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Faremo un punto della situazione sulle situazioni patologiche ormonali della donna. L’uomo ha una maggiore
stabilità ormonale rispetto alla donna. Nella donna c’è una ciclicità ormonale che va tenuta in considerazi-
one.
Per es endometriosi > 3 milioni di donne hanno questa patologia (endometriosi viene da endo=dentro e
metra=utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la
parete interna dell’utero, cioè l’endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino.
Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche e tessuto cicatriziale, aderenze ed infertilità. Ogni
mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala va
incontro a sanguinamento, nello stesso modo in cui si verifica a carico dell’endometrio normalmente presente
in utero. Tale sanguinamento comporta un’irritazione dei tessuti circostanti, che dà luogo alla formazione di
tessuto cicatriziale e di aderenze.)
Magari la Pz lamenta dolori nella zona pelvica, quindi considerare l’aspetto patologico della malattia come
causa di dolori di altra origine.
La diagnosi arriva quasi sempre con la sterilità o con la difficoltà nell’avere una gravidanza. Valutare nella
Pz che arriva con un dolore pelvico, durante le mestruazioni, questa eventualità.
Origine sconosciuta. Tesi di flusso di tipo retrogrado che, pare, esista che una certa quantità di sangue migra
verso le tube o le ovaie. In linea di massima dovrebbe creare a tutte le donne un problema, cosa che non è.
Quindi piccole quantità di mestruazioni che si spostano, possono dare molti problemi. Può essere organizzata
in impianti che invadono lo spazio retroperitoneale con una grandezza di 5 mm e oltre
Nello scavo di Douglas può dare molti problemi. In una donna stitica, avere un’endometriosi nella zona ret-
tale, nello scavo, può dare sintomi di tenesmo (sensazione di defecare senza fare niente).
Pensare a questa ipotesi per avviare un’indagine con il medico.
Domanda: la prof. Rocchi chiede ai fisioterapisti come si comportano nella diagnosi con il Pz.
Risposta di una terapista del pavimento pelvico: spiega la sua metodica di approccio al Pz
Poi la Rocchi parla della sua esperienza di pediatra, portando l’es di una bambina di 6 anni, venuta al suo
ambulatorio, che lamentava uno sgocciolamento. Test urine negativo. Cosa posso pensare?? Vescica- sistema
limbico legato all’ansia. Possibile fattore neurologico, da valutare. Bambina che ha fatto la pipì a letto. Pos-
sibile strascico vescico-neurogeno. Valutazione urologica.
Endometriosi profonda= impianti endometriosici che invadono lo spazio retroperitoneale > 5 mm
Endometriosi del setto retto vaginale= più importante. Sono addensamenti di tessuto ghiandolare attivo, che
possono formarsi nella parete vaginale. Molto fastidiosa. Posso dare cisti. Metaplasia, il pezzo di tessuto che
sta dove non deve stare e da infiammazione. Si possono estendere nella parete rettale anteriore.
Nella slide da la definizione dell’eziopatogenesi:
“manifestazione di una malattia retroperitoneale con infiltrazione secondaria dello sfondato del Douglas a
partenza di una locazione del peritoneo viscerale che comporta un’obliterazione completa o parziale del cavo
di Douglas”.
Sulle classificazione non se ne importa.
Importante: la sintomatologia.
Dolore cronico pelvico, può dare dispareunia (dolori vaginali o pelvici durante il rapporto sessuale), disturbi
del ciclo mestruale, disuria, tenesmo, dischezia (difficoltà a defecare). Disturbi della situazione infiammatoria.
Nausea o vomito o svenimento possono essere legati allo spasmo rettale, quindi alla problematica secondaria
di tipo vagale. Dolore da seduti. Infertilità.
Dolore profondo che determina, a livello cerebrale, una reazione immediata. Ispezione per via rettale è scon-
sigliata, provoca molto dolore. Manovre d’ispezione ginecologica della storia della medicina, che sono state
sostituite con le varie ecografie.
L’ecografia intra-vaginale con il catetere del falley(?), fa vedere bene la situazione locale. Come si fa a fare la
diagnosi?
Fattore importante: anamnesi
Si raccomanda di fare domande aperte, a costo di starci mezz’ora.
La terapia medica ci riguarda relativamente. Non risolve, allevia il problema.
Non esistono attualmente trattamenti medici efficaci rispetto alla chirurgia. In laparoscopia, meno invasivo
possibile. Unica alternativa attuale.
1
L’asportazione radicale del tessuto patologico garantisce il miglior successo della sintomatologia e sulle re-
cidive.
Dopo l’operazione, non è necessaria una terapia farmacologica.
Rocchi esprime la sua opinione sul fatto che molte patologie, prima dell’indagine ecografica, non esistevano.
Forse era una patologia sommersa e i dolori mestruali le donne se li tenevano.
Riassunto: tumori sfera genitale, mammario etc.
Sintomi come la pollachiura (7-8 volte al giorno), dipende da alcuni fattori quali la quantità di acqua, la fre-
quenza, il tipo di cibo etc. frequenza notturna urinare la notte può essere diabete insipido.
Slide di una statistica dell’incontinenza delle donne.
Prevenzione: primaria individuazione dei fattori di rischio. Evitare l’aumento di peso in gravidanza, episioto-
mia al parto. Lavoro sinergico con l’ostetrica. Evitare di bloccare il fondo dell’utero con un braccio sotto la
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contrazione di spingere, forzando il pavimento pelvico. Malattie cardio-vascolari,
Secondaria la diagnosi di una patologia.
Grande attenzione per l’incontinenza è dovuta al cesareo, a seconda del cesareo (un cateterismo fatto con
una Pz sveglia con un pavimento tonico, può avere maggiore incidenza).
Calo ponderale e incontinenza.
Slide sui fattori di rischio: l’IU da sforzo è + correlata di quella da urgenza e mista.
