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L'Ernia Del Disco Lombare

Quando si parla di ernia del disco immediatamente il pensiero corre all’idea di sciatica, che
dell’ernia del disco è il sintomo principale.

La sciatica è una sindrome sensitivo-motoria che interessa il territorio di distribuzione del nervo
sciatico, per irritazione e sofferenza delle sue fibre, indotta di solito da fenomeni compressivi.

Poiché spesso il dolore sciatico si presenta associato al dolore lombare (lombalgia), si parla
comunemente di lombosciatalgia.

Non esistono lombosciatalgie senza cause.

Ma lombalgia e sciatalgia non sono sempre causate solo da ernia discale.

Le cause di dolore lombare e/o sciatalgico vanno riconosciute in una serie di affezioni quali:

• Anomalie congenite del rachide lombare


• Fratture e/o traumi vertebrali
• Ernia dei dischi intervertebrali lombo-sacrali
• Disciti infettive
• Infezioni tubercolari dei corpi vertebrali (Morbo di Pott)
• Spondilolisi e spondilolistesi
• Stenosi del canale vertebrale
• Artriti infettive
• Artrite reumatoide
• Affezioni degenerative (spondilite anchilosante, spondilosi)
• Malattie metaboliche
• Tumori del rachide primitivi o secondari
• Tumori delle radici nervose
• Dolori irradiati da malattie viscerali e vascolari
• Dolori posturali e/o instabilità vertebrali
• Problemi psiconeurotici

In questa sede parleremo unicamente della sciatalgia e della lombalgia di origine discale.

La colonna vertebrale è costituita di blocchi ossei disposti l’uno sopra l’altro mediante
l’interposizione dei dischi intervertebrali

Nella regione lombare della colonna le vertebre sono larghe e compatte perché hanno la funzione di
sopportare il peso del corpo.

Il canale vertebrale è di forma grossolanamente triangolare ed è più piccolo di quello cervicale.

Peduncoli corti e robusti partono posteriormente da ciascun lato del corpo vertebrale e si estendono
posteriormente per formare le incisure vertebrali superiori ed inferiori che nella colonna in situ
formeranno il foro vertebrale in ciascun lato delle vertebre, attraverso il quale passa il nervo spinale,
uno per ogni vertebra e per ogni lato della colonna.

All’interno del foro intervertebrale i nervi spinali sono particolarmente vulnerabili da lesioni che
invadano lo spazio. Tutte le condizioni che alterano la normale configurazione anatomica dei fori
intervertebrali sono note come sindromi da incarceramento delle radici dei nervi e sono tra le cause
più comuni di dolori a carico della regione lombare.

Le vertebre lombari, come quelle delle altre regioni della colonna, hanno due faccette articolari per
ciascun lato, che originano

dall’unione dei peduncoli e delle lamine e sono dirette una in alto, faccetta articolare superiore e
l’altra in basso, faccetta articolare inferiore. Ogni faccetta superiore si articola con quella inferiore
tramite una articolazione diartrosica completa di mucosa sinoviale, capsula articolare e legamenti
capsulati. La faccetta articolare inferiore della vertebra superiore, nell’articolazione, è situata
anteriormente alla faccetta superiore della vertebra inferiore, che nell’articolazione è situata
posteriormente.

I corpi vertebrali adiacenti uno sull’altro sono uniti da un’articolazione anfiartrosica, simile a quella
della sinfisi pubica. Tra un corpo vertebrale e l’altro è interposto un disco fibro-cartilagineo,
costituito da un nucleo polposo interno, circondato da un anello fibroso esterno. Questo disco agisce
come cuscinetto ammortizzante gli urti, la cui azione è esercitata dal nucleo polposo, gelatinoso. Il
disco intervertebrale è scarsamente irrorato dal sangue.

Le vertebre sono tenute insieme da una serie di legamenti importanti: il legamento longitudinale
anteriore, il legamento longitudinale posteriore, i legamenti gialli, i legamenti sopraspinosi, i
legamenti interspinosi.

Il legamento longitudinale anteriore è una fascia ampia e forte di tessuto fibroso posizionato lungo
la faccia anteriore dei corpi vertebrali ed è tenacemente aderente alle vertebre stesse.

Il legamento longitudinale posteriore, più debole di quello anteriore è posizionato lungo la faccia
posteriore delle vertebre, all’interno del canale vertebrale, di cui costituisce quindi la faccia
anteriore.

I legamenti gialli, uno per ciascun lato, sono tesi tra le lamine delle vertebre superiori ed inferiori, si
estendono anche alle faccette articolari e costituiscono la faccia posteriore del canale vertebrale.

I legamenti sopraspinosi sono tesi lungo le estremità dei processi spinosi delle vertebre, mentre
quelli interspinosi sono tesi tra un’apofisi spinosa e l’altra.

Notevole importanza clinica ha la disposizione delle radici nervose.

La prima radice cervicale esce tra l’occipite e l’atlante (la prima vertebra cervicale); questo fa sì che
le radici cervicali siano otto, mentre le vertebre cervicali sono sette. La VIII radice cervicale esce tra
la VII vertebra cervicale e la I vertebra toracica; il primo nervo toracico esce tra la I e la II vertebra
toracica, il XII nervo toracico esce tra la XII toracica e la I vertebra lombare.
Nella regione lombare l’anatomia cambia in conseguenza delle diverse posizioni che il cono
terminale del midollo assume durante le varie età: al terzo mese di vita intrauterina il cono terminale
arriva fino alla punta del coccige mentre alla nascita esso si trova a livello del bordo superiore della
III vertebra lombare. Al V anno d’età il cono terminale si trova a livello della II vertebra lombare ed
in età adulta si trova a livello del bordo inferiore della I vertebra lombare.

Questa migrazione verso l’alto del cono terminale determina che le radici dei nervi lombari si
inclinino verso il basso, ad angolo acuto. La radice del IV nervo esce tra la IV e la V vertebra
lombare ma un’ernia paramediana del disco a questo livello non colpirà la IV radice perché questa è
situata sopra al disco ma colpirà la V radice lombare che decorre verticalmente all’interno del
canale vertebrale. Solo se l’ernia del disco è intraforaminale oppure "far lateral" la IV radice sarà
compromessa dalla compressione.

Un’ernia mediana di L4-L5 provoca una compressione della V radice lombare quando questa passa
verticalmente all’interno del canale vertebrale per uscire tra la V lombare ed il sacro. Allo stesso
modo l’ernia tra la V lombare ed il sacro comprimerà la radice I sacrale e non la V lombare in
quanto questa passa al di sopra del disco intervertebrale a meno che l’ernia non sia intraforaminale.

Il nucleo polposo del disco, composto da mucopolisaccaridi strutturati in una sottile rete di fibre di
collageno, è contenuto al centro del disco ed è circondato dalla parte periferica costituita
dall’anulus, la cui struttura è composta da abbondanti fibre collagene che le conferiscono fermezza
ed elasticità, mentre la parte centrale è di consistenza più blanda e si sposta in tutte le direzioni sotto
la compressione determinata dagli spostamenti del corpo. In questa maniera assorbe le forze che
comprimono il disco e conserva la stabilità necessaria alle vertebre.

La vascolarizzazione del disco è scarsa sin dalla nascita. Fra i 30 ed i 40 anni, la vascolarizzazione
attraverso l’anello, propria dell’età evolutiva, scompare e resta solo una minima vascolarizzazione
mediante piccoli vasi che, dalle limitanti inferiore e superiore dei corpi vertebrali, passa attraverso i
piatti cartilaginei del disco.

Ciò determina una serie di modificazioni biochimiche che si traducono in una degenerazione
dell’anello stesso.

