Protocollo Riabilitativo Spalla (DA FARE)

142 La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dell’atle- Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine
ta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente, mentre l’esa- glenoideo.
minatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero, e
aumenta il grado di adduzione. Per valutare l’apprensione poste-
riore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°.
Obiettivi generali della riabilitazione

della spalla
Esame dell’articolazione acromioclaveare
Mobilità
L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. 3-32) può ripro-
durre un dolore alla AC se è presente una lesione trauma- Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapista
tica, un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al
Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un regime terapeutico. La chiave è il recupero della mobilità.
test per la AC, ma può indicare anche una lacerazione del Il maggior deterrente al movimento è il dolore, responsabi-
cercine glenoideo. le anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Il
Pollice
Pollice
Coracoide
Clavicola
Coracoide
Clavicola
Testa
del- Testa
l’omero del-
l’omero
Acromion Acromion
Dita
posteriormente Dita
posteriormente
Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito
e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla
spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dell’esaminato-
re sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza di-
retta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di trasla-
zione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero
che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 143
dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Si

può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità
di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti doloro-
si, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e
i farmaci (Fig. 3-33). Una volta controllato il dolore, si può
dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve es-
sere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90°
di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, l’obiettivo
immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45°
di rotazione esterna con l’arto al fianco. Queste posizioni
della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richie-
dono maggior destrezza e forza. Per i pazienti chirurgici, è
responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di eleva-
zione stabile in sala operatoria, in modo che il terapista sia
in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’in-
tervento. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizza-
no esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e
mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35).
Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a pa-
ziente supino, braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto
o un panno arrotolato sotto il gomito, che è flesso. Questo
riduce le forze che agiscono sulla spalla, riducendo l’effetto
Figura 3-30. Test del crank. L’esaminatore abduce il braccio a
della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto supe-
90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza ap-
plicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stri- riore. Quando il paziente comincia a recuperare movimen-
dore sul labbro anteriore della glenoide. (Da Andrews JR, Wilk KE: ti senza dolore, gli esercizi vengono fatti in posizione sedu-
The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.) ta o in piedi.
Figura 3-31. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione supe-
riore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il pa-
ziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente, verso la linea mediana del corpo e con
il pollice rivolto verso il basso. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B,
In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il pal-
mo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il
dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and dia-
gnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
sità dell’omero. Il rinforzo dei muscoli della spalla può esse-

re ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli esercizi di
rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 3-
36). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-con-
trazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi eser-
cizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici norma-
li e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità
delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Un
esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il seg-
mento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per
la spalla, può essere un muro, una porta o un tavolo. L’o-
biettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento
della spalla e della scapola. Un esempio di questo tipo di
esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene
fissata contro un muro o un tavolo, a seconda del grado di
abduzione concesso, e la mano viene orientata in posizioni
diverse del quadrante dell’orologio. Questo movimento sti-
mola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Ini-
Figura 3-32. Test dell’adduzione anteriore passiva per una pato- zialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a
logia della AC. meno di 90° di abduzione o flessione. Appena i tessuti gua-
riscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue
una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e
della flessione.
È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori
Rinforzo muscolare
della scapola avvenga precocemente nel programma di ria-
Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel program- bilitazione. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi
ma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trat- in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in
tamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una ri- catena aperta (Fig. 3-38).
parazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movi- Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche
mento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 set- di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista può ap-
timane dopo l’intervento, permettendo al tendine rico- plicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività
struito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- specifica o uno schema di movimento. Un esempio di que-
A B C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
A B
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).
A B
C D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da eser-

cizi in catena aperta, nei quali la mano non è più stabiliz-
zata contro un oggetto fisso. Questo porta a un incremento
delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Gli esercizi di
rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in
catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizio-
nata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La posizione del
piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i
30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace, o ap-
prossimativamente a metà strada tra il piano frontale e il
piano sagittale. È stato dimostrato che questo orientamen-
to pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la
spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli eser-
cizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio
pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°,
in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tol-
leranza. La variazione nella posizione sollecita positiva-
A B
mente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della
Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo iso-
metrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il
GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a
muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione.
esterna. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli
esercizi pliometrici. Le attività pliometriche sono definite
da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del
sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto su- muscolo. Sono una componente di tutte le attività atleti-
periore. Durante questa manovra, il terapista applica un che. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e
stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione poi caricato lentamente. L’alto livello di sollecitazione che
dell’arto, a 30°, 60°, 90° o 120°. L’esercizio migliora la sta- questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano in-
bilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabiliz- corporati nel programma di riabilitazione solo quando la
zatori dinamici. guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimen-
Con il progredire del recupero e il miglioramento della to. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e
mobilità, si possono istituire esercizi più aggressivi. Gli la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla
Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizza-

tori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e C, Adduzione
della scapola.
B C
A B
C D
E F
G H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.
medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli È importante che mentre viene praticata la rieducazio-
esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta ne della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato
sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento glo-
traumi. bale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-
A B
Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei

rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband
(A), manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).
tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e l’alle- aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio
namento alla resistenza degli altri componenti della catena e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo re-
cinematica. cupero.
La motivazione del paziente è una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Per un Sindrome da conflitto
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domi- Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da
cilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia
manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinché li dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
esegua regolarmente. L’automotivazione del paziente è an- struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo ante-
cora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità, riore dell’acromion, il legamento coracomerale e la AC
sempre più attenta al controllo della spesa. Molte assicura- (Fig. 3-41).
zioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne
programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere compromette la funzione come depressori della testa del-
proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di l’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè, vi è meno
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews
Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si • Aumentato ROM.

produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso, • Arco doloroso solo in abduzione.
sottospinoso, grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa • Funzione muscolare migliorata.
sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento Obiettivi
coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando • Ristabilire un ROM indolore.
l’arto viene elevato oltre gli 80°. La porzione sopraspinoso- • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla.
sottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore.
soggetta a conflitto. Questa sindrome si riscontra spesso negli
ROM
sport di lancio, negli sport con la racchetta e nel nuoto, ma
• Corda e carrucola.
può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in
• Flessione.
una posizione sopra i 90° di elevazione.
• Abduzione (solo se il movimento è indolore).
Fase 1: massima protezione – fase acuta • Barra a L.
• Flessione.
Obiettivi • Abduzione (movimento indolore).
• Ridurre dolore e tumefazione. • Rotazione esterna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Ridurre l’infiammazione. 90° di abduzione.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione interna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Conservare o migliorare la mobilità. 90° di abduzione.
Riposo attivo • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore
• Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione della capsula (Fig. 3-48).
dei sintomi (ad es., il lancio). Mobilizzazione articolare
ROM • Gradi 2, 3 e 4.
• Esercizi pendolari. • “Scivolamenti” inferiori, anteriori e posteriori.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito • “Scivolamenti” combinati secondo necessità.
privo di dolore. Modalità
• Corda e carrucola. • Crioterapia.
• Flessione. • Ultrasuoni/ionoforesi.
• Barra a L.
• Flessione.
• Rotazione esterna neutra.
Mobilizzazione articolare
• Gradi 1 e 2.
• “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalità
• Crioterapia.
• Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione
galvanica ad alto voltaggio (SGAV).
Esercizi di rinforzo
• Isometrici (submassimali).
• Rotazione esterna.
• Rotazione interna.
• Bicipite.
• Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attività
• In funzione delle attività, della patologia ed evitando le
attività “sopra il capo”, di raggiungimento e di
sollevamento.
Fase 2: fase del movimento – fase subacuta
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Riduzione di dolori e/o sintomi. Figura 3-48. Stretching della parte posteriore della capsula.
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews
Esercizi per il rinforzo Test isocinetico

• Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra
• Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli modificata.
scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Abduzione-adduzione.
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si
veda la sezione sul “Thrower’s Ten”)
Fase 3 – fase intermedia di rinforzo
Isocinetica
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec.
• Ridurre dolore e sintomi. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione
• Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. a 90° se tollerata.
• Migliorare la forza muscolare.
Obiettivi Fase 5: ritorno alla fase di attività
• Normalizzare il ROM. Criteri per il passaggio alla fase 5
• Attività normali senza dolore. • ROM completo, indolore.
• Migliorare le prestazioni muscolari. • Assenza di dolore a riposo o dolorabilità.
ROM • Test isocinetico che soddisfa i criteri.
• Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i • Esame clinico soddisfacente.
piani. Obiettivo
• Continuare con l’autostretching della capsula (anteriore- • Attività senza limitazione e priva di sintomi.
posteriore).
Test isocinetico
Esercizi di rinforzo • 90/90 di rotazione interna ed esterna, 180°/sec, 300°/sec.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Abduzione-adduzione, 180°/sec, 300°/sec.
manubrio.
Dare inizio a un programma di interval training del lancio
• Sul fianco, posizione neutra.
• Lancio.
• Tennis.
• Golf.
• Prono.
• Estensione. Programma di esercizi di mantenimento
• Abduzione orizzontale.
• In piedi. Esercizi per la mobilità
• Flessione a 90°. • Barra a L.
• Sopraspinoso. • Flessione.
• Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Rotazione esterna.
• Push-up contro il muro. • Autostretching della capsula.
• Dare inizio a una progressione con bande elastiche in Esercizi isotonici
leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed • Sopraspinoso.
esterni. • Estensione da prono.
• Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per • Abduzione orizzontale da prono.
arto superiore. Esercizi con Theraband
Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato • Rotazione interna e esterna.
• Posizione neutra o 90/90.
Criteri per il passaggio alla fase 4 • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva
• ROM completo, indolore. (PNF).
• Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. Push-up per il dentato
• 70% della forza controlaterale.
Interval training di fase II nei lanciatori
Obiettivi
• Aumentare la forza e la resistenza.
• Aumentare la potenza.
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
Trattamento lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo prima-

Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una rio del trattamento chirurgico della cuffia è quello di otte-
lacerazione cronica della cuffia segue un programma di ria- nere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili
bilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle
popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non ri- lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM,
spondono al trattamento conservativo o che mostrano una una forza maggiore e il ritorno della funzione.
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati
conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4 • Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34).
• Flessione della spalla
Restrizioni • Estensione della spalla.
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano • Rotazione interna ed esterna.
disagio. • Passare a esercizi attivi per il ROM.
• Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo • “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).
aggressivi.
• I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi
esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere
eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione.
• Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di
conflitto.
• Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione
• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il
recupero.
• Farmaci.
• FANS.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di
anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi
infiammatori acuti di una borsite concomitante;
limitarsi a tre iniezioni.
• Fisioterapia.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Movimenti della spalla
Obiettivi Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla:
“camminare sul muro”.
• Rotazione interna ed esterna uguali a quelle
controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di
abduzione.
Esercizi Movimenti del gomito
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per • Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo
recuperare precocemente il movimento. tolleranza.
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Da 0° a 30°.
• Flessione della spalla • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• Estensione della spalla Rinforzo muscolare
• Rotazione interna e esterna. • Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da
• Stretching della capsula per le porzioni anteriore, tennis).
posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana
Fig. 3-48). sotto il livello della spalla.
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 2: settimane 4-8 • Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali
offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con
Criteri per il passaggio alla fase 2 incrementi di 0,5 kg.
• Dolore e dolorabilità minimi. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a
• Miglioramento del ROM passivo. intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non
• Ritorno di un ROM funzionale. passare alla banda seguente se si avverte un qualunque
Obiettivi disagio al livello attuale.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo
della spalla. concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da
Restrizioni
resistenza fissa e velocità variabile).
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che
provochino disagio al paziente.
• Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
• Abduzione.
Immobilizzazione • Flessione.
• Nessuna • Estensione.
Controllo del dolore • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il Fig. 3-39B).
recupero. • Rotazione interna.
• Farmaci. • Rotazione esterna.
• FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità • Abduzione.
addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci • Flessione.
inibitori della COX-2. • Estensione.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58).
locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
infiammatori di una borsite concomitante; non più di • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la
tre iniezioni. Fig. 3-37)
• Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboide, trapezio
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. medio).
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la • Protrazione della scapola (dentato anteriore).
seduta. • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio
inferiore, dentato anteriore).
Movimento • Rotazione della scapola (trapezio superiore).
Obiettivi • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori
• Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. della scapola in catena aperta (si veda
Esercizi la Fig. 3-38).
• Passivi per il ROM.
• Stretching della capsula.
• Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. Fase 3: settimane 8-12
• Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare
• Assenza di dolori al ROM.
• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie.
• Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
• Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei
rotatori. Obiettivi
• Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda • Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività
la Fig. 3-36). della spalla.
• Rotazione interna. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali.
• Rotazione esterna • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che
• Abduzione. viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo
• Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband stretching sia per il rinforzo.
(si veda la Fig. 3-39). Rinforzo funzionale
• Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• La posizione di partenza è con la spalla in posizione
neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
• Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in
ognuno dei cinque piani clinici di movimento.
continua
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A B
Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena
aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per Trattamento dei segnali di allarme
il ritorno allo sport • È probabile che il paziente debba tornare a procedure
• Lanciatori. precedenti.
• Tennisti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Golfisti. terapie di controllo descritte sopra.
Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo • Può essere necessario un intervento chirurgico.
4-6 mesi.
Segnali di allarme
• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna.
• Deficit della progressione della forza – soprattutto
abduzione, elevazione in avanti.
• Dolore continuo, in particolare di notte.
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6 • Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo
prima di 6 settimane.
Restrizioni • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo
• Nessun esercizio attivo per il ROM. prima di 8 settimane.
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo
dimensioni della lacerazione. prima di 12 settimane.
• Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi
prima di 4 settimane. analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Soltanto esercizi passivi Mobilizzazione del gomito

• 140° di flessione. • Passiva – per passare poi all’attiva.
• 40° di rotazione esterna. • 0°-130°.
• 60-80° di rotazione interna. • Pronazione e supinazione se tollerate.
• Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla Rinforzo muscolare
fino a 12 settimane dopo l’intervento. • In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
• Per rotture con buon potenziale di guarigione
(lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni,
non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con Fase 2: settimane 6-12
esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi
con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 Criteri per il passaggio alla fase 2
settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno • Devono essere trascorse almeno 6 settimane di
di 45° di abduzione. convalescenza.
• Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a:
Immobilizzazione • 140° di flessione.
• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione • 40° di rotazione esterna.
richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei • 60-80° di abduzione.
rotatori con poca o nessuna tensione.
Restrizioni
• Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della
• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della
riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco.
spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento.
• Lacerazioni piccole – 1-3 settimane.
• Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con
• Lacerazioni medie – 3-6 settimane.
lacerazioni massive.
• Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane.
• Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è Immobilizzazione
minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione.
• Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Utilizzarli solo per comfort.
• Lacerazioni medie – 6 settimane. Controllo del dolore
• Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane. • FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo
Controllo del dolore l’intervento.
• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in • Fisioterapia.
artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
la riparazione è meno solida). Mobilizzazione della spalla
• Farmaci. Obiettivi
• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • 140° di flessione – progredire fino a 160°.
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°.
l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
prendere in considerazione le nuove formule degli
inibitori di COX-2. Esercizi
• Fisioterapia. • Continuare con esercizi passivi per il ROM per
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la
• Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo Fig. 3-35).
l’intervento. • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli
stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34).
Mobilizzazione della spalla • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una
• Solo passiva. volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi
• 140° di flessione. assistiti.
• 40° di rotazione esterna. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
• 60-80° di abduzione.
Rinforzo muscolare
• Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione,
evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea • Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli
mediana). stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con
• I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito
livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. in fase 3.
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.
promuovere una mobilità precoce.
• Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la
Fig. 3-35).
continua
Bach, Cohen e Romeo
Fase 3: mesi 4-6 • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda
la Fig. 3-39B).
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna.
• ROM attivo senza dolore. • Rotazione esterna.
• Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Abduzione.
• Esame clinico soddisfacente. • Flessione.
Obiettivi • Estensione.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si
spalla. veda la Fig. 3-58).
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
della spalla. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda
• Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. anche la Fig. 3-37).
• Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio
domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno medio).
per il rinforzo muscolare. • Abduzione della scapola (dentato anteriore).
• Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
giorni. dentato anteriore).
• Elevazione della scapola (trapezio, elevatore).
Mobilità
• Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in
• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra
catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
spalla.
• Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il
ROM. Obiettivi
• Stretching della capsula passivo, specie in adduzione • Tre volte la settimana.
orizzontale e in rotazione interna per la porzione • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con
posteriore. 8-12 ripetizioni per tre serie.
• Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della
Rinforzo muscolare
forza è stato recuperato).
• Rinforzo della cuffia dei rotatori.
• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena
• Programma progressivo, sistematico di interval training per
chiusa (si veda la Fig. 3-36).
il ritorno alle competizioni
• Lanciatori.
• Tennisti.
• Abduzione.
• Golfisti.
• Flessione.
• Estensione.
• Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Massimo miglioramento
Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Lacerazioni piccole – 4-6 mesi.
• Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi.
• Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi.
a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella
braccio deve pendere rilasciato al fianco. mobilità per almeno 12 mesi.
• Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in
ognuno dei cinque piani di movimento. Segnali di allarme
• Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna • Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione
offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con interna.
incrementi di 0,5 kg. • Assenza di progressi nella forza – in particolare
• Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a l’abduzione.
intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non • Dolore continuo – in particolare di notte.
dover passare alla banda successiva se hanno qualche
problema al livello attuale.
• Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo Trattamento
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi
fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato precedenti.
da velocità variabile e resistenza fissa). • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Rotazione interna. modalità di controllo del dolore.
• Rotazione esterna. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
• Abduzione. • Indicazioni per un nuovo intervento.
• Flessione. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3
• Estensione. mesi.
Bach, Cohen e Romeo
A B
Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine
(l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).
• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico • Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari
e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo
con una riduzione prolungata della mobilità attiva postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di
acquisita fino ad allora. mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.
Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che • Una valutazione RM con artrografia con contrasto può
lanciano overhead identificare lacerazioni a spessore parziale.
• In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesio- parziale raramente richiedono un intervento chirur-
ni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche im- gico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata
poste alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di
hanno un certo grado di instabilità della spalla possono stabilizzazione.
subire una compressione della cuffia, nonché della por- • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rot-
zione superoposteriore del cercine glenoideo contro il ter- tura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità
zo superiore della porzione posteriore della glenoide. anteriore devono essere trattati aggressivamente con
Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce una riparazione chirurgica della cuffia e una proce-
allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a par- dura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in
ziale spessore negli atleti che lanciano overhead. contrasto con le raccomandazioni “storiche” di tratta-
re, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuf-
Un trattamento efficace di questa popolazione di pa-
fia e poi valutare la necessità di un ulteriore tratta-
zienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sotto-
mento per l’instabilità.
stante.
• Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia
La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata integra e una spalla stabile.
sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo com- • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore par-
pleto con l’esecuzione di manovre di provocazione che evi- ziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i
denziano l’instabilità. tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.
La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio
trattate conservativamente è simile a quella del programma fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progre-
Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di disce nel ROM nei giorni seguenti.
stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria • L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L
di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione del- nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il
la cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente
la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o
il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il pa- quando avverte un dolore legato all’incapacità di con-
ziente può passare a un programma di riabilitazione sport- trollare il braccio mentre lo abbassa.
specifico (si veda la sezione Interval training). • A mano a mano che il movimento migliora, questi
esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzio-
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei ne.
rotatori mini-invasiva in artroscopia • Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi eser-
cizi per il ROM.
Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base
• Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) du-
alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tes-
rante la rotazione interna ed esterna.
suto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono so-
prattutto per la velocità della progressione.
Obiettivi per ottenere una mobilità passiva comple-
• Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni
ta della spalla dopo riparazione della cuffia.
piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a
Tipo 1 – 3-4 settimane
eccellenti. In questo programma, la progressione è
molto più rapida che negli altri due.
• Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni
da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni.
• Il recupero del movimento attivo è molto più lento
• Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da
per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizio-
grandi a massive e con una qualità dei tessuti da di-
ne da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori.
screta a scadente.
• Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla,
l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale
Punti generali importanti per la riabilitazione dopo sono proibiti per almeno 6-8 settimane.
riparazione della cuffia dei rotatori* • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i
• La cosa più importante è ripristinare precocemente il primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ri-
ROM passivo. durre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia.
• Dal primo giorno postoperatorio il braccio del pazien- • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezio-
te viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul nali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni,
piano della scapola e rotazione esterna sul piano della gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito.
scapola a 45° di abduzione). • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in po-
• Consentire la rotazione esterna e interna attiva assisti- sizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (pro-
ta con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano tocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione di-
namica della GO grazie alla co-contrazione dei musco-
li circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trat-
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabili-
tation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Re- tare il segno dell’elevazione del moncone della spalla
view 2002. (Fig. 3-61).
Tabella 3– 5
Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Linee guida Programma riabilitativo
Piccola (≤1 cm) Tutore 7-10 giorni Tipo 1

Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane
Da media a grande (2-4 cm) Tutore 2-3 settimane Tipo 2
Da grande a molto estesa (≥5 cm) Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tipo 3
Tutore 2-3 settimane
A, In posizione supina, con l’arto colpito contro il corpo e il go-

mito a 90°. Afferrare la manopola della barra a T con la mano del-
l’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in ro-
tazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di
partenza e ripetere.
B, In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco

e il gomito a 90°. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto col-
pito e tenere il gomito flesso. Usando l’altro arto, spingere l’arto
colpito in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla po-
sizione di partenza e ripetere.
Figura 3-60. Esercizi per il ROM attivi assistiti, rotazione esterna. (A e B, Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoul-
der. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
• Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equili- • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha
brata”, definita a 100-110° di elevazione e 10° di ab- con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori
duzione orizzontale (Fig. 3-62). indebolita, provocando la migrazione verso l’alto della
• In questa posizione, il terapista esercita una forza iso- testa dell’omero (si veda la Fig. 3-42), legata a un man-
metrica molto ridotta (1,5-2 kg) per resistere alla fles- cato controllo della testa omerale. All’inizio dell’ele-
sione, all’estensione, all’abduzione orizzontale e all’ad- vazione del braccio tra i 25° e i 30°, l’intero moncone
duzione. della spalla si eleva. Le tecniche di stabilizzazione di-
• La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) vie- namica tendono a ridurre il fenomeno.
ne utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia • A mano a mano che il controllo della GO viene recu-
una componente maggiore in direzione orizzontale (e perato e ristabilito, gli esercizi possono essere fatti ad
pertanto di compressione) (Fig. 3-63). Questo esercizio angoli di flessione inferiori (30°, 60°, 90°). La progres-
da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori, mentre il sione è: (1) supino (fissazione della scapola), (2) sul
deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto del- fianco (Fig. 3-64) e poi (3) seduto.
la testa dell’omero. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta, da
Figura 3-61. Segno dello shrug (elevazione del moncone della

spalla). Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività
compensatoria dei muscoli della scapola.
1,5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna

ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 gior-
ni) (Fig. 3-65).
• A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di
gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al
fianco (si veda la Fig. 3-39). Quando la forza migliora,
si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco op- Solo deltoide
posto. Si insiste sulla rotazione esterna.
Figura 3-63. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Con l’arto al

fianco, la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Per-
tanto, l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della
testa dell’omero. A 90-100° di elevazione dell’arto, il deltoide
genera una forza di compressione sulla glenoide. (Da An-
drews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lip-
pincott-Raven, 1997.)
• Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale

nel recupero di un uso funzionale del braccio.
• Non si consente al paziente di fare esercizi in progres-
sione con un segno dell’elevazione della spalla (delete-
rio per la riparazione). Bisogna insistere sul recupero
della stabilizzazione dinamica.
Figura 3-62. Esercizio di stabilizzazione ritmica. L’arto del pazien-
te è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contra- • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rota-
zione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione esterna sono concesse l’abduzione e la flessio-
zione e adduzione orizzontali. ne attive.
Figura 3-64. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità

dinamica della GO.
Figura 3-65. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione in-

terna ed esterna della GO.
• A 8 settimane, si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di • Le figure dell’interval training sono a p. 195.
rinforzo e di flessibilità, con pesi leggeri e numerose ri- • I programmi di interval training per atleti che lanciano
petizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inatti-
• A 3 mesi, il paziente può passare al “programma fon- vità prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è
damentale” di esercizi per la spalla. guarito e il paziente è autorizzato a giocare. Questi pro-
• Tennisti. grammi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività
• A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che
• Il servizio è consentito se non provoca dolore (10- può produrre lesioni (si veda la sezione Interval trai-
12 mesi). ning).
• Le tavole di interval training sono a p. 193. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito
• Golfisti. progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di
• Lo swing è consentito a 16 settimane. quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopi-
• Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. camente, perché la fissazione è meno forte.
Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione
mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm])
Wilk, Crockett e Andrews
Candidati per il protocollo di tipo 1 • Ridurre il dolore e l’infiammazione.

• Paziente giovane. • Prevenire l’inibizione muscolare.
• Buona qualità del tessuto. Giorni 1-6
• Lacerazione piccola (<1 cm). • Reggibraccio.
• Esercizi pendolari.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L).
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola.
(giorni 1-10) • ROM passivo.
• Flessione secondo tolleranza.
Obiettivi
• Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
• Rispettare l’integrità della riparazione.
• Incrementare gradualmente il ROM passivo. continua
(continuazione)
• Esercizi per il gomito e la mano, per la presa e per il ROM. Giorni 11-14
• Isometrici submassimali senza dolore. • ROM passivo secondo tolleranza.
• Flessione • Flessione 0°-145/160°.
• Abduzione • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°.
• Rotazione esterna • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°.
• Rotazione interna • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza.
• Flessori del gomito. • Flessione.
• Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 15- • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
20 minuti ogni ora). • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°.
• Dormire con il reggibraccio. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es.,
stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. 3-65]).
Giorni 7-10 • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.
• Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. • Flessione-estensione in flessione a 100°.
• Esercizi pendolari (per esempio, flessioni, circonduzioni). • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna
• Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. ed esterna con i tubi di gomma.
• Flessione fino almeno a 115°. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono, flessione
• Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. del gomito.
• Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione).
• Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Continuare con la crioterapia.
• Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
• Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il Settimane 3-4
braccio). • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della attivo quasi completo.
mano e per la presa. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della
• Flessione a gomito flesso. scapola.
• Estensione a gomito flesso. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco
• Abduzione a gomito flesso. (manubri leggeri).
• Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito.
della scapola. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio, se necessaria.
• Flessione del gomito. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM.
• Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed Settimana 5
esterna contro resistenza del tubo di gomma se il • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo.
paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di
necessario stretching.
• Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo
del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al isotonici.
giorno). • Esercizi con il tubo di gomma.
• Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a • Rotazione interna sul fianco.
istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • “Vogata” (rowing) da prono.
• Abduzione orizzontale da prono.
Precauzioni • Flessione della spalla (sul piano della scapola).
• Non sollevare oggetti. • Abduzione della spalla.
• Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Esercizi reciproci per il bicipite.
• Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi.
• Non sostenere con le mani il peso del corpo. Precauzioni
• Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Non sollevare oggetti pesanti.
• Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) • Non fare movimenti bruschi improvvisi.
Obiettivi
Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11)
• Consentire la guarigione dei tessuti molli.
• Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. Obiettivi
• Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla.
settimane). • Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. ROM (come richiesto per conservare un ROM completo).
(continuazione)
• Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. Settimana 12

• Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per
• Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. conservare il ROM completo.
• Rotazione eterna sul fianco. • Autostretching della capsula.
• Sollevamenti laterali. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi
• Full can sul piano della scapola. fondamentali” per la spalla.
• Rowing da prono. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati).
• Abduzione orizzontale da prono. Settimana 15
• Flessione del gomito. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Estensione del gomito. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se
• Se il medico lo consente, il paziente può cominciare a indicato).
eseguire attività funzionali leggere.
Settimane 8-10
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane
• Passare agli esercizi fondamentali della spalla. 20-26)
• Dare inizio a un programma di interval training per golfisti
(a lenta progressione). Obiettivi
• Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue.
• Ritorno graduale alle attività sportive ricreative.
Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Settimana 20
• Continuare con il programma di “esercizi fondamentali”
Obiettivi
per la spalla (almeno quattro volte alla settimana).
• Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Continuare con lo stretching, se il movimento è corretto.
• Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. • Continuare con la progressione nella partecipazione agli
• Migliorare la forza e la potenza muscolare. sport.
• Ritorno graduale alle attività funzionali.
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da medie a grandi [>1, <5 cm])
Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Esercizi attivi assistiti (barra a L).

