SISTEMA UROGENITALE

INTRODUZIONE
Embriologia delle vie urinarie
Lapparato urogentale si forma dal mesoderma intermedio. Durante il ripiegamento dellembrione sul piano orizziontale, una sporgenza di mesorderma, la cresta urogenitale si forma su ciascun lato dellaorta dorsale. Nellembrione umano si formano tre serie di organi escretori: il pronefro, il mesonefro e il metanefro. I pronefri sono strutture transitorie che appaiono allinizio della IV settimana e che non sono funzionali. Sono dotati di dotti che decorrono caudalmente fino alla coacla. Alla fine della IV settimana appaiono, caudalmente ai pronefri, i mesonefri. I reni mesonefrici consistono in tubuli e glomeruli mesonefrici, che si aprono in dotti che sboccano nella coacla. Alla fine del I trimestre i mesonefri degenerano. Allinizio della V settimana inizia a svilupparsi il metanefro, ma diventa funzionale solo quattro settimane pi tardi. Questo costituir il rene definitivo. I metanefri originano da i diverticoli metanefrici e dalla massa metanefrica del mesoderma intermedio. Il diverticolo metanefrico una gemma del dotto metanefrico in prossimit del suo ingresso nella coacla, mentre la massa metanefrica deriva dalla parte caudale della coda nefrogena. Il diverticolo (o gemma ureterica) il primordio delluretere, della pelvi, dei calici e dei tubuli collettori. Man mano che il diverticolo si allunga penetra nel mesoderma metanefrico e formando ordini di tubuli sempre pi piccoli, fino alla genesi dei glomeruli. Quindi il nefrone origina dalla massa metanefrica, mentre il tubulo collettore dal diverticolo metanefrico. I reni fetali sono suddivisi in lobi da sepimenti, che diventano indistinguibili dopo la nascita. Inizialmente i reni si trovano luno vicino allaltro ventralmente al sacro, mentre crescendo si spostano caudalmente. Anche la vascolarizzazione cambia, infatti, le arterie renali, che inzialmente sono rami dellarteria iliaca comune, diventano poi rami dellaorta addominale. La vescica si forma a partire dalla coacla per divisione dal retto per mezzo del setto urorettale, formando cos il seno urogenitale che si divide in una parte craniale che si continua con lallantoide e che dar origine alla vescica, una parte perlvica che dar origine alluretra del collo della vescica e alla parte prostatica delluretra nelluomo, mentre nella donna originer da questa lintera uretra; una parte caudale o fallica, che si accresce verso il tubercolo genitale. Inizialmente la vescica comunica con lallantoide che poi si restringe e diviene un cordone fibroso, luraco. A mano a mano che la vescica si ingrandisce ingloba le parti distali del dotti mesonefrici che formeranno il tessuto connettivo del trigono vescicale. Le parti terminali dei dotti termineranno nella parte prostatica delluretra a formare i dotti eiaculatori.

Anatomia delle vie urinarie

Vengono suddivise in vie urinarie superiori (costituite da calici renali, pelvi ed ureteri) e vie urinarie inferiori (vescica ed uretra). I calici minori si attaccano al parenchima del rene lungo il contorno della base di un numero vario di papille. I calici minori poi confluiscono a formare i calici maggiori, che assieme confluiscono nella pelvi renale, che dirigendosi in basso e medialmente, si continua con luretere. La giunzione pelviureterale non ben definita, per solitamente situata fuori dallilo renale. In alcuni soggeti pu trovarsi interamente allinterno del seno renale. Gli ureteri sono due canali muscolomembranosi che convogliano lurina dai reni alla vescica urinaria. Misurano tra i 25 e i 30 cm di lunghezza. Decorrono dallalto in basso, nella loro parte addominale scendendo dietro il peritoneo. Luretere di destra coperto alla sua origine dal tratto discendente del duodeno, procedendo in basso, si mantiene laterale alla vena cava inferiore ed incrociato sul davanti dei vasi ileocolici e colici destri. Luretere di sinistra, invece, incrociato dai vasi colici di sinistra, passa dietro il sigma. Entrambi decorrono sulla parte mediale dello psoas, incrociano in avanti il nervo genitofemorale e sonoincrociati obliquamente dai vasi spermatici. Entrano nella piccola pelvi, passando anteriormente o allultimo tratto dei vasi iliaci comuni o al primo tratto dei vasi iliaci esterni. La parte pelvica decorre nel tessuto areolare extraperitoneale, discendendo

dapprima in posizione posterolaterale lungo la parete laterale della piccola pelvi, seguendo il bordo anteriore della grande incisura ischiatica; poi, di fronte alla spina ischiatica, piega anteromedialmente e decorre fino a raggiungere la vescica. In questo tragitto entra in contatto posteriormente con larteria iliaca interna, lateralmente con il muscolo otturatore interno e in seguito con larteria ombelicale, il nervo, larteria e la vena otturatoria, larteria vescicale inferiore e larteria emorroidaria media. Nel maschio lueretere incrociato in alto, in avanti ed in senso anteromediale dal dotto deferente, passa davanti e sopra la vescichetta seminale e attraversa obliquamente la parete vescicale prima di aprirsi nellangolo ipsilaterale del trigono. Nella femmina, quando passa davanti liliaca interna si trova dietro lovaio e forma il margine posteriore della fossetta ovarica. Giace quindi nella prozione inferiore e mediale del legamento largo e si trova dietro e sotto larteria uterina. Sale a lato dellutero, gira in avanrti sopra il fornice e infine si inclina medialmente per raggiungere la vescica. La vescica vuota contenuta interamente nella pelvi e ha forma di un tetraedro con una superficie superiore, due inferolaterali, un fondo, un collo e un apice. Il fondo triangolare e guarda verso il basso e indietro. Il collo posto 3-4 cm dietro la sinfisi pubica. Lapice rivolto in avanti e da qui parte il legamento ombelicale mediano. Luretra maschile si estende dallorifizio interno alla vescica fino al meato allestremit del pene. Si divide in quattro parti. La parte pre-prostatica si estende quasi verticalmente per 1-1,5 cm fino alla superficie superiore della prostata. I fasci di fibre muscolari formano a questo livello lo sfintere uretrale interno. Luretra prostatica lunga 3-4 cm e attraversa il parenchima della prostata. La parete posteriore presenta la cresta uretrale ai lati della quale si aprono gli orifizi prostatici. La parte membranosa discende salla prostata al bulbo del pene e si continua con la parte spongiosa che decorre nel corpo spugnoso.

Semeiotica clinica
L'urologo procede con l'anamnesi, interrogando il paziente sull'insorgenza dei disturbi, stile di vita, patologie associate pregresse e attuali, terapie farmacologiche in corso, ricoveri, interventi chirurgici, malattie prevalenti in famiglia. Si passa quindi all'esame obiettivo, ossia la visita vera e propria. Regioni lombari: si osserva la normoconformit e la simmetria. Si valuta la dolenzia e la dolorabilit dei punti costo vertebrali e costo lombari. Si effettua la manovra del Giordano, colpendo con la mano a taglio la regione lombare nei punti renali. Il rene difficile da palpare perch posto sotto fasce muscolari che ne impediscono il raggiungimento. Il modo corretto di palpare il rene spingere con una mano posta a livello delle ultime coste, dal basso verso lalto, mentre da sopra si fa al contrario, in questo modo il rene schiacciato tra cute e intestino e diventa palpabile. Grosse cisti o tumori si palpano facilmente, la differenza consiste nella mobilit: la cisti mobile, un tumore no. Bisogna inoltre considerare che il rene di destra situato pi in basso e il suo polo superiore coperto dal fegato: quindi significa che non pssibile palplare nulla che si trovi a questo livello. La localizzazione del dolore importante per la diagnosi differenziale: un dolore renale se non alleviato da nessuna posizione e se cominciato posterioremente e si solo dopo spostato in fossa iliaca. Se oltre al dolore (fisso, non migrante) e al Giordano positivo, il paziente ha anche la febbre sopra i 38.5, si sospetta la pielonefrite: una triade classica. Addome: si osserva la conformazione e la simmetria, la presenza di bozzi, erniazioni, laparoceli, tumefazioni, movimenti respiratori, cicatrice ombelicale, cicatrici chirurgiche, colorazione della cute, eventuali circoli venosi superficiali. Si palpa prima superficialmente, poi pi profondamente per valutare la trattabilit in tutti i quadranti e/o eventuali contratture di difesa, dolenzia e dolorabilit alla palpazione superficiale e profonda. Si valutano il margine inferiore epatico e il polo inferiore splenico durante le inspirazioni profonde, eventuali tumefazioni, se presenti e mobili o fisse, dolorabili, pulsanti. Poi si passa alla percussione per la valutazione del timpanismo enterocolico (TEC), che da informazioni sulla distensione delle anse intestinali, aree di ottusit, e l'area di ottusit epatica. Infine si poggia il fonendoscopio e si ascoltano i "rumori" intestinali, ossia la peristalsi, i borborigmi dati dal movimento delle anse durante la spinta del bolo alimentare verso l'estremit finale dell'intestino. Ipogastrio: si fa la valutazione generale durante l'esame obiettivo dell'addome, nel particolare urologico si valuta la presenza o no di un globo vescicale, quando esiste un'ostruzione acuta o cronica allo svuotamento vescicale, con o senza dolenzia e dolorabilit associate. Il globo vescicale si

identifica per la palpalzione in ipogastrio di una massa dura di consistenza elastica (come un pallone non completamente gonfio) oltre la normale tensione dei muscoli addominali. Con la percussione di cerca di delimitare la vescica iperespansa, considerando che quando notevolmente espansa (a volte pu arrivare fin sopra lombelico), il paziente urler dal dolore. In caso di dubbio possibile eseguire unecografia, che mostrer unarea anecogena in primo piano. Nel caso in cui non si dispone di un ecografo si inserisce un catatere. Sintomi di ostruzione sono lo sforzo addominale alla minzione, la pollachiuria, la nicturia e, lo sgocciolamento: soprattutto questo da molti non urologi viene preso come segno di incontinenza, ma in realt si pu verificare quando la pressione in vescica talmente forte che riesce a vincere lostruzione e far perdere qualche goccia di urina. Lo sgocciolamento riprender quando nuova urina riuscir di nuovo a far vincere la pressione. Questo segno detto iscuria paradossa Genitali esterni: l'esame obiettivo prevede sempre le fasi di osservazione per la valutazione della conformazione (normale o alterata). Il pene va sempre visitato stirandolo, mettendolo in trazione, necessario osservare se sono presenti delle placche fibrose sullalbuginea (per escludere la malattia di Peyronie) palpando bene i due corpi cavernosi. Quindi si palpa luretra per escludere ispessimenti del corpo spongioso. Importante la palpazione del testicolo che va fatta a due mani, reperendo i due poli e facendolo scorrere tra due dita. Anche se di solito la posizione del testicolo variabile, lepididimo deve trovarsi lateralmente e posteriomente. Il testicolo DEVE ESSERE OMOGENEO, se sono presenti noduli lignei verosimilmente si tratta di un tumore. Se invece molto ingrandito e dolente alla palpazione infetto e potrebbe trattarsi di orchite. Inoltre necessario identificare i margini tra testicolo ed epididimo, in quanto molto facile scambiare un tumore del testicolo per una cisti dellepididimo. I tumori dellepididimo sono rari ed molto pi frequente palpare, appunto, cisti o riscontrare epididimite. necessario reperire lattaccatura del dotto deferente, che si trova a livello dellattaccatura della borsa scrotale nellinguine: bisogna far scorrere il funicolo tra le dita, fino a percepire un corda dura (il deferente, appunto). Nei giovani sotto i 40 anni va cercato il varicocele, si prende il funicolo tra le dita e si chiede alpaziente di eseguire la manovra del Valsalva, se il funicolo diventa pi grosso e turgido c reflusso. Si esegue infine (nellanziano e nel bambino) la transillumnazione per valutare la presenza di idrocole (che si illumina dopo aver posto una torcia sotto lo scroto) e lesplorazione rattale per valutare i margini della prostata (la cui consistenza dura elastica in caso di IPB o duro-lignea in caso di tumore della prostata). Della prostata bisogna identificare bene i margini (i tumori prostatici nel 90% dei casi si sviluppano perifericamente), definire i due lobi. Se i margini non sono nettamente definibili, bisogna sospettare un tumore; la palpazione dei noduli ci rende certi che si tratti di tumori; lassenza di anomalie del contorno e della simmetria ci rende abbastanza sicuri che non si tratti di tumori. Il tumore offre molta resistenza alla palpazione, se il dito affonda si in unarea di IPB. Ovvimente, se si palpa il nodulo bisogna eseguire una biopsia prostatica e il dosaggio del PSA Si completa lindagine con una palpazione bimanuale, cio si comprime la pancia per escludere tumori infiltranti della parate posteriore della vescica.

MALFORMAZIONI DELLAPPARATO UROGENITALE

Atresia Ureterale
caratterizzata dallassenza dellabbozzo ureterale (la gemma ureterica) o per la presenza di un uretere rudimentale che termina a fondo cieco. Il rene omolaterale o non si sviluppa o diventa multicistico. Spesso una patologia asintomatica quando unilaterale ma a volte associata con ipertensione arteriosa.

Duplicazione ureterale
Pu essere completa o incompleta. Si tratta della presenza di due ureteri per il segmento superiore ed inferiore del rene. Nel caso in cui sia completa, la parte distale delluretere del segmento superiore, spesso migra troppo caudalmente, fino ad essere ectopica. Inooltre spesso la parte che sbocca in vescica ha un decorso troppo breve dando luogo a reflusso vescico-ureterale. Nella duplicazione incompleta, luretere sovrannumerario si abbocca alluretere del segmento inferiore. Pu essere asintomatica ma quando la giunzione si associa ad ostruzione pu causare idrouretronefrosi e facilitare linsorgenza di calcoli e infezioni a causa della stasi. unaffezione comune, riscontrata nell0,8% degli studi autoptici. Lesame

diagnostico la urografia endovenosa, ma spesso necessario eseguire anche una cistografia minzionale per valutare la gravit del reflusso. La terapia chirurgica e mira alla correzione delle alterazioni.

