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Lezione n°25 del 29/03/2017

Materia: Anatomia II, modulo 2


Appunti di: Isidora Tesic
Argomenti: continuazione del tubo digerente addominale: intestino tenue, con suddivisione in duodeno ed
intestino tenue mesenteriale, intestino crasso)

Nella lezione precedente si è iniziato a trattare il tubo digerente addominale, con la descrizione dei primi
organi che lo costituiscono, in direzione cranio-caudale, ossia esofago (addominale) e stomaco, ciascuno
con le rispettive descrizioni morfologiche macroscopiche interna ed esterna, rapporti e comportamento
rispetto al peritoneo.

Prima di procedere con la


descrizione degli organi, che
costituiscono il tubo digerente
addominale, viene fornita una
panoramica della posizione degli
organi rispetto al peritoneo.
Gli organi addominali possono
suddividersi in intraperitoneali e
retroperitoneali, i quali, a loro
volta, possono essere
retroperitoneali veri o
retroperitoneali falsi (detti anche
sottoperitoneali propriamente
detti).
Il punto di discrimine importante risulta essere il mesocolon trasverso, che avvolge il colon trasverso, e
separa la cavità addominale in loggia sovramesocolica e loggia sottomesocolica (al di sotto della quale ci
sarà l’ingresso nella pelvi), che, dal punto di vista strettamente descrittivo, devono essere associate solamente
alla cavità addominale.
Tuttavia, per quanto concerne il retroperitoneo, pur non potendo effettivamente dividerlo dal punto di vista
descrittivo, in loggia sovramesocolica e sottomesocolica retroperitoneale, dal punto di vista pratico, tale
suddivisione persiste in caso di intervento chirurgico, poiché, per accedere al retroperitoneo si deve
forzatamente passare per l’una o per l’altra, a seconda della sede dell’operazione.

Questa suddivisione è da tenere a mente perché, a differenza del torace che è stratificato solamente a livello
del mediastino, l’addome presenta, molto posteriormente tutti gli organi retroperitoneali veri, appena
anteriormente i retroperitoneali falsi o sottoperitoneali (in entrambi i compartimenti sovra e sotto), per poi
giungere anteriormente al piano peritoneale.
A livello di questo, è conveniente considerare separatamente la loggia sovramesocolica da quella
sottomesocolica, perché nella prima si hanno due organi disposti su piani differenti, rispetto alla superficie
(fegato in superficie, stomaco in profondità, a lato del quale vi è la milza) mentre nella seconda, gli organi
risultano essere tutti su un medesimo piano (colon a cornice e intestino tenue mesenteriale disposto
all’interno dello spazio da questo individuato).

Intestino tenue
L’intestino tenue, che ha una lunghezza molto variabile, pari a 3-7 m, a seconda della variante anatomica,
risulta essere costituito dal duodeno (per i suoi 8-9/10 retroperitoneale falso) e dall’intestino tenue
mesenteriale (tutto intraperitoneale), a sua volta costituito da digiuno ed ileo ed incorniciato dal colon.

Duodeno
Descrizione
Il duodeno si trova sia nella loggia sovramesocolica che sottomesocolica, poiché supera la linea di inserzione
del mesocolon trasverso e giunge fino al sottoperitoneo. Le sue dimensioni sono:

