1° lezione GINECOLOGIA ed OSTETRICIA (Professor Rota)!

29/03/21

APPARATO GENITALE FEMMINILE

L’apparato genitale femminile si sviluppa a partire dalle stesse strutture da cui si sviluppano
gli organi genitali maschili nella vita intrauterina, che poi si differenziano seguendo il
proprio programma genetico.
L’apparato genitale femminile è schematicamente suddiviso in una parte interna e una
parte esterna (la vulva) che rappresenta tutte le parti visibili all’esame ginecologico.
È posta tra le facce mediali delle cosce, centralmente nel perineo e si estende in direzione
antero-posteriore dal quadrante ipogastrico fino in prossimità dell’ano.

La vulva è costituita da:

 Monte del pube,
 Grandi labbra,
 Piccole labbra,
 Clitoride,
 Vestibolo.
Il vestibolo a sua volta si divide in aditus ad vaginae (che termina con l’imene) e in vestibolo
vero e proprio costituito da uno spazio triangolare in cui agli angoli ci sono gli sbocchi delle
ghiandole del Bartolini e lo sbocco dell’uretra.

L’apparato genitale interno è costituito da:

 Vagina,
 Utero,
 Salpingi (Tube uterine),
 Ovaie.

Le strutture genitali femminili si sviluppano, dal punto di vista embrionale, da strutture

diverse:
 La vulva deriva dal tubercolo genitale;
 La vagina, l’utero e le tube derivano dai dotti di Muller;
 Le ovaie derivano dalle cellule germinali primordiali e dalle creste gonadiche.

L’ovaio va incontro a varie fasi di sviluppo:

- Fase della gonade indifferenziata (si sviluppano gli ovociti dalle cellule Germinali
progenitrici degli ovociti, epitelio celomatico e mesenchima);
- Fase della differenziazione (in cui si sviluppa la corticale nell’ovaio e inizia la sintesi di
estradiolo)
- Fase della maturazione degli ovogoni dalle cellule progenitrici;
- Fase della formazione del follicolo (fino a 6 – 7 mln).
Gli ovogoni sono cellule germinali femminili che non hanno subito il processo di maturazione
e che devono andare incontro a due divisioni meiotiche per essere funzionali per la
riproduzione (si parla si ovocita I e ovocita II).
I follicoli col tempo si riducono, alla pubertà se ne contano circa 300-400 mila, numero
importantissimo in quanto utilizzati nelle tecniche di procreazione medicalmente assistita
(PMA). In questo gruppo di follicoli primordiali l’ovogonio ha iniziato la prima fase della
prima divisione meiotica (diplotene) che lo porterà allo stadio di ovocita I. Da questo pool di
follicoli potenzialmente fecondabili ne vengono selezionati durante il corso della vita
riproduttiva dalla donna solo 300-400 in base alla loro sensibilità agli estrogeni circolanti.
Solo quelli selezionati andranno incontro alla II divisione meiotica (ovocita II) e solo quelli
fecondati completeranno la seconda divisione meiotica, immediatamente prima di
trasformarsi in zigote.

*follicolo: struttura anatomico-funzionale che fa parte dell’ovaio. L’ovocito è la cellula che

maturerà in una parte microscopica della parete interna del follicolo

CURIOSITÀ
Spesso accade che in gravidanza alcune pazienti che hanno superato i 36 anni d’età
chiedano al medico che rischio hanno di avere una gravidanza patologica (ad es. bambino
con la sindrome di Down). In età giovanile infatti c’è un patrimonio follicolare importante
per cui c’è la possibilità, a livello biologico, di una selezione molto dettagliata. Dopo i 36
anni questa buona selezione non c’è più, si ha un minore patrimonio follicolare e quindi si ha
una minore selezione genetica. Dunque si può andare incontro ad alterazioni genetiche.
Quindi se si ha a disposizione un maggior patrimonio follicolare, maggiore saranno le
probabilità di portare a termine una sana gravidanza fisiologica, meno patrimonio
follicolare abbiamo più potrebbero esserci rischi di gravidanze con alterazioni genetiche.
 STRUTTURE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE ESTERNO

I. Monte di Venere (o del pube) è un cuscinetto fibro-adiposo posto anteriormente alla

sinfisi pubica, limitato lateralmente dalle pieghe inguinali, si confonde con il tessuto
adiposo sottocutaneo salendo verso l’ipogastrio. E’ glabro prima della pubertà e si
ricopre di peli dopo questo periodo.
II. Grandi labbra: sono pliche cutanee disposte longitudinalmente tra il monte di Venere
e la regione perineale. A cosce addotte si affrontano e chiudono la rima vulvare.
Sono costituite da tessuto adiposo, lunghe circa 8 cm, unite anteriormente dalla
commessura anteriore e posteriormente dalla commessura posteriore verso il
perineo.
Prima della pubertà sono glabre (senza peli), in età fertile sono ricoperte di peli e di
consistenza dura/elastica, in menopausa sono flosce per la perdita di tessuto adiposo
correlato ad una carenza di ormoni sessuali.
III. Piccole labbra: sono due pliche cutanee di aspetto mucoso, sono mediali interne alle
grandi labbra da cui sono separate dal solco interlabiale, di forma variabile e glabre.
Sono costituite da una struttura fibroelastica con molte fibre nervose e vasi.
In periodo fertile sono rosee e umide, in menopausa sono flosce e più brune per
carenza di ormoni sessuali.
Con la faccia mediale delimitano il vestibolo vaginale in alto e l’aditus ad vaginae in
basso.
Il loro congiungimento anteriore si sdoppia in due foglietti: in avanti determinano il
prepuzio del clitoride e il frenulo del clitoride indietro; il congiungimento posteriore è
detto forchetta e per coloro che hanno avuto parti e travagli, è il punto dove più
frequentemente si possono avere delle lesioni che devono essere riparate.
IV. Clitoride: è l’organo erettile della donna, costituito da due corpi cavernosi con
un’estremità detta glande (la similitudine è quella con l’organo genitale maschile).
Lungo circa 2,5 cm si gonfia in stato di eccitazione.
 V. Vestibolo vero e proprio: è costituito
anteriormente da una formazione
triangolare ai cui angoli vi sono il clitoride
e gli sbocchi delle due ghiandole di
Bertolini al cui centro vi è lo sbocco
dell’uretra. (La vestibolite è legata a
candidosi, le infezioni micotiche possono
essere causa di dolore durante i rapporti,
può essere causa di forti dolori mestruali)
VI. L’aditus ad vaginae: è il punto più esterno
del canale vaginale, su cui si impianta
l’imene, una membrana carnosa costituita da due pliche mucose separate da uno
strato connettivale.
La forma è variabile e al primo rapporto sessuale nella maggior parte dei casi si lacera
causando una lieve emorragia o sanguinamento, ma talvolta è così elastico che ciò
non si verifica e non ne si ha neanche la rottura. Mentre dopo il parto vaginale si ha la
vera e propria rottura dell’imene che si trasforma nelle caruncole mirtiformi.

