumi con forze di distrazione-flessione. In considerazione della localizzazione anatomica distinguiamo: . .frattura comminuta o da scoppio completa ed incompleta: si realizza con un meccanismo di iperflessione associata o meno alla rotazione.45. Il quadro clinico in caso di frattura vertebrale è dato da: . ev.contusione del midollo spinale ( non completamente reversibile) .fratture totali che interessano sia il corpo che gli archi posteriori. . Sulla base del meccanismo traumatico si evidenziano inoltre quadri anatomo-patologici differenti: . In caso di frattura mielica oltre al quadro clinico sopra descritto si può evidenziare una sintomatologia caratteristica delle sindromi spinali con la sola differenza della sua transitorietà.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA traumatico vertebrale le lesioni delle strutture osteo-disco-legamentose. In particolare nelle lesioni spinali si distinguono 4 gradi di gravità d'interessamento neurologico: . TAC.rigidità della colonna conseguente alla contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale .

.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . dolorabilità alla masticazione. motori e vegetativi).45. base e corpo dell'epistrofeo). . e paralisi del velopendulo.spasticità con comparsa nel tempo di contratture articolari difficilmente vincibili).automatismi midollari .htm (45 di 135)10/05/2008 19. grande occipitale.La frattura del dente dell'epistrofeo con lussazione anteriore dell'atlante può sospettarsi se vi è una dolorosa instabilità del capo per cui il paziente si regge il capo con le mani (segno di Putti). FRATTURE DEL RACHIDE CERVICALE A questo livello la lesione ossea si accompagna spesso a gravi lesioni neurologiche o all'exitus per lesioni bulbari. il decorso clinico e la terapia delle fratture vertebrali. irradiato lungo il n. La lesione midollare parziale o totale è una evenienza prognosticamente assai grave e la sua sintomatologia può esordire immediatamente o dopo intervallo libero (paralisi flaccida completa . associazione con lesioni nervose. rigidità da contrattura ed impotenza funzionale. si associa a torcicollo. la terapia di tali fratture amieliche viene realizzata mediante immobilizzzione e contenzione previa ev. terapia e prognosi a seconda dell'altezza di localizzazione della frattura (apice. dolore alla digitopressione in corrispondenza della fossetta nucale e sul corpo vertebrale raggiunto attraverso il faringe. scialorrea. Esiste una particolare lesione del rachide cervicale che si produce per caduta diretta sulla testa detta frattura di Jefferson in cui l'anello dell'atlante si frattura a causa della forza compressiva sui condili trasversi del suboccipite e le superfici articolari dell'epistrofeo. FRATTURE DEL RACHIDE DORSO LOMBARE file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.La frattura isolata del processo odontoideo può sospettarsi per una rachialgia cervicale alta con limitazione della motilità attiva. In relazione al tratto di rachide interessato varia la sintomatologia. difficoltà alla deglutizione. Possono inoltre distinguersi tre forme di fratture dell'epistrofeo diverse per stabilità. la mancata guarigione ossea dopo 20 settimane ed ev. disartria. l' età avanzata. Nelle fratture cervicali indicazioni all'intervento chirurgico sono l' irriducibilità. riduzione incruenta tramite trazione applicata al capo( trazione transossea di Crutchfield).sezione trasversa del midollo (shock spinale comprendente una triade di disturbi sensitivi. Nelle fratture del restante tratto cervicale si pratica una volta ottenuta la riduzione una immobilizzazione con Minerva gessata. Nelle fratture di C1 e C2 senza compromissione neurologica vi è dolore precoce. la presenza di diastasi.

l'assistenza respiratoria e dietetica. contrattura della muscolatura paravertebrale corrispondente al tratto interessato. Se il paziente presenta un deterioramento neurologico progressivo. associato talvolta ad alterazioni neurovegetative quali la ritenzione urinaria e l'ileo paralitico. se la frattura è francamente instabile o se è esposta. Cotrel-Dubusset et alia) con o senza l'utilizzo di innesti ossei omologhi per via anteriore o posteriore. la sintomatologia si manifesta con dolore esacerbato dalla digitopressione. l'interessamento midollare può essere file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (46 di 135)10/05/2008 19. Il trattamento delle fratture dorso-lombari amieliche prevede il mantenimento di una posizione che non modifichi le fisiologiche curve attraverso l'applicazione di cuscini e supporti da usare subito dopo il trauma ed al ricovero del paziente in ambiente ospedaliero. Per le fratture di D1-D2-D3 il corsetto gessato viene modellato facendo presa a livello del mento e dell'occipite. per le fratture dorsali basse. il corsetto deve invece estendersi dallo sterno alla sinfisi pubica lasciando libere le ascelle e permettendo una flessione dell'anca a 90°.32 . Nelle fratture toraco-lombari mieliche.45. se il paziente è scarsamente collaborante il trattamento di scelta dovrà essere chirurgico e prevedere una sintesi con placche o viti translaminari od altri dispositivi di fissazione interna (Harrington.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Si realizzano in genere a causa di movimenti in iperflessione e sono per lo più localizzate a livello del passaggio dorso-lombare(D12-L1) poichè tale regione anatomica costituisce il fulcro su cui avviene il movimento di flessione forzata del rachide. Nelle lesioni mieliche inoltre dovrà essere prevenuta la possibilità di piaghe da decubito sacrali e monitorato il controllo della vescica e dell'intestino. Seguono come frequenza le fratture di D5 ed L3. In un secondo tempo verrà confezionato un corsetto gessato in stazione eretta a paziente seduto od in piedi utilizzando una trazione cervicale a fionda. se presente in un politraumatizzato. Le fratture vertebrali totali con notevole lesione capsulo-legamentosa sono particolarmente instabili e pericolose perchè posono facilmente interessare il midollo. Se la frattura interessa il rachide dorsale il dolore può essere irradiato anteriormente lungo gli spazi intercostali. Qualunque sia il livello del segmento di colonna interessato da una frattura o frattura lussazione occorre instaurare al più presto alcuni provvedimenti terapeutici fondamentali quali l'attività muscolare isometrica della muscolatura del tronco e paravertebrale oltre che quella dell'arto superiore.

E Muller. si ripetono anche in assenza di traumi si parla di lussazioni abituali. c) recidivanti. Allgower. Manuale dell'osteosintesi. Mediserve 1992. Se oltre a ripetersi per nuovo evento traumatico. Watson-Jones Ed. b) inveterate. tale situazione. Springer-Verlag 1993 Handbook di Traumatologia.45. se si sono ripetute nel tempo. La sintomatologia caratterizzata principalmente da dolore e impotenza funzionale. Nella sublussazione la perdita di contatto fra le superfici articolari è incompleta. Il loro trattamento prevede l'utilizzo di interventi sul midollo di pertinenza neurochirurgica di natura esplorativa e decompressiva e/o interventi diretti sulle lesioni radicolo-midollari seguita dalla riduzione della frattura con le tecniche sovraesposte per il trattamento delle frattire dorso-lombari amieliche. tipica di patologie ortopediche quali le infezioni articolari. M. con tipica deformità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Da un punto di vista cronologico possiamo suddividere le lussazioni in: a) recenti. Bibliografia Fratture e Lussazioni. l'artrite reumatoide e le displasie congenite. M.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA causato dall'azione lesiva dei frammenti ossei o a trauma indiretto. Schlosser.32 . Piccin. se si sono verificate in un periodo precedente. Vol II. Padova 1991. Pertanto i capi ossei che prendono parte ad una articolazione risultano essere completamente dislocati l' uno rispetto all' altro.htm (47 di 135)10/05/2008 19. V. Kuner. se si sono verificate nelle precedenti 24-36 h. LE LUSSAZIONI Principi Generali La lussazione è la completa perdita della congruità fra le superfici articolari di un' articolazione solitamente causata da un trauma. E. potrebbe evolvere verso una lussazione completa.

interposizione dei tessuti molli. ne riduce la stabilità che è garantita dall' apparato capsulo-legamentoso e dalla muscolatura. La lussazione anteriore (di gran lunga la più frequente) risulta da una caduta con braccio in abduzione e rotazione esterna. la testa dell' omero può portarsi davanti alla glenoide (lussazione anteriore). E' necessario naturalmente un completo rilasciamento muscolare che generalmente si ottiene in anestesia generale. leggera adduzione e rotazione interna. Tra quelle tardive la lussazione abituale rappresenta il quadro più frequente. Nel caso di lussazione la concomitante ampia lacerazione dei tessuti molli è responsabile della frequenza di recidiva. La diagnosi indirizzata dalla valutazione anamnestico-clinica è confermata dal reperto radiologico che deve precedere qualsiasi tentativo di riduzione. Dopo aver eseguito un' attenta valutazione clinico-neurologica e le opportune indagini radiografiche si deve rapidamente ottenere la riduzione.htm (48 di 135)10/05/2008 19. da insufficiente riparazione dei sistemi legamentosi (lussazioni abituali). l' associazione con la frattura della testa omerale e la lesione del nervo circonflesso con conseguente paralisi del deltoide sono le più temibili. rotazione esterna. d' anca e di ginocchio (lussazione della femoro-rotulea).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA della regione interessata e resistenza elastica ai tentativi di mobilizzazione della articolazione. Tra le complicanze immediate. Le complicanze possono essere immediate. Le lussazioni più frequenti sono quelle di spalla (lussazione della scapolo-omerale e lussazione della acromio-claveare). ect. L' avvenuta riduzione si apprezza con un netto rumore di scatto dovuto al rientro della testa omerale nel cavo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La terapia cruenta diventa necessaria qualora ci si allontani dal tempo indicato per la riduzione incruenta oppure ogniqualvolta intervengano complicanze (associazione con fratture. La deformità tipica "a spallina" del profilo della spalla per sporgenza dell' acromion si associa ad un reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua normale cavità e dolore ai tentativi di mobilizzazione.45. sul gomito o direttamente sulla spalla. Dal punto di vista terapeutico è determinante ottenere una riduzione per via incruenta entro le prime 24-48 h e quindi immobilizzare l'articolazione per un periodo che dipende dalla localizzazione della lesione. dietro la glenoide (lussazione posteriore) oppure sopra la glenoide (luxatio erecta).) che rendono irriducibile la lussazione. 1) Lussazione della spalla (scapolo-omerale) La struttura anatomica dell' articolazione scapolo-omerale (il rapporto tra grandezza della superficie articolare della testa dell' omero e la cavità glenoidea è di 3/1) è responsabile dell' alta frequenza della lussazione traumatica di spalla. seguite da quelle di gomito. la necrosi asettica del capo lussato da interruzione dei vasi nutritizi e i problemi di rigidità legati alle ossificazioni periarticolari. Responsabili delle complicanze tardive sono invece le lassità articolari. Nel caso di lussazione anteriore è indicata la manovra di Kocher caratterizzata da trazione dell' arto verso il basso con gomito flesso a 90 . da identificare prima di ogni trattamento. qualora la lesione comporti anche la frattura del capo lussato e/o coinvolga le strutture vascolo-nervose. di dita. La lussazione di spalla si realizza per caduta sul braccio in estensione. La mancanza di continenza ossea sebbene consenta un ampia articolarità alla spalla.32 . Quando la spalla lussa.

3) Lussazione del gomito.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolare. Da tener sempre in considerazione la possibilità di lesioni vascolari e nervose (i nervi mediano ed ulnare decorrono nelle vicinanze) prima e dopo le manovre riduttive. Per ridurre la sublussazione è necessaria una semplice manovra di supinazione dell' avambraccio e flessione del gomito. 2) Lussazione della spalla (acromio-claveare) L' articolazione acromio-claveare è stabilizzata dal robusto legamento coraco-claveare (legamento conoide e trapezoide) che spesso limita la dislocazione dei capi articolari. Il capo clavicolare si sposta nella maggior parte dei casi in senso craniale per azione del muscolo trapezio. La sporgenza posteriore dell' olecrano si associa ad una posizione in atteggiamento obbligato di semiflessione dell' avambraccio e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca dolore. Dirimente per la diagnosi è l' esame radiografico. Nelle lussazioni complete ad una salienza tipica del profilo superiore della spalla si associa il segno patognomonico del "tasto di pianoforte" dovuto all' immediata recidiva dopo riduzione manuale ottenuta premendo sul capo acromiale della clavicola. L' atteggiamento che ne deriva è una pronazione forzata e dolente. Si verifica generalmente per caduta sulla mano con gomito in iperestensione che determina una lussazione posteriore di entrambe le ossa dell' avambraccio con frequente frattura dell' apofisi coronoidea. In caso di lussazione incompleta si propone immobilizzazione della spalla in fasciatura di Desault per 15-20 giorni. con arto cadente lungo il fianco. Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e immobilizzazione in apparecchio gessato di tipo brachio-metacarpale flesso a 90 per 15-20 giorni. eseguita facendo sostenere due pesi al paziente. rendendo tale lussazione incompleta. Eventuali complicanze andranno tempestivamente valutate e trattate. L' indagine radiografica comparativa delle spalle.32 . La riduzione si ottiene in narcosi trazionando distalmente l' arto e flettendolo successivamente. La lussazione acromioclaveare ha origine in genere da una caduta sulla spalla o da un trauma diretto. Essa si realizza quando il bimbo. quest' ultima realizzata tramite una fasciatura alla Desault dovrà essere mantenuta per una ventina di giorni. la lussazione abituale di spalla prevede un trattamento chirurgico. Ottenuta la riduzione un nuovo controllo clinico-radiologico è necessario prima dell' immobilizzazione. a tale scopo diversi tipi di osteosintesi sono utilizzati e a questi deve seguire l' immobilizzazione per 25-30 giorni in bendaggio tipo Desault. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. inciampa e l' accompagnatore per evitarne la caduta esercita un movimento di trazione e supinazione dell' avambraccio. Qualora invece la lussazione sia completa l' indicazione al trattamento chirurgico è imposta dalla difficoltà di contenzione del capo clavicolare. tenuto per mano. Frequente è la recidiva.htm (49 di 135)10/05/2008 19. completa il quadro diagnostico mettendo in evidenza una risalita dell' estremità acromiale della clavicola. Dal punto di vista terapeutico il tipo di trattamento si basa sull' entità della lesione. Una lussazione molto frequente nei piccoli bambini è la sublussazione della testa del radio che prende il nome di "pronazione dolorosa".45. mentre l'acromion è tirato verso il basso dal peso dell' arto.

Nella lussazione isolata l'immobilizzazione avviene in posizione di flessione. dopo alcuni mesi. dovrebbe rendere poco frequente la lussazione. è riferibile generalmente a fattori predisponenti. solamente l'associazione con fratture può rendere difficoltosa la riduzione e la contenzione. da eseguire sempre in narcosi per poter vincere la resistenza delle grosse masse muscolari dell'anca. La riduzione. aplasia rotulea. in modo da scongiurare il pericolo di una perdita permanente di funzione. Un periodo di circa due mesi di completo scarico può evitare queta complicanza. La rotula si lussa sempre lateralmente e non di rado si riduce da sola se l'estremità viene riportata nuovamente in posizione d'estensione. Una tipica resistenza elastica è presente ai tentativi di mobilizzazione passiva. La lussazione della rotula può tuttavia file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 .. circonflesse) possono creare una profonda turba circolatoria che può condurre. addotta ed intraruotata. di circa 90° per l' articolazione della interfalangea e di 5° per l'articolazione distale. Questa si deformerà sotto l' azione del carico e sarà sede di gravi fatti artrosici. 6) Lussazioni del ginocchio (femoro-rotulea) Pur verificandosi in seguito ad evento traumatico (improvvisa contrazione del muscolo quadricipite con l'articolazione del ginocchio in flessione e gamba in rotazione esterna). Al trattamento riduttivo deve seguire controllo radiografico ed l'immobilizazione in apparecchio gessato pelvi-podalico per circa 20-30 giorni. Il trattamento consiste nella riduzione e nell' immobilizzazione in apparecchio gessato per circa due settimane. Tra le complicanze tardive la lesione delle arterie che irrorano la testa del femore (a. alla necrosi ischemica della testa. ect.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA 4) Lussazioni delle dita Relativamente frequenti hanno origine da traumi diretti o indiretti.Temibili sono le complicanze associate che vanno da lesioni vascolari (da controllare attentamente i polsi periferici e la presenza di un concomitante stato di shock).htm (50 di 135)10/05/2008 19. ipotrofia muscolare. 5) Lussazioni dell' anca La struttura anatomica dell' articolazione coxo-femorale. Tuttavia la posizione da seduti a gambe accavallate (la più instabile per l'articolazione dell' anca) è quella responsabile della lussazione d' anca che interviene nei più comuni incidenti automobilistici: in seguito all' urto del ginocchio sul cruscotto si produce una forza lungo l'asse del femore che ne determina la lussazione posteriore. spesso l'irriducibilità della testa per interposizione di frammenti ossei o tessuti muscolari rappresenta un ostacolo alla riduzione incruenta ed è pertanto necessario intervenire chirurgicamente. In questa posizione i legamenti laterali delle articolazioni delle dita sono tesi e non possono retrarsi. Il periodo d' immobilizzazione è relativamente breve e comprende una o due settimane. Dal punto di vista clinico nel caso di una lussazione posteriore (la più frequente) la gamba appare flessa.45. La riduzione della lussazione avviene trazionando il dito interessato e nella maggior parte dei casi non presenta complicazioni. nervose (nervo sciatico) fino alle frequenti associate fratture del cotile. a causa della sua alta capacità contenitiva. quali un minor sviluppo del condilo femorale esterno. Clinicamente si rileva un errore di posizione ed una fissità elastica e l'esame radiografico conferma la diagnosi. si ottiene con manovre incruente che mirano a far percorrere alla testa femorale il tragitto inverso a quello seguito durante l' evento traumatico.del legamento rotondo e a.

può instaurarsi progressivamente oppure rendersi manifesto tardivamente consentendo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. gli esiti di precedenti distorsioni dell'articolazione interessata o di altre articolazioni. Traumatologia LE DISTORSIONI Si definisce distorsione la perdita parziale e temporanea dei rapporti tra i capi ossei di una articolazione con lesione dei tessuti molli periarticolari conseguente ad una brusca ed esagerata sollecitazione nei piani della fisiologica motilità o in direzione anomala. Cenni a parte meritano le lussazioni della colonna vertebrale. Morlacchi. le metacarpo-falangee. Mancini-C. il ginocchio. Clinica ortopedica 4) E. La causa determinante è sempre un trauma che obbliga ad una escursione articolare maggiore del fisiologico range di movimento la cui conseguenza diretta è lo stiramento con lacerazione più o meno manifesta delle strutture capsulari e legamentose e a volte lesioni della cartilagine articolare.tumefazione ed ecchimosi sono sintomi e segni costanti nelle distorsioni che si possono però manifestare con caratteristiche variabili. possono esser causa di gravissime lesioni midollari. Più frequentemente la lussazione è incompleta. La terapia è generalmente la riduzione con opportune metodiche e poi l' immobilizzazione in minerva gessata inizialmente e quindi in collare di Schwanz. le lassità capsulo legamentose.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA recidivare. Pietrogrande. In modo particolare se sono interessate le prime due vertebre cervicali la lesione dei centri vitali del midollo allungato può esitare nella morte dell' individuo. Si parla allora di lussazione abituale di rotula. 3) A. Bibliografia 1) Watson-Jones.45. i difetti di statica. ma in questo caso l'associata lesione legamentosa. può esser causa di instabilità vertebrale e per questo di cervicalgie e cervicobrachialgie. Fratture e lussazioni.32 . Il tratto colpito è quasi esclusivamente il rachide cervicale.htm (51 di 135)10/05/2008 19. Il dolore può comparire immediatamente con lo stiramento e la lesione delle strutture algosensibili periarticolari.Kuner. in seguito a colpo di frusta da incidente della strada.H. Fattori diversi possono essere visti quali causa predisponente le distorsioni. Le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle che consentono ampi movimenti in un solo piano come ad esempio la tibio-tarsica. Quando invece la lussazione è completa possono comparire gravi lesioni midollari fino alla tetraparesi. tra queste ricordiamo le anomalie congenite o acquisite dei capi ossei. 2) V. Sintomatologia e Segni clinici Dolore. che. sebbene rare. il cui trattamento è di competenza chirurgica. impotenza funzionale.

htm (52 di 135)10/05/2008 19. GRADO 2 . movimento ridotto. compare a 24-48 ore dal trauma ed è sempre limitata a differenza degli stravasi ematici secondari a frattura che si presentano solitamente più diffusi e con tendenza ad estendersi verso le zone più declivi.Lesione di media entità causano lacerazione parziale dei legamenti. i sintomi sono sostanzialmente analoghi a quelli delle lesioni di media entità ma. L'impotenza funzionale è legata prevalentemente alla sintomalogia dolorosa ma. Quest'ultimo può avere caratteristiche ematiche derivante della lacerazione di vasi capsulari.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA talvolta anche il proseguimento di un esercizio fisico intenso. stiramento e a volte piccole lesioni della capsula articolare.45. pulsante ed è esacerbato dalla ripetizione del movimento che ha provocato la lesione. Diagnosi file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. dolore vivo alla pressione sulle strutture lese.Le distorsioni gravi sono caratterizzate da rottura di uno o più legamenti e da ampie lacerazioni capsulari. talvolta è presente emartro ed iniziali segni di instabilità.32 . Il dolore è sordo. GRADO 3 . clinicamente si rileva spesso un modesto edema. GRADO 1 . edema.Lesione di lieve entità ove il trauma ha causato solo la distensione delle strutture capsulolegamentose. essere rappresentato dall'essudato sieroso conseguente alla flogosi reattiva della membrana sinoviale o da entrambi questi componenti. Si evidenzia soffusione ecchimotica. anche all'instabilità articolare conseguente al danno legamentoso. simpotenza funzionale antalgica. L'ecchimosi che spesso accompagna le distorsioni è superficiale. sensazione di impastamento articolare. Classificazione Seguendo un criterio generale le distorsioni possono essere classificate in tre gruppi a seconda della gravità del quadro clinico e anatomo-patologico. La tumefazione è sempre presente ed è dovuta in parte all'edema derivante dalla reazione infiammatoria locale e in parte dal versamento endoarticolare. La sintomatologia è caratterizzata da dolore modesto. all'esame clinico appare più evidente l'instabilitù articolare. dalla pressione sulla rima articolare e lungo il decorso dei legamenti e alla loro inserzione. nei traumi di entità più elevata.

Nella pratica è spesso difficile eseguire una corretta valutazione immediata dell'entità della lesione per la contrattura antalgica e per la distensione capsulare causata dal versamento. l'esame clinico e gli esami strumentali. Il periodo di riposo. possono essere eseguite radiografie dinamiche con l'articolazione sollecitata nel senso del movimento causato dal trauma che possono evidenziare. non supera generalmente i 15. Oltre ai radiogrammi standard.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La diagnosi di trauma distorsivo si basa su tre punti: l'anamnesi. Nei traumi distorsivi l'indagine radiologica è sempre d'obbligo per escludere lesioni fratturative associate. oltre a ridurre il dolore. Nell'anamnesi vanno ricercati i precedenti traumatici dell'articolazione in esame e di sedi diverse. L'immobilizzazione. Prognosi e Terapia La prognosi delle distorsioni è generalmente buona ed il trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi. dei FANS e del riposo funzionale dell'articolazione.20 giorni onde evitare l' insorgenza di rigidità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ottenuta con apparecchi gessati o con bendaggi. per la mancata azione delle strutture legamentose lese. Quest'ultima consente di identificare con precisione superiore a qualsiasi altra metodica l'entità e la qualità delle lesioni ma non è certo applicabile routinariamente per i costi elevati. dall'artrografia e dalla RMN. i punti dolorosi alla palpazione. una abnorme mobilità dei capi articolari. detende le strutture capsulo-legamentose e ne consente la cicatrizzazione. variabile in base alle caratteristiche dell'articolazione e all'entitè della lesione.32 . Obiettivamente vanno valutati la sede e l'entità dell'ecchimosi. è il momento principale della terapia che. Va sempre richiesto al paziente di ricostruire la dinamica del trauma per indirizzare il medico alle manovre semeiologiche più adatte al riconoscimento della lesione. Ulteriori indagini possono essere rappresentate dall'ecografia (solo in casi particolari).htm (53 di 135)10/05/2008 19. la tumefazione articolare. che nel caso della distorsione vera e propria non evidenziano lesioni. L'esame obiettivo sarà quindi ripetuto dopo un periodo di riposo quando lo stato locale e una sintomatologia dolorosa meno intensa consentiranno un più corretto inquadramento delle lesioni. Con specifici test dinamici si ricerca poi l'instabilità articolare.45. Nelle distorsioni con interessamento legamentoso è spesso osservabile l'avulsione di una piccola porzione ossea nella sede di inserzione del legamento. Nelle fasi iniziali la cura si avvale del ghiaccio.

è completato da un periodo dedicato alla graduale ripresa della funzione articolare e del tono muscolare. chirurgico o conservativo. Tulli ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1993 Verduci editore Lesioni capsulo legamentose del ginocchio V. Il mancato trattamento o un trattamento non corretto può esitare in una instabilità articolaree in lassità legamentosa cronica che può impedire al soggetto il completo recupero della performance atletica. consistenza fibro-elastica interposte tra ossa e muscoli attraverso la giunzione osteotendinea (entesi) e la giunzione muscolo-tendinea. Zorzi e al.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolare ed importante ipotrofia muscolare. Del Torto 1990 Piccin Lesioni capsulo legamentose del collo del piede A. essere causa di ripetuti ulteriori traumi e precoce usura dei capi articolari. e al. I traumi distorsivi sono un'evenienza comune soprattutto nella pratica sportiva a cui va riservata una terapia idonea. Esso è solitamente riservato a gravi lesioni distorsive con interessamento legamentoso in soggetti giovani che praticano sport o svolgono attività lavorative che richiedono elevato impegno funzionale dell'articolazione lesa.htm (54 di 135)10/05/2008 19. BIBLIOGRAFIA TRAUMATOLOGIA Metodologia diagnostica e trattamento Eugen H. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Lanzetta 1992 Ciba-Geigy editore Le Lesioni Tendinee I tendini sono formazioni anatomiche di colorito madreperlaceo. Sansoni ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1993 Verduci editore FRATTURE E LUSSAZIONI Watson Jones 1991 Piccin RMN dinamica nella diagnostica delle lesioni legamentose della tibio-tarsica R. Il trattamento.32 . Il trofismo muscolare è fondamentale per la stabilità articolare e contribuisce a prevenire gli episodi distorsivi. Il trattamento chirurgico trova indicazioni limitate. Kuner 1994 Mediserve LEZIONI DI CLINICA ORTOPEDICA U. Le giornate vimercatesi di traumatologia dello sport 1995 atti Lesioni acute dell'apparato capsulo legamentoso laterale della tibiotarsica Malerba F. Le giornate vimercatesi di traumatologia dello sport 1995 atti TRAUMATOLOGIA DELLA MANO NELLO SPORT M.45.

