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Dispense di "Diagnostica di laboratorio"

esame di "Semeiotica e metodologia clinica" (dott. Caldin)

A cura dei Rappresentanti degli Studenti e del Manager didattico

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
La diagnostica di laboratorio comprende varie discipline: ematologia, biochimica clinica, patologie urinarie, patologie coagulative, patologie endocrine, microbiologia e biologia molecolare. Questo corso tratter le pi utilizzate: lematologia, la biochimica clinica, le alterazioni emostatiche, il profilo urinario e il profilo endocrino.

EMATOLOGIA Comprende due sezioni: lematologia ematologica, che studia le malattie ematologiche, e lematologia diagnostica, che si occupa delle variazioni dei parametri ematologici causate da altre patologie, o del loro utilizzo per monitorare il decorso delle patologie. Emocromo o Emogramma o Esame Emocromocitometrico suddiviso in tre sezioni: eritrogramma (colonna sinistra), leucogramma (colonna centrale) e piastrinogramma (colonna di destra). C poi una sezione accessoria molto importante per la medicina veterinaria costituita dal dosaggio delle proteine plasmatiche e dalla fibrinogenemia. La prima parte dellemocromo consiste in una conta strumentale tramite contaglobuli, un apparecchio che conta tutte le cellule presenti nel campione di sangue, siano esse eritrocitrarie, leucocitarie o piastrine. Si esegue poi la lettura per la valutazione morfologica delle cellule del sangue per vedere se esse presentino anomalie. Emogramma: accertamento ematologico estremamente generico per ricercare eventuali stati di malattia in atto; un esame a s stante, nel senso che non necessita di altri accertamenti per essere interpreato (come lesame delle urine). Storicamente lesame emocromocitometrico (umano) ha avuto una grandissima evoluzione: - fino a 15 anni fa constava solo di 2 accertamenti: conta dei globuli rossi (RBC), conte dei globuli bianchi (WBC) per valutare eventuali stati infiammatori in corso; - nel tempo si ampliato comprendendo:

maggiori informazioni sui GB (globuli bianchi) valutazione differenziale delle singole (5) famiglie leucocitarie (formula leucocitaria) con successiva elettronizzazione della conta; conta della piastrine (PLT); indici emocromocitometrici. In veterinaria levoluzione avvenuta con un po di ritardo, ma stato introdotto anche lo studio aggiuntivo di: VES (molto generico ancora), proteine totali (PT) una valutazione simultanea di RBC e PT fa sospettare un'emorragia in corso, fibrinogeno valutazione degli stato infiammatori, pi sensibile della conta dei WBC. RBC: globuli rossi (GR), detti anche eritrociti - 106/l Red Blood Cells: n di eritrociti. Paramentro espresso in milioni/ l, in genere rientrante in un range di riferimento (relativo allo strumento usato): es. nel cane 5.5 - 8.5. Gli eritrociti sono elementi cellulari caratterizzati dallavere: - assenza di nucleo, - forma discoidale, - vita media di 100 giorni (nel cane) o 50-70 giorni (nel gatto), - funzione principale il trasporto di 02 ai tessuti periferici, grazie allHb, proteina contenuta nei RBC in quantit prossima alla soglia di precipitazione (se lHb aumenta, precipita e si ha emolisi), - metabolismo glicolitico (scompongono la molecola fino ad acido lattico): la maggior parte dellenergia viene usata per mantenere la loro deformabilit. Invecchiando gli RBC perdono capacit energetiche e dunque anche quelle di elasticit di membrana, cosicch quando passano attraverso i capillari sinusoidi epatici vengono fagocitati dal SRI (Sistema reticolo istiocitario) avente lindeformabilit come senescenza. La conta automatizzata viene eseguita per mezzo di un tubicino capillare aspirante immerso in una soluzione diluita di sangue. Il tubicino capillare contiene al suo interno 2 elettrodi, fra i quali vi un passaggio continuo di corrente. Quando il capillare viene azionato, aspira una colonnina di sangue che, per ogni particella che contiene, crea uninterruzione di corrente, che viene contata (vedi figura qui sotto) CONTGLOBULI A IMPEDENZA. Inoltre, un elevato numero di RBC comporta eritrocitosi, un basso numero di RBC comporta anemia.

elettrodo capillare aspirante

sangue diluito

NB: nel sangue, oltre agli RBC, sono presenti anche i leucociti i quali non vengono discriminati dallapparecchio. Fortunatamente per i globuli bianchi sono presenti in titolo minore (migliaia/ l) per cui la loro conta risulta irrilevante. Altri metodi di conta sono: - contaglobuli laser, - conta manuale su camera di Brker. Hb emoglobina - g/dl Lemoglobina una proteina contenuta nei globuli rossi, che permette loro di espletare la funzione principale (trasporta di 02). E un parametro misurato fotometricamente nel canale della conta dei globuli bianchi (GB) ed espresso in g/dl. Il canale per la conta dei GB identico a quella dei GR, con due differenza: - soluzione di sangue meno diluito (perch i GB sono presenti in quantit inferiore) contenente anche una sostanza lisante (es. la saponina) che lisa i GR, - presenza ai lati del cilindro contenente il sangue di un fototrasmettitore e un fotorecettore, tarati sulla lunghezza donda () assorbita dallHb la quantit di luce registrata 1/ (inversamente proporzionale) alla quantit di Hb.

elettrodo capillare aspirante (come per i GR) fototrasmettitore

sangue meno diluito fotorecettore

HCT - ematocrito % Lematocrito la massa eritrocitaria rispetto al totale di sangue ed un parametro espresso il % (per esempio: nel cane 37-55%). Calcolato strumentalmente: durante la conta dei GR lapparecchio in grado di rilevare anche il volume della particella che interrompe il flusso di corrente perch lampiezza dellinterruzione proporzionale alla dimensione della particella. Viene poi rapportato il volume totale dei GR al volume complessivo DI SANGUE (%). Esiste anche un altro valore di ematocrito, detto PVC e misurato mediante centrifugazione del sangue in un capillare che, dopo la sedimentazione, viene inserito in una scala graduata per ricavare il valore.

MICROEMATOCRITO

plasma sangue PVC 50% globuli rossi

Questo metodo risente di un artefatto fisico perch il procedimento di sedimentazione non mai perfetto, in quanto una piccola quantit di plasma resta sempre intrappolata negli spazi intereritrocitari, per cui PVC HCT (che un dato reale).

INDICI ERITROCITARI
MVC: volume corpuscolare medio, calcolato durante la conta del RBC (vedi HCT alto) come media dei volumi eritrocitari rilevati. Riguarda la dimensione. MVC = _HCT_ RBC In base allMVC i globuli rossi si dividono in: normociti, macrociti, microciti. MCH: concentrazione media di Hb, cio peso medio dellHb (g) allinterno dei GR, ma non un dato molto importante. E un parametro indiretto. MCH = __Hb_ RBC MCHC: concentrazione emoglobina corpuscolare media, ossia il volume % dei GR occupato dallHb. Riguarda laffinit tintoriale. MCHC = _Hb_ HCT In base allMCHC i GR si dividono in: normocromici, ipocromici, ipercromici. Fattori che aumentano MCHC. Esistono per alcune condizioni cliniche che ne determinano laumento: 1) strumento non tarato, 2) animale lipemico, unelevata concentrazione di lipidi nel sangue rende opaca la soluzione, meno luce arriva quindi al fotorecettore, di conseguenza vi sar una sovrastima dellemoglobina con un aumento dell MCHC, 3) emolisi; pu essere patologica in seguito a malattie emolitiche o da prelievo, 4) leucocitosi; un cospicuo aumento dei globuli bianchi, come ad esempio in corso di leucemie, causa una sovrastima fotometrica dellemoglobina. In questo caso lemoglobina viene sovrastimata con un aumento dellMCHC, 5) corpi di Heinz (gatto); queste particelle sono corpi densi che assorbono pi luce, di conseguenza vi sar una sovrastima dellemoglobina con aumento dellMCHC. CHCM: MCHC si ottiene misurando lemoglobina con il laser. Misurando lemoglobina con il laser si ha che la diffrazione del raggio proporzionale alla densit dei globuli rossi e dunque alla quantit di emoglobina. Non subisce interferenze.

RDW: Red Distribution Weight Misurazione dellampiezza di distribuzione delle dimensioni eritrocitarie. La distribuzione delle dimensioni eritrocitarie allinterno della popolazione dei globuli rossi segue una gaussiana, di cui lRDW rappresenta la base, cio la differenza tra le dimensioni. Questo parametro ci fornisce lanisocitosi eritrocitaria misurata dallo strumento. Un aumento dellRDW indica degli eritrociti con diametro molto diverso. Una diminuzione dellRDW indica degli eritrociti con diametro molto simile (questo parametro non patologico). NRBC: Nucleated Red Blood Cells N di eritrociti nucleati La presenza di globuli rossi nucleati genera un artefatto in quanto queste cellule non sono sensibili alla sostanza lisante dei normali GB, di conseguenza si avr una sovrastima dei globuli bianchi. Il numero dei GRn viene determinato durante losservazione del vetrino e se essi sono in percentuale maggiore del 5% (5% GRn contati su 100 GB) si applica una formula matematica correttiva che annulla linterferenza dei GRn sui GB. Situazioni che danno eritrociti nucleati: 1) anemia rigenerativa; 2) avvelenamento da piombo; 3) rottura della barriera ematomidollare; 4) iposplenismo.

VELOCIT DI ERITROSEDIMENTAZIONE (VES)


E la velocit di sedimentazione eritrocitaria ed un indice aspecifico di malattia. Si misura in un tubo di vetro contenente sangue + citrato di sodio al 3,8% in rapporto 4:1: posto lo strumento in posizione verticale si osserva la sedimentazione dei globuli rossi che viene valutata dopo 1 ora (mm/h), cio il tempo necessario per la separazione della fasi plasmatici/eritrocitaria. La VES segue la legge di Stokes secondo la quale:

VES = 2 R2 (d1-d2) g 9
dove: R = raggio delle particelle disperse, cio il raggio delle sferette; d1 - d2 = densit della fase interna - densit della fase esterna, cio differenza tra densit delle sferette e densit del mezzo; g = accelerazione di gravit; = viscosit della fase continua. La VES direttamente proporzionale alla massa ed inversamente proporzionale alla densit/viscosit del mezzo. I globuli rossi sono dotati di cariche negative sulla membrana per cui si respingono tra loro e durante la precipitazione sono impediti dai loro stessi urti.

Nelle infiammazioni queste cariche vengono mascherate da proteine la cui azione tanto pi forte quanto pi sono asimmetriche ( e globulina, fibrinogeno che globulina prodotte dal fegato). Ne consegue che in elevata VES, perch i globuli rossi liberati dalle cariche che li tengono separati si aggregano formando i rouleaux, che aumentano cos la loro massa e perci la VES. Unelevata VES indica disprotidemia (per elevati e globulina, fibrinogeno) mentre le albumine non provocano nessuna alterazione della VES perch sono simmetriche. La VES aumenta anche in caso di anemia perch ci sono meno globuli rossi; esistono tabelle che in base allHCT (ematocrito) indicano la VES attesa (quella normale di 2-4 mm/h), con questo dato stata aggiunta: VES CORRETTA = VES MISURATA VES ATTESA Anemia microcitica: HCT sottostimato globuli rossi sono pi piccoli ( un artefatto). VES attesa maggiore perch i

VES DIFASICA: esiste una fase intermedia in cui si forma un anello rosato (reticolociti + globuli rossi immaturi che hanno minor VES, detti eritroblasti) tra la fase plasmatici e la fase cellulare. In caso di: - anemia rigenerativa, - emolisi, - lipidemia, - bilirubinemia. Anemia rigenerativa: spesso la VES difasica indice di rigenerazione di tipo aspecifico. E utile nel diagnosticare unemorragia interna perch altrimenti per rilevarla attraverso un emogramma devo aspettare 24-48 ore che si ripristini la normovolemia per notare lanemia emorragica. A volte pu capitare di avere una VES difasica ma di non trovare reticolociti nella conta: una forma intermedia (ancora in fase di studio) collocata tra i reticolociti e i globuli rossi maturi e pu essere indice attendibile di rigenerazione nel caso in cui non vi siano ancora i reticolociti, dato che il loro picco dopo 3-5 giorni. Emolisi: VES difasica + plasma color rosso chiaro, inoltre la VES elevata (anemia emolitica); se in parte il plasma anche giallo allora si in presenza di ittero pre-epatico secondario. Lipidemia: VES difasica + fase fase plasmatica lattescente. Bilirubinemia: VES difasica + plasma color giallo senza ancora esistenza di ittero. Nel cavallo la VES non pu essere usata perch elevatissima e i globuli rossi precipitano in massa in pochi minuti, nel cavallo si ricorre alla misurazione del fibrinogeno. Stima quantitativa dei globuli bianchi

I globuli bianchi e le piastrine nella VES si posizionano tra la fase cellulare e la fase liquida, si forma cos una colonnina che ci permette di valutare la quantit di globuli bianchi: nel primo millimetro nei millimetri seguenti 10.000 GB/microlitri 1.000 GB/microlitri

ALTERAZIONI ERITROCITARIE QUALITATIVE O MORFOLOGICHE REPERIBILI ALLESAME MICROSCOPICO

FASE PREANALITICA: PREPARAZIONE DEL VETRINO Materia - Per la raccolta del campione servono due vetrini che presentino una sabbiatura sul lato per scrivere a matita il codice del campione e/o il nome del cane o del proprietario per poter sempre verificare lappartenenza del campione, e che siano puliti e molati (con angoli arrotondati). Queste caratteristiche sono indispensabili per eseguire strisci omogenei. I vetrini vanno toccati solo sulla parte sabbiata perch il grasso presente sulle mani potrebbe impedire laderenza al vetrino delle cellule del sangue, vanno tirati fuori dalla scatola solo appena prima di essere usati e vanno appoggiati solo su superfici pulite per evitare inquinamenti. Prelievo del campione - Per il prelievo del campione si possono seguire due procedure. La prima prevede di depositare una goccia di sangue direttamente dalla siringa con cui stato effettuato il prelievo sul vetrino. Questa procedura la migliore perch il sangue fresco non prevede lutilizzo di anticoagulante e riduce il rischio di artefatti, ma una procedura poco usata. La seconda procedura la pi usata e prevede lutilizzo di una goccia del sangue preparato per lemocromo, che contiene K2 o K3 EDTA come anticoagulante (complessa il calcio rendendo il sangue incoagulabile), prelevata con una provetta Pasteur. La goccia viene posta a sinistra del vetrino poi si pone il bordo del secondo vetrino al centro del primo in modo che formi un angolo di 45 con la parte sinistra del primo vetrino, a questo punto si sposta il secondo vetrino a sinistra fino alla goccia di sangue che si allunga per capillarit lungo il bordo del secondo vetrino infine si sposta velocemente il secondo vetrino verso destra in modo da distribuire il sangue lungo il primo vetrino. In questo modo avviene una distensione della goccia di sangue sul vetrino, la parte rosata che si vede sul vetrino prende il nome di striscio di sangue. Il vetrino presenta una testa (zona dove era posta la goccia), un corpo (zona centrale) e una coda (zona terminale dello striscio che se posta controluce prima della colorazione presenta dei riflessi arcobaleno). Nel cane la valutazione morfologica va eseguita nella coda, perch solo in questa zona gli eritrociti si dispongono in monostrato e sono separati tra loro da una zona bianca, e il dettaglio morfologico di ottimo livello. Gli eritrociti del cane sono pi grandi di quelli del gatto e presentano un pallore centrale pi pronunciato dovuto alla forma biconcava, quelli del gatto infatti presentano una zona pallida molto esigua o assente. A questo punto bisogna lasciare essiccare il vetrino per alcuni minuti, ed una volta che il vetrino si asciugato si pu procedere alla colorazione manuale o mediante coloratrice automatica. Nella coloratrice automatica i vetrini vengono posti in una centrifuga allinterno della quale vengono nebulizzati i coloranti ematologici prescelti, dopodiche i vetrini vengono lasciati asciugare e infine possono essere visti al microscopio.

ALTERAZIONI
I tipi di anomalie riscontrabili sono anomalie di 5 tipi: distribuzione, dimensione, di affinit tintoriali o cromatiche, forma e inclusi eritrocitaria.

ALTERAZIONI DELLA DISTRIBUZIONE

Distribuzione fisiologica o normale: distribuzione uniforme in monostrato dei globuli rossi con una sovrapposizione del 10-50% nella zona ottimale di lettura. Distribuzione a roleaux: i globuli rossi si sovrappongono e si dispongono a formare delle pile di monete. I globuli rossi hanno un carica elettrostatica negativa sulla superficie che li tiene lontani tra loro e dalla parete del vaso, anchessa carica negativamente, durante linfiammazione vengono prodotte delle proteine infiammatorie (proteine della fase acuta) che annullano la carica negativa di globuli rossi che tendono ad aggregarsi e a formare i roleaux. Questa distribuzione quindi indice di infiammazione e analizza lo stesso parametro analizzato nella VES (velocit di eritrosedimentazione), entrambi gli esami forniscono informazioni aspecifiche. Agglutinati: tendenza a formare agglomerati voluminosi e irregolari, anche detta disposizione di eritrociti a grappolo. Si associa alla presenza nel sangue di anticorpi antieritrocita, che essendo polivalenti attaccano i globuli rossi uno allaltro in modo irregolare formando lagglutinato. Di solito indice di anemia emolitica immunomediata, a volte invece i roleaux si frammentano e si riassemblano sembrando degli agglutinati. Per risolvere eventuali dubbi sulla natura degli agglutinati si possono mescolare due gocce di fisiologica e una di sangue del paziente, prendo una goccia della miscela, la metto su un vetrino portaoggetti, ci metto un coprioggetti sopra e la guardo al microscopio a 40x. Se gli agglutinati erano dovuti alla rottura dei roleaux non si ripresentano dopo diluizione perch le proteine della fase acuta si diluiscono, se al contrario erano dovuti ad anemia emolitica immunomediata dato che gli anticorpi sono altamente specifici gli agglutinati si formano anche dopo diluizione.

ALTERAZIONI DI DIMENSIONE
Normociti: globuli rossi di dimensione normale. Nel cane si usa come riferimento la dimensione di un piccolo linfocita che costante pari a quella di un eritrocita normale. Nel gatto la valutazione pi difficile perch le dimensioni dei linfociti sono diverse da quelle degli eritrociti e variabili e di solito si fanno rilevazioni strumentali. Microciti: globuli rossi di dimensioni troppo piccole. La microcitosi pu essere dovuta a carenze di ferro, infatti i progenitori eritrocitari (eritroblasti) sono nucleati e si dividono
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numerose volte in cellule figlie che sono sempre pi piccole delle precedenti, quando la cellula matura vari segnali bloccano le divisioni e fanno espellere il nucleo dando vita alleritrocita maturo. Il segnale pi importante lemoglobinizzazione citoplasmatica, cio il raggiungimento di una quota ottimale di emoglobina nel citoplasma. Lemoglobina formata da uninsieme di 4 catene proteiche e ferro, in mancanza di ferro non avviene la produzione di emoglobina e lemoglobinizzazione e la cellula continua a dividersi, quando raggiunge dimensioni troppo ridotte estrude lo stesso il nucleo, ma il globulo rosso risulta pi piccolo del normale. Unaltra possibile causa lanemia da infiammazione cronica. I globuli bianchi presenti nel midollo osseo hanno riserve di ferro che cedono per la produzione di eritrociti, durante linfiammazione i mediatori dellinfiammazione (citochine interleuchine 1 e 6 e fattore necrosi tissutale ) bloccano questa cessione, dunque la mancata emoglobinizzazione dovuta non ad una carenza di ferro, ma al suo sequestro, il paziente non pu quindi utilizzare il ferro. Per verificare questa ipotesi si pu procedere con una colorazione del midollo con blu di Prussia che colora i depositi di ferro, se la diagnosi correta si riscontrer molto ferro nel midollo e microcitosi nel sangue. Unaltra causa sono le epatopatie, che operano mediante un meccanismo poco chiaro, forse dovuto ad una difettosa sintesi della catena globinica. Tra le malattie epatiche quelle che pi frequentemente presentano la microcitosi come segno clinico associato sono gli shunt porto-sistemici (anomalie vascolari porto-sistemiche in cui parte del sangue per delle anomalie sistemiche passa direttamente dalla vena porta alla vena cava senza passare dal fegato per essere depurato). La microcitosi pu inoltre essere un segno clinico di diseritropoiesi: il midollo affetto da patologie e presenta dei problemi di sviluppo, come mielodisplasia, causa la produzione di globuli rossi malformati e pi piccoli ed causata da malattie che colpiscono il midollo come la FeLV nel gatto e alcune patologie trasmesse dalla zecca al cane. Vanno inoltre ricordate le microcitosi di razza nei cani, alcune razze asiatiche tra cui la Akita Inu presentano microcitosi costituzionale, questa condizione non quindi patologica. Infatti non unalterazione funzionale ma solo morfologica.

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ALTERAZIONI DELLA DIMENSIONE

Macrociti: per valutare le dimensioni di un eritrocita, lo si pone in confronto con un piccolo linfocita. Nel caso della macrocitosi, leritrocita pi grande. In questo tipo di alterazione eritrocitaria rientra anche la Policromatofilia. I Policromatofili sono cellule eritrocitarie immature, pi grandi del normale. Cause cliniche:

Malassorbimento: un caso raro ma ben studiato. Esso si attua come meccanismo inverso della microcitosi: lemoglobinizzazione citoplasmatica segnala quando le divisioni cellulari devono cessare. Ma la duplicazione cellulare necessita anche di vitamina B12 ed acido folico: se c malassorbimento, la carenza di questi ormoni provoca difficolt nella divisione nucleare e questi vengono estrusi senza che la cellula formatasi sia matura. Questa causa piuttosto rara nel cane; nello Schnauzer Gigante si ha spesso macrocitosi per una causa simile a quella della Malattia di Hirsung nelluomo, cio il malassorbimento di vitamina B12 nellileo. Chemioterapia per la cura delle neoplasie: d macrocitosi con un meccanismo di natura specifica, cio mediante un meccanismo diretto, ma anche mediante un meccanismo indiretto. Il Metotrexate, infatti, agisce come antagonista dei folati, provocandone una carenza; la carenza di folati per strettamente legata a quella della vitamina B12, e si ha il quadro clinico descritto precedentemente. Il meccanismo diretto, invece, viene attuato da farmaci Antiblastici, cio antimitotici, che inibiscono la mitosi non solo delle cellule neoplastiche, ma anche di tutte le altre, cellule del sangue comprese. Anticonvulsivanti. Sindromi mielodisplastiche: sono patologie midollari date da molte condizioni cliniche (retrovirosi nel gatto, malattie da zecche nel cane). I chemioterapici danno delle forme di mielodisplasia. La mielodisplasia pu evolvere a leucemia, ma pi frequentemente sintomo di determinate infezioni, come la retrovirosi nel gatto. Razza: il Barboncino Toy ha delle modificazioni displasiche eritroidi (come inclusi nucleari) che fanno sembrare che lanimale possa sviluppare la leucemia entro breve.

Anisocitosi: Variazione dimensionale dei globuli rossi. Pu essere valutata con dei + a seconda di quanto siano diverse tra loro le dimensioni delle cellule. Lanisocitosi la commistione di cellule di grandi e piccole dimensioni. Cause cliniche: Le medesime di macrocitosi e microcitosi. Anemie rigenerative: emolitiche ed emorragiche. Dopo questi fenomeni, il midollo produce globuli rossi per compensare, e questi eritrociti saranno giovani (policromatofili).

ALTERAZIONI CROMATICHE O DELLAFFINIT TINTORIALE


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Gli eritrociti che possiamo vedere in uno striscio di sangue possono essere classificati, sulla base delle loro affinit tintoriali, in: normocromici, policromatofili, ipocromici e ipercromici. Normocromici: hanno normale affinit tintoriale. La cromia data dallemoglobina che si pone nella parte periferica del disco, lasciando al centro un alone pallido dovuto alla sua assenza. Policromatofili: si riconoscono per le dimensioni maggiori rispetto agli eritrociti normali e per il colore blu o grigio. In linea generale, un policromatofilo impiega comunque 24-36 ore per diventare un eritrocita maturo. Il colore blu dato dalla presenza del RER che viene usato per la sintesi proteica, cio per la sintesi dellemoglobina. E ovvio che mantenendo ancora le vestigia di una cellula immatura ed avendo ancora unelevata quantit di RER ha alta affinit per i coloranti basici. Normalmente sono presenti in bassa percentuale nei nostri animali (nel cane 1%, nel gatto 0,04%, assenti nel cavallo). Se il paziente presenta una quantit elevata di policromatofili nellemogramma significa che soggetto ad anemia emolitica o emorragica (rigenerative). Ipocromici: hanno poca affinit tintoriale e quindi il pallore si presenta esteso. La cromia proporzionale alla quantit di emoglobina. Lemoglobina poca e se lipocromia spiccata sintomo di carenza di ferro. Se invece il pallore meno spiccato ci si pu trovare di fronte ad un caso di epatopatia o ad una anemia da malattia cronica. Ipercromici: lipercromia un artefatto. Infatti, non possibile avere pi emoglobina di quanta non ce ne sia gi nel globulo rosso, perch la quantit dellemoglobina in condizione prossime alla precipitazione. Lartefatto dato dalla forma sferica del globulo rosso, cio dalla perdita del pallore centrale; questa condizione di Sferocitosi data dal fatto che la cellula ha perso la membrana (per un macrofago che lha fagocitata in parte a seguito di una anemia emolitica immunomediata). Il globulo rosso, per mantenere il suo volume, assume cos una forma sferica.

