COSA SI INTENDE PER PATOLOGIE DA

DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

Le patologie da disfunzione del pavimento pelvico sono dovute essenzialmente ad una ipotonia e/o disfunzione
delle strutture muscolari involontarie e striate che partecipano alla costituzione del retto, degli sfinteri anali, del
muscolo elevatore dellano e pubococcigeo.
Questa ipovalidit pu essere dovuta ad una ridotta prestazione muscolare,fasica o tonica, da parziale
denervazione (parti vaginali, interventi chirurgici, traumatismi locali ecc.), oppure da deficit della cosiddetta
chiusura perineale allo sforzo (insufficiente o assente contrazione perineale, dissinergie funzionali perineali).
Questa alterazione la principale responsabile della incontinenza urinaria e/o anale, di alcuni tipi di difficolt
evacuativa condizionante stipsi, ed anche di disturbi della sfera sessuale.
Come si puo comprendere, queste patologie, per una serie di problematiche molto complesse, riguardano un
settore della medicina altamente specialistico, recentemente sviluppatosi e che comprende competenze
multidisciplinari che rientrano nel settore ginecologico, gastroente-rologico, urologico, neurologico, sessuologico.
Nel 1992 lInternational Continece Society ha riconosciuto limportante validit scientifica delle tecniche
riabilitative ed elettroterapiche di queste patologie da disfunzione del pavimento pelvico. Questo riconoscimento
ha sensibilizzato anche i pi critici ad avvicinarsi a queste importanti problematiche sfinteriche con metodologia
pi scientifica. Iniziava pertanto un nuovo modo di studiare le disfunzioni sfintero-perineali, finalizzato a curare le
patologie in maniera funzionale e conservativa, a ridurre la disabilit ed ha prevenire lalterazione sfinterica,
migliorando in tal modo in maniera significativa la qualit della vita di questi pazienti. Si cos assistito nellultimo
decennio ad un proliferare su questo argomento di articoli prestigiosi, convegni e congressi di importanza
internazionale. Da pochi anni sono nati in Italia diversi centri specialistici per la cura di queste patologie e
numerosi sono diventati gli specialisti che orientano il loro interesse in questo settore.
Queste patologie occorrono di gran lunga pi frequentemente nel sesso femminile (circa 8:1). E difficile
determinare con esattezza la reale incidenza di questi disturbi poich molti pazienti, per la natura e la sede, sono
riluttanti a sottoporsi ad una visita medica e ad una terapia.
Le tecniche riabilitative, opportunamente applicate, a secondo delle specifiche indicazioni, si propongono di
conseguire risultati terapeutici efficaci e duraturi nelle seguenti patologie:
- incontinenza urinaria
- incontinenza fecale
- turbe della statica pelvica
- stipsi espulsiva, evacuazione incompleta
- stipsi propulsiva
- sindrome del perineo discendente
- dissinergia del pavimento pelvico
- prolasso genitale
- prolasso mucoso anteriore del retto
- sindrome algica perineale idiopatica
- disfunzioni sessuali
I cardini della rieducazione sono costituiti dalla:
- stimolazione elettrica funzionale (SEF)
- biofeedback (BFB)
- chinesiterapia pelviperineale (CPP)

Lobiettivo attuale non solo quello di prevenire e curare ma, attraverso una migliore comprensione dei
meccanismi disfunzionali di precisare il ruolo ed i tempi di tale terapia.

QUANDO BISOGNA RIVOLGERSI AL CENTRO

Quando uno si accorge di perdere urina, gas intestinali o di non riuscire a trattenere le feci, quando compaiono
difficolt allevacuazione e/o dolori al pavimento pelvico o quando esistono problemi di tipo sessuale (vaginismo,
anorgasmia, eiaculazione precoce, impotenza), non bisogna pensare che non ci sia oggi niente da fare dal punto
di vista medico, n bisogna lasciarsi inibire da vergogna o imbarazzo. Poich la situazione quasi sempre non pu
migliorare da sola, diventa indispensabile rivolgersi ad un centro qualificato per accertare la natura di questi
disturbi. In tal modo attualmente si riesce a chiarire esattamente la diagnosi e lentit del problema, ci che
permette di attuare programmi di terapia specifica con possibilit anche di guarigione duratura e completa.
 INCONTINENZA FECALE:
FISIOPATOLOGIA, EZIOPATOGENESI ED
INQUADRAMENTO CLINICO
Lincontinenza fecale pu definirsi come lincapacit di trattenere volontariamente il materiale solido, liquido o
gassoso che giunge a livello del canale anale e di rimandare levacuazione ad un momento socialmente idoneo.
Lincontinenza ancor oggi un disturbo sotto stimato per una naturale reticenza psicologica del paziente, per una
scarsa considerazione del medico verso la rilevazione dello stesso, ma anche per la convinzione che non
esistano ancora oggi provvedimenti terapeutici.
Enk e Coll. Riportano che circa il 30% dei pazienti con patologie gastroenteriche hanno come sintomo
lincontinenza e che solo nel 5% dei casi questa viene riportata nella cartella clinica. Lincontinenza anale
pertanto molto pi frequente di quanto si pensi (circa 4 persone su 1000 della popolazione) e pu comportare un
grave stato di disagio e notevole sofferenza che sfocia nellisolamento del malato e nella scomparsa di qualsiasi
tipo di vita sociale.
E considerata caratteristica dellet senile ma invece comprende anche soggetti giovani, come nel caso della
sclerosi multipla.
Se prendiamo in considerazione i soggetti anziani si osservato una incidenza di incontinenza fra i
sessantacinquenni del 12% che sale a circa il 32% negli ultraottantenni e al 56% nei pazienti anziani con turbe
neuropsichiche. Nelle donne comprese nella fascia di et di 45 anni lincidenza dellincontinenza fecale nove
volte maggiore rispetto agli uomini della stessa et, probabilmente correlata a traumi ostetrici.
Pur essendo un sintomo benigno lincontinenza deve essere considerata un problema clinico importante sia per la
complessit anatomica funzionale delle strutture coinvolte, sia per il grave deterioramento della qualit della vita
del paziente, sia per le rilevanti implicazioni psicologiche il cui risultato il progressivo isolamento dalla vita
sociale e relazionale del paziente che ne affetto.

INCIDENZA DELLA CONTINENZA FECALE

popolazione 0.5% - 5%
> 18 anni 18%
anziano 32%
anziano con turbe neuropsichiatriche 56%

Nelle donne entro i 45 anni nove volte maggiore rispetto agli uomini (importanza dei traumi ostetrici).
Dopo un parto vaginale il 3% delle donne presenta incontinenza fecale temporanea o permanente.

FISIOLOGIA DELLA CONTINENZA FECALE

Fattori che condizionano la continenza fecale
Varie componenti anatomiche del pavimento pelvico e della regione perianale, unitamente a fattori rettali,
partecipano al mantenimento della continenza controllata da vie spinali e locali ma anche sotto il controllo
volontario. Questo un processo molto complesso ma il mancato funzionamento di una o pi strutture non vuol
dire che possa comunque determinare incontinenza.
I pi importanti meccanismi che devono funzionare in maniera corretta sono rappresentati da:

integrit anatomica e funzionale del meccanismo sfinteriale anale

integrit anatomica e funzionale dei muscoli del pavimento pelvico
motilit dellintestino

sensibilit rettale
compliance e capacit di reservoir del retto
sensibilit anale e R.I.R.A.
cuscinetto mucoso e venoso
consistenza e caratteristiche delle feci
integrit dei nervi del pavimento pelvico
Integrit anatomica e funzionale del meccanismo sfinteriale anale:
Muscolo sfintere anale interno (S.A.I.) (zona di alta pressione basale meccanismo automatico
della continenza):
E un muscolo liscio, rappresentato dallispessimento della muscolatura circolare del retto, in continua
massima contrazione determinata da fattori intrinseci miogeni ed estrinseci neurogeni autonomi e che
determina una pressione basale intracanalare sempre superiore a quella intrarettale. Determina la
zona di alta pressione del canale anale.
Avrebbe un ruolo fondamentale nellimpedire piccole perdite di liquidi o gas, regola il bilancio di entrata
ed uscita del plesso emorroidario ed avrebbe unazione antiperistaltica.
Pu essere considerato la naturale barriera alla perdita involontaria delle feci. E responsabile per il 50-
80% del tono di riposo del canale anale. Ci dimostrato dalla rapida caduta pressoria successiva alla
sfinterotomia interna, che lascia inalterate le fibre muscolari striate dello sfintere esterno.
A seguito della distensione rettale si rilascia (riflesso inibitorio retto-anale o R.I.R.A.).

Un grave alterazione del SAI senza un incremento compensatorio di contrazione del SAE rappresenta
un importante fattore patogenetico dellincontinenza fecale.

Muscolo sfintere anale esterno (S.A.E.) (attivit riflessa ):

E un muscolo striato, innervato dal nervo pudendo, che avvolge il S.A.I. E descritto come un fascio
continuo da Goligher e come un triple loop system da Shafik. Partecipa in misura minore alla
formazione della zona di alta pressione.
Ha la particolarit tuttavia di essere un muscolo striato con una attivit mioelettrica di base, che viene
quindi a trovarsi in uno stato di contrazione tonica anche a riposo per un riflesso spinale propriocettivo.
Questo muscolo formato da fibre muscolari bianche a conduzione veloce e contrazione fasica e da
fibre muscolari rosse a conduzione lenta e contrazione tonica.
Lo SAE, insieme ai muscoli del pavimento pelvico mantiene a riposo un continuo tono elettrico. E
responsabile del 25-30% del tono di riposo del canale anale e questa attivit determinata da archi
riflessi sacrali a partenza degli stretch receptors posti sia sui muscoli elevatori dellano, sia sugli sfinteri
anali. Non sembra invece contribuire al mantenimento della zona di alta pressione del canale anale,
anche perch la sua capacit contrattile volontaria (fasica) pu essere mantenuta solo per un breve
periodo di tempo.
Il ruolo principale del muscolo nel mantenimento della continenza dipenderebbe dalla sua attivit
riflessa secondaria al rilasciamento dello sfintere interno (R.I.R.A.) o ad aumenti della pressione
addominale ( tosse, starnuto ) e si esplicherebbe con un aumento della forza di chiusura del canale
anale ma anche mediante una accentuazione dei meccanismi valvolari.
Al rilasciamento del SAI succede una graduale recupero del tono anale (contrazione del SAE) in
modo da permettere laccomodazione del colon e dellampolla rettale alla distensione con la
scomparsa dellattivazione dei recettori di stiramento che avevano evocato la sensazione di
defecazione imminente.
Consente attraverso la sua contrazione volontaria di posticipare latto evacuativo.
La parte superiore del SAE (innervata dal n. pudendo) intimamente a contatto col muscolo pubo-
rettale (innervato dal n. rettale inferiore) e si comporta allo stesso modo.

Contiene fibre muscolari di tipo I (attivit contrattile tonica) come iul pubo-rettale e lelevatore dellano.
Quando la pressione addominale e la distensione rettale aumentano, lo SAE ed il PR si contraggono
ulteriormente sia in modo riflesso che volontariamente, per evitare la perdita di feci.
Muscolatura longitudinale
La sua azione, nel meccanismo della continenza, sarebbe dovuta alleffetto di corrugamento indotto
dalla contrazione della fionda inferiore dello sfintere esterno.

Questi muscoli che costituiscono il cosidetto complesso sfinteriale (C.S.A.) con la loro attivit permettono di
evitare il controllo volontario continuo degli sfinteri e sono controllati da vie nervose simpatiche,
parasimpatiche e somatiche. La loro contrazione tonica riflessa determina una zona di alta pressione (anal
resting tone) con valori di 25-80 cm. di H2O, estesa in media per 4 cm., con livelli massimi a 1-2 cm. dal
margine anale che durante la contrazione volontaria pu raggiungere i 100-150 cm. H2O. Questo gradiente
pressorio costante che si oppone alla perdita del contenuto rettale.