L’ernia discale è quindi una patologia degenerativa: l’età, l’esercizio fisico, traumi ripetuti fanno si
che nell’anello fibroso che circonda il nucleo polposo del disco, si formino delle lacerazioni, più
frequenti nella porzione postero-laterale. Successivamente, allargandosi, queste lacerazioni
assumono disposizione radiata in modo tale che favoriscano lo spostamento e la migrazione del
disco.

Il primo fenomeno degenerativo a carico del disco è la riduzione in altezza del disco stesso
determinata soprattutto dalla riduzione del contenuto idrico per variazioni biochimiche dei
mucopolisaccaridi.

La riduzione in altezza del disco determina sub-lussazione a carico delle articolazioni


interapofisarie delle faccette, la quale determina quindi l’insorgenza di dolore lombare.

Tutte le anomalie posturali (cifoscoliosi, ginocchio e piede varo o valgo, vertebre di transizione,
piede piatto o cavo) che alterano il normale assetto della colonna, accelerano la degenerazione
discale.
La degenerazione dell’anello con un nucleo polposo teso ed elastico, consente la fuoriuscita o
"erniazione" del nucleo stesso.

Il nucleo polposo può erniare dentro il corpo vertebrale, in senso verticale, sopra o sotto il disco; la
compressione sulle limitanti vertebrali superiore ed inferiore può dare origine alle ernie
intraspongiose od ernie di Schmorl.

Il nucleo polposo può erniare all’interno del canale vertebrale o dei forami intervertebrali.

A seconda della sede all’interno del disco, il nucleo polposo può determinare un semplice
rigonfiamento dell’anulus senza che l’anulus stesso venga ad essere lacerato: protrusione o
"bulging" discale.

Il nucleo polposo può determinare una lacerazione solo dell’anulus ma senza lacerare il legamento
longitudinale posteriore: ernia contenuta.

Se l’ernia lacera oltre che l’anulus fibrosus anche il legamento longitudinale posteriore, senza però
perdere contatto con il disco, allora l’ernia si dice espulsa.
Se l’ernia, dopo aver lacerato anulus e legamento, perde contatto con il disco, si dice ernia
sequestrata ed in questo caso potendo spostarsi libera entro il canale vertebrale, può salire o
scendere, venendo ad assumere la forma dell’ernia migrata in alto o in basso.

L’ernia si può posizionare orizzontalmente all’interno del disco in una situazione mediana,
paramediana destra o sinistra, foraminale, intraforaminale o "far lateral" se è uscita dal forame
intervertebrale.

Si calcola che circa l’80% della popolazione adulta abbia sofferto almeno una volta nella sua vita di
lombalgia. Circa il 30% di questo gruppo ha sofferto di sciatalgia in modo più o meno ricorrente e
nel 90% di questo gruppo sarà necessario un trattamento medico o chirurgico.

La maggiore incidenza si ha nell’età dai 30 ai 40 anni, Le donne vanno incontro a sciatalgia con un
ritardo rispetto agli uomini di circa 8-10 anni.

Il dolore lombare e quello sciatico possono insorgere subdolamente quando l’ernia si forma
lentamente, ma se invece la formazione dell’ernia è lenta, allora il dolore passa attraverso vari gradi,
dal dolore lombare localizzato, alla lombosciatalgia ed alla sciatica vera e propria.

Il quadro clinico generalmente inizia con un dolore lombare o lombosacrale a comparsa episodica e
della durata di 3-5 anni.
Successivamente il dolore diventa più prolungato ed intenso ed inizia ad irradiarsi verso uno degli
arti inferiori, lungo la faccia posteriore o postero-esterna della coscia e/o della gamba.

In questo periodo compaiono anche delle parestesie (formicolii) o disturbi della sensibilità con la
stessa sede di irradiazione del dolore.

Il dolore è acuito da alcuni atti fisiologici, come durante la tosse od il torchio addominale (manovra
di Valsalva: aumento della pressione addominale nell’atto dello sforzo durante la defecazione).

La compromissione motoria è molto meno rara della compromissione sensitiva e riguarda


principalmente la dorsiflessione del piede che non può essere elevato, in modo tale che il paziente
spesso inciampa per un piede "cadente".

Nelle varie fasi della malattia si possono avere aspetti caratteristici del dolore:

• Dolore improvviso ed intenso ad irradiazione sciatica (dovuto


all’improvvisa fuoriuscita di materiale discale; il dolore
aumenta con la manovra di Valsalva; spesso è accompagnato
da contrattura dei muscoli paravertebrali.
• Dolore lombare o sacrale senza irradiazione: dolore
intermittente ed irregolare, spesso acuito dalla manovra di
Valsalva;
• Claudicatio neurogena: dolore diffuso ad entrambi gli arti
inferiori con parestesie e disestesie diffuse, causato da
irritazione della "cauda equina" (la parte terminale del cono di
radici lombare); la deambulazione prolungata è impedita dal
dolore;
• "Sindrome della cauda equina": in rapporto a grosse ernie
lombari mediane, caratterizzata da dolore perianale, difficoltà
ad urinare, ritenzione urinaria improvvisa, disturbi della
deambulazione, dolore alla faccia posteriore di entrambi gli
arti.

La sintomatologia clinica, oltre alla contrattura della muscolatura paravertebrale ed alla limitazione
della motilità della colonna specie in flesso-estensione ed in rotazione, all’atteggiamento
caratteristico del rachide, che presenta convessità verso il lato sofferente ed alla deambulazione
caratteristica per leggera flessione dell’arto colpito con deficit della flesso-estensione plantare, è
caratterizzata dal dolore irradiato che assume caratteristiche diverse a seconda della radice colpita.
Le radici colpite con maggior frequenza sono la L5 (ernia dello spazio L4-L5) e la S1 (ernia dello
spazio L5-S1). Con minor frequenza è colpita la radice L4 (ernia dello spazio L3-L4)

• Radice L5 – il dolore è irradiato dal gluteo alla faccia postero-


esterna dell’arto inferiore, fino ad arrivare al malleolo esterno,
al dorso del piede ed al primo dito. Se vi è paresi, questa è a
carico della dorsi-flessione del piede con piede cadente ed
andatura steppante. Il paziente non riesce a camminare sui
talloni per insufficienza del tibiale anteriore. Non si hanno in
genere variazioni dei riflessi osteo-tendinei ma vi può essere
ipo-reflessia dell’achilleo dal lato colpito, se l’ernia interessa
più di una radice.
• Radice S1 – il dolore, le parestesie e/o l’ipoestesia interessano
il gluteo la faccia posteriore, arrivando al tallone ed al bordo
esterno del piede, fino al IV e V dito. Se vi è paresi, questa è a
carico dell’estensione plantare del piede per insufficienza dei
peronei (deambulazione tallonante e dolorosa). Il paziente non
è in grado di camminare sulle punte per insufficienza del
gastrocnemio. Vi è abolizione del riflesso achilleo o marcata
ipo-reflessia dello stesso.
• Radice L4 – Il dolore è a livello della faccia anteriore della
coscia, del ginocchio, fino alla regione tibiale anteriore. Se vi
è paresi questa è a carico del quadricipite (flesso-estensione
del ginocchio (perimetria della coscia!). Il paziente riferisce
difficoltà nel salire le scale. Vi è ipo-reflessia o abolizione del
riflesso rotuleo.

Le manovre di stiramento del nervo sciatico determinano dolore.

Molto nota è la manovra di Lasègue (sollevamento della gamba estesa a paziente supino con
comparsa di dolore tra i 30° ed i 60°.

