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Capitolo 12
Mammella
F. Catalano, G. Catanuto
visa in quattro quadranti (segmentati radialmente), da un qua-
drante centrale, che comprende il complesso areola-capezzolo e
il parenchima retroareolare e da una regione sita cranialmente al
quadrante superoesterno, che si protende verso il cavo ascellare,
denominata prolungamento ascellare. Il solco sottomammario, linvolu-
cro cutaneo e il complesso areola-capezzolo rappresentano gli elementi
estetici fondamentali e assolvono alla funzione di rappresentare
la femminilit (Fig. 12.1).

Diagnostica clinica
Anamnesi
Lanamnesi per la patologia mammaria prevede una valuta-
zione di familiarit per le neoplasie della mammella o per il
carcinoma ovarico. In particolare si devono indicare il numero

Cenni di anatomia
La ghiandola mammaria femminile un organo pari che occupa la
regione anteriore al muscolo pettorale, sulla supercie della parete
toracica. I suoi margini topograci vanno grosso modo dalla linea
mediana alla linea ascellare media, in direzione laterolaterale dal
bordo inferiore della clavicola al solco sottomammario. Essa
sormontata da una struttura di colore pigmentato, tondeggiante,
con un rilievo centrale che costituisce il complesso areola-capezzolo.
La morfologia della mammella estremamente variabile e dipende
dallet, dalle caratteristiche razziali, dalla parit, dallo stato or-
monale. Di rado entrambe le ghiandole mammarie sono perfet-
tamente simmetriche, ma solo in alcune condizioni patologiche,
non particolarmente frequenti, si osserva unasimmetria marcata
con lagenesia completa o parziale di una delle due mammelle.
Dal punto di vista dellanatomia chirurgica la mammella suddi-
Mammella a riposo
non durante
lallattamento
Mammella
durante
lallattamento
Costa
Muscolo
piccolo
pettorale
Muscolo grande
pettorale
Fascia
pettorale
Legamento
sospensorio
Spazio
retromammario
Profondo
Superfciale
Strati
della
fascia
Tessuto
adiposo
Lobuli secretori
con alveoli
Coda
ascellare
Margine del
muscolo grande
pettorale in fondo
alla mammella
Areola
Capezzolo
Possibili
estensioni
del tessuto
mammario
(posteriore
e mediale)
Fig. 12.1. a. Struttura della mammella. b. Cambiamenti della mammella durante lallattamento.
(Da: Standring S. Anatomia del Gray. Milano: Elsevier; 2009.)
a b
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noduli cistici agli esami strumentali). Le forme solide giovanili
possono avere anche una crescita rapida. Le forme cistiche sono
spesso dolenti ma levacuazione delle cisti risolve la sintoma-
tologia dolorosa. Anchesse possono insorgere e svilupparsi
molto rapidamente.
La patologia neoplastica della mammella in una larga maggioranza
dei casi asintomatica o paucisintomatica. I sintomi di una neopla-
sia sono rappresentati dagli aspetti descritti di seguito.
Tumefazione palpabile non dolente o modestamente dolente nor-
malmente avvertita dalla paziente durante le cure personali.
Tipicamente nelle donne fertili la presenza di questo nodulo
riferita come immodificata nel corso del ciclo mestruale.
Solitamente descritta in accrescimento non troppo rapido.
Deformazione del prolo mammario e/o del complesso areola-capez-
zolo, in presenza o meno di noduli palpabili, che determina una
visibile asimmetria con la mammella controlaterale.
Tumefazione (di solito di grandi dimensioni) che inltra la cute
determinando unulcerazione.
Flogosi estesa con o senza noduli sottostanti a rapida insorgenza
che coinvolge la supercie cutanea per intero o per oltre il 70%
(Fig. 12.2).
Secrezione ematica spontanea dal complesso areola-capezzolo
in presenza o meno di noduli palpabili (uniporica/multi-
porica).
Le neoplasie maligne della mammella possono insorge-
re anche con adenopatie nelle regioni ascellari e nelle fosse
sovraclaveari.
In alcuni rari casi la patologia mammaria maligna pu fare il
suo esordio gi in stadio metastatico senza evidenza di noduli
palpabili.
Una ogosi della ghiandola mammaria in una donna puerpera
una condizione clinica non sospetta per neoplasia. Tipicamente
fa seguito a episodi di ingorgo mammario accompagnati da
febbre e vivace dolorabilit.
di parenti affetti, la relazione di parentela, let in cui stata
diagnosticata la neoplasia, il decorso della malattia e leventuale
decesso.
Lanamnesi personale comprende la valutazione dello sviluppo
sessuale (et del menarca e del telarca), lo stato ormonale corren-
te (fertile, postmenopausa ecc.), la data dellultima mestruazione
nella donna fertile, ritmo, durata e quantit dei cicli mestruali.
