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EVIDENZE SCIENTIFICHE IN TERAPIA MANUALE SCIENZA RIABILITATIVA 2001; 5,3: 6-11

LEFFICACIA NEL TEMPO DI DUE DIVERSI TRATTAMENTI CONSERVATIVI PER LOMBALGIA: IL METODO MCKENZIE E LA BACK SCHOOL. STUDIO RETROSPETTIVO CON FOLLOW-UP A 3-7 ANNI
CARLA VANTI*, ELENA COSTA**, SILVANO FERRARI***, PAOLO PILLASTRINIw, CRISTINA CULIERSIww

*Fisioterapista, libera professionista. Docente nel Corso di Diploma Universitario-Universit degli Studi di Bologna. Docente S.I.R.I.-Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata. **Fisioterapista. Diplomata nel Corso di Diploma UniversitarioUniversit degli Studi di Bologna. ***Fisioterapista, libero professionista. Docente S.I.R.I.-Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata. w Fisioterapista Coordinatore del Montecatone Rehabilitation Institute Bologna. Docente nel Corso di Diploma Universitario-Universit degli Studi di Bologna. ww Laureata in Scienze Statistiche. Ricercatore.

ABSTRACT Lo studio retrospettivo mira a comparare lefficacia, nel tempo, di due diverse modalit terapeutiche, una individuale (metodo McKenzie) ed una di gruppo (Back School) in pazienti con dolore lombare subacuto e cronico. Lo studio ha incluso 85 pazienti (23 uomini e 62 donne), con et media di 50,8 anni. I pazienti sono stati sottoposti a 10 sedute di trattamento McKenzie o di Back School, sulla base della scelta fatta al momento della visita iniziale dal medico specialista. Il trattamento si svolto negli anni che vanno dal 1993 al 1997; nellanno 2000 sono stati raccolti i dati del follow-up mediante intervista telefonica ai pazienti, effettuata da un osservatore indipendente. Sono state valutate le seguenti variabili: presenza di sintomi al momento dellintervista; numero di recidive; tempo intercorso tra la conclusione del trattamento e la prima ricaduta; sede della ricomparsa del dolore; movimenti e posizioni che aggravano o riducono il dolore, strategie adottate per affrontare la ricomparsa del dolore; prosecuzione degli esercizi di autotrattamento. I risultati hanno dimostrato che il metodo di trattamento McKenzie stato pi efficace per tre variabili su sette (numero di recidive, movimenti e posizioni che aggravano o riducono il dolore, prosecuzione degli esercizi di autotrattamento). In nessuna variabile la Back School si dimostrata pi efficace del metodo McKenzie. Le variabili che non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi sono state: la presenza di sintomi al momento dellintervista; il tempo intercorso tra la conclusione del trattamento e la prima ricaduta; la sede di ricomparsa del dolore e le strategie adottate per affrontare la ricomparsa del dolore.
VOL. 5 N. 3 NOVEMBRE 2001

