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ANATOMIA

Lezione n°10 del 22.02.2017


Sbobinatore: Silvia Caseri
Argomenti: regioni, triangoli, fasce e spazio viscerale del collo

REGIONI, TRIANGOLI E STRATIGRAFIA DEL COLLO


Il professore afferma che è molto importante l’identificazione della posizione delle varie strutture
anatomiche e consiglia di iniziare a ricercare sul proprio corpo la posizione delle stesse.
Le parti in corsivo sono state tratte aggiunte da “Anatomia del Gray” perché gli argomenti e la spiegazione
data dal professore sono abbastanza ostici.

REGIONI
Nell’evoluzione storica dell’anatomia sono state introdotte prima le regioni e poi i triangoli.
Abbiamo la regione sottoioidea che va dallo ioide fino al giugulo con forma triangolariforme perchè
lateralmente è delimitata dallo sternocleidomastoideo. È una regione pari in base al piano di simmetria però
ai fini dissettori viene considerata impari.

La regione sovraioidea si trova al disopra dello ioide, delimitata dal margine inferiore della mandibola e
lateralmente dai margini craniali dello sternocleidomastoideo.

La regione sternocleidomastoidea corrisponde alla proiezione sulla cute del muscolo omonimo. Il muscolo
sternocleidomastoideo e la cartilagine tiroidea della laringe sono i principali punti di repere nella zona del
collo, da cui poi si può anche identificare l’osso ioide.

La regione sovraclaveare (sovraclavicolare) sta dietro lo sternocleidomastoideo, è triangolariforme, si trova


davanti al margine anteriore del trapezio ed inferiormente è delimitata dalla clavicola. Il trapezio che si trova
nel collo nella suddivisione macro-regionalistica, si ricorda però che in anatomia topografica stretta ne il
trapezio ne il rachide sono nel collo, perché sono ascritti alla regione mediana del dorso.

TRIANGOLI
Tenendo come guida lo sternocleidomastoideo sono identificabili due triangoli: uno anteriore con base in
alto e apice in basso e uno posteriore che corrisponde alla regione sovraclavicolare. Quindi dire triangolo
posteriore e dire regione sovraclaveare è la stessa cosa ma si stanno usando due parametri classificativi
completamente diversi. In questa fase didattica il professore consiglia di distinguere triangoli e regioni e non
parlarne in modo interscambiabile.

I due triangoli maggiori sono pari e a loro volta divisi da muscoli meno prominenti rispetto allo
sternocleidomastoideo in triangoli minori. Il punto centrale di questa suddivisione è dato dall’osso ioide: dal

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basso questo osso riceve il muscolo omoioideo (che si porta dalla scapola allo ioide) in alto, oltre allo
stiloioideo, riceve anche il digastrico.

Quindi il muscolo digastrico e l’omoioideo (che formano una Y di cui l’asticella è il muscolo omoioideo)
dividono i due triangoli, anteriore e posteriore, in triangoli minori.

Triangolo anteriore del collo


I triangoli anteriori sono:
• Digastrico si trova davanti all’omoioideo tra la V aperta in alto del muscolo digastrico, ha una forma
più simile a un quadrilatero. È delimitato in alto dalla base della mandibola e dalla sua proiezione
al processo mastoideo, posteriormente dal ventre posteriore del muscolo digastrico e dal muscolo
stilojoideo e anteriormente dal ventre anteriore del muscolo digastrico.
• Sottomentale: impari e delimitato dai ventri anteriori di entrambi i muscoli digastrici.
• Muscolare:a livello del quale ci sono i muscoli sottoioidei, delimitato anteriormente dalla linea
mediana del collo dall’osso joide allo sterno, inferoposteriormente dallo sternocleidomastoideo e
posterosuperiormente del muscolo omojoideo.
• Carotideo: è delimitato da ventre posteriore del digastrico, sternocleidomastoideo e una parte di
omoioideo. Ha questo nome perchè da esso originano molti dei rami della carotide esterna. È
delimitato posteriormente dal muscolo sternocleidomastoideo, anteroinferiormente dal ventre
superiore del muscolo omojoideo e, superiormente, dal muscolo stilojodeo e dal ventre posteriore
del digastrico.

