Sei sulla pagina 1di 32

I solchi e le circonvoluzioni cerebrali

GUILHERME CARVALHAL RIBAS, M.D. Department of Surgery, University of Sao Paulo Medical School LIM-02, Hospital Israelita Albert Einstein, Sao Paulo, Brazil

Lo scopo dello studio quello di descrivere in dettaglio la microanatomia dei solchi e delle circonvoluzioni cerebrali, chiarendone la nomenclatura per scopi micro neurochirurgici. stato condotto un esteso riesame della letteratura riguardante gli aspetti storici, evolutivi, embriologici e anatomici pertinenti con i solchi e i giri cerebrali, con speciale attenzione alle pubblicazioni di micro neuroanatomia nel campo della neurochirurgia. Unintima conoscenza dei solchi e dei giri cerebrali richiesta per comprendere gli studi sulle tecniche di neuroimmagine, e per pianificare ed eseguire le attuali procedure di micro neurochirurgia.

Aspetti storici
Sebbene non ci sia stretta relazione tra struttura del cervello e funzione, le attuali conoscenze mostrano che esse sono intimamente correlate. Il cervello diviso in regioni e sottosuddiviso in aree pi specifiche, tanto che ci sono sempre pi evidenze che i confini tra queste zone sono molto pi confusi di quanto si fosse pensato in precedenza. Perci, essenziale che i neurochirurghi abbiano una profonda conoscenza della microanatomia del cervello, non solo per migliorare la loro conoscenza sugli studi delle neuroimmagini, ma anche per permettere loro di pianificare ed eseguire procedure neurochirurgiche tenendo in considerazione particolari funzioni del cervello. Nel relativamente nuovo campo della micro neurochirurgia, lo sviluppo e luso dellapproccio transcisternale, transfissurale e transsolcale ha stabilito il solco come punto di riferimento fondamentale della superficie cerebrale. La ben nota variabilit della funzione corticale richiede laiuto di tecniche di mappatura corticale per identificare con precisione specifici siti correlati alla funzione corticale. Comunque, una conoscenza dettagliata della struttura e della forma dei solchi cerebrali continua ad essere dobbligo sia per il neuroimaging che per una guida operativa. Una volta identificati, i solchi cerebrali posso essere usati dal neurochirurgo sia come corridoi neurochirurgici che come semplici punti dinteresse corticali. stata portata avanti una revisione della letteratura riguardante gli aspetti storici, evolutivi, embriologici e anatomici dei solchi e dei giri cerebrali per stabilire descrizioni dettagliate di queste strutture, cos come per stato fatto per il loro raggrupparsi nei lobi del cervello, per scopi micro neurochirurgici. Linteresse per il cervello umano datato tempi antichi, e la trapanazione craniale probabilmente la pi vecchia procedura chirurgica sistematica. Circa 10000 anni fa, la trapanazione craniale era eseguita con successo (cio, con la formazione di nuovo osso a seguito delloperazione) nella cultura neolitica Europea, e ci sono ritrovamenti datati 2000 anni fa in Sud America, dove la pratica era particolarmente comune nella cultura pre-Inca e Inca del Per. Nonostante il contesto storico, la conoscenza dellanatomia del cervello in generale e della sua superficie in particolare abbastanza recente. Il primo significativo passo in avanti nella neuroanatomia stato fatto durante lEt dellOro della civilt greca. Ippocrate (460-370 a.C.) che considerate il padre della medicina, ipotizz che il cervello fosse responsabile dellattivit mentale e delle convulsioni, mentre alcuni importanti filosofi greci come Aristotele (384-322 a.C.)credevano che il cuore fosse la sede delle funzioni intellettive, percettive e di collegamento. Ad Alessandria, in Egitto, allora una citt greca che era particolarmente avanzata in termini culturali, la dissezione umana, che era stata proibita nella societ greca, comincia ad essere praticata nel 300 a.C. . Allora, Herophilus ( 335-280 a.C.), un sostenitore di Ippocrate considerato il padre dellanatomia, studi il cervello e i suoi ventricoli, nonch il cervelletto, distinguendo i neuroni sensitivi dai neuroni motori, e descrisse la confluenza dei seni venosi cranici, il cui nome era originariamente derivato dal suo nome proprio (torcular herophili). Uno di questi contemporanei e compatrioti, Erasistratus (310-250 a.C.) studi lanatomia comparativa della superficie del cervello ed ha probabilmente ipotizzato che ci fosse una relazione tra lintelletto e la complessit dei giri.

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Fig. 1. Illustrazioni rinascimentali dei solchi e dei giri cerebrali che mostrano un organizzazione simile ad un piccolo intestino. Sinistra: di Andreas Vesalius, 1543.65 Destra: di Raymond Vieussens, 1684. Ristampate da Vieussens R: Nevrographia Universalis. Frankfu Georgium Wilmelmum Knnium, 1690.

A dispetto dellimportanza del contributo della cultura greca, la pi ampiamente conosciuta descrizione anatomica dellantichit classica quella di Galeno (130-199 a.C.), il quale studi anatomia ad Alessandria, ritorno in Grecia e si stabil a Roma, dove fu chirurgo per i gladiatori e fece dissezione, principalmente su animali. Il Medioevo, allincirca dal 4 al 14 secolo, ben conosciuto per essere stato povero in termini di sviluppo scientifico in generale. Nonostante ci, vi furono dei contributi provenienti da certe regioni - nel mondo Arabo, da Avicenna (9801037 d.C), al quale alcuni autori riconoscono la prima rappresentazione del cervello, fatta allincirca nel 1000 d.C. in Europa, da Mundino dei Luzzi il quale nel 1316 esegue la rpima dissezione del cervello umano documentata in Europa (gli studi anatomici erano molto limitati principalmente a causa del divieto alla dissezione di cadaveri umani). Durante il Rinascimento, questa proibizione fu finalmente abbandonata, il che port ad un progressivo sviluppo di tutta la conoscenza anatomica. La maggior figura di rilievo fu senza dubbio Andrea Vesalio (1514.1564 d.C.), professore di anatomia e chirurgia presso luniversit di Padova, il quale pubblic il libro De Humanis Corporis fabbrica, nel quale egli dimostr i molti errori fatti da Galeno, sottolineando la distinzione tra materia grigia e materia bianca, e descrisse vari altri aspetti dellanatomia del cervello. Nonostante Vesalio forn intricate descrizione anatomiche, specialmente delle cavit ventricolari e delle strutture neurali profonde associate a loro, le illustrazione delle circonvoluzioni del cervello, incluse quelle fatte da Vesalio, continuavano a mostrare queste strutture in
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

maniera caotica. Tra gli altri noti autori rinascimentali spicca Leonardo da Vinci (1472-1519) il quale, in aggiunta allelegante descrizione dei ventricoli del cervello, cre delle splendide illustrazioni della superficie del cervello e Julius Casserius (1545-1616), il quale raffigur le circonvoluzioni cerebrali, che al tempo erano conosciute per somigliarsi ad un piccolo intestino. Nel 1663 Franciscus del la Be (1614 1672), anche conosciuto come Dr. Silvio, descrisse il solco cerebrale laterale, che da quel momento in poi fu conosciuto come la scissura del Silvio. Nel 1664 Thomas Willis (1621-1675) pubblic la sua opera tenuta in pi grande considerazione, Cerebri anatome, il quale presentava illustrazioni del rinomato architetto Christopher Wren (1632-1723). In aggiunta alla descrizione dei gruppi di arterie che circondano la base dellencefalo (conosciuto come circolo di Willis), Willis introdusse una variet di termini, tra i quali neurologia, emisfero, lobo, corpo striato, peduncolo e piramide, e mostr una relazione tra i giri cerebrali e la memoria. Raymond Vieussens (16441716) pubblic il famoso Neurographia Universalis nel 1690, descrivendo nel dettaglio il centro semiovale e altre strutture cerebrali ma ancora illustrando la superficie del cervello come fosse un piccolo intestino. Godefroid Bidloo mostr chiaramente il solco centrale nei suoi atlanti e libri di testo pubblicati nel 1685, e successivamente Flix Vicq d'Azyr (17481794), famoso per aver descritto il tratto mammillo-talamico, descrisse anche le circonvoluzioni precentrale e postcentrale e cre il termine uncus. Pi tardi, Johann Christian Reil (17591813) provvide ad una descrizione comprensiva dellinsula, la quale
2

TABELLA 1: Sviluppo corticale nei mammiferi * Anello Corticale Mediale: Anello Corticale Laterale: Mesocortex (6 strati) Isocortex (6 strati organizzati) Strutture paralimbiche e insula Strutture parainsulari & altre strutture neocorticali Neocortex Giro Corteccia motoria paraippocampale Ippocampo Giro cingolato Corteccia sensitiva Paleocortex Corteccia visiva Corteccia olfattiva o piriforme Insula Corteccia auditiva Corteccia annessa al linguaggio (umani) Resto della neocortex, aree associative * Adattate da Sarnet e Netsky. Corteccia Primitiva: Allocortex (3 strati) Strutture limbiche Archicortex Amygdala

venne identificata da Bartholin in 1641. Nel 1827 Herbert Mayo, studente del rinomato anatomista e chirurgo Charles Bell (17741842), pubblic delle illustrazioni della corona radiata e della capsula interna, cos come di altri importanti tratti. Nel 1829, lanatomista italiano Luigi Rolando (17731831) pubblica il suo testo Della Struttura degli Emisferi Cerebrali, diventando il primo autore a ritrarre accuratamente i solchi cerebrali e le circonvoluzioni, incluso il solco centrale, il quale dopo ricever il suo nome e al quale ci si riferisce ancora, occasionalmente, come scissura del Rolando. Fu il fisiologo tedesco Friedrich Arnold (18031890) ad usare per primo i termini frontale, parietale e occipitale per descrivere le ossa del cranio. In un testo pubblicato nel 1851, Arnold riconobbe solamente la scissura del Silvio e il solco parieto-occipitale (allora conosciuto come scissura perpendicolare interna) come solchi anatomicamente costanti. Egli non riconobbe nessuna disposizione organizzata tra i giri cerebrali, e descrisse la regione temporale come unestensione anteriore della regione occipitale. Lanatomista francese Louis Pierre Gratiolet (18151865) provvide alla prima accurata descrizione dei lobi e delle scissure cerebrali. In aggiunta alla sua ben conosciuta descrizione della radiazione ottica, Gratiolet distinse tra solchi primari e secondari basandosi sulla loro apparenza filogenica e utilizz i termini inizialmente proposti da Arnold per dividere ogni emisfero cerebrale in 5 lobi (frontale, parietale, occipitale, temporale, e insulare). Gratiolet cre lelegante termine plis de passage per descrivere le connessioni tra giri adiacenti. Fu il primo anatomista a capire e descrivere che ha dispetto di variazioni individuali, i solchi e i giri cerebrali sono organizzati in accordo con una disposizione organizzata generale. da notare che nonostante lintenso interesse che il genere umano ha sempre avuto nei confronti del cervello, lorganizzazione anatomica dei solchi e dei
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

giri cerebrali stato colta e descritta solo nella met del 19 secolo. Il lavoro di Gratiolet ha posto le basi per gli studi condotti in seguito dallanatomista, antropologi sta e chirurgo francese Paul Broca (18241880), il quale esamin i solchi e le scissure cerebrali. Broca fu il primo a descrivere le relazioni topografiche cranio cerebrali e a definire i confini dellarea motoria del linguaggio del cervello. Nel 1861 Broca introdusse il concetto di localizzazione cerebrale. Usando come basi le correlazioni che scopr esserci tra punti del cranio e la superficie cerebrale, Broca divenne un pioniere della moderna neurochirurgia, stabilendo i primi punti guida anatomici. Nel 1869 Alexander Ecker descrisse accuratamente tutti i solchi e le circonvoluzioni cerebrali, introducendo i nomi orbitale, precentrale, parieto-occipitale e trasverso occipitale per descrivere i vari solchi. Anche William Turner (18321916) studio i solchi cerebrali nel dettaglio, e solco di Turner divenne un eponimo per il solco intraparietale. Brodmann nel 1909 e Von Economo nel 1925 studiarono i solchi e i giri cerebrali con ancora maggior dettaglio, descrivendo le caratteristiche citoarchitettoniche dei giri.

Aspetti evolutivi
In accordo con la teoria dellevoluzione, i pesci primitivi abbandonarono gli oceani circa 350 milioni di anni fa. La transizione da pesce ad anfibio e infine rettile implic profonde trasformazioni fisiche, una delle quali era correlata col SNC, che fino ad allora consisteva di un midollo spinale, con un iniziale tronco encefalico, ipotalamo e nucleo striato. Il SNC si svilupp per includere i lobi olfattivi necessari per percepire il nuovo mondo, cos come lippocampo e lamygdala, i quali messi in collegamento con lipotalamo permisero loro di analizzare le loro nuove percezioni e di dirigere il loro comportamento. Dal
3

momento in cui queste nuove strutture hanno circondato la parte superiore del SNC primitivo, esse sono state chiamate sistema limbico, dalla parola latina limbus, che vuol dire anello. Per creare differenti connessioni di afferenza ed efferenza, le sue cellule si sono organizzate in una disposizione lamellare, caratterizzando cos la corteccia pi primitiva, chiamata archicortex (amygdala e ippocampo) e paleocortex, la pi giovane anche conosciuta come corteccia olfattiva (piriforme). Lo sviluppo degli emisferi cerebrali e delle loro superfici corticali, in particolare, inizi subito dopo la comparsa di queste strutture primitive. La neocortex apparse per la prima volta nellencefalo dei primi mammiferi ( circa 230 milioni di anni fa) e divenne sempre pi complesso durante tutta levoluzione dei primati, culminando circa 50000 anni fa con lemergenza dei moderni umani. Secondo Samat e Netsky, evidenze citoarchitettoniche suggeriscono che la neocortex a 6 strati dei mammiferi primitivi si svilupp simultaneamente dallarchicortex e dalla paleocortex. Inizialmente larchicortex e la paleocortex hanno formato rispettivamente la parte mediale e laterale degli emisferi cerebrali. probabile che le 2 parti prima hanno sviluppato ad una corteccia la cui architettura fosse intermedia in complessit tra la struttura a 3 strati della corteccia primitiva dorigine a la corteccia standard a 6 strati. In seguito si form una seconda zona maggiormente differenziata di corteccia come un anello concentrico aggiuntivo nella regione paraippocampale, includendo il giro del cingolo sul lato mediale e linsula lateralmente. Successivamente apparve un terzo anello di corteccia ben differenziata, comprendendo la corteccia paralimbica e parainsulare, le quali divennero siti di funzioni sensoriali e motrici specializzate. La corteccia ottica si svilupp nella zona paralimbica, e parte della regione parainsulare divent il centro acustico. Morfologicamente, questo netto sviluppo nella corteccia dei mammiferi avvenne attraverso una serie di profondi ripiegamenti verso linterno, i quali incrementarono la sua superficie significativamente senza un proporzionale aumento delle sue dimensioni esterne o del suo volume totale. Lattuale schema della corteccia umana caratterizzato da scissure, solchi e dalle loro delimitate circonvoluzioni con le scissure che si presentano come i solchi pi prominenti e anatomicamente costanti. Se si considera la scissura interemisferica, questa invaginazione porta al sotterramento di circa 2/3 della superficie corticale umana nelle profondit dei solchi e delle scissure. Filogeneticamente, il primo solco emisferico ad apparire stato il solco ippocampale, il quale separa larchicortex (giro gentato dellippocampo) dalle sue strutture circostanti, incluso
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