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• lunghezza: 20-30 cm
• diametro esterno: 4- 4,5 cm
La sua forma ricorda vagamente quella di una C, con l’apertura rivolta medialmente e leggermente verso
l’alto. In esso si riconoscono quattro porzioni:
• I o superiore o orizzontale superiore: inizia con una porzione allargata per circa la sua metà, detta
bulbo duodenale, che fa seguito allo sfintere pilorico (dove è presente la valvola pilorica). Esso è
intraperitoneale: più precisamente, rappresenta il punto di passaggio tra l’intraperitoneale dello
stomaco ed il retroperitoneale della seconda porzione del bulbo e dei tratti del duodeno discendente,
trasversale ed ascendente (che si farà, poi, nuovamente intraperitoneale a livello della flessura
duodeno-digiunale). La proiezione del bulbo sul rachide è piuttosto varia, anche se, grossomodo,
giunge fino a L3.
La prima porzione del bulbo risulta essere collegata al piccolo omento a livello della parte densa
del piccolo omento. Infatti, quest’ultimo, può essere suddiviso in due porzioni: una porzione
praticamente trasparente, lungo la piccola curvatura dello stomaco e la parte più laterale, disposta a
destra, che si presenta come un ispessimento, chiamato, appunto, parte densa del piccolo omento.
Lateralmente, sulla destra, la parte densa del piccolo omento termina a margine libero con una
fessura che viene detta foro di Wislow, posteriormente al quale si trova la retrocavità dell’epiploon e
che ne permette la comunicazione con la cavità addominale.
Tagliando la parte trasparente del piccolo omento non si rischia di danneggiare o toccare particolari
vasi e nervi (anche se è comunque necessaria attenzione, in un intervento, perché la cavità
dell’epiploon è una cavità virtuale e posteriormente ad essa si trova l’aorta).
Tagliando, invece, la parte densa si trovano il ramo di destra del tronco celiaco, ossia l’arteria
epatica che dal retroperitoneo per portarsi al fegato (intraperitoneale) si dirige anteriormente e
superiormente, la vena porta che si forma posteriormente alla testa del pancreas ed anch’essa si
porta verso il fegato, penetrando a livello dell’omento, ed infine il dotto coledoco, che dal fegato si
deve portare al duodeno. Queste tre strutture formano il peduncolo epatico, che penetra nell’ilo del
fegato, a livello della sua faccia viscerale.
• II o discendente
• III o orizzontale inferiore
• IV o ascendente
Per quanto riguarda il passaggio dalla III porzione del duodeno alla IV, che avviene a livello della flessura
duodeno-digiunale, esso è dato dall’intervento di un legamento, detto legamento di Treitz, conosciuto anche
come il muscolo di Treitz, che è una dipendenza del diaframma, in grado di tenere sospeso il duodeno,
assieme a tutti i metri di intestino successivi, e permettendogli di mantenere la sua peculiare forma. La sua
proiezione è a livello di L1-L2.

Rapporti
Rapporti posteriori del duodeno
A livello del bulbo, si trovano rapporti diretti con il peduncolo epatico, che ancora non è giunto a livello del
piccolo omento. In caso di soggetti con il peritoneo basso, il duodeno risulta essere in rapporto indiretto con
il pancreas.
Il duodeno nella sua porzione discendente, inoltre, ha rapporti con l’arteria gastro-duodenale, importante in
caso di un’ulcera duodenale perforante posizionata posteriormente (quindi nel retroperiteneo), che
progredendo ed arrivando a coinvolgere anche l’arteria, darebbe come sintomatologia, poco dolorosa, anche
un’emorragia copiosa (con vomito emorragico), fondamentale per la diagnosi (se la perforazione avviene
anteriormente, il liquido contenuto nell’intestino si spande subito nella cavità peritoneale, causando
infiammazione con conseguente sintomatologia molto più dolorosa di quella avuta con una perforazione
posteriore, che coinvolge il retroperitoneo, meno innervato e, quindi, meno nocicettivo).
La porzione discendente, inoltre, ha rapporti con il rene. La porzione orizzontale ha rapporti con i grossi vasi
(aorta e cava inferiore), mentre quella ascendente (flessura) con il peduncolo renale di sinistra (che
contiene arterie e vene renali e pelvi renali).

Rapporti mediali della C del duodeno


I rapporti del C duodenale sono interessanti perché il duodeno è strettamente a contatto con la testa del
pancreas (talmente prossimi che, qualsiasi patologia possa colpire il pancreas, si ha una diffusione a livello
duodenale, come, per esempio i tumori, che infiltrano abbastanza rapidamente).

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Rapporti anteriori del duodeno
La prima porzione di duodeno ed una parte della porzione discendente sono in rapporto con il fegato e la
colecisti. La seconda porzione discendente (che è tagliata dall’inserzione del mesocolon trasverso) e la parte
orizzontale sono in rapporto con il colon trasverso.
Inoltre, vi è il rapporto con i vasi mesenterici superiori, i quali vanno a vascolarizzare l’intestino tenue
mesenteriale, originate dall’aorta, sotto il pancreas e si portano nel mesentere, il quale a sua volta origina in
verticale, tagliando in due la porzione orizzontale del duodeno. Quindi, i vasi mesenterici passano al di sopra
del duodeno. Le restanti parti del duodeno sono in rapporto con l’intestino tenue mesenteriale, ossia con le
anse del digiuno e dell’ileo.