Triangolo posteriore del collo


I triangoli posteriori sono:
• Occipitale costituisce la parte superiore e più ampia del triangolo posteriore con cui condivide i
limiti ma inferiormente è delimitato dal ventre inferiore del muscolo omojoideo
• Sovraclavicolare superiormente è delimitato dal muscolo omojoideo e gli altri limiti coincidono
con quelli del triangolo posteriore.
Il triangolo maggiore posteriore corrisponde alla regione sovraclavicolare ma il triangolo sovraclavicolare è
solo una parte del triangolo posteriore (solo quella posta inferiormente e anteriormente rispetto al muscolo
omoioideo).
Lo svantaggio della suddivisione in triangoli è che questa non include la regione sternocleidomastoidea
quindi essa è soggetta a diverse nomenclature.
La regione sternocleidomastoidea dai vecchi anatomici era chiamata regione carotidea perchè sotto c’è la
carotide comune e in alto quella interna.
Il professore suggerisce la seguente suddivisione utile nella pratica dissettoria: alle regioni sovraioidea e
sottoioidea andiamo a annettere un pezzo di sternocleidomastoideo. La regione sovraclavicolare resta tale.

FASCE
Nel collo le fasce sono organizzate in cute e sottocute, che è divisa in due dalla fascia superficiale del
sottocutaneo.Questa nella testa rappresenta lo SMAS, nel collo e nell’addome è presente ma negli arti e nel
torace non c’è. Quindi a livello di arti, torace e tronco si usa il termine di fascia superficiale come sinonimo
di sottocutaneo mentre nel collo e nell’addome il termine fascia superficiale del sottocutaneo ha una propria
identità anatomica.

Quindi nella stratigrafia del torace, dell’addome o degli arti si ha:


• cute
• sottocute o fascia superficiale
• fascia profonda o fascia comune del corpo
• muscolo

Nel collo la stratigrafia è:


• cute
• sottocute
• fascia superficiale
• fascia profonda
• muscolo

Questa divisione è data dal fatto che nel collo il tessuto sottocutaneo si compartimentalizza in uno strato di
sottocute posto superiormente (strato areolare) e uno strato di tessuto lamellare inferiormente. Il tessuto
sottocutaneo del collo ricopre il muscolo platisma, che è un muscolo mimico estrememente superficiale. Per
alcuni il platisma potrebbe essere accolto in uno sdoppiamento della fascia superficiale che è una lamella
connettivale posta tra lo strato superficiale e lo strato profondo del sottocute. Nell’addome e negli arti la
fascia profonda del sottocutaneo non si riesce a vedere quindi il termine fascia superficiale lo si è attribuito a
tutto il pannicolo del sottocute. Nel collo c’è la fascia superficiale (tutto il pannicolo del sottocute) che
racchiude al proprio interno la fascia superficiale del sottocutaneo.
Nel collo e nella testa la fascia superficiale non è esattamente sovrapposta al sottocutaneo mentre nelle altre
parti del corpo sì.

La stratigrafia del collo quindi presenta:

• Fascia cervicale superficiale La fascia cervicale superficiale o fascia cervicale del sottocutaneo o
sottocutanea è una sottile lamina connettivale, addensamento del sottocute, che ricopre il muscolo
platisma; Alcuni suoi fascetti connettivali si portano al derma mentre altri alla sottostante fascia
cervicale profonda
• Fascia cervicale profonda La fascia cervicale profonda del collo corrisponde alla fascia comune
del corpo; nella porzione sottoioidea, tra i due muscoli omoioidei, possiamo distinguere un foglietto
superficiale (chiamato anche foglietto di rivestimento), un foglietto profondo (talvolta chiamato
medio), un foglietto prevertebrale (fascia prevetrebrale).

Nella nomenclatura delle fasce profonde si è venuta a creare una dicotomia:

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Una nomenclatura chiama la fascia comune del corpo “fascia profonda”; questa nomenclatura è stata creata
da un gruppo abituato a sezionare la testa e il collo dove, dopo lo strato di grasso, trovavano la fascia con il
platisma. Chiamavano quella “fascia cervicale superficiale” quindi la prossima fascia trovata dovevano
chiamarla profonda.

Un’altra nomenclatura chiama la fascia comune del corpo “fascia superficiale”; gruppo di anatomici
specializzato a dissezionare il tronco e arti dove chiamare il sottocute fascia superficiale è una forzatura.

Questa dicotomia è stata sanata chiamando il sottocute di tutto il corpo fascia superficiale.
La fascia comune del corpo si porta poi posteriormente diventando la fascia toraco-lombare.

