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Anatomia delle fasce

ANATOMIA DELLE FASCE

LA FASCIA SUPERFICIALIS
Si trova tra il pannicolo adiposo del derma e il tessuto cellulare sotto cutaneo
La fascia superficiali comincia dalle arcate zigomatiche, ella prende inserzione sul mascellare superiore, per terminare
al livello delle cavigle e del polso.
Non presente:
- sulla faccia
- nella parte superiore dello scom
- nella nuca
- sullo sterno
- al livello dei glutei
ella costituisce il punto di ripartizione dei vasi linfatici e gioca dunque un ruolo importante nella nutrizione e
respirazione cellulare.

L'APONEUROSI ESTERNE

A- L'aponeurosi epicranica

Si tratta di una vasta lamina fibrosa che ricopre come una calotta la convessit del cranio. Separata
dal periostio da un tessuto cellulare rado che gli permette un certo scivolamento, essa al contrario,
intimamente legata alla pelle che l'accompagna nei suoi movimenti.
Nel senso anteroposteriore, l'aponeurosi epicranica riunisce i muscoli occipitali ai muscoli frontali.
Essa prende inserzione indietro, sia sulla protuberanza occipitale esterna che sulla linea curva
superiore.
Si prolunga lateralmente tramite le aponeurosi temporali e masseteriche, e termina sulla cresta
sopramastoidea, il condotto uditivo esterno e il tessuto sottocutaneo della regione masseterica.

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L'aponeurosi temporale (fig.16)

L'aponeurosi temporale, spessa e molto resistente, si estende dalla linea curva all'arcata zigomatica
in due (lamine) falde che si attaccano alle labbra del bordo superiore dell'arcata zigomatica e di qui
si prolunga attraverso l'aponeurosi masseterica.

L'aponeurosi masseterica

Questa si inserisce:
-indietro sul bordo posteriore della branca montante del mascellare superiore;
-in avanti contorna il muscolo e poi passa nella sua fascia profonda per andare a istallarsi sul bordo
anteriore della branca montante;
-in alto, si fissa sull'arcata zigomatica;
-in basso, sul bordo inferiore del mascellare su cui essa si prolunga attraverso l'aponeurosi cervicale
superficiale;
-indietro, lungo tutto il bordo posteriore, si unisce all'aponeurosi parotidea, e si sdoppia per
circondare il canale di Stenon.

Le aponeurosi della faccia (fig.17)

La faccia composta :
-da un fascia superficiale, esso stesso composto da un piano superficiale sottile e da un piano
profondo pi resistente. Questi due piani circondano i muscoli della mimica e li mettono in
relazione al fascia profondo;
-da un fascia profondo: pi spesso, anelastico, separato dal precedente da un tessuto areolare
molle.
Il fascia profondo ricopre le ossa, le cartilagini, i muscoli della masticazione e le strutture viscerali.

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Come il fascia superficiale, quello profondo una guaina continua che si confonde e deriva dai
fascia temporali e parotido-masserici.
Il fascia profondo supporta i vasi profondi e i nervi masticatori.

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI EPICRANICA

CONNESSIONI CON LA PELLE


CONNESSIONI CON
DURA MADRE

APONEUROSI EPICRANICA
MASSETERINE

TEMPORALE
CERVICALE SUPERFICIALE

B-L'APONEUROSI CERVICALE SUPERFICIALE (FIG.18)

Questa aponeurosi forma al collo una guaina completa, e si attacca:


in alto

-alla lignea curva occipitale superiore,


-all'apofisi mastoide,
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-alla cartilagine del condotto uditivo esterno,


-all'aponeurosi masseteriche e al bordo inferiore della mascella.
Questa dunque il prolungamento dell'aponeurosi epicranica,
in basso -sul bordo anteriore della forchetta sternale,
-sulla fascia anteriore del manubrio sternale,
-sulla fascia superiore della clavicola,
-sul bordo posteriore della spina della scapola (omoplata).
Dalla sua faccia profonda si distacca, lungo tutto il bordo anteriore del muscolo trapezio, una
profonda espansione fibrosa che si unisce all'interno all'aponeurosi degli scaleni.
Questa sottile nella parte anteriore dove ricoperta dai muscoli pellicciai, ed spessa altrove.
Si sdoppia per inguainare i muscoli sterno-cleido-mastoidali e i trapezi.
passa nella parte anteriore dell'osso ioide sul quale prende un'inserzione.
Forma lateralmente una espansione formando una guaina nella quale scorre e si riflette il muscolo
digastrico.
Nella parte sotto-ioidea anteriore, superiore e mediana, l'aponeurosi cervicale superficiale si
convolse con l'aponeurosi cervicale media.
Nella parte inferiore, le due aponeurosi si allontanano l'una dall'altra per andare a inserirsi: una sul
bordo anteriore, l'altra sul bordo posteriore della forchetta sternale.
Lo spazio sternale cos delimitato chiuso fuori dall'aderenza dell'aponeurosi media al bordo
anteriore della guaina dello sterno-cleido- mastoidea in avanti e, all'aponeurosi del trapezio
indietro.
Nella sua parte sopra iodica, essa si sdoppia per formare l'aponeurosi della ghiandola sotto
mascellare.
Al di dietro, essa ricopre la ghiandola parotide, formando con l'aponeurosi masseterica, la guaina di
questa ghiandola.
Lateralmente al bordo anteriore dello strno-cleido-mastoidale, si distacca una benderella che va a
inserirsi sull'angolo del mascellare inferiore: la benderella mascellare che sostiene e tende
l'aponeurosi dello sterno-cleido-mastoidale affinche questo resti ben steso per proteggere il
pacchetto vascolo -nervoso sottostante: carotide, giugulare interna, pneumogastrica.
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Sulla parte posteriore della linea mediana, essa presenta un ripiegamento fibroso esteso della
protuberanza occipitale esterna alla sesta vertebra cervicale, e qualche volta fino alla prima dorsale:
il legamento cervicale posteriore che si fissa alla parte mediana sulle apophyses spinose.
Si tratta di una lama molto resistente che riceve delle espansioni aponeurotiche dei trapezi, splenio,
romboide, piccoli muscoli dentati posteriori e superiori.
In alcune persone, essa prende la forma di una corda dalla dimensione di una matita che
posteriormente si sporge molto quando si flette la testa.
L'aponeurosi cervicale superficiale si sdoppia numerose volte per inguainare i muscoli della nuca.
Superficialmente l'aponeurosi percorsa da i due giugulari anteriori che camminano in uno
sdoppiamnento di questa aponeurosi prima di perforarla.
Alla superficie corrono ugualmente i rami superficiali del plesso cervicale: C2, C3, C4. Bisogna
notare che tutte queste, cos come la giugulare esterna, perforano l'aponeurosi nel bordo posteriore
dello sterno-cleido-mastoidale.
L'aponeurosi cervicale superficiale si prolunga sia attraverso le aponeurosi del tronco e delle
membra inferiori che quelle delle membra superiori.

C-L'APONEUROSI DEL TRONCO

L'aponeurosi del tronco si trova subito dopo l'aponeurosi cervicale superficiale.


La sua inserzione superiore si fissa:
-sullo sterno
-sulla clavicola,
-sulla spina della scapola.

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Di la essa si prolunga in due direzioni per andare a formare le aponeurosi del tronco da una parte, e
le aponeurosi delle membra superiori dall'altra, con numerosi sdoppiamenti che costituiscono i setti
intermuscolari e inguainano i differenti muscoli di queste regioni.
Essi formano la guaina dei muscoli pettorali, trapezio, grande dorsale, massa sacro lombale e le
aponeurosi dei muscoli profondi: quadrato dei lombi, intercostali esterni, muscoli intrinsechi della
colonna vertebrale.
Al livello dell'addome abbiamo: le aponeurosi dei muscoli obliqui piccoli, obliqui grandi, traversi,
oltre che la guaina dei grandi muscoli retti.(fig.19)

1) Le aponeurosi posteriori

Distingueremo una aponeurosi sacro-ilio-costale ben individualizzata soprattutto nella parte


mediana dove essa si inserisce sulle apofisi spinose, e nella parte inferiore dove costituisce
l'aponeurosi lombale: lamina molto resistente che si inserisce sulle apofisi spinose, l'osso sacro, la
cresta iliaca e si prolunga verso il basso attraverso l'aponeurosi dei glutei e a quelle delle membra
inferiori, e si prolunga lateralmente attraverso le aponeurosi dei muscoli obliqui.
Questa aponeurosi rinforzata nella parte postero-laterale dall'aponeurosi del grande dorsale che
forma un collegamento tra il bacino e le membra superiori poich il suo punto finale superiore il
doccia bicipitale: essa invia al passaggio una espansione che si attacca all'angolo inferiore
dell'omoplata. Nella sua parte superiore, l'aponeurosi ilio-costale rinforzata dall'aponeurosi del
trapezio che viene a fissarsi su di essa.
L'aponeurosi lombale aderisce, sulla linea mediana, agli spinosi e soprattutto da L2 a S2. Essa
molto resistente ed formata da un intreccio di fibre verticali oblique e trasversali che denotano
una regione di grandi costrizioni. Il suo spessore va a prolungarsi per formare i numerosi e
resistenti legamenti dell'osso sacro e i due legamenti sacro-sciatico.

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2) Le aponeurosi anteriori (fig.20)

Sono formate nella parte superiore dalle aponeurosi dei sotto-anelli, piccoli pettorali e grandi
pettorali. Nella parte mediana sprovvista di muscoli, esse aderiscono allo sterno.
Queste aponeurosi si prolungano lateralmente con le aponeurosi del deltoide, l'aponeurosi del
muscolo cono dell'ascella e dal suo intermediario, l'aponeurosi del grande dorsale, dunque
articolazione e continuit con le aponeurosi posteriori, poi con le aponeurosi del membro superiore.
Nella parte inferiore mediana e laterale, la continuit si ha con le aponeurosi dei muscoli obliqui e
del trasverso, oltre che con la guaina dei grandi dritti.
Tutte queste aponeurosi vanno ad articolarsi sulla linea mediana per costituire la linea alba che un
punto di incrocio delle diverse fibre dei due emicorpi, ma questo contatto avviene in maniera molto
lenta ( floscio, rado). La parte sopra-ombellicale sempre pi floscia della parte sotto-ombellicale,
il che spiega che le ernie della linea alba siano soprattutto sopra-ombellicale. Ma questa deiscenza
della linea alba ha la sua utilit durante la gravidanza. Nel momento in cui l'utero gravido risale
nella cavit addominale, la linea alba si scosta per permettere una dilatazione dell'addome, evitando
cos sia delle tensioni troppo forti che la compressione degli organi addominali. Si assiste allo
stesso fenomeno nelle persone che ingrossano, l'accumulo del grasso a livello dell'......(p.44)
comporta un'allargamento di fibre della linea bianca. La linea bianca ha un'inserzione
sull'appendice xifoidea, in basso sulla sinfisi pubica dove essa si prolunga con i legamenti
sospensori della verga e della clitoride.

Bisogna notare che la parte antero-laterale dell'addome l'unica parte del corpo in cui ogni tipo di
struttura rigida assente. Per questa ragione, le aponeurosi addominali sdoppiandosi diventano
sempre pi profonde fino ad arrivare con l'aponeurosi del trasverso, alla superficie interna
dell'addome e direttamente in contatto con il fascia trasversale e il peritoneo.
Bisogna anche notare a livello dell'addome l'esistenza dell'anello inguinale interno ed esterno
rappresenta un punto debole dove possono migrare delle anse intestinali e costituire delle ernie.

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Nelle donne il canale percorso dalla linea rotonda e negli uomini dal cordone spermatico. E'
attraverso quest'ultimo disceso nella borsa, il testicolo emana al passaggio una invaginazione:
-del peritoneo che costituir la tunica vaginale,
-del fascia trasversale che costituir la tunica fibrosa,
-dei fascia dei piccoli obliqui e del trasverso che costituiranno la tunica muscolare o crmaster.
(p.44)
Il grande dorsale e il trapezio sono i tensori dell'aponeurosi posteriore a circa tre dita trasverse sotto
l'ombelico, formando una resistente linea semi circolare, l'arcata di Douglas, facilmente palpabile
in numerosi soggetti e da non confondere con la radice del mesenterio, situato in luogo molto pi
profondo.

Le aponeurosi dei muscoli addominali si uniscono nella parte inferiore dell'addome su una linea
che va da una spina antero-superiore all'altra e su tutta la larghezza della sinfisi pubica.
L'incrocio di queste fibre diverse costituiscono in parte l'arcata crurale che riceve d'altra parte, fibre
dell'aponeurosi femorale, essa dungue un punto di collegamento e di continuit tra l'addome e il
membro interiore. L'arcata crurale riceve anche delle espansioni del fascia iliaca e del fascia
trasversalis costituendo cos un punto d'articolazione tra la parete addominale e la faccia interno
dell'addome. Rinforzi delle aponeurosi addominali a livello sopra-pubico vanno a costituire i
legamenti di Gimbernat, Colle e Assalbach.(fig.21)

3) Il fascia iliaco

Dipendennza dell'aponeurosi superficiale, il fascia iliacomerita uno studio particolare:


-in primo luogo, per via della sua situazione iniziale, esso ingloba infatti il psoas che rappresenta
con il muscolo lungo del collo i due soli muscoli che si inseriscono nella parte anteriore delle
vertebre e che hanno un tragitto intra-cavitale;
-in secondo luogo, per effetto dei suoi rapporti, il psoas il suo fascia, sono in relazione con il rene e
l'uretra, il colon ascendente e discendente.

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Inoltre, il fascia iliaco contiene, in uno sdoppiamento, il plesso lombale.


Il fascia iliaco, sdoppiamento dell'aponeurosi addominale, occupa trasversalmente tutta la larghezza
della fossa iliaca interna e si estende dall'inserzione superiore del psoas fino all'inserzione
troconterica di questo muscolo dove si prolunga tramite l'aponeurosi femorale. Sottile nella parte
superiore, si inspessisce gradualmente discendendo nel bacino, e contiene il tendine del piccolo
psoas, quando c'.

Il fscia iliaco si inserisce:


1) all'interno
-sulle vertebre lombali provocando, a questo livello, una sorta di ponte per il passaggio di arterie e
vene lombali,
-sulla base dell'osso sacro,
-sullostretyto superiore del bacino. Esso invia a questa altezza, sull'arteria e la vena iliaca esterna,
un foglietto che mantiene questi vasi sul bordo interno del psoas.

2) all'esterno
andando dall'alto in basso esso si inserisce:
-sull'aponeurosi del muscolo quadreto dei lombi, lungo il bordo esterno del psoas,
-sul legamento ilio-lombale,
sul labbro interno della cresta iliaca

3) in alto
presenta uno ispessimento a forma di arcata, l'arcata del psoas sulla quale va a inserirsi la porzione
corrispondente del diaframma (continuit fasciale).

4) in basso
a livello dell'arcata crurale il fascia iliaco aderisce internamente alla sua met esterna
(collegamento e continuit con le aponeurosi addominali), lato interno, forma la bandelletta ilio28

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pettineo e poi continua fino all'inserzione trocantina sulla quale si prolunga attraverso l'aponeurosi
femorale.
Da questa descrizione risulta che il fascia iliaco forma con la colonna lombale e la fossa iliaca
interna una gabbia osteofibrosa, perfettamente perfettamente chiusa nella sua parte addominale e
che si apre dalla parte dellas coscia al di sopra della met esterna dell'arcata crurale.
Il fascia iliaco essenzialmente costituito da fasci*(faisceaux=fasci; pag.45) aponeurotici di
direzione trasversale, ai quali vengono ad aggiungersi dei fasci* verticali. Una falda cellulare lo
separa dal peritoneo. Esso ingloba il psoas senza aderirgli. Uno strato di tessuto cellulosieroso se
ne separa, i nervi del plesso lombale sono intimamente legati a questa aponeurosi.

Riassunto delle aponeurosi del tronco (Pag.47)

Queste fanno seguito all'aponeurosi cervicale superficiale a livello della cintura scapolare.
Esse terminano sul circuito superiore del bacino dove si prolungano alle aponeurosi del membro
inferiore.
Esse interissano delle inserzioni mediane anteriori e posteriori:
-sterno
-apofisi spinose.
Si raddoppiano a pi riprese per inguainare i diversi muscoli toraco-addominali.
Nella parte superiore del tronco queste si prolungano alle aponeurosi ascellari e del membro
superiore.
Nella parte inferiore del tronco, queste diventano molto forti, a questo livello i muscoli sono
praticamente inesistenti.
Presentano pi lame a diverse direzioni che sostengono la statica toraco-addominale.
a livello addominale, lo sdoppiamento delle aponeurosi le porta sempre pi in profondit fino ad
arrivare ad articolarsi finalmente con il fascia trasversalis.
La divisione pi profonda a livello posteriore costituisce il fascia iliaco.

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Al livello del bacino vanno ad articolarsi con le aponeurosi perineali, e cio le superficiali e le
medie.
Infine, a livello anteriore, all'intermedia dell'aponeurosi ombilico-prvsicale, queste si articolano
con gli organi del piccolo bacino e l'aponeurosi perineale profonda.

L'aponeurosi del membro superiore. (fig.22)

L'aponeurosi del membro superiore segue l'aponeurosi superficiale dopo un collegamento sulla
clavicola, sull'acromion, sulla spina della scapola; essa anche la continuit dell'aponeurosi del
grande pettorale, del grande dorsale, dell'aponeurosi del cavo dell'ascella.
Di medio spessore essa , pertanto, pi resistente dalla parte degli estensoroi che dalla parte dei
flessori. La sua superficie percorsa da tutto un sistema nervoso e linfatico. A livello del terzo
inferire dell'avanbraccio perforato dai rami cutanei del radio. Il branchiale cutaneo esterno la
perfora a livello della piega del gomito.
Al terzo inferiore del braccio troviamo l'orifizio della vena basilica, orifizio nel quale si inserisce la
vena basilica e dalla quale emergono i rami cutanei del brachiale cutaneo interno con la branca
(ramo, braccio, nervatura) interiore e posteriore.
La parte superiore-esterna percorsa dall'accessorio del brachiale cutaneo interno che riceve una
branca anastonomica* degli intercostali.
La vena cefalica percorre il bordo esterno del membro superiore, essa spesso collegata alla
basilica dalla basilica mediana*, a livello della piega del gomito, spesso accompagnata dai nervi
cutanei antebrachiale esterno. Questa risale i solchi delto-pettorali da dove perfora l'aponeurosi del
deltoide e l'aponeurosi clavi-pettorale per gettarsi nalla vena ascellare.
Dalla parte interna dell'aponeurosi del membro superiore si distaccano dei setti intermuscolari che
si sdoppiano per inguainare i diversi muscoli del membro superiore.
Del resto, essa prende dei punti fissi del gomito e del polso per finire con le aponeurosi palmari.

