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CORE STABILITY

Valutazione e rieducazione funzionale delle


disfunzioni muscolo-scheletriche
della colonna vertebrale

Claudio Zimaglia ft,D.O.


czimaglia@libero.it
CORE STABILITY (Premessa)
Molti approcci contemporanei che riguardano l’esercizio
terapeutico per la colonna vertebrale in zona lombare sono basati
sulla premessa che:

“La maggior parte delle disfunzioni di colonna sono il risultato di


microtraumi ripetuti sulla struttura spinale a causa di un
allineamento alterato, di una cattiva stabilizzazione muscolare o
di scorretti schemi di movimento del rachide”.
(Sharmann-2002)

L’equilibrato supporto ISOMETRICO e il CONTROLLO fornito dai


muscoli del tronco prevengono queste disfunzioni.
(Farfan 1975)
CORE STABILITY (Premessa)
La causa di molte disfunzioni di colonna è data
dall’eccessiva flessibilità di segmenti specifici e
non tanto dalla rigidità di altri.
La ridotta flessibilità di alcuni segmenti contribuisce allo sviluppo di
movimenti compensatori.
La correzione delle disfunzioni muscolari a livello del
tronco può aiutare a ridurre le sollecitazioni anomale
che provocano dolore.
Se si riesce a raggiungere un appropriato controllo dei muscoli del tronco
e un’adeguata flessibilità dei muscoli dell’arto inferiore,
spesso si assiste alla scomparsa dei sintomi alla colonna senza un
intervento diretto.

Il movimento si verifica seguendo il percorso di minor resistenza

(Sahrmann- Sindromi da disfunzione del movimento della colonna lombare – 2002)


CORE STABILITY (Premessa)
Metodi chiave per prevenire e alleviare
le disfunzioni di colonna:

1) Assicurarsi che i muscoli del tronco che si inseriscono alla


colonna o al bacino ne garantiscano l’allineamento ottimale
2) Prevenire i movimenti non necessari

Per raggiungere questo obiettivo:


occorre ottenere una lunghezza e una forza muscolare adeguate a
produrre schemi di motori

Durante i movimenti degli arti si rendono indispensabili contrazioni


isometriche ottimali dei muscoli del tronco al fine di stabilizzare in
modo appropriato le inserzioni prossimali dei muscoli degli arti.
joint Bone Spine 75 (2008) 533-539
Exercise and nonspecific low back pain: A literature review Yves Henchoz , Alexander Kai-Lik
So

L'esercizio fisico è efficace per la prevenzione primaria e


secondaria della lombalgia.
Il volume e l'intensità degli esercizi e dei metodi utilizzati per il
rafforzamento muscolare, l’allenamento aerobico e lo
stretching non sono descritti in modo sufficientemente
dettagliato.

Review. Current trends in exercise management for chronic low back pain: comparison between
strengthening
exercises and spinal segmental stabilization exercises
Rie Kasai J. Phys. Ther. Sci. 18:97-105 2006

Gli esercizi di stabilizzazione sembrano avere un risultato


superiore agli esercizi di solo rinforzo muscolare.
Core Stability Exercise Principles
Venu Akuthota, Andrea Ferreiro,Tamara Moore,and Michael Fredericson 1537-890X/0701/39-44 2008
Current Sports Medicine Reports

Il sistema di stabilizzazione locale TrA, MF, Diaframma, PFM determina


un’ottimizzazione della stiffness spinale
Bassa intensità (2-20%)
Controllo della IAP
Attivazione feedforward 30-110 ms in anticipo rispetto mm movers nei
soggetti asintomatici, in ritardo nei sintomatici

Molte ricerche hanno recentemente supportato l’efficacia di


un training volto al corretto reclutamento
neuromuscolare e quindi al lavoro di
stabilizzazione lombare
(Jull, 2000; O’Sullivan, 1997, 2000; Hagins,1999; Richardson, 1999).
Core Stability, Controllo motorio e PROPRIOCEZIONE

Per il controllo motorio, il meccanismo sensoriale


primario è la propriocezione, anche se abbondantemente
combinata con la visione e le funzioni vestibolari.
(Gandevia t A., 1992)

Un deficit propriocettivo, a partire dall’alterazione delle


afferenze articolari, può causare una diminuzione
dell’eccitabilità dei motoneuroni, diminuendo il reclutamento
automatico tramite un cambiamento della risposta fusale, così
come le lesioni articolari possono diminuire l’eccitabilità dei
motoneuroni alfa,
riducendo l’attivazione volontaria.
(Hurley, 1997-1999; Hurley e newham, 1993)
CORE STABILITY (Premessa)

CATTIVA ALLINEAMENTO
STABILIZZAZIONE ALTERATO
MUSCOLARE

SCORRETTI
DISEQUILIBRI
SCHEMI DI
POSTURALI
MOVIMENTO
DISFUNZIONE
COLONNA

9
Static position Functional
Isometric Activation patterns of
movement

Correction dysfunctional
pattern

Proprioception
CORE STABILITY (Premessa)
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core stability
Cosa dice la
Mito o
letteratura
leggenda
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core Stability
to improve sports Performance?
Core Stability measures a risk factor
Core Stability mesures a risk factor
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core stability
Mito o leggenda - Cosa dice la letteratura?
Core training and potential performance
benefits

Physiological Performance
Assessment Training change Outcomes
Core training and potential performance benefits
CONTENUTI

➢ Terminologia
➢ Descrizione degli approcci funzionali delle catene cinetiche in riabilitazione
➢ Spiegazione del CORE
➢ Correlazioni anatomiche della muscolatura del core
➢ Revisione della letteratura sul funzionamento del core e sue correlazioni nel
mantenimento dell’allineamento e dell’equilibrio posturale dinamico durante lo
svolgimento delle attività quotidiane
➢ Screening e valutazione del core
➢ Impostazione delle linee guida per il “core stabilization training”
➢ Dimostrazione pratica degli esercizi nei “4 livelli” di apprendimento del “core
stabilization Training”
TERMINOLOGIA

• Function: è una integrazione di movimenti multidimensionali

• Functional Strenght: rappresenta l’abilità del sistema


neuromuscolare a produrre forza e a dare una stabilità dinamica della
catena mio-fasciale durante i pattern di movimento funzionali

• Neuromuscolar efficiency: rappresenta l’abilità del SNC di


permettere ai muscoli agonisti, antagonisti, stabilizzatori,
mobilizzatori, di lavorare in sinergia in maniera efficace e
interdipendente durante le attività dinamiche delle catene muscolari
APPROCCIO FUNZIONALE ALLA
RIEDUCAZIONE DELLA CATENA CINETICA

• In passato la riabilitazione si concentrava prevalentemente di lavorare


sull’aumento della forza utilizzando un singolo piano di movimento

• Tutte le attività si svolgono però su movimenti triplanari e richiedono


accelerazioni, decelerazioni, stabilizzazione dinamica

• Un singolo movimento potrebbe sembrare dominante ma gli altri piani


hanno bisogno di una stabilizzazione dinamica per permettere una
efficiente funzione neuromuscolare
APPROCCIO FUNZIONALE ALLA
RIEDUCAZIONE DELLA CATENA CINETICA

➢Un “Dynamic core-stabilization Training” dovrebbe essere


una componente chiave per tutti i programmi di riabilitazione
funzionale
➢Un “Core stabilization program” migliorerà il controllo
posturale dinamico assicurando un adeguato equilibrio
muscolare e una corretta funzione artrocinematica del
complesso lombo-pelvico
➢Consentire l’espressione della forza funzionale e dinamica e
migliorare “l’efficienza nuromuscolare” su tutta la catena
cinetica
CHE COSA E’ il “CORE”?

Viene definito CORE il complesso “Lumbo-Pelvic-Hip”


– Il core permette di :
1. Mantenere il normale rapporto tensionale fra le parti
2. Mantenere il normale rapporto tra coppie di forza
3. Mantenere una funzione ottimale a livello artrocinematico
4. Mantenere una corretta efficienza funzionale dell’intera catena
cinetica durante tutto il movimento (accelerazione, decelerazione,
stabilizzazione dinamica)
5. Fornire una buona stabilità prossimale per il movimento delle
estremità
CHE COSA E’ il “CORE”?
Distribuire
Il core consente ad ogni correttamente il
struttura di funzionare peso

in modo ottimale.

L’intera catena cinetica


lavora
contemporaneamente
per produrre forza,
CORE
ridurre forza, dare
Trasferisce al
stabilità dinamica suolo le forze Assorbe le forze
contro forze anomale di reazione
CHE COSA E’ il “CORE”?
Efficienza e Inefficienza neuro-muscolare

Efficienza neuromuscolare
o Capacità da parte del SNC di permettere un
lavoro efficace e interdipendente tra agonisti,
antagonisti, stabilizzatori, e mobilizzatori
o Capacità di favorire una corretta combinazione Inefficienza
tra allineamento posturale e stabilità
o Ottimizzare le abilità del corpo a generare e ad
neuromuscolare
adattarsi alla forze o Provoca l’incapacità da parte del corpo
di rispondere alle richieste
o La stabilizzazione dinamica è fondamentale
per ottimizzare l’efficienza neuromuscolare: o Può favorire microtraumi ripetitivi, una
biomeccanica difettosa e o lesioni
• La riabilitazione si concentra solitamente
muscolo scheletriche e articolari
sul miglioramento della forza nei singoli
muscoli o Può essere il risultato di continui
compensi
• Le attività funzionali sono
multi-planari e richiedono accelerazione e
stabilizzazione
Anatomia funzionale
Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization
A motor control approach for Treatment and Prevention LBP - 2004
Therapeutic exercise for lumbopelvic
stabilization
A motor control approach for Treatment
and Prevention LBP - 2004
Vediamo allora cosa ci dice la scienza
sulla colonna vertebrale

“La resistenza della colonna vertebrale è data dal


numero delle sue curve al quadrato + 1”
R = N² + 1
La colonna vertebrale vista sul piano sagittale (laterale) presenta 3 curve (due
lordosi: rachide lombare e cervicale, ed una cifosi: rachide dorsale).