Segno di Neri I: Evocazione od accentuazione di dolore radicolare (lombare od irradiato) quando al


paziente, in posizione supina e con gli arti estesi, si flette bruscamente la testa sul tronco.

Segno di Neri II: Evocazione od accentuazione di dolore radicolare (lombare od irradiato), quando
al paziente in posizione eretta, si fa flettere il tronco in avanti. Il paziente, per evitare lo stiramento
radicolare, tende a flettere la gamba sulla coscia dal lato colpito. Nelle lombosciatalgie da
irritazione grave della L5 e della S1 è quasi sempre positivo.

Segno di Wassermann - Boschi: Evocazione ed accentuazione del dolore radicolare (lombare od


irradiato), quando al paziente sdraiato sul letto in posizione rpona, si flette lentamente la gamba
sulla coscia. E' chiamato "segno della L3" perchè è quasi sempre positivo in caso di irritazione di
L3 ed L4

Segno di Bragard si ha dolore con la dorsi-flessione del piede a gamba estesa.

Dolore di tipo sciatalgico con la pressione digitale diretta sul collo del perone, sulla faccia esterna o
antero-esterna della gamba (muscoli peronei), sulla doccia pre-malleolare e sull'apice del malleolo
esterno (irritazione della L5. territorio di distribuzione dello SPE).

Dolore di tipo sciatalgico con la pressione digitale diretta sulla faccia posteriore dei glutei, sulla
faccia posteriore e mediana della coscia e della gamba, sulla dociia retromalleolare esterna e del
tendine di achille stretto tra due dita (irritazione di S1: territorio di distribuzione dello SPI).

Anche dolore di tipo sciatalgico quando a ginocchio flesso si comprime lo spazio popliteo.

Con il segno di Strumpell - Naffziger si evoca dolore lombare ed irradiato per compressione diretta
delle due vene giugulari.

Prima di passare agli ultimi ritrovati tecnici della neuroradiologia, è preferibile eseguire prima
immagini radiografiche dirette di tipo tradizionale, con proiezioni in antero-posteriore, laterale,
obliqua destra e sinistra per i forami intervertebrali. Le radiografie dirette forniranno preziose
indicazioni sulle alterazioni malformative, post-traumatiche, degenerative della colonna lombo-
sacrale.

La diagnosi radiografica trova il suo massimo nell’esecuzione della Risonanza Magnetica Nucleare
(RMN) ma anche la TAC offre un ottimo imaging nella patologia discale.

Oramai superata è la mielografia opaca. In alcune situazioni può essere indicata una mielo-TAC
(studio combinato mediante mezzo di contrasto intradurale ed esame tomografico computerizzato.

Il trattamento dell’ernia discale in prima istanza deve essere assolutamente medico e fisioterapico.

Il trattamento medico è abbastanza standardizzato: antidolorifici, FANS (Farmaci Anti-


infiammatori Non Steroidei), miorilassanti, vitamine B1- B6 e B12.

Assolutamente da evitare i farmaci cortico-steroidei (cosiddetto cortisone).


Solo dopo riposo a letto assoluto e trattamento medico per almeno 30 giorni di terapia, se la
sintomatologia non è migliorata si può passare ad altre forme di terapia non invasiva.

Dopo il trattamento medico o in aggiunta ad esso vanno eseguiti trattamenti fisio-terapici prescritti
da un esperto fisiatra e trattamenti del tipo chiropratico (manipolazioni vertebrali).

Successivamente a questi trattamenti, se la sintomatologia non fosse ancora regredita, si può


praticare la stimolazione elettrica trans-cutanea (TENS), l’ozonoterapia (trattamento con
infiltrazioni paravertebrali di ossigeno nascente).

L’intervento chirurgico deve essere "l’ultima spiaggia" per il paziente affetto da ernia discale.

Le indicazioni devono essere assolute:

• Ernia espulsa o migrata.


• Ernia iperalgica ed assolutamente resistente a trattamenti
prolungati non invasivi.
• Deficit neurologici.
• Disturbi dell’alvo e/o della minzione.

La terapia chirurgica va effettuata con tecnica microscopica mini-invasiva (emi-laminectomia


parziale, microstrumentazione) o recentemente con tecniche endoscopiche mini-invasive.

In disuso sono la chemionucleolisi e la nucleo-aspirazione del disco.


Storia naturale

Sono stati eseguiti studi sulla storia naturale dell'ernia del disco ossia su come evolve questa lesione
con il passare del tempo se non viene operata.

Inanzitutto è dimostrato che si può avere degenerazione discale in assenza di qualsiasi sintomo.
Tuttavia, quando si presenta il dolore, questo può essere causa di rilevante disabilità

Numerosi studi radiologici hanno dimostrato che in pazienti non operati per ernia discale, questa si
rimpiccolisce con il tempo. In uno di essi sono stati studiati 32 pazienti e nel 62% l'ernia è regredita,
anzi quanto maggiore erano la degenerazione del disco e il volume iniziale dell'ernia, tanto
maggiore è stato il decremento del frammento estruso. Nonostante si pensi, che pazienti con lesioni
molto voluminose siano candidati preferenziali per la chirurgia, si è visto che questi hanno più
probabilità di vedere migliorare spontaneamente le loro ernie e di avere un alta percentuale di
miglioramento con trattamenti non invasivi. E molto interessante notare che il miglioranmento
clinico avviene anche in assenza della regressione alle immagini radiologiche dell'erniazione.

L'ernia sintomatica (ossia responsabile di dolore irradiato all'arto inferiore) si osserva maggiormente
tra i 30 e 50 anni. Non si hanno dati sulla percentuale di persone che presentano ernie asintomatiche
nelle varie fasce di età.

Fattori di rischio per l'insorgenza di ernie sintomatiche sono la guida di autoveicoli, l'attività
sedentaria, le vibrazioni, il fumo, una gravidanza a termine immediatamenet precedente, l'inattività
fisica, l'eccesso di peso, la statura alta. Per quanto riguarda l'attività lavorativa, si è visto che esiste
un rapporto proporzionale tra l'insorgenza di ernia snitomatica e il divario tra forza richiesta e forza
posseduta dall'individuo. Avere una buona forma fisica aiuta poco e niente nel prevenire
l'insorgenza di ernia sintomatica, ma aiuta invece nella riabilitazione del paziente operato di ernia.

La maggioranza dei pazienti affetti da ernia sintomatica hanno avuto un episodio lombalgica nella
terza decade di vita, abitualmente connesso ad un trauma. I disturbi dolorosi irradiati si sono
manifestati in media dopo 10 anni. Il 70% di questi è migliorato nell'arco di 4 settimane con terapie
non invasive e, di questi, il 60% è tornato al lavoro nello stesso periodo. Circa il 90% dei pazienti
trattati con steroidi per os o per infiltrazioni locali, agopuntura, terapie fisiche sono risultati guariti
dal dolore nell'arco di 1 anno; solo il 10% ha dovuto fare ricorso alla chirurgia.

Confrontando due gruppi di pazienti affetti da ernia sintomatica e con indicazione chirurgica (legata
a deficit neurologici minori) al limite e incerta si è visto che il decorso clinico di quelli operati era
migliore rispetto a quello dei non operati (90% contro 60%) fino a 4 anni dopo l'insorgenza dei
sintomi; gli operati guarivano più rapidamente, ma a 10 anni di distanza i risultati finali erano
identici nei due gruppi (regressione pressocchè completa del deficit motorio e persistenza di deficit
sensitivi identica). L'unico fattore prognostico sfavorevole è stata la persistenza di sintomi dopo tre
mesi dall'esordio, per cui appare opportuno eseguire l'intervento prima di questo periodo. Dopo
l'intervento i risultati migliori riguardano il miglioramento del deficit motorio, quello sensitivo è
scarsamente responsivo. Soltanto il 25% dei pazienti che vengono rioperati per recidiva allo stesso
livello e lato seguiti per tre anni hanno avuto un risultato favorevole..