Fattori di rischio
menopausa
isterectomia (L’isterectomia è una tecnica chirurgica di asportazione dell’utero)
storia familiare e genetica
deficit funzionali e cognitivi, legati all’età e a demenza.
Inquadramento
anamnesi
esame obiettivo
valutazione strumentale
esame urodinamico
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Terapia dell’IU Conservativa Farmacologica Terapia invasiva
conservativa > stile di vita (riduzione del ossibutinina dell’incontinenza urinaria
farmacologica peso, riduzione caffeina tolterodina neuromodulazione sacrale
chirurgica > ��������������������
terapia comportamen- trospio (fda) vescica iperattiva (oab)
tale (rieducazione vescicale solifenacina e urge incontinence resist-
e minzione a tempo/blad- darifenacina ente a trattamento farma-
der training, time devoid- cologico. ritenzione urinaria
ing riducono significativa- Questi farmaci inibiscono funzionale. Painfull bladder
mente l’IU rispetto al no i recettori muscarinici= tossina botulinica
treatment Il recettore muscarinico è citoplastica di ampliamento
> ��������������������������
Pelvic Floor Muscle Train- un recettore transmem-
ing (esercizi pavimento pel- brana appartenente alla Terapia chirurgica
vico) riducono l’IU grande famiglia dei recet- Non ne vuole sentir par-
> elettrostimolazione tori accoppiati alle pro- lare….
teine G. Il ligando naturale
del recettore muscarinico
è l’acetilcolina, neurotras-
mettitore deputato alla tras-
missione dell’informazione
nervosa ed in grado di
legarsi anche ai recettori
nicotinici. Mentre i recettori
nicotinici sono canali ionici
che legando l’acetilcolina
consentono il flusso di ioni,
l’attivazione del recettore
muscarinico innesca una
cascata di reazioni intracel-
lulari mediate dal rilascio di
un secondo messaggero.
Anno 6 sem 1
Il parto è un evento che dura 1 giorno max 1 gg e mezzo, mentre la gravidanza dura 9 mesi, si calcola dal
primo gg dell’ultima mestruazione + 9 mesi + 1 settimana 270 giorni. Questo serve solo a livello burocratico
per il riconoscimento della paternità che una volta si faceva solo sulla tempistica. Che cos’è la gravidanza, cosa
rappresenta nella vita di una donna: noi di solito siamo interessati ai cambiamenti fisici, ma prima di tutto
deve essere uno spazio interiore cioè accettare ti cresca dentro una persona. Fino all’ottava settimana si parla
di embrione, poi di feto.
Durante la gravidanza ci sono dei tempi delle tappe fondamentali per la sopravvivenza nella nascita prema-
tura, 22-24 settimane epoca in cui il feto ha qualche chance di sopravvivenza, prima di questa data tutti i feti
partoriti vengono assistiti solo con cure palliative (protezione dal freddo), secondo un protocollo internazi-
onale fatto da pediatri neonatologi per cui il feto non deve essere rianimato. L’elemento fondamentale che
avviene attorno alla 22-24 sett è la formazione di proiezioni talamo corticali, e la formazione della retina, è
l’unica parte di sistema nervoso che puo’ essere aggredita dall’esterno. I fotoni stimolati dalla luce attivano la
corteccia, i centri della respirazione e altro. Senza la retina il feto non puo’ sopravvivere. In utero la visione non
è attiva. La corteccia occipitale deputata alla vista si finisce di strutturare dopo il primo anno di vita. La gravi-
danza dura 9 mesi per mettere alla cellula di trasformarsi in embrione e poi in un feto, ma permette anche alla
donna di adattarsi psichicamente (il neonato è cmq un estraneo di cui non si conoscono i codici di comunica-
zione) e fisicamente a tutte le modificazioni che avvengono. L’accoglienza deve essere il riconoscimento che
ilo neonato è una persona che ha dei diritti, non è una cera malleabile su cui noi dobbiamo imprimere tutto
il suo sviluppo futuro.
Quali sono le modificazioni della gravidanza?
1) ormonali: all’inizio gli ormoni vengono indotti dalla cellula fecondata e dal corpo luteo gravidico, poi col
tempo anche dalla placenta.
2) strutturale: dal punto di vista posturale ci saranno dei cambiamenti man mano che aumenta il peso, con
sbilanciamento in avanti, con adattamenti della colonna e del bacino.
3) dell’utero: che da dimensioni di un pugno deve accogliere il feto e arrivare sotto al diaframma, con dis-
locazione degli organi interni.
4) cardio-circolatorio: la placenta ha funzione di nutrimento e di scambio che avviene attraverso la circolazi-
one, ci saranno quindi degli aggiustamento di circolazione, che si sdoppia. Il sangue viene filtrato e drenato
dalla placenta, avra’ ripercussioni sull’apparato urinario, perché aumentando la quantità del circolo, l’apparato
urinario lavora di piu’, cosi’ come l’apparato respiratorio. Il fegato pure quindi anche a livello ormonale. Cam-
biano tutte le attività omeostatiche dell’organismo. A livello dell’addome si avrà un sovraccarico con difficoltà
del ritorno venoso, con alterazioni della circolazione periferica, emorroidi, varici. La vescica sarà un’altro or-
gano molto sollecitato. Tutto l’rganismo della donna si modifica per accogliere da meno di un chicco di grano
a un feto che pesa circa 3-3,3 kg a 40 settimane. Circonferenza cranica 35 cm e lunghezza 50 cm.
9 mesi per adattarsi all’evento clou che è il parto. Il parto si divide in varie fasi: periodo prodromico, travaglio,
secondamento (emissione della placenta), post partum, puerperio.
