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DOTT.

FILIPPO ZANELLA

LOMBALGIA E
MANIPOLAZIONI
VERTEBRALI
COME AUMENTARE
ESPONENZIALMENTE L'EFFICACIA
DEL TRATTAMENTO NEI PAZIENTI
CON MAL DI SCHIENA UTILIZZANDO
LE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI
fisioterapiainterattiva.com

ATTENZIONE!

Le informazioni contenute in questo ebook hanno solo

scopo informativo, non intendono e non devono in

alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-

paziente, fisioterapista-paziente o la visita

specialistica. 

Si raccomanda di chiedere sempre il parere del proprio

medico curante e/o di specialisti riguardo qualsiasi

indicazione riportata.

Le tecniche manuali descritte sono a scopo puramente

informativo e devono essere utilizzate solo da

professionisti adeguatamente formati, nelle

competenze e nei limiti previsti dal proprio profilo

professionale. L'autore declina ogni responsabilità da

eventuali danni causati dall'uso inappropriato delle

raccomanda caldamente la
tecniche mostrate, e

frequentazione di un corso di formazione dedicato


prima di cimentarsi nella loro esecuzione.

La riproduzione parziale o completa non autorizzata

dei contenuti presenti in questo ebook è vietata.

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DOTT. FILIPPO ZANELLA


Il Prof. Filippo Zanella è un Fisioterapista libero professionista,

Docente di Terapia Manuale, laureato all’università di Bologna

e founder di Fisioterapia Interattiva e Physio App.

Specializzato in Fisioterapia dello Sport, Rieducazione

Posturale e Terapia Manuale, da oltre 10 anni pratica

trattamenti per l’eliminazione del dolore muscolo-scheletrico e

insegna ai professionisti sanitari l’utilizzo delle più efficaci

tecniche Miofasciali, Osteopatiche e Massoterapiche in corsi

di formazione post-laurea accreditati dal Ministero della

Sanità. Consulente per le grandi aziende sanitarie nell’ambito

del content marketing, dell’ottimizzazione dei prodotti e della

formazione venditori, attualmente collabora con 3M Italia, K-

Active e Fisiocorp Srl. Ha lavorato come consulente per

Technogym e Clinica Mobile.

@fisioterapiainterattiva

Fisioterapia Interattiva

Fisioterapia Interattiva

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INTRODUZIONE
La lombalgia (LBP) è il quinto motivo più
comune che spinge le persone ad effettuare

visite mediche. Colpisce quasi il 60-80% delle

persone nel corso della loro vita. Di questi, il

23% sviluppa una lombalgia cronica, mentre

l'11-12% riporta conseguente disabilità.

È necessario adottare un approccio


evidence-based nella gestione dei disturbi del
rachide lombare al fine di ridurre il dolore,

prevenire la disabilità e consentire ai pazienti

di autogestire gli episodi ricorrenti.

La terapia manuale è senza dubbio un ottimo


alleato nel trattamento del LBP. Ci sono infatti

forti prove di efficacia che l’utilizzo di

manipolazioni vertebrali, soprattutto se

eseguite entro 14 giorni dall’inizio dei sintomi, è

associato ad un successo terapeutico

drammaticamente maggiore rispetto alle


terapie convenzionali.

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DEFINIZIONE E
CLASSIFICAZIONE

Esistono diverse definizioni di lombalgia

a seconda degli autori e della fonte. Secondo

le linee guida europee per la prevenzione


della lombalgia, il LBP viene definito come

"dolore localizzato al di sotto del margine

costale e al di sopra delle pieghe glutee

inferiori, con o senza dolore alle gambe”. 

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LBP Specifico e Aspecifico

La forma più comune di lombalgia è quella che

viene denominata " non specifica”, definita


così poiché non attribuibile a patologia

specifica riconoscibile e nota. La lombalgia

aspecifica rappresenta oltre il 90% dei


pazienti che si presentano nel nostro studio. 

La restante fetta comprende la lombalgia


specifica (causata da patologie serie come
frattura, cancro, infezioni ecc.) e la lombalgia

associata a deficit neurologici (come


radicolopatia, sindrome della cauda equina

ecc.). Le condizioni gravi rappresentano l'1-2%

delle persone con dolore lombare, mentre il LBP

con deficit neurologico è rappresentato per il

5-10%.