Si devono acquisire informazioni sul numero di gravidanze e
aborti, sullallattamento materno (specicando il numero di
mesi complessivi). Tra le abitudini personali opportuno rile-
vare il numero di sigarette giornaliero, nelle donne fumatrici, e
la durata dellesposizione al fumo. utile conoscere la presenza
di patologie concomitanti, in particolare diabete, obesit e ogni
altra condizione patologica rilevante ai ni della diagnosi e del
successivo trattamento chirurgico. Va riportato luso di terapie
ormonali, sia a scopo contraccettivo, sia a scopo sostitutivo,
sia per problematiche di fertilit (indicare il tipo di farmaco
utilizzato, la durata del suo impiego e gli eventuali periodi di
sospensione).
Lanamnesi patologica remota deve riportare tutte le condizioni pa-
tologiche a carico della mammella. utile annotare informazioni
relative allultimo esame diagnostico eseguito prima dellevento
che ha richiesto lintervento del medico.
Lanamnesi patologica prossima deve riportare linizio della sintoma-
tologia e indicare se linsorgenza stata rapida o meno. In caso di
patologia nodulare, devono essere riportate la sede, la palpabilit,
le variazioni con il ciclo mestruale, se presente. Va descritta an-
che la concomitanza con la sintomatologia dolorosa (anche in
questo caso si devono riportare le caratteristiche del dolore e i
suoi rapporti con lo stato ormonale della paziente). opportuno
descrivere la presenza o meno di secrezioni dal capezzolo (carat-
teristiche della presenza di sangue, insorgenza ecc.) e di ogosi
di cui va riportata la data presunta di insorgenza e la risposta ai
trattamenti con antibiotici e antinammatori.
Lanamnesi patologica prossima deve contenere informazioni detta-
gliate su eventuali esami diagnostici eseguiti dalla paziente prima
dellinvio allo specialista e in particolare vanno indicate la data
di esecuzione, una sintesi degli elementi essenziali del referto,
incluso il giudizio conclusivo, e una classicazione sintentica
(per esempio, BI-RADS).
Sintomatologia
La mastalgia (mastodinia) una condizione clinica diffusamente
presente nelle donne di tutte le et. Essa per lo pi da correlare
ai cambiamenti ormonali e morfologici della ghiandola dal
telarca al climaterio. Spesso pu essere condizionata da altera-
zioni posturali, da dimagrimenti o da un aumento ponderale
piuttosto rapido. Sovente la mastalgia si presenta per ragioni di
tipo psicologico associate a lutti familiari, alterazioni della sfera
psicosessuale, diagnosi di carcinoma della mammella a familiari
prossime.
I noduli benigni della mammella solitamente non determi-
nano distorsioni del prolo mammario, edema della cute o
retrazione del complesso areola-capezzolo. Essi si manifestano
tipicamente nelle donne giovani (noduli solidi agli esami stru-
mentali) e nelle donne fra i 35 e i 50 anni (pi frequentemente
Fig. 12.2. Mastite carcinomatosa.
(Da: Mansel RE, Webster DJT, Sweetland H. Hughes, Mansel, Websters Benign
disorders and diseases of the breast. Philadelphia: Saunders; 2009.)
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117 CAPITOLO 12 Mammella
si stima lo spessore cutosottocutaneo che ricopre la componente
ghiandolare. La misurazione del volume mammario non molto
agevole (metodo per immersione, analisi con immagini di riso-
nanza magnetica o con altre tecnologie). Solitamente la misura
della larghezza della mammella abbastanza indicativa delle
dimensioni ghiandolari.
La distanza tra giugulo e capezzolo rappresenta, in combinazio-
ne con il posizionamento del capezzolo stesso rispetto al solco
sottomammario, una stima della ptosi mammaria, parametro
caratterizzante la morfologia.
La ptosi della mammella viene classicata come segue (classica-
zione secondo Regnault):
grado I: il complesso areola-capezzolo si trova allaltezza del
solco o no a 1 cm al di sotto di esso;
grado II: il complesso areola-capezzolo si trova da 1 a 3 cm al
di sotto del solco;
grado III: il complesso areola-capezzolo si trova a pi di 3 cm
al di sotto del solco;
pseudoptosi: la ghiandola mammaria decombe in gran parte al di
sotto del solco senza che il complesso areola-capezzolo si trovi
a un livello inferiore.
In alcune condizioni particolari le mammelle assumono una
forma a tubero (mammelle tuberose) caratterizzata da un diametro
molto ampio del complesso areola-capezzolo e da una marcata
ptosi. In una condizione patologica, detta malattia di Poland, si
ha unagenesia completa o parziale del muscolo pettorale e della
ghiandola mammaria sovrastante (Fig. 12.4).
