Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 467
Riabilitazione di pazienti con impianti “ibridi”
Figura 6-25. Protesi totale di ginocchio. (Da Howmedica Instruc-
tional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p. 2.)
Obiettivi della riabilitazione dopo protesi totale
di ginocchio
• Prevenire i danni da allettamento (ad es., TVP, embo-
lia polmonare, piaghe da decubito)
• Raggiungere un adeguato ROM
• Rinforzare la muscolatura del ginocchio
• Assistere il paziente nel raggiungere l’indipendenza
funzionale nelle attività della vita quotidiana.
• Deambulare indipendente con ausili
Considerazioni riabilitative perioperatorie
La forma dei componenti, le modalità di fissazione, la
qualità dell’osso e le tecniche operatorie (osteotomia, tec-
nica del meccanismo estensorio) sono componenti che
vanno considerate nella riabilitazione perioperatoria. L’im-
pianto può aver reso necessaria la distruzione del legamen-
to crociato posteriore (LCP), che può essere stato sostitui-
to o essere stato conservato. Le tabelle indicano quali sono
i vantaggi e gli svantaggi delle varie tecniche.
rispetto a quelli con protesi totale di
ginocchio cementata
Protesi totale di ginocchio cementata
• Possibilità di camminare con pieno carico (se tollerato) con
l’uso di un deambulatore fin dal primo giorno
postoperatorio.
Protesi totale “ibrida” di ginocchio
• Carico sfiorante solo con deambulatore per le prime 6
settimane.
• Per le successive 6 settimane cominciare con il cammino a
ginocchio flesso con il carico consentito dalla tolleranza del
paziente.
Nota. Le preferenze dei chirurghi possono essere differenti.
Molti credono che, grazie alla compressione dovuta al carico e
alla buona stabilità dell’impianto tibiale, il carico con un
deambulatore nei limiti della tolleranza debba essere concesso
immediatamente dopo l’intervento.
Legamento crociato posteriore (LCP) -
sacrificarlo o conservarlo
Vantaggi della conservazione del LCP
• È potenzialmente più semplice tornare a una cinematica
normale del ginocchio, che si manifesta in una maggiore
capacità nel salire le scale rispetto ai soggetti in cui il LCP è
stato sacrificato.
Svantaggi della conservazione del LCP
• Eccessivo scivolamento del femore sulla tibia.
• Deve essere riprodotta la linea articolare.
• Maggiore difficoltà nel bilanciare il legamento collaterale.
• Maggiore difficoltà nel correggere le gravi contratture in
flessione.
Metodi di fissazione per le protesi totali di
ginocchio
Cementata
• Utilizzata per soggetti anziani e sedentari.
A bone ingrowth
• Teoricamente, questo metodo di fissazione non dovrebbe
deteriorarsi nel tempo (al contrario della fissazione
cementata) ed è pertanto la scelta ideale per soggetti
giovani e attivi.
Tecnica ibrida
• Componenti femorale e rotulea non cementate con
componente tibiale cementata.
• Utilizzata frequentemente nei casi in cui sia fallita la
fissazione con alcune delle protesi a bone ingrowth
riportate in letteratura.
468 La Riabilitazione in Ortopedia

Mobilizzazione passiva continua (MPC)

Esistono dati discordanti sugli effetti a lungo termine Fattori di rischio correlati al paziente
della MPC su ROM, TVP e riduzione del dolore. Molti stu- per le complicanze postoperatorie
di hanno dimostrato come sia ridotto il periodo di ospeda- • Uso cronico di corticosteroidi.
lizzazione dei pazienti che, utilizzando la MPC, hanno rag- • Fumo.
giunto prima i 90° di flessione. Tuttavia, è stato osservato • Obesità.
un aumento delle problematiche connesse con la ferita • Malnutrizione (albumina <3,5 e conteggio dei linfociti
<1500).
operatoria. Esistono vari lavori che dicono come, con l’uso
• Diabete mellito.
della MPC, si abbiano miglioramenti a lungo termine (1 • Uso di immunosoppressori (ad es., methotrexate).
anno), mentre altri sostengono il contrario. • Ipovolemia.
• Malattie vascolari periferiche.
La pressione di ossigeno transcutanea della cute vicina
all’incisione eseguita per protesi totale di ginocchio dimi-
nuisce significativamente quando il ginocchio è flesso oltre
Profilassi della trombosi venosa profonda
i 40°. Pertanto, si raccomanda per i primi 3 giorni una MPC
L’incidenza della TVP dopo una protesi di ginocchio è
con un ciclo al minuto e una flessione massima di 40°.
più elevata di quanto non si sospettasse. Basandosi sulla
Se viene utilizzato un apparecchio per MPC, in molti sola diagnosi clinica, l’incidenza della TVP varia tra l’1% e
casi l’arto non raggiunge l’estensione completa. Questo di- il 10%; tuttavia, usando tecniche più sensibili (come la
spositivo deve essere rimosso più volte durante la giornata scintigrafia del fibrinogeno) è possibile individuare un’inci-
affinché il paziente possa lavorare con l’obiettivo di preve- denza assai maggiore (pari al 50-70%). È indicato un trat-
nire una retrazione in flessione. tamento preventivo.

