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SOMMARIO

SOMMARIO..................................................................................... 1

ABSTRACT...................................................................................... 3

LA POSTURA................................................................................... 5

Una postura corretta...................................................................... 8

Il sistema tonico posturale............................................................ 12

Elaborazione delle informazioni...................................................... 16

Il recettore podalico..................................................................... 18

ANOMALIE PODALICHE E LORO CONSEGUENZE POSTURALI................. 24

Il piede piatto valgo..................................................................... 24

Il piede cavo varo........................................................................ 26

VALUTAZIONE DEL RECETTORE PODALICO........................................ 28

CARATTERISTICHE TECNICHE ...................................................... 28

Strumentazione ....................................................................... 28

Procedura per l'anaIisi .............................................................. 29

Indagine Statica ...................................................................... 30

Descrizione di S - C - D............................................................. 32

Superficie d'appoggio................................................................ 32

Valori numerici......................................................................... 33

Analisi isobarica statica.............................................................. 34

Indagine Dinamica.................................................................... 36

Grafico d'appoggio ................................................................... 36

Pag. 1
Valori numerici......................................................................... 39

Analisi isobarica dinamica........................................................... 40

PLANTARI..................................................................................... 42

PIEDE PIATTO BILATERALE........................................................... 43

Primo esame statico e dinamico senza calzature............................ 43

Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 45

Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo

dei plantari)............................................................................. 46

PIEDE CAVO............................................................................... 48

Primo esame statico e dinamico senza calzature............................ 48

Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 49

Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo

dei plantari)............................................................................. 51

DISMETRIA................................................................................. 53

Primo esame statico e dinamico senza calzature............................ 53

Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 54

Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo

dei plantari)............................................................................. 56

CONCLUSIONI............................................................................... 58

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ABSTRACT

Il controllo della postura rappresenta una funzione di estrema

importanza che permette di ottimizzare il movimento

rendendolo funzionale e minimizzando il consumo energetico.

Tutto questo è possibile grazie ad un complesso sistema di vie e

centri nervosi, gerarchicamente ordinato, che comprende

recettori, centri nervosi di controllo ed effettori in grado di

correggere eventuali variazioni garantendo comunque la

condizione di equilibrio.

I principali recettori sono rappresentati dall’occhio, dall’orecchio,

dal piede, dalla pelle, dai muscoli, dalle articolazioni e

dall’apparato stomatognatico; le varie afferenze vengono

elaborate dal Sistema nervoso che svilupperà, attraverso le

catene muscolari e gli apparati esecutori, la strategia più

funzionale.

Lo scopo di questo lavoro è quello di esaminare il ruolo del piede

nel controllo posturale utilizzando una raccolta compilativa, ma

anche attraverso la baropodometria come mezzo valutativo.

Sono stati presi come esempio tre casi reali di esame

baropodometrico:

• un piede piatto

• un piede cavo

Pag. 3
• una dismetria

Ogni caso presenta una valutazione statica e dinamica iniziale,

una valutazione con calzature dotate di plantare compensativo

ed una valutazione dopo due mesi di utilizzo del plantare.

Pag. 4
LA POSTURA

Per postura si intende la posizione complessiva del corpo e degli

arti, l’uno rispetto agli altri ed il loro orientamento nello spazio.

Per l’esecuzione di ogni atto motorio occorre compiere degli

aggiustamenti posturali che devono essere integrati con il

movimento posturale.

Per mantenere una posizione stabile e restare eretti, tenendo le

varie parti del corpo allineate tra di loro, occorre eseguire una

serie di aggiustamenti; questi svolgono tre funzioni

comportamentali.

Innanzitutto essi sostengono il capo ed il corpo contro la forza di

gravità ed altre forze esterne.

In secondo luogo mantengono il centro della massa corporea

allineato ed equilibrato all’interno della base di appoggio al suolo.

In terzo luogo, stabilizzano le parti corporee che fungono da

supporto quando altre parti sono in movimento.

Gli aggiustamenti posturali vengono compiuti per mezzo di due

principali tipi di meccanismi:

• I meccanismi anticipatori o a feed-forward che, sulla base di

previsioni dei disturbi che insorgeranno nell’esecuzione dei

movimenti, generano risposte preprogrammate che assicurano il

mantenimento della stabilità. Le risposte anticipatorie vengono

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modificate con l’esperienza e la loro efficacia aumenta con

l’esercizio. Un ruolo fondamentale svolto dalle risposte anticipatorie

è quello di generare aggiustamenti posturali prima dell’inizio dei

movimenti volontari. Quando sono assenti, il corpo diventa instabile

e finisce con il cadere a terra.