Una volta escluse cause gravi e specifiche, il

paziente può essere identificato nella

categoria "mal di schiena aspecifico" (anche

detto semplice o meccanico).

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LBP Acuto, Subacuto e Cronico

A seconda della durata del mal di schiena, la

lombalgia viene classificata in 3 sottotipi:


lombalgia acuta, sub-acuta e cronica. 

La lombalgia acuta è un episodio di


lombalgia che dura da meno di 6 settimane.

La lombalgia subacuta è un episodio di mal


di schiena che dura tra 6 e 12 settimane.

La lombalgia cronica, invece, è un mal di


schiena che dura per più di 12 settimane.

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VALUTAZIONE E DIAGNOSI
Per quanto riguarda la diagnosi, è

fondamentale saper differenziare il LBP non

specifico, da quello causato da patologie

specifiche gravi o nelle quali è previsto un

coinvolgimento nervoso.

Come prima cosa, attraverso l’anamnesi e

l’esame clinico occorre identificare le

cosiddette bandiere rosse (red flags).

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Red Flags nel LBP

ll termine "bandiere rosse" si riferisce a

caratteristiche cliniche (segni e sintomi) che,

quando presenti in gruppo, possono sottendere

una condizione grave, la quale necessita di una

valutazione medica urgente (ad es. tumori,

infezioni, fratture).

Cancro
La combinazione di un'età pari o superiore a

50 anni, storia precedente di cancro,

perdita di peso inspiegabile e assenza di

miglioramento dopo 1 mese di trattamento

conservativo ha mostrato una sensibilità del

100% per l'identificazione di patologie

maligne. Pertanto, il cancro come causa di

LBP può essere escluso se il paziente ha

meno di 50 anni, non presenta una perdita

di peso inspiegabile, non ha una storia di

cancro e sta rispondendo all'intervento

conservativo.

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Sindrome della Cauda Equina


La compressione della cauda equina per

qualsiasi causa (ad es. trauma, protrusione

centrale, emorragia o tumore) richiede un

intervento chirurgico immediato.

Fortunatamente l'incidenza e la prevalenza

di questa condizione sono molto basse. I

segni e sintomi maggiormente associati a

questa sindrome sono: debolezza degli arti

inferiori, ritenzione urinaria e "anestesia a

sella" su cosce, perineo e regione perianale.

Fratture Vertebrali
Le fratture da compressione di solito si

verificano nell'osso osteoporotico, a livello di

T8, T12, L1 e L5. Il paziente è spesso anziano

e può anche non riportare una storia di

trauma particolare. Presenta però altre

caratteristiche cliniche (ad es. osteoporosi e

utilizzo prolungato di corticosteroidi). La

presenza di almeno 2 su 4 tra questi fattori

aumenta il sospetto di frattura: età > 70

anni, sesso femminile, uso prolungato di

corticosteroidi e storia di trauma.

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Infezioni spinali
In caso di LBP, la presenza di febbre,

associata a infezione recente (ad es. del

tratto urinario o della cute) è una

combinazione di bandiere rosse che può far

sospettare una patologia infettiva (ad es.

osteomielite).

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Yellow Flags nel LBP

Una volta eliminata la patologia grave come

potenziale fonte di LBP, il compito secondario

del terapista durante l'anamnesi è quello di

escludere le bandiere gialle, che sono


predittive dello sviluppo di LBP cronico.

Cosa sono? Le bandiere gialle sono


indicatori psico-sociali riguardanti gli

aspetti cognitivi e comportamentali del

paziente, che dovrebbero suggerire

modificazioni all’approccio riabilitativo.

Gli ostacoli che possono essere classificati

come bandiere gialle includono pensieri,

sentimenti e comportamenti del paziente. 

Alcuni esempi comuni includono:

Catastrofizzare, pensare al peggio.


Riferire esperienze dolorose insopportabili,

sproporzionate alla condizione reale.

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Possedere credenze errate sul dolore e sul

lavoro - ad esempio, "se torno a lavorare il

mio dolore peggiorerà".

Preoccuparsi eccessivamente per la salute,

con conseguente ansia e depressione.