TABELLA 2: Sviluppo prenatale dei solchi cerebrali Chi et al., Nishikuni, Caratteristiche 1977 2006 no. di feti 207 107 Et gestionale in settimane 1044 1240 Scissura cerebrale longitudinale 10 12 Superficie superolaterale Solco laterale 14 17 Solco insulare circolare 18 17 Solco insulare centrale 29 Solco centrale 20 21 Solco precentrale 24 26 Solco frontale superiore 25 25 Solco frontale inferiore 28 30 Solco postcentrale 25 29 Solco intraparietale 26 29 Solco occipitale trasverso 30 Solco lunato 24 Solco temporale superiore 23 26 Solco temporale inferiore 30 31 Solco temporale trasverso 31 33 Superficie inferiore Solco olfattivo 16 17 Solco orbitale 22 Solco ippocampale 10 12 Solco rinale 25 Solco collaterale 23 29 Solco occipito-temporale 30 33 Superficie mediale Solco calloso 14 12 Solco cingolato 18 19 Ramo marginale 33 Solco paracentrale 30 Solco paraolfattorio 29 Solco sub parietale 30 Solco calcarino 16 17 Solco parieto-occipitale 16 19 Solco secondario 40 38

il subiculum (supporto) paraippocampale, il quale risale durante la filogenetica e embriologica migrazione caudale delloriginale area sopracallosa dellippocampo. Il secondo solco emisferico il solco rinale, il quale demarca il confine tra la paleocortex e la neocortex. Il solco rinale appare dopo lo spostamento ventrale della corteccia piriforme, causato dallo sviluppo della neocortex. Negli umani, il solco rinale separa luncus (uncino) paraippocampale dal resto del lobo temporale neocorticale. Il solco ippocampale e il solco rinale erano gi presenti nei primi mammiferi. La scissura del Silvio origina dallo sviluppo degli opercoli dei lobi circostanti (frontali e parietali in altro, temporale in basso) che si sono piegati verso linterno, sovrapponendosi allinsula, e si restringe solo negli
4

umani, nei quali lopercolo fronto-parietale particolarmente sviluppato ( sebbene sia sottosviluppato anche nelle pi evolute scimmie antropoidi). Il cambiamento pi significativo quello della parte triangolare e della parte opercolare del giro frontale inferiore, che, nellemisfero dominante del cervello umano, corrisponde allarea di Broca.

schema radiale nellorganizzazione dei solchi della superficie mediale. Le scissure corrispondono ai solchi meglio sviluppati e anatomicamente pi costanti, e i giri o circonvoluzioni che hanno una forma pi arrotondata o quadrangolare sono solitamente riferiti a loro come lobi.

Caratteristiche Anatomiche Generali Considerazioni Embriologiche


Embriologicamente, i solchi si sono sviluppati secondo una sequenza che riflette la loro filogenesi e una gerarchia che esiste tra loro. La loro formazione inizia con la comparsa delle scissure, seguite da solchi correlate con eloquenti area del cervello, ed infine dai solchi delle aree corticali secondarie e terziarie. Molto presto durante lembriogenesi, la vescicola prosencefalica (forebrain), la pi grande delle 3 vescicole primarie encefaliche che originano dal tubo neurale, si divide nella vescicola telencefalica (endbrain) e nella vescicola diencefalica (interbrain). Approssimativamente alla decima settima di gestazione, una depressione superiore sulla linea mediana della vescicola telencefalica d sviluppo alla scissura interemisferica, e la scissura trasversa dellencefalo appare tra la vescicola telencefalica e diencefalica. Tra lottava e la decima settimana di gestazione appaiono delle fenditure transitorie, che non sono precursori dei solchi permanenti sulla superficie emisferica cerebrale. Queste fenditure persistono fino al quinto mese, quando la superficie del cervello diventa liscia e larea dellinsula lunica evidente depressione. Durante il quarto e quinto mese di gestazione, iniziano ad apparire i primi solchi identificabili (olfattivo, calcarino, parieto-occipitale, cingolato e centrale), seguiti da fenditure secondarie e terziarie, alcune delle quali si sviluppano solo dopo la nascita. Il processo di sviluppo dei solchi e il loro risultato relativamente variabile sono in gran parte determinati dalla genetica. Comunque, i solchi si sviluppano attraverso un processo di invaginazione verso linterno mentre lintera evoluzione dellencefalo va incontro ad un processo di curvature circolare che effettivamente avvolgono il talamo nel suo centro morfologico. Perci, importante notare che nella loro presentazione finale, i solchi della superficie supero laterale e inferiore dellemisfero cerebrale sono diretti verso la porzione pi prossimale del ventricolo laterale. Lo sviluppo dellorganizzazione dei solchi della superficie mediale sembra essere influenzata particolarmente dallo sviluppo del corpo calloso, dal momento che la sua assenza congenita collegata allassenza di un giro cingolato arcuato e di uno
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

In accordo con il loro sviluppo filogenetico e embriologico, specialmente col fatto che basato su un processo di invaginazione verso linterno, le scissure e i solchi sono estensioni naturali dello spazio subaracnoideo; determinano i confini delle circonvoluzioni sulla superficie del cervello, con una profondit approssimativa che va da 1 a 3 cm, e ospitano giri opposti pi piccoli allinterno dei loro spazi solcali. Questi giri pi piccoli sono nel loro insieme conosciuti come giri trasversi. Le loro superfici simili ad unonda sono interconnesse come delle ruote dentate, e la loro disposizione non pu essere apprezzata dallosservazione della superficie del cervello. Le fenditure che separano i giri trasversi intrasolcali sono variabili in lunghezza e profondit, e quando raggiungono il margine superficiale del giro, sono visibili come incisure o tagli, sebbene impronte simili a delle fenditure posso anche risultare dallinsenatura di arterie. Sulla superficie cerebrale, i solchi possono essere lunghi o brevi, cos come possono essere continui (scisssura del Silvio, callosa, calcarina, parieto-occipitale, collaterale e generalmente il solco centrale) o interrotte. Ono su tutti ha descritto 4 tipi principali di solchi: solchi larghi primari (ad esempio i solchi centrale, precentrale, postcentrale e continuo); solchi corti primari ( ad esempio i solchi rinale, olfattivo, laterale e occipitale); solchi corti composti da diversi rami (per esempio i solchi orbitale e sottoparietale); e corti, indipendenti solchi addizionali (ad esempio i solchi medio-frontale e lunato). Frequentemente, i solchi sono composti di ramificazioni laterali che possono essere connesse o sconnesse ( tramite connessioni end-to-side, end-toend, or side-to-side che possono anche unire 2 solchi paralleli vicini). Dato che le connessioni tra solchi sono comuni, la nomenclatura varia ampiamente, con autori diversi che offrono interpretazioni differenti. Si tenga presente che i solchi possono variare in dimensioni e forma da persona a persona. Inoltre, le circonvoluzioni cerebrali costituiscono un vero e proprio continuum dal momento che la superficie presenta una configurazione a serpentina per le connessioni tra le estremit solcali e le interruzioni, e sono continue per tutta la profondit dei solchi. La separazione dei giri solo superficiale ed
5

Fig. 2. Organizzazione di base dei giri del cervello: superficie supero-laterale (a sinistra) e superficie mediale e basale ( a destra). Le linee rosse indicano lorganizzazione costante dei giri del cervello.

definita dalla continuit e profondit dei solchi adiacenti. Perci, ogni giro dovrebbe essere studiato come una regione e non come una struttura ben definita. Dato che risultano da un processo di invaginazione verso linterno, i solchi della superficie supero laterale e inferiore del cervello sono solitamente orientati verso la cavit ventricolare pi vicina, sebbene questa caratteristica non applicabile alla superficie mediale dellemisfero cerebrale, dove i solchi sono particolarmente dipendenti dallo sviluppo del corpo calloso. La caratteristica pi comune identificabile sulla superficie la scissura del Silvio, dato il suo particolare meccanismo di sviluppo. Le variazioni e irregolarit danno ai solchi e ai giri del cervello umano laspetto di un labirinto. Nonostante ci, essi sono arrangiati in una configurazione particolare. In fissati preparati anatomici dai quali sono stati rimossi laracnoide e i vasi, un osservatore che conosce le caratteristiche principali dei solchi pu generalmente riconoscere la configurazione da un iniziale identificazione dei solchi che sono pi caratteristici e costanti. Grosso modo, il cervello umano organizzato in questo modo: la regione frontale e temporale di ogni emisfero sono entrambe composte di 3 giri orizzontali; larea centrale composta di 2 giri leggermente obliqui; la regione parietale composta di 2 lobi, con un lobo quadrangolare superiore e un lobo inferiore che consiste di 2 giri semicircolari; la regione occipitale composta di 3 irregolari, meno ben definiti, giri in prevalenza longitudinali che convergono verso il polo occipitale: il superiore verticalmente, lintermedio e linferiore orizzontalmente; linsula infine composta di 4-5 giri diagonali (fig. 2 sx e 3). Medialmente, i giri esterni laterali e i lobi si estendono lungo i confini superiori ed inferolaterali di ogni emisfero. Insieme, questi giri costituiscono un anello
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

esterno mediale che circonda un ben definito anello interno a forma di C composto principalmente di 2 giri continui. Inferiormente, la base di ogni emisfero consiste di 2 giri orizzontali orientati longitudinalmente tra un esteso giro laterale ( lungo i confini infero laterale e infero mediale) e il giro continuo mediale (dellanello interno; fig. 2 dx e 4). Fra tutte queste caratteristiche, la prominente scissura del Silvio appare come una struttura particolarmente distintiva nellaspetto superolaterale del cervello, cos come i distinti giri obliqui precentrale e postcentrale, con i loro solchi correlati.

FIG. 3. Il solco principale (sinistra) e le circonvoluzioni (destra) della superficie supero laterale del cervello. AG = circonvoluzione angolare (angular gyrus); ASCR = ramo subcentrale della fissura del Silvio; CS = solco centrale; IFG = circonvoluzione frontale inferiore; IOS = solco occipitale inferiore; IPS = solco intraparietale; ISJ = solco intermedio di Jensen; ITG = circonvoluzione temporale inferiore; ITS = solco temporale inferiore; MFG = circonvoluzione frontale medio; MFS = solco frontale medio; MOG = circonvoluzione occipitale medio; MTG = circonvoluzione temporale media; Op = parte opercolare della circonvoluzione frontale inferiore; Orb = parte orbitale della circonvoluzione frontale inferiore; PostCG = circonvoluzione postcentrale; PostCS = solco poscentrale; PreCG = circonvoluzione precentrale; PreCS = solco precentrale; PSCR = ramo sub centrale superiore della fissura del Silvio; SFG = solco frontale superiore; SMG = circonvoluzione sopramarginale; SOG = Circonvoluzione occipitale superiore; SOS = Solco occipitale superiore; SPLob = lobo parietale superiore; STG = circonvoluzione temporale superiore; STS = solco temporale superiore; SyF = fissura del Silvo; Tr = parte triangolare della circonvoluzione frontale inferiore.

Lobi Cerebrali
Fin dalla proposta iniziale di GRATIOLET nel 19 secolo di correlare le aree corticali con le ossa craniche sovrastanti identificate in precedenza da Arnold_ larbitraria divisione degli emisferi cerebrali in lobi sempre stata basata particolarmente su aspetti anatomici. Lobiettivo era di stabilire un sistema di categorizzazione che fosse daiuto alla pratica medica, soprattutto nei campi della neurologia, della neurochirurgia e della neuroradiologia. Levoluzione della terminologia anatomica ufficiale, includendo la descrizione ufficiale della nomenclatura correlata ai lobi cerebrali, pu essere vista nelle successive edizioni del Nomina Anatomica, che stata recentemente soppiantata dal Terminologia Anatomica. Durante un incontro iniziale tenutosi a Basilea nel 1888, la Federazione Internazionale delle Associazioni degli Anatomisti cominci a sistematizzare la nomenclatura anatomica in Latino, e la prima edizione del Nomina Anatomica venne pubblicata nel 1895. In questo lavoro, che divenne famoso come il Nomina Anatomica di Basilea, ogni emisfero del cervello fu diviso in lobi frontale, parietale, occipitale e temporale, e linsula fu considerata un addendo separato, ma non un lobo.

La seconda edizione del Nomina Anatomica, pubblicata nel 1935, divenne famosa col nome di Nomina Anatomica di Jena e mantenne le stesse suddivisioni cerebrali, come fecero anche le seguenti riedizione quinquennali. Nel 1955 venne pubblicata la Parisiensia Nomina Anatomica. Anche questedizione non presentava alterazioni nei termini delle suddivisioni cerebrali. La Nomina Anatomica cominci dunque ad essere considerato un punto di riferimento anatomico internazionale. Appena dopo il Decimo congresso Internazionale degli Anatomisti, che si tenne a Tokyo nel 1975, venne pubblicata la quarta edizione del Parisiensia Nomina Anatomica originale. In questedizione, linsula fu indicata come lobo cerebrale. La quinta edizione, approvata ad un incontro successivo tenutosi a Mexico City nel 1980, non presentava ulteriori modificazioni riguardo ai lobi cerebrali. Al Congresso Federativo Mondiale di Anatomia (Federative World Congres of Anatomy), svoltosi a Rio de Janeiro nel 1989, fu eletto un Comitato Federativo sulla Terminologia Anatomica (FCAT). In diversi incontri, tenutisi negli 8 anni successivi, il comitato rivide e modific la terminologia anatomica latina con laggiunta di una lista di termini inglesi di uso comune e pubblic il Terminologia Anatomica nel 1998. Il Terminologia Anatomica contiene la terminologia anatomica internazionale ufficiale contemporanea e indica il lobo limbico come unaltra
7

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

FIG. 4. Il solco principale (sinistra) e le circonvoluzioni (destra) delle superfici temporooccipitiale mediale e basale. AntCom = commissura anteriore; Ant PostOlfS = solco paraolfattoivo anteriore e posteriore; CaF = fissura calcarina; CaN = Nucleo caudato; CaS= solco calloso; CC = Circonvoluzione cingolata; CiPo= polo cingolato; CiS= solco cingolato; ColS= solco collaterale; CS= solco centrale; Cu= cuneo; Fo= Fornice; FuG= circonvoluzione fusiforme; GRe= circonvoluzione retta; IIIV= terzo ventricolo; InfRosS= solco rostrale inferiore; Ist= isto della circonvoluzione cingolata; ITG= circonvoluzione temporale inferiore; IVeFo= foro interventricolare di Monro; latV= ventricolo laterale; LiG= circonvoluzione linguale; MaCis= ramo marginale del solco cingolato; MedFG= circonvoluzione frontale mediale; OTS= solco occipitotemporale; PaCLob= lobulo paracentrale; PaCS= solco paracentrale; PaOlfG= circonvoluzione paraolfattiva; PaTeG= circonvoluzione paraterminale; PHG= Circonvoluzione paraippocampale; POS= solco parietooccipitale; PreCS= solco precentrale; PreCu= Precuneo; RhiS= solco rinale; RoCC= rostro del corpo calloso; SFG= circonvoluzione frontale superiore; Spl= splenio del corpo calloso; SubPS= solco sub parietale; SupRosS= solco rostrale superiore; TePo= polo temporale; Tha= thalamus; Un= uncus

suddivisione anatomica . Dunque, in accordo con la nomenclatura anatomica ufficiale corrente, il cervello diviso in sei lobi: frontale, parietale, occipitale, temporale, insulare e limbico. Lo sviluppo e il progresso nella micro neurochirurgia durante lultima parte del 20 secolo, guidata in particolare dai contributi di Yaargil, portarono inizialmente ad approcci transcisternali , che diedero origine allapproccio transfissurale (per lesioni estrinseche) e a quello transsulcale (per lesioni intrinseche). Le conseguenti possibilit microchirurgiche naturalmente richiesero descrizioni anatomiche e topografiche che divennero pi accurate e dettagliate. Nel 1990 Ono et al. studiarono i dettagli dei solchi cerebrali maggiori. Pi recentemente, Yaargil forn una descrizione didattica e completa dei solchi e delle circonvoluzioni cerebrali , dividendo ogni emisfero cerebrale in 7 lobi frontale, centrale, parietale, occipitale, temporale, insulare e limbico e questo criterio di divisione adottato in questarticolo. Il concetto di lobo centrale composto di una circonvoluzione precentrale e di una postcentrale giustificata, dal momento che compongono una singola unit morfologica e funzionale, come stato proposto da Penfield e Rasmussen e da Rasmussen solo.