• I meccanismi del secondo tipo, le risposte compensatorie o a feed-

back, vengono evocati da stimoli sensoriali a seguito della perdita

dell’equilibrio. Questi aggiustamenti posturali automatici, che

compaiono tipicamente a seguito di oscillazioni del corpo, sono

estremamente rapidi e, al pari dei riflessi, hanno un’organizzazione

spazio – temporale relativamente stereotipata. A differenza dei

riflessi, tuttavia, queste risposte posturali hanno intensità

appropriata al raggiungimento dello scopo di rendere stabile la

postura; se il sistema non fornisce una risposta adeguata in una

determinata situazione, vengono compiuti ulteriori aggiustamenti

per evitare di finire a terra.

Gli aggiustamenti posturali vengono perfezionati dall’esercizio e

dall’apprendimento.

Nella stazione eretta e nel cammino la stabilità posturale è

assicurata sia dai meccanismi di controllo anticipatori a feed-

forward che di correzione compensatorie rapide a feed-back.

Per analizzare il modo in cui gli esseri umani regolano il loro

equilibrio nella stazione eretta, Lewis Kasher e coll. hanno

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studiato il controllo posturale in soggetti che stavano in piedi su

una piattaforma mobile; è stato visto che inducendo attraverso la

piattaforma una inclinazione in avanti o all’indietro, veniva

richiamata una risposta posturale rapida e stereotipata in molti

muscoli implicati nel mantenimento del centro di gravità al di

sopra del centro della base d’appoggio. Inoltre la contrazione dei

vari muscoli che contribuiscono alle risposte posturali avviene

secondo una caratteristica sequenza disto-prossimale; i primi

muscoli che si contraggono sono quelli vicini alla base di

appoggio.

Le risposte posturali vengono innescate da tre tipi di afferenze

sensoriali:

• I propriocettori muscolari, che rilevano le variazioni di lunghezza o

di tensione dei muscoli della caviglia. Queste presentano la latenza

più breve in risposta ad uno stimolo, infatti possono comparire

dopo 70-100ms.

• I recettori vestibolari, che rilevano le inclinazione del corpo sulla

base del movimento del capo. Queste compaiono dopo circa 150-

200ms dallo stimolo.

• Le afferenze visive, che trasmettono informazioni sul movimento

del campo visivo. Hanno la stessa latenza di risposta dei recettori

vestibolari.

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Una postura corretta

La statica normale può essere definita secondo i seguenti criteri

di valutazione. Solo un 10% della popolazione rientra in questi

parametri, ed è rappresentata da quei soggetti che manifestano

raramente una sintomatologia dolorosa.

Fig. 1

Su un piano sagittale l’asse verticale del corpo passa per (Fig.1):

• L’apice del cranio

• L’apofisi odontoidea di C2

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• Il corpo vertebrale della III vertebra lombare

• Si proietta al suolo nel centro del quadrilatero di sostegno, ad egual

distanza dei due piedi

• I piani scapolare e gluteo sono allineati.

Su un piano frontale le linee devono essere orizzontali (Fig. 2):

• La linea bi-pupillare

• La linea bi-tragalica

• La linea bi-mammillare

• La linea bi-stiloidea

• La linea bi-scapolare

• La linea bi-pelvica.

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Fig. 2

Certi posturologi considerano una leggera bascula delle cinture

come normale e fisiologica.

La nostra lateralità e la nostra educazione destrimane ci

spingono nel disequilibrio, ma non è giusto considerare questo

fenomeno come normale.

I piedi appoggiano a terra in modo simmetrico ed armonioso; un

leggero valgismo legato all’appoggio bipodalico può essere

considerato come fisiologico e scompare in appoggio

monopodalico.

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Su un piano orizzontale non c’è né avanzamento, né

arretramento di un gluteo o di una spalla in rapporto all’altra

(Fig. 3).

Fig. 3

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Il sistema tonico posturale

Il sistema tonico posturale è un’insieme strutturato a entrate

multiple e con numerose funzioni complementari:

• Lottare contro la gravità e mantenere una stazione eretta

• Opporsi alle forze esterne

• Situarci nello spazio-tempo strutturato che ci circonda

• Permetterci l’equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo.

Per realizzare questo exploit neuro-fisiologico, l’organismo

utilizza differenti risorse:

• Gli esterocettori: ci posizioniamo in rapporto al nostro ambiente

(tatto, visione, udito)

• I propriocettori: posizionano le differenti parti del nostro corpo in

rapporto all’insieme, in una posizione prestabilita

• I centri superiori: integrano i selettori di strategia, i processi

cognitivi e rielaborano i dati ricevuti dalle due fonti precedenti.

