Sei sulla pagina 1di 25

Traumatologia e Terapia Intensiva - 1

Il trauma costituisce la prima causa di morte per individui al di sotto di 40 anni. I traumi gravi hanno frequentemente, come conseguenza, esiti invalidanti. In Italia, i costi per la collettivit per morti e infortuni legati ai soli incidenti stradali di oltre 15,000 miliardi allanno

Traumatologia e Terapia Intensiva - 2 Il termine POLITRAUMA esprime ol concetto della gravit e della pluralit delle lesioni Il politraumatizzato un paziente che presenta lesioni associate a carico di due o pi distretti corporei (Cranio, Rachide, Torace, Addome, Baccino, Arti) con reale o potenziale compromissioni delle funzioni vitali. La lesione traumatica si accompagna spesso ad insufficienza respiratoria e/o cardiocircolatoria e/o danni neurologici pi o meno importanti.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 3


Mortalit e Morbilit per trauma sono correlate allentit delle lesioni ed alla qualit del trattamento. La riduzione della Mortalit e Morbilit da trauma dipendono da un complesso coordinamento di azioni che vanno dallallertamento, allinvio dei soccorsi al luogo dellincidente fino al trasporto del ferito ad una struttura adatta per il trattamento definitivo. Gli anelli pi critci della catena del soccorso traumatologico sono rappresentati dallintervento sanitario extra-ospedaliero e quello intra-ospedaliero.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 4

Giunto al Pronto Soccorso di un Ospedale, le procedure diagnostiche e terapeutiche del politraumatizzato non si susseguono in maniera prestabilita e routinaria ma si intersecano, e i vari specialisti necessari esprimono pareri spesso contrastanti e le priorit immediate a volte non sono molto chiare.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 5


Nella pratica, l'approccio al politraumatizzato dovr essere condotto con sistematicit e lo schema d'intervento comprende tre obiettivi principali: 1. 2. 3. Valutazione del paziente e manovre salva-vita per la sopravvivenza immediata; Diagnosi delle lesioni subite ed il loro trattamento possibilmente definitivo; il riequilibrio post-acuto e la prevenzione delle pi comuni complicanze legate al trattamento,

Traumatologia e Terapia Intensiva 6


1 OBIETTIVO: VALUTAZIONE DEL PAZIENTE MANOVRE SALVA-VITA PER LA SOPRAVVIVENZA IMMEDIATA

L'immediato pericolo di vita nel traumatizzato che arriva al Pronto Soccorso dell'Ospedale sostenuto : 1. da insufficienza respiratoria acuta (IRA) 2. da gravi alterazioni emodinamiche (emorragia, shock) 3. da lesione endocranica con processo espansivo acuto (Trauma cranico).

Traumatologia in Terapia Intensiva

La valutazione del danno per singolo paziente ha portato allo sviluppo di sistemi di punteggio, con lo scopo di fornire agli operatori sanitari dati oggettivi sulla:

Indici di Gravit Prognosi (Mortalit e Morbilit) Efficienza dei diversi centri traumatologici

Traumatologia in Terapia Intensiva

Sistemi di Valutazione 1. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II, III) 2. Glasgow Coma Score (GCS) 3. Injury Severity Score (ISS) 4. Mortality Probability Model (MPM I,II) 5. Simplified Acute Physiology Score (SAPS I, II)

Traumatologia in Terapia Intensiva

Priorit Terapeutiche nel Politraumatizzato 1. A = Airway = Perviet Vie Aeree 2. B = Breathing = Respirazione 3. C = Circulation = Rimpiazzo Volemico 4. D = Esame Neurologico = GCS, Esame Neurologico Periferico 5. E = Visita Completa 6. F = Fratture = Stabilizzazione

Traumatologia in Terapia Intensiva

La valutazione dei punti A, B, C, D, E, F di fondamentale importanza non solo in ambito extra ma anche nellintra-ospedaliero. La maggior determinante della sopravvivenza dopo un evento traumatico infatti la capacit, da parte del paziente di mantenere un flusso ematico in presenza di normale ossigenazione.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 7


1 OBIETTIVO: IRA.. VALUTAZIONE Nella prima fase l'alterazione respiratoria pi frequente l'ipoventilazione associata ad una riduzione dei riflessi protettivi (tosse, clearance mucociliare, sbadiglio).