ALTERAZIONI DELLA FORMA

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Echinocitosi: il globulo rosso presenta delle spicolature a base stretta e punta appuntita. Gli echinociti sono degli artefatti dati dal K3 EDTA e dipendenti dal tempo in cui il sangue ha stazionato nella provetta. Ma ci sono anche altre cause, come: Tumori linfoidi Doxorubicina nel cavallo Glomerulonefriti e deplezione di elettroliti (rare) Acantocitosi: gli acantociti assomigliano agli echinociti, ma le spicolature si presentano con base larga e punta tozza, a dente di sega. La causa principale solitamente quella epatica, in quanto la membrana dei globuli rossi si presenta instabile ed il contenuto lipoproteico variato. Altre cause sono: DIC: a causa degli urti degli eritrociti con i coaguli Linfoma Emangiosarcoma: tumore vascolare di origine splenica Glomerulonefrite Codocitosi: i codociti sono anche chiamati Target Cells per la presenza al centro dellalone pallido di un ulteriore alone scuro. Questo dato da un ripiegamento di membrana ed spesso associato a malattie epatobiliari, come le anomalie vascolari portosistemiche. Oltre a queste, vi sono altre cause: Anemia ferropriva Emangiosarcoma Glomerulonefrite Stomatocitosi: il pallore centrale ha forma di bocca. una condizione spesso ereditaria, tipica degli Alaskan Malamute. La forma acquisita invece poco descritta: sarebbe una condizione preemolitica che nelluomo associata al pH ematico, mentre negli animali no. Si pensa possa essere associato a malattie trasmesse da zecche o ad anemia emolitica. Cheratocitosi: sembrano degli sferociti, ma presenta un vacuolo che si rompe alla periferia dando una forma a due corna. un danno ossidativo a carico della membrana del globulo rosso. Le cause sono: Insufficienza cardiaca congestizia Glomerulonefrite Doxorubicina Anemia ferropriva Emangiosarcoma Mielofibrosi Eccentrocitosi: leccentrocita un globulo rosso in cui vi stata una fusione dei due lembi della membrana. Larea di fusione appare pallida, mentre scompare lalone pallido al centro. Il pallore allora periferico ed a forma di semiluna. Le cause sono:
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Avvelenamento da cipolle, che provoca morte per emolisi Vitamina K, ma si dimostrato che non provoca eccentrocitosi Antidolorifici Anestetici Zinco Naftalina Acetilfenilidrozina Ipertiroidismo Diabete mellito Linfomi T Benzocaina Propofol Rodenticidi

Schistocitosi: lo schistoci ta un frammento eritrocitario. Sono eritrociti che si sono rotti; questa rottura pu essere dovuta a: - coaugulazione intravasale disseminata (DIC) cronica o compensata. Il fenomeno di rottura dei globuli rossi avviene per traumatismo multiplo. Leritrocita passa attraverso una maglia di fibrina subendo degli urti che alla fine portano alla rottura delleritrocita stesso. - protesi valvolare. Evento ben descritto in medicina umana quando viene sostituita una protesi valvolare cardiaca con delle protesi metalliche. Lerotrocita urtando queste protesi metalliche subisce un trauma e quindi si nota la schistocitosi. - mielofibrosi. Questa in realt non una vera e propria malattia, ma una condizione clinica terminale del midollo. Esso infatti, subendo degli insulti, si trasforma in tessuto connettivale. La cellula eritrocitaria matura, che dal midollo deve passare al comparto vascolare, trova delle difficolt e quindi subisce dei danni. - alterazioni del microcircolo. Possono essere vasculiti, torsioni dorgano (come ad esempio la torsione splenica e/o quella mesenterica), comunque tutte quelle situazioni nelle quali la vascolarizzazione viene profondamente alterata. Elliptocitosi: globuli rossi a forma di sigaro. Le cause pi frequenti sono malattie midollari. Solitamente, nel gatto lelliptocitosi associata a patologie anche lievi, mentre nel cane legata a patologie pi severe del midollo. Dacriocitosi: globuli rossi a forma di lacrima. Hanno la stessa causa degli elliptociti. Ma pu anche essere un artefatto dovuto ad eccessiva forza nel compiere lo striscio; in questo caso le punte dei dacriociti hanno tutte lo stesso verso. Sferocitosi: lo sferocita ci che resta del globulo rosso dopo lattacco macrofagico, per la presenza di autoanticorpi. Non vi relazione tra la quantit di sferociti e la gravit dellanemia emolitica immunomediata, anche perch lo sferocita un residuo di globulo rosso e non possiamo sapere quanti siano quelli fagocitati per intero.

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Selenocitosi: ( Ghost cells ) il selenocita il globulo rosso fantasma. dovuto allaggressione da parte di autoanticorpi sulle pompe di membrana. In questo modo la cellula si svuota. un sintomo dellanemia emolitica immunomediata; questa patologia si divide in intravascolare ed in extravascolare. La prima d mortalit elevata ed caratterizzata dalla presenza in circolo di frammenti eritrocitari che continuano a stimolare il sistema immunitario. La seconda condizione invece caratterizzato dalla totale fagocitosi e digestione delleritrocita da parte del macrofago. Drepanocitosi: deriva da una alterazione emoglobinica (di solito una sostituzione di aminoacidi); questa perde solubilit e precipita dando una deformazione ai globuli rossi. Cristalli di emoglobina: rettangolari, sono artefatti. Cristalli di hb: fra gli eritrociti si possono trovare dei rettangoli che sono delle precipitazioni di hb. Sono degli artefatti. Non hanno alcun significato a livello diagnostico.

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ALTERAZIONI DEI CORPI INCLUSI

Corpi di Howell Jolly: si presentano come frammenti tondeggianti, di aspetto basofilo, e rappresentano dei residui nucleari. Leritrocita, infatti, nelle fasi iniziali della loro vita sono nucleati e il fatto che questi inclusi siano vestigia del nucleo provato anche dal fatto che vengono facilmente trovati in elementi policromatofilici, cio eritrociti giovani. Le cellule che presentano i corpi di Howell Jolly sono pertanto elementi giovani. I corpi di Howell Jolly hanno significato diverso a seconda che il paziente sia un cane o un gatto. Nel cane, in genere, si trovano raramente poich, a livello midollare, la barriera emato midollare compie una selezione su quelle cellule che andranno ad accedere al sangue periferico e va ad escludere quelle dotate di nucleo o residui di esso. Se quindi si trova un corpo di Howell Jolly in uno striscio di sangue periferico, esso va interpretato come un evento occasionale; un altro motivo per cui cellule dotate di Corpi di Howell Jolly sono molto rare nel sangue periferico che quando queste si trovano a livello dei sinusoidi splenici ed epatici, i macrofagi li scambiano per eritrociti senescenti, poich il residuo del nucleo d una certa rigidit alla struttura membranosa della cellula, e li rimuovono. Le condizioni cliniche che si associano alla comparsa dei corpi di Howell Jolly sono piuttosto numerose: 1. in caso di anemia emolitica o emorragica, che portano ad una risposta compensatoria del midollo che produce un maggior numero di eritrociti. Il midollo, per far fronte a questa richiesta, diventa iperplastico e sottopone la barriera ematomidollare ad una sorta di stress da selezione; poich la barriera commette sempre un minimo di errori, pi elevata la quantit di cellule che deve selezionare, pi elevato lerrore. Ecco che nelle anemie rigenerative non infrequente trovare elementi eritrocitari con corpi di Howell Jolly. 2. alterazioni della barriera ematomidollare. Si hanno a quelle condizioni cliniche associate a patologie intramidollari, come leucemie, tumori metastatici al midollo, intossicazioni da piombo. 3. splenectomia. La milza funge da filtro, in aggiunta alla barriera ematomidollare, nelleliminazione delle cellule con corpi di Howell Jolly; se essa viene meno, magari perch viene asportata per vari motivi (torsione splenica, emangiosarcoma splenico), le cellule con corpi di Howell Jolly saranno destinati ad incrementare il loro numero nel tempo, perch viene a mancare il filtro a livello periferico. Questa situazione associata non solo alla rimozione della milza, ma anche allinteressamento della stessa da parte di tumori piuttosto devastanti, che occupano gran parte della milza; la parte rimanente sana non in grado da sola di svolgere appieno la funzione per cui preposta. Questa condizione viene definita iposplenismo. Liposplenismo si pu avere anche a seguito di terapie immunosoppressive, come chemioterapie o cortisonici, o a seguito di patologie endocrine caratterizzate da iperproduzione di cortisonici, come la sindrome di Cushing; queste situazioni vanno a ridurre lattivit macrofagica splenica e quindi a ridurre lazione del filtro splenico. 4. ematopoiesi extramidollare. Nelladulto, lematopoiesi viene svolta esclusivamente dal midollo osseo; con lavanzare dellet, le sedi ematopoietiche si riducono e si
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localizzano nelle estremit prossimali delle ossa lunghe e nello scheletro assiale. Nei soggetti in fase fetale o embrionale, questa attivit viene svolta anche da milza e fegato; le cellule staminali restano in questi organi anche nelladulto, e non solo in questi (anche nellintestino, nelle surrenali; lematopoiesi pu avvenire in qualsiasi sede anatomica) e possono attivarsi dando una ematopoiesi extramidollare. Non un evento raro e gli organi pi colpiti sono il fegato e la milza. Lematopoiesi extramidollare si pu avere anche allinterno di tumori, come lemangiosarcoma splenico. I corpi di Howell Jolly si formano perch si viene a riprodurre il microambiente midollare, ma non la barriera ematomidollare; quindi, le cellule immature accedono direttamente al sangue periferico senza nessuno che le controlli. Nel sangue periferico si possono osservare anche delle cellule dotate di inclusi molto simili ai corpi di Howell Jolly, ma molto pi grandi; queste cellule sono chiamate eritroblasti e lincluso che contengono il nucleo intero, e non solo una vestigia di esso. Il significato clinico di queste cellule del tutto sovrapponibile a quello dei corpi di Howell Jolly, con la sola differenza che queste indicano un grado di severit maggiore. Esistono per alcune razze di cani, come lo Schnauzer Nano e il bassotto tedesco, che hanno un certo numero di eritroblasti circolanti fisiologicamente. Si possono avere corpi di Howell Jolly multipli, di dimensioni eterogenee e presenti in cellule eritroidi non caratterizzate da segni di immaturit (come la basofilia, ad esempio). Quando si trova questespressione, i copri di Howell Jolly andranno interpretati come anomalie maturative, quindi displasia eritroide, o mielodisplasia. Questa situazione normale nel Barboncino Toy. Punteggiature basofiliche: accumuli di RNA che testimoniano lattivit della cellula, e quindi anche la giovinezza. Nel cane sono spesso espressione di rigenerazione anomala, cio del fatto che la patologia che ha provocato la rigenerazione sta anche influenzando anche il midollo; nel gatto e nel bovino ha significato esclusivamente rigenerativo. Corpi di Heinz: aree pallide e ben delimitate, anche alla periferia delleritrocita, che sono lespressione di un processo ossidativo che ha colpito lemoglobina denaturandola e facendola precipitare. Questo evento pi frequente nel gatto perch questa specie ha una quantit di gruppi sulfidrilici molto pi elevata del cane, il rapporto 8:2, ed i gruppi sulfidrilici sono quelli maggiormente esposti a fenomeni ossidativi. Si pu anche dire che questi corpi sono normalmente presenti nel gatto. Quando li si osserva, sarebbe opportuno sottoporre il sangue ad una colorazione specifica, che quella usata anche per i reticolociti, cio il nuovo blu di metilene, che colora lemoglobina denaturata. Le condizioni cliniche che provocano i corpi di Heinz sono le stesse che provocano leccentrocitosi. La differenza sta nel fatto che lossidazione dei gruppi sulfidrilici a carico della membrana, se parliamo di eccentrocitosi, mentre a carico dellemoglobina nel caso dei corpi di Heinz; non quindi infrequente trovare cani che abbiano sia i corpi di Heinz che gli eccentrociti. La vitamina K non d eccentrocitosi, anche se in letteratura indicata come possibile causa. Il gatto ha una milza non sinusoidale e quindi viene meno quella funzione di filtro che essa ha nel cane e nelluomo; se si trovano sporadici eritroblasti, o corpi di Howell Jolly, o corpi di Heinz, normale perch viene meno la funzione selettiva che lorgano svolge.

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Babesiosi:d inclusi piriformi, di colore variegato. Laspetto piriforme tipico della babesia matura e lo ritroviamo allinterno degli eritrociti, ma, avendo diversi stadi evolutivi, possibile trovare anche il parassita sottoforma di tachizoita, di forma diversa. Inclusi da Emobartonella Felis: inclusi basofilici disposti per lo pi in periferia, che possono anche riempire la cellula. molto frequente nel gatto e causa anemia emolitica immunomediata. Il corrispettivo nel cane molto raro e si chiama Emobartonella Canis; associato a soggetti splenectomizzati o immunodepressi. Corpi inclusi da Cimurro: inclusi di colore rosso, di dimensioni elevate. poco frequente e, se lo si trova, possibile fare immediatamente la diagnosi. Questi inclusi virali hanno la tendenza a porsi negli elementi immaturi. Inclusi da Toxoplasma Gondii: per lo pi negli eritrociti, ma a livello di midollo si possono localizzare anche negli elementi immaturi o possono essere presenti al di fuori delle cellule, liberi nel midollo. La morfologia non ci permette una diagnosi immediata, ma solo un sospetto da confermare o smentire mediante un sierologico o PCR; infatti molto simile a Neospora Caninum.

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ALTERAZIONI QUALITATIVE LEUCOCITARIE

I neutrofili sono la prima linea di difesa aspecifica dellorganismo. Appaiono come elementi tondeggianti, con citoplasma neutro basofilico, con granuli molto poco visibili ed i nuclei hanno due o tre sepimentazioni. Le sepimentazioni vanno da un numero minimo di uno ad un massimo di cinque e sono legate allet della cellula: una giovane ha poche sepimentazioni, una vecchia ne ha molte. Un neutrofilo vive circa 7 ore nel sangue periferico e vive per svolgere funzione difensiva soprattutto nel tratto GI e nel tratto respiratorio. Questi sono luoghi conosciuti come sedi di contaminazione batterica. Nel sangue periferico si possono trovare neutrofili giovani, cio con nucleo non sepimentato, a forma di ferro di cavallo; queste cellule prendono il nome di neutrofili banda. Nei soggetti normali, la loro quantit estremamente esigua; la quantit massima tollerata di 300 per microlitro. Quando le troviamo, sappiamo che sono appena state immesse dal midollo. I linfociti sono le cellule immunitarie per eccellenza e non si conosce la loro vita media, comprendendo questa famiglia un gran numero di popolazioni leucocitarie che svolgono anche funzioni diverse. Dal punto di vista morfologico si dividono in due grandi e piccoli; quelli piccoli sono tondeggianti, con nucleo denso e circolare. I monociti sono cellule estremamente voluminose, con citoplasma moderatamente basofilico e sovente vacuolizzato; il nucleo sepimentato ed irregolare. La dimensione elevata, ma non reale, perch il monocita ha un certo tropismo per il vetro e quando si va a strisciare il vetrino esso si stende di pi e sembra pi grande. Ha funzioni di difesa soprattutto di eliminazione dei detriti successivi a processi flogistici. Gli eosinofili appartengono alla famiglia dei granulociti e si contraddistinguono per avere granuli eosinofilici sparsi nel citoplasma ed alternati con piccoli vacuoli. Nel gatto la morfologia diversa perch i granuli sono di aspetto pulverulento e non molto definiti come nel cane; questo un buon metodo discriminante se si hanno dei dubbi che il sangue che si sta osservando di cane o di gatto. Queste cellule intervengono nei processi allergici e parassitari, incrementandosi. I basofili sono cellule rare da osservare, nel cane pi che nel gatto. Nel cane hanno dimensioni cospicue, citoplasma basofilico con piccoli granuli di colore violaceo o nero; nel gatto le dimensioni sono pi ridotte, nucleo simile a quello di un neutrofilo ed il citoplasma infarcito di questi granuli color lavanda. Nel cane i granuli sono molto pi piccoli e sporadici. Anche i basofili, come gli eosinofili, intervengono nei processi allergici e parassitari, incrementandosi in queste specifiche situazioni.

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ALTERAZIONI NEUTROFILICHE
Si distinguono alterazioni relative a: et tossicit inclusi di sviluppo, o displastiche Le alterazioni relative allet prendono il nome di deviazione a sinistra o a destra. Il nucleo con poche sepimentazioni indica un neutrofilo giovane e si parla di deviazione a sinistra; quando ha pi di tre lobatura si parla di deviazione a destra. La deviazione a sinistra indica un processo infiammatorio perch, evidentemente, al midollo sono arrivate delle citochine infiammatorie che hanno richiesto un gran numero di globuli bianchi; non avendo il midollo a disposizione molti neutrofili maturi, ha dovuto rilasciare anche quelli immaturi. La deviazione a destra indica che la cellula sopravvissuta nel sangue periferico per un numero eccessivo di ore; questa condizione si associa ai corticosteroidi, che tendono ad inibire la fuoriuscita dei neutrofili per diapedesi dal comparto vascolare. Inibendo questo processo, le cellule sono costrette a rimanervi per un numero maggiore di ore, invecchiando. Le alterazioni relative alla tossicit si possono esprimere in diversi modi; la forma pi lieve e frequente data dai corpi di Dohle, inclusi citoplasmatici fortemente basofilici. Essi sono degli ammassi di RER e testimoniano che la cellula neutrofilica in forte attivit di sintesi proteica. quindi sinonimo di infiammazione, come la deviazione a sinistra e gli eritrociti disposti a pile di monete. Un altro livello di tossicit dato dalla basofilia citoplasmatica; il citoplasma tende al blu e non alla neutralit. Indica flogosi ed pi grave dei corpi di Dohle. La presenza di citoplasma con aspetto schiumoso indica un altro grado di tossicit. Un altro grado di tossicit, pi elevato, la vacuolizzazione. Nelluomo si notano, normalmente, dei granuli neutri; nel cane e nel gatto essi sono per sintomo di tossicit. Le alterazioni neutrofiliche da inclusi: Epatozoon Canis: malattia parassitaria Erlichia Granulocitaria (Anaplasma Fagocitofila): malattia infettiva trasmessa da zecche Cimurro: inclusi eosinofilici di dimensioni diverse. Colpisce diversi tipi di cellule: neutrofili, eritrociti, monociti, linfociti, piastrine Toxoplasma Gondii: pu infettare sia i globuli rossi che i globuli bianchi Emosiderina: inclusi di dimensione variegata, di aspetto bruno verdastro. un evento piuttosto raro ed indica che il neutrofilo ha fagocitato degli eritrociti, essendo lemosiderina il prodotto di degradazione dellemoglobina. Pu essere associata ad anisocitosi con presenza di policromatofili. Il midollo allora stato stimolato, e la stimolazione si ha principalmente in caso di anemie emolitiche immunomediata.

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Le alterazioni displastiche si possono presentare come alterazioni ai danni del nucleo; quando questo si presenta a forma di anello sintomo di una mielodisplasia o una leucemia, cio di una malattia midollare. Elementi di questo tipo si possono trovare nel midollo, ma mai nel sangue periferico. Unaltra alterazione una mancata sepimentazione del nucleo (carattere tipico delle cellule giovani) associata ad una spiccata densit cromatinica (carattere tipico delle cellule vecchie): in pratica, c una asincronia tra laspetto morfologico del nucleo e la densit della cromatina. Questa situazione tipica della Malattia di Pelger Huet, che colpisce in particolare il cane australiano; una anomalia erediataria che non comporta alcun disturbo per il paziente. Questa aberrazione nucleare coinvolge tutti gli elementi leucocitari. Quando si trovano queste cellule si parla di cellule pelgheroidi, ad indicare una somiglianza con quelle della patologia sopra citata, ed in genere si in presenza di una mielodisplasia. Unaltra alterazione displastica la macropolicitosi: gli elementi neutrofilici sono plurisegmentati e giganti e sono detti macropoliciti. Indica una displasia midollare, cio una malattia al midollo.

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ALTERAZIONI LINFOCITARIE
Le alterazioni che colpiscono i linfociti si dividono principalmente in due categorie: Alterazioni da reattivit Alterazioni da atipia La distinzione avrebbe come target quello di differenziare due grossi capitoli della medicina: le alterazioni da reattivit sono in genere associati ad una stimolazione antigenica, cio infezioni, mentre quelle da atipia sono associati a disturbi linfoproliferativi, cio tumorali. Dal punto di vista morfologico, sono due situazioni difficilmente differenziabili. Le alterazioni da reattivit sono alterazioni citoplasmatiche, mentre quelle da atipia sono esclusivamente nucleari. Le modificazioni citoplasmatiche sono di quattro tipi: Linfocita attivato: citoplasma molto ampio, in quanto viene usato molto citoplasma per produrre anticorpi Basofilia citoplasmatica: associata alla quantita di rRNA preposto alla sintesi proteica, e quindi immunoglobulinica Vacuolizzazione citoplasmatica: i vacuoli indicano modificazioni cistiche del RER, secondarie alla forte attivit Granuli azurofili: si trovano nei linfociti immunologicamente stimolati. Hanno questo nome per la loro affinit con il colorante Azur. Le modificazioni di questo tipo sono presenti in soggetti con infezioni o appena vaccinato. Le alterazioni da atipia sono generalmente orientate verso il processo neoplastico o proliferativo. Sono di due tipi: la clivatura nucleare: i nuclei sono incisi, non tondeggianti. una condizione associata a processi proliferativi, cio a linfomi, ad esempio. Ma possibile avere queste modificazioni in campioni che sono rimasti troppo in provetta. il nucleolo: proietta verso un processo proliferativo. Il linfocita reattivo e quello atipico si trovano frequentemente assieme, come nel caso della piometra; questo perch la condizione di sepsi e di stimolazione immunitaria tipica di questa malattia d un forte coinvolgimento immunitario, tale che i linfonodi cominciano a spruzzare di tutto nel sangue periferico. Per capire se si di fronte ad una linfocitosi reattiva o atipica si valuta quali elementi sono maggiormente espressi: difficile che i due elementi siano presenti in percentuali identiche, ma spesso nella piometra, ad esempio, si trovano quattro + di linfociti reattivi ed uno solo per gli atipici. Questo testimonia che lelemento predominante la reattivit.

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ALTERAZIONI MONOCITARIE
Le alterazioni monocitarie sono di tre tipi: Da attivazione Da inclusi Displastiche I monociti attivati sono monociti che presentano una vacuolizzazione citoplasmatica molto ampia; il vacuolo infatti in diretta connessione con lattivit che quella cellula svolge. La causa dellattivazione pu essere molteplice, ad esempio una babesiosi. Gli inclusi monocitari sono dati da parassiti, come lEpatozoon, che abita sia nel neutrofilo che nel monocita. Vi sono poi gli inclusi da emosiderina. Un altro tipo di inclusi quella da emosiderina; nel neutrofilo piuttosto rara, ma nel monocita pi frequente. sintomo del fatto che il monocita ha fagocitato almeno un globulo rosso. Le alterazioni displastiche sono tipiche delle leucemie.

ALTERAZIONI EOSINOFILICHE
Esistono due tipi di alterazioni eosinofiliche: Da attivazione Displastiche Lattivazione delleosinofilo caratterizzata dalla perdita dei classici granuli eosinofilici e da una maggiore evidenziazione dei vacuoli citoplasmatici. Questo evento era pi frequente in passato nei soggetti malati di filariosi, che magari sviluppavano un trombo embolismo. Nei levrieri normale osservare, fisiologicamente, eosinofili dallaspetto attivato. Le alterazioni displastiche si traducono in una fusione di tutti i granuli eosinofilici a formare uno o pi grandi granuli; questo indice di una sofferenza o di una malattia midollari. Unaltra alterazione displastica data dai granuli che diventano pi sparuti e dal citoplasma che diventa basofilico; anche questo sintomo di una sofferenza midollare.

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LEUCOGRAMMI
LE ALTERAZIONI LEUCOCITARIE QUANTITATIVE Le popolazioni leucocitarie presenti nel sangue periferico sono 5: neutrofili, linfociti, basofili, eosinofili e monociti. Osservando un leucogramma nellesame emocromocitometrico, le quantit e i tipi di cellule presenti si possono modificare formando dei pattern, ovvero dei modelli di comportamento. Di tali modelli se ne possono riconoscere 5: Leucogramma da eccitazione Leucogramma da stress Leucogramma infiammatorio Leucogramma degenerativo Leucogramma neoplastico Se analizzando il leucogramma, che altro non che una parte dellesame emocromocitometrico, si nota che esso ricade in uno di questi 5 pattern, si in presenza di un paziente con una patologia. Leucogramma basale E il leucogramma osservabile nel paziente sano. I leucociti presenti nel sangue periferico, in questo caso, rappresentano circa l1,5% dei leucociti totali. Ci vuol dire che analizzando i globuli bianchi da un punto di vista quantitativo, si analizza solo una minima parte del mondo leucocitario. Il 90% della popolazione leucocitaria risiede infatti nel midollo, e non quindi esplorabile. Il 7% nei tessuti, ed costituita in prevalenza da neutrofili e linfociti che vanno ad espletare le funzioni di difesa, in prevalenza nel tratto respiratorio e nel tratto ureterico. Addirittura nel torrente periferico, ovvero nel torrente vascolare, in realt ci sono due componenti leucocitarie: una prende il nome di pool marginato, laltra invece prende il nome di pool circolante. Significa che dei leucociti che abitano allinterno dei vasi possibile esplorarne la met, perch laltra met adesa alla parete interna dei vasi e non possibile analizzarli con il prelievo del sangue. Tra cane e gatto esistono delle differenze nel mondo leucocitario; nel gatto infatti il rapporto tra il pool marginato e quello circolante molto pi elevato rispetto al cane. Arriva infatti a 2:1 o anche a 3:1. Quindi del gatto si esplora una porzione ancora pi piccola di leucociti. Ci fa capire come, quando si parla di leucogramma, in realt si parla solo di una piccola porzione dei leucociti totali. Leucogramma da eccitazione Denominato anche leucogramma da paura o fisiologico (questultimo termine per improprio). La patogenesi di questa modificazione leucocitaria ha delle basi endocrine. Quando un paziente si spaventa (e le cause della paura possono essere molteplici!) vengono infatti liberate in quantit elevata le catecolamine, in particolare ladrenalina e la noradrenalina. Queste hanno azione sui leucociti: la principale la riduzione del pool marginato con

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conseguente aumento del pool circolante. Le catecolamine quindi riducono la percentuale di leucociti adesi al comparto vascolare. Nel felino questo leucogramma ha maggiore impatto proprio a causa del rapporto elevato tra i due pool. Il gatto portato in ambulatorio e sottoposto ad una manipolazione per la visita clinica o per la raccolta del campione libera catecolamine creando il leucogramma da eccitazione. Ci nellemogramma si traduce con una serie di modificazioni che coinvolgono in via pi o meno importante tutte e 5 le popolazioni leucocitarie. La caratteristica saliente del leucogramma da eccitazione laumento dei neutrofili maturi. Ci perch sono questi ultimi ad essere marginati e pronti ad uscire per diapedesi dal sistema vascolare e ad espletare le loro funzioni. Quando il cane ed il gatto si spaventano liberano catecolmine e vanno a mobilitare il pool marginato. Inoltre anche la popolazione linfocitaria tende ad aumentare. La linfocitosi deriva da unazione di spremitura che le catecolamine esercitano a livello delle stazioni linfonodali, dalle quali fuoriescono i linfociti che arrivano allapparato circolatorio periferico attraverso il sistema linfatico. Si pu avere come altra caratteristica anche monocitosi e neutrofilia, sempre per il fatto che molte di queste cellule perdono adesione dalle pareti dei vasi. Gli eosinofili e i basofili invece tendono a diminuire perch le catecolamine hanno azione antianafilattica (sono antiallergici), quindi diminuiscono le cellule antagoniste. Anche somministrandole farmacologicamente gli eosinofili e i basofili vengono sequestrati a livello midollare, con diminuzione nel periferico. NB I linfociti presenti nei linfonodi non vengono considerati linfociti tessutali!! Questi vengono infatti considerati una popolazione ematologica perch si possono riscontrare nel sangue, ma effettivamente hanno ben poco a che fare con esso. Ci perch i linfociti usano il torrente circolatorio solo per navigare. Quindi nel 7% di leucociti presenti nei tessuti si intendono soprattutto i neutrofili ed i monoliti, le popolazioni pi rappresentate e che vanno poi ad esercitare lazione difensiva. Quindi in questo leucogramma la leucocitosi non deriva dalla liberazione dal midollo dei leucociti bens deriva dalla demarginazione di queste cellule dalle pareti dei vasi. Leucogramma da stress forse il leucogramma pi frequente. Anche in questo caso si ha come base patogenetica una base endocrina e ormonale e i mediatori principali sono i corticosteroidi. E cos frequente perch si riscontra ogniqualvolta il paziente si ammala o si traumatizza. I corticosteroidi hanno in pratica la stessa azione delle catecolamine perch anche in questo caso si riduce il pool marginato ed aumenta il pool circolante. Agiscono per anche a livello midollare, riducendo leggermente il pool midollare. Questultimo infatti suddiviso in pi compartimenti, ovvero:

Proliferativo, contenente gli elementi immaturi che vanno incontro a mitosi e mantengono la popolazione allinterno del midollo. Maturativo, che identifica quelle cellule (i mielociti, i metamielociti, i neutrofili banda tre livelli di maturazione diversa) che non possono pi moltiplicarsi per mitosi e che possono evolversi solo a neutrofilo maturo per entrare poi nel sangue periferico Di stoccaggio, il pi piccolo compartimento costituito da soli neutrofili maturi, ovvero quelli che sono destinati di l a breve ad entrare nel torrente periferico.

