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Caro/a collega,

La recente caduta a picco delle temperature crea l’atmosfera perfetta per


introdurre un argomento evergreen: la spalla congelata.

Chi ne soffre racconta di un dolore ad esordio progressivo, seguito da una


rigidità della spalla che compromette movimenti attivi e passivi.

Anche se l’incidenza di questa problematica è fortunatamente bassa, il suo


impatto sulla vita della persona colpita è estremamente invalidante.

Le cause della spalla congelata tutt'oggi non sono pienamente comprese:


per tale motivo, nella rivista di questo mese esamineremo con attenzione
tutti i fattori predisponenti.

Seguendo il nostro Vademecum, potrai riconoscere le diverse fasi della


patologia e programmare così il più efficace intervento fisioterapico.

Prima di lasciarti, ti ricordo che su streamed è finalmente online l’attesissimo


videocorso di Matthew Walsh dedicato alle tendinopatie dell’arto inferiore.

Ti auguro un'appassionante lettura,


Filippo

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SPALLA CONGELATA:
INTRODUZIONE ALLA CLINICA

TAKE HOME MESSAGES:


La prevalenza della spalla congelata varia dal 2%
al 5%, ma può raggiungere il 30% nei pazienti con
diabete mellito.
Il dolore e la rigidità sarebbero il risultato di una
infiammazione diffusa della membrana sinoviale,
seguita da fibrosi e contrattura della capsula.
Contrariamente a ciò che si pensa, la condizione
non è "autolimitante": in molti pazienti, infatti,
non c'è una remissione completa dei sintomi.

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"La spalla congelata è una condizione difficile
da definire, difficile da trattare e difficile da
spiegare dal punto di vista della patologia"
Codman (1934)

La spalla congelata, anche denominata capsulite adesiva,


è una condizione patologica caratterizzata da dolore e
restrizione del ROM nell'articolazione gleno-omerale.

Nonostante a molti pazienti che presentano una spalla


dolorosa e rigida venga spesso diagnosticata una "spalla
congelata", la "vera" spalla congelata è una condizione
patologica poco frequente, ma specifica, caratterizzata
dalla presenza di sinovite e infiammazione cronica, che
conduce all'ispessimento, alla fibrosi e all'adesione della
capsula articolare. Tuttavia, i meccanismi patologici alla
base non sono stati ancora del tutto compresi.

Definizioni e classificazioni

La spalla congelata viene solitamente divisa in primaria e


secondaria: nella primaria non è possibile identificare una
causa precisa che determina il dolore e la riduzione di
movimento; nella secondaria, invece, il dolore e la rigidità
sono il risultato di altre condizioni conosciute (ad es.
diabete mellito, ipo- e iper-tiroidismo, malattia di
Parkinson ecc.). Successivamente, questa divisione è stata
ulteriormente ampliata con l'aggiunta di 3 sottocategorie
all'interno della spalla congelata secondaria, che può
essere: sistemica, estrinseca o intrinseca.

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Immagine da: Kelley, Martin J., Phillip W. Mcclure, and Brian G. Leggin. "Frozen shoulder: evidence and a proposed model guiding
rehabilitation." journal of orthopaedic & sports physical therapy 39.2 (2009): 135-148.

1. La spalla congelata secondaria sistemica comprende i


pazienti con limitazioni del ROM e dolore alla spalla in
presenza di patologie sistemiche che alterano i
processi fisiologici del tessuto connettivo (ad es.
diabete mellito, ipotiroidismo, ipertiroidismo e
iposurrenalismo).
2. La spalla congelata secondaria estrinseca include
pazienti la cui patologia non è direttamente correlata
alla spalla (ad es. patologie cardio-polmonari,
patologie discali cervicali, ictus, fratture dell'omero,
malattia di Parkinson).
3. La spalla congelata secondaria intrinseca descrive
pazienti con una patologia nota dei tessuti molli o di
altre strutture dell'articolazione gleno-omerale (ad es.
tendinopatia della cuffia dei rotatori, rottura della
cuffia dei rotatori, tendinopatia del bicipite, tendinite
calcifica, artrosi acromion-claveare).

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Come è possibile notare, in queste classificazioni viene
utilizzato il termine spalla congelata per identificare sia la
tipologia primaria, sia la tipologia secondaria. Tuttavia,
questo non sarebbe del tutto corretto: secondo alcuni
autori, infatti, il termine "spalla congelata" dovrebbe
essere riservato solo per identificare la spalla rigida
idiopatica, cioè quella primaria; nei casi in cui l'eziologia è
nota, invece, deve essere utilizzato il termine "spalla rigida
secondaria" (Itoi et al., 2016).

Immagine da: Itoi, Eiji, et al. "Shoulder stiffness: current concepts and concerns." Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery
32.7 (2016): 1402-1414.

Analizzando la tabella nello studio di Itoi et al. (2016)


possiamo identificare un'ulteriore modifica, riguardante la
categoria "sistemica": quest'ultima, infatti, è stata rimossa
in quanto le patologie sistemiche andrebbero considerate
solo come causa indiretta nello sviluppo della patologia,
per le alterazioni tissutali che determinano.

In sintesi, la definizione di "spalla rigida" include la spalla


congelata (primaria) e la spalla rigida secondaria, che a
sua volta può essere intra-articolare (ad es. lesioni
condrali, lesioni del cercine), capsulare (ad es. in seguito a
chirurgia o immobilizzazione), extra-articolare (ad es.
rigidità muscolare, ustioni, ossificazione eterotopica) e
neurologica (ad es. lesioni del plesso brachiale).

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Spalla rigida

Spalla congelata Spalla rigida


(primaria) secondaria

Intra-articolare Capsulare Extra-articolare Neurologica

Epidemiologia

La prevalenza della spalla congelata varia dal 2% al 5%, ma


può raggiungere il 30% nei pazienti con diabete mellito
(Kelley et al., 2013; Zreik et al., 2016). Le donne sembrano
essere più colpite rispetto agli uomini, soprattutto nella
fascia di età compresa tra i 40 e i 60 anni.

Il paziente con spalla congelata può sviluppare la stessa


condizione anche nella spalla contro-laterale, con un
rischio che può arrivare fino al 20%.

Fattori di rischio

Come già accennato, i pazienti con diabete mellito hanno


un rischio più elevato di sviluppare una spalla congelata.
Inoltre, in questi pazienti è maggiore anche il rischio di
sviluppare la condizione bilateralmente (33-42%) rispetto
ai pazienti non diabetici (5-20%).

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Tra gli altri fattori associati con lo sviluppo di spalla
congelata troviamo:

Sesso femminile
Età > 40 anni
Traumi
Immobilizzazione prolungata
Stile di vita sedentario
Patologie della tiroide
Ictus
Infarto del miocardio
Storia familiare o precedente storia di spalla congelata
Storia di mastectomia secondaria a tumore al seno
Patologie autoimmuni (HLA-B27 +)

Patofisiologia

I meccanismi precisi che portano allo sviluppo della spalla


congelata non sono del tutto conosciuti, anche se gli studi
recenti hanno fatto sempre più luce sull'argomento.

Si ritiene che 2 meccanismi fondamentali promuovano lo


sviluppo della spalla congelata:

1. L'immobilizzazione o il ridotto utilizzo della spalla per


lunghi periodi di tempo.
2. La presenza di stress ossidativo, neuropeptidi e
citochine pro-infiammatorie, correlate anche con
l'invecchiamento, che conducono a cambiamenti della
matrice extracellulare.

Nello specifico, il dolore e la limitazione del movimento


della spalla sarebbero il risultato di un'infiammazione

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diffusa della membrana sinoviale, seguita da una
progressiva fibrosi, che conduce ad una contrattura
dell'intera capsula articolare entro 9 mesi. Kraal e colleghi,
in un articolo del 2020, hanno riportato cambiamenti
infiammatori intorno alla capsula, accompagnati da
iperplasia sinoviale, ipervascolarizzazione e neurogenesi.

