LIDROKINESITERAPIA

01 feb 2009 in Riabilitazione a cura di Francesco Ducci

Lidrochinesiologia stata ufficialmente riconosciuta come professione a livello europeo ed lespressione pi avanzata delle metodiche esistenti in ambito acquatico. Con lacqua si instaura quella relazione empatica tra paziente, terapista e lacqua, che genera e favorisce il benessere e la cura di una serie numerosa di patologie. La condizione di scarico ponderale concede al paziente la possibilit di non mettere in atto quel meccanismo di difesa e protezione dellarticolazione lesa, cos frequente sulla terra, che fa s che larticolazione si muova il meno possibile al fine di evitare il dolore. Il paziente, in acqua, prende coscienza delle possibilit motorie della propria articolazione, rilassando la muscolatura, non sentendo dolore e lavorando con ampiezze articolari sempre maggiori. In acqua possibile proporre esercizi che permettano al paziente di lavorare in forma globale e simmetrica, tale da evitare quei problemi che vengono a manifestarsi negli arti o nellemisoma sani, come sovraccarichi di lavoro e compensi posturali, che vanno a sopperire alle carenze funzionali ed al dolore degli arti o dellemisoma malati. Gli esercizi effettuati in simmetria con gli arti permettono al paziente di valutare le differenze esistenti fra larto sano e quello malato, focalizzando lattenzione sullesecuzione del movimento nellarto leso, in maniera da effettuare il movimento in modo ottimale, grazie anche alla condizione di facilitazione meccanica in cui si trova larto malato.

La spinta idrostatica va ad alterare il sistema propriocettivo, con conseguente diminuzione del tono muscolare e facilitazione del rilassamento. Tutto ci obbliga il paziente a mettere in atto una serie di adattamenti, sensoriali e motori, per ritrovare un equilibrio ed un controllo del movimento adeguato allelemento acqua. La nostra esperienza nellidrokinesiterapia ci ha permesso di dare molta importanza al rapporto del paziente con lacqua, attraverso tutte quelle procedure che gli permettono di approcciarsi allacqua stessa, conferendogli tranquillit, sicurezza e confidenza con il nuovo ambiente. Il termine che indica maggiormente lobiettivo da ricercare nel nostro lavoro lACQUATICIT, ovvero il sapere stare in acqua in modo naturale e confortevole, il saper galleggiare, sia in superficie che sotto la superficie. Infine il saper respirare correttamente con naso e bocca. Per essere pi precisi, il nostro scopo sar la ricerca dellACQUATICIT IN PROGRESSIONE, cio lacquisizione di capacit motorie complesse al fine di poter acquisire il massimo di confidenza in acqua con lo scopo di raggiungere gli obiettivi Terapeutici e/o Ricreativi prefissati.

Per raggiungere e progettare un intervento riabilitativo efficace in acqua sfrutteremo le propriet dellacqua, che sono molteplici: - Livello dellacqua: pu determinare la variazione della pressione idrostatica e il galleggiamento del corpo. Si pu progettare e rendere possibile, ad esempio, un recupero progressivo della deambulazione partendo dallacqua alta in galleggiamento senza appoggio e man mano diminuire la profondit attraverso degli ausili, aumentando cos il carico sulla muscolatura degli arti inferiori. - Velocit di esecuzione degli esercizi: lacqua infatti consente di rallentare o accelerare lesecuzione dei movimenti del paziente e quindi stimolare in vari modi e nel suo insieme il suo apparato locomotore. - Prese del paziente: esse sono una parte fondamentale della tecnica dellidrokinesiterapista; infatti servono sia per assistere e trasportare in sicurezza il paziente sia per favorire i suoi cambiamenti posturali in acqua, da prono a supino fino alla stazione eretta. Soprattutto attraverso le prese inizia e si instaura quella relazione e quella comunicazione non verbale molto intensa che unaltra caratteristica importante della terapia in acqua. - Ausili galleggianti: il loro volume e la loro disposizione su diversi punti del corpo del paziente ci consentono di enfatizzare i principi dellidrodinamica. Luso di tavolette, ciambelle, tubi o altri ausili possono far aumentare la spinta di galleggiamento o diminuirla e variare lassetto del corpo in acqua a secondo delle esigenze. Ad esempio possono aiutare un paziente a mantenere una posizione desiderata sostenendone una parte del corpo o, aggiungendo una forza esterna, ad affrontare attivit di potenziamento. Similmente gli ausili come le tavolette, aumentando la superficie possono essere usati per aumentare la resistenza al movimento nel potenziamento muscolare o per rallentarlo, favorendo lapprendimento e il controllo coordinativo da parte del paziente. Lampia possibilit di scelta permette svariate soluzioni nel loro impiego. Gli attrezzi devono essere adattati alle differenti situazioni: da vincolo assoluto a stimolo propriocettivo, da resistenza a facilitazione, da stabilizzatore dellassetto acquatico a suo destabilizzatore, da mezzo ludico a pratica efficace per specifici esercizi.

