Sei sulla pagina 1di 23

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 1

Fondazione Guido Muralti Modulo ECM FAD n. 3


Istruzione per lo svolgimento del corso ECM
Il corso costituito da 4 moduli; i crediti ECM sono erogati al superamento dei 4 moduli.
Per superare ogni modulo: leggere la monografia e il suo questionario;
per lo studio e lattivit del modulo previsto un tempo di 4 ore;
per rispondere al questionario ECM bisogna disporre di un computer connesso ad Internet,
accedere al sito www.fondazionemuralti.it e compilare il questionario;
la prova superata con l80% delle risposte esatte (16 su 20);
il superamento di ogni corso eroga 24 crediti ECM.

Analgesia per il mal di schiena: approcci terapeutici disponibili

Revisione scientifica: Dr. Alberto Alexandre,
Direttore Istituto EU.N.I. European Neurosurgical Institute,
Ospedale di Santangelo Lodigiano, Lodi. EU.N.I. Treviso, Italia
Autori: Diane Nykamp, PharmD, Professor, Department of Clinical and Administrative Sciences Mercer
University, Southern School of Pharmacy, Atlanta, Georgia ; Stacey Williams, PharmD candidate, Mercer
University, Southern School of Pharmacy, Atlanta, Georgia


Patrick Hermans - FOTOLIA
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 2
Scopo dellattivit
Scopo di questa monografia daggiornamento informare i farmacisti sulle terapie attualmente disponibili
nel trattamento sintomatico del mal di schiena o Low Back Pain (LBP).


Obiettivi formativi
Al termine dellarticolo, il farmacista dovrebbe essere in grado di:
Identificare le cause e i fattori predisponenti il LBP
Discutere i diversi farmaci su prescrizione medica e da banco disponibili per il trattamento del LBP
Elencare gli interventi non farmacologici per la gestione del LBP
Spiegare i motivi che suggeriscono luso di terapie analgesiche combinate per il controllo del dolore
Indicare in che modo i farmacisti possono consigliare ed educare i pazienti affetti da LBP

La dizione anglosassone del mal di schiena Low Back Pain (LBP) e definisce pi precisamente di quella
generica italiana il dolore alla parte bassa della colonna vertebrale, che di norma interessa l'area delle
vertebre lombari. Per questo motivo pi corretto utilizzare il termine lombalgia che pi precisamente si
riferisce alla localizzazione lombare o lombosacrale del dolore e che, infatti, si riporta alla dizione
anglosassone. Qualora il dolore si irradi allarto inferiore viene indicato come lombosciatalgia


Dati epidemiologici
La sedentariet e la mancanza di attivit fisica sono, secondo gli specialisti, lanticamera del mal di schiena
ed in Italia questa patologia fra le prime cause di assenza dal lavoro. Il LBP infatti una delle maggiori
cause di morbosit, non solo nella popolazione generale, ma anche fra le diverse categorie di lavoratori, in
quanto rappresenta il sintomo muscoloscheletrico correlato al lavoro pi frequente (54,4%), il motivo pi
comune di richiesta di visita e di cure mediche (16,8%) e di perdita di giorni di
lavoro (7,3%)
50
.
Ad aumentare l'incidenza di questo disturbo contribuisce grandemente il
ricorso ad attivit fisica saltuaria senza una specifica preparazione (si pensi alla
diffusissima pratica del calcetto o al tennis).
Le stime di prevalenza di LBP nella popolazione generale durante l'intero arco di
vita variano fra il 50 e l80%. un fenomeno che in pi del 50% dei casi risulta
autolimitante con risoluzione del quadro clinico in quattro-otto settimane, ma
che presenta la tendenza alle recidive, che si verifica nell85% dei casi circa.
Il LBP acuto, che la forma pi diffusa, caratterizzato da sintomi della durata
inferiore a tre mesi, generalmente descritti come meccanici o come algie
aggravate dal movimento e alleviate dal riposo
1,4
. La guarigione dalle forme acute di LBP si osserva nell85%
dei pazienti che non lamentano dolore agli arti inferiori
1
. Il mal di schiena cronico la forma meno diffusa -
ha invece una prevalenza valutata intorno al 14%, definito da sintomi che durano almeno tre mesi ed
generalmente associato ad eventi degenerativi o traumatici a carico della colonna vertebrale.

Fisiopatologia
La colonna vertebrale vista di fronte (o di schiena) rettilinea. Vista di lato forma diverse
curve che corrispondono al raggruppamento anatomico e funzionale delle vertebre. Ci
sono due curve elastiche anteriori, la lordosi cervicale e lombare e due curve stabili di
convessit posteriore, la cifosi dorsale e sacrale.
I segmenti vertebrali, o metameri, sono in tutto da 33 a 34 suddivisi in:
7 vertebre cervicali (C1C7),
12 vertebre toraciche (T1T12),

Keywords
Dati epidemiologici LBP,
mal di schiena,
lombalgia,
Low Back Pain,
LBP acuto,
LBP cronico

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 3
5 vertebre lombari (L1L5),
5 vertebre sacrali (S1- S5) e 4-5 coccigeali, fuse insieme alla base della colonna
La regione lombare (L1-L5) sostiene il peso della parte superiore del corpo. I dischi intervertebrali sono
composti da un nucleo interno polposo, formato da una sostanza gelatinosa, e da un anello cartilaginoso
esterno pi rigido, detto anello fibroso. La porzione esterna dellanello si incunea nel corpo vertebrale e
accoglie le terminazioni nervose. Il nucleo interno polposo, che elastico ed in grado di sopportare
movimenti e compressioni in circostanze normali, tende a perdere elasticit con linvecchiamento. I dischi
intervertebrali assorbono gli urti e permettono la rotazione, la flessione e lestensione, mentre i muscoli e i
legamenti che si attaccano alla porzione posteriore della colonna vertebrale aiutano la stabilizzazione. La
parte posteriore della colonna protegge i nervi spinali e il midollo.
I traumi, gli stiramenti, gli strappi e linvecchiamento possono causare infiammazione, formazione di ernie,
ipertrofia e fenomeni degenerativi nella zona lombare, con conseguente comparsa di forme acute di LBP. La
fisiopatologia della lombalgia cronica spesso sconosciuta
1,3
.

Cause comuni di LBP
Le cause pi diffuse di lombalgia sono:
le anomalie congenite,
i traumi come le fratture,
linfiammazione,
la formazione di ernie discali lombari,
la stenosi spinale lombare,
le neoplasie,
la malattia metastatica,
le cisti,
losteoartrite,
losteoporosi,
le infezioni virali,
le distorsioni e gli strappi muscolari.
I fattori predisponenti il LBP sono luso di zainetti troppo pesanti, la postura scorretta, let compresa tra i
30 e i 50 anni, lo stare in piedi, seduti o al volante troppo a lungo per motivi professionali, il sollevamento di
carichi pesanti, il sovrappeso o lobesit, le posture scorrette durante il sonno o luso di materassi di scarsa
qualit, laumento di peso in gravidanza, la sedentariet, il fumo, alcuni sport che affaticano la zona
lombare (ciclismo, golf, ginnastica) e lo stress.
Il farmacista deve sempre scoraggiare l'automedicazione e indirizzare i clienti dal medico in caso di:
pazienti immunocompromessi con LBP,
soggetti che lamentano dolore notturno costante e intenso o che non rispondono alle terapie
analgesiche,
soggetti che hanno febbre con perdita di peso inspiegabile,
soggetti con notevole debolezza agli arti inferiori, incontinenza urinaria o intestinale o una
combinazione di dolori addominali e mal di schiena.

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 4
Diagnosi e diagnosi differenziale
In circa l85% dei casi di lombalgia acuta non possibile per il
medico individuare con precisione la struttura ossea, muscolare o
articolare responsabile del dolore. La maggior parte dei casi di
lombalgia acuta guarisce senza complicazioni nel giro di 4-6
settimane. In questi casi sufficiente lesame obiettivo del
paziente ed indicato, da un punto di vista diagnostico, un
atteggiamento di attesa. Limpiego delle radiografie non
assolutamente indicato nei casi acuti e non complicati, in quanto
espone a uninutile dose di radiazioni e aumenta i costi sanitari
senza dare nessuna informazione utile per modificare latteggiamento terapeutico.
Per una corretta diagnosi differenziale da tener presente che la lombalgia pu derivare da un processo
patologico che comprende la colonna vertebrale e i suoi annessi o da malattie extraspinali che coinvolgono
le aree anatomiche contigue all'area lombare, come da una malattia sistemica (vedi Tabella 1).
Nei soggetti al di sopra dei 55 anni di et va sempre tenuta presente la possibilit di cause gravi come
fratture, infezioni e neoplasie. La stessa considerazione vale per i pazienti pi giovani qualora il dolore
diventasse ingravescente o persistente, o in presenza di sintomi sistemici come febbre o dimagrimento o
nel caso di un storia di trauma, di neoplasie, di terapia con corticosteroidi, di osteoporosi, TBC o HIV.
Le indicazioni alla radiologia convenzionale sono attualmente quelle di uno studio panoramico del rachide
in lombalgie acute di origine traumatica ed in lombalgie croniche, come primo approccio in soggetti di et
superiore ai 60 anni. Lindagine serve a documentare il tono calcico, lallineamento metamerico (dei
segmenti vertebrali), uneventuale stenosi canalare, la presenza di osteofiti e segni solo indiretti di
discopatie. La radiologia convenzionale non d informazioni dirette sul disco intervertebrale, che assieme
alle strutture ossee, articolari e legamentose viene documentato in maniera eccellente dalla TC
(Tomografia Computerizzata) e dalla RMN (Risonanza Magnetica Nucleare).

