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Patologie respiratorie
DEFINIRE LINSUFFICENZA
RESPIRATORIA
Definire linsufficienza respiratoria
FISIOPATOLOGIA
DELLINSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Lo scopo della respirazione di far arrivare
O2 alle cellule e di espellere la CO2.
O2
CO2
Il trasporto dei gas avviene attraverso
vari distretti anatomici:
-laringe
-trachea
-bronchi
-alveoli
-interstizio
-capillari
-vasi sanguigni
Il trasporto dei gas avviene attraverso
varie fasi:
Insufficienza Respiratoria
Insufficienza respiratoria
definizione
Si parla di insufficienza
respiratoria (IR) quando il
polmone non in grado di
procedere ad unadeguata CO2 O2
ossigenazione del sangue
arterioso o non in grado
di prevenire la ritenzione di
CO2
Dispnea
Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino
al quadro della fame daria
Emogasanalisi arteriosa
Insufficienza Respiratoria:
classificazione
Tipo II (totale):
ipossiemia (PaO2<60 mmHg) +
ipercapnia (PaCO2>45-50 mmHg)
acuta
IR cronica
acute-on-chronic
(riacutizzazioni)
Insufficienza Respiratoria:
classificazione modalit insorgenza
IR acuta
compromissione della funzione respiratoria in
un periodo temporale molto breve e spesso di
entit grave
IR cronica
lenta insorgenza e di minore severit per la
presenza di meccanismi di compenso
Insufficienza Respiratoria
Basi fisiologiche dellinsufficienza respiratoria
Debolezza muscolare
Miopatie/ Distrofie muscolari
Disfunzioni della pompa respiratoria
Ridotta efficienza della pompa ventilatoria
Ipoventilazione
(pu essere associata a segni di riduzione del drive respiratorio)
Disfunzioni vie aeree/polmone
Ostruzione vie aeree centrali
Croup
Corpo estraneo
Anafilassi
Tracheite batterica
Epiglottite
Ascesso retrofaringeo
Disfunzione vie aeree periferiche/Polmone
Asma / Bronchiolite
Polmonite
Edema polmonare
Fibrosi cistica
Displasia broncopolmonare
Patologia vie aeree/parenchima
polmonare
A. Ipoventilazione
B. Alterazione della diffusione
C. Shunt
D. Squilibrio Va/Q
Ipoventilazione alveolare
A. Ipoventilazione
B. Squilibrio Va/Q
Ipoventilazione
Provoca sempre un aumento della PaCO2 e ci
costituisce un importante parametro diagnostico.
Ipossemia
capacit di diffusione della CO2 molto maggiore di quella dell O2
zone di ipoventilazione regionale con scarsa rimozione della CO2 possono
essere compensate da un aumento della ventilazione delle unit polmonari
normali.
Segni e sintomi
Esame obiettivo
L'esame fisico del malato avviene in
4 fasi distinte:
ispezione
palpazione
percussione
auscultazione
Ispezione
Regioni:
A) regione sopra-clavicolare
B) regione sotto-clavicolare
C) regione mammaria
Torace anteriore: D) regione ipocondriaca
Ispezione
Linee:
Torace posteriore:
1 - linea spondiloidea
2 - linea paravertrebale
3 - linea scapolare
4 - linea soprascapolare
5 - linea spinosa
6 - linea angolare della scapola
7 - linea basilare del torace
Regioni:
A) regione sopra-scapolare
B) regione scapolare (suddivisa in
b1: sopraspinosa, b2: sottospinosa)
C) regione interscapolo-vertebrale
D) regione sottoscapolare
Ispezione
Conformazioni patologiche:
Mobilit toracica
si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace,
facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti
del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo.
Palpazione
Fremito vocale tattile (FVT)
Dispnea
Cianosi
Emottisi
Tosse
Vomica
Disfonia
Dispnea
Definizione
Cianosi
Tachicardia (per aumento della portata cardiaca)
Dispnea con tachipnea
Turbe neurologiche (attenzione, umore,
incoordinazione motoria, agitazione psicomotoria,
insonnia)
Segni e sintomi di ipercapnia
Insufficienza Respiratoria
Progressione clinica
dellinsufficienza respiratoria
pH 7.30 7.25
Respiro
Segni respiratori Tachipnea superficiale
>30apm
Rallentamento Encefalopatia
Segni mentale, cefalea ipercapnica (turbe
neurologici di coscienza)
Progressione clinica
dellinsufficienza respiratoria
pH 7.15 7.10
Fatica muscoli
Segni respiratori respiratori (respiro Bradipnea
paradosso, o
alternante)
Encefalopatia
Segni ipercapnica (turbe Stupor, coma
neurologici di coscienza,
e motorie)
Ipercapnia cronica: segni clinici
Ingrossamento delle falangi distali delle dita con perdita dell'angolo del letto ungueale
Emottisi
Definizione
"Tosse con emissione di sangue".