STRUTTURE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE INTERNO

*I genitali interni sono posti anteriormente al retto e posteriormente alla vescica, sono tutti
extraperitoneali tranne le ovaie che sono intraperitoneali.

I. Vagina: è un canale muscolo-membranoso, impari e mediano.

Deriva dai dotti di Muller e forma un canale virtuale, lungo 7-10 cm, esteso dall’imene
all’utero. La parte superiore della vagina abbraccia il collo dell’utero che vi sporge
dentro, formando la portio (o muso di tinca o cervice) attorno a cui forma 4 cul de
sac: ovvero i fornici (laterali 2 cm, anteriore 1 cm e posteriore 3 cm). Essa è posta
anteriormente al retto e posteriormente all’uretra e alla vescica.
È rivestita da una mucosa rosea che si solleva in pliche trasversali, costituita da
epitelio pavimentoso stratificato non corneo e senza ghiandole.
 Attorno alla mucosa c’è una porzione muscolare costituita da due strati:
il circolare che è quello più interno e quello longitudinale che è il più esterno.
È innervata da fibre di origine dal plesso utero-vaginale ed è irrorata in alto da rami
arteriosi cervico-vaginali, in basso da rami vescico-vaginali.
La vagina è l’organo della copula e addossa le proprie pareti al pene mediante
contrazioni riflesse ritmiche delle pareti stesse. Accoglie lo sperma nel fornice
posteriore, il quale è come se fosse un laboratorio naturale. Durante il rapporto
sessuale, normalmente gli spermatozoi una volta arrivati nel canale vaginale,
subiscono una modifica di carattere chimico. Ciò rende compatibile il liquido seminale
maschile con l’organo riproduttivo della donna. Se non avvenissero queste modifiche
ci potrebbero essere reazioni avverse contro il liquido seminale maschile, da parte
della donna. Questo adattamento del liquido seminale maschile all’organismo
femminile viene detto capacitazione. Tale procedura è importante nelle tecniche di
fecondazione assistita dove avverrà grazie alle tecniche di laboratorio, in quanto la
vagina non è in grado di farla avvenire.

II. Utero: organo muscolare impari e mediano di derivazione Mulleriana, con lunghezza
di circa 7-8 cm, diametro antero-posteriore di 4 cm e trasverso massimo di 5/5.5 cm,
peso di 60-70 g (queste dimensioni variano con l’età della donna).
Consta di 3 parti:
-il corpo (lungo 4cm con un diametro trasverso più grande rispetto alle altre zone),
-l’istmo (lungo 3-4 mm ed è la parte intermedia);
-il collo (3 cm).

L’utero presenta due angoli: il primo formato dal corpo sul collo (flessione) il secondo
formato dal collo sulla vagina (versione), che fisiologicamente sono entrambi di 80°-
90° aperti sul davanti, per cui fisiologicamente l’utero è antiversoflesso.
 CURIOSITÀ
A volte in epoca pre-gravidica e dopo il parto andiamo a valutare la flessione dell’utero e la
troviamo cambiata. Infatti si potrebbe avere un utero antiversoflesso prima della gravidanza e dopo
la gravidanza o spiccatamente flesso o anteriore o addirittura retroverso. Perché? Può succedere
che durante la gravidanza i legamenti di sospensione dell’utero tendano ad essere modificati a
causa o del peso della gravidanza, dalla situazione ormonale che nella gravidanza cambia o
all’aumento di volume dell’utero. Quindi avere un utero antiversoflesso prima della gravidanza e poi
spiccatamente flesso o addirittura retroverso dopo la gravidanza è normale e fisiologico.

L’utero ha due cavità comunicanti: quella del corpo, di forma triangolare e quella del
collo di forma cilindrica. La cavità del corpo comunica in alto con le tube (Salpingi) e
in basso con il canale cervicale attraverso l’OUI(orifizio uterino interno). La cavità
cervicale comunica in alto con il corpo dell’utero e in basso con la vagina attraverso
l’OUE (orifizio uterino esterno).