Cause di ipoventilazione nel politraumatizzato:


Sindrome ostruttiva delle prime vie aeree: per tono muscolare ridotto (lingua), per aspirazione di sangue o corpi estranei Pneumotorace, emotorace Instabilit della cassa toracica, dolore Inibizione dei centri (lesioni, eccessiva sedazione) Lesioni midollari alte

Traumatologia e Terapia Intensiva - 8


1 OBIETTIVO: IRA.MANOVRE SALVAVITA

L'assistenza respiratoria consiste principalmente nell'assicurare la perviet delle vie aeree (disostruzione, intubazione, eventuale tracheostomia) associata , se necessario a ossigenoterapia e supporto ventilatorio Il drenaggio del pneumotorace iperteso o di un importante emotorace, che, per aumento della pressione intratoracica crei insufficienza respiratoria e crisi emodinamica, costituisce un'assoluta priorit terapeutica

Traumatologia e Terapia Intensiva - 9


1 OBIETTIVO: Lo shock VALUTAZIONE

Lo shock (ipotensione arteriosa con ipoperfusione d'organo) nel traumatizzato si manifesta quasi esclusivamente come conseguenza a ipovolemia da emorragia. Pi rari lo shock cardiogeno e lo shock neurogeno

Traumatologia e Terapia Intensiva - 10


1 OBIETTIVO: Lo shock VALUTAZIONE Gli elementi da valutare nella diagnosi dello shock sono: polsi arteriosi centrali e periferici (presenza-assenza, simmetria). La pressione arteriosa (PA) La perfusione degli organi: cute: temperatura, sudorazione, orripilazione; reni: diuresi (catetere vescicale); Sistema Nervoso Centrale: stato di coscienza Cuore: aritmie (ECG) slivellamenti tratto ST (ECG); La volemia: osservando il riempimento delle vene periferiche e, particolarmente, delle vene giugulari esterne; oppure misurazione cruenta della pressione venosa centrale (PVC) dopo incannulamento di una vena centrale. EGA, Hb, Ht

Traumatologia e Terapia Intensiva - 11


1 OBIETTIVO: Lo shock VALUTAZIONE Nel paziente con ipovolemia grave e persistente nonostante l'emostasi superficiale e un primo rimpiazzo volemico deve essere sospettata e ricercata una fonte emorragica interna: 1. Emotorace: spesso associato a fratture costali, evidenziabili con radiografia del torace; 2. Emoperitoneo: silente in fase acuta. Decisiva la paracentesi con catetere a lume sufficiente o, meglio, catetere da dialisi peritoneale che permette anche un lavaggio nei casi dubbi; 3. Ematoma retroperitoneale: in genere associato a lesioni del bacino o della colonna; Ecografia addominale / Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)

Traumatologia e Terapia Intensiva - 12


1 OBIETTIVO: Lo shock MANOVRE SSALVAVITA

Terapia infusionale, tendente a reintegrare la massa circolante, il patrimonio di globuli e quindi la perfusione e lossigenazione dei tessuti Assicurarsi una via venosa periferica con un agocannula di grosso calibro (poca resistenza, permette infusioni molto rapide) e, possibilmente, una via venosa centrale per la determinazione ed il monitoraggio della PVC. Sangue, emoderivati, soluzioni cristalloidi e colloidali devono essere utilizzati a seconda delle esigenze, tenendo conto che l'obiettivo primario ristabilire e mantenere la perfusione d'organo. Se necessario farmaci simpatico mimetici

Traumatologia e Terapia Intensiva - 13


1 OBIETTIVO: Il Trauna cranico VALUTAZIONE

Un trauma cranico associato a emorragia endocranica che determina un processo espansivo pu richiedere un trattamento neurochirurgico immediato e solo un precoce intervento permette di incidere positivamente sulla prognosi di questi pazienti. Il principale segno d'allarme il coma.

