L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti diagnostica quali un’attenta anamnesi del paziente e dell'eventuale trauma e la diagnostica strumentale, che trae dall’esame obiettivo delle preziose indicazioni, è ancora più inscindibile. I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico possono essere così riassunti: - ispezione intesa anche come valutazione dell'atteggiamento - palpazione - misurazioni e valutazione della motilità - semiotica del segmento in valutazione - valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi Dopo avere valutato l’atteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni fisiologiche, è definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore contratture, è definito obbligato; nell’ispezione viene valutata la normale morfologia del segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altresì osservate la presenza di eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare l’esaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della sintomatologia. Nell’effettuazione della palpazione è requisito fondamentale la conoscenza anatomica della struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici così da ricondurre a precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo muscolare, alla temperatura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali neoformazioni. Nell’esame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei due segmenti onde accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell' arto superiore sono: il trochite omerale e l’epicondilo per la misurazione del braccio; l'epicondilo e lo stiloide radiale per quella dell’avambraccio. I reperi dell' arto inferiore sono la spina iliaca antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia; l' emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata prima per l'intero arto quindi per i singoli segmenti. Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono valutate la mobilità delle singole articolazioni, appurando così la presenza di eventuali deficit dovuti a impedimenti meccanici quali la

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L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

perdita dei normali rapporti articolari o a contratture antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica. Proseguendo nella valutazione l'esaminatore dovrà ponderare la presenza di eventuali deficit vascolo-nervosi da ricondurre all'evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure a concomitanti patologie. Ecco perciò l' importanza dell' attento esame dei riflessi nervosi osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilità nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi, del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi. Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame obiettivo che sono: - è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare - le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta - è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica - si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l' articolazione controlaterale. Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica. LE MANI E I POLSI Movimenti: Polso: Estensione: 70° (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale) Flessione: 80° m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare) Deviazione radiale: 20° Deviazione ulnare: 30° Mano: Estensione delle dita: MCF 30°, IFP: 0°, IFD: 5°: m. estensore comune delle dita, dell' indice e del V dito ( N. Radiale) Flessione delle dita: (C8) - IFP: 110° m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano) - IFP: 90° m. flessore profondo delle dita (N. Mediano) - MCF: 90° 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare) Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare) Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare) Estensione del pollice: - MCF 50°, m. estensore breve del pollice
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- IF 5°, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale) Flessione del pollice: - MCF 50°, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare) - IF 5°, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano) Abduzione: 70°, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano) Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare) Tests speciali: Sindrome del tunnel carpale: - Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata - Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano. Tenosinovite di de Quervain: - Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio. I GOMITI Movimenti: Flessione: 135° m. brachiale, m. bicipite (C 5,6) Estensione: 0-5° m. tricipite (C7-8) Supinazione: m. bicipite, m. supinatore Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato. Tests Speciali: - Epicondilite: l' estremità superiore del braccio è bloccato dall' esaminatore e, con l' estremità inferiore del braccio flessa a 90°, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test è positivo, viene percepito il dolore all' epicondilo laterale sede d' inserzione dei muscoli estensori del polso. LA SPALLA Movimenti: Adduzione:45°, m. gran pettorale, m. gran dorsale Abduzione: 180°, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6) Rotazione interna: 55°, m. sottoscapolare, m. gran pettorale Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato Flessione: 90°, m. deltoide, m. coracobrachiale

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questo movimento provoca una riduzione della lussazione.) in cui l'esaminatore cerca di accentuare l' "impigment" tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse) . m. gluteo medio (L5) Adduzione: m.Segno dell' apprensione: all' abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa Patologie a carico della cuffia dei rotatori: . ileopsoas (L1.htm (4 di 135)10/05/2008 19.Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l' altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell' epifisi omerale si apprezza una motilità ipernaturale. Otturatorio) Tests Speciali: Lussazione congenita dell' anca: .Arco doloroso: all' abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60° e 120° e nei casi di estese rotture tale movimento è impedito . 3. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale.Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer. m. m. . di Yocum etc.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Estensione: 50°.3) Abduzione: 60° m. grande gluteo (S1) Flessione:120°. . una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causerà un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza.32 . mentre l' altra solleva il braccio del soggetto in avanti. di Jobe. La rotazione della scapola è bloccata con una mano. deltoide Tests Speciali: Segni di instabilità dell' articolazione scapolo omerale: .Segno di Neer: l' esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto.Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione. gran rotondo. gran dorsale. m.Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90°. adduttore lungo (L2.2. producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trochite ed il bordo antero-inferiore dell' acromion. L' ANCA Movimenti: Estensione: 5°-20°. Tale manovra può essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilità multidirezionali. per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell' acetabolo e rientra nella cavità. m. 4 N.45.

sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano dall' esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l' altra mano. Insufficienza degli abduttori dell' anca: . L' altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. è presente una deformità in flessione fissa di quell' anca.Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca. Se l' anca controlaterale si solleva dal lettino.45. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30° di flessione del ginocchio. In alcune patologie a carico dell' anca. la contrazione degli abduttori dell' anca controlaterale solleva la pelvi.Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano anteroposteriore per la valutazione dei 2 Leg. . ciò indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia. m.Test di Allis: il paziente è supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino. quadricipite (L 2.4) Flessione: 135° m. IL GINOCCHIO Movimenti: Estensione:0-5° m.Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell' anca sana. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa. crociato anteriore) e posteriore (Leg. Segni Meniscali: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. semitendinoso (L5) Tests Speciali: Segni di lassità legamentosa: . se il lato malato è più basso.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA producendo un tipico "click" o rumore di scatto.Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i due legamenti collaterali mediale e laterale. gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva.32 . m. Accorciamento: . crociati . bicipite (S1).3. Deformità in flessione: . semimenbranoso (L5).htm (5 di 135)10/05/2008 19. impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg.Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90° con il piede appoggiato al lettino.

viene valutata con l' altra mano la corregibilità dell' avampiede deviato in alcune patologie del file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. m. . alla ricerca di dolorabilità.45. 2) Inversione: 35° m. IL PIEDE E LA CAVIGLIA Movimenti: Dorsiflessione della caviglia: 15° m. soleo.Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente. . tibiale ant. mentre con l' altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei. nei casi di instabilità capsulolegamentosa si apprezzerà un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano antero-posteriore rispetto alla tibia.htm (6 di 135)10/05/2008 19. tibiale ant.Test della corregibilità spontanea dell' avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano. In caso di patologia meniscale si desta dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell' emirima mediale o laterale. (L4. gastrocnemio. . Segni di patologia a carico dell' articolazione femoro-rotulea: . estensore lungo dell' alluce.Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° in caso di patologia meniscale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .5) Flessione plantare: 55° m.. estensore lungo delle dita (L4.Test di McMurray: a paziente supino. segno di sospetta lesione meniscale. si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. peroneo lungo e breve (S1. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede Segni di instabilità della tibio-tarsica: .Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede. si impugna posteriormente il calcagno con una mano.Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90° si effettua una digitopressione dell' emirima mediale e laterale dell' articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei due menischi. 5) Eversione: 25° m.32 .segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso. peroneo lungo e breve (S 1) Tests Speciali: Segni per la valutazione del tendine achilleo: . si imprime alla rotula un movimento di "va e vieni" sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo.

. . . che risulta ipovalida nei casi positivi.Valutazione dei riflessi steotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all' arto inferiore può indicare una sofferenza ( ipo. Segni a carico della sindrome dello toracico: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45.Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica.Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un' espirazione forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea. Segni di sofferenza radicolare: . all'intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformità.ed iper-riflessia ) nervosa come : il riflesso rotuleo (L4).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA bambino (metatarso varo. si flettono anca e ginocchio a 90°.Test di Lasegue: a paziente supino. malleolo esterno) provocando dolore. .Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l'anca.Segno di Dandy : a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validità della flessione dorsale dell' alluce contro resistenza. il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso medioplantare (S1). in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo. colletto del perone. . . IL RACHIDE Movimenti: Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace Flessione laterale: 30° sia a destra sia a sinistra Estensione: 30° il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto Rotazione: 80° sia a destra sia a sinistra (linea della spalla) Tests Speciali: Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna: . piede torto).Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale.Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserverà una aimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell'arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco.32 . .htm (7 di 135)10/05/2008 19.Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico ( recione glutea. Questo suggerisce all' esaminatore indicazioni sulla terapia da intraprendere: dall' astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilità. estendendo quindi la gamba sulla coscia si provoca così na trazione sul nervo sciatico.

45. su lastre opache di materiale impressionabile.M.32 . Bologna 1976 MANCINI A. 1987 GLI ESAMI STRUMENTALI IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Nel 1895.T.Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il aziente viene istruito a fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. La prima prova che esibì come risultato dei suoi esperimenti fu una "fotografia" della sua mano in cui era chiaramente apprezzabile lo scheletro. 1984 MCMINN R. 1977 RANDELLI M. non dimentichiamo infatti come i primi radiologi abbiano costituito una categoria ad altissimo rischio professionale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . Medical Press Firenze. per i suoi studi ricevette il primo premio Nobel per la fisica nel 1901. Ltd.C. L' esame obbiettivo dell' apparato locomotore Aulo Gaggi Editore. Manuale di oropedia e traumatologia Società Editrice Universo Roma. Da allora questa tecnica ha avuto un grande sviluppo sia per le metodiche sia per quanto riguarda la sicurezza di medici e pazienti. Attualmente in Ortopedia e Traumatologia vengono utilizzate le seguenti tecniche di diagnostica strumentale: . BIBLIOGRAFIA HOPPENFIELD S. mediante radiazioni.H. HUTCHINGS R.roentgendiagnostica file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.K..htm (8 di 135)10/05/2008 19. Il segno è positivo se c'è una riduzione del polso radiale dal lato affetto e/o parestesie nell' estremità superiore. fino a che non si è compreso interamente il pericolo dell'esposizione ai raggi X.. ROSSI P. 1992 AGRIFOGLIO E. London. Atlante di anatomia umana Harofarma U. un secolo fa il fisico tedesco Wilhelm Conrad Roentgen metteva a punto il primo apparecchio che consentiva la visione dell'interno del corpo umano. A questo tipo di indagine sono stati affiancati molti altri mezzi diagnostici. Clinica Ortopedica Piccin Editore Padova.I. MORLACCHI C.. Valutazione della motilità articolare O.

Radiografia Si potrà eseguire un esame radiologico diretto con proiezioni in anteroposteriore.raggi X . aree ad opacità media come le parti molli ed infine aree radiotrasparenti come l'aria o organi cavi. L'immagine che si ottiene presenta aree opache costituite da tessuti come lo scheletro. delle radiazioni residue che non avvengono assorbite dal passaggio attraverso un corpo solido. Si ottiene così una proiezione bidimensionale di un oggetto tridimensionale. mentre la radioterapia. Roentgendiagnostica Questa metodologia si fonda sul rilevamento.htm (9 di 135)10/05/2008 19. radiografia e xeroradiografia . intensificazione di brillanza.risonanza magnetica nucleare . non viene adoperata nelle neoformazioni di origine muscolo scheletrica.45.raggi gamma e alfa . a queste si aggiungono le proiezioni assiali con cui è possibile mettere in evidenza segmenti ossei che altrimenti non vengono visualizzati per sovrapposizioni proiettive. bisogna tenerlo sempre presente quando si legge un esame di questo tipo.raggi infrarossi . in obliquo e in laterale. Si tratta di esami che comportano l'assorbimento di radiazioni e perciò nocivi.32 . L'esame può essere eseguito con un decubito prono o supino oppure con il soggetto in ortostatismo.emissioni per risonanza Alcune di queste metodiche oltre ad un significato diagnostico vengono attualmente utilizzate a scopo antiflogistico (ultrasuonoterapia e roentgenterapia) in campo specialistico ortopedico.ultrasuoni .radioscopia.termografia . su di uno schermo fluoroscopico o su di una pellicola fotografica.ecografia .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .diagnostica con isotopi radioattivi . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.ecografia Doppler . Dato che l'ingrandimento non è costante si deve effettuare l'esame con repere noto nel caso si voglia ottenere una lastra da utilizzare per un piano preoperatorio corretto. Si possono utilizzare mezzi di contrasto variamente associati. che trova un suo razionale nel trattamento di forme neoplastiche.

estremamente utili nel caso si voglia controllare il posizionamento di un mezzo di sintesi o la riduzione di una frattura. l'artrografia. Con la lastra tradizionale si possono studiare le alterazioni scheletriche congenite ed acquisite (processi osteodisplasici. elaiomi. dei capi. alterazioni infiammatorie acute e croniche nonchè alterazioni di origine traumatica (fratture e loro evoluzione). A livello articolare verranno evidenziate modificazioni della rima articolare. cancellando tutto ciò che si trova in piani differenti. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tomografia Questa tecnica permette di ottenere una lastra con i tessuti che si trovano su di un preciso piano predeterminato dall'operatore. Radioscopia Attualmente viene utilizzata la radioscopia con intensificazione di brillanza.32 . e ciò assume una certa importanza nello studio della patologia degenerativa discale (ad esempio nelle lesioni dei plessi per stabilirne la sede). disostosici ed osteodistrofici. cambiamenti del metabolismo osseo in rapporto a malattie sistemiche o a processi accrescitivi benigni o maligni. la fistolografia. viene utilizzata generalmente per lo studio delle grandi articolazioni e per la valutazione di lesioni traumatiche dell'albero artero .venoso. Artrografia Si realizza con l'immissione di un mezzo di contrasto nella cavità articolare. l'esame ad ingrandimento diretto (utile per lo studio delle dita della mano). la mielografia. Mielografia Per mezzo dell'iniezione di un mezzo iodato nello spazio subaracnoideo si può studiare la morfologia delle guaine radicolari. L'immagine può essere registrata o modificata sul visore. la arteriografia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Oltre alla radiografia le altre modalità di indagine che sfruttano i raggi X sono la tomografia . comunque è esame con un potere risolutivo nettamente inferiore rispetto ad una lastra tradizionale. ottenendo talvolta informazioni sullo stato delle parti molli endo e paraarticolari. la tomografia assiale computerizzata. dell'apparato legamentoso e capsulare.45. i tessuti risultano colorati in modo inverso rispetto ad una radiografia tradizionale. Si potranno inoltre rilevare calcificazioni muscolari. che viene impiegata generalmente durante gli interventi chirurgici per la minore esposizione alle radiazioni ionizzanti a cui sottopone paziente e medico permettendo inoltre di eseguire esami dinamici. disturbi dell'accrescimento e malformazioni isolate).htm (10 di 135)10/05/2008 19. quindi le parti scheletriche appaiono più scure rispetto agli altri tessuti. Risulta molto utile per lo studio delle fratture. Arteriografia Pu rivelarsi di grande utilità nel precisare la natura istologica di lesioni di sospetta origine neoplastica.

soprattutto per quanto riguarda le parti molli. Ecografia Per la rilevazione ultrasonografica si sfrutta la qualità fisica del suono di propagarsi con una resistenza diversa a seconda della densità del corpo che attraversa. e del ginocchio (patologia meniscale). E l'esame che più precocemente mostra questo tipo di alterazioni. Fornisce un'eccellente riproduzione delle protesi in silicone e delle miositi ossificanti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Xeroradiografia Costituisce una particolare modalità di rilevazione dell'immagine prodotta dalle radiazioni ionizzanti. le patologie infiammatorie (mettendo in evidenza il carattere essudativo. a scapito però di una notevole dose di radiazioni e di una minore sensibilità. sfruttando la proprietà dei raggi X di annullare la carica elettrostatica di una piastra con un sottile strato di selenio. E' una metodica estremamente sicura. evidenziando calcificazioni. Tomografia assiale computerizzata(TAC) Si utilizza un elaboratore elettronico per raccogliere e processare un gran numero di misure relative all'assorbimento di fotoni X per volumi minimi di una sezione corporea. In Ortopedia ha assunto grande importanza la mineralometria ossea computerizzata (MOC) che consente la monitorizzazione del metabolismo osseo. Questa diversa impedenza causa una diversa rifrazione che viene infine rilevata da una sonda.45. E' un esame che trova vasta applicazione in Ortopedia per la possibilità di rilevare neoplasie a livello scheletrico. zone ad aumentato metabolismo osseo o zone dove sia in atto un'infezione. Diagnostica con isotopi radioattivi Si somministrano al paziente isotopi radioattivi (radionuclidi omologhi al calcio)e si rilevano con una gamma camera l'emissione di radiazioni per mezzo di cristalli scintillatori. L'indicazione all'esame ecografico viene posta in pazienti con sospette sinoviti o versamenti articolari. E' di grande utilità inoltre nello studio della colonna vertebrale (ernia del disco). la presenza di ematomi o corpi estranei. muscoli e legamenti. non essendo riportati danni da esposizione a questo tipo di onda nella letteratura internazionale. Con lo sviluppo notevole della chirurgia protesica viene utilizzata anche per lo studio della morfologia del collo omerale o femorale.32 .htm (11 di 135)10/05/2008 19. e per tutte le patologie che riguardano le parti molli e in particolare i traumatismi a carico di tendini. si parla in questo caso di scintigrafia. Esistono diversi tipi di sonda a seconda dell'organo che si vuole studiare. Si ottengono immagini molto suggestive. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. è perciò un esame che attualmente viene prescritto sempre più raramente. stenosante o batterico) e neoplastiche. nei neonati per la valutazione della displasia e della lussazione congenita dell'anca (l'esame può così essere effettuato anche nei primi sei mesi di vita quando il nucleo di ossificazione dell'epifisi prossimale del femore non è ancora radiopaco).

o al contrario lesioni ischemiche. Un altro pregio è costituito dall'utilizzo di campi elettromagnetici che non vengono attualmente considerati dannosi anche se prove conclusive sono ancora al vaglio dei ricercatori. e nel caso si voglia effettuare interventi in elezione per verificare la normalità del circolo vascolare (questo è soprattutto importante a livello della mano). protesi di cristallino. Risonanza magnetica Nucleare E' una tecnica di indagine diagnostica relativamente recente. e come tale in continuo divenire.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Ultrasuonografia Doppler+ Con questo esame si può verificare la pervietà di un vaso e l'entità di un flusso vascolare sia arteriosa che venoso. Spin echo). tatuaggi). tomografia. E' un esame di difficile lettura ed interpretazione per la necessità di confrontare tra loro diverse sequenze di ripresa (T1. ciò è di interesse in Ortopedia nel caso si abbia un sospetto di trombosi venosa profonda. Verranno adoperate: esame radiografico diretto. ecotomografia e termografia. I limiti di questa metodica sono da ricercare nella lunghezza dell'esecuzione dell'esame stesso unita alla necessità di mantenere il paziente immobile per lunghi periodi di tempo (possono evidenziarsi problemi di claustrofobia).T2. ma che offre delle prospettive estremamente interessanti. arteriografia. termografia e risonanza magnetica per lo studio delle articolazioni. Termografia Questa tecnica rileva l'emissione di energia da parte di un corpo. BIBLIOGRAFIA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. tomografia assiale computerizzata. tomografia. nell'impossibilità di eseguire l'esame in determinate classi di pazienti (pace-maker. arteriografia. Pur essendo un esame scarsamente invasivo. xeroradiografia.32 . Consente di rilevare stati infiammatori a livello del sistema muscolare. artrografia semplice e con doppio contrasto. Le informazioni vengono in questo caso ottenute stimolando un corpo con onde elettromagnetiche dopo averlo posto in un potente campo elettromagnetico. sempre però in aree superficiali. Le metodiche utilizzate per lo studio di muscoli e tendini sono: esame radiografico diretto. immagini caratterizzate da una finezza e da un dettaglio al momento senza eguali in medicina. arteriografia. In sintesi ricordiamo che lo studio delle componente scheletrica utilizzerà: esame radiografico diretto. ecotomografia. xeroradiografia. tomografia assiale computerizzata. non viene utilizzato per la relativa sensibilità di cui è dotato.htm (12 di 135)10/05/2008 19. tomografia assiale computerizzata. evidenziando anche minime differenze di temperatura. mineralometria. xeroradiografia. I tessuti possono essere analizzati in ogni piano dello spazio. portatori di impianti metallici. Sono rilevate grazie ad apparecchiature computerizzate.

elenca 200 muscoli pari. pur essendo la meno economica. Milano I MUSCOLI Inizio documento I muscoli striati o dello scheletro sono costituiti da fibre muscolari longitudinalmente e trasversalmente striate ed ad essi sono dovuti i movimenti volontari e riflessi coi quali l'organismo si pone in relazione con l'ambiente in cui vive. in tal modo si può determinare la forza muscolare assoluta. riferendosi alla Basle Nomina Anatomica.. In corrispondenza dell'origine si trova il capo muscolare.45. la Nomina Anatomica citata dal Comitato Internazionale della Nomenclatura Anatomica in base alla Convenzione di Berna. Nell'uomo sono rappresentati tutti e tre i tipi di leva. L'origine è quella situata sulla parte ossea che non viene mossa dal muscolo. al quale segue il ventre. Per la funzione file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Secondo Sappey sarebbero circa 501 i muscoli presenti nel corpo umano.32 . per il fatto che le possibilità di accorciamento di un muscolo sono limitate.. traumatologia e reumatologia vol I e II Ce. che termina con il tendine.m. Bardeen. La forza del muscolo dipende dal suo diametro. Radiologia e diagnostica per immagini Raffaello Cortina Editore Milano.85%. Il muscolo volontario (scheletrico) è l'organo più grande del corpo umano e conta per il 40% o anche più del peso corporeo: in un uomo di 70 kg si ha una media di 30 kg. 1991 De Flaviis L.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA </CENTER< B> New Grolier Multimedia Encyclopedia Martinenghi C. Scaglione P. 500 per il Chiarugi. per un totale di 696 muscoli. Martinenghi C. ma predomina quella di terzo genere. i ventri e le altre parti dei muscoli. Non contando i capi. compiono un lavoro meccanico che consiste generalmente nell'avvicinamento di un segmento scheletrico ad un altro. cioè il 42.ri. elenca 347 muscoli pari e 2 impari. Negli arti l'origine è sempre prossimale. I muscoli.d. che risulta dalla somma di tutti i diametri delle fibre muscolari.. per un totale di 400 muscoli.htm (13 di 135)10/05/2008 19. Ecografia e xeroradiografia in ortopedia . Il numero dei muscoli che possono essere contati nel corpo umano dipende dal grado di suddivisione che viene utilizzato per valutare un dato muscolo e dal numero di muscoli considerati. Il segmento che si muove corrisponde a quella macchina semplice conosciuta in meccanica con il nome di leva. l'inserzione distale. Generalità sui muscoli Nei muscoli scheletrici si distinguono due estremità: l'origine e la inserzione. l'inserzione sulla parte che viene spostata. contraendosi. La forma del ventre muscolare dipende dalla spazio a sua disposizione.

è importante che i muscoli conservino. Un muscolo può funzionare sia passivamente come muscolo posturale. Il muscolo bipennato corrisponde nella sua morfologia a quello semipennato. muscolo biventre.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA è importante la parte terminale. Tra queste sono: a) fasce. Nell'insufficienza passiva è gia stata raggiunta la posizione terminale dal lato opposto (per esempio impossibilità di chiudere il pugno con la mano estesa al massimo).o pluriarticolari. che attivamente come muscolo di movimento. i muscoli interossei della mano sono flessori dell'articolazione metacarpofalangea ed estensori delle articolazioni interfalangee. Il muscolo fusiforme è costituito da fibre lunghe che permettono movimenti estesi ma con poca forza. si distinguono varie forme muscolari. tre o quattro capi. Il muscolo si può trovare in stato di insufficienza attiva o passiva. ma presenta uno o più tendini intermedi. più muscoli sono sinergici nella flessione del carpo.htm (14 di 135)10/05/2008 19. ha due corpi muscolari all'incirca uguali. aponeurosi. effettrice. L'esempio più tipico è rappresentato dai muscoli lunghi delle dita dove i ventri muscolari sono situati nell'avambraccio e l'effetto è visibile solo sulle dita. forniti di un tendine piatto. Questi possono provocare nelle articolazioni singole vari movimenti qualche volta anche opposti. A seconda della forma si distinguono anche i muscoli larghi. Nell'insufficienza attiva il muscolo è insufficiente perchè ha raggiunto il suo massimo accorciamento. bi. Tali muscoli possono essere triangolari o quadrati. lo si chiama un muscolo con due o più ventri. I muscoli possono essere estesi su di una. i quali si uniscono in un solo ventre e terminano con un tendine unico. Un tendine lungo può essere vantaggioso qualora la parte scheletrica cui è destinato il muscolo sia di piccole dimensioni. Un muscolo con due ventri. per esempio. troclea muscolare. intorno ad una parte scheletrica. i muscoli multipennati con fibre muscolari orientate in varie direzioni. Se un muscolo ha un solo capo di origine. due o più articolazioni e si parla di muscoli uni-. inserzione tendinea. I muscoli che collaborano in un movimento sono sinergici e quelli che si oppongono nello stesso movimento sono antagonisti . Così ad esempio. uno stato di semi contrazione detto tono muscolare. Si distingue nella funzione muscolare una funzione attiva di movimento ed una passiva di postura. Esistono. Un muscolo può originare in più punti e quindi si parla di muscoli con due.45. A questo tipo muscolare appartengono per esempio il muscolo bicipite o il tricipite brachiale. il tendine è relativamente breve. Ad esempio. Il tendine del muscolo può essere piegato. che serve da punto fisso di riflessione. La combinazione di sinergici ed antagonisti può variare per i diversi movimenti. cioè guaine connettivali che avvolgono muscoli singoli o gruppi muscolari e quindi permettono lo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Un'altra forma è il muscolo semipennato che ha un tendine lungo dove si inseriscono fibre muscolari brevi. A seconda del modo con il quale le fibre muscolari si portano verso il tendine. Per la funzione dei muscoli sono necessari vari dispositivi ausiliari. solo che l'inserzione delle fibre muscolari sul tendine è bilaterale. anche a riposo. Per la loro funzione. inoltre.32 . quindi si ottiene un diametro fisiologico alto con una forza muscolare maggiore. ma diventano antagonisti nella abduzione radiale.

d) ossa sesamoidi che si trovano nei punti dove i tendini sono sottoposti a fenomeni di pressione. Verso l'esterno lo strato sinoviale è rivestito dallo strato fibroso.le fibre muscolari subordinate a quello specifico neurone.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA scivolamento dei vari muscoli b) guaine tendinee (vagine sinoviali tendinee) che migliorano le capacità di scorrimento dei tendini. Si ottiene una suddivisione in fibre di tipo I (o rosse. c) borse di scivolamento (borse sinoviali) che hanno la funzione di proteggere il muscolo nei punti ove esso ha maggior attrito con l'osso. il cui riscontro è definito occasionale dalla letteratura accreditata e sta generalmente ad indicare una vivace attività rigenerativa. e) cuscinetti adiposi. FTF). il loro diametro varia da 10 a 100 micron. ulteriormente suddivise nei tipi IIa (FTF di tipo intermedio). altri di colorito rosso: si parla. Ogni muscolo è formato da un elevato numero di unità motorie. Richiami di istologia Il muscolo può essere considerato una macchina che trasforma energia chimica in lavoro meccanico. STF) e di tipo II (o bianche.45. ed una lamina parietale collegate tra loro mediante il mesotendine. uno stesso muscolo può presentare fibre bianche e fibre rosse. situati tra i vari muscoli ed anch'essi favorenti lo scivolamento. indice di sofferenza muscolare da esercizio. Questa trasformazione ha luogo durante la contrazione muscolare ed è iniziata e mantenuta dagli impulsi nervosi che arrivano al muscolo attraverso il suo nervo motore. strato sinoviale.32 . o lente. Lo studio di queste caratteristiche viene effettuato su sottilissime sezioni di tessuto muscolare ricavate da frammenti prelevati con agobiopsia o biopsia chirurgica estemporanea. come nell'uomo. Le sottilissime sezioni di muscolo vengono colorate con ATPasi a differenti pH di incubazione e con NADH-TR. Il più voluminoso osso sesamoide è la patella. Le fibre striate dei muscoli volontari hanno forma cilindrica. o veloci. IIb (FTF di tipo esplosivo o veloci assolute) e IIc di tipo embrionale. Il criterio di tipo metabolico conduce ad un diverso inquadramento delle denominazioni file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. avvolta direttamente intorno al tendine. Tra queste due lamine si trova la sinovia che migliora lo scivolamento. In taluni specie. sono distribuiti in numero variabile in tutto il corpo (per esempio il corpo adiposo ascellare). è formato da una lamina viscerale. In molti animali alcuni gruppi muscolari scheletrici appaiono di colorito giallo pallido. Esse sono costituite da due strati: lo strato interno. perciò.htm (15 di 135)10/05/2008 19. una struttura nervosa terminale di collegamento con il muscolo . di muscoli bianchi e di muscoli rossi.un neurone la cui cellula trovasi nel tronco encefalico o nel midollo spinale e il cui cilindrasse decorre nei nervi di moto sino a raggiungere la placca motrice. ciascuna della quali comprende: .

miografia e l'elettromiagrafia nelle sue diverse forme). la giunzione tra i capi scheletrici è garantita dall'interposizione di tessuto fibroso (sindesmosi). Tra gli esami strumentali ricordiamo i mezzi grafici (ergografia. La semeiotica speciale del muscolo comprende quel complesso di esami strumentali e di prove farmacologiche (prostigmina) e di laboratorio attraverso i quali è realizzabile. mentre la velocità di contrazione si correla al tipo di fibre muscolari coinvolte ( veloci o lente ) ed alla capacità di reclutamento neuro-muscolare. reticolo sarcoplasmatico. Anche le caratteristiche elastiche del muscolo sono fondamentali per lo sviluppo di tensioni elevate ed elevati impulsi di forza. La massima forza contrattile del muscolo è strettamente correlata alla sua superfice di sezione. ossidativa. una diagnosi di natura della lesione muscolare. alta capacità glicolitica. elettroliti.) e gli eventi che conducono all'accopiamento fra la eccitazione nervosa del muscolo e la sua contrazione. esaminandone la motilità attiva e passiva. sarcoplasma .htm (16 di 135)10/05/2008 19. Le determinazioni di laboratorio (VES. l'ecotomografia. etc. CPK.) consentono in molti casi specificazioni che sono molto utili dal punto di vista diagnostico differenziale.45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. LDH ed altri enzimi serici. Semeiotica del muscolo L'esplorazione clinica delle masse muscolari è realizzabile attraverso i comuni procedimenti dell'esame obbiettivo. bassa attività ossidativa Ben nota è la strutturazione microscopica e submicroscopica della fibra muscolare striata (sarcolemma. con una definizione di significato funzionale certamente più specifica TIPO I (STF o rosse)= a contrazione lenta. miofibrille. palpazione) vengono integrate dallo studio funzionale dei segmenti scheletrici. etc. tests reumatici. glicolitica TIPO II (FTF o bianche)= a contrazione rapida. Le fasi principali di questo (ispezione . T3 T4.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA delle diverse fibre muscolari. per lo meno in parte. Nelle SINARTOROSI. la RMN. ad alta capacità ossidativa e bassa attività glicolitica TIPO II (FTF o intermedie)= a contrazione rapida. in un movimento breve di tipo balistico. l'esame TAC. cartilagineo (sincondrosi) o fibrocartilagineo (sinfisi) che permette solo movimenti reciporoci. utilissimo il ricorso alla biopsia muscolare nei casi dubbi. la xeroradiografia.32 . LE ARTICOLAZIONI Inizio documento Le articolazioni sono dispositivi giunzionali che assicurano la mobilità dei diversi segmenti corporei e possono essere suddivise in sinartrosi (articolazioni per continuità) e in diartrosi (articolazioni per contiguità).

le enartrosi che pesentano i capi ossei a forma di segmento di sfera. presentano un certo grado di motilità.sternali.mandibolare).femorale ) e presentano il piu' alto grado di motilità. Tra le diartrosi si distinguono: le artrodie che presentano superfici di contatto piane (tarso metatarsiche).vomere). Ginglimo parallelo. Nelle DIARTOSI i capi ossei si affrontano con superfici rivestite di cartilagine ialina e la loro connessione è mantenuta dalla capsula articolare che racchiude i capi ossei nella cavità articolare. quando si ha contatto osseo per margini sottili (suture craniche). le pedartrosi o articolazioni a sella: una delle superfici articolari è convessa in una direzione e concava in direzione ortogonale alla prima e la superficie articolare contigua ha curve inverse (trapezio .32 . La capsula articolare è rivestita internamente dalla membrana sinoviale ed è lubrificata dal liquido sinoviale. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.metacarpale). le articolazioni a ginglimo: i capi articolari sono a segmento di cilindro uno convesso e l'altro concavo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Nelle sindesmosi si identificano le suture. o laterale. (temporo . strutture fibrocartilaginee che facilitano l'adattamento dei capi ossei articolari. le gonfosi o articolazioni per infissione di una componente nell'altra (denti .htm (17 di 135)10/05/2008 19. Lo scorrimento fra strutture muscolo-tendinee e piano osteo-legamentoso è assicurato anche dalle guaine sinoviali di scorrimento tendineo e dalle borse sinoviali periarticolari.45. grazie al disco intervertebrale. uno convesso e l'altro concavo (coxo . che contrariamente alle altre sinartrosi.cavità alveolari). La stabilità articolare è garantita dall'apparato legamentoso e tendineo che con la forma dei capi articolari consentono ben precisi tipi di movimento. Nelle sinfisi (sinfisi pubica) sono presenti le anfiartrosi (articolazioni intersomatiche vertebrali). ginglimo angolare o troclea: gli assi dei cilindri sono ortogonali (interfalangee).odontoidea). L'innervazione articolare è assicurata da fibre somatiche e viscerali di cui è ricca la capsula articolare. Tra le sincondrosi si ricordano le articolazioni costo . uno pieno (condilo) ed uno cavo (cavità condiloidea). In alcune articolazioni si trovano i menischi. le schindelesi o suture ad incastro (rostro . o trocoide: gli assi longitudinali sono paralleli (atlo . le condiloartrosi . i cui capi articolari sono segmenti di ellissoide.

con spessore variabile e con un colore azzurrognolo. ma presenta irregolarità. la componente fibrillare (fibre collagene) e la sostanza fondamentale (essenzialmente proteoglicani). questi avvallamenti aumentano con l'età. L'architettura della cartilagine articolare presenta piu' strati: . infatti la cartilagine non è vascolarizzata e solo gli strati più profondi fruiscono del plesso subcondrale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA CARTILAGINE ARTICOLARE E' un tessuto connettivo con il compito di diminuire lo stress meccanico dei capi articolari e di facilitare lo scorrimento.45. Il collagene di tipo II è quello più rappresentato a livello di cartilagine articolare sana.Questi glicosaminoglicani sono rappresentati da: condroitinsolfato.lamina splendens . Sostanza fondamentale: è composta essenzialmente dai glicosaminoglicani ( composti polisaccaridici ). Nella cartilagine articolare si trovano: la componente cellulare (condrociti).I condrociti: sono più numerosi e metabolicamente più attivi nella cartilagine fetale e giovanile e la loro attività metabolica sembrerebbe essere stimolata dalle sollecitazioni meccaniche della struttura fibrillare che avvalorerebbe quindi l'importanza del movimento per il normale trofismo cartilagineo. Fibre collagene: nei vertebrati sono state riconosciute almeno venti diverse catene che caratterizzano 11 tipi di collagene con diversa localizzazione tissutale.strato profondo o radiale .strato calcifico Al microscopio elettronico si evidenzia che la superficie della cartilagine articolare non è liscia.htm (18 di 135)10/05/2008 19. Le catene di proteoglicani hanno una rete di cariche elettronegative che per reciproca repulsione danno rigidità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. nella quale si ritrovano le fibre collagene. La nutrizione è garantita dal liquido sinoviale.strato superficiale o tangenziale . nei cui avvallamenti si trova il liquido sinoviale. che favorisce la lubrificazione delle superfici articolari. Le catene di glicosaminoglicano si legano covalentemente ad una catena proteica centrale (core protein) e formano una catena di proteoglicano (unità proteoglicanica). che contribuiscono alle doti di elasticità e di resistenza della cartilagine. cheratansolfato e acido ialuronico.strato intermedio o di transizione . La componente cellulare è rappresentata dai condrociti che si trovano nella sostanza fondamentale o matrice. presentando una superficie che ad occhio nudo appare liscia.32 . E' presente in tutte le diartrosi. La cartilagine articolare è formata da tessuto di origine mesenchimale (cartilagine di incrostazione o cartilagine ialina per l'aspetto translucido).

in fuori un sistema legamentoso con fibre dirette fra C2 e M2 e fra C3 ed M3 e con fibre crociate fra C3 ed M2 e fra C2 ed M3. La base del II metatarso si incastra nel mortaio dei tre cuneiformi. contenente il 2% di proteine costituite in gran parte da albumina (75%). Liquido sinoviale: è un dializzato del plasma. 2) è in grado di filtrare le sostanze isciolte nel sangue per il loro passaggio nel liquido sinoviale 3) è una membrana secretrice che produce acido ialuronico che garantisce viscosità al liquido sinoviale. di colore citrino. La vascolarizzazione è maggiore a livello della inserzione periostale. di Lisfranc che decorre dalla faccia esterna del I cuneiforme alla faccia interna della base del II metatarso. che nei punti di scorrimento è separato dalla capsula da materiale adiposo. creando così vegetazioni intraarticolari. che può aggettarsi verso il cavo articolare. Queste interazioni spiegano come una noxa patogena possa alterare le doti di elasticità e resistenza alla pressione della cartilagine articolare. La solidità articolare è garantita anche da numerosi legamenti tesi dalla base di ciascun metatarso all'osso del tarso corrispondente e alla base dei vicini metatarsi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA al sistema e mantengono legata una elevata quantità di molecole di acqua. Membrana sinoviale: ricopre la cavità articolare all'interno delle strutture fibrolegamentose della capsula senza raggiungere le superfici cartilaginee dei corpi articolari. 2) lubrificazione articolare di tipo idrodinamico e per strati molecolari. Questo liquido ha due funzioni fondamentali: 1) nutrizione cartilaginea . mette a contatto da una parte i tre cuneiformi in dentro ed il cuboide in fuori.45. dall'altra parte la base dei cinque metatarsi. zona in cui la membrana sinoviale assume una struttura villosa. Si possono distinguere: in dentro il leg.htm (19 di 135)10/05/2008 19. per i piu' rapidi ed intensi scambi che si hanno tra liquido sinoviale e letto capillare. mentre la lubrificazione per strati si ha se l'articolazione è ferma in carico. Questa articolazione è formata da una successione di artrodie. Il tipo idrodinamico si realizza durante la deambulazione. La membrana sinoviale svolge tre funzioni essenziali: 1) ha proprietà fagocitarie grazie a sinoviociti di tipo A ed ai macrofagi subsinoviali che depurano il cavo articolare da cataboliti e materiale estraneo. in cui il liquido sinoviale viene continuamente fatto scorrere sulle superfici articolari. in queste condizioni i capi articolari si muovono per scivolamento di uno strato molecolare sull'altro. infatti il film va progressivamente diminuendo fino ad uno strato praticamente monomolecolare. ARTRODIE (TARSO .32 . E' formata da un sottile strato connettivale. in una visione dall'alto. che protegge questi complessi macromolecolari da eccessive deformazioni.METATARSICA) L'articolazione tarso-metatarsica o interlinea di Lisfranc. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

L'estremità interna del manicotto capsulare si fissa sul ciglio cotiloideo. ma vascolare. non è principalmente meccanica. La cavità cotiloidea non è orientata direttamente in fuori. mentre l'estremità esterna si inserisce alla base del collo seguendo una linea di inserzione che passa in avanti lungo la linea intertrocanterica anteriore ed in dietro non segue la linea intertrocanterica posteriore ma si inserisce all'unione del terzo esterno e dei due terzi interni della superficie posteriore del collo. Il cercine cotiloideo. in sezione. Nella retrocavità cotiloidea si trova il legamento rotondo.45. vascolarizzano la testa ed il collo femorale. L'articolazione dell'anca è caratterizzata da tre assi e tre gradi di libertà: 1) asse trasversale: su un piano frontale su cui si effettua la flesso-estensione 2) asse posteriore: su un piano sagittale passante per il centro dell'articolazione su cui si effettua la abduzioneadduzione 3) asse verticale: se l'anca è in asse si confonde con l'asse longitudinale dell'arto inferiore. una centrale.32 . si presenta triangolare ed ha tre facce: una interna.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ENARTROSI (ANCA) I suoi movimenti si hanno solo a livello dell'articolazione coxofemorale. si tratta di una enartrosi. La capsula articolare presenta anteriormente e posteriormente dei potenti file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ricoperta di cartilagine e rivolta verso il centro dell'articolazione ed una faccia periferica alla quale si fissa la capsula articolare. La capsula articolare si presenta come un manicotto cilindrico teso fra ileo ed estremità superiore del femore. La funzione del legamento rotondo. La testa femorale esercita la maggior pressione a livello del tetto cotiloideo. collaterali della femorale profonda. che con le arterie capsulari branche delle circonflesse anteriori e posteriori. dotata di un movimento inferiore della scapolo-omerale (compensata dal rachide lombare) ma con una stabilità maggiore. che è una listarella fibrosa di circa 30-35 mm. quindi minor episodi di lussazione.htm (20 di 135)10/05/2008 19. La cartilagine ricopre il cotile solo perifericamente (faccia semilunare) mentre la parte centrale è più' profonda e non ha contatto con la testa. di lunghezza. L'asse del collo femorale forma con l'asse diafisario un angolo di "inclinazione" di 125° nell'adulto e con il piano frontale un angolo di declinazione o antiversione di 10°-30°. infatti dalla branca posteriore dell'arteria otturatoria parte l'arteria del legamento rotondo. Il cotile ha la forma di una semisfera circondata dal ciglio cotiloideo. pur avendo un carico di rottura di Kg 45. su cui si ha extraintrarotazione La testa femorale è formata per i 2/3 da una sfera di 40-50 mm. di diametro ed è connessa alla diafisi tramite il collo. inserita al ciglio ed al legamento trasverso. sul legamento trasverso e sul lato periferico del cercine ed ha rapporti con il tendine del retto femorale. ma guarda anche in basso ed in avanti: l'asse cotiloideo forma un angolo di 30°-40° con l'orizzontale quindi la parte superiore del cotile deborda la testa femorale in fuori (angolo di copertura di Wisberg che è normalmente di 30°). che decorre dall'incisura ischio-pubica alla testa femorale.