L’utero ha una struttura a strati che dall’interno sono:

-uno strato mucoso (endometrio), che è distinto in una porzione basale ed una
porzione funzionale, che è quella che desquama quando avviene la mestruazione e
modifica il suo spessore durante il corso del ciclo ovarico.
-uno strato muscolare (miometrio) è lo strato più spesso della parete uterina, è
costituita da fibrocellule muscolari lisce disposte in tre strati nel corpo e in due strati
nel collo e nell’istmo. Nel corpo questi strati sono dall’interno all’esterno: circolare,
plessiforme e longitudinale. Il miometrio ha una notevole importanza nel parto, dato
che sono le sue contrazioni ritmiche che causano la fuoriuscita del feto. Inoltre dopo il
parto contribuisce alla espulsione della placenta e all’arresto delle emorragie post-
partum dovute alla perdita della placenta stessa e alla chiusura delle boccucce
vascolari delle arterie spiraliformi. Nel collo manca lo strato plessiforme e perciò è più
sottile, e quando vi sono le contrazioni viene assottigliato e allargato dalla
progressione della parte presentata fetale.
-uno strato connettivale (perimetrio) più esterno che sarebbe la sierosa dell’utero.

La mucosa della cavità del corpo è morfologicamente e funzionalmente diversa da quella del
canale del canale dato che le funzioni svolte dalle due porzioni sono diverse: nutritiva nel
corpo e di barriera nel canale cervicale.

L’utero è un organo che deve avere un certo grado di mobilità, ma deve avere dei sistemi di
ancoraggio, dato che in gravidanza aumenta notevolmente di dimensioni e viene spinto in
basso. In gravidanza ogni fattore che limiti l’espansione dell’utero è responsabile
dell’interruzione della gravidanza.

L’utero è mantenuto in situ da una serie di mezzi di fissità, importanti ai fini della statica
pelvica, tra cui il pavimento pelvico, la fascia endopelvica ed i legamenti fibromuscolari.
  Il pavimento pelvico assolve alla funzione di sostegno di tutti i visceri pelvici ed è
costituito dal muscolo elevatore dell’ano, dal muscolo ischio-coccigeo e dal muscolo
piriforme.
 la fascia endopelvica è l’altra struttura di fissità dell’utero ed è un sistema fibro-
connettivale di sostegno che deriva dalle fasce di rivestimento dei singoli muscoli
pelvici e assolve a compiti di staticità e di mobilità (Accoppiamento delle contrazioni
muscolari pelviche ai movimenti dei visceri pelvici).
 I legamenti fibromuscolari sono distinti in:
A) legamenti di fissità assoluta che sono:
i legamenti cardinali di Mackenrodt: sono i principali mezzi di fissità dell’utero
assieme ai legamenti utero-sacrali, e costituiscono l’impalcatura connettivale
frontale, sono tesi tra la porzione inferiore della cervice fino alla spina ischiatica. In
questo contesto decorrono i vasi uterini.
I legamenti utero-sacrali costituiscono l’impalcatura connettivale posteriore all’utero,
sono tesi tra la cervice e il sacro, circondando nel loro decorso anche il retto. Questi
due sistemi assicurano la fissità assoluta e sono entrambi, come si è visto, tesi alla
fissazione del collo, che è quindi la parte più fissa dell’utero
B) legamenti di fissità relativa che sono:
-I legamenti larghi costituiti dall’accollamento dei foglietti peritoneali che tappezzano
il corpo dell’utero anteriormente e posteriormente. Formano dei setti nella cui
compagine si ritrovano i sistemi neurovascolari dell’utero e l’uretere.
-I legamenti rotondi ovvero strutture partenti dall’angolo del corpo che si portano nel
canale inguinale, da cui si sfioccano nel sottocutaneo inguinale. Sono analoghi dei
condotti deferenti nell’uomo.
-I legamenti utero-ovarici cioè cordoni fibro-muscolari di lunghezza media di circa 2-3
cm, ricoperti completamente dal peritoneo del legamento largo.

L’irrorazione vascolare uterina è garantita dalle arterie uterine (che derivano dai
rami delle arterie ipogastriche) che decorrono nei legamenti cardinali e larghi.
Penetrate nel contesto del miometrio ed endometrio basale, le arterie si sfioccano in
una rete di arteriole dette arciformi, da cui partono le arteriole spirali verso
l’endometrio basale e funzionale, che forniscono l’apporto nutritivo nella fase
proliferativa del ciclo endometriale. Il sangue si raccoglie in piccoli seni venosi che si
svuotano nelle vene uterine seguendo lo stesso percorso del sangue arterioso in senso
opposto.
L’innervazione uterina è di tipo sensitivo e autonomico e lo stimolo da parte dei
fattori pressori di questi neuroni (a livello del ganglio di Lee-Frankenhauser) è uno dei
fattori alla base dell’induzione del travaglio di parto.

III. Tube (salpingi o le trombe): sono due canali muscolo membranosi sinuosi che
originano dall’utero, lunghi 10-15 cm, con l’estremità libera in corrispondenza delle
relative ovaie. Constano di 3 porzioni di calibro crescente:
interstiziale (collegata con la porzione uterina), istmica, ampollare.
 La porzione ampollare si continua verso l’ovaio con il padiglione, in cui si notano le
fimbrie, di cui la più lunga prende contatto con l’ovaio. La funzione delle tube è di
captare l’ovocita e di favorirne la progressione verso la cavità uterina e facilitarne
l’incontro con lo spermatozoo. Quindi è un organo funzionale.

Approfondimento: la tuba spesso può funzionare male o ci può essere un’anomalia, l’ovocita viene captato
dall’ovaio, va nella tuba e ad un certo punto si incontra con lo spermatozoo all’interno della tuba ed è lì che
si forma poi l’embrione ma è un’anomalia perché la formazione dell’embrione deve avvenire nella cavità
uterina e quando succede ciò si ha una gravidanza extrauterina. La gravidanza extrauterina non è altro che
un annidamento anomalo dell’embrione che anziché annidarsi e piantarsi in utero, si impianta nella parte
tubarica, in genere più frequentemente nella parte istmica, quella intermedia. La terapia in questo caso è
chirurgica con un intervento di suzione dell’embrioncino dalla tuba o per via laparoscopica o laparotomica o
nei casi iniziali si può pensare di utilizzare un chemioterapico.