ABSTRACT This study, a retrospective trial, aims at comparing the long-term efficacy of two different therapeutic methods, an individual (McKenzie method) and a group one (Back School) on patients with sub-acute and chronic lumbar pain. The trial included 85 patients, 23 males and 62 females with an average age of 50.8 years. The patients underwent 10 sessions of McKenzie or Back School treatment according to the choice made by the specialist at the first visit. Treatment was carried out from 1993 to 1997; in the year 2000 an independent observer collected follow up data from the patients by telephone interview. The following variables were evaluated: presence of symptoms at interview, number of recurrences, time elapsed between treatment conclusion and first recurrence, area of pain, movements and postures which modify the comparison of pain, strategies adopted to cope with pain, the continuation of self-treatment training. The results demonstrated that the McKenzie treatment method was better for three on seven variables (number of relapses movements and postures which worsen or reduce pain, the continuation of self-treatment training); no variable gave better results for the Back School over the McKenzie method. The variables which didnt demonstrate significant differences between the two groups were: the symptoms at interview moment; time elapsed between treatment conclusion and first recurrence; area of pain reappearance and the strategies adopted to cope with pain.
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ww INTRODUZIONE La Lombalgia una malattia multifattoriale che causa inabilit ed assenza dal lavoro, con un incremento nel mondo industriale che grava, in maniera significativa, sulla spesa sanitaria (Indhal 1995). Malgrado il grande numero di possibili condizioni patologiche, l85% delle lombalgie classificato come Lombalgia non specifica (Dillingham 1995): questo mostra la difficolt di formulare una diagnosi mirata e, di conseguenza, la difficolt ad attuare uno specifico trattamento. Anche se pare che pi dell80% degli episodi si risolva spontaneamente entro un mese ed il 92% entro due mesi, la ricorrenza di nuovi episodi comune (Carey & Burgess 1999, Hides et al. 1996, Klenerman et al. 1995), ed il 5-10% delle lombalgie diventano croniche (Berwick et al. 1989), incidendo sul sistema sanitario per il 75-90% dei costi totali per questa patologia. Molti studi sono stati effettuati per investigare lefficacia dei diversi approcci terapeutici sia nelle lombalgie acute che in quelle croniche (Bigos et al. 1994, Gerster 2000, Rosen 1994, Spitzer et al. 1987, Workcover Corporation 1993), ma i risultati sono solo parzialmente sovrapponibili. Una storia naturale favorevole della Lombalgia rassicurante (Triano et al. 1995), ma ci non deve esimere dal sostenere ed incoraggiare attivamente il recupero e dallagire per prevenire il dolore e la disabilit cronica. stato sottolineato come luso di esercizi e dellapproccio attivo dia risultati migliori rispetto al non intervento (Cassisi et al. 1989, Lanes et al. 1995, Ljunggren et al. 1997, Ricke et al. 1995). La prevenzione, come parte integrante dellapproccio terapeutico, tra i provvedimenti dimostratisi efficaci in studi scientificamente controllati (Hurri 1989, Kejsers et al. 1991, Lindstrom et al. 1992, Klaber Moffet et al. 1986, Wickstrom & Hyytiainem 1993). Questultima pu espletarsi in: 1) istruzioni preventive individualizzate, inserite come parte integrante del trattamento del singolo paziente (Luetchford 1998, McKenzie 1981, Vanti & Aina 1993); 2) istruzioni preventive, rivolte a quei soggetti che, avendo avuto uno o pi episodi di lombalgia, necessitano di un ritorno al lavoro controllato ma precoce (NASS 1991), attraverso un riallenamento progressivo agli sforzi richiesti dallattivit occupazionale (Nachemson 1996); 3) istruzioni preventive di gruppo, rivolte alle categorie di soggetti a rischio, comunemente conosciute come Back School. Un altro aspetto fondamentale da considerare nel trattamento della Lombalgia
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cronica la mancanza di relazione tra la lesione dei tessuti, i sintomi dolorosi e la disabilit (Waddell et al. 1980; Waddel et al. 1984), per cui, molti autori hanno avanzato la tesi secondo la quale fattori psicosociali si sommano alla disfunzione organica. Le terapie basate su un approccio fisioterapico cognitivo-comportamentale, che mirano ad influire sulle modificazioni del comportamento del soggetto, mediante leducazione, gli esercizi attivi mirati e progressivi ed il riallenamento allo sforzo ed alle attivit quotidiane, sembrano rispondere maggiormente alle necessit di questi pazienti (Alaranta et al. 1994, Bendix et al. 1997, Kankaanpaa et al. 1999, Lindstrom et al. 1992, Linton et al. 1989, Moore et al. 2000, Nicholas et al. 1992, Rose et al. 1997, Van Tulder et al. 2000b). Tra gli approcci che enfatizzano leducazione del paziente e gli esercizi attivi per migliorare la qualit della vita nei pazienti con mal di schiena, il metodo McKenzie e la Back School sono tra i pi conosciuti ed utilizzati dai Fisioterapisti. ww DIAGNOSI E TERAPIA MECCANICA, SECONDO MCKENZIE un approccio di valutazione e trattamento delle rachialgie non specifiche di natura meccanica, basato sulle osservazioni cliniche di Robin McKenzie (1979, 1981, 1991). Nonostante il metodo si basi su un modello teorico ipotetico, la ricerca scientifica continua ad offrire un valido supporto a questa ipotesi (Kuslich 1991, Medcalf et al. 1995, Sheperd 1990, Weber 1994), secondo