Questo è possibile grazie all’apporto complementare del sistema

tonico che aiuta il lavoro delle fibre fasiche durante il

movimento; sono le fibre rosse, toniche e tonico fasiche, gli

elementi motore di questo sistema; esse sono dipendenti dal

sistema extrapiramidale, quindi totalmente involontarie.

Il sistema tonico posturale utilizza un insieme di catene

muscolari, che adattano il loro tono reciproco, in base

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all’evenienza, per permettere al sistema di conservare la

posizione verticale, nella completa economia energetica.

Infatti, l’uomo frazionato può essere rappresentato da un’insieme

di differenti pendoli (Fig. 4).

Fig. 4

A livello posturale due triangoli opposti rappresentano un doppio

pendolo rovesciato. L’individuo è sospeso ad un braccio di

sostegno attraverso le sue fasce che si inseriscono sull’occipite

(osso occipitale); il punto di sospensione è costituito dall’atlante

e dall’apofisi odontoidea di C2, ma può essere esteso all’insieme

occipite\ atlante\ epistrofeo.

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Il braccio di sostegno costituisce il secondo pendolo rovesciato:

l’individuo è sospeso al suolo per mezzo dei suoi piedi.

Questa oscillazione vicendevole dei due triangoli inversi, l’uno in

rapporto all’altro, ci permette di comprendere che l’uomo è in

grado di equilibrarsi nel suo stesso squilibrio.

In caso di squilibrio tonico, le due parti sono sempre coinvolte.

I recettori che intervengono principalmente nell’aggiustamento

posturale statico e dinamico sono il piede e l’occhio.

L‘orecchio interno, considerato per molto tempo l’elemento

primordiale della regolazione, è un accelerometro destinato a

coordinare la posizione della testa e degli occhi durante il

movimento.

I piedi e gli occhi sono sia esorecettori che endorecettori

attraverso la pelle, i muscoli e le articolazioni.

Il sistema centrale ha il compito di regolare l’equilibrio dei

muscoli posturali; esso è attivato dalle informazioni che arrivano

dai diversi recettori, ma poiché i muscoli posturali sono essi

stessi dei recettori, siamo in presenza di un sistema cibernetico

auto regolato.

Quando le informazioni ricevute dai recettori sono asimmetriche

o patologiche, causano a livello del computer centrale, una

relazione di adattamento che provoca un nuovo aggiustamento

posturale patologico, che l’organismo considera come corretto.

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Lo squilibrio di un recettore provoca immancabilmente uno

squilibrio tonico posturale, l’insieme si adatta a questo stesso

squilibrio.

Il sistema può adattarsi una volta, eventualmente due, ma se si

aggiungono altre cause di compensazione, il sistema non può più

adattarsi e sopraggiunge il dolore.

Fig. 5

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Elaborazione delle informazioni

I dati ricevuti dai differenti recettori, sono integrati da un sistema

che comprende:

• I nuclei vestibolari

• I gangli della base con i nuclei grigi centrali e lo striatum

• Il cervelletto

• Il sistema reticolare con i nuclei mesencefalici ed i nuclei rossi

• Il collicolo

Tutti questi sistemi si trovano sottomessi alle strutture corticali

motrici ed in particolare alla corteccia frontale premotrice.

Le formazioni associative e commisurali, come il corpo calloso, le

commessure bianche e la bandelletta longitudinale posteriore,

intervengono permettendo gli scambi destra sinistra.

Vediamo più nel dettaglio il compito specifico delle differenti

formazioni.

• I nuclei vestibolari: essi elaborano i dati ricevuti dall’orecchio

interno, in particolar modo le accelerazioni lineari ed angolari.

Esistono delle relazioni strette con il cervelletto; i nuclei vestibolari

e la reticolare circostante sono alla base del tono antigravitario del

corpo.

• I gangli della base: intervengono nel tono muscolare, nella gestione

dei differenti automatismi e nell’attivazione corticale.

• Il cervelletto: elabora i dati, stabilizza e regola il risultato di

differenti formazioni ed anticipa gli avvenimenti. Il suo compito è

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prevalentemente quello di intervenire nell’accomodamento dei

movimenti rapidi.

• Il sistema reticolare: è una massa di neuroni che si estende lungo

tutto il tronco cerebrale fino alla base del diencefalo. Può essere sia

inibitrice che facilitatrice.

• I lobi frontali: la corteccia frontale promotrice, interviene nella

regolazione dell’equilibrio, del cammino e degli schemi promotori.

• Il collicolo superiore: guida i movimenti oculari e permette agli

occhi di fissare il bersaglio, con un lavoro sinergico desta sinistra.