In tutto questo, un ruolo fondamentale lo giocherebbero i


fibroblasti, che sintetizzano la matrice extracellulare; nei
pazienti con spalla congelata, infatti, i processi di sintesi
della matrice extracellulare sarebbero favoriti, anche a
causa della ridotta presenza della metalloproteasi.

Nei pazienti diabetici, si pensa che l'iperglicemia possa


portare a un tasso più rapido di glicosilazione e cross-
linking del collagene nella capsula della spalla, che
causerà l'ispessimento e la contrazione della stessa.

Prognosi

La storia naturale della spalla congelata non è del tutto


compresa. Per molto tempo si è pensato che la spalla
congelata fosse una condizione "autolimitante" e che si
risolvesse, nella maggior parte dei pazienti, senza alcun
intervento. Tuttavia, l'evidenza attuale non supporta
questa teoria: la restrizione di movimento può persistere
per diversi anni, inoltre, non vi sono prove che avvenga un
completo recupero in assenza di trattamento. Anzi, vi
sono diversi studi in letteratura che provano come, in
alcuni pazienti, non vi sia una remissione completa dei
sintomi (Hand et al., 2008). Purtroppo, la concezione della
patologia "autolimitante" ha portato medici e terapisti a
ritardare i trattamenti o addirittura a consigliare ai propri

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pazienti di non iniziare alcuna terapia, conducendoli, in
alcuni casi, a disabilità importanti e durature. Per questo
motivo, è fondamentale oggi rivedere questo pensiero.

Tra i fattori prognostici negativi troviamo il diabete, che


può determinare anche una maggiore probabilità di
andare incontro ad intervento chirurgico, la depressione e
l'ansia.

Fasi della spalla congelata

Storicamente, l'evoluzione della spalla congelata viene


divisa in 3 fasi:

1. Fase di congelamento (o dolorosa)


2. Fase congelata (o adesiva)
3. Fase di scongelamento (o risoluzione)

Secondo Reeves et al. (1975), la fase di congelamento


(painful - freezing phase) dura circa 10-36 settimane e si
caratterizza con dolore costante alla spalla (in assenza di
trauma); la rigidità è presente, ma in proporzione minore
rispetto al dolore.

Segue poi la fase congelata o adesiva (adhesive - frozen


phase) che dura circa 4-12 mesi e che è caratterizzata da
una riduzione graduale del dolore, accompagnata però da
un incremento della rigidità, che conduce ad una perdita
quasi totale di extra-rotazione.

Infine, la terza ed ultima fase è quella di scongelamento


(resolution - thawing phase) che dura circa 12-42 mesi ed
è caratterizzata da un miglioramento spontaneo del ROM.

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Timeline evolutiva della spalla congelata. Inizialmente, il sintomo principale è il
dolore (pain); successivamente, il dolore tende a diminuire, ma subentra una forte
rigidità (stiffness) che causa limitazione del ROM su più piani, in particolare nei
movimenti di extra-rotazione.

Foto da: https://cambridgeshoulder.co.uk/shoulder/frozen-shoulder/

Da un punto di vista patologico, nella fase freezing è


presente una sinovite iper-vascolare, ma ancora la
struttura capsulare è normale (per questo motivo è
presente dolore, ma non limitazione del movimento).
Successivamente, nella fase frozen la sinovite iper-
vascolare diminuisce, ma si assiste a fibrosi della capsula
(per questo motivo diminuisce il dolore e subentra la
rigidità). Infine, nella fase thawing la sinovite iper-
vascolare sparisce e la fibrosi capsulare diminuisce
progressivamente (per questo motivo il dolore è minimo o
assente e anche il ROM viene recuperato gradualmente).

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Nell'articolo di Hannafin e Chiaia (2000) l'evoluzione della
spalla congelata viene descritta in 4 fasi:

Fase 1 (pre-congelamento):

- Durata dei sintomi: da 0 a 3 mesi


- Dolore con ROM attivo e passivo
- Limitazione in flessione, abduzione, rotazione interna,
rotazione esterna
- Esame con paziente in anestesia: ROM normale o
limitato in minima parte
- Artroscopia: sinovite gleno-omerale diffusa, spesso più
pronunciata nella capsula antero-superiore
- Alterazioni patologiche: sinovite, rari infiltrati di cellule
infiammatorie, capsula normale

Fase 2 (congelamento)

- Durata dei sintomi: da 3 a 9 mesi


- Dolore cronico con ROM attivo e passivo
- Limitazione significativa in flessione, abduzione,
rotazione interna, rotazione esterna
- Esame con il paziente in anestesia: ROM essenzialmente
identico a quello con paziente sveglio
- Artroscopia: sinovite diffusa (capsula contratta, con
sensazione gommosa o densa all'inserimento
dell'artroscopio)
- Alterazioni patologiche: sinovite con cicatrice
perivascolare e subsinoviale, fibroplasie e formazione di
cicatrice nella capsula.

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Fase 3 (congelata):

- Durata dei sintomi: da 9 a 15 mesi


- Dolore minimo, tranne alla fine del ROM
- Limitazione significativa del ROM con sensazione finale
rigida
- Esame con il paziente in anestesia: ROM identico a
quando il paziente è sveglio
- Artroscopia: non si osserva ipervascolarizzazione, si
possono osservare resti di sinovia fibrotica. La capsula si
percepisce spessa all'inserimento dell'artroscopio e c'è un
volume capsulare diminuito
- Alterazioni patologiche: resti di sinovite senza
significativa ipertrofia o ipervascolarizzazione. La capsula
mostra formazione di cicatrici dense.

Fase 4 (scongelamento)

- Durata dei sintomi: da 15 a 24 mesi


- Dolore minimo
- Miglioramento progressivo della ROM

Negli ultimi anni, diversi autori si sono chiesti se sia


davvero utile classificare la spalla congelata in queste 3 o
4 fasi; molti pazienti, infatti, non percorrono in modo
lineare tutte le fasi come previsto, e non vi sono neppure
grandi evidenze che l'ultima fase sia così autolimitante e
risolutiva come viene descritto. Dal punto di vista clinico,
avrebbe più senso dividere la spalla congelata in solo 2
fasi, così come descritto da McClure et al. (2015):

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- Fase 1, in cui c'è più dolore che rigidità;
- Fase 2, in cui c'è più rigidità che dolore.

Questo tipo di classificazione, seppure più semplice, si


rivela molto più utile poiché maggiormente centrata sugli
obiettivi del trattamento. Ad esempio, se il paziente si
trova in fase 1, il clinico dovrà attuare strategie di
desensibilizzazione e riduzione del dolore (come
educazione, modifica delle attività, terapia farmacologica,
esercizi in assenza di dolore ecc.); al contrario, se il
paziente si trova in fase 2, il clinico potrà optare per
strategie più "intense", volte al recupero del movimento.

Bibliografia:
Lundberg, Bo J. "The Frozen shoulder: clinical and radiographical observations the effect
of manipulation under general anesthesia structure and glycosaminoglycan content of
the joint capsule local bone metabolism." Acta Orthopaedica Scandinavica 40.sup119
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Kelley, Martin J., Phillip W. Mcclure, and Brian G. Leggin. "Frozen shoulder: evidence and a
proposed model guiding rehabilitation." journal of orthopaedic & sports physical therapy
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Zuckerman, Joseph D., and Andrew Rokito. "Frozen shoulder: a consensus definition."
Journal of Shoulder and Elbow Surgery 20.2 (2011): 322-325.
Itoi, Eiji, et al. "Shoulder stiffness: current concepts and concerns." Arthroscopy: The Journal
of Arthroscopic & Related Surgery 32.7 (2016): 1402-1414.
Brue, S., et al. "Idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder: a review." Knee Surgery,
Sports Traumatology, Arthroscopy 15.8 (2007): 1048-1054.
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Zreik, Nasri Hani, Rayaz A. Malik, and Charalambos P. Charalambous. "Adhesive capsulitis
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Rizk, Tewfik E., and Robert S. Pinals. "Frozen shoulder." Seminars in arthritis and
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Bibliografia:
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Huang, Ya‐Ping, et al. "Association of diabetes mellitus with the risk of developing
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Hand, Campbell, et al. "Long-term outcome of frozen shoulder." Journal of shoulder and
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Hannafin, Jo A., and Theresa A. Chiaia. "Adhesive Capsulitis: A Treatment Approach."
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Pietrzak, Max. "Adhesive capsulitis: an age related symptom of metabolic syndrome and
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McClure, Philip W., and Lori A. Michener. "Staged approach for rehabilitation classification:
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Neviaser, Andrew S., and Jo A. Hannafin. "Adhesive capsulitis: a review of current
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Kraal, T., et al. "The puzzling pathophysiology of frozen shoulders–a scoping review."
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Lewis, Jeremy. "Frozen shoulder contracture syndrome–Aetiology, diagnosis and
management." Manual therapy 20.1 (2015): 2-9.