1- La presenza di queste tre curve garantisce il massimo della resa


(formula sottostante n.1)
2- La riduzione o la scomparsa di una di esse induce (formula sottostante n.2) un
drastico calo della resistenza.

Formula n.1 R = 3² + 1 = 100%


Formula n.2 R = 2² + 1 = 50%
Tratto da http://www.my-personaltrainer.it/postura/seduti-in-piedi.html

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Posizione e
carichi lombari

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FUNCTIONAL ANATOMY

GLOBALI (dinamici e fasici) LOCALI (posturali e tonici)

o Sono larghi e producono o Si attaccano direttamente


movimento torcente alle vertebre lombari
o Collegano il bacino alla o Responsabili di fornire la
gabbia toracica e stabilità segmentaria
forniscono la stabilità controllando direttamente il
generale del tronco e del segmento lombare durante il
movimento movimento
➢ Multifido lombare, psoas major, quadrato dei lombi, la
➢ (retti addominali, obliqui esterni, parte toracica degli parte lombare dell’ileo-costale e del lunghissimo, trasverso
ileocostali lombari) addominale, diaframma, fibre posteriori dell’obliquo
interno
ANATOMIA FUNZIONALE
“29” muscoli si attaccano al “CORE”
Muscoli lombari

➢Gruppo dei ➢Gruppo dei


Muscoli trasverso spinali Muscoli erettori spinali
• Rotatori • Ileocostale
• Interspinali • Lunghissimo
• Intertrasversari • Spinali
• Semispinali • Quadrato dei lombi
• Multifido • Gran dorsale
ANATOMIA FUNZIONALE
Gruppo dei trasverso-spinali
Erettori spinali
• Provvedono alla stabilizzazione inter-segmentaria
• Provvedono al controllo della decelerazione eccentrica della flessione e
della rotazione del busto

Quadrato dei lombi


• Stabilizzatore sul piano frontale
• Lavora in sinergia con il gluteo medio e il TFL

Latisssimus dorsi
• Fa da ponte tra l’estrermità superiore e il “Core”

Muscoli addominali (Retto-Obliqui esterni-Obliqui interni-


Trasverso)
• Lavorano per ottimizzare la meccanica spinale
• Provvede alla stabilizzazione sul piano sagittale, frontale, trasversale
Azioni muscolari a livello lombare

GRAN DORSALE LBP in estensione:


• Muscolo superficiale con l’accorciamento e la rigidità di
inserzione sulla fascia toraco- questo muscolo provoca dolore
nel tentativo di portare le braccia
lombare: influenza l’allineamento sopra la testa
lombo-pelvico
• Contrazione: determina
estensione a vocazione cinetica
volontaria sulla colonna e
antiversione del bacino
• Mobilizzatore globale
• Muscolo accorciato: la colonna si
estende quando la flessione delle
braccia lo allunga al limite della sua
lunghezza

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Azioni muscolari a livello lombare

ERETTORI DI COLONNA
• Ileo costale, lunghissimo, spinali
• Gruppo superficiale: ileo costale
laterale e lunghissimo mediale (fascia
toraco-lombare/coste) contribuiscono al
50% al movimento estensorio
influenzando L4-L5 e al 70-80% sulla
porzione superiore
• La loro contrazione produce un
basculamento anteriore del bacino
(antiversione)
•Inclinazione laterale del tronco
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Azioni muscolari a livello lombare

Gruppo profondo: ileo, fascia


T-L e processi trasversi
lombari.

Agiscono in compressione

Controllano lo scivolamento
LBP: esercizi in estensione eseguiti in
vertebrale anteriore qualsiasi posizione possono essere
dannosi quando la compressione
Controbilanciano le forze di contribuisce alla patologia e soprattutto
scivolamento anteriore quando si è in presenza di una instablità
lombare (Bogduck)
generate dall’ileo-psoas
Evitare movimenti in estensione a fine
range (McGill)
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Azioni muscolari a livello lombare

MULTIFIDO
• Origina dalla superficie
dorsale del sacro e del leg
sacro-tuberoso; aponeurosi
erettori; sips; leg sacro iliaci
post; processi
trasversi (C2-L5)
• Inserzione: processi
spinosi delle vertebre
sacrali e lombari

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MULTIFIDO MULTIFIDO
• Controlla lo scivolamento anteriore • Mantiene la curva lordotica
della colonna in flessione per • Assicura il controllo delle
contrazione eccentrica Estensore di singole vertebre
colonna • Compattazione L4-L5
• Stabilizza mediante una forza • Non produce movimento
compressiva sul rachide rotatorio
(stabilizzatore locale (profondo))
• Resiste al movimento rotatorio
(superficiale: globale)
generato dagli obliqui
• Non contribuisce in maniera rilevante
• Allenare il multifido riduce
alla rotazione ma durante la rotazione
l’incidenza di lombalgia
controbilancia le forze di flessione
generate dagli addominali • LBP: quando la compressione
contribuisce ai sintomi la
• LBP: Dolore unilaterale: atrofia lato
contrazione del muscolo
sintomatico (Hides) = programma di
accentua il problema
esercizi volti al recupero della massa
muscolare

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FUNZIONE MUSCOLARE

Il MULTIFIDO
Mantiene la curva lordotica e assicura il
controllo delle singole vertebre
particolarmente nella zona neutra
(Panjiabi, 1989)

-----------------------------------------
Provvede per oltre 2/3 all’incremento della
compattazione a livello di L4-L5
(Wilke, 1995)
FUNZIONE MUSCOLARE

Multifido
Le fibre più profonde del Multifido lombare, che sono
orientate obliquamente,
“non” hanno un ruolo significativo nel produrre
movimento rotatorio
(considerato, tra l’altro, che l’arco di rotazione lombare è minimo).
----------------------------------------------------------------

Il ruolo principale è invece quello di resistere al


momento rotatorio generato dai muscoli
obliqui
(Richardson e al..1998; Hodges e Richardson 1995-1996-1997; Hodges, Richardson
e Jull 1996; Cresswell 1992-1994; Bogduk 1997).
FUNZIONE MUSCOLARE

Multifido
Clinicamente si riscontra che, al primo insorgere di dolore
acuto lombare, si verifica una rapida inibizione (entro
poche ore), del muscolo multifido lombare, che non
regredisce spontaneamente alla risoluzione dei sintomi
(Hides et al. 1996; Stokes e Cooper 1992)

Soggetti che non hanno mai sofferto di lombalgia hanno una


sezione trasversale del muscolo simmetrica,
diversamente da coloro che presentano o hanno presentato
sintomi al rachide lombare.

La specifica attivazione del muscolo Multifido lombare e il suo


allenamento
riducono l’incidenza delle ricadute di lombalgie
(Hides et al., 1995-1996-1998)
MULTIFIDO

Non contribuisce in maniera rilevante alla


rotazione ma la sua attività durante la rotazione
controbilancia le forze di flessione generate
dagli addominali, rotatori primari del tronco
(Porterfield JA, De Rosa:
Mechanical low back pain in perspectives in funzional anatomy – 1998)
Azioni muscolari a livello lombare

INTERSPINATI e
INTERTRASVERSARI
• Decorrono tra i processi spinosi
e trasversi delle vertebre
• Hanno da 4 a 7 volte più fusi
neuromuscolari del multifido
• Ruolo propriocettivo;
contengono fusi neuromuscolari
in quantità
• Trasduttori di lunghezza

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Azioni muscolari a livello lombare

QUADRATO DEI LOMBI


• Ruolo nel movimento lombo-pelvico
• Stabilizzatore di colonna
(Mc Gill – Quantitative intramuscolar
myoelectric activity of quadratus lumborum
during a wide variety of tasks - 1996)
• Controlla la flessione laterale verso il
lato controlaterale (contrazione
eccentrica);
• Controlla il ritorno dalla flessione
laterale (concentrica)
• Gioca un ruolo importante nel
controllo delle rotazioni del
bacino/colonna durante il cammino Inserzioni:
• Inclina il bacino lateralmente Cresta iliaca
• Flette il tronco Leg ileo lombari
Dodicesima costa
Processi trasversi L1-L5
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Azioni muscolari a livello lombare

• PSOAS
➢ Funzionamento a a catena cinetica chiusa o a
catena cinetica aperta
➢ Lavora con gli erettori spinali, multifido, e gli
addominali profondi
➢ Lavora per bilanciare le forze di taglio anteriori
a livello lombare
➢ Può reciprocamente inibire il grande gluteo, gli
erettori spinali profondi, gli obliqui interni, il
trasverso addominale quando è accorciato
✓ (Disfunzione del meccanismo estensorio)
➢ Sinergista dominante durante l’estensione
dell’anca
✓ (hamstring e erettori spinali superficiali)
✓ (può influire negativamente sulla funzione
del grande gluteo, suula rotazione
dell’anca,)
Azioni muscolari a livello lombare