Linee guida riabilitative per la protesi totale di ginocchio

Fisioterapia preoperatoria
• Rivedere i trasferimenti con il paziente.
• Dal letto alla sedia.
• In bagno.
• In vasca con seggiolino da vasca.
• Insegnare gli esercizi postoperatori per il ginocchio e dare istruzioni scritte al paziente.
• Insegnare a camminare con il deambulatore (sfiorante o con carico, secondo tolleranza a discrezione del chirurgo) per la protesi totale
di ginocchio.
• Rivedere le precauzioni.
• Per prevenire possibili lussazioni, evitare gli esercizi per gli ischiocrurali in posizione seduta quando si usa una protesi stabilizzata
posteriormente (che sacrifica il crociato).
Obiettivi riabilitativi in fase di ricovero
• ROM 0-90° nelle prime 2 settimane prima della dimissione dall’ospedale o dall’unità di riabilitazione.
• Rapido ritorno del controllo del quadricipite e della forza in modo da permettere al paziente di deambulare senza la protesi di
ginocchio.
• Sicurezza nel cammino con il deambulatore e nei trasferimenti.
• Mobilizzazione precoce per ridurre al minimo il rischio di danno da allettamento.

A causa delle differenze nei tempi in cui si raggiunge la completa mobilità del ginocchio (soprattutto in flessione) e nella stabilità dell’impianto nel primo
periodo postoperatorio si utilizzano diversi protocolli, a seconda delle preferenze del chirurgo.

Protocollo riabilitativo
Artroprotesi totale di ginocchio – Protocollo riabilitativo postoperatorio
“accelerato”
Cameron e Brotzman
Giorno 1 NOTA. Usare la ginocchiera durante il cammino finché il paziente
• Dare inizio a esercizi isometrici. non sia in grado di compiere 3 SGE di seguito senza tutore.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SGE).
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio • Protesi cementate: caricare per quanto tollerato con
esteso. deambulatore.
• Camminare due volte al giorno con la ginocchiera • Protesi non cementate: cammino sfiorante con
bloccata, assistenza e deambulatore. deambulatore.