Integrit anatomica e funzionale dei muscoli del pavimento pelvico

Muscolo pubo-rettale (P.R.) e angolo retto-anale (ARA) (fionda pubo-rettale, angolo tra canale
anale e retto, meccanismo della valvola retto-anale o flutter valve sarebbero deputate alla continenza
delle feci normoconformate formazione di flutter valve al di sopra del canale anale che si oppone agli
incrementi della pressione addominale mentre secondo Parks laumento della pressione addominale
favorirebbe lo scivolamento della parete anteriore del retto allinterno del canale anale occludendolo
attraverso un meccanismo di flap valve):
E parte integrante del muscolo elevatore dellano e del complesso sfinterico esterno. Riceve una
innervazione addizionale da parte del nervo rettale inferiore (rami sacrali e branche perineali del nervo
pudendo). Si comporta come il S.A.E. e contiene fibre muscolari di tipi I.
 Gli autori sono quasi tutti concordi nellattribuire alla fionda del m. pubo-rettale il ruolo principale nel
mantenimento della continenza, anche se possibile che questa possa essere mantenuta da ciascuna
delle tre fionde muscolari che costituiscono lo sfintere anale esterno.
Il m. pubo-rettale certamente responsabile del mantenimento dellangolo ano-rettale (A.R.A.),
costantemente presente e che misura in condizioni di riposo circa 80, a coscie flesse 90, pi acuto
durante la contrazione muscolare pelvica e durante gli incrementi della pressione intraddominale,
mentre scompare durante la defecazione.
Una contrazione paradossa di questo muscolo (sindrome del P.R., sindrome del perineo spastico,
anismo) pu portare alla cosidetta dissinergia pelvi-perineale.
Il muscolo presenta recettori sensitivi (volume e ripienezza) come dimostrato dallincremento
dellattivit mioelettrica in tale sede a seguito degli stimoli dovute alla tosse, alla parola o alla
respirazione profonda o dopo esplorazione digitale del retto.
Muscolo elevatore dellano
Non avrebbe alcun ruolo nel mantenimento della continenza ma interverrebbe attivamente nel
meccanismo della defecazione determinando un ampliamento dello iato diaframmatico con apertura ed
accorciamento del canale anale.
Motilit dellintestino
Un aumento della peristalsi da disordine del sistema neurovegetativo pu determinare iperafflusso di
materiale fecale di scarsa consistenza ed innestare una urgenza evacuativa.
Sensibilit rettale
E costituita da una:
sensibilit di volume (o di riempimento rettale) dovuta agli stretch receptors che si trovano nel
muscolo pubo-rettale e nella muscolatura propria del retto.
La mucosa rettale pertanto risulta sensibile solamente allo stimolo pressorio dovuto alla distensione
parietale. La distensione dellampolla rettale induce il rilasciamento dello S.A.I. e la transitoria
contrazione dello S.A.E.

Patologie da alterate condizioni mentali e da lesioni neurologiche (ictus, ence- falopatia, demenza), da
neuropatie sensoriali (diabete, neuropatia periferica) o che procurino un danno del pavimento pelvico
(sindrome del perineo discendente) possono determinare una riduzione delle sensazioni coscienti e
della consapevolezza di pienezza rettale spesso dovute ad elevazione della soglia di sensibilit rettale.
Il bolo fecale giunto nel retto evoca il R.I.R.A. in assenza della sensazione di distensione rettale
generando una incontinenza da iperafflusso.
Nel caso di patologie psichiatriche (frequenti negli anziani e nelle demenze) oltre al mancato controllo
della defecazione presente anche la mancata conoscenza sul tempo idoneo e sul tempo della
defecazione.

Nel danno neurologico distinguiamo:

Lesioni del neurone alto (patologie a livello cerebrale o a livello spinale al di sopra del tronco
simpatico lombare) che impediscono al paziente la percezione della distensione ampollare e la paralisi
del retto e degli sfinteri.
La defecazione si realizza non a livello cosciente ma mediante un arco riflesso controllato dal midollo
spinale.
Tardivamente il tono sfinterico riprende e la defecazione avviene con riflesso dei centri lombo-sacrali
(con controllo deficitario della defecazione).
Lesioni del neurone basso (patologie dei rami sacrali come cauda equina, spina bifida, neuropatia
diabetica, tabe dorsale) dove la defecazione avviene in modo automatico con abolizione dei riflessi e
dipendente esclusivamente da un meccanismo nervoso intrinseco
.
Sensibilit anale e R.I.R.A.
E costituita da una
sensibilit discriminativa (o di qualit del contenuto rettale o sampling degli Autori Anglosassoni)
dovuta ai recettori posti nella porzione prossimale del canale anale e responsabili del anorectal
sampling reflex.
La mucosa del canale anale e del giunto retto-anale ricco di innervazioni e di messaggi sensoriali che
raggiungono il SNC tramite i nervi pelvici o erigentes e i plessi ipogastrici.
Il R.I.R.A permette al contenuto rettale di entrare in contatto con lepitelio anale che oltre alle
terminazioni nervose sensibili agli stimoli tattili, termici, dolorifici e di sfregamento ha recettori
particolari capaci di un finissimo potere discriminativo della qualit delle feci.
Deficit di questi fattori hanno significato importante nella patogenesi dell'incontinenza fecale, come
avviene nel parto vaginale, nella sindrome del perineo discendente e nella mucosectomia transanale.

Compliance e capacit di recervoir del retto (propriet visco-elastiche del retto):

La compliance la capacit di accomodazione del retto a volumi crescenti in assenza di incrementi
pressori. Ladattamento rapido del retto dipende dalle sue caratteristiche viscose (dopo una
distensione iniziale si adatta con un calo pressorio progressivo nel tempo).Ladattamento lento del retto
dipende dalle sue caratteristiche elastiche (con lulteriore aumento volumetrico della distensione le
pressioni intrarettali si elevano fino al valore del volume massimo tollerabile).
 E importante quindi il ritmo, la qualit e la quantit con le quali il contenuto intestinale giunge al retto.
Una exeresi chirurgica totale o parziale del retto (con ablazione o danneggiamento delle valvole di
Huston), malattie infiammatorie specifiche intestinali (R.C.U., M. di Crohn), flogosi attiniche possono
determinare una riduzione della compliance e della capacit di reservoir e conseguente continua
stimolazione del R.I.R.A. Si ha inoltre una riduzione della sensibilit rettale e scarsa discriminazione
della qualit del contenuto. Tutto questo pu innestare meccanismi di incontinenza.

Cuscinetto mucoso e venoso (anal cushion):

E responsabile del 15% del tono di riposo del canale anale.

Consistenza e caratteristiche delle feci:

La scarsa consistenza delle feci pu dare origine a forme lievi di incontinenza il pi delle volte a rapida
e completa regressione.
Il colon un organo di accumulo e le caratteristiche della sua motilit fanno s che il contenuto non
possa procedere troppo rapidamente. Il transito totale attraverso lileo di 5-6 ore, mentre nel grosso
intestino che lungo solo un metro di 3-5 giorni.
Il colon sinistro ed il retto non sono in grado di immagazzinare liquidi per cui il tempo di transito dal
colon trasverso allano pressoch istantaneo, mentre di 25 min. dal cieco al colon trasverso.
La scarsa consistenza e soprattutto liperafflusso di materiale fecale liquido determina
sovradistensione del serbatoio rettale con scatenamento del R.I.R.A.
Ne consegue un rilasciamento dello sfintere anale interno con immediata caduta della pressione nel
canale anale e urgente bisogno di defecare.
La continua stimolazione del R.I.R.A. e del riflesso eccitatorio portano ad una caduta del tono posturale
dello sfintere striato e quindi allurgenza e/o alla perdita involontaria.
Questo pu compromettere il meccanismo della continenza soprattutto nei soggetti anziani nei quali
spesso sono in qualche modo alterati gli altri sistemi di controllo.

Integrit dei nervi del pavimento pelvico (integrit del n. pudendo):

sensazione di distensione:
convogliata attraverso i nervi splancnici
stimoli nocicettivi:
condotti per via simpatica e parasimpatica attraverso i plessi ipogastrici inferiore e
superiore ai centri L1-L2.
sensazioni cutanee (regione anale al di sotto della linea dentata):
condotte tramite fibre somatiche del nervo rettale inferiore.
Queste innervazioni sono responsabili della capacit discriminativa anorettale per solidi, liquidi e gas.

NB: S2: assicura il controllo sfinterico e la sensibilit perineale

S3: assicura lattivit dei visceri pelvici (continenza, minzione,defecazione, erezione).
Lo sfintere para-uretrale composto da fibre di tipo I, lente e toniche
Lo sfintere peri-uretrale composto da fibre di tipo I, e fibre di tipo IIA e IIB rapide e
fasiche

Angolo giunto retto-sigmoideo

Valvole di Houston: Le tre valvole svolgono un ruolo nella continenza impedendo il passaggio diretto del
materiale fecale nel retto.
 CAVITA AMPOLLARE IN CONDIZIONI DI RIPOSO
(cavit virtuale)

Fionda del muscolo pubo-rettale (contrazione basale)

insieme allapparato legamentoso di sospensione

mantengono un corretto angolo ano-rettale

(la parete rettale posteriore collabisce con quella anteriore)

Sfintere liscio chiuso in contrazione tonica

Sfintere striato (contrazione tonica di base)

Questo determina una adeguata pressione di chiusura del

canale anale

Il retto deve potersi riempire in modo che la pressione

idrostatica non superi la pressione di chiusura dello
apparato sfinteriale per evitare fuoriuscita indesiderata
del contenuto rettale.
 FISIOLOGIA DELLA CONTINENZA FECALE

Distensione dellampolla del retto

(arrivo del bolo fecale)

R.I.R.A. (riflesso inibitorio retto-anale)

Rilasciamento dello S.A.I. (sfintere anale interno)

(tratto prossimale del canale anale da virtuale a reale)
Lattenuazione della zona dalta pressione, dovuta allinibizione
dello sfintere interno, consentirebbe alle feci di venire in
contatto con i recettori della sensibilit somatica, presenti
nella porzione superiore del canale anale.
Da una parte si avrebbe la discrimanazione con linstaurarsi di
appro-priate misure di controllo, dallaltro stimolo iniziale per
lavvio alla defecazione.

Transitoria contrazione dello S.A.E. (sfintere anale esterno)

con graduale recupero del tono anale cos da permettere
laccomodazione del retto alla distensione, dapprima per
via riflessa poi volontaria quando lo stimolo diventa
impellente. (capacit di contrazione volontaria per un
tempo molto breve (1-2 min.)
Transitoria contrazione del P.R. (pubo-rettale)

Permette al contenuto rettale di entrare

in contatto con lepitelio di rivestimento
del canale anale ricco di innervazione
sensoriale in grado di riconoscere la
natura del materiale da espellere

CONTINENZA
FISIOLOGIA DELLEVACUAZIONE

Stimolazione dei recettori volumetrici (ampolla rettale)

primi stimoli compaiono
per un bolo del 25% del volume tollerabile (circa 45 ml.)
a 150 ml il SAI rimane rilasciato
a 350 ml inibizione della attivit tonica del SAE

stimolo riflesso allaccomodazione resa guidata da riflessi spinali a loro volta

possibile dalla distensione volumetrica controllati a livello corticale
del retto Controllo corticale della defecazione
(avvertimento del bisogno)

se lampolla si riempie progressivamente si ha

un ritorno rapido della pressione ai valori iniziali
con garanzia della continenza

evacuazione favorita
dalla posizione accovacciata Consenso corticale alla defecazione
raddrizzamento dellangolo ano-rettale (rilasciamento m. P.R.)
allargamento iato diaframmatico (contraz. m. elevatore dellano)
torchio addominale

se permane inibizione corticale

abbassamento del pavimento pelvico
protrusione dellano
inibizione dello sfintere esterno (scomparsa di ogni attivit elettrica)
completa apertura del canale anale (contraz. m. longitudinale)
intensa attivit contrattile volontaria dilat
del SAE (per non pi di 12)
superamento della resistenza dello SAE

evacuazione

rilasciamento dellelevatore con chiusura dellimbocco incremento del vettore pressorio

superiore del canale anale retrogrado e risalita delle feci
contrazione separata delle tre fionde del SAE nel tratto retto-sigmoideo, che si
(attivit peristaltica, ripulitura del canale) adatta distendendosi

ripresa della normale attivit tonica degli sfinteri

risalita del diaframma pelvico
ritorno alle condizioni di partenza blocco dellevacuazione
DISFUNZIONE MUSCOLARE PERINEALE
(muscolo elevatore dellano e muscolo pubo-coccigeo)
ipovalidit o
insufficienza muscolare
ridotta prestazione musco-
lare fasica o tonica
(parziale denervazione)
esempio: parto vaginale
disturbo neuromotorio
funzionale congenito o
acquisito
deficit della chiusura perinale
allo sforzo (contrazione ri-
flessa perineale assente o
insufficiente)
dissinergie funzionali perineali:
- cocontrazioni
- inversione del comando
 PATOGENESI DELLINCONTINENZA FECALE
severa alterazione dello S.A.I.
spontaneo rilasciamento della SAI senza incremento compensatorio
di contrazione dello SAE
deficit del RIRA
deficit della sensibilit discriminante anale

INSUFFICIENZA DEL PAVIMENTO PELVICO

Pu essere dovuta a:

stiramento o rilassamento dei nervi perineali

interessamento loco-regionale delle sensibilit
cointeressamento supporti fasciali e legamentosi
inattivit
et
parti vaginali
interventi chirurgici
traumi
cicatrici
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLA INCONTINENZA FECALE