ILEO PSOAS
• Origine: superficie anteriore
e bordo inferiore dei processi
trasversi delle vertebre
lombari, faccia laterale del
corpo vertebrale fino a T12-
L5, disco intervertebrale
• Inserzione: piccolo trocantere
del femore

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Azioni muscolari a livello lombare
- È attivo nelle flessioni delle
ILEO-PSOAS braccia
• Flessore d’anca - Massimo di attività: in
• E’ attivo in statica: momento flessione d’anca contro
estensorio lombare superiore e resistenza
flessorio inferiore;
• Crea forze di compressione,
scivolamento anteriore, di taglio a
livello vertebrale
• Stabilizzatore di colonna mediante la
compressione assiale
• Stabilizzatore delle anche
• Bascula il bacino anteriormente?
• Ruolo di mobilizzatore di colonna
trascurabile

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Azioni dello Psoas

• Ha un ruolo significativo nel


cammino durante
l’avanzamento dell’arto
• Controlla la deviazione del
busto quando ci sediamo
• E’ attivo in piedi, nella flessione
in avanti del busto, nel
sollevamento di un peso

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FUNZIONE MUSCOLARE

Psoas
Il ruolo di stabilizzatore del rachide lombare si esplica
attraverso la compressione assiale
che realizza durante l’attivazione delle sue fibre toniche.
------------------------------------------------
Il ruolo di mobilizzatore della colonna è trascurabile
(Bogduk, 1997)
----------------------------------------------------------------
La sua azione come stabilizzatore locale si valuta
attraverso l’azione di coaptazione della testa femorale
all’interno dell’acetabolo mentre il rachide lombare
rimane stabile e mantenuto in allineamento neutrale
Psoas
- La fascia dello psoas è la continuità del pavimento
pelvico (pubo-coccigeo)
(Gibson, 1999)

- Gli esercizi di reclutamento dello psoas possono


co-attivare il trasverso o il multifido
- Facilitazione psoas: posture neutre-compressione
assiale-controllo della rotazione di colonna (no in
flessione d’anca)
(Comerford 1998)
Attività dello PSOAS
All forms of sit-ups activated psoas (15-35% MVC) more than the curl-up (<10%);
psoas is most active during maximal hip flexion efforts;
push-ups activated psoas up to 25% MVC.

Several isometric abdominal exercises were evaluated using the criteria of maximizing
abdominal activation while minimizing psoas activity: the side (bridge) support exercise
proved the best training method for the abdominal wall.

Sit-Up
Curl-Up
PSOAS - Hanno dimostrato che:
esiste una correlazione tra la riduzione dell'area della sezione
trasversale del psoas (rho di Spearmann = 0.8; P = 0,05) e il tempo di
durata della sciatica continua del lato interessato, ma che non
esiste alcuna correlazione tra la quantità di ernia del disco e la
riduzione dell'area trasversale dello psoas.

Lo Psoas ha intimi legami anatomici con


il diaframma e il pavimento pelvico

Juker et al.12 hanno dimostrato che lo psoas contrasta l'azione di


iliaco durante la flessione dell'anca.
Essi credono che iliaco serri il bacino in anteroversione e che le
grandi psoas lavoricontro queste forze, aggiungendo stabilità
all'interno del bacino e della colonna lombare.
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TEST ed ESAME POSTURALE psoas

In sede di esame fisico, l'analisi posturale può indicare un aumento della


lordosi lombare e antiversione del bacino.

L’analisi del cammino può rivelare un passo accorciato sul lato


interessato
La conduzione di un test di squat funzionale può causare dolore o
indicare una debolezza del flessore.
Test di Forza del grande psoas può essere condotta in molti modi (in
genere in posizione supina) fino a quando il paziente resiste tentativo
dell'esaminatore di estendere l'anca.
Valutazione del range di movimento dell’anca attivo e passivo è di
grande importanza (generalmente eseguita con il paziente prono).
63
Azioni muscolari a livello lombare
Retti dell’addome

64
Azioni muscolari a livello lombare

RETTI DELL’ADDOME RETTI DELL’ADDOME


• Origine: cresta iliaca e sinfisi • Il suo accorciamento può
pubica causare una eccessiva cifosi
• Inserzione: V-VI-VII costa e toracica
processo xifoideo • Dominante sugli obliqui:
• Flette la colonna mancanza di controllo delle
• Retroversione del bacino rotazioni
• È contenuto nella guaina • Anteriore e superficiale:
dell’aponeurosi che serve da mobilizzatore globale
inserzione agli altri addominali (flessione antigravitaria)
(è attivo sempre)

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Azioni muscolari a livello lombare
OBLIQUO ESTERNO
• Origine fibre anteriori:
Superficie esterna coste (V-
VIII). Inserzione:
aponeurosi guaina del
retto e linea alba
• Origine fibre laterali:
superficie esterna IX-XII.
Inserzione: leg inguinale,
sias, tubercolo pubico,
cresta iliaca metà ant

66
Azioni muscolari a livello lombare

OBLIQUO ESTERNO Fornisce un supporto


• Flette la colonna (bilaterale) isometrico
• Retroversione del bacino (bascula il
bacino posteriormente)
• Muscolo addominale “basso”: controlla la
Controlla la rotazione del
metà inferiore (Kendall)
• Rotazione del tronco in sinergia con tronco
l’obliquo interno controlaterale (e il
bacino in controrotazione)
• Basculamento laterale del bacino Controlla e previene
(inclinazione craniale) l’antiversione del bacino
• Appiattisce la colonna

Stabilizzatore globale
67
Azioni muscolari a livello lombare
Obliquo interno: Fibre laterali:

OBLIQUO INTERNO: Fibre


anteriori basse:
• Origine: leg inguinale-
cresta liaca (sias)
• Inserzione: -cresta
pubica-linea alba
Obliquo interno: Fibre
anteriori superiori:
• Cresta iliaca (linea
intermedia cresta iliaca)
• Inserzione: linea alba

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Azioni muscolari a livello lombare
OBLIQUO INTERNO
• Fibre inferiori: sostengono e • Considerato un addominale
comprimono i visceri e sup: bilateralmente flette la
flettono la colonna metà superiore del corpo
vertebrale
• Unilateralmente: inclina il
• Le fibre anteriori in sinergia
bacino cranialmente
con l’obliquo esterno
cotrolaterale; ruotano la • Stabilizzatore globale
colonna • Controllano la rotazione del
• Le fibre laterali flettono e tronco
deprimono il torace e
flettono la colonna

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Scelta degli esercizi
Progressione di esercizi per gli addominali
“INFERIORI” (indicati in pazienti con LBP)

Migliora la performance degli obliqui esterni


(controllo della retroversione del bacino),

dell’obliquo interno controlaterale


(controllo della rotazione pelvica),

del trasverso dell’addome


(stabilizzatore lombare)
Scelta degli esercizi

Addominali “Superiori”: principalmente


obliqui interni e retto dell’addome

Più raro nei programmi su soggetti con LBP

Indicato nei programmi di fitness: prescrizione dopo


attenta valutazione e istruzione alla corretta
esecuzione
(insegnanti di educazione fisica)
- Valutare e analizzare i possibili errori di esecuzione
(fisioterapisti)
Azioni muscolari
a livello lombare

TRASVERSO
DELL’ADDOME
• Origine: superficie
interna cartilagini
ultime sei coste-fascia
toraco/lombare-cresta
iliaca interna-leg
inguinale
• Inserzione: linea alba-
cresta pubica-linea
pettinea del pube

72
Azioni muscolari a livello lombare
TRASVERSO DELL’ADDOME
• Appiattisce la parete addominale
• Comprimere i visceri (IAP)
Un’attivazione ritardata gioca
un ruolo importante nelle
• Stabilizzatore di colonna
disfunzioni di colonna lombare
• Stabilizzatore posturale durante
i movimenti degli arti superiori e in pazienti con LBP
inferiori in statica eretta
• Si attiva per per primo per
stabilizzare la colonna lombare
Istruire i pazienti a tirare in
prima dei movimenti dell’ AS e AI dentro l’ombelico
(attività anticipatoria)

Stabilizzatore locale

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FUNZIONE MUSCOLARE

Trasverso dell’addome
- Ha un ruolo nella stabilizzazione lombare come sistema locale
(Cresswell, 1992) ed ha un ruolo determinante nelle “catene
miofasciali”.

- Ha un diretto collegamento con la pressione addominale e inoltre


si contrae in tutti i movimenti repentini del tronco prima di
qualsiasi altro muscolo addominale.

- Durante i movimenti dell’arto superiore, si attiva per stabilizzare


il rachide lombare (Hodges e Richardson, 1997); la sua attivazione
comincia
prima dell’esordio del movimento dell’arto.