Palpazione
La palpazione della mammella viene eseguita sia in ortostatismo
sia a letto, con lo schienale leggermente inclinato. In entrambe
le posizioni la paziente invitata a posizionare le braccia esse
dietro la nuca in maniera da esporre completamente la supercie
mammaria. La palpazione viene condotta con la mano a piatto
che scorre sulla supercie cutanea per identicare la presenza di
Esame obiettivo
Ispezione mammaria e analisi della morfologia
Con la paziente in ortostatismo si valutano prima di tutto la
simmetria tra le due mammelle, lintegrit del prolo ghiando-
lare, leventuale presenza di avvallamenti, irregolarit, retrazioni.
Tutti questi segni possono essere un indizio della presenza di
una neoplasia della mammella. Una grossolana asimmetria pu
far pensare alla presenza di grossi noduli, anche di natura ma-
ligna. Vanno valutati anche il colorito della pelle e la presenza
di un edema della cute, che pu essere sintomo di un tumore
avanzato, il quale pu essere caratterizzato anche dalla presenza
di ulcerazioni. Edema ed eritema si possono presentare anche in
forme patologiche benigne che comprendono ogosi, mastite e
ascesso. Va esaminato quindi il complesso areola-capezzolo che
di norma non deve essere retratto e deve presentarsi simmetrico al
controlaterale. Nella gran parte delle donne il capezzolo estro-
esso, ma in alcune donne pu non sollevarsi sul piano areolare
o presentare addirittura una morfologia ombelicata (Fig. 12.3).
Lispezione mammaria in vista del trattamento chirurgico prevede
anche unanalisi della morfologia della ghiandola. Devono essere
analizzate alcune misure caratteristiche, valutate sulla supercie
della parete toracica, la forma della ghiandola, il suo volume e lo
spessore del tessuto sottocutaneo. Per eseguire queste stime occor-
re disporre di un decimetro e di un plicometro. Con la paziente
in ortostatismo con le braccia disposte lungo il torso si procede
prima di tutto alla valutazione della simmetria bilaterale e si pas-
sa poi allanalisi del livello dei solchi sottomammari. Questi di
norma sono posti allo stesso livello bilateralmente, alcune volte
tuttavia ci possono essere dislivelli che non superano gli 1-2 cm
in condizioni siologiche. Si procede quindi con la misurazione
della distanza tra giugulo e capezzolo, di quella tra solco e areola
e della larghezza della mammella. In condizioni ottimali, nella
donna adulta questa misura varia tra i 19 e i 22 cm; in casi parti-
colari pu superare anche i 30 cm. Con limpiego del plicometro
Fig. 12.3. Mammelle di una donna adulta nullipara. Fig. 12.4. Malattia di Poland.
(Da: Shaw RW, Luesley D, Monga A. Benign disease of the breast. In: Gynae-
cology. 4
th
ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2011. p. 689-706, g. 46.1)
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acute) o per effetto della diagnostica di screening, in pazienti
completamente asintomatiche. Tratteremo separatamente le due
condizioni.
Noduli palpabili, secrezioni sospette, ogosi
Il riscontro di un nodulo palpabile della mammella viene riferito
molto spesso dalla stessa paziente che per questa ragione consulta
il medico di famiglia o lo specialista senologo. Il procedimento
diagnostico secondo gli standard correnti raticati dalle principali
linee guida internazionali prevede tre passaggi:
valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo);
diagnostica per immagini;
accertamento cito-/istopatologico.
Il primo punto essenziale per orientare i successivi.
In presenza di un nodulo palpabile in donne di giovane et
(<35 anni), dopo aver accertato la velocit di insorgenza della
sintomatologia, le dimensioni cliniche della massa e i rapporti
con il rimanente parenchima ghiandolare, si consiglia lesecu-
zione di un esame ecograco con il quale sar possibile valutare
la composizione della neoformazione. Una cisti mammaria in
et giovanile in assenza di vegetazioni allinterno non richiede
accertamenti istopatologici. Nel caso in cui sia presente dolore,
il nodulo pu essere evacuato e, se il liquido aspirato non
ematico, non necessario uno studio citologico. In presenza
di un nodulo solido in et giovanile, se lesame ecograco mo-
stra caratteristiche di aperta benignit, possibile rimandare la
paziente a controlli successivi a 4-6 mesi. Se questi dovessero
rilevare un incremento dimensionale, opportuno procedere con
il terzo step del triplice assessment ed eseguire un accertamento
cito-/istopatologico con aspirazione con ago sottile (Fine-Needle
Aspiration Citology, FNAC) o core biopsy (CB). Per ridurre il tasso di
falsi negativi, altamente raccomandabile eseguire questi accer-
tamenti sotto guida ecograca. In caso di diagnosi di malignit,
opportuno completare la diagnostica per immagini con una
mammograa bilaterale ed eventualmente con una risonanza
magnetica (RM).