Dal punto di vista classificativo le lesioni tendinee possono essere raggruppate. La flogosi cronica infatti comporta localmente la liberazione di enzini proteolitici ed edema con conseguente danno sia a livello tissutale che del suo microcircolo (ischemia). Nei tendini muniti di guaina sinoviale.32 . Dal punto di vista fisiologico il tendine ha la funzione di trasmettere gli impulsi meccanici derivanti dalla contrazione muscolare alle leve scheletriche. seguita in ordine di frequenza dal tendine di Achille e dal tendine del capo lungo del bicipite brachiale. col tempo. nella mano) delle strutture satellitari (guaine tendinee. Dal punto di vista ultrastutturale il tendine appare costituito da una modesta componente cellulare differenziata (tenociti) circondata da abbondante matrice extracellulare formata da fibre collagene di tipo 1. La sede anatomica di gran lunga più colpita è la mano. nei punti in cui essi decorrono in tunnel osteo-fibrosi o al di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tale condizione dismetabolica può provocare nel tendine. degenerazione ialina. Tali malattie sistemiche infatti possono determinare attraverso processi infiammatori cronici o per uso cronico di farmaci lesivi per il tessuto tendineo (glicocorticoidi per via sistemica o infiltrativa locale) vari gradi di degenerazione tissutale fino a alla completa alterazione ultrastrutturale del tendine e sua conseguente distruzione. Lesioni tendinee atraumatiche Tra le lesioni tendinee atraumatiche distinguiamo quelle secondarie a patologie di natura dismetabolica e quelle secondarie a patologie infiammatorie croniche o iatrogene. mucoide. a seconda della loro eziologia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Possono presentare in alcuni casi (ad es.htm (55 di 135)10/05/2008 19. pulegge) che ne coadiuvano l'azione.45. Le lesioni tendinee secondarie a patologie infiammatorie croniche si riscontrano più frequentemente in ambito reumatologico nei pazienti affetti da Artrite reumatoide e LES. Nei pazienti affetti da insufficenza renale cronica (soprattutto se aggravata da un quadro di acidosi metabolica ed iperparatiroidismo) possiamo riscontrare con una certa frequenza lesioni tendinee da aumentato riassorbimento osseo e conseguente ipecalcemia cronica. atraumatiche e traumatiche. proteoglicani ed elastina. Altre condizioni dismetaboliche frequentemente associate a lesioni tendinee sono il diabete mellito e la gotta. grassa e calcifica che ne aumentano la possibilità di rottura traumatica.

La rottura dei tendini dell'estensore lungo del III°.32 . la rottura del tendine profondo o del superficiale possono causare. Da ricordare tra le più comuni forme di tenosinoviti stenosanti quella a carico dell'estensore breve e dell'abduttore lungo del pollice (Malattia di De Quervaine) e la tenosinovite stenosante dei flessori delle dita della mano (dito a scatto). La rottura dei tendini flessori nei pazienti reumatoidi non è così comune come quella dei tendini estensori ma è senza dubbio più difficile da trattare chirurgicamente. dismetrie. sutura latero-laterale tra tendine leso e tendine integro adiacente etc. dorsalizzazione del carpo). In questo caso il curante può scegliere tra varie tecniche di trattamento ( innesto segmentario. a dbottoniere) o del polso (ulnarizzazione .). se non diagnosticate. IV° e V° dito della mano di solito vanno incontro a rotture simultanee dovute generalmente alla sublussazione dorsale dell'estremità distale dell'ulna.) ed estrinseci file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA sotto di bendelette fibrose. La tecnica riparativa della rottura dei tendini estensori di una mano artritica varia a seconda se la diagnosi viene fatta pochi giorni dopo il trauma (sutura diretta) o più tardivamente.htm (56 di 135)10/05/2008 19. La rottura di una bandelletta del tendine superficiale può causare un dito a scatto. come conseguenza di una tenosinovite infiltrante o a livello del polso a causa dell'usura tendinea provocata dall'osso specialmente a carico del tendine flessore lungo del pollice. delle rigidità articolari secondarie difficilmente trattabili in seconda istanza se non con una chirurgia di salvataggio (artrodesi) Generalmente si preferisce non usare la tecnica degli innesti tendinei (ad eccezione del polso dove possono essere usati in casi selezionati degli innesti segmentari) per la scarsità di risultati ottenibili nella mano reumatoide ma si opta per l'artrodesi interfalangea. squilibri muscolari tra agonisti e antagonisti etc. il processo infiammatorio provoca il tipico quadro clinico della tenosinovite stenosante. Rappresentano il 30-50% di tutte le lesioni da sport e sono dovute a fattori intrinseci del soggetto (difetti torsionali od angolari degli arti. La rottura può verificarsi all'interno di un dito. L' estensore del II° dito della mano invece subisce invece delle rotture a livello del legamento trasverso del carpo. Caratteristica clinica comune è la difficoltà allo scorrimento del tendine nella propria guaina che all'inizio causa esclusivamente dolore ma che nel tempo può dare luogo a fenomeni di scatto fino al completo blocco articolare. trasposizione tendinea.45. La diagnosi clinica in questi pazienti talvolta può essere molto difficoltosa per la gravità del quadro e per la scarsità dei sintomi e segni ma va comunque sempre sospettata di fronte ad una deformità delle dita (dita a martello. Tendinopatie da sport Definite anche lesioni da sovraccarico si intendono classificare con questo termine tutte quelle lesioni tendinee dovute ad atti motori specifici od eccessivamente ripetuti od attuati con una intensità tale da determinare in genere nell'individuo praticante attività sportiva un'azione meccano-traumatica. ad asola. mentre il tendine estensore lungo del pollice si rompe generalmente a livello del tubercolo di Lister.

Può inoltre risultare utile associare un ciclo di fisioterapia mediante ionoforesi con farmaci antiinfiammatori e correnti antalgiche. Le peritendiniti in genere regrediscono dopo alcuni giorni con la sospensione dell'attività sportiva. impotenza funzionale sono i tipici segni clinici di questo stato infiammatorio. fermi restando i file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. In essi il tessuto tendineo appare ormai degenerato ed alterato nelle sue caratteristiche istologiche ed ultrastrutturali presentando aree più o meno estese di degenerazione ialina e grassa. consistenza etc. anomale risposte elastiche da parte di attrezzature e/o attrezzi sportivi etc.32 . A seconda del grado anatomo-patologico d'interessamento del processo infiammatorio e degenerativo.45. Dolore rapidamente ingravescente. Clinicamente il profilo tendineo appare chiaramente modificato ed irregolare ma caratteristicamente la sintomatologia dolorosa è modesta presentando periodicamente ed in modo del tutto anarchico delle fasi di acuzie a risoluzione più o meno rapida. il foglietto tissutale differenziato che riveste il tendine (formato dall' endotenonio e dall' epitenonio) e dal paratenonio che consente al tendine di muoversi liberamente nei confronti dei tessuti circostanti. edema ed ipertermia locale. è opportuno iniziare un programma di riabilitazione (allungamento e potenziamento muscolare. riposo relativo. Una volta superata la fase acuta.htm (57 di 135)10/05/2008 19. dalla modificazione delle caratteristiche fisiche del tendine (dimensioni.Peritendinite .). esercizi propiocettivi) che ha il duplice scopo di stimolare ulteriormente i processi di guarigione e di prevenire eventuali recidive. focolai di metaplasia condroide e calcifica nonchè piccole aree di necrosi fibrinoide che intaccano e sovvertono le qualità di resistenza meccanica del ventre tendineo. In questi casi il programma terapeutico. in casi ormai cronici. ghiaccio locale e somministrazione sistemica di FANS. distinguiamo tra: .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA (errori di allenamento. La terapia deve essere tempestiva ed efficace così da evitare possibili cronicizzazioni del processo infiammatorio (tendinosi).). Il tendine più colpito dalla peritendinite è sicuramente il Tendine di Achille.Tenosinovite associata a tendinosi Colpisce i tendini ricoperti dal peritenonio. l'edema peritendineo e. Caratteristicamente al controllo ecografico il tendine comunque appare ancora sano dal punto di vista ultrastrutturale. Tendinosi Col tempo se trascurati i quadri clinici tenosinovitici fanno posto a veri e propri quadri anatomopatologici di tendinosi. forma. Dal punto di vista clinico il sintomo comune è il dolore locale ad insorgenza acuta o cronica esacerbato per lo più dai movimenti del tendine all'interno della guaina infiammata.

dell'Achilleo o Tallodinia).htm (58 di 135)10/05/2008 19. dolore evocabile alle manovre di contrazione muscolare attiva contro resistenza e. Nei casi. altre molto rare. fino a quadri di vera e propria rottura traumatica dell'entesi. ev. adduttori della coscia o pubalgia. estensori della mano o epicondilite. calcificazioni o borsiti sierose e dall'altro di stimolare una rivascolarizzazione del tessuto danneggiato tenendo comunque sempre presente l'impossibilità di una completa restitutio ad integrum. prevede l'uso di applicazioni locali di ultrasuono terapia pulsata alla potenza do 0.). Alcune localizzazioni sono molto frequenti (extrarotatori della spalla o capsulite adesiva della cuffia dei rotatori. interessano i peronei.45. Artrite reumatoide. sarcoidosi) o acuti (tenosinoviti settiche). Tenosinoviti ipertrofico-essudative Interessano i tendini rivestiti di guaine sinoviali (tenovaginiti. fortunatamente non frequenti. tendinopatia del rotuleo. idiopatici o infiammatori cronici ( LES. del tibiale anteriore e posteriore. Lesioni traumatiche dei tendini Sono dovute a traumi occasionali (per lo più durante attività sportiva) in tendini comunque già sofferenti e malacici per cause microtrumatiche o iatrogene oppure lesioni dirette (da taglio etc. Il trattamento prevede per lo più un approccio conservativo ( FKT ) ed in casi altamente selezionati e al massimo 2-3 volte una terapia infiltrativa locale ( Depomedrol 5mg nelle piccole articolazioni e 15-40mg nelle grandi articolazioni). del bicipite brachiale. Clinicamente sono caratterizzate da tumefazione locale. di completo insuccesso della terapia conservativa verrà intrapresa l'ipotesi del trattamento chirurgico allo scopo da un lato di eliminare i tessuti degenerati.32 . tenovaginaliti) e possono essere causate da fattori meccanici.75 Watt per la durata di 10 minuti o ultimamente l'uso di Laser terapia. tubercolosi. Le localizzazioni più frequenti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA principi generali della riabilitazione. Le file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Entesopatie o tendinopatie inserzionali Affezioni della giunzione osteo-tendinea che si manifestano clinicamente con dolore a livello dell'area giunzionale interessata ed impotenza funzionale del segmento scheletrico colpito. ipotrofia da disuso del gruppo muscolare interessato. gli estensori delle dita del piede. da crepitio locale. nelle forme fibrinose. oltre alla mano.

Attualmente molti Autori hanno riferito risultati sovrapponibili tra le suture primarie in urgenza (prime 48h) e le suture primarie differite( dopo le 48h).45. Viene usato per lo più in presenza di gravi fratture multiple della mano o delle dita.se l'interfalangea distale (IFD) si può flettere attivamente mentre si mantiene bloccata l'interfalangea prossimale (IFP) il tendine flessore profondo non è stato leso . si estende tra la plica palmare distale e l'inserzione del flessore superficiale. Tale zona contiene le guaine tendinee per cui non si deve mai effettuare delle suture termino-terminali ma delle libere plastiche tendinee. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . In questa zona si preferisce la reinserzione del tendine flessore profondo alla base della falange e l'excisione del troncone tendineo superficiale.htm (59 di 135)10/05/2008 19.se l'interfalangea prossimale si flette attivamente mentre le altre dita sono mantenute completamente in estensione. Zona II: detta anche no man's land. Lesione dei tendini flessori della mano Si verifica per lo più a carico dei tendini flessori profondi in corrispondenza dell'inserzione del tendine.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA lesioni tendinee più frequenti colpiscono gli arti ed in particolare i tendini flessori ed estensori della mano. prevalentemente nel sesso maschile ed in un'età compresa tra i 30-40aa. I vantaggi del trattamento differito sono rappresentati dal fatto che si può sottoporre il paziente ad un'accurata pulizia dell'area interessata. Inoltre attraverso delle semplici manovre semeiologiche potremo discernere se è stato danneggiato soltanto il tendine flessore superficiale o solo quello profondo od entrambi: . di contaminazione della ferita da parte di materiale potenzialmente infetto. Clinicamente di fronte ad un trauma della mano in cui vi sia il sospetto di una lesione tendinea è indispensabile una completa ed attenta anamnesi e valutazione delle condizioni vascolo-nervose dell'arto superiore. Controindicazioni relative alla sutura primaria diretta sono le fratture e la presenza di concomitanti deficit vascolari e/o nervosi. Dal punto di vista anatomo-patologico e riabilitativo Bunnel ha distinto la superfice palmare della mano in 5 differenti zone topografiche: Zona I: si estende dalla zona distale d'inserzione del tendine flessore superficiale fino alla zona d'inserzione del tendine flessore profondo. di ampia perdita di sostanza cutanea. il tendine rotuleo (per rotture traumatiche della rotula) ed il tendine di Achille. il tendine superficiale non è stato leso.

decorrendo in modo quasi del tutto asintomatico.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Zona III: è compresa tra il margine distale del legamento trasverso del carpo e l'inizio della zona critica delle pulegge.htm (60 di 135)10/05/2008 19. coinvolge in maniera più o meno estesa la compagine tendinea. Lesione tendini estensori della mano Le lesioni da strappamento del tendine estensore nella falange distale di un dito rappresenta in genere una lesione chiusa provocata da un trauma sul dito flesso sulla falange distale o a livello osseo o direttamente all'attaccatura del tendine. Anche in questo caso può essere effettuata la sutura termino terminale primaria diretta. Il quadro clinico è abbastanza caratteristico: dolore acuto. In questi casi il Test di Thompson ( in posizione prona con i piedi sporgenti dal lettino. si può effettuare un avanzamento tendineo. la compressione del tricipite evoca la flessione plantare del piede) appare negativo. Zona IV: è rappresentata dall'area ricoperta dal legamento trasverso del carpo.32 . Nelle lesioni inveterate (l diagnosi è stata posta dopo alcuni mesi dall'evento traumatico). All'esame obiettivo si riscontra una modificazione del profilo cutaneo con la presenza di un avvallamento in sede di rottura mentre alla palpazione è possibile individuare la presenza di una vera e propria soluzione di continuità nel decorso del tendine di Achille. A distanza di qualche ora si assiste alla comparsa di una discreta tumefazione locale secondaria allo stravaso ematico e all'edema che rende più difficile il riscontro obiettivo della lesione. impossibilità immediata alla deambulazione ed al carico. Zona V: è posta prossimalmente al legamento trasverso del carpo. In questa zona le lesioni del tendine flessore superficiale non vengono suturate mentre in caso di lesioni del tendine flessore profondo è indicata l'anastomosi termino-terminale con escissione del troncone tendineo superficiale. sensazione di strappo nella regione posteriore del collo del piede. La sutura primaria termino terminale non provoca problemi. se > di 1cm si può effettuare un innesto tendineo. Rottura traumatica del Tendine di Achille Essa rappresenta l'episodio terminale di un processo degenerativo che.45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. se il moncone prossimale è meno di 1cm rispetto al distale.

G. R. Solo nei casi in cui la rottura non sia completa può essere presa in considerazione l'eventualità di un trattamento conservativo. Vol 3. Flexor Tendon Injures: I. W. Bibliografia Le lesioni muscolari e tendinee nella traumatologia dello Sport. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. J. 1.H.45.. Documenta Geigy. 1995. G.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La diagnosi clinica può essere confermata strumentalmente dalla valutazione ecografica che se positiva mostrerà un'area di "vuoto acustico" in corrispondenza della diastasi tendinea.H.L. International Orthopaedics (1994) 18: 273-275. La lesione va da una lussazione minima ad una rottura completa e può presentarsi sotto forma di sublussazione o file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Vol 3. Tale fase dovrà poi essere seguita da un'accurata rieducazione funzionale comprendente esercizi di mobilizzazione articolare e potenziamento della muscolatura posteriore della coscia nonchè di ricondizionamento propiocettivo della tibiotarsica. Flexor Tendon Injures: II. Santilli.32 . Bloem.F.. Il trattamento della rottura sottocutanea del tendine di Achille è chirurgico e consiste nella sutura termino-terminale del tendine associata (a seconda dell'estensione del danno tendineo e alle condizioni istopatologiche del tendine) ad una plastica di rinforzo utilizzando il tendine del plantare gracile. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Nelissen. 1995. Incomplete rupture of the tendon of triceps brachii. Strickland. J. S. 1. 55-62. W. J.htm (61 di 135)10/05/2008 19. Bos. 44-54. Foundations of Treatment.A.CLAVEARE Inizio documento La lesione dei legamenti dell'articolazione acromion-claveare è più frequente nei giovani adulti atletici. Dragoni. LESIONI LEGAMENTOSE DELL'ARTICOLAZIONE ACROMION . 1995. Lo stivaletto gessato dovrà comunque in entrambi i casi essere confezionato in equino e mantenuto per almeno 30 giorni. Il meccanismo traumatico più frequente è la caduta sul moncone della spalla. Operative Technique. Strickland. C.

Nella lussazione lo spostamento delle superfici articolari è notevole per una completa lacerazione dei legamento acromion-claveare e dei legamenti conoide e trapezoide spesso accompagnata da lacerazione del menisco fibrocartilagineo. Nella sublussazione la rottura interessa in modo parziale o completo solo la capsula ed il legamento aacromion-claveare risparmiando i legamenti conoide e trapezoide.32 . . della capsula e dei legamenti acromioclavicolari.lussazione: rottura dei legamenti coracoclavicolari. sindesmopessi coraco-claveare etc. Gli spostamenti sono tipici: l'estremità laterale della clavicola si porta in alto sporgendo in vario modo dal sotto cute.Al controllo radiografico si nota la perdita della congruenza articolare. l'articolazione rimane stabile . Segni clinici: .htm (62 di 135)10/05/2008 19.presenza di un gradino tra la faccia superiore dell'acromion e la faccetta articolare della clavicola . .dolore locale .presenza del segno del " tasto del pianoforte": alla pressione digitale l'estremità lussata della clavicola si mobilizza per ritornare in posizione iniziale non appena cessa la pressione. Nelle lussazioni franche in soggetti ancora giovani ed in età lavorativa si preferisce l'intervento chirurgico di riduzione e stabilizzazione dell'articolazione acromion-claveare con metodiche diverse a seconda dell'esperienza peronale del curante (fili di Kirschner.FALANGEA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. A seconda dell'intensità delle forze in azione può risultare una di queste tre lesioni: .). La restitutio ad integrum in genere è facilmente ottenibile.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA lussazione franca.sublussazione: rottura della capsula e dei legamenti acromio-clavicolari. LESIONI LEGAMENTOSE DELL'ARTICOLAZIONE METACARPO . l'articolazione appare instabile con lassità. Trattamento Nelle sublussazioni è sufficente il trattamento conservativo tramite bendaggio tipo Desault per 3 settimane.stiramento: sono stirate o lacerate poche fibre dei legamenti acromio-claveari.

La parte anteriore del corpo dell'astragalo allontana il perone dalla tibia soprattutto in extrarotazione. Se associata ad altre lesioni del comparto laterale della caviglia la sintomatologia dolorosa appare più evidente. Nel caso di lesione parziale del legamento collaterale ulnare si immobilizza in lieve flessione il I° dito per almeno 4 settimane per rilasciare il legamento collaterale . provoca una progressiva lussazione della articolazione metacarpo-falangea (MCF) con compromissione del meccanismo della pinza (pollice-indice) ed instabilità alla prensione. si opta per il trattamento chirurgico. il movimento attivo e passivo della caviglia non esacerba la sintomatologia dolorosa tranne che in dorsiflessione esterna. Dopo controllo radiografico post-riduttivo e clinico della tenuta della riduzione si immobilizza in un gesso antibrachiometacarpale per corca 10 giorni. Regola fondamentale per un corretto trattamento è il ripristino completo della pinza tibio-peroneale ottenibile file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tale lesione si può presentare come semplice o completa a seconda della presenza o meno della interposizione di parti molli.32 . Questa lesione è causata da una abduzione forzata del pollice o dalla sua iperestensione e. è generalmente prodotta da una rotazione esterna della caviglia supinata. I segni clinici sono generalmente modesti non presentando segni di sublussazione laterale. La digitopressione dell'articolazione tibio-peroneale distale provoca dolore.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento La più frequente è senza dubbio la rottura del legamento ulnare collaterale del Iø raggio. se non riconosciuta. L'esame clinico deve essere accompagnato da un accertamento radiografico di conferma. LESIONE DEL LEGAMENTO TIBIO . Trattamento Nelle lussazioni semplici il trattamento scelto è la riduzione incruenta: la manovra riduttiva prevede l'iperestensione della falange lussata . L'esame Rxgrafico standard può apparire per lo più negativo. Se la riduzione incruenta fallisce o nel caso delle lussazioni complesse si interviene chirurgicamente. si flette.PERONEALE DISTALE Raramente isolata. Con una certa frequenza è associata ad una frattura del collo del piede. se invece abbiamo una lesione totale del legamento collaterale ulnare accompagnata clinicamente da notevole instabilità.htm (63 di 135)10/05/2008 19. ed il quadro radiografico presenta una diastasi del mortaio tibio-astragalico. e spingendo sulla faccia dorsale della falange.

Il quadro radiografico presenta in proiezione laterale un allargamento dello spazio tra la faccia posteriore dell'arco anteriore e l'odontoide che normalmente non supera i 4mm. Il dente dell'epistrofeo si articola con l'arco anteriore in avanti e con il legamento trasverso posteriormente.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA attraverso una sintesi con una vite obliqua o un filo di Kirschner.45. Schneider. Allgower. Il trattamento è sempre chirurgico(artrodesi C1-C2 o tra occipite e C1) preceduto o meno da un periodo di trazione cranica. al dolore locale in regione cervicale e nucale ed alla presenza di una spiccata contrattura della muscolatura cervicale. Bibliografia Fratture e lussazioni De Palma Verducci Editore 1982 Trattamento pratico delle fratture Ronald Mc Rae Documentazione Scientifica Rorer Traumatologia Scapinelli Cedam. Padova 1984 Manuale dell'osteosintesi Muller. Tale lesione può essere sospettata in base all'anamnesi. In caso di rottura traumatica del legamento trasverso dell'atlante è possibile avere un interessamento compressivo del midollo spinale nell'area compresa tra l''arco posteriore dell'atlante ed il processo odontoideo.htm (64 di 135)10/05/2008 19. Questo legamento può lacerarsi nelle gravi lesioni avvenute in flessione improvvisa del rachide cervicale o rompersi a causa di eventi più o meno traumatici nei paazienti affetti da affezione infiammatorie croniche(artrite reumatoide). Willenegger Piccin Editore 1993 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. LESIONE DEL LEGAMENTO TRASVERSO DELL'ATLANTE Il legamento trasverso dell'atlante è teso in alto tra i due tubercoli ossei adiacenti alle faccette articolari dei condili dell'osso occipitale ed in basso tra i processi articolari che si uniscono all'epistrofeo.32 .

il legamento crociato anteriore si oppone all'iperestensione del ginocchio e alla rotazione interna tibiale. quest'ultimo risulta essere in rapporto con il menisco. ma di una stabilità propria molto scarsa.htm (65 di 135)10/05/2008 19. Le strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi di rinforzo quali i legamenti collaterali mediale e laterale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO Il ginocchio è un'articolazione complessa. Il legamento crociato posteriore ha come funzione principale la stabilizzazione primaria della rotazione del ginocchio mediante il controllo della dislocazione posteriore della tibia. Il punto d'angolo postero-interno (PAPI) corrisponde alla porzione di capsula localizzata posteriormente al legamento collaterale mediale rinforzata da espansioni del muscolo semimembranoso.32 . I legamenti crociati sono determinanti nella stabilizzazione del ginocchio nel piano frontale e nel limitare la rotazione tibiale interna ed esterna. Le strutture capsulo-legamentose vengono distinte in centrali e periferiche. Il legamento collaterale laterale unisce l'epicondilo femorale alla testa del perone e si fonde con il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. l'inserzione tibiale avviene posteriormente alla superficie superiore intra-articolare della tibia e un piccolo fascio si fonde con il corno posteriore del menisco laterale. Il pivot centrale è rappresentato dai due legamenti crociati anteriore e posteriore che presentano decorso obliquo e si incrociano tra loro nei tre piani dello spazio al centro dell'articolazione. dotata di notevole mobilità. che si configura come un arco di cerchio. Il legamento collaterale mediale unisce la tibia all'epicondilo femorale ed è costituito da due fasci: superficiale e profondo. Il legamento crociato posteriore è caratterizzato da una struttura a due fasci: una anterolaterale e una posteromediale. sotto forma di un arco di cerchio. La sua inserzione tibiale si trova al davanti e di lato alla spina tibiale anteriore e alcuni fasci possono prendere contatto con l'inserzione anteriore del menisco laterale. Per questi motivi il complesso capsulo-legamentoso assume notevole importanza. Il legamento crociato anteriore si inserisce sul femore in corrispondenza delle parete mediale del condilo femorale esterno. la cui porzione anteriore è pressochè rettilinea a quella posteriore concava. Queste due strutture si oppongono alle sollecitazioni in valgismo e rotazione esterna quando il ginocchio è flesso. è localizzata a livello della parete laterale del condilo femorale interno nella gola intercondiloidea. L'inserzione femorale. dal punto d'angolo postero-interno (PAPI) e dal punto d'angolo posteroesterno (PAPE).45.