Avere paura di muoversi ( kinesiofobia)


essere convinti che il movimento porterà

solo ad un peggioramento della situazione.

In questi pazienti è consigliato utilizzare le

manipolazioni vertebrali in combinazione ad


un programma di esercizio attivo controllato

dal terapista ed una educazione mirata alla

modifica di tali comportamenti e credenze

errate.

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


L'imaging non deve essere usato per la

diagnosi iniziale di LBP acuto in assenza di

bandiere rosse.

La valutazione del LBP aspecifico non mira


all'individuazione delle strutture anatomiche

che sono fonte di dolore (ad es. il disco

intervertebrale, la faccetta articolare ecc.).

Questo perché gli studi dimostrano che non è


possibile (e nemmeno necessario) identificare
con certezza la struttura responsabile del

dolore (per questo il termine LBP aspecifico).

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Si stima infatti che la vera struttura pato-

anatomica causa del dolore lombare possa

essere identificata in meno del 15% dei casi.

Pertanto, numerosi studi e linee guida

sconsigliano l'uso della diagnostica per

immagini, soprattutto nel primo mese. 

Non solo... Sembrerebbe anche che l'uso


precoce della risonanza magnetica si associ ad

un outcome peggiore in termini di durata del

dolore e disabilità!

Questo perché il paziente potrebbe

preoccuparsi eccessivamente alla lettura del

referto, attivando quei comportamenti e quelle

credenze errate che abbiamo visto nel capitolo

"bandiere gialle". Di conseguenza, questo

renderà più difficile e duraturo il percorso

terapeutico, aumentando le probabilità di

andare incontro a cronicizzazione.

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I reperti "anormali" visibili all'imaging non sono

predittori affidabili per la presenza, lo sviluppo

o la durata del dolore lombare. È stato infatti

riportato che un'alta percentuale di soggetti


asintomatici mostra protrusioni o ernie del
disco alla risonanza magnetica; dobbiamo

quindi essere consapevoli (e informare il

paziente) che le immagini non sono

necessariamente una spiegazione della causa

del dolore.

In sintesi... L'imaging deve essere utilizzato


solo se la lombalgia non risponde al

trattamento conservativo o se si sospetta una

patologia più grave.

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LOMBALGIA E HVLAT
Le tecniche di manipolazione ad alta velocità e

bassa ampiezza ( HVLAT) sono molto utili nel


trattamento delle strutture muscoloscheletriche

e del dolore nella colonna vertebrale.

Nella regione lombare, le tecniche HVLA sono

utilizzate con successo per la gestione dei

pazienti che presentano LBP aspecifico di tipo

acuto, subacuto o cronico.

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EFFICACIA DELLE
MANIPOLAZIONI VERTEBRALI
Se utilizzate correttamente, le tecniche di

manipolazione vertebrale sono estremamente

efficaci nel trattamento del dolore lombare

aspecifico.

A supporto di ciò, in letterattura esistono

numerose revisioni sistematiche, RCT e linee

guida che ne confermano l'efficacia e

promuovono l'utilizzo.

Nella pagina successiva abbiamo raccolto le

migliori.

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Una revisione sistematica di RCT relativi a


una vasta gamma di terapie per il LBP non

specifico, ha concluso che la manipolazione

vertebrale ha reali benefici nel trattamento

della lombalgia acuta e cronica e che i rischi di

effetti avversi sono molto bassi.

Cherkin, Daniel C., et al. "A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture,

massage therapy, and spinal manipulation for back pain." Annals of internal medicine 138.11 (2003): 898-906.

Una revisione sistematica relativa a


lombalgia cronica ha concluso che la

manipolazione vertebrale è un'opzione di

trattamento efficace e a basso rischio.

Bronfort, Gert, et al. "Evidence-informed management of chronic low back pain with spinal manipulation and

mobilization." The Spine Journal 8.1 (2008): 213-225.

Lo studio randomizzato United Kingdom Back


Pain Exercise and Manipulation (UK BEAM) ha

concluso che la manipolazione vertebrale in un

periodo di 12 settimane ha prodotto benefici

statisticamente significativi rispetto alle migliori

cure utilizzate nella pratica generale. 