Ectopia ureterale
unanomalia caratterizzata dallo sbocco del meato ureterale in sede pi caudale rispetto alla normalit (tipicamente il collo vescicale). Embriologicamente luretere ectopico deriva da unorigine alta della gemma ureterale dal dotto mesonefrico. Quando il mesonefro distale e luretere vengono incorporati nella vescica, un ritardo di separazione dal dotto impedisce la normale migrazione dellorifizio ureterale alla sua posizione nellambito del trigono vescicale. Il rene ipsilaterale di solito displastico. La teoria di Stephen sullectopia ureterale spiega lassociazione di ostruzione e reflusso con la displasia renale. Una gemma ureterale anormale trascina il dotto troppo prossimalmente o troppo distalmente, determinando ostruzione (orifizio troppo infero mediale) o reflusso (orifizio troppo superolaterale). Lestremit craniale della gemma ureterale ectopica pu quindi determinare ectopia del blastema metanefrico in via di sviluppo con la formazione di displasia completa (uretere singolo) o segmentale (doppio distretto). Sintomatologia Pu accadere che luretere sfoci nelluretra, dove causa di ostruzione, reflusso e di conseguenza infezioni urinarie. Altre volte possono drenare nelle vie seminali causando epididimite, prostatite o vescicolite e, a volte, questi disturbi possono presentarsi solo con linizio dellattivit sessuale. Ci implica che ragazzi con epididimiti ricorrenti devono essere valutati per la possibilit di uretere ectopico. Un uretere ectopico che sbocca in uretra prossimale spesso refluente (75% dei casi) a causa dellanormalit dellorifizio e drena solo durante la minzione poich attraversa la muscolatura del collo vescicale, che si contrae ad intermittenza. Tenesmo e pollachiuria possono essere correlati allirritazione delluretra posteriore da parte dellurina. Diagnosi Si avvale oltre che dellesame obiettivo, di unurografia endovenosa e di una cistoscopia. Potrebbe essere necessario eseguire una cistografia minzionale per valutare l0entit del reflusso Terapia La terapia consiste nel reimpianto delluretere ectopico, se non associato a displasia renale, altrimenti consigliabile esegure una nefrectomia.

Ureterocele
una dilatazione sacciforme delluretere terminale. Pu essere ortoptico o ectopico, interessando nella forma ectopica i casi di duplicazione ureterale. Spesso provoca ostrzione del meato ureterale con conseguente idroureteronefrosi. Sintomatologia I sintomi pi comuni sono quelli correlati alla stasi di urina e quindi infezioni urinarie ricorrenti e presenza di calcoli nelluretere terminale. Inoltre possibile ricontrare difficolt alla minzione o incontinenza (in caso di ectopia). Diagnosi e terapia La diagnosi si effettua tramite urografia endovenmosa, ecografia e cistografia minzionale. La terapia consiste nellincisione transureterale dellureterocele.

Megauretere
Si definisce cos il riscontro, patologico, di un uretere estremamente dilatato, con un grado di tortuosit variabile, dilatazione della pelvi, dei calici e danni al parenchima renale. Luretere non in grado di sviluppare una peristalsi efficace, determinando stasi urinaria. Esistono tre variet di megauretere: megauretere refluente, associato ad anomalie della giunzione ureterovescicale, siano esse primitive o secondarie ( vescica neurologica, valvole ureterali congenite, stenosi ureterali, ureterocele, cistite attinica); il megauretere ostruttivo determina unostruzione intrinseca, il pi delle volte, a livello della giunzione ureterovescicale, pi frequentemente legata ad un segmento terminale adinamico, per eccesso di fibre collagene, ipotrofia o ipertrofia delle miofibrocellule. Infine il megauretere non ostruttivo e non refluente, prvo di importanza clinica e completamente asintomatico. Sintomatologia e diagnosi La manifestazione del megauretere identica a quella dellidronefrosi isolata con laggiunta di dilatazione ureterale. Lecografia mostra la pelvi renale dilatata che drena in un uretere anchesso dilatato visualizzabile fino alla vescica. La dilatazione dei calici e la diminuzione del rapporto cortico-midollare sono presenti in genere se coesiste unostruzione. Luretere dilatato pu essere facilmente visualizzato dietro la vescica nelle scansioni sagittali e trasversali. La presenza di un uretere dilatato dietro il collo vescicale suggestiva per ectopia dello stesso. Tutti questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a CUM per escludere il reflusso vescicoureterale. necessario anche un attento esame della vescica e delluretra per cercare i segni di vescica neurogena e ostruzione sottovescicale (trabecolazioni della vescica, anormalit del collo vescicale e/o delluretra). Terapia Lindicazione chirurgica data dal peggioramento della funzione renale ipsilaterale o dallaumento dellidronefrosi. Altre indicazioni alla chirurgia sono le IVU, la presenza di un rene solitario e una scarsa compliance al follow-up. Il goal del trattamento chirurgico la creazione di un nuovo giunto ureterovescicale non ostruttivo e non refluente rimodellando e reimpiantando la porzione distale del megauretere.

Estrofia della vescica

una malformazione molto rara che deriva da un deficit di sviluppo della porzione ventrale del tratto urogenitale e dellapparato muscolo-scheletrico della stessa regione. caratterizzata dalla presenzaq, sulla regione inferiore della parate addominale, della superficie interna della parete posteriore della vescica, i cui margini sono fusi con lepitelio circostante. Spesso i meati ureterali sono refluenti, con conseguente sindrome da stasi urinaria. La mucosa vescicale va incontro a metaplasia squamosa a causa dei continui insulti che subisce. Spesso associata a molte altre malformazioni come criptorchidismo, rotazione dei femori, mancata fusione della sinfisi pubica, prolasso rettale. La terapia unicamente chirurgica per la risoluzione di tutte le anomalie associate.

Ipospandia
caratterizzata da uno sviluppo incompleto delluretra anteriore in modo che il meato uretrale si apra prossimalmente allapice del glande. A seconda della posizione dellorifio uretrale si classifica in ipospandia anteriore (glandulare e subcoronale), media (peniena distale, mediopeniena e peniena prossimale) e posteriore (penoscrotale, scrotale e perineale). Spesso associata a criptorchidismo ed ernia inguinale; quando il criptoorchidismo bilaterale o con ipospandia penoscrotale o perineale necessariop escludere anomalie della differenzianzione sessuale, prima fra tutti la disgenesia gonadica mista. La terapia chirurgica consiste in una uretroplastica. importante che non venga effettuata la circoncisione, in quanto molte tecniche riparative utilizzano il prepuzio.

Altre malformazioni
Epispandia, quando luretra in posizione dorsale, si distingue in glandulare, peniena e penopubica. Pu dare incontinenza. La terapia chirurgia Ano imperforato e fistole urorettali, sono causati da alterazioni nello sviluppo del setto urorettale. Stenosi uretrali congenite Valvole uretrali posteriori Duplicazione uretrale e magauretra Anomalie nel numero e nella dimensione del pene (apenia, megalopenia, micropenia) Uretere retrocavale, per persistenza della vena sottocardinale di destra luretere, che normale, pu avere un decorsoretrocavale. Nel tipo I luretere incrocia la cava a livello della pelvi, senza determinare ostruzione, nel tipo II la incrocia a livello di L3 dando luogo a fenomeni ostruttivi.

SINDROME DELLOSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE

Per ostruzione delle vie urinarie si intende un ostacolo al flusso di urina che, se non corretto, provoca un deterioramento progressivo della funzione renale. Solitamente, laumento di pressione legata allostacolo al deflusso si associa a dilatazione delle cavit a monte con idronefrosi o idroureteronefrosi. importante ricordare che in alcune malformazioni congenite pu esservi una dilatazione delluretere senza esservi ostruzione. Solitamente si distinguono cause congenite e cause acquisite di ostruzione; tra quelle congenite sono: stenosi uretrali o del meato uretrale esterno, valvole uretrali posteriori, uretere ectopico, uretocele, stenosi del giunto pielo-ureterale e il reflusso vescico-ureterale. Le cause acquiste possono essere intrisenche o estrinseche; quelle intrinseche sono: stenosi uretrali secondarie, iperplasia o carcinoma prostatico, tumori vescicali, calcoli; mentre quelle estrinseche sono: fibrosi retroperitoneale, tumori del retroperitoneo, compressione ab estrinseco delluretere, carcinosi peritoneale, la gravidanza, la costipazione. Anatomia Patologica Uretra La presenza di una stenosi o di valvole uretrali posteriori determinano unassottigliamento della parete e uno sfiancamento fino alla formazione di diverticoli. Anatomia Patologica Vescica A causa di unostacolo situato distalmente alla vescica, necessario che il muscolo detrusore sia costretto a generare una pressione intravescicale maggiore per poterlo superare. Questo causa unipertrofia del detrusore e alla cistoscopia, la mucosa della vescica appare sollevata in pieghe, anzich liscia, a causa della sporgenza dei fascetti muscolari ipertrofici (vescica a colonne). Anche il trigono va incontro ad ipertrofia, causando unostruzione uretero-vescicale e favorendo linsorgenza di idroureteronefrosi. Se perdura lostruzione il detrusore diverr meno competente e determininer la comparsa di residuo urinario, oltre a favorire lo sviluppo di diverticoli. Si crea cos un circolo vizioso che aumenta lo scompenso del detrusore fino ad un quadro di vescica atonica. Anatomia Patologica Uretere Inizialmente si determina unipertrofia della parete muscolare ma in seguito si assiste ad uno sfiancamento. Anatomia Patologica Rene Qualunque ostacolo al deflusso di urina causa, nel lungo termine, un aumento della pressione endoluminale con conseguente dilatazione della pelvi (idronefrosi). Linsorgenza dellidronefrosi determinata dalla continua produzione di urine in primis, dalla sede, dalla garavit e dalla rapidit con cui si

 instaurata lostruzione. Infine, fondamentali sono anche le caratteristiche anatomiche e funzionali della pelvi renale. La componente viscoelastica del bacinetto renale ha, infatti, una capacit di accomadazione notevole, per quanto variabile a seconda delle caratteristiche anatomiche della pelvi. Questa legata alla bassa pressione di riempimento di cui dotato il bacinetto, ma rende ache ragione del fatto che riesce a sopportare male gli aumenti pressori. A maggior ragione se la pelvi intrarenale, il danno al parenchima risulter molto pi esteso e grave rispetto a quanto non accada nelle pelvi extrarenali. La pressione che si raggiunge pu arrivare fino ai 50-70 mmHg (quella basale di 6,5 mmHg, mentre quella di filtrazione di 20 mmHg). Per le modificazioni pressorie che avvengono, possono identificarsi tre fasi consecutive attraverso le quali si modificano il FPR e la pressione ureterale. Nella prima fase, cio nei rimi 90 minuti, si ha vasodilatazione, un aumento del FPR e quindi della pressione ureterale. Nelle successive 4 ore, si ha vasocostrzione post-glomerulare, riduzione del FPR, ed un ulteriore aumento della presione ureterale. Infine la terza caratterizzata da vasocostrizione preglomerulare, diminuzone del FPR e della pressione ureterale, che torna ai valori normali in 3-4 settimane. Inoltre la muscolatura della pelvi nel tentativo di vincere lostacolo, va incontro ad ipertrofia per poi sfiancarsi. Laumento di pressione si trasmette alle papille renali, ch cambiano comformazione da convesse, a piane, a concave. I calici renali si dilatano e si verificano fenomeni ischemici da compressione soprattutto a carico delle anrterie arcuate. Anche i tubuli renali vengono compressi e le cellule epiteliali vanno incontro ad ischemia. Laumento pressorio annulla il gradiente glomerulare, riducendo la filtrazione. Nonostante questo lurina viene comunque prodotta, e questo porta ad un continuo aumento della pressione. Questo provoca la fuoriuscita attraverso le tightjunctions, di urine nel tessuto interstiziale del rene con conseguente reflusso nel sistema linfatico e nel venoso (reflusso pielo-venoso). Solitamente la progressione del danno pi rapida nellidronefrosi unipiuttosto che in quella bi-laterale. Ci vogliono circa sei settimane perch un rene perda completamente la sua funzione.

Ostruzione del giunto pielo-ureterale

Sono pi colpiti i bambini con unincidenza di 1 caso ogni 500 nascite. Pare essere lagato o ad un arresto del processo maturativo segmentario, per compressione da aprte dei vasi fetali o da un deficit di ricanalizzazione durante lo sviluppo delluretere. Sintomatologia Massa addominale, dolore lombare, nausea e vomito. Possono essere presenti ematuria macroscopica, calcoli o infezioni. Diagnosi necessario eseguire unurografia endovenosa o unecografia. La conferma di ha con la scintigrafia sequenziale con DTPA e stimolazone con furosemide. importante eseguire anche una cistografia minzionale per escludere che lostruzione non sia in realt secondaria a reflusso vescico -ureterale. Quando in dubbio che lostruzione sia primaria o secondaria si pu ricorrere al test di Whitaker; questo test consiste nella valutazione della pressione intrapielica in seguito a somministrazione, mediante nefrostomia percutanea, di soluzione fisiologica. Valori di 12-15 cmH2O sono considerati fisiologici, mentre quelli tra 1522 sono suggestivi di ostruzione. Terapia La terapia chirurgica e consiste o nella rimozione del giunto ipoplastico (per via labaroscopica o lobotomica) o nellincisione e nellintubazione per via endoscopica. Questultimo metodo gravato da una maggiore percentuale di recidive. La prognosi buona se laffezione trattata precocemente.

