ROSATI

17-3-14

Il concetto che bisogna avere chiaro la dipendenza e interdipendenza tra la valutazione della
struttura intesa come tutte gli insiemi di natura anatomica (porzioni ossee, apofisi, modalit con cui
valutiamo la struttura, iliaco sacro, tutto ci che ha un riferimento preciso dal punto di vista osseo)
e la valutazione della funzione, perch la struttura modella e condiziona la funzione. Ma anche una
gestualit ripetuta, quindi un aumento della condizione di una funzione, pu alla lunga modificare
una struttura (atleti).

Tutto questo va tradotto nella valutazione del sistema viscerale. I visceri si muovono con una certa
autonomia di funzionamento. La funzione ci che governa lessere. Nel caso in cui la struttura
non coincida con la funzione noi dobbiamo trattare la funzione

Nelladulto, perch ladulto ha una struttura ben strutturata, oramai ha sviluppato la funzione.

Nel bambino invece saranno necessarie modifiche di natura strutturale, perch ha una struttura in
crescita, non del tutto formata, quindi devo trattare immediatamente la struttura.

Il corpo possiede una capacit di auto-guarigione (per es. in caso di peritonite, il corpo compensa
sviluppando, in questa sierosa peritoneale, un meccanismo di accollamento dinamico per chiudere
questa probabile apertura e quindi evitare svuotamento del contenuto: peritonite saccata).

Bisogna sempre ricordare i tre legami: meccanico, neurologico, fluidico. In un ragionamento di

approccio a qualsiasi problematica bisogna pensare a:

1-quali sono le strutture che possono manifestare la problematica: esiste per questo dolore una
spiegazione meccanica legata ad una struttura, ad una funzione? Esiste una motivazione per cui
ho un dolore che abbia una spiegazione di un legame meccanico?;

2- se non ho trovato alcuna problematica meccanica, devo pensare a un legame neurologico: che
radice nervosa pu riguardare?;

3-legame di natura fluidica, cio linfo-vascolare: nellambito dellinformazione del legame fluidico
rientra linformazione che un organo pu creare come sua innervazione neurologica e pu
riflettersi su quel sistema (in cui c dolore).

Ogni organo attaccato ad una porzione strutturale. Quindi bisogna conoscere perfettamente
lanatomia del sistema, perch conoscendo quel funzionamento anatomico so anche la possibile
disfunzione.

Il fegato lorgano pi grande del corpo e per la sua posizione molto ampia la porzione superiore
arriva alla linea mammillare e la punta arriva fino alla porzione di sinistra.

un organo pieno quindi andandolo a percuotere il suono sar di pieno. Il fegato sostenuto da
dei legamenti, i pi importanti sono due legamenti triangolari, agli apici, che tengono su, poi c il
legamento coronario, innervato dal nervo frenico (un epatite acuta si pu manifestare con
cervicalgia acuta). Essendo pieno mi fa pensare ad un organo fermo, immobile. La sua azione
potente genera un riflesso su altri organi, quindi pu svolgere piccoli movimenti solo di lateralit
che osservo attraverso lanatomia dei suoi legamenti. Le strutture legamentose limitano i
movimenti viscerali.
Ricapitolando sono presenti organi pieni e organi cavi. Questi organi sono soggetti ad un controllo
neurologico ben preciso, quindi non possiamo valutare un addome solo da un punto di vista
strutturale, ma vanno valutati vari aspetti. Inoltre bisogna considerare la condizione a stomaco
pieno e a stomaco vuoto. A stomaco vuoto il piloro si posiziona diversamente che a stomaco
pieno. Inoltre ogni organo ha un orario di suo intenso metabolismo. Alle 4 del mattino ad es., c
una riduzione del cortisolo nel sangue e se il soggetto presenta dolori e rigidit al mattino
probabilmente siamo di fronte ad un ambito pi di natura infiammatoria.
Variazioni di densit, forma, posizione e movimento (a stomaco pieno si modifica tutto il
circondario intorno allo stomaco).

La circolazione locale addominale mantiene sotto la sua dipendenza lintegrit della circolazione
generale. Ristabilendo la circolazione addominale , si ristabilisce la circolazione generale.
Quando si tratta il diaframma bisogna pensare che il diaframma perforato per consentire il
passaggio dellaorta, quindi dobbiamo pensare allimportanza della posizione del diaframma
perch il centro di un sistema ne genera i due equilibri: ci che c sopra, pressione negativa del
torace, e ci che c sotto, pressione positiva. Il sistema di pressione vuole che ogni parametro sia
posizionato nel miglior modo per garantire questo gioco di pressioni. Quando si valuta un sistema
importante stabilire le zone di poca mobilit perche sollecitano e creano zone di ipermobilit
(campanello di allarme di un dolore) e perch i sistemi centrali (gomito, spalla, etc) vanno a
equilibrare tutti i meccanismi che a monte o a valle sono deficitari.

Scopi del trattamento riabilitativo:

- migliorare posizionamento, forma e rapporti degli elementi trattati (struttura), ogni elemento
/ha un parametro anatomico di riferimento;
- eliminare le contratture, vedere i muscoli che dominano la scena e quelli deficitari. Tutti gli
esercizi in correzione in un soggetto disfunzionale incredibile che riesca a farli in modo
corretto perch in disfunzione, ci sono compensi. Quando si danno esercizi quindi
bisogna vedere se sono positivi o aggravano ancor pi la condizione. Per eliminare le
contratture bisogna quindi valutare la parte funzionale;

Ci che smuove un sistema struttura-funzione accelera il metabolismo locale perch

queste zone sono dominate dallavere i visceri come loro espressione, quindi non si pu
pensare che le manovre siano solo di natura strutturale funzionale, ma sono manovre
neuromotorie, stimolano una circolazione maggiore a livello locale, aumento vasodilatazione o
vasocostrizione.

- Ristabilire normale flusso di sangue nei punti dove c rallentamento

- Migliorare il metabolismo locale
- Arrestare levoluzione delle fibrosi, delle sclerosi, delle aderenze
- Eliminare le stasi venose e linfatiche. Gli edemi declivi sono legati nella donna alla struttura
perineale perch il sistema pi vicino da un punto di vista linfatico che pu avere un
influenza cos importante
- Ristabilire lequilibrio tra vasocostrizione e vasodilatazione

Il contenuto rappresentato dalla massa di visceri assolutamente deformabile (funzione), mentre il

contenitore rappresenta la struttura. Se la struttura sta male, il contenuto subir delle disfunzioni.
Laddome ha in alto il diaframma, indietro ha il rachide lombare e il sacro, in avanti e lateralmente i
muscoli della parete addominale e una porzione del bacino (liliaco) e in basso i muscoli del
perineo. Normalmente il contenuto e il contenitore sono proporzionali, sono in equilibrio anche a
livello di pressioni per mantenere una certa tensione addominale, positiva: per far lavorare il
contenuto, il contenitore deve avere un sistema di tiranti. vero che i due angoli colici sono
sostenuti dalle fasce di Toldt , ma se la struttura
modifica questi angoli, tendenzialmente retti per
favorire il transito, diventano pi acuti e la persona
riferisce stipsi. Probabilmente legato ad un
sistema che si modificato nel passaggio dorso-
lombare perch D11-D12-L1 tengono le due
porzionie quindi dei difetti di quel
tratto,squilibrano il tratto intestinale. A livello di L1
abbiamo la radice del mesentere, che sostiene il
peritoneo che avvolge lintestino.

Esiste un adattamento di curve fisiologiche che

predilige lorizzontalit dello sguardo con
assestamento della zona a livello di D9 (fulcro di
flesso estensione). Abbiamo vertebre di ruolo, con
compiti predefiniti, e vertebre che aiutano altre
vertebre, che non hanno compiti specifici. I fulcri
di flesso estensione vertebrali sono:

- articolazione occipito-atlantoidea (c0-c1),

-c5-c6,

-D9,

-L5-S1(il sacro compie movimenti combinati e va

in flessione rispetto alliliaco). Un sacro troppo in
flessione corrisponde a un bacino che va un po
indietro per frenare (compenso).

La testa ruota fino a D4,

mentre tra D5 e D8 sono vertebre che rispondono

al movimento cervicale o dorsale in base a D9.

D11-D12 sono vertebre di impugnatura dellarco,

a seconda se la loro posizione avanzata o retro posta rispetto alla linea di gravit che passa per
L1 determinano se il soggetto anteriore o posteriore, ma non sono fulcro di flesso-estensione,
bens di rotazione.