I Solchi, le Circonvoluzioni e i Lobi Cerebrali Data levidenza visuale del solco cerebrale laterale, o fissura del silvio, e la disposizione distinta e lievemente obliqua delle circonvoluzioni precentrale e postcentrale, cos come lo quella dei solchi che le delimitano quasi al centro della superficie esterna del cervello, il carattere delle circonvoluzioni rimanenti della superficie supero laterale di ogni emisfero cerebrale pu essere pi facilmente compreso se prendiamo come base e punto di partenza questi spazi sulcali e queste circonvoluzioni cerebrali. Lo studio macroscopico dei solchi e delle circonvoluzioni di ogni emisfero cerebrale potrebbe quindi cominciare con lidentificazione della fissura del Silvio , che separa chiaramente le superfici superolaterali dei lobi frontale, centrale e parietale dal lobo temporale, e potrebbe essere seguito dallidentificazione delle circonvoluzioni precentrali e postcentrali, che dividono la porzione di questa superficie, che superiore e posteriore alla fissura del silvio, in una met anteriore e in una posteriore. Adottando questapproccio, descriveremo 7 lobi per ogni emisfero cerebrale come segue: frontale, centrale, parietale, occipitale, temporale, insulare e limbico. Dal momento che le connessioni del lobo limbico sono particolarmente complesse, il testo dedicato a questo lobo fa anche riferimento alle aree adiacenti e correlate.
8

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Fig. 5 Lopercolo frontoparietale: immagine da cadavere (A), Immagine da risonanza magnetica (B), e disegno della morfologia di solchi e giri (C). Lopercolo frontoparietale caratterizzato da una circonvoluzione a fora di V che consiste nella parte triangolare del giro frontale inferiore (IFG) (1), localizzato appena superiormente al punto silvano anteriore (ASyP), e di solito contenente una branca discendente del solco frontale inferiore (IFS); le 3 successive circonvoluzioni a forma di U sono composte rispettivamente dalla parte opercolare del IFG (2), che sempre intersecato dalla parte inferiore del solco precentrale; dal giro sub centrale o opercolo di Rolando (3), composto da una connessione inferiore del giro pre- e postcentrale che racchiude la parte inferiore del solco centrale (CS); dal braccio di connessione tra il giro postcentrale e il giro sopramarginale (4) che contiene la parte inferiore del solco postcentrale; e infine la circonvoluzione a forma di C (5), costituita dalla connessione tra il giro sopramarginale e il giro temporale superiore, che circonda la terminazione posteriore della scissura del Silvio. Il fondo delle circonvoluzioni a forma di U e le relative estremit dei loro solchi possono essere collocate sia superiormente alla scissura sia allinterno della scissura. Le stelle indicano le aree contrassegnate. AAR = Ramo ascendente anteriore della scissura del Silvio. ASCR = ramo anteriore subcentrale della scissura del Silvio. HR = ramo orizzontale della scissura del Silvio. IFS/PreCS = IFS e solco precentrale. PostCS = solco postcentrale. PSCR = ramo posteriore subcentrale della scissura del Silvio. PSyP = Punto silviano posteriore.

Lobo Frontale Il lobo frontale costituisce la parte pi larga e pi


anteriore di ciascun emisfero. Secondo lo schema adottato in questarticolo, il lobo frontale delimitato posteriormente dal solco obliquo precentrale ed composto dal giro frontale superiore, medio ed inferiore, che sono orientati longitudinalmente e separati dal solco superiore ed inferiore, anchessi

orientati longitudinalmente (fig.3). A questi giri spesso ci si riferisce chiamandoli rispettivamente F1 F2 F3. Posteriormente, sulla superficie cerebrale il giro frontale collegato al giro precentrale da almeno una piega, che di solito giace medialmente lungo la scissura interemisferica. Anteriormente, il giro frontale superiore pu essere collegato al giro frontale medio, tramite il giro orbitale e il giro retto. In generale, il giro superiore frontale diviso in 2 porzioni longitudinali da cosiddetto solco mediale frontale, e la sua porzione

Fig. 6 Solchi (sinistra) e circonvoluzioni (destra), dellopercolo frontoorbitale, frontoparietale e temporale. AAR = Ramo ascendente anteriore della scissura del Silvio. AG = giro angolare. AntLimS = solco anteriore limitante dellInsula. Ap = Apice dellInsula. ARSyF = ramo anteriore della scissura del Silvio. ASCR = ramo anteriore subcentrale della scissura del Silvio. CS = solco centrale. HR = ramo orizzontale della scissura del Silvio. Ins = Insula. Op = parte opercolare del giro frontale inferiore. Orb = parte orbitale del giro inferiore frontale. PARSyF = ramo posteriore della scissura del Silvio. PostCG = giro postcentrale. PostCS = solco postcentrale. PostDescR = ramo posteriore discendente della scissura del Silvio. PreCG = giro precentrale. PreCS = solco precentrale. PreOccNo = Incisura preoccipitale. PRSyF = ramo posteriore della scissura del Silvio. PSCR = ramo posteriore subcentrale della scissura del silvio. SMG = giro sopramarginale. STG = giro temporale superiore. SubCG = giro subcentrale. Tr = parte triangolare del giro frontale inferiore. Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010 9

Fig.7 Veduta anteriore degli emisferi cerebrali (sinistra) e vista della superficie basale frontotemporale (destra). AntOrbG = giro orbitale anteriore. AntPerfSubst = sostanza perforata anteriore. ARSyF = ramo anteriore della scissura del Silvio. BrSt = tronco encefalico (Ponte). ColS = solco collaterale. FMaS = solco frontomarginale. FuG = giro fusiforme. GRe = giro retto. HySta = peduncolo dellipofisi. IFG = giro frontale inferiore. IFS = solco frontale inferiore. IHF = fessura interemisferica. Ist = istmo del giro cingolato. ITG = giro temporale inferiore. ITS = solco temporale inferiore. LatOlfStr = Stria olfattiva laterale. LatOrbG = Giro orbitale laterale. MaBo = corpo mammilare. MedOlfStr = stria olfattiva mediale. MedOrbG = giro orbitale mediale. MeFS = solco frontale mediale. MFG = giro mediale frontale. MFS = solco frontale mediale. MTG = giro temporale mediale. OlfBu = Bulbo olfattivo. OlfS = solco olfattivo. OlfTr = tratto olfattivo. OptTr = tratto ottico. Orb = parte orbitale del giro inferiore frontale. OrbGi = giro orbitale. OrbS = solco orbitale. OTS = solco occipitotemporale. PHG = giro paraippocampale. PostMedOrbLob = lobulo orbitale posteromediale. PostOrbG = giro orbitale posteriore. PostPerfSubst = Sostanza perforata posteriore. RhiS = solco rinale. SFG = giro frontale superiore. SFS = solco frontale superiore. Spl = splenio del corpo calloso. STG = giro temporale superiore. STS = solco temporale superiore. TePo = polo temporale. Un = uncus. IIn = nervo ottico. IIIn = nervo oculomotore.

mediale a volte definita il giro mediale frontale. Lungo la porzione pi mediale del giro superiore frontale e immediatamente di fronte al giro precentrale situata limportante regione nota come area motoria supplementare, che varia da persona a persona e presenta confini mal definiti. Il giro frontale medio di solito il pi grande dei giri frontali, e spesso presenta un solco che meno profondo di quello degli altri giri frontali, e che spesso decorre lungo i suoi due terzi anteriori e che conosciuto come solco frontale medio o intermedio. Nella maggior parte dei cervelli umani, il giro frontale medio collegato in superficie al giro precentrale da una radice prominente che giace in mezzo alle estremit di unevidente interruzione nel solco precentrale. Le frequenti interruzioni nel solco frontale inferiore sono attribuibili ai collegamenti tra il giro medio e quello inferiore (sempre frontale). Il giro frontale inferiore irregolare, incrociato da vari piccoli rami del solco frontale inferiore, che normalmente superiormente delimita il giro in maniera interrotta. Inferiormente, questo giro delineato e incrociato da rami della scissura del Silvio. Anteriormente, il giro frontale inferiore termina,
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

fondendosi con la porzione anteriore del giro frontale medio. Posteriormente, collegato al giro precentrale. Il giro frontale inferiore composto, da anteriore a posteriore, dalle sue parti orbitale, triangolare e opercolare. La parte triangolare del giro inferiore frontale caratterizzata dallemergenza simultanea del ramo orizzontale e anteriore ascendente dallo stesso punto della scissura del Silvio, che di solito pi rientrante delle altre due parti (fig. 5 & 6). La parte orbitale la pi prominente delle tre, e la parte opercolare evidentemente a forma di U. Data la normale rientranza della parte triangolare, i rami orizzontale e ascendente anteriore della scissura del Silvio tipicamente emergono da un piccolo allargamento dello spazio sub aracnoideo, definito il punto silviano anteriore. Dunque, il punto silviano anteriore situato inferiormente alla parte triangolare e anteriore alla base della porzione opercolare. Il punto, che tipicamente visibile ad occhio nudo, divide la scissura silviana nelle sue parti anteriore e posteriore. La parte triangolare abbastanza spesso divisa superiormente da una piccola branca discendente del solco frontale inferiore, e la parte pi inferiore del
10

solco precentrale sempre accolta nella U della parte opercolare. Delimitata inferiormente e anteriormente dal punto silviano anteriore e posteriormente delimitato dalla branca anteriore sub centrale della scissura del Silvio, La met posteriore della U che caratterizza la parte opercolare corrisponde ad una impiegante piega di collegamento che sempre situata tra questa porzione del giro frontale inferiore e il giro precentrale. In certi casi, la parte basale anteriore della parte opercolare pi sviluppata ed divisa da unaltra branca della scissura del Silvio. Questo ramo decorre dal davanti allindietro, ed chiamato solco diagonale di Eberstaller. Quando il solco diagonale di Eberstaller presente, divide la porzione anteriore della parte opercolare in due porzioni triangolari che sono posizionate inversamente luna rispetta allaltra. Nellemisfero dominante, La parte opercolare e la parte triangolare del giro inferiore corrispondono allarea di Broca, che responsabile della produzione del linguaggio parlato. Inferiormente, bench la parte orbitale continui con il giro orbitale laterale, talvolta passando sotto un solco poco profondo noto come il solco frontoorbitale, la parte triangolare sempre superiore alla scissura del Silvio, e la base della parte opercolare pu essere situata sia superiormente sia allinterno della stessa scissura. La parte triangolare e la parte opercolare insieme al giro sub centrale, che connette il giro precentrale e il giro postcentrale, e la porzione anteroinferiore del giro sopramarginale coprono laspetto superiore della superficie dellinsula e costituiscono lopercolo frontoparietale (fig. 5 & 6). Quindi, lopercolo frontoparietale situato tra il ramo orizzontale e il ramo posteriore ascendente della scissura del Silvio. Anteriormente, i giri frontali sono delimitati dal solo che porta il nome appropriato di solco frontomarginale , che giace superiormente e parallelo al margine sopraciliare, separando le superfici frontali superolaterale e orbitale. Sulla superficie orbitale, o frontobasale, di ogni lobo frontale, il profondo solco olfattivo, che accoglie il bulbo e il tratto olfattivo, molto profondo e giace longitudinalmente in posizione paramediale (fig. 7). Posteriormente, il tratto olfattivo si divide nella stria mediale e laterale, che delineano la parte pi anteriore della sostanza perforata anteriore. Medialmente al solco olfattivo si trova il lungo e stretto giro retto, considerato il giro cerebrale pi costante anatomicamente, che continuo con il giro frontale superiore lungo la superficie mediale dellemisfero (fig.4).

Lateralmente al solco olfattivo c il giro orbitale, che rappresenta la maggior parte della superficie frontobasale (fig.7). Il solco orbitale, a forma di H (solco cruciforme di Rolando), delimita il giro orbitale anteriore, mediale, laterale e posteriore. Il giro orbitale posteriore situato anteriormente alla sostanza perforata anteriore e tipicamente presenta una conformazione simile a quella di un tricorno o cappello di Napoleone, che pu facilitarne lindividuazione in modelli anatomici nei quali il solco orbitale a forma di H presentasse delle variazioni. Il giro orbitale posteriore collegato medialmente al giro orbitale mediale, caratterizzando il lobulo orbitale posteromediale situato posteriormente e lungo il tratto olfattivo e la stria olfattiva laterale, che a sua volta collegato alla porzione anteriore dellinsula tramite il giro insulare trasverso. Le rimanenti circonvoluzioni orbitali sono collegate alle circonvoluzioni frontali superiore, media ed inferiore, lungo il polo frontale.

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

11

FIG. 8. Il lobo centrale e la superficie mediale controlaterale. CaF = solco calcarino; CaN = nucleo caudate; CC = corpo calloso; CiG= giro cingolato; CiS = solco cingolato; CS = solco centrale ; Cu = cuneo; ExtPerpF = scissura perpendicolare esterna; Ins = insula; LatV = lateral ventricle; LiG = giro llingulare; MaCiS = ramo marginale del solco cingolato; PaCLob = lobulo paracentrale; PaCS = solco paracentrale; PoPl = piano polare della superficie temporale operculare; POS = solco parietoccipitale; PostCG = giro postcentrale; PreCG = giro precentrale; PreCS = solco precentrale; PreCu = precuneo; SFG = giro frontale superiore; SFS = solco frontale superiore; STS = solco temporale superiore; TePl = piano temporale.