• Lacerazioni da medie a grandi. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.
• Paziente attivo. • Esercizi passivi per il ROM.
• Buona qualità dei tessuti. • Flessione secondo tolleranza.
• Estensione e rotazione interna sul piano della scapola.
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM.
(giorni 1-10) • Esercizi isometrici submassimali senza dolore.
• Flessione.
Obiettivi
• Abduzione.
• Rispettare l’integrità della riparazione. • Rotazione esterna.
• Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Rotazione interna.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione del gomito.
• Prevenire l’inibizione muscolare. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 15-
Giorni 1-6 20 minuti ogni ora).
• Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Reggibraccio o tutore di notte.
• Stiramenti pendolari. continua
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
Giorni 7-10 • Continuare con la crioterapia secondo necessità.

• Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Continuare con tutte le precauzioni.
• Esercizi pendolari (ad es., flessione, circonduzioni). Settimane 3-4
• Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo.
tolleranza. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Flessione almeno a 105°. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e
• Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione.
• Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). manuale da posizione supina sul piano della scapola.
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla
• Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza posizione neutra del braccio.
sorreggendo il braccio). • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito.
• Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per • Continuare a usare il ghiaccio se necessario.
la presa. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri.
• Flessione a gomito flesso.
• Estensione a gomito flesso. Settimane 5-6
• Abduzione a gomito flesso. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di
della scapola. stretching.
• Flessione del gomito. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.
• Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del • Flessione della spalla sul piano della scapola.
dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Abduzione della spalla.
• Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Passare a esercizi isotonici di rinforzo.
• Rotazione esterna con il tubo.
Precauzioni
• Rotazione interna sul fianco.
• Non sollevare oggetti.
• Rowing da posizione prona.
• Non estendere eccessivamente la spalla.
• Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi.
• Movimenti reciproci del bicipite.
• Non sostenere il peso del corpo con le mani.
• Tenere pulita e asciutta l’incisione. Precauzioni
• Non sollevare oggetti pesanti.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6)
• Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al
Obiettivi tronco.
• Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.
• Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi.
• Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane
4-5).
• Recuperare la stabilità dinamica della spalla. Obiettivi
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM attivo completo (settimane 8-10).
Giorni 11-14 • ROM passivo completo.
• Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. • Stabilità dinamica della spalla.
• Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Graduale recupero della forza e della potenza della spalla.
• Flessione 0°-125/145°. • Graduale ritorno alle attività funzionali.
• Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Settimana 7
• Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi.
• Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.
• Flessione. • Progredire nel programma di rinforzo.
• Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna con il tubo.
• Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Rotazione esterna sul fianco.
• Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione • Sollevamenti laterali.*
ritmica [si veda la Fig. 3-65]). • Full can sul piano della scapola.*
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rowing da posizione prona.
• Flessoestensione a 100° di flessione. • Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Estensione da posizione prona.
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
• Flessione del gomito. • Autostiramenti della capsula.

• Estensione del gomito. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi
Settimana 8 fondamentali per la spalla.
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Settimana 20
• Se il medico lo consente, si può dare inizio ad attività • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
funzionali leggere. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al
Settimana 14 gioco vero e proprio (se indicato).
• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Iniziare il programma di interval training per il tennis
• Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. (se indicato).
• Può iniziare il nuoto.
Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Fase 5: ritorno alle attività
Obiettivi Obiettivi
• Preservare un ROM completo non doloroso. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense.
• Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali.
• Migliorare la forza e la potenza muscolare. Settimana 23
• Ritorno graduale alle attività funzionali. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la
Settimana 15 spalla (almeno quattro volte alla settimana).
• Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per • Continuare con lo stretching se vi è rigidità.
preservare un ROM completo. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare.
*Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
da grandi a molto estese [>5 cm])
Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola
• Lacerazioni da grandi a molto estese. (ROM leggero).
• Scadente qualità dei tessuti. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM.
• Riparazione. • Esercizi isometrici submassimali leggeri.
• Flessione.
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (gior- • Abduzione.
ni 1-10) • Rotazione esterna.
Obiettivi • Flessione del gomito.
• Rispettare l’integrità della riparazione. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 15-
• Incrementare gradatamente il ROM passivo. 20 minuti ogni ora).
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Reggibraccio o tutore di notte.
• Prevenire l’inibizione muscolare.
Giorni 7-10
Giorni 1-6 • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore.
• Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Esercizi pendolari (ad es., flessione, circonduzioni).
• Esercizi pendolari. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la
• Esercizi attivi assistiti (barra a L). presa.
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione ad almeno 90°.
• Esercizi passivi per il ROM. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°.
• Flessione secondo tolleranza.
continua
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
• Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito.
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e • Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario.
per la presa. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM.
• Flessione a gomito flesso. • Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della
• Estensione a gomito flesso. settimana 4.
• Abduzione a gomito flesso. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano Settimane 5-6
della scapola. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi.
• Flessione del gomito. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di
• Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del stretching.
dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.
• Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Flessione della spalla sul piano della scapola.
Precauzioni • Abduzione della spalla.
• Tenere il braccio nel tutore; toglierlo solo per gli esercizi. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo.
• Non sollevare oggetti. • Rotazione esterna con il tubo elastico.
• Non estendere eccessivamente la spalla. • Rotazione interna sul fianco.
• Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure • Rowing da posizione prona.
movimenti improvvisi. • Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Movimenti reciproci del bicipite.
• Tenere pulita e asciutta l’incisione. Precauzioni
• Non sollevare oggetti.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al
Obiettivi tronco.
• Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.
• Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi.
• Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo
(settimane 4-5).
• Recuperare la stabilità dinamica della spalla. Obiettivi
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM attivo completo (settimane 10-12).
Giorni 11-14 • ROM passivo completo.
• Continuare l’uso del tutore. • Stabilità dinamica della spalla.
• Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Graduale recupero della forza e della potenza della spalla.
• Flessione 0-125° circa. • Graduale ritorno alle attività funzionali.
• Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Settimana 7
• Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM
• Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. passivi (secondo necessità per mantenere il ROM
• Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. completo).
• Flessoestensione a 100° di flessione. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.
• Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Progredire nel programma di rinforzo.
• Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Rotazione interna ed esterna con il tubo.
• Continuare con tutte le precauzioni. • Rotazione esterna sul fianco.
Settimane 3-4 • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo).*
• Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo
posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il ROM attivo).*
movimento). • Rowing da posizione prona.
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e • Flessione del gomito.
interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Estensione del gomito.
• Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi Settimana 10
completo alle settimane 4-5. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla • Se il medico lo consente, si può dare inizio ad attività
posizione neutra del braccio. funzionali leggere.
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
Settimana 14 Settimana 20
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità
non è completa.
Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22)
Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30)
Obiettivi
• Preservare un ROM completo non doloroso. Obiettivi
• Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense.
• Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali.
• Ritorno graduale alle attività funzionali. Settimana 23
Settimana 15 • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la
• Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per spalla (almeno quattro volte alla settimana).
preservare un ROM completo. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità.
• Autostiramenti della capsula. Settimana 26
• Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo
fondamentali per la spalla. (ad es., il golf).
*Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
Interval training di lancio per i lanciatori
Wilk
Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m)

Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni 10 6 (fase di riscaldamento)
alterni. Cominciare con 25-30 lanci. Incrementare fino a 70 10 9-12
lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. 30-40 15-18
10 9 (fase di raffreddamento)
Numero di lanci Distanza (in m)
20 6 (fase di riscaldamento) Quarto stadio
25-40 9-12 Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18
10 6 (fase di raffreddamento) metri. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a
non più di metà della velocità.
Secondo stadio
Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni Numero di lanci Distanza (in m)
alterni. 10 9 (fase di riscaldamento)
10 12-13,5
Numero di lanci Distanza (in m) 30-40 18-21
10 6 (fase di riscaldamento) 10 9 (fase di raffreddamento)
10 9-12
30-40 15 Quinto stadio
10 6-9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino
a un massimo di 50 metri.
Terzo stadio
Continuare ad aumentare la distanza del lancio, lanciando
sempre con un wind-up non forzato. continua
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
• Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. Obiettivi