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Quando i corticosteroidi vengono liberati in quantit eccessiva vanno nel compartimento di stoccaggio e fanno liberare i neutrofili maturi che vi erano immagazzinati. Laumento dei leucociti registrato nel sangue periferico ha quindi una duplice origine: da una parte vi lalterazione del pool marginato e del pool circolante, dallaltra vi laumentata immissione di cellule mature dal midollo osseo. La caratteristica saliente la linfopenia. I corticosteroidi prodotti in eccesso infatti hanno azione sulle stazioni linfonodali contraria a quella delle catecolamine: bloccano il ricircolo dei linfociti. Quindi viene meno la quota di linfociti che da tali stazioni si riversa nel sangue periferico. Presenti comunque anche altre alterazioni, dette accessorie, meno importanti. Si ha infatti neutrofilia di tipo maturo, esattamente come nel leucogramma da eccitazione perch gli effetti dei corticosteroidi sul pool marginato sono gli stessi delle catecolamine. Stessa azione di queste ultime hanno anche sugli eosinofili (effetto antiallergico) con diminuzione di queste cellule circolanti che vengono bloccate nel midollo. Paradossalmente, somministrando steroidi ad un cane ed effettuando un prelievo midollare si noterebbe in questa sede un aumento di eosinofili. Altra caratteristica la monocitosi. Leucogramma infiammatorio Acuto Compare negli eventi di natura infiammatoria. Nei processi infiammatori infatti vengono liberate una serie di citochine e di mediatori della flogosi che, mediante la circolazione ematica, arrivano e livello midollare e stimolano la liberazione di neutrofili. Immediatamente si avr rilascio di neutrofili di tipo maturo dal compartimento di stoccaggio perch tali cellule hanno attitudini difensive molto spiccate; la maturazione determinata dalla lobatura nucleare, il che gli consente di essere estremamente deformabili e di passare attraverso vasi e capillari molto esigui, arrivando a siti difficilmente raggiungibili da altre cellule. Il neutrofilo immaturo, con nucleo non segmentato, una cellula pi rigida e ha difficolt a raggiungere i siti infiammatori. Altra caratteristica del neutrofilo maturo che dispone di sistemi enzimatici molto ricchi ed adatti a svolgere le funzioni difensive. Ma la quantit di neutrofili maturi presenti nel midollo estremamente esigua, quindi basta uno stimolo flogistico medio per esaurire tutte le riserve del compartimento di stoccaggio. A questo punto il midollo attinge dal compartimento maturativo, quindi quello formato da mielociti, metamielociti e neutrofili banda. In questo modo si riduce la percentuale di leucociti presenti nel midollo, mentre si riscontra un loro incremento nel sangue. Attenzione! Lincremento riscontrabile tramite prelievo molto modesto in confronto allincremento reale, perch essendo cellule difensive sono attratte dal sito di produzione delle citochine e vanno quindi a marginarsi sui vasi nel tentativo di raggiungere il luogo di infiammazione. Il pool marginato tende ad aumentare!! La caratteristica saliente quindi laumento dei neutrofili immaturi o non segmentati o banda (neutrofilia con deviazione a sinistra). Altre caratteristiche accessorie che non sempre si verificano sono laumento dei neutrofili segmentati (maturi), la facoltativa diminuzione dei linfociti (capita frequentemente se linfiammazione molto grave ed il soggetto produce tanti corticosteroidi leucogramma misto da infiammazione e da stress), il facoltativo incremento dei monociti (indica componente necrotica nel processo

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flogistico, perch il monocita una cellula spazzina), la facoltativa diminuzione degli eosinofili (in caso di grave infiammazione e quindi quando c stress). Cronico E il leucogramma che si stabilisce dopo molti giorni di infiammazione. Ma paradossalmente non ci si accorge di nulle allesame del sangue, ed per questo che la flogosi cronica di difficile identificazione dal punto di vista ematologico. A volte lunico segno la monocitosi. Il leucogramma torna identico a quello iniziale perch nella flogosi consolidata le citohine proinfiammatorie richiedono laumentata liberazione di neutrofili da parte del midollo: questo per soddisfare la richiesta diventa iperplastico, sviluppando molto il compartimento proliferativi. Una cellula a maturare ci mette un numero limitato di giorni, quindi quando lo stimolo flogogeno continua a persistere tale compartimento diventa dapprima iperplastico ma poi comincia ad accorciare i tempi di maturazione per poter dare una risposta con neutrofili maturi. Ci perch avendo ampliato il compartimento proliferativi si ottiene un ampliamento anche del compartimento maturativo, con cellule mature. Ed cos che un numero maggiore di leucociti si marginano per uscire poi nei tessuti: la quota tessutale infatti aumenta. Ad esempio, in una polmonite cronica, a livello respiratorio si avr un incremento di neutrofili esterni ai vasi, cio nei tessuti, ad esercitare la loro funzione difensiva. Nel midollo si trover unespansione, ma nel periferico non si trover nulla!! La flogosi cronica, la maggior parte delle volte, non percepibile dal leucogramma! Non c un pattern caratteristico della flogosi cronica! Leucogramma degenerativo Grossa importanza perch ha significato prognostico. Mette infatti in allerta su una eventuale possibile mortalit del paziente perch indica una condizione clinica estremamente seria. Si distinguono almeno 4 tipi di tale leucogramma: Reazione leucemoide Reazione leucoeritroblastica Aumento dei neutrofili immaturi rispetto ai maturi Neutropenia da consumo Reazione leucemoide C una contraddizione interna: leucemia sta per patologia neoplastica proliferativi, mentre reazione indica un processo che non ha base neoplastica. Infatti non si detto reazione leucemica ma leucemoide: emula una leucemia. Si chiama cos perch lincremento dei globuli bianchi cos spiccato dal punto di vista numerico (generalmente anche superiore ai 40/50.000 leucociti per microlitro) che spesso tali numeri si incontrano negli eventi leucemici. Le cause che danno origine a tale reazione sono tutto sommato un numero limitato:

Piometra Pancreatite (solitamente solo nel cane) Pielonefrite


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Anemia emolitica immuno mediata Infezione da Hepatozoon canis Inferzione da Pneumocystis Carinii Carcinoma bronchiale Ecc. ecc.

Queste le cause pi frequenti. La caratteristica che accomuna tutte queste patologie lavere carattere infettivo e di localizzarsi in distretti con elevato scambio con il sangue, come ad esempio lutero o il pancreas. Tali siti organici, quando vanno incontro ad infiammazione, danno grande accesso nel sangue alle tossine liberate, con ripercussioni sistemiche anche a livello midollare. Altre cause possono essere alcuni sarcomi addominali che producono fattori di crescita leucocitaria come il GCSF (Granulocytes Colonity Stimulating Factor) o il GMCSF (Granulocytes Monocytes Colonity Stimulating Factor). Questi sono ormoni, delle citochine, con effetto trofico nel compartimento mieloide. Sono liberati non solo dai tumori addominali ma anche dal carcinoma bronchiale. La caratteristica saliente la quantit di leucociti (pi di 40/50.000) con deviazione a sinistra. Ci che differenzia un leucogramma infiammatorio da una reazione leucemoide lentit! Le cellule sono tante! La reazione leucemoide annessa ai leucogrammi degenerativi perch se la quantit di cellule immesse nel torrente periferico elevata, la quantit proporzionale alla gravit di ci che lha causata: si ha un importante evento flogistico. Inoltre, essendo una neutrofilia che devia a sinistra, ha cellule immature e quindi poco efficienti: la causa grave ma la risposta parzialmente inefficace. Ecco perch in tale reazione al prognosi riservata. Reazione leucoeritroblastica Leuco- sta per globuli bianchi, -eritroblastica sta per eritrociti nucleati. Questa infatti una reazione leucemoide in cui cominciano a comparire nel sangue periferico eritroblasti, in genere in quota superiore al 4/5%. Le cause che la determinano sono le medesime della reazione leucemoide. La comparsa anche degli eritroblasti avviene perch lintensit e la gravit della causa non hanno agito in senso generale del midollo ma hanno alterato la barriera emato-midollare. In sostanza quindi si tratta di una reazione leucemoide con connotazioni di maggior gravit. Aumento dei neutrofili immaturi rispetto ai maturi I neutrofili presenti nel sangue periferico sono quasi esclusivamente di tipo maturo; gli immaturi rappresentano solo l1/2%, non eccedono mai le 300 cellule per microlitro. I maturi sono invece 8/9.000, quindi le proporzioni sono enormemente diverse. Quando si effettuano conteggi leucocitari con neutrofili immaturi o non segmentati superiori ai maturi, si ha un leucogramma degenerativo molto grave che indica in genere una mortalit imminente. Un leucogramma di questo tipo esprime almeno 2 eventi: da un a parte la liberazione di cos numerosi neutrofili immaturi espressione di un processo flogistico grave che stimola il midollo anche se questo ha gi terminato le cellule mature; dallaltra, i neutrofili immessi nel sangue periferico maturano nel giro di poche ore ( per questo che nel leucogramma infiammatorio di trova, oltre alla deviazione a sinistra, anche neutrofilia di tipo maturo) ma
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se l0intensit del processo flogistico spiccata il neutrofilo non riesce a maturare! Viene subito estratto dal torrente periferico e distrutto nello stesso processo flogistico. I neutrofili maturi quindi cominciano a calare. Il consumo prevale sulla produzione! Trovando questo tipo di leucogramma o si rimuove la causa che lo sta determinando o il paziente in genere muore. Neutropenia da consumo Neutropenia sta per abbassamento dei neutrofili, che per possono diminuire con vari meccanismi (es. malattia midollare per cui non vengono prodotti; patologie autoimmuni per cui vengono distrutti ma abbastanza raro). In questo caso i neutrofili vengono proprio consumati dal processo flogistico. I rilievi semiologici per capire se la neutropenia da consumo sono 2: - rilievo di eventuali altre citopenie se la neutropenia dovesse dipendere da una difettosa produzione midollare e dato che il midollo la fabbrica che produce tutte e tre le filiere ematiche, probabile lassociazione di unaltra citopenia, come lanemia o la piastrinopenia. Pu trattarsi di un problema da consumo se non si rilevano altre citopenie. - Tossicit Se la neutropenia da processo flogistico possibile registrare nei neutrofili una o pi reazioni tra schiumosit, vacuolizzazione, ecc. (vedi lezione precedente). Se si trovano tali alterazioni da tossicit probabile che si stia esaminando una neutropenia da consumo. O si rimuove al pi presto la causa del problema o il paziente muore. Leucogramma neoplastico E forse il pi complesso. Pu avere 3 tipi di pattern: Leucemia acuta Leucemia cronica Leucemia cronica riacutizzata I concetti di acuto e cronico non sono in relazione temporale tra di loro nel caso della leucemia! Tale concetto in questo caso dipende dal tipo di cellula che prolifera. Se prolifera una cellula immatura, primordiale (mieloblasto, promielocita, mielocita) si ha una leucemia acuta; se invece prolifera un neutrofilo maturo si avr una leucemia cronica. Importantissimo differenziare questi due eventi perch nella leucemia acuta le cellule, essendo indifferenziate, sono estremamente aggressive, quindi la morte del paziente si ha nel giro di qualche settimana. Nella leucemia cronica, poich prolifera una cellula matura, con scarsissima aggressivit, molto spesso i tempi di sopravvivenza sono molto lunghi ed i sintomi altrettanto scarsi. Tali soggetti possono avere una qualit di vita praticamente normale perch queste cellule hanno scarso interesse ad andare ad abitare siti a loro non idonei: sono cellule mature e quindi abituate a stare nel sangue! Le altre invece invadono i tessuti.

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Leucemia acuta Il leuocogramma si caratterizza di cellule non identificabili e non classificabili perch hanno perso la somiglianza con elementi standard. In questo tipo di leucemia i leucociti possono essere bassi (leucopenia), normali o addirittura elevati (leucocitosi). Ci pu essere come no anche deviazione a sinistra. Stesse caratteristiche per i neutrofili, che possono essere in numero normale, in neutropenia o neutrofilia. Non c quindi un elemento di riconoscimento, tranne il reperimento nel vetrino di cellule non identificabili. I pattern quantitativi non sono in questo caso daiuto. Leucemia cronica Caratterizzata dallincremento di elementi differenziati. Se la popolazione principale costituita da linfociti si avr una leucemia linfocitica cronica, ma ci pu essere leucemia neutrofilica cronica, eosinofilica, basofilica e monocitaria. Prolifera quindi un solo clone leucocitario, o addirittura potrebbero proliferarne addirittura 4, tutti insieme, dando una leucemia mieloide cronica. Ci potrebbe avvenire perch neutrofili, monoliti, basofili ed eosinofili originano da una cellula di partenza in comune. La peculiarit di questa leucemia quella di avere lincremento di una cellula che altrimenti sarebbe normale: per questo difficile diagnosticare una leucemia linfocitica cronica perch delle linfocitosi possono manifestarsi anche in caso di stimolazione antigenica da malattie infettive (linfocitosi reattiva). In tale caso la differenziazione tra reattiva e neoplastica complicatissima perch si osservano cellule mature e normalissime, lunica differenza la quantit! Quindi la caratteristica saliente laumento numerico di una cellula in maniera persistente. Esistono in realt tecniche molto pi sofisticate di un semplice leucogramma per riconoscere se si tratta di una patologia neoplastica, ad esempio studiando i recettori di superficie con delle immunoglobuline specifiche (indagine citoclorimetrica). Comunque pi elevato il numero di cellule pi probabile che si tratti di leucemia. Leucemia cronica riacutizzata Detta anche blastizzante. E la situazione intermedia alle due precedenti. Sono aumentate le cellule mature nel periferico (cronica) ma cominciano a comparire anche cellule di tipo immaturo (riacutizzata).

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LE PIASTRINE
Ultrastruttura piastrinica: la piastrina ha una struttura ovoidale, tridimensionalmente parlando, ed una cellula metabolicamente molto attiva. La forma ovoidale, e allapparenza sferica che assume a seconda del punto di vista, dovuta ad una impalcatura che traspare. Questa impalcatura formata da microtubuli. La maggior parte dellenergia prodotta dal trombocita viene usata per mantenere la forma, proprio come accade per i globuli rossi. Allinterno della cellula esiste una complicata rete di canali che , in parte, comunicano con lesterno e che formano i sistemi canalicolari interni. Questi canali, che si invaginano in profondit nella struttura della piastrina, servono alla piastrina per riversare allesterno lenorme quantit di sostanze chimiche che essa produce. Queste invaginazioni possono modificarsi nel momento in cui la piastrina si attiva e diventare delle evaginazioni dette pseudopodi, o filopodi; le piastine sono infatti fondamentali per la coagulazione e le reazioni chimiche che portano alla formazione della fibrina necessitano dei fosfolipidi di membrana della piastrina; questo significa che le cascate coagulative si attivano su queste estroflessioni. Sono anche presenti dei granuli, detti alfa granuli, che sono accumuli di sostanze chimiche, sparsi nel contesto della cellula; quando la cellula si attiva, i granuli vengono spostati verso il centro e formano un unico grande granulo, che pu dare limpressione che la piastrina sia parassitata. Le piastrine sono elementi anucleati, di piccole dimensioni, di colore rosa pallido e nelle colorazioni panottiche traspaiono anche delle deboli colorazioni violacee che sono date dai granuli alfa. Nel gatto le piastrine sono pi grandi rispetto alle altre specie, mentre i globuli rossi sono pi piccoli; questa differenza di dimensioni pu causare dei problemi nel momento in cui si debba compiere una conta eritrocitaria o trombocitaria meccanicamente.

ALTERAZIONI QUALITATIVE DELLE PIASTRINE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. distribuzionali dimensionali di affinit tintoriale morfologiche, o di forma inclusi forme mature patologiche

Le alterazioni distribuzionali individuabili sono di due tipi: quella fisiologica, in cui le piastrine sono sparse, e quella ad aggregati, in cui le cellule, appunto, si aggregano. Questultima frequente nel gatto, essendo le piastrine in questa specie estremamente attive da un punto di vista metabolico, e quindi anche molto reattive; la formazione di aggregati anche influenzata dal tempo che si impiega per raccogliere il sangue. Quando

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questo tempo aumenta, le piastrine si attivano sempre di pi; nel gatto, i vasi su cui compiere il prelievo sono di piccolo calibro e quindi il tempo necessario si allunga. La formazione degli aggregati pu dare una pseudo trombocitopenia, poich la macchina non li riconosce e non li conta, o li conta come soggetto singolo. Gli aggregati piastrinici sono dunque degli artefatti.

ALTERAZIONI DIMENSIONALI Le alterazioni dimensionali vedono la comparsa di Macropiastrine e Micropiastrine. Le macropiastrine si possono individuare al microscopio ottico, mentre le micropiastrine sono difficili da vedere; la micropiastrinemia quindi solo un rilievo strumentale e non visibile al microscopio ottico da parte delloperatore. Le macropiastrine sono piastrine di dimensioni elevate e sono dovute ad un aumento dellattivit rigenerativa del midollo; le piastrine giovani sono infatti pi grandi. Nei soggetti in terapia immunosoppressiva per trombocitopenia immunomediata queste cellule sono molto presenti. Le piastrine si formano da una estroflessione del megacariocita che si pone allinterno dei seni vascolari del midollo, attraverso le fenestrature dei seni stessi; il flusso ematico frammenta questa estroflessione e si formano le piastrine, non pi modificabili da questo momento in poi. Si pu dunque dire che, mentre i globuli rossi ed i globuli bianchi si formano nel midollo, le piastrine si formano gi nel sangue. Le piastrine normali hanno una emivita di 5 o 6 giorni.

ALTERAZIONI DI AFFINIT TINTORIALE Le alterazioni di affinit tintoriale comprendono la Sindrome della Piastrina Grigia, non ancora ufficializzata nel cane e nel gatto, ma descritta nelluomo. La piastrina appare con citoplasma basofilo, con pochi granuli rosati, o granuli assenti, con estroflessioni accentuate, di aspetto vacuolizzato. Questa anomalia anche detta distrombopoiesi ed associata per lo pi a leucemia; riportata in due soli testi e in entrambi descritta in soggetti affetti da questa forma leucemica. Le alterazioni morfologiche, o di forma sono: 1. sfericizzazione 2. allungamento 3. estroflessioni di filopodi 4. addensamento di alfa granuli

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La sfericizzazione un elemento complesso da osservare al microscopio, perch la piastrina sferica se vista longitudinalmente, anche se tridimensionalmente ovoidale; si individua, quindi, valutando la densit della piastrina; se la densit aumentata, allora la cellula sar sfericizzata e non ovoidale. Lallungamento una aberrazione per perdita di forma, cio i microtubuli non vengono pi sintetizzati e viene meno la loro funzione di mantenimento della forma ovoidale. Lenergia viene infatti persa per liberare le sostanze contenute negli alfa granuli, e non ce n per mantenere la forma. Questa anomalia facilmente associata ad emorragie croniche. Lallungamento pu essere associato a estroflessioni di filopodi. I filopodi si formano quando, a seguito di una lesione vascolare, le piastrine devono accorrere ed attivarsi per garantire la cascata coagulativa. Viene allora formato il cemento che unifica le piastrine. Laddensamento dei granuli alfa si ha quando questi vengono posti al centro della cellula e sono sintomo di attivazione, anche se facilmente scambiabile per un incluso parassitario. Le alterazioni da inclusi parassitari sono quelle date da Ehrichia Platys, responsabile della trombocitopenia ciclica. Si hanno dei dubbi, in questi casi, che ci che si vedono possano essere dei granuli alfa addensati; in definitiva, la diagnostica viene affidata dalla biologia molecolare, cio analizzando il DNA del parassita mediante PCR. Le alterazioni da forme immature vedono la presenza di megacarioblasti in circolo. Queste cellule assomigliano molto a linfociti; il sospetto che non lo siano deve sorgere nel momento in cui si vedano delle vacuolizzazioni e dei frammenti voluminosi. I megacarioblasti sono presenti in caso di leucemia megacarioblastica, o AML7 (leucemia mieloide acuta di tipo 7). Nel midollo del paziente si vedono solo megacarioblasti che poi daranno origine a quelle cellule che si ritrovano nel sangue periferico. I megacarioblasti possono anche presentare le orecchie di coniglio; in fase avanzata il nucleo comincia a replicarsi e aumenta la plolidia nucleare.

VALUTAZIONE QUANTITATIVA DEGLI ERITROCITI La quantit di eritrociti valutabile mediante due metodi: la Camera di Burker e il metodo automatizzato. La camera di Burker ha come vantaggi quello di essere economica, ma molto tempo disperdente; un vetrino in cui si trovano degli spazi a volume noto in cui verr posto il sangue diluito. Mediante dei calcoli matematici possibile determinare il numero di eritrociti per microlitro. La conta automatizzata, invece, viene svolta da un Contaglobuli ad Impedenza Elettrica; questo strumento formato da due camere di conta: in una vengono contati eritrociti e piastrine, sullaltra i leucociti e lemoglobina. La prima camera composta da uno spazio, al termine del quale c una pompa di inspirazione, e due elettrodi cui si applica una certa differenza di potenziale. La macchina aspira il sangue, precedentemente diluito, e le particelle ematiche passano a livello degli elettrodi; le cellule, passando, interrompono il flusso di corrente elettrica e queste interruzioni vengono registrate da un contatore ed interpretate come passaggio di una cellula. Ad ogni interruzione corrisponde una cellula. Con questo metodo si andranno a

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contare come eritrociti anche i leucociti, ma questo non ha importanza essendo i globuli rossi nel numero di milioni per microlitro e i globuli bianchi migliaia per microlitro. Le piastrine vengono differenziate dalla macchina in base alla loro dimensione minore; linterruzione di corrente proporzionale alle dimensioni della particella. Questo metodo mi consente anche di avere il volume corpuscolare medio (MCV). Questa procedura di difficile ottenimento nel gatto. La conta dei leucociti si effettua mescolando il sangue con una sostanza lisante per gli eritrociti; questi ultimi si lisano e liberano il loro contenuto. Le uniche cellule contate attraverso i due elettrodi saranno dei leucociti. Questa camera misura anche il contenuto di emoglobina; la celletta ha una fonte luminosa che emette un raggio di luce di 540 nm (lunghezza di adsorbimerto dellemoglobina) e dallaltro lato si ha un rilevatore della fonte luminosa. La luce viene adsorbita dallemoglobina e la luce che arriva in fondo sar inversamente proporzionale alla quantit di emoglobina; questo un esempio di misura spettrofotometrica. Se ci sono delle patologie dimensionali a carico di una popolazione cellulare, i risultati ottenuti mediante il metodo automatizzato saranno falsati; se si ha un paziente con uno shunt portosistemico, che provoca microcitosi, la differenziazione tra eritrocita e piastrina sar pi difficile. Esistono anche dei contaglobuli ottici, o laser, che riescono a differenziare i globuli rossi dalle piastrine anche sulla base del loro indice di rifrazione; questi strumenti misurano la complessit citoplasmatica mediante un raggio laser e la sua diffrazione, e quindi differenziano anche con un criterio densitometrico, oltre che volumetrico. Questo strumento anche in grado di differenziare le popolazioni leucocitarie e le cellule leucemiche: la differenziazione viene effettuata sulla base del contenuto di mieloperossidasi (enzima dei leucociti ad attivit microbicida) e sulla base delle dimensioni della cellula. Facendo un paragone tra laccuratezza del conteggio manuale e quello automatizzato si vede che uno dei problemi di maggiore rilievo legato al conteggio dei reticolociti: il 39% dei risultati ottenuti manualmente contengono errori, solo 2% nel conteggio automatizzato.