Lobo Centrale
Il lobo centrale costituito dai giri precentrale (giro motore)e postcentrale (giro sensitivo) che sono orientati obliquamente sulla superficie supero-laterale e sono separati dal solco centrale, dalle loro connessioni inferiori (giro subcentrale) e superiori (giro paracentrale o lobulo, collocato sulla superficie mediale) e da altri solchi correlati. Morfologicamente, il lobo centrale situato obliquamente sulla fessura silviana che corrisponde approssimativamente alla porzione mediana dellemisfero cerebrale. Sulla superficie supero-laterale, il lobo centrale delineato anteriormente dai solchi precentrale e subcentrale anteriore e posteriormente dai solchi postcentrale e subcentrale posteriore (Fig.3, 5 e 6). Sulla superficie mediale dellemisfero cerebrale (Fig.4), il lobulo paracentrale delineato anteriormente dal solco paracentrale, ed inferiormente e posteriormente dalla parte ascendente e distale del solco cingolato,
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

conosciuto come ramo marginale del solco cingolato. I giri precentrale e postcentrale sono collocati obliquamente in relazione alla fessura interemisferica, essendo meno serpeggianti rispetto ad altri giri della convessit cerebrale, e sono connessi ai giri adiacenti tramite le comuni interruzioni nei solchi precentrale e postcentrale. I giri precentrale e postcentrale sono uniti inferiormente in modo consistente dal giro subcentrale (il pli de passage inferiore frontoparientale di Broca, o opercolo di Rolando) e superiormente dal lobulo paracentrale (pli de passage superiore frontoparietale di Broca), che collocato sulla superficie mediale di ciascun emisfero. I giri precentrale e postcentrale insieme assomigliano ad unellissi allungata che corrugata dal solco centrale, il quale di solito continuo, e sono delineati rispettivamente anteriormente e posteriormente dai solchi precentrale e postcentrale, che sono di norma discontinui. Questa unit morfologica, con la interazione funzionale tra motricit e sensibilit giustifica la caratterizzazione di questi giri come costituenti di un singolo lobo. Inferiormente, il giro subcentrale delineato anteriormente e posteriormente rispettivamente da i rami subcentrali anteriore e posteriore della fessura silviana. Pu essere situato o completamente sulla fessura silviana o in parte internamente alla fessura, dando la falsa impressione che il solco centrale sia un ramo della fessura silviana. La porzione del giro subcentrale che corrisponde alla base del giro postcentrale giace consistentemente sopra il giro trasverso di Heschl, che situato sulla superficie opercolare del lobo temporale. Superiormente, e situato nella fessura interemisferica, il lobulo paracentrale delineato anteriormente dal solco paracentrale e posteriormente dalla parte distale del solco cingolato, ovvero del ramo marginale ascendente del solco cingolato. Il giro precentrale presenta tipicamente 3 prominenze note come ginocchi: i ginocchi superiore ed inferiore sono caratterizzati da una convessit anteriore, e il ginocchio mediano caratterizzato da una convessit posteriore. Il giro precentrale, in aggiunta alle sue connessioni superiori ed inferiori con il giro postcentrale attraverso la piega frontoparietale superiore (lobulo paracentrale) ed inferiore (giro subentrale, od opercolo di Rolando), di solito connesso anche al giro postcentrale tramite un giro trasverso che si trova lungo la base del solco centrale e

12

costituisce il cosiddetto pli de passage mediale frontoparietale di Broca. Questa piega situata a livello del ginocchio mediano del giro precentrale, che di norma situato a livello del solco frontale superiore, corrispondente alla porzione del giro che ospita funzionalmente la rappresentazione motoria della mano controlaterale. Perci, il solco frontale superiore tende a indicare la direzione al pli de passage mediale frontoparietale, cos come al ginocchio mediano del giro precentrale, con la sua rispettiva rappresentazione motoria della mano. Su immagini di RM assiali, questa parte del giro precentrale presenta frequentemente una configurazione che assomiglia alla lettera greca . Dal momento che sono disposti obliquamente, le porzioni superiori dei giri precentrale e postcentrale che costituiscono il lobulo paracentrale sulla superficie mediale dellemisfero cerebrale sono topograficamente correlate allatrio ventricolare, che situato posteriormente al talamo (Fig. 8). Al contrario, le porzioni inferiori ricoprono la met posteriore dellinsula e sono topograficamente correlate al corpo del ventricolo laterale, che situato superiormente al talamo.

Lobo Parietale
L'anatomia del lobo parietale pi complessa, nel senso che composto di giri strutturalmente meno ben definiti e particolarmente serpiginosi e curvi. Questi giri sono anche indicati come lobuli. Sulla superficie supero-laterale, il lobo parietale delimitato anteriormente dal solco postcentrale e posteriormente dalla linea immaginaria che collega il punto da cui il solco parietooccipitale emerge (al confine superomediale) fino alla incisura preoccipitale, che si trova sul confine infero-laterale, circa 5 cm anteriore rispetto al polo occipitale. Il solco intraparietale, che origina nei pressi del punto medio del solco postcentrale, prominente lungo la superficie parietale supero-laterale, in generale corre quasi parallela alla scissura interemisferica e penetra posteriormente nel lobo occipitale . Il solco intraparietale divide la superficie parietale superolaterale nei lobuli parietali superiore e inferiore (Fig. 9). Il lobulo parietale superiore quadrangolare e tipicamente collegato al giro postcentrale tramite una connessione che taglia la parte pi superiore del solco
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Fig. 9. Vista superiore degli emisferi cerebrali. AG = giro angolare; CaF fessura calcarina; CS = solco centrale; IOG = giro occipitale inferiore; IPaLob = lobo parietale inferiore; IPS = solco intraparietale; MOG = mezzo giro occipitale; PaCLob = lobulo paracentrale; PaOccCo arch = parietooccipitale; POS = solco parietooccipitale; PosCS= solco postcentrale; PostCG giro = postcentrale; PreCG giro = precentrale; Precu = precuneo; PreOccNo incisura preoccipitale; SFG = giro frontale superiore; SFS = solco frontale superiore; SMG giro sopramarginale; SOG = giro occipitale superiore; SPaLob = lobo parietale superiore.

postcentrale e, occasionalmente, attraverso unaltra piega che pi volte interrompe inferiormente il solco postcentrale. l lobulo parietale superiore delimitato lateralmente dal solco intraparietale; medialmente si continua con il giro precuneale lungo il confine supero mediale (Fig. 4); e, posteriormente, si continua con il giro occipitale superiore attraverso la prominente e arcuata piega parietooccipitale superiore volte che circonda la scissura perpendicolare esterna, che rappresenta la profondit del solco parietooccipitale sulla superficie supero-laterale cerebrale (Fig. 9). In alcuni cervelli, c' anche un piccolo solco, definito solco parietale superiore, che emerge dalla fessura interemisferica, tra il solco postcentrale e la scissura perpendicolare esterna,al di sopra del lobulo parietale superiore. Il lobulo parietale inferiore consiste anteriormente nel giro sopramarginale, che un giro curvo che circonda la porzione distale della scissura del Silvio, e, posteriormente, nel giro angolare, che circonda la
13

porzione orizzontale distale del solco temporale superiore. I giri sopramarginale e angolare caratterizzano la tuberosit cranica parietale, o protuberanza. Questi 2 giri sono separati dal solco intermedio (di Jensen), che un ramo inferiore verticale del solco intraparietale o un ramo distale e verticale superiore del solco temporale superiore o di entrambi (Fig.3). Anteriormente, il giro sopramarginale collegato al giro postcentrale tramite una piega che si trova attorno alla porzione inferiore del solco postcentrale; inferiormente tale giro circonda in maniera consistente la parte terminale della scissura del Silvio e continua nel giro temporale superiore e, posteriormente, di tanto in tanto circonda il margine inferiore del solco intermedio, ponendolo in connessione con il giro angolare (Fig. 3 e 5). A sua volta, il giro angolare tipicamente curva anteriormente intorno ad un ramo distale orizzontale del solco temporale superiore, noto anche come solco angolare, continuandosi con il giro temporale medio e dando vita ad una piega posteriore che lo collega al giro occipitale medio. (Broca, basando le sue idee sul lavoro di Gratiolet, ha considerato i giri sopramarginale e angolare come pieghe che collegano il lobo parietale con il lobo temporale. Dal punto di vista di Broca il giro sopramarginale, che avvolge la porzione distale della scissura del Silvio, corrispondeva alla piega marginale superiore di Gratiolet, e il giro angolare, che avvolge la porzione distale del solco temporale superiore, corrispondeva alla piega inferiore marginale, o piega curva. Pertanto, il solco intraparietale delimita superiormente i giri sopramarginale e angolare con un percorso leggermente arciforme e concavo inferiormente e, anteriormente, si continua in genere nella parte inferiore del solco postcentrale. Posteriormente, la continuazione del solco intraparietale diventa il solco intraoccipitale, conosciuto anche come solco occipitale superiore o solco occipitale trasverso, che separa la circonvoluzione occipitale superiore (pi verticale) dalla sua controparte media (pi orizzontale). Lungo il suo decorso, il solco intraparietale d in genere origine a due pieghe verticali: una pi piccola, piega superiore situata anteriormente alla scissura perpendicolare esterna, nota come solco parietale trasverso di Brissaud, e un altra inferiore, pi sviluppata piega che costituisce il solco intermedio di Jensen gi menzionato in precedenza, che separa il giro sopramarginale dal giro angolare. Il lobulo parietale superiore, il giro
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

sopramarginale ed il giro angolare sono conosciuti rispettivamente anche come P1, P2, P3. Sulla superficie mediale di ciascun emisfero, il giro precuneale un'estensione mediale del lobulo parietale superiore, lungo il margine supero-mediale del cervello e corrisponde alla porzione mediale del lobo parietale (Fig. 4). Il precuneo anche di forma quadrangolare, ed delimitato anteriormente dal ramo marginale del solco cingolato, posteriormente dal solco parietooccipitale, e inferiormente dal solco sub-parietale. Inferiormente al solco sub-parietale, il precuneo collegato all istmo del giro del cingolo e del giro paraippocampale.

Lobo Occipitale
Sulla superficie cerebrale supero-laterale, il lobo occipitale situato posteriormente alla linea immaginaria che collega il punto di emergenza del solco parieto-occipitale (al confine supero-mediale dell'emisfero cerebrale) con lincisura pre-occipitale. I solchi e le circonvoluzioni del lobo occipitale hanno maggiori variazioni anatomiche rispetto agli altri lobi. Pur essendo meno definiti e meno costanti anatomicamente di circonvoluzioni in altre aree corticali dorsali, i giri occipitali della superficie cerebrale supero-laterale tendono a consistere in 3 giri che sono, per la maggior parte, disposti longitudinalmente rispetto alla scissura interemisferica e convergono posteriormente a formare il polo occipitale di ciascun emisfero. Come per i lobi frontali e temporali, i giri occipitali della superficie superolaterale di solito sono definiti superiore, medio ed inferiore, oppure O1, O2, O3 e, rispettivamente. Mentre la circonvoluzione occipitale superiore disposta pi verticalmente lungo la scissura interemisferica, i giri occipitali medio e inferiore sono disposti pi orizzontalmente e parallelo al margine cerebrale inferiore (Fig. 9). Sulla superficie mediale dellencefalo, il lobo occipitale particolarmente ben definito anatomicamente. Tale lobo separato dal lobo parietale dal solco parietooccipitale ed composto dai giri cuneato e linguale, i quali a loro volta sono separati dalla scissura calcarina (Fig. 4). La superficie basale, o inferiore, del lobo occipitale, a sua volta, in rapporto di contiguit con la superficie basale del lobo temporale (Fig. 10).
14

Fig. 10.Superficie basale temporooccipitale; Cols= solco collaterale ; FuG= giro fusiforme ; IOG = giro occipitale inferiore; ITG = giro temporale inferiore; LIG= giro linguale; OTS = solco occipito-temporale; PHG= giro paraippocampale ; RhiS solco rinale; Un = uncus.

Sulla superficie supero-laterale, mentre le circonvoluzioni occipitali superiore e media sono separati dal solco intraoccipitale, che la continuazione del solco intraparietale ed anche conosciuto come il solco occipitale superiore, e come solco occipitale trasverso, le circonvoluzioni occipitali media ed inferiore sono separate dal meno ben definito solco occipitale inferiore, conosciuto anche come solco laterale occipitale. Se presente, il cosiddetto solco semilunare tipicamente orientato verticalmente, immediatamente di fronte al polo occipitale. Data la profondit e la discontinuit e considerati (spesso) i numerosi rami dei due solchi principali occipitali, i giri occipitali non sono sempre ben definiti e vengono in genere uniti da varie pieghe anastomotiche, e costituiscono quindi una superficie corticale che difficile da caratterizzare morfologicamente. (In base alla descrizione fatta dal Gratiolet, le connessioni dei lobi parietale e temporale con il lobo occipitale sono effettuate tramite 4 pieghe [2 parietooccipitali e 2 temporooccipitali]: 1) la prima e pi superiore piega parietooccipitale, che circonda la scissura perpendicolare occipitale esterna e collega il lobulo parietale superiore con la circonvoluzione occipitale superiore, 2) la seconda e pi inferiore piega parietooccipitale, composta dalla estensione posteriore del giro angolare, che converge con la circonvoluzione occipitale media e occasionalmente anche con la circonvoluzione occipitale superiore, 3) la prima piega
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

temporooccipitale, caratterizzata dall'unione del giro temporale medio e del giro occipitale inferiore e 4) la seconda piega temporooccipitale, caratterizzata dall'unione del giro temporale inferiore e del giro occipitale inferiore. Superiormente, il giro occipitale superiore si estende lungo il confine superiore dell'emisfero cerebrale, continuando lungo la superficie mediale fino al giro cuneato. Inferiormente, il giro occipitale inferiore si estende lungo il margine infero-laterale e la sua superficie basale laterale al giro temporooccipitale mediale, noto anche come giro linguale, cos come al solco collaterale che separa i due. Sulla superficie mediale dell'emisfero cerebrale, come gi detto, il lobo occipitale delimitato e caratterizzato dai propri solchi e dalle proprie circonvoluzioni ben definite e costanti anatomicamente. Il suo solco principale la fessura calcarina, che si trova appena sopra il margine infero-mediale dell'emisfero cerebrale. La fessura calcarina origina sopra lo splenio del corpo calloso, delimitando inferiormente l'istmo del giro del cingolo dal giro paraippocampale, e continua posteriormente come una curvatura convessa lieve e superiore dal cui vertice emerge, superiormente, il solco parietooccipitale, che a sua volta delimita anteriormente il lobo occipitale sulla superficie mediale dell'emisfero cerebrale. Posteriormente, la fessura calcarina occasionalmente attraversa il margine superomediale e si estende lungo il polo occipitale fino alla superficie supero-laterale dell'emisfero cerebrale. Il punto di emergenza del solco parietooccipitale divide la scissura calcarina nelle sue parti prossimale e distale. Superiormente alla porzione prossimale della scissura calcarina e anteriormente al solco parietooccipitale vi il giro precuneato, che fa parte del lobo parietale. Superiormente alla sua parte distale e posteriormente al solco parietooccipitale vi il cuneo, o giro cuneato, cos nominato per la sua forma a cuneo. Inferiormente e lungo tutta la lunghezza della fessura calcarina vi il giro temporooccipitale mediale, o giro linguale, che continua anteriormente con il giro paraippocampale e costituisce la porzione mediobasale del lobo occipitale, che si appoggia sul tentorio del cervelletto. Il giro linguale quindi delimitato superiormente dalla scissura calcarina e inferiormente dal solco collaterale, che un solco profondo e generalmente continuo situato alla base cerebrale, che si estende dal polo occipitale al lobo temporale e corre parallelamente alla
15

scissura calcarina. Il solco parietooccipitale e la fessura calcarina appaiono continue sulla superficie. Tuttavia, quando i loro confini rientrano, evidente che essi sono separati da uno o pi giri di piccole dimensioni. Questi giri sono composti di estensioni del cuneo e sono conosciuti come i giri cuneolinguali. La parte prossimale della scissura calcarina classificata come un solco completo, in quanto la sua profondit crea un espansione della parete mediale del corno occipitale del ventricolo laterale, designato come calcar avis, e la parte distale considerata come un solco assiale dato che il suo asse corre lungo la corteccia visiva. Solo la parte distale comprende le aree visive primarie corticali, che si trovano sulle sue superfici superiore (cuneale) ed inferiore (linguale). Sulla superficie basale dell'emisfero cerebrale, lateralmente al giro linguale posto il giro mediale temporooccipitale o giro fusiforme, situato tra il solco collaterale e il solco temporooccipitale. Il solco temporooccipitale giace lateralmente e parallelamente rispetto al solco collaterale, raramente si estende al polo occipitale, e in generale interrotto e diviso in due o pi parti. Anteriormente, il solco temporooccipitale spesso piega medialmente e raggiunge il solco collaterale. Il giro fusiforme, a sua volta, si estende alla superficie basale del lobo temporale, e lateralmente alla sua parte posteriore si trova il giro occipitale inferiore, la cui parte laterale costituisce la porzione pi inferiore della superficie laterale del lobo occipitale.