I risultati dell microdiscectomia sono identici a quelli della discectomia tradizionale. I risultati della
discectomia percutanea sono inferiori a quelli della discectomia tradizionale o chemionucleolisi.

da "Lumbar disc disease: the natural history" di N.G.Baldwin in Neurosurgical Focus, 13,2,2002
Danno da ernia discale alle strutture nervose

Il danno può manifestarsi con diversi gradi di gravità in base alla sede in cui si trova l'ernia.

Le ernie mediane, generalmente, sono innocue. Da un canto non causano dolori irradiati agli arti
inferiori perche sono posizionate lontano dalle radici nervose, da un altro canto la compressione sul
sacco durale non determina disturbi perchè, a canale spinale sufficientemente ampio, le radicole
contenute nel sacco durale non arrivano ad essere compresse. Tuttavia, se le ernie sono molto
grandi, se il canale è già stretto di per se, specie se l'ernia si forma in corrisondenza del disco di
L1/2, L2/3 o L3/4, ove il sacco durale è più stipato di radicole, si può avere una importante
compressione degli elementi nervosi e si possono determinare paralisi degli arti inferiori a carico
dei muscoli che comandano i movimenti dei piede sulla gamba e delle dita dei piedi, che sono
associati a disturbi della sensibilità all'interno delle gambe, delle cosce e delle regioni perineali
nonchè a disturbi della minzione e defecazione (Sindrome della cauda equina).

Le ernie laterali determinano abitualmente dolore irradiato all'arto inferiore dello stesso lato.
Talvolta, se la compressione è importante, si può determinare un deficit motorioe/o sensitivo
radicolare, che varia secondo i muscoli ai quali è diretta quella radice e ai territori cutanei che ad
essa afferiscono. I deficit motorio più eglatanti sono la paralisi dei movimenti di flessione in alto del
piede e dell'alluce (radice L5) o di flessione plantare del piede e delle dita (radice S1). Il deficit
motorio si manifesta come formicolii o ridotta sensibilità alla faccia dorsale (L5) o plantare (S1) del
piede o, caratteristicamente, con l'improvvisa cessazione del dolore irradiato all'arto inferiore.

L'esame clinico non è abbastanza sensibile ad accertare forme minori di paralisi delle radci nervose
perchè avvengono dei meccanismi di compenso. L'esame elettromiografico ci indica il grado di
sofferenza (lieve, modearata, discreta, severa) e la presenza di denervazione (ossia di danno alle
fibre nervose).

Indicazioni all'intervento per ernia discale

L nostra esperienza di reparto ci ha portato a consigliare l'intervento quando il dolore radicolare


irradiato all'arto inferiore, accertato che vi sia un rapporto di causa ed effetto con l'ernia,

• duri da circa 2 mesi, nonostante l'effettuazione di adeguate terapie mediche, fisiche, di


infitrazioni antalgiche o di altre tecniche comprovate (il periodo può essere ridotto su
richiesta del paziente in caso di importanti vincoli temporali) e/o
• sia correlato ad importanti deficit neurologici

Complicanze post-operatorie

Uno dei motivi, per cui si attende un certo peiodo di tempo, in un paziente con dolore irradiato da
ernia lombare, è dovuto proprio al fatto che essere operato di ernia non significa assolutamente
essere guariti dalla malattia responsabile dell'ernia stessa, la degenerazione artrosica. Questa fa si
che si che l'ernia possa colpire altri dischi lombari o lo stesso disco controlateralmente. Senza
dimenticare, che l'asportazione dell'ernia elimina soltanto una delle tante cause di dolore radicolare;
dolori del tutto identici possono essere, infatti, determinati da flogosi delle faccette, stenosi del
canalei foraminale o lombare, instabilità ecc.i Inoltre, gli interventi di asportazione dell'ernia
lombare, anche se effettuati in microchirurgia e dal migliore chirurgo del mondo, sono gravati di
una discreta percentuale di complicanze a distanza, alcune molto serie, che ripropongono il
problema dolore in misura ancora più impegnativa.
Utilissima anche la somministrazione dei farmaci anti-infiammatori mediante infiltrazioni
anestetiche loco-regionali medicate, che vengono mirate sulla lesione o sulle radici o nervi che da
essi si propagano. La somministrazione è unica, o ripetuta dopo 14-20 giorni, e si può applicare
anche a pazienti diabetici e con ulcera peptica.
L'ernia Discale Lombare

Il mal di schiena o colpo della strega colpisce un enorme percentuale della popolazione, uno o più'
volte durante la loro vita. Secondo studi scientifici e' il disco stesso la causa più' comune del mal di
schiena cronico e un altro studio conferma che il più comune tessuto di origine del dolore, sono le
fibre esterne del disco e dal legamento posteriore longitudinale.

Cosa è l'ernia al disco?

Si puo' avere anormalita' del disco, senza sentire dolore?

Cosa puo fare la chiropratica?

Ricerche

Ma l'ernia rientra?

Cosa e' l'ernia al disco?

Le 24 vertebre della colonna vertebrale sono separate una dall' altra da un cuscinetto di cartilagine
chiamato disco intervertebrale. Il disco e' composto da uno strato duro esternamente e da un interno
soffice che serve per ammortizzare i vari urti e sforzi che deve subire quando ci si muove e si
sottoporre la schiena a stress vari. Il disco e' soggetto a lesione e degenerazione con passare del
tempo. Certe attività' e tipi di lavoro aumentano il rischio che il disco sarà' danneggiato. Quando il
materiale soffice del disco fuoriesce da una debolezza o lacerazione dello strato esterno, si dice che
il disco e' erniario.

Ci sono varie categorie come il bulging, la protrusione e l'ernia vera e propria che indicano quanto e
grave la lesione del disco, pero' in pratica questi termini indicano semplicemente che il disco non e
più' in condizione e/o posizione normale.

Disco intervertebrale sporgente

Ernia del disco


Il dolore e' causato dall'irritazione dei nervi della colonna vertebrale e dei tessuti molli che si
trovano vicino al disco.

L'ernia crea spesso dolore nel gluteo e nella gamba(sciatica) e spesso nel tossire e nello starnutire
provoca dolore molto forte.

A volte si ha difficoltà a camminare sul tallone o sul la punta del piede perché' c'e' debolezza

muscolare dovuto all'ernia e in casi estremi si po' anche perdere il controllo della vescica.

Si puo' avere anormalità' del disco, senza sentire dolore?

Secondo uno studio scientifico (Magnetic Resonance Imaging Of The Lumbar Spine In People
Without Back Pain, The New England Journal of Medicine ,July 14,1994;vol.331, nr.2) e possibile.

Lo studio, condotto da Richard Deyo della Università' di Washington a Seattle, ha preso in esame
per la prima volta colonne dorsali non di persone sofferenti ma di 98 volontari che non avevano mai
lamentato il minimo mal di schiena. Si e' scoperto che il 75 per cento di loro avevano deformazioni,
ernie e altre anomalie. Difetti che, evidenziati da una RMN in una persona che lamenta dolore,
vengono nella maggior parte dei casi operati. Secondo Deyo invece, molto spesso non c'e un
rapporto di causa effetto tra difetto e dolore: solo pura coincidenza.

