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Anno 5 sem 5_ Ginecologia _Rocchi

Faremo un punto della situazione sulle situazioni patologiche ormonali della donna. L’uomo ha una maggiore
stabilità ormonale rispetto alla donna. Nella donna c’è una ciclicità ormonale che va tenuta in considerazi-
one.
Per es endometriosi > 3 milioni di donne hanno questa patologia (endometriosi viene da endo=dentro e
metra=utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la
parete interna dell’utero, cioè l’endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino.
Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche e tessuto cicatriziale, aderenze ed infertilità. Ogni
mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala va
incontro a sanguinamento, nello stesso modo in cui si verifica a carico dell’endometrio normalmente presente
in utero. Tale sanguinamento comporta un’irritazione dei tessuti circostanti, che dà luogo alla formazione di
tessuto cicatriziale e di aderenze.)
Magari la Pz lamenta dolori nella zona pelvica, quindi considerare l’aspetto patologico della malattia come
causa di dolori di altra origine.
La diagnosi arriva quasi sempre con la sterilità o con la difficoltà nell’avere una gravidanza. Valutare nella
Pz che arriva con un dolore pelvico, durante le mestruazioni, questa eventualità.
Origine sconosciuta. Tesi di flusso di tipo retrogrado che, pare, esista che una certa quantità di sangue migra
verso le tube o le ovaie. In linea di massima dovrebbe creare a tutte le donne un problema, cosa che non è.
Quindi piccole quantità di mestruazioni che si spostano, possono dare molti problemi. Può essere organizzata
in impianti che invadono lo spazio retroperitoneale con una grandezza di 5 mm e oltre
Nello scavo di Douglas può dare molti problemi. In una donna stitica, avere un’endometriosi nella zona ret-
tale, nello scavo, può dare sintomi di tenesmo (sensazione di defecare senza fare niente).
Pensare a questa ipotesi per avviare un’indagine con il medico.
Domanda: la prof. Rocchi chiede ai fisioterapisti come si comportano nella diagnosi con il Pz.
Risposta di una terapista del pavimento pelvico: spiega la sua metodica di approccio al Pz
Poi la Rocchi parla della sua esperienza di pediatra, portando l’es di una bambina di 6 anni, venuta al suo
ambulatorio, che lamentava uno sgocciolamento. Test urine negativo. Cosa posso pensare?? Vescica- sistema
limbico legato all’ansia. Possibile fattore neurologico, da valutare. Bambina che ha fatto la pipì a letto. Pos-
sibile strascico vescico-neurogeno. Valutazione urologica.
Endometriosi profonda= impianti endometriosici che invadono lo spazio retroperitoneale > 5 mm
Endometriosi del setto retto vaginale= più importante. Sono addensamenti di tessuto ghiandolare attivo, che
possono formarsi nella parete vaginale. Molto fastidiosa. Posso dare cisti. Metaplasia, il pezzo di tessuto che
sta dove non deve stare e da infiammazione. Si possono estendere nella parete rettale anteriore.
Nella slide da la definizione dell’eziopatogenesi:
“manifestazione di una malattia retroperitoneale con infiltrazione secondaria dello sfondato del Douglas a
partenza di una locazione del peritoneo viscerale che comporta un’obliterazione completa o parziale del cavo
di Douglas”.
Sulle classificazione non se ne importa.
Importante: la sintomatologia.
Dolore cronico pelvico, può dare dispareunia (dolori vaginali o pelvici durante il rapporto sessuale), disturbi
del ciclo mestruale, disuria, tenesmo, dischezia (difficoltà a defecare). Disturbi della situazione infiammatoria.
Nausea o vomito o svenimento possono essere legati allo spasmo rettale, quindi alla problematica secondaria
di tipo vagale. Dolore da seduti. Infertilità.
Dolore profondo che determina, a livello cerebrale, una reazione immediata. Ispezione per via rettale è scon-
sigliata, provoca molto dolore. Manovre d’ispezione ginecologica della storia della medicina, che sono state
sostituite con le varie ecografie.
L’ecografia intra-vaginale con il catetere del falley(?), fa vedere bene la situazione locale. Come si fa a fare la
diagnosi?
Fattore importante: anamnesi
Si raccomanda di fare domande aperte, a costo di starci mezz’ora.
La terapia medica ci riguarda relativamente. Non risolve, allevia il problema.
Non esistono attualmente trattamenti medici efficaci rispetto alla chirurgia. In laparoscopia, meno invasivo
possibile. Unica alternativa attuale.
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L’asportazione radicale del tessuto patologico garantisce il miglior successo della sintomatologia e sulle re-
cidive.
Dopo l’operazione, non è necessaria una terapia farmacologica.
Rocchi esprime la sua opinione sul fatto che molte patologie, prima dell’indagine ecografica, non esistevano.
Forse era una patologia sommersa e i dolori mestruali le donne se li tenevano.
Riassunto: tumori sfera genitale, mammario etc.

Incontinenza urinaria (IU)


Argomento legato alla menopausa. Riassunto: menopausa (momento cessazione cicli mestruali) legato all’età
del menarca. Prima arriva prima finisce. 35-38 anni, max 40.
Richiede tempo per stabilizzarsi. Ormai le ovaie non producono più ovuli fertili. Il processo della meno pausa
può durare anche un anno. Involuzione globale dei tessuti che si avvantaggiano dell’alternanza estro proges-
tinica. Involuzione tessuto mammario in numero e attività, sostituzione in tessuto adiposo.
Trofismo cellulare del tessuto genitale con ipotrofia e finale atrofia cellulare. Cessazione di produzione di fibre
collagene ed elastina, compreso nello sfintere vescicale e nella parete muscolare del pavimento pelvico, che
può incidere nella donna a seconda delle gravidanze, del tipo di gravidanza, attività respiratoria, pressione
intraddominale, sovrappeso. La Rocchi considera che la donna colpevolizza la menopausa come causa di tutti
i suoi mali….
Cosa interferirà in maniera importante sul pavimento pelvico?
L’episiotomia= è una operazione chirurgica che consiste nell’incisione chirurgica (tomia) del perineo (epí-
seion, regione pubica), lateralmente alla vagina, per allargare il canale del parto (la vagina), e che viene at-
tuata a volte per la sua presunta capacità di ridurre le lacerazioni, e la possibile incontinenza fecale e urinaria
dovute al parto. Operazione di routine di dubbia necessità. Quindi si formano aderenze e cicatrici.
Incontinenza urinaria:
1. corro in bagno sennò me la faccio addosso (bambini)
2. perdo le urine con la tosse o sotto sforzo. Racconta un aneddoto collegato al caffè all’americana
3. urino troppo spesso (5 minzioni al dì è fisiologico)
a. esame urine/peso specifico > se è basso, campanello sui reni perché non concentra.
b. misura con una bottiglia la quantità dell’entrata e dell’uscita di liquidi (se beve molto e urina molto > dia-
bete insipido) se non c’è sintomo di cistite devo indagare meglio.
4. getto urinario debole durante la minzione= ipertrofia prostatica con conseguente ristagno (generalmente
nell’uomo).
Minzione= meccanismo fisiologico intermittente attraverso cui l’organismo accumula ed elimina le urine.
Risultato del sinergismo d’azione tra il sistema neuro-vegetativo e quello somatico.
2 fasi: riempimento-svuotamento.
Nell’ipertrofia prostatica viene la vescica a colonna, quindi difficoltà al passaggio dell’urina.
La vescica è perfettamente adeguata alla raccolta ed espulsione delle urine.
Accomoda in modo autonomo ed inconscio elevate quantità di urina con minime o nulle variazioni pressorie
al suo interno. Partecipa in modo determinante alla continenza delle urine.
Il collo vescicale e lo sfintere uretrale rimangono ermeticamente chiusi anche quando la pressione intrad-
dominale aumenta improvvisamente.
Durante il parto, per evitare che la vescica rimanga piena durante il travaglio, si fa fare una minzione sponta-
nea o con il catetere.
Fase riempimento
neurologicamente abbiamo l’intervento del simpatico con il rilasciamento del detrusore
stimolazione degli alfa recettori con la chiusura del collo vescicale
poi continenza volontaria (controllo inibitore sovra midollare)
nello sfintere striato uretrale (innervazione somatica) azione tonica riflessa sull’uretra con il n. pudendo).
Fase svuotamento
parasimpatico stimolazione colinergica= contrazione detrusoriale
inibizione simpatica= apertura collo vescicale
dimin. attività sfintere striato uretrale= coordinamento vescico-sfinterico.
Abbiamo delle strutture (legamenti) che mantengono gli organi in sede: leg pubo–uretrali, uretro pelvici, ot-
turatori, vescico pelvici.
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Riabilitazione d’ipertrofia prostatica > recupero semplice se non viene tolto tutto lo sfintere. Tagliano tutta
l’uretra e cambiano l’angolo di chiusura. Più ha urina nella vescica, più riesce a trattenere. Insegnare al Pz la
percezione del muscolo.
La considerazione è che le operazioni sono molto irruenti e brutali, quindi lasciano poco spazio alla riabilitazi-
one. Siamo ancora indietro su questa branca.
Bisogna imparare ad essere precisi e chiari nell’esposizione degli argomenti.
Ricco plesso vascolare estrogeno-dipendente situato nella tonaca propria uretrale, che ha il 30% della respon-
sabilità della pressione di chiusura uretrale.
Tensione superficiale delle secrezioni uretrali.
Gli estrogeni facilitano la maturazione e proliferazione della mucosa uretrale.
Come al solito, fattori multipli che concorrono alla problematica.
Muscolatura striata:
sfintere striato= max spessore nel tratto anteriore
sfintere para-uretrale= fibre a lenta contrazione
sfintere peri-uretrale= fibre a rapida contrazione
compressore dell’uretra
sfintere uretra-vaginale
continenza urinaria= capacità di rinviare a piacimento la minzione in condizione di convenienza socio-sani-
taria. È il risultato dell’integrità anatomica e funzionale delle vie urinarie inferiori.
Nella donna è assicurata fino a quando la pressione uretrale è maggiore della pressione vescicale sia a riposo
che in caso di attività. Qual è l’età utile quando un bambino riesce a contenere l’urina?? Dipende dall’evoluzione
psico-fisica del bambino. Riporta l’es delle mamme che prima lavavano i pannolini e che dopo 1 anno tutti i
bambini non si pisciavano più sotto. Lei vede ancora ragazzini che dopo 3 anni hanno il pannolone. Entro i 2
anni. Mai metodi da gestapo. Come si fa a levare il pannolino al bambino?? (chiede la rocchi).
Al maschio d’estate va con il padre e guarda il padre e poi emula. Da lì dovrà sentire che la pipì esce da lì, due o
tre volte lo capisce. Anche per la cacca. Basta far capire che lo stimolo corrisponde alla cacca. Magari le prime
volte non lo farà. Ricordargli la cosa.
Es della barbona che a Roma ha fatto la pipì davanti a tutti. Parla della dignità umana (niente di rilevante alla
materia).
Incontinenza legato all’episiotomia quando veniva fatta in senso verticale. Oppure legato allo sforzo, oppure
alla disnergia, quindi perdita del controllo motorio.
Enuresi notturna= parentesi sul bambino. Ci sono bambini che di notte fanno la pipì a letto. Prima solo
l’aspetto psichico. Adesso sappiamo che ci possono essere dei deficit di tipo ormonale (vasotripsina), per cui
di notte ci può essere quella incapacità del rene di filtrare le urine quindi si crea una difficoltà a trattenere la
molta urina.
Incontinenza continua
Incontinenza da sforzo (per es rapporto sessuale)
Incontinenza da rigurgitovesciche neurogene.
Poi problemi legati al tratto basso, legato al rapporto o all’orgasmo.
Il prolasso degli organi pelvici possono influenzare.
Sedi del dolore genitale o del tratto urinario basso:
vescicale (sovrapubico)
uretrale
vaginale
scrotale
perineale
vulvare
pelvico (indefinito, generalizzato)