Lobo Temporale
Il lobo temporale situato inferiormente alla scissura del Silvio ed delimitato posteriormente da una linea immaginaria che decorre dalla porzione supero-mediale del solco parietooccipitale fino allincisura preoccipitale. La sua superficie laterale costituita dalle circonvoluzioni temporali superiore, media ed inferiore - note rispettivamente come T1, T2 e T3 - le quali sono separate dai solchi temporali superiore ed inferiore , paralleli alla scissura laterale del Silvio (Fig.3). Anteriormente, la circonvoluzione temporale media generalmente pi corta per via della convergenza delle circonvoluzioni superiore ed inferiore, le quali formano cos il polo temporale. Il solco temporale superiore sempre un solco profondo e ben definito e spesso si presenta continuo a causa della sua posizione parallela alla scissura del
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Silvio. Infatti, in passato veniva chiamato il solco parallelo. Il solco temporale inferiore spesso discontinuo e composto da pi parti. Entrambi i solchi temporali iniziano nella porzione prossimale del polo temporale e terminano posteriormente a livello del confine posteriore del lobo. Mentre la porzione posteriore della scissura silviana termina solitamente con una curva ascendente che penetra nel giro sopramarginale, il solco temporale superiore termina sempre in un punto situato posteriormente alla fine della scissura laterale (punto posteriore del Silvio). Solitamente, il solco temporale superiore poi si biforca in un segmento ascendente, che separa la circonvoluzione sopramarginale da quella angolare e che corrisponde al solco intermedio di Jensen, ed in un segmento orizzontale distale che penetra nella circonvoluzione angolare. Questa configurazione dei solchi fa si che la circonvoluzione temporale superiore si continui sempre posteriormente con quella sopramarginale, abbracciando la porzione terminale della scissura laterale. La circonvoluzione temporale mediale spesso connessa parzialmente con quella angolare al di sotto della porzione distale e orizzontale del solco temporale superiore, che penetra in profondit nella circonvoluzione angolare ed inferiormente spesso connessa alla circonvoluzione occipitale inferiore. A sua volta, La circonvoluzione temporale inferiore si continua con quella occipitale inferiore, sopra la fessura preoccipitale, la quale delimita il confine posteriore del lobo temporale. Inferiormente, la circonvoluzione temporale inferiore si estende lungo il margine infero-laterale dellemisfero cerebrale. Medialmente, la sua superficie basale giace lungo la circonvoluzione laterale temporooccipitale, o circonvoluzione fusiforme, e lungo il solco temporooccipitale che divide queste due circonvoluzioni (Fig.10) Il solco temporale superiore costituisce lopercolo e copre la parte inferiore della superficie dellinsula; la sua superficie superiore, od opercolare (Fig.11), che delinea parte della scissura laterale, costituita da diversi giri trasversali che emergono dalla circonvoluzione temporale superiore e che sono diretti obliquamente verso la parte inferiore del solco circolare insulare.

16

Figura 11: Superficie opercolare del temporale, insula ed il nucleo centrale del cervello. antLimS = solco limitante anteriore; Atr = atrio del ventricolo laterale; BoFo = corpo del fornice; CaN = nucleo caudato; Cl = claustro; CS = solco centrale; HeG = giro di Heschl; Ins = insula; IntCap = capsula interna; Orb = parte orbitale del giro frontale inferiore; PaCLob = lobulo paracentrale; SupLimS = solco limitante superiore dellinsula; TePl = piano temporale; Tha = talamo.

La pi importante tra queste circonvoluzioni dellopercolo una circonvoluzione trasversa molto pi voluminosa delle altre che ha origine nella porzione pi posteriore della circonvoluzione temporale superiore ed diretta diagonalmente verso il vertice posteriore del pavimento della scissura silviana e verso latrio ventricolare. Questa circonvoluzione prende il nome di circonvoluzione trasversa di Heschl. In qualche cervello, uno o due solchi suddividono questo giro; in questi casi, sono presenti due o tre giri. Insieme alla parte pi posteriore della circonvoluzione temporale superiore, la parte pi anteriore della circonvoluzione di Heschl costituisce larea corticale uditiva primaria. Questo giro ha una particolare importanza topografica in quanto giace sotto la superficie opercolare della circonvoluzione postcentrale, il suo asse maggiore orientato verso latrio ventricolare e divide la superficie temporale opercolare in due piani: uno anteriore chiamato il piano polare ed uno posteriore noto come piano temporale (Fig.11).
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Il pavimento del piano polare costituito da circonvoluzioni corte e trasversali ad angoli obliqui, ed il bordo inferiore del piano definito dalla porzione pi bassa del solco circolare insulare che decorre lungo il fondo della scissura di Silvio. Il piano temporale triangolare con un angolo interno che corrisponde esattamente allangolo posteriore sul pavimento della scissura laterale, dove la parte superiore del solco circolare insulare viene a contatto con la parte inferiore. La superficie basale del lobo temporale in continuit con la superficie basale del lobo occipitale ed collocata sopra il pavimento della fossa cranica media, anteriormente alla parte petrosa dellosso temporale, mentre la superficie basale delloccipitale giace sopra la superficie superiore del tentorio del cervelletto. Il lobo temporale composto lateralmente dalla superficie inferiore della circonvoluzione temporale inferiore e dalla porzione anteriore della circonvoluzione temporooccipitale, o giro fusiforme; medialmente dalla superficie inferiore della circonvoluzione paraippocampale. La circonvoluzione fusiforme posta lateralmente a quella paraippocampale e linguale, tra i solchi collaterale e temporooccipitale. La sua porzione temporale presenta unesile prominenza basale, in quanto si adatta alla concavit della fossa cranica media. La sua parte anteriore generalmente ricurva o appuntita, perch la porzione pi anteriore del solco temporooccipitale presenta frequentemente una curvatura mediale verso il solco collaterale (Fig. 10). Il bordo anteriore del giro fusiforme, generalmente corrisponde medialmente al livello del peducolo mesencefalico; complessivamente, esso costituisce il pavimento di entrambi gli atri e corna inferiori del ventricolo laterale. Il giro paraippocampale e la porzione anteriore del solco collaterale verranno descritti come strutture del lobo limbico.

17

Fig 12 la superficie laterale (sinistra) e anteriore (destra) dell'insula. AntLimS = solco limitante anteriore; Ap = apice dell'insula; ClnsS = solco insulare centrale; CS = solco centrale; IFG = circonvoluzione frontale inferiore; infLimS = solco limitante inferiore ITG=circonvoluzione temporale inferiore; LIG=circonvoluzioni lunghe insulari; MedOrbG = circonvoluzione orbitaria mediale; MFG= circonvoluzione frontale media; MTG= circonvoluzione temporale media; PoPI = piano polare della superficie opercolare temporale; PostOrbG = circonvoluzione orbitaria posteriore; SyF = scissura del Silvio; SFG = circonvoluzione frontale superiore; ShlG = circonvoluzioni insulari brevi; STG = circonvoluzione temporale superiore SupLimS = solco limitante superiore dell'insula; TrlnsG = circonvoluzione trasversa insulare

Lobo Insulare
Sulla pubblicazione della quarta edizione della Paris nomina anatomica del 1975, linsula inizia ad essere considerata come un lobo cerebrale. La superficie dellinsula costituita dalla cosiddetta mesocorteccia, la quale anatomicamente collocata fra lallocorteccia, pi vecchia e topograficamente pi mediale (comprendente lamigdala e lippocampo), e lisocorteccia, che invece filogeneticamente pi recente e topograficamente pi laterale (comprendente la neocorteccia e gli emisferi cerebrali). Incassata tra i lobi frontali e temporale e rappresentante la base di ciascuna cisterna del Silvio, linsula possiede una superficie anteriore e una superficie laterale, che vengono ad essere ricoperte dalle loro rispettive circonvoluzioni opercolari, le quali corrispondono alle regioni degli emisferi cerebrali che si sono sviluppate in modo completo pi tardivamente. La superficie anteriore dellinsula mascherata dallopercolo fronto-orbitale (comprendente la porzione posteriore della circonvoluzione orbitaria posteriore e la parte orbitaria della circonvoluzione frontale inferiore), mentre la sua superficie laterale coperta superiormente dallopercolo fronto-parietale

(porzione triangolare e opercolare della circonvoluzione frontale inferiore, circonvoluzione sub centrale e porzione anteriore e basale della circonvoluzione sovra marginale) e inferiormente dallopercolo temporale (circonvoluzione temporale superiore). La superficie laterale dellinsula conformata come una piramide a base triangolare, il cui apice anteroinferiore costituisce il limen, ed suddivisa dal solco obliquo centrale in una porzione anteriore di area La porzione anteriore tipicamente composta da tre circonvoluzioni brevi che originano dallapice, le quali costituiscono laspetto pi voluminoso e prominente della piramide insulare, e che si estendono con la loro parte pi anteriore su tutta la superficie anteriore dellinsula; al contrario la porzione posteriore dellinsula costituita in generale da due circonvoluzioni pi lunghe che non originano dallapice ma che vengono ad essere orientate obliquamente e parallelamente fra di loro. Le circonvoluzioni trasversa e accessoria, che nell'insieme costituiscono il polo dell'insula, originano anche dallapice. La circonvoluzione trasversa, situata pi inferiormente, corre lungo il limen ed connessa con il lobulo orbitale posteromediale, composto a sua volta dalla porzione posteriore della circonvoluzione orbitaria mediale e dalla parte mediale della
18

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Fig 13 L superficie anteriore dell'insula e il corno anteriore del ventricolo laterale. AntLimb = braccio anteriore della capsula interna; AntLimS = solco limitante anteriore dell'insula; Ap = apice dell'insula; CaN = nucleo caudato; IntCap = capsula interna; ITG = circonvoluzione temporale inferiore; MTG = circonvoluzione temporale inferiore; MTG = circonvoluzione temporale media; OlfS= solco olfattivo; OpIFG = parte opercolare della circonvoluzione frontale inferiore; ShLG = circonvoluzioni brevi dell'insula; STG = circonvoluzione temporale superiore; SubCG = circonvoluzione subcentrale

Fig 14 La superficie laterale dell'insula corrisponde al guscio esterno del core centrale del cervello AntLimS= solco limitante anteriore; BodCan = corpo del nucleo caudato; ChPI= plesso corioideo Fo = fornice; HeG = circonvoluzione di Heschl; Ins = insula; IntCap = capsula interna; PoPI = piano polare della superficie opercolare del temporale; SupLimS = solco limitante superiore dell'insula ; Tha = talamo

circonvoluzione orbitaria posteriore, ed collocata anteriormente e lungo la stria olfattiva laterale. La superficie insulare delimitata perifericamente dal solco circolare di Reil, o anche solco periinsulare, il quale viene ad essere interrotto dalla prima menzionata circonvoluzione trasversa. Data la forma triangolare dell'insula, il suo solco circolare solitamente diviso in tre parti distinte , ossia i solchi limitanti anteriore, superiore e inferiore. Per comprendere al meglio gli spazi periinsulari bisogna ricordare che l'insula possiede una superficie anteriore e una superficie laterale. I solchi limitanti superiore e anteriore sono per la loro morfologia considerati come veri solchi che delimitano le rispettive transizioni e flessioni che si verificano fra la superficie laterale e l'opercolo frontoparietale e fra la superficie laterale e l'opercolo temporale. D'altra parte il solco limitante anteriore considerevolmente pi profondo e morfologicamente caratteristico come una scissura o come uno spazio che separa la superficie anteriore dell'insula dalla superficie posteriore della circonvoluzione orbitaria posteriore.

Il fondo della met superiore del solco limitante anteriore separata dal recesso ventricolare anteriore presso la testa del nucleo caudato solo dal sottile braccio anteriore della capsula interna, mentre il fondo della met inferiore si continua con la regione ventrale pallido-striatale. Da una prospettiva morfologica e topografica, la superficie dell'insula rappresenta chiaramente il guscio esterno di un vero e proprio core cerebrale, anatomicamente molto bene conosciuto. Questo core centrale del cervello comprende, in entrambi gli emisferi cerebrali, proprio l'insula, i nuclei della base, il talamo, e la capsula interna. La met anteriore della superficie laterale dell'insula corrisponde interamente alla testa del nucleo caudato, mentre la met posteriore corrisponde al talamo e al corpo del nucleo caudato. Ogni core di ciascun emisfero, composto da tutte le strutture appena citate, incorporato nella corrispondente met del mesencefalo, caratterizzando morfologicamente il tronco encefalico con due teste corrispondenti ai due cori centrali.

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

19

TAB.3 Le principali strutture corticali limbiche

Giro cingolato Giro paraippocampale Formazione ippocampale Ippocampo (corno dAmmone) Subiculum Giro dentato Residuo preippocampale/Indusium Griseum Area corticale frontale medio basale Giro paraterminale Giro olfattivo o area sub callosa Aree corticali olfattive

Lobo Limbico
La pubblicazione intitolata International Anatomical Terminology, esposta nel 1998, sostituendo il precedente Nomina Anatomica, ha introdotto il lobo limbico come un nuovo lobo cerebrale, il quale comprende i giri cingolato e paraippocampale. Il termine limbico fu per la prima volta introdotto nel XIX da Broca, identificandolo in alcune strutture cerebrali, caratterizzate da uno schema comune a C, le quali circondano la regione diencefalica. Da allora il termine limbico -significante bordo, anello o contornosi stabil definitivamente nella letteratura neuroanatomica. Studi successivi introdussero la nozione di come il sistema limbico sia composto da strutture telencefaliche e diencefaliche, le quali, nonostante la loro diversit anatomica e funzionale, sono responsabili in particolare della fisiologia delle emozioni, della memoria e dellapprendimento. Il sistema limbico nella sua totalit composto da strutture corticali, subcorticali e nucleari che sono connesse tra di loro e hanno connessioni anche con altre aree del sistema nervoso centrale attraverso una rete complessa di tratti ( Tab.3). Le principali strutture del sistema limbico sono la formazione ippocampale e lamigdala, le quali attraverso diversi circuiti si collegano con il resto del cervello. La formazione ippocampale principalmente collegata alle strutture telencefaliche e diencefaliche attraverso circuiti il cui scopo principale quello di convertire la memoria a breve termine in memoria a lungo termine, mentre i circuiti che includono l'amigdala sono pi strettamente legati alle emozioni e influenzano secondariamente i sistemi effettori (autonomo, neuroendocrino e motore), principalmente attraverso l'ipotalamo.
20

Fig 15 Ciascun core del cervello corrisponde a una testa di ciascuna met del tronco encefalico BodCaN = corpo del nucleo caudato; Ins = insula; IntCap = capsula interna; LatGenBo = corpo genicolato laterale; LatMeS = solco mesencefalico laterale; MeGeBo= corpo genicolato mediale ; Pi = ghiandola pineale; Pulv = pulvinar del talamo; StrTe = stria terminale; IIIV = terzo ventricolo; Ivn = nervo trocleare; IVV = quarto ventricolo

Sotto la corteccia insulare con la sua corrispondente sostanza bianca, altrimenti conosciuta come capsula estrema, si trova una sottile una sottile lamina di sostanza grigia che va a costituire il claustro. Al di sotto di questo vi il putamen, circondato dalle capsule esterna ed interna. La sottile capsula esterna composta da fibre che ricoprono solo la porzione laterale del putamen e che risultano essere prive di grandi funzioni. Al contrario, la capsula interna consiste in importanti fibre proiettive che originano da, e sono dirette verso, la corteccia cerebrale nel suo complesso. In quanto l'area del putamen leggermente pi piccola rispetto alla superficie laterale dell'insula, e data la dimensione della capsula interna, i recessi dei solchi limitanti anteriore, superiore e inferiore sono praticamente adiacenti alle fibre della capsula interna.