Reflusso vescico-ureterale
una condizione patologica in cui la giunzione vescico-ureterale incompetente e provoca il reflusso di urina vescicale nelluretere e nella pelvi. Nella popolazione pediatrica ha unincidenza dell1%. Solitamente

 dovuto ad un indebolimento della muscolatura trigonale e, meno frequentemente, a un pi breve decorso intravescicale delluretere. Queste anomalie possono essere date da condizione congenite (quali il reflusso primitivo, la duplicazione ureterale completa, il megauretere e lureterocele) o acquisite (vescica neurologica, cistiti, interventi chirurgici). Una sindrome complessa che vede tra le tante sue manifestazioni anche il RVU la sindrome del prune-belly ( sono presenti anche criptorchidismo bilaterale, flaccidit della parete addominale, malformazioni scheletriche). Il reflusso determina alterazione patologiche a carico della pelv, delluretere e del parenchima renale, legata allaumento pressorio e alla conseguenze dilatazione cui vanno incontro queste strutture. Infatti lincompetenza del giunti vescico-uereterale fa si che la pressione che si sviluppa in vescica venga trasmessa a monte, dove vi sono strutture la cui muscolatura non adatta a sopportare tali regimi pressori. Inoltre vi una continua produzione di urina che si va ad aggiungere a quella refuita, con ulteriore stress sulle pareti e possibili sfiancamenti. Quando la pressione molto elevata, pu forzare le giunzioni strette facendo permeare lurina nellinterstizio e nel tubulo (reflusso pielointerstiziale e pielotubulare) generando a questo livello una risposta infiammatoria. QUANTIT NECESSARIA Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV Stadio V Solo la porzione inferiore senza dilatazione Raggiunge i calici e il bacinetto ma non li dilata Fino alla pelvi, tortuosit e dilatazione modeste, calici normali Dilatazione moderata di uretere e bacinetto, arrotodameno fornici caliciali Dilatazione e tortuosit estreme, scomparsa concavit calici

Sintomatologia, Diagnosi e Terapia legata alla comparsa di infezione delle vie urinarie. In alcuni bambini si pu avere dolenzia addominali vaga, invece dei sintomi generali e da infezione urinaria, o la completa asintomaticit. In casi avanzati si ha IRC fino alluremia. Gli esami pi utili sono la cistografia minzionale e/o la scintigrafia vescicale. Gli altri esami sono indirizzati ad individurare la causa del refluss, come un Rx delladdome per mettere in evidenza la presenza di patologie neurologiche midollari che indirizzano ad una diagnosi di vescica neurologica. La terapia chirurgica e consiste nel reimpianto delluretere con tecnica anti-reflusso. Ma per i gradi lievi ci si pu limitare a monitorarlo e facendo una profilassia antibiotica a basso dosaggio.

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

Erroneamente chiamata ipertrofia prostatica benigna causata, appunto, una iperplasia della componente parenchimale e stromale della ghiandola. Viene anche definita adenoma prostatoco. Si sviluppa a partire dalla zona di transizione e questa una sede di insorgenza tipica, che la distingue dal cancro della prostata. Inizia a svilupparsi intorno ai 35 anni con la comprasa di noduli microscopici che vanno gradualmente aumentando di numero e volume nel corso del tempo. Intorno ai 40 anni ha una prevalenza del 5-10%. Tale valore aumenta con let. alcuni studi hanno dimostrato che nei pazienti affetti da IPB presente una 5-reduttasi iperattiva rispetto a quella presente nei pazienti con prostata normale. McNeal ha inoltre ipotizzato che sia causata dalla riattivazione di interazioni, tipiche del periodo embrionale, tra componente stromale e parenchimale. Nel complesso si osserva un quadro di rimodellamento tissutale che vede implicati diversi sistemi. Tale rimodellamento porta alliperplasia delle cellule basali, ad un aumento dello stroma, ad una diminuzione dellelesticit e alla formazione di un infiltrato linfocitario in sede periduttale. Tra i sistemi implicati in primis vi sono quello encefalinergico e nitrinergico, unup-regolazione dei recettori

degli estrogeni a livello delle cellule basali, il sistema neuroendocrino locale adibito alla produzione dei FG, la produzione di citochine quali IL-3. Inoltre sembra essere associata positivamente con la sindrome metabolica e la disfunzione erettile. Per spiegare questa associazione sono state fatte diverse ipotesi: Teoria della disfunzione endoteliale e del sistema NOS/NO Teoria delliperattivit autonomica Teoria dellattivazione del sistema Rho. Teoria dellaterosclerosi pelvica

Tali teorie sono basate sullosservazione di alcune alterazione a livello di questi sistemi notate nei soggetti affetti da IPB. Pare infatti che linattivazione del sistema NOS/NO sia legato ad una proliferazione delle cellule muscolari lisce a livello prostatico. Nei pazienti con IPB, sindrome metabolica e disfunzione erettile stata osservato un aumento del tono adrenergico che sembra, tra le altre cose, interferire anche con lerezione. La proteina Rho, attivata dalla noradrenalina, si lega alla catena leggera della miosina attivando la contrazione nonostante la mancata liberazione del calcio intrareticolare. Infine, la teoria pi probabile ha dimostrato che, oltre che lischemia pelvica pi associata ad alterazioni morfofunzionali dellapparato erettile del pene. Inoltre si associa ad unincrementata produzione di TGF- con conseguente fibrosi. Questa teoria la pi accettata perch integra in s tutte le precendenti, se si considera la fisiopatologia dellaterosclerosi. Anatomia patologica Si tratta di uniperplasia nodulare che interessa soprattutto le miofibrocellule, il tessuto connettivo fibroso e le ghiandole. Solitamente liperplasia si sviluppa a partire dalla zona di transizione. La prostata , infatti, divisa in quattro parti: 1. Zona anteriore: costituisce il 30% della ghiandola, comprende tessuto fibromuscolare 2. Zona centrale; circonda i dotti eiaculatori, costituita da grossi acini con spesse trabecole fibromuscolari. 3. Zona periferica, contiene il 75% del tessuto ghiandolare costutuita da acini e trabecole piccoli 4. Zona di transizione, non occupa pi del 5-10% del volume della ghiandola situata centralmente, ai lati delluretra. Quindi dal punto di vista macroscopico, la parte centrale aumenta di volume mentre, quella periferica viene schiacciata a formare una pseudocapsula. Liperplasia pu essere uni- o bilaterale o, ancora, pu interessare le ghiandole periuretrali, tanto da costituire un terzo lobo, il lobo medio. Microscopicamente i noduli sono prima fibrovascolari, poi fibro-miomatosi, infine nelle fasi tardive adeno-fibro-leiomiomatosi. Sintomatologia La sintomatologia non correlata con le dimensioni della ghiandola, infatti bisogna tenere conto, oltre che di queste, anche dello stato di attivit delle miocellule. I sintomi dellIPB si dividono in due gruppi: LUTS della fase di svuotamento vescicale: questi sintomoi comprendono diminuzione della forza e del calibro del flusso urinario, esitazione minzionale, minzione intermittente, sgocciolamento terminale, sensazione di svuotamento incompleto LUTS della fase di riempimento: pollachiuria, urgenza minzionale.

Questi sono tutti legati alla maggior pressione che il detrusore deve vincere per poter permettere la fuoriuscita del flusso. Con il progredire dei sintomi, il tono della muscolatura cede, il paziente riferisce di dover sedersi per urinare. Inoltre pu intervenire un episodio di ritenzione acuta di urina, che di solito accade quando si ritarda eccessivamente la minzione, causando un eccessivo aumento pressorio in vescica o per lassunzione di anticolinergici, -adrenergici o alcol. I sintomi di ritenzione acuta di urina sono dolore in sede ipogastrica, senso di urgenza minzionale continuo. Altre complicanze sono il reflusso vescicoureterale, idroureteronefrosi, pielonefrite, calcolosi, infezioni, iscuria paradossa, IRC.

Diagnosi Allesame obiettivo possibile verificare la presenza di globo vescicale e allEDAR un ingrossamento della ghiandola prostatica, che appare parenchimatosa e soffice. Allesame delle urine spesso si evedenzia microematuria e leucocituria. A conferma della diagnosi meglio eseguire unecografia transrettale, con la quale si possono visualizzare i margini della ghiandola e dei noduli. AllRx si possono vedere le calcificazioni prostatiche. In caso si sospetti idroureteronefrosi meglio eseguire unurografia endovenosa,a che se alcuni urologi preferiscono usare lecografia renale e vescicale. Infine meglio approfondire con una uroflussometria e con la cistoscopia. Terapia necessario valutare i pazienti secondo scale che quantificano la gravit dei sintomi e il loro impatto sulla qualit di vita. Infatti se lIPB non incide in maniera significativa con la qualit di vita, si pul evitare di sottoporre il paziente a terapia o media o chirurgica, o la valutazionedella scala pu far propendere per luna o laltra forma di terapia e valutare landamento della stessa. I farmaci ad ogni utilizzati sono gli inibitori della 5-reduttasi, gli antiadrenergici e o fitofarmaci. La terapia chirurgica consiste nella resezione transuretrale della prostata o, se la ghiandola di piccole dimensioni, unincisione transuretrale, che ha lo scopo di sezionare i fasci dello sfintere liscio delluretra. Tra le tecniche parachirurgiche lunica che trova impiego regolarmente, nei soggetti nei quali scongliata la chirurgia, termoterapia transuretrale a microonde.

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Consiste nellinvasione dellurotelio da parte di microrganismi; questa invasione scatena una risposta infiammatoria che si caratterizza clinicamente con pollachiuria, disuria e tenesmo vescicale. Le IVU sono divise in specifiche, aspecifiche e a trasmissione sessuale.

Infezioni aspecifiche
Possono essere classificate secondo la sede, il decorso, la sintomatologia, ma clinicamente la distinzione tra IVU non complicate e complicate la pi utile. Le IVU non complicate insorgano in apparati anatomicamente e funzionalmente indenni e sono prevalenti nel sesso femminile. Mentre quelle non complicate insorgono per una condizione gi esistente, e si distribuiscono uniformemente nei due sessi. Per quelle non complicate lincidenza nelle donne adulte del 1-3 dai 15 ai 24 anni con un aumento dell1-2% ogni decade fino ad arrivare intorno al 10-12% a 70 anni. Le condizioni predisponenti sono quindi il sesso femminile (per luretra pi corta, per gli squilibri ormonali dati da gravidanza, per la vicinanza degli orifizi, per il trauma meccanico subito durante il rapporto sessuale), il diabete (per le alterazioni autonomiche e per la glicosuria) i soggetti sottoposti a trapianto renale, anomali funzionali o anatomiche, cateterismi e pi in generale lospedalizzazione, varie forme di nefropatia e infine, la dialisi. Nella maggior parte dei casi i microrganismi coinvolti sono E. coli, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella. Tra i miceti frequente la Candida. I batteri possono raggiungere le vie urinarie per via canalicolare ascendente (la pi frequente perch durante la fase minzionale lapertura dello sfintere avviene in senso prossimo-distale, mentre la sua chiusura in senso distalo-prossimale) , ematogena, linfatica, discendente (solo nella TBC) e per contiguit. Naturalmente il verificarsi dellinfezione dipende da fattori batterici (virulenza, adesione, tossine, enzimi) e dellospite (difese aspecifiche, specifiche, stato del sistema immunitario). Clinica e terapia Batteriuria Asintomatica

La diagnosi esclusivamente microbilogica consistende nellisolamento di un microrganismo nelle urine per almeno due volte con una carica 100.000 CFU in assenza di sintomi da IVU. Secondo alcuni autori, quando si verifica in pazienti anziani non va trattata, mentre nelle donne in gravidanza va sempre curata perch pu esitare in pielonefrite, oltre ad essere associata ad un incremento delle nascite premature e della mortalit perinatale. A causa dellalto tasso di recidiva, una volta verificatosi il primo epidosio bene eseguire unurinocoltura di controllo ogni mese. Il trattamento consiste nelluso di penicilline semisintetiche, cefalosporine, fosfomicina, trometamolo. Sindrome uretrale acuta caratterizzato dalla presenza di sintomi clinici da Ivu in assenza di un esame colturale positivo. opportuno fare diagnosi differenziale con vaginiti o infezioni erpetiche. Se presente piuria, invece, bisogna conseidare linfezione da Chlamydia o da Ureaplasma. Si ricorre in caso di positivit al trattamento tetracicline o macrolidi. Quando anche la piuria negativa bisogna escludere un sbagliata igiene personale, reazioni irritative ai coloranti della biancheria o ai saponi intimi. Cistite acuta data dalla presenza allurinocoltura di una carica 100.000 CFU e sintomi clinici di Ivu, associati allemissione di urine torbide e maleodoranti e a ematuria. Nella maggior marte dei casi la dose singola di un antibiotico per via orale (fosfomicina 3 g) eventualmente ripetuto in una seconda dose dopo 24 ore, sufficientre a sanare linfezione. Nel caso in cui si tratti di cistite complicata o lantibiotico non ha avuto effetto bene provvedere allesecuzione dellurinocoltura con antibiogramma, che va comunque seguita ad una settimana dalla fine della terapia per assicurarsi che linfezione sia stata eradicata. Cistite acuta ricorrente Possono essere dovute o a reinfezioni o a recidive. Nel caso di una reinfezione si procede in primis al trattamento con dose singola, mentre nel caso di una recidiva meglio procedere ad un ciclo di 7-10 giorni. Se le infezioni recidivano in breve tempo vuol dire che si sono selezionati ceppi resistenti, a quel punto meglio procedere con una profilassi a lungo termine a basso dosaggio, da riprendere se al momento della sospensione si verificano ulteriori recidive. I farmaci usati nella profilassi sono trimetoprim, sulfametossazolo e chinolonici. Infine la paziente si deve abituare a svuotare semore completamente la vescica, mantenere un levato apporto di liquidi, regolarizzare lalvo, svuotare la vescica dopo ogni rapporto sessuale, evitare detergenti aggressivi e biancheria intima sintetica. Pielonefrite acuta uninfezione localizzata del rene con urinocultura positiva, sintomi generali e locali( dolore allangolo costo-vetebrale, dolore tensivo, flogosi del bacinetto e del parenchima), si possono accompagnare stranguria e macroematuria. Se la febbre sopra i 39 allora si deve pensare che sia evoluta verso la batteriemia. Leziopatogenesi la stessa della cistite non complicata, il trattamento lo stesso ed ambulatoriale se il paziente non presenta nausea, vomito e segni di disidratazione, altrimenti va ospedalizzato. La terapia va continuata per almeno 1-2 settimane. Profilassi Nella profilassi delle cistiti ricorrenti si sconsigliano bevande frizzanti, crostacei, cibi piccanti, spezie di varia natura. invece consigliato lo yogurt e il succo di ribes e/o mirtilli. Tali sostanze sembrano agire impedendo ladesione dei batteri patogeni alle mucose e di acidificare le urine. Inoltre pare possagano un effetto antisettico. Sono inoltre consigliati un buon apporto di liquidi ed una minzione frequente.