45. però nella realtà solo la superficie inferiore è mobile infatti il movimento della trapezio metacarpale è determinato dal movimento della base metacarpale nei due piani di libertà. convesso e presenta una lieve concavità in senso trasversale.Adduzione: (45°-0°-30°). Abduzione . presenta una concavità dall'avanti all'indietro e la convessità in senso traseversale è maggiore di quella del trapezio.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA legamenti. è di forma grossolanamente ellittica. raggiungendo i 30° quando l'arto è fortemente esteso indietro. però a ginocchio flesso supera i 140° Estensione attiva: ginocchio esteso (20°) ginocchio flesso (10°) Estensione passiva: nell'affondo arriva a 20°. La superficie articolare del trapezio guarda in basso ed un po' in fuori. dai legamenti. La superficie articolare del I metacarpo è di forma grossolanamente ellittica. presenta un asse maggiore orientato in senso postero-anteriore.32 . di dimensioni maggiori.htm (21 di 135)10/05/2008 19. in particolare il legamento postero interno e dai tendini motori della colonna del pollice. Questo tipo di articolazione presenta due gradi di libertà di movimento della superficie superiore in rapporto all'inferiore. Movimenti della trapezio metacarpale: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La stabilità della trapezio metacarpale è data dalla capsula articolare. Anteriormente: il legamento ileo-femorale (Bertin) il legamento pubo-femorale Posteriormente: il legamento ischio-femorale Movimenti dell'anca Flessione attiva: ginocchio esteso (90°) ginocchio flesso (> 120°) Flessione passiva: supera sempre i 120°. mentre il trapezio è bloccato dall'artrodia dello scafoide. PEDARTROSI O ARTICOLAZIONI A SELLA (TRAPEZIO-METACARPALE) L'articolazione trapezio metacarpale ha un ruolo fondamentale nei movimenti del pollice perchè permette di orientarlo in rapporto al resto della mano. L'articolazione trapezio metacarpale lavora in compressione assiale il che permette di orientare il metacarpo in tutte le direzioni dello spazio.

GINGLIMO ANGOLARE O TROCLEA (INTERFALANGEE) Le articolazioni interfalangee sono delle trocleoartrosi (o ginglimo angolare sec. escursione compresa tra i 50° ed i 90°. con una superficie concava a grande asse trasversale. A. Movimenti delle interfalangee Sono dotate di un solo movimento: la flesso-estensione. con una superficie articolare convessa a forma di troclea e con un solco mediano e due condili laterali . I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula (sottile.dalla testa della falange superiore che si presenta appiattita dall'avanti all'indietro. ispessita anteriormente dalla placca volare). gli antichi Autori) dotate di un solo movimento attivo di flesso .htm (22 di 135)10/05/2008 19.estensione.abduzione: il pollice si avvicina o si allontana dall'asse anatomico della mano.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Anteposizione .50°.dalla base della falange inferiore. Questa articolazione è costituita: . con due cavità glenoidee corrispondenti ai condili e una cresta smussa corrispondente alla gola della troclea. si porta rispettivamente al davanti ed ortogonalmente al piano della mano (anteposizione) ed al contrario il pollice si porta indietro sullo stesso piano della mano (retroposizione). appiattita. Colombo. L.32 . partendo dalla posizione di riposo. BIBLIOGRAFIA Balboni Anatomia Umana B. costituzionali ed attitudinali. dai legamenti collaterali e dalla sinoviale. La flessione palmare è circa 100°-120° nella prima interfalangea e circa 50°-60° nella seconda interfalangea con variazioni individuali.45. l'ampiezza di questo movimento è di circa 40° .Sinigaglia Reumatologia I.retroposizione: il pollice. Adduzione . Kapandji Fisiologia Articolare Volume I e Volume II GENERALITA' SULLE FRATTURE OSSEE FRATTURE Inizio documento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

in cui vi è interessamento a tutto spessore dell'osso da parte della rima di frattura. di strappamento ) applicate ad una leva scheletrica possono determinare frattura ad una certa distanza dal punto della loro applicazione. Vi è un tipo di frattura caratteristico nei bambini in cui l'osso sottoposto a flessione si interrompe nella zona di maggiore convessità mantenendo però integro il periostio nella zona concava ( frattura a legno verde ). in cui vi è lacerazione delle parti molli e quindi esposizione esterna dell'osso. o può essere incompleta e presentare quindi una semplice infrazione dell'osso. In base all'integrità o meno del tegumento cutaneo vi sono fratture chiuse. Vi sono fratture da fatica ( o da stress ) determinate da ripetuti stress e sollecitazioni esercitati sull'osso ( tipico esempio è la frattura da marcia o dei marciatori che interessa il secondo metatarso ).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per frattura si intende una soluzione di continuità della struttura ossea che può essere di origine traumatica o spontanea ( patologica ).45. La rima di frattura può essere unica o multipla se l'interruzione ossea determina due frammenti o più frammenti (frattura pluriframmentaria). In base al decorso della rima di frattura si distinguono: a) fratture trasversali: la rima di frattura è disposta ad angolo retto rispetto all'asse longitudinale dell'osso b) fratture oblique: la rima di frattura forma un angolo inferiore a 90ø rispetto all'asse longitudinale dell'osso (fratture a becco di clarino) c) fratture spiroidi: la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento osseo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La frattura può essere completa.32 . questo può essere diretto. perciò forze di lieve entità o irrisorie possono causare una frattura. La frattura spontanea o patologica si instaura su un osso morfologicamente anormale o interessato da un processo patologico che ne determina una minore resistenza. e fratture esposte . in cui forze ( di torsione.htm (23 di 135)10/05/2008 19. di flessione. tutte le fratture esposte sono ad elevato rischio di infezione. di compressione. cioè un osso può fratturarsi nel punto in cui vengono applicate forze di entità tale da superare i limiti di resistenza dell'osso stesso. Nel caso in cui vi sia un trauma. oppure può essere indiretto. in cui la cute rimane integra.

in cui i segmenti di frattura hanno conservato la loro posizione anatomica. tuberosità tibiale e polo superiore della rotula . Nella frattura doppia o segmentaria l'osso è fratturato a due diversi livelli.m. nell'impotenza funzionale e nell'atteggiamento caratteristico di difesa o di riposo dell'arto traumatizzato. Il quadro clinico per la diagnosi di frattura. altrimenti si avrà una frattura instabile. nella motilità preternaturale per discontinuità dei segmenti ossei. ileo psoas). nella frattura multipolare l'osso è interrotto a più livelli. Base quinto metatarso . angolazione). quadricipite.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA d) fratture longitudinali: la rima di frattura è parallela all'asse longitudinale dell'osso e) fratture complesse: si hanno due rime di frattura f) fratture comminute: si hanno più rime di frattura per presenza di più frammenti.m. In rapporto all'eventuale spostamento dei segmenti fratturati si distinguono fratture composte. la violenza del trauma e la sua sede di applicazione. nello scroscio o crepitazione per sfregamento reciproco delle superfici fratturate. Caratteristiche sono le fratture da avulsione provocate cioè da un'improvvisa contrazione muscolare che determina un distacco osseo a livello inserzionale del muscolo stesso (es. comprende: SEGNI DI CERTEZZA e SEGNI DI PROBABILITA'.m. piccolo trocantere .htm (24 di 135)10/05/2008 19. Una frattura è stabile quando non subentrano forze deformanti (es. queste interessano solitamente l'osso spugnoso.45.. e fratture scomposte in cui si è verificato uno spostamento dei frammenti che può avvenire: a) ad latus: scomposizione laterale b) ad longitudinem: scomposizione longitudinale con variazione della lunghezza dell'osso c) ad axim: scomposizione angolare d) ad peripheriam: scomposizione rotatoria assiale del frammento distale Vi sono inoltre le fratture ingranate in cui un frammento si inserisce nell'altro. compressione dei corpi vertebrali). oltre ai dati anamnestici riguardanti il tipo. b) i segni di probabilità consistono nel dolore a livello del focolaio di frattura. Alla diagnosi clinica va sempre affiancata una diagnosi strumentale per una conferma dei segni di certezza con un'indagine radiografica nelle due proiezioni ortogonali. forze muscolari) che impediscono il contatto reciproco e l'immobilità dei frammenti ossei.32 .Le fratture da schiacciamento avvengono per eccessiva compressione (es. peroneo breve. nella tumefazione e nell'ecchimosi del distretto interessato. a) i primi consistono nella deformità del segmento scheletrico (accorciamento. Si ha frattura articolare quando vi è interessamento della rima di frattura a livello articolare. DISTACCHI EPIFISARI file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. rotazione.

nella rigidità e nella necrosi avascolare. dell'epitroclea. FRATTURE – LUSSAZIONI Inizio documento Si ha frattura-lussazione quando vi è lussazione di una articolazione associata alla frattura di uno dei componenti ossei dell'articolazione. dell'epifisi prossimale della tibia e dell'epifisi distale del femore. vi è Distacco Epifisario Misto quando si distacca anche un frammento di osso metafisario. del capitello radiale.htm (25 di 135)10/05/2008 19. mediante riduzione e immobilizzazione con tutori gessati. Vi è un Distacco Epifisario Puro quando si ha interessamento a livello della sola cartilagine di coniugazione. è la lesione più comune (distacco epifisario misto) Tipo 3 : Distacco epifisario incompleto Tipo 4 : Distacco epifisario incompleto con un frammento metafisario Tipo 5 : Schiacciamento di tutta o parte dell'epifisi Se tempestivamente trattati. il trattamento è essenzialmente cruento e prevede la sintesi ossea previa la riduzione della lussazione.45. dell'epifisi prossimale dell'omero. Il trattamento è preferibilmente chirurgico nell'adulto file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Menzioniamo qui tre fra le fratture-lussazioni di maggiore riscontro clinico: Frattura . i distacchi epifisari guariscono senza esiti.32 . Classificazione di Salter e Harris secondo criteri radiografici: Tipo 1 : L'intera epifisi è completamente distaccata (distacco epifisario puro) Tipo 2 : Distacco epifisario con un frammento metafisario. del condilo omerale esterno. Le complicanze più frequenti consistono nelle lesioni nervose. dell'epifisi distale della tibia. Le principali localizzazioni si hanno a livello dell'epifisi distale del radio.lussazione di Monteggia Caratterizzata dalla frattura dell'ulna nel terzo prossimale con concomitante lussazione del capitello radiale la cui dislocazione può determinare come complicanza principale un danno pressorio del nervo radiale. interessa esclusivamente soggetti in età infantile e adolescenziale perchè a livello metafisario presentano la cartilagine di coniugazione che rappresenta una zona di minore resistenza alle forze traumatiche indirette. Tipiche sono le lussazioni d'anca con frattura della parete cotiloidea e le fratture del collo anatomico o del collo chirurgico dell'omero con lussazione della testa.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per distacco epifisario si intende una separazione traumatica del nucleo epifisario dalla sua sede metafisaria di impianto.

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Frattura - lussazione di Galeazzi Consiste nella frattura della diafisi radiale nel terzo distale, nella frattura del processo stiloideo ulnare e nella lussazione dell'articolazione distale radio-ulna.

Frattura - lussazione di Bennett Consiste nella frattura della base del primo osso metacarpale con lussazione della prima articolazione carpometacarpale; si verifica come conseguenza di caduta sulla mano flessa con pollice abdotto; la rima di frattura determina la formazione di un frammento della base del primo metacarpale sul lato ulnare e la lussazione radiale del primo osso metacarpale. Il trattamento può essere cruento previa manovra riduttiva per mezzo di una forte estensione e abduzione del pollice e immobilizzazione in apparecchio gessato. Il trattamento cruento prevede la riduzione e sintesi con filo di Kirschner o con vite.

BIBLIOGRAFIA
Mancini-Morlacchi Clinica Ortopedica Manuale - Atlante Kuner Traumatologia Pietrogrande Lezioni di Clinica Ortopedica e Traumatologica Mc Rae

FRATTURE DELLA ESTREMITA' SUPERIORE DEL FEMORE

Con questo termine intendiamo le fratture del collo del femore e del massiccio trocanterico escludendo le fratture sottotrocanteriche che tratteremo nel capitolo dedicato alle fratture diafisarie del femore. Sono fratture molto gravi perchè, come vedremo, sono quanto mai sfavorevoli al processo di riparazione; possono colpire tutte le età essendo però, maggiormente frequenti nell' età senile. Per generarsi, nel giovane, richiedono traumi di notevole intensità mentre nell'anziano, si verificano comunemente per semplici cadute o comunque per l'azione di forze di scarsa entità. Ciò è determinato dalla particolare struttura anatomica del collo del femore che qui di seguito ricordiamo; la struttura costitutiva del collo del femore prevede una disposizione trabecolare nella quale si possono distinguere essenzialmente tre sistemi traiettoriali di resistenza importanti; compreso tra questi sistemi si distingue una zona triangolare, detta zona di Ward, nella quale l'impalcatura scheletrica risulta meno

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resistente. Tale zona determina un "locus" di minore resistenza ove può generarsi la frattura. La frattura risulta maggiore come frequenza nell'anziano per la presenza concomitante di una riduzione del tono calcaneare e del numero delle trabecole, caratteristiche queste, dell'osteoporosi senile. Per quel che riguarda la vascolarizzazione dell'epifisi è necessario ricordare che essa deriva essenzialmente dalle seguenti arterie: - l'arteria circonflessa anteriore che irrora il gran trocantere e manda un ramo alla testa femorale, essa decorre nella parte anteroinferiore del collo; - l'arteria circonflessa posteriore che dà un ramo all'epifisi femorale oltre che per il grande trocantere; - l'arteria del legamento rotondo, nutre la regione della fovea, decorre nel legamento rotondo ed ha un ruolo secondario ai fini della vascolarizzazione della testa. Questo vaso in età avanzata è solitamente obliterato.
La frattura del collo determina inevitabilmente una lesione a carico di questi rami, che decorrono lungo il collo, dalla base trocanterica del collo alla testa interrompendo così la circolazione ematica. Volendo classificare le fratture del collo dobbiamo innanzitutto dividere le: - fratture mediali, interessano il collo fino alla sua base: 1) sottocapitata, al limite tra testa e collo e totalmente intraarticolare 2) transcervicale o mediocervicale, parzialmente articolare - fratture laterali 1) basicervicali (cioè alla base del collo) 2) pertrocanteriche, con rima che decorre dal piccolo al grande trocantere 3) isolate dei trocanteri Questa divisione corrisponde ad una diversa prognosi oltre che ad un differente trattamento. Questo è legato al fatto che: a) l'inserzione capsulare, è differente in quanto la capsula copre una porzione del collo, perciò le fratture mediali saranno quasi totalmente intracapsulari, quelle laterali del tutto extracapsulari; b) in base alla descrizione dell'irrorazione sanguigna possiamo affermare che la regione della testa e del collo è supportata solo dai rami circonflessi e quindi da una circolazione di tipo terminale, mentre il trocantere è dotato di più sistemi; quindi quest'ultimo è meno sensibile al danno provocato da una eventuale frattura. c) la muscolatura è altrettanto importante, di fatti nelle fratture mediali manca un manicotto contentivo e

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protettivo d) gli aspetti meccanici spiegano poi, come siano estremamente rare le fratture della testa in quanto ben protetta nell'acetabolo e siano più frequenti quelle del collo ove minore è la protezione e maggiore la forza muscolare che agisce determinando scomposizione dei monconi medesimi. Importante è anche analizzare lo spostamento dei monconi, infatti nelle fratture mediali abbiamo che: - la testa resta fissa - il moncone prossimale soggiace all'azione del carico che tende a: a) spostarlo in basso se la rima è trasversa (valgo) b) compattarlo se la rima è orizzontale (varo) - il moncone distale soggiace alle forze muscolari che tendono a: a) a far risalire il frammento distale b) a farlo ruotare all'esterno Detto questo si può concludere che le fratture mediali hanno cattiva prognosi e lunghi tempi di consolidazione anche in considerazione dell'età del paziente. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da: - dolore: all'anca, alla coscia ed eventualmente al ginocchio, non di rado esso è limitato o addirittura assente - atteggiamento dell'arto: accorciato ed extraruotato; l'extraruotazione è tipica delle fratture della base del collo in quanto in quelle più prossimali, cioè capulari, la presenza di quest'ultima agisce da freno all'extrarotazione che non supera di norma i 60° - impotenza funzionale: impossibilità a sollevare attivamente l'arto dal piano del letto - ematoma, tardivo La diagnosi oltre che alla clinica è affidata alla radiologia convenzionale che attraverso la proiezione panoramica del bacino ed una proiezione assiale rende la diagnosi sicura.Per quel che riguarda la terapia vari sono i parametri di cui tenere conto: il tipo di frattura, ovvero se mediale o laterale, le caratteristiche meccaniche e biologiche della frattura e l'età del paziente. Per quel che riguarda le fratture mediali dobbiamo partire dalla valutazione dell'età del paziente considerando che tanto più avanzata è, tanto minore dovrà essere il tempo di immobilizzazione del paziente al letto, evitando così tutte quelle complicanze tipiche della lunga degenza; il trattamento sarà, quindi, mirato a sostituire la testa del femore con una protesi (endoprotesi). Per quel che riguarda poi la tipologia della frattura dobbiamo ricordare che una frattura mediale interrompe l'irrorazione ematica alla testa e che tale interruzione sarà tanto maggiore quanto più la frattura sarà vicina
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L'azione della muscolatura gioca poi un ruolo importante nella scomposizione della frattura che in questo caso è quasi inevitabile.htm (29 di 135)10/05/2008 19. Altro importante rischio collegato a questo tipo di fratture è l'embolia adiposa legata al rilascio in circolo do microparticelle grasse dai tessuti circostanti lesionati. una deviazione ad axim: il moncone prossimale per l'effetto della muscolatura glutea viene abdotta e flessa. Circa il 15 % di tali fratture sono esposte. Sarà da utilizzare quindi nei soggetti giovani e che presentano fratture laterali (basicervicali o pertrocanetriche) o comunque ben ingranate.45. si porta in alto. FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE Sono fratture frequenti. Le fratture della testa del femore presentano spesso complicazioni. abduzione e rotazione esterna. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ove per l'azione dello psoas e dei muscoli pelvi trocanterici si mette in flessione. rare sono le lesioni vascolari importanti. spesso coesiste un rischio di shock legato all'imponente perdita ematica che si verifica. al contrario. sono determinate da traumi semplici o di notevole intensità e possono essere di vario genere. E' necessario comunque fare riferimento anche all'eventuale trattamento mediante trazione ed immobilizzazione (incruento) da riservarsi a casi di fratture incomplete e ben ingranate o a casi non operabili. sia di ordine locale. mentre il moncone distale. ha il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla protesi e di consentire una precoce mobilizzazione senza però consentire una rapida ripresa del carico. ad latus. le fratture sottocapitate e gravemente scomposte saranno quelle a peggiore prognosi mentre quelle basicervicali e composte avranno migliore prognosi. L'osteosintesi. mentre il moncone distale per la contrazione degli adduttori e dei muscoli lunghi della coscia. si sposta medialmente . Per la lunghezza della leva scheletrica spesso sono multiple anche a più livelli potendo così essere responsabili di una intensa sintomatologia dolorosa.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA all'epifisi e tanto maggiore sarà lo spostamento relativo dei monconi. quasi esclusivamente a carico delle fratture mediali e che sono la pseudoartrosi e la necrosi epifisaria. per l'azione traente della muscolatura. sollecitato dalla muscolatura adduttoria. cioè l'immobilizzazione della frattura mediante viti o chiodi previa riduzione. e possono provocare gravi necrosi e fatti flogistici.le fratture del terzo medio mostrano una predominanza all'accavallamento dei monconi. Distinguiamo schematicamente: . Quindi nelle fratture biologicamente più sfavorevoli si preferirà un trattamento che prevenga il rischio di pseudoartrosi e necrosi sostituendo la testa del femore con una protesi (endoprotesi). in riferimento all'età del paziente ed alla prolugata immobilizzazione. esse sono sia di ordine generale.le fratture del terzo superiore ( o prossimale) mostrano. soprattutto nei giovani.32 . Le embolie che ne derivano possono essere polmonari o renali.

una iniziale trazione al fine di ridurre la frattura e la successiva contenzione cruenta che consente così una precoce mobilizzazione e una riduzione delle complicanze. il più importante per la consolidazione. in questo caso si ottiene dapprima la riduzione a cielo chiuso della frattura e successivamente si introduce. che consiste nell'apertura del focolaio di frattura e nella successiva immobilizzazione con placca e viti. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.chiodo endomidollare. Per ridurre queste complicanze sono in studio delle placche semirigide od elastiche in materiali nuovi. che è tanto più accentuata quanto più è bassa la rima di frattura.45. oggi. quelli di Rush e di Ender ( elastici ). si porta in in flessione. Il trattamento. dalla porzione prossimale del femore. prevede. La contenzione della frattura potrà essere ottenuta mediante: . lesioni vascolari della femorale e della poplitea. vizio di consolidazione e pseudoartrosi. l'irriducibilità per la interposizione di muscoli. vari sono i tipi di chiodi utilizzati.32 .placche e viti.Le complicazioni delle fratture oltre a quelle sopraddette sono: scomposizione con esposizione e rischio di infezioni. dovuto alla vasta perdita ematica. dopo sviluppi nei disegni e nell'applicazione utilizzato per il trattamento di varie fratture anche comminute. sufficientemente elastico da consentire le sollecitazioni eutrofiche e nello stesso tempo resistente per impedire sollecitazioni abnormi durante la consolidazione. La sintomatologia di queste fratture è caratterizzata dal dolore. dall'impotenza funzionale. quello di Kuntscher ( meno elastico) e quello di Grosse-Kempf ( rigido ). sia scarso e che quindi l'uso di questo tipo di sintesi sia spesso associato a ritardi di consolidazione ed infezioni. necessario per l'applicazione della placca. si tratta di un sistema di sintesi ampiamente utilizzata di tipo molto stabile. Tipicamente l'arto si presenta accosciato e deviato generalmente in varo. costante e dalla deviazione assiale. per tutta la lunghezza della diafisi ottenendo così la stabilizzazione. . intenso. che un tempo si basava sull'uso di apparecchi gessati di tipo pelvipodalico con l'impedimento così della flessione del ginocchio e lo sviluppo di una precoce ipotrofia muscolare. di fatto la sintesi con placca sta' subendo una evoluzione concettuale che porta alla ricerca di una placca ideale formata da materiale biocompatibile. Frequente è un quadro di shock anche molto grave.le fratture del terzo inferiore ( o distale ) lo spostamento sarà ad axim con uno spostamento mediale ed in avanti del moncone prossimale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . a sezione differente.htm (30 di 135)10/05/2008 19. L'inchiodamento endomidollare consente una rapida mobilizzazione del paziente. mentre il moncone distale per l'azione del gastrocnemio. Nel bambino sono frequenti le fratture subperiostee di tipo spiroide che comportano una minore scomposizione. non disturba la circolazione periostea ed è di facile rimozione. fanno sì che il callo periosteo. Vaste possono essere le ecchimosi. ideato negli anni '40 con indicazione per le fratture oblique del terzo medio del femore oggi viene. un lungo chiodo. l'eccessiva stabilità e lo scollamento del periostio.

per la presenza dell'emartro i rilievi ossei del ginocchio sono scomparsi.32 . il successo del trattamento dipende dall'accuratezza della tecnica chirurgica e dalla presenza di tessuto osseo con sufficiente resistenza.Recenti miglioramenti. è poco invasivo nell'applicazione. sia dal punto di vista chirurgico sia dal punto di vista conservativo. a prescindere dalla scelta di metodi conservativi o chirurgici. come. posti a monte e a valle del focolaio. al fine di ottenere dei risultati funzionali buoni. si applica a cavallo della rima di frattura. e successivamente in un apparecchio gessato. ad esempio tenere un paziente anziano in trazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA -fissatore esterno.45. Queste fratture possono essere classificate in: .sovracondiloidee. l'ecchimosi è imponente e si estende a distanza nel cavo del poplite e lungo la faccia posteriore della gamba. ci dobbiamo preoccupare di garantire un'accurata riduzione della frattura. Le fratture senza spostamento possono essere trattate con una trazione di alcuni giorni seguita dall'applicazione di un apparecchio gessato. hanno permesso di ottenere migliori risultati nel trattamento delle fratture dell'estremità distale del femore.condiloidee. Il ginocchio può essere deviato in varismo od in valgismo a seconda che la frattura sia al condilo interno o a quello esterno. Per questo il trattamento è generalmente di tipo chirurgico utilizzando delle lame-placca o placche condiliche ove. con interessamento dell'articolazione che possono essere monocondiloidee o bicondiloidee. senza interessamento della articolazione che a loro volta possono essere con spostamento e senza spostamento. La trazione è attuata mediante filo di Kirschner in prossimità della tuberosità tibiale. Tale sistema consente di dosare la rigidità dell'intero sistema agendo sulla stabilizzazione degli elementi di presa sull'osso.E' importante che la placca venga applicata al lato esterno del femore e che sul lato mediale i frammenti ossei file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La deformità più accentuata la si ha nelle fratture bicondiloidee in cui può rilevarsi un evidente accorciamento dell'arto. comunque.Le fratture dell'estremità distale del femore possono essere molto difficili da trattare. rendendo questo sistema insostituibile nel trattamento delle fratture infette. di tipo assiale o circolare. non comporta l'apertura del focolaio di frattura. prossimalmente a questi. FRATTURE DELLA ESTREMITA' INFERIORE DEL FEMORE Le tipiche fratture del terzo inferiore della diafisi sono a rima trasversale od obliqua e l'interruzione della diafisi avviene in un tratto compreso tra la base dei condili e circa 10 cm. . con fissazione all'osso mediante grossi chiodi (fisches) o fili trapassanti. Nelle fratture condiloidee il quadro clinico è dominato dai segni della compromissione articolare. Esisitono difficoltà oggettive. sia problemi di sintesi e di infezione quando si seguono metodi chirurgici. successivamente viene applicato un apparecchio gessato di tipo pelvi-podalico (dal bacino al piede).htm (31 di 135)10/05/2008 19. esposte o dove coesistano perdite di sostanza a carico dei tessuti molli. Per quel che riguarda le fratture condiloidee.

coinvolgendo un'articolazione che sopporta importanti carichi di lavoro.Clinicamente tali fratture si manifestano con una emorraggia notevole con il sangue che si riversa sia nell'articolazione sia attraverso le lacerazioni della capsula e della fascia nel tessuto sottocutaneo. così detti.Anche in questo caso la mobilizzazione deve essere intrapresa solo dopo una buona consolidazione della frattura.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA costituiscano un puntello osseo. Il trattamento è differente in funzione della composizione dei monconi: le fratture composte vengono trattate immobilizzando il ginocchio in estensione completa con una ginocchiera gessata. osso sesamoide compreso nello spessore del tendine rotuleo. Il meccanismo traumatico a volte è di difficile comprensione anche se solitamente è di tipo indiretto e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (32 di 135)10/05/2008 19.La rotula è però anche esposta anche a fratture derivanti da traumi diretti. questo per evitare rotture dei mezzi di sintesi. rappresentano circa l'1 % di tutti i traumi dello scheletro.Le fratture isolate dei condili vengono efficacemente trattate mediante l'uso di viti da spugnosa o placche e viti. soprattutto nei casi in cui il quadricipite si contrae violentemente nel tentativo di estendere il ginocchio che si trova in flessione forzata. possono essere causate da traumi indiretti. in genere il grado di scomposizione è minimo. hanno prognosi incerta. Successivamente il trattamento prevede il precoce inizio di una terapia di movimento attiva che può essere iniziata poco dopo l'intervento chirurgico cui fa seguito una ripresa del carico che dipenderà dal tipo di osteosintesi e dal mezzo di sintesi usato.Le fratture trasversali con diastasi (scomposizione) dei monconi richiedono il trattamento chirurgico. Queste fratture sono generalmente trasversali o comminute e non risparmiano i legamenti alari del ginocchio che possono essere in questo modo lesionati e determinare l'entità della diastasi dei monconi. FRATTURE DELLA ROTULA Le fratture della rotula.45. Nel caso di severe fratture comminute a carico del polo superiore od inferiore della rotula si procederà ad una patellectomia subtotale con conservazione di almeno una metà della superficie articolare. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE Le fratture del piatto tibiale sono fratture articolari e. di fatti la posizione sottocutanea in cui si trova la rende vulnerabile a tali traumi. l'urto violento contro il cruscotto della autovettura o una caduta a terra spesso determinano fratture gravemente comminute. Qualora mancasse sufficiente resistenza del sistema. ad "8" avvolti intorno a chiodi conficcati nel corpo della patella. la consolidazione richiede circa sei settimane al termine di tale periodo se la consolidazione è sufficiente è possibile iniziare una cauta mobilizzazione attiva e passiva.32 . Il dolore è sempre presente soprattutto ai movimenti dell'articolazione del ginocchio e alla pressione della rotula. come nel caso di gravi fratture comminute ci si può servire di trapianti ossei. dunque i frammenti devono essere ridotti in posizione anatomica e fissati mediante cerchiaggi.

45. si realizza prevalentemente in persone anziane soprattutto se affette da osteoporosi.fissurazione-compressione. La diffusione del versamento articolare negli spazi periarticolari prova la lacerazione della capsula.fissurazione. la proiezione obliqua può essere d'aiuto nel caso in cui vi sia un dubbio diagnostico.C. Difficilmente si hanno complicazioni vascolari e/o nervose (paralisi del nervo sciatico-popliteoesterno).La frattura per compressione produce un'impronta sull'emipiatto per impattamento del condilo femorale. La fissurazione-compressione presenta entrambe le caratteristiche. . capaci di informare accuratamente sulle caratteristiche della frattura.compressione. L'anatomia della frattura viene studiata sottoponendo il paziente a Stratigrafia e T. questo è dovuto al fisiologico valgismo del ginocchio. La fissurazione porta alla formazione di un cuneo osseo che si stacca dalla estremità prossimale di tibia. alla trabecolatura dell'osso che nell'emipiatto esterno è meno resistente di quello interno e perchè i traumi si realizzano più spesso in valgo. ESAMI STRUMENTALI La diagnosi Rxgrafica viene posta con l'esecuzione di proiezioni standard (antero-posteriore e laterale). Le lesioni legamentose sono rare mentre più frequenti sono le lesioni meniscali associate. CLINICA Il dolore è sempre presente. CLASSIFICAZIONE Distinguiamo tre differenti tipi di frattura: . L'emipiatto tibiale esterno si frattura più frequentemente di quello interno.htm (33 di 135)10/05/2008 19. La tumefazione è solitamente importante e può richiedere l'esecuzione di artrocentesi. TRATTAMENTO file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. . sono più frequenti nei giovani perchè provocate da traumi ad alta velocità.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA si realizza per compressione del condilo femorale sull'emipiatto tibiale sottostante. Si possono verificare anche fratture bicondiloidee la cui incidenza è inferiore rispetto alle precedenti.32 . viene esacerbato dalle manovre semeiologiche e può essere diffuso a tutta l'articolazione.

oppure mediante la tecnica di trazione e mobilizzazione che consente di mantenere una corretta riduzione e allineamento della frattura pur mobilizzando passivamente e attivamente l'articolazione. Nel primo caso si realizzano per brusche torsioni o flessioni della gamba con la caviglia immobilizzata (trauma da sci). Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture composte o poco scomposte.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento Il trattamento può essere conservativo. chirurgico a cielo aperto o in artroscopia. la rima di frattura può essere trasversale. CLASSIFICAZIONE Inizio documento Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse. Il trattamento conservativo può essere eseguito mediante l'applicazione di un apparecchio gessato femoro-podalico per un periodo di 3-6 settimane. Il meccanismo traumatico può essere sia di tipo indiretto sia di tipo diretto. spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. Il trattamento chirurgico a cielo aperto prevede l'utilizzo di viti e/o placche metalliche a seconda del tipo di frattura. FRATTURE DI GAMBA Le fratture di gamba sono fratture extra-articolari e per definizione interessano contemporaneamente entrambe le ossa della gamba.htm (34 di 135)10/05/2008 19.45. Il paziente dovrà mantenere la trazione per un tempo variabile dalle 4 alle 18 settimane. Nei gravi infossamenti e nelle importanti scomposizioni può essere richiesta una zappatura dell'osso. la rima di frattura è solitamente di tipo spiroide od obliqua ed è localizzata ad un livello diverso rispetto al punto in cui è avvenuto il trauma. Sono frequenti. L'80% delle fratture interessa 1/3 medio di gamba. obliqua o comminuta e si trova nel punto in cui è avvenuto il trauma. nelle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Le fratture per trauma diretto si verificano frequentemente negli incidenti automobilistici. Quest'ultima metodica consente di trattare agevolmente eventuali lesioni meniscali e/o legamentose associate.