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IL PRELIEVO DEL CAMPIONE EMATOLOGICO necessario sapere: - dove si preleva - come si preleva - con quale anticoagulante - quali sono i fattori interferenti Dove: il sito di prelievo pu essere multiplo, anche se generalmente si seleziona la vena giugulare, la cefalica e infine la safena. La giugulare quella preferibile per il calibro maggiore e quindi consente un prelievo pi agevole con un flusso ematico maggiore e meno aggregazione piastrinica; inoltre, quando si va a rasare il cane, o il gatto, sul collo meno visibile e d meno fastidio al proprietario. La controindicazione lobesit, in quanto diviene meno visibile. La cefalica ottimo sito, indicato su soggetti con arto lungo e vena ben visibile. Non ci sono differenze nei risultati dellesame se si preleva da una vena piuttosto che da unaltra; i risultati sono totalmente sovrapponibili. Come: necessaria una siringa con un ago idoneo, o, in alternativa, una butterfly o un vacutainer sottovuoto. Lago per il prelievo deve avere determinate prerogative: deve essere corto, da comprare a parte, che consente una maggiore maneggevolezza, soprattutto nel prelievo dalla giugulare. In alternativa si pu usare la butterfly, purch non si aspiri in modo eccessivo, tale da traumatizzare il campione che si sta prelevando; laspirazione deve essere fatta di pari passo con il sangue che entra in siringa. Non si deve creare un sottovuoto eccessivo ed aspettare che la siringa si riempia, perch in questo modo il sangue viene stressato e quindi si pu emolizzare. I sistemi sottovuoto sono molto usati in umana, meno in veterinaria; il cane deve avere una certa mole perch la provetta ha una quantit di aspirazione proporzionale al calibro della vena. Non conviene usarli in soggetti di piccola o media taglia. Lanticoagulante da selezionare: - EDTA - Citrato trisodico - Eparina Generalmente quello di prima scelta lEDTA (acido etilentiamino tetracetico) che in genere contenuto in provette dal tappo di colore viola. La quantit di sangue da porre nella provetta non casuale, ma c un segno che varia da provetta a provetta; la quantit di sangue deve essere assolutamente rispettata perch dentro c lanticoagulante e deve essere rapportato in modo idoneo con la quantit ematica che si va ad introdurre. Non c assolutamente rapporto tra le dimensioni della provetta e la quantit di anticoagulante che essa contiene. Se si mette meno sangue di quello richiesto, si otterr una diluizione del campione ed una sottostima dei valori; ma se se ne mette troppo si rischia la coagulazione del sangue, essendo il calcio ancora disponibile. Il citrato trisodico si pu usare come anticoagulante e si preferisce per il conteggio piastrinico, in quanto interferisce di pi nella formazione dellaggregato piastrinico; quando, per, si usa questo anticoagulante bisogna disporre di adeguati intervalli di riferimento. Se infatti si dispone di due campioni, di cui uno con EDTA ed uno con citrato, la macchina non registrer gli stessi valori; quindi indispensabile avere gli intervalli di riferimento per il campione con citrato. I valori che si ottengono non sono mai assoluti, ma dipendono dalla macchina, dallanticoagulante e dal reattivo.

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Leparina si usa ma ostacola la colorazione; cio se dopo, dallo stesso campione voglio fare degli strisci per vedere la morfologia, leparina, purtroppo, crea interferenza. Ma si pu usare per il conteggio automatizzato in quanto si sovrappone perfettamente allEDTA, a differenza del citrato.

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Gli enzimi sono delle proteine che hanno la funzione di accelerare una reazione chimica. Generalmente agiscono su di unapposita sostanza complementare, il substrato. Dal legame origina il complesso enzima-substrato, dal quale poi si crea il prodotto. Lenzima viene nuovamente liberato e reso disponibile per una successiva reazione chimica. E + S = ES P + E I patologici clinici hanno lambizione di riconoscere delle patologie occultate magari in parti recondite dellorganismo attraverso una misurazione delle sostanze contenute nel sangue. Questo nasce dalla peculiarit propria del sangue, ovvero quella di bagnare tutti i tessuti. Attraverso lapporto di ossigeno, per il quale il sangue preposto, esso entra quindi in contatto con tali tessuti e ne riceve informazioni di tipo diagnostico. Alcune delle sostanze che possono aiutare in tale ambizione sono proprio gli enzimi, molecole per piuttosto minute che si rendono per questo difficilmente evidenti da un punto di vista chimico. Si ricorre allora ad uno stratagemma; al posto di misurare lenzima presente nel sangue, si va a misurare direttamente il prodotto di reazione finale. Dopo il prelevo di un campione di sangue dal quale si vuole evidenziare un determinato enzima quindi, si aggiunge un eccesso di substrato in modo tale che la velocit di reazione sia direttamente influenzata dalla quantit dellenzima. Quindi lattivit enzimatica della molecola ricercato calcolata indirettamente.

GLI ENZIMI NELLO STUDIO DELLA PATOLOGIA MUSCOLARE


Nella valutazione muscolare sono studiabili due situazioni: Stato muscolare Funzione muscolare La patologia clinica, cio quella di laboratorio, non si pu occupare della funzione muscolare bens solo delle alterazioni muscolari non funzionali. Es. possibile che da un esame del sangue non si possa minimamente reperire una paralisi. Reperibili invece i danni come la necrosi. Gli strumenti disponibili per tale studio sono diversi:

CK Creatinin kinasi AST Aspartato aminotransferasi ALT Alanina aminotransferasi LDH Lattico deidrogenasi Aldolasi

CK Enzima citoplasmatico, che risiede allinterno della membrana cellulare. Durante le analisi se ne misura quella quota che ha avuto accesso al sangue a seguito della morte

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fisiologica di un certo numero di cellule muscolari, che subiscono una modificazione a livello della membrana liberandolo. La funzione peculiare del CK catalizzare una reazione chimica reversibile trasferendo un gruppo fosfato dalla creatina fosfato allADP per formare ATP, quindi energia spendibile sotto forma di contrazione in questo tipo di cellule. La reazione reversibile perch spostata verso la produzione di ATP o verso la produzione di creatina fosfato a seconda dellattivit metabolica muscolare: in caso di esercizio attivo la reazione spostata verso la produzione di ATP perch serve energia per ottenere lavoro, mentre in condizioni di riposo il rapporto tra ATP e creatina fosfato di 8:1. La CK quindi un deposito di energia che si rende disponibile nel momento in cui al muscolo richiesta unattivit. Tre differenti polipeptidi con la medesima funzione enzimatica e che catalizzano la stessa reazione chimica. Tali polipeptidi, dato che hanno diversa conformazione chimica ma catalizzano la stessa reazione, prendono il nome di isoenzimi: CK1 (composto da un dimero BB) CK2 (composto da un dimero MB) CK3 (composto da un dimero MM) CK1 un isoenzima quasi mai misurato nel sangue periferico perch confinato in tessuti specifici, ovvero lencefalo, i nervi periferici ed il liquor. Potrebbe quindi avere significato semiologico analizzando un campione di liquor per la verifica di uneventuale patologia del sistema nervoso centrale, come negli infarti e nelle trombosi: il danno ischemico produce aumento del CK non ematico bens confinato allinterno del liquor. Tale separazione mantenuta dalla barriera ematoencefalica presente tra sistema nervoso e sangue. La CK degli esami del sangue potrebbe corrispondere effettivamente a qualsiasi dei tre isoenzimi ma nella pratica quasi mai si tratta del CK1. CK2, detto anche enzima MB, settorializzato a livello del muscolo cardiaco. CK3, o MM, costituisce la quasi totalit del CK riscontrato nellesame del sangue e riportato nel referto. E la parte riservata al muscolo striato ed in parte anche a quello cardiaco. Nella patologia clinica generalmente si va a misurare la CK complessiva, in un unico risultato, ma nella maggior parte dei casi il dato riflette la somma del CK2 e del CK3. Volendo studiare selettivamente queste 3 diverse porzioni dellenzima si pu ricorrere ad una elettroforesi o una cromatografia a scambio ionico, ma sono entrambe procedure che nella pratica clinica non vengono quasi mai effettuate. Il CK che appare nel referto espresso in unit/litro ed considerato lesplorativo del danno muscolare. Alcune patologie, quali la toxoplasmosi, la neosporosi, la miosite traumatica, la miosite idiopatica dei muscoli masticatori, investimenti automobilistici con traumi muscolari da schiacciamento causano quindi, dopo alcune ore, laumento della CK nel sangue perch vi un suo rilascio da parte delle fibre muscolari lacerate. Dopo aver misurato lattivit enzimatica (di qualsiasi enzima!) vanno fatte alcune considerazioni riguardo: Et Razza Emivita plasmatica Ci perch alcuni enzimi possono esser presenti a livelli diversificati ma fisiologici a seconda di tali parametri.

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Considerando let infatti, normale che la fosfatasi alcalina sia maggiormente presente nei soggetti giovani perch indispensabile nella loro spinta mineralizzazione ossea. La CK ha unattivit enzimatica molto pi elevata nei primi giorni rispetto ai soggetti adulti, quindi comune trovarne un valore pi alto anche di 6-7 volte il normale in un paziente molto giovane. Tali livelli tendono a decrescere linearmente da poco dopo la nascita per raggiungere valori normali al 7 mese di vita circa. Nei soggetti senili infine, il suo valore leggermente pi basso rispetto agli adulti. Differenze relative anche alle razze. I cani di taglia medio-piccola infatti hanno livelli di CK mediamente pi elevati rispetto ai soggetti di taglia grande. Bisogna inoltre considerare lemivita plasmatica, cio il tempo di sopravvivenza dellenzima nel plasma. La molecola infatti tende ad essere consumata nel processo di reazione oppure viene degradata da alcune proteasi normalmente presenti nel plasma. La CK ha emivita estremamente breve (circa 2-4 ore) ed quindi poco stabile. Dopo la raccolta del campione, basta lasciarlo a temperatura ambiente per 4 ore che gi il dato relativo allenzima sar dimezzato e lo studio non sar pi relativo al paziente ma allattivit degradativa dellenzima. Il test va quindi eseguito in tempi il pi possibile brevi. Lemivita tende ad essere un po pi elevata nel cane e nel gatto, dove supera le 6 ore, mentre pari a circa 2 e 4 ore rispettivamente per bovini e cavalli.

AST Transaminasi studiata anche nelle patologie epatiche. Catalizza la transaminazione dellaspartato a ossalacetato che poi entra nel ciclo di Krebs. E considerato praticamente ubiquitario, presente non solo in cellule diverse ma, anche allinterno delle stesse cellule, in posizioni differenti: sia nel citoplasma che in alcuni corpuscoli citoplasmatici quali i mitocondri. Anche se presente in tutti i tessuti dellorganismo, quando il suo valore aumenta nel sangue periferico vi sono ben poche cause di incremento. Anche nellAST, come nel CK, ci sono diversi isoenzimi con diverse emivite che permettono di reperire o meno lincremento nel sangue. Nel cane e nel gatto lemivita media di circa 12 ore, quindi 3-4 volte maggiore della CK. Gli organi generalmente imputati al suo rilascio sono muscoli e fegato, ovvero gli organi che ne contengono di pi e i cui isoenzimi hanno lemivita plasmatica pi lunga. E per questo che la patologia in corso pu essere o di origine muscolare o epatica.

ALT E la seconda transaminasi. Catalizza la deaminazione dellalanina a piruvato che poi entra nel ciclo di Krebbs. Come lAST ubiquitario ma con emivita pi lunga (fino a 2 giorni). E da alcuni autori ritenuto epatospecifico, cio un enzima che esplora il fegato. In realt esplora anche il muscolo, in cui presente in modiche concentrazioni. Quasi mai considerato per questo aspetto semiologico, i casi di patologia muscolare in cui aumenta lALT sono invece abbastanza settoriali, come nel caso di distrofie muscolari su base

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congenita. Alcune razze di cani, come gli Spaniel, soffrono di tali patologie congenite, presentando elevatissimi livelli di ALT nel sangue.

LDH Enzima citoplasmatico responsabile della reazione reversibile che converte il piruvato in lattato nella glicolisi anaerobica. Ha emivita di circa 6 ore. In Italia, qualche anno fa, lanalisi di questo enzima era molto utilizzata dai veterinari, mentre nei Paesi anglosassoni stata da decenni abbandonata. Comprende 5 isoenzimi, e ciascuno di questi ha funzione esplorativa propria. Poich lanalisi dei singoli isoenzimi estremamente complicata, costosa e tempo-disperdente, non quasi mai effettuata. Si rileva invece il dosaggio di LDH totale che per ha scarsissimi significati diagnostici perch incrementabile da qualsiasi patologia tissutale, essendo ubiquitaria. Per questo il test stato abbandonato dai Paesi anglosassoni!

ALDOLASI Non pi usato da nessuno perch complesso da dosare e di difficile automazione.

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GLI ENZIMI NELLO STUDIO DELLA PATOLOGIA EPATICA

Lo studio delle patologie epatiche richiede una serie di fasi organizzate in successione: Adeguate raccolta anamnestica e visita clinica (esame fisico) Medicina di laboratorio, ovvero la pi importante via di indagine per il fegato. Questo perch il fegato stesso un vero e proprio laboratorio interno dellorganismo: vi avvengono anche 10-12.000 reazione chimiche allistante! La sua peculiarit quindi quella di lasciarsi esplorare solo da un altro laboratorio. Conoscenza della specificit e della sensibilit dei test biochimici utilizzati. Un test molto sensibile quello che, se utilizzato su 100 soggetti ammalati, risulta alterato sulla stragrande maggioranza di essi. Lalterazione di un test molto specifico invece indica quasi sicuramente una malattia epatica e non di altra origine. Individuazione di una specifica condizione epatica, quindi o di una malattia in senso lato o di uninsufficienza epatica. Quasi mai lesplorazione del fegato attraverso la medicina di laboratorio permette infatti una diagnosi eziologica. Raro poter individuare quale sia la malattia! La diagnosi specifica si effettua eventualmente con accertamenti istologici.

Test chimici 4 gruppi di test: Il primo gruppo si serve di 5 enzimi presenti allinterno dellepatocita: ALT, AST, SAP (Fosfatasi alcalina), GGT (Gamma Glutammin Transpectidasi) e SDH (sorbitolo deidrogenasi). Questi rendono possibile lesplorazione della permeabilit di membrana epatocitaria, il danno epatocitario e linduzione enzimatica. Laumento di questi enzimi pu riflettere quindi uno di questi tre fenomeni. Laumento della permeabilit pu portare alla fuoriuscita, attraverso la membrana, di questi enzimi citoplasmatici, causando unaumentata attivit enzimatica plasmatica. Indica un danno comunque lievissimo ed una condizione del tutto reversibile e spesso nemmeno identificabile dal punto di vista istologico. Il danno epatico, ovvero la morte cellulare, porta alla fuoriuscita di tali enzimi per rottura della membrana. Anche in questo caso lattivit enzimatica plasmatica aumenta. Questo il motivo principale di aumento di tali enzimi nel sangue, ed i livelli presenti normalmente in circolo riflettono il turn-over fisiologico degli epatociti. Linduzione enzimatica molto frequente nel cane. E laumentata produzione da parte dellepatocita di uno o pi di questi enzimi. Essendoci un equilibrio tra la quota intracitoplasmatica e la quota extracitoplasmatica, se le cellule del fegato aumentano la

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produzione, nel tempo sar possibile riscontrarne un aumento anche nel plasma a causa del turn-over. Quindi linduzione non un danno epatico ma esprime unaumentata produzione di enzimi. Causa frequente dellinduzione pu anche essere lalta concentrazione di corticosteroidi, indotta da stress o da farmaci, come il fenobarbital. Il secondo gruppi di test relativo alla funzione di sintesi epatica: la loro alterazione indica insufficienza epatica. Si serve di Albumina, Glucosio e fattori della coagulazione normalmente prodotte dal fegato. Altri test studiano funzioni specifiche del fegato: la captazione, la coniugazione e la secrezione. Si servono della Bilirubina e dagli Acidi biliari. Altri test ancora studiano invece la funzione di depurazione epatica. Si serono di Acidi biliari e di Ammoniaca.

Test che indicano modificazioni della permeabilit Sia ALT che AST sono enzimi considerati anche nellesplorazione muscolare. LALT quasi sempre epatospecifico mentre lAST ha funzione bivalente per entrambi gli studi. Sono enzimi parenchimali. La SAP e la GGT sono pi che altro enzimi biliari, ritrovabili nei canalicoli. Esplorano la componente biliare del sistema epatico. In caso di colestasi, con aumento della pressione nei canalicoli le cellule sono portate alla liberazione di questi due enzimi.

Caratteristiche generali delle attivit enzimatiche epatobiliari Induzione enzimatica Aumento della produzione, in genere per presenza di alcune sostanze chimiche come i corticosteroidi, il fenobarbital e le tetracicline (antibiotici). Attenzione: tipica del cane ma non del gatto!! Se riscontrata nel gatto quindi si certi di esser di fronte ad unepatopatia, nel caso del cane no. Danno epatobiliare Quando questi enzimi aumentano riflettono la sofferenza dellintera massa di cellule epatiche. In una lesione lieve ma diffusa del fegato, linnalzamento degli enzimi sar elevata; una lesione grave ma settoriale porta ad incrementi modesti. La dinamica con cui questi enzimi aumentano quindi lestensione del danno epatobiliare. Numero di epatociti, gravit del danno ed emivita plasmatica Indicatori sensibili di danno epatico

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ALT Epatospecifico nel cane con eccezione delle distrofie muscolari su base congenita. Lemivita molto lunga, quindi se prodotto in caso di epatite ma riscontrato nellanalisi del sangue fino a 60 ore dopo la guarigione normale. Nei cavalli e nei bovini il livello di questo enzima molto basso, per cui non viene nemmeno misurato. SAP Enzima di membrana, come la GGT, sensibile alla pressione nei canalicoli biliari. Ne esistono diversi isoenzimi: di derivazione epatica, ossea, intestinale, placentare e leucocitario, ma gli ultimi 3 sono scarsamente importanti perch hanno emivita brevissima, addirittura di pochi minuti, e quindi di scarso interesse esplorativo. Altro isoenzima il corticosteroideo, prodotto nei cani dopo somministrazione di cortisone. Nel cane la SAP estremamente sensibile ed aumenta con estrema facilit anche in epatopatie molto lievi, ma poco specifico proprio per la presenza di diversi isoenzimi. Nei cani che vengono portati in ambulatorio facilmente ritrovabile, insieme alla transaminasi, perch producono parecchi corticosteroidi per stress. Nel gatto la questione totalmente diversa perch in questi soggetti lemivita pi bassa, ma pi bassa anche la concentrazione di SAP nellepatocita rispetto al cane: trovare quindi questo enzima anche poco pi elevato del normale ha spesso grave significato clinico. Molti epatociti devono esser morti!! Inoltre il fenomeno non pu esser ricondotto allinduzione enzimatica, non presente nel gatto. Quindi nel gatto tutte le volte che si riscontra un aumento di questi enzimi si certi di trovare unepatopatia! GGT Enzima di membrana che pu avere anche origine pancreatica e renale, ma solitamente correlata ad induzione enzimatica nel cane o a colestasi perch nei condotti biliari ha concentrazioni pi elevate che non negli altri distretti. Ha discreta specificit nel cane ma bassa sensibilit (sicuramente meno della SAP). Lemivita, sempre nel cane, di circa 3 giorni.

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TEST BIOCHIMICI USATI PER VALUTARE IL FEGATO


Test che indicano aumento di permeabilit, induzione o danno epatobiliare: ALT, AST, SAP, GGT, SDH. Test relativi alla funzione di sintesi epatica: Albumina, Glucosio, BUN e fattori della coagulazione. Test relativi alla funzione epatica di captazione, coniugazione e secrezione: Bilirubina e acidi biliari. Test relativi alla funzione di clearance portale epatica: Acidi biliari e ammoniaca.

Danno epatico: Il fegato presenta un certo numero di epatociti sofferenti, le transaminasi sono aumentate di numero ma la funzionalit conservata. Danno funzionale epatico: Molti epatociti non svolgono pi almeno una delle loro funzioni biochimiche. Laumento delle transaminasi indicatore di danno epatico nel gatto e di eventuale danno epatico nel cane, NON di danno funzionale epatico. La differenza tra cane e gatto sta nel fatto che il cane ha la capacit di aumentare la produzione di questi enzimi in caso di stress o in caso di somministrazione di alcune sostanze chimiche come ad esempio gli steroidi, gli anticonvulsivanti e alcuni antibiotici. Nel gatto il danno epatico viene diagnosticato tramite il conteggio delle transaminasi e viene trattato modificando la dieta o somministrando dei farmaci e monitorando il paziente. Lalterata funzione non pu essere affrontata in modo prudenziale ma necessita di una biopsia epatica per verificare la diagnosi. Infatti le indagini di laboratorio consentono di individuare lorgano colpito ma non il tipo di lesione, per questo serve unindagine istopatologica. Il primo gruppo di test indice di danno epatico non di funzionalit.

TEST DI FUNZIONALIT EPATICA Quando i test funzionali sono alterati a causa di un deficit epatico si ha insufficienza epatica. I test funzionali si dividono in tre gruppi. TEST RELATIVI ALLA FUNZIONE DI SINTESI EPATICA ALBUMINA. Proteina ematica del peso di 68000 Dalton prodotta dal fegato studiandola si pu avere un quadro della quantit di proteina prodotta dal fegato. Una alterazione quantitativa dellalbumina pu essere dovuta a vari fattori:

Calo nella produzione pu essere dovuto a:


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Insufficienza epatica cronica. Per notare una ipoalbuminemia dovuta a un calo di produzione epatica bisogna che questo persista per vari giorni, in quanto

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lemivita dellalbumina di 12 giorni nel cane, dunque uneventuale epatopatia deve essere cronica. Ipergammaglobulinemia Le globuline sono un pool di proteine normalmente presenti ma che se il sistema immunitario viene stimolato fortemente, a causa di patologie infettive o infestazioni, possono aumentare in maniera considerevole. Il fegato valuta la quantit di albumina da produrre in base alla pressione colloidoncotica del plasma. Se le gammaglobuline salgono oltre una certa soglia fanno salire la pressione colloidoncotica e il fegato blocca la produzione di albumina. Digiuno prolungato. Il fegato produce albumina a partire da aminoacidi, se questi non vengono introdotti con la dieta non possono essere assorbiti, quindi utilizzati. Maldigestione. Uninsufficienza pancreatica esocrina (EPI) porta a un calo nella produzione di proteine pancreatiche, quindi ad una mancata scissione delle proteine nellintestino e ad un mancato assorbimento degli aminoacidi. Esistono anche altre disfunzioni col medesimo esito. Malassorbimento. Linfiammazione dellintestino pu portare a un mancato assorbimento degli aminoacidi.

Aumento delle perdite, pu essere dovuto a:


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Perdite renali. Lalbumina ha un peso di 68000 Dalton che corrisponde al peso soglia di discriminazione del filtro glomerulare e solitamente viene trattenuta. Questo comporta che in caso di aumento della permeabilit (Es. glomerulonefrite) porti ad una perdita di albumina nellurina. Il fegato aumenta la sintesi per compensare tale perdita ma se il processo persiste ed imponente la sintesi epatica potrebbe non essere sufficiente a compensare le perdite. Enteropatie proteinodisperdenti. Patologie infiammatorie croniche dellintestino tenue possono portare non solo ad un mancato assorbimento di aminoacidi ma anche ad una perdita di proteine con le feci. Emorragie. Limponente perdita di sangue comporta ipovolemia, lorganismo per mantenere la volemia costante opera un riassorbimento di acqua dalle urine e dallinterstizio, il sangue risulta dunque diluito, in questo caso lipoalbuminemia si associa a ipoglobulinemia e ad anemia. Ustioni. Sono poco frequenti ma se sono estese a buona parte della superficie corporea i vasi che si trovano sotto alla escare cutanea sono ustionati, si infiammano, sono sottoposti ad una vasodilatazione imponente e lasciano trasudare alesterno la componente proteica che si secca sulla superficie corporea formando delle croste. Sepsi Traumi Neoplasie

Sequestro, dovuto a:
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Versamenti cavitari. Talvolta lipoalbuminemia pu causare versamenti cavitari o edema sottocutaneo per riduzione della pressione colloidosmotica, ma pi spesso edemi e versamenti hanno altre cause e il tropismo dellalbumina per i

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liquidi la porta a migrare nel liquido che forma il versamento facendo calare la concentrazione di albumina nel sangue. Es. linsufficienza cardiaca destra pu causare versamento peritoneale quindi ipoalbuminemia. Si pu distinguere lipoalbuminemia causata da versamento dal versamento causato da ipoalbuminemia dallentit dellipoalbuminemia in quanto affinch lipoalbuminemia sia causa di versamento il suo valore deve essere molto basso (sotto 1,2 mg/dl). 2. Vasculopatie o vasculiti. Le patologie infiammatorie vascolari causano un aumento di diametro delle fenestrature dei vasi, quindi un aumento di permeabilit e una perdita di proteine. In questi casi si ha un calo di albumina ed edemi sottocutanei (lalbumina fuoriuscita dal vaso richiama liquidi). Es. nel gatto FIP (peritonite infettiva), nel cane ehrlichiosi, rickettsiosi leshmaniosi.

Aumento del consumo, lalbumina ha anche funzione nutritizia (energetica) quindi un aumento del metabolismo comporta un maggiore utilizzo di albumina. Solitamente di lieve entit. Pu essere dovuto a: 1. Febbre 2. Ipercatabolismo Iatrogene: 1. Fluidoterapie. Un animale sottoposto a flebo presenta una diluizione del sangue e quindi un calo di albumina. 2.

GLUCOSIO. Principale nutriente cellulare e tissutale prodotto dal fegato, la cui concentrazione ematica regolata dallinsulina. Una alterazione quantitativa del glucosio pu essere dovuta a vari fattori: Farmaci ipoglicemizzanti Insulina. Erroneo dosaggio. 2. Sulfanilurea
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Condizioni Sepsi. I microbi hanno un metabolismo glucidico quindi in caso di setticemia consumano buona parte del glucosio in circolo. 2. Grave epatopatia. Dato che gli epatociti sono in grado di produrre quantit di glucosio molto pi alte di quanto necessita allorganismo per mantenere costante la quantit di glucosio nel sangue sufficiente che mantenga la funzione una piccolissima parte del fegato (10-15%), dunque questo parametro poco indicativo della funzionalit epatica in quanto troppo poco sensibile. Quando questo test alterato a causa di insufficienza epatica il soggetto ha unepatopatia gravissima probabilmente in fase terminale. 3. Ipoadrenocorticismo. Comporta la diminuzione di glucocorticoidi e mineralcorticoidi che sono due categorie di ormoni che hanno funzione di
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facilitazione glucogenetica. Quando questi ormoni vengono meno il fegato ha difficolt a mantenere costante la glicemia nel sangue in quanto essi modulano la produzione epatica. 4. 5. Malassorbimento intestinale 6. Insulinoma. Si tratta di tumori che producono grandi quantit di insulina. Si tratta in particolare di tumori del pancreas (insulinomi), carcinomi epatici e sarcomi gastroenterici. 7. Neoplasie extrapancreatiche (carcinoma epatocellulare, leiomiosarcoma, emangiosarcoma). Se i tumori raggiungono notevoli dimensioni consumano enormi quantit di glucosio, essi infatti hanno un metabolismo quasi esclusivamente anaerobio che necessita di molto glucosio per produrre poca ATP. 8. Ipopituitarismo. 9. Ipoglicemia idiopatica. Ipoglicemia giovanile, ipoglicemia neonatale e ipoglicemia dei cani da caccia. 10. Perdita renale. Perdita di glucosio per mancato riassorbimento renale 11. Neoplasia pancreatica esocrina. 12. Deficienza enzimatica epatica. 13. Gravidanza.