la quale le rachialgie non specifiche mostrano un comportamento meccanico che pu essere influenzato da posizioni e/o movimenti della colonna vertebrale (Donelson et al. 1990, Donelson et al. 1997, Kopp et al. 1986). La valutazione ed il trattamento sono guidati dalla sintomatologia del paziente; il metodo non mira soltanto a trattare lepisodio in corso, ma il trattamento, individuale e, quindi, personalizzato, rivolto soprattutto alla prevenzione delle recidive. Il paziente impara ad influenzare attivamente la propria sintomatologia tramite esercizi e posizioni specifici ed avvalendosi di presidi quali, ad esempio, il rotolo lombare (Williams et al. 1991). Lo scopo quello di dimostrargli che egli stesso in grado di modificare la sintomatologia e di educarlo a ricorrere agli stessi provvedimenti, sia nella vita quotidiana, sia ogni qualvolta si ripresenti il dolore. Il metodo McKenzie di valutazione e trattamento si dimostrato efficace soprattutto in fase acuta e subacuta (McKenzie 1972), ma anche in fase cronica (Long 1995, Vanharanta et al. 1986).
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ww LA BACK SCHOOL La Back School consiste in consigli ergonomici, suggerimenti per la gestione del dolore e la prevenzione degli stress meccanici. Alcune Back School, sviluppatesi in Italia (EPM 1994) e nel mondo (Lonn et al. 1999), hanno abbinato alla parte teorica leffettuazione di esercizi, integrando laspetto informativo-educativo con quello chinesiterapico. Laspetto terapeutico delle Back School italiane riguarda esercizi di rilassamento, di stretching di alcuni gruppi muscolari (Ischio-crurali, Spinali, Psoas), di rinforzo di altri (Addominali, Glutei, ecc.) e di mobilizzazione attiva (Ferrari et al. 1998). Molteplici studi hanno confermato lefficacia delle Back School. Nentwig (1999) e Van Tulder et al. (2000a) hanno evidenziato che c da limitata a forte evidenza per lefficacia della Back School nelle lombalgie croniche, anche se, in accordo con precedenti opinioni (Koes et al. 1994), hanno riscontrato un basso livello di qualit metodologica ed una notevole disomogeneit tra i vari lavori pubblicati. Van Tulder et al. (1997), Klaber Moffett et al. (1986) e Porteau-Cassard et al. (1999) hanno concluso che la Back School riesce ad agire anche a lungo termine; Di Fabio (1995a) e Di Fabio et al. (1995b) la ritengono pi efficace quando viene accoppiata ad un programma di riabilitazione globale. Alcuni studi hanno confrontato gli effetti a lungo termine del metodo McKenzie e della Back School, in pazienti con Lombalgia. Vanharanta et al. (1986) hanno dimostrato che il metodo McKenzie produce risultati migliori rispetto ad altri metodi, tra cui la Back School. Risultati contrastanti sono stati ottenuti da Cherkin et al. (1998), anche se alcuni aspetti metodologici hanno probabilmente ridotto le potenzialit della Fisioterapia attiva in questo studio. Stankovic & Johnell (1990, 1995) hanno confrontato lefficacia dellapproccio McKenzie rispetto ad una Mini Back School in pazienti con dolore lombare acuto ed hanno evidenziato risultati significativamente migliori rispetto a: ritorno al lavoro nel periodo iniziale; periodo di malattia durante lepisodio iniziale; ricadute durante il primo anno; dolore e ampiezza di movimento. Nel successivo follow-up a 5 anni, i soggetti trattati con il metodo McKenzie hanno dimostrato un numero significativamente minore di ricadute e meno giornate di assenza per malattia. Il nostro studio retrospettivo ha comparato il metodo McKenzie ad un approccio di Back School attivo, valutandone gli effetti a lungo termine. stato utilizzato un metodo di valutazione a distanza tramite intervista telefonica, mezzo che, secondo Cassisi (1989),
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altrettanto affidabile quanto The McGill Pain Questionnaire e The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. ww MATERIALI E METODI Il campione iniziale consisteva in 108 pazienti sottoposti a trattamento fisioterapico negli anni dal 1993 al 1997, 69 dei quali trattati con 10 sedute di Back School (comprendenti esercizi di gruppo ed insegnamenti ergonomici) e 39 con 10 sedute di metodo McKenzie, tutti con diagnosi di Lombalgia, effettuata da un medico specialista, con o senza sintomi irradiati allarto inferiore. Sono stati esclusi dallo studio i soggetti con patologia specifica infiammatoria, infettiva, degenerativa o neoplastica, i pazienti con esiti di trauma, con patologia psichiatrica, con deficit cognitivi e i soggetti di et inferiore ai 18 anni. Tutti i pazienti sono stati ricercati nellanno 2000 tramite telefono, per essere sottoposti ad intervista: 21 pazienti non sono stati rintracciati; 2 pazienti si sono rifiutati di rispondere; 85 pazienti hanno risposto al questionario telefonico. Il campione indagato , quindi, rappresentato da 85 pazienti sottoposti a trattamento fisioterapico negli anni dal 1993 al 1997, 52 dei quali trattati con 10 sedute di Back School e 33 con 10 sedute di metodo McKenzie. Il campione composto da 23 maschi e 62 femmine (Tabella 1), con una maggior rappresentazione delle femmine nel gruppo trattato con la Back School (83%) rispetto al gruppo trattato col metodo McKenzie (58%). La fascia di et compresa tra 25 e 79 anni, con una media di 46 anni nel gruppo trattato con la Back School e 50 anni nel gruppo trattato con il metodo McKenzie (Tabella 2).
Tabella 1-Composizione del campione
Maschio Femmina Totale Back School 9 (17%) 43 (83%) 52 (100%) McKenzie 14 (42%) 19 (58%) 33 (100%) Totale 23 (27%) 62 (73%) 85 (100%)