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VALUTAZIONE CLINICA DELLA
SPALLA CONGELATA

TAKE HOME MESSAGES:


Durante la valutazione è fondamentale valutare
le red flags per escludere cause gravi e/o di
origine non-muscoloscheletrica.
La diagnosi di spalla congelata è principalmente
clinica: l'anamnesi e l'esame obiettivo sono i due
pilastri fondamentali.
La perdita di ROM, attivo e passivo, avviene su più
piani; in particolare, il movimento maggiormente
limitato è quello di rotazione esterna, con il
braccio addotto e il gomito a 90° di flessione.

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La spalla congelata può essere difficile da diagnosticare,
in particolar modo nella prima fase, quando il dolore è la
caratteristica principale; con il progredire della patologia,
la rigidità si fa sempre più tipica e la condizione diviene
più facilmente riconoscibile. Tuttavia, è fondamentale
individuare un paziente con spalla congelata il prima
possibile, al fine di intervenire tempestivamente con un
piano di trattamento evidence-based; pertanto,
l'anamnesi e l'esame obiettivo, nonché l'esclusione di altre
patologie, rivestiranno un ruolo di vitale importanza.

Caratteristiche principali

Solitamente, il dolore si localizza nella regione


anteriore o antero-laterale della spalla, ma può anche
estendersi su tutta la spalla o lungo il braccio; il dolore
è presente di notte ed è in grado di disturbare il sonno
e limitare in modo significativo le attività quotidiane.
La riduzione del ROM (attivo e passivo) riguarda tutte
le direzioni di movimento, anche se in particolar modo
è limitata la rotazione esterna (soprattutto a braccio
addotto); di solito, si evidenzia una perdita di ROM del
25% in almeno 2 piani di movimento e più del 50%
nella rotazione esterna con braccio addotto rispetto al
lato sano. In merito al ROM, un altro fattore importante
da considerare è che la limitazione riguarda anche il
movimento passivo, oltre a quello attivo; non solo, i
movimenti passivi a fine corsa riproducono, di solito, il
dolore tipico del paziente.
Il paziente ha di solito un'età compresa tra 40 e 65
anni e non riporta episodi traumatici recenti; il
sospetto aumenta se il paziente è donna, se ha
patologie concomitanti (ad es. diabete).

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Molto interessante è il lavoro di Vermeulen et al. (2017) in
cui vengono riportati criteri di inclusione (rule in) e di
esclusione (rule out) per la spalla congelata:

✓ Criteri di rule in
Paziente di età compresa tra 40 e 65 anni;
Dolore e/o rigidità di spalla a esordio insidioso, lento e
progressivo;
Il dolore e la rigidità limitano il sonno, le attività di vita
quotidiana e la presa;
Il ROM gleno-omerale è limitato in tutte le direzioni,
con la rotazione esterna più limitata;
Il ROM della rotazione interna ed esterna diminuisce
gradualmente all'aumentare dell'abduzione;
I movimenti passivi a fine corsa riproducono il dolore
familiare del paziente.

✘ Criteri di rule out

Rotazione esterna fortemente limitata e/o dolorosa,


con sensazione finale dura (possibile frattura o
lussazione);
Limitazione dolorosa dell'abduzione senza limitazione
in rotazione esterna (possibile borsite acuta);
Il ROM della rotazione esterna e interna aumenta
gradualmente all'aumentare dell'abduzione;
Traumi recenti e/o significativi.

Triage e screening

Durante la valutazione, è fondamentale escludere cause


gravi e/o di origine non-muscoloscheletrica, nonché il

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coinvolgimento di altri distretti vicini (ad es. è utile
escludere la possibilità che i sintomi alla spalla siano
riferiti dal rachide cervicale).

Red Flags per la spalla (McClure et al., 2015)

Tumore:

Storia di cancro
Sintomi e segni di cancro, tra cui perdita di peso inspiegabile,
dolore non correlato a stress meccanico e fatica inspiegabile
Massa, gonfiore o deformità inspiegabili

Infezione:

Rossore della cute


Febbre
Malessere generale

Frattura o lussazione:

Traumi significativi
Dolore acuto invalidante
Perdita di movimento acuta
Deformità o perdita della normale struttura anatomica

Lesione neurologica:

Deficit sensoriale o motorio inspiegabile

Patologia viscerale:

Dolore non riprodotto con stress meccanico della spalla


Dolore o sintomi con sforzo fisico o stress respiratorio
Dolore associato a sintomi gastrointestinali
Dolore scapolare associato all'ingestione di cibi grassi

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Esistono alcuni test con una buona valenza clinica che
possiamo utilizzare per fare diagnosi differenziale,
soprattutto in caso di trauma recente. Di seguito ne
descriviamo alcuni nel dettaglio.

Olecranon-Manubrium Percussion Test

L'Olecranon-Manubrium Percussion Test aiuta sia ad


escludere, quando negativo, (SN 84, -LR 0.3) che ad
includere, quando positivo, (SP 99, +LR 84) lussazioni di
spalla, fratture della clavicola e fratture dell'omero (Adams
et al., 1988). Il paziente è seduto (o in piedi) con le braccia
incrociate; il clinico batte con il dito sull'olecrano del lato
interessato, mentre ascolta il suono con uno stetoscopio
posto sul manubrio dello sterno. Quindi ripete il test sul
lato sano. Il test è positivo per frattura o lussazione
quando c'è una differenza nella qualità del suono sul lato
interessato rispetto a quello sano.

Foto da: Myer, Cortney A., et al. "A user's guide to performance of the best shoulder physical examination tests." British journal of sports
medicine 47.14 (2013): 903-907.

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Bony Apprehension Test

Il Bony Apprehension Test (o test di apprensione ossea)


aiuta sia ad escludere, se negativo, (SN 94, -LR 0,07) che
ad includere, se positivo, (SP 84, +LR 5,9) l'instabilità di
spalla dovuta a lesione ossea (Bushnell et al., 2008).

Test di apprensione ossea. Questo test è identico al test di apprensione standard,


tranne per il fatto che il braccio viene portato a soli 45° di abduzione e 45° di
rotazione esterna. Un risultato positivo dovrebbe allertare l'esaminatore della
possibilità di una lesione ossea come causa di instabilità sintomatica della spalla.
Queste immagini illustrano la posizione del braccio per il test di apprensione standard
(A) rispetto al test di apprensione ossea (B, C), nonché l'esecuzione del test di
apprensione ossea (D). Un test di apprensione ossea positivo è definito come la
sensazione di apprensione del paziente quando l'esaminatore porta il braccio in una
posizione di 45° di abduzione (o meno) e 45° di rotazione esterna (o meno). Se è
presente dolore senza apprensione il test non viene considerato positivo.

Foto da: Bushnell, Brandon D., R. Alex Creighton, and Marion M. Herring. "The bony
apprehension test for instability of the shoulder: a prospective pilot analysis."
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 24.9 (2008): 974-982.