Le tube sono costituite da 3 strati:

-lo strato mucoso si solleva in pliche ed è costituito da un epitelio monostratificato con
cellule ciliate, le quali, con le loro contrazioni permettono la progressione dell’ovocita e degli
spermatozoi.
-lo strato muscolare è costituito da: uno interno circolare ed uno esterno longitudinale
dotato di attività contrattile.
-La sierosa connettivale esterna rappresentata dal peritoneo viscerale.
Non hanno un sistema di irrorazione propria, ma ricevono dai rami mediali dalle arterie
uterine e dai rami laterali delle arterie ovariche che si anastomizzano centralmente.
Non avendo un sistema di irrorazione propria se si hanno elle lesioni o delle rotture della
tuba e non si riesce a fermare l’emorragia dobbiamo comunque intervenire sui rami laterali
delle arterie ovariche o sui rami mediali delle arterie uterine perché altrimenti non si riesce a
fare l’emostasi.

IV. Ovaie: sono organi che assicurano le funzioni riproduttive ed endocrine della donna
sono di 3cm x2, sono intraperitoneali e tenute in situ da vari mezzi di fissità tra cui il
legamento utero-ovarico, il legamento sospensore dell’ovaio (in cui decorrono i vasi
gonadici) ed il mesovario (evaginazione del legamento largo che avvolge l’ovaio
continuando con l’epitelio germinativo). Le ovaie sono costituite da una porzione
midollare nel cui contesto si ritrova la componente neurovascolare, una porzione
corticale in cui vi sono i follicoli ed una porzione connettivale esterna, l’albuginea,
sopra la quale vi è un epitelio cubico di derivazione peritoneale. La corticale e la
midollare sono ben distinguibili nella donna matura.
Fisiologia Genitale Femminile

Le funzioni da cui derivano tutti i fenomeni funzionali dell’apparato riproduttivo femminile

sono regolati dalla funzione endocrina e gametogena della gonade. Queste funzioni si
svolgono parallelamente e ciclicamente nella gonade, influenzandosi a vicenda mediante
meccanismi di feedback positivo e negativo a livello intraovarico e dell’asse ipotalamo-
ipofisario.

Le gonadotropine regolano lo sviluppo dei follicoli e quindi le funzioni endocrine e

riproduttive della gonade stessa. Ovviamente le gonadotropine partono tutte dal sistema
nervoso centrale. Lo sviluppo del follicolo nella donna sana avviene in circa 14 giorni, in cui
si verificano tutte le fasi che precedono l’ovulazione (fase follicolare del ciclo ovarico).
Le fasi di sviluppo e maturazione del follicolo sono:
- Reclutamento dei follicoli primordiali con ovociti fermi in profase I e pregranulosa
monostratificata, avviene in fase tardo luteinica, cioè è quando il ciclo ovarico sta già
finendo che si trasformano i follicoli 1 con un meccanismo FSH-LH indipendente.
- Selezione del follicolo dominante, cioè quello o quelli che per ogni ciclo vengono
stimolati dalle gonadotropine, matura il follicolo 1 (si sviluppa la granulosa e l’ovocita
aumenta di dimensioni); avviene in fase follicolare precoce.
- Dominanza precoce del follicolo dominante che si sviluppa con un meccanismo
gonadotropino-dipendente, si sviluppa il follicolo II pre-antrale (si formano la teca
interna, il cumulo ooforo, la zona pellucida, si inizia a formare l’antro), avviene in fase
follicolare intermedia.
- Dominanza tardiva del follicolo dominante che prima dell’ovulazione si trasforma in
ovocita II fermo in profase II (si evidenzia l’antro in cui protrude il cumulo ooforo, la
granulosa inizia a esprimere i recettori per LH)
In fase pre-ovulatoria si osserva anche un aumento della vascolarizzazione del follicolo,
cosa che può essere responsabile di quadri di addome acuto da emoperitoneo (scoppio
emorragico del follicolo che costringe il ginecologo ad intervenire chirurgicamente
attraverso un intervento in laparoscopia).
L’ovulazione è il fenomeno di rottura delle pareti del follicolo con fuoriuscita dell’
ovocita II circondato da cumulo ooforo a causa di aumento di secrezione di liquor
follicolare, superficializzazione del follicolo a livello della superficie ovarica e formazione
di un’area avascolare che ne riduce la resistenza (azione di enzimi proteolitici). Il liquido
follicolare spesso è irritante per il peritoneo, ciò genera quella sensazione di “pizzichio”
che porta poi all’ovulazione.
Dopo l’ovulazione il follicolo va incontro a vascolarizzazione, ipertrofia della granulosa e
trasformazione in corpo luteo per l’accumulo di colesterolo (appare giallo all’ispezione
della gonade). La durata dell’azione steroidogenetica del corpo luteo è limitata a 14
giorni circa e la sua regressione inizia circa 10 giorni dopo l’ovulazione a meno che non
intervenga una gravidanza la quale, con la HCG garantisce la prosecuzione della
stimolazione lutea finché non sopraggiunge la steroidogenesi placentare. Nel momento
 in cui abbiamo l’ovulazione abbiamo il corpo luteo per cui c’è una trasformazione del
follicolo in corpo luteo che man mano regredisce fino alla mestruazione; se c’è il
concepimento e non si ha la mestruazione il corpo luteo continua ad avere un’azione
steroidogenetica e produce gli ormoni necessario per la gravidanza prima che si impianta
la placenta vera e propria e quindi il corpo luteo ha una funzione pre-placentare prima
dell’impianto vero e proprio della placenta dalla quale viene sostituito.
Questi fenomeni si verificano ciclicamente e mostrano delle correlazioni evidenti con i
livelli di ormoni circolanti (E2, P, Androgeni, FSH, LH).