• Il corpo calloso e le commissure: sono deputati al trasferimento

delle informazioni immagazzinate in un’area corticale, verso

un’area controlaterale.

Possiamo dire che il sistema della regolazione tonico posturale è

un sistema a contorni multipli organizzati gerarchicamente e a

controllo automatico, che utilizza le informazioni che provengono

da ingressi afferenti diversi.

Il livello più basso del sistema è basato sul riflesso propriocettivo

che assicura la correzione immediata delle perturbazioni continue

dell’equilibrio.

Il sistema più alto modula la sensibilità di questi riflessi

modificando l’eccitabilità del fuso neuromuscolare sulla base delle

informazioni che provengono dai differenti recettori del sistema

posturale.

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L’attività tonica viene attivata molto prima del movimento; essa

lo prepara, contribuisce al suo sganciamento, lo guida, lo rinforza

e gli serve da contrappoggio.

Il recettore podalico

Perché lo scheletro del piede è complesso e le articolazioni così

numerose?

• Per presentare la pianta del piede correttamente al suolo,

qualunque sia la posizione della gamba e l’inclinazione del terreno;

• Per modificare la forma e la curvatura della volta plantare per poter

adattare il piede alle asperità del terreno e creare, anche tra il

suolo e la gamba che trasmette il peso del corpo, un sistema di

ammortizzatori che diano al passo plasticità e sicurezza.

Il piede deve essere in grado di assorbire informazioni e

trasmettere sollecitazioni senza danneggiarsi, quindi deve essere

in grado di modificare in maniera rapida ed immediata le sue

caratteristiche.

Inoltre deve poter adattare l’arco plantare alle irregolarità del

pavimento e quindi creare un rapporto di compensazione.

E’ quindi come un ammortizzatore che distribuisce in maniera

ampia e non danneggiante le sollecitazioni sulla parte scheletrica.

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Il piede deve restituire tali sollecitazioni in maniera variabile, ma

nello stesso tempo deve consentire, una volta appoggiato, la

possibilità di tutte le funzioni corporee indipendentemente dalla

sua forma, per cui noi possiamo stare su un piede sia in totale

appoggio sia in parziale appoggio perché le sollecitazioni di

informazioni che riceve il piede in appoggio, indipendentemente

da questo, devono inviare informazioni ai centri superiori.

Fig. 6

Lo sviluppo funzionale del piede evolve nell’uomo dalla nascita

fino alla fine dello sviluppo scheletrico attraverso una serie di

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adattamenti e correzioni graduali e progressive. Quando il

neonato esce dall’utero materno i piedi li usa come elementi

sensitivi “portandoli in bocca”; oltre a questo lo sviluppo

morfologico funzionale del piede è legato allo sviluppo

scheletrico, alla trasformazione, perché le funzioni muscolari e le

funzioni articolari all’inizio non sono in grado di sopportare

sollecitazioni meccaniche importanti.

E’ insieme all’occhio, un recettore fondamentale del sistema

posturale.

A livello del piede possono intervenire differenti informazioni: la

propriocezione muscolare ed articolare del piede e della caviglia,

ma soprattutto l’esterocezione cutanea della pianta del piede.

Questa infatti è estremamente ricca di elementi esterocettivi; i

fusi neuromuscolari sono abbondanti a livello dei muscoli del

piede, i recettori articolari sono numerosi a livello della caviglia.

Tutti questi elementi fanno del piede, un mezzo di informazione

fondamentale per il sistema posturale; è contemporaneamente

un eso-recettore che un endo-recettore.

È ugualmente il punto di sospensione del pendolo rovesciato, che

il tampone terminale del sistema posturale, punto di unione tra

gli squilibri ed il suolo.

In clinica il piede può presentarsi in tre modi diversi:

• Come elemento causativo, è il responsabile dello squilibrio

posturale che provoca la sua patologia.

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• Come elemento adattativo, tampona uno squilibrio che viene

dall’alto. In un primo tempo l’adattamento è reversibile, poi si fissa,

alimentando lo squilibrio.

• Come elemento misto,presentando contemporaneamente un

versante adattativo e un versante causativo.

Il piede causativo ha molte origini; può essere congenito,

acquisito o iatrogeno.

Congenito: sono le famiglie di piedi cavi, di piedi piatti, i

metatarsi vari, le asimmetrie etc.

Acquisito: causato da diversi traumatismi come ad esempio

scarpe inadeguate, da un inizio prematuro del cammino. Le

distorsioni di caviglia possono portare adattamenti patologici

soprattutto della coppia cuboide\scafoide e provocare lesioni

anche minime, o riduzioni di mobilità che in seguito

destabilizzeranno il piede e l’insieme posturale.