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Palpazione dell'articolazione acromion-claveare

La dolorabilità alla palpazione sull'articolazione acromion-


claveare (AC) aiuta a escludere (SN 96, −LR 0.40) una
patologia articolare dell'AC (Walton et al., 2004). La mano
dell'esaminatore è posta sulla spalla interessata, in modo
tale che il pollice si appoggi sotto l'aspetto postero-
laterale dell'acromion e l'indice sia posizionato al di sopra
della clavicola. L'esaminatore esercita quindi una
pressione sull'acromion con il pollice e sulla clavicola con
l'indice. Il test è positivo se il paziente riferisce un
aumento del dolore nella regione dell'articolazione AC.

Nota: il clinico deve considerare che più della metà dei


pazienti con spalla congelata può avere dolore all'esame
dell'articolazione AC, probabilmente a causa di movimenti
compensatori (Anakwenze et al., 2011).

Foto da: Walton, Judie, et al. "Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain." JBJS 86.4 (2004): 807-812.

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Artrosi gleno-omerale

Come già detto in precedenza, una caratteristica tipica


della spalla congelata è la limitazione di movimento
passivo. Ci sono poche altre condizioni che condividono
questa peculiarità: una di queste è l'artrosi gleno-omerale
(GO), che dovrebbe essere quindi considerata nella
diagnosi differenziale. Non esistono test clinici affidabili
che possano aiutarci in questo; in caso di sospetto
dovranno quindi essere utilizzate le radiografie, che
mostreranno l'alterazione dello spazio articolare GO in
caso di artrosi (mentre in caso di spalla congelata lo
stesso spazio è solitamente normale).

Artrosi GO. Sclerosi di entrambe le superfici con restringimento dello spazio articolare
e margine inferiore osteofitico della testa omerale.

Foto da: radiopaedia.org

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Esami di imaging

Come già specificato, la spalla congelata è una diagnosi


principalmente clinica, dove l'anamnesi e l'esame
obiettivo costituiscono i due pilastri fondamentali. Gli
esami di imaging non sono necessari, ma possono
risultare utili per escludere altre patologie.

In quei pazienti che presentano una forte limitazione del


movimento passivo, se il clinico lo ritiene opportuno, può
essere considerato l'utilizzo di radiografie (vista antero-
posteriore, laterale e assiale). Nei pazienti con una storia di
instabilità di spalla o trauma, la vista assiale assume
particolare importanza per escludere la lussazione della
spalla, dal momento che questa condizione può limitare
gravemente il movimento passivo. Nei pazienti con spalla
congelata, le radiografie sono generalmente normali,
anche se in alcuni pazienti è possibile ritrovare una
condizione di osteopenia, probabilmente correlata al
disuso e al processo infiammatorio (Fields et al., 2019).

La risonanza magnetica può essere utile nel caso il clinico


sospetti altre patologie strutturali (ad es. rottura della
cuffia dei rotatori) o per confermare la presenza di reperti
correlati con la spalla congelata, come l'ispessimento
della capsula articolare, l'ispessimento del legamento
coraco-omerale e la fibrosi della tasca ascellare.

Alcune di queste alterazioni possono essere visualizzate


anche all'ecografia, ma la società europea di radiologia
muscoloscheletrica (European Society of Musculoskeletal
Radiology) non ne consiglia l'utilizzo per valutare i
pazienti con spalla congelata (Klauser et al., 2012).

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Osservazione

Osservando il paziente con spalla congelata è possibile


notare una ridotta oscillazione del braccio durante la
deambulazione; oltre a questo, potrebbe mostrare una
postura antalgica e movimenti compensatori nel
tentativo di muovere il braccio per raggiungere oggetti.

Test di movimento

Comune è la perdita di ROM attivo e passivo su più piani,


in particolare nella rotazione esterna con il braccio
addotto e il gomito a 90° di flessione. Tutti i movimenti
devono poi essere confrontati con il lato controlaterale.

Notevole perdita di rotazione esterna (A), abduzione (B), flessione (C) e


rotazione interna (D) della spalla.

Foto da: Sawyer, Eric E., et al. "Use of pain neuroscience education, tactile
discrimination, and graded motor imagery in an individual with frozen shoulder."
journal of orthopaedic & sports physical therapy 48.3 (2018): 174-184.

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Test speciali

Coracoid Pain Test (o Coracoid Palpation Test)

Il paziente è seduto. Il clinico, in piedi dietro di lui dal lato


da valutare, palpa il processo coracoideo, l'articolazione
AC e la regione subacromiale antero-laterale, quindi
chiede al paziente di valutare il dolore da 0 (nessun
dolore) a 10 (il dolore più forte immaginabile). Il test è
positivo se il dolore alla palpazione sul processo
coracoideo è ≥ di 3 punti rispetto alle altre aree palpate.

Secondo Carbone et al. (2010) il test è ottimo per


escludere (SN 96) e includere (SP 89) la spalla congelata.

Il Coracoid Pain Test è considerato positivo quando la pressione sulla zona


coracoidea (freccia nera, b) evoca un dolore più intenso rispetto alla
pressione sulle altre zone della spalla (a)

Foto da: Carbone, S., et al. "Coracoid pain test: a new clinical sign of shoulder adhesive
capsulitis." International orthopaedics 34.3 (2010): 385-388.

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Shrug Sign

Al paziente viene chiesto di sollevare il braccio in flessione


o abduzione. Il test è positivo se deve sollevare tutto il
cingolo scapolare per raggiungere la posizione.

Secondo lo studio di Jia et al. (2008) lo Shrug Sign positivo


è particolarmente frequente nei pazienti con spalla
congelata (94.7%). L'assenza di questo segno ha una
buona capacità di escludere (SN 90) la condizione.

Shrug Sign positivo sulla spalla destra nel tentativo di raggiungere


l'abduzione a 90°; la spalla sinistra è normale.

Foto da: Jia, Xiaofeng, et al. "Clinical evaluation of the shoulder shrug sign." Clinical
orthopaedics and related research 466.11 (2008): 2813-2819.

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Distension Test in Passive External Rotation (DTPER)

Il Distension Test in Passive External Rotation (DTPER)


viene eseguito con il paziente in piedi, il braccio addotto e
il gomito flesso a 90°. Da questa posizione, il clinico inizia
una lenta rotazione esterna passiva, supportando con una
mano il polso, mentre con l'altra il gomito, che viene
mantenuto addotto fino al raggiungimento del punto
massimo di rotazione in assenza di dolore. Da questo
punto di massima rotazione esterna (con il braccio in
adduzione e in assenza di dolore) si effettua un brusco
movimento di distensione, aumentando l'extra-rotazione.
Il test è considerato positivo se questo movimento
provoca dolore alla spalla.

Secondo Noboa et al. (2014) il DTPER ha un'elevata


sensibilità (100%) per la diagnosi di spalla congelata, che
potrebbe quindi essere esclusa quando negativo. La
specificità del test è invece del 90%.

Foto da: https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1988885615000528-gr1.jpg

Noboa, E., et al. "Distension test in passive external rotation: Validation of a new clinical test for the early diagnosis of shoulder adhesive
capsulitis." Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition) 59.5 (2015): 354-359.

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Cluster di PROM (Kelley et al., 2013)

Perdita di rotazione esterna passiva superiore


al 50%, rispetto alla spalla sana, o movimento
di rotazione esterna passiva inferiore a 30°.

Riduzione del ROM passivo di almeno il 25%


in altri 2 piani di movimento (ad es. nella
flessione e nell'abduzione).

Foto da: https://www.uptodate.com/contents/frozen-shoulder-beyond-the-basics

https://www.uptodate.com/contents/images/PI/89996/Frozen_shoulder_PI.jpg

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Misure di outcome

Al fine di registrare la baseline e monitorare l'efficacia del


trattamento nel tempo, le scale di valutazione che è
consigliato utilizzare nel paziente con spalla congelata
sono le seguenti:

DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)


ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons score)
SPADI (Shoulder Pain and Disability Index)
PSS (Penn Shoulder Score)

Su streamed puoi accedere al database con


le scale di valutazione in italiano. Clicca qui!