Tutto questo si realizza grazie alla possibilit di variare il loro volume, la loro forma, la loro posizione e le modalit di utilizzo.

Vengono presentati ora alcuni protocolli di lavoro.

LA GINNASTICA IDROANTALGICA

Finalit La ginnastica idroantalgica una attivit a basso impatto che permette a tutte le persone che, per patologie varie, hanno impedimenti motori di svolgere una attivit fisica idonea e regolare attraverso il rilassamento e il rinforzo dolce. Obiettivi Lo scopo di questa attivit migliorare lo stato di forma delle persone, che da pazienti diventano frequentatori utenti, riducendone gli impedimenti dovuti a dolori, blocchi, limitazioni articolari. Indicazioni indicata alle persone che per problematiche osteo-articolari, in particolare vertebrali, presentano patologie che sconsigliano la pratica di attivit di fitness ad alto impatto. Metodologia di lavoro Lattivit di gruppo con un ristretto numero di persone (6 7 persone) una scelta voluta, in quanto permette di lavorare anche sullaspetto motivazionale. Questo serve allistruttore per poter seguire in maniera ancora pi attenta e differenziata il protocollo di lavoro a seconda della problematica del paziente. La temperatura dellacqua costantemente di circa 32 e la sua altezza pu variare da 120 a 130 cm.

Listruttore o/e il terapista in acqua e, oltre a dirigere la lezione, aiuter le persone ad eseguire gli esercizi. I movimenti devono essere lenti ed ampi; fondamentale il controllo della postura durante lesecuzione degli esercizi anche attraverso la respirazione. Si useranno tutti gli attrezzi per lacqua come tubi, smile, cavigliere, tavolette, braccioli, ciambelle, manubri, step. Sono di fondamentale importanza i collarini per lesecuzione degli esercizi in posizione supina e le maschere con il boccaglio per gli esercizi in posizione prona.

Progressioni 1- Riscaldamento - lo scopo quello di far conoscenza con lambiente acquatico attraverso camminate in tutte le direzioni, con le braccia che ritmicamente si muoveranno e le accompagneranno. Successivamente si eseguiranno delle camminate con movimenti di coordinazione delle braccia. 2- Sensibilizzazione - sul posto (senza attrezzi) si eseguiranno flessioni laterali, rotazioni del busto con luso delle braccia. Importante linserimento della respirazione nel movimento ritmico del corpo. Si eseguiranno esercizi di coordinazione anche con luso delle gambe. - esercizi di pedalata con galleggiante. 3- Rinforzo - esercizi in galleggiamento seduto con appoggio ad un galleggiante

- spalle alla parere e presa del corrimano

o o o

gambe dorso circonduzioni di una gamba alla volta gambe flesse: torsioni delle ginocchia

4- Allungamento - fronte alla parete con mani che prendono il corrimano ed i piedi appoggiati alla parete - con il tubo sotto il piede 5- Rilassamento - fronte alla parete - in posizione supina con piedi agganciati al corrimano e con galleggianti ( allungamenti, torsioni ed oscillazioni) - in posizione prona afferrando il corrimano - in posizione prona libera con il tubo o galleggiante - apnee libere

Su cosa dobbiamo lavorare

mobilizzazione del bacino (sacro-iliaca) allungamento del rachide respirazioni rinforzo degli addominali rinforzo dei glutei rinforzo degli arti superiori ed inferiori