Tabella 2-Distribuzione per classi di et


25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Totale Back School 0 (0%) 3 (6%) 7 (13%) 5 (10%) 9 (17%) 11 (21%) 3 (6%) 8 (15%) 2 (4%) 2 (4%) 2 (4%) 52 (100%) McKenzie 2 (6%) 2 (6%) 2 (6%) 3 (9%) 6 (18%) 6 (18%) 4 (12%) 5 (15%) 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) 33 (100%) Totale 2 (2%) 5 (6%) 9 (11%) 8 (9%) 15 (18%) 17 (20%) 7 (8%) 13 (15%) 3 (4%) 3 (4%) 3 (4%) 85 (100%)

BIBLIOGRAFIA: 1. Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, Talo S, Ronnemaa T, Puukka P, Karppi SL, Videman T, Kallio V, Slatis P 1994 Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 19(12): 1339-49 2. Bendix AF, Bendix T, Lund C, Kirkbak S, Ostenfield S 1997 Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized, observer-blinded study with one-year follow-up. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 29(2): 819 3. Berwick DM, Budman S, Feldstein M 1989 No clinical effect of back schools in an HMO. A randomized prospective trial. Spine 14(3): 338-44 4. Bigos S, Bower O. et al 1994 Acute low back pain problems in adult. Clinical Practice Guideline N14. AHCPR Publication N 15: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health service, US Department of Health and Human service, Rockville MD 5. Carey K, Burgess JF Jr. 1999 On measuring the hospital cost/quality tradeoff. Health Economics 8(6):509-20. 6. Cassisi JE, Sypert GW, Salamon A, Kapel L 1989 Independent evaluation of a multidisciplinary rehabilitation program for chronic low back pain. Neurosurgery 25(6): 877-83 7. Cherkin DC, Deyo RA, Battie MC, Street JH, Hunt M, Barlow W 1998 A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. New England Journal of Medicine 339: 1021-29 8. Di Fabio RP 1995 Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Physical Therapy 75(10):865-78. 9. Di Fabio RP, Mackey G, Holte JB. 1995 Disability and functional status in patients with low back pain receiving workers' compensation: a descriptive study with implications for the efficacy of physical therapy. Physical Therapy 75(3):180-93. 10. Donelson R, Silva G, Murphy K 1990 The centralisation phenomenon. Its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine 15(3):211-213 11. Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W 1997 A prospective study of centralisation of lumbar referred pain. Spine 22(10): 1115-27 12. EPM 1994 La Back School: Per un efficace trattamento nelle lombalgie. Milano Italy 13. Ferrari S, Pillastrini P, Vanti C 1998 Riabilitazione Integrata delle Lombalgie. Masson, Milano 14. Gerster JC 2000 Medical treatment of low back pain according to evidence-based medicine. Schweiz Rundsch Med Prax 89(15): 619-23 15. HidesJ, Richardson C, Jull G 1996 Multifidus recovery is not automatic following resolution of acute first episode of low back pain. Spine 21(23): 2763-2769 16. Hurri H. 1989 The Swedish Back School in chronic low back pain. 1st Part. Benefits. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 21(1): 33-40 17. Indahl A, Velund L, Reikeraas O 1995 Good prognosis for low back pain when left untempered. Spine 20(4): 473-477

SCIENZA RIABILITATIVA

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La professione dei pazienti, al momento del trattamento, non era significativamente differente tra i due gruppi. Si tratta prevalentemente di persone occupate (59%), seguite da pensionati, casalinghe e studenti (Tabella 3). La sede del dolore, registrata al momento del trattamento, presentava qualche differenza tra i due gruppi (Tabella 4): infatti, nel gruppo trattato con il metodo della Back School cera un maggior numero di pazienti con dolore solo nella zona lombare (21%) rispetto al gruppo trattato col metodo McKenzie (6%). I pazienti con dolore irradiato sopra e sotto il ginocchio erano presenti in misura pressoch uguale nei due gruppi. Nel campione erano prevalenti (58%) i pazienti con dolore irradiato fin sotto il ginocchio. Per la definizione della durata del dolore, stato utilizzato il criterio proposto dalla Quebec Task Force on Spinal Disorders (Spitzer et al. 1987), secondo il quale la fase post-acuta va dai 7 giorni alle 7 settimane e la fase cronica oltre le 7 settimane. Il dolore che i pazienti presentavano al momento del trattamento (Tabella 5) era prevalentemente (86%) in fase cronica; nel gruppo trattato con il metodo McKenzie c una maggior rappresentazione di pazienti in fase sub-acuta (21%) rispetto al gruppo trattato con la Back School (4%). I due gruppi non differivano significativamente per le loro attivit quotidiane al momento dellintervista: si tratta di pazienti tendenzialmente non fumatori, quasi tutti passano alcune ore della settimana a camminare, ma raramente superano le 10 ore;

alcuni dichiarano di andare in bicicletta, ma difficilmente superano le 5 ore settimanali. Solo il 15% dei pazienti riscontra dolore durante lo svolgimento degli hobbies e qualcuno (6% nel gruppo Back School e 9% nel gruppo McKenzie) ha dovuto cessare attivit quotidiane o sportive a causa del dolore. Oltre il 90% dei soggetti ha mantenuto lattivit lavorativa precedente, senza doverla cambiare. Tutti i pazienti sono stati sottoposti, nellanno 2000, ad intervista telefonica da parte di un osservatore indipendente, sulla base di un questionario appositamente predisposto. Dopo aver ottenuto il consenso informato, sono state indagate le seguenti variabili: presenza di sintomi al momento dellintervista; ricadute di dolore; tempo intercorso tra la conclusione del trattamento e la prima ricaduta; sede della ricomparsa del dolore; movimenti e posizioni che aggravano o riducono il dolore; strategie adottate per affrontare la ricomparsa del dolore; prosecuzione degli esercizi di autotrattamento. Lelaborazione dei dati stata effettuata da un consulente indipendente, utilizzando i programmi informatici Excel ed SPSS. Le variabili che presentavano distribuzioni pi significative sono state analizzate con i test statistici di Mann-Whitney e di Wilcoxon. Inoltre, in tutti i casi, stato utilizzato il test del Chi Quadrato come verifica. Nel caso del numero di posizioni e movimenti che migliorano o peggiorano i sintomi, stato usato il test T per campioni appaiati. Il livello di significativit prescelto P = 0,05. ww RISULTATI La presenza di sintomi al momento dellintervista superiore nel gruppo trattato con la Back School (58%) rispetto al gruppo trattato con il metodo McKenzie (45%) (Tabella 6). Dal termine del trattamento, il dolore ricomparso in quasi tutti i pazienti, particolarmente nel gruppo trattato con la Back School (92% dei soggetti contro l85% (Tabella 7). Il numero di ricadute varia a seconda del trattamento effettuato: il gruppo trattato
Tabella 6-Pres. di sintomi al momento dell'intervista
Si No N.d. Totale Back School 30 (58%) 21 (40%) 1 (2%) 52 (100%) McKenzie 15 (45%) 18 (55%) 0 (0%) 33 (100%) Totale 45 (53%) 39 (46%) 1 (1%) 85 (100%)