Bibliografia:
Kelley, Martin J., et al. "Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis: clinical
practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and
health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association."
Journal of orthopaedic & sports physical therapy 43.5 (2013): A1-A31.
Kelley, Martin J., Phillip W. Mcclure, and Brian G. Leggin. "Frozen shoulder: evidence and a
proposed model guiding rehabilitation." journal of orthopaedic & sports physical therapy
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Robinson, C. M., et al. "Frozen shoulder." The Journal of bone and joint surgery. British
volume 94.1 (2012): 1-9.
Walmsley, Sarah, Darren A. Rivett, and Peter G. Osmotherly. "Adhesive capsulitis:
establishing consensus on clinical identifiers for stage 1 using the Delphi technique."
Physical therapy 89.9 (2009): 906-917.

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Bibliografia:
Vermeulen, H. M., et al. "De SNN-praktijkrichtlijn Frozen Shoulder voor fysiotherapeuten."
2017. Maart 2017 (2017).
Fields, Brandon KK, et al. "Adhesive capsulitis: review of imaging findings,
pathophysiology, clinical presentation, and treatment options." Skeletal radiology 48.8
(2019): 1171-1184.
McClure, Philip W., and Lori A. Michener. "Staged approach for rehabilitation classification:
shoulder disorders (STAR–Shoulder)." Physical therapy 95.5 (2015): 791-800.
Adams, Stephen L., Paul R. Yarnold, and James J. Mathews IV. "Clinical use of the
olecranon-manubrium percussion sign in shoulder trauma." Annals of emergency
medicine 17.5 (1988): 484-487.
Bushnell, Brandon D., R. Alex Creighton, and Marion M. Herring. "The bony apprehension
test for instability of the shoulder: a prospective pilot analysis." Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic & Related Surgery 24.9 (2008): 974-982.
Walton, Judie, et al. "Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain." JBJS 86.4
(2004): 807-812.
Anakwenze, Oke A., et al. "Acromioclavicular joint pain in patients with adhesive capsulitis:
a prospective outcome study." Orthopedics 34.9 (2011): e556-e560.
Klauser, Andrea S., et al. "Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-
based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology." European
radiology 22.5 (2012): 1140-1148.
Carbone, S., et al. "Coracoid pain test: a new clinical sign of shoulder adhesive capsulitis."
International orthopaedics 34.3 (2010): 385-388.
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and related research 466.11 (2008): 2813-2819.
Noboa, E., et al. "Distension test in passive external rotation: Validation of a new clinical
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Ortopédica y Traumatología (English Edition) 59.5 (2015): 354-359.
Rundquist, Peter J., et al. "Shoulder kinematics in subjects with frozen shoulder." Archives
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Rundquist, Peter J., and Paula M. Ludewig. "Patterns of motion loss in subjects with
idiopathic loss of shoulder range of motion." Clinical biomechanics 19.8 (2004): 810-818.

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TRATTAMENTO EVIDENCE-BASED
DELLA SPALLA CONGELATA

TAKE HOME MESSAGES:

L'approccio basato sull'irritazione tissutale (alta,


media e bassa irritabilità) è da preferire, in quanto
utile per guidare le decisioni cliniche.
Poiché non è stato individuato un intervento
conservativo migliore di altri, il trattamento
multi-disciplinare è quello da perseguire.
Educazione, terapia farmacologica, mobilizzazioni
e stretching, terapia manuale, esercizi e terapie
fisiche sono le strategie da considerare.

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Una volta che al paziente è stata diagnosticata la spalla
congelata, come possiamo progettare un piano di
trattamento evidence-based?

Trattamento conservativo

Analizziamo prima le opzioni conservative, in quanto


quelle chirurgiche saranno considerate al fallimento del
trattamento conservativo o in presenza di forte disabilità
e limitazione di movimento elevata. Come abbiamo già
detto, prendere decisioni basandosi sulle 3 fasi classiche è
sconsigliato a causa dell'eccessiva variabilità e della
durata fluttuante della patologia.

Negli ultimi anni si è quindi affermato un approccio


basato sull'irritazione tissutale (McClure et al., 2015). I
livelli di irritazione sono determinati in base all'intensità
del dolore, alla presenza di dolore notturno, al dolore
durante il movimento e alla differenza tra AROM e PROM.

Ci sono 3 livelli:

Alta irritabilità;
Media irritabilità;
Bassa irritabilità;

Poiché il corso della spalla congelata è un continuum, c'è


la possibilità che in un livello si verifichino anche elementi
degli altri livelli, pertanto dovremo considerare gli
elementi dominanti. Il grado di irritazione tissutale riflette
la capacità del tessuto interessato di far fronte allo stress
fisico ed è teoricamente correlato al grado di attività
infiammatoria predominante.

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Alta irritabilità

Dolore elevato (≥ 7 su 10)


Dolore costante notturno o a riposo
Dolore prima della fine del ROM
AROM < PROM
Disabilità elevata alla DASH, ASES, PSS

Media irritabilità:

Dolore moderato (4-6 su 10)


Dolore intermittente notturno o a riposo
Dolore alla fine del ROM
AROM simile al PROM
Disabilità moderata alla DASH, ASES, PSS

Bassa irritabilità

Dolore minimo (≤ 3 su 10)


Dolore notturno o a riposo assente
Dolore minimo a fine ROM (con overpressure)
AROM uguale al PROM
Disabilità minima alla DASH, ASES, PSS

Classificazione basata sul livello di irritabilità tissutale. Nella fase ad "alta


irritabilità" c'è infiammazione e dolore, ma il ROM potrebbe essere normale; nella fase
a "media irritabilità" c'è fibrosi e contrattura della capsula, che determinano la
limitazione del ROM; nella fase a "bassa irritabilità" il dolore è minimo, ma la rigidità
potrebbe essere ancora importante.

Adattato da: McClure, Philip W., and Lori A. Michener. "Staged approach for
rehabilitation classification: shoulder disorders (STAR–Shoulder)." Physical therapy
95.5 (2015): 791-800.

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A seconda del livello, ci sono opzioni di trattamento
maggiormente consigliate (Kelley et al., 2009):

Alta irritabilità

Educazione e modifica delle attività (lo stress fisico sulla spalla


deve essere ridotto al minimo);
FANS, paracetamolo, infiltrazioni di corticosteroidi;
Terapia fisica (caldo, freddo, stimolazione elettrica);
Stretching di breve durata (1-5 s) senza dolore, mobilizzazioni
passive o attive-assistite senza dolore;
Tecniche manuali (mobilizzazioni grado I o II);
PNF, training aerobico.

Media irritabilità

Educazione e modifica delle attività (lo stress sulla spalla deve


essere moderato, le attività funzionali di base devono essere
gradualmente recuperate);
Terapia fisica (caldo, freddo, stimolazione elettrica);
Stretching di breve durata (5-15 s), mobilizzazioni passive, attive-
assistite o attive a bassa intensità verso fine ROM;
Tecniche manuali (mobilizzazioni grado I, II o III);
PNF, esercizi in tutte le direzioni, training aerobico.

Bassa irritabilità

Educazione e modifica delle attività (lo stress sulla spalla può


aumentare da moderato a elevato, le attività funzionali più
complesse devono essere gradualmente recuperate);
Stretching a fine ROM di lunga durata e con overpressure,
mobilizzazioni a fine ROM;
Tecniche manuali (mobilizzazioni grado III-IV anche mantenute);
Esercizi di rinforzo a fine ROM con carichi da bassi a elevati, PNF,
esercizi per armonizzare i movimenti del cingolo scapolare.

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Lo scopo del trattamento dovrebbe essere quello di
ridurre il dolore, nonché di ripristinare la mobilità e la
funzione del paziente, educandolo riguardo la modifica
delle attività e informandolo sulla patologia. Dal momento
che non è stato individuato un intervento conservativo
migliore di altri, l'approccio multidisciplinare è quello da
perseguire al fine di ottenere il miglior risultato.