I rapporti più importanti risultano essere quelli che mettono in contatto il duodeno con pancreas e colecisti, il
primo per possibilità di diffusione di neoplasie pancreatiche, il secondo per il discrimine della localizzazione
del dolore cistico e per il discrimine tra questo e dolore dato da un’ulcera duodenale.

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Morfologia interna
A livello microscopico la parete presenta i villi.
A livello macroscopico, presenta delle pieghe circolari, presente in tutte le parti, ad eccezione del bulbo
duodenale, che è liscio. La seconda porzione del duodeno, tuttavia, presenta, sulla parete mediale
dell’organo, due sbocchi di dotti: quello superiore è la papilla duodenale minore (ed è lo sbocco del dotto
pancreatico minore) e quello inferiore è la papilla duodenale maggiore (ed è lo sbocco del dotto
pancreatico maggiore e del dotto coledoco, che passa dietro al pancreas e si unisce al primo nel 90-95% dei
soggetti).
La parte esocrina del pancreas ha una serie di piccoli dotti, infatti, che vanno a costituire un dotto centrale,
il quale si biforcherà poi in due dotti, dotto minore (superiore) e uno maggiore (inferiore). A livello del
fegato partono i dotti epatici dx e sx, che formano il dotto epatico comune, il quale riceve il dotto cistico
dalla colecisti, andando a formare il dotto coledoco che si unirà, poi, al dotto pancreatico maggiore,
sboccando poi a livello della papilla duodenale maggiore (ci sono casi in cui il dotto coledoco sbocca in un
modo autonomo, quindi anziché avere due papille il soggetto ne presenterà tre).
A livello dell’unione tra il dotto pancreatico maggiore ed il dotto coledoco, la parete del duodeno, ossia la
tonaca muscolare, non si limita ad essere perforata, ma dà delle fibre lisce che circondano, similmente ad uno
sfintere il tratto di unione, formando quello che viene detto, appunto, sfintere di Oddi.
Il tratto comune risulta essere importante, perché presenta una porzione dilatata, detta papilla di Vater
(talvolta anche la papilla duodenale maggiore viene chiamata in tal modo) o, più precisamente per quanto
riguarda la parte slargata, ampolla di Vater che è coinvolta nella pancreatite da reflusso (il 3-4% di soggetti
che non la presentano, come variante anatomica, non saranno mai colpiti da tale patologia).
Il fegato secerne la bile, la quale va ad accumularsi a livello della colecisti, che la rielabora e, tramite l’arco
riflesso, che utilizza l’introcezione che segue la via vagale, nel momento di passaggio del cibo, attraverso il
duodeno, causa la contrazione della colecisti ed il riversamento del contenuto biliare in un'unica soluzione
nel duodeno, per permettere la digestione.
Se a livello della colecisti è presente un calcolo di grandi dimensioni o sabbia estremamente fine, può
accadere che, in seguito alla contrazione, si abbia, a seconda delle dimensioni, il passaggio o meno dei
calcoli attraverso il dotto, con una sintomatologia
più o meno dolorosa. Tuttavia, se le dimensioni
sono intermedie (4-5 mm), i calcoli possono
disporsi all’interno della colecisti, arrivando anche
ad ostruire i dotti che rilasciano la bile dal fegato:
in questo modo, a livello epatico (dei singoli
epatociti), si ha un accumulo di scarti i quali, poi,
saranno riversati a livello del circolo ematico,
andando a causare ittero ostruttivo (delle vie
discendenti del dotto coledoco). Inoltre, se il
calcolo si va a posizionare a livello della papilla di
Vater, oltre all’ittero ed al dolore, esso porta al
reflusso della bile, non solamente attraverso il
dotto coledoco, bensì anche attraverso il dotto
pancreatico principale, arrivando alle cellule
pancreatiche e causando pancreatite da reflusso, con digestione dei lipidi cellulari e conseguente
autodigestione del pancreas. (il pancreas darà una risposta infiammatoria, che coinvolgerà il peritoneo a
livello del pancreas ed è estremamente pericolosa, necessita di una diagnosi e di una terapia immediata).