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Fig. 16. Visione basale del giro ippocampale e dellatrio in seguito alla rimozione delle circonvoluzioni fusiforme e lingulare. CaF = solco calcarino; Cu = cuneo; ITG = circonvoluzione temporale inferiore; POS = solco parietoccipitale.

All'interno della superficie mediale di ogni emisfero cerebrale, una struttura rilevante il giro del cingolo, che si avvolge intorno al corpo calloso e continua posteriormente ed inferiormente nel giro paraippocampale, formando una C attorno al diencefalo (Fig. 4). Broca originariamente descrisse i giri del cingolo e paraippocampale come strutture contigue, definendoli congiuntamente con il nome di grande lobo limbico. Egli ha anche considerato i solchi cingolato, subparietale e collaterale come segmenti di un unico solco che egli defin solco limbico. Il giro del cingolo situato al di sopra del corpo calloso e sotto il solco del cingolo. Origina inferiormente al rostro del corpo calloso, e ascende intorno al ginocchio del corpo calloso dove presenta in genere un collegamento con la circonvoluzione frontale mediale (o con laspetto mediale della circonvoluzione superiore). Sotto il tronco del corpo calloso, il giro cingolato connesso al lobulo paracentrale e pi posteriormente al precuneo. Questi collegamenti, che variano di numero, sono disposti dalla parte anteriore a quella posteriore, dal basso in alto e sono particolarmente visibili dopo la rimozione della porzione pi corticale del giro cingolato. Posteriormente allo splenio del corpo calloso, il giro del cingolo diventa sempre pi stretto, a quel punto viene indicato come istmo del giro cingolato e continua fino al giro paraippocampale. Il sito di transizione tra queste due circonvoluzioni identificabile attraverso

Fig. 17. Il corpo calloso, fornice, area settale e setto pellucid. AntCom = commessura anteriore; BoFo = corpo del fornice; CoFo = colonna del fornice; CruFo = crura del fornice; FiFo = fimbria del fornice; Hipp = ippocampo; Hyp = ipotalamo; HypS = solco ipotalamico; LaTerm = lamina terminalis; PostCom = commessura posteriore; SepPel = setto pellucido; SeptRe = giro paraterminale/regione settale; Spl = splenio del corpo calloso; Tha = talamo.

lemergenza del ramo anteriore del solco calcarino che origina al di sotto dellistmo del giro cingolato. Come gi accennato, il ramo terminale ascendente del solco cingolato delimita posteriormente il lobulo paracentrale e anteriormente il precuneo, mentre il solco subparietale (che sembra essere una continuazione posteriore del solco cingolato dopo una breve interruzione di questultimo) posto inferiormente al precuneo, separando questultimo dal giro cingolato. I collegamenti tra la corteccia cingolata e il giro precuneato sono anteriori e posteriori al solco subparietale. Il giro paraippocampale costituisce la met inferiore della C che circonda la regione diencefalica. Posteriormente comprende l'istmo del giro cingolato ed anche la continuazione anteriore del giro lingulare, situato inferiormente al solco calcarino. Il giro paraippocampale situato lateralmente al peduncolo cerebrale. Anteriormente, si ripiega su se stesso medialmente, assumendo la forma di un uncino, andando a costituire l'uncus del giro paraippocampale, il quale situato antero-lateralmente al peduncolo cerebrale, comprendendo cos il solco delluncus. Medialmente, la superficie paraippocampale curva superiormente e lateralmente, costituendo il subiculum, caratterizzato da una superficie piana superiore che corre lungo lasse anteroposteriore del giro
21

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

paraippocampale e sotto il pulvinar del talamo, in modo che queste due superfici costituiscano la porzione della scissura del Silvio che ospita la cosiddetta ala della cisterna-ambiente. L'ippocampo situato lateralmente al subiculum. L'ippocampo costituito dal corno di Ammone, caratterizzato da una prominenza intraventricolare, e dal piccolo giro dentato, che si adagia lateralmente al corno di Ammone. Il giro dentato separato dal subiculum dal solco ippocampale, che termina anteriormente nell'uncus. Data la grandezza del corno dAmmone il termine ippocampo comunemente utilizzato per riferirsi a questa struttura. Allinterno della cavit ventricolare il corno di Ammone, o ippocampo, coperto dallalveo, una sottile lamina di fibre che segnano linizio della fimbria del fornice, il principale fascio di fibre efferenti dellippocampo (Fig. 17). Queste strutture sono collettivamente note come formazioni ippocampali. Tra il giro dentato e la fimbria del fornice si trova il solco fimbriodentato, il quale si adagia lateralmente e parallelamente al solco ippocampale. Luncus del giro paraippocampale ha una forma triangolare con il vertice mediale cosicch la sua superficie anteromediale si affaccia alla cisterna carotidea e la sua superficie posteromediale si affaccia e circonda il peduncolo mesencefalico (fig.7) Sono evidenti nella porzione anteriore della superficie delluncus due esili prominenze note come circonvoluzione semilunare e la circonvoluzione ambiente, separate dal solco semianulare. Il giro ambiente, pi inferiore, presenta spesso una depressione causata dalla presenza del margine libero del tentorio del cervelletto. La met anteriore delluncus include lamigdala, invece la sua met posteriore include la testa dellippocampo. Superiormente, lamigdala si porta verso la base del globo pallido cosicch, in una sezione coronale, la base del nucleo lenticolare e lamigdala si configurano a clessidra. Lungo la base cerebrale, il giro paraippocampale delimitato lateralmente dal solco collaterale, che lo separa dal giro fusiforme e dal solco rinale, occasionalmente continuo con il solco collaterale. Il solco rinale, non sempre ben identificabile, rappresenta principalmente il solco che separa luncus dal resto del polo temporale (Figg. 7 e 10). Alcuni autori considerano lindusium griseum e le sue connessioni come parte integrante della formazione
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

ippocampale. Lindusium griseum composto da unesile lamina di sostanza grigia situata sopra il corpo calloso. Su entrambi i lati, lindusium griseum caratterizzato da strie laterali e mediali che corrono insieme al solco pericalloso e costituisce la parte rimanente dellindusium vestigiale. Poich esso si adagia lateralmente al solco pericalloso, pu essere confuso con la corteccia del giro cingolato di entrambi gli emisferi. Anteriormente, lindusium griseum connesso al giro paraterminale attraverso il residuo embrionale preippocampale. Posteriormente, circonda lo splenio del corpo calloso e bilateralmente corre lungo il giro fasciolare (fasciola cinerea, giro di Andreas Retzius e il giro retrospleniale), unesile lamina di sostanza grigia che raggiunge la porzione posteriore del giro dentato. Per una migliore comprensione delle caratteristiche anatomiche, interessante ricordare che, dal punto di vista filogenetico, lippocampo originariamente si trova nella regione sopracallosa, successivamente migra inferoposteriormente presentandosi infine come una struttura che corre lungo il pavimento del corno inferiore del ventricolo laterale. Considerando ci, lindusium griseum pu essere concepito come il residuo di origine embrionale dellippocampo sopracalloso e il fornice come la sua coda che ha lasciato durante la sua migrazione inferiore. Il peduncolo temporale. Lateralmente, il giro paraippocampale contiguo con il giro fusiforme e con le parti rimanenti della superficie basale del cervello. Posteriormente, continua lungo il giro cingolato. Medialmente, scorre sotto il talamo lungo il solco coroidale. Anteriormente, la sua porzione uncale incorporata superiormente nellaspetto pi laterale della regione frontobasale attraverso un peduncolo neuronale ben definito anteriormente al corno inferiore del ventricolo laterale. Anteriormente ed esternamente, questo vero peduncolo temporale composto dalla corteccia del giro insulare trasverso, il quale attraversa il limen dellinsula connettendosi al lobulo orbitale posteromediale. Internamente, consiste in un fascicolo uncinato, che unisce i lobi frontale e temporale; le fibre del fascicolo frontoccipitale, le quali sono disposte immediatamente dietro al fascicolo uncinato; le fibre amigdalofugali, le quali sono composte dalle efferenze ventrali dellamigdala - che proietta alla regione setto-talamoipotalamica e al nucleo della stria terminale, situata sotto la testa del nucleo caudato - e le fibre della
22

Fig. 18. Le strutture del core central subinsulare e le regioni ventral e striato pallidale e settale. AntCom = commessura anteriore; BoCu = corpo del nucleo caudato; CC = corpo calloso; CiG = giro cingolato; CiPo = polo cingolato; Cl = claustrum; CoFo = colonna del fornice; GlPa = globo pallido; GRe = giro retto; IFS = solco frontale inferiore; InfRosS = solco frontale inferiore; Ins = insula; ITG = giro temporale inferiore; IVeFo = forame interventricolare di Monro; Kn = genu del corpo calloso; LaTerm = lamina terminalis; MTG = giro temporale medio; OpCh = chiasma ottico; OpIFG = parte opercolare del giro frontale inferiore; PaOlfG = giro paraolfattivo; PaTeG = giro paraterminale; Put = putamen; RoCC = rostro del corpo calloso; SepPel = setto pellucido; STG = giro temporale superiore; SupRosS = solco superiore rostrale; VeStPal = regione ventrale striatopallidale.

essere inteso come la porzione peduncolare del peduncolo cerebrale. Posterolateralmente, il peduncolo temporale contiguo con diverse lamine di fibre chiamate strati sagittali, i quali coprono il corno inferiore e latrio ventricolare. Tutte queste strutture collettivamente uniscono il lobo temporale alle parti rimanenti dellemisfero cerebrale al di sotto dellinsula. Il cosiddetto stratum sagittale consiste del fascicolo frontoccipitale del peduncolo talamico inferiore o radiazione - che comprende le radiazioni ottiche e uditive - e le fibre che compongono la commissura anteriore e il tapetum. Lo strato delle fibre del corpo calloso noto come lo strato tapetum si adagia sotto la radiazione ottica e successivamente costituisce la lamina pi inferiore dello strato sagittale. Lo strato sagittale situato inferiormente al solco limitante inferiore dellinsula, formando il tetto e le pareti laterali del corno inferiore e la parete laterale dellatrio ventricolare. Superficialmente allo strato sagittale presente la sostanza bianca subcorticale dellintera porzione neocorticale del lobo temporale. Da una prospettiva topografica, da notare che lo strato sagittale corrisponde a quellinsieme di fibre che ricoprono il corno inferiore e latrio del ventricolo, inferiormente e posteriormente allinsula, mentre il peduncolo temporale situato anteriormente al corno inferiore, connettendo la porzione temporale anteromediale alla porzione frontale basolaterale del cervello.

commissura anteriore. Medialmente, include lestensione superiore dellamigdala, che consiste nelle proiezioni mediali al putamen e al globo pallido. Nella letteratura, a questo insieme di strutture stato dato la denominazione generica e controversa di peduncolo temporale, equivalente allasse temporale. In accordo con Duvernoy, il peduncolo temporale consiste solamente di una piccola lamina di sostanza bianca situata tra la cavit ventricolare e il fondo del solco temporale superiore. Invece, Wen et al. asserirono che il termine si riferisse solamente alle connessioni tra il lobo temporale e linsula, escludendo lestensione superiore dellamigdala nella direzione del globo pallido e del limen insulare. Ture et al. definirono il peduncolo temporale come la porzione di sostanza bianca che penetra nel lobo temporale tra il bordo anteriore dellinsula e il corno inferiore, [...] composto dal fascicolo frontoccipitale e dal peduncolo talamico anteriore, e rappresentando cos la porzione anteriore dello stratum sagittale, il quale nel presente articolo designato come peduncolo temporale e pu
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Il prosencefalo basale e la regione ventrale striato-pallidale. Larea corticale frontale


mediobasale di ogni emisfero cerebrale, composta dalla circonvoluzione terminale e dal giro paraolfattivo, anche considerata come area corticale limbica. Il giro paraterminale situato nella parete mediale di ciascun emisfero cerebrale, affacciandosi immediatamente e in maniera continua con la lamina terminale, ed delimitato anteriormente da un solco breve e verticale, noto come il solco olfattivo posteriore. La piccola curvatura anteriore del giro paraterminale considerata il residuo embrionale del preippocampo e si estende superiormente lungo lindusium griseum precedentemente descritto. Inferiormente, la circonvoluzione paraterminale decorre lungo la benderella diagonale del Broca e la stria laterale olfattiva. I giri paraolfattivi posteriore e anteriore, i quali hanno una disposizione verticale e sono separati dal solco paraolfattivo anteriore (questultimo non sempre
23

identificabile), sono localizzati anteriormente al giro paraterminale. Questarea del giro paraolfattivo anche conosciuta come larea subcallosa. Anteriormente a questa regione presente un rivestimento che connette la porzione pi basale del giro cingolato con il giro retto, che circonda la parte pi posteriore del solco rostrale superiore, ed chiamato il polo cingolato. La circonvoluzione paraterminale si porta al nucleo settale andando a costituire larea settale, che corrisponde alla cosiddetta area paraolfattiva di Broca. Quindi, la regione settale situata sulla superficie mediale dellemisfero cerebrale, affacciandosi immediatamente alla commissura anteriore. Questa regione anche chiamata septum verum o septum precommissurale, in contrapposizione al septum pellucidum, il quale non contiene cellule neuronali ed situato posteriormente e superiormente alla commissura anteriore, costituendo morfologicamente le pareti mediali dei corni anteriori e dei corpi ventricolari. (Il nucleo settale riceve principalmente le afferenze provenienti dallippocampo e dal subiculum del giro paraippocampale attraverso lindusium griseum cos come la fornice precommissurale. Le efferenze del nucleo settale proiettano verso larea circondante lippocampo attraverso la stessa fornice e verso lipotalamo, il mesencefalo [attraverso il fascicolo mediale prosencefalico] e labenula [attraverso la stria midollare del talamo], che a sua volta proietta al mesencefalo. Funzionalmente, i nuclei settali sono responsabili della connessione delle strutture limbiche con lipotalamo e con il peduncolo cerebrale, principalmente attraverso la formazione ippocampale. La cosiddetta sindrome settale clinicamente caratterizzata da unesagerata reazione agli stimoli ambientali e da una conseguente alterazione comportamentale, principalmente correlata alle abitudini alimentari, cos come da episodi di rabbia e disordini nella sfera sessuale.) Il termine generico aree corticali olfattive si riferisce ai nervi, bulbo-, trigono-, tratto- e strie olfattive cos come alla sostanza perforata anteriore, alla benderella diagonale del Broca, e al lobo piriforme, in ciascun emisfero cerebrale. Il lobo piriforme comprende le seguenti formazioni: 1) larea frontale prepiriforme; 2) la stria olfattiva laterale, che si estende al giro semilunare; 3) luncus della circonvoluzione paraippocampale e i piccoli giri ad esso associati (giro uncinato, porzione caudale del giro dentato o benderella del Giacomini, e giro intralimbico); 4) larea
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

entorinale (larea pi rostrale del giro paraippocampale, facilmente riconoscibile dallaspetto superficiale a chiazze attribuibile alla discontinuit del suo strato cellulare pi superficiale, caratterizzato da isole di grandi neuroni multipolari). Larea nota come sostanza perforata anteriore costituisce una regione topografica particolarmente rilevante del prosencefalo basale (Fig. 7 dx). Macroscopicamente, questarea delimitata anteriormente dal trigono olfattivo e dalle strie olfattive mediali e laterali, mentre posteriormente delimitato dai margini dei tratti ottici, medialmente dalla scissura interemisferica, e lateralmente dalluncus del giro paraippocampale e dal limen insulae. Topograficamente la sostanza perforata anteriore situata appena sopra la biforcazione dellarteria carotide interna, formando cos il tetto dello spazio che ospita la porzione distale dellarteria e i segmenti prossimali delle arterie cerebrali anteriori e medie. Le ramificazioni perforanti che emergono da questi segmenti arteriosi costituiscono le arterie lenticulostriate, e penetrano nel parenchima frontobasale dalla superficie della sostanza perforata superiore. In modelli anatomici fissati, dai quali sono stati rimossi i vasi sanguigni e laracnoide, la sua superficie facilmente identificabile attraverso una serie di orifizi. Lateralmente, la sostanza perforata anteriore continua con il limen insulare, dove si estende lungo la corteccia prepiriforme (larea corticale che si adagia lateralmente alla stria olfattiva laterale ed anche occasionalmente denominata come circonvoluzione olfattiva laterale). Pi posteriormente, si estende allarea periamigdaloidea (giro semilunare, dove la stria olfattiva laterale termina e ospitando i nuclei corticali amigdaloidei del complesso amigdaloideo). La porzione pi posteriore della sostanza perforata anteriore attraversata dalla benderella diagonale del Broca, una particolare benda liscia di fibre prospicenti il tratto ottico. Posteriormente, la sostanza perforata anteriore si estende lungo gli aggregati cellulari e le fibre nervose costituenti la cosiddetta regione del corpo striato ventrale, che ospita le strutture del sistema ventrale striato pallidale, ed considerata correntemente un sito molto importante di collegamento al sistema limbico. Da un punto di vista funzionale, uno dei principi base del concetto di sistema limbico che le sue strutture proiettano allipotalamo - non ai gangli basali, come accade nella parte restante della corteccia cerebrale.
24