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tendine del bicipite femorale ed è in grado di opporsi alle sollecitazioni in varo a ginocchio esteso e a quelle in rotazione interna a ginocchio flesso. Il punto d'angolo postero-esterno (PAPE) è costituito dal legamento arcuato e dal tendine del muscolo popliteo ed impedisce la sublussazione posteriore della tibia e quella laterale in extrarotazione. Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distorsivi e sono quasi sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell'evento traumatico la loro rottura può essere totale o parziale, isolata o associata. I meccanismi traumatici più frequenti sono: - valgismo-rotazione esterna che è il più frequente e conduce, a seconda dell'intensità del trauma, alla lesione del collaterale mediale che può associarsi a lesione del PAPI fino ad avere interessamento del legamento crociato anteriore con una rottura parziale o completa per traumi di maggiore entità - varismo-rotazione interna; questo meccanismo provoca l'interessamento delle seguenti strutture: il LCA, il PAPE; quando si abbina anche l'iperestensione si ha la lesione del LCP - iperestensione: attraverso la quale si ha frequentemente la rottura completa ed isolata del LCA - iperflessione: anche questo meccanismo porta alla rottura del LCA - brusca contrazione del quadricipite: può portare alla rottura del LCA
Nella diagnosi delle lesioni legamentose notevole importanza rivestono l'anamnesi e un esame clinico ben condotto. L'anamnesi fornisce indicazioni circa l'evento traumatico e ci permette di riconoscere una lesione acuta da una cronica. E' inoltre di grande aiuto ciò che il paziente ci riferisce circa le sensazioni di instabilità o cedimento e localizzazione del dolore, che può essere evocato mediante la digito-pressione su precise aree quali l'inserzione femorale e tibiale del legamento collaterale mediale e le inserzioni e il decorso del legamento collaterale esterno. Molto più subdola è la sintomatologia soggettiva di una lesione dei legamenti crociati, poichè in genere il paziente non riesce ad indicare esattamente la sede del dolore. L'ispezione si basa esclusivamente sulla valutazione della presenza di un versamento endoarticolare che non sempre corrisponde alla sensazione di "gonfiore" denunciata dal paziente; è quindi importante la ricerca del ballottamento rotuleo che dovrebbe essere quasi sempre presente in caso di lesione acuta dei legamenti crociati. L'esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I test per la valutazione dei legamenti crociati sono:

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (66 di 135)10/05/2008 19.45.32

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- test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°-30° di flessione con paziente in posizione supina. E' un test specifico per il LCA, con il quale viene valutato il movimento di dislocazione anteriore della tibia e il "punto d'arresto" confrontandolo con il ginocchio controlaterale. - test del cassetto: il ginocchio è posizionato in flessione a 90° a paziente supino; viene sollecitata la traslazione della tibia in avanti rispetto al femore per valutare l'integrità del LCA (cassetto anteriore) e indietro per verificare l'esistenza di una lesione del LCP (cassetto posteriore). Il test viene eseguito col piede in posizione neutra, ed in extrarotazione ed in intrarotazione per valutare rispettivamente lassità antero-mediali e anterolaterali. - tests del pivot shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate per la diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi tests provocano una sublussazione anteriore e una rotazione interna della tibia in lieve flessione in presenza di rottura del legamento crociato anteriore. Diversi Autori li hanno descritti. Il test di MacIntosh viene eseguito, a paziente supino, applicando una pressione posterolateralmente e una sollecitazione in valgo a ginocchio flesso; il piede viene lievemente intraruotato. Se il test è positivo, intorno ai 30° di flessione si apprezza uno scatto ("shift") della tibia sul femore, che indica l'avvenuta riduzione della tibia. Questo test è di difficile esecuzione nei pazienti acuti per la presenza di contrattura antalgica del paziente. - test in abduzione e adduzione: sono manovre eseguite, sia a ginocchio esteso che flesso a 30°, per valutare la presenza di lesione del legamento collaterale mediale (abduzione) e del legamento collaterale laterale (adduzione). Anche l'artrocentesi, che va generalmente effettuata in caso di versamento articolare cospicuo, può aiutare nella diagnosi, in quanto ci permette di differenziare un versamento ematico (emartro), che è presente nei traumatismi acuti del ginocchio, da versamenti di altra natura. In caso di lesioni legamentose l'esame radiografico, pur essendo generalmente negativo, è indicato in quanto vi può essere avulsione ossea parcellare in corrispondenza dell'inserzione ossea del legamento (esempio il distacco della spina tibiale in caso di disinserzione del crociato anteriore). Vi può essere indicazione alle radiografie sotto stress in varo e in valgo che ci permettono di quantizzare la lassità dei legamenti collaterali. Validissimo strumento per la diagnosi delle lesioni legamentose del ginocchio è oggi rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare data la sua non invasività, la sua accuratezza, la mancanza di radiazioni ionizzanti e la possibilità di avere immagini in più piani. La terapia delle lesioni legamentose acute consiste in un trattamento conservativo immobilizzando il ginocchio in lieve flessione (20 -30 ) per 10-15 giorni. Il trattamento di scelta nelle rotture isolate dei legamenti collaterali è quello conservativo con rapida mobilizzazione. La chirurgia del legamento collaterale mediale può essere intrapresa durante la ricostruzione

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (67 di 135)10/05/2008 19.45.32

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combinata di una lesione del crociato anteriore e di una grave lesione del LCM. Le lesioni gravi del collaterale laterale si associano alla rottura di uno o di entrambi i legamenti crociati per cui generalmente è richiesto un trattamento chirurgico. Il trattamento delle lesioni dei crociati è ancora controverso. Un trattamento di tipo conservativo, seguito da un intenso programma di potenziamento muscolare, è indicato nei casi di lesioni isolate e non complete dei legamenti crociati in pazienti con un livello di attività normale e di età media e avanzata. Nei pazienti giovani con un elevato livello di attività che non è in grado o non vuole modificare il suo stile di vita e in presenza di lesioni capsulo-legamentose combinate è indicato il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico della lesione del LCA offre diverse possibilità di scelta tra le numerose tecniche di ricostruzione con l'utilizzo di legamenti biologici e artificiali. Allo stato attuale il trapianto biologico autologo è quello preferito; in particolare si utilizza il 3 centrale del tendine rotuleo prelevato con le proprie inserzioni ossee cortico-spongiose posizionato con la tecnica a cielo aperto o con tempo articolare artroscopico. Il trattamento postoperatorio è volto al recupero di un buon trofismo articolare mediante un programma di potenziamento sia del quadricipite femorale che degli ischio-crurali.
BIBLIOGRAFIA Beck CL, Paulos LE, Rosenberg TD Anterior cruciate ligament reconstruction with the endoscopic technique Operative Tech in Orthop 2: 86-98, 1992 Chick R, Jackson D Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes J Bone Joint Surg 60A: 970, 1978 Galway RD, Beaupre A, MacIntosh DL Pivot shift: a clinical sign of syntomatic anterior anterior cruciate insufficiency J Bone Joint Surg 54B: 763, 1972 Giove T, Miller S, Kent B, et al Non-operative treatment of the torn anterior cruciate ligament J Bone Joint Surg 65A: 184, 1983 Hoppenfeld S L'esame obbiettivo in ortopedia Aulo Gaggi Editore, Bologna, 211-213, 1978 Insall JN, Windsor RE, Norman Scott W, et al Chirurgia del ginocchio. Vol I Verduci Editore, Roma, 50-73, 380-399, 1994 Jokl P, Kaplan N, Stovell P, et al Non-operative treatment of severe injures to the medial and anterior cruciate ligaments of the knee J Bone Joint Surg 66A: 741, 1984 Muller W

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (68 di 135)10/05/2008 19.45.32

Fowler PJ Anatomy of the posterior cruciate ligament Am J Sports Med. CENNI di ANATOMIA e BIOMECCANICA L'articolazione tibio-tarsica è una articolazione a troclea in cui le superfici articolari distali di tibia e perone formano un incastro "a mortaio" per la troclea astragalica.32 .htm (69 di 135)10/05/2008 19. 1983 Frignani R. biomeccanicamente più esposto e meno robusto. 1985 Van Dommelen BA. La distorsione rappresenta il più frequente momento lesivo di tali strutture legamentose. qualunque forza trasmessa dal piede. sotto-astragalica e medio-tarsica e dai relativi mezzi di fissità: capsula articolare e legamenti di rinforzo. 1978 LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA Introduzione Con il termine caviglia si intende l'entità anatomo-funzionale formata dalle articolazioni tibio-tarsica. 235. Essa è provocata da traumatismi torsionali tangenziali e da trazione. ma è frequentemente anche occasionale. Questa articolazione consente solo movimenti di flesso-estensione in quanto le porzioni laterali del mortaio (malleoli tibiale e peroneale) ed i mezzi di unione impediscono movimenti di lateralità se non di minima entità. generalmente per un movimento estremo di varosupinazione (inversione del piede). & consentito solo il movimento di flessoestensione. si verifica sopratutto in corso di attività sportive. che tende a fare ruotare l'astragalo attorno al suo asse può provocare lesioni della articolazione. Padova. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 17: 24-9. I traumi coinvolgono più frequentemente il comparto capsulo-legamentoso esterno. Nella articolazione tibio-tarsica.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA The Knee: Form function and ligament reconstruction Berlin: Springer-Verlag. Ciò risulta tanto più vero quando il piede è in flessione dorsale in quanto la troclea astragalica è più larga anteriormente e quindi viene saldamente incuneata tra i malleoli. dovuta a sollecitazioni dello stesso. in flessione plantare il blocco operato dai malleoli è meno stretto ed i movimenti laterali sono in piccola misura possibili. Cremonini L I bendaggi funzionali Piccin. in condizioni fisiologiche.45.

b) le formazioni legamentose esterne sono tra loro separate e non sono così robuste come il massiccio legamento deltoideo. La sollecitazione in inversione è la più frequente causa di lesione per due ragioni anatomiche: a) il malleolo tibiale è più corto del peroneale e quindi l'astragalo può essere spinto più facilmente in inversione. viceversa traumi in inversione possono produrre danni a carico del comparto laterale.L. COMPARTO MEDIALE: E' costituito dal LEGAMENTO DELTOIDEO. molto importanti per la stabilità. Anteriore. Dal bordo anteriore del malleolo peroneale al collo dell'astragalo.htm (70 di 135)10/05/2008 19.L. PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE . di forma triangolare. Dalla fossa digitale del perone al margine posteriore dell'astragalo. La capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-peroneale e sulla superficie articolare dell'astragalo. si inserisce sulla porzione profonda del malleolo tibiale e sul corpo del'astragalo. I rimanenti 4 fasci disposti sul piano superficiale sono il tibio-navicolare ed il tibio-astragalico anteriore (parte anteriore). E' l'unico extracapsulare . PERONEO-CALCANEARE: Dall'apice del malleolo peroneale alla superficie laterale del calcagno.L.L. piatto e robusto: si distinguono nel suo contesto 5 fasci distribuiti in due piani. il tibio-calcaneare (parte centrale) ed il tibio-astragalico posteriore (parte posteriore).L. ma la rappresentazione più comune è così riassumibile: . PERONEO-ASTRAGALICO POSTERIORE .L. Questi possono essere distinti in due comparti: mediale e laterale.32 . il più importante per la tenuta meccanica. INTEROSSEO (il più robusto) PATOGENESI Traumi distorsivi in eversione-abduzione possono determinare lesioni a carico del comparto mediale. E' il meno robusto dei 3 . TRASVERSO INFERIORE . TIBIO-PERONEALI (Inferiore. COMPARTO LATERALE I legamenti del comparto laterale possono presentare frequenti variabili anatomiche individuali. è sottile anteriormente e posteriormente e più spessa ai lati per la presenza dei legamenti. rappresentati da: . Posteriore) .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA I mezzi di fissità sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti. Il piano profondo.45. La compromissione delle strutture legamentose può essere di diversa entità ed il corretto inquadramento del file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. E' il più robusto Tra i mezzi di unione della caviglia dobbiamo considerare anche quelli della TIBIO-PERONEALE DISTALE.

La diagnosi strumentale si basa su: Radiografie dinamiche (con stress in inversione/eversione e/o in antero/ file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il legamento Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA) va esaminato portando il piede in flessione plantare ed inversione. DIAGNOSI Nei quadri clinici intermedi. il dolore durante l'esecuzione di tale manovra è indice di possibile lesione. Una instabilità laterale in supinazione (inversione) deve quindi fare supporre una lesione contemporanea sia del legamento PAA che del legamento Peroneo Calcaneare (PC). La prima tappa per un corretto esame clinico è una accurata indagine anamnestica. il legamento PAA è infatti la principale formazione che impedisce la sublussazione anteriore dell'astragalo. Questa va ricercata mediante il Test del CASSETTO ANTERIORE. variabile anche in questo caso da una dolenzia palpatoria locale sino ad un vivo dolore anche a riposo. Pressochè costante sarà il DOLORE. è spesso difficile fare un bilancio preciso dele lesioni. L'esecuzione di queste manovre è frequentemente di difficile attuazione a causa dell'intenso dolore evocato. Per la valutazione del legamento Deltoideo si deve portare il piede in eversione. Il legamento Peroneo Astragalico Posteriore. Fondamentale resta la comparazione con l'arto controlaterale sano per determinare il normale grado di apertura. una apertura dela articolazione dal lato mediale è indice di lesione. poichè condizionerà le scelta terapeutiche che varieranno a seconda del grado di lesione. talora quando si renda necessario eseguire una diagnosi precisa si ricorre all'impiego di anestetici locali al fine di consentire l'esecuzione dei tests. La LIMITAZIONE FUNZIONALE potrà essere assente o potremo avere lieve impotenza funzionale sino ad una vera e propria zoppia.32 . La diagnosi si basa su dati clinici e strumentali. Resta comunque importante eseguire un bilancio preciso di lesione attraverso una analisi dei singoli legamenti.L'esame obiettivo evidenzierà una TUMEFAZIONE perimalleolare di grado variabile. infine.45. Viceversa in caso di lesione singola del PAA questa manovra non è in grado di evidenziare una eventuale instabilità. potremo infatti passare da quadri di modesto gonfiore (talvolta assenza completa) fino ad importanti ematomi. questa ci fornirà indicazioni sulle modalità di avvento del trauma indirizzandoci così verso la sede della lesione.htm (71 di 135)10/05/2008 19. quelli di più frequente riscontro.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA trauma è di estrema importanza. In condizioni fisiologiche non vi deve essere spostamento che si verifica invece (talvolta in associazione ad un rumore sordo che indica la dislocazione dell'astragalo) in caso di lasità. può essere leso solo in associazione agli altri due legamenti laterali (rarissima la lesione singola) ed è necessario un trauma distorsivo di grande entità perchè ciò avvenga. Il Test del casseto anteriore va eseguito trazionando in avanti il calcagno e spingendo indietro la tibia (afferrata a livello del suo 1/4 inferiore).

oltre che per lesione del legamento deltoideo. Tumefazione laterale importante. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico oltre20°. b) Inversione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA posteriore) ed Artrografie. Dolre. Cassetto anteroposteriore:15 mm. Grado 3: Rottura del legamento PAA. In questo caso l'esame clinico sarà importante per fare diagnosi differenziale. della capsula articolare e frequentemente della sindesmosi. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Ematoma sia laterale che mediale. al fine di prevenire eventuali recidive. anche per lrottura della sindesmosi tibio-peroneale. Grado 2: Rottura del PAA e del PC.htm (72 di 135)10/05/2008 19.45. è dimostrato infatti che una semplice apertura di solo 1 mm porta ad una diminuzione dell'area di contatto tibia-astragalo del 42% con conseguente aumento della forza di carico per unità di superficie condizione che può condurre ad una artrosi post-traumatica. persa a causa del trauma e del periodo di immobilzzazione. del PC.Impotenza funzionale con zoppia. nella maggior parte dei casi il trattamento incruento con immobilizzazione in tutori od apparecchi gessati permette un adeguato affrontamento dei legamenti e consente una corretta consolideazione. Dolore. Resta comunque fondamentale al termine del trattamento un progarmma di riabilitazione basato sul recupero della propriocettività articolare. a) Eversione: la sublussazione laterale dell'astragalo si può verificare. Talvolta piccolo ematoma laterale. TRATTAMENTO Nelle lesioni di Grado 0 e 1. Anche in questo caso è importantissimo il confronto con il lato sano. Dolenzia locale.32 . c) Antero/posteriore (cassetto anteriore). Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. Parziale impotenza funzionale. Grado 1: Rottura isolata del PAA. del PAP. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 10°. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. si calcola in questo caso il cosidetto "tilt astragalico" (basculamento con formazione di un angolo tra la superficie superiore dell'astragalo e la superficie inferiore tibiale). Nelle lesioni di Grado 2 e 3 la soluzione è chirurgica. uno spostamento anteriore dell'astragalo è indicativo di lesione del legamento PAA. Importante è anche la eventuale ricostruzione della pinza malleolare. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 15°. Importante ematoma in sede perimalleolare posteriore per rottura di una arteriola terminale della peroneale. Sulla base della valutazione sia clinica che strumentale e vista la necessità di porre indicazioni al trattamento possiamo classificare 4 gradi di lesione (da GRADO 0 a GRADO 3) Grado 0: Stiramento temporaneo dell'apparato capsulo-legamentoso con soffusione emorragica perimalleolare.

Eziopatogenesi Il fenomeno riconosce come primo evento una sofferenza della cartilagine di coniugazione. mentre solo nel 25% dei casi si ha un interessamento bilaterale.1% di tutti i ricoveri in reparti Ortopedici ) di cui. dall'altro. sembra avvalorare.32 . in soggetti a rapida crescita con statura e peso corporeo superiore all'età corrispondente.45. Esistono. E' giusto considerare l'epifisiolisi come una manifestazione a molteplice eziologia. l'influenza del fattore prettamente meccanico di sovraccarico e. però.il lato: l'anca di sinistra risulta essere la più colpita rispetto alla controlaterale. nella fattispecie ora una lesione dell'arteria del legamento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (73 di 135)10/05/2008 19. non se ne conosce la causa principale. quello endocrino specie di tipo gonadico. da una parte. E' una malattia poco frequente ( 0.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento EPIFISIOLISI DELL'ANCA ( COXA VARA DELL'ADOLESCENZA) Considerazioni generali L'epifisiolisi del femore è una evenienza che rientra nel capitolo delle osteo-condro-trofopatie dell'accrescimento ed è caratterizzata dallo scollamento e dal successivo scivolamento e distacco della cartilagine epifisaria superiore sulla metafisi femorale tale da costituire la cosiddetta coxa vara dell'adolescenza. Alcuni autori ritengono che anche una anomalia vascolare locale. ma il fatto di riscontrare molto frequentemente tale patologia in adolescenti affetti da obesità e da ipogonadismo. non è un caso. infatti.l'età: colpisce tra i 10 .16 anni. e cioè il periodo del rapido accrescimento scheletrico con una incidenza particolare verso l'11 anno di vita .il sesso: maggiormente colpito risulta essere quello maschile (58%) . attualmente. che in letteratura non sia mai stato descritto un solo caso di epifisiolisi in ragazze dopo la prima mestruazione. delle condizioni predisponenti che sono: . ma il fatto che si manifestino clinicamente solo nell'epifisi femorale è dovuto alla particolare conformazione dell'anca ed alle forze meccaniche a cui essa è sottoposta. Le alterazioni istologiche che sono responsabili del distacco epifisario compaiono in tutte le cartilagini di accrescimento.

una rotazione esterna e adduzione del femore. proprio per la particolare conformazione anatomica dell'articolazione stessa. La cartilagine di coniugazione si chiude al termine del periodo di accrescimento e se lo scivolamento persiste negli anni si assiste a mutazioni in senso degenerativo. Dopo parecchie settimane la membrana sinoviale perde la sua elasticità per la scomparsa quasi totale dei vasi e diviene fibrotica. in particolare il periostio posteriore. attraverso il quale passano i vasi più importanti per la vascolarizzazione epifisaria. il collo risale in alto e ruota in avanti. L'esito di questa migrazione è una deformazione in varismo del collo femorale. Nelle prime fasi la membrana sinoviale appare molle. ma inteso come una serie di microtraumatismi che si ripercuotono su di una cartilagine con problemi di resistenza meccanica. Uno spesso periostio e la nuova fibrocartilagine fissano posteriormente la testa al collo femorale.45. non come unico ed isolato su di una cartilagine normale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA rotondo. Anatomia patologica La testa femorale slitta posteriormente ed in basso. In pratica l'epifisiolisi del femore riconosce due eventi fondamentali: 1) la diminuzione di resistenza della cartilagine di coniugazione 2) l'intervento di fattori statici e dinamici (traumi compresi) che determinano la dislocazione della epifisi femorale.32 . Lo slittamento avviene nel punto in cui le cellule cartilaginee mature ed ipertrofiche incontrano lo strato di cartilagine in via di calcificazione. Microscopicamente si nota tessuto abbondantemente vascolarizzato con la presenza di ammassi di piccole cellule che circondano a manicotto i vasi. Una teoria riconosce nel trauma. ora una dilatazione delle anse vascolari a livello della zona epifisaria-metafisaria possa considerarsi come causa scatenante. Quindi la testa rimane ancorata al collo femorale attraverso tessuti molli. iperemica e villosa. ora una probabile stasi metatraumatica dei tessuti molli circostanti. edematosa. una delle cause della patologia in questione. specie nella zona posteroinferiore. viene a formarsi anche callo osseo. Clinica e radiologia file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Lo spazio che si viene inevitabilmente a creare dalla separazione tra le due strutture incomincia a riempirsi di tessuto fibroso e di cartilagine di tipo embrionario. La giunzione epifisaria cicatrizza solo dopo parecchi mesi e la porzione che rimane esposta del collo femorale viene ricoperta da fibrocartilagine.htm (74 di 135)10/05/2008 19.

Dal punto di vista radiologico lo scivolamento della testa è rappresentato dalla diminuzione di altezza della epifisi rispetto a quella controlaterale in proiezione antero-posteriore. L'arto può risultare accorciato di 1 o 2 cm e la muscolatura della coscia presenta diminuzione del trofismo e del tono muscolare.45. Alcune volte si può riscontrare una lieve limitazione dell'abduzione e dell'intrarotazione dell'anca. Nella prima fase di pre-epifisiolisi la sintomatologia clinica non è sempre costante: il paziente accusa un dolore sordo all'anca. Dallo stato di pre-epifisiolisi si può passare alla epifisiolisi conclamata che può evolvere in modo acuto o cronico. Dolore improvviso e totale impotenza funzionale caratterizzano la sintomatologia clinica. L'epifisiolisi cronica è l'evenienza che si presenta più frequentemente: la zoppia tende ad aggravarsi. detto di pre-epifisiolisi. Nell'epifisiolisi acuta. il dolore all'anca a non scomparire solo con il semplice riposo e l'arto viene atteggiato in adduzione ed extrarotazione. i sintomi peggiorano con gli sforzi fisici e spariscono del tutto con il riposo. anche nelle manovre di riduzione incruenta in narcosi (60%). ma capita di riscontrare forme di artrosi in soggetti trattati anche dopo 10 . a volte irradiato verso il ginocchio. mostra una modesta claudicatio alla deambulazione. ed un secondo di scivolamento vero e proprio.htm (75 di 135)10/05/2008 19. evenienza più rara. Solo la proiezione laterale permette di meglio evidenziare l'alterazione in quanto l'asse della testa femorale e del collo si incrociano tra di loro formando un angolo aperto posteriormente. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Complicanze 1) Necrosi avascolare della testa: avviene per la torsione a cui è sottoposta la porzione posteriore epifisaria che determina lo starngolamento dei vasi. Si è soliti considerare dei buoni risultati solo per le forme iniziali. L'indagine radiologica mostra la dislocazione posteriore ed in basso della testa femorale. il quadro clinico si instaura improvvisamente: la causa è da ricercarsi un un traumatismo che interessa il collo femorale già displasico.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Dal punto di vista clinico e radiografico si distinguono uno stadio iniziale.32 . Prognosi La prognosi è molto riservata specie per le forme acute rispetto a quelle croniche.15 anni senza avere mai avuto dolore e problemi funzionali.

fibrosi capsulare e sinoviale fino alla anchilosi totale dell'articolazione. può risultare molto difficile anche in mani esperte in quanto essendo l'epifisi dislocata posteriormente rispetto al collo. addirittura. indipendentemente dalla scelta chirurgica. Nei casi di evoluzione in grave varismo del collo si può rendere necessaria una osteotomia cuneiforme sottocapitata del collo del femore per ripristinare il corretto asse cervico cefalico. bisogna impedire al giovane paziente il carico sull'anca interessata costringendolo ad un lungo periodo di riposo a letto preferibilmente con trazione longitudinale per allentare lo spasmo muscolare. 3) Grave deformazione in varismo del collo femorale con segni precoci di artrosi in età giovanile che limitano la funzionalità dell'anca e condizionano fortemente la deambulazione. infiammazione cronica. Trattamento Innanzitutto per poter visualizzare correttamente il grado di scivolamento della testa è indispensabile una radiografia dell'anca in proiezione assiale per permette di dividere i pazienti in due gruppi al fine di una scelta di trattamento: 1) scivolamenti leggeri che richiedono l'inchiodamento in situ per via extra-articolare 2) scivolamenti gravi in cui si rende necessaria una epifisiodesi primaria (cioè introduzione di trapianto osseo prelevato dalla cresta iliaca in una fenestratura dell'epifisi femorale appositamente preparata) attraverso un accesso chirurgico anteriore all'articolazione. Inizio documento OSTEOCONDROSI Il termine osteocondrosi indica un gruppo di affezioni di interesse ortopedico caratterizzate da una alterazione degenerativo-necrotica di nuclei di ossificazione epifisari od apofisari in accrescimento. Bisogna evitare assolutamente l'immobilizzazione in abduzione ed in exrtarotazione. Nell'epifisiolisi acuta l'associare la trazione lungo l'arto ad una manovra di intrarotazione del femore può ridurre la dislocazione della testa.32 .Può essere causata anche da un chiodo malposizionato che entri in articolazione. L'intervento di artroprotesi nei giovani non è da prendere in considerazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA 2) Condrolisi: condizione caratterizzata dalla degenerazione ed erosione della cartilagine articolare.45. si rischia che le punte dei fili finiscano nel margine anteriore dell'epifisi o.Pur rimanendo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. mancarla. La patologia colpisce durante il periodo di maggiore attività osteogenetica dell'adolescente. L'introduzione di fili filettati per via extra-articolare. in una epifisiolisi grave.htm (76 di 135)10/05/2008 19. Comunque.

