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ANATOMIA II

Lezione n°4 del 09.01.2017


M.C.
Argomenti: considerazioni generali sui nervi cranici, nervi IX, X, XI, XII,
considerazioni finali, inizio topografia

NERVI CRANICI: IX, X, XI, XII

Prima lezione dopo l’interruzione natalizia.

Stavamo trattando i nervi della testa e del collo. Riguardo a questi avevamo
delineato dei concetti fondamentali:

-I nervi encefalici originano non da un unicum anatomico come nel caso dei
nervi spinali (i quali originano dal midollo spinale), ma da nuclei e/o formazioni
colonnari;

-Non tutti i nervi encefalici hanno le quattro componenti (al contrario dei nervi
spinali): possiamo infatti avere delle componenti aggiuntive, come la sensibilità
specifica viscerale, la sensibilità specifica somatica e la componente motrice
branchiale;

-Non tutti i nervi cranici hanno una componente viscerale; ma nel caso ci fosse
questa sarebbe sicuramente parasimpatica, e non simpatica. In quest’ottica il
trigemino si fa carico non solo delle componenti parasimpatiche di gran parte
dei nervi parasimpatici, ma anche di quelle simpatiche, essendo i suoi rami le
vie ultime con le quali queste due componenti raggiungono l’organo. (nb:
anastomosi). Per questo motivo, se considero una lesione del V, devo anche
considerare un’eventuale problematica a livello viscerale, nonostante il V, da
un punto di vista anatomico, non abbia una componente viscerale. Quando
parliamo di “viscerale” intendiamo sia componente motoria (simpatico e
parasimpatico), sia componente sensitiva (come quella gustativa: le fibre del
nervo faciale raggiungono la lingua mediante il nervo trigemino, con il nervo
linguale).

Considerazioni topografiche:

-Tutti i nervi encefalici originano dall’encefalo, e si portano all’esterno


attraverso i fori del cranio. Alcuni di questi nervi si proiettano poi “in avanti”,
orizzontalmente, ma altri, dal VII in poi, si indirizzano prima nel collo per poi
tornare alla testa. Il X, invece, alla testa non ritorna e nella testa non innerva
nulla, va al torace e all’addome. Questo è un primo concetto di base per la
topografia dei nervi encefalici;

-Un nervo dotato di componente sensitiva avrà per forza di cose anche un
ganglio sensitivo (con neuroni a T). I nervi sensitivi sono: V, VII, VIII. I gangli
sensitivi di questi nervi si trovano o nella scatola cranica (V), o nello spessore
dell’osso (es. il ganglio del Corti si trova nella rocca petrosa del temporale).
Questo concetto è importante se associato alla definizione di dolore
neuropatico (un dolore non causato da fattori esterni ma da un funzionamento
non corretto del nervo): l’attenuazione del dolore da un punto di vista medico è
una questione complessa, proprio a causa della posizione dei gangli sensitivi
(es. nevralgia del trigemino); un dolore nocicettivo è molto più gestibile, per il
dolore neuropatico si può addormentare il ganglio ma è un’operazione
complessa.

-Quale tra i nervi V e VII si trova più in superficie? Se consideriamo i ramuscoli


più superficiali, questi apparterranno sicuramente al V, ma considerando i
grossi tronchi dovremo parlare di VII. Sui testi potremmo trovare una delle due
interpretazioni, anche in luce del fatto che questi rami si possono anche unire
fra loro. E′ questione di interpretazione.

Riflessioni sui nervi del collo:

I nervi del collo sono: IX, X, XI e XII. Ma cosa si intende per “nervi del collo”? Possiamo infatti
parlare di nervi che si trovano nel collo (secondo una visione topografica), sia di nervi che
innervano il collo. Possono esistere elementi di sovrapposizione fra questi due concetti, ma anche
elementi di distanza. Alcuni esempi:
-il ramo cervicale del nervo faciale innerva il platisma, ma non viene considerato un nervo “del
collo”;
-il nervo glossofaringeo è un nervo del collo, perché innerva strutture del collo, ma innerva anche la
porzione posteriore della lingua;
-il nervo ipoglosso si trova nel collo, però innerva i muscoli della lingua.

Noi, però, stiamo affrontando un’ottica topografica, quindi se parliamo di nervi encefalici del collo,
parliamo di quelli citati all’inizio.