L’unico posto dove trovo una fascia comune sotto cui ho uno spazio connettivale è un punto molto laterale
del collo, dietro lo sternocleidomastoideo. C’è una fascia unica e anteriormente a questo punto la fascia si
biforca in una fascia superficiale e una profonda. La fascia comune del corpo si fonde con la fascia
prevertebrale e continua come fascia comune del corpo del dorso.
La fascia cervicale profonda è divisa in:

Strato superficiale
Forma un sottile rivestimento per il muscolo trapezio e comprende anche il muscolo sternocleidomastoideo.
Superiormente la fascia profonda si fonde con il periostio lungo la linea nucale superiore dell’osso
occipitale. È particolarmente robusta tra l’angolo della mandibola e l’estremità anteriore dello
sternocleidomastoideo.
Ricopre, in superficie, i muscoli sovra e sottoioidei; lateralmente, appena dopo il margine laterale del
muscolo omoioideo si unisce con il foglietto profondo costituendo un'unica fascia che tuttavia non è ben
identificabile essendo molto lassa. La fascia così costituita si unisce alla fascia prevertebrale per continuarsi
poi posteriormente con la fascia che riveste i muscoli superficiali del dorso. Inferiormente tale foglietto si
fissa al manubrio dello sterno sdoppiandosi e delimitando lo spazio soprasternale (spazio di Gruber); in alto
si fissa dapprima sullo ioide e prosegue cranialmente per inserirsi sul periostio della mandibola e del cranio.
Il foglietto superficiale si sdoppia a sua volta a includere lo sternocleidomastoideo che, come il muscolo
sartorio, non è sotto-fasciale ma intrafasciale. Sono i più superficiali dei muscoli non mimici.

Fascia pretracheale
È una guaina fasciale per la ghiandola tiroide, per la laringe, per la faringe, per la trachea, per l’esofago e
per i muscoli sottojoidei. Lateralmente si fonde con lo strato superficiale della fascia cervicale profonda e
della guaina carotidea.
Esso delimita anteriormente lo spazio connettivale del collo che contiene grasso e all’interno questo spazio
ha addensamenti connettivali (punto dove il grasso è un po’ più fibrotico). Sono 3:
• Uno impari e mediano che è l’addensamento centrale che avvolge i visceri del collo e si chiama
spazio viscerale
• 2 addensamenti laterali (pari) che sono la guaina del fascio vascolonervoso.
• Il resto è tessuto connettivo e altri setti meno importanti.
Se si considera come centro lo spazio viscerale si avrà del grasso previscerale davanti, del grasso
retroviscerale e latero viscerale.

In alto, il foglietto profondo (talvolta chiamato medio), si fissa all’osso ioide dove diventa indistinguibile dal
foglietto superficiale; in basso, si porta nel mediastino superiore continuandosi inferiormente con il
pericardio fibroso; lateralmente, dopo aver avvolto i muscoli omoioidei si fonde con il foglietto superficiale.
A livello della linea alba del collo (linea mediana) questo foglietto si fonde con il foglietto superficiale.
Talvolta sono distinti un foglietto interno o pretracheale e un foglietto esterno o muscolare.

Fascia prevertebraleRicopre i muscoli vertebrali anteriori e si estende lateralmente sui muscoli scaleno
anteriore, scaleno medio ed elevatore della scapola, formando un pavimento fasciale per il triangolo
posteriore del collo (il muscolo scaleno posteriore è alquanto profondo e non è in contatto con la fascia).
Inferiormente la fascia si continua nel torace, superiormente si fissa alla base cranica mentre lateralmente si
fonde agli altri due foglietti.

Guaina carotidea
Condensazione della fascia cervicale profonda attorno alle arterie carotide interna e comune, alla vena
giugulare interna, al nervo vago e alle componenti dell’ansa cervicale.
(Molti vasi del collo decorrono nel setto connettivale che avvolge il gruppo di organi e questo è molto
importante nella pratica chirurgica.)
Varianti nella nomenclatura
In alcune classificazioni la fascia prevertebrale è considerata una fascia indipendente e non è descritta
come il terzo foglietto della fascia cervicale profonda che risulta quindi costituita da due foglietti. Alcuni
autori non identificano la fascia superficiale sottocutanea e descrivono quindi le seguenti fasce: fascia
cervicale superficiale (corrisponde al foglietto superficiale della fascia profonda della nostra descrizione
fascia cervicale media (corrisponde al foglietto profondo/medio della nostra descrizione) fascia cervicale
profonda o prevertebrale ( corrisponde al foglietto prevertebrale della nostra descrizione)

Se tutti chiamano la fascia cervicale superficiale in questo modo la fascia profonda è divisibile in 2 foglietti:
superficiali e profondo; la fascia davanti alla vertebre la considero a se stante. I due foglietti si fondono
dando origine alla fascia profonda che si fonde a quella prevertebrale.