Perthes e Calvè..45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE: MORBO DI LEGG-CALVE'. si ammette per la teoria vascolare una turba della nutrizione del nucleo di ossificazione a causa di un disturbo vascolare ( spasmi vascolari. collasso e deformità. spesso con decorso clinico asintomatico. Tutte le osteocondrosi possiedono un decorso relativamente benigno e lento. La conseguente diminuzione delle resistenze meccaniche del nucleo predispone alla sua stessa deformazione per azione del carico e dell' azione traente delle inserzioni muscolari. Vi sono sedi invece dove tale processo si riscontra con maggiore frequenza e dove assume importanza clinica. i quali accettarono senza alcuna evidenza scientifica la genesi di necrosi avascolare della testa del femore con conseguente sua frammentazione.).MORBO DI SCHEUERMANN OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE MORBO DI LEGG-CALVE'-PERTHES Nel 1910 questa alterazione è stata descritta separatamente negli Stati Uniti .PERTHES OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI TIBIALE ANTERIORE: MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI POSTERIORE DEL CALCAGNO: MORBO DI HAGLUND OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE: MORBO DI KOHLER 1 OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL 2 METATARSALE: MORBO DI KOHLER 2 OSTEOCONDROSI DEL SEMILUNARE: MORBO DI KIENBOCK OSTEOCONDROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE: MORBO DI CALVE' . che per primo le ha osservate. Le varie osteocondrosi vengono contrassegnate anche mediante un eponimo.htm (77 di 135)10/05/2008 19. occlusioni vasali. in Germania e in Francia dai medici Legg.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ancora oscura la precisa causa del processo di necrosi ossea asettica.. nel quale il processo necrotico regredisce spontaneamente per far posto ad una successiva riparazione e definitiva ossificazione del nucleo con o senza alterazioni morfo-anatomiche. minor apporto ematico. dal nome dell'autore. costituito da una parte centrale ossea e da un mantello periferico cartilagineo.32 . Il deficit vascolare determina una necrosi cellulare più o meno diffusa nel nucleo. Ogni nucleo di ossificazione può essere sede di un processo osteocondrosico .

Nella fase iniziale le manifestazioni cliniche possono essere sfumate con modica algia intermittente sul versante anteromediale della coscia e con gonalgia sotto sforzo. evidenzia i diversi momenti evolutivi comuni a tutte file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. L'indagine radiografica di bacino in A-P ed assiale di anca. dove si ha una prematura chiusura del piatto di accrescimento e perciò della crescita longitudinale.htm (78 di 135)10/05/2008 19. successivamente si evidenzia una zoppia di fuga .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Soltanto nel 1921 Phemister ha evidenziato radiologicamente questa necrosi avascolare. la neoformazione di capillari determina la ripresa dell'ossificazione encondrale epifisaria. Il decorso della malattia della durata media di 18-24 mesi può essere studiato in tutto il suo decorso con molte metodiche diagnostiche.32 . Le ricerche bioumorali sono negative ad eccezione della velocità di sedimentazione degli eritrociti. composto da quattro fasi successive che conducono a guarigione spontanea anche se non viene effettuato alcun trattamento. Il risultato dell'ischemia è un ciclo "naturale" e costante per tutte le forme di osteocondrosi. che può essere leggermente aumentata.45.La necrosi più o meno diffusa del nucleo di ossificazione cefalico del femore è secondaria all'interruzione della vascolarizzazione nel territorio dell'arteria cinconflessa posteriore. All'esame obiettivo è caratteristica la retrazione dei muscoli adduttori della coscia ed una limitazione funzionale dell'abduzione e della rotazione interna dell'articolazione colpita. la eccentrazione o la sublussazione della testa favorisce una coxartrosi secondaria. Inoltre l'alterazione della regione metafisaria causa l'accorciamento del collo femorale (coxa vara). FASE DI NECROSI con interruzione dell'ossificazione encondrale sia nella cartilagine epifisaria che in quella metafisaria del collo femorale. La localizzazione bilaterale è presente nel 10-15% ed in questo caso la manifestazione clinica compare in un'anca circa un anno più precocemente che nella controlaterale. L'osso neoformato si deposita su quello avascolare con netto aumento della massa ossea per unità di superficie ( incremento della densità ossea evidenziabile con la rx-grafia in fase iniziale) FASE DI RICOSTRUZIONE FASE DI RIMODELLAMENTO : la testa femorale può venir modellata con aspetto sferico normale oppure alterato (con coxa magna o plana) . FASE DI RIASSORBIMENTO (frammentazione) l'osso necrotico viene lentamente riassorbito. una contrattura muscolare antalgica ed una ipotrofia della muscolatura della coscia e della natica. La malattia si manifesta fra i 3 ed i 12 anni (età media 7 anni) con maggior frequenza nei maschi rispetto alle femmine.

osteotomia di bacino secondo Salter Questa osteotomia innominata è preferibile nei bambini più grandi con forme gravi. il contenimento è di tipo chirurgico mediante : . la scintigrafia ossea .32 . .. .. sublussazione laterale e collasso della testa .negli stadi precoci vi è un leggero allargamento dello spazio articolare ed una osteoporosi della regione metafisaria del collo femorale. immediatamente adiacente alla linea epifisaria. non associata ad artrosi secondaria rapporto di congruenza non sferica che predispone ad alterazione artrosica in età matura rapporto di incongrueza con precoce coxartrosi La stima dell'estensione della necrosi della testa femorale è importante per il trattamento e la prognosi ed a ciò concorrono anche l'artrografia dinamica. è la fase di metallizzazione o addensamento necrotico con aumento della densità radiologica. Se la malattia esordisce prima dei sei anni di età e se non vi sono limitazioni funzionali articolari. perchè fornisce maggior copertura anterolaterale della testa senza un accorciamento del collo. Chicago.nella fase riparativa con formazione di nuovo osso la testa assume la conformazione finale. Il trattamento verte a prevenire la deformità della testa e perciò la coxartrosi secondaria. il nucleo appare meno radiopaco.) che abducono l'anca e centrano la testa nell'acetabolo sottraendola al carico per 18 mesi.45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.osteotomia di varo-derotazione con varizzazione del collo femorale ed osteosintesi con placca e viti ed immobilizzazione in doppio pelvi podalico mantenuto per due mesi.htm (79 di 135)10/05/2008 19. Ma contemporaneamente vi è una neoformazione ossea con la fase della rigenerazione.osteotomia di bacino secondo Chiari . Atlanta .. è preferibile solo l'osservazione con eventuali periodi di trattamento mediante trazioni dell'arto inferiore e scarico. . la TAC e la RMN. . Nelle forme più gravi con la testa lateralizzata .nella fase di arresto di accrescimento il nucleo appare ovalare e di minor dimensioni del controlaterale.nei 3-6 mesi successivi compaiono i processi di riassorbimento del tessuto osseo subcondrale necrotico. Può residuare una deformazione ed una sublussazione laterale rispetto all'acetabolo con:rapporto di congruenza sferica. Se l'esordio avviene dopo i 6 anni è opportuno il riposo assoluto a letto per 1-2 settimane con trazione dell'arto inferiore in abduzione e successivo contenimento della testa con apparecchi gessati in abduzione (Petrie e Bitenc) per un periodo medio di 19 mesi od ortesi di abduzione (staffe di scarico di Thomas. è la fase del nucleo tigrato e l'immagine rx-grafica tende a frammentarsi con aree di radiotrasparenza connesse con la scomparsa dell'osso morto.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA le osteocondrosi : .

che risultano più frequentemente affetti. Successivamente venne classificato come una osteocondrosi. Nel caso di persistenza della sintomatologia dolorosa può essere anche indicato un intervento di perforazioni multiple del nucleo di ossificazione per favorire la vascolarizzazione dell'osso spugnoso file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. è il distacco della tuberosità tibiale per azione traente del tendine rotuleo.45. Il trattamento di questa osteocondrosi che si autolimita. la xeroradiografia permette di riconoscere la tumefazione delle parti molli . che migliora con il riposo e peggiora con l'attività sportiva. sclerotico. necessita dell'astensione del paziente dalla ginnastica e dalla attività sportiva fino alla scomparsa del dolore in 3-6 mesi. Clinicamente viene riferito un dolore locale con una tumefazione in corrispondenza della tuberosità tibiale. La malattia . con una sua possibile parziale avulsione per la sollecitazionio tendinea in trazione. La diagnosi si basa normalmente sui segni clinici e sui sintomi. L'esame radiologico mostra il nucleo apofisario "sofferente" . Il decorso naturale necessità di circa 2 anni e l'evoluzione è benigna . soprattutto la corsa ed il salto.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLA TUBEROSITA' TIBIALE ANTERIORE MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER Nel 1903 Osgood e Schlatter descrissero un disturbo dello sviluppo del tubercolo tibiale anteriore. che coesiste sempre nella fase acuta iniziale della malattia.32 . All'esame obiettivo raramente è presente una zoppia.L'ecografia consente una diagnosi già nella fase precoce con una alterazione della borsa sierosa infra-patellare profonda ed un inspessimento del tratto inserzionale del tendine rotuleo. si può confezionare una ginocchiera gessata per 2-3 settimane per mantenere a riposo il muscolo quadricipite. Se il dolore è notevole. frammentato e parzialmente diastasato dalla tibia. spesso bilaterale. E' inoltre utile un ciclo di FANS per attenuare il dolore nei periodi di riacutizzazioni ed inoltre della FKT strumentale con ultrasuoni o magnetoterapia. ma più spesso una limitazione funzionale dell'estensione del ginocchio contro resistenza e sempre una dolenzia alla digitopressione sull'inserzione del tendine rotuleo. la complicanza peraltro rara .htm (80 di 135)10/05/2008 19. compare all'età di 8-13 anni per le femmine e di 10-15 anni per i maschi.

si consiglia uno stivaletto gessato da deambulazione per 4-6 settimane. L'evoluzione è sempre benigna e non causa deformità locale. dove è presente un centro secondario di ossificazione su cui si inserisce il tendine calcaneare ( tendine di Achille). sclerotico o frammentato (eseguire la radiografia del piede controlaterale).htm (81 di 135)10/05/2008 19. sottile. Se clinicamente manifesto. La durata può anche essere lunga (circa 2 anni). esso può influire sulla deambulazione determinando una lieve zoppia. Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE MORBO DI KOHLER I Il morbo di kohler I insorge all'età di 3-8 anni ed è più comune nel sesso maschile. Se invece il dolore è particolarmente intenso e duraturo.45. La radiografia mostra lo scafoide appiattito. il bambino si lamenta per un dolore al carico localizzato nella regione del mesopiede. causato da file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. L'immagine radiografica mostra le tipiche alterazioni osteocondrosiche con un apofisi addensata e frammentata.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA sottostante. Anche il contatto con le scarpe diviene doloroso specie dopo cammino prolungato. La necrosi avascolare interessa il nucleo di ossificazione dello scafoide del piede ed è di solito monolaterale. E' necessario limitare il carico calcaneare mediante un plantare che limiti gli urti posteriori e contemporaneamente somministrare antiflogistici nei periodi di acuzia. con il piede atteggiato in varismo per ridurre la pressione sull'arco longitudinale. La prognosi è favorevole e in 18-24 mesi si ha la ricostituzione completa e spontanea dello scafoide. OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI POSTERIORE DEL CALCAGNO MORBO DI HAGLUND O DI SEVER-BLENKE La malattia insorge fra gli 8 e i 13 anni . Poichè è possibile la genesi di un piede piatto e doloroso. con dolore localizzato nella parte posteriore del calcagno.32 .

htm (82 di 135)10/05/2008 19. rigidità e dolenzia alla palpazione locale. I reperti radiografici mostrano una sclerosi del semilunare . da rigidità dell'articolazione metatarso-falangea e dolenzia locale alla digitopressione della testa metatarsale deformata e slargata. La malattia esordisce con dolore al polso. soprattutto nelle persone predisposte per motivi di ordine meccanico (es. irradiato all'avambraccio. senza guarigione spontanea .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA un progressivo appiattimento della volta longitudinale del piede . fra i 15 ed i 40 anni . OSTEOCONDROSI DEL SEMILUNARE MORBO DI KIENBOCK La necrosi avascolare di questa osteocondrosi determina la deformazione e lo schiacciamento del semilunare carpale. inoltre l'alterazione del semilunare si riflette sulle ossa del carpo causandone una instabilità globale. L'evoluzione della malattia è cronica . con scarpe col tacco).E' necessario utilizzare un plantare per sottrarre il carico alla testa metatarsale. è possibile utilizzare un plantare morbido longitudinale ad arco per sollevare la volta stessa e scaricare dal peso l'osso compromesso. compressioni ripetute nei lavoratori con martelli pneumatici). E' possibile l'escissione chirurgica del semilunare e l'inserzione di una protesi acrilica oppure file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Contemporaneamente vi è una diminuzione della presa di forza. Queste stesse caratteristiche si evidenziano con l'esame radiografico.Insorge più frequentemente a destra. Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLA TESTA DEL SECONDO METATARSO MORBO DI KOHLER II O DI FREIBERG Questa osteocondrosi si manifesta più frequentemente nel sesso femminile tra i 18-30 anni. è caratteristico un aumento della sintomatologia algica all'estensione dorsale del polso e del dito medio.32 . una sua frammentazione . immagini cistiche ed un suo appiattimento.45.Nella fase iniziale è opportuno immobilizzare con un gesso il polso a scopo antalgico e per favorire la rivascolarizzazione dell'osso. La sintomatologia è caratterizzata da un dolore all'appoggio del secondo metatarso durante la deambulazione ( spt.

è fissa e persiste anche quando il paziente viene disposto in decubito prono con colonna estesa. utilizzando dei corsetti gessati o corsetti ortopedici (es. La lesione è di tipo necrotico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Si genera un gibbo acuto . E' caratterizzata macroscopicamente da una accentuazione della normale cifosi della colonna toracica . le indicazioni ad un trattamento chirurgico con un'artrodesi dorso-lombare strumentata. L'adolescente presenta un aumento della cifosi dorsale. dell'astragalo e dell'anca. OSTEOCONDRITE DISSECANTE Questa osteocondrosi è caratterizzata da una lesione osteocartilaginea della superficie articolare del ginocchio e.32 . è una forma rara con insorgenza nella prima infanzia . raramente sintomatica in corrispondenza della regione apicale della deformità. La necrosi ischemica colpisce il nucleo di ossificazione di un solo corpo vertebrale ed in particolare della prima vertebra lombare. Il trattamento precoce. predisposti all'accrescimento in altezza della regione anteriore e laterale del soma vertebrale. OSTEOCONDROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE MORBO DI SCHEUERMANN La malattia ha decorso progressivo e si manifesta in eta puberale (12-14 anni) più frequentemente nei maschi.htm (83 di 135)10/05/2008 19.Milwaukee).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA l'artrodesi limitata tra capitato e uncinato per prevenire le alterazioni secondarie delle ossa carpiche. Se al contrario non viene utilizzato un trattamento incruento. infatti vengono coinvolti dalla necrosi ischemica i nuclei epifisari dei corpi vertebrali. sono il dolore lombare e/o dorsale associati ad una cifosi di 65 gradi Cobb. un habitus astenico e spalle spioventi per protrusione anteriore del cingolo scapolare. un iperlordosi cervicale e lombare compensatoria. La cifosi. i nuclei di accrescimento risultano frammentati addensati e schiacciati. Questa necrosi deforma a cuneo i corpi vertebrali. Al controllo radiografico si evidenzia una cifosi dorsale ad ampio raggio con corpi vertebrali contigui deformati a cuneo.45. che viene trattato con corsetti gessati. meno frequentemente. arresta la progressione della deformità della colonna vertebrale in accrescimento. del gomito. Un ulteriore osteocondrosi ad interessamento vertebrale è la VERTEBRA PLANA O MORBO DI CALVE'. è possibile una accentuazione grave della cifosi fino al termine della crescita. una contrattura della muscolatura flessoria. spesso asintomatico.

. 1983 Bradford.45. Bone and Joint Surg. A. The Surgical Management of Patients with Scheuermann's Disease: A Rewiew of Twenty-four cases managed by Combined Anterior and posterior Spine Fusion J. 1980 Catterall. Orthop. intensa algia improvvisa e cedimenti del ginocchio in occasione dell'interposizione della "pastiglia" sufficientemente grande fra condilo e piatto tibiale. 1965 Bensahel.. Il morbo di Konig è la forma che colpisce il ginocchio soprattutto sul condilo femorale mediale. Legg-Calvè-Perthes' Disease file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ed è determinata da un disturbo locale del circolo vascolare per continui microtraumi. alla sede ed alla presenza di un corpo mobile endoarticolare. I frammenti osteocartilaginei possono staccarsi dall'osso sotto forma di pastiglie coniche endoarticolari mobili. 47-B(3): 489-499. oppure per rigidità articolare. A The Natural History of Perthes' Disease. 53-B(1): 37-53.htm (84 di 135)10/05/2008 19. La sintomatologia è correlata alle dimensioni della lesione.. BIBLIOGRAFIA Axer. Subtrocanteric Osteotomy in the Treatment of Perthes' Disease: A Preliminary Report J. H Bone Scintigraphy in Perthes' Disease J. A. Bone and Joint Surg. La diagnosi si avvale della radiografia standard e della proiezione per la gola intercondiloidea e della TAC per lo studio della dimensione della lesione. Questi episodi causano versamenti sinoviali subentranti ed anche blocchi articolari. infatti il paziente si può lamentare per una modica gonalgia diffusa sotto sforzo. La terapia nelle fasi iniziali necessita soltanto dello scarico con stampelle dell'arto affetto per un periodo variabile di 6-8 mesi. 1971 Catterall. si effettua per via artroscopica la cruentazione della lesione per favorirne la cicatrizzazione oppure la rimozione della pastiglia stessa. Pediatr. Bone and Joint Surg. D.. se invece la lesione è di grosse dimensioni o se è presente un corpo mobile. S.32 . J. 62-A: 705. 3: 302.

Femoral Head Shape in Legg-Calvè-Perthes Disease: Correlation between Conventional Radiography. J. The Weight -Bearing Abduction Brace for the Treatment of Legg-Perthes Disease J. M. Churchill Livingstone. J. 1991 Herndon.32 . Posterior Fusion for Scheuermann's Kyphosis Clin.. Bone Scintigraphy and Arthrography A. 1981 Costa. of Pediatr. FK. Orthop. A. Knud Methods of Measuring in Legg-Calvè-Perthes Disease with Special Regard to the Prognosis. The Treatment of Legg-Calvè-Perthes Disease: a Critical Rewiew of the Literature J. Clin. Orthop. Osgood-Schlatter 's Disease in Adolescent Athletes. P. 11: 538-540. 1980 Norman. 158: 70-76. 1990 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Y. 21: 208. Nonarticular Osteocondroses. Clin. Sports Med. 76-A(3): 448-458.. 150: 103-109. 1995 Egund.. Modified Epipheseal Index for MRI in Legg-Calvè-Perthes Disease Pediatr. Orthop. 1991 Martinez. M.. Legg-Calvè-Perthes Disease: Comparison of Conventional Radiography. Legg-Calvè-Perthes' Syndrome Clin. Bone and Joint Surg. Arthrography and MR Imaging A. 1992 Mose. 251(2): 134-139. P.45. 1994 Katz. Y.and Kvist. Ultrasonic Features of the Osgood-Schlatter Lesion J. Rad. 1981 Herring. A. Legg-Calvè-Perthes disease imaging with MR Radiol. 74-A(1): 12-21. Orthop. E. G. W.. 35(6): 545-548. Orthop. and Heikkinen. MR Imaging. Rad. 1982 Catteral. 1991 Lanning. 13: 63-68.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Edimburgh. N. Bone and Joint Surg.htm (85 di 135)10/05/2008 19. K.. Radiol. 1980 Kujala. 1985 Kumasaka. Retrospective Study of Incidence and Duration Am. A. 6: 125...U. 1994 Hochbergs. Combined Anterior and Posterior Fusion for Scheuermann'Kyphosis Spine. A. 179:89... 36: 434-439. 158: 41-52.

and Salter. 63: 1905. 1961 Salter.. Osgood-Schlatter's Disease and Tibial TuberosityDevelopment Clin. 63-A: 906. and Southwick W. 18: 105. 1981 ARTROSI PRESENTAZIONE Definendo la patologia artrosica si vuole intendere un'affezione degenerativa cronica a carico delle strutture ossee e delle componenti articolari (cartilagine.O. Bone and Joint Surg. 1981 Van Dam. The Natural History of Legg-Calvè-Perthes Disease J.. Subluxation of the Femoral Head in Coxa Plana J. Si può definire inoltre file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Lesions of the Tibial Tubercle Occurring During Adolescence Boston Med. 1971 Richards. J. and Bitenc.G. 53-B(1): 54-62. The Present Status of Surgical Treatment for legg-Perthes Disease J.A. S.C. D.43-B(3): 518-539. Orthop. Bone and Joint Surg..32 . et al Determination of the Catterall Classification of Legg-Calvè-Perthes Disease J. The Natural Course of Legg-Perthes' Disease and Its Relationship to Degenerative Arthritis of the Hip. 1903 Paterson. capsula). S. B. Bone and Joint Surg. R. 148: 114-117. B.. B. Orthop. 1991 Petrie. 1984 Stulberg. J. Bone and Joint Surg.. D. A Long term Follow-up Study J. Bone and Joint Surg.htm (86 di 135)10/05/2008 19. J. D.sinovia. E. J. Orthop. Bone and Joint Surg. 1980 Salter. 66-A(6): 961-966. B. 116: 180-189.Calvè-Perthes Disease Clin. B..B.. 1976 Osgood R. Igor The Abduction Weight-Bearing Treatment in Legg-Perthes' Disease. R. 1987 Salter. R. Innominate Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip.. S. J.45. R. Legg-Perthes' Disease: The Scientific Basis for the Methods of Treatment and Teir Indications Clin. Bone and Joint Surg. 150: 8-11.. B.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Ogden. 1975 Stulberg. Surg.. 266: 96-103. Results of Innominate Osteotomy in the Treatment of Legg. 69-A(12): 1312-1318.

CLASSIFICAZIONI Secondo la classificazione dalla Società Italiana di Reumatologia riconosciamo due forme principali di artrosi. ma che interessano le articolazioni interfalangee prossimali) Rizoartrosi di Forestier (artrosi primo raggio dell'articolazione trapezio-metacarpale) Gonartrosi Coxartrosi ARTROSI SECONDARIA Nell'artrosi secondaria a fattori locali e generali consideriamo: Artrosi senile Artrosi sec. che conduce a formazioni cistiche ed osteofitosiche marginali. ARTROSI PRIMARIA Nelle forme di artrosi primaria (ora in disuso). osteoartrite poichè frequentemente sono presenti fenomeni flogistici a livello delle articolazioni. Il tutto. generalizzata o localizzata consideriamo: Noduli di Heberden (tumefazioni di consistenza cartilaginea ed ossea delle interfalangee distali delle dita delle mani) Noduli di Bouchard (simili ai precedenti noduli di H.htm (87 di 135)10/05/2008 19.45. con proliferazione condrocitaria e formazioni di agglomerati cellulari. ad artriti Nell'artrosi secondaria ad eventi traumatici consideriamo: Emartrosi post-traumatica Idroartrosi post-traumatica Artrosinovite post-traumatica Artrosi professionali file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.32 . artrosi primaria o idiopatica. in aumentato afflusso sanguigno nell'osso subcondrale con incremento secondario della pressione ossea e relativa sclerosi. a malformazioni scheletriche Artrosi sec a osteocondritri e osteodistrofie Artrosi sec. La caratteristica principale dell'artrosi o osteoartrosi è la perdita della cartilagine ialina associata a reazione subcondrale che porta ad una fibrillazione della cartilagine. artrosi secondaria a fattori locali e generali ed a eventi traumatici.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA l'artrosi.