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Andiamo a studiare successivamente le diverse porzioni a livelo:


- della spalla,
-del braccio,
-dell'avan-braccio,
-della mano.

1) L'aponeurosi della spalla (fig.23)

L'aponeurosi della spalla si trova subito dopo l'aponeurosi cervicale superficial; Essa formata
nella parte antero-esterna e postero-esterna dall'aponeurosi del grande pettorale.
In avanti l'aponeurosi della spalla costituita da quella del deltoide in fuori, dal sopra spinoso e
sotto spinoso indietro.
Indietro costituita dal grande pettorale, essa sdoppiata dall'aponeurosi clavi-pectoro-ascellare,
costituita dall'aponeurosi dal sotto-anello che riceve un rinforzo del lagamento coraco-clavicolare
interno.
Dal bordo inferiore del sotto-anello si distacca una lama che raggiunge il piccolo pettorale. A
questo livello essa si sdoppia in due foglietti:
-un foglietto anteriore che raggiunge in basso l'aponeurosi del grande pettorale e si fissa alla pelle
della base dell'ascella,
- un foglietto posteriore che continua con l'aponeurosi ascellare profonda a invia cos delle
espansioni sulla pelle del cavo ascellare. Questi due prolungamenti a livello della pelle portano il
nome di legamenti sospensori dell'ascella di Gerdy.
Nella parte infero-interna, essa costituisce l'aponeurosi della base della cavit ascellare formata da
due lame aponeurotiche: l'aponeurosi superficiale e l'aponeurosi profonda.

a) l'aponeurosi superficiale

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Questa si estende dal bordo inferioire del grande pettorale al bordo inferiore del grande dorsale e
del grande rotondo di cui ne il prolungamento.

b) L'aponeurosi profonda
Si tratta di una lama quadrilatera unita in avanti al foglietto profondo del legamento superiore; da
questo punto essa si dirige indietro e si attacca sul bordo ascellare della scapola per tutta la sua
estensione, in fuori essa aderisce alla faccia anteriore del tendine del lungo bicipite* ( oppure del
bicipite lungo?). La parte posteriore prende contatto con la grande dorsale e il grande muscolo
rotondo. Il bordo infero-interno prende contatto con l'aponeurosi del grande muscolo dentato.

Esteriormente essa si unisce in avanti all'aponeurosi del coraco-brachiale e del bicipite, indietro
costituisce l'arco ascellare che inguaina il pacco vascolo-nervoso.

2) L'aponeurosi brachiale (fig.24)


L'aponeurosi brachiale si trova subito dopo le aponeurosi della spalla. Termina al gomito in cui
prende delle inserzioni a livello dell'olecrano, dell'epitrocleo, dell'epicondilo, inoltre riceve nella
parte anteriore l'espansione del tendine del bicipite che un vero tensore d'aponeurosi.

In un piano sagittale essa presenta due setti:


-il setto intermuscolare esterno,
-il setto intermuscolare interno.
I setti legano in un piano sagittale l'aponeurosi alle ossa e permettono ai differenti gruppi muscolari
di svolgere tutta al loro efficacia prendendo appoggio su essi.

a) Il setto intermuscolare esterno


Esso nasce dal bordo anteriore della scanalatura bicipitale e si confonde con il bordo posteriore del
tendine del deltoide, si inserisce lungo il bordo esterno dell'omero fino all'altezza dell'epicondilo.

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Separa i muscoli anteriori e posteriori dando inserzione agli uni e agli altri. E' obbliquamente
attraversato dal nervo radiale e l'arteria omerale profonda.

b) Il setto intermuscolare interno


Pi largo e pi spesso di quello esterno, nasce al bordo posteriore della scanalatura bicipitale,
continua con il tendine del coraco-brachiale col quale si unisce e si confonde in parte. Si inserisce
lungo il bordo interno dell'omero fino all'apitrocleo. Invia una espansione fibrosa, gracile che si
estende dall'estremit superiore del setto intermuscolare interno fino al trochin passando dietro al
coraco-brachiale e porta il nome di legamento brachiale interno.
Separa il muscolo tricipite dal brachiale anteriore dando inserzione agli uni e agli altri.
Il nervo cubitale anteriore attraversa il setto nella sua parte media e resta unito nella parte
posteriore.

Nella fascia profonda, inoltre, si distaccano le diverse guaine muscolari:


-bicipite,coraco-brachiale, brachiale anteriore, tricipite; nella parte superiore una lama aponeurotica
separa la lunga parte del tricipite dalle altre parti. Nella parte inferiore, questa lama va a continuare
il doccia del nervo radiale nel quale si insersce* quello accompagnato dall'omerale profondo e
inguainato nella propria aponeurosi.
Tra bicipiti e brachiale anteriore, una sottile lama aponeurotica separa i due muscoli e permette la
loro mobilit. Questa lama continua con l'aponeurosi anti-brachiale.

Nella parte interiore, a contatto del setto intermuscolare interno, troviamo il canale brachiale
contenente l'arteria e la vena omerale e alcuni rami del del plesso brachiale. Il pacchetto vascolonervoso quello stesso contenuto in una guaina aponeurotica che gli servono da medio da tensione
(sforzo) e da protezione. L'aponeurosi brachiale, cos come quella antibrachiale, invia delle
espansioni che vanno a inglobare i diversi nervi, arterie e vene profonde e superficiali.

3) L'aponeurosi antibrachiale (fig.25)

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L'aponeurosi antibrachiale si trova subito dopo l'aponeurosi brachiale e termina al polso dove
rinforzata dai legamenti anulari anteriori e posteriori del carpo.
Riceve nella parte superiore l'espansione del tendine del bicipite. Il brachiale anteriore e il tricipite
posteriore(*en arrire) inviano anche delle espansioni di rinforzo. L'aponeurosi antibrachiale pi
spessa nella parte posteriore che anteriore, e prende delle inserzioni inferiori a livello del carpo per
mezzo dei legamenti anulari mentre nella parte posteriore strettamente legata al bordo posteriore
del cubito. Inoltre l'aponeurosi antibrachiale invia una seconda espansione sul bordo posteriore del
radio; costituisce con lo scheletro osseo la revione antibrachiale anteriore e posteriore. Dalla
faccia* profonda si distaccano anche le diverse guaine muscolari che avvolgono ciascun muscolo
permettendo lo scorrimento di questiultimi, gli uni sugli altri.
Nella regione anteriore uno sdoppiamento dell'aponeurosi separa lo strato superficiale dallo strato
profondo. La stessa disposizione si rincontra nella parte posteriore.

I muscoli dell'aponeurosi antibrachiale si distinguono in pi gruppi. Il gruppo estero comprende il


muscolo lungo supinatore e i due radi. Questi tre muscoli sembrano avvolti da una stessa
aponeurotica che, come vedremo in seguito, ha la sua importanza.
Questa stessa disposizione si ritrova nella parte interna con i due cubitali ma in modo meno
marcato.

4) L'aponeurosi della mano (fig.26)

Si trova di seguito all'aponeurosi antibrachiale, all'altezza dei legamenti anulari. Distinguiamo le


aponeurosi dorsali e le aponeurosi palmari.

a) Le aponeurosi dorsali
Se ne contano due: una superficiale e una profonda.

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La superficiale
E' sottile e ricopre i tendini estensori. Sussegue i legamenti anulari posteriori, si confonde in basso
con i tendini estensori e si inserisce sulle phalanges.
Lateralmente, si inserisce sul bordo esterno del primo metacarpale e il bordo esterno del quinto
metacarpale.

La profonda
E' molto sottile e ricopre la faccia dorsale dei muscoli interossei.

b) Le aponeurosi palmari
Le aponeurosi palmari sono due: quella superficiale e quella profonda.

1) L'aponeurosi palmare superficiale


Essa formata da tre parti:
-una parte media o aponeurosi aponeurosi palmare propriamente detta,
-due parti laterali che ricoprono le eminenze tenar e ipotenar.

a) L'aponeurosi palmare media (fig.27)


Triangolare, la cui base corrisponde alla radice delle quattro ultime dita, la punta la continuazione
dell'aponeurosi antibrachiale e del legamento anulare anteriore del carpo.
L'aponeurosi palmare media si allunga in alto tramite il tendine del piccolo palmare che il tensore
dell'aponeurosi. Si tratta di una lama fibrosa resistente situata giusto al di sopra dei tegumenti ai
quali essa strettamente legata tramite dei prolungamenti fibrosi corti. Dupuytren ha descritto dei
lunghi prolungamenti: le linguette cutanee che vanno da 1/3 inferiore dell'aponeurosi alla piega
interdigitale.** Queste linguette sono tese al massimo nei movimenti di estensione, sono essi che
sono responsabili della contrazione (ritrazione) dell'aponeurosi palmare nella malattia di
Dupuytren.

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Essa ricopre i tendini flessori, i vasi i nervi del palmo della mano e continua (la sua estensione) su
ciascun lato, con le aponeurosi delle (eminenze) sommit tenar e ipotenar.
Essa si prolunga a livello delle dita, formando la guaina dei tendini flessori, e si inserisce sulle
falangi.
L'aponeurosi palmare media formata dalle fibre lungitudinali e trasversali.

1) Le fibre longitudinali:
Queste si trovano di seguito ai legamenti anulari e al tendine palmare. Discendono irradiandosi
verso le quattro ultime dita a livello dei metacarpi-falangei. Emettono delle linguette, due per
ciascuna delle quattro ultime dita. Queste linguette vanno a fissarsi sulle sulle facce laterali della
prima falange delle quattro ultime dita, costituendo a questo livello il punto pi distale
dell'aponeurosi superficiale del membro superiore.
Nella parte anteriore dei tendini, le fibre si ammassano per formare delle bande pretendinee riunite
dalle lamine interdendinee pi sottili.
Le fibre delle bande pretendinee terminano in tre modi diversi:
-alcune si attaccano alla superficie profonda della pelle;
-altre vanno all'aponeurosi profonda. Costituiscono dei setti sagittale che limitano con l'aponeurosi
superficiale e profonda dei tunnels aponeurici* attraversati da:
alcuni dai tendini flessori,
altri dai lombricali,
altri ancora dai vasi e dai nervi digitali;
-alcune fibre perforanti si distacano dalle linguette pretendinee a livello dell'articolazione
metacarpo-falangea, attraversano i legamenti trasversi profondi, contornano l'articolazione
metacarpo-falangea e continuano nella parte posteriore del tendine estensore con quelle del lato
opposto.

2) Le fibre trasversali:
Sono ricoperte dalle fibre longitudinali, tranne nella parte inferiore dell'aponeurosi, luogo in cui
costituiscono dei legamenti trasversali superficiali e interdigitali.
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b)Le aponeurosi palmari laterali


Molto pi sottili delle aponeurosi medie, queste ricoprono i muscoli delle eminenze tenar e
ipotenar.
Quelle esterne si inseriscono in fuori sullo scafoide, sul trapezio e sul bordo esterno del primo
metacarpale, in dentro si addentra tra i muscoli tenari per fissarsi sul bordo anteriore del terzo
metacarpale.
Quelle interne si inseriscono in dentro sulla pisiforme e il bordo interno del quinto metacarpale, in
fuori si inserisce sul bordo anteriore del quinto metacarpale. Forma anche la loggia dei muscoli
ipotenari.

2) L'aponeurosi palmare profonda


Continua, in alto, con gli elementi fibrosi del carpo, termina all'altezza delle articolazioni
metacarpo-falangeo per uno ispessimento anteriore della testa dal secondo al quinto metacarpale,
costituendo il legamento trasversale profondo.

Riassumendo l'aponeurosi del membro superiore

L'aponeurosi del membro superiore segue l'aponeurosi cervicale superficiale e si articola con le
aponeurosi toraciche anteriori e posteriori.
Termina all'altezza delle dita dopo aver assunto dei punti fissi all'altezza del gomito e del polso.
La sua superficie e percorsa da numerose vene, linfatiche e nervi che la perforano.

37

Anatomia delle fasce

E' costituita da fibre verticali e obblique che si incrociano e si interpenetrano al fine di aumentare la
sua resistenza.
Dalla faccia profonda si distaccano numerose lamine:
- perpendicolari: i setti intermuscolari che vanno a legarlo al periostio e tramite il suo intermediario
si prolunga sulle trabeculazioni ossee;
- longitudinali che vanno ad avvolgere i diversi muscoli o a costituire le lamineaponeurotiche
profonde.
L'aponeurosi del membro superiore presenta infine degli sdoppiamenti che andranno a inguainare e
proteggere il sistema vascolo-nervoso sia superficiale che profondo.

ARTICOLAZIONI DELLE APONEUROSI


DELLARTO SUPERIORE
APONEUROSI CERVICALE
SUPERFICIALE
38

APONEUROSI DEL GARNDE


DORSALE

Anatomia delle fasce

APONEUROSI DELLARTO
SUPERIORE

PELLE

SETTO INTER MUSCOLOPERIOSTIO

APONEUROSI
CLAVI-PECTOROASCELLARE

TERMINAZIONE AL LIVELLO DELLE


DITA

APONEUROSI
CERVICALE MEDIA

E-LE APONEUROSI DEL MEMBRO INFERIORE (fig.28)

Le aponeurosi del membro inferiore fanno seguito alle aponeurosi lombali e addominali.
Nella parte postero-laterale nasce dalla cresta iliaca, dall'osso sacro luogo in cui prolunga
l'aponeurosi lombo-sacrale e il grande legamento sacro-sciatico.
Nella parte anteriore questa aponeurosi nasce dal pube della branchia ascendente dell'ischio e
dall'arcata crurale.
39

Anatomia delle fasce

Termina ai piedi dopo aver preso dei cambi (collegamenti, punti)* di inserzione a livello del
ginocchio e della caviglia. E' costituita da un intreccio di fibre verticali, orizzontali e oblique. Lo
schema generale ci mostra come questa aponeurosi si avvolge (si arrotola) sulla coscia e la gamba
dall'alto in basso e dall'esterno verso l'interno. Questo avvolgimento pi marcato a livello della
coscia.
Sottile indietro e nella parte interna, l'aponeurosi del membro inferiore spessa in avanti e
soprattutto all'esterno dove prende il nome di fascia-lata. E' a questo livello che l'aponeurosi
femorale rappresenta la parte pi spessa e la pi resistente di tutta l'anatomia umana.
Questa presenta:
-una faccia profonda da dove si distaccano dei setti che studieremo con i diversi segmenti
dell'aponeurosi del membro inferiore;
-una faccia superficiale sotto cutanea separata dal piano cutaneo tramite il fascia superficialis e
sulla qualecorrono dei linfatici, due vene importanti e i nervi sensitivi.

Le vene
Le due pi importanti sono:
La safena esterna
Nasce dal bordo esterno del piede e si colloca approssimativamente alla parte mediana e posteriore
della gamba. Perfora nella maggior parte dei casi, l'aponeurosi tibiale (gambale) nel cavo popliteo
per gettarsi nella vena poplitea. Bisogna notare che questa perforazione soggetta a variazioni pu
situarsi vicino Moosman e Hostwelle al terzo superiore del polpaccio, al terzo inferiore o al livello
del tendine di Achille.
La safena interna
Nasce dal bordo interno del piede, passa in avanti del malleolo interno, segue il bordo interno della
gamba e della coscia per andare a finire nella vena femorale a livello della regione inguinale dopo
aver perforato il fascia cribiformis. Quest'ultimo aderisce alla tunica esterna della vena a emette, su
di essa, un prolungamento.
I nervi cutanei
Troveremo dall'alto in basso e dall'interno all'esterno:
40

Anatomia delle fasce

1) Sulle facce antero-interne e antero-esterne:


-il piccolo addomino-genitale nella regione inguinale,
-la safena interna e l'accessorio della safena interna nella parte completamente interna, la safena
interna discendente fino all'alluce, l'accessorio della safena interna che si ferma nella parte interna
del ginocchio,
-l'otturatore interno nella faccia interna fino al ginocchio,
- il perforante del crurale nella parte media e superiore,
-il femoro-cutaneo nella parte esterna
-la safena peronea e cutanea al disotto del ginocchio nella parte esterna,
-il muscolo cutaneo della gamba nella faccia esterna della gamba e nella faccia supero-esterna del
piede.

2) Sulla faccia posteriore


A livello delle natiche troveremo:
-il plesso sacro coccigeo all'interno,
-il piccolo sciatico nella parte inferiore,
-la prima e seconda radice lombare nella parte superiore,
-una branca del grande addominale genitale nella parte supero-esterna

A livello della coscia:


-La faccia posteriore e mediana innervata dal piccolo sciatico fino al cavo poplit,
-la faccia postero-interna innervata dall'otturatore e dall'accessorio della safena interna,
-la faccia postero-esterna dal femoro-cutaneo.

A livello del polpaccio troviamo:


-la safena esterna per la parte media,
-il nervo cutaneo peroineo accessorio della safena esterna per la parte postero-esterna,
-la safena esterna per la parte postero-interna.

41

Anatomia delle fasce

Studieremo ora le diverse parti dell'aponeurosi del membro inferiore, la faccia profonda e le diverse
espansioni.

