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Anno 4 sem 1 Luana Cattaneo

Ginecologia: presentazione della materia. Anatomia del piccolo bacino.


[Ginecologia fa parte del corso di viscerale, non avremo un esame separato.
BACINO, rivedere tutto programma del corso: iliaco, inserzioni muscolari, passaggi vascolari e nervosi, lega-
menti, sacro e sua fisiologia, plessi lombare e sacrale.. tutto.]
Cercheremo di capire in che misura possiamo essere utili di fronte a motivi di consulto quali l’incontinenza
(da sforzo e/o da stress) e altri problemi della sfera ginecologica femminile, decisamente molto ampia: dolori
mestruali, sindrome premestruale, abortività spontanea non sostenuta da patologia, tutto ciò che è disfun-
zione dell’asse ormonale, tutti quelli che sono i disordini mestruali (ciclo che si accorcia o allunga). Vorremo
riuscire a identificare quali patologie stanno dietro a ogni alterazione della fisiologia del ciclo, quantitativa-
mente e qualitativamente parlando: flussi aumentati/diminuiti, fattori di stress etc.. per arrivare alla fine del 4°
anno (al 5° faremo solo poche ore di lezione..) ad avere un quadro abbastanza completo su come possiamo
aiutare queste Pz sul piano meccanico (che è quello su cui lavoriamo come osteopati). Al 6° anno poi faremo
lezioni più esaustive che ci potranno aiutare dal punto di vista alimentare, neuroendocrino... ma in grandi
linee il piano meccanico lo affronteremo quest’anno (poi sulle varie componenti aggiuntive si assommeranno
le cose strada facendo..)

1. Struttura ossea_Cavità pelvica e suo contenuto


Partiamo dall’ABC ma diamo per scontato quanto fatto durante il corso di Bacino al primo anno. Il trattamento
del piccolo bacino, con tutto ciò che è sfera disfunzionale sia femminile che maschile, si deve necessariamente
prendere in considerazione rispettando in pieno la globalità: non ci ritroveremo quasi mai a fare dei lavori
settoriali specifici, ci renderemo conto strada facendo di come tutte le strutture che sottostanno al piccolo ba-
cino sono prevalentemente vittima e, a volte, esso stesso è l’ultima cosa che andremo a trattare perché riesce
a bilanciarsi/compensare abbastanza bene; il problema insorge quando si satura e non ha più possibilità di
adattamento, da questo momento in poi si matura una sintomatologia un po’ più seria e corposa.
Cerchiamo di capire cosa s’intende per scavo pelvico (o cavità del bacino): è la porzione inferiore della grande
cavità addomino-pelvica, per dimensioni è come una “metà di noce di cocco” poi in realtà è un “condominio”
molto affollato. Entriamo nell’ottica che andare a valutare il piccolo bacino significa individuare le catene as-
cendenti e discendenti e partiamo dal presupposto che è sempre vittima (quando poi lo ritroveremo essere
invece “causa”, sarà tutto molto più semplice).

Abbiamo lo psoas e l’iliaco, il quadrato dei lombi e il diaframma: questi muscoli e la relativa meccanica
sono tutto ciò che porta poi per es ad avere un iliaco anteriore o posteriore o che comporta la presenza di una
curva ad ampio raggio (sia essa a responsabilità muscolare o diaframmatica) e che ha delle ripercussioni sul
piccolo bacino; tutte le disfunzioni del diaframma hanno ripercussioni sulla piccola pelvi però attenzione: non
significa che andremo a trattare il diaframma pensando che sia il “responsabile di”, ricordiamo che esso è il “fo-
glietto del Domopak” e diamo il giusto peso alle strutture, è vittima anche lui. Non per nulla sono diaframmi
e in quanto tali sono adattativi. Andiamo a valutare anche in che modo il pavimento pelvico compensa o
si adatta alla mobilità del diaframma toraco addominale, vediamo poi come la catena scende: abbiamo il
piriforme, l’otturatore interno e arriviamo all’anca e da qui il collegamento rispetto a una catena di tipo
ascendente.
È chiaro che a noi interessano le disfunzioni di anca in rotazione esterna (sono l’80% del tot delle disfunzioni
di anca), sono molto frequenti perché “sua maestà” il piriforme è suscettibile a troppe cose: all’arto inferiore,
al viscerale alle afferenze posturali, quindi ogni qualvolta c’è un problema di orecchio, occhio, bocca.. lui si at-
tiva e trovare una RE d’anca è frequentissimo ma non significa che ogni volta che sia presente sia a causa del
piccolo bacino, possiamo sospettare 5 possibilità da escludere:
1. ascendente
2. discendente
3. afferenziale
4. viscerale (stesso meccanismo della psoite, sono gli organi a contatto con il piriforme che lo possono in
qualche modo attivare)
5. locale meccanica (abbiamo proprio il piccolo bacino come primo responsabile)
Quando facciamo un test sulla RE dell’anca ci dobbiamo quindi chiedere di chi è la responsabilità.
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Quando parliamo di scavo pelvico, individuiamo il suo perimetro: è limitato in alto da un piano fortemente
obliquo, corrispondente allo stretto SUPERIORE, che va dal bordo superiore della sinfisi pubica fino al prom-
ontorio sacrale (o angolo vertebro-sacrale). Già conosciamo queste strutture: promontorio, sacro-iliaca e tutti
i leg ileo-sacrali, la linea innominata e quella pettinea, la branca pubica fino alla sinfisi.. A questo punto ci si
devono accendere tutti i collegamenti su quali cose possono alterare il diametro dello stretto superiore,
cosa può perturbarlo:
disfunzioni di branca (che va in disfunzione per responsabilità di arto inferiore)
disfunzioni a carico dell’iliaco (.. e apriti cielo: iliaco ant, post, inflare, outflare, upslip..)
tutte le disfunzioni di sacro

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In basso abbiamo invece una superficie irregolare, lo stretto INFERIORE,
la cui caratteristica è sita nella sua porzione posteriore dove ci sono i lega-
menti sacro-ischiatico/tuberoso e sacro-spinoso e c’è il coccige: questi
rendono lo stretto inferiore più mobile, se vogliamo è la parte più adattativa
RE

del piccolo bacino perché è qui che in qualche modo può “dare spazio”.
ERIO

Per eseguire Test e palpazione sulla Branca Pubica siamo stati abituati
SUP

a fare il repere dei tubercoli pubici ora ci interessa però l’intera faccia ante-
riore della branca e faremo quindi il test sulla sinfisi posizionando il tallone
tto

della mano sulla faccia anteriore (sia su maschi che femmine), questo per
stre

avere la sensazione, tramite un test di pressione, di come un emibacino ris-


petto all’altro possa presentarsi, con uno scivolamento ant o post.
RIORE
tto INFE
stre
A questo punto la branca pubica deve interessarci in tutta la sua estensione, il Pz va approcciato in questo
modo (ved immagine sotto) per ottenere le informazioni tissutali della tensione di tutte le inserzioni

tendinee che si fanno in loco e soprattutto quelle provenienti dall’osso, quanto è organizzato o meno. Un osso
“organizzato” è una branca pubica più “dura” rispetto all’altra, che non è detto sia poi quella in restrizione di
mobilità, perché andremo poi a mettere le branche in movimento e a valutarne la sua direzione preferenziale
(denominiamo la disfunzione secondo la direzione della maggiore ampiezza..)
Vediamo quali informazioni otteniamo dalla sinfisi pubica e che ruolo gioca: dalla fisiologia sappiamo che
frena la caduta anteriore del sacro e ripartisce le forze provenienti dall’alto e dal basso che seguono pro-
prio la linea dello stretto superiore. Nel momento in cui andiamo a fare un test di pressione lungo l’arco dello
stretto superiore sapremo esattamente come si sta comportando l’emisacro corrispondente, non nel senso
che possiamo definirne le disfunzioni, non stiamo eseguendo un test di mobilità, ma si può capire:
1. se un emisacro è organizzato
2. se un’articolare è ferma
3. se c’è un punto in cui le forze non riescono più a dissiparsi e distribuirsi.
A partire dalla sinfisi, dall’ala iliaca e dal sacro esse devono scendere verso l’acetabolo lungo le linee di carico e
poi lungo l’asse del femore andare a scaricare sul ginocchio, che a sua volta deve essere libero perché le forze
seguendo le trabecole della tibia scarichino sulla caviglia che deve anche lei essere libera per scaricare infine
a terra (il tutto è detto in termini molto figurativi ma che rendono bene l’idea).

La branca pubica deve avere d’ora in poi un ulteriore significato per noi: non è solo un tubercolino ma con-
sideriamo tutta la sua estensione che andiamo a contattare (quale che sia la regione imbarazzante su cui va
a finire la mano!) perché ci serve sapere esattamente come è messa. È difficile che si tratti la sinfisi pubica a
meno che non si decida di fare la tecnica globale di disingaggio che conosciamo. A tale proposito servireb-
bero delle ore per discutere se sia il caso di, come e quando fare questa manovra:
1. se decidessimo di disingaggiare la sinfisi all’inizio (fare la manovra) nel proseguo del trattamento si deve
considerare che abbiamo già resettato;
2. possiamo altresì non resettare. È chiaro che si seguiranno due letture diverse: un conto è se seguo la let-
tura della branca ingaggiata, un altro è se la disingaggio e quindi qualcosa mi si dissipa, cambia (il problema
non rimane localizzato in loco). Sarebbe comunque interessante capire anche perché la branca pubica ha
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avuto la necessità di mettersi in quella situazione (in cui tanto ci si rimette dopo il disingaggio). Entrambe le
strade sono valide, all’operatore la scelta (ma la prof evidentemente preferisce non disingaggiare).
Mentre la branca pubica è alta circa 4,5 cm, tutta la faccia anteriore del sacro è sui 12-15 cm, il rapporto è
quindi di 1:3, la “noce di cocco” è sita all’interno di questa piccola piramide. Dobbiamo d’ora in poi prendere in
considerazione, testare e trattare anche la membrana otturatoria e i legamenti sacro ilaci.

La sequenzialità di questi stretti (superiore, medio e inferiore) è il canale del parto, vedremo il parto in 6°
anno ma queste informazioni rientrano per il trattamento della donna incinta che deve preservare lo stretto
sup e inferiore il più sano e soprattutto più elastico possibile. Tutto questo ci interessa perciò anche in virtù
di una preparazione al parto, perché se vi facciamo arrivare la nostra Pz con una torsione iliaca, l’elevatore
dell’ano ipertonico, una direzione del coccige e una RE d’anca (x es): il parto non sarà facile e il momento
dell’espulsione sarà decisamente più faticoso per la mamma e per il bambino, che se si impegna male ad ogni
contrazione subisce una “capocciata” contro la cresta, la branca.. e quindi vien fuori con delle lesioni intraos-
see di un certo rilievo, fino ad arrivare alla plagiocefalia. Quanto più la salute del canale sul piano strutturale e
muscolare è equilibrata, tanto più saremo utili alla nostra Pz.
La caratteristica dello stretto superiore è che il suo diametro maggiore è quello trasverso: il feto quando vi
s’impegna lo fa su tale diametro, la prima presentazione è su questa dimensione. Se ci mettiamo un’inflare o
una torsione iliaca, non ci stupiremo poi se il bambino esce con una bozza frontale piatta; se mettiamo una
branca pubica fortemente posteriorizzata o una asimmetria delle branche su cui poggia tutta la zona tempo-
ro-occipitale, non ci stupiamo nemmeno se poi il bimbo vomita perché l’OM e i condili sono “fermi”.

La sinfisi pubica ci deve “accorare”, ce ne dobbiamo innamorare ma


è ostica. È fondamentale, anche se non si deve quasi mai trattare
direttamente bisogna saperla valutare al meglio: se si riesce a ca-
pirne le componenti, alla donna incinta poi andremo a fare le solite
cose (per es la tibia!) ma comunque sempre monitorando la sinfisi;
poi potremo anche fare una tecnica di riequilibrio muscolare per es
ma ci renderemo conto che sono tecniche quasi accessorie, fatte più
per completezza che per necessità.

Il diametro trasverso è considerato dagli ostetrici il “diametro


utile”, quello attraverso cui s’impegna la testa fetale per discendere
nello scavo. Nell’immagine proposta abbiamo però una presentazi-
one non utile perché la testa è in estensione, il bimbo si deve invece
presentare in flessione.

Dopodiché il feto prosegue nel canale e penetrato nello stretto medio (definito come quello intermedio tra
il superiore e l’inferiore e che in genere corrisponde all’inserzione dell’elevatore dell’ano), questo ha il suo
diametro maggiore sul piano sagittale: significa che il bambino s’impegna trasverso e poi deve girare con
il viso rivolto verso il sacro. Quando ci sono delle disfunzioni di coccige, i bimbi nascono con una linea al
centro del volto, perché al passaggio sono stati proprio segnati dal coccige. La qualità della sinfisi pubica
come incide? Quando esce il bambino si aggancia sulla branca con la nuca, spinge ed esce fuori: è questo
che modella l’occipite, quanto più la struttura è simmetrica, tanto più il tutto è equilibrato, con uno sforzo più
armonioso e meno faticoso. Ci sono donne che riferiscono parti spaventosi e altre come una cosa semplice,
perché magari costituzionalmente favorite da un connettivo molto elastico e/o perché il pavimento pelvico
era pronto. Quando invece l’organizzazione è disfunzionale, tutto è più faticoso. Quanto detto è una premessa
per darci una motivazione pratica in più al fine di focalizzare l’attenzione verso alcune strutture.

2. Muscoli
Una volta presentata la “casa” (componente ossea) vediamo come si “tappezzano” le pareti (tenendo a mente
i 12 cm di diametro medio che saranno poi il punto di riferimento per un sacco di cose), su cui andremo a
mettere tutte le inserzioni muscolari. Il muscolo si contrae ed è massa occupante spazio: i 12 cm non sara-
nno quindi più tali ma un po’ di meno e nel momento in cui noi lasciassimo un’ipertonia staremo soffocando
il “condominio” pelvico. Ci renderemo conto di come l’irrorazione del piccolo bacino sia persino un po’ esager-
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ata, vi è un apporto vascolare spaventoso, nel momento in cui ci sia un qualsiasi elemento perturbante, basta
veramente poco per innescare un fenomeno congestizio in loggia. L’ipertonia è per prima cosa massa oc-
cupante spazio, in secondo luogo limita l’apporto arterioso e soprattutto ostacola il drenaggio, anche questo
è da considerare come massa, un elemento che tende a ridimensionare lo spazio vitale all’interno.

Componente muscolare
Parliamo dei muscoli otturatore interno, piriforme, ischio-coccigeo ed elevatore dell’ano. Dobbiamo sub-
ito fare delle distinzioni: si sente spesso dire che tali muscoli costituiscono il pavimento pelvico, noi invece
consideriamo l’otturatore interno e il piriforme come la “tappezzeria” che riveste le pareti ossee; per noi invece
i soli muscoli ischio-coccigeo (che si continua dal piriforme e da qui che nasce la confusione in merito), ed
elevatore dell’ano rappresentano il pavimento pelvico. L’elevatore a sua volta ha due componenti con fun-
zioni distinte, di una complessità mostruosa.

M. Otturatore interno.
Parte dalla faccia interna
della membrana ottura-
toria, si dirige in basso-
dietro (ricordarlo, do-
manda d’esame), esce
dal bacino attraverso il
forame ischiatico (ot-
turatorio), si riflette
ad angolo retto e va a
fissarsi sulla parte più
alta della fossetta tro-
canterica. All’interno
del forame passa il n.
otturatore e consideria-
mo inoltre tutto quello
che è all’interno della
loggia uro-genitale (su
cui ci mettiamo per es
un’infiammazione: una
cistite, un’annessite
etc) e al cui contatto
l’otturatore interno si
può contrarre.
Se abbiamo una massa occupante spazio (di qualsiasi natura: una cisti follicolare, luteinica, endometriosica..)
che si va a localizzare proprio in corrispondenza di questa regione, il motivo di consulto della nostra Pz (a
parte il dolore congestizio, sensazione di peso, dolore durante i rapporti, alterazioni del ciclo..) potrebbe alla
fine essere una sindrome otturatoria (lamenterà una sensibilità diversa nella parte infero interna della cos-
cia, interna del ginocchio e supero interna della gamba) proprio per interessamento del plesso dell’otturatore
(L2-L3-L4). Ci andremo perciò a vedere il livello lombare L2/L4 e potremo trovare una curva ad ampio rag-
gio con apicale su L3. È questa tuttavia una vertebra molto interessata, che si fa la baionetta quasi sempre e
l’otturatore potrebbe contribuire solo per una piccolissima percentuale, attenzione a non buttarsi subito su
L3: la sintesi si fa man mano che vengono delle idee da escludere e man mano che facciamo dei test di mobil-
ità. Se testando L2-L3-L4 troviamo invece che non sono ingaggiate, significa che il nervo sta soffrendo lungo
il suo decorso, indagheremo: l’asse dello psoas (nel caso non sia neanche questo vincolato, andremo ancora
oltre), il forame.. è questa la logica dei test di mobilità: abbiamo un’idea da confermare o smentire tramite i
test di mobilità, a prescindere dall’iter che abbiamo imparato scolasticamente.

M. Piriforme. È un po’ “permaloso” perciò dobbiamo affinarne la conoscenza. Origina con 3-4 fasci che si fis-
sano TRA i fori sacrali S2-S3-S4, è questa una zona da ricordare perché è l’inserzione del piriforme e delle
lamine sacro-retto-
genito-vescico-pubiche
(SRGVP). Faremo un test
per distinguere se ci sia una
responsabilità dell’uno o
delle altre. Con alcuni fasci
origina anche dalla faccia
anteriore del legamento
sacro-tuberoso e della
parte più alta della grande
incisura ischiatica, ciò sig-
nifica che ogni volta che si
sospetti l’ipertonia del piri-
forme e si faccia un test sul
legamento, lo si troverà teso
come ulteriore conferma,
se non si riuscisse a testare
il piriforme per X motivi ne
potremo ricavare la posi-
tività testando il legamen-
to (non dimenticarlo, DOM
d’esame). Ci sono alcune
cose che è necessario
conoscere ed essere in grado di fare, sono utili per la nostra efficacia nel trattamento. Conosciamo bene dove
il piriforme si va a fissare e la sua intimità con il plesso nervoso (le sciatiche mozze etc).

M. Ischio-coccigeo. Praticamente continua in basso il m. piriforme, come se ne fosse un fascio accessorio, ma


non arriva all’anca. S’inserisce sui margini del coccige e termina sulla tuberosità ischiatica, sulla faccia pro-
fonda del legamento sacro-spinoso e sulla parte posteriore della fascia del muscolo otturatore interno. Ci
interessa fare dei test sul coccige perché se per es lo troviamo in lateralità dx, dobbiamo supporre ci sia un
muscolo che lo “tira”. Magari troviamo una disfunzione d’anca in RE, sospettiamo il piriforme, facendo il test
del coccige lo troviamo che è deviato omolateralmente alla rotazione d’anca: sono tutti fattori che in un certo
modo chiudono un piccolo cerchio. Andremo a testare la lateralità del coccige e a supporre una complicità
muscolare ma anche una complicità legamentosa: esiste tutta un’architettura legamentosa tra sacro e coccige
che fa spavento per quanto riguarda gli ancoraggi laterali; per quanto invece riguarda gli ancoraggi anteriori
al coccige regna sovrano l’elevatore dell’ano. Sono dei vettori di forza abbastanza puliti, non difficili da tro-
vare. Abbiamo poi la relazione con il leg sacro-spinoso, la conferma la abbiamo dal test su questa struttura:
se il piccolo legamento sacro iliaco è teso e il coccige è deviato, il pavimento pelvico è in disfunzione.

M. Elevatore dell’ano (EdA). Eleva l’ano ma non con tutto il muscolo, solo tramite il suo fascio medio. Ab-
biamo due porzioni che differiscono sia per inserzione che per azione, fondamentalmente l’EdA è formato
da un fascio medio (si possono anche identificare un emidx ed emisin, due fasci che si intrecciano tra loro)
e da una porzione laterale. Ha inserzione sulla faccia anteriore del sacro: è decisamente un relais mec-
canico perché ha un ancoraggio forte e anche abbastanza esteso sulla branca pubica (faccia post, non sui
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tubercoli) è questa un’inserzione molto profonda e intima. Questo spiega perché ci interessa approcciare la
branca pubica dal basso, per riuscire a capire se l’EdA è tanto tonico da trascinare una branca, da portare un
sacro in verticalizzazione o addirittura tutta la colonna, tanto da riuscire a portare un Pz in squilibrio posteri-
ore. È un muscolo potente e forte nonostante ci renderemo conto, facendo il test, di quanto sia sottile. Se il
relais muscolare lo fa l’EdA quello fasciale lo fanno le lamine che hanno esattamente lo stesso orientamento:
dalla faccia post della branca pubica fino alla faccia anteriore del sacro. Abbiamo due componenti in grado di
portare un sacro in rotazione pura, è un peccato che questa disfunzione non la si testi mai perché in realtà
una disfunzione in torsione S/D, D/S etc non ci interessa molto perché è una disfunzione “molto comoda”,
cosi come è difficile trovare un soggetto senza una torsione iliaca o un sacro in torsione. Quando diciamo che
“non ci interessano” le torsioni si intende che come gravità disfunzionale non sono paragonabili alle rotazioni
pure. Ce ne sono tante (così come ci sono le inclinazioni), il problema è che passano misconosciute perché
non le consideriamo, probabilmente perché ostiche da capire scolasticamente: in realtà basta solo riuscire a
collocare il sacro nello spazio, conoscerne anatomia e fisiologia e metterci le mani (avere l’intenzione giusta
nell’esecuzione del test, capire come è messo il sacro). Tanto più una rotazione pura di sacro sarà strutturata
tanto più ci saranno delle implicazioni “dentro“. Il vettore lo fa la branca pubica e con essa inevitabilmente
l’arto inferiore: “facciamo pace” con le disfunzioni di tibia e non sottostimiamone l’importanza. Una tibia in
RI o RE riescono a fare tanto, rivedere tutte le inserzioni muscolari e gli ancoraggi aponevrotici per rendersi
conto che più una tibia isolata è ruotata esternamente e più la branca segue, più l’elevatore reagisce a sua
volta; più la lamina tira più il sacro segue.
possibile catena disfunzionale: tibia in RI o RE > branca pubica > EdA > lamine > sacro

La porzione laterale dell’EdA, origina a 8-10 mm bilateralmente dalla sinfisi pubica, dall’arco tendineo
dell’EdA (ossia la porzione ispessita della fascia del m otturatore interno) e dalle tuberosità ischiatiche. La
parte più importante è proprio l’ancoraggio sull’ispessimento aponevrotico dell’otturatore interno, se questo
muscolo è in disfunzione l’EdA lo è parimenti. La componente laterale dell’elevatore agisce da “trampolino”
nella funzione del pavimento pelvico di raccogliere le forze provenienti dal basso per poi ridistribuirle in
alto. Il ruolo per eccellenza del pavimento pelvico è quello di attutire tutte le pressioni e compressioni che
vengono dall’alto e poi restituirle, in realtà questo ruolo è svolto esclusivamente proprio dai 3-4 cm di questa
pellicoletta muscolare: questo ci fa capire quanto possa essere vittima questa struttura, che riesce a lavorare
bene quando il soggetto è “perfetto”, ossia mai! È sempre reattivo perché la perfezione nella restituzione
delle pressioni è veramente difficile da trovare.

Quanto più un’anca è in RE tanto più “l’amaca”, che dovrebbe sopportare le tensioni per restituirle e anche
drenare tutto ciò che è all’interno della piccola pelvi, non riesce a farlo. Non è andando a fare una tecnica di
rilasciamento sul pavimento pelvico che si sistema la questione, prima si deve sistemare: la responsabilità di
RE d’anca e il motivo per cui la distribuzione delle pressioni toraco-addominali non è equilibrata, il che è tutto
un altro modo di procedere! Una volta ottenuto questo risultato poi, se rimane il fascio laterale dell’EdA im-
pegnato, possiamo farci una tecnica come ultima cosa. Solo a volte, in una piccola percentuale di casi è invece
questa la prima cosa da fare, perché è come se fosse lui il “responsabile di”.

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Il fascio laterale
dall’arco tendineo si
dirige verso basso-di-
etro e arriva all’apice
del coccige, si unisce
con il controlaterale
e inizia a dar forma
proprio al diaframma
pelvico.

La porzione mediale del


muscolo EdA origina con
due rami (dx e sin) aven-
ti l’inserzione profonda,
saremo quasi autoriz-
zati a passare da sotto la
branca perché da sopra
prima di arrivarci esat-
tamente si devono attra-
versare parecchi piani; il
problema pratico è che si tratta di una zona molto intima, soprattutto nelle donne, ma si può comunque
approcciare lateralmente (perché in fondo l’inserzione è laterale e non mediana) la branca ascendente del
pube e riuscire ad essere cosi profondi stando sul perimetro anteriore del pavimento pelvico. Possiamo dis-
tinguere un triangolo anteriore e un triangolo posteriore del pavimento, separati dalla linea passante tra le
due tuberosità ischiatiche.

triangolo
anteriore

triangolo
posteriore

Del triangolo anteriore ci interessa la parte più superiore per l’inserzione del fascio medio, se la responsabilità
è più a carico del tratto anteriore rispetto al posteriore, non avremo tante altre alternative che metterci le
mani.

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PALPAZIONE
triangolo
anteriore
PALPAZIONE
triangolo
posteriore

I due rami si dirigono indietro e dentro e la particolarità è quella che nella donna incravattano il canale vagi-
nale (ciò ha nella fisiologia una grande importanza), nell’uomo incravattano la prostata. Fanno così il famoso
“cappio” la cui validità condiziona l’antiversione e antiflessione dell’utero (la sua posizione) e tutto parte dal
fascio medio dell’EdA (quindi sacro e sinfisi) ed è un fattore di continenza: la prima causa di incontinenza è
l’ipovalidità del fascio medio, perché altera il gradiente di pressione tra vescica e uretra. Tutto questo per farci
un’idea dell’importanza di questo fascetto, nell’organismo non c’è nulla che non abbia la sua rilevanza. Una
parte delle fibre va a fare il cappio, l’altra parte prosegue verso dietro, costeggia l’ano e vi diventa intimo, en-
tra nella costituzione dello sfintere, ed è lui che eleva l’ano. Esiste anche l’incontinenza fecale non solo quella
urinaria, con tutto il disagio sociale conseguente.
Osservando una sezione sagittale abbiamo: il perineo
con gli organi genitali esterni che ora non ci interes-
sano; più o meno a livello dello stretto intermedio
parte il fascio medio laddove cambia l’angolo tra va-
gina/utero e tra uretra/vescica, l’elevatore incravatta;
nel far questo mantiene il gradiente di pressione tra
uretra e vescica, quanto più l’elevatore non è in grado
di incravattare, tanto più la pressione varia e inizia il
meccanismo dell’incontinenza da sforzo. Tutto ciò
che altera il normale orientamento dell’utero, che si
dovrebbe poggiare completamente sulla vescica, al-
tera la fisiologia della vescica. Se ho un fibroma (mas-
sa occupante spazio) sulla parete anteriore dell’utero
è massa occupante spazio sulla vescica, se a questo ci
sommiamo una ipovalidità dell’EdA è incontinenza
sicura e la Pz per non perdere urine stringe e in questo modo lo stesso elevatore non ha più spazio, si reclu-
tano gli antagonisti e il muscolo, a prescindere da ciò, perde completamente il suo “sé”, fino ad arrivare ad
un’inversione del comando, invece di rilasciare stringe e viceversa. C’è un disordine fisiologico che poi renderà
necessaria la riabilitazione con feedback, ovuli etc.

Secondo l’aspetto meccanico il fascio medio ha un orientamento verso dietro-basso (dom esame) e prende
la colonna della vagina e la trascina in avanti e alto, facendo un angolo aperto posteriormente; il cappio vagi-
nale è fondamentale, se lo perdiamo di vista non abbiamo nulla da fare con queste/i Pz (vedremo in seguito
tutti gli altri vettori). Ogni disfunzione di sacro (rotazioni pure, inclinazione, le unilaterali etc) che di solito sot-
tostimiamo, condizionano molto il cappio. Andremo a testare l’emi di dx e di sin e il cappio deve lavorare in
modo sincrono, deve poter trascinare in avanti e rilasciarsi indietro, se non si rilascia non si riesce ad andare in
bagno perché mantiene la continenza. Se il pavimento pelvico rimane ipertonico si innesca quel circuito neu-
rologico che non permette la contrazione del detrusore e si aprono le porte al disordine neurologico che non
è il “danno neurologico”, il Pz in questa situazione per la minzione deve spingere, fa torchio e lo svuotamento
che si ottiene è da pressione addominale e non perché il cappio molla, è una espulsione forzata che alla lunga
sfianca e si va in ptosi, tutto è consequenziale. Pur non facendo nei dettagli tutti i circuiti neurologici ci dob-
biamo fissare nella mente che l’ipotonia e l’ipertonia (dell’elevatore?) incidono rispettivamente sull’ipotonia e
ipertonia del detrusore.
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È fondamentale capire un concetto intorno a cui tutto gira: il m. EdA si continua con il m. ischio-coccigeo for-
mando un diaframma che sostiene solidamente gli organi endopelvici e si oppongono al prolasso.

Se andiamo a vedere in una sezione frontale, notiamo i


muscoli otturatore int e piriforme che tappezzano le pa-
reti mentre l’elevatore dell’ano si stacca e forma l’amaca,
sostenendo tutta la loggia con il suo fascio laterale, che
avvolge e sostiene come una culla. Per poterlo fare, poter
quindi drenare e far rimbalzare tutto bene, deve essere
elastico e libero. Soprattutto quest’amaca è in grado di
assorbire e distribuire solo una piccolissima percentuale
delle pressioni della colonna viscerale, di certo non è in
grado di assorbirla e distribuirla tutta.

Posteriormente il fascio medio ha due ancoraggi molto fermi, medialmente ai fori sacrali, si trova sulla linea
mediana; cerchiamo perciò di capire quanto potrebbe esserci utile fare un test di pressione sulle vertebre
sacrali, sulle spinose e sulle trasverse, ci dobbiamo allora ricordare il livello del corto braccio (S1), dell’istmo
(S2) e della porzione inferiore del lungo braccio (S3). Anteriormente l’inserzione è diversa, perché lascia uno
iato aperto per il passaggio viscerale (uretra, organi genitali est), in questa porzione, corrispondente al trian-
golo anteriore, il piano muscolare è in realtà meno rappresentato ed è per noi più facile entrare verso la pro-
fondità per raggiungere il fascio medio. Nel triangolo anteriore l’inserzione muscolare è meno spessa e meno
importante, l’unica che ci interessa è quella della porzione anteriore del fascio medio, a maggior ragione se
volessimo contattarla dall’alto dovremmo prima di tutto passare i retti addominali (il che è già molto comp-
lesso), se ci fosse la necessità clinica dobbiamo passare dal basso: il fine giustifica i mezzi. In Italia le tecniche
interne non si possono fare e andiamo a lavorare sugli ancoraggi attraverso la periferia e ragionando sulle
varie correlazioni, ci complichiamo la vita.

Il triangolo anteriore è chiuso dal diaframma urogenitale, una pellicola muscolare che ricopre tutta questa
porzione in cui non c’è la chiusura muscolare ad opera del fascio medio, che si apre per lasciare il passaggio
ad uretra, organi genitali esterni e tutto ciò che è nervo e vaso. Si vengono a delimitare due triangoli: le fosse
ischio-rettali. Possiamo fare la (auto)palpazione del triangolo anteriore: dal bordo inferiore della branca
montante fino alla tuberosità ischiatica, da seduti con le mani sotto sedere, un po’ all’interno delle tuberosità
ischiatiche, riusciamo a stare nel triangolo anteriore e possiamo sentire per es che da un lato è “pieno” e un
lato è “vuoto” (o entrambe le parti piene o vuote): questa eventualità ci dà la misura della congestione pre-
sente nel piccolo bacino, avremo magari un fascio che lavora in un modo e un fascio in modo diverso, una cat-
ena retta in disfunzione, con il diaframma TA in inspirazione bassa, magari con una componente ascendente
che blocca l’azione di ammortizzamento.. Nel caso sentissimo tutto pieno siamo verso la bilateralità, se tutto
vuoto è una brutta situazione..

Il Plesso pudendo, formato dalla branca anteriore di S2-S3-S4 è destinato all’innervazione degli organi geni-
tali esterni e perineo, innerva il m. EdA e il m. sacro-coccigeo. Sulla stessa zona s’inseriscono le lamine e il
piriforme, questo significa che su disfunzioni di piriforme, lamine e plesso sacrale s’innesca un circuito neuro-
logico che inficia l’elevatore (tramite un problema di n. pudendo che, ricordiamo, diventa extrapelvico per poi
rientrare in piccolo bacino). Quando si ha una disfunzione del piccolo legamento sacro iliaco o una ipertonia
del m. ischio-coccigeo, questo compromette il pudendo e il Pz riferisce disturbi di sensibilità per es su un
testicolo, c’è qualcosa in loggia ischio-rettale che è limitata dalle lamine: nel momento in cui stiamo già pen-
sando all’interessamento del pudendo non possiamo più accontentarci di un test sul bacino (quale il Down-
ing) ma per definire bene cosa stia succedendo là sotto (perché il Pz rischia di avere realmente ripercussioni
sulla quantità e qualità degli spermatozoi) si deve vedere: Downing, la coerenza con e la responsabilità della
disfunzione di branca pubica, l’osso sacro, il m. piriforme, le lamine, il coccige, il piccolo e grande legamento
SI, il funzionamento del pavimento pelvico.. c’è l’applicazione pratica dietro tutto questo ragionamento che
stiamo facendo, c’è il sintomo e c’è l’obiettivo terapeutico. Nelle problematiche di loggia non possiamo fare
solo un Downing e la branca pubica sui tubercoli, non è sufficiente, mancano gli elementi per poter lavorare:
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se andassimo a ridurre l’iliaco ant senza srotolare quella lamina, l’iliaco si rimette com’era!

Plesso sacro-coccigeo S4-S5


La caratteristica dell’innervazione del neurovegetativo, siamo su D10-D11-D12-L1 (dom d’esame), è
che c’è una percentuale altissima di Pz che si fanno le baionette su tali livelli: ogni qualvolta che lascia-
mo uscire un nostro Pz con una baionetta attiva in carico su D10/L1, gli stiamo “fottendo” la loggia geni-
tale. Il Plesso Ipogastrico inferiore dà l’innervazione di tutte le logge: vescicale, genitale e rettale. Andare
a discriminare la neuroanatomia fine non ci interessa (non facciamo la microchirurgia), ma non possiamo
dimenticare la consequenzialità tra i vari rami: soffriamo anche per problematiche di livello superiore.
Da questo punto di vista, ma soprattutto su un piano mec-
canico, soffriamo perché il plesso ipogastrico viene avvolto
e sostenuto da connettivo, tale connettivo a sostegno e
distribuzione sono le lamine sacro-retto-genito-vescico-
pubiche, che è tutto quel complesso aponevrotico – fas-
ciale che dà protezione e sostegno a tutte queste strutture,
il problema è che poi va a creare due linee abbastanza
definite che sono le pareti laterali delle logge. Schemati-
camente le lamine immaginiamole così forti, in modo da
aver chiaro il vettore meccanico, come se fossero dei setti
paralleli alle pareti. Si inseriscono anche loro su S2-S3-S4
medialmente ai fori sacrali insieme all’ancoraggio del fas-
cio medio dell’elevatore dell’ano.
La vascolarizzazione è garantita dall’arteria sacrale me-
dia e dall’arteria iliaca interna che a sua volta dà tutti i
rami:
arteria ombelicale, importante perché dà le tende vasco-
lari che definiscono le logge, le separano l’una dall’altra
arteria vescicale inferiore
arteria rettale media
arteria uterina e vaginale
rami parietali per i muscoli del pavimento pelvico

DOMANDE
L’arteria ovarica? Deriva direttamente dall’aorta ed è unico punto fisso ovarico.
Incontinenza da lesioni spinali? Non sono di competenza osteopatica.
Si devono sempre trattare le donne dopo il parto? Solitamente si deve aspettare il momento che la donna lo
permette, dopo 2-3 settimane (tragicamente manca il sostegno nel post-partum in cui la donna non c’è con
la testa). Prendiamo l’esempio di un impegno non facile (ricordiamo che il bambino deve ruotare di 90°): che
fine fa il tratto terminale del colon? Viene agganciato e si trascina tutto il sigma con i suoi legamenti di con-
tenzione. Poi per permettere al bimbo di “uscire” tutti gli anelli e i vettori aponevrotici di contenzione saltano
(“ciao-ciao”): se si è fortunati, si ha solo uno stiramento ma se si ha laceramento, significa che gli ancoraggi
sono andati. Bisogna aspettare quindi quelle 2-3 settimane in cui scende il tasso ormonale e finalmente il
connettivo perde lo “sbrindellamento” e si riprende, da questo momento in poi sarebbe ora che la donna
si facesse vedere dall’osteopata. Gli esiti d’incontinenza dopo la gravidanza sono elevatissimi (nonostante
passino sotto silenzio) ma dopo si risolvono (salvo il caso di lacerazione dei setti). Le sequele pericolose sono
quelle che si vanno a strutturare, gli adattamenti cui la donna difficilmente riesce a liberarsi su un piano funzi-
onale e su cui si innesca un meccanismo che va trattato (nei minimi termini però: conoscendo l’orientamento
di tutti i legamenti, altrimenti il trattamento non sarà efficace). C’è un trauma locale che ha bisogno di un
trattamento locale oltre che di ottenere il riequilibrio delle pressioni toraco-addominali. Se la donna arriva al
parto preparata, tali sequele saranno decisamente meno importanti (ci sono se il bimbo è macrosomico, la
puerpera non è collaborante perché si spaventa.. ci sono tante sfaccettature).

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Revisione sulla membrana otturatoria
Visualizzando l’inserzione del fascio medio dell’elevatore dell’ano sul piccolo bacino (che arriva da S2-S3-S4),
ci rendiamo conto della localizzazione di vescica, vagina e utero, ossia nella metà superiore della “noce di
cocco”. Finora abbiamo approcciato la membrana otturatoria con l’intenzione di allentare delle generiche
tensioni e di liberare i passaggi vascolo-nervosi. A livello del foro otturatorio distinguiamo: in alto il passaggio
vascolo nervoso, nella parte intermedia il passaggio del muscolo otturatore, nella parte inferiore siamo vicini
al fascio medio dell’EdA e possiamo metterci in proiezione (alto-dentro) di utero e vescica.

Come siamo abituati a trattare la membrana otturatoria: Pz a gambe flesse, seguiamo il setto intermuscolare
interno verso l’alto fino a sbattere contro la branca, possiamo anche inserire l’adduzione dell’arto per poter
entrare nella struttura e lavoriamo la membrana (aspetto che si allenti, vibrazioni etc..). Tutto questo è corretto
ma adesso focalizziamo l’attenzione sui dettagli, come se volessimo dividere il forame in tre regioni:
1. nella zona più in alto dove la membrana delimita il buco per il passaggio del n. otturatore, i bordi sono
rinforzati e tale forame cambia la propria forma in virtù delle trazioni delle fibre della membrana
2. nella porzione intermedia troviamo l’uscita del m. otturatore
3. nella porzione inferiore possiamo entrare con direzione alto-dentro verso le logge. Inizialmente faremo
alla cieca, poi con la pratica ci renderemo conto che non è così, una volta che nella mente abbiamo sistematiz-
zato l’anatomia e data una localizzazione e vorremo, con un’intenzione precisa, andare proprio su una deter-
minata struttura. Quando ci mettiamo su una zona e vogliamo ottenere il rilassamento, è perché siamo in
proiezione di una struttura, se per es. volessimo agire sul muscoletto (otturatore interno) andremo a metterci
un pò più verso l’esterno (il muscolo dal forame va verso il femore).

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Prendiamo l’appoggio flettendo l’arto del
Pz e con il pollice dobbiamo sempre ma-
terializzare l’asse del femore, agganciamo
la massa carnosa della coscia e ci mettiamo
sotto il tendine dell’adduttore (o sopra,
dipende anche da quanto si rilassa il Pz), ci
mettiamo quindi nella “proiezione di”. Ris-
pettando il Pz, diventiamo più intimi e con
movimenti di add, mantenendo sempre il
pollice in direzione dell’asse del femore, an-
diamo a cadere per es sulla parte muscolare
e la trattiamo: decidiamo magari di aggan-
ciarla e siderare oppure anche andare den-
tro e trovarci una strada, prima in apertura poi in chiusura, per trovarci sul bordo d’inserzione del muscolo e
saggiare dove c’è la maggiore tensione, mettere quindi l’arto nella posizione in cui sento che si rilascia.
In testa dobbiamo avere uno schema e un obbiettivo quando approcciamo cose che non si vedono, si raggi-
ungono in proiezione. Sappiamo che c’è una pellicola (la membrana) e che, se è in disfunzione, ci cambia il fo-
rame (e questo già ci dà fastidio), possiamo quindi voler saggiare la membrana (e ho un approccio di un certo
tipo), detesa la membrana poi andiamo a palpare tutto il bordo osseo perché la avrò l’inserzione muscolare e
cerco un punto dove è maggiormente teso/organizzato/contratto e quindi decidiamo se vogliamo portarlo in
rilasciamento o metterlo nelle condizioni per essere poi siderato. Abbiamo ottenuto quindi un rilassamento
della membrana, dell’opercolo e del muscolo: ora posso andare a vedere cosa sta succedendo dentro. Un
conto è una membrana densa che non ci lasci entrare (marmo puro, sembra osso) e ottenerne il rilasciamento
è già un obbiettivo; un conto è avere a che fare con una struttura che ci consente di entrare: la mobilizzazione
dell’arto ci deve portare in accorciamento di tutti i muscoli per poter sentire dentro il condominio pelvico.

Come immagine ci può aiutare quella di un palloncino pieno d’acqua applicato vicino al forame: se riusciamo
a palparlo bene significa che dentro non c’è nulla che sta ostacolando il liquido (a noi interessa l’arteria, la
vena, il sangue.. tutto è liquido là dentro) se invece abbiamo una bolla d’acqua che non ci consente di farsi
palpare, significa che dentro c’è qualcosa che sta per esplodere, c’è una congestione ed è il palloncino che
respinge la membrana: come può la membrana essere tesa? È perché c’è un punto d’appoggio che la irrita,
non è un vettore meccanico, ma ha la capacità di reazione rispetto agli stimoli che riceve: o le inserzioni
muscolari la stanno stimolando troppo oppure è il contenuto che lo sta facendo. Quando diciamo che “è tutto
congestionato” intendiamo che è dentro che è pieno, la tecnica sulla membrana non risolve il pieno vascolare,
ci interessa però molto il test sulla membrana: andare a saggiare bene se c’è una componente muscolare,
nervosa o vascolare.. dobbiamo poi inserirla sempre nel contesto generale, soprattutto della dinamica toraco-
addominale (vedremo poi bene nello specifico).

1 sem Bis_Sbobinatura di Vanessa Sappa classe 4C

Vogliamo prendere in carico persone con:


- disturbi della mestruazione (oligomenorree, polimenorree, sindromi premestruali)
- poliabortività spontanea non sostenuta da patologia
- varicoceli, idroceli, problemi di spermatogenesi, problemi di prolattina alta, quindi a distanza le disfunzioni
maschili
- incontinenza da sforzo (prima che diventi da stress)
- dolore ai rapporti sessuali
- preparazione al parto, trattamento della donna post parto.

Portare una donna da una amenorrea a una regolarità (anche se a 40 giorni) è già un gran risultato (in genere
ci vogliono 2-3 anni).
Non dimenticarsi che, in quanto osteopati, lavoriamo su una disfunzione, non su una patologia (es. poli-
abortività sostenuta da patologia). Attenzione alle patologie che possono subentrare, e da cui ci dobbiamo
tutelare (endometriosi, fibromi, cisti follicolari, policistosi..).
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Loggia urogenitale – piccolo bacino – pavimento pelvico
La cavità pelvica è un canale irregolare la cui parete anteriore, formata dalla sinfisi pubica (alta circa 4,5 cm) è
molto più breve della parete posteriore, costituita dalla concavità sacro-coccigea, che misura da 12 a 15 cm.
Il tutto quindi si organizza in una “mezza noce di cocco” di 15 cm circa in cui dentro c’è la prostata, vescicole
seminali, apparato riproduttivo…

Voleva essere protetto (perché meccanicamente, come orientamento il piccolo bacino è messo dietro ed è
protetto dal peso di tutta la colonna viscerale, torace cuore, gli organi sotto diaframmatici…).
Il problema è quando da “dietro” passa ad essere “sotto” e da una normale antiversione ci troviamo una retro-
versione, e quindi patisce la compressione sotto la forza di gravità di tutto quanto sta sopra. Sapendo che non
posso modificare lo schema posturale di un Pz (da una retroversione porto in antiversione), come osteopati
non porsi comunque dei limiti perché mettendosi di impegno qualcosa si ottiene.
Lo scavo pelvico è la porzione inferiore di tutta la cavità, ed è messo dietro. Nella quasi totalità dei casi è vit-
tima (solo il 10-15% delle volte la responsabilità è propria di loggia, e raramente lo approcciamo in prima
seduta in maniera diretta: prima è necessario un lavoro sulla globalità).
Vittima di cosa?
Pressioni della colonna (forza di gravità), della colonna viscerale, quindi di tutte le disfunzioni della
dinamica toraco-addominale (torace pressione negativa che progressivamente conquista una pressione
positiva, e questo fa sì che il polmone insieme al diaframma hanno un potere aspirante. Il diaframma soffre,
è sempre adattativo (mai trattarlo in prima battuta, fa una fatica enorme, come un ombrellino dove sotto
stanno appesi tutti i prosciutti.. se vado a trattarlo si chiude). Il diaframma toraco-addominale è adattativo.
Se non riesce a tener su i visceri con azione pressoria, questi vanno a pigiare sulla loggia, quindi il drenaggio
del piccolo bacino sottosta alla salute del diaframma e del gradiente pressorio torace-addome. Ci interessano i Pz
che stanno in atteggiamento espiratorio e han la pancetta, perché questa è compressione sicura, e i Pz con
squilibrio anteriore perché è un’alterazione delle pressioni che va sui legamenti inguinali, ove passa un ben di
Dio (vedremo), specialmente negli uomini.
Muscoli piriforme, otturatore int (tappezzano lo scavo). Psoite, ciste, infiammazione, peritonite.. danno come
esito un’anca in RE (il 95% di Pz ce l’ha).
L’anca si ruota esternamente per problemi di piccolo bacino (meccanismo di contatto tra viscere e soma), per una
problematica di appoggio traumatico o no (coppia funzionale cuboide-scafoide o calcagno in eversione…).
Il piede è un’afferenza posturale, l’afferenza se parte alterata dall’appoggio instaura un’ipertonia dei
rotatori esterni che va a chiudere un locale che già di per sé è piccolo e dentro c’è troppa roba (tratto finale
del colon, vagina utero tube ovaie uretra vescica anse intestinali, prostata vescicole seminali dotti deferenti..
tutto in 12 cm). La componente vascolare a livello del piccolo bacino è molto presente! Quando c’è ovulazi-
one mestruazione gravidanza, ci son liquidi a flotte, è tutta massa occupante spazio, congestione fisiologica
che normalmente non dovrebbe creare nessun tipo di problema. Se me ne accorgo è perché il condominio è
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stretto. La sindrome premestruale non è “normale” (è piuttosto “consueto, frequente”).
Asimmetrie di carico, traumi, distorsioni. L’appoggio errato fissa lo schema in torsioni.
Catene discendenti che passano per lo psoas, il quadrato dei lombi, il diaframma. Sull’asse dello psoas
abbiamo rene, surrene, ovaie e testicolo (che è fuori perché non può surriscaldarsi, se no gli spermatozoi mu-
oiono). Il quadrato dei lombi attiva K11 e K12, che a loro volta sono rene e surrene, ossia l’asse ormonale del Pz!
Sono strutture scomode: come si riducono?! ..e attiva un iliaco che diventa anteriore (schema adattativo).
Problematiche locali
Dinamica toraco addominale
Interesse delle disfunzioni afferenziali a livello del cranio (occhio-orecchio-bocca) che esitano con
ipertonia delle catene muscolari coinvolgendo piriforme e otturatore.
Quindi se trovo una RE di anca devo prima fare tutti i test per individuarne la causa, fino magari ad arrivare ad
es a una congestione di piccolo bacino per un problema occlusale, masticazione monolaterale, ipertonia che
devia la mandibola, mette in trazione la loggia, porta in disfunzione la clavicola che compromette il drenag-
gio di utero e prostata (i collegamenti sono semplici quando c’è cultura sotto).

Lo scavo pelvico delimitato in basso da un piano fortemente obliquo che va dal promontorio sacrale al bordo
superiore della sinfisi pubica. Questo è lo Stretto superiore, ossia promontorio sacrale, legamenti ileo sacrali,
linea innominata, cresta pettinea, branca pubica. Ci interessano le disfunzioni di sacro, iliaco, e pube.
Inferiormente è delimitata dallo stretto inferiore (che è molto più mobile: la metà posteriore è formata da le-
gamenti che si possono distendere, e coccige che si può deviare .. e garantire anche l’espulsione del feto).
La sinfisi pubica non sono solo i tubercoli pubici, ma è tutta l’estensione (4,5 cm) ha un’estensione mostruo-
sa!
Ci interessa valutare i tubercoli pubici perché se sono dolenti c’è qualcosa che sta trazionando. Ci interessa
sapere la sua direzione preferenziale che è data da qualcosa che tira più di altre. Ci interessa prendere tutta la
branca pubica. Mettiamo la branca nel palmo della nostra mano (nell’uomo si prende tutto il pacchetto e si
porta giù).
Questo ci dà la possibilità di fare un test di densità, di pressione (il compito della sinfisi è di riequilibrio delle
tensioni che vengono dall’alto, dal basso, dal centro). Se una branca mi resiste, quella non è nella disponibilità
di distribuire le forze. Una emi-branca può essere strutturalmente più ant o post dell’altra: l’inflare e l’outflare
si accompagnano alla apertura e scivolamento ant (outflare), alla chiusura e scivolamento post (inflare).
Posso fare un test di pressione materializzando l’orientamento dello stretto superiore (vado un po’ più a sin,
un po’ più a dx). Se una branca mi resiste nell’immediato qualcosa non va. Se una branca è più anteriore può
essere per es un outflare. L’outflare è l’esasperazione di un iliaco anteriore che prima si è anteriorizzato, poi ha
perso i suoi parametri di adattamento e si è orizzontalizzato, aperto e scivolato in avanti.
Immaginiamo una signora che deve partorire. Se lo stretto superiore è così, il promontorio è asimmetrico,
l’orientamento dell’ala è asimmetrica e le branche pure. Il bimbo inizialmente si impegna sull’asse trasverso
(è quello maggiormente rappresentato… alla donna dicono “spingi!” ma non si apre niente.. la testa ne esce
massacrata. Preparare la donna al parto, il pavimento pelvico, il piccolo bacino significa togliere l’out- l’in, rie-
quilibrare il piano muscolare… ragionare sul perché c’è un outflare.. non necessariamente chiudere in chiave
la Pz.
4,5 cm contro 12-15.

Lo stretto superiore ha il diametro trasverso più importante, per questo il bambino si impegna sullo stretto sup.
Se questo è ristretto, la testa fetale non si impegna, il feto resta mobile e, perciò, esposto alle presentazioni
viziose.

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Il bambino si deve presentare in flessione, quando si impegna riesce a
entrare nello stretto superiore, che deve essere sano, poi penetra nel
canale del parto, passa allo stretto medio che è quello che dà inserzi-
one all’elevatore dell’ano, e poi deve poter uscire dallo stretto inferi-
ore. Il medio ha il diametro più valido sul piano sagittale. Il bambino
flette, si impegna sul trasverso, poi deve ruotare di 90°, si ritrova nel
triangolo anteriore, la testa esce. L’occipite fa punto fisso sulla branca
pubica (è importante: la spinta propulsiva di uscita è importante, le
memorie condilari -disfunzioni intraossee di condilo- si fanno qua,
tanto più la branca è asimmetrica, più il condilo sarà asimmetrico).
Il viso costeggia la faccia anteriore dell’osso sacro e lui esce. Se la si-
gnora ha un coccige a uncino, o un coccige deviato, il bimbo esce con
una riga lungo la fronte, il naso (segnato dal coccige, e finalmente la
mamma si riduce il coccige: gliel’ha ridotto il figlio :-).
Il pavimento pelvico è formato solo da elevatore dell’ano e ischio-coccigeo, che formano l’amaca. Staccati
dalle pareti, dovrebbero ammortizzare le pressioni che vengono dall’alto: ruolo fondamentale di diaframma).
L’ amaca è vittima! Non trattarla in prima istanza.
Il piriforme e l’otturatore interno tappezzano le pareti.
Il pavimento pelvico va monitorato perché dice cosa si è riusciti ad ottenere in quella Pz. Raramente si fa una
tecnica diretta, solo se la Pz non presenta niente, ed è proprio lì il problema, ma non succede quasi mai: è
quasi sempre vittima.

Otturatore Interno
È rotatore esterno di anca. Origina sulla faccia interna della membrana otturatoria, sulla superficie ossea che
limita il foro otturatorio, sulla superficie quadrilatera che si estende dal foro otturatorio alla spina ischiatica.
Si inserisce sul bordo del forame, per poi divenire esterno, piegarsi, andare dietro-basso, e mettersi sulla fos-
setta.
Quando si fa il test sulla membrana dà sensazione se si alza o si abbassa. Può bombarsi (dentro c’è qualcosa
che non va: è quasi un rivelatore di congestione) o rimanere tranquilla. Se le fibre della membrana sono in
restrizione (non bombato morbito, ma la sento densa), preoccupa perché potrebbe chiudere, ma la ripercus-
sione più importante la fa sulla struttura del forame che dà il passaggio all’otturatore. Quindi il forame non è
pervio come dovrebbe e la Pz ha una sindrome otturatoria.
Dalla membrana, se si visualizza l’orientamento dell’otturatore esterno, lo posso agganciare e siderare. Il pas-
saggio è molto piccolo. Abbiamo ripercussioni sul piano vascolare perché l’aponeurosi che avvolge il vaso si
ispessisce. Insieme al nervo c’è il vaso, se si crea edema, questo comprime e parte la sintomatologia.

Piriforme
Non ci basta più sapere che materializza l’asse delle torsioni. Origina all’interno del bacino sulla faccia anteri-
ore del sacro: si fissa con 3-4 fasci tra i fori sacrali S2-S3-S4. Alcuni fasci si inseriscono sulla faccia anteriore
del legamento sacro-tuberoso e nella parte più alta della grande incisura ischiatica. Dobbiam sempre testare
il PLSI e il GLSI. Per avere la conferma di un piriforme tonico basta anche fare il test sul GLSI (grande leg sacro
ischiatico). L’intimità col plesso sacrale è nota (ipertonia del piriforme, si traduce con una componente vas-
culo nervosa impressionante con tutto ciò che consegue (plesso sacro coccigeo, n. pudendo, organi genitali
esterni (sensibilità: parestesia disestesia testicolo, grandi labbra…).
Il motivo di consulto non è mai ginecologico.

Otturatore interno e piriforme sono le pareti dello scavo.

Ischio-coccigei ed elevatore dell’ano formano il pavimento pelvico e chiudono in basso lo scavo pelvico.

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Diaframma pelvico nel maschio

Ischio-coccigeo
Sembra quasi essere in continuità anatomica col piriforme. Origina dal margine del coccige e termina sulla tu-
berosità ischiatica, sulla faccia profonda del leg sacro-spinoso e sulla parte post della faccia del m. otturatore
interno.
Una ipertonia porta in traslazione il coccige. Quindi palperemo l’articolazione sacro-coccigea, reperiamo dove
è il coccige, che puntualmente è traslato in direzione omolaterale all’anca in RE. Abbiamo diversi punti da cui
entrare! Nel momento in cui devia o c’è una riorganizzazione sul piano legamentoso tra sacro e coccige e i
piccoli legamenti alari tra i due o proprio la tensione del muscoletto. Si va a inserire sul PLSI: coccige deviato
= tensione del piccolo.

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Diaframma pelvico nella femmina

Elevatore dell’ano
È un vettore, va dalla porzione più inferiore della branca pubica (inserzione molto bassa), raggiunge la linea
mediana, forma il centro tendineo, si va a inserire sulla faccia anteriore del sacro. È il relè meccanico tra sacro
e sinfisi pubica; quindi se lasciamo una tibia in RE lasciamo una branca pubica anteriore con un fascio medio
dell’elevatore dell’ano in trazione che si trascinerà l’osso sacro. L’elevatore dell’ano è in grado di portarsi il ba-
cino in retroversione, in quella condizione posturale dove l’incontinenza è praticamente automatica, perché
poi il tutto non sta più dietro, ma sta sotto, e si becca tutta la colonna viscerale e non ce la fa.
Se elevatore dell’ano diventa ipertonico, forte, spasmato, fibrotico, finito, si trascina il sacro fino a verticaliz-
zarlo e verticalizzare la lombare: le donne che si fanno una gobba del bisonte con gambe strette strette molto
toniche che attraverso gli adduttori, i glutei e l’addome contengono, altrimenti se la perdono. Camminano
a sedere stretto. È come se stessi facendo la pipì ma non la posso fare quindi stringo, ma a forza di stringere
l’elevatore dell’ano non ce la fa più, più di tanto non può contrarre quindi reputa gli antagonisti: gli adduttori,
i glutei, il retto dell’addome. Il problema è che tanto più la donna ha l’asse dell’arto intraruotato in falso varo
e tanto più è finita: tanto più chiude –completamente retroversa, intraruotata, non sta bene.. questa è la fine:
ha perso ogni capacità di contenzione.
Due porzioni: mediale (funzione di continenza) e laterale (fz: drena, sostiene, distribuisce le pressioni insieme
all’ischio-coccigeo).
La porzione laterale è quella che fa l’amaca. Origina:
- sul pube, 8-10 mm lateralmente alla sinfisi pubica
- sull’arco tendineo del m. elevatore dell’ano, ossia sulla porzione ispessita della fascia (rinforzo aponeurotico)
del m. otturatore interno
- sulla tuberosità ischiatica.
Se c’è un’ ipertonia dell’otturatore si trascina l’amaca – vittima - , che se è alta (pavimento pelvico alto teso) lo
spazio è stretto e l’amaca non può ammortizzare. Iliaco in posteriorità = amaca tesa.
Vanno in coppia: psoas e diaframma è una coppia, otturatore e piriforme, EdA e otturatore.
Le fibre si dirigono basso-dietro, alcune si avvicinano al coccige e si fissano, le altre si fondono e fanno l’amaca,
si incrociano con quelle del lato opposto nello spazio che separa l’ano dal coccige (rafe o legamento anococ-
cigeo).
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La porzione mediale: parte con 2 fasci distinti -superiore e inferiore- immediatamente sopra al fascio corri-
spondente della porzione laterale (siamo sulla faccia anteriore della branca pubica nella porzione più inferiore,
un po’ distanziati dall’interlinea). Parte con due fibre, che vanno basso-dietro. Alcune fibre poi si distaccano
e una componente si unisce con la controlaterale, l’altra componente si fonde con le fibre dell’ano, diventa
sfintere, e poi arriva a coccige e sacro.
Incravatta la vagina nella donna, e la prostata nell’uomo, senza inserirvisi, formando il centro tendineo del
perineo. È elemento di continenza in assoluto. Nel momento in cui il “cappio vaginale” molla si compromette
la continenza nella donna, l’angolo (140°) di versione e di flessione (posizionamento) dell’utero nella loggia, e
nel momento in cui si fonde con l’ano, compromette anche la continenza fecale. L’incontinenza nasce in prima
istanza quando l’elevatore dell’ano perde la sua fisiologia a causa di problemi ascendenti, discendenti, affer-
enziali, locali… Incravatta dunque la vagina e la porta alto-avanti. La vagina si prende con sé anche l’uretra
e questa spezzatura dell’asse uretrale fa sì che si mantiene il gradiente di pressione fra vescica e uretra. È il
cappio che chiude l’uretra. Quando il cappio molla (quindi la vagina si mantiene verticale) il gradiente di pres-
sione tra vescica e uretra non è mantenuto, l’urina penetra nell’uretra e inizia l’incontinenza.
Il cappio è quindi il fascio medio dell’elevatore dell’ano. La sua fisiologia sottostà al benessere di sacro e iliaco.
È il terreno predisponente. Se in più la Pz ingrassa, fa 4 figli, fuma.. è spacciata.
Nella continenza l’EdA aumenta il cappio, fa punto fisso sull’inserzione anteriore, trasla tutto alto-avanti.
Sentirò -a Pz prono- il coccige che riesce a seguire la spinta. Al Pz chiedo una contrazione elettiva del fascio
medio (è molto faticoso) e dobbiamo sentire che entrambi gli emicoccigi fuggono dal nostro appoggio. Se
solo uno si stacca, l’altro non funziona bene = ho disfunzione di sacro e pube omolaterale (la branca è vinco-
lata). Nella fase di rilassamento il cappio si deve allentare se no pipì non si fa. Attraverso la spinta addomi-
nale si rilassa il pavimento pelvico e abbiamo una traslazione verso basso-dietro. Se si chiede al Pz “mi ponzi
poco poco” devo sentire che il coccige aumenta il suo contatto e cosa non andava bene avanti mi viene forte
dietro, e quello che non viene dietro andava bene avanti. Siamo di fronte a una torsione iliaca, o a un out- o
un’in- associato a rotazione pura di sacro (le rot. pure ci interessano molto! È cataclismica: come un emisacro
anteriore detende, molla le lamine.. Se non le troviamo è perché non le cerchiamo!).

Piriforme e otturatore tappezzano la parete, mentre il fascio laterale dell’elevatore dell’ano fa l’amaca. Il dia-
framma urogenitale chiude il tutto. Le fibre dell’elevatore dell’ano posteriormente si chiudono e si fissano
sulla linea mediana del sacro..
Anteriormente l’elevatore dell’ano si apre e lascia il passaggio all’uretra e a tutto il vascolo-nervoso degli or-
gani genitali, rimanendo molto basso. Se abbiamo interesse a lavorare la porzione più anteriore dobbiamo
passare da sotto.

Fossa ischio-rettale: otturatori con il piriforme, diaframma uro-genitale (inferiormente), il fascio laterale
dell’elevatore. È un perimetro triangolare dove abbiamo il campanello di allarme di una congestione. Si rep-
erisce alla faccia interna dell’ischio: è tutto pieno (è congestionato)? Vuoto? Uno e uno? Fastidio?

Plesso pudendo
S2 S3 S4 plesso sacrale-n. pudendo. Medialmente ai fori sacrali inserzione del fascio medio, e S2 S3 S4 inserzi-
one delle lamine sacro-retto-genito-vescico-pubiche.
Quindi ci interessa fare un test di pressione delle vertebre sacrali. Se ho un piriforme che tira o una lamina che
tira o un elevatore dell’ano che tira, potrei avere una positività.
(S1 S2 S3 è la sacro-iliaca: S1 corto braccio, S2 istmo, bordo inferiore di S3 è il lungo braccio).
Al test di pressione se trovo S2 S3 S4 a dx penso a piriforme e lamine. Se S1 a sin e S2 S3 a dx: corto braccio a
sin e lungo braccio a dx. S1 S2 S3 omolaterale è sacroiliaca di corpo, unilaterale. Ci dice se dobbiamo rimanere
verso l’articolare o se dobbiamo entrare dentro (muscolare o di loggia?).
N. pudendo passa a ponte.. rivedere bene.

Componente neurovegetativa
D10 D11 D12 L1. Non fare uscire il Pz con una baionetta D11-D12, sta perdendo mobilità, ingaggiata in carico
è una fonte disfunzionale che arriva in loggia. Plesso ipogastrico.. colpisce la continuità tra i vari plessi. Porzi-
one riccamente vascolarizzata, innervata, cosa c’è dentro è molto importante.
Orientamento delle fibre: da dietro in avanti, dall’alto in basso. Tutte le fibre sono sostenute e orientate.
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Il complesso connettivale che sostiene e orienta il plesso ipogastrico inferiore sono le lamine-sacro-retto-
genito-vescico-pubiche. Adiacente ci sono tutti i legamenti che dal sacro abbracciano il sigma retto, poi i lega-
menti che dal retto arrivano in loggia, da loggia in vescica, poi da lì arrivano in sinfisi. Oltre a tutto il pacchetto
connettivale che sostiene e orienta, il tutto è rinforzato dalla consequenzialità legamentosa che connette le
logge. Il punto fisso strutturale lo fa S2 S3 S4 medialmente ai fori sacrali e la faccia anteriore della branca pu-
bica (che è un vettore che ci porta dentro).