Table 1. Cause di lombalgia
Tabella 1 Patologie che causano lombalgia
PATOLOGIE DELLA COLONNA
Ernia discale
Artrosi
Spondilite anchilosante (poliartrite reumatica che colpisce il rachide e le articolazioni sacroiliache)
Stenosi del canale spinale
Fratture vertebrali osteoporotiche
Spondilolistesi (condizione di instabilit vertebrale data dallo scivolamento di una vertebra sull'altra, in
genere L5 ed S1)
Neoplasie, metastasi
Infezioni (osteomielite vertebrale, ascesso epidurale, brucellosi, tubercolosi)
Ematoma epidurale

PATOLOGIE EXTRARACHIDEE
Gastrointestinali e biliari
Colecistite,
Pancreatite
Ulcera peptica
Patologie esofagee
Neoplasie
Genitourinarie
Cistite
Pielonefrite
Urolitiasi
Prostatite

Keywords
Diagnosi lombalgia,
rachide,
discopatia

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 5
Vaginite
Torsione ovarica
Neoplasie
Polmonari
Polmonite
Pleurite (parte posteriore)
Neoplasie
Vascolari
Aneurisma addominale
Sistemiche
Endocardite
Setticemia
Reazioni,trasfusionali

Strategie terapeutiche
In commercio esiste una vasta gamma di farmaci, sia su prescrizione medica che da banco, per il
trattamento della lombalgia. Tra i principi attivi pi comunemente utilizzati troviamo alcuni prodotti da
banco, come il paracetamolo, gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli antistaminici sedativi per
linsonnia provocata dal dolore notturno. Tra i farmaci su prescrizione medica si annoverano i FANS, gli
oppiacei, i miorilassanti e gli antidepressivi.
In alcuni casi, la presentazione clinica della lombalgia descritta come un ciclo spasmo-dolore-
spasmo. Il LBP induce spasmi muscolari che favoriscono il perpetuarsi di questo ciclo, stimolando il rilascio
di mediatori del dolore. I miorilassanti della muscolatura liscia vengono spesso utilizzati per interrompere il
ciclo
5
.

Trattamento farmacologico
Il paracetamolo
Il paracetamolo la terapia di prima linea per il trattamento del dolore acuto o
cronico. Il suo meccanismo dazione si fonda sullinibizione centrale della sintesi
delle prostaglandine. Lanalgesia viene prodotta tramite una mediazione
centrale e pare che questo meccanismo aumenti la soglia del dolore per
inibizione dellenzima ciclossigenasi (COX, Cyclooxygenase) che responsabile
della sintesi delle prostaglandine e di altri mediatori
6
. Il paracetamolo non ha
propriet antinfiammatorie perch non inibisce la ciclossigenasi nei siti
periferici.
Il paracetamolo, che in commercio in varie formulazioni (compresse,
compresse effervescenti, compresse orosolubili, sciroppo, supposte, gocce, granulato effervescente), ha
costi ragionevoli ed facilmente reperibile. Le formulazioni a rilascio prolungato hanno una durata dazione
che raggiunge le otto ore e sono raccomandate per il controllo a lungo termine del dolore. Esistono
prodotti su prescrizione medica che associano il paracetamolo alla codeina o alloxicodone.
La dose massima giornaliera di paracetamolo negli adulti non deve mai eccedere i 4 g. In caso di consumo di
alcol (3 o pi bevande alcoliche al giorno), la dose massima consentita scende a 2 g/die. I dosaggi che
superano le quantit raccomandate possono indurre epatotossicit, a causa dellaccumulo di un metabolita
tossico. I pazienti vanno avvisati del fatto che molti prodotti associativi contengono paracetamolo e che il
contenuto analgesico deve essere valutato quando si calcola la dose giornaliera di paracetamolo.
Il paracetamolo ha un ampio margine di sicurezza e ai dosaggi raccomandati non si associa a complicanze
cardiovascolari, renali o gastrointestinali
7
. Questo principio attivo pu essere il farmaco di scelta per le
gestanti, le donne che allattano, gli anziani e i soggetti che seguono terapie farmacologiche multiple o
hanno patologie concomitanti. Il paracetamolo unottima scelta per i pazienti in terapia farmacologica
multipla perch ha un numero limitato di interazioni farmaco-farmaco. Linterazione clinica pi rilevante si
osserva con il warfarin, di cui il paracetamolo tende a potenziare gli effetti. I pazienti andrebbero dunque

Keywords
Paracetamolo,
codeina,
oxicodone

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 6
monitorati con analisi del sangue per determinare lintensit dellazione anticoagulante attraverso i valori
di INR (International Normalized Ratio) e la necessit di una riduzione del dosaggio del warfarin.

I FANS
I FANS, che sono il pi ampio gruppo di principi attivi per il controllo del dolore
acuto e cronico, producono analgesia ai bassi dosaggi che si trovano nei
prodotti da banco, mentre hanno effetti antinfiammatori a dosi pi elevate. I
FANS inibiscono lattivit degli isoenzimi COX-1 e COX-2, riducendo cos la
formazione della prostaglandina H
2
. Questa prostaglandina, che include la
prostaciclina, il trombossano A
2
e le prostaglandine D
2
, E
2
e F
2
8,
viene
ulteriormente trasformata in lipidi bioattivi chiamati prostanoidi. La COX-1, che
si trova nelle piastrine, nelle cellule endoteliali, nel tratto gastrointestinale e nei
tessuti renali, responsabile dellaggregazione piastrinica, regola il flusso
sanguigno nei reni e nello stomaco e controlla la secrezione dellacidit gastrica.
Lisoenzima COX-2 viene prodotto in risposta allinfiammazione e agli stimoli
dolorosi. Nella Tabella 2 sono elencati alcuni esempi di FANS, con il range
posologico usuale e la dose massima giornaliera
9
.


Tabella 2 Posologia e dose massima giornaliera dei principali FANS
Classe e principio attivo Range posologico usuale (mg) Dose massima giornaliera (mg)
Paracetamolo* 325-1000 ogni 4-6 ore; 650 ogni 8
ore
4000
Salicilati
Acido acetilsalicilico* 325-650 ogni 4 ore 4000
Diflunisal 500-1000 inizialmente, poi 250-
500 ogni 8-12 ore
1500
FANS
Etodolac 200-400 ogni 6-8 ore 1000
Ibuprofene 200-400 ogni 4-6 ore 3200
Ibuprofene OTC 200-400 ogni 4-6 ore 1200
Indometacina 75-150 ogni 8-12 per 7-14 giorni 450
Ketoprofene 25-50 ogni 6-8 ore 300
Ketoprofene OTC 12,5-25 ogni 4-6 ore 150
Meloxicam 7,5-15 ogni 24 ore per 7 giorni 15
Nabumetone 1000 inizialmente, poi 500 ogni 12
ore
2000
Naprossene 500 inizialmente, poi 500 ogni 12
ore o 250 ogni 6-8 ore
1000-1250
Naprossene sodico* 440 inizialmente, poi 220 ogni 8-12
ore; la dose iniziale per gli anziani
pari a 220 mg

660
Naprossene a rilascio prolungato
II
500 ogni 12 ore 1000
Naprossene a rilascio controllato
II
500-1000 ogni 24 ore 1500
Sulindac 200 ogni 12 ore 400
Inibitori della COX-2
Celecoxib 400 inizialmente, seguiti da altri
200 il primo giorno, poi 200 2
volte/die

* Commercializzato come farmaco da banco
Dose massima giornaliera per i prodotti da banco con propriet analgesiche
II Sconsigliato per il trattamento iniziale del dolore acuto
Fonte: modificato da Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy:
A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105.


Keywords
FANS,
COX-1,
COX-2,
celecoxib,
etoricoxib,
lumiracoxib


Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 7
I FANS non selettivi che inibiscono gli isoenzimi COX-1 e COX-2 sono lacido acetilsalicilico, il diclofenac,
libuprofene, lindometacina, il ketoprofene, il naprossene e il piroxicam. Gli inibitori parzialmente selettivi
della COX-2 sono letodolac, il nabumetone e il meloxicam. Il celecoxib lunico inibitore selettivo della
COX-2 attualmente approvato negli Stati Uniti. I FANS non selettivi sono disponibili in varie formulazioni e i
principi attivi di questa classe hanno, generalmente, efficacia equivalente. La scelta del farmaco pu
dipendere dal costo e/o dalla sua disponibilit, dalla durata dazione e dalla forma farmacologica
(compresse, compresse effervescenti, capsule, supposte, soluzioni iniettabili). La Tabella 3 elenca il tempo
necessario per lesordio dellazione farmacologica e la durata d'azione di alcuni analgesici
9
.