1) L'aponeurosi glutea
Si distacca dalla cresta iliaca, dall'osso sacro, dal coccige, dal grande legamento sacro-sciatico e si
prolunga in avanti con l'aponeurosi femorale.
Nella parte anteriore, essa ricopre il gluteo medio.
Una volta arrivata al bordo anteriore del grande gluteo, l'aponeurosi si divide in tre foglietti:
superficiali, medi e profondi.

a) I foglietti superficiali e medi


Tappezzano la faccia superficiale e profonda del grande gluteo

b) Il foglietto profondo
Sottile e celluloso, ricopre succesivamente dall'alto in basso:
-la parte posteriore del gluteo medio
-il piramidale
-i gemelli
-il muscolo quadrato crurale.
Il foglietto interrotto
-al di sopra del piramidale per liberare il passaggio ai vasi e nervi glutei superiori,
-al di sotto del piramidale per il passaggio dei vasi sciatici e del nervo sciatico.
Infine due foglietti cellulosi ricoprono la faccia profonda del medio gluteo e la faccia esterna del
piccolo gluteo; questi due foglietti continuano con il foglietto profondo dell'aponeurosi glutea
lungo l'interstizio che separa il medio gluteo dal piramidale.
Vediamo dunque che l'aponeurosi glutea si sdoppia in pi foglietti per ricoprire i diversi muscoli,
per permettere lo scivolamento degli uni sugli altri e inoltre, costituisce dei piani di sfaldamento

42

Anatomia delle fasce

che ci permettono una palpazione profonda, ossia tra il medio e il grande gluteo per raggiungere il
piramidale e i gemelli di cui studieremo l'importanza in un altro capitolo.

2) L'aponeurosi della coscia (fig.29)

L'aponeurosi della coscia si fissa in alto dell'arcata crurale, al piede e al terminale ischiopubica;
segue in fuori e in dentro l'aponeurosi glutea. L'aponeurosi femorale si prolunga in basso tramite
l'aponeurosi gambale dopo aver preso degli attacchi a livello della rotula, delle tuberosit tibiali e
della testa del perone.
L'aponeurosi femorale presenta una disposizione particolare nella parte supero-nterna, a livello del
triangolo di Scarpa, alla quale si da il nome di fascia cribiformis.
E' una parte molle e sottile ricoperta di fori per permettere il passaggio a un gran numero di vasi
linfatici che, da superficiali diventano profondi. L'apertura pi importantre quella che traversa la
vena safena interna: al bordo esterno, l'aponeurosi si inspessisce formando un anello che porta il
nome di legamenti falciformi ai quali aderisce al guaina della safena interna.
Il fascia cibiformis anche una piega aponeurica che permette l'abduzione-rotazione interna della
coscia senza creare una tensione troppo importante dell'aponeurosi e evitando cos uno
strangolamento delle strutture vascolo-nervose.
La faccia superficiale si sdoppia per inguainare il muscolo sartorio. Dalla sua faccia profonda si
distaccano dei prolungamenti che vanno a circondare i muscoli della coscia formando formando
una guaina per ciascuno di questi. L'aponeurosi femorale , inoltre, collegata al femore da due
setti, i setti intermuscolari interni ed esterni.

Il setto intermuscolare interno


Si estende da una linea obbliqua che va dal grande al piccolo trocantere fino al condilo interno del
ginocchio attaccandosi al bordo interno della linea aspra, nella parte interiore questo setto prende
parte alla costituzione dell'anello del terzo adduttore nel quale passa l'arteria femorale.

43

Anatomia delle fasce

Il bordo interno spesso e sporgente, facilmente palpabile ed avvertito come una corda. Sembra
che continui in basso con il legamento laterale interno del ginocchio.
La faccia anteriore serve da inserzione al vasto interno, la faccia posteriore applicata contro gli
adduttori alle cui aponeurosi il setto fortemente legato.
Questa aponeurosi divide all'interno la regione anteriore della coscia in due contenitori:
-l'una antero-esterna contenente la il quadricipite
-l'altra postero-interna che contiene i muscoli adduttori, il muscolo retto interno, i vasi femorali.
Un setto meno forte separa la loggia postero-interna dai contenitori posteriori.

Il setto intermuscolare esterno


Si esternde dal grande trocantere al condilo esterno al di sopra del quale il setto forma una corda
sporgente dopo aver preso inserzione sul labbro esterno della linea aspra.
In avanti da inserzione al muscolo vasto interno e indietro alla parte corta del bicipite.
Questo setto separa il contenitore anteriore dal contenitore posteriore.

La guaina dei vasi femorali


L'aponeurosi femorale si sdoppia per formare una guaina che avvolge e protegge i vasi femorali.
Questa guaina si stende dall'anello crurale all'anello del terzo adduttore e prende il nome di canale
femorale nella parte superiore e canale di Hunter nella parte inferiore.
Il canale ha la forma di un prisma triangolare, piegato sul suo asse, in modo tale che la faccia
anteriore diviene interna in basso.
Qui ancora, questa disposizione fasciale in torsione fatta in modo tale da proteggere gli elemanti
vascolo-nervosi del canale femorale (arteria e vena femorale, nervo safeno interno e accessori del
safena interno) e da evitare ogni compressione e stiramento al momento dei movimenti dell'anca,
ossia nell'adduzione-rotazione esterna.
Un elemento ulteriore viene a proteggere (nel calzarlo bene)* questo canale nella parte inferiore: si
tratta del muscolo sartorio che ha anche un percorso spirale obbliquo in basso e in dentro.

44

Anatomia delle fasce

3) L'aponeurosi della gamba (fig. 30)

Segue l'aponeurosi della coscia, direttamente nella parte posteriore, dopo aver preso delle
inserzioni sulla rotula, le tuberosit della tibia, la testa del perone nella parte anteriore. A questo
livello riceve delle espansioni aponeuriche di alcuni muscoli della coscia, bicipite in fuori, sartorio
e semitendineo in dentro. Dalla faccia profonda si distaccano diverse lamine che vanno a costituire
gli involucri dei muscoli cos come i setti intermuscolari anteriori ed esterni.

Il setto intermuscolare esterno


Questo setto si estende dalla faccia interna dell'aponeurosi al bordo esterno del perone. Questo setto
separa la regione anteroesterna dalla regione posteriore.

Il setto inetrmuscolare anteriore.


Si estende dalla faccia profonda dell'aponeurosi al bordo anteriore del perone, divide la regione
anteroesterna della gamba in due contenitori:
-anteriore,
-esterno per i peronei e l'estensore proprio dell'alluce.
Il contenitore anteriore contiene il muscolo estensore proprio dell'alluce, il tibiale anteriore,
l'astensore comune delle dita del piede, questi ultimi due prendono un'inserzione sull'aponeurosi
tibiale.
A livello del collo del perone, esiste una successione osteo-fibro-muscolare, nella quale si inserisce
il nervo sciatico popliteo esterno suscettibile di essere compresso (pressato, represso)*.
Sulla faccia anterolaterale della gamba, l'aponeurosi tibiale ricopre direttamente la tibia e aderisce
fortemante al suo periostio. Nella parte posteriore l'aponeurosi tibiale si sdoppia a livello del cavo
popliteo per ricoprire sia i muscoli profondi che gli elementi vascolo-nervosi e separare queste
strutture dal tricipite, permettendo cosi lo scivolamento sulle strutture profonde.

45

Anatomia delle fasce

4) L'aponeurosi del piede (fig.31)

Segue all'aponeurosi tibiale, passa per il legamento anulare, termina alle dita del piede. Si
distinguono le aponeurosi dorsali e plantari.

a)Le aponeurosi dorsali


Sono tre:
-l'aponeurosi superficiale.
-l'aponeurosi del pedidio,
-l'aponeurosi profonda.

1) l'aponeurosi superficiale
Ricopre i tendini estensori, lateralmente si fissa sul bordo interno e esterno del piede dove si
confonde con l'aponeurosi plantare.

2) l'aponeurosi del pedidio


Si tratta di uno sdoppiamento dell'aponeurosi superficiale. Ricopre il pedidio, i vasi pedidei e il
nervo tibiale anteriore. In fuori si inserisce sul bordo esterno del piede, in dentro si confonde con
l'aponeurosi superficiale.

3) l'aponeurosi profonda
Si distacca dal legamento anulare anterire del terso, ricopre la faccia dorsale dei metatarsi e dei
muscoli interosseo.

b) Le aponeurosi plantari
Sono due: una superficiale, l'altra profonda.

1) L'aponeurosi superficiale
46

Anatomia delle fasce

E' separata dalla pelle da uno strato di tessuto adiposo abbondante e come l'aponeurosi plmare
superficiale, si divide in tre parti.
-media
-interna
-esterna.

a)L'aponeurosi superficiale media.


E' una lamina molto resisterne, molto spessa sopratutto indietro, contribuisce al mantenimentio
delle volte plantare antero-posteriore.
Di forma triangolare il suo attacco indietro, sulle tuberosit del calcagno e si espande in avanti.
Termina a livello delle articolazioni metacarpofalangee.
E' costituita da fibre longitudinali molto resistenti che formano in avanti delle bandelette
pretendinee e delle fibre trasversali abbondanti sopratutto nella parte anteriore; queste formano a
livello de metacapo-falangeo, un legamento trasversale superficiale sostenente la volta plantare
anteriore.
Lateralmente si confonde con le aponeurosi esterne e interne.

b) L'aponeurosi plantare interna


Molto pi sottile della precedente, essa si estende dalla tuberosit interna del calcagno alla radice
dell'alluce. In fuori si confonde con l'aponeurosi media, indentro con l'aponeurosi plantare
superficiale.

c) L'apneurosi plantare esterna


Indietro questa si attacca sulla tuberosit esterna del calcagno, in avanti, si attacca alla base del
quinto metacarpo. All'interno si confonde con l'aponeurosi media, in fuori con l'aponeurosi
superficiale. Nel punto in cui l'aponeurosi media continua con l'aponeurosi interna ed esterna, essa
invia delle espansioni sagitali che si attaccano:
-l'interno dello scafoide al primo cuneiforme e alla faccia inferiore del primo metacarpo,

47

Anatomia delle fasce

-l'esterno sulla guaina del lungo peroneo laterale e sul quinto metacarpo.
Questi setti determinanano sulla superficie plantare del piede tre contenitori, interno, medio,
esterno. Questi setti sono incompleti e sono traversati da elementi vascolo-nervoso.

2) L'aponeurosi profonda
Essa ricopre i muscoli interossei, si perde indietro sugli elementi fibrosi del tarso e si confonde in
avanti con il legamento intermetatarseo profondo.
Ricordiamo che a livello del membro inferiore, come a quello del membro superiore, l'aponeurosi
tibiale si sdoppia per inguainare il sistema vascolo-nervoso superficiale e profondo, e cio il nervo
sciatico che sia che sia alto o basso sempre avvolto da una guaina aponeurica che continua sullo
sciatico popliteo esterno ed interno e pu, come vederemo in seguito, avere un ruolo nella sua
patologia.

Riassumendo l'aponeurosi del membro inferiore

Segue alle aponeurosi del tronco grazie alla funzione intermediaria delle aponeurosi glutee.
Termina a livello del piede dopo aver preso dei punti fissi a livello del ginocchio e delle caviglie. E'
percorso da un sistema venoso, linfatico e nervoso che la perfora.
E' costituita da fibre verticali, obblique e orizzontali che si intrecciano e si interpenetrano allo
scopo di aumentarne la resistenza.
Dalla faccia profonda si distaccano diverse lamine:
-perpendicolari: i setti intermuscolari che la legano al periosteo e per mezzo di lui si prolunga con
le trabecolazioni (trabecole)* ossee;
48

Anatomia delle fasce

-longitudinali che vanno ad avvolgere i diversi muscoli o a costituire le lamine aponeuriche


profonde.
Infine l'aponeurosi del membro inferiore presenta dei sdoppiamenti che andranno a inguainare e a
proteggere il sistema vascolo nervoso sia superficiale che profondo.
Si articola inoltre con le aponeurosi toraco-addominali, con le aponeurosi perineali superficiali e
profonde per mezzo del piramidale e dell'atturatore interno, con il fascia iliaca per mezzo del psoas,
infine con le aponeurosi addominali profonde e il fascia trasversalis a livello dell'arcata crurale.

ARTICOLAZIONI DELLE APONEUROSI


DELLARTO INFERIORE
APONEUROSI DORSALE

APONEUROSI GLUTEA
APONEUROSI ADDOMINALE
FASCIA ILIACA
FASCIA TRASVERSALIS
49
PELLE

APONEUROSI DELLARTO
APONEUROSI DEL
INFERIORE
PERINEO

SETTO INTERMUSCOLARE
TERMINAZIONE AL LIVELLO DELLA
PERIOSTIO
DITA

Anatomia delle fasce

LE APONEUROSI INTERNE

Studieremo successivamente:
-le aponeurosi cervicali medie e profonde,
-le aponeurosi intratoraciche,
intra-addominali,
del piccolo bacino.

A- L'APONEUROSI CERVICALE MEDIA (fig.32)

Questa si estende dall'osso ioide alla faccia posteriore della clavicola e dello sterno. Lateralmente
essa inguaina i muscoli omo-ioidei e si confonde al bordo anteriore del trapezio con l'aponeurosi
superficiale e profonda.
In avanti, l'aponeurosi media aderisce all'aponeurosi superficiale fino all'estremit inferiore della
laringe, pi in gi le due aponeurosi si separano per delimitare lo spazio sopra sternale nella quale
cammina la giugulare anteriore.

50

Anatomia delle fasce

L'aponeurosi cervicale media va a sdoppiarsi per*** i muscoli anteriori del collo in una lamina
superficiale per i muscoli sterno-cleido-ioideo e omo-ioideo, in una lamina profonda per** i
muscoli tiro-ioidei, sterno ioidei.
Dalla faccia profonda si distaccano le espansioni che entrano in rapporto con la membrana
perifaringea e il pacchetto vascolare del collo che avvolge la carotide primitiva, la giugulare interna
e il nervo pneumogastrico, ciascun elemento riceve la sua propria guaina.
L'aponeurosi cervicale media invia, inoltre, una espansione alla tiroide e entra nella costituzione
della sua aponeurosi.
Nella parte infero-laterale, dopo essersi fissati sulla clavicola, invia delle espansioni molto
resistenti al tronco venoso brachiocefalico e alla vena sottoclavicolare fissando e mantenendo
spalancati questi elementi venosi.
Entra anche nella costituzione dell'aponeurosi del sotto clavicolare.
L'aponeurosi cervicale media va a prolungarsi a livello del torace anteriore attraverso l'aponeurosi
endotoracica.

B- L'APONEUROSI CERVICALE PROFONDA (FIG. 33)

Ricopre in avanti i muscoli prevertebrali da cui il nome di aponeurosi prevertebrale. Essa si fissa:
-in alto sull'apofisi basilare dell'occipitale,
-lateralmente sulle apofisi trasversali dei cervicali sui quali continua** con l'aponeurosi degli
scaleni. Tramite il suo intermediario l'aponeurosi cervicale profonda raggiunge sia la faccia
profonda dell'aponeurosi superficiale avanti al bordo anteriore del trapezio, sia l'aponeurosi media,
separando in questo modo la guaina viscerale in avanti** dalla guaina muscolare del collo indietro.
**
In avanti sulla linea mediana, l'aponeurosi cervicale profonda in relazione con la faringe e
l'esofago, ai quali unita da uno strato di tessuto celluloso molto molle; lateralmente essa
corrisponde alla carotide, alla giugulare interna, al pneumogastrico cosi come ai bronchi anteriori
dei nervi rachidei che sono inglobati nell'aponeurosi prevertebrale. Indietro essa ricopre i muscoli

51

Anatomia delle fasce

prevertebrali ai quali invia delle espansioni che le inglobano: il lungo del collo, piccolo e grande
retto anteriore. Bisogna notare che questi muscoli sono i soli a livello superiore a essere situati
avanti della colonna vertebrale presentanto cos una situazione intracavitaria.
Essa anche il supporto del sistema simpatico e dei rami comunicanti situati in uno sdoppiamento
dell'aponeurosi prevertebrale o in una guaina speciale (Drobuch). Si prolnga nella parte inferiore
tramite il fascia endotoracico posteriore dopo aver preso inserzione sulla prima vertebra dorsale.

Riassunto delle aponeurosi cervicali sono tre:


1) Una superficiale che prolunga verso il basso le aponeurosi craniche, termina al bordo esterno
dell'anello toracico e si prolunga tramite le aponeurosi del:
-torace,
-membro superiore.
L'aponeurosi cervicale superficiale inguaina i muscoli superficiali del collo anteriore e posteriore
cos come le vene e i nervi superficiali.
Si articola, inoltre, con l'aponeurosi media e profonda al bordo esterno del trapezio, con la media
nella regione anteriore del collo.

2) una media presente nella parte anterolaterale del collo. Questa comincia dall'osso ioide, cambia
(prend relais)** all'altezza dello sterno per prolungarsi poi tramite il fascia endotoracico.
Inguaina i muscoli profondi antero-esterni.
Costituisce la guaina del pacchetto vascolo nervoso del collo: carotide, giugulare interna, nervo
vago.
Entra nella costituzione dell'aponeurosi della tiroide.
Si articola, infine, con l'aponeurosi superficiale e profonda oltre che con l'aponeurosi perifaringea.

3) una profonda
52

Anatomia delle fasce

Nata dall'apofisi basilare dell'occipite, si prolunga in basso tramite il fascia endotoracico dopo aver
preso un'inserzione sul D1.
Dietro aderisce alle apofisi trasversali cervicali.
Costituisce l'aponeurosi degli scaleni e si articola tramite i loro intermediari con la mediana e la
superficiale ed inguaina i muscoli prevertebrali.
Supporta il plesso cervicale cos come i gangli cervicali in uno sdoppiamento.
Infine essa riattaccata alle aponeurosi perifaringee tramite delle lamine anteroposteriori.