Tabella 3-Professione dei pazienti


Studente Casalinga Pensionato Occupato N.d. Totale Back School 2 (4%) 7 (13%) 11 (21%) 30 (58%) 2 (4%) 52 (100%) McKenzie 2 (6%) 4 (12%) 7 (21%) 20 (61%) 0 (0%) 33 (100%) Totale 4 (5%) 11 (13%) 18 (21%) 50 (59%) 2 (2%) 85 (100%)

Tabella 4-Sede del dolore


Lombare Irradiato sopra il ginocchio Irradiato fino sotto il ginocchio Totale Back School 11 (21%) 13 (25%) 28 (54%) 52 (100%) McKenzie 2 (6%) 10 (30%) 21 (64%) 33 (100%) Totale 13 (15%) 23 (27%) 49 (58%) 85 (100%)

Tabella 5-Fase del dolore


Fase sub-acuta Fase cronica N.d. Totale Back School 4 (8%) 47 (90%) 1 (2%) 52 (100%) McKenzie 7 (21%) 26 (79%) 0 (0%) 33 (100%) Totale 11 (13%) 73 (86%) 1 (1%) 85 (100%)

Tabella 7-Ricomparsa dol. dopo conclus. trattamento


Si No Totale Back School 48 (92%) 4 (8%) 52 (100%) McKenzie 28 (85%) 5 (15%) 33 (100%) Totale 76 (89%) 9 (11%) 85 (100%)

18. Kankaanpaa M, Taimela S, Airaksinen O, Hanninen O 1999 The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Effect on pain intensity, self-experienced disability and lumbar fatigability. Spine 24(12); 1034-42 19. Keijsers JF, Bouter LM et al 1991 Validity and comparability of studies on effects of back schools. Physiotherapy Theory and Practice 7: 177184 20. Klaber Moffet JA, Chase SM, Portek I, Ennis JR 1986 A controlled prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back pain. Spine 11(2): 120122 21. Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly GP, Atkinson LE, Troup JD, Rose MJ 1995 The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine 15; 20(4): 478-84 22. Koes BW, Van Tulder MW, Van der Windt AWM, Bouter LM 1994 The efficacy of back school: a review of randomized clinical trial. Journal of clinical Epidemiology 47(8): 851-62 23. Kopp JR, Alexander AH, Turocy RH, Levrini MG, Lichtman DM 1986 The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus. A preliminary report. Clinics Orthopaedic and Related Research 202:211-218 24. Kuslich S 1991 The tissue origin of low back pain and sciatica. Orthopaedic Clinics of North America 22(2):181187 25. Lanes TC, Gauron EF, Spratt KF, Wernimont TJ, Found EM, Weinstein JN. 1995 Long-term follow-up of patients with chronic back pain treated in a multidisciplinary rehabilitation program. Spine 20(7):801-6. 26. Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Nachemson A 1992 Mobility, strength and fitness after graded activity program for patients with subacute low back pain. Spine 17(6): 641-49 27. Linton SJ, Bradley LA, Jensen I, Spangfort E, Sundell L 1989 The secondary prevention of low back pain: a controlled study with follow-up. Pain 36(2) 197-207 28. Ljunggren AE, Weber H, Kogstad O,, Thom E, Kirkesola G 1997 Effect of exercise on sick leave due to low back pain. A randomized, comparative, long-term study. Spine 22(14): 1610-17 29. Long AL 1995 The centralisation phenomenon. Its usefulness as predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain (a pilot study). Spine 20(23): 2513-2521 30. Lonn JH, Glomsrod B, Soukup MG,Bo K, Larsen S 1999 Active Back School: Prophylactic management for low back pain. A randomized, controlled, 1-Year follow-up study. Spine 24(9): 865-71 31. Luetchford S 1998 Il metodo McKenzie. In: Riabilitazione Integrata delle Lombalgie. Ferrari S, Pillastrini P, Vanti C. Eds. Masson, Milano 32. McKenzie RA 1979 Prophylaxis in recurrent low back pain. New Zealand Medical Journal 89:22-23 33. McKenzie RA 1972 Manual correction of sciatic scoliosis. New Zealand Medical Journal 76:194-199 34. McKenzie RA 1981 The lumbar