Alla base del meccanismo patogenetico si ha un'alterazione biochimica degenerativa della composizione della sostanza fondamentale (ex. di reticolo endoplasmico liscio e rugoso. sia proteoglicani che riempiendo la rete di collageno donano corpo ed elasticità alla cartilagine stessa. il quale non può più contrastare l'espansione dei proteoglicani che assorbono quindi una maggiore quantità di acqua. evidenziamo diverse cause meccaniche e di altra natura: Età (aumenta con l'età dopo i 50 anni) Sesso (sotto i 50 anni maschi. Inoltre spesso si può avere una diminuzione di cheratan-solfato. l'artrosi stessa ricopre il 9. Un'altra delle possibili alterazioni biochimiche precoci della cartilagine articolari è la aumento dell'idratazione della stessa (idroartrosi).4 % di tutte le patologie ed è la causa più frequente di invalidità transitoria o permanente nella popolazione italiana. proteoglicani) della cartilagine articolare.htm (88 di 135)10/05/2008 19. un accumulo citoplasmatico di glicogeno e lipidi ed una diminuzione di mitocondri. che espletano un' azione distruttiva nei confronti dei tessuti articolari (a cui fa' seguito una proliferazione condrocitaria amitotica ossea di tipo riparativo).45. Nelle forme di artrosi secondaria. Tali considerazioni portano a definire la patogenesi dell'artrosi come un difetto di biosintesi dei proteoglicani da parte del condrocita (elemento vivente della cartilagine preposto alla sintesi ed al catabolismo della sostanza fondamentale). Le alterazioni anatomo-patologiche più frequenti sono: Alterazioni cartilaginee (colorito giallastro delle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tenendo conto infatti della prevalenza dell'artrosi nelle svariate forme reumatiche. Alcune ricerche biochimiche sulla cartilagine dimostrano infatti una precoce diminuzione di proteoglicani. femmine sopra i 50 anni Metabolismo (artrosi associata ad obesità. ipertensione. macrofagiche e linfocitatria (linfociti T attivi) . Tale aumento è dovuto alla frammentazione ed alla perdita di resistenza della rete di collageno. catepsine e collagenasi (aumentate a dismisura nel processo artrosico) Sequestro cartilagineo di enzimi e mediatori rilasciati da cellule granulocitarie. I condrociti infatti sintetizzano sia fibrille colllagene "rete di sostegno della cartilagine artricolare".32 . Nel processo artrosico si notano uno stato di sofferenza del condrocita con aumento dei filamenti perinucleari che occupano il citoplasma. diabete) Genetica (ereditarietà autosomica dominante nell'artrosi generalizzata) Secondo ad alcuni dati epidemiologici e statistici enunciati da Ciocci. assume un ruolo predominante.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA EZIOPATOGENESI ED ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE L'eziologia dell'artrosi primaria è oggi pressochè sconosciuta . la patologia artrosica annoverata all'interno delle malattie reumatiche. Negli stadi più avanzati di artrosi si riscontra: Aumento del collageno di tipo 1° Aumento della condrolisi per azione di proteasi. come avviene nella cartilagine fetale. una loro insufficiente polimerizzazione ed una scarsa resistenza ai processi catabolici.

cessa con il riposo ed il calore o la sottrazione al carico. raggiunge un acme al carico massimo dell'articolazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolazioni.htm (89 di 135)10/05/2008 19. Il dolore è spesso associato ad una importante contrattura muscolare. A questo punto si può capire come i pazienti. ulcerazioni.32 . La malattia è alternata da periodi di remissione e periodi di riacutizzazione della sintomatologia.giovanile (secondaria ad osteocondrosi dell'accrescimento) . infatti. che possono mettere a nudo l'osso subcondrale) Osteofiti marginali (cercini ossei a becco) Osteosclerosi subcondrale (addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore carico alternato a quadri di rarefazioni ossee "cavità pseudocistiche o geodi") Alterazioni della membrana sinoviale e della capsula artricolare. nelle fasi iniziali della malattia si parla di piccole erosioni cartilaginee e modesta osteofitosi. che determina alterazioni della postura facendo assumere una notevole limitazione dei movimenti con crepitii articolari come segni tardivi della patologia.secondaria a discopatie o dismorfismi del rachide . durante la palpazione. Tutte queste alterazioni si sviluppano progressivamente.45. Esso è costante ed ingravescente anche se con il movimento cede. possono esacerbare dolore. mentre nelle fasi avanzate della patologia stessa si ha osteosclerosi. All'obiettività le articolazioni colpite dall'artrosi. LOCALIZZAZIONI ANATOMICHE Tra le principali localizzazioni anatomiche in ordine di frequenza riconosciamo: Artrosi vertebrale Artrosi dell'anca o coxartrosi Artrosi del ginocchio o gonartrosi 1) Nell'ambito dell' artrosi vertebrale studiamo una forma: . CLINICA Il quadro sintomatologico della patologia artrosica è dominato da un dolore di tipo gravativo che insorge generalmente all'inizio del movimento.a carattere prettamente degenerativo . formazioni di cavità geodiche e marcata osteofitosi marginale. assotigliamento e fissurazioni.per la presenza di sinovite reattiva secondaria. possono apparire tumefatte e calde localmente. Tale rigidità si manifesta al mattino "al risveglio" e si risolve dopo qualche movimento di flesso-estensione. frequentemente lamentano rigidità articolare.artrosica che porta all'irrigidimento di gran parte della colonna per ossificazione dei legamenti vertebrali (spondiloartrite anchilopoietica) Si può parlare dopo quanto esposto di discopatia artrosica (quando viene interessato il disco intervertebrale ed i piatti del corpo articolare) oppure di artrosi vertebrale posteriore (quando vengono colpite le articolazioni file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

45. rotazione interna. Difficilmente si riesce ad effettuare una distinzione radicale. 2) Nell'ambito dell' artrosi dell'anca o coxartrosi.Possiamo parlare di gonartrosi del compartimento mediale o laterale con deformità secondarie in varismo o valgismo delle ginocchia. abduzione ed adduzione. Si hanno inoltre forme di discopatia con migrazione del disco intervertebrale e sua estrusione nel canale vertebrale con conseguente compressione radicolare (sintomatologia di tipo sciatalgico per interessamento delle radici del nervo sciatico. irradiazione radicolare. In questo caso predomineranno le formazioni osteofitosiche. Nelle sindromi cervicali inferiori si ha cervicobrachialgia. c) Artrosi della colonna lombare. rotazione esterna. sudorazione. disturbi della sensibilità).Studiamo una forma giovanile secondaria agli esiti di una osteocondrosi dell'accrescimento. che determina comprimendo la radice di un nervo spinale.La sindrome di Barrè-Lièou si manifesta con cefalea occipito-cervicale irradiata verso le regioni mastoidee e temporo-orbitali associata a sintomi quali: vertigini. b) Artrosi della colonna dorsale. radicolopatia e quindi dolore. e zoppia. In ambedue le situazioni il nucleo si disidrata. tra invecchiamento e modificazioni degenerative del nucleo intervertebrale. L'irradiazione del dolore è all'linguine alla faccia interna della coscia ed al ginocchio. L'anca è una delle articolazioni più frequentemente coinvolte dall'artrosi (patologia di questa articolazione estremamente invalidante). A questo punto esercitando una grande forza sul disco si può produrre una sua erniazione attraverso un difetto dell'anello e quindi si può parlare di protrusione posteriore o laterale. cefalea.32 .htm (90 di 135)10/05/2008 19. In entrambe le condizioni si associano disturbi di tipo radicolari (dolore locale. Le sindromi cervicali superiori si accompagnano a cefalea ed a nevralgie cervicali. Gli sforzi e la prolungata stazione eretta aggravano le manifestazioni artrosiche con periodi di remissione alternati a periodi di riacutizzazione della sintomatologia algica. Infatti l'artrosi può colpire tutte le articolazioni. a discapito dell'elasticità del nucleo stesso. disfagia. Artrosi femoro-rotulea secondaria a file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. estensione. oppure lombalgia cronica come l'esito di diversi episodi acuti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA intervertebrali posteriori). limitazione dei movimenti di flessione. disfonia. a) Artrosi della colonna cervicale. oppure per sofferenza del nervo ischiatico). diminuisce il suo contenuto in glicoproteine ed aumenta quello di collageno. disturbi visivi. 3) Nell'ambito dell' artrosi del ginocchio o gonartrosi.Clinicamente il sintomo più frequente è la lombalgia acuta (il cui epifenomeno è rappresentato dal "colpo della strega") oppure lombaggine con blocco della colonna lombo-sacrale fino alla totale impotenza funzionale. L'artrosi dell'anca si manifesta clinicamente con coxalgia che si accentua con lo sforzo. ma in modo speciale quelle sottoposte al carico.

Anche il calore è efficacie nell'attenuare il dolore e lo spasmo muscolare ed in molti casi amplifica i risultati dati dall'attività fisica (Marconi-terapia. e quando il quadro radiologico è tale da compromettere il movimento articolare. per fenomeni regressivi (ulcerazioni della cartilagini) e fenomeni produttivi (osteofiti) Anchilosi ossea subtotale e totale. Cavità geodiche. per degenerazione e assotigliamento della cartilagine. Protesizzazione del paziente ossia sostituzione dell'articolazione colpita mediante artroprotesi (gonartrosi e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA quadri di sublussazione-lussazione e condromalacia della rotula. facendo assumere un aspetto di tipo anchilotico dell'articolazione interessata (anca e/o ginocchio). è consigliabile in tutte le forme artrosiche.Somministrare all'organismo sostanze che possono reintegrare la sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi. .Somministrare sostanze antinfiammatorie che diminuendo la flogosi dell'articolazione ed il dolore migliorano anche il movimento della stessa (FANS e cortisonici). . artrodesi vertebrale e laminectomia). Anchilosi chirurgica e stabilizzazione dell'articolazione al fine di eliminare il dolore (osteotomia sottotrocanterica.htm (91 di 135)10/05/2008 19.45. la terapia chirurgica trova una sua applicazione fondamentale: Variazioni meccaniche o statiche dei rapporti articolari.FKT (fisiochinesiterapia) che trova nell'artrosi un grande campo di applicazione. Progressiva deformazione dei contorni articolari. TRATTAMENTO La terapia dell'artrosi si basa su diversi criteri fondamentali: . Il movimento sotto qualsiasi forma esso sia.32 . aminoacidi). acido condroitin-solforico. Osteofiti articolari (accumulo di materiale catabolico che favorisce il precipitare di sali di calcio).Riposo . ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE L 'immagine radiologica di artrosi comprende: Diminuzione della rima articolare. fisica ed ortopedica.Calo ponderale (riduzione del peso per allegerire il carico articolare) . Radar-terapia ed Ultrasuono-terapia). Sclerosi dell'osso subcondrale. Quando viene riconosciuto il completo insuccesso della terapia medicamentosa. senza raggiungere l'affaticamento.

II. Perricone Aggregation of cartilage proteoglycans.32 . Costa 1984 Bayliss. M.. Ali. Roma L'artrosi eziopatogenesi G. Colombo. Pietrogrande Malattie Reumatiche L. Veyis Lezioni di clinica ortopedica e traumatologia Prof. Y. Bonomo med. 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA coxartrosi). Recenti aquisizioni sulla patogenesi della malattia degenerativa artrosica. Lenzi. A Reumatologia sociale. E. Isolation of poteoglycans from human articolar cartilage Brandt.. L. Verbrugger et. Aggiornamenti in reumatologia Carabba. B. M. 1308-1314 Boni. K. caratterizzate da un file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Palmoski. Medico Sociale. Per ostopetrosi si intende una patologia ereditaria a carico del tessuto osseo che viene comunemente inclusa nelle osteopatie congenite sclerosanti iperostosanti e dismodellanti.htm (92 di 135)10/05/2008 19. Ital. Mancini e Morlacchi Clinica ortopedica manuale-atlante Osteopetrosi. Ist.J. M. BIBLIOGRAFIA Artrosi Flavo Fantini 1983 Atlante radiografico delle malattie reumatiche . Evidence for the presence of hyaluronate-binding region on proteoglycano from osteoarthritic cartilage..L'artrosi Prof.M. V. L'artrosi Ciocci..D. Caruso e Prof.45.T. S. int.

Si tratta di una malattia caratterizzata da osteosclerosi. aumentata fragilità con fratture.teoria biochimica o di eccesso di fosforo nel sangue. Alla base della condizione morbosa sta un mancato riassorbimento della spongiosa primaria mentre l'accrescimento della cartilagine proliferativa e la maturazione ossea sono normali.teoria carenziale come nel caso di un'avitaminosi multipla. Fino ad ora però nessuna delle suddette ipotesi causali è stata universalmente accettata. .teoria endocrina o neuroendocrina.impossibilità alla formazione di tessuto osseo.32 . La frequenza di tale patologia non è ben nota mentre gravità ed evoluzione differiscono a seconda dell'epoca di insorgenza. . 2.ruolo della calcitonina e delle cellule parafollicolari della tiroide. L'etiologia è incerta: sono state proposte numerose teorie tra le quali si possono ricordare: . . accrescimento anomalo dello scheletro con cranio grande.dominante: allo stato eterozigote si ha sclerosi intensa senza sindrome anemica (forma tarda benigna).teoria disontogenetica. in genere poco dolorose e talvolta misconosciute.recessiva: allo stato omozigote si ha osteosclerosi intensa con grave anemia e metaplasia mieloide (forma congenita maligna). associate ad un aumento dei sali minerali ed a cui corrisponde sul piano radiologico un aumento della densità dell'immagine ossea. Quadro clinico: . Anche se non esclusiva. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. con una netta prevalenza per quello maschile. .parziale o totale inibizione del riassorbimento osseo. e si sovraccarica così di sali di calcio.forma recessiva: compromissione dello stato generale. Entrambi i sessi sono colpiti. sopprattutto laddove il ritmo di accrescimento è più intenso.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA aumento del tessuto osseo a spese degli spazi midollari. Attualmente si ritiene che esistano due modalità di trasmissione: . alterazioni neurologiche come conseguenza delle alterazioni ossee (es. lesioni del nervo ottico). la malattia è tipica dell'età pediatrica. Anche la patogenesi ha dato adito a svariate ipotesi: . . e cioè a livello delle metafisi e dei nuclei epifisari. .45.alterazione del metabolismo del calcio con aumento del suo assorbimento a livello intestinale. L'unico dato certo è che l'osso di nuova formazione non si integra normalmente in un tessuto osseo in cui non sono ancora state riassorbite le strutture primitive. fragilità ossea ed anemia. torace stretto e deformità degli arti.htm (93 di 135)10/05/2008 19.

Osteoporosi.Osteoporosi postmenopausale . alla quale sono state attribuite differenti fattori causali. per esempio malattie epatobiliari.32 . iperparatiroidismo primitivo.Osteoporosi nel quadro di osteopatie complesse: 1.forme particolari di osteopatia renale 3. come illustrato nello schema seguente. per esempio nell'ipercortisolismo e nell' ipertroidismo . che permettono di distinguere tra differenti forme di osteoporosi.Osteoporosi idiopatica .Osteoporosi premenopausale .cause intestinali: malassorbimento. La terapia è esclusivamente sintomatica. difetto del modellamento diafisario. alterazioni pseudorachitiche.malattie infiammatorie file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. per esempio ormoni sessuali 2. nonchè malattie sistemiche maligne. malattie reumatiche. segno dell'osso nell'osso (inserto osseo).Osteoporosi di origine endocrina:BR> 1. che si manifestano con maggiore frequenza rispetto alla forma recessiva.malattie neoplastiche.forma dominante: ha decorso benigno e talvolta asintomatico con fratture determinate dall'aumentata fragilità ossea.45.htm (94 di 135)10/05/2008 19. la cui sopravvivenza è praticamente normale. che abitualmente conduce a morte nei primi due anni di vita. come plasmocitoma e mastocitosi 4.eccesso di ormoni. Circa il 95% dei pazienti soffre di osteoporosi postmenopausale.Osteoporosi senile . ed alterazioni neurologiche. malattie polmonari croniche . . Il quadro radiologico è caratterizzato da quattro reperti fondamentali: osteosclerosi. La prognosi quoad vitam è infausta nelle forme maligne per il grave danno a carico degli organi emopoietici.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .Osteoporosi secondaria a malattie di interesse internistico.deficit ormonale. La diagnosi è prevalentemente radiologica. mentre è favorevole per le forme tardive. Si tratta di una patologia ad etiologia incerta caratterizzata da una rarefazione del tessuto osseo con una normale struttura dell'osso presente. mentre nel restante 5% l'osteoporosi è dovuta ad altre cause. per esempio mieloproliferative e linfoproliferative. maldigestione 2.Osteoporosi infantile e giovanile .

A questo punto l'osteoporosi diventa un problema clinico manifesto. . aumento della superficie di riassorbimento. aumento del numero di osteoni incompleti. soprattutto a livello dorsale basso o a livello lombare. per esempio immobilità. dall'uso/abuso di sostanze alcoliche. per esempio osteogenesi imperfetta. aumento del numero di lacune osteocitarie disabitate.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . che possono essere comunque prevenuti.Riduzione del carico statico. Alla rarefazione del tessuto osseo seguono caratteristiche alterazioni anatomopatologiche: allargamento dei canali vascolari con ridotto numero ed ampiezza di trabecole. La malattia colpisce più frequentemente una donna che ha passato da qualche anno la menopausa.Osteoporosi nel quadro di malattie ereditarie del tessuto connettivo.32 .45. Quando tali lesioni superano un punto critico l'osso può non resistere alle normali sollecitazioni meccaniche e può subire una frattura.htm (95 di 135)10/05/2008 19. Oltre alla perdita di ormoni sessuali. esistono altri fattori associati a rischio più elevato di osteoporosi e presenti nello stesso soggetto che andrà incontro in seguito alla malattia. assenza di gravità. L'iter diagnostico da seguire viene illustrato successivamente. FATTORI DI RISCHIO anamnesi familiare positiva corporatura snella menopausa precoce alcool fumo di sigaretta dieta povera di calcio scarsa attività fisica QUADRO CLINICO dolori limitazione dei movimenti dorso incurvato riduzione di statura fratture traumatiche o atraumatiche DENSITA' OSSEA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. sono rappresentati da una dieta povera di calcio o ricca di fosfati. dal fumo di sigaretta e dalla scarsa attività fisica. Tali fattori. La presentazione clinica dellla malattia dipende dalla sede di frattura: nella maggior parte dei casi si ha un interessamento del collo femorale (con una frequenza di 1 donna su 3 e di 1 uomo su 7 con età superiore ai 70 anni) e/o un interessamento vertebrale.

fosfatasi alcalina e livelli di paratormone sierici sono normali così come calciuria e fosfaturia. è indispensabile quindi un preliminare corretto orientamento diagnostico: esso consente. e permette. di impostare una terapia adeguata. In tutti i casi di trattamento estrogenico è consigliabile associare anche un progestinico. Una riduzione delle trabecole compare anche a livello femorale e viene quantificata mediante l'indice di Singh.32 . . fosforemia. Quando l'osteoporosi progredisce e compaiono nuove fratture si può ricorrere alla calcitonina. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Sono molto importanti le alterazioni a livello dei corpi vertebrali con rarefazione del tessuto spongioso. La terapia farmacolgica varia a seconda del tipo di osteoporosi da trattare. La valutazione della densità ossea tramite la mineralometria ossea computerizzata (MOC) permette di determinare l'entità della perdita ossea e di monitorizzare l'efficacia della prevenzione e del trattamento. scegliendo in modo opportuno le dosi e le modalità di impiego dei vari composti. le vertebre dapprima appaiono biconcave ed a ciò può seguire un vero e proprio collasso caratterizzato da deformazione a cuneo trapezoidale o appiattimento della vertebra. Conseguentemente. calcemia. in secondo luogo. di evitare che la diagnosi di osteoporosi rappresenti una diagnosi "di comodo" per altre patologie di difficile inquadramento. calcio ed eventualmente vitamina D. dei corpi vertebrali vertebra a telaio LABORATORIO ves calcemia fosforemia fosfatasi alcalina creatinina reperti normali Al laboratorio.Osteoporosi postmenopausale: il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla associazione di estrogeni. con striatura verticale dovuta alla ristrutturazione dell'osso con perdita di trabecole orizzontali ed inspessimento di quelle verticali.htm (96 di 135)10/05/2008 19. La perdita di calcio deve essere superiore al 25% perchè si abbiano modificazioni dell'aspetto osseo significative dal punto di vista radiologico.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA riduzione RADIOLOGIA radiotrasparenza disegno trabecolare deformaz.45. infatti.

alla displasia fibrosa di Albright.deficit o alterato metabolismo della vitamina D (rachitismo comune): ridotto apporto alimentare o alterata sintesi endogena o difetto nella idrossilazione a 1. L'abbassamento della fosforemia oltre un certo livello impedisce una normale mineralizzazione dell'osso.25 diidrocolecalciferolo. del rene (insufficienza renale e tubulopatie primitive con sindrome di De ToniDebrè.32 . dal rachitismo pseudocarenziale familiare e dal rachitismo vitamino D-resistente tardivo. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ma è necessaria un'adeguata quantità di calcio e fosforo nel sito di mineralizzazione. A tutto ciò si deve aggiungere l'esercizio fisico. rappresentate dall'ipofosfatemia ereditaria. a tumori.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . Esistono inoltre delle forme "primitive". Diverse situazioni possono determinare rachitismo od osteomalacia: . Rachitismo ed osteomalacia. . mentre risultati poco soddosfacenti sono stati ottenuti con l'impiego di calcitonina. ad intossicazioni. acidosi renale.45. quest'ultima a sua volta stimola la produzione di PTH che tende ad aumentare la calcemia stessa con contemporaneo aumento dell'escrezione renale di fosforo. ed un'alimentazione equilibrata. Si parla di rachitismo se si verifica nell'età pediatrica e di osteomalacia nell'età adulta. Questo gruppo di malattie comporta un indebolimento diffuso ed alterazioni strutturali dell'osso causati da una inadeguata mineralizzazione della matrice osteoide.rachitismo vitamino D-resistente: si tratta in gran parte di forme "secondarie" a malattie a carico del fegato. alla neurofibromatosi di Recklinghausen. dell'intestino.Osteoporosi senile: la terapia di prima scelta è rappresentata dalla supplementazione di calcio con aggiunta di vitamina D. ipercalciuria idiopatica) e del metabolismo (cistinosi.htm (97 di 135)10/05/2008 19. tirosinosi). essendo l'immobilizzazione un fattore favorente l'osteoporosi. Nel rachitismo si assiste ad un difetto di mineralizzazione non solo a carico dell'osso ma anche a carico della matrice cartilaginea epifisaria con le conseguenti deformazioni presenti in questa malattia.Fanconi. malattia di Wilson. Lo studio dell' etiopatogenesi comprende differenti cause: affinchè si abbia l'ossificazione non è sufficiente l'attività osteoblastica. La terapia delle forme secondarie si basa invece sul controllo della malattia di base. Una insufficiente quantità o funzione di vitamina D determina un ridotto assorbimento intestinale di calcio e una ridotta mobilizzazione di calcio dall'osso con conseguente ipocalcemia.

in correlazione con l'inizio della deambulazione. a carico dello scheletro adulto. nel caso di deficit di vitamina D sono caratterizzati da calcemia normale.45. Malattia di Paget. l'allargamento delle estremità costali. Spesso si hanno dolori ossei.rachitismo: alterazioni scheletriche a carico del cranio con caratteristiche zone di rammollimento e ritardo nella chiusura delle fontanelle ed a carico degli arti inferiori. A ciò si devono aggiungere le conseguenze di una eventuale grave ipocalcemia (tetania fino a quadri di laringospasmo e convulsioni). di laboratorio e strumentale. L'etiologia è sconosciuta anche se recenti studi hanno permesso di ipotizzare un'etiologia virale: nelle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. difetti di sviluppo e. l'insorgenza di fratture spontanee. Inoltre quando l'ipocalcemia è presente. La terapia è diversa a seconda delle cause: la vitamina D per es corregge i deficit alimentari. All'esame radiologico l'opacità dell'osso è di solito ridotta in modo abbastanza omogeneo con ritardo nella comparsa dei nuclei di ossificazione (rachitismo) oppure si può osservare una diminuzione delle trabecole ed assottigliamento della corticale (osteomalacia). Gli esami di laboratorio. Si tratta di una patologia cronica. con conseguenti dolori diffusi ed alterazioni della struttura ossea. l'aspetto lamellare del periostio. che appaiono concave. con cuvatura del femore e della tibia (a volte anche a carico di avambraccio e pelvi). nelle forme più gravi. Rara la tetania. nonchè sfrangiate. si possono avere ipotonia. la cifosi dorso-lombare con corpi vertebrali a doppio contorno. . fosforemia e 1.32 . debolezza muscolare e difficoltà di movimento. diffusa o localizzata. fratture spontanee e collasso di corpi vertebrali. La diagnosi è clinica. a cupola (aspetto a "pagoda"). a cui fa seguito una reazione riparativa fibrosa o ossea disordinata e riccamente vascolarizzata. la riduzione della densità e della struttura trabecolare diafisaria.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Fisiopatologia: la continua produzione da parte degli osteoblasti di matrice organica ossea che non viene adeguatamente mineralizzata determina la formazione di un tessuto che viene detto "osteoide" non calcificato. tetania. fosfatasi alcalina elevata. caratterizzata da un eccessivo riassorbimento osseo.25 diidrossicolecalciferolo).osteomalacia: si insatura su uno scheletro già maturo e quindi può avere un decorso subdolo. nelle forme più gravi.htm (98 di 135)10/05/2008 19. Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche si devono distinguere quelle del rachitismo da quelle dell'osteomalacia: . curvature patologiche a livello delle diafisi delle ossa lunghe dovute alle influenze meccaniche sull'osso non più sufficientemente rigido.25 diidrossicolecalciferolo bassi. calciuria bassa e fosfaturia elevata. debolezza muscolare e. più leggero e deformabile di quello normale. Nel caso di un difetto della sua idrossilazione si può somministrare il calcitriolo (o 1. Nel rachitismo si evidenziano inoltre l'assottigliamento delle ossa craniche e la eventuale craniostenosi. Da ciò derivano le deformazioni scheletriche come tumefazioni delle cartilagini di accrescimento ipertrofiche.

461 Mankin H. rispetto ai soggetti sani.. In altri casi tali inclusi verrebbero attribuiti ad un virus respiratorio sinciziale. A ciò si associano una calcemia e fosforemia normali con fosfatasi alcalina elevata. dando origine a quadri intermedi detti a "mosaico".J file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. mal localizzato. Non esiste terapia etiologica ma solo sintomatica. Le malattie dello scheletro nell'età evolutiva Piccin Editore. Vol.249. Bibliografia. A system of orthopaedic Medicine Saunders. clinicamente manifesti soprattutto a carico di tibia e femore con una tipica curvatura a "parentesi" degli arti (a concavità mediale nel femore e posteriore nella tibia). e questo suggeriva l'ipotesi che la malattia potesse essere determinata da un virus trasmesso dal cane all'uomo. et al.htm (99 di 135)10/05/2008 19. raramente si hanno disturbi neurologici fino alla tetraplegia da danno midollare a livello del grande forame occipitale. In alcune aree dell'Inghilterra si è evidenziato che molto più frequentemente i pazienti affetti da Paget possedevano uno o più cani.32 . Questo avviene in zone ossee vicine. Pelizza A.. Ombregt L. et al. provocata dalla neoproduzione di osso pagetico in tale sede. 460 . Conseguentemente si verifica una minore resistenza dell'osso al carico ed una sua facile deformabilità. Dapprima si ha un riassorbimento circoscritto dell'osso a cui segue la deposizione di osso abnorme. Bisschop P. L'incremento volumetrico a carico del cranio può determinare vertigini e/o ipoacusia. La diagnosi è puramente radiologica (1a fase: osteoporosi circoscritta -. 2: 245 . spesso accentuato dall'attività fisica. A ciò si associa alterata deambulazione. Canepa G.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA cellule osse di pazienti affetti da morbo di Paget si sono infatti evidenziati inclusi cellulari costiutiti dall'mRNA nucleocapsidico del virus del morbillo. profondo.3a fase: sclerosi con aumento omogeneo della densità ossea). Clinicamente la malattia esordisce con un dolore osseo spontaneo. Van de Velde T.2a fase: mista con alterazioni a "mosaico" -.45.. Nella malattia di Paget si ha un accelerato turnover osseo (fino a 20 volte superiore al normale).