Prostatite
La prostatite un processo infiammatorio cronico o acuto della prostata, di origine infettiva, che va distinto dalla sindrome prostatica, che non vede implicato alcun agente microbiologico. In entrambe sono presenti i segni e i sintomi della flogosi allinterno della prostata. Il modo migliore per distinguere la forme batteriche da quelle non batteriche la valutazione dei sintomi attraverso questionari. La distinzione tra forme acute e croniche , invece, determinata dalla durata dei sintomi, dovendo questi persistere per almeno tre mesi per poter parlare di prostatite cronica. I sintomi consistono nel dolore, spesso a carico della prostata/perineo, scroto e pi raramente al pene, alla vescica e al rachide sacrale e in distirbi della minzione, quali pollachiuria, urgenza minzionale, mitto ipovalido, stranguria. In particolare i sintomi della prostatite Acuta sono: febbre elevata; dolore perineale; dolore uretrale; urine torbide; polliachiuria; minzione imperiosa; ritenzione urinaria. Mentre quelli della prostatite cronica sono dolenzia uretrale; dolore perineale; polliachiuria; stranguria (dolore o bruciore durante la minzione). Pu comparire emospermia. Nelle forme acute, la prostata si presenta soffice, aumentata di volume e dolente, mentre nelle forme croniche lesame obbiettivo non dirimente. necessario fare diagnosi differenziale con la IPB. Diagnosi La diagnosi si avvale dellesame del secreto prostatico e delle urine, dellUS e, in caso di germi difficili, della biopsia prostatica. Lesame microbiologico si esegue mediante la raccolta di urine e liquido prostatico attraverso il test dei quattro bicchieri o test di Stamey.

Sulla base dei risultati dellesame vengono classificate le prostatiti secondo due diversi sistemi: Il sistema di Drach Prostatite acuta batterica Prostatite cronica batterica Prostatite cronica abatterica Prostatodinia Batteri nel fluido prostatico; fluido prostatico purulento; segni sistemici di infezione (malessere, febbre, mialgie) Batteri nel fluido prostatico in assenza di concomitante infezione urinaria n di segni sistemici di infezione Assenza di batteri in numero significativo nel fluido prostatico; evidenza microscopica di pus

Assenza di batteri e pus nel fluido prostatico; presenza di pollachiuria, disuria, riduzione del flusso urinario, dolore pelvico

E quella del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Tipo I Tipo II Tipo III Prostatite acuta batterica (infezione acuta della prostata) Prostatite cronica batterica (infezione cronica della prostata) Prostatite cronica abatterica (sindrome dolorosa pelvica cronica) III A infiammatoria (leucociti in seme/EPS/VB3) III B non infiammatoria (no leucociti in seme/EPS/VB3) Tipo IV Prostatite infiammatoria asintomatica (segni bioptici di flogosi o presenza di leucociti nel liquido seminale o nelle urine dopo massaggio prostatico)

La maggior parte delle infezioni sostenuta da enterobacteriacae, ma anche possibile ritrovare cocchi Gram + o Chlamydia. LUS pu mettere in evidenza ascessi, calcificazioni, dilatazione delle vescichette seminali, ma non utile nella diagnosi, in quanto sono rilievi aspecifici. La biopsia, invece, non un esame di routine. Trattamento Nelle forme acute batteriche sono raccomandati gli antibiotici: si inizia la terapia per via parenterale con antibiotici ad ampio spettro, in monoterapia o in associazione. Dopo lo sfebbramento, la terapia ev va sostituita con una per os continuata, a seconda della gravit, per 2-4 settimane. Nelle forme meno gravi, invece, possibile usare un fluorochinolonico per 10 giorni. Anche nelle forme batteriche croniche va raccomandato luso del fluorochinolonico, per non meno di 2 settimane. Nelle forme non batteriche, c indicazione nelluso degli antibiotici, solo in virt di un miglioramento dei sintomi, se si accetta la loro probabile origine batterica. Sempre nei pazienti con prostatiti croniche si notato un considerevole miglioramento dei sintomi nellassociazione tra antibiotici ed anti-adrenergici. La terapia chirurgica, se si esclude il drenaggio di eventuali ascessi o il posizionamento di cateteri per favorire la minzione, va evitata.

Altre infezioni
INFEZIONI DA CATATERISMO VESCICALE: i pazienti portatori di cateteri vengono stratificati in base al rischio di sviluppare questo tipo di infezioni. Nei pazienti portatori di catetere per pochi giorni, gi sotto trattamento antibiotico, questo rischio bassissimo se vengono mantenute rigide regole di asepsi; nei pazienti nei pazienti con ostruzioni, che richiedono il catatere per molto tempo, anzianim defedati o con difetti funzionali della vescica si osserver nellarco di 4-5 giorni la colonizzazione batterica. In tutti questi pazienti inutile somministrare antibiotici perch avrebbe il solo effetto di selezionare ceppi resistenti. Nei pazienti con deficit neurologici bene sostituire il caterere a permanenza con uno intermittente per evitare linsorgenza di infezioni, mentre nei pazienti anziani meglio usare sistemi di drenaggio esterni. INFEZIONI DA CANDIDA E DA TORULOPSIS: sono infezioni pi comuni nei pazienti con catetere a permanenza, negli immunodepressi e nei diabetici. Il trattamento prevede amfortericina B e fluorocitosina, eventualmente associati a irrigazione giornaliera con amfotericina B. INFEZIONI DELLINFANZIA: i sintomi tendono ad essere vaghi ed aspecifici, come disturbi GI e ritardo nella crescita. necessario accertarsi che non ci siano malformazioni o anomalie

morfofunzionali che predispongono allinsorgenza di infezioni. In tal caso va ripetuta unurinocoltura ogni tre mesi per un anno. TUBERCOLOSI UROGENITALE : linfezione di solito comincia a partire dalla corticale del rene, in seguito a disseminazione ematogena. Infatti linfezione urogenitale rappresenta il 15% di tutte le manifestazioni extrapolmonai causate dalla TBC. Spesso i tubercoli, man mano che si ingrandiscono, distruggono il parenchima circostante e possono raggiungere i calici, coinvolgendo la via escretrice e disseminando bacilli per la via discendente. La lesione ureterale pi precoce la stenosi cicatriziale distale, con conseguente idroureteronefrosi ed aggravamento delle lesioni renali. Nella vescica, invece, si formano aree di infiammazione con edema ed ulcerazioni. Nel parenchima prostatico si formano lesioni caseose che possono cavitarsi. Il dotto deferente si ispessisce e lepididimo pu essere sede di ascessi multipli che si fistolizzano con la cute. Il testicolo, di solito indenne, quando infettato, viene completamente distrutto. Nella fase della tubercolosi renale il paziente pu essere completamente asintomaticoo lamentare una dolenzia al fianco destro. Qualche volta il passaggio di coaguli o materiale caseoso pu provocare delle coliche. Quando viene coinvolto il tratto distale, si hanno sintomi da ostruzione. necessario sospettare linfezione tubercolare in caso di cistiti ricorrenti e non responsive alla terapia, ematuria sia micro che macroscopica, fistola scrotale, epididimo ingrossato, deferente a corona di rosario, anamnesi positiva per TBC polmonare. Lesame delle urine fa sorgere il sospetti quando evidenzia piuria persistente e aciduria. La terapia comprende rifampicina, isoniazide ed etambutolo per almeno 6 mesi. URETRITE GONOCOCCICA: causata da Neisseria Gonorrheae, che si localizza allinterno dei PMN. Luretra la sede pi comune di infezione. Dopo circa una settimana dal contagio compaiono bruciore minzionale e secrezione uretrale giallastra, abbondante. Pu anche essere asintomatica. Se non trattata si diffonde per via retrograda causando ascessi uretrali, stenosi ed infertilit. La terpia consiste nella somministrazione di ceftriaxone e doxiciclina. URETRITE NON GONOCOCCICA: il patogeno di solito responsabile la Chlamydia. caratterizzata da disuria e secrezioni dal bianco al chiaro, di solito non abbondanti. Si pu complicare con unepididimite. La terapia comprende tetracicline o eritromicina. LINFOGRANULOMA VENEREO: altra possibile manifestazione dellinfezione da Chlamydia. Dopo 521 giorni dal contagio, nella sede dove avvenuto, si forma una pustola, una papula o unulcera con contemporaneo ingrossamento dei linfonodi inguinali. Si pu avere febbre, artralgie, nausea, vomito. HERPES GENITALIS: la maggior parte delle volte asintomatico, quando sintomatico si manifesta con vesciole su base eritematosa dolenti alla palpazione. La terapia consiste nella somministrazione topica di aciclovir, che pu essere preso anche in via profilattica in caso di recidive frequenti.

CALCOLOSI
Per calcolosi si intende la presenza di formazioni cristalline, denominate calcoli, derivanti dalla precipitazione e dellaggregazione di soluti presenti nelle urine nelle cavit calicopieliche (nefrolitiasi) o nelle vie urinarie (urolitiasi). Le cause sono da ricondurre alle abitudini alimentari. Nello specifico una dieta ad alto apporto proteico responsabile di una maggiore escrezione di calcio, fosfati ed acido urico che causano nefrolitiasi. Una dieta vegetariana, per una maggiore alcalinizzazione delle urine, determina invece urolitiasi. Anche una maggiore esposizione ai raggi UV, per aumenton della vitamina D e quindi della calciuria, repsonsabile di nefrolitiasi. I calcoli sono costituiti da Sali di calcio, acido urico, cistatina e struvite. Il loro passaggio in fase solida determinato da vari fattori, quali il grado di saturazione dellurina, il pH e dalla concentrazionu di inibitori della cristallizzazione. La formazione dei calcoli avviene attraverso due step: 1. Fase della nucleazione (omogenea o eterogenea) 2. Fase dellaccrescimento

Nella patogenesi sono inclusi tutti quei fattori organici o funzionali, che causano stasi o aumento delle concentrazioni urinarie dei costituenti dei calcoli o che causano alterazioni del pH. Le malformazioni urinarie sono responsabili della stasi delle urine, agevolando in tal modo la litogenesi. Quando poi sono accompagnate da aumentata escrezione di alcuni soluti o da unalterata acidificazione delle urine, il rischio di sviluppare una calcolosi maggiore. Le infezioni delle vie urinarie costituiscono un rischio per la variazione delle condizioni chimico-fisiche cui vanno incontro le urine in corso di infezione. Nello specifico, i batteri produttori di ureasi rendono sovrasatura lurina di struvite (un composto dellammonio). In caso di calcolosi pre-esistente, linfezione favorisce laccrescimento del calcolo. Anche liperparatiroidismo pu essere responsabile della formazione di calcoli, aumentando la calcemia. Un fatto a parte lipercalciuria, che pu essere idiopatica e, verosimilmente, legata ad un aumento dellassorbimento intestinale di calcio, o secondaria a difetti del tubulo renale. In questo caso lipercalciuria non responsiva ad una dieta povera in calcio. Altre cause di ipercalciuria sono liperparatiroidismo, le acidosi tubulari. Altra condizione litogena liperossaluria, per aumentato assorbimento intestinale (enterite, celiachia, PC, resezioni ileali) per deficit di Vit. B6 (mancata trasformazione del gliossalato in glicina), per deficit genetico di -chetoglutaratogliossilato-carboligasi e il deficit di D-glicerato-deidrogenasi. In questi ultimi due casi la calcolosi calcica precoce e se non trattata porta a morte per uremia entro 10 anni. Si ha anched eposito di calcio nei tessuti con nefrocalcinosi, artriti recidivanti, artimie e turbe della conduzione, calcificazioni vascolari. Inoltre bisogna considerare che la percentuale di ossalato assorbito varia con il contenuto dietetico di calcio: le diete ipocalciche, pertanto, causano ossaluria da aumentato assorbimento. Unaltra causa importante di litiasi il dismetabolismo urico; lurato pu precipitare anche per piccole variazioni del pH urinario, nellambito del range fisiologico, non quindi necessaria uniperuracuria per causare la calcolosi da urati. Sintomatologia Il paziente pu accusare un senso di peso in regione lombare o di fastidio. Lepisodio di colica renale si manifesta quando il calcolo ostruisce la via escretrice. Si manifesta in genere dopo sforzi fisici, eccessi alimentari. causato dal brusco aumento pressorio. Insorge rapidamente al fianco e allangolo costo vertebrale, prevalentemente di notte. Si irrasua allinguine e ai genitali esterni. Presenta esacerbazio ni periodiche, il paziente agitato, senza posizione antalgica, vi si possono associare disturi neurovegetativi e da ipertonoadrenergico. Lesame obbiettivo mostra dolorabilit nella zona interessata, manovra di Giordano positiva, pu comparire anuria od oliguria a causa di un meccanismo neurovegetativo riflesso che causa spasmo della muscolatura liscia, anche quella controlaterale. Di solito termina dopo alcune ore, ion genere con lespulsione del calcolo in vescica. Pu esserci microematuria, leucocituria, alterazioni del pH, infezioni. Una complicanza da temere lidronefrosi. Diagnosi Nei pazienti che non hanno espluso il calcolo possibile evidenziarlo con la radiografia diretta delladdome, tranne per i calcoli di acido urico che sono radiotrasparenti. Lecografia renale invece unottima indagine, che permette anche la diagnosi dei calcoli non visibili allRx. Inoltre il paziente deve essere sottoposto, dopo 15 giorni in condizioni alimentari standardizzate e senza assumere farmaci litogeni, al di fuori di episodi di colica in atto, a tutti gli esami ematochimici interessati nel processo litogenitico. Inoltre la migrazione del calcolo lungo la via escretrice va controllata periodicamente mediante esami radiologici ed ecografici per prevenire linsorgenza di complicanze. Terapia Durante la colica possibile alleviare il dolore utilizzando FANS od oppiodi. Non si devono usare gli antispastici perch bloccherebbero la progressione del calcolo lungo le vie urinarie. in caso insorgano complicanze ostruttive necessario procedere ad un drenaggio al fine di proteggere il rene. In alternative possibile frantumare i calcoli mediate litotrissia extracorporea ad onde durto (ESWL), per i calcoli < ai 2 cm, oppure possibile effettuare unestrazione endoscopica o percutanea, ma tali tecniche vengono utilizzate dopo fallimento dellESWL o quando limpilamento dei frammenti che deriva da questa tecnica talmente

complicato o si sono formati frammenti talmente grossi, da limitarne la progressione. Quando il calcolo particolarmente duro possibile usare la litotrissia laser per via endoscopica.