Tabella 3 Tempo di esordio azione farmacologica dei principali
analgesici per OS
Farmaco Inizio dellazione farmacologica
(ore)
Durata dazione (ore)
Paracetamolo 0,5-1 3-8
Acido acetilsalicilico 0,5 3-6
Diflunisal 1 8-12
Etodolac 0,5-1 6-8
Diclofenac 0,5 6-8
Ibuprofene 0,5 4-6
Ketoprofene 1 4-8
Naprossene 1 Fino a 12
Naprossene sodico 0,5-1 Fino a 12
Celecoxib 1 12-24
Fonte: Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A
Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105.

I FANS spesso provocano fastidio o irritazione gastrointestinale e i pazienti lamentano nausea, pirosi o
dolore gastrico. Oltre allirritazione locale, i danni al tessuto dello stomaco possono causare sanguinamento
gastrointestinale per linibizione delle prostaglandine nel tratto gastrointestinale. I FANS non selettivi si
associano a dispepsia e a sanguinamento gastrointestinale: tra le reazioni avverse pi comuni di questi
principi attivi si annoverano complicanze gastrointestinali, edema, ipertensione e insufficienza cardiaca.
Lacido acetilsalicilico il FANS non selettivo che provoca il maggior numero di effetti indesiderati di tipo
gastrointestinale. Lacido acetilsalicilico tamponato o con rivestimento enterico tende a diminuire il fastidio
gastrointestinale locale, ma non in grado di limitare lincidenza del sanguinamento gastrointestinale
associato alluso dei FANS.
Alcuni pazienti hanno un rischio pi elevato di emorragie gastrointestinali
10
. Il maggior rischio di
sanguinamento gastrointestinale si associa alluso di fenoprofene calcico, indometacina, ketoprofene,
ketorolac trometamina, oxaprozina e piroxicam.
I principi attivi con il minor rischio di tossicit gastrointestinale sono linibitore della COX-2 celecoxib e i
FANS etodolac, meloxicam a dosi inferiori a 7,5 mg, nabumetone, sulindac e, secondo alcuni studi,
ibuprofene
11
. Gli inibitori della pompa protonica o il misoprostolo possono essere somministrati in
associazione ai FANS per ridurre o prevenire il sanguinamento gastrointestinale.
Il celecoxib, che un inibitore della COX-2, ha propriet analgesiche e antinfiammatorie. Considerando il
suo meccanismo dazione (linibizione della sintesi delle prostaglandine, soprattutto tramite il blocco della
ciclossigenasi), il celecoxib, se somministrato correttamente, preferibile ai FANS nei pazienti con rischio
di emorragia gastrointestinale.
Alcuni inibitori della COX-2 sono stati ritirati dal mercato: il rofecoxib nel settembre 2004, a causa di
reazioni avverse cardiovascolari, e il valdecoxib nellaprile 2005, per linsorgenza di gravi problemi
dermatologici.
Il celecoxib indicato per il controllo del dolore moderato-intenso in pazienti adulti attentamente
selezionati e informati. La somministrazione del celecoxib in associazione ad altri FANS, fra cui lacido
acetilsalicilico, sconsigliata perch annulla leffetto protettivo gastrointestinale dellinibitore della COX-2.
Lacido acetilsalicilico non ha controindicazioni cardiovascolari, anzi le sue propriet antiaggreganti
piastriniche limitano il rischio cardiovascolare.
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 8
Due nuovi inibitori della COX-2, letoricoxib, entrato in commercio in Italia nel 2004, e il lumiracoxib, in
attesa di approvazione, sono stati valutati da parte della FDA per il loro profilo di sicurezza, con particolare
attenzione agli effetti indesiderati cardiovascolari. La sperimentazione clinica Etoricoxib-Diclofenac
Gastrointestinal Evaluation (EDGE) II ha valutato la sicurezza delletoricoxib in circa 20.000 pazienti con
artrite, al fine di confrontare gli effetti cardiovascolari delletoricoxib vs. quelli del diclofenac. Lo studio ha
evidenziato un possibile aumento degli eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con linibitore della COX-
2. Gli effetti gastrointestinali delletoricoxib e del diclofenac sono stati studiati in un sottogruppo ed
risultato che entrambi i farmaci hanno profili simili
12
.
Il profilo di sicurezza del lumiracoxib stato valutato nel Therapeutic Arthritis Research and GI Event Trial
(TARGET). Il lumiracoxib stato confrontato con libuprofene e il naprossene ed risultato che l'inibitore
della COX-2 ha meno effetti cardiovascolari dellibuprofene, ma pi effetti collaterali cardiovascolari del
naprossene
13,14
.
La FDA ha imposto ai produttori di inserire specifiche avvertenze nel foglio illustrativo per informare sulla
possibilit di gravi effetti indesiderati gastrointestinali, fra cui ulcere e perforazione dello stomaco o
dellintestino, oltre a reazioni trombotiche, infarto e ictus. Il lumiracoxib anche controindicato per il
trattamento del dolore perioperatorio dopo un intervento di bypass coronarico. Il maggior rischio di eventi
cardiovascolari con i FANS non selettivi e gli inibitori della COX-2 ancora controverso, ma si pensa che
dipenda da una riduzione dellattivit della prostaciclina, che tenderebbe a causare un danno endoteliale o
la mancata inibizione della produzione di trombossano A
2
, che provoca unazione aggregante piastrinica
1,15
.
Tutti i FANS andrebbero usati con cautela nei pazienti con comorbilit o patologie preesistenti.
Gli antinfiammatori non steroidei sono controindicati:
negli anziani (a partire dai 65 anni),
nei soggetti affetti da patologie croniche (es. diabete, insufficienza cardiaca, ipertensione),
nei casi di edema,
rischio elevato di emorragia gastrointestinale,
insufficienza renale,
gravidanza (aumento del rischio di aborto o di gravidanza prolungata),
bypass coronarico recente e
allergia documentata ai sulfonamidi, che costituisce controindicazione alluso del celecoxib
8
.
Prima di iniziare una terapia con i FANS, importante valutare luso concomitante di altri farmaci. Nella
Tabella 4 sono elencate le interazioni farmaco-farmaco
16,17
.

Tabella 4 - Interazioni farmacologiche dei FANS e degli inibitori della
COX-2
Interazioni farmacologiche con i FANS
FANS + ACE-inibitori Attenuazione degli
effetti antipertensivi
+ Beta-bloccanti
Attenuazione degli effetti
antipertensivi
+ Diuretici Attenuazione degli effetti
antipertensivi
FANS + acido acetilsalicilico

aumento dei problemi
gastrointestinali,
aumento della ritenzione
idrosalina
FANS + anticoagulanti (warfarin) possono causare o
prolungare il
sanguinamento
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 9
FANS + antiaggreganti piastrinici
(clopidogrel)
possono causare o
prolungare il
sanguinamento
FANS + SSRI pu aumentare il rischio
di sanguinamento
Interazioni farmacologiche con gli inibitori della
COX-2

Inibitori della
COX-2
+ ACE-inibitori Attenuazione degli
effetti antipertensivi
+ Beta-bloccanti Attenuazione degli effetti
antipertensivi
+ Diuretici Attenuazione degli
effetti antipertensivi
Inibitori della
COX-2
+ acido acetilsalicilico annullamento delleffetto
protettivo
gastrointestinale,
aumento della ritenzione
idrosalina
Inibitori della
COX-2
+ clopidogrel pu causare o
prolungare il
sanguinamento


ACE: enzima di conversione dellangiotensina;
SSRI: inibitori selettivi del reuptake della serotonina,
COX-2: ciclossigenasi-2.
Fonte: monografie di prodotto di ibuprofene e celecoxib

Oppiacei
Luso a breve termine degli analgesici oppiacei per via orale pu essere indicato nelle emergenze o nei
traumi. Questi analgesici vengono spesso associati al paracetamolo per potenziare lanalgesia. Le reazioni
avverse pi diffuse sono confusione, senso di instabilit e barcollamento, disforia, euforia e problemi
gastrointestinali (per esempio, nausea, vomito, stipsi).
Gli effetti indesiderati gravi che richiedono un aggiustamento posologico o la sospensione del trattamento
sono i disturbi dellumore, la difficolt di concentrazione, la riduzione della frequenza respiratoria, il
prurito, la tolleranza e la dipendenza
9
.
Ai pazienti deve essere consigliato di non consumare alcolici mentre sono in trattamento con gli analgesici
oppiacei per evitare danni epatici o eccessiva sonnolenza.
Nella Tabella 5 sono elencati gli analgesici oppiacei comunemente utilizzati per la lombalgia
9