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI
CERVICALE SUPERFICIALE

EPICRANICA

TEMPORALE

MASSETERICA
PELLE

APONEUROSI
CERVICALE MEDIA

APONEUROSI CERVICALE
SUPERFICIALE
APONEUROSI CERVICALE
PROFONDA
FASCIA TRASVERSALIS
FASCIA ILIACA

APONEUROSI DORSALE E
TORACO-ADDOMINALE

53

APONEUROSI ARTO SUP


ARTO INFERIORE

Anatomia delle fasce

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI
CERVICALE MEDIA

APONEUROSI SUPERFICIALE

APONEUROSI ARTO
SUPERIORE

APONEUROSI
CERVICALE MEDIA

APONEUROSI PROFONDA
APONEUROSI PERIFARINGEA

PERICARDIO

FASCIA
ENDOTORACICA

DIAFRAMMA
PLEURE
PERITONEO

FASCIA
TRANSVERSALIS
FASCIA PERINEALE

APONEUROSI DELLARTO
INFERIORE

FASCIA PROPRIA
APONEUROSI ADDOMINALE

APONEUROSI DEL PERINEO

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI
CERVICALE PROFONDA

APONEUROSI EPICRANICA

APONEUROSI PROFONDA
APONEUROSI PERIFARINGEA

APONEUROSI CERVICALE
MEDIA E SUPERFICIALE

54

APONEUROSI
DEL PERINEO
APONEUROSI
FASCIA
FASCIA
FASCIA
PERITONEO
PERINEALE
FASCIA
PERINEALE
ILIACA
FASCIA
ILIACA
CERVICALE
TRANSVERSALIS
ENDOTORACICA
PROFONDA
DIAFRAMMA
PERICARDIO
PLEURE

Anatomia delle fasce

C-IL FASCIA ENDOTORACICA

Tappezza la faccia interna della gabbia toracica, all'interno delle costole e delle itercostole interne
alle quali unito tramite degli elementi fibrosi.
Dietro, rispetto alla faccia laterale della colonna vertebrale, il fascia endotoracico pi denso ed
legato alle vertebre tramite dei legamenti sottili. (Braine)
Nella parte suoeriore, il fascia endotoracico ricopre la cupola pleurica e aderisce al periostio della
prima costola soprattutto nella parte pposteriore, aderisce ugualmente in avanti alla guaina
vaacolare dell'arteria sottoclavicolare (legamento con l'aponeurosi cervicale media). Si inspessisce
considerevolmente e forma un setto fibroso, il diaframma cervico-toracico di Bourgerey, in seno al
quale si ha individualizato i legamenti sospensori della pleura (Sebileau):
-legamenti costo-pleurali,
-legamenti transverso-pleurali,
-legamenti vertebro-pleurali.

Nella parte inferiore esso ricopre il diaframma al quale unito in modo molto forte e.........(pag.74)
Nella faccia interna esso aderisce strettamente alla pleura parietale che, tramite il suo
intermediario,aderisce alla parete toracica.

55

Anatomia delle fasce

Nella regione del mediastino spesso e molle, ciononostante esso forma sulla superficie del
pericardio, una lamina fibrosa legata al pericardio, immediatamente sottogiacente alla pleura.
La pleura aderisce ancora alla parete tramite l'intermediazione del fascia endotoracica
-avanti, rispetto al triangolere dello sterno,
-dietro, tra l'angolo posteriore delle costole e la colonna vertezrale e sulla colonna vertebrale.

D-IL FASCIA TRASVERSALIS

Tappezza la faccia interna dell'addome. Aderisce strettamente al peritoneo parietale tramite il fascia
propria( pag.75)** la cui distinzione difficile.
Nella parte posteriore si sdoppia per formare un sacco che contiene il rene. Questo sacco formato:
- da un fascia retrorenale che aderisce dietro nella parte mediana ai grossi vasi e alle vertebre,
- da un fascia prerenale.
Avanti questi due fascia si uniscono lateralmente formando un sacco nel quale sono contenuti i
reni.

Questo fascia si attacca in alto al diaframma e in basso al fascia iliaco.


Nella parte inferiore questo (repose)*poggia sugli organi del piccolo bacino confuso con il
peritoneo parietale. Emette un diverticolo nel canale inguinale che costituisce la guaina fibrosa del
cordone.
A livello dei vasi iliaci esteri, il fascia trasversalis continua (procede) con la guaina di guesti vasi.
Nella parte anteriore e mediana rinforzato dai legamenti di Henl e Hesselback.
Comincia dietro al bordo laterale della regione lombale dove si collega al fascia iliaco, nella parte
ventrale strettamente lagato alla linea bianca. formato da fibre trasversali mescolate soprattutto
a delle fibre obblique e verticali, partocolarmente nella parte anteriore. Lo spessore non uniforme
ed spesso soptrattutto nella parte sotto-ombellicale.Il fascia trasversalis, nella parte antero-laterale
in contatto con le aponeurosi dell'addome, nella parte posteriore ne seperato tramite il fasia

56

Anatomia delle fasce

renale che abbiamo appena visto, quest'ultimo riposa esso stesso sul fascia iliaco, sdoppiamento
delle aponeurosi addominali posteriori.

Questo fascia iliaco si attacca:


-internamente: ai corpi vertevrali, alle arcate di inserzione del psoas e alla linea innominata,
-all'esterno: all'aponeurosi del quadrato dei lombi.
In alto il fascia iliaco presenta un ispessimento, l'arcata del psoas. Quest'ultima si attacca all'interno
del corpo (corps)* della seconda lombare, contorna in avanti il psoas e termina alla base dell'apofisi
trasversa della prima lombale.
A livello dell'arcata femorale, il fascia iliaco aderisce a quelle in avanti, mentre nella parte interna
si inspessisce e forma una lamina fibrosa e resistente, la bandeletta ilio-petinea, che limita in fuori
l'anello crurale.
Al di sopra dell'arcata, il fascia iliaco si protrae fino all'ainserzione trocanterina del psoas-iliaco ed
entra nella costituzione delle aponeurosi femorali.

Riassunto dei fascia endotoracico e trasversalis

Seguono alle aponeurosi cervicali medie e profonde che costituiscono il fascia endotoracico esso
stesso prolungato dal fascia trasversalis dopo un cambio costituito dal diaframma.

1)Il fascia endotoracico si articola:


- fuori con la faccia interna della cavit toracica,
- dentro con le pleure e il pericardio,
-in basso con il diaframma e poi il fascia trasversalis.

2)Il fascia frasversalis si articola:


-in alto con il diaframma e il fascia endotoracico,

57

Anatomia delle fasce

-in fuori sia con le aponeurosi addominali profonde che con il fascia renale,
-in dentro con il peritoneo,
-in basso: con le aponeurosi del piccolo bacino da una parte, del membro inferiore dall'altra parte
tramite le espansioni sull'arcata crurale: comunicazione verso l'esterno.***

E- LE APONEUROSI DEL PERINEO E DEL PICCOLO BACINO (FIG.35)

Le aponeurosi del perineo chiudono la parte inferiore della cavit addominale. Si tratta di fascia
molto resistenti che si inseriscono sul bordo esterno del bacino e presentano dei fori/bocche nel
senso anteroposteriore, ma con una differenza tra uomo e donna nella parte anteriore.

Queste aponeurosi sostengono e rinforzano i tre piani muscolari del piccolo bacino e sono tre:
-l'aponeurosi perineale superficiale,
-l'aponeurosi perineale media,
-l'aponeurosi perineale profonda.

1) L'aponeurosi perineale superficiale (fig. 36)

Sottocutaneo, si estende solamente nel perineo anteriore. Si attacca:


-lateralmente sul labbro anteriore dei rami/terminali * ischio-pubici;
-la punta volta in avanti continua con l'involucro fibroso del pene. Nelle donne questa aponeurosi si
perde all'interno nel tessuto congiuntivo delle piccole labbra in avanti e continua con il fascia
clitorideo;
-la base si estende da un ischio all'altro e stabilisce i limiti tra il perineo anteriore e posteriore.

58

Anatomia delle fasce

A questo punto si curva verso l'alto e dopo aver contornato il bordo posteriore del trasverso
superficiale, si lega/fonde* al foglietto inferiore dell'aponeurosi media.
Infia nella parte posteriore delle espansioni all'anello fibroso centrale del perineo
-la faccia profonda emette delle espansioni che tappezzano il trasverso superficiale, l'ischio
cavernoso, il bulbo cavernoso. Queste espansioni si saldano al foglietto profondo dell'aponeurosi
media.

2) L'aponeurosi perineale media

Denominata anche legamento perineale di Carcassonne, legamento triangolare dell'uretra di Colle,


o diaframma urogenitale degli anatomisti tedeschi.
Di forma triangolare, essa occupa il triangolo anteriore, o uro-genitale, del perineo.Sono state
emesse pi descrizioni, risultanti contraddittorie, e ci prova la complessit dell'argomento
-Zuckerkandl, Charpy, Delbet, Grgoire, Monier e Hovelacque.
Per semplificare le cose e per una migliore comprensione ci riferiamo a Testut e Rouvire.
L'aponeurosi perineale media composta da due foglietti, uno inferiore, l'altro superiore e
comprendono tra di essi i muscoli del calcinaio medio: transverso profondo indietro,sfintere esterno
dell'uretra in avanti.

a) Il foglietto inferiore o legamento perineale di Carcassonne


Spesso e resistente si inserisce in fuori sulla faccia interna dell'ischio, sul labro interno del bordo
inferiore della branca ischio-pubica, immediatamente al di sopra degli attacchi dei corpi cavernosi e
ischio-cavernosi ai quali aderisce tranne dietro. Si stende trasversalmente e sulla linea mediana
aderisce strettamente all' albugineo del bulbo e al corpo spugnoso dell'uretra. Il bordo posteriore si
unisce in basso all'aponeurosi perineale superficiale e, in alto al foglietto profondo dell'aponeurosi
media. Dietro, invia delle espansioni all'anello fibroso centrale del perineo.
59

Anatomia delle fasce

Avanti si confonde con il foglietto superiore.


In definitifa il foglietto inferiore dell'aponeurosi media realizza un sistema di attacco del bulbo e
del corpo spugnoso che esso lega solidamente alle (branche) rami/terminali**ischio-pubici (Paul
Delbet).
La sua struttura non uguale ovunque. E' pi sottile indietro dove ricopre il trasverso profondo.
Molto spesso e molto resistente nelle vicinanze dell'uretra membranoso, l'aponeurosi ha qu
l'aspetto di una benda alla quale si da il nome di legamento trasverso del pube.
Ancora pi avanti spessa e si confondde con il legamento sotto-pubico che chiude la parte alta
anteriore del perineo.

b) Il foglietto superiore o profondo (fig. 37)


Ricopre la faccia superiore del trasverso profondo e dello sfintere striato dell'uretra.
Dietro si unisce al foclietto superficiale dell'aponeurosi e invia delle espansioni all'anello fibroso
centrle del perineo.
Nella parte completamente anteriore aderisce al foglietto inferiore per costituire con esso il
legamento trasverso del bacino di Henl e finalmente termina sul legamento sotto-pubico.
Sulle costole, il foglietto superiore dell'aponeurosi media si attacca ai terminali*(branche) ischiopubico al di sopra dell'ainserzione del trasverso profondo e invia una espansione all'aponeurosi
dell'otturatore interno.
Questa espansione si sdoppia per formare un condotto fibroso nel quale cammina il pacchetto
vascolo nervoso (honteux)* velato/nascosto/vergognoso interno: il canale di Alcook.
Nella parte posteriore, l'aponeurosi perineale media emette una lamina ascendente tra la prostata e
l'uretra membranosa in avanti e il retto in dietro. Si attacca/ appende in alto al vicolo cieco di
Douglas** e costituisce l'aponeurosi prostato-peritoneale di Denonvilliers.
Questa aponeurosi si sdoppia in due lamine:
-una lamina posteriore che forma il setto retto-vescicale,

60

Anatomia delle fasce

-una lamina anteriore che ricopre le vescichette seminali, il canale deferente e la parte posteriore
della prostata.Essa forma dunque la loggia** della prostata la cui parte anteriore si distacca
dall'aponeurosi perineale media.

Nelle donne, l'aponeurosi di Denouvilliers rimpiazzata da un foglietto sottile che costituisce


l'aponeurosi recto-vaginale.
Nell'uomo l'aponeurosi perineale media richiude tra i suoi due foglietti le ghiandole di Cooper.
Presenta due fori/bocche*:
-tra i legamenti sotto pubici e il legamento trasverso di Henl, il foro** della vena dorsale della
verga,
-pi in dietro il foro* della porzione membranosa dell'uretra avvolta dallo sfintere esterno.

3) L'aponeurosi perineale profonda (fig. 38)

Molto pi estesa della precedente, questa occupa allo stesso tempo il perineo anteiore e posteriore.
Supera persino i limiti della regione perineale per risalire sulla parete laterale del bacino e
raggiungere per punti il distretto superiore.
La parte superiore della cavit pelvica costituita da otto muscoli:
-nella parte centrale gli elevatori dell'ano,
-indietro gli ischio-coccigei,
-lateralmente gli otturatori,
-nella parte postero-laterale i piramidali.Questi muscoli sono attorniati ciascuno dalle loro
aponeurosi. L'insieme di tutte queste aponeurosi costituisce l'aponeurosi perineale profonda che,
con i muscoli citati, viene a formare tutti i muscoli del perineo eccetto quelli dell piano mediano.
Cos esteso, l'aponeurosi perineale assume la forma di un imbuto. **
Per meglio descriverla la divideremo in due met simmetriche e distingueremo in ciascuna di esse:
-un bordo esterno,
-un bordo interno,
-una faccia superiore,

61

Anatomia delle fasce

-una faccia inferiore.

1) Il bordo esterno
Si inserisce
-in avanti sulla faccia posteriore del corpo del pube e dei rami** orizzontali (continuit con il fascia
addominale anteriore);
-sull'arcata fibrosa che limita in basso la bocca interna del canale sotto pubico, nella cui costruzione
coinvolto;
-nella parte posteriore di questo canale, risale fino al distretto superiore, si inserisce sulla linea
innominata mescolandosi con il fascia iliaco ( costituito dal fascia addominale laterale con il fascia
pelvico);
-discende inseguito verso la grande scollatura/ incavatura/rientranza** sciatica allungando il bordo
superiore del piramidale;
-infine viene in contatto con l'aponeurosi presacrale e si attacca all'interno di buchi sacri
pelvici*(continuit posteriore con i fascia addominali).

2) Il bordo interno
Le due met dell'aponeurosi pelvica sono in contatto l'una con l'altra sulla linea mediana solo in
due punti:
-il rafe ano-bulbare,
-il rafe ano-coccigeo.
In avanti del rafe ano-bulbare, le due aponeurosi sono separate da una interruzione costituita
dall'aponeurosi perineale media.
Tra le due rafe le aponeurosi sono separate dal'orifizio rettale, unendosi alla guaina fibrosa dae retto
pelvico. A livello della prostata, queste si uniscono all'aponeurosi laterale della prostata e tramite
questa, all'aponeurosi media.

3) La faccia* inferiore
62

Anatomia delle fasce

Poggia direttamente sui muscoli sottogiacenti ed unita da una sottile strato di tessuto cellulare.

4) La faccia* superiore
E' separata dal peritoneo da uno spazio chiamato pelvi-viscerale, contenente l'uretra, il canale
deferente cos come anche i vasi e i nervi delle viscere pelviche.
L'aponeurosi perineale profonda non ha uno spessore uniforme, presenta tre grossi ispessimenti che
divergono diramandosi dalla spina sciatica per formare la stella a tre rami** di Rogies:
-l'arco tendineo del muscolo elevatore che va sull'ischio,
-un rinforzo che rasenta il bordo del grande scollatura/incavatura /rientranza/incavamento sciatico
(benda ischiatica*)
-un rinforzo discendente che rasenta l'interstizio tra il muscolo coccigeo da una parte, il piramidale
e il plesso sacrale dall'altra (bande spino-sacrali).

Bisogna notare che l'aponeurosi dell'otturatore interno, che nella parte superiore era accollata
all'aponeurosi perineale media e superiore, prosegue in basso con il grande legamento sacrosciatico e si prolunga sulla parte della faccia anteriore del muscolo grande posteriore che supera in
basso questo legamento ( unione con l'aponeurosi superficiale).
L'aponeurosi perineale profonda invia delle espansioni all'osso fibroso centrale del perineo. Nel
verso antero-posteriore perforata dal retto, attorniata dallo sfintere, l'uretra all'uscita della
prostata, dalla vagina nelle donne, che rappresenta un'importante deiscenza; l'aponeurosi perineale
profonda si riceve alcune espansioni delle bandelette del colon (articolazioni con fascia viscerali), e
nella sua parte postero-laterale, tramite il fascia del piramidale, costituisce il supporto del plesso
lombo-scrale.

Altre strutture aponeurotiche vengono a completare e separare il piccolo bacino posterire in avanti
[*pag 83].
Studieremo :
-l'aponeurosi pre-sacrale,

63

Anatomia delle fasce

-l'aponeurosi di Denonvilliers o retto-vaginale gi studiata,


-l'aponeurosi vescico-vaginale e i parametrii nella donna,
-l'aponeurosi ombelico-prevescicale,
-le lamine sacro-retto-genito-pubiche di Delbet o tentori dell'arteria e dei plessi ipogastrici.
Le prime quattro rappresentano dei teutori vascolari situati in un piano frontale.
L'ultimo setto a direzione sagittale.

4)Le aponeurosi annesse al perineo (fig.39)


a) L'aponeurosi pre-sacrale
Questa discende dall'addome con l'arteria emorroidale media ( continuit con le aponeurosi
addominali), tappezza la faccia anteriore dell'osso sacro, si confonde sulla faccia posteriore del
retto con la guaina fibrosa del retto, la quale costituita dal fascia retrorettale che si estende,
partendo dall'alto, dalla fine del meso-sigmoide fino al pavimento palvico, in basso.
Su di essa termina la parte posteriore dell'aponeurosi perineale profonda e si aggrappa la lamina di
Delbert.
Costituisce anche il supporto del plesso sacrale e della ghiandola coccigea di Luschka.

b) L'apomeurosi di Denonvilliers o retto-vaginale

c) L'aponeurosi vescico-vaginale e i parametrii


La base vescicale separata dalla vagina da un setto celluloso pi o meno ben individualizzato: il
fascia vescico-vaginale o fascia di Halbsn nel cui spessore cammina trasversalmente il segmento
terminale giustavescicale dell'uretere.
I fascia retto-vaginale e di Halban inviano delle espansioni al legamento largo. Quest'ultimo
unispessimento del peritoneo che ricopre l'utero, le trombe, le ovaie e i legamenti rotondi. Di forma
e direzione molto complessi, ne daremo una breve descrizione senza troppo entrare nei dettagli. Il
legamento largo formato dai due foglietti peritonei tappezzanti uno la faccia anteriore, l'altro la
faccia posteriore dell'utero partendo dal bordo laterale dello stesso utero; questi due foglietti che
64

Anatomia delle fasce

sono in continuit uno con l'altro si addossano uno sull'altro e si dirigono all'esterno verso la parete
laterale del pelvi sulla quale si riflettono per diventare peritoneo parietale pelvico. Allo stesso
modo, in basso, i due foglietti si scostano l'uno dall'altro davanti e indietro sul pavimento pelvico e
si riflettono uno in avanti, l'altro indietro per diventare peritoneo pelvico del fondo del pelvi. (fig.
40).

