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https://www.youtube.com/watch?

v=zfWKcTixM6E&list=PL97EmKPw8-
QAzCGkg7KpFqSUAjVUvdKYL
I test di neurodinamica costituiscono una prova fondamentale nella valutazione neurologica
fisioterapica. I nervi reagiscono alle forze meccaniche ma prima di stabilire un test positivo deve
essere esclusa la possibilit di falsa positivit causata da altre strutture non-neurali. Generalmente la
positivit di un test neuro dinamico si stabilisce tramite manovre che diminuiscano la
sintomatologia dolorosa una volta evocata.
Il dolore generalmente il sintomo dominante, anche se non indispensabile; ve ne sono altri come
la debolezza, la paralisi, la parestesia e lanestesia (questultime quasi sempre presenti nelle
sofferenze neuronali).

TEST NERVO MEDIANO:


Prima dellesplorazione neurale dobbiamo verificare se il paziente ha qualche limitazione articolare
dei distretti esplorati.

Paziente in decubito supino o seduto, fisioterapista in piedi sul lato mediale del braccio del paziente.
Allungare completamente il nervo mediano con retrazione e depressione del cingolo scapolare,
estensione e rotazione esterna della spalla, estensione del gomito, avambraccio in supinazione,
estensione del polso, estensione delle dita e inclinazione e rotazione del collo verso il lato opposto;
prima posizionare il braccio e poi il tratto cervicale.
Palpare il nervo nel canale della radice nervosa tra gli scaleni, nello spazio tra clavicola e la prima
costa, nel piccolo pettorale, lungo i muscoli pronatori dellavambraccio e a livello del tunnel
carpale, usando il polpastrello del dito indice o del pollice.
E importante che le eventuali alterazioni sintomatiche siano indicate e interpretate dopo ogni fase
del test utilizzato per valutare sindrome del tunnel carpale, del nervo digitale e probatoria.

TEST NERVO RADIALE:


Il metodo simile a quello impiegato nel nervo mediano.
Questo test indicato per sintomi localizzati nel decorso del nervo radiale o della radice nervosa di
C6 (dolore posteriore della spalla, dolore laterale del gomito, sindrome del tunnel carpale e
sindrome di De Quervain).

Fisioterapista in piedi sul lato posteriore del braccio in abduzione del paziente.
Allungare completamente il nervo radiale con la depressione scapolare, abduzione e rotazione
interna della spalla, estensione del gomito, pronazione dellavambraccio, flessione del polso delle
dita e inclinazione ulnare.
La palpazione del nervo radiale viene fatta tra i muscoli scaleni, tra lunione della prima costa e la
clavicola, piccolo pettorale, faccia anteriore della testa radiale, e tabacchiera anatomica (porzione
radiale dorso della mano sul prolungamento del pollice).
Prima di valutare la tensione neurale si dovrebbe vedere la mobilit di tutte le articolazioni
coinvolte nel tratto per evitare conclusioni fuorvianti.
Il test di normalit neurale deve essere confrontato con laltro lato per non fare errori di valutazione.

TEST NERVO ULNARE:


Questo test viene utilizzato per la localizzazione dei sintomi nel corso del nervo ulnare o
coinvolgimento delle radici nervose C8-T1 (sindrome del tunnel carpale e Guyon).

Paziente supino o seduto, fisioterapista in piedi sul lato mediale del braccio in abduzione del
paziente.
Allungare il nervo ulnare con retrazione e depressione del cingolo scapolare, estensione e rotazione
esterna della spalla, flessione del gomito, avambraccio in supinazione o pronazione, estensione e
inclinazione radiale del polso, estensione delle dita e inclinazione del collo e rotazione verso il lato
opposto. Posizionare il braccio e poi la colonna cervicale.
Palpare il nervo ulnare tra gli scaleno, allincrocio tra la prima costa e la clavicola, pettorale, solco
minore del nervo ulnare nella parte dorsale del gomito, nella curva dellepitroclea e canale di
Guyon.
Prima di valutare lo stiramento del nervo ulnare, esplorare la mobilit articolare dei segmenti
scheletrici.

(Shacklock, M.; Gimnez Donoso, C.; Lucha Lpez, MO , Revista: Fisioterapia, ISSN 0211-5638
Ao: 2007, Volumen: 29, Nmero: 6, Pginas: 288 297- Shacklock, Michael; Neurodinmica
clnica; Editorial Elsevier, Madrid 2007 1 Edicin- Kaltenborn, F.M; Fisioterapia manual
Columna; Editorial McGraw-Hill Interamericana; Madrid 2004; 2 edicin Rodrguez Lpez, C;
Ortigueira Garca, S; Neurodinmica, movilizacin del sistema nervioso: aplicacin en pacientes
neurolgicos; IV Jornadas Universitarias de Fisioterapia y Salud: fisioterapia neurolgica 2007,
pags. 35-48)

Neurodinamica: neurofisiologia e test. Parte 2


luca barni 8 luglio 2014Fisioterapia

Continuando la nostra lezione sulla neurodinamica ci soffermiamo inizialmente sui punti di


particolare vulnerabilit dei nervi che sono:

1. Tessuti molli, tunnel ossei, osteofibrosi: se si genera una compromissione spaziale (specialmente
vicino a parti rigide), si potrebbe creare attrito tra il Sistema Nervoso e le strutture circostanti. Le
sedi pi comuni sono il tunnel carpale per il nervo mediano, i forami intervertebrali per il nervo
spinale e il tunnel di Frohse per il nervo interosseo.