Il periodo prodromico puo’ essere identificato come un periodo molto breve di un paio di gg, in cui avviene
la perdita del tappo mucoso è una sorta di sigillo di garanzia, mantiene la chiusura dell’utero. Quando l’utero
inizia a prepararsi all’appiattimento e alla dilatazione questo tappo viene via. L’utero assomiglia a una pera a
testa in giu’, la parte terminale deve sparire e diventare una specie di palloncino. Sparito il collo dell’utero ci
sarà la dilatazione che si definisce completa quando arriva a 10 cm. Questo deve permettere l’uscita del feto,
il cranio e di 35 cm ma la fontanella bregmatica aperta permette una sovrapposizione, per il passaggio della
testa. L’appiattimento e la dilatazione avvengono durante il travaglio, nella primipara puo’ durare da poche
ore a un giorno e mezzo, il tutto accompagnato dalle contrazioni dell’utero, la muscolatura uterina si contrae
per permettere l’allargamento dell’orifizio uterino interno e quindi il passaggio della testa. Questo organo
morbido è racchiuso in una scatola ossea che è il bacino, diviso in stretto superiore medio e inferiore, quindi
troverà un vincolo alla sua dilatazione che sono le pareti ossee. Le pareti sono tenute insieme dai legamenti,
che si sono preparati a questo evento, da un punto di vista ormonale, hanno cambiato consistenza, cambia
il tessuto. Gli spostamenti millemetrici delle ossa possono agevolare questo percorso del feto. Una volta che
la testa è scesa in vagina il lavoro piu’ grande è stato fatto, la parte successiva è la retropulsione del coccige.
La dilatazione è la parte piu’ difficile. Le ostetriche misurano l’apertura del collo dell’utero con le dita. Poi ci
deve essere la rottura delle membrane, cioè del sacco amniotico che avvolge il feto, e avviene normalmente
in corso d’opera quando si dilata il collo. Poi si avrà fuoriuscita del liquido amniotico che ha la funzione di
rendere scivoloso il passaggio del feto. Il feto è tutto ricoperto di vernice caseosa, una sorta di crema che già
facilita lo scorrimento attraverso le mucose. La posizione sdraiata della pz non favorisce tutti gli adattamenti
del coccige, la posizione migliore sarebbe accovacciata in verticale, che possa spingere con facilità (come in
Africa, e a Tokio lasciano la completa libertà).
Una volta uscita la testa, disimpegnate le spalle, e tutto, nel giro di 20 minuti 30 max deve essere secondata
la placenta. Se non avviene spontaneamente si fanno dei massaggi per favorire le contrazioni e il distacci
della placenta. La placenta viene raccolta in una bacinella ed esaminata in tutte le sue componenti, qualcuno
non vuole far staccare la placenta dal neonato e se la portano a casa (lotus birth). Il cordone ombelicale per
rispetto si aspetta che finisca di pulsare, poi c’è la spremitura del sangue presente nel cordone verso l’addome
del bambino, poi si mettono 2 pinze (cocker) e si taglia in mezzo, poi il cordone viene legato con un elastico
vicino all’ombelico. Alcuni ritengono che cosi’ la separazione dalla madre avviene in maniera piu’ graduale,
in realta’bisogna pensare che la separazione dalla madre non è una cosa fisica, il bambino quando nasce
è gia’ un’entità a parte, ma è una separazione psichica che avviene nel primo anno di vita e riguarda il rap-
porto funzionale dei primi mesi legato all’allattamento al seno, legato a quel rapporto irripetibile se non fino
al completamento della maturità sessuale in cui si riavrà un rapporto fusionale e materiale e psichico con
un’altra persona.
Quando la placenta non viene espulsa per niente si fa un massaggio sull’addome per far riprendere le con-
trazioni, perché una volta espulso il feto l’utero ha una fase di rilassamento quindi o la placenta viene via da
sola o si massaggia l’utero da fuori per farlo ricontrarre e buttar fuori questa placenta ormai inutile, se non
succede si deve fare un raschiamento. Prima veniva fatto senza anestesia.
Quando la testa del feto sta sul piano perineale, se ci fosse la voglia la pazienza di far abituare il piano perineale
a questa testa che spinge non succederebbe niente, il tessuto si adeguerebbe e la testa scivolerebbe fuori.
Invece spesso si fa l’epifisiotomia, un taglio con una forbice di tutta la porzione perineale per facilitare l’uscita
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della testa. Poi si deve suturare. Per anni il taglio veniva effettuato verso l’ano con incontinenze disastrose, Ora
si fa un taglio trasversale verso ore 7 o ore 5 cioè in diagonale in modo da non interessare i tessuti dello sfin-
tere dell’ano. La pancia liberata dal feto è una pancia floscia, l’utero ci mette circa un mese e mezzo a tornare
alla situazione di normalità, emorroidi, punti di sutura. Prima defecazione dopo il parto un po’ traumatica. Nel
giro di 72 ore montata lattea, ghiandole gonfie e a volte febbre a 39, i capezzoli dolenti per le 6 poppate gior-
naliere. Ci sono signore che non sono interessate all’attività sessuale. Con il cesareo è lo stesso.
Non affronteremo tutto quello riguarda il cambiamento dello stato di responsabilità che subentra in chi di-
venta genitore. Da quando nasce a circa i 35 anni di vita del figlio. Se non gli dai da mangiare ogni 3 ore il
neonato muore, se respira ecc.
La depressione post-partum ha un significato fisiologico? Depressione è una parola che sottende un linguag-
gio psichiatrico, la depressione ha determinate caratteristiche. Una persona che si fa una depressione seria
post-partum era una persona depressa anche prima in cui la gravidanza e il parto fanno una cartina di torna-
sole di una patologia preesistente. Quello che siamo portati a pensare è che dopo il parto con la fase di fra-
gilità fisica (emorridi punti seno dolente lochiazioni cioè mestruazioni dopo parto per 1 mese e mezzo), puo’
succedere che ci sia un senso di inadeguatezza con il figlio neonato. Ma non è depressione questa! Il senso di
responsabilità verso i piccoli per l’essere umano è molto piu’ grande di quello che possono avere gli animali.
