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Lezione n°30 del 02/03/16 Anatomia II

Argomenti: Laringe e Mediastino.

LARINGE

1) MEMBRANE

Gli spazi tra le cartilagini della laringe sono occupati da membrane connettivali, o legamenti, e ne esistono di due tipi:
le membrane intrinseche, ovvero quelle che si portano da una parte all’altra della laringe, e le membrane estrinseche,
che collegano la laringe ad altre strutture, come ad esempio l’osso ioide.

Le
membrane intrinseche sono due:
- Superiormente: membrana quadrangolare o quadrata
- Inferiormente: membrana triangolare.

La membrana quadrangolare si inserisce sui margini laterali


dell’epiglottide e si porta indietro per inserirsi sul margine
anteriore dell’aritenoide.

La membrana possiede quindi un margine anteriore


sull’epiglottide, un margine posteriore sull’aritenoide e due
margini (superiore e inferiore) che sono invece liberi. Il margine
superiore libero corrisponde alla piega ari-epiglottica, il margine
inferiore alla corda vocale falsa.

La membrana triangolare è un complesso più articolato, che in


sezione ha una forma di “v”. La componente che si porta
dall’anello della cricoide al margine inferiore della tiroide prende il nome di “legamento cricotiroideo”; l’altra
componente, che si chiama invece “cono elastico” origina anch’essa dalla cricoide ma si porta in alto e medialmente,
verso il lume dell’organo, fondendosi con il legamento vocale (che va dal processo vocale dell’aritenoide alla tiroide). Il
cono elastico e il legamento vocale fanno parte quindi della corda vocale
vera.

Esiste poi una ulteriore classificazione tra membrane esterne e interne,


che non corrispondono alle categorie viste precedentemente: se è vero
infatti che le membrane esterne sono tutte estrinseche, le interne non
sono tutte intrinseche, ad esempio il legamento cricotiroideo è intrinseco
ma esterno.

Le operazioni (piuttosto comuni) volte a permettere la ventilazione


artificiale, si possono effettuare praticando un foro tra cricoide e tiroide
(cricotomia), o tra cricoide e primo anello tracheale (tracheostomia).

2) MUSCOLI

Come per la faringe sono presenti muscoli estrinseci e intrinseci; questi ultimi sono coinvolti nella dinamica dei
movimenti delle cartilagini.

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Riguardo ai muscoli estrinseci, si tratta dei muscoli anteriori del collo: lo sternotiroideo e il tiroioideo, ma in modo
indiretto anche tutti gli altri muscoli che si fissano allo ioide.

I muscoli intrinseci sono:

- Aritenoideo obliquo: da un’aritenoide all’altra,


alcune fibre proseguono sul margine superiore
della membrana quadrangolare nella piega ari-
epiglottica e queste fibre prendono il nome di
muscolo ariepiglottico. Nella dinamica di apertura-
chiusura e tensione delle corde vocali, i muscoli
aritenoideo obliquo e l’ariepiglottico nel
complesso abbassano l’epiglottide in un modo
attivo. Bisogna fare una distinzione: quando si
parla l’epiglottide viene abbassata in modo attivo
mentre quando si mangia viene abbassata in
modo passivo.

- Aritenoideo trasverso: è un unico muscolo


impari, che collega i margini delle due aritenoidi.

- Cricoaritenoideo posteriore: va dalla cricoide al


processo muscolare. E’ un muscolo dilatatore della
glottide.

- Cricotiroideo: è il muscolo responsabile della


rotazione in avanti della tiroide ed è un tensore
delle corde vocali.

- Cricoaritenoideo laterale: è più profondo dell’altro cricoaritenoideo e va dalla cricoide all’aritenoide sul processo
muscolare. Esso chiude le corde vocali.

Ci sono poi dei muscoli interni:

- il muscolo vocale: che va dal processo vocale delle aritenoidi alla tiroide, parallelo al legamento vocale. Alcune sue
fibre si portano in alto passando dietro al ventricolo, portandosi alla lamina quadrangolare, alcune sue fibre si
perdono sull’epiglottide andando a costituire il muscolo tiroepiglottico (sono le fibre più alte del muscolo vocale).

Il muscolo vocale mette in tensione le corde vocali e inoltre avvicina le aritenoidi: quindi chiude la rima della glottide.

Le aritenoidi possono ruotare su se stesse ma possono anche scivolare sulla cricoide. Tutti questi muscoli e in
particolare il muscolo aritenoideo obliquo e il trasverso infatti avvicinano le aritenoidi indipendentemente dal grado di
rotazione. E’ un sistema con tre snodi. Posso avvicinare le corde vocali in diversi modi: con il processo vocale ruotando
le aritenoidi oppure avvicinarle facendole scivolare ruotando le aritenoidi, tenderle perché si porta in avanti la tiroide
o tenderle attraverso il muscolo vocale che viene tirato. Le aritenoidi sono tenditrici del legamento vocale nei
movimenti di rotazione ma non in quelli di traslazione.