Analizzando una foto che mostri i nervi del collo, posteriormente all’osso Ioide, dove decorre la
carotide, vedremmo un voluminoso insieme di nervi che dell’alto si porta verso il basso. Si potrebbe
vedere anche il faciale, ma questo ha un’ansa molto rialzata, tant’è che non viene ascritto ai nervi
del collo. Però il glossofaringeo e l’ipoglosso raggiungono il collo grazie a un’ampia ansa, mentre il
vago e l’accessorio lo fanno procedono verso il basso senza curvature.
GLOSSOFARINGEO e VAGO

Il glossofaringeo e il vago hanno alcuni punti di contatto, non solo anatomici, ma anche funzionali:
entrambi, infatti, fanno parte dei nervi misti, ed entrambi hanno un unico nucleo motore, ovvero il
nucleo ambiguo (sovvertendo la regola secondo cui ogni nervo motorio ha un suo nucleo motorio).
In più fuoriescono dal cranio assieme, dal foro giugulare.

Il IX innerva la faringe e la lingua, il X la faringe, la laringe e poi scende verso il basso. Questa
immagine mostra anche una particolarità: entrambi hanno il doppio ganglio (entrambi sensitivi). La
nomenclatura dei gangli è variabile:

1) un ganglio superiore e un ganglio inferiore per entrambi i nervi;

2) ganglio superiore e ganglio inferiore per il IX, ganglio giugulare (il superiore) e ganglio
nodoso (l’inferiore) per il X;

3) ganglio superiore e ganglio petroso per il IX, ganglio giugulare (il superiore) e ganglio
nodoso (l’inferiore) per il X

Come al solito nessuna è giusta, nessuna è sbagliata.

Perché esistono due gangli? Perché durante la formazione dell’osso il ganglio in formazione è stato
schiacciato a livello del foro giugulare. E′ quindi in realtà un ganglio schiacciato.

Il nervo vago inizia a cedere la sua componente viscerale dal torace in giù, dopo aver “esaurito” la
sua componente somatica, sia motoria che sensitiva. Quindi nessun viscere del collo o della testa è
innervato dal vago. Ma esiste qualche viscere del collo o della testa innervato dal glossofaringeo?
Si, la ghiandola parotide, sita nella guancia. Il nervo raggiunge la parotide inserendosi nella branca
mandibolare del V, che decorre vicinissimo alla ghiandola. In realtà, è vero anche che alcune fibre
nervose del V raggiungono la ghiandola stessa, ma non hanno una componente viscero effettrice.
Quindi la branca mandibolare del trigemino è anastomizzata con il nervo glossofaringeo per
raggiungere la parotide.
Questa è la quarta anastomosi del trigemino.

IL GANGLIO OTICO:

Il ganglio otico è raggiunto da rami del glossofaringeo e da rami simpatici (rete perivascolare). In
che modo?
Il ganglio otico è annesso alla terza branca del trigemino. Il IX dopo essere uscito dal foro giugulare
dà origine ad un ramo ricorrente (chiamato nervo timpanico o del Jacobson). Questo nervo “torna
indietro”, non risale dal foro giugulare, ma incontra la base cranica in corrispondenza della piramide
del temporale. Da qui raggiunge la cavità timpanica e ramifica, formando un plesso. Dal plesso
cerca nuovamente una via d’uscita nella rocca petrosa del temporale, sotto forma del nervo piccolo
petroso (fossa cranica media). Da qui raggiunge il ganglio otico (Notiamo però che il plesso
timpanico, nonostante si trovi davanti al timpano, col timpano non ha nulla a che fare). Il ganglio
otico è raggiunto anche da fibre simpatiche, con fibre efferenti che vanno con il nervo
auricolotemporale alla parotide

NERVO VAGO

Il nervo vago dà una serie di rami che si portano agli organi del collo, ma si tratta di rami o sensitivi
o che innervano la muscolatura striata. Come detto non sono mai viscerali.
Il vago, dopo aver innervato la muscolatura della laringe e della
faringe, dà due rami, uno diretto sotto l’arco aortico, uno sotto
al tronco brachiocefalico: sono i nervi laringei ricorrenti, che
innervano i muscoli striati della laringe, tralasciandone però
alcuni. Di conseguenza abbiamo anche qui un ramo ricorrente
che passa al di sotto dell’arco aortico e va ad innervare i
muscoli mancanti della laringe. Questo nervo ricorrente, grazie
alla sua posizione, è molto importante da un punto di vista
clinico, perché in caso di aneurisma dell’arco aortico la
compressione del nervo causa una voce bitonale.
Il nervo vago poi prosegue innervando gran parte dei visceri
toracici e addominali fino alla pelvi.

