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EP : Insieme di quadri clinici conseguenti alla

dislocazione nel letto vascolare polmonare


di un trombo
( turbe emodinamiche e respiratorie )
proveniente dal distretto venoso periferico

5% =mat. non trombotico:


liquido (amniotico)
grassoso (adiposo posttrauma
fratture, liposuz., ustioni)
solido (vegetaz.endoc., talco,
devices cateteri, ombrellini, tumori )
gassoso 3/5ml/kg a 100ml/sec
TEV = tromboembolismo venoso
MTV= malattia tromboembolica
venosa
CONDIZIONE
ANATOMOCLINICA UNITARIA

TVP prox (iliaco-


poplitea) : embolizzano
nel 40% dei casi

TVP dist (sotto


ginocchio): raramente,
ma possono estendersi

TVP arti sup. : boh (6-


36%)
Epidemiologia e Fattori Predisponenti

Una metanalisi di 12 studi post-mortem 1971-1995 ha


evidenziato che pi del 70% di EP maggiori non erano
state diagnosticate
In studi clinici ed autoptici la sorgente dellembolo
stata identificata solo nel 50-70% dei casi
Complicanze tromboemboliche sono state riportate
nel 30-60% dei pazienti con ictus (plegie arti inferiori)
TVP sintomatica: 40-50% embolizzano (+/- sintom)
Lincidenza di TVP e di EP aumenta con l et
Conseguenze emodinamiche

Conseguenze respiratorie
Le conseguenze emodinamiche
dellEP acuta
sono funzione

del grado di embolizzazione

della presenza / assenza di una preesistente


patologia cardiopolmonare
Conseguenze Emodinamiche
Riduzione area di sezione letto vascolare
polmonare (>30%)
Ipertensione polmonare (+vasocostrizione ipossica)
Aumento Postcarico V.dx.: Dilatazione V.dx. +
asinergie + Spostamento SIV
Disfunzione diastolica + ridotto riempimento
VS : Ipotensione sistemica
Ridotta perfusione coronarica + aumento
richieste Vdx
Conseguenze Respiratorie
Squilibrio matching ventilazione / perfusione
Ipossiemia

Ipocapnia da iperventilazione comp.


Broncocostrizione reatt.
Aumento rigidit parenchimale
Infarto Polmonare
Unembolia senza infarto polmonare
generalmente la regola
Ossigenazione parenchima da: vie aeree, art. polmonare, circoli
arteriosi coll. bronchiali, diffusione retrograda da vene polmonari
emorragia alveolare secondaria ad ostruzione delle arterie
polmonari distali con normale afflusso di sangue lungo le arterie
bronchiali

nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra


o malattia polmonare preesistente.
Storia naturale e prognosi.
Generalmente, gli emboli di dimensioni maggiori sono
pi pericolosi di quelli pi piccoli (Lapalissiano)

La mortalit per EP non trattate del 25-30%


Decorso = f
(diagnosi tempestiva
(terapia adeguata Anticoag.: mortalit <10%

Durante le prime 4-6 settimane, vi un considerevole


rischio di recidiv
Clinics

Sindrome (INSIEME DI QUADRI CLINICI)

Valutare in un singolo paziente


la probabilit di EP
in accordo con il quadro clinico
Quadri Clinici : Ventaglio
Asintomatico
Sincope
Infarto polmonare
Cuore polmonare acuto
Dispnea acuta inspiegabile
Shock
Morte improvvisa
QUADRO CLINICO
COMPATIBILE
IN PRESENZA DI
FATTORI DI RISCHIO
NECESSIT di STIMARE LA

