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Riabilitazione nell’impingement femoro-acetabolare operato per via

artroscopica

Conference Paper · October 2013

DOI: 10.13140/2.1.2904.9283

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Alberto Selvanetti
San Giovanni Hospital Complex
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 144 41° Congresso Nazionale SIMFER
Riabilitazione nell’impingement
femoro-acetabolare operato
per via artroscopica
P. Martinez, S. Franz, A. Selvanetti, R. Tramontozzi, A. Antonaci
UOC Medicina Fisica e Riabilitazione. Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata, Roma, Italia
Obiettivo
L’impingement, o conflitto femoro-acetabolare è l’esi-
to di una serie di patologie congenite o acquisite del-
l’anca che ha come elemento patogenetico principale
un contatto abnorme tra le componenti articolari del-
l’anca (acetabolo e la parte prossimale del femore). Si
tratta di una patologia di recente definizione che pre-
senta specifiche caratteristiche radiologiche e cliniche.
In questo lavoro ci interesseremo degli aspetti riabili-
tativi dopo interventi di chirurgia artroscopica per il
trattamento dell’impingement femoro-acetabolare nei
giovani adulti, in una fase iniziale del processo dege-
nerativo.
Discussione
L’anca è l’articolazione prossimale dell’arto inferiore
ed ha la funzione di orientare l’arto in tutte le direzio-
ni dello spazio, perciò possiede tre assi e tre gradi di
libertà. I movimenti dell’anca si realizzano a livello di
una sola articolazione, la coxo-femorale, una enartrosi
a solido incastro. Essa rappresenta il contrario dell’ar-
ticolazione della spalla, una enartrosi a debole inca-
stro, dotata di un notevole movimento a scapito della
stabilità. La coxo-femorale è dotata invece di un
movimento di minore ampiezza, compensato in una
certa misura dal rachide lombare, però è molto più
stabile. Tali caratteristiche dell’anca sono condiziona-
te dalla funzione che ha assunto l’arto inferiore di
sostegno del peso del corpo e di locomozione.
L’asse del collo del femore è obliquo in alto, in dentro
ed in avanti; forma così con l’asse diafisario un angolo
detto di inclinazione di 125° nell’adulto; con il piano
frontale forma un angolo detto di declinazione di 10°-
30° aperto in dentro ed in avanti, detto anche angolo
di antiversione. La forma della testa e del collo è
molto variabile negli individui e gli antropologi hanno
constatato che deriva da un adattamento funzionale.
Si distinguono così due tipi distinti.
Un tipo longilineo nel quale la testa rappresenta più
dei 2/3 di una sfera, dove gli angoli cervico-diafisari
sono massimi (I=125°, D=25°). Una tale morfologia
favorisce una grande ampiezza articolare e corrispon-
de ad un adattamento alla corsa.
Un tipo brevilineo nel quale la testa supera appena
la semisfera, gli angoli sono ridotti (I=115° -
D=10°). L’ampiezza articolare è inferiore, ma ciò che
perde in velocità l’articolazione lo riacquista in
robustezza.
Quando l’anca è in posizione di riferimento, il che
corrisponde alla stazione eretta, la testa femorale non
è ricoperta totalmente dall’acetabolo. È l’evoluzione
che avendo fatto passare l’uomo dalla marcia quadru-
pede (in cui la testa è completamente congruente alla
cavità acetabolare) alla marcia bipede, è responsabile
dell’incompleta corrispondenza delle superfici artico-
lari dell’articolazione coxo-femorale.
L’impingement è un conflitto femoro-acetabolare
dovuto all’alterazione del rapporto testa/collo del
femore (head neck off-set) in cui il collo, direttamente
o tramite un eccesso osseo (bump) in sede anteriore o
antero-laterale, entra precocemente in conflitto con la
rima acetabolare anteriore durante la flessione del-
l’anca.
Un conflitto “patologico” tra femore e acetabolo,
durante il movimento articolare, può avvenire secon-
do due meccanismi:
1. un’alterazione del rapporto testa/collo a favore di
quest’ultimo con presenza, in molti casi, di una
“escrescenza ossea” (bump in lingua anglosassone)
anteriore del collo (Cam). L’impingement tipo
Cam può essere “idiopatico” o acquisito. In que-
st’ultimo caso si tratta, in realtà, di esiti di altre
patologie dell’anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes,
necrosi avascolare con appiattimento della testa o
fratture del collo del femore ridotte in modo
eccentrico. La forma idiopatica invece si mostra
clinicamente più di frequente nei maschi, atleti, tra
la seconda e terza decade di vita.
2. una retroversione acetabolare parziale o completa
che comporta un conflitto della rima anteriore del-
l’acetabolo sul collo del femore (Pincer). Si tratta
quindi di un conflitto femoro-acetabolare dovuto
ad un eccesso della parete acetabolare anteriore
che entra precocemente in conflitto con il collo
femorale. Questo impingement tipo pinza può
essere congenito, dell’accrescimento o acquisito. In
quest’ultimo caso può essere l’esito di una osteoto-
mia periacetabolare o di una frattura. Più spesso si
riscontra nelle donne.

