450 La Riabilitazione in Ortopedia
canterica estesa o di fenestrazione dell’osso. Le osteotomie
Controindicazioni alla protesi totale d’anca
Controindicazioni assolute
1. Infezione in fase attiva dell’articolazione, a meno di
eseguire una revisione in uno o in due tempi.
2. Infezione sistemica o sepsi.
3. Articolazione neuropatica.
4. Tumore maligno che non consente un’adeguata fissazione
dell’impianto.
Controindicazioni relative
1. Infezione localizzata, in particolare a vescica, cute, torace
o altre localizzazioni.
2. Muscolatura abduttoria assente o insufficiente.
3. Deficit neurologico progressivo.
4. Qualsiasi processo che distrugga rapidamente l’osso.
5. Pazienti che richiedono procedure urologiche od
odontoiatriche pesanti, come la resezione transuretrale
della prostata, che dovrebbe essere eseguita prima della
protesi totale d’anca.
Riabilitazione dopo protesi totale d’anca (PTA)
I protocolli delineati qui per la riabilitazione dopo pro-
tesi totale d’anca sono generici e devono essere adeguati ai
singoli pazienti. Ad esempio, il carico deve essere limita-
to al carico sfiorante nel caso in cui, per qualche ragio-
ne, sia stata eseguita un’osteotomia del femore. Le osteo-
tomie possono essere di correzione dell’allineamento, sia
sul piano frontale sia su quello orizzontale; di accorcia-
mento, nei casi di epifisiotomia del calcar o di accorcia-
mento sottotrocanterico; oppure di esposizione, nei casi di
osteotomia trocanterica o di scivolamento, osteotomia tro-
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale d’anca (con approccio chirurgico posteriore)
Non chinarsi eccessivamente in avanti
Non lasciare che le mani scendano sotto il livello delle ginocchia.
Utilizzare un bastone raccoglitore (Fig. 6-11).
Figura 6 -11.
di espansione permettono l’inserimento di protesi più
grandi e le osteotomie di riduzione permettono il restrin-
gimento del canale femorale nella sua porzione prossimale.
Nei pazienti con questo tipo di osteotomia, il carico deve
essere ritardato finché non è presente un qualche segno di
fusione. Ovviamente, la decisione spetta al chirurgo che ha
operato. Questi pazienti devono anche evitare la SGE e
la AL finché il chirurgo non decida che si possano ese-
guire in sicurezza.
Il trattamento può essere modificato anche a causa di
difficoltà intervenute nella stabilizzazione iniziale. Nella
chirurgia di revisione, una stabilità per incastro delle com-
ponenti acetabolari può essere difficile da raggiungere e può
essere necessaria la fissazione con l’uso di viti multiple. In
questi casi, durante la riabilitazione deve essere posta par-
ticolare attenzione.
Anche la stabilità potrebbe richiedere un adeguamen-
to del trattamento. In caso di lussazioni recidivanti può es-
sere necessario per periodi di tempo variabili, fino a 6 mesi,
l’uso di un tutore di abduzione per prevenire l’adduzione e
una flessione di oltre 80°. Analogamente, l’accorciamento
dell’arto inferiore dopo una revisione dell’impianto con o
senza invaso vincolato deve essere protetto per molti mesi
con un tutore di abduzione finché i tessuti molli non si sta-
bilizzano.
Queste considerazioni devono essere riviste e integrate
in uno specifico protocollo riabilitativo calibrato sul singo-
lo individuo.
Precauzioni postoperatorie dopo PTA
Per evitare la lussazione della protesi (in direzione po-
steriore con approccio chirurgico posteriore) diamo ai pa-
zienti istruzioni scritte sui movimenti da evitare.
Non chinarsi in avanti per alzarsi in piedi
Prima portare in avanti le anche, poi alzarsi
in piedi (Fig. 6-12).
Figura 6 -12.
 Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 451

Istruzioni per il paziente dopo protesi totale d’anca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
Non sollevare le coperte in questo modo Non accavallare le gambe
Utilizzare un attrezzo per afferrarle (Fig. 6-13). Quando si è seduti, in piedi o supini (Fig. 6-16).