UK Beam Trial Team. "United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial:

effectiveness of physical treatments for back pain in primary care." Bmj 329.7479 (2004): 1377.

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Le linee guida dell'American College of


Physicians e della American Pain Society

affermano che i terapisti devono fare

affidamento sull'utilizzo della manipolazione

vertebrale in caso di lombalgia acuta,

subacuta o cronica.

Chou, Roger, et al. "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the

American College of Physicians and the American Pain Society." Annals of internal medicine 147.7 (2007): 478-

491.

Un riassunto di revisioni sistematiche, studi


clinici randomizzati, linee guida basate

sull'evidenza relativi all'efficacia delle terapie

manuali ha concluso che la manipolazione

vertebrale è efficace nei pazienti con

lombalgia acuta, subacuta e cronica.

Bronfort, Gert, et al. "Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report." Chiropractic &

osteopathy 18.1 (2010): 3.

Tutte le linee guida nazionali sul trattamento


della lombalgia includono l'utilizzo delle

manipolazione vertebrale.

Assendelft, Willem JJ, et al. "Spinal manipulative therapy for low back pain: a meta-analysis of effectiveness

relative to other therapies." Annals of internal medicine 138.11 (2003): 871.

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TECNICA DORSO-
LOMBARE (TLJ)

Messa in chiave
- Partenza da seduti a rachide flesso in toto

- Mani dietro al collo e gomiti sotto il mento

- Il terapista mantiene la completa flessione

del paziente avvolgendo spalle e collo

- Fulcro (mano a pugno) poggiato a livello del

passaggio dorso lombare

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Esecuzione
Si accompagna con cautela il paziente al lettino,

mantenendo il rachide dorsale e cervicali flessi. 

Nel momento in cui la mano del terapista è a

contatto col lettino, si chiede al paziente di

espirare, sincronizzando l'impulso manipolatorio

con l'espirazione.

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TECNICA D11-L2
Messa in chiave
- Paziente in decubito laterale

- Cingolo pelvico ruotato verso il

terapista, con anca soprastante flessa a 90°

- Gomito caudale del terapista poggiato tra

sacro e trocantere (leva inferiore)

- Torace ruotato in direzione opposta, con

scapola sottostante in anteposizione

- Gomito cefalico del terapista poggiato sul

solco delto-pettorale (leva superiore)

- Il paziente ancora i propri avambracci a

livello dei polsi

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Esecuzione
La manipolazione si effettua sicronizzando

l'impulso con una doppia leva a direzione

opposta.

Al termine dell'espirazione, il Thrust viene

effettuato dalla combinazione di tre forze:

spinta verso il basso, rotazione contrapposta

dei cingoli e decoattazione.

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TECNICA L3-S1
Messa in chiave
- Paziente in decubito laterale

- Cingolo pelvico completamente ruotato verso

il terapista, con anca soprastante flessa a 90°

- Mano del terapista poggiata sul passaggio

lombo-sacrale (leva inferiore)

- Torace ruotato in direzione opposta, con

scapola sottostante in anteposizione

- Mano del terapista poggiata sul pettorale

(leva superiore)

- Il paziente poggia una mano sotto il capo e

l'altra sul torace

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Esecuzione
La manipolazione si effettua attraverso un

impulso in caduta, che porta il bacino del

paziente in ulteriore rotazione anteriore. Il

Thrust si esegue agendo sulla sola leva

inferiore, sfruttando la forza peso.

La leva superiore stabilizza il torace

mantenendolo in controrotazione.

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HVLAT E LBP ACUTO


In caso di LBP acuto, è utile e sicuro utilizzare
delle tecniche di manipolazione vertebrale?

Ci sono forti evidenze che supportano l'uso

della manipolazione vertebrale per il

trattamento del LBP acuto. Questo aspetto è

stato ulteriormente rafforzato dalla validazione

di apposite CPR (Clinical Prediction Rules):


queste regole comprendono 5 criteri che se

presenti (almeno 4 su 5) rinforzano

ulteriormente la probabilità di ottenere un esito

positivo in seguito a manipolazione vertebrale

nel paziente con LBP acuto.