Vediamo adesso nel dettaglio gli interventi appena


descritti, analizzando per ciascuno di essi la relativa
efficacia secondo i dati presenti in letteratura.

Educazione

L'educazione nel trattamento della spalla congelata ha


prove di livello moderato. Ciononostante, essa svolge un
ruolo importante all'interno del programma poiché le
informazioni sulla natura della patologia, sulle sue
possibili cause e sul suo decorso sembrano garantire
effetti positivi sugli outcome (Jones et al., 2013). Ricevendo
le giuste informazioni, i pazienti possono contrastare o
prevenire fattori che rallentano il recupero, come lo
svolgimento di attività o esercizi eccessivamente
stressanti, l'ansia e le comorbidità. Inoltre, si pongono le
basi per costruire l'alleanza terapeutica, fondamentale a
garantire l'aderenza al trattamento.

Terapia farmacologica

Per controllare il dolore, possiamo considerare i farmaci


antinfiammatori non steroidei (FANS) per via orale, anche
se ancora non ci sono studi di qualità a favore del loro
utilizzo rispetto al placebo o al non trattamento.

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Come alternativa ai FANS, se non vi sono comorbilità che
ne controindicano l'utilizzo, può essere utilizzato il
paracetamolo; anche qui, le prove a favore sono di qualità
scarsa o moderata (Nijs et al., 2014).

Le infiltrazioni di corticosteroidi sono estremamente utili


nelle prime fasi della spalla congelata, in quanto riducono
l'infiammazione e il dolore. Le prove a favore del loro
utilizzo sono forti, anche considerando l'invasività della
tecnica, che resta comunque limitata. Non solo si sono
rivelate più efficaci del placebo, ma secondo la revisione
Cochrane di Page et al. (2014) sarebbero più efficaci anche
della terapia manuale e dell'esercizio terapeutico. Questo
è valido se consideriamo il breve periodo (6-8 settimane);
il loro utilizzo a lungo termine non sembra apportare
alcun beneficio aggiuntivo. (Challoumas et al., 2020).
Prima viene eseguita l’infiltrazione, maggiore è il
beneficio in termini di riduzione del dolore e
miglioramento della funzione. (Ahn et al., 2018); questi
rapidi risultati aiutano, inoltre, a potenziare l'alleanza
terapeutica e migliorare l'aderenza al trattamento, oltre a
permettere al terapista l'utilizzo di strategie riabilitative
altrimenti poco tollerate dal paziente.

Mobilizzazioni e stretching

Le tecniche di mobilizzazione (passiva, attiva-assistita e


attiva) e quelle di stretching hanno una raccomandazione
che va da bassa a forte, a seconda degli studi e del grado
di irritazione del paziente. Secondo i dati disponibili in
letteratura, svolgono la loro efficacia principalmente sul
recupero della rigidità; nello specifico, si otterrebbero
benefici maggiori quando le tecniche vengono effettuate

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alla fine del ROM, rispettando comunque il dolore del
paziente. Di seguito sono riportati alcuni esempi di
trattamento con mobilizzazioni e stretching.

Tecniche di mobilizzazione e
stretching principalmente
utilizzate per pazienti con alta
irritabilità in (A) flessione in
avanti, (B) rotazione esterna e
(C) estensione.

Gli allungamenti possono essere


mantenuti da 1 a 5 secondi ad un
range relativamente indolore, da 2 a
3 volte al giorno.

Foto da: Kelley, Martin J., Phillip W.


Mcclure, and Brian G. Leggin.
"Frozen shoulder: evidence and a
proposed model guiding
rehabilitation." journal of
orthopaedic & sports physical
therapy 39.2 (2009): 135-148.

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Tecniche di mobilizzazione e
stretching principalmente
utilizzate per pazienti con alta
irritabilità in (A) rotazione
interna, (B) adduzione orizzontale
ed (C) elevazione con puleggia.

Gli allungamenti possono essere


mantenuti da 1 a 5 secondi ad un
range relativamente indolore, da 2 a
3 volte al giorno. La puleggia per
l'elevazione può essere utilizzata se il
paziente è in grado di tollerarla.

Foto da: Kelley, Martin J., Phillip W.


Mcclure, and Brian G. Leggin. "Frozen
shoulder: evidence and a proposed
model guiding rehabilitation." journal
of orthopaedic & sports physical
therapy 39.2 (2009): 135-148.

Lo stretching aggressivo oltre la soglia del dolore va


evitato, poiché conduce a risultati inferiori, in particolare
se eseguito nella fase iniziale della condizione. Quando
l'infiammazione e il dolore si riducono, lo stress tissutale
può aumentare gradualmente: al paziente viene chiesto
di mantenere l'allungamento per più tempo e di eseguire
più sessioni al giorno, rimanendo sempre entro il limite di
dolore tollerabile. Il paziente viene anche istruito a evitare
un'eccessiva compensazione scapolare durante

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l'esecuzione dei movimenti, per ridurre al minimo
l'apprendimento di schemi motori anormali al recupero
del movimento.

Altri esempi di esercizi di stretching e mobilizzazioni: (2a) flessione in avanti


della spalla attiva-assistita con bastone; (2b) rotazione esterna della spalla
attiva-assistita con bastone; (2c e 2d) esercizio del pendolo.

Foto da: Chan, Hui Bin Yvonne, Pek Ying Pua, and Choon How How. "Physical therapy
in the management of frozen shoulder." Singapore medical journal 58.12 (2017): 685.

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Quando il livello di irritabilità
del paziente si riduce, vengono
eseguiti movimenti più intensi,
ad esempio utilizzando una
puleggia o un bastone, da
seduti o in piedi, per portare il
braccio in elevazione.
L'obiettivo è influenzare il
rimodellamento dei tessuti: il
collagene risponde all'aumento
della trazione incrementando
la sintesi del collagene e di altri
componenti extra-cellulari.

Mobilizzazione e allungamento mantenuto con bastone in elevazione e


rotazione esterna.

Foto da: Kelley, Martin J., Phillip W. Mcclure, and Brian G. Leggin. "Frozen shoulder:
evidence and a proposed model guiding rehabilitation." journal of orthopaedic &
sports physical therapy 39.2 (2009): 135-148.

Stretching per l'intervallo


della cuffia dei rotatori. La
mano del paziente resta fissa sul
fianco, mentre il gomito viene
spinto verso il lettino.

Foto da: Kelley, Martin J., Phillip


W. Mcclure, and Brian G. Leggin.
"Frozen shoulder: evidence and a
proposed model guiding
rehabilitation." journal of
orthopaedic & sports physical
therapy 39.2 (2009): 135-148.

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A B

Stretching per la porzione anteriore della capsula articolare. (A) Il paziente è in


posizione eretta con il gomito a 90 gradi di flessione e 0 gradi di abduzione. La
porzione ventrale dell'avambraccio è posta contro uno stipite. (B) Il paziente si
allontana lentamente dalla porta, producendo una forza di rotazione esterna.

Foto da: van de Laar, Suzanne Margaretha, and Peer van der Zwaal. "Management of
the frozen shoulder." Orthopedic Research and Reviews 6 (2014): 81-90.

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Stretching per la porzione posteriore della capsula articolare. (A) Il paziente è
in decubito laterale. Il braccio è a 90 gradi di flessione in avanti e il gomito a 90 gradi
di flessione. (B) La mano controlaterale afferra il polso del braccio interessato e
produce delicatamente una forza di rotazione interna.

Foto da: van de Laar, Suzanne Margaretha, and Peer van der Zwaal. "Management of
the frozen shoulder." Orthopedic Research and Reviews 6 (2014): 81-90.