Le fratture complesse si distinguono in: v fratture a tre frammenti: .ad ala di farfalla per flessione: sono più frequenti delle precedenti e sono esposte. sicura necrosi.32 . . Le fratture semplici possono essere: . .htm (35 di 135)10/05/2008 19. . . più raramente per torsione interna.fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione.Tipo 3: perdita di sostanza cutanea.fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rime di frattura isolate da un frammento intermediario. sono più gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti molli.45. LESIONI ASSOCIATE Inizio documento Lesioni cutanee Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni. . Lesioni muscolari file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Tipo 2: ferite lacero contuse a bordi larghi relativamente piccole con cute ecchimotica e abrasa per il trauma che possono andare incontro a necrosi ma che tuttavia possono essere suturate immediatamente.per torsione. sutura immediata impossibile.fratture comminute. facili da suturare.Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee: .per flessione: risultano da un traumatismo diretto. date da un trauma indiretto.fratture spiroidi od oblique lunghe. .ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante raramente sono esposte e il perone è sempre fratturato.Tipo1: ferite semplici. . sono dovute a traumatismi violenti e diretti. sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna. .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA fratture semplici si realizzano due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse più di due frammenti.

Il trattamento conservativo prevede l'applicazione di un apparecchio gessato previa riduzione manuale o su telaio di Bohler quando necessario. possono interessare l'arteria poplitea. . ESAMI STRUMENTALI Per confermare la diagnosi è sufficiente l'esecuzione di Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale.placche metalliche. CLINICA Sintomatologia modesta nelle fratture incomplete e sottoperiostee.chiodo endomidollare. contusione o compressione del nervo sciaticopopliteo-esterno del nervo tibiale anteriore o di entrambi. .viti metalliche. Lesioni vascolari e nervose Rare (0.45. si usano raramente nelle fratture spirioidi.fissatore esterno.32 . indicato nelle fratture esposte. TRATTAMENTO Il trattamento delle fratture di gamba dipende dal tipo e dalla localizzazione della frattura e può essere conservativo o chirurgico. utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spiroidi. Nel caso in cui vi sia solo il sospetto di una lesione vascolare si impone l'esecuzione di un'arteriografia d'urgenza. . Il posizionamento del chiodo può avvenire sia a cielo aperto sia a cielo chiuso. il tronco tibio peroneale. fratture comminute chiuse e nel trattamento di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.5%) le lesioni arteriose. Le lesioni nervose (1.4%) possono essere dovute a una sezione.htm (36 di 135)10/05/2008 19. saggiando la motilità delle dita e la sensibilità del piede). E' importante osservare la cute sovrastante il focolaio di frattura e ricercare una eventuale lesione vascolare e/o nervosa (osservando la colorazione del piede. mentre è importante nelle fratture complete e/o esposte che sono sempre accompagnate da impotenza funzionale e frequentemente da extrarotazione del piede. Il nervo tibiale posteriore può essere interessato nel caso in cui il traumatismo si realizzi nella loggia posteriore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Solitamente sono modeste e si riducono ad una semplice contusione anche se possono verificarsi lacerazioni muscolari nel caso di una importante esposizione del focolaio di frattura. fratture oblique e trasverse prevalentemente se localizzate al 1/3 medio. l trattamento chirurgico può eseguirsi mediante: . palpando il polso pedidio e tibiale posteriore. la tibiale anteriore e posteriore.

32 . FRATTURE DELLA TIBIO-TARSICA Inizio documento L'articolazione tibio-tarsica è formata da tibia. Il trattamento delle fratture di gamba non è scevro da complicazioni tra cui le più frequenti sono il ritardo di consolidazione e la pseudo-artrosi che si manifestano con dolore in appoggio e durante la deambulazione. Può essere utile l'esecuzione di una T.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA pseudoartrosi.formazione di un frammento anteriore. torsione. peroneo-astragalico anteriore. Frequentemente si realizzano per traumi da sci.formazione di un frammento anteriore e posteriore. ESAMI STRUMENTALI Si devono eseguire Rxgrafie in proiezione antero-posteriore e di profilo centrate sull'interlinea. per studiare la frattura.45.C. . perone e astragalo in modo tale che tibia e perone formino un'estremità ad incastro per la troclea astragalica (pinza tibioperoneale).formazione di un frammento posteriore. CLASSIFICAZIONE Secondo Weber si distinguono tre tipi di frattura: . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. l'esame Rxgrafico confermerà il sospetto diagnostico.htm (37 di 135)10/05/2008 19. Il meccanismo traumatico è di difficile ricostruzione perchè complesso e determinato dall'azione sinergica di molte forze (compressione. Mezzi d'unione di questa articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e da legamenti (legamento deltoideo. . flessione o trazione). peroneo-astragalico posteriore e peroneocalcaneare). In associazione possiamo avere interessamento della pinza malleolare (il malleolo esterno e più coinvolto) dei legamenti (principalmente i laterali esterni) e dell'astragalo. FRATTURE DEL PILONE TIBIALE Sono fratture importanti perchè coinvolgono l'articolazione tibio-tarsica.

.32 . .tipo III: frattura per rotazione esterna con frattura obliqua o spiroide del perone.htm (38 di 135)10/05/2008 19.L. Considerando il meccanismo traumatico abbiamo quattro differenti tipi di frattura: . Sono fratture instabili e la riparazione chirurgica deve ripristinare la normale superficie articolare. lesione del legamento peroneo tibiale posteriore e rima di frattura trasversale alla tibia.I.45. pseudoartrosi. E' determinato da tre principali meccanismi di frattura: adduzione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA TRATTAMENTO Il trattamento è principalmente chirurgico e può essere preceduto da un periodo di trazione transossea se sono associate lesioni cutanee importanti.tipo IV: frattura del perone per rotazione esterna con rima obliqua o spiroide alla sindesmosi. Esistono anche fratture monomalleolari interessanti il solo malleolo interno o esterno e fratture trimalleolari che oltre ad interessare i due malleoli coinvolge anche il margine posteriore della tibia (frattura di Cotton). sindrome algodistrofica (interessano più frequentemente le forme trattate con trazione e immobilizzazione) . Il tipo III e Il tipo IV rappresentano il 75% di tutte le fratture. in particolare il tipo IV ne rappresenta da solo il 50%. FRATTURE DEI MALLEOLI Anche per le fratture malleolari il meccanismo tarumatico è complesso.I.L. abduzione e rotazione.tipo I: si realizza per un meccanismo traumatico in adduzione e comporta una frattura trasversale del perone sotto la sindesmosi (che rimane intatta) e verticale della tibia. . che è spesso lesionato.tipo II: il meccanismo di frattura è in abduzione e determina frattura del perone sopra alla sindesmosi e frattura del malleolo tibiale con dislocamento del frammento per azione del L. CLINICA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. lesione del legamento peroneo-tibiale anteriore e frattura a rima trasversale della tibia con possibile dislocamento del frammento per azione traente del L. Complicanze tardive sono rappresentate da processi infettivi (più frequenti nelle fratture esposte).

COMPLICANZE Frequentemente ritroviamo segni del trauma nella regione posteriore della caviglia sotto forma di ecchimosi e/o ematoma. lesioni vascolari e/o nervose.htm (39 di 135)10/05/2008 19. a riduzione avvenuta. Il trattamento chirurgico è preferito nei soggetti sportivi e si impone nelle fratture di tipo I. TRATTAMENTO Il trattamento può essere conservativo o chirurgico: . La riparazione chirurgica delle lesioni legamentose associate non deve essere sistematica ma affidata alla gravità della lesione. E' importante osservare la larghezza dell'interlinea articolare tibio-perone-astrogalica che deve essere costante per escludere un infossamento del pilone tibiale. Si realizzano principalmente per cadute dall'alto sui talloni.32 . Se la frattura è molto scomposta sarà necessario ripetere l'indagine radiografica a riduzione avvenuta (l'asse della tibia deve passare per il centro dell'astragalo). 'indagine tomografica è riservata ai casi difficili. Sono le fratture più frequenti del tarso.il trattamento conservativo prevede. I segni e sintomi sono quelli classici delle fratture.45.il trattamento chirurgico prevede la riduzione e sintesi della/e frattura/e mediante l'uso di placche metalliche e/o viti. Raramente si hanno lacerazioni cutanee. tipo II e negli infossamenti del pilone tibiale. più raramente per traumatismi diretti o per file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. il confezionamento di un gesso femoropodalico modellato con il piede a 90° e il ginocchio a 20° per un periodo di 45 gg. . Nelle fratture in abduzione il piede è solitamente atteggiato in rotazione esterna. ESAMI RADIOLOGICI In urgenza una Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale sono le uniche realizzabili. FRATTURE DI CALCAGNO Le fratture di calcagno si presentano frequentemente complesse ed il trattamento chirurgico è difficile.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo è di primaria importanza per diagnosticare la frattura ed evidenziare le complicanze immediate. mentre è atteggiato in rotazione interna nelle fratture per adduzione.

In condizioni fisiologiche questo angolo è compreso tra i 25° e i 40°. ESAMI STRUMENTALI I rapporti articolari che calcagno e astragalo contraggono normalmente sono radiograficamente definiti dall'angolo di Bohler dato dall'incrocio di due rette. La misurazione radiografica dell'angolo di Bohler consente di classificare le fratture secondo tre differenti stadi di gravità: . Il paziente lamenterà impotenza funzionale.Stadio I: angolo a 10-15° . Il tendine di Achille deteso deve far sospettare una frattura dell'angolo postero-superiore o una frattura della grande tuberosità. FISIOPATOLOGIA Il calcagno è soggetto a due forze parallele dirette in senso opposto.fratture isolate del corpo: talamica. una tangente al punto più elevato del talamo e al punto più prominente della grande apofisi e l'altra tangente al punto più alto del talamo e al punto più prominente della grossa tuberosità. La posizione del piede e la direzione della risultante delle forze determinerà il tipo di frattura che potrà essere: . TRATTAMENTO file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il peso del corpo trasmesso dall'astragalo alla parte antero-interna e la resistenza del suolo trasmessa sul tubercolo posteriore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA importanti contrazioni del tricipite della sura (frattura della grande tuberosità).fratture pluriframmentarie . pretalamica e retrotalamiche .fratture isolate delle apofisi (extratalamiche) .htm (40 di 135)10/05/2008 19.Stadio II: annullamento dell'angolo .45.lussazione CLINICA All'esame obiettivo comparato si osserva ecchimosi e abbassamento apparente dei melleoli.32 .Stadio III: inversione dell'angolo.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Può essere conservativo o chirurgico. METATARSO E DELLE DITA I traumatismi all'avanti piede sono frequenti e si realizzano principalmente per traumi diretti. .htm (41 di 135)10/05/2008 19.32 . FRATTURE DEL TARSO. comminuta ma abitualmente la rima è orizzontale. I traumi diretti provocano fratture multiple e lesioni cutanee.frattura totale di scafoide: la rima di frattura può essere verticale. Se dovessero persistere dei dubbi potrà ripetersi la proiezione di profilo variando la prono-supinazione del piede ed eseguirsi un a Rxgrafia comparata.frattura superficiale dorsale. FRATTURE DI SCAFOIDE Si distinguono 4 tipi di fratture: . laterale e dorso-plantare. . l'artrosi post-traumatica (che trova all'esame obiettivo un punto doloroso elettivo sotto il malleolo esterno) e l'osteoporosi.45.lussazione di scafoide: è fequentemente associata a lussazione medio-tarsica. All'esame obiettivo può risultare cavismo plantare o sporgenza dell'osso sul dorso del piede FRATTURA CUBOIDE file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ematoma. cuboide e cuneiforme sono solitamente secondarie a un traumatismo indiretto (Caduta sul piede atteggiato in flessione plantare). ESAMI STRUMENTALI L'Rxgrafia deve eseguirsi in proiezione antero-posteriore.frattura del tubercolo interno. La contrazione dei muscoli della gamba e l'atteggiamento del piede condizionano il tipo di frattura. FRATTURE DEL TARSO ANTERIORE Le fratture isolate di scafoide. ad Y. Soventemente è instabile e richiede stabilizzazione con filo percutaneo. La sintomatologia è caratterizzata da dolore. tumefazione in regione dorsale e da limitazione funzionale.La consolidazione è buona grazie alla valida vascolarizzazione ed avviene in 6-8 settimane tuttavia tra le complicazioni tardive menzionamo i vizzi di consolidazione soprattutto sotto il malleolo esterno e sulla tibio-tarsica che sono responsabili di conflitto doloroso e/o di limitazione funzionale. .

chiuse o aperte. France).htm (42 di 135)10/05/2008 19.45. Chir.diafisi: possono essere semplici (trasversale od obliqua). . Méd. de métatarsiens et des orteils.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Sono rare e secondarie a un trauma diretto sulla faccia esterna del dorso del piede. Fractures du calcanéum. FRATTURA DEI METATARSI Sono frequenti. 14088 E10. Mancini . Deburge A. 8 p.C. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. FRATTURA DEL CUNEIFORME Eccezionalmente sono fratture isolate. Paris. Il trattamento chirurgico è riservato alle fratture complesse della diafisi metatarsale .collo (testa) del metatarso: possono essere singole o multiple. Encycl. 2-1983.32 . Méd. l'ecchimosi dorsale ed interdigitale. Fractures malleolaires de l'adulte. Languepin A. Appareil locomoteur. Si osserva movimento della testa verso la pianta del piede. Appareil locomoteur. et Hourlier H.base del V: fratture da strappamento per azione del peroneo breve che qui si inserisce. Per la diagnosi si richiede un'attenta osservazione delle Rxgrafie. Morlacchi Clinica Ortopedica A. 5-1986. multiframmentarie.. Lanzetta Manuale di Traumatologia dell'apparato locomotore Masson editore Vives P. Encycl. 14094 A10. Fractures du tarse antérieur. Le fratture possono interessare: . . Chir. de Lestang M. et Teillet J. per lo più determinate da trauma diretto o a un movimento forzato in equino e torsione dell'avanti-piede. Il trattamento è per lo più ortopedico con gesso o bendaggio elastico. BIBLIOGRAFIA A. I sintomi sono caratterizzati dal dolore precoce. (Paris..

Appareil locomoteur. 4 p. Kapandji Fisiologia articolare Marrapese editore demi LE FRATTURE VERTEBRALI Le fratture vertebrali costituiscono il 4% delle lesioni fratturative dell'apparato scheletrico e hanno maaggiore incidenza nel sesso maschile nel III°-IV decennio di vita. Fractures de jambe. et Hourlier H.1986. Méd. 9-1983 Zahlaoui J.32 . edi-ermes I. Appareil locomoteur. 14086 A10 et A20.fratture con interessamento neurologiche (fratture mieliche).htm (43 di 135)10/05/2008 19. 14088 D10.. Méd. Si devono ricordare inoltre nell'evento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 9-1981. et Vives P. De Lestang M.. Anatomia Umana. Appareil locomoteur. La frattura mielica può aversi per una compressione dei frammenti ossei direttamente sulle formazioni nervose midollari e radicolari ed anche per un'azione di taglio più o meno completa del midollo. Si ha compressione anche per altre due cause che sono il formarsi di un ematoma extra od intra. phisiologie de la tibio tarsienne. Encycl. Hourlier H. Paris.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Encycl. 5. Chir.C.. Il segmento più interessato è il tratto dorso-lombare seguito dal tratto cervicale. lombare e toracico. Paris. 14099 A10.fratture senza interessamento neurologico (fratture amieliche) . Méd. Encycl. Si distinguono pertanto: .45.. 5-1986. Balboni e coll. 12 p. Paris. Fractures du pilon tibial de l'adulte. Lestang M. Paris. Encycl. Vives P. Chir.. 14088 A10. In ambito classificativo generale va sottolineata la principale evenienza che si può associare alla frattura ovvero l'interessamento delle strutture neurologiche strettamente legate alla colonna vertebrale. Anatomie. et Witvoet J. Méd.murale (ematomielia posttraumatica) ed il realizzarsi di una angolatura del canale midollare.. Chir. Chir. Appareil locomoteir.A. Insall Chirurgia del ginocchio Verduci Editore G.

rigidità della colonna conseguente alla contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale . . Sono fratture che comportano complicazioni neurologiche precoci o tardive che consistono in semplici irritazioni radicolari ma più spesso compressioni midollari o paralisi da sezione trasversa.può esserci deformità scheletrica del rachide (gibbo). . traslazione e distensione che realizzano una dislocazione della vertebra superiore sulla sottostante condizionandone lo schiacciamento.fratture-lussazioni vertebrali: sono dovute a traumi con forze di distrazione-flessione. In particolare nelle lesioni spinali si distinguono 4 gradi di gravità d'interessamento neurologico: .compressione spinale (in genere irreversibile) file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. TAC.impotenza funzionale al carico sul rachide direttamente correlata alla gravità della lesione in atto. In caso di frattura mielica oltre al quadro clinico sopra descritto si può evidenziare una sintomatologia caratteristica delle sindromi spinali con la sola differenza della sua transitorietà. . In considerazione della localizzazione anatomica distinguiamo: .contusione del midollo spinale ( non completamente reversibile) .fratture da schiacciamento a cuneo: rapopresentaano il tipo più frequente realizzandosi nei traumatismi con compressione assiale del rachide (caduta dall'alto) e determinando uno schiacciamento vertebrale della parte anteriore del corpo tanto che la vertebra assume un aspetto cuneiforme.fratture anteriori isolate o fratture del corpo vertebrale . RNM) si dovrà testare in prima istanza il mantenimento o meno della stabilità a carico del segmento interessato dalla lesione traumatica in quanto tale dato è fondamentale per un corretto criterio terapeutico in quanto la prognosi di una instabilità discoligaamentosa si presenta nella maggiorparte dei casi sfavorevole. ev.frattura comminuta o da scoppio completa ed incompleta: si realizza con un meccanismo di iperflessione associata o meno alla rotazione. irradiantesi nei corrispondenti territori metamerici. . .dolore in corrispondenza della sede di frattura. In tali fratture si può avere spostamento dei frammenti ossei e di parti del disco tale da determinare un interessamento midollare centrale o centro-laterale.fratture della porzione posteriore o fratture arcali .htm (44 di 135)10/05/2008 19.fratture totali che interessano sia il corpo che gli archi posteriori. Il quadro clinico in caso di frattura vertebrale è dato da: .commozione del midollo spinale (reversibile). Sulla base del meccanismo traumatico si evidenziano inoltre quadri anatomo-patologici differenti: .45. Alla valutazione clinico-radiografica (Rx in bending laterale.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA traumatico vertebrale le lesioni delle strutture osteo-disco-legamentose.

La frattura isolata del processo odontoideo può sospettarsi per una rachialgia cervicale alta con limitazione della motilità attiva. La lesione midollare parziale o totale è una evenienza prognosticamente assai grave e la sua sintomatologia può esordire immediatamente o dopo intervallo libero (paralisi flaccida completa . Possono inoltre distinguersi tre forme di fratture dell'epistrofeo diverse per stabilità.sezione trasversa del midollo (shock spinale comprendente una triade di disturbi sensitivi.32 . Nelle fratture cervicali indicazioni all'intervento chirurgico sono l' irriducibilità. scialorrea. riduzione incruenta tramite trazione applicata al capo( trazione transossea di Crutchfield). difficoltà alla deglutizione. . In relazione al tratto di rachide interessato varia la sintomatologia. associazione con lesioni nervose. dolore alla digitopressione in corrispondenza della fossetta nucale e sul corpo vertebrale raggiunto attraverso il faringe. irradiato lungo il n. . terapia e prognosi a seconda dell'altezza di localizzazione della frattura (apice. il decorso clinico e la terapia delle fratture vertebrali. base e corpo dell'epistrofeo). si associa a torcicollo. la presenza di diastasi. dolorabilità alla masticazione. FRATTURE DEL RACHIDE CERVICALE A questo livello la lesione ossea si accompagna spesso a gravi lesioni neurologiche o all'exitus per lesioni bulbari.spasticità con comparsa nel tempo di contratture articolari difficilmente vincibili). Esiste una particolare lesione del rachide cervicale che si produce per caduta diretta sulla testa detta frattura di Jefferson in cui l'anello dell'atlante si frattura a causa della forza compressiva sui condili trasversi del suboccipite e le superfici articolari dell'epistrofeo. grande occipitale.htm (45 di 135)10/05/2008 19.automatismi midollari . la terapia di tali fratture amieliche viene realizzata mediante immobilizzzione e contenzione previa ev. e paralisi del velopendulo. motori e vegetativi). Nelle fratture del restante tratto cervicale si pratica una volta ottenuta la riduzione una immobilizzazione con Minerva gessata.45. FRATTURE DEL RACHIDE DORSO LOMBARE file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . la mancata guarigione ossea dopo 20 settimane ed ev. l' età avanzata. disartria. rigidità da contrattura ed impotenza funzionale. Nelle fratture di C1 e C2 senza compromissione neurologica vi è dolore precoce.La frattura del dente dell'epistrofeo con lussazione anteriore dell'atlante può sospettarsi se vi è una dolorosa instabilità del capo per cui il paziente si regge il capo con le mani (segno di Putti).

Le fratture vertebrali totali con notevole lesione capsulo-legamentosa sono particolarmente instabili e pericolose perchè posono facilmente interessare il midollo. Per le fratture di D1-D2-D3 il corsetto gessato viene modellato facendo presa a livello del mento e dell'occipite.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Si realizzano in genere a causa di movimenti in iperflessione e sono per lo più localizzate a livello del passaggio dorso-lombare(D12-L1) poichè tale regione anatomica costituisce il fulcro su cui avviene il movimento di flessione forzata del rachide. Seguono come frequenza le fratture di D5 ed L3. Nelle fratture toraco-lombari mieliche. Se il paziente presenta un deterioramento neurologico progressivo.45. Se la frattura interessa il rachide dorsale il dolore può essere irradiato anteriormente lungo gli spazi intercostali. associato talvolta ad alterazioni neurovegetative quali la ritenzione urinaria e l'ileo paralitico. l'interessamento midollare può essere file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la sintomatologia si manifesta con dolore esacerbato dalla digitopressione. Nelle lesioni mieliche inoltre dovrà essere prevenuta la possibilità di piaghe da decubito sacrali e monitorato il controllo della vescica e dell'intestino.32 . In un secondo tempo verrà confezionato un corsetto gessato in stazione eretta a paziente seduto od in piedi utilizzando una trazione cervicale a fionda. contrattura della muscolatura paravertebrale corrispondente al tratto interessato. l'assistenza respiratoria e dietetica. Qualunque sia il livello del segmento di colonna interessato da una frattura o frattura lussazione occorre instaurare al più presto alcuni provvedimenti terapeutici fondamentali quali l'attività muscolare isometrica della muscolatura del tronco e paravertebrale oltre che quella dell'arto superiore.htm (46 di 135)10/05/2008 19. per le fratture dorsali basse. il corsetto deve invece estendersi dallo sterno alla sinfisi pubica lasciando libere le ascelle e permettendo una flessione dell'anca a 90°. Cotrel-Dubusset et alia) con o senza l'utilizzo di innesti ossei omologhi per via anteriore o posteriore. se la frattura è francamente instabile o se è esposta. Il trattamento delle fratture dorso-lombari amieliche prevede il mantenimento di una posizione che non modifichi le fisiologiche curve attraverso l'applicazione di cuscini e supporti da usare subito dopo il trauma ed al ricovero del paziente in ambiente ospedaliero. se il paziente è scarsamente collaborante il trattamento di scelta dovrà essere chirurgico e prevedere una sintesi con placche o viti translaminari od altri dispositivi di fissazione interna (Harrington. se presente in un politraumatizzato.

32 . M. Springer-Verlag 1993 Handbook di Traumatologia.45. Watson-Jones Ed. Allgower. se si sono verificate in un periodo precedente. E. Bibliografia Fratture e Lussazioni. Kuner. tale situazione.E Muller. Nella sublussazione la perdita di contatto fra le superfici articolari è incompleta. se si sono ripetute nel tempo. La sintomatologia caratterizzata principalmente da dolore e impotenza funzionale. Manuale dell'osteosintesi. M. Vol II. Mediserve 1992. potrebbe evolvere verso una lussazione completa. LE LUSSAZIONI Principi Generali La lussazione è la completa perdita della congruità fra le superfici articolari di un' articolazione solitamente causata da un trauma. Schlosser. se si sono verificate nelle precedenti 24-36 h.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA causato dall'azione lesiva dei frammenti ossei o a trauma indiretto. l'artrite reumatoide e le displasie congenite. Pertanto i capi ossei che prendono parte ad una articolazione risultano essere completamente dislocati l' uno rispetto all' altro. Da un punto di vista cronologico possiamo suddividere le lussazioni in: a) recenti. Padova 1991. Piccin. con tipica deformità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. V. tipica di patologie ortopediche quali le infezioni articolari. Il loro trattamento prevede l'utilizzo di interventi sul midollo di pertinenza neurochirurgica di natura esplorativa e decompressiva e/o interventi diretti sulle lesioni radicolo-midollari seguita dalla riduzione della frattura con le tecniche sovraesposte per il trattamento delle frattire dorso-lombari amieliche. Se oltre a ripetersi per nuovo evento traumatico. c) recidivanti. b) inveterate. si ripetono anche in assenza di traumi si parla di lussazioni abituali.htm (47 di 135)10/05/2008 19.

Quando la spalla lussa. La lussazione anteriore (di gran lunga la più frequente) risulta da una caduta con braccio in abduzione e rotazione esterna. Dopo aver eseguito un' attenta valutazione clinico-neurologica e le opportune indagini radiografiche si deve rapidamente ottenere la riduzione. seguite da quelle di gomito. La terapia cruenta diventa necessaria qualora ci si allontani dal tempo indicato per la riduzione incruenta oppure ogniqualvolta intervengano complicanze (associazione con fratture.32 . da insufficiente riparazione dei sistemi legamentosi (lussazioni abituali). 1) Lussazione della spalla (scapolo-omerale) La struttura anatomica dell' articolazione scapolo-omerale (il rapporto tra grandezza della superficie articolare della testa dell' omero e la cavità glenoidea è di 3/1) è responsabile dell' alta frequenza della lussazione traumatica di spalla. ne riduce la stabilità che è garantita dall' apparato capsulo-legamentoso e dalla muscolatura. Nel caso di lussazione la concomitante ampia lacerazione dei tessuti molli è responsabile della frequenza di recidiva.htm (48 di 135)10/05/2008 19. interposizione dei tessuti molli. la testa dell' omero può portarsi davanti alla glenoide (lussazione anteriore). dietro la glenoide (lussazione posteriore) oppure sopra la glenoide (luxatio erecta). L' avvenuta riduzione si apprezza con un netto rumore di scatto dovuto al rientro della testa omerale nel cavo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tra le complicanze immediate. l' associazione con la frattura della testa omerale e la lesione del nervo circonflesso con conseguente paralisi del deltoide sono le più temibili. Nel caso di lussazione anteriore è indicata la manovra di Kocher caratterizzata da trazione dell' arto verso il basso con gomito flesso a 90 . sul gomito o direttamente sulla spalla.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA della regione interessata e resistenza elastica ai tentativi di mobilizzazione della articolazione. Dal punto di vista terapeutico è determinante ottenere una riduzione per via incruenta entro le prime 24-48 h e quindi immobilizzare l'articolazione per un periodo che dipende dalla localizzazione della lesione.) che rendono irriducibile la lussazione. la necrosi asettica del capo lussato da interruzione dei vasi nutritizi e i problemi di rigidità legati alle ossificazioni periarticolari. Responsabili delle complicanze tardive sono invece le lassità articolari. rotazione esterna. Tra quelle tardive la lussazione abituale rappresenta il quadro più frequente. d' anca e di ginocchio (lussazione della femoro-rotulea). ect. La diagnosi indirizzata dalla valutazione anamnestico-clinica è confermata dal reperto radiologico che deve precedere qualsiasi tentativo di riduzione. qualora la lesione comporti anche la frattura del capo lussato e/o coinvolga le strutture vascolo-nervose.45. Le complicanze possono essere immediate. da identificare prima di ogni trattamento. Le lussazioni più frequenti sono quelle di spalla (lussazione della scapolo-omerale e lussazione della acromio-claveare). La lussazione di spalla si realizza per caduta sul braccio in estensione. di dita. La mancanza di continenza ossea sebbene consenta un ampia articolarità alla spalla. E' necessario naturalmente un completo rilasciamento muscolare che generalmente si ottiene in anestesia generale. leggera adduzione e rotazione interna. La deformità tipica "a spallina" del profilo della spalla per sporgenza dell' acromion si associa ad un reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua normale cavità e dolore ai tentativi di mobilizzazione.

eseguita facendo sostenere due pesi al paziente. 2) Lussazione della spalla (acromio-claveare) L' articolazione acromio-claveare è stabilizzata dal robusto legamento coraco-claveare (legamento conoide e trapezoide) che spesso limita la dislocazione dei capi articolari.32 . Il capo clavicolare si sposta nella maggior parte dei casi in senso craniale per azione del muscolo trapezio. Qualora invece la lussazione sia completa l' indicazione al trattamento chirurgico è imposta dalla difficoltà di contenzione del capo clavicolare. 3) Lussazione del gomito. La riduzione si ottiene in narcosi trazionando distalmente l' arto e flettendolo successivamente. tenuto per mano.45. con arto cadente lungo il fianco. Frequente è la recidiva. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Per ridurre la sublussazione è necessaria una semplice manovra di supinazione dell' avambraccio e flessione del gomito. Nelle lussazioni complete ad una salienza tipica del profilo superiore della spalla si associa il segno patognomonico del "tasto di pianoforte" dovuto all' immediata recidiva dopo riduzione manuale ottenuta premendo sul capo acromiale della clavicola. a tale scopo diversi tipi di osteosintesi sono utilizzati e a questi deve seguire l' immobilizzazione per 25-30 giorni in bendaggio tipo Desault. In caso di lussazione incompleta si propone immobilizzazione della spalla in fasciatura di Desault per 15-20 giorni. La lussazione acromioclaveare ha origine in genere da una caduta sulla spalla o da un trauma diretto. Dal punto di vista terapeutico il tipo di trattamento si basa sull' entità della lesione. Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e immobilizzazione in apparecchio gessato di tipo brachio-metacarpale flesso a 90 per 15-20 giorni. Dirimente per la diagnosi è l' esame radiografico. inciampa e l' accompagnatore per evitarne la caduta esercita un movimento di trazione e supinazione dell' avambraccio. Essa si realizza quando il bimbo. rendendo tale lussazione incompleta. Ottenuta la riduzione un nuovo controllo clinico-radiologico è necessario prima dell' immobilizzazione. Eventuali complicanze andranno tempestivamente valutate e trattate. L' atteggiamento che ne deriva è una pronazione forzata e dolente.htm (49 di 135)10/05/2008 19. Si verifica generalmente per caduta sulla mano con gomito in iperestensione che determina una lussazione posteriore di entrambe le ossa dell' avambraccio con frequente frattura dell' apofisi coronoidea. quest' ultima realizzata tramite una fasciatura alla Desault dovrà essere mantenuta per una ventina di giorni. mentre l'acromion è tirato verso il basso dal peso dell' arto. Una lussazione molto frequente nei piccoli bambini è la sublussazione della testa del radio che prende il nome di "pronazione dolorosa". L' indagine radiografica comparativa delle spalle. completa il quadro diagnostico mettendo in evidenza una risalita dell' estremità acromiale della clavicola. La sporgenza posteriore dell' olecrano si associa ad una posizione in atteggiamento obbligato di semiflessione dell' avambraccio e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca dolore. la lussazione abituale di spalla prevede un trattamento chirurgico. Da tener sempre in considerazione la possibilità di lesioni vascolari e nervose (i nervi mediano ed ulnare decorrono nelle vicinanze) prima e dopo le manovre riduttive.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolare.

di circa 90° per l' articolazione della interfalangea e di 5° per l'articolazione distale. Nella lussazione isolata l'immobilizzazione avviene in posizione di flessione. ect. a causa della sua alta capacità contenitiva. aplasia rotulea. quali un minor sviluppo del condilo femorale esterno.del legamento rotondo e a. si ottiene con manovre incruente che mirano a far percorrere alla testa femorale il tragitto inverso a quello seguito durante l' evento traumatico. Tuttavia la posizione da seduti a gambe accavallate (la più instabile per l'articolazione dell' anca) è quella responsabile della lussazione d' anca che interviene nei più comuni incidenti automobilistici: in seguito all' urto del ginocchio sul cruscotto si produce una forza lungo l'asse del femore che ne determina la lussazione posteriore.. circonflesse) possono creare una profonda turba circolatoria che può condurre. Questa si deformerà sotto l' azione del carico e sarà sede di gravi fatti artrosici. alla necrosi ischemica della testa. In questa posizione i legamenti laterali delle articolazioni delle dita sono tesi e non possono retrarsi. è riferibile generalmente a fattori predisponenti. La rotula si lussa sempre lateralmente e non di rado si riduce da sola se l'estremità viene riportata nuovamente in posizione d'estensione. Una tipica resistenza elastica è presente ai tentativi di mobilizzazione passiva.32 . dovrebbe rendere poco frequente la lussazione. nervose (nervo sciatico) fino alle frequenti associate fratture del cotile.45. Al trattamento riduttivo deve seguire controllo radiografico ed l'immobilizazione in apparecchio gessato pelvi-podalico per circa 20-30 giorni. addotta ed intraruotata. Dal punto di vista clinico nel caso di una lussazione posteriore (la più frequente) la gamba appare flessa. solamente l'associazione con fratture può rendere difficoltosa la riduzione e la contenzione. Tra le complicanze tardive la lesione delle arterie che irrorano la testa del femore (a.htm (50 di 135)10/05/2008 19. 5) Lussazioni dell' anca La struttura anatomica dell' articolazione coxo-femorale. Il periodo d' immobilizzazione è relativamente breve e comprende una o due settimane. Clinicamente si rileva un errore di posizione ed una fissità elastica e l'esame radiografico conferma la diagnosi.Temibili sono le complicanze associate che vanno da lesioni vascolari (da controllare attentamente i polsi periferici e la presenza di un concomitante stato di shock). dopo alcuni mesi. Il trattamento consiste nella riduzione e nell' immobilizzazione in apparecchio gessato per circa due settimane. ipotrofia muscolare. spesso l'irriducibilità della testa per interposizione di frammenti ossei o tessuti muscolari rappresenta un ostacolo alla riduzione incruenta ed è pertanto necessario intervenire chirurgicamente.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA 4) Lussazioni delle dita Relativamente frequenti hanno origine da traumi diretti o indiretti. La riduzione. da eseguire sempre in narcosi per poter vincere la resistenza delle grosse masse muscolari dell'anca. La riduzione della lussazione avviene trazionando il dito interessato e nella maggior parte dei casi non presenta complicazioni. La lussazione della rotula può tuttavia file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 6) Lussazioni del ginocchio (femoro-rotulea) Pur verificandosi in seguito ad evento traumatico (improvvisa contrazione del muscolo quadricipite con l'articolazione del ginocchio in flessione e gamba in rotazione esterna). in modo da scongiurare il pericolo di una perdita permanente di funzione. Un periodo di circa due mesi di completo scarico può evitare queta complicanza.

le lassità capsulo legamentose. 2) V. il ginocchio. Fratture e lussazioni. tra queste ricordiamo le anomalie congenite o acquisite dei capi ossei. può instaurarsi progressivamente oppure rendersi manifesto tardivamente consentendo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Bibliografia 1) Watson-Jones. Le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle che consentono ampi movimenti in un solo piano come ad esempio la tibio-tarsica. Il dolore può comparire immediatamente con lo stiramento e la lesione delle strutture algosensibili periarticolari.tumefazione ed ecchimosi sono sintomi e segni costanti nelle distorsioni che si possono però manifestare con caratteristiche variabili. gli esiti di precedenti distorsioni dell'articolazione interessata o di altre articolazioni.htm (51 di 135)10/05/2008 19. i difetti di statica.45. Più frequentemente la lussazione è incompleta. ma in questo caso l'associata lesione legamentosa. Pietrogrande. Fattori diversi possono essere visti quali causa predisponente le distorsioni. il cui trattamento è di competenza chirurgica. Quando invece la lussazione è completa possono comparire gravi lesioni midollari fino alla tetraparesi.H. che. Cenni a parte meritano le lussazioni della colonna vertebrale. La causa determinante è sempre un trauma che obbliga ad una escursione articolare maggiore del fisiologico range di movimento la cui conseguenza diretta è lo stiramento con lacerazione più o meno manifesta delle strutture capsulari e legamentose e a volte lesioni della cartilagine articolare. Il tratto colpito è quasi esclusivamente il rachide cervicale.Kuner. Si parla allora di lussazione abituale di rotula. La terapia è generalmente la riduzione con opportune metodiche e poi l' immobilizzazione in minerva gessata inizialmente e quindi in collare di Schwanz. sebbene rare. impotenza funzionale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA recidivare. In modo particolare se sono interessate le prime due vertebre cervicali la lesione dei centri vitali del midollo allungato può esitare nella morte dell' individuo. Traumatologia LE DISTORSIONI Si definisce distorsione la perdita parziale e temporanea dei rapporti tra i capi ossei di una articolazione con lesione dei tessuti molli periarticolari conseguente ad una brusca ed esagerata sollecitazione nei piani della fisiologica motilità o in direzione anomala. può esser causa di instabilità vertebrale e per questo di cervicalgie e cervicobrachialgie. Mancini-C. Clinica ortopedica 4) E. Sintomatologia e Segni clinici Dolore.32 . le metacarpo-falangee. possono esser causa di gravissime lesioni midollari. in seguito a colpo di frusta da incidente della strada. Morlacchi. 3) A.

essere rappresentato dall'essudato sieroso conseguente alla flogosi reattiva della membrana sinoviale o da entrambi questi componenti. Diagnosi file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Classificazione Seguendo un criterio generale le distorsioni possono essere classificate in tre gruppi a seconda della gravità del quadro clinico e anatomo-patologico. Il dolore è sordo.Le distorsioni gravi sono caratterizzate da rottura di uno o più legamenti e da ampie lacerazioni capsulari. L'impotenza funzionale è legata prevalentemente alla sintomalogia dolorosa ma. all'esame clinico appare più evidente l'instabilitù articolare. La tumefazione è sempre presente ed è dovuta in parte all'edema derivante dalla reazione infiammatoria locale e in parte dal versamento endoarticolare. edema. Si evidenzia soffusione ecchimotica. clinicamente si rileva spesso un modesto edema. movimento ridotto.32 . Quest'ultimo può avere caratteristiche ematiche derivante della lacerazione di vasi capsulari. sensazione di impastamento articolare. i sintomi sono sostanzialmente analoghi a quelli delle lesioni di media entità ma. dalla pressione sulla rima articolare e lungo il decorso dei legamenti e alla loro inserzione. La sintomatologia è caratterizzata da dolore modesto. GRADO 3 . pulsante ed è esacerbato dalla ripetizione del movimento che ha provocato la lesione. GRADO 2 . stiramento e a volte piccole lesioni della capsula articolare. L'ecchimosi che spesso accompagna le distorsioni è superficiale.Lesione di lieve entità ove il trauma ha causato solo la distensione delle strutture capsulolegamentose.htm (52 di 135)10/05/2008 19. anche all'instabilità articolare conseguente al danno legamentoso. nei traumi di entità più elevata.Lesione di media entità causano lacerazione parziale dei legamenti. GRADO 1 . compare a 24-48 ore dal trauma ed è sempre limitata a differenza degli stravasi ematici secondari a frattura che si presentano solitamente più diffusi e con tendenza ad estendersi verso le zone più declivi. dolore vivo alla pressione sulle strutture lese. talvolta è presente emartro ed iniziali segni di instabilità.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA talvolta anche il proseguimento di un esercizio fisico intenso. simpotenza funzionale antalgica.