PROTOCOLLO DI IDROKINESITERAPIA PER LA SPALLA Il paziente inizia il lavoro in acqua appena tolti i punti di sutura. Importante: il lavoro deve essere svolto sempre con le spalle immerse in acqua. Indicazioni per una spalla con recupero normale 1 frequenza 3 volte la settimana (giorni alterni) x 1 settimana (individuale) 2 frequenza 2 volte la settimana x 2 settimane (individuale) 3 frequenza 1 volte alla settimana x 3 settimane (minigruppo) Totale di 10 sedute

Indicazioni per una spalla congelata o con blocco articolare 1 frequenza 3 volte la settimana (giorni alterni) x 2 settimane (individuale) 2 frequenza 2 volte la settimana x 3 settimane (individuale) 3 frequenza 1 volte alla settimana x 3 settimane (minigruppo) Totale di 15 sedute

Nella I fase: - sblocco articolare - scivolamenti sullacqua in apertura e chiusura - controllo dei compensi. - controllo nelle abduzioni ed elevazioni anteriori senza e con galleggiante - movimenti a pendolo con un piccolo peso verso il fondo come scarico Lavoro in posizione: - verticale - supina con sostentamenti.

Nella II fase: - sblocco articolare - scivolamenti sullacqua in apertura e chiusura (come riscaldamento) - controllo corretto dei movimenti in fase attiva con superamento del livello dellacqua - controllo nelle abduzioni ed elevazioni anteriori con galleggiante - aumento dellarticolarit nellextrarotazione e intrarotazione (passiva ed attiva) - movimenti a pendolo con un piccolo peso verso il fondo come scarico - esercizi propriocettivi con ausili - rinforzo dinamico con movimenti subacquei utilizzando ausili con resistenze di varie gradazioni Lavoro in posizione:

- verticale - supina con sostentamenti - prona - in apnea seduti o in ginocchio

Nella III fase - controllo dei movimenti in abduzione ed elevazione antero-posteriore superando il livello dellacqua e raggiungendo il massimo grado articolare - miglioramento della mobilit articolare in intra ed extra rotazione - remate e nuoto a dorso con varie resistenze - rinforzo muscolare tricipiti e pettorali con palla - propriocettiva con palla affondata

Questo protocollo unindicazione di massima del lavoro del paziente. I tempi e i modi possono variare a seconda delle indicazioni dellortopedico e/o fisiatra, delle condizioni di acquaticit del paziente ed infine delle risposte del paziente durante la terapia.

PROTOCOLLO DI IDROKINESITERAPIA PER L.C.A.

Inizio quando la cicatrice si rimarginata e sono stati tolti i punti.

III settimana 1- recupero della deambulazione - camminata in acqua media, in tutte le direzioni 2- recupero dellescursione articolare attiva - in estensione e flessione con galleggianti leggeri (braccioli tubo) - deambulazione in acqua alta con sostentamento dei galleggianti - pedalate - stretching attivo 3- propriocettivit - passaggio di un ostacolo sotto lacqua - sostentamento di una tavoletta sotto il piede - circonduzioni / flessioni ed estensioni del piede 4- potenziamento - slanci della gamba sul piano sagittale - tese c.s. sul piano frontale - flessione con un elastico

IV settimana 1- potenziamento a carico naturale e/o con piccole resistenze in acqua media e poi alta - adduttori e bicipite femorale con elastico - slanci con piccola resistenza alla caviglia (galleggianti) a gamba tesa, sia in acqua alta che bassa - flessione con elastico alla caviglia - sforbiciate antero-posteriori e sul piano frontale a gambe tese

2- recupero dellescursione articolare attiva - in estensione e flessione, con galleggianti leggeri (deambulazione in acqua alta con sostentamento dei galleggianti) - stretching attivo. - deambulazione in acqua bassa con bracciolo alla caviglia 3- propriocettivit - passaggio di un ostacolo sotto lacqua - sostentamento di una tavoletta sotto il piede - circonduzioni / flessioni ed estensioni del piede