Se studiamo le lesione discale, troviamo risultati sorprendenti :

• 36% delle persone senza dolore hanno mostrato i dischi normale a tutti livelli.
• 52 % delle persone senza dolore hanno mostrato bulging almeno a un livello.
• 27% delle persone senza dolore hanno mostrato protrusione a un livello.
• 1% delle persone senza dolore hanno mostrato una ernia vera e propia.

Cosa puo' fare la chiropratica ?

Il fattore essenziale nella cura di tutti i tipi di problemi dei dischi e' di seguire l'evoluzione durante il
periodo di cura in modo da arrestare il peggioramento della situazione e da prevenire ricadute,
quando sia possibile una correzione completa.

Durante la visita il chiropratico vi chiede quali sono i vostri sintomi e quali attività' possono
peggiorare il vostro dolore per capire quali sono le cause della perdita funzionale e cosi' anche che
cosa causa vostro dolore.
Il chiropratico usa la sua esperienza e preparazione per valutare il vostro singolo caso. Il
chiropratico concentra la sua attenzione sulle le cause dell' ernia stessa, cioè l' errato funzionamento
muscolare attorno al disco e una cattiva funzionalita' meccanica, che causa

problemi al sistema locomotorio. Il chiropratico usa le sue tecniche per creare un nuovo equilibrio
funzionale in una maniera sicura ed efficace cosi' che lo stress sui vostri dischi e' ridotto al minimo,
il dolore diminuito, le strutture lesionate avranno la possibilità' di guarire e il paziente puo' tornare a
funzionare normalmente.

Comunque, la cosa migliore e' sempre prevenire, sottoponendosi periodicamente a un esame della
colonna vertebrale e delle strutture a essa associate, in modo da evitare l'insorgere di discopatie.

Ricerche

In una ricerca effetuata su pazienti con problemi di mal di schiena e di sciatica, vennero utilizzati 4
diversi tipi di approccio: la chiropratica, le trazioni e due tipi di medicinali. Il gruppo sottoposto ai
trattamenti chiropratici fu quello che portò al maggior numero di guarigioni. Un dato interessante
emerso fu che nel gruppo sottoposto a trazioni un gran numero di persone dovette poi essere
sottoposto ad interventi chirurgici.

La chiropratica sembra dare migliori risultati nei casi di sciatica se viene utilizzata come trattamento
iniziale. Ciò nonostante la maggior parte delle persone si sottopongono dapprima alle le cure
tradizionale. Anche per questi pazienti, però, si riescono ad ottenere risultati eccellenti. Un gruppo
di 3136 persone affette mal di schiena e gambe( lombosciatalgia) con problemi al disco( protusione)
che erano stati sottoposto a cure mediche, fisioterapia e farmaci, senza aver ottenuto risultati
positivi, venne sottoposto a trattamento chiropratico. In un periodo di due anni il 50,4% ottenne
risultati eccellenti senza ricadute sintomatiche, il 34,4% ebbe ebbe ricadute che però risposero bene
ai successivi trattamenti chiropratici. Il 15,2% non ottenne miglioramenti significativi.

Ma l'ernia rientra ?

Osservazione clinica( Ben Eliyahu. Journal Manipulative Physio. Thera.1996 Nov.; 19(9):597-606)
di 27 pazienti sottoposti ad una risonanza prima e dopo le cure dal chiropratico, ha mostrato che
dopo le cure dal chiropratico, 80% delle pazienti presi in esame, hanno avuto un risultato
clinicamente positivo , e, dopo la seconda RMN, anatomicamente 63% ha mostrato una lesione del
disco ridotta o completamente riassorbita.
Caro Claudio,
Non si angosci troppo per la diagnosi ottenuta dall’esame TAC spinale. Il riscontro di una protrusione discale è
un’evenienza oltremodo frequente anche nei giovani e può interessare tutte le età. E’ importante tuttavia differenziare il
termine protrusione discale da ernia discale. Si tratta di due aspetti spesso evolutivi a differente gravità di una stessa
patologia. Per capirne bene la differenza occorre soffermarsi brevemente sulla configurazione anatomica del disco
intervertebrale; costituito da un anello esterno fibroso all’interno del quale vi è un nucleo polposo, formato da un gel di
proteine e polisaccaridi capace di trattenere una notevole quantità di acqua. Questa strutture così configurata svolge la
funzione di ammortizzare gli urti ed i carichi della colonna vertebrale.
Si realizza una protrusione discale tutte le volte che l’anello fibroso non è interrotto ed il nucleo polposo migra
posteriormente sporgendo nel canale spinale ricoperto dalle fibre, spesso slaminate, dell’anello fibroso e dal legamento
longitudinale posteriore.
Si parla di ernia discale tutte le volte in cui l’anello fibroso è interrotto ed il nucleo polposo migra in parte o totalmente
nel canale vertebrale.
Il più delle volte l’esordio della sintomatologia avviene, come nel suo caso, in seguito ad uno sforzo fisico, come sollevare
un peso oppure un brusco movimento del rachide. Il dolore compare in sede lombare e si irradia subito o dopo qualche
giorno all’arto inferiore. Possono essere presenti nei casi più importanti disturbi della sensibilità dell’arto inferiore
(parestesie) per effetto dell’infiammazione/irritazione delle radici nervose sensitive del midollo oppure, nei casi di ernia
voluminosa, disturbi della motilità del piede e/o della gamba (sciatica paralizzante) per compressione delle radici
nervose anteriori. La sintomatologia soggettiva ed oggettiva varia in rapporto al livello dell’ernia: L5-S1, L4-L5, L3-L4,
etc..
L’approccio a questo genere di patologia è inizialmente conservativo; riposo e terapia farmacologia. Il riposo nelle fase
acute è utile per ridurre il carico della colonna vertebrale e quindi la pressione intradiscale. La terapia farmacologia
(cortisonici, fans e miorilassanti) mira a ridurre l’edema della radice nervosa causa di dolore (radicolite; quella che Lei
chiama “infiammazione dello sciatico”). Questi presidi iniziali portano ad miglioramento dopo 3-4 gg. Il miglioramento
prosegue sino alla scomparsa del dolore. Se esiste una compressione importante della radice nervosa il dolore ricompare
alla sospensione della terapia o non scompare del tutto.
Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti che presentano:
a) Un’ernia discale di medie e grosse dimensioni con sintomatologia intensa che non migliora con terapia farmacologia;
b) Segni obiettivi di sofferenza radicolare: diminuzione della sensibilità cutanea nel territorio interessato, abolizione dei
riflessi;
c) Sciatica paralizzante;
Per quei casi, peraltro frequenti, in cui il dolore regredisce parzialmente con terapia medica, l’indicazione chirurgica non è
assoluta, ma dipende da altri fattori come l’età, le condizioni cliniche generali e soprattutto il tipo di attività lavorativa.
Le piccole ernie e/o protrusioni discali non correlate con la topografia del dolore non dovrebbero essere trattate
chirurgicamente.
Il trattamento chirurgico delle ernie può avvenire mediante approccio chirurgico diretto o mediante tecniche per cutanee
(chemionucleolisi, nucleoaspirazione, etc), ma questa trattazione esula dal suo caso; dipende dal tipo di ernia, dalle
condizioni cliniche generali del paziente ed anche dalla preferenza dello specialista al quale si rivolge.
Tirando le somme nel suo caso è indiscutibile che il riscontro anatomico della protrusione discale debba essere correlato
al tipo di sintomatologia dolorosa riferita; occorrono informazioni più approfondite che si possono ottenere solo mediante
un attento esame clinico; per questo le consiglio una visita ortopedica o neurochirurgica. Questa patologia viene infatti
trattata da entrambi gli specialisti.
Mi posso solamente limitare a dire che nel suo caso, allo stato attuale, non sussiste divieto assoluto alla pratica del
ciclismo e/o del calcetto. Importante è la ginnastica posturale per rafforzare la muscolatura lombare ed addominale allo
scopo di rendere più stabilizzare la colonna vertebrale rendendola meno suscettibile agli insulti ed alle sollecitazioni che
possono avvenire durante le attività sportive e/o lavorative. Questa ginnastica andrebbe effettuata con costanza (3 volte
alla settimana
Ernia del Disco Lombare
Cos'è
L' ernia del disco (freccia blu) ed il suo rapporto col
nervo (la radice, freccia rossa) è rappresentata nella
figura qui a sinistra. Qui a destra è rappresentato
l'aspetto nel cadavere, in una colonna vertebrale tagliata
a metà (taglio sagittale). Il disco sporge dal margine
vertebrale e schiaccia la radice nervosa (il cordoncino
bianco nella figura a sinistra) provocando dolore, spesso
la sciatica. Solitamente il disco ernia ai lati del legamento
longitudinale posteriore (una sorta di nastro che unisce e copre i corpi
vertebrali ed i dischi interposti) che è anche la zona prossima alla
radice nervosa. Gli spazi L4-L5 ed L5-S1 (L sta per lombare e S per
Sacrale!) sono interessati nel 95% con una quota rispettiva del 45 e 50%. Segue lo spazio L3-
L4 col 5% circa.