GLI ORMONI STEROIDEI sono:

- Estrogeni, in particolare l’Estradiolo, a 18 atomi di C, secreto grazie allo stimolo dell’
FSH dalle cellule della granulosa, soprattutto in fase follicolare e sintetizzato
mediante conversione dei suoi precursori androgenici (aromatasi)
- Progesterone, a 12 atomi di C, secreto dalle cellule della teca in fase follicolare e dal
corpo luteo in fase luteinica, richiede la presenza sia di FSH che di LH perché siano
convertiti gli androgeni in estrogeni e questi ultimi in progesterone (fase follicolare)
mentre è prodotto automaticamente dal corpo luteo in fase luteinica.
- Androgeni, a 19 atomi di C (androstenedione, testosterone) che rappresentano i
precursori degli estrogeni e del progesterone.
Esistono anche gli ormoni peptidici che regolano la follicologenesi e la steroidogenesi
ovarica interferendo con meccanismi di feedback positivo ultracorto (intraovarico) o lungo
(ipofisi). Tra questi l’inibina, che riduce la secrezione di FSH e aumenta quella di androgeni
ovarici; e l’activina, che aumenta i recettori dell’FSH sulla granulosa, la sintesi di P e si riduce
invece quella di androgeni.
 Nella fase follicolare abbiamo: il follicolo preantrale (0,5mm), il follicolo antrale (2-10
mm) e infine prima del 14esimo giorno abbiamo il follicolo preovulatorio (10-20 mm).

Gli ormoni sessuali hanno varie azioni sistemiche a carico di:

- SNC/SNP (regolano il comportamento e l’umore, in menopausa si hanno umori
variabili a causa della mancanza degli ormoni sessuali e a volte si prescrive la terapia
ormonale sostitutiva).
- Mammella (proliferazione duttale in fase follicolare e differenziazione degli acini in
fase luteale. In gravidanza c’è una modifica della struttura mammaria affinché dopo il
parto si possa avere l’allattamento con l’aumento della prolattina)
- Apparato cardiocircolatorio (in menopausa avendo la carenza di questi ormoni e si
possono avere disturbi del ritmo cardiaco con aritmie e patologie ipertensive. Gli
estrogeni sono una difesa importante per il sistema cardiocircolatorio della donna.
- Tessuto emolinfopoietico e sangue
- Cute (mantengono i caratteri sessuali II. La carenza di ormoni può portare a distrofia
soprattutto a carico dei genitali e dell’apparato urinario)
- Ossa e muscoli (favoriscono l’accrescimento quando vengono a mancare in
menopausa il primo segno è l’osteoporosi)
- Azioni locali a carico delle strutture genitali
- Ciclo endometriale
- Modifiche del canale endocervicale
- Modifiche del tono miometriale.

L’utero è l’organo che risponde in modo più evidente agli steroidi ovarici.
Gli estrogeni nella cervice uterina inducono una secrezione densa che impedisce il passaggio
degli spermatozoi prima dell’ovulazione; nel miometrio aumentano il tono di base;
nell’endometrio sono responsabili della fase proliferativa del ciclo endometriale.
Il progesterone nella cervice uterina induce una secrezione filante e molto idratata che
favorisce il passaggio degli spermatozoi dopo l’ovulazione; nel miometrio induce una
riduzione del tono di base; nell’endometrio è responsabile della fase secretiva e
desquamativa del ciclo endometriale.

IL CICLO ENDOMETRIALE:
È un insieme di fenomeni che permettono all’utero di essere responsivo all’annidamento di
un embrione solo quando è avvenuta l’ovulazione (presupposto fondamentale perché
avvenga la fecondazione). Il sistema endometriale è dipendente dai livelli di steroidi ovarici
presenti in circolo:
- Gli estrogeni causano proliferazione dell’epitelio di superficie, di quello ghiandolare,
dello stroma, delle arteriole spirali.
- Il progesterone causa (in fase luteale precoce) la secrezione di glicogeno dell’epitelio
ghiandolare;
- In fase luteolitica (mancando il progesterone) l’endometrio va incontro a fenomeni
degenerativi a causa del collasso cui vanno incontro le arterie spirali che causano
ischemia e sfaldamento dell’endometrio.
 ADATTAMENTI MATERNI IN GRAVIDANZA, PRINCIPI DI EMBRIOGENESI
L’organismo materno va incontro a profonde modificazioni nel corso della gravidanza.
Gli adattamenti possono essere:
 Locali, legati allo sviluppo dell’utero, di altri apparati e di natura metabolica.
 A distanza, determinati dalla produzione di sostanze (progesterone, HPL) da parte della
placenta.

MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA sono:

• AUMENTO PONDERALE è variabile, mediamente di 10-12 Kg.
Dipende dal peso pre-gravidico ed è maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle
donne sovrappeso. Ha un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento degli esiti
sfavorevoli sia per incrementi troppo piccoli che troppo grandi.
Le energie richieste dalla gravidanza sono fisiologicamente compensate più da una
diminuzione delle attività fisiche che da un aumento della assunzione di calorie. Un
eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un importante fattore di rischio per
l’obesità.