L'esame obiettivo sarà quindi ripetuto dopo un periodo di riposo quando lo stato locale e una sintomatologia dolorosa meno intensa consentiranno un più corretto inquadramento delle lesioni. dei FANS e del riposo funzionale dell'articolazione. per la mancata azione delle strutture legamentose lese. L'immobilizzazione. detende le strutture capsulo-legamentose e ne consente la cicatrizzazione. Con specifici test dinamici si ricerca poi l'instabilità articolare. Obiettivamente vanno valutati la sede e l'entità dell'ecchimosi. Nell'anamnesi vanno ricercati i precedenti traumatici dell'articolazione in esame e di sedi diverse. Nella pratica è spesso difficile eseguire una corretta valutazione immediata dell'entità della lesione per la contrattura antalgica e per la distensione capsulare causata dal versamento. non supera generalmente i 15. che nel caso della distorsione vera e propria non evidenziano lesioni. Quest'ultima consente di identificare con precisione superiore a qualsiasi altra metodica l'entità e la qualità delle lesioni ma non è certo applicabile routinariamente per i costi elevati. dall'artrografia e dalla RMN. la tumefazione articolare. è il momento principale della terapia che.htm (53 di 135)10/05/2008 19.45. Nei traumi distorsivi l'indagine radiologica è sempre d'obbligo per escludere lesioni fratturative associate. Nelle distorsioni con interessamento legamentoso è spesso osservabile l'avulsione di una piccola porzione ossea nella sede di inserzione del legamento. una abnorme mobilità dei capi articolari.20 giorni onde evitare l' insorgenza di rigidità file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il periodo di riposo. possono essere eseguite radiografie dinamiche con l'articolazione sollecitata nel senso del movimento causato dal trauma che possono evidenziare. oltre a ridurre il dolore. Va sempre richiesto al paziente di ricostruire la dinamica del trauma per indirizzare il medico alle manovre semeiologiche più adatte al riconoscimento della lesione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La diagnosi di trauma distorsivo si basa su tre punti: l'anamnesi. variabile in base alle caratteristiche dell'articolazione e all'entitè della lesione. Ulteriori indagini possono essere rappresentate dall'ecografia (solo in casi particolari).32 . Prognosi e Terapia La prognosi delle distorsioni è generalmente buona ed il trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi. Oltre ai radiogrammi standard. l'esame clinico e gli esami strumentali. i punti dolorosi alla palpazione. Nelle fasi iniziali la cura si avvale del ghiaccio. ottenuta con apparecchi gessati o con bendaggi.

Zorzi e al. Del Torto 1990 Piccin Lesioni capsulo legamentose del collo del piede A. chirurgico o conservativo. Lanzetta 1992 Ciba-Geigy editore Le Lesioni Tendinee I tendini sono formazioni anatomiche di colorito madreperlaceo. I traumi distorsivi sono un'evenienza comune soprattutto nella pratica sportiva a cui va riservata una terapia idonea. Il mancato trattamento o un trattamento non corretto può esitare in una instabilità articolaree in lassità legamentosa cronica che può impedire al soggetto il completo recupero della performance atletica. e al. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Kuner 1994 Mediserve LEZIONI DI CLINICA ORTOPEDICA U. è completato da un periodo dedicato alla graduale ripresa della funzione articolare e del tono muscolare. essere causa di ripetuti ulteriori traumi e precoce usura dei capi articolari. Il trattamento. Sansoni ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1993 Verduci editore FRATTURE E LUSSAZIONI Watson Jones 1991 Piccin RMN dinamica nella diagnostica delle lesioni legamentose della tibio-tarsica R.45. Tulli ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1993 Verduci editore Lesioni capsulo legamentose del ginocchio V.32 . Le giornate vimercatesi di traumatologia dello sport 1995 atti TRAUMATOLOGIA DELLA MANO NELLO SPORT M.htm (54 di 135)10/05/2008 19. consistenza fibro-elastica interposte tra ossa e muscoli attraverso la giunzione osteotendinea (entesi) e la giunzione muscolo-tendinea. Le giornate vimercatesi di traumatologia dello sport 1995 atti Lesioni acute dell'apparato capsulo legamentoso laterale della tibiotarsica Malerba F. Il trofismo muscolare è fondamentale per la stabilità articolare e contribuisce a prevenire gli episodi distorsivi. Il trattamento chirurgico trova indicazioni limitate.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolare ed importante ipotrofia muscolare. BIBLIOGRAFIA TRAUMATOLOGIA Metodologia diagnostica e trattamento Eugen H. Esso è solitamente riservato a gravi lesioni distorsive con interessamento legamentoso in soggetti giovani che praticano sport o svolgono attività lavorative che richiedono elevato impegno funzionale dell'articolazione lesa.

Tali malattie sistemiche infatti possono determinare attraverso processi infiammatori cronici o per uso cronico di farmaci lesivi per il tessuto tendineo (glicocorticoidi per via sistemica o infiltrativa locale) vari gradi di degenerazione tissutale fino a alla completa alterazione ultrastrutturale del tendine e sua conseguente distruzione. a seconda della loro eziologia. col tempo.45. Le lesioni tendinee secondarie a patologie infiammatorie croniche si riscontrano più frequentemente in ambito reumatologico nei pazienti affetti da Artrite reumatoide e LES. La flogosi cronica infatti comporta localmente la liberazione di enzini proteolitici ed edema con conseguente danno sia a livello tissutale che del suo microcircolo (ischemia). Dal punto di vista ultrastutturale il tendine appare costituito da una modesta componente cellulare differenziata (tenociti) circondata da abbondante matrice extracellulare formata da fibre collagene di tipo 1. atraumatiche e traumatiche. Dal punto di vista fisiologico il tendine ha la funzione di trasmettere gli impulsi meccanici derivanti dalla contrazione muscolare alle leve scheletriche.htm (55 di 135)10/05/2008 19. pulegge) che ne coadiuvano l'azione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Possono presentare in alcuni casi (ad es. grassa e calcifica che ne aumentano la possibilità di rottura traumatica. Altre condizioni dismetaboliche frequentemente associate a lesioni tendinee sono il diabete mellito e la gotta. Nei pazienti affetti da insufficenza renale cronica (soprattutto se aggravata da un quadro di acidosi metabolica ed iperparatiroidismo) possiamo riscontrare con una certa frequenza lesioni tendinee da aumentato riassorbimento osseo e conseguente ipecalcemia cronica. nella mano) delle strutture satellitari (guaine tendinee. Tale condizione dismetabolica può provocare nel tendine. nei punti in cui essi decorrono in tunnel osteo-fibrosi o al di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Nei tendini muniti di guaina sinoviale. mucoide. Dal punto di vista classificativo le lesioni tendinee possono essere raggruppate.32 . La sede anatomica di gran lunga più colpita è la mano. seguita in ordine di frequenza dal tendine di Achille e dal tendine del capo lungo del bicipite brachiale. proteoglicani ed elastina. Lesioni tendinee atraumatiche Tra le lesioni tendinee atraumatiche distinguiamo quelle secondarie a patologie di natura dismetabolica e quelle secondarie a patologie infiammatorie croniche o iatrogene. degenerazione ialina.

La rottura dei tendini dell'estensore lungo del III°. mentre il tendine estensore lungo del pollice si rompe generalmente a livello del tubercolo di Lister. La diagnosi clinica in questi pazienti talvolta può essere molto difficoltosa per la gravità del quadro e per la scarsità dei sintomi e segni ma va comunque sempre sospettata di fronte ad una deformità delle dita (dita a martello. Caratteristica clinica comune è la difficoltà allo scorrimento del tendine nella propria guaina che all'inizio causa esclusivamente dolore ma che nel tempo può dare luogo a fenomeni di scatto fino al completo blocco articolare. La rottura può verificarsi all'interno di un dito. squilibri muscolari tra agonisti e antagonisti etc. a dbottoniere) o del polso (ulnarizzazione . ad asola. La rottura dei tendini flessori nei pazienti reumatoidi non è così comune come quella dei tendini estensori ma è senza dubbio più difficile da trattare chirurgicamente. La tecnica riparativa della rottura dei tendini estensori di una mano artritica varia a seconda se la diagnosi viene fatta pochi giorni dopo il trauma (sutura diretta) o più tardivamente. la rottura del tendine profondo o del superficiale possono causare.).45. L' estensore del II° dito della mano invece subisce invece delle rotture a livello del legamento trasverso del carpo. sutura latero-laterale tra tendine leso e tendine integro adiacente etc.htm (56 di 135)10/05/2008 19.32 . il processo infiammatorio provoca il tipico quadro clinico della tenosinovite stenosante. In questo caso il curante può scegliere tra varie tecniche di trattamento ( innesto segmentario. delle rigidità articolari secondarie difficilmente trattabili in seconda istanza se non con una chirurgia di salvataggio (artrodesi) Generalmente si preferisce non usare la tecnica degli innesti tendinei (ad eccezione del polso dove possono essere usati in casi selezionati degli innesti segmentari) per la scarsità di risultati ottenibili nella mano reumatoide ma si opta per l'artrodesi interfalangea. Rappresentano il 30-50% di tutte le lesioni da sport e sono dovute a fattori intrinseci del soggetto (difetti torsionali od angolari degli arti. come conseguenza di una tenosinovite infiltrante o a livello del polso a causa dell'usura tendinea provocata dall'osso specialmente a carico del tendine flessore lungo del pollice. se non diagnosticate.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA sotto di bendelette fibrose. Tendinopatie da sport Definite anche lesioni da sovraccarico si intendono classificare con questo termine tutte quelle lesioni tendinee dovute ad atti motori specifici od eccessivamente ripetuti od attuati con una intensità tale da determinare in genere nell'individuo praticante attività sportiva un'azione meccano-traumatica. IV° e V° dito della mano di solito vanno incontro a rotture simultanee dovute generalmente alla sublussazione dorsale dell'estremità distale dell'ulna. trasposizione tendinea. dorsalizzazione del carpo). Da ricordare tra le più comuni forme di tenosinoviti stenosanti quella a carico dell'estensore breve e dell'abduttore lungo del pollice (Malattia di De Quervaine) e la tenosinovite stenosante dei flessori delle dita della mano (dito a scatto). dismetrie. La rottura di una bandelletta del tendine superficiale può causare un dito a scatto.) ed estrinseci file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

In essi il tessuto tendineo appare ormai degenerato ed alterato nelle sue caratteristiche istologiche ed ultrastrutturali presentando aree più o meno estese di degenerazione ialina e grassa. in casi ormai cronici. focolai di metaplasia condroide e calcifica nonchè piccole aree di necrosi fibrinoide che intaccano e sovvertono le qualità di resistenza meccanica del ventre tendineo.Peritendinite . Clinicamente il profilo tendineo appare chiaramente modificato ed irregolare ma caratteristicamente la sintomatologia dolorosa è modesta presentando periodicamente ed in modo del tutto anarchico delle fasi di acuzie a risoluzione più o meno rapida. esercizi propiocettivi) che ha il duplice scopo di stimolare ulteriormente i processi di guarigione e di prevenire eventuali recidive. dalla modificazione delle caratteristiche fisiche del tendine (dimensioni. A seconda del grado anatomo-patologico d'interessamento del processo infiammatorio e degenerativo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA (errori di allenamento. impotenza funzionale sono i tipici segni clinici di questo stato infiammatorio. è opportuno iniziare un programma di riabilitazione (allungamento e potenziamento muscolare.). Dal punto di vista clinico il sintomo comune è il dolore locale ad insorgenza acuta o cronica esacerbato per lo più dai movimenti del tendine all'interno della guaina infiammata. Le peritendiniti in genere regrediscono dopo alcuni giorni con la sospensione dell'attività sportiva. anomale risposte elastiche da parte di attrezzature e/o attrezzi sportivi etc. consistenza etc. edema ed ipertermia locale. ghiaccio locale e somministrazione sistemica di FANS.htm (57 di 135)10/05/2008 19. Può inoltre risultare utile associare un ciclo di fisioterapia mediante ionoforesi con farmaci antiinfiammatori e correnti antalgiche. il foglietto tissutale differenziato che riveste il tendine (formato dall' endotenonio e dall' epitenonio) e dal paratenonio che consente al tendine di muoversi liberamente nei confronti dei tessuti circostanti. fermi restando i file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.Tenosinovite associata a tendinosi Colpisce i tendini ricoperti dal peritenonio.32 . Dolore rapidamente ingravescente. La terapia deve essere tempestiva ed efficace così da evitare possibili cronicizzazioni del processo infiammatorio (tendinosi). Tendinosi Col tempo se trascurati i quadri clinici tenosinovitici fanno posto a veri e propri quadri anatomopatologici di tendinosi.45. l'edema peritendineo e. Caratteristicamente al controllo ecografico il tendine comunque appare ancora sano dal punto di vista ultrastrutturale. distinguiamo tra: . riposo relativo. In questi casi il programma terapeutico. Il tendine più colpito dalla peritendinite è sicuramente il Tendine di Achille.). Una volta superata la fase acuta. forma.

gli estensori delle dita del piede. interessano i peronei. Alcune localizzazioni sono molto frequenti (extrarotatori della spalla o capsulite adesiva della cuffia dei rotatori. Il trattamento prevede per lo più un approccio conservativo ( FKT ) ed in casi altamente selezionati e al massimo 2-3 volte una terapia infiltrativa locale ( Depomedrol 5mg nelle piccole articolazioni e 15-40mg nelle grandi articolazioni). Le localizzazioni più frequenti. estensori della mano o epicondilite.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA principi generali della riabilitazione. del tibiale anteriore e posteriore. fortunatamente non frequenti. da crepitio locale.75 Watt per la durata di 10 minuti o ultimamente l'uso di Laser terapia. adduttori della coscia o pubalgia. dolore evocabile alle manovre di contrazione muscolare attiva contro resistenza e. Entesopatie o tendinopatie inserzionali Affezioni della giunzione osteo-tendinea che si manifestano clinicamente con dolore a livello dell'area giunzionale interessata ed impotenza funzionale del segmento scheletrico colpito. Lesioni traumatiche dei tendini Sono dovute a traumi occasionali (per lo più durante attività sportiva) in tendini comunque già sofferenti e malacici per cause microtrumatiche o iatrogene oppure lesioni dirette (da taglio etc. Clinicamente sono caratterizzate da tumefazione locale. fino a quadri di vera e propria rottura traumatica dell'entesi. ev. nelle forme fibrinose. Le file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. del bicipite brachiale.htm (58 di 135)10/05/2008 19. oltre alla mano. tenovaginaliti) e possono essere causate da fattori meccanici.45. Tenosinoviti ipertrofico-essudative Interessano i tendini rivestiti di guaine sinoviali (tenovaginiti. idiopatici o infiammatori cronici ( LES. altre molto rare. Artrite reumatoide. tubercolosi. calcificazioni o borsiti sierose e dall'altro di stimolare una rivascolarizzazione del tessuto danneggiato tenendo comunque sempre presente l'impossibilità di una completa restitutio ad integrum. prevede l'uso di applicazioni locali di ultrasuono terapia pulsata alla potenza do 0. tendinopatia del rotuleo. Nei casi. ipotrofia da disuso del gruppo muscolare interessato. dell'Achilleo o Tallodinia). di completo insuccesso della terapia conservativa verrà intrapresa l'ipotesi del trattamento chirurgico allo scopo da un lato di eliminare i tessuti degenerati. sarcoidosi) o acuti (tenosinoviti settiche).).32 .

si estende tra la plica palmare distale e l'inserzione del flessore superficiale.htm (59 di 135)10/05/2008 19. prevalentemente nel sesso maschile ed in un'età compresa tra i 30-40aa.45. Attualmente molti Autori hanno riferito risultati sovrapponibili tra le suture primarie in urgenza (prime 48h) e le suture primarie differite( dopo le 48h). di contaminazione della ferita da parte di materiale potenzialmente infetto. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Viene usato per lo più in presenza di gravi fratture multiple della mano o delle dita. di ampia perdita di sostanza cutanea. Tale zona contiene le guaine tendinee per cui non si deve mai effettuare delle suture termino-terminali ma delle libere plastiche tendinee. il tendine superficiale non è stato leso. Inoltre attraverso delle semplici manovre semeiologiche potremo discernere se è stato danneggiato soltanto il tendine flessore superficiale o solo quello profondo od entrambi: .32 . il tendine rotuleo (per rotture traumatiche della rotula) ed il tendine di Achille. Controindicazioni relative alla sutura primaria diretta sono le fratture e la presenza di concomitanti deficit vascolari e/o nervosi.se l'interfalangea prossimale si flette attivamente mentre le altre dita sono mantenute completamente in estensione. In questa zona si preferisce la reinserzione del tendine flessore profondo alla base della falange e l'excisione del troncone tendineo superficiale.se l'interfalangea distale (IFD) si può flettere attivamente mentre si mantiene bloccata l'interfalangea prossimale (IFP) il tendine flessore profondo non è stato leso . I vantaggi del trattamento differito sono rappresentati dal fatto che si può sottoporre il paziente ad un'accurata pulizia dell'area interessata. Lesione dei tendini flessori della mano Si verifica per lo più a carico dei tendini flessori profondi in corrispondenza dell'inserzione del tendine. Zona II: detta anche no man's land. Clinicamente di fronte ad un trauma della mano in cui vi sia il sospetto di una lesione tendinea è indispensabile una completa ed attenta anamnesi e valutazione delle condizioni vascolo-nervose dell'arto superiore. Dal punto di vista anatomo-patologico e riabilitativo Bunnel ha distinto la superfice palmare della mano in 5 differenti zone topografiche: Zona I: si estende dalla zona distale d'inserzione del tendine flessore superficiale fino alla zona d'inserzione del tendine flessore profondo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA lesioni tendinee più frequenti colpiscono gli arti ed in particolare i tendini flessori ed estensori della mano.

impossibilità immediata alla deambulazione ed al carico. decorrendo in modo quasi del tutto asintomatico. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. coinvolge in maniera più o meno estesa la compagine tendinea.45. All'esame obiettivo si riscontra una modificazione del profilo cutaneo con la presenza di un avvallamento in sede di rottura mentre alla palpazione è possibile individuare la presenza di una vera e propria soluzione di continuità nel decorso del tendine di Achille.htm (60 di 135)10/05/2008 19. In questi casi il Test di Thompson ( in posizione prona con i piedi sporgenti dal lettino. Rottura traumatica del Tendine di Achille Essa rappresenta l'episodio terminale di un processo degenerativo che. Lesione tendini estensori della mano Le lesioni da strappamento del tendine estensore nella falange distale di un dito rappresenta in genere una lesione chiusa provocata da un trauma sul dito flesso sulla falange distale o a livello osseo o direttamente all'attaccatura del tendine. Zona V: è posta prossimalmente al legamento trasverso del carpo. la compressione del tricipite evoca la flessione plantare del piede) appare negativo. Nelle lesioni inveterate (l diagnosi è stata posta dopo alcuni mesi dall'evento traumatico). sensazione di strappo nella regione posteriore del collo del piede. Anche in questo caso può essere effettuata la sutura termino terminale primaria diretta. Il quadro clinico è abbastanza caratteristico: dolore acuto. La sutura primaria termino terminale non provoca problemi. In questa zona le lesioni del tendine flessore superficiale non vengono suturate mentre in caso di lesioni del tendine flessore profondo è indicata l'anastomosi termino-terminale con escissione del troncone tendineo superficiale.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Zona III: è compresa tra il margine distale del legamento trasverso del carpo e l'inizio della zona critica delle pulegge. se > di 1cm si può effettuare un innesto tendineo. A distanza di qualche ora si assiste alla comparsa di una discreta tumefazione locale secondaria allo stravaso ematico e all'edema che rende più difficile il riscontro obiettivo della lesione. si può effettuare un avanzamento tendineo. se il moncone prossimale è meno di 1cm rispetto al distale. Zona IV: è rappresentata dall'area ricoperta dal legamento trasverso del carpo.

44-54.. Bloem.G. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Strickland. Operative Technique.CLAVEARE Inizio documento La lesione dei legamenti dell'articolazione acromion-claveare è più frequente nei giovani adulti atletici. Vol 3. J. Flexor Tendon Injures: I.F. Incomplete rupture of the tendon of triceps brachii.L. Dragoni. S. Santilli. 1. J. Bos.H. J. W. La lesione va da una lussazione minima ad una rottura completa e può presentarsi sotto forma di sublussazione o file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Flexor Tendon Injures: II. Tale fase dovrà poi essere seguita da un'accurata rieducazione funzionale comprendente esercizi di mobilizzazione articolare e potenziamento della muscolatura posteriore della coscia nonchè di ricondizionamento propiocettivo della tibiotarsica. 55-62.A. G. 1995. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La diagnosi clinica può essere confermata strumentalmente dalla valutazione ecografica che se positiva mostrerà un'area di "vuoto acustico" in corrispondenza della diastasi tendinea.45.32 . Foundations of Treatment. 1. Bibliografia Le lesioni muscolari e tendinee nella traumatologia dello Sport.H.htm (61 di 135)10/05/2008 19. 1995. C. W. Strickland. Nelissen. Documenta Geigy.. R. Vol 3. Il meccanismo traumatico più frequente è la caduta sul moncone della spalla. International Orthopaedics (1994) 18: 273-275. LESIONI LEGAMENTOSE DELL'ARTICOLAZIONE ACROMION . Solo nei casi in cui la rottura non sia completa può essere presa in considerazione l'eventualità di un trattamento conservativo. Lo stivaletto gessato dovrà comunque in entrambi i casi essere confezionato in equino e mantenuto per almeno 30 giorni. 1995. Il trattamento della rottura sottocutanea del tendine di Achille è chirurgico e consiste nella sutura termino-terminale del tendine associata (a seconda dell'estensione del danno tendineo e alle condizioni istopatologiche del tendine) ad una plastica di rinforzo utilizzando il tendine del plantare gracile.

Nella sublussazione la rottura interessa in modo parziale o completo solo la capsula ed il legamento aacromion-claveare risparmiando i legamenti conoide e trapezoide. sindesmopessi coraco-claveare etc.sublussazione: rottura della capsula e dei legamenti acromio-clavicolari. l'articolazione appare instabile con lassità. LESIONI LEGAMENTOSE DELL'ARTICOLAZIONE METACARPO . . La restitutio ad integrum in genere è facilmente ottenibile.dolore locale .Al controllo radiografico si nota la perdita della congruenza articolare. A seconda dell'intensità delle forze in azione può risultare una di queste tre lesioni: . .stiramento: sono stirate o lacerate poche fibre dei legamenti acromio-claveari. Nelle lussazioni franche in soggetti ancora giovani ed in età lavorativa si preferisce l'intervento chirurgico di riduzione e stabilizzazione dell'articolazione acromion-claveare con metodiche diverse a seconda dell'esperienza peronale del curante (fili di Kirschner. della capsula e dei legamenti acromioclavicolari. Segni clinici: .presenza di un gradino tra la faccia superiore dell'acromion e la faccetta articolare della clavicola .htm (62 di 135)10/05/2008 19.presenza del segno del " tasto del pianoforte": alla pressione digitale l'estremità lussata della clavicola si mobilizza per ritornare in posizione iniziale non appena cessa la pressione.).lussazione: rottura dei legamenti coracoclavicolari. Nella lussazione lo spostamento delle superfici articolari è notevole per una completa lacerazione dei legamento acromion-claveare e dei legamenti conoide e trapezoide spesso accompagnata da lacerazione del menisco fibrocartilagineo. Gli spostamenti sono tipici: l'estremità laterale della clavicola si porta in alto sporgendo in vario modo dal sotto cute.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA lussazione franca.45.FALANGEA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. l'articolazione rimane stabile . Trattamento Nelle sublussazioni è sufficente il trattamento conservativo tramite bendaggio tipo Desault per 3 settimane.32 .

provoca una progressiva lussazione della articolazione metacarpo-falangea (MCF) con compromissione del meccanismo della pinza (pollice-indice) ed instabilità alla prensione. se non riconosciuta.htm (63 di 135)10/05/2008 19. Se la riduzione incruenta fallisce o nel caso delle lussazioni complesse si interviene chirurgicamente.45. Dopo controllo radiografico post-riduttivo e clinico della tenuta della riduzione si immobilizza in un gesso antibrachiometacarpale per corca 10 giorni. è generalmente prodotta da una rotazione esterna della caviglia supinata. Se associata ad altre lesioni del comparto laterale della caviglia la sintomatologia dolorosa appare più evidente. ed il quadro radiografico presenta una diastasi del mortaio tibio-astragalico. LESIONE DEL LEGAMENTO TIBIO . L'esame clinico deve essere accompagnato da un accertamento radiografico di conferma.32 . L'esame Rxgrafico standard può apparire per lo più negativo. e spingendo sulla faccia dorsale della falange. si opta per il trattamento chirurgico. La parte anteriore del corpo dell'astragalo allontana il perone dalla tibia soprattutto in extrarotazione. il movimento attivo e passivo della caviglia non esacerba la sintomatologia dolorosa tranne che in dorsiflessione esterna. Regola fondamentale per un corretto trattamento è il ripristino completo della pinza tibio-peroneale ottenibile file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Con una certa frequenza è associata ad una frattura del collo del piede. I segni clinici sono generalmente modesti non presentando segni di sublussazione laterale.PERONEALE DISTALE Raramente isolata. Questa lesione è causata da una abduzione forzata del pollice o dalla sua iperestensione e. Tale lesione si può presentare come semplice o completa a seconda della presenza o meno della interposizione di parti molli. La digitopressione dell'articolazione tibio-peroneale distale provoca dolore. Trattamento Nelle lussazioni semplici il trattamento scelto è la riduzione incruenta: la manovra riduttiva prevede l'iperestensione della falange lussata . si flette. Nel caso di lesione parziale del legamento collaterale ulnare si immobilizza in lieve flessione il I° dito per almeno 4 settimane per rilasciare il legamento collaterale . se invece abbiamo una lesione totale del legamento collaterale ulnare accompagnata clinicamente da notevole instabilità.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento La più frequente è senza dubbio la rottura del legamento ulnare collaterale del Iø raggio.

htm (64 di 135)10/05/2008 19. Schneider.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA attraverso una sintesi con una vite obliqua o un filo di Kirschner. In caso di rottura traumatica del legamento trasverso dell'atlante è possibile avere un interessamento compressivo del midollo spinale nell'area compresa tra l''arco posteriore dell'atlante ed il processo odontoideo. Il quadro radiografico presenta in proiezione laterale un allargamento dello spazio tra la faccia posteriore dell'arco anteriore e l'odontoide che normalmente non supera i 4mm. al dolore locale in regione cervicale e nucale ed alla presenza di una spiccata contrattura della muscolatura cervicale. Il trattamento è sempre chirurgico(artrodesi C1-C2 o tra occipite e C1) preceduto o meno da un periodo di trazione cranica.45. Allgower.32 . Padova 1984 Manuale dell'osteosintesi Muller. Il dente dell'epistrofeo si articola con l'arco anteriore in avanti e con il legamento trasverso posteriormente. Willenegger Piccin Editore 1993 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. LESIONE DEL LEGAMENTO TRASVERSO DELL'ATLANTE Il legamento trasverso dell'atlante è teso in alto tra i due tubercoli ossei adiacenti alle faccette articolari dei condili dell'osso occipitale ed in basso tra i processi articolari che si uniscono all'epistrofeo. Questo legamento può lacerarsi nelle gravi lesioni avvenute in flessione improvvisa del rachide cervicale o rompersi a causa di eventi più o meno traumatici nei paazienti affetti da affezione infiammatorie croniche(artrite reumatoide). Tale lesione può essere sospettata in base all'anamnesi. Bibliografia Fratture e lussazioni De Palma Verducci Editore 1982 Trattamento pratico delle fratture Ronald Mc Rae Documentazione Scientifica Rorer Traumatologia Scapinelli Cedam.

32 . La sua inserzione tibiale si trova al davanti e di lato alla spina tibiale anteriore e alcuni fasci possono prendere contatto con l'inserzione anteriore del menisco laterale. L'inserzione femorale. la cui porzione anteriore è pressochè rettilinea a quella posteriore concava. dotata di notevole mobilità. ma di una stabilità propria molto scarsa. il legamento crociato anteriore si oppone all'iperestensione del ginocchio e alla rotazione interna tibiale. Il legamento collaterale mediale unisce la tibia all'epicondilo femorale ed è costituito da due fasci: superficiale e profondo. Queste due strutture si oppongono alle sollecitazioni in valgismo e rotazione esterna quando il ginocchio è flesso.45. I legamenti crociati sono determinanti nella stabilizzazione del ginocchio nel piano frontale e nel limitare la rotazione tibiale interna ed esterna. Le strutture capsulo-legamentose vengono distinte in centrali e periferiche. sotto forma di un arco di cerchio.htm (65 di 135)10/05/2008 19. dal punto d'angolo postero-interno (PAPI) e dal punto d'angolo posteroesterno (PAPE). quest'ultimo risulta essere in rapporto con il menisco. Il pivot centrale è rappresentato dai due legamenti crociati anteriore e posteriore che presentano decorso obliquo e si incrociano tra loro nei tre piani dello spazio al centro dell'articolazione. Il punto d'angolo postero-interno (PAPI) corrisponde alla porzione di capsula localizzata posteriormente al legamento collaterale mediale rinforzata da espansioni del muscolo semimembranoso. Per questi motivi il complesso capsulo-legamentoso assume notevole importanza. è localizzata a livello della parete laterale del condilo femorale interno nella gola intercondiloidea. Il legamento crociato anteriore si inserisce sul femore in corrispondenza delle parete mediale del condilo femorale esterno.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO Il ginocchio è un'articolazione complessa. Il legamento crociato posteriore è caratterizzato da una struttura a due fasci: una anterolaterale e una posteromediale. Le strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi di rinforzo quali i legamenti collaterali mediale e laterale. l'inserzione tibiale avviene posteriormente alla superficie superiore intra-articolare della tibia e un piccolo fascio si fonde con il corno posteriore del menisco laterale. che si configura come un arco di cerchio. Il legamento collaterale laterale unisce l'epicondilo femorale alla testa del perone e si fonde con il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Il legamento crociato posteriore ha come funzione principale la stabilizzazione primaria della rotazione del ginocchio mediante il controllo della dislocazione posteriore della tibia.