Comunque, si visto che la porzione pi anteriore e basale allo striato (nucleus accumbens e area striatale del tubercolo olfattivo) riceve proiezioni non solo dalla corteccia olfattiva, ippocampo, corteccia entorinale, giro cingolato e polo temporale, ma anche dalla corteccia orbitomediale e insulare. In aggiunta, il nucleus accumbens proietta verso la porzione pi anteriore del globus pallidus, il quale a sua volta d origine alle proiezioni talamo-corticali anteriori. Queste scoperte spinsero Heimer e colleghi ad includere nel concetto di grande lobo limbico le regioni posteriori della corteccia orbitale e linsula. Diversi autori osservarono il corpo striato ventrale e il pallido ventrale come regioni dei nuclei basali che includono il sistema ventrale corticostriatopallidale, il quale distinto dal classico sistema dorsale corticostriatopallidale correlato alle attivit motorie e caratterizzato da una diversa sintomatologia neuropsichiatrica. Funzionalmente, il sistema caudale, o dorsale, composto da un numero discreto di connessioni corticali (neocortex-striato dorsale- pallido dorsale- nuclei talamici ventrolaterali- corteccia motoria), mentre il sistema ventrale composto da connessioni allocorticali e mesocorticali (grande lobo limbico- striato ventrale- pallido ventrale- nuclei talamici dorsomediali- corteccia prefrontrale/ corteccia della parte anteriore del giro cingolato). La regione cerebrale correntemente nota come il sistema ventrale striatopallidale, o pi semplicemente striato ventrale (fig. 18), corrisponde in parte alla sostanza innominata, un nome preso dalla letteratura storica tedesca, e pu essere confusa con il concetto di prosencefalo basale nella moderna letteratura inglese. (Da notare come la sostanza innominata del Reichert corrisponda in maniera pi appropriata alla regione ventropallidale). Lo striato ventrale corrisponde alla regione basale prosencefalica situata tra la sostanza perforata anteriore e la commissura anteriore di ciascun emisfero cerebrale. Superiormente, correlato strettamente alla porzione pi anterobasale del lembo anteriore della capsula interna, mentre lateralmente contiguo con il peduncolo del tronco temporale e medialmente ha una particolare relazione con la regione settale e con lipotalamo. La regione ventrale striatopallidale include il nucleus accumbens, il quale corrisponde ad una connessione basale della testa del nucleo caudato con la porzione pi anteriore e inferiore del putamen (da qui il nome striatoventrale), con il globo pallido, con il nucleo magnocellulare del
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

Fig. 19. Strutture cerebrali mediali e profonde dopo rimozione del corpo calloso. AntCom = commessura anteriore; Aq = acquedotto cerebrale; BoFo = corpo del fornice; CaF = solco calcarino; CaN = nucleo caudato; ChorF = solco coroidale; CiG = giro del cingolo; CiPo = polo cingolato; CoFo = colonna del fornice; CruFo = crura del fornice; GRe = giro retto; Hab = abenula; HypS = solco ipotalamico; Ist = istmo del giro cingolato; VeFo = forame interventricolare del Monro; LaTerm = lamina terminalis; LatV = ventricolo laterale; LiG = giro lingulare; MaBo = corpo mamillare; MaThaTr = tratto mamillotalamico; Me = mesencealo; OpCh = chiasma ottico; PaOlfG = giri paraolfattivi; PaTeG = giro paraterminale; PHG = giri paraippocampali; Pi = ghiandola pineale; PostCom = commessura posteriore; StrMe = stria midollare del talamo; Te = stria terminalis; Tha = talamo; ThaAd = adesione intertalamica; Un = uncus; IIIV = terzo ventricolo

prosencefalo basale (nucleo basale di Meynert), e con le fibre costituenti lestensione ventrale dellamigdala e sono diretti verso la regione settale, lipotalamo, il talamo, il nucleo del letto della stria terminale, localizzata sotto la testa del nucleo caudato. A causa della sua topografia, lo striato ventrale incrociato dalle arterie perforanti lenticulostriate. Funzionalmente, lo strato ventrale strettamente correlato alla fisiologia neuropsichiatrica. Superiormente, lo striato ventrale e pallido sono ricoperti dal lembo anteriore della capsula interna, il quale ospita le fibre che trasportano le loro proiezioni alla corteccia prefrontale e cingolata anteriore. Medialmente allo strato ventrale e al pallido ventrale c la porzione ipotalamica che va a costituire la parte inferiore della parete ipsilaterale del terzo ventricolo e pi anteriormente la regione settale.

25

Aspetti topografici delle strutture limbiche.


E interessante notare come le aree corticali frontali mediobasali (giro paraterminale e area subcallosa), le aree corticali olfattive (sostanza perforata anteriore e componenti del lobo piriforme) e la regione ventrale striato pallidale (con i loro nuclei sottostanti) vadano a costituire un continuum cortico-subcorticale che splafona lungo la superficie ventrale del cervello dalla porzione mediale del polo temporale alla porzione posteriore medio-basale del lobo frontale, con il limite posteriore delimitato dalla commissura anteriore. Queste strutture si estendono lungo la superficie anteriore e mediale dellemisfero cerebrale attraverso il giro cingolato e lungo la superficie basale attraverso il giro paraippocampale; queste due circonvoluzioni sono continue posteriormente (fig. 19). Quindi, il lobo limbico assomiglia a un cerchio assottigliato e flesso. In relazione al piano sagittale mediano, nel quale sono localizzate le strutture encefaliche, la porzione superiore del lobo limbico la pi mediale, mentre la loro porzione inferiore pi laterale. La regione ventrale striato pallidale, circondante la sostanza innominata, situata inferiormente alla base anteriore del lobo limbico. Topograficamente, posteriore alla sostanza perforata anteriore, anteriore alla commissura anteriore, e inferiore alle fibre del lembo anteriore della capsula interna. Lateralmente, lo striato ventrale contiguo con il peduncolo temporale e il complesso amigdaloideo, mentre medialmente contiguo con la regione settale. In parallelo a queste osservazioni, Mesulam propose che, in relazione alla loro particolare presentazione superficiale, le porzioni pi mediali del complesso amigdaloideo, la sostanza innominata (insieme alla regione ventrale striato pallidale), e il nucleo settale (insieme alle circonvoluzioni paraterminali), che insieme vanno a costituire il proencefalo basale, dovrebbero essere considerati costituenti del mantello cerebrale. In conclusione, deve essere enfatizzato che, nonostante le aree corticali menzionate siano composte dalla porzione corticale del lobo limbico, il concetto di sistema limbico come ununit funzionale comprende anche la partecipazione di strutture profonde ed controverso in termini di concezione e composizione. Da una prospettiva morfologica, comunque, le strutture che costituiscono il lobo limbico presentano una serie di curve a forma di C centrate attorno al talamo e allipotalamo in ogni emisfero cerebrale. Nieuwenhuys et al. caratterizzarono lorganizzazione (mediolaterale)
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

di 5 di queste curve: 1) stria midollare del talamo, nucleo abenulare e tratto abenulointerpeduncolare; 2) amigdala, estensione posteriore dellamigdala (stria terminale), e lestensione anteriore dellamigdala, la quale proietta al nucleo della stria terminale, localizzata sotto la testa del nucleo caudato, e insieme costituiscono la cosiddetta amigdala considerata nella sua estensione; 3) fimbria, crura, corpo e colonna del fornice, che connette lippocampo ai corpi mamillari; 4) ippocampo e strie longitudinali (indusium griseum), che connettono lippocampo al giro paraterminale; e 5) giro cingolato e giro paraippocampale.

Discussione
Dato il loro sviluppo filogenetico e embriologico, specialmente il processo di invaginazione della superficie del cervello, la quale accresce effettivamente larea corticale senza aumentare proporzionalmente il volume del cervello, i solchi cerebrali, i quali delineano le rispettive circonvoluzioni, possono essere considerati lestensione naturale dello spazio sub aracnoideo. Quando sono profondi e anatomicamente costanti ci si riferisce ad essi come fessure . I solchi principali hanno una profondit approssimativamente compresa tra 1 e 3 cm, e le loro pareti ospitano piccole circonvoluzioni che si affacciano, si adattano e connettono le une con le altre. Queste circonvoluzioni sono genericamente designate come circonvoluzioni trasverse. I solchi che separano le circonvoluzioni intrasulcali trasverse variano in lunghezza e profondit. Alla superficie del cervello diventano visibili come incisure. Le intaccature causate dalle arterie corticali possono avere un aspetto simile a quello delle incisure. Per comprendere e identificare correttamente i solchi, e conseguentemente le circonvoluzioni cerebrali, fondamentale considerare la nozione secondo la quale la caratterizzazione di un dato solco non implica necessariamente che esso sia costituito da un singolo spazio continuo. Un solco pu consistere di una o pi parti, le quali in molti casi possono essere orientate in direzioni differenti. Queste parti possono essere lunghe o corte e possono essere isolate o connesse ad altri solchi. degno di nota che i tempi del loro sviluppo embriologico e il loro grado di variabilit definiscono una vera gerarchia morfologica, in cima alla quale vi sono le scissure e i solchi principali (tabella 2).
26

egualmente degno di nota che questa gerarchia strutturale sia direttamente correlata con limportanza funzionale delle aree alle quali i solchi sono correlati, essendo i solchi pi anatomicamente costanti quelli i quali sono topograficamente correlati alle aree pi specializzate. Tipicamente, i solchi sono suddivisi in 4 tipi: limitanti, assiali, opercolari e completi. Sebbene complesso, questo sistema di classificazione utile per dimostrare leterogeneit dei solchi cerebrali. I solchi assiali si sviluppano lungo lasse di unarea funzionalmente omogenea, come nel caso della porzione posteriore della scissura calcarina, la quale in realt una piega situata nel centro della corteccia visiva striata. In ogni dato giro, le invaginazioni date dai solchi assiali risultano nella formazione di sottocirconvoluzioni, la cui sostanza bianca pu essere designata settori sottocirconvoluti della circonvoluzione principale.I solchi limitanti sono situati tra aree corticali funzionalmente differenti. Un esempio il solco centrale che separa larea motoria dallarea sensitiva. Anche i solchi opercolari sono situati tra aree corticali strutturalmente e funzionalmente differenti. Tuttavia, diversamente dalle separazioni definite dai solchi limitanti, quelle create dai solchi opercolari esistono soltanto lungo i loro margini e non nei loro fondi. Un esempio di solco opercolare il solco lunare, il quale, quando presente, orientato verticalmente, separando le aree striata e peristriata della superficie corticale e includendo la sommersa area para striata tra le sue pareti. I solchi ai quali ci si riferisce come solchi completi sono quelli i cui fondi producono rilievi nelle pareti dei ventricoli laterali. Per esempio, il solco collaterale crea leminenza collaterale nel pavimento del corno inferiore, e la fessura calcarina causa il calcar avis nella parete mediale del corno posteriore. Questo fenomeno non ha significato funzionale e solo di importanza morfologica. Come molti autori hanno osservato, la scissura di Silvio e il solco parietooccipitale sono gli unici solchi che non ricadono nelle categorie 1 e 4 e perci deve essere compresi sulla base dei loro relativi sviluppi. La pi lenta espansione della corteccia insulare comporta la sua conseguente sommersione da parte delle aree adiacenti, e la convergenza di queste aree delinea la scissura del Silvio, o solco cerebrale laterale. La scissura del Silvio composta da un profondo ramo anteriore e uno posteriore che accolgono la cisterna
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

silviana. Le superfici opercolari frontoparietale e temporale costituiscono le pareti della scissura del Silvio e la superficie insulare il suo pavimento. Il solco parietooccipitale, come pure la scissura perpendicolare esterna che costituisce la sua estensione sulla superficie superolaterale, si forma conseguentemente allo sviluppo del corpo calloso. Le fibre interemisferiche che si originano nei lobi occipitale e temporale si portano poi alla porzione posteriore del corpo calloso, la quale risulta nell'invaginazione dalla superficie mediale e della conseguente creazione del solco parietooccipitale. Questo processo porta anche allo sviluppo e al raggruppamento di pi piccoli solchi assiali e limitanti che sono allocati assieme nelle pareti intrasulcali del solco parietooccipitale. Da un punto di vista pi obiettivo e pratico come proposto da Ono et al., i solchi cerebrali possono essere caratterizzati come segue: interrotti o continui (scissura del Silvio, solco calcarino, solco pericalloso, solco parietoccipitale, solco collaterale e solco centrale); lunghi o brevi. Questi autori suddividono i solchi nelle seguenti categorie: solchi principali lunghi (i solchi centrale, precentrale e postcentrale in continuit a quelli precedentemente elencati); solchi principali lunghi (solchi rinale, olfattorio, intraparietale e intraoccipitale o occipitale superiore); solchi brevi composti da diramazioni multiple (solchi orbitale e subparietale); e solchi liberi supplementari (solchi frontale mediale e lunato). Sovente i solchi sono composti da ramificazioniai quali non sono connessi o ai quali sono connessi modalit terminale-terminale, laterale-laterale, terminale-laterale, e connessioni di questo genere possono addirittura connettere 2 solchi paralleli. A causa della frequenza di tali connessioni, ci sono discrepanze nella letteratura per quanto riguarda la nomenclatura e la definizione dei solchi. Per comprendere appieno i solchi cerebrali e le circonvoluzioni, necessario realizzare che anche i solchi principali possono variare in forma e dimensioni da persona a persona e che la superficie del cervello costituisce un vero continuum, rappresentante una configurazione serpeggiante date le sue varie forme e connessioni che circondano le estremit dei solchi e che decorrono nel fondo dei solchi. La separazione tra circonvoluzioni contigue e adiacenti perci solamente superficiale ed strutturalmente definita dalla continuit e dai fondi dei solchi che le circondano. L'interruzione di un solco o la presenza di un'estremit
27

solcale libera indica necessariamente la presenza di una piega che connette differenti circonvoluzioni o settori differenti della medesima circonvoluzione. Ogni circonvoluzione cerebrale deve pertanto essere compresa come una regione della superficie cerebrale e non come una struttura neurale individuale e anatomicamente ben definita. In termini di nomenclatura, ci si riferisce alle circonvoluzioni che sono pi arrotondate o quadrangolari come lobuli. Per applicazioni di microneurochirurgia, altre s degno di evidenza che dato il meccanismo di invaginazione della superficie del cervello attraverso la sua evoluzione e sviluppo embriologico, i solchi delle superfici superolaterale e inferiore sono orientate consistentemente verso la cavit ventricolare pi prossima, il che particolarmente evidente in sezioni coronali di studi per immagini RM. Questa disposizione di solchi non visibile sulla superficie mediale degli emisferi poich lo sviluppo dei solchi su questa superficie direttamente correlato a quello del corpo calloso e questi solchi tendono dunque ad essere arrangiati in parallelo a questa commissura. Considerando che le circonvoluzioni cerebrali costituiscono un continuo attraverso le loro multiple e, in parte, variabili connessioni superficiali e profonde, importante comprendere che esse sono in realt composte da regioni arbitrariamente circoscritte sulla superficie del cervello e che sono delineate dai solchi cerebrali, i quali corrispondono a estensioni dello spazio subaracnoideo e sono egualmente arbitrari nei termini delle loro estensioni e interruzioni attraverso la superficie cerebrale.