Altri fulcri di flesso-estensione sono larticolazione:

- coxo-femorale,

-sacro-iliaca (articolazione di bilanciamento di un sistema, tutti i problemi li trovo generalmente in

un compenso di una sacroiliaca perch le sacroiliache si trovano a met tra la linea centrale e
quella di distribuzione periferica, perci ha un ruolo di compenso mentre il ruolo dominante ce lha
la coxofemorale), ginocchia, caviglia.

Nella caviglia, larrivo della tibia nella porzione atragalo-calcagno, qundi lincasso, ha lo stesso
orientamento delle faccette cervicali di C0-C1. La palpazione delle faccette inizia con le mani
perpendicolari al pavimento e finisce con le mani
orientate verso lalto. Dalla caviglia posso dedurre
C2, se la caviglia non ha una flesso-estensione
adeguata, ci si ripercuote sullaltro fulcro di flesso-
estensione che si trova a livello superiore.

In una persona con problematiche a livello

delladdome devo valutarne lanca, lo psoas, che fa
fare la flesso-estensione.

Valutiamo i fulcri di flesso-estensione perch sono i

sistemi maggiori di mobilit del nostro corpo, la
linea principale a flesso estensione, l che c
maggiore mobilit, utilizziamo sempre la linea
principale, poi utilizziamo quelle secondarie come
compenso. Se la linea principale ha problemi il
corpo sfugge probabilmente sulle dinamiche
laterali. La linea centrale essenziale al
funzionamento di un sistema, specialmente quello
viscerale, perch abbiamo un torace sopra e un
perineo posteriormente, quindi il piano sagittale
quello che determina lassetto del sistema. Ed
anche un piano con maggiori movimenti, quindi
forse anche di compenso, sistema di fuga.

Una disfunzione delliliaco ha associata una

disfunzione del pube. Se un iliaco va in anteriorit,
la sua branca pubica si trover un po pi in
inferiorit. Quindi importante anche valutare gli
iliaci, poich sul pube si attacca tutta la porzione
perineali,il pavimento pelvico. Se c una
contrattura degli ischio-crurali che comporta un
iliaco in posteriorit squilibra il sistema del
pavimento pelvico.

Valutando tutti gli elementi dal

tratto cervicale allarto inferiore,
cerco le relazioni tra lATM e
larto inferiore. A livello fasciale il
temporale, attraverso il
collegamento dellomoioideo,
scapola, gran dorsale, quadrato
lombi, arriva a livello del sistema
iliaco arto inferiore,
anteriormente osso ioide (osso
di bilanciamento).

Un sacro in flessione eccessiva dannoso come un sacro in estensione eccessiva. Ma un sacro in

flessione comunque meglio perch presuppone un soggetto pi anteriore, quindi pi dinamico,
mentre un soggetto posteriore pu soffrire di ptosi viscerale.
La porzione superiore del fegato offre uno dei tetti del sistema.

Quali elementi modificheranno questi due insiemi?

Per il contenitore, laumento della capacit si realizzer

per aumento del contenuto, una diastasi dei grandi retti
(donne in gravidanza), lindebolimento del tono
peritoneale (pu dipender da qualcosa che sotto non
tiene o qualcosa che precipita da sopra: capire se la
disfunzione alta (dorsali) o bassa (coxofemorale).

Per il contenuto invece, legata ad un ipermegalia di un

organo pieno (fegato) o alla distensione di un organo
cavo (intestino); fa eccezione la donna in gravidanza
perch il contenuto domina rispetto al contenitore, il
contenuto cresce.

Parete muscolare posteriore:

-pilastri del diaframma

-arcata dello psoas

-quadrato dei lombi,

-grande e piccolo psoas (mobilit),

-muscolo iliaco (statica, stabilizza la funzione)

sistemi di contenimento della parete muscolare
posteriore.

Parete antero-laterale:

-il grande e il piccolo obliquo

- il trasverso delladdome

sono cos collegati tra loro

che limitano fortemente la
capacit di espansione
laterale del contenuto, quindi
lunica fuga di disfunzione il
piano di flesso-estensione, in
condizioni di integrit.
Nessuno ormai nella
normalit per vita sedentaria,
sistema e curve che si
modificano (se crolla il
sistema strutturale crolla
anche quello funzionale).
Parete anteriore delladdome:

Retto, piramidale delladdome ( importante perch vincola, punta in basso e tiene come una
cravatta).
1. Muscolo grande retto.

2. Aponeurosi anteriore del muscolo grande obliquo formante il foglietto anteriore della guaina del grande retto.

3. Line alba.

4. Aponeurosi anteriore del muscolo piccolo obliquo.

5. Ombelico.

6. Corpo carnoso del muscolo grande obliquo.

7. Corpo carnoso del muscolo piccolo obliquo.

8. Muscolo piramidale delladdome.

9. Orificio inguinale superficiale.

La parete addominale distesa, le modificazione che subisce sono sempre le stesse sia che sia
legata a gravidanza, ciste ovarica, meteorismo. In gravidanza lunico elemento di forzatura
anteriore legato alla linea alba, il muscolo grande retto sar costretto, per la sua connessione ai
muscoli laterali, a scivolare lungo le pareti del globo uterino e le sue contrazioni svolgeranno due
ruoli:

-sostenere lutero

-fornire dei punti di inserzione (si inserisce molto in alto).

Il piramidale quella porzione bassa posizionato anteriormente, un elemento di forte tensione.

In gravidanza generalmente la dilatazione fisiologica 7 cm al di sopra del pube (figura a), ma se

invece si vede unaltra conformazione non fisiologica, quella persona soffrir o ha sofferto di
problematiche disfunzionali a livello del bacino ed emerge e appare evidente in condizioni di
aumento del contenuto come in gravidanza (figura b). Modificazioni della linea alba conseguenti

alla tensione intra-addominale

a)Losanga di dilatazione fisiologica della

linea alba, alla distanza di 7 cm dal pube

b)Losanga di dilatazione patologica della

linea alba che raggiunge il pube

(Secondo Glenard)
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Posteriormente al comparto addominale abbiamo diaframma, psoas, c un elemento stabile ma

anche mobile a garanzia della colonna.

La parete antero-laterale una struttura di connessione molto importante: se inclina tori o obliqui
non sono forti manca un elemento di forza che abbiamo sulla struttura dei fianchi. Interessante e
moto studiato il ruolo del grande retto delladdome e del piramidale: in stato di gravidanza sono
elementi che devono chiudere una catena, che ridistribuiscono le forze e si mantiene il neonato
allinterno delladdome. Il piramidale rafforza la funzione del retto. Se cede questa fascia anteriore,
la linea alba viene forzata, c diastasi del retto delladdome. Il cedimento normalmente deve
avvenire nella losanga di dilatazione fisiologica a circa 7 cm dal pube, ma se la dilatazione
eccessiva per modificazione delle strutture (quando si in gravidanza bisognerebbe avere una
struttura abbastanza atletica), basta che il sacro sia molto anteriore per far s che il retto
delladdome non sia pi in grado di sostenere il contenuto. In una donna in gravidanza
gi di per s, per effetto della gravit, il sacro si porta in flessione.

Pube e iliaco sono strettamente connessi: un anteriorit delliliaco determina una discesa del pube
omolaterale. Possono esserci pubalgie legate al retto delladdome oppure legate ad un adduttore
che tira troppo. Bisogna esaminare se la pubalgia alta o bassa. bassa se qualcuno tira da sotto
(adduttore); alta se qualcuno (retto delladdome) tira da sopra. Buona struttura = buona funzione.

Ruolo fondamentale lo
riveste il peritoneo
perch avvolge gli
organi, che in pi hanno
una guaina esterna che
li separa rispetto al
piano della colonna.
Distinguiamo organi
sottoperitoneali e
sopraperitoneali che fra
loro hanno funzioni
completamente diverse.
Lo spazio esistente lo
spazio di scorrimento
dei visceri, i visceri cavi
si spostano mentre gli
organi pieni imprimono
una certa direzione di
movimento. Per es il
fegato ha una
dominanza a destra che
comporta un polmone di
destra un po pi
superiore rispetto al
polmone di sinistra, la sua influenza legata a piani di scivolamento maggiori a sinistra. Inoltre
abbiamo legamenti molto forti che lo congiungono allo stomaco per far s che lavorino in
collaborazione fra loro e che limitano i movimenti dello stomaco. Quindi ogni elemento contenuto
nelladdome ha la sua forma e direzione rispetto allorgano di competenza.

importante avere sia stabilit che mobilit. Quindi importante valutare se ci sono nelladdome
zone che hanno perso la giusta mobilit, la giusta modalit di scorrimento delle fasce, che pu
influire su altre parti del corpo (es. spalla).