In presenza di un nodulo palpabile in donne in et superiore ai 35
anni bene completare sempre il percorso diagnostico terapeuti-
co. Pertanto, oltre allesame obiettivo eseguito come gi descritto,
va effettuata sempre la mammograa bilaterale e quindi sempre
opportuno concludere il percorso con un accertamento cito-/
istopatologico. In caso di malignit, in base alle caratteristiche di
densit mammograca si consiglia lesecuzione di una RM con
mezzo di contrasto. Nel caso in cui le indagini del triplo asses-
sment si rivelino non conclusive, si consiglia unexeresi bioptica
della lesione palpabile sospetta. La raccomandazione generale
delle linee guida principali sconsiglia lesecuzione di interventi
chirurgici a scopo bioptico, che possono essere eseguiti solo in
caso di fallimento di tutti i procedimenti diagnostici precedenti.
La valutazione del nodulo palpabile pu comprendere anche uno
studio delle stazioni linfonodali oltrech clinico anche con FNAC
o CB in caso di tumefazioni ascellari palpabili o ecovisibili con
note di sospetto.
Una neoplasia maligna palpabile che non abbia coinvolto la cute,
la parete toracica e le stazioni linfonodali ascellari e sovraclaveari
viene denita carcinoma mammario in stadio iniziale (Early Stage
Breast Cancer, ESBC). In caso di ESBC le indagini di stadiazione
edemi o di neoformazioni dello strato cutaneo e sottocutaneo.
Quindi si procede con la palpazione profonda eseguita con una
delicata pressione, volta ad apprezzare la componente ghiandolare
e a identicare eventuali noduli e irregolarit. La ghiandola mam-
maria in condizioni siologiche maggiormente apprezzabile
nella porzione retroareolare, ha una consistenza tesoelastica e un
aspetto di tipo bronodulare nelle donne in et fertile, dolente e
turgida nelle gravide e nelle puerpere, sofce in postmenopausa
per il prevalere della componente ghiandolare.
I principali reperti palpatori di anormalit riguardano la presenza
di noduli solidi, liquidi, benigni e maligni. Nella valutazione pal-
patoria di un nodulo mammario vanno indicate:
le dimensioni (espresse in centimetri);
i rapporti con il piano cutaneo e con la parete toracica (presenza o
assenza di inltrazione, mobilit in rapporto ai piani ghiandolari);
i margini (regolari, irregolari, mal denibili).
La sola palpazione non consente di distinguere i noduli solidi
(indipendentemente dalla loro natura) dai noduli liquidi che
tuttavia solitamente sono fortemente dolenti e ballottabili.
Un nodulo solido con caratteristiche di benignit ha di solito
consistenza tesoelastica o anche dura, ma usualmente i margini
sono regolari e la neoformazione non inltra il piano cutaneo e
la parete toracica. I noduli solidi possono essere del tutto asin-
tomatici e non dolenti alla palpazione. Spesso sono mobili sul
piano ghiandolare.
Un nodulo sospetto per neoplasia ha invece consistenza dura e
margini irregolari. Il grado di sospetto aumenta se allispezione si
osservano anche la retrazione del piano cutaneo e/o la distorsio-
ne del prolo mammario. Uninltrazione della parete toracica
(non del solo muscolo grande pettorale) di solito scarsamente
valutabile senza lausilio della diagnosi strumentale.
Alla palpazione della ghiandola in alcuni casi si pu associare la
spremitura del complesso areola-capezzolo. Leventuale secrezione
pu essere uniporica o multiporica, in base al numero di unit che la
producono. In base alla consistenza e al colore possiamo distinguere:
una secrezione lattescente (tipicamente bianca/giallastra e carat-
teristica della donna gravida o di situazioni in cui associata a
disturbi ormonali);
una secrezione sierosa (lesioni benigne dei dotti retroareolari);
una secrezione ematica (in presenza di neoplasie benigne o ma-
ligne, invasive e non).
Lesame obiettivo della mammella deve comprendere anche lo
studio delle stazioni linfonodali consensuali del cavo ascellare
e delle fosse sovraclaveari. Lesame deve essere comparativo ed
eseguito prima di qualsiasi procedura chirurgica o diagnostica
invasiva. I linfonodi con caratteristiche sospette per metastasi
sono di consistenza dura, tondeggianti, talvolta di diametro sen-
sibilmente aumentato, altre volte sono riuniti in pacchetti o adesi
alle altre strutture anatomiche. I linfonodi benigni invece hanno
tipicamente una consistenza tesoelastica, sono mobili e di piccole
dimensioni e modicamente dolenti.
Percorso diagnostico
nel carcinoma mammario
La diagnosi di un tumore della mammella pu avvenire in
condizioni sintomatiche (noduli palpabili secrezioni, flogosi
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noduli palpabili. Nel caso di una secrezione lattescente, invece,
la mammograa e lecograa vanno prescritte in relazione a et,
parit, stato ormonale.
Lesioni non palpabili della mammella
Molte forme neoplastiche possono essere diagnosticate in fase
preclinica. Ci avviene grazie allaccesso sempre pi frequente
a programmi di screening mammograco su base spontanea od
organizzata. Tutti i programmi di screening attualmente coinvol-
gono donne in et compresa tra i 49 e i 69 anni. Le lesioni non
palpabili sospette comprendono:
neoplasie solide di dimensioni ridotte;
microcalcicazioni;
distorsioni mammograche sospette.