Per es l’elefantino sta sempre appiccicato alla madre, anche quando cammina, ma non solo, nel gruppo degli
elefanti l’elefantino viene supportato da tutto il gruppo, se rimane indietro lo aspettano. Nella nostra società
il nucleo familiare è da solo e questo fa aumentare il senso di responsabilità. Qual è l’elemento discriminante
della depressione vera? E’ che la depressione vera è sempre sporca, è sine materia, senza motivo.
Da qui slide:
Come cambia la vita di una donna_la gravidanza
Cambiamenti >
Neurovegetativi
Ormonali
Psichici
Sociali (la donna nella nostra società viene vista ancora come fattrice, il nostro governo spinge perché la
donna faccia i figli, l’italianità verrà soppiantata perché le donne italiane fanno pochi figli. I neo-catecumeni
spingono affinché la donna accetti tutti i figli che Dio gli vuole mandare. Come se le donne avessero solo
l’incarico di produrre figliolanza. Il figlio è visto come promozione sociale, se non fai un figlio sei una donna a
metà. Chi pensa alla carriera è un’arida perché non ha voluto fare figli.
Ruolo del figlio nella coppia: a volte è la catena per non far muovere lui o lei, cioè l’utilizzo del fine strumentale
ai fini di far progredire quella coppia. Questo fa parte di tutti gli aspetti sociali.
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Per quanto riguarda la
Stimolazione ormonale > avremo:
aumento delle gonadotropine
aumento dell’attività tiroidea
aumento del progesterone (importante anche per il
rilassamento legamentoso, provocherà una modifi-
cazione interna, es anche a livello del collo dell’utero,
cambia proprio la qualità del tessuto, diminuiscono
le fibre collagene elastiche e diventa proprio un tes-
suto morbido)
Anatomia_Utero
Nell’immagine accanto vediamo una gravidanza ini-
ziale in utero e i rapporti con la vescica, che è il primo
organo che subisce la presenza del feto, diminuisce
la capacità vescicale.
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Legamenti
I tessuti di sostegno del peri-
neo con il leg cardinale (insie-
me di fibre che mantengono il
rapporto tra gli organi e sos-
tengo gli stessi all’interno della
cavità pelvica), nell’immagine
accanto vediamo i rapporti tra
il leg cardinale e gli organi. Im-
maginando l’ingrandimento
dell’utero pensiamo a che sfor-
zo devono fare i legamenti per
mantenere in posizione questi
organi. Non fa parte del peri-
toneo.
Legamento sacro-spinoso
È i������������������������������������������
mportante la sua elasticit����������������
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per la retrop-
ulzione del coccige durante il travaglio e il
parto.
Fattore fondamentale
La mobilità uterina è legata al
leg rotondo (con la sua arteria,
ramo dell’epigastrica inf ) che
passa nel canale inguinale ed
arriva alla sinfisi pubica e alle
grandi labbra (le fibre fanno
parte del circuito sensitivo
motorio con ripercussioni di
carattere neurovegetativo)
L’utero che ha rapporti con i
visceri addominali ed �����������
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in stret-
to rapporto con la vescica.
Legamento rotondo
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Altri legamenti importanti sono:
Leg largo
Leg utero sacrale: arriva all’istmo uterino, unica parte fissa dell’organo. Legamento che avvolgendo il retto
unisce l����������������������������������������������������������������������������������������������������������
’���������������������������������������������������������������������������������������������������������
utero e il sacro delimitando il cavo del Douglas (è importante nel caso di incidenti di gravidanze extra-
uterine, se ci fosse la rottura di una tuba o del versamento di sangue, il sangue si va a raccogliere nel cavo di
douglas. Nell’esplorazione del retto questa manovra da tanto dolore che viene chiamata grido del douglas, ed
è un segno matematico di rottura della tuba). Nel suo spessore decorre parte del plesso nervoso ipogastrico,
che così può essere iperstimolato.
La crescita uterina
In gravidanza si valuta la crescita
uterina in relazione alla sua altez-
za relativamente alla sinfisi pubica
ed è importante la capacità dell’
arteria di supportare la crescita
dell’utero (arteria è suprema!) In
proposito parlavamo all’inizio di
tutte le modificazioni di tipo car-
diologico e vascolare.
I nervi ipogastrici
I nn. ipogastrici sono l’estensione verso il basso del sistema
simpatico e uniscono il plesso sup ipogastrico con il ples-
so pelvico. Divisi in due o tre tronchi per lato essi deco-
rrono verso il basso paralleli e medialmente all’uretere
lungo la parete pelvica laterale, a una distanza di 2-3 mm
dalle pareti laterali del retto. La parte distale dei nn. ipo-
gastrici decorre 2-4 cm sotto il peritoneo ed in quella sede
si unisce con i nn. sacrali a formare il plesso ipogastrico inf
(o plesso pelvico).
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Adattamenti posturali
riguardano la colonna per intero, e soprattutto alcuni punti chiave
C0-C1
C7-D1
D12-L1
L5-S1
Accomodamenti posturali sono quelli che ci interessano maggiormente per quanto riguarda eventuali com-
promissioni durante la gravidanza, ci chiederanno normalmente consulti per dolore sciatalgico, con dolore
che va dalla schiena alla parte anteriore della coscia. Anche dolori a livello cervicale, o di reflusso dovuto a dis-
locazione dei visceri verso l’alto per presenza del feto. L’iperstimolazione del vago dura soprattutto nei primi
3 mesi (non si conosce il motivo, si pensa alla produzione del progesterone che va ad aumentare la produzi-
one di acetilcolina). Il vomito da aumento di pressione cerebrale non è mai accompagnato dalla nausea, ed
è sempre mattutino, pensare a tumore cerebrale. Tutti gli altri tipi di vomito, da ormoni da insuff epatica ecc
sono sempre accompagnati da nausea, in gravidanza c’è sempre la nausea. Quindi il motivo dovrebbe essere
diverso dall’aumento di pressione del liquor. Durante il parto avremo una ipersimpaticotonia (i terpeni con-
tenuti nella buccia del limone contrastano l‘iperacidità di stomaco). L’ipertensione in gravidanza è uno stato
patologico, lo vedremo tra le patologie della gravidanza che culminano nell’argomento della gestosi, che può
far morire la gravida per convulsioni e morte.