Lintestino, invece, essendo un organo cavo, pu fluttuare nelle sue motilit involontarie.
sostenuto agli angoli dalle fasce di Toldt. Se c uninversione di curva lombare, questi angoli che
per natura devono essere mantenuti retti, provocheranno stipsi nel soggetto.

Sul piano verticale, in tutte le zone di angolo c qualcosa che le tiene ferme e sono le zone pi
importanti, quelle che bisogna valutare. Tutti quei 6 angoli corrispondono a particolari vertebre, che
vanno valutate. Il tratto di passaggio dorso-lombare, dal diaframma, da D9 a L1-L2-L3 sono di
importanza fondamentale per i visceri. Il punto centrale, langolo duodeno-digiunale, il pi
importante di tutte le tensioni (plesso solare: punto di vaso motricit, incrocio di tutto il pacchetto
neuro vascolare, plesso celiaco, il diaframma a quel livello viene bucato dallaorta, sotto c la
radice del mesentere, ulteriore rinforzo per lintestino).

1- Ansa gastrica: parte a livello di D8-D9,

estremamente mobile, legata al fegato dal
piccolo epiploon. Quando si palpa bisogna
dirigersi verso il fegato, quando c
ingrossamento del fegato le strutture collegate al
fegato vengono trascinate verso il fegato stesso,
quindi in caso di ingrossamento epatico pu
esserci facilmente problema digestivo. Lansa
gastrica solidamente attaccata al diaframma
tramite la grande tuberosit gastrica.
2- Ansa duodenale (angolo duodeno-digiunale): in
questa zona si trova il piloro. Il piloro si porta
verso sx se lo stomaco pieno, mentre a
stomaco vuoto si porta pi sulla dx. Il piloro ha le
 proporzioni di un dito del pz. Risente molto dellinfluenza del tratto lombare. Una
problematica D12-L1-L2 pu presentare problemi di funzionalit di questansa.
3- Ansa ileo-colica: comprende tutta la porzione dellintestino, fino alla prima lombare.
Ricordare i piani di scivolamento laterale:
- il primo in alto verso il fegato, adeso e fisso a lui;
-la zona centrale (angolo duodeno digiunale) importante per linfluenza che vi ha il tratto
lombare;
-laltro ha movimenti di lateralit.
Esistono problemi legati ai legamenti o fasce che tengono fisse queste zone che possono
portare a soffrire di stipsi perch quando abbiamo mancanza di fissazione importante a
livello del retto, non c problema di transito ma di espletamento della funzione. Il sigma (in
fossa iliaca sx) mi pu dare dolore allanca sx. Se la persona riferisce dolore in una certa
zona devo pensare anche alla componente viscerale. C anche unimportante relazione tra
il sigma retto e il sacro.
Se batto il sacro posso avere anche problematiche di natura vegetativa (nausea, vertigini).
Inoltre il contenuto legato a succhi digestivi, variazioni di PH, modificazione di distensione
delle pareti delladdome. Per la progressione serve un movimento di spinta involontario ma
allo stesso tempo servono modificazioni, quindi se vero che la componente principale
della stipsi legata alla struttura della persona o a problematiche di transito, bisogna
considerare che non la sola componente perch esiste una componente legata a
problematiche di natura fisiologica (la persona beve poco, ecc) che vanno ad aggravare il
quadro.

La nona costa definita la costa della lavandaia (le donne in menopausa, lavando i panni, si
fratturavano la nona costa ,facendo un movimento di torsione).

A livello K11-K12 c un legamento posteriore, il legamento arcuato, porzione di un legamento del

diaframma, che posteriormente si porta a D11-D12. Il diaframma ha pilastri anteriori, ma anche
laterali e posteriori. Il legamento arcuato si individua da seduto.
Langolo sigma retto corrisponde al sacro.

Sul piano orizzontale, individua tre piani dal punto di vista del movimento

: un piano superiore, al di sotto del fegato e comprendente

stomaco

-seconda porzione del duodeno,

-il trasverso,

- la coda del pancreas che sono uniti tra loro dal peritoneo;

un piano intermedio,

-tenue

-cieco;

inclinato di 48 sullorizzontale passante su di una linea

che unisce la Ia lombarea allarticolazione sacro-iliaca dx.

un piano inferiore, quello del sigma.

 Allorch il tubo digestivo privo di gas, i tre piani sono embricati luno
allaltro.

Allorquando sia presente una normale pressione di gas nel tubo

digestivo, le

diverse anse si porteranno in alto ed in avanti, al di fuori ed a dx.:

lansa sigmoidale: riempir a poco a poco il fianco sx e lipogastrio;

lansa del tenue: spinta dal piccolo bacino, si sollever nella cavit
addominale, facendosi strada tra la S iliaca a sx ed il cieco a dx;

lansa trasversa: anche essa sollevata, spinger in avanti lo stomaco

e passer sotto la faccia postero-inferiore del fegato.

Per la dilatazione del suo angolo sx, il colon spinger la milza

contro la parete costale del lato sx

. Guidata dalla postura nel tragitto lungo i diversi piani, la massa intestinale sar spinta dal basso
verso lalto, ma anche da dentro in fuori, nella direzione opposta a quella del fegato, formando,
dunque, un contrappoggio necessario a questo viscere per potersi stabilizzare nelladdome; lo
stesso si verificher per la milza, che verr bloccata nello stesso modo alla griglia costale.

Non dimentichiamo il ruolo indispensabile dintermediario svolto dalla massa intestinale tra il
muscolo trasverso ed il diaframma.

Delle problematiche possono essere aggravate da un problema viscerale. Se il paziente riferisce

per es. una resezione dellampolla rettale, andr a valutare il sacro e la mobilit dellanca di
sinistra. Per quanto riguarda il movimento dello stomaco dovr valutare le lombari e valutare se ci
sono delle disfunzioni o difetti di mobilit.

La nostra valutazione sar sempre legata a struttura e funzione. Se so che il piano superiore un
piano di movimento che mi porta verso sinistra, nellesame della struttura dorsale vedo se la
colonna ha garantiti quei piani di scivolamento.

Da una parte c la massa gastro-intestinale con il suo volume che non si pu comprimere, mentre
dallaltra c la discesa del diaframma.

La respirazione diaframmatica si insegna perch quella che richiede un minor dispendio di

energia, deve mediare il gioco di pressioni fra torace e addome e se immobile non in grado di
farlo.

La respirazione corretta toracica e diaframmatica nello stesso tempo. Una buona

motilit diaframmatica corrisponde ad una buona motilit viscerale. Il modo migliore di
respirare prendere aria dal naso e buttare fuori dal naso. Il movimento diaframmatico
lelemento drenante per eccellenza. Se ci sono problematiche al diaframma forse sono
associate a problemi vascolari, di ritorno venoso, edemi declivi.

Lapproccio meccanico, dinamico, consiste in

 Inspirazione
Durante uninspirazione normale

La discesa del diaframma trascina:

il fegato che discende ed effettua una rotazione su di un asse antero-

posteriore, in modo tale che il suo lobo dx discenda e quello sx risalga;

lo stomaco discende anchesso e v ad appoggiarsi sul meso

trasverso;

la milza bloccata contro lo stomaco, si porta in basso ed in avanti;

il peritoneo parietale posteriore discende anchesso verticalmente,

trascinando la seconda e la terza porzione del duodeno, mentre il primo
angolo duodenale rimane relativamente fisso, trattenuto dal piccolo epiploon;

le porzioni verticali del colon dx e sx discendono grazie alla fascia di Told;

il peritoneo parietale posteriore trascina leggermente il rene verso il basso ed in

fuori, stirando verticalmente luretere;

la pressione di questinsieme viene trasmessa, per la intermediazione del meso-

colon, alla massa viscerale

Essendo organi cavi, progressione del bolo favorita con lapertura degli angoli.

Si proietta:

il sigma nella fossa iliaca dx, lungo l arcata del crurale;

il cieco lateralmente, in prossimit della SIAS.

Ne risulta un movimento pendolare di questo.Questa pressione,

in condizioni normali, incontra la resistenza del tratto sigmoido-

rettale del colon, che sormonta il bacino, e, quindi, lo protegge.