PROBABILIT di E. P.
Infarto Polmonare
La pi comune: 50%
In pz con preesistente mal cardio-polmonare
Sintomo: dolore pleurico dispnea emottisi?
Infarcimento intraalveolare post ostruzione distale
Rx : infiltrazione rilevabile perif., sopraelevazione
diaframma, versamento pleurico
EO: tachipnea; rumori umidi, sfregamento
DD: polmonite!
Cuore Polmonare Acuto
Se > 60% letto polmonare
PAP > 50-60 mmHg dilatazione ac. Vdx.e
riduzione gittata ventr.
EO: dispnea + ridotta gittata (Dx+Sin)
Ipotensione, Distensione giugulare, S1Q3
EGA ipossiemia, ipocapnia
Rx normale
Dispnea Acuta Inspiegabile
Diagnosi difficilissima
ECG normale
EO: Dispnea, tachipnea magari, no segni di
CPA, no dolore pleurico,
Rx normale !! Escludente altro
EGA ipossiemia
=EP
NB: IPOSSIEMIA+RXNORMALE+DISPNEA
Che facciamo? Aiutini (?!)
Rx torace : utile per escludere altro!!!
EGA : Ipossia, ipocapnia
(in 20% po2=normale Non esclude!!!)
ECG S1Q3, T3 , Tprecord , BBD; Fibrillo-Flutter

Valore diagnostico
dei singoli sintomi, segni e comuni test
scarso !
D-Dimero
Prodotto Degradazione Fibrina
Esclude solamente (sens 99%)!!(<500 = OK; >500= guai)
elevata produzione di fibrina in varie condizioni :
CA, infiammazione, infezioni, necrosi, gravidanza
In Ospedalizzati bassa Spec
Et interferente (Spec in >80aa = 9%)

Compression US
Dimostrazione TVP prossimale
Bassa sensibilit: non esclude
Utile se controindicate radiazioni
Scintigrafia Polmonare
Tecnica diagnostica incruenta , valutata in estesi trials clinici
costituita da due componenti:
perfusione(Tc-Albumina) e ventilazione ..
(Difetto almeno segmentario con normale vent.)

Da integrare con clinica


Normale / Alta Prob; intermed: no buono
BPCO rovina tutto

TC Spirale : Wow
Tempi di acquisizione limitatissimi
Diretta visualizzazione
Ecocardiografi a
Incruenta e disponibile, TEE ancora meglio , in high-risk !
Diagnosi differenziale: IMA, Tampon., Diss.Ao.
Vdx dilatato, ipocinetico Asinergie segmentarie vd
(McConnell); SIV paradosso; Art.polmon. prox. dilatate;
Trombo in AP o di passaggio; VCI non collassabile; PAP ;
Segno 60-60.
Se normale, EP significativa improbabile

Angiografia Polmonare
In tests diagnostici incruenti non conclusivi o non applicabili o
discrepanza
Criteri diagnostici:
Completa ostruzione del vaso (preferibilmente margine concavo mdc)
Presenza di difetti di riempimento
Lento flusso / ipoperfusione regionale
Setting 1 : ER
D-Dimero
US venosa + Scinti se US normale in sospetta EP (50%)
TC spirale e non si discute pi
Setting 2 : in Hospital
Elevata prevalenza di condizioni interferenti con D-Dimero
Valutazione Clinica problematica: probabilit intermedia
Beneficio: TC spirale
Setting 3 : EP massiva
Sospetto elevato
Diagnosi differenziale necessaria
ECOCARDIO -- TC spirale
Embolia paradossa

1. Pz con EP e con Perviet Forame Ovale che


diventa efficiente per laumento pressione
in ATRIO Dx con shunt dx sin trans F.O.
2. Successivo embolo da TVP dar embolia
sistemica (in assenza di fattori
predisponenti classici)
Recurrent cerebrovascular events associated with
patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both
JL MAS et al. - N Engl J Med 2001; 345: 1740-6

581 pts, with ischemic stroke of unknown origin


Aspirin 300mg pd, 4 yy followed-up.

16 recurrence of
15,2
14 stroke %
12
10
8
6
4 4,2
2 2,3
0
PFO PFO+ASA neither