V settimana 1- recupero deambulazione - andature in tute le direzioni - camminate con galleggianti alle caviglie in acqua alta e bassa - camminate con aumento della resistenza allavanzamento 2- recupero dellescursione articolare con galleggianti medi sia in flessione che in estensione - deambulazione con galleggianti alle caviglie - flessione con galleggiante sotto la caviglia - flessione con ciambella sotto il piede (posizione step) - flessione posizione in ginocchio, in vasca piccola - estensione con galleggiante sotto la caviglia 3- potenziamento - slanci a gamba tesa in tute le direzioni (con resistenza leggera) - sforbiciate sul piano sagittale e frontale in acqua alta - calciate in acqua bassa senza resistenza - corsa in acqua media

- balzi e skipper in acqua media - slanci a gamba tesa con elastici per quadricipite / bicipite femorale / adduttori -step con ciambelle 4- stretching per tutti i muscoli degli arti inferiori

VI-VII settimana - come la V settimana con aumento delle serie (da 310 a 320) oppure aumento del tempo (da 520 a 5x 45/1) nel potenziamento muscolare - andature in acqua bassa con accenno ad una leggera corsa - nella mobilit articolare, aumento del tempo e dei galleggianti ed in acqua bassa (in ginocchio cercare di far toccare il bacino i talloni).

VIII-IX settimana e seguenti 1- recupero dellescursione articolare in acqua bassa 2- stretching con supporti galleggianti 3- potenziamento - calciate con resistenza elastica media - slanci laterali ed incrociati per adduttori ed ischiocrurali - flessioni per il bicipite femorale con elastici - gambe dorso con e senza pinnette - calciate in verticale con pinnette - sforbiciate in acqua alta con e senza pinnette. In questa fase e nelle successive il potenziamento sar mirato allo sviluppo della resistenza. Mentre il recupero articolare sar intensificato a seconda delle necessit del paziente. Questo tipo di lavoro dovr sempre essere associato ad un lavoro fisioterapico. (Protocollo riabilitativo in acqua sviluppato dal prof. Francesco Ducci in collaborazione con il fisioterapista Ubaldo Biagetti).

METODOLOGIA DI LAVORO NELLE PATOLOGIE DEL RACHIDE

Premessa Lacqua permette di lavorare contemporaneamente in modalit passiva ed attiva. C una prima fase di presa di coscienza del movimento, successivamente loperatore aiuta ad ampliare la mobilit articolare con lintervento manuale. In seguito si far ripetere il movimento in forma libera. Dopo questa fase si far ripetere il movimento con dei galleggianti che aiuteranno ad ampliare il movimento Lacqua ha tantissime potenzialit: si devono conoscere e sfruttare. importante che il paziente esegue il movimento in forma attiva, per poter ristabilire quelle sensazioni (attivazioni cinestesiche) comandate dal sistema nervoso.

1- Ingresso, conoscenza dellambiente, dello spazio ed inquadramento della patologia attraverso la camminata. a- Livello di approccio con lacqua

b- Livello del dolore e sua dislocazione c- Cosa ha gi fatto e suo escursus storico della patologia. Il tutto viene fatto in acqua mentre il paziente cammina. Questo permette al paziente, di mettersi in condizione di rilassamento e prepararsi alla terapia. Per loperatore serve ad inquadrare il paziente, a stabilire liter riabilitativo in funzione della patologia, del grado di dolore e, importante, del grado di acquaticit e confidenza con lacqua. Lo scopo quello di rilassare in toto il paziente ed eliminare stati di tensione secondari instaurati da quelli primari e quindi anche le barriere psicologiche instaurate dalla patologia.

2- Si inizier con la posizione verticale con lausilio di piccoli galleggianti; si eseguiranno dei movimenti in deambulazione e statici di coordinazione allo scopo di permettere al paziente di riappropriarsi del controllo del proprio corpo e fargli scoprire i compensi instauratisi a causa della patologia. 3- In decubito supino: con galleggianti al collo, in zona lombare ed alle gambe: a- Prese - Cervico/ dorsale - Cervicale - Lombo sacrale ( posteriormente e/o frontalmente) - Al cavo popliteo - Alle caviglie b- Oscillazioni laterali con varie ampiezze c- Trazioni d- Torsioni e rotazioni della lombosacrale e- Aperture a chiusure del tronco sulle gambe Lo scopo di questo lavoro quello di far rilassare il paziente e diminuire le tensioni muscolari, liberare le articolazioni oltre che nella sede specifica della patologia anche negli altri distretti. 4- Esercizi di scarico della colonna e di allungamento: - alla parete 5- Esercizi di rinforzo:

- addominali, dorsali, gambe, glutei 6- Esercizi in decubito prono: lo scopo di questo lavoro un ulteriore rilassamento del paziente che, avendo il viso sotto lacqua non sar distratto visivamente dallambiente e potr concentrarsi maggiormente sulle sensazioni che prova migliorando lefficacia ed aumentando il rilassamento. Si lavora sia in apnea (con lo scopo di aumentare il controllo psicologico) che con maschera e boccaglio (situazione che permette di eseguire gli esercizi pi a lungo e di lavorare sulla respirazione: espirando dal boccaglio si faranno lavorare maggiormente i muscoli espiratori e si otterr anche un aumento della capacit ventilatoria). 7- Gli ausili: a- Londotubi: - Stabilit, rinforzo, scarico, propriocezione b- Tavolette: - Stabilit propriocezione c- Ciambelle: - Rinforzo, articolarit, propriocezione d- Cavigliere: - Rinforzo, articolarit, galleggiamento e- Manubri, smile, tubi corti: - Stabilit, rinforzo, coordinazione

LUTILIZZO DELLACQUA DAL PRIMO INTERVENTO AL RAGGIUNGIMENTO DEL BENESSERE FISICO

Ducci F., Giannini S., Barbaliscia I.

Introduzione La metodologia di rieducazione motoria per prevenire ed alleviare patologie posturali e/o ortopediche, prevede un protocollo di lavoro diviso in due parti: una in acqua (denominata idrokinesiterapia) ed una a secco (denominata kinesiterapia).

Lidrochinesiterapia ha in s un valore strettamente fisioterapico, ma anche sociale e ricreativo. Grazie alla parziale assenza di gravit e ad alcune caratteristiche fisiche (viscosit e temperatura) lacqua rappresenta un mezzo ideale per far svolgere ad una persona con limitazione del movimento, esercizi e/o compiti che sarebbero impossibili o comunque difficili da eseguire a secco. In questa comunicazione desideriamo porre lattenzione sui principi generali che dovrebbero essere rispettati per una corretta rieducazione in acqua.

Complementariet La riabilitazione in acqua va considerata parte di un programma riabilitativo ed quindi complementare a tutte le altre metodiche a disposizione. Ci significa che solitamente un paziente non viene trattato esclusivamente in acqua per raggiungere la guarigione o comunque una condizione di miglioramento del suo stato patologico; diciamo che lobiettivo primario quello di fornire autonomia al paziente stesso, cosa che con il solo carico gravitazionale non sempre possibile fare.

Globalit Lesercizio in acqua garantisce al paziente unesperienza di tipo globale che coinvolge la sfera intellettiva, psicologica, sensoriale e motoria. Ci dovuto al fatto che in acqua egli scopre una modalit sensoriale e una motricit diverse da quelle a cui abituato sulla terra. La sensazione quella di essere avvolti, si percepisce il proprio corpo in modo diverso, ascoltandolo e rilassandosi si pu vivere unesperienza veramente piacevole e benefica. Inoltre lattivit motoria in acqua, offre la possibilit di recuperare schemi ed immagini di movimento che, pur parzialmente evocabili dopo il trauma o la malattia, non essendo stati pi esercitati sono stati persi o dimenticati. Gli obiettivi che ci poniamo nel consigliare un ciclo di terapia in acqua sono mirati al completamento della terapia a secco e possono essere cos riassunti:

schema corporeo reintegrazione statica sfruttamento del lavoro eccentrico mobilizzazione/reintegrazione corporee

Adattamento Attraverso un percorso di adattamento alla situazione di immersione, lintervento riabilitativo in acqua ricerca i presupposti per migliorare le condizioni neuromotorie necessarie allautonomia del paziente nella quotidianit. Non necessario saper nuotare e non certo ci che ci si prefigge come obiettivo della riabilitazione in acqua. Nei protocolli riabilitativi in acqua si utilizzano svariate posture, cercando di mantenere a proprio agio il paziente anche durante gli esercizi pi impegnativi. Le posizioni che noi utilizziamo e che risultano pi proficue sono quelle in decubito supino e prono. Un altro aspetto importante quello legato al rilassamento sia come aumento della mobilit articolare, recupero del movimento specifico, che come riduzione del dolore.