Riassumendo: pensare alle lamine come il plesso ipogastrico inferiore che è sostenuto protetto e orientato
da un complesso connettivale che va dalla faccia anteriore del sacro alla branca pubica. Adiacente a questo,
rinforzi aponeurotici (legamenti) che connettono l’osso sacro alla loggia rettale, osso sacro alla loggia geni-
tale, loggia genitale a loggia rettale, loggia genitale alla loggia vescicale, la loggia vescicale fino ad arrivare al
pube.
È una conseguenzialità legamentosa che si intreccia perché le lamine sono le pareti laterali delle logge. La
lamina dà sostegno a utero e vagina che senza questa non manterebbero il centro dello scavo pelvico. Il
centro dell’istmo (tra corpo e collo dell’utero) si trova esattamente al centro dello scavo pelvico. Riflettere a
tutte le strutture che si trovano al centro. Lamina dà sostegno al retto, all’utero, alla prostata.. mantenendoli
centrali. La branca pubica si trascina tutte le logge e le mette in torsione, quindi avremo una grande ala alta,
una grande ala bassa (il tutto assomiglia allo sfenoide, che dà riposo all’ipofisi che si trova al centro). Quindi
dobbiamo portare i Pz alla verticale, centrare. Ovaie, utero, prostata.. è l’asse neuroendocrino!

La vascolarizzazione dello scavo è garantita dall’arteria sacrale media e dall’a. iliaca interna che ci dà
l’arteria per il retto, l’utero, vescica e muscoletti. Ne sentiremo i polsi.
L’a. rettale media cede rami al retto, alla vescica, alle vescicole seminali e alla prostata; a. uterina e vaginale per
utero e vagina; rami parietali per i muscoli dello scavo pelvico.

Nel sangue ci viaggiano gli ormoni: se lascio una disfunzione, lascio il terreno per una disfunzione ormonale.
Un ispessimento aponeurotico può inficiare sul flusso (arrivano meno ormoni), l’endometrio cresce magari il
10% in meno, il flusso mestruale è diverso, e la possibilità che ha l’embrione di attecchire è il 10% in meno.

Vedere i VIDEO .. Ricordarsi come si testa la membrana otturatoria. Sul margine inferiore abbiamo le inserzioni del muscolo (se
denso reattivo dolente: posso aspettarmi di essere sul lato omolaterale alla RE d’anca). L’otturatore esce obliquo basso-dietro. Nella
porzione superiore, posteriore, ho il passaggio del plesso. Dentro ho il “condominio”. Se considero che al centro ho l’utero significa
che davanti ho vescica, dietro il retto. (vedere il video) il pollice e l’avambraccio sono paralleli al femore, mi avvicino, apro. Posso
siderare. Test di pressione in proiezione della loggia..

sem 2

Spazio pelvi-sottoperitoneale e loggia genitale femminile


Organizzazione generale dello spazio pelvi-sottoperitoneale
Ci occupiamo di tutto ciò che è contenuto all’interno dello scavo pelvico al di sotto del peritoneo, sono strut-
ture extra(/sotto)peritoneali. L’immagine che dovrebbe rimanerci impressa è quella del sacco peritoneale
che va a “tappare” il piccolo bacino con il suo contenuto. Questo tappo, come già detto, è fisiologico e non
dovrebbe creare nessun tipo ti problema grazie all’orientamento del piccolo bacino: lo stretto superiore deve
poter guardare in alto e avanti, in questo modo tutto il sacco peritoneale va a scaricare le sue forze, si appog-
gia, sulle ali iliache. Nel caso invece che per es il Pz sviluppi un iliaco anteriore bilaterale, il sacco peritoneale
graverà con il suo peso sui legamenti inguinali; se invece il bacino si troverà in retroversione bilaterale, tutta
la colonna viscerale scaricherà sul pavimento pelvico. Dobbiamo pensare che circa un paio di cm al di sotto
dello stresso superiore abbiamo l’utero, quindi se l’orientamento dello stretto si mantiene alto/avanti tutto il
sacco non cadrà in testa all’utero, se invece il bacino va in retroversione bilaterale ci rendiamo conto di come
tutto il peso della colonna viscerale cadrà sulle spalle dell’utero e il suddetto “tappo” diventa così fonte di im-
portanti congestioni.
Nella scorsa lezione abbiamo parlato dei diametri e dell’importanza della valutazione di una disfunzione di RE
dell’anca come esito di una catena ascendente, catena discendente o problematica locale: teniamo a mente
quel discorso.
Osservando un’immagine dello scavo vediamo come il peritoneo si adagia e si modella sul contenuto del
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piccolo bacino, rispettandone la morfologia: utero, vescica e il retto sono ricoperti in parte dal peritoneo,
all’interno del sacco peritoneale ci sono invece tutte le anse intestinali, è questa una colonna liquida molto
pesante: se tutto si mantiene in equilibrio tutto grava su ala iliaca e branca pubica, se invece andiamo in ret-
roversione cadrà tutto in testa all’utero.
Lo spazio pelvi-sottoperitoneale, considerando il promontorio sacrale e tutto il piano dello stretto superiore,
è organizzato da dietro in avanti in 3 logge:
1. la posteriore è la loggia rettale (che accoglie il retto)
2. l’intermedia è la loggia genitale (accoglie utero, vagina e annessi)
3. anteriormente c’è la loggia vescicale (con vescica e uretra)
questi tre “appartamenti” sono definiti dall’inserzione di 5 lamine connettivali, 2 ant-post e 3 trasversali (circa
come il gioco del tris..).

Le prime due lamine sono dei setti molto


forti e strutturali che abbiamo definito come
lamine sacro-retto-genito-vescico-pubiche
(SRGVP), è questa un’immagine molto sche-
matica e lontana dalla realtà anatomica che
però rende bene l’idea del vettore meccanico.
Significa che un problema di sacro si riperc-
uote su pube perché questa lamina “tira”, che
un problema di contenuto si ripercuote su
sacro e pube: è un relais da considerare sem-
pre. Queste lamine sono formate da tutto un
sistema aponevrotico che avvolge, sostiene,
protegge e orienta il plesso ipogastrico inf.
Questo è la componente nervosa che porta/
raccoglie gli impulsi/stimoli del contenuto
delle logge, parliamo di un tronco comune
che si trova a ridosso del promontorio sacrale,
dalla cui faccia anteriore si divide in due tron-
chi (dx e sin) e lungo il suo decorso è avvol-
to e sostenuto da aponevrosi; è la base delle
lamine SRGVP che sono in intimo contatto con
tutte e tre le logge.

I tre setti trasversali sono altrimenti chiamati tende arteriose perché si originano rispettivamente da tre
rami provenienti dall’ arteria iliaca int (l’arteria è quasi sempre un punto fisso, raramente è un punto mobile):
a. ombelicale, a. genito-vescicale (o vescicale inferiore) e a. emorroidale media. L’aponevrosi
si adagia sull’arteria e forma una tenda aponevrotica, che poi si estende verso il basso fino a raggiungere lo
scavo pelvico e a confondersi con la fascia di rivestimento del pavimento pelvico. Alla fine si vengono a creare
delle “pareti” e degli “appartamenti”.

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Il primo setto aponeurotico (ombelico pre-vesci-
cale) è molto più trasversale rispetto agli altri due, è
quello che praticamente avvolge l’arteria ombelicale
sia nella sua porzione pervia che obliterata (durante
la vita fetale è quella che garantisce il nutrimento al
feto, dopo la nascita una parte si oblitera mentre la
porzione che rimane pervia emette un ramo che rag-
giunge la vescica). La fascia a questo livello avvolge
e si addensa intorno a tutto il tratto arterioso che dai
lati della vescica sale verso l’ombelico: abbiamo una
tenda che ricopre l’arteria ombelicale di dx, un’altra
che ricopre quella di sin, e insieme convergono e av-
volgono il legamento mediano della vescica (uraco)
per andare a fare punto fisso comune nell’ombelico.

Si forma proprio un setto sul piano frontale e l’ombelico diventa così l’ennesimo relais meccanico. Può suc-
cedere che quando si abbia una restrizione di mobilità della tenda ombelicale di dx, per es, ci sia una situazi-
one in cui l’ombelico andrà a guardare in alto a sinistra; se invece avessimo un vettore di trazione bilaterale,
l’ombelico andrebbe a guardare verso l’alto; se è il legamento rotondo che tira, l’ombelico sarà rivolto in basso
e a sin.. viene la curiosità di andare a vedere l’orientamento dell’ombelico anche se è un dato che lascia il
tempo che trova (non è un test di mobilità), può comunque essere un modo per “orientarsi”.
La seconda e la terza tenda sono molto meno complesse: nel momento in cui la tenda ricopre l’a. genito-
vescicale e l’a. emorroidale media, si portano tutte globalmente verso il basso e si confondono con il piano
aponeurotico del pavimento pelvico (di copertura dell’elevatore dell’ano e dell’otturatore). Nell’immagine
vediamo l’arteria ricoperta dalla tenda che poi si porta in basso, si distinguono i 3 appartamenti che lateral-
mente sono mantenuti in sede (al centro) dalle lamine SRGVP.
[DOM: la connessione con le lamine è quindi, indirettamente, anche quella con il fegato attraverso il lega-
mento rotondo? Quello è proprio più vescica, la porzione anteriore di lamina avvolge il ventre e il dorso della
vescica e la fissano sull’ombelico: quando è positiva la zona ipogastrica siamo molto in loggia vescicale, in tal
caso la lamina sarà sempre positiva nel primo tratto quando andiamo a fare il test proprio sulle lamine che
vedremo. ]

Altra immagine molto schematica lontana dalla realtà anatom-


ica ma utile per capire la distinzione in tre logge, le tre tende
vascolari che portano ai tre appartamenti ed il sostegno later-
ale fornito dalle lamine.

Schema della suddivisione dello spazio pelvico sottoperitone-


ale (da Grégoire e Oberlin)
1. vescica
2. loggia genitale
3. arteria iliaca interna
4. retto e loggia rettale
5. loggia viscerale laterale
6. le tre logge viscerali

La lamina è si definita come aponeurosi di rivestimento del plesso ipogastrico, ma gli addensamenti apo-
nevrotici che poi formano tutti i legamenti di unione tra i contenuti delle logge fanno anch’essi parte delle
lamine: dobbiamo immaginare un groviglio di addensamenti, non possiamo descriverle in altro modo, dove
all’interno ci passa il plesso e poi ci sono gli ispessimenti specifici (legamenti) che dal pube portano alla vesci-
ca, dalla vescica a vagina e utero, dall’utero al sacro. Questa consequenzialità legamentosa fa si che le tre
logge si mantengano bene al centro, sulla linea mediana dello scavo, sono molto di contenzione.
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Loggia genitale femminile
Parliamo semplicemente di: vagina,
utero, tube e ovaio.
Vediamo l’ovaio, la tuba che termina
nella sua porzione più svasata con le
fimbrie che poi incappucciano l’ovaio,
un leg proprio che unisce ovaio e
utero e un leg rotondo (che vedremo
nello specifico), vediamo il collo
dell’utero che viene accolto dal canale
vaginale, il punto di passaggio tra
corpo e collo è l’istmo.

La caratteristica è che tutti questi elemen-


ti, essendo sottoperitoneali, sono adesi
al peritoneo. Immaginiamo lo scavo con
le tre logge, il loro contenuto e da sopra il
sacco peritoneale che arriva e sposa per-
fettamente tutto ciò che incontra: tutto
quello tratteggiato nell’immagine è la
porzione di peritoneo che ricopre la log-
gia. Vediamo che il peritoneo copre il fon-
do dell’utero, tutta la sua parte posteriore
estendendosi fino all’estremità superiore
della vagina per poi riflettersi a ricoprire la
faccia anteriore del retto.
[DOM: il peritoneo è semplicemente un
mezzo di sospensione dell’utero? Il suo
compito è quello di tirarlo in alto per
mantenerlo in asse? Il peritoneo non
è tanto uno strumento per mantenere
l’orientamento quanto piuttosto un mezzo
di sospensione. In qualche modo il perito-
neo copre l’utero e lo orienta ma in realtà
l’utero mantiene la possibilità di flettere
ed estendere, la proprietà in assoluto è la
“sospensione”.

Per il fatto che il sacco peritoneale si appoggia ed essendo adeso al diaframma, ogni volta che questo espira
si porta in alto la loggia e così drena; il problema è quando la Pz vive con una disfunzione bilaterale di inspiro
basso, dove il sacco comprime e basta mentre si ha proprio bisogno che ci sia un po’ di drenaggio.]
Si vengono a creare due cul-de-sac, di cui quello post (di Douglas) è molto più profondo di quello anteriore
(vescico-uterino). Ogni qual volta ci sia un accumulo di siero, per iperproduzione o forse per un rallentato
riassorbimento, la donna può avere (se il siero si va a depositare in questa zona, la più declive) per prima cosa
dispareunia (dolore alla penetrazione profonda) poi pensando al collegamento tramite le lamine: coccidinia
e sacralgia. È vero che si deve sempre pensare a una componente meccanica ma non si deve anche escludere
che possa esserci stata una peritonite. È più semplice per noi comprendere quando la responsabilità è fun-
zionale: quando alla fine della prima o seconda seduta non cambia assolutamente nulla, ci rendiamo conto
che forse c’è qualcosa che non va, nel caso che la Pz non sia andata per es di recente dal ginecologo e non
abbiamo nessun altro che abbia fatto diagnosi per noi.

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I testi di anatomia sulla nomenclatura si sono sbizzarriti, facciamo chiarezza: tutta la porzione di peritoneo
che ricopre utero e annessi si chiama legamento largo, stiamo quindi parlando di peritoneo quando ci riferi-
amo al legamento largo. La porzione che dal margine laterale del corpo dell’utero ricopre gli annessi prende
il nome di ala del leg largo, questa ha un foglietto anteriore e uno posteriore che poi quando il peritoneo
scende e si adagia sugli organi della loggia va dove trova spazio ovviamente e poi si inserisce sulle strutture
dello scavo pelvico. Si viene a creare uno spazio virtuale tra i due foglietti del legamento largo, chiaramente
non abbiamo degli spazi vuoti ma c’è del tessuto di riempimento che si chiama parametrio, è questo uno
dei mezzi di ancoraggio più importanti dell’utero.

Ripetendo: dall’alto arriva il sacco peritoneale che si adagia su utero e annessi e tutta questa porzione di
peritoneo prende nome di legamento largo, la sua parte laterale invece è l’ala del legamento largo di cui
distinguiamo un foglietto anteriore e uno posteriore ma in realtà è l’unico sacco che scende, trova l’ostacolo
dell‘annesso e quindi una sua parte (del sacco) si adagia all’interno e una parte all’esterno..l ‘importante è
capire che è tutto sottoperitoneale (extraperitoneale), nel momento che il sacco dall’alto cade e incontra una
struttura, la sposa e sotto di essi si crea uno spazio di riempimento connettivale o adiposo. Non confondiamo
questi foglietti anteriore e posteriore con quelli parietali e viscerali delle anse intestinali, sono due organiz-
zazioni anatomiche completamente diverse. La caratteristica dello spazio (pieno) che si crea, il parametrio,
è di avere forma di una piramide, sono due “travi” che dalle pareti dello scavo pelvico raggiungono il collo e
l’istmo dell’utero e lo mettono esattamente al centro dello scavo, è una zona di fissità molto importante. Il
legamento largo (ossia peritoneo) è un mezzo di sospensione, compreso ciò il resto è facile.

Contenuto della loggia genitale femminile


La vagina è l’organo deputato alla copulazione, l’utero l’organo della gestazione, la tuba quello della fe-
condazione. L’ovaio è la ghiandola endocrina per eccellenza, porta a maturazione la cellula uovo che per
gradiente pressorio viene espulsa dalla corticale ovarica e si ritrova ad essere libera nella cavità, la tuba poi la
capta e all‘interno del canale tubarico (circa nel suo terzo esterno) avviene l’incontro con lo spermatozoo che
dal fornice del canale vaginale è risalito lungo la cavità uterina e tubarica. Dopo la fecondazione inizia la pro-
liferazione cellulare e avviene l’impianto in endometrio, in genere sulla parete posteriore del corpo dell’utero
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dove inizierà l’accrescimento.

La vagina
La vagina è un canale muscolo membranoso molto elastico perché deve permettere la fuoriuscita e adat-
tarsi alla morfologia del bimbo; è deputata alla copula, al passaggio del feto durante il parto, alla fuoriuscita
del flusso mestruale. Anche la mucosa della vagina va incontro a esfoliazione e rinnovo ciclico mensile. Ha
lunghezza variabile dai 7 ai 12 cm con larghezza media di 2,5 cm. È fissata in basso dal perineo ed è orientata
dal basso in alto-dietro: è tesa perché una volta che raggiunge e abbraccia il collo dell’utero, questo con
l’istmo è un punto fisso. Abbiamo quindi un punto fisso sul perineo e uno sul collo, vi arriva poi il fascio medio
dell’elevatore dell’ano (da davanti a dietro e dall’alto verso il basso) che la incravatta a formare il cappio. Una
caratteristica molto importante è che il canale vaginale ha la parete post più sviluppata (longitudinal-
mente) di quella anteriore, non è un cilindro armonioso. Deve essere così per poter accogliere nella stessa
qualità il collo dell’utero: succede che essendo l’istmo fisso e cementato al centro dello scavo questa diver-
sa lunghezza garantisce l’orientamento del collo rispetto al canale vaginale, ossia l’angolo di antiversione.
Questo è assicurato prima di tutto dalla maggiore lunghezza anatomica della parete post della vagina (da cui
deriva la maggiore profondità del fornice post, zona di raccolta dello sperma), se cosi non fosse il collo si
collocherebbe sulla verticale del canale vaginale. Il corpo della vagina è appiattito a/p e in basso il canale è
chiuso dall’imene fino alla prima penetrazione.

I rapporti anatomici della vagina:


superiormente la cosa più importante è che abbraccia il collo e forma i fornici;
inferiormente ha rapporti con il perineo;
anteriormente la porzione inf è in contatto con l’uretra, formando un tutt’uno funzionale: l’accoglie nella sua
amaca e insieme sono incrociate dal cappio, quanto più questo è valido tanto più il collo mantiene un angolo
di versione e il gradiente pressorio tra uretra e vescica è conservato (maggiore elemento di continenza). Se il
cappio non è valido significa che invece di formare un angolo aperto in basso-dietro si realizza una verticale, si
annulla l’angolo tra uretra e corpo della vescica, viene meno il gradiente pressorio e la donna è incontinente.
Il rapporto tra uretra e vagina è intimo anatomicamente e funzionalmente e sottosta tutto alla validità del
cappio, ossia è in funzione di fascio medio dell’elevatore dell’ano, branca pubica e osso sacro: prendiamoci la
responsabilità di lasciare una disfunzione pubica! La metà superiore della vagina è in contatto anteriormente
con il corpo della vescica
posteriormente ha contatto nella porzione più alta con il cul-de-sac di Douglas, il resto direttamente con il
retto.

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Nell’ennesima immagine vediamo il perineo,
la vagina che abbraccia il collo, punto fisso
nell’istmo e poi il cappio che raggiunge la colon-
na vaginale e la trascina in alto-avanti: quanto
più il cappio aumenta tanto più il canale si in-
teriorizza e il collo dell’utero si troverà a cadere
sulla metà post del canale (che è più lungo); la
cervice quindi “guarda” e proietta la sua apertura
posteriormente.
Il ginecologo durante la visita sente palpato-
riamente dove è orientato il muso di tinca e ne
deduce il grado di antiversione del collo (se si
aprisse al centro del canale vaginale sarebbe ret-
roverso). In questo modo si riesce a quantificare
la qualità di versione e flessione, si va a palpare
dove guarda il collo e più il cappio è valido (ma
normovalido, non ipertonico), più la vagina è
trascinata in alto-avanti e l’angolo di versione è
garantito.

Struttura della vagina


Troviamo uno strato più interno, la mucosa, che è atrofico fino alla pubertà e dopo la menopausa perché è
ormone dipendente e va incontro alla stessa proliferazione e stessa desquamazione dell’endometrio, si deve
rinnovare ogni mese. Con la menopausa i tassi ormonali crollano e anche la qualità della mucosa cambia. C’è
lo strato muscolare formato da cellule muscolari lisce immerse in una quantità enorme di fibre elastiche, poi
la tonaca avventizia.
Anche la vagina può andare incontro a delle anomalie:
variazioni di lunghezza
aplasia vaginale (cui si aggiunge assenza di utero e ovaie)
vagina a setto (sia longitudinale che trasversale)
uretere che sbocca all’interno della vagina invece che in vescica
fistola congenita che mette in comunicazione la vagina con il retto

Mezzi di fissità
Abbiamo l’incravattamento da parte del fascio medio dell’EdA, in basso il perineo, ai fianchi è sostenuta ac-
cessoriamente dalla lamine SRGVP e gode delle due travi laterali del parametrio la cui porzione che affianca
e sostiene la parte più alta della vagina prende nome di paravagina (è sempre il tessuto di riempimento del
legamento largo).

Vascolarizzazione
È garantita dall’a. ipogastrica e dall’a. uterina; il drenaggio venoso avviene tramite le vene uterine, le emor-
roidali medie e le pudende interne. Da ricordare che si tratta di una zona ad altissimo rischio di congestione.
L’informazione da ritenere è che nel momento in cui lasciamo una branca pubica in anteriorità, piuttosto che
minimizzare il fatto (nonostante sia magari coerente con l’iliaco ant) dobbiamo pensare alle conseguenze più
drammatiche in loggia! La proporzione è questa: è una disfunzione “media” che da delle congestioni molto
importanti, non serve un quadro disfunzionale allucinante per avere una congestione accessoria: è una zona
che deve essere libera a 360°, non ci possiamo permettere di lasciare assolutamente nulla.

Innervazione: è garantita dal plesso ipogastrico inf e dal n. pudendo.

L’utero
L ‘utero è un organo cavo, impari e mediano che ha la forma di una “peretta media” rovesciata: 7 cm di lunghez-
za, 4 cm di larghezza a livello del fondo e 2 cm a livello del collo, in media 2 cm di spessore. Il problema è che si
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trova al centro dello scavo pelvico, lo spessore nella fase proliferativa da 2 cm passa a 4 cm e soprattutto se sta
ovulando passa da 3 cm a 6 cm: è tutta massa occupante spazio e fintanto che è tutto libero va tutto bene, il
tappo sta al posto suo e non succede nulla, altrimenti un fenomeno congestizio fisiologico rischia di diventare
altamente sintomatico (per capire la proporzione di quanto basti poco in questa zona altamente a rischio di
congestione); è tutto troppo piccolo e ci sta troppa roba dentro.

Le dimensioni variano con l’età e lo stato


funzionale:
nella bambina 2/3 collo e 1/3 corpo
nella ragazza ½ collo e ½ corpo
nella donna matura 1/3 collo e 2/3 corpo, è
questa una distribuzione delle dimensioni
“utile”, cioè che garantisce il mantenimen-
to di una gravidanza
nella donna multipara: l’utero ad ogni
gravidanza si ingrandisce e ritorna al suo
posto ma non riacquisterà mai la forma
iniziale, si perderà dapprima l’istmo e
progressivamente anche la curva del collo fino a diventare molto globoso e quindi più pesante.

Se consideriamo la dinamica del parto, le lacerazioni dei mezzi di orientamento e sostegno e quant’altro, un
peso maggiore e un assetto che “attappa”: ecco che si presenta il prolasso.
L’utero è appiattito in senso antero-posteriore e dotato di una certa mobilità, ricoperto insieme agli annessi
dal peritoneo che se però concede un minimo di movimento, questo sarà solo di flesso/estensione e nessuno
di lateralità (è raro trovare un utero lateroflesso, nel qual caso è perché c’è un’aderenza peritoneale). È una
condizione normale perché il peritoneo deve dare all’utero la possibilità di muoversi quando cresce, fino a 35
cm dal 7-8 mese, è chiaro che tutto deve poter seguire ma non nella lateralità, solo nella flesso estensione.
Il corpo uterino ha forma triangolare, all’interno c’è una cavità virtuale (non abbiamo spazi vuoti), alle estrem-
ità abbiamo 3 corna:
il corno anteriore che da origine leg rotondo
il corno intermedio per la tuba
il corno posteriore che forma il leg proprio utero-ovarico
si adagia sul corpo della vescica: se ipotizziamo un bel fibroma di 7cm ci si chiede come possa stare la vescica
là sotto.. si operano perché sono masse insostenibili (se di 4-5 mm tutto va bene), le dimensioni maggiori la
compressione sulla vescica è rilevante e invalidante. Il fondo si trova circa 2-3 cm sotto lo stretto superiore,
ci interessa perciò reperire la cerniera lombo-sacrale per avere una rappresentazione esterna dello stretto
superiore, considerando che quando andremo a fare lo srotolamento del piccolo bacino dobbiamo cercare
di raggiungere l’istmo, un punto molto profondo. Almeno si ricordi che il fondo si trova un paio di cm sotto
il promontorio..
Per quanto riguarda le piccole corna abbiamo: la tuba, il legamento utero-ovarico (rappresenta uno dei mezzi
di fissità, ma non l’unico per eccellenza) e il leg rotondo. Questo legamento ha una elevatissima concentrazi-
one di fibre muscolari, è molto elastico, nel suo primo tratto ha un andamento verso l’alto-avanti-fuori, rag-
giunge il leg inguinale dopodiché decorre lungo il legamento e il canale inguinale, arriva al monte di venere,
si inserisce sulle grandi labbra e strutturalmente sul tubercolo pubico. Ha quindi un’inserzione strutturale
sulla branca pubica, il che significa che lasciare una branca in anteriorità corrisponde a lasciare un vettore di
trazione rispetto al leg inguinale e rispetto al corno uterino. Tutto è molto elastico perché nell’accrescimento
dell’utero in gravidanza devono poter seguire, si arriva a 35 cm a fine gravidanza e il leg rotondo deve poter
crescere altrettanto. È lui che trascina letteralmente il corpo in avanti, questo ancoraggio strutturale garan-
tisce la flessione del corpo rispetto al collo.

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L’istmo uterino è il punto di passaggio tra la cavità uterina e la cervi-
ce, è la prima zona che scompare in seguito a più parti/nascite (sede
della prima variazione morfologica).
Il collo è la parte dell’utero che viene accolta dal canale vaginale
dando forma ai fornici. Nella nullipara il muso di tinca si presenta con
un orifizio a forma di foro, nelle pluripare a forma di fessura con un
labbro anteriore e uno posteriore (nel pap-test si entra attraverso il
muso e si preleva parte dell’endometrio..)
Posizione: fisiologicamente l’utero si presenta con una spiccata
antiversione e una modesta antiflessione.
L’antiversione dell’utero è l’angolo quasi retto aperto in avanti, for-
mato dall’asse della vagina con l’asse del collo (il cui canale si affaccia
sulla metà post del canale vaginale).
[DOM: la chiusura di quest’angolo può essere determinata
dall’ipertrofia del fascio medio? Esso chiude l’angolo e inizialmente
esaspera la versione e all’inizio può anche andare bene, ma se la chiusura, il tono del fascio medio, diventa
ancora più forte porta ad un utero retroverso. Una volta esauritane la componente di elasticità, si trascina
infatti la parete posteriore della vagina e con essa il collo e il corpo, ottenendo la retroversione per pura trazi-
one meccanica. La stessa parete post della vagina farà punto fisso sul collo e lo trascina, non proietterà più
posteriormente ma progressivamente al centro fino a portarsi dietro inevitabilmente il corpo (se questo non
succede si ha una chiusura marcata e una drammatica congestione).
La flessione è un angolo ottuso molto aperto che guarda in basso-avanti, è materializzato dall’asse del corpo
rispetto all’asse del collo. Parlando di versione si fa riferimento al canale vaginale, si parla di flessione è tutto
utero (collo vs corpo).
Dobbiamo immaginare che al collo e all’istmo arrivano trasversalmente le travi parametrio che le fissano ce-
mentati allo scavo pelvico, su collo e istmo arrivano poi da dietro in avanti i leg utero-sacrali: fissati sulla faccia
ant del sacro, S2-S3-S4, sono due fasci che si portano anteriormente, abbracciando collo e istmo e li ancorano
verso dietro. In questa situazione la struttura non può “cadere” in avanti perche fissata al sacro dai leg utero-
sacrali e non può “cadere” lateralmente perché ci sono i parametri e il peritoneo (che sospende). Dal corpo
partono inoltre i leg rotondi che vanno verso il leg inguinale: il collo rimane fisso e il corpo si flette rispetto
al collo, garantito dal tono del leg rotondo. Se quest’ultimo è più tonico da un lato rispetto al controlaterale
succede che un emiutero si flette maggiormente e rischia di farsi una torsione lungo l’asse; arriva poi il cap-
pio vaginale (da alto in basso e da avanti verso dietro) e il collo dell’utero è costretto a guardare verso dietro.
Perché si mantenga tutto questo sistema è necessario che non ci siano disfunzioni di rotazione d’anca, pube,
iliaco, sacro, coccige dinamica toraco-addominale e legamento inguinale! Tutto quello che allontana l’utero
da una normoflessione e normoversione esita in congestione.
[DOM: la tensione di un legamento rotondo rispetto al controlaterale va ad agire soltanto sul corpo o in-
direttamente colpisce anche l’istmo? L’istmo è punto fisso. La ptosi dell’utero c’è quando strutturalmente (il
sistema di ancoraggio) si rompe: dopo 1, 2, 3 parti si lacera, non si ricostruisce e “scende” finché trova proprio
la via esterna.
DOM: a tal proposito, non esiste la “lassità”? si rompe proprio? Considerando un soggetto sano, nullipara il
meccanismo è quello che abbiamo illustrato, quando si abbiano avuto uno o due figli, tutti i sistemi di ancor-
aggio vanno incontro a un’impregnazione ormonale che sì lo rende più elastico ma il trauma da espulsione
del parto è allucinante. Quando il bambino ruota perché deve andare verso i suoi diametri favorenti, si tras-
cina i legamenti utero sacrali e si rompe tutto, non si riesce mai a vederlo in quest’ottica.. se la genetica è favor-
evole e si è elastici (ulteriormente grazie agli estrogeni): va tutto bene. Il problema è che se di base si è poco
elastici, si esce dal parto dopo 24 ore di travaglio e con 70 punti! Queste strutture si cicatrizzano, l’utero torna
alla lunghezza e in posizione normali ma non sarà mai come prima: se parliamo di elasticità lo dobbiamo fare
in termini di “elasticità persa”. Significa che gli ancoraggi sono “allentati” e l’utero scende; aggiungiamo a ciò
un sovrappeso, squilibrio anteriore, fumatrice cronica, BOC (Bronchite Ostruttiva Cronica), un problema di oc-
clusione.. è quello il problema! BOC: l’anticamera dell’enfisema, compromette completamente la dinamica
toraco-addominale, sono donne che vivono con un diaframma sempre basso e l’addome che diventa sem-
pre più globoso].
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Struttura dell’utero: la mucosa è l’endometrio che è a diretto contatto con il miometrio (anatomicamente
in continuità); è quello che si rinnova ogni mese, si sfalda e poi riproduce per essere sempre nuovo e pronto
ad accogliere l’eventuale impianto. Lo strato muscolare (miometrio) è fantastico: a livello del collo è circolare
perché deve rimanere chiuso per non perdere il feto, si rischierebbe un parto prematuro; il corpo ha invece
una distribuzione di fibre tutte su un piano longitudinale: quando si avvia il travaglio, e contrazioni longitu-
dinali praticamente portano verso fuori e parte l‘arco riflesso che fa rilassare le fibre circolari. Quanto è più
forte la spinta sulle fibre longitudinali tanto più il collo si apre (quando si dice “parto aperto a 2cm, a 4 cm.. è
il collo che piano piano si apre tanto più le spinte sono forti, poi arrivano le ultime due dell’espulsione e con il
collo completamente rilasciato esce il bambino). La sierosa è la porzione più esterna in intima continuità con
il peritoneo.
Irrorazione: tramite l’a uterina, l’a. ovarica e l’a. del leg rotondo, su cui non ci soffermiamo ora, ne
parleremo ampiamente in seguito..

Variazioni e anomalie anatomiche


Agenesia o aplasia: l’utero è assente oppure possono esserci le memorie embrionali dei due nodi fibrosi
però mantenere tuba e ovaio.
Utero infantile e ipoplasia uterina: sono un vero problema, capita quando c’è un eccessivo ritardo nello
sviluppo oppure la componente estrogenica è scarsa e la donna arriva a 25 anni mantenendo dimensioni
e/o proporzioni non utili. Soprattutto serve uno spessore di 2 cm senza il quale non si riesce a fare l’impianto.
Negli squilibri ormonali con l’estrogeno basso, l’endometrio è scarso e si deve fare una cura ormonale per
farlo crescere e favorire l’impianto. In questi casi si ha il ciclo normalmente, è però un utero che non sviluppa
le giuste proporzioni.
Utero unicorno: si sviluppa solo una metà dell’organo, con un emicorpo, una tuba e un ovaio.
Utero doppio: doppio corno, doppia vagina.
Utero bicorne bicolle: due corni, due colli, un’unica vagina.
Utero bicorne unicolle: un solo collo, una sola vagina.
Utero setto: si dice utero un po’ “a cuore”, significa che i due nuclei si sono sviluppati ma non hanno termi-
nato lo sviluppo; è caratterizzato dalla presenza di un setto fibroso nella cavità uterina più o meno completo.
Sono uteri che in teoria “funzionano”, permettono l’impianto ma bisogna poi vedere se hanno un’adeguata
capacità di accrescimento per portare a termine la gravidanza. È lo stesso rischio che si corre nei parti gemel-
lari in cui si può lacerare l’utero perché non riesce a crescere tanto da garantire la “casa” per tutti..

Mezzi di fissità: l’utero è dotato di una certa mobilità nella flesso/estensione ma non nella lateralità. Ab-
biamo mezzi di sospensione e di sostegno, anche in questo caso è complicato dal punto di vista della no-
menclatura.. il mezzo di sospensione per eccellenza è il peritoneo che scende, avvolge e sotto l’azione del
motore (diaframma) sale e scende. I leg larghi: stiamo sempre parlando di peritoneo e sospensione però si fa
la distinzione in legamenti “direzionali”. Il leg rotondo è un mezzo di orientamento perché si prende il corpo
e lo orienta in flessione, tutto questo è ricoperto di peritoneo la cui porzione che va a ricoprire il legamento
rotondo è detta “alettone funicolare”, si parlerà poi di “mesofunicolare” (si tratta comunque sempre della
stessa struttura: peritoneo e tessuto sottostante di riempimento). In generale la parte di peritoneo che ricopre
tutto (organo e annessi) si chiama legamento largo, abbiamo l’ala del legamento largo (che copre annessi) a
sua volta distinto in tre pieghe, gli alettoni:
l’alettone anteriore è relativo al legamento rotondo (con relativo mesofunicolare sottostante)
l’alettone intermedio è la porzione che copre la tuba (mesosalpinge)
l’alettone posteriore è la porzione che ricopre il legamento proprio utero-ovarico (mesovario).
Ci complichiamo la vita ma in realtà sempre di peritoneo trattasi..

Mezzi di sostegno: sono tutti quei mezzi che mantengono la loggia al centro, parliamo di lamine SRGVP e
di parametrio (le due “travi”).
Lamine SRGVP, troviamo:
- i leg utero-sacrali che dal margine posteriore del corpo dell’utero si portano indietro e abbracciano il retto
(sono quelli che se non reggono quando il bambino gira, fanno “partire” il retto..) e si ancorano medialmente
ai fori sacrali. Sono i più resistenti.
- leg pubo-vescicali
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- leg vescico-vaginali e vescico-uterini
- leg vagino-rettali
sono tutti pertinenza delle lamine SRGVP, quando parliamo di queste strutture dobbiamo mettere insieme il
tessuto di sostegno del plesso ipogastrico inf e tutti i suoi rinforzi che costituisco i legamenti che uniscono:
pube con vescica, vescica con vagina e utero, vagina a retto e utero a sacro.. bisogna intenderle sia come
plesso ipogastrico che come sequenzialità legamentosa. Gli ancoraggi più forti sono in primis gli utero-sacrali
poi, anteriormente, i pubo-vescicali. Il plesso ipogastrico sup si prosegue con quello inferiore che arrivato al
promontorio sacrale si divide in due tronchi.
Il parametrio e il pavimento pelvico è un mezzo di sostegno dal basso. Il fascio medio dell’EdA può essere
considerato un mezzo di “orientamento” perché orienta la versione ma lo lasciamo a margine..
I rapporti anatomici: il corpo dell’utero si adagia sulla vescica, posteriormente ha rapporti con la sacca peri-
toneale e con il retto, superiormente con tutta la colonna viscerale.
[DOM: con l’utero retroverso è difficile avere figli? È un discorso di impianto: si dice che se l’utero mantiene
l’angolo di versione e di flessione, l’impianto non può patire la forza di gravità, mentre nella retroversione
si materializza la verticale ed è tutto molto orientato verso l’esterno ma nonostante quello che libri di testo
riportano come una difficoltà a mantenere la gravidanza in retroversione, si hanno in realtà moltissimi casi in
cui non ci sono stati problemi a mantenerla (così come in presenza di un fibroma..). ogni caso è a se ma se la
componente ormonale è ottimale non c’ è nulla che spinga il feto fuori. Il problema è quando il progesterone
è basso e si ha la tendenza ad espellere, sono le onde peristaltiche che tendono a buttar fuori. Nonostante un
utero sia ante/retro/latero/ in torsione, se il progesterone è valido, trattiene e da là dentro non esce proprio
nulla, è più una questione di impregnazione ormonale.
DOM: durante la gravidanza l’osteopata dovrebbe astenersi dal trattamento per i primi 3 mesi? Si tratta di
volersi prendere la responsabilità. Esempio della paziente poliabortiva a causa di una alterazione genetica
tendente a una sclerodermia, alla 5° gravidanza (4 aborti: 3 entro la nona settimana , una arrivata al 4°mese
fino alla scoperta tramite amniocentesi di una sindrome di down..), alla 5° settimana di gestazione si presenta
alla porta della prof Cattaneo: si deve scegliere se prendersi la responsabilità pesante come un macigno di
metterci le mai addosso.. attualmente la gestante è arrivata al 5° mese facendo dosi da cavallo di cortisone.. ]

SINTESI PRATICA
La scorsa lezione siamo partiti dai muscoli che tappezzano lo scavo: piriforme e otturatore interno. La par-
ticolarità è che entrambi danno una rotazione esterna d’anca e che il piriforme si inserisce su S2-S3-S4 così
come fanno le lamine SRGVP. Abbiamo quindi un collegamento tra: anca - pavimento pelvico - sacro; tra
sacro – lamina - branca pubica; branca pubica – legamento inguinale – iliaco; iliaco – colonna viscerale.
Se abbiamo un piriforme attivo è interessante anche andare a rispolverare la palpazione del grande e del
piccolo legamento SI. Il piriforme si estende infatti fino al legamento sacro-tuberoso che se quindi risulta
positivo ci può suggerire che forse il piriforme è attivo. Sul piccolo legamento sacro-ischiatico ( o leg sacro-
spinoso) fa inserzione il m. ischio-coccigeo, se è teso il legamento possiamo ipotizzare che tale muscolo sia
contratto (ricordiamo che si continua dal piriforme. C’è poi il m. otturatore interno che si inserisce sul mar-
gine interno della membrana del foro otturato e da qui scaturisce l’interesse di rivedere il test e la tecnica sulla
membrana otturatoria; l’otturatore interno ha poi l’ispessimento aponevrotico che da inserzione al fascio
laterale dell’elevatore dell’ano.
Se abbiamo una catena ascendente, responsabilità di arto inferiore, che porta l’anca in rotazione esterna che a
sua volta traziona su otturatore esterno, fascio laterale e fascio medio dell’elevatore dell’ano: abbiamo quindi
un problema di validità del fascio medio, di validità del diaframma del pavimento pelvico che è secondario a
un problema ascendente.
Il piriforme apre la strada a un sacco di cose, è sempre coinvolto (come lo psoas): è infatti reclutato nella cat-
ena degli estensori che si attiva ogni volta che c’è un disturbo afferenziale (occhio, orecchio, bocca e piede),
questo è il problema, il perché è sempre attivo. Ogni volta che troviamo l’ennesima anca in rotazione esterna
(sempre! Salvo i 4 casi su 100 in cui siano in rotazione interna..) dobbiamo pensare alla particolarità che ab-
biamo l’inserzione su S2-S3-S4.
Rifacciamo il “giro” su una nostra ipotetica Pz:
Pz in piedi
1. TFI positivo a dx: significa che potremo avere una disfunzione di iliaco rispetto a sacro o una disfunzione
isolata di branca pubica. Deve balenare nella nostra testa l’estensione anatomica dell’osso iliaco e tutte le sue
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molteplici inserzioni muscolari, è questo un dato indicativo. Una positività a dx del TFI è un mondo intero che
ci si apre. Focalizziamo l’attenzione sull’ala iliaca che ha si delle inserzioni muscolari ma che da oggi in poi
(faremo la prossima volta la dinamica toraco addominale) dev’essere considerata anche per la sua capacità di
accogliere la colonna viscerale e restituirla. Se ho un iliaco bloccato in anteriorità o posteriorità ci deve coin-
volgere perché significa che c’è già metà del sacco peritoneale che sta gravando in testa all‘utero! Cerchiamo
di vederla in quest’ottica. Abbiamo poi l’ischio che nella sua componente di apertura e di chiusura ci dice
come sta vivendo il fascio laterale dell’EdA; anche il relais con i legamenti SI; a ponte ci passa il n. pudendo;
ha tutte le inserzioni muscolari che collegano il bacino con l’arto inferiore. Abbiamo poi la membrana ot-
turatoria (che dividiamo in una metà sup e una metà inferiore) dal cui test potremo ottenere: la positività
del m. otturatore int; se poi andiamo verso il basso chiederemo informazioni sullo stato della vescica; se an-
diamo verso l’alto informazioni sull’utero. Approcciando la membrana otturatoria ci domandiamo se siamo
a ridosso di una ipertonia muscolare, se abbiamo qualcosa di globoso all’interno e se questo globoso viene
dall’alto (utero) o dal basso (vescica).
[DOM: l’otturatore interno si testa medialmente sulla membrana otturatoria? L’otturatore interno lo testiamo
lungo il margine, è si come se distinguessimo 3 zone topografiche ma l’otturatore alla palpazione è un ven-
tre muscolare, quando siamo a ridosso della membrana e abbiamo la sensazione che sia piena è questa una
sensazione diversa da quella di una ipertonia muscolare. Ci facciamo prima la domanda se è una positività
muscolare o congestizia, poi distinguiamo se è un pieno della metà superiore, inferiore o è tutto pieno.
2. Test sulla branca pubica, la cui positività è dovuta a: tutte le inserzioni muscolari dal basso, tutte le inser-
zioni dall’alto e tutte quelle dall’interno (fascio medio elevatore dell’ano e lamine). Quando facciamo un TFI
ed è positivo abbiamo perciò un bel po’ di cose da andare a verificare da adesso in poi!
3. Facciamo un TFS: ipotizziamolo positivo sulla base sin e sull’apice dx. A dx, sull’apice, abbiamo quindi S2-
S3-S4 (lungo braccio), dobbiamo quindi pensare al piriforme ed eventualmente alle lamine.

Pz supino
4. Dopo TFI e TFS mettiamo la Pz supina e facciamo un test di pressione sugli AAII e troviamo positività
all’anca dx, faremo i test muscolari per convalidare una disfunzione in rotazione esterna, corrispondente a
otturatore o piriforme, comunque avremo elevatore dell’ano come vittima.
5. Sul Pz supino dopo i test di rotazione d’anca, test articolari per definire una disfunzione, la cosa più ovvia da
fare è il test di Downing che ci dice se abbiamo un iliaco ant o post, ma vista la molteplicità delle inserzioni
non sarebbe male fare anche dei test sulle atipiche: si potrebbe anche avere un iliaco anteriore con una dis-
funzione del legamento inguinale tale da portare l’ala in chiusura.. possiamo avere delle componenti “strane”
la cui valutazione può fornire delle informazioni molto importanti (magari al di fuori del contesto scolastico
proviamo a fare anche le atipiche..)
6. Facciamo il test di mobilità sulla sinfisi e vediamo se la branca pubica è coerente con il Downing, se non
è così bisogna capire cosa la stia trascinando. Abbiamo anche inserito il test di pressione sulla branca che
ci dice se lo stretto superiore sia libero di distribuire le forze altrimenti c’è qualcosa che non va, è questa
un’informazione ulteriore.
7. Facciamo il test sul leg inguinale e ci interessa molto il tratto dove corre il leg rotondo nella donna o il
cordone spermatico nell’uomo. Se nel maschio lasciamo una sinfisi anteriore, una disfunzione di sacro con
un iliaco atipico in compressione: compromettiamo molto lentamente il testicolo, perché tutto il drenaggio
testicolare si fa da questa zona.
A questo punto abbiamo già visto tanto e abbiamo studiato se c’è una coerenza tra disfunzione d’anca, iliaco,
pube e leg inguinale.

Pz prono
8. Mettiamo poi il Pz prono e facciamo i test di mobilità del sacro su un asse obliquo, in aggiunta anche il
test di pressione sulle trasverse sacrali (dalle spinose otteniamo piuttosto informazioni diverse, perché vi
si inserisce l’aponevrosi e adesso siamo interessati a quello che viene da dentro non da fuori). Per testare le
trasverse S1/S4 l modalità è quella di rispettare la morfologia dell’osso: se esso è fortemente convesso, S1 la
testeremo perpendicolarmente alla tangente alla curva del sacro e non al lettino (se facessimo così staremmo
testando L5!); nel caso avessimo un osso sacro completamente verticalizzato potremmo fare invece tran-
quillamente i test in longitudinale su tutti i punti. Troviamo S1 positivo a dx: la cosa più ovvia è l’articolare
L5-S1 (ha sempre senso andare a testare L5 rispetto a una base sacrale). S1 corrisponde poi al corto braccio.
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Se troviamo anche S2 e S3 positive a sn (lungo braccio) e di nuovo S4 positiva a dx: abbiamo una torsione
con deviazione di coccige (S4 si articola con esso). Possiamo alternativamente trovare anche tutto libero e S4
positivo bilateralmente: sarà fascio medio dell’EdA che “grida”. È questa delle trasverse sacrali una palpazione
che siamo invitati a fare per l’interessante molteplicità delle risposte che può dare. Facciamo anche l’ipotesi di
una positività di S2-S3-S4 unilaterale: pensiamo in tal caso al piriforme e alle lamine; se c’è anche S1 invece a
tutta l’auricola sacrale.
9. Una volta che abbiamo trovato S2-S3-S4 ed è concordante con il TFS (angolo sacrale a dx nell’esempio fat-
to), dobbiamo distinguere se si tratti di una positività a responsabilità muscolare: mettiamo il bordo ulnare
della mano sulla zona S2/S4 e portiamo l’anca in rot esterna (agganciando il grande trocantere) in modo da
accorciare le fibre del piriforme. Se tale accorciamento “molla”, fa il “burro” sul sacro, significa che è una positiv-
ità tissutale da trazione muscolare. Sappiamo così che dobbiamo riflettere su cosa ci sta attivando il piriforme,
se invece scegliamo di fare un trattamento sintomatico lo trattiamo, in alternativa andremo alla ricerca della
causa). Se invece all’esecuzione di questo test la densità non “molla”, ci rimangono altre due ipotesi: o è una
positività strutturale o è di lamina.
10. Approcciamo a questo punto l’osso sacro con un test di compressione/decompressione esattamente
come facciamo con lo sterno. Ci si mette in appoggio (rispettando la morfologia dell’osso) e diamo una com-
pressione lenta e progressiva dal dietro verso l’avanti: se lo sterno respinge nell’immediato, è strutturale; se
invece si lascia comprimere, è la qualità della decompressione che ci dice il livello viscerale in disfunzione. La
differenza tra sterno e sacro è che questo è cementato tra gli iliaci, non ha una grande mobilità, si deve essere
molto precisi e molto presenti: per raggiungere la branca pubica dall’osso sacro si deve spingere in modo
lento e costante, sempre con lo stesso grado di compressione e sempre la stessa velocità (è questa la difficoltà
pratica nell’esecuzione del test). Si deve per prima cosa materializzare l’orientamento delle lamine: ci posizio-
niamo sul sacro e ricerchiamo da là la branca pubica, il gomito sia orientato in un certo modo (IMM); trovata
la direzione, molliamo la compressione mantenendo l’orientamento del gomito.
Per eseguire poi il test mettiamo la mano caudale in appoggio
sul sacro (completamente passiva, è la cosa difficile), con la mano
craniale ci mettiamo in appoggio sul livello S2-S3-S4, materializ-
zando l’orientamento che abbiamo ricercato prima e facciamo
infine la compressione. Se l’osso ci respinge nell’immediato è un
sacro strutturale e quindi oltre all’anteriorità e alla posteriorità
unilaterale, prendiamo in considerazione pure le rotazioni pure.
Se invece il sacro non ci respinge (non è struttura) raggiungiamo
in modo costante e progressivo la branca pubica (generalmente
possiamo contare tranquillamente fino a 6), arrivati a un certo
punto il sacro è molto intimo con la nostra mano, arrivati alla
branca pubica stiamo fermi due secondi e poi si rilascia esatta-
mente con la stessa qualità di decompressione e la stessa veloc-
ità (5 km all’andata e 5 km al ritorno!).
Succede che portando le lamine in accorciamento abbiamo annullato la trazione meccanica da loro esercitata
e ora ci domandiamo se la lamina ha in corso un processo di infiammazione/ aderenza/ ristrutturazione etc
perché significa che nel momento in cui andiamo a rilasciare, quando raggiungiamo il livello aderenziale, il
sacro non ci seguirà più perché trattenuto dall’aderenza. In altre parole: se abbiamo una positività S2/S4 c’è
un elemento anatomico che sta tirando. Abbiamo escluso che si tratti delle fibre del piriforme, l’altra struttura
che può materializzare una trazione meccanica su questi livelli sono le lamine. Se troviamo una lamina posi-
tiva ipotizziamo che ci sia una cosa grossa: infiammazione, esito di peritonite, un’aderenza.. cose serie perché
la lamina non si riorganizza senza motivo, siamo in loggia e rimaniamo sull’organico. Il test significa che nel
momento in cui accorciamo, le lamine non tirano più; quando rilasciamo a un certo punto la lamina arriva al
suo massimo livello di allungamento e da quel momento in poi tira, ossia sento il sacro che non ci segue più
sotto la mano. Avendo accorciato entrambe le lamine allo stesso modo, non sentiamo disparità, ma rima-
niamo focalizzati dal lato in cui abbiamo la positività, man mano che si decomprime sentiamo (se la lamina è
veramente organizzata) che a un certo punto, quando raggiunge il suo massimo livello di allungamento, tira
sull’inserzione strutturale, sentiamo ossia che un emisacro vuole seguire e l’altro (dal lato della positività) ci
sfugge (la lamina sta tirando un ‘altra volta, l’emisacro non segue perché trascinato all’interno).
[DOM: anche durante la fase di compressione del test si riesce a sentire la differenza del tessuto sotto una
32
mano allenata e a distinguerne la profondità? La domanda che mettiamo col test è se la positività dei 3 livelli
vertebrali dipende da una trazione esercitata dalla lamina; quando accorciamo la positività non c’è più perché
manca la trazione meccanica e l’osso è quindi morbido. Si potrebbe sviluppare una mano di questo livello ma
è di una difficoltà mostruosa, è molto più semplice ragionare sugli ancoraggi strutturali dei sistemi di orienta-
mento e sostegno. Da un test di compressione sul sacro sappiamo che la plasticità tissutale qualcosa ci con-
sente, ma da questo a fare un test di pressione che si fermi ad un’aderenza di lamina è quasi fantascienza. Ci si
potrebbe arrivare ma non dal sacro quanto magari dal versante anteriore, da branca pubica è più semplice.
DOM: nel caso di un fibroma il segno sarà positivo? Il fibroma è massa occupante spazio e bisogna vedere di
che dimensioni si tratta e la localizzazione. Se è per es sottosieroso (rivolto all’esterno) è un conto, ma se è ri-
volto sul corpo non ci da positività a questo test. Se si affaccia all’esterno ed è localizzato fuori dalla traiettoria
meccanica su cui noi testiamo e non deforma l’utero in un certo modo, non si manifesta con questo test.]

sem 3

Test su fascio medio e fascio laterale del m. Elevatore dell’ano


Abbiamo finora visto: l’anatomia del pavimento pelvico, dell’elevatore dell’ano (EdA), il contenuto della log-
gia, utero, vagina, i mezzi di sospensione, di sostegno e di separazione.. abbiamo poi fatto una panoramica
pratica su come dovrebbe essere estesa la valutazione del bacino, inserendo anche la componente della pic-
cola pelvi. Ora riprenderemo tutto quanto passo a passo: vediamo il test di mobilità dell’EdA, il test di pres-
sione sulle vertebre sacrali, la discriminazione di responsabilità tra piriforme e lamina ed, eventualmente, il
test di mobilità sulle lamine.

Test del m. EdA


Pz prono. Distinguiamo tra fascio medio e fascio laterale.
Il fascio medio si inserisce sui 4 cm di altezza della branca pubica, un centimetro scarso lateralmente alla sin-
fisi; si dirige da davanti verso dietro, dall’alto in basso, incravatta vagina/prostata e prosegue fino ad inserirsi
sul sacro-coccige.
In fase attiva si contrae facendo punto fisso sulla branca e aumenta il cappio, trasla la vagina in alto-avanti;
quello che noi andiamo a sentire (essendo punto fisso sulla branca) è la trazione meccanica riflessa sul coc-
cige: se il muscolo si contrae, il sacro-coccige si avvicina alla branca.
In fase passiva (durante la minzione) succede invece che quando il muscolo si rilassa (il cappio si detende)
e poi, per ottenere uno svuotamento completo, si ha bisogno di “ponzare” un po’: è la spintarella finale con
cui si ottiene volontariamente l’aumento della pressione all’interno dell’addome e che il peritoneo spinga
sull’utero, che spinge sulla vescica, che spinge sul cappio e lo arretra e infine scarica sull’asse dell’uretra. Al
momento del “ponzamento” si deve poter sentire che il coccige va indietro. Se il fascio medio è libero di andare
alto-avanti e basso-dietro, significa che è valido sia se lo si vuole reclutare nella continenza (è valido nel man-
tenimento dell’angolo di versione dell’utero) sia quando si vuole ottenere lo svuotamento meccanico (valido
perché si rilascia e si lascia posteriorizzare). Quando si va ad interrogare il test, la domanda che ci si pone è se
il fascio medio sia valido nella continenza e nell’ottenere uno svuotamento. Non stiamo interrogando ora
il concetto che abbiamo di pavimento pelvico, di amaca che accoglie e restituisce, perché sappiamo che il
fascio medio e fascio laterale hanno due funzioni completamente diverse: il fascio medio contiene e orienta,
quello laterale accoglie e restituisce. Non si faccia confusione.
È raro che il fascio medio, così come il fascio laterale, sia responsabile in primis di qualcosa: è quindi raro che
ci troveremo a fare delle tecniche di riduzione sul fascio medio perché questo si trova alla base di un sistema
diaframmatico, un impilamento di cassetti, di una dinamica toraco-addominale di un certo rilievo, si ritrova
ad essere il punto di incontro di tutte le catene ascendenti e discendenti. Detto questo risulta chiaro che il
pavimento pelvico patisce, m ciò non significa che sia primario, a meno che dalla nostra logica osteopatica
si deduca che è proprio “quella” retrazione di mobilità, “quella” fibrosi, che impedisce al muscolo di lavorare
bene. [DOM: questo caso è generalmente più la conseguenza magari di un intervento chirurgico?] Bisogna
fare la distinzione tra soggetto sano e soggetto non sano, tra donna nullipara e donna che ha avuto 5 figli o
donna che ne ha avuto uno ma ha fatto il cesareo.. le generalizzazioni sono proprio impossibili: significa che
dobbiamo poter inserire la meccanica e la dinamica del fascio medio nel contesto strutturale del bacino, nel
contesto dinamico dei diaframmi, anche nel contesto adattativo di tutte le altre catene che ho letto, interpre-
tato e inserito. Se ho una tibia in rotazione esterna che vincola l’iliaco, che vincola il sacro, che blocca l’apice
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sacrale: è chiaro che il fascio medio non possa meccanicamente “farcela”. Ciò non significa che se faccio il test
sul coccige e lo sento deviato come prima cosa faccio un trattamento sul coccige: se, per es, esso è in qual-
che modo deviato in adattamento a un problema di tibia, ottengo lo stesso risultato trattando la priorità sul
piano meccanico, ossia la tibia. Questo ragionamento è ancora più valido per il fascio laterale: se abbiamo un
meccanismo di trattenimento, una donna che sta disperatamente cercando di trattenere la sua incontinenza,
e noi come prima cosa andiamo a fare delle tecniche di liberazione sul pavimento pelvico (recoil, vibrazioni,
tecniche di accompagno..) senza avere le idee chiaro su come “sta messa”, rischiamo di scompensarla ulterior-
mente e la Pz dovrà rifarsi un’altra settimana di affaticamento per rimettersi esattamente come stava prima.

Repere e valutazione della regione sacro-coccigea


Questa zona è il campanello d’allarme su cui bisogna ragionare: se il fascio medio si va ad inserire sul sacro-
coccige, prima di tutto dobbiamo andare a reperirlo, ossia reperire l’ultima vertebra sacrale, l’interlinea sacro-
coccigea e il coccige. Sarebbe interessante fare almeno una volta l’esperienza (palpatoria) di riuscire a capire
quanto sia profondo il coccige. In realtà quando parliamo di questa zona, centro tendineo etc è tutto molto
piccolo, si deve sfatare l’immagine che abbiamo troppo macroscopica del pavimento pelvico “che prende e
restituisce” il mondo: è una struttura di pochi cm quadrati, da ridimensionare nella nostra testa. Se gli diamo
un’importanza strutturale “macro” la vedremo “potente” quando in realtà non lo è.
Pz prona. La prima cosa che si rileva è la qualità del tessuto cutaneo/sottocutaneo a livello lombo-sacrale,
sarebbe necessario uno scollamento. Si presenta infatti una zona riflessa urogenitale “gonfia”. [DOM: Può
essere legato anche alla fase del ciclo? Si, ma nel caso in esame è comunque troppo. Si può trovare anche in
Pz maschi, bisogna considerare anche il morfotipo, la distribuzione del grasso e l’assetto ormonale (% di es-
trogeni). Può capitare di trovare formazioni similcistiche/linfonodali a livello delle SIPS..]
Si parte con la palpazione della linea mediana dell’osso sacro: si seguono le spinose verso il basso e quando
ci danno la sensazione di aprirsi lateralmente, come se ci fosse un bicorne, in genere siamo in prossimità
dell’interlinea, a questo punto si cerca di seguire il corpo del coccige e di arrivare a palparne l’apice (ab-
bastanza invasivo, lo faremo solo una volta per capire quanto sia profondo). Se, come nel caso in esame, la Pz
non riesce a rilassare, significa che sotto è già ipertonica, è già attivata. La profondità la testiamo per avere in
testa il tipo di struttura: non troviamo “un’autostrada” ma un “vicolo cieco”, qualcosa di piccolo. La lunghezza
del coccige non va ad influenzare la direzione: possiamo avere 2-3-4-5 fino a 6 vertebre coccigee, c’è chi ha la
“codina” vera e propria e questo è strutturalmente un problema, è invasiva.

Da notare come la prof cambia spesso l’appoggio: non ci viene detto di andarci necessariamente con il pollice,
con indice o medio perché possiamo trovare magari Pz con un gluteo completamente ipotonico o Pz con un
gluteo ipertonico, strutture che non ci permettono di arrivare fino all’interlinea se non con un solo dito. Una
volta trovata l’interlinea ci si deve adattare con l’appoggio della mano, come ci si trova comodi, cercando di
avere una presa che, a partenza dall’interlinea, consenta di affiancare il coccige.
Ricapitolando: si segue la linea mediana sul sacro;percepiamo dove è l’interlinea (apertura delle spinose,
bicorne); da qui si segue ancora la linea mediana e ci accorgiamo di essere ora perché sul coccige perché la
qualità delle spinose coccigee è inesistente, si passa dalla sensazione di avere una spinosa (sacro) a quella di
avere una superficie completamente liscia (coccige). La prima informazione che traiamo è se si abbia a che
fare con un coccige uncinato. Ci sono diversi gradi di anteriorità, può essere lieve o fortemente uncinato,
che arriva a volte fino a chiudere l’angolo e si sente quasi tagliente. Quando troviamo un coccige uncinato
dobbiamo augurarci che il Pz riferisca una caduta sul coccige perché in assenza di un trauma diretto, significa
che si è anteriorizzato per ipertonia del fascio medio, un momento in cui c’è stata la necessità di attivare in
modo così importante tanto da anteriorizzare il coccige. Nella Pz in esame il coccige non è uncinato ma ab-
biamo un’anteriorità di grado lieve, ma comunque presente perché segue in maniera armoniosa la curva del
sacro. Si dovrebbe, in condizioni normali, poter fare una palpazione molto armoniosa della sua convessità, nel
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caso in esame questo non è possibile e si intuisce che il coccige è un po’ reclutato in avanti. Lateralmente al
coccige abbiamo i legamenti e il muscolo ischio-coccigeo. Se il coccige devia, lo fa per una caduta in posiz-
ione tale da causarne la deviazione (ma molto difficilmente nelle cadute non si lussa) oppure è deviato perché
subisce una trazione muscolare ischio-coccigea. Chiaramente dal lato della deviazione ci si aspetta un ischio
che si comporta in un certo modo: o si è allontanato dalla linea mediana e ha trascinato il coccige, oppure si è
creato non si sa bene cosa che abbia portato i capi ad avvicinarsi (il coccige è deviato e l’iliaco che sta andando
in anteriorità, con chiusura del piccolo bacino e quindi avvicinamento dell’ischio alla linea mediana).

Seguendo la linea mediana, possiamo quindi fare più cose:


1. aprire l’appoggio (due dita, le divarichiamo e mettiamo lateralmente al coccige). Nel caso in esame la
condizione della Pz non lo consente, ma teoricamente possiamo metterci lateralmente al coccige perché si
vengono a creare due angoli, due spazi, tra esso e gli apici sacrali, in corrispondenza dei quali si trovano i
legamenti. Se il coccige per es devia a sin, si sente per assurdo un angolo che si chiude (sin) e quindi in realtà
il tessuto è morbido perché le strutture avvicinano i capi inserzionali e si riesce quindi a entrare. Controlateral-
mente alla deviazione (dx) si tendono tanto i legamenti che si chiude lo spazio e non ci lascia entrare, si ha le
sensazione di una tensione legamentosa, diversa dalla sensazione palpatoria di una tensione muscolare; sen-
tire un legamento teso e rigido (è quasi un muro) è diverso da sentire una tensione muscolare, che è sempre
una resistenza ma che in qualche modo si lascia “palpare” (al contrario il legamento teso non ci lascia entrare
e ci respinge subito). Vediamo anche nel modello anatomico: il passaggio alla superficie liscia del coccige, la
situazione in cui ci si mette lateralmente e si può così sentire se si riesce a “cadere” negli angoli tra sacro e coc-
cige (possibile se la situazione è normale, oppure registrare eventuali differenze tra un lato e l’altro).

2. si potrebbe in teoria agganciare lateralmente il coccige deviato e riportarlo verso la linea mediana (e poi
in senso inverso), per capire le sue possibilità dinamiche: se non si sente alcun “trattenimento”, esso è libero,
oppure possiamo avere un eventuale trattenimento che è muscolare o è legamentoso. Si verifica se si riesce
a prenderlo lateralmente, se i due spazi sono omogenei, se si riesce a imprimere una direzione che accoglie,
non aspettandosi “movimenti” del coccige ma saggiando la qualità del tessuto perché se subisce una trazione,
come prima cosa acquisisce densità e poi ci respinge nell’immediato.