- Nelle sofferenze di LBP, il trasverso è in disfunzione


FUNZIONE MUSCOLARE

Trasverso dell’addome
La sua attività anticipatoria si realizza prima di
qualsiasi movimento degli arti inferiori o del tronco
indipendentemente dalla direzione del movimento,
aumentando la stabilità della colonna
------------------------
Nei soggetti con lombalgia, indipendentemente dalla
causa, dal tipo e dalla natura della patologia,
la sua attivazione anticipatoria
risulta ritardata
(Richardson e al.. 1998; Hodges e Richardson 1995-1996-1997;
Hodges, Richardson e Jull 1996; Cresswell 1992-1994).
www.med.unifi.it
Azioni muscolari a livello lombare
PATOLOGIA LOMBARE
Incapacità da parte degli addominali a mantenere un controllo
funzionale sulla rotazione tra il bacino e la colonna lombare a
livello di L5-S1

Incapacità nel prevenire l’eccessiva antiversione del bacino o della


colonna nel coinvolgimento della muscolatura degli
arti inferiori

Iperattività addominale o rigidità o accorciamento: retroversione


del bacino e flessione lombare

Instabilità

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ANATOMIA FUNZIONALE
Muscolatura dell’anca
• Gluteo Medio
Stabilizzatore nel piano frontale
La sua debolezza aumenta lo stress nel piano frontal
(Patellofemoral stresses)
Controlla l’adduzione e la rotazione interna del femore
La sua debolezza comporta un predominio sinergico del
TFL e del quadrato dei lombi

• Grande gluteo
Estensore dell’anca e rotatore esterno nel lavoro in
concentrica
Flessore dell’anca e rotatore interno quando lavora in
eccentrica
Decelera la rotazione interna della tibia con il TFL
Stabilizza l’articolazione SI
Se in disfunzione determina una riduzione della stabilità
pelvica e del controllo neuromuscolare
ANATOMIA FUNZIONALE
Muscolatura dell’anca

• Hamstrings
➢ Concentricamente flettono il
ginocchio, estendono l’anca,
ruotano la tibia
➢ Eccentricamente decelerano il
ginocchio dall’estensione, flettono
l’anca, ruotano la tibia
➢ Lavorano sinergicamente con i LCA
per stabilizzare la tibia nelle
traslazioni

Tutti i muscoli producono e controllano le


forze su piani multiplanari
RESPIRAZIONE

80
Went we want to
maintain
maximal posture
we will inhale,
which causes the
dhiaphragm to
descend and
increase the
rigidity of the
torso
Diaframma e Pavimento Pelvico

Il diaframma rappresenta il tetto del CORE


La stabilità viene impartita al rachide lombare tramite la
contrazione del diaframma e dell’aumento della pressione
intra addominale
Le difficoltà di ventilazione possono causare ulteriori
disfunzioni del diaframma e accentuare i carichi compressivi
sulla colonna lombare
Le tecniche di respirazione diaframmatica possono essere una
parte importante di un programma di rinforzo del CORE
La digitazione piu’ inferiore si continua con i fasci superiori del
TRASVERSO DELL’ADDOME

83
Considerazioni sul Trasverso del Torace

1-Un’ipertrofia o rigidità del TT puo’ comprimere l’arteria


mammaria e ridurre la portata sanguigna al diaframma
2- Ruolo nella rotazione del tronco: nella rotazione sinistra è attivo
il triangolare di destra e viceversa (Kobayashi et al. 2003)
3- Da prendere in considerazione in soggetti cifotici
4- Più attivo nei soggetti anziani che non nei giovani (retrazione
fibrotizzazione) – chiusura
5- Nei giovani sportivi ipertonico e ipertrofico perchè sollecitato in
espirazione
6- Soggetti introversi ipertrofico e retratto

84
DIAFRAMMA
• Funzioni di ventilazione e posturali (Cluzed 2000; miyamoto
2002; takazakura 2004; Chu 2006; Kiryu 2006)

• Importante funzione di stabilizzazione del rachide lombare

• Connessione anatomica tra diaframma e rachide cervicale


attraverso il Sistema miofasciale (Denis-Struyf 1978; Myers
2001), la fascia cervicale media (Guidera 2012; Bordoni e Zanier
2013), leg. Vertebro pericardici (Balboni 1977)

• Correlazione tra deficit respiratorio e dolore cronico del collo


(Wirth 2014)

85
RESPIRAZIONE

FISIOLOGIA
• Aumento del diametro verticale per
abbassamento del centro frenico;

• Aumento del diametro trasversale per


innalzamento delle costole inferiori;

• Aumento del diametro antero-posteriore


per innalzamento delle costole superiori
mediato dallo sterno
87
88
RESPIRAZIONE
RESPIRAZIONE
Stabilizzazione del Core

91
IL NUCLEO O CORE è la regione che si identifica
riferendosi alla muscolatura che circonda
l’addome e la pelvi.
La stabilità gioca un ruolo importante nella
riabilitazione e nei trattamenti preventivi

Modello di Panjabi che


Sistema di
propose un modello controllo
neurale
concettuale in grado di
rappresentare
l’interazione tra le Sistema Sistema
componenti che passivo
osteoarticolare e
legamentoso
attivo
miofasciale
contribuiscono alla
stabilità
The stabilizing system of the spine. Part I. Function dysfunction,
adaptation and enhancement. J Spinal Disorders, 1992
Precedentemente considerato
la causa esclusiva d’instabilità
→ spesso interventi chirurgici
per tentativo di correzione
Postura e stabilizzazione
Powerhouse-Core stability

94
INTRODUZIONE
La funzione primaria del cingolo pelvico è quello di trasferire i carichi generati dal
peso del corpo e dalla forza di gravità durante la statica eretta, la deambulazione, il
sedersi, l’alzarsi e altre attività funzionali quotidiane.
La parola “Stability” è spesso usata per descrivere un efficace trasferimento di carico
e richiede un funzionamento ottimale di tre sistemi: il passivo (chiusura di forma),
attiva (chiusura di forza ) e controllo (controllo motorio)
(Panjabi 1992).

Complessivamente questo sistema produce un


avvicinamento delle superfici articolari
(Snijders e Vleeming 1993a, b).

La quantità di avvicinamento richiesto è variabile e difficile da quantificare poiché


dipende dalla struttura dell’individuo (chiusura di forma) e dalle forze che devono
essere controllare (chiusura di forza).

La seguente definizione della stabilità articolare viene dalle linee guida europee sulla
diagnosi e il trattamento del dolore del cingolo lombo-pelvico (Vleeming et al 2004).
Chiusura di forma
Chiusura di forza

Controllo motorio

Forza
Traditional Muscular
Resistenza
Training

Propriocezione Coordinazione Stability Training


Postura e stabilizzazione
Powerhouse-Core stability
Diaframma Trasverso
addominale

Pavimento
pelvico Multifido
98
LA PARETE ADDOMINALE È STRUTTURATA COME 4 STRATI DI MUSCOLI
A FORME D’ANELLO.

LO STRATO PIÙ PROFONDO DI QUESTA REGIONE VIENE CHIAMATO


UNITÀ INTERNA ED È IL GRUPPO STABILIZZATORE PRINCIPALE PER LA
ZONA DELLA COLONNA LOMBARE.

Unità Interna

• Diaframma
• Trasverso dell’addome
• Multifido
• Pavimento pelvico

Lee D. The pelvic girdle, 1999


L’UNITÀ ESTERNA COLLABORA NELLA DINAMICA
COMPRENDE QUATTRO SISTEMI

Unità esterna
Sistema laterale
Unità esterna Sistema longitudinale profondo
Sistema obliquo posteriore
Sistema obliquo anteriore

Vleeming A. Mooney V. - Movement, stability and low back


pain. The essential role af the pelvis - 1997 Grakovetsky,1997
L’UNITÀ ESTERNA
Il sistema laterale Il sistema longitudinale profondo

• include il medio e piccolo • include il muscolo erector spinae, la


gluteo e gli adduttori lamina profonda della fascia
controlaterali della coscia. toracodorsale, il legamento
sacrotuberoso e il muscolo bicipite
• Tali muscoli sono significativi femorale (Gracovetsky, 1997;
per la funzione del cingolo Vleeming, 1997).
pelvico durante la stazione
• Tale sistema può anche aumentare la
eretta e il passo e vengono
tensione nella fascia toracodorsale e
inibiti in via riflessa, quando facilitare la compressione attraverso
l’articolazione sacro-iliaca è le articolazioni sacroiliache.
instabile.
L’UNITÀ ESTERNA
Il sistema obliquo anteriore Il sistema obliquo posteriore

