chirurgia
I uJ
i La ebirJgia della coxa manus
I v;
I Un approccio innovativo che persegue il reintegro del polso
I
Gaetano Maurizio Grippi, Responsablle
del MO di Chirurgia della Mano del Reparto
di Ortopedia e traumatologia dell'Ospedale
San Lazzaro di Alba (Cuneo).
• La Meccanica Blartlcolare
Concentrica (MBC) asslmlla
l'architettura e Il funzionamento
del carpo a una protesi
blartlcolare di femore che ha Il
centro di rotazione nella testina
protesica, riprodotta nel polso
dalla testa del capitato.
• La testa del capitato con la
porzione medlocarpale
dell'artlcolazlone scafoide·
semllunare (cotile manus)
costituisce la coxa manus.
danneggiato con interventi derivati dalla meccanica biartico-
lare concentrica secondo un razionale rivolto alla restaura-
zione, anche sostitutiva, del centro di rotazione del carpo.
DI GAET ANO MAUR IZIO GRIPP I, Osped ale San Lazza
1 concetto cardine della Meccani-
1 ca Biarticolare Concentrica è che
la funzione del massiccio carpale
coincide con il mantenimento stazio-
nario della posizione del centro di ro-
tazione localizzato nella testa del ca-
pitato: il condilo carpale, avvitando-
si sul radio, costringe la testa del ca-
pitato a orbitare nello stesso punto in
cui I'asse della mano e l'asse della ra-
• La sconnessione
della coxa manus, ossia
la dlslocazlone della testa
del capitato, è Il dato
patognomonico che consente
la diagnosi generica
dell'lnstabllltà carpale.
• La MBC ha consentito
!'attuazione di Interessanti
soluzioni chirurgiche
nella riparazione di comuni
lesioni post-traumatiche
ed artroslche del carpo.
ro - Alba (Cune o)
diocarpica si incon trano a costit uire
il centro di rotazione di tutto il siste-
ma Come conseguenza, si avrà I 'in-
varianza dell'altezza del crupo in ogni
arco di movimento.
Adottando un'efficace analogia, il car-
po funziona come una protesi biarti-
colare di femore, in cui l'artic olazio -
ne della testin a prote sica è rappr e-
sentata dalla testa del capitato che, su
scafoide e semilunare, costituisce una
vera e propria enartrosi: la coxa ma-
nus (figura 1).
Ques t'ultim a risult a costit uita dalla
testa del capitato e dal versante me-
diocarpico del condi lo carpale, il co-
siddetto "cotile manus". Viceversa, il
condilo carpale è la struttura·di con-
tenimento della coxa rnanus e, come
un menisco, ne garantisce la stabilità
meccanica (figura 2).
Pertan to, il condi lo carpa le è il cu-
stode della stabilità del carpo e ogni
sua lesione in grado di indurre la di-
sloca zione del centr o di rotazi one.
produ ce instab ilità mecc anica . Ciò
comp orta che l'acce rtame nto, co-
47