INCONTINENZA URINARIA
stata definita dalla International Continence Society come la perdita involontaria di urine. Pu essere riferita come sintomo, evidenziata come segno o durante una manovra urodinamica. Se ne distinguono un tipo del bambino, uno delladulto e uno dellanziano. Nellet adulta e in quella geriatrica, inoltre va operaya unulteriore distinzione secondo il sesso. Le varie forme di IU dellet adulta comprendono: incontinenza da urgenza, cio quando la fuga di urine associata al sintomo di urgenza o quando durante un esame urodinamico si apprezza una fuga di urine in presenza di una contrazione detrusoriale non inibita in assenza di un aumento della pressione addominale; incontinenza da sforzo, cio quando associato ad un aumento della pressione addominale; incontinenza mista; incontinenza da iperafflusso, cio quando la fuga di urine si verifica in presenza di una vescica cronicamente sovradistesa; incontinenza continua. Va inoltre segnalata la presenza della Sindrome della Vescica Iperattiva, caratterizzata da urgenza minzionale, pollachiuria, nicturia, non associate ad altre patologie organiche. Tale sindrome si definisce secca se non associata a fuga di urine o bagnata quando presente questa associazione. La presenza dellincontinenza nel sesso femminile elevata e tende ad aumentare con let, con predominanza delle forme da sforzo nellet giovanile e della forma da urgenza e mista in quella avanzata, anche se nel complesso la forma da sforzo pi frequente, ma quella che induce un maggior ricorso dal medico quella da urgenza. I fattori di rischio sono precedenti ostetrici (lesione del nervo pudendo nel canale di Alcock), la menopausa, la chirurgia pelvica, obesit, deficit della mobilit, cognitivi, neurologici. Nel maschio meno frequente e i fattori di rischio sono rappresentati in primis dalle malattie neurologiche e da interventi urologici. Predomina la forma da urgenza. Fisiopatologia Lincontinenza da urgenza pu dipendere da meccanismi neurologici o miogeni, ma senza che questi coinvolgano contrazioni detrusoriali involontarie o uneccessiva sensibilit della vescica. Possono essere coinvolti una perdita del controllo centrale, lattivazione di riflessi brevi sacrali sganciati dal controllo del ponte e alterazioni della neurotrasmissione. In questo ultimo caso presente, soprattutto in individui diabetici, con vescica iperattiva o neurogena, unalterazione dellattivit dei recettori M2, coinvolti nel meccanismo di rilassamento del detrusore. I meccanismi miogeni sono principalmente alterazioni a carico del detrusore, con aumento degli spazi intercellulari, presenza di connessioni intercellulare facilitanti la propagazione dello stimolo, incremento della contrattilit basale intrinseca; tutte queste anomalie hanno orgine diversa, come invecchiamento del muscolo, ostruzione cervico-uretrale, alterazioni dellinnervazione. Lincontinenza da sforzo riconosce meccanismi diversi per i due sessi. Nella donna le alterazioni possono interessare ogni strato della vescica: ad esempio, terapie ormnali o RT possono causare alterazioni del trofismo della mucosa con conseguente ridotta produzione di mucopolisaccaridi, che con il collabimento delle pareti costituiscono una sorta di tappo; lo sfintere liscio delluretra per alterazioni del tono adrenergico o il muscolo striato per lesione del nervo pudendo, la cui attivit eccitatoria nei confronti dello sfintere esterno aumenta in relazione al riempimento vescicale. Ma lincontinenza da sforzo pul anche essere causata da meccanismi extrauretrali e soprattutto quelli legati alle strutture muscolofasciali: I legamenti pubouretrali, che stabilizzano il tratti medio uretrale I legamenti urotropelvici che sostengono luretra collegandola alle pareti laterali della pelvi e a quella anteriore della vagina e permettendo in tal modo di sopportare aumenti pressori addominali Il muscolo pubococcigeo, che con la sua contrazione di base stabilizza lapparato uretrovescicale sotto sforzo.

La lassit di queste strutture fa s che con laumento della pressione addominale luretra e il collo vescicale si dislochino verso lesterno della pelvi. Secondo la teoria integrale sono i legamenti pubouretrali quelli che svolgono il ruolo maggiore nel sostegno dellapparato distale, infatti durante lo sforzo luretra prossimale ed il collo ruotano verso il basso, mentre la media, essendo fissa e adagiata sui legamenti, si inginocchia evitando la fuga di urina. Nel maschio, invece, lunica causa di incontinenza da sforzo la lesione dello sfintere striato, in quanto per la maggior parte la prostata impedisce che altri meccanismi possano agire in questo senso. Diagnosi Allanamnesi, soprattutto quella femminile, vanno indagati i fattori di rischio, i LUTS del riempimento e svuotamento e i dsturbi sessuali. Allesame obbiettivo della donna bisogna valutare il trofismo delle mucose, ricercando eventuali segni di distrofua iperestrogenica, la presenza di prolasso degli organi pelvici (che causa, oltre alla dislocazione delle basse vie urinarie, anche una trazione sui peduncoli neurovascolari). Inoltre vanno eseguiti alcuni test: mobilit delluretra o q-tip test, stress test e test di contrattilit del muscolo pubococcigeo. Nelluomo, invece, attraverso lEDAR si valuta il tono e dello sfintere anale e le dimensioni della prostata. Gli esami di laboratorio sulle urine consentono di identificare la presenza di calcoli, infezioni o altre patologie associate. Nel maschio pu essere utile una uretrocistoscopia per valutare le condizioni dello sfintere striato; lo studio urodinamico viene riservato ai casi complessi. Attualmente per quantificare lentit della continenza si utilizza il test del pannolino. Terapia In caso incontinenza da urgenza si ricorre alla rieducazione minzionale, cio si istruisce il paziente ad urinare prima che sopraggiunga lo stimolo massimale, la fisiochinesiterapia del pavimento pelvico, lutilizzo di antimuscarinici e la stimolazione elettrica funzionale. La terapia dellincontinenza da sforzo femminile si avvale dellaFKT, delluso di duloxetina (un SSRIa livello del nucleo di Onuf, che causa una maggiore attivit del nervo pudendo durante la fase di riempimento), bulking uretrale (infiltrazione di sostanze volumizzanti nella parete uretrale con effetto ostruttivo), sling sintetici che riproducono il meccanismo dei ligamenti pubouretrali, la colposospensione retropubica secondo Burch. Nelluomo lunico rimedio efficace limpianto di uno sfintere artificiale, nelle forme pi gravi.

MALATTIA POLICISTICA DEL RENE

Individuano un gruppo di disordini strutturali del rene ad eziologia differente che compaiono nelle diverse et della vita. Vengono distinte in genetiche e non genetiche. pertanto importante la raccolta di unaccurata anamnesi familiare e la costituzione dellalbero genealogico. In tal senso sar utile eseguire un esame ecografico a tutti i familiari del paziente. Va inoltre valutata lentit della malformazione ranale per mezzo TC e controllare la funzione renale ed un esame completo delle urine. Il meccanismo di formazione delle cisti si svolge in tre fasi: unaumentata sensibilit allEGF causa unincrementata proliferazione delle cellule tubulari, che secernono liquido cistico, responsabile del graduale aumento della cisti. Infine, a causa di unalterata composizione dei proteoglicani della membrana basale si osservano alterazione anche a carico della MEC. Alla base di queste alterazioni, nelle forme congenite c unincompleta differenziazione dellepitelio tubulare, mentre nelle forme acquisite vi un insulto renale che determina una sdifferenziazione delle cellule tubulari, dimostrata, in entrambi i casi, della dislocazione in sede apicale della pompa Na/K. La malattia policistica delladulto una malattia ereditaria causata da una mutazione autosomica dominante o recessiva. Le mutazioni sono a carico di alcuni geni chiamati PKD1 e PKD2 e forse di un terzo gene non ancora mappato definito PKD3. Questi geni codificano per una proteina ciliare chiamata policistina, che funge da sensore a stimoli mitogenetici attivando la via del cAMP. Lalterazione che ne consegue determina unalterata interazione tra MEC e cellule. Ne conseguono alterazione a carico della

membrana basale e dellendotelio tubulare, esitando, in una prima fase, in una dilatazione del tubulo che colpisce gradualmente tutti i nefroni nella forma autosomica dominante. Nella zona dilatata la membrana basale va incontro a slaminamento e disorganizzazione della lamina, contemporaneamente alla sdifferenziazione delle cellule tubulari. Dellingrandimento delle cisti sono responsabili: la perdita delle cellule per apoptosi, il danno cellulare indotto da fattori chimici o infezioni croniche, aumentata proliferazione a causa dei fattori di crescita che si accumulano nelle cisti, presenza nelle cisti di un lipide che stimola la secrezione del liquido cistico. Anatomia patologica I reni sono aumentati di dimensioni e di peso e hanno forma irregolare. Le cisti sono rivestite da epitelio cubico, con pochi glomeruli circostanti, fenomeni di ialinizzazione, fibrosi peritubulare e segni di pielonefrite. Sintomatologia I primi dieci anni di vita i reni sono normali sia come morfologia che come funzione. Le cisti cominciano ad essere evidenziabili allUS tra i 20 e i 30 anni. Mentre dopo i 30 anni la mattia diventa sintomatica, esitando dopo i 50 anni nelluremia. Un difetto comune nei primi stadi della malattia la concentrazione dellurina, con anomali valori di ADH. Un altro sintomo iniziale un dolore sordo al fianco, spesso irradiato allepi o allipogastrio. Il dolore dovuto allo stiramento dei peduncoli neurovascolari e della capsula a acusa dellaumentato peso dei reni. Nel 60% dei casi si osserva ipertensione arteriosa, che risponde bene al trattamento con ACEI. presente ematuria a causa dellangiogenesi stimolata dal VEGF, che responsabile della ricchezza dei vasi sanguigni allinterno della cisti, che possono andare incontro a rottura. Inoltre possono verificarsi infezioni ricorrenti e calcolosi. Diagnosi e prognosi La diagnosi ecografica e richiede la presenza di almeno due cisti bilaterali o unilaterali in pazienti al di sotto dei 30 anni. La TC la metodica di scelta per valutare la presenza di tumori emorraggie o calcoli, in quanto queste condizioni rendono difficile la diagnosi con US. Fattori prognostici sfavorevoli sono la delezione del gene PKD1, il sesso maschile, lipertensione incontrollata, IRC precoce. Dallinizio dellaumento dei valori di creatininemia, luremia insorge entro 5 -10 anni. Terapia Il trattamento prevede una dieta ipoproteica, che per resta di dubbia efficacia, lutilizzo degli ACEI per controllare la PAO e migliorare la funzionalit renale. Il trattamento tempestivo e la proflassi delle infezioni; anche luso di statite potrebbe controllare la funzione dei lipidi nella secrezione, influenzare la produzione di sostanze vasoattive, citochine e la priliferazione. Il dolore controllato con gli analgesici. In presenza di fenomeni ostruttivi si procede al drenaggio della cisti. Nei casi terminali si procede al trapianto renale. La nefrectomia indicata solo nei casi gravi in cui non possibile procedere con il trapianto.

Altre policistosi
La malattia dei reni policistici nel bambino caratterizzata dalla presenza di reni molto aumentati di volume per la presenza di piccole cisti ripiene di liquido. Anche il fegato pu essere interessato. Pare sia causata dalla mutazione di un gene, PKHD1, che codifica per la fibrocistina/poliduttina che interagisce con la policistina. Sono associate varie altre malformazioni come fibrosi epatica congenita e ipoplasia polomonare. Non esiste cura e la malattia spesso letale nei primi anni di vita. Il rene multicistico caratterizzat dalla sostituzione del parenchima renale con un coacervo di cisti, tessuto fibroso, isole di cartilagine e atresia delluretere. Probabilmente causato dalla mancata fusione del sistema collettore con il blastema renale. Se bilaterale incompatibile con la vita. Se unilaterale non

richiede trattamento, tranne che nei rari casi in cui vi sia ipertensione arteriosa, dolore, infezioni ricorrenti o tumori, in cui indicata la nefrectomia. In et pediatrica la diagnosi si avvale di US e scintigrafia renale, mentre in et adulta necessaria una TC di conferma. consigliabile eseguire una cistografia minzionale per il rischio di reflusso vescico-ureterale. Il rene a spugna unaffezione benigna caratterizzata da ectasia dei dotti collettori di almeno tre piramidi di uno o entrambi i reni. Le cisti sono presenti nella midollare, il cui reperto istologico fa fare diagnosi. Sono frequenti concrezioni calcaree allinterno della cisti. Pu verificarsi stasi pi facilmente, con conseguente calcolosi o infezioni ricorrenti. Insorge tra i 20 e i 50 anni con coliche renali, ematuria microscopica, infezioni delle vie urinarie. la diagnosi avviene in seguito ad urografia. Pu anche essere asintomatica. La terapia prevede luso di diuretici tiazidici ed una dieta ipocalcica.