• MODIFICAZIONI APPARATO GENITALE:

 Aumento di volume dell’utero;
 Rammollimento della cervice;
 Proliferazione delle ghiandole endocervicali.
• MODIFICAZIONI DEL VOLUME E DELLA COMPOSIZIONE DEL SANGUE:
 Aumento volemia
 Aumento del volume plasmatico;
 Aumento della massa eritrocitaria;
 Diminuzione osmolarità, che sfocia con l’insorgere di edemi declivi, soprattutto nel terzo
trimestre;
 Aumento leucociti;
 Aumento VES;
 Aumento lipidi circolanti;
 Diminuzione della glicemia, nel secondo e terzo trimestre.
L’aumento del volume del sangue non è casuale, infatti:
 Garantisce la portata supplementare alla placenta e al feto (500-600 ml/min nel terzo
trimestre);
 Bilancia la perdita ematica al momento del parto (mediamente 500 ml);
 L’aumento differenziato di plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce
l’impegno cardiovascolare.
Ematocrito e viscosità del sangue in gravidanza
 Esiste un rapporto tra ematocrito e riuscita della gravidanza
 Normalmente, l’ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il
nadir alla fine del secondo trimestre
 Molte patologie ostetriche (pre-eclampsia, insufficienza placentare) sono associate ad
emo-concentrazione

 MODIFICAZIONI APPARATO CARDIOVASCOLARE

 Modificazione della posizione del cuore per elevazione del diaframma. L’elevazione del
diaframma è data dall’aumento del volume dell’utero;
 Aumento di volume del cuore (circa 75 ml);
 Deviazione asse elettrico (verso sinistra 15-28 gradi);
 Aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca;
 Riduzione della pressione arteriosa, correlata allo sviluppo del circolo placentare (di
circa 500 ml/min). Le donne gravide lamentano il calo della pressione arteriosa
specialmente quando sono in posizione supina perché vi è una compressione,
soprattutto dell’utero, sulla vena cava (insieme
a riduzione del precarico, del post-carico,
ipotensione e lipotimia). Pertanto, è consigliato
di mettersi sul lato sinistro, in maniera tale da
decomprimere la vena cava dall’utero gravido.
 MODIFICAZIONI APPARATO URINARIO
 Dilatazione ureterale più marcata a destra (atonia e fattori compressivi);

 Aumento della filtrazione glomerulare con diminuzione di creatinina, urea e acido urico;

 Glicosuria (campanello d’allarme per il diabete);

 Ritenzione sodio/idrica;

 Infezioni delle vie urinarie, frequenti in gravidanza. Le infezioni delle basse vie urinarie
(cistiti) sono spesso complicate da infezioni delle alte vie urinarie(cistopieliti/pielonefriti)
che si associano ad un rischio molto aumentato di parto prematuro. In gravidanza,
l’esame urine va controllato ogni mese. In caso di dubbio effettuare urinocultura.
Idroureteronefrosi in gravidanza:
 Compressione da parte dell’utero gravido
 Distensione dell’uretere indotta dal progesterone

 MODIFICAZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE:

 Frequenti disturbi digestivi;

 Nausea/vomito (iperemesi gravidica, sintomatologia di tipo neurovegetativa che si ha

soprattutto nel primo trimestre);
 Scialorrea;

 Pirosi (rilasciamento del cardias con reflusso gastro-esofageo);

 Motilità intestinale diminuita con stipsi, per cui bisogna effettuare un’alimentazione
corretta.
 MODIFICAZIONI DELL’PPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
Il carico della colonna vertebrale aumenta a causa di diversi pesi, quali:
 3500 gr del feto;

 900 gr del liquido amniotico;

 500 gr della placenta;

 1000 gr dell’ipertrofia dell’utero.

In gravidanza si possono riscontrare patologie:

 RARE, come quelle oncologiche
 FREQUENTI, ma (considerate) di scarso rilievo come l’iperemesi gravidica e algie lombari
e pelviche in gravidanza
 • La gravidanza determina profonde modificazioni dell’organismo materno, locali e a
distanza
• I fenomeni principali comprendono: incremento ponderale, emodiluizione, aumento
della gettata cardiaca, riduzione della pressione arteriosa
• Frequenti sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, stipsi), edemi agli arti inferiori,
dolore lombare/pelvico

Gli edemi in gravidanza insorgono a causa di ritenzione sodio/idrica e per la diminuzione

dell’osmolarità ematica.
EDEMA DECLIVE IMPRONTABILE
NELL’80% DELLE DONNE GRAVIDE

Frequenti sono anche le varici in gravidanza:

• Aumento della volemia
• Congestione dei genitali interni
• Diminuzione del tono venoso

EMBIOGENESI
L’embriogenesi è un processo molto rapido (che avviene nei primi due mesi ovvero per la
precisione nelle prime 10 settimane di amenorrea) che si manifesta in modo molto
omogeneo in tutte le gravidanze ed è qui che si configura la morfologia della maggior parte
degli organi (e anche la maggior parte delle malformazioni). Durante
questo periodo, il prodotto di concepimento è particolarmente vulnerabile
all’azione di teratogeni.
Lo sviluppo intrauterino rappresenta comunque un
continuum ed anomalie anatomiche/funzionali
possono verificarsi per tutta la durata della
gravidanza.
DIABETE IN GRAVIDANZA
Il diabete è solitamente distinto in diabete mellito di tipo 1 (congenito, insulino-
dipendente) e in diabete mellito di tipo 2 (volgarmente definito con il nome di diabete
alimentare, trattato con antidiabetici orali e la metformina, ma anche con insulino-terapia
se non trattato efficacemente).
Esiste anche una forma di diabete che si manifesta esclusivamente in gravidanza.
Normalmente una volta espletato il parto, nella maggior parte dei casi, questa tipologia di
diabete tende a scomparire o permanere ma per un breve lasso di tempo (alcune settimane
o pochi mesi). Dopodiché s’instaura un compenso metabolico a tal punto da far svanire
questa condizione. Il diabete in gravidanza diviso in:
 PRE-ESISTENTE;

 GESTAZIONALE.

La produzione placentare di fattori anti-nsulinici (cioè ormone lattogeno placentare HPL)

aggrava le forme pre-esistenti di diabete e/o ne facilita l’esordio.