Sintomi come la pollachiura (7-8 volte al giorno), dipende da alcuni fattori quali la quantità di acqua, la fre-
quenza, il tipo di cibo etc. frequenza notturna urinare la notte può essere diabete insipido.
Slide di una statistica dell’incontinenza delle donne.
Prevenzione: primaria individuazione dei fattori di rischio. Evitare l’aumento di peso in gravidanza, episioto-
mia al parto. Lavoro sinergico con l’ostetrica. Evitare di bloccare il fondo dell’utero con un braccio sotto la
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contrazione di spingere, forzando il pavimento pelvico. Malattie cardio-vascolari,
Secondaria la diagnosi di una patologia.
Grande attenzione per l’incontinenza è dovuta al cesareo, a seconda del cesareo (un cateterismo fatto con
una Pz sveglia con un pavimento tonico, può avere maggiore incidenza).
Calo ponderale e incontinenza.
Slide sui fattori di rischio: l’IU da sforzo è + correlata di quella da urgenza e mista.
Fattori di rischio
menopausa
isterectomia (L’isterectomia è una tecnica chirurgica di asportazione dell’utero)
storia familiare e genetica
deficit funzionali e cognitivi, legati all’età e a demenza.
Inquadramento
anamnesi
esame obiettivo
valutazione strumentale
esame urodinamico

ANAMNESI Fisiologico Patologico


peso diabete
età, altezza patologie neurologiche
alvo ipertensione arteriosa
lavoro patologie tiroidee
fumo, alcool allergopatie
disturbi del sonno condizioni psicotiche
menarca patologie psichiatriche
menopausa interventi chirurgici
gravidanze chirurgia pelvica
parti (tipo di parto) assunzione di farmaci

strumenti di misurazione delle minzioni giornaliere:


orario delle pipì e volume delle minzioni (con delle bottiglie)
diario per i Pz che vogliono dimagrire. Aiuta molto per capire il Pz.
Poliuria= oltre i 2,8 litri nelle 24 ore.
Nell’esame obiettivo:
dimostrare una incontinenza
dimostrare un prolasso genitale associato
evidenziare eventuali deficit neurologici
spesso e volentieri i Pz mentono.
Fare un test di esplorazione rettale
Valutare il tono del pavimento pelvico.
Esame urodinamico= valutazione uretere e detrusore
Uroflussometria= quantità nel tempo e la quantità di liquido che passa.
Profilo pressorio uretrale = valutazione delle resistenze o meglio della reale pressione dei diversi distretti
uretrali
Videourodinamica= video della pisciata… (in sintesi!!)
Valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario particolarmente utile per il bilancio diag-
nostico delle disfunzioni neurologiche e altri disturbi minzionali complessi del bambino e dell’adulto.
Fare un’eletromiografia.

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Terapia dell’IU Conservativa Farmacologica Terapia invasiva
conservativa > stile di vita (riduzione del ossibutinina dell’incontinenza urinaria
farmacologica peso, riduzione caffeina tolterodina neuromodulazione sacrale
chirurgica > ��������������������
terapia comportamen- trospio (fda) vescica iperattiva (oab)
tale (rieducazione vescicale solifenacina e urge incontinence resist-
e minzione a tempo/blad- darifenacina ente a trattamento farma-
der training, time devoid- cologico. ritenzione urinaria
ing riducono significativa- Questi farmaci inibiscono funzionale. Painfull bladder
mente l’IU rispetto al no i recettori muscarinici= tossina botulinica
treatment Il recettore muscarinico è citoplastica di ampliamento
> ��������������������������
Pelvic Floor Muscle Train- un recettore transmem-
ing (esercizi pavimento pel- brana appartenente alla Terapia chirurgica
vico) riducono l’IU grande famiglia dei recet- Non ne vuole sentir par-
> elettrostimolazione tori accoppiati alle pro- lare….
teine G. Il ligando naturale
del recettore muscarinico
è l’acetilcolina, neurotras-
mettitore deputato alla tras-
missione dell’informazione
nervosa ed in grado di
legarsi anche ai recettori
nicotinici. Mentre i recettori
nicotinici sono canali ionici
che legando l’acetilcolina
consentono il flusso di ioni,
l’attivazione del recettore
muscarinico innesca una
cascata di reazioni intracel-
lulari mediate dal rilascio di
un secondo messaggero.
Anno 6 sem 1