Conclusioni
Le scissure e i solchi cerebrali costituiscono i fondamentali punti anatomici di riferimento che delimitano le circonvoluzioni cerebrali e i principali corridoi chirurgici della moderna microneurochirurgia. A dispetto della loro variabilit, sia i solchi che le circonvoluzioni sono organizzati in accordo alla configurazione basilare che permette la loro identificazione.

Bibliografia
1. Berger MS, Cohen WA, Ojemann GA: Correlation of motor cortex brain mapping data with magnetic resonance imaging. J Neurosurg 72:383387, 1990
Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

2. Boling W, Olivier A, Bittar RG, Reutens D: Localization of hand motor activation in Broca's pli de passage moyen. J Neurosurg 91:903910, 1999 3. Broca P: Diagnostic d'un abcs situ au niveau de la rgion du langage, trpanation de cet abcs. Rev d'Anthrop 5:244248, 1876 cited in Gusmo S, Silveira RL, Cabral G: [Broca and the birth of modern surgery.]. Arq Neuropsiquiatr 58:11491152, 2000. (Portuguese) 4. Broca P: Remarques sur le sige de la facult du langage articul: suiries d'une observation d'aphmie (perte de la perole). Bull Soc d'Anth (Paris) 6:330357, 1861 cited in Finger S: Origins of Neuroscience New York, Oxford University Press, 1994 5. Broca P: Sur la cinconvolution limbique et al scissure limbique. Bull Soc d'Anth 12:646657, 1877 cited in Finger S: Origins of Neuroscience New York, Oxford University Press, 1994 6. Broca P: Sur la topographie crnie-cerbrale ou sur les rapports anatomiques du crne et du cerveau. Rev d'Anthrop 5:193248, 1876 7. Broca P: Sur les rapports anatomiques des divers points de la surface du crne et des diverses parties des hmisfres crbraux. Bull Soc d'Anth 2:340, 1861 cited in Gusmo S, Silveira RL, Cabral G: [Broca and the birth of modern surgery.]. Arq Neuropsiquiatr 58:11491152, 2000. (Portuguese) 8. Brodal A: Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine ed 3New York, Oxford University Press, 1981 9. Brodmann K: Verleichende Lokalisations Lehre der Grosshirnrinde in Ihren Prinzipien dar Gestellt auf Grund des Zellenbanes Leipzig, J. A. Barth, 1909. (reprinted 1925)Vol 12: cited in Penfield W: Cerebral Cortex of Man New York, Macmillan, 1952 10. Butler AB, Hodos W: Comparative Vertebrate Neuroanatomy: Evolution and Adaptation ed 2Hoboken, John Wiley & Sons, 2005 11. Chi JG, Dooling EC, Gilles FH: Gyral development of the human brain. Ann Neurol 1:8693, 1977 12. Cianchi M, Breschi G: Leonardo Anatomia Firenze, Giuti Gruppo Editoriale, 1997 13. Clarke E, Dewhurst K: Histoire Illustre de la Fonction Crbrale Paris, Les ditions Roger Dacosta, 1975
28

14. Duvernoy HM: The Human Brain Wien, Springer, 1991 15. Duvernoy MH: The Human Hippocampus ed 2Berlin, Springer, 1998 16. Ebeling U, von Cramon D: Topography of the uncinate fascicle and adjacent temporal fiber tracts. Acta Neurochir (Wien) 115:143148, 1992 [CrossRef] 17. Ebeling U, Eisner W, Gutbrod K, Ilmberger I, Schmid UD, Reulen HJ: Intraoperative speech mapping during resection of tumors in the posterior dominant temporal lobe. J Neurol 369:104, 1992 18. Excerpta Medica Foundation: Nomina Anatomica ed 4Amsterdam, Excerpta Medica, 1975 19. Excerpta Medica Foundation: Nomina Anatomica ed 6Amsterdam, Excerpta Medica, 1980 20. Excerpta Medica Foundation: Nomina Anatomica (PNA) Amsterdam, Excerpta Medica, 1955 21. Federative Committee on Anatomical Terminology: International Anatomical Terminology Stuttgart, Thieme, 1998 22. Ferreira AG: [Latin-Portuguese Dictionary.] Porto, Porto Editora, 1966. (Portuguese) 23. Finger S: Origins of Neuroscience New York, Oxford University Press, 1994 24. Gould SJ: The Book of Life New York, WW Norton, 2001 25. Gould SJ: The Structure of the Evolutionary Theory Cambridge, The Belknap Press of the Harvard University Press, 2002 26. Grana F, Rocca ED, Grana LR: Las Trepanaciones Craneanas en el Peru en la poca Prehispanica Lima, Imprensa Santa Maria, 1954 27. Gratiolet LP: Memoire Sur Les Plis Cerbraux de L'homme et des Primates Paris, Bertrand, 1854 cited in Tamraz JC, Comair YG: Atlas of Regional Anatomy of the Brain Using MRI Berlin, Springer, 2000 28. Harkey HL, al-Mefty O, Haines DE, Smith RR: The surgical anatomy of the cerebral sulci. Neurosurgery 24:651654, 1989 29. Heimer L: The Human Brain and Spinal Cord: Functional Neuroanatomy and Dissection Guide ed 2New York, Springer Verlag, 1995 30. Heimer L: A new anatomical framework for neuropsychiatric disorders and drug abuse. Am J Psychiatry 160:17261739, 2003 31. Heimer L, Van Hoesen GW: The limbic lobe and its output channels: implications for emotional

functions and adaptive behavior. Neurosci Biobehav Rev 30:126147, 2006 32. Heimer L, Switzer RC, Van Hoesen GV: Ventral striatum and ventral pallidum. Trends Neurosci 5:8387, 1982 33. Heimer L, Van Hoesen GW, Trimble M, Zahm DS: Anatomy of Neuropsychiatry: The New Anatomy of the Basal Forebrain and Its Implications for Neuropsychiatric Illness Amsterdam, Elsevier, 2008 34. His W: Anatomishe Nomenklatur (Nomina Anatomica) Leipeiz, Verlag von Veit, 1895 35. Kluger J: The landscape of the mind. Time: Your Brain, A User's Guide New York, Time Magazine, 2009 36. Lockard I: Desk Reference for Neuroanatomy: A Guide to Essential Terms New York, SpringerVerlag, 1977 37. Ludwig E, Klinger J: Atlas Cerebri Humani Basel, S. Karger, 1956 38. Lyons AS, Petrucelli RJ: Medicine, an Illustrated History New York, Abradale Press, 1978 39. Martin JH: Neuroanatomy, Text and Atlas ed 2Stanford, Appleton and Lange, 1996 40. McGinty JF: Advancing From the Ventral Striatum to the Extended Amygdala: Implications for Neuropsychiatry and Drug Abuse. Annals of the New York Academy of Sciences Vol 877:New York, The New York Academy of Sciences, 1999 41. Mclean PD: A Triune Concept of the Brain and Behavior Toronto, University of Toronto Press, 1973 42. Mello LE, Villares J, Leckman JF: Neuroanatomy of the basal ganglia. Psychiatr Clin North Am 20:691704, 1997 43. Mesulam MM: Patterns in behavioral neuroanatomy: association areas, the limbic system, and hemispheric specialization. Principles of Behavioral Neurosurgery Philadelphia, F. A. Davis, 1987. 170 44. Naidich TP, Valavanis AG, Kubik S: Anatomic relationships along the low-middle convexity: Part INormal specimens and magnetic resonance imaging. Neurosurgery 36:517532, 1995 45. Nieuwenhuys R, Voogt J, Van Huijzen C: The Human Central Nervous System ed 3Berlin, SpringerVerlag, 1988 46. Nishikuni K: [Study of the fetal and post-natal morphological development of the sulci of the brain]
29

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

(thesis)So Paulo, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 2006. (Portuguese) 47. Ojemann G, Ojemann J, Lettich E, Berger M: Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg 71:316326, 1989 48. Olmos JS, The amygdaloid projection field in the rat brain as studied with the cupric-silver method. Eleftheriou BE: The Neurobiology of the Amygdala New York, Plenum Press, 1972. 145204 49. Olmos JS, Heimer L: The concept of ventral striatopallidal system and extended amygdala. Ann N Y Acad Sci 877:132, 1999 50. Ono M, Kubik S, Abernathey CD: Atlas of Cerebral Sulci Stuttgart, Thieme, 1990 51. Penfield W, Rasmussen T: The Cerebral Cortex of Man New York, Macmillan, 1952 52. Pia HW: Microsurgery of gliomas. Acta Neurochir (Wien) 80:111, 1986 53. Quinones-Hinojosa A, Ojemann SG, Sanai N, Dillon WP, Berger MS: Preoperative correlation of intraoperative cortical mapping with magnetic resonance imaging landmarks to predict localization of the Broca area. J Neurosurg 99:311318, 2003 54. Rasmussen T, Cortical resection for medically refractory focal epilepsy: results, lessons and questions. Rasmussen T, Marino R Jr: Functional Neurosurgery New York, Raven Press, 1979. 253269 55. Rasmussen T: Surgery for central, parietal and occipital epilepsy. Can J Neurol Sci 18:4 Suppl611 616, 1991 56. Rasmussen T: Tailoring of cortical excisions for frontal lobe epilepsy. Can J Neurol Sci 18:4 Suppl606610, 1991 57. Rhoton AL Jr: Cranial anatomy and surgical approaches. Neurosurgery 53:1746, 2003 [Medline] 58. Ribas GC: [Considerations about the nervous system phylogenetic evolution, behavior, and the emergence of consciousness.]. Rev Bras Psiquiatr 28:326338, 2006. (Portuguese) 59. Ribas GC: [Neuroanatomical basis of behavior: history and recent contributions.]. Rev Bras Psiquiatr 29:6371, 2007. (Portuguese) 60. Ribas GC: [Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key-points] (thesis)So Paulo, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 2005. (Portuguese)

61. Ribas GC, Ribas EC, Rodrigues CJ: The anterior sylvian point and the suprasylvian operculum. Neurosurg Focus 18:6E2, 2005 62. Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues Junior AJ: Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key-points. Neurosurgery 59:ONS Suppl 4ONS177ONS209, 2006 63. Rolando L: Della Strutura degli Emisferi Cerebrali Turin, Memorie de Regia Accademia delle Scienze di Torino, 1829 cited in Tre U, Yaargil MG, Friedman AH, et al.: Fiber dissection technique: lateral aspect of the brain. Neurosurgery 47:417427, 2000 64. Sarnat HB, Netsky MG: Evolution of the Nervous System ed 2New York, Oxford University Press, 1981 65. Saunders JBCM, O'Malley CD: The Illustrations From the Works of Andreas Vesalius of Brussels Cleveland, World, 1950 66. Sociedade Brasileira de Anatomia: [Anatomical Terminology.] So Paulo, Manole, 2001. (Portuguese) 67. Squire LR, Bloom FE, McConnell SK, Roberts JL, Spitzer NC, Zigmond MJ: Fundamental Neuroscience ed 2Amsterdam, Academic Press, 2003 68. Stieve H: Nomina Anatomica ed 4Jena, Verlag von Gustav Fisser, 1949 69. Tamraz JC, Comair YG: Atlas of Regional Anatomy of the Brain Using MRI Berlin, Springer, 2000 70. Taveras JM, Wood EH: Diagnostic Neuroradiology ed 2Baltimore, Williams and Wilkins, 1976. 1: 71. Testut L, Jacob O: [Topographic Anatomy Textbook, ed 5.] Barcelona, Salvat, 1932. (Spn) 72. Testut L, Latarjet A: [Human Anatomy Textbook, ed 8.] Barcelona, Salvat, 1932. (Spn) 73. Tre U, Yaargil DCH, Al-Mefty O, Yaargil MG: Topographic anatomy of the insular region. J Neurosurg 90:730733, 1999 74. Tre U, Yaargil MG, Friedman AH, AlMefty O: Fiber dissection technique: lateral aspect of the brain. Neurosurgery 47:417427, 2000 75. Uematsu S, Lesser R, Fisher RS, Gordon B, Hara K, Krauss GL, et al.: Motor and sensory cortex in humans: topography studied with chronic subdural stimulation. Neurosurgery 31:5972, 1992 76. Vieussens R: Nevrographia Universalis Frankfurt, Georgium Wilmelmum Knnium, 1690
30

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

77. Von Economo C, Cellular Structure of the Human Cerebral Cortex Triarhou LC: Basel, Karger, 2009 78. Wen HT, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Cardoso ACC, Tedeschi H, Baccanelli M, et al.: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: part 1: mesial temporal lobe anatomy and its vascular relationships as applied to amygdalohippocampectomy. Neurosurgery 45:549592, 1999 79. Williams PL, Warwick R: Gray's Anatomy ed 36Philadelphia, Saunders, 1980 80. Yaargil MG: A legacy of microneurosurgery: memoirs, lessons, and axioms. Neurosurgery 45:1025 1092, 1999 81. Yaargil MG: Microneurosurgery Stuttgart, Georg Thieme, 1984. 1: 82. Yaargil MG: Microneurosurgery Stuttgart, Georg Thieme, 1994. Vol 4a: 83. Yaargil MG: Microneurosurgery Stuttgart, Georg Thieme, 1996. Vol 4b: 84. Yaargil MG, Cravens GF, Roth P: Surgical approaches to inaccessible brain tumors. Clin Neurosurg 34:42110, 1988 85. Yaargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber HP: Anatomical observations of the subarachnoid cisterns of the brain during surgery. J Neurosurg 44:298302, 1976 86. Yaargil MG, Krisht AF, Tre U, Al-Mefty O, Yaargil DCH: Microsurgery of insular gliomas: Part I: surgical anatomy of the Sylvian cistern. Contemp Neurosurg 24:18, 2002 87. Yaargil MG, Teddy PJ, Roth P: Selective amygdalo-hippocampectomy. Operative anatomy and surgical technique. Adv Tech Stand Neurosurg 12:93 123, 1985

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

31

Traduzione a cura di :

Introduzione (1-5) : Giovanni Babini Introduzione ( 5-7) : Antonio Bulfamante Lobo Frontale (7-9) : Federico Bighelli Lobo Centrale (10) : Fabio Marchesi Lobo Parietale & Lobo Occipitale (10-12) : Pietro Lombardo e Antonio Mattia Modarelli Lobo Temporale & Lobo Insulare (12-16) : Luca Del Prete e Andrea DArrigo Lobo Limbico & Aree Correlate (16-21) : Emanuele La Corte e Davide Jacopo Verga Discussione & Conclusione (21-22) : Riccardo Giossi

Neurosurg Focus / Volume 28 / Febbraio 2010

32