Cerniera C0-C1, che si muovono in blocco (irrorazione ipofisi anteriore, relazione con seno cavernoso e gan-
glio cervicale superiore) C2 ruolo di accomodazione relativo.
C7-D1, ganglio stellato, conseguenze sulla vasomotricit�������������������������������������������������������
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di tiroide e timo, possibili disfunzioni muscoli sca-
leni
D12-L1 diaframma e m. psoas, fascia in continuit������������������������������������������������������������
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l’una nell’altra, coinvolgimento del centro frenico e pos-
sibili ripercussioni sullo stomaco (questo succede dopo i primi 3 mesi)
L5-S1 lo spostamento del centro di gravit������������������������������������������������������������������
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comporta lo spostamento del sacro in avanti e in basso con modi-
ficazione anche a livello dei legamenti
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Nello stretto inf la parte pi�����������������������������
ù����������������������������
importante è la sinfisi pu-
bica, con i suoi aggiustamenti legamentosi. Ci sono
stati casi rari un cui è stato tagliato il legamento della
sinfisi pubica.
Travaglio
Il lavoro maggiore è sostenuto dal collo dell’utero che si anteriorizza,
poi si accorcia e si allarga.
Il dolore è dovuto allo stiramento meccanico dei legamenti (nn. del
plesso ipogastrico, arterie e vene) con risposta neurovegetativa.
Dopo l’anteriorizzazione c’����������������������������������������
è ��������������������������������������
l’appianamento del collo e successiva-
mente la dilatazione che procede 1 cm/h con contrazioni regolari,
cioè una contrazione che si ripete con cadenza regolare per almeno
5/6 h
Adrenalina? Ossitocina?
È �������������������������������������������������������������������������������������������������������������
conosciuta l’azione degli ormoni del travaglio: gli estrogeni che rendono i tessuti del corpo sempre più mor-
bidi, l’ossitocina, che stimola il sistema nervoso centrale e la trasmissione nervosa, le endorfine a dosi altissime,
che oltre alla crescente tolleranza al dolore promuovono l’apprendimento, attivano il parasimpatico, proteg-
gono la placenta dalla contrazione uterina, promuovono il legame, l’adrenalina a picchi, che produce picchi
di ossitocina e prolattina in risposta e da la forza da leoni che le donne sviluppano nel travaglio avanzato, la
prolattina, che protegge il metabolismo fetale e neonatale, promuove l’attaccamento e induce atteggiamenti
protettivi. Queste sono delle regolamentazioni ormonali, ma il nostro comportamento non è guidato solo
dai mediatori umorali o dalla fisiologia, un peso ancora più importante ce l’ha la psiche. Se bastasse l’ormone
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per sviluppare l’attaccamento le donne che uccidono i neonati non ci sarebbero. Psiche e fisiologia devono
andare di pari passo, quando questo non avviene c’è la dissociazione e la malattia.
Il dolore generato durante tutto il travaglio ha origine diversa e diversa conduzione nervosa: quello del primo
stadio del travaglio è dovuto alla contrazione del muscolo uterino, allo stiramento e dilatazione della cervice
e del segmento inf, alla trazione sui legamenti, fenomeni che si verificano durante le contrazioni. (Nel trava-
glio fisiologico il dolore raggiunge un acume poi descresce finisce e ricomincia. C’è sempre una pausa che
da la forza per reggere la contrazione successiva. Ben diverso è se attaccano la flebo con l’ossitocina, non c’è
più quell’andamento a pousseau, le contrazioni sono una dietro l’altra per cui subentra quella sensazione di
impotenza e disperazione che coplisce certe donne alla fine del travaglio).
Queste sono di tipo isometrico, in quanto non sono accompagnate da variazioni di volume dell’utero, che
trova un ostacolo posto dalla cervice e dal perineo. Le contrazioni uterine contribuiscono al dolore da parto
stimolando recettori e fibre appartenenti al Sistema Nervoso Vegetativo, dette fibre C, sottili, prive di rivesti-
mento mielinco, a lenta velocità di conduzione, che raccolgono la sensibilità dolorifica dai plessi intrauterini,
la convogliano attraverso i gangli cervicali di Frankenhauser, poi attraverso i plessi ipogastrici inferiore,
medio e superiore, li trasmettono alle aree somatiche T1O-L1, attraversando la catena del simpatico laterale.
Lungo la stessa via, in senso opposto, decorrono le fibre efferenti, neurovegetative simpatiche, che partono
dalle corna laterali del simpatico a livello T5-L2, e arrivano alle fibrocellule muscolari uterine, per governarne
la contrattilità e il flusso ematico. Il blocco simpatico provocato dalla peridurale blocca anche queste fibre
favorendo la dilatazione della cervice.
Durante la fase iniziale del primo stadio il dolore è limitato ai dermatomeri T11 e T12. Quando il travaglio
procede verso la fase attiva del primo stadio, corrispondente a una dilatazione di 3-4 cm, diventa più severo,
e si estende ai dermatomeri contigui T10 e L1. Clinicamente questo si traduce nel tipico “mal di schiena”, con
dolore a fascia che colpisce i lombi, fino alla radice delle cosce.
Il dolore generato da questo tipo di fibre è di tipo viscerale, sordo, indistinto, difficilmente localizzabile, “riferito”
verso aree cutanee distanti dal sito d’insorgenza della stimolazione dolorifica, ma corrispondenti ai metameri
innervati dagli stessi segmenti spinali.