Figura 1.
munque dimostrato, di un significa-
tivo spostamento della testa del capi-
tato costituisce il dato patognomo ni-
co che consente la diagnosi generica
dell'instabilità carpale. Infatti, è pos-
sibile verificare come nelle instabilità
DISI e VISI, la sub-lussazione del seg-
mento intercalato comporti, in ogni
caso, la prossimalizzazione del capi-
tato e la conseguent e sconnessio ne
della coxa manus (figura 3).
l'approccio chirurgico
Quanto sinora esposto rappresenta la
premessa da cui derivano le appli-
cazioni operative della Meccanica
Figura 4. L'intervento di ricostruzione della coxa manus.
48
(il ru,todl· tk Il a ,t·t• I li·1·t.-1
I • tkl
Biarticolare Concentric a che si rias-
sumono nel concetto secondo il qua-
le "la nuova normalità post-chirur -
gica delle lesioni del polso deve mi-
rare al ripristino delle funzioni mec-
caniche e comprende re il riposizio-
namento, anche sostitutivo, del cen-
tro di rotazione del carpo". Trasferi-
to nella pratica clinica, questo as-
sunto costituisce la chirurgia della
coxa manus della quale verranno il-
lustrati alcuni esempi.
Ricostruzione della coxa manus
(1° caso)
La figura 4 illustra il caso di un bari-
sta trentatreenne affetto da una SNAC
Figura 5. Ricostruzione della coxa manus.
chirurg ia
-----..
c.11 1 lale
(collasso carpale avanzato in pseu-
doartrosi dello scafoide); in aggiun-
ta, come documenta la RM, il polo
prossimale dello scafoide è necroti-
co. Quale approccio chirurgico adot-
tare in questo paziente? Una Matti-
Russe è controindic ata e l' artrodesi
dei 4 angoli è forse eccessiva. La
MBC suggerisce l'adozione di un ap-
proccio in grado di riposizionare e sta-
bilizzare il centro di rotazione, ossia
la ricostruzio ne della coxa manus.
L' intervento consiste nella ristruttu-
razione del cotile manus ottenuta ar-
trodesizza ndo fra loro e al radio il
frammento sano di scafoide e il se-
milunare. Così facendo , la testa del
1-lmm
 chirurgia

zio ne de lla tes ta de l ca pi-

tat o e la su a so sti tuz ion e
co n un a pro tes i in tita nio ;
si è po i pro ce du to co me
ne l ca so pr ec ed en te (fi -
gu ra 7).

Resezione-artroplastica
centrocarpica sostitutiva
(3° e 4° caso)
a filie ra Al tre po ssi bil i ap pli caz io-
Figura 8. La resezione della prim
Figura 6. Controllo clinico (caso1).
del carpo. ni ch iru rgi ch e sca tur isc o-
no da lla co nst ata zio ne ch e
la res ezi on e de lla I fil ier a
de l ca rpo rap pre sen ta un
ott im o int erv en to: inf att i,
in ba se all a M BC , la de
-
mo liz ion e os sea de lla re-
sez ion e è so lo ap pa ren te-
me nte gr av e, in qu an to
co nfi gu ra, in fon do , un a
sem pli ce me nis ce cto mi a:
la coxa Figura 9. SNAC-Wrist (Scaph
oid Nonunion inf att i, do po 1'in ter ve nto
ione sos titutiva del
Figura 7. Ricostruz Advanced Collapse, caso 3)
.
di res ez ion e, l'a sse de lla
manus (caso 2).
ma no e 1'as se de lla rad io-
erg ere ne l-
ati vo , il cas o di un co nta din o car pic a co nti nu an o a co nv
tat a di pli fic , a rid os so
capitato viene ric en tra ta e do cin qu en ne al qu ale la pse u- la tes ta de l ca pit ato do ve
. Il co n- qu ara nta re, va nn o
un nuovo e stabile appoggio i de llo sca foi de av ev a pro - de lla fos set ta de l sem ilu na
l 'inter- do art ros o di rot a-
trollo Rx-grafico a 2 anni dal gra ve da nn o a car ico del a co sti tui re un nu ov o ce ntr
rotazi o- cu rat o un
vento mostra che il centro di lla tes ta del cap ita to. zio ne (figura 8).
2 mm e che rad io e de I fili era ri-
ne è stato fatto risalire di ha co mp ort ato la res e- Tuttavia, la res ezi on e de lla
minata L'i nte rve nto
l'instabilità in DISI è stata eli
o la sua
(figura 5). I1 paziente ha ripres
petto
attività senza alcun dolore. Ris
quello
al polso sano, l'articolarità di
all '80 %
operato è di poco inferiore .
',' ,~(--

,·(figura 6).