Il rilievo mammograco di lesioni solide di piccole dimensioni
va confermato con unecograa mammaria. Se confermato, si pu
procedere a un accertamento istopatologico con guida ecograca.
Nel caso in cui la lesione non sia ecovisibile, si pu procedere con
biopsie di realizzazione pi complessa con guida mammograca
stereotassica su tavolo prono (tavolo di Fisher). Lesecuzione di una
biopsia con aspirazione non raccomandata in caso di piccoli
noduli solidi.
Anche in caso di microcalcicazioni sospette sempre utile ese-
guire unecograa per vericare la presenza di noduli solidi in
associazione. In tal caso si pu eventualmente procedere a unago-
biopsia percutanea ecoguidata per completare il triplo assessment,
oppure procedere direttamente con una biopsia vacuum-assisted.
Inne, la presenza di microcalcicazioni sospette senza noduli
associati va studiata con biopsie vacuum-assited su tavolo prono.
Nel caso di distorsioni mammograche sospette consigliabile
procedere al posizionamento di un repere (repere lo-guida o altre
metodiche con radionuclidi) e procedere quindi a una biopsia
escissionale.
Lexeresi chirurgica a scopo diagnostico una procedura prevista
dagli standard internazionali correnti. Va comunque limitata a
tutte quelle condizioni in cui non sia stato possibile ottenere una
diagnosi con metodi non invasivi.
Altre patologie
In alcune pazienti il primo sintomo di una patologia mammaria
(prevalentemente neoplastica) pu essere dato da unadenopatia
del cavo ascellare. Anche in questo caso vanno avviate le procedure
del triplo assessment. Lesame clinico fornisce indizi sul grado
di sospetto per malignit, la mammograa e lecograa possono
dimostrare la presenza di noduli sospetti che vanno sottoposti ad
accertamento. Nel caso in cui non si riesca a identicare una sede
mammaria di lesioni sospette, si pu procedere a unRM seguita
da un second look ecograco o eventualmente da una biopsia RM-
guidata. Se anche dopo questo ulteriore step diagnostico non si
dovessero evidenziare lesioni mammarie, si deve procedere con
una biopsia percutanea ecoguidata delle strutture linfonodali
sospette.
La diagnosi differenziale ovviamente va posta con le neoplasie del
sistema linfatico, che generalmente si manifestano con un quadro
clinico ben differente da quello di un tumore della mammella
(febbre, dimagrimento, sudorazione, astenia, ulteriori adenopatie
presso altre stazioni linfonodali).
prevedono un esame emocromocitometrico, la valutazione degli
indici di funzionalit epatica e renale, unecograa delladdome,
una radiograa del torace e una scintigraa ossea total body da
eseguire prima del trattamento chirurgico. In caso di esito non
conclusivo (dubbio o sospetto) di questi esami si procede alla
tomograa computerizzata (TC) o alla tomograa a emissione di
positroni (Positron Emission Tomograhy, PET) a seconda degli indizi
diagnostici. Questi esami non sono da considerare standard in
questo stadio della neoplasia.
Nel caso in cui allesame obiettivo, in presenza di una diagnosi di
carcinoma mammario, si rilevi unestensione della malattia alla
cute con edema diffuso e aspetto a buccia darancia, oppure alla
palpazione si rilevi una massa di dimensioni >5 cm con o senza
inltrazione della parete toracia, o ancora si abbia evidenza di
un interessamento linfonodale esteso sia al cavo ascellare sia alla
fossa sovraclaveare, ci si trova in presenza di una lesione denita
carcinoma localmente avanzato (Locally Advanced Breast Cancer,
LABC). In questo stadio di malattia la presenza di metastasi in
altri organi non infrequente. pertanto opportuno completare la
stadiazione con una TC total body ed eventuali altri accertamenti
mirati allo studio di ulteriori localizzazioni.
Una ogosi che si manifesta a rapida insorgenza in presenza o
meno di un nodulo mammario sottostante indirizza verso una
diagnosi di carcinoma inammatorio. Se non si osserva una remis-
sione dopo un trattamento antibiotico razionale (preferibilmente
chinolonici, ciprooxacina-levooxacina), il procedimento dia-
gnostico, oltre a comprendere gli step consueti, potrebbe non
essere conclusivo; per esempio, non sempre si rileva una massa
sottostante da poter sottoporre ad agobiopsia. In questo caso pu
essere dirimente una RM e la diagnosi pu essere ottenuta con
lasportazione di un frammento della cute inammata.
La secrezione mammaria siologica nelle donne in puerperio e
nelle gravide. In altre situazioni pu essere lespressione di disturbi
endocrinologici, di neoplasie benigne o maligne della mammella.