Ripetendo:
- si segue la linea mediana, stando sulle spinose;
- si trova l’interlinea sacro-coccigea;
- palpa la superficie liscia del coccige;
- si segue e verifica se c’è armonia della curva come nella normalità;
- si divaricano due dita (ma se non è consentito, si va in appoggio con un solo dito) per fare una torsione e
vedere se il coccige vuole andare a dx o sin;
- si valuta se e quanto è anteriorizzato/uncinato (a causa di un trauma o si ipotizza un’ipertonia del vettore
anteriore).
DOM: in un Pz con le curve accentuate trovare un coccige uncinato depone per una situazione patologica o
è la sua morfologia? No, il sacro è relativamente incastrato tra le due ali, non riesce a fare grosse escursioni
in estensione o flessione ed essendo l’unico elemento che può variare, viaggia all’unisono [concetto poco
chiaro..] l’unica possibilità maggiore di adattamento sono gli apici che possono avvicinarsi o andare in tor-
sione, non c’è correlazione con l’iperlordosi o delordosi lombare.. c’è poi la morfologia del sacro: ci sono quelli
praticamente verticali e molto spesso su questi si trovano i coccigi uncinati.. bisogna studiare ogni soggetto,
esiste troppa variabilità per poter standardizzare. Non si può escludere dall’osservazione di una determinata
morfologia che il coccige uncinato sia dovuto al coinvolgimento di tipo legamentoso o muscolare, sta a noi
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inserirlo nel contesto disfunzionale: questa valutazione la si fa dopo il TFI, TFS, test di pressione arti inf e che
abbiamo trovato l’omolateralità dell’anca. Si ragiona a partenza da questo TFS che può aver dato o meno una
disfunzione sacrale, che è comoda o meno rispetto a una disfunzione iliaca, con una branca pubica che è
congrua o meno.. se troviamo, per esempio, una serie di situazioni “strane” in cui l’apice sacrale posteriorizza
per una torsione (se sacro va in torsione l’AIL va indietro) e su questa torsione trovo un iliaco anteriore dove
la branca pubica va antero-inferiore: i capi di inserzione si allungano e il fascio medio si stressa. Si deve avere
in testa che si tratta di un muscoletto che, viste le sue inserzioni, se per es. abbiamo un out-flare puro con
una branca iliaca anteriore e aperta e per caso omolateralmente una torsione pura del sacro, starà “gridando
aiuto”. Avremo da un lato un (emi)fascio medio che lavora ad una certa lunghezza e dall’altro lato a lunghezza
diversa: il cappio non può essere valido in queste condizioni. Se già vediamo la posizione di una branca pu-
bica più anteriore rispetto all’altra (avendo acquisito la brutta abitudine di valutarla dalla posizione piuttosto
che dalla mobilità..), questo deve colpire la nostra attenzione, perché se dietro ci si immagina il cappio: questo
in fase attiva, quando si contrae, farà una “torsione” che si porta in torsione tutta l’uretra, il corpo dell’utero,
che va a tirare sul legamento rotondo con risultante di legamento inguinale, con risultante vascolare fino alla
mammaria e cingolo scapolare, succlavia e cranio (giusto per farci un’idea di cosa può comportare).
Se invece si parte da questo stesso posizionamento (asimmetrico, che ci allarma perché ci fa ipotizzare tutto
un meccanismo di torsione) ma mettendo in movimento le branche stranamente riescono ad andare in ante-
ro-inferiorità e postero-superiorità e scoprendo che abbiamo una validità simmetrica: non ci preoccupiamo
più di tanto della posizione, ci si deve sempre concentrare sulla disfunzione. Nel valutare la branca pubica
esclusivamente dalla posizione si deve fare attenzione: mai pensare che si ha una disfunzione di anteriorità
perché è posizionata in anteriorità. Non è detto che alla posizione corrisponda una mobilità preferenziale
(magari nell’80% dei casi è cosi ma nel restante 20% no! Generalizzare è rischioso).

Esecuzione test sul fascio medio


Dopo aver reperito l’interlinea ci si deve poter mettere al lato del coccige (NB non sugli AIL sacrali). Abbiamo
un solo fascio medio ma questo a sua volta ha due emifasci (che si inseriscono su emicoccige dx e sin e su
branca dx e sin). Si potrebbe mettere anche un solo dito in appoggio sulla superficie del coccige ma percepire
la diversità di comportamento in questo modo è più difficoltoso (ci si può arrivare solo con l’allenamento),
ci si posiziona preferibilmente quindi con due dita (2° e 3°) a cavallo della linea sagittale mediana, con
l’interfalangea distale sull’interlinea in modo da avere un appoggio sul sacro e uno sul coccige, utilizzando
tutta l’estensione del dito. Se le strutture poi lo consentono, mettiamo un appoggio che arriva all’osso senza
comprimere l’osso stesso. Ci sono infatti delle strutture (morfologie) che hanno molto tessuto interposto, per
poter raggiungere l’osso si deve perciò essere attivi col rischio di perdere “l’onda”, la qualità di percezione della
mano diminuisce (ossia se premiamo per arrivare all’osso: non sentiamo).
Indice e medio sugli “emi-coccigi”, con pollice da un lato e 4° e 5° dito dall’altro controlliamo i glutei, con em-
inenze tenar e ipotenar siamo sulla colonna e con la mano craniale in appoggio sull’adduttore. Questo po-
sizionamento serve per avere un feedback tattile quando andremo a chiedere al Pz la contrazione del fascio
medio: la prima risposta sarà sicuramente una contrazione troppo forte con reclutamento di glutei, addome
e adduttori, faremo perciò ripetere chiedendo contrazioni progressivamente minori finché non diventerà una
contrazione elettiva di fascio medio (sentiremo tutto il resto fermo con gli appoggi così posizionati). Il
comando può essere: “stringi sotto come se non volessi fare la pipì sotto”, si riprova fino ad ottenere la sola
contrazione del fascio medio che fa punto fisso sulla branca pubica, aumenta il cappio e il coccige viene tras-
cinato in avanti.
Se il fascio è valido si deve sen-
tire il contatto del coccige sotto
le dita che sparisce, il coccige che
ci “trascina dentro”. Non siamo noi
attivi altrimenti non sentiremo
tutto questo: basta un contatto
più importante sull’osso per an-
nullare questa trazione (perché
molto piccola).
Sulla Pz si sente che a sin il fascio medio chiama forte mentre a dx fa molta fatica: ipotizziamo quindi che ci sia
qualcosa che impedisce all’inserzione a dx di essere valida.
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Andiamo poi a chiedere un “ponzamento”: chiediamo “spingi come se volessi andare al bagno”. Succede che
si aumenta volontariamente la pressione all’interno dell’addome, il sacco peritoneale pigia sull’utero, che
scarica su vescica, che pigia sull’angolo del cappio, che scarica sull’uretra. Nella meccanica di trasmissione è
nel momento in cui pigia sul cappio che si deve sentire il coccige che “parte”: se il cappio ha la possibilità di
“prendersi” questa pressione, deve rilasciarsi ulteriormente, meccanicamente la spinta della pressione batte
sul cappio e il coccige batte sulle dita. Quando la Pz ponza dobbiamo poter sentire il coccige che si appoggia
sulle nostre dita. Nel caso in esame “ponza” a dx ma non a sin. In definitiva abbiamo trovato che a sn avanza
ma non indietreggia, a dx arretra ma non avanza: il cappio sta lavorando quindi in maniera asimmetrica e ci
dovrebbe essere una torsione sacrale o una rotazione pura, con una branca pubica asimmetrica su torsione
iliaca, con posizione di rotazione delle anche, perché se così non fosse non è una asimmetria “meccanica”.
Sulla Pz dovremo in teoria aver già fatto TFI, Downing, branca pubica, TFS, test mobilità sul sacro: orientativa-
mente sappiamo già quale angolo è reclutato, come stanno lavorando i due AIL e le due branche; se l’assetto
disfunzionale così trovato è congruo, non ci preoccupiamo perché sappiamo che il fascio medio è vittima
dell’organizzazione disfunzionale del bacino. Il nostro obiettivo è quindi capire perché il bacino è messo in
questo modo (magari scopriremo che è così per una componente viscerale dall’alto o per una componente
craniale o pressoria o ascendente.. saranno i test di mobilità a dircelo). Se il meccanismo disfunzionale è con-
gruo con l’assetto disfunzionale stiamo molto più tranquilli, è quando manca la congruità che ci preoccu-
peremo: se, x es, il TFI è positivo a dx e non abbiamo nessuna informazione di torsione ma troviamo una dis-
funzione bilaterale di incapacità di accorciamento del fascio medio, non è questa una incapacità sostenuta da
un’organizzazione meccanica. Se il fascio medio non funziona e non possiamo più riflettere sulla meccanica,
in base alla natura del consulto e alla storia clinica e ai test di mobilità che faremo in seguito, ci “inventeremo”
qualcosa (troveremo un’altra chiave di lettura/interpretazione).
Mettiamo il caso che, nell’esecuzione dello stesso test, ci sia una struttura che non consenta di avere un ap-
poggio rilassato sul coccige (a causa di glutei molto tonici). Possiamo sempre ricercare l’interlinea sacro-coc-
cigea su cui mettersi a ponte con indice e medio della mano craniale, che è completamente
morbida (mano sensoriale) mentre pollice e indice
della mano caudale si posano sull’interfalangee
del 2°e 3° dito della mano craniale e meccanica-
mente l’accompagnano a contatto con l’osso. La
mano che sta sotto è morbida e libera di sentire
(se non deve preoccuparsi di opporsi all’ipertonia
muscolare), la mano caudale (che non deve sen-
tire) aiuta a mantenere il contatto sull’osso. Si
procede normalmente con il test sempre tenen-
do sotto controllo glutei e addome (se questo si
contrae si annulla la lordosi e la colonna ci batte
contro il tallone della mano craniale).
Il fascio laterale dell’elevatore dell’ano si inserisce sul fascio medio: se questo è asimmetrico il fascio lat-
erale deve subire necessariamente qualcosa (e viceversa). Il fascio laterale si inserisce poi sull’arco tendineo
dell’otturatore e un’ipertonia di quest’ultimo quindi tira il fascio laterale, che tira il fascio medio: è tutto stret-
tamente correlato, ecco perché si va sempre alla ricerca di una rotazione esterna d’anca, perché è l’ipertonia
dell’otturatore che ci “chiama”, ci si aspetta che omolateralmente, al test di pressione AAII si abbia una posi-
tività per quell’anca. Attenzione: parliamo di “positività” e non di “priorità”, non necessariamente è primario o
prioritario ma il fatto che sia positivo ci dice che è comunque reclutato.
Abbiamo dunque che a livello del forame otturatorio, c‘è l’aponevrosi dell’otturatore interno con il suo arco
tendineo, dove si origina il fascio laterale che si inserisce poi sul fascio medio: ci accorgiamo che struttural-
mente e anatomicamente è veramente poco rappresentato. Si deve riflettere su questo concetto per capire
la potenzialità che può avere il fascio laterale: sarà bravissimo se deve gestire esclusivamente la componen-
te pressoria dello scavo pelvico (la mezza noce di cocco), nel momento in cui il fascio laterale (così come
l’otturatore e tutto il resto..) si ritrova a dover sopportare tutta la colonna viscerale, non può farcela! Il bacino
deve essere orientato alto-avanti, così pure deve guardare il piano dello stretto superiore, mentre lo scavo e la
loggia urogenitale fanno la “codina”: in tal caso il fascio laterale riesce ad assorbire l’onda e a restituirla. Se la Pz
va in retroversione bilaterale, la “codina” finisce sotto la sacca peritoneale e gli cade addosso tutta la colonna
viscerale, dall’apice polmonare in giù.
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DOM: se ci fosse invece una antiversione forzata? In questo caso succede che l’iliaco è in anteriorità bilaterale,
le tuberosità si avvicinano e strutturalmente i capi di inserzione del muscolo fanno altrettanto. il fascio laterale
si indebolisce ma è un problema relativo, l’unico problema è che si indebolisce un po’ anche il fascio medio,
diciamo che soffre perché in situazione meccanica sfavorevole, non è così drammatico. La drammaticità sta
nel fatto che tutto l’asse viscerale va a cadere sui legamenti inguinali e da li a poco si sfiancano e ernia: sono
due momenti e due conseguenze diverse. Nella logica della continenza e della congestione la retroversione
è molto faticosa mentre l’antiversione da quel punto di vista è tranquilla ma abbiamo sempre che la colonna
viscerale perde l’appoggio. Sono quelle donne che poi si fanno il “cappio al collo” (anteposizione del capo), se
ne vanno in compressione e erniano a go-go. Sono quelle cliniche strane in cui troviamo l’ernia iatale, quella
inguinale bilaterale.. si fanno tutte le ernie possibili, anche quella discale perché si esaurisce l’angolo tra L5 e
S1.
Per spiegare fisiologia del fascio laterale facciamo un es che rende abbastanza bene l’idea: quando succede
che giocando a pallavolo arriva un passaggio alto e morbido, con la giusta traiettoria per cui con un palleggio
semplicissimo si fa schizzare la palla a grande distanza senza sforzo apparente! Il fascio medio fa la stessa cosa:
nel momento in cui il diaframma si tende e il sacco scende, pigia sull’utero, che pigia su vescica, che pigia su
cappio, che scarica su uretra, che è incravattata dall’elevatore dell’ano: è facile per il fascio laterale prendersi
l’intensità residua che, se parte 100, scarica strada facendo e arriva che è 5, per cui “prende” e poi “restituisce”.
Nel momento successivo in cui il diaframma si detende, il sacco sale, il cappio ritorna: il fascio risale ma non
è che “ridistribuisce” la pressione, non ha questa potenza tale da “ridare”. Nella pratica non si “rilancia” il pa-
vimento pelvico, non si può far altro che rimetterlo strutturalmente nelle condizioni in cui possa assorbire e
restituire quello che prende. Chiaramente, rimanendo nella metafora, se ingenuamente ci si aspetta il palleg-
gio morbido e invece dall’alto arriva la schiacciata, la reazione del muscolo è quella di tendersi, si fa un “iper-
tonico alto”, un tentativo disperato di non prendersi la pallonata in faccia, non è un tentativo di restituzione.
Quando si va in retroversione perché magari c’era un terreno per cui il cappio si è indebolito nel tempo e per
non “farsela sotto” si sono reclutati addome, glutei e adduttori (che portano tutto in retroversione), si crea un
meccanismo di continenza che progressivamente, per assurdo, favorisce invece l’incontinenza! Si arriva ad un
certo punto in cui il pavimento pelvico si trova progressivamente sempre più teso. Avremo una situazione in
cui il fascio laterale si accorcia, riesce a prendere ma non ce la fa più a restituire: anatomicamente si avranno
i due iliaci anteriori, le amache si sono in qualche modo un po’ accorciate, e non si ha più quella potenza, è
un trampolino con le molle allentate su cui ci si va sopra ma da cui non si riceve la spinta per saltare, è questa
l’immagine. Per contro su una torsione iliaca (dove c’è un iliaco anteriore con l’amaca più chiusa e un iliaco
posteriore con l’amaca stirata), può anche accadere che non si chiuda un emifascio mentre l’altro si tende,
ma globalmente si trasla. Se ho entrambi gli emipavimenti, i due iliaci posteriori, ho i capi di inserzione che
si allontanano a abbiamo la tenda alta ma non è detto che sia anche ipertonica. Sono delle sfaccettature:
su un iliaco post bilaterale (per X motivi succede che strutturalmente l’iliaco ha una dinamica preferenziale
verso dietro e non riesce ad andare avanti) i capi di inserzione si allontanano (le tuberosità ischiatiche si al-
lontanano dalla linea mediana), la tenda/il pavimento si tende ma non necessariamente è una tensione iper-
tonica. Possiamo avere in qualche modo conquistato, instaurato una disfunzione bilaterale ma che è “fresca”,
il pavimento pelvico è teso ma ha ancora un certo grado di elasticità: possiamo così trovare l’iliaco post bi-
laterale con un’amaca che normalmente accoglie e restituisce. La posizione orienta ma non condiziona, è il
test di mobilità che ci dice cosa sta veramente succedendo, non diamo per certo che l’amaca sia alta e tesa:
può essere alta perché i capi strutturalmente si sono allontanati ma non è detto che il muscolo abbia subito
una sollecitazione tale da doversi difendere e dar luogo a una ipertonia. È alta ma abbiamo la sensazione che
riesca sempre ad accogliere (magari non in modo pienamente soddisfacente) e sempre a restituire. È il punto
di passaggio, siamo su un assetto non favorevole: o si fa qualcosa per tornare indietro altrimenti col tempo
poi necessariamente si andrà in ipertonia perché è una condizione che non si può sostenere. DOM: abbiamo
parlato di ipertonia alta, ci può essere anche un’ipertonia bassa? L’ipertonia bassa è una cosa molto strana, se
è bassa significa che “inspira”, che l’iliaco è anteriore e i capi si sono avvicinati, se è così la sensazione è che ad
ogni inspiro l’onda arrivi ma non vada mai via, quindi l’amaca (bassa perché i capi si sono avvicinati) poteva
essere inizialmente normotonica (non è detto che in questa condizione si vada in ipotonia, la prof di ipotonie
sfiancate ne ha sentite 3, non è facile trovare lo sfiancamento vero) a forza di accogliere progressivamente nel
tempo, la loggia si congestiona, è massa occupante spazio, entra 10 ed esce 5, alla fine aumenta la pressione
e le pareti per resistere vanno piano piano incontro a una ipertonia bassa. Queste sono le sfaccettature: si va
dal normotono basso, al normotono alto, all’ipertono alto all’ipertono basso (che alla fine più che ipertonico
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si può sfiancare e si aprono le porte perché saltino tutti i sistemi di contenimento e all’imminente prolasso).
L’ipertonico alto dopo un paio di “pallonate”, crolla anche lui e alla fine diventa ipotonico e via dicendo fino
allo sfiancamento. Quando la situazione diventa cronica e reiterata nel tempo, si ha un danno, un eccesso
ponderale, menopausa, e fumatrice cronica: è finita! Non si recupera più. Consideriamo tutte le patologie
respiratorie, nella fumatrice cronica è chiaro che l’apice polmonare non ce la fa più e va incontro a BPCO ed
enfisema, che fa il torace a botte, il diaframma è basso, l’addome globoso e c’è un gradiente pressorio che non
funziona più bene. Il pavimento pelvico non gode più “dell’aspirazione” del diaframma ma accoglie soltanto
reiteratamente. È questo un meccanismo che non si recupera, sono le incontinenze che ci si tiene e basta: si
deve smettere di fumare, dieta, attività fisica, ricentrare la dinamica e poi forse se parla..

Esecuzione test sul fascio laterale


Se il fascio laterale si inserisce sulla tuberosità ischiatica, si deve andare a palparla sul suo bordo inf (in ap-
poggio con i pollici, ved immagine sotto), nella Pz in esame vediamo che quella di dx è più vicina alla linea
mediana rispetto alla sn che è più lontana. Ipotizziamo a dx un adattamento verso l’anteriorità (già parte di
posizione, non è una disfunzione) è probabile che tutto il sistema abbia mantenuto la capacità ma è traslato,
già questo ci suggerisce qualcosa (ma non più di tanto, non è una situazione drammatica).

Dal bordo inferiore della tuberosità ischiatica con 4 dita della mano caudale si scivola all’interno, e non
si va oltre perché si dovrebbe poter arrivare in profondità sul fascio laterale ma per poter scendere di questo
tanto in realtà si deve agganciare il gluteo con la mano craniale e accomodare l’iliaco in una condizione in
cui ci consenta di entrare veramente. Con la sola mano caudale non si riesce, se invece si aggancia il gluteo
e si accompagna è possibile effettuare l’ingresso. La mano craniale poi allenta un poco e si chiede alla Pz di
INsp e poi Esp (soffiare): si sente, dopo un tempo di latenza in cui si deve aspettare che la pressione del
diaframma si trasmetta per utero, vescica, cappio, uretra e pavimento. Ci vogliono circa due secondi, non è
che come parte l’inspirazione si sente nell’immediato il fascio laterale. Questo momento di latenza può essere
più o meno lungo, è un dato cui prestare attenzione: ci dice infatti l’entità delle restrizioni che ci sono “strada
facendo”, perché in realtà più la Pz è libera più l’onda va, se invece si trovano 2-3 “scoglietti” si aspetta di più.
Nel caso in esame in effetti si aspetta un po’ ma quando arriva, arriva bene, ma non restituisce. Questa risposta
delude le aspettative che ci siamo fatti in precedenza dall’osservazione del posizionamento delle tuberosità
ischiatiche che ci faceva pensare piuttosto a un iliaco posteriore a sn con tensionamento e amaca alta. Sare-
bbe stato più “comodo” che l’onda non arrivasse e avessimo sentito che ci scappa, come se ci fosse l’amaca
tesa. A sn la tuberosità ischiatica è lontana dalla linea mediana, quindi nella nostra testa ci siamo disegnati un
amaca tesa (inserzioni più lontane): non ci si faccia condizionare da questo è un macello perche poi come in
questo caso succede poi che il test di mobilità non corrisponde al posizionamento, sono due momenti diversi.
Sentiamo infatti che al test di mobilità l’onda arriva, anche se ci mette un po’ troppo, e accoglie. Significa che
c’è qualcosa nel tragitto tra diaframma e pavimento pelvico che però non inficia la qualità del fascio laterale
che poi però non è in grado di restituire adeguatamente: c’è un sistema che accoglie ma non restituisce, c’è
qualcosa che non “aspira” verso l’alto (diaframma), qualcosa che impedisce all’ala iliaca di muoversi (disfun-
zione iliaca). Ora non è che su questa amaca bassa (in inspiro basso.. in qualsiasi modo si voglia definirla) si
debba come prima cosa in assoluto fare una tecnica di riduzione, nella rinformazione verso l’alto! Prima sem-
mai si risolve l’assetto generale, poi si ricontrolla se ancora è bassa, in tal caso è un basso che non riconduco
a nulla e quindi provo a riorganizzarla. Si capisce che se è bassa e la si vuole rinformare verso l’alto (tramite
vibrazioni, in inspiro l’amaca scende, in espiro dovrebbe salire e l’accompagno nella risalita..) non ha senso
“spingerla” in alto se dall’alto c’è qualcosa che la comprime in basso!
DOM: perché si fa il test con respirazione e non come col fascio medio (trattieni/ponza)? Perché fisiologica-
mente fanno due cose completamente diverse: il fascio medio è cappio, il fascio laterale è amaca. Si trova tra
pube e coccige ma non ha inserzioni dirette su questi, bensì sull’arco tendineo dell’otturatore e se questo è ip-
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ertonico perché c’è un’anca in rotazione esterna, che aumenta il tono dell’otturatore, questo tende il fascio lat-
erale, che traziona il fascio medio (catena ascendente). La catena discendente è sulla dinamica dei diaframmi:
se c’è un diaframma che rimane in inspiro basso e porta tutto il pacchetto in basso, il fascio laterale non riesce
a tirarlo alto e lo mantiene basso (catena discendente). È abbastanza semplice se siamo rigorosi nella logica.
Per fare il test dal lato opposto, se non ci si vuole spostare, si può prendere contatto sotto la tuberosità ischi-
atica con il pollice, sul bordo inferiore, si scivola all’interno e ci si ferma dove trova il freno, a questo punto si
prende il gluteo con la mano craniale e ci si accomoda abbassandolo (la Pz con buona probabilità avvertirà il
test meno invasivo). Si ripete anche da questo lato il test in inspirazione/espirazione: a dx ce la fa. Nella Pz in
esame abbiamo quindi che: il fascio medio, il cappio, sta lavorando in modo asimmetrico e delle due “ama-
chette” (fasci laterali) quella di sin non ce la fa. Rimaniamo quindi sul lato sin.

DOM: la positività a sn potrebbe essere dovuta anche a una catena ascendente? Tutto può essere. Deve suc-
cedere che se stiamo sul fascio lat di sn, abbiamo arco tendineo e otturatore, andando a fare il test di pres-
sione AAII, ci si aspetta una positività a sn perché confermerebbe l’ipotesi, se però non la trovo non è una cat-
ena ascendente, cade l’ipotesi e si deve andare a ragionare sull’altra ipotesi. È questa una logica da applicare a
tutto: per es un test di mobilità sul fegato da cui risulta una bascula anteriore, ci si pone la domanda “perché il
fegato è in bascula?” e non si attacca come prima cosa il fegato (che ha degli assi ben precisi, che sottostanno
a delle dinamiche altrettanto precise) almeno che non si vada a valutare tutto e il fegato risulti in disfunzione
isolata, in tal caso è lecito “l’attacco frontale”: ancoraggi legamentosi etc.. però di norma per prima cosa ci si
deve chiedere perché si trova in bascula, che molla tutto il relais con l’ombelico, fascia ombelico-prevescicale,
che arriva al pavimento pelvico: ecco la correlazione. A questo punto ci si chiede se è il pavimento pelvico che
subisce il fegato o in pelvi c’è della massa occupante spazio che trascina il fegato. Non è detto che il fegato, in
quanto organo pieno sia “Dio sceso in terra”, stesso discorso per l’osso sacro o per il cranio.. la priorità si ricerca
e attribuisce in base a una logica meccanica, si deve capire chi sta vincolando chi e il perché. Una volta trovato
il “chi” lo si attacca, qualsiasi esso sia.

Test di pressione su vertebre sacrali, discriminazione di responsabilità tra piriforme e lamina SRVGP
Con questi test abbiamo la possibilità di valutare lo scavo pelvico, inteso come piccolo bacino, come con-
tenitore delle logge. Dobbiamo poter valutare: l’iliaco, l’osso sacro, la branca pubica, le anche, il coccige (già
sappiamo farne palpazione), il contenuto (i muscoli che tappezzano e che formano l’amaca). Sappiamo anche
valutare: il fascio medio (nel suo obbiettivo di continenza e che mantiene l’angolo di versione), il fascio laterale
(nel suo obiettivo di distributore di pressione). Dobbiamo ora aggiungere: il piriforme come muscolo che tap-
pezza la parete l’otturatore interno (già sappiamo fare test rotatori d’anca e la palpazione della membrana).
Mancano le lamine e l’ancoraggio laterale pube-sacro. Dopodiché dovremo solo fissare in testa il sistema di
orientamento dato dai leg rotondi (che vedremo, per ora sappiamo valutare e palpare il legamento inguinale
di cui conosciamo origine, inserzione e che nel terzo interno c’è l’emergenza del legamento rotondo, che
quindi meccanicamente sappiamo inquadrare). Quando poi faremo lo srotolamento, con una sola tecnica
(anche se estremamente difficile) avremo la possibilità di raggiungere l’istmo, il punto fisso che significa: ute-
ro, legamenti rotondi, legamento largo e parametri, legamenti utero-sacrali.
In realtà nello scavo avremo in realtà un approccio necessariamente diverso da quello che siamo abituati in
ambito viscerale: l’addome è un campo aperto, lo scavo è chiuso e subisce una componente meccanica molto
forte. È sulla meccanica che si deve essere abili a riflettere, abbiamo il test di pressione per mettere in evidenza
un ipocondrio, ma questa positività non sappiamo se è meccanica o per es vascolare. Tale percorso consente
di capire se è una risultante meccanica. Non possiamo prendere l’utero e metterlo in movimento come facci-
amo sul fegato per es, su cui poi si ragiona su ancoraggi che ne fanno l’asse (vascolare e strutturale). L’utero si
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trova invece due cm sotto lo stretto superiore, che sta sotto la colonna viscerale: arrivarci in proiezione è pura
utopia. Per avere un approccio il più realistico possibile, si predilige l’entrata meccanica, poi esclusa la compo-
nente meccanica si può eventualmente ragionare sul vascolare, si fa quasi la strada opposta ma l’obiettivo è
sempre lo stesso: cercare di capire in che modo la loggia è in sofferenza.

Test di pressione sulle vertebre sacrali


Si fa questo test perché il sacro, come qualsiasi altro osso, nel momento in cui subisce una trazione meccanica
o una tensione risponde acquisendo “densità” e offre quindi una “resistenza”. Stiamo chiedendo al sacro se la
sua struttura sta soffrendo una trazione meccanica offerta dall’ancoraggio del piriforme o dall’ancoraggio
delle lamine, che si inseriscono a livello di S2-S3-S4, rispettivamente tra i fori sacrali (piriforme) o medial-
mente agli stessi (lamine). Questi 3 livelli hanno quindi due ancoraggi in comune e non a caso: a partenza
da branca pubica abbiamo la lamina, S2-S3-S4, piriforme, anca che scarica su arto inferiore. Dal punto di
vista meccanico c’è una logica per tutto. Per poter fare questa domanda, da qualche parte bisogna “entrare”,
prendiamo in considerazione l’osso sacro: facciamo il test di pressione e, se si ha una positività omolaterale
di 3 livelli consecutivi, siamo autorizzati a pensare ci sia un piriforme o una lamina. Sottolineiamo questo
perché in realtà il test di pressione potrà evidenziare una combinazione abbastanza varia di positività: per es
si potrebbe trovare: S1 (positiva a) dx, S2 sin, S3 dx e S4 sin.. Le combinazioni sono quelle proprie di ogni Pz,
ma se la domanda che poniamo al test è precisa (“la lamina è attiva?”), la positività alternata sui diversi livelli
come nell’es, darà una chiara risposta negativa. Poi possiamo anche decidere di “infognarci” nel tentativo di
interpretazione delle diverse positività trovate al test, ma non è l’obiettivo di questo preciso momento diag-
nostico. Se le positività non sono consecutive, la risposta al test è negativa. Tutti e tre i livelli devono essere
positivi omolateralmente. Possiamo al limite prendere in considerazione se registriamo una positività franca
su S3 e S4 e una positività dubbia su S2: avremo il sospetto ma non la certezza che ci possa essere una lamina,
sarà in base al motivo di consulto, al quadro clinico ecc che si deciderà se prendere in considerazione o meno
questa dubbia positività.
Ricordiamo che:
- S1 è corto braccio, è la base sacrale, si articola con iliaco, materializza un asse e si articola con L5. Se
troviamo S1 isolata la possiamo interpretare quindi in relazione all’iliaco o a L5
- l’inizio di S2 è l’istmo
- fino al margine inf di S3 è lungo braccio
- S4 è l’ultima vertebra sacrale che si va ad articolare con il coccige. Assimiliamo S4 e S5, ci troviamo in
realtà sull’apice sacrale, di sicuro non sull’auricolare ma sulla componente articolare con il coccige.
Se da un lato abbiamo S1 e dall’altro S4: è probabilmente la base sacrale che è ingaggiata con L5 (starà a noi
andare a verificare se L5 è in disfunzione) mentre su S4 avremo un coccige deviato (per X motivi..)
DOM: su un’ipotetica torsione che positività troviamo? La torsione vuole S1 da un lato e S2-S3 dall’altro, un
asse obliquo. Si deve essere un po’ rigidi nel ragionamento: l’unilaterale vuole l’intera sacro-iliaca S1-S2-S3
omolaterali. Si rivedano le inserzioni dei legamenti, è probabile infatti che una positività corrisponda a una
loro tensione (legamenti sacro-tuberoso e sacro-spinoso). Se una struttura tira, l’osso reagisce: si deve mate-
rializzare il vettore di spinta.
Per poter eseguire il test è importante reperire la spinosa di S1: se siamo su L5 la diagnosi sarà necessari-
amente sbagliata. È molto semplice reperirla ricordando che L4 è il doppio di L5 che è il doppio di S1, si passa
da una spinosa grande a una più piccola a una piccolissima: questa è S1. Una volta reperito il margine superi-
ore di S1 si possono palpare le spinose sacrali se ci sono (non sempre sono pronunciate: ci sono dei sacri con
dei processi a cresta e altri spianati). Non facciamo tuttavia il test lungo la linea mediana, sulle spinose, perché
la domanda da porre è un’altra. Se ci concentriamo sulle spinose, c si riferisce alle inserzioni mediane: spesso
S2 è dolente al tatto perché c’è l’ancoraggio della “coda” (il filum terminale). Questo descritto è invece un test
da fare sulle trasverse: ci si ricordi che il piriforme e la lamina si inseriscono tra i fori e medialmente ai fori,
rispettivamente.
Un’altra premessa è capire ovviamente quale morfologia ha l’osso sacro esaminato. Si hanno per es dei sacri
fortemente verticalizzati e questo autorizzerebbe a dare delle spinte sulla verticale (rispetto al paz prono, al
lettino), ma se abbiamo un sacro fortemente convesso siamo obbligati a dare delle spinte perpendicolari
alla curva. Se su S1 daremo una direzione A/P troveremo la positività di L5! Possiamo trovare dei sacri con
diversi orientamenti e diversi gradi di convessità, cui ci si deve adeguare.
DOM: inserzione delle lamine? Medialmente ai fori sacrali S2-S3-S4, è vero che siamo vicini alla linea mediana
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ma non siamo su di essa: si deve essere puntigliosi nel fare i test di pressione altrimenti non funzionano. Un
test globale può essere sulla zona, quello di pressione deve essere su una direzione, sull’orientamento di una
struttura.
Il test di pressione lo si fa sulla “posizione” dell’osso sacro: significa che questo potrebbe essere per es posiz-
ionato su un “destro” (guarda a destra su asse destro, cioè la base destra si incontra prima all’appoggio, pos-
teriormente) [NB: in questo punto credo che la prof abbia fatto confusione!! Dalla mimica credo intendesse
riferirsi a una torsione DS, sacro che guarda a dx su asse sin, con emibase in posteriorità a dx..]
Se si va troppo velocemente a fare la pressione si corre il rischio di trovare una positività che è relativa alla
posizione e non alla tensione esercitata da chi si inserisce davanti (faccia ant sacro). Inoltre molto spesso una
base sacrale si ritrova (sembra essere) posteriore perché è la lamina controlaterale che tira, si deve quindi in
qualche modo ovviare a queste situazioni che possono condurre a sbagliare il test.
L’appoggio deve essere fatto con l’estensione di tutto il polpastrello del pollice (non con la punta), se si riesce
anche con l’interfalangea: così le trasverse sacrali cadono sulla falange prossimale, in modo da avere le inser-
zioni della lamine e quelle del piriforme. Se ci si mette puntiformi l’appoggio è troppo limitato.
L’immagine della qualità dell’appoggio è quella di qualcuno che ci arriva alla spalle ma non ci tocca. Ci avvi-
ciniamo all’osso sacro, assorbendo cute e sottocute e ci posiamo delicatamente sull’osso, esattamente come
fatto per il fascio medio: ci si poggiava delicatamente sul coccige ma non lo si spingeva, solo in questo modo
si riusciva a capire se sfuggiva dalle dita o ci batteva contro. Se troppo pesanti non si sente nulla.
Dopo aver preso l’appoggio sull’osso, si sono due secondi di pausa in cui ci si deve fermare per poi scaricare il
peso delle spalle sui pollici: la resistenza così ci batte, se invece si reperisce e pigia in velocità, senza uno stop,
daremo come positiva la posteriorità di posizione, scambiandola per una positività di lamina o piriforme.
DOM: dopo aver pigiato si deve sentire il ritorno? No, quello lo si fa per il test delle lamine che vedremo dopo.
Ora è molto più importante questo test di sola pressione: se lo si sbaglia, si da una diagnosi sbagliata, ci si ori-
enta su una lamina che non esiste, mettendo una preoccupazione sulla paziente per qualcosa che non esiste.
Nel momento in cui c’è una positività sul piano meccanico il test di verifica poi è quasi in più; se però facciamo
il test sulle lamine su un ingresso sbagliato è disastroso! Il test di pressione è un momento molto importante,
è come il TFI che decidiamo di non fare e poi ci si butta sul lato sbagliato: disastro!

Dimostrazione pratica
Prima cosa repere di S1: spinosa grande, piccola e piccolissima. Ci si posiziona con direzione perpendicolare
alla curva del sacro, poi si reperisce l’articolare con il coccige. Si devono così distinguere i 4 livelli: orientati-
vamente tra l’uno e l’altro, scendiamo della distanza di un pollice. Possiamo palpare la spinosa di S1 ma non
su tutti i sacri questo è possibile, se ci le spinose che ci vengono in contro, le usiamo altrimenti non perdiamo
tempo, soprattutto se c’è un sottocute abbastanza organizzato. Fatto il repere di S1, lateralmente alla stessa
altezza troviamo la SIPS, tra le due la trasversa sacrale si S1. Da S1 possiamo poi poggiare la mano vertical-
mente per visualizzare la forma e l’orientamento del sacro per poi poter fare la pressione perpendicolare alla
convessità della curva, cambiando l’orientamento della spinta ad ogni livello, per non sbagliare.

Un’altra cosa importante è che l’appoggio sia proprio con tutto il polpastrello, non si deve avere la mano
“agitata” perché non è questione di potenza, ci si poggia delicatamente sul sacro, stiamo sull’osso ma non c’è
bisogno di “sfondare” S1, ci si arriva e la si “prende per mano” in questo modo si riesce a sposarne la posizione.
Si cerca poi di aumentare la pressione e sentire l’eventuale positività (nel caso in esame è a sn). Si scende poi
di un livello su S2 (si sente che è già in posteriorità a dx ma standoci in prossimità, non è influente il fatto che
sento che il pollice dx parta da dietro rispetto al sn, quando si va con la pressione): su tale livello la prof non si
pronuncia, sembrerebbero entrambi i lati positivi ma si aspetta di vedere che succede ai livelli sottostanti. Su
S3 stiamo un po’ più verticali (anche qui come sopra non ci si pronuncia). Ultimo livello S4: idem come sopra.

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Nel caso in esame si sente in realtà una negatività bilaterale, con una S1che “vorrebbe dire” qualcosa (nulla di
netto, non una reale positività). Da S2 in poi non si può dire che siano positivi ma neanche negativi, questa in-
formazione la si trattiene e poi la si aggancia a quanto riferito in anamnesi dalla Pz. Se da queste informazioni
non deduciamo nulla ma abbiamo il sospetto di un inizio di programmazione, possiamo per es chiedere come
vanno le mestruazioni, il ciclo, se ci sono stati episodi di cistite o candida etc e se si smentiscono tutte queste
eventualità, non si deve ragionare su questa paziente come se ci fosse una doppia positività di lamina.
Si fa sempre l’esempio estremo: quello della paziente con una endometriosi molto severa (tale che a 40 anni
si decide di andare in menopausa), con un complesso aderenziale “folle” a sn tanto che in piedi si vedono
proprio i tre ancoraggi di lamina sul sacro come tre “sparachiodi”, ha il sacro completamente trazionato in
rotazione. Questo esempio sta a significare che la lamina è positiva quando ci sono delle aderenze, è una
situazione molto severa, tanto più lo è quanto maggiore è la trazione meccanica. Sul caso dell’esempio che
è l’estremo, non c’è bisogno di fare il test, è cemento armato puro! Se lo prendiamo come punto di partenza/
paragone, quando troviamo una doppia “positività sospetta” come nel nostro caso in esame non diciamo che
è lamina, perché la positività deve essere netta (come quando al test di pressione arti inferiori un’anca ci resp-
inge nell’immediato). La sensazione del test è quella del muro su S2, su S3 e su S4 che ci dà un sospetto vivo,
non questo caso che sembrerebbe piuttosto un bilaterale congestizio (infatti la fase del ciclo in cui si trova la
paziente è quella tra l’ovulazione e la mestruazione, la fase più congestizia), è una positività “morbida”. DOM:
facendo questo test cerchiamo una “densità”? si la “resistenza” a lasciarsi deprimere, è un test di pressione che
ci dice dove è “duro”.

1° PARTE PRATICA in cui ci si concentra sul trovare chi ha 3 o 4 positività unilaterali, su tali soggetti poi si farà
la discriminante tra piriforme e lamina.
DOM: se c’è anche S1? Può essere di tutto: ipotesi L5, interessamento di tutta l’auricola (corto e lungo braccio),
coccige, lamine e piriforme. Tra tutte queste ipotesi poi si procede per esclusione: se il TFI non è positivo, non
sarà un’auricola (disfunzione ileo-sacrale), se TFS è negativo non sarà neanche un’auricola articolare (disfunzi-
one sacro-iliaca), se anche il coccige non è deviato, per es, rimarranno lamina e piriforme.. Comunque questo
test lo si fa dopo TFI, TFS etc e in realtà già sapremo se omolateralmente c’è un iliaco ingaggiato o meno, un
sacro positivo o negativo, lo si fa. Quando la paziente è già stata messa prona e stiamo per fare il test di mo-
bilità del sacro-in questo modo con i test di pressione e i test articolari, avremo tutte le informazioni possibili
sul sacro e potremo procedere con i test di esclusione.

Discriminante tra lamina e piriforme


Mettiamo ora il caso di aver trovato 3 o 4 livelli consecutivi da un lato (dx), di sicuro S2, S3 ed S4 (la domanda
che è stata posta con il test è stata:lamina o piriforme sono attivati?).
Viene più comodo prima andare a chiedere se è una positività dovuta al piriforme: se c’è stata la positività
di un emisacro, con il bordo ulnare (5°metacarpo/ipotenar) della mano craniale ci si poggia sulle positività.
Possiamo stare a contatto e spingere pochissimo, oppure chiudere a cucchiaio per assorbire la morfologia del
sacro in esame (facciamo come ci dice la morfologia dell’osso). Se ipotizziamo che la positività è a responsabil-
ità di piriforme, la cosa più logica per confermarlo è quella di afferrare e portare il grande trocantere verso
dietro, in modo da accorciare i capi di inserzione, le fibre non tirano più e si sentirà la positività che molla, con-
cettualmente è molto semplice. Portato il trocantere verso dietro, si ritesta la positività: si può sentire “burro”
e quindi dire che è a responsabilità di anca quindi è il piriforme è attivato (poi per quale motivo lo andremo
a ricercare, se ci interessa nella logica che stiamo seguendo..); se invece la positività non molla si deve inter-
rogare se queste 3 o 4 positività sono a responsabilità articolare o di lamina.

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Può esserci infatti anche il dubbio di un’articolare e si pro-
pone lo stesso identico test fatto sullo sterno (il rebound
sullo sterno). Se ci respinge nell’immediato è strutturale,
se invece ci “accoglie”: è la qualità della risalita che ci dice
il livello disfunzionale. La differenza è che lo sterno si trova
tra le coste che sono molto elastiche, il sacro è tra gli iliaci,
proprio incastrato nello stretto superiore quindi non ci si
deve aspettare la stessa mobilità, bisogna essere un po’ più
“presenti”. Si può quindi prendere (/mettersi in appoggio
su) l’emisacro con e mani sovrapposte e, se precedent-
emente il test di pressione è stato fatto bene, dobbiamo
poter “scendere”perché se ci batte significa che abbiamo
un sacro articolare (faremo i test mobilità e, se lo riteniamo il responsabile, il trattamento). Nel caso si affondi
abbiamo la conferma ultima che è lamina (avendo già escluso il piriforme) e faremo allora il test sulle lamine.

Test sulle lamine


Nel momento in cui si esegue il test sulla lamina dobbiamo avere una serie di accortezze per essere sicuri di
esserci, così come per il fascio medio dell’EdA in cui avevamo messo due dita in ascolto e due in sostegno della
posizione. La mano craniale sposa la morfologia dell’osso sacro; la mano caudale per prima cosa si deve essere
in appoggio bilaterale su S2-S3-S4 (non solo sul lato della positività) e deve andare a cercare la direzione di
spinta: questa non può essere perpendicolare al lettino perché così si “spancia”, si deve poter invece realizzare
la direzione della lamina che da S2 S3 S4 arriva a cadere su branca pubica. Nel caso in esame l’orientamento
è molto comodo, molto verticale. Il concetto è che se abbiamo trovato un test di pressione positivo, significa
che una lamina sta tirando perché in restrizione di mobilità. Succede che nel momento in cui si comprime
il sacro verso la branca pubica, si allentano entrambe le lamine, come se quella in restrizione di mobilità si
ritrovi, esattamente come la controlaterale, accorciata e “comoda”. Quando è accorciata completamente an-
diamo a rilasciare e nel momento in cui essa ingaggia la restrizione, tira sull’osso sacro. Si devono accorciare
le lamine con una spinta lenta e progressiva, in linea di massima se siamo costanti, in 5-6 secondi si arriva
in branca, ci vorranno altrettanti 5-6 sec per tornare indietro, durante i quali si deve sentire che l’osso sacro
rimane sempre “a noi” finché la lamina arriva al massimo della sua distensione e inizia a “tirare”: si sente allora
che l’osso sacro perde il contatto con la nostra mano. Esempio fatto è quello di spingere una mano contro
l’altra e poi spingere meno, senza staccare, spingo 10 e lascio 5: simile a questa è la sensazione del test, non
aspettarsi di più. Si spinge, rilascia e si perde il contatto, ci sarà un momento in cui esso “cambia”.
DOM: si sente questo stacco solo dal lato della positività? Le lamine arrivano medialmente ai fori sacrali, quasi
sulla linea mediana. Andare a sentire addirittura un emisacro è possibile ma difficile: conviene fare domande
più grossolane. Possiamo anche fare il test concentrandoci le prime volte solo sull’ascolto del “se stacca o
meno”, poi ci si allena sul “quando”: se stacca subito significa che la retrazione è molto anteriore, oppure se lo
stacco avviene nell’ultima fase del rilascio significa che sono interessati più gli utero-sacrali rispetto ai pubo-
vescicali. La cosa importante è che la mano sottostante sia completamente rilasciata altrimenti non sente,
quella sopra deve poter garantire la direzione giusta e deve poter ottenere l’effetto “ventosa” dell’altra mano
sull’osso sacro. Si spinge finché non si arriva alla branca pubica (se spingiamo oltre arriviamo sul lettino), av-
vertiremo il sacro proprio intimo sulla mano caudale che, una volta arrivati in branca, bisogna intenzional-
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mente rilassare per poter sentire; a questo punto con la stessa velocità (da lumaca) dell’andata, ritorniamo
mettendoci gli stessi 5-6 sec. Ci alleniamo a percepire la sensazione di “stacco”, se e quando stacca. La diagnosi
di loggia non si pretende all’inizio, ci vuole esperienza, non è un test facile ma non lo si deve abbandonare per
questo motivo. Ci darà la positività di lamina che è una positività severa, che ci orienta tra ciò che ci compete
e ciò che non ci compete. Serve un po’ di tempo ad acquisirlo e spesso si ha la tendenza sbagliata a metterlo
da parte. Alleniamoci.

sem 4

Test sulle lamine SRVGP e srotolamento fasciale della piccola pelvi


La scorsa volta abbiamo fatto il test di pressione sulle vertebre sacrali, il test di validità del fascio medio dell’
EdA (sappiamo già fare il test di mobilità sul fascio laterale) e ci siamo lasciati con la presentazione del test
sulle lamine. Oggi vedremo il test sulle lamine e lo srotolamento.

Test sulle Lamine SRGVP


Il test di pressione sulle vertebre sacrali viene effettuato per valutare se sono presenti 3 positività consecu-
tive e omolaterali che indicano un coinvolgimento delle lamine SRGVP o del piriforme, aventi entrambi
inserzione su S2-S3-S4 (le prime medialmente ai fori sacrali, il secondo tra i fori).
Solo se si trovano tre livelli consecutivi si può seguire la seguente logica per la quale ci si chiede innanzitutto
se la positività è dovuta a un piriforme attivo. Si prende il grande trocantere e lo si porta verso la linea medi-
ana (accorciandone le fibre) e si ritestano le positività: se queste “mollano” significa che sono a responsabil-
ità muscolare (il piriforme con tutto quello che comporta); se invece, nonostante l’accorciamento delle fibre
muscolari, la positività rimane invariata significa che abbiamo a che far con un sacro articolare o ingaggiato
sulle lamine.
Si fa quindi un test simile a quello sullo sterno per fare tale discriminante tra un sacro strutturale e un sacro
viscerale: per eseguirlo (Pz prono) abbiamo bisogno che la mano caudale faccia da cuscinetto, completa-
mente passiva, e che la mano craniale materializzi l’orientamento delle lamine, sapendo che le lamine si in-
seriscono sulla branca pubica lateralmente alla sinfisi. L’ultimo ancoraggio lo fanno attraverso i legamenti
pubo-vescicali. Avremo quindi una mano “sensoriale” in appoggio sul sacro mentre l’altra è alla ricerca della
traiettoria che ci faccia arrivare praticamente sulla branca (non si potrà essere quindi perpendicolari al let-
tino perché si cadrebbe sulle SIAS, si deve studiare la spinta in modo che l’orientamento dell’avambraccio sia
verso il pube). Si va poi a spingere e se si sente che l’osso sacro ci respinge nell’immediato, saremo più orien-
tati verso lo strutturale (non sulle lamine, faremo dunque un TFS, i test articolari sul sacro senza tralasciare le
atipiche, che è consigliabile testare sempre, ci tornerà utile). Se invece ci lascia affondare andremo a valutare
le lamine. Il concetto è che queste due semilune molto forti sono da immaginare come una consequenzialità
legamentosa, due lamine aponevrotiche al cui interno vi è tutto un pacchetto vascolare e nervoso. Si deve
anche visualizzare che stanno costituendo le pareti laterali degli “appartamenti” delle logge: subito davanti
al sacro c’è il retto, davanti ancora c’è l’utero con la vagina e ancora più anteriormente la vescica con l’uretra.
Idealmente si portano in massimo accorciamento queste lamine, dopo un momento di riposo si inizia poi a
rilasciare dall’accorciamento e ad un certo punto, se le lamine sono organizzate, hanno una restrizione di mo-
bilità, eserciteranno una trazione sul corrispondente emisacro

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e si sentirà che l’osso sacro non seguirà più la risalita. È questa una mini-
ma perdita di contatto, si sente il sacro che sfugge dalla mano, si stacca.
Andare con tale test a definire anche la loggia, il livello, è difficile (con il
tempo arriverà anche questa informazione). Sentire lo stacco significa
che la lamina è attiva per un problema locale in loggia (un processo in-
fiammatorio o infettivo ecc.. ). Una volta posizionate le mani, materializ-
zata la direzione di spinta e che la mano sovrastante ha assorbito quella
caudale che arriva sull’osso sacro, si deve essere lenti e progressivi, man-
tenendo la stessa velocità dall’inizio alla fine (non si può partire veloci e
arrivare lenti o viceversa). In genere per fare tutto l’accorciamento sono
necessari 4-5 sec, quando ci si rende conto di essere arrivati al massimo
e stiamo quasi spingendo sul pube e sul lettino, ci si ferma un attimo e
poi si allenta con la stessa velocità, gli stessi 5 sec, l’andata è uguale al
ritorno come tempi di esecuzione. In questa fase si dovrà percepire se il
sacro sfugge o non sfugge dalle mani.

Per fare esperienza di questa sensazione si dovrebbe poter provare su un terreno vero: una paziente con
problematiche ginecologiche, endometriosi o tutto quello che può aver lasciato una cicatrice all’interno. [DO-
MANDA: anche dei polipi? Bisogna vedere.. forse no: si deve immaginare come una restrizione di mobilità in
seguito ad un processo infettivo o infiammatorio, il polipetto (più o meno piccolo) è massa occupante spazio
ma è difficile che dia una risposta a questo livello]. Quando si ha un terreno patologico di sicuro il test ci darà
qualcosa, andando a provare su persone sane difficilmente avremo risposte nette. [DOM: anche in caso di in-
continenza o prolasso? Bisogna vedere.. ma siamo più sul caso in cui, per esempio, una paziente ci racconti di
un intervento di cisti endometriosiche su un ovaio destro ed è quindi probabile che questo abbia causato un
ancoraggio sulla lamina destra.. tutto quello che è può essere una patologia di scavo pelvico].

SROTOLAMENTO
È una manovra veramente difficile ma estremamente efficace. Il concetto è quello di arrivare a fare una tecnica
su delle strutture che sono all’interno di una “scatoletta” dove si potrebbe difficilmente lavorare in proiezione.
Se si traccia lo stretto superiore ci si accorge che è tutto al di sotto di esso mentre superiormente c’è tutto
l’intestino, basta un pò di addome globoso che si perde ogni speranza di poterci arrivare. Lo srotolamento
consente di raggiungere il punto fisso, il collo dell’utero, e il suo punto di passaggio col corpo: l’istmo.
Questo è fisso perché ci sono degli ancoraggi di un certo rilievo: i leg utero-sacrali e le due piramidi del
parametrio (il contenuto connettivale del leg. rotondo).
Si parte dal presupposto che il punto fisso si trovi proprio al centro dello scavo pelvico e nel momento in cui lo
si raggiunge, si ha la possibilità di testare tutto ciò che da qui parte. Se siamo nel punto di passaggio tra collo e
corpo e da questo poi partono i leg rotondi, significa che possiamo trascinare il collo verso basso-sin per tes-
tare il legamento rotondo dx oppure trazionare il collo verso basso-dx per testare il legamento rotondo sin.
Si devono poi immaginare le due lamine come due mezzelune (non come due setti lineari) i cui ancoraggi
anteriori si fanno attraverso i leg pubo-vescicali che hanno orientamento che va dall’alto verso il basso e dal
davanti in dietro, mentre gli ancoraggi posteriori sono i leg utero-sacrali che prendono il collo e lo fissano
medialmente ai fori sacrali (S2-S3-S4) per cui possiamo trazionare il collo in basso-avanti-dx per testare il leg.
utero-sacrale sin oppure basso-avanti-sin per il leg. utero-sacrale dx. Per i pubo-vescicali si trascina il collo in
basso-dietro-dx per il pubo-vescicale sin e verso basso-dietro-sin per il pubo-vescicale dx.
Possiamo infine prendere e trascinare il collo verso sin per il parametrio di dx o verso dx per il parametrio di
sin.
La cosa più difficile è raggiungere questo punto fisso, dove abbiamo il collo che arriva nel canale vaginale su
cui poi il fascio medio dell’EdA fa il cappio, significa che se siamo veramente prossimi al collo e chiediamo alla
Pz di reclutare il fascio medio (“stringi sotto”), lo si sentirà perché se si stringe il fascio medio, si attiva il cappio
e il collo segue: è questo un modo per scoprire se si è veramente in prossimità del centro. Poi il fascio medio
si va ad inserire sul sacro-coccige, lo vediamo dopo..
La Pz è supina, si reperisce l’ancoraggio dei retti addominali sulla branca pubica, cui si deve esser esterni e a
uno o due livelli sopra (perché se stiamo a ridosso della branca già si batte sull’osso),quando si cerca di “en-
trare” ci si deve far strada tra le anse intestinali e per far questo si sfruttano gli arti inferiori e lo srotolamento
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del bacino.
Non si può srotolare quando: ci sono tamponi interni o spirali (non fare la domanda diretta), se sono riferiti
fibromi o polipi (tutto ciò che è massa occupante spazio), se si utilizza un pessario per trattenere un prolasso..
in tali casi di certo non si può andare a srotolare, ci deve essere una situazione relativamente tranquilla. [DOM:
si può fare con una endometriosi? Bisogna vedere l’estensione, dove sono localizzate e quanto sono grandi le
cisti.. se ci sono solo delle cellule va bene, se delle cisti magari no ma la prof delle endometriosi le ha srotolate
perché fanno delle aderenze spaventose. DOM: se le cisti sono nel miometrio? È un caso già più tranquillo,
l’unica cosa da non fare è la “spremitura” perché poi se si ha un sanguinamento (soprattutto nei fibromi) o
un’emorragia ne siamo responsabili].
Quando si arriva a livello del collo, sul centro, l’importante è non spremerlo ma rimanere sulle strutture lat-
erali. Non è necessario “pinzare” il collo una volta che si è arrivati a livello, basta fare punto fisso, mantenere e
fare tutte le direzioni. Se la Pz non sa riferire perché magari non è a conoscenza di tutte queste controindica-
zioni, solitamente ci si accorge perché non si riesce comunque ad entrare. Quando lo srotolamento è possibile
ci si arriva, magari si trova una strada più o meno facile e più o meno lunga se invece non ce la si fa ad entrare
in genere non si insiste. C’è la possibilità di trovare una cisti ovarica o semplicemente ci si trovi in ovulazione
con un ovaio bello globoso, su cui non si deve fare la spremitura. In realtà bisogna semplicemente affinare
la capacità di “sgusciare” tra una struttura e l’altra, quando ne avremo palpati diversi ciò che non è normale
lo si riconoscerà.. se dopo 2-3 srotolamenti tranquilli ci si trova sotto la mano una “palla” sarà chiaro che c’è
qualcosa di strano.. Se nella nostra testa abbiamo lo schema della fisiologia è presto fatto: se non si riesce ad
entrare si fa qualche domanda in più, se non è stata fatta di recente si consiglia magari un’ecografia per poter
andare avanti in sicurezza; quando non è possibile/sicuro fare lo srotolamento avremo altre alternative di trat-
tamento per quella Pz.

Dimostrazione pratica della tecnica


Si chiede fase del ciclo (manca una settimana), l‘ovulazione è stata a dx e si sente perché è maggiore la den-
sità. Si reperisce proiezione del promontorio sacrale sull’addome: si parte dall’ombelico che corrisponde a L3
e si scende di 2-3 livelli con le mani affrontate (una sulla colonna e una sull’addome), definendo quindi il livello
del promontorio e della sinfisi si riesce a visualizzare come è orientato il piano dello stretto superiore su quella
Pz. Se si potesse togliere tutta la parete anteriore e l’intestino e mettere una lamina orientata come lo stretto
(verso dietro e alto), in proiezione sotto le nostre dita si vedrebbe l’utero (ricordiamo la piccola “peretta”). Sap-
piamo che sicuramente il punto fisso si trova sulla linea mediana, al centro dello scavo pelvico (il corpo magari
può presentarsi sensibilmente lateroflesso). Partendo dai tubercoli pubici, facciamo sollevare il capo alla Pz
per reperire i limiti laterali dei retti addominali e ci si mette a pinza con la mano craniale. In realtà è come se ci
trovassimo sulla testa dell’utero. La ricerca del centro non può andare verso dietro ma si deve poter scendere
verso dietro-basso.
Si può “prendere” tutto l’ipogastrio (il quadrante) e “spostarlo” lateralmente da un lato e poi dall’altro: nel caso
in esame, dalla traslazione da sin verso dx ci si accorge che l’emiscavo di sin è relativamente libero, mentre
quando si fa la stessa cosa in senso opposto invece qualcosa “tira”, lo ancora. Bisogna chiedersi allora il motivo:
si consideri che tra i 2/3 laterali e il 1/3 mediale del leg. inguinale c’ è l’emergenza del leg. rotondo; oppure può
tirare perché a dx c’è la valvola ileo-cecale, o per le anse intestinali ma subito dietro c’è pure l’ovaio che se in
fase ovulatoria o premestruale è tre volte maggiore come volume.

DOM: può essere anche qualcosa a livello muscolare, lo psoas? No perché siamo più superficiali, lo psoas è a
parete. Il lega. inguinale?
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Forma il canale inguinale e c’ è il leg. rotondo, ci possia-
mo quindi abbinare un test sul leg. inguinale (pressorio/
palpatorio) di “pieno/vuoto”, eseguito bilateralmente per
raffronto, distinguendo anche tra la porzione più mediale
e quella più laterale per ogni legamento. Nel caso in esa-
me si trova il “pieno” nella metà esterna del legamento di
destra, sotto c’è l’emergenza dell’arteria femorale, si può
quindi andare a sentirne il polso e scoprire che a dx è un
po’ più debole rispetto a dx: è quindi probabile che ci sia
una situazione di emibacino dx (strutturale o non) in un
momento di defaillance (magari il TFI sarà stato positivo
a dx..)
DOM: può essere così anche per un ovulo che sta mestruando, può aver creato tutto questa strutturazione?
Si, è una fase di congestione, potrebbe essere fisiologica e non disfunzionale, tutto quello che si trova lo si
deve mettere sempre nel contesto, non si srotolano tutti i Pz, ci si pensa bene prima visto la fatica che costa
la tecnica.
Si fanno le domande di rito alla Pz: ciclo regolare? Patologie particolari? Fibromi? Etc..
Con la mano craniale in appoggio sull’ipogastrio si può quindi fare una spinta da davanti verso dietro (provare
ad “entrare”) prima da un lato (con il pollice) poi dall’altro (altre dita). Nel caso in esame si sente che a sin si en-
tra meno che a dx: l’obiettivo è sgusciare e raggiungere il centro senza fare male, deve essere completamente
indolore e chiedere alla Pz di avvisare in caso si crei fastidio.
La prof mostra prima in maniera frammentata la tecnica poi come dovrebbe essere fatta. Si deve creare la
situazione che ci consenta di entrare, la Pz deve essere completamente rilassata e deve comprendere che nel
momento in cui ci “aiuti” ci sta in realtà ostacolando.
Si va per tentativi. Prima di tutto si prendono entrambi i calcagni e si fa una compressione lungo l’asse; ri-
cordiamo come si faceva lo srotolamento dell’arto inferiore: si parte da un minimo di compressione che si
mantiene il più possibile, il concetto è circa lo stesso, nei limiti del possibile. Da questa posizione si fa la com-
pressione lungo l’asse e si va a sentire con la mano craniale dove si entra (a sin e anche un pò a dx). Si fa poi
la compressione lungo l’asse si va in inclinazione dx (portando le gambe a dx) e poi l’inclinazione sin, sempre
guadagnando in profondità verso il centro con la mano craniale quando viene concesso. Si può anche deci-
dere di fare: compressione lungo l’asse, inclinazione sn e spinta un po’ maggiore sull’arto sin (sempre esteso);
stessa cosa sul lato dx (e si registra che cosi nella Pz si riesce entrare).

Succede che in realtà si ha un punto d’appoggio che rimane sempre lo stesso ed è con gli arti inferiori che
si trova quella combinazione che consenta alla mano di entrare: ci si rende conto che comprimendo/incli-
nando/comprimendo su un arto (per es), la mano viene quasi richiamata e sappiamo che quello è il lato che ci
può aiutare ad entrare meglio, oppure ci farà la barriera e quindi non andremo contro resistenza.

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Si deve essere accolti e non andare ad “aprire le porte”.
Questa “stradina” inizia con la palpazione dell’ipogastrio (lato dx
e sin) e ci si accomoda di più dove è concesso, poi si spinge lungo
l’asse (bilateralmente) e si sente che accoglie ulteriormente a sin (x
es), poi si comprime un pò di più sull’arto sin, si inclina a sin ma ci si
accorge che da quel lato abbiamo già “finito” (non concede di entrare
ulteriormente), si passa quindi a dx dove permette di più. Si chiede poi
di piegare le gambe (la prof blocca le ginocchia tra proprio mento e
sterno) e diventa tutto molto più facile perché si può giocare con le
inclinazioni, la flessione.. è possibile che si passi da sin a dx, che si inizi
da un lato e si venga poi richiamati completamente dal lato opposto.