Cause neurologiche centrali:

lesione corticale (deficit del controllo sfinteriale volontario)
vasculopatie cerebrali
lesioni e neoplasie cerebrali
demenza, psicopatie
lesione al di sopra di L1 (deficit della sensibilit, deficit del controllo sfinteriale volontario,
normale tono basale dello sfintere interno)
lesioni e neoplasie spinali
sclerosi multipla
neuropatie sensoriali
lesione neurologica da cauda equina (deficit della sensibilit ampollare, deficit dello
sfintere anale interno ed esterno)
lesioni del nervo pudendo

Cause muscolari:
denervazione del pavimento pelvico (lesione del nervo pudendo, deficit del muscolo
elevatore dellano, deficit dello sfintere anale interno ed esterno)
sindrome del perineo discendente
parto vaginale
eccessivo ponzamento
neuropatia del nervo pudendo
traumi spinali, dei nn. del pavimento pelvico, della cauda
difetti sfinteriali (lesione del nervo pudendo, lesione muscolare, deficit della contrazione
volontaria, deficit del tono basale da >/< grado di lesione del SAI)
traumi ostetrici, chirurgici
cause iatrogene
violenza sessuale
prolasso rettale
atresia congenita anale e ano-rettale (atresia degli sfinteri e/o dellinnervazione)

Ridotto reservoir e compliance rettale:

lesioni infiammatorie
rettocolite ulcerosa, m. di Crohn
lesioni neoplastiche
compressioni intrinseche ed estrinseche
alterazioni della sensibilit rettale (riduzione o perdita della capacit discriminante,
riduzione o perdita della sensibilit allo stimolo imminente)
interventi chirurgici (resezione anteriore bassa,
anastomosi colon-anale, ileo-anale e ileo-rettale, recervoir
ileale)
collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite, amiloidosi)
ischemia del retto

Alterata consistenza fecale: (stato diarroico)

sindrome del colon irritabile
sindrome da malassorbimento
abuso di lassativi
sindrome da intestino corto
enterite da raggi
diarree da altre cause

Cause multifattoriali (muscolari, sensoriali, psichiche): (deficit della sensibilit, degli sfinteri, alterazioni
neuropsichiche)
incontinenza senile
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLINCONTINENZA FECALE

da alterata consistenza fecale (stato diarroico):

sindrome del colon irritabile, sindrome da malassorbimento abuso di lassativi,
rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn
sindrome da intestino corto
enterite da raggi
diaree da altre cause
da ridotto reservoir e compliance rettale:
lesioni infiammatorie:
rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn
alterazioni della sensibilit rettale (riduzione o perdita della capacit discriminante e/o della
sensibilit allo stimolo):
interventi chirurgici (resezione anteriore bassa, anastomosi colon-anale, ileo-anale
e ileo-rettale, reservoir ileale)
collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite, amiloidosi)
ischemia del retto
lesioni neoplastiche:
neoplasie del retto, compressioni estrinseche
da ridotta sensibilit rettale:
cause neurologiche:
lesione corticale (deficit del controllo sfinteriale volontario)
vasculopatie cerebrali, ictus, encefalopatia
lesioni e neoplasie cerebrali,
demenze, psicopatie
lesione al di sopra di L1 (deficit della sensibilit e del controllo sfinteriale volontario,
normale tono basale dello sfintere interno)
lesioni e neoplasie spinali
sclerosi multipla
neuropatie sensoriali (diabete, neuropatia periferica)
lesione da cauda equina (deficit della sensibilit ampollare e sfintere anale interno ed
esterno)
lesioni del nervo pudendo
da overflow:
fecaloma
farmaci antidiarroici, neurolettici
encopresi
da deficit degli sfinteri e della muscolatura del pavimento pelvico:
difetti sfinteriali (deficit contrazione muscolatura volontaria ossia del SAE e PR, deficit del tono
basale da lesione del SAI, lesione del n. pudendo):
interventi ostetrici o ginecologici,
chirurgia colonproctologica o perineale,
traumatismi (fratture del bacino, lesioni da impalamento, ferite da arma da fuoco)
violenza sessuale
prolasso rettale
denervazione del pavimento pelvico (discesa del piano perineale, deficit del muscolo elevatore
dellano con danno neurologico del n. pudendo, deficit dello sfintere anale interno ed esterno):
parto vaginale, parto prolungato
eccessivo ponzamento
sindrome del perineo discendente
neuropatia del nervo pudendo
traumi spinali, dei nervi del pavimento pelvico, della cauda
neuropatia diabetica
incontinenza idiopatica
flogosi anali
neoplasie anali
anomalie congenite
spina bifida, mielomeningocele, atresia degli sfinteri e/o dellinnervazione
Da cause multifattoriali(muscolari, sensoriali, psichiche) (deficit della sensibilit, degli sfinteri, alterazioni
Neuropsichiche)
incontinenza senile
EZIOPATOGENESI DI ALCUNE FORME DI INCONTINENZA

Cause iatrogene e traumatiche

mancata funzione di contrazione della muscolatura volontaria S.A.E. e P.R.
Post-partum
discesa piano perineale
indebolimento pavimento pelvico
danno neurologico nervo pudendo
perdita progressiva dei vari meccanismi della continenza
Sindrome del perineo discendente
La linea della giunzione ano-rettale si trova subito al di sotto di un piano ideale che congiunge la faccia
inferiore del pube al coccige in senso antero-posteriore e le due tuberosit ischiatiche in senso laterale.
Durante la defecazione questa linea pu abbassarsi di non pi di 2 cm.
In questa sindrome ogni aumento di pressione andoaddominale determina una discesa del piano
muscolare pelvico di oltre 4 cm.
In questa condizione risulta alterata la stabilit dei legamenti muscolo-tendinei del canale anale alla
pelvi con conseguente deficit del tono muscolare e stiramento del n. pudendo nel canale di Alcok ed,
alla sua uscita, a livello della grande tuberosit ischiatica, con conseguente caduta del tono posturale e
volontario. La sindrome pu accompagnarsi ad incontinenza fecale di grado variabile.
La sindrome interessa soprattutto le donne multipare con problemi di stipsi. Gli eccessivi
sforzi richiesti allevacuazione favorirebbero lindebolimento del piano muscolare pelvico e la
diminuzione dellangolo ano-rettale ci che giustificherebbe lincontinenza ed il prolasso
mucoso della parete anteriore del retto.
La sintomatologia dolorosa legato allo stiramento delle terminazioni nervose pudende dello
sfintere esterno e dei muscoli elevatori dellano che a sua volta pu essere responsabile
della perdita di tono e della riduzione dellattivit mioelettrica dello stesso sfintere anale
esterno.
Incontinenza fecale idiopatica
E dovuta ad un danno neuronale a carico delle fibre nervose afferenti al pavimento pelvico e
allapparato sfinteriale a cui spesso si associa un perineo discendente od un prolasso.
E dimostrato infatti che il 34% di pazienti con incontinenza idiopatica presenta in realt cause
neurologiche.
E possibile sottostimare il danno neurogeno quando un piccolo numero di fibre ha una buona velocit
di conduzione (effetto compensatorio) e/o quando esista una ipertrofia compensatoria delle fibre
muscolari dello SAE. In questo caso sia ha un normale reperto manometrico ed US con PNTLM
prolungato non associato ad incontinenza fecale. Tale quadro corrisponde ad NP sub-clinica.
Prolasso del retto
E dovuto a continuo stretching degli sfinteri, continua inibizione dello S.A.I. da parte del R.I.R.A.,
riduzione sensibilit ano-rettale, denervazione pavimento pelvico.
Lesame che ha maggiore valore predittivo per il risultato di un intervento chirurgico la latenza del
nervo pudendo (PNTML) e lelettromiografia dello sfintere esterno. Lincidenza della neuropatia del
pudendo del 56% ed spesso dovuta ad un intrappolamento del nervo nel canale di Alcock o contro
il legamento sacrospinoso. E sempre associato a proctalgia intrattabile e gioca un ruolo assai
importante nella genesi dellincontinenza fecale. Per questo motivo, soprattutto se la neuropatia
bilaterale, possibile la recidiva di incontinenza fecale dopo correzione chirurgica del prolasso.
Nellincontinenza secondaria a prolasso rettale associata a neuropatia del pudendo normalmente
comunque da preferire una rettopessi rispetto ad una resezione anteriore bassa (che predispone ad
una perdita parziale o totale del reservoir rettale con secondaria minore consistenza delle feci).
Anziani
E dovuta a riduzione pressione del canale anale, riduzione della compliance rettale, atrofia muscolare,
assotigliamento fibrotico del S.A.I.

Diabete
Neuropatia pavimento pelvico, riduzione capacit contrattile degli sfinteri con alterazione della
sensibilit.

Spina bifida, meningocele

Alterazione dei meccanismi riflessi e volontari della continenza
Incontinenza da cause ostetriche:
I tests pi utilizzati per una corretta diagnosi sono:
elettromiografia dello sfintere anale esterno (riduzione del reclutamento delle unit motorie)
studio della latenza del nervo pudendo (PNTML) (neuropatia)
ecografia endoanale dello sfintere esterno (rottura sfintere)
La rottura dello sfintere anale da parto vaginale si associa ad un rischio di incontinenza urinaria e/o
fecale intorno al 50%.
 I risultati della terapia chirurgica per la riparazione del danno neuro-muscolare post-partum
risultano a lungo termine non soddisfacenti.
Normalmente infatti coesiste sempre una neuropatia del pudendo che tende a pro-gredire nel tempo e
che annulla leffetto terapeutico della sfinteroplastica. Si deve pertanto sempre evidenziare
preoperativamente una eventuale denervazione. Un altro segno prognostico sfavorevole nel
trattamento chirurgico la fibrosi dello sfintere anale esterno evidenziabile con il mappaggio
elettromiografico, ma anche dalleco-grafia endoanale (US) che d le stesse informazioni ed meno
dolorosa.
Purtroppo la fibrosi risente scarsamente anche dellelettroterapia mediante biofeedback.
Quando la lesione sfinteriale unica nellambito di una struttura sfinteriale ancora attiva let della
paziente e la presenza di NP il trattamento chirurgico non deve essere considerato fattore di
esclusione.
Incontinenza neurogena
In questo caso da ricercare il tipo del danno neurogeno e quindi lo studio elettrofisiologico deve
esplorare le funzioni radicolo-midollari (riflesso bulbo-cavernoso, riflesso anale, potenziali sacrali)
soprattutto quando si rilevino allelettromiografia importanti quadri di denervazione in assenza di cause
locali.
Incontinenza congenita
In questi casi utile il mappaggio elettromiografico.

VALORE PREDITTIVO DEI TESTS ELETTROFISIOLOGICI

Nellincontinenza fecale le indagini elettrofisiologiche trovano una chiara indicazione ai fini del trattamento
chirurgico o riabilitativo.
Allo stato attuale si possono proporre protocolli diagnostici secondo il seguente schema:

valutazione clinica
ricerca di lesioni o rotture dello sfintere anale esterno
ultrasuoni
elettromiografia
ricerca di neuropatia del nervo pudendo
ultrasuoni
elettromiografia
valutazioni dello sfintere interno
ultrasuoni
manometria

Concludendo nella pratica clinica dobbiamo ricordare che PNTML ed EMG sono test complementari fra loro in
quanto uno pu essere normale e laltro invece espressivo di severo danno neurogeno.
Tra le metodiche elettrofisiologiche questi rappresentano i tests pi utili per identificare una eventuale
neuropatia del pudendo, che si riconosce in circa un terzo di tutti i pazienti con incontinenza fecale e per
identificare il tipo di intervento chirurgico da adottare.
 LIMPATTO PSICOLOGICO DELLA MALATTIA

Chi ha problemi quotidiani con incontrollabili perdite di feci si trova in una spirale di problemi che modificano in
maniera grave la sua esistenza, con ripercussioni signi-ficative non solo nel rapporto con gli altri e con la
professione ma anche nella sfera sessuale e psicologica.
Questo disagio esistenziale viene vissuto in solitudine, spesso esasperato, determinando grave disagio con
modificazione della propria personalit. Spesso non si riesce a trovare la forza neppure di parlarne col medico
ed a volte la soggezione tale che il paziente nega addirittura il problema.
Limpatto del disturbo coinvolge tutti gli aspetti dellesistenza:

a) attivit lavorativa:
aumentano inevitabilmente i giorni di assenza
b) nella societ:
si allentano i rapporti con gli amici e si tende allisolamento
si riducono i viaggi per la preoccupazione della toilette
c) dal punto di vista fisico:
riduzione dellattivit muscolare
ricerca spesso del bagno ai primi accenni di stimolo
a volte motivo di ricovero ed a volte motivo di rifiuto dalla casa di riposo stessa per non
autosufficienza
d) dal punto di vista psicologico:
comparsa di ansia, depressione, riduzione degli interessi della vita riduzione
dellautostima e del rispetto verso s stesso
sensazione frustrante di non essere pi padroni del proprio corpo
comparsa di una sensazione soggettiva di invecchiamento con percezione di
dover dipendere dagli altri
paura di emanare odori sgradevoli
e) in famiglia:
perdita di interesse per i lavori domestici
si complicano le relazioni col partner e con i vari membri della famiglia
speciali precauzioni vengono prese nella scelta degli indumenti, si riadatta il
letto alle proprie esigenze e ligiene diventa spesso una preoccupazione
maniacale.
f) dal punto di vista sessuale:
frequente rinuncia dei rapporti sessuali