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tendine del bicipite femorale ed è in grado di opporsi alle sollecitazioni in varo a ginocchio esteso e a quelle in rotazione interna a ginocchio flesso. Il punto d'angolo postero-esterno (PAPE) è costituito dal legamento arcuato e dal tendine del muscolo popliteo ed impedisce la sublussazione posteriore della tibia e quella laterale in extrarotazione. Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distorsivi e sono quasi sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell'evento traumatico la loro rottura può essere totale o parziale, isolata o associata. I meccanismi traumatici più frequenti sono: - valgismo-rotazione esterna che è il più frequente e conduce, a seconda dell'intensità del trauma, alla lesione del collaterale mediale che può associarsi a lesione del PAPI fino ad avere interessamento del legamento crociato anteriore con una rottura parziale o completa per traumi di maggiore entità - varismo-rotazione interna; questo meccanismo provoca l'interessamento delle seguenti strutture: il LCA, il PAPE; quando si abbina anche l'iperestensione si ha la lesione del LCP - iperestensione: attraverso la quale si ha frequentemente la rottura completa ed isolata del LCA - iperflessione: anche questo meccanismo porta alla rottura del LCA - brusca contrazione del quadricipite: può portare alla rottura del LCA
Nella diagnosi delle lesioni legamentose notevole importanza rivestono l'anamnesi e un esame clinico ben condotto. L'anamnesi fornisce indicazioni circa l'evento traumatico e ci permette di riconoscere una lesione acuta da una cronica. E' inoltre di grande aiuto ciò che il paziente ci riferisce circa le sensazioni di instabilità o cedimento e localizzazione del dolore, che può essere evocato mediante la digito-pressione su precise aree quali l'inserzione femorale e tibiale del legamento collaterale mediale e le inserzioni e il decorso del legamento collaterale esterno. Molto più subdola è la sintomatologia soggettiva di una lesione dei legamenti crociati, poichè in genere il paziente non riesce ad indicare esattamente la sede del dolore. L'ispezione si basa esclusivamente sulla valutazione della presenza di un versamento endoarticolare che non sempre corrisponde alla sensazione di "gonfiore" denunciata dal paziente; è quindi importante la ricerca del ballottamento rotuleo che dovrebbe essere quasi sempre presente in caso di lesione acuta dei legamenti crociati. L'esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I test per la valutazione dei legamenti crociati sono:

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- test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°-30° di flessione con paziente in posizione supina. E' un test specifico per il LCA, con il quale viene valutato il movimento di dislocazione anteriore della tibia e il "punto d'arresto" confrontandolo con il ginocchio controlaterale. - test del cassetto: il ginocchio è posizionato in flessione a 90° a paziente supino; viene sollecitata la traslazione della tibia in avanti rispetto al femore per valutare l'integrità del LCA (cassetto anteriore) e indietro per verificare l'esistenza di una lesione del LCP (cassetto posteriore). Il test viene eseguito col piede in posizione neutra, ed in extrarotazione ed in intrarotazione per valutare rispettivamente lassità antero-mediali e anterolaterali. - tests del pivot shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate per la diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi tests provocano una sublussazione anteriore e una rotazione interna della tibia in lieve flessione in presenza di rottura del legamento crociato anteriore. Diversi Autori li hanno descritti. Il test di MacIntosh viene eseguito, a paziente supino, applicando una pressione posterolateralmente e una sollecitazione in valgo a ginocchio flesso; il piede viene lievemente intraruotato. Se il test è positivo, intorno ai 30° di flessione si apprezza uno scatto ("shift") della tibia sul femore, che indica l'avvenuta riduzione della tibia. Questo test è di difficile esecuzione nei pazienti acuti per la presenza di contrattura antalgica del paziente. - test in abduzione e adduzione: sono manovre eseguite, sia a ginocchio esteso che flesso a 30°, per valutare la presenza di lesione del legamento collaterale mediale (abduzione) e del legamento collaterale laterale (adduzione). Anche l'artrocentesi, che va generalmente effettuata in caso di versamento articolare cospicuo, può aiutare nella diagnosi, in quanto ci permette di differenziare un versamento ematico (emartro), che è presente nei traumatismi acuti del ginocchio, da versamenti di altra natura. In caso di lesioni legamentose l'esame radiografico, pur essendo generalmente negativo, è indicato in quanto vi può essere avulsione ossea parcellare in corrispondenza dell'inserzione ossea del legamento (esempio il distacco della spina tibiale in caso di disinserzione del crociato anteriore). Vi può essere indicazione alle radiografie sotto stress in varo e in valgo che ci permettono di quantizzare la lassità dei legamenti collaterali. Validissimo strumento per la diagnosi delle lesioni legamentose del ginocchio è oggi rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare data la sua non invasività, la sua accuratezza, la mancanza di radiazioni ionizzanti e la possibilità di avere immagini in più piani. La terapia delle lesioni legamentose acute consiste in un trattamento conservativo immobilizzando il ginocchio in lieve flessione (20 -30 ) per 10-15 giorni. Il trattamento di scelta nelle rotture isolate dei legamenti collaterali è quello conservativo con rapida mobilizzazione. La chirurgia del legamento collaterale mediale può essere intrapresa durante la ricostruzione

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combinata di una lesione del crociato anteriore e di una grave lesione del LCM. Le lesioni gravi del collaterale laterale si associano alla rottura di uno o di entrambi i legamenti crociati per cui generalmente è richiesto un trattamento chirurgico. Il trattamento delle lesioni dei crociati è ancora controverso. Un trattamento di tipo conservativo, seguito da un intenso programma di potenziamento muscolare, è indicato nei casi di lesioni isolate e non complete dei legamenti crociati in pazienti con un livello di attività normale e di età media e avanzata. Nei pazienti giovani con un elevato livello di attività che non è in grado o non vuole modificare il suo stile di vita e in presenza di lesioni capsulo-legamentose combinate è indicato il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico della lesione del LCA offre diverse possibilità di scelta tra le numerose tecniche di ricostruzione con l'utilizzo di legamenti biologici e artificiali. Allo stato attuale il trapianto biologico autologo è quello preferito; in particolare si utilizza il 3 centrale del tendine rotuleo prelevato con le proprie inserzioni ossee cortico-spongiose posizionato con la tecnica a cielo aperto o con tempo articolare artroscopico. Il trattamento postoperatorio è volto al recupero di un buon trofismo articolare mediante un programma di potenziamento sia del quadricipite femorale che degli ischio-crurali.
BIBLIOGRAFIA Beck CL, Paulos LE, Rosenberg TD Anterior cruciate ligament reconstruction with the endoscopic technique Operative Tech in Orthop 2: 86-98, 1992 Chick R, Jackson D Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes J Bone Joint Surg 60A: 970, 1978 Galway RD, Beaupre A, MacIntosh DL Pivot shift: a clinical sign of syntomatic anterior anterior cruciate insufficiency J Bone Joint Surg 54B: 763, 1972 Giove T, Miller S, Kent B, et al Non-operative treatment of the torn anterior cruciate ligament J Bone Joint Surg 65A: 184, 1983 Hoppenfeld S L'esame obbiettivo in ortopedia Aulo Gaggi Editore, Bologna, 211-213, 1978 Insall JN, Windsor RE, Norman Scott W, et al Chirurgia del ginocchio. Vol I Verduci Editore, Roma, 50-73, 380-399, 1994 Jokl P, Kaplan N, Stovell P, et al Non-operative treatment of severe injures to the medial and anterior cruciate ligaments of the knee J Bone Joint Surg 66A: 741, 1984 Muller W

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45. I traumi coinvolgono più frequentemente il comparto capsulo-legamentoso esterno. 1983 Frignani R. Fowler PJ Anatomy of the posterior cruciate ligament Am J Sports Med. che tende a fare ruotare l'astragalo attorno al suo asse può provocare lesioni della articolazione. qualunque forza trasmessa dal piede. sotto-astragalica e medio-tarsica e dai relativi mezzi di fissità: capsula articolare e legamenti di rinforzo. ma è frequentemente anche occasionale. La distorsione rappresenta il più frequente momento lesivo di tali strutture legamentose. in condizioni fisiologiche.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA The Knee: Form function and ligament reconstruction Berlin: Springer-Verlag. 1978 LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA Introduzione Con il termine caviglia si intende l'entità anatomo-funzionale formata dalle articolazioni tibio-tarsica. si verifica sopratutto in corso di attività sportive.32 . Nella articolazione tibio-tarsica. 1985 Van Dommelen BA. & consentito solo il movimento di flessoestensione. Padova. 235. Essa è provocata da traumatismi torsionali tangenziali e da trazione. Questa articolazione consente solo movimenti di flesso-estensione in quanto le porzioni laterali del mortaio (malleoli tibiale e peroneale) ed i mezzi di unione impediscono movimenti di lateralità se non di minima entità. dovuta a sollecitazioni dello stesso. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. generalmente per un movimento estremo di varosupinazione (inversione del piede). CENNI di ANATOMIA e BIOMECCANICA L'articolazione tibio-tarsica è una articolazione a troclea in cui le superfici articolari distali di tibia e perone formano un incastro "a mortaio" per la troclea astragalica. 17: 24-9. in flessione plantare il blocco operato dai malleoli è meno stretto ed i movimenti laterali sono in piccola misura possibili.htm (69 di 135)10/05/2008 19. Ciò risulta tanto più vero quando il piede è in flessione dorsale in quanto la troclea astragalica è più larga anteriormente e quindi viene saldamente incuneata tra i malleoli. biomeccanicamente più esposto e meno robusto. Cremonini L I bendaggi funzionali Piccin.

La compromissione delle strutture legamentose può essere di diversa entità ed il corretto inquadramento del file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Questi possono essere distinti in due comparti: mediale e laterale. Dalla fossa digitale del perone al margine posteriore dell'astragalo. di forma triangolare. La capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-peroneale e sulla superficie articolare dell'astragalo.L.L. rappresentati da: .L.32 . TRASVERSO INFERIORE . COMPARTO LATERALE I legamenti del comparto laterale possono presentare frequenti variabili anatomiche individuali. è sottile anteriormente e posteriormente e più spessa ai lati per la presenza dei legamenti. Posteriore) . I rimanenti 4 fasci disposti sul piano superficiale sono il tibio-navicolare ed il tibio-astragalico anteriore (parte anteriore). PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA I mezzi di fissità sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti.L.L. E' il meno robusto dei 3 . piatto e robusto: si distinguono nel suo contesto 5 fasci distribuiti in due piani. il più importante per la tenuta meccanica.45.L. TIBIO-PERONEALI (Inferiore. La sollecitazione in inversione è la più frequente causa di lesione per due ragioni anatomiche: a) il malleolo tibiale è più corto del peroneale e quindi l'astragalo può essere spinto più facilmente in inversione. E' il più robusto Tra i mezzi di unione della caviglia dobbiamo considerare anche quelli della TIBIO-PERONEALE DISTALE. Anteriore. E' l'unico extracapsulare . ma la rappresentazione più comune è così riassumibile: . PERONEO-ASTRAGALICO POSTERIORE . viceversa traumi in inversione possono produrre danni a carico del comparto laterale. Dal bordo anteriore del malleolo peroneale al collo dell'astragalo. Il piano profondo. molto importanti per la stabilità. COMPARTO MEDIALE: E' costituito dal LEGAMENTO DELTOIDEO. b) le formazioni legamentose esterne sono tra loro separate e non sono così robuste come il massiccio legamento deltoideo. PERONEO-CALCANEARE: Dall'apice del malleolo peroneale alla superficie laterale del calcagno. il tibio-calcaneare (parte centrale) ed il tibio-astragalico posteriore (parte posteriore). si inserisce sulla porzione profonda del malleolo tibiale e sul corpo del'astragalo. INTEROSSEO (il più robusto) PATOGENESI Traumi distorsivi in eversione-abduzione possono determinare lesioni a carico del comparto mediale.htm (70 di 135)10/05/2008 19.

La prima tappa per un corretto esame clinico è una accurata indagine anamnestica. Una instabilità laterale in supinazione (inversione) deve quindi fare supporre una lesione contemporanea sia del legamento PAA che del legamento Peroneo Calcaneare (PC). è spesso difficile fare un bilancio preciso dele lesioni. potremo infatti passare da quadri di modesto gonfiore (talvolta assenza completa) fino ad importanti ematomi.L'esame obiettivo evidenzierà una TUMEFAZIONE perimalleolare di grado variabile. il legamento PAA è infatti la principale formazione che impedisce la sublussazione anteriore dell'astragalo. Per la valutazione del legamento Deltoideo si deve portare il piede in eversione. quelli di più frequente riscontro. una apertura dela articolazione dal lato mediale è indice di lesione. Il Test del casseto anteriore va eseguito trazionando in avanti il calcagno e spingendo indietro la tibia (afferrata a livello del suo 1/4 inferiore). questa ci fornirà indicazioni sulle modalità di avvento del trauma indirizzandoci così verso la sede della lesione. L'esecuzione di queste manovre è frequentemente di difficile attuazione a causa dell'intenso dolore evocato. può essere leso solo in associazione agli altri due legamenti laterali (rarissima la lesione singola) ed è necessario un trauma distorsivo di grande entità perchè ciò avvenga. variabile anche in questo caso da una dolenzia palpatoria locale sino ad un vivo dolore anche a riposo. Resta comunque importante eseguire un bilancio preciso di lesione attraverso una analisi dei singoli legamenti. Il legamento Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA) va esaminato portando il piede in flessione plantare ed inversione.htm (71 di 135)10/05/2008 19. il dolore durante l'esecuzione di tale manovra è indice di possibile lesione.45. Pressochè costante sarà il DOLORE. infine. La diagnosi strumentale si basa su: Radiografie dinamiche (con stress in inversione/eversione e/o in antero/ file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. talora quando si renda necessario eseguire una diagnosi precisa si ricorre all'impiego di anestetici locali al fine di consentire l'esecuzione dei tests. Viceversa in caso di lesione singola del PAA questa manovra non è in grado di evidenziare una eventuale instabilità. La diagnosi si basa su dati clinici e strumentali. DIAGNOSI Nei quadri clinici intermedi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA trauma è di estrema importanza. Questa va ricercata mediante il Test del CASSETTO ANTERIORE.32 . poichè condizionerà le scelta terapeutiche che varieranno a seconda del grado di lesione. La LIMITAZIONE FUNZIONALE potrà essere assente o potremo avere lieve impotenza funzionale sino ad una vera e propria zoppia. Il legamento Peroneo Astragalico Posteriore. Fondamentale resta la comparazione con l'arto controlaterale sano per determinare il normale grado di apertura. In condizioni fisiologiche non vi deve essere spostamento che si verifica invece (talvolta in associazione ad un rumore sordo che indica la dislocazione dell'astragalo) in caso di lasità.

uno spostamento anteriore dell'astragalo è indicativo di lesione del legamento PAA. del PAP. della capsula articolare e frequentemente della sindesmosi. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico oltre20°. Sulla base della valutazione sia clinica che strumentale e vista la necessità di porre indicazioni al trattamento possiamo classificare 4 gradi di lesione (da GRADO 0 a GRADO 3) Grado 0: Stiramento temporaneo dell'apparato capsulo-legamentoso con soffusione emorragica perimalleolare. Nelle lesioni di Grado 2 e 3 la soluzione è chirurgica. nella maggior parte dei casi il trattamento incruento con immobilizzazione in tutori od apparecchi gessati permette un adeguato affrontamento dei legamenti e consente una corretta consolideazione. Importante ematoma in sede perimalleolare posteriore per rottura di una arteriola terminale della peroneale. Grado 3: Rottura del legamento PAA. Dolenzia locale. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA posteriore) ed Artrografie.htm (72 di 135)10/05/2008 19. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm.Impotenza funzionale con zoppia. TRATTAMENTO Nelle lesioni di Grado 0 e 1. Dolre.45. c) Antero/posteriore (cassetto anteriore). Anche in questo caso è importantissimo il confronto con il lato sano. In questo caso l'esame clinico sarà importante per fare diagnosi differenziale. del PC. si calcola in questo caso il cosidetto "tilt astragalico" (basculamento con formazione di un angolo tra la superficie superiore dell'astragalo e la superficie inferiore tibiale). anche per lrottura della sindesmosi tibio-peroneale. Dolore. Importante è anche la eventuale ricostruzione della pinza malleolare. Cassetto anteroposteriore:15 mm. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 15°. Parziale impotenza funzionale. a) Eversione: la sublussazione laterale dell'astragalo si può verificare. Ematoma sia laterale che mediale. persa a causa del trauma e del periodo di immobilzzazione.32 . b) Inversione. Grado 2: Rottura del PAA e del PC. è dimostrato infatti che una semplice apertura di solo 1 mm porta ad una diminuzione dell'area di contatto tibia-astragalo del 42% con conseguente aumento della forza di carico per unità di superficie condizione che può condurre ad una artrosi post-traumatica. Talvolta piccolo ematoma laterale. Tumefazione laterale importante. Resta comunque fondamentale al termine del trattamento un progarmma di riabilitazione basato sul recupero della propriocettività articolare. oltre che per lesione del legamento deltoideo. al fine di prevenire eventuali recidive. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 10°. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Grado 1: Rottura isolata del PAA.

E' giusto considerare l'epifisiolisi come una manifestazione a molteplice eziologia. in soggetti a rapida crescita con statura e peso corporeo superiore all'età corrispondente. Alcuni autori ritengono che anche una anomalia vascolare locale. non se ne conosce la causa principale.45.32 .il lato: l'anca di sinistra risulta essere la più colpita rispetto alla controlaterale. però. e cioè il periodo del rapido accrescimento scheletrico con una incidenza particolare verso l'11 anno di vita .l'età: colpisce tra i 10 . sembra avvalorare. dall'altro. infatti. ma il fatto di riscontrare molto frequentemente tale patologia in adolescenti affetti da obesità e da ipogonadismo.il sesso: maggiormente colpito risulta essere quello maschile (58%) . non è un caso. ma il fatto che si manifestino clinicamente solo nell'epifisi femorale è dovuto alla particolare conformazione dell'anca ed alle forze meccaniche a cui essa è sottoposta. da una parte. mentre solo nel 25% dei casi si ha un interessamento bilaterale.1% di tutti i ricoveri in reparti Ortopedici ) di cui. quello endocrino specie di tipo gonadico. attualmente.16 anni. Le alterazioni istologiche che sono responsabili del distacco epifisario compaiono in tutte le cartilagini di accrescimento. delle condizioni predisponenti che sono: . nella fattispecie ora una lesione dell'arteria del legamento file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento EPIFISIOLISI DELL'ANCA ( COXA VARA DELL'ADOLESCENZA) Considerazioni generali L'epifisiolisi del femore è una evenienza che rientra nel capitolo delle osteo-condro-trofopatie dell'accrescimento ed è caratterizzata dallo scollamento e dal successivo scivolamento e distacco della cartilagine epifisaria superiore sulla metafisi femorale tale da costituire la cosiddetta coxa vara dell'adolescenza. Eziopatogenesi Il fenomeno riconosce come primo evento una sofferenza della cartilagine di coniugazione. l'influenza del fattore prettamente meccanico di sovraccarico e. Esistono.htm (73 di 135)10/05/2008 19. che in letteratura non sia mai stato descritto un solo caso di epifisiolisi in ragazze dopo la prima mestruazione. E' una malattia poco frequente ( 0.

In pratica l'epifisiolisi del femore riconosce due eventi fondamentali: 1) la diminuzione di resistenza della cartilagine di coniugazione 2) l'intervento di fattori statici e dinamici (traumi compresi) che determinano la dislocazione della epifisi femorale.45. Dopo parecchie settimane la membrana sinoviale perde la sua elasticità per la scomparsa quasi totale dei vasi e diviene fibrotica. Uno spesso periostio e la nuova fibrocartilagine fissano posteriormente la testa al collo femorale. una rotazione esterna e adduzione del femore. Una teoria riconosce nel trauma. Lo spazio che si viene inevitabilmente a creare dalla separazione tra le due strutture incomincia a riempirsi di tessuto fibroso e di cartilagine di tipo embrionario. Nelle prime fasi la membrana sinoviale appare molle. attraverso il quale passano i vasi più importanti per la vascolarizzazione epifisaria. Quindi la testa rimane ancorata al collo femorale attraverso tessuti molli. viene a formarsi anche callo osseo. non come unico ed isolato su di una cartilagine normale. in particolare il periostio posteriore. una delle cause della patologia in questione. L'esito di questa migrazione è una deformazione in varismo del collo femorale. Clinica e radiologia file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Microscopicamente si nota tessuto abbondantemente vascolarizzato con la presenza di ammassi di piccole cellule che circondano a manicotto i vasi. Anatomia patologica La testa femorale slitta posteriormente ed in basso. il collo risale in alto e ruota in avanti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA rotondo. iperemica e villosa.32 . Lo slittamento avviene nel punto in cui le cellule cartilaginee mature ed ipertrofiche incontrano lo strato di cartilagine in via di calcificazione. ora una probabile stasi metatraumatica dei tessuti molli circostanti. specie nella zona posteroinferiore. ma inteso come una serie di microtraumatismi che si ripercuotono su di una cartilagine con problemi di resistenza meccanica.htm (74 di 135)10/05/2008 19. edematosa. proprio per la particolare conformazione anatomica dell'articolazione stessa. La giunzione epifisaria cicatrizza solo dopo parecchi mesi e la porzione che rimane esposta del collo femorale viene ricoperta da fibrocartilagine. La cartilagine di coniugazione si chiude al termine del periodo di accrescimento e se lo scivolamento persiste negli anni si assiste a mutazioni in senso degenerativo. ora una dilatazione delle anse vascolari a livello della zona epifisaria-metafisaria possa considerarsi come causa scatenante.

i sintomi peggiorano con gli sforzi fisici e spariscono del tutto con il riposo. Dolore improvviso e totale impotenza funzionale caratterizzano la sintomatologia clinica.15 anni senza avere mai avuto dolore e problemi funzionali. Alcune volte si può riscontrare una lieve limitazione dell'abduzione e dell'intrarotazione dell'anca. Complicanze 1) Necrosi avascolare della testa: avviene per la torsione a cui è sottoposta la porzione posteriore epifisaria che determina lo starngolamento dei vasi. ma capita di riscontrare forme di artrosi in soggetti trattati anche dopo 10 . Dallo stato di pre-epifisiolisi si può passare alla epifisiolisi conclamata che può evolvere in modo acuto o cronico. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. detto di pre-epifisiolisi. mostra una modesta claudicatio alla deambulazione. L'arto può risultare accorciato di 1 o 2 cm e la muscolatura della coscia presenta diminuzione del trofismo e del tono muscolare. L'indagine radiologica mostra la dislocazione posteriore ed in basso della testa femorale. Prognosi La prognosi è molto riservata specie per le forme acute rispetto a quelle croniche. evenienza più rara. L'epifisiolisi cronica è l'evenienza che si presenta più frequentemente: la zoppia tende ad aggravarsi. Si è soliti considerare dei buoni risultati solo per le forme iniziali.32 . Solo la proiezione laterale permette di meglio evidenziare l'alterazione in quanto l'asse della testa femorale e del collo si incrociano tra di loro formando un angolo aperto posteriormente. a volte irradiato verso il ginocchio. anche nelle manovre di riduzione incruenta in narcosi (60%).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Dal punto di vista clinico e radiografico si distinguono uno stadio iniziale. Nella prima fase di pre-epifisiolisi la sintomatologia clinica non è sempre costante: il paziente accusa un dolore sordo all'anca. il dolore all'anca a non scomparire solo con il semplice riposo e l'arto viene atteggiato in adduzione ed extrarotazione. Nell'epifisiolisi acuta. Dal punto di vista radiologico lo scivolamento della testa è rappresentato dalla diminuzione di altezza della epifisi rispetto a quella controlaterale in proiezione antero-posteriore.htm (75 di 135)10/05/2008 19. ed un secondo di scivolamento vero e proprio. il quadro clinico si instaura improvvisamente: la causa è da ricercarsi un un traumatismo che interessa il collo femorale già displasico.

fibrosi capsulare e sinoviale fino alla anchilosi totale dell'articolazione. si rischia che le punte dei fili finiscano nel margine anteriore dell'epifisi o. Comunque.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA 2) Condrolisi: condizione caratterizzata dalla degenerazione ed erosione della cartilagine articolare. L'introduzione di fili filettati per via extra-articolare.32 . indipendentemente dalla scelta chirurgica. Trattamento Innanzitutto per poter visualizzare correttamente il grado di scivolamento della testa è indispensabile una radiografia dell'anca in proiezione assiale per permette di dividere i pazienti in due gruppi al fine di una scelta di trattamento: 1) scivolamenti leggeri che richiedono l'inchiodamento in situ per via extra-articolare 2) scivolamenti gravi in cui si rende necessaria una epifisiodesi primaria (cioè introduzione di trapianto osseo prelevato dalla cresta iliaca in una fenestratura dell'epifisi femorale appositamente preparata) attraverso un accesso chirurgico anteriore all'articolazione. Bisogna evitare assolutamente l'immobilizzazione in abduzione ed in exrtarotazione. Inizio documento OSTEOCONDROSI Il termine osteocondrosi indica un gruppo di affezioni di interesse ortopedico caratterizzate da una alterazione degenerativo-necrotica di nuclei di ossificazione epifisari od apofisari in accrescimento.htm (76 di 135)10/05/2008 19. 3) Grave deformazione in varismo del collo femorale con segni precoci di artrosi in età giovanile che limitano la funzionalità dell'anca e condizionano fortemente la deambulazione. in una epifisiolisi grave. L'intervento di artroprotesi nei giovani non è da prendere in considerazione. Nell'epifisiolisi acuta l'associare la trazione lungo l'arto ad una manovra di intrarotazione del femore può ridurre la dislocazione della testa.Può essere causata anche da un chiodo malposizionato che entri in articolazione.Pur rimanendo file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. può risultare molto difficile anche in mani esperte in quanto essendo l'epifisi dislocata posteriormente rispetto al collo. La patologia colpisce durante il periodo di maggiore attività osteogenetica dell'adolescente.45. Nei casi di evoluzione in grave varismo del collo si può rendere necessaria una osteotomia cuneiforme sottocapitata del collo del femore per ripristinare il corretto asse cervico cefalico. bisogna impedire al giovane paziente il carico sull'anca interessata costringendolo ad un lungo periodo di riposo a letto preferibilmente con trazione longitudinale per allentare lo spasmo muscolare. mancarla. infiammazione cronica. addirittura.

Le varie osteocondrosi vengono contrassegnate anche mediante un eponimo.).htm (77 di 135)10/05/2008 19. che per primo le ha osservate.PERTHES OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI TIBIALE ANTERIORE: MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI POSTERIORE DEL CALCAGNO: MORBO DI HAGLUND OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE: MORBO DI KOHLER 1 OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL 2 METATARSALE: MORBO DI KOHLER 2 OSTEOCONDROSI DEL SEMILUNARE: MORBO DI KIENBOCK OSTEOCONDROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE: MORBO DI CALVE' .32 .. Tutte le osteocondrosi possiedono un decorso relativamente benigno e lento.. si ammette per la teoria vascolare una turba della nutrizione del nucleo di ossificazione a causa di un disturbo vascolare ( spasmi vascolari. nel quale il processo necrotico regredisce spontaneamente per far posto ad una successiva riparazione e definitiva ossificazione del nucleo con o senza alterazioni morfo-anatomiche.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ancora oscura la precisa causa del processo di necrosi ossea asettica. collasso e deformità. Ogni nucleo di ossificazione può essere sede di un processo osteocondrosico . OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE: MORBO DI LEGG-CALVE'. Perthes e Calvè. La conseguente diminuzione delle resistenze meccaniche del nucleo predispone alla sua stessa deformazione per azione del carico e dell' azione traente delle inserzioni muscolari. in Germania e in Francia dai medici Legg. costituito da una parte centrale ossea e da un mantello periferico cartilagineo. spesso con decorso clinico asintomatico. Il deficit vascolare determina una necrosi cellulare più o meno diffusa nel nucleo.45. dal nome dell'autore. i quali accettarono senza alcuna evidenza scientifica la genesi di necrosi avascolare della testa del femore con conseguente sua frammentazione. minor apporto ematico.MORBO DI SCHEUERMANN OSTEOCONDROSI DELL'EPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE MORBO DI LEGG-CALVE'-PERTHES Nel 1910 questa alterazione è stata descritta separatamente negli Stati Uniti . Vi sono sedi invece dove tale processo si riscontra con maggiore frequenza e dove assume importanza clinica. occlusioni vasali. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

All'esame obiettivo è caratteristica la retrazione dei muscoli adduttori della coscia ed una limitazione funzionale dell'abduzione e della rotazione interna dell'articolazione colpita. Le ricerche bioumorali sono negative ad eccezione della velocità di sedimentazione degli eritrociti. la neoformazione di capillari determina la ripresa dell'ossificazione encondrale epifisaria. Il risultato dell'ischemia è un ciclo "naturale" e costante per tutte le forme di osteocondrosi.htm (78 di 135)10/05/2008 19.La necrosi più o meno diffusa del nucleo di ossificazione cefalico del femore è secondaria all'interruzione della vascolarizzazione nel territorio dell'arteria cinconflessa posteriore. L'indagine radiografica di bacino in A-P ed assiale di anca. Il decorso della malattia della durata media di 18-24 mesi può essere studiato in tutto il suo decorso con molte metodiche diagnostiche. la eccentrazione o la sublussazione della testa favorisce una coxartrosi secondaria. Nella fase iniziale le manifestazioni cliniche possono essere sfumate con modica algia intermittente sul versante anteromediale della coscia e con gonalgia sotto sforzo. L'osso neoformato si deposita su quello avascolare con netto aumento della massa ossea per unità di superficie ( incremento della densità ossea evidenziabile con la rx-grafia in fase iniziale) FASE DI RICOSTRUZIONE FASE DI RIMODELLAMENTO : la testa femorale può venir modellata con aspetto sferico normale oppure alterato (con coxa magna o plana) . Inoltre l'alterazione della regione metafisaria causa l'accorciamento del collo femorale (coxa vara).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Soltanto nel 1921 Phemister ha evidenziato radiologicamente questa necrosi avascolare. La localizzazione bilaterale è presente nel 10-15% ed in questo caso la manifestazione clinica compare in un'anca circa un anno più precocemente che nella controlaterale. evidenzia i diversi momenti evolutivi comuni a tutte file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. una contrattura muscolare antalgica ed una ipotrofia della muscolatura della coscia e della natica. La malattia si manifesta fra i 3 ed i 12 anni (età media 7 anni) con maggior frequenza nei maschi rispetto alle femmine. successivamente si evidenzia una zoppia di fuga . composto da quattro fasi successive che conducono a guarigione spontanea anche se non viene effettuato alcun trattamento. dove si ha una prematura chiusura del piatto di accrescimento e perciò della crescita longitudinale. FASE DI NECROSI con interruzione dell'ossificazione encondrale sia nella cartilagine epifisaria che in quella metafisaria del collo femorale.32 .45. FASE DI RIASSORBIMENTO (frammentazione) l'osso necrotico viene lentamente riassorbito. che può essere leggermente aumentata.

. sublussazione laterale e collasso della testa .. Il trattamento verte a prevenire la deformità della testa e perciò la coxartrosi secondaria. è la fase del nucleo tigrato e l'immagine rx-grafica tende a frammentarsi con aree di radiotrasparenza connesse con la scomparsa dell'osso morto.osteotomia di varo-derotazione con varizzazione del collo femorale ed osteosintesi con placca e viti ed immobilizzazione in doppio pelvi podalico mantenuto per due mesi.. perchè fornisce maggior copertura anterolaterale della testa senza un accorciamento del collo.osteotomia di bacino secondo Salter Questa osteotomia innominata è preferibile nei bambini più grandi con forme gravi.. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la scintigrafia ossea . Chicago. Nelle forme più gravi con la testa lateralizzata .32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA le osteocondrosi : . il nucleo appare meno radiopaco. Se l'esordio avviene dopo i 6 anni è opportuno il riposo assoluto a letto per 1-2 settimane con trazione dell'arto inferiore in abduzione e successivo contenimento della testa con apparecchi gessati in abduzione (Petrie e Bitenc) per un periodo medio di 19 mesi od ortesi di abduzione (staffe di scarico di Thomas. Se la malattia esordisce prima dei sei anni di età e se non vi sono limitazioni funzionali articolari. Ma contemporaneamente vi è una neoformazione ossea con la fase della rigenerazione. immediatamente adiacente alla linea epifisaria. è preferibile solo l'osservazione con eventuali periodi di trattamento mediante trazioni dell'arto inferiore e scarico.osteotomia di bacino secondo Chiari . il contenimento è di tipo chirurgico mediante : . . Atlanta .negli stadi precoci vi è un leggero allargamento dello spazio articolare ed una osteoporosi della regione metafisaria del collo femorale.htm (79 di 135)10/05/2008 19.45.nella fase di arresto di accrescimento il nucleo appare ovalare e di minor dimensioni del controlaterale.nei 3-6 mesi successivi compaiono i processi di riassorbimento del tessuto osseo subcondrale necrotico. .nella fase riparativa con formazione di nuovo osso la testa assume la conformazione finale. è la fase di metallizzazione o addensamento necrotico con aumento della densità radiologica. la TAC e la RMN.) che abducono l'anca e centrano la testa nell'acetabolo sottraendola al carico per 18 mesi. Può residuare una deformazione ed una sublussazione laterale rispetto all'acetabolo con:rapporto di congruenza sferica. . non associata ad artrosi secondaria rapporto di congruenza non sferica che predispone ad alterazione artrosica in età matura rapporto di incongrueza con precoce coxartrosi La stima dell'estensione della necrosi della testa femorale è importante per il trattamento e la prognosi ed a ciò concorrono anche l'artrografia dinamica.

è il distacco della tuberosità tibiale per azione traente del tendine rotuleo. La malattia . sclerotico.32 . Nel caso di persistenza della sintomatologia dolorosa può essere anche indicato un intervento di perforazioni multiple del nucleo di ossificazione per favorire la vascolarizzazione dell'osso spugnoso file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la complicanza peraltro rara . che risultano più frequentemente affetti. Il decorso naturale necessità di circa 2 anni e l'evoluzione è benigna . Il trattamento di questa osteocondrosi che si autolimita. necessita dell'astensione del paziente dalla ginnastica e dalla attività sportiva fino alla scomparsa del dolore in 3-6 mesi. ma più spesso una limitazione funzionale dell'estensione del ginocchio contro resistenza e sempre una dolenzia alla digitopressione sull'inserzione del tendine rotuleo.45. Se il dolore è notevole. si può confezionare una ginocchiera gessata per 2-3 settimane per mantenere a riposo il muscolo quadricipite. spesso bilaterale. frammentato e parzialmente diastasato dalla tibia. Successivamente venne classificato come una osteocondrosi. L'esame radiologico mostra il nucleo apofisario "sofferente" . con una sua possibile parziale avulsione per la sollecitazionio tendinea in trazione. che coesiste sempre nella fase acuta iniziale della malattia. soprattutto la corsa ed il salto.htm (80 di 135)10/05/2008 19.L'ecografia consente una diagnosi già nella fase precoce con una alterazione della borsa sierosa infra-patellare profonda ed un inspessimento del tratto inserzionale del tendine rotuleo. compare all'età di 8-13 anni per le femmine e di 10-15 anni per i maschi. la xeroradiografia permette di riconoscere la tumefazione delle parti molli . che migliora con il riposo e peggiora con l'attività sportiva.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLA TUBEROSITA' TIBIALE ANTERIORE MORBO DI OSGOOD-SCHLATTER Nel 1903 Osgood e Schlatter descrissero un disturbo dello sviluppo del tubercolo tibiale anteriore. Clinicamente viene riferito un dolore locale con una tumefazione in corrispondenza della tuberosità tibiale. La diagnosi si basa normalmente sui segni clinici e sui sintomi. E' inoltre utile un ciclo di FANS per attenuare il dolore nei periodi di riacutizzazioni ed inoltre della FKT strumentale con ultrasuoni o magnetoterapia. All'esame obiettivo raramente è presente una zoppia.

OSTEOCONDROSI DELL'APOFISI POSTERIORE DEL CALCAGNO MORBO DI HAGLUND O DI SEVER-BLENKE La malattia insorge fra gli 8 e i 13 anni . L'evoluzione è sempre benigna e non causa deformità locale. La prognosi è favorevole e in 18-24 mesi si ha la ricostituzione completa e spontanea dello scafoide.32 . con dolore localizzato nella parte posteriore del calcagno. esso può influire sulla deambulazione determinando una lieve zoppia. La radiografia mostra lo scafoide appiattito. Se clinicamente manifesto. Se invece il dolore è particolarmente intenso e duraturo. dove è presente un centro secondario di ossificazione su cui si inserisce il tendine calcaneare ( tendine di Achille). E' necessario limitare il carico calcaneare mediante un plantare che limiti gli urti posteriori e contemporaneamente somministrare antiflogistici nei periodi di acuzia. Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE MORBO DI KOHLER I Il morbo di kohler I insorge all'età di 3-8 anni ed è più comune nel sesso maschile. sclerotico o frammentato (eseguire la radiografia del piede controlaterale). Poichè è possibile la genesi di un piede piatto e doloroso. La necrosi avascolare interessa il nucleo di ossificazione dello scafoide del piede ed è di solito monolaterale. con il piede atteggiato in varismo per ridurre la pressione sull'arco longitudinale. si consiglia uno stivaletto gessato da deambulazione per 4-6 settimane. causato da file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. il bambino si lamenta per un dolore al carico localizzato nella regione del mesopiede. L'immagine radiografica mostra le tipiche alterazioni osteocondrosiche con un apofisi addensata e frammentata.45. sottile. La durata può anche essere lunga (circa 2 anni).htm (81 di 135)10/05/2008 19.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA sottostante. Anche il contatto con le scarpe diviene doloroso specie dopo cammino prolungato.

La sintomatologia è caratterizzata da un dolore all'appoggio del secondo metatarso durante la deambulazione ( spt. Inizio documento OSTEOCONDROSI DELLA TESTA DEL SECONDO METATARSO MORBO DI KOHLER II O DI FREIBERG Questa osteocondrosi si manifesta più frequentemente nel sesso femminile tra i 18-30 anni. da rigidità dell'articolazione metatarso-falangea e dolenzia locale alla digitopressione della testa metatarsale deformata e slargata. è caratteristico un aumento della sintomatologia algica all'estensione dorsale del polso e del dito medio.Nella fase iniziale è opportuno immobilizzare con un gesso il polso a scopo antalgico e per favorire la rivascolarizzazione dell'osso. fra i 15 ed i 40 anni . senza guarigione spontanea . OSTEOCONDROSI DEL SEMILUNARE MORBO DI KIENBOCK La necrosi avascolare di questa osteocondrosi determina la deformazione e lo schiacciamento del semilunare carpale. immagini cistiche ed un suo appiattimento. con scarpe col tacco). compressioni ripetute nei lavoratori con martelli pneumatici).Insorge più frequentemente a destra. La malattia esordisce con dolore al polso. I reperti radiografici mostrano una sclerosi del semilunare . L'evoluzione della malattia è cronica . soprattutto nelle persone predisposte per motivi di ordine meccanico (es.E' necessario utilizzare un plantare per sottrarre il carico alla testa metatarsale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA un progressivo appiattimento della volta longitudinale del piede .htm (82 di 135)10/05/2008 19. rigidità e dolenzia alla palpazione locale. una sua frammentazione . Contemporaneamente vi è una diminuzione della presa di forza. inoltre l'alterazione del semilunare si riflette sulle ossa del carpo causandone una instabilità globale. Queste stesse caratteristiche si evidenziano con l'esame radiografico. E' possibile l'escissione chirurgica del semilunare e l'inserzione di una protesi acrilica oppure file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. è possibile utilizzare un plantare morbido longitudinale ad arco per sollevare la volta stessa e scaricare dal peso l'osso compromesso. irradiato all'avambraccio.32 .45.

E' caratterizzata macroscopicamente da una accentuazione della normale cifosi della colonna toracica .45. un habitus astenico e spalle spioventi per protrusione anteriore del cingolo scapolare. Se al contrario non viene utilizzato un trattamento incruento. le indicazioni ad un trattamento chirurgico con un'artrodesi dorso-lombare strumentata. Si genera un gibbo acuto .Milwaukee). spesso asintomatico. infatti vengono coinvolti dalla necrosi ischemica i nuclei epifisari dei corpi vertebrali.32 . del gomito. predisposti all'accrescimento in altezza della regione anteriore e laterale del soma vertebrale. sono il dolore lombare e/o dorsale associati ad una cifosi di 65 gradi Cobb. meno frequentemente. La necrosi ischemica colpisce il nucleo di ossificazione di un solo corpo vertebrale ed in particolare della prima vertebra lombare. OSTEOCONDRITE DISSECANTE Questa osteocondrosi è caratterizzata da una lesione osteocartilaginea della superficie articolare del ginocchio e. è fissa e persiste anche quando il paziente viene disposto in decubito prono con colonna estesa. arresta la progressione della deformità della colonna vertebrale in accrescimento. Al controllo radiografico si evidenzia una cifosi dorsale ad ampio raggio con corpi vertebrali contigui deformati a cuneo. dell'astragalo e dell'anca. L'adolescente presenta un aumento della cifosi dorsale. La cifosi. La lesione è di tipo necrotico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. OSTEOCONDROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE MORBO DI SCHEUERMANN La malattia ha decorso progressivo e si manifesta in eta puberale (12-14 anni) più frequentemente nei maschi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA l'artrodesi limitata tra capitato e uncinato per prevenire le alterazioni secondarie delle ossa carpiche. che viene trattato con corsetti gessati. raramente sintomatica in corrispondenza della regione apicale della deformità. è una forma rara con insorgenza nella prima infanzia . è possibile una accentuazione grave della cifosi fino al termine della crescita. utilizzando dei corsetti gessati o corsetti ortopedici (es. un iperlordosi cervicale e lombare compensatoria.htm (83 di 135)10/05/2008 19. una contrattura della muscolatura flessoria. Un ulteriore osteocondrosi ad interessamento vertebrale è la VERTEBRA PLANA O MORBO DI CALVE'. Il trattamento precoce. Questa necrosi deforma a cuneo i corpi vertebrali. i nuclei di accrescimento risultano frammentati addensati e schiacciati.