Quando la cervice uterina è completamente dilatata inizia il secondo stadio del travaglio: il dolore che si
aggiunge proviene dalla distensione, stiramento e lacerazione delle strutture perineali in concomitanza della
progressione fetale. Questo dolore tardivo è di origine perineale, e condotto da fibre appartenenti al sistema
nervoso di relazione; sono fibre mielinizzate, somatiche di tipo A-delta e C, che decorrono nei nervi pudendi,
afferenti al secondo, terzo e quarto metamero sacrale, con coinvolgimento anche dei nervi genitofemorale,
ileoinguinale, femorocutaneo.
Altri fattori che incidono sull’insorgenza del dolore durante questa fase sono le dimensioni del feto, il tipo di
presentazione, l’intensità e la durata delle contrazioni, la velocità di dilatazione del collo, la durata della fase
di riposo. Normalmente la presentazione del feto è cefalica, la testa è in occipito iliaca ant, il naso del feto
guarda verso l’osso sacro della madre in diagonale. Poi c’è una rotazione int e una rotazione est, che serve al
disimpegno delle spalle. Se la spalla non esce si rompe una clavicola, si mette una spilla da balia alla magliet-
tina per non fargli sentire dolore. Si sente alla palpazione la rima di frattura, sotto al dito si infossa.
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(-CRH permette, attraverso inibizione del progesterone, l’inizio del travaglio, inducendo anche un aumento
delle prostaglandine.
La diminuzione del progesterone e relativo aumento degli estrogeni della placenta aumentera’ le giunzioni a
gap delle cellule muscolari, aumenta la presenza dei recettori dell’ ossitocina, aumenta la presenza di proteine
contrattili)
Questo ci interessa:
L’actina diventa fibrillare (non piu’ globulare inattiva) e il Ca riesce ad entrare nella cellula. Si formano comp-
lessi con la calmodulina che permettono quindi la contrazione muscolare.
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Da qui ci sono delle
slide di un file che la
prof non ha dato. Ho
messo i riferimenti solo
di quelle che la prof ha
commentato.
Esercizio
Pz per terra accovacciate con le ginocchia un po’
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chiuse rispetto alla base dei piedi, rimanen-
doci qualche minuto. È consigliato dall’inizio
della gravidanza nel corso dei mesi.
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Immagini della mucosa al microscopio:
come cambiano le fibre collagene.
.
Cervice completamente chiusa, che via via si va
ad appianare e poi a dilatare
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Ecografie
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Nella slide accanto ai 3 stadi del parto
bisogna aggiungere la prima fase che
è la fase preparativa, prodromica e poi
il quarto stadio che è il post partum o
puerperio.
Diagnosi di travaglio
La dilatazione è di 1 cm l’ora, con contrazioni
di 1 ogni 10 min. Se si rompono le membrane
e il travaglio non comincia, si deve fare iniz-
iare il travaglio perché si è rotto il sigillo ed
è pericoloso anche per l’ingresso dei germi.
Perchè è importante la diagnosi di travaglio?
Il travaglio di parto presenta spesso anoma-
lie che possono trarre beneficio da interventi
correttivi. L’impiego dell’analgesia si sta dif-
fondendo. Il travaglio di parto comporta un
rischiodi asfissia fetale e rende sempre nec-
essario il controllo delle condizioni fetali.
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Del feto controlleremo: battito (il feto non respira e non ha attività cerebrale, c’è un’attività di base e basta)
Schema di una contrazione fisilogica, diventa dente di sega
quando c’ è una contrazione indotta da farmaco.
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La fontanella bregmatica permette lo scarico
delle tensioni con il sovrapposizionamento
anche e avvicinamento delle ossa
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Il diametro ant-post è di 11 cm, si chiama conigata ana-
tomica e corrisponde al diametro suboccipito-bregmatico
quando la testa è flessa.
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Queste finezze dall’avvento
dell’ecografia non servono più.
Il diametro dello
stretto medio è
dato dalle spine
ischiatiche che
comportano un
ulteriore ostacolo.
Diametro di 10,5
cm.
Ecco perché ci vuole tanto tempo a partorire, ci vuole un adattamento reciproco della testa del feto con questi
diametri.
Nella slide accanto immaginate la Pz supina davanti a
voi con le gambe sollevate.
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Prima progressione > rotazione interna dela testa del feto (stretto medio)
Altra progressione > con rotazione est che servirà al disimpegno delle spalle (stretto inf )
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Dopo l’espulsione del feto segue l’espulsione della placenta che deve essere secondata entro 20 max 30 min.
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Distocia di spalla: emergenza grave ed imprevedibile
È una complicazione improvvisa del parto di un feto in presentazione cefalica, caratterizzata dalla mancata
espulsione delle spalle dopo la fuoriuscita della testa. In altre parole si verifica quando la testa fetale è già
disimpegnata e le spalle sono fisse e non possono disimpegnarsi.
La distocia delle spalle e la conseguente sequela di danni neonatali (asfissia, compressione del plesso branchi-
ale), si colloca come la seconda causa in ordine di frequenza tra i contenziosi medico-legali per responsabilità
professionale del medico e dell’ostetrica nell’assistenza al parto.
e generalmente si fa
partorire la spalla
anteriore.
Ma se l’espulsione è spontanea è spesso la spalla post ad uscire per prima perché il feto usa la sinfisi come
fulcro per fare inclinare la colonna vertebrale in avanti e la spalla posteriore scivola sopra il perineo.
In altre parole, la spalla ant viene vista per prima, ma è la spalla post che deve essere “delivered” per prima.
Permettere ciò può aiutare ad evitare la distocia di spalla.
Si distingue:
1° tipo o maggiore
2° tipo o minore
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Distocia minore - Mancata rotazione interna delle spalle dopo la sua penetrazione nel canale osseo
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Sproporzione fra spalla del feto e bacino della madre:
Nel travaglio normale: * diametro biparietale in posizione trasversa, diametro bisacromiale in posizione obli-
qua.