Il dolore ed i più rari deficit muscolare o sfinterico corrispondono al livello dell'ernia discale e
quindi al nervo compresso (la radice in termini medici ). Il livello L4-L5 interessa la radice di
L5, L5-S1 interessa S1. L' ernia rimane di solito contenuta negli involucri naturali del disco
(l'anulus), altre volte viene espulsa come frammento libero, che nel 70% dei casi migra verso il
basso.

Come si manifesta
Classicamente si manifesta in due tempi successivi: dolore lombare
o lombalgia ("mal di schiena") cui col tempo si associa la sciatica, o
dolore lungo la faccia posteriore dell'arto inferiore, fino alla pianta
o al dorso del piede. Il dolore all'esordio può essere improvviso e
violento, tanto da meritarsi il nome di "colpo della strega". Le
figure a lato illustrano il colpo della strega, quindi la sede della
lombalgia, e la distribuzione del dolore sciatico o sciatica.

Il colpo della strega


Indica un mal di schiena improvviso e violento, che "blocca" il
paziente in flessione. Questo atteggiamento persiste anche per molti
giorni e si attenua quando il dolore comincia a calmarsi. La
lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il
dolore lungo la gamba può "mascherare" la lombalgia, ed essere il
sintomo rilevante. La sciatica

La sciatica
L'ernia del disco si manifesta tipicamente con la sciatica, ossia
dolore lungo la gamba (vedi la figura di fianco). Il dolore esprime la
sofferenza radicolare (della radice nervosa, all'origine del nervo
sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei
sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno (l'osso che sporge
sul collo del piede!) e la pianta del piede (S1). La cruralgia indica
invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della
coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da
posizioni protratte (specie la lunga permanenza in piedi o in
posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione. Al contrario il
giacere con le gambe flesse attenua il dolore. Per approfondire

Altri sintomi
Al dolore si associano parestesie (sensazioni anomale della gamba,
tipo formicolii) e deficit sensitivi (45%), alterazioni dei riflessi
(51%) ed ipostenia o diminuzione della forza (28%). La
diminuzione della forza riguarda soprattutto i movimenti del piede e può essere verificata
sollevandosi sui talloni o sulle punte. Nel primo caso indica un deficit dell'estensore lungo
dell'alluce e delle dita (sofferenza di L5), nel secondo caso un deficit del tricipite surale
(sofferenza di S1). Molto raramente l' ernia si manifesta con la sindrome della "cauda equina"
ossia disturbi sensitivi perineali a sella e difficoltà nel controllo delle urine e delle feci, oltre
che deficit della forza degli arti inferiori, specie nei movimenti del piede.

Esame clinico
La presenza di sciatica viene verificata con la manovra di Laségue, che si esegue col paziente
supino (sdraiato sul dorso): si eleva la gamba estesa fino a provocare tensione e poi dolore nel
territorio sciatico (deve comparire al di sotto dei 60°). è positivo nell'83% dei casi specie nei
pazienti giovani e per ernie L5-S1. Il Laségue crociato (elevazione dell'arto non dolente) è
positivo quando evoca dolore controlaterale indicando la presenza quasi certa di ernia (97%,
ma con un'alta incidenza di falsi negativi). Per verificare la presenza di cruralgia si mette in
tensione il nervo femorale, ossia col paziente prono (sdraiato sul ventre) si eleva la gamba. La
pressione nelle aree algiche, lungo i punti paravertebrali e lungo il decorso dei nervi interessati
(sciatico o femorale) causa od accentua il dolore. Talora bisogna differenziare la sofferenza
radicolare da una patologia dell'anca. Questa si evidenzia a ginocchio flesso o semiflesso,
ruotando, abducendo e flettendo la coscia così da mettere in tensione l'articolazione coxo-
femorale.

Gli esami strumentali


La sofferenza della radice è obiettivata dall'esame elettromiografico. La radiografia diretta
mostra la colonna vertebrale con le modificazioni (transitorie), indotte del dolore
(irrigidimento, scoliosi etc.), o le modificazioni indotte da processi degenerativi (permanenti),
come la riduzione dello spazio discale o la presenza di osteofiti. In proiezione laterale si
valutano i diametri del canale neurale e la posizione delle faccette articolari, queste meglio
evidenziabili in posizione obliqua. La radiografia preoperatoria serve anche a rilevare
eventuali malformazioni ossee congenite (lombarizzazione di S1 o sacralizzazione di L5),
aiuta nella localizzazione dello spazio di interesse ed evidenzia l'ampiezza dello spazio
interlaminare. Anche la TC (tomografia computerizzata) rileva molti di questi elementi, ma
soprattutto evidenzia il disco e l'ernia, permettendo la diagnosi e quindi l'eventuale intervento
chirurgico. Bisogna osservare l'entità del grasso periradicolare per avere un'idea della
sofferenza radicolare e le dimensioni della radice. La RM dimostra meglio la posizione
dell'ernia in rapporto allo spazio discale (proiezione sagittale), un indizio fondamentale nel
sospetto di recidive. Col gadolinio permette di differenziare la fibrosi dalla recidiva (che non si
impregna), ed in caso di complicazioni, illumina la diagnosi mostrando bene lo
pseudomeningocele, la discite, gli ascessi epidurali e la persistenza di frammenti erniari. Qui a
destra un esame RM con l'indicazione dell' ernia del disco.

La terapia conservativa medica e riabilitativa


Il trattamento deve essere in primo luogo conservativo. Si ricorre per questo all'uso di
antinfiammatori ed antidolorifici, compreso i cortisonici. Particolare rilievo assume il riposo a
letto per qualche giorno in modo da evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna. Allo
stesso scopo, specie per quei pazienti che per il dolore non riescono a riposare, può essere
consigliabile, un busto ortopedico per qualche giorno. Superata la fase algica, nelle persone
anziane ed in quelle iposteniche, è opportuno un periodo di terapia fisica per rinforzare i
muscoli addominali e para-vertebrali così da dare maggiore solidità alla colonna e ridurre le
sollecitazioni meccaniche sulla radice. Anche le infiltrazioni possono attenuare la
sintomatologia algica. Va da sé che in presenza di un'ernia voluminosa, anche in rapporto alle
dimensioni del canale, le probabilità di successo della terapia conservativa sono molto limitate.

