Facolt di Medicina e Chirurgia Universit degli Studi di Foggia

Ginecologia ed Ostetricia

Prof. Felice Pietropaolo Prof. Pantaleo Greco D.ssa M. Matteo

Programma di Ginecologia ed Ostetricia

Anatomia e Fisiologia dellApparato Genitale Femminile Anatomia apparato genitale femminile. Embriologia dellapparato genitale femminile e malformazioni genitali. Fisiologia dellapparato genitale femminile: gli ormoni steroidei, lasse ipotalamoipofisi-ovaio, il ciclo ovarico e il ciclo mestruale. Fisiologia della funzione riproduttiva femminile. Ginecologia Benigna: Alterazioni del ciclo mestruale: oligo-amenorrea, ipermenorrea, polimenorrea, menorragia, metrorragia, spotting intermestruale. Dismenorrea. Climaterio e Menopausa: definizione, sintomatologia, indicazioni ed effetti collaterali della terapia ormonale sostitutiva. Contraccezione: metodi naturali, metodi di barriera, dispositivi intra-uterini, metodi ormonali e intercezione post-coitale. Sterilit ed infertilit: eziopatogenesi, classificazione e diagnosi. Cenni sulle tecniche di riproduzione assistita. Infezioni dellapparato genitale: infezioni della vulva, vaginiti, endometriti, malattia infiammatoria pelvica. Endometriosi: epidemiologia, eziopatogenesi, anatomia patologica, sintomatologia, diagnosi e terapia. Alterazioni della statica pelvica: anomalie di posizione dellutero, il prolasso genitale. Incontinenza urinaria femminile: classificazione, eziopatogenesi, diagnosi e cenni di terapia medica e chirurgica.

Oncologia Ginecologica: - Procedure diagnostiche in ginecologia oncologica. - Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori dellapparato genitale femminile. - I tumori della cervice uterina. - I tumori dellendometrio. - I tumori dellovaio e della salpinge. - I tumori della vulva e della vagina. - I sarcomi ginecologici. - Le neoplasie del trofoblasto (tumori trofoblastici gestazionali).

Ostetricia Fisiologia della gravidanza: fecondazione delluovo, impianto dellembrione, sviluppo dellembrione e del feto, placenta, liquido amniotico, membrane e funicolo ombelicale. Diagnosi di gravidanza, Modificazioni materne in gravidanza e Igiene della gravidanza. Semeiologia feto-placentare: Diagnosi Prenatale con ecografia, amniocentesi, villocentesi, fetoscopia. Valutazione Maturit Fetale e Benessere Fetale (profilo biofisico e comportamentale fetale, conteggio dei movimenti fetali attivi). Sofferenza Fetale Acuta (cardiotocografia, amnioscopia, flussimetria Doppler). Fisiologia del parto: fattori del parto (canale, feto, forza), cause del parto, evoluzione del parto normale (periodo prodromico, dilatante, espulsivo, secondamento, post-partum), fenomeni del parto (dinamici, meccanici, plastici). Assistenza alla gestante in travaglio di parto. Il neonato: adattamento neonatale, prime cure, punteggio di Apgar. Puerperio e Lattazione. Patologie del secondamento, post-partum e puerperio. Anomalie del concepimento: gravidanza multipla. Anomalie di sede della gravidanza: gravidanza extrauterina e gravidanza intrauterina ectopica. Anomalie di durata della gravidanza: Aborto, Morte endouterina del feto, Parto posttermine e Gravidanza protratta. Interruzione volontaria della gravidanza. Patologia degli annessi fetali: patologia placentare (distacco e placenta previa), patologia funicolare (nodi, torsione, prolasso), patologia del liquido amniotico e delle membrane (oligo-anidramnios, polidramnios, rottura tempestiva delle membrane, corioamnionite). Patologia del parto: distocie del canale del parto, distocie della forza, distocie del corpo mobile e anomalie di presentazione. Malattie infettive in gravidanza. Il diabete in gravidanza. La gestosi EPH.

Testi consigliati: - Pescetto, Pecorari, De Cecco, Ragni. Manuale di Ginecologia ed Ostetricia Vol. I e II, Societ Editrice Universo, Roma. - Wierdis, Mollica, Montoneri, Romanini, Volpe. Ginecologia ed Ostetricia Edizioni Minerva Medica.

Anatomia Apparato Genitale Femminile

LApparato Genitale Femminile costituito da organi genitali interni ed esterni: organi genitali interni: ovaie, vie genitali cio tube uterine, utero e 3 superiore della vagina. organi genitali esterni: monte di Venere, grandi e piccole labbra, organi erettili, vestibolo della vagina, ghiandole vestibolari maggiori del Bartolini. Le Ovaie o gonadi femminili sono organi pari, simmetrici, situate sulla parete laterale della piccola pelvi, hanno forma a mandorla di piccole dimensioni, consistenza dura delimitate da una faccia mediale rivolta verso la cavit pelvica, una faccia laterale accolta nella fossetta ovarica di Krause cio una depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, un margine anteriore o mesovarico connesso al foglietto posteriore del legamento largo tramite il mesovario, breve piega peritoneale formata da 2 foglietti, attraverso cui passano vasi e nervi dellovaio (ILO ovarico), un margine posteriore o libero perch non connesso a strutture adiacenti, polo superiore o tubarico unito allinfundibolo della tuba uterina mediante la fimbria ovarica o legamento tuboovarico, polo inferiore o uterino unito allangolo supero-laterale del corpo uterino mediante il legamento uteroovarico che decorre nello spessore del legamento largo dellutero. Per cui i Mezzi di Fissit delle ovaie sono: mesovario, legamento tuboovarico, legamento uteroovarico e legamento sospensore dellovaio o legamento infundibolo-pelvico o lomboovarico. La Vascolarizzazione Arteriosa delle ovaie si deve allarteria genitale o ovarica ramo dallaorta addominale e al ramo ovarico dellarteria uterina. Il Drenaggio Venoso si deve alla vena uterina e alle vene ovariche che formano il plesso pampiniforme da cui originano 2 tronchi venosi affluenti della vena cava inferiore a dx e vena renale a sx. Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi preaortici e paraortici. LInnervazione si deve al plesso utero-ovarico e al plesso utero-vaginale. Dal punto di vista Istologico le ovaie sono costituite dalla zona midollare, centrale, costituita da tessuto connettivo ricco di vasi e nervi e zona corticale, periferica, costituita da epitelio germinativo o ovarico, follicoli ovarici e stroma ovarico. Dal punto di vista Fisiologico le ovaie hanno una duplice funzione: funzione riproduttiva o gametogenetica: produzione dei gameti femminili o cellule uovo o ovociti. funzione endocrina: produzione degli ormoni steroidei sessuali femminili estrogeni e progesterone e una piccola quantit di ormoni androgeni. Le Tube Uterine, Salpingi o Trombe di Falloppio sono 2 canali muscolo-membranosi lunghi 12-18 cm che si estendono dal polo superiore o tubarico dellovaia allangolo supero-laterale dellutero con che < progressivamente da 2 cm a 2-3 mm, costituite da 4 porzioni: infundibulo: lungo 2 cm, molto frastagliata per la presenza di 12-15 fimbrie che muovendosi sulla superficie ovarica sono in grado di accogliere la cellula uovo dopo lovulazione. ampolla: lunga 7 cm, comunica con linfundibolo mediante lostio addominale, presenta un decorso tortuoso formando lansa tubarica. Nellampolla avviene la fecondazione. istmo: lunga 3 cm di consistenza pi dura. porzione interstiziale o intramurale: lunga 1 cm, decorre nello spessore della parete uterina e sbocca nella cavit uterina mediante lostio tubarico. La Parete della tuba uterina costituita da: tonaca mucosa rivestita da epitelio cilindrico semplice con ciglia vibratili e cellule mucipare intercalate, irregolare per la presenza delle pieghe tubariche, sensibile allazione degli ormoni durante il ciclo mestruale; tonaca muscolare, tonaca avventizia e tonaca sierosa peritoneale o mesosalpinge, piega peritoneale proveniente dal foglio posteriore del legamento largo che riveste le tube uterine favorendo la peristalsi tubarica. La Vascolarizzazione Arteriosa si deve ai rami tubarici dellarteria uterina e ovarica. Il Drenaggio Venoso si deve alla vena uterina e alla vena ovarica. Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi paraortici, linfonodi ipogastrici e iliaci esterni. LInnervazione si deve al plesso utero-vaginale e utero-ovarico che regolano la peristalsi tubarica. Le Funzioni delle tube uterine sono di accogliere lovocita espulso dal follicolo ovarico al momento dellovulazione, favorire il transito degli spermatozoi dallutero verso lampolla dove avviene la fecondazione dellovocita e migrazione delluovo fecondato nella cavit uterina grazie allazione delle ciglia vibratili, peristalsi tubarica e flusso sieroso endoluminale. 4

LUtero un organo muscolare cavo, impari, mediano, situato pi o meno al centro della piccola pelvi, dietro la vescica e davanti al retto, in corrispondenza della parte superiore della sinfisi pubica e 1^-2^ vertebra coccigea. Presenta una forma di pera con base in alto e apice tronco in basso, appiattito in senso antero-posteriore, lungo 7-8 cm nella nullipara, anche se le dimensioni dellutero variano in base allet: dalla nascita fino allet prepubere il collo pi lungo (4 cm) rispetto al corpo (2 cm), a partire dalla pubert il corpo si accresce e nella donna adulta il collo rappresenta solo 1/3 dellutero. Lutero costituito da 3 porzioni: corpo, istmo e collo. corpo: la parte pi grande e robusta dellutero caratterizzata dalla cavit uterina triangolare con apice inferiore. Il corpo delimitato da: faccia anteriore o vescicale: separata dalla vescica dal cavo peritoneale vescico-uterino. faccia posteriore o intestinale: separata dal retto dal cavo retto-uterino del Douglas. margini laterali dx e sx da cui si dipartono i legamenti larghi dellutero. margine superiore che delimita il fondo dellutero in rapporto con le anse del tenue e il sigma. angoli supero-laterali o tubarici dx e sx dove sboccano le tube uterine mediante lostio tubarico. istmo: il punto di congiunzione tra corpo e collo dellutero, lungo 0,5 cm, in gravidanza raggiunge i 7-8 cm di lunghezza poich la parete sottile ed elastica costituendo il segmento uterino inferiore che rappresenta la zona pi stretta dellistmo (3-4 mm), importante perch durante la gravidanza consente di mantenere il feto nella cavit uterina. collo o cervice uterina: lungo 2-3 cm, ha una forma cilindro-conica distinta in una porzione sopravaginale che nasce come continuazione dellistmo e una porzione intravaginale o portio uterina che sporge nel lume vaginale (muso di tinca). Il collo attraversato dal canale cervicale caratterizzato da alcune sporgenze della mucosa dette pliche palmate, comunica con il canale vaginale mediante lorifizio uterino esterno e con la cavit uterina mediante lorifizio uterino interno. Il collo dellutero non mobile perch fissato alla vagina e alla vescica mediante tessuto connettivo lasso. Il corpo dellutero mobile anche se questi movimenti sono limitati da vari Mezzi di Fissit che consentono di mantenere lutero nella sua posizione naturale di antiversoflessione: legamenti larghi dellutero: formati da 2 foglietti peritoneali che si sollevano dal pavimento pelvico e rivestono la parete anteriore e posteriore dellutero. Sono costituiti da unala principale dx e sx da cui originano lala anteriore o funicolare in cui decorre il legamento rotondo dellutero, lala posteriore o ovarica che riveste posteriormente lovaio formando il mesoovario e lala superiore o mesosalpinge che riveste la salpinge. legamenti rotondi: sono formati da tessuto connettivo fibroso denso, fibre elastiche e fasci di cellule muscolari lisce che si fissano a livello dellangolo supero-laterale dellutero. legamenti cardinali o trasversali di Mackenrodt: uniscono il margine laterale del collo uterino e della vagina alla parete laterale della pelvi. legamenti utero-sacrali: originano dalla faccia posteriore del collo uterino, circondano il retto e si inseriscono a livello della 2^-3^ vertebra sacrale. La Parete dellUtero costituita da tonaca mucosa o endometrio, tonaca muscolare o miometrio e tonaca sierosa peritoneale o perimetrio. La Tonaca Mucosa o Endometrio costituita dallepitelio di rivestimento e dalla lamina propria. La mucosa del corpo costituita da epitelio di rivestimento cilindrico semplice, formato da cellule ciliate costituite da numerose ciglia il cui movimento rivolto verso il canale cervicale e da cellule secernenti un materiale di natura glicoproteica. Ha uno spessore variabile da 1 a 7 mm a seconda della fase del ciclo, costituita da uno strato basale o zona spongiosa irrorata dalle arterie rette o basali insensibile al ciclo ovarico e da uno strato superficiale o funzionale o zona compatta irrorata dalle arterie spirali, sensibile agli ormoni ovarici, infatti durante la fase desquamativa del ciclo va incontro a sfaldamento con conseguente flusso mestruale. Nella mucosa del corpo uterino si osservano gli orifizi di sbocco delle ghiandole endometriali tubulari semplici che attraversano lo spessore della lamina propria di natura connettivale e con il fondo raggiungono il miometrio. Le ghiandole endometriali hanno un decorso rettilineo nello strato superficiale, sono tortuose ed ectasiche nello strato basale. 5

La mucosa del collo uterino viene distinta in mucosa endocervicale che tappezza il canale cervicale, costituita da cellule secernenti e da ghiandole cervicali tubulari ramificate che secernono il muco cervicale, e mucosa esocervicale che tappezza la portio uterina, costituita da epitelio pavimentoso composto, privo di ghiandole. La Tonaca Muscolare o Miometrio costituisce la maggior parte dello spessore della parete uterina, formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce longitudinali oblique e circolari. La Tonaca Sierosa o Perimetrio (mesotelio peritoneale) riveste la faccia anteriore e posteriore
dellutero fino alla porzione sopravaginale del collo dove si riflette rivestendo la faccia anteriore del retto formando il cavo retto-uterino del Douglas. La Vascolarizzazione Arteriosa dellutero si deve alle 2 arterie uterine e alle 2 arterie ovariche da cui origina una ricca rete di vasi che attraversano la parete uterina e raggiungono lo strato basale dellendometrio. Il Drenaggio Venoso spetta al plesso utero-vaginale che si scarica nelle vene uterine affluenti della vena iliaca interna o ipogastrica. Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi iliaci interni, iliaci esterni, iliaci comuni, paraortici, presacrali e otturatori. LInnervazione si deve al plesso utero-vaginale. Dal punto di vista Fisiologico lutero lorgano della gestazione in cui si ha limpianto dellembrione e lo sviluppo fetale, mentre durante il travaglio di parto favorisce lespulsione del feto grazie alle contrazioni miometrali. La Vagina un organo cavo muscolo-membranoso impari, mediano, situato tra la piccola pelvi e il perineo anteriore, comunica con il canale cervicale mediante lorifizio uterino esterno e si apre allesterno tramite il vestibolo della vagina. In condizioni normali una cavit virtuale con parete anteriore lunga 7-8 cm, parete posteriore lunga 10-12 cm, molto ravvicinate tra loro, diventa reale al momento del parto consentendo il passaggio del feto. Il 3 superiore della vagina presenta una forma cilindrica ed costituito dalla fornice vaginale anteriore e posteriore che abbracciano il collo dellutero, mentre il 3 inferiore della vagina presenta una forma ellittica e comunica con il vestibolo della vagina mediante lorifizio vaginale che nella donna vergine parzialmente chiuso da unesile membrana fibro-connettivale detta Imene di forma anulare, sepimentata o cribosa che viene lacerata sin dal primo rapporto sessuale lasciando dei residui o lembi irregolari detti caruncole imenali. La vagina anteriormente separata dalla vescica dal setto vescico-vaginale connettivale lasso e dalluretra mediante il setto uretro-vaginale connettivale fibroso-denso, posteriormente separata dal retto dal cavo di Douglas e setto retto-vaginale connettivale denso. La superficie interna della vagina non liscia ma presenta una serie di pieghe trasversali dette rughe della vagina che originano da alcuni rilievi longitudinali dette colonne delle rughe. La Parete della vagina costituita da: tonaca mucosa rivestita da epitelio pavimentoso stratificato, normalmente di colore rosa, diventa rosso-vinosa, cianotica in gravidanza (segno di Jacquemier). Lepitelio poggia su una fitta rete di fibre elastiche, ricco di vasi, privo di

ghiandole per cui non si pu parlare di secrezione vaginale perch la secrezione deriva dalle ghiandole uterine e dalla trasudazione e desquamazione dellepitelio vaginale. Poi abbiamo la tonaca muscolare formata da fibre muscolari lisce e la tonaca avventizia formata da tessuto connettivo fibro-elastico. La Vascolarizzazione Arteriosa della vagina si deve allarteria uterina ramo dellarteria ombelicale e arteria vaginale ramo della arteria pudenda interna o della arteria iliaca interna. Il Drenaggio Venoso si deve al plesso utero-vaginale e vescico-vaginale che drenano nella vena iliaca interna. Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi iliaci comuni, linfonodi iliaci interni e linfonodi inguinali superficiali supero-mediali. LInnervazione si deve al plesso utero-vaginale, parasimpatico sacrale e fibre sensitive somatiche del nervo pudendo che formano il plesso perivaginale. Dal punto di vista Fisiologico la vagina lorgano della copula cio accoglie lo sperma dopo leiaculazione, permette il passaggio del flusso mestruale e secrezioni cervico-vaginali, passaggio del feto e annessi durante il parto grazie alla distensibilit ed elasticit delle sue pareti.

I GENITALI ESTERNI costituiscono la Vulva o pudendo muliebre situati nel perineo anteriore, al di sotto della sinfisi pubica, tra cui abbiamo il monte del pube o di Venere, grandi e piccole labbra, vestibolo della vagina, organi erettili cio clitoride e bulbi del vestibolo, ghiandole vestibolari maggiori del Bartolini annesse al vestibolo della vagina.
Embriologia Apparato Genitale Maschile e Femminile

Le gonadi maschili e femminili iniziano a svilupparsi verso la fine della 4^ settimana di vita intrauterina a partire dalla cresta genitale, porzione della cresta urogenitale, con formazione della gonade indifferenziata (ovotestis). La differenziazione delle gonadi in senso maschile si deve alla presenza del cromosoma Y, mentre la differenziazione delle gonadi in senso femminile si deve allassenza del cromosoma Y. La determinazione genotipica del sesso avviene al momento della fecondazione tra lo spermatozoo portatore del cromosoma X o Y e la cellula uovo portatrice solo del cromosoma X: in caso di unione tra pronucleo femminile X e pronucleo maschile Y si ha la formazione di uno zigote con cariotipo 46XY di sesso M, mentre in caso di unione tra 2 pronuclei femminili X si ha la formazione di uno zigote con cariotipo 46XX di sesso F. Lo sviluppo degli organi uro-genitali avviene in seguito alla differenziazione dei dotti di Wolff o mesonefrici nel maschio e dotti di Mller o paramesonefrici nella femmina. Nei Maschi le cellule di Sertoli producono lormone MIF o fattore inibitorio dei dotti di Mller che inibisce la differenziazione del dotto di Mller e lo sviluppo degli organi genitali femminili, mentre le cellule di Leydig producono il diidrotestosterone favorendo la differenziazione dei dotti di Wolff con sviluppo degli organi uro-genitali maschili cio epididimi, dotti deferenti, vescicole seminali, uretere, pelvi renale, calici e collettori. Nelle Femmine il MIF non viene prodotto mentre si ha lintervento del progesterone che favorisce la differenziazione dei dotti di Mller nei genitali femminili cio tube uterine dx e sx, utero che deriva dalla fusione sulla linea mediana dei dotti di Mller, e 3 superiore della vagina, mentre lassenza di testosterone determina la regressione dei dotti di Wolff. Tra la 5^ e 6^ settimana di gravidanza, sulla linea mediana della superficie ventrale dellembrione, si forma una piccola protuberanza detta tubercolo genitale, al di sotto del quale c una fessura mediana detta solco urogenitale, ai cui lati si trovano le pieghe uretrali e i cercini labio-scrotali. Queste strutture restano indifferenziate fino all8^ settimana poi si completa lo sviluppo degli organi uro-genitali: il tubercolo genitale d origine al clitoride nella femmina e al pene nel maschio. le pieghe uretrali danno origine a piccole labbra e prepuzio del clitoride nella F, al corpo cavernoso delluretra peniena nel M. i cercini labio-scrotali danno origine alle grandi labbra nella F, allo scroto nel M. il solco urogenitale d origine a vescica, uretra e 3 inferiore della vagina nella F, vescica, uretra e prostata nel M.

Malformazioni Genitali

Le Malformazioni dellapparato genitale spesso si verificano durante il periodo dellorganogenesi favorite da malattie infettive, manovre iatrogene, somministrazione di farmaci teratogeni in gravidanza. Le Malformazioni dellUtero sono dovute ad un deficit della fusione o sviluppo dei dotti di Mller, tra cui abbiamo: aplasia uterina: si ha lo sviluppo di 2 piccoli nodi fibrosi uniti da una membrana. ipoplasia uterina: utero di piccole dimensioni con corpo e collo di dimensioni simili, responsabile di ritardo del menarca e alterazioni mestruali. atresia del canale cervicale: canale cervicale ristretto tale da ostacolare la fuoriuscita del flusso mestruale con ristagno di sangue nellutero o ematometra. utero unicorne: si ha lo sviluppo di un emiutero collegato alla tuba uterina e ovaio omolaterali, mentre lemiutero controlaterale assente o ipoplasico, poco sviluppato. duplicit dellutero: utero didelfo: presenza di 2 emiuteri con 2 emicolli separati sulla linea mediana con vagina unica o divisa da un setto longitudinale. utero bicorne bicervicale o unicervicale: duplicit del corpo e collo dellutero o solo del corpo. utero setto: dovuto ad un deficit di assorbimento della giunzione dei 2 dotti di Mller. Il setto pu essere completo se separa corpo e collo o parziale se separa solo il corpo o il collo. Le Malformazioni delle Tube Uterine sono laplasia mono o bilaterale, ipoplasia, duplicit. Le Malformazioni delle Ovaie sono molto rare, tra cui abbiamo: ipoplasie o agenesie bilaterali: responsabili di ipogonadismo primario con amenorrea. ipoplasie o agenesie unilaterali associate ad assenza della tuba e corno uterino omolaterale. ovaie soprannumerarie. ectopia dellovaia: ovaia in sede anomala cio nel canale inguinale o nel grande labbro. Le Malformazioni della Vagina possono essere isolate o associate alle malformazioni dellutero. atresia vaginale: canale vaginale ristretto che si manifester alla pubert con mancata fuoriuscita del flusso mestruale. agenesia vaginale: la vagina non si sviluppa, spesso associata a ipoplasia ovarica e uterina. La sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser caratterizzata da aplasia della vagina, utero formato da 2 corni rudimentali, spesso responsabili di sterilit e dispareunia. setti longitudinali o trasversali: possono ostacolare il flusso mestruale. Le Malformazioni dei Genitali Esterni: imene imperforato: molto frequente, spesso diagnosticata nella pubert in seguito alla comparsa di dolori ciclici in sede pelvica o ematocolpo per il mancato deflusso del sangue mestruale. ipospadia: luretra sbocca direttamente in vagina per assenza del setto uretro-vaginale. epispadia: luretra sbocca al di sopra del clitoride. ano vulvare incontinente o ano imperforato: diagnosticati alla nascita.

Fisiologia Apparato Genitale Femminile Ciclo Ovarico

Il CICLO OVARICO un fenomeno fisiologico ciclico, regolato da un complesso sistema neuroendocrino cio dallasse ipotalamo-ipofisi-ovaio, infatti i nuclei sopraottico e paraventricolare dellipotalamo producono lormone GnRH o ormone rilasciante le gonadotropine (gonadotropin releasing factor) neuroormone che attraverso il circolo venoso portale ipofisario raggiunge ladenoipofisi, parte anteriore della ghiandola ipofisi, stimolando lincrezione delle gonadotropine ipofisarie FSH ed LH che stimolano lincrezione degli ormoni steroidei sessuali femminili, estrogeni e progesterone, da parte delle ovaie. La produzione del GnRH avviene in maniera pulsante o episodica non appena lo sviluppo puberale viene completato, per cui anche lincrezione degli ormoni FSH ed LH pulsante. La Follicologenesi inizia gi durante la 4^-6^ settimana di vita intrauterina a livello delle gonadi indifferenziate dove avviene la gametogenesi con trasformazione delle cellule germinali primordiali in ovogoni che vanno incontro alla 1^ divisione meiotica fino alla fase di diplotene con formazione ed espulsione del primo globulo polare che dimezza il patrimonio cromosomico dellovocita primordiale trasformandosi in ovociti primari circondati dalle cellule follicolari, dando origine a ~ 6-7 milioni di follicoli primordiali, molti dei quali vanno incontro a degenerazione durante la vita fetale, per cui alla nascita saranno presenti ~ 1-2 milioni di follicoli primordiali. Alla pubert si ha la ripresa della follicologenesi ma incompleta per cui si ha una notevole < del n dei follicoli primordiali fino a ~ 300.000, di cui ~ 500 saranno disponibili per la ovogenesi, mentre i follicoli residui vanno incontro ad atresia. Per cui lovaia inizia a svolgere le sue attivit gametogenetica ed endocrina al menarca, il processo di maturazione dei follicoli interessa 1 follicolo al mese, alternativamente nelle 2 ovaie, mentre le sue funzioni si esauriscono progressivamente a partire dalla menopausa con completa degenerazione dei follicoli residui. Il ciclo ovarico ha una durata media di 28 gg ed caratterizzato da 2 fasi: fase follicolare: in genere dura 14 giorni, pu durare pi di 14 gg con ovulazione tardiva, 1011 gg con ovulazione precoce; il 1 giorno della fase follicolare corrisponde al 1 giorno del ciclo mestruale. fase luteinica: dura 14 giorni, corrisponde al periodo compreso tra il 15 e 28 giorno del ciclo mestruale. La Fase Follicolare (preovulatoria) viene stimolata dallormone follicolo-stimolante FSH responsabile della maturazione del follicolo primordiale in follicolo maturo di Graaf e increzione di estrogeni a livello del follicolo ovarico dominante (Estradiolo E2). Nelle fasi iniziali la [ ] di estrogeni bassa per cui attraverso un meccanismo di feed-back + viene stimolata lincrezione del GnRH da parte dellipotalamo che a sua volta stimola la produzione di FSH da parte dellipofisi. Il follicolo primordiale costituito dallovocita circondato da un unico strato di cellule follicolari appiattite che poggiano su una membrana basale. Si ha lintervento dellFSH che stimola il processo di maturazione del follicolo primordiale in follicolo primario con > di volume dellovocita, le cellule follicolari assumono una forma cuboide e si ha la formazione della zona pellucida cio una sottile membrana elastica interposta tra ovocita e cellule follicolari, formata da proteoglicani e glicoproteine (PAS+). Poi lFSH stimola la proliferazione delle cellule follicolari con formazione del follicolo primario multilaminare costituito da 5-6 strati di cellule follicolari che formano lepitelio pluristratificato della granulosa, per cui si parla di cellule della granulosa. La granulosa viene circondata dallo stroma ovarico che si addensa formando un involucro fibrosocellulare detto membrana tecale o teca, distinta in teca esterna di natura fibro-connettivale e teca interna ricca di vasi. Le cellule della granulosa presentano recettori specifici per lormone FSH, per cui stimolate dallFSH secernono il liquido follicolare, ricco di estrogeni e altre sostanze, che si accumula in una cavit detta antro follicolare, tappezzata dalle cellule della granulosa che formano il cumulo ooforo o proligero, lovocita raggiunge le sue massime dimensioni e si porta in posizione 9

eccentrica verso il cumulo ooforo, mentre le cellule della granulosa si dispongono a palizzata formando la corona radiata, costituendo il follicolo secondario o follicolo maturo di Graaf. Tra tutti i follicoli (3-30) solo 1 va incontro a completa maturazione cio il follicolo dominante mentre gli altri vanno incontro ad atresia perch non ricevono un adeguato supporto ormonale. La fase follicolare detta estrogenica perch caratterizzata da una iperproduzione di estrogeni (estradiolo) che > rapidamente dall8 giorno del ciclo e raggiunge il picco prima dellovulazione (12-13 giorno). La produzione degli estrogeni stimolata sia dallFSH che agisce su recettori specifici presenti sulla superficie delle cellule della granulosa favorendo una maggiore produzione di liquido follicolare che ricco di estrogeni, sia dallLH che agisce su recettori specifici presenti sulla superficie delle cellule della teca interna stimolando la produzione di androgeni che per intervento dellenzima aromatasi sono convertiti in estrogeni. Lestradiolo e linibina mediante un meccanismo feed-back inibiscono lincrezione ipofisaria dellFSH in modo che solo il follicolo dominante vada incontro a completa maturazione, mentre gli altri follicoli vanno incontro ad atresia non essendo stimolati dallFSH. Raggiunto il picco estrogenico, lestradiolo mediante un meccanismo di feed-back + stimola la produzione ipotalamica del GnRH che a sua volta stimola lincrezione dellLH che favorisce la maturazione dellovocita con ripresa della divisione meiotica, trasformazione dellovocita primario in ovocita secondario che si blocca nella metafase della 2^ divisione meiotica ed espulsione del secondo globulo polare. Il follicolo dominante si porta verso la superficie della corticale e al 14 giorno del ciclo si ha lOvulazione (fase ovulatoria) con intervento del progesterone che favorisce la produzione di enzimi proteolitici responsabili della rottura del follicolo dominante con liberazione delluovo e migrazione nellampolla della tuba uterina in attesa di una eventuale fecondazione. La Fase Luteinica (postovulatoria) viene stimolata dallormone luteinizzante LH che favorisce la trasformazione del follicolo in corpo luteo, infatti dopo lovulazione il follicolo si riempie di sangue proveniente dai capillari sanguigni della teca interna formando il corpo emorragico, si ha la proliferazione delle cellule della granulosa e della teca interna da cui originano le cellule luteiniche ricche di lipidi e di un pigmento giallastro che formano il corpo luteo di piccolo volume con parete pieghettata, consistenza dura e colore bianco-giallastro che funziona come una ghiandola endocrina, infatti stimolato dallLH produce il progesterone indispensabile per la preparazione dellendometrio allannidamento dellembrione: i livelli del progesterone raggiungono il picco dopo 7-10 gg dallovulazione, intorno al 21-24 giorno del ciclo mestruale con meccanismo feed-back che inibisce la produzione di GnRH da parte dellipotalamo con < produzione di LH da parte dellipofisi. Per cui se luovo non viene fecondato si ha la fase di luteolisi con involuzione o degenerazione del corpo luteo verso il 26-27 giorno del ciclo mestruale dovuto alla < dei livelli di LH e allazione della PGF2 prodotta dal corpo luteo stesso che < la vascolarizzazione del corpo luteo con < volume del corpo luteo, retrazione cicatriziale, > consistenza, colore grigio-biancastro, caduta dei livelli di estrogeni e progesterone e formazione del corpo albicante o corpo luteo mestruale responsabile degli infossamenti irregolari sulla superficie esterna dellovaio, contemporaneamente si ha lo sfaldamento della mucosa endometriale e inizia un nuovo ciclo. Se luovo viene fecondato e si instaura una gravidanza, non si ha latrofia del corpo luteo ma le cellule del trofoblasto producono un ormone ad azione LH-simile cio la gonadotropina corionica umana HCG che favorisce la formazione del corpo luteo gravidico che capace di produrre il progesterone nel I trimestre di gravidanza, mentre dopo il I trimestre si ha la degenerazione del corpo luteo gravidico e la produzione del progesterone viene garantita dalla placenta che origina dal trofoblasto stesso.

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Il CICLO MESTRUALE o UTERINO normalmente ha una durata di 28 giorni, variabile dai 24 ai 35 gg, con perdite di sangue comprese tra 20 e 40 ml per 3-7 giorni, caratterizzato da una fase estrogenica preovulatoria e una fase progestinica post-ovulatoria, in cui si hanno delle modificazioni dello strato superficiale o funzionale della mucosa uterina o endometrio che molto sensibile allazione degli ormoni estrogeni e progesterone prodotti durante il ciclo ovarico. La Fase Estrogenica corrisponde alla fase follicolare del ciclo ovarico e viene distinta in una fase rigenerativa e una fase proliferativa stimolate dagli estrogeni: fase rigenerativa: compresa tra il 1 e 8 giorno del ciclo, in cui il 1 giorno del ciclo mestruale corrisponde al 1 giorno del flusso mestruale del ciclo precedente. In questa fase si ha la
rigenerazione dello strato funzionale dellendometrio a partire dalle arterie basali e dai fondi delle ghiandole endometriali, con ispessimento dellendometrio, sviluppo delle ghiandole sottoforma di tubuli stretti e rettilinei, proliferazione delle cellule stromali e rigenerazione dei vasi dellendometrio superficiale che decorrono rettilinei tra le ghiandole. fase proliferativa: compresa tra l8 e 14 giorno del ciclo, caratterizzata da un ulteriore ispessimento dellendometrio fino a 3-4 mm, le ghiandole diventano tortuose nella parte pi profonda, i vasi diventano pi ampi e iniziano ad assumere un decorso a spirale. Al 14 giorno del ciclo si ha lovulazione con rottura del follicolo dominante e formazione del corpo luteo che produce il progesterone che ha il compito di preparare lendometrio alleventuale annidamento dellembrione, per cui inizia la Fase Progestinica o Postovulatoria che va dal 17 al 25 giorno del ciclo, caratterizzata da un ulteriore > di spessore dello strato funzionale fino a 6-7 mm, le ghiandole endometriali appaiono dilatate, tortuose con lume ripieno di secreto: se luovo viene fecondato lendometrio viene conservato ed pronto per il suo annidamento, mentre se luovo non viene fecondato si ha la Fase Mestruale, Secretoria, Desquamativa che inizia dopo ~ 4 gg dalla regressione del corpo luteo con caduta del tasso di progesterone responsabile della desquamazione o sfaldamento dello strato funzionale dellendometrio, rottura delle arterie spirali con conseguente flusso mestruale cio espulsione dallutero di tessuto endometriale degenerato e sangue in genere pari a 20-40 cc, infatti lemorragia limitata dallintervento delle

PG che determinano la contrazione del miometrio e vasocostrizione delle arteriole spirali. Durante il ciclo gli ormoni estrogeni e progesterone provocano modificazioni in altre sedi: Cervice uterina: gli estrogeni stimolano la secrezione di muco cervicale fluido, filante, chiaro, limpido con tipica cristallizzazione a foglie di felce (M.O.) che favorisce la progressione degli spermatozoi dalla vagina allinterno dellutero. La produzione di muco cervicale > progressivamente con l> del tasso di estrogeni circolanti passando da ~ 60 mg dell8 giorno del ciclo a ~ 700 mg del periodo periovulatorio. Il progesterone stimola la secrezione di muco cervicale denso, vischioso, opaco che ostacola lingresso degli spermatozoi nellutero. Vagina: gli estrogeni determinano un ispessimento della mucosa e accumulo di glicogeno. Al momento dellovulazione si ha la desquamazione delle cellule superficiali mentre il glicogeno viene metabolizzato dai lattobacilli con produzione di acido lattico che mantiene il pH vaginale intorno a 4-5. Il progesterone inibisce la proliferazione e la maturazione dellepitelio. Tube uterine: ispessimento della mucosa, > flusso sieroso endoluminale, > n ciglia vibratili con iperattivit delle ciglia e iperperistalsi tubarica al momento dellovulazione. Mammelle: > volume delle mammelle, spesso dolenti soprattutto durante il flusso. TC: > 37C al 14 giorno del ciclo (ovulazione), persiste per 2 gg, < con la mestruazione.