UREA (BUN). Molecola dal peso di 60 Dalton. Deriva dalla fusione di 2 ioni ammonio che provengono dalla deaminazione degli aminoacidi operata dai batteri a livello intestinale. La fusione avviene a livello del fegato per diminuire la tossicit del composto. Lurea viene poi riversata nel circolo sanguigno ed escreta dal rene. Il livello di urea dunque espressione di 2 processi: capacit di formazione e capacit di eliminazione. Lipoazotemia pu avere diverse cause: Diminuzione della produzione di urea, pu essere causata da: Digiuno prolungato. La carenza di aminoacidi fa diminuire il metabolismo batterico. 2. Dieta ipoproteica 3. Insufficienza epatica (cirrosi, shunt, portosistemici). Lepatocita non in grado di sintetizzare lurea (il ciclo dellurea non funzionante), la concentrazione di urea scende e quella di ioni ammonio sale, questo pu causare la sindrome da encefalopatia epatica (convulsioni):lo ione ammonio tossico per il SNC. 4. Calo della flora microbica intestinale. Comporta un calo di produzione di ioni ammonio e quindi di urea. Questo pu accadere ad esempio durante una terapia con antibiotici somministrati per via orale.
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Aumento dellescrezione, pu essere causata da: Poliuria. Porta ad un aumento della filtrazione glomerulare, ad un aumento della perdita dacqua e quindi di urea. 2. Polidipsia. Ad essa consegue poliuria. 3.
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FATTORI DELLA COAGULAZIONE (PPT, APTT, FDP, AT III, PLASMINOGENO, 2MACROGLOBULINA) Il fibrinogeno una proteina della fase acuta usata come proteina di flogosi, C reattiva, sintetizzata dal fegato ed aumenta considerevolmente durante la flogosi. Per produrre grandi quantit di fibrinogeno sono sufficienti pochi epatociti, dunque indice solo di grosse insufficienze epatiche in assenza di flogosi (es. shunt portosistemici e cirrosi epatica), in caso contrario la flogosi porta ad aumento della produzione di fibrinogeno, bisogna comunque considerare sempre che non si tratta di un test sensibile. PT e APTT (test di protrombina e test di tromboplastina parziale attivata) test globali, studiano dei complessi proteici prodotti dal fegato che si occupano delle cascate coagulative, non sono quindi sensibili perch la carenza di una proteina del complesso viene coperta da un aumento delle altre. FDP prodotto di degradazione della fibrina e del fibrinogeno, aumentano se aumentano i trombi in circolo o in caso di insufficienza epatobiliare. Vengono eliminati dai macrofagi epatici (cellule di Kupfer), un aumento del FDP pu quindi essere indice di un calo di funzionalit delle cellule di Kupfer. AT III (antitrombina III) proteina anticoagulante di sintesi epatica. Questi test non vengono solitamente eseguiti per monitorare lattivit epatica ma per altri motivi, la loro alterazione pu comunque fornire indicazioni utili sulla condizione epatica.

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TEST RELATIVI ALLA FUNZIONE EPATICA DI CAPTAZIONE, CONIUGAZIONE E SECREZIONE

ACIDI BILIARI O SALI BILIARI. Test non di routine effettuati se si ha il sospetto di lesioni epatiche. Questo test considerato il Gold Standard (test di riferimento) per la funzionalit epatica perch il pi sensibile e specifico, inoltre i sali biliari sono molecole molto stabili nel tempo e non si hanno fenomeni di alterazione da prelievo. Lepatocita produce 4 tipi di acidi biliari: lacido colico, lacido desossicolico e altri acidi secondari (litocolico, taurocolico nel gatto,...), e li riversa nella bile. La funzione degli acidi biliari emulsionare i grassi a livello intestinale, a livello di ileo buona parte di essi viene adsorbita mediante un meccanismo di trasporto attivo, e una piccola quota viene persa con le feci. La quota riassorbita entra nel circolo enteroepatico: dellileo passa al circolo portale, viene captato dallepatocita che lo ricicla e lo immette nuovamente nella bile. La capacit degli epatociti di riassorbire sali biliari detta funzione di captazione e in condizioni normali la percentuale di riassorbimento di circa 90-95%. I sali biliari a questo punto vengono coniugati (funzione di coniugazione) e secreti con la bile (funzione di secrezione). La concentrazione dei sali biliari nel sangue risente solo di questi tre processi dunque un aumento dei sali biliari dovuto ad un calo di efficienza degli epatociti. Per questo motivo questo il test di elezione per la funzionalit epatica. Questo test di approfondimento in realt composto da due test: acidi biliari basali (misura della quantit di acidi biliari a digiuno) e acidi biliari postprandiali (misura della quantit di acidi biliari dopo il pasto). La bile viene riversata nellintestino durante il pasto, dopo due ore dal pasto si ha il picco massimo di assorbimento e il valore della concentrazione dei sali biliari nel sangue piuttosto alta perch gli epatociti anche se ben funzionanti captano sempre la stessa percentuale di sali biliari, se la quantit di sali biliari nel sangue che arriva dallintestino molto alta, la percentuale captata e quella che sfugge alla captazione restano costanti, ma in valore assoluto la quantit che misuro nel sangue maggiore. Vi sono dunque anche due intervalli di riferimento a seconda che il prelievo sia stato fatto a digiuno o dopo il pasto, inoltre lanimale per avere valori equiparabili con quelli standard deve aver seguito una dieta standard: P/D della Hills per il cane perch e ricco di grassi e proteine o C/D della Hills per il gatto). Usando un alimento diverso si stimola in modo diverso la capacit della cistifellea di buttare bile nellintestino e si ottengono risultati non equiparabili con gli standard a disposizione. La dieta standard serve quindi ad ottenere risultati ripetibili.

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Tra i diversi esami che si possono effettuare, il metodo biochimico sicuramente il migliore se si vuole esplorare il fegato, sia perch le patologie epatiche sono spesso subdole, sia perch il fegato un vero e proprio laboratorio organico ed ha la prerogativa di farsi giudicare solo da un altro laboratorio. Esistono quattro batterie di esami che ci aiutano a valutare lo stato epatico.

STUDIO DELLA FUNZIONE DI CAPTAZIONE, DI CONIUGAZIONE E DI SECREZIONE A questa categoria appartengono i sali, o Acidi biliari; non vengono usati di routine, ma nella misura in cui, dallesplorazione di base, emergano dei dubbi se possa esistere o meno una alterata funzione epatica. Sono comunque una metodica piuttosto complessa e costosa da svolgere. La Bilirubina un test che si pu sovrapporre ai Sali biliari, solo che si esegue di routine ed appartiene agli esami, cos detti, di base. Ad ogni modo, non ha la medesima specificit (capacit di individuare selettivamente una determinata malattia) e sensibilit (capacit di individuare la malattia) degli acidi biliari, altrimenti non avrebbe senso averli entrambi. La bilirubina che noi misuriamo molto meno sensibile dei sali biliari; quindi possibile avere un soggetto con la bilirubina normale e gli acidi biliari elevati, essendo essi pi sensibili, mentre difficile avere un soggetto con la bilirubina elevata ed i sali biliari normale, anche perch, in genere, quando la bilirubina elevata, non si va a valutare gli acidi biliari, avendo gi individuato lalterata funzione epatica. La bilirubina un pigmento presente nel sangue in concentrazioni variabili a seconda del laboratorio e del mezzo biochimico utilizzato, ma generalmente le quantit sono modeste (0,15 0,30 mg/dl) e questo lo si pu percepire comparando il siero del cane e del gatto con quello delluomo o del cavallo, vedremo che in questi ultimi si presenta pi colorato, essendo la bilirubina presente in concentrazioni maggiori. Essa un prodotto di rifiuto che deriva dal metabolismo di alcuni gruppi prostetici: il principale rappresentato dal gruppo prostetico dellEME, cio dellemoglobina. Questo significa che quando gli eritrociti diventano vecchi, e quindi non deformabili, vengono captati dai macrofagi dei sinusoidi splenici e vengono fagocitati; essi le riconoscono per la loro rigidit. Alla fagocitosi fa seguito la digestione della cellula che libera nel citoplasma del macrofago il contenuto citoplasmatico delleritrocita, composto per 30% da emoglobina. Lemoglobina viene scissa allora in EME ed emoglobina. Un processo enzimatico ossidativo a carico dellEME d come prodotto di rifiuto la bilirubina. Quindi la quota di bilirubina che viene misurata nel sangue, detta bilirubina totale, ha come quota costitutiva principale (75%) questo tipo di bilirubina. Il macrofago rilascia nel plasma la bilirubina, la quale per insolubile in ambiente ematico e quindi, per poter navigare nel sangue, necessita di un legame con una molecola di trasporto: questa molecola lalbumina. Si forma allora il complesso albumina bilirubina non coniugata (indiretta); per dosarla occorre mettere alcool per poterla identificare, ed per questo che prende il nome di indiretta. A questo punto, lalbumina porta la bilirubina al fegato finch non entra in contatto con i microvilli epatici; qui lalbumina viene staccata dalla bilirubina indiretta, la quale, mediante un trasportatore di membrana, entra nel citoplasma dellepatocita. Attraverso delle

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proteine vettrici, la bilirubina indiretta va al REL dove viene complessata, ad opera di un sistema enzimatico, detto Diglucuroniltransferasi, con due molecole di acido glicuronico, divenendo coniugata. La bilirubina che ha subito questi processi di condensazione prende il nome di bilirubina diretta, o coniugata, o bilirubin di glucuronide. Questa molecola viene espulsa attivamente da una proteina di membrana, andando nel canalicolo biliare. La bilirubina diretta, essendo stata immessa nel sistema biliare, percorrer le vie biliari fino ad arrivare allintestino. Ecco che la bilirubina esplora la fase di captazione, di coniugazione e di secrezione, che sono tutte funzioni epatiche. Una volta che la bilirubina viene immessa nel sistema biliare, arriva allintestino, in forma di bilirubina coniugata. Una parte di essa subir un processo ossidativo ad opera degli enzimi prodotti dai batteri intestinali e verr trasformata in urobilinogeno e stercobilina. La stercobilina un prodotto di ossidazione e viene eliminata con le feci; responsabile della colia fecale, cio del colore delle feci. Quando le feci hanno un colore verdognolo marroncino, opera della stercobilina. Lurobilinogeno, altro prodotto ossidativo, viene riassorbito attraverso il circolo portale; una parte verr estratto dalla cellula epatocitaria, verr ritrasformato in bilirubina e ributtato nelle vie biliari. Questo processo detto circolo entero epatico. Unaltra parte dellurobilinogeno non verr per estratta dal fegato, ed entrer nel circolo sistemico, ed essendo idrosolubile, sar eliminata dalle vie urinarie con le urine, dove possibile dosarlo mediante il DP Stick Urinario.

SIGNIFICATI DELLINCREMENTO DI BILIRUBINA Quando c un elevato incremento della bilirubina, frequente avere unalterazione del colore delle mucose esplorabili, ma anche della cute, soprattutto a livello delle zone glabre del corpo. Questa condizione clinica denominata ittero. Lincremento della bilirubina deriva generalmente da due situazioni cliniche: emolisi insufficienza epatobiliare Lemolisi una distruzione degli eritrociti, che comporta una fagocitosi massiccia di globuli rossi da parte dei macrofagi; quindi, molte molecole di EME saranno digerite, formando molta bilirubina indiretta. Questa bilirubina viene complessata con lalbumina e portata al fegato e subir il normale processo di eliminazione/ricircolo. Ma se tanta bilirubina indiretta va al fegato, una grande quota di essa sar coniugata ed eliminata nelle feci, dando un aumentato colore fecale. Inizialmente, nella patologia emolitica, la quota che si incrementa inizialmente quella della bilirubina non coniugata, che poi diventer coniugata. La bilirubina coniugata viene espulsa nelle vie biliari. Ma se lepatocita non riesce ad eliminare tutta la bilirubina coniugata che si formata e che in eccesso, la bilirubina diretta sar eliminata con le vie biliari solo in parte, ma unaltra parte torner ed essere espulsa nel sangue, dovendo essa uscire per forza dalla cellula. A questo punto, nel sangue ci sar un eccesso di bilirubina indiretta e di bilirubina diretta. Linsufficienza epatica fa s che la bilirubina diretta che si forma non riesce a venire espulsa attraverso le vie biliari, perch il sistema di espulsione non pi efficiente. In

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questo caso, la molecola andr al sangue, dove si trover un aumento della quota di bilirubina diretta. Nel plasma possibile dosare: Bilirubina totale: diretta + indiretta Bilirubina diretta Bilirubina indiretta: totale diretta Linsufficienza biliare, o ostruzione delle vie biliari, una situazione causata da tumore delle vie biliari stesse, o del pancreas che comprime le vie. Il coledoco va ad unirsi al dotto pancreatico prima di sboccare nellintestino: se c una neoplasia pancreatica, questa va a comprimere il coledoco. Unaltra causa di compressione una infiammazione del dotto pancreatico; le vie biliari possono per anche ostruirsi a causa di calcolosi,frequente nel Nord America per la presenza di parassiti. In queste situazioni la via biliare diviene inefficiente: la molecola di bilirubina diretta che il fegato manda alle vie biliari, ristagna. Essa viene riassorbita e mandata nel plasma. In questi casi la bilirubina aumenta nel sangue: il campione pi colorato, e nei casi pi gravi si colorano anche i tessuti. La molecola che si misura normalmente la bilirubina totale, cio la somma della diretta ed indiretta. Il dosaggio della bilirubina diretta ormai abbandonata, perch il dosaggio differenziale aveva come obiettivo lo studio della causa dellittero, cio capire se era preepatico, epatico o postepatico. Ma stato dimostrato che nel cane, luso di qesta metodica non ha mai consentito di stabilire con certezza lorigine dellittero. Da un punto di vista clinico, in caso di ittero si fa una diagnosi di indirizzo: Se un soggetto ha una anemia emolitica ed itterico, probabile che littero sar pre epatico Se un soggetto itterico, ma non anemico, littero epatico o post epatico Questo dovuto al fatto che le due molecole, la diretta e lindiretta, aumentano entrambe nel sangue, ed il dosaggio differenziale diviene inutile. Anche nella forma emolitica, in cui la molecola che aumenta di pi, teoricamente, lindiretta, vi sar poi un aumento della diretta, come conseguenza dellaumento della prima. Quando si ha una condizione di patologia epatocitaria, il trasportatore attivo per la bilirubina indiretta non funziona pi e quindi, oltre ad aumentare la diretta, aumenta anche lindiretta. Ecco perch il dosaggio differenziale ha perso significato, a vantaggio del dosaggio della bilirubina totale. Possiamo quindi dire che il dosaggio della bilirubina totale un test di funzionalit epatica, tranne che nelle situazioni emolitiche, in cui laumento della bilirubina non dipende dal fegato. Se la bilirubina aumentata, e dallesame emocromocitometrico non risulta evidente una malattia ematologica, si sicuramente di fronte ad una insufficienza epatobiliare.

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TEST CHE ESPLORANO LA FUNZIONE EPATICA: CLEARANCE PORTALE I test che studiano la funzione di clearance portale sono: Acidi biliari Ammoniaca La clearance portale la funzione dellepatocita di captare sostanze dal circolo portale; una condizione che anche la bilirubina in grado di indagare, per la captazione dellurobilinogeno. Nel sangue, lammoniaca proviene dalle proteine alimentari; nellintestino giungono degli amminoacidi dal quale, ad opera di batteri ureasi produttori, viene staccato lo ione ammonio. Questo ione passa facilmente la parete intestinale, essendo essa molto permeabile a questa molecola, e va al circolo portale, che lo porta fino allepatocita. Il fegato capta lammoniaca che gli arriva: una buona parte di essa entra nella cellula epatocitaria, mentre una piccola parte non viene captata e va al circolo sistemico, andando a concorrere al dosaggio dellammoniemia. Quindi, quando viene misurata lammoniemia, viene misurato il processo di assorbimento intestinale, o apporto di proteine alimentari, e la captazione epatocitaria. Il fegato coniuga allora due molecole di ammoniaca dando una molecola di urea, che va al circolo sistemico e viene eliminata con le urine. Nel caso di insufficienza epatica, la quota di ammoniaca assorbita nel circolo portale sar uguale a quella di soggetti normali, mentre la quota di ammoniaca estratta sar minore. Buona parte dellammoniaca presente nel circolo portale andr nel circolo sistemico: ci saranno allora elevati livelli di ammoniemia. Lammoniemia una potente neurotossina: nellinsufficienza epatobiliare grave si pu avere la encefalopatia epatica, accompagnata da convulsioni e coma epatico. Lurea un test di sintesi epatica: se il fegato non estrae bene lammoniaca, non produce urea. quindi frequente avere bassi livelli ematici di urea ed elevati livelli ematici di ammoniaca. Il dosaggio dellammoniemia non un test sensibile: stato visto, infatti, che alcuni soggetti, in condizioni di digiuno o di riposo, anche se hanno delle discrete epatopatie, hanno livelli di ammoniemia contenuti. Per identificare, quindi, i soggetti affetti da insufficienza epatobiliare, si fa una prova da carico: si fa bere al paziente una soluzione di cloruro di ammonio, presente in commercio, che nello stomaco diviene ammoniaca. Dopo 30 minuti, si va a misurare lammoniemia e la si confronta con quella prelevata prima dellingestione del cloruro di ammonio. Nei soggetti normali, lestrazione dellammoniaca dopo questo carico massiccio di una certa entit, mentre nei soggetti malati lammoniaca nel sangue si eleva da 3 a 10 volte il livello basale, mentre nei soggetti normali non si eccede mai di 2 o 3 volte i livelli basali. Nel passato, questo test era elettivo per lo shunt portosistemico, in cui lammoniemia ovviamente elevata per la presenza di un vaso che dal circolo portale arriva al circolo sistemico. Lammoniaca assorbita, in parte, non va al fegato. Questo test, per poco usato perch difficile da usare; le procedure di prelievo del campione, infatti, influenzano i risultati. La stasi venosa che bisogna creare per compiere un prelievo di sangue, infatti, altera il metabolismo locale, tissutale, del vaso che va a produrre ammoniaca in quel momento. Un altro fattore che lammoniaca un test che va misurato istantaneamente, in quanto subisce ampie fluttuazioni, derivanti dalla sua instabilit ( volatile) e dal fatto che nelle strutture veterinarie, molti pazienti, cani e gatti, emettono urine, che hanno una

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elevata concentrazione di ammoniaca. Lammoniaca delle urine, quindi, si volatilizza e va a contaminare i campioni. La metodica della valutazione dellammoniemia ha degli importanti riscontri fisio patologici, ma le limitazioni derivano dai fattori di prelievo, dagli ambienti, dalla velocit di misurazione del prelievo, e dal fatto che poche metodiche sono veramente idonee. In commercio ci sono molti laboratori, ma pochi sono idonei a misurarla nel cane e nel gatto. Tutti questi fattori hanno reso questo test utile solo per la ricerca. stato totalmente soppiantato dagli acidi biliari, i quali esplorano le tre fasi sopraccitate con il vantaggio di essere stabili, non risentono di fattori interferenti legati al prelievo, la temperatura non li influisce, e lanalisi pu essere differita anche di tre settimane dal prelievo, lasciando il campione a temperatura ambiente. Le alterazioni epatiche non sono sinonimo di alterata funzione epatica. Gli enzimi epatici non sono considerati test di funzionalit epatica e da questo derivano approcci diversi ai nostri pazienti. Alla diagnosi di epatopatia si arriva mediante gli esami del sangue; posso aver trovato delle alterazioni di natura enzimatica, tipo ALT, fosfatasi alcalina, GGT, oppure marker di funzione epatica alterati, o entrambi. Da un punto di vista medico, prendo due strade diverse. Se si trova una alterazione della funzione epatica, ad esempio un soggetto non anemico, ma con la bilirubina elevata, si far una diagnosi di insufficienza epatobiliare. Nei soggetti itterici posso avere una evidenza di natura fisico anamnestica che indicano che il soggetto itterico, ad esempio: vedere il cane che si mangia un topo e dopo tre giorni diventato itterico: sospetto leptospirosi. Ma se ho solo una alterazione della funzione epatica, ma nessun elemento fisico o anamnestico per poter fare una diagnosi, lapproccio clinico la biopsia epatica, cio lasportazione di un frammento di fegato mediante ecoguida, per determinare la causa dellinsufficienza. Il fegato, infatti, ha bisogno di una ridotta riserva epatica per svolgere le sue funzioni, gli basta il 30%. I segni di insufficienza epatobiliare cominciano a comparire quando la quota di biomassa epatica si riduce di oltre il 70%; quindi se il soggetto itterico, e non ha una anemia emolitica, la funzionalit epatica sotto il 30% e la biopsia ha alta probabilit di dare una risposta, essendo coinvolta la maggior parte della biomassa epatica. Ma se si sono alterati solo gli enzimi, latteggiamento clinico opportuno prudente. Va anche considerato il fenomeno di induzione epatica nel cane: se il cane stressato, il cortisolo e gli enzimi epatobiliari aumentano; nel gatto, per, questo fenomeno non avviene e il rialzo degli enzimi epatobiliari segno di danno epatobiliare. Ad ogni modo, lapproccio poco aggressivo, di attesa; ci si limita a somministrare antibiotici, se si sospetta un fenomeno septico, o delle diete a scarso contenuto proteico che impattino poco sulla funzione epatica, e si rivaluta il paziente a distanza di 30 giorni. Se gli enzimi sono alterati, si far una biopsia epatica, perch gli enzimi alterati potrebbero essere spia di una patologia occulta che non ha ancora dato esito in insufficienza epatica, ma a cui arriver nel futuro. Differenziare quindi importante perch lalterata funzione epatica impone un atteggiamento aggressivo, mentre lalterazione degli enzimi epatici consiglia un atteggiamento prudenziale, che indicano epatiti transitorie che entro poche settimane possono sparire.

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ALTERAZIONI ENTERICHE E PANCREATICHE


Come gi visto parlando delle alterazioni epato-biliari, esistono due tipi di informazioni diverse: il danno o lesione e la funzione dorgano. Ci vale anche per qualsiasi altro distretto organico esplorato nella medicina da laboratorio.

DANNO CELLULARE I test utilizzati per indagare sulle alterazioni enteriche e pancreatiche, e quindi sul danno cellulare, si basano fondamentalmente sulluso principalmente di due enzimi: lamilasi e la lipasi. La funzione pancreatica invece esplorata tramite lormone TLI (Immuno reactivity Trypsin Like). La funzione intestinale invece esplorata con altri due ormoni che in realt, nella classificazione biochimica, vengono considerati vitamine: i folati (o acido folico) e la vitamina B12 (o cianocobalamina).

TEST DELLAMILASI Insieme al test della lipasi, un test biochimico utilizzato di routine nel cane ma non nel gatto. Lamilasi un enzima citoplasmatico che catalizza lidrolisi di zuccheri complessi. Si va ad applicare su campioni di siero dei pazienti canini una elettroforesi su acetato di cellulosa. Con determinati accorgimenti si coglie che dallamilasi totale possibile estrapolare 4 picchi rappresentanti 4 isoenzimi diversi, ovvero 4 enzimi tra loro non identici ma che catalizzano la stessa reazione chimica. Questi sono stati classificati numericamente: frazione1, frazione2, frazione3 e frazione4. Dopo la classificazione, la ricerca ha cercato di individuare lorigine di ogni isoenzima, ovvero la loro fonte tessutale. Sono stati cos prelevati dei tessuti (non tutti ma molti!) provenienti da soggetti normali, sono stati omogenati ed infine confrontati con le caratteristiche chimiche di ogni isoenzima. N per la frazione1 che per la frazione2 stata identificata alcuna sorgente. La frazione3 invece stata identificata nel tessuto pancreatico, mentre la frazione4, rappresentante una buona parte dellamilasi totale, riscontrabile in numerosi tessuti, tra i quali lo stesso pancreas, il duodeno, i reni, i polmoni, i testicoli, la milza, lutero, lovaio. Attenzione: nel cane, nel gatto, nel cavallo e nel bovino non si trova nelle ghiandole salivari! Nelluomo e nel maiale s. Quindi si pu considerare la produzione amilasica praticamente ubiquitaria e non solo pancreatica! Questa situazione non dissimile dalla patologia umana, dove possibile misurare specificamente lisoenzima3 quale rappresentante della frazione pancreatica,

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anche se in veterinaria questo tipo di indagine precisa possibile solo in alcuni centri di riferimento in quanto non fa ancora parte di un kit diffuso in commercio. Inoltre nel complesso4 presente anche il complesso macroamilasico. In alcuni soggetti infatti, in cui non ancora nota la causale, certe molecole di enzima amilasico si coniugano con alcune immunoglobuline citoplasmatiche. Quando tali complessi si formano, lemivita plasmatica, ovvero la loro attivit di degradazione, aumenta molto rispetto a quella che si riscontra per il singolo enzima. Quindi in determinati soggetti si registra un incremento dellattivit amilasica senza che vi sia una patologia associata n al pancreas n a nessun altro distretto produttore di amilasi. Non nota per la causa della formazione di tali complessi solo in taluni soggetti. Lemivita plasmatica dellamilasi di 5 ore per tutti gli isoenzimi tranne per la frazione4 nella variante macroamilasica. Per lo pi, lemivita infatti non legata alla captazione da parte di cellule macrofagiche, come accade per la maggior parte degli enzimi sierici: lenzima amilasico eliminato dalle vie urinarie. Il suo peso molecolare nel cane lo rende liberamente filtrabile nel glomerulo renale. Assemblandosi, il peso molecolare sale, ed aumentando di dimensioni diminuisce la capacit di filtrazione.

Cause di aumento dellamilasi Gli agglomerati sono tipici dellinsufficienza renale, durante la quale essi rimangono nel siero per lungo tempo, andando a sommarsi alle attivit enzimatiche svolte normalmente dalle cellule. Una delle cause pi note dellaumento dellamilasi la pancreatite, non intendendo solo linfiammazione del pancreas ma anche neoplasie pancreatiche che sovente portano a fenomeni infiammatori. In particolare si alza la quantit delle frazioni 3 e 4. Quando vi una componente infiammatoria, o necrotica, la cellula si rompe liberando il contenuto intracellulare con lenzima in questione che raggiunge la via sistemica tramite il linfatico. Ma nella frazione4 compreso anche tutto il tratto gastroenterico; quindi non raro trovare lincremento dellamilasi anche in caso di gastroenteriti virali, come nella parvovirosi. Lenzima, come gi detto, eliminato tramite le vie urinarie: quindi anche le iperazotemie, siano esse prerenali, renali o postrenali, causano laumento della sua concentrazione plasmatica. Il meccanismo non proprio ben definito perch in realt le cellule tubulari prossimali hanno un ruolo di riassorbimento di questi enzimi: come linsufficienza renale generi aumento dellamilasi non quindi del tutto chiaro ma sicuramente un dato di fatto. Una quarta condizione clinica a volte riscontrabile rientra nelle cause non identificabili. Lamilasi elevata ma non si sa perch! Non questo un evento rarissimo: la frazione4 infatti ha origini tissutali estremamente variegate e spesso non identificabili clinicamente. Nel gruppo di cause non identificabili rientra anche la macroamilasemia di origine sconosciuta, ovvero la sommazione dellamilasi a ridosso di alcune molecole di immunoglobulina formando complessi che aumentano lattivit enzimatica del siero, senza che esista una patologia identificabile! Bisogna tenere presente che la verifica di quale frazione isoenzimatica sia aumentata non una pratica frequente per diversi motivi, uno tra i quali il bisogno di mezzi diagnostici rapidi per diagnosticare la pancreatite in quanto malattia letale in una certa percentuale di casi. Il metodo elettroforetico utile come metodo di ricerca ma non di applicazioni cliniche.