• include gli obliqui dell’addome, i muscoli


adduttori controlaterali (Snijders, 1995) della ○ include il gran dorsale, il grande
coscia e della fascia addominale anteriore. gluteo e la fascia toracodorsale.
• Gli obliqui dell’addome (Richardson e Jull, 1995) ○ Le fibre del muscolo grande gluteo
sono principalmente muscoli fasici che iniziano il
corrono perpendicolarmente al piano
movimento ed è necessaria la precedente
contrazione del trasverso dell’addome per la dell’articolazione sacroiliaca e si
stabilizzazione del tronco (Hodges e Richardson mescolano con la fascia toracodorsale
1996). Essi sono interessati in tutte le attività del e il gran dorsale controlaterale
tronco e degli arti inferiori e superiori. Snijders (Vleeming, 1995). La compressione
et al (1995,1997) hanno riscontrato che sono dell’articolazione sacroiliaca si
attivi mentre si è seduti in posizione non
sostenuta, ma non intervengono quando le verifica quando il grande gluteo e il
gambe sono incrociate. Essi suggeriscono che la gran dorsale controlaterale si
tensione generata attraverso le strutture passive contraggono.
della regione coxo-lombo-pelvica, quando si sta
○ Questo sistema obliquo contribuisce
seduti a gambe incrociate, sia sufficiente a sta-
bilizzare il cingo lo pelvico. significativamente al trasferimento
del carico attraverso il cingo lo
pelvico, durante le attività
rotazionali (Mooney, 1997) e durante
il passo (Gracovetsky, 1997;
Greenman, 1997; Vleemingl, 1997)
• Comerford ha approfondito le caratteristiche peculiari
dei muscoli stabilizzatori della colonna, che si
diversificano, sia sul piano istologico che su quello
biomeccanico, dai muscoli mobilizzatori (2001).
• Comerford suddivide i muscoli in tre categorie:
– stabilizzatori locali (più profondi),
– stabilizzatori globali (intermedi),
– mobilizzatori globali (più superficiali).
A livello lombare,
• sono stabilizzatori locali:
– - il trasverso addominale,
– - il multifido profondo,
– - i fasci profondi dello psoas
– - i fasci profondi dell’obliquo interno.
• Sono stabilizzatori globali:
– - il multifido superficiale,
– - gli obliqui addominali,
– - il medio gluteo.
– - grande gluteo
– - adduttore piccolo e breve, grande adduttore superiore
• Sono mobilizzatori globali:
– - l’ileo costale,
– - il gran dorsale,
– - il retto addominale;
– - gli ischiocrurali.
muscoli posteriori muscoli anteriori
• Strato superficiale • Strato superficiale
– L’ileo-costale e gran dorsale sono – I retti addominali sono mobilizzatori
estensori a vocazione cinetica e globali, quindi utilizzati per la
volontaria, mobilizzatori globali, flessione antigravitaria;
quindi utilizzati per il • Strato intermedio
raddrizzamento dalla flessione; – Gli obliqui addominali sono
stabilizzatori globali,
• Strato intermedio particolarmente coinvolti nel
– Il multifido superficiale e spinali controllo della rotazione del tronco;
sono stabilizzatori globali, utilizzati • Strato profondo
per frenare il movimento di
– Il trasverso addominale è uno
flessione; stabilizzatore locale, che si attiva
• Strato profondo anticipatamente rispetto ai
– Il multifido profondo sono movimenti del tronco e degli arti
stabilizzatori locali, quindi
controllano prevalentemente la
posizione neutra articolare.

Hodges, 1996
LEGGE DI HENNEMAN
La Legge di E. Henneman (1965) confermata da
D.L. Costill (1980), secondo la quale durante una
contrazione muscolare, di qualsiasi entità e
velocità, le fibre vengono reclutate in
successione partendo da quelle lente per
arrivare a quelle rapide
ENTITÀ DELLA CONTRAZIONE MUSCOLARE E TIPO DI FIBRE
ATTIVATE IN SEQUENZA
(COSTILL 1980)
STABILIZZAZIONE MUSCOLARE
• La funzione stabilizzatrice muscolare deve rispondere ad alcuni requisiti
(Bergmark, 1989; Comerford, 2001; Hodges, 1996, 1997, 1999):
➢il timing di attivazione deve anticipare il movimento;
➢il reclutamento deve essere appropriato (né insufficiente, né troppo
forte);
➢la rigidità muscolare volta al controllo segmentale non deve
interferire con il movimento;
➢l’attività deve essere continua durante tutto il movimento;
➢deve sussistere l’invio di input propriocettivi per la posizione
articolare, l’ampiezza e la velocità del movimento.
• A livello lombosacrale, la maggiore concentrazione di fusi muscolari nei
muscoli monosegmentali spinali (Cholewicki, 1996) confermerebbe
proprio l’importanza del loro ruolo propriocettivo (Bogduk, 1997; Crisco
1991).
STABILIZZATORI LOCALI STABILIZZATORI GLOBALI MOBILIZZATORI GLOBALI
Funzione e caratteristiche: Funzione e caratteristiche: Funzione e caratteristiche:
•Aumento rigidità muscolare •Genera forza per controllare •Genera momento torcente per
per il controllo segmentale l'ampiezza del movimento produrre ampiezza di movimento
•Controllo della posizione •Contrazione = cambiamento di •Contrazione = cambiamento di
Neutrale dell'articolazione lunghezza eccentrico lunghezza
concentrico produzione
•Contrazione =no/min. controllo durante l'ampiezza
concentrica di movimento (invece
cambiamento di lunghezza non specialmente nel settore interno
di un controllo eccentrico)
produce movimento (attività muscolare= passività •Accelerazione concentrica del
•L'attività è indipendente dalla articolare) e ipermobilità nel settore movimento (specialmente sul
direzione del esterno del movimento piano sagittale:
movimento •Decelerazione del movimento con flessione/estensione)
•L'attività è continua durante carico minimo (specialmente nel •Assorbimento dello shock da
tutto il movimento piano assiale: rotazione) carico
•Input propriocettivo su: •L'attività dipende dalla direzione •L'attività dipende dalla direction
posizione dell'articolazione, •Attività non continua. •Attività non continua
ampiezza e velocità del (on:off schema fisico).
movimento.
Disfunzione: Disfunzione: Disfunzione:
•Deficit del controllo motorio associato a timing •Accorciamento muscolare attivo=passività •Accorciamento miofasciale-limiti il
ritardato o deficienza di reclutamento articolare (perdita di controllo della ampiezza in movimento fisiologico e/o accessorio (che
•Inibizione quale reazione al dolore e patologia accorciamento) deve essere compensato altrove)ù
•Calo della rigidità muscolare e cattivo control •Se vi è iper-mobilità-cattivo controllo •Reclutamento iperattivo di minimo carico e
segmentale dell'ampiezza eccessiva minima soglia
•Perdita del controllo della posizione neutra •Reclutamento cattivo e di minima soglia •Reagisce al dolore e alla patologia con
dell'articolazione. •Cattivo controllo eccentrico spasmi.
Dai cambiamenti a livello del •Cattiva dissociazione della rotazione.
reclutamento motorio risulta perdita Dai cambiamenti di lunghezza e Dai cambiamenti di lunghezza e di
di controllo segmentale reclutamento muscolari risulta una reclutamento risulta una trazione
INIBIZIONE LOCALE trazione ridotta (under-pull, aumentata (over-
allungamento/inibito) in un segmento di pull,corto/sovrattivo) in un segmento
movimento di movimento
DISEQUILIBRIO GLOBALE DISEQUILIBRIO GLOBALE
LA DEFINIZIONE D’INSTABILITÀ VERTEBRALE CLINICA
PIÙ ACCETTATA NEL MONDO SCIENTIFICO IN QUESTI
ANNI È QUELLA
DI PANJABI CHE LA DEFINISCE COME

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“una significativa diminuzione nella capacità di


stabilizzare il sistema
vertebrale (segmento di moto) mantenendo la
zona neutra intervertebrale entro i limiti fisiologici,
con
il risultato di manifestazioni cliniche quali dolore e
disabilità”.
Core stability Concept
Core Stabilization
Training Concepts

• Uno specifico programma di rinforzo del CORE può:


➢Migliorare il controllo posturale
➢Garantire un adeguato bilanciamento muscolare e articolare del
complesso lombo-pelvico
➢Consentire l’espressione di prestazioni funzionali dinamiche su tutta la
catena cinetica
➢Aumentare l’efficienza neuromuscolare in tutto il corpo

• Stabilizzazione spinale
➢Deve usare efficacemente la forza, la potenza, il controllo neuromuscolare
dei movimenti primari (un CORE debole diminuisce la produzione della forza e la
sua efficacia)
➢Meccanismo protettivo della colonna vertebrale
➢Facilita il bilanciamento della funzione muscolare dell’intera catena
cinetica
➢Migliora il controllo neuromuscolare per fornire una postura del corpo più
efficiente
Considerazioni POSTURALI

Le funzioni del core sono importanti per mantenere


un corretto allineamento posturale ed
equilibrio posturale dinamico

➢ Allineamento ottimale = allenamento funzionale ideale


------------------------------

Deficit segmentali risultato di prevedibili disfunzioni

➢ Il risultato di Patterns di distorsioni croniche

✓ L’integrità strutturale del corpo è compromessa da un allineamento non corretto

✓ Forze non corrette sono distribuite sopra e sotto il segmento disallineato


Considerazioni NEUROMUSCOLARI

• Aumentare il controllo posturale dinamico


con un core forte e stabile

• Disequilibrio della catena cinetica = deficit del controllo


neuromuscolare
✓ Impatto del dolore lombare sul controllo neuromuscolare
✓ Infortunio dei legamenti o articolazioni deficit neuromuscolari

• Riflessi artrocinematici
✓ Riflessi mediati dall’attività dei recettori delle articolazioni
✓ Alterati riflessi artrocinematici possono risultare nell’inibizione artrogenica
del muscolo
SCREENING E VALUTAZIONE DEL CORE

• Disequilibrio e disfunzione muscolare


• Deficit artrocinematici
• Core:
- Resistenza
- Controllo neuromuscolare
- Forza
- Potenza
- Indagine ultrasonica in tempo reale