• Progredire con l’interval training (programma di lanci in • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni.
fase 2). • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione
della spalla.
Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26)
Esercizi
Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare a preservare il ROM.
• ROM funzionale completo. • Continuare con gli esercizi di rinforzo.
• Assenza di dolore o dolorabilità. • Graduale ritorno alla competizione.
• Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico).
• Esame clinico soddisfacente.
Capsulite adesiva (frozen shoulder) ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta

la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula
Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla conge- della GO, del bicipite e della cuffia dei rotatori infiamma-
lata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdi- ti”. Sfortunatamente, molti di questi pazienti vengono ini-
ta della mobilità della spalla e dolore, ma con esami radio- zialmente trattati con l’immobilizzazione, che peggiora solo
grafici normali. Nel 1964, Neviaser definì questa condizio- il processo di congelamento.
ne “capsulite adesiva”, in base all’evidenza delle radiografie Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o
con artrografia, che suggerivano la presenza di “aderenze” “congelata”. Durante questo stadio, il dolore a riposo di so-
della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume lito si riduce, lasciando una spalla che ha limitazioni di mo-
dello spazio articolare. I pazienti con capsulite adesiva vimento in tutti i piani. Le attività della vita quotidiana di-
presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia at- ventano gravemente limitate. Il paziente lamenta l’impos-
tiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i sibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni, ad
piani. allacciare il reggiseno, a pettinarsi o a lavare la spalla op-
Questa condizione insorge principalmente in soggetti posta. Quando compie queste attività, avverte un dolore
di 40-60 anni, con una maggiore incidenza nelle donne. tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irri-
L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a gidita. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore
un’immobilizzazione in estensione, a un trauma lieve (ad notturno, difficile da trattare con farmaci o fisioterapia.
es., strappo o contusione) e a un trauma chirurgico, so- Questo stadio può durare 3-18 mesi.
prattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Lo stadio finale è quello della risoluzione, caratteriz-
La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come zato da una lenta ripresa del movimento. Un trattamento
il diabete, l’ipertiroidismo, le malattie ischemiche cardia- aggressivo con fisioterapia, manipolazioni o chirurgia può
che, l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. L’asso- accelerare i tempi di recupero, portando il paziente dalla
ciazione più significativa è con il diabete insulino-dipen- fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il
dente. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% ROM vengono praticate quotidianamente.
dei soggetti, ma può arrivare al 40% in pazienti con storia La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in
di diabete insulino-dipendente. base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo.
La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. La L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei
durata di ogni stadio è variabile, ma tipicamente il primo sintomi, sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e
stadio dura 3-6 mesi, il secondo 3-18 mesi e quello finale 3- su eventuali patologie mediche. I reperti dell’esame obiet-
6 mesi. tivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in
Il primo stadio è quello di freezing (congelamento), quel momento. In generale, è presente una perdita di mo-
caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. tilità passiva e attiva. La perdita della rotazione esterna
Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e con braccio al fianco è indicativa della condizione. La
può essere associato a un senso di malessere che si irradia perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio impor-
all’arto. Spesso, per il paziente è difficile individuare un tante e serve per distinguere la diagnosi da un problema
evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. Con il della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non
progredire dei sintomi, sono sempre più limitate le posizio- portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. La
ni confortevoli dell’arto. La maggior parte dei pazienti tie- diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità
Tabella 3– 6
Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla
Cause estrinseche Infiammatorie Neoplasie Disturbi gastrointestinali
Neurologiche Malattie reumatiche (si veda la Tumore costale Esofagite
Malattia di Parkinson Tabella 20-1) Tumore polmonare Ulcere
Algoneurodistrofia Polimialgia reumatica Metastasi Colecistite
Lesioni intradurali
Compressione nervosa Traumatiche
Borsiti Instabilità GO
Discopatia cervicale Chirurgia
da cause intrinseche Lussazione recidivante anteriore
Neurofibroma Dissezione del nodo ascellare, e posteriore
Sottoacromiale
sternotomia, toracotomia
Stenosi del forame Tendinite calcifica Lussazione cronica
Fratture
Amiotrofia neurogena Scapola a scatto
Tratto cervicale, spalla, coste,
Emiplegia Artropatie
mano, ecc.
Trauma cranico Tendine del bicipite Glenomerale e acromioclaveare
Farmaci Tenosinovite Artrosi
Muscolari Artrite reumatoide
Isoniazide, fenobarbital Rottura parziale o completa
Polimiosite Psoriasica
SLAP
Congenite Da infezione
Cardiovascolari
Klippel-Feil Cuffia dei rotatori Neuropatica
Infarto miocardico
Deformità di Sprengel Conflitto
Sindrome dello stretto toracico
Displasia della glenoide Rottura parziale della cuffia Miscellanea
Emorragia cerebrale
Atresia Rottura completa della cuffia Necrosi avascolare
Infezioni Retrazioni Emartro
Bronchite cronica Grande pettorale Traumatiche Osteocondromatosi
Tubercolosi polmonare Piega ascellare Fratture Paralisi del nervo soprascapolare
Glenoide
Metaboliche Comportamentali
Omero prossimale
Diabete mellito Depressione
Chirurgia
Malattie della tiroide Paralisi isterica
Spalla postoperatoria, testa,
Sclerosi sistemica progressiva collo, torace
Dolore riferito
(sclerodermia)
Irritazione del diaframma
Malattia di Paget
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.

Da Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
dell’esame radiografico. Anche una spalla lussata posterior- dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori,
mente perde la rotazione esterna, ma questa lussazione del- con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi
la testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare o con terapie fisiche. Le iniezioni intrarticolari di cortico-
laterale. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla steroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammato-
sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere at- rio spesso associato alla condizione. Il programma riabilita-
tento anche all’eventualità di condizioni che possono aver tivo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina suc-
causato la capsulite adesiva (ad es., un strappo della cuffia cessiva. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di
dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a spalla è illustrato nella Figura 3-71.
lungo l’arto). L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non
mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento ag-
gressivo che includa farmaci, iniezioni di corticosteroidi e
Trattamento fisioterapia. In pazienti che non hanno una storia di diabe-
Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento te, il nostro primo approccio consiste in una manipolazio-
a risoluzione spontanea, può produrre disabilità per mesi o ne sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale
anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non ap- come descritto nella pagina seguente. Per pazienti con una
pena sia stata posta la diagnosi. Il trattamento iniziale deve storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce
comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla
recuperare il ROM articolare. Per i pazienti nella fase ini- con la manipolazione, è indicato il trattamento di release
ziale dolorosa o in quella di congelamento, il sollievo dal chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia.
(ad es.,
instabilità) Capsula
Chirurgia Release
Spalla rigida precedente anteriore rigida in artroscopia
(ad es.,
riparazione della cuffia)
Lesione
Storia precedente No
(ad es.,
lacerazione Sì
parziale Utile?
della cuffia)
Esordio Capsula
insidioso posteriore rigida
RX Manipolazione
normali? sotto anestesia
Proiezione
Artrosi GO No AP ERS & ERA
o rugosità sul piano della limitate No Sì
sottoacromiale scapola e
ascellare
laterale Diabetico?
Normale No
FE, IRB, XBA
limitate Esercizi
di stretching Miglioramento?
fino a recupero
Sì
Debole Forza
della
cuffia? Non tollerato
Spalla rigida
monodirezionale Peggiorato
<6 mesi o si o plateau
RTC? preferisce
Forte Iniezioni dei sintomi
Ecografia non
intervenire intrarticolari di
Artrografia steroidi
No
No Solo Attivo e
attivo passivo Sì Continuare
Movimenti Globalmente Spalla congelata con lo
limitati? limitati? – da quanto? FT senza stretching
Movimento
fluido risultato e
rigidità >6 mesi
BMG
Crepitio
ai movimenti Trattamento della rigidità di spalla. D.T. Harryman, MD (seguire solo le linee intere)
Figura 3-71. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. AP, anteroposteriore; BMG, sotto il grado me-
dio; ERA, rotazione esterna e abduzione; ERS, rotazione esterna da posizione supina; FE, elevazione in avanti; IRB, rota-
zione interna dietro; PT, fisioterapia; RCT, tessuti della cuffia dei rotatori; XBA, rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood
CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988).
Capsulite adesiva (frozen shoulder)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-8 Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione
Obiettivi
• Farmaci.
• Ridurre il dolore.
• FANS – farmaci di prima linea per il controllo del
• Recuperare il ROM.
dolore.
Restrizioni • Iniezioni intrarticolari: combinazione di
• Nessuna. corticosteroidi e anestetici locali.
Immobilizzazione • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla
• Nessuna. congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer,
1998). continua
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi Mobilità della spalla
per via orale, il paziente deve essere interrogato sulla Obiettivi
sua precedente storia medica. • 140° di flessione anteriore.
• Fisioterapia. • 45° di rotazione esterna.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine tratto toracico.
della seduta. Esercizi
Mobilità della spalla • Esercizi attivi per il ROM.
Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
• Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
• L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del Rinforzo muscolare
ROM. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana,
• Nessuna restrizione sul ROM, ma il paziente e il terapista 3 serie di 8-12 ripetizioni.
devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il
Esercizi gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig.
• Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna 3-36).
ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Rotazione interna.
• Esercizi attivi per il ROM. • Rotazione esterna.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Abduzione.
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione.
• Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con
fin dall’inizio. Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
• Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°.
giorno. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione
• Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in
tutti e 5 i piani di movimento.
Fase 2: settimane 8-16 • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze
Criteri per il passaggio alla fase 2 da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
• Riduzione del dolore alla spalla. • La progressione alla resistenza successiva avviene
• Miglioramento della mobilità della spalla. solitamente in 2-3 settimane. Il paziente viene
• Esame fisico soddisfacente. istruito a non passare all’elastico successivo se avverte
ancora dolore con quello che sta usando.
Obiettivi
• Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare
• Migliorare la motilità su tutti i piani. sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico
• Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio
degli stabilizzatori della scapola. isotonico (caratterizzato da velocità variabile e
Controllo del dolore resistenza fissa).
• La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. • Rotazione interna.
• Farmaci. • Rotazione esterna.
• FANS – farmaci di prima linea per il controllo del • Flessione.
dolore. • Abduzione.
• Iniezioni intrarticolari: combinazione di • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri.
corticosteroidi e anestetici locali. • Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B).
• Steroidi per via orale – per pazienti con spalla • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C).
congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer, • Abduzione.
1998). • Flessione.
• A causa dei potenziali effetti collaterali degli • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
steroidi per via orale, bisogna interrogare il • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig.
paziente sulla sua precedente storia medica. 3-37, 3-59 e 3-68).
• Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Protrazione della scapola (grande dentato).
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine • Depressione scapolare (gran dorsale, trapezio, dentato
della seduta. anteriore).
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del
scapola). trattamento.
• Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si Segnali di allarme
vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Perdita di mobilità.
• Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Dolore continuo.
Fase 3: mese 4 e oltre Trattamento delle complicanze
• Per questi pazienti può essere necessario tornare
Criteri per il passaggio alla fase 3 indietro alla routine precedente.
• Recupero significativo del ROM funzionale. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Miglioramento della partecipazione nelle ADL. modalità di controllo del dolore.
• Risoluzione del dolore alla spalla. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può
• Esame obiettivo soddisfacente. essere necessario un intervento.
Obiettivi • Manipolazione sotto anestesia.
• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Release in artroscopia.
• Esercizi per il ROM due volte al giorno.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla
settimana.
Riabilitazione dopo artroplastica la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un