Il lelegamento largo cos formato ha schematicamente la forma di un setto trasversale quadrilatero


fortemante inclinato sul davanti e nel suo insieme, in basso, fortemente concavo indietro.
Si distinguono due parti:
-una parte inferiore spessa, fissa, solidale alla volta della parete pelvica e della regione
cervicoistmica dell'utero e della vagina; corrisponde al parametrio supporto dell'utero (tramote la
croce di Ricard) e al paravagina, supporto superiore della vagina,
- una parte superiore, il mesomere* che comprende tre ali:
un un'ala tubarica o mesosalpinx,
un'ala funicolare o ala del legamento rotondo
una meso ovarium sostenuto dal legamento utero-ovariche e lombo-ovariche. (fig. 41)

d) L'aponeurosi ombilico-prevescicale (fig.42)


Corrisponde al tentorio vascolare delle arterie ombelico-vescicale che la sostiene lateralmente, sulla
linea mediana; aderisce ugualmente all'uraco.
Di forma triangolare, fortemente concavo indietro, si attacca:
- nella sua parte superiore, all'ombellico,
-poi si porta in basso e indietro e raggiunge l'apice della vescica.
Qu si allarga bruscamente e, piegandosi su se stessa come da formare una gronda concava indietro,
abbraccia la faccia anteriore e quelle laterali della vescica e discende cos lungo le sue facce fino al
pavimento pelvico dove termina nel modo seguende:
-sulla linea mediana, si fonde con i legamenti pubo-vescicali,

65

Anatomia delle fasce

sui lati, si confonde con l'aponeurosi pelvica dei legamenti pubo-vescicali fino al bordo anteriore
dei due incavature/rientranze/scollature* sciatiche.

I bordi laterali dell'aponeurosi ombelico prevescicale si estende obbliquamente dalla grande


incavatura sciatica all'ombelico.
Questi aderiscono alla parete addomino-pelvica in pi punti:
-in basso all'aponeurosi dell'adduttore interno,
-in alto alla guaina del grande dritto, al fascia trasversalis fino a tre o quattro centimetri sopra le
arcate di Douglas.
L'aponeurosi ombelico-prevescicale riserva nella parte inferiore uno spazio tra la vescica e la parete
addominale : lo spazio di Retzius.

e) Le lamine sacro-retto-genito-pubiche di Delbert (fig. 43)


Queste corrispondono al tentorio di arterie ipogastriche. Si estendono sagittalmente: indietro dopo
l'osso sacro; in avanti, all'interno dei fori sacri fino alla faccia posteriore del pube. Rasentono i
fianchi laterali delle viscere pelviche alle quali lasciano qualche fibra.
Sulla faccia interna, esse sono raddoppiate e rinforzate da una lame nervosa corrispondente al plesso
ipogastrico.

Riassunto delle aponeurosi del perineo e del piccolo bacino


All'altezza del perineo abbiamo tre aponeurosi che vengono a formare la cavit inferiore dell'addome, queste
tre aponeurosi sono rinforzate dai muscoli avvolti dalle stesse aponeurosi.
Nel perineo anteriore troviamo:
- l'aponeurosi perineale superficiale che si articola con le aponeurosi:
. addominali superficiali,
. del membro inferiore,
. della regione glutea.

66

Anatomia delle fasce


- L'aponeurosi perineale media composta da due foglietti, si articola con le aponeurosi:
. perineali superficiali,
. perineali profonde,
. addominali profonde.

- L'aponeurosi perineale profonda, molto resistente, ricopre tutto il perineo e si articola con:

. la perineale media, in basso;


.le aponeurosi addominali profonde e le aponeurosi ombelico-prevescicale;
. lateralmente con l'aponeurosi dell'adduttore interno e, per suo tramite, si collega/muta/cambia* con
l'esterno;
.l'aponeurosi dell'ischio-coccigeo e del piramidale, nella parte posterolaterale. Queste due aponeurosi
fanno, infatti, parte della perineale profonda. Tramite il piramidale essa stabilisce un altro
collegamento/scambio* con l'esterno;
. l'aponeurosi presacrale in dietro;
. il fascia trasversalis in tutto il bordo esterno.

Al di sopra di queste aponeurosi e spesso derivanti da queste, troviamo:


- due strutture antero-posteriori e centrali: le lamine sacro-retto-genito-pubiche di Delbet. Queste sono
separate nel senso sagittale, da pi aponeurosi che anteriormente e posteriormente sono:
. l'aponeurosi omelico-prevascicale;
. l'aponeurosi vescici-vaginale o fascia di Halban, nelle donne;
. l'aponeurosi retto-vaginale nella donna o aponeurosi prostato-perineale nell'uomo;
. aponeurosi pre-sacrale.

La parte superiore di questa regione chiusa dal peritoneo nell'uomo, il peritoneo e i parametrii nella donna.
Una struttura particolare di questa regione: l'osso fibroso centrale del peritoneo attira la nostra attenzione.

67

Anatomia delle fasce


Si tratta di una struttura fibrosa situata tra l'ano e la radice dello scroto nell'uomo, tra il retto e la radice
inferiore delle grandi labbra nella donna. Rappresente il punto pi basso del perineo e, per estensione, della
cavit toraco-addominale.
E' formato da delle espansioni di tre aponeurosi perinealie da tutti i muscoli del perineo con l'eccezione di
quelli ischio-cavernosi e ischio-coccigei.
Esso rappresenta, dungue, la cordicella che chiude , in basso, il sacco toraco-addominale.

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI
PERINEALE

FASCIA TRANSVERSALIS

APONEUROSI
OMBELICO-PREVESCICALE

PERITONEO

FASCIA DHALBAN
E APONEUROSI DI DENONVILLIERS

LAMINE SACRORETTO-GENITOPUBICHE

FASCIA PRE-SACRALE

APONEUROSI

APONEUROSI
PERINEALE
OTTURATRICE

68

APONEUROSI
ARTO INFERIORE
APONEUROSI
PIRAMIDALE

Anatomia delle fasce

L'ASSE APONEVROTICO CENTRALE

A - L'APONEUROSI INTERPTERIGOIDEA

Di forma quadrilatera, essa si attacca:


- in alto, dietro, in avanti:
. alle due labbra della scissura di Glaser,
. al prolungamento della rocca/piramide* interposta alle scissure petro-timpaniche e timpanopetrose,
. alla spina dello sfenoide,
. al bordo interno del foro ovale;

- in basso:
. sul mascellare, immediatamente al di sopra dell'inserzione del pterigoide interno e sulla spina
di Spix;

- il bordo posteriore libero;


- il bordo anteriore:
. si attacca al bordo posteriore dell'ala esterna dell'apofisi pterigoide,
. pi in basso si porta verso la fascia laterale della base della lingua dove si unisce al
prolungamento anteriore dell'aponeurosi perifaringea.

69

Anatomia delle fasce

L'aponeurosi interpterigiodea non ha lo stesso aspetto per tutta la sua estensione:


- la parte posteriore spessa e resistente conosciuta sotto il nome di legamento sfenomascellare,
- la parte anteriore essa stessa suddivisa in due dal legamento pterigo-spinoso.

B - L'APONEUROSI PTERIGOTEMPOROMASCELLARE (FIG.44)

Situata al di fuori dell'aponeurosi interptergoide, si inserisce:


- in alto: sulla grande ala dello sfenoide,
- in avanti nella parte superiore dell'ala pterigoide,
- il bordo superiore diviene libero e si inspessisce al di sopra e nel di fuori del foro ovale, per
formare i legamenti di Hyrtl,
- in basso l'inserzione si confonde con l'aponeurosi interpterigoide.

C - L'APONEUROSI PALATINA

L'aponeurosi palatina una lamina fibrosa molto resistente che ricopre i muscoli stafilini e
costituisce la volta del palato.
Quest'aponeurosi segue la volta palatina e occupa la met anteriore del velo del palato di cui
costituisce la struttura scheletrica. Si attacca:
- avanti al bordo posteriore della volta palatina,
- lateralmente al bordo inferiore e al gancio dell'ala interna dell'apofisi pterigoide,
- indietro, si perde nello spessore del velo.
Quest'aponeurosi in gran parte costituita dalle fibre tendinose dei muscoli peristafilini e, tramite
essi, si prolunga indietro.
I muscoli del velo del palato sono iln collegamento con le aponeurosi della faringe; queste
aponeurosi emettono delle espansioni che ricoprono la parte discendente dei muscoli peristafilini
esterni ed interni.
70

Anatomia delle fasce

L'APONEUROSI FARINGEA E PERIFARINGEA (FIG.45)

L'aponeurosi perifaringea una membrana fibrosa molto resistente che avvolge l'esofsgo e la
trachea. Prosegue in alto nello spazio mascello-faringeo, sulle pareti della faringe e si protrae in
basso nel mediastino e porta, nella parte inferiore, il nome di guaina viscerale.
Si unisce al di sopra del costrittore superiore all'aponeurosi intrafaringea e, confusa con essa, si
attacca alla base del cranio:
- sulla faccia basilare dell'occipitale all'altezza del tubercolo faringeo,
- sulla faccia inferiore della piramode in avanti e in fuori del foro carotideo,
- sulla lamina fibrosa che ostruisce il foro strappato anteriore,
- sulla parete postero-esterna della base dell'apofisi pterigoide,
- sulla parete inferiore, fibrosa, della tromba,
- sio legamenti pterigo-mascellare.

L'aponeurosi perifaringea emette in avanti un prolungamento celluloso linguale che accompagna


verso la lingua il muscolo faringoglosso.
Le aponeurosi intrafaringee e perifaringee emettono delle espansioni che ricoprono la parte
discendente dei muscoli peristafilini interni ed esterni.
L'aponeurosi perifaringea rinforzata al di sopra del peristafilino esterno dal legamento timpanopterigo-mascellare (Le Blanc).
Raggiungendo il bordo posteriore della tiroide, l'aponeurosi perifaringea si sdoppia in due foglietti:
- uno, profondo o interno, continua la guaina viscerale sulla trachea e la laringe, e forma il
foglietto profondo della guaina tiroidea;

71

Anatomia delle fasce

- l'altra, esterna, tappezza all'interno e all'esterno la faccia posteriore del lobo laterale
corrispondente del corpo tiroideo, e al limite esterno di questa faccia, si unisce al foglietto profondo
dell'aponeurosi media che completa in avanti la guaina del corpo tiroideo.
Dalla parte anteriore della guaina viscerale, lungo il bordo inferiore del corpo tiroideo, si distacca
una espansione che accompagna la grossa vena tiroidea, attornia il tronco branchio-cefalico venoso
sinistro e si prolunga fino al pericardio. Qeusta espansione porta il nome di lamina tiro-pericardica
o cervico-pericardica (Richet).
La lamina cervico-pericardica e la parte attigua del pericardio confinante/limitante*, con il foglietto
profondo dell'aponeurosi media e il legamento sterno-pericardico superiore, uno spazio occupato
dal timo: la collocazione del timo. (fig.46)
La guaina viscerale del collo invia indietro delle espansioni saggitali o setti sagittali (Charpy) che
la riattaccano/collegano all'aponeurosi cervicale profonda e, tramite essa, alle tubercoli anteriori
delle apofisi trasversali.
Un prolungamento posteriore la unisce all'apofisi stiloide e costituisce l'aponeurosi stilo-faringea.
Essa prende, inoltre, un collegamento/scambio* sulle grandi e piccole corna dell'osso ioideo.
All'altezza del costrittore superiore, invia un'espansione intrafaringea che costituisce l'aponeurosi
intrafaringea.
Ha la forma di una gronda poich essa occupa le pareti posteriori e laterali della faringe.
Fibrosa e resistente in alto, sottile e cellulisa in basso, prosegue con la tunica cellulosa dell'esofago
dietro, e il pericardio avanti.

72

Anatomia delle fasce

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI
PERIFARINGEA

DURA MADRE
BASE DEL CRANIO

APONEUROSI INTERPTERIGOIDEA

APONEUROSI PTERIGO-TEMPORO-MASCELLARE

APONEUROSI PALATINA

APONEUROSI CERVICALE
MEDIA

APONEUROSI
PERIFARINGEA

APONEUROSI CERVICALE
PROFONDA

PERICARDIO

DIAFRAMMA

73

Anatomia delle fasce

E - IL PERICARDIO

Il pericardio un sacco fibro-sieroso che avvolge il cuore, composto da due parti:


- una profonda e seriosa ha due foglietti:
. uno viscerale, modellato/ricalcato* sul cuore e i vasi,
. l'altro parietale, che ricopre i foglietti precedenti;
- l'altro superficiale, fibroso che doppia/fodera* il foglietto parietale sotto forma di un sacco chiuso
ermeticamente, destinato a proteggere e fissare il cuore.
Studieremo soprattutto il pericardio fibroso e descriveremo in seguito, molto brevemente il
pericardio sieroso.

1) Il pericardio fibroso (fig.47)

Esso segue, come abbiamo gi visto in precedenza, all'aponeurosi perifaringea.


Il pericardio fibroso un membro spesso e resistente. Fodera il foglietto parietale del pericardio
sieroso, forma un vero sacco fibroso attraversato dai grossi vasi del cuore.
Dei legamenti molto forti lo fissano al diaframma, alle pareti anteriori e posteriori del torace, alla
regione del collo.

a) Il sacco fibroso
D'aspetto bianco perlato, formato da fibre curvilinee che si intrecciano in ogni senso e si
condensano in bende che formano attorno ai vasi dei veri e propri cerchi fibrosi.
Ha la forma di un cono con la base inferiore tagliata. Avvolge il cuore.
La base giace sul diaframma, e precisamente sulla folliole * anteriore e la parte anteriore della
folliole* sinistra, ma ne sempre separato da uno strato di tessuto cellulo-adiposo, di seguito con il
fascia endotoracico.

74

Anatomia delle fasce

La faccia anteriore corrisponde al bordo anteriore del polmone, al cul-de-sac (fine) anteriore della
pleura e al piastrone/pettino/pettorina* sterno-costale.
La faccia posteriore corrisponde agli organi del mediastino posteriore e in particolare all'esofago
toracico.
L'apice, troncato, si perde nei vasi della base del cuore, al di sopra del pericardio sieroso e, come
abbiamo g detto, costituisce una continuit con l'aponeurosi perifaringea.

b) I legamenti del pericardio


Il pericardio emette pi prolungamenti che costituiscono i suoi legamenti d'attacco. (fig. 48)

1) I legamenti freno-pericardici
Sono i pi solidi, sono tre, sono dei dipendenti del fascia endotoracico.
- quello anteriore si fissa sulla folliole anteriore.
- il retto situato a destra della vena cava inferiore.
- il sinistro* situato a sinistra della vena cava inferiore.
Gli ultimi due stringono la vena cava inferiore e formano i legamenti freno-pericardici laterali di
Teutleben.

2) I legamenti sterno-pericardici
Sono due:
- uno superiore teso dal manubrio o pericardio, un prolungamento del foglietto profondo
dell'aponeurosi cervicale media, anche il proseguimento della parete anteriore della guaina
viscerale del collo;
- l'altro inferiore, teso dalla base inferiore dell'appendice xifoidea o pericardio.

3) I legamenti vertebro-pericardici

75

Anatomia delle fasce

Si tratta di bende fibrose sviluppate nello spessore dei setti sagittali. La loro inserzione si confonde
con con quella dei setti sagittali dell'aponeurosi perifaringea, sull'aponeurosi prevertebrale dopo la
sesta cervicale; fino alla terza dorsale, terminano in basso sulla parte superiore del pericardio.

4) I legamenti viscero-pericardici
Formano la lamina tiro-pericardica di Richet, espansione della guaina viscerale del collo che si
distacca dalla guaina del corpo tiroideo, forma una lamina frontale che limita indietro il contenitore
timico* e termina alla faccia anteriore del pericardio.

5) I legamenti viscero-pericardici
Accessori, semplici tratti fibrosi, collegano il pericardio:
- dietro, all'esofago toracico: legamenti esofago-pericardici,
- in alto, alla biforcazione tracheale: legamenti tracheo-pericardici e bronco-pericardici,
- lateralmente, alle vene polmonari formanti le ali del pericardio.

2) Il pericardio sieroso
E' formato da due foglietti:
- il foglietto viscerale si modula sul cuore,
- il foglietto parietale riveste il foglietto viscerale e si aggiunge al pericardio fibroso.
Questi due foglietti delimitano uno spazio chiuso per il loro modo di riflettersi attorno ai grossi
vasi.
Il pericardio fibroso altamente inestensibile, innervato dal nervo frenico.
Il pericardio sieroso riceve le fibre vasomotrici e sensitive proveniente dal plesso coronario, la cui
stimolazione non causa dolore.

76

Anatomia delle fasce

RIASSUMENDO L'ASSE APONEUROTICO CENTRALE


E' costituito da:
1) le aponeurosi interpterigoidee, pterigo-temporo-mascellare, che la assicura alla base del cranio e
per il quale* si prolunga.
2) l'aponeurosi faringea e perifaringea,
3) essa stessa prolungata attraverso il pericardio.
Questo asse si articola:
- in alto, con le meningi attraverso i nervi cranici.
- al bordo estremo e dall'alto in basso.
- dietro l'aponeurosi cervicale profonda con delle lamine sagittali.
- avanti all'aponeurosi cervicale media costituendo con essa:
. la guaina della tiroide e il contenitore timico,
. la pleure lateralmente al livello toracico.
. il fascia endotoracico in avanti e indietro attraverso i legamenti pericardici.
- in basso con il diaframma* .