1965 Bensahel. intensa algia improvvisa e cedimenti del ginocchio in occasione dell'interposizione della "pastiglia" sufficientemente grande fra condilo e piatto tibiale.. infatti il paziente si può lamentare per una modica gonalgia diffusa sotto sforzo. A.45. D. 53-B(1): 37-53. S. I frammenti osteocartilaginei possono staccarsi dall'osso sotto forma di pastiglie coniche endoarticolari mobili... oppure per rigidità articolare. Orthop. H Bone Scintigraphy in Perthes' Disease J. Subtrocanteric Osteotomy in the Treatment of Perthes' Disease: A Preliminary Report J. si effettua per via artroscopica la cruentazione della lesione per favorirne la cicatrizzazione oppure la rimozione della pastiglia stessa.. Bone and Joint Surg. 47-B(3): 489-499.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA ed è determinata da un disturbo locale del circolo vascolare per continui microtraumi.32 . La diagnosi si avvale della radiografia standard e della proiezione per la gola intercondiloidea e della TAC per lo studio della dimensione della lesione. Bone and Joint Surg. 3: 302.htm (84 di 135)10/05/2008 19. A The Natural History of Perthes' Disease. 1980 Catterall. alla sede ed alla presenza di un corpo mobile endoarticolare. BIBLIOGRAFIA Axer. Pediatr. Bone and Joint Surg. A. Legg-Calvè-Perthes' Disease file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. J. La sintomatologia è correlata alle dimensioni della lesione. Questi episodi causano versamenti sinoviali subentranti ed anche blocchi articolari. The Surgical Management of Patients with Scheuermann's Disease: A Rewiew of Twenty-four cases managed by Combined Anterior and posterior Spine Fusion J. Il morbo di Konig è la forma che colpisce il ginocchio soprattutto sul condilo femorale mediale. 1983 Bradford. se invece la lesione è di grosse dimensioni o se è presente un corpo mobile. 62-A: 705. La terapia nelle fasi iniziali necessita soltanto dello scarico con stampelle dell'arto affetto per un periodo variabile di 6-8 mesi. 1971 Catterall.

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artrosi secondaria a fattori locali e generali ed a eventi traumatici.45. ma che interessano le articolazioni interfalangee prossimali) Rizoartrosi di Forestier (artrosi primo raggio dell'articolazione trapezio-metacarpale) Gonartrosi Coxartrosi ARTROSI SECONDARIA Nell'artrosi secondaria a fattori locali e generali consideriamo: Artrosi senile Artrosi sec. in aumentato afflusso sanguigno nell'osso subcondrale con incremento secondario della pressione ossea e relativa sclerosi. con proliferazione condrocitaria e formazioni di agglomerati cellulari. osteoartrite poichè frequentemente sono presenti fenomeni flogistici a livello delle articolazioni. Il tutto.32 . ad artriti Nell'artrosi secondaria ad eventi traumatici consideriamo: Emartrosi post-traumatica Idroartrosi post-traumatica Artrosinovite post-traumatica Artrosi professionali file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. artrosi primaria o idiopatica. a malformazioni scheletriche Artrosi sec a osteocondritri e osteodistrofie Artrosi sec. ARTROSI PRIMARIA Nelle forme di artrosi primaria (ora in disuso). La caratteristica principale dell'artrosi o osteoartrosi è la perdita della cartilagine ialina associata a reazione subcondrale che porta ad una fibrillazione della cartilagine.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA l'artrosi.htm (87 di 135)10/05/2008 19. che conduce a formazioni cistiche ed osteofitosiche marginali. CLASSIFICAZIONI Secondo la classificazione dalla Società Italiana di Reumatologia riconosciamo due forme principali di artrosi. generalizzata o localizzata consideriamo: Noduli di Heberden (tumefazioni di consistenza cartilaginea ed ossea delle interfalangee distali delle dita delle mani) Noduli di Bouchard (simili ai precedenti noduli di H.

Un'altra delle possibili alterazioni biochimiche precoci della cartilagine articolari è la aumento dell'idratazione della stessa (idroartrosi). che espletano un' azione distruttiva nei confronti dei tessuti articolari (a cui fa' seguito una proliferazione condrocitaria amitotica ossea di tipo riparativo). Negli stadi più avanzati di artrosi si riscontra: Aumento del collageno di tipo 1° Aumento della condrolisi per azione di proteasi. assume un ruolo predominante. I condrociti infatti sintetizzano sia fibrille colllagene "rete di sostegno della cartilagine artricolare". di reticolo endoplasmico liscio e rugoso. Le alterazioni anatomo-patologiche più frequenti sono: Alterazioni cartilaginee (colorito giallastro delle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tenendo conto infatti della prevalenza dell'artrosi nelle svariate forme reumatiche. come avviene nella cartilagine fetale. Alcune ricerche biochimiche sulla cartilagine dimostrano infatti una precoce diminuzione di proteoglicani. un accumulo citoplasmatico di glicogeno e lipidi ed una diminuzione di mitocondri. evidenziamo diverse cause meccaniche e di altra natura: Età (aumenta con l'età dopo i 50 anni) Sesso (sotto i 50 anni maschi.htm (88 di 135)10/05/2008 19. macrofagiche e linfocitatria (linfociti T attivi) . Tali considerazioni portano a definire la patogenesi dell'artrosi come un difetto di biosintesi dei proteoglicani da parte del condrocita (elemento vivente della cartilagine preposto alla sintesi ed al catabolismo della sostanza fondamentale). catepsine e collagenasi (aumentate a dismisura nel processo artrosico) Sequestro cartilagineo di enzimi e mediatori rilasciati da cellule granulocitarie. ipertensione. Nel processo artrosico si notano uno stato di sofferenza del condrocita con aumento dei filamenti perinucleari che occupano il citoplasma. proteoglicani) della cartilagine articolare. una loro insufficiente polimerizzazione ed una scarsa resistenza ai processi catabolici. Inoltre spesso si può avere una diminuzione di cheratan-solfato. il quale non può più contrastare l'espansione dei proteoglicani che assorbono quindi una maggiore quantità di acqua.45. sia proteoglicani che riempiendo la rete di collageno donano corpo ed elasticità alla cartilagine stessa. femmine sopra i 50 anni Metabolismo (artrosi associata ad obesità.4 % di tutte le patologie ed è la causa più frequente di invalidità transitoria o permanente nella popolazione italiana. Alla base del meccanismo patogenetico si ha un'alterazione biochimica degenerativa della composizione della sostanza fondamentale (ex. diabete) Genetica (ereditarietà autosomica dominante nell'artrosi generalizzata) Secondo ad alcuni dati epidemiologici e statistici enunciati da Ciocci. Tale aumento è dovuto alla frammentazione ed alla perdita di resistenza della rete di collageno.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA EZIOPATOGENESI ED ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE L'eziologia dell'artrosi primaria è oggi pressochè sconosciuta . Nelle forme di artrosi secondaria. l'artrosi stessa ricopre il 9. la patologia artrosica annoverata all'interno delle malattie reumatiche.

giovanile (secondaria ad osteocondrosi dell'accrescimento) . Tale rigidità si manifesta al mattino "al risveglio" e si risolve dopo qualche movimento di flesso-estensione. A questo punto si può capire come i pazienti. LOCALIZZAZIONI ANATOMICHE Tra le principali localizzazioni anatomiche in ordine di frequenza riconosciamo: Artrosi vertebrale Artrosi dell'anca o coxartrosi Artrosi del ginocchio o gonartrosi 1) Nell'ambito dell' artrosi vertebrale studiamo una forma: .htm (89 di 135)10/05/2008 19. che possono mettere a nudo l'osso subcondrale) Osteofiti marginali (cercini ossei a becco) Osteosclerosi subcondrale (addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore carico alternato a quadri di rarefazioni ossee "cavità pseudocistiche o geodi") Alterazioni della membrana sinoviale e della capsula artricolare. frequentemente lamentano rigidità articolare. All'obiettività le articolazioni colpite dall'artrosi. nelle fasi iniziali della malattia si parla di piccole erosioni cartilaginee e modesta osteofitosi.secondaria a discopatie o dismorfismi del rachide . possono esacerbare dolore. CLINICA Il quadro sintomatologico della patologia artrosica è dominato da un dolore di tipo gravativo che insorge generalmente all'inizio del movimento. cessa con il riposo ed il calore o la sottrazione al carico. mentre nelle fasi avanzate della patologia stessa si ha osteosclerosi.per la presenza di sinovite reattiva secondaria. durante la palpazione. Tutte queste alterazioni si sviluppano progressivamente.32 .L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA articolazioni. assotigliamento e fissurazioni. Esso è costante ed ingravescente anche se con il movimento cede. possono apparire tumefatte e calde localmente. formazioni di cavità geodiche e marcata osteofitosi marginale. La malattia è alternata da periodi di remissione e periodi di riacutizzazione della sintomatologia. infatti.a carattere prettamente degenerativo .artrosica che porta all'irrigidimento di gran parte della colonna per ossificazione dei legamenti vertebrali (spondiloartrite anchilopoietica) Si può parlare dopo quanto esposto di discopatia artrosica (quando viene interessato il disco intervertebrale ed i piatti del corpo articolare) oppure di artrosi vertebrale posteriore (quando vengono colpite le articolazioni file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.45. raggiunge un acme al carico massimo dell'articolazione. che determina alterazioni della postura facendo assumere una notevole limitazione dei movimenti con crepitii articolari come segni tardivi della patologia. Il dolore è spesso associato ad una importante contrattura muscolare. ulcerazioni.

32 . rotazione interna. 2) Nell'ambito dell' artrosi dell'anca o coxartrosi. Gli sforzi e la prolungata stazione eretta aggravano le manifestazioni artrosiche con periodi di remissione alternati a periodi di riacutizzazione della sintomatologia algica. Si hanno inoltre forme di discopatia con migrazione del disco intervertebrale e sua estrusione nel canale vertebrale con conseguente compressione radicolare (sintomatologia di tipo sciatalgico per interessamento delle radici del nervo sciatico.htm (90 di 135)10/05/2008 19. b) Artrosi della colonna dorsale. Artrosi femoro-rotulea secondaria a file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. abduzione ed adduzione. ma in modo speciale quelle sottoposte al carico. disturbi della sensibilità). Nelle sindromi cervicali inferiori si ha cervicobrachialgia. e zoppia. sudorazione. In questo caso predomineranno le formazioni osteofitosiche. che determina comprimendo la radice di un nervo spinale. Infatti l'artrosi può colpire tutte le articolazioni. L'anca è una delle articolazioni più frequentemente coinvolte dall'artrosi (patologia di questa articolazione estremamente invalidante). A questo punto esercitando una grande forza sul disco si può produrre una sua erniazione attraverso un difetto dell'anello e quindi si può parlare di protrusione posteriore o laterale.Clinicamente il sintomo più frequente è la lombalgia acuta (il cui epifenomeno è rappresentato dal "colpo della strega") oppure lombaggine con blocco della colonna lombo-sacrale fino alla totale impotenza funzionale. estensione. In ambedue le situazioni il nucleo si disidrata. c) Artrosi della colonna lombare. irradiazione radicolare. L'artrosi dell'anca si manifesta clinicamente con coxalgia che si accentua con lo sforzo.Possiamo parlare di gonartrosi del compartimento mediale o laterale con deformità secondarie in varismo o valgismo delle ginocchia. disfonia.Studiamo una forma giovanile secondaria agli esiti di una osteocondrosi dell'accrescimento. tra invecchiamento e modificazioni degenerative del nucleo intervertebrale. a discapito dell'elasticità del nucleo stesso. disturbi visivi. oppure lombalgia cronica come l'esito di diversi episodi acuti. oppure per sofferenza del nervo ischiatico).La sindrome di Barrè-Lièou si manifesta con cefalea occipito-cervicale irradiata verso le regioni mastoidee e temporo-orbitali associata a sintomi quali: vertigini. radicolopatia e quindi dolore.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA intervertebrali posteriori). diminuisce il suo contenuto in glicoproteine ed aumenta quello di collageno. cefalea.45. disfagia. 3) Nell'ambito dell' artrosi del ginocchio o gonartrosi. rotazione esterna. limitazione dei movimenti di flessione. a) Artrosi della colonna cervicale. In entrambe le condizioni si associano disturbi di tipo radicolari (dolore locale. Difficilmente si riesce ad effettuare una distinzione radicale. L'irradiazione del dolore è all'linguine alla faccia interna della coscia ed al ginocchio. Le sindromi cervicali superiori si accompagnano a cefalea ed a nevralgie cervicali.

acido condroitin-solforico. Anche il calore è efficacie nell'attenuare il dolore e lo spasmo muscolare ed in molti casi amplifica i risultati dati dall'attività fisica (Marconi-terapia.Riposo . TRATTAMENTO La terapia dell'artrosi si basa su diversi criteri fondamentali: . facendo assumere un aspetto di tipo anchilotico dell'articolazione interessata (anca e/o ginocchio).Somministrare all'organismo sostanze che possono reintegrare la sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi. la terapia chirurgica trova una sua applicazione fondamentale: Variazioni meccaniche o statiche dei rapporti articolari.32 . aminoacidi). per degenerazione e assotigliamento della cartilagine. . Progressiva deformazione dei contorni articolari. per fenomeni regressivi (ulcerazioni della cartilagini) e fenomeni produttivi (osteofiti) Anchilosi ossea subtotale e totale.45. Sclerosi dell'osso subcondrale. Il movimento sotto qualsiasi forma esso sia. Quando viene riconosciuto il completo insuccesso della terapia medicamentosa. ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE L 'immagine radiologica di artrosi comprende: Diminuzione della rima articolare.Somministrare sostanze antinfiammatorie che diminuendo la flogosi dell'articolazione ed il dolore migliorano anche il movimento della stessa (FANS e cortisonici).FKT (fisiochinesiterapia) che trova nell'artrosi un grande campo di applicazione.Calo ponderale (riduzione del peso per allegerire il carico articolare) . Osteofiti articolari (accumulo di materiale catabolico che favorisce il precipitare di sali di calcio). Cavità geodiche.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA quadri di sublussazione-lussazione e condromalacia della rotula. Protesizzazione del paziente ossia sostituzione dell'articolazione colpita mediante artroprotesi (gonartrosi e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. e quando il quadro radiologico è tale da compromettere il movimento articolare. Anchilosi chirurgica e stabilizzazione dell'articolazione al fine di eliminare il dolore (osteotomia sottotrocanterica. artrodesi vertebrale e laminectomia).htm (91 di 135)10/05/2008 19. Radar-terapia ed Ultrasuono-terapia). fisica ed ortopedica. senza raggiungere l'affaticamento. . è consigliabile in tutte le forme artrosiche.

Veyis Lezioni di clinica ortopedica e traumatologia Prof.M. Isolation of poteoglycans from human articolar cartilage Brandt. Palmoski. BIBLIOGRAFIA Artrosi Flavo Fantini 1983 Atlante radiografico delle malattie reumatiche .. Medico Sociale.htm (92 di 135)10/05/2008 19. caratterizzate da un file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Bonomo med. M.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA coxartrosi). 1308-1314 Boni. L'artrosi Ciocci.L'artrosi Prof. Ital. Per ostopetrosi si intende una patologia ereditaria a carico del tessuto osseo che viene comunemente inclusa nelle osteopatie congenite sclerosanti iperostosanti e dismodellanti.32 . E. Y. Caruso e Prof.. Ist. Perricone Aggregation of cartilage proteoglycans. Lenzi.. Ali.J. B. K. V. II.D. M. S.. A Reumatologia sociale. M. Roma L'artrosi eziopatogenesi G. Aggiornamenti in reumatologia Carabba. Costa 1984 Bayliss. L.45.T. Recenti aquisizioni sulla patogenesi della malattia degenerativa artrosica. Colombo. Mancini e Morlacchi Clinica ortopedica manuale-atlante Osteopetrosi. 19. Evidence for the presence of hyaluronate-binding region on proteoglycano from osteoarthritic cartilage. Verbrugger et. int. Pietrogrande Malattie Reumatiche L.

.32 .teoria endocrina o neuroendocrina. L'unico dato certo è che l'osso di nuova formazione non si integra normalmente in un tessuto osseo in cui non sono ancora state riassorbite le strutture primitive. . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.parziale o totale inibizione del riassorbimento osseo. in genere poco dolorose e talvolta misconosciute. . 2.teoria carenziale come nel caso di un'avitaminosi multipla. e si sovraccarica così di sali di calcio. lesioni del nervo ottico).forma recessiva: compromissione dello stato generale.htm (93 di 135)10/05/2008 19.recessiva: allo stato omozigote si ha osteosclerosi intensa con grave anemia e metaplasia mieloide (forma congenita maligna).alterazione del metabolismo del calcio con aumento del suo assorbimento a livello intestinale.impossibilità alla formazione di tessuto osseo. con una netta prevalenza per quello maschile. La frequenza di tale patologia non è ben nota mentre gravità ed evoluzione differiscono a seconda dell'epoca di insorgenza. alterazioni neurologiche come conseguenza delle alterazioni ossee (es. .teoria disontogenetica. Fino ad ora però nessuna delle suddette ipotesi causali è stata universalmente accettata.ruolo della calcitonina e delle cellule parafollicolari della tiroide. e cioè a livello delle metafisi e dei nuclei epifisari. aumentata fragilità con fratture. la malattia è tipica dell'età pediatrica. Entrambi i sessi sono colpiti. Attualmente si ritiene che esistano due modalità di trasmissione: . Anche se non esclusiva. Quadro clinico: . Si tratta di una malattia caratterizzata da osteosclerosi. sopprattutto laddove il ritmo di accrescimento è più intenso. accrescimento anomalo dello scheletro con cranio grande. fragilità ossea ed anemia. Anche la patogenesi ha dato adito a svariate ipotesi: . associate ad un aumento dei sali minerali ed a cui corrisponde sul piano radiologico un aumento della densità dell'immagine ossea.teoria biochimica o di eccesso di fosforo nel sangue. Alla base della condizione morbosa sta un mancato riassorbimento della spongiosa primaria mentre l'accrescimento della cartilagine proliferativa e la maturazione ossea sono normali. .dominante: allo stato eterozigote si ha sclerosi intensa senza sindrome anemica (forma tarda benigna).45. . L'etiologia è incerta: sono state proposte numerose teorie tra le quali si possono ricordare: . torace stretto e deformità degli arti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA aumento del tessuto osseo a spese degli spazi midollari.

Circa il 95% dei pazienti soffre di osteoporosi postmenopausale.45. per esempio mieloproliferative e linfoproliferative.Osteoporosi secondaria a malattie di interesse internistico. la cui sopravvivenza è praticamente normale. alla quale sono state attribuite differenti fattori causali.Osteoporosi postmenopausale . Si tratta di una patologia ad etiologia incerta caratterizzata da una rarefazione del tessuto osseo con una normale struttura dell'osso presente. La diagnosi è prevalentemente radiologica.Osteoporosi nel quadro di osteopatie complesse: 1.32 . alterazioni pseudorachitiche. che permettono di distinguere tra differenti forme di osteoporosi. La terapia è esclusivamente sintomatica. La prognosi quoad vitam è infausta nelle forme maligne per il grave danno a carico degli organi emopoietici. come illustrato nello schema seguente. nonchè malattie sistemiche maligne.htm (94 di 135)10/05/2008 19. malattie reumatiche.deficit ormonale. mentre è favorevole per le forme tardive. maldigestione 2.malattie neoplastiche. per esempio malattie epatobiliari. iperparatiroidismo primitivo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .Osteoporosi infantile e giovanile . che si manifestano con maggiore frequenza rispetto alla forma recessiva.cause intestinali: malassorbimento. ed alterazioni neurologiche.Osteoporosi idiopatica . segno dell'osso nell'osso (inserto osseo). come plasmocitoma e mastocitosi 4.forme particolari di osteopatia renale 3.forma dominante: ha decorso benigno e talvolta asintomatico con fratture determinate dall'aumentata fragilità ossea. per esempio ormoni sessuali 2.Osteoporosi di origine endocrina:BR> 1. mentre nel restante 5% l'osteoporosi è dovuta ad altre cause.Osteoporosi senile . Osteoporosi. Il quadro radiologico è caratterizzato da quattro reperti fondamentali: osteosclerosi.eccesso di ormoni.Osteoporosi premenopausale . . difetto del modellamento diafisario. che abitualmente conduce a morte nei primi due anni di vita.malattie infiammatorie file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. per esempio nell'ipercortisolismo e nell' ipertroidismo . malattie polmonari croniche .

assenza di gravità. soprattutto a livello dorsale basso o a livello lombare. La presentazione clinica dellla malattia dipende dalla sede di frattura: nella maggior parte dei casi si ha un interessamento del collo femorale (con una frequenza di 1 donna su 3 e di 1 uomo su 7 con età superiore ai 70 anni) e/o un interessamento vertebrale. per esempio osteogenesi imperfetta.Osteoporosi nel quadro di malattie ereditarie del tessuto connettivo. aumento del numero di osteoni incompleti. per esempio immobilità. L'iter diagnostico da seguire viene illustrato successivamente. esistono altri fattori associati a rischio più elevato di osteoporosi e presenti nello stesso soggetto che andrà incontro in seguito alla malattia. Quando tali lesioni superano un punto critico l'osso può non resistere alle normali sollecitazioni meccaniche e può subire una frattura. che possono essere comunque prevenuti.htm (95 di 135)10/05/2008 19.45. A questo punto l'osteoporosi diventa un problema clinico manifesto. sono rappresentati da una dieta povera di calcio o ricca di fosfati. dal fumo di sigaretta e dalla scarsa attività fisica. La malattia colpisce più frequentemente una donna che ha passato da qualche anno la menopausa. aumento del numero di lacune osteocitarie disabitate. dall'uso/abuso di sostanze alcoliche. Alla rarefazione del tessuto osseo seguono caratteristiche alterazioni anatomopatologiche: allargamento dei canali vascolari con ridotto numero ed ampiezza di trabecole. aumento della superficie di riassorbimento.Riduzione del carico statico. Oltre alla perdita di ormoni sessuali. FATTORI DI RISCHIO anamnesi familiare positiva corporatura snella menopausa precoce alcool fumo di sigaretta dieta povera di calcio scarsa attività fisica QUADRO CLINICO dolori limitazione dei movimenti dorso incurvato riduzione di statura fratture traumatiche o atraumatiche DENSITA' OSSEA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Tali fattori.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA .32 . .

infatti. di evitare che la diagnosi di osteoporosi rappresenti una diagnosi "di comodo" per altre patologie di difficile inquadramento. Una riduzione delle trabecole compare anche a livello femorale e viene quantificata mediante l'indice di Singh. Quando l'osteoporosi progredisce e compaiono nuove fratture si può ricorrere alla calcitonina. In tutti i casi di trattamento estrogenico è consigliabile associare anche un progestinico. calcemia. fosforemia. in secondo luogo. calcio ed eventualmente vitamina D. e permette. .32 . di impostare una terapia adeguata. scegliendo in modo opportuno le dosi e le modalità di impiego dei vari composti. La terapia farmacolgica varia a seconda del tipo di osteoporosi da trattare. Sono molto importanti le alterazioni a livello dei corpi vertebrali con rarefazione del tessuto spongioso. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. le vertebre dapprima appaiono biconcave ed a ciò può seguire un vero e proprio collasso caratterizzato da deformazione a cuneo trapezoidale o appiattimento della vertebra.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA riduzione RADIOLOGIA radiotrasparenza disegno trabecolare deformaz. dei corpi vertebrali vertebra a telaio LABORATORIO ves calcemia fosforemia fosfatasi alcalina creatinina reperti normali Al laboratorio. fosfatasi alcalina e livelli di paratormone sierici sono normali così come calciuria e fosfaturia.45. Conseguentemente. è indispensabile quindi un preliminare corretto orientamento diagnostico: esso consente.htm (96 di 135)10/05/2008 19. con striatura verticale dovuta alla ristrutturazione dell'osso con perdita di trabecole orizzontali ed inspessimento di quelle verticali. La perdita di calcio deve essere superiore al 25% perchè si abbiano modificazioni dell'aspetto osseo significative dal punto di vista radiologico.Osteoporosi postmenopausale: il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla associazione di estrogeni. La valutazione della densità ossea tramite la mineralometria ossea computerizzata (MOC) permette di determinare l'entità della perdita ossea e di monitorizzare l'efficacia della prevenzione e del trattamento.

La terapia delle forme secondarie si basa invece sul controllo della malattia di base. tirosinosi). ad intossicazioni.Osteoporosi senile: la terapia di prima scelta è rappresentata dalla supplementazione di calcio con aggiunta di vitamina D. alla displasia fibrosa di Albright.25 diidrocolecalciferolo. ed un'alimentazione equilibrata.32 . acidosi renale. L'abbassamento della fosforemia oltre un certo livello impedisce una normale mineralizzazione dell'osso.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA . Rachitismo ed osteomalacia.Fanconi. del rene (insufficienza renale e tubulopatie primitive con sindrome di De ToniDebrè. Una insufficiente quantità o funzione di vitamina D determina un ridotto assorbimento intestinale di calcio e una ridotta mobilizzazione di calcio dall'osso con conseguente ipocalcemia.htm (97 di 135)10/05/2008 19. dell'intestino. a tumori. ipercalciuria idiopatica) e del metabolismo (cistinosi. Lo studio dell' etiopatogenesi comprende differenti cause: affinchè si abbia l'ossificazione non è sufficiente l'attività osteoblastica. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. quest'ultima a sua volta stimola la produzione di PTH che tende ad aumentare la calcemia stessa con contemporaneo aumento dell'escrezione renale di fosforo. ma è necessaria un'adeguata quantità di calcio e fosforo nel sito di mineralizzazione. dal rachitismo pseudocarenziale familiare e dal rachitismo vitamino D-resistente tardivo. rappresentate dall'ipofosfatemia ereditaria. Nel rachitismo si assiste ad un difetto di mineralizzazione non solo a carico dell'osso ma anche a carico della matrice cartilaginea epifisaria con le conseguenti deformazioni presenti in questa malattia.45. Diverse situazioni possono determinare rachitismo od osteomalacia: . A tutto ciò si deve aggiungere l'esercizio fisico. . essendo l'immobilizzazione un fattore favorente l'osteoporosi.deficit o alterato metabolismo della vitamina D (rachitismo comune): ridotto apporto alimentare o alterata sintesi endogena o difetto nella idrossilazione a 1. malattia di Wilson. Questo gruppo di malattie comporta un indebolimento diffuso ed alterazioni strutturali dell'osso causati da una inadeguata mineralizzazione della matrice osteoide. Si parla di rachitismo se si verifica nell'età pediatrica e di osteomalacia nell'età adulta.rachitismo vitamino D-resistente: si tratta in gran parte di forme "secondarie" a malattie a carico del fegato. alla neurofibromatosi di Recklinghausen. mentre risultati poco soddosfacenti sono stati ottenuti con l'impiego di calcitonina. Esistono inoltre delle forme "primitive".

rachitismo: alterazioni scheletriche a carico del cranio con caratteristiche zone di rammollimento e ritardo nella chiusura delle fontanelle ed a carico degli arti inferiori. la riduzione della densità e della struttura trabecolare diafisaria. si possono avere ipotonia. Malattia di Paget. curvature patologiche a livello delle diafisi delle ossa lunghe dovute alle influenze meccaniche sull'osso non più sufficientemente rigido. fosforemia e 1. Rara la tetania. fosfatasi alcalina elevata.osteomalacia: si insatura su uno scheletro già maturo e quindi può avere un decorso subdolo. diffusa o localizzata. più leggero e deformabile di quello normale. debolezza muscolare e.25 diidrossicolecalciferolo bassi.32 . con conseguenti dolori diffusi ed alterazioni della struttura ossea. L'etiologia è sconosciuta anche se recenti studi hanno permesso di ipotizzare un'etiologia virale: nelle file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. caratterizzata da un eccessivo riassorbimento osseo. Spesso si hanno dolori ossei.htm (98 di 135)10/05/2008 19. Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche si devono distinguere quelle del rachitismo da quelle dell'osteomalacia: . a cui fa seguito una reazione riparativa fibrosa o ossea disordinata e riccamente vascolarizzata. fratture spontanee e collasso di corpi vertebrali.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Fisiopatologia: la continua produzione da parte degli osteoblasti di matrice organica ossea che non viene adeguatamente mineralizzata determina la formazione di un tessuto che viene detto "osteoide" non calcificato. l'aspetto lamellare del periostio. Inoltre quando l'ipocalcemia è presente. nel caso di deficit di vitamina D sono caratterizzati da calcemia normale. nelle forme più gravi. difetti di sviluppo e. All'esame radiologico l'opacità dell'osso è di solito ridotta in modo abbastanza omogeneo con ritardo nella comparsa dei nuclei di ossificazione (rachitismo) oppure si può osservare una diminuzione delle trabecole ed assottigliamento della corticale (osteomalacia). La terapia è diversa a seconda delle cause: la vitamina D per es corregge i deficit alimentari. l'allargamento delle estremità costali. la cifosi dorso-lombare con corpi vertebrali a doppio contorno.25 diidrossicolecalciferolo). nelle forme più gravi. Gli esami di laboratorio. con cuvatura del femore e della tibia (a volte anche a carico di avambraccio e pelvi). Nel caso di un difetto della sua idrossilazione si può somministrare il calcitriolo (o 1. a cupola (aspetto a "pagoda"). nonchè sfrangiate.45. calciuria bassa e fosfaturia elevata. Si tratta di una patologia cronica. Nel rachitismo si evidenziano inoltre l'assottigliamento delle ossa craniche e la eventuale craniostenosi. . in correlazione con l'inizio della deambulazione. debolezza muscolare e difficoltà di movimento. La diagnosi è clinica. A ciò si devono aggiungere le conseguenze di una eventuale grave ipocalcemia (tetania fino a quadri di laringospasmo e convulsioni). di laboratorio e strumentale. l'insorgenza di fratture spontanee. tetania. a carico dello scheletro adulto. che appaiono concave. Da ciò derivano le deformazioni scheletriche come tumefazioni delle cartilagini di accrescimento ipertrofiche.

A system of orthopaedic Medicine Saunders. La diagnosi è puramente radiologica (1a fase: osteoporosi circoscritta -. et al. A ciò si associano una calcemia e fosforemia normali con fosfatasi alcalina elevata. dando origine a quadri intermedi detti a "mosaico". Dapprima si ha un riassorbimento circoscritto dell'osso a cui segue la deposizione di osso abnorme.461 Mankin H.32 . Clinicamente la malattia esordisce con un dolore osseo spontaneo.3a fase: sclerosi con aumento omogeneo della densità ossea).45. Non esiste terapia etiologica ma solo sintomatica. Canepa G. Nella malattia di Paget si ha un accelerato turnover osseo (fino a 20 volte superiore al normale). raramente si hanno disturbi neurologici fino alla tetraplegia da danno midollare a livello del grande forame occipitale. Le malattie dello scheletro nell'età evolutiva Piccin Editore. et al. Questo avviene in zone ossee vicine. provocata dalla neoproduzione di osso pagetico in tale sede. In altri casi tali inclusi verrebbero attribuiti ad un virus respiratorio sinciziale. spesso accentuato dall'attività fisica. e questo suggeriva l'ipotesi che la malattia potesse essere determinata da un virus trasmesso dal cane all'uomo. Pelizza A. 2: 245 . 460 . Ombregt L.... Vol. In alcune aree dell'Inghilterra si è evidenziato che molto più frequentemente i pazienti affetti da Paget possedevano uno o più cani.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA cellule osse di pazienti affetti da morbo di Paget si sono infatti evidenziati inclusi cellulari costiutiti dall'mRNA nucleocapsidico del virus del morbillo. clinicamente manifesti soprattutto a carico di tibia e femore con una tipica curvatura a "parentesi" degli arti (a concavità mediale nel femore e posteriore nella tibia). L'incremento volumetrico a carico del cranio può determinare vertigini e/o ipoacusia. A ciò si associa alterata deambulazione. Bisschop P.2a fase: mista con alterazioni a "mosaico" -. Van de Velde T.J file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. profondo.htm (99 di 135)10/05/2008 19. mal localizzato. rispetto ai soggetti sani. Bibliografia.249. Conseguentemente si verifica una minore resistenza dell'osso al carico ed una sua facile deformabilità.

. Manuale di medicina interna sistematica Masson Editore. alle alterazione dei riflessi osteo-tendinei e alla presenza di zone di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Questo processo può riguardare tutti i segmenti vertebrali nelle forme di origine traumatica.htm (100 di 135)10/05/2008 19.. Osteoporosi per specialisti Il pensiero scientifico Editore. Inc. All’esame obiettivo si può risvegliare un dolore alla palpazione in regione lombare con limitazione alla flessione laterale.523 Harrison 's Principles of internal medicine McGraw-Hill.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Metabolic bone disease Journal Bone Joint Surgery (Am. 58 . 2172 – 2183 MALFORMAZIONI CONGENITE DELLA COLONNA SPODILOLISI E LISTESI La spondilolisi è un processo litico a livello dell’istmo vertebrale.818..H. Il riscontro di questa patologia avviene tra i 5-8 aa d’età quando in seguito ad un trauma lieve compare un dolore. et al Nomenklatur der Ostheoporose Endorkinol . 811 . 1994.423 Schild H. 1: 515 . Rugarli C. mentre nella forma congenita il tratto più spesso interessato è quello lombare con particolare incidenza a livello del passaggio L5-S1 (lisi dell’istmo di L5 con scivolamento di L5 sopra S1). 76-A: 760 . Schwarz Tiene Mauale di pediatria Casa Editrice Ambrosiana-Milano. nel caso che oltre alla lisi vi sia la presenza di uno scivolamento del corpo vertebrale anteriormente si parla di spondilo-olistesi mentre se lo scivolamento è posteriore si parla di retro-olistesi.D.788 Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica UTET.).32 . Heller M.45.59 Hesch R. 420 . Minne H. 12: 69. esacerbato dagli sport ed alleviato dal riposo.Inform 1988. A differenza del paziente adulto nel bambino assistiamo raramente all’ipostenia muscolare. Vol. a livello lombare.

formato dal processo articolare superiore.M. quello inferiore. Un utilissimo contributo viene da T. tipica è l’immagine a “cagnolino” di Hensinger. Il trattamento varia da esercizi per il rinforzo del torchio addominale. l’istmo (il collo del cane). Appendice della radiologia standard sono i radiogrammi “dinamici” ottenibili con pose in flessione ed estensione del rachede (soprattutto lombare) che permettono una più precisa indicazione terapeutica. quello spinoso e la lamina. La cifoscoliosi tende ad aggravarsi con la crescita. causato dall’agenesia o sofferenza dei nuclei di accrescimento del corpo vertebrale con formazione di una vertebra a cuneo anteriore (nella maggior parte dei casi).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA disestesia caratteristiche dello scivolamento. questa è accompagnata da alterazioni neurologiche nel 15% dei casi (ad es. Nel caso dell’emisoma l’alterazione della colonna risultante è la cifosi congenita. EMISPONDILO L’emispondilia è una condizione malformativa congenita del rachide causata dalla sofferenza o dall’agenesia dei nuclei di ossificazione di metà di tutta una vertebra talchè quest’ultima si presenterà come un “cuneo” sul piano frontale (ben visibile all’Rx in proiezione a/p). che evidenziano con sufficiente precisione eventuali sofferenze del sistema nervoso periferico. A.N. Questo tipo di malformazione provoca una notevole alterazione dei normali rapporti vertebrali e la statica della colonna risulta irrimediabilmente compromessa con l’origine di una scoliosi congenita. l’emisoma.32 . e R. nella grave spondilo-olistesi il collo appare troncato al terzo medio (cagnolino decapitato). La radiologia convenzionale permette la diagnosi di questa malattia con relativa facilità nelle proiezioni laterali ed oblique. passando attraverso l’uso di corsetti semirigidi e tutori. alla stabilizzazione chirurgica. Nel caso di sola spondilolisi avremo il “cagnolino con collare” mentre nella spondiloolistesi displasica (congenita) il collo del cagnolino appare disteso. diastametomelia e cisti neuroenteriche). il processo trasverso. naturale aiuto biomeccanico della colonna. La cifoscoliosi è una patologia causata dalla contemporanea presenza di emispondilo ed emisoma. inoltre se l’apice della curva si trova a livello toracico vi è rischio di paraplegia a causa delle ridotte dimensioni del canale vertebrale in quel tratto. Esiste una simile alterazione congenita.htm (101 di 135)10/05/2008 19. In entrambe queste due forme sono da ricercare attentamente i segni di sofferenza neurologica poichè accade che il canale midollare presenti decorso irregolare. fino a 10° per anno.C. La diagnosi anche in questo caso oltre che dall’esame obiettivo è possibile grazie alla radiologia tradizionale con proiezioni laterali del rachide.45. E’ necessario indagare coscienziosamente la regione sacrale e la funzionalità vescico-urinaria prime avvisaglie di un’aggravamento delle condizioni. La RMN e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

senza sequele neurologiche e che viene trattato con asportazione del lipoma e plastica della breccia. se non raramente. Dall’area medullo-vascolosa nei giorni seguenti in seguito all’azione macerante del liquor si viene a creare una vasta area secernente con grave rischio di meningiti. La prognosi di un paziente con tale patologia è spesso infausta con morte entro i primi mesi di vita. Da un punto di vista clinico questa varietà di spina bifida risente delle variazioni di pressioni del liquor. il pianto e manovre tipo quella di Valsalva. ad artrodesi e stabilizzazione del tratto di colonna interessato. dei sintomi neurologici proprio per la sua struttura simil-cistica senza lesione di continuo delle meningi. fluttuante è ricoperto da cute traslucida e distrofica. il mielomeningocele.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA la TAC sono importantissime nello studio della possibile evoluzione di queste alterazioni.45. Si presenta più frequentemente a livello lombare. La terapia di tutte queste forme è principalmente chirurgica con associazione di decompressione. diventa invece rilevante nel momento in cui vi sia un coinvolgimento neurale. la protrusione infatti aumenta di tensione con la tosse. assai raramente questa malformazione si presenta a livello anteriore. La schisi di per sè non rappresenta una grave alterazione. Mielomeningocele: è maggiore in dimensioni e sintomatologia rispetto al precedente. Mielocistomeningocele: in questa varietà oltre alle caratteristiche del mielomeningocele si ha la dilatazione cistica del canale ependimale con stiramento delle radici. SPINA BIFIDA E’ la condizione creata dal coinvolgimento neurale nel caso di schisi. Il trattamento consiste nell’apertura del sacco con lisi degli elementi nervosi e loro riposizionamento. Spina bifida con tumore: è una condizione meno grave delle precedenti in cui la breccia ossea è colmata da un lipoma. Spina bifida occulta: appare all’esaminatore come zona di ipertricosi ed file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la spina bifida con tumore. mielocistomeningocele. la spina bifida occulta. nel caso in cui vi sia una sofferenza midollare. Il trattamento migliora la prognosi quoad vitam ma non quella quoad valetudine in quanto i danni neurologici sono praticamente irreversibili e non è possibile impedire l’idrocefalia con incuneamento nel forame occipitale della sostanza ponto-cerebellare.htm (102 di 135)10/05/2008 19. Al centro di quest’area è presente la cosiddetta area medullo-vascolosa di Recklinghausen in cui è possibile rilevare una fossetta polare superiore da cui geme il liquor. SCHISI La schisi della colonna vertebrale è caratterizzata dalla mancata fusione dell’arco vertebrale posteriore. Nella maggior parte dei casi colpisce il tratto lombo-sacrale. è ugualmente distribuito tra i due sessi e non sembra avere i caratteri dell’ereditarietà. ben apprezzabile palpatoriamente. Non presenta.32 . Così come nel mielomeningocele vi sono associate gravi deformità dei piedi e sindromi neurologiche a carico degli sfinteri e degli arti inferiori. Meningocele: è dovuto all’estroflessione e alla dilatazione attraverso il segmento della schisi di dura madre e aracnoide. si esegue quindi una plastica della breccia ed una plastica cutanea. di consistenza molle. si esprime in cinque forme principali: il meningocele.