Quando si ha la sensazione di essere “profondi” con la mano craniale, si chiede alla Pz di reclutare il fascio
medio (“stringi sotto”) per rendersi conto se e quanto si è ancora distanti dall’istmo. Se non ci piace la strada
percorsa si ricomincia daccapo. La difficoltà è che non è come per una vertebra che è in ERS e la si deve man-
dare in FRS! Non c’è un parametro disfunzionale teorico su cui agire, in realtà c’è una sorta di “stella” formata
dai vettori dei pubo-vescicali, dei leg. rotondi, dei parametri e degli utero-sacrali.
Si deve riuscire a prendere il centro di questa stella (l’istmo) e vedere cosa ci consente di fare: si può fare un
test delle singole componenti, se abbiamo già un’idea che si possa trattare per es di un problema rettale,
vaginale o di qualsiasi tipo, oppure semplicemente si visualizza la risultante di tali componenti. Se per es un
leg. rotondo teso ci può fare una torsione uterina, allo stesso modo la può causare anche un leg. utero-sacrale
in restrizione di mobilità.
Ci si può quindi ritrovare a raggiungere questa posizione e
poi essere nella condizione di “codificare” quello che si sente
per capire quale tra questi elementi ne sia responsabile. Se
invece non si è nella condizione di codificare questo si decide
se esagerare la disfunzione o di portarla in correzione e tutto
questo si fa sfruttando il contenente. Si può raggiungere il
punto fisso e trattarlo mobilizzando la “casa”, non si riesce a
raggiungerlo in modo da fare un recoil, non è possibile per la
profondità, si ha a che fare con addomi più o meno globosi,
le anse sono dappertutto..
[DOM: lo srotolamento nel prolasso? Ci si deve chiedere in-
tanto perché c’è un prolasso: ci saranno dei sistemi di con-
tenzione che non sono più attivi e quindi non si può andare a srotolare l’ultimo tentativo della struttura di “ti-
rar su”, non ha senso. Non ha bisogno di “respirare” ma di tirare su, si deve quindi piuttosto “stappare” dall’alto
(a meno che non venga tirato giù da una restrizione di mobilità, ma è difficile che si prolassi per questo mo-
tivo), c’è sempre una compressione sull’asse. Si può dare sollievo locale ma poi la Pz si alza e capita che le ab-
biamo tolto il sostegno; è come nelle anterolistesi vertebrali: se andiamo a togliere le contratture dei muscoli
corti che stanno frenando la caduta, poi la vertebra “vola” in avanti, è lo stesso concetto.]
Segue la parte pratica a coppie, abbiamo frazionato la tecnica: reperito gli appoggi, fatto il test molto globale
sull’ipogastrio che non ci dice assolutamente “cosa c’è” ma solo quale emi-ipo è più in sofferenza. Ci si appog-
gia e si sente quanto la mano viene richiamata, facendo la pressione sui talloni, le inclinazioni e poi facendo
piegare le ginocchia con tutte le possibili combinazioni, seguendo quello che ci dice di “aver bisogno” per
permettere alla mano craniale di entrare (andando in dietro e in basso).
Quando si liberano gli ancoraggi spesso si liberano anche le branche e le disfunzioni iliache e sacrali. Quando
la responsabilità del complesso disfunzionale strutturale del bacino è di loggia, bisogna liberare la loggia e si
libera di conseguenza tutto, non c’è bisogno d’altro.
[DOM: perché la prof, dopo aver piegato le ginocchia della Pz, ha messo un appoggio sul sacro-coccige con
la mano caudale? Nel momento in cui abbiamo chiuso la Pz, possiamo prendere coccige e farci un test, pos-
siamo anche prendere S2-S3-S4, mettere le lamine in una posizione di riposo e sentire se il sacro molla, do-
podiché si cerca di mantenerlo sempre libero, mobilizzare finche le due non si annullano].
La cosa più importante è capire dove siamo, che nella testa ci siano le traiettorie perche se abbiamo raggiunto
il centro (o pensiamo di esserci comunque in prossimità) possiamo azzardare un test di mobilità. Se si sente
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di essere più sugli utero-sacrali si prende il loro ancoraggio, se l’osso sacro è in disfunzione è perché l’utero-
sacrale tira, se lo si accorcia e l’osso molla allora so che è una condizione che devo mantenere, nel senso che
se porto la struttura in accorciamento lei si può liberare (le disfunzioni o le portiamo in accorciamento e
poi si riprogrammano o si va oltre la barriera). Alla fine se si sa dove sono gli ancoraggi si cerca di applicare
quello che si conosce, se invece ci si rende conto che in realtà non sono gli utero-sacrali ma è il sacro che sta
mantenendo il tutto allora ci si inventa qualcos’altro: per es possiamo fare un lavoro di tipo fasciale con un
punto fisso sul sacro e srotolando su quello, possiamo veramente inventare quello che vogliamo. Se c’è un
legamento teso possiamo fare un piccolo ponsage con punto fisso e srotolamento..
Lo srotolamento è molto divertente se non si è “contro” lo srotolamento, se non viene percepito dall’operatore
come molto faticoso e difficile però nel momento in cui si disingaggiano gli utero-sacrali, la Pz magari non ha
più dolori nei rapporti, durante il ciclo, la fase premestruale è più accettabile, mancano le sacralgie da ovulazi-
one: si deve tenere presente l’obiettivo. Se si pensa a tutta la rete vascolare che viaggia sul margine laterale
del legamento largo e lo si lascia praticamente chiuso a ventaglio, lì si fa un “tappo” vascolare che per forza lì
fa congestione e da dolore, con un premestruale angosciante.
[DOM: anche le emicranie in fase premestruale possono essere collegate? Si però si avvia in questo caso un
ragionamento su tutto l’asse, si deve vedere se è associato a mastodinia, a un picco di prolattina o un proges-
terone troppo basso.. Si deve vedere cosa è successo nel contesto globale però in genere lo srotolamento è
inserito in un contesto di armonia vascolare, ma su di questo non si possono lasciare i pilastri del diaframma,
lo stretto toracico o una MTR perché comunque si deve svincolare tutto l’asse ormonale.]

[SEGUE PARTE PRATICA in cui la prof fa sentire la tecnica a diverse colleghe e commenta, riporto quanto di
utile si riesce a dedurre dalla sola registrazione audio]
1 Pz: ..superato il muro della parete addominale, si va verso basso e indietro; una volta che si è riusciti ad
entrare si stabilisce se è permesso fare un test di mobilità sulle direzioni oppure di mettere in movimento la
casa, sfruttarla per poter ridurre direttamente il centro. Su una paz molto magra la prof si fida poco a lavorare
da dentro e preferisce trovare il punto fisso e mobilizzarlo da fuori. In realtà si tratta solo di fare un accomoda-
mento continuo, quello che si deve sviluppare è la gestione delle gambe. Una volta che si è entrati e si è tro-
vato un punto di resistenza, qualsiasi esso sia, due sono le possibilità: o stacchi tutto resto e non lo si molla più
e ci si fa un recoil, oppure si mette a riposo lo si srotola. Nello srotolamento la cosa positiva è che si inglobano
bene tutte le catene che sono coinvolte.
DOM: nel caso di una cicatrice (per es intervento all’utero, un cesareo..)? fare lo srotolamento è assolutamente
utile, per un cesareo si aspetta in genere un mesetto e dopo il controllo si può fare (cosi come in un parto
naturale). Si consideri che si prende tutto e si fa una shakerata, quindi quando si focalizza l’attenzione su
una restrizione di mobilità, si deve anche immaginare il complesso le si è accucciato intorno, qualsiasi esso
sia. È difficile discriminare se si è su una componente neurovegetativa, aponevrotica, vascolare (arteriosa o
venosa).. è tutto troppo nascosto nella maggior parte dei casi (Pz non magrissime).
Anche la donna incinta si può srotolare (la prof lo fa fino ai 6 mesi): si prende la base dell’utero, non si srotola
sulla testa del bambino naturalmente, però se si ridà respiro alle lamine e ai legamenti rotondi, il bambino
cresce bene e l’arteria uterina è libera. Naturalmente non si riuscirà a fare manovre molto ampie ma concet-
tualmente è lo stesso.
DOM: nel caso di una Pz che ha subito l’asportazione per cisti di un ovaio intero e metà dell‘altro, che lamenta
dolori costanti attribuiti a diverticolosi e in cui siano però negativi i test di pressione sulle vertebre sacrali?
Fare attenzione ai diverticoli, se si prende la loggia e la si mette a riposo e il dolore sparisce va bene, però è
importante non andare a stritolare perché non possiamo avere la piena consapevolezza che sotto la mano
non si abbia in realtà una sacca. Se comunque troviamo e manteniamo un punto e mettiamo in movimento la
casa non può succedere nulla. Se si arriva in loggia troviamo magari un fibroma: un conto è se abbiamo fatto
punto fisso senza stringere e messo in movimento il contenente, dando così respiro a quel punto.
Serve un po’ d tempo per far propria la tecnica però la prof dice di non essersi più “ammazzata” per fare un
iliaco anteriore, precisando che non si tratta di un’alternativa allo strutturale sull’iliaco ant, ma è quell’iliaco
anteriore che ci “rimbalza”, non passa perché è a responsabilità viscerale e bisogna quindi trattare il viscerale.
Se ne incontrano tanti perché la loggia comanda tante volte.
DOM: si può srotolare anche un maschio per un problema a partenza viscerale? Deve comunque esserci un
problema /sintomatologia in quella zona X es un legamento inguinale? Si possono srotolare gli uomini cosi
come i bambini a partire dall’anno e mezzo d’età! Si prenda l‘esempio di tutti quei bambini che si fanno un
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falso valgo del ginocchio a responsabilità viscerale con un in-flare bilaterale: basta srotolare.
Si può focalizzare il punto fisso sull’istmo o dove si vuole, il difficile è raggiungerlo. Di sicuro molleranno
quegli apici sacrali bilaterali che in alcuni Pz non mollano.. possiamo altresì indirizzare la tecnica sulla radice
del mesentere o del mesosigma o dove si ha necessità. La difficoltà è la gestione del peso, chiaramente se la
struttura del Pz non ci favorisce non ci si ammazza con questa tecnica però in esiti di prostati, nelle restriz-
ioni di mobilità di pubo-vescicali maschili rilevanti che altro si potrebbe fare?? Li vedremo sul piano teorico,
ma è meglio srotolare e che ce la mandi buona.. sono orientati da alto in basso e da davanti in dietro, sono
l’ancoraggio strutturale del viscere a parete: sono troppo profondi per arrivarci (5 cm di estensione di branca
pubica..), a meno che non si trovi il “tutto vuoto” che lo consenta, ma è raro. Ci sono le vesciche ipertoniche,
le incontinenze da restrizione dei pubo-vescicali: la cosa migliore è raggiungere vescica e prostata (la base
strutturale della vescica) metterle in una situazione di comfort e trazionare verso gli orientamenti a stella.
Basta arrivare nel centro e conoscere lo schema degli orientamenti, per poi andare dove si vuole con tutte le
traiettorie che ci servono.. se si vuole drenare un plesso prostatico non c’è altro modo se non si dispone di una
sensibilità avanzata (non propria di questo momento) che permetta di lavorare in proiezione. Si può lavorare
in proiezione di un uretere o un duodeno però alla fine i veri riferimenti sono gli unici punti fissi: i punti vas-
colari. Anche qui il vero punto fisso, l’unico, è l’istmo, tutto il resto è appeso e gli ruota intorno, se si riesce a
visualizzare questo si visualizza anche tutto il resto, compreso il retto.
DOM: può essere utile per problematiche di varici? Si ma si deve sempre fare la distinzione tra la patologia
della vena, non è detto che si risolva la varice ma aiuta a risolvere la congestione del piccolo bacino che può
averla causata/favorita. Aiuta anche nel varicocele perché si allentano tutti gli ancoraggi del dotto, il drenag-
gio. Per il prolasso abbiamo invece già detto che si deve recuperare dall’alto.
2 Pz: visualizziamo il centro dello scavo (ombelico, promontorio, pube..) e in proiezione troviamo il fondo
dell’utero. Visualizziamo poi i leg. inguinali e i leg. rotondi che vanno nella loro prima porzione in avanti e
fuori, fanno emergenza tra 2/3 lat e 1/3 interno del leg. inguinale (sono esterni alle inserzioni dei retti ad-
dominali) e si dirigono quindi in basso e dentro per ancorarsi alla branca pubica. Avendo quindi in proiezi-
one sull’ipogastrio il fondo dell’utero, lo si afferra e trazione da dx verso sin e viceversa e apprezziamo nel
caso in esame una resistenza ad andare verso dx rispetto alla direzione opposta, siamo a sin: sigma (pieno?
chiediamo se la Pz deve magari andare al bagno). Con lo stesso principio, rispettando l’orientamento del leg.
rotondo, possiamo fare una spinta in dentro-alto-dietro (entrambi i lati) e notiamo che non è libero ancora a
sin, c’è un problema in quella traiettoria (leg. rotondo di sin). Se abbiamo un leg. rotondo retratto significa che
l’utero è in torsione, sta venendo “stirato” nel suo margine laterale da quel lato. Ci interessiamo poi dell’apice
sacrale corrispondente che se viene a trovarsi posteriore comporta che l’utero sia ulteriormente stirato (al
capo opposto, con stessa direzione e verso contrario), se invece l’apice è anteriore vuol dire che esso sta segu-
endo l’utero lungo la tensione del leg. rotondo. DOM: tra queste due eventualità quale è più “patologica”?
entrambe le condizioni vanno comunque ripristinate perché la “chiusura” congestiona ma lo stiramento va
male comunque perché il vaso è comunque sofferente nel suo calibro.
Da qui poi si parte con lo srotolamento finché è tutto libero sotto la mano craniale (che si può a quel punto
levare) e si riesce a isolare il coccige a sin su cui ci si concentra, si trova la posizione e si aspetta cosi fintanto
che riparte. La loggia era quindi in realtà vincolata dal coccige a sin, il che non è di per se una buona notizia
perché il coccige poi porta da altre parti.. in generale è facile: si trova un punto e lo si mette a riposo, se non
ci si riesce significa che è a responsabilità strutturale (allora la si trova e si mette quella a riposo e arrivederci e
grazie). Non si rimane tanto a ragionare perché è estremamente difficile, possiamo fare una visualizzazione di
tutto ciò che affiora in periferia ma tutto il resto che sta al centro lo posso solo dedurre, per il resto si va dove
ci porta la struttura, dove va la mano.
3 Pz: in questo caso la resistenza allo spostamento dell’ipogastrio la fa a sin, ma il leg rotondo non è teso.. il
punto però risulta abbastanza prossimale sulla branca pubica, a livello inserzione dei retti addominali. È quin-
di un bacino strutturale, ma non di branca perché al test di pressione lo scarico delle forze ce la fa abbastanza
bene; il leg. inguinale è invece troppo in accorciamento..
Al tentativo di srotolamento accade che non ci permette di entrare.. vengono riferiti ciclo non regolare, manca
una visita ginecologica recente e quindi in questo caso non si insiste ma si consiglia di ripetere visita ed ec-
ografia.
DOM: la struttura legamentosa tra maschio e femmina è identica? Sono molto simili: anche gli uomini hanno
il leg largo, l’ancoraggio e l’irrorazione di testicolo e ovaio sono similari, l’arteria del leg. rotondo e l’arteria del
dotto deferente hanno lo stesso percorso e gli stessi ancoraggi. Nell’uomo mancano gli utero-sacrali ma c’è
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sempre l’ancoraggio della prostata che abbraccia il retto.
4 Pz: anche nella 3 Pz c’è una componente intestinale che non permette l’ingresso, sembrerebbe un’ infiam-
mazione reiterata nel tempo per la qualità tessutale della resistenza, c’è qualcosa in ambito enterico che non
permette di entrare in loggia, un’ipertonia della parete anteriore.

Il leg largo e il suo contenuto


Rivedremo un argomento già trattato ma sotto un punto di vista diverso.
Prende il nome di leg. largo tutta la porzione di peritoneo che ricopre: utero, tube, leg. rotondi e ovaie. Il peri-
toneo rappresenta il mezzo di sospensione per eccellenza, ogni volta che si debba affrontare una conges-
tione (infiammatoria, un problema di prolasso, qualsiasi essa sia..), si ricordi che è l’ultimo tassello, la vittima
di tutto il sistema colonna viscerale che parte dalla bocca, passa per torace, pericardio, tutti gli organi sotto-
diaframmatici, sottomesocolici.. è importante non perdere mai di vista la necessità di lavorare su tutto l’asse
viscerale per poter anche solo progettare un trattamento di un prolasso per esempio.
Con lo srotolamento ci si
avvicina all’istmo/collo
dell’utero. Il peritoneo dopo
avere ricoperto il corpo si con-
tinua lateralmente sulle tube
formando l’ala del leg largo il
cui bordo esterno è intimo alle
pareti dello scavo pelvico. Ne
riconosciamo un foglietto ant
e uno post tra i quali si trova
del tessuto di riempimento
che forma le due piramidi del
parametrio che dal bordo del
collo si arrivano e si ancorano
alla parete dello scavo (altre sue denominazioni sono legamenti parametriali o legamenti cardinali).
Globalmente questa porzione inferiore di peritoneo, il leg. largo, ricopre utero e annessi e delimita chiaramente
la porzione inf della cavità peritoneale. Tale “mezzaluna” deve avere una precisa collocazione e l’orientamento
alto-avanti (stretto superiore) per evitare che tutta la colonna viscerale cada in testa all’utero, vescica e si
aprano così le porte all’incontinenza, al prolasso etc.. questa situazione insorge quando ci troviamo di fronte
quelle Pz che ci danno la sensazione di essere a “sedere stretto” (in retroversione) con gli apici sacrali che
vanno a finire sotto. È chiaro che la verticalizzazione forzata del sacro la si “paga cara” ma non è detto che corri-
sponda costantemente ad un’incontinenza (comunque la probabilità che sia associata è alta, si deve “sfumare”
la qualità di questo atteggiamento). Il problema opposto è l’antiversione, le Pz “spanciate” con una curva
veramente accentuata e il sacro orizzontale. Si va incontro in questo caso a una forma di congestione mec-
canicamente diversa, mentre nella retroversione vediamo la colonna viscerale che grava sugli organi pelvici,
nell’antiversione lo scavo è molto più posteriore e il pacchetto addominale va tutto sui legamenti inguinali,
ostacolando tutto il drenaggio venoso che si fa grazie alla vascolarizzazione del leg rotondo.

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sfondato retto-uterino (di Douglas)
È una forma meno grave ma è sempre des-
leg. utero-sacrale
tinata ad un secondo step di recupero del-
lo squilibrio anteriore perché l’antiversione fondo dell’utero
porta la donna ad oscillare in avanti, può
avere uno schema anteriore puro, recuper-
are e materializzare uno schema misto. Il sfondato
bacino vuole andare avanti e per frenare utero-
iperestende, arretra, ma alla fine deve vescicale
poter frenare anche l’iperestensione e ret- collo
roverte: ci metterà sicuramente più tempo
vescica
ma alla fine per frenare questa dinamica
deve sempre andare in retroversione. Ci vagina
sono delle retroversioni che originano
in un modo o in un altro, non si deve per
forza riconoscere tutti gli step però avere
un’idea generale può aiutarci.
Ricordiamo l’anatomia dello sfondato zona di
utero-vescicale e di quello retto-uteri- aderenza
no (di Douglas), delle ali del leg. largo, la peritoneale
posizione dell’utero (non verticale come
nell’immagine, ma flessa ant).
faccia ant faccia post

Nell’immagine accanto riconosciamo lo stretto superiore, i leg.


utero-sacrali, il corpo dell’utero, le tube, il leg. proprio dell’ovaio,
i leg. rotondi. L’utero si poggia sulla vescica che si ancora ante-
riormente con i pubo-vescicali alla faccia posteriore della bran-
ca pubica. Con lo srotolamento si arriva fino all’istmo e si decide
cosa fare (o cosa è concesso, ci si adatta a quello che si trova,
ogni volta è un mondo a parte). Lateralmente e posteriormente
abbiamo le ovaie: possiamo testare parametrio di dx e sn, ma
se ci si ferma un attimo con la mano e si cerca di capire cosa
c’è, si potranno sentire, molto posteriori, queste due “mandor-
line” se le troviamo di piccole dimensioni, altrimenti più grandi
(chiedersi se “grandi” da ovulazione o “troppo grandi” da cisti
ovarica).

Potremo trovarci magari nella situazione in cui è possibile palpare l’ovaio di sin, ma a dx è tutto “pieno” e c’è
qualcosa che non riconosciamo come “normale”, in tal caso potrebbe essere più opportuno fermarsi con lo
srotolamento per evitare di far danni.
Sempre stando al centro si può decidere di fare una spinta in basso a dx (per il leg rotondo di sin) o in basso
a sn (per il leg rotondo di dx). è abbastanza semplice se si fissa questa immagine nella testa, basterà giocare
con gli arti per raggiungere la regione “bassa” (istmo, facciamo stringere e se sentiamo il cappio ci siamo) poi
si fa quello che si desidera.
[Il leg largo (e con esso in realtà l’orientamento di tutto l’apparato) non materializza una linea retta ma avrà
una prima situazione … AGGIORNAMENTI PC cade il discorso..]
Il leg largo avvolge le tube che con le fimbrie vanno a cercare l’ovaio. La tube hanno una lunghezza di 12 cm,
se si tenessero “stese” da un’estremità all’altra, compresi i 4 cm del corpo dell’utero, avremo un’apertura alare
di 28 cm! Ma il diametro dello scavo è intorno agli 11-12 cm: succede quindi che un primissimo tratto della
tuba (e del legamento largo che la ricopre) è su un piano parafrontale, ma tutto il resto va su un piano paras-
agittale (verso dietro). Il primo tratto è relativamente adeso a parete ma il secondo è relativamente mobile,
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nella sua estremità distale deve poter captare l’ovulo, pur avendo comunque dei punti fissi. Il problema è che
si trova in continuità con la cavità peritoneale e così come capta l‘ovulo, capta anche tutte le “schifezze” in
arrivo dal peritoneo, ecco perché la donna si fa frequentemente delle peritoniti, versamenti in Douglas e ha
problematiche sacro-coccigee, dolori bassi da depositi di infiltrato sieroso, perché c’è questa comunicazione.
Esiste un doppio rapporto con l’ambiente esterno attraverso il canale vaginale e “pseudo esterno” rispetto a
quello che è lo scavo e la sacca del peritoneo.
Un’altra immagine da fissare è che il leg largo non ha una superficie lineare, prende il fondo e fa una sorta di
“onda”, tutto quello che si adagia tra le onde (dall’alto) sono le anse intestinali: avere un’ansa intestinale infi-
ammata significa che per contatto abbiamo una reazione infiammatoria anche sul legamento largo e il suo
contenuto. Si devono associare domande in relazione alla qualità dell’assorbimento intestinale a tutto ciò che
è scavo pelvico, è per una connessione non solo di assorbimento ma anche di contatto (così come era forte il
concetto di una psoite rispetto al colon irritato: è esattamente la stessa cosa).
La tuba dopo la prima porzione sul piano parafrontale si porta dove trova spazio fino a ricoprire l’ovaio. Ov-
viamente la parete ant della porzione più mediale è a contatto con la vescica perché l’utero si poggia sulla
vescica; la porzione più esterna (lat) è invece a contatto con le anse intestinali. A volte si vorrebbe fare una
palpazione, un test o uno srotolamento ma non si riesce ad “entrare” perché ci sono delle anse intestinali par-
ticolarmente spasmate o infiammate che non lo permettono (tu tali Pz si dovranno trovare altre soluzioni).
Schematizzando gli orientamenti, vediamo che il legamento largo divide lo scavo in una metà anteriore e
una metà posteriore. Si focalizzi bene la posizione dell’ovaio che è molto posteriore: il dolore riferito all’ovaio
si proietta non sulla faccia anteriore dell’addome/legamento inguinale ma sulla parte posteriore, proprio in
prossimità delle sacro-iliache. Dalle dimensioni di 2 cm le ovaie possono raggiungere i 3,5-4 cm (a volte 8
cm!): sono quei famosi dolori puntiformi alla sacro-iliaca due volte al mese, che durano per un paio di giorni.
Passata l’ovulazione l’ovaio si sfiamma (è una infiammazione fisiologica), si ridimensiona (torna ai suoi 2cm).
L’ovulazione dovrebbe essere un momento completamente silente, non è così quando il bacino è in disfunzi-
one e non permette all’ovaio di accrescersi in tranquillità: è la restrizione di mobilità che sta a monte che fa si
che una congestione in teoria fisiologica, diventi sintomatica (fino ad arrivare ad essere molto fastidiosa).
Abbiamo che il leg. largo divide la parte
inf della cavità peritoneale in un cavo
“pre (-uterino)” dove troviamo la vesci-
ca e un cavo “retro (-uterino)” dove c’è asse del
asse del mesosalpinge
la porzione distale delle tube, l’ovaio e meso-
il retto, in prossimità della faccia anteri- salpinge
ore del sacro delle sacro-iliache. asse del
La faccia ant del leg. largo è meno es- mesometrio asse del
leg. largo
tesa rispetto a quella post ed è a con-
tatto con la vescica, anteriormente è a asse trasversale
contatto con le anse e si continua lat- del bacino
eralmente con 3 pieghe/corna, di cui
quella ant dà vita alla copertura peri-
toneale dei leg. rotondi che prende
il nome di mesofunicolare (non è
altro che quella porzione di peritoneo
proprio del leg rotondo, ma fa sempre
parte del leg largo).
orizzontale
La faccia post è decisamente più estesa, discende più in basso fino all’estremità superiore del canale vag-
inale. Posteriormente si trova il corno post che è il leg proprio dell’ovaio (che collega strutturalmente il
corpo dell’utero con l’ovaio) e la porzione di peritoneo/legamento largo che lo ricopre prende il nome di
mesovario. Il margine inferiore della faccia posteriore del legamento largo è quella porzione che forma il
Douglas, scende molto in basso fino al collo e ingloba quindi tutta la porzione distale del canale vaginale.
DOM: dove si trova lo scavo di Douglas? Si colloca tra il retto (post) e la vagina che ingloba il collo dell’utero
(ant). Essendo il punto più declive di tutto il peritoneo, per qualsiasi infiammazione (per es piccole cisti, cel-
lule di endometriosi..) l’essudato scivola e si va a mettere nel Douglas con relativi dolori al sacro-coccige, ma
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fino alle anche (sono anche che non “mollano”, con dolori strani). DOM: anche le infezioni a partenza più alta,
tipo epatiti? Si: epatiti, peritoniti, appendiciti, tutto ciò che è peritoneo con il suo contenuto che è passibile
di irritazione. Il peritoneo ha questa grandissima capacità di “coalescenza” perché è un sistema di protezione
perfetto, appena emerge un problema esso lo “incista” ed entro certi limiti ci protegge, certo che se c’è un
processo patologico di grande rilievo (un ascite per es) non ce la fa.
Il margine inferiore del leg. largo raggiunge la porzione del collo, fa punto fisso sul pavimento pelvico e
prosegue col suo margine laterale che si fissa a parete. Nel margine mediale abbiamo il passaggio dell’arteria
uterina (“sua maestà faccio tutto io”). Dall’arteria iliaca, l’arteria uterina arriva alla base del corpo e poi segue
il margine mediale del legamento largo dell’utero fino ad arrivare in alto e dare i suoi rami. Rispetto a tale dis-
tribuzione si focalizzino le implicazioni di una torsione uterina che crea uno stiramento o una compressione
del vaso. Quando srotoliamo si mobilizza tutto e anche farlo alla cieca (basta non fare male) significa ridare
un’armonia sul piano tessutale e con essa inevitabilmente anche sul piano vascolare, poi se si vuole affinare
la tecnica e metterci un po’ di “testa” ci si riesce con la pratica.
Il margine superiore del leg. largo è praticamente il corno medio, è il peritoneo che ricopre la tuba e tutta la
porzione che si estende fino all’ovaio e prende il nome di mesosalpinge.
Tra l’infundibulo della tuba (la parte più svasata, dove ci sono le fimbrie che captano) e l’ovaio (che dall’immagine
proposta notiamo essere cicatriziale, ad ogni cicatrice corrisponde un ovocita espulso) c’è una parte definita
come margine lat del mesosalpinge, che è il suo margine libero. A circa 1cm dalla sacro-iliaca si deve im-
maginare l’ovaio che è adeso e avvolto da peritoneo e fa relativo punto fisso a parete (non è inchiodato);
dall’alto poi arriva la tuba e si viene a creare il margine libero del mesosalpinge che permette che ci sia un po’
di movimento per la tuba. È questo solo relativamente libero perché ha pur sempre un punto di fissità ma c’è
una piccola zona non adesa alla parete dello scavo che dà la possibilità all’infundibulo di orientarsi per captare
l’ovocita. Il margine libero è in realtà una fimbria della tuba che prende il nome a sua volta di leg. tubo-
ovarico. DOM: l‘asse attorno a cui si muove è il legamento rotondo? NO. Dall’ovaio (che è adeso a parete) ar-
riva la tuba che con le fimbrie è pronta ad incappucciarlo (con tutto il sistema di peritoneo che li ricopre): tra le
fimbrie ce n’è una che si fissa all’ovaio, fa quasi un autostrada e si dice che sia quella su cui “cammina” l’ovocita.
Per permettere il movimento attorno a questa porzione fissa (leg tubo-ovarico) ci deve essere anche una
porzione libera di mesosalpinge. Lo si può visualizzare come una fimbria (detta “fimbria ovarica”) che si adagia
sul margine libero del mesosalpinge e arriva in profondità, molto interna rispetto all’ovaio, è quell’unica fim-
bria che ha meno possibilità di “girare”. Siamo in prossimità del muscolo otturatore con la sua fascia del plesso
otturatore, sono per cui intuibili tutte le sintomatologie otturatorie in relazione a problematiche di scavo,
sempre pensando a una congestione che non è più fisiologica dell’ovaio al momento dell’ovulazione. Dal polo
sup dell’ovaio parte il pacchetto vascolo-nervoso, ricoperto sempre da una porzione di peritoneo (che passa
a ponte sotto il margine libero del mesosalpinge) che prende il nome di leg sospensore dell’ovaio, ossia
la parte di peritoneo che ricopre il plesso ovarico ed è l’unica struttura che àncora l’ovaio alla parete posteri-
ore, è l’unico mezzo di fissazione strutturale.

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La caratteristica dell’arteria e della vena ovarica (così come la
spermatica nel maschio) è che hanno diversa origine a dx rispetto
a sin. La vena di sin si aggetta sulla renale (passando a ponte della
mesenterica): significa che l’ovaio di sin è predisposto a maggiori
fenomeni congestizi rispetto a quello di dx così come il testicolo
sin ha percetuali maggiori di varicocele rispetto a dx. Esiste an-
che il varicocele femminile, anche se se ne parla poco, con gli
stessi fenomeni congestizi in scavo ecc.. L‘arteria ovarica viaggia
sull’asse dello psoas così come l’ovaio (si trova medialmente ai
grandi vasi), il rene e il surrene, da un punto di vista embriologico
li troviamo tutti sull’asse dello psoas.
Se si considera il leg. largo nella sua globalità, lo si “taglia” e si
distingue una metà superiore che è la zona degli alettoni (me-
sometrio) da una metà inferiore, la base del leg. largo (il param-
etrio). In realtà è il quarto nome che si da alla stessa struttura, è
sempre peritoneo. Sulla base c’è poco da dire, abbiamo già visto
il parametrio.

Mesometrio
Nella zona degli alettoni (mesometrio) troviamo: un alettone ant (il mesofunicolare, porzione del leg. largo
che ricopre il leg. rotondo), un alettone post (mesovario, ricopre leg. proprio dell’ovaio che unisce utero
e ovaio) e un alettone intermedio (mesosalpinge). Il contenuto del mesosalpinge è la tuba (uterina, di Fal-
loppia, ovidutto, salpinge: sono tutti sinonimi) che serve a captare l’ovocita una volta che è stato espulso
dall’ovaio (matura, viene a parete ed è praticamente libero in cavità peritoneale [qui la prof viene corretta/
si corregge e poi dice “sotto” la cavità peritoneale.. ??? vedere nota sotto] e la tuba è pronta a captarlo. Nel
frattempo in cavità tubarica viaggiano gli spermatozoi e in genere nel 1/3 distale avviene l’incontro per la
fecondazione (poi rotola a ritroso per impiantare in cavità uterina).
DOM: se l’ovaio è ricoperto di peritoneo, questo viene perforato durante l’ovulazione? L’ovocita si trova poi
all’interno della cavità peritoneale o è sottoperitoneale? In realtà l’ovaio è sottoperitoneale, il follicolo va a
maturazione, si rompe e l’ovocita viene espulso (e qui nasce il problema ormonale: se il progesterone ha un
buon livello, la fimbria capta). I follicoli maturano su tutta la superficie dell’ovaio, non solo su quella libera dal
peritoneo dove questo lo fissa a parete, ma è probabile che ciò non ostacoli la fuoriuscita dell’ovocita nello
spazio sottoperitoneale. Si deve immaginare tutto sotto il peritoneo, la caratteristica è che nella porzione es-
terna della tuba il peritoneo quasi ci “entra” ma le fimbrie sono avviluppate intorno all’ovaio e sono pronte a
captare. Essendo l’infundibulo aperto in cavità, se non avesse una motilità fisiologica non capterebbe e l’uovo
non prenderebbe la strada della tuba, invece vede lo spiraglio del margine libero e se ne va in cavità tubarica,
ci sono tante sfumature, gli impianti extrauterini..
DOM: il lume della tuba è in continuità con lo spazio peritoneale o sottoperitoneale? Entrambi: è la caratter-
istica che penalizza la donna, la tuba che dovrebbe avvolgere l’ovaio ha la possibilità di muoversi e prendersi
anche le schifezze che arrivano dal peritoneo. Il range di movimento è ormone-dipendente.. Le gravidanze
extrauterine possono essere: cervicali, ovariche o addominali. Teorie per l’endometriosi: i frustoli di tessuto
endometriale invece di prendere la via verso l’esterno per il canale vaginale, prendono quella della cavità
tubarica per arrivare all’interno della cavità peritoneale (e si fanno le peritoniti), c’è comunque un punto di
passaggio tra dentro e fuori, si raccontano che viaggino sia all’interno che all’esterno del peritoneo e si sono
trovate cisti di endometriosi persino a livello bronchiale. Sul piano pratico questa anatomia così complicata
non ha grande importanza, è più rilevante l’aspetto sull’asse ormonale.
[Nota dello “sbobinatore”: ho riportato come descrive l’anatomia la prof.. personalmente e andando a rivedere
su testi e internet il discorso non quadra: l’ovaio non è sottoperitoneale ma addirittura è definito come l’unico
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organo veramente intraperitoneale; non è ricoperto da peritoneo come lo sono le anse intestinali ma dal co-
siddetto foglietto germinale; l’ovocità si libera entro la cavità e non sotto; il lume della tuba si apre in cavità
tanto che si dice che nella donna il sacco peritoneale non sia completamente “chiuso”. Vedete voi..]
La cavità tubarica è molto ristretta nel suo 1/3 mediale e va ad aprirsi sempre di più nella porzione più lat-
erale; una caratteristica è la presenza di pliche tanto più toniche quanto più la donna è giovane, con gli anni
diminuiscono e vanno incontro a una sorta di fibrosi, pliche e villi significano tutto un sistema di captazione
e soprattutto di rallentamento del percorso che fanno ovocita e spermatozoi al fine di favorirne l’incontro. La
fecondazione avviene infatti prevalentemente in tuba. La porzione svasata ha le fimbrie, di cui una fa punto
fisso sull’ovaio (legamento tubo-ovarico). Il diametro del lume tubarico è di appena 1mm, si pensi a quanto
poco ci voglia perché si chiuda in seguito a dei processi infiammatori, delle annessiti (salpingiti, ovariti..); suc-
cede che l’ostio si chiude e gli spermatozoi in quella tuba non raggiungerà mai l’ovocita espulso omolateral-
mente (si fanno degli interventi per aprire o per chiudere le tube).
La salpingite è un’infiammazione della tuba dove i due osti (quello addominale e quello prossimale) si chiu-
dono con il siero che si incista: la tuba si dilata fino a raggiungere le dimensioni di un pugno, che è massa
occupante spazio. Anche al test dei nove quadranti o alla palpazione, se siamo abituati a testare il “normale”,
questa anormalità sarà chiaramente manifesta, si tratta di 12 cm pieni che necessariamente devono salire,
fanno massa occupante spazio da non confondere con una dilatazione del colon o quant’altro..

L’ ovaio
L’ovaio è la gonade femminile, produce ormoni e gli ovociti. Abbiamo dimensioni medie di 2,5 X 1,5 X 1 cm
ma si atrofizzano con la menopausa e hanno la capacità di triplicare le proprie dimensioni nel processo infi-
ammatorio fisiologico dell’ovulazione e nel periodo premestruale (possono arrivare a tanto ma non è detto
che sia sempre così). A tante ovulazioni corrispondono tante cicatrici, il tessuto va incontro a una sorta di
fibrosi. Le ovaie sono localizzate nello scavo retro uterino, sulla parete laterale, sotto la tuba e davanti al retto.
L’unico elemento di fissazione è il leg sospensore dell’ovaio (la porzione di peritoneo che ricopre la sua com-
ponente vascolare e nervosa. Abbiamo poi il legamento proprio o utero-ovarico.
Nella nullipara si trova in prossimità della sacro-iliaca (dai 5 ai 20mm), a 8-10 mm sotto lo stretto superiore,
1-2 cm sopra e davanti al margine superiore del m. piriforme. La cosa più ovvia è che in fase ovulatoria (pas-
sando da 2 a 4 cm) esso arrivi in prossimità del muscolo e per contatto causarne una ipertonia con conseg-
uente rotazione esterna d’anca, presente solo in quei due giorni corrispondenti all’ovulazione, poi sparisce (si
fa puntualmente la domanda prima di fare il test di rotazione sull’anca, per collegare l‘eventuale disfunzione
d’anca rilevata alla fase ciclica). Nella normalità l’ovaio si trova nella fossetta ovarica (di Krause), medial-
mente ai vasi iliaci e all’uretere, sul margine interno dello psoas ed è in corrispondenza del plesso otturatore.
Molto frequenti sono le ptosi ovariche (indipendentemente dalle gravidanze), associate magari ad una ptosi
addominale, a un problema di dinamica toraco-addominale, per cui si avrà l’ovaio sceso di due livelli sacrali,
si trova nella fossetta di Claudius, avanti al margine ant del sacro e avremo dolori alla sacro-iliaca fissi,
l’irritazione del piriforme ed essendo in prossimità dei vasi e dei nervi glutei superiori, si associa molto al
motivo di consulto in cui la Pz riferisce una sensibilità alterata sul distretto gluteo superiore (1/2 sup del glu-
teo). Poi in realtà non c’è una corrispondenza così puntuale con i sintomi (la prof ha visto solo un caso che
corrispondeva a questa descrizione scolastica e molte ptosi senza tale irradiazione), sono abbastanza costanti
i dolori fissi articolari alla SI e il piriforme quasi “cronico” che si accentua poi ulteriormente nei momenti ovu-
latori e premestruali.
[DOM: possono essere quelle formazioni similcistiche che si possono trovare in prossimità della SI? Nel mo-
mento in cui si intuisce qualcosa è logico indirizzare la paz dal ginecologo che con palpazione ed ecografia
trova tutto..]
Non esiste una terapia per l’ovaio ptosico, si lavora sul piano strutturale e la dinamica toraco-addominale. È
molto frequente dopo le gravidanze (può anche poi risalire) ma la si incontra anche nelle nullipare con ptosi
intestinale di un certo rilievo (quelle Pz con la pancetta e il petto un “po’ cosi”..)
L’arteria uterina (fa tutto lei), decorre sul margine dell’utero e con la controlaterale fornisce tutta una serie
di rami collaterali che nelle diverse fasi cicliche arrivano a quintuplicare in lunghezza, devono d’altronde ga-
rantire il rinnovo mensile dei endometrio e l’irrorazione per miometrio e endometrio per i primi tre mesi dal
momento dell’impianto, quando l’endometrio è la via esclusiva di arrivo del nutrimento per l’embrione.
Come per il rene, sull’ovaio c’è un ilo cui arriva tutta la componente vascolare dall’arteria ovarica (stessa orga-
nizzazione è presente anche sul testicolo).
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[Immagine: cisti follicolare, cisti luteinica e ovaio micropolicistico.. vedremo nello specifico.
Immagine: salpingite, notiamo la capacità di distensione, come quando avviene un impianto in tuba..]

Mesofunicolare e leg rotondo


I leg. rotondi nel primo tratto hanno orientamento in alto-avanti-fuori poi emergono sul leg. inguinale
(su cui grava il peso del sacco e se ci si aggiunge un’antiversione bilaterale e la pancetta, significa che il le-
gamento rotondo è compresso e con esso tutto il pacchetto vascolare) e si continuano con orientamento in
basso-avanti-dentro per terminare sulla branca pubica con un’inserzione strutturale. Le disfunzioni isolate
di branca, atipiche e dispendiose, sono un vettore meccanico sull’utero, che ha poi un vettore meccanico che
arriva al sacro tramite gli utero-sacrali. La porzione di leg largo che corrisponde al leg rotondo prende il nome
di mesofunicolare.

rr. dell’a. uterina,


leg. rotondo

r. ovarico dell’a. uterina


r. tubarico dell’a. uterina

vv. ovarici
r. tubarici dei vasi ovarici

vv. uterini

uretere

L’arteria uterina
Dall’a. iliaca interna essa scende, percorre tutto lo scavo e segue il margine lat del corpo dell’utero (e quindi
quello mediale del legamento largo), arrivata a una certa altezza dà diversi rami vescico-vaginali, dopodiché
sale in alto e fornisce il ramo per l’arteria tubarica, un ramo di anastomosi per l’arteria ovarica e un rametto
per il leg. rotondo. L’a. ovarica si origina dall’aorta addominale (quella di dx), viaggia lungo l’asse dello psoas
e raggiunge il polo superiore dell’ovaio, arriva all’ilo, irrora l’ovaio e lo costeggia e da 3 rami anastomotici con
l’arteria tubarica.
Quando mettiamo le mani in questa zona è quindi un trionfo di vasi, che si moltiplica X 5 in fase ovulatoria o
premestruale e il tutto è ancora molto più amplificato durante la gravidanza. Le caratteristiche dell’arteria del
leg. rotondo ci interessano per il fatto che fa la connessione vascolare tra problematiche di stretto toracico
superiore e lo scavo pelvico. Il leg. rotondo oltre a prendere il rametto dall’arteria uterina si prende anche un
ramo dall’epigastrica inferiore. Il leg. rotondo affiora sul legamento inguinale e l’arteria epigastrica inferiore
ci passa a ponte, emette un ramo per il leg. rotondo e poi ha la sua ascesa verso l’alto, sale fa l’anastomosi con
l’epigastrica superiore a livello ombelicale, che si continua con la mammaria interna (ramo della succlavia).
Arrivati a livello di stretto superiore ci mettiamo la clavicola, le disfunzioni di K1 e K2 e sia per quanto riguarda
l’apporto arterioso ma soprattutto per il drenaggio venoso, ci sono delle congestioni ascendenti e delle con-
gestioni discendenti. Un blocco importante di stretto toracico rallenta il drenaggio dello scavo e troveremo
un legamento inguinale “pieno” e viceversa problematiche di arto superiore che sono in relazione a con-
gestioni di scavo, queste due regioni viaggiano insieme. Si fa il test di vuoto/pieno sul legamento inguinale
e omolateralmente si testano le clavicole, possiamo quindi mettere a riposo la clavicola, aspettare 4-5 sec e
vedere se il pieno del legamento scompare: significherà una responsabilità discendente (test inibizione) e
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viceversa. Se c’è una relazione tra i due e una sintomatologia (pesantezza ecc) si mette a riposo tutto ciò che
è responsabile della disfunzione dello scavo e si va ad evocare il sintomo: se scompare si individua la respon-
sabilità. C’è una correlazione non solo sul piano delle aponevrosi ma anche su quello vascolare. Il legamento
rotondo è importante per il semplice fatto che si prende 3 fonti di irrorazione: iliaca interna, iliaca esterna e
succlavia, questo perché se in gravidanza non si allunga, l’utero non si accresce tanto quanto dovrebbe, la
sua funzione è quindi fondamentale, non tanto quella di orientamento e di determinare l’angolo di flessione,
ma deve potersi allungare e seguire tranquillo l’accrescimento dell’utero, arrivare fino a 20-30 cm e poi ripris-
tinare la sua lunghezza.

Plessi venosi e linfatici: il drenaggio è tutto convogliato per le vene uterine nella vena iliaca interna; le vene
del leg rotondo vanno nella femorale; le vene ovariche nel plesso pampiniforme. Esattamente come nel
maschio si va incontro a varici e problematiche di congestione: si apre il grande capitolo del dolore pelvico
cronico, significa dolore di pavimento pelvico, scavo pelvico che non si riesce a diagnosticare in ambito medi-
co, che si cronicizza fino ad alterare la qualità della vita. Va esclusa la componente meccanica, quella vascolare
e in realtà sul piano osteopatico si riesce a fare abbastanza. La caratteristica della vena ovarica sin è che si ag-
getta nella vena renale, tutto l’asse dell’ovaio sin è quindi maggiormente vittima rispetto al dx che drena diret-
tamente nella vena cava con una qualità di aspirazione diversa. I linfonodi: abbiamo un gruppo ovarico che
termina nei linfonodi latero-aortici; il leg rotondo che termina nei linfonodi inguinali superficiali e il gruppo
uterino che termina negli iliaci interni ed esterni.

Dimostrazione PRATICA: test su legamento inguinale, diverse porzioni del leg. rotondo, inibizione della clav-
icola per relazione stretto superiore e scavo pelvico.
Il leg. inguinale va dalla SIAS al tubercolo pubico, sappiamo già fare la palpazione e il test in accorciamento/
allungamento. Possiamo anche saggiare semplicemente la qualità del tessuto di accettare o meno una direzi-
one preferenziale di movimento.
L’emergenza del leg. rotondo è mediale all’asse femorale: andremo quindi a sentire il polso femorale e in corri-
spondenza si ha l’emergenza del legamento rotondo che arriva dal corpo dell’utero con orientamento alto,
avanti e fuori. Possiamo quindi fare un “intenzione di spinta” su questo punto di transito (non è di inserzione
ma è dove affiora): si affiancano i due pollici, con quello laterale si fa punto fisso e con quello mediale si “sp-
inge” in basso, dietro e dentro.
In realtà abbiamo un doppio orientamento: oltre a quello “utero-legamento inguinale” c’è quello “legamento
inguinale- faccia anteriore di branca”. Potremo quindi fare anche un test di allungamento sulla seconda por-
zione avendo come punti di appoggio la faccia anteriore di branca pubica e il punto di emergenza sul lega-
mento inguinale (tra i 2/3 lat e il 1/3 med) e seguendo la direzione del legamento inguinale.
Si può anche trovare un legamento inguinale in disfunzione, un legamento rotondo in disfunzione o un polso
femorale qualitativamente diverso dall’altro.
Si può mettere la mano a piatto (orientata con asse maggiore verso ombelico) e dare una leggera compres-
sione dall’alto verso il basso e da davanti verso dietro, per capire se quello che sta sotto è pieno o vuoto. La
sensazione da ricercare ora è quella di vuoto assoluto o pieno totale, poi con l’esperienza tutte le sfumature..
ci si può poi fare la domanda se la sensazione di pieno è a responsabilità di stretto toracico sup e si va a fare
il test sulle clavicole per vedere se si trova una restrizione dallo stesso lato, nel qual caso la si mette a riposo
(test di inibizione), si aspetta qualche secondo per vedere che succede sul leg inguinale: potrebbe cambiare
sensibilmente, in modo importante.
[DOM: è sempre omolaterale il collegamento scavo-stretto sup? si, se si segue la logica dell’asse vascolare è
omolaterale, se invece si vuole pensare all’ancoraggio delle aponevrosi sono altri discorsi..]
Nella Pz in esame si può dire che la congestione dello scavo a dx è in parte a responsabilità di stretto toracico
dx.
A proposito delle restrizioni di mobilità: se il legamento largo sta viaggiando su un legamento ci si chiede qual
è la sua funzione: è il legamento largo che è vittima del legamento x che è vittima della struttura o viceversa?
Si deve valutare: se si ha la voglia di farlo perché abbiamo capito che è per es un problema proprio del lega-
mento rotondo possiamo tirar fuori tutto nostro bagaglio culturale e lavorarci (accorciamento, allungamento,
recoil, seguirlo sul piano fasciale..)
Punti repere:
- SIAS e tubercolo pubico per leg inguinale.
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- Emergenza del leg rotondo: su leg inguinale, medialmente all’asse vascolare (si cerca il polso femorale). In
questo punto sta cambiando direzione: dal corpo dell’utero il primo tratto va alto-avanti-fuori, affiora sul leg
inguinale e da qui si dirige basso-avanti-dentro.
Si potrebbe fare punto fisso sulla branca e vedere se si lascia allungare nella consapevolezza che si sta pren-
dendo anche il leg inguinale (viaggiano insieme). Questa sovrapposizione tuttavia non è un grosso ostacolo,
essendo entrambi molto superficiali.
- Volendo andare a cercare il puntiglio si noti che il leg rotondo “scende” prima del tubercolo (si inginocchia)
e si potrebbe testare separatamente l’ultimo tratto verticale sull’estensione della branca, ma è una zona che
inibisce, si dovrebbe abbattere l’imbarazzo (anche quando si testa il canale inguinale nell’uomo) e focalizzarsi
sull’obiettivo. Si deve fare la grande distinzione tra quando il problema è presente o non lo è: un problema al
funicolo spermatico di un certo rilievo con dolore alla minzione, all’erezione certi taboo cadono.

Da leggere la dispensa sulle generalità del sistema endocrino.

sem 5

Fisiologia dell’apparato genitale femminile


L’omeostasi dell’organismo è garantita dalla collaborazione tra i due sistemi maggiori di regolazione: quello
nervoso e quello endocrino (spesso definiti come sistema “neuro-endocrino”).
Il meccanismo attraverso cui agisce il sistema nervoso sono gli impulsi nervosi, quello del sistema endocrino
è invece la capacità di cellule specializzate di produrre e immettere in circolo delle sostanze, specifici messag-
geri che hanno come bersaglio cellule, tessuti organi specializzati. Questo fa si che la produzione di ormoni
inneschi il meccanismo fisiologico di cui l ‘organismo ha bisogno in quel momento.
Quando si parla di sistema endocrino non si deve pensare semplicemente all’insieme delle “ghiandole endo-
crine” perché in realtà esso è costituito dal cosiddetto “sistema endocrino diffuso”: tutte le cellule specializ-
zate alla secrezione che possono essere isolate, organizzate in gruppi cellulari, in tessuti, organi o ghiandole;
è effettivamente un sistema abbastanza diffuso sulla quasi totalità dell’asse viscerale. Ci sono ormoni che
hanno un’azione locale (per es il sistema di autoregolazione circoscritto alla zona di rilascio dell’ormone che
abbiamo visto facendo il duodeno), ci sono poi ormoni ad azione generale che agiscono sulla totalità delle
cellule dell’organismo (come l’ormone della crescita o gli ormoni tiroidei che stimolano tutte le cellule). Ci
sono ormoni ad azione lenta e ad azione rapida, certi che ottengono una risposta nell’arco di pochi minuti o di
40-45 min, altri anche dopo giorni. Quanto più l‘ormone ha una risposta lenta tanto più siamo vicini all’apice
di un’organizzazione piramidale che è quella dell’asse neuroendocrino. Con asse neuroendocrino si intende
principalmente l’ipotalamo e l’ipofisi che sono in stretta correlazione tra loro e insieme controllano:
- la tiroide (asse ipotalamo-ipofisi- tiroideo)
- le corticali del surrene (asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrenale)
- le gonadi (asse ipotalamo-ipofisi-gonadi)
Questi sono i tre principali assi. È ovvio che per stare in salute la disfunzione ormonale non dovrebbe esistere,
significa infatti una risposta non efficace e non esauriente rispetto alle necessità.
Nel momento in cui l’ipotalamo vuole comunicare con l’ipofisi, lo fa attraverso il rilascio dei fattori R (releas-
ing factor/hormone RH) e dei fattori I (inhibitor factor/hormone IH): il fattore R è quello che stimola l’ipofisi
a rilasciare a sua volta il fattore S mentre il fattore I induce l’ipofisi a rallentare la produzione dei suoi ormo-
ni. Questi fattori R e I dall’ipotalamo all’ipofisi viaggiano praticamente attraverso il sistema venoso portale
diencefalo-ipofisario. Questo ci interessa in osteopatia perché dobbiamo pensare a dove riposa l’ipofisi, al
corpo dello sfenoide, alle apofisi clinoidee, alla tenda dell’ipofisi (che ricordiamo essere un’espansione della
tentorio): se volessimo trattare un asse dovremmo ottenere in teoria la completa assenza di disfunzioni della
base, ogni volta che lasciamo un Pz (sia un bambino, una signora o un ragazzo) con una sola torsione craniale,
significa che in potenza a questo livello ci possa essere un piccolo “strain” su questo piccolo sistema venoso.
Per “lavorare l’asse ormonale” non esiste chissà quale bagaglio di tecniche specifiche, significa semplicemente
mettere il Pz in comfort, raggiungere la salute osteopatica e quindi quell’assetto di completa assenza di dis-
funzioni di mobilità. Solo in questo modo si ottiene un riequilibrio dell’asse perché non c’è alcuna tecnica
di stimolazione o di inibizione che nel momento in cui venga applicata su un terreno disfunzionale in realtà
possa non essere molto pericolosa: più che andare a ripristinare un equilibrio potrebbe tranquillamente sti-
molare una disfunzione. Molto semplicemente è consigliabile rimanere fedeli a quelli che sono i principi di
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base, dove la struttura governa la funzione e se la “casa” è in buona salute tutto funziona bene: se lo sfenoide
è in asse, la SSB lavora bene e la periferia si adatta senza strain strutturati, significa che la ghiandola ha buone
possibilità di lavorare bene. Il secondo grande principio dell’osteopatia è che il ruolo dell’arteria è supremo:
ci interessa per il semplice fatto che le stimoline, i fattori R e tutto il resto viaggiano attraverso il letto vasale
e raggiungono il loro bersaglio attraverso l’arteria. Se pensiamo al fattore S prodotto dall’ipofisi che deve
raggiungere l’ovaio, possiamo tranquillamente tracciare una mappa di tutto il percorso che deve compiere
fino al suo bersaglio: dal centro della scatola cranica scende lungo la loggia (strutturale, vascolare e viscerale)
del collo, passa per lo stretto toracico superiore, il torace, l’addome e lo scavo pelvico. Siamo alla “sagra” delle
disfunzioni che si possono trovare strada facendo. Una donna (in assenza di patologie) può strutturare una
disfunzione ormonale per il semplice fatto che la gonade ha bisogno del 100% delle stimoline e viene invece
raggiunta magari dal solo 95% che protratte nel tempo significano un ovaio che perde una % della sua funzi-
one. Molto semplicemente bisogna esaltare la salute del letto vasale.
Nel momento in cui i fattori R e I raggiungono l’ipofisi, questa è autorizzata a rilasciare i fattori S che sono
tutti quegli ormoni che vanno a stimolare gli organi/tessuti bersaglio:
TSH: l’ormone tireotropo
HCT(S)H: l’ormone adrenocorticotropo
FSH: l’ormone follicolo stimolante
LH ( o ICSH): l’ormone luteinizzante
Gli ultimi due (FSH e LH) sono gli ormoni gonadotropici
STH o GH: l’ormone somatotropo (della crescita)
MSH: l’ormone melanocitostimolante
LTH o prolattina (che ci interessa molto per quanto riguarda le disfunzioni ormonali)
Quando, per es, si fanno i dosaggi tiroidei e si richiedono T3, T4 e TSH lo si fa per vedere il fattore S a partire
dall’ipofisi e gli ormoni prodotti dalla ghiandola (tiroide), si può cosi dedurre se il fattore S è qualitativamente
ben rappresentato e se la reazione del tessuto bersaglio è adeguata. La stessa cosa si fa per gli altri ormoni: si
chiedono insieme l’FSH e gli estrogeni (estradioli); l’LH con il progesterone. Si testa la qualità delle stimoline
(ipofisarie) e la qualità dell’ormone prodotto.
Tra ipotalamo e ipofisi abbiamo i fattori R e I; tra ipofisi e ghiandole i fattori S. nel momento in cui il fattore S
(per es FSH) raggiunge il tessuto bersaglio (ovaio), questo produce ormoni (per es estrogeno e progesterone)
che andranno a inibire a loro volta il fattore S (feedback negativo) e a sua volta l’FSH va a rallentare il fattore
R ipotalamico.
L’ormone della crescita ha sia il fattore R(GHRH) che il fattore I (GHIH), ha un sistema di regolazione che per-
mette sia di stimolare che rallentare lo stimolo, un doppio controllo.
La tiroide ha solo il fattore R (TRH), anche la corticotropina ha solo fattore R (CRH) e così pure le gonadotro-
pine (LRH o GRH).
La prolattina ha solo il fattore I (PIH), ossia l’ipotalamo può dire all’ipofisi solo di rallentare la produzione di
prolattina, il meccanismo disfunzionale parte nel momento in cui l’ipotalamo non manda più il comando
inibente e si va incontro a iperprolattinemie che possono essere di stampo organico (quando c’è per es un
adenoma ipofisario, ci sarà nel caso una positività elevata di tot “0” al dosaggio) oppure possono molto sem-
plicemente essere quelle che alterano la fisiologia femminile (valori che ruotano intorno a 30-50, non serve
una prolattinemia di 450000 ma bastano valori intorno al 50-60 e i giochi sono fatti).
La donna è particolarmente suscettibile a che questo si verifichi a causa della sua nota “calma”, della sua poca
ponderazione nella programmazione, della sua logica poco canalizzata e questo fa si che l’ipotalamo non sia
esattamente nelle giuste condizioni per dire all’ipofisi di “star calma”! Il problema è che il sesso femminile (lo si
osserva nella vita di tutti i giorni, dai ritmi delle donne, in particolare evidente in alcuni individui che “devono
metter bocca su tutto”) ha una corticalizzazione e un’iperattività mostruosa al contrario dell’uomo che è “ore
dieci calma piatta”. È l’opposizione del ritmo tra uomo e donna. L’uomo ha un rilascio di testosterone che è
costante, è governato dal suo sistema ormonale, mentre la donna non è nella possibilità ormonale di avere la
stessa calma, fatta eccezione per il momento della gravidanza in cui è tutto costante, in progressione e tutto
“scivola addosso”. Quanto più la donna è corticale (ci si accorge da come parla (ritmo, tono ) dal suo grado di
“isteria basale”) tanto più è lecita la domanda sulla regolarità della mestruazione. Quanto più si è organizzata,
tanto più la mestruazione avrà un attimo di defaillance (vedremo in seguito perché), per capire la qualità
di vita e il grado di stress della nostra Pz si deve passare per la mestruazione. Trovare una donna in perfetto
equilibrio ormonale è praticamente impossibile (tutto a posto, senza pillola, 28 gg, 3+2, senza dolori, senza
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dolore al seno, no crisi depressive nel premestruale..), è una perla rara! Tante volte è un problema di testa, è
autoindotto, si innesca un sistema che si autoalimenta.

I principali ormoni che regolano l’apparato genitale femminile sono:


gli estrogeni
il progesterone
la prolattina

Gli estrogeni
Sono tutti quegli ormoni che regolano lo sviluppo strutturale, sono importanti. Se la % di estrogeni è ben
rappresentata, l’utero è strutturalmente ben fatto, significa che l’endometrio è strutturalmente ben rappre-
sentato e ciò fa si che, una volta avvenuta la fecondazione, possa avvenire l’impianto (c’è la struttura che
consente l’annidamento). Quando l’estrogeno è basso, in genere l’utero è sottile e l’endometrio è poco rap-
presentato. Sono quelle donne molto “contente” perché la mestruazione è scarsa ma dietro questo vantaggio
c’è spesso un endometrio scarso e la difficoltà a rimanere incinta e mantenere le gravidanze, proprio perché
la “casa” non è adeguata. Vengono chiamati estrogeni perche responsabili dell’estro, tutte le manifestazioni
cicliche ormonali (vedremo poi tutti i picchi ormonali) e comportamentali che caratterizzano il periodo nel
quale la donna è fertile e accetta l’accoppiamento. Significa che la donna di per se cerca l’uomo 1-2 volte
al mese (l’uomo tutti i giorni..), l’intento di ricerca dell’uomo a partire dalla donna è guidato dal bisogno di
procreare e si attiva dal 13-14-15 giorno (vuole essere mamma e non moglie!). l’uomo ha invece lo stimolo
continuo e deve andare a caccia.. ergo il matrimonio non ha senso e la società è un problema!

Gli estrogeni principali sono:


estradiolo
estrone
estriolo

L’estradiolo è quello con maggiore attività biologica ed


è quello che in genere viene dosato. Vengono prodotti
nell’ovaio, nell’immagine di una sua sezione vediamo la
corticale con tanti piccoli follicoli (tra i quali ce ne sono al-
cuni che stanno raggiungendo un buon livello di maturità)
con all’interno la cellula uovo. Solamente nel momento in
cui il follicolo raggiunge il livello di maturità in cui si viene
a creare uno strato cellulare molto “ciottarello” (la granu-
losa), esso diventa in grado di produrre estrogeno. Solo la
granulosa e in seguito solo la teca interna (un primissimo
strato cellulare che si viene a creare al di fuori della mem-
brana) sono in grado di produrre estrogeni. Se il follicolo
non raggiunge la maturità in cui forma questi strati cellu-
lari non è in grado di produrre estrogeni, è fondamentale.
Una caratteristica principale del follicolo è che esso non è di per se vascolarizzato, ma solo la teca interna e
la teca esterna, questi due strati cellulari all’esterno della membrana. Significa che fintanto che il follicolo non
matura in modo autonomo e finché le due teche non sono sviluppate, esso non riceve sangue e quindi non
riceve le stimoline ipofisarie, l’FSH e non produce estrogeni.
È un meccanismo molto complesso a catena che cerchiamo ora di ricostruire. La produzione di estrogeni
avviene a partire dal colesterolo che dà il preormone che poi dà l’androstano, il pregnano e l’estrano. Sig-
nifica che se la donna non mangia probabilmente non ci saranno i costituenti per formare gli ormoni e da qui
l’amenorrea delle anoressiche.
Essendo che la maggior parte del meccanismo del catabolismo ruota intorno al fegato, la sua salute gioca un
ruolo abbastanza importante sia per la sintesi che per lo smaltimento.
La secrezione di estrogeni è stimolata dall’FSH e si autoregola attraverso un feedback negativo.

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P = progesterone
E2 = estradiolo ovulazione
LH = ormone luteinizzante
FSH = ormone follicolostimolante
P

E2

LH

FSH
fase follicolare ciclo endocrino fase luteinica
Per “combattere” una donna si deve cercare di fissare a mente questo schema: è la rappresentazione dei picchi
ormonali nei 28 giorni. Soffermando l’attenzione sulla primissima fase, dove è tutto molto lineare, quello è
l’unico momento in cui la donna è relativamente calma, dopo le mestruazioni. Intorno al 10-11 giorno inizia
ad essere un “po’ contenta” (compra divani all‘ikea, prova la ricetta nuova..) perché si avvicina il momento di
incastrare il maschio. Arriva poi il massimo della felicità in cui è molto “propositiva” (fare 8 figli, comprare
casa, il giro del mondo..) è il momento dell’ovulazione. Dopodiché l’umore si mantiene abbastanza alto fino
al 23 giorno quando iniziano i problemi e il cambiamento di umore si sente. Se infatti non ha impiantato
quando estrogeno e progesterone raggiungono il medesimo picco (momento ideale per impianto), dal 24
al 25 giorno in poi c’è il crollo a grande velocità di questi ormoni e con essi dell’umore della donna (progetta
suicidio, divorzio, lasciare il lavoro e tutto è un fallimento totale..). Tutti queste fluttuazioni ormonali e um-
orali costano alla donna (e all’uomo..) una fatica allucinante. Quanto più sono queste caratteristiche sono
accentuate, tanto più c’è qualcosa che non va, fino ad arrivare all’apatia totale nell’arco dei 28 giorni. Il carat-
tere/comportamento della donna (che un giorno sia nervosa o un giorno depressa) è ormono-dipendente, è
inutile che l’uomo provi a discutere con una donna vittima di meccanismi allucinanti. Le donne poi si sintoniz-
zano/sincronizzano, è possibile che abbiamo la mestruazione nello stesso momento e hanno quindi i picchi di
felicità e malumore nello stesso periodo (se vanno a cena insieme negli ultimi giorni fanno discorsi tristissimi,
se durante ovulazione sono capaci di violentare qualcuno..)

Quanto più questi aspetti comportamentali sono spiccati, tanto più possiamo essere certi che a livello or-
monale sta lavorando in quel medesimo modo corrispondente e dalla domanda “com’è la mestruazione?” in
anamnesi si capiscono tante cose.