77

Anatomia delle fasce

ARTICOLAZIONE DELLAPONEUROSI
PERICARDIACA

DURA MADRE
BASE DEL CRANIO

APONEUROSI INTERPTERIGOIDEA

APONEUROSI PTERIGO-TEMPORO-MASCELLARE

APONEUROSI PALATINA

APONEUROSI
PERIFARINGEA
APONEUROSI CERVICALE
MEDIA

PLEURE

PERICARDIO
FASCIA
ENDOTORACICA

IL DIAFRAMMA (FIG.49)
DIAFRAMMA

FASCIA TRANSVERSALIS

PERITONEO

Il daiframma il muscolo inspiratore principale ma al di fuori di questo ruolo possiamo


considerarlo come un fascia.
78

Anatomia delle fasce

Il suo centro fibroso, discende dallo sterno transverso cervicale e dunque intrattiene con lui tutta
questa colonna fasciale che abbiamo studiato.
Costituisce una continuit tra il fascia toracico e addominale separando queste due cavit.
Nella parte superiore ricoperto dal fascia endotoracico doppiato dal pleure, questa fascia si
prolunga nell'addome tramite il fascia trasversalis.
Dalla faccia inferiore tappezzata dal peritoneo, si distaccano i fascia renali, inoltre in relazione
con il fascia del psoas.
Il peritoneo tappezza questa faccia inferiore e tramite esso sospende il fegato e lo stomaco al
diaframma. Nella parte superiore esso stesso sospeso da una guaina fasciale formata dal
pericardio, il fascia perifaringeo poggia le aponeurosi interpterygoidee e palatine che vengono a
fissare questa struttura alla base del cranio.
Nel senso antero-posteriore questa guaina stabilizzata dai legamenti vertebro-pericardici e sternopericardici.
Il diaframma rappresenta dunque una continuazione fasciale tra la base del cranio, il collo, il torace
e l'addome. E' un punto di relazione e di ammortizzamento importante, come vedremo pi tardi.

LE APONEUROSI CHE TAPPEZZANO LA FACCIA


INTERNA DELLA CAVITA' TORACO-ADDOMINALE

A- LE PLEURI
79

Anatomia delle fasce

Le pleuri sono due, una destra l'altra sinistra. Sono due sieri che presentano due foglietti:
- un foglietto viscerale che tappezza i polmoni,
- un foglietto parietale che riveste la gabbia toracica.
Il foglietto parietale e quello viscerale all'altezza dell'ilo si susseguono uno all'altro formando la
linea di riflessione della pleura.
Mantenute normanlente in contatto l'una con l'altra da una pellicola liquida, le pleuri delimitano tra
di loro una cavit virtuale, la cavit pleurale.

1) La pleura viscerale

Qeusta tappezza tutta la superficie del polmone tranne una parte mediastinale in cui essa si riflette a
livello dell'ilo per diventare pleura parietale. Questa linea di riflessione prosegue al disopra dell'ilo
per costituire il legamento triangolare. La pleura viscerale penetra nel polmone dove tappezza le
scissure polmonari ( poi si raddoppia per tappezzare i lobuli polmonari).
La pleure viscerale unita al parenchima da uno strato di tessuto cellulare sottopleurale che
continua all'interno del parenchima formando la trama o interstitium polmonare.

2) La pleure parietale (fig.50)


Questa tappezza quasi tutta la faccia profonda della cavit toracica. Riposa sulla parete tramote il
fascia endotoracico, fascia che la pleura sdoppia all'interno.
Si distinguono pu segmenti:
- un segmento costale,
- un segmento mediastinale o pleura mediastinale,
- un segmento diaframmatico o pleura diaframmatica.
Questi tre elementi proseguono senza soluzione di continuit formando i culs-de-sacs1 pleurali.

1Cul-de

sac significa "senza uscita". Es. strada senza uscita. (n.d.r.)


80

Anatomia delle fasce

a) La pleura costale
Essa tappezza la faccia profonda delle coste e degli spazi intercostali da cui separata per mezzo
del fascia endotoracico.
- In avanti, si estende fino al bordo dello sterno e si riflette in dietro per divenire pleura mediastina.
- Dietro, si estende fino alle gronde latero-vertebrali dove ugulmente si riflette in direzione della
pleura mediastina.
- In basso, essa si riflette per diventare pleura diaframmatica.

b) La pleura diaframmatica
Pi sottile di quella costale, essa aderisce al fascia encotoracico e tramite esso alla faccia suoeriore
delle cupole diaframmatiche, in modo veramente saldo e incompleto.
A sinistra, essa lascia libera la parte del diaframma destinata all'inserzione del pericardio. A destra
tappezza tutta la parete della cupola esterna alla linea antero-posteriore passando per il bordo
esterno delle bocche/fori* della vena cava inferiore.

c) La pleura mediastina
Essa ricopre gli organi del mediastino in una direzione antero-posteriore oltre lo sterno, nella parte
anteriore, fino alle gronde costo-vertebrali, nella parte posteriore. Gli organi sono:
- nel mediastino anteriore, pericardio, nervo frenico e vasi diaframmatici superiori, il timo, il
tronco branchio- cefalicoretto, cos come le vene cave superiori e inferiori;
- nel mediastino posteriore: la trachea, l'esofago, la grande azigos e la pneumogastrica retta a
destra, l'aorta toracica discendente, la emi-azigos in alto e, il canale toracico a sinistra.

All'altezza del peduncolo polmonare, la pleura mediastina forma un manicotto quasi circolare
attorno agli elementi del peduncolo di cui essa tappezza i fascia anteriori, posteriori, superficiali.
Fuori, all'altezza dell'ilo, essa si riflette per diventare pleura viscerale.
La riflessione della pleura all'altezza dell'ilo prosegue fino al diaframma tramite il legamento
triangolare del polmone.

81

Anatomia delle fasce

Il legamento del polmone sinistro quasi verticale. Il legamento del polmone destro obbliquo,
deviato dalla vena cava inferiore, in basso in dietro. Internamente, ciacuno dei legamenti del
polmone corrisponde al bordo laterale corrispondente dell'esofago tramite il fascia peri-esofageo, e
ne molto legato.

d) La cupola pleurica (fig.51)


La cupola pleurica ricopre l'apice del polmone. Essa aderisce fortemente al fascia endotoracico che
si ispessisce considerabilmente per formare il diaframma cervico-toracico di Bourgerey in seno al
quale si sono individualizzati i legamenti sospensori della pleure ( vedere il fascia endotoracico):
- il legamento costo-pleurale,
- il legamento transverso-pleurale,
- il legamento vertebro-pleurale.
La pleure parietale innervata dai nervi intercostali, toraco-addominali e dal frenico.

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RIASSUNTO DELLE PLEURI

Le pleuri presentano due foglietti separati da uno spazio virtuale lubrificato per permettere lo
scivolamento.
- Il foglietto interno (pleure viscerale) avvolge il polmone e si sdoppia in profondit per formare le
scissure e avvolgere lobi e lobuli.
82

Anatomia delle fasce

- Il foglietto estero ( pleura parietale) assicura il polmone alla periferia e permette di costituire una
pompa efficace.
Le sue articolazioni:
- all'interno con il paricardio,
- sul suo bordo il fascia endotoracico, e tramite esso, la parete toracica interna,
- in basso il diaframma,
- in alto il fascia endotoracico e, tramite esso, i fascia cervicali attraverso i legamenti sospensori
della pleure.

ARTICOLAZIONE DELLA PLEURE

APONEUROSI CERVICALI

PERICARDIO

PLEURE

FASCIA
ENDOTORACICA

DIAFRAMMA

FASCIA TRANSVERSALIS

PERITONEO

B - IL PERITONEO E LA CAVITA' PERITONEALE

Il peritoneo una membrana sierosa che tappezza la faccia profonda della cavit addominale,
pelvica e le viscere che contiene.

83

Anatomia delle fasce

Oggetto di numerosi rimpasti successivi ai corsi della via embrionale e fetale, il peritoneo
dell'adulto presenta numerosi pieghe che gli conferiscono una disposizione particolarmente
complessa spiegata/sbrogliata* dall'embriologia.
Come ogni membrana sierosa comprende due foglietti:
- un foglietto parietale che tappezza la faccia profonda della cavit addominale,
- un foglietto viscerale che tappezza la faccia superficiale dele viscere addominali.
Questi due foglietti delimitano una cavit virtuale, la cavit peritoneale.
Questa cavit rappresenta un sacco chiuso contenente le viscere addominali.
Bisogna notare pertanto che nella donna, il peritoneo non ermeticamente chiuso; in effetti questa
cavit si apre all'altezza dell'ovario in cui questa apertura porta il nome di linea di Farre. Questa
soluzine di continuit permette il flusso del liquido peritoneale attraverso le trombe e giustifica la
possibilit d'infezione peritoneale ascendente di origine ginecologica.
Nell'uomo, al momento della discesa* dei testicoli, il peritoneo s'invagina come un dito di guanto
all'altezza dei testicoli (tunica vaginale) trascinando con se il fascia transversalis (tunica fibrosa) e
alcune fibre dei muscoli transversi e piccoli obbliqui ( cremastere).
Il punto pi declive costituisce il cul-de-sac di Douglas.
Il peritoneo parietale spesso separato dalla parete addominale da un tessuto sottoperitoneale: il
fascia propria.
Abbondante e debole/molle nella parte inferiore della parete in cui il peritoneo facilmente
staccabile, negli altri punti poco abbondante, chiude e unisce in modo molto solido, il peritoneo
alla parete.

1)Il peritoneo parietale

Esso tappezza la faccia profonda della cavit addominale. Si distingue:


- il peritoneo parietale diaframmatico,
- il peritoneo parietale posteriore,
- il peritoneo parietale anteriore,
- il peritoneo parietale inferiore o pelvico.
84

Anatomia delle fasce

a) Il peritoneo parietale diaframmatico


Aderisce fortemente alla faccia inferiore del diaframma tranne al livello del legamento coronario
del fegato, come vedremo pi avanti.

b) Il peritoneo parietale posteriore


- Tappezza il fascia trasversalis, tramite esso la parete addominale posteriore, ma ne separato
dallo spazio retroperitoneale o della loggia*:
- sulla linea mediana, i vasi crassi/grossi* prevertebrali (aorta, vena cava),
- lateralmente, i reni, i soprarenali e le uretere.
Sottolineamo che l'uretere, tramite la guaina congiuntiva, formata dal fascia sotto-peritoneale,
aderisce in avanti al peritoneo. L'uretera viene con il peritoneo nel momento in cui lo si separa.

c) Il peritoneo parietale anteriore.


Tappezza il fascia profondo della parete antero-laterale dell'addome da cui separato da uno
spaziocelluloso sotto-peritoneale che diventa sempre pi steretto man mano che ci si direige in
avanti verso la linea mediana.
Nella parte sotto-ombellicale, esso si allontana sempre pi dalla parete, respinto indietro
dall'aponeurosi ombellico-prevescicale.
A questo livello sollevato dall'uraco e dai legamenti ombelico-vescicale laterale, i quali creano, a
livello della faccia interna, tre fossette:
- la fossetta inguinale interna,
- la fossetta inguinale media,
- la fossetta inguinale esterna.
La fossetta esterna costituisce l'orifizio interno del canale inguinale dove passa il cordone
spermatico.

85

Anatomia delle fasce

Queste fossette costituiscono dei punti deboli della parete addominale da cui possono infiltrarsi le
anse intestinali e crearsi delle ernie inguinali.
Un po' al di sotto delle arcate crurali, il peritoneo parietale anteirore separato dal piano parietale
da uno spazio celluloso: spazio di Bogros.

d) Il peritoneo parietale pelvico


Lateralmente tappezza la parete della cavit pelvica e, dalla parte posteriore verso quella anteriore,
sulla linea mediana ricopre lo spazio sottperitoneale e le viscere che esso contiene: retto, organi
genitali interni, vescica.
Esso tappezza le facce laterali e superiori della vescica alla quale aderisce saldamente.
Dietro la vescica:
- nell'uomo, ricopre la base delle vascichette seminali, costituisce il cul-de-sac di Douglas,
posteriormente ricopre poi il retto dove forma, da ciascun lato, le gronde latero-rettali;
- nella donna aderisce fortemente al parametrio che ricopre l'utero e gli annessi e forma due culsde-sac:
uno anteriore: il cul-dc-sac vescico-uterino poco marcato,
l'altro posteriore: il cul-de-sac di Douglas.
Bisogna notare che i cul-de-sac possono essere la sede di :
- accumulo di liquidi, soprattutto quello di Douglas essendo il pi pendente;
- di migrazioni di anse intestinali che vengono a incastrarsi.

2) Il peritoneo viscerale

Tappezza la faccia profonda del peritoneo parietale e la faccia superficiale delle viscere addominali
aderendogli strettamente.
I foglietti peritoneali delimitano la cavit peritoneale occupata dalle viscere digestive.
86

Anatomia delle fasce

Questa cavit separata da un certo numero di pieghe che formano dei setti, delle fossette o persino
dei rcessus. Il pi importante di questi rcessus la cavit posteriore degli epiploon che permette
di deividere la cavit peritoneale in due parti:
- la grande cavit peritoneale,
- la cavit posteriore degli epiploon.
D'altra parte, una delle pi importanti pieghe peritoneali collega il colon transverso alla parete
posteriore e forma, in basso e in avanti, un setto obbliquo che divide in due livelli:
- il livello sopra-mesocolico,
- il livello sotto-mesocolico.
Ci interesseremo ora alle pieghe peritoneali, la loro collocazione molto complessa e, per una
migliore comprensione, preferibile ritornare all'embrioligia.

3) Le diverse pieghe peritoneali

Il sieroso peritoneale molto complesso a causa del gran nukero di pieghe peritoneali che portano
il nome di:
- mesos,
- legamenti,
- epiploon.

a) I meso
I meso ricollegano le viscere addominali alla parete e gli apportano la vascolarizzazione e
l'innervazione.
Un meso si costituisce ogni volta che il peritoneo parietale, ripiegandosi sul peritoneo di una
viscera, avvolge i vasi e i nervi che si rendono a queste viscere. La zona parietale, circoscritta dai
due foglietti che costituiscono il meso, rappresenta la radice d'inserzione del meso.
La lunghezza del meso assicura a ciascun organo una mobilit pi o meno grande all'interno della
cavit peritoliale. Tale il caso della disposizione primaria embriologica in cui si pu distinguere:
87

Anatomia delle fasce

- un mesogastro* all'altezza dello stomaco,


- un mesentere all'altezza dell'intestino tenue,
- un mesocolon all'altezza del'intestino crasso.
In secondo luogo, a causa dell'allungamento del primo intestino e delle rotazioni gastriche e
intestinali, alcuni organi si trovano placcati* contro la parete addominale posteriore; si dice che si
realizza un congiungimento. I fascia sono dunque dei piani di scissione avascolari*, ora placcati in
modo pi o meno forte alla parete degli organi che essi avvolgono.
Dopo l'attaccatura, la parte terminale dell'esofago e la parte iniziale dello stomaco, cos come
l'estermit sinistra del pancreas, sono collegati tramite il mesogastra posteriore:
- il duodeno-pancreas esso stesso collegato tramite il vascia di Treitz,
- i colon ascendente e discendente sono collegate tramite il fascia di Toldt.
Lo stomaco, il primo duodeno, l'intestino tenue, il colon transverso e il colon sigmoide restano
mobili e collegati alla parete da alcuni meso.
Studieremo ora i meso e i loro derivati, i fascia di congiungimento.

b) I diversi meso

1) I meso dello stomaco (fig. 53 )


Costituiti dalle falci vascolari che sono due: la falce della coronaria e la falce dell'epatica.

a) La falce della coronaria o legamenti gastro-pancreatici di Huske:


Teso dal tronco celiaco al terzo superiore della piccola incurvatura, il bordo inferiore libero,
concavo nella parte bassa, orientate in avanti e verso destra, limita in alto il foramen bursae
omentalis che da accesso all cavit posteriore degli epiplooni/omento*.

b) La falce dell'epatica o legamento duodeno-pancreatico:


Orientato in senso inverso, col bordo superiore libero, concavo in alto, limita la parete bassa del
foramen.
2) Il mesentere
88

Anatomia delle fasce

Meso dell'ansa tenue, esso li collega alla parete addominale posteriore assicurandogli la
vascolarizzazione e innervazione.

Ha la forma di un segmento di corona di cui:


- la corda il bordo parietale o radice;
- la periferia il bordo intestinale di una lunghezza che va da 5 a 6 metri ed molto mobile.
La radice costituisce la parte fissa attaccata in modo molto solido alla parete addominale posteriore
soprattutto alla sua parte media.
Lunga 15 centimetri e larga 18 millimetri, essa disegna una linea spezzata obliqua in basso e a
destra. Gli si distinguono tre segmenti:
- quello superiore obbliquo in basso e a destra, si estende dall'angolo duodeno-digiunale, dove
saldamente fissato all'apofisi transversa sinistra della seconda lombale, attraverso il muscolo di
Treitz al bordo inferiore del terzo duodeno; dunque avanti al corpo di L3;
- Il verticale medio, pi corto, rappresenta l'elemento pi fisso, al suo livello che i vasi
mesenterici superiori penetrano nel mesentere. Si proietta su L3, L4;
- quello inferiore, ancora obliquo in basso e sdestra, si estende dal disco L4-L5 all'angolo ileoccal dell'arteria iliaca primitiva passando sull'uretra e i vasi epermatici ( o lombo ovarici)

3) Il mesocolon transverso
Forma una lama transversale tesa dalla parete addominale destra alla parete sinistra.
Obliqua in basso e in avanti, esso separa la cavit peritoneale in due parti:
- superiore o sopra-mesocolica;
- inferiore o sotto-mesocolica.
Collega il colon trasverso alla parete posteriore. Il bordo anteriore molle, soprattutto a sinistra, il
bordo posteriore si fissa alla parete posteriore. Esso incrocia l'estremit del pancreas al quale
aderisce e nella parte sinistra costituisce la parete inferiore della cavit posteriore degli epiplooni.