Da questa situazione emerge uno scenario che riduce significativamente laqualit della vita, che genera
problemi emotivi ed isolamento sociale.
Il solo pensiero di uno stimolo incontrollabile che pu sopraggiungere improvvisamente complica anche lattivit
pi banale.
Spesso si tende a soffocare il problema anche perch ci si convince fatalisticamente che non esistono ancora
soluzioni terapeutiche efficaci e che pertanto sia inutile ricorrere al parere ad alle cure del medico.
Proprio per questo motivo diventa fondamentale linformazione che chiarisce come in questo campo della
medicina si siano invece effettuati enormi progressi.
Si pensi per esempio che in Francia nelle giovani donne che hanno avuto un parto vaginale viene regolarmente
programmata nel post-partum una prevenzione dellincontinenza con la riabilitazione elettrofisiochinesiterapica
del pavimento pelvico.
Niente pi inutili angosce dunque ma giusto rivolgersi tranquillamente al medico di famiglia, che sempre deve
essere il primo interlocutore, il quale potr poi indirizzare il paziente ad idonee figure specializzate.
Attualmente la terapia riabilitativa corretta del pavimento pelvico, insieme alla chirurgia, riesce a sanare
lincontinenza nell80% dei casi.
LA STIPSI
La stipsi non una malattia bens un sintomo ed, in quanto tale, pu essere in rapporto a differenti condizioni
patologiche ed avere una diversa espressivit clinica a seconda di come viene interpretata e vissuta dal
paziente.
Bisogna innanzi tutto capire se siamo di fronte ad una reale manifestazione patologica oppure se si tratta di una
interpretazione solamente soggettiva del problema dovuta ad una erronea concezione della fisiologia intestinale
oppure pi semplicemente ad un cattivo rapporto tra un individuo ed il proprio intestino.
I parametri che devono essere considerati per definire il paziente stitico sono:

frequenza dello stimolo evacuativo

volume forma e consistenza delle feci
espulsione difficoltosa
incompletezza dellevacuazione
evacuazione improduttiva
preceduta da stimolo (fino al tenesmo)
indotta dal tentativo di alleviare senso di gonfiore, meteorismo, peso a livello rettale
evacuazione che non si compie nei tempi e nellorario desiderato

Nei casi in cui si pu mettere in dubbio lattendibilit del paziente pu essere opportuna una verifica del dato
facendo compilare a domicilio, per un periodo di almeno 15 giorni un questionario in cui sono riportate tutte le
caratteristiche delle evacuazioni, leventuale uso di lassativi e la presenza di altri sintomi utili addominali.

Si definisce come stipsi la presenza di almeno due dei seguenti parametri, presenti da almeno 12 mesi, senza
uso di lassativi:
numero di evacuazione inferiore a 2 per settimana
sforzo evacuativo in almeno il 25% delle evacuazioni
sensazione di incompleto svuotamento dopo almeno il 25% delle evacuazioni
emissione di feci dure o caprine in almeno il 25% delle evacuazioni
La stipsi cronica interessa il 10-15% della popolazione dei paesi occidentali. La percentuale aumenta al 20-40%
se si considera la popolazione al di sopra dei 65 anni.
Mentre in et pediatrica maggiormente presente tra i maschi (2:1) nellet adulta e nella popolazione oltre i 60
anni pi frequente nelle donne.
Classificazione della stipsi

Stipsi idiopatica o primitiva: semplice

sindrome dellintestino irritabile
inerzia coli
ano-rettale (outlet obstruction)

Stipsi secondaria a patologie

coliche extraluminali: cisti ovariche, fibromi uterini, ernie, volvoli

tumori pelvici estrinseci, briglie aderenziali

coliche intraluminali: fecalomi, invaginazioni, intussuscezioni

carcinomi, RCU, stenosi (TBC, Crohn, colite ischemica ecc.)

rettali: ulcera solitaria, rettocele, fecalomi, prolasso rettale

proctite ulcerosa, stenosi, fistole

anali: emorroidi, ragadi, ascessi e fistole perianali

stenosi, tumori

neurogene intestinali: malattia di Hirschsprung (agangliosi)

megaretto e megacolon idiopatico
malattia di Chagas, pseudostruzione intestinale

midollo spinale: trauma dei nn. erigendi, tumore della cauda equina
meningocele, paraplegia, sclerosi multipla
neuropatia autonoma

S.N.C.: m. di Parkinson, malattie vascolari, tumori

psichiche: depressione, anoressia nervosa, schizzofrenia

muscolari: distrofia miotonica, dermatomiosite, polimiosite

connettivali: sclerodermia, LES

endocrine: ipotiroidismo, panipopituitarismo, ipercalcemia,

feocromocitoma, gravidanza

metaboliche: diabete (neuropatia autonomica), porfiria, amiloidosi,

uremia, ipokaliemia

da intossicazione: arsenico, mercurio, fosforo, piombo

iatrogene (farmaci): analgesici, anestetici

antiacidi (idrossido di alluminio, carbonato di calcio, bismuto)
anticolinergici (belladonna)
anticonvulsivanti (fentoina)
antipertensivi (calcio antagonisti, diuretici, vasodilatatori)
antiparkinsoniani (L DOPA)
citotossici (methotrexate, 5-fluorouracile, cis-platino)
contracettivi orali
ematinici (solfato ferroso)
ganglioplegici
miorilassanti (tiocolchicoside)
oppiacei (morfina, codeina e derivati)
resine a scambio ionico (colestiramina)
sedativi e psicotropi (antidepressivi triciclici, IMAO,
barbiturici, benzodiazepine, fenotiazine)
solfato di bario
sucralfato
Tra i fattori in grado di causare stipsi devono essere tenuti presente anche quelli iatrogeni, cio quelli legati
allassunzione di farmaci. Esistono infatti numerose sostanze medicamentose che sono in grado di alterare le
funzioni intestinali agendo sui meccanismi di controllo della motilit sia neurogeni che miogeni. Tra questi
ricordiamo i calcio-antagonisti e gli anticolinergici ed al loro vasto impiego soprattutto nei pazienti anziani.
Anche gli antiacidi modificando il milieu endoluminale e chelando gli acidi biliari sottraggono al colon uno dei pi
importanti stimoli fisiologici. Normalmente infatti arrivano al colon, nelle 24 ore, circa 100 mg di acidi biliari che
non vengono assorbiti con il circolo enteroepatico e che possono esercitare unazione di stimolo della motilit,
agendo sia come catartici endogeni, cio richiamando nel lume acqua e sodio, sia con una azione diretta sulla
fibra muscolare liscia.

Un altro aspetto che deve essere considerato rappresentato dallalimentazione. E infatti noto che le abitudini
alimentari ed in particolare modo il contenuto di fibre grezze, sono in grado di condizionare la funzione
intestinale e che sia il peso delle feci che il tempo di transito sono in relazione con le caratteristiche
dellalimentazione. Il meccanismo attraverso cui le fibre dietetiche promuovono la motilit del colon sembra
essere sia diretto, cio legato allazione meccanica e di massa (sostanze non assorbite, ritenzione idrica,
proliferazione batterica, produzione di gas), sia indiretto, cio dovuto alla liberazione endoluminale,
particolarmente nel colon destro, di acidi biliari e di acidi grassi volatili a catena corta, i quali agiscono come
catartici endogeni in grado di stimolare la motilit.

PATOGENESI
I meccanismi attraversi i quali si instaura la stipsi cronica sono molteplici e solo in parte conosciuti. Nessuno dei
meccanismi esaminati sembra poter essere identificato come unico fattore patogenetico, comune a tutte le
forme e sufficiente per determinare il quadro clinico.
I tentativi di identificare particolari pattern motori o specifiche alterazioni elettriche e/o motorie come
patognomoniche e caratteristiche della popolazione affetta da stipsi idiopatica non sono riusciti se non in parte
ad operare una distinzione nei riguardi della popolazione sana.
Sulla base dei rilievi fisiopatologici stata proposta una classificazione in rapporto al tipo di alterazione motoria
riscontrabile. Possiamo quindi identificare una stipsi colica (da deficit di progressione) ed una stipsi rettale ( da
deficit di evacuazione del contenuto intestinale).

Stipsi colica
E caratterizzata da:
alterazione motoria diffusa di tutto o di gran parte del colon (aumento del tempo di transito per assenza
globale di movimenti propulsivi).
La riduzione estrema di questa attivit motoria configura il quadro della cosidetta inerzia coli.
ostacolo funzionale posto da una iperattivit segmentale del colon distale ( i marckers si accumulano
nel discendente e nel sigma).
Si avrebbe unaumentata attivit contrattile segmentaria e non propagata del sigma, non
dotata di capacit propulsiva che determinerebbe un rallentamento nella progressione della
massa fecale.
Stipsi ano-rettale (outlet obstruction)
Lalterazione motoria localizzata ai tratti distali (sigma, retto, ano) e raggruppa diverse alterazioni:
spasmo rettale o iperattivit segmentale del sigma
incoordinazione motoria della componente striata del pavimento pelvico
da danno anatomico o funzionale del n. pudendo o del midollo spinale distale. Si crea
una dissinergia retto-sfinteriale (sindrome del pavimento spastico o anismo)
caratterizzata dal mancato rilasciamento della fionda pubo-rettale e dalla paradossa
contrazione dello sfintere anale esterno durante il ponzamento.
sindrome del perineo discendente dovuto allabbassamento della muscolatura del pavimento
pelvico, tale da provocare ostacolo allespulsione delle feci per compressione del
canale anale. Puo essere complicata da intussuscezione, prolasso rettale ed ulcera
solitaria del retto.
ridotta sensibilit rettale (invecchiamento, ischemia intestinale, disautonomia diabetica) con
conseguente alterata risposta motoria, incoordinazione dei riflessi ano-rettali,
ipertono dello sfintere anale interno.
E caratterizzata da aumentata distensibilit (aumento capacit della ampolla rettale
fino a 450 ml. nelluomo e 330 ml nella donna) e ridotta sensibilit rettale.
Comporta spesso la formazione di fecalomi e levacuazione dolorosa.
megaretto associato o no a megacolon e pu configurarsi come:
congenito o malattia di Hirschprung
acquisito giovanile (sindrome del retto flaccido) da probabile danno primitivo della
muscolatura liscia rettale
delladulto (acquisito e spesso secondario a danni da lassativi)
 STIPSI CRONICA
(non secondaria a patologie organiche e sistemiche)

1) da disfunzione 2) da disfunzione
del colon ano-rettale

alterazioni del trasporto colico conseguenti alterazioni della coordinazione motoria

a disordini della attivit contrattile
aumento del tempo di transito per assenza globale dei
movimenti propulsivi (inerzia coli)
iperattivit segmentale del sigma non propagata e non
dotata di capacit propulsiva con rallentamento
della progressione fecale
(marchers si accumulano nel discendente e sigma)
spasmo rettale o iperattivit segmentale del sigma
incoordinazione motoria della componente striata del pav.
pelvico (danno del n. pudendo o del M.S. distale).
Mancato rilasciamento della fionda pubo-rettale
Paradossa contrazione dello SAE nel ponzamento
Dissinergia retto-sfinterica o anismo o s. pav. spastico

variazioni dellecosistema intestinale ridotta sensibilit rettale (et, ischemia intestinale, diabete)
alterata risposta motoria
con ripercussione sui processi di formazione incoordinazione dei riflessi ano-rettali
delle feci: volume ipertono SAI
consistenza Aumentata distensibilit ampollare con formazione di
viscosit fecalomi ed evacuazione dolorosa
trasporto
megaretto giovanile acquisito (s. del retto flaccido)
delladulto acquisito (secondario a danni da lassativi)

alterazione della struttura

sindrome del perineo discendente

puo essere complicato da intussuscezione,
prolasso mucoso o rettale, invaginazione, rettocele

compartecipazione di:
alimentazione spesso reciproche influenze
farmaci a volte in maniera inestricabile
integratori di tutti e tre i disturbi
lassativi

3) disturbi psicologici
e comportamentali
 CONDIZIONI CLINICHE CHE PREVEDONO STIPSI SECONDO LA
CLASSIFICAZIONE DEI CRITERI DIAGNOSTICI DEI DISORDINI FUNZIONALI
GASTROINTESTINALI DENOMINATI ROMA II.
(Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossmann D.A. Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-lissner S.A.
Functional bowel disorders and functional abdominal pain.
Gut 1999; 45: 1143-47)

sindrome dellintestino irritabile con predominanza di stipsi

(IBS-stipsi)
stipsi funzionale (stipsi F)
dissinergia del pavimento pelvico (DPP) definita come:
1 sforzo evacuativo
2 sensazione di evacuazione incompleta
3 necessit di estrarre manualmente le feci
(dopo aver escluso cause meccaniche quali agangliosi e prolasso rettale)

E necessaria una evidenza manometrica, elettromiografica o radiologica di una

contrazione paradossa o di un mancato rilasciamento della muscolatura del
pavimento pelvico durante lo sforzo evacuativo.
 FISIOLOGIA DELLEVACUAZIONE

Movimenti anterogradi e retrogradi prodotti presenti a digiuno

da gradienti di pressione endoluminale accentuati in fase postprandiale
di tutti i tratti colici e mixing del contenuto assenti nel sonno

1
Assunzione di cibo Risveglio mattutino
(riflesso gastrocolico) Contrazioni HAPC di elevata ampiezza
e propazione veloce (1 cm./sec.)
in senso aborale. (High Amplitude Propagating
Contractions)
2 3

Spostamento contenuto endoluminale (aria e/o feci)

per lunghi tratti.