Intestino tenue mesenteriale


Descrizione
L’intestino tenue mesenteriale si trova solo nella porzione sottomesocolica, è tutto completamente
intraperitoneale ed è costituito dal digiuno (2/5 prossimali), con un diametro esterno di circa 4 cm, e dall’ileo
(3/5 distali), con diametro esterno di circa 3-3,5 cm. Esso risulta essere incorniciato dal colon e coperto dal
grembiule omentale, ossia il grande omento, che discende dal colon, passa anteriormente e si dirige poi
posterosuperiormente. Inoltre, l’intestino tenue mesenteriale è fissato alla parete addominale posteriore
tramite il mesentere che, contrariamente al mesocolon – essenzialmente orizzontale - ha un andamento
verticale, dall’alto verso il basso e da sinistra verso destra.

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Per ricordarsi l’inserzione dei tre mesi della parete addominale, ossia il mesocolon trasverso, il mesentere e il
mesosigma, è sufficiente considerare la loro disposizione come a forma di Z; la distanza delle inserzioni
risulta essere al massimo di 20-22 cm, mentre il margine finale risulta essere lungo quanto l’intestino tenue -
mesenteriale, ossia anche 5-6 m, con il medesimo principio di un ventaglio. Perché possa riuscire a stare
all’interno della cavità addominale, i 20 cm dovranno essere festonati, non lisci. (I vasi che sono presenti,
formano arcate anastomotiche, in modo da essere compatibili con i movimenti dell’organo e saranno
oggetto di approfondimento di prossime lezioni).

Rapporti
Rapporti posteriori dell’intestino tenue mesenteriale
I rapporti posteriori sono con tutto quello che si trova a
livello del retroperitoneo, nella loggia sottomesocolica,
ossia i reni, duodeno, ureteri, grossi vasi del
retroperitoneo.

Rapporti anteriori
I rapporti anteriori sono con la parete addominale
anteriore, tramite l’interposizione del grande omento. Il
grembiule omentale, secondo alcuni anatomici,
supportati anche da taluni casi clinici di ferite da punta
all’addome, sembra possa costituire un doppio strato di
scivolamento, sia contro il peritoneo parietale che contro
quello viscerale, permettendo ad un oggetto non particolarmente acuminato o veloce o impugnato non con
particolare forza, di perforare, sì, la parete addominale, ma senza causare la perforazione e l’esposizione di
visceri.

Morfologia interna
L’intestino tenue mesenteriale presente una morfologia interna simile a quella del duodeno, con la presenza
di pieghe circolari di Kerking, più comuni nel digiuno (che, nelle radiografie a mezzo di contrasto ha un
aspetto più piumato) che non nell’ileo (che, sempre nelle radiografie a mezzo di contrasto, ha un aspetto più
omogeneo, di unicuum).
Inoltre, l’ultima porzione dell’ileo, lunga 40 cm, ha una mucosa quasi liscia, tanto che gli agglomerati
linfoidi nella sottomucosa, ben sviluppati, sono evidenti come bozze al di sotto della mucosa. Il concetto di
ileo terminale non è un concetto anatomico, ma è preso a prestito dalla gastroenterologia, fondamentale in
anatomia, poiché tale ultima porzione è anche la parte che precede il colon. Sia a livello del colon, che a
livello dell’ileo è presente una flora batterica, ben distinta in base alla localizzazione ed alle funzioni, per cui,
per evitare patologie, è di importanza fondamentale evitare la contaminazione della flora mesenteriale con
quella colica, in primo luogo e, poi, viceversa. Quindi la parte terminale dell’ileo permette un transito veloce
e contemporaneamente un controllo della flora batterica da parte degli agglomerati linfoidi.
Oltre a questo meccanismo di separazione, è presente anche una valvola detta ileo-cecale, che dall’ileo
terminale conduce a livello del crasso, nella sua porzione più inferiore, a fondo cieco, detta, appunto cieco.
La valvola ileo-cecale ha una forma, in vivo, dovuta al turgore dei tessuti, più circolare, mentre in caso di
osservazione durante le dissezioni, tende a collassare ed assumere una conformazione con un labbro
superiore ed uno inferiore.
(Anche per lo stomaco vale la differenza di forma in vivo – dove assomiglia ad un tubo leggermente
allargato- e in dissezione –dove si riconosce la forma a sacco capovolto, dovuta alla migrazione della flora
batterica a livello dello stomaco, post-mortem).