Figura 6 -13.

Non sedersi troppo in basso sulla toilette o su una sedia Figura 6 -16.
Utilizzare un alza-water. Rialzare un sedile basso.
con cuscini (Fig. 6-14).

Non sdraiarsi sul fianco senza un cuscino tra le gambe

Questo perché gli arti inferiori non devono incrociarsi o rivolgersi
verso l’interno (Fig. 6-17).

Figura 6 -17.
Figura 6 -14.

Non stare in piedi con i piedi rivolti all’interno

Ha imparato a evitare di:
Quando si è seduti, non lasciare che le ginocchia ruotino
1. Accavallare gli arti inferiori o metterli uno sopra l’altro – adduzione.
verso l’interno (Fig. 6-15).
2. Portare le ginocchia troppo vicine al petto – flessione eccessiva
dell’anca (ci si può abbassare fino a quando le mani non toccano
le ginocchia).
3. Ruotare il piede verso l’altra gamba (rotazione interna).

Sono elencate qui alcune posizioni che vengono assunte durante la vita
quotidiana. Ci si deve ricordare di adottare le precauzioni sopra
elencate.
1. Quando ci si siede, sedersi con le ginocchia allargate.
2. Evitare di sedersi su sedie basse o su poltrone eccessivamente
imbottite.
3. Non sdraiarsi sul fianco dell’anca operata finché il medico non lo
ritiene possibile.
4. Quando si giace sul fianco (non operato), mettere sempre un
cuscino grande (o due piccoli) tra le ginocchia. Tenere le ginocchia
leggermente flesse.
5. Continuare a usare l’alza-water anche dopo la dimissione
dall’ospedale, finché non lo dice il medico (circa 6-10 settimane).
6. Non incrociare le gambe mentre si cammina, soprattutto quando ci
si volta.
7. Evitare di chinarsi oltre 80° (ad es., toccarsi i piedi, tirare su i
pantaloni, raccogliere qualcosa da terra, tirare su le coperte mentre
Figura 6 -15.
si è a letto).
continua
452 La Riabilitazione in Ortopedia
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale d’anca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
8. Sedersi in una posizione leggermente reclinata – evitare di
piegarsi in avanti mentre ci si siede. Non lasciare che le spalle
siano più avanti delle anche mentre ci si siede o ci si alza.
9. Evitare di sedersi in modo che le ginocchia siano più alte delle
anche.
10. Non tentare di entrare in una vasca da bagno senza un
seggiolino da vasca.
11. Salire e scendere le scale:
Salire: salire il gradino con l’arto sano, mantenere le stampelle
sul gradino inferiore finché entrambi i piedi non sono sul gradino
superiore, quindi portare entrambe le stampelle sul gradino.
Scendere: appoggiare le stampelle sul gradino inferiore,
scendere con l’arto operato e poi con l’arto sano.
12. Continuare a usare le stampelle o il deambulatore finché non
lo dice il medico.
13. Evitare di stare seduto per più di 1 ora prima di alzarsi e di
fare stretching.
14. Si può tornare a guidare 6 settimane dopo l’intervento solo se
Questo elenco di precauzioni è tratto dalla serie di video per l’istruzione dei pazienti sottoposti a riabilitazione dopo l’operazione di sostituzione articolare
pubblicati su www.orthovid.com (per gentile concessione).
Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale d’anca – Approccio posteriore
Cameron e Brotzman
Obiettivi
• Evitare la lussazione dell’impianto.
• Ottenere un rinforzo funzionale.
• Rinforzare la muscolatura dell’anca e del ginocchio.
• Prevenire i rischi da allettamento (ad es., tromboflebiti,
embolie polmonari, decubiti, polmoniti).