Come confermato dalla sperimentazione clinica personale e dai lavori di MM. Faugouin

e Busquet, la forza esercitata dal diaframma si trasmette con un massimo dintensit

nella zona sovra-pubica:

giustificando la nostra precedente dimostrazione sul rinforzo, da parte della fascia

trasversale e dei piramidali delladdome, esercitato per una altezza di circa 7 cm nella

regione sovra-pubica;
 provando, cos, che la risultante di queste due forze non pu essere assorbita che

nella zona realmente estensibile, rappresentata dalla regione sopra-ombelicale.

lespirazione avviene il movimento contrario. Tutto torna come prima. Gli angoli si chiudono.

Una frattura a livello di uno degli elementi costali

pu provocare difetti di dinamica.

La suddivisione della porzione pi profonda

svolta tenendo presenti le posizioni degli organi.
Dalla superficie al piano profondo, la prima che
incontriamo a livello del pube la vescica,
posteriormente lutero e posteriormente ancora il
retto.

Se liliaco troppo anteriore, bisogna fare delle

considerazioni a livello di questi tre organi.

I legamenti utero-sacrali sono molto grandi.

Il sacro fondamentale nel posizionamento del

retto.

Un sacro molto in flessione porta ad un

detensionamento di questi legamenti,
lutero non pi mantenuto in quella
posizione. Lorigine embriologica del
diaframma della stessa natura della
fascia cervicalis superficialis, significa
che nascono contemporaneamente e
quindi il diaframma correlato in
qualche modo alla posizione della
testa, inoltre correlato anche allarto
inferiore tramite il prolungamento del
legamento arcuato. Tutto ci che si forma nella stessa epoca ha parentele molto strette (problemi
di diaframma possono correlarsi a cervicalgia).

Tutti i muscoli che giocano il movimento su tanti piani di scivolamento devono avere larghi rapporti
e senzaltro Il diaframma il muscolo che ha rapporti maggiori di tutti i muscoli del corpo. A livello
centrale, il centro tendineo e un centro di forti pressioni, attraversato da iati, quindi deve avere
rinforzo al centro per proteggere le strutture e nello stesso tempo attenua le spinte forti laterali.

Se la glissoniana del fegato innervata dal nervo frenico (c3), posso avere cervicalgia ofrte a
destra legata a un problema epatico.

La zona stomaco di competenza alta D1-D4 (dolore infrascapolare). Ogni organo influisce su un
punto preciso della colonna per la sua innervazione metamerica. I reni hanno relazione sia col
peritoneo parietale che viscerale, quindi il dolore della colica renale viaggia verso la discesa
inguinale ma cos forte da essere seconda solo al dolore del trigemino, prima ancora del dolore
da parto. Gli organi foderati da pi strati soffrono di tute le strutture nervose che li inglobano: il
dolore epatico minore perch il fegato avvolto solo dalla porzione viscerale.

Il diaframma pelvico costituito dallelevatore dellano, che presenta

una conformazione laminare:

fasci ileo-coccigei,( esterni)

,fasci pubo-coccigei, (interni),

fasci ischio-coccigei (posteriormente).

Posteriormente al retto i due fasci del pubococcigeo si saldano

insieme per

formare la piastra dellelevatore dellano (centro tendineo )

Sulla linea mediana il diaframma pelvico presenta

unapertura lo Hiatus Genitalis attraverso il quale passano:

-retto,

-vagina

-uretra

Gli ischio crurali sono essenziali non solo alla tenuta degli AAII ma importante che siano tonici a
questo livello perch lunico sistema che cattura e fa contrarre queste strutture.

Quando c un importante trauma sul coccige, sposta i legamenti, si creano tensioni importanti.

Il pube, il coccige e il sacro sono elementi strutturali essenziali nel pavimento pelvico. Se gli ischio-
crurali si indeboliscono, si perdono dei parametri che inglobano un viscere cavo. Il retto ha un
anello anteriore e una struttura che lo tiene in posizione;

il legamento pubo-rettale deteso quando lampolla rettale vuota

. La porzione posteriore del retto pi correlata alla posizione del sacro, pi legata alla struttura,
mentre la porzione anteriore pi legata alle problematiche viscerali. Tutto ci che posteriore
pi strutturale, tutto ci che anteriore viscerale. La gravidanza, il parto naturale, laumento
cronico della pressione addominale, la chirurgia pelvica, il prolasso congenito degli organi pelvici
sono condizioni che influiscono.

Se la glissoniana del fegato innervata dal nervo frenico (c3), posso avere :

cervicalgia ofrte a destra legata a un problema epatico.

La zona stomaco di competenza alta D1-D4 (dolore infrascapolare).

Ogni organo influisce su un punto preciso della colonna per la sua innervazione metamerica.
I reni hanno relazione sia col peritoneo parietale che viscerale, quindi il dolore della colica renale
viaggia verso la discesa inguinale ma cos forte da essere seconda solo al dolore del trigemino,
prima ancora del dolore da parto.

Gli organi foderati da pi strati soffrono di tute le strutture nervose che li inglobano:

il dolore epatico minore perch il fegato avvolto solo dalla porzione viscerale.

importante capire la posizione della testa perch la porzione del

bacino deve guardare nella stessa posizione. La coerenza del sistema essenziale. Le valutazioni
legate alla struttura si fanno da supino e da in piedi. Ci serve valutare le cervicali alte (C0-C1) per
capire la relazione tra calcagno e astragalo. La posizione del piede (AI) in una problematica
meccanica del pavimento pelvico interessante perch un AI in rotazione interna determina a
livello della membrana interossea ad es. una restrizione di movimento, quindi un problema
vascolare. A un pz sul lettino gli richiedo di piegare le ginocchia, sollevare il bacino, riposizionarsi
e ristendere le gambe, questo un movimento di re settaggio della posizione, perch il paziente
potrebbe essere posizionato come pi stava comodo. La rotazione esterna preferibile rispetto a
quella interna per quanto riguarda piccolo bacino e perineo, tenendo presente che la normalit
uno schema crociato (nel destrimane previsto lAI dx in lieve rotazione interna perch liliaco un
po pi anteriore, mentre lAI sx un po pi in rotazione esterna. Quando ho due rotazioni interne
probabilmente ho un problema sul piccolo bacino).

Esame delle cervicali: D9, fulcro di flesso-estensione .

Importante capire le lunghezze del comparto posteriore e valutare le zone chiave, come il
diaframma.

La prima cosa da fare valutare il paziente da supino, senza gravit. La prima cosa da valutare
la posizione della testa del paziente, che deve essere coerente con la posizione del bacino, tutti e
due devono guardare nella stessa direzione perch coerente col nostro schema. Per sistemare
correttamente il paziente sul lettino gli si chiede di sollevare il bacino e riportarlo gi, poi il terapista
allungher passivamente gli AAII. Questa condizione da supino si ritrova anche in piedi. Si
possono creare delle disfunzioni in piedi o da pz sdraiato. La prima cosa una palpazione pura
della struttura. La sinfisi mentoniera (mento) deve corrispondere alla linea mediana passante per lo
sterno.

La punta della mastoide si pu trovare in inferiorit o in superiorit ed legata al rapporto che la

mastoide ha col temporale.

Le prime due vertebre cervicali insieme alla quinta e sesta cervicale sono gli elementi
immediatamente sollecitati qualora ci siano in periferia problematiche di cattivo carico o
disfunzione, quindi sono le prime vertebre da controllare.

Poi valutiamo le clavicole, elementi di raccordo tra un gruppo di flessione e un gruppo di

estensione. Nel loro movimento si elevano e intraruotano oppure si abbassano ed extra ruotano.

Poi si effettua la palpazione delle coste (K11 e K12).

Si verifica D4, perch la rotazione della testa arriva fino a D4, al cui livello inoltre si suddivide la
trachea, quindi un altro punto di snodo essenziale per la modificazione esistente tra lapparato
gastrico e respiratorio. A livello di D4 inoltre inizia la zona mediastinica.

Si verifica la posizione delle scapole. Palpazione dellangolo duodeno-digiunale. Valutazione del

bacino (coerenze-non coerenze). Valutazione della rotazione degli arti inferiori.

Osservando i legamenti che la struttura ha con altri componenti, costruiamo un pacchetto che
mette in relazione ci che avviene sulle componenti laterali, le scapole, la mandibola, gli iliaci, e ci
che avviene sullasse centrale, occipite, sacro. Per es. una frattura a livello di un osso della
scapola si pu ripercuotere sulla deglutizione.