Intestino crasso
L’intestino crasso risulta essere lungo 1,5 m, generalmente costante, con variazioni di lunghezza da 1,35-1,6
m ed è costituito da:
• Cieco con appendice vermiforme: 6-8 cm
• Colon ascendente: 15 cm;

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• Colon trasverso: 40-50 cm (più largo dell’effettiva larghezza dell’addome umano, perché si dispone
a festoni);
• Colon discendente: 25 cm;
• Colon sigmoideo: variabile dai 20-30 cm ai 40 cm;
• Retto: 15 cm (talvolta incluso nell’intestino crasso, talvolta considerato separatamente).

La proiezione superiore dell’intestino crasso


si porta dal pavimento pelvico, che il retto
attraversa, fino alla 8° costa, cosa che

implica il fatto che le due flessure, flessura


colica destra (tra colon ascendente e colon trasverso) e flessura colica sinistra (tra colon trasverso e colon
discendente), si vengono a trovare, di fatto, al di sotto dell’arcata costale.

Il peritoneo a livello del colon si rapporta in maniera peculiare:


• intestino cieco: è per una porzione retroperitoneale e per una porzione intraperitoneale (quindi non è
completamente avvolto dal peritoneo). L’appendice vermiforme, inoltre, è completamente
intraperitoneale;
• colon: la porzione ascendente è retroperitoneale, la flessura epatica è intraperitoneale, il colon
trasverso è intraperitoneale, la flessura splenica è intraperitoneale, il colon discendente è
retroperitoneale, il sigmoideo è intraperitoneale. Se non si considerano le flessure, quindi, che sono
entrambe intra, nel colon si ha un’alternanza di retro-intra-retro-intra;
• retto: è sottoperitoneale.

Il colon ha questa conformazione perché segue il medesimo destino del duodeno, il quale è intraperitoneale
per poi diventare retroperitoneale falso, per intervento del suo meso, che lo fissa alla parete addominale
posteriore (peritoneo posteriore).
Il punto in cui il peritoneo duodenale aderisce alla parete addominale posteriore, presenta un certo
ispessimento detto legamento di Treitz o, meglio, fascia di Treitz (per evitare confusione). Quest’ultima è,
quindi, un ispessimento del connettivo retroperitoneale appena sotto al peritoneo, dovuto alla fusione del
mesoduodeno primitivo.
Infatti, inizialmente tutto l’intestino crasso, colon compreso, era intraperitoneale, ma, successivamente, le
porzioni ascendenti e discendenti del colon si accollano al peritoneo posteriore, con i rispettivi mesi
primitivi, formando due fasce, identificate da Toldt e, per questo, denominate fasce di Toldt destra (quella
del colon ascendente) e sinistra (quella del colon discendente). In caso di intervento chirurgico, devono
essere scollate per permettere l’accesso (e per mobilizzare colon e duodeno), come anche la fascia di Treitz.

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Per esempio, se si asporta una parte di colon trasverso, per poter ricucire assieme le porzioni ascendente e
discendente è necessario mobilizzarle e renderle parzialmente intraperitoneale, scollando proprio a livello
delle fasce.
Non si corre il rischio di ledere vasi, perché essi sono posti ancor più posteriormente, a livello del
retroperitoneo vero.
Gli organi del tubo digerente sono tutti vascolarizzati dai rami impari e mediani, quindi, tale definizione
vale anche per il duodeno, che sarà vascolarizzato da un’arteria, la quale originerà dall’aorta. Anche i reni,
posizionati posteriormente, ricevono vascolarizzazione direttamente dall’aorta.

INTEGRAZIONI

Ulcera gastrica: ulcera che interessa generalmente l’antro dello stomaco, od anche il corpo, mentre
raramente coinvolge il fondo. A causa della sua posizione, rispetto allo sfintere pilorico, essa provoca dolore
durante i pasti. Risulta essere una patologia più grave, perché può essere segno di una neoformazione
maligna.

Ulcera duodenale: corrisponde all’ulcera del bulbo duodenale, presente dopo lo sfintere pilorico, motivo per
il quale il dolore, contrariamente a quella gastrica, non compare durante i pasti, bensì dopo un paio di ore,
quando il cibo, dallo stomaco, transita nel duodeno.

Entrambe le ulcere hanno diminuito incidenza, grazie all’utilizzo di terapie farmacologiche.

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