La disabilita neurologica valutabile col Glasgow Coma Scale (SCS)

Traumatologia e Terapia Intensiva - 14


1 OBIETTIVO: VIGILANZA.

Nella gestione del traumatizzato si dovrebbe vigilare per non commettere danni iatrogeni anche durante il primo approccio diagnostico, terapeutico e salva-vita. esempi: Nell'intubazione endotracheale nel paziente non sufficientemente sedato vi il rischio di incremento massiccio della pressione endocranica (e sistemica se il paziente non in shock), La ventilazione a pressione positiva intermittente o continua pu causare pneumotorace con peggioramento generale per l'ipertensione della cavit toracica. Nella terapia infusionale sono da tenere presenti le reazioni immediate (incompatibilit del sangue trasfuso, reazioni allergiche ai plasmaexpanders) i problemi legati al emodiluizione, l'iperidratazione e gli squilibri elettrolitici.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 15


2 OBIETTIVO: LA DIAGNOSTICA DELLE LESIONI SUBITE ED IL LORO TRATTAMENTO POSSIBILMENTE DEFINITIVO

Percorso specialistico (vedi chirurgia durgenza)

Traumatologia e Terapia Intensiva - 16


3 OBIETTIVO: IL RIEQUILIBRIO POST ACUTO E LA PREVENZIONE DELLE PI COMUNI COMPLICANZE.

Dopo l'evento acuto e l'eventuale trattamento chirurgico d'emergenza il paziente dovrebbe gradualmente riacquistare lautonomia e la stabilit delle sue funzioni vitali. I problemi terapeutici in questa fase sono dovuti a: 1. alle conseguenze delle lesioni d'organo subite (mutilazioni, danni neurologici, perdita di sostanza). 2. alle conseguenze delle stesse metodiche dassistenza alle funzioni vitali, in genere complesse ed altamente invasive.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 17


Complicanze iatrogene possono esistere per ogni singola manovra o procedura terapeutica;

La conoscenza e la prevedibilit di alcune complicanze classiche pu incidere sul piano dellassistenza, indipendentemente dal tipo di lesione traumatica .

Lassistenza infermieristica il fulcro nella prevenzione delle complicanze legate alla gestione del politraumatizzato in Terapia intensiva.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 18


Esempi di situazioni problematiche frequenti nell'assistenza al politraumatizzato in fase postacuta: 1. lalimentazione parenterale. la frequente impraticabilit della via enterica (per lesione traumatica, intervento chirurgico, sedazione profonda) richiede complesse terapie infusionali e nutrizionali. Ci richiede attento monitoraggio del bilancio idrico, ponderale e degli effetti collaterali. L'esaltato catabolismo proteico in fase precoce postraumatica a puro scopo energetica porta ad una rapida ed imponente perdita di massa muscolare, compromette la sintesi proteica, la riparazione dei tessuti e la guarigione delle ferite;

Traumatologia e Terapia Intensiva - 19


Esempi di situazioni problematiche frequenti nell'assistenza al politraumatizzato in fase postacuta: 2. Asepsi.

l'invasivit di molte delle metodiche terapeutiche e di monitoraggio infrangono le barriere tra zone contaminate e zone abitualmente sterili, e facilitano l'insorgenza di superinfezioni batteriche e/o micotiche. Il tempo di permanenza in sede un importante fattore di rischio specie per il tubo endotracheale, cateteri vascolari e vescicali;

Traumatologia e Terapia Intensiva - 20


Esempi di situazioni problematiche frequenti nell'assistenza al politraumatizzato in fase postacuta: 3. Immobilit.

la prolungata immobilizzazione a letto e le difficolt pratiche incontrate nell'applicazione di un intensa fisioterapia, contribuiscono all'aumentato rischio di decubiti, infezioni broncopolmonari e di insorgenza della malattia tromboembolica.

Traumatologia e Terapia Intensiva - 21


Il paziente che supera il trauma e i problemi legati al decorso successivo, dovr confrontarsi per il resto della sua vita con gli esiti delle lesioni e delle complicanze subite in questo breve periodo. La prevenzione e la terapia precoce dei danni minori e di quelli secondari al trattamento acquista quindi una notevole importanza per il paziente. . Saranno, infatti, aspetti funzionali ed estetici, particolari inizialmente spesso trascurati in quanto non di importanza vitale, ad avere un peso determinante sulla qualit della vita riconquistata.