4) I meso-sigmoide
Il colon sigmoide collegato alla parete posteriore da un meso a doppia radice:
89

Anatomia delle fasce

- una radice primaria verticalmente discendente e mediana, estendendosi dal mesenterico inferiore
alla superficie anteriore di S3;
- l'altro secondario, obliquo in basso e a sinistra estendendosi dal mesenterico inferiore al bordo
interno del psoas sinistro, percorre i bordi esterni dei vasi iliaci primitivi poi quelli esterni,
sovraincrociando i vasi spermatici ( o lombo ovarici) cos come l'uretere.
Alcuni meso si distaccano, delle espansioni assicurano il colon sigmoideo alla parete e agli organi
vicini costituendo dei legamnti (* confronta con pag 110 del testo):
- Il legamento colo-iliaco unisce il colon alla parete iliaca sinistra, prolungando cos verso la
sinistra la radice secondaria,
- Il legamento colo-tubarico, incostante, teso dal meso-sigmoide alla tromba sinistra,
- il legamento colo-mesenterico, incostante, teso da sinistra a destra del meso-sigmoide al foglietto
dritto del mesentere.

c) I fascia
Rappresenta, cos come abbiamo gi detto, un congiungimento dei meso.
1) Il fascia di Treitz (fig.54)
Fascia di congiungimento del duodeno e della testa del pancreas, assicura saldamente questi organi
alla parete posteriore, il punto massimo di fissit l'angolo 2 e 3 duodeno e la sua espansione
sull'apofisi transversa di L2 il muscolo di Treitz (** confronta pg 110); Esso stesso invia
un'espansione sul pilastro sinistro del diaframma, sul bordo dritto dell'asofago e sulla circonferenza
dell'apertura aortica.

2) Il fascia di Toldt
Fascia di congiungimento alla parete posteriore del colon ascendente e discendente.
Nel caso del colon ascendente, esso si estende dal cieco sll'angolo colico dritto. Fissa il colon al
peritoneo parietale posteriore; pertanto in un certo numero di casi il congiungimento non esiste e il
colon dunque totalmente libero nella cavit addominale.
Si prolunga verso il basso tramite il legamento laterocolico che collega il bordo esterno del cieco
alla parete lombo-iliaco.
90

Anatomia delle fasce

Il bordo interno del cieco cos collegato alla parete iliaca tramite il legamento retro-ilio-colico che
non altro che un prolungamento dell'inserzione bassa della radice del mesentere. Radice del
mesentere che va a fornire il mezzo di fissazione dell'appendice, cio il meso-appendice il quale
emette da solo un prolungamento inferiore: il legamento appendico-ovarico.
Nella parte superiore il fascia di Toldt si prolunga fino all'angolo colico dritto dove forma il piano
profondo di fissazione, o lamina fissatrice del gomito dritto di Buy, dove si pu individualizzare:
- un legamento reno-colico,
- un legamento freno-colico.

Ricordiamo che altri legamenti fissano l'angolo colico dritto:


- il piano medio tramite i legamenti cysto-duodeno-colico ed epato-colico,
- il piano superficiale tramite i legamenti omento-colo-parieteli.

Il colon discendente si estende dall'angolo colico sinistro al colon sigmoide.


Esso fissa il colon al peritoneo posteriore e si prolunga in basso tramite il meso-sigmoide. Nella
parte superiore forma il piano profondo di fissaggio dell'angolo colico sinistro tramite la lamina
fissatrice del gomito sinistro di Buy.

Ricordiamo gli altri legamenti che fissano l'angolo sinistro:


- piano medio tramite il legamento spleno-colico che prolunga verso il basso i legamenti gastro e
pancreatico-splenici,
- piano superficiale: il pi importane, tramite il legamento frenico-colico sinistro, costituisce anche
il letto della milza la cui base riposa sulla superficie superiore.
Bisogna notare che il colon si distacca facilmente dalla parete posteriore e che il loro peritoneo di
congiungimento ha la tendenza a prolungarsi verso il centro dell'addome, il che spiega che molto
pi facile riportarlo verso la zona mediana dell'addome e che molto difficile tirarlo verso
l'esterno.

91

Anatomia delle fasce

d) I legamenti
Sotto il nome di legamenti peritoneali si distinguono delle lamine peritoneali a due foglietti che
collegano le viscere tra di loro o collegano le viscere alla parete addominale senza contenere
peduncoli vascolari importanti. Alcuni sono la conseguenza di una riflessione peritoneale, altri sono
il prolungamento di meso o degli piploons.
Questi legamenti sono molto numerosi. Alcuni rappresentano dei mezzi di attacco molto solidi, altri
sono incostanti e variabili e hanno un ruolo di concentrazione minore.
Distinguiamo:

1) I legamenti rotondi del fegato


Si tratta di un residuo della vena ombellicale; forma un vasto ripiegamento sagittale e lo si designa
col nome di legamento falciforme o legamento sospensore. rappresenta un setto verticale o anteroposteriore che va dall'ombellico alla superficie postero-superiore del fegato e collega la superficia
convessa del fegato al diaframma e alla parete anteriore dell'addome.
E' costituito da due foglietti legati nella loro parte anteriore fino all'ombellico dove si prolunga
tramite il legamento vescico-ombellicale mediale ( vestigia dell'uraco).
Nella parte posteriore, a livello del bordo postero-superiore del fegato, i due foglietti si separano,
uno si dirige verso destra sul lobo diritto del fegato, l'altro si dirige a sinistra su tutta la larghezza
del lobo sinistro, dove si prolunga con il foglietto superiore del legamento coronario.

2) Il legamento coronario
Unisce la superficie posteriore del fegato al diaframma, comprende due foglietti:
- un foglietto antero-superiore che si riflette dal diaframma sul fegato costeggiandone il sordo
postero-superiore. Si prolunga sulla linea mediana tramite il legamento falciforme come appena
visto.
- un foglietto inferiore: si riflette sulla parte verticale del diaframma lungo il bordo inferiore, poi la
vena cava inferiore, infine la parte trasversale del canale d'Arantius dove si ricongiungono i
foglietti posteriori del piccolo piploon.
I legamenti coronari emettono tre prolungamenti attorno alla vena cava interiore:
92

Anatomia delle fasce

- il meso epato-cavo, incostante, prolungamento attorno alla vena cava inferiore,


- i legamenti triangolari diritti* e sinistri*(pg112) formati dall'unione dei foglietti superiori e
inferiori del legamento coronario.
Questi due legamenti terminano con un bordo libero teso verticalmente dal diaframma alla
superficie superiore del fegato.

Ricordiamo che dal punto di vista embriologico, il fegato si sviluppa nel setto transverso (che
costituisce il centro frenico del diaframma) sceso esso stesso dall'arco branchiale.
A causa del aumento di volume, scende nella cavit addominale e stira i suoi attacchi/legami* per
formare i legamenti coronari, falciformi e il piccolo piploon. Allo stesso tempo si avvolge con la
capsula di Glisson che proviene dal centro frenico. In seguito sar completamente ricoperto dal
peritoneo tranne il piano di divaricazione del legamento coronario in cui si trova direttamente a
contatto col diaframma.

3) Il legamento gastro-frenico
Punto di riflessione sul peritoneo diaframmatico dei due foglietti del peritoneo gastrico, questo
legamento teso dal versante posteriore della grossa tuberosit alla folliole sinistra del diaframma.
Prosegue:
- a destra con la parte alta del piccolo piploon,
- a sinistra con l'piploon gastro-splenico.

4) Il legamento gastro-colico
Teso dalla grande curvatura dello stomaco al colon transverso, questo legamento proviene dal
grande piploon.

5) Il legamento largo
Si pu considerare il legamento largo come un legamento che fissa fortemente il peritoneo
sull'utero e i suoi annessi, cos come gi visto.

93

Anatomia delle fasce

6) I legamenti sospensori degli angoli colici


Sono i legamenti parieto-colici diritti e sinistri, espansione laterale del grande piploon e sono i
mezzi pi importanti di fissaggio degli angoli colici.

e) Gli piplon
Sono delle lamine peritoneali contenenti, qualche volta, uno o pi peduncoli vascolari e si spostano
da un organo all'altro all'interno della cavit peritoneale. Esistono quattro piploons di cui tre si
attaccano sullo stomaco:

1) Il piccolo piploon o piploon gastro-epatico.


Si tratta di una lamina quadrilatera situata su un piano frontale e steso:
- dalla piccola incurvatura dello stomaco traboccante sul bordo diritto dell'esofago e il primo
duodeno,
- alla superficie inferiore del fegato all'altezza dell' ilo poi si chiude a gomito all'angolo diritto
posteriore per seguire il solco d'Arantius e il solco verticale sinistro alla superficie posteriore del
fegato prima di andare a inserirsi sul diaframma.
Ricordiamo che il piccolo piploon riceve della espansioni dal legamento coronario e dal
legamento gastro-frenico. A destra il piccolo piploon lascia un bordo libero che va a costituire lo
iato di Winslow che da accesso alla cavit posteriore degli piploons. Nel suo spessore camminano
le vie biliari e il peduncolo vasco-nervoso del fegato.

2) Il grande piploon o piploon gastro-colico (vedi fig.53, pag.109)


Si tratta di una lamina quadrilatera che ricopre l'intestino nella parte interiore come un grambiule
pi o meno steso. si fissa sulla grande incurvatura dello stomaco, forma il legamento gastro-coico
poi passa nella parte anteriore del colon transverso al quale aderisce per discendere nella cavit
addominale e termina con un bordo libero. Lateralmente invia delle espansioni alle pareti
addominali che vanno a costituire i legamenti sospensori degli angoli colici.
A livello del bordo sinistro, il legamento gastro-colico continua in alto a sinistra con l'piploon
gastro-splenico. E' una vasta lamina peritoneale che comprende quattro foglietti congiunti.
94

Anatomia delle fasce

3) L'piploon gastro-splenico
Il legamento gastro-colico si protrae verso l'alto. E' una lama a due foglietti tesa dalla grande
curvatura dello stomaco fino al versante anteriore dell'ilo della milza. A quest'altezza i due foglietti
si separano:
- quello anteriore va a tappezzare la parte anteriore della milza,
- quello posteriore si riflette al livello dell'ilo della milza per formare il foglietto antero-diritto
dell'piploon pancreatico-splenico.

4) L'piploon pancreatico-splenico
Formato da due foglietti esso si inserisce nella parte posteriore e interna dalla coda del pancreas,
sul piano parietale posteriore stendendosi fino all'ilo della milza.
Il suo foglietto antero-diritto prosegue con il foglietto posteriore dell'piploon gastro-splenico. Il
foglietto posteriore, cortissimo, si riflette verso l'esterno per diventare peritoneo parietale
posteriore.

5) La cavit posteriore degli piploons


I quattro piploons determinano nella parte posteriore dello stomaco una cavit appiattita nel senso
antero-posteriore. La cavit posteriore degli piploons delimitata:
- in dietro dal peritoneo parietale posteriore,
- in avanti dal piccolo piploon, dalla faccia posteriore dello stomaco e dal colon transverso,
- in basso dal mesocolon transverso, formandone il pavimento,
- a sinistra dagli piploons gastro-splenico e pancreatico-splenico.
A destra questa cavit comunica con la grande cavit peritonale tramite lo iato di Winslow.
La cavit posteriore degli piploons rappresenta un piano di scivolamento permettendo una grande
mobilit dello stomaco nella cavit addominale.
L'innervazione del peritoneo avviene tramite il frenico, i nervi toraco-addominali e il plesso
lombare per le fibre sensitive e vascomotrici.La radice del mesentere contiene alcune fibre della
sensibilit dolorosa, particolarmente sensibili allo stiramento.
95

Anatomia delle fasce

Riassunto del peritoneo


Costituito da due foglietti separati do spazio virtuale che permette lo scivolamento:
e1)Il peritoneo parietale
tappezza la superficie profonda della cavit addominale. Esso si articola:
- con il diaframma, in alto;
- con la fascia trasversalis, lateralmente;
- in basso, con gli organi del piccolo bacino cos come dal perineo tramite le aponeurosi
96

Anatomia delle fasce

vescico-rettale
vescico-vaginale
retto-vaginale
prostatico.
2) Il peritoneo viscerale
Non si modella mai direttamente sul peritoneo parietale ma presenta numerosi ripiegamenti
chiamati:
- legamenti,
- meso,
- fascia,
- piploons
essi sono il supporto del sistema vascolo-nervoso e vanno ad avvolgere gli organi intraddominali.
Nell'uomo il peritoneo si prolunga tramite una innervazione che passa dal canale inguinale, fino
allo scrotum.
Nella donna invece, non ermeticamente chiuso e comunica con le trombe tramite le linee di Farre.

ARTICOLAZIONI DEL PERITONEO

PLEURE

FASCIA
ENDOTORACICA

PERICARDIO

DIAFRAMMA

APONEUROSI
PRESACRALE

APONEUROSI
97
DI DENONVILLIERS
O
PARAMETRIO
VESCICO-RETTALE
PERITONEO
ORGANI
PICCOLO
BACINO
APONEUROSI
PERINEALE

FASCIA TRANSVERSALIS
APONEUROSI
FASCIA
OMBELICO-PREVESCICALE
DHALBAN

Anatomia delle fasce

LE APONEUROSI CONTENUTE ALL'INTERNO DI UNCONDOTTO OSSEO O


MENINGI

L'asse cerebrospinale interamente avvolto da tre membrane concentriche: le meningi ghe sono
dall'esterno verso l'interno:
- la duramadre,
- l'aracnoide,
- la piamadre,
che studieremo successivamente nelle loro parti craniche pi rachidee.

A- LA DURAMADRE

1) La duramadre cranica (fig.55)

E' una membrana fibrosa spessa (da 0,3 millimetri fino al massimo di 1 centimetro della
circonferenza del foro occipitale) e resistente, costituita da alcuni fascia di tessuto connettivo
mischiati a fibre elastiche che tapezzano la superficie interna della scatola cranica e si unisce
strettamente al periostio dove molto difficile individualizzarli. La distinzione tra periostio e

98

Anatomia delle fasce

duramadre appare al foro occipitale dove la duramadre, fino a quel punto confusa con il periosto, si
separa da quest'ultimo per continuare tramite la duramadre spinale.
Dopo i lavori realizzati da Kuchiwaki e Coll sul cane, lo spessore della duramadre varia in funzione
della pressione intracranica. Pi la pressione aumenta e pi lo spessore diminuisce. Noi
descriviamo una superficie interna e una esterna.

a) La superficie esterna
La superficie esterna della duramadre cranica tapezza in tutta la sua estensione la superficie inetrna
della scatola cranica e aderisce a questa parete tramite dei prolungamenti fibrosi vascolari e
nervosi. Questa aderenza diversa sulla volta e sulla base del cranio.

1)Sotto la volta
L'aderenza relativamente debole tranne che a livello delle suture dove invece aderisce fortemente.
Lo scollamento relativamente facile nella regione descritta da G. Marchant sotto il nome di zona
che si pu scollare:
- dalla parte anteriore verso quella posteriore oltre il bordo posteriore delle piccole ali su sfenoidi
fino a due, tre centimetri della pretuberanza occipitale interna,
- dall'alto in basso, da qualche centimetro all'interno della falce cerebrale a una linea orizzontale
che, partendo dal bordo posteriore della piccole ali, incontra il bordo superiore e passa al di sopra
della parte orizzontale del seno laterale.

2) Sulla base
La sua aderenza fortissima, soprattutto a livello dei seguenti punti:
- sull'apofisi crista galli,
- sul bordo posteriore delle piccole ali dello sfenoide,
99

Anatomia delle fasce

- sulle apofisi clinoidi anteriori e posteriori,


- sul bordo superiore della rocca,
- sulla circonferenza del foro occipitale.

L'aderenza della dura madre cranica varia anche con l'et, essa pi pronubciata nell'adulto che nel
bambino, e aumenta man mano con l'invecchiamento e ci al di fuori ogni considerazione
patologica.
Abbandona ai vasi e ai nervi che escono dal cranio dei prolungamenti che li accompagna nei
rispettivi fori, si separano al di l di questi fori per continuare con il periostio extracranico. Questi
prolungamenti accompagnano:
- il grande ipoglosso fino nella fossetta condiloidea anteriore,
- il pneumogastrico, glossofaringeo e spinale, cos come la vena giugulare interna fino al di sotto
del foro strappato posteriore,
- il nervo facciale e uditivo nel condotto uditivo interno dove si unisce al periostio,
- il nervo mascellare inferiore nel foro ovale,
- il nervo mascellare superiore nel grande foro rotondo,
- i frenuli olfattivi fin nelle fosse nasali,
- a livello del foro ottico e della fessura sfenoidale la duramadre penetra nell'orbita dove la
vediamo confondersi da una parte con il periostio di questa cavit, dall'altra fornisce al nervo ottico
una guaina fibrosa che l'accompagna fino al globo dell'occhio dove si confonde, senza confine , con
la sclerotica.

La duramadre costituisce, al di sopra del nervo ottico, una ripiega falciforme (tentorio del nervo
ottico) che va dal limbus sfenoidale, alla clinoide anteriore.
Nel canale ottico, il nervo aderisce alla parete del canale per mezzo della sua guaina, ci spiega
come questo possa essere leso al momento delle fratture irradiate al canale, e colpito durante le
infezioni dei seni.
Questi prolungamenti contribuiscono ad aumentare ancora l'aderenza alla base del cranio.

100

Anatomia delle fasce

Nel territorio delle suture craniche dei sottili fasci vascolo-nervosi, contenuto nel tessuto connettivo
molle, lasciano la duramadre per raggiungere il quoio capelluto nei canali sinuosi transossei.

b) La superficie interna
Dalla sua superficie interna, la duramadre emette dei prolungamenti che separano le diverse parti
dell'encefalo e li mantengono nella loro rispettiva posizione, quale che sia la posizione della testa.
Questi setti sono 5:
- il tentorio del cervelletto
- la falce cerebrale,
- la falce del cervelletto
- il tentorio dell'ipofisi,
- il tentorio del bulbo olfattivo.