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Alterazioni del Ciclo Mestruale

Le Alterazioni del Ciclo Mestruale possono essere Classificate in: alterazioni della durata o ritmo del ciclo: amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea. alterazioni della quantit e durata del flusso: ipermenorrea, ipomenorrea. sanguinamenti uterini anomali: menorragia, metrorragia, menometrorragia, spotting. LAMENORREA la totale assenza di flusso mestruale distinta in primaria e secondaria. LAmenorrea Primaria la mancata comparsa del menarca cio del primo flusso mestruale nelle ragazze che hanno compiuto il 16 anno di et, dovuta a cause organiche o ormonali: alterazioni dellequilibrio dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaie da sindrome di Kallman con assenza congenita dei nuclei ipotalamici, deficit della produzione del GnRH con conseguente ipoincrezione delle gonadotropine ipofisarie FSH ed LH e degli ormoni steroidei a livello ovarico; craniofaringioma, adenoma ipofisario prolattino-secernente o prolattinoma con amenorrea da iperincrezione di PRL (> 80 ng/ml) che inibisce il rilascio del GnRH da parte dellipotalamo con inibizione delle gonadotropine ipofisarie FSH ed LH e inibisce la sintesi e rilascio degli steroidi gonadici o da compressione esercitata dalladenoma sulla regione ipotalamo-ipofisaria. disgenesia gonadica: sindrome di Turner con aplasia ovarica o deficit dello sviluppo delle ovaie. malformazioni dellapparato genitale: imperforazione dellimene con ematocolpo, assenza congenita della vagina, assenza congenita dellutero o presenza di un utero rudimentale. malattie autoimmunitarie: LES, tiroidite di Hashimoto... (forme rare di amenorrea). La Diagnosi di amenorrea primaria si basa su una anamnesi accurata, dosaggio ormonale, visita ginecologica, ecografia, colposcopia ed isteroscopia per valutare se si tratta di amenorrea primaria da cause organiche o ormonali oppure di una semplice pubert ritardata. La Terapia dellamenorrea primaria si basa sulla rimozione o correzione chirurgica della causa organica tumorale o malformativa, terapia ormonale sostitutiva con contraccettivi orali. LAmenorrea Secondaria pi frequente rispetto alla forma primaria, si manifesta dopo alcuni mesi o anni dal menarca in donne con cicli mestruali regolari e scomparsa del flusso mestruale per un periodo > ai 4 mesi, dovuta a cause organiche o ormonali di natura ipotalamica, ipofisaria, ovarica o uterina. LAmenorrea da cause ipotalamiche una forma molto frequente, correlata a stress di tipo metabolico come il dimagrimento fino allanoressia, stress psico-fisico e nervoso come la morte di un parente, perdita del posto di lavoro, depressione con > dei livelli di oppioidi, cortisolo, catecolamine che sopprimono lasse ipotalamo-ipofisi con conseguente inibizione del processo di maturazione del follicolo primordiale, della steroidogenesi ovarica con ciclo anovulatorio. Per cui il laboratorio evidenzia una notevole < FSH ed LH, < estrogeni e progesterone. Lipoestrogenismo provoca secchezza vaginale, atrofia e dispareunia. La Terapia consiste nelleliminare tutte le situazioni di stress, somministrazione di unantagonista recettoriale degli oppioidi come il naltrexone cloridrato oppure gli analoghi sintetici del GnRH per ripristinare lequilibrio dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaio, la maturazione follicolare e lovulazione. LAmenorrea da cause ipofisarie pu essere dovuta a cause organiche cio adenoma ipofisario prolattino-secernente o prolattinoma con iperprolattinemia, amenorrea, cefalea, disturbi visivi, galattorrea, valutabile mediante la TAC o RMN, il laboratorio evidenzia > PRL (> 25 ng/ml) con < FSH, LH, estrogeni e progesterone. Liperprolattinemia pu essere anche di tipo disfunzionale da < attivit delle dopamine sulle cellule prolattino-secernenti per cui la terapia si basa sulla somministrazione di farmaci dopaminergici come la bromocriptina che inibisce lincrezione di PRL ripristinando il ciclo ovarico. Inoltre abbiamo la sindrome di Sheehan dovuta al fatto che durante la gravidanza si ha un raddoppio di volume dellipofisi che comprime il proprio peduncolo vascolare con brusca comparsa di ipotensione sistemica durante il parto fino a necrosi ischemica delladenoipofisi che col passare del tempo viene riassorbita e sostituita da una cicatrice fibrosa (sindrome della sella vuota). LAmenorrea da cause ovariche pu essere dovuta a cause organiche responsabili di iperandrogenismo come la sindrome dellovaio policistico e i tumori dellovaio a cellule di SertoliLeydig androgeno-secernenti oppure a cause ormonali come la menopausa precoce. 12

La Sindrome dellOvaio Policistico di Stein-Leventhal o Policistosi Ovarica una sindrome tipica delle giovani donne con et di 20-30 anni, caratterizzata da ovaie voluminose contenenti numerose cisti rivestite da una capsula di tessuto connettivale, sclerotica, spessa, che funge da barriera meccanica contro lovulazione. La policistosi viene distinta in policistosi primitiva da iperandrogenismo puro o ovarico o iperandrogenismo misto cio ovarico e surrenalico e policistosi secondaria con iperandrogenismo da tumore cortico-surrenalico. LIperandrogenismo puro o ovarico caratterizzato da un circolo vizioso con iperincrezione di androgeni a livello ovarico, maggiore aromatizzazione periferica degli androgeni in estrogeni con iperestrogenismo che tramite un meccanismo feedback inibisce lincrezione dellFSH ipofisario con deficit del processo di maturazione del follicolo dominante, atrofia follicolare e anovulazione, mentre lormone LH stimola lincrezione di androgeni a livello delle cellule della teca e stroma ovarico che non sono convertiti in estradiolo a causa del deficit dellFSH ma sono trasformati in estrone. Per cui le Indagini di Laboratorio evidenziano >> androgeni, > LH, < FSH con > LH/FSH, > estrone E1, < estradiolo E2 con inversione del rapporto E1/E2. LIperandrogenismo misto, ovarico e surrenalico, caratterizzato da un lieve > LH, iperinsulinemia, obesit e diabete di tipo II: linsulina stimola la produzione degli androgeni da parte della teca ovarica direttamente o indirettamente per intervento del GnRH. Il test di tolleranza al glucosio evidenzia intolleranza al glucosio e iperinsulinemia, mentre il test di tolleranza allinsulina evidenzia resistenza allinsulina. Dal punto di vista Clinico la sindrome si manifesta con anovulazione cronica caratterizzata da disordini mestruali cio menorragia, oligomenorrea, polimenorrea, amenorrea fino alla sterilit nel 60% dei casi, mentre liperandrogenismo responsabile di irsutismo, acne, dermatite seborroica, alopecia, > peso fino allobesit. Le pz affette da policistosi ovarica sono a rischio di carcinoma dellendometrio e mammella a causa degli alti livelli di estrogeni in circolo. La Diagnosi avviene mediante lEcografia pelvica osservando le ovaie voluminose contenenti numerose cisti sottocorticali, anecogene, Laparoscopia con Biopsia ovarica. La Terapia in caso di amenorrea iperandrogenica di origine surrenalica si basa sulla somministrazione di un progestinico ad attivit antiandrogena come il ciproterone acetato, associato a desametazone per 2-3 mesi in modo da mettere lovaio in condizioni di riposo e bloccare parzialmente la fx surrenalica. In caso di amenorrea iperandrogenica mista si somministra ciproterone acetato + contraccettivo orale nei primi 10 gg di terapia o un antagonista dei recettori per gli androgeni come la flutamide che blocca lenzima 5-reduttasi e la conversione del testosterone in DHT. La terapia deve essere protratta per almeno 6 mesi dopo la completa remissione o miglioramento del quadro clinico, monitorando il peso corporeo per evitare situazioni di sovrappeso. LAmenorrea da cause uterine pu essere dovuta a sinechie uterine da raschiamento uterino energico o sindrome di Ashermann, infezioni, cicatrici da resezione chirurgica pregressa o da endometriti pregresse, tamponamento dopo emorragia abortiva... Per cui in base ai Meccanismi Eziopatogenetici possiamo fare una distinzione tra: amenorrea da ipogonadismo ipogonadotropo dovuta a patologia ipotalamica o ipofisaria con deficit di GnRH, < livelli FSH ed LH, deficit della steroidogenesi ovarica e della maturazione follicolare con ciclo anovulatorio, come nella sindrome di Kallman, prolattinoma, stress psicofisico, sindrome di Sheehan. amenorrea da ipogonadismo ipergonadotropo da patologia ovarica cio disgenesia gonadica (sindrome Turner), radioterapia, chemioterapia, menopausa precoce, sindrome ovaio policistico. amenorrea normogonadotropa da sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser con agenesia o disgenesia dei dotti di Mller, sindrome di Ashermann, infezione da IUD, interventi chirurgici.

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LOLIGOMENORREA caratterizzata da un ciclo di durata > 35 giorni con ovulazione tardiva da iperprolattinemia, sindrome dellovaio policistico, endometrite, seguita spesso da amenorrea. La POLIMENORREA caratterizzata da un ciclo di durata < 25 giorni con ovulazione precoce e mestruazioni frequenti da accorciamento della fase proliferativa o da accorciamento della fase secretiva con insufficienza del corpo luteo. Tra le Alterazioni della Quantit e Durata del flusso mestruale abbiamo: Ipermenorrea: > della quantit del flusso mestruale con perdite ematiche > 40 ml e durata del flusso > 7 giorni, dovuta spesso ad un leiomioma. Ipomenorrea: < della quantit del flusso mestruale con perdite ematiche < 20 ml e durata del flusso < 3 giorni, da cause organiche come sinechie uterine, endometrite, ridotta recettivit endometriale, o cause ormonali come iperprolattinemia, ipoestrogenismo, ipo o ipertiroidismo. Inoltre abbiamo i Sanguinamenti Uterini Anomali: Menorragia: un flusso mestruale ciclico ma abbondante rispetto alla norma da leiomioma uterino, polipi endometriali, adenomiosi, endometrite, alterazioni emocoagulative. Metrorragia: una perdita di sangue aciclico nel periodo intermestruale o in postmenopausa da aborto, gravidanza extrauterina, ritenzione placentare, iperplasia endometriale, polipi, carcinoma dellutero, iperestrogenismo e sfaldamento endometriale anomalo. Menometrorragia: una perdita di sangue abbondante che inizia come mestruazione ma che si prolunga nel periodo intermestruale, dovuta spesso a disfunzione dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaio con ciclo anovulatorio, per cui non si ha la formazione del corpo luteo e la produzione del progesterone mentre continua la produzione di estrogeni da parte del follicolo con iperplasia endometriale che non viene sostenuta da un adeguato sviluppo dello stroma. Il livello degli estrogeni < solo in seguito a regressione del follicolo con necrosi dellendotelio e metrorragia di durata e quantit variabile. La menometrorragia pu essere dovuta a fibromi, polipi, endometriti, alterazioni emocoagulative. Spotting: uno stillicidio ematico spesso intermestruale raramente pre o postmestruale. La Diagnosi si basa sullanamnesi, visita ginecologica, dosaggi ormonali, test di gravidanza, valutazione parametri emocoagulativi, Pap-test, Ecografia Transvaginale, Isteroscopia, Biopsia endometriale. La Terapia medica (ormonale sostitutiva) o chirurgica a seconda delle cause. La DISMENORREA una mestruazione molto dolorosa, tale da impedire le normali attivit della donna e da richiedere una terapia adeguata, mentre normalmente la mestruazione provoca una lieve dolenzia che tende a scomparire spontaneamente in alcune h. I sintomi insorgono alcune h prima del flusso mestruale e continuano per alcuni giorni cio dolore pelvico intenso, spesso irradiato alla regione lombo-sacrale e faccia interna delle cosce, nausea, vomito, cefalea, irritabilit, astenia, vertigini, raramente episodi sincopali. Possiamo fare una distinzione tra dismenorrea primitiva e secondaria. La Dismenorrea Primitiva, Idiopatica ad eziologia sconosciuta in genere compare 6-12 mesi dallinizio del menarca, quando i cicli ovulatori si sono stabilizzati, legata alla produzione eccessiva di PG e LT che agiscono a livello dellendometrio e miometrio favorendo la fuoriuscita di Ca2+ intracellulare con contrazioni uterine spastiche, < flusso ematico uterino, ischemia e dolore, opponendosi allazione del progesterone che in genere determina atonia uterina. La dismenorrea primitiva spesso correlata ad un infantilismo uterino che tende a regredire col passare degli anni con la maturazione dellutero, fino a scomparire con la gravidanza. Alcune volte si ricorre alla somministrazione dei FANS 24-48 h prima del flusso mestruale per inibire la sintesi delle PG, oppure contraccettivi orali estroprogestinici a basso dosaggio per inibire lovulazione in caso di dolore persistente tale da interferire con lattivit della donna. La Dismenorrea Secondaria compare dopo alcuni anni dallinizio del menarca, spesso dovuta a endometriosi, fibromi, polipi uterini, retroversione uterina, malformazioni uterine, MIP cronica con esiti aderenziali, infezioni da IUD. La Diagnosi di dismenorrea si basa sullanamnesi, visita ginecologica, ecografia, isteroscopia o laparoscopia nei casi dubbi per valutare la presenza o meno di patologie organiche. La Terapia pu essere medica o chirurgica a seconda delle cause. 14

Climaterio e Menopausa

Il Climaterio una fase di transizione della vita femminile che in genere si ha nella fascia di et 42-54 anni caratterizzato da una < della capacit riproduttiva della donna fino alla sua scomparsa che si hanno in 2 fasi: premenopausa: periodo ~ 5 anni che precede la menopausa con < del n di follicoli primordiali reclutati nella fase follicolare del ciclo ovarico e alternanza tra cicli ovulatori e anovulatori in seguito ad un > dei livelli di FSH con iperstimolazione ovarica e crescita accelerata del follicolo con fase follicolare breve e inadeguata e < progressiva degli estrogeni. postmenopausa: periodo di ~ 5 anni che segue la menopausa, caratterizzato dallassenza dellestradiolo mentre lestrone diventa il principale estrogeno in circolo prodotto per aromatizzazione tissutale dellandrostenedione, per cui si ha un > dei livelli delle gonadotropine FSH ed LH perch non viene attivato il meccanismo di feed-back inibitorio dellasse ipotalamo-ipofisi da parte degli estrogeni e dellinibina. La Menopausa lultimo flusso mestruale fisiologico della vita biologica femminile ma sono necessari almeno 12 mesi di amenorrea per poter porre diagnosi di menopausa che insorge nelle donne con et media di 49 anni, con variazioni tra 45 e 53 anni. Si parla di menopausa precoce se la avviene prima dei 40 anni dovuta a cause genetiche per anomalie del cromosoma X, malattie autoimmunitarie come le tiroiditi, ipotiroidismo, insufficienza cortico-surrenalica, malattie metaboliche come la galattosemia o a fattori di rischio come alcol, fumo, stress, droghe. Poi abbiamo la menopausa chirurgica o indotta da isterectomia, ovariectomia in una donna in precedenza fertile, iatrogena da chemioterapia o radioterapia con soppressione della fx ovarica. I SINTOMI sono correlati alla carenza di estrogeni e sono distinti in sintomi precoci e tardivi: I sintomi precoci si hanno in premenopausa: vampata di calore da ipoestrogenismo con alterazioni vasomotorie, disfunzione dei centri termoregolatori e della dispersione di calore, stimolata da forti emozioni, stress e bevande alcoliche, si manifesta con la comparsa improvvisa di arrossamento alla cute del volto, collo, nuca che pu diffondersi a tutto il corpo, sensazione di calore intenso, > frequenza cardiaca (tachicardia), palpitazioni e > TC cutanea con conseguente sudorazione profusa, < TC corporea e brividi di freddo. La vampata di calore ha una durata variabile da alcuni secondi ad alcuni minuti, pu essere singola o ricorrente, pi frequente e intensa durante la notte con conseguente insonnia fino a disturbi psicologici cio alterazioni del tono dellumore, irritabilit, ansia, depressione, cefalea, affaticabilit, vertigini, parestesie e disturbi della sfera sessuale di natura psicologica come la < del desiderio, eccitamento e piacere sessuale o di natura organica da atrofia e secchezza vaginale con dispareunia cio rapporti sessuali difficoltosi e dolorosi. I sintomi tardivi si hanno in postmenopausa: alterazioni dei tessuti connettivi: cute secca, sottile, ipoelastica con comparsa o accentuazione delle rughe sul viso, rilassamento dei tessuti palpebrali, guance e tessuti sottomentonieri, caduta dei capelli e peli ascellari, accentuazione della peluria a livello del labbro superiore, mento e areole mammarie per > androgeni in circolo non controbilanciato dagli estrogeni. manifestazioni genito-urinarie: lesioni distrofico-atrofiche progressive cio < del peso e volume dellutero, assottigliamento dellendometrio, scomparsa progressiva delle ghiandole endometriali, diradazione dei peli pubici, < delle grandi labbra mentre le piccole labbra tendono a scomparire quasi del tutto. Inoltre atrofia vaginale con mucosa sottile, liscia, pi sensibile ai traumatismi, secca con < del lume vaginale e dispareunia, deficit del glicogeno con alterazione della flora batterica vaginale, pH alcalino e insorgenza di infezioni genito-urinarie cio vulvovaginiti, cistiti e uretriti ricorrenti. Infine si pu avere il prolasso uro-genitale da deficit delle strutture di sostegno degli organi pelvici, fino allincontinenza urinaria. osteoporosi postmenopausale: in condizioni normali gli estrogeni inibiscono la fx di riassorbimento osseo degli osteoclasti, > lincrezione di calcitonina e < lincrezione del PTH, favorendo lassorbimento intestinale di Ca2+ e lidrossilazione della vit. D per intervento dellenzima 1-idrossilasi renale favorendo il processo di neoformazione ossea da parte degli 15

osteoblasti, mentre dopo la menopausa questi meccanismi di protezione vengono a mancare, con > del riassorbimento osseo che provoca una < della massa ossea soprattutto a livello dellosso trabecolare dei corpi vertebrali, anca e terzo distale del radio ad alto rischio di fratture spontanee, non traumatiche. E importante lo screening mediante la Densitometria ossea a doppio raggio fotonico DEXA o Mineralometria Ossea Computerizzata Moc valutando le alterazioni della densit della massa ossea, il rischio di osteoporosi e di fratture. malattie cardiovascolari: nelle donne in postmenopausa viene a mancare lazione protettiva degli estrogeni con alterazioni metaboliche ad alto rischio cardiovascolare cio > LDL, > colesterolo totale e trigliceridi, < HDL, > glicemia a digiuno e del peso corporeo con > incidenza delle malattie aterosclerotiche, IMA e malattie cerebrovascolari. La Terapia della sindrome menopausale ormonale sostitutiva con estroprogestinici somministrati per os o per via parenterale transdermica (cerotti) in maniera ciclica: terapia ciclica sequenziale: somministrazione di estrogeni per 21 gg associati ad un progestinico negli ultimi 10-12 gg e sospensione della terapia per 7 gg. terapia continua sequenziale: somministrazione di estrogeni in modo continuo per tutto il mese associati ad un progestinico nei primi 12-14 gg. terapia continua combinata: somministrazione di estrogeno e progestinico in modo continuo, tutti i giorni del mese, cercando di stimolare latrofia endometriale e la scomparsa del flusso mestruale. La terapia ormonale sostitutiva Indicata per attenuare o eliminare i disturbi della sindrome menopausale, prevenire le malattie cardiovascolari, insorgenza di neoplasie dellutero e ovaie, prevenire losteoporosi mediante somministrazione dei SERM o modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni, tra cui il raloxifene che inibisce la fx di riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, associati a farmaci che stimolano la fx di neoformazione ossea da parte degli osteoblasti come il ranelato di stronzio che consente di > la densit ossea e < il rischio di fratture. In caso di osteoporosi conclamata si usano i bisfosfonati (etidronato, clodronato) potenti inibitori degli osteoclasti e dotati di attivit antalgica. Questa terapia efficace se associata ad un adeguato apporto di Ca2+ e vitamina D con la dieta e integratori fino ad un introito giornaliero complessivo di 1200 mg di Ca2+ e 600 UI di vit. D.
Contraccezione

La Contraccezione comprende una serie di metodi utilizzati per il controllo delle nascite cio metodi naturali, metodi barriera, dispositivi intrauterini IUD, metodi ormonali e postcoitali. I METODI NATURALI si basano sullindividuazione del periodo fertile della donna: Metodo del Calendario o di Ogino-Knauss: il metodo pi diffuso al mondo, si basa sul fatto che esiste un intervallo di tempo relativamente costante tra il momento dellovulazione e comparsa della mestruazione pari a 12-16 giorni (fase luteale), gli spermatozoi sono in grado di fecondare lovocita per ~ 72 h dopo la deposizione in vagina, lovocita pu essere fecondato entro 24 h dallovulazione. Il metodo del calendario richiede la registrazione accurata degli ultimi 6-12 cicli della donna, individuando il ciclo pi breve e il ciclo pi lungo per calcolare linizio del periodo fertile: il 1 giorno si ottiene sottraendo 18 dal ciclo pi breve, mentre lultimo giorno si ottiene sottraendo 11 al ciclo pi lungo. E sconsigliato nelle donne che non hanno cicli regolari. Coito Interrotto: retrazione del pene dalla vagina prima che avvenga leiaculazione considerando che nel secreto prostatico sono assenti spermatozoi vivi e mobili. Metodo della Temperatura Basale: la misurazione della TC corporea deve avvenire ogni giorno, al risveglio, dopo un riposo notturno di almeno 6 h, per via vaginale o rettale, prima di iniziare qualsiasi attivit considerando che durante il ciclo mestruale si verifica un lieve rialzo termico > 37C al momento dellovulazione e che persiste per 2-3 gg, corrispondente al periodo fertile del ciclo per cui bisogna astenersi dai rapporti. Il limite di questo metodo che non consente di individuare linizio del periodo fertile ma solo la sua fine ed sconsigliato nelle donne che hanno cicli irregolari, lunghi o anovulatori. Metodo del muco cervicale o di Billings: durante il ciclo mestruale gli estrogeni stimolano la produzione di muco fluido penetrabile dagli spermatozoi, mentre il progesterone stimola la 16

produzione di muco denso impenetrabile agli spermatozoi. Il periodo fertile quello in cui la donna avverte la presenza del muco cervicale, mentre i periodi asciutti sono quelli non fertili. Metodi sintotermici: si basano sulla valutazione dei sintomi e segni dellovulazione, tra cui tensione mammaria e dolore pelvico, associati al metodo del calendario e del muco cervicale per

stabilire linizio del periodo fertile e al metodo della TC basale per stabilire la fine di tale periodo. I METODI BARRIERA ostacolano laccesso degli spermatozoi negli organi genitali femminili interni evitando il contatto tra spermatozoo e ovocita: Condom: consigliato a soggetti che hanno rapporti occasionali con partner diversi, importante per prevenire le malattie veneree e le infezioni da HIV, HBV... Deve essere applicato in maniera corretta prima del rapporto, con pene eretto e bisogna ritirare il pene dalla vagina prima che diventi flaccido, raramente si hanno fenomeni irritativi o di sensibilizzazione al lattice o la rottura. Diaframma vaginale: una sottile cupola di gomma inserita su un anello metallico flessibile che si applica al davanti della cervice uterina, bisogna sempre applicare uno spermicida su entrambe le facce del diaframma per aumentarne lefficacia. Il diaframma non deve essere mai rimosso prima di 6 h dal coito e non deve rimanere in vagina pi di 24 h dopo il rapporto. In caso di rapporti ripetuti occorre applicare ogni volta una nuova dose di spermicida. Spugnetta vaginale: viene inserita in prossimit del collo dellutero dove blocca e distrugge gli spermatozoi grazie ad uno spermicida in essa contenuta. Prima di applicarla deve essere imbevuta di acqua per facilitarne ladattamento anatomico alla vagina e deve essere rimossa non prima di 6 h dallultimo rapporto e non oltre le 24 h dalla sua introduzione per evitare il rischio, seppur minimo, di shock tossico, reazioni locali di ipersensibilit allo spermicida o alla spugnetta. Spermicidi: applicati sottoforma di creme, tavolette, ovuli, gel, schiume, che bloccano e distruggono gli spermatozoi, esercitando azione battericida e virucida. Gli effetti collaterali sono rappresentati da irritazione della mucosa cervico-vaginale, alterazioni della flora batterica vaginale e ipersecrezione mucosa. I DISPOSITIVI INTRAUTERINI IUD sono rappresentati dalla spirale che viene inserita dal ginecologo mediante unapposita cannula, eventualmente somministrando analgesici, in genere il primo giorno del ciclo e sono distinti in dispositivi medicati al rame e al progesterone: dispositivi medicati al rame: provocano una reazione infiammatoria da corpo estraneo a carico dellendometrio con intervento dei PMN responsabili della fagocitosi con distruzione degli spermatozoi o delluovo fecondato. dispositivi medicati al progesterone: liberano 65 g di progesterone/die nella cavit uterina inducendo una regressione istologica dellendometrio, > la viscosit del muco che ostacola la penetrazione degli spermatozoi. E importante una visita ginecologica di controllo dopo 3 mesi dallinserzione e poi almeno 1 volta/anno. I dispositivi IUD sono Controindicati in caso di MIP pregressa o in atto, gravidanza in atto, flusso mestruale abbondante e doloroso, sospetto di carcinoma, malformazioni uterine, allergia al rame o malattia di Wilson. Tra gli effetti collaterali e complicanze provocati dagli IUD abbiamo: > del flusso mestruale e dismenorrea, > del rischio di gravidanza ectopica, aborto settico o spontaneo, MIP cronica con ostruzione tubarica e sterilit, espulsione dello IUD. I METODI ORMONALI si basano sulla somministrazione dei contraccettivi orali estroprogestinici costituiti da una componente estrogenica a basso dosaggio o etinilestradiolo che agisce a livello dellasse ipotalamo-ipofisi < i livelli di FSH ed LH, bloccando la maturazione follicolare e lovulazione e una componente progestinica o levonorgestrel che rende il muco cervicale denso ostile alla penetrazione degli spermatozoi, inibisce la peristalsi tubarica e i movimenti delle ciglia vibratili, ostacolando la fecondazione e il trasporto dellembrione, provoca atrofia endometriale impedendo limpianto dellembrione. La donna deve assumere 1 cp/die a partire dal 1 giorno della mestruazione per 21 gg, seguito da un intervallo di 7 gg caratterizzato dalla comparsa di un sanguinamento simil-mestruale di scarsa entit, poi si ripete il ciclo. Se la donna dimentica di prendere una compressa allh consueta, dovr prenderla entro le successive 12 h, ricordando che dopo 36 h dallassunzione dellultima 17

compressa la protezione contraccettiva non pi sicura e in tal caso bisogner ricorrere ad un altro metodo non ormonale per il resto del ciclo (ad es. il condom). La pillola estroprogestinica utile anche nella prevenzione del carcinoma endometriale, carcinoma e cisti ovariche, malattie benigne della mammella. Le Controindicazioni ai contraccettivi orali sono: patologia tromboembolica in atto o soggetti a rischio, coronaropatie, malattie cerebrovascolari, iperlipidemia congenita, diabete, obesit, epatopatie acute o croniche (epatite), gravidanza, allattamento, malattie infiammatorie croniche intestinali come morbo di Crohn e retto-colite ulcerosa con deficit dellassorbimento del farmaco, carcinoma della mammella... Gli Effetti Collaterali sono dovuti alluso prolungato e sovradosaggio: gli estrogeni provocano nausea, cefalea, vertigini, > peso corporeo da ritenzione idrica, crampi muscolari, leucorrea, cloasma, ipercontrattilit uterina, i progestinici provocano affaticamento, alterazioni tono umore (depressione), ittero colestatico, alterazioni del ciclo mestruale... Nella donna in et avanzata, meno feconda si pu usare la minipillola formata da un progestinico a basso dosaggio (norgestrel), da assumere tutti i gg alla stessa h. Inoltre abbiamo i prodotti di deposito come il medrossiprogesterone acetato che viene somministrato per via i.m. determinando flussi mestruali irregolari fino ad amenorrea che per pu persistere anche dopo la sospensione del farmaco a causa dellatrofia endometriale per cui prescritta solo alle donne in cui la gravidanza controindicata. I METODI POSTCOITALI o metodi demergenza sono indicati dopo un rapporto sessuale non protetto o dopo rottura del profilattico ad alta % di gravidanza, tra cui abbiamo: Levonorgestrel: si assume la 1^ compressa entro 24-72 h al massimo dopo il rapporto a rischio e la 2^ compressa entro 12 h dalla prima, inibendo lovulazione e limpianto dellembrione in utero. Secondo molti autori questo farmaco ha funzione abortiva entrando in contrasto con la Legge 194 sullinterruzione volontaria della gravidanza. Pillola del giorno dopo: prescritta dal ginecologo in assenza di controindicazioni, deve essere assunta entro 72 h da un rapporto ritenuto a rischio alla dose di 0,1 mg di etinilestradiolo + 1 mg di levonorgestrel da ripetere dopo 12 h, provocando uno sviluppo asincrono tra componente ghiandolare e stromale a livello dellendometrio tale da impedire limpianto dellovocita fecondato. Infine abbiamo la Contraccezione Chirurgica mediante vasectomia nelluomo con legatura e resezione parziale dei dotti deferenti, legatura e resezione parziale delle tube nella donna.
Sterilit e Infertilit

La Sterilit la mancanza di concepimento o gravidanza in una coppia dopo 1 anno di rapporti sessuali non protetti, cio assenza della fecondazione con incapacit riproduttiva. LInfertilit un deficit dellannidamento e sviluppo dellembrione con incapacit di prosecuzione della gravidanza da parte della donna. Si parla di infertilit primaria se la coppia non ha mai ottenuto una gravidanza, di infertilit secondaria se la coppia ha gi ottenuto 1 o pi gravidanze. Dal punto di vista Eziologico la sterilit pu essere dovuta a cause femminili e/o maschili. La Sterilit Femminile pu essere dovuta a cause ormonali o organiche: cause ormonali (30-40%): anovulazione da iperprolattinemia secondaria a adenoma ipofisario prolattino-secernente. anovulazione da ipogonadismo ipogonadotropo, ipotalamica da stress psico-fisico, dimagrimento, con inibizione dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaie con deficit della maturazione follicolare e dellovulazione. anovulazione da ipogonadismo ipergonadotropo con >> FSH, stimolazione eccessiva ma inadeguata della fase follicolare con ipoestrogenismo, spesso sono indice di menopausa precoce. anovulazione cronica da sindrome dellovaio policistico. cause organiche: malattie tubariche: sterilit da ostruzione della tuba uterina e deficit del transito delluovo e spermatozoi, come in caso di anomalie congenite (agenesia, atresia e ipoplasia); esiti aderenziali post-operatori o da salpingite acuta o cronica, MIP cronica con ostruzione tubarica. 18

 malattie uterine: sterilit da deficit dellannidamento e sviluppo dellembrione, come in caso di malformazioni, anomalie di posizione, stenosi cervicale, tumori, cerviciti con alterazioni del muco-cervicale, presenza di Ab anti-spermatozoo nel muco cervicale. malattie vaginali: ipoplasia o atresia vaginale che impediscono la deposizione del liquido seminale in vagina; infezioni con alterazioni del pH vaginale. La Sterilit Maschile responsabile del 20-30% dei casi di insuccesso del concepimento. Dal punto di vista Eziologico la sterilit maschile nel 30% dei casi primitiva, idiopatica, ad eziologia sconosciuta, nel 70% dei casi secondaria a: cause organiche: criptorchidismo, varicocele, anorchia bilaterale (testicoli assenti), atresia o agenesia dei dotti deferenti, vescicole seminali e dotti eiaculatori; torsione del funicolo spermatico, traumi del testicolo con rottura della barriera emato-testicolare e produzione di auto-Ab anti-spermatozoo; disfunzione erettile-eiaculatoria, lesioni neurologiche o iatrogene dello sfintere vescicale interno con eiaculazione retrograda nella vescica. infezioni: orchite, epididimite, prostatite con agglutinazione e immobilizzazione degli spermatozoi, stenosi con ostruzione delle vie spermatiche. malattie genetiche: sindrome di Klinefelter (XXY) con deficit dello sviluppo dei testicoli, sindrome di Kartagener con deficit della motilit della coda degli spermatozoi. cause endocrine con deficit della spermatogenesi cio ipogonadismo, iperprolattinemia. sterilit iatrogena: radioterapia, chemioterapia (ciclofosfamide), chetoconazolo, spironolattone. Tra i Fattori di Rischio di sterilit abbiamo: fumo di sigaretta: blocca la fx e motilit degli spermatozoi. alcolismo: inibizione della steroidogenesi testicolare e ovarica. abiti stretti, inquinamento ambientale e alimentare con assunzione di fitoestrogeni, pesticidi e ormoni (steroidi anabolizzanti), obesit, fattori di stress cronico. La Diagnosi di sterilit femminile e maschile si basa su: Anamnesi: consente di orientare sulle possibili cause. Esame ginecologico: malformazioni, segni di infezione, lesioni sospette. Ecografia addomino-pelvica o transvaginale, Isterosalpingografia, Laparoscopia esplorativa: sono utili valutare la presenza di patologie organiche. LEcografia transvaginale utile per monitorare la maturazione follicolare fino alla rottura con ovulazione e per valutare la risposta dellendometrio al progesterone per leventuale annidamento. Nelluomo lEcografia utile per la diagnosi di criptorchidismo, cisti o tumori, lEco-doppler per la diagnosi di varicocele. La Biopsia testicolare e ovarica sono utili nei casi dubbi. Dosaggi ormonali: LH, FSH, PRL, estrogeni, progesterone, androgeni, testosterone, DTH. Monitoraggio pH vaginale: in fase preovulatoria deve essere compreso tra 7 e 8.5, mentre se < 7 incompatibile con la penetrazione degli spermatozoi. Score Cervicale: nella fase estrogenica il muco cervicale fluido con filamenti di lunghezza 10 cm che favoriscono la progressione degli spermatozoi verso la cavit uterina. Post-coital Test: il muco viene prelevato dal canale cervicale alcune h dopo il rapporto sessuale ed esaminato al microscopio. Il test + se ci sono 7 o pi spermatozoi mobili, se sono meno di 1, dubbio se sono compresi tra 1 e 7, valutando la presenza di Ab anti-spermatozoo. Esame Liquido Seminale con Spermiogramma: lindagine di prima scelta per la diagnosi di sterilit maschile; il liquido seminale si ottiene mediante massaggio dopo un periodo di astinenza di almeno 4-5 gg e viene sottoposto ad indagine microscopica, anche se prima di dare un giudizio definitivo bisogna ripetere lesame almeno 3 volte nel giro di 2-3 mesi, valutando diversi parametri: volume del liquido seminale: normalmente pari a 3 ml e si parla di normozoospermia, < in caso di ostruzione delle vie seminali, mentre in caso di eiaculato assente si parla di aspermia. n spermatozoi: in condizioni normali deve essere > 20 milioni/ml, si parla di oligozoospermia in caso di < n spermatozoi, azoospermia in caso di assenza di spermatozoi. mobilit spermatozoi dopo 1h e 3h: normalmente il 50-60% degli spermatozoi sono mobili, mentre in caso di < della mobilit si parla di astenospermia. 19

 morfologia spermatozoi: lo sperma fertile contiene il 60% di spermatozoi di forma normale caratterizzati da una testa di forma allungata, mentre si parla di teratospermia in caso di anomalie morfologiche con testa sferica che impedisce agli spermatozoi di penetrare nellovocita. pH dello sperma: normalmente alcalino (7-8). coagulabilit e viscosit: alterata in caso di patologie della prostata. presenza di batteri e/o leucociti: indica la presenza di infezioni. La Terapia pu essere medica cercando di indurre lovulazione ripristinando lequilibrio dellasse ipotalamo-ipofisi-gonadi, ad esempio mediante bromocriptina in caso di anovulazione da iperprolattinemia, medrossiprogesterone acetato + clomifene citrato in caso di anovulazione da sindrome dellovaio policistico, terapia chirurgica in caso di infertilit da cause organiche oppure si ricorre a tecniche di fecondazione assistita cio: Fecondazione in Vitro e Trasferimento di Embrione o embrio-transfer (FIVET): indicata in caso di occlusione tubarica bilaterale e/o oligo-asteno-zoospermia. La tecnica avviene in pi fasi: fase di induzione dellovulazione con analoghi del GnRH, gonadotropine e clomifene citrato. in vitro si selezionano dal liquido seminale gli spermatozoi pi mobili e sani morfologicamente. gli ovociti maturi sono prelevati per via transvaginale ecoguidata e sono incubati in terreni di coltura insieme agli spermatozoi dando origine agli embrioni. gli embrioni vengono trasferiti in utero: nelle pz con < 40 anni o dopo ripetuti fallimenti di riproduzione assistita possono essere trasferiti fino a 4 embrioni in cavit uterina per via transcervicale mediante cateteri da transfer, mentre gli altri embrioni sono congelati e utilizzati in cicli successivi. Si parla di fecondazione assistita omologa se viene usato il liquido seminale del partner, eterologa se viene usato il seme di un donatore (banche dello sperma). La % di successo con gravidanza pari al 27% dei casi, anche se c il rischio di aborti spontanei o gravidanze plurigemellari dovute allintroduzione di pi embrioni. Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI): indicata in caso di oligo-astenozoospermia severa. Il liquido seminale viene trattato in vitro isolando gli spermatozoi mobili e buoni morfologicamente. Uno spermatozoo viene iniettato allinterno del citoplasma dellovocita e lembrione viene trasferito in utero con % di successo pari al 27% dei casi, mentre il rischio di anomalie genetiche dopo manipolazione dei gameti sovrapponibile alla popolazione normale o a bambini nati con altre tecniche di fecondazione assistita. TESA, TESE, MESA: tecniche chirurgiche eseguite in anestesia generale o locoregionale. TESA: indicata in caso di azoospermia da causa ostruttiva mono o bilaterale, si prelevano gli spermatozoi dal testicolo mediante agoaspirazione. TESE: indicata in caso di blocco totale della spermatogenesi, un intervento a cielo aperto con resezione di una piccola porzione del parenchima testicolare da cui si estraggono gli spermatozoi. MESA: gli spermatozoi sono estratti dallepididimo. Inseminazione Intraperitoneale-Intrauterina (IPI-IUI): indicata in caso di sterilit inspiegata, il liquido seminale viene inseminato nel peritoneo a livello del cavo di Douglas o nellutero attraverso il canale cervicale, in modo sincrono allovulazione spontanea o indotta, con % di gravidanza pari al 5-7% per ogni ciclo.

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Infezioni Apparato Genitale Femminile

Le VAGINITI sono infezioni della mucosa vaginale che in genere interessano anche la vulva a causa della contiguit anatomica, per cui si parla di VULVO-VAGINITI, diffuse in tutto il mondo, soprattutto nei paesi in via di sviluppo favorite dalle precarie condizioni igienico-sanitarie e socio-economiche, tra cui abbiamo le vulvovaginiti da Trichomonas vaginalis (15-20%), Candida albicans o glabrata, HSV-2, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis... In condizioni normali la vagina presenta diversi Meccanismi di Difesa contro le infezioni: flora batterica vaginale residente: Lattobacilli (bacillo Doderlein), Difteroidi, Candida, Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mycoplasma hominis, Staphylococchi, E. coli... Dopo la menopausa i Lattobacilli diventano scarsi e compare lo Streptococco agalactiae gruppo B. pH acido vaginale dovuto alla produzione di glicogeno da parte dellepitelio che viene metabolizzato in acido lattico da parte dei lattobacilli. barriere anatomiche: rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino, epitelio vaginale che > di spessore in seguito a stimolazione da parte degli estrogeni. Tra i Fattori Favorenti abbiamo: terapia antibiotica ad ampio spettro protratta con alterazione della flora batterica residente. fattori irritativi locali: uso di deodoranti, abiti stretti, biancheria intima sintetica, scarsa igiene intima, irrigazioni o lavande vaginali, dispositivi intrauterini IUD, assorbenti interni. carenza di estrogeni con < dello spessore della mucosa vaginale con atrofia. diabete mellito con > glucosio nel muco vaginale e iperproliferazione della flora residente. deficit delle difese immunitarie con insorgenza di infezioni opportunistiche soprattutto da Candida albicans nei pz affetti da AIDS, terapia con corticosteroidi e immunosoppressori. La Vulvo-Vaginite da Trichomonas vaginalis o Trichomoniasi (protozoo) uninfezione molto diffusa in tutto il mondo nelle donne con et tra i 20 e 40 anni, Trasmessa per via sessuale o veicolata da indumenti contaminati, pu essere asintomatica oppure si manifesta con leucorrea maleodorante, schiumosa, giallo-grigiastra o leucoxantorrea, eritema e congestione della mucosa vulvo-vaginale, petecchie emorragiche con aspetto a fragola, prurito intenso spesso associato a bruciore e dispareunia, disuria e pollachiuria per infezione delle vie urinarie, cervicite fino alla malattia infiammatoria pelvica MIP. La Diagnosi si basa sul tampone vaginale con esame microscopico a fresco valutando la presenza di PMN, pH vaginale alcalino, esame colturale con terreno di Diamond e tecniche di biologia molecolare che hanno una sensibilit e specificit del 90-99%. La Terapia della trichomoniasi si basa sul metronidazolo per os nella donna e nel partner. La Vulvo-Vaginite da Candida o Candidosi Vaginale colpisce il 15% delle donne in et fertile, con picco in post-menopausa, dovuta a Candida albicans nel 90% dei casi e Candida glabrata nel 10% dei casi, trasmessa per via sessuale o attraverso biancheria contaminata. Dal punto di vista Clinico la vulvo-vaginite da Candida si manifesta con leucorrea cio perdita di secrezioni biancastre, dense, tipo ricotta o latte coagulato, non maleodoranti, eritema vulvovaginale, prurito intenso, bruciore, edema delle piccole labbra, placche biancastre aderenti alla parete. Il pH vaginale in genere normale (4-4,5) mentre per la diagnosi di conferma si ricorre al tampone vaginale con esame microscopico a fresco ed esame colturale. La Terapia si basa sulla somministrazione di antimicotici cio miconazolo o nistatina per uso topico, fluconazolo per os, mentre in caso di vulvo-vaginiti ricorrenti con pi di 4 episodi/anno o pz immunodepressa si ricorre alla somministrazione di ketoconazolo, itraconazolo e fluconazolo + terapia topica con acido borico o fluorocitosina in caso di infezioni da Candida glabrata resistenti. Le Vulvo-Vaginiti da Herpes Simplex Virus HSV-2 o genitalis in genere si manifestano dopo la pubert, sono trasmesse per via sessuale. Il virus penetra nellorganismo attraverso abrasioni della cute o delle mucose, si replica nelle cellule epiteliali provocando uninfezione primaria, spesso asintomatica. La caratteristica degli herpes virus che dopo la guarigione dellinfezione primaria, non sono eliminati dallorganismo ma restano in uno stato latente nei gangli sensitivi corrispondenti alla sede di infezione, in tal caso nel ganglio lombosacrale dove pu essere 21

riattivato da vari stimoli cio stress, traumi locali, febbre, squilibri ormonali (flusso mestruale), raggi UV solari, per cui il virus ritorna nella sede di infezione primaria con infezione ricorrente. Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 6-7 gg, si ha linfezione primaria che pu essere asintomatica oppure si manifesta con dolore, bruciore intenso, comparsa di vescicole a contenuto liquido limpido a livello delle piccole e grandi labbra, cute perianale e monte di venere che si rompono lasciando aree disepitelizzate o pseudoulcere che in genere si risolvono nel giro di 2-3 settimane, altre volte si hanno sovrainfezioni batteriche con edema della mucosa, linfoadenopatia inguinale e febbre alta.