Secondo un’altra versione c’è la fascia profonda che si divide in tre foglietti: superficiale, medio e profondo
o prevertebrale.
Se si parla fascia prevertebrale ci si sta riferendo alla fascia profonda divisa in due e la fascia prevertebrale
come entità a sé. Se, invece, si parla di foglietto prevertebrale si intende la fascia profonda divisa in tre.
Foglietto superficiale della fascia profonda non equivale a dire fascia superficiale! Non è impossibile trovare
chi dice foglietto superficiale, foglietto medio e fascia prevertebrale.

Per convenzione usiamo foglietto superficiale, medio e profondo. Tra foglietto medio e profondo ho una
loggia connettivale che contiene i visceri. Lateralmente i tre foglietti si fondono.
• Ai lati dello sternocleidomastoideo e sopra l’osso ioide il foglietto profondo continua a rivestire la
colonna vertebrale fino al basicranio. Lo spazio viscerale non si riduce. Il foglietto medio e
superficiale hanno in mezzo i muscoli sottoioidei, mediali rispetto all’ omoioideo.
• Ai lati dell’omoioideo il foglietto medio e superficiale non sono più separati. Sono distinti solo
grazie a muscoli sottoioidei se no si incollerebbero e si formerebbe un unico foglietto superficiale
della fascia profonda, come quello presente sopra lo ioide e ai lati del muscolo omoioideo. (Il
muscolo omoioideo determina il margine dei muscoli sottoioidei) Quindi nela regione sovraioidea,
lateralmente all’ omoioideo ho cute, sottocute, muscoli e fascia profonda cioè il suo foglietto
superficiale

• Sopra lo ioide c’è la cute con la fascia cervicale superficiale poi il foglietto superficiale della fascia
profonda ma se vado verso il rachide trovo la loggia viscerale, il foglietto superficiale e i foglietto
profondo e manca quello medio
Chi usa la divisione del foglietto profondo dai due foglietti chiamandolo prevertebrale, sopra lo ioide e ai lati
dell’omoioideo può affermare che si ricostituisce un’unica fascia profonda.

Nelle diverse regioni trovo sempre cute sottocute e platisma ma molto lateralmente il sottocute è poverissimo
e negli strati più profondi sono riscontrabili grandi differenze tra regione sovraioidea e sottoioidea, dove
includo anche una parte di sternocleidomastoideo, che non costituisce il limite tra i due tipi di organizzazione
fasciale perchè il limite è l’omoioideo.
• La regione sottoioidea presenta cute, sottocute, muscoli mimici, platisma, linfonodi, fascia
superficiale e profonda, muscoli e dipendenza di fascia superficiale e profonda, foglietto medio della
fascia profonda

Lo spazio connettivale con organi e visceri sopra lo ioide si chiama spazio sottomandibolare, lateralmente
all’ omoioideo è detto spazio laterale del collo e loggia carotidea.
Nella cute e nel sottocute ci sono delle arterie ma non sono molto importanti: i rami perforanti. L’arteria
decorre sotto la fascia comune del corpo e per arrivare agli strati superficiali deve bucare la fascia stessa e il
foglietto di riferimento.
Nel sottocute oltre alle vene perforanti, sotto al platisma, è presente anche un circolo superficiale con la
triade giugulare: anteriore, media o esterna e posteriore ( nel 50% della popolazione non è presente).
I nervi riscontrabili sono: ramo del faciale e rami del plesso cervicale.

Domanda del professore: Per fare una dissezione del collo, esponendo il platisma, a quali strutture
anatomiche importanti (vasi, nervi, organi) devo stare attento?
Tra i vasi non devo stare attento a nessuna grossa arteria.
Le vene presenti sono il complesso delle 3 giugulari esterne, ma sono facilmente gestibili.
Per i nervi devo stare attento ai nervi sensitivi che innervano la cute, tranne quelli del faciale perchè a questo
livello presenta la componente motoria e innerva il platisma da sotto quindi lo incontro per raggiungere la
tiroide o i vasi profondi. Sopra la fascia ho i rami sensitivi che hanno bucato il platisma e si portano alla
fascia e alla cute. Se tolgo fascia e il platisma ho lo sternocleidomastoideo che, a differenza dei sottoioidei, è
nudo perchè accolto e non rivestito dalla fascia.

(Il professore spiega che le immagini devono essere lette con accortezza perchè in un’unica immagine
vengono messi più strati.)