Si distinguono: emoftoe quando l'escreato screziato di sangue, emottisi
quando l'escreato per la maggior parte o completamente composto da
sangue.
Viene definita:
lieve: se emessi meno di 15-20 ml di sangue in 24 ore
intermedia: se emessa quantit compresa tra 15- 600 ml in 24 ore
massiva: se la quantit maggiore di 600 ml in 24 ore (alcuni definiscono
"massiva" un'emorragia di entit potenzialmente letale, che in pazienti
debilitati pu essere di pochi ml)
In base al timbro:
Tosse fioca o afona
Tosse abbaiante
Tosse belante
In base al ritmo:
Tosse accessionale
Tosse pertussoide
Tosse
Cause
Infiammazione acuta o cronica
Sgoccolamento retronasale
Reflusso gastroesofageo
Ace-inibitori
Disfonia
L'afonia (perdita totale della voce) pu essere dovuta a
laringite, talvolta a forme di nevrosi.
La disfonia ("voce rauca") costituisce un abbassamento
del timbro e pu essere legata ad infezioni acute o
croniche della laringe, a processi displastici delle corde
vocali, all'edema della glottide, a neoplasie delle corde
vocali.
Si parla di voce eunucoide nel caso di persistenza di voce
infantile per mancato sviluppo degli organi vocali.
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria
EGA
PEF
Saturimetria (ossimetria
pulsata)
Saturimetria (ossimetria pulsata)
Tecnica non invasiva
Permette la misurazione accurata della
saturazione dellO2 attraverso
posizionamento di un elettrodo a livello di
un dito
SO2 >90% in aria ambiente
Saturimetria (ossimetria pulsata)
Indicazioni
Monitoraggio continuo dei pazienti in
condizioni critiche
Follow up delle alterazioni dellossigenazione
Test da sforzo
Scambio gassoso
Ventilazione alveolare
pH ed equilibrio acido-base
Emogasanalisi arteriosa
Normali valori di PaO2 80 mmHg
Insufficienza respiratoria <60 mmHg
PaO2 tra 60 e 80mmHg alto range di ipossiemia: media
moderata e grave
acidosi
metabolica Ipercapnia
acuta
Iperventilazione Ipercapnia
cronica cronica
normale
Iperventilazione alcalosi
acuta metabolica
Insufficienza respiratoria
POLMONARE
Pa O2
ACUTA
EPA cardiogeno
ALI/ARDS
CRONICA
Fibrosi polmonare
Pa CO2
Insufficienza respiratoria
VENTILATORIA
ACUTA
Pa CO2
Depressione centrale
CRONICA
BPCO
Pa O2
M. neuromuscolari
Insufficienza respiratoria:
DEFINIZIONE
Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli
scambi gassosi
Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2
e PaCO2
ARF 7,24 60 50 24
CRF 7,35 60 50 34
A/CRF 7,28 70 50 34
ARF= Insuff. Resp. acuta CRF= insuff. Resp.Cronica A/CRF= ARF in CRF
PEF
Flusso di Picco Espiratorio (PEF)
Supportare il paziente
perviet delle vie aeree
adeguato pattern respiratorio
mantenimento del circolo
verifica dello stato neurologico
Loperatore sanitario deve:
Ispezione e palpazione
Possibile riscontro di reperto toracico parietale per la
presenza di:
Enfisema sottocutaneo
Vole costale
aumentato: polmoniti, atelettasia
FVT:
diminuito: pneumotorace, enfisema, versamento
Esame obiettivo approfondito del torace
Percussione:
Reperto globale polmonare normale: Reperto globale patologico:
Embolia polmonare
ARDS in fase iniziale ipofonesi iperfonesi
Polmoniti atipiche
Polmoniti PNX
Versamento Enfisema
Atelectasia
Esame obiettivo approfondito del torace
Auscultazione:
Rumori umidi: Rumori secchi:
Torace silente:
Grave enfisema
Stato di male asmatico in fase di grave
scompenso muscolare
Pneumotorace
Esame obiettivo cardiaco
Galoppo diastolico: Insufficienza cardiaca
Congestione giugulare
o reflusso epatogiugulare
cardiaco: Segni di scompenso
Le patologie respiratorie
Applicazione di lacci emostatici alla radice di tre arti per ostacolare il deflusso
venoso e ridurre la congestione polmonare in assenza di altre opzioni
terapeutiche. Ogni 15-20 minuti si sposta un laccio sull' arto libero.
esordio acuto
infiltrati bilaterali allRx torace
Il trattamento si basa su due elementi: la terapia specifica (quando possibile) e quella non specifica (sempre attuabile).
Il trattamento specifico comporta il riconoscimento e la terapia della causa determinante (ad esempio una sepsi).