Il parto è un evento che dura 1 giorno max 1 gg e mezzo, mentre la gravidanza dura 9 mesi, si calcola dal
primo gg dell’ultima mestruazione + 9 mesi + 1 settimana 270 giorni. Questo serve solo a livello burocratico
per il riconoscimento della paternità che una volta si faceva solo sulla tempistica. Che cos’è la gravidanza, cosa
rappresenta nella vita di una donna: noi di solito siamo interessati ai cambiamenti fisici, ma prima di tutto
deve essere uno spazio interiore cioè accettare ti cresca dentro una persona. Fino all’ottava settimana si parla
di embrione, poi di feto.
Durante la gravidanza ci sono dei tempi delle tappe fondamentali per la sopravvivenza nella nascita prema-
tura, 22-24 settimane epoca in cui il feto ha qualche chance di sopravvivenza, prima di questa data tutti i feti
partoriti vengono assistiti solo con cure palliative (protezione dal freddo), secondo un protocollo internazi-
onale fatto da pediatri neonatologi per cui il feto non deve essere rianimato. L’elemento fondamentale che
avviene attorno alla 22-24 sett è la formazione di proiezioni talamo corticali, e la formazione della retina, è
l’unica parte di sistema nervoso che puo’ essere aggredita dall’esterno. I fotoni stimolati dalla luce attivano la
corteccia, i centri della respirazione e altro. Senza la retina il feto non puo’ sopravvivere. In utero la visione non
è attiva. La corteccia occipitale deputata alla vista si finisce di strutturare dopo il primo anno di vita. La gravi-
danza dura 9 mesi per mettere alla cellula di trasformarsi in embrione e poi in un feto, ma permette anche alla
donna di adattarsi psichicamente (il neonato è cmq un estraneo di cui non si conoscono i codici di comunica-
zione) e fisicamente a tutte le modificazioni che avvengono. L’accoglienza deve essere il riconoscimento che
ilo neonato è una persona che ha dei diritti, non è una cera malleabile su cui noi dobbiamo imprimere tutto
il suo sviluppo futuro.
Quali sono le modificazioni della gravidanza?
1) ormonali: all’inizio gli ormoni vengono indotti dalla cellula fecondata e dal corpo luteo gravidico, poi col
tempo anche dalla placenta.
2) strutturale: dal punto di vista posturale ci saranno dei cambiamenti man mano che aumenta il peso, con
sbilanciamento in avanti, con adattamenti della colonna e del bacino.
3) dell’utero: che da dimensioni di un pugno deve accogliere il feto e arrivare sotto al diaframma, con dis-
locazione degli organi interni.
4) cardio-circolatorio: la placenta ha funzione di nutrimento e di scambio che avviene attraverso la circolazi-
one, ci saranno quindi degli aggiustamento di circolazione, che si sdoppia. Il sangue viene filtrato e drenato
dalla placenta, avra’ ripercussioni sull’apparato urinario, perché aumentando la quantità del circolo, l’apparato
urinario lavora di piu’, cosi’ come l’apparato respiratorio. Il fegato pure quindi anche a livello ormonale. Cam-
biano tutte le attività omeostatiche dell’organismo. A livello dell’addome si avrà un sovraccarico con difficoltà
del ritorno venoso, con alterazioni della circolazione periferica, emorroidi, varici. La vescica sarà un’altro or-
gano molto sollecitato. Tutto l’rganismo della donna si modifica per accogliere da meno di un chicco di grano
a un feto che pesa circa 3-3,3 kg a 40 settimane. Circonferenza cranica 35 cm e lunghezza 50 cm.
9 mesi per adattarsi all’evento clou che è il parto. Il parto si divide in varie fasi: periodo prodromico, travaglio,
secondamento (emissione della placenta), post partum, puerperio.
Il periodo prodromico puo’ essere identificato come un periodo molto breve di un paio di gg, in cui avviene
la perdita del tappo mucoso è una sorta di sigillo di garanzia, mantiene la chiusura dell’utero. Quando l’utero
inizia a prepararsi all’appiattimento e alla dilatazione questo tappo viene via. L’utero assomiglia a una pera a
testa in giu’, la parte terminale deve sparire e diventare una specie di palloncino. Sparito il collo dell’utero ci
sarà la dilatazione che si definisce completa quando arriva a 10 cm. Questo deve permettere l’uscita del feto,
il cranio e di 35 cm ma la fontanella bregmatica aperta permette una sovrapposizione, per il passaggio della
testa. L’appiattimento e la dilatazione avvengono durante il travaglio, nella primipara puo’ durare da poche
ore a un giorno e mezzo, il tutto accompagnato dalle contrazioni dell’utero, la muscolatura uterina si contrae
per permettere l’allargamento dell’orifizio uterino interno e quindi il passaggio della testa. Questo organo
morbido è racchiuso in una scatola ossea che è il bacino, diviso in stretto superiore medio e inferiore, quindi
troverà un vincolo alla sua dilatazione che sono le pareti ossee. Le pareti sono tenute insieme dai legamenti,
che si sono preparati a questo evento, da un punto di vista ormonale, hanno cambiato consistenza, cambia
il tessuto. Gli spostamenti millemetrici delle ossa possono agevolare questo percorso del feto. Una volta che
la testa è scesa in vagina il lavoro piu’ grande è stato fatto, la parte successiva è la retropulsione del coccige.
La dilatazione è la parte piu’ difficile. Le ostetriche misurano l’apertura del collo dell’utero con le dita. Poi ci
deve essere la rottura delle membrane, cioè del sacco amniotico che avvolge il feto, e avviene normalmente
in corso d’opera quando si dilata il collo. Poi si avrà fuoriuscita del liquido amniotico che ha la funzione di
rendere scivoloso il passaggio del feto. Il feto è tutto ricoperto di vernice caseosa, una sorta di crema che già
facilita lo scorrimento attraverso le mucose. La posizione sdraiata della pz non favorisce tutti gli adattamenti
del coccige, la posizione migliore sarebbe accovacciata in verticale, che possa spingere con facilità (come in
Africa, e a Tokio lasciano la completa libertà).
Una volta uscita la testa, disimpegnate le spalle, e tutto, nel giro di 20 minuti 30 max deve essere secondata
la placenta. Se non avviene spontaneamente si fanno dei massaggi per favorire le contrazioni e il distacci
della placenta. La placenta viene raccolta in una bacinella ed esaminata in tutte le sue componenti, qualcuno
non vuole far staccare la placenta dal neonato e se la portano a casa (lotus birth). Il cordone ombelicale per
rispetto si aspetta che finisca di pulsare, poi c’è la spremitura del sangue presente nel cordone verso l’addome
del bambino, poi si mettono 2 pinze (cocker) e si taglia in mezzo, poi il cordone viene legato con un elastico
vicino all’ombelico. Alcuni ritengono che cosi’ la separazione dalla madre avviene in maniera piu’ graduale,
in realta’bisogna pensare che la separazione dalla madre non è una cosa fisica, il bambino quando nasce
è gia’ un’entità a parte, ma è una separazione psichica che avviene nel primo anno di vita e riguarda il rap-
porto funzionale dei primi mesi legato all’allattamento al seno, legato a quel rapporto irripetibile se non fino
al completamento della maturità sessuale in cui si riavrà un rapporto fusionale e materiale e psichico con
un’altra persona.
Quando la placenta non viene espulsa per niente si fa un massaggio sull’addome per far riprendere le con-
trazioni, perché una volta espulso il feto l’utero ha una fase di rilassamento quindi o la placenta viene via da
sola o si massaggia l’utero da fuori per farlo ricontrarre e buttar fuori questa placenta ormai inutile, se non
succede si deve fare un raschiamento. Prima veniva fatto senza anestesia.
Quando la testa del feto sta sul piano perineale, se ci fosse la voglia la pazienza di far abituare il piano perineale
a questa testa che spinge non succederebbe niente, il tessuto si adeguerebbe e la testa scivolerebbe fuori.
Invece spesso si fa l’epifisiotomia, un taglio con una forbice di tutta la porzione perineale per facilitare l’uscita
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della testa. Poi si deve suturare. Per anni il taglio veniva effettuato verso l’ano con incontinenze disastrose, Ora
si fa un taglio trasversale verso ore 7 o ore 5 cioè in diagonale in modo da non interessare i tessuti dello sfin-
tere dell’ano. La pancia liberata dal feto è una pancia floscia, l’utero ci mette circa un mese e mezzo a tornare
alla situazione di normalità, emorroidi, punti di sutura. Prima defecazione dopo il parto un po’ traumatica. Nel
giro di 72 ore montata lattea, ghiandole gonfie e a volte febbre a 39, i capezzoli dolenti per le 6 poppate gior-
naliere. Ci sono signore che non sono interessate all’attività sessuale. Con il cesareo è lo stesso.
Non affronteremo tutto quello riguarda il cambiamento dello stato di responsabilità che subentra in chi di-
venta genitore. Da quando nasce a circa i 35 anni di vita del figlio. Se non gli dai da mangiare ogni 3 ore il
neonato muore, se respira ecc.
La depressione post-partum ha un significato fisiologico? Depressione è una parola che sottende un linguag-
gio psichiatrico, la depressione ha determinate caratteristiche. Una persona che si fa una depressione seria
post-partum era una persona depressa anche prima in cui la gravidanza e il parto fanno una cartina di torna-
sole di una patologia preesistente. Quello che siamo portati a pensare è che dopo il parto con la fase di fra-
gilità fisica (emorridi punti seno dolente lochiazioni cioè mestruazioni dopo parto per 1 mese e mezzo), puo’
succedere che ci sia un senso di inadeguatezza con il figlio neonato. Ma non è depressione questa! Il senso di
responsabilità verso i piccoli per l’essere umano è molto piu’ grande di quello che possono avere gli animali.
Per es l’elefantino sta sempre appiccicato alla madre, anche quando cammina, ma non solo, nel gruppo degli
elefanti l’elefantino viene supportato da tutto il gruppo, se rimane indietro lo aspettano. Nella nostra società
il nucleo familiare è da solo e questo fa aumentare il senso di responsabilità. Qual è l’elemento discriminante
della depressione vera? E’ che la depressione vera è sempre sporca, è sine materia, senza motivo.

Da qui slide:
Come cambia la vita di una donna_la gravidanza
Cambiamenti >
Neurovegetativi
Ormonali
Psichici
Sociali (la donna nella nostra società viene vista ancora come fattrice, il nostro governo spinge perché la
donna faccia i figli, l’italianità verrà soppiantata perché le donne italiane fanno pochi figli. I neo-catecumeni
spingono affinché la donna accetti tutti i figli che Dio gli vuole mandare. Come se le donne avessero solo
l’incarico di produrre figliolanza. Il figlio è visto come promozione sociale, se non fai un figlio sei una donna a
metà. Chi pensa alla carriera è un’arida perché non ha voluto fare figli.
Ruolo del figlio nella coppia: a volte è la catena per non far muovere lui o lei, cioè l’utilizzo del fine strumentale
ai fini di far progredire quella coppia. Questo fa parte di tutti gli aspetti sociali.