Vediamo dal grafico (linea gialla) che l’estrogeno parte molto basso e inizia a crescere gradualmente nel 3-5-
7-9 giorno, poi dal 9° in modo molto importante, è un picco molto morbido ma molto forte, deve durare al-
meno un giorno e mezzo (quasi due) e se riesce a mantenersi per questo lasso di tempo l’LH avrà la possibilità
di raggiungere quel picco allucinante (blu) e così l’ovulazione è garantita (altrimenti non ce la fa). Significa che
la qualità dell’ovulazione dipende dalla qualità degli estrogeni prodotti che a sua volta dipende dalla qualità
maturativa del follicolo che deve raggiungere il tanto da produrre la granulosa e la teca. Intorno al 12°
giorno (la donna è già a caccia) si ha bisogno di abbassare il livello di estrogeni perché deve mantenersi basso
per tutta la fase ovulatoria 12°-16° gg, nel caso tutto sia andato a buon fine (concepimento) deve poi riandare
alto per essere pronto a sostenere la gravidanza e raggiunge lo stesso picco parallelo al progesterone in torno
al 24°giorno. Avremo quindi due picchi di estrogeno.
Abbiamo detto che l’estrogeno regola la struttura dell’utero, significa che la “peretta” raddoppia ogni volta
che esso raggiunge il primo picco, poi cala di volume e si ridimensiona fino al secondo picco quando diventa
ancora più grande e le arterie quintuplicano: all’interno dello scavo pelvico avremo perciò della massa oc-
cupante spazio, una congestione definita “attiva” perché arteriosa (vs la congestione “passiva” che è quella
venosa), che dovrebbe essere completamente asintomatica. Il problema sorge quando la congestione attiva
incontra quella passiva (derivante da uno stato di disfunzione sulla dinamica toraco-addominale, un bacino
in retroversione, tutto ciò di cui abbiamo già parlato..). Significa che dei momenti fisiologici come l’ovulazione
e la mestruazione sono particolarmente sentiti, perché c’è il doppio della congestione. Non bisogna quindi
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accanirsi contro la congestione attiva (far star zitto l’utero) ma si deve togliere quella passiva, si deve “stap-
pare” la Pz. Sotto la stimolazione estrogenica l’endometrio diventa molto spesso, specialmente al secondo
picco, perché tutte le sue ghiandoline (che sono le prime che danno il “latte”, le sostanze all’embrione che si
è appena insediato e sta crescendo). Se esse sono ben rappresentate lui “mangia” altrimenti non ce la fa, se
l’endometrio è abbastanza spesso l’embrione può “scavare” bene e impiantarsi (ombrellone al mare..).
L’estrogeno aumenta l’eccitabilità e quindi la motilità delle ciglia della tuba uterina, il problema è che si
tratta di una mobilità che tende a buttare verso l’esterno, significa che le fimbrie ora non sono volte a captare
ma ad espellere ed è per questo che al momento dell’ovulazione l’estrogeno deve scendere, perché la tuba
deve smettere di tirar fuori e l’endometrio deve prepararsi a ricevere. L’estrogeno è poi responsabile di un
pH molto acido, se si vuole usare il metodo contraccettivo in base ai giorni si deve ruotare intorno al picco
dell’estrogeno (con questo sistema si fanno tanti figli..). Ogni volta che c’è un picco di estrogeni il pH si ab-
bassa e lo spermatozoo non riesce a passare; dal 12°giorno in poi l’estrogeno deve scendere per far diventare
il pH basico e così tra il 12° e 15° giorno consentire al seme di raggiungere l’ovocita. Nel frattempo le fimbrie
iniziano a captare e tutto è pronto per l’impianto. Quando poi i giochi sono fatti, l’estrogeno risale e tutto è a
posto, è come se l’estrogeno si metta un attimo in panchina e poi rientri in gioco perché è lui che si occupa
poi della struttura.
A livello degli altri tessuti l’estrogeno:
- richiama liquidi, subito dopo le mestruazioni le donne si sentono asciutte, al primo picco si prendono
almeno 1-2 kg d’acqua, alla 3° settimana quando riscende si rimettono il “vestitino” ma alla 4° sett non lo pos-
sono neanche guardare
- favorisce poi il deposito di calcio
- abbassa la concentrazione di colesterolo
- influisce sul metabolismo degli zuccheri
- agisce sulla coagulazione del sangue.
Gli estrogeni sono perciò un salvavita (cardiocircolatorio) per la donna, quando si va in menopausa l’estrogeno
scende e la donna diventa soggetta a trombosi, ingrassa, colesterolo sale, perde il calcio.. qui il problema delle
donne che vanno in menopausa a 40 anni e questo processo di sgretolamento inizia troppo presto. Per contro
c’è l’ansia nei confronti della menopausa per cui si fa la terapia sostitutiva, si cerca di postdatare il più possibile
i sintomi con il prezzo da pagare che è l’incidenza sui tumori (forse): è un momento di scelte delicate.

Si può avere una riduzione progressiva della produzione di estrogeni:


- ovviamente con la menopausa
- con tutte le patologie dell’ovaio perché è il follicolo che produce l’ormone e se l’ovaio è malato, infiammato,
geneticamente poco sviluppato, se c’è stata una malattia autoimmune che ha distrutto le cellule deputate alla
produzione di estrogeni, le radiazioni e la chemioterapia che vanno a distruggere completamente il patrimo-
nio follicolare. La donna ha un patrimonio follicolare finito, l’uomo un patrimonio di spermatozoi infinito
- tutte le malattie extraovariche, in realtà tutto ciò che è asse ipotalamo-ipofisi-gonadi può compromettere
l’accrescimento del follicolo e quindi la produzione di estrogeni.
1. Nel caso di insufficienza di estrogeni prima della pubertà. Quando l’estrogeno è scarso da subito si
paga un prezzo abbastanza caro: c’è infantilismo e, se si associa ipotiroidismo e ipogonadismo, c’è anche il
cretinismo con ritardo mentale. C’è l’ipoplasia dell’apparato genitale perché strutturalmente non si viene a
formare, con amenorrea primaria e l’impossibilità di avere le mestruazioni con tutto ciò che ne consegue.
2. In altri casi la ragazzina può invece sviluppare e subito (/qualche tempo) dopo lo sviluppo può andare in-
contro a una serie di disturbi che determinano l’insufficienza di estrogeni dopo la pubertà: il primo segnale
è l’amenorrea (per es a 17 anni non si ha più la mestruazione, c’è stato il menarca e poi non ha le caratteris-
tiche fisiologiche, una mestruazione “strana” (che forse non è neanche una mestruazione se si vuole intendere
con questo termine associato anche tutto il meccanismo ovulatorio), è probabile che siano delle emorragie
a se stanti, al di fuori del meccanismo fisiologico. Si avrà seno piccolo e ipotrofia dell’utero (che sappiamo
essere un problema per quanto già detto), riduzione della libido e tutta quella serie di disturbi funzionali tipici
della menopausa.
3. Quando invece l’estrogeno viene prodotto in eccesso dal follicolo in maturazione, prima dell’ovulazione,
significa che questo follicolo si accresce ma non si rompe mai, non ovula e non si trasforma in corpo luteo.
L’estrogeno non si blocca un attimo e cresce 10-20-30 giorni consecutivi. Ciò vuol dire un endometrio molto
spesso che a un certo punto innesca un meccanismo autonomo di necrosi, uno sfaldamento che esita in una
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mestruazione ogni 40-45 giorni che è più un’emorragia (perché ad un certo punto l’endometrio si deve
fermare e ridimensionare). È chiaro che l’ovaio non starà lavorando bene perché non lo sta facendo neppure
l’FSH. Ci sono quindi emorragie, sia che la donna abbia appena sviluppato o meno, è caratterizzato da emor-
ragie in ogni fascia d’età.

Il Progesterone o Luteina
È l’ormone pro-gestativo, che predispone alla gravidanza, è quindi utile solo dopo l’ovulazione, ha senso
solo se si ovula, se l’uovo è libero e in potenza può essere fecondato. Inizia timidamente a crescere 2-3 giorni
prima dell’ovulazione, dopodiché fa un bel picco che si mantiene molto ampio. È sotto controllo dell’LH. Vi-
ene prodotto dal corpo luteo che è il follicolo che dopo essere cresciuto fino ad espellere l’ovocita, ha preso
sangue, lo stesso follicolo cambia struttura e diventa corpo luteo che smette in parte di produrre estrogeni
e nella stragrande maggioranza produce progesterone (o luteina). Quando è al massimo della sua espan-
sione strutturale è perché è pronto all’impianto e se questo avviene, continua a crescere e diviene corpo
luteo gravidico, sostegno della gravidanza per le prime 10 settimane, quando la placenta non si è ancora
formata e non può ancora produrre nulla. La qualità del corpo luteo gravidico si va a monitorare con le “beta”.
Se impianta continua a crescere per altre 10 settimane se invece non impianta, non ha più senso di esistere
e degenera trasformandosi in corpo albicante che produce FSH. La medesima struttura ha la capacità di
produrre tre fattori diversi: estrogeni, progesterone e FSH. La qualità dell’FSH ossia la qualità strutturale del
corpo luteo albicante è fondamentale per la qualità dell’ovulazione del ciclo successivo. Se capita un ciclo im-
potente/non valido, è difficile che quello successivo lo sia allora si mette tutto a riposo perché si è innescato
un meccanismo autodisfunzionale che se non viene resettato non si riesce a venirne a capo: si da la pillola
e poi quando la si toglie ricomincia tutto bene. Il progesterone si mantiene basso per tutta la prima fase e
inizia a crescere al 12-13° giorno, si mantiene poi molto forte e ampio per tutta la seconda fase del ciclo. Fa
l’opposto di quello che fa l’estrogeno: rilassa il miometrio, richiama gli zuccheri, arricchisce il latte uterino,
il muco ha un pH basico e aumenta la densità del secreto cervicale, dalla caratteristica del muco la donna si
accorge quando ovula, smette di essere molto denso e diventa una struttura diversa, molto chiara e filante,
la donna sa allora benissimo che ha 14-16 ore per incastrare il marito. La “sola” dell’ uovo è che vive per 24
ore mentre lo spermatozoo in genere per 3-4 giorni; in realtà basterebbe che lo spermatozoo raggiungesse
l’ovocita appena questo viene espulso, in un primissimo momento, se invece accade tutto uno o due giorni
dopo, l’uovo è ormai “vecchio” e lo spermatozoo “sfinito” e magari fecondano ma non si va avanti perché c’è
già un inizio di pseudo degenerazione. Quanto più l’incontro è nei momenti iniziali e tanto più va tutto a buon
fine. Il progesterone di suo favorisce l’impianto e il trattenimento. Stimola lo sviluppo del seno e aumenta
le temperatura basale. È fondamentale per l’ovulazione propriamente detta perché è esso che distende la
parete del follicolo, rendendolo sottile e quindi l’uovo per l’aumento della pressione viene sparato fuori. Se la
corticale non si assottiglia l’uovo non esce e quindi se il progesterone non subentra all’estrogeno il follicolo
non si distende ed è probabile che non si ovuli ma regredisca ma senza avere espulso, è trattenuto per la non
validità del progesterone (che si somministra quindi a supporto).

La Prolattina
È la “rogna”di tutti i sistemi, la sua caratteristica è di essere molto “capricciosa”, influenzata da diversi stimoli
ambientali. Non si può parlare di iperprolattinemia se non si fanno almeno 3 dosaggi nell’arco di un piccolo
lasso di tempo, perché essendo così volubile potrebbe capitare che si faccia il primo dosaggio su un piccolo
picco quasi fisiologico e magari si faccia così diagnosi di prolattina alta quando in realtà dopo 5 minuti dal
dosaggio, è ridiscesa un’altra volta al valore reale. Servono 2-3 dosaggi nell’arco di qualche ora. Il problema
della prolattina è che incide sul corpo luteo per il semplice fatto che è capace di inibire il picco poderoso
dell’LH che viene abbattuto e in questo caso il progesterone non è quantitativamente valido (la quantità è
direttamente proporzionale alla qualità del picco).
La prolattina:
- inibisce l’ovulazione
- interferisce sull’annidamento
- può essere causa di abortività spontanea precoce (5-7 settimana), proprio perché inibisce la produzione di
progesterone: l’utero espianta perché è troppo attivo se non è messo a riposo da un adeguato quantitativo di
questo ormone (il progesterone rilassa e l’estrogeno attiva e ha anche l’attivazione che “butta fuori” e si perde
senza raschiamento (aborto spontaneo). Tutto ruota attorno all’inibizione del picco dell’LH.
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Quando la prolattina è (quantitativamente) seria ovviamente si pensa ai tumori. Si può averla alterata quando
ci sono problemi di tiroide. La prima cosa che si dice a una donna che inizia ad avere dei problemi è quella di
stare calma altrimenti non riesce a rimanere incinta, significa che se non si decorticalizza, la prolattina non
scende e non si ovula. Se per familiarità, per es, si instaura un problema di tiroide (che agisce sul metabolismo
di tutte le cellule) è ciò un’aggravante ed è la prima cosa da valutare (dopo aver valutato la “casa”: eventuali
fibromi, endometriosi microcisti ecc). Se utero e ovaio sono sani, si indagherà l’asse (tiroide, livello degli an-
drogeni, prolattina, FSH e LH). Se la donna sta bene, non ha nulla di organico ma non riesce a rimanere incinta,
entra in gioco l’osteopatia: magari si troverà un cranio in compressione, una torsione strutturata, tutta una
serie di organizzazioni disfunzionali che impediscono ai fattori S di lavorare come dovrebbero..

I fattori che possono aumentare la secrezione di prolattina sono molteplici:


- tumori: adenomi o microadenomi ipofisari secernenti prolattina
- interazioni con altri ormoni: estrogeni, tiroidei
- morbo di Parkinson
- farmaci (sono ormai abbastanza diffusi gli antidepressivi)
- sostanze stupefacenti (pensarci quando arrivano le adolescenti con problemi di mestruazione)
- ritmo sonno-veglia, stress, traumi (la donna del 3millennio: casa-lavoro-carriera-figli.. non si dorme)
- sistema immunitario: ha sicuramente senso fare domande su malattie sistemiche importanti, anche questo
agisce sulla prolattina; così come tutto ciò che sono gli stati infiammatori, infezioni batteriche o virali, le malat-
tie reumatiche che da una certa età spuntano come i funghi.
- Altri fattori ambientali: forti emozioni, traumi, eventi stressanti. Dal caso limite dell’amenorrea della guer-
ra agli eventi stressanti contemporanei: sono molto diffusi i casi di violenza sulle donne, le amenorree delle
ragazzine per gli shock scolastici, le cattive relazioni con gli insegnanti.. in realtà lo shock è molto soggettivo,
si parte dalla guerra fino alla lite col fidanzato: si deve capire l’importanza del valore soggettivo che si dà al ter-
mine “normale” (ci sono donne per cui era normale avere la mestruazione ogni 45 giorni e che dura per 15!)

Gli effetti della prolattina alta sull’organismo sono molteplici:


- secrezione di latte dalle mammelle (in una Pz non incinta), naturalmente non si deve andare a fare una
tecnica di srotolamento dei temporali, potrebbe esserci un adenoma che si rischia di “strizzare”, sono Pz cui si
deve piuttosto “girare attorno” e capire..
- allungamento della distanza tra un ciclo e il successivo: si parte dai 28 giorni e in un paio di mesi si passa
a 30-35-45-60-ogni 3 mesi-due all’anno! Passati 6 mesi +1 giorno si può definire come “amenorrea”.
- Cefalea
- Mastodinia: si pensa comunemente che sia normale il dolore al seno prima della mestruazione ma non è
cosi, è dovuta ad un aumento di prolattina, aumento di turgor del seno per un calo di progesterone, è un calo
di progesterone. Si deve valutare poi il livello di mastodinia: in certi casi non ci si riesce a vestire, a stare prone
o dà solo fastidio il reggiseno.. bisognerebbe andare a vedere perché il progesterone è basso ma se è una cosa
che c’è sempre stata e quindi “appartiene”alla Pz o se il ginecologo non lo ritiene un elemento importante
perché non esita in una patologia, si tende a trascurarlo e ritenerlo “normale”.
- Intolleranza agli zuccheri
- Policistosi ovarica: molte donne hanno le ovaie micropolicistiche per una disfunzione di asse ormonale,
da iperproduzione di androgeni ovarica o di surrene? Si fa la domanda di quanti brufoli vengono durante
l’ovulazione o se ci sono dei momenti in cui essi sono particolarmente rappresentati; se oltre al brufolo c’è
anche una peluria abbastanza diffusa a diversi livelli (pelurietta intorno al seno, ombelico, la macchia sull’isola
sacrale..)
- L’asse ormonale ovviamente ha un momento di defaillance e l’ovulazione e la fertilità sono chiaramente
compromesse.

Il Ciclo Ovarico
Visto il funzionamento dei 3 ormoni, ora vediamo la complessità del ciclo ovarico e riassumiamo tutto con la
consequenzialità dei picchi ormonali per avere una panoramica chiara.
L’ovaio produce follicoli e grazie a questo produce gli ormoni e uova (ormonogenesi e follicologenesi). Nel-
la funzione riproduttiva della donna, lo sviluppo può iniziare dai 9-10 anni fino ai 12-13 anni e si rimane fertili
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fino a 50-51 anni (menopausa). La prima mestruazione si chiama menarca ed è preceduta dalla comparsa di
caratteristiche secondarie: le bambine si fanno più cicciotte, sviluppo delle ghiandole mammarie (telarca), i
peletti su pube e ascelle (pubarca), cambia il pH.. Dal menarca a che il ciclo si organizzi con un certo equilibrio
ci mette circa 2 anni, in questo periodo è normale che ci siano mestruazioni molto lunghe o emorragie in-
framestruali. Naturalmente quanto più è rappresentato questo disordine tanto più la ragazzina non vive bene
questo momento molto delicato.
Il ciclo ovarico è composto schematicamente da 3 fasi:
Fase preovulatoria
Fase ovulatoria
Fase post-ovulatoria

Fase preovulatoria o follicolare


Si parte dalla 12°settimana di vita embrionale quando la bambina ha in potenza sui 7milioni di ovogoni
(cellule uovo) per ogni ovaio, inizia il loro sviluppo meiotico. Verso il 4°-5° mese tali ovogoni mettono su uno
strato di cellule epiteliali e si formano così i follicoli primordiali e la divisione cellulare meiotica si ferma alla
fase di diplotene. Al 7°mese si va incontro ad atresia follicolare, dei 7milioni di follicoli primordiali se ne
perdono ben 6 e si rimane quindi con 1milione. È una selezione che inizia molto forte e molto precocemente,
questa atresia continua poi molto lentamente nel tempo fino che al momento della pubertà sono rimasti cir-
ca 300.000-400.000 follicoli. Ogni mese (28 giorni) se ne bruceranno circa 1000 dei quali solo uno raggiungerà
il livello di maturità tale da innescare il meccanismo dell’ovulazione (se non sono in corso terapie ormonali).
Significa che la donna che nasce con questo patrimonio stimato (chi più, chi meno) ha a disposizione 300-400
ovulazioni potenziali, è un patrimonio che quindi va sensibilmente protetto (da radiazioni, agenti chimico
farmacologici), perché poi si brucia e le cellule uovo non possono rigenerarsi.
La cellula uovo aumenta di dimensioni fino a diventare alla fine del processo maturativo una delle cellule più
grandi dell’organismo (150 micron di diametro). Sotto il continuo stimolo dell’azione ormonale provocata
dagli alti livelli di FSH, alcuni follicoli subiscono delle modificazioni e sono detti follicoli in accrescimento,
questi poi subiscono una pluristratificazione epiteliale e assumono liquido dall’esterno formando una vesci-
cola o antro (follicoli antrali). In poche parole l’ovogone fa un primo strato epiteliale le cui cellule col passare
dei giorni si differenziano divenendo più “ciottarelle” (epitelio cubico e poi cilindrico) a formare così la granu-
losa. Abbiamo quindi il follicolo circondato da un buono strato di granulosa (all’interno) poi c’è la membrana
(esterno) ma non si è ancora formata la teca: questo significa che non arriva sangue e non arriva con esso
l’FSH. Nella fase successiva c’è quel meccanismo particolare che fa si che il follicolo acquisisca liquidi e si formi
una vescicola che si insinua tra gli strati della granulosa, un cui strato che circoscrive l’uovo si stacca e piano
piano si forma l’antro (follicolo antrale) al cui interno la pressione progressivamente aumenta.
In un primissimo momento di formazione dell’antro si va a sviluppare anche la teca e a questo punto il fol-
licolo è quindi pronto a prendersi l’FSH. Dei 1000 follicoli ogni mese “pronti al via”, quello che raggiunge per
primo questo momento maturativo in cui produce la teca, si prende tutto l’FSH in circolazione (chi prima
arriva meglio alloggia). È questo il meccanismo: nel momento in cui produce la teca, riceve FSH e questo aro-
matizza gli androgeni, produce estrogeni che insieme all’ FSH producono tanti recettori per l’FSH stesso che
ovviamente captano altrettanto FSH, innescando così un ciclo che si autoalimenta nel follicolo “fortunato” che
per primo è riuscito a iniziare questo meccanismo di maturazione rispetto a tutti gli altri 999 (è lo gnocco che
risale nell’acqua bollente per primo..)
Quando si arriva al momento dell’ovulazione c’è la morfologia con un antro molto sviluppato, teca interna e
teca esterna.

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L’ FSH il primo giorno del ciclo (ma anche l’ultimo del ciclo prima) è molto alto perché il corpo albicante de-
rivante dal ciclo precedente ha iniziato a produrre FSH che, nel momento in cui è alto, recluta la coorte dei
1000, facendo salire alla superficie i follicoli. In un ovaio micropolicistico succede che ci siano tanti “bozzetti”,
tanti piccoli follicoli che hanno raggiunto una pseudo-equa dimensione o livello maturativo ma nessuno ha
raggiunto quella maturità tale da innescare l’ovulazione, è chiaro che sia tutto un problema di FSH. Quando
l’FSH recluta i 1000, intorno al 3°giorno lo “gnocchetto più bello” si fa vedere e innesca il meccanismo FSH-
estrogeni-recettore e quando inizia a produrre estrogeni si stacca dai 1000, continua progressivamente a
crescere e quando inizia a produrre un adeguato quantitativo di estrogeni, parte il feedback negativo e l’FSH
inizia lentamente a decrescere così che gli altri follicoli non abbiano nessuna speranza di innescare lo stesso
meccanismo e vanno spontaneamente a morire. È questo il meccanismo della selezione e della dominanza
e il follicolo dominante è quello lanciato nella traiettoria dell’ovulazione.

Fase ovulatoria
Il follicolo dominante quindi produce tanti estrogeni che fanno feedback negativo nei confronti dell’FSH
(che scende) e feedback positivo nei confronti dell’LH (quanto più l’estrogeno è rappresentato e riesce a
mantenere per un giorno e mezzo il suo primo picco, tanto più l’LH sale ed è importante la violenza del
suo picco che permette una valida ovulazione. La particolarità è il doppio picco degli estrogeni, per avere
un’ovulazione valida ci deve essere un picco simultaneo di FSH e LH. Man mano che l’LH sale, sale anche il
progesterone che fa feedback negativo nei confronti dell’LH e dell’estrogeno che scendono e feedback posi-
tivo nei confronti dell’FSH che sale.
P = progesterone
E2 = estradiolo ovulazione
LH = ormone luteinizzante
FSH = ormone follicolostimolante
P

E2

LH

FSH
fase follicolare ciclo endocrino fase luteinica

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Ripetendo: il corpo albicante produce FSH che recluta i 1000, di questi uno raggiunge la situazione pre-antrale,
fa la teca e riceve l’FSH (molto alto) che stimola aromatizzazione degli androgeni in estrogeni che iniziano ad
aumentare sensibilmente. Estrogeni e FSH insieme producono tanti recettori per FSH all’interno dello stesso
follicolo che capta così tutto l’FSH e inizia a produrre tanti estrogeni che fanno feedback negativo su FSH che
scende e così i 999 muoiono. Nel momento in cui sale l’estrogeno fa poi feedback positivo sull’LH e quindi se
esso è valido (un intervallo di picco molto ampio) lo sarà anche l’LH che potentissimo stimola la produzione
di progesterone che aumenta sensibilmente prima dell’ovulazione. Man mano che sale, il progesterone fa
feedback negativo su estrogeno che scende e quindi è nuovamente chiamato a funzionare l‘FSH che risale.
Quando si crea questa simultaneità di picchi FSH e LH, l‘ovulazione è garantita. Il doppio picco fa riprendere
la divisione meiotica che era stata sospesa al diplotene e questa di riferma alla metafase per essere infine
riattivata solo al momento della fecondazione. Tutto questo avviene entro il 14°giorno, il picco LH inizia a pro-
durre progesterone che fa si che il follicolo diventi più sottile, aumenti la pressione all’interno del follicolo che
si trova “spiaccicato” sulla corticale dell’ovaio che si assottiglia e la pressione all’interno spinge la cellula uovo
fuori. La corticale poi si cicatrizza, fa uno stigma che poi alla fine si richiude. Nel momento in cui fuoriesce il
follicolo è pronto a trasformarsi in corpo luteo.

Come riconoscere l’ovulazione


È possibile attraverso la temperatura basale (un altro sistema di contraccezione..) Si parte da 36°-36.5° per
tutta la prima fase del ciclo; intorno al 13°giorno, nel momento in cui c’è il doppio picco, la temperatura
scende di mezzo grado poi al momento dell’ovulazione (14°g) risale di circa un grado e si fissa a 37.5° e la
mantiene per tutta la seconda fase, finché il progesterone è attivo (la temperatura sale in modo proporzionale
alla qualità di questo ormone), altrimenti rimane bassa. La donna capisce che ovula dallo sbalzo termico. Se
questo non avviene e soprattutto non si mantiene per tutta la seconda fase, seppure ci sia stata un minimo di
ovulazione, non è stata efficace perché il corpo luteo non è stato in grado di produrre il tot adeguato di pro-
gesterone. Ripetendo: la temperatura parte dal 36°-36.5° poi scende di ½° e risale di 1°-1.5° (è molto sogget-
tivo, quando sale è il momento dell’ovulazione). Poi se la temperatura si mantiene tanto più il progesterone è
alto per poi crollare 2 giorni prima della mestruazione perché crollano estrogeni e progesterone.

Dosaggi ormonali: gli ormoni è logico dosarli sui picchi. Il progesterone si dosa in 6°-7° giornata dall’ipertermia
(nel momento in cui c’è lo sbalzo termico ma in realtà è 6-7 giorni dopo il picco dell’LH, quando il muco di-
venta filante. Sono tutti segni dell’ovulazione e la donna può capire quindi abbastanza bene quando ovula.

Fase post-ovulatoria o luteale


Dopo l’espulsione dell’uovo, il residuo follicolare permane all’interno dell’ovaio, raccoglie sangue e linfa e si
trasforma in corpo luteo che produce progesterone. Se non c’è stato l’impianto, degenera e si forma il corpo
albicante che produce FSH ed è pronto a reclutare la successiva coorte dei 1000 e ricominciare daccapo.
Capita la differenza tra corpo luteo mestruale e gravidico, c’è poco altro da dire..
DOM: com’è la funzione delle tube in base agli ormoni? Quando l’estrogeno sale, le ciglia della tuba sono
molto mobili e tendono a portare all’esterno, c’è bisogno quindi che l’estrogeno si abbassi perché devono
smettere di cacciare e iniziare a richiamare. Il richiamo avviene sotto l’azione del progesterone. L’estrogeno
deve lasciare il passo al progesterone (o comunque questo deve essere quantitativamente maggiore).

Riassunto finale:
C’è il primo picco degli estrogeni e c’è fb- nei confronti dell’FSH e fb+ per l’LH. L’LH stimola il progesterone
che inizia a prodursi in 12°giornata. Come il progesterone sale fa fb- nei confronti dell’estrogeno, come questo
scende fb+ sull’FSH. come sale il progesterone fa fb- nei confronti dell’LH. Come sale l’FSH fa fb+ nei confronti
dell’estrogeno. Quando non si verifica l‘impianto estrogeni e progesterone crollano, quando scende estrog-
eno l‘FSH risale e si ricomincia daccapo. Se l’FSH non parte buono, non è quantitativamente ben rappresen-
tato, non succede nulla di tutto questo meccanismo a catena. Se l‘asse ipotalamo-ipofisi-gonade non è libero,
anche su un piano semplicemente strutturale, tutto questo è rallentato.

Le disfunzioni del ciclo mestruale


[A partire da una domanda la prof fa un discorso generale non strettamente inerente la lezione ma interes-
sante che riporto. DOM: faremo altra pratica? Ci sono tecniche per la sindrome premestruale? Una volta capita
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la fisiologia e orientata la patologia, nei prossimi seminari faremo un discorso molto semplice. In realtà non
ci sono tecniche per la sindrome, la dismenorrea, oligomenorrea etc. Di qualsiasi tipo sia l’esito, in qualsiasi
disfunzione si esiti, il punto di partenza è sempre lo stesso: è sempre l’asse. Significa che è sempre ipota-
lamo, sempre ipofisi, sempre tiroide, surrene e gonadi. Significa che è sempre cranio, sempre stretto toracico
sup, sempre diaframma e bacino. Significa che ce l’abbiamo già. Se avremo modo spenderemo due parole
su come l’asse vada in disfunzione in maniera direttamente proporzionale all’organizzazione disfunzionale(
quando si dice “ ce la sta ancora facendo/sta benino/sta malino..” quindi quando si da una lettura della gravità
dell’assetto, con dei parametri strutturali abbastanza semplici e molto logici). In realtà non c’è nulla di tecnico
che noi non sappiamo già fare, il problema è che ancora non ci crediamo. Appena superato questo scoglio, ci
adatteremo all’ABC (primi tre anni, lasciando ultimi 3 a casa), e andrà tutto benissimo e capiremo la semplicità
che c’è sotto (la prof ci parla della sua esperienza). Dalle cliniche alla fine esce sempre la stessa cosa: si parla di
TFS, di test sulla base, valutare bene come siamo organizzati. Poi se abbiamo la fortuna di ricordarci i passaggi
arteriosi e nervosi è tanto meglio, se non li ricordiamo: “la struttura governa la funzione” e “ il ruolo dell’arteria
è supremo”, si raggiunge l’equilibrio e stiamo apposto così. Perche servono sei anni allora? Per iniziare a tes-
tare il cranio e fare un test di pressione come si deve! Abbiamo già tutto e la lezione odierna serve per capire
quando non mettere mano dove non si deve! La lezione precedente è servita per capire perché è importante
non lasciare un tentorio in disfunzione, perché un letto vasale deve essere sempre libero, dall’inizio alla fine.
Significa che l’aponevrosi media, superficiale e profonda, devono essere libere. Significa che entrambe le
clavicole devono essere libere. Se lasciamo un tentorio in disfunzione, le clavicole in disfunzione, una torsione
iliaca e un diaframma che, nonostante stia lavorando nell’alternanza delle rotazioni, comunque sta funzionan-
do “benino”, ebbene quel “benino” non ci basta. Dobbiamo smettere di accontentarci che “si, va leggermente
meglio”, perché questo non significa che va bene. Che il ritmo sia “migliorato” non basta se il ritmo non “va
bene”. È tutto molto più semplice, invece di farci domande “sull’ittero chirurgico” cerchiamo di capire come
funziona una fronto-mascellare, cerchiamo di convogliare le energie in modo adeguato: 18 in farmacologia e
30 in arto inferiore e cranio1!]

La mestruazione
Arrivati circa al 27° giorno del ciclo, estrogeno e progesterone cadono giù in picchiata e la mestruazione si sta
preparando. L’estrogeno ha indebolito un poco l’endometrio, si attivano le prostaglandine e tutto un mecca-
nismo per cui le arteriole vanno in vasocostrizione, si strozzano completamente. L’endometrio non riceve più
sangue e “muore” ma rimane ancora adeso. Per potersi scollare, i vasi in pratica mettono su un vero e proprio
ematoma, c’è un lago di sangue nell’endometrio, tra strato basale e funzionale. Questo ematoma generaliz-
zato scolla l’endometrio, il problema è che l’endometrio sfaldato più il sangue, devono essere coagulati un po’
per evitare emorragie pericolose e poi scoagulati un po’ per far prendere la via d’uscita. Questo è il meccan-
ismo e abbiamo una mestruazione più o meno abbondante, di un sangue che è più o meno vivo (rosso vivo,
rosso bruno poi ci sono i grumi che sono semplicemente l’endometrio scollato). Nella normalità dopo i due
giorni durante i quali avviene lo sfaldamento, chiaramente l’ematoma non serve più, quindi il secondo giorno
deve attivarsi quel meccanismo che frena lo stravaso e l’ematoma. Le arteriole passano tra le fibre muscolari
del miometrio che si contrae, strozza l’arteria, il flusso si ferma e la mestruazione va scemando. È chiaro che lo
spasmo muscolare, la donna lo sente ma per non sentirlo prende il “buscopan” (spasmolitico) che è un miori-
lassante: il miometrio perde la validità dello spasmo e non è più in grado di fermare il flusso come dovrebbe
e quindi non si ha più una mestruazione di 2-3 giorni più 2 di scie (in tutto 4-5 giorni come dovrebbe essere
nella normalità), ma ritroviamo flussi mestruali di 6-7-8 giorni, e magari più il flusso aumenta e più si prende il
buscopan! La donna deve entrare nell’ottica di idee che questi crampetti si devono sopportare.
Ovviamente le disfunzioni di questo meccanismo fisiologico sono tante: oligomenorrea, polimenorrea, ip-
omenorrea, ipermenorrea, metrorraggie e amenorrea. Ce n’è per tutti i gusti fino alla dismenorrea e alla sin-
drome premestruale etc.. cerchiamo di capire semplicemente quali sono le domande che hanno un senso
nel momento della diagnosi. Per ogni disfunzione c’è una patologia correlata, con la domanda giusta si ha
conferma di una patologia rispetto a una disfunzione. Se non ci sono invece patologie in atto, grosse cose,
siamo tranquillamente autorizzati a pensare che la paziente stia maturando un sintomo a causa di un terreno
disfunzionale, non ci sono fattori ambientali di un certo rilievo. Tutto quello detto nella lezione precedente
rispetto alla prolattina, vale sempre, essa è suscettibile a tutto, dal nervosismo stupido al trauma importante e
chiaramente i fattori ambientali li ritroveremo sempre. Lo squilibrio dell’asse lo ritroviamo sempre così come
la stanchezza e lo stress. In realtà le domande fisse sono quelle sulla qualità del sonno, il ritmo sonno/veglia e
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se la Pz è particolarmente stanca. Queste sono abbastanza giustificate, quanto più il livello di stress è elevato,
tanto più la paziente è “passibile di..”
Si possono avere anomalie di flusso, di quantità e di durata. Le passiamo in rassegna.

Oligomenorrea
È una ciclicità che vede progressivamente aumentare l’intervallo tra una mestruazione e l’altro. La paziente
racconta che prima era proprio precisa poi da un po’ di mesi si sta allungando l’intervallo (superiore a 35 giorni
e inferiore a 6 mesi, mediamente è di 40-45 giorni). Significa che la donna non avrà più 12-13 mestruazioni
l’anno ma inizia ad averne 10-9. Fintanto la paziente riferisce intervalli di 30-32 gg(fino a 35) siamo nella norma,
da 35 a 6 mesi è ancora oligomenorrea, due cicli/anno siamo ancora in oligomenorrea. Si parla di amenorrea
da 6mesi+ 1giorno. Quando l’intervallo inizia a essere sempre più importante, si deve pensare all’ovaio, so-
prattutto all’estrogeno, al follicolo e all’FSH. Ci possono essere dei tumori, delle cisti, delle annessiti molto im-
portanti e delle malattie sistemiche che possono compromettere la paz in modo accessorio. Tra le domande
che bisogna fare ci sono quelle che puntano a escludere la presenza di un iperandrogenismo. L’androgeno
è un ormone a carattere maschile, quando questo è molto rappresentato, significa o che l’ovaio ne sta pro-
ducendo tanto (solitamente ne produce in quantità molto piccole, il grosso è prodotto dalla corticale del
surrene) oppure ci può essere una componente surrenalica rilevante. Si deve escludere l’iperandrogenismo,
ma ci si accorge subito dal viso della Pz o facendo caso alla peluria. Ci sono brufoli e una peluria più o meno
rappresentati (baffetti, guance, petto, ombelico, schiena, losanga sacrale.. fino a raggiungere disfunzioni di
surrene molto importanti con barba da fare tutti i giorni).
In caso di oligomenorrea il secondo pensiero che deve arrivare è quello dell’ovaio policistico: è un ovaio che
vede maturare contemporaneamente più follicoli, il meccanismo della dominanza non si viene a determin-
are e ci sono più “gnocchetti” che salgono contemporaneamente, affiorano alla corticale e sono tutti un po’
grandicelli, ma nessuno raggiunge la maturità tale da prendere tutto l’FSH e maturare tanto da garantirsi
l’ovulazione. Si parla di “disposizione a ruota di carro”, perché si vede l’ovaio con tanti piccoli bozzetti sopra. Si
devono escludere iperandrogenismi surrenalici dovuti a un problema genetico. C’è in questo caso una malat-
tia vera e propria, non è una disfunzione o un malfunzionamento transitorio, ma proprio una malattia alla
base. Alterazioni ipotalamiche: stress fisico, psichico, anoressia nervosa, bulimia. Iperprolattinemia e alterazi-
oni dell’ipofisi (in base a quanto detto nelle lezioni precedenti dovrebbe suonarci normale). L’oligomenorrea è
l’intervallo che aumenta, dai 35 gg ai 6 mesi+1g, bisogna focalizzare attenzione su ovaio, estrogeno e FSH e in
più sull’androgeno. La domanda è: “hai fatto dosaggi ormonali?” per vedere se androgeno è particolarmente
alto o “hai fatto ecografia pelvica” per vedere se c’è una policistosi, una ciste. La prima dà un’oligomenorrea
abbastanza conclamata, sempre di 45gg. Ci troveremo a combattere per avvicinare i cicli (è un progresso
quando tra un trattamento e l’altro la Pz riferisce che è scesa da 45 a 42gg poi dopo altri due mesi a 38gg..)
Chiaramente per ripristinare un processo di questo tipo non basta una seduta, ci vogliono uno o due anni, è
molto lungo.
La policistosi s’incontra, però si deve fare la differenza tra policistosi e ciste funzionale. La prima è qualcosa di
conclamato ma la ciste funzionale è una situazione momentanea e transitoria, può essere un evento isolato
per una defaillance dell’FSH. La ciste funzionale si forma quando il follicolo si è accresciuto, ma non scoppia
mai (significa che la granulosa produce a oltranza e l’endometrio si ispessisce di conseguenza), non si ovula
e il follicolo non si trasforma in corpo luteo, che non produce il progesterone che non abbasserà l’estrogeno.
L’endometrio quindi continuerà a crescere e ci sarà un ritardo della mestruazione. La Pz esclude la gravidanza,
va dal ginecologo e si pensa che sia saltato il ciclo, ma in realtà si sta ancora nella prima fase proliferativa, è
proprio il ciclo che è stranamente allungato. Alla fine l’endometrio è talmente sviluppato che in modo auton-
omo e anarchico, innesca il meccanismo della mestruazione. Si va in vasocostrizione, necrosi e sfaldamento.
Ovviamente non si ha una mestruazione normale, la cisti si è riassorbita spontaneamente, l’endometrio si
è sfaldato in autonomia dopo 15 gg, è stato un ciclo completamente anovulatorio e la mestruazione è sta-
ta molto più abbondante perché l’endometrio ha proliferato più del solito. Il ginecologo all’ecografia vedrà
la ciste, il follicolo che ha raggiunto delle dimensioni importanti, e consiglierà comunque di aspettare che
magari la ciste si riassorba da sola, se il mese successivo la si ritrova ancora più grande, si può allora pensare
di toglierla oppure si mette l’ovaio a riposo con la pillola. Si deve trovare il sistema di frenare questo accresci-
mento e questo stallo che, volente o nolente, inficia su tutto il meccanismo. La ciste funzionale, follicolare, è
il follicolo che aumenta.
Ci può essere anche la ciste luteinica. Il meccanismo normale è che dopo la rottura, il follicolo assorbe sangue
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e linfa e si trasforma in corpo luteo. Qui si verifica invece un assorbimento continuo di sangue e linfa senza
trasformarsi mai in corpo luteo. Ci si ritrova una ciste scura (a differenza della follicolare che è chiara) perché
c’è sangue dentro.
[DOM: l’aver messo l’utero a riposo con la pillola disturba l’osteopata? Impiccia tanto, non si capisce. Quando
s’inizia un percorso serve che ci si trovi come veramente la paz funziona, se si prende la pillola, non si sa cosa
sta succedendo. Quello che interessa è la risposta al trattamento, che magari sarebbe lo stesso (quelle sono
le disfunzioni, con o senza pillola) ma non possiamo sapere se l’asse sta rispondendo ad un letto vasale che
fa passare più stimoline o a un’ipofisi più libera di parlare con l’ipotalamo. Questo è il pensiero che dobbiamo
avere. In genere la prof chiede di sospendere la pillola. Stesso discorso per l’eutirox.. non si può sapere se il
trattamento sta aiutando a regolare la piccola disfunzione tiroidea, finché si assume il farmaco. Su le donne
che ci vogliono provare e smettono la pillola, scopriamo allora magari in che misura quell’oligomenorrea è su
base strutturale, disfunzionale osteopatica. Se dopo (anche tante) sedute, si porta il paziente in condizioni di
“salute osteopatica” (no disfunzioni craniche, clavicola ok, sacro come burro etc) ma rimane l’oligomenorrea,
allora si può dedurre che essa non sia su base disfunzionale e c’è qualche altra cosa sotto.. l’osteopatia fun-
ziona quando l’asse non è buono ma su base disfunzionale].
Il segno clinico della ciste è il senso di pesantezza, si sente la presenza. Caso della 15nne con una ciste di 10
cm di diametro che dallo scavo si aggettava in addome, sentiva un senso di pesantezza: prima di lanciarsi
sulle intolleranze a lieviti, zuccheri e “mozzarella” pensare che può esserci dell’altro. Un ovaio che fa i capricci,
fa sempre delle strutture tondeggianti che danno positività in fossa iliaca, alla palpazione può sembrare un
cieco dilatato. Bisogna pensarci se in anamnesi si riferisce di un ciclo con queste caratteristiche.
La caratteristica delle cisti luteiniche è che fanno sensibilmente più male, sono dolenti. Quando si riassor-
bono, la mestruazione è cataclismica. Ma se capita per un solo mese, significa che non c’è una patologia
sottostante ma una disfunzione. Una ciste che si è riassorbita e la mestruazione che è stata falsata. Se invece
quest’emorragia si riconferma nei mesi, è il caso di dosare l’estradiolo e fare una diagnosi differenziale più se-
ria nei confronti di un ipotetico tumore. Quando non si riassorbe e raggiunge dimensioni importanti, si toglie
chirurgicamente, si mette a riposo un attimo e poi lo si lascia di nuovo libero. Nell’oligomenorrea la domanda
è sempre la stessa “stress, stanchezza particolari?” “ultimo controllo dal ginecologo? Ecografia?” Ci si aspetta
che la paz riferisca un ovaio policistico. Ci si chiede se quest’ovaio policistico (o questa ciste) è transitorio o
c’è un micropolicistico vero e proprio, sostenuto da un iperandrogenismo, da un surrene che non sta funzio-
nando bene. Quindi l’altra domanda è se ultimamente la pz abbia notato qualche brufolo di troppo o una
peluria più pronunciata. Capiamo cosi che qualcosa s’e mosso.

Polimenorrea
È esattamente l’opposto dell’oligomenorrea: l’intervallo si accorcia. Da ogni 28gg la mestruazione progressi-
vamente scende fino a sotto i 24 giorni. In genere la polimenorrea ha la sfortuna di associarsi all’ipermenorrea,
perché spesso è associata al fibroma (è il primo pensiero da fare). Si chiede se la paz sia stata dal ginecologo
e se si è fatta l’ecografia e ci si aspetta una diagnosi di fibroma, perché è coerente con quello che ci racconta
(si evita la domanda diretta).
Nella poli-ipermenorrea il quadro è questo: si ha una paz con fibromi più o meno rappresentati, con mestru-
azione ogni 21gg. La mestruazione che dura 7-9 giorni, con un flusso allucinante (fatti i calcoli: rimangono
10-15 gg di libertà, troppo pochi); con l’avanzare della situazione si associano poi le metromenorragie (emor-
ragie tra una mestruazione e l’altra). Su 21 giorni, significa che la prima o la seconda fase si sono accorciate. Si
ha la mestruazione di 8 giorni, un’altra piccola perdita in fase (ipotetica) ovulatoria, e di nuovo la successiva.
Queste Pz si presentano sensibilmente pallide, leggermente anemiche e stanche, con occhiaie evidenti. Non
ce la fanno: se hanno la sfortuna di avere un mal di stomaco, significa che mancherà loro quel poco di ferro
assimilabile e non le salva nemmeno la flebo di ferro! La donna va progressivamente in contro un processo di
deprivazione molto importante.
Per alcuni testi si accorcia solo la prima fase, per altri anche la seconda. Le cause sono sempre gli stessi squi-
libri endocrini, la stanchezza e lo stress, ci sono sempre cicli anovulatori e la componente patologica è la
presenza di fibromi. Il fibroma è associato alla polimenorrea, all’ipermenorrea e alla metromenorragia (sono
quasi i tre step di gravità).

Fibroma uterino
È frequentissimo, è forse il tumore benigno in assoluto più diffuso, la donna è quasi destinata a farsi (con
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estrema tranquillità) un fibroma. In realtà è improprio il termine “fibroma” (che è una proliferazione di fibro-
blasti), si dovrebbe chiamare fibromioma o fibroleiomioma. C’è una proliferazione delle fibre muscolari lisce
all’interno del miometrio. È come se esso avesse in alcuni punti una concentrazione di recettori per gli estro-
geni, delle piccole isole di accumulo di recettori che ricevendo più estrogeno, fanno più fibre. Il problema è
che sono fibre “inutili”, inefficaci, che non contribuiscono alla normale fisiologia. Nel tempo esse vanno incon-
tro a fibrosi e ciò fa si che il fibroleiomioma, che era una sorta di escrescenza del miometrio, si trasformi in
qualcosa di duro e con aspetto fibrotico.
Ci sono diverse teorie, la più accreditata è questa dell’esubero di recettori per l’estrogeno, poi c’è la familiarità.
In maniera ricorrente le paz riferiscono di aver “solo” un ovaio micropolicistico o “solo” un utero un po’ fibro-
matoso, però per il fatto che siano piccoli non possiamo stare tranquilli. Pur non essendo un urgenza medica,
è segno che qualcosa non sta andando e in potenza potrebbe dare fastidio.
Il problema del fibroma, per assurdo, dipende esclusivamente dalla sua localizzazione, di per sé potrebbe non
dare alcun tipo di fastidio. Ci possono essere tanti fibromi piccoli, di 1mm, ma magari sono sottosierosi e non
danno alcun disturbo. Ma per es un singolo fibroma di 4mm che si aggetta nella cavità tubarica è un evento
sfortunato, perché chiude il lume (1mm) e compromette l’impianto ogni volta che la donna ovula omolat-
eralmente. I più “bruttini” sono quelli sottomucosi peduncolati,che sono rivolti sull’endometrio. Significa che
troviamo un’escrescenza del miometrio che riempie la cavità uterina. È ormone-dipendente e a ogni picco
di estrogeno è come se gli dessimo da mangiare e in potenza può crescere. A parte la possibilità poco felice
che il fibroma peduncolato si possa torcere, il problema serio è quando l’organismo innesca il meccanismo di
espulsione di tutto ciò che è consapevole non gli appartenga. Avviene una sorta di pseudo - travaglio in cui,
tramite il peduncolo, il fibroma si porta appresso tutto il fondo dell’utero quando viene espulso: un disastro!
Ci sono poi i fibromi intramurali, che si vengono a strutturare all’interno del miometrio: il problema è che tutte
queste cisti fibrotiche possono impedire l’accrescimento dell’organo durante la gravidanza. Quelli sottosierosi
sono i più tranquilli, tuttavia possono essere grandi e stare sulla “schiena” dell’utero che si poggia su vescica
causando incontinenza. Oppure un fibroma sulla parete post di 7cm che si aggetta contro il retto e causare
improvvisamente stipsi. Oppure un fibroma che per la sua posizione comprime dei vasi causando conges-
tioni e gonfiori delle gambe. Oppure comprimono dei nervi e per es si sviluppa una sindrome otturatoria o
sciatica. In ogni caso sono massa occupante spazio. Abbiamo poi il fibroma infraligamentoso, relativamente
più sereno, che si mette tra le ali del legamento largo.
Nel 50-70% dei casi è completamente asintomatico ed emerge con la semplice visita ginecologica. Il ginecol-
ogo ha le sue procedure e riesce a verificare l’orientamento del collo e del corpo ma soprattutto a riconoscere
la presenza di strutture fibrotiche con la palpazione e poi avviare tutta una serie di controlli per quantificare e
localizzare. In genere il fibroma è comunque asintomatico se non si va a mettere nei punti in cui da fastidio. I
fibromi più problematici sono quelli sottomucosi, come tutte le masse occupanti spazio, vanno a creare una
congestione. Qualunque sia la massa che si viene a creare (ciste, fibroma, endometriosi, uno stesso utero ret-
roflesso..), essa si ritrova a ridosso dello scavo di 11cm di diametro e fa il tappo. È quella congestione passiva
che fa sì che quella attiva abbia un attimo di defaillance. Quando c’è un tappo, una congestione, le vene si
dilatano (varicocele per es), il sangue si accumula e s’innesca un meccanismo pazzesco, è il punto di partenza
che poi stimola i sanguinamenti tra una mestruazione e l‘altra. È chiaro che essi si verificano in una situazione
clinica abbastanza evoluta. Il primissimo segnale è quando s’inizia ad accorciare il ciclo. Per es si ritrova un
piccolissimo fibroma da 1,5mm all’ecografia e se si da una calmata, il fibroma rientra, altrimenti si avvia tutto
il processo di proliferazione. È per lo stesso motivo della congestione se si ha leucorrea, si hanno perdite bi-
anche al di fuori del momento fisiologico (l’ovulazione). Questo deve iniziare a far pensare che ci sia qualcosa
che potrebbe non andare. Sono paz che hanno “pesantezza sotto”, sentono qualcosa che grava e iniziano poi
gli episodi d’incontinenza da sforzo, in momenti particolari. Non a ogni starnuto, ma solo quando si verifica
il momento ottimale: picco dell’estrogeno, l’edema, l’accrescimento, il tappo e lo starnuto! A questo punto ci
si deve muovere. Altri sintomi possibili sono sterilità e infertilità, sempre in funzione a dove si trovano posiz-
ionati. Ci sono dei fibromi che possono interferire con la gravidanza, costringendo al parto cesareo, tuttavia il
feto si è plasmato intorno al fibroma, alla massa occupante spazio. Al momento del cesareo si toglie anche il
fibroma per evitare un successivo intervento. La prof mostra poi un’immagine di un’inversione da espulsione
di fibroma peduncolato, in cui viene espulso ma si trascina giù anche l’utero, è una condizione molto severa.
Sono quadri da intervento chirurgico, anche il fibroma che spinge sul retto si deve chiaramente togliere, così
come nel caso si rischi una denervazione da compressione per un fibroma e non per il disco vert. Come diag-
nosi medica si usa l’isteroscopia, la laparoscopia, l’isterosalpingografia: sono tutte indagini che servono per in-
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dividuare i fibromi. Si pone poi sempre la classica scelta di avere o non avere figli, in base alla quale si fanno le
scelte terapeutiche. Una paz con 5 fibromi brutti ma che vuole avere figli si opera, leva fibroma, mette a riposo
e subito dopo prova ad avere una gravidanza appena il sistema ha raggiunto un minimo di equilibrio. Subito
dopo il figlio si rinnesca lo stesso meccanismo: ci sono dei fibromi che si sviluppano molto velocemente e altri
che invece rimangono di 1mm per tutta la vita. È molto soggettivo. Se invece non si riesce a fare nulla di tutto
questo e/o la paz non desidera gravidanze si fa l’isterectomia. Essendo ormone-dipendente chiaramente si
devono mettere a riposo gli ormoni per farlo fermare, sperare che regredisca. Nel caso dell’intervento, dopo
aver messo a riposo, arriva la prima mestruazione e già alla seconda ciclicità si deve fare il figlio, se lo si vuole,
e non ci si può permettere il lusso di aspettare sei mesi. Questo discorso vale per qualsiasi patologia ormono-
dipendente: nella policistosi (se si riesce a risolvere il problema) e nella endometriosi si fa lo stesso discorso.
Bisogna poi valutare l’estensione.
Nella polimenorrea le domande sono sempre le stesse: se la paz è in un momento particolare, è stanca, riposa,
se ha fatto la visita, l’ecografia. E ci si aspetta che riferisca su un piccolo fibroma x es.. chiediamo sempre le
stesse cose, è quello che la Pz ci risponde che deve confermare il supporto patologico rispetto ad un evento
(alterazione del ciclo mestruale). Se invece la paz rifeisce che è tutto a posto, significa che si sta facendo la poli-
menorrea non su base patologica ma semplicemente magari perché è stanca, o c’è un terreno disfunzionale
che sta sfalsando le cose. Quando c’è un fibroma, non possiamo dire di risolverlo, facciamo il nostro e vediamo
poi che succede, possibile che i piccoli si riassorbano ma tutti gli altri scordiamocelo, si può “solo” cercare di
migliorare la qualità della vita.

Ipomenorrea
Si traduce con una mestruazione molto scarsa, la donna può essere molto contenta di “cavarsela” con poco ma
è chiaro che è espressione di qualcosa che non va bene. Se il flusso è scarso, significa che lo è l’endometrio, che
l’utero è piccolo, quindi l’estrogeno è basso e in questa situazione è praticamente difficilissimo che si possa
ovulare. Questo essere scarso, di contrazione proprio “strutturale”, può sempre corrispondere a un momento
di grande stanchezza fisica o di grande stress, come nel caso in cui la Pz stia combattendo un’importante
malattia, sia debilitata e l’asse si sia sfiancato e la mestruazione si sia “contratta”.
L’altra domanda d’obbligo e sul numero dei raschiamenti, perché può esserci un endometrio poco rappresen-
tato per l’estrogeno basso ma anche essere una paz che ha subito troppi raschiamenti. Se serve per capire,
si può fare una domanda così personale, su una paziente che è venuta magari proprio per questo motivo di
consulto e siamo allora nell’obbligo di sapere se l’endometrio strutturalmente è rappresentato. Tanti raschia-
menti possono corrispondere a tante gravidanze non volute o a tanti impianti, tante gravidanze che non sono
andate avanti spontaneamente. Durante un raschiamento si va a “falciare” tutto il tratto di endometrio che
ha accolto l’impianto. Nel caso se ne eseguano uno o due non si hanno grandi ripercussioni, ma per raschia-
menti ripetuti che vanno a falciare in modo crociato, si raschia l’endometrio fino in fondo al miometrio e si
forma una cicatrice, dove poi non si riforma l’endometrio. Si riduce così il tessuto e la mestruazione è scarsa
di conseguenza. Ci sono poi i raschiamenti terapeutici nelle ipermenorree, nelle donne che hanno grandi
emorragie perché l’estrogeno è molto forte, l’endometrio altrettanto e sfalda mostruosamente. Si vuole allora
ridimensionare il quantitativo di endometrio e si creano volontariamente queste cicatrici, per raggiungere
una qualità di vita normale, portando fuori la paz da quel quadro di anemia importante. È un mezzo un po’
estremo, si paga il suo prezzo.
Parlando di ipomenorrea si chiede sempre se ci siano: problemi legati all’ovaio, la stanchezza e lo stress,
malattie importanti in corso e se ci sono stati dei raschiamenti. Sono domande molto intime ma, se l’obiettivo
lo giustifica, si fanno.

Ipermenorrea.
È il problema opposto all’ipomenorrea. Anche in questo caso, se tutto dipende dal miometrio che strozza le
arteriole, regna sovrano l’estrogeno. A parte un problema legato all’ipocontrazione del miometrio, alla base
c’è una situazione di congestione importante. Si è creato il tappo, una massa occupante spazio all’interno
dello scavo. Si deve quindi pensare: al prolasso, alla retrodeviazioneuterina, al fibroma sottomucoso, al polipo,
al tumore, all’endometriosi (perché nelle cisti importanti si crea massa), a tumori di altri organi all’interno
della cavità peritoneale infine a processi infiammatori. Tutto questo può far sì che ci sia una dilatazione venosa
importante che si somma all’incapacità del miometrio di frenare.
Il miometrio non capace di contrarre si può avere per insufficiente sviluppo dell’utero in cui l’estrogeno è
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sempre stato basso e il miometrio sempre piccolo. Ci può essere anche una paziente con problemi di coagu-
lazione, è scoagulata e si chiede se magari usa dei farmaci fluidificanti. Nell’ipermenorrea si deve pensare sia
a un estrogeno basso per il miometrio poco rappresentato ma pure a un’eccessiva produzione di estrogeni,
dove l’endometrio è troppo rappresentato.

Endometriosi
Fa parte di tutte quelle cause che possono creare la congestione, il tappo, e favorire un flusso più abbondante.
È una patologia abbastanza frequente, non è rara. Si tratta di isole di tessuto che hanno le stesse propri-
età dell’endometrio, solo che sono rappresentate al di fuori dello stesso. Subiscono le trasformazioni cicliche
dell’endometrio, non è infatti una malattia infettiva ma infiammatoria e come tale provoca fibrosi. Il tessuto
reagisce all’infiammazione e s’irrigidisce, in genere è questo il prezzo pagato da chi soffre di endometriosi.
L’endometriosi è silente fintanto che la donna non sviluppa, poi nel susseguirsi delle ciclicità progressiva-
mente si fa sentire. Si acquieta durante la gravidanza di cui non è un ostacolo elettivo, dipende sempre dalla
sua localizzazione: se c’è la ciste a ridosso della tuba è un problema esattamente come per il fibroma, se si
localizza sull’ovaio naturalmente questo non potrà lavorare come dovrebbe. Fatta eccezione per questi due
eventi, l’endometriosi non è causa di sterilità, a meno che non vada a compromettere gli utero-sacrali. Essi av-
volgono il collo, che è abbracciato dalla vagina, quando si crea questa infiammazione generalizzata con fibrosi
e restrizione di mobilità generalizzate, la donna non riesce ad avere rapporti per i dolori fuori dall’ordinario.
L’incapacità di avere figli si ha per l’impossibilità di avere rapporti sessuali. Di per sé l’endometriosi non osta-
cola fisiopatologicamente la fertilità, fatte queste tre eccezioni.
La cosa strana per cui ci sono diverse teorie, è come facciano queste cellule a disseminarsi per il corpo. Si stac-
cano dall’endometrio e migrano ma non si capisce ancora come, forse sono frustoli di mestruazione che in-
vece di uscire in canale vaginale, entrano in cavità peritoneale attraverso la tuba e da li iniziano la loro attività
ciclica. Oppure arrivano dove vogliono per via linfatica. L’adenomiosi (localizzazione all’interno della musco-
latura stessa dell’utero) è la più facile da giustificare, perche l’endometrio è intimo al miometrio dove possono
migrare e proliferare. Questo miometrio mestrua, ha i suoi picchi ormonali, prolifera, squama e sanguina.
Quando sanguina, c’è il processo infiammatorio “fisiologico”, il tessuto reagisce e lo circoscrive e lo incista.
Lo chiude ma all’interno l’endometrio continua a mestruare e la pressione all’interno progressivamente au-
menta, fino a che è talmente forte che la ciste si rompe. La ciste “zampilla” e va a contaminare e si diffonde. Es-
sendo ormone-dipendente, per frenare questo meccanismo si deve mettere ovviamente a riposo tutto l’asse.
Queste cellule possono arrivare a livello polmonare, essere tra i retti dell’addome, nell’intestino, nell’ovaio, nel
rene.. si fanno tante mestruazioni diffuse.
L’assurdo è che ci sono paz con lesioni importanti ma completamente asintomatiche, e ci sono donne con cisti
piccole con sintomi importanti. È questa la grande incognita dell’endometriosi, i medici si trovano disarmati, è
una patologia difficile. Si cerca di risolvere tutto mettendo a riposo. La più frequente è l’adenomiosi, compare
intorno ai 40-50 anni, non ci sono problemi di sterilità. Ci sono poi tutte le localizzazioni strane, ectopiche:
intestino, vescica, polmoni, collo dell’utero sono le più rare.
Nella donna normale, c’è la mestruazione, al secondo giorno il piccolo spasmo e se poco tollerante si prende il
buscopan oppure ci sono le donne che sopportano anche troppo e si arriva a fare diagnosi di quadri difficili in
ritardo (categoria pericolosa). La caratteristica del dolore nell’endometriosi è che inizia 3-4 giorni prima della
mestruazione, perdura per tutta la stessa e 3-4 gg oltre. È molto più diffuso, non crampiforme, ma battente e
monotono, costante. Ci sono però paz completamente asintomatiche e altre terrorizzate dalla mestruazione,
che chiedono al ginecologo di farsi mettere in menopausa. Il trattamento ruota come abbiamo detto per il
fibroma, ma non tanto legato alla maternità quanto al dolore insopportabile. Poi maggiore è la diffusione con
relativa fibrotizzazione, maggiori saranno le difficoltà ad avere figli.
Nell’ipermenorrea il flusso è molto abbondante. Il primo pensiero è per la presenza di una congestione della
mucosa uterina, si pensi a chi la può dare: tumori, polipi, fibromi, endometriosi. Esclusi questi le solite do-
mande su stanchezza etc.., sul dosaggio ormonale per capire se siamo di fronte a un estrogeno alto o basso.
Il flusso si ferma quando il miometrio è ben rappresentato, il muscolo è forte e strozza il vaso. Perché sia così,
deve essere ben rappresentato l’estrogeno. Estrogeno basso corrisponde a miometrio piccolo, estrogeno alto
a endometrio troppo sviluppato.

Metroraggie
Momenti di perdita ematica tra una mestruazione e l’altra.
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Può capitare nella neonata trovare sangue nei primi pannolini, probabilmente è una reazione abbastanza
fisiologica perché la bimba è ancora impregnata della carica ormonale della mamma, e sembra sia normale
ci possano essere delle piccole perdite ematiche e anche che ci sia un po’ di secrezione dei capezzoli. Poi in
pochi giorni la cosa va a sfumare.
Anche a 7-8 anni può esserci una perdita ematica. Ogni volta che c’è un’emorragia, c’è l’estrogeno alto o per un
tumore (prima evenienza da indagare ed escludere) o per una pubertà precoce, evenienza sfavorevole perché
i nuclei di ossificazione si calcificano prima e la bimba rimarrà piccola e con le caratteristiche sessuali poco
sviluppate: bacino stretto, utero piccolo, seno piccolo.
Dopo il menarca è invece normale che nelle prime fasi ci sia qualche momento emorragico strano, il ciclo si
normalizza in genere in due anni.
Nella vita feconda può esserci una perdita per un aborto spontaneo (gravidanza non riconosciuta). Verso i 45-
46 anni, più ci si avvicina alla menopausa, più il sistema inizia barcollare ed è probabile ci siano emorragie.
La prima cosa da escludere, costante in tutte le fasi, è la presenza di un tumore. Dopo la menopausa in modo
particolare. Si ragiona poi in base all’età, a cosa succede, se c’è un fibroma, una congestione etc.. tutto questo
serve per orientarci, consigliare alla paz se andare dal ginecologo con calma o di corsa.

Amenorrea
È frequente, si definisce come l’assenza di ciclo per almeno sei mesi. Può essere primaria (quando la mestru-
azione non è mai arrivata) o secondaria (in cui sopraggiunge).
L’amenorrea primaria può esserci per: gravi menomazioni dell’apparato sessuale, disfunzioni ipotalamo-ipofi-
si, insufficienza tiroidea, denutrizione, avitaminosi, malattie infettive croniche e anemie gravi.
In quella secondaria avviene qualcosa: la distruzione di tutto il patrimonio follicolare, un blocco dell’asse ip-
otalamo-ipofisi, presenza di tumori, gravi squilibri endocrini, esaurimento del patrimonio follicolare, atrofia
dell’endometrio. Questo può avvenire in seguito a numerosi raschiamenti, come già detto, o allattamenti
prolungati. Ci sono casi frequenti in cui si protrae fino ai 3-4 anni, quando il bambino mette i denti invece
deve mangiare! Fintanto che si stimola, la prolattina rimane alta, poi magari si fa il secondo figlio e altri 3 anni
di allattamento. Ovviamente in questo modo si arresta il sistema e si rischia andare in menopausa precoce. Si
deve allattare quando è giusto.
Tra le cause di amenorrea: grave denutrizione (amenorrea della guerra), cambiamenti ambientali importanti,
traumi psichici, violente emozioni, ipo/ipertiroidismo, tumori virilizzanti, malattie infettive, diabete, obesità
anemie gravi. Tutto questo si traduce in: ipotalamo, ipofisi, surrene e gonadi.
Es stupido di chi ha l’amenorrea: c’è una percentuale molto alta di adolescenti/giovani donne con l’amenorrea.
Ci sono casi di amenorrea per traumi importanti(guerra, lutto, violenze) ma anche una grande parte derivate
da problemi scolastici. Non è importante sapere quale evento è successo ma solo se è accaduto qualcosa che
soggettivamente il Pz ha vissuto in modo traumatizzante.
C’è poi l’amenorrea legata ai disturbi alimentari. Ci sono due tipi di anorettiche: le restricter e le bulimiche. Si
altera in ogni caso il metabolismo periferico degli estrogeni e s’innesca l’inibizione delle gonadotropine.. (la
prof corre).
Amenorrea da esercizio fisico: le sportive che si allenano 7 volte/settimana, si inibiscono le gonadotropine
con l’aggravante dello stress della gara. In genere le atlete quando interrompono il sovraccarico si riprendono
bene. Cosi come quando si recupera il peso perso.