La posizione di elezione da supino per valutare la maggior parte delle componenti. Per valutare
le dorsali necessario che il paziente sia seduto o prono. Da seduto le vertebre sono compattate
sui corpi, mentre da prono no (la testa guarda il lato delloperatore). La valutazione la faccio su due
rapporti: posso avere una vertebra bloccata in rotazione anzich sul piano di flesso estensione
posiziono le mie dita sulle due trasverse e chiedo di ruotare la testa da un lato e dallaltro, si pu
apprezzare una diversit di mobilit. Normalmente la vertebra gira tanto nella direzione in cui si
trova bloccata. La disfunzione nel maggior piano di movimento.

Quando le mani palpano le cervicali basse il palmo rivolto verso lalto: pi scendo pi le mani
girano. Posso individuare una spinosa spostata verso dx o verso sx rispetto alla linea centrale, il
corpo quindi guarda dal lato opposto alla spinosa (se la vertebra ruotata a sx, quindi il corpo
guarda a sx, LA SPINOSA in posteriorit a dx). La posteriorit si riferisce alle trasverse. Per le
leggi di fryette le vertebre C3-C7 inclinano e ruotano dallo stesso lato (sento la trasversa a dx ???).

Processo zigomatico: si parla di superiorit o inferiorit del processo. Es: processo zigomatico dx
in inferiorit. Connettere linformazione con la struttura mastoidea. il temporale omolaterale fa
una rotazione esterna. Essendo lo zigomatico unestroflessione del temporale, se lo zigomatico e
la mastoide sono in inferiorit probabilmente tutto il temporale in posizione pi esterna.

Clavicola: inferiorit/superiorit. Le disfunzioni della clavicola sono in superiorit con rotazione

interna o in inferiorit con rotazione esterna. La clavicola e il manubrio sternale sono collegati con
osso temporale, scapola e mandibola.
Inferiorit rotazione esterna. La connessione della clavicola con la porzione dellacromion
netta. Tutto lo stretto toracico fodera e rendere in un unico vincolo unito ci che posteriore e
anteriore. Tutta la fascia cervicalis superficialis si appoggia sullo stretto toracico. A livello della
clavicola inizia la fascia cervicale media.

Palpazione delle coste: generalmente nel torace si nomina la costa che si trova in superiorit (dx o
sx), perch lunica importanza che pu avere nella disfunzione dellorgano sottostante. Si valuta
laltezza dei pollici. Si pu dire di avvertire una zona di maggiore densit a livello di una costa N.
Da K 11- K12 inizia la fascia renale quindi si avverte una maggiore densit sotto le mani. Lo Psoas
binario del rene perch vi si poggia, a provenienza da dietro c il legamento arcuato (porzione
posteriore diaframma).

Osservazione bacino: guarda a dx o a sx. Vedere se c coerenza con loccipite.

Valutazione sacro: dove guarda e intorno a quale asse ruota. La prima impressione quella che
conta. Il paziente supino. Spostando le ginocchia verso dx e verso sx si percepisce un blocco
del movimento del sacro sul palmo della mano in una delle due direzione del movimento, il
movimento si interrompe e deve ripartire come superando qualcosa. Il sacro guarda dal lato in cui
si percepisce la maggior sporgenza. Lelemento essenziale per capire la meccanica del bacino
capire dove guarda il sacro, ma fondamentale lasse su cui ruota. Per valutare lasse devo
percepire langolo infero laterale del sacro. Sento se lAIL appoggia pi a sx o pi a dx perch
quello che definisce lasse. Se va pi a sx, lasse il sx. Lasse determinato dallAIL in inferiorit.
Per cogliere meglio linformazione devo andare verso il coccige. La disfunzione legata allAIL in
inferiorit. Il nostro sacro pu essere in flessione o in estensione.

Il S. in flessione abbinato ad iperlordosi lombare, il s. in estensione a retroversione del bacino.

antiversione il sacro guarda a dx sullasse

di dx oppure guarda a sx sullasse di sx.

posteriore invece guarda a sx ma si muove

sullasse dx eviceversa , un sacro in
estensione.

Se notiamo che il bacino guarda da un lato

e la testa da un altro sembrerebbe esserci
unincoerenza. A quel punto dobbiamo
capire se la disfunzione dipende dal sacro o
dalliliaco. Quindi valuto il sacro: se il sacro
guarda a dx e loccipite guarda a dx significa
che il sacro coerente, probabilmente
quindi sar liliaco ad essere incoerente.
(Es: sacro guarda a dx, si avverte meno
pressione a dx).

Le spine iliache: SIAS in superiorit o in

inferiorit. Si definisce sempre la SIAS in
inferiorit (la SIPS corrispondente in
superiorit).
La gamba dx nel destrimane pi lunga e in rotazione interna. La rotazione di un iliaco in
anteriorit, iliaco in flair, in adattamento, una rotazione interna. Liliaco losso portante dellAI.
Se c disfunzione di un iliaco, si parla di disfunzione ascendente dellAI. Se la SIAS dx in
inferiorit, fa un iliaco anteriore = anteriorit.

Caviglia. Si dice che un osso sia in inferiorit e rotazione esterna sempre rispetto a qualcosa.
Lastragalo si valuta scivolando con il palmo sulla superficie anteriore del terzo distale della gamba
fino ad arrivare allastragalo; da l valuto con le mie due dita lo spazio fra tibia e astragalo sia a dx
che a sx e noto che un angolo pi aperto del controlaterale. Se langolo pi aperto lastragalo
anteriore, quando anteriore la dorsi flessione meno ampia, perch in dorsi flessione la
tibiotarsica deve incassare lastragalo sotto, ma se lastragalo gi troppo in anteriorit lincasso lo
fa ma con una certa latenza e sembra pi bloccato.

Valutiamo il calcagno = retropiede varo/valgo

Valutiamo lo scafoide. Lo individuo a partire dal margine mediale del calcagno, salgo in una sella e
individuo la testa dello scafoide. Poi valuto il cuboide (in inferiorit a dx o a sx).

Poi rivaluto le cervicali.

Andiamo sulla porzione della mastoide: C1, la prima percezione solco pieno o solco chiuso.

Valutazione della funzione. Per quanto riguarda le cervicali si tratta di prove legate a
scivolamenti di una vertebra rispetto ad unaltra. Con le mani avverto per es. riduzione di mobilit
delloccipite in estensione, non va in estensione quindi bloccato in flessione.

Valutazione D4 e D9. (Gibbo del bisonte: zona di poca mobilit).

D1 la individuo perch flettendo la testa del pz D1 si muove rispetto a C7

. Arrivati a D4 con le dita, le faccio scorrere lateralmente alle spinose per individuare la direzione
verso cui sono ruotate le vertebre. Le mie dita sono al livello delle trasverse e quindi si pu
avvertire una differenza di densit a dx o a sx delle spinose. Si parla di posteriorit della vertebra,
a dx o a sx, se la vertebra, la trasversa, posteriore a dx significa che la vertebra ruotata a dx.

Test di funzione: provo ad imprimere un movimento e aspetto sotto alla mano di capire chi sfugge
e chi arriva sotto. In questo caso imprimo un movimento di rotazione e sento che sotto il pollice sx
qualcosa sfuggito, ma il movimento arrivato a dx -> significa che la vertebra in rotazione
esterna; provo il contrario e sento che no va ma rimane in rotazione. (ruota la testa a dx, ruota a
sx).

9-4-14

Tutto ci che troviamo in assenza di gravit pu essere incrociato col dato che abbiamo in piedi.
Osservo la modalit di movimento del paziente gi da quando entra in stanza. Lo osservo in
condizione statica e posso intuire una disfunzione allAI, la dominanza di un emilato, ottengo gi
alcune informazioni senza aver effettuato lanamnesi.

Test funzionale dellarto inferiore:

si utilizza anche nel kabat; si effettua a ginocchio esteso e non flesso, perch piu complesso, si
chiede di flettere la caviglia e flettere lanca. Andiamo a vedere la qualit del movimento in ogni
istante del test.
Ricordiamo che nel destrimane liliaco anteriore in flair porta ad una gamba pi lunga e un arto
inferiore in rotazione interna disfunzione ascendente.