programma riabilitativo più conservativo e posticipato che
di spalla (protesi) prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide.
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chi- Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposi-
rurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di zione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitati-
ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un pro- vo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del
gramma di riabilitazione supervisionato viene applicato in sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella
ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizza- interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6
zione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo settimane sono limitate dai parametri di mobilità presen-
artroplastica segue la normale sequenza temporale per per- ti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilita-
mettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’ar- zione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero
ticolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero fun- funzionale.
zionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della
La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo su- riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assen-
bito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di ap- za di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I pro-
proccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti ri- tocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivi-
chiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre si in CR danneggiata e CR intatta.
Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6 • 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco.

• 75° di abduzione con 0° di rotazione.
Restrizioni
• Mobilità della spalla.
• Settimana 1.
• 120° di flessione. continua
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Settimana 2. Restrizioni
• 140° di flessione. • Aumentare gli obiettivi del ROM.
• 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 160° di flessione anteriore.
• 75° di abduzione con 0° di rotazione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
• Non eseguire rotazione interna attiva. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed
• Non eseguire estensione (all’indietro). esterna.
Immobilizzazione Immobilizzazione
• Reggibraccio. • Nessuna.
• Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio. Controllo del dolore
Controllo del dolore • FANS – per pazienti con persistente dolore dopo
• La riduzione del dolore è indispensabile per l’intervento.
la guarigione. • Fisioterapia.
• Farmaci. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la
• FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la seduta.
chirurgia. Mobilità della spalla
• Fisioterapia. • Obiettivi.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • 160° di flessione.
• Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
seduta. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed
Mobilità della spalla esterna.
• Obiettivi • Esercizi.
• 140° di flessione. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
• 40° di rotazione esterna. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per
• 75° di abduzione. mantenere l’estensibilità della spalla (si veda
• Esercizi la Fig. 3-35).
• Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le
precoce. retrazioni della capsula, soprattutto della capsula
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). posteriore (si veda la Fig. 3-48).
• Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore Rinforzo muscolare
e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella • Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla
mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si
• Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. verificano con un allenamento eccessivo.
3-34). • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena
• Flessione della spalla. cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36).
• Estensione della spalla. • Rotazione esterna.
• Rotazione interna e esterna. • Abduzione.
• Progredire agli esercizi attivi per il ROM. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con
Mobilità del gomito Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
• Passiva – progredire ad attiva. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°.
• 0-130°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione
• Pronazione e supinazione se tollerate. neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione
Rinforzo muscolare esterna.
• Solo rinforzo della presa. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i
piani di movimento.
• Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze
Fase 2: settimane 6-12
da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
Criteri per il passaggio alla fase 2 • Il passaggio alla resistenza successiva avviene
• Dolore o dolorabilità minimi. solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si
• Mobilità quasi completa. insegna a non passare all’elastico successivo se vi è
• Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore ancora un certo dolore con quello che sta usando.
al tendine nella rotazione interna contro • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il
resistenza. rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
della spalla: sono una forma di esercizio isotonico • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla
(caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). settimana.
• Rotazione esterna. Mobilità
• Flessione. • Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale.
• Abduzione. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la
• Progredire a esercizi isotonici leggeri. mobilità.
• Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C).
Rinforzo muscolare
• Abduzione.
• Spalla.
• Flessione.
• Iniziare il rinforzo della rotazione interna e
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
dell’estensione.
• Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 3-
• Prima con esercizi isometrici in catena cinetica
37, 3-59 e 3-68).
chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi
• Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
isotonici contro pesi leggeri.
• Protrazione della scapola (dentato anteriore).
• Stabilizzatori della scapola.
• Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
• Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa
dentato anteriore).
(si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69).
• Elevazione del moncone della spalla (trapezio,
• Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
elevatore della scapola).
• Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie.
• Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti
Fase 3: mesi 3-12 della cuffia.
Rinforzo funzionale
• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• ROM completo senza dolore.
• Esame obiettivo soddisfacente. Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Obiettivi Segnali di allarme
• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Perdita di mobilità.
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione • Dolore continuo.
della spalla. Trattamento delle complicanze
• Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla
• Programma domiciliare di mantenimento. routine precedente.
• Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl
• Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla controllo del dolore.
settimana.
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori)
Wilk
L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e
Obiettivi
migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con
• Aumentare il ROM passivo.
deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità
• Ridurre il dolore della spalla.
articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il
• Ritardare l’atrofia muscolare.
successo della riabilitazione dopo sostituzione
dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma
riabilitativo. continua
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi • Abduzione da posizione seduta 0-90°.

• Movimenti passivi continui. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna
• ROM passivo. (settimane 4-6).
• Flessione 0-90°. • Manubri per bicipite e tricipite.
• Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
• Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°.
• ROM del gomito e del polso. Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
• Esercizi per la presa. Criteri per il passaggio alla fase 3
• Esercizi isometrici. • ROM passivo: flessione da 0° a 120°.
• Abduttori. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°.
• Rotazione interna ed esterna. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°.
• Corda e carrucola (seconda settimana). • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e
• Esercizi attivi assistiti (quando in grado). abduzione.
• Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8) Obiettivi
• Migliorare la forza della muscolatura della spalla.
Obiettivi
• Migliorare e progressivamente incrementare le attività
• Migliorare la forza della spalla.
funzionali.
• Migliorare il ROM.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi
• Incrementare le attività funzionali. • Esercizi con il tubolare.
Esercizi
• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare
• Rinforzo con manubri.
alle settimane 2-3, se tollerato).
• Abduzione.
• Flessione.
• Sopraspinoso.
• Flessione.
• Esercizi di stretching.
• Corda e carrucole.
• Stiramenti con barra a L.
• Flessione.
• Flessione.
• Esercizi attivi per il ROM.
• Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°).
• Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza
disponibile).
Lesioni del tendine del bicipite pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una va-
lutazione completa della funzionalità del resto della
spalla.
Punti importanti per la riabilitazione
• Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e dalla propria inserzione al labbro superiore della gle-
stabilizzatore secondario della testa omerale. noide, esce dall’articolazione glenomerale e passa at-
• In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bi- traverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto
cipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bi-
• Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in cipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento
combinazione con altri problemi della spalla (patologia omerale trasverso (Fig. 3-72).
della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione
glenomerale). SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superio-
• Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici- re all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-
Acromion Origine del bicipite • Trazione e compressione sono i meccanismi più fre-
Leg. coracoacromiale quenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di
Leg. coracomerale uno strappo improvviso, come ad esempio quando si af-
ferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta.
Leg. omerale Clavicola • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a
trasverso pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).
Trattamento chirurgico – SLAP

Tendine Coracoide • Deve essere trattata anche la concomitante patologia
del bicipite dell’articolazione glenomerale.
• Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato
Labbro Scapola con una lama motorizzata fino ad avere un bordo sta-
della bile per prevenire possibili blocchi meccanici.
glenoide
• Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graf-
fette, punti o altri ancoraggi di sutura.
• Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di
secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un
ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il
frammento strappato viene poi esciso, lasciando una
zona di transizione liscia.
Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’e-
tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews
JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-
stensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il
Raven, 1997, p. 112.) segmento strappato rappresenta meno del 30% del ten-
dine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite posso-
no essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora:
cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’e- • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il lab-
ponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano poste- bro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi
riormente all’attacco del bicipite e si estendono ante- del bicipite.
riormente (lesione del labbro superiore da anteriore a • In un paziente giovane, il tendine viene preservato
posteriore o SLAP). (riparazione con sutura in artroscopia).
• Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio
(aspetto artroscopico) della SLAP.
Considerazioni riabilitative
• I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo
schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Que- • Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più
sto avviene tipicamente durante le attività in cui gli intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane
arti sono utilizzati sopra il capo. viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomi-
to, del polso e della mano.
• Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana.
Tabella 3– 7 • La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’esten-
sione del braccio dietro al corpo a gomito esteso ven-
Classificazione delle lesioni SLAP gono evitate per almeno 4 settimane.
Tipo Caratteristiche • Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per
SLAP tipo 1 Consumo degenerativo del labbro superiore, ma
3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al
l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda bicipite.
la Fig. 3-73A).
SLAP tipo 2 L’ancoraggio del bicipite è strappato Rottura del bicipite (lacerazione completa del
dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). capo lungo)
SLAP tipo 3 Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del • Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è
labbro superiore con un’inserzione del bicipite individualizzato.
intatta (si veda la Fig. 3-73C).
• La maggior parte dei pazienti che possono accettare la
SLAP tipo 4 Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un mi-
nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il
nimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo.
tendine del bicipite strappato e il labbro sono
dislocati nell’articolazione. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti
o sollevamenti che richiedono forza in supinazione
SLAP complessa Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2
possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una
e 3 o 2 e 4.
decompressione sottoacromiale in artroscopia.
A B
C D
Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek
DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk
Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – • Promuovere la stabilità dinamica.

“restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6) • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Obiettivi Settimane 0-2
• Proteggere la riparazione anatomica. • Reggibraccio per 4 settimane.
• Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
• ROM del gomito e del polso. Fase 2: fase intermedia – fase della protezione
• Esercizi di presa. moderata (settimane 7-14)
• Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita
Obiettivi
moderati.
• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10).
• Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°).
• Preservare l’integrità della riparazione chirurgica.
• Elevazione sul piano della scapola fino a 60°.
• Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano
della scapola. Settimane 7-9
• Rotazione esterna fino a 10-15°. • Aumentare gradatamente il ROM.
• Rotazione interna fino a 45°. • Flessione fino a 180°.
• Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°.
abduzione attiva. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°.
• Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della • Continuare a progredire nel programma di rinforzo
spalla. isotonico.
• Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Continuare il rinforzo con PNF.
• Crioterapia, terapie fisiche come indicato. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 3-4 Settimane 10-12
• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente
• Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. più aggressivo.
• Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del
assistito). lanciatore.
• Flessione a 90°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei
• Abduzione a 75-85°. lanciatori (settimane 10-12).
• Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo.
• Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il
• Nota. Il tasso di progressione è in funzione della ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia
valutazione del paziente. overhead).
• Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
attiva.
• Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione Fase 3: fase di protezione minima
ritmica. (settimane 14-20)
• Dare inizio a esercizi propriocettivi.
• Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna Criteri per il passaggio alla fase 3
a 0° di abduzione. • ROM completo e in assenza di dolore.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Stabilità soddisfacente.
• Continuare con l’uso della crioterapia. • Forza muscolare (grado “buono” o migliore).
• Assenza di dolore o dolorabilità.
Settimane 5-6
• Aumentare gradatamente il ROM. Obiettivi
• Flessione fino a 145°. • Stabilire e mantenere il ROM completo.
• Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e
• Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. la resistenza.
• Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
• Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di Settimane 14-16
abduzione. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching
• Continuare con gli esercizi con tubolare della capsula).
di rotazione esterna e interna • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la
(braccio al fianco). rotazione esterna).
• PNF con resistenza manuale. • Continuare gli esercizi di rinforzo.
• Iniziare l’abduzione attiva della spalla • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali.
(senza resistenza). • PNF con resistenza manuale.
• Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Allenamento della resistenza.
• Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, • Dare inizio a un leggero programma pliometrico.
abduzione orizzontale da posizione prona. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing
• NESSUN rinforzo del bicipite. nel golf).
continua
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26
• Continuare con tutti gli esercizi descritti. • Continuare con gli esercizi per l’estensibilità.
• Continuare con lo stretching. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico.
• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Schemi di PNF con resistenza manuale.
• Continuare con il programma pliometrico. • Rinforzo pliometrico.
• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport • Progredire con i programmi di interval training.
(ad es., lanci). Si veda il programma di interval training
Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
per i lanci.
Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26) • ROM funzionale completo.
• Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di
soddisfazione).
• ROM completo indolore.
• Stabilità statica soddisfacente.
• Stabilità statica soddisfacente.
• Assenza di dolore o dolorabilità.
• Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale.
• Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi
• Graduale ritorno alle attività sportive.
Obiettivi
• Mantenere forza, mobilità e stabilità.
• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari.
Esercizi
• Progredire nelle attività funzionali.
• Progressione graduale nelle attività sportive verso una
• Preservare la mobilità della spalla.
partecipazione senza restrizioni.
• Continuare il programma di stretching e rinforzo.
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori)
Wilk
L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far • Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni
ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni
massima velocità e sicurezza possibili. interna ed esterna a 0° di abduzione.
Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla Riduzione del dolore e dell’infiammazione
biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione. • Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10) Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Obiettivi Criteri per il passaggio alla fase 2
• Ripristinare un ROM senza dolore. • ROM completo.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Dolore e dolorabilità minimi.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
ROM Obiettivi
• Esercizi pendolari. • Ripristinare e migliorare la forza muscolare.
• Corda e carrucola. • Normalizzare la cinematica dell’arto.
• Esercizi con la barra a L. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della
• Flessoestensioni. spalla.
• Abduzioni e adduzioni.
Settimana 2
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione,
Esercizi
proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°).
• Dare inizio a un programma isotonico con manubri.
• Autostiramenti (stretching della capsula).
• Muscolatura della spalla.
Esercizi • Scapolotoracica.
• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0°
bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione. di abduzione.
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori) (continuazione)
Wilk
• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e
• Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. deltoide).
• PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per
dinamica. la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente).
• Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica.
• Mobilizzazione articolare. • Esercizi con tubolari per il bicipite.
• Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani,
esterna a 90° di abduzione). progredendo a esercizi con una mano).
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Schemi diagonali (PNF).
• Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. • Dare inizio al rinforzo isocinetico.
• Dare inizio agli esercizi del tronco. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di
• Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore. controllo neuromuscolare.
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo
Fase 4: fase di ritorno all’attività
necessità. (settimana 7 e oltre)
Settimana 3 Criteri per il passaggio alla fase 4
Esercizi • ROM completo.
• Programma “Thrower’s Ten”. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio.
• Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Esame clinico soddisfacente.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del Obiettivi
rinforzo avanzato (settimane 5-6) • Aumentare progressivamente le attività per preparare il
paziente al ritorno funzionale.
Criteri per il passaggio alla fase 3 Esercizi
• ROM completo in assenza di dolore. • Dare inizio a un programma di interval training per lo sport
• Assenza di dolore o dolorabilità. (ad es., lanci, tennis).
• Forza pari al 70% del lato controlaterale. • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e
Obiettivi allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. giorni alterni).
• Migliorare il controllo neuromuscolare. • Progredire con il programma di interval training.
• Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc. Follow-up
Esercizi • Test isocinetici.
• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Esame clinico.
Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del
capo lungo del bicipite)
Wilk
• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. 4 settimane

• Esercizi pendolari. • Cauti ERP della spalla.
• Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con
cauta mobilizzazione verso l’estensione. 8 settimane
• Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Progredire a un programma isotonico.
• Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed • Pressa alla panca.
esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • Pressa della spalla.
• ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed
esterna.
Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk
Immobilizzazione Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per in flessione del gomito.
5-7 giorni. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Tutore Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al Settimana 1 Esercizi isometrici per il tricipite e la
5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla muscolatura della spalla.
massima flessione. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per
• Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore. il bicipite).
Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza.
Progressione dell’articolarità Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la
Settimana 2 45° alla flessione completa del gomito. flessione e la pronosupinazione del gomito.
Settimana 3 45° alla flessione completa del gomito • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente.
Settimana 4 30° alla flessione completa del gomito. • Programmare un rinforzo della spalla.
Settimana 5 20° alla completa flessione del gomito. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando
Settimana 6 10° alla completa flessione del gomito; allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la
pronosupinazione completa. pressa delle spalle.
Settimana 8 ROM completo del gomito; pronosupinazione
completa. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al
tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni
Esercizi per il ROM per tutti i programmi di interval training.
Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e
supinazione del gomito; mobilizzazione attiva
assistita in estensione e pronazione
del gomito.
Lesioni dell’articolazione • Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare.