COSTA CERVICALE Parliamo di costa cervicale quando vi è la presenza di una costa soprannumeraria articolata con la VII vertebra cervicale che di fatto diviene dunque simile ad una vertebra dorsale. Sintomi e segni locali: nel caso di coste lunghe si ha una diminuizione di profondità della fossa sopraclaveare. Anche in questo caso è rara la presenza di sequele neurologiche con deficit della sensibilità mentre è possibile la presenza di lombalgie. La sintomatologia. Sintomi e segni neurologici: la sintomatologia è a carico del plesso brachiale soprattutto a livello del nervo ulnare. è a carico del sistema nervoso periferico il 75% delle volte. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. lunghe circa 3-4 cm. Nell’ 80% dei casi essa è asintomatica e viene riscontrata casualmente. Sintomi e segni vascolari: dovuti alla diminuizione d’irrorazione della succlavia con ipotermia. iposfigmia ed ipotensione con veri e propri casi di ischemia talvolta prolungata (pericolo di gangrena). nel 20% dei casi si ha compromissione vascolare mentre nel 5% si hanno alterazioni miste.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA iperpigmentazione cutanea senza alcuna tumefazione. che sono ancorate al loro estremo con la prima costa attraverso ponti fibrosi (questa è la varietà più frequente). La sintomatologia può essere divisa in sintomi e segni locali.32 . Nelle coste cuneiformi si ha una semplice ipertrofia del processo costale mentre nel caso delle coste corte abbiamo la formazione di coste. E’ più frequente nel sesso femminile. neurologici e vascolari. scarsa in gran parte dei casi. Nel caso di una fusione parziale questa può interessare il solo arco neurale piuttosto che il solo corpo vertebrale. cioè della branca inferiore. La diagnosi differenziale è con la sindrome costo-claveare e quella degli scaleni.45. La terapia è chirurgica ed è basata sulla asportazione della costa come sulla resezione della megaapofisi trasversa. Le coste complete sono quelle che arrivano ad articolarsi con lo sterno. Alla costa cervicale si associa un’ipertrofia del processo trasverso usualmente descritto con il termine di megapofisi. impotenza e disturbi trofici a livello dell’appoggio plantare. può rendersi ben apprezzabile l’arteria succlavia. La schisi vertebrale è colmata da una colata fibrosa o fibro-cartilaginea che sostituisce l’arco occultando la malformazione. SINOSTOSI Con il termine sinostosi si usa indicare la fusione parziale o completa di due o più vertebre.htm (103 di 135)10/05/2008 19. Morfologicamente possiamo distinguere diversi tipi di megaapofisi trasverse: le coste cuneiformi. le coste corte e quelle complete. quando è sintomatica essa provoca dolore monolateralmente. La diagnosi si ottiene con la radiologia tradizionale. La sofferenza del simpatico si esplica con sindromi tipo Raynaud e tipo Claude Bernard-Horner.

Una peculiare forma di sinostosi si riconosce nella sindrome di Klippel-Feil di seguito illustrata. SEGNI DELLA SINDROME DI KLIPPEL E FEIL a) ALTA FREQUENZA ATTACCATURA BASSA DELLA CAPIGLIATURA COLLO CORTO LIMITAZIONE DELLA MOTILITA’ CERVICALE b) BASSA FREQUENZA SCAPOLA ALTA CONGENITA ALTERAZIONI DELL’APPARATO GENITO-URINARIO ALTERAZIONI DELL’APPARATO NERVOSO ALTERAZIONI DELL’APPARATO CARDIO-VASCOLARE La sintomatologia è in dipendenza del numero di vertebre coinvolte nel processo sinostotico e del coinvolgimento delle radici nervose. I sintomi sono dovuti alla motilità.45. I segni classici di questa sindrome sono: attaccatura bassa della capigliatura posteriormente. venne descritta dagli autori sopracitati per la prima volta nel 1912.htm (104 di 135)10/05/2008 19. più frequentemente essa colpisce il rachide cervicale. Le deformità derivanti da codesta malformazione possono creare deviazioni gravi del rachide financo a veri e propri casi di scoliosi o cifosi. genito-urinario e nervoso. Se sono colpite le prime vertebre cervicali è facile che la sintomatologia porti alla diagnosi mentre sinostosi più basse possono essere diagnosticate casualmente poichè asintomatiche. SINDROME DI KLIPPEL E FEIL La sindome di Klippel e Feil è causata dalla sinostosi di due o più vertebre del tratto cervicale. collo corto e limitazione della mobilità cervicale. frequentemente. spesso preternaturale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Eziopatologicamente riconosciamo un’alterato sviluppo del disco intervertebrale o delle parti molli interarcali alla base di questa malformazione. ma accade spesso che alla diagnosi si arrivi per caso essendo la maggior parte di questi casi asintomatica.32 . Quando risulta colpito il rachide toracico non di rado vi è una contemporanea alterazione del numero delle coste e della loro struttura. Frequentemente si associano scapola alta mono e/o bilaterale. dei segmenti a monte ed a valle della sinostosi che. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La radiologia tradizionale e quella dinamica permettono una semplice diagnosi della deformità. Alcuni pazienti presentano questa sindrome in forma estesa con interessamento di tutto il rachide cervicale. patologie a carico del sitsema cardio-vascolare. Non esiste una localizzazione specifica della sinostosi vertebrale ma essa può colpire tutti i segmenti colonnari.

32 . Ortopedia Raffaello Cortina ed. Prognosticamente la malattia risente del coinvolgimento dei sistemi genito-urinario. BIBLIOGRAFIA Agrifoglio E. oppure quando vi sia una instabilità. in genere non è necessario alcun trattamento. Winter RB Managment of severe spondylolisthesis in children and adolescent J Bone Joint Surg 1979. Bradfords DS.htm (105 di 135)10/05/2008 19. Orthopaedic treatment file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 25:76-82 Shafer MF. In una piccola percentuale di pazienti è necessario ricorrere all’opera del chirurgo per decomprimere il midollo nel caso vi sia una stenosi del canale vertebrale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA divengono artrosici proprio a causa del carico di lavoro sopportato per compensare il deficit di movimento dato dalla malformazione. nervoso e cardio-vascolare che purtroppo peggiorano la prognosi ortopedica altrimenti favorevole. 61A:479-495 Cabitza P. 47A:1295-309 Hensinger RN Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. current concepts review JBJS 1989.45. Filtzer DL Pseudosubluxation and other normal variations in the cervical spine in children. 1:207-216. si preferisce spiegare al paziente i rischi derivanti da talune pratiche sportive al fine di evitare complicanze quali l’instabilità o l’artrosi delle vertebre adiacenti alla malformazione. Lang JE. MacEwen GD Surgical management of spondylolisthesis in children and adolescents Spine 1976. 71A:1098-1107 Hensinger RN. Daolio P. Roma. Universo. L’irritazione delle radici nervose ed eventuali compressioni midollari fanno parte della sintomatologia di questa sindrome. Milano 1989 Cattell Hs.. Manuale di ortopedia e traumatologia Società ed. A study of one hundred and sixty children J Bone Joint Surg 1965. 1987 Boxall D. Dias Ls Myelomeningocele.. Lindseth RE Treatment of the lower extremity in children paralyzed by Myelomeningocele (birth to 18 month) Instr Course Lect 1976. La diagnosi suggerita dai segni clinici è guidata dalla radiologia che vede oltre alle indagini routinarie l’impiego della TAC e delle proiezioni dinamiche Il trattamento è guidato dalla sintomatologia.A.

32 . 1983 Stillwell A. si ebbe un fortissimo impulso verso le attuali conoscenze. La manifestazione clinica subito riscontrabile è il "gibbo". Tale condizione. sviluppando varie teorie.htm (106 di 135)10/05/2008 19. Nel 1946 Blount e Schmidt studiarono un corsetto che univa la trazione assiale della colonna all'azione di pressori laterali. b) con il termine "paramorfismo" o "atteggiamento scoliotico" viene invece indicata una curvatura laterale della colonna che. Williams and Wilkins. poi sviluppato da Andrè che.45. da Luque a Cotrel-Doubusset. non presenta una rotazione dei corpi vertebrali. 3:184-190 LA SCOLIOSI CENNI STORICI ED INTRODUZIONE La scoliosi è una deformità riconosciuta e studiata fin dall'antichità. Per classificare correttamente tale deformità è necessario porre l'attenzione su alcuni concetti fondamentali: a) la rotazione dei corpi vertebrali è un segnale di "strutturazione" della curva con deformità ossee vertebrali e costali. Il trattamento chirurgico moderno della scoliosi vede la luce nel 1962 ad opera di Harrington. deformazione dei dischi intervertebrali e retrazioni muscolo-legamentose. Si deve ad Ambroise Parè (1410-1590) l'introduzione di un rudimentale corsetto di acciaio. Menelaus MB Walking ability in mature patients with spina bifida J of pediatr Orthop 1983. benigna. DEFINIZIONE Con il termine scoliosi viene definita una curvatura laterale della colonna vertebrale. Questo corsetto noto poi con il nome di "Milwaukee" ottenne risultati incoraggianti e fu in seguito affiancato da numerosi altri dispositivi. Una trattazione delle alterazioni strutturali tipiche della scoliosi viene prodotta già nel "De Articulationes" del "Corpus Hippocraticum". nel 1741. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. fu il primo ad utilizzare la parola "Ortopedia". tende alla risoluzione spontanea durante l'accrescimento e non necessita di trattamenti particolari eccetto terapie fisiche adeguate o sport. Con l'introduzione delle tecniche radiografiche ad opera di Roentgen nel 1895.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Baltimore. a cui sono state affiancate nuove e diverse metodiche. Da allora molti si succedettero nel tentativo di inquadrare questa patologia sotto il profilo eziopatogenetico. al contrario della situazione precedente.mentre le metodiche di trattamento erano limitate alle trazioni del rachide. La presenza di questi segni fa rientrare tale situazione nelle scoliosi strutturate o scoliosi vere. ovvero l'evidenziazione delle alterazioni a carico della gabbia toracica con paziente in piedi a tronco flesso in avanti.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA CLASSIFICAZIONE In accordo con la Scoliosis Research Society.45. viene utilizzata la seguente classificazione: SCOLIOSI STRUTTURATE I) IDIOPATICHE a) infantile (0-3 anni) b) giovanile (3-10 anni) c) adilescenza (> 10 anni) II) NEUROMUSCOLARI a) neuropatiche b) miopatiche III) CONGENITE a) difetti di formazione b) difetti di segmantazione c) miste IV) NEUROFIBROMATOSI V) ALTERAZIONI MESENCHIMALI a) sindr. di Marfan b) sindr.32 . di Ehlers-Danlos c) altre VI) ARTRITE REUMATOIDE VII) TRAUMI a) fratture b) post-chirurgiche c) post-irradiazione VIII) CONTRATTURE EXTRASPINALI a) esiti di empiema b) esiti di ustioni IX) OSTEOCONDRODISPLASIE a) nanismo diastrofico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (107 di 135)10/05/2008 19. al fine di omogeneizzare il linguaggio sull'argomento in questione.

32 . neuromuscolare) SCOLIOSI NON STRUTTURATE I) POSTURALI II) ISTERICHE III) DA IRRITAZIONE RADICOLARE a) ernia b) tumori IV) INFIAMMATORIE (appendicite) V) CORRELATE A DISMETRIA VI) CORRELATE A CONTRATTURA DEL CINGOLO PELVICO CLINICA file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (108 di 135)10/05/2008 19.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA b) mucopolisaccaridosi c) displasia spondilo-epifisaria d) displasia epifisaria multipla e) altre X) INFEZIONI OSSEE a) acute b) croniche XI) DISORDINI METABOLICI a) osteogenesi imperfetta b) omocistinuria c) altre XII) CORRELATE A PAT. DEL PASSAGGIO LOMBO-SACRALE a) spondilolisi e spondilolistesi b) anomalie congenite della regione lombo-sacrale XIII) TUMORI a) colonna vertebrale 1) osteoma osteoide 2) istiocitosi X 3) altre b) midollo spinale (vd.

tra i 10 ed i 13 anni di età. focalizzando deformità del rachide o patologie neuromuscolari presenti nella famiglia del soggetto. facilmente identificabili sia anteriormente che posteriormente al paziente). Le radiografie standard in ortostatismo del rachide (AP e LL) sono la base di partenza per una valutazione. Il dubbio diagnostico in una situazione simile può essere sciolto con l'esecuzione di nuove radiografie in clinostatismo ed in "lateral bending". RADIOLOGIA Con il valido ausilio della radiologia è possibile stabilire l'eziologia ed il tipo di deformità a cui fare fronte. sulla gravità e sulla rigidità della curvatura scoliotica.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Un'anamnesi ben condotta. Nel caso in cui fosse presente una deformità il piccolo paziente viene inviato presso una struttura ospedaliera dove verrà approfondita la diagnosi (studio radiologico) ed instaurato un corretto trattamento.32 . che va appoggiata sul dorso del paziente. dei fianchi e del bacino (a volte la ricerca della spina iliaca antero-superiore è piuttosto indaginosa). A volte una curva ad ampio raggio riscontrata in una radiografia in ortostatismo può essere imputabile a dismetria degli arti inferiori. facendo flettere in avanti con il tronco il paziente (Forward bending test -FBT-) ed eventualmente misurando la deformità con un apposito strumento che è composto da una livella unita ad una scala graduata.45. Per la valutazione del rachide cervicale il filo a piombo va appoggiato alla tuberosità occipitale (inion). come già accennato nella parte introduttiva è la ricerca del gibbo.htm (109 di 135)10/05/2008 19. L'esame obiettivo del rachide va condotto in ortostatismo valutando dapprima con un filo a piombo un eventuale squilibrio tra il tronco e la pelvi. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. con obliquità del bacino. Il FBT è fondamentale perchè permette di eseguire degli screening nella popolazione della scuola dell'obbligo. Successivamente va valutata anche una eventuale rigidità del rachide nel movimento di flessione laterale del tronco. Il filo deve cadere nella piega interglutea. Successivamente va valutata una eventuale asimmetria delle spalle (per questa valutazione il repere è a livello delle articolazioni acromion-claveari. può fornire dati importanti per l'inquadramento del paziente (è stata dimostrata una ereditarietà multifattoriale a penetranza variabile. La valutazione della radiografia deve porre l'attenzione del Medico sulla sede. così come sulla maturità ossea del soggetto. molto importante per stabilire un corretto percorso terapeutico. cioè con una inclinazione laterale del tronco (la curva non strutturata si corregge spontaneamente). misurando con un lato sull'apice della prominenza del gibbo. Molto importante. Il filo a piombo va appoggiato a livello della apofisi della 7ø vertebra cervicale (prominente) per valutare il grado di compensazione tronco/pelvi. Il rischio di sviluppare una scoliosi da parte di un figlio di madre scoliotica è 10 volte superiore). la distanza in centimetri dall'emitorace controlaterale.

molto importante per l'applicazione dei corsetti: le tabelle di trattamento e la conseguente efficacia dello stesso dipendono proprio dalla situazione di partenza dell'età ossea. i busti amovibili. E' possibile ottenere l'età ossea con la radiografia del polso e confrontarla con su un apposito atlante oppure valutare l'ossificazione della cresta iliaca come descritto da Risser.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA La misurazione dell'angolo di una curva viene effettuata con il metodo di Cobb. tracciate le perpendicolari a queste ultime si va a misurare l'angolo come in figura. I gradi sono così suddivisi: 1+ quando l'ossificazione è intorno al 25%.htm (110 di 135)10/05/2008 19. 2+ quando è intorno al 50%. La rotazione di una vertebra viene misurata seguendo una scala nota come indice di Nash e Moe. e non venga trattata. i busti gessati e le trazioni. Per definire l'inizio e la fine di una curva occorre ricercare lo spazio intervertebrale in cui il disco risulta simmetrico sui due lati (la deformazione del disco nelle zone della curva lo rende più ampio nella parte della convessità e di ampiezza ridotta verso la concavità). che consiste nel tracciare delle linee tangenti alle limitanti somatiche nella proiezione anteroposteriore. quindi. Normalmente l'ossificazione inizia dalla spina iliaca anteriore superiore procedendo posteriormente fino alla spina iliaca posteriore superiore ma a volte possono essere rilevate delle frammentazioni di questo nucleo. Le linee tangenti alle limitanti al termine di una curva risultano quindi parallele. L'angolo di Cobb (alfa) risulta formato da: due linee tangenti alle limitanti della prima e dell'ultima vertebra di una curva.32 . 4+ per una ossificazione completa del tratto e 5+ per la completa fusione con l'ileo. possono presentarsi delle complicazioni cardiorespiratorie talvolta letali. TRATTAMENTO CONSERVATIVO Sono disponibili diverse soluzioni terapeutiche incruente adattabili alla gravità della situazione. Tracciare le perpendicolari non è altro che un artificio tecnico per risparmiare spazio. dato che lo stesso angolo risulterebbe prolungando le tangenti alle limitanti ma ad una distanza molto più elevata e quindi più scomoda. FUNZIONALITA' RESPIRATORIA Nei casi in cui la deformità interessi la zona del diaframma. per determinare la rotazione. 3+ intorno al 75% . essendo dei reperi simmetrici. Nelle scoliosi con curvatura superiore ai 60° possono essere rilevate gravi riduzioni della capacitè vitale e cuore polmonare. Sempre sulla radiografia in anteroposteriore si identificano le ombre dei peduncoli vertebrali che ci possono orientare. dalla chinesiterapia alle elettrostimolazioni selettive della muscolatura paravertebrale.45. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Per la classificazione Risser ha diviso la cresta iliaca in quattro quarti. Questa valutazione &grave. Terminato l'inquadramento della curva va stabilita l'età ossea (non la cronologica) del soggetto per partire con il trattamento. Al termine della crescita si ha una fusione completa con l'ala iliaca.

32 .htm (111 di 135)10/05/2008 19. mentre nel caso di un paziente ancora in crescita gli innesti vengono inseriti sul versante convesso. permettono la distensione della colonna. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. in quanto il vincolo posto da una artrodesi si oppone all'ulteriore sviluppo del rachide (15-17 anni). Va aggiunto che un trattamento con corsetto gessato non deve essere prolungato oltre un determinato periodo a causa della ipotrofia muscolare indotta dalla immobilizzazione. da cui si dipartono delle barre metalliche che giungono a livello della regione occipitale e ioidea su cui viene applicata la "trazione" necessaria per la riduzione della curvatura scoliotica. che consiste nell'inserire sul lato della concavità della curva una barra con degli uncini agli apici che. I corsetti gessati vengono impiegati per scoliosi più gravi (>40°) e vengono confezionati direttamente sul paziente posto in trazione su di un apposito lettino (di Cotrel) e sottoposto a trazioni opportune in sede di deformità per ottenere la massima derotazione e correzione. In genere la correzione chirurgica viene eseguita a sviluppo vertebrale appena ultimato. La sua utilità è per tutte le curve ma è poco tollerato ed a volte può causare problemi dimalocclusione dentaria. TRATTAMENTO CHIRURGICO Viene riservato alle situazioni più gravi (> 40°) per ridurre la grave deformità (a volte sull'adulto interventi non risolutivi ma "ricostruttivi") ed evitare complicanze respiratorie o neurologiche. Tra il diastasatore di Harrington e la colonna vengono inseriti piccoli e numerosi innesti autoplastici a "fiammifero" per favorire una artrodesi e quindi stabilizzare la correzione. L'intervento precoce ottiene migliori risultati in quanto la curva non è ancora "fissa" e quindi la correzione risulta più efficace La metodica più utilizzata è quella di Harrington. Per quanto riguarda i busti amovibili va sottolineato il ruolo del corsetto di Milwaukee.45. in genere ridotto in questi pazienti. Con l'evoluzione della tecnica chirurgica e dei materiali si sono ridotti i tempi di recupero nel post-operatorio che prevedevano dopo l'intervento lunghi periodi di immobilizzazione in corsetti gessati e successivamente in busti semirigidi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Scopo della chinesiterapia e delle elettrostimolazioni è quello di aumentare il tono della muscolatura. A volte un corsetto gessato è solo una tappa antecedente l'intervento chirurgico quando ci si trova di fronte a scoliosi ancora "mobili" e non al termine della crescita. I risultati migliori di tale corsetto sono quelli ottenuti sulle curve dorsali-lombari piuttosto gravi. ma in alcune gravi situazioni si arriva ad operare anche più precocemente. In altri modelli tipo il "Lionese" vengono anche utilizzate delle "pelote" ancorate al telaio con funzione di controspinta correttiva e derotativa. I corsetti amovibili vengono utilizzati per curve dai 10° ai 40° che mostrino una evolutività. composto da un appoggio a cintura sulle regioni iliache ricavato da un calco in gesso e costruito con materiale termoplastico. ancorati alle lamine delle vertebre prescelta in precedenza con uno studio preoperatorio.

of Bone and Joint Surg. Orthop. Correction and internal fixation by spine instrumentation J. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and the wrist 2. 1958 IL TORCICOLLO CONGENITO Il torcicollo congenito è una deformità presente alla nascita.B. J. Ann Arbor. 1962 Pietrogrande V. The iliac apophises: an invaluable sign in management of scoliosis Clin. S. the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1959 Cobb J. Outline for the study of scoliosis In Instructional Course Lectures .. BIBLIOGRAFIA Moe J. and Moe J.htm (112 di 135)10/05/2008 19.R. vol 5. Stanford Calif. 1969 Risser J. 11: 111. Edwards 1948 Nash C. of Bone and Joint Surg. et Al. Winter R. Scoliosis and other spinal deformities W.W.B. 51A: 223. Lezioni di clinica ortopedica e traumatologica Ed Cortina Greulich. Stanford University Press.I. 44A:591-610.R. a study of vertebral rotation J. Treatment of scoliosis.. Mich.nd Ed.45. Ortopedia e traumatologia Ed Monduzzi Harrington P. Saunders Company 1978 Andre N. caratterizzata da permanente deviazione laterale e rotatoria del capo. con difficoltà o impossibilità a compiere alcuni movimenti. Il torcicollo congenito si distingue in torcicollo da anomalie congenite di sviluppo o osteogeno e file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. and Pyle. verso le quali i risultati dei corsetti non sono comunque soddisfacenti. ou l'art de prevenir et de corriger dans les enfants deformite au du corps Paris 1741 Monticelli et Al.C.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Anche i risultati a distanza invitano i chirurghi ortopedici ad agire a scopo preventivo piuttosto che attuare tecniche chirurgiche "di salvataggio" o prolungare inutilmente le terapie incruente di fronte alle curve più gravi.32 .W. L'orthopaedia.H.W.

Anatomia Patologica: lo sternocleidomastoideo nel torcicollo congenito miogeno è diminuito in lunghezza. assimilazione assiale.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA torcicollo congenito muscolare o miogeno a seconda che la malformazione interessi il rachide cervicale o i muscoli del collo. accanto alla brevità e all'atteggiamento in torsione del collo. E' presente il segno di Bertolotti (impossibilità all'apertura completa della bocca). Terapia:utile il ricorso ad apparecchi gessati correttivi e tutori ortopedici. L'accorciamento e la minore elasticità di questo muscolo fissa il capo in atteggiamento caratteristico: flessione verso il lato affetto e rotazione verso il lato opposto. spina bifida cervicale). TORCICOLLO CONGENITO MIOGENO E' la forma più frequente di torcicollo congenito.embrionaria (da ipoplasia unilaterale dello sternocleidomastoideo.traumatica (retrazione fibrosa di ematomi intramuscolari prodotti da strumenti o manovre ostetriche nei parti distocici) . per vizio di prima formazione). un indagine TAC. L'esame radiologico richiede. E' riferibile alla retrazione fibrosa monolaterale del muscolo sternocleidomastoideo. una scoliosi occipito-cervicale o cervico-dorsale senza curve di conpenso e una cefalea localizzata alla regione occipitale. emispondilie. Il torcicollo da anomalie congenite di sviluppo impone una prognosi più grave.32 .45. Patogenesi: la teoria meccanica (posizione abnorme del feto nella cavità uterina con ischemia unilaterale dello sternoleidomastoideo e conseguente retrazione fibrosa) è quella che attualmente trova maggior credito. La palpazione evidenzia un muscolo sternocleidomastoideo di consistenza normale. Sembra più frequente dal lato destro e nel sesso femminile. All'esame clinico si riscontrano. una notevole limitazione dei movimenti ( soprattutto quelli di rotazione). Sono state ormai abbandonate le teorie: . l'eziologia è di natura ossea ed è rappresentata da anomalie per difetto o da una riduzione numerica delle vertebre cervicali (sinostosi atlo-occipitale. di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. in alcuni casi l'unica possibile soluzione per impedire una progressione è rappresentata dall'artrodesi chirurgica dei corpi vertebrali appartenenti al segmento interssato. oltre alle radiografie d'insieme. per apprezzare in dettaglio il tratto cervicale superiore.infiammatoria (per riscontro della deformità in nati da gravidanze complicate da processi infiammatori) . sinostosi di due o più vertebre come nella Sindrome di Klippel-Feil.htm (113 di 135)10/05/2008 19.

altri (tumori e calcificazioni dei dischi intervertebrali. Le fibre muscolari sono in gran parte preda di fenomeni degenerativi. con bozza frontale e parietale meno sviluppate.45.infiammatorio (linfoadenite. di colorito che dal rosa pallido può arrivare fino al bianco tendineo. paresi cerebrale infantile. Si può ricorrere anche a docce gessate da applicarsi di notte e durante il sonno pomeridiano per stirare il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. L'esame radiografico è indispensabile solo per escludere la coesistenza di anomalie dei corpi vertebrali. cicatrici. poliomielite). E' presente una asimmetria del cranio (plagiocefalia). DIAGNOSI DIFFERENZIALE: si pone prima di tutto con il torcicollo congenito osteogeno e poi con forme di torcicollo sintomatico: . miosite ossificante. Quadro clinico: la diagnosi può risultare difficile alla nascita e nei primi mesi di vita perchè i neonati "non hanno collo".L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA consistenza aumentata. con o senza curva di compensazione. Nelle prime settimane di vita si può tentare una correzione con delicate manipolazioni in senso contrario alla deformità (inclinando il capo verso la spalla dal lato opposto a quello della lesione e ruotando il mento verso la spalla dal lato leso). meningismo). un asimmetria della faccia (plagioprosopia) con linea oculare e labiale oblique e linea mediana del viso concava verso il lato della lesione (scoliosi facciale). ascesso retrofaringeo.32 . Sindrome di Griesel. TERAPIA: va iniziata il più precocemente possibile per evitare l'instaurarsi di deformità irreversibili. L'esame istologico evidenzia un tessuto connettivo abnormemente sviluppato che dissocia i fasci muscolari atrofici. isterico. siringomielia. destinato a scomparire dopo alcune settimane.traumatico (fratture. lussazioni. per ipoplasia dell'emicranio dal lato della lesione. encefalite. . La guaina aponeurotica è ispessita. artrite reumatoide giovanile. Pressochè costante il riscontro di una scoliosi cervicale o cervico-dorsale con concavità dal lato della retrazione. in seguito permane soltanto l'indurimento muscolare cordoniforme non dolente. blocchi delle articolazioni vertebrali. L'ispezione evidenzia inoltre sopraelevazione della spalla dal lato affetto e una traslazione del capo dal lato opposto. tumori midollari e del cervelletto. sindrome cervicale) . osteomielite dei corpi vertebrali. L'articolarità attiva e passiva è ridotta. discite) .htm (114 di 135)10/05/2008 19. Alla palpazione si apprezza un nodulo muscolare lungo lo sternocleidomastoideo al di sopra della clavicola.neurologico (disfunzioni oculari. L'esame clinico evidenzia una flessione del capo dal lato affetto e una rotazione dal lato opposto. Gli esercizi debbono essere eseguiti con delicatezza e ripetuti più volte nell'arco della giornata. meningite.

consentirà esercizi attivi di rieducazione motoria e cicli di isiochinesiterapia. Paris. Aulo Gaggi. L'apparecchio gessato sarà quindi sostituito con un tutore ortopedico che.Med. Successivamente all'intervento viene confezionato un gesso cevico-toracico (gesso a diadema). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Clinica Ortopedica Piccin Editore. 1977 CABITZA P. Libreria Cortina. 1988 DUBOUSSET J. Milano. Qualora non si ottenga una correzione soddisfacente entro il primo anno di vita viene indicato l'intervento chirurgico.Chir. 15260 A10. Padova.htm (115 di 135)10/05/2008 19. Roma. Ortopedia Pediatrica Ediz. 1991 LA PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Il disco intervertebrale è una formazione anatomica normalmente interposta tra le superfici articolari dei corpi vertebrali. Appariel Locomoteur. 3-1982 GIUNTINI L. il nucleo polposo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA muscolo più corto. Lezioni di Clinica Ortopedica Ediz. Edit. Ortopedia e Traumatologia Monduzzi Editore. Esso ha la forma di una lente biconvessa ed è costituito da una parte periferica. Torticolis musculaire congenital Encycl. BIBLIOGRAFIA BUCKUP K. detta anello fibroso ed una centrale. 1976 MONTICELLI G. Bologna.32 . questo consiste nella sezione del capo sternale e clavicolare dello sternocleidomastoideo e nella sezione dei foglietti di sdoppiamento della fascia cervicale superficiale.45. Talvolta può rendersi necessaria anche la sezione del capo mastoideo. atteggiando il capo in ipercorrezione. Manuale di Ortopedia e Traumatologia Soc. mantenendo la correzione.-MANCINI A. 1968 MORLACCHI C. facendo attenzione a non ledere il nervo facciale. Universo. per evitare che aderenze cicatriziali riproducano la deformità.

. il nucleo polposo si deforma ma non modifica il suo volume. Si è soliti dire che ogni radice prende rapporto con il disco soprastante la vertebra di pari numero.32 .Ernie discali contenute quando l'espulsione è ancora contenuta dalle fibre del legamento longitudinale posteriore. Il nucleo polposo è un derivato della notocorda.Ernie discali protruse quando l'espulsione ha oltrepassato le fibre del legamento longitudinale posteriore pur rimanendo allo stesso livello della loro origine. Gli stretti rapporti anatomici tra disco intervertebrale e radici nervose fanno si che una protrusione di materiale discale può comprimere meccanicamente le radici adiacenti originando così le sindromi radicolari. -Ernie discali migrate o espulse quando il materiale nucleare è stato espulso dallo spazio intervertebrale ed è migrato inferiormente all'origine. indi una erniazione del disco L4-L5 comprimerà la radice L5 ed il disco L5-S1 la radice S1.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'anello fibroso è costituito da un intreccio di fasci connettivali concentrici. che negli strati più periferici si addentrano nei corpi delle vertebre contigue mentre negli strati più centrali si continuano con la cartilagine ialina delle superfici articolari delle stesse. Dall'età di 10-15 anni la componente cellulare scompare e l'intero nucleo è costituito di mucopolisaccaridi atti a trattenere una grande quantità di acqua tanto che il nucleo stesso ne è composto per il 95% del suo peso. Oltre che dalla patologia degenerativa. le disciti come complicanza di un intervento chirurgico di erniectomia e le file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. sforzi anche lievi possono dare origine alla fuoriuscita di materiale nucleare dalla sua normale sede.45. trasmettendo le sollecitazioni pressorie all'anello fibroso la cui struttura è idonea a sopportarle. Con il procedere dell'età. prevalentemente collagenici. il disco intervertebrale può essere colpito da processi infiammatori specifici o aspecifici. In relazione al danno subito dal disco ed in base alla fuoriuscita di materiale nucleare distinguiamo: .htm (116 di 135)10/05/2008 19. L'erniazione del disco è un evento rarissimo a livello delle vertebre dorsali. Nei movimenti di flesso-estensione e di rotazione dei corpi vertebrali. Tra i processi specifici riveste primaria importanza la TBC mentre tra quelli aspecifici citiamo le disciti post traumatice. il disco va incontro a processi di invecchiamento tanto che. raro nel tratto cervicale e frequente nella colonna lombare.