Spinta del materiale oltre la giunzione retto-sigmoidea

e riempimento del retto.

Distensione della parete rettale (100-150 ml.)

Elicitazione del R.I.R.A. (percezione a livello del SNC

e bisogno di evacuare)

Meccanismi di Rilasciamento del S.A.I.

contenimento Contrazione del S.A.E. (i recettori della sensibilit somati-
appresi nei primi ca sono presenti solo nel canale
anni di vita anale, non estendendosi oltre la
linea pettinea)

Decisione volontaria dellevacuazione

STIPSI DA DISFUNZIONE DEL COLON

Eziopatogenesi
a) azione dellattivit disorganizzata contrattile tra i vari segmenti colici

gradienti pressori anomali

anormalit degli spostamenti e del mixing

b) Alterazioni del riflesso gastrocolico (inibizione o eccitazione) e onde

H.A.P.C. a carico del tratto pi distale del colon

1) eccessiva risposta al pasto

incremento della attivit contrattile (tratto sigmoido-rettale) superiore alla norma per
ampiezza, numero delle contrazioni e durata del fenomeno.

alterazione dellalvo spesso con dolori addominali

tipico della stipsi da IBS trattabile con farmaci anticolinergici, miolitici,

antidopaminergici.

2) scomparsa attivit motoria al pasto

rallentamento attivit contrattile
riduzione fino a scomparsa delle HAPC (colonic inerzia)
valutabile mediante manometria.

c) Alterazioni del contenuto endoluminale del colon:

variazioni della flora batterica autoctona
volume, consistenza, viscosit delle feci (dolore, gonfiore, alterazione del trasporto)
anomalie della ritenzione e distribuzione dei gas (discomfort addominale)
tipo di alimentazione ( valore calorico, equilibrio fra i diversi nutrienti, fibre alimentari, processi
fermentativi, sterilit dei pasti, intervalli e modalit di assunzione, significato psicologico
dellassunzione del cibo )

Classificazione eziopatogenetica
forme primitive (meccanismi di tipo miogeno che determinano disregolazione della attivit elettrica di
controllo o anormalit della muscolatura liscia circolare).
forme secondarie a disfunzioni del SNA.
forme associate a deplezione di cellule endocrine intestinali e/o al diminuito release di
neurotrasmettitori. VIP (Vasoattive Intestinal Peptide) e sostanza P
forme associate a fenomeni degenerativi e/o infiammatori dei plessi mioenterici (anche in relazione a
meccanismi di tipo immunologico).
forme associate a riduzione delle cellule del Cajal
rectal brake (una forzata inibizione dello stimolo evacuativo per alcuni giorni comporta un
prolungamento del tempo di transito nel colon destro e sinistro per cui si realizza un
meccanismo a feedback con rallentamento del trasporto pi a monte influenzando lo
svuotamento gastrico ed il tempo di transito ileale).
STIPSI DA DISFUNZIONE ANO-RETTALE
(in presenza di una percezione spontanea e regolare dello stimolo a evacuare, comporta sempre una
inefficiente espulsione per:
defecazione ostacolata difficoltosa
eccessivo ponzamento
sensazione di incompletezza evacuativa
evacuazione manuale)

a) Alterazioni strutturali anatomiche:

(che determinano ostacolo meccanico al regolare passaggio delle feci)

megaretto
rettocele
intussuscezione sigmoido-rettale
invaginazione rettale
prolasso mucoso interno
prolasso rettale

b) Alterazioni dinamiche della coordinazione sensitivo-motoria:

(evidenziate con elettromiografia, manometria, defecografia, test del palloncino)

ridotta efficacia del torchio addominale (anziano, allettato)

ridotta apertura dellangolo retto-anale
(mancato rilasciamento, contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale in
coincidenza col ponzamento)
ipertonia con ridotto rilasciamento riflesso del S.A.I. (ragade anale)
compromissione della contrazione rettale.
ridotta sensibilit viscerale.

Attenzione: una defecazione ostruita per patologia ano-rettale pu modificarsi nel tempo assumendo anche le
caratteristiche di quella da disfunzione motoria colica.

STIPSI DA ALTERAZIONI PSICO-COMPORTA- MENTALI

desiderio di evacuazione abbondante e frequente
evacuazione non pi regolare come una volta
desiderio di anticipare levacuazione per cause di lavoro
disordini del comportamento alimentare (eating disorder, ED)
bulimia nervosa (molto cibo molte feci)
anoressia nervosa
ED non meglio classificabile (altre)
paura di acquistare peso
meccanismi di inbizione della motilit colica a partenza dal S.N.C. ancora sconosciuti
abusi sessuali o fisici
abuso di lassativi

Attenzione: spesso in questi soggetti la funzione colon-retto-anale normale.

I pazienti soffrono generalmente di disturbi di tipo:
ansioso
ossessivo compulsivo
somatizzazione
stati depressivi
comportamenti fittizi
disagio e sofferenza psicologica di notevole gravit
La terapia di tipo spicopatologico.
INQUADRAMENTO CLINICO
La stipsi deve essere quantificata in termini di:
Frequenza delle evacuazioni
Consistenza e peso delle feci
Presenza o meno di fastIdio anale alla defecazione per il passaggio di feci dure e disidratate
sensazione di evacuazione incompleta
presenza di sintomi associati (meteorismo, dolori addominali, cefalea , dispepsia)

Il peso delle feci (da 50-250 gr./die) influenzato da:

fattori dietetici
culturali
comportamentali

Anamnesi sulle abitudini alimentari del paziente (introito di fibre)

Modificazione delle abitudini di vita

Et di insorgenza dei sintomi

se da lungo tempo: impossibilit di identificare causa precisa e probabilit di stipsi primitiva o
funzionale
se esordio recente: patologia organica locale o sistemica

Ricerca di malattie sistemiche

Condizioni neurologiche in grado di compromettere la funzione ano-rettale.

Esplorazione del retto: fecalomi

emorroidi
lesioni perianali
ipotonia
sfintere esterno
tumori rettali
Valore predittivo dei test elettrofisiologici
I tests elettrofisiologici rappresentano un valido supporto diagnostico qualora vengano selezionati in base alla
patologia clinica ed al tipo di lesione anatomo funzionale. In questo caso potranno risultare predittivi di un
successo terapeutico chirurgico o conservativo. La valutazione elettrofisiologica nello studio della stipsi appare
pi limitato rispetto a quello dellincontinenza fecale.
La principale indicazione rappresentata dalla stipsi da dissinergia del pavimento pelvico e da quelle forme in
cui si associa una causa di danno periferico.
Alcuni studi hanno rilevato la presenza di neuropatia nel 24% dei casi.
Il danno neurogeno cronico non va interpretato solo come una perdita progressiva di fibre nervose periferiche,
in quanto si verificano nel frattempo processi di riemieli-nizzazione, di arborizzazione delle fibre e di
sincronizzazione dei motoneuroni spinali. Solo con gli anni si arriva al depauperamento di fibre e quindi alla
denervazione con riduzione della forza muscolare valutabile con manometria o clinicamente.
Ecco perch spesso non sempre i disturbi si correlano con i reperti manometrici, eco-grafici ed in particolare
elettromiografici.
Il valore predittivo di questi tests nella stipsi quindi limitato qualora venga finaliz-zato alla sola scelta
terapeutica.
I tests pi significativi in tal senso sono:

a) studio dellelettrosensibilit retto-anale

Ci consente di distinguere i pazienti in gruppi suscettibili di diversi trattamenti terapeutici.
Pazienti con soglia di elettrosensibilit ridotta:
Nei bambini nei disturbi da ostruita defecazione, nel megaretto spesso correlati ad una ritardata
migrazione e ritardato sviluppo dei neuroni del plesso mienterico.
Negli adulti nelle neuropatie autonomiche in particolare nel diabete, nelle lesioni dei nervi pelvici, nelle
lesioni neoplastiche pelviche, nelle lesioni delle cellule germinali cerebrali, nella siringomielia
Pazienti con desensibilizzazione rettale:
Implica una alterazione dellinnervazione come nelle malattie del midollo spinale, lesioni della cauda
equina da protrusione di un disco intervetebrale, demielinizzazioni frequenti nellet avanzate
Pazienti con soglia di elettrosensibilit elevata:
Eziopatogenesi neurologica

b) elettromiografia dello SAE e del puborettale

per la selezione dei pazienti con sindrome da contrazione paradossa
del pubo-rettale. E superiore alla cinedefecografia ed i due tests possono aumentare
notevolmente la sensibilit e la specificit
per evidenziare qualsiasi danno neuromuscolare cronico dello SAE
o del pubo-rettale correlato con lo sforzo evacuativo
per ottenere un migliore risultato nella terapia riabilitativa nella dis-
sinergia addomino-pelvica
per chiarire disturbi meccanici e motori dellevacuazione
per differenziare linerzia colica dal PPS e quindi distinguere i pazienti candidati ad un trattamento
chirurgico di colectomia totale per stipsi.

Il riscontro di una causa neurologica esclude da qualsiasi protocollo terapeutico chirurgico.

Sar utile esplorare anche il controllo del SNC sulle funzioni ano-rettali considerata linfluenza dellencefalo sulla
funzionalit intestinale.
Oggi possibile effettuare la mappa topografica dei potenziali evocati corticali (TCMS) in corso di stimolo
applicato a livello ano-rettale che ha gi permesso di evidenziare un coinvolgimento diretto del SNC sul
meccanismo della defecazione e quindi nel mantenimento della continenza.
DISTURBI DELLA DEFECAZIONE

TENESMO: sensazione dolorosa di stimolo continuo alla defecazione senza che questa avvenga,
da contrazione involontaria dello sfintere anale.
Pu dipendere da una massa nellampolla rettale o nel margine superiore del canale
anale o da colite grave con impegno della parete rettale e colica.

SENSAZIONE DI DEFECAZIONE INCOMPLETA: pu essere associato a tenesmo o ad evacuazione

difficoltosa ed dovuta ad uno stimolo dello sfintere interno per la presenza di
piccole quantit di feci nel canale anale, di neoformazioni, di un prolasso mucoso
occulto o di uno stato irritativo dellano-retto.
A volte il paziente riferisce di aiutarsi digitalmente.

ANISMO: innalzamento del tono anale da contrazione dello sfintere esterno nel tratto distale
del canale e da mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale nel tratto
prossimale.

ASSENZA DELLO STIMOLO ALLA DEFECAZIONE: dovuto a danni dello sfintere interno o esterno
(interventi chirurgici), alterazione dellinnervazione dellampolla e o dei muscoli del
pavimento pelvico.

URGENZA ALLA DEFECAZIONE: impellenza evacuativa dovuta a colite con diarrea, incontinenza, irritazione
della parete rettale

STIPSI:
spastica(colon irritabile): riduzione della sensibilit, della compliance rettale, aumento del tono a
riposo e dellampiezza del rilasciamento del S.A.I.
da defecazione ostruita
contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale (perineo spastico) durante la
defecazione.
prolasso mucoso occulto del retto che determina:
sensazione di evacuazione incompleta
evacuazione in tempi pi lunghi
intussuscezione interna e/o prolasso rettale completo:
lunghe sedute defecatorie, ponzamento intenso
rettocele
elitrocele
da rallentato transito
da alterazione della sensibilit rettale
funzionale: defecazione difficoltosa, infrequente, apparentemente incompleta.
Utile tempo di transito, manometria, defecografia.