• Controllare la funzione complessiva della catena


cinematica inferiore
CORE PROGRESSION

• Myofascial release
• Hip Mobility
• Spine mobility
• Active Stretching
• Core Activation
CORE PROGRESSION

e paziente
CORE PROGRESSION
VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLA
STABILITA’ DEL CORE
Prone
Bridges

Lateral
Bridges
Endurance
CORE Torso Flexor
Test

Torso
Extensor

Single leg
squat test
Abdominal
Neuromuscolar
CORE neuromuscolar
Test
control Test
Strenght Straight Low-
CORE
Test Lowering Test
Abdominal
CORE Power Test neuromuscolar
control Test
Core
Endurance Test
CORE Endurance Test

• 4 Endurance tests
➢ Prone Bridges
➢ Lateral Bridges
➢ Torso Flexor
➢ Torso Extensor

• Altri Tests
➢ Single Legged Squat Test

• I Bridge tests sono funzionali


➢ Questi valutano la forza, la resistenza muscolare e come
è la capacità di controllare la posizione del tronco
mediante l’attivazione sincrona di più muscoli
Mesuring core stability
Measuring core stability
(CORE ; the core score
(CORE STRENGTHENING);
STRENGTHENING) the core score

1. Test di instabilità da Prono


2. Prova di resistenza in estensione da Prono (Biering-Sorenson: forza-resistenza
paraspinale)
3. “Side bridge” prova di resistenza ponte laterale (quadrato dei lombi forza di resistenza)
4. Pelvic bridging
5. Leg abbassamento di prova (resistenza addominale inferiore)
6. Trunk curl
7. Hip forza di rotazione esterna
8. Test di Trendelenburg Modificato (single leg squat con osservazione nel piano frontale)
9. single leg squat nel piano sagittale
10. single leg squat nel piano trasversale

1) Test di instabilità da Prono


In questo test, il paziente è prono, con le gambe fuori dal tavolo e piedi in appoggio sul
pavimento. Il terapeuta applica la pressione nel senso postero-anteriore sopra la colonna
lombare e valuta il dolore.
Il paziente quindi impegna gli estensori staccando i piedi dal pavimento.
Il test è positivo se il dolore è suscitato con la pressione e alleviato con estensione
attiva; sollievo temporaneo dal dolore mediante stabilizzazione della colonna
(Hicks, G.E., J.M. Fritz, A. Delitto, and J. Mishock. Inter-rater reliability of clinical
Segmental Instability The patient lies prone with the body on the
examining table and legs over the edge with feet
Test (Mac Gill) resting on the floor. While the patient rests in this
(Prone Instability Test) position, the examiner applies posterior to anterior
pressure to the lumbar spine.
The patient is asked to report any provocation of
pain (Note: If no provocation of pain is reported,
the test cannot be performed.)
The patient is lifts the legs off the floor (hand-
holding to the table may be used to maintain
position), and posterior compression is applied
again to the lumbar spine at the level at which pain
provocation was noted with the legs on the floor.
If pain is present in the resting position but
subsides in the second position, the test is positive.
Prone Bridge Endurance Test
Prone Bridge Endurance Test

• In primis valutiamo i muscoli anteriori e posterioridel core


• Il Prone Bridge (plank prone position) viene eseguito supportando il peso in
appoggio sugli avambracci e sulle punte delle dita dei piedi
• Il bacino viene mantenuto in neutro e il corpo allineato
• Si verifica un errore quando il soggetto perde la posizione neutra del bacino e
la colonna lombare “cede” aumentando la sua lordosi con una accentuazione
del tilt pelvico anteriore del bacino
Lateral Bridge Endurance Test
Lateral Bridge Endurance Test

• Si valutano i muscoli latero-laterali del core


• Gli arti inferiori sono estesi con il piede della gamba superiore posizionato
davanti al piede della gamba inferiore
• Il soggetto si appoggia sul gomito e sui piedi mentre si sollevano i fianchi dal
pavimento per creare un corretto allineamento con il corpo
• Il braccio non coinvolto incrocia il petto con la mano appoggiata sulla spalla
controlaterale
• L’errore si verifica quando il soggetto perde il corretto allineamento posturale
e il bacino cade verso il pavimento
Torso Flexor Endurance Test

• E’ un test basato sul tempo: quanto un soggetto può mantenere la posizione


seduta con un angolo di 60° di flessione del tronco?
• Il soggetto si siede a 60° con un angolo della anche e delle ginocchia di 90°, le
braccia incrociate al petto, le mani in appoggio sulle spalle controlaterali, i
piedi bloccati
• L’errore si verifica quando il tronco perde la tenuta a 60°
Torso Extensor Endurance Test

• Il test si esegue con il soggetto in posizione prona


• Il soggetto si mette con la parte superiore del busto sul bordo del lettino mentre
si mettono in sicurezza le anche e gli arti inferiori
• L’errore si verifica quando la parte superiore del corpo perde il corretto
allineamento posturale
Single-Legged Endurance Test

• Questo test viene usato per


valutare la stabilità del distretto
lombo-pelvico
• In questo test funzionale è
richiesto il controllo del corpo in
appoggio monopodalico
• E’ frequentemente usato nella
valutazione della coordinazione
motoria e del controllo della
muscolatura delle anche e del
tronco
CORE
Neuromuscolar Test
Abdominal Neuromuscolar
Control Test
• Soggetto in posizione supina con le anche e le ginocchia flesse a 90°
• Cuscino misuratore di pressione posizionato sotto la zona lombare a livello di
L4-L5 (mantiene la pressione a 40mmhg)
• Esegue la manovra del “drawing test” in cui mantiene attiva la contrazione
addominale portando l’ombelico verso la colonna
• Si richiede di far scendere i talloni verso il suolo e di mantenere la stessa
pressione iniziale del test. Si fanno scendere le gambe fino a quando la
pressione diminuisce
• Si valuta la colonna lombare muovendosi verso l’estensione (abilità della
parte addominale inferiore di stabilizzare il complesso lombo-pelvico
➢ I flessori dell’anca cominciano a lavorare come stabilizzatori
➢ Aumentano le forze di taglio di trazione anteriore e compressive a livello di L4-L5
➢ Si Inibisce il trasverso addominale, l’obliquo interno e il multifido
CORE

Neuromuscolar
Test
CORE
Strenght Test
Straight-Leg Lowering Test

• Soggetto in posizione supina con le ginocchia in estensione


• Cuscino misuratore di pressione posizionato sotto la zona lombare a livello di
(L4-L5) e portato a 40mmhg; soggetto con le ginocchia estese e le anche flesse
a 90°
• Si esegue la manovra “belly botton to spine” e poi si appiattisce al massimo la
colonna sul lettino e sul cuscino
• Gradualmente si fanno abbassare le gambe verso il lettino mantenendo la
schiena piatta
• Il test è finito quando la pressione sul cuscino diminuisce
• L’angolo del bacino viene poi misurato con un goniometro
CORE

Strenght Test
CORE
Power Test
Backward, overhead medicine ball
jump and throw
Lower Limb Functional Profile

• Isoknetics tests
• Balance tests
• Jump tests
• Power tests
• Sport specific functional tests
• Ultrasound imaging

La valutazione della catena cinetica deve prendere in considerazione tutte le


aree funzionali e disfunzionali
Core
Stabilization Training
Linee guida (CST)

1.Il programma deve essere basato su evidenze scientifiche


2.Il programma deve essere sistematico, progressivo e
funzionale
3.Il programma deve cominciare in modo tale da essere
controllato dall’atleta o dal paziente
4.Il programma deve essere eseguito in un ambiente
stimolante dal punto di vista propriocettivo
Linee guida (CST)

DEBOLEZZA DEL CORE


In letteratura ci sono molti studi che associano la
debolezza del CORE alla comparsa di varie patologie in
ambito sportivo e non:
Variazioni nel Programma

• “Plane” of movement
• “Range” of movement
• “Loading” (physioball, medicine ball, weight vest, tubing….)
• “Body position”
• La quantità di controllo
• Feedback
• Durata e frequenza (sets, reps, time under tension)
Selezione degli ESERCIZI

• Sicuri
• Stimolanti
• Multiplanari • Variabilità
• Arricchiti propriocettivamente • Continuità
• Specifici per le attività • Progressività
quotidiane • Specificità
• Specifici per lo sport
Progressione degli ESERCIZI

• Da lenti a veloci
• Da semplici a complessi
• Da stabili a instabili
• Da bassa forza ad alta forza
• Da generali a specifici
• Esecuzione corretta per aumentare l’intensità
CORE PROGRESSION

gli esercizi
Domande da porsi

• E’ l’esercizio dinamico?
• E’ multiplanare?
• E’ multidimensionale?
• E’ ricco dal punto di vista propriocettivo?
• E’ progressivo?
• E’ sistematico?
• E’ per un’attività specifica?
• E’ basato sull’anatomia funzionale e sull’evidenza scientifica?
Abdominal Draw In Maneuver
PROCEDURA
Exercise 2.