Dal punto di vista


N eurovegetativo > all’inizio abbiamo: iperstimolazione vagale con sintomatologia tipica della gravidanza:
nausea sopratutto mattutina
vomito
sonnolenza
astenia, scialorrea come un’ipervagotonia

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Per quanto riguarda la
Stimolazione ormonale > avremo:
aumento delle gonadotropine
aumento dell’attività tiroidea
aumento del progesterone (importante anche per il
rilassamento legamentoso, provocherà una modifi-
cazione interna, es anche a livello del collo dell’utero,
cambia proprio la qualità del tessuto, diminuiscono
le fibre collagene elastiche e diventa proprio un tes-
suto morbido)

Anatomia_Utero
Nell’immagine accanto vediamo una gravidanza ini-
ziale in utero e i rapporti con la vescica, che è il primo
organo che subisce la presenza del feto, diminuisce
la capacità vescicale.

Accrescimento uterino in gravidanza


Si vede bene che il feto arriverà al di sotto del diaframma

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Legamenti
I tessuti di sostegno del peri-
neo con il leg cardinale (insie-
me di fibre che mantengono il
rapporto tra gli organi e sos-
tengo gli stessi all’interno della
cavità pelvica), nell’immagine
accanto vediamo i rapporti tra
il leg cardinale e gli organi. Im-
maginando l’ingrandimento
dell’utero pensiamo a che sfor-
zo devono fare i legamenti per
mantenere in posizione questi
organi. Non fa parte del peri-
toneo.

Legamento sacro-spinoso
È i������������������������������������������
mportante la sua elasticit����������������
��������������
per la retrop-
ulzione del coccige durante il travaglio e il
parto.

Contenitore rigido osseo nel quale l’utero è


immerso

Fattore fondamentale
La mobilità uterina è legata al
leg rotondo (con la sua arteria,
ramo dell’epigastrica inf ) che
passa nel canale inguinale ed
arriva alla sinfisi pubica e alle
grandi labbra (le fibre fanno
parte del circuito sensitivo
motorio con ripercussioni di
carattere neurovegetativo)
L’utero che ha rapporti con i
visceri addominali ed �����������
���������
in stret-
to rapporto con la vescica.
Legamento rotondo

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Altri legamenti importanti sono:
Leg largo
Leg utero sacrale: arriva all’istmo uterino, unica parte fissa dell’organo. Legamento che avvolgendo il retto
unisce l����������������������������������������������������������������������������������������������������������
’���������������������������������������������������������������������������������������������������������
utero e il sacro delimitando il cavo del Douglas (è importante nel caso di incidenti di gravidanze extra-
uterine, se ci fosse la rottura di una tuba o del versamento di sangue, il sangue si va a raccogliere nel cavo di
douglas. Nell’esplorazione del retto questa manovra da tanto dolore che viene chiamata grido del douglas, ed
è un segno matematico di rottura della tuba). Nel suo spessore decorre parte del plesso nervoso ipogastrico,
che così può essere iperstimolato.
La crescita uterina
In gravidanza si valuta la crescita
uterina in relazione alla sua altez-
za relativamente alla sinfisi pubica
ed è importante la capacità dell’
arteria di supportare la crescita
dell’utero (arteria è suprema!) In
proposito parlavamo all’inizio di
tutte le modificazioni di tipo car-
diologico e vascolare.

Vascolarizzazione _Arteria uteri-


na > origina dall’ a. ipogastrica
o iliaca inf

I nervi ipogastrici
I nn. ipogastrici sono l’estensione verso il basso del sistema
simpatico e uniscono il plesso sup ipogastrico con il ples-
so pelvico. Divisi in due o tre tronchi per lato essi deco-
rrono verso il basso paralleli e medialmente all’uretere
lungo la parete pelvica laterale, a una distanza di 2-3 mm
dalle pareti laterali del retto. La parte distale dei nn. ipo-
gastrici decorre 2-4 cm sotto il peritoneo ed in quella sede
si unisce con i nn. sacrali a formare il plesso ipogastrico inf
(o plesso pelvico).

Il tratto genitale sup ha un’innervazione ortoS e paraS che


prende origine dal plesso ipogastrico sup, scende divi-
dendosi in due tronchi���������������������������������������
:��������������������������������������
i plessi ipogastrici inf che sono al-
loggiati nel cellulare retro-peritoneale dei leg utero-retto-
sacrali (parte post dell’amaca fibrosa legamentosa)
Da qui le fibre decorrono verso la prostata, la vescica,
l’uretra superiore e la radice del pene e, postero medial-
mente, verso il retto, gli sfinteri anali, i muscoli del pavi-
mento pelvico. I nn. sacrali nascono dal secondo, terzo,
e quarto forame sacrale e perforando la fascia pelvica si
portano verso il plesso pelvico. Nei nn. sacrali sono pre-
senti fibre nervose di diverso tipo:
ortoS
paraS (non farà domande sull’innervazione)

10
Adattamenti posturali
riguardano la colonna per intero, e soprattutto alcuni punti chiave
C0-C1
C7-D1
D12-L1
L5-S1

Accomodamenti posturali sono quelli che ci interessano maggiormente per quanto riguarda eventuali com-
promissioni durante la gravidanza, ci chiederanno normalmente consulti per dolore sciatalgico, con dolore
che va dalla schiena alla parte anteriore della coscia. Anche dolori a livello cervicale, o di reflusso dovuto a dis-
locazione dei visceri verso l’alto per presenza del feto. L’iperstimolazione del vago dura soprattutto nei primi
3 mesi (non si conosce il motivo, si pensa alla produzione del progesterone che va ad aumentare la produzi-
one di acetilcolina). Il vomito da aumento di pressione cerebrale non è mai accompagnato dalla nausea, ed
è sempre mattutino, pensare a tumore cerebrale. Tutti gli altri tipi di vomito, da ormoni da insuff epatica ecc
sono sempre accompagnati da nausea, in gravidanza c’è sempre la nausea. Quindi il motivo dovrebbe essere
diverso dall’aumento di pressione del liquor. Durante il parto avremo una ipersimpaticotonia (i terpeni con-
tenuti nella buccia del limone contrastano l‘iperacidità di stomaco). L’ipertensione in gravidanza è uno stato
patologico, lo vedremo tra le patologie della gravidanza che culminano nell’argomento della gestosi, che può
far morire la gravida per convulsioni e morte.
Cerniera C0-C1, che si muovono in blocco (irrorazione ipofisi anteriore, relazione con seno cavernoso e gan-
glio cervicale superiore) C2 ruolo di accomodazione relativo.
C7-D1, ganglio stellato, conseguenze sulla vasomotricit�������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������
di tiroide e timo, possibili disfunzioni muscoli sca-
leni
D12-L1 diaframma e m. psoas, fascia in continuit������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������
l’una nell’altra, coinvolgimento del centro frenico e pos-
sibili ripercussioni sullo stomaco (questo succede dopo i primi 3 mesi)
L5-S1 lo spostamento del centro di gravit������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
comporta lo spostamento del sacro in avanti e in basso con modi-
ficazione anche a livello dei legamenti

Importanza del sacro


I cambiamenti posturali per compen-
sare il peso addominale comportano un
sacro flesso-basso-avanti con modifi-
cazione dei legamenti, quindi sarà poi
importante che il sacro mantenga una
possibile elasticit����������������������
��������������������
per evitare compres-
sione del disco e quindi di una possibile
stimolazione ortosimpatica con vaso-
costrizione ed eventuale difficoltà alla
discesa della testa fetale nello stretto
inf. La base del sacro deve quindi arre-
trare per permettere alla testa fetale la
discesa nello stretto inferiore. Stretto
sup, medio e inf sono la cavità ossea
dove è contenuto l’utero.

11
Nello stretto inf la parte pi�����������������������������
ù����������������������������
importante è la sinfisi pu-
bica, con i suoi aggiustamenti legamentosi. Ci sono
stati casi rari un cui è stato tagliato il legamento della
sinfisi pubica.