Specificit In acqua le reazioni di un corpo sono decisamente diverse rispetto a quanto avviene in palestra o sul lettino del terapista. Si proporranno quindi esercizi che tengano conto delle caratteristiche fisiche della materia liquida, interessanti da sfruttare per gli obiettivi da raggiungere. Importante lavorare in eccentrico utilizzando la muscolatura sinergica (cio lantagonista).

Tempestivit Lutilizzo dellacqua a scopo terapeutico permette al paziente di anticipare linizio della riabilitazione post-operatoria o post-traumatica. Si riducono cos i tempi totali di recupero.

Prevenzione Grazie allo scarico articolare determinato dalla diminuzione dagli effetti della gravit, si riducono sensibilmente gli inconvenienti tipici della fase iniziale della terapia a terra (microtraumi, infiammazioni, versamenti articolari, dolori spesso cause di ritardi del recupero funzionale). Inoltre il recupero dellarticolarit viene nettamente accelerato per effetto del rilassamento muscolare diffuso e lassenza o la netta diminuzione del dolore intra-articolare, evitando cos linsorgenza del meccanismo di blocco articolare di autodifesa, tipico in presenza di carico gravitazionale.

Proposta terapeutica La nostra esperienza ci ha portato a sviluppare una proposta originale che consiste in un percorso globale mirato al recupero funzionale del paziente. Tale percorso suddiviso in tre fasi: 1. fase acuta: se sono presenti stati infiammatori e dolorosi si applicano le terapie pi appropriate; se lo stato del paziente lo permette si affianca alla terapia lidrokinesi con 1 o 2 sedute alla settimana. 2. seconda fase: in cui il paziente ha recuperato quasi in toto la funzionalit e le sedute fisioterapiche si riducono. Si inserisce un lavoro in acqua mirato al recupero cardiocircolatorio, muscolare ed alla dinamicit del movimento. 3. terza fase: in cui il paziente ha terminato le sedute riabilitative e deve attuare tutte quelle attenzioni preventive e conservative, si prospettano due percorsi: - per operati di ricostruzione del LCA (specialmente atleti) si attuano percorsi di ripresa in campo e rinforzo con macchinari. Mentre lacqua viene utilizzata soltanto per il recupero cardiocircolatorio e per lo scarico dopo lavoro in campo.

- per operati alla colonna o protesizzati, proponiamo di svolgere una ginnastica specifica in acqua, oppure il nuoto antalgico.

Ducci Francesco - dottore in Scienze Motorie, Insegnante di Educazione fisica di Scuola Media, Allenatore di secondo livello con Specializzazione in Alta Prestazione, Docente Regionale di Nuoto. Responsabile della preparazione di diverse squadre di nuoto e pallanuoto. Qualifica di Rieducatore in Acqua ottenuta dallEAA. Collabora con il Centro Merseg di Genzano di Roma come responsabile del Recupero Funzionale in palestra ed in acqua presso il Meeting Club.

Giannini Serena - Diploma in Fisioterapista, specializzata in Idrokinesiterapia con lANIK, ha presentato alcuni lavori in convegni sulla riabilitazione post operatoria di protesizzato. Lavora presso il San Raffaele di Velletri. Collabora con il Centro Merseg come responsabile della Ginnastica Posturale e in acqua, specializzandosi sulle patologie del rachide e neurologiche. Barbaliscia Ilaria - dottoressa in Scienze Motorie, Personal Trainer di IV livello. Istruttrice di nuoto di II livello; cultrice della materia TTD attivit motoria nellet evolutiva presso luniversit degli studi di TorVergata. Specializzata nel recupero e nellallenamento funzionale sia a terra che in acqua. Lavora presso il Meeting Club come terapista in acqua nella Ginnastica Idroantalgica.