LInfezione Secondaria o Ricorrente si manifesta dopo mesi o anni dallinfezione primaria, pi lieve e di breve durata rispetto a quella primaria grazie alla presenza della memoria immunologica, si manifesta con iperestesia e comparsa di vescicole. Raramente linfezione viene Trasmessa al feto per via transplacentare con aborto o per via verticale con gravi lesioni del SNC mortali nel 94% dei casi (infezioni complesso TORCH). La Diagnosi clinica, mentre durante la gravidanza utile la sierodiagnosi con tecnica ELISA (sieroconversione) e PCR (DNA a doppia elica). La Terapia si basa su aciclovir per os, uso topico o via e.v.. La Vaginosi Batterica detta anche Vaginite Aspecifica perch i sintomi tipici delle vaginiti sono assenti cio bruciore, prurito, eritema ed edema della mucosa, mentre si ha unalterazione della flora batterica vaginale con deficit dei lattobacilli e predominanza di batteri anaerobi, in particolare Gardnerella vaginalis responsabile di leucorrea giallastra, maleodorante, simile allodore di pesce avariato dovuto alla produzione di ammine aromatiche (cadaverina, putrescina) da parte della Gardnerella vaginalis che viene accentuato dal contatto con sostanze alcalizzanti come il liquido seminale e lidrossido di potassio (KOH) con fishy odor test +. Il pH vaginale alcalino, il Test di Papanicolaou con esame microscopico a fresco del secreto vaginale evidenzia la presenza delle clue cells cio cellule di sfaldamento della mucosa vaginale, anche se la diagnosi di conferma avviene con la colorazione di Gram. La Terapia si basa sulla somministrazione del metronidazolo per os + clindamicina per uso topico e lavande vaginali con iodio-povidone, anche se le recidive sono piuttosto frequenti. La Vaginite Atrofica si ha nella donna in post-menopausa dovuta allipoestrogenismo con atrofia dellepitelio vaginale, carenza di glicogeno con scarsa produzione di acido lattico, > pH vaginale e alterazione della flora vaginale con distruzione dei lattobacilli e prevalenza di batteri Gram bastoncellari, coliformi. In genere latrofia lieve, raramente severa con dolore, prurito, bruciore intenso, piccole perdite ematiche da fragilit della mucosa e ulcere. La Terapia si basa sulla somministrazione di estrogeni per via sistemica e antibiotici topici. Le Vulvo-Vaginiti non infettive possono essere dovute ad agenti irritanti o di natura allergica cio assorbenti interni, spermicidi, lavaggi vaginali, saponi, biancheria in fibra sintetica, abiti stretti, reazioni di ipersensibilit al lattice dei profilattici e creme antimicotiche. Si manifestano con prurito, irritazione, bruciore, dolore ed essudazione, eritema, edema, lesioni da grattamento, bolle, vescicole o ulcerazioni ad alto rischio di infezioni secondarie. La Terapia consiste nelleliminare il contatto con la sostanza irritante o allergenizzante, creme a base di corticosteroidi, antistaminici e impacchi di acido borico. Tra le Malattie a Trasmissione Sessuale o Malattie Veneree abbiamo la sifilide da Treponema pallidum, la gonorrea da Neisseria gonorrhoeae, infezioni da HSV-2, condilomi piani e acuminati da Papillomavirus, cerviciti, annessiti e linfogranuloma venereo da Chlamydia trachomatis, candidosi vaginale da Candida albicans, trichomoniasi vaginale da Trichomonas vaginalis, ulcera venerea da Haemophilus ducreyi, infezioni genitali da E. coli, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Gardnerella vaginalis... LENDOMETRITE uninfiammazione dellendometrio in genere di natura infettiva dovuta a microrganismi che raggiungono lendometrio per via ascendente dal canale cervico-vaginale, per via discendente dagli annessi o cavit peritoneale o per via linfoematogena, favorita da: aborto con ritenzione di residui embrionali e placentari oppure parto distocico con lacerazioni del canale del parto e collo uterino beante. 22

 dispositivi intrauterini IUD con endometrite irritativa da corpo estraneo. atrofia dellendometrio da ipoestrogenismo nel periodo prepuberale e post-menopausale. Dal punto di vista Clinico lendometrite viene distinta in acuta e cronica. Lendometrite acuta rara, caratterizzata da congestione, edema dellendometrio, abbondante infiltrato leucocitario, sviluppo di microascessi con menometrorragie abbondanti, dolore ipogastrico, febbre, leucorrea persistente, mucopurulenta. Lendometrite cronica si manifesta con menorragia o metrorragie, lieve dolenzia addominale o lombo-sacrale, infiltrato linfoplasmocellulare, alcune volte oligomenorrea o amenorrea da alterazione della recettivit endometriale o aderenze endouterine, raramente si sviluppano dei piccoli polipi sessili o peduncolati con endometrite polposa. Tra le complicanze abbiamo la diffusione dellendometrite al miometrio con miometrite e al perimetrio con perimetrite con tenaci aderenze tra utero e organi pelvici, malposizione dellutero cio retrodeviazione o lateroversione fissa, dolore addominale acuto. La Diagnosi di endometrite avviene mediante la biopsia endometriale. La Terapia dellendometrite acuta si basa sugli antibiotici e antinfiammatori per via topica e sistemica, in caso di endometrite cronica necessario il raschiamento uterino, terapia chirurgica in caso di aderenze da perimetrite. La Malattia Infiammatoria Pelvica (MIP) uninfezione che spesso origina dalle tube uterine con salpingite e si diffonde nella pelvi con salpingo-ovarite, peritonite pelvica e parametrite, spesso causata da Chlamydia trachomatis, Streptococchi, Staphylococchi, E. coli, Mycoplasmi, raramente da Neisseria gonorrhoeae, con Trasmissione dellinfezione per via sessuale spesso favorita dalla presenza di cervico-vaginiti croniche, dispositivi intrauterini IUD oppure nasce come complicanza di un parto o aborto in caso di residui embrionali e placentari, coaguli di sangue intrauterini, beanza del collo uterino, lacerazioni estese perineali e vulvo-vaginali. Possiamo fare una distinzione tra salpingite acuta e cronica: salpingite acuta: caratterizzata da iperemia e congestione della mucosa, ostruzione del lume tubarico da secrezione siero-mucosa o purulenta con endosalpingite catarrale o purulenta che pu diffondersi al mesosalpinge con mesosalpingite e formazione di pseudomembrane responsabili di tenaci aderenze con gli organi vicini o perisalpingite. Inoltre si ha la congestione delle fimbrie con obliterazione dellostio addominale, accumulo di essudato nellampolla tubarica che prolassa nel cavo di Douglas formando una raccolta saccata o sactosalpinge di natura sierosa o idrosalpinge, purulenta o piosalpinge, ematica o ematosalpinge. salpingite cronica: salpingite atrofica con tuba rigida, sottile e priva di movimenti peristaltici o salpingite ipertrofica con tuba ispessita, di consistenza dura, aderente allutero e ovaio. Raramente la flogosi si diffonde allovaio con salpingo-ovarite acuta con formazione di pseudomembrane sulla superficie ovarica esterna e aderenze con le strutture adiacenti, oppure salpingo-ovarite cronica con formazione di cisti tubo-ovariche o ascessi. Dal punto di vista Clinico le forme acute si manifestano con dolore intenso in sede pelvica che si irradia verso la regione lombosacrale o la radice della coscia, leucoxantorrea, alterazioni del ciclo mestruale con menometrorragie e dismenorrea, disturbi urinari e intestinali da compressione o aderenze cio disuria, pollachiuria, stipsi, associati a febbre, leucocitosi, > VES. Le forme croniche si manifestano con una dolenzia o sensazione di peso ai quadranti inferiori delladdome o lombo-sacrali, febbricola, lievi disturbi mestruali, urinari e intestinali. Tra le complicanze abbiamo la peritonite pelvica o generalizzata, tromboflebite pelvica, sterilit o aborto da occlusione o dislocazione delle tube, gravidanza ectopica, retroversione fissa dellutero. La Diagnosi della MIP si basa su: Anamnesi, Esame Obiettivo: fattori di rischio (IUD, aborto), sintomi e segni. Ecografia Transvaginale: neoformazioni a livello tubarico o degli annessi. Laparoscopia Esplorativa: lindagine di scelta per la diagnosi di certezza di MIP valutando la presenza di edema delle tube uterine, essudato siero-purulento e aderenze, diagnosi differenziale con appendicite acuta, torsione di cisti ovarica e gravidanza extrauterina,.

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La Terapia si basa su antibiotici ad ampio spettro (cefoxitina, ceftriaxone), cortisonici, terapia chirurgica in caso di complicanze, profilassi antibiotica nel partner.
Endometriosi

LEndometriosi una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in sedi ectopiche (ghiandole e stroma endometriale) distinta in endometriosi interna ed esterna. LEndometriosi Interna o Adenomiosi caratterizzata dalla presenza di endometrio ectopico nello spessore del miometrio, sottoforma di noduli o adenomiomi, colpisce soprattutto donne con et di 40-50 anni, forse favorita da manovre iatrogene come il raschiamento uterino e cesareo. LEndometriosi Esterna o endometriosi p.d. in genere colpisce donne in et fertile con picco tra i 30-40 anni, caratterizzata dalla presenza di endometrio ectopico in genere a livello delle ovaie, oppure tube uterine, legamenti larghi e rotondi dellutero, cavo di Douglas, peritoneo pelvico, cicatrici laparotomiche, vescica, uretere, tenue, colon-retto, fino ai polmoni. LEziopatogenesi dellendometriosi esterna sconosciuta ma sono state ipotizzate diverse teorie: teoria del reflusso retrogrado del sangue mestruale ricco di cellule endometriali sfaldate attraverso le tube uterine in cavit addominale e sul peritoneo, dovuta ad un ostacolo meccanico al flusso mestruale da stenosi cervicale, retroversione uterina, deficit funzionale con spasmo cervicale durante il flusso mestruale. teoria metastatica: disseminazione di frustoli endometriali per via linfatica ed ematica in sedi distanti come polmoni, reni, linfonodi, cicatrici laparotomiche... cause iatrogene: endometriosi su cicatrici laparotomiche dopo taglio cesareo o isterectomia. immunodepressione con mancata distruzione delle cellule endometriali refluite in cavit addominale al momento della mestruazione e impianto dellendometrio in cavit peritoneale. fattori ormonali: lendometriosi estrogeno-dipendente, infatti la soppressione del ciclo ovarico mediante farmaci antiestrogeni o in menopausa pu favorire la regressione della malattia. Dal punto di vista Anatomo Patologico il tessuto ectopico endometriale simile al tessuto endometriale fisiologico, per cui durante il ciclo mestruale sensibile alle variazioni ormonali fino allo sfaldamento endometriale con sanguinamento, irritazione peritoneale, aderenze tra peritoneo e organi pelvici. La sede pi colpita lovaio dove spesso si ha la formazione della cisti endometriale o endometrioma piena di sangue condensato, brunastro, ricco di emosiderina. Dal punto di vista Clinico lendometriosi asintomatica nel 25% dei casi con diagnosi occasionale durante indagini eseguite per altri motivi mentre le forme sintomatiche si manifestano con: dolore pelvico cronico, recidivante da irritazione peritoneale e aderenze pelviche, inizia qualche giorno prima del flusso, si accentua durante e soprattutto alla fine del flusso. dolore intenso nel cavo di Douglas allesplorazione rettale. dismenorrea grave, resistente alla terapia antalgica, dispareunia da aderenze pelviche e dislocazione dellutero, sterilit da aderenze peritubariche e periovariche, stenosi o occlusione della tuba, gravidanza extrauterina tubarica o ovarica. La Diagnosi di endometriosi su: Esame Obiettivo: endometriosi a livello di cicatrici laparotomiche, cisti ovarica voluminosa. Ecografia Transvaginale: cisti endometriosiche ipoecogene e agoaspirazione del contenuto. Laparoscopia: utile per la diagnosi valutando sede ed entit delle lesioni, consentendo di asportare o distruggere direttamente le lesioni endometriosiche. Ecografia, Colonscopia, Cistoscopia, Urografia: diagnosi di endometriosi extraginecologica. La Terapia dellendometriosi dipende dallentit delle lesioni, et della donna e desiderio di gravidanze. La terapia medica si basa su analoghi sintetici del GnRH per inibite lipofisi e la steroidogenesi ovarica con < estrogeni e progesterone e atrofia dellendometrio ectopico. La terapia chirurgica per via laparoscopica utile per eliminare le aderenze pelviche, distruggere piccole aree di tessuto endometriale ectopico, asportare le cisti ovariche. La terapia chirurgica per via laparotomica con isterectomia annessectomia indicata in caso di lesioni gravi ed estese, cisti voluminose, fallimento della terapia medica. 24

Alterazioni della Statica Pelvica

Le Alterazioni della Statica Pelvica sono rappresentate dalle anomalie di posizione dellutero e prolasso genitale. Le ANOMALIE di POSIZIONE dellUTERO sono la retrodeviazione, iperantiflessione, laterodeviazione, rotazione e torsione. In condizioni normali a vescica e retto vuoti, lutero si trova in posizione di antero-verso-flessione dovuto alla formazione di 2 angoli cio langolo di versione, anteriore, aperto in avanti di ~ 90 che si forma tra lasse longitudinale dellutero e della vagina e l angolo di flessione, anteriore, aperto in avanti di ~ 120, si forma tra corpo e collo dellutero. La Retrodeviazione lanomalia di posizione dellutero pi frequente, rappresentata dalla retroversione e retroflessione che spesso sono associate tra loro con retroversoflessione: retroversione: lasse dellutero forma con lasse della vagina un angolo aperto indietro. retroflessione: lasse del corpo dellutero forma con lasse del collo un angolo aperto indietro. La retrodeviazione si dice fissa quando non pu essere corretta con le manovre bimanuali durante lesplorazione ginecologica, mobile quando pu essere corretta manualmente. Inoltre la retrodeviazione pu essere congenita o acquisita da lassit dei mezzi di fissit dellutero da gravidanze plurime, endometriti, endometriosi pelvica, MIP con aderenze, tumori. Dal punto di vista Clinico la retrodeviazione uterina si manifesta con dolore sacro-coccigeo, lombare o in fossa iliaca dx o sx dovuto alla torsione dei vasi uterini ed ovarici con ostacolo al deflusso del sangue e varicocele pelvico, menorragia per congestione uterina, leucorrea abbondante, dismenorrea, dispareunia, disturbi della minzione (pollachiuria) e defecazione (stipsi), sterilit. Durante la gravidanza la retroversione dellutero in genere si riduce spontaneamente intorno al 4 mese con l> di volume dellutero, raramente provoca aborto o estroflessione della parete uterina con formazione di una sacca per contenere il feto. La Diagnosi si basa sullEsame Ginecologico, Ecografia e Isterografia. La Terapia chirurgica con isteropessi nelle forme severe riportando lutero nella sua posizione. LIperantiflessione dellutero si verifica quando langolo tra corpo e collo dellutero < 90, pu essere primitiva o secondaria a endometriti, cerviciti, MIP, endometriosi, si manifesta con dismenorrea da stenosi del canale cervicale con difficolt al deflusso del sangue che si raccoglie nella cavit uterina provocando contrazioni uterine dolorose, raramente infertilit. La Laterodeviazione dellutero rara, si ha quando lasse longitudinale dellutero inclinato verso la parte dx o sx del bacino, i sintomi sono scarsi o assenti. La Rotazione avviene lungo lasse sagittale per cui il corpo si sposta in direzione opposta al collo. Si parla di Torsione se la rotazione interessa il corpo mentre il collo resta in sede. Il PROLASSO GENITALE la discesa verso il basso dei visceri pelvici attraverso lo iatus urogenitale del pavimento pelvico, in seguito ad un deficit anatomico-funzionale del sistema di sospensione e di sostegno dei visceri pelvici. Il sistema di sospensione rappresentato dalla fascia endopelvica e da vari legamenti: fascia endopelvica costituita da tessuto connettivo, si estende tra il peritoneo e laponeurosi pelvica superiore sospendendo gli organi pelvici alle ossa del bacino, inoltre si fissa allutero e alla porzione craniale della vagina costituendo il parametrio e il paracolpo. legamento cardinale di Mackenrodt, legamenti utero-sacrali, legamenti rotondi. Il sistema di sostegno rappresentato dal pavimento pelvico costituito da: diaframma pelvico: complesso muscolo-aponeurotico costituito dal muscolo elevatore dellano che a sua volta costituito dal muscolo pubo-coccigeo e pubo-rettale. diaframma uro-genitale: complesso muscolo-aponeurotico costituito dai legamenti pubouretrali, fascia urogenitale e muscolo trasverso profondo del perineo. strato degli sfinteri: muscoli bulbo-cavernoso, ischio-cavernoso, trasverso superficiale del perineo, sfintere esterno dellano. Dal punto di vista Eziopatogenetico il prolasso genitale pu essere dovuto ad un deficit congenito o acquisito del sistema di sospensione e di sostegno degli organi pelvici: 25

 prolasso genitale congenito: tipico delle nullipare e vergini, dovuto a ipoplasia o collagenopatie (condrocalcinosi) delle strutture pelviche. prolasso genitale acquisito: la forma pi frequente soprattutto nelle pluripare e donne in postmenopausa, dovuto a gravidanza multipla e parto distocico con lacerazioni perineali, retroversoflessione uterina, lassit puerperale delle strutture di sostegno e sospensione, menopausa precoce con perdita di fibre collagene ed elastiche da ipoestrogenismo e alterazioni vascolari in postmenopausa, prolasso iatrogeno post-chirurgico a cui si associano vari Fattori di Rischio cio > P endoaddominale da stazione eretta prolungata, obesit, tosse da BPCO, stipsi, sforzi, tumori addomino-pelvici voluminosi. La Classificazione di Beecham distingue il prolasso in 3 gradi: prolasso lieve: discesa lenta e progressiva dellutero in vagina (mucosa) o isterocele con introflessione delle pareti vaginali o colpocele. La parete anteriore della vagina trascina la parete posteriore della vescica e delluretra con conseguente cistocele e uretrocele, mentre la parete posteriore della vagina trascina la parete anteriore del retto con rettocele fino all elitrocele o ernia del Douglas. prolasso moderato: il collo uterino affiora alla vulva. prolasso grave: tutta la parete vaginale fuoriesce dalla vulva ricoprendo a dito di guanto il corpo uterino e una parte pi o meno estesa della vescica e retto, pendendo tra le cosce. La Half Way System Classification di Baden e Walker distingue il prolasso in 5 gradi: grado O: organi pelvici in posizione normale. grado 1: prolasso degli organi pelvici a met strada tra posizione normale e imene. grado 2: prolasso fino allimene. grado 3: prolasso a met strada tra imene e massimo descensus possibile. grado 4: massimo prolasso possibile. Dal punto di vista Clinico il prolasso genitale si manifesta con: senso di peso a livello pelvico e genitale accentuato dagli sforzi e posizione eretta prolungata. disturbi della minzione: disuria, pollachiuria da svuotamento vescicale incompleto e residuo post-minzionale con globo vescicale, incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza o mista. alterazioni dellalvo: tenesmo rettale, stipsi o incontinenza fecale. disturbi della sfera sessuale: dispareunia e incontinenza durante il coito. La Diagnosi del prolasso genitale si basa su: Anamnesi: valutazione dei fattori di rischio. Esame Obiettivo: in caso di prolasso lostio vulvare beante, la distanza ano-vulvare < 3-4 cm, la cute perineale arrossata in caso di incontinenza urinaria; si valuta il grado del prolasso in clinostatismo, ortostatismo, a riposo e sotto sforzo con isterocele, cistocele, uretrocele, rettocele. Lesplorazione vaginale consente di valutare lo stato di debolezza del piano perineale, consistenza e morfologia del collo e corpo dellutero, la presenza di retroversoflessione. Lesame con lo speculum consente di valutare il trofismo della parete vaginale e le condizioni del collo uterino. Lesplorazione rettale consente di valutare il riflesso anale cio la contrazione dello sfintere anale in risposta ad una stimolazione tattile, la presenza di rettocele ed elitrocele. Esame urodinamico: utile in caso di incontinenza urinaria da prolasso urogenitale. Ecografia addominale, RMN per definire bene i rapporti tra gli organi pelvici. La Terapia del prolasso genitale chirurgica riducendo lampiezza della vagina e ricostruendo il piano perineale mediante colpoplastica anteriore e posteriore (colporrafia, colpo-perineorrafia) associata a isteropessi nelle forme severe, uretro-cervicopessia per via retropubica per ricostruire langolo vescico-uretrale, isterectomia con plastica perineale nelle donne anziane con prolasso pi o meno grave.

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Incontinenza Urinaria Femminile

LIncontinenza Urinaria lemissione involontaria di urine in luoghi e tempi inappropriati con perdita della capacit di controllo del riflesso della minzione e problemi igienico-sociali. La Classificazione della Societ Internazionale della Continenza ICS fa una distinzione tra incontinenza da sforzo, incontinenza da urgenza, incontinenza riflessa e da rigurgito. LIncontinenza Urinaria da Sforzo (stress incontinence IUS) la perdita involontaria di urina in condizioni di sforzo cio da colpi di tosse, starnuti, sforzi fisici, stazione eretta prolungata, in assenza di stimolo minzionale, con > improvviso della P endoaddominale che favorisce un > della P endovescicale tale da superare la P uretrale massima di chiusura, associata a deficit della contrazione del detrusore e spesso al prolasso urogenitale. In condizioni normali le variazioni di P endoaddominale si trasmettono a livello della giunzione vescico-uretrale e della vescica creando un gradiente pressorio che controlla la continenza urinaria: in caso di prolasso urogenitale la giunzione vescico-uretrale si sposta in basso rispetto al pavimento pelvico e non risente pi direttamente delle variazioni pressorie endoaddominali, per cui il gradiente pressorio agisce direttamente sulla vescica determinando una fuga di urina non pi contrastata dalla chiusura della giunzione vescico-uretrale. LIncontinenza Urinaria da Urgenza (urge incontinence) la perdita involontaria di urina associata ad un intenso e urgente stimolo minzionale, distinta in incontinenza motoria da contrazione del detrusore che non viene inibita ed incontinenza sensitiva in genere di natura infiammatoria come le cistiti. Spesso si tratta di forme idiopatiche ad eziologia sconosciuta, mentre tra i fattori favorenti abbiamo infezioni delle vie urinarie, diverticoli uretrali, calcoli urinari, neoplasie vescicali, dislocazione uretrale, diabete, neuropatie del SNA vegetativo, disturbi psicosomatici, aterosclerosi cerebro-vascolare, morbo di Parkinson, tumori cerebrali. Spesso lincontinenza da sforzo e da urgenza sono associate tra loro con incontinenza mista. LIncontinenza Urinaria Riflessa (reflex incontinence) la perdita involontaria di urina dovuta a iperattivit riflessa a livello midollare, in assenza di stimolo minzionale, in seguito a lesioni spinali di origine traumatica, neoplastica, infettiva... LIncontinenza Urinaria da Rigurgito (overflow incontinence) la perdita involontaria di urina che si verifica quando la P endovescicale > la P uretrale massima di chiusura con sovradistensione della vescica, attivit del detrusore assente e minzione goccia a goccia (iscuria paradossa) da: sforzi fisici con > P endoaddominale ed endovescicale che supera la P uretrale massima di chiusura che agisce sulla vescica sovradistesa provoca una fuga di urina. neuropatie sensitivo-motorie della vescica cio neuropatia diabetica, sclerosi multipla con deficit della contrattilit della vescica. ostruzione al deflusso dellurina da masse pelviche, dislocazioni uretrali, stenosi e anomalie di sviluppo, retrazioni cicatriziali post-chirurgiche o post-flogistiche, polipi. cause iatrogene: farmaci miorilassanti, antidepressivi, anestesia spinale o epidurale con alterazioni transitorie del controllo minzionale da eccessivo rilassamento vescicale. La Diagnosi dellincontinenza urinaria si basa su: Anamnesi: la pz riferisce la perdita involontaria delle urine tale da compromettere lattivit quotidiana e da richiedere luso di pannolini; fattori di rischio cio patologie in atto o pregresse, interventi chirurgici pregressi, n gravidanze, prolasso uro-genitale, uso di farmaci miorilassanti. Inoltre la pz deve compilare per 5-7 gg il diario minzionale registrando il n minzioni, durata, frequenza/24h, quantit di liquidi emessi, quantit di liquidi assunti. Esame Obiettivo: presenza del globo vescicale, incontinenza da sforzo invitando la donna a tossire, incontinenza da prolasso uro-genitale. Esame delle urine e urinocoltura: presenza di infezioni delle vie urinarie. Uretrocistografia minzionale + Ecografia transvaginale: utile per la diagnosi di incontinenza urinaria da sforzo, diverticoli vescicali o uretrali, residuo urinario post-minzionale, posizione e mobilit della giunzione uretro-vescicale a riposo e sotto sforzo. RMN: integrit delle strutture di sostegno e prolasso uro-genitale. 27

 Esame Urodinamico: comprende una serie di indagini. Uroflussometria: viene eseguita a vescica piena per valutare la capacit di svuotamento della vescica, velocit del flusso urinario durante la minzione, tempo di svuotamento e volume svuotato, funzionalit del detrusore... Cistomanometria: consente di misurare la P endovescicale durante la fase di riempimento, la reattivit del detrusore e il grado di resistenza che lurina deve vincere per poter defluire. Profilo Pressorio Uretrale: mediante una sonda uretrale sottile si registra la P vigente lungo luretra in modo da calcolare la P di chiusura uretrale data dalla differenza tra la P uretrale ed endovescicale, la massima pressione di chiusura uretrale (MPCU) e la lunghezza funzionale delluretra cio il tratto di uretra dove la P > a quella endovescicale. Studio Pressione-Flusso: cistomanometria minzionale + misurazione della P e flusso urinario durante la minzione, valutando sopratutto la VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) cio la P vescicale minima a cui corrisponde una fuga di urina in seguito all> P endoaddominale o contrazione del detrusore non inibibile. Elettromiografia perineale. La Terapia dellincontinenza urinaria si basa su: fisioterapia riabilitativa: biofeedback, elettrostimolazione vaginale, ginnastica perineale cercando di migliorare il tono della muscolatura perineale, in caso di incontinenza urinaria da sforzo lieve. terapia farmacologica: indicata in caso di incontinenza urinaria da urgenza secondaria a disfunzione del muscolo detrusore con somministrazione di anticolinergici che allungano gli intervalli tra le minzioni e antimuscarinici come la tolterodina che agisce sui recettori muscarinici presenti nella muscolatura liscia della parete vescicale inibendo le contrazioni del detrusore. Nelle donne in post-menopausa si ricorre a terapia ormonale sostitutiva estroprogestinica per migliorare il trofismo della mucosa uretrale, vaginale e del plesso vascolare sottomucoso. In caso di infezioni delle vie urinarie si ricorre a terapia antibiotica. terapia chirurgica in caso di IUS da prolasso uro-genitale.
Diagnosi Oncologica in Ginecologia Prevenzione e Diagnosi Precoce

Anamnesi: periodo fertile della donna cio let del menarca e della menopausa, regolarit del ciclo mestruale, n ed esito delle gravidanze, uso di contraccettivi orali perch molti tumori sono ormono-dipendenti, anamnesi familiare + per carcinoma della mammella e ovaie, presenza di sintomi sospetti come perdite ematiche intermestruali o postmenopausa, leucorrea o leucoxantorrea da sovrainfezione tumorale, dimagrimento inspiegabile con astenia e cachessia. Visita Ginecologica: la pz deve essere in posizione litotomica cio in decubito dorsale con cosce flesse sul tronco, gambe flesse sulle cosce sostenute da supporti con vescica e retto vuoti. Ispezione: presenza di lesioni, secrezioni o tumefazioni sospette. Esplorazione vaginale ed esame con speculum: indicata nelle donne non vergini. Esplorazione rettale: indicata nelle vergini consente di valutare linfiltrazione neoplastica dello spazio retto-vaginale e dei parametri che impediscono lesplorazione vaginale. Esame Obiettivo delle Mammelle: le mammelle subiscono notevoli modificazioni in relazione al menarca, cicli mestruali, gravidanza, allattamento, menopausa. Spesso i tumori delle mammelle sono associati a quelli dellovaie. Ecografia Addomino-pelvica e Transvaginale: masse sospette a livello dellutero, tube, ovaie. Pap-test o esame citologico su striscio cervico-vaginale. Colposcopia: esame complementare al Pap-test per la diagnosi di certezza di cervicocarcinoma. Isterosalpingografia: studio morfologico della cavit uterina e salpingi con m.d.c. Isteroscopia: indagine endoscopica della cavit uterina, consente di eseguire biopsie e interventi terapeutici cio asportazione di polipi, leiomiomi... Laparoscopia esplorativa: consente la visualizzazione degli organi pelvici, biopsie e chirurgia. TAC, RMN, Rx Torace: stadiazione neoplasie.

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La Prevenzione o Profilassi viene distinta in primaria e secondaria: prevenzione o profilassi primaria: ha lo scopo di < o abolire i fattori di rischio e le cause, alcune volte mediante chemioprevenzione cio somministrazione di farmaci ad attivit anticancerogena sicura, privi di effetti collaterali e a basso rischio di sviluppare neoplasie, come il Tamoxifene nella prevenzione del carcinoma mammario o la terapia ormonale sostitutiva estroprogestinica nella prevenzione del carcinoma dellutero. prevenzione o profilassi secondaria: si basa sullo screening cio una serie di indagini accurate, semplici ed economiche che consentono la diagnosi precoce della neoplasia, in fase preclinica, asintomatica, per > le possibilit di guarigione e sopravvivenza, tra cui abbiamo il Pap-Test utile per lo screening del carcinoma della cervice uterina che caratterizzato da un fase preclinica lunga, > 10 anni, per cui consente la diagnosi precoce della neoplasia con possibilit di guarigione in ~ il 100% dei casi. Il Pap-test deve essere eseguito a partire dai 18 anni, 1 volta/anno per 3 anni e in caso di test sufficiente un controllo periodico ogni 2-3 anni. Ricordiamo che nelle donne importante anche lo screening del carcinoma mammario mediante autopalpazione del seno, ecografia della mammella nelle donne con et < 40 anni, mammografia nelle donne con et > 40 anni, almeno 1 volta/anno. I TUMORI dellUTERO possono essere benigni o maligni, di natura epiteliale come i polipi e il carcinoma, o di natura mesenchimale come i fibromi, leiomiomi (miometrio) e sarcomi pi rari. I Polipi sono tumori benigni di natura epiteliale che si sviluppano nel lume del cavo uterino o nel canale cervicale, possono essere sessili o peduncolati, unici o multipli, in genere si sviluppano nel periodo fertile della donna subendo le trasformazioni del ciclo mestruale. Dal punto di vista Clinico spesso sono asintomatici, scoperti casualmente durante una visita ginecologica, oppure si manifestano con menorragia, metrorragia, leucorrea o leucoxantorrea in caso di infezione, raramente dolore temporaneo dovuto alle contrazioni dellutero che cerca di spingere il polipo come se fosse un corpo estraneo. La Diagnosi si basa sulla visita ginecologica, isterografia, isteroscopia + biopsia. La Terapia si basa sulla polipectomia per via endoscopica. Il Carcinoma della Cervice Uterina o Cervicocarcinoma o del Collo dellutero (portio) un tumore maligno di natura epiteliale pi raro rispetto al passato grazie alla prevenzione con Pap-test, con incidenza pari a ~ 8 nuovi casi/100.000 donne/anno, frequente nella fascia di et 25-40 anni. Il Fattore di Rischio pi importante linfezione da Papillomavirus umano (HPV) soprattutto nelle donne con vita sessuale precoce, rapporti frequenti con partner diversi, non protetti, anche se linfezione virale una condizione necessaria ma non sufficiente allo sviluppo della neoplasia: infatti esistono ~ 70 tipi di HPV ma solo i sierotipi 16, 18, 31, 33, 51 sono virus oncogeni (DNA) capaci di integrare il genoma virale nel DNA della cellula ospite, alterando i meccanismi di controllo della proliferazione cellulare e di riparazione del DNA, con sviluppo di lesioni precancerose indicate con la sigla CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia, distinta in CIN I, II, III cio neoplasia intraepiteliale cervicale o displasia lieve, moderata, grave. Le lesioni precancerose in genere evolvono lentamente nel giro di 10-15 anni verso il carcinoma in situ e invasivo, ecco perch importante lo screening con Pap-test per la diagnosi precoce della lesione. Tra gli altri fattori di rischio abbiamo la predisposizione familiare, immunodepressione (AIDS). Dal punto di vista Anatomo Patologico nel 90% dei casi si tratta di un carcinoma a cellule squamose o epidermoide che origina dalle cellule della giunzione squamo-colonnare della portio, distinto dal punto di vista Istologico in cr. a grandi cellule cheratinizzanti ben differenziato, cr. a grandi cellule non cheratinizzanti moderatamente differenziato, cr. squamoso a piccole cellule scarsamente differenziato, cr. indifferenziato a piccole cellule raro ma molto aggressivo. Il tumore si diffonde per continuit alla vagina e paramtrio, per contiguit alla vescica, ureteri e retto, per via linfatica ai linfonodi paramtrali e pelvici cio iliaci esterni, otturatori, iliaci interni, iliaci comuni fino ai linfonodi paraorto-cavali, per via ematica a fegato e polmoni. Dal punto di vista Clinico le lesioni precancerose sono asintomatiche mentre le forme invasive sono caratterizzate da perdite ematiche intermestruali favorite dai rapporti sessuali o irrigazioni 29

vaginali, con perdita di materiale siero-mucoso o purulento, nauseante di colore rosa misto a sangue o leucorrea abbondante. Nelle fasi avanzate si ha la diffusione del tumore al paramtrio con compressione dei nervi lombo-sacrali con dolore pelvico o lombo-sacrale, compressione degli ureteri, vescica, retto e vena cava inferiore con edemi e varici agli arti inferiori, fino alla compromissione delle condizioni generali del pz con calo ponderale, anemia e morte spesso da coma uremico per infiltrazione degli ureteri e sepsi. La Diagnosi si basa su: Pap-test o test di Papanicolaou o esame citologico su striscio cervico-vaginale: importante per la diagnosi precoce del cervicocarcinoma in fase preclinica-asintomatica. Il prelievo deve essere eseguito nel periodo periovulatorio (14-16 giorno) quando il muco pi fluido, chiaro e filante e facilita la raccolta delle cellule colonnari endocervicali: mediante una spatolina si esegue il prelievo delle cellule che si sfaldano a livello del contorno dellorifizio uterino esterno e canale cervicale, il materiale viene strisciato su un vetrino, fissato, colorato e osservato al microscopio ottenendo risposte diverse a seconda dei casi cio reperto normale, infiammatorio, displasia lieve, moderata o grave indicate con la sigla CIN I, II e III. Hpv hc2: permette di rilevare la presenza del Papilloma virus prima che le cellule del collo dell'utero subiscano delle alterazioni visibili, da associare al Pap-test per > la specificit e sensibilit. Colposcopia: esame complementare al Pap-test per la diagnosi di certezza di cervicocarcinoma, deve essere eseguito nel periodo periovulatorio o dopo applicazione di acido acetico al 3% che rende il muco pi fluido. Si introduce lo speculum in vagina fino a visualizzare la portio e si eliminano eventuali secrezioni in eccesso mediante un tampone imbevuto di soluzione fisiologica, eseguendo la biopsia mirata della lesione sospetta con esame istologico in modo da valutare lentit della displasia e leventuale evoluzione verso il carcinoma in situ e invasivo: in condizioni normali lacido acetico evidenzia lepitelio squamoso di colore rosso vivo, lepitelio colonnare di colore rosso scuro con aspetto papillare, mentre le aree atipiche si presentano bianche perch lepitelio proliferante ha un elevato contenuto in proteine che vengono coagulate dallacido acetico. Larea sospetta viene sottoposta al Test di Shiller con soluzione iodio-iodurata di Lugol: lepitelio normale o maturo ricco di glicogeno per cui assume un colore rosso-mogano (iodio +), in caso di flogosi (vulvo-vaginiti) o distrofia post-menopausa lepitelio povero di glicogeno per cui si colora debolmente (iodio-debole) o non si colora affatto (iodio ), mentre le aree sospette di cancerizzazione sono quelle aceto-bianche iodio su cui si esegue una biopsia mirata con esame istologico per la diagnosi di certezza. La Stadiazione preoperatoria avviene mediante visita ginecologica valutando la diffusione del tumore alla vagina e parametri con utero fisso, Rx Torace, Ecografia Transvaginale e Addomino-pelvica, Cistoscopia, Rettoscopia, TAC o RMN addomino-pelvica. In genere la Stadiazione intraoperatoria mediante biopsia con esame istologico estemporaneo al congelatore valutando lo stadio della neoplasia considerando la stadiazione FIGO (Federazione Internazionale Ginecologia e Ostetricia) utile per la prognosi e scelta terapeutica: stadio 0: displasia di grado CIN1, 2 o 3 oppure carcinoma in situ intraepiteliale. stadio I: tumore confinato alla cervice uterina distinto in stadio Ia o tumore microinvasivo diagnosticato in fase preclinica mediante esame istologico con invasione stromale 3-5 mm e diffusione orizzontale 7 mm, stadio Ib o carcinoma limitato alla cervice uterina in fase clinica, macroscopicamente evidente con < o > 4 cm. stadio II: tumore extrauterino non esteso alla parete pelvica o al 3 inferiore della vagina, senza invasione del paramtrio (IIa) o con invasione del parametrio (IIb). stadio III: tumore esteso alla parete pelvica e/o al 3 inferiore della vagina, associato o meno a idronefrosi o rene non funzionante (IIIa, IIIb). stadio IV: tumore che invade vescica, retto, esteso oltre la piccola pelvi, presenza di metastasi a distanza (IVa, IVb). La TERAPIA dipende dallet della pz, desiderio di preservare la fertilit e stadio della neoplasia: 30