Protocollo riabilitativo
Artroprotesi totale di ginocchio – Protocollo riabilitativo postoperatorio
“accelerato” (continuazione)
Cameron e Brotzman
• Trasferimenti dal letto a una sedia due volte al giorno con
il ginocchio in completa estensione su uno sgabello o su
un’altra sedia.
• Apparecchio a movimento passivo continuo (MPC)
• Non consentire più di 40° di flessione se non dopo 3
giorni.
• Di solito 1 ciclo al minuto.
• Aumentare di 5-10° al giorno secondo tolleranza.
• Non registrare le misure di articolarità passiva dalla
MPC, ma piuttosto dal paziente, poiché potrebbero
differire di 5-10°.
• Iniziare gli esercizi per il miglioramento dell’articolarità
attivi e attivi assistiti.
• Durante il sonno, sostituire il tutore di ginocchio con un
cuscino sotto la caviglia per favorire l’estensione passiva
del ginocchio.
2 giorni-2 settimane
• Continuare con gli esercizi isometrici per tutta la durata
della riabilitazione.
• Utilizzare il biofeedback per il vasto mediale obliquo
(VMO) se il paziente incontra difficoltà nel rinforzo o nel
controllo del quadricipite.
• Dare inizio a graduali esercizi per il miglioramento
dell’articolarità passiva del ginocchio.
• Estensione del ginocchio (Fig. 6-26).
• Flessione del ginocchio.
• Scivolamenti del tallone.
• Scivolamenti contro il muro.
• Dare inizio alle tecniche di mobilizzazione della rotula
quando la ferita è stabile (3°-5° giorno postoperatorio) per
evitare retrazioni.
• Eseguire esercizi attivi di abduzione e adduzione dell’anca.
• Continuare con gli esercizi attivi e attivi assistiti per
l’aumento del ROM del ginocchio.
• Continuare e incrementare questi esercizi fino alla sesta
Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 469
settimana postoperatoria. Prescrivere esercizi da eseguire a
domicilio con un terapista che segue il paziente 2-3 volte
la settimana.
• Fornire istruzioni per la dimissione. Pianificare la
dimissione quando l’articolarità del ginocchio coinvolto è
compresa tra 0° e 90° e il paziente è in grado di eseguire
autonomamente trasferimenti e deambulazione.
10 giorni-3 settimane
• Continuare con gli esercizi precedenti.
• Continuare con l’uso del deambulatore finché non
indicato diversamente dal medico.
• Assicurarsi che sia stato predisposto il programma
riabilitativo o di cura infermieristica domestica.
• Prescrivere una profilassi antibiotica per possibili
eventuali problemi odontoiatrici o interventi urologici.
• Non consentire la guida per 4-6 settimane. Il paziente
deve aver recuperato un’articolarità funzionale, un buon
controllo del quadricipite e superato i test funzionali.
• Fornire un deambulatore per l’uso domestico e attrezzature
secondo necessità.
• Orientare la famiglia ai bisogni, alle capacità e alle
limitazioni del paziente.
• Riesaminare i trasferimenti in vasca.
• Molti pazienti non hanno forza, articolarità o agilità
sufficienti per entrare nella vasca per fare la doccia.
• Sistemare il seggiolino da bagno più lontano possibile
nella vasca, di fronte ai rubinetti. Il paziente si appoggia
alla vasca, si siede e quindi solleva gli arti inferiori.
• Si raccomandano inoltre tappetini e adesivi antiscivolo
da applicare sul fondo della vasca.
6 settimane
• Iniziare il carico secondo tolleranza con ausili alla
deambulazione, se non è già stato fatto.
• Compiere scivolamenti appoggiati alla parete; affondi.
Figura 6-26. Esercizi per il recu-
pero dell’articolarità passiva in
estensione del ginocchio. Il pa-
ziente mette un asciugamano
sotto il piede. Praticare una spin-
ta con le mani lenta e sostenuta
verso il basso sul quadricipite.
continua
470 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Artroprotesi totale di ginocchio – Protocollo riabilitativo postoperatorio
“accelerato” (continuazione)
Cameron e Brotzman

Figura 6-27. Esercizio di salita su un gradino di 20 cm per il

rinforzo del quadricipite.

• Eseguire salite e discese dal gradino per il quadricipite

(Fig. 6-27).
• Iniziare a praticare esercizi in catena chiusa del ginocchio
e con progressione per 4-5 settimane.
• Con entrambi gli arti inferiori.
• Esercizi di un solo arto.
• Piano inclinato.
• Progredire con gli esercizi al cicloergometro.
• Eseguire esercizi su uno sgabello con rotelle (rinforzo degli
ischiocrurali) (Fig. 6-28).
Figura 6-28. Esercizi su uno sgabello a rotelle per il rinforzo
degli ischiocrurali.
• Usare il bendaggio di McConnell della rotula per ridurre
lo stress femororotuleo se con l’esercizio vengono avvertiti
sintomi femororotulei.
• Continuare con gli esercizi fisioterapici a domicilio.

Protocollo riabilitativo
Dopo artroprotesi totale di ginocchio
Wilk
Fase 1: fase dell’immediato postoperatorio – • Flessione del ginocchio per 90° o più.
giorni 1-10 • Controllo della tumefazione, dell’infiammazione e del
sanguinamento.
Obiettivi
• Contrazione attiva del muscolo quadricipite. Giorni 1-2
• Deambulazione sicura (controllo isometrico) e Carico sull’arto
indipendente. • Carico secondo tolleranza con deambulatore o due
• Estensione passiva del ginocchio a 0°. canadesi.