Stretching per la porzione inferiore della capsula articolare. (A) Il paziente è


seduto. Il gomito e l'avambraccio sono sul tavolo. (B) Il corpo scivola via dal tavolo (su
una sedia con rotelle) mentre la mano stabilizza la spalla e spinge verso il basso.

Foto da: van de Laar, Suzanne Margaretha, and Peer van der Zwaal. "Management of
the frozen shoulder." Orthopedic Research and Reviews 6 (2014): 81-90.

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Terapia manuale

Secondo i dati presenti in letteratura, non ci sarebbero


differenze tra le diverse tecniche di terapia manuale;
infatti, se consideriamo il dolore, tutte sembrano
garantire miglioramenti statisticamente significativi a
lungo termine (Page et al., 2014).

Si ritiene che le tecniche di mobilizzazione articolare


siano utili per "stressare" selettivamente alcune parti della
capsula articolare; ad esempio, un glide inferiore con il
braccio addotto e in rotazione esterna lavorerebbe
sull'intervallo della cuffia dei rotatori, spesso contratto nei
pazienti con spalla congelata.

Glide inferiore con il braccio addotto e in rotazione esterna.

Foto da: Kelley, Martin J., Phillip W. Mcclure, and Brian G. Leggin. "Frozen shoulder:
evidence and a proposed model guiding rehabilitation." journal of orthopaedic &
sports physical therapy 39.2 (2009): 135-148.

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Le mobilizzazioni articolari di alto grado (gradi III e IV)
vengono utilizzate per promuovere l'allungamento dei
tessuti molli fibrotici e contratti. Tuttavia, va specificato
che il guadagno immediato del ROM ottenuto con
tecniche manuali rappresenta, il più delle volte, un pre-
condizionamento tissutale transitorio dettato da un
adattamento neurofisiologico che deve essere sostenuto
da un programma di esercizi personalizzato.

Secondo le NGC (National Guideline Clearinghouse), la


manipolazione HVLA (alta velocità e bassa ampiezza,
grado V) è controindicata nella spalla congelata, mentre si
possono utilizzare mobilizzazioni ad ampiezza crescente
(dal grado I al grado IV) a seconda della tollerabilità.

Anche le tecniche di mobilizzazione con movimento


(MWM) possono essere d'aiuto nel paziente con spalla
congelata. L'intento delle tecniche MWM è quello di
ripristinare il movimento senza dolore in quelle
articolazioni che hanno una limitazione sintomatica del
ROM. Nello studio di Doner et al. (2013) le tecniche MWM
hanno garantito benefici maggiori, in termini di dolore,
ROM, disabilità e soddisfazione, rispetto al gruppo di
controllo. Risultati simili sulla limitazione del range di
movimento sono stati raggiunti anche negli studi di
Boruah et al. (2015) e Yang et al. (2007). Sulla base di
questi risultati, vale la pena considerare l'utilizzo delle
tecniche MWM nel paziente con spalla congelata, in
quanto potenzialmente in grado di migliorare il ROM,
mantenendo al tempo stesso sotto controllo la
sintomatologia dolorosa. Di seguito sono descritte alcune
delle tecniche di mobilizzazione con movimento utilizzate
negli studi appena descritti.

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MWM tecnica 1 (foto a sinistra). Il terapista è in piedi dietro al soggetto seduto, con
una cintura intorno ai suoi fianchi e alla spalla del paziente, prossimalmente
all'articolazione. Appoggiando una mano sulla scapola come fissaggio, il terapista si
inclina all'indietro, in modo tale da far scivolare posteriormente la testa omerale; la
mano libera stabilizza la cintura e ne impedisce lo scivolamento. Mantenendo il glide
posteriore, al paziente viene chiesto di eseguire un movimento lento e attivo in un
range di movimento senza dolore. Eseguire due serie da 10 ripetizioni.

MWM tecnica 2 (foto a destra). Il terapista si posiziona all'estremità del lettino, alla
testa del paziente, e afferra l'omero con una mano e l'avambraccio con l'altra.
Spingendo verso il basso lungo l'asse dell'omero, al paziente viene chiesto di sollevare il
braccio in un range di movimento senza dolore. Eseguire due serie da 10 ripetizioni.

Foto da: Boruah, Lipika, et al. "TO STUDY THE EFFECT OF SCAPULAR MOBILIZATION
VERSUS MOBILIZATION WITH MOVEMENT TO REDUCE PAIN AND IMPROVE
GLENOHUMERAL RANGE OF MOTION IN ADHESIVE CAPSULITIS OF SHOULDER: A
COMPARATIVE STUDY." International Journal of Physiotherapy 2.5 (2015): 811-818.

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Le tecniche MWM combinano l'applicazione
prolungata di uno scorrimento manuale con
l'obiettivo di "riposizionare" l'articolazione,
consentendo al contempo un movimento
fisiologico, attivo o passivo, senza dolore. Nella
foto viene applicato un glide posteriore
dell'omero con la cintura, mentre il terapista
esegue un movimento di intra-rotazione
all'interno di un range di movimento senza
dolore.

Foto da: https://iaom-us.com/evaluation-of-


mulligans-technique-for-adhesive-capsulitis-of-
the-shoulder/

Esercizi di rinforzo

Il rinforzo ha buone prove di efficacia, in particolare se


utilizzato nelle fasi a media e bassa irritabilità. Per tenere
sotto controllo il dolore è consigliato iniziare con
contrazioni isometriche, per poi progredire verso esercizi
più complessi (ad es. usando resistenze elastiche o pesi).

Esempi di esercizi di
rinforzo con elastico:
(sinistra) adduzione;
(destra) estensione.

Foto da: Prestgaard, Tore


A., K. B. Fields, and J.
Grayzel. "Frozen shoulder
(adhesive capsulitis)."
Retrieved January 10.2012
(2012): 1-27.

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Esempi di esercizi di
rinforzo: (sinistra)
retrazione scapolare
isometrica; (destra)
rotazione esterna di
spalla in isometria.

Foto da: Chan, Hui Bin


Yvonne, Pek Ying Pua, and
Choon How How. "Physical
therapy in the management
of frozen shoulder."
Singapore medical journal
58.12 (2017): 685.

Terapie fisiche

Le terapie fisiche sono un'opzione di trattamento spesso


dibattuta, anche a causa dell'assenza di studi di qualità
che ne attestino l'efficacia e le modalità di utilizzo. Per
quanto riguarda la spalla congelata, il laser a bassa
potenza (LLLT, Low Level Laser Therapy) ha evidenza
bassa-moderata, nel breve e lungo termine, se utilizzato
da solo o in combinazione con l'esercizio per un periodo di
6 giorni (Hawk et al., 2017). La diatermia ad onde corte,
secondo la revisione Cochrane di Page et al. (2014) è
risultata essere inefficace, o poco efficace, nel trattamento
della spalla congelata, anche a causa del basso livello di
evidenza degli RCT disponibili. Secondo Moya et al. (2015)
le onde d'urto mostrerebbero invece buoni risultati, ma
servono ulteriori studi per confermare questi dati. Infine,
per quanto riguarda la ionoforesi non vi sono evidenze
esaustive: gli studi disponibili sono di bassa qualità e i
benefici sembrerebbero essere assenti (Page et al., 2014).

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Trattamento chirurgico

La maggior parte dei pazienti con spalla congelata non


richiede un intervento chirurgico, tuttavia questa
possibilità viene considerata in casi di importante rigidità,
dolore e disabilità, nonché in seguito al fallimento del
trattamento conservativo. Chi ha sintomi iniziali più gravi,
chi è più giovane di età e chi ha una riduzione persistente
del ROM, nonostante almeno 6 mesi di trattamento
conservativo evidence-based, ha maggiori probabilità di
essere preso in considerazione per l'intervento chirurgico.