3) PIEGA VOCALE

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Con questo termine si indica la corda vocale ricoperta dalla sua mucosa; oltre ad aver visto che la mucosa è un epitelio
pavimentoso stratificato, posso osservare che sotto l’epitelio è presente una lamina propria, e poi una tonaca
sottomucosa. Sotto di essa si trova lo strato profondo, che altro non è che il legamento vocale, sotto al quale
troviamo, appunto, il muscolo vocale. Il legamento vocale è a sua volta rivestito da uno strato di connettivo lasso.

Si può identificare un ulteriore piccolo spazio, tra la lamina propria e la sottomucosa, che prende il nome del suo
scopritore: lo spazio di Reinke, che è semplicemente un residuo di grasso che riveste la corda vocale.

Il connettivo presente fuori dalle lamine prende invece il nome di spazio paraluminare, che è analogo agli spazi
intrafaringei anche se assume una nomenclatura diversa.

4) VASI

- Arterie della laringe

Laringea superiore e laringea inferiore, rami della rispettiva arteria tiroidea.

- Vene della laringe

Laringea superiore e laringea inferiore, satelliti delle rispettive arterie. La tiroidea media invece drena solo la tiroide.

- Arterie del complesso faringe-palato molle

Sono arterie già a noi note:

-palatina minore: ramo posteriore della palatina discendente; palatina maggiore che si porta con qualche ramo al
palato molle.

-palatina ascendente: ramo della faciale: che va a vascolarizzare il muscolo costrittore superiore della faringe

- faringea ascendente; ramo della carotide esterna, ramo mediale, che vascolarizza il muscolo costrittore superiore e
medio.

- Vene del complesso faringe-palato molle

Il palato molle è drenato dal plesso pterigoideo, che scarica nella vena mascellare e a sua volta nella vena retro
mandibolare, secondo il consueto schema.

Le vene faringee originano dal plesso faringeo, una rete venosa che avvolge l’organo, prima di portarsi alla vena
giugulare interna.

Plesso pterigoideo e plesso faringeo sono in continuità.

- Drenaggio linfatico della laringe

I linfonodi cervicali superiori drenano la parte superiore della laringe, mentre quelli inferiori drenano la parte
inferiore. Fanno sempre parte della catena latero cervicale.

Bisogna però ricordare che nelle corde vocali vere non c’è una tonaca sottomucosa. Questa assenza è un vantaggio sia
dal punto di vista fonatorio (muovere una struttura rigida è meglio che muovere una struttura molliccia), sia dal punto
di vista linfatico: non c’è infatti un abbondante drenaggio linfatico; questo è importante perché neoplasie delle corde
vocali danno un numero di metastasi linfatiche minori che non le neoplasie del vestibolo della laringe o dell’ipolaringe.

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- Drenaggio linfatico del complesso faringe-palato
molle

E’ di competenza dei linfonodi latero-cervicali


profondi.

5) NERVI

Nervi palatini, rami del vago e del glossofaringeo,


simpatico.

- Innervazione sensitiva

E’ data, nella porzione del rinofaringe dal mascellare


(trigemino), nella porzione dell’orofaringe dal
glossofaringeo e nella porzione del laringofaringe e
nella laringe dal vago.

- Innervazione motoria

Tutti i muscoli di palato, faringe e laringe sono


innervati dalla componente motoria somatica del
nervo vago, fatta eccezione per il tensore del velo
palatino (nervo mandibolare) e il muscolo stilofaringeo
(glossofaringeo).

- Innervazione viscerale

Le ghiandole contenute in questi organi sono raggiunte dal simpatico cervicale (il terzo ganglio), che si sposa con i
nervi singoli o con il plesso, e dal parasimpatico. La componente parasimpatica del palato molle è fornita dal faciale,
per la faringe dal glossofaringeo, mentre per la laringe arriva dal vago.

I due nervi da ricordare per il complesso faringe-laringe sono il nervo laringeo superiore e il laringeo inferiore (o
ricorrente), e sono rami del vago.

Dal nervo laringeo superiore originano due rami: uno che si porta internamente e uno che si porta esternamente. Il
primo è il ramo sensitivo per la mucosa e parasimpatico. Il ramo che si porta esternamente è il ramo motore per i
muscoli striati.

Il nervo ricorrente non presenta rami specifici ma possiede una componente sensitiva e una motoria, unite a fibre
simpatiche provenienti dal plesso perivascolare.

La porzione superiore della laringe, fino alla falsa corda, è innervata dal nervo laringeo superiore; quella inferiore, con
i primi anelli tracheali, dal nervo ricorrente.

Il muscolo cricotiroideo, quello che porta in avanti la tiroide, è l’unico innervato dal laringeo superiore mentre tutti gli
altri sono innervati dal nervo ricorrente.

Dato che il nervo ricorrente passa sotto l’arco dell’aorta e va ad innervare tutti questi muscoli agiscono sulla rima della
glottide, un eventuale disturbo funzionale del nervo (dovuto per esempio ad un aneurisma dell’aorta) si traduce
inevitabilmente in un deficit nell’emissione dei suoni.
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MEDIASTINO

Nella scorsa lezione abbiamo definito il mediastino, la sua collocazione spaziale e la sua compartimentazione.