INFERTILIT MASCHILE
Per infertilit si intende lincapacit di una coppia a procreare dop aver avuto rapporti senza misure contraccettive per almeno un anno. La capacit fertile del maschio si basa su due funzioni: la produzione di spermatozoi e il lor trasporto allesterno. La produzione degli spermatozoi coinvolge i testicoli, lipofisi e lipotalamo, mentre il trasporto degli spermatozoi e il loro deposito sono funzione delle vie seminali, in particolare dellepididimo. Il loro percorso dura circa due giorni, durante i quali avviene la capacitazione. Linfertilit pu avere diverse cause distinte in ipotalamiche, ipofisarie, testicolari e post-testicolari. Tra le cause ipotalamiche ed ipofisarie sono compresi i deficit di GnRH e di gonadotropine ipofisarie, legati ad anomalie congenite o acquisite (traumi esterni, tumori, emocromatosi, eccesso di glucorticoidi, iperprolattinemia). Tra le cause testicolari invece si ritrovano il varicocele, il criptorchidismo, traumi, anomalie cromosomiche e testicolari congenite, radiazioni ionizzanti, infezioni, farmaci, malattie sistemiche. In particolare il varicocele, la causa pi frequente di infertilit, anche se non tutti i portatori di varicocele non sono fertili. Prima si pensava che il danno alla linea germinale fosse legato allaumento di temperatura che conseguiva la stasi, invece ora assodato che si tratta dellipossia che consegue al mancato deflusso di sangue la causa dellinfertilit. Anche per quanto riguarda il criptorchidismo vero, la teoria della temperatura ormai superata perch, laumentata incidenza di tumori in questorgano fa pensare pi facilmente al fatto che il testicolo con tale anomalia sia disgenetico e quindi incapace di produrre spermatozoi funzionanti. Lo stesso vale per il testicolo ectopico. Tra le cause post-testicolari si annoverano le infezioni delle vie seminali, le alterazioni congenite come la sindrome di Kartagener, impotenza, ipo o epispandia, le lesioni neurologiche o iatrogene. Diagnosi Lanamnesi deve valutare la possibilit della presenza di condizioni favorenti, disturbi disurici, esposizione a tossici. Lesame obiettivo deve valutare le proporzioni corporee, la distribuzione dei peli, la presenza di ginecomastia,la sede e la dimensione dei testicoli ed eventuali patologie a carico del pene o della prostata. Lindagine base resta lo spermiogramma. I parametri che possibile valutare comprendono: il volume (1-5 ml), il pH (deve essere basico, tra 7,8 e 8), coagulabilit (a cinque minuti) e liquefazione (tra i 5 e 25 minuti successivi), viscosit (aumenta in caso di flogosi), concentrazione di spermatozoi ( > 20.000.000/ml), motilit (si valuta in un scala da 1 a 4. Perch il seme sia fertile necessario avere una motilit tra 3 e 4), la morfologia (alterazioni della testa sono connesse con impossibilit di penetrare lovocita), presenza di batteri o leucociti, presenza di agglutinazioni degli spermatozoi, quantit di fruttosio. necessario eseguire anche un test MAR (mixed antiglobulin reaction) ovvero la ricerca di anticorpi antispermatozoi. La spermiocoltura viene eseguita al fine di isolare batteri eventualmente presenti. Importanti sono inoltre i dosaggi ormonali come LH, FSH, testosterone e prolattina. Laumento isolato di FSH oltre 2 volte la settimana indice di deficit testicolare. Inoltre possibile eseguire un test post-coitale, per valutare linterazione tra spermatozoo e muco cervicale e il test di penetrazio ne. Indagini aggiuntive sono ecodoppler ed ecocolor-doppler, ecografia transrettale prostatica, vasodeferentografia, biopsia testicolare (solo consensualmente ad un recupero chirurgico degli spermatozoi). Terapia

Dipende dalla causa scatenante. In caso di deficit ormonali, si procede con la somministrazione esogena dellormone. Liperprolattinemia si cura somministrando bromocriptina o, se presente con ablazione chirugica delladenoma secernente. La terapia del varicocele consiste nella legatura della vena spermatica o nella sua embolizzazione per via percutanea. In caso di criptorchidismo si procede alla orchipessia, ma entro i 2 anni det. altre soluzioni consistono in tecniche di inseminazione artificiale (come nel caso delleiaculazione retrograda, aneiaculazione, ridotta motilit, ecc).

DISFUNZIONE ERETTILE
definita come lincapacit costante di ottenere e/o mantenere unerezione valida del pene tale da permettere la sua penetrazione in vagina ed un rapporto sessuale soddisfacente. Il fenomeno sottostimato perch la maggior parte degli uomini non si rivolge al proprio medico. La frequenza tra i giovani e gli uomini di media et stimata essere attorno al 6%, mentre occasionalmente accade ad almeno al 10-16% degli uomini. Il problema reale che tra tutti quelli che ne soffrono, meno del 10% ricevono un trattamento adeguato. La disfunzione erettile viene divisa in forme psicogene ed organiche. Si differenziano nella possibilit, per le forse psicogene, di raggiungere lerezione in un contesto diverso da quello del rapporto sessuale. Le cause organiche sono molteplici. Si riconoscono cause vascolari che comprendono alterazioni del sistema veno-occlusivo (insufficiente rilasciamento della muscolatura liscia del pene, alterazione fibrosclerotica trabecolare) o per patologie occlusive o anuerismatiche dellaorta addominale, che non garantiscono unadeguata perfusione. Cause neurologiche come lesioni a livello dei lobi frontali o temporali dellencefalo o alterazioni midollari congenite o acquisite o ancora patologie delle vie periferiche. Cause endocrine, sia extragonadiche (sindrome di Cushing, Addison, acromegalia, iperparatiroidismo, ipertiroidismo) che gonadiche (klinefelter, Raifestei, anorchia, castrazione). Le cause metaboliche compredono principalmente diabete mellito ed insufficienza epatica (per alterazione neurologiche nel primo caso, per iperestrogenismo nel secondo). Infine sono da considerare le cause locali, come la malattia di le Peyronie, il pene ricurvo, traumi, patologie vascolari. Diagnosi Lapproccio al paziente con impotenza deve essere multidisciplinare. necessario effettuare unanamnesi attenta valutando ogni aspetto della patologia con un colloquio psicologico, un esame neurologico ed uno andrologico. Quindi si procede con la routine ematochimica e con alcuni esami specifici. Tra questi c la farmaco stimolazione intracavernosa, che consiste nella somministrazione di PGE1; qualora il paziente tragga vantaggio da questo test possibile proporglielo per lautoiniezione. ECD penieno dinamico, in caso si sospetti una disfunzione su base arteriogenica. Cavernosometria e/o cavernosografia, la prima consiste nel monitoraggio del flusso necessario per indurre e mantenere lerezione (FIE e FME) mediante limmissione nel pene di soluzione fisiologica eparinizzata a flussi variabili. La cavernosografia invece un esame radiologico con mezzo di contrasto che fornisce informazioni sulla morfologia dei corpi cavernosi. La Nocturnal Penile Tumenescence, consiste nella valutazione delle erezioni che avvengono durante il sonno REM. Terapia Nel caso di disfunzione erettile psicogena necessaria una terapia comportamentale. Una possibilit rappresentata anche dal sildenafil e dai suoi derivati, che impediscono la degradazione del cGMP e quindi fanno che s che aumentino le concentrazioni di NO. scongliato ai cardiopatici. Nel caso in cui sia presente una specifica causa endrocrina, metabolica, neurologica necessario correggere la causa scatenante. Nel caso, invece, di disfunzione erettile di origine vasculogenica, in tutti i casi in cui gli altri trattamento risultino inefficaci, si pu procedere allimpianto di dispositivi meccanici, la rivascolarizzazione del pene o limpianto di protesi (irreversibile).

CARCINOMA UROTELIALE
Quello del bacinetto renale e delluretere il tumore meno frequente ( 0,9 casi/100.000 in media), con una prevalenza nel sesso maschile e un picco di incidenza nella VI decade. Quello della viscica invece il pi comune dei tumori dellapparato urinario, anche in questo caso c una prevalenza maschile ed interessa soprattutto i soggetti tra la V e lVIII decade, ma nella statistica dei tumori pi diffusi sono al IV posto nelluomo e al V nella donna. Lincidenza in Italia di 20casi/100.000. Quello sporadico ad eziologia multifattoriale pi diffuso nei paesi industrializzati, mentre quello ad eziologia parassitaria (per schistosomiasi) uno dei tumori pi frequenti in Egitto. I tumori del bacinetto hanno in comune alcuni fattori eziologici con i tumori vescicali, originando tutti dallurotelio. La minore incidenza, tuttavia, di questi tumori legata alla mancanza della stasi urinaria, la quale determina un prolungato tempo di contatto tra il fattore cancerogeno e lurotelio. Infatti i soggetti con reflusso vescico-ureterale sono pi a rischio di sviluppare il carcinoma, soprattutto quando questo dovuto ad un cancro vescicale. I fattori eziologici propri di questo istotipo sono: la nefropatia dei Balcani (o endemica) si tratta di una nefropatia tubulo-interstiziale causata dallingestione di cibi contaminati con ocratossina, verosimilmente legata allingestioni di semi Aristolochia clematitis, che vengono mischiati nelle farine per fare il pane o per derate contaminate ingerite dai bovini; lassunzione cronica di fenacetina, che si associa allo sviluppo di capillarosclerosi; la malattia del piede nero, causata da intossicazione cronica da arsenico per la sua presenza nelle acque dei pozzi artesiani. Larsenico, infatti, funge da disaccoppiante della fosforilazione ossidativa: a livello cardiovascolare ci provoca, a basse dosi, diminuzione delle RPT, a dosi maggiori dilatazione capillare, con edema diffuso. Ci causa una riduzione della perfusione perifierica, anche a livello renale, con conseguente proteinuria, cilindruria fino alla necrosi tubulare. Inoltre ha un ruolo anche la componente ereditaria, cos come le infezioni croniche e la litiasi renale costituiscono un fattore di rischio generico. Tra i fattori eziologici collegati allo sviluppo delle neoplasie vescicali vi sono il fumo di sigaretta, lesposizione a tossici, labuso di analgesici, la radioterapia, i fattori dietetici, luso di chemioterapici. stato associato ad anomalie di Ras, C-erb e myc. Un evento frequente nelle neoplasie papillari la delezione del braccio corto del cromosoma 9 (cos come anche per il tumore del bacinetto e delluretere). Anatomia patologica Listotipo dei tumori del bacinetto e delluretere di solito quello a cellule di transizione e poccono presentarsi nella forma papillare o solide con tendenza infiltrante, oltre a variare da G1 a G3 a seconda dei casi. La neoplasia si estende per contiguit, per via linfatica, per via ematogena (fegato, polmoni e ossa). Pu esistere la possibilit di colonizzazione vescicale per desquamazione, ma verosimilmente pi facile si tratti di focolai multipli pielo-ureterali e vescicali. Vengono classificati con il TNM. I tumori vescicali hanno orgine per la maggior parte dalle cellule epiteliali ed in minima parte da quelle del connettivo. Tra quelli epiteliali listotipo transizionale papillare il pi frequente. Pu essere presente un unico focolaio o multipli. Il grading viene effettuato secondo Mostosi, poi adottato anche dalla WHO nel 1973, a seconda delle differenze rispetto allurotelio normale (7 strati). N Strati Cellule superfciali Dimensioni Nuclei Ipercromasia cellulare Papilloma 7 Piccole Normali Assente Grado 1 >7 Piccole Poco aumentate Occasionale Grado 2 Aumentati Variabili Aumentate Moderata Grado 3 Numerosi assenti aumentate Notevole Successivamente la WHO ha adottato un altro metodo per il grading che distingue in:

 Papilloma uroteliale le lesioni papillari uroteliali benigne vere (papillomi) sono assai rare. La diagnosi di papilloma uroteliale andrebbe limitata a lesioni singole, soprattutto in pazienti giovani e con urotelio istologicamente normale montato su architetture frondose senza fusione delle papille. In queste lesioni, l'espressione di citocheratina 20 limitata al solo strato superficiale (cellule ad ombrello). Viceversa, il riscontro di un papilloma invertito (anch'esso assai raro e singolo ed interessante di solito le sedi trigonali/peri-meatali) possibile anche in pazienti anziani. Quest'ultimo composto da cordoni/isolotti di urotelio normale invaginati all'interno della lamina propria, senza vera infiltrazione. E' evidente come la diagnosi di papilloma e papilloma invertito debbano essere formulate con estrema cautela. Neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale maligno (PUN-LMP, papillary urothelial neoplasm of low malignant potential) Le pareti posteriori e laterali in prossimit degli sbocchi ureterali sono le sedi di pi frequente insorgenza di una lesione frondosa piccola, singola o talora multipla. Spesso, la citologia urinaria negativa. Istologicamente, papille sottili e non fuse mostrano scarsissime atipie citologiche. La PUN-LMP assomiglia ai papillomi, rispetto ai quali mostra un aumento del numero di strati, nuclei lievemente aumentati e lievissima anisometria nucleare con preservazione di ordine, polarit e cellule ad ombrello. Carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado (LG-PUC, low grade- papillary urothelial carcinoma) L'apparenza endoscopica e le localizzazioni sono simili alla PUN-LMP. Istologicamente le fronde papillari, che preservano un'architettura ordinata, sono spesso fuse e mostrano atipie citoarchitetturali in termini di lievi perdite di polarit ed anisometrie nucleari. Le mitosi sono scarse e prevalentemente basali. Carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado (HG-PUC, high grade-papillary urothelial carcinoma) Lesioni singole o multiple, papillari o nodulari/sessili,che si esprimono con ematuria macro/microscopica. Istologicamente dominato da un aspetto di disordine architetturale visibile gi a basso ingrandimento, l'HG-PUC mostra frequente fusione di papille ed una composizione cellulare caratterizzata da perdite di polarit nucleari, anisometrie, eterocromatina e/o nucleoli evidenti. Talora sono presenti campi di vera e propria anaplasia. Le mitosi sono frequenti e la scoesione cellulare marcata, con grande variabilit nel numero di strati. L'HGPUC pu mostrare focolai di infiltrazione, pi frequentemente che il LG-PUC. Citocheratina 20, p53 e p63 hanno un'espressione maggiore che nel LG-PUC e la lesione spesso aneuploide.