Dismenorrea
Solo il 2% della popolazione femminile ha diritto di stare a casa per la dismenorrea, tutto il resto è “desiderio
di coccole”. C’è la teoria che queste ragazze siano cresciute in un ambiente in cui ci si lamenta ritualmente,
oppure si associa inconsapevolmente alla mestruazione un dolore fortissimo che si rinnova. In realtà il dolore
è semplicemente lo spasmo del 2 giorno che non da alcun tipo di invalidità. Da questo punto in poi c’è sem-
plicemente un terreno disfunzionale, su cui agire con l’osteopatia. Se una paz dice di aver avuto molto meno
dolore o non gli si gonfia più il seno è un passo avanti. Significa che la prolattina è scesa, e il progesterone
inizia a lavorare. Sono piccoli segnali che, se la paz prende la pillola, non si possono però cogliere. Si deve dia-
logare con l’evoluzione del sintomo, se tutto è coperto non sappiamo dove stiamo andando.
VEDERE LA DISPENSA: LA PROF HA SALTATO TANTA ROBA.

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Anno 5 sem 1

L’apparato genitale maschile


Faremo lo stesso percorso seguito per le femmine: ci si concentrerà molto sull’aspetto strutturale (tutto ciò
che sarà neurovegetativo, lo vedremo con O. Bonetti e il vascolare con Claudio (?) il prossimo anno). Cercher-
emo esclusivamente di capire quali sono gli aspetti strutturali che possono mettere in difficoltà il maschio. Per
quanto riguardo al discorso dell’asse ormonale, vale esattamente quanto detto per la donna: anche l’uomo
funziona con l’FSH, l’ICSH, anche lui subisce la prolattina ed è necessario che ci sia una valida produzione di
testosterone. Questo sottosta all’ICSH che per raggiungere il testicolo deve fare il “viaggio della speranza”:
parte dall’ipofisi e fa tutti i passaggi vascolari che lo accompagnano fino alle gonadi. In realtà non ci sono
tecniche per l’asse ormonale ma bisogna mettere il vaso e la “casa” delle ghiandole nelle condizioni di poter
funzionare bene. Prima entreremo in quest’ottica e prima saremo in grado di lavorare in relazione agli assi
ormonali.
Come per la donna partiamo dallo scavo. Sappiamo che la particolarità dello scavo femminile è quella di avere
il diametro trasversale maggiormente rappresentato, che la donna ha la predilezione per un iliaco anteriore
bilaterale che chiama un adattamento verso una linea d’estensione. La prima grande differenza con il maschio
sta nella maggiore rappresentazione del diametro ant-post, questo perché sappiamo che subito dietro la
sinfisi pubica ci dev’esser un adeguato spazio per la prostata, che è una ghiandola piena di circa 4 cm. La car-
atteristica del bacino maschile è di essere un po’ chiuso, le tuberosità ischiatiche sono vicine e le ali sono più
strette. Proprio per natura essendo l’uomo testosterone allo stato puro, molto strutturale e muscolare, è nor-
male trovarlo su una doppia linea di flessione. È un po’ meno normale trovarlo su una doppia di estensione.
Anche l’uomo come la donna, ha bisogno dell’antiversione, lo stretto superiore deve sempre potersi orientare
verso alto e avanti. Tutto quello che abbiamo detto a proposito sulle potenzialità congestizie nella donna, lo
riportiamo parimenti sull’uomo: come si “attappa” la donna lo fa anche il maschio e tutto il meccanismo che
dovremo conoscere per stappare lo riproponiamo pari pari.
La priorità è il giusto orientamento dello stretto superiore dopodiché (avendo chiaro la distribuzione dei pi-
ani muscolari) tra maschio e femmina non ci sono grosse differenze da questo punto di vista. Abbiamo il
fascio medio dell’EdA e il cappio che, invece di avvolgere il canale vaginale, avvolge la prostata perché essa è
intima alla vescica. Si viene a creare un cappio uretrale esattamente come succede nella donna ed è questo
un elemento di continenza perché permette di mantenere il giusto gradiente pressorio tra asse dell’uretra e
la vescica. Il normotono (dell’EdA) è importante per la femmina perché garantisce l’angolo di versione ma è
fondamentale per il maschio come elemento di continenza: negli uomini che per fare la pipì devono spingere
molto, è vero che potrebbe esserci un problema prostatico ma è anche possibile che ci sia un problema di
ipertonia del fascio medio.
Tutto quello che abbiamo fatto su: palpazione, reperaggio, test di pressione, palpazione e lateroflessione del
coccige, test di mobilità su fascio medio.. lo riproponiamo uguale anche nel maschio. La fisiologia in questo
senso è la medesima.
Lungo l’asse mediale dell’EdA troviamo il diaframma uro-genitale con anteriormente il passaggio per le vene
dorsali del pene e lo iato per l’uretra, posteriormente l’orifizio per l’ano.

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È importante che ci sia una normo-antiversione in modo che tutto il pacchetto peritoneale vada a gravare
sulle ali iliache, quando invece si è particolarmente in antiversione, esso graverà sui legamenti inguinali: nella
donna ci preoccupava il legamento rotondo, per l’uomo lo saremo molto per il funicolo spermatico e quindi
per tutte le vene spermatiche, per il dotto deferente e il passaggio e la vitalità degli spermatozoi. È un el-
emento congestizio che aumenta la temperatura: a un certo punto si operano i varicocele perché la dilatazi-
one venosa dà calore che “brucia” il tessuto proprio del testicolo che è quello che produce gli spermatozoi.
È importante mantenere sempre decongestionato l’uomo, nella prevenzione. Esattamente uguale quando
l’uomo matura una retroversione bella forte per cui la semiluna guarda verso l’alto e il pacchetto grava su
vescica, su prostata (sotto) e su tutti i passaggi vascolari: la congestione prostatica sarà molto facilitata.
Anche nell’uomo abbiamo le due lamine sagittali SRGVP che intersecandosi con le tre lamine trasversali (tende
vascolari) formano delle logge. Riproponiamo il test differenziale tra una positività dei tre livelli S2-S3-S4 per
interpretare se questa sia in relazione ad un ipertono muscolare o a una restrizione di lamina. La particolarità
è che l’ancoraggio anteriore di lamina sulla faccia post di branca pubica è come se si facesse su due livelli: uno
un po’più superiore, sono i legamenti pubo-vescicali e un altro nella metà inferiore dell’estensione della bran-
ca che rappresenta tutta l’aponevrosi di ancoraggio della prostata. Immaginiamoci sempre le due semilune,
ossia tutto il tessuto di sostegno, orientamento e protezione del plesso ipogastrico inf che da S2-S3-S4 forma
una consequenzialità legamentosa aponevrotica fino ad arrivare al bordo post della sinfisi. Nell’estensione
di questa (4 cm) si deve considerare come se nella metà inferiore ci arrivasse l’apice di una stella: è il tessuto
che da sostegno alla prostata. Da qui ripartiamo a bomba sulle stesse considerazioni osteopatiche. Ci si deve
chiedere su una torsione iliaca come si adatta la branca pubica e non solo il tubercolo, sappiamo che in un
iliaco anteriore, per es, la parte sup della branca fa una cosa (si apre) mentre la parte inferiore ne fa un’altra
(va in compressione). I pubo-vescicali, ossia l’ancoraggio strutturale della vescica, si fa circa a metà altezza di
branca mentre subito al di sotto c’è quello della prostata. Sono le stesse identiche considerazioni fatte per
la donna l’anno scorso, l’uomo patisce le stesse situazioni. Ogni volta che si lascia un iliaco o una branca in
anteriorità o, ancor peggio, un out-flare (con una branca che quindi è antero-esterna): ci si deve immaginare
l’ancoraggio della prostata e come si materializza la sua torsione, aggravata inoltre dal tono asimmetrico del
fascio medio dell’EdA. Nel momento in cui l’asse della prostata va in torsione, questa non è una bella notizia,
dovremo quindi forse iniziare a parlare di eiaculazione precoce, potrebbe essere molto interessante: c’è una
facilitazione in questo senso perché se la prostata viene massaggiata, c’è una spremitura che è pure una forma
di eiaculazione.
Ci sono poi diverse qualità d’ipertono che può portare a una torsione (sacrale?) meccanica, se ci aggiungiamo
una branca pubica anteriore da un lato e un sacro in torsione dall’altro, creeremo un asse come per l’utero
quando abbiamo parlato di torsione uterina. Gli agganci meccanici sono i medesimi: nella donna si pensa in
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riferimento alla relazione corpo-collo e all’uomo nella relazione prostatica fine a se stessa e nella giunzione
vescico-prostatica che funzionalmente e anatomicamente sono molto intimi.
Abbiamo le tre tende vascolari, i tre appartamenti. I tre vasi viscerali che si originano dall’a. iliaca interna
sono:
a. rettale media o emorroidale media
a. vescicolo-deferenziale o vescicale inf
a. vescico-ombelicale o ombelicale

a. sacrale laterale
a. glutea SUP
a. otturatoria
a. ombelicale
uretere (sezionato)
a. glutea INF
a. vescicale INFERIORE
a. emorroidale
(o rettale) MEDIA
a. pudenda
INTERNA
condotto deferente
e sua arteria
rr. prostatici
dell’a. vescicale INF
a. emorroidale (o rettale)
INFERIORE
a. perineale
L’aorta si biforca a livello di L3-L4 nelle due aa. iliache comuni, queste a loro volta si dividono in iliaca
int ed est in prossimità della sacro-iliaca. Dall’iliaca interna questi vasi sfioccano verso basso-dentro. Ci met-
tiamo sopra l’aponevrosi (le tende) ed è come se si creassero tre sacche che circoscrivono gli appartamenti.
Questi sono dei vettori meccanici disfunzionali. Pur quasi tralasciandone il nome, ci si chieda cos’è un’arteria:
quando si parla di punti fissi, ci si ritrova sempre a parlare di arterie, queste quasi sempre rappresentano dei
punti di fissità, non possono andare vagando perché il lume deve esserne preservato per il passaggio del
sangue. Ci mettiamo sopra le tende aponevrotiche sapendo che non c’è soluzione di continuo monte-valle e
potenzialmente quindi abbiamo delle restrizioni di mobilità. All’inizio del 5°anno si deve iniziare a ragionare
in questo modo: se una SI o un livello vertebrale vanno in disfunzione, è perché c’è qualcosa che le attiva e
le traziona meccanicamente. Il ruolo dell’arteria è veramente supremo, in realtà è lei che ha la priorità quasi
rispetto a tutto il resto. Proviamo a vedere un qualsiasi taglio anatomico e a inventarci dei test di mobilità,
siamo stati abituati a conoscere l’anatomia, la fisiologia e ad avere qualcuno che ci spiegasse dove mettere le
mani e la direzione come se non fossimo in grado di ricavarci nessuna direzione: è sbagliato! La prof ci pro-
pone esattamente il meccanismo opposto: andare a ricercare la restrizione di mobilità su una zona (ora par-
liamo dell’ipogastrio) molto profonda, nascosta e poco reperibile e su quella restrizione di mobilità andiamo
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a spolverare le tavole anatomiche alla ricerca di una struttura che corrisponda a quella direzione (iniziamo ad
allenarci ora e ne riparliamo tra due anni). Questa procedura la prof la applicherebbe a tutto, a maggior ra-
gione del fatto che conosciamo gli orientamenti. È un allenamento mentale all’opposto che nell’ambito dello
scavo pelvico in realtà funziona molto bene, nel senso che quando un giorno decidessimo di cimentarci su
uno srotolamento del piccolo bacino, dove non sappiamo “dove stiamo” con le mani (la sensazione è quella
di fare un viaggio nel vuoto) però quando poi c’è la restrizione di mobilità, questa materializza una linea, un
asse vascolare che va in disfunzione lo si sente bene pur non riuscendo a identificare di quale arteria si tratti
(basterà sfogliare l’anatomia per scoprirlo). Quando si vuole approcciare l’ipogastrio, lo si mobilizza in tutte le
direzioni e se ne trova una con una restrizione ci si deve chieder cosa si trova in quella direzione.
Quando si vengono a creare delle restrizioni sulle tende, il vaso che c’è dentro va parimenti in restrizione, se
per es è quello che arriva al testicolo, ciò corrisponde a tanto che gli arriva ICSH in meno, ci si deve pensare e
allenare su tutti i passaggi vascolari oltre a quello che abbiamo fatto finora.

aorta addom

n. sottocostale (T12)
n. genitofemorale catena
dell’ortosimpatico
n. ileoipogastrico
plesso vena cava inf
lombare
n. ileoinguinale
vasi ileolombari
n. cutaneo lat
del femore
a. iliaca comune
n. otturatorio
n. femorale a. iliaca interna
a. iliaca esterna
a. sacrale laterale
ramo femorale
n. genito-
femorale ramo genitale

Sulla fascia ombelico-prevescicale non ci soffermiamo, già la conosciamo abbastanza bene: l’ancoraggio
sull’uraco, l’ombelico, le arterie ombelicali di dx e sin.
[DA SLIDE: la tenda dell’arteria ombelicale forma la tenda ombelico-prevescicale che avvolge lateralmente
le pareti della vescica fino a confondersi in basso con la fascia dell’EdA; avvolge le arterie seguendole in tutta
la sua porzione obliterata, nel suo decorso ascendente ingloba il legamento mediano della vescica avendo
infine una inserzione comune a livello dell’ombelico].
Due dita all’esterno troviamo le arterie epigastriche inferiori che ci interessavano nella donna per il drenag-
gio del legamento rotondo, nell’uomo ora rispetto al drenaggio del testicolo.
Una restrizione di mobilità in un punto qualsiasi del decorso dell’epigastrica è un problema per il testicolo,
fino ad arrivare alla clavicola.

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vasi epigastrici inf m. trasverso
dell’addome
triangolo inguina- leg ombelicale lat-
le (di Hesselbach) erale di sin (arteria
fascia trasversale ombelicale di sin
(sezionata) obliterata)
leg interfoveolare piega ombelicale
laterale di dx
vasi circonflessi leg ombelicale
iliaci profondi medio (uraco
anello inguinale obliterato) e vene
addominale (o profondo) paraombelicali
a. cremasterica (o spermatica est) nella piega om-
ramo retropubico belicale media
dell’arteria epigastrica inf fascia prevescicale
vasi iliaci est
piega contenente
cordone spermatico i vasi epigastrici inf
anello femorale n. femorale
guaina femorale fascia iliaca
leg lacunare (del Gimbernat) m. ileo-psoas
leg pettineo (del Cooper) vasi iliaci esterni
falce inguinale e tendine congiunto piega pubo-vescicale
arteria ombelicale (obliterata piega vescicale trasversa
oltre questo punto) arco tendineo del
vasi e nervo otturatore m. elevatore dell’ano
canale otturatorio m. otturatore int
diaframma (o trigono) uro-vescicale
uretere (sezionato) vescichetta seminale
arteria vescicale superiore prostata
condotto deferente vescica urinaria
La tenda dell’arteria vescicolo-deferenziale formerà la fascia vescico-peritoneale di Denovilliers che av-
volge l’arteria, le vescicole seminali e i dotti deferenti. In un taglio coronale, vista da dietro, possiamo os-
servare tutto: il diaframma urogenitale, l’amaca del fascio laterale, la fossetta ischio-rettale, la prostata e le
vescichette seminali, l’ampolla dei dotti deferenti e tutto il loro tratto posteriore che poi si inginocchia, entra
nel canale inguinale va in basso per fuoriuscire con il funicolo spermatico e arrivare al testicolo. È un percorso
molto lungo. Si vede la fascia ombelico-prevescicale che arriva all’ombelico e le due tende/rami ombelicali dx
e sin, due dita all’esterno il passaggio delle arterie epigastriche.

[SLIDE: la tenda dell’a. rettale media formerà i legamenti


(o ali) del retto, i quali avvolgeranno la stessa arteria e il
retto].
Le tende materializzano tutti gli spazietti che vediamo
nella figura. Nella donna siamo abituati a pensare a 3
grandi ed equivalenti stanze: la laggia vescicale, genitale
e rettale. Nell’uomo da davanti a dietro la distribuzione
è simile ma la loggia genitale è materializzata esclusiva-
mente dalle vescicole seminali e dall’ampolla dei dotti
deferenti. È molto poco rappresentata ma è un quad-
rilatero ben preciso che sul piano meccanico potrebbe
essere abbastanza interessante.
Tutto lo spazio in giallo e verde nell’immagine si è fuso
e in realtà nell’uomo abbiamo due logge: una vescico-
genitale e una rettale.

[SLIDE: le lamine delimitano schematicamente 5 spazi secondari:


- latero-rettali: tra la parete dello scavo pelvico e la tenda dell’art iliaca interna (grigio)
- retro-rettale: tra fascia di rivestimento del retto e faccia ant (tappezzata) del sacro (arancione)
- pre-rettale: tra faccia ant del retto e faccia post della guaina fibrosa di rivestimento delle vescicole seminali
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(verde)
- retro-vescicale: tra faccia post della vescica (sua guaina) e faccia ant guaina delle vescicole (giallo)
- pre-vescicale o sub-vescicale: tra fascia ombelico-prevescicale e parete ant dello scavo pelvico (salmone)
Se nel maschio si fa la palpazione da dietro alla branca pubica possiamo palpare la vescica e cadere diret-
tamente nel corrispettivo dello scavo di Douglas (prerettale), nella donna si può sentire un primissimo tratto
di vescica, l’utero e poi il retto. In un taglio sagittale si può vedere il quadrilatero della loggia genitale, molto
piccola, ma non abbiamo la possibilità di riconoscere 3 logge così chiaramente come nella donna. La cav-
ità pelvica maschile racchiude da dietro verso l’avanti: la porzione pelvica del retto, le vescicole seminali e
la vescica urinaria. Lateralmente e posteriormente alla vescica abbiamo la porzione pelvica dell’uretere e la
maggior parte delle vie spermatiche. Dobbiamo ricordare il passaggio degli ureteri e dei dotti dotti deferenti
che si incrociano e inginocchiano l’uno sull’altro: le disfunzioni di uno determinano ripercussioni nell’altro
meccanicamente. Quando faremo i test di mobilità su tutto l’uretere, trovando una maggiore positività nella
porzione inferiore, il collegamento con il dotto deferente deve balenarci nell’immediato.
condotto deferente
Le vie spermatiche
All’interno dello scroto
troviamo il testicolo, so-
vescichetta seminale osso pubico pra di esso l’epididimo
che si continua nel dot-
to deferente che sale in
alto,entra nel canale
inguinale e fa poi tutto
il viaggio sul dorso lat-
prostata erale del corpo della
vescica, ne costeggia
corpi cavernosi il bordo post (pensare
alle cistiti nell’uomo).
pene È come se fossero due
bretelle. Osserviamo
uretra posteriormente le am-
polle del dotto def-
dotto
eiaculatore erente , le vescicole
glande seminali, il dotto eiacu-
uretra
ghiandole di Cowper latorio, l’uretra pros-
epididimo meato urinario
bulbo dell’uretra tatica e l’uretra mem-
tubuli seminiferi scroto
branosa.
testicolo
Capiamo quale viaggio lunghissimo deve compiere lo spermatozoo, non deve assolutamente accadere che
si stanchi, che si attivi prima del momento, perché ha una quantità finita di energia. Tutto il percorso dai tes-
ticoli fino all’ambiente femminile deve essere svolto in modo completamente passivo perché tutta l’energia
di cui è dotato gli servirà per raggiungere l’uovo nell’altro lunghissimo viaggio che deve compiere dal fornice
vaginale alla tuba di falloppio.
Il testicolo o didimo.
Dalla pureficie alla profondità, testicolo ed epididimo sono avvolti da:
- cute scrotale
- dartos (che fa parte della fascia superficiale)
- m. cremastere che dipende dai muscoli trasveso e obliquo interno e dalla sua fascia (derivante dall’aponevrosi
dell’obliquo esterno)
- tonaca vaginale comune che deriva dalla fascia trasversalis e contiene tutti i vasi e nervi
- tonaca vaginale propria che riveste epididimo e testicolo (che a sua volta avrà la tonaca abulginea.
Il testicolo è da salvaguardare (patrimonio dell’umanità), si faccia molta attenzione alle torsioni del testicolo,
al varicocele e ai traumi diretti: se il testicolo muore non c’è fecondazione e si estingue la specie, per questo è
protetto da molti strati.
Il ruolo del muscolo cremastere è la risalita del testicolo, è il sistema termoregolatore e di difesa, la temperatura
non deve assolutamente superare i 34-35 °C, comunque inferiore di quella corporea. Il plesso sacro-coccigeo,
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in riferimento a questa funzione, deve essere integro.
Globalmente il testicolo avrà forma di un ovoide appiattito in senso trasversale, liscio e brillante, di colore
bianco azzurrognolo. Misura nell’adulto 4x2,5x3, nell’anziano va leggermente in atrofia. In sezione somiglia al
rene, hanno la stessa origine embriologica. Quando si parla di “asse del rene” è proprio perché si somigliano,
ci sono i lobuli, le formazioni triangolari esattamente come nel rene ma non filtrano urina ma producono
sperma e spermatozoi.
Sono contenuti all’interno del sacco scrotale, sono molto mobili ma tale mobilità è pericolosa perche li può
mettere potenzialmente in torsione. Vengono sempre riportati in posizione con orientamento di circa 45°
rispetto al piano orizzontale grazie al legamento scrotale, quella struttura che dal terzo mese in poi della vita
intrauterina porta in basso il testicolo, che origina a livello lombare insieme al rene da cui poi si stacca per
discendere in fossa iliace e passare per il canale inguinale fuoriuscendo dall’addome. Tale azione meccanica è
garantita proprio dal piccolo legamento scrotale. Possiamo descrivere: un ilo, il punto di approdo e partenza
di tutti i vasi e i nervi; la tunica esterna, molto forte e da cui si dipartono verso la profondità tanti piccoli setti
creando circa 300 lobuli piramidali.
All’interno di ogni
lobulo c’è il tessuto condottini afferenti
proprio del testicolo
(parenchima testi- condottino
aberrante
colare). Si presenta condotto
deferente rece testis
come una poltiglia
molto molle, di colore setti
giallo brunastra che
testa
è costituita dai tubuli tonaca
seminiferi (finissimi albuginea
epididimo corpo
canlicoli che distesi lobuli
arrivano a 250-350 m coda
di lunghezza) immer-
si nella sostanza inter-
stiziale. È un tessuto
molto rappresentato
perché si producono
a ciclo continuo mil-
ioni di spermatozoi.
Facendo una sezione microscopica di un tubulo seminifero vediamo la membrana basale con tutti gli sper-
matogoni (gameti immaturi) che mano a mano vanno incontro a differenzianzione somigliando gradual-
mente agli spermatozoi finiti che si trovano in prossimità del lume del tubulo dove vendono scaraventati e
convogliati lungo tutto il percorso tubulare che li porta al dotto deferente. Considerando che il processo di
maturazione è di circa 74 giorni è questo il tempo che assumiamo ci metta per fare tutto questo lunghissimo
viaggio. Tra un tubulo e l’altro c’è il tessuto interstiziale contenente le cellule di Leydig con attività endocrina
(producono il testosterone).
Gli spermatozio vengono convogliati verso i tubuli retti, da qui alla rete testise poi a una dozzina di canali prin-
cipali che coinvogliano in uno srotolamento tubulare che costituisce l’epididimo, dove stanno per 10 giorni
circa prima di prendere la strada del dotto deferente.
Osteopaticamente parlando ci si occuperà del drenaggio, dell’asse ormonale e soprattutto di tutti gli ostacoli
meccanici che gli spermatozoi rischiano di incontrare strada facendo: il primo ostacolo strutturale per eccel-
lenza è il passaggio del canale inguinale che andremo ad agganciare e scollare.

Spermatogenesi
Si intende l’insieme dei processi di proliferazione accrescimento e maturazione che porterà gli spermatogoni
(cellule incapaci di fecondare) a diventare spermatozoi. Si parte dallo spermatogone di tipo A che troviamo
adeso alla membrana basale del tubulo e si divide per mitosi dando lo spermatogone di tipo B (avente sem-
pre patrimonio diploide). Da qui si attiva la meiosi che produrrà gli spermatociti (aploidi) che vanno incontro
a matuazione e saranno poi in grado di fecondare. Le cellule suddette sono sostenute e affiancate delle cel-
lule del Sertoli che provvedono al trofismo ma anche a fornire gli stimoli ormonali necessari. Man mano che
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vanno a maturazione negli spermatociti il flagello diviene sempre più rappresentato e quando giungono a ri-
dosso del lume sono ormai formati. In modo silente galleggiano sulla prima parte del fluido spermatico che è
prevalentemente acido (per evitarne l’attivazione che avviene ad un pH di 6-6,5,assolutamente non ci si deve
arrivare). Tutta la qualità spermatica di questa prima fase è prevalentemente acida e a contenuto di sostegno
alimentare. Il “prodotto finito” spermatozoo ha delle caratteristiche strutturali precise, abbiamo l’acrosoma
che è il cappuccetto della testa, quello che contiene solitamente le proteasi, gli elementi che permettono di
penetrare nell’uovo. Se la testa e l’acrosoma non sono ben formate lo spermatozoo può anche arrivare ma
non riesce a fecondare. C’è il corpo che è ricco di ATP (tutto ciò che è riserva energetica) e c’è il flagello che
quando arriva nell’ambiente femminile si attiva e inizia a roteare fino a raggiungere la velocità di circa 20 cm/h
(corrispondente a un uomo alla velocità di 170 km/h).
Dal testicolo gli spermatozoi fanno tutto il viaggio sul dotto, il grandissimo primo ostacolo è l’ingresso nel
canale, poi si spera che vescica sia integra e che non ci sia il tappo che viene dall’alto, poi si va verso il versante
posteriore e gli spermatozoi si incontrano a livello dell’ampolla dove possono rimanere validi per diversi mesi
(non muoiono).

uretere
vescica
urinaria condotto deferente
vescichetta seminale

uretra istmo
utricolo
ampolla del colliculus
condotto seminalis lobo medio
deferente lobo lobo
laterale laterale

prostata
ramo ischio-pubico

solco
laterale del fascia
colliculus prostatica
ghiandole bulbo-uretrali (del Cowper) condotti eiaculatori lobo post

Nell’immagine sopra vediamo come al suo arrivo il dotto sia uncinato dall’uretere e si forma poi una dilatazi-
one finale che è l’ampolla, dove si depositano. Al momento dell’orgasmo ci sono delle contrazioni ritmiche
che corrispondono a una spremitura contemporanea anche delle vescicole e poi della prostata: è l’insieme di
questi tre prodotti che danno l osperma finito. Nel dotto c’è quello che gli consente di galleggiare, stare ad
un pH acido e di nutrirsi; la vescicola è un po’ una stazione di servizio che produce ormone e nutrimento; il
grosso lo fa la prostata che produce tutto quello che porterà ad essere basico, determinando il cambio di pH
al momento dell’eiaculazione, permettendo di contrastare l’ambiente femminile che è pure acido, grazie alle
prostaglandine che sono prodotte sia dalle vescichette che dalla prostata.
Quando si fa l’esame del seme si valuta il quantitativo di sperma, la fluidità, la densità (se è troppo denso
probabilmente lo spermatozoo non riuscirà ad attivarsi perché forse il PSA non è valido). Si fa la conta e la
vitalità. Se il soggetto è sano per prima cosa lo si mette a dieta perché molto dipende dall’alimentazione e si
cerca di regolarizzare il pH, spesso troppo acido nella donna e troppo basico nell’uomo (niente sigarette, alcol
tutto ciò che può incidere sul pH).
Possono sopravvivere 2-3 giorni, perciò i tre giorni prima dell’ovulazione sono altamente a rischio. Se partico-
larmente vitali posso vivere anche di più mentre l’uovo vive un solo giorno.

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Il funicolo spermatico
È la struttura che da sospensione al testicolo, 12-14 cm, parte dall’apertura
del canale inguinale che si trova a ridosso della branca pubica. Ovviamente
saremo interessati al legamento inguinale e alle sue disfunzioni, a tutto ciò
che è asincronia tra tubercolo pubico e SIAS (cose già dette..)
Al suo interno si trova il dotto deferente e tutto il complesso venoso, arte-
rioso e nervoso.
L’orifizio d’uscita del canale inguinale lo andremo ad agganciare col mignolo
e scollare perché è probabile che il problema di quantità sia dovuto al fatto
che non riescono a passare. Non si deve sottostimare la ripercussione di una
disfunzione di mobilità, forse il potere disfunzionale non lo abbiamo ancora
nelle mani: non serve chissà che cosa perché si inizi a funzionare male.

Questa nell’immagine accanto è la stratificazione che


dovrebbe inquietarci: nel momento in cui il dotto defer-
ente, l’arteria spermatica (più l’ICSH) e le vene (che assolu-
tamente non si devono dilatare) riescono a passare bene è
perché il canale è pervio, a un certo punto devono affron-
tare la stratificazione degli obliqui..
Il concetto di “canale” continua lungo tutto quel passag-
gio dall’interno all’esterno, da ciò che è extracorporeo e
diventa intra, si passa nella stratificazione e sono tutti ar-
chi che potenzialmente possono ostacolare il passaggio.
Una volta che il contenuto del cordone spermatico si trova
all’interno (è comunque sempre sottoperitoneale e può
patire eventualmente il “tappo” o un’inspirazione bilaterale
del diaframma etc.. ) si sfiocca: la vena spermatica viaggia
a ridosso della parete muscolare posteriore, lungo l’asse
dello psoas, esattamente come il plesso ovarico; il dotto
invece si piega e ha orientamento in basso, dietro e dentro
comportandosi esattamente come il leg rotondo. Questo
aveva il primo tratto che viaggiava sul leg inguinale per cordone
spermatico
poi andare dentro: nel maschio è la stessa situazione, solamente che il dotto è anatomicamente più rappre-
sentato (sono 35-43 cm di lunghezza).

Cosi come si faceva nella donna per reperire il tratto del legamento rotondo che viaggia sul legamento ingui-
nale, per il decorso del dotto deferente si trova polso femorale e da qui va verso la sinfisi pubica. Sull anello
inguinale esteno si inginocchia (a questo livello l’arteria epigastrica gli fornisce un piccolo ramo come nel
legamento rotondo) e se ne va viaggiando sul dorso della vescica.
DOM: è il funicolo spermatico che si dirige in basso-dietro-dentro? No, il funicolo spermatico è quello che
contiene il dotto deferente che ha una prima porzione verticale, poi obliqua dal tubercolo pubico al polso (vi-
aggia sul legamento) e poi prende la direzione suddetta. Il funicolo invece termina/origina a livello dell’anello
inguinale esterno (polso) e si perde nella struttura del canale.

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Il dotto deferente
È il condotto vettore dello sperma, ha lunghezza dai 35
ai 45 cm e diametro dai 2 ai 5 mm. Abbiamo una por-
zione scrotale, una inguinale e una addomino-pelvica.
Questa si estende dall’anello interno del canale ingunale
alla base della prostata, dove riceve il dotto delle vesci-
cole seminali e diventa dotto eiaculatore. Quando arriva
al bordo posteriore della vescica e avviene la contrazi-
one, lo spasmo dell’ampolla e della vescicola, attraverno
il dotto eiaculatore convogliano tutto quanto all’interno
dell’uretra prostatica e all’ennesima contrazione della
prostata lo sperma (prodotto finito) viene da qui eietta-
to nell’uretra membranosa. I dotti eiaculatori viaggiano
nello spessore dei 2/3 posteriori della prostata che in una
sezione sagittale apparirà tagliata in obliquo per i suoi
2/3 post, come se si delimitassero 3 lobi.
Per l’irrorazione arteriosa parliamo di:
- a. testicolare (o spermatica interna): è esattamente come l’arteria ovarica: un ramo che proviene diret-
tamente dall’aorta, entra nel canale inguinale e viaggia con il dotto deferente all’interno del peduncolo sper-
matico per raggiungere il testicolo.
- a. deferenziale: è un ramo dell’arteria vescicale inferiore
- a. funicolare (o spermatica esterna): è un ramo dell’art epigastrica che è ceduto quando il dotto si ingi-
nocchia e la incrocia.
L’a. epigastrica inf ha un decorso superficiale ascendente e si continua con l’epigastrica sup che si aggetta
nella mammaria interna per confluire infine della succlavia: si deve prestare attenzione a quelle strutture che
solitamente sono sottostimate quali le cartilagini costali, le articolazioni costo-condrali e condro-sternali. Di-
etro a queste cartilagini passano le vene, arterie, il pericardio, il nervo frenico e il nervo vago! Si devono testare
le coste sempre e comunque. Dalla succlavia si apre il mondo dello stretto toracico superiore.
È chiaro che una parte del corrispondente drenaggio venoso del testicolo viaggerà sulle vene epigastriche
inf una parte sulle vene testicolari. Il problema è la differenza tra i vasi testicolari di dx e di sn. A dx si aggetta
direttamente in vena cava che ha un diametro maggiore e quindi un drenaggio molto efficace, a sin invece
si drena nella vena renale su cui troviamo a ponte l’arteria mesenterica sup: non solo si aggetta su un calibro
minore ma eventualmente ci potrà essere un ulteriore ostacolo determinato dal ponte strutturale dell’art
mesenterica sup che può strozzarla ed è per questi motivi che il varicocele a sin sono una prepercentuale
preponderante (9:1). Il drenaggio del testicolo si fa tramite e vene testicolari (o spermatiche) che emergendo
dal testicolo si dividono in un gruppo anteriore (o testicolare propriamente detto che è quello che si fa il vari-
cocele) e in un gruppo posteriore (o deferenziale) che drena attraverso l’epigastrica fino alla succlavia. Le vene
testicolari del gruppo anteriore vanno a determinare il plesso pampiniforme in fossa iliaca, da qui la destra va
direttamente in vena cava a sinistra in vena renale. Considerando l’incrocio della mesenterica e rimanendo
dell’idea che potenzialmente una restrizione di mobilità di un asse vascolare può avere delle ripercussioni
sulle strutture anatomiche di vicinanza e volendo applicare questo pensiero alla globalità, capiamo di essere
messi malino..
DOM: a lezione di viscerale è stato fatto un collegamento tra milza e varicocele, esiste quindi un collegamen-
to/anastomosi tra vena lienale e renale di sin? La prof non conferma, non ricorda..
DOM: il varicocele a sn non p dovuto principalmente dall’asse della vena nei confrontidei vasi a monte per
cui c’è un angolo che crea una maggiore pressione idrostatica? O è causato dalla sovrapposizione dell’arteria
mesenterica sup? Il principale fattore è che da un lato drena sulla cava che ha un grosso calibro rispetto a
quello della renale, decisamente minore, le rispettive pressioni aspiranti stanno perciò su mondi diversi. So-
lamente come “in più” si può ipotizzare che una restrizione di un asse vascolare (nello specifico quello della
mesenterica che passa a ponte) sia un’aggravante ma non la causa. Non è la regola ma solo un’ipotesi.
DOM: quindi le disfunzioni di mesentere possono causare varicocele? NO, la prof parlava proprio di disfun-
zion di asse vascolare, che è diverso. È comunque un’aggravante su cui non focalizzarsi se ci confonde, basta
e vanza la differenza di calibro per spiegare ma se la si applica su un soggetto che tende alla ptosi, alo schi-
acciamento e alla retroversione, possiamo tranquillamente considerare anche considerare la componente
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vascolare.
Le vescicole seminali.
Hanno esclusivamente il compito di serbatoio per quello che serve come apporto di fruttosio, prostaglandine
e fibrinogeno. Tutto viene poi convogliato nei dotti eiaculatori e nell’uretra prostatica.

La prostata
Si deve fissare questa immagine che traduce la frase “la vescica è contenuta all’interno della sua camera mano-
metrica”. Significa che possiamo assimilare la vescica ad una mongolfiera con il suo cestello sottostante che è
la prostata, abbiamo poi intorno tutto il tessuto di riempimento. Significa che fintanto la prostata e la vescica
riescono a mantenere quella posizione all’interno dello scavo va tutto abbastanza bene. Il problema si pre-
senta quando “scende” o per una ptosi o un’alterazione delle relazioni pressorie.

La prostata è strutturalmente intima alla vescica. Le fibre del detrusore, gli strati muscolari che danno forma
al corpo della vescica si continuano nel corpo della prostata. Al Pz operato per tumore insieme a tutta la base
viene tolto pure lo sfintere liscio ed è per questo motivo che sarà incontinente. Le sequele del tumore pros-
tatico sul piano funzionale sono molto severe perché difficilissimo distinguere le due strutture, specialmente
in caso di interventi chirurgici. Quando si pensa alla prostata si deve pensare alla relazione con la vescica e
viceversa.
È una ghiandola che si poggia sul diaframma urogenitale (con il fascio lat dell’EdA che da sostegno), viene
esemplificata dandole la forma di cuore con la base superiore, dove accoglie i dotti eiaculatori e le ampolle.
Si può poi distinguere un lobo dx e uno sin. In una sezione orizzontale vediamo il passaggio dell’uretra e dei
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due dotti eiaculatori e si viene strutturalmente a formare anche un lobo medio, la cui ipertrofia è abbastanza
frequente: succede che aumenta le dimensioni, soprattutto in senso verticale e ciò significa che l’uretra si stira
e il lume diminuisce, aumenta la pressione e tutto ciò porta alla difficoltà e alla gestione della minzione. La
complicanza è che quanto più la prostata monta tanto più il fondo della vescica si infossa e si crea una sorta
di sacco in cui il ristagno e la ritenzione di urina provocano svuotamento incompleto e cistiti. Anche l’uretra
ha orientamento obliquo di circa 20-25° sull’orizzontale, è larga in media 4x3x2 cm. Se si volesse fare uno sro-
tolamento sarà questo il punto fisso da ricercare mentre nella donna si era il collo per l’arrivo dei parametri,
gli utero sacrali etc.. Per srotolare il maschio il consiglio ovvio è quello di non spremere la ghiandola, essendo
solida si capisce più facilmente del collo uterino. La cosa importante una volta arrivati sulla zona è quindi
quella di mantenersici in prossimità, perché tanto si rimane in relazione con tutti gli ancoraggi strutturali an-
che senza spremere sul piano meccanico, non utile.
In caso di ipertrofia (di lobo dx, sin e medio per es) può arrivare fino a 9x12cm diventando proprio massa oc-
cupante spazio, un problema estremamente rilevante. Con il tocco rettale si va a sentire la qualità del tessuto
prostatico, la presenza di testa di spillo, sgranature, una porzione più o meno trofica o dura e si fa diagnosi in
relazione ad eventuali patologie. Il piano di passaggio dell’uretra divide la prostata in 1/3 ant e 2/3 post, i dotti
viaggiano prevalentemente nella parte post, in obliquo.
Posteriormente si vedono le vescicole e le ampolle, tutto il ferro di cavallo venoso, la struttura di ancoraggio
della prostata sulla metà inf della sinfisi pubica, è un ancoraggio potente.
Il drenaggio è in stretta relazione con quello della vescica: forma un ferro di cavallo che va altamente salva-
guardato. Sia il complesso venoso in relazione alla prostata ma pure quello testicolare è la priorità deltratta-
mento.
[la prof salta alcune slide perché descrizioni anatomiche che troviamo sulle dispense]
Prende sangue dall’a. vescicale inf e dall’a. rettale media.
Le vene: plessi venosi periprostatici e plessi venosi del Santorini.
La caratteristica di tutto ciò che produce la prostata è la sua alcalinità ed è importante per l’attivazione degli
spermatozoi.

Fertilità maschile
Se si vuole prendere in carico un paz con problemi di fertilità ci si deve preoccupare del quantitativo di sper-
matozoi, del pH, della qualità ma siamo pur sempre osteopati e tutto questo nella nostra testa viaggia lungo
le strutture, lungo il viaggio che si fanno nel dotto deferente ma anche su tutto ciò che è piano vascolare e le
correlazioni monte-valle. Tra le cause di infertilità viene meno innanzittutto il ruolo di termoregolazione del
cremastere. C’è poi il criptorchidismo ossia iltesticolo ritenuto, che non è sceso dalla fossa lombare, dove chi-
aramente muore. Si devono far scendere entro il 5 anno di vita ma già all’anno e mezzo si operano. In genere
tutte le discese che avvengono in età adolescenziale hanno finalità più estetica che funzionale, ormai i testi-
coli non producono più spermatozoi (infertilità da azoospermia , con capacità sessuale integra). In un uomo
che non riesce a fare figli si va prima di tutto alla ricerca di varicocele e di tutti i possibili fenomeni congestizi
(si operano anche quei casi poco significativi su cui senza il problema funzionale non si sarebbe intervenuto).
Abbiamo il legamento scrotale che trascina il testicolo fino alla fossa, lungo il canale e dopo lo fissa in basso.
A volte si chiede alla mamma di spingere il testicolo del bebè lungo il canale per facilitare la discesa, noi pe-
tremo provare a scollare l’apertura del canale, altrimenti si operano e basta.
È importantissimo il numero degli spermatozoi che in media sono 120milioni/ml. 35 mil sono scarsi, 200
siamo messi bene, ma se scendono a meno di 20 la situazione è abbastanza problematica. Morfologia e mo-
tilità: si possono avere spermatozoi con doppia testa, doppia coda, coda piccola o troppo lunga, testa troppo
piccola o grande o acrosoma non strutturato. Questo èun problema perché mancherà la capacità di penetrare
l’ovocita.
[sull’ anatomia la prod dice di essere andata veloce perché ci sono le dispense e non è così interessante.. meno
male..]

PARTE PRATICA: per ripassare quanto già fatto nelle lezioni precedenti e rapportarlo al maschio.
[Un Pz e un osteopata: la prof lascia fare liberamente all’operatore e interviene per approfondire o rispondere
a delle domande. Descrivo l’iter dei test e i commenti. Rivedete eventualmente il video]
I test di mobilità sull’uomo sono gli stessi fatti sulla donna.
Come la donna anche l’uomo è molto riluttante a riferire problemi in ambito sessuale e genitale ma lo sguar-
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do “parla chiaro”.
Le domande che NON sono mai inopportune quando l’iter dei test di mobilità ci sta portando verso lo scavo
sono: “ha dolore all’erezione?” perché è un meccanismo si venoso ma pure meccanico. Restrizioni di mobilità
su tutto l’asse dei retti addominali, su tutto ciò che è loggia ha ripercussioni sull’erezione. Se invece vogliamo
parlare della qualità e del mantenimento dell’erezione ci si deve preoccupare dell’ipotalamo, dell’ipofisi e
della prolattina. È vero che la donna è cerebrale per eccellenza ma anche l’uomo non è da meno. Le disfun-
zioni erettili sono abbastanza frequenti e nella maggior parte dei casi hanno originie psicogena, in ambito
patologico-organico sono invece da ricollegarecad ipotalamo, ipofisi e problematiche di tiroide (iper o ipo).
Per la produzione di spermatozoi è chiaro che serva l’ICSH e per questo serve l’integrità dell’asse ipotalamo-
ipofisi e da qui serve uno stato del cranio senza disfunzioni allucinanti. Non significa però che chi a problemat-
iche di cranio necessariamente abbia ripercussioni in quest’ambito. È chiaro però che se il motivo di consulto
è quello e noi siamo portati sempre a ragionare sull’autoregolazione, non è che faremo tecniche per eliminare
il sintomo ma cercheremo di portare il paziente a un livello di autoregolazione ottimale della globalità.
Si approccia il Pz e si cerca di capire quale sia il problema, capire se il Pz ce lo dice o non lo dice. Quando si va
a testare il Pz se ci ha dato un motivo di consulto chiaro, preciso di scavo, si è molto proiettati verso il bacino,
sacro etc ma in realtà la nostra mente dovrebbe iniziare ad attivarsi a partenza dal cranio per es..
Quale che sia il problema del paz, per es un varicocele sappiamo già che ci occuperemo dello stretto toracico
superiore e di clavicola, facendo un analisi attenta sappiamo che da li dobbiamo partire
I test li facciamo anche in piedi, perché il Pz vive e si fa male sotto la forza di gravità e parimenti organizza
l’ambiente disfunzionale.
Sul cranio per es possiamo fare un test respiratorio, un test della base con la presa fronto-occipitale (Pz in
piedi, occhi aperti, bocca non particolarmente serrata..). Questo test iniziale ci dirà se c’è una buona qualità di
flex/est (che ovviamente in Pz con problemi non avrà, da qui, in base a cosa abbiamo sentito, decideremo se
ci prende un colpo o no!)
Qualsiasi test che conosciamo sul cranio lo possiamo proporre/adattare anche in carico, per es il test sulle
membrane, falce e tentorio. Questo ci interessa perché va sulle apofisi clinoidee e la tenda dell’ipofisi). Quan-
do invece sento inion che grida vendetta ci preoccuperà perché sapremo che la tensione all’interno del cranio
è abbondante, anche se non avrà determinato questo chissà quale disfunzione dell’asse..
Nel caso in esame troviamo che l’ala destra dello sfenoide rimane in estensione: ci sarà qualche meccanismo
che blocca la pterigoide, probabilmente i muscoli pterigoidei (non sappiamo ancora testare), potrebbe anche
essere una sutura sfeno-squamosa (si elaborano diverse ipotesi). Potrebbe essere delle ripercussioni sullo
sfenoide a responsabilità occlusale-temporale che ci portano sullo ioide e sullo stretto toracico. Mano a mano
che si scende e si fanno le cose che siamo abituati a fare ci chiediamo come sta vivendo quel distretto, per es
dallo ioide cerchiamo di capire come va la tiroide.. si passa a tretto toracico, diaframma e bacino. Tutto questo
ci da una sorta di panoramica su come si sta organizzando il Pz.
Test sullo stretto: si può fare un test sulla clavicola e vedere se omolateralmente alla disfunzione di cranio si
trova una positività. Se c’è una disfunzione di clavicola potremo per es pensare a un apice polmonare che non
espande bene: si hanno delle ripercussioni sulla dinamica toraco addominale.
Se stiamo facendo un test respiratorio è chiaro che lo relaziono con la qualità respiratoria, se facessimo un
test strutturale lo si relazionerebbe con la struttura, non si può invece la struttura con il respiratorio, sono due
motori diversi.
Se per es la clavicola dx è in disfuzione, oltre a pensare che è omolaterale alla mandibola o al temporale, posso
iniziare a pensare che mi sto iniziando a compromettere del testicolo dx per es, se vogliamo viaggiare in su-
perficie verso l’interno. Altrimenti si potrebbe andare su apice polmonare, polmoni, pleure, coste e scendo
giù (via più profonda). L’anatomia la si conosce: è ora di mettere in sieme i pezzi. Facendo un test respiratorio
troveremo per es che il diaframma a dx in inspirazione alta, è quindi probabile che il fegato sia in un momento
di defaillance. Ci si deve quindi ricordare l’asse del fegato che si fa sui triangolari, l’ancoraggio sulle coste e
poi l’asse che si fa sui grandi vasi (vena cava). Siamo in proiezione retrosternale e ci interessano perciò tanto
le condro-sternali.
Quando si fa un test respiratorio sul bacino magari troveremo che accoglie bene a sn ma non accoglie a dx,
per es
Se il fegato è in disfunzione e fa relais con l’ombelico e a sua volta con la loggia uro-genitale; con l’ombelicale
si arriva al legamento inguinale e al funicolo spermatico (di dx o sn): ci interessa quindi come è orientato
l’ombelico.
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Nel caso in esame troviam ouna compromissione dell’emisoma dx: pensiamo a ipofisi dx, tiroide a dx, arteria
testicolare a dx, prostata a dx.. ma non significa che ora che mettiamo il Pz sul lettino i problemi siano a dx.
DOM: Si potrebbe anche fare il test sulla clavicola utilizzando il motore IRC? Si certo, cosi come potremo usare
il motore respiratorio sul cranio oppure fare un test strutturale su membrane e sui cingoli.. ci diranno sempre
che l’emisoma dx è in difficoltà.
Tutto questo NON è diagnosi osteopatica ma siamo orientati sul fatto che quando il Pz è in carico si compro-
mette a dx e alla fine del trattamento l’emisoma dx dovrà risultare diverso.
Paz supino. Test veloci (per il poco tempo rimasto).
Da qui in poi decideremo noi la qualità dei nostri test di mobilità.
Test di pressione degli arti inf: ci aspettiamo una positività di anca ( stavolta non necessariamente a dx perché
ora il paz è fuori dalla gravità, senza l’aggancio visivo ed è quindi molto a riposo per quanto riguarda tutto il
resto.
DOM: aggancio visivo? Es della sbornia: quando ci si mette in piedi ubriachi si sgranano gli occhi per aggan-
ciare qualcosa che sia fermo, si cammina a base allargata, baricentro basso e guardia alta.. tutto alla ricerca di
stabilità.
Al test di press AAII nel caso in esame si trova una tibia sn: saremo quindi sull’asse del rene sn, del testicolo sn
(DOM: perché rene? Non potrebbe essere colon? Si siamo sempre sull’asse dello psoas). Si deve fare attenzi-
one se si tratta di una priorità o una positività: la priorità la ha la tibia (bilanciamento) ma c’è pure magari una
positivà all’anca sn: siamo sull’emisoma sn e cerchiamo di capire come funziona l’iliaco.
Ci costruiamo la disfunzione iliaca e di branca per capire se c’è coerenza tra le due: alla mancata coerenza
corrisponde un problema di legamento inguinale che corrisponde a un problema di funicolo spermatico. Se
invece c’è armonia significa che il legamento non patisce nessuno stiramento/compressione e tutto ciò che
viaggia e drena se la sta cavando bene.
Si deve fare attenzione a una cosa: se si fa un test di mobilità sull’iliaco, una diagnosi posizionale, la si deve fare
anche sul pube. Non si può rapportare un test di mobilità di uno con un test di pressione/densità dell’altro. Si
deve essere sullo stesso livello di diagnosi.
Nel caso in esame troviamo iliaco in anteriorità e branca in postero-superiorità: significa che il legamento è in
accorciamento.
Parte il test di mobilità sul legamento inguinale, sperando che la parte più resistente non sia il 1/3 interno (dal
polso femorale lungo tutto il dotto defererente).
Al test pieno/vuoto sul legamento inguinale risulta pieno. SE l’iliaco fosse stato in post che “attappa” , (conges-
tiona) sarebbe stata una congestione da proiettarsi non tanto su testicolo/peduncolo ma verso lo scavo, il fer-
ro di cavallo venoso tra la prostata e la vescica. Se invece il “pieno” non viene dallo scavo da dove può arrivare?
Il 1/3 interno è risultato libero, il testicolare idem, non c’è fissazione verso la posteriorità (tappo): rimangono
solo i vasi ipogastrici. Possiamo allora andare a vedere se la clavicola di sn è in restrizione ed eventualmente
metterla a riposo per vedere se il pieno sotto il legam inguinale sparisce (test inibizione/aggravamento). Se
non è la clavicola si può pensare allo sterno, al passaggio condro-costale.. se il pieno sparisce è a responsabil-
ità alta, se non sparisce è a responsabilità bassa e si rimane in scavo.

sem 2_La vescica urinaria

Intro
Parleremo di vesciche ipertoniche e metteremo in evidenza tutti i fattori della continenza però chiaramente
non faremo la riabilitazione e non faremo un trattamento localizzato per le incontinenze, questo è necessari-
amente coadiuvato dal terapista/riabilitatore del pavimento pelvico. La priorità dell’osteopatia è preparare il
paziente a che si possa ottimizzare la riabilitazione. Per quel che riguarda le incontinenze propriamente dette,
l’osteopata da solo non ce la fa, il riabilitatore da solo ce la fa ma ha difficoltà a mantenere i risultati nel tempo,
magari si risolve il problema per qualche settimana/mese (tutto è molto soggettivo) però poi questa efficacia
va a scemare nel tempo. Questo perché spesso le Pz vengono lasciate in quel fatidico assetto posturale che fa-
cilita le incontinenze, sono intrappolate in un meccanismo auto disfunzionale dove la riabilitazione, per esem-
pio, stimola il tono del fascio medio (o qualsiasi sia il problema) ma non riesce a mantenerlo nel tempo. Con
l’osteopatia si entra prima, si tratta il Pz nella sua globalità e lo si mette in un assetto posturale più centrato
possibile ma soprattutto con un’adeguata distribuzione delle pressioni, un adeguato equilibrio pressorio
toracico e addominale, quell’assetto che permette poi di mantenere l’aiuto che il terapista dà con tutti gli es-
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ercizi, gli ausili specifici del caso. Non pensiamo quindi che andremo a parlare di chissà che cosa in questa lezi-
one: semplicemente si focalizzerà l’attenzione su quello che dobbiamo ottenere, per il quale sarà comunque
necessario un trattamento osteopatico propriamente detto (globale). È difficile che si risolva un’incontinenza
facendo una tecnica diretta sulla vescica, non avrebbe senso perché essa è il frutto di uno squilibrio posturale
(almeno nei casi un po’ più semplici, ci sono poi tutti gli esiti da lacerazione post-partum, quelle da patologia
etc). Cerchiamo di capire in che termini l’osteopatia lavora sulle incontinenze, di non affermare cose che non
possiamo ottenere e come relazionarci con le altre figure sanitarie con i Pz.

Anatomia
La vescica è un serbatoio muscolo-membranoso che accumula l’urina man mano che viene filtrata dal rene.
Ha la caratteristica di sembrare un palloncino che prima è sgonfio e progressivamente prende corpo assu-
mendo la morfologia globosa ed è come se venisse mantenuta sospesa dal peritoneo. Non sappiamo fino a
che punto l’elemento peritoneo venga tenuto in considerazione dai terapisti, per es ultimamente sono molto
concentrati sulla ginnastica ipocompressiva per riabilitare il tono muscolare, ma forse non sanno quanto sia
importante il fatto che il sacco peritoneale sia mantenuto alto. Tale sacco poi aderisce al diaframma che, se
è libero, riesce ad avere una normale dinamica in INsp ed Esp, per cui sappiamo che le cupole andranno in
basso-aprire le coste e poi tirarsi su-chiudere le coste. Ogni volta che si espira, il sacco peritoneale monta e
con esso la vescica. Nelle immagini anatomiche seguenti vediamo lo spazio perivescicale con tutti i passaggi
venosi (in blu): se la vescica scende verso il basso, la componente venosa andrà in congestione, inoltre la
vescica strutturalmente si poggia sull’amaca muscolare formata dai fasci laterali dell’ elevatore dell’ano. Prima
di tutto non si pensi di poter lasciare una Pz incontinente (o similari) con una disfunzione di diaframma in INsp
bassa (mono o bilaterale), riprenderemo questo discorso alla fine.
Quando vescica piena > A mano a mano che ar-
la vescica endoaddominale riva l’urina e si riempie,
è vuota, si assume una posizione
presenta endoaddominale. Ov-
collassata, viamente quando al test
appiattita dei 9 quadranti troviamo
e si trova positivo l’ipogastrio sarà
dietro la il caso di chiedere al Pz
branca se debba fare la pipì, così
pubica (è come è ovvio che se è
endopel- positiva la fossa iliaca sin
vica). si chiederà se quel giorno
sia andato di corpo.. cerchiamo di non confonderci sui falsi positivi.
A livello della base della vescica si trovano tre orifizi (l’orifizio uretrale in
basso e avanti e i due orifizi laterali ureterali in alto e dietro) che diseg-
nano i tre angoli di una superficie triangolare sempre liscia e uniforme: il
trigono vescicale. Se ne parla perché è considerato la zona patologica
della vescica: da questa regione insorgono le cistiti e originano i tumori,
è la zona di elezione e lo starter di ogni patologia o similare.

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Il collo ha la forma di una fessura trasversale in cui distinguere un
labbro ant e uno post, subito dietro si trova la porzione post del
corpo della vescica che viene definita bassofondo (cerchio giallo)
che è una zona di depressione la cui profondità è tanto più notevole
quanto più il trigono è patologicamente sollevato. Si visualizzi che
succede quando c’è l’ipertrofia del lobo medio della prostata, che
cresce progressivamente e l’uretra cambia i suoi rapporti: è come
se il labbro post con tutta la parete post fossero dapprima schiac-
ciati ma soprattutto, in qualche modo, si slivellano e si crea strut-
turalmente una sorta di diverticolo post, dove poi ovviamente
l’urina può ristagnare e la vescica non riesce mai a svuotarsi completamente, ne consegue una predisposiz-
ione allo sviluppo di infezioni.
Per capacità fisiologica della vescica s’intende il quantitativo di urina che riesce a contenere allorquando
insorge lo stimolo di mingere. È molto variabile, circa 200-250 cc nell’uomo, un po’ maggiore nella donna. Le
principali variazioni di questo indice sono 4:
1. vescica di capacità ridotta: è una vescica che non riesce più a distendersi oltre una certa misura, perché il
detrusore (ossia il complesso delle fibre muscolari che costituiscono il corpo della vescica) non si riesce a dis-
tendere e quindi accogliere un quantitativo maggiore di urina. Se queste fibre muscolari vivono in uno stato
di precontrazione dovuto a infezione/infiammazione (come nel caso di cistiti, soprattutto quelle del collo),
quando viene raccolto anche un tot modesto di urina, il detrusore subito non si distende ma parte lo stimolo
alla minzione. Una caratteristica clinica delle cistiti è infatti che ogni pochi minuti si scappa al bagno ma si fa
poca pipì ogni volta, questo perché il detrusore rimane “spasmato” e in accorciamento.
2. Vescica di grandi capacità: è quando si ha un blocco meccanico alla minzione (tumore, ipertrofia pros-
tatica, restringimento uretrale..) in cui il rene filtra e la vescica accoglie ad oltranza fino a un max di 1000 ml poi
ovviamente si deve svuotare meccanicamente per evitare di andare incontro a un aumento della pressione
a monte, che sale a ritroso fino al bacinetto renale esitando in un’idronefrosi. Il tutto si accompagna a un
riflesso vasomotore che determina la diminuzione del flusso arterioso nel parenchima renale, con diminuzi-
one della secrezione di urina e ritenzione delle scorie azotate fino a provocare l’aumento dell’azotemia con
problematiche sistemiche più corpose.
3. Vescica neurogenica ipertonica: è esattamente come la vescica di piccola capacità ma mentre prima si
trattava di un’ipertonia da reazione all’infezione, in questo caso è un’ipertonia neurologica. Il detrusore in
particolare viene stimolato molto e rimane sempre in uno stato di perenne tonia. Sono quelle Pz in cui per
lo spasmo del detrusore la vescica si riempie presto ma il problema principale è che da quando si inizia a
sentire lo stimolo non si riesce a raggiungere il bagno. Da quando parte lo stimolo, la risposta è massiva e c’è
un’incontinenza da urgenza molto importante. Anche qui si deve riflettere sulla compromissione della com-
ponente nervosa: è esito di lesioni dell’innervazione vescicale sia a carico dei centri cerebrali e soprattutto
midollari (sia via afferenti che efferenti).
4. Vescica neurogenica ipotonica: è quando viene meno la sensibilità vescicale e non appare mai lo stimolo
alla minzione. La vescica si gonfia di grandi quantità di urina e poi per meccanismo riflesso il palloncino si
spasma e avviene lo svuotamento massivo anche in questo caso (queste Pz urinano per di più da rigurgito).

La loggia vescicale
La vescica è contenuta nella loggia vescicale la cui descrizione abbiamo già fatto: le logge si vengono a for-
mare dall’intersezione delle due lamine SRGVP (antero-posteriori) e delle tre tende vascolari (più trasversali).
Quelle che entrano nella costituzione della loggia vescicale sono le tende che vanno a ricoprire le obliterate
dell’arteria ombelicale. La loggia vescicale è separata dalle pareti per mezzo dello spazio perivescicale
(connettivo adiposo misto a vasi).
La loggia vescicale maschile è delimitata:
avanti > dal pube
indietro > dalla fascia prostato-peritoneale e gli organi al suo interno (vescicole e dotti deferenti). La grande
differenza con la donna è che nel maschio alla base della vescica si trova una ghiandola piena che funge da
sostegno strutturale. Anche qualora ceda la colonna viscerale, la prostata darà un po’ di sostegno in più prima
di arrivare al sostegno del pavimento pelvico
lateralm > dai mm. otturatori interni ed elevatore dell’ano. Si distingua sempre il ruolo dell’otturatore e del
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piriforme rispetto a quello dell’EdA (fascio medio e lat): i primi “tappezzano” le pareti e se l’otturatore interno
incide sull’EdA, lo fa in via indiretta tramite l’arco tendineo della sua aponevrosi su cui si inserisce il fascio lat-
erale. Tale fascio lat fa “l’amaca” che dà sostegno alla loggia mentre il fascio medio ha tutt’altro ruolo: forma
cappio per la continenza. Questi concetti devono essere molto chiari quando si voglia trattare una Pz con
problemi di incontinenza e via dicendo
basso > dalla prostata e dai legamenti pubo-vescicali
alto > è mantenuta sospesa dal peritoneo.
La donna a differenza del maschio non ha il sostegno di una ghiandola solida e inoltre si ritrova per giunta
il peso dell’utero sulla testa, è quindi chiaro che la donna ha molta più predisposizione a farsi l’incontinenza
rispetto all’uomo che per contro ha molte probabilità di farsi delle problematiche prostatiche. Vista l’intimità
dello sfintere liscio con il corpo della prostata, ogni volta che si tolgono i lobi, si tolgono anche componenti
sfinteriali, l’incontinenza nell’uomo è quindi spesso post-chirurgica perché viene strutturalmente tolto parte
dello sfintere. La donna riesce a tenere tutto grazie al fascio medio, all’amaca ma soprattutto al peritoneo.
L’uomo invece ha in più l’arma della ghiandola che strutturalmente regge anche se la colonna viscerale grava.
Nell’uomo la vescica si appiattisce, ache se non collassa e non perde la sua posizione all’interno della camera
manometrica come accade nella donna. Quest’ultima va incontro per questo motivo più facilmente a tutti
quei meccanismi di compenso di cui abbiamo già parlato: sedere stretto, gambe addotte e flesse.. tutta quella
costruzione che difficilmente ritroviamo in un maschio (capita ma poco frequentemente).