NERVO ACCESSORIO

Se il nervo ipoglosso è, a conti fatti, un nervo spinale, il nervo accessorio è il punto di congiunzione
tra i nervi cranici e i nervi spinali.

Una prima radice di origine del nervo è posta molto in basso nel ponte (è di fatto la porzione più
caudale del nucleo ambiguo), ma principalmente il nervo origina dai primi due neuromeri spinali.
Dopo essersi formato si porta verso l’alto, entra nel foro magno (quindi nella cavità cranica), e si
fonde con la porzione del nervo accessorio che nasce dalla seconda radice di origine, quella
craniale. Entrambe le radici si fondono poi col nervo vago. L’accessorio è un nervo motorio
somatico, e innerva lo sternocleidomastoideo e il trapezio.

IPOGLOSSO

Origina dal nucleo dell’ipoglosso, fuoriesce dal canale dell’ipoglosso e innerva i muscoli estrinseci
e intrinseci della lingua (lesioni dell’ipoglosso provocano disartria).
Notiamo che il nervo ha un andamento vagamente curvilineo.
Una particolarità di questo nervo cranico è data dalla presenza di un ulteriore nervo, chiamato ansa
dell’ipoglosso, che si stacca dall’ipoglosso. Scende, fa un’ansa, e si porta posteriormente,
fondendosi con un piccolo ramo del il plesso cervicale. L’interpretazione corretta di questo
fenomeno, però, vede un cambio di nomenclatura: l’ansa dell’ipoglosso diventa l’ansa cervicale:
così facendo possiamo intendere l’ansa cervicale come un’ansa del plesso cervicale che per un
breve tratto segue il nervo ipoglosso (condividendone l’epinevrio).
Questo fatto è stato talmente condizionante che su alcuni testi viene scritto che il nervo ipoglosso
innerva alcuni muscoli sotto-ioidei. Perché? Per il fatto che una lesione dell’ansa dell’ipoglosso
(ndr termine comunque ancora usato,
evidentemente) porta ad un deficit muscolare dei
muscoli sotto-ioidei, appunto. Ma abbiamo appena
fugato ogni dubbio affermando che l’ansa
dell’ipoglosso non appartiene all’ipoglosso.

REVISIONE DELL’INNERVAZIONE
VISCERALE DELLA TESTA E DEL COLLO

I visceri della testa e del collo (o meglio,


meritevoli di un’innervazione viscerale) sono,
essenzialmente:
-le ghiandole salivari;
-le ghiandole lacrimali;
-la muscolatura intrinseca dell’occhio

Ora, riporto tre slide che il professore ha


mostrato in sequenza:

1:
SIMPATICO:

Testa
Fibre post-gangliari perivascolari dai gangli simpatici paravertebrali cervicali

Collo (no ghiandole sottomandibolari)


Fibre post gangliari da gangli simpatici paravertebrali che raggiungono l’organo direttamente
e indipendentemente, arrivando al plesso nervoso che circonda l’organo dove arrivano anche
le fibre parasimpatiche e dove sono presenti piccoli gangli parasimpatici.

Il concetto di rete perivascolare ha ovviamente anche delle implicazioni cliniche: in alcune


patologie, come il diabete, i vasi degenerano, causando una vasculopatia diabetica. Questa si
accompagna a una neuropatia diabetica, e le prime fibre sacrificate sono proprio quelle viscerali.
Nel caso di un danno vascolare significativo, quindi, anche il sistema nervoso simpatico ne risente,
e gli organi non riceveranno più un’innervazione ottimale.

2:

PARASIMPATICO:

III
VII
IX
X

4 GANGLI (tutti annessi al trigemino, ma non appartenenti ad esso):

GANGLIO SEDE (nervo) DEL GANGLIO ANASTOMOSI


Ciliare Nasociliare (Oftalmico) III-V
Sottomandibolare Linguale (Mandibolare) VII-V
Pterigopalatino Mascellare VII-V
Otico Mandibolare IX-V

Il parasimpatico del nervo vago non innerva i visceri della testa.