DIABETE PRE-ESISTENTE IN GRAVIDANZA

Il diabete pre-esistente alla gravidanza determina una iperglicemia fetale, per cui prima
delle 10 settimane può determinare un’alterazione della morfologia, come teratogenesi,
cardiopatie, difetti del tubo neurale ed altri tipi di malformazione.
Un’iperglicemia fetale nel terzo trimestre può determinare anche un’iper-insulinemia, una
macrosomia fetale (feto che supera i 4,5 - 5 kg, causando problemi al parto naturale),
distocia del parto e soprattutto una distocia di spalla. Ecco perché è importante valutare le
condizioni glicemiche della donna gravida, ma anche effettuare una biometria fetale, prima
della nascita.
Ovviamente un bambino macrosomico avrà problemi di ipoglicemia neonatale, nonostante
il fatto che la mamma sia diabetica. Nel terzo trimestre si può avere, ancora, una
iperglicemia con una chetoacidosi, un’ipossia e addirittura una morte endouterina.
L’effetto più comune
del diabete materno è
quindi la macrosomia
fetale. Di conseguenza,
anche con un parto
pretermine, i neonati
presenteranno un peso
minimo di 4 kg. È ovvio
che questi potrebbero
avere dei problemi
respiratori come la
sindrome respiratoria neonatale (RDS) in quanto si assiste ad un vero e proprio collasso
degli alveoli, legato ad un deficit di fattore surfattante. Di conseguenza i neonati non
respirano e dovranno essere intubati ed assistiti in reparti in cui vi è l’unità di terapia
intensiva neonatale (IN)
Se si assiste ad una sproporzione feto-pelvica, uno dei problemi grossi è la lesione del
plesso brachiale legata ad una distocia di spalla, cioè un trauma monolaterale o bilaterale
della spalla dovuto ad un disimpegno difficile.
Il diabete pre-esistente alla gravidanza di solito è un diabete giovanile e insulino-
dipendente.
La prognosi dipende dal controllo glicemico, il cui obiettivo è avere una glicemia a digiuno
inferiore a 100 mg/dL.
Per evitare teratogenesi, il controllo deve essere pre-concezionale: cioè una donna
diabetica che decide una di andare incontro ad una gravidanza, deve avere un buon
controllo della glicemia in maniera tale da affrontare, soprattutto nelle prime settimane,
una maternità più che regolare.
Anche con il miglior controllo glicemico, vi è una probabilità pari al 25% che vi sia una
macrosomia. Fanno eccezione le forme avanzate con vasculopatia/retinopatia nelle quali
l’insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti.
DIABETE GESTAZIONALE
Il diabete gestazionale determina un’iperglicemia fetale, per cui a partire dal terzo
trimestre può insorgere un’iperglicemia ed iperinsulinemia, macrosomia, distocia di spalla
ed ipoglicemia neonatale. In alcuni casi, l'iperglicemia è tale da determinare un’ipossia,
chetoacidosi, fino ad arrivare alla morte endouterina.
Lo squilibrio metabolico è tardivo e le anomalie fetali hanno la stessa frequenza della
popolazione generale.
(Stiamo parlando dalla 28esima alla 40esima settimana)

DIABETE MANIFESTO:
 Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl in due riscontri indipendenti.

 Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl, confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl.

DIABETE GESTAZIONALE:
 Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl.

 se < 92 mg/dl, si raccomanda di eseguire a 24-28 settimane una curva da carico.

Anche se è consigliato effettuare il carico orale di glucosio già a 16-18
settimane. I valori soglia dopo l’assunzione di 75 mg di glucosio non devono superare
i valori in tabella.

Oltre alla determinazione della glicemia basale, si andrà anche a prendere in

considerazione il valore dell’emoglobina glicosilata (che ci garantisce la media della
glicemia nelle ultime settimane), seguito dall’esame delle urine in modo tale da
valutare la glicosuria (glucosio nelle urine). Pertanto, è importante fare questo tipo
di valutazione sicché da scegliere l’idoneo trattamento per le pazienti.
Se abbiamo una paziente con intolleranza ai carboidrati e glicemia basale ai limiti
(intorno ai 115-120), verrà svolto un esame delle urine che metterà in evidenzia
qualche traccia di glucosio. Effettuando il test da carico di glucosio si rientrerà
ancora nei limiti. Si inviterà la paziente a migliorare l’alimentazione seguendo una
dieta ipocalorica (con riduzione drastica di carboidrati) e ad effettuare attività
motoria. Nel caso in cui la situazione non migliori si consulta un diabetologo che
consiglierà alla paziente di trattare il diabete con insulino-terapia, come il diabete
congenito (diabete mellito di tipo 1). Questo perché il trattamento del diabete
gestazionale con farmaci come la metformina, comporta degli effetti teratogeni
(malformazioni). Se è un diabete pre-esistente in cui la paziente faceva la terapia
orale, la si sostituisce con l’insulina.
Fare una diagnosi significa fare l’esame delle urine (glicosuria) e l’emoglobina
glicosilata. Nei casi in cui i parametri siano alterati, si può pensare insieme ai fattori
di rischio a fare una curva da carico a 16-18 settimane, oppure in casi particolari
bisogna ripetere il test a 24-28 settimane
Infezioni complesso TORCH:
TORCH sta per Toxo, Other (HIV, Sifilide, Epatite ecc..) , Rosolia, Citomegalovirus, Herpes virus.
PRINCIPALI INFEZIONI IN GRAVIDANZA PERICOLOSE PER IL FETO:
 Toxoplasma

 Rosolia

 Citomegalovirus

 Herpes virus

 HIV

 Streptococco gruppo B

I. ROSOLIA CONGENTICA
È il virus della rosolia. La modalità di trasmissione prevede il contagio interumano.
Una paziente non immunizzata per la rosolia deve evitare gli ambienti delle frequenze
scolastiche.
La rosolia può determinare dei danni al feto di tipo:
 cerebrale,
 neurosensoriale,
 sistemico.

Vi è una maggiore suscettibilità prima delle 16 settimane.