La tenda parte dall’ombelico e scende lungo la linea mediana, ricopre l’uraco e la porzione obliterata. Ve-
diamo che a metà tra il tubercolo pubico e il polso della femorale troviamo le aa. ombelicali obliterate
su cui faremo punto fisso, così come sull’ombelico andremo a trazionare lungo l’orientamento dell’obliterata
di dx e di sin. Siamo consapevoli che la fascia ombelico-prevescicale quando arriva lateralmente ai tuber-
coli pubici, passa dietro la faccia post della branca pubica e poi scivola sotto, abbracciando il corpo ant della
vescica, poi si perde nell’aponevrosi del pavimento pelvico, va laterale e si perde in quella del piriforme. Tutto
questo significa che ogni volta che c’è una rotazione d’anca, c’è pure una trazione sul legamento lat e quindi
battiamo sempre sullo stesso punto: si va a testare il legam lat ma la soluzione del problema non risiede nel
trattamento dello stesso legamento, piuttosto lo si troverà andando a cercare: l’emiscavo, l’anca, l’emibacino
che lo sta trazionando e vincolando. Solo dopo aver fatto tutto, se ci si rende conto che c’è una memoria dis-
funzionale e si ritiene che sia utile ripristinare la giusta vitalità del tessuto, si potranno fare tutte le tecniche
che conosciamo sul legamento (recoil, in allungamento etc...). È importante capire che non si deve “trovare
la disfunzione e trattarla” ma “trovare la disfunzione e inserirla in un complesso disfunzionale” altrimenti le
incontinenze invece di migliorarle le si sfianca completamente.
[slide: il tessuto connettivale di rivestimento delle aa. ombelicali obliterate si addensa in avanti, ingloba il leg
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mediano della vescica (uraco) per formare la fascia ombelico-prevescicale altrimenti definita come: fascia
ombelico prevescicale di Testut, foglietto prevescicale di Charpey, fascia ombelico-vescicale di Faray
(?), fascia allantoidea di Delbet. L’uraco è un residuo di due strutture che nell’embrione svolgono la funzi-
one di eliminare gli scarti del metabolismo: la cloaca (estensione cefalica del seno urogenitale da cui deriva la
vescica fetale) e l’allantoide (origina dal sacco vitellino). Tra 4° e 5° mese di gestazione, la vescica fetale tende
progressivamente a scendere e la sua porzione apicale dà vita all’uraco, una struttura lineare tubulare che si
estende dalla sua superficie ant-sup fino all’ombelico. In questo processo l’uraco stesso si allunga, restringe
e infine oblitera, dando origine a un cordone fibro-muscolare (leg ombelicale medio) che si estende lungo la
linea mediana della parete addominale, nello spazio extraperitoneale di Retzius, tra fascia trasversa (ant) e
peritoneo (post). Dal punto di vista istologico l’uraco, che può essere lungo dai 3 ai 10 cm con diametro di 8-10
mm, è composto da tutti e 3 gli strati della vescica di cui il più interno è l’epitelio (70 % di transizione e 30 %
colonnare), il medio è la sottomucosa e il più esterno lo strato muscolare, in continuità col muscolo detrusore.
Sui lati la fascia si addensa formando la porzione vescico-prostatica, vescico-uterina e vescico-vaginale delle
lamine SRGVP. Posteriormente forma la fascia prostato-peritoneale e la porzione utero-sacrale delle lamine].
Nelle immagini vediamo che la vescica è come tirata su dal leg mediano, coadiuvato dai leg laterali delle
obliterate e poi è tirata in alto dal peritoneo che la avvolge e risucchia. È tenuta in sede dall’amaca formata
dai fasci lat dell’EdA che si inseriscono sugli archi tendinei dell’otturatore int, che si inseriscono sulla mem-
brana otturatoria. È questa una struttura da rispolverare nella nostra pratica, da usare perché funziona molto
bene.
[slide: la fascia ombelico-prevescicale discende fino al pavimento pelvico, fondendosi sulla linea mediana con
i leg pubo-vescicali e la fascia dei muscoli EdA].
Quando scende, la tenda (leg mediano+ leg laterali) avvolge i leg pubo-
vescicali che sono molto bassi. Sono innanzitutto un’estroflessione del
m. detrusore e possiamo considerarli non come dei legamenti propria-
mente detti (intesi come fascia/aponevrosi in senso stretto) ma delle fibre
muscolari vere e proprie e in quanto tali vanno incontro a ipertonia e re-
strizioni di mobilità. I pubo-vescicali si ancorano a circa la metà dell’altezza
di branca pubica (4 cm); palpando bordo sup e inf della branca si capisce
che l’inserzione è molto bassa e quando s’intuirà di avere a che fare con
un’incontinenza da ancoraggio uretrale per restrizione di mobilità dei pu-
bo-vescicali, si deve ricordare bene che si trovano 2.5 cm sotto, orientati
verso dietro-basso. Questa è la beffa perché se almeno fossero orientati
verso l’alto avremo avuto qualche chance in più di raggiungerli, invece
sono di una difficoltà estrema da reperire, testare e trattare. Il modo più
efficace e concreto di farlo rimane lo srotolamento fasciale, per quanto
possa esserci antipatico. C’è la possibilità di andarci a lavorare diretta-
mente in proiezione ma è molto difficile raggiungere quelle profondità, anche perché quando la donna è
incontinente difficilmente non recluta i retti addominali, per cui raggiungere i pubo-vescicali significherebbe
andare su una tale profondità, a cui si aggiunge tutta la resistenza oppostaci dal contenitore.
[slide: la fascia ombelico-prevescicale si chiude in dietro ai lati del retto, in corrispondenza della fascia dei mm.
piriformi e dei vasi iliaci interni. La vescica è tenuta in sede da:
1. peritoneo che copre la sua faccia post e lat, unendosi al retto posteriormente, alla parete addominale an-
teriormente e a quella del bacino lateralmente
2. uraco e dai due cordoncini fibrosi delle due arterie ombelicali obliterate
3. leg pubo-vescicali e pubo-uretrali che fissano solidamente la sua parte ant alle ossa pubiche
4. aderenze intime che uniscono la base della vescica alla prostata e al pavimento del bacino.
5. Nella donna la regione cervico-trigonale è ancorata al pavimento pelvico e sostenuta dalle lamine sacro-
genitali che rendono solidale la vescica all’utero, al retto e al sacro.]

Struttura della vescica e fattori di contenzione


Strutturalmente, quando è vuota, le pareti della vescica hanno uno spessore di 8-15 mm, quando è piena di
circa 3-4 mm. Presenta 3 strati: sieroso, muscolare e mucoso.
1. La tonaca esterna è la sierosa, ossia il peritoneo che riveste solo la faccia post e la parte più alta delle facce
94
lat.
2. Lo strato intermedio è quello muscolare, che a sua volta ha 3 strati di fibrocellule
muscolari lisce concentriche:
- lo strato esterno le cui fibre hanno disposizione longitudinale e che anteriormente
si estroflettono e addensano a formare due strati appiattiti che si ancorano sulla fac-
cia post del pube. Sono definiti leg anteriori della vescica o leg pubo-vescicali e
pubo-uretrali. La loro caratteristiche è che nel mezzo hanno tutto il plesso venoso
prevescicale di Santorini, dove il drenaggio della vescica è un tutt’uno con quello
delle logge genitale e rettale (nell’uomo c’è pure quella prostatica), viaggiano tutte
quante insieme. Nel caso di congestione di loggia si deve quindi pensare anche a
questa componente strutturale. I leg pubo-vescicali devono permettere una certa
mobilità verso basso-dietro al collo vescicale e contemporaneamente preservarne la
chiusura. Non dimenticare l’orientamento basso-dietro,
- lo strato intermedio è circolare ed è quello che entra nella costituzione degli sfinteri. Le fibrocellule si sovrap-
pongono abbastanza regolarmente senza discontinuità dall’apice alla base,
- lo strato interno è plessiforme ed è
formato da fasci appiattiti nastriformi
anastomizzati tra loro, i quali discen-
dono dall’apice della vescica verso la
regione del collo; l’ipertorfia di questo
strato determina la vescica a colonne.
I tre strati muscolari largamente
anastomizzati, costituiscono un solo
muscolo i cui fasci sono solidali tra
loro: il m. detrusore della vescica.

Dei tre, quello medio/circolare è il più importante perché a livello


del collo si ispessisce formando il m. sfintere int (=sfintere liscio)
della vescica, nel maschio questo compenetra nello spessore delle
fibre della prostata. Rappresenta un problema perché quando si
toglie la prostata si reseca purtroppo anche lo sfintere liscio. Esso
assicura l’occlusione del collo e si oppone all‘uscita dell’urina, è
quindi antagonista del detrusore. Un elemento di contenzione da
preservare in assoluto è il gradiente di pressione con l’uretra. Qui
la pressione deve essere sempre maggiore di quella vescicale ed è
massimale quando il tono muscolare dell’uretra è valido, quando
lo è anche il suo spessore e soprattutto la sua lunghezza. Non
deve succedere che l’uretra si accorci perché la vescica è stata “ab-
battuta”, altrimenti lo sfintere non tiene più e s’innesca il meccan-
ismo riflesso che attiva la minzione.

Come l’urina è secreta dal rene viene raccolta dalla vescica grazie alla distensione progressiva del detrusore e
allo spasmo dello sfintere liscio che permette al palloncino di riempirsi. Quando si arriva a un volume di circa
200-250 ml le fibre sono un po’ troppo tese e nasce la sensazione di dover andare al bagno ma si ha ancora del
tempo a disposizione per arrivarci.

95
L’ipertono dello sfintere lis-
cio per meccanismo rifles-
so aiuta il rilassamento del
detrusore che come qual-
siasi altro muscolo quando
arriva al massimo della sua
distensione parte il mec-
canismo verso la contrazi-
one. In questo momento
lo sfintere liscio sempre per
meccanismo riflesso inizia
a rilassarsi e da qui in poi si
riesce ad arrivare al bagno
perché c’è lo sfintere stria-
to che tiene tutto fermo.

[slide: la muscolatura della parete vescicale, in grazia del suo tono permanente si mantiene, durante il riempi-
mento della vescica, sempre in contatto con il contenuto vescicale stesso. Perciò:
- la pressione endovescicale non aumenta fino a che non sia raggiunto un certo grado di replezione
dell’organo
- il tono del muscolo sfintere int mantiene chiuso l‘orifizio vescicale per un meccanismo riflesso.
Quando lo stato di riempimento raggiunge 200-250 ml:
la pressione endovescicale aumenta
i fasci muscolari del detrusore non si adattano più al crescere del contenuto vescicale
ha inizio la sensazione progressivamente crescente dello stimolo alla minzione.
In questa fase di replezione eccessiva della vescica, l’azione del m. striato dell’uretra (volontario, innervato
dal n. pudendo) assicura la contenzione dell’urina.]
Il n. pudendo origina dal plesso sacrale e ricordiamoci soprattutto da dove esce: S2-S3-S4 (attenzione, inser-
zione di piriforme e lamine!) Nel suo decorso esce dalla piccola pelvi e poi rientra passando a ponte sui leg
sacro iliaci (sacro-ischiatico e/o sacro-spinoso?). Ogni disfunzione che si lascia su quel complesso può perciò
essere causa di un momento di defaillance del n. pudendo: sono quelle incontinenze non codificate su base
patologica ma disfunzionale. Per trattare un’incontinenza si deve fare semplicemente quello che sappiamo
già, abbiamo tutti gli strumenti, non ci sono tecniche specifiche ma c’è il trattamento del bacino nella sua
globalità.
[slide: la minzione ha inizio nel momento in cui, contemporaneamente ad una contrazione volontaria dei
muscoli del torchio addominale, si ha l’apertura dello sfintere liscio della vescica e la contrazione sincrona del
detrusore. La vescica così rimpicciolisce poco a poco grazie all’azione dei fasci circolari].
Quando al momento dello stimolo non si è nelle vicinanze di un bagno: si stringe lo sfintere striato poi si attiva
il cappio (fascio medio) poi il sedere e per aiutare i glutei si stringe l’addome e alla fine si chiudono le gambe
(adduttori). Questo è il caso estremo del trattenimento, quando tale meccanismo di continenza prende il cir-
cuito vizioso dove in realtà annulla il comando e porta all’incontinenza propriamente detta. La donna quanto
più è organizzata nell’impedire l’incontinenza (pur negando d’esserlo) tanto più l‘atteggiamento posturale
è inequivocabile (così pure ci aiutano a capire la presenza del problema il salva slip o l’odore di urina, senza
avere la necessità di estorcere una verità che l’uomo o la donna spesso non vogliono riconoscere). Riusciamo
quindi a decodificare questa sovra strutturazione, questi compensi posturali. Arrivati al bagno, finalmente si
rilassa il pavimento pelvico che fa partire il riflesso che manda lo stimolo al detrusore che si contrae e avviene
lo svuotamento. Se si decide di interrompere la minzione, si “stringe sotto” volontariamente e quando il pa-
vimento pelvico diventa tonico, parte il circuito riflesso opposto per cui il detrusore si rilassa. Si presti quindi
attenzione a tutte quelle vesciche dotate di grande capacità di riempirsi che sono determinate in realtà da
un’ipertonia del pavimento pelvico, da componente strutturale. Sono quelle che rilassano il detrusore e in cui
le Pz riferiscono che da che si siedono sul WC, prima di riuscire a farla possono leggersi un giornale, tanta è la
necessità di rilassare il pavimento. Siamo quindi di fronte a un pavimento ipertonico, fascio medio ipertonico.
La situazione diventa drammatica quando riferiscono che per fare pipì siano costrette a spingere sempre,
altrimenti non esce. Che il cappio sia attivo in condizioni normali è buono perche rappresenta un elemento
96
di continenza, ma quando lo è troppo significa che quando il pavimento si rilassa, il cappio contestualmente
non trasla basso-dietro e non si apre l’uretra, il gradiente non cambia e l’urina non passa. Questi sono casi tutti
di competenza osteopatica, come le vesciche ipertoniche da disfunzioni sacrali, le difficoltà alla minzione,
l’incontinenza da sforzo.. sono tutte tranquillamente trattabili con l’osteopatia per poi magari vedere se c’è
bisogno di un aiuto di altre figure. Quando invece ci sono dei danni si spera di poter viaggiare insieme ai ri-
abilitatori perché è necessaria una buona collaborazione, sono Pz molto delicate che vanno affiancate bene.

Vasi e nervi della vescica


La vescica prende sangue da 4 fonti:
arteria ombelicale
arteria iliaca interna
arteria rettale media
arteria pudenda
[slide: l’irrorazione è garantita dalle:
aa. vescicali sup, che provengono dalle a. ombelicali
aa. vescicali inf > dall’a. iliaca int
aa. vescicali post > dall’a. rettale media
aa. vescicali ant rami delle aa. pudende int
Le vene vescicali accompagnano le arterie e formano intorno all’organo una rete superficiale: la rete venosa
perivescicale. Seguono un decorso longitudinale e si portano dall’apice verso la base, convergendo le une
sulle altre, dove diverse vene gettano nel plesso venoso pelvi-vescicale (circondando la base della vescica e la
prostata) costituito dall’unione di:
plesso venoso prevescicale di Santorini
plesso venoso vescico-prostatico
plesso venoso seminale
L’uomo paga quindi un prezzo molto alto nelle problematiche di loggia: si congestiona il testicolo (plesso
venoso seminale), la prostata (plesso venoso vescico-prostatico) e la vescica (plesso venoso prevescicale di
Santorini). Qui proprio la presenza della ghiandola prostatica diviene un po’ svantaggioso, mentre la donna
ha leggermente qualche via di fuga. Si sente infatti molto parlare di varicocele maschile e molto meno di
quello femminile (però esiste).

Centri minzionali (vedere dispensa in pdf )


Per quel che riguarda l’aspetto neurologico la prof Cattaneo preferisce soprasedere a lezione e consiglia di
leggere il tutto con molta calma a casa sulle dispense.
[slide: dall’alto verso il basso:
centri corticali (lobo frontale)
centri sottocorticali rappresentati da talamo, ipotalamo e nuclei della base che fungono da relè
centri del tronco cerebrale: la sostanza reticolare con la sua funzione attivatrice favorisce lo svuotamento
completo della vescica
centri cerebellari modulatori
centri midollari

97
Ci soffermiamo un attimo sulla componente L1 L2 orto e para, poi rifaremo tutto con Bonetti in NVG. Per
quanto riguarda l’ortoS parliamo di rami dal 1°e 2° segmento lombare e pensiamo quindi a tutte e risul-
tanti disfunzionali e alla grande frequenza di disfunzioni su tale livello. Con questi nervi il simpatico inibisce
il detrusore e stimola lo sfintere liscio.
Per il paraS ovviamente abbiamo S2-S3-S4 e vediamo come si arrivi a battere sempre sullo stesso punto:
la diagnosi di disfunzione osteopatica dell’osso sacro deve essere proprio eccellente. Non possiamo ridurre
inclinazioni, rotazioni pure o disfunzioni intraossee di sacro (vedremo prossimo ano) ad un D/D o S/D. quando
c’è un problema di incontinenza, la componente disfunzionale sacrale è multifattoriale e sovrastrutturata. Noi
sul sacro facciamo spesso una diagnosi poco veritiera, riconduciamo sempre tutto a disfunzioni fisiologiche
98
e le afisiologiche non le andiamo neanche a cercare, invece in queste Pz le inclinazioni, le convergenze, le
problematiche sacro-coccigee e tutto ciò che è componente atipica è molto marcata. Si deve affinare: anche
quello che non sappiamo fare ce lo inventiamo. Se c’è una base che manda a quel paese l’apice quando si fa
un TFS (che è lontano dall’essere fisiologico), non lo dobbiamo ricondurre alla fisiologia (inventandocelo) ma
lo dobbiamo “leggere” per quello che realmente è. Il prossimo anno, quando vedremo le intraossee di sacro ci
si aprirà un mondo nuovo, perché c’è una restrizione di mobilità della trama dell’osso, non dell’auricola sacrale.
Si pensi quindi che succede alla componente NVG che dal 2°/4° foro sacrale se si perde la fisiologia del pas-
saggio (foro strutturale) che può dare un’irritazione nervosa di un certo tipo. Ci troveremo a “uccidere di
recoil” questi sacri per liberarli da tutte le componenti intraossee. Iniziamo a tenerlo a mente già da ora.
Il paraS contrae il detrusore e inibisce lo sfintere.
Il centro riflesso spinale (sempre S2/S4) attraverso il n. pudendo va a innervare si lo sfintere ma pure l’elevatore
dell’ano, non lo si deve sottostimare.
orto
}
L1 L2 inibisce il detrusore
stimola lo sfintere liscio
Esistono 4 circuiti e 12 riflessi su cui la prof
non si sofferma a lezione ma che dobbia-
mo andare a leggere sulle dispense perché
para }
S2 S3 S4 contrae il detrusore troviamo tutta la spiegazione passo a passo
inibisce lo sfintere liscio di quanto detto prima, è la spiegazione neu-

}
rofisiologica del meccanismo della minzi-
centro one (distensione, comparsa dello stimolo,
riflesso S2 S3 S4 stimola lo sfintere striato continenza etc).
spinale e il m. EdA

99
I fattori di continenza
1. integrità dell’innervazione centrale e per-
iferica del sistema vescico-uretrale: quando
si parla di fattori di continenza si cerchi di ca-
pire innanzitutto se si tratta di un Pz osteopati-
co o se ci sono danni neurologici propriamente
detti. Se la Pz è sana dal punto di vista organ-
ico cercheremo di individuare le componenti
disfunzionali strutturali che possono facilitare
un’incontinenza o problematiche similari. Ci ri-
cordiamo i livelli di riferimento del simpatico e
soprattutto quelli del paraS. Mai si deve dare per scontata l’integrità strutturale: si faccia la domanda “parto
naturale?” ma poi non si tralasci di chiedere come è stato lo stesso parto naturale, se ci sono sequele, lacer-
azioni o danni. Le Pz potranno riferire un periodo di incontinenza che in poche settimane è passato (i tempi
sono molto soggettivi, c’è chi recupera in 15 gg e chi in 4 mesi); oppure ci diranno di lacerazioni varie fino ad
arrivare a farsi l‘incontinenza fecale oltre a quella urinaria. Si deve quindi cercare di capire se stiamo di fronte
ad un ambiente strutturalmente integro. Anche qualora la Pz ci riferisse dei nomi “astrusi” di qualche fascetto
aponevrotico fin troppo denominato nello specifico, l’importante è sapere se ci sono delle restrizioni di mo-
bilità nello scavo, delle aderenze. Questo ci aiuta anche nella scelta del trattamento da fare perché un conto è
riarmonizzare le pressioni, un altro è sbrigliare eventualmente delle aderenze post chirurgiche da ricostruzi-
one. Si deve capire cosa è necessario.
2. Il collo vescicale ovviamente è un elemento di continenza. [slide: esso non è uno sfintere anatomico ma
funzionale, grazie alla tensione sovrapposta di due anse muscolari lisce: l’ansa trigonale e l’ansa detrusoriale
che formano un doppio laccio occlusivo.
3. La vagina: è elemento di continenza per il semplice fatto che l’uretra è ac-
colta nell’amaca della vagina, sono un tutt’uno e sono avvolte da un’altra
struttura aponevrotica. Quando il bimbo passa nel canale del parto lacera
quasi inevitabilmente tutto. Nonostante ci sia una capacità di distensione e
adattamento le lacerazioni sono molto frequenti. [slide: la vagina funge da
amaca per l’uretra, in caso di parto vaginale la rottura delle fasce di sostegno
vaginale possono compromettere il normorientamento dell’asse uretrale].

4. L’uretra è un altro elemento di continenza. Ha una lunghezza dai 3 ai 5 cm


ed è orientata verso basso-avanti, esattamente lo stesso orientamento della
metà inf della vagina, per il semplice fatto che è accolta nell’amaca vaginale
e con essa patisce il cappio. Si parla di cappio vaginale e cappio uretrale
ma in realtà si tratta sempre del fascio medio che prende la vagina, che acco-
glie l’uretra, che per questo motivo forma un angolo di 100° con la base della
vescica. Quando è mantenuto tale angolo c’è molta probabilità che la pres-
sione nell’uretra sia maggiore di quella nella vescica e la Pz sia continente.
Quando si minge succede che il cappio si trasla basso dietro e l’angolo si apra. Il collo vescicale si apre, s’innesca
il meccanismo di opposizione della pressione e passa l’urina. Quindi l’uretra deve in ogni momento della gior-
nata (sia che si portino 15 litri d’acqua con le braccia, sia si abbia la bronchite cronica, si tossisca etc) essere in
grado di seguire il cappio. Sottosforzo, portando un grosso carico, “sotto” si deve stringere per aiutare a non
prolassare tutto. Quando si ha la tosse, inconsapevolmente si stringe. Se l’uretra è libera di seguire il viaggio
del fascio medio, anche sottosforzo non ci saranno episodi di incontinenza. Il problema può derivare dai leg
pubo-vescicali perché, se vanno in restrizione, fissano la parete ant dell’uretra alla branca pubica. Questo
significa che sottosforzo, ogni volta che aumenta la pressione per cui la vescica “chiama” l’uretra verso basso-
dietro, la componente anteriore dell’uretra non seguirà. Vedendo una sezione sagittale dell’uretra, è come se
ci fosse un ancoraggio della sua parete ant alla branca pubica tramite i leg pubo-vescicali. Con un colpo di
tosse, uno sforzo o uno starnuto arriva tutto il peso della colonna viscerale (il peritoneo sulla testa dell’utero,
poi sulla testa della vescica) poi tutto trasla posteriormente ma se l’uretra non è strutturalmente libera di an-
dare basso-dietro succede che lo sfintere si apre. Diminuisce la pressione all’interno dell’uretra e l’urina passa,
100
si avrà la l’incontinenza sottosforzo di tipo A (anteriore), proprio perché l’ancoraggio anteriore (pubo-vesci-
cali) è in disfunzione. In un’incontinenza da sforzo bisogna quindi svincolare i pubo-vescicali (prima andare a
vedere se sono loro) poi rimettere tutto questo rimbalzo pressorio in una normalità (chiaramente se la Pz è in
retroversione bilaterale non c’è storia..)
[slide: l’uretra femminile (3-5cm) è ori-
entata basso-avanti e forma con la base
della vescica un angolo di circa 100°,
la conservazione di quest’angolo ad
opera del normotono del fascio medio
dell’EdA è un fattore di continenza. Il
cappio uretrale deve essere parallelo
al cappio vaginale. Durante la min-
zione associata a una spinta da sforzo,
l’EdA trasla l’asse uretrale in basso diet-
ro. Annullando l’angolo e favorendo la
minzione. Quando quest’angolo rimane
cancellato durante lo stato di riposo, ciò
è sinonimo di incontinenza.]
Possiamo faci un’idea della qualità del tono del fascio medio con il test visto l’anno scorso, oppure come si
preferisce, l’importante è sapere interpretare e sapere come sta lavorando.
5. La chiusura dell’uretra: una donna in menopausa ha chiaramente delle grosse probabilità di farsi
un‘incontinenza perché l’uretra deve essere normodistesa, deve esserci un buon cappio, non deve esserci la
ptosi viscerale ma soprattutto ci deve essere un buon trofismo della mucosa e del tono muscolare. Invece in
questo momento di cambio ormonale, la mucosa si assottiglia e ciò facilita il cambio di pressione. Sono comu-
nque eventi quasi fisiologici che la donna riesce a gestire bene se non ci sono anche tutte le altre aggravanti.
Non tutte le donne sono incontinenti, è difficile trovare una 70nne che non abbia avuto qualche momento di
defaillance ma non è nell’ordine del giorno che dal momento in cui arriva la menopausa in 5 anni si sia incon-
tinenti. Non è questo l’unico fattore, il problema sorge quando si mettono insieme tante cose.
[slide: la chiusura dell’uretra, legata alla sua pressione intracanalicolare dipende dal calibro del lume, dalla
tensione parietale e dalla lunghezza dell’uretra stessa.
6. Il turgore della mucosa e il trofismo della tonaca muscolare: sono in parte legati all’azione degli estro-
geni (nella menopausa viene meno una componente di continenza)
7. La pressione intrauretrale deve essere sempre maggiore della pressione endovescicale. Variazioni della
pressione uretrale:
- la posizione orizzontale provoca un aumento
- l’allungamento dell’uretra provoca un aumento importante (fino al 40%)
- la contrazione del perineo aumenta la pressione grazie alla contrazione attiva dello sfintere volontario e allo
stiramento dell’uretra.
8. I leg cardinali (i parametri) e
i mm. ischio-cavernoso e bul-
bo-cavernoso convergono sul
nucleo fibroso del perineo con-
tribuendo alla statica pelvica.
Essi vengono trattati dai terapisti
con tecniche interne cui sono
abilitati. La collaborazione con
tali figure è necessaria per accor-
ciare i tempi, su un incontinente
(magari di giovane età) non si
può perder tempo, il problema
va inquadrato e risolto il prima
possibile.
9. Le lamine SRGVP, dai leg pubo-vescicali ai leg utero-sacrali, contribuiscono alla statica pelvica a riposo e
101
sottosforzo. Se i sistemi di fissità, orientamento e sostegno del sistema cisto-uretrale sono integri e normo-
tonici, la vescica e l’uretra sono contenuti nella stessa camera manometrica. L’esecuzione di attività e o di sforzi
repentini (tosse o starnuti..) con il relativo aumento della pressione addomino-pelvica non dovrebbe deter-
minare alcuna variazione della pressione vescico-uretrale. Ricordiamo che lo scavo pelvico si salva quando il
bacino è normorientato (lo stretto superiore guarda in alto e avanti) e vescica, utero, vagina e retto ce la fanno
se riposano nella semiluna dello scavo, dietro al “cataclisma” viscerale. Ogni volta che la Pz acquisisce quello
schema in retroversione blaterale per cui lo scavo progressivamente viaggia e va sotto la colonna viscerale,
per regolarne il peso va incontro necessariamente all’ipertono del pavimento pelvico e deve reclutare addut-
tori, glutei e addome altrimenti non ce la fa.
Si chiacchiera molto sulle ptosi intestinali, ci interessa molto la componente
sulla radice del mesentere e quella di riflesso sull’assetto del rachide lombare
ma una ptosi significa anche che la Pz è in uno squilibrio ant, con la pancet-
ta che non sta più poggiando sulle ali iliache e l’apice del sacco peritoneale
non sta più poggiando sulle branche pubiche, ma tutto è debordato in avanti,
gravando sui leg inguinali. Ricordiamo che il leg inguinale per la donna è il
leg rotondo e per l’uomo è il peduncolo spermatico: mano sulla coscienza
quando lasciamo un Pz in squilibrio ant.. per poter far rientrare tutto questo è
giusto consigliare alla paz la ginnastica, il rinforzo dell’addome (non cruch clas-
sico, ma una ginnastica ipocompressiva, altrimenti si tappa ancora di più) ma
soprattutto si deve ricentrare la Pz e solo dopo rinforzare perché può essere
anche ipotonica (ma se è ben centrata questo può non essere un problema). Il
problema vero è quando è in squilibrio ant. Si va a stimolare in loco (addome)
ma attenzione al fatto che gli squilibri nascono da altri motivi (cranio, affer-
enze..). La ptosi è la conseguenza e non si risolve con una tecnica di reinfor-
mazione sulla radice del mesentere, questa la facciamo alla fine per dare una
informazione quando la radice ha vissuto per tanto tempo nello stiramento.

Si deve fare un trattamento osteopatico che ricentri il Pz, la finalità è che quando si rimette in piedi non sia più
in avanti e “spancettato”. Se il bacino e normorientato, l’addome tonico e il Pz centrato vedremo che tutto è
al suo posto. Abbiamo il polmone sopra e il diaframma in mezzo: facendo un test sul diaframma in realtà non
andiamo a testare la “pellicola del Domopak” che sta tra “sua maestà” il polmone e il “bruto” peritoneo (è un
altro discorso se ci interessiamo del centro frenico, ma alla “cupoletta” si dia il giusto peso). Al test respiratorio
stiamo sentendo il polmone che espande (ovvio sotto l’azione del diaframma) e non deve succedere che la
Pz abbia un INsp basso bilaterale, altrimenti il sacco rimane basso. Se la Pz è in squilibrio ant questo (o i 15
ragazzini..sforzi? parti? ) la predispongono a un‘ernia inguinale senza precedenti, ptosi e tutto ciò che è fuori
(??), anche congestione dell’ovaio, varicocele..
Se l’INsp bilat incontra invece una donna in retroversione di bacino, significa che il sacco spinge su testa
dell’utero e vescica, pigia sul pavimento pelvico e si “attappa”. Sono meccanismi che esitano in modo diverso
in base all’assetto posturale della Pz. Per espandersi bene il polmone deve avere l’apice libero e parlare di
apice significa: K1/K4, clavicola, scapola, C5/C7 etc, poi possiamo ricordarci tutto il sistema profondo che si
ancora a mandibola e apriamo la porta del cranio con tutte le malocclusioni e le problematiche afferenziali..
Si capisce che per centrare un Pz si debba fare semplicemente un trattamento osteopatico (che potrà avere
migliaia di sfaccettature). Solo in alcuni casi si hanno delle problematiche locali, ma la % è molto piccola, e
solo questi andranno trattati magari con tecniche più locali e settoriali.
La prof salta alcune slide, corrispondenti alle ultime pagine della dispensa: da vedere!
L’incontinenza si fa:
- perché c’è una restrizione di mobilità dei pubo-vescicali (come detto prima)
- perché la vescica perde la sua posizione all’interno della camera manometrica e va in una sorta di ptosi
da compressione dell’asse viscerale. Quando va in ptosi il collo è un po’ indebolito e suscettibile, l’uretra si
accorcia e il cappio deve fare quello che può (va in ipertono, ma può tranquillamente anche andare in ipo-
tono)

Pratica
Ovviamente nessuna Pz verrà da noi riferendo un dolore perineale, sono le Pz che hanno dolore all’ischio e
dolori irradiati in avanti che si accentuano quando camminano perché ci sono le rotazioni opposte (otturatore
102
est- fascio lat-fascio medio), questo lo dobbiamo tenere a mente. Ogni volta che lasciamo un’anca in RI o RE
preoccupiamoci delle conseguenze possibili. Si consideri che fino a poco tempo fa c’era l’idea che quando
l’iliaco è in anteriorità, il grande bacino si apre, il piccolo si chiude e il pavimento pelvico scende: invece no!
Potrebbe essere, ma parliamone..... perché in realtà tra l’otturatore e lo stretto superiore del piccolo bacino
troviamo “l’amachetta” che è come un elastico con al centro un peso. È come un gioco con una pallina su un
filo che si va poi ad ancorare sull’arco tendineo: camminando ad ogni passo si alterna la RE e RI dell’anca e si
alterna la conversione dell’iliaco, in realtà il sistema è sempre in tensione (nella fisiologia è normoteso). Ov-
viamente quando un iliaco si blocca, si ha una vera disfunzione iliaca, le cose cambiano. Se pensiamo a quante
vere disfunzioni iliache cerchiamo e troviamo nella nostra pratica (non parliamo di adattamenti), ci rendiamo
conto che praticamente MAI troviamo che l’iliaco è prioritario su tutto il sistema (..la fregatura di passare due
anni a fare iliaci ant e post e poi non usare mai tali tecniche). Quando troviamo un iliaco che è primariamente
in disfunzione è perché il soggetto è caduto di sedere sulla branca ischiatica (importante trauma diretto) op-
pure significa che c’è stata una iperprogrammazione muscolare tale (ricordiamo le 35-36 inserzioni muscolari)
da potersi vincolare in modo prioritario (ma il compartimento muscolare per arrivare a tanto deve essere ve-
ramente “finito”, altrimenti l’iliaco non si ingaggia). Fatto salvo queste due eventualità, gli iliaci spesso e volen-
tieri hanno il grande ruolo di compensare le 70 “voci muscolari” più l’amaca al centro con la colonna viscerale:
è un lavoraccio. Quindi è vero che quando veramente si blocca ovviamente si predispone una congestione
che fa peso e il pavimento pelvico scende ma se scende è perché c’è qualcosa dentro che lo riempie! Quando
si valuta ci si faccia tante domande..

Osservazione a. sedere stretto a respons-


1. Per prima cosa fac- abilità glutea (non in R). Ri-
cordiamoci sempre cosa suc-
ciamo camminare la
cede quando scappa a pipì:
Pz R. (difficilmente pos-
le persone incontinenti di
sibile in studio per mo-
questo tipo hanno una massa
tivi di spazio): notiamo
glutea senza precedenti, più
che non cammina strin-
di uno sportivo ma senza aver
gendo le gambe. Os-
sviluppato altro che quella e
serviamo poi R da dietro
sotto sono vuote (è un aspet-
e la domanda da farsi è
to molto particolare).
2. se la Pz sta col sedere
stretto (si nota in effetti
il gluteo sin più tonico,
sta reclutando a sin). Si
deve però essere molto
attenti per distinguere
se è un

Quando invece c’è b. un sedere stretto per ipertonia molto La caratteristica che
forte del fascio medio, è come se fosse tutto “risucchiato den- possiamo osservare
tro” e il sedere stretto lo si nota in basso, verso la linea sot- (anteriormente) su R è
toglutea, mentre in alto è morbido. In R possiamo, in effetti, che sta andando verso
notare che sta reclutando il fascio medio ma non ha reclutato la retroversione del
tutti i muscoli antagonisti, accessori etc perché il gluteo non è bacino ma che...
ipertonico, nemmeno gli adduttori e l’addome non sono in as-
setto da battaglia. Ciò suggerisce che se qualcosa c’è, si trova
ancora in una fase iniziale.

103
di schiena, per il momento, il sacro
si sta facendo una convessità molto
marcata (col coccige), una mezzaluna
dove però il sacro nella sua globalità
non sta andando verso la verticaliz-
zazione, solo gli apici vanno forte-
mente verso l’avanti. L’osservazione
ci dice quindi che sta reclutando il
fascio medio.

Se è vero che ha un’origine di conversione post bilat, madre natura vorrebbe però un sacro verticalizzato che
R invece non ha: significa che questo atteggiamento è qualcosa che non le appartiene, se lo sta costruendo
e l’osso sacro non sta viaggiando verso la verticalizzazione ma verso la convessità molto importante, con gli
apici molto richiamati in avanti. Se ricordiamo l’ancoraggio del fascio medio, si può ipotizzare una sua iper-
tonia che sta trascinando gli apici anteriormente. Il fascio medio può fare tutto questo perché la parte rigida
del sacro, la zona S1/S3, è il compartimento auricolare che è come cemento armato e al massimo inclina o
ruota, mentre tutto ciò che è apice sacrale possiamo immaginare che veramente va dove vuole, dove la trazi-
one meccanica chiama. È quindi in grado di farsi una convessità importante, così come da basi sacrali su uno
stesso asse è in grado di farsi un’inclinazione verso una trazione di scavo pelvico omolaterale.
Rispetto all’aspetto di retroversione bilat che si vede davanti, vediamo posteriormente che non corrispon-
dono le ginocchia flesse come vorrebbe lo schema (a sin non c’è per nulla, a dx invece si sta preparando). La Pz
quindi sta cambiando schema perché la sua morfologia la vorrebbe in anteversione bilat con sacro bello
orizzontale, invece c’è qualcosa che la sta trascinando in retroversione con apice richiamato in avanti con le
gambe che stanno adattandosi a un nuovo aspetto che è in cambiamento in questo momento. È qualcosa di
relativamente recente (la prof ipotizza un anno, un anno e mezzo e R riferisce un sintomo manifesto da 4-5
mesi).
3. Detto questo dobbiamo cercare di capire se la Pz si sta comprimendo su una retroversione o se è invece
organizzata su uno squilibrio anteriore: la osserviamo di profilo. Ci si deve allenare a vedere non la tipologia
“pulita” (lo schema didattico) ma quella contaminata.
Se infatti osservi- Se la osserviamo anteriormente invece
amo R da dietro, non ci viene da dire che è in assetto di
difficilmente ver- iliaco anteriore bilat, un sacro e una col-
rebbe da dire onna di quel tipo vorrebbero proprio lo
che sta andando “spancio” che non c’è in R perche sta cam-
in retroversione, biando schema verso la retroversione. C’è
il suo osso sacro una sovrapposizione, lei sta cambiando
vorrebbe tanto e organizzando “verso”. Vista da dietro vor-
l’orizzontale ma rebbe essere tanto “spanciatella” ma non lo
ha gli apici spa- è più, davanti sta reclutando e andando in
rati in avanti. chiusura.
4. Se tutto questo non è un problema quando mettiamo le mani in appoggio su SIPS
e ali iliache e facciamo respirare la Pz, dovremo poter sentire all’INsp il sacco peritone-
ale che scende e le ali che si aprono in conversione ant bilat. Se invece c’è un problema
quando R inspira, invece che un’informazione di apertura ne avremo una di chiusura o,
peggio ancora, di fermo totale. R inspira: a sin è ferma, a dx va in conversione post. È
questo risultato è un grosso problema: due problemi contemporaneamente, su due piani
diversi, su due emilati diversi.

Ripetiamo. Quando tutto l’assetto viscerale è nel comfort: si ha una buona dinamica pressoria, all’inspirazione
il diaframma scende e il peritoneo trova un bacino che è normorientato che l‘accoglie con un’apertura bilat
(chiusura in espiro). Significa che l’onda è ben gestita sotto.
Su R, se questo è un assetto di iliaco ant ed è nel suo comfort, quando INsp ed Esp si deve poter sentire
104
l’apertura e la chiusura. Abbiamo capito però dall’osservazione che qualcosa sta perdendo, che c’è qualcosa
che non va, facciamo quindi il test respiratorio per avere conferme/informazioni ulteriori: all’inspirazione l’ala
iliaca di sin infatti non risulta in grado di accogliere e neanche di restituire: è fissa; la dx invece di accogliere
nella conversione ant lo fa in quella post. Tutto questo ci fa capire che c’è un problema, anzi due problemi su
due ordini diversi: uno è fisso e l’altro oppone.
5. Andiamo poi a fare il test respiratorio sul diaframma TA mettendo le mani
sull’arcata costale. In testa abbiamo il diaframma che si sta poggiando sul sacco peri-
toneale. All’INsp a sin apre e chiude (ci focalizziamo su cupola sin): significa che il pol-
mone si espande e retrae e che sotto è probabile ci sia un problema strutturale di ala
iliaca e arto inf sin, che impedisce all’ala iliaca sin di accogliere. A dx in inspiro si es-
pande ma poco, espande con fatica e chiude con fatica. In realtà la cupola ha la voglia
di rimanere “alta” in RI, risucchiata verso l’alto.

6. Si fa poi il test sull’apice del polmone (test respiratorio sui cingoli). Sono quei test che
di solito facciamo ma non sappiamo giustificare e interpretare.. In R a sin espande e torna
(confermiamo che ha un problema locale ascendente su arto inf/bacino sin), mentre a dx
espande con difficoltà e all’espiro ritorna con difficoltà. Quindi tutto parte dall’apice a dx che
non da la possibilità al polmone di espandere, al diaframma di scendere e all’iliaco di fare
quello che dovrebbe.

Tutto questo fatto finora non ci dice cosa andremo a trattare ma ci orienta in che modo la Pz si sta facendo il
suo problema di scavo pelvico, ci orienta solamente: abbiamo capito che c’è un problema ascendente a sin e
un problema sui tre diaframmi a dx, di cui lo stretto toracico sup a dx è veramente allucinante come qualità
disfunzionale. Poi la prof ci invita a giostrarci sul cranio come meglio sappiamo fare (mette le mani su mem-
brane, occipite e mandibola..)

Una Pz può farsi una problematica di scavo pelvico su squilibrio ant e tutti i meccanismi di recupero e su
problematiche delle dinamiche toraco-addominali. Questo è il risultato di quando chiacchieriamo che ci sono
disfunzioni su tutti i livelli diaframmatici che arrivano a livelli importanti ed esitano in questo modo. Poi si
deciderà di fare un trattamento su tutti i diaframmi.. la finalità è di riarmonizzarli e quindi di riarmonizzare le
pressioni in modo che tutto possa espandere, essere trascinato verso l’alto e drenato.
DOM: quindi l’apice del polmone è prioritario rispetto alla cupola solo su R oppure generalmente la cupola è
più adattativa (Domopak) e se la gabbia non espande è più per ‘apice che non per la cupola stessa? L’apice è
“sovrano”? Esatto. Diciamo che quando si ha stretto sup e diaframma con la stessa qualità disfunzionale, an-
dando a fare il test di pressione sullo stretto e si sente che è molto resistente, la clavicola non si muovono o e
prime 4k sono in inspiro.. è chiaro che il problema è qui nel cingolo. Ma non significa che si debbano thrustare
le prime 4k, semmai capire in che circuito questo è inserito. È orientativo, poi si metterà giù la Pz si farà tutta
la batteria di test e troveremo quale priorità ci sia: magari su R troviamo che oggi la priorità da trattare sarà sul
ginocchio sin. La cosa importante è che quando la rimettiamo in piedi si senta che non è identica a prima: che
le prime 4K non ci siano più, perché esse sono ancoraggio di sistema profondo, che arriva fino alla membrana
interossea..
DOM: cosa ha sentito sull’occipite? Su R l’occipite è nella bilateralità e la grossa resistenza la fa su inion, c’è una
105
resistenza delle MTR molto importante. Poi possiamo fare tutto quello che vogliamo, un test sulla base x es: R
è in torsione sin e predilige una convergenza a sin.
Poi si faranno test e trattamento classici, avendo intuito che c’è un problema strutturale ascendente che la
blocca e magari al test di pressione AAII ci sarà una priorità di anca o ginocchio o iliaco.. rimettendola in piedi
ci piacerebbe che al test respiratorio si sentisse una volontà alla conversione ant, il che significherebbe che
tutto quello che abbiamo fatto, finalizzato al suo problema, ha funzionato. Se al test sul diaframma finalmente
apre, sicuramente la Pz non sarà risolta ma di sicuro sarà più confortevole di prima e il fascio medio avrà meno
bisogno di attivarsi.
Su una Pz con problematiche di scavo sovrastutturate come queste, non ci passasse mai per l’anticamera del
cervello di fare come prima cosa un trattamento dello scavo stesso. Va prima decompressa e armonizzata
nella dinamica pressoria, facendo quello che sappiamo (che sia un’ulna in rotazione!). Il trattamento osteo-
patico segue e disfunzioni osteopatiche ma quando la Pz è in piedi dovrà aver fatto un passo in avanti verso
il comfort. Quando ci sentiremo tranquilli che non è più in pericolo, solo allora, ci azzarderemo a fare una
valutazione locale, altrimenti faremo più danni che altro. La prof è per questo molto restia a fare le tecniche su
vescica etc perché ci metteremo a fare queste e succedono dei grandi casini.
DOM: quando si va a trattare localmente? La grande verità è che il tessuto non mente. Se la paz ha
un’organizzazione è perche ha un substrato cronico che sta solamente esitando in scavo. Quando si fanno i
test e troviamo che tutto va bene (inspiro/espiro tutti i livelli) significa che non sta attivando la problematica
per reclutamento, perché sul piano pressorio è libera. Quindi quando s’inserisce tutta la batteria dei test a
completamento (TFI TFS Downing pelvic roll branca membrana fascio medio etc) e cerchiamo di capire lo-
calmente cosa è successo, perché magari non sta esitando là per una problematica generale ma per una me-
moria di infezione, un trauma. L’importante è non andarci quando c’è un sistema complesso sopra. Succede
spesso di trattare una lombalgia e dopo due giorni il Pz si fa due ernie e siamo noi i responsabili! Nel tal caso il
paz si farà la fase acuta, il cortisone e passa.. ma in una donna con un’incontinenza da sforzo se la esasperiamo
e la aggraviamo, la mettiamo in condizioni di non recupero. Siamo su un livello completamente diverso, non
ci si può giocare. Si può fare una tecnica emodinamica sul fegato e dopo il paziente ha dolori dappertutto ma
poi spontaneamente rientrerà nel suo quadro disfunzionale. Non saremo stati in grado di intuire la priorità
di questo fegato (non era l’emodinamica ma tutto quello che lo stava tappando) ma il prezzo che (il Pz) paga
per il nostro errore è relativamente caro. Nelle problematiche di incontinenza non è così, le donne le “am-
mazziamo” (come se rendessimo un uomo impotente per sei mesi dopo un trattamento, questo è l’ordine di
grandezza del “sentito”).
Pz supina. Si osserva come sul bacino “si chiuda” ma un sacro come quello di R vorrebbe tanto le SIAS almeno
due dita più avanti e all’esterno, dovrebbe essere molto aperta e spanciata.

il bacino si chiude le SIAS di R dovrebbero


essere due dita più avanti
e all’esterno

R invece ha un meccanismo di chiusura, sta praticamente facendosi un inflare bilaterale (ma prevalente-
mente a sin).

106
Test sulle
obliterate
Mano caudale: si
reperisce il polso
femorale e il tu-
tubercolo pubico bercolo pubico
per mettersi circa
polso femorale
a metà strada.

Mano craniale:�������������������������������
siamo sull’ombelico (non den-
tro!). Si materializza così l’asse di orientamento
dell’obliterata e con punto fisso-punto mobile (o
doppio punto mobile) si esegue un test in allunga-
mento. Si esegue omolateralmente ai diaframmi
in disfunzione e su R a dx si lascia trascinare.
È questo il modo di agire: si deve chiacchierare mentre
facciamo i test, inserirli in una logica discorsiva, riflet-
tere su cosa stiamo testando, se è omolaterale alla
positività che abbiamo trovato precedentemente,
inserirli in un ragionamento.

La sintesi nasce in questo modo, non è un elenco di tutte le disfunzioni trovate su cui poi fare una scelta razi-
onale. È una razionalità che si matura progressivamente durante l’esecuzione dei test, si deve affinare la logica
sottostante.
A sin con lo stesso test troviamo una risposta molto dubbia rispetto al lato opposto.

test sull’obliterata dx
test sull’obliterata sin

Avendo trovato un leg laterale (obliterata) positivo da un lato, ci si ricordi di tutta l’emitenda che scende, va
dietro la branca pubica, si fonde con il m. otturatore, il piriforme e la vescica. Questo test ci sta dicendo che
nell’emiscavo dx c’è qualcosa di organizzato e non si deve fare subito un recoil sul legamento, si deve capire
da dove viene la positività.

107
Test sull’uraco
L’uraco va dalla branca pubica all’ombelico e su R non ��������
è in di-
sfunzione�������������������������������������������������������
quindi, visualizzando i mezzi di sospensione e di ori-
entamento della vescica, non pensiamo che siano loro a essere
il problema. Invece abbiamo trovato un alare/obliterata sin con
una qualità di allungamento molto importante e l’altra, a dx, che
non si riesce minimamente a distendere: questa è una situazi-
one molto organizzata, è possibile che questa disfunzione alla
fine del trattamento avrà bisogno di un trattamento locale (con
le tecniche che conosciamo...adattiamo il protocollo di esecuzi-
one della tecnica a tutte le strutture che vogliamo, l’importante
è conoscerne bene orientamento e reperaggio).

DOM: l’iliaco post a dx teoricamente non confligge con il legamento che non si lascia stirare?
Risposta: prima non abbiamo detto che l’iliaco dx è in conversione post: il test respiratorio fatto era finalizzato
a stabilire se la dinamica pressoria era nella norma, non a fare diagnosi di disfunzione di mobilità di iliaco post.
Ci diceva solo che quell’iliaco non è nella possibilità di accogliere il sacco andando in avanti come dovrebbe.
Poi il quesito sollevato dalla domanda si riferisce semmai al leg inguinale (tra SIAS e tubercolo pubico), mentre
testando l’obliterata siamo su un’altra traiettoria. È tuttavia possibile che una restrizione della fascia ombelico-
prevescicale (avendo essa un ancoraggio post alla branca pubica), andando indietro e ancorandosi pure su
tutto il pavimento pelvico, possa essere un punto di richiamo che impedisce all’iliaco di andare in conversione
ant. Si ricordi tutta la tenda, come scende e dove si fissa: è chiaro che se è libera e si è in piedi, l’iliaco è libero
di andare avanti; se invece si ha una restrizione lungo il suo percorso, che richiama verso dentro, è possibile
che all’inspiro non consenta all‘iliaco di espandersi anteriormente.
La prof poi reperisce bordo sup e
inf della branca, per visualizzarne
l’altezza e individuare a che livello
(metà circa) si trova l’inserzione dei
leg pubo-vescicali. Sappiamo quindi
che per volerli trattare si dovrebbe
scendere di 2,5 cm scendere di un bel pezzo e che nei
casi di incontinenza e o problemat-
iche di un certo tipo, c’è l’attivazione
del tono dell’addome. Si dovrebbe
abbordare il bordo sup di branca,
lateralmente ai retti e scivolare
verso dietro e scendere di 2,5 cm
o comunque il più possibile, im-
pilando le strutture per poi fare
un’intenzione di spinta che però ris-
petti l’orientamento dei legamenti
(basso-dietro).. didatticamente si
insegna a far piegare le gambe al
Pz per decontrarre i retti e poi si fa
una presa come fatto per lo sroto-
lamento, lateralmente ai retti e si
va dietro portando le gambe in F,
si scende piano piano. La prof dice che si sta troppo lontani, non ci si arriva ai pubo-vescicali, troppo profondi
e con un orientamento troppo svantaggioso. Se si intuisce che la responsabilità è proprio dei leg pubo-vesci-
cali ci converrà srotolare la Pz come abbiamo già fatto, perché arrivando a una componente di flessione o
torsione ci consente di essere molto profondi e da quel momento possiamo vedere in che posizione si trova
il bacino e andare così a stirare i leg pubo-vescicali verso basso-dietro. Altrimenti mettiamoci in posizione e
proviamoci quanto vogliamo. La cosa importante è ricordare dove s’inseriscono e che orientamento hanno.
Ci sono poi delle strutture fisiche che lo consentono (Pz molto esili e piccoline) in cui si riesce a fare la tecnica
108
in proiezione ma se si trova un ipertono dei retti o un addome globoso non è consentito.
Sempre per i pubo-vescicali si può fare un test/tecnica con la Pz seduta e l’operatore alle sue spalle.
La Pz si accuccia e abbandona com-
pletamente sull’osteopata che posiz-
iona le mani lateralmente ai retti (se
ci si mettesse contro di essi ci sarebbe
un ulteriore spessore), si palpano i
tubercoli e si scivola al loro esterno,
senza sbattere sulla branca, ancora
più lateralmente, si prende un credito
tubercoli pubici di pelle e si cerca di andare dietro.
Si deborda leggermente dietro il bordo sup
della branca e poi si flette il busto in avan-
ti e si va dentro. Si esegue poi una spinta
verso basso-dietro e si riesce a testare i
pubo-vescicali (su R non sono ingaggiati).
Anche se tecnicamente complicato, se pu-
bo-vescicale dev’essere, che sia! Nel caso di
un’incontinenza a loro responsabilità (tipo
A) anche se è questa una tecnica molto “pre-
sente” (dolorosa, invasiva) una volta indivi-
duata la restrizione, si dovrà caricare e poi lasciare (tecnica di correzione: recoil).
La Pz avrà sofferto qualche istante ma il lega-
mento sarà stato trattato. Ci sono strutture che
si possono valutare in proiezione e altre no. È
come andare a lavorare lo psoas che è “igno-
rante” nell’essere disfunzionale, non lo possi-
amo trattare come una radice del mesentere,
ci si deve fare qualcosa di più “presente”, una
“chiacchierata a quattr’occhi”. Pubo-vescicale
significa branca pubica in posteriorità oppure
un outflare con branca anteriore che quando
avanza non si porta solo le lamine ma anche il
pubo-vescicale.

109
DOM: i fasci profondi possono essere causa di vestibuliti?
Risposta: tutto può essere tutto. L’importante è non fare danni ma qualsiasi cosa nasca da una disfunzione o
da un complesso osteopatico si può affrontare. Non serve neanche concentrarsi troppo sulle singole problem-
atiche mediche, tanto se sono a responsabilità osteopatica e si fa un buon trattamento osteopatico, questo
dove esita-esita ma qualcosa cambia. Se invece si fa il trattamento e la Pz osteopaticamente sta bene ma esita
con un’infiammazione o infezione, significa che il problema non è di nostra competenza. Non ci interessa
neanche sapere di cosa si tratta, si consiglia alla Pz di andare da un buon ginecologo o urologo per affrontare
il problema dal pdv medico. Esattamente come per le vesciche ipertoniche che nessuno risolve o le cistiti
recidivanti con le analisi urine negative: tutto quello che è suscettibile di analisi medica che risulta negativa è
ovviamente su base osteopatica. La Pz arriva che ha già fatto tutte le indagini di esclusione oppure siamo noi
che ci troviamo nella condizione di dire che la situazione non è supportata da una disfunzione osteopatica.
Non facciamo diagnosi ma sappiamo che tutto può esitare in tutto.

sem 3

Revisione pratica
Pratica guidata, rivediamo tutto quello fatto dall’inizio del 4° anno.. Faremo solo i test di mobilità.
Pz prono. Siamo partiti dalla “casa”, dall’anatomia dello scavo e abbiamo parlato di quanto sia importante che
lo stretto superiore sia orientato sempre in alto-avanti, nella normoversione del bacino. Faremo tutta la bat-
teria di test per costruire il complesso disfunzionale dello scavo pelvico, nella nostra testa.
1. Partiamo con il test di mobilità dell’osso sacro. Facciamo prima di tutto un test articolare, andando a
ricercare una disfunzione anteriore o post bilat o monolat, una torsione etc.. Oltre alle disfunzioni fisiologiche
ricerchiamo pure quelle afisiologiche: test di inclinazione, rotazione. Cerchiamo di far emergere tutta la cul-
tura e la sensibilità da osteopati del 5° anno: è importante solo che nella nostra testa si costruisca l’immagine
della posizione del sacro e della sua disfunzione articolare. Ci si chiede se la nostra è una mano che acc-
etta quello che sta facendo l’osso sacro, o che cerca di riportare il sacro del Pz a una teoria: dovremo essere
pronti a tutto quello che realmente c’è. Potremo, infatti, trovare tranquillamente un apice sacrale isolato o
un’inclinazione degli apici sacrali.. tutte situazioni “anomale” che sono molto frequenti laddove c’è una prob-
lematica di scavo pelvico.
2. Reperaggio e test sul piccolo e grande legamento sacro iliaco (leg sacro-ischiatico e leg sacro-spinoso).
Sappiamo che sono legamenti che frenano gli adattamenti dell’osso sacro, e una loro restrizione di mobilità ci
interessa per il semplice fatto che ci passa il n. pudendo.
110
Quando questo viene in qualche modo irritato, il tono dell’EdA purtroppo ne soffre. Quando si ha una disfun-
zione di osso sacro, è vero che lo s’immagina nel complesso articolare ma se si trova davvero un apice sacrale
inclinato o una deformazione particolare dell’osso, quello cui si deve pensare, è la sofferenza del passaggio
del plesso sacro-coccigeo all’interno dei fori sacrali. Questo ci interessa molto per tutto ciò che riguarda
l‘innervazione dello scavo pelvico. Dobbiamo estendere l’interesse.. quando si approccia l’osso sacro e si sente
la sua consistenza tessutale e la sua organizzazione strutturale meccanica, si devono immaginare i “forellini”
con tutti i nervi che ci passano all’interno. Gli strain dei fori sono degli stress sull’asse vascolare e nervoso
molto importanti.
Abbiamo ora in testa la disfunzione sacrale e se il piccolo e grande leg SI (Sacro Ischiatico) sono in restrizione
di mobilità o meno.

3. Facciamo ora la palpazione dell’articolazione sacro-coccigea e il test sul coccige. Si reperisce l’articolare
e si cerca di capire se il coccige è anteriore, completamente uncinato o se è laterodeviato. Si focalizzi se il coc-
cige sta seguendo l’apice sacrale o se lo sta “contrastando”..
111
[Si segue a linea mediana del coccige fino all’apice o alle prima/seconda coccigea, si deborda lateralmente
e si danno delle intenzioni di spinta in laterodeviazione dx e sin. Lo si può fare anche un po’ più grossolano
però in realtà ci dice quello ci serve: se per caso si trova un apice sacrale dx in posteriorità, sarebbe interes-
sante capire se il coccige segue questa lateralità oppure se è in opposizione di movimento, perché questo è
uno strain molto forte, dove sappiamo che coccige significa ancoraggio di fascio medio ma anche che c’è il
filum terminale. È uno strain che si ripercuote su tutto l’asse durameriale. Avendo nella testa l‘orientamento
del sacro e del coccige, possiamo ipotizzare se il fascio medio è in disfunzione, perché nel momento in cui ab-
biamo un apice sacrale e un coccige non simmetrici e quando sappiamo che il fascio medio s’inserisce proprio
su tali strutture, ci sono delle buone probabilità che esso non lavori in sinergia.

Avendo investigato la parte strutturale, ci si concentra ora su tutti i muscoli che tappezzano lo scavo, in primis
si parte dal fascio medio dell’elevatore dell’ano. Quando s’interroga tale muscolo e si parte da una posizione
di asimmetria o simmetria (per es un sacro in estensione bilat o ant bilat, ognuno si faccia la propria logica,
secondo quello che ha trovato), ci sono delle buone probabilità che il fascio medio abbia delle ripercussioni.
Se abbiamo trovato una disfunzione del piccolo e del grande leg sacro-iliaco, ci sono buone probabilità che
anche il tono sia condizionato da un problema del n. pudendo.
4. Test di mobilità del fascio medio. La mano craniale sposa la morfologia dell’osso sacro, indice e medio con
l’interfalangea in proiezione dell’articolare sacro-coccigea. Mettiamo le interfalangee a ponte sull’articolare
perché sono quelle che ascoltano meglio, sono maggiormente sensibili e vale la pena sfruttarle. Il fascio me-
dio è un elemento di continenza perché rappresenta il cappio vaginale e uretrale, determina l’angolo di ver-
sione e quindi è un muscolo che partecipa alla posizione dell’utero. Quando si interroga il fascio medio, si
interroga la continenza del Pz, non il pavimento pelvico inteso come diaframma che distribuisce le pressioni.
Ci si chiede se quello che si sta investigando, ossia l’adattamento del fascio medio, può incidere sulla con-
tinenza del Pz. Questo test si esegue in 2 fasi: c’è una fase attiva in cui si chiederà al Pz di stringere come se
non si volesse fare la pipì addosso ed è questa una contrazione elettiva del fascio medio, si cerca di far capire
al Pz che non deve contrarre glutei, addome e adduttori. Se sotto sentiamo che il sacro risponde con una ver-
ticalizzazione o orizzontalizzazione significa che si sono reclutati muscoli che non devono. Si cerca di tarare
la qualità della contrazione, l’importante è che non vengano reclutati altri gruppi muscolari. In una fase attiva
deve succedere che il fascio medio si contrae e aumenta il suo tono e fa così traslare il coccige alto-avanti.
Quando il Pz contrae si deve sen-
tire che l’appoggio del coccige
fugge dalle dita. Si deve sentire
che il coccige e l’apice sacrale in
modo simmetrico sono in gra-
do di rispondere alla trazione.
Questo si traduce come un fascio
medio che è valido, ossia è in gra-
do di attivarsi. La seconda fase è
invece passiva, dove sfruttiamo
il “ponzamento” e cerchiamo di
aumentare la pressione endoad-
dominale. Nella fase passiva è
proprio la spinta dei visceri all’in-
terno dello scavo che fa si che l’osso sacro vada verso la posteriorità. Questo se il fascio medio lo può consen-
tire, altrimenti non può verificarsi tutto il meccanismo della minzione. Al ponzamento si deve poter sentire
che il coccige batte maggiormente verso le nostre dita in appoggio. Se siamo alle prese con un sacro anteriore
bilaterale, è possibile che il fascio medio non sia valido nella fase attiva ma sia più valido nella fase passiva e
questo è un problema. Se si ha un sacro in flex bilat e gli apici sono quindi molto posteriori, è probabile che
sia un fascio medio che risponde alla fase del ponzamento ma ha delle difficoltà nella fase attiva. Se invece
si ha un sacro in posteriorità bilaterale, potremo avere esattamente il caso contrario.. (ma anche no!). Se si ha
una asimmetria, una rotazione pura o una torsione di sacro, dove un apice è posteriore e l’altro no, è probabile
che si trovi un emifascio attivo in un modo e il controlaterale attivo nell’altro. Nelle asimmetrie dove succede
questo, perché non c’è un cappio attivo bilaterale e passivo bilaterale, ma è attivo e passivo unilaterale, si
viene a creare proprio un asse di torsione, quindi il cappio non funziona più nell’antero-posteriore pulito ma
112
funziona facendo un perno in torsione. Nella donna significa una torsione dell’asse vaginale che sappiamo si
va ad ancorare sul collo e quindi una torsione del collo, mentre nell’uomo provoca una torsione nell’asse della
prostata (sappiamo che il fascio medio incravatta la prostata). Questo test ci sta quindi già dicendo come si
stanno mettendo le cose dentro.
5. Ora sempre in relazione al pavimento pelvico facciamo l’interrogazione, il test del fascio laterale dell’EdA.