Abdominal
Bracing
Abdominal Bracing

Exercise 1.
Core
Stabilization Training Program

(4 levels)
Core Stabilization Training
Program

Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4

Integrated
Stabilization
Stabilization Stabilization Explosive
and Strenght
Strenght
Stabilization
Livello 1
Stabilization and Strenght
Livello 2
Stabilization and Strenght
Livello 2
Integrated Stabilization Strenght
Livello 3
Explosive
Livello 4
VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLA
STABILITA’ DEL CORE
VALUTAZIONE (TrA – MF)
- Test di reclutamento del TrA in isolamento
(posizionamento supino-prono)
- Feedback manuale o PBU
- Spiegare la manovra di drawing in addominale

-Test di reclutamento MF in isolamento Feedback


manuale
Eventuale impiego di facilitazioni
Prima del test

Dimostrazione propedeutica in posizione


quadrupedica

Rachide in posizione neutra ventre rilassato

Retrarre la parte bassa dell’addome

Evitare qualsiasi movimento


Quadrupedia - TrA test

• Pausa espiratoria al
termine di un atto
ventilatorio
• Retrarre l'addome
verso il rachide
• Riprendere la
ventilazione
Mantenere 10''
• Fase di rilascio lenta e
controllata
• Ripetere più volte

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Test del TrA: Drawing test
• Evitare la ridondanza di
istruzioni, fornendo
inizialmente le principali
• Evitare i movimenti del
tronco e del bacino
• Non iperventilare
• In pos supina tarare la
PBU a 40 mm/Hg: la
pressione deve salire di 6-
10 mm/Hg

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Posizione prona - TrA test

• PBU sotto l'addome


gonfiata a 70 mmHg
• Pausa espiratoria
Retrazione dell'addome
• Ripresa della ventilazione
e mantenimento della
contrazione per 10''
• Ripetere

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Risultati del test

Test superato se la pressione


diminuisce di 6-10 mmHg in posizione prona
sale di 6-10 mm/HG in posizione supina
in assenza di movimenti sostitutivi.

Scarso controllo motorio locale se la pressione non


diminuisce o addirittura aumenta in posizione prona

I soggetti con CLBP spesso hanno difficoltà


Facilitazioni
Test del MF lombare

Valutazione basata sulla sensibilità palpatoria


dell’operatore
Soggetto in posizione “prona”

Scopo: valutare il controllo selettivo volontario


del MF e la capacità di tenuta tonica
MF Test

• Come per il TrA, si


chiede una pausa
espiratoria
• Istruzione: contrarre i
muscoli sotto le dita
dell'esaminatore, in
modo isometrico
• Riprendere la normale
respirazione, tenere 10''

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Interpretazione del test per MF

L'esaminatore funge da cut off tramite valutazione


manuale, e testa più livelli
La contrazione deve risultare controllata e tonica, con
una tenuta di 10''

Possibili strategie di sostituzione:


Tilt pelvico posteriore
Rigonfiamento dell'addome
Flessione delle anche
Far eseguire una serie
Training formale: palpazione
durante l’attivazione del TrA

Al paziente viene richiesto


di eseguire questo tipo di
lavoro a domicilio,
quotidianamente e
possibilmente più volte.
Il reclutamento del TrA va
effettuato in posizione:
Prona
Supina
Side lying
Four point kneeling

Therapeutic exercise for lumbopelvic


stabilization – Richardson,Hodges,
Hides - 2004
Progressione

Il criterio per avanzare nella fase successiva


risiede nella capacità del soggetto di eseguire
almeno una serie da 10 ripetizioni mantenute
10'' in tutte le posizioni Integrazione funzionale
del sistema degli stabilizzatori e dei mobilizzatori

Abilità motoria
Progressione
Raggiungimento della posizione neutra da seduto

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Progressione
Inclinazione anteriore del tronco con controllo
del TrA e della posizione neutra

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Progressione

Controllo lombo-pelvico in leg-slide,


mantenendo la contrazione del TrA

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Progressione

Bridging,
controllando la
posizione neutra e la
contrazione del TrA
ed aggiungendo via
via compiti a carico
maggiore

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Progressione

Si possono aggiungere
componenti
perturbatrici per
aumentare la difficoltà
(superfici instabili,
Swiss ball)

Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization – Richardson,Hodges, Hides - 2004


Progressione
- Controllo unità interna (mm stabilizzatori)
- Integrazione unità esterna (mm mobilizzatori)
- Compiti di tipo funzionale (attività motorie),
selezionati in relazione al lavoro ed all'eventuale
attività sportiva dell'individuo
VALUTAZIONE DEL CORE

❖ Valutare in posizioni funzionali


❖ Non c’è consenso sulla metodica migliore
Valutazione instabilità lombare
◻Sollevamento del ◻Ponte prono
bacino (ponte a ◻Ponte laterale
ginocchia flesse) ◻Squat monopodalico
◻Sollevamento arto ◻Test triplanare
inferiore (leg raise) ◻Estensione del tronco
◻Compressione locale ◻Test di compressione
◻Estensione degli arti verticale
con busto in
appoggio
Valutazione instabilità lombare

I vari test funzionali devono essere graduati in


base alla tipologia del paziente e alla
sintomatologia presentata
Sollevamento del bacino (ponte a ginocchia flesse)
È possibile il movimento? Se si quantificarlo
Compare dolore?
Tenuta
Sollevamento arto inferiore (leg raise)
Compare dolore ?
Movimenti parassiti?
Compressione locale
(Biering-Sorenson)
Compare dolore alla pressione?
Estensione degli arti con busto in appoggio
È possibile il movimento?
Compare o si modifica il dolore?
Ponte prono

È possibile la posizione?
Tenuta
Ponte laterale
È possibile?
Quantificare anche il tempo
Squat monopodalico
È possibile il movimento?
Instabilità lombare?
Test triplanare
È possibile il mantenimento della posizione neutra?
Tenuta durante gli sbilanciamenti
Estensione del tronco
Compare dolore locale?
Altre zone dolorose?
Test di compressione verticale
Comprimere manualmente lungo l'asse verticale
Valutare se compare dolore e movimenti parassiti locali (lombari)
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO
Camminata: equilibrio del bacino e muscolare-attivazione del core-
qualità del movimento-attivazione dei compensi
• Trocanteri
• Sacroiliaca
• Segmanto lombare (L3)
• Segmento toracico (T6)

CONTROLLARE
1. Movimento anca alto-basso
2. Alterazione dei Movimenti lombosacrali
3. Rotazione pelvica
4. Rotazione colonna vertebrale
5. Posizione ginocchio
6. Appoggio podalico al suolo
7. Atti respiratori
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO

Squat bipodalico: stabilità e controllo arti inferiori


• Respirazione
• Qualità del movimento
• Sbilanciamento dei carichi
• Posizione ginocchio
• Limitazioni flessione anca
• Rotazione bacino e colonna
• Estensione vertebrale lombare
• Cifotizzazione dorsale
• Modifica atteggiamento testa
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO
DIVARICATA SAGITTALE:
combinazione di movimenti tra flessione ed estensione d’anca

• Qualità del movimento in andata e ritorno


• Il movimento deve essere guidato dalle anche
• Capacità di mantenere il ginocchio
sopra le dita dei piedi
• Controllo estensione d’anca
• Rotazione pelvica
• Mantenimento lombare (inarcamento)
• Equilibrio alla posizione
• Inclinazione laterale
• Atti respiratori
• Bilanciamento anca – ginocchio
• Tenuta del core
• Prono-supinazione del piede
• Deviazione del tallone e ceduta del piede
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO
SQUAT MONOPODALICO: equilibrio su una gamba: controllo
stabilità in flessione d’anca

• Qualità del movimento


in andata e ritorno
• Postura tronco
• Equilibrio statico
• Atti respiratori
• Equilibrio bacino (abd-add anca)
• Stabilità lombo-sacrale (tilt pelvico)
• Cedimento anca
• Rotazione testa anca int-est
• Rotazione colonna lombare
• Rotazione bacino
• Adduzione anca
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO
SHOULDER FLEXION
• Stabilità delle spalle
• Stabilità del tronco
all’elevazione delle braccia
• Posizione scapole
durante il movimento
• Atti respiratori
• Fluidità del gesto
• Estensione toraco-lombare
• Stabilità lombo pelvica
• Tenuta del core
• Tilt pelvico anteriore
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO

PUSH UP
• Bilanciamento stabilità tronco e spalle
• Fluidità del gesto
• Atti respiratori
• Stabilità del tronco
• Posizione scapole
• Stabilità cervico-toracica
• Postura collo
• Tilt pelvico
• Tenuta del core
• Adattamenti lombari
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO

CURL UP
• Fluidità del movimento (a scatti o no)
• Postura del collo
• Arrotolamento tronco o estensione toracica
• Atti respiratori
• Ali diaframmatiche
• Inarcamento lombo sacrale
• Tilt pelvico laterale
• Azione muscolare dei flessori d’anca
• Tenuta del core
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO
FOUR POINT CHALLENGE: mantenimento della
posizione e richiesta di sollevamento di un arto
• Atti respiratori
• Osservazione posizione della colonna
• Adattamento lombare durante il movimento
• Tenuta del core
• Tilt pelvico
• Posizione scapole
• Postura del collo durante
il movimento
VALUTAZIONE DEL MOVIMENTO
BRIDGE
• Stabilità lombo pelvica
• Tenuta del core
• Fluidità del movimento
in andata e in ritorno
• Atti respiratori
• Postura del collo
e delle spalle
• Presenza di crampi
• Attitudine lombare
• Tilt pelvico
IL PBU
PBU
The STABILIZER™
Pressure Biofeedback is a simple device used to provide
feedback to ensure quality, and precision in exercise
performance and testing. The STABILIZER™ monitors
The pressure
the position of the low back and provides feedback to
Biofeedback
the health professional and patient when the
abdominal muscles are not actively or effectively
protecting the spine.
STABILIZER
Il Biofeedback a pressione è un semplice
dispositivo utilizzato per fornire un feedback e
garantire la qualità e la precisione nell’esecuzione
dell’esercizio e del test.
Lo STABILIZER™
Il Biofeedback a pressione monitorizza la posizione della
zona lombare e fornisce un feedback al terapista e
al paziente quando i muscoli addominali non sono
attivamente o proteggono efficacemente la
colonna vertebrale
STABILIZER
Therapeutic exercise for
lumbopelvic
stabilization