* Dopo la rotazione interna e il movimento di estensione e restituzione, * l’occipite si pone sul piano antero-
posteriore e l’arco pubico costituisce il perno della spalla post per disimpegno della spalla
Epidemiologia
Incidenza:
0,2 – 2,1 % di tutti i parti (Sack 1969)
10% se il peso del feto > 4500 all’h
35% se il peso > 4500 + durata 2° stadio > 1h
Complicazioni:
13-27% paralisi plesso brachiale
10-30% sequele a lungo termine
13 – 25% fratture clavicola
Rare fratture omero
0,02% mortalità (30% se il peso è > 4500 g. e se la durata del II° stadio è > di 1 h.
Le lesioni del plesso brachiale sono 42 volte maggiori nel feto di peso > 4500 g. rispetto al feto di 3500 g.
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In un recente articolo dell’American Journal Obstetrics e Gynecologist del giugno 2005, si ribadisce che non
esistono fattori di rischio realisticamente predittivi.
Anche se la distocia di spalla si osserva più frequentemente con l’aumento del peso fetale alla nascita, l’attuale
limitazione di accuratezza (margine d’errore > del 15%) nella stima ecografica antenatale del peso, esclude
nella pratica la sua capacità predittiva) Tuttavia solo la circonferenza addominale può risultare una misura af-
fidabile.
Prevenzione
individuare la popolazione a rischio
ricercare e diagnosticare il diabete
ridurre il peso pregravidico
evitare l’eccessivo incremento ponderale
Perché il diabete?
Perché i feti delle diabetiche sono grossi in maniera particolare: il rapporto fra testa e tronco è alterato perché
il tessuto adiposo sottocutaneo del tronco ha una crescita più veloce in quanto i tessuti sono più insulino-
sensibili rispetto alle ossa del cranio.
Quale terapia?
Taglio cesareo per tutte le macrosomie?
Riflessione: in assenza di diabete materno per i bambini di peso maggiore di quattro chili si dovrebbero es-
eguire 200 tagli cesarei inutili per prevenire un solo caso di lesione permanente del plesso brachiale.
Novanta cesarei inutili se al peso superiore ai 4000 g è associato il diabete.
Comunque: essere sempre preparati per una distocia di spalla in tutti i parti e specialmente se si annuncia un
bambino grosso avere disponibili alcune persone cui chiedere aiuto.
Sintomatologia e diagnosi
La testa fetale è uscita con difficoltà, magari preceduta da un rallentamento nella progressione e rimane
strettamente appoggiata alla vulva.
La rotazione esterna non si verifica o è solo accennata, il mento si accorcia e deprime il perineo – la testa
sembra che voglia entrare in vagina (segno tella tartaruga).
La trazione sulla testa blocca la fuoruscita delle spalle che rimangono intrappolate sotto la sinfisi.
Quindi per il neonato si determina ipossiemia grave per motivi biochimici (compressione placentare dell’utero
semisvuotato) e per motivi idrodinamici (massa sanguigna spostata verso il polo cefalico).
Non fare Kristeller: la pressione sul fondo dell’utero può portare alla sua rottura
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Cosa fare > H.E.L.P.E.R
Help chiamare in aiuto l’ostetrico con più esperienza
Episiotomy fare un’ampia episiotomia per ridurre l’ostacolo tessutale e avere uno spazio per le
manovre.
Legs flessione delle gambe
Pressure o Push pressione sulla sinfisi pubica (spalla anteriore) e in contemporanea a una trazione verso la
parte post della testa fetale in modo da disimpegnare la spalla ant
Enter introdurre la mano nella pelvi cercando la faccia anteriore della spalla posteriore in modo
da ridurre il diametro delle spalle applicando una pressione sulla spalla post in direzione
dello sterno
Removal estrarre il braccio post dopo aver cercato con la mano in vagina l’omero e il braccio post
flettendolo ed accastandolo.
Se ancora dopo queste manovre la fuoruscita delle spalle non si verifica, allora procedere a fratture inten-
zionali delle clavicole esercitando una pressione a livello del terzo medio della clavicola (attenzione a non
rompere la succlavia).
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Manovra di Zavanelli
Riposizionare la testa nella presentazione occipito pubica, iper-
fletterla e spingerla cranialmente nel canale da parto, poi Taglio
Cesareo come terzo tempo.
Complicanze
frattura della clavicola mono o bilaterale
frattura dell’omero braccio posteriore
stiramenti dei plessi nervosi cervicali e brachiali
alta morbilità e mortalità fetale e materna (ACOG 2002)
emorragia post partum
lacerazione del canale da parto
lesioni dei plessi brachiali (dal 4 al 40% solo il 10% invalidanti)
danni neonatali secondari all’encefalopatia ipossico-ischemica
Non dimentichiamo però che il 35-40% di tutte le lesioni plesso brachiale è indipendente dalla distocia di
spalle e che nel 4% si riscontra anche dopo il Taglio Cesareo.
Dopo il parto osservare la madre in modo intensivo per l’alto rischio di emorragia postpartum.
Somministrare profilatticamente antibiotici.
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Normal delivery Traction
www.shoulderdystociainfo.com/index.htm * * * *
www.jpgtarbes.com/detail/archives/2003Riethmuller.asp
www.ilfeto.it/Archivio_Giornali/23-08-01.HTM
www.who.int/reproductive-health/strategy.htm
www.oirmsantanna.piemonte.it/web/news/congressi_in-
contri/eventi_2004/doc/tc/bussolino.pdf
www.med.unifi.it/segreteria/laurea/ostetricia/urgenze_in_
ostetricia_file/frame.htm
sem 2
Del parto naturale impressiona il fatto che c’è scarso interesse per quelli che sono i meccanismi fisioligici del
parto, da un punto di vista osteopatico, gli operatori ostetrica e ginecologo fanno il massimo per le loro com-
petenze. L’evento nascita mette in primo piano il feto. Il passaggio attraverso gli stretti, è un passaggio in una
struttura rigida, dove c’è una struttura morbida che si contrae, e un corpo mobile che è il feto. Corpo mobile è
riduttivo, il feto cosiì diventa un oggetto, invece durante il parto è parte attiva. E corre grossi rischi.