1) Il tentorio del cervelletto


Il tentorio del cervelletto un setto orizzontale teso tra la superficie superiore del cervelletto che
essa ricopre, e la superficie inferiore dei lobi occipitali che riposano su di essa.
Si descrivono due superfici e due bordi:

a) La superficie superiore
Pi elevata nella parte centrale che sul versante laterale, a causa dell'inserzione, sulla linea
mediana, della falce cerebrale. Da ciascun lato di quest'ultimo riposano i lobi occipitali.

b) La superficie inferiore
Configurata sotto forma di vuoto, essa poggia sul cervelletto, sulla sua parte mediana si inserisce la
falce del del cervelletto.

c) Il bordo inferiore o piccola circonferenza

101

Anatomia delle fasce

Fortemente concava nella parte anteriore forma, con l'estremit anteriore della valle/doccia/solco
basilare, il foramen ovale di Pacchioni attraversato dal tronco cerebrale.
Ad ogni estremit, il bordo anteriore del tentorio del cervelletto passa al di sopra della piramide
dove incrocia la grande circonferenza - al di fuori dell'apofisi clinoide posteriore - e viene a fissarsi
sull'apice e sul bordo esterno dell'apofisi clinoide anteriore.
Le estremit dei due bordi del tentorio del cervelletto formano un triangolo il cui terzo lato
rappresentato da una linea antero-posteriore che unisce le due apofisi clinoidi, triangolo colmato da
una lamina dure-mrienne nella quale si conficca il motore oculare comune e il patetico.
Dai tre bordi di questo triangolo si distaccano tre espansioni che scendono verso la base del cranio
e si fissano solidamente su un tratto che va dalla superficie anteriore della piramide fino alla fessura
sfeinoidale, e sul bordo della sella turcica. Queste espansioni formano le pareti interne, esterne e
posteriori del seno cavernoso.

d) Bordo posteriore o grande circonferenza


Concavo nella parte posteriore, esso si inserisce dall'interno all'esterno sulla protuberanza
occipitale interna,sulle due labbra della valle del seno laterale, sul bordo superiore della piramide e,
infine, sull'apofisi clinoide posteriore.
Lungo questo bordo sono contenuti: - i seni laterali, posteriormente; - i seni petrosi superiori,
lateralmente.
Vicino all'apice della piramide petrosa, il bordo posteriore del tentorio del cervelletto presenta
un'apertura da dove passa il trigemino, apertura che d accesso al cavo di Meckel e che contiene il
ganglio di Gasser.

2) La falce cerebrale
La falce cerebrale un setto verticale collocato nella scissura interemisferica e separa i due
emisferi cerebrali. Essa presenta due superfici, due bordi, una base e un apice:

a) Le superfici corrispondono alla superficie interna degli emisferi cerebrali.

102

Anatomia delle fasce

b) La base. Posteriore, inclinata in basso e indietro, sulla linea mediana prosegue con il tentorio del
cervelletto che mantiene teso. Il seno dritto contenuto lungo la linea d'unione della falce e del
tentorio.

c) L'apice si inserisce sull'apovisi crista galli e invia un prolungamento nel foro cieco.

d) Il bordo superiore. Fortemente convesso, occupa la linea mediana dalla protuberanza occipitale
interna al foro cieco. Questo bordo contiene il seno longitudinale superiore.

e) Il bordo inferiore. Convesso e magro, corrisponde alla superficie superiore del corpo calloso, ma
non si poggia direttamente su di esso se non nella parte posteriore.
Questo bordo inferiore contiene, nel suo spessore, il seno longitudinale inferiore.

3) La falce del cervelletto


La falce del cervelletto una lamina verticale mediana, separa i due emisferi del cervelletto:
- le superfici laterali corrispondono agli emisferi cerebellari,
- la base che si protrae verso l'alto si unisce alla parte mediana del tentorio del cervelletto,
- l'apice, che si dirige verso il basso e in avanti, biforca a livello del foro occipitale, le due branche
di biforcaione contornano questa apertura e si dirigono verso il foro stracciato posteriore. Ciascuna
contiene la parte inferiore del del seno occipitale posteriore corrispondente,
- il bordo posteriore convesso si inserisce sulla cresta occipitale interna, contiene i seni occipitali
posteriori,
- il bordo anteriore concavo e libero in relazione con la regione vermicolare inferiore.

4) Il tentorio dell'ipofisi
E' un setto orizzontale teso al di sopra della sella turcica. Questo setto si inserisce:
- al bordo superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide, indietro;

103

Anatomia delle fasce

- alle labbra posteriori della valle ottica e alle quattro apofisi clinoidee, in avanti.
Si unisce alla parete del seno cavernoso lungo la linea di giunzione delle pareti superiori e interne
di questo seno.
Presenta due foglietti:
- un foglietto superficiale che non altro che il tentorio dell'ipofisi,
- un foglietto profondo che tappezza la sella turcica e raggiunge il precedente all'altezza della valle
ottica.
Il tentorio dell'ipofisi ricopre l'ipofisi, presenta un'apertura per il passaggio dello stelo* pituitario e
contiene il seno coronario.

5) Il tentorio del bulbo olfattivo


Si da questo nome a una piccola piega duramadre a forma di mezzaluna, tesa da ciascun lato della
linea mediana al di sopra dell'estremit anteriore del bulbo olfattivo, tra l'apofisi cridta galli e il
bordo interno delle bozze orbitarie del frontale, il tentorio del bulbo presenta spesso dei difetti.
La duramadre cranica e il cuoio capelluto sono innervati dal trigemino, dai rami cavernosi e dal
sistema autonomo.

Si distinguono dei rami meningei:


- anteriori, da dei filetti etmoidali del nervo nasale dell'oftalmico;
- laterali, rami del trigemino. Una di queste ramificazioni meningee, conosciuta sotto il nome di
nervo ricorrente d'Arnold, nasce dall'olfalmico e si ramifica nel tentorio del cervelletto, il ramo
meningeo del nervo mascellare superiore passa per il grande foro tondo, quello del nervo
mascellare inferiore per il foro ovale;
- posteriori, da delle branche del pneumogastrico e del grande ipoglosso destinato alla duramadre
della fossa posteriore, cos come da delle branche meningee da C1 a C3, che passano per il foremen
magnum.

2) La duramadre rachidea (fig.56)

104

Anatomia delle fasce

La duramadre rachidea un manicotto fibroso che contiene il midollo spinale e le le radici


rachidee. Si estende dal foro occipitale fino alla seconda vertebra sacrale. Il diametro pi grande
di quello del midollo, ma inferiore a quello del canale midollare.

a) L'estremit superiore
Si fissa saldamente alla terza cervicale, all'asse, al perimetro del foro occipitale, per prolungarsi
tramite la duramadre cranica. Le arterie vertebrali l'attraversano all'altezza dell'articolazione
occipito-atloideo.*

b) L'estremit inferiore
Scende al di sotto dell'estrenit inferiore del midollo e avvolge gli elementi della coda di cavallo e
il filum terminale. Tremina a cul-de-sac (senza uscita) sulla seconda vertebra sacrale, ma si
prolunga con il filum terminale fino al coccige tramite il legamento coccigeo del midollo. Questo
legamento si fissa al legamento vertebrale posteriore grazie a un setto mediano completo, o
finestrato (legamento anteriore della duramadre di Trolard).

c) La superficie esterna
E separata dalle pareti grazie allo spazio epidurale occupato da alcuni vasi venosi e al grasso
semifluido abbondante soprattutto nella parte posteriore. Questo grasso entra o esce dal canale a
seconda delle variazioni della pressione intratoracica e intraddominale.
Nella parte posteriore essa non presenta alcun collegamento. indietro, lo spazio epidurale molto
stretto, la duramedre unita al legamento vertebrale posteriore tramite dei prolungamenti fibrosi
che sono abbondanti soprattutto nella regione cervicale e lombale.
Hack e Coll al momento della dissezione effettuata sugli umani, hanno messo in evidenza un ponte
fibreoso antero-posteriore che, a livello occipitale, attacca la duramadre alla membrana occipito105

Anatomia delle fasce

atlideo, e tramite quest'ultima, al piccolo diritto posteriore. Le radici dei nervi rachidei attraversano
la duramadre ed emettono, con essa dei prolungamenti di duramadre fino al foro di cognugazione
dove, dopo aver gettato qualche tratto sul periosto del foro di cognugazione , si confondono in
modo progressivo, con il nevrilema. (fig.57)
Studi svolti da Yaszemki White mostrano che esistono dei legamenti durali lombali che vanno dal
tubo durale al legamento comune vertebrale posteriore e dalla guaina della radice nervosa alla parte
interna del peduncolo all'interno del canale neurale. Esistono anche uleriori connessioni tra la
duramadre e le radici nervose oltre quelle descritte precedentemente.
esistono delle vene durali all'interno di questi tessuti.
La connessione nervo legamento vertebrale nasce dal manicotto durale della radice a livello del
disco e termina sull'espansione laterale del legamento vertebrale. Questo legamento varia in
spessore secondo gli individui e il livello.

d) La superficie interna
Corrisponde al foglietto parietale dell'aracnoide. E' collegata alla piamadre grazie a un tratto
connettivo:
- nel seno antero-posteriore, dove non rappresenta che dei semplici filamenti;
- nel seno trasversale, dove rappresenta una vera membrana che occupa tutta l'altezza del midollo:
il legamento dentellato.
Tutti questi prolungamenti hanno il compito di fissare e mantenere il midollo al centro del canale
fibroso della duramadre, oltre quello di proteggerlo.
L'innervazione della duramadre rachidea avviene tramite il nervo seno-vertebrale di Luschka.

B- LA PIAMADRE

La paimadre la pi profonda delle tre membrane. E' una membrana cellulo-vascolare, per questa
ragione le si attribuisce anche il nome di membrana nutritiva. A livello dei cordoni nervosi, la

106

Anatomia delle fasce

piamadre forma una guaina che li accompagna fuori del cranio e della rachide, fino al loro termine:
il nevrilemma.

1) La piamadre cranica
Pi sottile e pi ricca di vasi di quanto non sia la piamadre rachidea, anche meno aderente.
La piamadre riveste la superficie esterna dell'encefalo, insinuandosi in tutte la anfrattuosit. Essa
aderisce di pi a livello della protuberanza e dei peduncoli, che a livello del cervello e del
cervelletto. E' allo stesso tempo meno vascolare e pi resistente.
La superficie interna in rapporto diretto con la sostanza nervosa, aderendovi in modo molle
tramite dei filamenti congiuntivi e soprattutto tramite innumerevoli piccoli vasi che si portano
verso la sostanza nervosa e o che da questi risalgono alla piamadre.
La superficie esterna in rapporto con lo spazio sotto aracnoideo nel quale circola il liquido cefalorachideo. A livello della grande fessura di Bichat, la piamadre cranica si insinua all'esterno del
cervello per formarci la tela cordidea e il plesso cordideo.

2) La piamadre rachidea
Si sussegue alla piamadre cranica e si prolunga in basso attorno al filum terminale sotto il nome di
legamento coccigeo, che viene a inserirsi alla base del coccige. Questo legamento tenue ma
resistente e contribuisce a mantenere ben saldo l'estremit inferiore del midollo spinale.

Superficie interna
La superficie interna aderisce in maniera continua alla sostanza nervosa grazie ai numerosi setti
congiuntivi che penetrano nei fasci bianchi.
Inoltre essa invia anche dei prolungamenti nel solco mediano anteriore e posteriore.

Superficie esterna
La superficie esterna immersa nel liquido cefalo-rachideo. E' collegata alla dura madre da dei
prolungamenti antero-posteriori e laterali.

107

Anatomia delle fasce

1) Prolungamenti antero-posteriori
Sono dei prolungamenti connettivi molto tenui soprattutto in avanti, pi resistenti e pi numerosi
nella parte posteriore, formando sulla linea mediana un vero setto (septum poticum de Schwalbe) e
sviluppato soprattutto nella regione dorso-lombale.

2) Prolungamenti laterali o legamenti dentellati


Il legamento dentellato teso trasversalmente dalla piamadre alla duramadre dopo le masse laterali
dell'atlante fino alla prima lombale.
E' situata tra le radici anteriori e posteriori dei nervi rachidei.
Il bordo esterno festonato o dentellato, le dentellature si fissano alla duramadre tra i fori di uscita
dei due vicini nervi rachidei. Tra due dentellature, il bordo esterno del legamento libero e concede
il passaggio alle radici dello stesso nervo rachideo.
Il pi cefalico dei legamenti dentellati collegato all'arteria vertebrale e al grande ipoglosso vicino
al foro occipitale.

C- L'ARACNOIDE

L'aracnoide una membrana connettiva sottile compresa tra la piamadre e la duramadre, accollata
alla duramadre in tutta la sua estensione; essa delimita uno spazio sopra-aracnoideo e sottoaracnoideo.
Lo spazio sopra-aracnoideo quasi virtuale, attraversato da numerose arterie e vene, oltre che da
filetti nervosi che si dirigono o partono dal nevrasse, e a livello della rachide attraversato da
trabecole connettive e legamenti dentellati che collegano la piamadre alla duramadre.
L'aracnoide appare verso il 12 - 13 giorno. A trenta settimane sottile e spesso incompleta, a
trentotto settimane essa piu resistente. Dal feto fino ai tre anni si nota un aumento del suo
spessore e delle sue connessioni.
Il legamento dentellato appare al 41 giorno.

108

Anatomia delle fasce

1) L'aracnoide cranica (fig.58)

Il foglietto viscerale dell'aracnoide accollata alla duramadre non segue la pimadre nelle
anfrattuosit dell'encefalo, ma passa a ponte al di sopra di essa; ne risulta un allargamento degli
spazi sotto-aracnoidi, formando delle cavit in cui si accumulano delle quantit pi o meno
importanti di liquido cefalo-rachideo. Queste cavit portano il nome di:
- confluenti:
anteriore quella avanti al chiasma ottico,
inferiore quella dietro al chiasma fino alla protuberanza,
superiore quella al di sopra della lamina quadrigemina,
ponto-cerebellare quella tra l'estremit inferiore dell'emisfero
cerebellare e il bordo laterale della protuberanza;
- cisterne o laghi:
cisterne esterne o ambientali lungo la parte media della fessura
di Bichat,
lago cerebellare superiore tra il tentorio del cervelletto e
quest'ultimo,
lago cerebellare inferiore o grande cisterna al di sopra del bulbo
e al di sotto del cervelletto.
L'aracnoide cranica contiene le granulazioni di Pacchioni che sono delle piccole masse a forma di
bottoni, presenti soprattutto nelle vicinanze dei seni e servono al riassorbimento del liquido cefalorachideo. Queste granulazioni si accrescono dall'interno verso l'esterno, obbedendo a una forza di
espansione eccentrica per venire a contatto della parete ossosa e scavarci delle fossette pi o meno
profonde presenti nel cranio delle persone anziane andando, raramente e giusto in casi esteremi, a
perforare la calotta cranica e far sporgere al di sotto dei tegumenti.

2) L'aracnoide rachidea (fig.59)

109

Anatomia delle fasce

Essa segue l'aracnoide cranica dal foro occipitale alla coda di cavallo aderente alla duramadre. Essa
tappezza tutti gli elementi vascolo-nervoso, i legamenti dentellati, e accompagna le radici nervose
fino al foro di coniugazione dove si riflette.
La superficie interna dell'aracnoide foderata da una leptomeninge; questa confermata dai lavori
di Nicholas e Weller, oltre che da quelli di Parkinson.
La leptomeninge esiste a livello midollare ma assente a livello celebrale. Essa presente
soprattutto a livello dorsale. Lo spazio subaracnoideo vertebrale separato da uno strato di
piamadre degli spazi perivascolari o Virchow Robin ma non il caso a livello celebrale.
La leptomeninge tappezza la superficie profonda dell'aracnoide a livello mediano, si riflette sulla
linea mediana per formare i septa (setti?*) posteriori che collegano in maniera molle l'aracnoide
alla piamadre. Bisogna notare che a livello dorsale esiste un setto laterale.
Questa leptomeninge tappezza anche la piamadre e i legamenti dentellati. Le fibre di collagene dei
legamenti dentellati sono pi spesse dal lato della duramadre che dalla parte della piamadre.
La leptomeninge finestrata, comprende delle trabeculazioni che si attaccano ai nervi e ai vasi
della piamadre oltre che alla stessa piamadre. La piamadre ricollegata al midollo tramite un
contingente di fibre di collagene pi abbondanti a livello dorsale, qiesti attacchi non sono finestrati.
Una leptomeninge finestrara ma meno marcata anche presente a livello ventrale attorniando
l'arteria midollare anteriore. A questo livello non stato messo in evidenza alcun septa (setto?*).
La leptomeninge e i legamenti sono presenti soprattutto nell'uomo certamente a causa della sua
posizione eretta. L'aspetto finestrato che attornia i vasi ha certamente lo scopo di ammortizzare le
ondate di pressione durante i cambiamenti di postura. La leptomeninge servirebbe inoltre, a
mantenere la stabilit dei nervi e dei vasi sanguinei nello spazio subarocnoide oltre che quello del
midollo spinale. Essa delimita uno spazio separandola dalla piamadre nel quale circola il liquido
cefalo-rachideo che a livello midollare tramite la guaine perivenose e le gangli giustavertebrali.
L'aracniode e la piamadre cranica sono innervati dai plessi nervosi che accompagnano i vasi
sanguinei.

110

Anatomia delle fasce

ARTICOLAZIONE DELLE MENINGI

PERIOSTIO E CUIR CHEVELU

VENE EMISSARIE

LEG. VERTEBRALE POSTERIORE


FACCIA LATERALE DELLE
VERTEBRE (LEG DENTELLATO)

VOLTA ENDOCRANICA

MENINGI

FASCIA PERIFARINGEA
PER I PROLUNGAMENTI
NERVOSI

SACRO

FILO TERMINALE

COCCIGE

111

PERIOSTIO DEL FORO


DI CONIUGAZIONE

Anatomia delle fasce

112