Travaglio
Il lavoro maggiore è sostenuto dal collo dell’utero che si anteriorizza,
poi si accorcia e si allarga.
Il dolore è dovuto allo stiramento meccanico dei legamenti (nn. del
plesso ipogastrico, arterie e vene) con risposta neurovegetativa.
Dopo l’anteriorizzazione c’����������������������������������������
è ��������������������������������������
l’appianamento del collo e successiva-
mente la dilatazione che procede 1 cm/h con contrazioni regolari,
cioè una contrazione che si ripete con cadenza regolare per almeno
5/6 h

Regolazione neurovegetativa del parto


La dilatazione del collo è determinata dall’attività parasimpatica con la mediazione di:
Ossitocina
Endorfine
La sensibilità dei recettori uterini all’ossitocina è mediata dal cortisolo placentare
Nella gravidanza a termine il progesterone diminuisce mentre aumenta la produzione di ossitocina
La prolattina è quella che stimola la produzione del latte, invece l’ossitocina è quella che favorisce la fuorius-
cita del latte, cioè fa contrarre i dotti delle ghiandole mammarie. La partenza è la suzione del bambino ma
essa partecipa e facilita la suzione.
Il parto determina una cascata ormonale
Lo stress determina:
CFR o CRH
cortisolo
Endorfine (promuovono i comportamenti di apprendimento in generale, a qualcosa di positivo associ un av-
venimento e impari)

Adrenalina? Ossitocina?
È �������������������������������������������������������������������������������������������������������������
conosciuta l’azione degli ormoni del travaglio: gli estrogeni che rendono i tessuti del corpo sempre più mor-
bidi, l’ossitocina, che stimola il sistema nervoso centrale e la trasmissione nervosa, le endorfine a dosi altissime,
che oltre alla crescente tolleranza al dolore promuovono l’apprendimento, attivano il parasimpatico, proteg-
gono la placenta dalla contrazione uterina, promuovono il legame, l’adrenalina a picchi, che produce picchi
di ossitocina e prolattina in risposta e da la forza da leoni che le donne sviluppano nel travaglio avanzato, la
prolattina, che protegge il metabolismo fetale e neonatale, promuove l’attaccamento e induce atteggiamenti
protettivi. Queste sono delle regolamentazioni ormonali, ma il nostro comportamento non è guidato solo
dai mediatori umorali o dalla fisiologia, un peso ancora più importante ce l’ha la psiche. Se bastasse l’ormone
12
per sviluppare l’attaccamento le donne che uccidono i neonati non ci sarebbero. Psiche e fisiologia devono
andare di pari passo, quando questo non avviene c’è la dissociazione e la malattia.

Il dolore generato durante tutto il travaglio ha origine diversa e diversa conduzione nervosa: quello del primo
stadio del travaglio è dovuto alla contrazione del muscolo uterino, allo stiramento e dilatazione della cervice
e del segmento inf, alla trazione sui legamenti, fenomeni che si verificano durante le contrazioni. (Nel trava-
glio fisiologico il dolore raggiunge un acume poi descresce finisce e ricomincia. C’è sempre una pausa che
da la forza per reggere la contrazione successiva. Ben diverso è se attaccano la flebo con l’ossitocina, non c’è
più quell’andamento a pousseau, le contrazioni sono una dietro l’altra per cui subentra quella sensazione di
impotenza e disperazione che coplisce certe donne alla fine del travaglio).
Queste sono di tipo isometrico, in quanto non sono accompagnate da variazioni di volume dell’utero, che
trova un ostacolo posto dalla cervice e dal perineo. Le contrazioni uterine contribuiscono al dolore da parto
stimolando recettori e fibre appartenenti al Sistema Nervoso Vegetativo, dette fibre C, sottili, prive di rivesti-
mento mielinco, a lenta velocità di conduzione, che raccolgono la sensibilità dolorifica dai plessi intrauterini,
la convogliano attraverso i gangli cervicali di Frankenhauser, poi attraverso i plessi ipogastrici inferiore,
medio e superiore, li trasmettono alle aree somatiche T1O-L1, attraversando la catena del simpatico laterale.
Lungo la stessa via, in senso opposto, decorrono le fibre efferenti, neurovegetative simpatiche, che partono
dalle corna laterali del simpatico a livello T5-L2, e arrivano alle fibrocellule muscolari uterine, per governarne
la contrattilità e il flusso ematico. Il blocco simpatico provocato dalla peridurale blocca anche queste fibre
favorendo la dilatazione della cervice.
Durante la fase iniziale del primo stadio il dolore è limitato ai dermatomeri T11 e T12. Quando il travaglio
procede verso la fase attiva del primo stadio, corrispondente a una dilatazione di 3-4 cm, diventa più severo,
e si estende ai dermatomeri contigui T10 e L1. Clinicamente questo si traduce nel tipico “mal di schiena”, con
dolore a fascia che colpisce i lombi, fino alla radice delle cosce.
Il dolore generato da questo tipo di fibre è di tipo viscerale, sordo, indistinto, difficilmente localizzabile, “riferito”
verso aree cutanee distanti dal sito d’insorgenza della stimolazione dolorifica, ma corrispondenti ai metameri
innervati dagli stessi segmenti spinali.
Quando la cervice uterina è completamente dilatata inizia il secondo stadio del travaglio: il dolore che si
aggiunge proviene dalla distensione, stiramento e lacerazione delle strutture perineali in concomitanza della
progressione fetale. Questo dolore tardivo è di origine perineale, e condotto da fibre appartenenti al sistema
nervoso di relazione; sono fibre mielinizzate, somatiche di tipo A-delta e C, che decorrono nei nervi pudendi,
afferenti al secondo, terzo e quarto metamero sacrale, con coinvolgimento anche dei nervi genitofemorale,
ileoinguinale, femorocutaneo.
Altri fattori che incidono sull’insorgenza del dolore durante questa fase sono le dimensioni del feto, il tipo di
presentazione, l’intensità e la durata delle contrazioni, la velocità di dilatazione del collo, la durata della fase
di riposo. Normalmente la presentazione del feto è cefalica, la testa è in occipito iliaca ant, il naso del feto
guarda verso l’osso sacro della madre in diagonale. Poi c’è una rotazione int e una rotazione est, che serve al
disimpegno delle spalle. Se la spalla non esce si rompe una clavicola, si mette una spilla da balia alla magliet-
tina per non fargli sentire dolore. Si sente alla palpazione la rima di frattura, sotto al dito si infossa.

13
(-CRH permette, attraverso inibizione del progesterone, l’inizio del travaglio, inducendo anche un aumento
delle prostaglandine.
La diminuzione del progesterone e relativo aumento degli estrogeni della placenta aumentera’ le giunzioni a
gap delle cellule muscolari, aumenta la presenza dei recettori dell’ ossitocina, aumenta la presenza di proteine
contrattili)
Questo ci interessa:
L’actina diventa fibrillare (non piu’ globulare inattiva) e il Ca riesce ad entrare nella cellula. Si formano comp-
lessi con la calmodulina che permettono quindi la contrazione muscolare.

14
Da qui ci sono delle
slide di un file che la
prof non ha dato. Ho
messo i riferimenti solo
di quelle che la prof ha
commentato.
Esercizio
Pz per terra accovacciate con le ginocchia un po’
pi�����������������������������������������������
ù ���������������������������������������������
chiuse rispetto alla base dei piedi, rimanen-
doci qualche minuto. È consigliato dall’inizio
della gravidanza nel corso dei mesi.

I meccanismi del parto


La gravidanza alla fine dei 9 mesi
Taglio del cordone ombelicale

In questa immagine si vede la porzione di placen-


ta di origine embrionale, è il trofoblasto cioè la
componente di futuro embrione che va ad anni-
darsi nell’utero, va a creare il primo tessuto che si
infila come villo all’interno della decidua uterina.

15
Immagini della mucosa al microscopio:
come cambiano le fibre collagene.

.
Cervice completamente chiusa, che via via si va
ad appianare e poi a dilatare

1 2
Ecografie

NB: nell’ultimo trimestre di gravidanza


ci possono essere delle contrazioni che
sono considerate adattamenti e pre-
parazioni, non hanno nessuna caratteris-
tica di ripetitività.

16
Nella slide accanto ai 3 stadi del parto
bisogna aggiungere la prima fase che
è la fase preparativa, prodromica e poi
il quarto stadio che è il post partum o
puerperio.

Gli elementi del parto sono:


1. corpo mobile (=il feto)
2. utero
3. bacino (parte rigida)

Diagnosi di travaglio
La dilatazione è di 1 cm l’ora, con contrazioni
di 1 ogni 10 min. Se si rompono le membrane
e il travaglio non comincia, si deve fare iniz-
iare il travaglio perché si è rotto il sigillo ed
è pericoloso anche per l’ingresso dei germi.
Perchè è importante la diagnosi di travaglio?
Il travaglio di parto presenta spesso anoma-
lie che possono trarre beneficio da interventi
correttivi. L’impiego dell’analgesia si sta dif-
fondendo. Il travaglio di parto comporta un
rischiodi asfissia fetale e rende sempre nec-
essario il controllo delle condizioni fetali.

17
Del feto controlleremo: battito (il feto non respira e non ha attività cerebrale, c’è un’attività di base e basta)
Schema di una contrazione fisilogica, diventa dente di sega
quando c’ è una contrazione indotta da farmaco.

Valutazione della dilatazione cervicale che vi-


ene fatta dall’ostetrica che valuterà sia la dilatazi-
one dell’orifizio, sia il bordo uterino cioè lo spessore
dell’utero.

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19
20
La fontanella bregmatica permette lo scarico
delle tensioni con il sovrapposizionamento
anche e avvicinamento delle ossa

Molto importante nelle malformazioni osse come le


osteomieliti, o alterazioni della colonna e del sacro va
fatto il cesareo dell’elezione

21
Il diametro ant-post è di 11 cm, si chiama conigata ana-
tomica e corrisponde al diametro suboccipito-bregmatico
quando la testa è flessa.