DISSINERGIA PELVI-PERINEALE: (disordine di tipo comportamentale con disturbi della sfera psichica)
Difficolt di effettuare uno svuotamento completo (dischezia, a volte svuotamento
manuale).
mancato rilasciamento
contrazione paradossa degli sfinteri
incapacit di generare forze propulsive nella pelvi per
insufficienza del torchio addominale.

DIARREA FUNZIONALE: disordine neurologico

INCONTINENZA FUNZIONALE: (encopresi)

SINDROME DELLELEVATORE DELLANO: dolore cronico ricorrente

PROCTALGIA FUGAX

DISCHEZIA: alterazione funzionale da insufficiente riflesso retto-anale e defecatorio. La causa di questa

condizione spesso dovuta alla cattiva abitudine di rimandare la defecazione.
In questi pazienti si osservato come il rilasciamento dello sfintere interno sia di
durata pi breve ci che impedisce alle feci di giungere a livello del canale anale.
Le feci pertanto si accumulano nel retto disidratandosi. Ci determina fastidioso
senso di peso, dolori e meteorismo.
COSTITUZIONE DELLE FECI

Il colon destro va oggi inteso come un organo metabolico formato da

400 tipi di diverse specie batteriche, che influenzano in maniera determinante la regolarizzazione della motilit
del colon.
Questi favoriscono la produzione di acidi grassi a catena corta, sostanze postglandino-simili e CCK-simili ed
attivano il metabolismo degli acidi biliari (in particolare acido desossicolico che agisce di stimolo alla motilit
intestinale). Un eccesso dellacido desossicolico o una sua diminuzione, legato a squilibri tra specie batteriche
che lo utilizzano potrebbe condurre a diarrea o stipsi.
Spesso pertanto un miglioramento clinico si accompagna a variazione della composizione delle speci batteriche
presenti nelle feci.

Le fibre alimentari vanno considerate come substrati metabolici per la flora batterica e possono influire
modificazioni di questa e quindi dellevacuazione.

Le feci sono costituite per il 70% del loro peso secco da batteri vivi e per il 30% da una matrice di polisaccaridi
non digeriti. Il volume fecale quindi anche condizionato dalla massa batterica escreta.
LA VISITA SPECIALISTICA

1) COME SI VIENE VISITATI

Quando ci si rivolge al Centro delle Patologie del Pavimento Pelvico, prima di qualunque esame eseguito
con apparecchiature diagnostiche, si viene visitati accuratamente. E infatti fondamentale, per una corretta
indicazione terapeutica riabilitativa o chirurgica, effettuare una precisa diagnosi clinica la quale non pu altro
che avvenire attraverso un percorso clinico-diagnostico ben programmato.
Sono tre i momenti fondamentali di questa visita preliminare:

Diario e questionario di autovalutazione

Il paziente deve compilare un diario quotidianamente al suo domicilio per un tempo prestabilito analizzando in
maniera precisa alcuni sintomi o disturbi.
Per il questionario di autovalutazione invece si tratta di alcuni fogli con numerose domande alle quali bisogna
rispondere. Queste domande servono a tracciare lanamnesi e a definire con buona precisione i sintomi per cui
il paziente si presentato al centro ed molto utile anche per quantificare lo stress e comprendere eventuali
compartecipazioni di tipo psichico. A secondo dei disturbi esiste un questionario per:
incontinenza urinaria
incontinenza fecale
stipsi
disfunzioni sessuali

Analisi di laboratorio:
risulta spesso utile eseguire gli esami del sangue di base e, se occorrono in un secondo tempo, anche altri esami
pi approfonditi per avere un quadro delle condizioni metaboliche ed accertare lesistenza di eventuali
alterazioni generali. In particolare assetto lipidico, funzionalit epato-renale, esami ormonali, markers tumorali.

Esame clinico:
la classica visita del medico che esamina, valuta e fa domande. In particolare verr attentamente valutata
lobiettivit perineale, anale e vaginale con studio della sensibilit, dei riflessi, della tonicit.

La visita dovrebbe essere effettuata almeno dopo 8 giorni dal ciclo mestruale in quanto durante il ciclo
compare una transitoria ipoattivit della muscolatura del pavimento pelvico.

La raccolta anamnestica deve individuare eventuali patologie sistemiche, metaboliche o dei vari apparati che
possono influire sulla patologia in studio. Deve inoltre entrare nel particolare analizzando le abitudini
alimentari e lavorative, ma anche tutto quanto utile per valutare la patologia in oggetto, compreso il profilo
psicometrico, che a nostro giudizio sempre di fondamentale importanza. Questi pazienti molto spesso per
anni hanno tenuto nascosto i loro segreti o per timidezza o perch sottovalutati nei loro problemi o perch il
medico stesso aveva fatto capire che non esisteva soluzione terapeutica.
esame obiettivo generale:
attivit lavorativa e sportiva
aspetto generale
obesit, rapporto peso-altezza ed eventuali variazioni del peso
patologie del rachide
forza muscolare, tono muscolare generale, lassit dei legamenti

stato e idratazione dei tessuti

cicatrici addominali e pelviche
ricerca di ernie o sventramenti
zone sensibili o dolorose
 diabete
mielopatie
anamnesi ostetrica
numero delle gravidanze e dei parti vaginali o cesarei
incremento ponderale in gravidanza
eventuale riabilitazione perineale post-partum
lesioni del perineo,lacerazioni, episiotomia
obiettivit perineale:
La posizione da fare assumere quella di Sims (decubito laterale sx) o quella ginecologica
Valutazione anatomica:
osservazione e valutazione del perineo anteriore e posteriore:
aspetto della cute, cicatrici, deformit
distanza ano-vulvare (dalla forchetta vaginale al margine
anale)
troficit vulvare, umidit delle mucose,
grado di apertura vulvare, beanza,
discesa del piano perineale
prolasso rettale esteriorizzato
presenza di emorroidi
esame degli organi pelvici:
valutazione quali-quantitativa prolasso dal 1 al 3 grado (cistocele, isterocele, rettocele)
comparsa di fuga urinaria (contemporanea o ritardata allo sforzo inoltre fare tossire e
far spingere)
apprezzamento del nucleo fibroso centrale (dalla via vaginale, ano-rettale e dallesterno)

Valutazione funzionale: sensibilit superficiale e profonda (metameri S2-S5 in particolare)

sensibilit anale cutanea (stimolazione con ago)
riflesso ano-cutaneo bilaterale (normalit dellarco riflesso integrato a livello sacrale)
riflesso alla tosse (abbassamento fisiologico del perineo, contraz. involontaria del SAE)
riflesso bulbo-cavernoso, clitorido-anale, addomino-perineale

(Questi riflessi permettono di valutare lintegrit dei circuiti riflessi loco-regionali, premessa
indispensabile per lesecuzione delle tecniche riabilitative.)

tonicit del nucleo fibroso centrale del perineo e dellinsieme perineale posteriore
valutazione dei fasci dellelevatore dellano e del pubo-rettale
tonicit vaginale e leventuale beanza
tenuta della contrazione e della faticabilit dellelevatore dellano

valutazione delle sinergie muscolari al rilassamento e alla contrazione:

il muscolo pi importante per la stabilit del perineo lelevatore dellano o muscolo pubococcigeo.
Quando si contrae il muscolo perineale possono essere attivati sinergicamente altri gruppi
muscolari:
a) sinergie agonistiche: attivazione anche dei muscoli adduttori e/o dei glutei
b) sinergie antagoniste: attivazione anche dei muscoli addominali e/o diaframma
Queste sinergie possono essere osservate clinicamente ma anche mediante la manometria anale ed il
biofeedback
Se alla richiesta di contrarre la muscolatura perineale il paziente contrae solo i muscoli
addominali allora si parla di inversione del comando perineale

Test dei pubo-coccigei (fasci dellelevatore dellano) o PC test o testing

perineale o test dellelevatore dellano.
Il test analizza, attraverso la percezione digitale (indice e medio flessi introdotti immediatamente dopo
lostio vaginale), la contrazione volontaria dei fasci pubo-coccigei dei muscoli elevatori dellano di dx
e di sx e permette di quantizzare il miglioramento ottenuto con la terapia riabilitativa.
Il test permette di valutare la:
forza muscolare: (punteggio da 0 a 5)
0 = assenza di contrazione, nessuna attivit palpabile, sinergie
 1 = contrazione appena percettibile, presenza di sinergie
2 = contrazione sicuramente percepita che non riesce ad opporsi ad una resistenza
riproducibile 3 volte per 6 secondi con la stessa intensit. Sinergie incostanti
4 = contrazione forte di qualit e di ampiezza riproducibile 3 volte per 6 secondi con la
stessa intensit. Sinergie rare ma possibili
5 = contrazione importante che si oppone a forte resistenza, con occlusione totale
della vagina riproducibile 5 volte per 6 secondi con la stessa intensit
5+ = contrazione pi forte del terapeuta che persiste nel tempo
tenuta:
la contrazione si mantiene con forza uguale per 6 secondi:
modesta
discreta
buona
affaticabilit:
la contrazione si ripete con la stessa forza e tenuta per 5 volte consecutive.
simmetria della contrazione:
la contrazione dei fasci pubo-coccigei deve essere simmetrica.
sinergie muscolari:
agoniste (adduttori e glutei)
antagoniste (addominali diaframma)
inversione del comando:
il paziente spinge invece di contrarre.

Questo test, anche se di semplice esecuzione e di facile ripetibilit, presenta dei limiti dovuti alla
necessit di una discreta collaborazione attiva della paziente, esprime sempre una valutazione
soggettiva e soprattutto non ideale per una valutazione di screening della forza muscolare in quanto i
5 gradi di quotazione possono ingenerare sovrastime o sottostime limitandone luso.
Generalmente si ricorre allora alla proposta dal Prof. Tagliavia di Palermo di valutare esclusivamente
la forza e la simmetria della contrazione dei fasci pubo-coccigei percepita manualmente identificando
3 gradi di attivit:
assente (contrazione muscolare assente)
ridotta (contrazione muscolare debole e/o asimmetrica)
buona (contrazione muscolare forte e simmetrica)
Quando lesame clinico non sufficiente per valutare lattivit muscolare
si pu ricorrere ad esami strumentali semplici e poco costosi come il testing Pelvic floor strength
che prevede luso di un set di 5 coni vaginali di uguali dimensioni ma di peso diverso (20-30-45-55-65
gr.).Si introduce in vagina in posizione corretta il cono n 1 e quindi si fa camminare la paziente. Se il
cono rimane nella sua posizione per 1 minuto si passa al cono n 2 e si continua con le stesse modalit
fino a che il cono inserito non fuoriesce quantizzando in tal modo lattivit contrattile dei muscoli del
pavimento pelvico.

esame neurologico semplice

estensore dellalluce (territorio S5)
sensibilit discriminativa (territorio S2-S4)
sensibilit tattile e termica della regione perineale
modo di iniziare la minzione
modo di fermare la minzione allinizio e durante
forza e direzione del getto urinario
valutazione del tono anale e della capacit di contrazione
puntura del margine anale (S3-S4) e contrazione omolaterale
riflesso anale
riflesso clitorido-anale (S3)
riflesso bulbo-cavernoso
riflesso perineale alla tosse (D6-L1)
profilo psicometrico
quoziente intelletivo
livello di motivazione a prevenire o a guarire
 depressione
ansia
Nella visita e nella valutazione dei test bene fare attenzione che la loro esecuzione pu essere notevolmente
influenzata dallapprensione e dallo stato psicologico del paziente che si deve sottoporre ad una visita sempre
poco piacevole, per cui va creata unatmosfera ambientale la pi serena e tranquilla possibile.

TECNICHE DIAGNOSTICHE NELLE PATOLOGIE DEL PAVIMENTO PELVICO

esami di protocollo standard:

ano-retto-sigmoidoscopia
ecografia pelvica e addominale
esami del sangue compreso marckers tumorali e ricerca sangue occulto nelle feci.
esami aggiuntivi (caso per caso)
esami colturali e batteriologici
clisma opaco a doppio contrasto
pancolonscopia
manometria perineale
manometria ano-rettale
defecografia
eco-endografia transanale con sonda rotante a 360
tempo di transito intestinale
scintigrafia intestinale
elettromiografia perineale di superficie
elettromiografia
potenziali evocati
tempi di latenza del pudendo
TAC e RMN pelviperineale anche dinamica
visita specialistica chirurgica
altre visite specialistiche
Conclusioni:
La valutazione clinica manuale e strumentale dello stato anatomo-funzionale del pavimento pelvico permette oggi di:
definire la diagnosi di normalit
diagnosticare e curare un deficit funzionale e/o anatomico silente
diagnosticare e curare le patologie secondo le indicazioni specifiche.