Posso notare a che ampiezza specifica del movimento si presenta la disfunzione durante lo
svolgimento del movimento completo e che tipo di disfunzione . Se una gamba fa unadduzione e
unintrarotazione posso pensare ad una problematica che insiste a livello viscerale. Come faccio a
capire dal test funzionale se la disfunzione legata alla caviglia o viene da sopra? Devo far fare al
paziente una seconda cosa: gli facilito lo stesso movimento consentendogli un compenso, per es.
gli faccio flettere il ginocchio contro laterale. Se il pz la prima volta portava larto in rotazione
interna, ma la rotazione si riduce la seconda volta significa che . La flessione danca porta ad un
piccolo grado di adduzione.

Lo schema kabat va riprodotto dove esiste uninterruzione dellottima

qualit di movimento, perch in quel range che devo chiudere le due
funzioni insieme, con concentriche, eccentriche o tenute. La tibia un
elemento inserito tra due elementi, il femore a monte e a valle la tibio
tarsica, perci un fenomeno che va valutato a monte e a valle; per
frenare una tibia che non vada in posteriorit, cio in recurvato,
necessario che anche la caviglia faccia la sua parte. Quando c un
recurvato in genere la flessione dorsale di caviglia pi accentuata. Il
discorso sul recurvato diverso se questo bilaterale (es. lassit
legamentosa) rispetto a un monolaterale (es.traumi).

Sul piano frontale posteriormente mi aiuto col filo a piombo per definire se la disfunzione
ascendente o discendente (posso notare per es. una linea glutea spostata dalla linea mediana).

Verticale di barr: linea immaginaria che va da C7 alla linea interglutea. Comunque devo sempre
valutare la zona diaframmatica. Valuto il pz in bending anteriore e segno la zona in cui le vertebre
non emergono, la segno e penso di trattarla per vedere se risolvo la disfunzione dellarto inferiore.

Se la zona alta non coerente significa che la disfunzione discendente.

 Se misto devo valutare una componente che mette in discussione sia il tratto superiore che
inferiore, una componente probabilmente centrale.

Neutro: fisiologico.

Soggetto con wiplash: disfunzione traumatica occipitale grave: colpo di frusta il comportamento
un disassamento dalla verticale di barr, una disfunzione di lateralit, lo guardo in piedi e
osservo se la disfunzione si mantiene da sdraiato.

In piedi comanda larto inferiore, mentre da seduto o steso comanda il

sacro e loccipite

. Valutare se la disfunzione c solo in piedi o si presenta anche da steso.

Se il paziente da supino non presenta la disfunzione che presenta in piedi
non si tratta di un vero wiplash.

Rispetto allombelico, prendendo la linea alba come putno di riferimento,

dividiamo laddome in 4 quadranti: destro superiore e inferiore, sinistro
superiore e inferiore.

Sappiamo che ad ogni quadrante corrisponde un organo:

quadrante inferiore presenta problematiche di vescica, utero colon.

Dolore cresta iliaca destra, metamero innervato da L1-L2: colon

ascendente, ovaio, psoas posteriormente, piccolo trocantere (muscolo
diagonale da una componente posteriore a anteriore), sopra poggiato il
rene (psoas = binario renale,basta un colpo laterale
per cui il rene pu scivolare tranquillamente molto in
basso). Il dolore pu essere inserzionale (piccolo
trocantere) oppure pu essere a fascia (lombare).
Polmone. La base del polmone ha il sesto spazio intercostale
anteriormente, la settima costa lateralmente e lundicesima dorsale
posteriormente. Ha una fascia mediastinica che si rivolge al mediastino.
Lapice del polmone si trova a livello della seconda costa (ricorda il
legamento pleurico) e oltrepassa la clavicola di 1-3 cm (il legamento
pleurico lo trovo dentro la clavicola). Nelle cadute violente o nelle
problematiche di clavicola devo vedere il polmone, un colpo violento sulla
spalla pu far diminuire la capacit di espansione.

Per individuare il polmone vado a percuotere col dito sul medio della
mano sx, quando avverto un suono pi duro sto sul fegato. La
percussione alle ultime costa la faccio a paziente in decubito laterale.

Cerchiamo la zona mediastinica. Le scissure del polmone traggono

origine da particolari spazi, per questo che D4 importante che
conservi la sua mobilit ma anche la sua giusta componente dentro il
sistema perch proprio a quel livello esiste tutta la suddivisione nelle
scissure polmonari.

Le prime coste, sternali, sono pi importanti perch proteggono tutti gli

organi mediastinici, fino a K6 che rappresenta il passaggio graduale dal
movimento a manico di secchio al movimento a braccio di pompa. Il cuore
ha la dimensione di un pugno e si trova a livello della porzione D2-D3-D4.

A livello di D4 si divide la trachea D4 il cuore del centro della vaso

motricit. Lo stomaco ha stessa innervazione del cuore (D1-D4), hanno in
comune la componente parasimpatica (ernia iatale, nausea, vertigini, singhiozzo). Anche in problemi di tiroide (tiroidite) si ha
tachicardia.

Zona renale D12-L1-L2, il rene sta appoggiato sulle ultime due coste fluttuanti (se le fratturo la prima cosa vedere il rene). Si palpano
in decubito laterale.

Stomaco. Cardias (sfintere esofageo) situato sul lato sx di D10 e si localizza intorno alla sesta-settima cartilagine costale di sx, sesto-
settimo spazio intercostale. con due dita lo individuo un po piu a sx rispetto alla linea mediana. Non lo posso trattare direttamente, per
es. in caso di un ernia iatale da scivolamento, il cardias non ha pi una struttura che lo tiene (essendo uno sfintere soggetto a
tantissime forze). Ci sono dei punti molto importanti rispetto agli organi e il cardias uno di quei punti.

Il piloro si trova allaltezza del margine inferiore di L1 con piccole variazioni tra destra e sinistra. L1 la proiezione dellombelico. Il piloro
a sinistra qualora lo stomaco sia vuoto. La sensazione sotto al dito di una moneta da un euro o a dx o a sx dellombelico. La
palpazione avviene intorno allombelico. Lo sfintere una valvola.

I parametri di riferimento per trovare lo stomaco sono: cardias, piloro, piccola e grande curvatura.
Esiste un fondo dello stomaco e lampolla gastrica. Medialmente lo stomaco coperto dal fegato.
Antro pilorico: canale cilindrico di ca. 3 cm, obliquo in alto, destro e indietro. Per trovare la piccola
curvatura, trovo il retto delladdome, scanso e passo sotto al retto, ad un certo punto si arriva ad
una zona pi sensibile e si avverte di aver imbrigliato qualcosa, quella la piccola curvatura. La
zona di piccola curvatura una zona di grande tensione, perch si prepara a tenere fisso langolo
duodeno-digiunale. La grande curvatura invece la individuo in una zona di minor tensione.
Lampolla gastrica si individua allinterno di questa zona, uno spazio vuoto.

La spalla destra in rapporto col fegato e la spalla sinistra con lo stomaco, per un discorso
legamentoso.

(N:B sul fegato)Consideriamo un fegato ingrandito, evenienza comune anche in assenza di una
patologia conclamata. I recettori presenti nel peritoneo che riveste lorgano e nella capsula
glissoniana avranno unattivit superiore a quella normale, che aumenter ulteriormente in
condizioni di ulteriore distensione (dopo una bevuta, per esempio).
Questi stimoli saranno portati a livelli segmentari diversi, a seconda che siano raccolti da fibre
neuorovegetative, o del nervo frenico di destra (a volte anche quello di sinistra).
E dei treni di stimoli, aumentati per frequenza e per intensit, potranno mettere in facilitazione i
segmenti midollari da cui originano le radici del nervo frenico (C3 C4 C5) e quelli che ricevono
le afferenze neurovegetative (da D7 a D10).
Questo avr per conseguenza non solo i dolori riferiti:
dolore alla spalla destra (n. frenico)
area di iperestesia sul lato destro del corpo, tra D9 ed L1 (segmenti facilitati D7-D10)
ma anche lattivit anomala di tutti i segmenti implicati da cui partiranno stimoli, sia somatici che
viscerali, che potranno causare spasmi muscolari, fissazioni articolari, problemi vasomotori ecc.
Questo il legame neurologico.
Nello stesso fegato lipertrofia potr creare difficolt nella microcircolazione, ed in particolare una
stasi nel sistema portale con possibili effetti di tipo vascolare, (per esempio ectasie nel plesso
emorroidario) ma anche sciatalgie di origine venosa, da congestione dei plessi venosi della
regione lombare, sempre con una cospicua componente parestesica che accompagna il dolore.
Questo il legame fluidico.
Sicuramente un fegato ingrandito avr un problema di mobilit, con delle ipomobilit o delle
fissazioni, che creeranno dei disturbi di mobilit a distanza attraverso le fasce, in catene lesionali
che costituiranno il legame meccanico tra un problema di fegato ed uno di spalla destra, ed
sempre lanatomia che ce le mette in evidenza, per esempio:
fegato legamento coronarico emidiaframma destro pleura destra fascia endotoracica
apparato sospensore della pleura fasce cervicali.
Chiaramente questa solo una delle direzioni in cui una tensione proveniente da un organo, il
fegato, pu trasmettersi.