Carcinoma uroteliale in situ macroscopicamente una lesione piana, non invade la membrana basale ma caratterizzato dalla presenza di cellule ad elevata malignit. Viene a sua volta distinto in CIS primario e concomitante Carcinomi uroteliali invasivi La classificazione WHO 2004 contrappone i carcinomi papillari non invasivi ai carcinomi infiltranti, in virt della maggiore instabilit genetica delle forme invasive. In realt, i carcinomi uroteliali papillari ad alto grado e talora anche i carcinomi uroteliali a basso grado possono avere focolai di infiltrazione, che vanno ricercati accuratamente dall'anatomo patologo. D'altra parte, i carcinomi pT1 hanno aspetti papillari di superficie e vestigia papillari sono presenti spesso anche nei carcinomi pT2-pT4. Pertanto, nella classificazione il termine non invasivo stato posto in parentesi. Del resto, in funzione del grado citologico, le neoplasie non invasive papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le

neoplasie infiltranti (AFIP, 2004). importante nelle forme papillari benigne luso di questo termine, per non scoraggiare il paziente, tenendo per presente che data la mancata possibilit di poter definire chiaramente i caratteri di malignit di queste forme opportuno seguire il paziente con un opportuno follow-up. Inoltre le forme ad alto grado possono avere focolai di infiltrazione. Lo staging, invece si avvale del sistema TNM.

Il T4 un tumore che ha invaso gli organi adiacenti. Il Tis preceduto dal CIS ed in seguito diventa un carcinoma infiltrante. Altri istotipi meno comuni sono il carcinoma squamoso, ladenocarcinoma e il sarcoma. Il carcinoma squamoso ha un epitelio di tipo cheratinizzato, con un ricco infiltrato linfocitario. associato con le cistiti croniche, con linfestazione da schistosoma, con la diverticolosi vescicale, ha la prognosi peggiore e scarsa chemi-radiosensibilit. Ladenocarcinoma origina dai residui cellulari delluraco sulla cupola cervicale ed frequente su vesciche estrofiche. Altre varianti del carcinoma vascicale comprendono: ghiandolare, nested-type (molto aggressivo), microcistico (aggressivo), micropapillare, sarcomatoide, linfoepiteliomalike (buona prognosi e chemiosensibilit).

Sintomatologia
Nei tumori del bacinetto presente nella maggior parte dei casi ematuria, sia micro- che macroscopica e si presenta come sintomo iniziale. In alcuni casi si associa dolore sordo al fianco o di tipo colico in caso di passaggio di coaguli. Nei casi tardivi si riscontra massa addominale e sintomi generali aspecifici. Nei tumori vescicali, invece, lematuria quasi sempre macroscopica. Possono comparire sintomi disurici da ostruzione, dolore al fianco (in caso di infiltrazione dei meati ureterali). Negli stadi avanzati i soliti sintomi sistemici. Diagnosi e Prognosi Lesame di base per la diagnosi dei tumori del bacinetto e delluretere lurografia, che consente di mettere in evidenza difetti del riempimento di aspetto irregolare. Le indagini possono essere completate con una pielografia ascendente e dalla citologia con brushing. Lureterorenoscopia ha permesso di effettuare prelievi bioptici. LUS ha un ruolo seocndario, in quanto evidenzia solamente una massa solida ipoecogena. La stadiazione clinica non pu prescindere dalla TC pelvica. Di solito le recidive si ripresentano entro 15 mesi dalla comparsa del tumore. La sopravvivenza a 5 anni del 60% per i tumori in T1 e del 25% per le forme invasive. Di fronte un paziente con ematuria sospetta va eseguito un esame citologico delle urine, effettuato al mattino per tre giorni di seguito. La sua scarsa sensibilit soprattutto per i tumori di basso grado non deve escludere lesistenza di un tumore vescicale. Si ritiene che in soggetto con ematuria macroscopica

monosintomatica, l'ecografia condotta con apparecchiature e tecnica adeguate abbia una accuratezza complessiva, nel rilievo di lesione neoplastica della vescica , compresa tra l'80 ed il 95% con elevata specificit. Il corretto, non eccessivo, grado di replezione vescicale al momento dell'esame fondamentale: infatti, mentre risaputo che un basso grado di replezione impedisce un buono studio dell'organo, non a tutti noto che una replezione eccessiva pu comportare errori nel rilievo di lesione, in parte per il disagio da parte del soggetto esaminato, ma soprattutto per la difficolt ad esplorare tutta la parete vescicale e per la possibilit che forme neoplastiche scarsamente aggettanti risultino spianate dalla pressione endovescicale. In tal caso opportuno eseguire l'esame a diversi gradi di replezione, mediante progressivo svuotamento. La principale causa di errore nel rilievo ecografico di neoformazione vescicale costituita dalle piccole dimensioni e dallo scarso aggetto della neoformazione stessa. Esistono inoltre delle sedi in cui il rilievo di lesione pu essere difficoltoso; tra queste, la localizzazione a livello della cupola, nella vescica da sforzo e microdiverticolare. Di fronte ad un forte sospetto (ematuria e/o citologia positiva) ed ecografia negativa necessario eseguire una uretrocistoscopia, effettuando anche biopsie della mucosa vescicale. La TC e lRM trovano indicazione nella stadiazione del tumore. Il vantaggio della RM rispetto alla TC che questa pu effettuare scansioni su tutti i piani e non solo quello assiale, un vantaggio notevole, considerata la forma e la posizione della vescica e in combinazione permettono una buona valutazione dellinteressamento parietale e sistemico. I tumori Ta hanno una sopravvivenza a cinque anni dell85%, che scende anche sotto il 5% per i tumori T4. Si identificano alcuni parametri che consentono di orevdere il rischio di recidiva, quali: storia del paziente, dimensioni, stadio, presenza di aree di CIS sulla mucosa, citologia positiva dopo resezione. Per quanto riguarda i tumori superficiali, invece, si identificano tre classi di rischio di progressione sulla base del grading istologico e della storia del paziente. Terapia Il trattamento dei tumori del bacinetto e delluretere consiste nella nefroureterectomia con asportazione di un segmento di parete vescicale dove sbocca il meato ureterale. Per i tumori del terzo distale, invece, si pu attuare una procedura nephron-sparing, che consiste nella sezione del segmento di uretere interessato con un buon margine libero e, dopo esame istologico estemporaneo per valutare R, un ureteroneocistostomia. Per i tumori vescicali a basso rischio ci si limita alla resezione transuretrale del segmento interessato, mentre per i tumori a rischio elevato unifocali la resezione endoscopica deve essere seguita da chemioterapia endovescicale con mitomicina c, gemcitabina o BCG (per lo scatenarsi di una risposta linfocitaria aspecifica in seguito alladesione quindi con aumento dell linfochine urinarie). Per i tumori a rischio elevato multipli, associati ad aree di CIS ed in caso di recidive e per i tumori infiltranti, la terapia la cistectomia radicale con linfoadenectomia locoregionale (in caso di tumori localmente avanzati). Le tecniche ricostruttive prevedono ureterocutaneostomia, ureterosigmoidostomia, neovescica con tratti intestinali (ortotopica) o con cateterismo intermittente (eterotopica). La terapia sistemica del carcinoma uroteliale comprende il ricorso a cicli di cisplatino, metotrexato e vinblastina o di gemcitabina.

CARCINOMA RENALE
differente da quello che colpisce le vie urinarie. rappresenta il 3% di tutte le neoplasie e ha la pi alta incidenza tra la VI e VIII decade, se si esclude il tumore embrionale o di Wilms. I fattori di rischio accettati per RCC (Renal Cell Cancer) sono il fumo di sigaretta, lobesit, lesposizione allasbesto, labuso di paracetamolo, la malattia multicistica del rene, lIRC in trattamento dialitico. Esiste inoltre unipotesi genetica dimostrata dallassociazione dellRCC con diverse sindromi ereditarie quali: la malattia di Von Hippel-Lindau, la cui associazione con lRCC elevata; lHereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma (HLRCC) legata alla mutazione del gene per la fumarato deidrogenasi con conseguente sviluppod i leiomiomi cutanei ed uterini e RCC; la sindrome di Birt-Hogg-Dubb, sindrome autosomica dominante che consiste in una fibrofolliculomatosi di viso, collo, torace, cisti polmonari e tumori renali; il carcinoma renale

papillare ereditario, legato ad una mutazione sul gene del fattore di crescita per gli epatociti; loncocitoma familiare; la sindrome di Lynch, la sclerosi tuberosa e la malattia del rene policistico. LRCC origina dalle cellule che rivestono il tubulo prossimale. Nella genesi della malattia intervengono sia fattori ambientali che genetici. Infatti in alcune famiglie con unelevata frequenza di RCC si osservano diverse mutazioni genetiche: del(p3), del(q8), t(3;6), t(3;11). Secondo la teoria del doppio colpo, una delle mutazioni pi frequentemente ereditate quella del gene VHL, sito su p3. Questa veniva ereditata in eterozigosi e quando interveniva un evento mutageno sullallele sano, si sviluppava lRCC. Anatomia patologica Le loro dimensioni sono variabili e possono anche arrivare a sostituire lintero rene, venendo circondate da una pseudocapsula di parenchima renale residuo compresso, su cui possono svilupparsi nodi di neoplasia minori; possibile osservare la classica disposizione in tubuli. La maggior parte degli RCC costituita dal carcinoma a cellule chiare (per la presenza di vacuoli lipidici, intervallati da aree emorragiche ed aree d necrosi), seguono per frequenza il carcinoma papillare, a cellule cromofobe e dei dotti collettori di Bellini. Ogni istotipo pu presentare un aspetto granuloso, eosinofilo o sarcomatoide. La classificazione istologica dellRCC stata recentemente rivisitata: WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
(carcinoma a cellule chiare multiloculare)

WHO 1998
Carcinoma a cellule chiare Carcinoma papillare Carcinoma cromofobo Carcinoma a cellule granulose Carcinoma sarcomatoide

Carcinoma papillare Carcinoma cromofobo Carcinoma renale inclassificabile associato a T(p11;2) associato a neuroblastoma Carcinoma midollare renale Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Per il grading si considera la classificazione di Fuhrman: GRADO 1: nuclei piccoli (10 ), rotondeggianti uniformi con nucleoli poco evidenti o assenti GRADO 2: nuclei di medie dimensioni (15 ) con contorno irregolare e nucleoli piccoli GRADO 3: nuclei voluminosi (20 ) con marcate irregolarita del contorno e nucleoli evidenti GRADO 4: come nel grado 3 con laggiunta di nuclei bizzarri, spesso plurilobulati e con aggregati di cromatina La malattia dotata di flebotropismo e tende quindi ad invadere la vena renale. Altre metastasi comprendono linfonodi, polmoni, ossa, fegato, cervello, rene controlaterale. La stadiazione viene fatta sulla base del TNM:

Sintomatologia La triade di presentazione tipica comprende la presenza di massa palpabile, dolore ed ematuria. Ma si manifesta solo nel 9% dei casi ed indicativa di malattia avanzata. Possono comparire sintomi generali. Inoltre esiste la possibilit di sindromi paraneoplastiche come lipersecrezione di EPO, iperreninemia, ipercalcemia, sindrome di Staufer (alterazione indici epatici, leucopenia, febbre, necrosi epatica ma senza metastasi. associata ad una cattiva prognosi). Sintomi di malattia avanzata possono essere linsorgenza di varicocele ed edema degli arti inferiori. Diagnosi e prognosi La prima evidenza che si ha lematuria. Pu verificarsi anche un aumento della VES. Fino a qualche anno fa lurografia era il principale strumento per evidenziare una neoplasia renale. Adesso invece, con la diffusione di TC ed RMN vengono diagnosticate forme sempre pi precoci. Lecografia consente lindividuazione di formazioni > 2 cm. Ma la tecnica di scelta ad oggi la TC spirale 3D, mentre la RMN ha una buona sensibilit per lo studio dellinvasione neoplastica dei grossi vasi, anche se la tecnica diagnostica per documentare lestensione cavale ed atriale destra lecoendoscopia transesofagea. Lagobiopsia percutanea viene riservata quando si deve fare diagnosi differenziale tra tumori primitivi e metastaci e tra RCC e linfoma primitivo del rene, ma ad oggi, rimane uno dei pochi tumori in cui non si procede alla diagnosi istologica pre-operatoria. Linteressamento dei linfonodi regionali ha un valore prognostico peggiore di quello delle vene renali o cava. I pazienti con RCC avanzato hanno una sopravvivenza a cinque anni del 3%. Terapia Il trattamento di scelta la nefrectomia radicale, ma per le piccole masse (< 4 cm) si pu ricorrere alla nefrectomia parziale, soprattutto quando incorrono in pazienti monoreni o quando le masse sono bilaterali o quando i pazienti sono giovani e la lesione periferica. Ha una debola risposta a floxuridina, 5FU e vinblastina. Sono alla sperimentazioni terapia con IL-2 e con LAK.