A metà sternocleidomastoideo la vena giugulare esterna lo attraversa con interposizione della fascia; inoltre
sempre a metà dello sternocleiodmastoideo è presente il punto nervoso da cui originano tutti i rami del
plesso cervicale che si portano a raggiera per innervare aree cutanee della regione nucale della testa, mediale
del dorso e collo. I rami che arrivano al platisma sono i rami del faciale, gli altri rami nervosi stanno anche
loro sotto la fascia e sotto il platisma ma a un certo punto bucano la fascia il platisma e si portano in
superficie. La vena giugulare rispetto al platisma si trova sotto il platisma. Se si lavora sotto il platisma
quindi si rischiano i grossi tronchi venosi, il faciale ma non rischio i vasi profondi.
Grazie al ramo anastomotico alcune fibre sensitive del nervo cervicale trasverso che taglia a metà circa lo
sternocleiodmastoideo, vanno ad anastomizzarsi con i rami motori del faciale. Le fibre sensoriali del faciale
si anastomizzano con fibre sensitive del nervo cervicale trasverso e che le fibre sensoriali del nervo cervicale
trasverso raggiungono la cute sopra la parte alta del platisma tramite il nervo faciale. Tramite l’ansa
cervicale superficiale alcune fibre del faciale si portano al nervo cervicale trasverso che diventa motorio nei
rami terminali (non terminalissimi della cute, ma quelli terminali che non sono il grosso tronco) per
innervare il platisma dal basso. Sotto la fascia sono presenti i muscoli sottoioidei disposti in due strati.

Il professore suggerisce di non chiamare mai l’ansa cervicale superficiale solo “ansa cervicale” perché
avrebbe un altro significato.

Si può osservare che se tolgo il sottocutaneo vedo lo strato superficiale della fascia cervicale profonda che
riveste il platisma. Se ribalto il platisma vedo lo sternocleiodomastoideo denudato della sua fascia di
rivestimento superficiale, i muscoli sottoioidei, il punto nervoso con i nervi. In profondità rispetto al platisma
e alla sternocleiodmastoideo vedo la vena giugulare interna (circolo profondo).
SPAZIO VISCERALE DEL COLLO
Al suo interno troviamo laringe e faringe che sono i due organi che occupano più di 2/3 dello spazio
viscerale mediano e vanno considerati insieme.

La laringe è davanti e la faringe dietro e sono entrambe nella regione sottoioidea perchè nella
sovraioidea ho il pavimento del cavo orale e sotto di loro anteriormente c’è la trachea e
posteriormente l’esofago.

La laringe e trachea hanno uno scheletro cartilagineo, stretti rapporti anatomici, embriologici e
funzionali (Es.Il muscolo della faringe si inserisce sulla cartilagine della laringe.)
Il canale esofageo ha dato origine anteriormente al canale respiratorio durante l’organogenesi e il
punto di gemmazione è il punto di passaggio tra laringe e faringe.

La parte maggiore dell’esofago è nel torace mentre quella funzionale più importante è nell addome
e corrisponde agli ultimi 2cm. L’esofago si estende dalla sesta cervicale alla decima toracica ma la
parte che ci interessa ora arriva a T2, che corrisponde al passaggio tra cavità del collo e torace.
La parte di esofago cervicale anteriormente ha la trachea e posteriormente la colonna vertebrale.

A livello della parte superiore del collo ho una delle tre ghiandole salivari maggiori (sottolinguale
parotide e sottomandibolare), la sottomandibolare, anche se con una coda passa sotto al miloioideo.
La parotide e la sottolinguale invece si hanno solo nella testa. In alcuni soggetti è presente il lobus
colli della parotide.

Mentre la laringe è facilmente palpabile sotto la cute, la trachea lo è meno perchè piega all’ indietro.
La laringe ha davanti a sè cute, sottocute, fascia di rivestimento superficiale e i muscoli sottoioidei.

Tra la parte inferiore della laringe, la superiore della trachea e i muscoli sottoioidei c’è la tiroide.
La tiroide ha due lobi uniti da un istmo e da quello di sinistra in molti soggetti origina il lobo
piramidale che punta verso lo ioide. Posteriormente ai lobi ho le 4 ghiandole paratiroidi. La tiroide è
davanti alla trachea e alla parte bassa della laringe, questi due organi hanno però un’ossatura
cartilaginea, quindi se un soggetto ha un’ipertrofia della ghiandola, essa comprimerà la trachea ma
non provocherà gravi danni. La situazione sarà più problematica con l’esofago che non ha un
sostegno cartilagineo e che prende contatto con la tiroide tramite la faccia mediale dei due lobi. Di
solito una tiroide normale non è soggetta a palpazione.

Le paratiroidi si trovano disposte in diversi punti non canonici, anche nel timo. È possibile togliere
la tiroide, gestendo le sequele della sua assenza con i farmaci ma le paratiroidi dovrebbero essere
preservate perchè la loro assenza è più complicata da compensare perchè sono fondamentali nella
regolazione del calcio.