È l’amachetta che s’inserisce sull’arco tendineo dell’otturatore interno (prof dice est..), questo è un muscolo ro-
tatore est d’anca. Quando si parla di fascio laterale, ci si riferisce a quel lembo dell’EdA che si continua con il m.
ischio-coccigeo. Questi due hanno il ruolo di ammortizzatori delle pressioni, devono poter accogliere l’onda
della colonna viscerale all’INsp e poi devono essere in grado di riaccompagnare la risalita durante l’Esp. È ov-
vio che, mentre al fascio medio chiediamo se è continente, se sta lavorando sul bilaterale e se sta orientando
bene la prostata/vagina/collo, al fascio laterale si chiede se sia in grado di gestire le pressioni. Se invece non è
in grado di INsp ed Esp, si andrà progressivamente in congestione perché viene meno la capacità di drenag-
gio dello scavo. Sono due domande completamente diverse.
Si fa una valutazione bilaterale. Con i pollici si reperiscono le tuberosità ischiatiche, ricordando che fa pro-
prio l’amaca, si va verso alto-dentro con una proiezione obliqua, non si fa una pressione molto importante
ma si cerca semplicemente di accogliere tutti i tessuti finché si sente qualcosa di globoso che ci ferma. Non
si trasformi il test in una tecnica, perché ci cambiano le carte in tavola e non ci si capisce più nulla. Si fa con
entrambi i pollici, una volta che con questi ci si mette nella proiezione del fascio lat, si chiede al Pz di inspirare
ed espirare. Durante l’INsp si immagina il diaframma che si tende, la cupola che apre e il sacco peritoneale è
spinto verso il basso e tutto il peso dell’asse viscerale “bomba” sull’amaca. Se questa è strutturalmente libera
di accogliere quest’onda, si sente che batte sulla mano. Allo stesso modo durante l’Esp il diaframma ritorna,
la cupola si chiude, il sacco monta e significa che diminuisce la pressione all’interno dello scavo e si sente
l’amaca fuggire da noi. Si può sentire che scende ma non risale e possiamo così definire un pavimento pel-
vico “in INspiro”, oppure si può sentire che sale ma non scende ed è questo uno scavo “in Espiro”, il risultato è
comunque lo stesso: significa che sotto non c’è l’elemento drenante. Sia che rimanga collassato verso il basso
e quindi non farà altro che accogliere, accogliere, accogliere.. ma anche il fatto che sia teso comunque deter-
mina una compressione dello stantuffo che alla fine congestiona sempre. Si possono avere sensazioni diverse
da un lato rispetto all’altro: se si trova un emifascio medio che si comporta in un modo e uno in un altro modo,
con una torsione, un coccige “anarchico”, si può trovare parimenti un fascio lat in un modo e un fascio lat in un
altro, c’è proprio l’asimmetria dei due scavi e quindi fa capire che dentro c’è una asimmetria di organizzazione
delle case.
DOM: se si sente un lato che scende di più e uno che sale di più, qual è disfunzionale?
Se si trova un fascio lat in disfunzione e sappiamo che sottosta alla catena viscerale e che è ancorato all’otturatore
int, che è un rotatore est d’anca e quindi è vittima di catene ascendenti: possiamo fare due domande al fascio
lat, ossia possiamo chiedere se sta così per colpa della catena viscerale (discendente) o per colpa dell’anca
(ascendente). Nel rispondere al primo quesito si fa un test di concordanza. Significa che col Pz prono si inizia
con un emifascio lat e si andrà a palpare la tuberosità ischiatica, andando con medio e/o anulare (non con il
pollice) a prendere l’amaca. La mano craniale si andrà invece a mettere sulla cupola diaframmatica. Si cerca
di capire se lo scavo pelvico è in disfunzione per colpa del diaframma e quindi del sacco peritoneale. Se si fa
inspirare il Pz la prima cosa che si sente è la cupola che apre, dopo 2-3 sec si dovrebbe sentire il pavimento
pelvico che scende: significa che il fascio lat, la coda, è in concordanza nella fase INsp. Poi in Esp si deve sentire
la cupola che chiude e dopo qualche secondo si deve sentire il fascio lat che la segue, proprio perché la cupola
chiude e il diaframma montando si tira su il sacco peritoneale che si tira su il contenuto dello scavo. Se omo-
lateralmente si è trovato uno scavo che rimane basso con un diaframma che rimane in inspiro basso, significa
che quel fascio lat sta patendo la dinamica toraco-addominale (TA). La dinamica TA funziona in sinergia con
113
la colonna viscerale: abbiamo il sacco del peritoneo che in basso si poggia e scarica il suo peso sulle ali iliache
e sulle branche pubiche, mentre in alto è adeso al diaframma sopra il quale c’è il polmone. Quando il polmone
si espande, il diaframma scende, la cupola apre, il peritoneo viene schiacciato verso il basso, si poggia sull’ala
iliaca che si apre e diciamo che l’85% (grosso modo, molto teorico..) viene scaricato su ali e branche pubiche
mentre il restante 15% va sulla “codina” ossia su scavo e fascio lat dell’EdA. Se abbiamo una mano su diafram-
ma e una su fascio lat, quando il Pz inspira il sacco scende e si deve sentire l’onda d’urto sul fascio lat, se tutto
è in sincronia. Quando il Pz espira, dopo 3-4 sec il pavimento monta se stanno lavorando in concordanza. Si
può trovare un fascio lat basso e quindi una cupola diaframmatica bassa, che possono entrambi inspirare ma
avere difficoltà a espirare: sappiamo quindi che quel fascio lat è in difficoltà ma sotto l’azione della dinamica
toraco-addominale. Se si ha invece una disfunzione del fascio lat (inspira ma non espira x es) e sento però che
il diaframma lavora bene, significa che lo scavo è indipendente dal diaframma e quindi è probabile che sia
secondario a un’ipertonia dell’otturatore.
DOM: ma se l’otturatore è ipertonico, il fascio lat scende di più o di meno?
In realtà si parte dal presupposto che sia in una conversione anteriore che in una conversione post, il fascio
lat sia sempre in normotono. Se abbiamo un ipertono del rotatore, si ha una tensione del fascio lat e quindi è
probabile che si senta un fascio lat che rimanga alto e abbia difficoltà a scendere. Quando si ha la sensazione
di globoso è perché lo scavo pelvico è fortemente congestionato e siamo ai limiti del prolasso. Ci si accorge
quando si mette mano, che si sente molle, un molle non solo vascolare ma proprio viscerale: è proprio tutto il
pacchetto che sta crollando nello scavo, è una sensazione abbastanza netta.
A questo punto abbiamo interrogato il fascio medio, il fascio lat e fatto un test di concordanza per capire se il
fascio lat sta soffrendo per la dinamica TA. Se non c’è concordanza, è probabile che il fascio lat sia autonomo
dalla dinamica e probabilmente sta patendo una catena ascendente. Sappiano come stanno funzionando il
fascio medio e quello lat e ora cerchiamo di capire se ci sono delle lamine SRGVP attive: andremo a fare il test
di pressione delle vertebre sacrali.
6. Il test di pressione delle vertebre sacrali non si esegue sulle spinose e neanche troppo all’esterno, ricor-
diamo infatti che le lamine s’inseriscono medialmente ai fori sacrali mentre il piriforme si inserisce tra i fori.
Si fa un test di pressione che non è un test allo “sfondamento”, non è un test articolare. Ci si mette alle spalle
dell’osso e si fa semplicemente un test di consistenza tessutale. Se si è troppo presenti, troppo pesanti si
rischia di fare un test articolare, perché si ingaggia l’osso sacro e lo s’impegna nel’auricola e così si sentiranno
delle positività da ingaggio articolare piuttosto che da trazione tessutale. Ci si mette alle spalle del sacro, si
“bussa” ma non si va in compressione, e si fa semplicemente un test di consistenza tessutale. Siamo interes-
sati solo se si trova una positività omolaterale S2-S3-S4 (se per es invece si trova S2, si salta S3 e di nuovo S4:
non siamo interessati, il test non è positivo). Servono tre positività consecutive, le lamine quando si attivano,
lo fanno all’unisono, non c’è una fibra che si attiva di più e una un po’ di meno. Se si hanno tre livelli omolat-
erali, siamo autorizzati a pensare alle lamine ma abbiamo un dubbio perché sappiamo che esse condividono
l‘inserzione con il piriforme, si deve perciò escludere l’ipotesi che sia una positività da piriforme.
7. Test di discriminazione di responsabilità tra lamina SRGVP e piriforme: se si ha una positività a dx si
mette l’ipotenar sin sulla positività per fare un test di pressione, poi si afferra il gran trocantere e si portano in
accorciamento le fibre del piriforme e si ripete il test di pressione. Se l’osso sacro si ammorbidisce completa-
mente, sapremo per certo che si tratta di una resistenza tessutale a causa del piriforme (se poi a monte si era
trovata una torsione, ci potrebbe anche stare una positività muscolare dato che sono muscoli che possono in
qualche modo pinzare e creare un asse trasverso di mobilità). Cerchiamo di essere su S2-S3-S4 con l’ipotenar/
bordo ulnare della mano, il posizionamento deve essere preciso per non fallare il test. Se questa positività
non si annulla, siamo autorizzati a pensare che possa esserci un interessamento delle lamine e si va a fare il
test su di esse.
8. Il test sulle lamine SRGVP: la mano caudale sposa la morfologia del sacro e non fa assolutamente nulla,
se non da cuscinetto. La mano craniale, come prima cosa, mette S2-S3-S4 bilaterale sul palmo e va alla ricerca
dell’orientamento delle lamine, cioè fa delle spinte con la mano craniale e non quella caudale, alla ricerca
della branca pubica sulla bilateralità in modo molto agricolo (comprimendo e togliendo). Quando si trova
l’orientamento di spinta, il consiglio è quello di staccare completamente la mano, perché lasciare la mano
fortemente in appoggio significa iniziare il test su un sacro già in articolare, invece stiamo sempre facendo
un test fasciale. Ci si riposiziona poi sull’osso, sentendolo da dietro ma non ingaggiandolo: poi deve essere
un test fatto con la stessa velocità (molto lenta) per tutto il percorso del test. La fine della compressione ce la
fornisce la resistenza della branca pubica quando ci ferma. Abbiamo creato in questo modo una distorsione
114
tale dello scavo, che questi due spartitraffico (le lamine) si sono praticamente un po’ detensionati. Non si può
pensare a chissà quale range di movimento come nel test dello sterno, ma è come se deformassimo un po’
lo stretto, per far si che le lamine vadano in accorciamento. Quando abbiamo fatto completamente la com-
pressione e siamo arrivati sula branca pubica, la mano si ferma in quella posizione per almeno due secondi e
cambia l’intenzione. È una mano che non spinge più, si ferma perché ora deve essere recettiva: è un po’ come
aver schiacciato un qualcosa sotto pressione e dalla massima compressione voglia tornare con forza indietro.
Si smetterà di spingere, si accoglierà e riaccompagnerà verso dietro l’osso sacro, con la stessa calma e velocità
dell’andata. Nell’intenzione abbiamo preso le lamine e le abbiamo portate in accorciamento, ora il sacro è
talmente sotto compressione che non vede l‘ora di fare come il tappo dello spumante. Nel momento in cui
vuole risalire/esplodere, lo si deve frenare per riaccompagnarne la risalita con molta calma, perché nel mo-
mento in cui la restrizione di mobilità della lamina verrà ingaggiata sentiremo l’osso sacro che non vorrà più
seguirci. Avremo quindi la mano caudale passiva e la craniale che cerca dapprima l’orientamento delle lamine
(cercando la branca pubica); eserciteremo una compressione lenta e progressiva, dopodiché ci si ferma un
attimo, (la mano non è più attiva ma passiva) e si cerca di riaccompagnare la risalita dell’osso sacro, concent-
randoci solo nel voler sentire costantemente l’appoggio dell’osso sacro nella mano caudale. Quando c’è una
restrizione di lamina, specialmente nelle endometriosi (che è una situazione abbastanza severa), quando la
lamina finisce il suo percorso è proprio una fonte di trazione talmente forte che si sente l’emisacro ingaggiato
dalla lamina ristretta che fugge da noi, mentre l’altro lato ancora libero mantiene ancora un forte contatto.

Pz supino
Ora ci si pone la domanda se gli iliaci si stiano adattando fisiologicamente alla disfunzione dell’osso sacro.
Sappiamo che se abbiamo una torsione sacrale, ci si deve trovare una torsione iliaca. Se abbiamo una rotazi-
one pura, dobbiamo ritrovare un outflare/inflare. Se abbiamo un’inclinazione di sacro, forse dovremo trovare
un upslip da un lato e un down dall’altro. Cerchiamo di capire come stanno funzionando gli iliaci.

SACRO ILIACO
torsione > torsione
rotazione pura > outflare/inflare
inclinazione pura > upslip da un lato e down dall’altro
9. Facciamo un pelvic-roll e poi testiamo un inflare/outflare. Ricordiamo quale era il leg SI in disfunzione, si
cerchino le coincidenze, ricordiamoci come si comportavano il fascio medio e il fascio lat dell’EdA. Una volta
visualizzato il comportamento dell’iliaco, dobbiamo cercare di capire come funzionano le branche pubiche.

10. Facciamo un test di mobilità della branca pubica. Va bene il test nell’antero-inferiorità e nella postero-
superiorità. Se siamo partiti da una torsione sacrale, effettivamente gli iliaci si stanno adattando in torsione
115
iliaca ma chissà se le branche pubiche seguono l’iliaco. Se manca linearità in questa valutazione, significa che
già c’è una sorta di adattamento non fisiologico nello scavo. Testata l’antero-inf e la post-sup, si faccia poi una
palpazione della branca per capire se vorrebbe fare un’anteriorità/posteriorità pura o una sup/inf pura, che
sono tutti vettori meccanici abbastanza elettivi. Ci ricordiamo che la branca pubica patisce molto l’arto inf e
che patisce il torace, le lamine, il fascio medio e il legamento inguinale. Capire se nella statica è vincolata in
una determinata posizione. La domanda che ci dobbiamo fare è: se abbiamo trovato una torsione iliaca ant
dx (x es), la branca dx è ant.inf? C’è coerenza di comportamento tra branca e iliaca? Se abbiamo trovato una
lamina la branca corrispondente si sta comportando in modo anomalo? Omolateralmente a una rotazione
pura si sacro cosa sta facendo la branca?
Ora sappiamo se l’iliaco è coerente rispetto al sacro e se la branca pubica è coerente rispetto all’iliaco. Chieder-
si cosa succede se manca la coerenza. In un caso specifico può esserci un leg inguinale in allungamento, con
una SIAS alto-dietro-fuori e tubercolo pubico in avanti-basso: c’è già uno stiramento del leg inguinale. Oppure
si ha una retrazione dello stesso legamento. Anche se l’osso è unico, ringraziando il cielo esso è vivo e plastico,
e risponde alle trazioni meccaniche. Se abbiamo la restrizione del leg e del canale inguinale, si può avere tran-
quillamente una SIAS in un iliaco ant che invece di andare basso-avanti-fuori va basso-avanti-dentro, con un
tubercolo pubico che è trazionato verso l’alto. Il prossimo anno sentiremo parlare di lesioni intraossee dell’ala
iliaca, proprio perché l’osso è soggetto a trazioni meccaniche (l’iliaco ha 33 inserzioni muscolari, 33 vettori in
grado di creare delle anomalie posizionali e articolari di un certo rilievo).

11. Indipendentemente dal fatto che a branca sia


coerente o no con l’ala, possiamo fare un test sul leg
inguinale. Ci interessa perché esso patisce il peso del
peritoneo, negli squilibri anteriori è lui che sostiene
il pacchetto viscerale; c’è emergenza del leg rotondo
(viaggia nel terzo interno) ma soprattutto nell’uo-
mo c’è l’emergenza del funicolo spermatico e del dotto deferente. Una restrizione di mobilità del leg in-
guinale, un’incoerenza tra branca e ala iliaca può incidere sul leg rotondo o sul funicolo spermatico, quindi su
dotto deferente e drenaggio del testicolo e dell’emiscavo. Quando si palpa il leg inguinale si spera che non ab-
bia restrizioni. Si fa il test di consistenza e/o il test di allungamento e accorciamento.. quello che conosciamo.
Si cerchi di capire se omolateralmente alla disfunzione del fascio medio o del fascio lat, omolateralmente alla
disfunzione del sacro, ci sia un leg inguinale in disfunzione. A una domanda sulla modalità di esecuzione del
test la prof dice che si vuole vedere se è facilitato nell’accorciamento e non nell’allungamento o viceversa,
perché sa che didatticamente si fa così, però per lei bisognerebbe più propriamente dividere il leg inguinale
in una parte che è più strutturale (quella esterna); c’è poi la zona mediana dove c’è tutto il passaggio del
nervo e del vaso e infine la componente interna che è anch’essa strutturale, leg rotondo e ancoraggio. Non
è improbabile trovare, per es, restrizioni di mobilità del leg inguinale esclusivamente della zona centrale. Se
si fa un test di accorciamento e ci si accorge che l’ala e la branca le si riesce a muovere bene, darebbe quasi
l’idea che è tutto abbastanza plastico, all’allungamento parimenti si lascia allungare in entrambe le direzioni
ma non troppo, ma facendo infine il test di resistenza/pressione su tutta la lunghezza del legamento si trova
invece un muro nel terzo centrale. Questo è molto frequente perché è la componente vascolare e di emer-
genza del leg rotondo (che si fa medialmente al polso dell’arteria) e l’emergenza del dotto deferente (che si fa
lateralmente al vaso). Qui però uomo e donna funzionano praticamente nello stesso modo perché le strutture
hanno esattamente lo stesso orientamento nello spazio. I legamenti rotondi ci interessano perché flettono il
corpo dell’utero, sono quindi importanti per la sua posizione.

116
Si provi a immaginare l’utero all’interno
dello scavo, esso si proietta nella metà
ant dello stretto superiore. Sappiano
che il fondo è largo in media 4 cm (corri-
spondo ai 4 cm dei retti addominali),
quindi proiettandosi subito dietro la
branca, lateralmente ai retti addominali,
e si va verso il centro dello scavo, stiamo
prendendo il fondo dell’utero, in realtà
prendiamo la porzione di peritoneo che
lo ricopre: stiamo sul leg largo.
Esso è definito come
la porzione di perito-
neo che ricopre utero
e annessi, nell’uomo
è la stessa cosa, pren-
diamo la vescica con-
sapevoli che dietro di
essa c’è la loggia geni-
tale (vescicole semina-
li e ampolle) e sotto c’è
la prostata, ma anche
loro sono ricoperte
dal peritoneo. Sap-
piamo benissimo che
i dotti deferenti prati-
camente montano sul
dorso della vescica e
poi vanno per un pri-
mo tratto verso alto-
fuori, esattamente
come il leg rotondo.
Se nell’uomo visualizziamo il dotto deferente invece che il leg largo è esattamente la stessa cosa, si proiet-
tano nell’identico modo. Abbiamo i retti e sappiamo che l’utero si proietta nella metà ant e i dotti deferenti
emergono nella metà ant del dorso della vescica. dal centro dello scavo i dotti deferenti e i leg rotondi hanno
un primo tratto che va verso alto-avanti-fuori. Per la loro emergenza: sulle donne si palpa il vaso femorale e
medialmente a questo in proiezione sul legamento inguinale si palpa il leg rotondo; sull’uomo lateralmente
al vaso femorale si trova il dotto deferente.
12. Test sul primo tratto (endopelvico) del leg rotondo/dotto deferente. Repere del polso femorale. Lo si
proietti sulla verticale del leg inguinale. Su una donna medialmente si ha l’emergenza del leg rotondo, su un
uomo lateralmente si ha l’emergenza del dotto deferente. Con una mano si fa punto fisso sull’emergenza del
leg rotondo/dotto deferente, l’altra mano, lateralmente ai retti, andrà a proiettarsi verso il centro dello scavo
pelvico ed è come se volessimo traslare tutto il leg largo controlateralmente. In questo modo si porta in
stiramento la porzione di peritoneo che ricopre dotto deferente/leg rotondo.
Dopo l’emergenza sul leg inguinale (leg rotondo medialmente all’asse vascolare, dotto deferente lateral-
mente), si dirigono con un secondo tratto in basso-avanti-fuori. Poi il leg rotondo si va ad inserire sulla
branca pubica e il funicolo spermatico scende all’esterno verso lo scroto.
La particolarità, sia nell’uomo sia nella donna, è che si prendono un ramo dall’arteria epigastrica inferiore,
significa che essa che va ad irrorare lo scavo, poi continua con la superiore che continua con la toracica (mam-
maria int) e arriva in succlavia. A questo livello abbiamo lo stretto toracico sup: clavicola, K1 e K2.
a. epigastrica inf > a. epigastrica sup > a. toracica > a. mammaria
Nel momento in cui il leg rotondo/dotto deferente affiora, c’è l’epigastrica che l’abbraccia e gli dà un ramo. Si
consideri che su un piano vascolare si ha tutta un’anastomosi molto complessa e ciò che vediamo in superfi-
cie si ripercuote fino all’interno dello scavo. Facciamo il caso di essere partiti da un test di inspiro/espiro e di
117
avere la sensazione di congestione al test del fascio lat. Facciamo l’ipotesi che questa congestione possa es-
sere a responsabilità dell’a. epigastrica. Abbiamo finora valutato: il piano articolare, legamentoso e muscola-
re (fascio medio e lat), le
lamine, nell’incoerenza il
leg inguinale e abbiamo
fatto l’ipotesi che una sua
restrizione possa portare
in difficoltà il leg rotondo
o il dotto deferente (ho
verificato con un test).
Pensiamo poi che ci sia
il ramo dell’epigastrica
e che una restrizione di
mobilità a questo livello
può determinare una
congestione dello scavo
(magari omolateralmente
a quello che prono non
mi rispondeva). Per sa-
pere se è tutto pieno si
fa un test di pieno/vuoto
vascolare.
13. Sul Pz supino, fac-
ciamo il test di pieno/
vuoto vascolare sul leg
inguinale: con tutto il
palmo della mano con
i medi che si proiettano
verso l’ombelico, si va da
avanti verso dietro per
sentire se sotto è pieno,
vuoto oppure se c’è una
“normopressione vasco-
lare”. In caso di una posi-
tività al test di pieno vas-
colare, questa può essere
dovuto a una problemat-
ica locale ma si può fare
l’ipotesi dell’epigastrica.
È vero che irrora ma è
anche vero che drena
lungo l’epigastrica. Può
essere un problema di
diaframma, nel passag-
gio lateralmente al peri-
cardio, e può essere un
problema di clavicola,
stretto toracico.
Omolateralmente al pieno (ma anche al vuoto, se si è trovato un vuoto esasperato) si va alla ricerca di una
disfunzione di clavicola.
14. La prof farebbe un test di mobilità, elasticità o pressorio di clavicola piuttosto che uno respiratorio.
La clavicola risponde a tre universi, ha delle inserzioni muscolari, quindi pensare che si possa comportare in
modo pulito in rotazione ant o post, è la migliore delle ipotesi.. si cerchi di individuare qualcosa omolateral-
mente, non si sa cosa cercare precisamente perché è sottoposta a elementi deformanti troppo diversificati.
118
15. Test inibizione clavicola/legam inguinale. Una volta trovata una disfunzione (quale che sia), portiamo-
la a riposo. Se per es, abbiamo trovato una rotazione anteriore e ipotizzo che stia contrastando il drenaggio,
aggravare la rotazione significa aggravare il drenaggio e dovremo perciò sentire ancora più pieno. È molto più
semplice se la portiamo verso il riposo e aspettiamo alcuni secondi per poi ritestare il pieno vascolare. Non si
deve ridurre la disfunzione ma inibirla. Se il pieno cambia significa che c’è una componente proveniente dallo
stretto toracico superiore; se il pieno non cambia significa che la congestione se la sta facendo elettivamente
di scavo oppure a carico del diaframma. Possiamo ipotizzare il punto di passaggio della toracica e mettere a
riposo il centro frenico, aspettare qualche secondo e ritestare il pieno. È molto frequente. Si possono avere
delle cervicobrachialgie a responsabilità di scavo pelvico e si possono avere delle congestioni pelviche a re-
sponsabilità cranio-cervicale.
Abbiamo ora capito se la responsabilità è discendente o elettivamente locale. L’ultimo pensiero va alle tende
vascolari. Delle tre di cui abbiamo parlato, l’unica che ovviamente ci interessa in modo rilevante è l’ombelico-
prevescicale. C’è la porzione delle obliterate, avvolta da aponevrosi, che scende verso la faccia post della
branca pubica, ricopre la vescica, nell’uomo arriva fino alla loggia prostatica, ma la particolarità è che si fonde
con l‘aponevrosi di rivestimento del pavimento pelvico, ossia con l‘aponevrosi di rivestimento dell’otturatore
esterno [NB: la prof continua a ripetere otturatore esterno.. io dubito che in realtà si riferisca all’otturatore
interno], del piriforme, del fascio medio e lat. C’è un relais meccanico diretto tramite uraco, ombelicali, om-
belico, legamento rotondo, fegato, diaframma, centro frenico, pericardio, asse delle carotidi, foro lacero, asse
carotideo, sfenoide, occhi.. diciamo che l’ombelico prevescicale ci interessa un “pochettino”! Essa è innanzi-
tutto un elemento di sospensione della vescica.
16. Test della fascia ombelico-prevescicale. Si reperisce l’ombelicale di dx e sin, molto semplice perché sap-
piamo reperire il vaso femorale e il tubercolo pubico: esattamente a metà si trova l’emergenza dell’ombelicale,
è un repere certo e molto superficiale. Con la mano caudale si fa punto fisso, con la mano craniale si prende
l’ombelico (leggermente di lato) e si materializza la linea che è netta se siamo sull’ombelicale. Se non è in
restrizione di mobilità, ci sarà una certa capacità di distensione, dando lo stimolo verso lo stiramento si sen-
tirà che è tutto morbido. Se c’è restrizione, al tentativo di trazione il repere a ridosso del leg inguinale segue
subito, all’unisono. È molto superficiale, ci sono situazioni che richiedono una pressione moderata, altre un
po’ più vivaci.. diciamo che avendo disegnato la traiettoria, la profondità ce la si va a studiare (partire molto
superficiali e poi andare più profondi, si consideri che si deve stare dietro i retti, cercare di non fare uno stira-
mento del muscolo).
Stiamo chiedendo all’ombelico-prevescicale se è attiva, se ne abbiamo trovata una, si spera ora che sia solo
l‘ombelicale e non tutta la fascia ombelico-prevescicale fino allo scavo e all’inserzione sull’otturatore. Per ri-
spondere a questa domanda si fa un test sulla membrana otturatoria, per sapere se quella omolaterale è in
restrizione di mobilità. DOM: quando valutiamo la tenda indirettamente valutiamo anche i pubo-vescicali?
Con la tenda Indirettamente si va a valutare tutto, i pubo-vescicali però sono specifici e mentalmente sono da
assimilare alle lamine SRGVP, perché è il loro tratto anteriore, la prua dell’ancoraggio della loggia prostatica;
hanno un altro orientamento ma in realtà queste strutture si fondono. Due sono le cose: l’ombelicale/ombeli-
co-prevescicale può seguire la linea mediana e farsi il giro dello scavo portandosi fino all’osso sacro; oppure
può praticamente prendere l’inserzione intorno all’otturatore e portarti sull’arto inferiore. Poi lì si fonde tutto,
inutile dire, è un groviglio su cui è impossibile seguire e distinguere tutte le componenti, per quello poi torna
utile lo srotolamento.
17. Test sulla membrana otturatoria. Si deve riuscire a essere sulla struttura in esame. Ci si chieda se rius-
ciamo a palpare il margine interno osseo del foro otturato, se non è così non stiamo in membrana. Possiamo
allora provare a entrare in modo diverso. Abbiamo distinto una metà sup da una metà inferiore, si pensi a
quante strutture si devono superare per approcciare al superiore (tante). Che si possa arrivare all’obbiettivo (in
tale profondità) nella staticità è già una cosa dubbia. Per prendere la metà inf mettiamo la gamba flex e abd
(appoggiata a noi) mentre con il pollice craniale si reperisce la tuberosità ischiatica, e andiamo lateralmente
(non possiamo andare dentro). Ci ritroviamo con tutto l’adduttore sul palmo della mano, possiamo prenderlo
tutto e scivolare con il pollice sul bordo dell’osso, cerchiamo di toccarne almeno il bordo esterno. A questo
punto, piano piano o mobilizzando la coscia, si deve cercare di montare ancora un po’ per poi “bussare” alla
membrana. Il Pz deve reagire, fa male soprattutto se c’è un’ipertonia dell’otturatore, che si deve visualizzare
prima di arrivare alla membrana. Si fa prima un “frontale” con il muscolo che se ipertonico non permetterà
proprio di arrivare in membrana. Se invece esso non lo è, sarà possibile anche palpare i margini del foro, fare
un test respiratorio.
119
Se omolaterale all’obliterata c’è anche la membrana positiva, significa che l’ombelico-prevescicale è intrappo-
lata nel circuito dell’otturatore. È probabile che in assenza di positività di membrana l’ombelico-prevescicale
invece sia in restrizione rispetto a una linea mediana (che può essere un fascio medio per es).

sem 4

Utero e vescica
Ripartiamo dall’inizio, come se fosse il primo giorno di lezione in viscerale in ambito ginecologico, perché alla
fine, quando si ha la panoramica generale, si capiscono forse meglio le cose dette all’inizio. Già conosciamo:
l’anatomia, alcune cose sulla pratica, i riferimenti e i collegamenti, le relazioni con la “casa” e con la dinamica
toraco-addominale. Faremo delle premesse e inseriremo cose nuove.
Ci hanno insegnato il test di pressione dei 9 quadranti, a trovare 1-2 anche 3 positività e a scegliere quello più
resistente, cioè la resistenza più importante rispetto alle altre che dovrebbe essere sinonimo di restrizione di
mobilita. Quando troviamo al test dei 9Q una positività dell’ipogastrio sappiamo che lo scavo pelvico e il suo
contenuto sono in disfunzione. Cos’è una resistenza tessutale? Abbiamo la certezza matematica che la posi-
tività trovata al test di pressione corrisponda a una resistenza tessutale? Ci si deve allenare a non scambiare la
resistenza dovuta a un transito per una resistenza da restrizione di mobilità. Se la paz deve andare al bagno o
ha un ovaio in ovulazione, è ovvio che troveremo una positività e una resistenza. Dobbiamo avere la certezza
che la resistenza di cui ci interessiamo sia da restrizione di mobilità. Si faranno quindi le domande di rito al
paz: se deve andare al bagno, è già andato di corpo, ha bevuto la birra o mangiato tanto....
in modo che se si trova qualche globosità saremo tran-
quilli nell’interpretarne il significato. Sembrano cose stu-
pide ma non lo sono dal punto di vista pratico.
Quando si ha a che fare con una priorità d’ipogastrio,
si deve poter comprendere se essa sia a responsabilità di
vescica, di utero (e annessi) o di retto. Oggi ci occupere-
mo di utero e vescica. Il test di pressione sull‘ipogastrio
va sulla globalità dello scavo, si prende tutto ciò che è:
retto addominale, rivestimenti aponevrotici, intestino
mesenteriale e solo sotto si trovano gli organi del pic-
colo bacino. Non possiamo con questo solo gesto capire
chi ci sta “chiamando”, sappiamo solo che è una zona su
cui si deve cercare di discriminare la responsabilità.
Per prima cosa faremo un test elettivo per l’utero e un
test elettivo per la vescica.
L’utero
Nel test di pressione ricordiamo che esso si
appoggia e flette sulla vescica, non potrà mai
essere un test puro dall’alto verso il basso, per-
ché così testeremo l’utero che si poggia sulla
vescica. Non potrà nemmeno essere un test
pulito da davanti verso dietro, perché perder-
emo istmo e collo. Dovremo piuttosto impilare
l’utero e chiudere il test di pressione al collo
(non è complicato).
test sull’utero: direzioni sbagliate
Per fare il test sull’utero per prima cosa si deve reperirlo. Ci si deve adattare il più possibile all’abbigliamento
della donna; merletti, pizzi ed elastici saranno un ostacolo da rimuovere perché si reperisce tramite lo scivola-
mento cutaneo. Sappiamo che l’utero si poggia sulla vescica e vi arriva il peritoneo (mezzo di sospensione)
che si adagia su tutto il corpo posteriormente, sul fondo, e la metà del corpo anteriormente, andando a for-
mare il cul de sac utero-vescicale e utero-rettale.
Si troverà semplicemente la fossetta che è la proiezione in superficie dello scavo del Douglas: si parte con
il bordo ulnare della mano dall’ombelico e si scivola verso il basso, non ci si può sbagliare perché c’è un
120
richiamo talmente importante che lo scivolamento si ferma spontaneamente nel solco, non avremo nessun
dubbio in merito.
Si reperisce poi la proiezione del cul de sac vescico-uterino partendo dal bordo sup della sinfisi pubica, a
ridosso dei tubercoli, e scivolando verso l’alto con il bordo ulnare della mano fino al primo solco che si in-
contra. In questo modo avremo delimitato uno spazio che corrisponde alla proiezione del fondo dell’utero
sull’ipogastrio.

ombelico

1° solco
sinfisi pubica
1° solco
Naturalmente si ricordi che davanti c’è tutto quello che occupa questo spazio: mesentere, transiti, meteoris-
mo.. che incidono un po’ ma in teoria sappiamo già tutto dall’anamnesi e quindi in che terreno ci stiamo
muovendo. Non ci si può sbagliare sulle fossette (il mesocolon è più in alto) e un’ulteriore conferma è quella
che quasi sempre questa zona di proiezione si trova all’altezza delle SIAS, anche se questo non è dato come
punto di partenza per il reperaggio. Nella Pz in esame per es, si trova a un livello più in basso rispetto alle SIAS
e questo ci fa già capire che c’è qualcosa che non quadra.
Domanda: nel caso l’utero sia spostato per qualsiasi motivo, le fossette rimangono in posizione o lo spazio
di proiezione del fondo si sposta parimenti? Le fossette stanno lì. Anche nel caso di un utero in retroversione
vera, si cadrà bene nello spazio vescico-uterino e meno bene nel Douglas (ma capiterà raramente). Partia-
mo dall’ABC, poi si potrà magari fare un excursus sulle varianti ma, se conosciamo come dovrebbe essere
l’anatomia, tutto ciò che si discosta ci allarmerà. Per es nel 99% dei casi il fondo si proietta a livello delle SIAS
e il fatto che scenda di mezzo livello ci insospettisce; così pure se si riesce a cadere bene nella prima e non si
riesce nella seconda fossetta o se tra le due troviamo una distanza di 15 cm. Ci si allarmerà in proporzione a
quanto ci si discosta dall’organizzazione anatomica standard, dalla normalità.
Una volta localizzato sul piano orizzontale, cercheremo di orientarci sui limiti laterali del fondo dell’utero.
L’anatomia insegna che in media ha una larghezza di 4 cm (3-4.5 cm), ma questo è vero solo quando la Pz ha
appena finito la mestruazione (solo al 6 giorno): non saranno mai 4 cm, ma al momento dell’ovulazione sarà
più congestionato; nel premestruale ci dobbiamo aspettare 7 cm di larghezza; in una donna che ha 3 figli
avremo un utero molto globoso e ci aspetteremo da subito 7 cm. Il “globoso” è massa, l’utero è morfologi-
camente più grande e pesa sulla vescica, da qui tutte le predisposizioni all’incontinenza. Ci si può orientare
chiedendo a che giorno del ciclo si trovi, per es in un preciclo non ci preoccuperemo se si riesce ad agganciare
a 6-7 cm, sono gli accrescimenti fisiologici dell’utero.
Si esegue il repere dei retti addominali facendo alzare la testa alla Pz e si fa una pinza molto profonda per
trovare il fondo dell’utero.

121
Anche in questo caso avremo una sensazione certa, si pren-
derà però solo il fondo dell’utero (c’è poi tutto il resto: corpo,
istmo, collo che non si riescono a pinzare). La consistenza
dell’utero è simile a quelle delle “guance bombate”, scivol-
ando lateralmente ai retti si va a pinzare e si avverte il “pi-
eno” (nel caso in esame siamo nel periodo premestruale), se
si prova a salire di un livello e si pinza, troviamo il vuoto. Una
volta fatto il repere preciso del fondo si può procedere con
il test di pressione. Si deve immaginare ¼ di giro (circon-
ferenza), per fare una pressione che prenda il fondo, il corpo
e li chiuda all’istmo. Lento e progressivo si fa ¼ di giro.

Ci si accorge quando l’istmo ci ferma perché è un punto fisso, non si cade su un viscere vuoto ma su un punto
strutturalmente fisso che dà una resistenza strutturale certa non solo teorica. A livello dell’istmo abbiamo
infatti gli utero-sacrali e i parametriali che garantiscono che esso si trovi esattamente al centro dello scavo
pelvico, la pressione la si deve fermare in quel punto.

Si esegue poggiando il tallone della mano sui tubercoli pubici e si fa lo stesso scivolamento del repere verso
l’alto per cadere sopra al fondo con la parte sup del palmo della mano. Si deve poi visualizzare una piccola
lancetta e fare ¼ di giro: piano piano si va a prendere il fondo, il corpo e lo si chiude all’istmo che frena
(anche volendo, non si potrebbe andare oltre). Ci si deve mettere nella giusta posizione, seguire il giusto ori-
entamento e aspettare che l’istmo ci fermi per chiudere il test di pressione.

La domanda da porre al test è se si riesce bene ad arrivare all’istmo (o se si faccia fatica) e se quando ci si arriva
ci accolga il “marmo” o una struttura adeguatamente resistente. Se si arriva e si sente una resistenza struttur-
ale rilevante, si deve pensare a cosa mantiene l’istmo (parametri e leg utero-sacrali) e già sapremo che c’è
qualcosa che non sta andando bene. Se invece si sente che “strada facendo” si riesce ad andare bene per un
emi-utero e per l’altra metà no, significa che c’è tutta un’ala del legamento largo e tutto un emi-utero che non
consentono di proseguire, si ipotizzerà una restrizione di mobilità di un legamento largo.
Si completa il test sull’utero (per fare tutto una sola volta) con il test di pressione dell’ovaio dx e sin. Ricor-
diamo che l’ovaio si trova nello scavo retro-uterino (1/2 post del piccolo bacino), 1.5 cm dalla SI (Sacro-Iliaca)
122
sul bordo mediale del m. psoas, in prossimità del forame otturatorio. L’ovaio è un “confettino” di 1-1,5 cm ma
se in ovulazione arriva a 3 cm (troveremo quindi una situazione molto globosa, una rotondità rilevante che
non sarà il caso di andare a spremere). Non serve andare a perdersi nei meandri intestinali per trovarlo, ha
un punto fisso che è l’arteria ovarica (che parte da L1 e si addossa a parete), nel caso non lo si trovasse dove
dovrebbe essere è perché è andato in ptosi. Può in tal caso arrivare fino al Douglas, trascinandosi tutto tramite
il leg utero-ovarico; arriveranno così le lombalgie, dorsalgie (perché l’asse dell’arteria tira), dolori al coccige e
sciatiche mozze. Se l’anatomia è chiara tutto risulta sempre molto semplice e lineare.
Quando si chiude il test di pressione sull’utero sull’istmo, sapendo che
l’ovaio è molto posteriore, basterà fare una supinazione per l’ovaio di
sin e una pronazione per quello di dx (che nel caso in esame resiste),
siamo nella proiezione dell’ovaio. Facciamo un test di pressione biva-
lente, che ci dà la positività dell’utero e poi sullo stesso livello si va in
pronazione e supinazione per testare anche la densità dell’ovaio, avre-
mo un doppio riscontro con un unico gesto.
È abbastanza semplice: si fa il repere del fondo dell’utero (scivolando con
bordo ulnare dall’alto e dal basso) e si cerca il pieno (pinza); si riparte
con tallone della mano, ¼ di giro e chiudiamo all’istmo; pronazione e
supinazione per le ovaie.

Nel caso in esame, respinge l’ovaio destro, ci si chiede allora se la Pz abbia ovulato a dx (in tal caso il follicolo
si è trasformato in un corpo luteo). Sempre meglio essere certi che si tratti di un corpo luteo mestruale e non
di un corpo luteo gravidico prima di metter mano e fare per es un recoil. Si chiede direttamente alla Pz se sa
da che lato abbia ovulato (non spesso sanno dare questa informazione). Per capire se la positività è dovuta
all’ovulazione, si può chiedere quando è stata fatta l‘ultima ecografia (se sono passati per es 5 anni devono
squillarci in testa 400 campanelli d‘allarme).
Domanda: come capisce la donna da che lato
c’è stata l’ovulazione? Tramite dolori struttur-
ali, crampiformi, che durano un giorno solo,
perché l’ovulazione è un evento meccanico.
L’ovaio è molto posteriore e si può avere dolore
crampiforme profondo alla SI o all’emisacro
corrispondente; dolore all’anca o al ginocchio.
Un dolore diffuso in scavo Domanda: il fastidio
non è invece dovuto solo può arrivare fino a pol-
all’ovulazione. Nel caso sia paccio e tallone? No, si
completamente silente, arriva a queste zone su
significa che la donna un piano meccanico, è
sta bene; si sente quan- un problema di coppia
do c’è una restrizione di scafoide-cuboide (a
mobilità della “casa”, è volte è scafoide a dx
un’infiammazione che e cuboide a sin o vice-
non trova il giusto spazio versa) e, a ritroso, di
e va a coinvolgere altre sottoastragalica.
strutture.
Dopo i test di pressione si va a riprendere il fondo (a pinza) per fare un test di mobilità del leg largo. È quella
porzione di peritoneo che ricopre utero e ovaio, mezzo di sospensione e orientamento.

123
Si prende a pinza il fondo e lo si porta da dx a sin e viceversa
per vedere in quale senso si lascia trascinare o meno. Non
è mai una traslazione pura sul piano frontale perché nel leg
largo e ala corrispondente, abbiamo 3 corna:
corno ant (leg rotondo) è molto proiettato in alto-avanti-fuori
corno intermedio (tuba) è sul piano parafrontale
corno post (leg utero-ovarico) è diretto indietro.
Visualizziamo quest’arco come posizionato verso dietro
e dentro, non su un piano puramente frontale, quindi nel
testare serve sempre una spinta leggermente verso dietro-
dentro.

Nel caso in esame il test di pressione ci ha detto che la positività è sull’ovaio dx e il test sull’ala del leg largo che
la sua restrizione è omolaterale.
Domanda: facendo il test di pressione sull’ovaio non ci si tira appresso pure i legamenti? No, sono due livelli
diversi, il test di pressione è molto post rispetto al piano del test del leg largo che è più superficiale.
Quando c’è una restrizione dell’ala del leg largo significa che è interessata tutta la porzione di peritoneo che
ricopre gli annessi (leg rotondo, tuba e leg utero-ovarico): si deve ora cercare di discriminare a quale tra queste
strutture sia da imputare la responsabilità della restrizione.
Si fa a tal fine il test di mobilità del leg rotondo, del leg utero-
ovarico e infine della tuba. Per quest’ultimo il reperaggio non è
così scontato come per leg rotondo e ovaio che sono punti fissi
e facilmente approcciabili. Il leg rotondo affiora sul leg inguinale
affiancato da un’arteria (quindi è una certezza), anche l’ovaio è
teoricamente un punto fisso mentre della tuba sappiamo solo
che sta nel mezzo, la troveremo in questo range spaziale.
La ricerca la si fa seguendo il principio della concordanza: se
siamo sulla proiezione dei punti estremi di una struttura ana-
tomica, andando a trazionare un capo di inserzione si avrà la ris-
posta sul capo opposto, se si segue il corretto orientamento.

Il test del leg rotondo l’abbiamo già visto in precedenza: si distinguono due porzioni, una endopel-
vica e una eso. La prima metà decorre dal corno dell’utero verso alto-avanti-fuori, emerge sul leg inguinale
medialmente all’arteria femorale. La parte esopelvica viaggia semplicemente lungo il leg inguinale fino
all’inserzione sulla sinfisi. Prendiamo un appoggio sul punto di emergenza (punto fisso) e con la presa a pinza
sul fondo dell’utero si va a ricercare la concordanza del leg rotondo: si cerca la direzione per cui alla spinta sul
fondo corrisponde la trazione sul punto fisso di emergenza.

Mentre si mantiene lo stesso contatto sul fondo dell’utero, si trova poi l’ovaio in profondità (tramite il repere
del m. psoas) e si cerca la concordanza anche per eseguire poi il test sul leg utero-ovarico. Se sappiamo
reperire lo psoas, sappiamo anche reperire l’ovaio. Essendo questo sulla proiezione del muscolo, basta andare
leggermente in profondità e cambiare l’intenzione della nostra mano che non va più in compressione a cer-
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care un tono muscolare ma un confettino, che diventa punto fisso perché adeso a parete grazie all’asse vas-
colare. Si cercherà con santa pazienza la concordanza con il fondo (trazionando verso avanti, dentro, cambi-
ando gli appoggi etc..), si riesce così a trovare la struttura in esame e a giudicare se il legamento è abbastanza
elastico oppure se ci dà una restrizione molto importante.
Per quanto riguarda il test di mobilità della tuba, il discorso si fa sensibilmente più difficile. Si potrebbe
prendere un appoggio a più dita che sia sulla proiezione dello spazio compreso tra ovaio ed emergenza del
leg rotondo (considerando che la tuba è molto più prossima e quasi parallela al leg utero-ovarico) per cercare
la concordanza con il fondo. Ci vuole comunque un minimo di esperienza, la tuba non ha punti fissi, basti
vedere le isterosalpingografie. La prof consiglia di aspettare un po’ prima di farlo.
Domanda: un cesareo cambia a livello tessutale? Si cambia tutto, anche per un sacco di altre situazioni: ap-
pendiciti, ernie inguinali, qualsiasi intervento che determini una restrizione del peritoneo, perché il leg largo
è peritoneo. Come dicevamo prima è meglio partire dalla teoria pura e se non troviamo nulla nei punti fissi, ci
si deve allarmare e fare qualche domanda anamnestica in più al Pz. Per es su una Pz che ha tolto un ovaio, po-
tremo trovare una positività dovuta alla memoria tessutale della cicatrice (così come potremo non trovarla).
Il test di pressione negativo non ci deve far sentire tranquilli sulla presenza o assenza di una patologia, la prof
sottolinea con forza che quando un test di pressione è negativo non significa che non ci possa essere per es
una cisti. La positività è sinonimo di restrizione di mobilità ma non sempre l’organico viaggia con la restrizione
di mobilità. Riporta l’es della Pz su cui al test di pressione sull’ipocondrio si viaggiava nel vuoto totale, comple-
tamente negativo ma che poi all’ecografia mostrava una cisti endometriosica di 5 cm sull’ovaio che è scop-
piata causando una peritonite, probabilmente a causa di una tecnica osteopatica. Tutto questo non smonta
la validità del metodo basato sui test di pressione, ma bisogna prendere l’informazione che una positività è
sostenuta da una restrizione di mobilità, ma sarebbe bene affinarlo al punto da sentire una “bombatura” che
però dà una qualità che è diversa da quella derivante dalla restrizione osteopatica (la differenza è veramente
troppo sottile per stare tranquilli). Non ci sono certezze assolute e capita pure di sbagliare. Il viscerale è or-
ganico, si deve fare attenzione, l’anamnesi fatta bene ci aiuta. Nel caso della Pz con l’endometriosi della prof,
essa aveva interrotto la terapia per avere un bambino e resta da capire se la cisti a contenuto emorragico fosse
endometriosica o un corpo luteo. In questo caso significherebbe che nonostante tutta la terapia per met-
tere a tacere l’asse ormonale, lei stesse comunque ovulando! È un caso non didattico che è la prova pratica
di come tutto è orientativo ma la certezza non c’è. Molto più costruttivo mettere in evidenza gli errori che le
cose quando filano troppo lisce.
Riepilogando quanto detto finora:
1. repere dei due solchi che delimitano la proiezione del fondo uterino
2. repere dei margini laterali del fondo (4-5 ma anche 7cm, in funzione del periodo mestruale)
3. test di pressione dell’utero, con tenar-ipotenar che scivolano dal bordo sup della sinfisi, ¼ di giro e chiu-
diamo all’istmo
4. contestualmente si fa il test di pressione su ovaie tramite supinazione e pronazione
5. fare domande rispetto alla fisiologia (ovulazione?)
6. test del leg largo, a pinza con direzione indietro dietro (a dx per legam di sin e controlaterale)
7. tre ipotesi per la positività del leg largo: leg rotondo, tuba o utero-ovarico
8. test di mobilità del leg rotondo
9. repere ovaio e test di mobilità del leg utero-ovarico
10. test di mobilità sulla tuba (difficoltoso, ricordiamo che le tube sono di 12 cm di cui solo i primi 4 teorica-
mente testabili)
Si può fare poi la scelta di ridurre le restrizioni di mobilità con le tecniche che conosciamo (meccanica diretta
in allungamento, recoil..)
11. Si potrebbe poi ampliare il test alla parte eso del leg rotondo, con punti sull’emergenza e in prossimità del
tubercolo pubico per fare test di mobilità in stiramento e relative tecniche.
12. Volendo poi completare il “circuito” si può fare il test di pieno/vuoto vascolare nella regione del leg ingui-
nale. Nel caso in esame siamo concentrati su una disfunzione di scavo dx e troviamo che omolateralmente alla
positività di ovaio e leg largo si ha un vuoto vascolare, mentre controlateralmente una situazione di pieno.
Come ordine didattico, ci concentriamo più sul vuoto del lato disfunzionale ma nulla toglie che potremo an-
che essere attratti dalla condizione di pieno controlaterale. Il vuoto è una condizione di privazione arte-
riosa, il pieno di congestione venosa. Siamo su due livelli diversi e in base al motivo di consulto ci potremo
preoccupare anche del pieno, in relazione per es a una predisposizione di varicocele a sin.
125
Ora seguiamo l’ipotesi rispetto alla restrizione di mobilità trovata ma poi dovremo anche riflettere su cosa sig-
nifica tutto il controlaterale che subisce lo stiramento. Se l’utero nasce per stare al centro dello scavo pelvico,
una restrizione da un lato significa che lo inclina da quel lato ma che dall’altro c’è uno stiramento.
Ricordiamo quali sono le correlazioni tra scavo e stretto toracico: sul piano superficiale strutturale abbiamo
la fascia superficiale, poi c’è l’asse vascolare. L’arteria epigastrica si ripiega intorno al leg rotondo nel mo-
mento in cui esso emerge (va alto-avanti-fuori) e gli cede pure un piccolo ramo. Poi l’epigastrica risale in un
primo tratto fino alla zona ombelicale e poi viaggia verticalmente fino alla succlavia.

a. succlavia

a. epigastrica
a. epigastrica_primo tratto

Se esiste una qualsiasi restrizione di mobilità lungo tale percorso (può essere un problema di addome, di
condro-costali, clavicola..) possiamo fare l’ipotesi che essa (per es una restrizione dell‘emidiaframma) causi
il vuoto vascolare nell’emiscavo. Per verificare utilizzeremo i test di inibizione/aggravamento: mettiamo a
riposo l’emidiaframma e avvertiremo che il vuoto sparisce, per poi ricomparire qualche secondo dopo che
molliamo l’inibizione. Si può fare l’inibizione sia a livello delle condro-costali che della clavicola e la risposta è
la stessa. Nella Pz in esame quindi s’inizia un discorso di privazione vascolare dal livello diaframmatico in su.

test di inibizione dell’emidiaframma test di inib. delle condro-costali


Lo scavo sta soffrendo sia per le restrizioni di mobilità ma anche per tutto ciò che sono i diaframmi sovrastanti,
ci sono delle restrizioni a monte che costringono l’asse vascolare.
Domanda: per inibire la clavicola la si deve portare in rotazione post? No, la clavicola ha a che fare con “tutto
il mondo”, non possiamo pensare che si organizzi solamente in rot ant e post (sarebbe questa la migliore delle
ipotesi, un quadro disfunzionale ancora comodo). Può per es andare in rot post nel suo 1/3 int e in rot ant nel
1/3 est, in compressione etc.. l’intenzione dell’inibizione è semplicemente quella di prenderla e metterla in un
momento dove può “galleggiare” da tutte le parti, per avere la risposta in scavo basteranno 4-5 sec. È possibile
che la paz si faccia un problema di scavo pelvico a responsabilità di cingolo scapolare ma capita esattamente
anche l’opposto: ci sono cervicobrachialgie e periartriti che conquistano gli ultimi gradi solo quando si libera
lo scavo. La relazione è aponevrotica e vascolare. Questo ci orienta sulle responsabilità, interrogando il tutto
sul piano vascolare e anche sul piano aponevrotico superficiale.
Anche nell’inibizione sul diaframma non ci poggiamo a caso, non andiamo in compressione ma lo mettiamo
in una situazione di comfort e riposo, dove sotto le mani si parte da una resistenza e si deve arrivare a una
situazione di assenza di resistenza.
A suo tempo, abbiamo parlato molto dell’aspetto strutturale: la casa, le lamine, catena ascendente e discen-
dente. Tutto questo deve essere necessariamente inglobato (un outflare fa una rotazione dx dell’utero). È vero
che nella nostra clinica quando si arriva a fare i 9Q, avremo già visto TFI, TFS, test di press arti inf, Downing etc
e avremo ormai un’idea strutturale della casa. L’errore che non si deve proprio commettere è quello di mettere
mano in ipogastrio, trovarlo positivo,fare un test più specifico e poi non collegare le due cose! Si deve capire
se ci sono delle concordanze o delle correlazioni tra contenente e contenuto o se il contenuto è in disfunzione
indipendentemente dal contenente.
126
Domanda: la correlazione la facciamo sempre con lo stesso principio dell’inibizione, cioè accomodare la strut-
tura e ritestando il viscere (o viceversa)? Prima di tutto la si fa “di cervello”. Se si trova che effettivamente una
restrizione di mobilità del legam largo dx, di utero inclinato a dx e che c’è un inflare: abbiamo l’idea che tutto
si stia concentrando verso l’interno, ci sia qualcosa dentro che sta chiudendo. Se invece abbiamo un utero
inclinato a dx e un outflare, è probabile che sia quest’ultimo a trascinarsi il primo. Serve un minimo di sforzo
mentale. Oppure potremo avere un TFI completamente negativo e facendo il test di pressione sullo scavo
tutto positivo su ovaio: ci allarmeremo perché ci sono delle restrizioni di mobilità da processi infiammatori
locali che non nascono da problemi strutturali ma organici. Questo non significa che non si debbano trattare
ma lo si fa con la consapevolezza che si tratta di esiti di un infiammazione locale. Nel trattamento ci muover-
emo come meglio crediamo: potremo bilanciare viscere e struttura per trovare quale sia primario ma non è la
legge suprema (per la prof è comunque sostanziale). Si può ridurre una inclinazione facendo un buon thrust
sull’iliaco oppure ridurre un outflare facendo un buon trattamento sull’utero. Con un buon riequilibrio strut-
turale, che sia un po’ più ragionato, si ottengono degli ottimi risultati a prescindere ma se si vede che non si
risolve si prenda coraggio e mettano le mani in scavo. La strada è personale e ognuno scelga la propria con i
propri tempi. Non si arriva certo alla priorità nei 6 anni di corso, servono altri 10 anni di esperienza ma la cosa
importante è che siamo mentalmente allenati a che l’obiettivo sia la prioritaria e che ci mettiamo in discus-
sione fino a che non si raggiunge. Se ci si accontenta di trattare tutto quello che si trova, è sempre osteopatia
ma magari non si capisce cosa abbiamo fatto e dove era il problema. Se thrustiamo tutto da testa a piedi, il
paz poi starà a letto 2-3 giorni perché l’abbiamo sfiancato ma poi si rialza e sta meglio. Anche noi invece di 2-3
tecniche mirate, frutto di riflessione, saremo costretti a farne 15! Esiste il trattamento generale osteopatico e il
trattamento specifico osteopatico, sono metodi. La prioritaria poi si raggiunge con diversi filoni di pensiero.
Domanda: qual è la relazione tra scavo pelvico e coppia scafoide/cuboide di cui si accennava prima? La ve-
dremo al 6°anno, è comunque una relazione anatomica, basta mettere i tasselli e si arriva dove vogliamo. Ci
sono dei modelli meccanici: è vero che l’uomo non è solo struttura ma l’uomo è anche struttura e in quanto
tale risponde a modelli meccanici.
Domanda: sulla dolorosità del ciclo mestruale, si deve chiedere se presente solo al 1°-2° giorno (fisiologico) o
anche nei successivi (non fisiologico)? La mestruazione normale deve essere dolorosa il primo giorno e comu-
nque non deve in nessun modo inficiare la qualità della vita della donna, tutto quello che si discosta da questa
situazione è indice di un problema. Il dolore che si presenta al 1° e poi si ripresenta al 3° e continua costante e
mostruoso per 3-4 giorni dopo la mestruazione è verosimilmente endometriosi, è una sua caratteristica pulita
(con le dovute eccezioni).
La vescica
Dopo tutto il giro fatto su utero, legam largo e annessi, si deve fare
il test di pressione sulla vescica: questo praticamente “viaggia” dal
bordo sup della sinfisi, vi scivola subito dietro e va verso dietro-basso
(a vescica vuota naturalmente). Se si scivola e si rimane perpendicolari,
saremo sul fondo dell’utero. Si deve quindi inclinare dietro la sinfisi
verso il basso per essere vescica.
Ci si deve ricordare che nella zona tra il punto di emergenza del leg
rotondo e il tubercolo pubico, abbiamo i leg laterali, ossia la porzi-
one obliterata dell’arteria ombelicale, che risalgono verso l’ombelico.
Facendo punto di contatto su tali reperi faremo il test di queste strut-
ture (come già visto).

127
Il test sull’uraco è attendibile solo a vescica vuota,
perché se piena, l’uraco monta e non è resistente
in quanto sensibilmente accorciato (punto fisso
sull’ombelico).
Ricordiamo che tutto intorno tra i leg laterali (con
l’uraco mediano), abbiamo la fascia ombelico-pre-
vescicale che, con apice sull’ombelico, scende acco-
gliendo le obliterate, passa dietro la sinfisi, avvolge
tutto il corpo della vescica e si fonde con l’aponevrosi
di rivestimento dell’otturatore est, del piriforme e del
fascio medio dell’EdA. È questo il relais meccanico tra:
le rotazoni d’anca, la vescica, l’ombelico, leg rotondo, il fegato, diaframma, pericardio, loggia vascolare del
collo, base del cranio. È una relazione meccanica pura, partendo dall’ombelico: obliterate e uraco, fascia
ombelico-prevescicale, vescica, uretra, fascio medio, otturatore, piriforme e sacro. Questo è il relais con
la catena ascendente, che collega l’anca meccanicamente allo scavo.
Sarebbe poi interessante fare il test di mobilità della membrana otturatoria, che conosciamo come diaframma
(la possiamo trovare richiamata verso l’alto oppure bombata, se la testiamo su un piano vascolare). Però
abbiamo anche l’inserzione del m. otturatore che può dare una restrizione di mobilità che è strutturale: è
un’ipertonia dell’otturatore che traziona l’ombelico-prevescicale (relais verso l’alto).
Abbiamo poi i leg pubo-vescicali. L’unica difficoltà è nel mettersi nella giusta proiezione. Si inseriscono a
metà dei 4 cm di branca (i pubo-uretrali neanche li nominiamo perché stanno due livelli sotto) e hanno orien-
tamento che va verso basso-dietro. Significa che facendo flettere le gambe alla Pz supina per accorciare i mm.
retti addominali, si deve fare punto fisso su faccia post di branca e mandare la vescica verso basso-dietro. Se
siamo sulla direzione giusta sentiremo la concordanza e a quel punto test e tecnica (diretta o srotolamento).
La vescica la rivedremo con fasce, così pure la loggia prostatica e il retto.
Proviamo a visualizzare “l’endo” dei nostri Pz: sapendo l’orientamento delle fasce, che l’ombelico è punto fis-
so, il leg rotondo che prende il fegato, i leg triangolari, K4-K5, falciforme, cupole, centro frenico, pericardio,
sterno-pericardici sup e inf, vertebro-pericardici, lamina tiro-pericardica (se vogliamo seguire la strada delle
fasce) si arriva a ioide e loggia tiroidea, pavimento della bocca, lingua, mandibola e ATM. Se invece arriviamo
al cuore e poi pensiamo all’arco aortico e alle carotidi, passaggio dei vasi per i fori e si arriva alla sfera post.
Quale è la strada ce lo dicono i test di mobilità, si costruisce durante i test altrimenti non è sintesi. Non si testa
tutto fregandosene delle correlazioni tra i settori e poi correlo la tibia con il diaframma: sarebbe una scelta
intellettuale che non è mai nel rispetto del Pz.

Considerazioni generali
Domanda: a questo proposito nei tirocini abbiamo notato la difficoltà nella scelta dei test, per es in quello
sullo stretto toracico, abbiamo diversi tipi e diverse interpretazioni possibili (meccanico, respiratorio, fasciale).
Dobbiamo scegliere prima, in base ad anamnesi e osservazione se su quel Pz dobbiamo fare una certa ipotesi
osteopatica sul piano vascolare piuttosto che su quello strutturale per es?
R: È questa una scelta personale, è però fondamentale il rispetto del motore: significa che se faccio il test sul
diaframma toraco addominale sotto l’azione della respirazione non lo posso poi correlare con un test dello
stretto toracico sup (STS) strutturale, non lo posso nemmeno correlare con un test craniale fatto sulla dinami-
ca cranio-sacrale o con un test articolare fatto sul bacino: sono 4 motori diversi!
Se vogliamo mettere insieme i settori si deve scegliere il motore.
Domanda: però i 3 sistemi in un Pz si possono influenzare reciprocamente?
R: se si fa un TFS che ci dà un asse, e facciamo i test articolari sul sacro (per es post unilaterale), poi vado sul
diaframma e faccio un test di press e sulla dinamica respiratoria: come posso correlare il test respiratorio con
quello articolare?? È chiaro che non possiamo farci guidare da vincoli intellettuali per cui il sacro in posterità
è sempre da trattare perché così ci è stato detto al 1°anno.
Non possiamo correlare due sistemi diversi, piuttosto si faccia allora un test respiratorio sul sacro..
È il motore che fa la differenza, iniziamo a pulire i motor: se partiamo con un test di pressione e seguiamo la
logica meccanica, lo faremo dall’ipofisi fino alle gonadi, sarà solo meccanica. Se parto con la motricità farò
solo motricità.
128
Si potrebbe liquidare tutto il discorso con un test di bilanciamento, ma dopo 5 volte ci saremo già rotti e prima
o poi il bilanciamento non ci salverà. Non c’è una legge assoluta, si deve essere pronti sull’anatomia e nei di-
versi motori, a cambiare l’interpretazione della globalità passando da un motore all’altro.. (???) Non significa
che un settore lo testo in un modo uno nell’altro.
Il cranio c’è stato spiegato sotto l’azione dell’IRC, meccanicamente e fascialmente. Possimao metterlo in cor-
relazione su un piano meccanico, su MTR e sulla fascia. Esattamente la stessa cosa è stata fatta su toraco-ad-
dominale, STS e sul bacino (sullo stretto toracico vedremo ancora al 6 anno). Il problema ora è semplicemente
mettere insieme i pezzi e fare esperienza. Se non siamo capaci di fare sintesi siamo noi che sbagliamo. Provia-
mo a pensare a fare una clinica rispettando il motore, ci sono dei Pz che chiamano un certo tipo di valutazione:
se lo facciamo tutto articolare, si faccia però lo sforzo sul piano biomeccanico, delle catene e dei pivot. Oppure
faccio l’ascolto delle fasce: abbiamo un bagaglio mostruoso e ci ritroviamo sempre a fare le solite 4 cose..
Domanda: quindi partendo da una valutazione con test meccanici (TFI, TFS, articolari sulla colonna..) anche
quando arriviamo al cranio dovremo testarlo articolarmente e non sull’IRC?
R: test sul cranio.. all’ascolto non possiamo continuare ad essere sempre “bugiardi” dicendo che ritmo e amp-
iezza sono buoni per scappare dal cranio. Se quando arriviamo al cranio abbiamo già trovato: TFS +, anca+ ,
tibia+, T12, T4 e pericardio: non è possibile che l’ampiezza sia simmetrica!! La simmetria dell’ampiezza va stu-
diata su emicranio dx e sn e poi su quadrante ant e post per ogni emicranio. Non facendo questo ci perdiamo
l’osteopatia, perdiamo il cranio del paziente che è la sua globalità. Se facendo la valutazione dell’ampiezza e ci
rendiamo conto che il Q post dx “ non è”: non possiamo dire che l’ampiezza è un po’ minore ma non rilevante:
se un quadrante arriva a ridurre la sua ampiezza c’è un problema sul quel Q post, sull’emibacino corrispon-
dente, su occhio/orecchio/bocca, su cingolo scapolare e lo stiamo ignorando.
L’ampiezza è la meccanica: se stiamo sulla globalità, non possiamo non farci la domanda su emicrani e quad-
ranti. Magari cambiamo la presa in base a come siamo meglio recettivi ma lo facciamo. Magari troviamo un
quadrante ant positivo e poi facciamo un test sulla base, non possiamo sottovalutare una disfunzione di LFR:
ci sarà di sicuro un problema tra occhio e orecchio da una parte e un problema meccanico ascendente dal lato
opposto! Chiediamoci perché il cranio si fa una LFR? Perché ci sono dei blocchi articolari (ovunque siano). Non
ci si deve spaventare del cranio, perché si fissa una LFR? Perché si deve salvaguardare il centro, l’ipofisi e prima
di tutto si parte allora con falce e tentorio, con seni venosi e poi di meccanica,, (???)
Per esempio dovremo poter saper dire al test sul cranio di aver trovato: “un’ampiezza deficitaria sull’emicranio
dx, su una disfunzione di torsione sin, per un blocco articolare X e una difunzione Y”. Cosi nel bilanciamento,
invece di fermarci allo clavicola, riusciremo a mettere insieme la clavicola con lo zigomo o con il temporale.
Capire se è la clavicola che mantiene il cranio o viceversa. La meccanica craniale è programma di 1 e 2 anno, è
un nostro blocco mentale per mancanza di studio o di intenzione. Tutte le catene partono o arrivano al cranio,
MTR sono sul cranio, vascolare parte o arriva al cranio, nervi cranici e vago, l’ipofisi e l’asse endocrino, 3 affer-
enze su 4 sono sul cranio.. ci sarà un motivo?

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vescica urinaria e piega vescicale trasversa
leg proprio dell’ovaio m. retto dell’addome
leg (a. ombelicale obliterata)
e piega ombelicale laterali
cavo retto uterino
leg rotondo dell’utero (del Douglas)
leg largo dell’utero
vasi epigastrici inferiori

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fascia prevescicale (o ombelico-prevescicale)
leg ombelicale laterale (a. ombelicale obliterata)

leg pubo-vescicale mediale


leg pubo-vescicale laterale
a. epigastrica inferiore
e suo
ramo pubico

leg inguinale

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