Il diametro della conigata diagonale è di 12,5 cm.

22
Queste finezze dall’avvento
dell’ecografia non servono più.

Il diametro dello
stretto medio è
dato dalle spine
ischiatiche che
comportano un
ulteriore ostacolo.
Diametro di 10,5
cm.

Ecco perché ci vuole tanto tempo a partorire, ci vuole un adattamento reciproco della testa del feto con questi
diametri.
Nella slide accanto immaginate la Pz supina davanti a
voi con le gambe sollevate.

23
Prima progressione > rotazione interna dela testa del feto (stretto medio)
Altra progressione > con rotazione est che servirà al disimpegno delle spalle (stretto inf )

Testa che affiora sul piano


perineale, alle volte la parte
che sporge dall’orifizio vulva-
re presenta un gonfiore che è
detto tumore da parto.

24
25
Dopo l’espulsione del feto segue l’espulsione della placenta che deve essere secondata entro 20 max 30 min.

26
27
28
Distocia di spalla: emergenza grave ed imprevedibile
È una complicazione improvvisa del parto di un feto in presentazione cefalica, caratterizzata dalla mancata
espulsione delle spalle dopo la fuoriuscita della testa. In altre parole si verifica quando la testa fetale è già
disimpegnata e le spalle sono fisse e non possono disimpegnarsi.
La distocia delle spalle e la conseguente sequela di danni neonatali (asfissia, compressione del plesso branchi-
ale), si colloca come la seconda causa in ordine di frequenza tra i contenziosi medico-legali per responsabilità
professionale del medico e dell’ostetrica nell’assistenza al parto.

Distocia di spalla: fisiologia


Una volta che la testa è stata espulsa e la rotazione esterna compiuta portando le spalle in posizione diretta
antero posteriore, la spalla anteriore fa perno sotto la sinfisi pubica

e generalmente si fa
partorire la spalla
anteriore.

Ma se l’espulsione è spontanea è spesso la spalla post ad uscire per prima perché il feto usa la sinfisi come
fulcro per fare inclinare la colonna vertebrale in avanti e la spalla posteriore scivola sopra il perineo.
In altre parole, la spalla ant viene vista per prima, ma è la spalla post che deve essere “delivered” per prima.
Permettere ciò può aiutare ad evitare la distocia di spalla.

Si distingue:
1° tipo o maggiore
2° tipo o minore

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Distocia minore - Mancata rotazione interna delle spalle dopo la sua penetrazione nel canale osseo

Distocia di spalla: momento patogenetico

30
Sproporzione fra spalla del feto e bacino della madre:
Nel travaglio normale: * diametro biparietale in posizione trasversa, diametro bisacromiale in posizione obli-
qua.

* Dopo la rotazione interna e il movimento di estensione e restituzione, * l’occipite si pone sul piano antero-
posteriore e l’arco pubico costituisce il perno della spalla post per disimpegno della spalla

Epidemiologia
Incidenza:
0,2 – 2,1 % di tutti i parti (Sack 1969)
10% se il peso del feto > 4500 all’h
35% se il peso > 4500 + durata 2° stadio > 1h

Complicazioni:
13-27% paralisi plesso brachiale
10-30% sequele a lungo termine
13 – 25% fratture clavicola
Rare fratture omero
0,02% mortalità (30% se il peso è > 4500 g. e se la durata del II° stadio è > di 1 h.
Le lesioni del plesso brachiale sono 42 volte maggiori nel feto di peso > 4500 g. rispetto al feto di 3500 g.

Ecografia e peso stimato


Pur essendo la distocia di spalla un evento imprevedibile e quindi inevitabile, la conoscenza dei fattori di
rischio e del protocollo terapeutico delle manovre ostetriche possibili, può costituire la migliore garanzia per
un trattamento appropriato di questa complicazione della nascita, per le prevenzione e la riduzione delle sue
conseguenze.

31
In un recente articolo dell’American Journal Obstetrics e Gynecologist del giugno 2005, si ribadisce che non
esistono fattori di rischio realisticamente predittivi.
Anche se la distocia di spalla si osserva più frequentemente con l’aumento del peso fetale alla nascita, l’attuale
limitazione di accuratezza (margine d’errore > del 15%) nella stima ecografica antenatale del peso, esclude
nella pratica la sua capacità predittiva) Tuttavia solo la circonferenza addominale può risultare una misura af-
fidabile.

Fattori di rischio predisponenti


Nel 50% dei casi si verifica in assenza di fattori predisponenti.
Fattori anamnestici e identificabili nel corso della gravidanza:
Macrosomia 6,7
Precedente distocia 4%
Diabete gestazionale 2,8
Diabete preestazionale 5,7
Fattori di rischio legati al travaglio e al parto
uso di ossitocina 3,5%
parto operativo vaginale 3,5%
Nelle precesarizzate una distocia di spalle può rappresentare il
primo segno di rottura d’utero o di deiscenza della cicatrice lapa-
rotomica (Pescetto 2000)

Prevenzione
individuare la popolazione a rischio
ricercare e diagnosticare il diabete
ridurre il peso pregravidico
evitare l’eccessivo incremento ponderale

Perché il diabete?
Perché i feti delle diabetiche sono grossi in maniera particolare: il rapporto fra testa e tronco è alterato perché
il tessuto adiposo sottocutaneo del tronco ha una crescita più veloce in quanto i tessuti sono più insulino-
sensibili rispetto alle ossa del cranio.

Quale terapia?
Taglio cesareo per tutte le macrosomie?
Riflessione: in assenza di diabete materno per i bambini di peso maggiore di quattro chili si dovrebbero es-
eguire 200 tagli cesarei inutili per prevenire un solo caso di lesione permanente del plesso brachiale.
Novanta cesarei inutili se al peso superiore ai 4000 g è associato il diabete.
Comunque: essere sempre preparati per una distocia di spalla in tutti i parti e specialmente se si annuncia un
bambino grosso avere disponibili alcune persone cui chiedere aiuto.

Sintomatologia e diagnosi
La testa fetale è uscita con difficoltà, magari preceduta da un rallentamento nella progressione e rimane
strettamente appoggiata alla vulva.
La rotazione esterna non si verifica o è solo accennata, il mento si accorcia e deprime il perineo – la testa
sembra che voglia entrare in vagina (segno tella tartaruga).
La trazione sulla testa blocca la fuoruscita delle spalle che rimangono intrappolate sotto la sinfisi.
Quindi per il neonato si determina ipossiemia grave per motivi biochimici (compressione placentare dell’utero
semisvuotato) e per motivi idrodinamici (massa sanguigna spostata verso il polo cefalico).

Cosa non fare


Non esercitare trazione o rotazione forzata sulla testa fetale (aumenta il diametro bisacromiale e ne può
risultare una lesione del plesso brachiale)

Non fare Kristeller: la pressione sul fondo dell’utero può portare alla sua rottura
32
Cosa fare > H.E.L.P.E.R
Help chiamare in aiuto l’ostetrico con più esperienza
Episiotomy fare un’ampia episiotomia per ridurre l’ostacolo tessutale e avere uno spazio per le
manovre.
Legs flessione delle gambe
Pressure o Push pressione sulla sinfisi pubica (spalla anteriore) e in contemporanea a una trazione verso la
parte post della testa fetale in modo da disimpegnare la spalla ant
Enter introdurre la mano nella pelvi cercando la faccia anteriore della spalla posteriore in modo
da ridurre il diametro delle spalle applicando una pressione sulla spalla post in direzione
dello sterno
Removal estrarre il braccio post dopo aver cercato con la mano in vagina l’omero e il braccio post
flettendolo ed accastandolo.

Se ancora dopo queste manovre la fuoruscita delle spalle non si verifica, allora procedere a fratture inten-
zionali delle clavicole esercitando una pressione a livello del terzo medio della clavicola (attenzione a non
rompere la succlavia).

Distocia di spalla: manovre


Manovra di Mc Roberts
Donna in posizione ventrale forzata in modo da provocare:
una rotazione cefalica della sinfisi pubica >
che si sposta cranialmente
Un appiattimento della lordosi lombare > che favorisce
l’espulsione delle spalle subito dopo la liberazione della
spalla ant scompare il segno della “tartaruga”.
Mc Roberts + Push è risolutiva nel 50% dei casi e va fatta
anche negli arresti del II° stadio perché aumenta del 30% la forza propulsiva dell’utero.

33
34
Manovra di Zavanelli
Riposizionare la testa nella presentazione occipito pubica, iper-
fletterla e spingerla cranialmente nel canale da parto, poi Taglio
Cesareo come terzo tempo.

A margine isterectomia addominale più un assistente per via


vaginale. Indurre e ottenere la rotazione del diametro bisacromi-
ale dall’interno e procedere al parto vaginale.