La secrezione pu essere spontanea o provocata. Una secrezione
lattescente multiporica e bilaterale pu manifestarsi in donne
affette da neoplasie delliposi secernenti prolattina. In questo
caso il work-up diagnostico non prevede valutazioni citologiche
del secreto.
auspicabile invece una valutazione endocrinologica comples-
siva, il dosaggio della prolattina ed eventualemente unRM della
sella turcica per identificare eventuali neoplasie ipofisarie. La
secrezione sierosa uniporica e monolaterale invece solitamen-
te dovuta alla presenza di una neoplasia benigna (papilloma
intraduttale) che occupa un solo dotto terminale della ghian-
dola. Alcune volte la secrezione sierosa pu essere multiporica,
come espressione di una papillomatosi. Il secreto prodotto con
la digitopressione allesame clinico va strisciato su un vetrino e
inviato al laboratorio per lesame citologico. La secrezione ematica
si osserva in presenza di patologia sia benigna sia maligna. Pu
essere uniporica o multiporica, mono- o bilaterale. Il secreto va
strisciato anche in questo caso. Sia in caso di secrezione sierosa
sia in caso di secrezione sieroematica o francamente ematica
opportuno eseguire tutte le indagini diagnostiche per immagini
(mammograa ed ecograa ed eventualmente RM). Nelleven-
tualit che tali esami evidenzino altre lesioni concomitanti, il
work-up diagnostico deve proseguire come descritto in caso di
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120 SEZIONE II Semeiotica chirurgica per organo
Le erosioni e leczema della cute del capezzolo possono essere sinto-
mo di una malattia neoplastica del complesso areola-capezzolo
denominata malattia di Paget. In questo caso va posta la diagnosi
differenziale con altre malattie della cute ed opportuno eseguire
una consulenza dermatologica. Il work-up diagnostico prevede
come sempre lesecuzione di una mammograa. La malattia di
Paget pu essere associata alla presenza di un carcinoma intradut-
tale della mammella con microcalcicazioni associate; altre volte
si associa a noduli solidi della mammella. La studio diagnostico
va completato con la biopsia del complesso areola-capezzolo
(punch-biopsy o biopsia chirurgica) (Fig. 12.5).
Valutazione del rischio
Prima di uno studio clinico della mammella utile eseguire una
stima del rischio di contrarre una neoplasia. Questa pu essere
basata su valutazioni anamnestiche o su alcuni modelli statistici
descritti in letteratura. Sono considerate a rischio aumentato le
pazienti con anamnesi positiva per carcinoma della mammella,
che hanno gi eseguito una biopsia con evidenza di carcinoma
lobulare in situ, radioterapia a mantellina eseguita prima dei
30 anni, gentilizio suggestivo per una predisposizione genetica.
Secondo le linee guida attuali, nelle donne di et inferiore ai 35
anni con un rischio stimato secondo il modello di Gail >1,7% o
con carcinoma lobulare in situ provato con biopsia consigliabile
eseguire una mammograa annuale e un esame clinico ogni 6-12
mesi. I fattori di rischio contemplati dal modello di Gail sono: et
corrente, et del menarca, et del primo nato vivo o nulliparit,
numero delle precedenti biopsie benigne, iperplasia atipica nelle
biopsie precedenti, razza. Il calcolo del rischio pu essere effet-
tuato al link http://www.cancer.gov/bcrisktool/. Vanno valutate
anche eventuali strategie di riduzione del rischio.
Nelle donne con un rischio stimato >20% da modelli basati sulla
storia eredofamiliare si consiglia una mammograa annuale e un
esame clinico ogni 6-12 mesi. Si pu considerare anche unRM
bilaterale a partire dallet di 30 anni.
Inne, nelle donne sottoposte a radioterapia a mantellina in et
compresa tra 10 e 30 anni, se let al momento del controllo cli-
nico inferiore ai 25 anni, opportuno eseguire un esame clinico
annuale a partire da circa 10 anni dalla ne della radioterapia; se
let superiore ai 25 anni, 8 o 10 anni dopo il completamento
della radioterapia o allet di 40 anni, associata a un esame clinico
ogni 6-12 mesi. raccomandabile anche unRM mammaria con
cadenza annuale. Il gentilizio suggestivo e la predisposizione
genetica comprovata richiedono un esame clinico ogni 6-12 mesi
a cominciare dai 25 anni, una mammograa annuale e una riso-
nanza magnetica a partire dallet di 25 anni.
Diagnostica per immagini
Mammograa
Dal punto di vista semeiotico la mammograa, che impiega ra-
diazioni ionizzanti, identica tutte le componenti della ghiandola
mammaria con aumentata densit (Fig. 12.6).
Le lesioni neoplastiche hanno un aspetto spiculato, iperdenso,
deformano il parenchima mammario circostante e frequen-
temente contengono nel loro contesto microcalcificazioni
(Fig. 12.7). Altre volte si possono presentare come aree a con-
torni sfumati, talora anche irregolarmente tondeggianti ma
sempre ad alta densit. Una lesione in situ della mammella si
manifesta con microcalcicazioni che hanno un aspetto carat-
teristico (Fig. 12.8).