Figura 1.
Figura 2.
Importante sottolineare che, nella maggioranza dei
casi si assiste alla contemporanea presenza dei due
tipi di impingement.
Lesioni Cam e Pincer si verificano raramente in isola-
mento. Il tipo più comune di FAI si verifica da un’a-
zione mista a Cam e Pincer, patologia a livello del
collo del femore e della parte anteriore del cerchio
superiore acetabolare.
Possiamo inoltre distinguere pure diversi tipi di anca
su cui si può instaurare un impingement:
Tipo A, articolazione coxo-femorale morfologicamen-
te normale, in cui l’effetto di impingement si sviluppa
per ipersollecitazione meccanica dovuta a bruschi
movimenti ripetuti di impatto-decelerazione in atti-
vità che richiedono movimenti di estrema flesso-
estensione (kick-boxing, arti marziali, calcio), con
41° Congresso Nazionale SIMFER 145
conseguente conflitto della testa femorale contro la
porzione anteriore dell’acetabolo e contraccolpo nella
parete posteriore con interessamento precoce del
labrum acetabolare.
Tipo B, l’impingement si sviluppa per un dimorfismo
acetabolare, come un eccesso di parete anteriore del-
l’acetabolo, in particolare della porzione antero-supe-
riore, incluso un acetabolo retroverso. Il margine
antero-laterale prominente dell’acetabolo è responsa-
bile del conflitto femoro-acetabolare durante il movi-
mento di flessione-adduzione-rotazione interna, por-
tando col tempo ad alterazioni della componente car-
tilaginea e del complesso capsula-labrum.
Tipo C, deformità dell’interfaccia testa-collo del
femore, in particolare della porzione antero-superio-
re, che si presenta radiograficamente come un gibbo,
un manico di pistola, causa dell’impingement femoro-
acetabolare. Le prime strutture ad essere interessate
saranno la cartilagine della porzione antero-superiore
dell’acetabolo e la zona corrispondente al gibbo ante-
ro-superiore.
Tipo D, combinazione del tipo A e B.
Come in ogni patologia la diagnosi è un momento
fondamentale del percorso terapeutico: tanto più pre-
coce sarà tanto migliore sarà l’outcome. Come in ogni
visita si parte da un’accurata anamnesi in cui si inda-
gherà su eventuali patologie o chirurgie pregresse o
eventi traumatici, sia fratturativi che distorsivi dell’an-
ca che possono aver modificato l’anatomia articolare.
Il conflitto femoro-acetabolare è caratterizzato dal
dolore inguinale e talvolta gluteo, che esordisce in
genere in modo subdolo, episodico, dopo uno sforzo
fisico (una partita di calcio, una giornata sugli sci).
Dapprima il disturbo viene avvertito solo nei movi-
menti di flessione e rotazione interna dell'anca (ad es.
quando si accavallano le gambe o quando ci si piega
in avanti da seduti per calzare una scarpa). Questo
dolore può essere evocato da movimenti di flessione
 146 41° Congresso Nazionale SIMFER
Figura 3. – Fadir test - Faber test - Posterior impingement test.
dell’anca oltre i 90° associato ad intrarotazione ed
adduzione o extrarotazione ed abduzione. Successiva-
mente il dolore inizia a manifestarsi già con la cammi-
nata veloce. Inconsapevolmente il paziente accorcia il
passo (per ridurre la flessione dell'anca) e porta la
punta del piede verso l'esterno (per evitare la rotazio-
ne interna dell'anca). In assenza di trattamento, il
paziente giunge in breve alla claudicazione.
All’esame obiettivo l’anca con conflitto femoro-aceta-
bolare ha normalmente una articolarità limitata
soprattutto in flessione ed in rotazione interna. Esi-
stono però anche numerosi test clinici peculiari:
1. Flexion-Adduction-Internal Rotation Test (Impinge-
ment Test): il test clinico più specifico è noto come
FADIR test (Flessione - ADduzione - IntraRotazio-
ne). Il paziente è sdraiato sul lettino ed il medico
flette la gamba a 90 gradi ed applica dapprima una
rotazione interna e successivamente aggiunge un
movimento di adduzione. Il test viene eseguito su
entrambe le anche e può essere ripetuto a diversi
angoli di flessione dell'anca. L’impingement test
evoca un dolore inguinale spesso coerente con il
sintomo del paziente.
2. Flexion-ABduction-Extra Rotation Test (FABER
Test): il medico, con il paziente in posizione supi-
na, porta il piede del lato da esaminare sul ginoc-
chio controlaterale ed esercita una gentile pressio-
ne che in caso di positività del test evoca dolore. Il
test può essere ripetuto pure ad anca estesa ed in
questo caso è positivo se presente un impingement
posteriore.
3. Impingement Provocation Test (Posterior impinge-
ment Test): test in iperestensione e rotazione ester-
na per testare il bordo postero-inferiore. La positi-
vità del test è data da una sensazione di disagio o
apprensione.
Esistono poi anche numerosi test secondari come il
Flexion Internal Rotation Test (simile al Fadir ma
senza adduzione), il Flexion Adduction Axial Com-
pression Test (compressione assiale dell’articolazione
coxofemorale a 90° di flessione e lieve adduzione
con positività alla comparsa del dolore), Palpation
posterior to greater trochanter, Internal Rotation-
Axial Compression Test (rotazione interna, flessione
e compressione assiale con produzione di dolore),
Maximum Flexion-Internal Rotation Test (massima
flessione d’anca con rotazione interna con esacerba-
zione del dolore e/o riproduzione del sintomo del
paziente) ed il Fitzgerald Test (ideato dall’omoni-
mo), che consiste in una manovra con partenza in
posizione di flessione, abduzione e extrarotazione
fino ad arrivare in posizione di adduzione, intrarota-
zione e in minima flessione. Il ruolo della radiologia,
come giusto, ci può aiutare nella diagnosi. L’Rx deve
essere sempre bilaterale; nelle lesioni tipo Pincer in
AP le due pareti si attraversano radiograficamente
dando luogo al cross-over sign. Il problema è che se
la radiografia non è ben centrata, le due pareti si
proiettano in modo scorretto e si può erroneamente
fare diagnosi di Pincer anche quando questo non c'è
o viceversa non vedere un Pincer che invece esiste. Il
conflitto di tipo Cam si evidenzia con radiografie
assiali.
Sicuramente con la TC, la RMN o meglio ancora con
la ARTRO-RM si possono valutare con miglior preci-
sione i danni creati dal conflitto ed escludere patolo-
gie associate. L’esame diagnostico che però fornisce le
maggiori informazioni per la diagnosi, la prognosi e
per l’impostazione del trattamento è l’intervento
artroscopico.
Il trattamento dell’impingement dipende dal grado
di degenerazione articolare presente nel momento in
cui viene posta la diagnosi. Se la degenerazione arti-
colare è già molto avanzata l’unico trattamento giu-
stificato è la sostituzione protesica; se invece la pato-
logia viene identificata precocemente è possibile un
trattamento chirurgico “conservativo” atto a elimi-
nare le cause del conflitto e a ridelineare l’anatomia
dell’articolazione.