2. Le diramazioni del Sistema Nervoso, in cui un nuovo nervo si stacca dal tronco principale,
specialmente se ad angolo acuto, possono diventare pi vulnerabili poich sono sacrificati alcuni
meccanismi di scorrimento. Esempio di diramazioni sensibili sono lunione dei nervi plantari
laterale e mediale che vanno a formare il nervo digitale plantare comune, fra il terzo e il quarto dito:
se traumatizzato pu insorgere un neuroma (detto di Morton).

3. Sedi in cui il sistema relativamente fisso (punti di tensione) come accade per il nervo peroneo
comune ancorato a livello della testa del perone, e il punto in cui il nervo radiale a contatto con la
testa del radio.

4. Passaggi in prossimit di interfacce rigide, come ad esempio i cordoni del plesso brachiale che
incrociano la prima costa, il nervo radiale nel solco radiale dellomero, o i nervi che attraversano la
fascia plantare.

Vediamo ora la classificazione della lesione del nervo suddivisa in tre tipi:

Neuropraxia Blocco della fisiologica conduzione nervosa allinterno di un assone senza alcuna
interruzione anatomica.
Molti neonati con lesioni del plesso brachiale, lesioni da parto, hanno avuto una neuropraxia; essi
guariscono spontaneamente perch la neuropraxia tende a scomparire nel giro di 4-6 settimane.
Assonotmesi Linterruzione anatomica dellassone con nessuna o parziale interruzione del
tessuto connettivo.
Questo tipo di lesione del nervo richiede una ricrescita dellassone al muscolo bersaglio; necessita
di una considerevole quantit di tempo. Questa ricrescita pu essere inibita dalla formazione di
cicatrici.
I pazienti con assonotmesi possono richiedere trattamento chirurgico a seconda del numero di
assoni interrotti e in base alle cicatrici formate nel sito di lesione del nervo.
Quando un assone interrotto, necessario un tempo di 2-4 settimane prima che inizi a rigenerare.
Gli assoni si sviluppano negli adulti a circa 1 centimetro al mese, il che significa che saranno
necessari molti mesi perch lassone cresca fino ai muscoli delle braccia o delle gambe.

Neurotmesi Completa interruzione anatomica sia dellassone che di tutto il tessuto connettivo
circostante (rottura del nervo).
Questo il tipo pi grave di lesione nervosa e non ha alcuna possibilit di recupero spontaneo. Il
trattamento chirurgico precoce necessario.

Sviluppiamo ora il concetto di punti di tensione, ricordando che, come ho gi avuto modo di
sottolineare nella prima parte dellapprofondimento sulla neurodinamica, quando muoviamo il
corpo anche il sistema nervoso si muove, ma non necessariamente nella stessa direzione. (Smith
1956; Reid 1960; Louis 1981).
Per capire questo concetto prenderemo come esempio il test del sollevamento dellarto inferiore
esteso (straight leg raise, SRL) , test di tensione neuronale meglio conosciuto come test di Lasgue.

Prima di descrivere il test, dobbiamo fare alcune considerazioni: se mettiamo in tensione lintero
nervo (gamba estesa) il movimento dello stesso non pu continuare da un capo allaltro dellarto
inferiore; necessario che ci sia uninversione del movimento da qualche parte. Smith nel 1956
scopr che il nervo sciatico al di sopra del ginocchio si muove in maniera caudale rispetto
allinterfaccia, cosa opposta avviene per la porzione di nervo sotto il ginocchio che si sposta
cefalicamente.
Si capisce che per fare ci ci devono essere punti di ancoraggio del nervo: Louis (1981) scopr
che i livelli vertebrali C6-T6-L4 sono le aree dove non si ha alcun movimento del sistema nervoso.

Ritornando al nostro test SLR, alcuni pazienti lamentano dolore posteriore al ginocchio in zone
dove non ci sono strutture tendinee quindi molto probabilmente stanno indicando un punto di
tensione, nello specifico pazienti con lesione discale lombare potranno avere un dolore
interscapolare e anche al collo per le relazioni dei punti di tensione.

In considerazione clinica sono stati condotti studi, dove risulta che pazienti con disturbi da colpo di
frusta avevano comparsa di dolore iter scapolare e lombare: questi dolori spinali sono spesso vicini
alle aree dei punti di tensione e sono spesso associati a dolore nella regione posteriore del
ginocchio.