La mammograa indicata in tutte le pazienti con et superiore ai
40 anni per individuare lesioni sospette in fase infraclinica. Non
ci sono al momento evidenze sufcienti per stabilire un limite
Fig. 12.5. Erosione del capezzolo.
(Da: Ferri F. Pagets disease of the breast. In: Ferris Color Atlas and Text of
Clinical Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. Fig. 254-1.)
Fig. 12.6. Mammograa bilaterale: mammelle in involuzione broadiposa.
a b d c
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121 CAPITOLO 12 Mammella
BI-RADS 0: esame non conclusivo per il quale sono richiesti
ulteriori approfondimenti. Potrebbe essere una semplice visione
in compressione, con magnicazione della vista mammograca.
BI-RADS 1: valutazione complessiva completa, la componente
ghiandolare simmetrica, non ci sono distorsioni architetturali
o calcicazioni sospette.
BI-RADS 2: si tratta anche in questo caso di assenza di malattia
o lesioni sospette; tuttavia chi ha interpretato le immagini ha
ritenuto di evidenziare la presenza di una patologia benigna
come broadenomi involuti e calcicati, calcicazioni secretorie
multiple, lipomi galattoceli, cisti oleose, amartomi. Si possono
di et verso lalto. Nel caso in cui la mammograa in condizioni
asintomatiche sia indicata con scopo di prevenzione, si sugge-
risce di valutare le condizioni cliniche generali della paziente
e leventuale benecio atteso. Alcuni studi forniscono evidenze
sullopportunit di associare unecograa mammaria nelle donne
con elevata densit mammografica, ci sono limitate evidenze
infatti che questa condizione sia associata a un rischio superiore
in assenza di altri fattori predisponenti.
La classificazione BI-RADS (Breast Imaging- Reporting And
Data System) un significativo ausilio alla pianificazione
diagnostico-terapeutica.
Fig. 12.7. Mammograa: nodulo maligno. a. Proiezione craniocaudale; b. proiezione laterale.
Fig. 12.8. Mammograa: microcalcicazioni. a. Proiezione laterale; b. proiezione craniocaudale.
a
a
b
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122 SEZIONE II Semeiotica chirurgica per organo
anche indicare linfonodi intramammari, calcicazioni vascolari,
impianti protesici o distorsioni architetturali chiaramente rife-
ribili a precedenti interventi chirurgici.
Sia la categoria 1 sia la categoria 2 escludono la presenza di
evidenze mammograche di neoplasia.
BI-RADS 3: un rilevamento posto in questa categoria asso-
ciato a un rischio di malignit inferiore al 2%. Non sono attesi
cambiamenti durante un periodo di follow-up, tuttavia il radio-
logo ritiene opportuno vericarne la stabilit. Tre condizioni
speciche sono descritte come probabilmente benigne: masse
non calcicate, asimmetrie focali e cluster di microcalcicazioni
puntate. La gran parte delle lesioni cos classicate pu essere
seguita con un follow-up iniziale a breve termine (6 mesi), e
da successivi controlli no a quando la stabilit della lesione
non sia comprovata (2 o pi anni). Si pu eseguire una biopsia
in base a valutazioni cliniche o su espressa richiesta per ridurre
lansia della paziente.
BI-RADS 4: anormalit mammograca sospetta. In questa cate-
goria sono contenute le lesioni che pur non avendo il classico
aspetto di malignit hanno un pi ampio margine di probabi-
lit di essere maligne. Per tale ragione suggerito un successivo
accertamento. Dopo lesecuzione di una biopsia in caso di con-
cordanza tra imaging e esito cito-/istopatologico, in presenza
di benignit comprovata si richiede la ripetizione di una mam-
mograa a 6-12 mesi per 1 o 2 anni, no a dimostrazione della
stabilit della lesione. In caso di diagnosi di iperplasia atipica
o di carcinoma lobulare in situ, si procede di norma allexeresi
chirurgica. Se si ottiene una prova della malignit della lesione,
si procede come di regola nel carcinoma mammario. In caso
di discordanza tra imaging ed esame patologico, si consiglia
la ripetizione dellaccertamento; se persiste la discordanza si
consiglia lexeresi chirurgica.
BI-RADS 5: lesione fortemente indicativa per malignit. In que-
sta categoria sono classicate tutte le lesioni con un grado di
probabilit superiore o uguale al 95%. In questa categoria rien-
trano le lesioni per le quali un trattamento chirurgico potrebbe
essere eseguito direttamente; tuttavia numerose linee guida on-
cologiche (e in particolare le linee guida EUSOMA) richiedono
lesecuzione di un accertamento istopatologico.
BI-RADS 6: questa categoria riservata a lesioni la cui malignit
stata comprovata.