Figura 4. – Esempio di Cam FAI, dove viene indicato lo sperone
cefalico che si discosta dal profilo sferico ideale (punteggiato).
Il fine di quest’ultimo tipo di chirurgia è:
1. ricreare un corretto off-set testa-collo del femore
con rimozione della formazione ossea del collo;
2. eliminare l'eccesso di retroversione acetabolare
localizzata o generalizzata;
3. riparare eventuali lesioni associate del labbro ace-
tabolare e trattare le altre lesioni articolari.
Esistono tre differenti approcci chirurgici al proble-
ma:
– chirurgia aperta;
– chirurgia artroscopica;
– chirurgia mista.
Ogni terapia riabilitativa deve essere personalizzata a
seconda di molteplici fattori tra cui il danno iniziale, il
tipo di intervento, l’età, il peso, l’attività fisica, ecc. Il
calo ponderale ottiene sempre grandi benefici e può
prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno
articolare.
La rieducazione motoria deve iniziare in seconda/
terza giornata post-operatoria e consiste, per il primo
mese, in:
– esercizi di recupero articolare per anca e ginoc-
chio, evitando le torsioni dell’anca, ed arrivando
alla flessione completa solo alla 4° settimana;
– esercizi isometrici per muscoli attivatori di anca o
privilegiando esercizi in catena cinetica chiusa;
– idroterapia (importante nelle prime 4 settimane).
41° Congresso Nazionale SIMFER 147
Figura 5. – Esempio di Pincer FAI, nella fattispecie un esempio di
acetabolo troppo profondo (coxa profunda), che limita l'arco di
movimento (in rosso) per conflitto tra il bordo acetabolare (tratteg-
giato) e il collo femorale.
Appena possibile si proporrà al paziente idrokine-
siterapia, con lo scopo di facilitare un rapido recu-
pero del ROM in condizioni di sicurezza e scarico
dell’articolazione;
– rieducazione propriocettiva fuori carico e con cari-
co quando concesso;
– training deambulatorio e del passo con bastoni
canadesi, con carico assistito sull’arto operato
(secondo indicazioni), in genere già dal secondo/
terzo giorno postoperatorio.
All’inizio del 2° mese si intensificano gli esercizi di
potenziamento per i muscoli glutei e quadricipite; si
inizia a lavorare sulle rotazioni e si inserisce nel
piano terapeutico il nuoto libero, evitando lo stile
rana. è importante programmare degli esercizi per
incrementare la core stability. Fondamentali sono
anche gli esercizi di allungamento attivo e passivo:
dal semplice stretching del quadricipite dalla posi-
zione prona, all'allungamento dei glutei in flessione
della coscia al torace, fino all'allungamento passivo
degli extrarotatori dell'anca, ponendo molta atten-
zione in caso di presenza di patologie associate del
ginocchio.
La corsa e gli esercizi atletici esterni iniziano al 3°
mese; l’attività sportiva viene ripresa al 4° mese.
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