Ricostruzione sostitutiva
della coxa manus (2° caso)
ch e ab-
Una variante de ll'i nte rve nto
o uti-
biamo precedentemente espost ' one
lizz ab"II e quando la testa del cap ita - Figura 10. Controllo postop
eratorio Figura 11. Controllo clinico resezi
sostitutiva
to risulta sig nif ica tiv am en
te da n- resezione artroplast ica centrocarpica artroplastica centrocarpica
(caso 3).
neggiata, pre ve de l'u til izz o
di una sostitutiva (caso 9).
.
Protesi · R"1port1· amo, a tito lo ese m-

49

Figura 12. SCAC-Wrist (Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced
Collapse, caso 4).
Figura 14. Controllo clinico (caso 4).
sulta controindicata quando è dan-
neggiata la fossetta semilunare o la
testa del capitato. Come comportar-
si, allora, di fronte a un contadino qua-
rantanovenne con polso rigido e do-
lente che presenta uno SNAC-Wrist
con distruzione della testa del capita-
to (figura 9, caso 3)? La logica della
MBC indica per questi casi l' inter-
vento di resezione-artroplastica cen-
trocarpica sostitutiva. In pratica, alla
resezione della I filiera viene asso-
ciata la sostituzione protesica della
testa del capitato. Come si può os-
servare al controllo Rx-grafico ese-
guito a distanza di 18 mesi dall'in-
tervento, il radio distale e il capitato
sembrano tollerare molto bene la pro-
50
chirurgia
Figura 13. Controllo postoperatorio resezione centrocarpica
sostitutiva (bilaterale, caso 4).
Figura 15. Artrosi STT (caso 5).
tesi in titanio (figura 10). 11 risultato STI considerata un'instabilità dalla
clinico a distanza di oltre 2 anni è sta- MBè poiché, nella totalità de! casi,
to ottimo (figura 11). si realizza il malallineamento ID DI-
La resezione centrocarpica sostituti- SI con dislocazione prossimale d~l
· I0 esemph-
centro di rotazione. A tito
va è stata effettuata anche in caso di
SCAC-Wrist, come esemplificato nel ficativo riportiamo il quadroRx-gra-
' · antenne
caso di una sessantenne con collasso fico di una casalinga cinqu
carpale e artrosi bilaterale molto do- (figura 15). •fficile da
uesta malattia è molto ~1 1 ento
lorosa-(figure 12, 13, 14). Questo ti- Q
· l'interv
po di intervento, particato in altri 5 curare poiché, in ~ffet_u, eliminare
pazienti ha dato risultati analoghi. ideale dovrebbe nuscire a_I.tà Tale
1 ·
sia l'artrosi,• sia
· l ' i·nstab1. razie
, raggiunto g
Coxa manus e artrosi STT: obiettivo puo essere . JJ'arti·
• t"tuuva
1 de
artroplastica sostitutiva STT all'artroplastica sos tabo·
L '.10tervento, e
(caso 5) colazione S1:'- . . . d Ha !\,fBC,
rato in base a1 pnnc 1~ 1 e rotesica
. ne Ila sostituz1onefp ·de che
consiste
Una delle malattie del carpo più co-
del polo distale dello sca o1
munemente osservabili è 1'artrosi
 chirurgia

iva comparativo a distanza

ratorio artroplastica sostitut Figura 17. Controllo dinamico T (caso 5).
Figura 16. Controllo postope
lla ST
dalla STT (caso 5). artroplastica sostitutiva da

letteratura, è
o di interven- chirurgiche descritte in
del capitato. Questo tip n questi in-
viene adattato al trapezio
, in modo da in altri 3 pa- nostra opinione che, co
to articolare to ha dato buoni risultati terventi è possibile ris
olvere molti
ripristinare il movimen zienti. eggiato. Tut-
della SI T e, al contem
po , l'altezza problemi del polso dann
re come que-
del carpo. tavia, è bene sottolinea
Conclusioni bba essere ul-
Le.figure 16 e 17, relativ
e al control- sto tipo di chirurgia de
la sua validità
lo post-operatorio effett
uato a 12 me- sistente ri- teriormente affinata e
no come sia L' unico intervento pree controllata nel tempo. In
tanto, i buo-
si dall'intervento, mostra spetto alla MBC è la re
sezione della uti inducono
stato possibile eliminar
e l'artrosi, ri- nulla togliere ni risultati fin qui otten
reallineare il I filiera del carpo. Senza a proseguire su questa
strada. ■
pristinare l'articolarità, alla validità di molte alt
re procedure
mm la testa
carpo e far risalire di 2

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