Ecograa
Lo studio della mammella con gli ultrasuoni consente di distin-
guere le lesioni solide da quelle liquide. In alcuni casi indicato
come completamento della mammograa nelle donne con elevata
densit mammograca. Non dimostrata lutilit degli ultrasuoni
come esame di screening. Con lecograa si possono valutare le
dimensioni e la regolarit dei margini della mammella e con lo
studio color-Doppler anche la vascolarizzazione dei noduli solidi
(Fig. 12.9).
Anche per lecograa valgono le classicazioni Bi-RADS.
BI-RADS 0: questa categoria comprende esami non conclusivi
per i quali si richiede lintegrazione con altre indagini diagno-
stiche. Si potrebbe per esempio richiedere una mammograa
per una donna con et prossima ai 30 anni alla quale viene
diagnosticata una massa palpabile della mammella. Il ricorso
Fig. 12.9. Ecograa mammaria: parenchima mammario normale.
allRM indicato, per esempio, nel caso di una valutazione di
esiti postchirurgici o in caso di una mammograa e di uneco-
graa non conclusive in una paziente gi trattata per carcinoma
mammario.
BI-RADS 1: lesito negativo per la presenza di masse, distorsioni
architetturali, ispessimento della cute o calcicazioni. Si possono
includere in questa categoria anche cambiamenti postchirurgici,
impianti protesici, possibili broadenomi che non hanno mo-
strato cambiamenti in studi successivi (Fig. 12.10).
BI-RADS 2: le cisti fanno parte di questa categoria, nella quale
si possono includere anche i cambiamenti postchirurgici, gli
impianti protesici, i possibili fibroadenomi che non hanno
mostrato cambiamenti in studi successivi (Fig. 12.11).
BI-RADS 3: rilievo di probabile benignit (rischio di maligni-
t <2%). Include masse solide ovalari con margini regolari.
Una biopsia pu essere utile per confermarne la benignit.
Appartengono a questa categoria le cisti non complicate e i
cluster di microcisti. Possono anche essere indicati controlli
a breve termine.
BI-RADS 4: le lesioni comprese in questo gruppo hanno un
rischio di malignit compreso fra il 3 e il 94%. Richiedono un
accertamento istopatologico.
BI-RADS 5: in questa categoria sono comprese le lesioni associa-
te al 95% di rischio di malignit. Possono essere inclusi anche i
linfonodi sospetti del cavo ascellare (Figg. 12.12 e 12.13).
BI-RADS 6: lesioni con provata malignit prima dellesame.
Risonanza magnetica
Si tratta di una metodica strumentale di secondo livello che viene
impiegata come esame complementare quando la mammograa
e lecograa non sono in grado di risolvere i dubbi diagnostici e
in tutti i casi in cui la sua esecuzione pu modicare il percorso
diagnostico terapeutico.
Le indicazioni principali riguardano lo studio del carcinoma
eredofamiliare e delle pazienti con cicatrici chirurgiche; altre
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123 CAPITOLO 12 Mammella
Letture consigliate
Beer MH, Porter RS, Jones TV. Breast disorders: breast cancer. In: Merck Manual
of Diagnosis and Therapy. New York: The Merck Publishing Group; 2003.
Benson JR, Jatoi I, Keisch M, Esteva FJ, Makris A, Jordan VC. Early breast cancer.
Lancet 2009;373(9673):1463-79.
Modena S, a cura di. Trattato di Senologia. Padova: Piccin; 2006.
Querci della Rovere G, Benson JR, Nava MB. Oncoplastic and reconstructive
surgery of the breast. 2
nd
ed. London: Informa healthcare; 2010.
Sanguinetti A, Bistoni G, Aventa N. Chirurgia della mammella, testo atlante.
Terni: Morphema editrice; 2010.
Spear SL, Willey SC, Robb GL, Hammond DC, Nahabedian MY. Surgery of the
Breast Principles and Art. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
http://www.cancer.gov/cancertopics/screening/breast
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf
indicazioni estese proposte da alcune societ scientiche com-
prendono la valutazione delle pazienti giovani (<35 anni) con
sospetto di neoplasie mammarie e le pazienti con imaging di
primo livello (ecograa e mammograa) non conclusivo o con
sospetto di multicentricit.
LRM un esame molto sensibile e poco specico e va eseguita
solo nelle condizioni in cui strettamente indicata. Sarebbe
opportuno disporre di un sistema di biopsie RM-guidato. In
mancanza di ci, per ottenere una diagnosi si pu ovviare con
un second look ecograco e una successiva biopsia percutanea
ecoguidata.
Fig. 12.10. Ecograa mammaria: nodulo benigno. Fig. 12.11. Ecograa mammaria, color Doppler: nodulo benigno, polo vascolare
periferico ben visibile.
Fig. 12.13. Ecograa mammaria: nodulo sospetto, vascolarizzazione al
color-Doppler.
Fig. 12.12. Ecograa: sospetta neoplasia.
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