• Insegnare i trasferimenti e la deambulazione autonomi
con ausili.
• Ottenere un ROM senza dolore (sempre restando nei
limiti di motilità precauzionali).
Considerazioni di carattere riabilitativo in caso di impianti
cementati e non
• Protesi totale d’anca cementata.
• Carico sull’arto, fin dove tollerato dal paziente, con
deambulatore immediatamente dopo l’intervento.
Istruzioni preoperatorie
• Istruire sulle precauzioni da adottare per evitare la
lussazione.
• Istruzioni sui trasferimenti.
• Per entrare e uscire dal letto.
• Sedia
• Restrizioni sull’altezza della sedia: evitare sedie basse.
Si insegna anche al paziente a guardare il soffitto
mentre si siede per evitare di inclinare in avanti il
tronco.
• Nel mettersi a sedere, evitare di incrociare le gambe.
• Alzarsi da una sedia: prima scivolare sul bordo della
sedia e poi alzarsi.
si ha un buon controllo dell’arto operato e se si riesce a spostare
facilmente il piede dall’acceleratore al freno con minimo sforzo.
15. Di notte, mettersi dalla parte del letto corrispondente all’arto
sano (parte destra del letto se l’arto operato è il sinistro). Evitare
di ruotare il tronco verso il lato dell’arto coinvolto, che sarebbe
come ruotare l’arto verso l’interno.
16. Provare a stendersi piatti (senza cuscino) nel letto, per almeno
15-30 minuti al giorno per prevenire l’instaurarsi di rigidità nella
parte anteriore dell’anca.
17. Se si ritiene che la tumefazione dell’arto sia aumentata dopo
essere tornati a casa, provare a sollevare il piede (ricordando di
inclinarsi indietro) – se la tumefazione persiste, contattare il
medico. Contattarlo anche se si avverte dolorabilità al
polpaccio. Va ricordato che, finché non si carica completamente
sull’arto, i muscoli non possono svolgere la loro funzione di
pompa, cosicché l’arto tenderà a tumefarsi finché non sarà
ristabilito il carico completo. La tumefazione di solito sparisce
durante la notte.
• Uso di una comoda rialzata: il sedile amovibile è
sistemato sulla poltrona inclinato, con la parte alta
dietro, al fine di aiutare la persona ad alzarsi. Il sedile
rialzato va installato al domicilio del paziente, prima
dell’intervento.
• Deambulazione: istruire sull’uso del deambulatore.
• Esercizi: mostrare ciò che verrà fatto il primo giorno
(come spiegato in seguito).
Regime postoperatorio
• Sistemazione su una sedia alta due volte al giorno con
assistenza, nel 1° o 2° giorno postoperatorio.
NON USARE una sedia bassa.
• Iniziare a camminare con ausili (deambulatore) il 1° o 2°
giorno postoperatorio con l’assistenza del fisioterapista.
Carico
Protesi cementate: caricare secondo tolleranza con un
deambulatore per almeno 6 settimane, poi utilizzare una
stampella nella mano controlaterale per 4-6 mesi. Protesi
non cementate: deambulazione con carico sfiorante usando
un deambulatore per 6-8 settimane (alcuni autori
raccomandano 12 settimane), poi utilizzare un bastone nella
mano controlaterale per 4-6 mesi. Una carrozzina può essere
utile per percorrere lunghe distanze, con l’avvertenza di
evitare una flessione eccessiva dell’anca, oltre gli 80°, quando
si è seduti. Il terapista deve assicurarsi che i poggiapiedi siano
sufficientemente lunghi. Sistemare un cuscino triangolare sul
sedile della carrozzina, con il lato più spesso posteriormente,
per evitare una flessione eccessiva dell’anca.
 Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 453

Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale d’anca – Approccio posteriore
(continuazione)
Cameron e Brotzman
Esercizi isometrici (revisione delle restrizioni) tornare a camminare senza zoppia. Il tipo di approccio chirurgico
• In posizione supina, elevazione dell’arto inferiore a (ad es., osteotomia trocanterica) e la fissazione dell’impianto
ginocchio esteso (se non controindicato): portare l’arto (cemento) condizionano il tempo di inizio degli esercizi di
fuori dal letto mantenendo il ginocchio esteso. Flettere il abduzione dell’anca.
ginocchio opposto per aiutarsi nell’esercizio. Questo
Mobilità ed esercizi di stretching
esercizio è più importante dopo un’artroplastica di
ginocchio che dopo una d’anca. Il chirurgo può chiedere • Dal primo o secondo giorno postoperatorio cominciare a
di evitare l’esercizio, a suo giudizio. praticare quotidianamente la manovra di Thomas, per
• Esercizi per il quadricipite: contrarre i quadricipiti evitare la retrazione dei flessori dell’anca. In decubito
spingendo in basso il ginocchio e tenere contando fino a 4. supino nel letto, tirare il ginocchio sano verso il petto;
• Esercizi per i glutei: contrarre i glutei e contare fino a 4. nello stesso tempo, spingere l’altro arto in estensione
• Movimenti della caviglia: muovere la caviglia su e giù contro il letto. Questo stretching stira la capsula anteriore
ripetutamente. e i flessori dell’anca dell’arto operato e serve a trattare la
• Esercizi isometrici di abduzione dell’anca senza resistenza situazione di contrattura precedente e quella
aggiunta, in posizione supina. In seguito, arrotolare una postoperatoria. Eseguire questi esercizi 5-6 volte per
banda elastica (Theraband) attorno alle ginocchia ed seduta, 6 volte al giorno (Fig. 6-19).
eseguire abduzioni tendendola. • Si può cominciare a praticare esercizi su una cyclette con
• Esercizio in quattro punti: un sellino alto dopo 4-7 giorni postoperatori. Per salire, il
• Sollevare il ginocchio flesso in stazione eretta. paziente si posiziona di fianco alla bicicletta e mette una
• Estendere il ginocchio. mano sul manubrio e l’altra sul sellino. Passa l’arto sano
• Flettere il ginocchio. oltre la canna della bicicletta e lo appoggia a terra in
• Riportare il piede nella posizione di partenza. modo da essere a cavalcioni sul sellino. Proteggere l’arto
• Abduzione-adduzione d’anca (da evitarsi inizialmente in operato dal carico aiutandosi con le mani. Con entrambe
caso di osteotomia trocanterica): le mani sul manubrio e il peso parzialmente sull’arto
• Posizione supina: abduzione (far scivolare la gamba fuori
dal lettino) e ritorno, tenendo le dita del piede rivolte
verso l’alto. Assicurarsi che l’arto non sia ruotato
esternamente, altrimenti il gluteo medio non verrà
rafforzato.
• Stazione eretta: muovere l’arto verso il bordo del lettino
e ritorno. Non lasciarlo pendere al fianco.
• Decubito su un fianco (probabilmente dopo 5-6
settimane postoperatorie): il paziente abduce la gamba
contro gravità (Fig. 6-18). Il paziente dovrebbe girarsi
leggermente verso la posizione prona di 30° per utilizzare
il grande e il medio gluteo. La maggior parte dei pazienti
tenderà a ruotare verso la posizione supina, utilizzando
così come abduttore il tensore della fascia lata. Figura 6-19. Manovra di Thomas. Il paziente supino tiene il
Cameron (1999) sottolinea che il rafforzamento degli abduttori ginocchio dell’arto sano piegato contro il petto, spingendo
dell’anca è l’esercizio più importante per permettere al paziente di sul letto con l’arto operato (il sinistro) perfettamente teso.