 displasia lieve CIN I: si eseguono dei controlli periodici per tenere sottocontrollo le lesioni. displasia moderata CIN II: diatermocoagulazione, crioterapia, laserterapia. displasia grave CIN III o carcinoma microinvasivo (Ia) in donne giovani e desiderose di gravidanze si esegue la conizzazione cio lasportazione di una piccola porzione di tessuto cervicale a forma di cono con esame istologico, mentre nelle pz con et > 40 aa si esegue listerectomia con guarigione nel 95-98% dei casi. tumori allo stadio Ib e IIa: isterectomia e annessiectomia radicale con asportazione dellutero, piccola porzione della vagina, parametri, paracolpi, linfonodi pelvici, paraortici e paracavali, associata a radioterapia adiuvante interna o endocavitaria, vaginale e uterina o esterna per via transcutanea con acceleratore lineare o telecobaltoterapia, irradiando la pelvi e i linfonodi, mediante 2 campi contrapposti cio antero-posteriore e postero-anteriore o con 4 campi cio 2 antero-posteriori e 2 latero-laterali, alla dose totale di 70 Gray frazionata nella settimana per evitare gli effetti collaterali precoci o tardivi cio diarrea, proctite, cistite, disuria, pollachiuria, ematuria, < elasticit vaginale, stenosi vaginale. I risultati della terapia sono sopravvivenza a 5 anni nell85-90% dei casi nello stadio Ib, 60-70% nello stadio IIa senza invasione linfonodale e 35-50% in caso di invasione linfonodale. Nelle fasi avanzate la radioterapia palliativa-sintomatica. La Chemioterapia neoadiuvante con cisplatino, bleomicina e methotrexate pu favorire la resezione chirurgica di neoplasie inoperabili. Nelle donne in gravidanza necessaria unaccurata valutazione mediante colposcopia: in caso di lesioni precancerose si interviene dopo il parto, mentre in caso di forme invasive si ricorre a resezione chirurgica radicale o radioterapia precedute o meno dallo svuotamento dellutero nei primi 4-5 mesi di gravidanza, mentre nelle ultime settimane di gravidanza si esegue il parto cesareo, resezione chirurgica radicale o radioterapia. Nelle donne a rischio stato sperimentato il vaccino Gardasil quadrivalente con immunit contro le infezioni di 4 sierotipi principali di Papillomavirus coinvolti nella cancerogenesi. Il Carcinoma dellEndometrio o del Corpo dellutero una neoplasia maligna di natura epiteliale del corpo uterino con incidenza di ~ 20 nuovi casi/100.000 donne lanno con picco in post-menopausa soprattutto nelle donne con stato socio-economico elevato. Tra i Fattori di Rischio abbiamo: menarca precoce, menopausa tardiva, nulliparit: vita fertile della donna lunga con stimolazione ormonale protratta nel tempo. lesioni precancerose: iperplasia endometriale da iperestrogenismo secondario a: obesit con aromatizzazione periferica degli androgeni in estrone da parte dellenzima aromatasi. cisti anovulatorie con produzione persistente di estrogeni da parte del follicolo non controbilanciata dal progesterone prodotto dal corpo luteo. sindrome dellovaio policistico con iperandrogenismo e > estrone in circolo. tumori ovarici funzionanti a cellule della granulosa e della teca. terapia estrogenica sostitutiva in post-menopausa: il tamoxifene (SERM) usato nella prevenzione del carcinoma mammario e osteoporosi > il rischio di sviluppo di polipi, iperplasia e carcinoma endometriale. predisposizione familiare con anamnesi familiare +: sovraespressione o amplificazione delloncogene HER-2/neu, mutazione del gene oncosoppressore PTEN (cromosoma 10), mutazione del gene p53. Spesso il carcinoma endometriale associato al carcinoma mammario, ovarico e colon-retto, ecco perch nelle donne con carcinoma endometriale importante lesecuzione di mammografia, colonscopia e valutazione del sangue occulto nelle feci. Dal punto di vista Istologico nell80% dei casi si tratta di un adenocarcinoma secretorio o a cellule ciliate, estrogeno-dipendente, ben differenziato (G1) o moderatamente differenziato (G2) a prognosi pi favorevole, raramente si tratta di tumori estrogeno-indipendenti cio carcinoma sieroso, mucinoso, a cellule chiare, squamocellulare o indifferenziato (G3) a prognosi sfavorevole. Il carcinoma endometriale in genere origina dalla mucosa del fondo uterino e si diffonde lentamente per continuit in maniera esofitica allinterno della cavit uterina, oppure in maniera endofitica 31

nel miometrio e sierosa peritoneale, per contiguit al collo dellutero, paramtrio, annessi uterini, intestino, vescica e retto, per via linfatica ai linfonodi paraortici e pelvici, per via ematica al fegato, polmoni e ossa (metastasi tardive). Dal punto di vista Clinico il sintomo dallarme rappresentato da metrorragie intermestruali in pre-menopausa, metrorragie in post-menopausa con anemia, leucorrea abbondante, purulenta, fetida per infezione del tumore e cavit uterina, linfoadenopatie inguinali, rapido decadimento delle condizioni generali della pz con calo ponderale, astenia, anoressia (cachessia) e morte. La Diagnosi preoperatoria si basa su Ecografia transvaginale e RMN per valutare la sede ed estensione locale del tumore, Isteroscopia + biopsia mirata con esame istologico, anche se nella maggior parte dei casi la diagnosi di certezza intraoperatoria mediante Biopsia endometriale con esame istologico estemporaneo al congelatore valutando a quale stadio appartiene il tumore in base alla stadiazione FIGO utile per la prognosi e scelta terapeutica: stadio I: tumore confinato al corpo dellutero, incluso listmo, distinto in stadio Ia o tumore limitato allendometrio, stadio Ib o tumore che invade la met superficiale del miometrio, stadio Ic o tumore che invade la met profonda del miometrio. stadio II: tumore che invade il corpo e collo uterino, non esteso oltre lutero con interessamento delle ghiandole endocervicali (IIa) o dello stroma cervicale (IIb). stadio III: tumore esteso al di fuori dellutero ma senza superare la piccola pelvi, distinto in stadio IIIa con interessamento della sierosa, annessi con citologia peritoneale + per cellule tumorali maligne, stadio IIIb o tumore esteso alla vagina, stadio IIIc con presenza di metastasi alla pelvi, linfonodi pelvici e paraortici. stadio IV: tumore esteso oltre la pelvi con coinvolgimento della vescica, retto, sigma, tenue, metastasi a distanza endoaddominali, ai linfonodi inguinali ed extraddominali. La Prognosi dipende dal tipo istologico, stadio della neoplasia, et della pz e presenza di recettori specifici per il progesterone sulla superficie delle cellule tumorali. La TERAPIA negli stadi iniziali si basa sulla isterectomia radicale con ovarosalpingectomia bilaterale, linfoadenectomia regionale e radioterapia endocavitaria o per via transcutanea con sopravvivenza a 5 anni nel 98% dei casi, mentre negli stadi avanzati il tumore inoperabile per cui la terapia palliativa-sintomatica con radioterapia esclusiva, chemioterapia con cisplatino, adriamicina e ciclofosfamide, terapia ormonale con progestinici (medrossiprogesterone acetato) con sopravvivenza a 5 anni nel 3-10% dei casi. I TUMORI dellOVAIO sono distinti in tumori primitivi epiteliali e non epiteliali, e tumori secondari a metastasi. I Tumori Epiteliali dellOvaio originano dallepitelio di rivestimento epiteliale-celomatico, rappresentano il 75% di tutti i tumori ovarici, sono pi frequenti nei Paesi Occidentali soprattutto nelle donne in postmenopausa con incidenza pari a 40 nuovi casi/100.000 donne/anno con et di 6075 anni, ad alto rischio di mortalit, distinti dal punto di vista Istologico in tumori benigni, maligni e borderline (15%) cio tumori a basso potenziale di malignit, pi frequenti in et fertile, a prognosi favorevole con sopravvivenza a 10 anni nel 95% dei casi al I stadio, anche se spesso si hanno recidive nellovaio controlaterale. Tra i tumori epiteliali dellovaio abbiamo: tumori sierosi: rappresentano ~ il 40% dei tumori epiteliali, spesso bilaterali, tra cui abbiamo il cistoadenoma, cistoadenocarcinoma e tumore borderline. tumori mucinosi: rappresentano ~ il 12% dei tumori epiteliali, tra cui abbiamo il cistoadenoma, cistoadenocarcinoma e tumore borderline, a prognosi migliore rispetto alle forme sierose. tumori misti: cistoadenoma e cistoadenocarcinoma siero-mucinosi. tumori endometrioidi: cistoma endometrioide benigno, maligno e borderline costituiti da ghiandole simili a quelle endometriali, spesso associati a endometriosi o endometriomi. tumori a cellule transizionali: tumore di Brenner benigno, maligno e borderline. tumori a cellule chiare, carcinoma indifferenziato, carcinosarcoma, rari ma aggressivi. Inoltre i tumori epiteliali dellovaio sono distinti in forme sporadiche e forme familiari. Le forme sporadiche rappresentano il 92% di tutti i tumori ovarici legati a vari Fattori di Rischio: et > 40 anni, nulliparit, gravidanze tardive, menarca precoce e menopausa tardiva con traumi 32

ripetuti dellepitelio di superficie, infatti stato dimostrato che il rischio di tumore ovarico direttamente proporzionale al n dei cicli ovulatori, inversamente proporzionale al n dei cicli anovulatori, non insorgono prima del menarca, mentre tra i Fattori di Protezione abbiamo menarca tardivo, menopausa precoce, multiparit, allattamento al seno e uso prolungato dei contraccettivi orali che inibiscono lovulazione e lincrezione delle gonadotropine ipofisarie. Le forme familiari rappresentano solo l8% dei tumori ovarici, si manifestano in soggetti predisposti geneticamente con anamnesi familiare + per:

carcinoma ovarico e mammella da mutazione del gene oncosoppressore BRCA-1 nell80% dei casi, raramente del gene BRCA-2. sindrome di Lynch di tipo II: malattia ereditaria AD dovuta ad alterazione dei geni del mismatch repair system hMLH1 e hMSH2 con alterazione dei meccanismi di riparazione del DNA e instabilit dei microsatelliti, caratterizzata dallassociazione tra carcinoma del colon non polipoide, tumore dello stomaco, tenue, vie biliari, endometrio, ovaie, uretere, pelvi renale. Per la diagnosi importante lanamnesi familiare + con presenza della neoplasia in almeno 3 membri della famiglia di cui almeno 2 sono parenti di primo grado, presenza del tumore in almeno 2 generazioni e in almeno un soggetto con et < 50 aa. Dal punto di vista Clinico i tumori dellovaio sono asintomatici nelle fasi iniziali perch il tumore di piccole dimensioni, e alcune volte la diagnosi avviene casualmente mediante lecografia richiesta per altri motivi. Nelle fasi avanzate con tumore di grosse dimensioni si apprezza una massa mono o bilaterale di consistenza dura, spesso fissa in sede pelvica, la presenza di ascite dovuto alla diffusione del tumore al peritoneo con sintomi da compressione o da ingombro cio senso di tensione, pesantezza o lieve dolenzia addomino-pelvica, disturbi da compressione delle strutture pelviche cio difficolt nella minzione, stipsi, calo ponderale, cachessia.. Inoltre il tumore si diffonde per via linfatica ai linfonodi lombo-aortici e pelvici, raramente per via ematica provocando metastasi a distanza alle ossa, fegato, polmoni e cervello. La Diagnosi nel 70-80% dei casi tardiva negli stadi avanzati della neoplasia: Ecografia + biopsie mirate sulle lesioni sospette con esame istologico. Laparoscopia esplorativa della cavit addominale e biopsie mirate con esame istologico. TC o RMN addomino-pelvica, Rx torace, Pancolonscopia. Valutazione sierologica dei Markers tumorali soprattutto del Ca125 e Ca 19.9 utili per il followup cio per valutare la risposta alla terapia o la progressione della neoplasia. In genere la diagnosi intraoperatoria considerando la stadiazione FIGO: stadio I: tumore limitato ad una o entrambe le ovaie, senza interessamento della superficie ovarica esterna con capsula intatta e senza ascite oppure con interessamento della superficie ovarica esterna con capsula rotta e ascite maligna con citologia peritoneale +. stadio II: tumore che invade una o entrambe le ovaie con estensione pelvica cio allutero, tube uterine e altre strutture pelviche, senza o con ascite maligna e citologia peritoneale +. stadio III: tumore che invade una o entrambe le ovaie esteso oltre la piccola pelvi, metastasi ai linfonodi inguinali o retroperitoneali, metastasi sulla superficie epatica, o tumore limitato alla pelvi ma con interessamento del piccolo intestino o dellomento accertato istologicamente. stadio IV: presenza di metastasi a distanza. La Terapia di approccio del carcinoma ovarico si basa sulla citoriduzione di prima istanza con asportazione del tumore primitivo ed esame istologico estemporaneo al congelatore, aspirazione del liquido ascitico o lavaggio del cavo peritoneale con esame citologico per la ricerca delle cellule neoplastiche, esplorazione di tutti gli organi addominali con biopsia sulle aree sospette, isterectomia totale, annessectomia bilaterale, omentectomia parziale o totale, appendicectomia, linfadenectomia radicale pelvica ed aortica. La citoriduzione ottima se la malattia intraperitoneale residua ha un < 2 cm e in tal caso la pz viene sottoposta ad un ciclo di polichemioterapia adiuvante, postoperatoria con cisplatino, ciclofosfamide e adriamicina per 2-3 mesi, considerando che il carcinoma ovarico chemiosensibile, cercando di eradicare completamente le cellule tumorali residue, a cui segue la revisione chirurgica laparoscopica o laparotomica o second-look: in presenza di recidive e > CA 33

125 nel siero, si esegue un intervento demolitivo + un altro ciclo di polichemioterapia per cercare di

ottenere una remissione pi lunga. Il trattamento demolitivo pu essere evitato in caso di tumore nelle fasi iniziali che colpisce donne giovani che desiderano mantenere la capacit riproduttiva, eseguendo una resezione chirurgica conservativa cio unannessectomia unilaterale con esame istologico al congelatore su una resezione cuneiforme dellovaio controlaterale e se + si passa al trattamento demolitivo. I Tumori Non Epiteliali dellOvaio sono rappresentati dai tumori a cellule germinali, tumori a cellule stromali e dei cordoni sessuali e tumori mesenchimali. I Tumori a cellule germinali derivano dalle cellule germinali primitive delle ovaie, rappresentano il 10-15% di tutti i tumori ovarici, colpiscono soprattutto donne giovani con et < 20-30 aa, tra cui abbiamo: disgerminoma, tumore del seno endodermico o sacco vitellino, carcinoma embrionale, poliembrioma, corioncarcinoma, teratoma maturo e immaturo, teratoma cistico maturo o cisti dermoide, teratoma cistico maturo con trasformazione maligna... Il disgerminoma rappresenta il 40% dei tumori germinali, pu essere mono o bilaterale, cresce rapidamente e provoca metastasi precoci per via linfatica, anche se molto sensibile alla chemioterapia con bleomicina, etoposide e cisplatino e alla radioterapia con sopravvivenza a 5 anni pari al 90% dei casi nelle fasi iniziali. Il tumore del seno endodermico rappresenta il 22% dei tumori germinali, colpisce donne con et media di 22 anni, caratterizzato da sintomi acuti in seguito a torsione della massa tumorale e metastasi precoci per via linfatica, associato ad un > -FP utile per il follow-up della terapia. Il carcinoma embrionario rappresenta solo il 4% dei tumori a cellule germinali, molto aggressivo, interessa soggetti con et media di 15 anni, manifestandosi con squilibri ormonali, pubert precoce, perdite ematiche, amenorrea, irsutismo, > hCG e -FP, con sopravvivenza a 2 anni pari al 30-50% negli stadi iniziali. Il poliembrioma e il corioncarcinoma sono rarissimi ma molto aggressivi. I Tumori a cellule stromali e dei cordoni sessuali rappresentano il 5% dei tumori ovarici, tra cui abbiamo il gonadoblastoma, tumori a cellule della granulosa e della teca, tumore a cellule di Sertoli, tumore a cellule di Leydig, tumore a cellule di Sertoli-Leydig o androblastoma, ginandroblastoma, tumore a cellule lipoidee, tumore dei cordoni sessuali con tubuli anulari. In genere sono tumori funzionanti, capaci di produrre ormoni steroidi cio estrogeni, progesterone, androgeni, per cui si parla di tumori femminilizzanti e mascolinizzanti: tumori femminilizzanti: sono rappresentati dal tumore a cellule della teca o tecoma e tumore a cellule della granulosa di tipo giovanile e adulto, producono estrogeni responsabili di squilibri ormonali con pubert precoce, alterazioni del ciclo mestruale in et fertile e metrorragie in post-menopausa, spesso associati a iperplasia endometriale da stimolazione estrogenica e carcinoma endometriale. tumori mascolinizzanti o virilizzanti: tumore a cellule di Sertoli-Leydig e ginandroblastoma, colpiscono donne giovani, producono androgeni responsabili di squilibri ormonali con amenorrea, atrofia delle mammelle, perdita della libido, irsutismo, ipertrofia del clitoride, voce a timbro maschile, > delle masse muscolari. Comunque si tratta di tumori poco aggressivi con diffusione esclusivamente locale e tendenza alla recidiva ed essendo molto rari non ci sono informazioni sufficienti circa la radio-chemiosensibilit. I Tumori mesenchimali sono rari come fibroma, fibrosarcoma, sarcoma, emangioma e linfoma. I Tumori Ovarici Secondari o Metastatici rappresentano il 5% dei tumori ovarici e sono secondari al carcinoma mammario, tratto gastrointestinale (Krukenberg), endometrio e linfomi. Le CISTI OVARICHE sono tumori benigni dellovaio frequenti nellet fertile correlate con il ciclo ovarico, distinte in cisti funzionali ed organiche. Le Cisti Funzionali sono distinte in cisti follicolare, cisti luteinica e cisti teco-luteinica: cisti follicolare: detta anche cisti da ritenzione o idrope follicolare, dovuta alla mancata rottura del follicolo di De Graaf che continua ad accrescersi senza scoppiare fino a raggiungere un di 1-5 cm, delimitata da una parete sottile, liscia, contenente un liquido giallo citrino o sieroematico, spesso asintomatica, regredisce spontaneamente, mentre le cisti pi voluminose 34

provocano perdite ematiche irregolari e dolore pelvico, torsione o rottura della cisti con emoperitoneo e addome acuto. cisti luteinica: si forma a livello del corpo luteo che al termine dellovulazione anzich regredire si riempie di liquido e si accresce fino a 4-5 cm di , rotondeggiante, unica o multipla, con pareti lisce, sottili o spesse, a contenuto sieroso o siero-ematico, rivestita allinterno da cellule luteiniche che secernono il progesterone con menometrorragia fino allanovulazione. La cisti luteinica regredisce spontaneamente nel giro di qualche mese lasciando come residuo la cisti del corpus albicans ricca di collagene, mentre se la cisti non regredisce si pu avere levoluzione in corpo luteo endoemorragico con dolore pelvico intenso. cisti teco-luteinica: dovuta ad una eccessiva stimolazione o ipersensibilit ovarica alle gonadotropine, spesso sono bilaterali con ovaie di grosse dimensioni. Le Cisti Organiche sono rappresentate dalle cisti sierose (25-50%), cisti mucinose (15-20%), cisti dermoidi o teratoma cistico maturo e cisti endometriosiche. In genere sono unilaterali con variabile da 1 a 50 cm come il cistoma mucinoso gigante, delimitate da una parete liscia, sottile o spessa: le cisti sierose sono a contenuto liquido sieroso, spesso presentano calcificazioni formanti i corpi psammomatosi, caratterizzate da degenerazione maligna nel 30% dei casi; le cisti mucinose sono a contenuto gelatinoso, viscoso e sono mobili grazie alla presenza di peduncoli; le cisti dermoidi contengono liquido sebaceo ricco di capelli, peli, frammenti di tessuto osseo-cartilagineo, raramente tessuto tiroideo e cellule argentaffini per cui si parla di struma carcinoideo o gozzo ovarico; le cisti endometriosiche si sviluppano nel tessuto endometriale ectopico in caso di endometriosi. La Diagnosi avviene mediante Ecografia, TAC in caso di rottura della cisti con emoperitoneo. La Terapia della cisti ovariche di attesa in caso di cisti asintomatiche di piccole dimensioni, oppure chirurgia conservativa per via laparoscopica o minilaparotomica per preservare la fertilit della donna, mentre la via laparotomica tradizionale in caso di cisti voluminose o gravi complicanze come la rottura della cisti con lavaggio della cavit peritoneale, biopsia intraoperatoria con esame istologico estemporaneo al congelatore per escludere la degenerazione maligna della cisti. I TUMORI delle TUBE UTERINE o SALPINGI nel 90% dei casi sono secondari ad altri tumori, raramente si tratta di forme primitive, pi frequenti in post-menopausa tra i 55-65 anni, distinti in: tumori di natura epiteliale: adenoma, papilloma, adenocarcinoma sieroso. tumori di natura connettivale: fibroma, mioma, sarcoma. Ladenocarcinoma resta asintomatico per lunghi periodi di tempo, poi si ha locclusione della tuba con ristagno di secrezioni, ulcerazioni e sovrainfezioni, provocando dolore, senso di peso addominale, perdite ematiche, siero-purulente o idrorrea con presenza di cellule tumorali allesame citologico. LEcografia transvaginale con doppler-flussimetria utile per valutare sede, dimensioni e vascolarizzazione della massa pelvica. La diagnosi di certezza avviene solo in sala operatoria mediante esplorazione chirurgica laparoscopica o laparotomica, valutando lo stadio in cui si trova la neoplasia, con interessamento di una o entrambe le tube, utero, ovaio, presenza di ascite carcinomatosa con esame citologico +, metastasi intra ed extraperitoneali, metastasi ai linfonodi retroperitoneali, fino a presenza di versamento pleurico con esame citologico +. La Terapia si basa sullisterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale, omentectomia, linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica, chemioterapia adiuvante. I TUMORI della VULVA rappresentano il 4% dei tumori ginecologici e meno dell1% di tutte le neoplasie della donna. Tra i Fattori di Rischio abbiamo le lesioni precancerose come la neoplasia vulvare intraepiteliale VIN, carcinoma in situ intraepiteliale e malattia di Paget della Vulva frequenti nelle donne in et fertile correlati alle infezioni da Papillomavirus, mentre le forme invasive sono frequenti in post-menopausa. La Neoplasia Vulvare Intraepiteliale VIN una displasia che interessa lepitelio vulvare senza superare la membrana basale, distinta in: VIN I: displasia lieve con atipie cellulari confinate a meno di 1/3 dellepitelio. 35

 VIN II: displasia moderata con atipie cellulari estese ai 2/3 dellepitelio. VIN III: displasia grave con atipie cellulari estese a pi dei 2/3 dellepitelio. Nel Carcinoma in situ lanomalia cellulare interessa tutto lo spessore dellepitelio. Dal punto di vista Clinico la VIN asintomatica nel 50% dei casi oppure si manifesta con prurito vulvare, irritazione, massa di piccole dimensioni rilevata e iperpigmentata, singola o multipla. La Malattia di Paget della vulva caratterizzata da unarea eczematosa, eritematosa, umida, pruriginosa, associata solo nel 15-20% dei casi ad un adenocarcinoma derivante dalla ghiandola di Bartolini, rispetto carcinoma di Paget mammario quasi sempre associato al carcinoma duttale. Il Carcinoma Invasivo della Vulva si ha quando la neoplasia supera la membrana basale della vulva, nell80-90% dei casi si tratta di un carcinoma Squamocellulare poich la vulva presenta epitelio squamoso, colpisce donne con et media di 60-70 anni, nel 70% dei casi interessa le piccole e grandi labbra, raramente clitoride, monte del pube, vestibolo della vagina..., si diffonde per contiguit alla vagina, uretra e ano, per via linfatica ai linfonodi inguinali o femorali superficiali e profondi, linfonodi pelvici e paraortici, per via ematica al fegato, polmoni e ossa. Dal punto di vista Clinico si manifesta con prurito, lesione esofitica, papillomatosa con ulcera centrale, sanguinante e dolente, spesso sottovalutata con diagnosi tardiva. La Diagnosi si basa su Ispezione vulva, vagina, cervice uterina, Biopsia delle lesioni sospette con esame istologico, TAC, RMN, Urografia, Rx dello scheletro, Cistoscopia, Rettoscopia, anche se spesso la diagnosi intraoperatoria considerando la stadiazione FIGO: stadio 0: VIN1, 2, 3 o carcinoma in situ. stadio I: tumore con 2 cm, confinato alla vulva e/o perineo, con invasione stromale < 1 mm nello stadio Ia, > 1 mm nello stadio Ib, con assenza di metastasi linfonodali. stadio II: tumore con > 2 cm, confinato a vulva e/o perineo, metastasi linfonodali assenti. stadio III: tumore di qualunque con interessamento delluretra e vagina ed eventualmente dellano con presenza o meno di metastasi linfonodali inguinali monolaterali. stadio IV: tumore che invade uretra superiore, mucosa vescicale-rettale, ossa pelviche con presenza o meno di metastasi linfonodali inguinali bilaterali nello stadio IVa, metastasi a distanza comprese le metastasi ai linfonodi pelvici nello stadio IVb. La Prognosi sfavorevole in caso di metastasi in 2 o pi linfonodi, mono o bilaterali. La Terapia in caso di VIN 1 di attesa, eseguendo dei controlli periodici, in caso di VIN 2 e 3 si ricorre a escissione chirurgica della lesione pi 2-3 mm di tessuto adiacente apparentemente sano. Negli altri casi si esegue unampia escissione della lesione, linfadenectomia inguinale bilaterale, radioterapia pelvica e inguinale e polichemioterapia. Il CARCINOMA della VAGINA rappresenta solo l1-2% di tutte le neoplasie ginecologiche, nel 90% dei casi si tratta di una carcinoma a cellule squamose che interessa donne in postmenopausa che nasce come evoluzione di lesioni precancerose cio la Neoplasia Vaginale Intraepiteliale (VAIN), displasia spesso localizzata a livello del 3 superiore della vagina e fornice vaginale. Il Carcinoma Invasivo si presenta in forma vegetante, ulcerosa o infiltrante che si diffonde per continuit al paracolpo e parametrio, per contiguit al retto, uretra, vescica, ad alto rischio di fistole e infezioni difficili da controllare provocando perdite ematiche, siero-purulente, dolore, tenesmo rettale o pollachiuria, perdite di feci o urine. Inoltre si diffonde per via linfatica ai linfonodi pelvici o inguinali, per via ematica con metastasi a livello dei polmoni e fegato. La Diagnosi si basa sulla visita ginecologica, biopsia delle lesioni sospette con esame istologico, TAC o RMN per la stadiazione clinica e presenza di metastasi ai linfonodi pelvici. La Stadiazione prevede la distinzione tra: stadio 0: carcinoma in situ o neoplasia vaginale intraepiteliale. stadio I: tumore limitato alla parete vaginale. stadio II: tumore esteso ai tessuti paravaginali, senza interessare la parete pelvica. stadio III: tumore esteso alla parete pelvica, metastasi linfonodi pelvici e inguinali monolaterali. stadio IV: tumore esteso oltre la parete pelvica con invasione della mucosa vescicale o rettale e/o metastasi ai linfonodi inguinali bilaterali e/o metastasi a distanza.

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La Terapia in caso di carcinoma in situ si basa sulla escissione chirurgica o laserterapia, in caso di carcinoma invasivo si esegue vaginectomia, linfadenectomia, RT, CMT intravaginale. I Sarcomi Ginecologici sono tumori maligni di origine connettivale o mesenchimale, rarissimi. I sarcomi dellutero rappresentano il 2% dei tumori maligni dellutero, tra cui abbiamo il leiomiosarcoma che origina dal miometrio e il sarcoma misto stromale-mesodermico o sarcoma mlleriano o carcinosarcoma che origina dallendometrio che listotipo pi frequente (50%). I Sintomi sono aspecifici cio menometrorragia resistente alla terapia medica, perdite mucopurulente, dolore addominale, febbricola, rapido decadimento delle condizioni generali. La diagnosi, stadiazione e terapia sono sovrapponibili al carcinoma dellendometrio. I sarcomi della vulva e vagina sono rarissimi, tra cui abbiamo il leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, istiocitoma fibroso maligno, angiosarcoma e liposarcoma. I Tumori del Trofoblasto Gestazionale sono tumori di natura epiteliale che originano dai villi coriali placentari che a loro derivano dal trofoblasto. Per cui si tratta di tumori che si sviluppano in gravidanza, ad alto rischio di aborto, raramente la gravidanza giunge a termine. Tra questi tumori abbiamo la mola idatiforme o vescicolare non invasiva, mola vescicolare invasiva e coriocarcinoma, caratterizzati dalliperincrezione della HCG utile per il follow-up della terapia. La Mola Idatiforme o Vescicolare non invasiva causata da un disordine genetico in gravidanza con sviluppo di tessuto simil-placentare, distinta in una forma completa e parziale. forma completa: rappresenta il 97% di tutte le forme, caratterizzata da una degenerazione cistica completa dei villi coriali, sviluppo di un ammasso di vescicole con da 1 mm a 1 cm, e morte del feto nella maggior parte dei casi. forma parziale: caratterizzata da una degenerazione cistica parziale dei villi coriali, presenza di un embrione morto o di annessi fetali senza embrione. La Mola Idatiforme o Vescicolare Invasiva (Corioadenoma Destruens) una lesione che infiltra il miometrio e si diffonde alla vagina, mentre la struttura dei villi viene conservata. Dal punto di vista Clinico la mola vescicolare si manifesta con emorragie o perdite sieroematiche nel I trimestre e utero pi voluminoso rispetto alla gravidanza normale. La Diagnosi si basa sullEcografia valutando la presenza di aree ipoecogene multiple con aspetto a bufera di neve, >>> HCG, mentre lRx torace evidenzia le metastasi polmonari. La Terapia consente la guarigione nel 100% dei casi mediante svuotamento uterino sottoguida ecografica per la pulizia completa dellutero, 1 o pi cicli di chemioterapia in presenza o meno di metastasi, eseguendo unecografia pelvica a settimane alterne e un Rx torace ogni 4-6 settimane e monitorando le HCG fino alla loro normalizzazione e nei successivi 4-5 anni. Nelle forme pi resistenti o se la donna non desidera altre gravidanze si esegue listerectomia totale. Il Coriocarcinoma un tumore maligno di natura epiteliale del trofoblasto che invade il miometrio, riccamente vascolarizzato provocando lesioni necrotico-emorragiche, metrorragie, perdita di materiale necrotico-purulento, fetido, metastasi per via ematica ai polmoni, cervello, fegato, vagina, milza, intestino, reni che talvolta regrediscono dopo terapia chirurgica e CMT.

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OSTETRICIA
FISIOLOGIA della GRAVIDANZA Fecondazione dellUovo, Impianto dellEmbrione, Sviluppo dellEmbrione e Feto

Luovo rilasciato dal follicolo dominante in seguito allovulazione raggiunge lampolla della tuba uterina dove sopravvive ~ 24 h in attesa della fecondazione da parte dello spermatozoo. Gli spermatozoi presenti nel liquido seminale vengono depositati in vagina dopo leiaculazione e devono superare diversi ostacoli prima di raggiungere luovo da fecondare: pH vaginale acido: tende a < la motilit e vitalit degli spermatozoi, ecco perch il liquido seminale depositato in vagina coagula, il plasma seminale e il muco cervicale alcalino formano un efficace sistema tampone per neutralizzare il pH acido e dopo 20-30 min si ha lintervento degli enzimi prostatici presenti nel liquido seminale che favoriscono la liquefazione del coagulo. muco cervicale: nel periodo periovulatorio gli estrogeni stimolano la secrezione di muco fluido, filante che favorisce la progressione degli spermatozoi dalla vagina allutero mentre nella fase luteinica il progesterone stimola la secrezione di muco denso, viscoso pi ostile al passaggio degli spermatozoi nellutero. Gli spermatozoi che superano il muco cervicale raggiungono lesocervice uterina dove sopravvivono per ~ 4 gg e grazie ai movimenti della coda e contrazioni dellutero raggiungono la giunzione utero-tubarica e penetra nella tuba uterina dove le correnti sierose endoluminali, movimenti delle ciglia vibratili e i movimenti antiperistaltici della tuba uterina impediscono che una grossa quantit di spermatozoi possa raggiungere luovo. Prima della fecondazione lo spermatozoo subisce alcune modificazioni: capacitazione: rimozione del rivestimento proteico che era stato fornito agli spermatozoi dal secreto delle vescichette seminali e dal secreto prostatico, importante per la tolleranza immunologica femminile nei confronti degli Ag spermatici. reazione acrosomiale: rigonfiamento dellacrosoma, fusione tra acrosoma e membrana plasmatica dello spermatozoo, la testa dello spermatozoo si avvicina allovocita e i movimenti della coda diventano pi energici, simili a colpi di frusta. Lo spermatozoo mediante lenzima ialuronidasi dissolve le cellule follicolari della corona radiata, si lega a recettori specifici della zona pellucida e mediante lenzima acrosina dissolve la
membrana pellucida scavando un canale attraverso cui penetra nel citoplasma delluovo (oolemma) e si ha la fusione tra le membrane plasmatiche dei 2 gameti, con lisi e distacco della coda dalla testa dello spermatozoo. Contemporaneamente nel citoplasma delluovo si ha la reazione corticale con formazione di granuli ricchi di proteine strutturali ed enzimi che provocano un indurimento della membrana pellucida per evitare la penetrazione di pi spermatozoi nelluovo (polispermia), ecco perch solo 1 spermatozoo feconder lovocita. Gli eventi della Prima Settimana sono la fecondazione e migrazione dello zigote. La Fecondazione caratterizzata dalla formazione del pronucleo maschile, la cellula uovo completa la meiosi con espulsione del secondo corpuscolo polare e formazione del pronucleo femminile con fusione tra pronucleo maschile e femminile e formazione di uno zigote diploide costituito da 46 cromosomi che va incontro a segmentazione cio ad una serie di divisioni mitotiche di breve durata, pari a 12-16 h e progressivamente lembrione che si sta sviluppando raggiunge la cavit uterina grazie alla peristalsi tubarica, movimento delle ciglia vibratili, correnti sierose presenti nel lume della tuba uterina.

Lo zigote in seguito alla mitosi da origine a 2 cellule dette blastomeri: il 3 giorno dopo la fecondazione si forma la morula costituita da 16 cellule che entra nella cavit uterina, il 4 gg dopo la fecondazione si ha la formazione della blastocisti (blastula) costituita da 32-64 cellule che formano uno strato cellulare interno o embrioblasto da cui origina lembrione e uno strato cellulare esterno o trofoblasto da cui originano gli annessi embrionali. Tra i 2 strati cellulari c la cavit del blastocele piena di liquido.

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Il 6 giorno dopo la fecondazione inizia la fase di Impianto dellembrione: il trofoblasto rilascia degli enzimi litici che digeriscono la matrice extracellulare della parete uterina favorendo ladesione e annidamento della blastocisti allendometrio materno. Il trofoblasto produce il progesterone che stimola la reazione deciduale cio la trasformazione dellendometrio ricco di cellule predeciduali in decidua ricca di enzimi importanti per gli scambi metabolici tra endometrio ed embrione, distinta in decidua basale posta tra miometrio e blastocisti, decidua capsulare che riveste la blastocisti dopo lannidamento e decidua parietale che riveste la parte restante della cavit uterina. Durante la Seconda Settimana inizia la Placentazione con proliferazione delle cellule del trofoblasto e formazione di uno strato interno rivolto verso lembrione detto citotrofoblasto e uno strato esterno o sinciziotrofoblasto che secerne enzimi idrolitici che degradano la matrice extracellulare endometriale e mediante alcuni prolungamenti citoplasmatici penetrano tra le cellule endometriali separandole in modo da favorire limpianto definitivo dellembrione, la blastocisti provoca erosioni delle arteriole spirali con formazione di numerose cavit lacunari piene di sangue materno allinterno del sinciziotrofoblasto, separate da trabecole, dando inizio alla circolazione utero-placentare. Dalla proliferazione cellulare del citotrofoblasto si formano delle protuberanze papillari che raggiungono le cavit lacunari formando i villi coriali da cui originano i villi di nutrizione che comunicano con il sangue materno e i villi di ancoraggio che si connettono con le arteriole spiraliformi dando origine alla circolazione feto-placentare. Contemporaneamente si ha la differenziazione dellembrioblasto con formazione di 2 strati cellulari cio lepiblasto adiacente al trofoblasto e ipoblasto sottostante al trofoblasto. Lepiblasto da origine al disco germinativo bilaminare da cui si sviluppa lembrione nella parte centrale e il mesoderma extraembrionario nella parte periferica che tappezza la superficie interna del citotrofoblasto formando il corion. Allinterno dellepiblasto si forma la cavit amniotica (amnios) separata dal citotrofoblasto dalla membrana amniotica e contemporaneamente le cellule dellipoblasto migrano lungo la superficie interna del citotrofoblasto formando lendoderma extraembrionario che riveste la cavit del blastocele dando origine al sacco vitellino. Gli eventi principali della Terza Settimana sono: gastrulazione con formazione dei 3 foglietti germinativi ectoderma, mesoderma, endoderma. formazione delle cellule germinali primordiali nellendoderma del sacco vitellino. formazione del notocorda da cui deriva la colonna vertebrale. formazione della membrana bucco-faringea da cui originer la cavit orale nella 4^ settimana e membrana cloacale da cui originer lorifizio anale nella 7^ settimana. La membrana cloacale divide la zona in cui si former lapparato digerente da quella in cui si former lapparato uro-genitale. Dalla Quarta allOttava Settimana si completa il periodo embrionario: lectoderma da origine al sistema nervoso e tegumenti. differenziazione del mesoderma in mesoderma laterale da cui originano muscoli, scheletro e tessuto connettivo, mesoderma intermedio da cui origina il sistema urogenitale e mesoderma mediale da cui originano il tessuto connettivo, muscolatura liscia dei visceri, sierose, sistema cardiovascolare, corticale del surrene. lendoderma da origine al sistema digerente, fegato, pancreas, vescica, sistema respiratorio, faringe, tonsille, tiroide e paratiroidi. Il Periodo Fetale va dalla 8^ settimana al termine della gravidanza caratterizzato dal completamento della morfogenesi e differenziazione dei tessuti, emopoiesi epato-splenica... Il Cuore il primo organo che inizia a funzionare, infatti il primo battito cardiaco si pu apprezzare dopo appena 22 gg dalla fecondazione con una frequenza cardiaca di 120-150 battiti/min. La Placenta umana presenta una forma discoide costituita da un versante materno o piatto basale e un versante fetale o piatto coriale ricoperta dallamnios, per cui di tipo emocoriale poich il corion a diretto contatto con il sangue materno, mentre il sangue fetale e materno sono separati dallinterposizione dellendotelio dei vasi ombelicali, mesenchima del villo, 39

citotrofoblasto e sinciziotrofoblasto che costituiscono la barriera placentare attraverso cui avvengono gli scambi materno-fetali.