Tabella 5 Analgesici oppiacei utilizzati per la lombalgia
Principio attivo Via di somministrazione Posologia
Agonisti morfino-simili
Codeina OS, IM 15-30 mg ogni 3-6 ore (per os o
intramuscolo)
Idrocodone OS 5-10 mg ogni 3-6 ore
Idromorfone OS, IM 2-4 mg ogni 3-6 ore (PO); 1-4 mg
ogni 3-6 ore (IM)
Morfina OS,IM 5-30 mg ogni 3-4 ore (PO); 5-10
mg ogni 3-4 ore (IM)
Oxicodone OS 5-10 mg ogni 3-6 ore; 10-20 mg
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 10
ogni 12 ore (a rilascio controllato)
Altri agenti
Fentanil OS, per via transdermica 200-800 mcg/die (PO), la seconda
dose anche dopo 15 min; 25-100
mcg/ora ogni 72 ore per via
transdermica
Petidina OS,IM 50-150 mg ogni 3-4 ore (PO,IM)
Pentazocina OS,IM 50-100 mg ogni 3-4 ore, dose
massima 600 mg/die (PO); 30 mg
ogni 3-4 ore, dose massima 360
mg/die (IM)
Destropropoxifene OS, IM 60-120 mg/die (PO); 75-150
mg/die (IM)
Tramadolo* OS, IM 50-100 mg ogni 4-6 ore; in caso
non sia necessaria unazione
rapida, iniziare con 25 mg/die,
aumentando progressivamente la
dose in diversi giorni

Associazioni farmacologiche
Paracetamolo 500 mg/codeina 30
mg; 400 mg/10 mg
1-2 compresse 1-3 volte/die
Paracetamolo 200 mg/acido
acetilsalicilico 300 mg
1-4 compresse/die
Paracetamolo 200 mg/acido
acetilsalicilico 250 mg/caffeina 25
mg; 150 mg/200 mg/25 mg; 80
mg/320 mg/20 mg
1-4 compresse/die
Paracetamolo 325 mg/oxicodone 5,
10, 20 mg
1 ogni 6 ore
* Dose minima iniziale pi bassa e dose massima giornaliera pi bassa negli anziani
Ridurre il dosaggio prima della sospensione
La caffeina pu essere utile per alleviare il dolore quando viene utilizzata in prodotti di associazione
OS: per via orale, IM: per via intramuscolare.
Fonte: Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A
Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105. 9

Leffetto analgesico della terapia con gli oppiacei dipende da diversi fattori. Nei pazienti con dolore acuto i
risultati migliori si ottengono somministrando i farmaci ad intervalli regolari nelle 24 ore. In questo modo si
producono concentrazioni farmacologiche stabili, anzich picchi e depressioni. La terapia per il controllo del
dolore cronico pi complessa e spesso punta ad utilizzare la dose minima efficace per ridurre o prevenire
le reazioni avverse o indesiderate. Generalmente, il dolore acuto e quello cronico rispondono bene al
trattamento combinato con due classi di farmaci
9
.
I miorilassanti
I farmaci rilassanti della muscolatura scheletrica sono utilizzati per combattere
il dolore acuto della lombalgia. La terapia con i miorilassanti interrompe il ciclo
spasmo-dolore-spasmo e favorisce il movimento, promuovendo cos la
guarigione e permettendo ai pazienti il ritorno alle normali attivit quotidiane
18
.
I miorilassanti agiscono deprimendo il sistema nervoso centrale. I miorilassanti
contrastano le anomalie del tono muscolare secondarie ai traumi e alleviano le
risposte infiammatorie locali quando vengono somministrati in associazione ai
FANS
9
. Una limitazione al loro uso leffetto centrale della sedazione. Nella
Tabella 6 sono elencati i miorilassanti e i loro dosaggi
18,19
.

Tabella 6 Miorilassanti utilizzati nel LBP
Farmaco Range posologico usuale
Carisoprodolo* 350 mg, 4 volte/die
Ciclobenzaprina 5-10 mg, 3-4 volte/die

Keywords
Miorilassanti,
carisoprodolo,
ciclobenzaprina,
metaxalone

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 11
Diazepam* 2-10 mg, 3-4 volte/die
Orfenadrina 100 mg 2 volte/die
* Possibilit di abuso e dipendenza
In commercio in Italia solo in associazione
Nota: il baclofene e la tizanidina sono indicati per la spasticit e gli spasmi muscolari associati alla sclerosi
multipla e ai traumi del midollo spinale.
Fonte: Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol,
cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004;26:1355-1367. Reeves RR, Algood TL, Wise PM.
Skeletal muscle relaxants and associated medications for nonspecific acute back pain. P&T. 2005;30:518-524.

I miorilassanti, che sono utilizzati come terapia aggiuntiva in numerosi disturbi muscoloscheletrici del
tessuto molle, hanno dimostrato un effetto analgesico superiore a quello del paracetamolo e dellacido
acetilsalicilico
20,21
. I miorilassanti pi frequentemente prescritti sono il carisoprodolo, la ciclobenzaprina
cloridrato e il metaxalone (non in commercio in Italia)
18
. I principi attivi di questa classe farmacologica
entrano in azione in tempi molto simili, ma differiscono per emivita di eliminazione, durata dazione,
farmacocinetica e farmacodinamica
21
. Considerando che i miorilassanti sono metabolizzati nel fegato,
opportuno prevedere, prevenire e monitorare le potenziali tossicit e interazioni farmaco-farmaco
18
.
Il carisoprodolo indicato come terapia aggiuntiva al riposo, alla fisioterapia e alle altre strategie
terapeutiche volte ad alleviare il fastidio associato a condizioni muscoloscheletriche acute e dolorose
18
. Nei
pazienti con malattie del fegato causate da un ridotto metabolismo epatico opportuno somministrare
dosi inferiori alla norma. I soggetti in terapia con il farmaco, e in particolare gli anziani, vanno informati
delle reazioni avverse associate alla depressione del sistema nervoso centrale, che spesso provoca estrema
sedazione e senso di instabilit e barcollamento. In alcuni stati il carisoprodolo inserito nelle tabelle per i
farmaci che danno abuso e dipendenza.
La ciclobenzaprina strutturalmente simile allamitriptilina, ma non viene utilizzata come antidepressivo
22
.
La ciclobenzaprina non efficace per gli spasmi provocati dalle malattie del sistema nervoso centrale, come
la paralisi cerebrale o le patologie midollari
23
. Il principio attivo allevia gli spasmi a livello centrale,
probabilmente nel tronco cerebrale, senza esplicare unazione diretta sulla giunzione neuromuscolare o sul
muscolo interessato
22
. A differenza del carisoprodolo, la ciclobenzaprina ha propriet anticolinergiche che
derivano probabilmente dalla sua somiglianza strutturale allamitriptilina. Ai pazienti vanno indicate le
possibili reazioni avverse, quali la sonnolenza, il senso di instabilit e barcollamento e gli effetti
anticolinergici
22
. La dose da 5 mg ha efficacia equivalente a quella da 10 mg, ma ha il vantaggio di provocare
meno sedazione. opportuno iniziare la terapia con la dose pi bassa (5 mg), aumentando
progressivamente la posologia. Il farmaco va usato con cautela nei pazienti di et superiore a 65 anni
22
.
Il metaxalone uno dei miorilassanti pi frequentemente prescritti negli USA. simile al carisoprodolo e
pare che la sua efficacia terapeutica dipenda dalle propriet sedative di cui dotato. Il metaxalone non ha
effetti diretti sulla muscolatura scheletrica. Rispetto agli altri miorilassanti, non ha potenziale di abuso, ha
unemivita di eliminazione relativamente breve che ne limita laccumulo e si associa a percentuali
abbastanza ridotte di sedazione
21
. Uno svantaggio del metaxalone che la sua azione dura 4-6 ore. La dose
raccomandata compresa tra i 400 e gli 800 mg, 3-4 volte/die. In alcuni casi il farmaco controindicato
negli anziani a causa degli effetti collaterali anticolinergici e sedativi. Il metaxalone anche controindicato
nei soggetti affetti da epatopatie
24
.
Gli antidepressivi
Gli antidepressivi vengono qualche volta utilizzati a basse dosi per gestire la lombalgia cronica. Gli
antidepressivi triciclici e alcuni principi attivi tetraciclici sembrano in grado di controllare il dolore tramite il
blocco dei neurotrasmettori noradrenalina e serotonina
25,26
. Gli effetti analgesici degli antidepressivi
triciclici ad ampio spettro (amitriptilina, nortriptilina e imipramina) paiono superiori a quelli degli inibitori
selettivi del reuptake della serotonina
25
. Lamitriptilina, che stato il primo triciclico utilizzato per trattare
le neuropatie, ancora molto popolare
27
. I pazienti vanno informati dei potenziali effetti anticolinergici e
della sedazione associati allamitriptilina. Si sta studiano il ruolo degli inibitori del reuptake della
noradrenalina e della serotonina nel dolore cronico
28
. I benefici analgesici degli antidepressivi sono
controversi per quanto riguarda gli esiti clinici nei pazienti depressi vs. quelli non depressi
29,30
.
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 12
Gli antiepilettici
Lindicazione alluso di questa categoria di farmaci dovrebbe essere molto
prudente, con il preciso scopo di agire nei casi di esatta diagnosi di dolore
neuropatico, non ad esempio per i casi di dolore artrogeno o da fatti
infiammatori. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono spesso troppo pesanti
per il paziente, rispetto alla qualit delleffetto antalgico. La gabapentina un
antiepilettico approvato anche per il trattamento del dolore neuropatico. Il suo
meccanismo dazione ancora sconosciuto. Una teoria sostiene che leffetto
analgesico associato ai canali voltaggio-dipendenti del calcio a livello dei corni
dorsali postsinaptici. Questo effetto interromperebbe la serie di eventi che
provocano il dolore neuropatico
31
. La terapia con la gabapentina va iniziata a basse dosi e la posologia deve
essere aumentata di 100-300 mg ogni 3-5 giorni, fino a quando il dolore scompare o gli effetti indesiderati,
come la sonnolenza e il senso di instabilit e barcollamento, diventano intollerabili
32
. La dose massima
giornaliera negli adulti non dovrebbe mai superare i 3600 mg/die. La gabapentina viene escreta per via
renale e il suo dosaggio va quindi ridotto nei pazienti con insufficienza renale.
La pregabalina chimicamente e strutturalmente associata alla gabapentina. Questo principio attivo stato
approvato per lepilessia e per il dolore neuropatico e viene prescritto per controllare le convulsioni e il
dolore neuropatico che non rispondono alla gabapentina. La dose della pregabalina nei pazienti con
funzione renale normale compresa tra 50 e 300 mg ogni 6 ore per il dolore moderato, nella neuropatia
diabetica si consiglia una dose da 150 mg alla sera prima di coricarsi, mentre nella nevralgia posterpetica il
dosaggio pari a 300 mg 2 volte al giorno
28
. La pregabalina provoca percentuali significative di sonnolenza
e senso di instabilit e barcollamento dose-dipendenti. Il principio attivo si associa a sintomi da astinenza
ed quindi opportuno suggerire ai pazienti di interrompere il trattamento gradualmente, nellarco di
almeno una settimana
33
.
Gli steroidi
Le iniezioni di steroidi con o senza laggiunta di un anestetico sono spesso
utilizzate nel LBP persistente o cronico per ridurre ledema e linfiammazione. I
corticosteroidi, come il metilprednisolone, il triamcinolone o lidrocortisone,
vengono iniettati nello spazio epidurale
34
. Le associazioni steroide + anestetico
vengono iniettate nellarea lombare, nei dischi lombari, nelle faccette articolari,
nel blocco selettivo delle radici nervose e nei punti trigger. Le iniezioni nelle
faccette articolari sono indicate per la terapia del dolore, o per precisare la
diagnosi quando il dolore origina dalle faccette articolari, che sono situate su
entrambi i lati delle vertebre. Per questo tipo di trattamento indispensabile
utilizzare la fluoroscopia, per individuare il punto esatto per liniezione. Il blocco epidurale selettivo
indicato per la diagnosi e la terapia del dolore nei casi in cui la compressione di una radice nervosa causi il
dolore. Le iniezioni nei punti trigger si utilizzano per le zone iperirritabili nel muscolo o nella fascia associati
a bande di muscolatura rigida. I punti trigger producono una mioclonia riflessa e un dolore riferito distale
rispetto al sito dellirritabilit muscolare.
Anche per i farmaci steroidei vale ovviamente il consiglio di un uso molto controllato, sapendo che sono
indicati nelle situazioni di acuzie infiammatoria, e che sono carichi di effetti collaterali nelluso ripetuto e
frequente.
Gli antistaminici
La difenidramina e la doxilamina (non in commercio in Italia) sono antistaminici orali con azione sedativa
prescritti per gestire linsonnia e il dolore notturno. I due principi attivi sono controindicati nei pazienti che
devono essere vigili per le loro attivit quotidiane. Alcuni prodotti contro linsonnia contengono
paracetamolo: i soggetti che li utilizzano devono fare attenzione a non eccedere la dose massima
giornaliera raccomandata di paracetamolo in caso usino questo principio attivo anche come analgesico.
Negli anziani la difenidramina va prescritta con cautela, perch in questa fascia di et il farmaco ha effetti
stimolanti, anzich sedativi. Inoltre, la difenidramina e la doxilamina negli anziani possono causare effetti
indesiderati anticolinergici, che provocano ritenzione urinaria o stordimento mattutino con sintomi da post-
ubriacatura. Questi effetti tendono a inibire la mobilit e ad annebbiare le facolt intellettive.