Ano-retto-sigmoidoscopia
E un esame semplice che pu essere eseguito ambulatoriamente e che permette la visione diretta dellultimo tratto
dellintestino e quindi la prevenzione e la diagnosi delle sue numerose patologie. Si utilizzano strumenti rigidi di plastica
monouso di diversa lunghezza ( 7-10-15-18-25 cm.) collegati ad una sorgente luminosa e ad una palla insufflatrice che
permette limmissione di aria in ampolla per distanziare le pareti normalmente collabite, cos da permettere una visione
corretta ed ingrandita.
Esistono naturalmente anche strumenti endoscopici flessibili a fibre ottiche pi sofisticati capaci anche di manovre di
chirurgia endoscopica.
Questo esame permette di osservare tutto il tratto terminale dellintestino con una modesta preparazione (piccolo clistere) e
permette di eseguire anche semplici manovre diagnostico-terapeutiche.
Manometria perineale
Utilizza una sonda gonfiabile, inserita in sede endovaginale o anale, che registra le variazioni di pressione in cm. H2O
determinate dal tono e dalla contrazione dei muscoli del pavimento pelvico (fasci pubo-coccigei).
Necessita della collaborazione attiva della paziente che pu controllare visivamente la sua capacit di contrazione ed il suo
esame manometrico.
I valori ottenuti possono non essere corretti per artefatti legati alla pressione endoaddominale, se la sonda male
posizionata o dislocata e per alterazioni anatomiche dei muscoli del pavimento pelvico.
Lesame corretto ci offre in maniera semplice una buona valutazione obiettiva della capacit della paziente a contrarre
volontariamente i muscoli del pavimento pelvico nella loro globalit. Lindagine di basso costo.
Manometria ano-rettale (MAR)
E un esame funzionale applicato nello studio della fisiologia e fisiopatologia ano-rettale che registra le pressioni e le loro
variazioni allinterno del canale anale e del retto con lo scopo di valutare la capacit tonica e contrattile dei muscoli del
pavimento pelvico e la risposta a determinati stimoli indotti, cos da valutare lintegrit del circolo riflesso.
Occorre ricordare che le variazioni di pressione intraluminali sono influenzati anche dalla posizione anatomica del viscere,
dalle variazioni della pressione addominale e dalla eventuale presenza di materiale fecale.
Il sistema di rilevazione permette il rilievo del segnale pressorio, la sua processazione, la visualizzazione e la registrazione.
Attualmente non si ancora raggiunta una standardizzazione della metodica, non sempre i valori di normalit sono
affidabili e spesso non possibile correlare i risultati con la clinica della paziente.
Lapparecchiatura ancora oggi molto costosa ma la sua significativit per le affezioni funzionali sar certamente molto
importante in futuro. I due tipi pi comuni di cateteri impiegati sono quelli a palloncino e quelli ad estremit aperta in
perfusione continua (open tips). Questi ultimi si avvalgono di un tubicino a calibro variabile che viene continuamente
perfuso con soluzioni a temperatura costante.

Oggi si utilizzazono sistemi a microtrasduttori elettronici (che trasformano il segnale pressorio in segnale elettrico) oppure
sistemi a perfusione. Questi ultimi consistono in una sonda formata da numerosi capillari perfusi con acqua da un sistema
di perfusione. Poich lacqua incomprimibile, essa in grado di trasportare limpulso pressorio registrato nel lume ai
trasduttori di pressione esterna.
Le sonde perfuse si differenziano per i diversi punti di registrazione (radiali, a spirale, misti). Queste sonde inoltre hanno un
palloncino posto in punta o lungo la sonda che viene insufflato ed utilizzato per eseguire gli stimoli volumetrici.
Il paziente deve effettuare un clistere evacuativo 3-4 ore prima dellesame in modo che il retto sia pulito. Il paziente dovr
porsi in decubito laterale sx, con le coscie sovrapposte e flesse a 90 . A questo punto si inserisce la sonda lubrificata in
maniera corretta nel retto e si attende qualche minuto per consentirne ladattamento.
Poich lesame pu essere influenzato dallo stato dansia e di stress deve essere praticato in assoluta tranquillit sia per il
paziente che per loperatore. Pu essere utile a tal riguardo informare il paziente di tutto ci che gli verr effettuato cos da
ottenere la massima collaborazione. Con tale esame si pu:
registrare la lunghezza del canale anale (pull-through)
misurare la pressione basale dello sfintere anale interno (SAI)
ricercare nel canale anale il punto di maggiore pressione dove ci si ferma per 2-3 minuti cos da
stabilizzarla.
Quindi registrare la variazione di pressione riflessa alla tosse e allinsufflazione di aria nel
palloncino situato a livello ampollare (RIRA)
ricercare la soglia iniziale di percezione soggettiva alle variazioni pressorie in
ampolla (insufflazione con aria del palloncino), aumentare fino a successiva sensazione di
stimolo evacuatorio e quindi di impellenza evacuativa. Devono essere annotati i volumi
necessari per provocare gli stimoli.
valutare la funzionalit della muscolatura striata volontaria (SAE)
si misura lampiezza della contrazione massimale facendo ripetere la contrazione lungo il canale anale
ad ogni cm.
Si pu indagare il tempo di esaurimento facendo effettuare una contrazione massimale protratta ( da 20
secondi a 2 minuti)
controllare la sinergia addomino-pelvica
eseguire una manovra di ponzamento come per espellere la sonda, che dovrebbe determinare una
inibizione della attivit tonica sfinteriale.
seguire il recupero funzionale durante la terapia riabilitativa
valutare gli esiti di interventi chirurgici.
Valori medi di riferimento per lesame manometrico:
pressione sfinteriale basale 55+10 mmHg.
pressione volontaria massimale > 80 mmHg.
lunghezza del canale anale 2,5-3,5 cm.
pressione anale allesecuzione degli stimoli
volumetrici endoampollari (RIR) < 30 mmHg.
Defecografia
E utile nei pazienti con tempo di transito patologico per rallentamento a livello rettale, nella incontinenza anale, nella
dischezia anorettale (outlet obstruction),nella sindrome del perineo discendente, nel prolasso anorettale interno ed esterno,
completo o mucoso, nello studio dinamico sugli esiti di interventi proctologici. Spesso va associata a studi funzionali retto-
sfinterici (manometria ed elettromiografia).
La tecnica basata sulla introduzione per via anale di una quantit standard di pasto baritato (circa 200-250 cc) che assume
col tempo la consistenza delle feci normali, invitando il paziente a trattenerlo fino a quando, seduto su un vater
radiotrasparente, gli verr chiesto di evacuarlo. Lindagine dovr essere eseguita nella massima tranquillit al fine di non
interferire con la funzionalit dellatto.
Successivamente potranno essere effettuate sui radiogrammi le misurazioni dellangolo ano-rettale e le sue variazioni
dinamiche durante il ponzamento.
Lesame permette di registrare:
la condizione basale
il sollevamento del piano perineale al comando di contrarre lapparato sfinteriale
la dinamica evacuativa
lo stop-test con invito ad interrompere latto evacuativo
la manovra di valsalva con invito a ponzare senza far fuori uscire il mezzo di contrasto
Lanalisi interpretativa permette i seguenti elementi di valutazione:
angolo ano-rettale: angolo compreso tra lasse centrale del canale anale ed una linea parrallela alla parete
posteriore del retto. E determinato dalla contrazione tonica del m. pubo-rettale.
valore a riposo 90
manovra di Valsalva 125+19
contrazione massimale 83+22
durante evacuazione 145
posizione e dinamica del pavimento pelvico: misura della distanza tra la giunzione ano-rettale e la linea pubo-
coccigea. Valuta lentit della discesa del pavimento pelvico durante il ponzamento o levacuazione.
V.N. a riposo 1,5-2 cm.
 ponzamento o evacuazione 3,5 cm.
lunghezza del canale anale (v.n. 2-5 cm.), ampiezza del canale anale (v.n 0.8-2 cm.)
modalit di evacuazione (completa, frazionata o incontinente)
Tempi di transito intestinale
E una tecnica radiologica caratterizzata dallingestione di piccoli frammenti di materiale radiopaco (30 marchers) e
registrandone il transito lungo il tubo digerente a mezzo di radiografie intestinali in bianco da effettuare ad intervalli
prestabiliti.
Permette di accertare se la stipsi dovuta ad un rallentato transito ( stipsi colica, ipotonia propulsiva, ostacoli occlusivi
intestinali) o ad una difficoltosa evacuazione (stipsi rettale).
Diversi possono essere i tempi di rilevamento. Pratica lesecuzione di un unico radiogramma a 72 h dove possibile
individuare una condizione normale con lavvenuta evacuazione dei marchers, una stipsi ano-rettale (raccolta dei marchers
in ampolla), un rallentato transito intestinale (marchers disseminati lungo il tratto colico)
Scintigrafia intestinale
Ricalca il principio dei tempi di transito ma prevede limpiego di radionuclidi (I 131 e Tc 99) poste con sonde o con
tecniche endoscopiche alla flessura splenica o a livello del cieco. Tale metodica ha il vantaggio di essere pi fisiologica ma
certamente di pi difficile esecuzione.
Elettromiografia perineale di superficie
Valuta lattivit contrattile e riflessa dei muscoli del pavimento pelvico, registrandone i potenziali elettrici.
Si utilizza una sonda vaginale o anale dotata di elettrodi di registrazione ad anello o a barre, mentre elettrodi di superficie
permettono di rilevare contemporaneamente eventuali sinergie muscolari. Lesame pu essere effettuato sia sdraiato, sia in
piedi sia in ortostatico-dinamico utilizzando una sonda tampone adeguata.
I potenziali elettrici rilevati possono essere trasmessi graficamente su monitor e quindi stampati.
Anche in questo caso i valori ottenuti possono essere alterati dallattivit di muscoli non strettamente correlati allattivit
del pavimento pelvico, per dislocamento o mal posizionamento della sonda e soprattutto per alterazioni anatomiche dei
muscoli del pavimento pelvico. I valori normali e patologici si trovano inoltre ancora entro un range molto variabile.
La tecnica di semplice esecuzione, facilmente ripetibile e permette una buona valutazione obiettiva della contrazione
volontaria e/o riflessa dei muscoli del pavimento pelvico.
Elettromiografia
Con questa tecnica si studia lattivit elettrica a riposo e durante la contrazione muscolare volontaria o riflessa dello sfintere
anale esterno e del muscolo puborettale. Queste due strutture muscolari dimostrano una attivit sovrapponibile per cui si
comportano come un'unica unit funzionale.
Tale rilevazione pu avvenire per mezzo di aghi concentrici per gli studi di tipo morfologico (valutazione quantitative delle
unit motorie e della loro frequenza di reclutamento) o con elettrodi di superficie per la valutazione dellattivit muscolare
anche per periodi prolungati.
Lesame registra i potenziali dellunit motoria (PUM) le cui caratteristiche sono:
la morfologia: trifasica, bifasica, polifasica
la durata: tempo tra linizio morfologico dellonda e il suo ritorno allisoelettrica
lampiezza: distanza tra le estremit delle deflessioni positive e negative.
Lesame permette di valutare lattivit dei muscoli innervati dal nervo pudendo (S2-S4) e quindi lintegrit del circuito
midollare; permette inoltre di studiare la coordinazione evacuativa sfinteriale.
Potenziali evocati
Permette di registrare la velocit di conduzione motoria e sensitiva dei nervi periferici
1) determinazione della velocit di conduzione motoria (VCM):
Il n. motorio viene stimolato in pi punti lungo il suo decorso mentre la risposta muscolare viene registrata
sempre nello stesso punto.
2) determinazione della velocit di conduzione sensitiva (VCS)
il potenziale sensitivo pu essere ottenuto per:
via ortodromica: il nervo viene stimolato distalmente ed il potenziale evocato registrato prossimalmente
mediante elettrodi di superficie
via antidromica: registrazione a valle dello stimolo mediante elettrodi di superficie.
Tempi di latenza del pudendo
La stimolazione avviene direttamente per transanale sul n. pudendo allaltezza della spina ischiatica e registrata con la
risposta contrattile dello sfintere anale esterno.
Rallentamento della conduzione distale del nervo pudendo si registrano nellincontinenza fecale da danno muscolare
neurogenico, nel prolasso rettale completo, nel post partum distocico (forcipe e durata parto), nei diabetici.
Eco-endografia transanale con sonda rotante a 360
Prevede lutilizzo di una sonda ultrasonica rotante che viene introdotta nel canale anale e permette un esame a 360 gradi
dellapparato sfinteriale anale e delle loro alterazioni. Recentemente questa metodica stata ulteriormente affinata per cui
si in grado di visualizzare lapparato sfinteriale anale in maniera tridimensionale evidenziando le varie componenti
strutturali con la possibilit di visualizzare ascessi e loro tramiti fistolosi e neoformazioni.
TAC e RMN pelvi-perineale (anche dinamica)
Queste tecniche radiologiche permettono un attento esame anatomico di questa regione analizzando le varie strutture e i
loro rapporti con gli altri organi.
Sono tecniche affidabili ma costose ed a volte di difficile reperibilit.
 La RMN dinamica una tecnica di ultima generazione che evidenzia la topografia anatomica del bacino e tutte le strutture
del pavimento pelvico a riposo e coinvolte nella dinamica dellevacuazione e della continenza comprendendo anche le
anse ileali, gli organi genitali, le vie urinarie inferiori, i piani muscolari.