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Spesso nei laboratori si associa laumento dellamilasi ad una pancreatite, ma non necessariamente cos. Quando allora sospettare una pancreatite a seguito di rialzo amilasico? Una caratteristica utile per indirizzare la propria diagnosi lintensit del rialzo: quando il pancreas si infiamma la frazione3 aumenta in quantit esorbitanti, diventando la frazione principale. Il rialzo di amilasi, per essere patognomonico, devessere nellordine di 10 volte il limite di riferimento, che a sua volta varia a seconda della metodica chimica utilizzata, dalla strumentazione.. con differenze enormi. Altra caratteristica clinica fondamentale che la pancreatite ha patogenesi infiammatoria, quindi linfiammazione la prerogativa di questa malattia. Si avr quindi anche un leucogramma infiammatorio, ovvero aumento dei neutrofili banda. Questo processo flogistico talmente imponente che spesso si ha, oltre alla deviazione a sinistra, anche reazione leucemoide. Attenzione! Il leucogramma infiammatorio non una manifestazione accessoria della pancreatite ma fondamentale! Nel gatto tutte le caratteristiche elencate finora non sono utilizzabili, tant vero che sovente amilasi e lipasi in questa specie non si misurano. Infatti alcune prove scientifiche in cui stata indotta in popolazioni feline una pancreatite sperimentale dimostrano che i due enzimi (raramente solo lamilasi) non aumentano. Purtroppo per le pancreatiti, soprattutto quelle croniche, sono abbastanza frequenti e veramente difficili da diagnosticare. Attualmente lo standard diagnostico utilizzato per lindividuazione di tale patologia lecografia.

Cause di diminuzione dellamilasi Di fatto la diminuzione dellamilasi non esiste! Quando si riscontra tale diminuzione non la si considera segno clinico perch nella maggior parte dei casi i pazienti che la presentano hanno deviazione dei livelli di amilasi rispetto alla media della popolazione normale ma non hanno nullaltro. In realt una pubblicazione scientifica ha dimostrato che soggetti con atrofia pancreatica, paragonati a soggetti sani, hanno media dei livelli di amilasi leggermente pi bassa rispetto al gruppo di animali normali. E ovvio che con atrofia pancreatica le amilasi nel sangue calano, ma cala solo la frazione3, non quella di origine extrapancreatica! Quindi quasi tutti i soggetti presentano livelli che comunque rientrano nella normalit. La diminuzione dellamilasi avrebbe importanza solo nel caso si potesse misurare esclusivamente la frazione di origine pancreatica. I test per amilasi e per lipasi non hanno altissima sensibilit: infatti, in caso di pancreatite, si ha aumento enzimatico solo nel 70% circa dei casi; in dei casi non si ha questo genere di segni. Bene o male tutti i test non possono avere sensibilit molto elevata perch il rialzo di una qualsiasi sostanza nel sangue data dallevento patologico subisce la simultanea presenza di pi variabili: ogni soggetto ha un suo livello basale di enzima che deriva magari da altri tessuti.

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TEST DELLA LIPASI Enzima citoplasmatico con peso molecolare di circa 48000 dalton e quindi inferiore rispetto allalbumina; per questo ha il medesimo destino dellamilasi, ovvero leliminazione attraverso il filtro glomerulare. Emivita per pi breve dellamilasi, anche meno della met, cio di 2 ore contro 5. In caso di risoluzione di evento pancreatitico quindi, di solito si ha dapprima diminuzione della lipasi e poi di amilasi. Cause di aumento della lipasi Anche in questo caso, laumento dellenzima si ha in caso di pancreatite. Valgono tutti i concetti descritti nellamilasi: anche le condizioni neoplastiche possono condizionare una flogosi pancreatica e dare in conseguenza origine ad aumento della lipasi. Peraltro i siti di produzione di questo enzima sono numericamente molto minori rispetto allamilasi che al contrario praticamente ubiquitaria, quindi un suo incremento molto pi specifico della pancreatite. Per poter sospettare una pancreatite, il rialzo di lipasi deve essere pi elevato almeno di 810 volte lintervallo di riferimento. Anche in questo caso comunque c sempre associato un processo di leucocitosi con deviazione a sinistra o, pi frequentemente, una reazione leucemoide. Prodotta dal tratto gastroenterico, per cui valgono le stesse regole dellamilasi. C per anche un altro sito di produzione: la ghiandola epatica. Nei tumori epatici o nelle epatopatie quindi non infrequente trovare rialzi di questo enzima. Altra differenza con lamilasi il fenomeno di induzione enzimatica; molti soggetti colpiti da malattia neurologica e sottoposti a terapia cortisonica per ridurre lossidazione delle cellule nervose hanno manifestato, dopo 8-10 giorni, un aumento della lipasi e non dellamilasi. Alcuni di questi decessi per, sui quali dopo il decesso stata fatta unautopsia, non hanno dimostrato alterazioni pancreatiche facendo dedurre che gli steroidi aumentavano la produzione della lipasi a livello epatico. Anche nei cani la somministrazione di steroidi, dopo alcuni giorni tende ad incrementare il livello di enzima. Infine, analogamente allamilasi, la lipasi sierica incrementata dalle iperazotemie. Cause di diminuzione della lipasi Si pu avere in caso di atrofia pancreatica ma ci non ha significato clinico a meno che non si vada a misurare lisoenzima pancreatico specifico.

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FUNZIONE PANCREATICA La funzione pancreatica esplorata tramite il test del TLI (Trypsin Like Immuno reactivity), considerato un ormone. Nel siero dei pazienti si riscontra la Tripsina, il Tripsinogeno e i complessi Tripsina-Inibitori della tripsina. Tutte queste molecole sono prodotte dalle cellule acinose del pancreas, quindi calcolando quante di esse sono presenti nel siero possibile valutare la funzionalit dellorgano. Il test specie-specifico e ha la capacit di identificare, mediante reazione immunitaria, prevalentemente il Tripsinogeno presente nel siero in quanto molecola maggiormente rappresentata tra le tre sopra citate. Tale test inoltre da considerare quello che in diagnostica di laboratorio ha la maggiore accuratezza diagnostica e specificit perch calcola la concentrazione di molecole di origine esclusivamente pancreatiche! I livelli di TLI circolanti sono direttamente proporzionali alla biomassa tissutale, cio alle cellule acinose del pancreas: pi elevato pi lorgano ha buona cellularit e viceversa. Il TLI eliminato per via renale. Cause di diminuzione del TLI La causa maggiore, oltretutto abbastanza frequente, latrofia acinosa pancreatica. Colpisce in prevalenza i Pastori Tedeschi ed una patologia con basi genetiche dimostrate. Nel tempo lorgano, senza avere nessun tipo di danno, va incontro ad atrofia spontanea. Ovviamente le conseguenze sono la minor produzione di succhi digestivi, minore efficienza nellassorbimento dei nutrienti e progressivo dimagrimento pur essendo mantenuto un forte appetito. In genere labbinamento di polifagia, dimagrimento e/o feci molli sono quindi sintomi che indicano uninsufficienza pancreatica esocrina (o atrofia acinosa pancreatica). In caso di tale disfunzione, lesito della terapia spesso brillante in quanto possono essere somministrati senza problemi gli ormoni che vengono a mancare, ed proprio per questo che importante poter individuare il prima possibile il problema. Il test del TLI rende possibile tale individuazione. Il test del TLI uno dei pochi ad avere un intervallo di riferimento internazionale standard perch Williams, autore americano che lavorava in Texas, lunico ad aver prodotto lanticorpo per il dosaggio del TLI, quindi esiste solo un unico reattivo con un unico intervallo di riferimento. Tale intervallo omogeneo va dai 5/5.5 microgrammi/litro a 35/40. Esiste poi una zona grigia che va da 5.5 a 2.5 in cui non si pu essere certi della diagnosi ed il test va rifatto a distanza di qualche mese per monitorare la situazione. Sotto i 2.5 microgrammi/litro si ha invece la certezza diagnostica di insufficienza pancreatica esocrina. Altra condizione in cui si rende utile il test del TLI la pancreatite cronica, perch vero che la maggior parte di insufficienze pancreatiche esocrine hanno base genetica e colpiscono prevalentemente il Pastore tedesco, ma altrettanto vero che in alcuni casi la malattia segue una patologia infiammatoria cronica che si ripete: episodi ripetuti di pancreatite cronica possono portare ad atrofia del pancreas. Ovviamente la sindrome clinica avr ugualmente il nome di insufficienza pancreatica esocrina: il punto di arrivo lo stesso ma il punto di partenza differente.

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Cause di aumento del TLI Causa principale la pancreatite. Di fatto per il test raramente utilizzato in questo senso perch il tipo di dosaggio, essendo immunologico, non si presta ad essere realizzato in tempi rapidi, mentre davanti ad un sospetto di pancreatite occorre una diagnosi rapida. Inoltre il TLI ha sensibilit non molto diversa da lipasi ed amilasi in corso di pancreatite. Anche lalimentazione deve per essere tenuta presente; quando il paziente assume cibo, a livello duodenale viene stimolata la produzione di colecistochinina la quale a sua volta aumenta la produzione di TLI. Un campione di sangue di una cane che ha mangiato di recente conterr facilmente livelli pi alti di ormone. Quindi una regola rigida da osservare prima di fare il test il digiuno da almeno 12 ore. Inoltre il TLI elevato in caso anche in insufficienza renale, in quanto viene turbata la sua via di uscita. La funzione pancreatica non comunque un test di routine ma adoperata nel momento in cui vi il sospetto clinico di insufficienza pancreatica.

FUNZIONE INTESTINALE Per rilevare la funzione intestinale vengono utilizzate due vitamine che oggi vengono considerate ormoni: lAcido folico o folati e la vitamina B12 o cianocobalamina o cobalamina. I due metaboliti sono tra di loro interconnessi nei cicli cellulari perch in carenza di cobalamina viene meno il trasferimento di un gruppo metilico dalla 5metiltetraidrofolato, la molecola intermedia dei folati, alla stessa cobalamina. Vi quindi un aumento di questo metabolica (5-metiltetraidrofolato) e lo si pu rilevare nel sangue.

TEST DEI FOLATI I folati rilevati nel sangue derivano fondamentalmente da due fonti: la dieta (sono vitamine idrosolubili che vengono poi eliminate per via urinaria) ed i batteri. Nellintestino normale trovare una certa carica microbica indispensabile ai processi digestivi intestinali, e tali microrganismi sono grossi produttori di acido folico, assorbito poi a livello intestinale ed in particolar modo nel duodeno.

Cause di aumento dei folati In alcune sindromi, come nella Sindrome da iperproliferazione batterica (SIBO: complicazione che si accompagna ad altre patologie gastroenteriche), si ha un eccesso di

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batteri e di conseguenza eccessiva produzione di folati. La SIBO anche presente in caso di insufficienza pancreatica esocrina perch lassenza di succhi digestivi nellintestino provoca la presenza di cibo parzialmente indigerito che stimola la crescita dei batteri. Altra condizione in cui spesso riscontrabile anche la SIBO la presenza di patologie intestinali croniche (IBD), con le quali lintestino fa difficolt ad assorbire adeguatamente i nutrienti perch infiltrato di cellule infiammatorie. Altra condizione che si associa allaumento dei folati la riduzione dei pH intestinale. In soggetti con pH enterico molto basso infatti, lassorbimento condizionato. Nellinsufficienza pancreatica esocrina ad esempio, si ha anche ridotta produzione di bicarbonati riversati nellintestino, ed il Ph intestinale scende. Scendendo aumenta lassorbimento dei folati. Cause pi banali dellaumento dei folati sono anche il supplemento o dietetico o esogeno effettuato da personale medico. Cause di diminuzione dei folati Il folato, introdotto con lalimento o prodotto dal batterio, viene assorbito a livello di duodeno. Quindi spesso si hanno riduzione dei folati in circolo in patologie da malassorbimento intestinale, soprattutto del primo tratto. Fra le cause anche la carenza dietetica, pi frequente. Quasi Mi in medicina veterinaria ci si trova di fronte ad una riduzione causata dalla riduzione degli specifici batteri produttori di folati. Infatti molto raramente vengono protratte per lungo tempo terapie antibiotiche aggressive nei confronti di una singola specie batterica (effetto locale).

TEST DELLA VITAMINA B12 La vitamina B12 contiene un anello porfirinico come la mioglobina, lemoglobina ed i citocromi, ma al posto del Ferro contiene Cobalto in una catena laterale. La vitB12 introdotta con gli alimenti, idrosolubile e per questo viene eliminata tramite le vie urinarie. Dopo lintroduzione essa, nelluomo, si lega ad un fattore: il fattore intrinseco prodotto dalle cellule parietali dello stomaco. Il complesso molecolare, arrivato a livello ileale, viene disgregato liberando la vitamina che viene cos assorbita. Tale condizione comunque sfavorita o meno dal tipo di alimento con la quale la si assume. Nel cane e nel gatto invece sembra che il fattore intrinseco non venga prodotto dallo stomaco ma dal pancreas. Per il resto il meccanismo il medesimo. Cause di diminuzione della vitamina B12 In primo luogo la diminuzione data dalle patologie intestinali che provocano malassorbimento. Se la riduzione interessa i folati pi facile che la disfunzione si trovi a

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livello del primo tratto intestinale, mentre se interessa la vitB12 probabile che il tratto interessato sia lultimo, il tenue. Altre condizioni di riduzione sono linsufficienza pancreatica esocrina, con la quale viene meno la produzione del fattore intrinseco. Anche la SIBO pu causare la riduzione: la quantit eccessiva di batteri pu infatti rappresentare un impedimento fisico allassorbimento. Inoltre se vi una modificazione nellemissione di succhi digestivi, in particolare di origine pancreatica (es bicarbonato), il pH pu influire negativamente sullassorbimento. Oppure ci sono soggetti con una patologia congenita legata ad un difetto dei carrier che trasportano la vitB12 pur non presentando nessun problema clinicamente dimostrabile allintestino. Tale patologia stata recentemente descritta nel Border Collie. La vitB12 molto sensibile alla luce solare, quindi se il campione dopo il prelievo viene esposto ai raggi diretti del sole o alla semplice luce ambientale per tempi un po prolungati, si avr una sua degradazione. Buona regola usare la carta stagnola per linvio al laboratorio. Cause di aumento della vitamina B12 Si pu avere aumento della vitB12 in caso di supplementazione dietetica tramite farmaci ed in caso di epatopatie. La vitB12 infatti in parte stoccata negli epatociti, quindi in necrosi epatica viene a mancare il luogo di immagazzinamento ed il livello ematico si alza.

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LE COAGULOPATIE ED I TEST PER DIAGNOSTICARLE


Le coagulopatie vengono raggruppate in due grandi gruppi: Coagulopatie di tipo emorragico Coagulopatie di tipo trombotico Le coagulopatie di tipo emorragico sono maggiormente studiate per il fatto che sono pi frequenti e che sono pi facili da diagnosticare. Questo vale per il settore veterinario, in quanto nel settore umano le patologie trombotiche prevalgono su quelle emorragiche, mentre nei nostri pazienti le patologie trombotiche sono piuttosto rare. Ciononostante, le patologie di tipo trombotico esistono anche in veterinaria, e negli ultimi anni stanno assumendo importanza, soprattutto perch le abitudini di vita dei nostri pazienti stanno cambiando, in particolare let media si sta sempre pi spingendo in avanti. Per capire le patologie ti tipo trombotico necessario rispolverare le basi fisio patologiche del processo emostatico, cio vedere cosa succede nel paziente normale. Il processo emostatico ha la funzione di mantenere fluido il sangue e di fare in modo che tutti gli organi vengano perfusi; se poi ci dovesse essere una lacerazione, o una rottura vascolare, il sistema emostatico si attiva al fine di impedire la perdita di sangue dalla rottura. Allo stesso tempo, in caso di trombosi, il processo emostatico si attiva per sciogliere il trombo. Questo importante perch il sistema emostatico dinamico: la fluidit del sangue viene mantenuta grazie allequilibrio dei due processi di scioglimento e formazione di trombi. Il trombo quindi un evento fisiologico, ma solo se viene mantenuto in dimensioni molto ridotte. In caso di lacerazione vascolare, il processo emostatico si attiva al fine di impedire la fuoriuscita di sangue da quel distretto vascolare danneggiato; per realizzare questo evento compie 5 processi, che consecutivamente prendono il nome di: 1. fase vascolare 2. fase piastrinica 3. fase plasmatica 4. fase fibrinolitica 5. fase riparativa Queste fasi sono scomposte in momenti cronologici diverse, anche se la rapidit di queste fasi, o processi, cos rapida che le fasi si attivano tutte quasi contemporaneamente. Quindi la scomposizione solo un modo per capire come avviene il processo emostatico. Fase vascolare: la reazione pi immediata, cio secondi dopo che avvenuta la lacerazione vascolare. Parte una fase di vasocostrizione, che avviene attraverso due meccanismi: riflesso asso assonico i distretti vascolari sono innervati, e si ha attivazione di un assone, che ne eccita un altro, che provoca vasocostrizione meccanismo chimico pi lento del precedente e deriva dal fatto che il tratto vascolare, alterato dopo il trauma, libera delle sostanze chimiche, delle chinine, che hanno funzione soprattutto vasocostrittrice Questa fase si ha in tutti i distretti vascolari oggetto di trauma, ma ha significato concreto soprattutto nei vasi arteriosi e nei capillari di piccolo calibro, perch qui la vasocostrizione

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realmente efficiente. La finalit di questo processo quella di ridurre lafflusso di sangue nel vaso lacerato, in modo di ridurre la perdita ematica. Fase piastrinica: immediatamente successiva alla vasocostrizione. Questa fase si divide in due sottofasi: 1. di adesione piastrinica 2. di aggregazione piastrinica Quando abbiamo una lacerazione vascolare, lendotelio leso espone il collagene sub endoteliale al flusso ematico. Nello strato sub endoteliale esiste una proteina chiamata Fattore di Von Willebrand, presente anche nel sangue circolante, che ha la caratteristica di essere la pi adesiva per eccellenza. Questa proteina la colla pi potente dellorganismo ed ha una configurazione spaziale distesa, a differenza di quella presente libera nel sangue, che raggomitolata. Nella matrice sub endoteliale, tutti i siti di legame attivi della proteina, che distesa, sono esposti, e tutte le piastrine circolanti hanno dei siti di superficie, come la Glicoproteina 1b 9, che hanno un sito recettoriale specifico per la proteina, con la quale si connette. Quindi, quando lendotelio si altera, viene esposto il sub endotelio che contiene il fattore di Von Willebrand, il quale dotato di notevole tropismo di legame per alcuni distretti della superficie piastrinica. Le piastrine che scorrono in quel distretto vascolare, si appiccicano alla proteina. Successivamente, le piastrine, che dispongono anche di altri siti di legame, come l1a2a che si attaccano direttamente al sub endotelio, ricoprono lo strato sub endoteliale, in modo da impedire la fuoriuscita di sangue. Il fattore di Von Willebrand ha una spiccata adesivit, ma nella forma raggomitolata non in grado di svolgere la funzione di adesione; se non fosse cos, avremmo continuamente dei trombi circolanti. Questo il motivo per cui nelle persone anziane che vanno incontro ad aneurismi o a stenosi vascolare, si ha anche come complicazione la trombosi: nei tratti stenotici, o nei vasi aneurismatici, si crea una variazione del flusso ematico e si creano dei vortici che possono fare in modo che il fattore di Von Willebrand circolate, si distenda. Le piastrine si accumulano poi su questa proteina distesa dando un trombo. Dopo questa prima fase, di adesione piastrinica, le piastrine espongono altri siti di legame, che reagiscono con il fibrinogeno. Il fibrinogeno una proteina di sintesi epatica, che troviamo anche allinterno delle piastrine; quando le piastrine si legano al sub endotelio, la piastrina si attiva e libera dei mediatori chimici, come lADP, la serotonina, il fibrinogeno, il fattore 5. Questi mediatori agiscono da agonisti nellattivazione di altre piastrine che non hanno aderito. Le piastrine che arrivano nella seconda ondata interagiscono con quelle della prima ondata formando dei legami attraverso dei ponti di fibrinogeno. Il legame tra piastrina e piastrina, che prende il nome di aggregazione piastrinica, comporta laggregazione delle piastrine aggregate e la liberazione dei fattori agonisti. Il processo, quindi, si autoamplifica. Fase plasmatica: alla fine della fase piastrinica si forma un tappo piastrinico, o tappo grigio; esso ha la caratteristica di essere friabile e se questa fosse lunico modo per contenere la perdita di sangue, non sarebbe sufficiente. Infatti, appena cessa la vasocostrizione, levento emorragico riprende perch il flusso aumentato tende a spazzare via il tappo. Lorganismo deve quindi stabilizzarlo, e lo fa mediante la liberazione di alcune proteine fibrillari, come la fibrina, che hanno lo scopo di rafforzare il tappo piastrinico friabile: questo evento si realizza attraverso lattivazione della fase plasmatica. La fase plasmatica si compone di due catene proteiche dette:

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via intrinseca via estrinseca

Queste due catene proteiche attivano delle proteine che, a cascata, ne attivano delle altre, per produrre fibrina insolubile, che agisce come cementante tra le piastrine e tra piastrina e sub endotelio. La via intrinseca: questo nome deriva dal fatto che le proteine sono contenute nel vaso, e quindi sono intrinseche al sistema vascolare. Il fattore XII (quasi tutti i fattori coagulativi sono chiamati con numeri romani, che vanno da I a XIII), detto anche di Hagemann, un fattore proteico che presente nel sangue in forma inattiva, come zimogeno, e quando si ha lalterazione endoteliale, la matrice sub endoteliale in grado di attivarlo. Il fattore XII diviene allora XIIa, cio attivato. Questo processo viene favorito da alcune sostanze chimiche presenti nel comparto ematico, i chininogeni ad elevato peso molecolare (HMWK): esso quindi un cofattore che aiuta il passaggio da XII a XIIa. Il fattore XIIa, a sua volta, attiva la trasformazione della prekallicreina (PK), ed esercita su di essa una azione di proteolisi che la trasforma in kallicreina. La kallicreina accelera la trasformazione del fattore XII in XIIa: questo quindi un sistema di autoamplificazione. Linsieme di queste molecole prende anche la denominazione di sistema di contatto, perch lattivazione iniziale dato dal contatto con il collagene sub endoteliale. Il fattore XIIa, a sua volta, esercita una proteolisi sui XI, e lo trasforma in XIa, cio attivato. LXIa stacca un frammento proteico dal fattore IX, o fattore di Christmas, e lo trasforma in IXa. Questultimo, usando il fattore XIIIa, o fattore emofiliaco, i fosfolipidi piastrinici (PL) ed il calcio ionizzato come cofattori, va ad attaccare il fattore X, ne stacca un pezzo e lo trasforma in Xa. Il fattore Xa, usando come cofattore il fattore Va, i fosfolipidi piastrinici ed il calcio ionizzato, trasforma la protrombina in trombina. La trombina una sostanza potentissima: se da un ml di sangue si separa la protrombina presente e la si attiva in trombina, la si inocula in un paziente di 90 kg, tutto il sangue coagulato nel giro di 20 secondi e non c pi una goccia di sangue circolante. La trombina ha alto tropismo per il fibrinogeno, e ne stacca dei pezzi dalle sue 3 catene polipeptidiche, lasciando il monomero di fibrina. Questi monomeri tendono per a polimerizzare formando la fibrina polimera, che interagisce con il fattore XIIIa, o fattore di Fletcher, che d solidit di legame al polimero di fibrina. Si ora formata la fibrina, una sostanza cementante estremamente robusta. Essa lega le piastrine tra loro e con il sub endotelio per dare solidit al tappo piastrinico. Per garantire che la dinamica descritta sia efficiente, si attivano dei contromeccanismi di regolazione; ad esempio, la trombina generatasi, ha anche altre funzioni, come linterazione con una proteina detta trombomodulina, secreta dalle cellule endoteliali; questa trombomodulina abbastanza inerte, ma quando la trombina interagisce con lei, cambia morfologia e attiva la proteina C. La proteina C ora attivata (APC) ed ha funzione anticoagulante; quindi, la trombina si autoregola attivando un anticoagulante. LAPC, usando come cofattore la proteina S, inibisce il fattore XIII ed il fattore V; in questo modo viene ridotta la produzione di ulteriore quantit di trombina. Questo non lunico mezzo di limitazione della produzione di trombina, ma anche attraverso lantitrombina III. Essa un potentissimo anticoagulante di origine epatica, il pi potente dellorganismo. La via estrinseca: il nome deriva dal fatto che la proteina principale che attiva questa via non presente nel sangue, ma viene dallesterno. Quando si ha un danno vascolare, le cellule sede di lesione liberano una lipoproteina nel sangue che si chiama fattore tissutale, che una tromboplastina. Esso attiva il fattore VII, o proconvertina, che presente nel

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sangue; questo fattore viene attivato (VIIa). Il complesso formato da fattore tissutale e fattore VIIa va ad attivare il fattore X. Quindi le due vie coagulative hanno punti di origine diversi, ma punti di arrivo comune. Entrambe terminano sul fattore X: da qui la via prende il nome di Via Comune. Il fattore II, la protrombina, il fattore VII, il fattore IX ed il fattore X, assieme alla proteina C ed S, sono proteine Vitamina K dipendenti. Questo significa che la loro sintesi da parte del fegato necessita di Vitamina K. La produzione di fibrina provoca la stabilizzazione del tappo piastrinico. Il processo di aggregazione piastrinica e di produzione di fibrina, se non viene arrestato, conduce allocclusione del vaso, perch il tappo tende a crescere sempre. Affinch questo non avvenga, si attiva un sistema limitante del tappo piastrinico, in modo che questo blocchi la perdita di sangue ma garantisca il flusso ematico. Il modo in cui lorganismo si oppone allocclusione del vaso la fase fibrinolitica. Fase fibrinolitica: i fosfolipidi piastrinici sono posti nella membrana delle piastrine stesse, ed per questo che le cascate enzimatiche avvengono sempre sulle piastrine. La fase di aggregazione progredisce in modo esponenziale se non presente un processo che la ostacoli: questo processo mediato da un enzima potentissimo, la plasmina. Essa deriva dal distacco di un frammento proteico da unaltra proteina di origine epatica, il plasminogeno. La plasmina un enzima proteolitico potentissimo che degrada tutto ci che incontra nel suo tragitto; ha per tropismo particolare per il fibrinogeno e la fibrina. Necessita quindi un sistema che la limiti e che faccia s che la sua azione potentissima venga esplicata solo dove serve; il plasminogeno, per diventare plasmina, deve venire attivato da un altro enzima: gli attivatori tissutali del plasminogeno (TPA), che sono prodotti dalle cellule endoteliali alterate. Il TPA presente a livello del trombo e questo fa in modo che quando la plasmina si forma, agisce direttamente sul trombo, dove c la fibrina. La plasmina per scappa anche dal trombo ed il meccanismo di difesa dellorganismo dato da due inibitori: Alfa 2 antiplasmina, rapido. una proteina di sintesi epatica che circola liberamente nel sangue. Alfa 2 macroglobulina, lenta. sempre prodotta dal fegato. Questi sono i meccanismi di riserva per limitare che lazione della plasmina sia extratrombotica. Esistono per altre sostanze che trasformano il plasminogeno in plasmina: lurochinasi e la streptochinasi. Lurochinasi un enzima prodotto dalle vie genito urinarie; la streptochinasi strutturalmente simile allurochinasi ma prodotta da batteri del genere Streptococcus. Ovviamente, essendo queste due sostanze prodotte da distretti tissutali non oggetto di trombosi, si ha una liberazione di plasmina nel sangue indipendentemente da lesioni vascolari; questa plasmina in eccesso viene bloccata dal processo descritto sopra. Lequilibrio che si instaura tra la fase vascolare, la fase piastrinica, la fase plasmatica e la fase fibrinolitica fa s che il vaso venga chiuso, ma venga anche garantita la perviet del flusso. Fase riparativa: tutti questi processi sopra descritti hanno lo scopo di garantire la restitutio ad integrum, cio che le cellule endoteliali sane usino il tappo piastrinico rinforzato dalla fibrina come elemento di supporto per moltiplicarsi verso il lume vascolare, in modo da ricoprire il vaso danneggiato.