La prevenzione per la rosolia è data dalla vaccinazione, mentre non vi è alcun tipo di
terapia per il suo trattamento.
Il numero dei casi in epoca post-vaccinale è notevolmente ridotto.

II. TOXOPLASMOSI CONGENITA

La toxoplasmosi congenita è determinata da un protozoo definito toxoplasma gondii.
L'ospite definitivo (termine usato in parassitologia per indicare l'ospite in cui un parassita
compie la fase di riproduzione sessuata) è il gatto (il gatto può contaminarsi ed avere nel
suo pelo questo protozoo, che può essere trasmesso alle persone ed entrare nel nostro
organismo).
Le principali vie di trasmissione del protozoo sono tramite la carne poco cotta e le verdure
poco lavate.
A differenza della Rosolia, la Toxoplasmosi ha una grossa suscettibilità durante tutto il
periodo della gravidanza. Infatti ci sono pazienti immunizzati che hanno bisogno di testare
continuamente l’anti-toxo, soprattutto le IgM, perché si può avere una riattivazione della
malattia. Quando in una infezione le IgG sono positive, allora vi è un’immunizzazione in
corso per cui sussiste una protezione immunologica. Se vi sono IgM positive allora c'è
un'infezione in atto. Per cui, nella toxoplasmosi, si possono trovare trovare o negative tutte
le immunoglobuline o una protezione, quindi le IgG. In casi di positività di IgM, allora
bisognerà effettuare il test di avidità in modo tale da valutare il grado di rischio infettivo, al
punto che addirittura a 18 settimane è consigliata un amniocentesi e vedere se il protozoo è
passato attraverso il liquido amniotico ed è passato al feto.
I danni fetali dell’infezione in questione sono a livello:
 cerebrale,
 neurosensoriale
 sistemico.

La prevenzione dal protozoo sono il rispetto delle misure igieniche; ricerca IgG e IgM in
tutte le pz gravide; mangiare verdura e frutta ben lavate; carne ben cotta, niente insaccati
non cotti; vivere con un gatto però non sembra aumentare significativamente il rischio di
toxo.
La terapia prevede:
 Utilizzo di antibiotici (ROVAMICINA SOPRATTUTTO che verso la 16-18esima
settimana può essere sostituito da un altro antibiotico come spiramicina,
pirimetamina, sulfadiazina, minociclina);
 Controlli ecografici della anatomia fetale;

 Ricerca del toxoplasma su liquido amniotico (per aggiustare la terapia);

 Con terapia antibiotica e controlli ecografici (RM) della anatomia fetale il rischio di
un danno fetale è basso.

III. INFEZIONE DA CITAMEGALOVIRUS

L’infezione è dovuta da un contagio interumano, soprattutto con le urine dei lattanti, del
citomegalovirus.
Il virus in questione, al di fuori della gravidanza, non dà grossi problemi nella maniera più
assoluta, ma nel periodo gravido può comportare danni fetali di tipo celebrale,
neurosensoriale e sistemico.
La suscettibilità all’infezione riguarda tutta la gravidanza, con attenzione particolare nelle
prime 14 settimane in cui i danni fetali sono significativi (danni a livello cardiaco del sito
cardiaco fetale).
La prevenzione per l’infezione congenita da citamegalovirus è rappresentata dalle misure
igieniche e non vi è nessun tipo di terapia (sono state tentate terapie prenatali, finora
senza successo).
PREVENZIONE: Evitare contagio con le secrezioni dei bambini piccoli che frequentano
soprattutto asili e scuole materne. Effettuare diagnosi prenatale possibile in alcuni casi
almeno con ecografia e/o amniocentesi oppure ricercando IgG (immunizzazione presente) e
IgM (indicano fase acuta).
Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH
• Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus
• Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati
nelle pazienti recettive
• Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del
CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa, circa il
10%)

IV. INFEZIONE DA HIV in gravidanza

Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori.
La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo)
riducono la probabilità di trasmissione.
La ricerca di HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo
trimestre, ma richiede un consenso informato.

V. INFEZIONE DA STREPTOCOCCO GRUPPO B (streptococcus agalactiae, GBS)

Lo streptococco è un batterio, la cui presenza in vagina (circa il 25% circa delle partorienti)
comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (con una mortalità 4-6% per sepsi,
fino al 30% nei prematuri).
Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a 35-37 settimane seguita da profilassi
antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali
negli USA, non in Gran Bretagna.
In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e
profilassi antibiotica pre ed intra-partum in caso di tampone positivo, parti con rottura
prematura delle membrane, parti prematuri e iperpiressia in travaglio.

VACCINAZIONI FORTEMENTE RACCOMANDATE IN GRAVIDANZA:

 Antinfluenzale, consigliato in qualsiasi momento della gravidanza;

 Trivalente per pertosse-tetano-difterite al 7° mese, che consente di avere una

protezione del feto alla nascita tramite la produzione di anticorpi naturali. Prima dei
60-90 giorni non si può fare. È importante perché il bambino può andare incontro ad
insufficienza respiratoria e morte
INFEZIONI MATERNE CON RISCHIO FETALE
• Screening per rosolia, toxoplasmosi e HIV (con consenso informato)
• Il problema del CMV
• Tampone vagino-rettale a 35-37 settimane per streptococco gruppo B (?)
• Vaccinazioni per influenza e pertosse in gravidanza
La vaccinazione anti-covid19 in gravidanza non è una priorità ma è consigliata nel caso di
una partoriente operatrice sanitaria, obesa oppure con particolari patologie perché in questi
casi la suscettibilità respiratoria è maggiormente compromessa.
N.B Il coronavirus non ha trasmissione verticale e non passa attraverso il cordone
ombelicale né attraverso la placenta. La donna gravida affetta da Sars-Covid19 può dunque
allattare (tenendo la mascherina) ed effettuare anche una conservazione di cellule
staminali.

Ilaria Cuozzo