OBIETTIVI DELLA RIEDUCAZIONE FUNZIONALE PERINEALE E

DEGLI SFINTERI ANALI MEDIANTE ELETTROTERAPIA (ES),
BIOFEEDBACK (BFB) E FISIOCHINESITERAPIA (FT)

Migliorare le funzioni fisiologiche del sistema ano-rettale:

contrattilit tonica e fasica dello SAE e del PR
sensibilit
compliance ampollare
sinergia addomino-perineale
Gli obiettivi della rieducazione sono pertanto:
prevenzione dellatrofia muscolare pelvica ex non uso (ES + BFB + FT)
aumento della forza e della durata della contrazione muscolare (ES + BFB + FT)
aumento della resistenza del muscolo (BFB + FT)
apprendimento di schemi motori (ES + BFB)
recupero di lesioni cicatriziali (ES)
aumento e miglioramento della elasticit, viscosit, distensibilit delle fibre muscolari denervate (ES)

ritorno del perineo a svolgere adeguatamente le funzioni di supporto dei visceri pelvici
si rinforzano le strutture sfinteriche
migliora la resistenza alle pressioni endoaddominali

recupero psico-fisico
reinserimento del paziente nella vita sociale
miglioramento della qualit della vita

rappresenta la prima scelta terapeutica della incontinenza urinaria e fecale, della stipsi ano-rettale e di altre
patologie da insufficienza del pavimento pelvico per la loro dimostrata efficacia (80%-95% di successi), perch
di tipo conservativo, senza alcun rischio, senza effetti collaterali, senza assunzione di farmaci, ripetibile nel
tempo e di ottima compliance per il paziente
Queste metodiche inizialmente adottate per il trattamento dellincontinenza fecale parziale con ridotta, ma
ancora presente attivit sfinteriale (appare infatti del tutto inutile nelle forme con grave deficit neuromuscolare e
incontinenza totale), sono state introdotte anche per pazienti affetti da stipsi, defecazione ostruita, dolore anale,
rettocele, prolasso rettale, disturbi sessuali.
In questi casi si ottengono livelli di efficacia elevati (risposta positiva nell80% dei pazienti) senza dover
utilizzare terapie farmacologiche o metodiche invasive (risparmio per la collettivit e nessun rischio per il
paziente).
Lelettrostimolazione una tecnica passiva che produce una ciclica stimolazione tetanica della muscolatura
pelvica sfinteriale e delle strutture nervose con lo scopo di migliorare lelasticit, la viscosit, la distensibilit, il
trofismo muscolare ed indurre una ipertrofia e quindi un incremento della capacit contrattile e della resistenza
delle fibre muscolari residue. Comporta inoltre un aumento della sensibilit ano-rettale.
Avviene mediante lutilizzo di una sonda anale o vaginale fornita di due elettrodi anulari di superficie e da una
stimolazione intermittente con corrente alternata a bassa frequenza.
Il biofeedback o retroazione biologica invece una tecnica che consente, per mezzo di una apposita
apparecchiatura elettronica che amplifica i segnali emessi dal paziente, di ricavare informazioni visive e/o
uditive sullandamento delle proprie attivit organiche. Il BFB permette pertanto che una persona acquisisca
maggior controllo e maggiore consapevolezza delle sue funzioni fisiologiche autonome ed eventualmente di
modificarle e di correggerle.
Questa tecnica si esegue per mezzo di sonde a pressione (BFB manometrico) o di tipo elettromiografico (BFB
elettromiografico), posizionate nel canale anale o in vagina e permette di misurare e rilevare lattivit muscolare
e la capacit di contrazione o di rilasciamento del muscolo pubo-rettale e dellapparato sfinteriale. Il paziente
 competizione con lo strumento e mediante la verifica continua viene
spesso si mette in vera e propria
attivamente coinvolto con successo nel processo di recupero.
Si propone tre finalit:
accrescere la sensibilit alla distensione rettale
incrementare lattivit sfinteriale
recuperare la coordinazione fra sensazione di distensione rettale e contrazione sfinteriale.
Presupposto fondamentale per ottenere dei buoni risultati laccurata selezione del paziente
Nel trattamento delle stipsi traggono notevole miglioramento le stipsi espulsive da difetto della motilit perineale
e degli sfinteri rispetto alle stipsi da rallentamento colico.

La fisiochinesiterapia (FKT) educa i pazienti a:

riconoscere i movimenti propri della muscolatura del pavimentopelvico
eliminare le sinergie agoniste ed antagoniste della continenza
incrementare la forza contrattile e la resistenza della muscolatura striata di tutto il
pavimento pelvico
prevenire latrofia ex non uso

INDICAZIONI ALLA RIEDUCAZIONE

Lelettroterapia funzionale del pavimento pelvico trova indicazione terapeutica di prima scelta nei seguenti casi:
ipovalidit muscolare perineale
sindrome del perineo discendente
ipotonia sfinteriale < al 50% dellintegrit
stipsi espulsiva
prolasso mucoso occulto, prolasso anteriore 1-2 grado, rettocele
incontinenza urinaria e fecale
dissinergia pelvi-perineale (sindrome spastica del pavimento, pelvico, anismo, vaginismo, vestibulite)
terapia pre e post-intervento chirurgico sul pavimento pelvico
esiti post-partum

s. da contrazione paradossa del pavimento pelvico

(indipendentemente dalla alterazione della statica pelvica la riabilitazione indispensabile se
presente una anomalia disfunzionale perineale rappresentata dalla cosidetta inversione del comando,
in quanto pu compromettere i vantaggi di un intervento chirurgico)
danni da sport
VALUTAZIONE FATTORI PREDITTIVI ALLA ELETTROTERAPIA

a) positivi: sindrome del perineo discendente

dissinergia del pavimento pelvico
prolasso anteriore 1-2 grado
danno sfinteriale < al 50% dellintegrit
ipotono sfinteriale
esiti post-partum
esiti post-interventi sul pavimento pelvico
danni neurologici solo periferici
danni da sport

Inviare al medico specialista

Patologie del Pavimento Pelvico F.C.T

Rieducazione funzionale elettroterapica

negativi: gravi turbe neurologiche e psichiche

pazienti non autosufficienti
denervazione totale del pavimento pelvico
prolasso anteriore del 3-4 grado
prolasso del retto
grave danno sfinteriale > al 50% dellintegrit

cure infermieristiche terapia medica

igiene alimentazione
valutazione bisogni dei pazienti farmaci
metodiche di continenza chirurgia
e svuotamento

CONTROINDICAZIONI ALLELETTROTERAPIA
portatori di pace-mackers non schermati, emorroidi in fase acuta, infezioni urinarie in atto, infezioni
vaginali in atto, importanti prolassi vaginali,disuria e ritenzione urinaria, reflusso vescico-ureterale,
ferite ed abrasioni delle mucose
neoplasie distrettuali, gravidanza, denervazione perineale completa, perdite di sangue fuori dal periodo
mestruale, mestruazioni in atto (motivi psicologici)
pregressa radioterapia loco-regionale.
NB: la spirale non una controindicazione in bassa frequenza
NB. Terapia dellincontinenza anale: necessario accertare lintegrit sfinteriale o almeno dello sfintere
esterno

Terapia della stipsi: presupposto per ottenere buoni risultati laccurata selezione dei pazienti.
Traggono infatti notevole miglioramento le stipsi retto-anali, da difetto della motilit perineale e degli sfinteri
(dissinergia del pavimento pelvico, sindrome del perineo discendente, stipsi espulsiva ecc.) anche se spesso
noi abbiamo avuto buoni risultati nelle stipsi coliche con supporto di una terapia dietetica ed eventualmente di
una terapia farmacologica costituita da regolatori della motilit e da blandi ansiolitici, escludendo ovviamente i
lassativi.

PROTOCOLLO TERAPEUTICO DI RIABILITAZIONE

Concetti generali:
Tutti i trattamenti sono personalizzati e prevedono mediamente, a secondo del tipo di patologia e dellentit del
disturbo, da 8 a 20 sedute ambulatoriali della durata da 20 a 40 minuti con frequenza bi o trisettimanale con
assistenza infermieristica e del fisioterapista.
E bene consigliare al paziente esercizi quotidiani da eseguirsi a domicilio in quanto nelle prime settimane non si
riesce ad ottenere un vero rinforzo muscolare ma solo un pi efficace reclutamento ed un aumento di frequenza
delleccitazione delle unit motorie.
Il protocollo di base comune potrebbe cos essere sintetizzato:
valutazione iniziale muscolare del pavimento pelvico mediante test tonometrico
ciclo di elettrostimolazioni funzionali per migliorare sensibilt, trofismo, forza e resistenza muscolare.
Il tempo di riposo generalmente doppio del tempo di lavoro. La stimolazione non deve mai
essere dolorosa o fastidiosa, ma progressiva e ottimale restando sempre sotto la soglia del
dolore.
ciclo di biofeedback terapia per verificare la capacit di contrazione attiva, per modificare eventuali
schemi motori errati, per memorizzare alcuni schemi motori che possono essere praticati a
domicilio.
controllo test tonometrico per obiettivare i risultati conseguiti.
programma domiciliare per mantenere e migliorare i risultati ottenuti.
controllo ambulatoriale a 4 mesi di distanza con un ciclo ridotto di elettroterapia e/o biofeedback ter.
controllo ambulatoriale a 1 anno di distanza con ciclo ridotto di elettroterapia e/o biofeedback terapia.
Il programma domiciliare prevede lesecuzione di contrazioni muscolari memorizzate o insegnate dal terapista
almeno 1 2 volte al giorno ( la frequenza dipende dalla motivazione del paziente).
Le contrazioni devono durare circa 6 secondi ed il rilasciamento o riposo almeno il doppio.La terapia pu essere
eseguita anche con strumentazioni a domicilio (vedi terapia domiciliare).Spesso pu essere utile tenere un
diario con tutte le annotazioni richieste dallo specialista.
E importante tenere presente che un trattamento riabilitativo eseguito scrupolosamente per circa due mesi che
non evidenzi un miglioramento deve essere interrotto senza alimentare ulteriori false speranze e devono essere
ricercate altre soluzioni.

trattamento della stipsi

ciclo di 10 sedute con frequenza bisettimanale
durata 20-30 minuti
le prime cinque elettrostimolazione funzionale con bassa frequenza (20 Hz) e con lalternanza di un
tempo di lavoro di 2 con riposo di 4
le successive solo biofeedback con una fase di lavoro della durata di 20 ed una di riposo di 5

Lobiettivo quello di educare al rilasciamento della muscolatura sfinteriale. Se il paziente non avvertisse lo stimolo
si pu associare una stimolazione endorettale con un palloncino gonfiato dallesterno. Il volume daria insufflato
diminuir progressivamente al suo riconoscimento fino ad utilizzare come stimolo il pi piccolo volume daria
percepito.
trattamento dellincontinenza
ciclo di 12 sedute con frequenza trisettimanale
durata 30 minuti
le prime 6 elettrostimolazione funzionale
le successive solo biofeedback con lalternanza di un tempo di lavoro di 6 con riposo di 12.
Il paziente viene educato a controllare esclusivamente la muscolatura sfinteriale escludendo il coinvolgimento di
sinergie muscolari (muscoli respiratori, addominali e glutei). Il tipo di lavoro viene adattato di volta in volta e pu non
coincidere con la capacit reale massima di contrazione sfinteriale del paziente.
Normalmente si parte da un lavoro al 25% per proseguire in crescendo al 50% al 75% e al 100%.
Viene effettuato un richiamo a 4 mesi ed a 1 anno.
Il modello riabilitativo comunque adattato al singolo soggetto e suscettibile di continue modifiche secondo
lesperienza personale delloperatore.