Tumore di Wilms
anche definito nefroblastoma. la pi comune neoplasia del tratto urogenitale. Insorge nei bambini, tra 1 e 5 anni di vita. Si associa nel 10% ad anomalie congenite. Lipotesi patogenetica quella del doppio colpo di Kudson e Strong. Fra le alterazioni genetiche pi frequentemente dimostrate la delezione delloncosoppressore WT1, deputato al controllo dello sviluppo embrionario delle vie urogenitali. Istologicamente si distinguono tre componenti: epiteliale, stromale e blastomatosa. Metastatizza per contiguit, per via linfatica e per via ematica. Il sintomo pi comune la comparsa di una massa palpabile a livello addominale, cui pu associarsi dolore, sintomi generali, micro e macroematuria. Inoltre pu svilupparsi ipertensione e anemia. Lecografia rappresenta la metodica diagnostica fondamentale ed utilizzata come test di screening nei bambini fino a due anni. La TC oltre che come conferma diagnostica, serve a stadiare la neoplasia, ma nel valutarne lestensione pi accurato luso della RMN. La prognosi correleta al tipo istologico e allo stadio. Se ne distinguono cinque: Stadio I: tumore limitato al rene con possibilit di rimozione radicale Stadio II: tumore oltre la capsula, ma ancora completamente asportabile Stadio III: tumore residuo confinato alladdome Stadio IV: metastasi ematogene (polmone, fegato, diaframma) Stadio V: coinvolgimento renale bilaterale alla diagnosi

La terapia consiste nella nefrectomia radicale, non necessariamente seguita da linfoadenectomia, anche se una biopsia dei linfonodi locoregionali fondamentale per la stadiazione corretta. La radioterapia adiuvante ha un ruolo solo nella sterilizzazione di eventuali residui tumorali dopo chirurgia eradicante. In presenza di dati istologici favorevoli inoltre, raccomandata la terapia con actinomicina D e vincristina, ai quali si aggiunge la doxorubicina per gli stadi pi avanzati.

Oncocitoma
Sono nella maggior parte dei casi neoplasie benigne monolaterali. Sono caratterizzati da cellule (gli oncociti) chiare con citoplasma granulare per la presenza di mitocondri, forse originanti dalle cellule che rivestono il collettore. Alla TC, allRMN e allUS appare come una massa solida, mentre allarteriografia viene evidenziato da un aspetto a raggi di ruota dovuto alla convergenza dei vasi verso il centro della lesione. Tuttavia questi aspetti non permettono la diagnosi differenziale con lRCC, facendo si che la terapia pi usata sia la nefrectomia parziale o radicale.

Angiomiolipoma
anche questo un tumore benigno, di tipo amartomatoso. costituito da un coacervo di elementi mesenchimali. associato alla sclerosi tuberosa. Di solito il quadro clinico silente, ma pu esordire con dolori al fianco o con una massa palpabile addominale. La TC, lRMN e lUS permettono la distinzione dallRCC per la presenza del tessuto adiposo. Mentre allurografia sono indistinguibili. Per i tumori sotto i 2 cm ci si limita al controllo, mentre per quelli di diametro maggiore di 4 cm si pu eseguire un trattamento percutaneo TC o RMN guidato con radiofrequenza o enucleoresezione. La nefrectomia indicata in caso vi siano sanguinamenti importanti.

CARCINOMA PROSTATICO
il tumore maligno pi frequente nelluomo, al terzo posto fra le cause di morte negli USA. Esistono differenze razziali significative attribuibili allet, agli stili di vita, alla dieta. Attualmente il rischio della popolazione generale del 18%. Lutilizzo del PSA come metodica di screening ha modificato radicalmente la statistica di popolazione della malattia, anche se ad oggi non sono disponibili studi che dimostrino che lo screening riduca la mortalit per tumore alla prostata. Ha un picco di incidenza tra i 65 e gli 85 anni det. Esiste una forma sporadica ed una familiare, associata alla mutazione di alcuni geni sul cromosoma 1: HPC1, PcaP, CAPB, che insorge prima dei 55 anni e in almeno 3 familiari. Il tumore alla prostata esiste in una forma latente (o istologica) ed in una forma clinica. Il perch avvenga il passaggio da una forma allaltra non noto. Nelleziopatogenesi incorrono anche gli ormoni. Ifatti sembra che un deficit dellenzima 5reduttasi di tipo 2 sia associato con un minor rischio di sviluppare il tumore. Tale enzima catalizza la trasformazione del testosterone in DHT, la forma attiva nella prostata. Lapporto di sostanze antiossidanti e una riduzione dei grassi animali sono correlati ad un diminuito rischio di sviluppare il carcinoma prostatico. Verosimilmente ci che gioca un ruolo importante nella tumorigenesi lo stress ossidativo; questo dimostrabile con laccumulo di lipoproteine perossidate, lipofuscina, basi del DNA ossidate. I ROS possono indurre alcuni geni implicati nella trasformazione neoplastica, come Fos e Jun e possono alterare p53. Un deficit della glutatione s-traferasi di classe p rende le cellule prostatiche pi sensibili allo stress ossidativo e allinsorgenza di anomali carcinogenetiche.

Il PIN, cio la neoplasia prostatica intraepiteliale, corrisponde secondo molti ad una lesione pre-cancerosa e tende ad essere intesa come precursore del carcinoma prostatico. Infatti le cellule del PIN possiedono tutte le caratteristiche delle cellule basali. stata pertanto ipotizzata la presenza di una forma cellulare intermedia, su cui agiscono i fattori mutageni, soprattutto lo stress infiammatorio. I geni che pi di tutti indicano una predisposizione al carcinoma prostatico, infatti, sono proprio due geni che codificano per proteine implicat nella risposta immunitaria indotta dallinterferone (RNASEL) e dallLPS (MSR1). Un riscontro istopatologico comune inoltre latrofia della prostata, associata alla flogosi; tale atrofia non diffusa come quella indotta dalla mancanza di testosterone, ma focale con cellule in stato proliferativo (atrofia infiammatoria proliferativa) e con associato un infiltrato linfocitario e macrofagico. Anche la sovraespressione di COX2 correlata con la presenza di diversi tipi di cancro. Anatomia patologica Il PIN unentit patologica costituita da acini ghiandolari normali dal punto di vista architetturale, rivestita da cellule con alterazioni patologiche. Lincidenza del PIN variabile, inoltre qualora venisse riscontrato opportuno ripetere la biopsia, perch nel 26% dei casi possibile rinvenire una neoplasia. Prima il grado di displasia del PIN veniva considerato su tre stadi, ora ne esistono solo due PIN-LG e PIN-HG. La maggior parte dei tumori prostatici rappresentata dalladenocarcinoma, che si presenta allistologia come aree a diversa differenziazione. Su questa baste Gleason distingue 5 patterns:

Gleason 1: Tumore composto da noduli di ghiandole ben delimitati, strettamente ravvicinate, uniformi, singole e separate l'una dall'altra. Gleason 2: Tumore ancora abbastanza circoscritto, ma con eventuale minima estensione delle ghiandole neoplastiche alla periferia del nodulo tumorale, nel tessuto prostatico non-neoplastico Gleason 3: Tumore che infiltra il tessuto prostatico non-tumorale; le ghiandole presentano notevole variabilit di forma e dimensione. Gleason 4:Ghiandole tumorali con contorni mal definiti e fuse fra loro; possono essere presenti ghiandole cribriformi con bordi irregolari. Gleason 5: Tumore che non presenta differenziazione ghiandolare, ma composto da cordoni solidi o da singole cellule.

Il punteggio dello score viene determinato sommando il grado del pattern dominante con quello del pattern secondario. Quindi si va da un minimo di 2 ad un massimo di 10. La stadiazione invece utilizza il sistema TNM (tranne nellistotipo a cellule transizionali) o secondo il Sistema di Jewett-Whitmore. Secondo questo sistema il tumore della prostata classificato come Stadi A, B, C, o D. Gli Stadi A e B sono considerati curabili. Gli Stadi C e D sono trattabili, ma le loro prognosi non sono incoraggianti. Successivamente si assegna un numero per descrivere pi specificamente ogni Stadio. Stadio A: E' una fase iniziale, senza sintomi; le cellule del tumore sono limitate alla prostata. A1 Cellule del tumore differenziate o leggermente anormali. A2 Cellule del tumore moderatamente o poco differenziate rispetto a quelle normali, ed anormali in pi posizioni all'interno della prostata.

 Stadio B: Il tumore limitato alla prostata, ma palpabile (rilevabile dall'esame rettale) e/o rilevabile dal PSA elevato. B0 limitato alla prostata, non palpabile; PSA elevato. B1 un singolo nodulo tumorale in un lobo della prostata. B2 diffuso, coinvolge uno o entrambi i lobi della prostata. Stadio C: Le cellule del tumore si trovano fuori della capsula della prostata (membrana che riveste la prostata); diffusione limitata ai tessuti circostanti e/o alle vescicole seminali. C1 si estende al di fuori della capsula della prostata. C2 ostruzione dell'uretra o della vescica. Stadio D: Metastasi (diffusione) ai linfonodi regionali, o a distanza alle ossa, agli organi (fegato, polmoni) e/o ad altri tessuti. D0 Clinicamente localizzato alla prostata ma metastatizzato, livelli elevati di PAP nel sangue. D1 Coinvolti i linfonodi regionali. D2 Sono coinvolti i linfonodi distanti, le ossa, o gli organi. D3 Malattia metastatica.

Diagnosi e screening La diagnosi si avvale dellEDAR, dellecografia transrettale, del dosaggio del PSA e dellagobiopsia. La scintigrafia ossea necessaria per evidenziare eventuali metastasi ossee. Il PSA non un marker neoplastico, ma una glicoproteina tessuto-specifica, che normalmente viene escreta nel secreto prostatico, dove svolge funzioni enzimatiche determinando lidrolisi del coagulo del liquido seminale. La sua utilit clinica deriva da modifiche di orgine quantitativa, verosimilmente perch la perdita dello strato basale e della membrana, che normalmente fungono da barriera, favorisce la filtrazione del PSA in circolo. Valori di PSA superiori a 4 ng/ml sono associati per un 15% dei casi al cancro alla prostata, con probabilit crescente per valori di PSA sierici sempre pi elevati. I livelli di PSA si alzano pure in corso di IPB e la terapia con finasteride li dimezza. Quando si esegue queste esame durante il trattamento pertanto necessario moltiplicare i valori per 2. Inoltre sono state proposte misurazioni differenti del PSA, come la sua densit, il PSA specifico per et, la velocit del PSA, allo scopo di rendere pi sensibile la metodica. Terapia la terapia per i pazienti con una breve aspettativa di vita e una neoplasia con basso grado di Gleason vengono sottoposti a trattamento differito. Ci non si applica ai pazienti giovani, sui quali si applica unattenta sorveglianza solo quando non si ritiene che tumori indolenti siano diventati aggressivi, al fine di evitare inutile trattamenti non scevri di effetti collaterali. Unaltra possibilit per i tumori non avanzati la radioterapia, attuabile mediante tecnica in 3D o mediante brachiterapia. Infine, ulteriore possibilit la prostatectomia radicale. I tumori avanzati si avvalgono dellormono-terapia, con analoghi del LHRH o antiandrogeni periferici. In pazienti con carcinoma localizzato ma inoperabili per altre ragioni, il blocco androgenico totale unalternativa alla chirurgia; o ancora pu essere utilizzato nei pazienti con recidiva. Il trattamento di scelta nei tumori ormono-refrattari il taxotere, associato allacido zoledronico.

TUMORE DEL TESTICOLO

Si manifestano frequentemente nei soggetti giovani con un picco di incidenza fra la II e la IV decade, fino a qualche tempo fa considerate incurabili, in virt della loro rapida progressione, ma che da 20 anni sono ormai caratterizzate da unottima prognosi, soprattutto in considerazione della buona chemiosensibilit al cisplatino che hanno. I traumi, latrofia testicolare ed il criptorchidismo sono i fattori di rischio pi spesso associati ai tumori germinali. I tumori del testicolo vengono divisi in tumori germinali e tumori non germinali. Di questo secondo gruppo fanno parte quelli a carico dello stroma e delle cellule di Leydig e del Sertoli. I tumori germinali invece vengono divisi in seminomi e non seminomi. Ai seminomi appartengono il semininoma tipico, lanaplastico e lo spermatocitico; mentre ai non seminomi appartengono il carcinoma embrionale, il teratoma, il coriocarcinoma e il tumore del sacco vitellino. presente unaltra entit facente parte dei tumori a cellule germinali, costituita dalla neoplasia intratubulare di tipo non classificato (IGCNU), la presenza di tale lesione fa si che si abbia unelevata possibilit di sviluppare un tumore invasivo, di regola quando la neoplasia infiltra linterstizio. Quasi tutti i tumori a cellule germinali condividono la presenza dellisocromosom a del braccio corto del cromosoma 12. la WHO ha distinto i tumori del testicolo in tre gruppi: al primo gruppo appartengono i teratomi e il tumore del sacco vitellino, al secondo gruppo appartegono i seminomi e i tumori non seminomatosi, mentre il terzo gruppo costituito solo dal seminoma spermatocitico. I tumori del testicolo metastatizzano prevalentemente per via linfatica, raramente per via ematogena (solo il coriocarcinoma) ai polmoni, fegato, cervello e alle ossa. La stadiazione utilizzata quella TNM. La sintomatologia costituita da un aumento di volume dellemiscroto o dalla presenza di una massa lignea palpabile. Pu esservi dolore o segni di localizzazione metastatica. La ginecomastia un segno raro. Nel coriocarcinoma possibile registrare un aumento di -hCG, mentre teratocarcinoma dell-fetoproteina. Lecografia scrotale permette di evidenziare la massa e di distinguerla da cisti o idrocele. La stadiazione viene eseguita con la TC. La terapia chirurgica seguita dalla radioterapia per i seminomi al I stadio. Nello stadio IIc si associa la chemioterapia, sempre con regimi che comprendono il cisplatino, cos come nello stadio III. La prognosi per i seminomi ad ogni stadio maggiore del 90%.