Il test SLR fa riferimento a Lasgue (1864): egli affermava che il dolore da sollevamento fosse
scatenato da una compressione del nervo sciatico da parte dei muscoli ischio tibiali;
successivamente Lazarevic dimostr che la dorsi flessione del piede aumentava lintensit della
sciatalgia.

La definizione sollevamento dellarto inferiore esteso (straight leg raise) pi usata e migliore
rispetto a segno di Lasgue o anche test di Lazarevic.

Il test descritto da Forst, che lo denomin test di Lasgue, consiste nel sollevare la gamba estesa
fino alla risposta dolorosa per poi flettere il ginocchio per vedere se il dolore cessa, se abbiamo una
diminuzione dei sintomi, la diagnosi sciatica.

Il paziente messo supino sul lettino dalla parte dellesaminatore che pone una mano sotto il
tendine di Achille e laltra sopra al ginocchio; solleva la gamba tenendo il ginocchio esteso. Il
movimento di elevazione fatto fino alla comparsa del sintomo doloroso. Si consiglia di non
utilizzare cuscini sotto la testa per non influenzare il test, inoltre fondamentale svolgere il test
sullarto controlaterale.

Le risposte negative al test e quindi normali hanno diverse interpretazioni.


Troup (1986) suggeriva che la normale escursione in individui sani fosse tra 50 e 120 gradi. Negli
studi troviamo una media di normalit intorno agli 83 gradi di elevazione.

Con questo test valutiamo linfluenza di problemi discali lombari sul sistema nervoso sottoposto a
trazione.
Al test possiamo aggiungere la dorsi flessione del piede che aumenta ulteriormente la tensione del
nervo (in particolare della componente nervosa tibiale); se si applica anche uninversione del piede
si testa il nervo surale, spesso trascurato ma responsabile di molti sintomi.
Se invece facciamo fare una flessione plantare e uninversione, si aumenter la tensione lungo il
tratto peroneo comune (Nobel 1966), utile da testarsi in seguito a distorsioni croniche e immobilit
prolungate come da gessi.

Analizziamo ora il test di flessione del ginocchio in posizione prona (PKB).


Il test, detto di Wasserman (1919), si esegue mettendo il paziente prono sul lettino con la testa
ruotata dallo stesso lato, lesaminatore afferra la parte inferiore della gamba e flette il ginocchio fino
a una risposta sintomatica predeterminata; normalmente si dovrebbe riuscire a flettere il ginocchio
in modo tale che il tallone tocchi le natiche.

Tale test un test indicativo per pazienti che lamentano dolore di possibile origine neuronale a
livello del ginocchio, parte anteriore della coscia, dellanca e della zona lombare alta.

Maitland (1983) suggerisce durante il test di estendere lanca (in particolare per affezioni del nervo
femoro-cutaneo-laterale); si pu inoltre aggiungere in posizione di decubito laterale la flessione
forzata del busto e della testa (slump test), pu essere utile per fare una diagnosi differenziale per un
problema del sistema nervoso o per strutture diverse.

Analizziamo per lultimo il test di flessione forzata (slump test).


Esso un test abbastanza recente in neuro dinamica.
Inman e Saunders (1942) suggerirono di utilizzare una combinazione di flessione spinale e
sollevamento dellarto: un incremento dei sintomi con laumentare dellescursione del SLR era
indicativo di una patologia lombare bassa, mentre un incremento dei sintomi con la flessione del
tronco era indicativo di una patologia lombare alta. Maitland (1979) ha eseguito uno studio
normativo denominato slump test diventando il fautore del suo impiego nel campo della terapia
manuale.

Lesecuzione del test come descritto vale per un paziente con condizione nervosa non-irritabile.
Nella fase uno il paziente siede dietro sul lettino con le cosce sostenute e ginocchia unite, le mani
del paziente sono unite dietro la schiena senza tensione.
Nella fase due al paziente viene poi richiesto di lasciarsi cadere (slump) in avanti; il sacro deve
rimanere verticale e il rachide cervicale in posizione neutra.
In seguito nella fase tre si chiede al paziente di incurvare il collo portando il mento al petto facendo
una sovrappressione.
Poi nella fase quattro gli viene chiesto di estendere il ginocchio dal lato dellesaminatore, mentre
nella fase cinque di dorsi flettere la caviglia.
Nella fase sei la flessione del collo viene rilasciata lentamente valutando attentamente, come in tutte
le fasi, la risposta provocata.
Nella fase sette la stessa procedura ripetuta per laltra gamba.

Le seguenti risposte sono ritenute normali:


nella fase 2 nessuna risposta, nella fase 3 dolore nella regione di T8 e T9 in circa il 50% dei
soggetti, nello stadio 4 dolore dietro al ginocchio esteso nella zona dei muscoli ischio tibiali
(retrazione), nella fase 5 limitazione parziale alla flessione dorsale della caviglia, nella fase 6, nel
rilasciamento della flessione del collo, riduzione dei sintomi in tutte le regioni.
Come indicazioni il test deve essere utilizzato se ci sono sintomi spinali o se vogliamo iniziare un
trattamento di mobilizzazione nervosa.
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