La circolazione feto-placentare si sviluppa dopo 3 settimane dalla fecondazione, si tratta di un distretto a basse resistenze del sistema cardiocircolatorio fetale costituito da 2 arterie ombelicali e dalla vena ombelicale che porta il sangue ossigenato dalla placenta al feto. La Placenta svolge unimportante funzione nutritiva e di difesa del feto infatti attraverso la placenta il feto riceve dalla mamma O2, acqua, proteine, elettroliti, zuccheri, lipidi, aminoacidi, vitamine, ormoni e Ab di classe IgG, mentre elimina nel circolo materno CO2, acqua, prodotti del catabolismo ed ormoni, senza dimenticare che attraverso la placenta passano anche agenti infettivi e farmaci spesso teratogeni per il feto. Il trasporto delle sostanze al feto pu avvenire per diffusione semplice secondo un gradiente di concentrazione, per diffusione facilitata grazie allintervento di proteine di trasporto, per trasporto attivo con scissione della sostanza da trasportare e per pinocitosi (IgG). Inoltre la placenta produce vari ormoni soprattutto a livello del sinciziotrofoblasto, in particolare lHCG o gonadotropina corionica umana, ormone ad azione simile allLH ipofisario, prodotto precocemente dalle cellule del trofoblasto, prima dellimpianto dellembrione per evitare lo sfaldamento dellendometrio, promuove la trasformazione del corpo luteo mestruale in corpo luteo gravidico che produce il progesterone nel I trimestre di gravidanza, poi prodotto dalla placenta insieme agli estrogeni, necessario per mantenere il miometrio in uno stato di quiescenza e atonia, e inibire la risposta dei linfociti T per evitare il rigetto del prodotto del concepimento. Il Cordone o Funicolo Ombelicale nasce quando la cavit amniotica si espande in maniera eccentrica obliterando lo spazio occupato dal mesoderma extra-embrionale mentre lamnios va a circondare i vasi ombelicali che collegano il feto alla placenta, circondati e protetti da tessuto connettivo molto lasso. Normalmente il cordone si inserisce nella parte centrale della placenta, il cordone ombelicale lungo 17 cm al 4 mese e raggiunge i 50 cm al termine della gravidanza assumendo una forma di spirale in seguito alla rotazione del feto nella cavit amniotica. La Membrana Amnio-Coriale si sviluppa tra la 13^ e 18^ settimana di gestazione, quando il feto occupa tutta la cavit uterina, in seguito alla giustapposizione e fusione tra decidua capsulare e parietale, costituita dallamnios allinterno e corion allesterno. Il Liquido Amniotico circonda il feto durante lo sviluppo intrauterino, proteggendolo da traumi e azione compressiva delle pareti uterine, creando intorno al feto una condizione termica costante, favorisce i movimenti del feto, impedisce la formazione di aderenze tra il feto e le membrane dette briglie amniotiche, partecipa a processi biochimici e immunologici ed fondamentale per lo sviluppo dei sistemi muscolo-scheletrico, gastro-enterico e respiratorio. Nelle fasi iniziali dello sviluppo embrionale il liquido amniotico viene secreto direttamente dalle cellule di rivestimento della cavit amniotica, a partire dalla 12^ settimana di gestazione deriva dalla minzione fetale, fino a produrre 800-1200 ml/die nel III trimestre, a cui si aggiungono ~ 400 ml/die di fluido proveniente dai polmoni fetali e 25 ml/die dalla cavit oro-nasale. Il principale meccanismo di riassorbimento del liquido amniotico rappresentato dalla deglutizione fetale, pari a 500-1000 ml/die, mentre le membrane assorbono 200-250 ml/die. Il volume del liquido amniotico > progressivamente durante la gravidanza fino a raggiungere il picco di 900 ml alla 34^ settimana, poi < lievemente e progressivamente. Dal punto di vista Chimico-Fisico il liquido amniotico presenta: peso specifico = 1008, elettroliti, aminoacidi, albumina plasmatica, , e -globuline, ormoni, creatinina e acido urico soprattutto verso la fine della gravidanza che sono indice di maturit renale fetale, lipidi soprattutto lecitine e fosfatidilglicerolo che insieme alla fosfatasi alcalina sono indice di maturit polmonare fetale. AllEcografia si osservano aree ipoecogene omogenee, la massima tasca verticale e lindice AFI (indice fluido amniotico) derivante dalla somma delle tasche dei 4 quadranti in cui viene diviso idealmente lutero, valutando la presenza di alterazioni quantitative del liquido amniotico cio polidramnios, oligoidramnios, anidramnios.

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Diagnosi di gravidanza, Sorveglianza e Modificazioni materne in gravidanza

La Diagnosi di Gravidanza di sospetto se allAnamnesi la pz riferisce lassenza di mestruazioni cio amenorrea dopo un rapporto sessuale non protetto, soprattutto in donne con ciclo mestruale regolare, mentre allEsame Obiettivo si osserva la comparsa di turgore delle mammelle, nausea, talvolta vomito. La diagnosi di certezza di gravidanza si basa sul Test di gravidanza cio il dosaggio nel sangue materno e urine della HCG o subunit della gonadotropina corionica umana i cui livelli > gi dopo 7-8 gg dopo la fecondazione con valori che > rapidamente col passare dei giorni da 1000-5000 UI/l nella 1^ settimana a 50.000-100.000 UI/l intorno alla 10^ settimana di gestazione. Il test si basa sulla reazione di inibizione dellagglutinazione di eritrociti o particelle di lattice ed + in caso di reazione tra lAg HCG e un Ab monoclonale specifico. Se i livelli di HCG sono < rispetto alla norma si sospetta una gravidanza ectopica o un aborto, mentre se sono > alla norma si sospetta una gravidanza multipla, tumore trofoblastico gestazionale. In caso di diagnosi di certezza di gravidanza inizia la fase di Monitoraggio della Gravidanza eseguendo una serie di controlli nel I, II e III trimestre. Il Primo Controllo deve avvenire entro la 13^ settimana di gestazione (I trimestre) e si basa su: Anamnesi: luogo di nascita: alcune patologie ereditarie sono pi frequenti in specifiche aree geografiche. attivit lavorativa: esposizione professionale a sostanze tossiche nocive per la mamma e il feto. et materna: con laumentare dellet materna > il rischio di anomalie cromosomiche, soprattutto nelle donne con et > 35-37 anni e anamnesi familiare + per malattie genetiche come emoglobinopatie, talassemia, emofilia, distrofia muscolare... abitudini di vita: fumo di sigaretta, assunzione di alcol, droga, abitudini alimentari. anamnesi patologica: diabete, ipertensione arteriosa, nefropatie, cardiopatie. anamnesi ostetrica e ginecologica: consente di indagare sul decorso delle precedenti gravidanze cio aborto, morte intrauterina, ritardo di crescita fetale, tipo di parto effettuato, esiti perinatali ed importante valutare il decorso della gravidanza attuale in particolare si deve calcolare let gestazionale che risulta attendibile nelle donne che hanno cicli mestruali regolari con ovulazione al 14 giorno del ciclo: conoscendo la data del concepimento (fecondazione) lepoca gestazionale viene calcolata in settimane a partire dal 1 giorno dellultimo flusso mestruale, contando 9 mesi + 7 giorni e ottenendo come data presunta del parto il 281 giorno di amenorrea, anche se in realt la gravidanza ha una durata variabile di 38-42 settimane e solo nel 5% dei casi la gestante partorisce nel periodo previsto. Mediate dei regoli ostetrici possibile calcolare let gestazionale e la data presunta del parto conoscendo la data del concepimento. La conoscenza dellet gestazionale e data presunta del parto sono importanti per decidere quali indagini usare per il corretto monitoraggio materno-fetale a seconda della fase della gravidanza. Indagini di Laboratorio (I trimestre): esame emocromocitometrico: Hb, GR, GB, PLT, HCT, ferritina, fattori di coagulazione e fibrinolisi (fibrinogeno, PT, PTT...), ind. der., MCV o volume corpuscolare medio (F.L. fento litri) per valutare la presenza di emoglobinopatie, anemia congenita con presenza di Hb anomala (HbS, Hb, HbH...) con < o > MCV cio anemia micro o macrocitica e anemia fisiologica della gravidanza che pu essere controllata mediante supplementi di ferro e acido folico. valutazione gruppo sanguigno AB0, fattore Rh e test di Coombs indiretto per la ricerca di Ab anti-eritrociti. In caso di donna Rh- e partner Rh+ a rischio di isoimmunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese, in caso di incompatibilit AB0 deve essere ripetuto alla 34^-36^ sett.. valutazione delle transaminasi GOT o AST e GPT o ALT. esame chimico-fisico delle urine + urinocoltura: richiesto ad ogni controllo (1 volta/mese) per la diagnosi di infezioni asintomatiche (batteriuria) che sono molto frequenti in gravidanza. glicemia: il diabete rappresenta un fattore di rischio importante in gravidanza. sierodiagnosi: ricerca Ab anti-Treponema pallidum; Ab anti-TORCH; Ab anti-HIV. Pap-test: screening del carcinoma del collo uterino nelle donne mai controllate prima. 44

 Esame Obiettivo: durante ogni controllo necessario controllare la P arteriosa e il peso corporeo per la diagnosi precoce della preeclampsia cio ipertensione arteriosa in gravidanza e per correggere le cattive abitudini alimentari considerando che durante la gravidanza il peso corporeo > di 10-12 kg. Ecografia: utile per valutare lepoca gestazionale, metrorragia di origine incerta, presenza di massa pelvica sospetta. Verso la fine della 5^ settimana di amenorrea possibile osservare il sacco gestazionale intrauterino a livello del fondo con di 2 mm, successivamente si osserva il corpo embrionale lungo 7-8 mm, il sacco gestazionale raggiunge i 5-10 mm di e si ha un rapido sviluppo dellencefalo con ingrossamento del cranio e formazione del romboencefalo. Alla 9^ settimana si osservano gli arti, cavit ventricolari e abbozzi dei plessi corioidei a livello cefalico. Alla 10^ settimana lembrione ha una lunghezza vertice-sacro di 35 mm, all11^ settimana di 40 mm, tutti gli organi e apparati hanno iniziato il loro sviluppo. Il battito cardiaco fetale pu essere apprezzato tra la 10^-12^ settimana di gestazione mediante sonde transvaginali ad alta risoluzione o con lo stetoscopio ostetrico. Nel II e III Trimestre di Gravidanza bisogna eseguire una serie di controlli per monitorare il corretto sviluppo del feto e valutare la presenza di fattori di rischio materno-fetali. I controlli sono eseguiti alla 14^-18^ settimana, 19^-23^, 24^-27^, 28^-32^, 33^-37^ e dopo la 38^ settimana fino alla fine della gravidanza. Anamnesi: la donna percepisce i movimenti fetali tra la 16^ e 20^ settimana di gestazione. importante valutare la presenza di perdite di liquido amniotico o di sangue con minacce di aborto, insorgenza di contrazioni uterine premature soprattutto in caso di gravidanza multipla. Esame Obiettivo: valutare la P arteriosa, peso corporeo della gestante e misurare la distanza tra sinfisi pubica e fondo dellutero mediante un metro a nastro per valutare con buona approssimazione le dimensioni del feto che nella gravidanza a termine e in condizioni normali sono di 30-32 cm, altrimenti si sospetta la presenza di anomalie di sviluppo del feto come la macrosomia o deficit di crescita, presenza di patologie dellutero (fibromi) o delle ovaie (cisti), malattia degli annessi cio oligoidramnios, polidramnios, tumori trofoblastici. Indagini di Laboratorio: lesame emocromocitometrico completo deve essere eseguito tra la 28^-32^ e 33^-37^ settimana di gestazione, insieme alla ricerca degli Ab antieritrociti in caso di incompatibilit tra donna Rh e partner Rh+. Lesame chimico-fisico delle urine e urinocoltura bisogna ripeterlo ad ogni controllo. Alla 24^-27^ settimana si controlla la glicemia + eventuale minicurva da carico di glucosio, alla 33^-37^ settimana importante la ricerca dellHBsAg (virus epatite B), Ab anti HCV, Ab anti-HIV, tampone vaginale per la diagnosi di infezioni da Streptococco agalactiae di gruppo B per evitare mediante antibioticoterapia la sepsi neonatale. Ecografia: in genere necessaria una ecografia nel II trimestre tra la 19^ e 23^ settimana e una nel III trimestre tra la 33^-37^ settimana, mentre in caso di gravidanza multipla o situazioni di rischio (gestosi, infezioni...) bisogna eseguire controlli frequenti e ravvicinati nel tempo. Nel II e III trimestre di gravidanza lecografia consente di monitorare lo sviluppo fetale e annessi, battito cardiaco fetale (2 battiti: gravidanza gemellare), inserzione e integrit della placenta valutando la presenza o meno di placenta previa e distacco intempestivo di placenta normalmente inserita, quantit di liquido amniotico, misurare lIndice Cefalico cio il rapporto tra biparietale e frontoccipitale, circonferenza cranica, trasverso del cervelletto, lunghezza del femore e omero (cromosomopatie), visualizzare le orbite oculari e movimenti oculari, misurare la circonferenza addominale, visualizzare stomaco, reni e vescica, sede cardiaca, camere cardiache, sesso del feto e consente di fare diagnosi di gravidanza extrauterina, gravidanza multipla, aborto intrauterino, mola vescicolare, malformazioni fetali come il difetto di chiusura del tubo neurale responsabile della spina bifida occulta, spina bifida cistica o mielo-meningocele e anencefalia, considerando che in alcuni casi possibile ricorrere allinterruzione volontaria della gravidanza ai sensi della Legge 194 del 1978. Nei centri specializzati si esegue lEcografia tridimensionale computerizzata per la diagnosi delle malformazioni fetali o lEcografia 4D per visualizzare i movimenti fetali in tempo reale.

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Nelle ultime settimane importante la Valutazione Clinica della gestante in Travaglio: Cardiotografia: consente di registrare contemporaneamente la FCF e le contrazioni uterine importante per la diagnosi precoce di sofferenza fetale acuta con ipossia. Esame Obiettivo: Manovre di Leopold: utili per valutare la situazione e presentazione del feto, sono 4 manovre: la 1^ manovra consente di valutare laltezza a cui giunto il fondo dellutero e la grossa parte fetale presentata a tale livello (testa, podice, spalla), la 2^ manovra consente di valutare la situazione del feto (longitudinale, trasversa, obliqua) e la posizione del dorso, la 3^ manovra consente di valutare se la parte presentata mobile o fissa perch gi impegnata nello stretto superiore del bacino, la 4^ manovra consente di stabilire se la parte presentata la testa dura e rotondeggiante oppure un podice molle e irregolare, il grado di discesa della testa nello scavo pelvico e di apprezzare se c sproporzione fra bacino materno e testa fetale. Esplorazione vaginale: utile nella donna in travaglio per valutare il grado di maturazione e dilatazione del collo dellutero, presentazione e posizione del feto, impegno della parte presentata, livello raggiunto nello scavo, rottura del sacco amniotico. Le Modificazioni materne in gravidanza sono anatomiche e fisiologiche: Ghiandole mammarie: turgore delle mammelle con > volume, consistenza e sensibilit agli stimoli esterni, il capezzolo diventa pi scuro e si ha la fuoriuscita del colostro mediante spremitura dei capezzoli al 6mese o spontanea all8-9 mese. Apparato Genitale: amenorrea, > di volume dellutero che si porta progressivamente dalla cavit pelvica alla cavit addominale diventando palpabile al di sopra della sinfisi pubica (2-3 mese) fino alla linea ombelicale trasversa (5 mese) con distanza tra fondo dellutero e sinfisi pubica di ~ 20 cm, mentre al 9 mese il fondo dellutero si trova in prossimit del processo xifoideo dello sterno. La cervice uterina diventa pi soffice, bluastra, rosso porpora da iperafflusso di sangue uterino e si ha la comparsa di leucorrea gravidica. Le ghiandole cervicali producono muco denso che svolge una funzione protettiva durante la gravidanza (tappo di muco). Apparato cardiocircolatorio: > gittata cardiaca materna e > frequenza cardiaca fino 80-90 bat/min, in seguito allattivazione della circolazione utero-placentare, raggiunge il picco alla 24^ settimana, resta elevato fino alla 30^ settimana poi < perch lutero voluminoso comprime la vena cava inferiore, durante il travaglio >, poi < drasticamente in seguito alla retrazione dellutero, normalizzandosi nel giro di qualche settimana. variazioni della P arteriosa che > in posizione seduta per compressione sulla aorta addominale, < in decubito supino per compressione sulla vena cava inferiore con stasi di sangue agli arti inferiori fino a diventare patologica nel 5-10% delle gestanti con sincope e insufficienza utero-placentare. Apparato emopoietico: > volume plasmatico con emodiluizione, < HCT, Hb e ferritina con anemia fisiologica della gravidanza, > globuli bianchi fino a 9000-12000/mm3 con leucocitosi spiccata (20000/mm3) durante il travaglio e nel post-partum. Apparato urinario: > del volume filtrato glomerulare VFG e del flusso plasmatico renale FPR con < azotemia e creatinina, di pari passo alle modificazioni cardiocircolatorie, associate ad una maggiore stimolazione ad urinare fino ad una lieve incontinenza nelle ultime settimane. Apparato respiratorio: > VC, > frequenza respiratoria, modesta dispnea da sforzo e atti respiratori pi profondi soprattutto nelle ultime settimane. Apparato digerente: nausea, vomito, > del peso corporeo, attacchi di fame, stipsi da compressione del sigma e retto in seguito all> di volume dellutero, rilassamento della muscolatura liscia da > dei livelli di progesterone con < della peristalsi gastrointestinale con ritardato svuotamento gastrico, pirosi gastrica, eruttazioni, dispepsia, reflusso gastro-esofageo da rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iatus esofageo del diaframma,deficit dello svuotamento della colecisti con ristagno di bile ad alto rischio di colelitiasi biliare. SNC e stato psicoemotivo: alterazioni del tono dellumore, labilit emotiva, apatia, svogliatezza, affaticamento. Apparato endocrino: la placenta produce un ormone ad azione simile al TSH (ormone tireostimolante) che stimola la funzione tiroidea simulando un ipertiroidismo con tachicardia, 46

palpitazioni, eccessiva sudorazione, alterazioni del tono dellumore, > volume tiroide, produce un ormone ad azione simile allACTH che stimola la fx surrenalica con > increzione di cortisolo e maggiore attivit del sistema renina-angiotensina-aldosterone che favoriscono la comparsa delle smagliature cutanee ed edema. Cute: comparsa di macchie cutanee verso il 5 mese, le vene delladdome si dilatano e diventano pi visibili, gonfiori alle gambe, comparsa di varici agli arti inferiori o vulvoperineali, emorroidi, cloasma al 9 mese cio macchie brune sul viso larghe e irregolari forse da

iperincrezione dellormone melanocitostimolante MSH da parte delladenoipofisi. Apparato muscolo-scheletrico: dolori al pube e lombo-sacrali. LIgiene in Gravidanza si basa sul rispetto di alcune regole: la gestante pu proseguire la sua attivit lavorativa fino a 2 mesi prima del parto, deve evitare di condurre una vita sedentaria, anzi si consigliano delle passeggiate quotidiane, pu avere una vita sessuale normale tranne nellultimo mese di gravidanza, in caso di minaccia daborto e rischio di parto prematuro. alimentazione: frutta e verdura fresca per ovviare alla stipsi, assumere caff o the con moderazione, astenersi dal fumo e dalle bevande alcoliche. Bisogna tenere sottocontrollo il peso corporeo considerando che durante la gravidanza si pu avere un > di 10-12 kg. accurata igiene intima, la doccia preferibile al bagno. non indossare abiti stretti e scarpe con tacchi alti per evitare di accentuare la lordosi e i dolori lombo-sacrali. evitare luso di qualsiasi tipo di farmaco o usarli solo dopo consultazione ginecologica. La gravidanza non costituisce una controindicazione ai viaggi anche se pu rendere alcuni viaggi pi pericolosi: sono consentiti viaggi in treno e auto, mentre laereo sconsigliato nelle ultime settimane perch a rischio di trombo-embolie, infatti molte compagnie aeree rifiutano di trasportare donne che sono all8 mese di gravidanza. i viaggi nei paesi caldi aumentano il rischio di infezioni delle vie urinarie. la profilassi contro la malaria molto difficile, dato che la meflochina controindicata nelle gestanti.
Semeiologia Feto-Placentare - Diagnosi Prenatale

La Diagnosi Prenatale pu essere preconcezionale o in gravidanza. La diagnosi prenatale preconcezionale avviene prima del concepimento ed indicata soprattutto nelle coppie a rischio di concepire figli affetti da malattie genetiche cio donne con et > 35 anni, anamnesi familiare + per malattie genetiche, matrimonio tra consanguinei, in modo da sottoporre i genitori ad una consulenza genetica e test di screening per decidere se iniziare o meno una gravidanza. La diagnosi prenatale in gravidanza utile per la diagnosi precoce delle malformazioni fetali e malattie infettive insorte durante la gravidanza e diagnosi precoce delle anomalie cromosomiche fetali che non sono suscettibili di trattamento ma permettono ai genitori di decidere o meno se ricorrere allinterruzione volontaria della gravidanza. La Diagnosi Prenatale in gravidanza pu essere precoce o tardiva: diagnosi prenatale precoce cio entro la 20^ settimana di gestazione, utile per la diagnosi di anomalie cromosomiche come la sindrome di Down o trisomia 21, sindrome di Turner (monosomia 45X0), sindrome di Klinefelter (trisomia 47XXY), sindrome del maschio aggressivo (trisomia 47XYY), sindrome dellX fragile di Martin-Bell, distrofia miotonica, fibrosi cistica... diagnosi prenatale tardiva cio dopo la 20^ settimana di gestazione, valutando la maturit fetale, il benessere fetale e per la diagnosi di sofferenza fetale acuta o cronica con ipossia. I Test di Screening sono esami non invasivi indicati nelle donne a rischio di anomalia cromosomica, tra cui abbiamo il Tri-test e la translucenza nucale.

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Il Tri-test o test di Wald viene effettuato intorno alla 16^ settimana di gestazione valutando i livelli dell-fetoproteina, HCG ed estriolo non coniugato nel sangue materno. In caso di sindrome di Down i livelli di -fetoproteina ed estriolo sono pi bassi, mentre i livelli di HCG sono pi alti e si ricorre allamniocentesi per la diagnosi di conferma della sindrome di Down. La Translucenza Nucale unindagine ecografica utile per la diagnosi della Sindrome di Down, eseguita tra la 10^ e 14^ settimana di gravidanza, periodo in cui normalmente tra losso e lepidermide della nuca c una zona priva di echi (nera) dotata di uno spessore massimo di 3 mm chiamata Translucenza Nucale (TN). Se questo spessore > 3 mm si fa diagnosi di sospetto della trisomia 21 caratterizzata da un eccesso di pelle nella regione della nuca, mentre per la diagnosi di certezza si ricorre allamniocentesi. Le Indagini Invasive possono essere eseguite solo dopo consenso informato, Indicate per la diagnosi di certezza delle anomalie cromosomiche fetali, metaboliche e infettive (TORCH). La VILLOCENTESI viene eseguita tra la 10^-11^ settimana di amenorrea, al I trimestre di gravidanza. Avviene sottoguida ecografica introducendo un ago sottile per via transaddominale in caso di placenta inserita a livello del fondo uterino oppure per via transcervicale in caso di placenta inserita pi in basso, eseguendo il prelievo di 20-30 mg di villi coriali (trofoblasti), evitando di penetrare in cavit uterina e di contaminarla con le cellule materne. Il tessuto prelevato costituito da 2 popolazioni cellulari di diversa origine, cio le cellule del citotrofoblasto e le cellule mesenchimali del trofoblasto, utili per la diagnosi prenatale di malattie genetiche e metaboliche attraverso 2 tipi di studi: esame citogenetico diretto delle cellule del citotrofoblasto per lanalisi del cariotipo ottenendo la mappa cromosomica fetale, consentendo la diagnosi molecolare delle malattie mendeliane. esame colturale delle cellule mesenchimali del trofoblasto. La villocentesi consente la diagnosi precoce al I trimestre di gravidanza con la possibilit di ricorrere allinterruzione precoce della gravidanza in caso di anomalie cromosomiche fetali e soprattutto ha il vantaggio di fornire materiale biologico in quantit adeguate per le analisi citogenetiche, biochimiche e molecolari. Lo Svantaggio principale rappresentato dalla invasivit della tecnica con rischio di aborto pari al 3%, mentre nel 2% dei casi si hanno risultati falsamente +.

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LAMNIOCENTESI viene eseguita tra la 15^ e 18^ settimana di amenorrea, al II trimestre gravidanza, introducendo un ago sottile nella cavit amniotica, sottoguida ecografica, per via transaddominale, 6-8 cm al di sopra del pube, prelevando 10-20 ml di liquido amniotico, evitando di lesionare la placenta. Il rischio di aborto legato allinvasivit della tecnica pari a 0,5-1%. Il liquido amniotico viene sottoposto a centrifugazione in modo da separare la parte noncorpuscolata dalla parte corpuscolata: la parte non corpuscolata priva di cellule e ricca di proteine, viene utilizzata per il dosaggio dell-fetoproteina e altri marcatori biochimici. LFP > in caso di difetti di chiusura del tubo neurale, come la spina bifida, anencefalia, labio-palatoschisi, gastroschisi, e in caso di infezioni. la parte corpuscolata formata dagli amniociti che derivano dalla membrana amniotica, cute, mucose, apparato renale e gastrointestinale del feto. La maggior parte degli amniociti non vitale, mentre quelli vitali vengono coltivati e nel giro di 10-20 giorni si ottiene una popolazione cellulare in crescita sufficiente per lanalisi del cariotipo, analisi biochimiche o molecolari, diagnosi di malattie metaboliche o altre patologie.

La CORDOCENTESI o FUNICOLOCENTESI pu essere eseguita tra la 18^ e 40^ settimana di gestazione, introducendo un ago sottile per via transaddominale, sottoguida ecografica, prelevando il sangue fetale dai vasi ombelicali a 1 cm dallinserzione della placenta o a livello del giro libero del funicolo. La funicolocentesi ha un rischio di aborto del 2%. Il sangue fetale pu essere usato per lanalisi del cariotipo studiando i linfociti fetali, soprattutto come diagnosi di comferma dei risultati dellamniocentesi, mentre nel III trimestre di gravidanza lemogasanalisi utile per la diagnosi di sofferenza fetale acuta da ipossia. Inoltre la funicolocentesi consente di eseguire direttamente delle terapie fetali come linfusione intravasale di farmaci, trasfusioni fetali, aborto selettivo di un feto malato in caso di gravidanza gemellare.

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La FETOSCOPIA pu essere eseguita verso la 18^ settimana di amenorrea e consiste nella visualizzazione diretta del feto mediante un endoscopio a fibre ottiche e nelleventuale prelievo di tessuti da analizzare, come la cute e il tessuto epatico. E necessaria lanestesia generale della gestante, mentre lo strumento viene inserito attraverso una piccola incisione nella cavit amniotica. In realt, la fetoscopia non pi utilizzata perch ad alto rischio di aborto pari al 5-15%. La Diagnosi Prenatale INDICATA in caso di: et materna avanzata 35 aa: il rischio di aneuploidie (trisomie) > progressivamente con let. anamnesi + per aborti spontanei ripetuti o nascita di figli affetti per valutare il rischio riproduttivo. anomalie allEcografia: malformazioni fetali, deficit dello sviluppo fetale, anomalie del volume del liquido amniotico (polidramnios, oligodramnios), nel 20 % dei casi sono indice di patologia cromosomica, per cui necessario il monitoraggio del cartiotipo fetale. screening biochimico + in gravidanza: in particolare triplo-test +. genitori eterozigoti portatori di anomalie cromosomiche bilanciate per valutare il rischio di nascita di figli affetti. anamnesi familiare + per patologia cromosomica: in genere la diagnosi prenatale non indicata se uno dei genitori ha nella propria famiglia un parente affetto da una malattia genetica, ma la coppia pu richiedere la consulenza genetica per valutare il rischio di ricorrenza e in caso di esito negativo, in assenza di altri fattori di rischio, non si ricorre allamniocentesi. In caso di anamnesi familiare + per difetti del tubo neurale, come lanencefalia, spina bifida, encefalocele, meningocele, che sono considerati di natura multifattoriale, a bassa ereditabilit, il rischio di ricorrenza nella famiglia viene definito su base empirica: nei soggetti a rischio indicato il monitoraggio ecografico e il dosaggio dell-FP sul siero materno, eventualmente associato al dosaggio sul liquido amniotico: questo protocollo efficace nella diagnosi dei difetti del tubo neurale di tipo aperto, mentre quelli di tipo chiuso, come la spina bifida occulta, possono sfuggire alla diagnosi, anche alle tecniche pi sofisticate. Lassunzione di acido folico a basse dosi ha un effetto protettivo sui difetti del tubo neurale, per cui pu essere assunto da tutte le donne in gravidanza e in particolare da quelle a rischio. malattie mendeliane: le tecniche di biologia molecolare consentono di diagnosticare oltre 1000 malattie mendeliane, valutando in maniera accurata il difetto nel feto, nel genitore affetto o eterozigote portatore sano. I soggetti a rischio devono essere studiati in maniera accurata prima di iniziare la gravidanza. Durante la gravidanza il tessuto di elezione per le analisi del DNA il trofoblasto, consentendo di ottenere risultati accurati e in tempi brevi. La Valutazione della Maturit e del Benessere Fetale si basa su una serie di indagini che consentono di monitorare lo sviluppo fetale e la diagnosi precoce di sofferenza fetale acuta o cronica con ipossia tale da richiedere il parto prematuro con taglio cesareo: Ecografia: utile per studiare il Profilo biofisico e comportamentale del feto valutando il battito cardiaco fetale, Indice Cefalico ossia il rapporto tra biparietale e frontoccipitale, circonferenza cranica, trasverso del cervelletto, lunghezza del femore e omero, movimenti respiratori fetali, almeno 1 della durata di 30 secondi in 30 minuti di osservazione, grado di maturit placentare poich la maturazione precoce o tardiva sono un fattore prognostico sfavorevole, volume del liquido amniotico e in particolare consente lo Studio dei movimenti fetali attivi cio la reattivit del feto oppure si invita la pz a contare i movimenti percepiti durante la giornata e segnarli sulla Scheda di Cardiff cominciando sempre alla stessa h del mattino e continuando fino a quando percepisce 10 movimenti: la presenza di 10 movimenti nel giro di 12-13 h indica una buona reattivit fetale, se i movimenti sono percepiti in pi di 12 h significa che il feto sofferente. Cardiotografia: consente di registrare contemporaneamente la frequenza cardiaca fetale FCF e lattivit contrattile dellutero. In condizioni normali la FCF pari a 120 e 150 battiti/min, pu > durante i movimenti fetali attivi, il che indica una reattivit normale dei centri cardioregolatori bulbari. Una tachicardia fetale moderata ma prolungata (160-180 bpm) pu essere dovuta a 50

farmaci assunti dalla madre come latropina, -agonisti, ad uno stato dansia poich le catecolamine superano la placenta, adattamento ad uno stato di ipossia. La presenza di bradicardia con FCF < 120 bat/min per almeno 15 tra 2 contrazioni uterine indica uno stato di ipossia. La cardiotografia consente di monitorare la reattivit del feto che pu essere attenuata o assente con < movimenti spontanei del feto, scomparsa delle accelerazioni e presenza di decelerazioni: decelerazioni precoci: coincidono con le contrazioni, sono legate a stimolazione vagale in seguito a compressione del cranio durante il passaggio nel canale del parto, per cui non sono preoccupanti. decelerazioni tardive: si prolungano dopo la fine delle contrazioni e indicano unipossia in atto. decelerazioni variabili: indipendenti dalla presenza delle contrazioni da patologia funicolare. Linterpretazione corretta del tracciato cardiotografico avviene mediante la Telemetria applicando sulladdome della donna trasduttori capaci di inviare segnali via radio al cardiotoco grafo, in modo da registrare il tracciato senza obbligare la donna a stare a letto ma mentre si muove in ospedale o a casa, ottenendo risultati in base allattivit quotidiana della gestante ed evitando i falsi + da compressione della vena cava inferiore da parte dellutero gravidico e alterazioni emodinamiche materne da posizione supina protratta. Flussimetria-Doppler: consente di studiare la circolazione materno-fetale, cio le arterie uterine e ombelicali, durante la fase di contrazione (sistole) e rilassamento (diastole) valutando la presenza di turbolenze, osservando le valvole cardiache, mentre il Doppler a colori permette di valutare la direzione del flusso ematico, il grado di ossigenazione del feto soprattutto in caso di gravidanze protratte, gemellari, iposviluppo, malformazioni, oligoidramnios, polidramnios, gestosi, ipertensione e diabete nella mamma. Amnioscopia: indagine endoscopica a fibre ottiche usata in caso di gravidanza protratta da mancata rottura delle membrane, consente di osservare il polo inferiore delle membrane e le caratteristiche del liquido amniotico (acque anteriori) attraverso le membrane trasparenti. In condizioni normali il liquido amniotico discretamente abbondante, chiaro-lattescente con fiocchi di vernice caseosa fluttuanti, mentre in condizioni di ipossia scarso, verde-scuro da ipossia severa con paralisi dello sfintere anale, iperperistalsi intestinale ed emissione di meconio da parte del feto. La SOFFERENZA FETALE un deficit di ossigenazione del feto con ipossia fetale acuta o cronica, dovuta a cause placentari, materne, ambientali, funicolari o fetali: cause placentari: deficit di sviluppo della placenta con insufficienza placentare primitiva o secondaria, sono le cause pi frequenti e importanti poich il feto riceve O2 tramite la placenta. Insufficienza Placentare Primitiva: un deficit di sviluppo della placenta o della sede di impianto da scarsa vascolarizzazione dellutero o della sede di impianto come in caso di fibromi, cicatrici, malformazioni con conseguente < della superficie di scambio materno-fetale. Insufficienza Placentare Secondaria: legata a malattie materne che danneggiano la placenta perfettamente sviluppata e funzionante, come in caso di gravidanza protratta, infatti la placenta raggiunge lapice della sua maturit e funzionalit intorno alla 36^ sett. di gravidanza a cui segue un processo di invecchiamento fisiologico o senescenza con sclerosi e trombosi della lacune placentari e progressiva < della superficie di scambio. In caso di parto entro la 40^ settimana non ci saranno situazioni di sofferenza fetale, mentre dopo la 40^ settimana ci sar una discrepanza tra crescita del feto che necessita di pi O2 e sostanze nutrienti e invecchiamento della placenta che non riesce pi a di soddisfare le richieste del feto con ipossia grave fino alla morte. cause materne: pneumopatie, cardiopatie, anemia grave con < apporto di O2 materno-fetale, diabete mellito e ipertensione arteriosa con deficit della circolazione materno-fetale. cause ambientali: ambienti poveri di O2 cio alta montagna, locali inquinati, cabine pressurizzate degli aerei che sono compensate dalla mamma mediante tachicardia, poliglobulia.., ma non dal feto soprattutto se lipossia si protrae. cause funicolari: lipossia fetale acuta spesso si verifica in travaglio durante il passaggio del feto nel canale del parto, in seguito alla compressione o occlusione della vena ombelicale dovuta alla presenta di nodi, giri del cordone ombelicale attorno al collo del feto, prolasso del funicolo, 51

schiacciamento del cordone tra testa fetale e ossa del bacino materno, per cui la vena ombelicale

non riesce pi a trasportare sangue ossigenato al feto. cause fetali: malformazioni con insuff. cardiocircolatoria, anemia congenita con << Hb. LIpossia Fetale Acuta ha un esordio brusco in una situazione di pieno benessere fetale, spesso si verifica in travaglio per cause funicolari. Nei casi pi gravi, se non si interviene tempestivamente si ha la morte del feto in pochi minuti, mentre nei casi meno gravi lipossia viene diagnosticata mediante la Cardiotografia, Telemetria, Flussimetria-Doppler ricorrendo quasi sempre a taglio cesareo evitando il rischio di morte del feto o di handicap cerebrale, mentre nei centri attrezzati si ricorre alla Ossimetria fetale (saturimetria) misurando costantemente il livello di ossigenazione del feto mediante una sonda che viene applicata alla tempia o guancia del feto, consentendo di stabilire se necessario intervenire con taglio cesareo. Nel caso in cui la diagnosi di ipossia avviene prima del travaglio la decisione pi complessa poich estraendo subito il feto possono insorgere problemi legati allimmaturit polmonare. LIpossia Fetale Cronica ha un esordio subdolo, lento e progressivo, spesso associata a iposviluppo fetale, da patologia placentare che evolve lentamente fino alla trombosi di un certo n di lacune placentari e dei capillari villosi, > delle resistenze emodinamiche a valle del circolo uterino e ombelicale, fino allipossia con attivazione di alcuni meccanismi di compenso da parte del feto cio tachicardia, > velocit del flusso ematico e centralizzazione del circolo con < dellapporto di sangue ai tessuti periferici, cute, muscoli scheletrici, distretto splancnico e > dellafflusso di sangue soprattutto a livello cerebrale (flussimetria-doppler). Quando i meccanismi di compenso non sono pi in grado di garantire un sufficiente apporto di O2, si ha una grave sofferenza soprattutto a livello dei centri cardioregolatori bulbari con scarsa reattivit agli stimoli (cardiotografia), > PaCO2 (ipercapnia) e < PaO2 (ipossiemia) fino allacidosi metabolica da deficit della glicolisi aerobia e incremento della glicolisi anaerobia con scarsa produzione di energia e rapido consumo dei depositi muscolari ed epatici di glicogeno, > produzione di acido lattico e < pH ematico ad alto rischio di mortalit per il feto. In tal caso lecografia evidenzia uno sviluppo asimmetrico del feto con < del e circonferenza addominale del feto, rispetto al e circonferenza cranica.
Fisiologia del Travaglio e Parto

Dal punto di vista Fisiologico il travaglio e il parto sono strettamente correlati a diversi fattori cio fattori del parto, cause del parto, fenomeni del parto dinamici, meccanici e plastici, evoluzione del parto normale con periodo prodromico, dilatante, espulsivo, secondamento e post-partum. I FATTORI del PARTO sono il canale del parto, il feto o corpo mobile e la forza. Il Canale del Parto costituito dal segmento uterino inferiore, canale cervicale, canale vaginale, anello vulvare, parti molli. Il segmento uterino inferiore deriva dallallungamento dellistmo fino a 7-8 cm grazie allelasticit della sua parete, consentendo allutero di adattarsi al progressivo sviluppo del feto e della camera gestazionale e insieme allorifizio uterino interno costituisce una specie di sfintere che durante la gravidanza mantiene il feto nella cavit uterina, opponendosi alla forza di gravit esercitata dal feto, consentendo alla camera gestazionale di accrescersi e svilupparsi allinterno dellutero, evitando che il suo peso possa rompere le membrane amnio-coriali o staccare la placenta dalla propria inserzione con conseguente parto prematuro. La Parti Molli circondano il canale del parto e sono rappresentate dai muscoli del pavimento pelvico cio muscolo elevatore dellano, muscolo trasverso profondo e superficiale del perineo... Lo stretto superiore del bacino rappresenta lingresso del canale del parto delimitato da sinfisi pubica, eminenza ileo-pettinea, linea innominata, promontorio del sacro caratterizzato da vari : antero-posteriore, coniugata vera o ostetrica: distanza tra promontorio del sacro e parte pi interna della sinfisi pubica, pari a 10,5 cm, il minimo spazio utile per il transito fetale. trasverso: distanza tra i punti pi laterali delle linee innominate dx e sx, pari a 13,5 cm. obliquo dx e sx: distanza tra articolazione sacro-iliaca ed eminenza ileo-pettinea controlaterale, pari a 12 cm. 52

Il Feto o Corpo Mobile al termine della gravidanza in genere si dispone nella cavit amniotica con la testa in basso che la parte pi grande ma pi comprimibile grazie alla presenza delle fontanelle craniche cartilagineo-membranose cio la fontanella anteriore o bregmatica, romboidale, e la fontanella posteriore o lambdoidea, triangolare che consentono la < di uno o pi cefalici durante il passaggio attraverso il canale del parto. Inoltre in base ai rapporti tra il feto e le strutture del canale del parto possiamo fare una distinzione tra atteggiamento, situazione, presentazione e posizione del feto: atteggiamento del feto: il rapporto reciproco tra le varie parti fetali; normalmente il feto in atteggiamento di flessione tra testa e colonna vertebrale con arti flessi e incrociati sul tronco. situazione del feto: il rapporto tra asse longitudinale del feto e asse longitudinale della cavit uterina; normalmente la situazione longitudinale perch i due assi coincidono con la testa fetale rivolta in basso, raramente in alto. In condizioni patologiche si parla di situazione trasversale se i due assi sono perpendicolari e la testa si localizza sul fianco dx o sx, oppure situazione obliqua se i due assi formano un angolo < 90 e la testa si trova nella fossa iliaca dx o sx con podice nellipocondrio dx o sx. In tutte le situazioni il dorso pu essere anteriore o posteriore. presentazione del feto: corrisponde alla grande parte fetale che si presenta per prima allo stretto superiore del bacino cio allingresso pelvico, con distinzione tra presentazione di testa o cefalica, presentazione di spalla e presentazione podalica o podice (natiche). Nel 95% dei casi il feto giunge allingresso pelvico nella presentazione cefalica di vertice o occipite con massima flessione della testa rispetto al tronco e mento appoggiato allo sterno. Allesplorazione vaginale lindice di presentazione dato dalla fontanella posteriore, lambdoidea. Tra le presentazioni anomale abbiamo presentazione cefalica di bregma, di fronte e di faccia, presentazione di spalla da situazione trasversa o obliqua, presentazione podalica. posizione del feto: data dal rapporto che gli indici di presentazione assumono con i punti di repere del bacino cio le eminenze ileo-pettinee dx e sx anteriormente e le articolazioni sacroiliache dx e sx posteriormente, situati alla estremit dei obliqui dx e sx. Per la presentazione di testa e podalica sono possibili 4 posizioni cio sx anteriore, sx posteriore, dx anteriore, dx posteriore, per la presentazione di spalla sono possibili 2 posizioni cio posizione del dorso anteriore o posteriore e posizione della testa cefalo-iliaca dx o sx. La Forza si esplica attraverso le contrazioni uterine e in parte del torchio addominale. Le contrazioni uterine sono involontarie, intermittenti, peristaltiche perch si propagano rapidamente dagli angoli tubarici a tutto il corpo dellutero, raggiungendo lacme, poi decrescono velocemente e dopo un intervallo di tempo pi o meno lungo insorge una nuova contrazione. Durante il travaglio le contrazioni uterine sono regolari cio tutte uguali per durata, intensit e intervallo: man mano che il travaglio avanza diventano progressivamente pi intense, dolorose e di maggiore durata e si susseguono con un intervallo sempre pi breve. Nelle fasi iniziali si scaricano a livello del collo dellutero favorendone la dilatazione, poi si scaricano sul feto in modo da spingerlo nel canale del parto fino alla completa espulsione. Le contrazioni del torchio addominale sono forze ausiliarie volontarie determinate dalla espirazione forzata a glottide chiusa con > della P endoaddominale (spinta): non sono indispensabili ma possono accelerare lespulsione del feto e degli annessi. Le CAUSE del PARTO sono multifattoriali, responsabili dellattivazione delle contrazioni uterine tipiche del travaglio dopo 9 mesi di silenzio cio: fattori nervosi e ormonali con stimolazione delle fibre neurovegetative, dolorifiche e sensoriali del collo dellutero, attivazione del riflesso neuroendocrino con liberazione di ossitocina da parte dellipofisi materna e PGF2 che stimolano le contrazioni uterine, mentre la PGE2 favorisce la maturazione del collo dellutero insieme alla relaxina prodotta dal corpo luteo e dalla decidua. fattori meccanici: sovradistensione dellutero da crescita fetale con stiramento delle fibrocellule muscolari e > dellenergia contrattile che raggiunge il picco durante il travaglio, ecco perch nella gravidanza gemellare il travaglio pi veloce.