423 Schild H.32 .htm (100 di 135)10/05/2008 19. 811 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Metabolic bone disease Journal Bone Joint Surgery (Am.788 Zanussi C.818..D. 58 . 76-A: 760 .. Manuale di medicina interna sistematica Masson Editore. Schwarz Tiene Mauale di pediatria Casa Editrice Ambrosiana-Milano. 1994.Inform 1988.523 Harrison 's Principles of internal medicine McGraw-Hill. A differenza del paziente adulto nel bambino assistiamo raramente all’ipostenia muscolare. Rugarli C. Vol. All’esame obiettivo si può risvegliare un dolore alla palpazione in regione lombare con limitazione alla flessione laterale. 420 .H. esacerbato dagli sport ed alleviato dal riposo. Minne H. alle alterazione dei riflessi osteo-tendinei e alla presenza di zone di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il riscontro di questa patologia avviene tra i 5-8 aa d’età quando in seguito ad un trauma lieve compare un dolore. Osteoporosi per specialisti Il pensiero scientifico Editore.59 Hesch R. a livello lombare. Heller M. Questo processo può riguardare tutti i segmenti vertebrali nelle forme di origine traumatica. 12: 69. 1: 515 . mentre nella forma congenita il tratto più spesso interessato è quello lombare con particolare incidenza a livello del passaggio L5-S1 (lisi dell’istmo di L5 con scivolamento di L5 sopra S1).). Diagnosi e terapia medica pratica UTET.45.. Inc. 2172 – 2183 MALFORMAZIONI CONGENITE DELLA COLONNA SPODILOLISI E LISTESI La spondilolisi è un processo litico a livello dell’istmo vertebrale. nel caso che oltre alla lisi vi sia la presenza di uno scivolamento del corpo vertebrale anteriormente si parla di spondilo-olistesi mentre se lo scivolamento è posteriore si parla di retro-olistesi. et al Nomenklatur der Ostheoporose Endorkinol .

quello spinoso e la lamina. formato dal processo articolare superiore. Nel caso di sola spondilolisi avremo il “cagnolino con collare” mentre nella spondiloolistesi displasica (congenita) il collo del cagnolino appare disteso. Il trattamento varia da esercizi per il rinforzo del torchio addominale.45. alla stabilizzazione chirurgica. inoltre se l’apice della curva si trova a livello toracico vi è rischio di paraplegia a causa delle ridotte dimensioni del canale vertebrale in quel tratto. fino a 10° per anno. causato dall’agenesia o sofferenza dei nuclei di accrescimento del corpo vertebrale con formazione di una vertebra a cuneo anteriore (nella maggior parte dei casi). il processo trasverso. Un utilissimo contributo viene da T.htm (101 di 135)10/05/2008 19.32 . passando attraverso l’uso di corsetti semirigidi e tutori. che evidenziano con sufficiente precisione eventuali sofferenze del sistema nervoso periferico. EMISPONDILO L’emispondilia è una condizione malformativa congenita del rachide causata dalla sofferenza o dall’agenesia dei nuclei di ossificazione di metà di tutta una vertebra talchè quest’ultima si presenterà come un “cuneo” sul piano frontale (ben visibile all’Rx in proiezione a/p). Appendice della radiologia standard sono i radiogrammi “dinamici” ottenibili con pose in flessione ed estensione del rachede (soprattutto lombare) che permettono una più precisa indicazione terapeutica.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA disestesia caratteristiche dello scivolamento. La cifoscoliosi tende ad aggravarsi con la crescita. La RMN e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. A. Nel caso dell’emisoma l’alterazione della colonna risultante è la cifosi congenita. l’emisoma. tipica è l’immagine a “cagnolino” di Hensinger. Questo tipo di malformazione provoca una notevole alterazione dei normali rapporti vertebrali e la statica della colonna risulta irrimediabilmente compromessa con l’origine di una scoliosi congenita.N.M. Esiste una simile alterazione congenita. E’ necessario indagare coscienziosamente la regione sacrale e la funzionalità vescico-urinaria prime avvisaglie di un’aggravamento delle condizioni. e R. nella grave spondilo-olistesi il collo appare troncato al terzo medio (cagnolino decapitato). La cifoscoliosi è una patologia causata dalla contemporanea presenza di emispondilo ed emisoma. diastametomelia e cisti neuroenteriche).C. quello inferiore. In entrambe queste due forme sono da ricercare attentamente i segni di sofferenza neurologica poichè accade che il canale midollare presenti decorso irregolare. questa è accompagnata da alterazioni neurologiche nel 15% dei casi (ad es. La diagnosi anche in questo caso oltre che dall’esame obiettivo è possibile grazie alla radiologia tradizionale con proiezioni laterali del rachide. naturale aiuto biomeccanico della colonna. l’istmo (il collo del cane). La radiologia convenzionale permette la diagnosi di questa malattia con relativa facilità nelle proiezioni laterali ed oblique.

si esegue quindi una plastica della breccia ed una plastica cutanea. il mielomeningocele. La prognosi di un paziente con tale patologia è spesso infausta con morte entro i primi mesi di vita. nel caso in cui vi sia una sofferenza midollare. Il trattamento consiste nell’apertura del sacco con lisi degli elementi nervosi e loro riposizionamento. di consistenza molle. la spina bifida con tumore. Nella maggior parte dei casi colpisce il tratto lombo-sacrale. la spina bifida occulta. SPINA BIFIDA E’ la condizione creata dal coinvolgimento neurale nel caso di schisi. il pianto e manovre tipo quella di Valsalva.32 . Al centro di quest’area è presente la cosiddetta area medullo-vascolosa di Recklinghausen in cui è possibile rilevare una fossetta polare superiore da cui geme il liquor. Il trattamento migliora la prognosi quoad vitam ma non quella quoad valetudine in quanto i danni neurologici sono praticamente irreversibili e non è possibile impedire l’idrocefalia con incuneamento nel forame occipitale della sostanza ponto-cerebellare.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA la TAC sono importantissime nello studio della possibile evoluzione di queste alterazioni. Non presenta. ben apprezzabile palpatoriamente. Spina bifida con tumore: è una condizione meno grave delle precedenti in cui la breccia ossea è colmata da un lipoma.htm (102 di 135)10/05/2008 19. mielocistomeningocele. fluttuante è ricoperto da cute traslucida e distrofica.45. SCHISI La schisi della colonna vertebrale è caratterizzata dalla mancata fusione dell’arco vertebrale posteriore. dei sintomi neurologici proprio per la sua struttura simil-cistica senza lesione di continuo delle meningi. si esprime in cinque forme principali: il meningocele. Dall’area medullo-vascolosa nei giorni seguenti in seguito all’azione macerante del liquor si viene a creare una vasta area secernente con grave rischio di meningiti. Così come nel mielomeningocele vi sono associate gravi deformità dei piedi e sindromi neurologiche a carico degli sfinteri e degli arti inferiori. La terapia di tutte queste forme è principalmente chirurgica con associazione di decompressione. assai raramente questa malformazione si presenta a livello anteriore. diventa invece rilevante nel momento in cui vi sia un coinvolgimento neurale. la protrusione infatti aumenta di tensione con la tosse. Meningocele: è dovuto all’estroflessione e alla dilatazione attraverso il segmento della schisi di dura madre e aracnoide. Da un punto di vista clinico questa varietà di spina bifida risente delle variazioni di pressioni del liquor. Mielomeningocele: è maggiore in dimensioni e sintomatologia rispetto al precedente. Mielocistomeningocele: in questa varietà oltre alle caratteristiche del mielomeningocele si ha la dilatazione cistica del canale ependimale con stiramento delle radici. Spina bifida occulta: appare all’esaminatore come zona di ipertricosi ed file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. se non raramente. Si presenta più frequentemente a livello lombare. La schisi di per sè non rappresenta una grave alterazione. è ugualmente distribuito tra i due sessi e non sembra avere i caratteri dell’ereditarietà. senza sequele neurologiche e che viene trattato con asportazione del lipoma e plastica della breccia. ad artrodesi e stabilizzazione del tratto di colonna interessato.

cioè della branca inferiore. scarsa in gran parte dei casi. Sintomi e segni locali: nel caso di coste lunghe si ha una diminuizione di profondità della fossa sopraclaveare. che sono ancorate al loro estremo con la prima costa attraverso ponti fibrosi (questa è la varietà più frequente). La diagnosi si ottiene con la radiologia tradizionale. Le coste complete sono quelle che arrivano ad articolarsi con lo sterno.32 .45. La schisi vertebrale è colmata da una colata fibrosa o fibro-cartilaginea che sostituisce l’arco occultando la malformazione. quando è sintomatica essa provoca dolore monolateralmente. E’ più frequente nel sesso femminile. Morfologicamente possiamo distinguere diversi tipi di megaapofisi trasverse: le coste cuneiformi. SINOSTOSI Con il termine sinostosi si usa indicare la fusione parziale o completa di due o più vertebre. impotenza e disturbi trofici a livello dell’appoggio plantare. nel 20% dei casi si ha compromissione vascolare mentre nel 5% si hanno alterazioni miste. La sofferenza del simpatico si esplica con sindromi tipo Raynaud e tipo Claude Bernard-Horner. lunghe circa 3-4 cm. neurologici e vascolari. Sintomi e segni vascolari: dovuti alla diminuizione d’irrorazione della succlavia con ipotermia. Nel caso di una fusione parziale questa può interessare il solo arco neurale piuttosto che il solo corpo vertebrale. Nell’ 80% dei casi essa è asintomatica e viene riscontrata casualmente.htm (103 di 135)10/05/2008 19. Nelle coste cuneiformi si ha una semplice ipertrofia del processo costale mentre nel caso delle coste corte abbiamo la formazione di coste. Anche in questo caso è rara la presenza di sequele neurologiche con deficit della sensibilità mentre è possibile la presenza di lombalgie. La sintomatologia può essere divisa in sintomi e segni locali. Sintomi e segni neurologici: la sintomatologia è a carico del plesso brachiale soprattutto a livello del nervo ulnare. può rendersi ben apprezzabile l’arteria succlavia. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. COSTA CERVICALE Parliamo di costa cervicale quando vi è la presenza di una costa soprannumeraria articolata con la VII vertebra cervicale che di fatto diviene dunque simile ad una vertebra dorsale. La sintomatologia. La terapia è chirurgica ed è basata sulla asportazione della costa come sulla resezione della megaapofisi trasversa.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA iperpigmentazione cutanea senza alcuna tumefazione. le coste corte e quelle complete. La diagnosi differenziale è con la sindrome costo-claveare e quella degli scaleni. Alla costa cervicale si associa un’ipertrofia del processo trasverso usualmente descritto con il termine di megapofisi. è a carico del sistema nervoso periferico il 75% delle volte. iposfigmia ed ipotensione con veri e propri casi di ischemia talvolta prolungata (pericolo di gangrena).

45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Non esiste una localizzazione specifica della sinostosi vertebrale ma essa può colpire tutti i segmenti colonnari. Se sono colpite le prime vertebre cervicali è facile che la sintomatologia porti alla diagnosi mentre sinostosi più basse possono essere diagnosticate casualmente poichè asintomatiche. Alcuni pazienti presentano questa sindrome in forma estesa con interessamento di tutto il rachide cervicale. spesso preternaturale. SINDROME DI KLIPPEL E FEIL La sindome di Klippel e Feil è causata dalla sinostosi di due o più vertebre del tratto cervicale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Eziopatologicamente riconosciamo un’alterato sviluppo del disco intervertebrale o delle parti molli interarcali alla base di questa malformazione. dei segmenti a monte ed a valle della sinostosi che.htm (104 di 135)10/05/2008 19. frequentemente.32 . Quando risulta colpito il rachide toracico non di rado vi è una contemporanea alterazione del numero delle coste e della loro struttura. La radiologia tradizionale e quella dinamica permettono una semplice diagnosi della deformità. patologie a carico del sitsema cardio-vascolare. I sintomi sono dovuti alla motilità. venne descritta dagli autori sopracitati per la prima volta nel 1912. Una peculiare forma di sinostosi si riconosce nella sindrome di Klippel-Feil di seguito illustrata. ma accade spesso che alla diagnosi si arrivi per caso essendo la maggior parte di questi casi asintomatica. I segni classici di questa sindrome sono: attaccatura bassa della capigliatura posteriormente. genito-urinario e nervoso. collo corto e limitazione della mobilità cervicale. SEGNI DELLA SINDROME DI KLIPPEL E FEIL a) ALTA FREQUENZA ATTACCATURA BASSA DELLA CAPIGLIATURA COLLO CORTO LIMITAZIONE DELLA MOTILITA’ CERVICALE b) BASSA FREQUENZA SCAPOLA ALTA CONGENITA ALTERAZIONI DELL’APPARATO GENITO-URINARIO ALTERAZIONI DELL’APPARATO NERVOSO ALTERAZIONI DELL’APPARATO CARDIO-VASCOLARE La sintomatologia è in dipendenza del numero di vertebre coinvolte nel processo sinostotico e del coinvolgimento delle radici nervose. più frequentemente essa colpisce il rachide cervicale. Le deformità derivanti da codesta malformazione possono creare deviazioni gravi del rachide financo a veri e propri casi di scoliosi o cifosi. Frequentemente si associano scapola alta mono e/o bilaterale.

current concepts review JBJS 1989. Dias Ls Myelomeningocele. 1:207-216. A study of one hundred and sixty children J Bone Joint Surg 1965. Universo. Bradfords DS. 61A:479-495 Cabitza P. Manuale di ortopedia e traumatologia Società ed. in genere non è necessario alcun trattamento. Lindseth RE Treatment of the lower extremity in children paralyzed by Myelomeningocele (birth to 18 month) Instr Course Lect 1976.htm (105 di 135)10/05/2008 19. Filtzer DL Pseudosubluxation and other normal variations in the cervical spine in children.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA divengono artrosici proprio a causa del carico di lavoro sopportato per compensare il deficit di movimento dato dalla malformazione.32 . 25:76-82 Shafer MF. L’irritazione delle radici nervose ed eventuali compressioni midollari fanno parte della sintomatologia di questa sindrome. MacEwen GD Surgical management of spondylolisthesis in children and adolescents Spine 1976. BIBLIOGRAFIA Agrifoglio E. si preferisce spiegare al paziente i rischi derivanti da talune pratiche sportive al fine di evitare complicanze quali l’instabilità o l’artrosi delle vertebre adiacenti alla malformazione. Winter RB Managment of severe spondylolisthesis in children and adolescent J Bone Joint Surg 1979. 1987 Boxall D. Milano 1989 Cattell Hs. Roma. Orthopaedic treatment file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. In una piccola percentuale di pazienti è necessario ricorrere all’opera del chirurgo per decomprimere il midollo nel caso vi sia una stenosi del canale vertebrale. Prognosticamente la malattia risente del coinvolgimento dei sistemi genito-urinario..A.. Ortopedia Raffaello Cortina ed. La diagnosi suggerita dai segni clinici è guidata dalla radiologia che vede oltre alle indagini routinarie l’impiego della TAC e delle proiezioni dinamiche Il trattamento è guidato dalla sintomatologia. 47A:1295-309 Hensinger RN Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. oppure quando vi sia una instabilità. 71A:1098-1107 Hensinger RN. Lang JE. Daolio P.45. nervoso e cardio-vascolare che purtroppo peggiorano la prognosi ortopedica altrimenti favorevole.

poi sviluppato da Andrè che. La presenza di questi segni fa rientrare tale situazione nelle scoliosi strutturate o scoliosi vere. da Luque a Cotrel-Doubusset. b) con il termine "paramorfismo" o "atteggiamento scoliotico" viene invece indicata una curvatura laterale della colonna che.32 . ovvero l'evidenziazione delle alterazioni a carico della gabbia toracica con paziente in piedi a tronco flesso in avanti. Il trattamento chirurgico moderno della scoliosi vede la luce nel 1962 ad opera di Harrington. Williams and Wilkins. Si deve ad Ambroise Parè (1410-1590) l'introduzione di un rudimentale corsetto di acciaio. Con l'introduzione delle tecniche radiografiche ad opera di Roentgen nel 1895. 1983 Stillwell A. a cui sono state affiancate nuove e diverse metodiche. sviluppando varie teorie. non presenta una rotazione dei corpi vertebrali.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Baltimore. Menelaus MB Walking ability in mature patients with spina bifida J of pediatr Orthop 1983.mentre le metodiche di trattamento erano limitate alle trazioni del rachide. benigna. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 3:184-190 LA SCOLIOSI CENNI STORICI ED INTRODUZIONE La scoliosi è una deformità riconosciuta e studiata fin dall'antichità. DEFINIZIONE Con il termine scoliosi viene definita una curvatura laterale della colonna vertebrale. Da allora molti si succedettero nel tentativo di inquadrare questa patologia sotto il profilo eziopatogenetico. Una trattazione delle alterazioni strutturali tipiche della scoliosi viene prodotta già nel "De Articulationes" del "Corpus Hippocraticum". Questo corsetto noto poi con il nome di "Milwaukee" ottenne risultati incoraggianti e fu in seguito affiancato da numerosi altri dispositivi. al contrario della situazione precedente. nel 1741. Nel 1946 Blount e Schmidt studiarono un corsetto che univa la trazione assiale della colonna all'azione di pressori laterali. Per classificare correttamente tale deformità è necessario porre l'attenzione su alcuni concetti fondamentali: a) la rotazione dei corpi vertebrali è un segnale di "strutturazione" della curva con deformità ossee vertebrali e costali. deformazione dei dischi intervertebrali e retrazioni muscolo-legamentose. Tale condizione. tende alla risoluzione spontanea durante l'accrescimento e non necessita di trattamenti particolari eccetto terapie fisiche adeguate o sport. fu il primo ad utilizzare la parola "Ortopedia".45. si ebbe un fortissimo impulso verso le attuali conoscenze. La manifestazione clinica subito riscontrabile è il "gibbo".htm (106 di 135)10/05/2008 19.

45.32 . di Marfan b) sindr.htm (107 di 135)10/05/2008 19. di Ehlers-Danlos c) altre VI) ARTRITE REUMATOIDE VII) TRAUMI a) fratture b) post-chirurgiche c) post-irradiazione VIII) CONTRATTURE EXTRASPINALI a) esiti di empiema b) esiti di ustioni IX) OSTEOCONDRODISPLASIE a) nanismo diastrofico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. al fine di omogeneizzare il linguaggio sull'argomento in questione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA CLASSIFICAZIONE In accordo con la Scoliosis Research Society. viene utilizzata la seguente classificazione: SCOLIOSI STRUTTURATE I) IDIOPATICHE a) infantile (0-3 anni) b) giovanile (3-10 anni) c) adilescenza (> 10 anni) II) NEUROMUSCOLARI a) neuropatiche b) miopatiche III) CONGENITE a) difetti di formazione b) difetti di segmantazione c) miste IV) NEUROFIBROMATOSI V) ALTERAZIONI MESENCHIMALI a) sindr.

htm (108 di 135)10/05/2008 19.32 . neuromuscolare) SCOLIOSI NON STRUTTURATE I) POSTURALI II) ISTERICHE III) DA IRRITAZIONE RADICOLARE a) ernia b) tumori IV) INFIAMMATORIE (appendicite) V) CORRELATE A DISMETRIA VI) CORRELATE A CONTRATTURA DEL CINGOLO PELVICO CLINICA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. DEL PASSAGGIO LOMBO-SACRALE a) spondilolisi e spondilolistesi b) anomalie congenite della regione lombo-sacrale XIII) TUMORI a) colonna vertebrale 1) osteoma osteoide 2) istiocitosi X 3) altre b) midollo spinale (vd.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA b) mucopolisaccaridosi c) displasia spondilo-epifisaria d) displasia epifisaria multipla e) altre X) INFEZIONI OSSEE a) acute b) croniche XI) DISORDINI METABOLICI a) osteogenesi imperfetta b) omocistinuria c) altre XII) CORRELATE A PAT.

La valutazione della radiografia deve porre l'attenzione del Medico sulla sede. Nel caso in cui fosse presente una deformità il piccolo paziente viene inviato presso una struttura ospedaliera dove verrà approfondita la diagnosi (studio radiologico) ed instaurato un corretto trattamento. la distanza in centimetri dall'emitorace controlaterale.htm (109 di 135)10/05/2008 19. Il filo a piombo va appoggiato a livello della apofisi della 7ø vertebra cervicale (prominente) per valutare il grado di compensazione tronco/pelvi. dei fianchi e del bacino (a volte la ricerca della spina iliaca antero-superiore è piuttosto indaginosa). può fornire dati importanti per l'inquadramento del paziente (è stata dimostrata una ereditarietà multifattoriale a penetranza variabile. con obliquità del bacino. che va appoggiata sul dorso del paziente. A volte una curva ad ampio raggio riscontrata in una radiografia in ortostatismo può essere imputabile a dismetria degli arti inferiori. molto importante per stabilire un corretto percorso terapeutico.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Un'anamnesi ben condotta. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Molto importante. Il dubbio diagnostico in una situazione simile può essere sciolto con l'esecuzione di nuove radiografie in clinostatismo ed in "lateral bending". Il rischio di sviluppare una scoliosi da parte di un figlio di madre scoliotica è 10 volte superiore). sulla gravità e sulla rigidità della curvatura scoliotica. Successivamente va valutata anche una eventuale rigidità del rachide nel movimento di flessione laterale del tronco. RADIOLOGIA Con il valido ausilio della radiologia è possibile stabilire l'eziologia ed il tipo di deformità a cui fare fronte. Il FBT è fondamentale perchè permette di eseguire degli screening nella popolazione della scuola dell'obbligo. L'esame obiettivo del rachide va condotto in ortostatismo valutando dapprima con un filo a piombo un eventuale squilibrio tra il tronco e la pelvi. Successivamente va valutata una eventuale asimmetria delle spalle (per questa valutazione il repere è a livello delle articolazioni acromion-claveari. Per la valutazione del rachide cervicale il filo a piombo va appoggiato alla tuberosità occipitale (inion). Le radiografie standard in ortostatismo del rachide (AP e LL) sono la base di partenza per una valutazione. cioè con una inclinazione laterale del tronco (la curva non strutturata si corregge spontaneamente).32 . misurando con un lato sull'apice della prominenza del gibbo. facilmente identificabili sia anteriormente che posteriormente al paziente). tra i 10 ed i 13 anni di età. così come sulla maturità ossea del soggetto. focalizzando deformità del rachide o patologie neuromuscolari presenti nella famiglia del soggetto. come già accennato nella parte introduttiva è la ricerca del gibbo.45. Il filo deve cadere nella piega interglutea. facendo flettere in avanti con il tronco il paziente (Forward bending test -FBT-) ed eventualmente misurando la deformità con un apposito strumento che è composto da una livella unita ad una scala graduata.

2+ quando è intorno al 50%. essendo dei reperi simmetrici. per determinare la rotazione.45. 4+ per una ossificazione completa del tratto e 5+ per la completa fusione con l'ileo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La misurazione dell'angolo di una curva viene effettuata con il metodo di Cobb. Sempre sulla radiografia in anteroposteriore si identificano le ombre dei peduncoli vertebrali che ci possono orientare.32 . e non venga trattata. La rotazione di una vertebra viene misurata seguendo una scala nota come indice di Nash e Moe. dato che lo stesso angolo risulterebbe prolungando le tangenti alle limitanti ma ad una distanza molto più elevata e quindi più scomoda. tracciate le perpendicolari a queste ultime si va a misurare l'angolo come in figura. molto importante per l'applicazione dei corsetti: le tabelle di trattamento e la conseguente efficacia dello stesso dipendono proprio dalla situazione di partenza dell'età ossea. Per la classificazione Risser ha diviso la cresta iliaca in quattro quarti. Normalmente l'ossificazione inizia dalla spina iliaca anteriore superiore procedendo posteriormente fino alla spina iliaca posteriore superiore ma a volte possono essere rilevate delle frammentazioni di questo nucleo. Questa valutazione &grave. possono presentarsi delle complicazioni cardiorespiratorie talvolta letali. TRATTAMENTO CONSERVATIVO Sono disponibili diverse soluzioni terapeutiche incruente adattabili alla gravità della situazione. i busti gessati e le trazioni. I gradi sono così suddivisi: 1+ quando l'ossificazione è intorno al 25%. dalla chinesiterapia alle elettrostimolazioni selettive della muscolatura paravertebrale. che consiste nel tracciare delle linee tangenti alle limitanti somatiche nella proiezione anteroposteriore. Nelle scoliosi con curvatura superiore ai 60° possono essere rilevate gravi riduzioni della capacitè vitale e cuore polmonare. FUNZIONALITA' RESPIRATORIA Nei casi in cui la deformità interessi la zona del diaframma. Per definire l'inizio e la fine di una curva occorre ricercare lo spazio intervertebrale in cui il disco risulta simmetrico sui due lati (la deformazione del disco nelle zone della curva lo rende più ampio nella parte della convessità e di ampiezza ridotta verso la concavità). 3+ intorno al 75% . Al termine della crescita si ha una fusione completa con l'ala iliaca.htm (110 di 135)10/05/2008 19. quindi. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. E' possibile ottenere l'età ossea con la radiografia del polso e confrontarla con su un apposito atlante oppure valutare l'ossificazione della cresta iliaca come descritto da Risser. L'angolo di Cobb (alfa) risulta formato da: due linee tangenti alle limitanti della prima e dell'ultima vertebra di una curva. Tracciare le perpendicolari non è altro che un artificio tecnico per risparmiare spazio. Le linee tangenti alle limitanti al termine di una curva risultano quindi parallele. i busti amovibili. Terminato l'inquadramento della curva va stabilita l'età ossea (non la cronologica) del soggetto per partire con il trattamento.