• Tipo II
acromioclaveare • Scompaginamento dell’articolazione.
Razionale della riabilitazione • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza).
• Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spa-
Anatomia zio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di
L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia una spalla normale agli esami radiografici.
con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articola- • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere
zione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento AC, ma non il legamento coracoacro-
il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità miale.
orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è • Tipo III
il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e • Legamenti AC e coracoclaveare rotti.
provvede alla stabilità verticale. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede in-
Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possi- feriormente.
bili solo 5-8° di movimento della AC. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che
Il meccanismo di lesione più frequente della AC con- nella spalla normale, o distanza >4 mm (special-
siste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla mente se si applicano pesi).
(Fig. 3-75). • Tipo IV
Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del
tipi (Fig. 3-76). trapezio.
• Legamenti AC e coracoclaveare rotti.
• Tipo I • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale
• Leggero stiramento del legamento AC. della clavicola.
Discinesia della scapola polare si è normalizzata, questi modelli di movimento in

catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. In fase
precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa
Premessa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei ro-
Nel funzionamento di una spalla normale, la scapola rive- tatori e della muscolatura della scapola e promuovere il
ste molti ruoli. È una cavità stabile per la normale cinema- controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale.
tica “a sfera e cavità”. Si adduce e abduce nei movimenti L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’en-
di elevazione e di reaching, si eleva con l’abduzione del tità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e
braccio, rappresenta una base stabile per i muscoli della dalla posizione del braccio. È la funzione, più che il tem-
spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attiva- po, a determinare i progressi di un paziente attraverso i di-
zione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle at- versi stadi del protocollo. In questa prospettiva prossima-
tività overhead. Questi ruoli dipendono dalla particolare le-distale, la mobilità del braccio e le attività di rinforzo
posizione e dalla mobilità della scapola. dipendono dal controllo della scapola. Un prerequisito
Le alterazioni della mobilità e della posizione della per l’aumento della mobilità del braccio nel programma
scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono della scapola è appunto un movimento della scapola ap-
presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. propriato e controllato. Pertanto, lo schema di movimen-
La riabilitazione della scapola è una componente chia- to della scapola determina in un esercizio il piano e l’am-
ve della riabilitazione della spalla e deve essere program- piezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Se
mata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo nell’introduzione di una nuova posizione, di un nuovo
più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapo-
Il protocollo per la discinesia della scapola da noi uti- la si presenta una compensazione della scapola, la posi-
lizzato contempla la riabilitazione della spalla in una pro- zione o il movimento del braccio deve essere modificato,
spettiva da prossimale a distale. Per questo utilizza schemi in modo da assicurare che il movimento della scapola che
di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta ne risulta sia appropriato. I movimenti del tronco e del-
con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. L’attivazio- l’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimen-
ne del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze to appropriato della scapola. Questi movimenti facilitan-
normali della catena cinetica che producono il movimenti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo
to della scapola desiderato. Una volta che la mobilità sca- della scapola aumenta.
Discinesia della scapola
Kibler e McMullen
Fase acuta (di solito settimane 0-3)
• Inizialmente, evitare i movimenti del braccio che generano
dolore e provocare il movimento della scapola.
• Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli, terapie
elettriche, ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di
estensibilità muscolare limita il movimento. Piccolo
pettorale, elevatore della scapola, trapezio superiore, gran
dorsale, sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di
estensibilità come risultato del processo lesivo.
• Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive, attive
assistite, passive e PNF per queste aree.
• Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore,
esercizi con pedana oscillante, esercizi pendolari della
scapola (Fig. 3-77), stabilizzazioni ritmiche con la palla ed
estensioni isometriche in carico (Fig. 3-78) per favorire
co-contrazioni in sicurezza.
• Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di
elevazione, ma coordinarli con un appropriato
posizionamento della scapola. Figura 3-77. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della sca-
• Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola pola. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un
senza elevazione del braccio. esercizio in catena chiusa.
Discinesia della scapola (continuazione)
Kibler e McMullen
partendo da questa posizione, non sono in grado di

compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli
delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente
di un passo a ogni movimento.
• Associare movimenti del braccio agli esercizi di
mobilizzazione della scapola perché il movimento della
scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione
scapolomerali. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre
al minimo il carico intrinseco.
• Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli
estensori dell’anca in posizione eretta. Questi gruppi
muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e
contribuiscono a determinare la postura del torace.
Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una
ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. Queste
limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una
riabilitazione della scapola produca risultati. Il dolore e le limitazioni
di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della
riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare,
conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale.
Figura 3-78. Estensione isometrica della spalla in carico. Il ca-
rico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’a- Fase di recupero (settimane 3-8)
pertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono
fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della
• Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per
scapola. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità
facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del
dipende dalla postura.
tronco, rotazione posteriore ed estensione dell’anca per
facilitare la retrazione della scapola. Per questi • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali
cambiamenti posturali, il paziente deve assumere una inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per
stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola.
e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come
indietro per la retrazione (Fig. 3-79). I pazienti che, push-up al muro, push-up al tavolo e push-up modificati da
posizione prona.
• Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli
esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della
scapola.
Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa
sistemando la mano su un tavolo, un muro o altri oggetti e quindi
muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e
l’ampiezza dell’elevazione. Questo metodo assicura una posizione
appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Se
in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale
della scapola, la posizione del braccio richiede aggiustamenti.
• Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione
agli esercizi di mobilità scapolare, secondo capacità (Fig. 3-
80). Usare schemi diagonali, sul piano della scapola, e la
flessione. Procedere verso l’abduzione attiva. Se il carico
intrinseco è troppo grande con l’introduzione
dell’elevazione attiva, utilizzare gli esercizi di carico assiale
come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica
aperta (CCA). In questi esercizi, il paziente applica un
carico moderato sull’arto superiore, come negli esercizi in
Figura 3-79. Stazione eretta per esercizi di mobilità della sca- catena chiusa, ma in più fa scivolare il braccio verso
pola. continua
Kibler e McMullen
Figura 3-80. Progressione della mobilità del braccio con sche- Figura 3-82. Trazioni con tubolari che comprendono una
mi di esercizi per la mobilità della scapola. estensione del tronco e dell’anca.
l’elevazione. Scivolamenti sul muro (Fig. 3-81) e • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo
scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Associare a questi sono stati raggiunti, si può introdurre il “dare dei pugni”
esercizi movimenti del tronco e dell’anca. con i manubri. Utilizzare passi complementari per
• Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando incorporare il contributo della catena cinetica e i
l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la movimenti reciproci (Fig. 3-83). Variare l’altezza dei pugni
flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. mentre si mantiene il controllo scapolare.
3-82). Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la
Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica
la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. (Fig. 3-84). Variare il livello di elevazione del braccio,
Figura 3-81. “Scivolamenti” sul muro. Mentre mantiene il ca-

rico assiale, il paziente fa scivolare la mano secondo uno sche- Figura 3-83. Pugni con manubrio con un passo in avanti.
ma prescritto.
Kibler e McMullen
Figura 3-84. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eret-

ta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti ri-
volti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio, in
funzione dello stadio del recupero.
l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione

del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno,
sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale
sui muscoli della scapola. Modificare la direzione
dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene
accentuato il movimento della scapola. Evitare le
compensazioni della scapola come la scapola alata o
l’elevazione del moncone. Se compaiono compensi,
ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un
movimento appropriato della scapola e una congruenza
scapolotoracica.
Fase funzionale (settimane 6-10)

• Quando sono stati raggiunti un buon controllo della controllo della scapola con un ROM della GO completo e
scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di in grado di sopportare il carico (Fig. 3-86).
elevazione della spalla, dare inizio a esercizi pliometrici, • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a
come lanci e prese della palla medica (Fig. 3-85), ed raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno.
esercizi pliometrici con tubolare. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli
• Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. esercizi introdotti prima nel programma. Il volume di
Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo lavoro diventa una modalità di progressione, così come la
scapolare. difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza.
• Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza, • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando
come il movimento di lancio, sono buone attività per pedane oscillanti, trampolini, superfici scivolose e simili: si
promuovere la stabilizzazione della catena cinetica, aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza
mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. sacrificare i movimenti funzionali.
• Presse e pugni con i manubri sopra la testa, in diversi
piani, sono esercizi avanzati che richiedono un buon
Figura 3-85. Esercizi pliometrici con palla medica. Figura 3-86. “Pressa” con manubri sopra la testa.

Protocollo Riabilitativo Spalla (DA FARE)

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142 La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi generali della riabilitazione

dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Si

sità dell’omero. Il rinforzo dei muscoli della spalla può esse-

esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da eser-

Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizza-

Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei

Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si • Aumentato ROM.

Fase 2: fase del movimento – fase subacuta

Criteri per il passaggio alla fase 2

Esercizi per il rinforzo Test isocinetico

Trattamento lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo prima-

• Soltanto esercizi passivi Mobilizzazione del gomito

Piccola (≤1 cm) Tutore 7-10 giorni Tipo 1

A, In posizione supina, con l’arto colpito contro il corpo e il go-

B, In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco

Figura 3-61. Segno dello shrug (elevazione del moncone della

1,5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna

Figura 3-63. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Con l’arto al

• Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale

Figura 3-64. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità

Figura 3-65. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione in-

Candidati per il protocollo di tipo 1 • Ridurre il dolore e l’infiammazione.

• Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. Settimana 12

Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Esercizi attivi assistiti (barra a L).

Giorni 7-10 • Continuare con la crioterapia secondo necessità.

• Flessione del gomito. • Autostiramenti della capsula.

Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m)

• Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. Obiettivi

Capsulite adesiva (frozen shoulder) ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta

SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.

Fase 1: settimane 0-8 Controllo del dolore

Riabilitazione dopo artroplastica la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un

Fase 1: settimane 0-6 • 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco.

Esercizi • Abduzione da posizione seduta 0-90°.

Trattamento chirurgico – SLAP

Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – • Promuovere la stabilità dinamica.

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. 4 settimane

Immobilizzazione Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita

Tutore Programma di rinforzo

Lesioni dell’articolazione • Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare.

Discinesia della scapola polare si è normalizzata, questi modelli di movimento in

partendo da questa posizione, non sono in grado di

Figura 3-81. “Scivolamenti” sul muro. Mentre mantiene il ca-

Figura 3-84. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eret-

l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione

Fase funzionale (settimane 6-10)

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