45. Il dolore. Le radici nervose più frequentemente interessate da tale patologia sono: C6 e C7 a livello cervicale mentre L4.Sindrome irritativa in cui prevalgono il dolore.32 . . In rapporto all'entità ed alla durata della compressione radicolare possono essere distinti tre quadri clinici : . Oltre a questi segni.locale o rachidea . la rigidità del tratto interessato e la contrattura paravertebrale reattiva sono i sintomi locali a cui va spesso aggiunta una deviazione scoliotica antalgica. . . ipo-areflessia del riflesso tricipitale. queste ultime a carico quasi esclusivamente dei bambini.C6: Ipoestesia in corrispondenza del deltoide con ipo-areflessia dei riflessi bicipitale e brachio-radiale. le parestesie. Bisogna tuttavia ricordare che nel 50% dei casi questi sintomi possono essere assenti. Le caratteristiche peculiari di ciascun interessamento radicolare sono in relazione al dermatomero servito dalla radice stessa e quindi possiamo schematicamente distinguere: .htm (117 di 135)10/05/2008 19.S1: Ipoestesia sulla faccia posteriore della coscia.L4: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia ed anteromediale della gamba. ipoestesia ed ipotrofia muscolare. antero. dall'areflessia e dall'anestesia.Sindrome paralitica che in genere si manifesta bruscamente ed è caratterizzata dall'assenza del dolore. della gamba e porzione laterale del piede con ipo-areflessia dei riflessi achilleo e medioplantare.radicolare La febbre ed altri segni sistemici di infezione si manifestano qualora il disco sia interessato da processi infettivoinfiammatori.L5: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA disciti ematogene. e l'iperreflessia. L5 ed S1 nella colonna lombare.C7: Ipoestesia sulla faccia postero-laterale del braccio e dell'avambraccio sino al 2 e 3 dito. il dolore radicolare può essere riacutizzato da particolari manovre quali: file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede anatomica e la compressione della adiacente radice nervosa da origine all'insorgenza della sintomatologia radicolare.laterale della gamba con deficit esauribilità del muscolo estensore proprio dell'alluce e del muscolo estensore comune delle dita. . Sintomatologia clinica Possiamo schematizzare la sintomatologia della patologia discale essenzialmente in tre gruppi: .generale . .Sindrome compressiva caratterizzata da areflessia. . ipo-areflessia del riflesso rotuleo.

oggi sono proposti altri interventi: . Cenni di terapia La patologia infettiva del disco intervertebrale viene trattata con una specifica chemioantibiotico terapia mirata e con l'immobilizzazione della colonna per un lungo periodo. oltre che del riposo a letto. Qualora la sintomatologia clinica e soggettiva non regredisca. Oltre alla chirurgia tradizionale.htm (118 di 135)10/05/2008 19. Si utilizzano pure sedute di trazioni lombari o cervicali e corsetti ortopedici con l'intento di ridurre l'effetto compressivo sulla radice nervosa ed inoltre sedute di magnetoterapia. Manovra di Valsalva : Espirazione forzata a glottide chiusa. Manovra di Nafziger : Compressione delle vene giugulari. mentre è insufficiente per la patologia erniaria. Diagnostica strumentale Di seguito ad un accurato esame clinico del paziente. antidolorifici. Sciatico. La terapia incruenta consta.decontratturanti. della somministrazione di farmaci antiinfiammatori (FANS ed anche cortisoni per via sistemica o in infiltrazioni peridurali).Microdiscectomia: erniectomia e discectomia con l'ausilio del microscopio chirurgico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. la diagnosi di patologia del disco intervertebrale viene posta con l'ausilio di esami strumentali. ci si orienta verso un intervento chirurgico. primi fra tutti l'RX del rachide. che prevede l'erniectomia e l'asportazione del disco aprendosi la strada verso lo stesso con una laminectomia ed eventualmente una artrectomia parziale.32 .Chimonucleolisi: digestione enzimatica del nucleo polposo con l'utilizzo di chimopapaina . L'approccio terapeutico all'ernia prevede due orientamenti: uno incruento e l'altro chirurgico. Manovra di Valleix : Pressione digitale lungo il decorso del n. L'RX standard e nelle proiezioni oblique è fondamentale nella diagnosi di discite perchè ci mostra il restringimento dello spazio intersomatico e l'eventuale erosione delle limitanti. Manovra di Delitala : Pressione digitale all'emergenza della radice dal rachide. radarterapia ed ultrasonoterapia. La TAC e la RMN permettono di evidenziare direttamente la fuoriuscita di materiale erniario ed i suoi rapporti con la radice contigua. neurotrofici. la TAC e la RMN.45.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Manovra di Lasegue : Estensione della gamba ad anca flessa a 90°.

1985 LE INFEZIONI OSSEE Con il termine OSTEOMIELITE si identificano differenti quadri patologici caratterizzati dal peculiare interessamento del midollo osseo nelle infezioni osteo-articolari. Trattato di Anatomia Umana I UTET. Padova. Neurologia CEA. La reazione infiammatoria non ha nulla di caratteristico rispetto a quella che si realizza in altri distretti corporei. nei canali di Havers e nello strato cambiale del periostio. Il processo infiammatorio a carico dell'apparato scheletrico prende origine e si diffonde nel tessuto connettivo presente nella cavità diafisaria.Modalità di contaminazione delle strutture ossee: 1. I fattori capaci di influenzare in maniera determinante la distribuzione delle osteomieliti sono rappresentati da: A.45. 1978 Pinelli P.. 1985 Pazzaglia U.htm (119 di 135)10/05/2008 19. peculiare è soltanto la risposta del tessuto osseo al processo infiammatorio che è rappresentata da fenomeni necrotici. Milano. osteolitici ed iperostosici comunque aspecifici e comuni ad altre condizioni patologiche dell'osso.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA -Nucleotomia percutanea: asportazione del disco e del nucleo con l'utilizzo di sonde video guida per via percutanea.E. Torino. Clinica Ortopedica Piccin. Favaro G. La scelta della tecnica chirurgica viene fatta in base al tipo di ernia. Morlacchi C.. 1987 Pensa A..Diffusione ematogena: è la modalità più frequente. l'agente infettivo raggiunge l'osso attraverso il file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Patologia dell'apparato locomotore EMP. nelle cellette di tessuto spugnoso.32 . Pavia.. Cattaneo L. Ceciliani L. BIBLIOGRAFIA Mancini A.

La terapia deve essere immediata e consiste in un trattamento medico antibiotico ed un trattamento ortopedico file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. i dati di laboratorio poco dimostrativi. OSTEOMIELITE EMATOGENA DEL LATTANTE E' una forma del tutto particolare.Diffusione diretta dell'infezione: l'impianto dei germi si produce direttamente nell'osso. L'abbondante reazione periascessuale è una caratteristica dell'osteomielite del neonato soprattutto attorno a metafisi e diafisi delle ossa lunghe. scarso o nullo l'interessamento generale. 4. generalmente. mentre negli adulti è più comune una localizzazione delle infezioni alle strutture dello scheletro assiale. lo Streptococco. La patologia evolve. con danni irreversibili a carico delle epifisi e delle cartilagini di coniugazione.52% dei casi. l'agente etiologico può essere rappresentato. ecc.Diffusione per contiguità: l'infezione si propaga all'osso da un focus settico localizzato nei tessuti molli adiacenti. inoltre.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA torrente circolatorio. lo Stafilococco epidermidis.Fattore età: Nei bambini e nei neonati sono spesso interessate strutture dello scheletro appendicolare. il Bacterium coli. La porta d'ingresso è quasi sempre cutanea e condizione favorente è la fisiologica mancanza di acido lattico nella cute del neonato. le percentuali di tale complicanza variano nell'ordine dell'1.32 . la manifestazione clinica si ha quando l'infezione è giunta alle articolazioni provocando tumefazione e deficit funzionali. i microorganismi principalmente responsabili dei processi osteomielitici sono lo Stafilococco aureo. ferite da punta. in genere. provocando alterazioni dell'accrescimento metafisario che esitano in deficit di lunghezza e deviazioni assiali dell'osso colpito. con la stessa frequenza dallo stafilococco. dallo streptococco e dal pneumococco. 2. B. 3.Agente causale specifico: La risposta del tessuto osseo è differente a seconda dell'agente microbico responsabile dell'infezione. ci si trova di fronte a quadri di osteoartrite plurifocale. ferite penetranti ecc.45. la Salmonella. C. morsi umani e animali. come può facilmente verificarsi a seguito di fratture esposte. tale modalità è particolarmente importante in caso di traumi diretti.Infezione post-operatoria: correlata all'estendersi della pratica della sintesi delle fratture con mezzi metallici ed all'impiego di artroprotesi. La diagnosi è spesso difficile in quanto l'osteomielite può evolvere con sorprendente povertà di sintomi: la febbre assente o poco elevata.htm (120 di 135)10/05/2008 19.

32 . Le alterazioni del tessuto osseo indotte dall'infezione sono: Necrosi: si manifesta nelle zone dove la flogosi è più violenta. in minor misura altri germi quali lo Streptococco ed il Pneumococco.htm (121 di 135)10/05/2008 19.45. non vengono eliminati. la neoformazione di tessuto osseo ha lo scopo sia di circondare i focolai infettivi nel tentativo di isolarli. nel tentativo di espandersi. La vascolarizzazione dell'epifisi è distinta da quella della faccia metafisaria della cartilagine di accrescimento. La lesione iniziale è rappresentata da un processo suppurativo che si realizza nell'ambito del tessuto connettivo degli spazi ossei metafisari. questa condizione anatomica rappresenta il più delle volte una barriera invalicabile ai vasi e quindi alla infezione. OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ETA' EVOLUTIVA Il germe responsabile è quasi sempre lo Stafilococco piogeno aureo (80-90% dei casi). l'infiammazione si fa strada attraverso i canali di Havers e si estende alla sottile corteccia metafisaria. che di ripristinare la continuità anatomica e funzionale dell'osso. di conseguenza l'epifisi e l'articolazione sono quasi sempre risparmiate eccetto i casi di infiammazione reattiva accompagnati da versamento asettico. per le loro dimensioni. Una condizione del tutto particolare è rappresentata da quelle articolazioni in cui la metafisi è parzialmente intra-capsulare. 3-tardivo: correggere le deformità non più suscettibili di correzione spontanea o con metodi incruenti.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA distinto in tre fasi: 1-immediato: evacuazione della raccolta settica ed immobilizzazione dell'articolazione. in particolare il femore. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. con conseguente rarefazione della trama ossea. Osteolisi : l'osso sano adiacente al focolaio osteomielitico è sede di intensi fenomeni di riassorbimento connessi all'iperemia locale. come nell'anca e nella spalla dalla quale consegue la facile ed inevitabile contaminazione diretta della cavità articolare. La più ricca vascolarizzazione e l'esistenza di un letto capillare ampio con associato rallentamento del flusso sanguigno sono condizioni favorenti l'impianto in tale sede dell'agente infettivo. Iperostosi: l'attività osteoblastica del periostio è stimolata dalla persistente suppurazione e dalla presenza di ampi sequestri che. 2-precoce: evitare o limitare le deformità con idonei protocolli riabilitativi. la tibia e l'omero a livello delle loro metafisi più fertili. in relazione ai fenomeni ischemici legati alla trombosi settica delle arterie nutritizie. L'incidenza di questa patologia è elevata nell'età di accrescimento (tra i 5 ed i 15 anni) e le sedi di elezione sono le ossa lunghe.

in quanto questa non può svuotarsi spontaneamente (come nel caso di un ascesso delle parti molli) per il carattere rigido delle pareti della cavità ascessuale che di conseguenza non potranno collabire. spontaneo.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'osso neoformato viene denominato "cassa da morto" o "sarcofago". la reazione periostale è visibile per la presenza di multiple lamelle ossee che circondano la corticale. sembra deporre per una maggiore importanza della via arteriosa. Sebbene nelle fasi iniziali l'indagine radiografica sia negativa (la scintigrafia ossea ha una maggiore sensibilità specie in fase iniziale). mentre la presenza di sequestri è caratterizzata da lamine ossee sclerotiche circondate da tessuto radiotrasparente. sullo sfondo di una compromissione dello stato generale di natura infettiva. dolore vivo. comunque non inferiore alle 3-4 settimane. alla pelvi ed alle ossa corte. Il processo infettivo tende ad infiltrare e distruggere la corticale. possibilmente mirata. seguita da un ciclo di terapia antibiotica per via orale fino al ritorno alla norma della VES. i dati di laboratorio indicano una VES elevata ed una leucocitosi con neutrofilia più o meno accentuata.45. si deve tener presente la regola clinica per cui ogni dolore osseo insorto bruscamente in un giovane paziente. I segni radiografici sono caratterizzati da più o meno voluminose aree osteolitiche circondate da zone di addensamento per la necrosi delle lamine ossee. L'antibiotico terapia va somministrata per via parenterale a dosi efficaci e per un periodo di tempo prolungato. antibioticoterapia.32 . indebolendo l'osso nella sua struttura e predisponendolo quindi a fratture patologiche. la frequente localizzazione iniziale di focolai osteomielitici nella regione subcondrale anteriore delle vertebre. La disseminazione ematogena alla colonna vertebrale riconosce due possibili vie. ovviamente in relazione alla risposta clinica ottenuta. con febbre elevata (40° C). rappresentate dalle arterie nutritizie e dal sistema venoso paravertebrale. gli Enterobacter e più raramente lo Streptococco e Pneumococco. I germi più frequentemente implicati sono lo Stafilococco. La terapia nella fase acuta è prevalentemente medica con la somministrazione di antibiotici che. presenta particolarità evolutive essenzialmente legate alle condizioni anatomiche ed in particolare alla scomparsa della cartilagine di coniugazione ed alla maggiore densità del manicotto periostale che nell'adulto è più aderente all'osso. Il trattamento terapeutico si limita. deve essere ad ampio spettro e solo successivamente mirata contro il micro-organismo responsabile. Nel caso di ascessi osteomielitici è indicato l'intervento chirurgico per evacuare la raccolta settica.htm (122 di 135)10/05/2008 19. che si esacerba con i tentativi di movimento. nelle forme acute. zona riccamente irrorata da arteriole nutritizie. solo se questo trattamento combinato non è sufficiente ad assicurare la file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. La sintomatologia è generalmente acuta. in attesa dell'isolamento del germe mediante emocoltura. deve far sospettare fortemente una osteomielite (Maroteaux). OSTEOMIELITE EMATOGENA DELL'ADULTO Nell'adulto si localizza comunemente alla colonna vertebrale. alla immobilizzazione in apparecchi gessati ed ad una.

Clinicamente si manifesta con dolore osseo spontaneo. di dimensioni variabili da un pisello ad una nocciola.htm (123 di 135)10/05/2008 19. la lesione colpisce particolarmente gli adolescenti con localizzazione preferenziale per le metafisi prossimale e distale di tibia. Tra le forme croniche primitive ricordiamo: ASCESSO CENTRALE DI BRODIE Descritto inizialmente da Brodie nel 1832. sostenute principalmente dal Clostridium Welchii. OSTEOMIELITE CRONICA Può esser tale fin dall'inizio. ma con una intensa reazione periostale che conferisce un particolare aspetto eburneizzante alla lesione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA guarigione. L'agente microbico responsabile è più frequentemente lo Stafilococco. la presenza di mezzi di sintesi rende difficoltosa la guarigione del processo infiammatorio. sembra con il tempo spostarsi ("migra verso la diafisi"). per cui si rende necessaria la loro asportazione ed un accurato curetage del focolaio settico. La terapia è inizialmente medica ma può diventare chirurgica nelle forme poco sensibili al trattamento generale. esacerbato alla pressione locale. conviene prendere in considerazione la possibilità di un intervento chirurgico complementare. L'intervento chirurgico è sempre giustificato. Clinicamente si caratterizza per una sintomatologia dolorosa locale. OSTEOMIELITE SECONDARIA A FRATTURE O AD INTERVENTI CHIRURGICI generalmente una malattia cronica fin dall'inizio. il canale midollare può apparire totalmente obliterato. senza suppurazione e formazione di sequestri.45. con pareti delimitate da tessuto di granulazione e contenuto liquido di carattere purulento o mucoide. OSTEOMIELITE SCLEROSANTE NON SUPPURATIVA DI GARRE' Rara forma di osteite che colpisce la regione diafisaria. dal punto di vista anatomo-patologico il reperto fondamentale corrisponde ad una cavità. L'ossigeno terapia iperbarica può costituire una ulteriore risorsa nel trattamento di alcune osteomieliti particolarmente ribelli quali si osservano nel corso di infezioni gravi. localizzata prevalentemente nella metafisi e circondata da un alone sclerotico. dove. anche a conferma del sospetto diagnostico. gangrenose. alternati a periodi di riacutizzazione. file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. ma spesso rappresenta la cronicizzazione di una osteomielite acuta in quanto la permanenza di sequestri di osso necrotico e germi nella sede della infezione primitiva. imponendosi la diagnosi differenziale nei confronti delle lesioni tumorali a carattere osteolitico. può essere causa di un persistente processo reattivo locale con periodi di remissione anche di lunga durata. che determina ritardi di consolidazione. Radiograficamente si presenta come un'area radiotrasparente centro-ossea.32 . senza segni di compromissione generale. costante ma mai intensa. a causa della crescita corporea.

da qui. resistenti).(linfociti. il focolaio primario è situato. rapidamente l'essudato evolve in necrosi caseosa.32 . di modeste dimensioni. nella maggior parte dei casi. in sede polmonare e renale (rara l'associazione di localizzazioni osteo-articolari in caso di tubercolosi polmonare). dall'anca. dal ginocchio e dalle articolazioni sacro-iliache. cellule di Langhans. polimorfonucleati). diffonde in sede articolare. in questa forma è frequente la presenza di ascessi. macrofagi.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Per consentire la guarigione del processo infettivo e la contemporanea immobilizzazione della frattura. più frequentemente. I fenomeni produttivi sono caratterizzati dalla presenza del tubercolo. solo clinica con incapsulamento del focolaio. le coste. Le sedi predilette sono rappresentate dal rachide. una osteomielite caratterizzata da una marcata osteolisi in assenza di neoproduzione ossea. è necessario sintetizzare l'osso con fissatori esterni applicati a distanza dal sito di infezione. La disseminazione dal focolaio primario avviene per via ematica. La via di trasmissione più consueta è l'inalazione. Nella forma essudativo-caseosa il processo osteolitico appare più imponente con frequenti sequestri. La localizzazione osteo-articolare è solitamente secondaria. TUBERCOLOSI OSSEA L'agente patogeno della tubercolosi osteo-articolare è il Mycobacterium tubercolosis. lo sterno ed il bacino. nelle articolazioni il processo infettivo si localizza dapprima alle epifisi e poi. circondati da una membrana granulomatosa specifica. spongiose.45. solo raramente il Mycobacterium bovis. più spesso. contenenti pus tubercolare. rispettivamente. cellule giganti da corpo estraneo che a volte possono contenere bacilli di Koch fagocitati. in un numero crescente di casi può insorgere in seguito a vaccinazione con BCG. costituito da un nucleo centrale necrotico circondato da cellule epitelioidi. il processo evolve spontaneamente verso una guarigione anatomica o. Gli ascessi spesso migrano lungo i naturali piani di clivaggio per azione della gravità e per l'invasività file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Nell'osteomielite tubercolare produttiva (forma più benigna) le trabecole ossee comprese nel tessuto patologico vanno incontro a processi osteoclastici detti carie tubercolari ai quali può associarsi anche necrosi ossea. piccoli frammenti ossei (sabbia ossea) e bacilli di Koch.htm (124 di 135)10/05/2008 19. plasmacellule. A carico delle ossa la tubercolosi può produrre una periostite (solitamente secondaria ad un processo osteomielitico specifico) o. Dal punto di vista anatomo-patologico l'infezione può manifestarsi in forma essudativa o produttiva a seconda della risposta dell'organismo all'infezione (soggetti ipersensibili o. in particolare i corpi vertebrali e le epifisi delle ossa lunghe. detti ossifluenti o freddi. L'infezione tubercolare predilige le ossa corte. I fenomeni essudativi sono caratterizzati dall'abbondante produzione di un essudato ricco di fibrina ed elementi corpuscolati. in qualche caso l'ingestione di alimenti infetti ed.

globuline alfa 2). mucoproteine. SPONDILITE TUBERCOLARE (MORBO DI POTT) La localizzazione vertebrale è la più frequente.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA stessa del bacillo. alterazione dei rapporti articolari. E' importante. erosioni ossee periferichee di una rima articolare ristretta costituisce la triade di Phemister. Per quanto riguarda la sintomatologia. La terapia consiste in cicli alternati di Streptomicina.45. quando possibile. in particolar modo le prove reumatiche (VES. Isoniazide. il processo comporta la distruzione progressiva dei capi articolari con lussazioni e sublussazioni secondarie. Gli ascessi della colonna lombare possono migrare lungo la guaina del muscolo ileo-psoas e raggiungere la fossa iliaca interna oppure il Triangolo dello Scarpa. idrartro ed in seguito gravi deformità secondarie alla contrattura antalgica della muscolatura o alla distruzione dei capi articolari. sudorazioni notturne. i quali sono aumentati di valore. l'insorgenza di una progressiva e grave deformità vertebrale in cifosi denominata Gobba di Pulcinella. L'interessamento caratteristico di due corpi vertebrali e del disco compreso causa. mediante opportuni apparecchi gessati e tutori di scarico. si vengono così a costituire barre ossee non segmentate comprendenti più metameri con dischi intervertebrali distrutti. L'associazione di osteoporosi dei capi articolari. nel focolaio stesso. specialmente la Streptomicina. para-aminosalicilico). Alla terapia specifica si associa la terapia ortopedica che mira a limitare le deformità residue evitando il carico sulle articolazioni interessate. nella maggior parte dei casi il focolaio si localizza alla prima vertebra lombare. la somministrazione dei farmaci specifici. La diagnosi può basarsi sia sulla clinica che sui dati di laboratorio. il paziente riferisce spesso astenia. dimagrimento e febbricola. localmente il primo sintomo è caratterizzato dal dolore con limitazione funzionale delle articolazioni interessate. patognomonica per l'artrite tubercolare. La sintomatologia è caratterizzata dall'insorgenza di dolore. L'ascesso ossifluente tende a migrare al di sotto dei legamenti. La spondilite tubercolare solitamente guarisce spontaneamente con esito in anchilosi. ANCA Il primo focolaio è solitamente situato al cotile. L'intradermoreazione alla tubercolina è spesso positiva (per sicurezza è consigliabile un esame Rx del torace). raggiungendo così anche le sedi lontane producendo fistole comunicanti con l'esterno. Gli ascessi del rachide dorsale hanno solitamente scarsa tendenza alla migrazione per le barriere anatomiche esistenti (inserzioni del diaframma) e rimangono quindi circoscritti in sede mediastinica posteriore. con il tempo. particolarmente del legamento longitudinale anteriore. la diagnosi di certezza si può comunque porre in seguito a positività degli esami colturali su campioni prelevati mediante artrocentesi o biopsia. scollandoli alle inserzioni all'apice dei corpi. PAS (ac. caratteristicamente all'aspetto anteriore del corpo vertebrale e generalmente sono interessati due metameri contigui compreso il disco interposto.htm (125 di 135)10/05/2008 19. Miambutol e Rifampicina secondo schemi ormai collaudati.32 . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.

delle guaine dei tendini dei muscoli flessori delle dita. con abbondante versamento articolare. con il tempo.htm (126 di 135)10/05/2008 19. ecc. della borsa sottoacromiale. SMALTINO . PAGLIEI Ortopedia e Traumatologia Verduci Editore F. Evolve in anchilosi progressiva SACRO-ILEITE Interessa prevalentemente il sesso femminile. abduzione.45. PORTA Radiologia Oggi file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.E. nelle prime fasi della malattia. Nei bambini. ciò si osserva prevalentemente a carico delle borse tendinee delle mani. TACCARDO .A. Inizio documento BORSITI E TENOSINOVITI Anche la membrana sinoviale delle guaine tendinee e delle borse può essere sede di processi tubercolari. quadri di deformità in varie posizioni (flessione. PALLOTTA Ortopedia e Traumatoligia Verduci Editore A.).L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA non continuo. sottodeltoidea e pertrocanterica. ipotrofia dei muscoli glutei e zoppia. ARTO SUPERIORE Questa localizzazione è la meno frequente. LORTAT-JACOB Principes de traitement chirurgical de l'infection osseuse Encyclopedie Medico-Chirurgicale F. L'affezione produce spesso deformità articolare in flessione con associato varismo o valgismo.32 . si osserva un aumento di volume dei nuclei di ossificazione epifisari e della rotula. zoppia da fuga causata dal dolore e. intrarotazione. BIBLIOGRAFIA G. GINOCCHIO Si tratta solitamente di una sinovite diffusa secondariamente ai due capi articolari. si osservano piccole aree osteolitiche a carico delle superfici ossee articolari con piccoli sequestri. L'infezione guarisce spontaneamente in anchilosi. La sintomatologia è caratterizzata da lombosciatalgia. è caratteristico l'interessamento delle mani soprattutto a livello diafisario. L'affezione è nota come "spina ventosa" per il particolare aspetto che assume l'osso colpito.

della tibia. Può essere trasversa (detta anche peromelia). è di regola isolata e si riscontra più frequentemente a carico dell'arto superiore (amelia brachiale). Possono interessare l'arto secondo un piano trasversale (ectromelie trasverse). il segmento maggiormente interessato è il terzo medio-inferiore della gamba. più raramente dell'avambraccio. L'assenza di sviluppo di tutti e quattro gli arti (tetra-amelia o amelia totale) è una malformazione eccezionale. con aplasia dell'avambraccio e della mano o della gamba e del piede. Si possono riscontrare forme parziali. costituita dall'assenza congenita di uno dei raggi ossei dell'avambraccio (più rara) o della gamba (più frequente). delle falangi (ectrodattilia). file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. caratterizzate dall'assenza della mano (acheiria) o del piede (apodia). L'assenza di un arto (amelia). delle dita (adattilia). L'arto inferiore raramente è interrotto a livello della coscia. A livello dell'arto superiore si può avere agenesia del radio o. La più comune tra le ectromelie è l'emimelia longitudinale. dell'ulna. senza alterazioni delle ossa tarsali. interessando in questo caso la metà interna o esterna dell'arto. Nell'emimelia vera l'arto superiore è interrotto a livello della regione brachiale o del gomito. più raramente. oppure può essere longitudinale.45. oppure longitudinale (ectromelie longitudinali). con assenza dei raggi digitali corrispondenti e deviazione assiale della mano dal lato del segmento mancante (mano torta radiale o ulnare).htm (127 di 135)10/05/2008 19. Con il termine emimelia si intende l'assenza di un segmento di un arto. derivante dal difetto di differenziazione del mesenchima che forma la primitiva gemma. più raramente.32 . con assenza dei raggi metatarso-falangei corrispondenti. mentre quella prossimale è costituita da un moncone che ricorda quello di amputazione. di uno o più arti. rapidamente fatale per le gravi anomalie concomitanti. A carico dell'arto inferiore può verificarsi aplasia del perone o.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Edilson ANOMALIE DI SVILUPPO DEGLI ARTI ECTROMELIE Con il termine generico di ectromelie vengono indicate tutte le malformazioni caratterizzate dall'assenza congenita. Gli arti superiori sono interessati con una frequenza dieci volte superiore rispetto agli arti inferiori. totale o parziale. Nell'emimelia trasversa manca completamente la parte distale dell'arto.

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

Tra le ectromelie trasverse va ricordata la focomelia, che corrisponde all'assenza congenita del segmento prossimale di un arto, da ascrivere ad un temporaneo difetto di sviluppo della gemma mesenchimale, mentre l'estremità distale è più o meno correttamente sviluppata. Vi possono essere varie forme di focomelia: una forma completa o tipica ed una forma atipica (emimelia intercalare). Nel primo tipo di lesione la mano è unita direttamente alla spalla nell'arto superiore, oppure il piede, atteggiato in rotazione laterale, si connette con il tronco nell'arto inferiore (spesso il piede è associato ad un perone ipoplasico e ad un piccolo abbozzo dell'estremo femorale inferiore). Nella forma atipica, nell'arto superiore può sussistere tra spalla e mano un segmento brachiale o antibrachiale, oppure, nell'arto inferiore, si può avere l'ipoplasia completa del femore con tibia direttamente articolata al bacino o connessa con minimi residui femorali diafisari o epifisari.
IPERMELIE

Con il termine di ipermelia si intende la duplicità di un arto in un singolo individuo. Malformazione rarissima, sempre unilaterale, può verificarsi sia a livello dell'arto superiore che inferiore. La sua causa non è nota. Vi possono essere vari gradi di differenziazione: duplicità scheletrica con un unico involucro cutaneo (ipermelia), oppure presenza di due arti indipendenti (melomelia).
ALTRE MALFORMAZIONI CONGENITE DELL' ARTO SUPERIORE

In aggiunta a quanto già descritto nei capitoli precedenti, un breve accenno meritano la lussazione congenita di spalla, l'omero varo congenito e l'anchilosi congenita di gomito.
Inizio documento

Lussazione congenita di spalla Si tratta di una perdita permanente dei rapporti gleno-omerali. Malformazione rara, difficilmente diagnosticata alla nascita, ma più spesso versi il 4 , 5 anno di vita. Solitamente è bilaterale. Anatomicamente è presente una ipoplasia sia della glenoide che della testa omerale. La terapia è controversa. Si va dalla condotta astensionistica preferita dalla maggior parte degli Autori, anche per la scarsa sintomatologia, alla terapia chirurgica di stabilizzazione da effettuarsi a termine dell'accrescimento. In alcuni casi, dopo la riduzione della lussazione, si confeziona un apparecchio gessato in posizione "da schermitore". Omero varo congenito Deformità rara, caratterizzata dalla riduzione dell'angolo di inclinazione diafiso-epifisario omerale, che
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normalmente è di circa 125 . La malformazione è solitamente asintomatica e può passare inosservata. Non è necessario nessun trattamento, se non fisioterapico. Nei casi di varismo più accentuato, si può ricorrere all'osteotomia sottocapitata. Anchilosi congenita di gomito Malformazione rara, che consiste nella fusione completa dei capi articolari, per una sinostosi omero-radiale, con un angolo che varia dai 70 ai 140 . Può essere monolaterale, ma più frequentemente è bilaterale. L'arto appare ipoplasico, con il gomito bloccato in pronazione con una componente in flessione o rotazione. La terapia è chirurgica per la grave compromissione della vita quotidiana, specie nelle forme bilaterali, sebbene i risultati ottenuti siano deludenti e risultino complicati dall'ipoplasia muscolare concomitante e dal fatto che si tratta di soggetti in accrescimento. In alcuni casi ci si limita alla resezione della sinostosi e successiva fissazione del gomito a 90 , da effettuarsi al termine della crescita. ALTRE MALFORMAZIONI CONGENITE DELL' ARTO INFERIORE

Meritano di essere ricordate, oltre a quelle già analizzate in altro capitolo, la coxa vara e la coxa valga congenita, le deformità congenite del ginocchio e del piede, per la cui trattazione si rimanda al capitolo sulle ALTERAZIONI ASSIALI DELL'ARTO INFERIORE.
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Affezioni neonatali legate a traumi da parto

All'interno di questo capitolo sono compresi: 1) Cefaloematoma 2) Ematoma dello sternocleidomastoideo 3) Fratture 4) Paralisi del facciale 5) Paralisi del plesso brachiale 6) Paralisi del nervo frenico
Solo alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi più ampiamente trattate. Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi anni, grazie ad un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque evidente l'importanza di una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da parte dell'ortopedico in collaborazione con il pediatra.

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CEFALOEMATOMA Rappresenta una delle forme più frequenti; è dovuto al prodursi di uno stravaso ematico tra periostio ed osso più frequentemente in corrispondenza parietale. Clinicamente si presenta come una tumefazione fluttuante che può raggiungere le dimensioni di una grossa arancia. Più raramente può aversi un cefaloematoma interno, a volte questa varietà può essere comunicante con quella esterna. Nella maggior parte dei casi la risoluzione è spontanea nel corso di qualche settimana. EMATOMA DELLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO Si tratta di una evenienza abbastanza frequente nelle presentazioni di spalla e di podice. Si rende evidente nelle prime settimane di vita con una incapacità nella torsione del capo dal lato interessato. Alla palpazione si rileva una tumefazione di volume variabile che interessa il muscolo sternocleidomastoideo data dall'ematoma che si organizza all'interno dello stesso; la cute non è aderente. L'ematoma va riducendosi nel corso delle settimane successive. FRATTURE La frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in ordine di importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore ) e del cranio. La frattura può essere completa, a legno verde o può interessare la zona metaepifisaria. Quelle di clavicola non richiedono trattamento, mentre per quelle di omero o di femore si richiede un periodo di immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose si ha restitutio ad integrum. La lussazione della spalla è una evenienza rara, importante è la diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg. Il distacco epifisario della testa omerale è una lesione rara e di difficile diagnosi anche avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non è ancora ossificata ; utile a questo riguardo può essere l'ecografia. Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di accrescimento. Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui prognosi è sempre grave. PARALISI DEL FACCIALE Dei vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono tra le più frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo luogo a compressione esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto
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o per uso del forcipe. Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi. dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e Patterson di 1. Klumpke con interessamento dell'intero plesso TIPO 3 : di Klumpke C8.87% in 1000 nati nel 1981. il gomito in leggera flessione e si ha una insufficenza della muscolatura scapoloomerale.C5. PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE Inizio documento ETIOLOGIA La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione. In età più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione. RILIEVI CLINICI La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio interessato rispetto a quello sano.T1 Il tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme. La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o totalmente: nel primo caso la sintomatologia è rappresentata dallo stiramento dell'angolo buccale verso il lato sano durante il pianto. neurotmesi. per malposizione fetale. Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio. per sproporzione cefalopelvica.56% su 1000 nati del 1938. Hardy ha riportato una incidenza dello 0.32 . (7) del tipo 1 l'arto appare addotto e intraruotato file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. nel secondo si associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la mancata chiusura della rima palpebrale dal lato colpito. la diagnosi può essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit muscolare.45. L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche. Duchenne 1872. La prognosi è diversa a seconda che si tratti di neuroprassia. Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori che per primi a descrissero.htm (131 di 135)10/05/2008 19.C6 TIPO 2 : di Herb. assonotmesi. per il diverso interessamento delle radici nervose. TIPO 1 : di Herb C4. Il braccio si presenta intraruotato. bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA di uscita del nervo dal forame stilo-mastoideo. Duchenne.

Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di guarigione. a seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi. sovraspinoso. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole.htm (132 di 135)10/05/2008 19. In et&agravge. Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del gomito. più avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione all'intervento. Haslam Hutchinson 1955 . Il trattamento classico che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformità Questo trattamento causava però spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount 1955 (12). Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni della spalla. Una complicanza tardiva può essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione. Altra sequela è quella descritta da Aitken 1952 (10) con lussazione o sublussazione della testa radiale. EVOLUZIONE Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui nervi. Millesi e Tassin (13.14) i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi. TRATTAMENTO La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole con guarigione durante il primo anno (11). Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome(9).Viene però risparmiata la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale.32 . Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso di file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide. del polso e associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo. Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva. brachioradiale ed i flessori del gomito.45.In genere i danni più prossimali hanno esiti migliori. Un importante progresso si è avuto con il lavoro di Gilbert. L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die). Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido.

quella di Steindler con la plastica dei flessori del gomito (19). pag.H. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome .A. L'Episcopo nel 1934 (16) e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in extrarotatori. Il dubbio diagnostico si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilità del diaframma. ernia diaframmatica .32 . In età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di approccio chirurgico. cardiopatie congenite. atelettasia.B. il paziente in età adulta può optare per la amputazione PARALISI DEL NERVO FRENICO E' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici .Per quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria più nota è quella di Clark 1946 (18) con la trasposizione del pettorale. La diagnosi differenziale si pone con problemi di tipo centrale.45. Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva continua. (1874) Ueber eine eigenthumliche localisation von lahmungen im plexus brachialis . dovuta a lesione della 3. 107 / 109 Smellie W. Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori. Haslam e Hutchinson (17) proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide . ma. 357 Paris Ballière Erb W. (1764) Collection of preternatural cases and observation in Midwifery completing the design of illustreting his first volume on that subyet Vol III . (1872) De l'electrisation localisèe et de son application la pathologie e a la therapeutique troisieme edition pag. la respirazione è prevalentemente toracica e non si osserva l'espansione dell'addome durante l'inspirazione.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA questa patologia. 4 e 5 radice cervicale. BIBLIOGRAFIA Schwarz Tiene Manuale di pediatria 9 edizione pag. Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto. Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento del deltoide.htm (133 di 135)10/05/2008 19. 505 London Duchenne G. Verhandlung des naturhistorisch medizinischen vereins zu Heidelberg N F pag 2/130 file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. all'opposto si ha rientramento addominale (respiro paradosso ) . in particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento. la paralisi compare nelle prime ore di vita e si accompagna a dispnea e cianosi .

Natural history . Paralysies radiculaires infèrieures. Adler J. American journal of diseases of children pag 12. (1955) Fractures in children Baltimore: The Williams & Wilkins company. American Journal of Surgery 25:122 Wickstrom J. 5. Kaye JC Obstetric trction injuries of the brachial plexus . J Hand Surgery 1977 . 70B :571 Blount W. 1962 .htm (134 di 135)10/05/2008 19.45. B.B.541. . file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione. 110(1) : 70 Millesi H.32 . (1916) Obstetric paralysis . Chirurgie 1984 . (1952) Deformity of the elbow joint as a sequel to Erb's obstetrical paralysis JBJS 34B. JBJS 1988 .L. JXK (1957) Erb's palsy long-term results of treatment in eighty eight cases JBJS 49A 1967 1052 Hardy AE Birth injuriesof the brachial plexus : incidence and prognosis Rang M. 352 Boome RS . Surgical management of brachial plexus injuries . Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in the shoulder. (1885) Contribution a l'etude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Paralysies radiculaires totales. 2: 367 Sever J. L'Episcopo J. 23:187 Aitken J.1966 Fairbank HAT Birth palsy : subluxation of shoulder joint in infants and young children Lancet 1913 .591. Anthology of orthopaedics .P. DE la partecipation desfilèes sympatiques oculo-pupillaires dans ses paralysies . pathology. clinical aspects and treatment . Its etiology. 1:1217 Wickstrom J Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in tha shoulder Clin.L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA Klumpke A. Gilbert A. Edinburgh : E&S Livingstone .W. Tassin JL Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis. indication for surgical repair and results. (1934) Tendon transplantation in obstetrical paralysis . Orthop.739. Revue de medicine pag. with a report of four hundred and seventy cases . & Patterson R.

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