Conoscere questi aspetti di anatomia neurologica della testa e del collo, apre le porte all’analisi
clinica di molte situazioni patologiche che possono comparire in queste regioni. Una domanda
dell’esame potrebbe basata su un ragionamento funzionale.

3)
La piramide del temporale è un crocevia di nervi, vasi, e altre strutture anatomiche.
Quali sono i nervi che entrano nel temporale? Il VII e l’VIII.
Entrambi entrano attraverso il meato acustico interno. L’VIII, però, si ferma dentro al temporale,
mentre il VII fuoriesce del foro stiloideo.
Mentre si trova nel temporale, il faciale origina il nervo grande petroso, che:
-fuoriesce dalla faccia anteriore del temporale;
-si porta nella fossa cranica media;
-entra nel canale vidiano (o pterigoideo);
-si unisce al grande petroso profondo (il quale origina dalla carotide);
-si porta al ganglio pterigopalatino (fossa pterigopalatina)

In realtà, un altro nervo che entra nella piramide è il nervo timpanico (trattato prima).
Questo:
-entra attraverso il foro timpanico;
-si porta al timpano;
-origina il plesso timpanico;
-forma il nervo piccolo petroso.
Il nervo piccolo petroso si porta poi alla fossa cranica media e giunge alla fossa infratemporale,
attraverso il foro ovale. In alcuni individui (50%), però, il piccolo petroso fuoriesce dalla fessura
petro- squamosa (punto di fusione delle tre componenti dell’osso temporale).
Nell’illustrazione notiamo la presenza di un nervo non ancora trattato: si tratta del nervo carotico
timpanico. Questo nervo crea spesso confusione. Per quale motivo? Se osserviamo il plesso a
livello del timpano, possiamo dire che è raggiunto da un nervo parasimpatico, il nervo timpanico.
E′ raggiunto poi da un nervo simpatico, il carotico timpanico. Questo potrebbe far pensare che il
nervo piccolo petroso sia misto, ma non lo è. Infatti, il nervo carotico timpanico si porta al plesso
solo per innervare le ghiandole timpaniche, e non per dare componente simpatica al piccolo petroso.
Il piccolo petroso, quindi, fuoriesce dal temporale come parasimpatico puro, e raggiunge il
ganglio otico. Ai fini dell’esame, non è necessario conoscere nel dettaglio questo concetto.

ANATOMIA TOPOGRAFICA, CENNI INIZIALI

Iniziamo l’analisi della testa e del collo da un punto di vista topografico. Il professore inizia
l’argomento chiarendo di nuovo diversi concetti che possono essere ambigui. Per noi:
- il cranio è il cranio intero;
- la faccia è il volto:
- il collo è inteso escludendo la regione posteriore, la quale appartiene al dorso

Posso descrivere, inoltre, delle regioni superficiali, come la regione del naso, della guancia, la
regione parotidea, auricolare, auricolo-mastoidea, temporo-parietale, occipito-frontale. (ndr il
professore non ha posto particolare attenzione a questa parte, probabilmente verrà ripresa nella
prossima lezione. A scopo orientativo aggiungo comunque un’immagine tratta dal manuale di
anatomia scritto dai professori R e R acquistato l’anno scorso).

Abbiamo poi delle regioni profonde della testa. Sono:


-Il cavo orale, suddiviso in:
-regione palatina (superiore);
-regione sottolinguale (inferiore);
-Regione intracranica, con le fosse endocraniche;
-le fosse esocraniche

A proposito della regione intracranica, è bene chiarire un


concetto: i nervi encefalici che devono uscire dal cranio
(in giallo nell’immagine) dovranno bucare le meningi.
Le meningi, per qualche millimetro, seguono il nervo,
ma in alcuni casi, il punto in cui il nervo buca la
meninge può non corrispondere al punto in cui il nervo
fuoriesce dal foro. Si forma quindi un breve tratto
extrameningeo intracranico.
In altri casi, la meninge si trascina oltre il foro cranico, e si parlerà di un breve tratto extracranico
intrameningeo.

In altri casi ancora, alcuni nervi, come l’oculomotore, il mascellare e l’oftalmico, si trovano
immersi nel sangue venoso. Nel caso di questi tre nervi si tratta del sangue del seno cavernoso
(ricordiamo che i seni sono sdoppiamenti della meninge). Allo stesso modo anche la carotide passa
attraverso il seno cavernoso.