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LE ALTERAZIONI EMOSTATICHE Quando si ha un paziente con disturbi della coagulazione, le tappe per eseguire la diagnosi sono: Raccolta dellanamnesi Visita clinica Test di laboratorio Risposta alla terapia (non fondamentale) Anamnesi: le domande anamnestiche che vanno poste nel caso di un paziente emorragico: 1. se il soggetto giovane e di che razza , se le perdite di sangue avvengono solo nel suo caso o anche in soggetti della sua stessa cucciolata. In caso di risposta positiva, si ha il sospetto di una patologia su base genetica, come ad esempio lemofilia 2. se assume farmaci, come i FANs, cortisonici, vaccini (che possono dare la DIC) 3. porre attenzione se c relazione tra lentit di un eventuale trauma subito dallanimale e lentit della perdita ematica; se a un piccolo trauma segue una grave perdita ematica, significa che di fondo lanimale pu avere un problema emostatico. Nei soggetti con disturbi congeniti della coagulazione, questi stessi disturbi vengono messi in evidenza durante gli interventi di castrazione, o quando cadono i denti da latte e spuntano quelli permanenti. Visita clinica: le informazioni che possiamo ottenere dalla visita clinica non solo sono notevoli, ma ci consentono di distinguere i disturbi in due tipi: 1. segni clinici derivanti da unalterazione dellemostasi primaria 2. segni clinici derivanti da unalterazione dellemostasi secondaria Dei cinque processi decritti prima, la prima e la seconda fase possono essere raggruppate e definite emostasi primaria, e danno dei segni clinici specifici. Lalterazione di una o pi delle ultime tre fasi danno origine a segni clinici riconducibili ad alterazione dellemostasi secondaria. Quindi, a seconda di dove avviene lalterazione del processo emostatico, compariranno segni fisici diversi. Segni clinici primari: coinvolgono la fase vascolare e la fase piastrinica. Se si ha una vasculite o una piastrinopenia, compaiono i segni clinici di alterazione dellemostasi primaria. I segni clinici sono: sanguinamento dalle mucose: melena, ematochezia (ano imbrattato di sangue), ematemesi, epistassi (perdita di sangue dal naso: di solito da piastrinopenia o da piastrinopatia), ematuria. Tra tutti i segni clinici, va ricordato che questi sono i meno specifici: se abbiamo 100 casi di piastrinopenia, solo nel 70% avremo questi segni clinici e nel 30% dei casi questi segni clinici compaiono anche nelle alterazione dellemostasi secondaria petecchie: piccole aree emorragiche diffuse sulla cute o sulle mucose. un segno specifico delle alterazioni primarie, cio si hanno solo in caso di piastrinopenia, piastrinopatia e vasculite, anche se di solito la causa pi frequente la

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piastrinopenia. Per differenziare le petecchie dalle lesioni cutanee proprie, si fa la prova della diascopia: si prende un vetrino porta oggetti, lo si pone con pressione sulla pelle. Se il problema cutaneo, come un eritema, la pressione dar origine ad una ischemia ed il rossore passa, mentre se il problema una emorragia sottocutanea, larea rossa persiste ecchimosi superficiali: per ecchimosi si intendono molte petecchie tutte assieme che occupano unarea vasta. Il colore la discriminante che ci permette di valutare la profondit: se rosso vivo, intenso, allora superficiale. Lecchimosi superficiale data da piastrinopatie o vasculopatie, e sono un segno specifico di alterazione dellemostasi primaria emorragia della sclera: segno specifico edema scrotale: segno specifico di alterazione dellemostasi primaria. Lo scroto appare tumefatto e traslucido; frequente nelle vasculiti edemi da vasculiti nelle estremit distali degli arti. Sono edemi freddi e se si appoggia il dito, rimane la fovea digitalis

Le emorragie da alterazione dellemostasi primaria hanno una caratteristica particolare: insorgono istantaneamente subito dopo levento traumatico. Se si fa un prelievo di sangue ad un cane con disturbi primari della coagulazione, appena si toglie lago, il sangue tende ad uscire; questo perch, se mancano la vasocostrizione o la formazione del tappo grigio, c una certa tendenza del paziente a perdere sangue. Unaltra caratteristica quella di non essere quantitativamente importante; questo perch c un ritardo nella formazione del tappo piastrinico, ma comunque il tappo fibrinico si forma. Quindi, con pi lentezza, si ha un tappo fatto per lo pi da fibrina, e le emorragie non sono mai profuse, anche se esterne. Lunico rischio clinico che lemorragia avvenga in un distretto tissutale delicato, come il SNC; in genere, comunque, le alterazioni dellemostasi primarie non sono mai gravissime perch la quantit di sangue perso contenuta. Segni clinici secondari: sono dovuti ad alterazioni della cascata coagulativa o della fibrinolisi. Essi sono: versamento sottocutaneo emorragico: larea emorragica molto estesa ed il colore rosso cupo, quindi non superficiale versamenti intermuscolari: di colore rosso scuro, d al muscolo un aspetto pi voluminoso versamenti emorragici profondi versamenti intraarticolari versamenti intracavitari In questi casi, la quantit di sangue perso molto maggiore rispetto ai casi di alterazioni primarie, ed il soggetto pu anche arrivare a morte per emorragia; inoltre, sono profonde e non superficiali. Il sanguinamento, inoltre, differito nel tempo: se si fa un prelievo di sangue ad un soggetto con una coagulopatia secondaria, quando si toglie lago, il sanguinamento cessa perch lemostasi primaria funziona. Ma, dopo qualche ora, magari a seguito di uno sforzo fisico, il tappo piastrinico viene spazzato via, e da dove stato fatto il prelievo cominciano ad uscire gocce di sangue. Lo stesso nei casi di avvelenamento da rodenticidi.

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Le alterazioni dellemostasi secondaria sono anche contraddistinte dalla perdita di grandi quantit di sangue, e sono quindi pi pericolose. Il sanguinamento poi occulto, dentro a cavit ad esempio, e questo lo rende ancora pi grave.

I TEST DI LABORATORIO I test di laboratorio pi usati nello studio delle coagulopatie sono:

Tempo di sanguinamento della mucosa buccale: test che richiede lutilizzo di uno strumento chiamato template. Questo strumento consiste in una scatoletta di plastica con due lamette retrattili; il soggetto viene posto in decubito laterale, il labbro viene rivolto verso lesterno, viene messa una garza attorno alla bocca e si appoggia sul labbro questa macchinetta, si preme il pulsante e le due lamette fuoriescono molto velocemente andando a perforare il labbro. La macchinetta, quindi, ha lo scopo di creare in maniera standardizzata due tagli superficiali; tolta la macchinetta, comincer a fuoriuscire del sangue dai due tagli. Con una carta bibula si andr alla periferia dei due tagli, senza mai toccarli; si andr quindi a cronometrare quanto ci mette lorganismo a bloccare la perdita di sangue. Questo test ci consente di verificare la funzionalit dellemostasi primaria; non difficile da fare, ma poco ripetibile, in quanto non si sa mai se si andati a tagliare un vaso di grosso calibro o un semplice capillare: molto operatore dipendente. Conta piastrinica: va ricordato che molti soggetti possono avere il numero di piastrine normale, ma non la loro funzionalit, e quindi presentare sempre una patologia dellemostasi primaria. Funzione piastrinica: un tempo era studiata mediante laggregometria, un test complesso. Oggi per esistono, anche in veterinaria, dei protocolli molto semplificati; in pratica, si utilizza uno strumentino chiamato PFA-100. Presenta un imbuto, seguito da un capillare in cui va inserito il campione; la parete del capillare coattata da un attivatore delle piastrine. Dal lato opposto si pone una pompa che comincia a creare un vuoto che aspira il sangue. Il sangue fluisce lungo il capillare sotto aspirazione della pompa; ad un certo punto, si forma il tappo piastrinico, il sangue non si muove pi e si crea un sottovuoto. La macchina in grado di avvertire il sottovuoto e cronometra quanto ci ha messo il sangue a fermarsi, in secondi. In genere sono 55 86 secondi; se si ha un risultato maggiore di 86 secondi, significa che si ha un deficit nella formazione del tappo piastrinico. PT (tempo di protrombina) e APPT (tempo di tromboplastina parziale attivata): questi test vengono eseguiti in modo semiautomatico o totalmente automatico. LAPPT studia la via intrinseca, il PT la via estrinseca. APPT: si esprime in secondi; la tromboplasina parziale lattivatore che viene messo nel campione per attivare la reazione; attivato sta perch si mette anche

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una sostanza costituita da caolino, nel tentativo di avere un tempo di reazione il pi breve possibile. Fare la reazione in laboratorio consiste nel prelevare del plasma citratato da un campione, cio con dellanticoagulante che sottragga il calcio; questo campione viene posto dentro una cuvetta contenente una sfera di metallo. La cuvetta viene posta in una macchina detta coagulometro; esso ha un magnete che attiva un campo magnetico alternato, in modo tale che sferetta cominci ad ondulare. Poi si mette il reattivo nella cuvetta, che ci serve per studiare la reazione di formazione della fibrina, che la tromboplastina parziale; la tromboplastina eccita il fattore XII e quindi innesca la reazione a cascata. Essa parziale perch se fosse intera, si andrebbe ad attivare anche la via estrinseca. Assieme alla tromboplastina parziale, si mette nella cuvetta anche del calcio. Successivamente, nella cuvetta, si forma la fibrina che crea delle briglie che bloccano il movimento della sferetta. La macchina in grado di cronometrare il tempo trascorso dal momento dellinserimento dei reattivi allimmobilit della sferetta. Un tempo normale compreso tra 10,3 e 12,5 secondi. Per studiare la via estrinseca, si andr a mettere dentro la tromboplastina (PT); un tempo normale compreso tra 6,5 e 8,6 secondi. Questi tempo sono relativi allo strumento usato e al reattivo usato, non sono universali. Il reattivo che si acquista ha un tempo di riferimento proprio, che cambia con il lotto acquistato.

ACT (tempo di coagulazione attivato) viene utilizzata unalga che si chiama diatomea. Ha come obiettivo lo studio della via intrinseca. molto utile per gli ambulatori in quanto ha un costo molto basso ed abbastanza affidabile. Si prende una provetta al cui interno, sulle pareti, c unalga che ha la funzione di attivare la coagulazione. Si pone il sangue nella provetta e la si tiene in mano in modo da tenerla ad una temperatura di circa 37C, ed ogni 5 10 secondi si capovolge la provetta per poi raddrizzarla subito. Ad un certo momento il sangue sar coagulato e si vedr il tempo trascorso tra linserimento del sangue nella provetta e la coagulazione dello stesso. un test semplice ed utile in veterinaria per lavvelenamento da rodenticidi.; questo avvelenamento gravissimo in quanto inibisce fortemente i fattori II, VII, IX e X, ed i tempi di coagulazione saranno eccessivi, quasi non misurabili. Questo test non per adatto per lo studio di patologie coagulative pi specifiche, o limitate come entit, perch il test poco specifico. LAPPT rileva un calo dellattivit di una o pi delle proteine del 70% almeno. LACT richiede lalterazione di pi del 90%, quindi poco sensibile, ma in patologie come lavvelenamento da rodenticidi va bene. Questo test non puro, cio non risente solo delle alterazioni dellemostasi secondaria, ma anche dellemostasi primaria, in particolare delle piastrinopenie; ad esempio, se si ha un paziente con una trombocitopenia spinta, anche lACT sar prolungata. Fibrinogeno: gi presente nellesame emocromocitometrico. Quando aumenta sintomo di: 1. Un processo infiammatorio Quando si riduce sintomo di: 2. Ridotta sintesi epatica: insufficienza epatica. poco frequente perch gli epatociti hanno una grande capacit di produrre fibrinogeno e

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3. 4. 5.

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anche nellinsufficienza epatica, dove pochi epatociti sono integri, si ha iperfibrinogenemia. Questa situazione di ipofibrinogenemia in caso di insufficienza epatica si ha in caso di patologie che danno insufficienza epatica senza una concomitante flogosi. Gli esempi classici sono lo shunt portosistemico e le cirrosi. Malassorbimento: di origine intestinale o pancreatica. Coagulopatie congenite: classiche del Borzoi e del San Bernardo. Consumo aumentato: DIC e iperfibrinogenolisi primaria. Liperfibrinogenolisi primaria una malattia per cui si produce un eccesso di plasmina che aggredisce il fibrinogeno. Sequestro per versamenti cavitari

FDP: prodotto di degradazione della fibrina e del fibrinogeno. Una volta formatasi la fibrina, la plasmina interviene per demolire in frammenti; a seconda di dove la plasmina attacca, si formano dei residui diversi. Tutti i frammenti nel totale si chiamano FDP. In genere sono usati per misurare la possibilit che esista una DIC; va per detto che esistono delle cause che alterano i valori di FDP indipendentemente dal DIC. Ad esempio, gli FDP sono presenti normalmente nel sangue ed i livelli sono mantenuti dalle cellule di Kupffer del fegato che li captano e li digeriscono. Quando il fegato si ammala e questa malattia coinvolge anche i macrofagi, vengono meno quei meccanismi che contengono i valori di FDP e quindi linsufficienza epatica una causa del loro incremento. Nel DIC si ha un eccesso di fibrina che la plasmina degrada massicciamente, dando molti FDP. Un altro caso la iperfibrinogenolisi primaria, caratterizzata da un eccesso di plasmina prodotta. Didimeri: sono dei frammenti prodotti dalla degradazione della fibrina da parte della plasmina. Questi frammenti possono derivare solo dalla fibrina, e sono sintomo di un eccesso di fibrina soltanto, e quindi DIC. La plasmina aggredisce anche il fibrinogeno e la fibrina solubile, infatti, e d dei residui che non si possono distinguere da quelli della fibrina. I didimeri, invece, sono propri della fibrina. Sono molto usati in medicina umana per la diagnosi di trombosi venosa profonda e di tromboembolia polmonare. Antitrombina III: lanticoagulante pi potente prodotto dallorganismo. Essa una proteina di sintesi epatica, con peso molecolare compreso tra 50.000 e 60.000 Dalton; ha tre funzioni: 1. funzione diagnostica: viene prodotta dal fegato, e quindi, in corso di insufficienza epatica, pu diminuire. Quando si ha un eccesso di trombina, come ad esempio nella DIC, lantitrombina si coniuga con la trombina e sparisce. Anche il malassorbimento pu causare il suo calo. Nel caso di protenuria, cio sindrome nefrotica, essa viene persa con le urine e diminuisce; i soggetti affetti da sindromi nefrotiche muoiono di solito di tromboembolismo. Si riduce anche nelle emorragie, perch lorganismo tenta di ristabilire la volemia recuperando acqua e questa molecola apparir diluita.

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Pu anche aumentare, soprattutto nel gatto e nel cavallo. Nel gatto, addirittura, aumenta nel corso di DIC. 2. funzione prognostica: legata allo studio della prognosi di soggetti affetti da DIC. Se infatti, se lAT3 ha attivit inferiore al 50 60%, il soggetto sta per morire, nel giro di al massimo un giorno, a meno che non si elimini la causa del DIC. 3. funzione terapeutica: quando si d eparina, esercita azione anticoagulante aumentando da 100 a 1000 volte lattivit dellantitrombina III. Ecco perch, lattivit dellAT3 va sempre conosciuta prima di somministrare leparina ad un soggetto: se molto diminuita, allora luso delleparina controindicato.

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ALTERAZIONI LIPIDICHE
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Colesterolo Trigliceridi

Colesterolo e trigliceridi, come tutti i lipidi, sono insolubili in ambiente acquoso, motivo per il quale queste molecole possono essere veicolate allinterno del comparto plasmatico associandole ad altre molecole che ne garantiscano la solubilit. Queste sono delle proteine complesse chiamate apoproteine. Linsieme della parte proteica delle apoproteine e della frazione lipidica, sia essa colesterolo o trigliceride, costituiscono le lipoproteine. Le lipoproteine assumono denominazione diversa in funzione delle dimensioni e della densit. Le principali lipoproteine conosciute sono: chilomicroni VLDL (lipoproteine a bassissima densit) LDL (lipoproteine a bassa densit) HDL (lipoproteine ad alta densit).

Queste 4 classi di lipoprotiene, classificate cos in base appunto a dimensioni e densit, di cui i chilomicroni sono i pi grandi ma i meno densi e via che si scende le dimensioni diminuiscono, ma aumenta la densit. Queste 4 classi di lipoproteine vengono usate in medicina umana con 2 finalit: - da una parte inquadrare il disturbo lipidico del soggetto - dallaltra creare la classe di rischio per le malattie coronariche. In medicina veterinaria lutilizzo delle lipoprotiene dal punto di vista diagnostico non ancora un concetto pratico; questo significa che nonostante vi siano alcuni studi, in med vet, che tendono ad andare in parallelo con la med umana, di fatto attualmente lo studio delle lipoproteine non ha ancora portato, dal punto di vista clinico e diagnostico, dei benefici importanti. Infatti c una grande differenza tra med vet e med umana perch buona parte dei disturbi lipidici nelluomo hanno una base geneticamente determinata, mentre la maggior parte dei disturbi lipidici in vet sono acquisiti. Si distinguono in generale: - iperlipemie di origine colesterolemica - iperlipemie di origine trigliceridemica - forme primarie - forme secondarie. Le primarie hanno per lo pi una base ereditaria; tra queste che sono le pi frequenti, riconosciamo: - lipercolesterolemia dei Briard, - lipertrigliceridemia dello Schnautzer toy, - lipertrigliceridemia da carenza di lipoproteinlipasi endoteliale nei gatti europei.

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LIPERCOLESTEROLEMIA DEI BRIARD Alcuni Briard presentano, per anomalie di tipo ereditario, dei livelli di colesterolo pi elevato rispetto alla media dei soggetti. Questo non comporta alcuna predisposizione verso eventuali complicazioni, per devessere tenuta presente. Questo perch, quando si trova lipercolesterolemia nel Briard, non detto che sia associata ad una sindrome clinica o ad una malattia, ma potrebbe essere semplicemente unanomalia su base ereditaria.

LIPERTRIGLICERIDEMIA DELLO SCHNAUTZER TOY In alcuni cani di questa razza (specialmente per quelli di piccola taglia) possiamo trovare dei livelli di trigliceridi elevati nel sangue senza che vi sia una malattia di base. Questo potrebbe semplicemente rappresentare una alterazione del metabolismo lipidico ereditaria.

LIPERTRIGLICERIDEMIA DA CARENZA DI LIPOPROTEINLIPASI ENDOTELIALE NEI GATTI EUROPEI Sindrome rara in cui viene a mancare un enzima che si associa alle cellule endoteliali nei pazienti. La lipoproteinlipasi serve per degradare i trigliceridi e i chilomicroni. Venendo a mancare lattivit di questo enzima, si trovano ovviamente dei livelli di trigliceridi piuttosto elevati. Lipercolesterolemia dei Briard, lipertrigliceridemia dello Schnautzer toy, lipertrigliceridemia da carenza di lipoproteinlipasi endoteliale nei gatti europei riconoscono come base unalterazione della regolazione dei lipidi su base ereditaria. Mentre nella clinica vet, i disturbi lipemici secondari sono quelli che prevalentemente sono diffusi in quanto si associano a determinate patologie. Un paziente che presenta un aumento di colesterolo e trigliceridi affetto da iperlipemia, detta anche iperlipidemia; tale patologia riconosce una serie di cause differenziali che sono:
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diabete mellito: questo perch linsulina ha un ruolo fondamentale nella regolazione dei lipidi, insufficienza epato-biliare: perch buona parte dei lipidi viene eliminata dal fegato tramite la bile. Quindi, quando esistono problemi di colestasi, i lipidi aumentano. sindrome nefrotica: patologie o interessamento glomerulare per cui vengono perse grandi quantit di proteine nelle urine. La sindrome nefrotica non va confusa con linsufficienza renale. Le proteine che vengono perse in questa condizione clinica sono quelle che presentano un minor peso molecolare, quindi le albumine. La riduzione che si verifica in seguito alla diminuzione della quantit di albumine a livello di pressione colloidosmotica e plasmatici stimola il fegato ad una maggior
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produzione di albumina. Infatti, lepatocita ha come feedback negativo la pressione colloidosmotica che quindi regola la concentrazione dellalbumina. Se la pressione diminuisce, per esempio in corso di proteinuria, il fegato comincia a produrre pi albumina nel tentativo di rimpiazzare quella che si persa con le urine. Poich il fegato ha una ridotta capacit di adattamento vengono sintetizzate le lipoproteine per far aumentare la pressione colloidosmotica, aumentando per i grassi a livello ematico. Ecco quindi che i segni clinici peculiari della sindrome nefrotica sono: ritrovamento della proteinuria elevata, calo delle albumine plasmatiche ed incremento dei lipidi, siamo essi colesterolo o trigliceridi. pancreatite: quando si verifica uninfiammazione al pancreas con unostruzione parziale del dotto biliare e colesterasi, i grassi, che normalmente vengono emulsionati con la bile, aumentano nella loro concentrazione. sindrome di Cushing: malattia caratterizzata da uneccessiva produzione di cortisolo che altera il metabolismo lipidico. ipotiroidismo: si pansa che gli ormoni tiroidei siano indispensabili per la degradazione delle lipoproteine, per cui quando viene meno la funzione tiroidea, si rallenta la degradazione dei lipidi in particolare delle frazioni che contengono il colesterolo. acromegalia: condizione clinica associata ad unaumentate produzione della crescita. Non verificabile il meccanismo per cui tale patologia porti a iperlipemia. iperlipemia post-prandiale: di facile riconoscimento: se facciamo il test dopo che il soggetto ha mangiato, abbiamo innalzamento dei lipidi, in particolar modo dei trigliceridi. Questo tipo di lipemia per non associata ad alcuna condizione clinica. Per eseguire un test corretto, bene porre a digiuno per almeno 8-12 ore il paziente.

IPOLIPEMIE Sono caratterizzate da una diminuzione ematica dei lipidi. In questo caso distinguiamo le ipotrigliceridemie e le ipocolesterolemie. Nel caso invece della minor riduzione dei lipidi, bisogna distinguere tra minor riduzione del colestrerolo e minor riduzione dei trigliceridi. Questo perch la riduzione del colesterolo riconduce a 3 sindromi cliniche in particolare. Lipocolesterolemia data da: - insufficienza epato-biliare: qui fa da contrasto con le iperlipemie poich questa patologia d sia ipercolesterolemia che ipocolesterolemia ed normale che sia cos visto che il fegato svolge un ruolo chieve nel metabolismo del colesterolo; in pratica in alcune insufficienze epato-biliari viene meno la sintesi epatica del colesterolo perch i livelli di colesterolo circolanti sono influenzati da 2 fattori in particolare: dai livelli di colesterolo assorbiti dallintestino e dalla quota di sintesi endogena. In alcuni casi di insufficienza epato-biliare la sintesi endogena non pu avvenire perch il fegato ammalato. Tra le cause di insufficienza epato-biliare pi facilmente associata ad ipocolesterolemia ricordiamo lo shunt porto-sistemico, cio anomalie vascolari congenite nei pazienti;
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malassorbimento: intendiamo sia la patologia intestinale (ossia la malattia infiammatoria cronica che rende pi difficile lassorbimento allintestino) che tutte le patologie patologie primarie dellintestino che possono dar luogo ad ipocolesterolemia; sindrome di Addison: la 3 condizione clinica che si associa all ipocolesterolemia; non chiaro quale sia il meccanismo fisio-patologico per il quale nella sindrome di Addison (insufficienza renale primaria) si verifichi l ipocolesterolemia. Alcuni soggetti affetti da questa patologia presentano ipocolesterolemia.

Di fronte a segni clinici associati a limitate diagnostiche differenziali, come in questo caso, dobbiamo sempre avere buona memoria: se si trova colesterolo basso so che per una di queste 3 condizioni cliniche.

Ipotrigliceridemia Si verifica sporadicamente in alcuni soggetti, ma non ha valenza clinica. Ci significa che possiamo ritrovarla ma il soggetto con bassi valori di trigliceridi del sangue mnon ha una malattia, ma esclusivamente una deviazione matematica dei livelli di trigliceridi. In pratica un numero che devia dalla media ma che non associato a nessuna condizione clinica (per esempio con unaltezza media di 1,75 m, non detto che il soggetto alto 1,60 m sia nano).