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Evoluzione del Parto Normale e Fenomeni del Parto

Il Travaglio di Parto caratterizzato dal periodo cervicale, dilatante, espulsivo, secondamento e post-partum, a cui corrispondono i fenomeni del parto dinamici, meccanici e plastici. Il PERIODO CERVICALE o PRODROMICO la fase di pretravaglio, dura 12 h nella pluripara, 24 h nella primipara, caratterizzato dalle contrazioni di Braxton-Hicks, frequenti, intense e coordinate che favoriscono la maturazione del collo dellutero che diventa sottile e soffice e si ha lespulsione del tappo di muco (marcamento). Il PERIODO DILATANTE corrisponde alla fase di travaglio vera e propria caratterizzata da contrazioni uterine ritmiche, intense, di lunga durata e ravvicinate, associate a dolore lombosacrale che si irradia a tutto laddome. Durante il periodo cervicale e dilatante si verificano i Fenomeni del parto Dinamici o Materni: distensione del segmento uterino inferiore: lenergia meccanica delle contrazioni uterine si scarica prima sul segmento uterino inferiore che si distende progressivamente fino al massimo della sua elasticit, poi si scarica sul collo dellutero che si dilata progressivamente alla velocit di 1 cm/h nella primipara e 1,5 cm/h nella pluripara, fino a raggiungere i 9-10 cm di nel giro di 6-8 h nella primipara e 3-4 h nella pluripara, con accorciamento e appianamento del collo dellutero, scomparsa dei fornici vaginali e dei bordi cervicali che non circondano pi la testa fetale, centralizzazione del collo dellutero e spostamento dellorifizio uterino verso il centro del canale vaginale. formazione della borsa delle acque o borsa amniocoriale: avviene contemporaneamente alla dilatazione del collo dellutero, dovuta allo scollamento del polo inferiore delle membrane amniocoriali dalle connessioni cervicali, per cui il polo delle membrane finisce per sporgere al davanti della testa fetale attraverso lorifizio uterino che si dilata ulteriormente. La borsa delle acque favorisce i movimenti di adattamento della testa fetale allo stretto superiore del bacino, creando una falda liquida tra testa fetale e stretto superiore che agisce come lubrificante. rottura del polo inferiore delle membrane amnio-coriali: si verifica solo dopo la dilatazione completa del segmento uterino inferiore e del collo dellutero con fuoriuscita del liquido amniotico che abbondante se la testa non impegnata nello stretto superiore del bacino con fuoriuscita delle acque anteriori e posteriori, altrimenti la testa fa da tappo e impedisce la fuoriuscita delle acque. distensione della parti molli del canale del parto, perineali e vulvo-vaginali. Il PERIODO ESPULSIVO si verifica dopo la completa dilatazione del collo dellutero e rottura delle membrane, dura 1-2 h nella primipara e 30-60 minuti nella pluripara, caratterizzato da contrazioni molto intense, prolungate che si susseguono ad intervalli di 2-3 minuti che si scaricano sul feto costringendolo a progredire nel canale del parto favorendone lespulsione. Durante il periodo espulsivo si verificano i Fenomeni del parto Meccanici o Materno-Fetali cio una serie di adattamenti fetali che favoriscono la sua progressione nel canale del parto: riduzione della parte presentata: ladattamento dei della parte presentata ai dellingresso pelvico. In genere la riduzione indiretta cio la testa in atteggiamento di
massima flessione rispetto alla colonna vertebrale con mento schiacciato verso lo sterno presentando il cefalico sottocipito-bregmatico che il della testa fetale pi favorevole. Raramente la riduzione diretta favorita da una lieve compressione delle suture craniche.

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 impegno della parte presentata: la testa fetale entra nello stretto superiore del bacino disponendosi secondo il obliquo soprattutto di sx, data la sporgenza del promontorio del sacro, in genere in posizione vertice-sinistra-anteriore (VSA), raramente vertice-dx-anteriore o posteriore. progressione: si verifica dopo la completa dilatazione cervicale, altrimenti si hanno lacerazioni ed emorragie severe. La testa scende nello scavo pelvico mantenendosi sempre orientata secondo il obliquo provocando una progressiva distensione delle parti molli del canale del parto. rotazione interna: favorita dalla disposizione ad imbuto dei fasci del muscolo elevatore dellano a livello del diaframma pelvico che costringe la testa del feto a ruotare di 1/8 di circonferenza per orientarsi secondo il antero-posteriore, per cui la testa fetale supera il pavimento pelvico e si porta nello stretto medio con la fontanella posteriore posta al di sotto della sinfisi pubica. In caso di posizione posteriore si ha la rotazione sacrale cio lindice di presentazione si sposta verso il sacro mentre il disimpegno della testa avviene con il dorso posteriore e la faccia in avanti, per cui richiede pi tempo. disimpegno della testa: la testa scivola pi o meno rapidamente al di sotto dellarcata sottopubica e tramite un movimento di estensione fuoriesce dallostio vulvare eventualmente mediante laiuto dellostetrico. In caso di rotazione sacrale il viso sar rivolto verso chi assiste il parto e il disimpegno avviene mediante un movimento di flessione della testa, la bozza occipitale sar lultima porzione ad uscire con notevole distensione del piano perineale ad alto rischio di lacerazioni vagino-perineali ed emorragie. rotazione esterna-interna: dopo il disimpegno la testa resta orientata secondo il anteroposteriore del bacino, mentre le spalle si trovano ancora al di sopra dello stretto superiore orientate secondo il trasverso del bacino e il loro disimpegno viene impedito dal promontorio del sacro che spinge il torace del feto in avanti: le contrazioni uterine e le spinte addominali favoriscono la rotazione delle spalle di 1/8 di circonferenza per cui il bisacromiale si orienta secondo il obliquo, le spalle eseguono una rotazione interna mentre la testa esegue una rotazione esterna o movimento di restituzione cio la testa si dispone cos come era orientata al momento dellimpegno. A questo punto le spalle scivolano facilmente lungo lo scavo pelvico e mediante un movimento a vite si presentano allostio vulvare orientate secondo il antero-posteriore: la spalla anteriore si fissa sotto il pube e consente il disimpegno di quella posteriore, eventualmente agevolato da chi assiste il parto sollevando la testa fetale. Lespulsione del tronco avviene senza difficolt. I Fenomeni Plastici o Fetali sono modificazioni subite dalla parte presentata durante il passaggio attraverso il canale del parto, in particolare il tumore da parto costituito da una raccolta di liquidi interstiziali, sieroematica, nel tessuto connettivo sottocutaneo che si forma in corrispondenza della parte presentata in seguito alla depressione dovuta alla rottura delle membrane, provocando una deformazione della testa con tumefazione irregolare, molle, bluastra, delimitata da tessuto normale. In genere il tumore da parto interessa il cranio ed particolarmente accentuato se il feto estratto con la ventosa. Il tumore da parto non necessita di alcun trattamento perch scompare spontaneamente nel giro di 3-4 gg dopo la nascita e bisogna differenziarlo dal cefaloematoma cio raccolta ematica sottoperiostea secondaria a traumi. Il SECONDAMENTO la fase di espulsione della placenta che si verifica dopo lespulsione del feto e del liquido amniotico con contrazioni e retrazioni dellutero dovute allelasticit del miometrio intense, ritmiche, non dolorose e poich la placenta non elastica non segue lutero durante la retrazione per cui si distacca e cade prima nel segmento uterino inferiore, poi viene espulsa verso lesterno con unultima spinta da parte della donna, eventualmente aiutata mediante la spremitura dellutero con manovra di Crd premendo sul fondo dellutero. Il distacco della placenta pu essere di due tipi: distacco centrale alla Schultz (70%): si verifica al centro dellinserzione placentare ed caratterizzato dalla formazione di un ematoma retroplacentare che si espande progressivamente e insieme alle contrazioni uterine favorisce il completo distacco della placenta associata ad una piccola emorragia dovuta alla lacerazione dei vasi che irrorano le lacune placentari. distacco laterale alla Duncan: si verifica ai margini dellinserzione placentare con lacerazione dei vasi e fuoriuscita di sangue prima della placenta. 55

Dopo il secondamento inizia il periodo del POST-PARTUM in cui la donna deve essere controllata per almeno 2 h per valutare la comparsa di emorragie: in genere lemorragia modesta (200-300 ml) perch si ha un meccanismo emostatico dovuto alla contrazione non dolorosa della muscolatura uterina con formazione del globo di sicurezza poich il corpo uterino assume una forma rotondeggiante: la contrazione uterina strozza i vasi che attraversano il miometrio, bloccando lemorragia nel giro di pochi secondi. La contrazione emostatica dellutero continua per ~ 30 min, poi lutero si rilassa perch nel frattempo i meccanismi della coagulazione hanno favorito la trombosi e occlusione dei vasi lacerati, per cui non c pi il rischio di emorragia. In assenza di emorragie la donna pu ritornare a letto e inizia il puerperio.
Assistenza alla Gestante durante il Travaglio e il Parto

Il Parto il processo di espulsione del feto e dei suoi annessi dalla madre, distinto in base alle modalit con cui avviene in: parto eutocico, spontaneo: se avviene in maniera naturale, per via vaginale, senza complicazioni o rischi materno-fetali. Il parto distocico indica un parto difficile. parto provocato: se viene stimolato con manovre ostetriche e terapia medica (ossitocina). parto operativo o parto cesareo per via laparotomica. Ricordiamo che il Taglio Cesareo consente lestrazione del feto e annessi per via laparotomica quando non possibile o rischioso procedere per via naturale, vaginale. Il taglio cesareo pu essere eseguito solo dopo il consenso informato ed indicato in caso di taglio cesareo precedente per evitare il rischio di deiscenza della cicatrice, ostacolo meccanico al parto da sproporzione cefalo-pelvica, presentazione anomala, sofferenza fetale con ipossia acuta, placenta previa o distacco intempestivo di placenta con emorragie severe, ipocinesi uterina resistente allossitocina, diabete o ipertensione materna. LAssistenza alla gestante durante il travaglio e il parto avviene in varie fasi: Igiene della Partoriente: preparazione dei genitali esterni e delle zone circostanti mediante tricotomia vulvo-perineale, completa in caso di parto cesareo, detersione con soluzione detergente disinfettante, svuotamento di retto e vescica per favorire le manovre ostetriche. Assistenza durante il Travaglio: in genere dallinizio del travaglio alla nascita non dovrebbero passare pi di 12 h, monitorando costantemente mediante la cardiotografia la FCF e contrazioni uterine, inoltre FC, TC, P arteriosa della gestante, mediante lesplorazione vaginale si controlla la condizione del collo, livello della parte presentata e la rottura del polo inferiore delle membrane con fuoriuscita del liquido amniotico e modesta perdita di sangue da lacerazioni superficiali della bocca uterina. In caso di mancata rottura delle membrane si ricorre allamnioressi o amniotomia rompendo le membrane con uno strumento a punta smusso introdotto per via vaginale. Assistenza durante lEspulsione: quando compare la parte presentata lostetrica deve rallentare la velocit di espulsione del feto con le mani per evitare le lesioni perineali e la compressione della testa del feto. In caso di disimpegno difficoltoso per sproporzione tra testa fetale e bacino si ricorre alla perineotomia o episiotomia con breve incisione dei piani perineali per evitare linsorgenza di lacerazioni, traumi delle strutture di sostegno pelvico a rischio di prolasso genitale. In caso di utero ipocinetico bisogna stimolare la cinetica uterina cio la velocit di espulsione del feto somministrando ossitocina per via e.v. (fleboclisi a goccia) o PGF2, eventualmente associata alla manovra di Kristeller spingendo sul fondo dellutero con una mano con cautela per evitare danni vulvo-perineali, distacco intempestivo della placenta ed emorragie severe. Se la terapia medica e le manovre ostetriche non riescono a stimolare le contrazioni uterine con conseguente prolungamento del periodo espulsivo e ipossia fetale si ricorre alla ventosa ostetrica che viene applicata sul cuoio capelluto del feto, evitando le fontanelle, si crea il vuoto allinterno della ventosa mediante un aspiratore in modo da farla aderire tenacemente al cuoio capelluto e si esercita una trazione sulla testa fetale favorendo lespulsione, agendo con cautela per evitare le lacerazioni del canale del parto con gravi emorragie e le malformazioni fetali. 56

 Assistenza nel Secondamento: il distacco della placenta e la sua espulsione dovrebbe avvenire spontaneamente nel giro di 1 h o invitando la pz a spingere o mediante la manovra di Crd cio la spremitura dellutero per stimolare le contrazioni uterine. In caso mancata espulsione della placenta e metrorragie si ricorre al secondamento manuale. Postpartum: bisogna sorvegliare la pz per almeno 2 h per tenere sotto controllo lemorragia che normalmente viene bloccata dallemostasi meccanica dovuta alla formazione del globo di sicurezza, eventualmente agevolato dal massaggio dellutero e somministrazione di farmaci utero-tonici come lossitocina per via e.v. o analoghi sintetici delle PGF2 per via topica in caso di atonia dellutero o emorragia cospicua, si suturano i tessuti lacerati o resecati mediante perineotomia. Listerectomia parziale o totale indicata in caso di emorragie severe, resistenti alla terapia medica, lacerazioni estese non suturabili da rottura dellutero, placenta accreta, distacco intempestivo di placenta, CID e shock ad alto rischio di mortalit.
Il Neonato: Adattamento neonatale, prime cure, punteggio di Apgar

Durante la vita intrauterina il feto riceve sangue ossigenato e sostanze nutrienti dalla placenta attraverso la vena ombelicale che trasporta una piccola quantit di sangue al fegato sboccando nel ramo sx della vena porta mentre la maggior parte del sangue passa dalla vena ombelicale alla vena cava inferiore mediante il dotto venoso di Aranzio, giunge allatrio dx del cuore, supera il setto interatriale attraverso il forame ovale passando nellatrio sx, ventricolo sx e aorta ascendente fino alle arterie carotidi e succlavie, mentre una piccola quantit di sangue passa nellaorta discendente. Il sangue venoso refluo delle vene giugulari e succlavie attraverso la vena cava superiore viene trasportato allatrio dx, ventricolo dx e arteria polmonare che un circolo arterioso ad alta resistenza perch i polmoni durante la vita fetale sono collassati, per cui il sangue viene convogliato verso il dotto arterioso di Botallo che consente la comunicazione tra arteria polmonare e aorta discendente che riporta il sangue alla placenta a bassa resistenza mediante le 2 arterie ombelicali. Il neonato dopo il parto viene sottoposto alle Prime Cure e inizia la fase di Adattamento Neonatale soprattutto dellapparato cardiocircolatorio e respiratorio. Il neonato viene adagiato su un piano sterile in posizione declive rispetto alla mamma in modo da favorire il deflusso del sangue dalla placenta al neonato per evitare danni da ipossia. Dopo 1-3 minuti dalla nascita bisogna legare e resecare il cordone ombelicale, eseguendo il clampaggio del moncone fetale per evitare lemorragia dallarteria ombelicale e il clampaggio del moncone materno per evitare la fuoriuscita di sangue a spruzzo dalla placenta. Il moncone neonatale si mortifica e cade nel giro di 6-7 gg lasciando una piccola piaga che si epitelizza in breve tempo e si retrae dando origine alla cicatrice ombelicale. La legatura del cordone ombelicale provoca delle brusche e notevoli modifiche nella circolazione neonatale consentendo ladattamento respiratorio e cardiocircolatorio. LAdattamento Respiratorio inizia durante il passaggio del feto nel canale del parto con compressione del torace e spremitura di liquido dai polmoni, mentre dopo lespulsione del feto si ha lespansione del torace con aspirazione di aria. La legatura della vena ombelicale blocca lapporto di sangue ossigenato al neonato con ipossia e ipercapnia da > CO2 nel sangue che stimola i centri respiratori bulbari inducendo il primo atto respiratorio neonatale, preceduto da una apnea fisiologica di 5-30 secondi, favorito anche da stimoli tattili, brusco raffreddamento cutaneo con stimolazione dei centri periferici. I primi atti respiratori richiedono un notevole dispendio di energia per espandere i polmoni poich la glottide parzialmente chiusa e si ha una notevole P da 70-40 mmHg in inspirazione a + 20 mmHg in espirazione per favorire lespansione delle vie aeree. Per cui inizialmente si hanno atti respiratori discontinui, rapidi fino a 80 atti/min per 1-2 min, fino alla normalizzazione del ritmo respiratorio neonatale a 40 atti/min, mentre il surfactant favorisce la maturazione degli alveoli polmonari che alla nascita sono in n di 25-50 milioni, matureranno nel giro di 2 mesi di vita per effetto delladattamento respiratorio, fino a raggiungere il n di 300 milioni nellet adulta. LAdattamento Cardiocircolatorio si verifica in seguito alla legatura del cordone ombelicale con obliterazione dei vasi ombelicali che provoca un brusco > delle resistenze nella circolazione sistemica e inversione del sangue che si porta dallaorta discendente allarteria polmonare 57

attraverso il dotto arterioso di Botallo che stimolato dal sangue ossigenato si contrae, accorcia, restringe fino alla chiusura funzionale nel 1 giorno neonatale e chiusura anatomica da involuzione fibrosa intorno al 2-3 mese. Contemporaneamente si ha la dilatazione progressiva dellistmo aortico che raggiunge lo stesso

dellaorta ascendente e discendente, l> delle resistenze nella sezione sx del cuore provoca la chiusura del forame ovale a livello del setto interatriale lasciando una depressione o fossa ovale. La mancata chiusura del dotto di Botallo provoca uno shunt sx-dx dallaorta ad alta P verso larteria polmonare a bassa P con > del lavoro ventricolo sx e sovraccarico polmonare, tachicardia, dispnea, soffio continuo sistolico-diastolico, danza dei vasi ilari per eccessiva pulsazione dellarteria polmonare (Rx torace) fino a insufficienza cardiaca, ipertensione polmonare e morte prima dei 30 anni di vita. Dopo la nascita bisogna subito valutare le condizioni generali del neonato considerando una serie di parametri a cui si da un punteggio tra 0 e 2 ottenendo lIndice di Apgar calcolato a distanza di 1 minuto e 5 minuti dopo la nascita: frequenza cardiaca: assente = 0 punti, < 100 bat/min = 1 punto, > 100 bat/min = 2 punti. attivit respiratoria spontanea: assente = 0 punti, debole = 1 punto, buona = 2 punti. tono muscolare: flaccido = 0 punti, debole flessione spontanea delle estremit = 1 punto, ipertono muscolare con flessione spontanea delle estremit da ipertono piramidale e mobilit attiva = 2 punti. eccitabilit riflessa: nessuna risposta = 0 punti, risposta debole = 1 punto, iper-reattivit agli stimoli con pianto vigoroso = 2 punti. colorito: cianotico o pallido = 0 punti, corpo roseo con estremit cianotiche = 1 punto, uniformemente roseo = 2 punti. Se lIndice di Apgar pari a 7-10 il neonato normale per cui la rianimazione primaria consiste solo nellaspirare le mucosit nasali e orofaringee mediante un catetere morbido. Se lIndice di Apgar pari a 4-6 il neonato depresso in modo moderato con apnea primaria, per cui la rianimazione primaria consiste nellaspirare le secrezioni mucose presenti nelle vie aeree, stimolare i primi atti respiratori, ventilazione con Ambu ed eventualmente praticare il massaggio cardiaco esterno. Se lIndice di Apgar compreso tra 0 e 3 il neonato in apnea secondaria o asfissia pallida, per cui bisogna aspirare le secrezioni presenti nelle vie aeree, intubare, ventilare con Ambu, praticare un massaggio cardiaco esterno prolungato fino alla rianimazione metabolica con adrenalina, bicarbonato, calcio-gluconato... cercando di stabilizzare i parametri vitali. Se dopo 25-30 min di rianimazione la situazione non migliora, il rischio di morte molto elevato. Inoltre dopo il parto si hanno altri fenomeni: attivazione della peristalsi intestinale con espulsione del meconio verso la 2^-5^ h, mentre patologica dopo 24 h di attesa fino allocclusione intestinale da meconio. funzione vescicale: si attiva al massimo entro 24 h dal parto. peso corporeo: durante la 1^ settimana di vita si ha il calo fisiologico ma se il peso < di oltre il 10% rispetto alla nascita si tratta di un calo patologico dovuto alla perdita di liquidi, emissione del meconio, alimentazione insufficiente... cute neonatale: coperta da una secrezione biancastra soprattutto ai genitali e alle ascelle, prodotta dalle ghiandole sebacee durante la vita fetale, dotata di fx protettiva post-partum. ittero fisiologico neonatale a iperbilirubinemia indiretta da deficit della glicuronazione epatica che scompare entro 15 gg. genitali: criptorchidismo o testicoli in sede nei M, tumefazione dei genitali esterni con secrezione vaginale biancastra o ematica detta pseudomestruazione della neonata nelle F. sangue: poliglobulia, HCT pari al 50-60%, Hb pari a 19.5 4 gr/dl con 50-80% di HbF.
Puerperio e Lattazione

Il Puerperio il periodo che inizia dopo il secondamento comprese le 2 h del post-partum e termina dopo 6-8 settimane in genere con una perdita di sangue simil-mestruale detta capoparto che pu mancare se la donna allatta, con ripristino delle condizioni pregravidiche in tutti gli organi ed apparati, tranne delle ghiandole mammarie impegnate nellallattamento. 58

I Fenomeni Fisiologici del puerperio sono linvoluzione uterina, lochiazione e lattazione. LInvoluzione uterina il processo di digestione della massa muscolare uterina o miometrio da parte di enzimi proteolitici con progressiva < della distanza tra sinfisi pubica e fondo dellutero, fino a quando il fondo dellutero scompare dietro la sinfisi pubica e pu essere apprezzato solo con la palpazione bimanuale. Contemporaneamente si ha la Lochiazione cio perdite vaginali o lochi prima ematiche, poi chiare, cremose, fluide dovute alla digestione enzimatica del miometrio. La Lattazione viene distinta in 3 fasi cio galattogenesi, galattopoiesi ed eiezione del latte. La Galattogenesi o montata lattea la produzione di latte da parte della ghiandola mammaria: durante la gravidanza non si ha la secrezione di latte perch la PRL viene inattivata dagli alti tassi di estrogeni prodotti dalla placenta, mentre si ha ipertrofia delle ghiandole mammarie con > degli acini ghiandolari e dei dotti, e produzione del colostro cio un liquido giallastro. Dopo il secondamento il tasso di estrogeni < rapidamente e nel giro di 3-4 gg si ha la secrezione di latte. Nei primi giorni di vita il colostro sufficiente per lalimentazione di un neonato normale, evitando luso del latte artificiale e abituando il neonato ad esercitare lo stimolo della suzione. Durante la montata lattea si ha gonfiore delle mammelle che diventano calde, dolenti e pesanti, febbricola che in genere scompare dopo 12-24 h senza richiedere alcuna terapia. La Galattopoiesi il mantenimento della produzione del latte favorita dalla suzione del capezzolo da parte del neonato che favorisce lo svuotamento della ghiandola mammaria e per via riflessa induce la liberazione della PRL che stimola le cellule delle ghiandole mammarie a produrre nuovo latte. La produzione del latte viene interrotta se il neonato non esegue la suzione per 1-2 gg. LEiezione il processo di espulsione del latte dai dotti galattofori durante la suzione del capezzolo che per via riflessa stimola la liberazione di ossitocina da parte delladenoipofisi che favorisce la contrazione dei muscoli dei dotti galattofori favorendo lespulsione del latte e contemporaneamente provoca contrazioni uterine improvvise e dolorose dette morsi uterini.
Patologie del Secondamento, Post-partum e Puerperio

Le Patologie del Secondamento sono rappresentate dal mancato distacco o distacco parziale della placenta e ritenzione di placenta in utero dovute a: ipotonia uterina da sovradistensione del miometrio soprattutto in caso di gravidanza multipla. spasmo del collo dellutero che assume una forma a clessidra con incarceramento della placenta favorito da manovre ostetriche o uso di ossitocina. anomalie di conformazione della placenta. inserzione della placenta a livello degli angoli tubarici dove la contrazione uterina meno intensa. presenza di tenaci aderenze tra placenta e parete uterina da anomalie di inserzione dei villi coriali che penetrano fino al miometrio, per cui si parla di placenta aderente o accreta. Il mancato distacco della placenta impedisce la formazione del globo di sicurezza con emorragia massiva, per cui si deve ricorrere al secondamento manuale in anestesia generale per non provocare dolore alla donna e favorire il completo rilassamento della bocca uterina: loperatore introduce una mano in vagina risalendo lungo il funicolo ombelicale fino alla placenta, in modo da staccare progressivamente la placenta dalla parete uterina, spremendo lutero dallesterno ed estraendo la placenta dallinterno. Se questa manovra fallisce si deve ricorrere allisterectomia soprattutto in caso di placenta accreta. Le Patologie del Post-Partum sono rappresentate dalle emorragie che possono essere dovuta a: metrorragia da atonia dellutero con deficit del secondamento, della formazione del globo di sicurezza e dellemostasi meccanica. La terapia si basa sulla rimozione dei residui placentari endouterini, massaggio dellutero, tamponamento endovaginale e endouterino, somministrazione di ossitocina o PGF2, cercando di bloccare rapidamente la metrorragia per evitare linsorgenza della CID. In caso di atonia severa, resistente alla terapia medica si ricorre alla legatura o embolizzazione dei vasi uterini, ovarici o ipogastrici, fino allisterectomia in caso di pericolo di vita per la pz. metrorragia da lacerazione delle parti molli, collo dellutero e pareti vaginali (ventosa, distocie). La terapia varia dalla semplice sutura della lacerazione fino allisterectomia nelle forme severe. 59

 metrorragia da alterazioni della coagulazione fino alla CID con alterazione dellequilibrio tra coagulazione e fibrinolisi, manifestazioni trombotiche ed emorragiche sistemiche responsabili di insufficienza multiorgano con anemia grave, < piastrine, < fibrinogenemia, > prodotti di degradazione del fibrinogeno, fino alla morte della pz se non si interviene tempestivamente rimuovendo la causa dellemorragia, somministrando eparina per via e.v., sacche di sangue, plasma expanders, fibrinogeno per ripristinare la volemia. Le Patologie del Puerperio sono rappresentate da: Amenorrea puerperale o da allattamento: lamenorrea si verifica durante lallattamento a causa degli alti tassi di PRL in circolo che probabilmente agiscono inibendo la liberazione delle gonadotropine ipofisarie o < la recettivit delle ovaie alle gonadotropine. Al termine dellallattamento il ciclo mestruale ricompare spontaneamente ma non bisogna usare lallattamento come un metodo contraccettivo perch spesso la gravidanza insorge durante lallattamento per cui si passa dallamenorrea puerperale a quella gravidica. Malattie infettive: sono le malattie puerperali pi frequenti, dovute a germi provenienti dalla vagina favorite dal distacco della placenta, presenza di lochi, beanza del collo uterino, lacerazioni vulvo-vaginali e del collo dellutero, tra cui abbiamo lendometrite con utero flaccido e dolente, febbre, metrorragie, per cui si ricorre ad antibiotici ad ampio spettro, evitando la diffusione dellinfezione con miometrite, perimetrite, tromboflebite dei vasi pelvici e arti inferiori, fino alla peritonite e sepsi. In questi casi si ricorre al raschiamento uterino per eliminare le raccolte di pus, drenaggio degli ascessi pelvici, terapia anticoagulante in caso di tromboflebite, terapia antibiotica mirata dopo antibiogramma. La prevenzione si basa sulligiene intima, evitare i rapporti sessuali, lavande vaginali, bagni in vasca, piscina o mare che possono favorire la risalita dei germi dalla vagina. La mastite puerperale uninfezione della mammella piuttosto frequente poich il capezzolo rappresenta unottima via di ingresso per i microrganismi, favorita da soluzioni di continuo della cute o ragadi, ristagno di latte nei dotti e infezione secondaria. Si manifesta con turgore delle mammelle, senso di calore, dolore, mammella di consistenza dura e arrossata, febbre o febbricola, linfangite con striature rossastre dirette verso lascella dove si possono palpare 1 o pi linfonodi dolenti. La terapia antibiotica, bisogna sospendere lallattamento fino alla completa guarigione ed necessario isolare il neonato. Metrorragie: dovute a subinvoluzione uterina con utero pi grande e molle del normale da endometriti, scarsa secrezione di ossitocina da mancanza di allattamento al seno... Psicosi puerperale: in genere si tratta di una forma lieve con depressione, crisi di pianto, ansia e timori per le nuove responsabilit legate alla nascita del figlio che in genere regredisce nel giro di poche settimane grazie allaiuto del marito, parenti e amici, raramente si hanno delle psicosi vere e proprie, drammatiche con suicidio della mamma, infanticidio forse scatenata da dissapori familiari o dal pianto notturno del neonato: in tal caso necessaria lassistenza neuro-psichiatrica.
Anomalie del Concepimento: Gravidanza Multipla

La Gravidanza Multipla unanomalia del concepimento caratterizzata dallo sviluppo di 2 o pi feti, per cui si parla di gravidanza gemellare (1/80), trigemina (1/6400), eterozigotica o monozigotica. La gravidanza gemellare eterozigotica o biovulare rappresenta i 2/3 di tutte le forme, deriva dalla fecondazione di ovociti diversi da parte di spermatozoi diversi ed sempre bicoriale e biamniotica. In tal caso i feti sono detti fratelli. La gravidanza gemellare monozigotica o monoovulare deriva dalla fecondazione di un solo ovocita da parte di uno spermatozoo con divisione precoce dellabbozzo embrionale in 2 o pi abbozzi distinti. In tal caso i gemelli sono detti identici perch hanno lo stesso patrimonio genetico, sesso e caratteri somatici. La gravidanza monozigotica pu essere bicoriale e biamniotica se la divisione dellabbozzo embrionario primitivo avviene entro la 3^ giornata dal concepimento cio allo stadio con 2 blastomeri, monocoriale e biamniotica (75%) se avviene dopo la differenziazione del trofoblasto

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ma prima della formazione dellamnios (3-7 giorno), monocoriale e monoamniotica se avviene dopo la formazione dellamnios (7-12 giorno). Tra i Fattori Favorenti abbiamo predisposizione genetica soprattutto da patrimonio genetico materno, etnia (razza nera), et materna avanzata, pluriparit, tecniche di fecondazione assistita con impianto di 4-5 embrioni o terapia estroprogestinica con ovulazioni multiple. La Diagnosi di gravidanza multipla si basa su: Test di gravidanza: notevole > dei livelli di HCG. Esame Obiettivo: > volume uterino nettamente superiore rispetto allepoca gestazionale. Ecografia: 2 battiti cardiaci fetali, gravidanza multipla mono o bicoriale, mono o biamniotica. Sono necessarie ecografie frequenti per monitorare lo sviluppo dei feti e la presenza di complicanze ad alto rischio di mortalit cio parto pretermine, iposviluppo fetale, sindrome da trasfusione gemello-gemello, morte endouterina dei gemelli, malformazioni congenite. Il Parto Pretermine in genere causato dalla sovradistensione dellutero con esposizione precoce del polo inferiore delle membrane alla flora batterica vaginale con conseguente corioamnionite, rottura prematura delle membrane e parto pretermine tra la 26^-32^ settimana di et gestazionale. In questi casi si somministrano tocolitici per inibire le contrazioni uterine cercando di posticipare il travaglio e favorire la maturit polmonare fetale. LIposviluppo fetale o ritardato accrescimento intrauterino (IUGR) pu colpire entrambi i gemelli con differenza di peso alla nascita < 20% oppure solo un gemello con discordanza nella crescita dei due gemelli, differenza di peso > 20% con un feto normosviluppato e un feto iposviluppato che si apprezza allEcografia soprattutto dopo la 29^ settimana quando lo sviluppo fetale subisce un rallentamento dovuto a insufficienza placentare, impianto della placenta svantaggioso per un gemello, sindrome da trasfusione gemello-gemello con rischio di mortalit perinatale maggiore per il gemello iposviluppato. In tal caso se si sceglie di anticipare il parto per aiutare il gemello iposviluppato c il rischio di prematurit per il gemello normosviluppato. La Sindrome da trasfusione gemello-gemello una grave complicanza che si manifesta nel 4-6% delle gravidanze monozigotiche soprattutto monocoriali biamniotiche, dovuta ad anastomosi tra le circolazioni dei due feti tale da favorire intorno alla 20^-24^ settimana linsorgenza di una sindrome caratterizzata dalla discrepanza di crescita tra i gemelli, polidramnios e ipervolemia con scompenso cardiaco a carico del gemello pi grosso ricevente, oligo-anidramnios, ipovolemia grave con sofferenza fetale cronica a carico del gemello pi piccolo donatore, morte di entrambi i gemelli nel 70-100% dei casi se non si interviene tempestivamente secondaria a polidramnios spesso responsabile di aborto o parto pretermine. La terapia si basa sullamniocentesi evacuativa per < la sovradistensione uterina e riequilibrare le circolazioni fetali, legatura del cordone ombelicale del gemello ipossico per evitare lo scompenso cardiaco nel gemello ricevente, laserterapia per via fetoscopica con ablazione delle anastomosi. La Morte endouterina di un gemello (IUDF) si verifica nel 2-6% delle gravidanze gemellari soprattutto monozigotiche con alto rischio di complicanze o mortalit per il gemello sopravvissuto soprattutto in caso di gravidanza monocoriale-monoamniotica come in caso di sindrome da trasfusione gemello-gemello, lesioni ischemiche severe a livello cerebrale, renale, intestinale in seguito ad un grosso furto di sangue da parte del gemello preterminale a bassa resistenza nei confronti del gemello sopravvissuto oppure sofferenza fetale acuta da prolasso, giri, nodi o torsioni del funicolo, distacco intempestivo della placenta, favoriti dai movimenti dei 2 feti che sono contenuti in ununica cavit amniotica. E necessario il taglio cesareo durgenza. Le Malformazioni congenite sono 3 volte pi frequenti nelle gravidanze multiple monozigotiche rispetto a quelle singole, tra cui abbiamo i gemelli congiunti e i gemelli acardio-acefali. I gemelli congiunti possono essere craniopagi, toracopagi, onfalopagi, pigopagi, ischiopagi in seguito alla divisione delle zigote dopo 12^ giorni dal concepimento con mortalit nel 70-80% dei casi da condivisione di organi vitali. Nei gemelli acardio-acefali la circolazione viene sostenuta da un solo gemello con conseguente atrofia degli organi del gemello perfuso, soprattutto dellestremo cefalico e cuore

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con acefalia e acardia, mentre il gemello perfusore va incontro a scompenso cardiaco con mortalit nel 55% dei casi. In caso di gravidanza multipla spesso si ricorre al parto cesareo soprattutto in caso di gravidanza monoamniotica, iposviluppo fetale grave, prematurit, presentazioni anomale, situazione trasversa o obliqua del 1 gemello, prolasso del funicolo ombelicale, distacco intempestivo di placenta, sofferenza fetale acuta. Raramente il parto avviene per via naturale in caso di presentazione di testa del 1 gemello e presentazione di testa o podalica del 2 gemello. In caso di presentazione anomala del 2 gemello si pu eseguire la manovra di Rivolgimento o Versione interna introducendo in anestesia generale la mano dx nel canale del parto fino a raggiungere un piede del feto che viene tirato in basso fino a farlo uscire dallostio vulvare mentre con la mano esterna si spinge in alto la testa fetale, si esercita una trazione sugli arti inferiori verso il basso fino alla completa fuoriuscita del podice, una trazione sul tronco fetale fino al completo disimpegno delle spalle, mentre per estrarre la testa si ricorre alla manovra di Bracht ribaltando gli arti inferiori e il tronco fetale sulladdome materno o alla manovra di Mauriceau-Veit.
Gemelli

La gravidanza gemellare si verifica quando la cellula uovo, rilasciata dal follicolo ovarico maturo, viene fecondata da pi spermatozoi. I gemelli dizigoti (DZ) sono degli eventi eccezionali: la poliovulazione alcune volte porta alla nascita di 3 gemelli (trizigoti) o di 4 gemelli (tetrazigoti), per cui i gemelli DZ possono avere lo stesso sesso oppure sesso diverso e condividono il 50% del genoma, come i fratelli nati da gravidanze successive. I gemelli monozigoti (MZ) originano da un normale processo di fecondazione tra 2 gameti, seguito dalla divisione dello zigote in 2 o pi embrioni distinti, che pu verificarsi tra la 1^ divisione e le prime fasi dellimpianto, entro 15 giorni dopo il concepimento. I gemelli monozigoti sono copie identiche di uno stesso zigote e possiedono lo stesso genoma: anche se i gemelli MZ presentano una concordanza genotipica e fenotipica, non sono a tutti gli effetti identici, per cui possono presentare caratteristiche antropometriche diverse e sviluppare malattie diverse, correlate a differenze epigenetiche. I gemelli MZ non sono differenziabili a livello epigenetico nei primi anni di vita, mentre dopo alcuni anni si notano differenze significative nel contenuto globale e distribuzione genomica di 5-metilcitosina e nellacetilazione degli istoni, implicati nellespressione genica. Le discordanze fenotipiche pi evidenti tra i gemelli MZ si osservano nelle F in seguito allinattivazione del cromosoma X: ad es. in alcune gemelle sono state riscontrate malattie diverse recessive legate al cromosoma X, come la distrofia muscolare di Duchenne e lemofilia; la mutazione presente in eterozigosi nelle 2 gemelle, ma linattivazione non casuale del cromosoma X nella gemella ammalata produce una condizione di eterozigosi estrema che porta ad avere una % pi elevata di cellule funzionalmente attive con la mutazione, che di conseguenza viene espressa. Le divisioni tardive dellembrione, tra il 15 e 17 giorno, possono produrre gemelli congiunti o parziali (craniopagi, toracopagi) anche se una condizione rara con 1 caso/250mila nati e spesso letale. I gemelli congiunti sono classificati in forme uguali (pars duplicata completa) e forme disuguali (pars duplicata incompleta).