Protocollo riabilitativo
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
Mobilizzazione passiva continua
• Da 0° a 40° secondo tolleranza se la ferita è stabile e non vi
sono controindicazioni. Rimuovere il ginocchio
dall’apparecchio per la mobilizzazione passiva continua
(MPC) diverse volte al giorno e sistemarlo in un tutore
bloccato di ginocchio con un cuscino sotto la caviglia (non
sotto il ginocchio) per favorirne l’estensione.
Crioterapia
• Vengono utilizzate attrezzature in commercio.
Profilassi per la trombosi venosa profonda
• Spetta al medico.
Esercizi
• “Pompaggi” della caviglia con elevazione dell’arto.
• Esercizi di estensione passiva del ginocchio.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SGE) se non vi sono
controindicazioni.
• Esercizi di estensione del ginocchio tra 90° e 30°.
• Esercizi di flessione del ginocchio (cauti).
Giorni 4-10
Carico sull’arto
• Carico secondo tolleranza.
Mobilizzazione passiva continua
• Da 0° a 90° secondo tolleranza.
Esercizi
• “Pompaggi” della caviglia con elevazione dell’arto.
• Stretching in estensione passiva del ginocchio.
• Flessione attiva assistita del ginocchio.
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio esteso.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SGE).
• Adduzioni e abduzioni dell’anca.
• Esercizi di estensione del ginocchio da 90° a 0°.
• Continuare con l’utilizzazione della crioterapia.
Allenamento alla deambulazione
• Continuare con la deambulazione in sicurezza.
• Istruzioni sui trasferimenti.
Fase 2: fase motoria – settimane 2-6
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Controllo dell’arto, in grado di compiere flessioni dell’anca
a ginocchio esteso (SGE).
• Esercizi attivi per il ROM da 0° a 90°.
• Dolore e gonfiore ridotti al minimo.
• Deambulazione e trasferimenti autonomi.
Obiettivi
• Migliorare l’articolarità.
• Aumentare la forza e la resistenza muscolari.
• Stabilità dinamica dell’articolazione.
• Ridurre tumefazione e infiammazione.
• Decidere il ritorno ad attività funzionali.
• Migliorare le condizioni generali di salute.
Settimane 2-4
Carico sull’arto
• Carico secondo tolleranza con ausili.
Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 471
Esercizi
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio esteso.
• Esercizi di estensione del ginocchio da 0° a 90°.
• Estensione del ginocchio in corsa interna da 45° a 0°.
• Flessione dell’anca a ginocchio esteso (SGE) (flessione-
estensione).
• Adduzione e abduzione dell’anca.
• Movimenti reciproci degli ischiocrurali.
• Accovacciamenti.
• Stretching.
• Ischiocrurali, gastrocnemio, soleo, quadricipite.
• Cyclette per aumentare l’articolarità.
• Continuare con lo stretching passivo in estensione del
ginocchio.
• Proseguire con l’uso della crioterapia.
• Utilizzare saltuariamente la calza antiemboli nella 2a-3a
settimana (con l’approvazione del medico).
Settimane 4-6
Esercizi
• Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra.
• Iniziare
• Salite su gradino (step-up) frontali e laterali (con altezze
minime).
• Affondi frontali.
• Programma in piscina.
• Continuare con la compressione, l’uso del ghiaccio e
l’elevazione contro l’edema.
Fase 3: fase intermedia – settimane 7-12
Criteri per il passaggio alla fase 3
• ROM 0-110°.
• Controllo volontario del quadricipite.
• Cammino indipendente.
• Dolore e infiammazione ridotti al minimo.
Obiettivi
• Aumento dell’articolarità (0-115° e oltre).
• Miglioramento della forza e della resistenza.
• Controllo concentrico-eccentrico dell’arto.
• Funzione cardiovascolare normale.
• Prestazioni funzionali attive normali.
Settimane 7-10
Esercizi
• Continuare con tutti gli esercizi elencati nella Fase 2.
• Dare inizio a un programma progressivo di deambulazione.
• Dare inizio a un programma di resistenza in piscina.
• Ritorno alle attività funzionali.
• Affondi, accovacciamenti, salita su gradino (step-up)
(iniziare con un gradino alto 5 cm).
• Insistere sul controllo eccentrico-concentrico del ginocchio.
Fase 4: fase dell’attività avanzata – settimane 14-26
Criteri per la progressione alla fase 4
• Articolarità completa in assenza di dolore (0-115°).
• Forza con punteggio 4+/5 o all’85% dell’arto controlaterale.
continua
472 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
• Dolore ed edema minimi o assenti. • Adduzione-abduzione dell’anca.
• Esami clinici soddisfacenti. • Accovacciamenti.
Obiettivi • Salita laterale su gradino.
• Permettere a un paziente selezionato di tornare a un • Esercizi di estensione del ginocchio da 90° a 0°.
livello di funzionalità avanzato (sport amatoriale). • Cyclette per migliorare l’articolarità e come esercizio di
• Mantenere e migliorare la forza e la resistenza dell’arto resistenza.
inferiore. • Stretching.
• Ritornare a uno stile di vita normale. • Estensione del ginocchio fino a 0°
• Flessione del ginocchio fino a 105°.
Esercizi
• Cominciare gradualmente a praticare golf, tennis, nuoto,
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio
ciclismo; programma per il cammino.
esteso.
• SGE (flessione-estensione).