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FUNZIONE RENALE
I reni hanno lobiettivo di mantenere lomeostasi organica attraverso diverse strategie. Noi e i nostri pazienti siamo dei grandi laboratori dove avvengono una serie di reazioni chimiche. Esse sono influenzate da una serie di fattori, come la temperatura, il ph ed altro. I reni hanno la funzione di mantenere lomeostasi organica affinch le reazioni chimiche avvengano in maniera ordinata. In particolare le funzioni coordinate di reni sono: - mantenimento dellequilibrio acido-base e quindi del ph; - mantenimento dellequilibrio idrico; - mantenimento dellequilibrio elettrolitico, quindi preserva il mantenimento dellequilibrio idrico-elettrolitico; - regolazione endocrina o ormonale. Quando la funzione renale viene meno, uno o pi di questi equilibri vengono alterati. Come si pu studiare la funzione renale dal punto di vista biochimico? Generalmente la funzione renale viene studiata da questo punto di vista con lutilizzo di 2 test: - urea, - creatinina. Tali test, usati in biochimica clinica, hanno dei limiti relativi al fatto che prima che le molecole usate per il test (ossia urea e creatinina) si alterino, pi del 75% della funzione renale deve essere alterata. Sono due test per cos dire non pi di tanto sensibili in termini di identificazione di patologie renali, perch in pratica di tutti i nefroni presenti nei due reni devono essere distrutti. A questo punto urea e creatinina (UR e CR) cominciano ad aumentare per indicare che esiste unalterata funzione renale. Sembrerebbe quindi che siano due strumenti poco idonei, tuttavia occorre fare una considerazione: i reni per garantire le funzioni sopraelencate necessitano di una modica riserva renale, esattamente il 25%; questo vuol dire che una persona o un cane pu vivere benissimo con un solo rene perch togliendo un rene, viene tolto solo il 50% della funzione renale. Il rene in grado di garantire ugualmente la funzione renale, cio il 25%. In realt, anche se questi 2 test si alterano quando avvenuta una riduzione del 50% della funzione renale, a noi non interessa, ci che invece ci interessa che le alterazioni sono ascrivibili alla funzione renale. Alla luce di queste osservazioni i test sono idonei, perch cos come vero che si alterano in condizione tardiva (alterazione della funzione renale del 75%) altrettanto vero che i segni clinici della disfunzione renale compaiono tardivamente quando pi del 75% delle riserva renale stata perduta. Quindi questi test ci consentono di abbinare la condizione clinica del paziente allalterazione funzionale dei reni: ossia, se in questo momento tutti ci sottoponessimo ai test per la funzione renale, nessuno risulterebbe possedere il 100% della riserva renale. Abbiamo tutti pi o meno una riduzione nella riserva renale e con il trascorrere degli anni c un ulteriore decremento. Cos anche per i pazienti del med vet che vanno incontro a infiammazioni delle vie urinarie, a infezioni da tossine, a sindromi influenzali, a disidratazioni che comportano un danneggiamento dei reni.

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In ogni danno subito, il rene subisce la perdita di una quota di nefroni che quindi col tempo si riduce. Il fatto che ciascuno abbia una quota diversa di riserva renale non implica che non sia in salute, proprio perch ai reni sufficiente il 25% della riserva per mantenere tutte le funzioni organiche essenziali. Si comincia a soffrire di disturbi renali quando la perdita dei nefroni supera il 75%: da quel punto si possono avere dei problemi ed a questo punto che trovaimo urea e creatinina elevate. Questi test non sono utili per rivelare patologie in senso lato, ma sono ottimi per le prevenzione; rivelano quindi non patologie renali, ma insufficienze renali che si presentano quando c unelevata riduzione della funzione renale. Per esempio: se togliamo un rene ad un cane ed i livelli di UR e CR rimangono pressoch uguali perch resta intatto il 50% delle riserva renale del cane che potr avere una qualit di vita assolutamente normale. In caso di maggiori danni (quindi di perdita di pi del 75% della riserva renale), il cane avr dei problemi e il livelli di UR e CR saliranno. Urea e creatinina hanno un comportamento come il
B

metabolica

C:
PATOLOGICI

C normalit

NORMALI

100% 0%

75%

50%

25%

Via via che si riduce la riserva renale per i danni subiti dai reni e via via che il valore delle riserva si avvicina al 25%, UR e CR salgono entrando nella zone patologic; quando ci si verifica, cio UR e CR superano la soglia della normalit, compaiono anche segni clinici della disfunzione renale, cio poliuria, polidipsia od oliguria, alterazione del ph del sangue ed altro. Ur e CR hanno lambizione di voler stimare la velocit di filtrazione glomerulare (VFG). Per valutare la VGF occorre valutare, oltre a questi due test, la densit delle urine, cio peso specifico urinario. In realt UR e CR sono due molecole con due metabolismi diversi e questo rende chiaro perch questi due test non si sovrappongano. Urea Essa si forma perch i composti proteici che i nostri pazienti introducono sottoforma di proteine nella dieta vengono degradati e quando arrivano a livello colico???? Alcuni batteri del tipo ureasi-produttori staccano i gruppi amminici da alcuni aminoacidi. Lammoniaca (NH3) che si forma cyhe si forma in questo modo viene assorbita attraverso il circolo portale ed arriva allepatocita.

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FEGATO

RENI

circolo
NH 3 + NH 3 + H 2 O

URINA

circolo portale

NH3

COMPOSTI PROTEICI

INTESTINO

Nellepatocita viene captata per una buona parte lNH3 e a livello epatocitario entra nel circolo della sintesi dellurea. Lepatocita combina 2 molecole di NH3 + 1 molecola di H2O e forma lurea che viene immessa nel torrente circolatorio ed essendo una molecola di piccole dimensioni dal peso molecolare di 60 Dalton, viene liberamente filtrata alivello glomerulare e quindi va nelle urine. Perci lurea contemporaneamente un test di funzionamento epatico (quando lepatocita non lavora non riesce a produrre urea) ed un test di funzionalit renale (va a valutare la VGF): ovviamente quando sono ridotti i nefroni la quantit residua non riuscir ad espellere la quantit residua dellurea nel sangue, quindi questultima aumenter manifestando i segni dellinsufficienza renale. Urea (metabolismo) Lurea una molecola di piccole dimensione che viene liberamente filtrata dal glomerulo. Una volta passata la capsula di Bowman, lurea arriva nel tratto tubulare, nel lume. Le cellule tubulari del rene hanno una capacit di assorbimento dellurea,

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cio queste cellule sono permeabili allurea. E vero che lurea viene liberamente eliminata con le urine , ma una parte viene riassorbita. Epitelio tubulare H2O UREA UREA
permeabili

Epitelio tubulare

UREA

permeabili

Una volta che lurea viene riassorbita nelle cellule dellepitelio tubulare, viene immessa nellinterstizio, poi nei capillari peri-tubulari e quindi nel sangue. In tal modo una quota dellurea eliminata a livello renale viene recuperata e ritorna nel sangue. Fra i fattori che influenzano il riassorbimento di urea c la velocit di flusso tubulare: in pratica la quantit di H2O presente nel tubulo condiziona la capacit della cellula di assorbire urea: meno H2O c, pi il flusso tubulare si abbassa. Pi il tempo di contatto tra la molecola e la cellula aumenta, pi la cellula capta urea. Ad ogni molecola di urea che entra, entra anche una molecola di H2O: ad esempio un paziente disidratato filtra poca H2O e tende ad avere bassa pressione e di conseguenza bassa per fusione renale. L H2O nel tubulo poca, lurea aumenta perch aumenta il tempo di contatto con la cellula, la cellula riassorbe urea e si trascina una molecola di H2O. E un tentativo di compensazione che compie la cellula renale per incrementare H2O nel comparto ematico ed opporsi alla disidratazione. Questo uno dei modi di trattenere H2O. Le cause di ipoazotemia sono: - deficit proteico perch la sintesi dellurea parte dalle proteine, quindi NH3; - insufficienza epatica; - iperfiltrazione glomerulare, ad esempio se bevo tanto la pressione sale e creo un eccesso di H2O a livello renale. Il flusso tubulare aumenta, aumenta anche il contatto tra cellula tubulare e urea viene meno; cos perdo pi urea nelle urine e si abbassa la quota di urea nel sangue. Le cause di iperazotemia sono: - eccesso di consumo proteico, quindi pi NH3 e pi urea;

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in caso di emorragie gastro-enteriche il sangue una ricchissima fonte di NH 3 ed perci ovvio che il sanguinamento gastro-enterico si traduca in grandi quantit di NH3 che viene assorbita dallintestino; ipercatabolismo proteico: la quota di NH3 per la gran parte delle volte deriva dalla deaminazione della proteina alimentare, ma la deaminazione si verifica pure a livello endogeno con la deaminazione degli aminoacidi; insufficienza renale: quando viene meno il numero necessario dei nefroni. E chiaro che questariduzione deve essere molto esasperata; linsufficienza renale da intendersi come pre-renale, renale e post-renale.

Creatinina (metabolismo) MUSCOLO RENI

CREATININA

CREATININA

URINA

Questo, come gi ribadito, il 2 test di funzionalit renale. Questa molecola deriva dal muscolo che immagazzina sotto forma di creatina + fosfato l. Ad un certo momento questa riserva energetica viene meno, c il distacco di un gruppo fosfato e si crea ATP, la creatinina muscolare va incontro a salificazione e viene immessa in maniera costante nel sangue. Perci nella grande maggioranza dei soggetti i muscoli giornalmente liberano la quantit di creatina diventa creatinina nel sangue La salificazione della creatina la fa trasformare in creatinina che viene immessa nel sangue periferico. La molecola di creatinina ha un peso molecolare di 113 (doppio dellurea) e viene liberamente filtrata del glomerulo e quindi viene eliminata attraverso le urine.

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Epitelio tubulare

Epitelio tubulare

H2O CREATININA
impermeabili

impermeabili

Nel disegno qui sopra rappresentato il destino della CR: le cellule tubulari non hanno la capacit di assorbire la CR, sono impermeabili alla molecola. Questo fa s che tutta la quantit di CR che viene portata ai reni, viene totalmente eliminata nelle urine, non c una quota di riassorbimento, eccezion fatta per maschi e femmine. Si pensa che il maschio abbia una minima capacit di riassorbirne una ridottissima quantit, ma davvero trascurabile. In conclusione la creatinina non viene assorbita dalle cellule tubulari.

Cause di ipocreatininemia Visto che viene prodotta dal muscolo ed eliminata dai reni, la riduzione avviene per: - riduzione della masse muscolari, cio atrofia muscolare o cachessia; - iperfiltrazione glomerulare: per esempio il soggetto che beve molto ha maggiore filtrazione glomerulare e viene persa pi CR con le urine.

Cause di ipercreatininemia Questo avviene per: - ingestione di carne cotta; se eseguiamo un prelievo dopo che il paziente ha mangiato carne cotta, misuriamo in realt la quota alimentare e non quella circolante. Il prelievo, come sempre, deveessere fatto a digiuno; - insufficienza renale (pre-renale, renale e post-renale).

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Iperazotemia (maggiori quantit di UR e CR) Pu essere di 3 tipi: - pre-renale, - renale, - post-renale.

Liperazotemia pre-renale una condizione clinica associata ad una ridotta perfusione renale che ha diverse cause: - emorragia: un paziente con emorragia perde fluidi ed un soggetto in crisi riduce la volemia. La riduzione della volemia fa s che vi sia una ridotta perfusione dei reni, che, se non vengono perfusi, a loro volta non elimineranno UR e CR nelle urine e quindi UR e CR nel sangue aumentano; - ustioni: valgono le stesse considerazioni, in quanto la riduzione della volemia legata allessudazione plasmatici; - disidratazione: valgono le stesse considerazioni, cio il soggetto che impedito allaccesso di H2O, la sua quota polemica si abbassa e verr meno la per fusione renale con conseguente aumento di UR e CR; - perdita liquidi con vomito o diarrea oppure perdita eccessiva di H2O attraverso le urine o per somministrazione di farmaci diuretici o perch c una diuresi osmotica, come nel caso del diabete mellito, o per sindrome di Addison; - altre condizioni cliniche come il sequestro di liquido nel terzo spazio (pancreatine, peritonite, traumi, ustioni gravi e gravi ipoalbuminemie); - bassa gittata cardiaca che possiamo avere per cause diversificate: patologie miocardiche come ad esempio le cardio-miopatie dilatative, ipertrofiche o aritmie gravi; queste patologie possono compromettere la gittata cardiaca e se essa viene meno, viene meno anche la per fusione renale; o ancora malattie pericardiche come le malattie infiammatorie del pericardio o versamenti in sede pericardica. In questo caso il tamponamento impedisce lespansione diastolica e quindi lentrata del sangue nel cuore e a sua volta lespulsione. Anche in queste situazioni c scarsa per fusione renale; - patologie polmonari, come ad esempio lembolia nel quale il sangue non riesce a superare adeguatamente il circolo polmonare e pertanto arriva meno sangue al circolo di sinistra e a sua volta meno sangue al circolo sistemico; questo comporta una bassa per fusione renale. Sono tutte situazioni che portano ad una scarsa situazione ematica dei reni. Altre condizioni renali in cui vi sia un alterato rapporto tra resistenze renali e periferiche possono essere: - vasodilatazione sistemica da sepsi, da antidepressivi o farmaci che riducono il postcarico, anestesia ed anafilassi. Nelle infezioni c uneccessiva vasodilatazione e anche in questo caso c una riduzione della perfusione renale. Nel caso di uso di farmaci vasodilatativi riduco il post-carico e pertanto la per fusione viene meno; - vasocostrizione renale: in presenza di sostanze che danno vasocostrizione come noradrenalina, adrenalina, ciclosporina o in condizioni cliniche caratterizzate da ipercalcemia la perfusione renale viene meno; - cirrosi con ascite.
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Come si riconosce liperazotemia pre-renale? Le condizioni cliniche viste fino ad ora hanno come comune denominatore una bassa per fusione renale, cio arriva meno sangue del necessario ai reni. Il sangue che non arriva, non verr depuraato e perci i livelli di urea e creatinina cominceranno a salire. Inoltre se arriva meno sangue ai reni che mantengono un equilibrio idrico, avvertono la mancanza di per fusione e la condizione di ipotensione generalizzata: come meccanismo di compensazione estraggono H2O dalle urine nel tentativo di normalizzare la perfusione renale. Il risultato di uneccessiva captazione dell H2O di filtrazione glomerulare porter a delle urine pi concentrate. La caratteristica delliperazotemia pre-renale sar di avere UR e/o CR elevate ed il peso specifico urinario iperstenurico (e concentrato), cio maggiore di 1012. Per i diversi destini che hanno le molecole, succede che nelliperazotemia pre-renale aumenta molto pi rapidamente lUR rispetto alla CR: ci accade quando si riduce il flusso tubulare per effetto dellipoperfusione, il tempo di contatto dellUr con la cellula aumenta e quindi la cellula tende a captare tutta lUR che poi riversa nel sangue. La caratteristica saliente quella di avere lUR moderatamente alta mentre la CR quasi normale nel sangue perch quella poca CR che arriva, viene comunque liberamente eliminata nel sangue: una caratteristica costante lincremento dellUR, ma a volte c anche lincremento della CR.

Liperazotemia renale indica che UR e CR sono aumentate per cause renali (patologie renali, ostruzioni tubulari, necrosi), mentre tutte le cause viste sopra non sono renali, ma derivano dalla riduzione del flusso emetico ai reni. Nellinsufficienza renale invece lazotemia si incrementa perch si ridotto il numero dei nefroni e continueranno a lavorare per filtrare le urine solo quelli residui. Nella filtrazione glomerulare si forma il filtrato glomerulare che poi imbocca i tubuli fino a formare le urine. Poich si ha una riduzione della riserva renale che oltre il 25%, lurina che si forma nella capsula di Bowman (dove si formato lultrafiltrato glomerulare) avr peso specifico isostenurico: infatti i tubuli che sono preposti allassorbimento dellH2O, essendo in numero esiguo (cio meno del 25%) non riusciranno a diversificare la densit dellultrafiltrato glomerulare. Quando il sangue viene filtrato a livello glomerulare ha una certa densit (quella del sangue appunto), ma via via che si porta nei tubuli questa densit varia a seconda delle esigenze organiche. In una situazione nella quale viene meno la riserva renale, la densit dellurina rimane invariata dalla formazione dellultrafiltrato fino alla formazione delle urine: quindi il peso specifico sar isostenurico, cio compreso fra 1008 e 1012. Quando il sangue viene filtrato e si forma lultrafiltrato glomerulare, se andassimo con una sonda a livello del glomerulo a misurare il peso specifico dellultrafiltrato glomerulare troverei che compreso tra 1008 e 1012 (che lo stesso specifico del plasma). Da quel punto in poi lultrafiltrato passa attraverso i tubuli e le modificazioni di densit che subisce quel liquido sono in rapporto delle esigenze specifiche del singolo soggetto: per cui in un paziente che sta senza bere quel liquido si concentra perch viene meno il riassorbimento nel tratto gastro-enterico e quindi il peso specifico va oltre 1012 e lo si definisce iperstenurico. Se invece tutto normale il peso specifico isostenurico perch lorganismo non avverte n la carenza n leccesso di H2O. Se invece un paziente

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apporta una dieta ricca di liquidi, l H2O viene persa e il peso specifico tende ad abbassarsi al di sotto di 1008, diventando ipostenurico.

Liperazotemia post-renale una condizione clinica in cui si realizza unostruzione o una rottura delle vie urinarie nelle parti basse. Si gi detto che UR e CR vengono eliminate attraverso le urine, perci ovvio che con unostruzione uretrale lurina che si forma non riesce a defluire. La vescica si distende e laumento di pressione retrogrado, che poi risale fino agli ureteri, blocca leliminazione di UR e CR; oppure una rottura delle vie urinarie; per esempio in un paziente che viene investito da unauto e ha una rottura della vescica, le urine ricche di UR e CR che si liberano nelle cavit addominali vengono riassorbite e si forma la cosiddetta peritonite urinosa. Ci significa che il mesentere e i grandi vasi cominciano ad assorbire grandi quantit di urina ricca di UR e CR che aumentano nel sangue. In questi casi la diagnosi deve essere clinica perch durante la visita vedremo subito unostruzione delle vie urinarie oppure in caso di rottura un versamento addominale ricco di UR e CR. Dal punto di vista della medicina di laboratorio occorre sempre distinguere tra iperazotemia pre e post-renale, cio tra condizioni cliniche che impediscono un normale flusso ai reni e malattie intrinseche allinsufficienza renale. Le distinguiamo associando valori di UR e CR al peso specifico urinario.

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CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE


Le anemie possono essere assolute ( reale diminuzione della massa eritrocitaria) e relative ( espansione del volume plasmatici), come si verifica in alcune condizioni fisiologiche ( gravidanza, neonati) o iatrogene (fluidoterapia). Per anemia si intende una diminuzione del num dei GR, e/o Hb e/o HCT. I segni clinici correlati allanemia sono:
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POLIPNEA: difettoso trasporto di Oss, ipossiemia, con aum della freq respir TACHICARDIA: in risp dellipossiemia. SOFFIO CARDIACO: il sangue nel passare attraverso lostio mitralico e aortico con una viscosit ridotta, aumenta la sua velocit sbattendo provoca il rumore. RIDOTTA TOLLERANZA ALLEX FISICO PALLORE DELLE MUCOSE DEPRESSIONE: ridotto apporto di Oss a livello del SN. DEMENZA PICA: alterazione del gusto. SHOCK AUM VES: dim della viscosit del sangue. STATI FEBBRILI: perch la lisi eritrocitaria provoca liberazione dei pirogeni.

Le anemie vengono classificate secondo 3 modalit: fisiopatologia, morfologica ed in base alla risposta midollare.

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CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGIA DELLANEMIA ANEMIA DA PERDITA EMATICA O EMORRAGICA Perdita ematica acuta e cronica per diverse cause ANEMIA EMOLITICA Parassiti ematici, batteri, virus, rickettsie Sostanze chimiche e farmaci Piante velenose Malattie metaboliche Difetti intraeritocitari Disordini immuno-mediati Cause diverse ANEMIA DA DEPRESSIONE O IPOPROLIFERATIVA Anemia da carenza nutrizionale Disordini organici o tissutali Malattie parassitarie Anemia aplastica o ipoplastica Disordini mieloproliferativi

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA Questa classificazione morfologica delle anemie si basa sulla valutazione di 2 indici eritrocitari, MCV e MCHC appartenenti allesame emocromocitometrico. MCV( Volume corpuscolare medio) = HCT/RBC che differenzia i GR in : - Normiciti - Macrociti - Microciti MCHC ( Concentrazione emoglobinica corpuscolare media) = Hb/ HCT che differenzia i GR in: Normocromici Ipocromici Ipercromici ( questi non esistono sono degli artefatti).

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Quindi, sulla base di questi 2 indici, le anemie che si potranno rilevare sono: Basata sullMCV Normocitica Basata sullMCHC Normocromica Interpretazione Clinica Morfologia eritrocitaria normale; anemie da depressione escludendo certe carenze nutrizionali e alcuni casi di disordini mieloproliferativi nel gatto. Carenza primaria di ferro. Anemia perniciosa nelluomo e nei primati; carenza di vit B12 e folati; mielosi eritremica ed eritroleucemia nel gatto, eritrogenesi alterata (macrocitosi del barboncino). Anemie in fase di remissione; altre perdite di sangue o anemie emolitiche. Caratteristica dei cani Akita Inu; carenze di ferro in progressione. Carenza di ferro e rame; perdita ematica cronica; carenza di piridossina.

Normocitica Macrocitica

Ipocromica Normocromica

Macrocitica Microcitica Microcitica

Ipocromica Normocromica Ipocromica

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE IN BASE ALLA RISPOSTA MIDOLLARE

La terza modalit di classificare le anemie si basa sulla valutazione della risposta midollare, che permette di dividere le anemie in anemie di tipo rigenerativo e non rigenerativo. Alle prime appartengono le anemie emolitiche ed emorragiche e alle seconde le anemie da depressione midollare. Per scoprire se lanemia rigenerativa o meno, esistono due metodi: - INDIRETTO - DIRETTO. METODO INDIRETTO 1- POLICROMASIA: chi valuta il vetrino vede la presenza di GR di maggiori dimensioni e di un colore blu-grigio, questi sono eritrociti immaturi che testimoniano lemissione di cellule non mature (reticolociti) da parte del midollo osseo. 2- ANISOCITOSI: presenza di GR di diverse dimensioni 3- PUNTEGGIATURE BASOFILE: sono dei puntini neri allinterno del citoplasma del GR. E indice di immaturit cellulare.

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4- ERITROCITI NUCLEATI: un segno aspecifico di rigenerazione. Questo perch la barriera emato-midollare filtra i GR ma, se sovraccaricata lascia passare nel sangue questi GR che presentano ancora il nucleo. 5- CORPI DI HOWELL-JOLLY: sono residui nucleari indici di giovinezza cellulare, sono un segno di rigenerazione midollare. 6- AUMENTO di MCV e RDW. METODO DIRETTO La valutazione della risposta midollare si attua attraverso: 1- la CONTA RETICOLOCITARIA. Si usa il colorante Blu di Metilene CONTA = num di reticolociti / 100 RBC Questo parametro viene espresso in percentuale. NB. La conta reticolocitaria non possibile nel cavallo; in questa specie infatti la barriera emato-midollare nn lascia passare i reticolociti, ecco che allora si deve eseguire lago aspirato. Se il soggetto ha valori di tale esame superiori del 3-4%, allora il paziente affetto da anemia rigenerativa. 2- Per avere un dato quantitativo, si pu eseguire la CONTA RETICOLOCITARIA ASSOLUTA = % dei Ret * num dei GR. NB: Nel gatto, esistono due tipi di Reticolociti: Aggregati sono quelli normali e se presenti significa che sono di recente formazione, i puntati che sono la forma pi matura degli aggregati e se presenti significa che in un passato recente c stata anemia rigenerativa. 3- Viene utilizzato in america, uno strumento, lUBC, che si basa sul valore dellematocrito ma non sul num dei GR. Per avere quindi la % dei Ret si deve applicare una formula: % Corretta di Ret = % Ret * HCT paziente \ HCT di riferimento (45 cane, 37 gatto) Tuttavia, per non incorrere in una sovrastima di Ret viene usato lindice eritrocitario che altro non che unevoluzione della conta reticolocitaria assoluta: 4- RI (Indice di produzione Ret) = CRP/ emivita reticolocitaria. Emivita Ret Prevista (in gg) per la specie canina 45 1.0 35 1.5 25 2.0 15 2.5 Un RI maggiore di 3 indica unanemia emolitica. Un RI maggiore di 1 indica unanemia emorragica o unemorragia interna. Un RI minore o uguale ad 1 indica unanemia da depressione midollare. Ematocrito

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ANEMIA RIGENERATIVA Questo tipo di anemia si divide in: 1-Anemia emolitica. 2-Anemia da perdita di sangue. Anemia Emolitica Nello striscio ematico si possono trovare: sferociti o agglutinati, emiparassiti, corpi di Heinz ed eccentrociti. Le proteine plasmatiche sono normali. Nellanalisi delle urine si pu trovare emoglobinuria. Anemia da perdita di sangue Procedo con anamnesi e vista del paziente. Le proteine plasmatiche spesso sono basse. Nella citologia si individua perdita di sangue interna. Allanalisi delle feci possiamo trovare la presenza di nematodi (anchilostomi) e coccidi.

ANEMIA NON RIGENERATIVA Questo tipo di anemie di divide in: 1- Patologie sistemiche 2- Midollo osseo Patologie sistemiche Nel profilo biochimico-clinico si riscontra alterata BUN-renale, ALT e SAP epatico. Queste anemie si verificano in corso di infiammazioni croniche ma anche per problemi endocrinologici quali ad esempio ipotiroidismo o ipoadenocorticismo. Midollo Osseo Segni clinici concomitanti che fanno sospettare lesioni al midollo sono: Pancitopenia o bicitopenia e cio 2 o 2 popolazioni cellulari ( GR,GB o piastrine) in carenza. Allesame del midollo trovo mielofibrosi, pancitopenia aplastica, aplasia pura degli eritrociti e tumori. Nello striscio ematico posso rivelare la presenza di dacriociti e/o ellissociti.

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ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

E un caso a parte. Perch a volte rigenerativa se la perdita di ferro recente. E non rigenerativa se la perdita di ferro un evento tardivo. Quello che si rileva la presenza di: microcitosi, Diminuzione del MCV e MCHC, poichilocipoti, ipocromasia e policromasia variabile. Nel citogramma degli eritrociti si assiste a microcitosi da carenza di ferro. Nel profilo sideremico, utile nella diagnostica umana ma non in quella veterinaria, si nota: una diminuz del ferro sierico, TIBC ( transferrina) normale ed una diminu della % di saturazione. Allesame del midollo si rileva: assenza di emosiderina.

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