In genere la correzione chirurgica viene eseguita a sviluppo vertebrale appena ultimato. L'intervento precoce ottiene migliori risultati in quanto la curva non è ancora "fissa" e quindi la correzione risulta più efficace La metodica più utilizzata è quella di Harrington. Tra il diastasatore di Harrington e la colonna vengono inseriti piccoli e numerosi innesti autoplastici a "fiammifero" per favorire una artrodesi e quindi stabilizzare la correzione.htm (111 di 135)10/05/2008 19. composto da un appoggio a cintura sulle regioni iliache ricavato da un calco in gesso e costruito con materiale termoplastico. Per quanto riguarda i busti amovibili va sottolineato il ruolo del corsetto di Milwaukee. ma in alcune gravi situazioni si arriva ad operare anche più precocemente. in genere ridotto in questi pazienti. I corsetti gessati vengono impiegati per scoliosi più gravi (>40°) e vengono confezionati direttamente sul paziente posto in trazione su di un apposito lettino (di Cotrel) e sottoposto a trazioni opportune in sede di deformità per ottenere la massima derotazione e correzione. I risultati migliori di tale corsetto sono quelli ottenuti sulle curve dorsali-lombari piuttosto gravi. I corsetti amovibili vengono utilizzati per curve dai 10° ai 40° che mostrino una evolutività. permettono la distensione della colonna.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Scopo della chinesiterapia e delle elettrostimolazioni è quello di aumentare il tono della muscolatura. mentre nel caso di un paziente ancora in crescita gli innesti vengono inseriti sul versante convesso. A volte un corsetto gessato è solo una tappa antecedente l'intervento chirurgico quando ci si trova di fronte a scoliosi ancora "mobili" e non al termine della crescita. La sua utilità è per tutte le curve ma è poco tollerato ed a volte può causare problemi dimalocclusione dentaria. Con l'evoluzione della tecnica chirurgica e dei materiali si sono ridotti i tempi di recupero nel post-operatorio che prevedevano dopo l'intervento lunghi periodi di immobilizzazione in corsetti gessati e successivamente in busti semirigidi. TRATTAMENTO CHIRURGICO Viene riservato alle situazioni più gravi (> 40°) per ridurre la grave deformità (a volte sull'adulto interventi non risolutivi ma "ricostruttivi") ed evitare complicanze respiratorie o neurologiche. in quanto il vincolo posto da una artrodesi si oppone all'ulteriore sviluppo del rachide (15-17 anni). ancorati alle lamine delle vertebre prescelta in precedenza con uno studio preoperatorio. Va aggiunto che un trattamento con corsetto gessato non deve essere prolungato oltre un determinato periodo a causa della ipotrofia muscolare indotta dalla immobilizzazione. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. da cui si dipartono delle barre metalliche che giungono a livello della regione occipitale e ioidea su cui viene applicata la "trazione" necessaria per la riduzione della curvatura scoliotica.32 . In altri modelli tipo il "Lionese" vengono anche utilizzate delle "pelote" ancorate al telaio con funzione di controspinta correttiva e derotativa.45. che consiste nell'inserire sul lato della concavità della curva una barra con degli uncini agli apici che.

J. and Moe J.. verso le quali i risultati dei corsetti non sono comunque soddisfacenti.W. Treatment of scoliosis. Winter R. 1969 Risser J. Ortopedia e traumatologia Ed Monduzzi Harrington P.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Anche i risultati a distanza invitano i chirurghi ortopedici ad agire a scopo preventivo piuttosto che attuare tecniche chirurgiche "di salvataggio" o prolungare inutilmente le terapie incruente di fronte alle curve più gravi. BIBLIOGRAFIA Moe J. Correction and internal fixation by spine instrumentation J. Orthop. con difficoltà o impossibilità a compiere alcuni movimenti. 1958 IL TORCICOLLO CONGENITO Il torcicollo congenito è una deformità presente alla nascita.R. of Bone and Joint Surg. of Bone and Joint Surg. Edwards 1948 Nash C.B. Ann Arbor. 1962 Pietrogrande V.32 . 11: 111.H. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and the wrist 2. Stanford University Press. caratterizzata da permanente deviazione laterale e rotatoria del capo. Scoliosis and other spinal deformities W. L'orthopaedia. vol 5. The iliac apophises: an invaluable sign in management of scoliosis Clin.htm (112 di 135)10/05/2008 19.B. the American Academy of Orthopaedic Surgeons.45. Mich. 1959 Cobb J. a study of vertebral rotation J. Il torcicollo congenito si distingue in torcicollo da anomalie congenite di sviluppo o osteogeno e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ou l'art de prevenir et de corriger dans les enfants deformite au du corps Paris 1741 Monticelli et Al. S.. and Pyle.nd Ed. 51A: 223.I.W.C.W. Outline for the study of scoliosis In Instructional Course Lectures . Saunders Company 1978 Andre N. Stanford Calif.R. Lezioni di clinica ortopedica e traumatologica Ed Cortina Greulich. 44A:591-610. et Al.

l'eziologia è di natura ossea ed è rappresentata da anomalie per difetto o da una riduzione numerica delle vertebre cervicali (sinostosi atlo-occipitale.32 . Anatomia Patologica: lo sternocleidomastoideo nel torcicollo congenito miogeno è diminuito in lunghezza. Sono state ormai abbandonate le teorie: . oltre alle radiografie d'insieme. in alcuni casi l'unica possibile soluzione per impedire una progressione è rappresentata dall'artrodesi chirurgica dei corpi vertebrali appartenenti al segmento interssato. La palpazione evidenzia un muscolo sternocleidomastoideo di consistenza normale. una scoliosi occipito-cervicale o cervico-dorsale senza curve di conpenso e una cefalea localizzata alla regione occipitale.htm (113 di 135)10/05/2008 19. TORCICOLLO CONGENITO MIOGENO E' la forma più frequente di torcicollo congenito. Il torcicollo da anomalie congenite di sviluppo impone una prognosi più grave.traumatica (retrazione fibrosa di ematomi intramuscolari prodotti da strumenti o manovre ostetriche nei parti distocici) .embrionaria (da ipoplasia unilaterale dello sternocleidomastoideo. accanto alla brevità e all'atteggiamento in torsione del collo. Terapia:utile il ricorso ad apparecchi gessati correttivi e tutori ortopedici. un indagine TAC. E' riferibile alla retrazione fibrosa monolaterale del muscolo sternocleidomastoideo. L'esame radiologico richiede. Patogenesi: la teoria meccanica (posizione abnorme del feto nella cavità uterina con ischemia unilaterale dello sternoleidomastoideo e conseguente retrazione fibrosa) è quella che attualmente trova maggior credito. emispondilie. una notevole limitazione dei movimenti ( soprattutto quelli di rotazione). L'accorciamento e la minore elasticità di questo muscolo fissa il capo in atteggiamento caratteristico: flessione verso il lato affetto e rotazione verso il lato opposto.45. per vizio di prima formazione). Sembra più frequente dal lato destro e nel sesso femminile.infiammatoria (per riscontro della deformità in nati da gravidanze complicate da processi infiammatori) . sinostosi di due o più vertebre come nella Sindrome di Klippel-Feil. assimilazione assiale. spina bifida cervicale). All'esame clinico si riscontrano.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA torcicollo congenito muscolare o miogeno a seconda che la malformazione interessi il rachide cervicale o i muscoli del collo. E' presente il segno di Bertolotti (impossibilità all'apertura completa della bocca). di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. per apprezzare in dettaglio il tratto cervicale superiore.

htm (114 di 135)10/05/2008 19. Si può ricorrere anche a docce gessate da applicarsi di notte e durante il sonno pomeridiano per stirare il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Sindrome di Griesel. un asimmetria della faccia (plagioprosopia) con linea oculare e labiale oblique e linea mediana del viso concava verso il lato della lesione (scoliosi facciale). Le fibre muscolari sono in gran parte preda di fenomeni degenerativi. meningite. La guaina aponeurotica è ispessita.32 . . in seguito permane soltanto l'indurimento muscolare cordoniforme non dolente. isterico. L'esame clinico evidenzia una flessione del capo dal lato affetto e una rotazione dal lato opposto. per ipoplasia dell'emicranio dal lato della lesione. Quadro clinico: la diagnosi può risultare difficile alla nascita e nei primi mesi di vita perchè i neonati "non hanno collo". ascesso retrofaringeo. L'esame istologico evidenzia un tessuto connettivo abnormemente sviluppato che dissocia i fasci muscolari atrofici.traumatico (fratture. Gli esercizi debbono essere eseguiti con delicatezza e ripetuti più volte nell'arco della giornata. siringomielia. miosite ossificante.altri (tumori e calcificazioni dei dischi intervertebrali. L'articolarità attiva e passiva è ridotta. tumori midollari e del cervelletto. destinato a scomparire dopo alcune settimane. blocchi delle articolazioni vertebrali. artrite reumatoide giovanile. con o senza curva di compensazione. lussazioni. sindrome cervicale) . meningismo). cicatrici.45. di colorito che dal rosa pallido può arrivare fino al bianco tendineo. DIAGNOSI DIFFERENZIALE: si pone prima di tutto con il torcicollo congenito osteogeno e poi con forme di torcicollo sintomatico: . Nelle prime settimane di vita si può tentare una correzione con delicate manipolazioni in senso contrario alla deformità (inclinando il capo verso la spalla dal lato opposto a quello della lesione e ruotando il mento verso la spalla dal lato leso). encefalite. L'ispezione evidenzia inoltre sopraelevazione della spalla dal lato affetto e una traslazione del capo dal lato opposto. paresi cerebrale infantile. TERAPIA: va iniziata il più precocemente possibile per evitare l'instaurarsi di deformità irreversibili. Pressochè costante il riscontro di una scoliosi cervicale o cervico-dorsale con concavità dal lato della retrazione. discite) .neurologico (disfunzioni oculari. E' presente una asimmetria del cranio (plagiocefalia). L'esame radiografico è indispensabile solo per escludere la coesistenza di anomalie dei corpi vertebrali.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA consistenza aumentata.infiammatorio (linfoadenite. Alla palpazione si apprezza un nodulo muscolare lungo lo sternocleidomastoideo al di sopra della clavicola. poliomielite). con bozza frontale e parietale meno sviluppate. osteomielite dei corpi vertebrali.

atteggiando il capo in ipercorrezione. Bologna. questo consiste nella sezione del capo sternale e clavicolare dello sternocleidomastoideo e nella sezione dei foglietti di sdoppiamento della fascia cervicale superficiale. 1988 DUBOUSSET J. 3-1982 GIUNTINI L. Torticolis musculaire congenital Encycl. detta anello fibroso ed una centrale. L'apparecchio gessato sarà quindi sostituito con un tutore ortopedico che.htm (115 di 135)10/05/2008 19.-MANCINI A. Lezioni di Clinica Ortopedica Ediz.Med. Esso ha la forma di una lente biconvessa ed è costituito da una parte periferica. Appariel Locomoteur. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 1991 LA PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Il disco intervertebrale è una formazione anatomica normalmente interposta tra le superfici articolari dei corpi vertebrali. il nucleo polposo. Aulo Gaggi. Manuale di Ortopedia e Traumatologia Soc. Milano. 1968 MORLACCHI C. facendo attenzione a non ledere il nervo facciale. Edit. 15260 A10. BIBLIOGRAFIA BUCKUP K. Padova. Successivamente all'intervento viene confezionato un gesso cevico-toracico (gesso a diadema). Ortopedia Pediatrica Ediz. consentirà esercizi attivi di rieducazione motoria e cicli di isiochinesiterapia. 1976 MONTICELLI G. Talvolta può rendersi necessaria anche la sezione del capo mastoideo. Ortopedia e Traumatologia Monduzzi Editore.32 . Paris.45. Qualora non si ottenga una correzione soddisfacente entro il primo anno di vita viene indicato l'intervento chirurgico. Libreria Cortina. 1977 CABITZA P. per evitare che aderenze cicatriziali riproducano la deformità.Chir.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA muscolo più corto. Clinica Ortopedica Piccin Editore. Universo. Roma. mantenendo la correzione.

. sforzi anche lievi possono dare origine alla fuoriuscita di materiale nucleare dalla sua normale sede. trasmettendo le sollecitazioni pressorie all'anello fibroso la cui struttura è idonea a sopportarle. In relazione al danno subito dal disco ed in base alla fuoriuscita di materiale nucleare distinguiamo: .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'anello fibroso è costituito da un intreccio di fasci connettivali concentrici. L'erniazione del disco è un evento rarissimo a livello delle vertebre dorsali. prevalentemente collagenici. Nei movimenti di flesso-estensione e di rotazione dei corpi vertebrali. le disciti come complicanza di un intervento chirurgico di erniectomia e le file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tra i processi specifici riveste primaria importanza la TBC mentre tra quelli aspecifici citiamo le disciti post traumatice. il nucleo polposo si deforma ma non modifica il suo volume. indi una erniazione del disco L4-L5 comprimerà la radice L5 ed il disco L5-S1 la radice S1.32 .Ernie discali protruse quando l'espulsione ha oltrepassato le fibre del legamento longitudinale posteriore pur rimanendo allo stesso livello della loro origine. il disco intervertebrale può essere colpito da processi infiammatori specifici o aspecifici. raro nel tratto cervicale e frequente nella colonna lombare. -Ernie discali migrate o espulse quando il materiale nucleare è stato espulso dallo spazio intervertebrale ed è migrato inferiormente all'origine. Il nucleo polposo è un derivato della notocorda. il disco va incontro a processi di invecchiamento tanto che.45.Ernie discali contenute quando l'espulsione è ancora contenuta dalle fibre del legamento longitudinale posteriore. Con il procedere dell'età. Oltre che dalla patologia degenerativa. Si è soliti dire che ogni radice prende rapporto con il disco soprastante la vertebra di pari numero. Dall'età di 10-15 anni la componente cellulare scompare e l'intero nucleo è costituito di mucopolisaccaridi atti a trattenere una grande quantità di acqua tanto che il nucleo stesso ne è composto per il 95% del suo peso. che negli strati più periferici si addentrano nei corpi delle vertebre contigue mentre negli strati più centrali si continuano con la cartilagine ialina delle superfici articolari delle stesse. Gli stretti rapporti anatomici tra disco intervertebrale e radici nervose fanno si che una protrusione di materiale discale può comprimere meccanicamente le radici adiacenti originando così le sindromi radicolari.htm (116 di 135)10/05/2008 19.

il dolore radicolare può essere riacutizzato da particolari manovre quali: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. In rapporto all'entità ed alla durata della compressione radicolare possono essere distinti tre quadri clinici : .L5: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia.radicolare La febbre ed altri segni sistemici di infezione si manifestano qualora il disco sia interessato da processi infettivoinfiammatori. L5 ed S1 nella colonna lombare.laterale della gamba con deficit esauribilità del muscolo estensore proprio dell'alluce e del muscolo estensore comune delle dita. .L4: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia ed anteromediale della gamba. .Sindrome irritativa in cui prevalgono il dolore. le parestesie.Sindrome compressiva caratterizzata da areflessia.C6: Ipoestesia in corrispondenza del deltoide con ipo-areflessia dei riflessi bicipitale e brachio-radiale. ipo-areflessia del riflesso tricipitale. Il dolore. . .locale o rachidea . Le radici nervose più frequentemente interessate da tale patologia sono: C6 e C7 a livello cervicale mentre L4. Bisogna tuttavia ricordare che nel 50% dei casi questi sintomi possono essere assenti. queste ultime a carico quasi esclusivamente dei bambini. la rigidità del tratto interessato e la contrattura paravertebrale reattiva sono i sintomi locali a cui va spesso aggiunta una deviazione scoliotica antalgica.32 . . ipoestesia ed ipotrofia muscolare.htm (117 di 135)10/05/2008 19. La fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede anatomica e la compressione della adiacente radice nervosa da origine all'insorgenza della sintomatologia radicolare. e l'iperreflessia. Oltre a questi segni. Sintomatologia clinica Possiamo schematizzare la sintomatologia della patologia discale essenzialmente in tre gruppi: . ipo-areflessia del riflesso rotuleo. antero. dall'areflessia e dall'anestesia.Sindrome paralitica che in genere si manifesta bruscamente ed è caratterizzata dall'assenza del dolore.S1: Ipoestesia sulla faccia posteriore della coscia. .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA disciti ematogene.generale . della gamba e porzione laterale del piede con ipo-areflessia dei riflessi achilleo e medioplantare. Le caratteristiche peculiari di ciascun interessamento radicolare sono in relazione al dermatomero servito dalla radice stessa e quindi possiamo schematicamente distinguere: .C7: Ipoestesia sulla faccia postero-laterale del braccio e dell'avambraccio sino al 2 e 3 dito.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Manovra di Lasegue : Estensione della gamba ad anca flessa a 90°. La TAC e la RMN permettono di evidenziare direttamente la fuoriuscita di materiale erniario ed i suoi rapporti con la radice contigua. che prevede l'erniectomia e l'asportazione del disco aprendosi la strada verso lo stesso con una laminectomia ed eventualmente una artrectomia parziale. Oltre alla chirurgia tradizionale.Chimonucleolisi: digestione enzimatica del nucleo polposo con l'utilizzo di chimopapaina .decontratturanti. Cenni di terapia La patologia infettiva del disco intervertebrale viene trattata con una specifica chemioantibiotico terapia mirata e con l'immobilizzazione della colonna per un lungo periodo. L'approccio terapeutico all'ernia prevede due orientamenti: uno incruento e l'altro chirurgico. Manovra di Valsalva : Espirazione forzata a glottide chiusa. la diagnosi di patologia del disco intervertebrale viene posta con l'ausilio di esami strumentali.45.htm (118 di 135)10/05/2008 19. oltre che del riposo a letto. primi fra tutti l'RX del rachide. antidolorifici. ci si orienta verso un intervento chirurgico. Si utilizzano pure sedute di trazioni lombari o cervicali e corsetti ortopedici con l'intento di ridurre l'effetto compressivo sulla radice nervosa ed inoltre sedute di magnetoterapia. Diagnostica strumentale Di seguito ad un accurato esame clinico del paziente. mentre è insufficiente per la patologia erniaria. L'RX standard e nelle proiezioni oblique è fondamentale nella diagnosi di discite perchè ci mostra il restringimento dello spazio intersomatico e l'eventuale erosione delle limitanti. Manovra di Valleix : Pressione digitale lungo il decorso del n. neurotrofici. radarterapia ed ultrasonoterapia. Sciatico. Manovra di Delitala : Pressione digitale all'emergenza della radice dal rachide. oggi sono proposti altri interventi: . Qualora la sintomatologia clinica e soggettiva non regredisca. Manovra di Nafziger : Compressione delle vene giugulari.Microdiscectomia: erniectomia e discectomia con l'ausilio del microscopio chirurgico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. della somministrazione di farmaci antiinfiammatori (FANS ed anche cortisoni per via sistemica o in infiltrazioni peridurali).32 . La terapia incruenta consta. la TAC e la RMN.

Trattato di Anatomia Umana I UTET. Patologia dell'apparato locomotore EMP.45. l'agente infettivo raggiunge l'osso attraverso il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. nelle cellette di tessuto spugnoso.32 . Padova. La scelta della tecnica chirurgica viene fatta in base al tipo di ernia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA -Nucleotomia percutanea: asportazione del disco e del nucleo con l'utilizzo di sonde video guida per via percutanea.Diffusione ematogena: è la modalità più frequente. Morlacchi C. Torino. Milano.htm (119 di 135)10/05/2008 19..Modalità di contaminazione delle strutture ossee: 1.. Neurologia CEA. La reazione infiammatoria non ha nulla di caratteristico rispetto a quella che si realizza in altri distretti corporei. I fattori capaci di influenzare in maniera determinante la distribuzione delle osteomieliti sono rappresentati da: A. Cattaneo L.E. Clinica Ortopedica Piccin. BIBLIOGRAFIA Mancini A. nei canali di Havers e nello strato cambiale del periostio. osteolitici ed iperostosici comunque aspecifici e comuni ad altre condizioni patologiche dell'osso. Il processo infiammatorio a carico dell'apparato scheletrico prende origine e si diffonde nel tessuto connettivo presente nella cavità diafisaria. 1978 Pinelli P. 1985 LE INFEZIONI OSSEE Con il termine OSTEOMIELITE si identificano differenti quadri patologici caratterizzati dal peculiare interessamento del midollo osseo nelle infezioni osteo-articolari. 1985 Pazzaglia U. Ceciliani L.. Pavia. 1987 Pensa A.. peculiare è soltanto la risposta del tessuto osseo al processo infiammatorio che è rappresentata da fenomeni necrotici. Favaro G.

Diffusione diretta dell'infezione: l'impianto dei germi si produce direttamente nell'osso. dallo streptococco e dal pneumococco. scarso o nullo l'interessamento generale. i microorganismi principalmente responsabili dei processi osteomielitici sono lo Stafilococco aureo. come può facilmente verificarsi a seguito di fratture esposte. provocando alterazioni dell'accrescimento metafisario che esitano in deficit di lunghezza e deviazioni assiali dell'osso colpito. La patologia evolve. La diagnosi è spesso difficile in quanto l'osteomielite può evolvere con sorprendente povertà di sintomi: la febbre assente o poco elevata. lo Stafilococco epidermidis. generalmente. i dati di laboratorio poco dimostrativi. in genere. La terapia deve essere immediata e consiste in un trattamento medico antibiotico ed un trattamento ortopedico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la Salmonella.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA torrente circolatorio. il Bacterium coli.Agente causale specifico: La risposta del tessuto osseo è differente a seconda dell'agente microbico responsabile dell'infezione.32 . con la stessa frequenza dallo stafilococco. inoltre. tale modalità è particolarmente importante in caso di traumi diretti. B.52% dei casi. ferite penetranti ecc. la manifestazione clinica si ha quando l'infezione è giunta alle articolazioni provocando tumefazione e deficit funzionali. 4. 2.Fattore età: Nei bambini e nei neonati sono spesso interessate strutture dello scheletro appendicolare. ferite da punta. l'agente etiologico può essere rappresentato. 3. mentre negli adulti è più comune una localizzazione delle infezioni alle strutture dello scheletro assiale. morsi umani e animali. ci si trova di fronte a quadri di osteoartrite plurifocale.Infezione post-operatoria: correlata all'estendersi della pratica della sintesi delle fratture con mezzi metallici ed all'impiego di artroprotesi. L'abbondante reazione periascessuale è una caratteristica dell'osteomielite del neonato soprattutto attorno a metafisi e diafisi delle ossa lunghe. OSTEOMIELITE EMATOGENA DEL LATTANTE E' una forma del tutto particolare.45.Diffusione per contiguità: l'infezione si propaga all'osso da un focus settico localizzato nei tessuti molli adiacenti. C.htm (120 di 135)10/05/2008 19. ecc. con danni irreversibili a carico delle epifisi e delle cartilagini di coniugazione. le percentuali di tale complicanza variano nell'ordine dell'1. La porta d'ingresso è quasi sempre cutanea e condizione favorente è la fisiologica mancanza di acido lattico nella cute del neonato. lo Streptococco.

file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. in relazione ai fenomeni ischemici legati alla trombosi settica delle arterie nutritizie.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA distinto in tre fasi: 1-immediato: evacuazione della raccolta settica ed immobilizzazione dell'articolazione. 3-tardivo: correggere le deformità non più suscettibili di correzione spontanea o con metodi incruenti. questa condizione anatomica rappresenta il più delle volte una barriera invalicabile ai vasi e quindi alla infezione.32 . per le loro dimensioni. Le alterazioni del tessuto osseo indotte dall'infezione sono: Necrosi: si manifesta nelle zone dove la flogosi è più violenta. La più ricca vascolarizzazione e l'esistenza di un letto capillare ampio con associato rallentamento del flusso sanguigno sono condizioni favorenti l'impianto in tale sede dell'agente infettivo. 2-precoce: evitare o limitare le deformità con idonei protocolli riabilitativi. non vengono eliminati. la neoformazione di tessuto osseo ha lo scopo sia di circondare i focolai infettivi nel tentativo di isolarli. come nell'anca e nella spalla dalla quale consegue la facile ed inevitabile contaminazione diretta della cavità articolare. Osteolisi : l'osso sano adiacente al focolaio osteomielitico è sede di intensi fenomeni di riassorbimento connessi all'iperemia locale. che di ripristinare la continuità anatomica e funzionale dell'osso. nel tentativo di espandersi. La vascolarizzazione dell'epifisi è distinta da quella della faccia metafisaria della cartilagine di accrescimento.45. la tibia e l'omero a livello delle loro metafisi più fertili.htm (121 di 135)10/05/2008 19. con conseguente rarefazione della trama ossea. La lesione iniziale è rappresentata da un processo suppurativo che si realizza nell'ambito del tessuto connettivo degli spazi ossei metafisari. OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ETA' EVOLUTIVA Il germe responsabile è quasi sempre lo Stafilococco piogeno aureo (80-90% dei casi). Iperostosi: l'attività osteoblastica del periostio è stimolata dalla persistente suppurazione e dalla presenza di ampi sequestri che. l'infiammazione si fa strada attraverso i canali di Havers e si estende alla sottile corteccia metafisaria. di conseguenza l'epifisi e l'articolazione sono quasi sempre risparmiate eccetto i casi di infiammazione reattiva accompagnati da versamento asettico. L'incidenza di questa patologia è elevata nell'età di accrescimento (tra i 5 ed i 15 anni) e le sedi di elezione sono le ossa lunghe. in minor misura altri germi quali lo Streptococco ed il Pneumococco. in particolare il femore. Una condizione del tutto particolare è rappresentata da quelle articolazioni in cui la metafisi è parzialmente intra-capsulare.