Keywords
Antiepilettici,
gabapentina,
pregabalina


Keywords
Steroidi,
iniezioni lombari,
faccette articolari

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 13
I farmaci OTC
Numerosi prodotti topici da banco sono disponibili per il controllo del dolore. I preparati topici, che
comprendono principi attivi che agiscono come anestetici o controirritanti, producendo sensazioni di
freddo o di bruciore che distraggono il cervello dal dolore, si trovano in commercio in forma di creme, gel,
schiume o cerotti medicati a lunga durata dazione.
La capsaicina un prodotto topico derivato dal peperoncino piccante che agisce eliminando la sostanza P,
un neuropeptide con probabile funzione di mediatore implicato nella trasmissione degli stimoli dolorifici
nelle terminazioni nervose. La capsaicina induce inizialmente una sensazione di calore: entro 10-14 giorni i
risultati migliorano per la deplezione della sostanza P dalle terminazioni nervose. I pazienti vanno avvertiti
di non associare impacchi caldi alla capsaicina perch si corre il rischio di ustioni causate dalla produzione di
calore superficiale. Nella Tabella 7 sono elencati alcuni prodotti topici OTC per il trattamento di LBP.

Tabella 7 Preparati topici OTC per il trattamento di LBP

Principio attivo Formulazione

Anestetici
Lidocaina Gel 1%, Pomata 1%, crema 2%

Analgesici/controirritanti
Acido niflumico Gel 2,5%, crema 3%
Bendazac Pasta 1%, crema 3%, pomata 3%
Benzidamina (cloridrato) Gel 5%, pomata 5%
Bufexamac Crema 5%
D-canfora Soluzione 10%
Diclofenac (sale di dietilamina) Gel 1%
Diclofenac epolamina Gel 1%, cerotto medicato
Diclofenac sodico Gel 1%, gel 4%, schiuma 1%, cerotto medicato
Etofenamato Gel 5%, crema 10%
Felbinac Gel 3%
Fenilbutazone Pomata 5%
Feprazone Crema 5%
Ibuprofene (sale di lisina) Gel 10%
Imidazato Gel 5%
Indometacina Gel 1%
Ketoprofene (sale di lisina) Gel 2,5% gel 5%, schiuma 15%, soluzione 5%
Metile butetisalicilato Crema
Metile salicilato Unguento
Naproxene Gel 10%
Nimesulide Gel 3%
Piroxicam Gel 1%, crema 1%
Piroxicam (cinnamato) Crema 1,5%
Proglumetacina (dimaleato) Pomata 5%
Tiocolchicoside Crema 0,25%, schiuma 0,25%, unguento 0,25%

Analgesici/controirritanti in associazione
Acido flufenamico + glicole salicilato + sulfopoliglicano Pomata
Acido salicilico + idrocortisone + sulfopoliglicano Pomata
Dietilamina salicilato + eparina sodica + levomentolo Gel
Dietilamina salicilato + metile nicotinato Gel
Escina + dietilamina salicilato Gel 1% + 5%, gel 2% + 5%
Escina + eparina sodica + dietilamina salicilato Gel 1%, gel 2%
Etile salicilato + canfora + levomentolo + capsicina
oleoresina
Gel, stick
Glicole salicilato + metile nicotinato Pomata, gel, soluzione
Mefenesina + metile nicotinato
Metile gentisato + idrocortisone Pomata
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 14
Metile salicilato + canfora + alluminio acetato basico +
timo essenza
Gel
Metile salicilato + levomentolo + canfora Soluzione, cerotto medicato
Metile salicilato + levomentolo + canfora + clorobutanolo Pomata
Naproxene + sulodexide Gel
Tiocolchicoside + escina Crema 0,1% + 1%

Capsaicina
Capsico oleoresina Gel, unguento 1%, cerotto medicato

Associazioni con la capsaicina
Capsico oleoresina + canfora + eucalipto essenza +
trementina essenza medicinale
Pomata
Glicole salicilato + levomentolo + benzile nicotinato +
capsico + canfora essenza + pino essenza + eucalipto
essenza
Pomata

Fonte:


Il trattamento non farmacologico
Tra le terapie non farmacologiche del LBP ricordiamo i trattamenti con il caldo e
il freddo, le tecniche chiropratiche, i massaggi e lagopuntura. Le linee-guida
internazionali per la lombalgia cronica incoraggiano i pazienti allattivit fisica
precoce e allincremento graduale dellintensit e della durata degli esercizi
35
. Il
mantenimento del peso ideale e uno stile di vita sano e senza fumo sono spesso
benefici. anche utile svolgere una vita attiva e dedicarsi ad esercizi a basso
impatto (come il nuoto e il camminare) nellambito di un programma
controllato.