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con la Back School presenta, in media, un maggior numero di ricadute (il valore mediano si posiziona nella fascia Pi di 12 volte, che anche il valore cui si associa la maggior numerosit), mentre i pazienti trattati con il metodo McKenzie accusano un minor numero di ricadute (qui il valore mediano si colloca nella fascia Da 7 a 12 volte, e la classe con maggior numerosit la Da 2 a 4 volte) (Tabella 8). Il tempo intercorso tra la conclusione del trattamento e la comparsa della prima recidiva pare influenzato dal tipo di trattamento. Infatti, il gruppo trattato col metodo McKenzie accusa la comparsa della prima recidiva in media dopo oltre 6 mesi dalla conclusione del trattamento; gli altri pazienti, invece, dopo il primo mese dalla fine del trattamento (Tabella 9). La sede della ricomparsa del dolore simile a quella evidenziata al momento del trattamento: infatti, soprattutto lombare nel gruppo trattato con la Back School (69%), mentre si distribuisce maggiormente tra la zona lombare (30%) e sotto il ginocchio (36%) nel gruppo trattato con il metodo McKenzie (Tabella 10). Per quanto riguarda i movimenti e le posizioni che aggravano o riducono il dolore, va segnalato che alcuni pazienti hanno risposto citando pi di una attivit (Tabelle 11 e 12). Per non perdere queste ulteriori informazioni, si scelto di trattare il dato come risposta multipla, creando 2 nuove variabili: n di attivit che peggiorano e n di attivit che migliorano (Tabelle 13 e 14). Una variazione percentuale di segno negaTabella 8-Num. di recidive dopo conclus trattamento
Una volta Da 2 a 6 volte Da 7 a 12 volte Pi di 12 volte N.d. Totale Back School 1 (2%) 6 (12%) 14 (27%) 25 (48%) 2 (4%) 48 (92%) McKenzie 2 (6%) 10 (30%) 7 (21%) 6 (18%) 3 (9%) 28 (85%) Totale 3 (4%) 16 (19%) 21 (25%) 31 (36%) 5 (6%) 76 (89%)

tivo corrisponde ad una diminuzione del fenomeno: questo risultato particolarmente significativo nel gruppo trattato col metodo McKenzie (Tabella 15). Per quanto riguarda le strategie adottate dai soggetti indagati per affrontare la riTabella 11-Attivit che aggravano il dolore
Risposte multiple Si aggrava seduti Si aggrava flettendosi Si aggrava in piedi Si aggrava camminando Si aggrava sdraiati Non si aggr. in ness. posiz. Back School McKenzie Totale 7 (13%) 6 (18%) 13 (15%) 12 (23%) 15 (29%) 7 (13%) 4 (8%) 2 (4%) 13 (39%) 8 (24%) 3 (9%) 2 (6%) 8 (24%) 0 (0%) 25 (29%) 23 (27%) 10 (12%) 6 (7%) 22 (26%) 2 (2%)

Si aggrava in altre posiz. 14 (27%)

Tabella 12-Attivit che riducono il dolore


Risposte multiple Si riduce seduti Si riduce flettendosi Si riduce in piedi Si riduce camminando Si riduce sdraiati Si riduce in altre posiz. Back School McKenzie 2 (4%) 2 (6%) 1 (2%) 3 (6%) 13 (25%) 11 (21%) 21 (40%) 1 (3%) 3 (9%) 11 (33%) 8 (24%) 9 (27%) Totale 4 (5%) 2 (2%) 6 (7%) 24 (28%) 19 (22%) 30 (35%)

Tabella 13-Num di attivit che aggravano il dolore


1 2 3 N.d. Totale Back School 32 9 3 8 52 McKenzie 19 9 1 4 33 Totale 51 18 4 12 85

Tabella 14-N di attivit che riducono il dolore


1 2 3 N.d. Totale 6 52 Back School 41 5 McKenzie 19 6 1 7 33 Totale 60 11 1 13 85

Tabella 15-Percentuale di miglioramento


Tabella 9-Tempo intercorso tra fine tratt. e 1A ricaduta
Back School 1 mese o meno 8 (15%) Da 1 a 3 mesi Da 3 a 6 mesi Pi di 6 mesi N.d. Totale 16 (31%) 10 (19%) 10 (19%) 4 (8%) 48 (92%) McKenzie 3 (9%) 8 (24%) 5 (15%) 10 (30%) 2 (6%) 28 (85%) Totale 11 (13%) 24 (28%) 15 (18%) 20 (24%) 6 (7%) 76 (89%)

Tot. posiz. che peggiorano Back School McKenzie Prima 61 91 Dopo Variazione % 59 -3% 40 -56%

Totale 152 99 -35% Totale 119 85 -29%

Tot. posiz. che migliorano Back School McKenzie Prima 49 70 Dopo Variazione % 51 4% 34 -51%