Attività a lungo termine raccomandate dopo
sostituzione articolare totale
DeAndrade (1993) ha sviluppato una scala di valuta-
zione delle attività per pazienti che hanno subito una so-
stituzione articolare totale. Lo stress sull’articolazione sosti-
tuita può essere ridotto al minimo evitando logorio e con-
sumo eccessivi, che potrebbero ridurre la longevità dell’im-
pianto. L’intensità dell’esercizio deve essere dosata in modo
da non produrre dolore, pur stimolando l’esercizio cardio-
vascolare. La corsa e il salto debbono essere evitati e le
scarpe devono essere bene imbottite sotto il tallone e nel-
la suola. Il movimento articolare non deve essere portato ai
limiti estremi. La durata dell’attività deve essere aumenta-
ta gradualmente, con frequenti periodi di pausa. Va inco-
raggiato l’uso corretto di ausili per la deambulazione, allo
scopo di ridurre al minimo lo stress sull’articolazione sosti-
tuita. La prima attività da svolgere a lungo termine deve es-
sere camminare (Tabella 6-10).
Gestione dei problemi della riabilitazione dopo
protesi totale di ginocchio
Contrattura in flessione resistente (difficoltà ad
ottenere l’estensione completa del ginocchio)
• Iniziare con la camminata all’indietro.
• Effettuare l’estensione passiva con il paziente prono,
con il ginocchio fuori dal lettino, con o senza carico
sulla caviglia (si veda la Fig. 4-24). Questo esercizio

Tabella 6 – 10
Attività a lungo termine raccomandate dopo protesi totale di anca o ginocchio
Molto buone, Necessitano Con attenzione,
caldamente Buone, di alcune abilità, chiedere consiglio
consigliate raccomandate precedente esperienza medico EVITARE

Cyclette Bowling Ciclismo (su strada) Esercizi aerobici Baseball

Ballo liscio Scherma Canottaggio Esercizi calistenici Pallacanestro
Ballo Vogatore Equitazione Danza jazz Football
Golf Cammino veloce Arrampicata Softball
Sci da fermo Tennis da tavolo Pattinaggio Pallamano
a rotelle Jogging
Esercizi in acqua
Squash
Nuoto Pattinaggio su ghiaccio
Calcio
Cammino Sci (discesa)
Tennis (singolo)
Sollevamento pesi Tennis (in doppio)
Stepper (per pazienti Pallavolo
con protesi d’anca;
non per quelli con
protesi di ginocchio)

Da DeAndrade RJ: Activities after replacement of the hip or knee. Orthop Special Ed 2[6]:8, 1993.

deve essere evitato se controindicato dallo stato LCP
della protesi.
• Estensione in eccentrica. Il terapista estende la gamba
passivamente e poi resiste mentre il paziente tenta di
abbassarla lentamente.
• A paziente in piedi, flettere ed estendere il ginocchio
operato. Per la resistenza può essere usata una banda
elastica.
• Se il problema è l’estensione attiva, utilizzare l’elettro-
stimolazione e il biofeedback elettromiografico per la
rieducazione dei muscoli.
• L’estensione passiva viene eseguita anche con un roto-
lo posto sotto la caviglia mentre il paziente spinge ver-
so il basso sul femore (oppure con un peso posto sulla
parte distale del femore) (si veda la Fig. 6-26).
Flessione ritardata del ginocchio
• Stretching passivo in flessione effettuato dal terapista.
• Scivolamenti in flessione contro la parete assistiti dal-
la gravità.
• Cyclette. Se il paziente ha perso troppa mobilità in
flessione per pedalare con il sellino alto, comincia a pe-
dalare indietro e avanti finché non è in grado di effet-
tuare una pedalata completa. Di solito, questo obietti-
vo può essere raggiunto prima pedalando all’indietro.
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