Prima della diffusione degli interventi in artroscopia, la


manipolazione in anestesia era il trattamento di scelta
per i casi di spalla congelata refrattaria alle misure
conservative. La tecnica mira a "rompere" la capsula
articolare attraverso movimenti forzati su più piani,
eseguiti in anestesia di plesso o narcosi generale. Secondo
i dati presenti in letteratura, la manipolazione in anestesia
è efficace per migliorare la funzionalità nel breve periodo,
ma si registrano complicazioni, anche importanti, tra cui:
fratture, lussazioni, lesioni legamentose e lesioni nervose.
Più recentemente, il release capsulare artroscopico ha
superato la manipolazione in anestesia come trattamento
chirurgico di prima scelta, in quanto più preciso e meno
rischioso dal punto di vista delle complicanze; il chirurgo
esegue una capsulotomia, in aggiunta al rilascio di altre
strutture tra cui il legamento coraco-omerale e l'intervallo
dei rotatori. Anche in questo caso i risultati sono
generalmente favorevoli e duraturi. In seguito
all'operazione è fondamentale seguire un programma di
esercizi personalizzato al fine di preservare il guadagno di
ROM ottenuto (Redler et al., 2019).

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Bibliografia:
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shoulder disorders (STAR–Shoulder)." Physical therapy 95.5 (2015): 791-800.
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with primary frozen shoulder." BMJ open 3.9 (2013): e003452.
Nijs, Jo, et al. "Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’chronic
pain: an update." Expert opinion on pharmacotherapy 15.12 (2014): 1671-1683.
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shoulder." Journal of rehabilitation medicine 45.1 (2013): 87-91.
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2017. Maart 2017 (2017).

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Approfondimento

IL RUOLO DEI TRIGGER POINT


NELLA SPALLA CONGELATA
Sebbene si ritenga che la "vera" spalla congelata sia
principalmente un disturbo che interessa la capsula
articolare, è possibile che alcune anomalie neuromotorie,
tra cui lo sviluppo dei trigger point (TP), contribuiscano al
peggioramento e al mantenimento della sintomatologia,
specialmente nelle fasi più avanzate della patologia. In
particolare, i TP del muscolo sottoscapolare possono
condurre a importante dolore e riduzione di movimento.
Pertanto, il trattamento di questi punti andrebbe
considerato, se non altro nel tentativo di aprire una
finestra terapeutica che renda più tollerabili altre opzioni
di trattamento (ad es. stretching ed esercizi terapeutici).

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In un recente studio di Arjun e Rajaseker (2021) gli autori
hanno concluso che esiste una forte associazione tra la
spalla congelata e i PT del sottoscapolare, che possono
essere quindi dei fattori "nascosti" che condizionano il
range di movimento e il livello di dolore. Pertanto, il
"rilascio" di questi PT possono migliorare i risultati nel
trattamento della spalla congelata.

TP del sottoscapolare e dolore riferito. Il dolore riferito dai TP del sottoscapolare


si localizza principalmente sull'aspetto posteriore della spalla, ma può estendersi
anche sul braccio, fino ad arrivare al gomito e al polso.

Immagine da: http://www.triggerpoints.net/muscle/subscapularis.

Valutazione del sottoscapolare

Un segno utile per ipotizzare un interessamento del


sottoscapolare è la presenza di limitazione nella rotazione
esterna più importante a 45° di abduzione rispetto a
quando il braccio è posizionato a 90° di abduzione. Inoltre,
la rotazione interna resistita con il braccio a 45° di
abduzione può essere dolorosa in presenza di TP attivi.

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Per palpare i TP del muscolo sottoscapolare il paziente
viene posizionato supino, con il braccio abdotto a 90°, in
modo tale da poter accedere alla parete toracica e al cavo
ascellare; tuttavia, questa posizione potrebbe essere
difficile da raggiungere per alcuni pazienti, che sono in
grado di abdurre l'arto solamente a 20-30° (in questo caso
occorre limitarsi al range di movimento indolore). Per
accedere più facilmente ai TP, può essere utile ricercare
l'abduzione della scapola, trazionando l'omero o
afferrando il bordo vertebrale della scapola e spostandolo
il più lateralmente possibile.

PT del sottoscapolare identificati alla palpazione sulla superficie anteriore


del ventre del muscolo sottoscapolare. Il paziente è posizionato supino con
l'omero sostenuto in posizione abdotta e leggermente ruotata esternamente.

Foto da: Thurner, Michael S., Robert A. Donatelli, and Randa Bascharon.
"Subscapularis syndrome: a case report." International journal of sports physical
therapy 8.6 (2013): 871.

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Trattamento dei trigger point

Il "rilascio" dei TP può avvenire attraverso diverse


tecniche, a seconda delle competenze individuali del
terapista e del grado di irritabilità del paziente.

La tecnica più comune è senza dubbio la pressione diretta


con le dita (compressione ischemica o Trigger Point
Pressure Release): una volta identificato il TP, si applica
una pressione lieve e crescente, fino al punto in cui si
incontra una sensazione di aumentata resistenza e il
paziente inizia a provare dolore; la pressione viene
mantenuta fino a che la tensione è ridotta o eliminata,
permettendo così alle dita di aumentare la pressione fino
al punto in cui si incontra una nuova resistenza. La
pressione viene quindi nuovamente mantenuta fino al
rilascio della tensione e l'intera procedura viene ripetuta
fino al completo rilascio dell'area trattata.

Insieme a questa tecnica di compressione, che possiamo


insegnare al paziente come auto-trattamento, è
consigliato suggerire anche l'esecuzione a casa di uno
stretching del muscolo sottoscapolare; oltre alla posizione
già descritta in precedenza per allungare la porzione
anteriore della capsula articolare (v. capitolo "Trattamento
Evidence-Based della Spalla Congelata"), possiamo
utilizzare uno stretching prolungato a basso carico (LLPS,
Low-Load Prolonged Stretch): si fa posizionare il paziente
supino, con la spalla supportata su un cuscino a zero gradi
di abduzione, in modo da consentire alla gravità di
produrre lo stretching del sottoscapolare in rotazione
esterna. La posizione viene mantenuta fino a 20 minuti, se
i sintomi lo permettono (v. foto seguente).

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Low Load Prolonged Stretch (LLPS)
del sottoscapolare. Possiamo
aumentare l'intensità gradualmente
utilizzando un peso sull'avambraccio.

Foto da: Thurner, Michael S., Robert A.


Donatelli, and Randa Bascharon.
"Subscapularis syndrome: a case
report." International journal of sports
physical therapy 8.6 (2013): 871.

Trigger point associati

Insieme ai TP del muscolo sottoscapolare, è consigliato


valutare, ed eventualmente trattare, i TP associati che
potrebbero svilupparsi nei muscoli: deltoide, sottospinato,
sovraspinato, tricipite brachiale e piccolo rotondo.

Conclusioni

Quando un paziente presenta una diagnosi di spalla


congelata, il clinico dovrebbe considerare anche i TP
come potenziale fattore aggravante la condizione, in
quanto vi sono alcune evidenze che queste alterazioni
miofasciali possano limitare il range di movimento e
incrementare il dolore (Arjun e Rajaseker, 2021). Tuttavia,
attualmente non è possibile trarre conclusioni definitive,
poiché in letteratura non è presente alcuno studio con
elevata qualità metodologica che abbia indagato
l'impatto dei TP nella spalla congelata.

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Bibliografia:
Arjun, M. V., and S. Rajaseker. "Association between subscapularis trigger point and frozen
shoulder: a cross sectional study." Journal of Bodywork and Movement Therapies (2021).
Clewley, Derek, Timothy W. Flynn, and Shane Koppenhaver. "Trigger point dry needling as
an adjunct treatment for a patient with adhesive capsulitis of the shoulder." journal of
orthopaedic & sports physical therapy 44.2 (2014): 92-101.
Donatelli, Robert, et al. "New concepts in restoring shoulder elevation in a stiff and painful
shoulder patient." Physical Therapy in Sport 15.1 (2014): 3-14.
Thurner, Michael S., Robert A. Donatelli, and Randa Bascharon. "Subscapularis syndrome:
a case report." International journal of sports physical therapy 8.6 (2013): 871.

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