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I gemelli diplopagi sono uguali e simmetrici, anche se ognuno di loro corrisponde a meno di un individuo completo: possono essere uniti a livello della regione cranica, regione caudale, regione cranica e caudale. I gemelli eteropagi sono disuguali e asimmetrici: una loro parte pi piccola dipendente dallaltra, come nel caso dei toracopagi parassiti (fetus in fetu). I gemelli eterocariotici o eterocarionti sono gemelli MZ discordanti per il cariotipo (mutazione post-zigotica) o per una mutazione genica somatica (gemelli eteroallelici): le basi biologiche di questo evento sono simili a quelle che in un individuo normale danno origine a un mosaicismo somatico. Tra i gemelli MZ discordanti per il sesso, abbiamo il caso di un gemello con cariotipo 45,X (sindrome di Turner, fenotipo F) per perdita del cromosoma Y in una fase precoce della divisione embrionale, e laltro gemello con fenotipo e cariotipo normale maschile 46,XY, oppure abbiamo gemelli MZ discordanti per la sindrome di Down, in cui il gemello sano ha perso il cromosoma 21 in sovrannumero. La definizione biologica dei gemelli e la diagnosi di zigosit avviene mediante studi di genetica molecolare, utilizzando marcatori polimorfi del DNA (ad es. microsatelliti). La descrizione della placenta, amnios e corion, e le descrizioni fenotipiche, non devono essere usate nella diagnosi di zigosit. Dal punto di vista Epidemiologico le nascite di gemelli DZ sono pi frequenti nella popolazione nera, mentre sono rare negli orientali. Nella popolazione Caucasica ~ 1 gravidanza/70 si conclude con la nascita di gemelli. Lincidenza dei gemelli MZ di ~ 1/300 gravidanze, mentre quella dei DZ variabile tra 1/100 e 1/500 gravidanze. Le gravidanze multiple (3, 4, 5) sono rare, variabili tra 1/5.000 e 1/50.000.000 nascite. Lincidenza delle nascite gemellari influenzata da fattori ambientali e genetici: ad es. luso di farmaci stimolanti la fertilit e il crescente ricorso alle tecniche di fecondazione assistita ha determinato un significativo > delle nascite gemellari (1/5 dei parti). Nel caso dei gemelli DZ stata documentata la predisposizione familiare: lamericana Mary Austin, in 33 anni di matrimonio, ha partorito 44 figli, di cui 13 coppie di gemelli e 6 serie di triplette; una sua sorella aveva dato alla luce 26 figli e unaltra sorella 41 figli. Inoltre, stato dimostrato che la frequenza delle nascite gemellari influenzata dallet delle madri: tra i 15 e i 39 anni > la probabilit di avere gemelli DZ, mentre tra i 40 e 44 anni > la probabilit di avere gemelli MZ. Le gravidanze gemellari possono essere complicate da una serie di problemi ostetrici e dal rischio di difetti congeniti. Tra i problemi ostetrici abbiamo un maggiore rischio di aborto, pre-eclampsia, polidramnios, prematurit, basso peso neonatale, morte perinatale, trauma da parto. I difetti congeniti sono pi frequenti nei gemelli MZ rispetto ai DZ e possono essere dovuti a 4 meccanismi principali: difetti correlati alla gemellarit stessa o allincompleta divisione dellembrione, come ad es. fetus in fetu in cui un feto si sviluppa abnormemente allinterno del corpo di un altro feto, oppure feto papiraceo in cui il feto morto in utero e mummificato, infine i gemelli congiunti, distinti in cefalopagi, toracopagi, pigopagi, dicefali, sternodimi, toracodimi.. difetti da anastomosi vascolari: presenza di interconnessioni arteriose o venose a livello placentare e insorgenza della cosiddetta sequenza TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion), creando una P differenziale tra i 2 gemelli. Nel gemello che riceve un flusso di ritorno dallaltro gemello, la parte inferiore del corpo iperirrorata, per cui si hanno lacerazioni e malformazioni. Nei casi pi gravi il gemello colpito amorfo (acardico). Inoltre, pu verificarsi un sovraccarico cardiaco nel gemello donatore con cardiomegalia, epatomegalia, edema, idrope, ipoalbuminemia. difetti da morte in utero dellaltro gemello (MZ) per liberazione in circolo di tromboplastina e danni al gemello superstite, cio microcefalia, idrocefalia, gastroschisi, atresia intestinale, asplenia, aplasia cutis, difetti terminali degli arti, CID. difetti da compressione fetale o affollamento uterino con craniosinostosi, deformazione del cranio, incurvamento degli arti, artrogriposi, piedi torti. 63

I gemelli monozigotici (MZ) condividono lo stesso patrimonio genetico. I gemelli dizigotici (DZ) hanno ~ il 50% dei geni in comune. I gemelli MZ e DZ sono appaiati per: - et. - ambiente intrauterino. - condizioni socio-culturali della famiglia. - esposizioni ambientali nellinfanzia. Le gravidanze gemellari interessano 1/200 gravidanze. I gemelli fraterni o dizigotici derivano dalla fecondazione indipendente di 2 ovuli e somigliano poco tra loro. Gli embrioni hanno membrane extraembrionali separate e indipendenti. I gemelli identici o monozigotici derivano dallo stesso evento di fecondazione e sono prodotti dalla divisione dellembrione quando le cellule sono ancora totipotenti e pluripotenti. Le divisioni precoci che avvengono durante o prima lo stadio di morula, producono blastocisti separate che danno luogo a embrioni avvolti da membrane extraembrionali indipendenti, cosa che accade in 1/3 dei gemelli identici, mentre nei rimanenti 2/3 la produzione di gemelli avviene allo stadio di blastocisti e coinvolge la divisione della massa cellulare interna. In genere la divisione avviene prima del 9 giorno di gestazione, cio prima che si forma lamnios. I gemelli identici hanno una cavit corionica comune ma sono circondati da un amnios individuale. Raramente la divisione avviene dopo il 9 giorno e gli embrioni sono racchiusi in un unico amnios: a causa della separazione incompleta o di una successiva fusione, questi gemelli possono occasionalmente risultare uniti tra loro in qualche parte del corpo. 64

Anomalie di sede della gravidanza

Le Anomalie di sede della gravidanza sono rappresentate dalla gravidanza extrauterina e gravidanza uterina con impianto ectopico. La Gravidanza Extrauterina nell80-90% dei casi si verifica in seguito allannidamento dellembrione a livello dellampolla della tuba uterina, nel 6% dei casi a livello dellistmo o delle fimbrie, nel 2% dei casi sulla superficie ovarica, annidamento intralegamentoso tra i due foglietti del legamento largo dellutero o impianto peritoneale. Questi organi sono inadeguati allo sviluppo di una gravidanza poich non subiscono le stesse modifiche dellutero in seguito allimpianto dellembrione, per cui vanno facilmente incontro a danno o rottura quando il feto cresce, superando i limiti di spazio a disposizione. Dal punto di vista Eziologico la gravidanza tubarica pu essere causata da: deficit dei meccanismi di trasporto dellembrione verso lutero cio deficit della peristalsi tubarica, movimento delle ciglia vibratili e flusso sieroso endoluminale, spesso secondarie a stenosi della tuba da malformazioni, MIP o iatrogena da legatura della tuba. migrazione delluovo fecondato da una tuba uterina a quella controlaterale. sviluppo embrionale accelerato forse di natura genetica o ormonale. endometriosi con focolai di tessuto endometriale ectopico a livello tubarico. tecniche di riproduzione assistita con impianto di 4-5 embrioni. In genere la gravidanza tubarica evolve verso laborto tubarico interno dovuto soprattutto alla difficolt della parete tubarica a contenere lo sviluppo dellembrione e del feto con erosioni della parete e dei vasi tubarici da parte del trofoblasto con ematosalpinge fino alla rottura della tuba uterina con ematocele cio raccolta di sangue nel cavo di Douglas, emoperitoneo con irritazione peritoneale e diaframmatica responsabile del quadro di addome acuto con dolore addominale intenso, reazione di difesa, spesso irradiato alla spalla dx e associato alla comparsa del segno di Cullen cio unarea cutanea violacea periombelicale. Inoltre si ha metrorragia, dolore durante lesplorazione retto-vaginale e alcune volte in seguito alla rottura della tuba uterina si ha lespulsione dellembrione in cavit addominale con impianto peritoneale. In caso di aborto si pu avere la regressione spontanea o riassorbimento dellembrione oppure la ritenzione dellembrione con calcificazione o lithopedion. La Diagnosi di certezza di gravidanza extrauterina si basa sul test della gravidanza con bassi livelli dellHCG, Ecografia transvaginale con assenza della camera gestazionale intrauterina. La Terapia di attesa nella speranza di una regressione spontanea in assenza di complicanze oppure terapia medica con methotrexate che interferisce con la sintesi del DNA inibendo la moltiplicazione cellulare provocando laborto terapeutico dellembrione, terapia chirurgica con salpingectomia segmentaria, conservativa per via laparoscopica con anastomosi terminoterminale, preservando la fertilit della donna, ovariectomia in caso di gravidanza ovarica, resezione chirurgica per via laparotomica o laparoscopica in caso di gravidanza peritoneale... La Gravidanza Uterina con impianto ectopico viene distinta in: gravidanza cervicale: limpianto dellembrione avviene nella mucosa cervicale dovuta ad un ritardo di sviluppo dellembrione o ad un transito accelerato. Se lembrione si sviluppa verso lalto si pu avere lo sviluppo del feto fino allepoca vitale, altrimenti si ha laborto spontaneo con emorragia lieve se lembrione si sviluppa verso il basso, erosione dei vasi sanguigni da parte del trofoblasto con emorragia severa se si sviluppa nel canale cervicale. Allesame obiettivo si osserva la dilatazione del collo dellutero mentre la diagnosi di conferma avviene mediante lecografia. Linterruzione della gravidanza avviene mediante il methotrexate. gravidanza angolare: limpianto dellembrione avviene a livello dellangolo tubarico dx o sx, caratterizzato da aborto tra la 12^ e 20^ settimana con emorragia severa, raramente si ha un parto pretermine con feto morto oppure parto a termine spesso complicato dallincarceramento della placenta nel recesso angolare, difficolt del secondamento ed emorragia severa tale da richiedere listerectomia. gravidanza in corno uterino rudimentale (bicorne) con aborto precoce o rottura dellutero. 65

Anomalie di Durata della Gravidanza

Le Anomalie della durata della gravidanza sono rappresentate dallaborto, parto pre-termine, gravidanza protratta e morte endouterina del feto. LABORTO linterruzione spontanea della gravidanza che si verifica entro il 180 giorno di amenorrea con espulsione parziale o completa del prodotto del concepimento. Dal punto di vista Eziologico si fa una distinzione tra aborto spontaneo e aborto provocato (interruzione volontaria della gravidanza). In base alla Modalit dellAborto si fa una distinzione tra aborto completo, incompleto e interno. In base allEvoluzione Clinica si parla di minaccia di aborto, aborto inevitabile, aborto in atto con espulsione del prodotto del concepimento, aborto settico, aborto ricorrente. In base allEpoca della Gravidanza si parla di aborto precoce se avviene prima della 12^ settimana di gestazione, aborto tardivo se avviene tra la 12^-24^ settimana. LAborto Spontaneo interessa il 10-15% delle gravidanze, pu essere dovuto a: cause materne locali o generali: ipoplasia uterina, retroversoflessione dellutero, incontinenza o insufficienza cervico-istmica post-traumatica o congenita, sinechie uterine da sindrome di Ashermann, endometriti croniche, interventi chirurgici pregressi, infezioni del complesso TORCH, ipo o ipertiroidismo grave, diabete mellito, ipertensione arteriosa, nefropatie, traumi addominali, ipovitaminosi, incompatibilit gruppo sanguigno, insufficienza del corpo luteo con deficit del progesterone indispensabile per il corretto annidamento dellembrione, intossicazioni da piombo, diossina, raggi X, farmaci (methotrexate), fumo. cause ovulari: genetiche cio monosomie, trisomie, triploidie, tetraploidie, oppure deficit dello sviluppo e differenziazione dellembrione e annessi come lagenesia placentare. cause paterne: et > 55 anni con anomalie genetiche degli spermatozoi. La Minaccia dAborto si manifesta con metrorragia e dolore: lemorragia si verifica in seguito a microdistacchi di tessuto coriale, in genere scarsa e intermittente, di colore rosso vivo se il sangue viene espulso immediatamente, rosso scuro se ristagna per un certo periodo di tempo nella cavit uterina prima di essere espulso ma in tal caso la raccolta ematica rappresenta un fattore prognostico sfavorevole perch pu favorire il distacco della placenta con sanguinamento rosso vivo. Il dolore modesto, dovuto a contrazioni uterine intermittenti, localizzato in sede sovrapubica e lombo-sacrale. Nel 50% dei casi la minaccia di aborto evolve verso laborto con dilatazione del canale cervicale ed espulsione del prodotto del concepimento. La Diagnosi di minaccia daborto si basa su: Visita Ginecologica: canale cervicale chiuso, volume uterino normale, emorragia. Ecografia: monitorare il battito cardiaco, sviluppo dellembrione e della camera gestazionale. La Terapia in caso di minaccia daborto consiste nel riposo a letto, farmaci rilassanti uterini o stimolanti, progesterone in caso di insufficienza del corpo luteo, sedativi, cerchiaggio cervicale in caso di insufficienza cervico-istmica. In caso di camera gestazionale vuota o assenza del battito cardiaco fetale allecografia si ricorre allo svuotamento della cavit uterina. LAborto Inevitabile e in Atto si manifesta con emorragia intensa con emissione di sangue rosso vivo misto a coaguli e materiale coriale, dolore intenso, canale cervicale pervio, utero di volume pi piccolo rispetto allet gestazionale, bassi livelli di -HCG, lecografia evidenzia lassenza del battito cardiaco fetale ed utile per la diagnosi di conferma di aborto completo o incompleto: in caso di aborto completo si ha lemissione di tutto il materiale fetale verso lesterno con regressione dei sintomi e chiusura del canale cervicale, mentre in caso di aborto incompleto si ha la ritenzione di materiale fetale con lieve attenuazione della sintomatologia ma a rischio di sovrainfezione intrauterina, ecco perch si ricorre alla revisione della cavit uterina ripulendola accuratamente, associata a profilassi antibiotica a largo spettro e ossitocina. LAborto Interno linterruzione della gravidanza per la morte endouterina dellembrione entro la 12^ settimana o del feto entro la 24^ settimana, senza espulsione dellembrione o del feto. Dal punto di vista Clinico laborto interno pu essere asintomatico con diagnosi occasionale, oppure si ha la scomparsa dei fenomeni simpatici della gravidanza, lutero non contratto ed di piccole dimensioni rispetto allet gestazionale, il canale cervicale non pervio mentre le 66

perdite ematiche sono scarse o assenti. LEcografia utile per la diagnosi di conferma con assenza del battito cardiaco fetale o dei movimenti fetali a seconda dellet gestazionale. La Terapia avviene con candeletta vaginale con analogo della PGE2 o misoprostol, dilatazione del canale cervicale, aspirazione o estrazione con pinza ad anelli, ossitocina. LAborto Settico in genere dovuto ad aborti clandestini in ambienti non sterili oppure si deve a complicanze infettive di un aborto incompleto o interno con infezione localizzata allutero o diffusa alla pelvi e ai vasi pelvici con tromboflebiti, febbre alta preceduta da brividi, perdite genitali siero-ematiche, purulente, utero gravidico dolente, peritonite generalizzata con dolore addominale diffuso, reazione di difesa, sepsi. La Terapia avviene con antibiotici ad ampio spettro dazione associata allo svuotamento dellutero per evitare la sepsi. LAborto Ricorrente viene distinto in aborto ripetuto e abituale: aborto ripetuto: anamnesi ostetrica + per 2 aborti consecutivi. aborto abituale: anamnesi ostetrica + per 3 o pi aborti consecutivi. La Diagnosi preconcezionale con: Ecografia transvaginale, Isterosalpingografia e Isteroscopia valutando la presenza di polipi, fibromi, malformazioni come lincontinenza cervicale che pu essere risolto mediante la tecnica del cerchiaggio cervicale entro la 16^ settimana di gravidanza in modo da mantenere chiuso

lorifizio uterino interno, rimuovendolo 2 settimane prima del travaglio. Indagini di Laboratorio: funzionalit tiroidea e cortico-surrenalica, dosaggio del progesterone plasmatico, glicemia, glicosuria, sierodiagnosi per le infezioni del complesso TORCH, HIV.., incompatibilit del gruppo sanguigno, presenza di Ab anti-eritrociti. Analisi cromosomica dei genitori e su materiale abortivo. La Morte Endouterina del Feto la morte del feto oltre il 180 giorno di et gestazionale e prima dellinizio del travaglio con permanenza del feto in utero, mentre si parla di morte intrapartum se avviene durante il travaglio. Dal punto Eziologico la morte endouterina del feto primitiva, idiopatica ad eziologia sconosciuta nel 15-30% dei casi oppure secondaria a cause materne e/o fetali: gestosi, anemia grave con insufficienza utero-placentare, ipertensione arteriosa preesistente, diabete, infezioni del complesso TORCH, traumi violenti con distacco della placenta, isoimmunizzazione Rh o AB0, placenta previa, distacco intempestivo di placenta normalmente inserita, nodi del funicolo, gravidanza protratta con senescenza placentare, sindrome da trasfusione gemello-gemello. La Diagnosi di certezza di morte endouterina del feto si basa sullEcografia ostetrica dimostrando lassenza del BCF e movimenti fetali attivi, montata lattea improvvisa con turgore e > volume delle mammelle, allAmnioscopia si osserva un liquido amniotico rossastro. La Terapia si basa ossitocina, revisione uterina, profilassi delle emorragie e CID. Il Parto Pretermine lespulsione del feto e dei suoi annessi prima della 38^ settimana di gestazione, tra la 24^ e 36^ settimana, ad alto rischio di morbilit e mortalit perinatale. Dal punto di vista Eziologico il parto pretermine pu essere dovuto a malformazioni uterine o fetali, beanza cervicale, traumi molto violenti, infezioni del complesso TORCH, diabete, ipertensione, nefropatie, gravidanza multipla con sovradistensione dellutero, sofferenza fetale con ipossia ad esempio da anemia grave, distacco intempestivo della placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane, polidramnios, oligoidramnios, amniositi. La Diagnosi di parto pretermine si basa su: Anamnesi ed Esame Obiettivo: sintomi e segni del travaglio prima della 38^ settimana di gravidanza in particolare contrazioni uterine, perdite ematiche, dilatazione del collo uterino. Ecografia addomino-pelvica, transvaginale: BCF, rottura membrane, distacco placenta... La Profilassi indicata nelle gestanti a rischio in presenza di sintomi e segni di minaccia di parto pretermine come le contrazioni uterine: evitare sforzi fisici, riposo a letto assoluto, evitare la stazione eretta prolungata, astinenza sessuale, trattamento e profilassi di infezioni. La Terapia in caso di minaccia di parto pretermine si basa sulla somministrazione dei tocolitici per inibire le contrazioni uterine soprattutto se il del collo uterino < 3 cm, cercando di posticipare il travaglio, eventualmente si ricorre al cerchiaggio cervicale. 67

In caso di parto pretermine dovuto a distacco intempestivo di placenta, rottura prematura delle membrane, sofferenza fetale acuta... si deve anticipare il travaglio per evitare la morte del feto e si stimola la maturazione polmonare fetale mediante i cortisonici (betametasone, desametazone). La Gravidanza Protratta una gravidanza di durata superiore a 42^ settimane dovuta a travaglio difficoltoso da utero ipocinetico, mancata dilatazione del canale cervicale e mancata rottura delle membrane amnio-coriali, oppure probabilmente dovuta ad un ritardo di annidamento dellembrione o ad un rallentato sviluppo dellembrione o del feto. La gravidanza protratta ad alto rischio di mortalit o complicanze perinatali cio: insufficienza placentare da senescenza e oligoidramnios con ipossia fetale acuta. traumi da parto: distocia della spalla e cefaloematoma da macrosomia cio eccessivo sviluppo embrio-fetale con peso alla nascita > 4 kg. sindrome da aspirazione del meconio, convulsioni neonatali precoci. sindrome del post-maturo di Clifford rara grazie al taglio cesareo durgenza con statura superiore e peso inferiore alla norma, cute desquamata, grigiastra o giallastra, grinzosa, liquido amniotico scarso e tinto di meconio. La Diagnosi si basa sullEcografia per valutare correttamente let gestazionale con diagnosi differenziale tra gravidanza protratta e gravidanza erroneamente datata; quantit del liquido amniotico, movimenti fetali attivi, BCF, sofferenza fetale acuta con ipossia alla Cardiotografia. La Terapia si basa sulla induzione farmacologica del travaglio mediante ossitocina per via e.v. stimolando le contrazioni uterine se il collo uterino maturo, amnioressi per rompere il polo inferiore delle membrane, taglio cesareo. LInterruzione Volontaria della Gravidanza regolamentata dalla Legge n 194 del 22 Maggio 1978 (art. 4) in base alla quale linterruzione volontaria della gravidanza entro i primi 90 giorni pu essere richiesta dalla gestante quando la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternit possono rappresentare un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione al suo stato di salute, alle sue condizioni economiche, sociali o familiari, alle circostanze in cui avvenuto il concepimento, in previsione di anomalie o malformazioni del feto. La donna deve presentarsi ad un consultorio familiare, ad una struttura regionale socio-sanitaria abilitata o ad un medico di fiducia che in base allArticolo 5: devono sottoporre la donna a tutti gli accertamenti sanitari per valutare i fattori di rischio della gravidanza, nel rispetto della dignit, libert e riservatezza della donna. devono esaminare con la gestante e il padre del concepito, se la donna lo consente, le circostanze che inducono la donna a chiedere linterruzione volontaria della gravidanza, valutando le possibili soluzioni soprattutto quando la richiesta sia legata alle condizioni economiche, sociali o familiari, cercando di aiutare la gestante ad eliminare le cause e a sostenerla, far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza che dopo il parto. In caso di situazioni di serio pericolo per la vita della donna, il medico che effettua la consulenza deve rilasciare immediatamente alla donna il certificato attestante lurgenza che consente alla donna di presentarsi in una delle sedi autorizzate a praticare linterruzione della gravidanza, altrimenti rilascia una copia di un documento firmato anche dalla donna, attestante lo stato di gravidanza e lavvenuta richiesta di interruzione volontaria della gravidanza, e la invita ad aspettare 7 giorni, al termine dei quali la donna pu presentarsi per ottenere linterruzione della gravidanza nelle sedi autorizzate dallArticolo 8 cio da un medico del servizio ostetrico-ginecologico presso un ospedale pubblico o cliniche private specializzate e autorizzate. LArticolo 6 stabilisce che linterruzione volontaria della gravidanza dopo i primi 90 giorni pu essere praticata quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna, quando siano accertate malformazioni o processi patologici del feto che determinano un grave pericolo per la salute psichica o fisica della donna. LArticolo 7 stabilisce che i processi patologici che consentono di ricorrere allinterruzione volontaria della gravidanza dopo i primi 90 giorni devono essere accertati da un medico del servizio ostetrico-ginecologico dellente ospedaliero in cui deve praticarsi lintervento. Il medico 68

pu avvalersi della collaborazione di specialisti cardiologi, nefrologi, genetisti..., deve fornire la documentazione e la certificazione al direttore sanitario dellospedale. In caso di pericolo imminente per la vita della donna si esegue tempestivamente linterruzione della gravidanza senza rispettare la prassi, anche al di fuori della sede prevista, comunicando la situazione al medico provinciale. Quando sussiste la possibilit di vita autonoma del feto, linterruzione della gravidanza pu essere praticata solo quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna, mentre il medico che esegue lintervento deve adottare tutte le misure idonee per salvaguardare la vita del feto. LArticolo 9 stabilisce che il medico e il personale sanitario possono astenersi dal praticare linterruzione della gravidanza in caso di obiezione di coscienza dichiarata mediante opportuna certificazione al medico provinciale e al direttore sanitario dellospedale.

Lobiezione di coscienza viene respinta quando lintervento necessario per salvare la vita della pz.
Patologie degli Annessi Fetali

Le patologie degli annessi fetali comprendono le patologie della placenta, patologia del funicolo ombelicale, patologia del liquido amniotico e delle membrane amnio-coriali. Le PATOLOGIE della PLACENTA sono rappresentate dalla placenta previa e dal distacco intempestivo della placenta normalmente inserita. La Placenta Previa linserzione della placenta a livello dellistmo uterino, pi frequente nelle pluripare, causata da anomalie di vascolarizzazione e del trofismo uterino in caso di endometriti pregresse, fibromiomi, gravidanze multiple, malformazioni uterine. La placenta previa viene distinta in centrale totale quando ricopre tutto lorifizio uterino interno, centrale parziale quando ricopre parzialmente lorifizio uterino interno, marginale quando giunge a meno di 3 cm dallorifizio uterino interno, laterale quando giunge a pi di 3 cm. I Sintomi in genere si manifestano nel 3 trimestre in seguito alla distensione dellistmo uterino con formazione del segmento uterino inferiore e distacco della placenta dalla decidua sottostante essendo poco elastica, con conseguente emorragia pi o meno abbondante di colore rosso vivo, senza dolore, ad alto rischio di anemia, shock, deficit degli scambi materno-fetali con iposviluppo fetale, nascita prematura, difficolt di distacco della placenta nel post-partum con rischio di emorragie severe e infezioni puerperali. La Diagnosi avviene mediante lEcografia sin dal 1 trimestre di gravidanza osservando che la placenta inserita pi in basso. La diagnosi differenziale con: distacco intempestivo di placenta normalmente inserita caratterizzata da emorragia scarsa con sangue rosso scuro, dolore, contrazioni uterine, spesso associata a preeclampsia. emorragia da varici vulvo-vaginali o carcinoma del collo dellutero (rare). La Terapia si basa sul riposo assoluto, somministrazione di tocolitici e antispastici per inibire le contrazioni uterine, mentre in caso di sofferenza fetale si ricorre al parto cesareo controllando lemorragia e infezioni nel post-partum. Il Distacco Intempestivo di placenta normalmente inserita nella cavit uterina pu essere parziale o totale, prematuro se avviene durante la gravidanza quiescente o precoce se avviene durante il travaglio. Tra i Fattori di Rischio abbiamo: ipertensione essenziale e diabete preesistenti o gestosi in gravidanza. traumi addominali violenti. sovradistensione uterina da gravidanza gemellare, polidramnios, macrosomia fetale... insufficienza della circolazione utero-placentare da anemia materna, torsione utero gravidico o da compressione della vena cava inferiore con stasi di sangue venoso agli arti inferiori. endometrite, leiomiomi, malformazioni, cicatrici da taglio cesareo pregresso, anomalie placentari. cause generali: et > 35 anni, multiparit, malattie infettive, intossicazioni da piombo, nicotina, sforzi fisici eccessivi (tosse, defecazione, sollevamento pesi).. Il distacco si verifica a livello della decidua basale in seguito alla rottura di unarteriola con emorragia che pu essere contenuta dai margini della placenta in caso di distacco parziale oppure emissione di sangue allesterno in caso di distacco totale. Nei casi pi gravi si forma un 69

ematoma retroplacentare che infiltra il miometrio provocando unapoplessia utero-placentare cio la rottura dei vasi con emorragia massiva e dissociazione dei tessuti. Dal punto di vista Clinico si fa una distinzione tra forma lieve, moderata e grave: forma lieve: emorragia vaginale assente o < 100 ml, lieve contrattura uterina. forma moderata da distacco parziale: emorragia vaginale moderata da 100 a 500 ml, > contrattura uterina, segni iniziali di shock con ipotensione arteriosa, pallore della cute e mucose, disuria, sofferenza fetale acuta con BCF < 120 batt/min. forma grave da distacco totale: contrazioni uterine tetaniche, dolorose con utero di consistenza lignea, emorragia massiva > 500 ml fino allo shock ipovolemico, sofferenza fetale acuta fino alla morte, CID, insufficienza renale acuta con anuria e morte della pz. La Diagnosi di certezza di distacco di placenta avviene mediante lEcografia, mentre le Indagini di Laboratorio evidenziano la presenza di anemia pi o meno grave, < piastrine e fibrinogeno, > prodotti di degradazione del fibrinogeno. La diagnosi differenziale con la placenta previa, rottura dellutero, metrorragie da varici vulvo-vaginali o carcinoma cervicale. E importante la Prevenzione riducendo tutti i fattori di rischio, monitorando la salute maternofetale e lo sviluppo del feto in caso di distacco parziale, fino alla fine della gravidanza. In caso di distacco totale si ricorre al taglio cesareo durgenza in modo da ridurre il rischio di mortalit fetale e morbilit materna, ripristinare le perdite ematiche, terapia eparinica per evitare linsorgenza di CID, fino allisterectomia totale in caso di apoplessia utero-placentare. Le Patologie del Funicolo Ombelicale sono rappresentate da: anomalie dinserzione: normalmente il funicolo inserito centralmente sulla faccia fetale del disco placentare, alcune volte linserzione marginale o a racchetta senza pericoli per il feto, raramente velamentosa cio il funicolo si inserisce sulle membrane ad una certa distanza dal bordo placentare mentre i vasi ombelicali decorrono ad una certa distanza tra corion e amnios prima di raggiungere la placenta, ad alto rischio di rottura prematura delle membrane, compressione dei vasi durante il travaglio, emorragie da rottura dei vasi fetali con ipossia fetale, anemia e morte endouterina del feto se non si interviene subito con taglio cesareo. anomalia di lunghezza: normalmente il funicolo ha una lunghezza variabile da 30 a 65 cm; in caso di funicolo > 65 cm si pu avere la comparsa di nodi, procidenze, prolassi, in caso di funicolo < 35 cm si parla di brevit ad alto rischio di distacco intempestivo di placenta, raramente si ha lagenesia del funicolo con feto collegato alla placenta mediante unernia ombelicale. giri del funicolo: possono causare problemi nel periodo espulsivo con ostacolo alla circolazione del sangue attraverso i vasi ombelicali, sofferenza fetale, raramente distacco della placenta, inversione dellutero, ernia ombelicale, rottura del funicolo. nodi falsi: tumefazioni dovute alladdensamento della gelatina di Warthon intorno alle anse vascolari lungo il decorso del funicolo, in genere non pericolosi per il feto. La gelatina di Warthon un tessuto connettivo molto lasso che circonda e protegge i vasi ombelicali. nodi veri: si formano in seguito al passaggio del feto in unansa del funicolo stesso con sofferenza fetale e ipossia durante i movimenti fetali e il periodo espulsivo. torsione: in genere la torsione si ha lungo lasse longitudinale del funicolo, pu essere modesta o grave con disturbi ischemici e ipossia fetale. procidenza: la presentazione di una o pi anse del funicolo davanti della parte presentata, prima della rottura delle membrane. prolasso: la fuoriuscita di una o pi anse del funicolo prima della parte presentata dopo la rottura delle membrane soprattutto se la testa fetale non impegnata nello stretto superiore del bacino, con compressione del funicolo tra testa fetale e bacino osseo materno con ipossia fetale grave, emissione di meconio e morte del feto, per cui importante il taglio cesareo durgenza. Il prolasso del funicolo pu essere dovuto a multiparit, anomalie del canale del parto, presentazione anomala, prolasso degli arti, iposviluppo fetale, gravidanza gemellare, malformazioni fetali (anencefalia), polidramnios, placenta previa, lunghezza eccessiva del funicolo, rottura intempestiva delle membrane..

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Le Patologie del Liquido Amniotico sono dovute ad un deficit dellequilibrio tra produzione e riassorbimento del liquido amniotico con anomalie quantitative del liquido amniotico cio polidramnios, oligoidramnios e anidramnios, distinte in forme primitive presenti sin dalle fasi iniziali e forme secondarie che insorgono progressivamente durante la gravidanza. Si parla di Polidramnios o Idramnios quando il volume liquido amniotico > 1700-1900 ml, nel 70% dei casi idiopatico, ad eziologia sconosciuta, nel 30% dei casi secondario a: cause fetali: malformazioni come latresia esofagea con ostruzione della deglutizione del liquido prodotto dallapparato urinario, scompenso cardiocircolatorio fetale da cardiopatie, aritmie (tachicardia, blocchi AV), membrane amniotiche spesse con deficit dellassorbimento. cause materne: gravidanza gemellare con sindrome da trasfusione gemello-gemello, diabete con iperglicemia e glicosuria nel feto. Dal punto di vista Clinico il polidramnios pu essere acuto o cronico. La forma acuta insorge in modo brusco nel giro di pochi giorni, tra la 20^ e 30^ settimana, fino a 10000 cc, tale da provocare laborto, sovradistensione uterina, > volume addominale con dolore, dispnea perch il diaframma viene spinto verso lalto, alterazioni del circolo renale con proteinuria, ritenzione di liquidi, edemi agli arti inferiori. La forma cronica insorge in maniera subdola, lentamente, dopo la 30^ settimana con sovradistensione dellutero, insufficienza cervico-istmica, rottura prematura delle membrane con parto pretermine oppure prolasso del funicolo, distacco intempestivo della placenta da rapido svuotamento del liquido amniotico con emorragie gravi ad alto rischio di mortalit. La Diagnosi si basa sullEcografia osservando l> volume di liquido amniotico come una massa ipoecogena, omogenea, massima tasca verticale > 8 cm e AFI (indice flusso amniotico) > 24 cm. La Terapia prevede il riposo assoluto, monitoraggio feto-placentare, amniocentesi transaddominale con aspirazione lenta del liquido amniotico in caso di difficolt respiratoria nella gestante. Si parla di Oligoidramnios quando il volume liquido amniotico 300 ml, denso, vischioso, torbido, con AFI < 3 cm, mentre si parla di Anidramnios se il liquido amniotico assente e non si evidenziano tasche di liquido amniotico allecografia. Dal punto di vista Eziologico pu essere dovuto a insufficienza placentare secondaria a ipovolemia materna con deficit dellirrorazione placentare e della produzione di liquido, uso di farmaci (FANS) che < la diuresi fetale, gravidanza protratta con senescenza placentare, agenesia dei reni e ostruzione vie urinarie, infezioni della membrana amniotica e rottura prematura delle membrane. Dal punto di vista Clinico loligodramnios si manifesta con < del volume uterino, addossamento delle pareti uterine al feto con deformazioni come lussazione dellanca, dismorfismi facciali e soprattutto ipoplasia polmonare nelle forme severe e precoci, prima della < 24^ settimana con compressione del torace e deficit dei movimenti fetali attivi, << P endoamniotica con flusso di liquido dallinterno allesterno del polmoni, incompatibile con la vita fetale. La Terapia si basa sul taglio cesareo durgenza. Le Patologie delle Membrane Amniocoriali sono rappresentate dalla Rottura Intempestiva delle Membrane con fuoriuscita del liquido amniotico spesso dovuta a incontinenza cervicoistmica con esposizione precoce del polo inferiore delle membrane alla flora batterica vaginale con corioamnionite cio infezione delle membrane amniocoriali oppure dovuta a sovradistensione uterina da polidramnios, gravidanza multipla, macrosomia fetale... La rottura intempestiva delle membrane viene distinta in prematura e precoce: rottura prematura delle membrane cio prima del travaglio, responsabile di aborto (< 6 mesi) o parto pretermine con immaturit polmonare. rottura precoce delle membrane allinizio del travaglio prima della dilatazione cervicale. Dal punto di vista Clinico la rottura intempestiva delle membrane pu essere asintomatica o si manifesta con una lieve perdita di liquido amniotico, spesso confusa dalla donna come una perdita di urine in caso di rottura alta o se la testa fetale gi impegnata nello stretto superiore del bacino mentre in caso di rottura a livello del polo inferiore delle membrane si ha la perdita improvvisa e abbondante di liquido amniotico chiaro che bagna completamente gli indumenti e le gambe della donna, associato a contrazioni irregolari con brusca < P endoamniotica e compressione del feto 71

da parte delle pareti uterine con deficit dei movimenti fetali, deformazioni e ipossia fetale. Inoltre la rottura delle membrane pu favorire il prolasso del funicolo se la testa fetale non gi impegnata nello stretto superiore del bacino con compressione dellansa funicolare prolassata tra la testa fetale e le ossa del bacino materno con ipossia del feto. La Diagnosi si basa sullesplorazione vaginale o amnioscopia osservando la rottura delle membrane, esame microbiologico del liquido amniotico per valutare la presenza di infezioni, cardiotografia per valutare la presenza di sofferenza fetale con ipossia. La Terapia si basa su antibiotici e se il travaglio non insorge spontaneamente entro 12-24h dalla rottura delle membrane si ricorre allinduzione farmacologica con ossitocina e taglio cesareo. Patologie del Parto