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I 5 fattori delle CPR sono:

Durata dei sintomi < 16 giorni

Presenza di almeno un'anca con > 35 gradi

di rotazione interna

Presenza di ipomobilità PA ai test PAIVM

Punteggio della scala FABQ (lavoro) < 19

Assenza di sintomi distali al ginocchio

I pazienti risultati positivi alle CPR hanno avuto

il 92% di successo in seguito a manipolazione

vertebrale. Ci sono stati notevoli miglioramenti

nel dolore e nella disabilità dopo 1 settimana e

il risultato si è mantenuto al follow-up a 4

settimane e 6 mesi.

In conclusione, alla luce degli studi e delle linee

guida, è possibile affermare che le

manipolazioni vertebrali sono estremamente

efficaci anche nel LBP acuto, se patologie serie

sono state escluse e, ovviamente, se il paziente

è in grado di raggiungere la posizione pre-

manipolativa senza esacerbare i sintomi.

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FIRENZE 7-8 Settembre 2019


NAPOLI 14-15 Settembre 2019
PESCARA 21-22 Settembre 2019
MILANO 5-6 Ottobre 2019
TORINO 26-27 Ottobre 2019
FOGGIA 9-10 Novembre 2019
ROMA 16-17 Novembre 2019
PADOVA 23-24 Novembre 2019
LECCE 7-8 Dicembre 2019
COSENZA 14-15 Dicembre 2019
BOLOGNA 21-22 Dicembre 2019
GENOVA 11-12 Gennaio 2020
ANCONA 18-19 Gennaio 2020
BARI 25-26 Gennaio 2020
TRENTO 8-9 Febbraio 2020
CATANIA 22-23 Febbraio 2020
L'AQUILA 7-8 Marzo 2020
CAGLIARI 14-15 Marzo 2020

PROGRAMMA DEL CORSO


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BIBLIOGRAFIA
Balagué, Federico, et al. "Non-specific low back pain." The lancet 379.9814 (2012): 482-491.

Truchon, Manon. "Determinants of chronic disability related to low back pain: towards an

integrative biopsychosocial model." Disability and rehabilitation 23.17 (2001): 758-767.

Burton, A. Kim, et al. "European guidelines for prevention in low back pain." (2004).

Kinkade, Scott. "Evaluation and treatment of acute low back pain." American Family

Physician 75.8 (2007).

Koes, B. W., MWm Van Tulder, and S. Thomas. "Diagnosis and treatment of low back

pain." Bmj 332.7555 (2006): 1430-1434.

O’SULLIVAN, P. E. T. E. R., and Ivan Lin. "Acute low back pain." Pain 1.1 (2014): 8-13.

Henschke, Nicholas, Christopher G. Maher, and Kathryn M. Refshauge. "Screening for malignancy

in low back pain patients: a systematic review." European Spine Journal 16.10 (2007): 1673-1679.

Deyo, Richard A., and Andrew K. Diehl. "Cancer as a cause of back pain." Journal of general

internal medicine 3.3 (1988): 230-238.

Cherkin, Daniel C., et al. "A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of

acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain." Annals of internal

medicine 138.11 (2003): 898-906.

Bronfort, Gert, et al. "Evidence-informed management of chronic low back pain with spinal

manipulation and mobilization." The Spine Journal 8.1 (2008): 213-225.

Koes, Bart W., et al. "An updated overview of clinical guidelines for the management of non-

specific low back pain in primary care." European Spine Journal 19.12 (2010): 2075-2094.

Hancock, Mark. "Approach to low back pain-physiotherapy." Australian family physician 43.3

(2014): 117.

Henschke, Nicholas, et al. "Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients

presenting to primary care settings with acute low back pain." Arthritis & Rheumatism: Official

Journal of the American College of Rheumatology 60.10 (2009): 3072-3080.

Van Tulder, Maurits, et al. "Chapter 3 European guidelines for the management of acute

nonspecific low back pain in primary care." European spine journal 15 (2006): s169-s191.

Hancock, Mark J., et al. "Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the

source of low back pain." European Spine Journal 16.10 (2007): 1539-1550.

Deyo, Richard A., James Rainville, and Daniel L. Kent. "What can the history and physical

examination tell us about low back pain?." Jama 268.6 (1992): 760-765.

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