In conclusione, il migliore trattamento del paziente con NCPE quello di sostegno, non essendo disponibile al
momento una terapia specifica che ripristini la normale permeabilit della membrana alveolo-capillare una volta che il
polmone stato danneggiato.
Polmonite
Definizione
Patologia acuta del parenchima polmonare che si
associa a sintomi tipici dellinfezione e alla presenza di
un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro
ascoltatorio toracico-compatibile.
Eziologia: batterica
Anatomia patologica: caratterizzate da flogosi endo-alveolare con raccolta di
essudati ricchi di cellule infiammatorie che riempiono gli stessi spazi alveolari.
Clinica: hanno esordio brusco e comportano tosse produttiva, leucocitosi,
dolore toracico se interessata la pleura.
Dal punto di vista funzionale si ha una compromissione della ventilazione
nell'area interessata e dunque un'alterazione del rapporto ventilo/perfusorio e
conseguente possibile ipossiemia
All'esame obiettivo possibile rilevare un quadro tipico di addensamento
polmonare (incremento del FVT, ipofonesi ed ottusit plessica alla
percussione, rantoli crepitanti all'ascoltazione)
Radiologicamente possibile visualizzare un'opacizzazione dovuta
all'occupazione alveolare
Polmonite
Quadro clinico
Polmoniti atipiche:
( da LG ATS modificata)
Fattori di rischio di mortalit o di
decorso complicato
( da LG ATS modificata)
Polmonite
Trattamento domiciliare
Embolia polmonare
Definizione
Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o
pi vasi arteriosi polmonari, determinata dalla
presenza di coaguli ematici provenienti da
trombosi a sede periferica nel sistema venoso
profondo (tromboembolia)
Ipercoagulabilit
Stasi
Danno endoteliale
Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236
Embolia polmonare
Fattori di rischio
Primitivi Secondari
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-
dimer. Ann Intern Med 2001;135:98
Embolia polmonare
Probabilit clinica (PISAPED)
Alta (circa 90%): identificazione di almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea
improvvisa, dolore toracico, deliquio) non spiegabili altrimenti ed associati ad
almeno una di tre alterazioni radiografiche (ingrandimento/amputazione dellarteria
polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di
infarto polmonare) in presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico
ventricolare destro acuto.
Bassa (circa 10%): assenza dei tre sintomi sopra descritti o identificazione di una
condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza (ad esempio
esacerbazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ischemia miocardica,
pleurite, pericardite, pneumotorace).
Asma acuto
Definizione
PEF o FEV1
Saturimetria
Eventuale Emogasanalisi
Eventuale Rx torace ECG
Laboratorio (emocromo, elettroliti)
Gravit dellasma (parametri funzionali)
PEF basale <33% o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al
valore personale migliore) dopo somministrazione di broncodilatatore.
Principali cause:
I.R. di tipo ostruttivo
Patologie a carico delle vie aeree, in particolare a
livello bronchiale
Esempi: BPCO
I.R. di tipo restrittivo
Incapacit del polmone ad espandersi
Esempi: patologie del tessuto interstiziale, della
pleura, della gabbia toracica
BPCO
Definizione
La BPCO una malattia prevenibile e trattabile
caratterizzata da una limitazione del flusso aereo
non interamente reversibile.
La limitazione del flusso generalmente
progressiva ed associata ad una risposta
infiammatoria anormale agli agenti nocivi, in
particolare il fumo di sigaretta.
Riacutizzazione di BPCO
Definizione
Valutare:
Dispnea
Tosse
Quali/quantit dell`espettorato
Obiettivit
Verificare:
Precedente spirometria
misurare saturazione di O2 (facoltativa
migliorativa)
Riacutizzazione BPCO
Criteri decisionali sul trattamento domiciliare
ospedaliero (British toracic society)
Trattamento Trattamento
domiciliare in ospedale
Capacit di cooperazione si no
Iatrogene (cvc)
Pneumotorace iperteso
n.b.:enfisema sottocutaneo
Segno di trauma toracico con lacerazione del
parenchima e passaggio di aria nello spazio
extra-pleurico
Spesso associato a PNX (semplice>iperteso)
iperteso
Pneumotorace iperteso
Segni e sintomi
Dolore toracico
Dispnea
Tachicardia
Ipotensione (shock ostruttivo)
Deviazione tracheale
Turgore delle vene del collo
Crepitio enfisema sottocutaneo
Cianosi
Ipossia severa (SaO2 <90%)
Itto cardiaco dislocato medialmente o lateralmente
Assenza unilaterale del rumore respiratorio
Pneumotorace iperteso
Diagnosi differenziale con il
tamponamento cardiaco
Nel PNX :
Diagnosi
Deltacortene 25 mg 1 cpr/mattino
Levoxacin 500 mg 1 cpr/mattino e sera
Codeina 20 gtt in caso di tosse
Broncoscopia di controllo
CASO CLINICO