Figura 6-18. Abduzione dell’anca sul

fianco. Nel postoperatorio, in decubi-
to laterale, il paziente deve elevare
l’arto operato di 20-25 centimetri dal
lettino. Il paziente deve ruotare il cor-
po di circa 30° verso la posizione pro-
na. Evitare questo esercizio finché
non lo dice il chirurgo. Si potrebbe
produrre una perdita della fissazione
dell’osteotomia trocanterica.

continua
454 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale d’anca – Approccio posteriore
(continuazione)
Cameron e Brotzman
operato, sistemare l’arto sano sul pedale. Estendere l’arto
sano per sedersi sul sellino. Poi far ruotare i pedali in
modo che l’arto operato possa essere posto sul pedale che
si trova più in basso (all’inizio del movimento di rotazione
del pedale).
Alzare il sellino finché non si riesce a fare un giro
completo. Inizialmente, la maggior parte dei pazienti trova
più facile pedalare all’indietro, così da poter fare un giro
completo. Il sellino può essere progressivamente abbassato
per aumentare la flessione dell’anca entro parametri di
sicurezza.
All’inizio il paziente dovrebbe pedalare con una
resistenza minima a 15 pedalate al minuto, 2-4 volte al
giorno. È utile che sia disponibile una cyclette da
sistemare nella stanza del paziente. Intorno a 6-8
settimane, si può incrementare la tensione finché non si
manifesti stanchezza dopo 10-15 minuti.
• È possibile anche effettuare uno stretching della capsula
anteriore (per evitare la contrattura in flessione dell’anca)
estendendo l’arto operato mentre l’arto sano è
leggermente flesso (all’anca e al ginocchio) appoggiandosi
a un deambulatore (il terapista stabilizza il
deambulatore). Lentamente portare in avanti la pelvi e
indietro le spalle per un maggiore stretching della capsula
anteriore (Fig. 6-20).
• Osservare e correggere gli errori della deambulazione,
perché molti di questi errori sono prodotti dal fatto che il
paziente, per il dolore, evita di produrre uno stiramento
della capsula anteriore dell’anca.
Figura 6-20. Stretching in estensione della capsula anteriore
in posizione eretta. Il terapista deve stabilizzare il
deambulatore durante lo stretching.
Cuscino di abduzione
• A letto mettere un cuscino di abduzione tra gli arti
inferiori.
Nota. Molti chirurghi usano anche un tutore bloccante sul
ginocchio ipsilaterale durante la prima settimana per evitare una
possibile lussazione della protesi. Questo tutore non permette una
flessione eccessiva del ginocchio o dell’anca. Utilizzare il cuscino di
abduzione mentre si dorme o si riposa nel letto per 5-6 settimane:
dopo di che si può smettere di usarlo senza rischi.
Riabilitazione per l’uso del bagno
• Agevolare l’uso del bagno con assistenza e con l’uso di un
alza-water.
• Insegnare i trasferimenti in bagno quando il paziente è in
grado di camminare per 3-4 metri fuori dalla stanza.
• Usare sempre un sedile per la comoda rialzato.
Ausili
Il terapista occupazionale procura gli ausili e istruisce il
paziente circa le attività assistite della vita quotidiana:
• “Raccoglitore” o “infilacalze” per aiutare a prendere gli
oggetti sul pavimento o per infilare calzini e collant. Non
chinarsi per infilare le ciabatte.
• Utilizzare un calzascarpe per infilare scarpe o pantofole.
Istruzioni per i trasferimenti
• Dal letto alla sedia
• Evitare di chinarsi in avanti per alzarsi dalla sedia o dal
letto.
• Prima far scivolare le anche in avanti fino al bordo
anteriore della sedia, poi cominciare ad alzarsi.
• Non incrociare le gambe mentre ci si volta per passare
dalla posizione supina a quella seduta sul letto.
• Un’infermiera o un terapista assiste il paziente finché
non è in grado di effettuare trasferimenti sicuri.
• Bagno
• Usare un alza-water con assistenza.
• Continuare l’assistenza finché non è in grado di
effettuare trasferimenti sicuri.
Trasferimenti verso casa
• Insegnare al paziente a viaggiare nel sedile posteriore di
un’auto a 4 porte, reclinare o sistemare il sedile in maniera
confortevole, ponendo uno o due cuscini sotto la testa o le
spalle per evitare di affossarsi.
• Evitare di sedersi nel modo consueto (anca flessa oltre
90°) per evitare una lussazione posteriore in caso di
frenata improvvisa.
• Per chi non ha un’auto a 4 porte, sedersi sul sedile
anteriore con due cuscini e lo schienale reclinato (ridurre
al minimo la flessione d’anca).
• Seguire questi principi per 6 settimane, finché non sia
raggiunta la stabilizzazione dei tessuti molli (Steinberg et
al. [1988]).
 Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 455

Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale d’anca – Approccio posteriore
(continuazione)
Cameron e Brotzman
• È possibile cominciare a guidare 6 settimane dopo
l’intervento.
• Rivedere le precauzioni da adottare e le istruzioni insieme
al paziente (si vedano le Tabelle).
Progressione degli esercizi
• Abduzione dell’anca: eseguire gli esercizi iniziando con
una contrazione isometrica contro la resistenza di un
Theraband posto intorno alle ginocchia. A 5-6 settimane,
iniziare le abduzioni dell’anca in posizione eretta con l’uso
di carrucole, corde o pesi. Si può effettuare un esercizio di
step laterale con una corda intorno alle anche o un
esercizio di step laterale con un gradino basso, se Figura 6-22. Posizione prona: esercizi di estensione dell’anca
considerato clinicamente sicuro. per rafforzare il grande gluteo. In posizione prona, il pazien-
te eleva l’arto a 20-25 centimetri dal lettino, tenendo il gi-
Progredire con gli esercizi di abduzione dell’anca fin quando il
nocchio bloccato in estensione.
paziente non è in grado di deambulare normalmente con una
buona forza degli abduttori. La nostra progressione nel
postoperatorio per una protesi cementata senza osteotomia 4. Abduzioni in stazione eretta portando l’arto in fuori e
trocanterica segue in genere queste indicazioni. ritorno (Fig. 6-21).
1. Abduzioni isometriche in posizione supina contro la 5. Esercizi con Theraband, corde sportive e step (5-6
resistenza della mano o contro la spondina del letto (2-3 settimane).
giorni). Eseguire esercizi di estensione dell’anca in posizione prona per
2. Abduzioni in posizione supina facendo scivolare l’arto rafforzare il grande gluteo (Fig. 6-22). Possono essere
operato in fuori e ritorno. effettuati con il ginocchio flesso (per isolare gli ischiocrurali)
3. Abduzioni sul fianco con l’arto operato sopra e abduzioni oppure con il ginocchio esteso per rafforzare gli ischiocrurali
contro gravità. e il grande gluteo.
Nota. La progressione di questo esercizio è più lenta in alcuni
pazienti.
Iniziare con esercizi di rinforzo generale: sviluppare la
resistenza, praticare esercizi cardiovascolari e un rinforzo
generale di tutte le estremità.

Istruzioni per il ritorno al domicilio

• Continuare con gli esercizi precedenti e a camminare.
• Continuare a osservare le precauzioni per l’anca.
• Installare un alza-water.
• Procurarsi un deambulatore.
• Esercitarsi con il terapista per affrontare le situazioni che
si possono presentare al domicilio (gradini, scale, porte
strette).
• Assicurarsi che a casa siano state predisposte le terapie
fisiche e/o le cure infermieristiche.
• Informare la famiglia sui bisogni, sulle abilità e sulle
limitazioni del paziente e rivedere le precauzioni per
l’anca con i familiari.
• Ribadire il divieto di guida per 6 settimane (la maggior
parte delle auto ha sedili molto bassi).
• Prescrivere al paziente gli antibiotici di profilassi che
potrebbero essere necessari per interventi odontoiatrici o
urologici.

Figura 6-21. Abduzione in stazione eretta, muovendo l’arto

verso l’esterno e ritorno.