La terapia chirurgica

L' ernia del disco viene rimossa per via interlaminare, con la radice bene in vista. In genere la
compressione è sulla spalla radicolare. Altre volte tutta la radice risulta sollevata e l'ernia
emerge nello spazio ascellare. I frammenti liberi devono essere senz'altro rimossi ricordando
che un accanimento evacuativo può risultare dannoso se si trascurano i confini anteriori
(lesione della vena cava) e può accentuare la cicatrizzazione o rallentare il recupero post-
operatorio. In linea di massima il rispetto delle condizioni anatomiche di base aiuta a prevenire
la fibrosi, ma una decompressione radicolare insufficiente, specie in presenza di ipertrofia del
massiccio articolare, provoca dispiacere al paziente ed al chirurgo.

La terapia chirurgica ad accesso minimo


La microchirurgia permette di ingrandire tutte le strutture coinvolte, consentendo al chirurgo di
essere più delicato nei movimenti e di operare in spazi minimi, quindi con scarsa cicatrice sul
nervo. L'incisione cutanea è di 3-5 cm, ma quel che più conta, l'area esposta intorno alla radice
nervosa è di pochi millimetri, quindi con una cicatrice post operatoria nella zona "sensibile"
minima, specie se viene rispettato il grasso periradicolare e peridurale, ed il legamento giallo.
La percentuiale di "successo" con questa metodica è superiore al 95%.

L'endoscopia permette un accesso ancora più ridotto, ma non consente la visione


tridimensionale e risulta più difficile la rimozione delle parti ossee e legamentose, quando
queste, in individui non più giovani, contribuiscano al conflitto con la radice nervose. In
definitiva i risultati non sono ancora paragonabili a quelli della microchirurgia.

Le tecniche percutanee o mininvasive


Le tecniche percutanee promettono molto ed in un certo senso potrebbero rivoluzionare la
terapia dell'ernia del disco lombare. In particolare la coblazione si è dimostrata molto efficace,
anche se è fondamentale la selezione dei casi da sottoporre all'intervento. I vantaggi
fondamentali sono il ricovero limitato ad uno due giorni, compreso quello dell'intervento,
l'assenza di cicatrici e la pratica in anestesia locale, quindi adatta anche per pazienti debilitati o
anziani. Altre tecniche percutanee, quali ad esempio l' IDET, o la denervazione delle faccette,
trovano indicazione in casi molto particolari. L'endoscopia benchè efficace, è più invasiva
della coblazione e la cicatrice residua è maggiore. Resta comunque una tecnica molto
innovativa e suscettibile di ultariori sviluppi che interessano il trattamento delle stenosi, oltre
che dell'ernia del disco. La nucleoaspirazione (suzione del disco attraverso una cannula) è
oramai poco praticata. La chemonucleolisi è stata abbandonata.

Risultati
Il dolore radicolare scompare subito dopo l'intervento. La regressione degli altri sintomi non
sempre è così immediata ed avviene con gradualità: nei primi giorni scompaiono le parestesie
e ritorna la sensibilità, poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi). I
risultati statistici indicano la scomparsa del dolore radicolare in più dell' 80% dei casi, mentre
il dolore lombare ne risente meno favorevolmente. Il recupero motorio è in genere buono
(80%). I riflessi patellare ed Achilleo, se assenti preoperatoriamente, ricompaiono solo nel
40% dei casi.

La persistenza del dolore subito dopo l'intervento indica una decompressione radicolare
insufficiente; viceversa la comparsa del dolore a 3-5 giorni dell'intervento è in genere dovuta
ad una temporanea riaccensione del processo infiammatorio conseguente all'intervento e
regredisce con terapia cortisonica. Bisogna considerare a parte i casi con compressione della
cauda equina e con deficit motori evolutivi (frequentemente caduta del piede). In questi casi il
recupero è lento e spesso incompleto. Circa il 30% dei pazienti con sindrome della cauda
equina insorta acutamente continua ad avere disturbi sfinterici.

Complicanze chirurgiche
I rischi dell'approccio classico sono: 1) le infezioni della ferita, con una quota <1% di disciti ed
ascessi epidurali; 2) un aumento del deficit motorio, eventualmente transitorio (3%); 3) la
rottura del sacco durale (5%) con uno 0,3% di pseudomeningocele. Rarissime ma molto gravi
sono le lesioni vascolari da sfondamento anteriore dello spazio discale.

La Sciatica
La "sciatica", "nervo sciatico", "dolore alla gamba",
"ernia del disco" sono termini che spesso si intrecciano
e si confondono, ed infatti rappresentano sfaccettature
linguistiche di una stessa entità: l'infiammazione del
nervo sciatico. L'animazione rappresenta il nervo
sciatico. Esso nasce dalle ultime radici lombari,
prevalentemente L4, L5 ed S1, le cui fibre nervose si
combinano (anastomizzano in termini tecnici) nel
plesso lombare, così che le fibre nervose, condotte dal
nervo sciatico, innervano gran parte della gamba. Da
un punto di vista pratico e quindi diagnostico si
dividono in due contingenti: uno verso il dorso del
piede, proveniente da L5, ed uno verso la pianta del
piede, proveniente da S1. L5 ed S1 indicano
rispettivamente le radici che provengono dal midollo
spinale uscendo tra i corpi vertebrali L4-L5 ed L5-S1. La figura illustra l'origine dal midollo
spinale, l'emergenza tra i corpi vertebrali e la confluenza nello sciatico.

Il manuale Merk, terza edizione Italiana, dà la seguente definizione di Sciatica: "dolore che si
irradia lungo il decorso del nervo sciatico, localizzato il più delle volte posteriormente alla
regione glutea e nella faccia posteriore della gamba ... può associarsi alla lombalgia sebbene
possa essere molto più grave e comparire isolata". La causa usuale è la compressione delle
radici nervose da parte del disco intervertebrale degenerato o prolassato nel canale vertebrale e
nel forame di uscita dal canale vertebrale (coniugazione in termini tecnici) e più raramente da
spicole ossee (osteofiti) come si verifica nella spondilolistesi. A volte può trattarsi di un
tumore. La compressione in questo caso può avvenire anche al di fuori del canale vertebrale
nelle regioni pelvica e glutea o lunpo il suo decorso. Una infiammazione conseguente a cause
tossiche o metaboliche è rara.

Le manifestazioni (sintomi e segni)


Bisogna partire dalle circostanze che hanno portato al dolore,
infatti spesso si tratta di cause meccaniche, ossia il dolore si
scatena in concomitanza di un movimento brusco. Anche quando
il dolore si sia manifestato senza causa apparente, per esempio
dopo una notte tranquilla nell'alzarsi dal letto, esso si acuisce col
movimento della colonna vertebrale, e gli sforzi, la tosse, un
semplice starnuto o gli atti di igiene intima accentuano il dolore.
Al contrario un dolore che non sia in relazione con una patologia
della colonna vertebrale (viscerale) non si modifica coi movimenti
e non migliora col riposo, è prevalentemente continuo ed è
presente anche di notte.

L'esame clinico si basa sulla manovra di Laségue, ossia l'elevazione della gamba tesa dal piano
del letto, che determina dolore, e sull'esame della forza, della sensibilità e dei riflessi, che
ovviamente sono di competenza più tecnica e difficili da valutare da parte di un profano.
Spesso la compressione sull'ultimo tratto della colonna vertebrale provoca dolore. Talora è
evocabile il segno del campanello, ossia schiacciando sull'emergenza del nervo dalla colonna
vertebrale si provoca dolore. Molto più comune è il dolore provocato dalla pressione digitale
lungo il decorso del nervo sciatico.