Rischi fetali
Mortalità perinatale 5-6% > MIU (Mortalità IntraUterina)
procidenza cordone, cioè il cordone esce prima del feto, c’è pericolo di
strangolamento, si sente il battito che rallenta molto
prematurità
RCIU (bassa crescità per età)
malformazini fetali
Rischi materni
Mortalità della madre 1% > anemia
infezioni
malattia tromboemboliche
placenta accreta (inserita in basso e molto internamente nella struttura uteri-
na, placenta che non si stacca).
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Normalmente le malformazioni uterine sono di origine congenita, e la gravidanza avrà difficoltà di sviluppo.
Si potrà avere aborto o minaccia di aborto, quindi contrazioni uterine prima del tempo.
Fattori di rischio
ipertensione arteriosa
multiparità
abusi cocaina alcool tabacco
piccole lesioni di distacco placentare ATCD si verifica di solito nei primi 3 mesi di gravidanza, se il peso em-
brionale è ancora piccolo la placente si riattacca e l’ematoma retroplacentare si riassorbe.
traumatismo, incidente.
cordone ombelicale corto, è grave al momento del parto, la contrazione spinge il feto in giu’ e il cordone lo
ritira su.
Clinica
Contrazioni uterine frequenti e metrorragia, i dolori addominali possono essere assenti e a volte non si vede
l’emorragia 10% dei casi (utero di Couverlaire o diffusione nel LA).
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Conviene fare un cesareo d’emergenza.
Rottura uterina
Dopo il cesareo il rischio è 1 %, la cicatrice è una perdita di elasticità, meno tessuto espandibile a disposizione
per una seconda gravidanza. È consigliabile aspettare un paio di anni per recuperare l’elasticità muscolare.
Chi ha fatto piu’ di 3 cesarei è a rischio di vita.
Alcuni ginecologi consigliano dopo aver fatto il primo cesareo, di fare il cesareo anche per il secondo figlio.
Questo è vero solo se il primo è stato fatto per una patologia dell’utero. Invece se il feto era podalico allora è
diverso. Il secondo parto può essere fatto naturale, sempre secondo le norme di un parto normale.
Ipertensione arteriosa
La diagnosi si fa quando si verifica uno o piu’ dei seguenti criteri:
aumento della sistolica > 30 mm Hg
aumento della diastolica > 15 mm Hg
sistolica > 140
diastolica > 90
controllare sempre il peso, max 9 kg.
L’ipotiroidismo del neonato lo valutiamo dal sangue prelevato dal tallone, dal quale si vedono tante malattie
metaboliche, tra cui anemia mediterranea, fenilchetonuria, fibrosi cistica o mucoviscidosi.
Preeclampsia oltre alla pressione arteriosa alta ci deve essere la perdita di proteine con le urine > 300 mg
in 24h e edemi degli arti inferiori. Le proteine mantengono i liquidi all’interno.
Causa maggiore di morbidità e mortalità materna fetale e neonatale.
I fattori di rischio sono età <20 e >40, ipertensione cronica, gravidanze multiple, malattie renali croniche, dia-
bete ed obesità.
Segni e sintomi
Edemi mani e viso, dolori epigastrici, aumento di peso, cefalee, ipereflessia, disturbi visivi, oliguria, dispnea.
Eclampsia
Rara complicanza del preeclampsia 1%, con alta mortalità 15%
Crisi convulsive che si ripetono frequentemente con:
fase d’invasione
fase tonica
fase clonica
coma
morte (se non viene effettuato il parto cesareo d’urgenza)
Le manifestazioni cliniche sono: emorragia cerebrale, asfissia, shock cardiaco, edema polmonare acuto, CID,
distacco di placenta, scollamento retinico, rottura epatica
Hellp Sindrome è una iperemolisi (non ce la chiederà mai), si accompagna ad una sintomatologia che può
non essere riconosciuta perché i sinotmi sono vaghi: dolori epigastrici, nausea e vomito, malessere nei gg
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precedenti. Il ginecologo prudente può fare degli esami enzimatici, e vedere se è il caso di fare un cesareo
d’urgenza.
Embolia polmonare
Può succedere non solo durante un parto disastroso, ma anche dopo un intervento chirurgico, dopo frattura
importante. Si accompagna a sintomatologia respiratoria e di shock:
dolori pleurici respiro-dipendenti, dispnea, tosse, emottisi, tachicardia, ipotensione, tachipnea, turgescenza
giugulare, febbre. Il Pz si rende conto che sta per morire.
Diabete in gravidanza
La giovane donna con diabete (di solito di tipo I) può decidere di avere un figlio
Tipo I
distruzione delle cellule β con deficit di insulina: autoimmune o idiopatico
Tipo II di solito dopo i 50 anni, detto da consumo, troppi zuccheri, troppi grassi, obesità.
Resistenza all’insulina
Le Pz che non avevano il diabete prima della gravidanza, e che in gravidanza compare, svilupperanno molto
probabilmente dopo i 50 anni un diabete di tipo II. Quando la Pz presenta una glicemia ai limiti alti della
normalità, viene immediatamente inviata a fare la curva glicemica (TEST di O’Sallivan)+ l’emoglobina gli-
cosilata. In questi casi si fa dieta, si riducono gli zuccheri semplici e il tasso calorico in generale, si favoriscono
dei carboidrati complessi in modo che non ci sia un picco improvviso di insulina.
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