Tabella 10-Sede di ricomparsa del dolore


Lombare Da 1 a 3 mesi Da 3 a 6 mesi Pi di 6 mesi Totale Back School 36 (69%) 6 (12%) 5 (10%) 1 (2%) 48 (92%) McKenzie 10 (30%) 5 (15%) 12 (36%) 1 (3%) 28 (85%) Totale 46 (54%) 11 (13%) 17 (20%) 2 (2%) 76 (89%)

Tabella 16-Come stata affrontata la ricomparsa del dolore


Risposte multiple Non ha fatto nulla Autotrattamento Ricorso a trattamento Farmaci Back School McKenzie Totale 13 (25%) 2 (6%) 15 (18%) 21 (40%) 6 (12%) 16 (31%) 17 (52%) 7 (21%) 11 (33%) 38 (45%) 13 (15%) 27 (32%)

spine. Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications, Waikanae, New Zealand 35. McKenzie RA 1991 The cervical and thoracic spine. Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications, Waikanae, New Zealand 36. Medcalf R et al 1995 Discographic outcomes predicted by pain centralisation directional preference: a prospective blinded study. Presented at the North American Spine Society, Washington DC, Oct. 37. Moore JE, Von Korff M, Cherkin D, Saunders K, Lorig K 2000 A randomized trial of a cognitive-behavioural program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain 88(2): 145-53 38. Nachemson AL 1996 Work related low back pain treatment outcomes: the experience in Gothenburg, Sweden. Bull Hosp Jt Dis. 55(4):203. 39. NASS North American Spine Society and Hoc Committee on Diagnostic and Therapeutic Procedures. 1991 Common diagnostic and therapeutic procedures of the lumbosacral spine. Spine 16(10):1161-1167 40. Nentwig CG 1999 Effectiveness of the back school. A review of the results of evidence-evaluation. Orthopaed. 28(11): 958-65 41. Nicholas MK, Wilson PH, Goyen J 1992 Comparison of cognitivebehavioural group treatment and an alternative non psychological treatment for chronic low back pain. Pain 48(3):339-47 42. Porteau-Cassard L, Zabraniecki L, Dromer C, Fournie B. 1999 A back school program at the Toulouse-Purpan teaching hospital. Evaluation of 144 patients. Rev Rhum Engl Ed. 66(10):477-83. 43. Ricke SA, Chara PJ Jr, Johnson MM. 1995 Work hardening: evidence for success of a program. Psychol Rep. 77(3 Pt 2):1077-8. 44. Rose MJ, Reilly JP, Pennie B, Bowen-Jones K, Stanley IM, Slade PD 1997 Chronic low back pain rehabilitation programs. A study of the optimum duration of treatment and comparison of group and individual therapy. Spine 22(19); 2246-53 45. Rosen M 1994 Management Guidelines for back pain. In: Back Pain. Report of a CSAG Committee on back pain. HMSO, London; pp49-68 46. Sheperd J 1990 Patterns of internal disc dynamics, cadaver motion studies. ISSLS, June 13-17, Boston 47. Spitzer WO, Leblanc FE et al. 1987 Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. A monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine 12 (7S): S1- S59 48. Stankovic R, Johnell O 1990 Conservative treatment of acute LowBack Pain. A prospective Randomized Trial: McKenzie method of Treatment versus Patient education in Mini Back school. Spine 15(2): 120-123 49. Stankovic R, Johnell O 1995 Conservative treatment of acute LowBack Pain: a 5-years follow-up study of two methods of treatment. Spine 20(4): 469-472 50. TrianoJJ, McGregor M, Hondras MA, Brennan PC 1995 Manipulative therapy versus education program in chronic low back pain. Spine 20(8): 948-55 51. Vanharanta H et al. 1986

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EVIDENZE SCIENTIFICHE IN TERAPIA MANUALE LEFFICACIA NEL TEMPO DI DUE DIVERSI TRATTAMENTI CONSERVATIVI PER LOMBALGIA: IL METODO MCKENZIE E LA BACK SCHOOL. STUDIO RETROSPETTIVO CON FOLLOW-UP A 3-7 ANNI VANTI, COSTA, FERRARI, PILLASTRINI, CULIERSI

comparsa del dolore, sono state indicate pi modalit di trattamenti, per cui si resa indispensabile la trasformazione della variabile in una a risposta multipla (Tabella 16). La maggior parte dei pazienti ha preferito ricorrere allautotrattamento per affrontare la ricomparsa del dolore, soprattutto nel gruppo trattato col metodo McKenzie (52%). Molti, nel gruppo della Back School, non hanno fatto nulla (25%); il ricorso ai farmaci una soluzione sostanzialmente adottata in egual misura tra i due gruppi.
Tabella 17-Prosecuzione degli esercizi di autotrattamento
Si No N.d. Totale Back School 19 (37%) 31 (60%) 2 (4%) 52 (100%) McKenzie 21 (64%) 11 (33%) 1 (3%) 33 (100%) Totale 40 (47%) 42 (49%) 3 (4%) 85 (100%)