Aorta: a partire dallombelico, due dita del soggetto

a sx. Si trova a livello D12.

Colon ascendente: D12-L1-L2 si trova la radice del

mesentere, zona di forza in cui si sostiene il ferro di
cavallo che lintestino. Il colon un organo cavo.
Il C. ascendente si deve trovare in un quadrante
supero-laterale. Il pz quindi va posizionato su un
fianco. Individuo le coste fluttuanti e pi o meno
anteriormente a queste posso individuarlo. Si
percepisce come un tubo che scivola sotto le mani.
Il punto di repere fra le coste fluttuanti e la cresta
iliaca. lunica punto in cui il colon esposto
(porzione ascendente a dx e discendente a sx).

Trattamento del diaframma. Fianco sx con braccio

sotto la testadue tecniche: apro e mobilizzo il
diaframma, tecnica che si usa anche sul piano
anteriore; oppure comprimo, prendi aria in questa
zona tieni apnea lascia. Stessa cosa a
pancia sotto. Lapnea inspiratoria serve per
concentrare ancor pi lattenzione nella zona di
interesse (zona di poca mobilit). Lascia quando
non ce la fa pi. Il pz prende aria col naso. Quando
il pz si mette in piedi posso notare un lieve
cambiamento del tratto diaframmatico dorsale.

Tecniche dirette: significa che vado a correggere

direttamente il tratto ipomobile.

Tecniche funzionali:

. Sono tecniche che si basano sullampiezza del

polmone, sulla forza del polmone. Il diaframma
fondamentale per lassetto viscerale

per un diaframma per es posso giocare su tutte le

posizioni dellarto superiore
. Es: il pz non espande, utilizzo uninspirazione, dopo lasci e io trattengo (tecniche costali, le
classiche). Oppure se non riesco ad aprire una zona la chiudo di pi: individuo la zona, la sento
sotto le mani, richiedo la funzione, apnea fino a che ce la fa, ho trattato il pz bloccando prima
posteriormente e poi anteriormente

Riabilitazione oncologica - Linee guida

Comportamenti pi indicati per la riabilitazione oncologica.

Obiettivo: ottimizzare la qualit della vita e limitare al minimo la disabilit fisica, il deficit funzionale,
cognitivo e psicologico. la riabilitazione oncologica ha come obiettivo la qualit della vita in
qualunque fase della vita, aiutando malato e famiglia a riprendere condizioni di vita il pi possibile
normali. Varie figure mediche richiedono lintervento riabilitativo. Le patologie neoplastiche pi
trattate sono

19% il tumore della mammella,

16% SNC (glioblastoma), sono pazienti che facilmente un fisioterapista pu trovarsi a trattare.

Le grandi percentuali sono a carico di tumori abbastanza comuni.

La nostra idea di preservare al massimo le funzioni, recuperarle l dove possibile. Qualsiasi

tipo di disturbo pu essere approcciato in ambito riabilitativo, anche un disturbo che sembrerebbe
senza uscita. Il significato della riabilitazione in oncologia principalmente il contenimento di alcuni
sintomi, il recupero di una funzione lesa (se c), il recupero della mobilit e altro (inteso come i
vari elementi, psicologici per es.). Le complicanze maggiormente trattate sono quelle post-
chirurgiche. Questo landamento in Italia. Le indicazioni alla riabilitazione provengono di solito
dalle strutture che lavorano in ambito chirurgico. Qualcuno menziona la riabilitazione anche come
post-radioterapia perch si visto, per quanto riguarda la parte muscolare, che porta a degli
addensamenti di tipo cistico con fibrosi della struttura elastica con perdita di elasticit,
fondamentale per larticolarit. Le complicanze sono allettamento, incapacit, fatica, ecc.

Complicanze del carcinoma mammario, suscettibili a intervento riabilitativo: linfedema, uno degli
elementi pi richiesti dal punto di vista del trattamento riabilitativo; problemi legati ad asportazione;
a cicatrizzazione; alterazione posturale; problematiche neurologiche (paralisi del plesso); deficit
respiratori; linfosclerosi; linfagiti, ecc.

Complicanze della chirurgia ricostruttiva sono legate a problematiche di rigetto. Non fare
fisioterapia immediatamente dopo limpianto della protesi ma aspettare che sia pi integrata nel
sistema. La mobilizzazione precoce di una protesi pu portare ad avere rigetto e tanti altri problemi
e a quel punto difficile affrontarli tutti insieme.

Per quanto riguarda tutti i tipi di tumore, il problema pi importante legato :

alla faticabilit,
i dolori, le metastasi,

dispnee, disfagie

, sintomi di natura pi generale piuttosto che problemi specifici legati a un tipo particolare di
tumore.

Un paziente con problematica oncologica pu avere,se insiste troppo dal punto di vista della fatica,
pu avere una serie di problemi non indifferenti modulare molto il nostro esercizio (passaggi
posturali molto generici). Richiedere il movimento volontario e non mobilizzare passivamente
perch li dove per es. ci sono metastasi bisogna capire se il movimento conservato e il paziente
in grado di farlo: capire osservando il movimento.

Per quanto attiene il linfedema, risultano dalle linee guida indispensabili i programmi di
prevenzione attraverso mobilizzazione precoce. Tutte le complicanze sono di natura infettiva,
quindi se da una parte vanno mossi rapidamente bisogna stare attenti nellosservare se possono
esserci complicanze infettive. Le infezioni possono essere legate a pulizia della ferita e ad una
serie di cose.

Importante il massaggio di scollamento delle cicatrici, ma dipende da vari fattori come per es.
dalla modalit di cucitura .

Altre linee guida dicono che ci si potr avvalere di tecniche di rieducazione funzionale senza
specificare che tipologia di tecnica, se di mobilizzazione passiva, assistita o auto mobilizzazione.
Tra le terapie fisiche la TENS pu essere impiegata nel trattamento del dolore a complemento dei
programmi di rieducazione funzionale, non si fa mai sola ma si fa sia una parte strumentale che
una funzionale. La letteratura riporta invece dati contrastanti su indicazioni e controindicazioni
allutilizzo di magnetoterapia e laserterapia. Per es, una pz con esito di carcinoma mammario si
discute se somministrare questo tipo di terapie strumentali (le linee guida non

sono chiare).

Lintervento in generale in tutti i tipi di tumore consiste nel controllare il dolore. Se il dolore insiste
in problematica di natura metastatica il dolore si pu togliere solo mediante intervento
farmacologico.

Fare esame dettagliato per capire la natura del dolore (non necessariamente correlato alla
neoplasia, ma pu essere di natura meccanica). Bisogna capire dove c dolore, se notturno, con
che modalit (al movimento o da fermo, se passa al movimento pu essere positivo perch siamo
lontani da un motivo tumorale), ecc.

Fatica col movimento. I disturbi del movimento che possono insorgere possono far riferimento a
problematiche di natura neurologica.

Dal momento in cui un pz scopre di avere un tumore, esiste una procedura che dal punto di vista
medico legale non pu essere svolta dal fisioterapista perch si tratta di elementi che vanno al di l
di qualsiasi preparazione. Quindi esiste una commissione che valuta tutti questi aspetti. Il
fisioterapista non pu dare consigli al pz ma bisogna sentire una commissione superiore che pu
dire quali sono le linee guida e il comportamento da adottare.

Raccomandazioni : sono tutto ci che sarebbe meglio fare, non ci che devi fare; sono:
mobilizzazione precoce,
impedire atteggiamenti viziati e rigidit delle articolazioni,

fare in modo che non ci siano infezioni.

In caso di problemi di questo genere contattare immediatamente il medico curante, su queste

cose bisogna essere in un team multidisciplinare in cui ognuno fa la sua parte. Quando si parla di
linfedema si parla di terapie combinate: il trattamento non prevede solo riabilitazione ma anche
meccanismi complessivi, esistono tecniche di bendaggio molto specialistiche, linfodrenaggio.