Trattamenti termici
Tra i trattamenti non farmacologici per il LBP particolarmente popolari sono i metodi che producono il
riscaldamento e il raffreddamento dei tessuti per controllare il dolore muscoloscheletrico
36
. Queste
strategie terapeutiche sono poco costose e spesso si rivelano assai efficaci. Il caldo (termoterapia) e il
freddo (crioterapia) alleviano il dolore e aiutano il processo di guarigione. La termoterapia, che si avvale di
impacchi caldi, impacchi caldo-umidi, bagni caldi, impacchi gelatinosi caldi e ultrasuoni, favorisce il
rilassamento e il comfort
37
. Applicata alla zona lombare, la termoterapia aiuta a dilatare i vasi sanguigni
nello strato muscolare che circonda la spina dorsale, riducendo cos la pressione sui nervi e favorendo la
circolazione del sangue
37
.
Uno studio ha dimostrato che luso della termoterapia continua a basso livello d risultati migliori del
paracetamolo e dellibuprofene in termini di sicurezza, flessibilit laterale del tronco, rigidit muscolare e
sollievo dal dolore
38
. Per termoterapia continua a basso livello si intende una temperatura superiore ai 40C
per intervalli di otto ore
39
. Il calore viene applicato sulla superficie cutanea tramite un involucro che
contiene ingredienti naturali (ferro, carbone, sodio cloruro e acqua) che sprigionano calore a contatto con
laria
40
. Una volta esposto allossigeno, sono necessari 30 minuti allinvolucro per raggiungere la
temperatura desiderata e il suo effetto dura almeno 8 ore. Questi prodotti non vanno associati a farmaci
OTC come il mentolo, la canfora o la capsaicina per il rischio di ustioni o irritazioni cutanee.
La crioterapia uno dei metodi migliori per trattare il dolore associato alle lesioni del tessuto molle. E un
trattamento appropriato nelle forme acute e ad intensa componente infiammatoria. Il freddo riduce il
gonfiore, il sanguinamento e gli spasmi e pu essere applicato alla pelle tramite impacchi di ghiaccio,
immersioni della parte interessata nel ghiaccio, impacchi freddi, borse vegetali raffreddate nel congelatore
e spray a base di etile cloruro
36,41
. Le applicazioni fredde aiutano a diminuire il metabolismo,
l'infiammazione e il dolore riducendo la conduzione nervosa
42
. La crioterapia consiste nellapplicazione di
ghiaccio per 20 minuti 3 volte/die nellarco delle 24 ore fino alla scomparsa del gonfiore
43
. Il ghiaccio non
deve mai essere applicato a diretto contatto con la pelle per evitare il rischio di congelamento.

Keywords
Termoterapia,
crioterapia
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 15

Tabella 8 - Sintesi dell'efficacia dei trattamenti per lombalgia (LBP)
Efficacia dei
trattamenti
Per lombalgia acuta Per lombalgia cronica
Benefici
Mantenere attivit fisica
Analgesici (es. FANS,
paracetamolo)
Esercizio
Programmi di trattamento
multidisciplinari intensivi
Probabilmente
benefici
Programmi di trattamento
multidisciplinari intensivi
(per LBP subacuto)
Manipolazione spinale (a
breve termine)
Analgesici
Antidepressivi
FANS
Agopuntura
Programmi di Patient
Education (es. Back
schools)
Terapia comportamentale
Manipolazione spinale
Compromesso tra
benefici e dannosi
Miorilassanti Miorilassanti
Probabilmente
inefficaci o dannosi
Riposo a letto Iniezioni nelle giunzioni
articolari
Dall'efficacia non
stabilita
Agopuntura
Iniezioni epidurali di steroidi
Programmi di Patient
Education (es. Back
schools)
Terapia comportamentale
Biofeedback
elettromiografico
Supporto lombare
Massaggi (eccetto quelli
compresi nel punto
seguente)
Programmi di trattamento
multidisciplinari intensivi
Trattamenti termici
(diatermia ad onde corte,

Iniezioni epidurali di
steroidi
Iniezioni locali

Biofeedback
elettromiografico

Supporto lombare
Massaggi



Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 16
ultrasuoni, ghiaccio, calore)
Trazioni
TENS: Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulator
Trazioni
TENS: Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulator
Tratto da: Clinical Evidence online, Low Back Pain Review - 2006 BMJ Group.


La chirurgia
Il trattamento chirurgico efficace in meno del 5% dei casi di LBP
44
. Le misure conservative vanno
privilegiate, a causa del crescente numero di pazienti con invalidit postoperatorie
45
. Tra gli interventi
chirurgici si annoverano la fusione lombare, la decompressione e gli interventi sui dischi vertebrali.

Tecniche mininvasive
Interventi percutanei non demolitivi:
La ricerca scientifica nellambito della neurochirurgia e non solo, andata alla
ricerca di nuove tecniche, pi dolci e meno invasive per il trattamento della
colonna vertebrale di cui alcune sono gi disponibili da qualche anno. Il loro
scopo quello di evitare ogni possibile aspetto negativo derivante dalla
chirurgia tradizionale come: lanestesia generale, i giorni di ricovero e di
convalescenza, la destabilizzazione della colonna vertebrale e la formazione
della cicatrici.
Recentemente la revisione critica dei meccanismi eziopatogenetici alla base di
questi quadri algici (cio non il solo conflitto meccanico tra disco degenerato e
le radici nervose e/o altre strutture algogene ma anche lirritazione chimica)
hanno suggerito da una parte una riduzione delluso della chirurgia tradizionale
nella patologia discale e dallaltra lorientamento verso tecniche chirurgiche
mini invasive pi conservative e rispettose dellanatomia in grado di dare una buona risposta al problema.
Non si tratta di tecniche che sostituiscono la chirurgia tradizionale, che in situazioni ben selezionate
secondo i criteri internazionali resta la scelta vincente, ma di un grado intermedio tra la semplice
fisioterapia e la chirurgia aperta. cos possibile evitare la chirurgia aperta ad una altissima percentuale di
pazienti, selezionando solo quelli che non ne possono fare a meno.
In particolare per i problemi cervicali queste tecniche hanno una efficacia particolarmente elevata e
risparmiano ai pazienti interventi difficili, pericolosi, e a convalescenza fastidiosa e prolungata per mesi.

La nucleoplastica mediante coblazione (dall'inglese cool ablation ossia ablazione fredda) consente, grazie
ad un procedimento a radiofrequenza che produce un effetto termico controllato, la coagulazione del
nucleo discale con effetto decompressivo sui tessuti circostanti in assenza di danno a questi ultimi.
Tale processo si svolge, a temperature che vanno dai 40 ai 70 con unenergia che rompe i ponti molecolari
con conseguente disgregazione delle molecole stesse ottenendo cos luscita dellacqua inclusa nella
matrice discale. Il procedimento si svolge in blanda anestesia endovenosa (TIVA) in controllo fluoroscopico
con un ricovero di Day Hospital. La coblazione indicata per ernie discali piccole senza evidenti deficit
muscolari, ma che comunque irritano la radice nervosa causando dolore con sintomatologia non regressiva
o intermittente.
Esistono ormai numerose pubblicazioni internazionali di casistiche di pazienti trattati con queste tecniche ,
con risultati altamente positivi e duraturi negli anni.

Analogo il trattamento intradiscale cosiddetto di discolisi, in cui viene iniettata direttamente nel disco
una miscela di ossigeno e ozono a concentrazioni di 30/40 microgrammi per millilitro. Lazione dellozono
consiste, analogamente a quella della coblazione, in una disidratazione della matrice amorfa del nucleo,
per rottura della struttura mucopolisaccaridica, con fuoriuscita dellacqua. Lozono esercita unazione di
attivazione dei meccanismi di metabolismo antiossidante nei confronti di tessuti normalmente perfusi dal

Keywords
Nucleoplastica mediante
coblazione,
trattamento intradiscale
di discolisi,
epidurolisi endoscopica,
neuromodulazione con
radiofrequenze pulsate
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 17
circolo ematico, ha un importante effetto antiedema e un potentissimo effetto antinfiammatorio. Favorisce
inoltre l'ossigenazione dei tessuti ed ha la capacit di migliorare il flusso microcircolatorio attraverso la
riduzione della viscosit plasmatica (effetto emoreologico). Nel campo specifico del trattamento del LBP
esistono pubblicazioni internazionali che confermano la validit della tecnica con risultati consistenti e
duraturi.

Lepidurolisi endoscopica si prefigge di liberare le radici nervose dalle aderenze che possono essersi
formate come conseguenza dellintervento tradizionale di microdiscectomia. la ben nota agli specialisti
Sindrome del fallimento della chirurgia aperta discale (Failed Back Surgery Sindrome), che negli ultimi
decenni riconosciuta come una entit patologica di difficilissimo trattamento. Altra indicazione alla
epidurolisi endoscopica la stenosi (restringimento) del canale vertebrale dovuto allartrosi con la classica
compromissione della capacit di camminare a lungo.
La procedura dellepidurolisi consiste nel penetrare dentro il canale dei nervi tra losso sacro e il coccige con
una sonda che porta al suo interno una fibra ottica del diametro di 0,9 millimetri (la pi sottile che esista),
per lavare (in entrata) e aspirare (in uscita). La sonda risale attraverso la colonna vertebrale, fino ad arrivare
alla prima vertebra lombare (un percorso di circa 25 centimetri). Anche questa un tecnica che viene
effettuata in anestesia locale in Day Hospital, ed a rischio iatrogeno contenutissimo.
La maggior parte dei pazienti che ricorrono a questo tipo cure sono purtroppo pazienti che hanno gi
passato l'esperienza della chirurgia aperta e ne vivono le complicazioni sul piano algico e disfunzionale.