Esami diagnostici
Quando la sintomatologia e solo di qualche giorno o settimana, può bastare l'esame clinico,
altrimenti si richiedono una serie di esami, il più semplice dei quali è la radiografia del rachide
lombo sacrale. La diagnosi precisa viene però dall'elettromiografia e dalla neurografia che
documentalo la sofferenza dello sciatico ed eventualmente il livello di sofferenza, e dalla TC o
Risonanza magnetica del tratto lombo sacrale che dimostrano la causa della sofferenza
radicolare. Gli esami ematici sono in genere poco utili, benche la VES e la proteina C reattiva
possano raramente dimostrare la presenza di un processo infiammatorio in corso.

La terapia
la sciatica all'esordio va curata soprattutto con la terapia medica "mirata". Spesso si dice
genericamente antinfiammatoria, ma non bisogna dimenticare che prima di archiviare il
fallimento della terapia farmacologica ed in genere conservativa bisogna considerare che i
farmaci, per quanto della stessa famiglia, devono essere "mirati" ed opportunamente associati.
Il paziente talora dà credito alle cosiddette terapie alternative, che benchè possano avere un
loro ruolo se effettuate con rigore ed onestà professionale oltre che scientifica, sono in genere
degli ausili. Ciò vale per esempio per la ionoforesi, la laser terapia, le manipolazioni vertebrali.
La riabilitazione va in genere evitata durante la fase acuta e dolente. All'ozono viene
riconosciuto un effetto antinfiammatorio, ma è più costoso dei comuni antinfiammatori, non è
esente da rischi ed alla fine ottiene lo stesso risultato dei farmaci. La letteratura scientifica al
riguardo non contiene studi comparativi seri, cioè prospettici. Le infiltrazioni "mirate" sulla
radice con anestetici locali ed antinfiammatori sono invece molto efficaci per una sedazione
almeno temporanea del dolore.

Il passo successivo è il trattamento chirurgico, mirato alla rimozione chirurgica della causa
dell'infiammazione, che spesso è un disco intervertebrale degenerato o prolassato. Al di là
delle definizioni tecniche vuol dire che il disco "sporge" in modo più o meno marcato dalla sua
sede abituale e comprime le fibre nervose che vanno nel nervo causando dolore. La parte che
irrita il nervo va quindi rimossa.

E' prudente che il giudizio di operabilità venga dato da chi effettivamente fa chirurgia, sia esso
neurochirurgo o ortopedico, anche se c'è da sottolineare che l'approccio neurochirurgico è più
attento alle strutture nervose. La chirurgia della sciatica può essere fondamentalmente
percutanea o classica, con o senza microscopio. La maggioranza dei chirurghi preferisce la
tecnica classica, col taglio della cute e dei piani sottostanti fino ad arrivare al disco in contatto
con la radice nervosa. Le tecniche percutanee, per le quali si rimanda ad altre pagine, vanno
acquistando in questi anni un loro ruolo, specie la coblazione, che benchè simile al laser
chirurgico nella tecnica esecutiva, ha il vantaggio di "bruciare" il disco ad una temperatura di
42°, e quindi meno irritante rispetto al laser, che usa temperature di gran lunga superiori. E'
questo uno dei motivi per cui il laser non ha mai avuto grossa fortuna in neurochirurgia,
benchè introdotto nella pratica clinica già dagli anni 80.

Per i risultati della terapia ed approfondimento del rapporto tra sciatica ed ernia discale
lombare, clicca.

.Merck Manual, 17th edition, Merk e co. Inc.

Lombalgia: Introduzione

La lombalgia (mal di schiena), rappresenta un problema molto diffuso.


Statistiche americane dicono che riguarda il 15-20% della popolazione
adulta ed è la più comune causa di assenza dal lavoro sotto i 45 anni. Il
dolore interessa la parte bassa della colonna vertebrale subito sopra le
natiche, principalmente lungo i fasci muscolari ancorati sulla colonna
vertebrale (m. erector spinae). Spesso si manifesta al risveglio, coi primi
movimenti della colonna, o la sera alla fine della giornata lavorativa. Per
chi svolge un lavoro prevalentemente sedentario il dolore si manifesta
dopo essere stati seduti a lungo o nel momento in cui ci si alza dalla
sedia. Al contrario per alcuni il dolore si manifesta acutamente dopo uno forzo o un
movimento incongruo, con un irrigidimento muscolare che blocca i movementi della schiena.

Le cause del Mal di schiena

Le cause più frequenti sono raccolte nella dizione di "spondilodiscoartrosi" e sono quelle che
interessano la popolazione in generale. Nel contesto di questa categoria il dolore può essere
prevalentemente di origine discale, articolare (le faccette vertebrali), o miofasciale. Cause più
rare di dolore lombare sono elencate nella tabella assieme a quelle più comuni (ombreggiate)
inquadrabili nel contesto spondiloartrosico.

Discogenico Sacroiliaco
Faccette articolari Stenosi spinale
Miofasciale Instabilità vertebrale
Trauma Pregressa Chirurgia
Cause rare Cause ignote

La spondilodiscoartrosi è un processo di tipo degenerativo, che riguarda le varie parti della


colonna vertebrale (disco, corpo vertebrale, faccette articolari fasce muscolari) ed è
particolarmente frequente nelle donne dopo la menopausa ed in generale negli anziani.

La Terapia

Per la lombalgia l'armamentario terapeutico è ampio, ma la scelta della terapia più adeguata è
legata alla intensità delle manifestazioni ed allo scopo terapeutico. Dolori acuti, intensi e
violenti, devono essere trattati innanzitutto con i farmaci antinfiammatori. La scelta è piuttosto
ampia, ma molti sono gastrolesivi. Quelli più recenti sono meglio tollerati a livello gastrico.
Dolori continui e persistenti richiedono un trattamento più complesso e polimodale, a seconda
della costituzione e delle condizioni della colonna vertebrale. In genere si associano
antinfiammatori non gastrolesivi con la fisioterapia ed un adeguato programma di attivita fisica
riabilitativa. Quando sia ben individuabile un danno strutturale (instabilità delle faccette,
stenosi lombare, bulging discale) la chirurgia può essere l'alternativa migliore.

Il trattamento fisioterapico della lombalgia include laser-terapia, ionoforesi, stretching,


ginnastica posturale e, se non è presente dolore, mobilizzazione attiva e ginnastica
(preferibilmente in acqua calda) per il rinforzo dei muscoli e dei legamenti paravertebrali
(intorno alla colonna vertebrale).

La chirurgia del dolore lombare va correlata al caso clinico ed include, in ordine di


complessità:

1. denervazione delle faccette


2. IDET (termocoagulazione discale). Questa tecnica viene attualmente poco praticata
3. coblazione (vaporizzazione a bassa temperatura -42°- del disco con effetto
decompressivo)
4. allargamento del canale spinale
5. Interventi di stabilizzazione

La denervazione delle faccette, la coblazione e la termocoagulazione discale vengono


effettuate per via percutanea.

La Prevenzione

La lombalgia spesso esprime un decadimento fisico. Il mal di schiena si evita soprattutto


mantenendo un buon tono posturale ed osteo-muscolare. Vanno evitati atteggiamenti viziati sul
lavoro ed è fondamentale un'attività fisica di base in palestra. La menopausa può essere un
notevole fattore aggravante e predisponente per via dell'osteoporosi, del decadimento
muscolare e della lassità legamentosa.

Lombalgia o mal di schiena: cause, definizione e trattamento secondo il prestigioso NIH


(National Insitute of Healt