1) ORGANI DEL MEDIASTINO

Nel mediastino superiore possiamo trovare, anche in


base all’età del soggetto, la continuazione di quelle
strutture linfopoietiche che formano il timo, organo che
nel corso degli anni subisce importanti fenomeni di
degenerazione. Poi sono presenti i grossi vasi: l’arco
aortico e i suoi rami (che topograficamente
affronteremo più avanti), la componente venosa con le
vene cave e il tronco polmonare (facente parte della
piccola circolazione) che origina a cavallo tra mediastino
inferiore e superiore per dirigersi verso l’alto, dove si
ramifica nelle due vene polmonari (destra e sinistra). E’
presente inoltre una componente venosa associata al
rachide, che è il sistema azygos, che mette in
comunicazione cavità addominale e cavità toracica e va
a sfociare nella vena cava superiore. Sempre a questo
livello si osserva la suddivisione della trachea nei due
bronchi principali (carena tracheale), che segna a livello
di T4-T5 il limite tra mediastino superiore e inferiore.

A livello nervoso, abbiamo la componente del nervo frenico che scende dal plesso cervicale per raggiungere il cuore e
poi il diaframma, ma anche la componente del nervo vago ascrivibile ai due nervi laringei (superiore e ricorrente). Il
vago continua poi nel mediastino inferiore medio e posteriore con i vari plessi che raggiungono gli altri organi del
mediastino.

Il mediastino inferiore anteriore, compreso tra il pericardio e la gabbia toracica, è uno spazio estremamente limitato,
che contiene essenzialmente eventuali residui timici.

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Il mediastino inferiore medio comprende in particolar modo il cuore, in una posizione per 2/3 spostata verso sinistra.
Il cuore non ha una posizione perfettamente ortogonale, bensì è obliquo, con l’apice spinto a sinistra e in avanti verso
il quinto spazio intercostale della gabbia toracica, a livello del quale viene eseguita l’auscultazione cardiaca. Questa
porzione del mediastino comprende inoltre l’origine dei grossi vasi e le arterie coronarie, che originano dallo sbocco
dell’aorta ascendente dal ventricolo sinistro e sono preposte all’irrorazione del muscolo cardiaco.

Del mediastino inferiore posteriore ci occuperemo più avanti.

2) CUORE

- Conformazione interna

Il cuore è costituito essenzialmente da 4 cavità, 2 appartenenti alla metà


destra (atrio dx e ventricolo dx) in cui troviamo sangue venoso e 2
appartenenti alla metà sinistra (atrio sx e ventricolo sx) che contiene
sangue arterioso. Atrio destro e sinistro sono separati dal setto inter-
atriale, i due ventricoli dal setto inter-ventricolare; pertanto in condizioni
fisiologiche le due metà del cuore non sono in comunicazione, e il sangue
venoso non si mischia con il sangue arterioso.

Al contrario, atrio e ventricolo della stessa metà sono in comunicazione tra


loro attraverso una valvola di collegamento che registra e regola il flusso
sanguigno. Esistono poi valvole in entrata e in uscita dal cuore verso i vasi della grande e piccola circolazione.

- Conformazione esterna

Le dimensioni del cuore si possono stimare intorno ai 12cm longitudinalmente (dalla base all’apice), 9 cm
trasversalmente e 6 cm di spessore; la massa cardiaca media varia a seconda dal sesso dai 250g (per le femmine) ai
300g (per i maschi).

La faccia anteriore del cuore, detta anche sterno-costale, presenta dei solchi che ci permettono di individuare le
strutture presenti internamente al cuore; questo avviene in realtà anche nella faccia posteriore, che è detta anche
diaframmatica perché (data l’inclinazione in avanti del cuore) poggia appunto sulla cupola diaframmatica, che si
muove durante la meccanica respiratoria.

Sulla faccia anteriore si può vedere una prima parte del solco coronario, che gira intorno al cuore separando gli atri dai
ventricoli.

Abbiamo poi due solchi longitudinali: uno anteriore e uno posteriore, che separano un ventricolo dall’altro.

Tutti questi solchi ospitano inoltre la componente vascolare dell’irrorazione cardiaca, composta da arterie e vene
coronarie.

Contrariamente all’accezione comune dei termini, la base e l’apice del cuore si trovano rispettivamente in alto e in
basso; per apice intendiamo infatti la punta, che come detto è inclinata a sinistra e in avanti e contiene i ventricoli. Per
la precisione, la maggior parte del suo volume è occupata dal ventricolo sinistro, poiché questo dà origine all’aorta e
quindi alla grande circolazione. La base del cuore, trovandosi agli antipodi rispetto all’apice, si trova in alto, inclinato
indietro e verso destra.

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Abbiamo poi due margini: destro e sinistro. Se tracciamo una linea immaginaria orizzontale a livello diaframmatico,
possiamo identificare i due angoli che si vanno a formare, appunto, con i margini cardiaci. Avremo un angolo acuto e
uno ottuso, più ampio. Possiamo pertanto attribuire l’aggettivo “acuto” al margine destro e “ottuso” al margine
sinistro.