la frequente localizzazione iniziale di focolai osteomielitici nella regione subcondrale anteriore delle vertebre. nelle forme acute. deve essere ad ampio spettro e solo successivamente mirata contro il micro-organismo responsabile.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'osso neoformato viene denominato "cassa da morto" o "sarcofago". ovviamente in relazione alla risposta clinica ottenuta. zona riccamente irrorata da arteriole nutritizie. I segni radiografici sono caratterizzati da più o meno voluminose aree osteolitiche circondate da zone di addensamento per la necrosi delle lamine ossee. che si esacerba con i tentativi di movimento. mentre la presenza di sequestri è caratterizzata da lamine ossee sclerotiche circondate da tessuto radiotrasparente. seguita da un ciclo di terapia antibiotica per via orale fino al ritorno alla norma della VES. Il trattamento terapeutico si limita. dolore vivo. con febbre elevata (40° C). sembra deporre per una maggiore importanza della via arteriosa. I germi più frequentemente implicati sono lo Stafilococco.32 . antibioticoterapia. comunque non inferiore alle 3-4 settimane. possibilmente mirata. La sintomatologia è generalmente acuta. spontaneo. alla pelvi ed alle ossa corte. in quanto questa non può svuotarsi spontaneamente (come nel caso di un ascesso delle parti molli) per il carattere rigido delle pareti della cavità ascessuale che di conseguenza non potranno collabire. presenta particolarità evolutive essenzialmente legate alle condizioni anatomiche ed in particolare alla scomparsa della cartilagine di coniugazione ed alla maggiore densità del manicotto periostale che nell'adulto è più aderente all'osso. indebolendo l'osso nella sua struttura e predisponendolo quindi a fratture patologiche. solo se questo trattamento combinato non è sufficiente ad assicurare la file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. alla immobilizzazione in apparecchi gessati ed ad una. i dati di laboratorio indicano una VES elevata ed una leucocitosi con neutrofilia più o meno accentuata. OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ADULTO Nell'adulto si localizza comunemente alla colonna vertebrale. sullo sfondo di una compromissione dello stato generale di natura infettiva. Nel caso di ascessi osteomielitici è indicato l'intervento chirurgico per evacuare la raccolta settica.45. si deve tener presente la regola clinica per cui ogni dolore osseo insorto bruscamente in un giovane paziente. gli Enterobacter e più raramente lo Streptococco e Pneumococco.htm (122 di 135)10/05/2008 19. la reazione periostale è visibile per la presenza di multiple lamelle ossee che circondano la corticale. rappresentate dalle arterie nutritizie e dal sistema venoso paravertebrale. deve far sospettare fortemente una osteomielite (Maroteaux). La terapia nella fase acuta è prevalentemente medica con la somministrazione di antibiotici che. L'antibiotico terapia va somministrata per via parenterale a dosi efficaci e per un periodo di tempo prolungato. in attesa dell'isolamento del germe mediante emocoltura. La disseminazione ematogena alla colonna vertebrale riconosce due possibili vie. Sebbene nelle fasi iniziali l'indagine radiografica sia negativa (la scintigrafia ossea ha una maggiore sensibilità specie in fase iniziale). Il processo infettivo tende ad infiltrare e distruggere la corticale.

sostenute principalmente dal Clostridium Welchii. conviene prendere in considerazione la possibilità di un intervento chirurgico complementare. Clinicamente si manifesta con dolore osseo spontaneo. ma spesso rappresenta la cronicizzazione di una osteomielite acuta in quanto la permanenza di sequestri di osso necrotico e germi nella sede della infezione primitiva. per cui si rende necessaria la loro asportazione ed un accurato curetage del focolaio settico. dal punto di vista anatomo-patologico il reperto fondamentale corrisponde ad una cavità. la presenza di mezzi di sintesi rende difficoltosa la guarigione del processo infiammatorio. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. anche a conferma del sospetto diagnostico. di dimensioni variabili da un pisello ad una nocciola. L'agente microbico responsabile è più frequentemente lo Stafilococco. alternati a periodi di riacutizzazione. imponendosi la diagnosi differenziale nei confronti delle lesioni tumorali a carattere osteolitico. senza suppurazione e formazione di sequestri. senza segni di compromissione generale. La terapia è inizialmente medica ma può diventare chirurgica nelle forme poco sensibili al trattamento generale. localizzata prevalentemente nella metafisi e circondata da un alone sclerotico. gangrenose. L'intervento chirurgico è sempre giustificato. a causa della crescita corporea. Tra le forme croniche primitive ricordiamo: ASCESSO CENTRALE DI BRODIE Descritto inizialmente da Brodie nel 1832. ma con una intensa reazione periostale che conferisce un particolare aspetto eburneizzante alla lesione. L'ossigeno terapia iperbarica può costituire una ulteriore risorsa nel trattamento di alcune osteomieliti particolarmente ribelli quali si osservano nel corso di infezioni gravi.htm (123 di 135)10/05/2008 19. Clinicamente si caratterizza per una sintomatologia dolorosa locale. esacerbato alla pressione locale. sembra con il tempo spostarsi ("migra verso la diafisi"). la lesione colpisce particolarmente gli adolescenti con localizzazione preferenziale per le metafisi prossimale e distale di tibia. può essere causa di un persistente processo reattivo locale con periodi di remissione anche di lunga durata. costante ma mai intensa. OSTEOMIELITE SECONDARIA A FRATTURE O AD INTERVENTI CHIRURGICI generalmente una malattia cronica fin dall'inizio. il canale midollare può apparire totalmente obliterato. dove. Radiograficamente si presenta come un'area radiotrasparente centro-ossea.32 . con pareti delimitate da tessuto di granulazione e contenuto liquido di carattere purulento o mucoide.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA guarigione. che determina ritardi di consolidazione. OSTEOMIELITE CRONICA Può esser tale fin dall'inizio. OSTEOMIELITE SCLEROSANTE NON SUPPURATIVA DI GARRE' Rara forma di osteite che colpisce la regione diafisaria.

in particolare i corpi vertebrali e le epifisi delle ossa lunghe. detti ossifluenti o freddi. resistenti). A carico delle ossa la tubercolosi può produrre una periostite (solitamente secondaria ad un processo osteomielitico specifico) o. nella maggior parte dei casi. cellule di Langhans. La localizzazione osteo-articolare è solitamente secondaria. Gli ascessi spesso migrano lungo i naturali piani di clivaggio per azione della gravità e per l'invasività file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. il processo evolve spontaneamente verso una guarigione anatomica o. contenenti pus tubercolare. lo sterno ed il bacino.htm (124 di 135)10/05/2008 19. solo raramente il Mycobacterium bovis. più spesso. spongiose. Le sedi predilette sono rappresentate dal rachide. polimorfonucleati). cellule giganti da corpo estraneo che a volte possono contenere bacilli di Koch fagocitati.(linfociti. circondati da una membrana granulomatosa specifica. Nella forma essudativo-caseosa il processo osteolitico appare più imponente con frequenti sequestri.45. in sede polmonare e renale (rara l'associazione di localizzazioni osteo-articolari in caso di tubercolosi polmonare). L'infezione tubercolare predilige le ossa corte. rispettivamente. I fenomeni essudativi sono caratterizzati dall'abbondante produzione di un essudato ricco di fibrina ed elementi corpuscolati. una osteomielite caratterizzata da una marcata osteolisi in assenza di neoproduzione ossea. in un numero crescente di casi può insorgere in seguito a vaccinazione con BCG. più frequentemente. I fenomeni produttivi sono caratterizzati dalla presenza del tubercolo. dal ginocchio e dalle articolazioni sacro-iliache. La disseminazione dal focolaio primario avviene per via ematica. La via di trasmissione più consueta è l'inalazione.32 . piccoli frammenti ossei (sabbia ossea) e bacilli di Koch. è necessario sintetizzare l'osso con fissatori esterni applicati a distanza dal sito di infezione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per consentire la guarigione del processo infettivo e la contemporanea immobilizzazione della frattura. da qui. Nell'osteomielite tubercolare produttiva (forma più benigna) le trabecole ossee comprese nel tessuto patologico vanno incontro a processi osteoclastici detti carie tubercolari ai quali può associarsi anche necrosi ossea. in qualche caso l'ingestione di alimenti infetti ed. diffonde in sede articolare. rapidamente l'essudato evolve in necrosi caseosa. solo clinica con incapsulamento del focolaio. TUBERCOLOSI OSSEA L'agente patogeno della tubercolosi osteo-articolare è il Mycobacterium tubercolosis. in questa forma è frequente la presenza di ascessi. plasmacellule. macrofagi. le coste. Dal punto di vista anatomo-patologico l'infezione può manifestarsi in forma essudativa o produttiva a seconda della risposta dell'organismo all'infezione (soggetti ipersensibili o. dall'anca. nelle articolazioni il processo infettivo si localizza dapprima alle epifisi e poi. costituito da un nucleo centrale necrotico circondato da cellule epitelioidi. di modeste dimensioni. il focolaio primario è situato.

sudorazioni notturne. con il tempo. globuline alfa 2).32 . mucoproteine.45. L'intradermoreazione alla tubercolina è spesso positiva (per sicurezza è consigliabile un esame Rx del torace). E' importante. L'interessamento caratteristico di due corpi vertebrali e del disco compreso causa. SPONDILITE TUBERCOLARE (MORBO DI POTT) La localizzazione vertebrale è la più frequente. La spondilite tubercolare solitamente guarisce spontaneamente con esito in anchilosi. La terapia consiste in cicli alternati di Streptomicina. alterazione dei rapporti articolari. ANCA Il primo focolaio è solitamente situato al cotile. L'associazione di osteoporosi dei capi articolari. idrartro ed in seguito gravi deformità secondarie alla contrattura antalgica della muscolatura o alla distruzione dei capi articolari. patognomonica per l'artrite tubercolare. L'ascesso ossifluente tende a migrare al di sotto dei legamenti. dimagrimento e febbricola.htm (125 di 135)10/05/2008 19. erosioni ossee periferichee di una rima articolare ristretta costituisce la triade di Phemister. Alla terapia specifica si associa la terapia ortopedica che mira a limitare le deformità residue evitando il carico sulle articolazioni interessate. PAS (ac. Gli ascessi della colonna lombare possono migrare lungo la guaina del muscolo ileo-psoas e raggiungere la fossa iliaca interna oppure il Triangolo dello Scarpa. para-aminosalicilico). i quali sono aumentati di valore. La diagnosi può basarsi sia sulla clinica che sui dati di laboratorio. nel focolaio stesso. raggiungendo così anche le sedi lontane producendo fistole comunicanti con l'esterno. la diagnosi di certezza si può comunque porre in seguito a positività degli esami colturali su campioni prelevati mediante artrocentesi o biopsia. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. specialmente la Streptomicina. l'insorgenza di una progressiva e grave deformità vertebrale in cifosi denominata Gobba di Pulcinella. Gli ascessi del rachide dorsale hanno solitamente scarsa tendenza alla migrazione per le barriere anatomiche esistenti (inserzioni del diaframma) e rimangono quindi circoscritti in sede mediastinica posteriore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA stessa del bacillo. La sintomatologia è caratterizzata dall'insorgenza di dolore. caratteristicamente all'aspetto anteriore del corpo vertebrale e generalmente sono interessati due metameri contigui compreso il disco interposto. mediante opportuni apparecchi gessati e tutori di scarico. il processo comporta la distruzione progressiva dei capi articolari con lussazioni e sublussazioni secondarie. quando possibile. la somministrazione dei farmaci specifici. Per quanto riguarda la sintomatologia. si vengono così a costituire barre ossee non segmentate comprendenti più metameri con dischi intervertebrali distrutti. in particolar modo le prove reumatiche (VES. particolarmente del legamento longitudinale anteriore. il paziente riferisce spesso astenia. scollandoli alle inserzioni all'apice dei corpi. Miambutol e Rifampicina secondo schemi ormai collaudati. nella maggior parte dei casi il focolaio si localizza alla prima vertebra lombare. Isoniazide. localmente il primo sintomo è caratterizzato dal dolore con limitazione funzionale delle articolazioni interessate.

Inizio documento BORSITI E TENOSINOVITI Anche la membrana sinoviale delle guaine tendinee e delle borse può essere sede di processi tubercolari. zoppia da fuga causata dal dolore e. BIBLIOGRAFIA G. SMALTINO . intrarotazione. è caratteristico l'interessamento delle mani soprattutto a livello diafisario. ipotrofia dei muscoli glutei e zoppia. abduzione. della borsa sottoacromiale. LORTAT-JACOB Principes de traitement chirurgical de l'infection osseuse Encyclopedie Medico-Chirurgicale F. L'affezione produce spesso deformità articolare in flessione con associato varismo o valgismo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA non continuo.A. TACCARDO . PAGLIEI Ortopedia e Traumatologia Verduci Editore F.32 . si osservano piccole aree osteolitiche a carico delle superfici ossee articolari con piccoli sequestri. Evolve in anchilosi progressiva SACRO-ILEITE Interessa prevalentemente il sesso femminile. L'affezione è nota come "spina ventosa" per il particolare aspetto che assume l'osso colpito.45. con abbondante versamento articolare. con il tempo.). L'infezione guarisce spontaneamente in anchilosi. quadri di deformità in varie posizioni (flessione. nelle prime fasi della malattia. delle guaine dei tendini dei muscoli flessori delle dita. Nei bambini. La sintomatologia è caratterizzata da lombosciatalgia.E. GINOCCHIO Si tratta solitamente di una sinovite diffusa secondariamente ai due capi articolari. sottodeltoidea e pertrocanterica. PALLOTTA Ortopedia e Traumatoligia Verduci Editore A. ciò si osserva prevalentemente a carico delle borse tendinee delle mani. ecc.htm (126 di 135)10/05/2008 19. PORTA Radiologia Oggi file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. si osserva un aumento di volume dei nuclei di ossificazione epifisari e della rotula. ARTO SUPERIORE Questa localizzazione è la meno frequente.

L'assenza di un arto (amelia). senza alterazioni delle ossa tarsali. Gli arti superiori sono interessati con una frequenza dieci volte superiore rispetto agli arti inferiori. con aplasia dell'avambraccio e della mano o della gamba e del piede. A livello dell'arto superiore si può avere agenesia del radio o. più raramente. Possono interessare l'arto secondo un piano trasversale (ectromelie trasverse). Si possono riscontrare forme parziali. mentre quella prossimale è costituita da un moncone che ricorda quello di amputazione. oppure può essere longitudinale. derivante dal difetto di differenziazione del mesenchima che forma la primitiva gemma. La più comune tra le ectromelie è l'emimelia longitudinale.htm (127 di 135)10/05/2008 19. con assenza dei raggi metatarso-falangei corrispondenti. oppure longitudinale (ectromelie longitudinali). è di regola isolata e si riscontra più frequentemente a carico dell'arto superiore (amelia brachiale). Nell'emimelia vera l'arto superiore è interrotto a livello della regione brachiale o del gomito. L'assenza di sviluppo di tutti e quattro gli arti (tetra-amelia o amelia totale) è una malformazione eccezionale. A carico dell'arto inferiore può verificarsi aplasia del perone o. caratterizzate dall'assenza della mano (acheiria) o del piede (apodia). con assenza dei raggi digitali corrispondenti e deviazione assiale della mano dal lato del segmento mancante (mano torta radiale o ulnare). più raramente. dell'ulna. di uno o più arti. il segmento maggiormente interessato è il terzo medio-inferiore della gamba. della tibia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Edilson ANOMALIE DI SVILUPPO DEGLI ARTI ECTROMELIE Con il termine generico di ectromelie vengono indicate tutte le malformazioni caratterizzate dall'assenza congenita. Con il termine emimelia si intende l'assenza di un segmento di un arto. delle falangi (ectrodattilia). più raramente dell'avambraccio. delle dita (adattilia). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. rapidamente fatale per le gravi anomalie concomitanti. interessando in questo caso la metà interna o esterna dell'arto. Nell'emimelia trasversa manca completamente la parte distale dell'arto. costituita dall'assenza congenita di uno dei raggi ossei dell'avambraccio (più rara) o della gamba (più frequente). Può essere trasversa (detta anche peromelia). L'arto inferiore raramente è interrotto a livello della coscia. totale o parziale.32 .

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

Tra le ectromelie trasverse va ricordata la focomelia, che corrisponde all'assenza congenita del segmento prossimale di un arto, da ascrivere ad un temporaneo difetto di sviluppo della gemma mesenchimale, mentre l'estremità distale è più o meno correttamente sviluppata. Vi possono essere varie forme di focomelia: una forma completa o tipica ed una forma atipica (emimelia intercalare). Nel primo tipo di lesione la mano è unita direttamente alla spalla nell'arto superiore, oppure il piede, atteggiato in rotazione laterale, si connette con il tronco nell'arto inferiore (spesso il piede è associato ad un perone ipoplasico e ad un piccolo abbozzo dell'estremo femorale inferiore). Nella forma atipica, nell'arto superiore può sussistere tra spalla e mano un segmento brachiale o antibrachiale, oppure, nell'arto inferiore, si può avere l'ipoplasia completa del femore con tibia direttamente articolata al bacino o connessa con minimi residui femorali diafisari o epifisari.
IPERMELIE

Con il termine di ipermelia si intende la duplicità di un arto in un singolo individuo. Malformazione rarissima, sempre unilaterale, può verificarsi sia a livello dell'arto superiore che inferiore. La sua causa non è nota. Vi possono essere vari gradi di differenziazione: duplicità scheletrica con un unico involucro cutaneo (ipermelia), oppure presenza di due arti indipendenti (melomelia).
ALTRE MALFORMAZIONI CONGENITE DELL' ARTO SUPERIORE

In aggiunta a quanto già descritto nei capitoli precedenti, un breve accenno meritano la lussazione congenita di spalla, l'omero varo congenito e l'anchilosi congenita di gomito.
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Lussazione congenita di spalla Si tratta di una perdita permanente dei rapporti gleno-omerali. Malformazione rara, difficilmente diagnosticata alla nascita, ma più spesso versi il 4 , 5 anno di vita. Solitamente è bilaterale. Anatomicamente è presente una ipoplasia sia della glenoide che della testa omerale. La terapia è controversa. Si va dalla condotta astensionistica preferita dalla maggior parte degli Autori, anche per la scarsa sintomatologia, alla terapia chirurgica di stabilizzazione da effettuarsi a termine dell'accrescimento. In alcuni casi, dopo la riduzione della lussazione, si confeziona un apparecchio gessato in posizione "da schermitore". Omero varo congenito Deformità rara, caratterizzata dalla riduzione dell'angolo di inclinazione diafiso-epifisario omerale, che
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normalmente è di circa 125 . La malformazione è solitamente asintomatica e può passare inosservata. Non è necessario nessun trattamento, se non fisioterapico. Nei casi di varismo più accentuato, si può ricorrere all'osteotomia sottocapitata. Anchilosi congenita di gomito Malformazione rara, che consiste nella fusione completa dei capi articolari, per una sinostosi omero-radiale, con un angolo che varia dai 70 ai 140 . Può essere monolaterale, ma più frequentemente è bilaterale. L'arto appare ipoplasico, con il gomito bloccato in pronazione con una componente in flessione o rotazione. La terapia è chirurgica per la grave compromissione della vita quotidiana, specie nelle forme bilaterali, sebbene i risultati ottenuti siano deludenti e risultino complicati dall'ipoplasia muscolare concomitante e dal fatto che si tratta di soggetti in accrescimento. In alcuni casi ci si limita alla resezione della sinostosi e successiva fissazione del gomito a 90 , da effettuarsi al termine della crescita. ALTRE MALFORMAZIONI CONGENITE DELL' ARTO INFERIORE

Meritano di essere ricordate, oltre a quelle già analizzate in altro capitolo, la coxa vara e la coxa valga congenita, le deformità congenite del ginocchio e del piede, per la cui trattazione si rimanda al capitolo sulle ALTERAZIONI ASSIALI DELL'ARTO INFERIORE.
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Affezioni neonatali legate a traumi da parto

All'interno di questo capitolo sono compresi: 1) Cefaloematoma 2) Ematoma dello sternocleidomastoideo 3) Fratture 4) Paralisi del facciale 5) Paralisi del plesso brachiale 6) Paralisi del nervo frenico
Solo alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi più ampiamente trattate. Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi anni, grazie ad un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque evidente l'importanza di una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da parte dell'ortopedico in collaborazione con il pediatra.

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CEFALOEMATOMA Rappresenta una delle forme più frequenti; è dovuto al prodursi di uno stravaso ematico tra periostio ed osso più frequentemente in corrispondenza parietale. Clinicamente si presenta come una tumefazione fluttuante che può raggiungere le dimensioni di una grossa arancia. Più raramente può aversi un cefaloematoma interno, a volte questa varietà può essere comunicante con quella esterna. Nella maggior parte dei casi la risoluzione è spontanea nel corso di qualche settimana. EMATOMA DELLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO Si tratta di una evenienza abbastanza frequente nelle presentazioni di spalla e di podice. Si rende evidente nelle prime settimane di vita con una incapacità nella torsione del capo dal lato interessato. Alla palpazione si rileva una tumefazione di volume variabile che interessa il muscolo sternocleidomastoideo data dall'ematoma che si organizza all'interno dello stesso; la cute non è aderente. L'ematoma va riducendosi nel corso delle settimane successive. FRATTURE La frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in ordine di importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore ) e del cranio. La frattura può essere completa, a legno verde o può interessare la zona metaepifisaria. Quelle di clavicola non richiedono trattamento, mentre per quelle di omero o di femore si richiede un periodo di immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose si ha restitutio ad integrum. La lussazione della spalla è una evenienza rara, importante è la diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg. Il distacco epifisario della testa omerale è una lesione rara e di difficile diagnosi anche avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non è ancora ossificata ; utile a questo riguardo può essere l'ecografia. Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di accrescimento. Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui prognosi è sempre grave. PARALISI DEL FACCIALE Dei vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono tra le più frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo luogo a compressione esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto
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Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi.32 . neurotmesi.T1 Il tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme. per sproporzione cefalopelvica. Duchenne 1872. Hardy ha riportato una incidenza dello 0. Klumpke con interessamento dell'intero plesso TIPO 3 : di Klumpke C8. TIPO 1 : di Herb C4. bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero.C5.56% su 1000 nati del 1938. o per uso del forcipe. (7) del tipo 1 l'arto appare addotto e intraruotato file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e Patterson di 1. PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE Inizio documento ETIOLOGIA La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione. per malposizione fetale. nel secondo si associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la mancata chiusura della rima palpebrale dal lato colpito. Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.C6 TIPO 2 : di Herb. la diagnosi può essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit muscolare. Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori che per primi a descrissero. La prognosi è diversa a seconda che si tratti di neuroprassia. La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o totalmente: nel primo caso la sintomatologia è rappresentata dallo stiramento dell'angolo buccale verso il lato sano durante il pianto.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA di uscita del nervo dal forame stilo-mastoideo. L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche.87% in 1000 nati nel 1981. Duchenne. il gomito in leggera flessione e si ha una insufficenza della muscolatura scapoloomerale. assonotmesi. RILIEVI CLINICI La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio interessato rispetto a quello sano. In età più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione.htm (131 di 135)10/05/2008 19. per il diverso interessamento delle radici nervose. Il braccio si presenta intraruotato.45.

Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di guarigione. Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome(9).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del gomito. In et&agravge. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide. Haslam Hutchinson 1955 .45. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. sovraspinoso. Un importante progresso si è avuto con il lavoro di Gilbert. TRATTAMENTO La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole con guarigione durante il primo anno (11).14) i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi.Viene però risparmiata la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato. a seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi. Il trattamento classico che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformità Questo trattamento causava però spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount 1955 (12). Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita.htm (132 di 135)10/05/2008 19. del polso e associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo. L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die). Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva. Millesi e Tassin (13. Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole. EVOLUZIONE Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui nervi. Una complicanza tardiva può essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione.In genere i danni più prossimali hanno esiti migliori. più avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione all'intervento. brachioradiale ed i flessori del gomito. Altra sequela è quella descritta da Aitken 1952 (10) con lussazione o sublussazione della testa radiale. Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni della spalla. Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido.32 . Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano.

Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto. La diagnosi differenziale si pone con problemi di tipo centrale. atelettasia. all'opposto si ha rientramento addominale (respiro paradosso ) . Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento del deltoide. (1874) Ueber eine eigenthumliche localisation von lahmungen im plexus brachialis . In età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di approccio chirurgico. dovuta a lesione della 3. la paralisi compare nelle prime ore di vita e si accompagna a dispnea e cianosi . 357 Paris Ballière Erb W. Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva continua.A.Per quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria più nota è quella di Clark 1946 (18) con la trasposizione del pettorale. in particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento.htm (133 di 135)10/05/2008 19. 505 London Duchenne G. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome .B. 107 / 109 Smellie W. il paziente in età adulta può optare per la amputazione PARALISI DEL NERVO FRENICO E' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici . (1764) Collection of preternatural cases and observation in Midwifery completing the design of illustreting his first volume on that subyet Vol III . pag.32 . Haslam e Hutchinson (17) proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA questa patologia. BIBLIOGRAFIA Schwarz Tiene Manuale di pediatria 9 edizione pag. cardiopatie congenite. Il dubbio diagnostico si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilità del diaframma. (1872) De l'electrisation localisèe et de son application la pathologie e a la therapeutique troisieme edition pag. quella di Steindler con la plastica dei flessori del gomito (19). Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori.H. L'Episcopo nel 1934 (16) e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in extrarotatori. ma.45. 4 e 5 radice cervicale. del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. ernia diaframmatica . Verhandlung des naturhistorisch medizinischen vereins zu Heidelberg N F pag 2/130 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la respirazione è prevalentemente toracica e non si osserva l'espansione dell'addome durante l'inspirazione.

Gilbert A.739. with a report of four hundred and seventy cases . indication for surgical repair and results. JBJS 1988 . 110(1) : 70 Millesi H. Adler J. Paralysies radiculaires totales.L. (1885) Contribution a l'etude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Anthology of orthopaedics . Chirurgie 1984 .45. 352 Boome RS .541.1966 Fairbank HAT Birth palsy : subluxation of shoulder joint in infants and young children Lancet 1913 .P.htm (134 di 135)10/05/2008 19. (1955) Fractures in children Baltimore: The Williams & Wilkins company.W. (1916) Obstetric paralysis . Natural history .B. 2: 367 Sever J.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Klumpke A. American journal of diseases of children pag 12. Paralysies radiculaires infèrieures. Tassin JL Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis. Revue de medicine pag. American Journal of Surgery 25:122 Wickstrom J. pathology. JXK (1957) Erb's palsy long-term results of treatment in eighty eight cases JBJS 49A 1967 1052 Hardy AE Birth injuriesof the brachial plexus : incidence and prognosis Rang M. Its etiology. 5. 1:1217 Wickstrom J Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in tha shoulder Clin. 70B :571 Blount W. Edinburgh : E&S Livingstone . Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in the shoulder.591. Orthop. (1934) Tendon transplantation in obstetrical paralysis . clinical aspects and treatment . J Hand Surgery 1977 . 23:187 Aitken J. B.32 . . Kaye JC Obstetric trction injuries of the brachial plexus . DE la partecipation desfilèes sympatiques oculo-pupillaires dans ses paralysies . 1962 . L'Episcopo J. Surgical management of brachial plexus injuries . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. & Patterson R. (1952) Deformity of the elbow joint as a sequel to Erb's obstetrical paralysis JBJS 34B.

Br.VII file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 34:180 Steidler A. Muscle and tendon transplantation at the elbow . 1944 . 2 . Course Lect. 1946 . 23: 187 Clark JMP Reconstruction of biceps brachii by pectoral muscle transplantation .htm (135 di 135)10/05/2008 19.32 . 1962 . Orthop.45. Instr.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Clin. J Surg.