Carcinoma polmonare primitivo. Sta ai primi posti. I tipi di intervento sono diversi. A seconda
dellasportazione si capisce cosa meglio fare e non fare, se stata fatta una resezione della
porzione alta del polmone oppure bassa, perch cambia il lavoro, visto che noi . lapice e
perfondiamo la base. Se ho problemi allapice devo usare tecniche che consistono nellapplicare
movimenti anche allarto superiore, mentre per interventi alla base devo sollecitare altre zone.

Le competenze devono soddisfare i bisogni del singolo paziente, significa che non c una linea
guida generale, quindi a seconda di ci che trovo. La riduzione della mobilit generale toracica
importante come linea guida; qualit e quantit delle secrezioni bronchiali, ci fanno delle tecniche
di drenaggio, dal momento che si asporta una zona ci sono problemi di secrezioni, riduzioni di
mobilit: il polmone si comporta come un muscolo, se il muscolo corto avr anche meno forza,
se ricco di retrazioni muscolari la ventilazione ed espansione saranno minime. La linea guida
dice che lintervento va fatto precocemente, perch la struttura che subisce una resezione vede
svilupparsi tessuto cicatriziale. Inoltre il deficit della capacit di tossire pu essere legato a tutta
una serie di condizioni. Quando si ha un paziente che ha subito un trapianto necessaria una
rieducazione da subito che determina il successo del trapianto. Un trapiantato deve essere
rieducato alla percezione e allutilizzo della funzione, respirazione anche in una zona specifica:
ovvio che i pazienti trapiantati sanno come si respira, a differenza dei pz con fibrosi cistica che non
hanno pi la concezione di come si ventila correttamente, al contrario per questi trapiantati non
sanno come respirare singolarmente con quella minima parte. Quindi bisogna fare tecniche
selettive e mirate a quelle zone. importante anche un trattamento preintervento. Oltre alle
problematiche di natura ventilatoria attiva, le linee guida fanno riferimento anche alle mobilizzazioni
di tipo vibratorio, percussioni, per facilitare luscita delle secrezioni.

Nella fase post-operatoria il meccanismo della ventilazione generale legato al mantenimento

delladeguata ventilazione, dare espansione, eliminare secrezioni, riattivazione-mantenimento delle
escursioni articolari e del tono muscolare, correzione dei vizi posturali a letto, ripresa della
deambulazione, promuovere la massima espansione toracica.

Per quanto riguarda le linee guida generali nella riabilitazione oncologica, non esiste un
comportamento particolare ma bisogna focalizzare lattenzione su un discorso generale e
sullinquadramento degli aspetti sopra menzionati. Tutti gli altri problemi oncologici legati agli altri
organi non sono presenti nelle linee guida. Fondamentale il lavoro multidisciplinare, in equipe,
con lintervento di pi profili professionali.

Le cose semplici sono quelle che funzionano. Tutto scritto in ci che valutiamo.

Strutture legate:

Tentorio del cervelletto: membrana che copre il cervelletto, una struttura mediana lungo la linea
centrale.
Diaframma buccale: legato al pavimento della bocca

Diaframma della clavicola (stretto toracico), diaframma toracico e diaframma pelvico.

Tutte queste relazioni vanno osservate contemporaneamente. Il diaframma ha una linea

embriologica comune con una porzione del tratto cervicale. Il diaframma costituisce la linea
centrale del corpo, bucato da importanti strutture, quindi quando si ha un disordine di tipo
viscerale bisogna guardare moltissimo alla linea centrale del corpo.

La verticale di barr

importante in fisioterapia perch aiuta a capire la provenienza della disfunzione (dal basso,
dallalto, dal centro), la causa del disturbo e come muoversi. Le tecniche utilizzate possono essere
strumentali (biofeedback, stimolazione locale di natura elettrica, stimolazioni interne ed esterne
rispetto agli orifizi), non solo esercizi. Se la linea centrale quella principale e soggetta a
disfunzioni, sulle strade laterali (inclina tori e rotatori del tronco) possono trovarsi restrizioni di
mobilit. Quindi le nostre disfunzioni viscerali possono provenire anche da linee laterali. Quindi il
paziente va valutato tutto.
Bacino - membrana
otturatoria Trattamento

La membrana otturatoria una

struttura inserita a livello degli
adduttori, vicino al piccolo
trocantere. A livello degli
otturatori interni ci sono i
legamenti che fanno risalire in
maniere indiretta la vescica.
Quando ci sono problematiche
di ptosi (caduta organi)a livello
del pavimento pelvico, del
perineo anteriore (pu esserci
un prolasso del perineo
anteriore ma il perineo
posteriore integro), lo spasmo della muscolatura degli otturatori a quel livello pu creare un
ulteriore elemento di compromissione della vescica. Andandola a valutare e rendere meno
compressa con tecniche di natura inibitoria (non si agisce sugli adduttori, tal volta pu essere
peggio).

Se ho un prolasso del perineo posteriore, invece pu essere interessante utilizzare una

contrazione degli ischio-crurali, perch sono una muscolatura correlata alla zona anale.

Se un sigma si trova in maniera preponderante a livello della porzione ilaca di sx, ovvio che
concentrer maggiore attenzione a rinforzare quellarto inferiore. importante la distribuzione
dellorgano in particolari zone (la vescica mediana, ma altre strutture non sono mediane n
simmetriche), bisogna trattare in asimmetria. In questo genere di cose va considerato lorgano
dov posizionato, non si possono fare gli esercizi dappertutto, gli organi posizionati in modo
simmetrico richiedono un trattamento asimmetrico.

Esistono prolassi legati a spasmi, bisogna anzitutto capire la causa del prolasso, dipende dal tipo
di soggetto, come reagisce a cerchiaggi col tessuto cicatriziale, dipende dallet e la sua fase
ormonale (in menopausa la struttura perde elasticit).

Si usano moltissimo gli esercizi di Kegel, un medico, sono esercizi prevalentemente legati al
perineo anteriore (riabilitazione dl pavimento pelvico). In un prolasso anteriore devo andare a guardare le
linee di adattamento della colonna, della struttura, mentre in un prolasso posteriore devo guardare
la condizione del sacro. Dato che i legamenti sono inseriti a livello sacrale, interessante vedere
tutti quei piccoli meccanismi, una meccanica che guarda una zona pi che un insieme. Tornando
agli esercizi di Kegel, prevedono contrazione del perineo. Prevedono la misurazione; vanno
effettuati almeno 3 mesi per vedere che effetto hanno. Il sovra esercizio va evitato. Si fanno in
varie posizioni, la prima quella sdraiata che in assenza di gravit. Gli esercizi in flessione
danca non sono positivi perch spingono, aggravano. Sono quindi esercizi di inspirazione. Si
richiede al paziente di immaginare di dover menzionare ma improvvisamente di dover bloccare.
Sono quindi di natura propriocettiva e vanno praticati con una certa frequenza. Secondo le
casistiche (nella donna) molto pi comune precocemente che un tempo, probabilmente dovuti
alluso di indumenti stretti per es. ma anche per luso di bevande alcoliche, ormoni precocemente,
vita sedentaria, indeboliscono e rendono la muscolatura ancora pi lassa.

-ma che ? esoterismo..stregoneria ..il trono di spade!

la testa ruota? ma la testa de che?

pure D9 ruota? ma che cazzo ruota a fa?

astragalo calcaneare? quindi l'incasso ?!! no vabbe

raga ma voi vi drogate prima di scrivere ste cose?

cio la rosati te fa l interrogazione a quiz?

e io che pensavo che dopo la ricotta potevo fa tutto!

raga ma davvero qual il fili logico ?

sembra un intervista della gialappas a trapattoni!

osso ioide un osso di bilnciamento .. cosi butato la ,

ma che sta cercando di dirci ?!

indebolimento dipendera da qualcosa che non tiene sotto o precipita ..da sopra?! a Giuse , ma
che precipita da sopra?

no no posso mori non je la faccio

(telefonata ) ah ciao .. che sto a studia? dopo urologia e oncologia stavamo a fa mezz ora di
stregoneria ... quasi preferivo la ricotta!

Se sapessimo che dobbiamo studia frasi senza senso , discorsi che lasciano il tempo che
trovano , mancano soggetti, complementi.

Manco il programma c ! vabbe ciao dai vado a capi quello che sto a studia

(fine telefonata)