Complicanze
frattura della clavicola mono o bilaterale
frattura dell’omero braccio posteriore
stiramenti dei plessi nervosi cervicali e brachiali
alta morbilità e mortalità fetale e materna (ACOG 2002)
emorragia post partum
lacerazione del canale da parto
lesioni dei plessi brachiali (dal 4 al 40% solo il 10% invalidanti)
danni neonatali secondari all’encefalopatia ipossico-ischemica

Non dimentichiamo però che il 35-40% di tutte le lesioni plesso brachiale è indipendente dalla distocia di
spalle e che nel 4% si riscontra anche dopo il Taglio Cesareo.
Dopo il parto osservare la madre in modo intensivo per l’alto rischio di emorragia postpartum.
Somministrare profilatticamente antibiotici.

35
Normal delivery Traction

www.shoulderdystociainfo.com/index.htm * * * *
www.jpgtarbes.com/detail/archives/2003Riethmuller.asp
www.ilfeto.it/Archivio_Giornali/23-08-01.HTM
www.who.int/reproductive-health/strategy.htm
www.oirmsantanna.piemonte.it/web/news/congressi_in-
contri/eventi_2004/doc/tc/bussolino.pdf
www.med.unifi.it/segreteria/laurea/ostetricia/urgenze_in_
ostetricia_file/frame.htm

sem 2

Del parto naturale impressiona il fatto che c’è scarso interesse per quelli che sono i meccanismi fisioligici del
parto, da un punto di vista osteopatico, gli operatori ostetrica e ginecologo fanno il massimo per le loro com-
petenze. L’evento nascita mette in primo piano il feto. Il passaggio attraverso gli stretti, è un passaggio in una
struttura rigida, dove c’è una struttura morbida che si contrae, e un corpo mobile che è il feto. Corpo mobile è
riduttivo, il feto cosiì diventa un oggetto, invece durante il parto è parte attiva. E corre grossi rischi.

Incidenti di percorso durante la gravidanza


L’evento sfavorevole è per fortuna raro. Un trauma da parto puo’ provocare delle conseguenze che un geni-
tore si porta dietro per tutta la vita, ci sono quindi a volte dei costi umani enormi. Un parto fisiologico puo’
avere delle ripercussioni sulla donna per tutta la vita. Quando facciamo l’anamnesi dobbiamo essere scrupo-
losi, quando ci riferisce incontinenza, o emorroidi, probabilmente qualcosa al momento del parto non ha fun-
zionato come doveva, anche se la donna ce lo racconta come parto fisiologico. Ci sono delle problematiche
che originano nel momento in cui la blastocisti si impianta nel fondo dell’utero. La gravidanza si posiziona sul
fondo dell’utero perché è la parte piu’ ampia, dove si puo’ sviluppare in tutta la sua potenzialità. Ricordiamo
un attimo i parametri: il feto è lungo 50 cm ovviamente rannicchiato, pero’ ha bisogno di spazio, tant’è vero
36
che nasce per 2 motivi: primo perché la placenta invecchia e soprattutto perché non c’è piu’ posto li dentro.
C’è un tempo per la maturazione completa del feto dopodichè il feto nasce. Quale sia l’elemento che fa partira
la contrazione ancora non è ben chiaro. C’é chi dice che è la donna che lo decide, in maniera intrinseca at-
traverso delle molecole che fanno da segnale e che fanno partire le contrazioni. L’elemento chiave che scatena
il travaglio non si sa. A meno che non ci sia la rottura delle membrane con perdita del liquido amniotico. Una
placenta che non è inserita nel posto giusto si chiama previa. Puo’ succedere che si inserisca in altre parti, tipo
piu’ in basso, si rischia il distacco della stessa. In basso impedisce gli elementi fondanti del travaglio di parto
(che sono 4. prodromica, dilatante, espulsione, secondamento). La parte che si dilata di piu’ è il collo. L’utero è
a forma di pera rovesciata, nella primipara il collo è strettissimo, poi si dilata tanto, se li c’è una placenta attac-
cata, questa è un imgobro. Le conseguenze di un distacco di placenta possono essere una emorragia, al feto
non arriva l’ossigeno e quindi morte del feto per asfissia, e della madre. E’ l’unico momento in cui ostetrica e
ginecolo sono in massima allerta perché il rischio è doppio. In altri paesi una placenta previa puo’ costare una
casa, per mancanza del servizio nazionale di assistenza sanitaria. Con l’ecografo lo sappiamo se ci troviamo di
fronte ad una placenta previa. Si mette la donna a riposo, e si programma un cesareo preordinato, con tanto
di organizzazione di sacche di sangue per la paziente perché puo’ comunque essere soggetta ad emorragia.
Il parto puo’ essere anticipato in base alle condizioni della madre e del feto. Se lo sviluppo fetale è stazionale,
e la madre è in buone condizioni di salute, e la placenta ha un certo margine di sicurezza, faccio un parto
preordinato senza che si metta a rischio di vita il feto. Se c’è un grosso rischio di distacco di placenta dopo
la 36 esima settimana posso intervenire, sempre che il peso del feto me lo consenta. Piu’ è precoce il parto
preordinato e piu’ rischi ci sono, perché è un motivo di maturazione globale, il feto non vede, non respira au-
tonomamente, non sente, non mangia da solo, non urina e defeca ecc. Tutto quello che serve per le funzioni
del feto viene assolto dalla circolazione feto-placentare. Il feto non vede in utero, cosi’ come l’udito, l’orecchio
si forma al sesto mese di gravidanza ma fino alla nascita dentro l’orecchio c’è una gelatina. Il feto potrebbe
sentire grazie alla trasmissione ossea delle onde sonore.
Il sistema di afferenza talamo corticali si sviluppa dalla 20 esima settimana in poi. Significa che tutti gli stimoli
che arrivano alla pelle del feto si fermano al talamo, perché non ci sono le connessioni con la corteccia (si for-
mano dopo la 20 esima settimana). Attraverso una struttura transitoria che va a scomparire dopo la nascita e
che emette delle onde particolari chiamate SATS.
Fino a metà gravidanza il cervello non è in grado di trasferire queste sensazioni, stimoli piu’ in alto del ta-
lamo.
Ritorniamo all’utero. Quindi si fa un cesario di elezione per evitare che questa placenta previa comprometta
le condizioni della madre e del feto.
Alle volte anche con un parto naturale ci può essere una piccola perdita di sangue, che non è la lochiazione
vera e propria (lochiazione: perdite di sangue e muco per eliminare l’endometrio, dopo il parto sono fisiolog-
iche, durano fino a 40 gg), ma piccole emoraggie da qualche vaso che può lacerarsi e di cui l’operatore non
si accorge. Può succedere che l’organismo se ne accorge e mette in moto meccanismi coagulativi che fanno
capo alla via intrinseca ed estrinseca della coagulazione del sangue e attingono proteici prodotti dal fegato.
Ma l’emorragia non si ferma perché la lacerazione del vaso è troppo grande, e quindi abbiamo una continua
consumazione di questi prodotti, fino a che non si esauriscono, a quel punto la donna muore per emor-
ragia. Questo è il caso della cosiddetto CID coagulazione intravasale disseminata. E’ difficilissimo salvare un
paziente con la CID, perché non perde più solo da quell’arteriola, ma da molti vasi. Se viene diagnosticata in
fase iniziale, si può fare una isterectomia,e si clampano (chiudono) le arterie uterine. La paziente si salva. Sono
incidenti rari. Dopo il parto la paziente mette un assorbente, l’ostetrica ogni tanto va a controllare la quan-
tità di sangue perso, ma non sempre riesce a capire la gravità della situazione. Invece la paziente si accorge,
mancano le forze, si avrà tachicardia, affanno, polso piccolo e frequente, pressione bassa, sudore. La CID puo’
succedere sia con parto naturale che con cesareo, anche in altri interventi chirurgici, in traumi. Succede in sala
parto perché c’è tutta una concitazione legata al momento dell’espulsione del feto, urla della madre, cordone,
testa del bambino, padre che sviene, molto sangue che il ginecologo a volte perde la freddezza e la lucidità
d’azione. Il chirurgo generale invece ha una freddezza decisionale molto maggiore.
Un’altra evenienza drammatica durante la gravidanza che richiede emergenza chiururgica può essere
una gravidanza extrauterina. Si impianta spesso nella tuba, può succedere che si rompa la tuba. La paziente
sentirà come una coltellata, subito dopo shock emorragico per la grande perdita di sangue. La paziente cade
per terra con la pancia piena di sangue. Va fatta immediata asportazione della tuba, con fine della gravidanza.
Se la gravidanza extrauterina fosse nel cavo del Douglas provoca un sintomo caratteristico che è l’urlo del
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Douglas, dolore terribille con esplorazione rettale impossibile dal dolore. La paziente ha bisogno urgente di
intervento chirurgico per salvare la vita.
La placenta va eliminata entro 20 minuti dopo il parto. L’utero torna alle sue dimensioni normali (pugno della
proprietaria) in un mese. Se rimane ingrossato è perché c’è qualcosa che non va. Se fosse rimasto del mate-
riale morto avrebbe avuto i segni dell’infezione, febbre, dolore, perdite. Potrebbe esserci un fibroma,che è
cresciuto con la gravidanza ma con un ecografia si vede.
Perchè è cosi’ importante determinare la durata della gravidanza? Per motivi legali lagati all’eredità, succe-
sione, attribuzione di paternità quando non esisteva l’esame del DNA.
Cos’è il baby blues? È una tristezza post partum, senso di inadeguatezza, crisi di pianto, difficoltà ad affrontare
le difficoltà del momento. E’ fisiologico entro certi limiti, in una settimana deve scomparire. Nel post partum
la donna non ha assistenza ne sul piano psicologico, ne sul piano fisico, viene un po’ abbandonata a se stessa.
Se una donna è sana non puo’ succedere che si butti dalla finestra col bambino. Chi lo fa sta male da prima,
il parto e la gravidanza sono un elementoi scatenante di un malessere gravissimo che la donna ha. Diverso
è il discorso del senso di inadeguatezza che colpisce tutti, e ci deve essere, perché la nascita di un figlio è un
evento talmente sconvolgente nella vita di una persona, che non può passare inosservato. E per forza di cose
uno si sente inadeguato, perché c’è un senso di responsabilità talmente enorme 24h su 24, che è difficile ad-
eguarsi. Una persona che dipende da te sempre, per la vita e per la morte, perché se non gli dai da mangiare e
lo accudisci quella persona muore è un carico di responsabilità enorme. Poi a questo subentra la componente
amorosa, gioiosa, relazionale. Tutto cio’ che distrae dal neonato è un elemento di disturbo per la madre. Con
l’osteopatia si possono risolvere una serie di dolori e di disfunzioni.
Negli ultimi 20 anni sono aumentate notevolmente le gravidanze extrauterine, il motivo non è chiaro. Il tasso
di mortalità pero’ è diminuito di 10 volte, perché è migliorata la preparazione nelle urgenze ostetriche, è più
facile sia la diagnosi che l’intervento riparatore. Ed è la causa piu’ frequente di mortalità è durante il primo
trimestre di gravidanza.
Localizzazione delle gravidanza extrauterina:

tubarica 95% > ampolla 70%


istmo 15%
padiglione 9%
interstiziale 4%
ovarica 3%
addominale 2% mesentere, intestino fegato milza
cervicale 1%
eterotopica ( fuori dagli organi genitali) 1/2000 1/30000 PMA: 1/100

Endometriosi: la causa ancora non è nota, si pen-


sa a un flusso retrogrado, ma la prof pensa che sia
un problema embrionale.
Strategia terapeutica
La cosa più importante sarebbe accorgenese subito con una ecografia e quindi eliminare il feto subito. A volte
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si può cercare di salvare la tuba.

Rischi fetali
Mortalità perinatale 5-6% > MIU (Mortalità IntraUterina)
procidenza cordone, cioè il cordone esce prima del feto, c’è pericolo di
strangolamento, si sente il battito che rallenta molto
prematurità
RCIU (bassa crescità per età)
malformazini fetali
Rischi materni
Mortalità della madre 1% > anemia
infezioni
malattia tromboemboliche
placenta accreta (inserita in basso e molto internamente nella struttura uteri-
na, placenta che non si stacca).

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Normalmente le malformazioni uterine sono di origine congenita, e la gravidanza avrà difficoltà di sviluppo.
Si potrà avere aborto o minaccia di aborto, quindi contrazioni uterine prima del tempo.

Distacco placentare intempestivo


È una placenta normalmente inserita ma non si sa per quale causa si stacca
Incidenza 0,8 % dei casi e può provocare delle problematiche importanti

Fattori di rischio
ipertensione arteriosa
multiparità
abusi cocaina alcool tabacco
piccole lesioni di distacco placentare ATCD si verifica di solito nei primi 3 mesi di gravidanza, se il peso em-
brionale è ancora piccolo la placente si riattacca e l’ematoma retroplacentare si riassorbe.
traumatismo, incidente.
cordone ombelicale corto, è grave al momento del parto, la contrazione spinge il feto in giu’ e il cordone lo
ritira su.

Clinica
Contrazioni uterine frequenti e metrorragia, i dolori addominali possono essere assenti e a volte non si vede
l’emorragia 10% dei casi (utero di Couverlaire o diffusione nel LA).
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Conviene fare un cesareo d’emergenza.

Rottura uterina
Dopo il cesareo il rischio è 1 %, la cicatrice è una perdita di elasticità, meno tessuto espandibile a disposizione
per una seconda gravidanza. È consigliabile aspettare un paio di anni per recuperare l’elasticità muscolare.
Chi ha fatto piu’ di 3 cesarei è a rischio di vita.

Alcuni ginecologi consigliano dopo aver fatto il primo cesareo, di fare il cesareo anche per il secondo figlio.
Questo è vero solo se il primo è stato fatto per una patologia dell’utero. Invece se il feto era podalico allora è
diverso. Il secondo parto può essere fatto naturale, sempre secondo le norme di un parto normale.

Le malattie croniche che pu��������������������������������������������������������������������������


ò avere
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una donna prima della gravidanza, possono avere un cambiamento re-
pentino e peggiorare. Diabete, ipertensione, sindromi convulsive (possono causare asfissia a livello materno
e fetale, in più i farmaci anticonvulsivanti sono embriofetopatici, si cerca di tenere il dosaggio dei farmaci a
limiti molto bassi).

Ipertensione arteriosa
La diagnosi si fa quando si verifica uno o piu’ dei seguenti criteri:
aumento della sistolica > 30 mm Hg
aumento della diastolica > 15 mm Hg
sistolica > 140
diastolica > 90
controllare sempre il peso, max 9 kg.
L’ipotiroidismo del neonato lo valutiamo dal sangue prelevato dal tallone, dal quale si vedono tante malattie
metaboliche, tra cui anemia mediterranea, fenilchetonuria, fibrosi cistica o mucoviscidosi.

Incidenza dell’ipertensione in gravidanza è del 8-15%


In base alla classificazione American College of Obstetricians and Gynecologis:
TIPO I preeclampsia
TIPO II ipert arter cronica
TIPO III ipert arter cronica e preeclampsia
TIPO IV ipert arter gravidica

Preeclampsia oltre alla pressione arteriosa alta ci deve essere la perdita di proteine con le urine > 300 mg
in 24h e edemi degli arti inferiori. Le proteine mantengono i liquidi all’interno.
Causa maggiore di morbidità e mortalità materna fetale e neonatale.
I fattori di rischio sono età <20 e >40, ipertensione cronica, gravidanze multiple, malattie renali croniche, dia-
bete ed obesità.
Segni e sintomi
Edemi mani e viso, dolori epigastrici, aumento di peso, cefalee, ipereflessia, disturbi visivi, oliguria, dispnea.

Eclampsia
Rara complicanza del preeclampsia 1%, con alta mortalità 15%
Crisi convulsive che si ripetono frequentemente con:
fase d’invasione
fase tonica
fase clonica
coma
morte (se non viene effettuato il parto cesareo d’urgenza)
Le manifestazioni cliniche sono: emorragia cerebrale, asfissia, shock cardiaco, edema polmonare acuto, CID,
distacco di placenta, scollamento retinico, rottura epatica

Hellp Sindrome è una iperemolisi (non ce la chiederà mai), si accompagna ad una sintomatologia che può
non essere riconosciuta perché i sinotmi sono vaghi: dolori epigastrici, nausea e vomito, malessere nei gg
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precedenti. Il ginecologo prudente può fare degli esami enzimatici, e vedere se è il caso di fare un cesareo
d’urgenza.

Embolia polmonare
Può succedere non solo durante un parto disastroso, ma anche dopo un intervento chirurgico, dopo frattura
importante. Si accompagna a sintomatologia respiratoria e di shock:
dolori pleurici respiro-dipendenti, dispnea, tosse, emottisi, tachicardia, ipotensione, tachipnea, turgescenza
giugulare, febbre. Il Pz si rende conto che sta per morire.

Diabete in gravidanza
La giovane donna con diabete (di solito di tipo I) può decidere di avere un figlio
Tipo I
distruzione delle cellule β con deficit di insulina: autoimmune o idiopatico
Tipo II di solito dopo i 50 anni, detto da consumo, troppi zuccheri, troppi grassi, obesità.
Resistenza all’insulina

Le Pz che non avevano il diabete prima della gravidanza, e che in gravidanza compare, svilupperanno molto
probabilmente dopo i 50 anni un diabete di tipo II. Quando la Pz presenta una glicemia ai limiti alti della
normalità, viene immediatamente inviata a fare la curva glicemica (TEST di O’Sallivan)+ l’emoglobina gli-
cosilata. In questi casi si fa dieta, si riducono gli zuccheri semplici e il tasso calorico in generale, si favoriscono
dei carboidrati complessi in modo che non ci sia un picco improvviso di insulina.

Diagnosi gestazionale del diabete


Valutiamo la glicemia a digiuno, la glicemia sotto carico dopo 1 ora dopo 2 ore dopo 3 ore.
Glicosuria (zuccheri nelle urine)
Emoglobina glicosilata
Più dieta, frutta fresca che va masticata, no creme, gelati, bevande zuccherate, coca cola ecc.

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