Una altra procedura per trattare il dolore la neuromodulazione con radiofrequenze pulsate (Pulse
Repetition Frequency, PRF), tecnica che agisce sulle radici nervose (o sulle faccette articolari) sede del
dolore di varia eziologia mediante stimolazione con onde radio pulsate, senza produrre lesione. Le
radiofrequenze sono un tipo particolare di elettricit con una frequenza di 500.000 cicli al secondo che
possono essere usate con lo scopo di eseguire una termoablazione o, nello specifico, una
neuromodulazione. Il meccanismo di azione della PRF quello di determinare un cambiamento del
comportamento del nervo attraverso una rimodulazione congrua del segnale che viene trasmesso dalla
periferia al corno dorsale del midollo spinale e da qui al talamo. Questa tecnica pu sostituire le lesioni con
radiofrequenze del passato, e produce effetto selettivo sulla radice nervosa senza quindi produrre sintomi
di disfunzione di questa. La tecnica non lesiva ed ripetibile negli anni.

I trattamenti chiropratici
I pazienti affetti da lombalgia si rivolgono ai chiropratici pi che ad ogni altro specialista
44
. Le tecniche
chiropratiche, che comprendono la manipolazione, la termoterapia, gli ultrasuoni e la stimolazione
muscolare, migliorano la motilit riallineando la colonna vertebrale con manovre manuali
45
. Questo tipo di
terapia facilmente accessibile e piuttosto economica. Inoltre, molti malati si dichiarano molto soddisfatti
del rapporto medico-paziente
46
. Le tecniche chiropratiche sono conservative e meno invasive rispetto ad
altre opzioni terapeutiche. Questi trattamenti possono essere clinicamente significativi e tendono a ridurre
i costi sanitari complessivi
47
.
I massaggi
Il massaggio unutile terapia aggiuntiva che aiuta ad alleviare il LBP rilassando i muscoli, controllando gli
spasmi e riducendo linfiammazione, la rigidit e il dolore. I massaggi, che migliorano i movimenti, la
circolazione e la flessibilit, possono essere effettuati da un terapista o con lausilio di dispositivi ad uso
manuale.
Lagopuntura
Lagopuntura una tecnica molto antica, ampiamente utilizzata come trattamento aggiuntivo per il LBP. La
teoria classica dellagopuntura sostiene che tutti i disturbi sono riflessi in specifici punti del corpo, situati
sulla superficie della pelle o appena sotto ad essa
48
. Si tratta di punti ad alta densit di strutture
neurovascolari, che si trovano soprattutto tra i gruppi muscolari o ai loro margini
49
. Il meccanismo dazione
dellagopuntura non ancora stato definito con certezza, ma si pensa che la tecnica stimoli la produzione di
endorfine, serotonina e acetilcolina nel sistema nervoso centrale, con conseguente accentuazione
dellanalgesia
44
.
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 18
Tra i rischi dellagopuntura troviamo linadeguata sterilizzazione degli aghi e lapplicazione scorretta, con
possibile tamponamento cardiaco o puntura dorgano
49
. La FDA raccomanda luso di aghi sterili monouso
per limitare il rischio di infezione
48
. Quindi elementi, espressione di cattiva condotta professionale, non
costituiscono sostanziali controindicazioni alla tecnica. L'agopuntura controindicata nei pazienti
intolleranti agli aghi e in quelli settici o estremamente debilitati, ma non in gravidanza. Le infezioni locali,
come la cellulite, o la perdita dellintegrit cutanea a causa di ulcerazioni o ustioni possono precludere il
trattamento con lagopuntura
49
. Lefficacia di questa terapia diminuisce talvolta nei pazienti che assumono
corticosteroidi, benzodiazepine e narcotici
49
. Si sconsiglia luso di macchinari subito dopo una seduta di
agopuntura a causa della possibile comparsa di lieve euforia o senso di instabilit e barcollamento
49
. Alcuni
pazienti lamentano escoriazioni o sanguinamento. Lattivit fisica intensa, i pasti pesanti, lassunzione di
alcol e lattivit sessuale vanno evitati nelle otto ore successive al trattamento
49
.
La Tabella 8 riporta una sintesi sull'efficacia di tutti i trattamenti prescritti per la lombalgia acuta e cronica.

Approfondimento: Istruzioni per il paziente affetto da LBP
Le dieci regole di vita con il mal di schiena
1. Usa il dolore: ti dice cosa non fare.
2. Quando i dolori sono molto forti riposati un po', ma sappi che questo pu dare la
sensazione di diminuire il dolore ma non permette una guarigione anticipata.
3. Evita per quanto possibile di metterti a letto durante il giorno.
4. Evita le posizioni ferme mantenute a lungo: il movimento aiuta.
5. Quando stai fermo o ti riposi, adotta sempre le posizioni meno dolorose.
6. Appena puoi, riprendi a muoverti.
7. Spesso la posizione seduta peggiora il dolore: se cos, evitala.
8. Se possibile continua a lavorare.
9. Non scoraggiarti per il dolore, anche se forte e dura tanto: questo non significa che la
colonna si sta rovinando sempre di pi.
10. Ricorda che ci possono essere delle ricadute: rimetti la schiena in forma.
Le sette regole per il lavoro con il mal di schiena
1. Non sollevare oggetti pesanti.
2. Mantieni vicini gli oggetti da spostare.
3. Evita di flettere il busto in avanti o di mantenerlo in questa posizione.
4. Evita la torsione del tronco.
5. Cambia posizione il pi spesso possibile.
6. Evita le sedie basse.
7. Da seduto, usa i braccioli ed un sostegno lombare.

Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 19
Fonte: Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, www.gss.it.

Conclusione
La lombalgia ha un impatto notevole sulla nostra societ e spesso impedisce lattivit quotidiana a molte
persone. Esistono diverse opzioni terapeutiche con costi variabili. I farmacisti devono conoscere i farmaci e
le opzioni terapeutiche disponibili per i pazienti ed essere in grado di informare i malati sui diversi
trattamenti in commercio.


Siti Internet
Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una
valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti
rispetto allargomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantit e qualit delle informazione e dei
servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilit di
navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua Italiana.

www.gss.it ***
Sito del Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, fondato nel 1978. Contiene traduzioni di
articoli della letteratura internazionale sulle tematiche della scoliosi e di altre patologie vertebrali,
informazioni su corsi di aggiornamento, pubblica i Fascicoli del Gruppo di Studio (quadrimestrali) redatti
attraverso la selezione dei lavori sulle patologie vertebrali pubblicati nell'anno precedente sulle pi
importanti riviste internazionali e alla sezione 'Consigli per il mal di schiena' raccoglie indicazioni tratte dalle
principali linee guida pubblicate nel mondo e le 'Istruzioni per l'uso della schiena', ad uso dei pazienti.

www.pnlg.it/REG/001/ ****
Sito del Programma Nazionale Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanit. La sezione qui indicata riporta le
Linee Guida "Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure
primarie. Processo di gestione-assistenza della persona adulta affetta da mal di schiena acuto." scaricabile
in formato Acrobat Reader

. Da segnalare le sezioni: Le cause del mal di schiena, Anamnesi ed esame


obiettivo, Ulteriori esami, Sintesi delle principali prove disponibili.
www.pnlg.it/db/lomb/
Nella sezione Banca Dati di Confronto di Linee Guida Internazionali possibile visualizzare il confronto
qualitativo effettuato dal CeVEAS sulle 11 Linee Guida internazionali prodotte dal 1998 riguardanti
lombalgia acuta e cronica.

www.eunionline.com **
Sito del European Neurosurgical Institute. Utile per approfondire le nuove tecniche mininvasive
percutanee, illustrate all'interno della sezione Download > Corsi di aggiornamento.