La prosecuzione degli esercizi di autotrattamento decisamente superiore nel gruppo trattato col metodo McKenzie (64%) rispetto al gruppo trattato con la Back School (37%) (Tabella 17). Per approfondire ulteriormente i risultati, sono stati valutati statisticamente i dati, suddividendo i pazienti: per anno di trattamento (1993-1995/1996-1997); per et (pazienti fino a 55 anni/pazienti oltre i 55 anni); per fase del dolore al momento del trattamento (subacuta/cronica); per sede del dolore al momento del trattamento (lombare e irradiato fino al ginocchio/irradiato oltre il ginocchio) e per la presenza o meno di interventi chirurgici pregressi. Lanalisi statistica dei dati non ha mostrato differenze significative rispetto a quanto emerso per lintero gruppo. ww DISCUSSIONE I due gruppi intervistati si presentano sufficientemente omogenei per consentire un confronto a distanza di tempo dal trattamento. In seguito allanalisi statistica dei dati, le variabili osservate non hanno dimostrato differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda: la presenza di sintomi al momento dellintervista; il tempo intercorso tra la conclusione del trattamento e la prima recidiva; la sede di ricomparsa del dolore e le strategie adottate per affrontare la ricomparsa del dolore stesso. Si sono, invece, evidenziate differenze statisticamente significative nel gruppo trattato col metodo McKenzie rispetto al gruppo trattato con la Back School per quanto concerne il numero delle recidive (significativit = 0,005), la prosecuzione degli esercizi di autotrattamento (significativit = 0,031) ed il numero di posizioni che aggravano o riducono il dolore.
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Per quanto riguarda questa variabile, stata calcolata una percentuale di miglioramento del trattamento: lipotesi che lindicazione di un numero minore di posizioni che provocano (o anche che riducono) il dolore sintomo di un miglioramento, in quanto aumentata la possibilit, da parte dei pazienti, di effettuare, senza problemi, le varie attivit della vita quotidiana e di non dover ricorrere a particolari strategie per alleviare il dolore. Una variazione percentuale di segno negativo corrisponde ad una diminuzione del fenomeno: in questo senso si pu anche parlare di percentuale di miglioramento. Tale percentuale risultata particolarmente significativa nel gruppo trattato col metodo McKenzie (significativit = 0,00 per le posizioni che peggiorano e 0,01 per le posizioni che migliorano) rispetto al gruppo trattato con la Back School (significativit = 0,720 per le posizioni che peggiorano e 1,000 per le posizioni che migliorano). Per le tre variabili citate, il metodo McKenzie si rivelato superiore alla Back School. In nessuna variabile la Back School si dimostrata superiore al metodo McKenzie. Anche suddividendo i pazienti per anno di trattamento, per et, per fase del dolore al momento del trattamento, per sede del dolore al momento del trattamento e per la presenza o meno di interventi chirurgici pregressi, lanalisi statistica dei dati non ha mostrato differenze significative rispetto a quanto emerso per lintero gruppo. Anche se la differenza tra i due gruppi intervistati non si dimostrata significativa per tutti i parametri esaminati, i risultati dello studio confermano parzialmente quanto gi evidenziato nei lavori di Vanharanta et al. (1986) e di Stankovic & Johnell (1990, 1995), e cio, che il metodo McKenzie ha prodotto risultati migliori rispetto alla Back School.

McKenzie exercises, back track & back school in Lumbar Syndrome. Orthopaedic Transactions 10:533 52. Vanti C, Aina A 1993 Originalit dellapproccio McKenzie nella valutazione e nel trattamento del dolore lombare. Atti delle Giornate di studio in Patologia e Chirurgia Ortopedica, Bologna 53. Van Tulder MW, Koes BW, Boutler LM 1997 Conservative treatment of acute and chronic non-specific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 22(18): 212856 54. Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW 2000 Back school for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev, HD (2): CD000261 55. Van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJ, Bouter LM, Maljers LD 2000b Chronic low back pain: exercise therapy, multidisciplinary programs, NSAIDS, back schools and behavioural therapy effective; traction not effective; result of systematic reviews Ned Tijdschr Geneeskd, 144 (31): 1489-94 56. Waddell G, Mc Culloch JA, Kummel E, Venner RM 1980 Non-organic physical signs in low back pain. Spine 5: 117-25 57. Waddell G, Main CJ, Morris EW, Di Paola MP, Gray ICM 1984 Chronic low back pain, psychological distress, and illness behaviour. Spine 9: 209-13 58. Weber H 1994 Spine update. The natural history of disc herniation & the influence of intervention. Spine 19 (19):2234-2238 59. Wickstrom G, Hyytiainen K 1993 A five Years intervention study to the reduce low back disorders in the metal industries. International Journal of Industrial Ergonomics 12: 25-33 60. Williams MM, Hawley JA, McKenzie RA, Van Wijmen PM 1991 A comparison of the effects of two sitting postures on back and referred pain. Spine 16(10): 1185-1191 61. Workcover Corporation 1993 Guidelines for the management of back injured employees. Workcover Corporation, Adelaide

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