Le Patologie del Parto sono rappresentate dalle distocie e anomalie di presentazione. Le DISTOCIE sono alterazioni della meccanica e dinamica del parto con parto distocico. Le distocie di natura meccanica comprendono le distocie del canale del parto e del feto o corpo mobile, mentre le distocie di natura dinamica comprendono le distocie della forza. Le Distocie del Canale del Parto sono distinte in distocie del canale osseo e delle parti molli. Le distocie del canale osseo sono dovute ad alterazioni della forma e volume del bacino, stenosi pelviche con bacino viziato come in caso di cifosi, scoliosi, lussazione congenita dellanca, acondroplasia, rachitismo, osteomalacia, responsabili di anomalie morfologiche cio bacino piatto con < antero-posteriore, bacino ristretto trasversalmente con < dei trasversi, bacino totalmente ristretto con < antero-posteriore e trasversi. Il parametro pi importante da valutare durante la gravidanza la misura della coniugata vera o ostetrica cio la distanza tra promontorio del sacro e parte pi interna della sinfisi pubica, normalmente pari a 10,5 cm che rappresenta il minimo spazio utile per il transito fetale. In base alla lunghezza della coniugata vera possiamo fare una distinzione tra distocia di I grado se la coniugata vera ha una lunghezza di 8-10 cm, distocia di II grado se la coniugata vera ha una lunghezza di 8-6 cm, distocia di III grado se la coniugata vera ha una lunghezza < 6 cm. La pelvimetria consente di misurare la coniugata esterna cio la distanza tra lapofisi spinosa della L5 e la sinfisi pubica, mentre la 4^ manovra di Leopold utile per valutare la sproporzione feto-pelvica con testa fetale che deborda dalla sinfisi pubica formando una specie di scalino. Le distocie delle parti molli comprendono: distocie del corpo uterino soprattutto da fibromi previ localizzati tra la parte presentata e lingresso pelvico con ostacolo meccanico alla progressione del feto oppure responsabile di presentazioni anomale e deficit delle contrazioni uterine. distocie del collo uterino: anomalie di sviluppo, rigidit costituzionale da sclerosi nelle nullipare in et avanzata, rigidit cicatriziale post-chirurgica o da cervicite cronica, fibromi, carcinomi con deficit della dilatazione cervicale. distocie della vagina, vulva e perineo: malformazioni (setti), stenosi cicatriziali, tumori... Le distocie del canale del parto possono provocare varie complicanze durante il travaglio tali da richiedere il taglio cesareo cio presentazioni anomale, rottura prematura delle membrane, prolasso del funicolo, deficit delle contrazioni uterine per affaticamento del miometrio con deficit della dilatazione cervicale, lesioni craniche con comparsa di un tumore da parto voluminoso, travaglio protratto con sofferenza fetale e ipossia. Le Distocie del Feto o Corpo Mobile possono essere dovute a eccessivo sviluppo del feto totale o parziale, anomalie di presentazione, procidenza di piccole parti fetali, impegno simultaneo di grosse parti di feti gemelli, a cui spesso si associano le distocie annessiali cio placenta previa, distacco intempestivo della placenta normalmente inserita, procidenza o prolasso del funicolo, brevit assoluta del funicolo, rottura intempestiva o ritardata delle membrane amniocoriali... Leccessivo sviluppo del feto totale pu essere dovuto a: macrosomia: eccessivo sviluppo del feto con peso alla nascita > 4 kg. idrope fetale in caso di malattia emolitica da isoimmunizzazione materno-fetale, fetopatie infettive soprattutto da Parvovirus B19 e agenesia del dotto toracico. 72

 enfisema sottocutaneo generalizzato in caso di infezione endoamniotica da germi produttori di gas con morte del feto. Leccessivo sviluppo del feto parziale pu essere dovuto a idrocefalia fetale da Toxoplasmosi, tumori voluminosi del collo e del mediastino, idrotorace che impediscono la flessione della testa e provocano un ostacolo meccanico. Le Distocie della Forza comprendono le anomalie delle contrazioni uterine e delle forze ausiliari con travaglio prolungato e difficoltoso, > 14 h nella pluripara e > 20 h nella nullipara. Tra le Cause pi frequenti abbiamo: ipocinesi uterina con contrazioni uterine deboli, separate da lunghe pause, fino ad arrestarsi del tutto, impedendo la dilatazione cervicale, rottura delle membrane, impegno della parte presentata e progressione del feto nel canale del parto. Lipocinesi uterina pu essere primitiva se insorge allinizio del travaglio o secondaria se insorge durante il travaglio dopo una serie di contrazioni normali, dovuta a primiparit attempata, sovradistensione uterina da polidramnios o gravidanza gemellare, esaurimento funzionale del miometrio secondaria ad un ostacolo meccanico, travaglio prolungato con affaticamento muscolare, sproporzione feto-pelvica, forme iatrogene da eccessiva somministrazione di sedativi. La Terapia deve essere tempestiva con ossitocina fino al taglio cesareo durgenza. ipercinesi uterina con contrazioni uterine intense e frequenti nel tentativo di superare un ostacolo meccanico durante la fase di impegno e progressione del feto come un fibroma, sproporzione feto-pelvica, presentazione anomala, procidenza di piccole parti fetali come la mano posta al davanti della testa fetale, oppure si tratta di forme iatrogene da dosi eccessive e protratte di ossitocina, PG... Lipercinesi uterina pu favorire la rottura prematura delle membrane, spesso evolve verso lipocinesi da stress funzionale con arresto del travaglio ad alto rischio di morte del feto per ipossia, minaccia di rottura dellutero dovuta a stiramento eccessivo del segmento uterino inferiore, retrazione del corpo uterino che assume una forma a clessidra con formazione del cercine di Bandl che separa il corpo dal segmento uterino inferiore e tende a risalire al di sopra della linea ombelicale trasversa, fino alla rottura dellutero vera e propria con lacerazione estesa del segmento uterino inferiore, caduta del feto in cavit peritoneale, retrazione totale dellutero con distacco della placenta e morte del feto, lacerazione di grossi vasi con emoperitoneo pi o meno grave ad alto rischio per la vita della donna. La Terapia si basa sulla somministrazione di tocolitici per inibire le contrazioni uterine o taglio cesareo durgenza, suturare i tessuti lacerati, isterectomia in caso di rottura dellutero. discinesia spastica del collo dellutero: contrazione spastica della cervice uterina che diventa rigida ed inestensibile impedendo la maturazione e dilatazione del collo dellutero con travaglio prolungato, spesso da somministrazione eccessiva di ossitocina che bisogna subito sospendere e somministrare antispastici. anomalie delle forze ausiliari da esaurimento fisico, ansia, paura o rifiuto, anomalie anatomiche della parete addominale preesistenti come ernie e cicatrici laparotomiche. Le Anomalie della Presentazione sono rappresentate dalle presentazioni cefaliche anomale, presentazione podalica e presentazione di spalla. Tra le presentazioni cefaliche anomale abbiamo: presentazione di bregma: testa dritta sul tronco senza flessione o estensione. Allesplorazione vaginale lindice di presentazione rappresentato dalla fontanella anteriore o bregmatica. In tal caso la progressione rallentata ma i movimenti fetali di disimpegno sono eseguiti correttamente, al massimo possiamo accelerare il parto con ossitocina. presentazione di fronte: testa lievemente estesa sul tronco come se il feto avesse lo sguardo rivolto verso il cielo. Allesplorazione vaginale lindice rappresentato dalla radice del naso. E necessario il taglio cesareo perch il feto si presenta al momento dellimpegno con il cefalico mentoniero-sopraoccipitale sfavorevole. presentazione di faccia: testa estesa al massimo sul tronco con loccipite appoggiato sulla colonna cervico-dorsale. Allesplorazione vaginale lindice rappresentato dal mento. Il feto si presenta allimpegno con il mento-bregmatico, per cui esegue un movimento di iperestensione 73

delle testa presentandosi con il mento-frontale, ruota in avanti nel canale del parto e flette la testa in avanti, altrimenti si ha larresto del parto. La presentazione di spalla dx o sx si verifica in caso di situazione del feto obliqua o trasversa dovuta a malformazioni dellutero, gravidanza gemellare, polidramnios. Allesplorazione vaginale lindice di presentazione rappresentato dallacromion. Si esegue il taglio cesareo per evitare la morte del feto e la rottura dellutero. La distocia delle spalle si verifica in caso di sproporzione feto-pelvica o dopo un travaglio regolare con espulsione della testa mentre le spalle restano bloccate al di sopra dello stretto superiore del bacino. In tal caso bisogna intervenire tempestivamente nel giro di 5-10 min, liberando le vie respiratorie del feto dal muco, eseguendo manovre esterne come la pressione sovrapubica premendo con un pugno in modo da far scivolare lateralmente la spalla bloccata, oppure ricorrendo alla manovra interna di Jacqumier introducendo una mano in vagina facendola

scivolare lungo la concavit sacrale lateralmente al promontorio fino a raggiungere il braccio del feto, tirandolo in basso delicatamente per evitare le rotture della clavicola, omero, lesioni del plesso brachiale, fino a farlo fuoriuscire dalla vagina, favorendo lespulsione del tronco fetale. Nella presentazione podalica il feto conserva la normale situazione longitudinale ma la testa accolta in alto nel fondo dellutero e il podice in basso nel segmento uterino inferiore. In genere dovuta a prematurit oppure a iposviluppo fetale (IUGR), idrocefalo, viziature pelviche, malformazioni uterine. La presentazione podalica viene distinta in una variet completa quando si presentano le natiche e i piedi mentre le gambe e le cosce sono flesse sulladdome, come se il bambino fosse seduto sui talloni, variet natiche sole quando si presentano solo le natiche mentre le gambe sono estese sul tronco e i piedi sono allaltezza della faccia, variet mista se una gamba estesa, laltra flessa. Nella presentazione podalica spesso la parte presentata non presenta un peso sufficiente per favorire la completa dilatazione cervicale, rendendo difficile il passaggio della testa con traumi, lesioni da stiramento del plesso brachiale, danni cerebrali e del midollo spinale, morte.
Malattie Infettive in Gravidanza

Tra le malattie infettive in gravidanza abbiamo le infezioni del complesso TORCH cio Toxoplasma, Other agents, Rosolia, CMV, Herpes Simplex Virus... ad alto rischio di aborto, malformazioni fetali soprattutto nel I trimestre quando il feto pi vulnerabile, mentre nel II e III trimestre il feto presenta alcuni sistemi di difesa cio la barriera placentare pi matura e anticorpopoiesi fetale con produzione di Ab di classe IgM intorno alla 20^ settimana, per cui la loro presenza nel circolo fetale indice di infezione fetale in atto perch rispetto alle IgG materne non riescono ad attraversare la barriera placentare. La Toxoplasmosi provocata dal Toxoplasma gondii protozoo diffuso in tutto il mondo che svolge il ciclo biologico sessuato sporogonico nel gatto che lospite definitivo e il ciclo asessuato schizogonico nelluomo che lospite intermedio. Il gatto elimina attraverso le feci ~ 10 milioni di oocisti/die per 3 settimane mentre la trasmissione dellinfezione alluomo pu avvenire per ingestione di carne cruda o poca cotta, frutta e verdura non lavata, durante la gravidanza da madre a feto per via transplacentare. Dal punto di vista Clinico la toxoplasmosi asintomatica nel 90% dei casi mentre nel 10% dei casi si ha un quadro simil-mononucleosico con linfoadenopatia generalizzata con interessamento dei linfonodi latero-cervicali, occipitali, sovraclaveari, ascellari e inguinali con lieve > di volume dei linfonodi, febbricola, astenia, raramente epatosplenomegalia. La Toxoplasmosi congenita secondo il dogma di Sabin non si verifica se le mamme sono sieropositive cio presentano Ab anti-toxoplasma gi prima della gravidanza mentre il rischio alto nelle mamme sieronegative a stretto contatto con gatti o che si recano nelle aree endemiche con infezione primaria in gravidanza, parassitemia elevata tale da favorire il passaggio del parassita per via transplacentare: il rischio di trasmissione del 25% nel I trimestre ad alto rischio di aborto e malformazioni congenite, 40% nel II trimestre a rischio di morte intrauterina e infezioni connatali, 60% nel III trimestre con neonato apparentemente sano. 74

Dal punto di vista Clinico la toxoplasmosi congenita pu manifestarsi alla nascita sotto 3 forme: forma grave: lesioni cerebrali cio idrocefalia, microcefalia, calcificazione intracranica, encefalomielite, lesioni oculari cio corioretinite con grave deficit del visus fino alla cecit. forma benigna: corioretinite senza deficit visivo, calcificazioni cerebrali senza danno neurologico. forma asintomatica ma con test sierologici +. La Diagnosi della toxoplasmosi si basa su una serie di test sierologici nella mamma e nel feto. LImmunofluorescenza Indiretta IFI e test ELISA sono utili in fase pregravidica e durante la gravidanza per la ricerca nel siero materno degli Ab anti-toxoplasma IgM e IgG, eseguendo un controllo sierologico almeno 1 volta/mese fino al termine della gravidanza nelle sieronegative. In caso di infezione acuta si ha la comparsa di IgM che scompaiono nel giro di 1 anno dopo linizio dellinfezione, mentre le IgG compaiono 1-2 settimane dopo linizio dellinfezione, raggiungono un titolo elevato in 4^-8^ settimana, poi diminuiscono ma restano stabili per tutta la vita. Il test IgG Avidity un test di ultima generazione utile per stabilire se la comparsa delle IgG antitoxoplasma si deve ad uninfezione recente in gravidanza o prima della gravidanza. In caso di sospetto di infezione congenita possiamo ricorrere allamniocentesi prima della 18^ settimana, prelevando il liquido amniotico e valutando mediante la PCR la presenza del DNA del toxoplasma, mentre dopo la 20^ settimana si ricorre alla funicolocentesi prelevando il sangue fetale dal funicolo ombelicale ed eseguendo lIFI o la tecnica ELISA per la ricerca delle IgM antitoxoplasma nel sangue fetale prodotte dal sistema immunitario fetale. Mediante ecografie seriate ogni 3-4 settimane si valuta la presenza di malformazioni fetali suscettibili di aborto terapeutico. La Terapia della toxoplasmosi in gravidanza deve essere tempestiva: se linfezione viene contratta dalla gestante nelle prime settimane si somministra la spiramicina alla dose di 3 milioni UI per 3 volte/die fine al termine della gravidanza. Alla 16^ settimana di gestazione o dopo 4 settimane dallinizio dellinfezione si esegue unamniocentesi con PCR: in caso di PCR si continua con spiramicina, in caso di PCR+ si ricorre alla pirimetamina alla dose di 50 mg il primo giorno, 25 mg nei giorni successivi, associata a sulfamidici cio sulfadiazina alla dose di 3 gr/die in 3 somministrazioni + acido folinico, fino alla fine della gravidanza con pause di 2 settimane ogni 4 settimane di terapia, somministrando durante la pausa la spiramicina. In caso di toxoplasmosi contratta dopo la 32^ settimana si ricorre a pirimetamina + sulfamidici fino alla fine della gravidanza. La Profilassi importante nelle donne siero: rispetto norme igieniche, non consumare carne cruda, lavare frutta e verdura, evitare il contatto con i gatti, evitare i lavori di giardinaggio. La ROSOLIA una malattia esantematica tipica dellet pediatrica causata dal Rubivirus, virus a RNA a singola elica, trasmessa per via aerea in seguito allinalazione di secrezioni rinofaringee espulse da soggetti infetti mediante colpi di tosse o starnuti, oppure per contatto con le urine e secrezioni cervico-vaginali. Inoltre il 5-20% delle donne in et fertile recettiva al virus per cui si pu avere la trasmissione dellinfezione per via transplacentare con rosolia congenita: se linfezione viene contratta nel I trimestre di gravidanza si ha laborto o danni fetali in oltre il 90% dei casi cio lesioni oculari come cataratta, microftalmia, glaucoma, corioretinite, lesioni cardiache come perviet del dotto arterioso di Botallo, stenosi arteria polmonare, difetto setto interatriale e interventricolare, lesioni cerebrali come sordit neurosensoriale, microcefalia, ritardo mentale, iposviluppo fetale con basso peso corporeo alla nascita. Dopo la 16^-18^ settimana di gestazione il rischio di infezione fetale e malformazioni molto basso, il bambino pu nascere sano o presenta basso peso alla nascita, malformazioni ossee, panencefalite rubeolica progressiva mortale. La Diagnosi di infezione nella gestante clinica valutando la comparsa del tipico esantema maculo-papuloso che si diffonde in senso cranio-caudale al volto, tronco e arti con papule rosa di piccole dimensioni che scompaiono con la digitopressione, febbricola, linfoadenopatie laterocervicali, retronucali, retroauricolari... La sierodiagnosi si basa sulla tecnica ELISA valutando la comparsa precoce delle IgM che raggiungono il picco nel giro di 7-10 giorni, persistendo in

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circolo per 4 mesi dopo la comparsa dellesantema mentre le IgG compaiono dopo ~ 2 settimane dallesantema, persistono per tutta la vita conferendo immunit, proteggendo dalle reinfezioni. La diagnosi della rosolia congenita pu essere precoce gi alla 12^ settimana di gestazione mediante Villocentesi oppure alla 16^ settimana mediante Amniocentesi valutando mediante la PCR la presenza dellRNA virale rispettivamente nei villi coriali e nel liquido amniotico, oppure diagnosi tardiva alla 22^ settimana mediante Funicolocentesi ricercando le IgM nel sangue fetale. La Profilassi si basa su: vaccinazione in et pediatrica mediante il vaccino trivalente MPR (morbillo, parotite, rosolia). indagini sierologiche in fase preconcezionale con eventuale vaccinazione almeno 3 mesi prima

di iniziare la gravidanza perch il virus attenuato provoca viremia con rischio di infezione fetale. indagini sierologiche durante la gravidanza. Il Citomegalovirus CMV (HSV5) provoca infezioni in tutto il mondo con presenza di Ab in oltre il 90% della popolazione. La trasmissione dellinfezione durante la gravidanza avviene per via transplacentare nel 7% dei casi, per via verticale nel 28% dei casi durante il passaggio nel canale del parto, post-partum attraverso il latte materno, per via aerea con inalazione di goccioline di saliva nei bambini, mentre nei soggetti adulti avviene per via sessuale tipica dei soggetti omosessuali (100%), trasfusioni di sangue nei politrasfusi o trapianti dorgano. Linfezione primaria nella donna recettiva pu essere asintomatica o si manifesta con febbre, faringotonsillite, linfoadenopatia e splenomegalia simili alla mononucleosi infettiva ma pi lievi con assenza degli Ab eterofili nel siero. Linfezione congenita nel 90% dei casi asintomatica oppure provoca morte neonatale o gravi danni cerebrali con ritardo mentale e sordit. LEcografia evidenzia la presenza di ritardo di crescita intrauterino o iposviluppo fetale (IUGR), microcefalia, calcificazioni cerebrali, ventricolomegalia, iperecogenicit delle anse intestinali, cardiomegalia, epatosplenomegalia. LImmunofluorescenza Diretta con Ab monoclonali evidenzia la presenza degli Ag virali, la PCR evidenzia il DNA virale, Elisa e IFI consentono di valutare la sieroconversione IgM-IgG. La Terapia si basa sulla somministrazione dellaciclovir, ganciclovir (teratogeno) o foscarnet. Le Infezioni da HSV-1 o labiale e HSV-2 o genitale sono le infezioni pi rare del complesso TORCH (1%), raramente viene trasmessa al feto per via transplacentare con aborto nel I trimestre mentre nel II e III trimestre provoca parto pretermine o una grave fetopatia con vescicole muco-cutanee diffuse e manifestazioni sistemiche cio ittero, epatosplenomegalia, microcefalia, microftalmia, meningoencefalite, corioretinite. In genere la trasmissione avviene per via verticale durante il passaggio attraverso il canale del parto in presenza di lesioni genitali materne attive ad alto rischio di encefalite herpetica necrotico-emorragica in sede temporale spesso mortale oppure il neonato sopravvive ma con disturbi neuropsichici permanenti, corioretinite, lesioni necrotico-emorragiche al fegato, apparato respiratorio e surreni oppure si manifesta solo con vescicole muco-cutanee a grappolo. La Diagnosi in gravidanza si basa sulla tecnica ELISA (sieroconversione), PCR (DNA a doppia elica). La Terapia si basa sullAcyclovir per via sistemica o topica efficace nelladulto e nel neonato. Tra le altre Infezioni del Complesso TORCH abbiamo: Epatite B (HBV): la trasmissione dellinfezione durante la gravidanza si ha da madre HBsAg+ a feto per via transplacentare o verticale. Il 90-100% dei neonati diventa portatore cronico del virus ad alto rischio di cirrosi ed epatocarcinoma, ecco perch importante limmunoprofilassi con IgG e la vaccinazione del neonato entro la 1^ settimana dopo la nascita. Nelle donne a rischio di infezione importante la Profilassi con screening sierologico preconcezionale (Ag HBs, HBe, HBc) e vaccinazione. Epatite C (HCV): la trasmissione dellinfezione durante la gravidanza avviene per via verticale in presenza di infezione materna con viremia spiccata e contatto tra feto e sangue materno o secrezioni vaginali infette. HIV: la trasmissione dellinfezione durante la gravidanza si ha da mamma siero+ a feto per via transplacentare, per via verticale per infezione della placenta o durante il passaggio nel canale 76

del parto o post-partum durante lallattamento al seno. La trasmissione materno-fetale molto

diffusa nei paesi sottosviluppati mentre nei paesi occidentali notevolmente < grazie alla terapia antiretrovirale in gravidanza (AZT), parto cesareo e allattamento artificiale. Varicella e Morbillo: infezioni rarissime in gravidanza perch la maggior parte delle donne contrae linfezione durante linfanzia e presenta protezione immunitaria dalle reinfezioni. In caso di infezione in gravidanza si ricorre a immunoterapia passiva con IgG. Parvovirus B19: responsabile della 5^ malattia esantematica o megaloeritema infettivo, mentre in caso di infezione in gravidanza provoca idrope fetale da inattivazione delleritropoietina (Epo) da parte del virus con anemia grave e scompenso cardiaco, raramente la morte endouterina del feto. La diagnosi si basa sulla sierodiagnosi (IgM, IgG) ed ecografia che evidenzia lidrope fetale che pu essere trattata mediante trasfusioni di sangue per via intrauterina. Sifilide: rarissima, supera la placenta dopo la 16^ settimana di gestazione provocando morte o gravi lesioni neonatali se non viene trattata con penicillina. Gonorrea: durante il passaggio nel canale del parto pu provocare loftalmoblenorrea. In Italia la legge impone la profilassi neonatale instillando nel sacco congiuntivale nitrato dargento all1%, mentre la terapia nella mamma si basa su penicillina o ampicillina ad alte dosi. Chlamydia trachomatis: corioamnionite con rottura prematura delle membrane e parto pretermine, aborto spontaneo, mortalit perinatale, iposviluppo fetale, congiuntivite, polmonite interstiziale, otiti e rinofaringiti dopo la nascita. La terapia si basa su macrolidi. UTI: infezioni vie urinarie da E. coli, Proteus e Klebsiella responsabili di batteriuria asintomatica (urinocoltura), cistite e pielonefrite acuta con febbre, dolore dorso-lombare, piuria, parto prematuro, ad alto rischio di sepsi nella gestante per cui si ricorre ad antibiotici ad ampio spettro.
Diabete in Gravidanza

La gravidanza una condizione diabetogena, infatti, nella donna sana, non diabetica pu favorire linsorgenza del diabete gestazionale, nelle donne predisposte pu accelerare la comparsa del diabete, nelle donne diabetiche pu favorire la comparsa o peggiorare le complicanze del diabete soprattutto retinopatia e nefropatia, e la comparsa di varie complicanze fetali e neonatali, per cui la gravidanza un fattore di rischio per le donne diabetiche e il diabete un fattore di rischio materno-fetale durante la gravidanza. Durante la gravidanza si ha un notevole stress metabolico con alterazione soprattutto del metabolismo dei carboidrati favorito dallintervento di vari fattori diabetogeni o antinsulinici soprattutto lormone lattogeno placentare HPL prodotto dalla placenta intorno alla 10^ settimana di gestazione, raggiunge il picco verso la 35^-36^ settimana, agisce < lazione periferica dellinsulina cio impedisce al glucosio di penetrare nelle cellule e di essere utilizzato. Nonostante ci il glucosio non si accumula nel circolo materno cio non si ha iperglicemia materna ma il glucosio, date la sue piccole dimensioni molecolari, attraversa la placenta, passa nel circolo fetale e viene usato dal feto per soddisfare le sue esigenze energetiche con ipoglicemia nella gestante e iperglicemia nel feto. Il pancreas della gestante non diabetica reagisce a questa situazione > la produzione di insulina a livello delle cellule pancreatiche, mantenendo il metabolismo glucidico materno ad un livello quasi accettabile, mentre per poter fornire allorganismo materno un materiale energetico alternativo, lHPL mobilizza i grassi di deposito che passano in circolo sotto forma di trigliceridi, glicerolo e acidi grassi liberi, non esterificati che sono usati dalla gestante come fonte di riserva energetica nel momento in cui lenergia derivante dal metabolismo dei carboidrati si esaurisce. Nel momento in cui il meccanismo di compenso del pancreas della gestante termina con deficit della produzione di insulina si ha la comparsa del diabete gestazionale da ridotta tolleranza al glucosio che in genere tende a scomparire dopo il parto, pu presentarsi nelle gravidanze successive o favorire linsorgenza del diabete mellito, mentre se la donna era gi diabetica in fase pregravidica si possono avere complicanze materno-fetali. La Classificazione del diabete in gravidanza secondo White consente di distinguere 8 classi: classe A: diabete gestazionale che insorge durante la gravidanza. classe B: diabete di durata < a 10 anni, iniziato allet di 20 anni, senza evidenza di angiopatia. 77

 classe C: diabete di durata tra 10 e 20 anni, iniziato tra i 6 e 19 anni det, senza angiopatia. classe D: diabete di durata > 20 aa, iniziato prima dei 10 aa det con segni iniziali di retinopatia. classe E: diabete con calcificazione dei vasi pelvici. classe F: nefropatia diabetica. classe G: retinopatia maligna. classe H: arteriosclerosi cardiaca. Le Complicanze Materno-Fetali in gravidanza sono: complicanze materne: ipertensione arteriosa, gestosi, chetoacidosi, retinopatia, nefropatia, pielonefriti fino a sepsi, aborti ripetuti, parto pretermine, < fertilit, coma diabetico e morte (1%). complicanze fetali o fetopatia diabetica: macrosomia con peso alla nascita > 4 Kg (25%) o gigantismo con peso alla nascita > 5 Kg: si verificano nella seconda met della gravidanza in seguito alla maturit del pancreas fetale con iperincrezione di insulina cio iperinsulinismo fetale per contrastare il notevole passaggio di glucosio nel circolo fetale secondario a iperglicemia materna. La macrosomia e il gigantismo possono ostacolare le fasi del travaglio e causare lacerazioni del canale del parto, danni fetali cio distocia delle spalle, tumore da parto, fratture ossee, lesioni del plesso brachiale... malformazioni fetali (6-12%): malformazioni SNC cio difetti del tubo neurale e microcefalia, malformazioni cardiache cio coartazione aortica, perviet dotto di Botallo, cardiomegalia, malformazioni renali cio idronefrosi e agenesia renale, malformazioni gastroenteriche cio atresia esofagea, duodenale o ano-rettale, ipoplasia del colon.. polidramnios: spesso associato a malformazioni dellapparato digerente come latresia esofagea che impedisce la deglutizione del liquido amniotico. morte improvvisa del feto da insufficienza placentare e ipossia poich il diabete ha una spiccata azione lesiva sui vasi, compresi quelli placentari. Tra le complicanze neonatali abbiamo: crisi ipoglicemia da iperinsulinismo ad alto rischio di mortalit perch il feto non riceve pi glucosio attraverso la placenta, per cui il neonato da madre diabetica deve essere sottoposto a infusione di soluzioni glucosate e monitoraggio continuo della glicemia. ipocalcemia (< 7 mg/dl), < magnesio e fosfato secondarie a acidosi metabolica ricorrente nelle ultime settimane di gravidanza. policitemia con HCT > 65% da iperproduzione di EPO secondaria a insufficienza placentare con ipossia, spesso associata a iperbilirubinemia da > del catabolismo eritrocitario. cardiomegalia ipertrofica (10%) da iperinsulinismo fetale, spesso si risolve nel 1 anno di vita, altre volte si ha morte improvvisa per ostacolo allefflusso ventricolare sx. sindrome da distress respiratorio neonatale: linsulina inibisce la produzione del surfactant. La Diagnosi si basa su: Anamnesi: et > 35 anni, anamnesi familiare + per diabete (parenti I grado), diabete preesistente, anamnesi ostetrica pregressa + per diabete gestazionale con notevole > ponderale, macrosomia fetale, polidramnios, preeclampsia, aborto spontaneo, morte perinatale, parto pretermine, UTI recidivanti... Test di Screening: utili per individuare le gravide con ridotta tolleranza glicidica e la presenza di diabete gestazionale con glicosuria > 15 mg/dl, glicemia a digiuno > 105 gr/dl e Minicurva da carico orale di glucosio alla 24^-28^ settimana di gestazione in cui la pz deve assumere 50 gr di glucosio per os e dopo 1 h si valuta la glicemia. Il test + se dopo 1 h la glicemia > 140 mg/dl, per cui in tal caso conviene eseguire la Prova da carico orale di glucosio alla dose di 100 gr con curva glicemica. Se i test di screening sono + bisogna sottoporre la gestante ad un attento monitoraggio del metabolismo dei carboidrati, condizioni fetali e della terapia mediante: profilo glicemico valutando la glicemia ogni 2 h in modo da avere un quadro completo delle oscillazioni glicemiche durante la giornata, mentre nelle pz non ricoverate si ricorre al profilo postprandiale valutando la glicemia 1-2 h dopo ogni pasto valutando lefficacia della dieta e terapia insulinica. Hb glicosilata (< 8%), trigliceridemia. 78

 incremento ponderale: deve essere mantenuto nella norma, in media 1 kg/mese o al di sotto della norma se la donna obesa o in sovrappeso. valutazione fx renale: nefropatie con alterazione della azotemia, uricemia, creatininemia, clearance della creatinina chetonuria e microalbuminuria, urinocoltura (UTI). visita oculistica con esame del fondo oculare almeno 1 volta/mese ricorrendo a fotocoagulazione in caso di retinopatia proliferativa. Il monitoraggio del feto si basa su Ecografia ostetrica valutando lo sviluppo fetale, liquido amniotico, movimenti fetali, BCF, Flussimetria-doppler valutando la circolazione maternofetale, Cardiotografia per la diagnosi di sofferenza fetale con ipossia. La Terapia nelle donne con diabete preesistente si basa sulla terapia dietetica e medica con insulina per evitare di stimolare sia il pancreas materno che fetale aggravando liperinsulinismo. Nelle donne con diabete gestazionale la terapia dietetica ipoglicidica con monitoraggio costante della glicemia: in caso di glicemia a digiuno < 150 mg/dl e < 120 mg/dl 2 h dopo i pasti si prosegue con la terapia dietetica fino al parto, altrimenti si ricorre a terapia insulinica a dosaggi sufficienti per normalizzare la glicemia. Se la terapia dietetica e medica riescono a tenere sottocontrollo il metabolismo materno, la gravidanza prosegue regolarmente favorendo la crescita e il benessere fetale con parto per via vaginale, mentre il taglio cesareo indicato nelle gestanti resistenti alla terapia, macrosomia fetale, sofferenza fetale con ipossia e altre complicanze che insorgono durante il travaglio.
Gestosi EPH

Le Gestosi sono delle sindromi che si manifestano solo durante la gravidanza che esordiscono clinicamente con il quadro della preeclampsia ed evolvono verso leclampsia imminente e leclampsia convulsiva, che presentano in comune la comparsa di ipertensione arteriosa che rappresenta una delle complicanze ostetriche pi frequenti ad alto rischio di morbilit o mortalit materna e perinatale. La Classificazione dellIpertensione in gravidanza secondo Davey e MacGillivray (1986) distingue: ipertensione e/o proteinuria gestazionale. ipertensione cronica e/o nefropatia cronica. ipertensione e/o proteinuria non classificabili. LIpertensione e/o Proteinuria gestazionale insorgono per la prima volta dopo la 20^ settimana di gestazione, durante il travaglio o il puerperio, in donne precedentemente sane, con risoluzione della sintomatologia entro le prime 6 settimane dopo il parto. In base allassociazione tra ipertensione e proteinuria si pu fare una distinzione tra 3 forme: ipertensione gestazionale o ipertensione indotta dalla gravidanza (pregnancy-induced hypertension PIH): caratterizzata solo da ipertensione arteriosa mentre la proteinuria assente. proteinuria gestazionale: caratterizzata solo da proteinuria mentre la P arteriosa normale. preeclampsia o gestosi EPH (8%): caratterizzata da ipertensione arteriosa e proteinuria. LIpertensione cronica e/o Nefropatia cronica possono essere preesistenti alla gravidanza o riscontrate prima della 20^ settimana di gestazione o persistenti per pi di 6 settimane dopo il parto, distinte in 3 forme: ipertensione cronica: caratterizzata solo da ipertensione arteriosa. nefropatia cronica: caratterizzata da proteinuria con o senza ipertensione. ipertensione cronica con preeclampsia sovrapposta: caratterizzata da ipertensione cronica e comparsa di proteinuria per la prima volta durante la gravidanza. LIpertensione e/o Proteinuria non classificabili sono diagnosticate per la prima volta dopo la 20^ settimana, senza conoscere lanamnesi pregravidica. Durante la gravidanza la pz viene definita ipertesa se la P diastolica 90 mmHg in due successive misurazioni a distanza di 4 h luna dallaltra, con ipertensione lieve se la P diastolica < 110 mmHg e ipertensione grave se la P diastolica 110 mmHg, mentre la proteinuria la presenza nelle urine di una quantit di proteine 300 mg/24 h.

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Tra i Fattori di Rischio pi importanti abbiamo: et materna > 35 anni, primiparit, gravidanza gemellare, anamnesi ostetrica + per gestosi, ipertensione arteriosa essenziale pregravidica o ipertensione cronica da alterazioni renali, vascolari o endocrine, nefropatie cronica con insufficienza renale, diabete mellito e obesit. I Meccanismi Eziopatogenetici della gestosi ancora non sono chiari, forse dovuta ad incompatibilit materno-fetale ed enorme risposta immunologica con produzione di Ab diretti contro gli Ag trofoblastici responsabili di vari danni endoteliali a livello della decidua e anomalie della placentazione con deficit della circolazione utero-placentare e rilascio in circolo di sostanze ipertensive, sostanze vasocostrittrici, alterazione della coagulazione con formazione di microtrombi, alterazione del sistema renina, angiotensina II, aldosterone e ipoperfusione di vari organi soprattutto reni, fegato e cervello, considerando che rispetto alla gravidanza fisiologica, nelle pz affette da gestosi si ha un > resistenze vascolari periferiche con < portata cardiaca, < volume plasmatico e volume ematico con emoconcentrazione cio > HCT e > [Hb], mentre la proteinuria provoca ipoalbuminemia con < P colloidosmotica e passaggio di liquidi dal compartimento intravascolare a quello interstiziale con edema generalizzato. Dal punto di vista Clinico la sindrome ipertensiva ha un andamento progressivo, infatti esordisce con la preeclampsia e tende ad evolvere verso leclampsia con complicanze spesso drammatiche. La Preeclampsia o gestosi EPH o gestosi sintomatica si manifesta con edema generalizzato da abnorme ritenzione idrica particolarmente evidente a livello dei malleoli, regione sovrapubica, presacrale, palpebre, dita con segno dellanello, > peso corporeo > 500 gr/sett. dopo la 20^ sett. di gestazione, ipertensione arteriosa con P arteriosa sistolica > 150 mmHg, P arteriosa diastolica > 100 mmHg, proteinuria > 0,5 gr/l con presenza nel sedimento urinario di cilindri granulosi, ialini, globuli rossi secondari al danno renale. Il laboratorio evidenzia insufficienza renale da lesioni glomerulari in seguito alla formazione di depositi di materiale fibrinoide subendoteliali con oliguria, ridotta filtrazione glomerulare plasmatica con > creatininemia e azotemia, < clearance della creatinina ed urea, > uricemia, e insufficienza epatica di natura ischemica con > enzimi epatici soprattutto transaminasi ALT. La preeclampsia evolve in maniera insidiosa verso lEclampsia Imminente caratterizzata da alterazioni neurologiche secondarie a ischemia o edema cerebrale con cefalea frontale intensa, disturbi visivi cio scotomi scintillanti, amaurosi transitoria, vomito centrale, dolore epigastrico a barra in seguito alla tensione della capsula glissoniana... LEclampsia Convulsiva si manifesta con accentuazione dei sintomi precedenti, iperreflessia, uno o pi attacchi convulsivi, perdita di coscienza, coma e morte della pz in assenza di terapia. Inoltre si parla di sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) quando le Indagini di Laboratorio evidenziano la presenza di emolisi, enzimi epatici elevati, piastrinopenia, in seguito a manifestazioni multisistemiche cio epatiche, renali ed encefaliche dovute ad alterazioni della coagulazione dovute allattivazione della cascata coagulatoria con piastrinopenia da formazione di microtrombi nella circolazione periferica, stimolazione della piastrinopoiesi midollare con comparsa in circolo di piastrine voluminose e > volume piastrinico medio (MPV), fino alla CID con < [ ] fibrinogeno nel plasma, > prodotti di degradazione della fibrina (FDP) e del D-dimero responsabile della formazione di trombi di fibrina, < antitrombina III (AT III) che il pi importante inibitore della trombina attiva. Inoltre si osserva la presenza di schistociti cio globuli rossi deformati in seguito al passaggio attraverso arteriole strette o parzialmente occluse da trombi di fibrina e piastrine, spesso associata a lievi segni di emolisi extravascolare con conseguente > LDH e < aptoglobina. Le Complicanze Fetali sono: distacco intempestivo della placenta normalmente inserita, insufficienza utero-placentare con < scambi materno-fetali, < della crescita fetale, ipossia e acidosi con morte o danni neurologici permanenti se non si interviene subito con taglio cesareo. La Profilassi si basa su riposo a letto, evitare stress psico-fisici, dieta ipocalorica e iposodica, monitoraggio costante di vari parametri materno-fetali cio misurare la P arteriosa ogni 4 h, diuresi e proteinuria nelle 24h, peso corporeo ogni 24 h, emocromo con conta piastrinica e ricerca di schistociti, creatininemia e uricemia, enzimi epatici GOT, GPT, LDH, bilirubinemia, 80

antitrombina III... mentre mediante lEcografia valutiamo lo sviluppo del feto, volume del liquido amniotico e movimenti fetali attivi, mediante la Flussimetria-doppler valutiamo la circolazione utero-placentare e feto-placentare, mediante la Cardiotografia il BCF. La terapia medica si basa su farmaci antipertensivi come la nifedipina fino a 100 mg/die eventualmente associato a labetalolo nelle forme pi severe. Nelle donne affette da ipertensione cronica si ricorre all-metil-dopa o calcio-antagonisti, mentre i -bloccanti e ACE-inibitori sono controindicati perch responsabili di ritardo di crescita, oligodramnios, malformazioni, insufficienza renale e morte neonatale. In caso di oliguria si ricorre allinfusione per via e.v di soluzioni idroelettrolitiche, Ringer lattato e albumina plasmatica, mentre la terapia anticonvulsionante con solfato di magnesio utile per prevenire leclampsia. Se lo sviluppo del feto regolare si prosegue la gravidanza fino alla 36^ settimana con parto per via vaginale, mentre in caso di grave sofferenza fetale o materna, insufficienza epatica, renale, disturbi visivi, eclampsia si ricorre al taglio cesareo durgenza con parto pretermine, anche se preferibilmente si cerca di giungere almeno alla 34^ settimana di

gestazione, infatti il parto pretermine prima della 34^ settimana ad alto rischio di mortalit o morbilit perinatale da sindrome da distress respiratorio, emorragia cerebrale. Nel post-partum bisogna monitorare la mamma perch leclampsia pu insorgere in questo periodo.

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