Bibliografia
1. Engstrom JW. Back and neck pain. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, et al, eds. Harrisons Principles of
Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005:94-104.
2. Zanni GR, Wick JY. Low back pain: eliminating myths and elucidating realities. J Am Pharm Assoc. 2003;43:357-
362.
3. Frymoyre JW, Durett CL. The economics of spinal disorders. In: Frymoyer JW, Ducker TB, Hadler NM, et al., eds.
The Adult Spine: Principles and Practice. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott-Raven; 1997:143-150.
4. Atlas SJ, Nardin RA. Evaluation and treatment of low back pain: an evidence-based approach to clinical care.
Muscle Nerve. 2003;27:265-284.
5. Beebe FA, Barkin R, Barkin S. A clinical and pharmacologic review of smooth muscle relaxants. Am J Ther.
2005;12:151-171.
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 20
6. Amadio P. Peripherally acting analgesics. Am J Med. 1984;77:17-26.
7. Acetaminophen monograph. Available at: www.gsm.com. Accessed 2006.
8. Bennett JS, Daugherty A, Herrington D, et al. The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). A
science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2005;111:1713-1716.
9. Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A
Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105.
10. Beradi RR, Welage LS. Peptic ulcer disease. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al., eds. Pharmacotherapy: A
Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:629-648.
11. Lesher BA. Safety of COX-2 inhibitors and their place in therapy. Pharmacists Letter/Prescribers Letter.
2004;20:201102.
12. Zacher F, Feldman D, Gerli R, et al. A comparison of the therapeutic efficacy and tolerability of etoricoxib and
diclofenac in patients with osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2003;19:725-736.
13. Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E, et al. TARGET Study Group. Comparison of lumiracoxib with naproxen
and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in
ulcer complications: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:665-674.
14. Farkouh ME, Kirshner H, Harrington RA, et al. TARGET Study Group. Comparision of lumiracoxib with naproxen
and ibuprofen in Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), cardiovascular
outcomes: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:675-684.
15. Caughey GE, Cleland LG, Penglis PS, et al. Roles of cyclooxygenase (COX)-1 and COX-2 in prostanoid production
by human endothelial cells: selective up-regulation of prostacyclin synthesis by COX-2. J Immunol.
2001;167:2831-2838.
16. Ibuprofen monograph. Available from: www.gsm.com. Accessed 2006.
17. Celecoxib monograph. Available from: www.gsm.com. Accessed 2006.
18. Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol,
cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004;26:1355-1367.
19. Reeves RR, Algood TL, Wise PM. Skeletal muscle relaxants and associated medications for nonspecific acute
back pain. P&T. 2005;30:518-524.
20. Dillon C, Paulose-Ram R, Hirsch R, Gu Q. Skeletal muscle relaxants use in the United States: data from the Third
National Health and Nutrition Examination survey (NHANES III). Spine. 2004;29:892-896.
21. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2003;2:CD004252.
22. Cyclobenzaprine monograph. Available from: www.gsm.com. Accessed 2005.
23. Ashby P, Burke D, Rao S, Jones RF. Assessment of cyclobenzaprine in treatment of spasticity. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1972;35:595-605.
24. Metaxalone monograph. Available from: www.gsm.com. Accessed 2005.
25. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med. 2000;32:305-316.
26. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, et al. Effects of noradrenergic and serotonergic antidepressants on
chronic low back pain intensity. Pain. 1999; 83:137-145.
27. Cauffield JS. Treatment options in neuropathic pain. US Pharm. 2003;25:6.
28. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam
Physician. 2005;71:483-490.
29. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic
lower back pain. Spine. 2003;28:2540-2545.
30. Stacey BR. Management of peripheral neuropathic pain. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:S4-S16.
31. Gabapentin monograph. Available from: www.gsm.com. Accessed 2005.
32. Berdine HJ, ONeil CK. Neuropathic pain: pathophysiology, treatment, and patient management. US Pharm.
Available at: www.uspharmacist.com/oldformat. asp?url=ce/3020/default.htm. Accessed 2006.
33. Argoff CE, Katz N, Backonja M. Treatment of postherpetic neuralgia: a review of therapeutic options. J Pain
Symptom Manage. 2004;28:396-411.
34. Grabois M. Management of chronic low back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:S29-S41.
35. Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, et al. Clinical guidelines for management low back pain in primary care: an
international comparison. Spine. 2001;26:2504-2513.
36. Wright A, Sluka KA. Nonpharmacological treatments for musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2001;17:33-46.
37. Benefits of heat therapy for lower back pain. Available from: www.spine-health.com. Accessed 2005.
38. Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, et al. Continuous low-level heat wrap therapy provides more efficacy than
ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine. 2002;27:1012-1017.
39. Continuous low-level heat therapy relief lasts for days after treatment of acute low back pain. P&G Health
Sciences Institute. Available from: www.pghsi.com/ painrelief/lowback.html. Assessed 2005.
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 21
40. ThermaCare Heat Wraps. Available from: www.thermacare.com. Accessed 2005.
41. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:336-
343.
42. Nadler SF. Nonpharmacological management of pain. JAOA. 2004;104:S6-S12.
43. Nykamp D. When and how to give first aid. US Pharm. 2002;25:6.
44. Consumer Reports On Health. How to combat a back attack. 2003;15:3-6.
45. Kuritzky L, White J. Low back pain: consider extensive education. The Physician and Sports Medicine.
1997;25:56.
46. Legorreta AP, Metz RD, Nelson CF, et al. Comparative analysis of individuals with and without chiropractic
coverage: patient characteristics, utilization, and costs. Arch Intern Med. 2004;164:1985-1992.
47. Sharma R, Haas M, Steno M. Patient attitudes, insurance, and other determinants of self-referral to medical
and chiropractic physicians. Am J Pub Health. 2003;93:2111-2117.
48. Acupuncture. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Available from: www.nih.gov.
Accessed 2005.
49. Sierpina VS, Frenkel MA. Acupuncture: a clinical review. South Med J. 2005;98:330-337.
50. Merlino LA, Rosecrance JC, Anton D, Cook TM. Symptoms of musculoskeletal disorders among apprentice
construction workers. Appl Occup Environ Hyg 2003; 18: 57-64.


QUESTIONARIO ECM

1. Indicate quale fra le seguenti affermazioni descrive in modo corretto il meccanismo dazione del
paracetamolo:
a. deprime il sistema nervoso centrale e produce serotonina
b. aumenta la soglia del dolore a livello del sistema nervoso centrale
c. inibisce il rilascio di noradrenalina e serotonina
d. provoca vasodilatazione e aumenta il flusso sanguigno

2. La dose massima quotidiana di paracetamolo negli adulti non deve eccedere:
a. 1 grammo
b. 2 grammi
c. 3 grammi
d. 4 grammi

3. La dose massima quotidiana di paracetamolo in caso di assunzione di alcol non deve superare:
a. 1 grammo
b. 2 grammi
c. 3 grammi
d. 4 grammi

4. Solo uno fra i seguenti principi attivi non un FANS non selettivo:
a. ibuprofene
b. naprossene
c. paracetamolo
d. ketoprofene

5. Indicate quale farmaco associato al celecoxib annulla gli effetti gastrointestinali protettivi:
a. pregabalina
b. paracetamolo
c. acido acetilsalicilico
d. gabapentina

6. Indicate quale fra i seguenti principi attivi un analgesico oppiaceo comunemente associato al
paracetamolo per potenziare lanalgesia:
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 22
a. codeina
b. ibuprofene
c. gabapentina
d. amitriptilina

7. Indicate quale fra le seguenti reazioni avverse non si associa agli analgesici oppiacei:
a. la confusione
b. i disturbi gastrointestinali
c. il potenziamento dellinsufficienza epatica
d. il senso di instabilit e barcollamento

8. Indicate quale principio attivo non interrompe il ciclo spasmo-dolore-spasmo:
a. ciclobenzaprina cloridrato
b. carisoprodolo
c. indometacina
d. orfenadrina

9. La ciclobenzaprina strutturalmente correlata:
a. al diazepam
b. all amitriptilina
c. all ibuprofene
d. allacido acetilsalicilico

10. Indicate quale fra le seguenti affermazioni non si applica alla
difenidramina:
a. controindicato nei pazienti che devono essere vigili per le loro
attivit quotidiane
b. un antistaminico orale con azione sedativa prescritto per trattare
linsonnia e il dolore notturno
c. negli anziani pu causare effetti indesiderati anticolinergici
d. ha un elevato potenziale di abuso

11. Indicate quale principio attivo non produce interazioni farmaco-farmaco con i FANS:
a. acido acetilsalicilico
b. clopidogrel
c. warfarin
d. paracetamolo

12. La dose massima quotidiana di gabapentina :
a. 1600 mg/die
b. 2000 mg/die
c. 3600 mg/die
d. 4000 mg/die

13. Le iniezioni con gli steroidi si utilizzano per il trattamento dei seguenti sintomi, eccezion fatta per:
a. ledema
b. linfiammazione
c. il dolore
d. la nausea

14. La capsaicina un agente topico estratto:
a. dallaloe
b. dal peperoncino piccante
Copyright Fondazione Muralti Sanitanova 23
c. dal ginger
d. dai peperoni

15. La capsaicina allevia il dolore eliminando dai nervi:
a listamina
b. la noradrenalina
c. la sostanza P
d. la serotonina

16. La termoterapia continua a basso livello pi efficace del paracetamolo e dellibuprofene, eccezion
fatta per:
a. le irritazioni della pelle
b. la sicurezza
c. la rigidit muscolare
d. la flessibilit

17. Indicate quale fra le seguenti sostanze non presente negli involucri per la termoterapia continua a
basso livello:
a. il ferro
b. il carbone
c. il sodio cloruro
d. l alcol di isopropile

18. Indicate quale fra i seguenti metodi non una tecnica chiropratica:
a. la stimolazione muscolare
b. la manipolazione
c. le iniezioni nelle faccette articolari
d. la termoterapia

19. Indicate quale fra le seguenti condizioni non una controindicazione alluso dellagopuntura:
a. la gravidanza
b. la cellulite
c. le ulcerazioni
d. la sepsi

20. Indicate quale dei seguenti principi attivi non si trova abitualmente nei preparati topici OTC per il
trattamento del LBP:
a. diclofenac
b. capsaicina
c. gabapentina
d. levomentolo

21. Quale farmaco espressamente indicato, olter che per lepilessia, per il dolore neuropatico?
a. diclofenac
b. capsaicina
c. gabapentina
d. levomentolo