Richardson,Hodges,
Hides - 2004
Therapeutic exercise for
lumbopelvic stabilization

Richardson,Hodges, Hides 2004


Stabilizzazione dinamica del rachide: 3
elementi che garantiscono il funzionamento ottimale della
colonna vertebrale e che assolvono 2 funzioni:

MOBILITA’ STABILITA’

1) Sistema PASSIVO: superfici ossee, disco, legamenti,


articolazioni zigo-apofisarie. Forma e funzione artrocinematica
2) Sistema ATTIVO: muscoli
a) Muscoli profondi: stabilizzatori locali e segmentari
b) Muscoli superficiali: mobilizzatori globali
3) Sistema PROPRIOCETTIVO: controllo neuromuscolare.
Coordinare i vari sottosistemi ed integrare le informazioni che
provengono dai recettori periferici. Coordina le azioni
Stabilizzazione dinamica del rachide
Equilibrio muscolare e stabilità spinale

Sistema di
CONTROLLO
neurale

Sistema Sistema
PASSIVO ATTIVO
osteoarticolare miofasciale

Panjabi
CORE STABILITY

Panjabi
La verifica del risultato del
trattamento considera
sia il miglioramento
soggettivo, sia quello
oggettivo:

1) la capacità del soggetto


di riprodurre senza
dolore le attività che
prima risultavano
sintomatiche;
2) il miglioramento
qualitativo e
quantitativo dei
movimenti funzionali;
3) il miglioramento del
punteggio nei
questionari relativi al
dolore e alle attività
funzionali.
O’Sullivan
Fase 1 Stabilizza-
Isola-
IMPARA e apprendi

Fase 2
Controlla-FISSALO
APPLICALO

Fase 3
Esegui-SFIDA nei
gesti funzionali
nella quotidianità
1- Primo programma di esercizi
Fase di apprendimento
Principi iniziali di base:
- Rilassamento
- Concentrazione
- Allineamento
- Respirazione
- Ricentramento
- Presa coscienza posizione
- Attivazione del centro
- Ricerca del NEUTRO

Controllo Postura di lavoro


Controllo Posizione delle pelvi
FASE “1” Allineamento della colonna
STABILITA’ DEL Sensibilizzare la muscolatura profonda
CONTROLLO Reclutamento dei muscoli stabilizzatori
profondi
MOTORIO LOCALE - Trasverso-mutifido-pavimento pelvico
- Respirazione costale inferiore
Lavoro di stabilizzazione: CORE STABILITY
2- Dopo aver appreso la fase 1 passo alla fase 2:
implica la pratica delle qualità, capacità, abilità che
hai imparato e praticato più volte fino a che hai
immagazzinato in memoria la corretta posizione.
Fase della coordinazione mantenendo l’attivazione del
centro e il controllo del gesto nella riduzione dei compensi
- Gestione di un movimento fluido FLUIDO
- COORDINAZIONE
-CONTROLLO DEL GESTO
-GESTIONE DEI COMPENSI
Mantenengo a mente i principi base della fase 1
Capacità di resistenza, forza vitale, vigore
Metodo: non avere l’impressione di fare tante ripetizioni
perché gli esercizi sono disegnati per completarsi a
FASE “2” vicenda
STABILITA’ DEL Impari a perfezionare le nuove capacità appena apprese,
CONTROLLO mantenere il corretto controllo e allineamento corretti, e
gli stabilizzatori attivati
MOTORIO GLOBALE
Controllo segmentale nel movimento di mobilizzazione
“vertebra per vertebra” (come una ruota) della colonna
vertebrale nel senso antero posteriore, rotatorio e in
inclinazione
3- APPLICAZIONE e SFIDA
Esercizi di base con sequenze
complesse in cui si puo’
aggiungere del peso o della
resistenza per avere una sfida
maggiore, più difficile.
Continuare a mantenere i
principi delle prime due fasi
-Esercizi complessi
-Esercizi a leva corta
-Esercizi a leva lunga
-Esercizi con elastici
-Stimolazione della
propriocettività
FASE “3”
-Esercizi sulla palla grande
RINFORZO DEL CORE
Progressione
• Reclutamento TrA e MF in
• isolamento e in scarico
• Reclutamento in
carico/scarico associato
ad un compito analitico
(gesto)
• Reclutamento abbinato a
compiti funzionali
(attività)
Perché molte persone soffrono di mal di schiena?

Un episodio minimo può far scaturire il problema ma quel movimento che è


la fase finale di piccoli segni e problemi già presenti da anni.

Cinque categorie di base:


1)NEW USE: “nuovo uso”. Causa comune: quando si comincia una nuova
attività; fare un qualcosa che non si è mai fatto prima
2)MISUSE: “uso sbagliato”. Effetto cumulativo dell’uso sbagliato del corpo
per un lungo periodo di tempo. Poca consapevolezza del proprio corpo e
dell’allineamento posturale. Risultato dei nostri modelli di movimento
sbagliati.
3)OVERUSE: “usare troppo”. Uso ripetitivo di un gruppo di muscoli che
crea nel corpo un disequilibrio, un’asimmetria, un bilanciamento
sbagliato. Uso eccessivo delle stesse articolazioni o degli stessi muscoli.
Ripetitività gestuale.
4)ABUSE: “abuso”. Spingere il corpo oltre richiedendo troppo. Pesi troppo
pesanti. Movimento di scatto troppo rapido. Allungamento eccessivo.
5)DISUSE: “poco uso”. La mancanza di esercizio può non causare un
problema di schiena, ma il problema può arrivare quando si fa
un’attività che richiede un certo grado di flessibilità, forza, che però noi
abbiamo perso nel tempo non facendo più esercizio.
Recupero della Piena Attività

Controllo/Funzione muscolare

Stabilizzazione dinamica-Postura

Flesssibilità

Propriocezione

Forza e resistenza

Dolore

Range di movimento
Disequilibri posturali

Core Stability e modello riabilitativo


FUNZIONE MUSCOLARE

Bisogna ri-allenare la durata di mantenimento.


La capacità di mantenere a lungo il lavoro tonico per
la stabilità deve essere un obiettivo prioritario nel
processo di rieducazione.

In particolare,
il ri-allenamento della capacità di sostenere a lungo
la contrazione tonica di stabilizzazione si dimostra
fondamentale per ripristinare la loro funzione anti-
gravitazionale e per la prevenzione di ricadute
(Hodges & Richardson 1996, Richardson & Jull 1995, Hides 1996)
FUNZIONE MUSCOLARE

Dal punto di vista funzionale occorre:


1)Rieducare funzionalmente il muscolo nella sua
capacità di accorciamento e ri-allenare il
controllo eccentrico, soprattutto nei segmenti
caratterizzati da ipermobilità (congenita o acquisita)
2)Rieducare il controllo dinamico dei movimenti
ampi e veloci generati dai muscoli mobilizzatori
globali
3)Rieducare il controllo della rotazione visto che i
muscoli stabilizzatori globali sono gli unici orientati
anatomicamente in modo da garantire un efficiente
controllo della rotazione
FUNZIONE MUSCOLARE
Nella rieducazione funzionale ottimale
del controllo degli stabilizzatori,
occorre ri-allenare il reclutamento a bassa soglia.

La forza usata per la stabilizzazione deve essere realmente


inferiore al 30% della massima contrazione volontaria
(MCV), in modo da avere la certezza del
reclutamento delle fibre toniche a bassa soglia.

Esercizi ripetuti e con sforzo massimale o comunque superiore


inducono reclutamento di fibre fasiche, che corrisponde ad un
rinforzo muscolare tipo “overload” che si rivelerebbe non solo
inutile per la funzione di stabilizzazione, ma modificherebbe i
pattern di reclutamento fisiologici (realmente funzionali)
generandone di anomali (para-funzioni)
FUNZIONE MUSCOLARE
La strategia che viene comunemente messa in atto in tali
situazioni, consiste
nell’applicare protocolli di rinforzo muscolare per i
muscoli deboli secondo i protocolli di
rinforzo muscolare tradizionale.
Tali procedure non possono impedire il reclutamento
contemporaneo di agonisti e antagonisti-
complementari, per cui il rinforzo avviene sia nel
muscolo che appariva debole, sia nel muscolo
iperattivo-accorciato.
L’incremento di forza non può essere selettivo, risulta mal distribuito e non ripristina
l’equilibrio delle forze necessarie per eseguire un movimento senza sovraccarichi
per le strutture. Se si accetta la tesi che lo squilibrio globale può
contribuire all’insorgenza di dolore e patologie, allora questa
strategia non risulta indicata