Iatrogeno: concorrono due grandi cause, come le solette

ortopediche e le scarpe con la volta plantare sostenuta. Lo scopo

delle solette classiche era quello di bilanciare o di spostare dei

segmenti ossei attraverso l’utilizzo di grossi rilievi (alle volte più

di due centimetri).

I propriocettori muscolari sono sensibili a delle differenze di

stiramento che possono variare da 3 a 24 grammi, e certi

esterocettori sono in grado di percepire differenze di tensione

che si aggirano a 1/100 di millimetro.

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Questo tipo di podo ortesi distrugge tutta la propriocezione fine

del piede e può provocare un ritardo nella maturità del sistema

propriocettivo.

L’arco interno del piede ha un compito fondamentale legato alla

sua elasticità ed alla distribuzione delle pressioni.

Ogni pressione sugli esterocettori ed i propriocettori di questa

zona che non è abitualmente adibita a questa funzione,

provocherà uno squilibrio iatrogeno del piede che diventerà o

varo o a doppia componente.

Il piede adattativo rappresenta la conferma che il piede è il

tampone terminale, che si deforma, si torce, si bilancia per

riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo.

Nel caso di piedi reversibili adattativi, la correzione della causa

primaria è sufficiente per correggere il sistema posturale.

Alla fine di dieci mesi, un anno, le deformazioni adattative

finiscono per fissarsi e si è in presenza di un piede adattativo

fissato la cui correzione è indispensabile per riprogrammare il

sistema tonico posturale.

L’assenza di correzioni provocherà un nuovo squilibrio del

sistema posturale a partire dal piede, le cui deformazioni sono

irreversibili naturalmente.

Il piede misto associa una componente causativa ad una

adattativa.

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È l’insieme dei due tipi precedenti e deve essere sempre corretto

anche se la componente adattativa si rileva reversibile.

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ANOMALIE PODALICHE E LORO CONSEGUENZE

POSTURALI

Il piede piatto valgo

Sul piano posturale è un piede causativo ed è caratterizzato da

un indebolimento, da un cedimento e da una caduta dell’arco

interno.

Fig. 7

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Il piede piatto è accompagnato da disordini posturali a vari livelli,

che si propagano dal basso verso l’alto:

• Valgo calcaneare

• Rotaziona interna della gamba e della coscia

• Le rotule sono posizionate più all’interno

• Divergenza articolare interna, tendenza alla flexum

• Apertura del bacino

• Antiversione iliaca

• Basculla posteriore del sacro

• Aumento della lordosi lombare

• Proiezione di L3 e dell’ombellico in avanti

• Ipercifosi dorsale compensatoria

• Piano scapolare posteriore

• Iperlordosi cervicale

I dolori a livello del piede, del ginocchio, dell’anca e del rachide

sono dovuti sia a fattori meccanici che a sollecitazioni muscolari

anomale.

Le catene muscolari posteriori sono accorciate, le anteriori

rilasciate.

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Il piede cavo varo

Su un piano posturale è un piede causativo.

È per definizione accompagnato da un talo varo, caduta astragalo

– calcaneare esterna che trascina la gamba in rotazione esterna.

Le conseguenze posturali sono in tutti i loro punti contrarie alle

precedenti.

Fig. 8

Procedendo dal basso verso l’alto:

• Varo calcaneare

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• Rotazione esterna della gamba e della coscia

• Posizionamento esterno delle rotule che potrà portare ad umento

della pressione femoro – patellare esterna.

• Tendenza alla divergenza articolare esterna ed al recurvatum

• Rotazione esterna del femore

• Retroversione iliaca

• Verticalizzazione del sacro e diminuzione della lordosi lombare

I soggetti portatori di piede varo cominciano a soffrire a livello

degli arti inferiori prima di soffrire a livello del rachide dorsale.

Prevalgono due patologie:

• l’aumento della pressione esterna della rotula sul femore.

• difetto di copertura della testa femorale.

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VALUTAZIONE DEL RECETTORE PODALICO

La valutazione del piede è quindi molto importante anche per

problematiche posturali in segmenti distanti da questo.

L’esame baropodometrico rappresenta un efficace mezzo di

valutazione per poter esaminare le strategie o gli squilibri

podalici.

CARATTERISTICHE TECNICHE

Strumentazione

Piattaforma di rilevazione baropodometrica modulare,

camminamento deambulatorio (ingombro cm. 320x75

comprensivo di piattafonna), software di acquisizione in italiano

denominato Physical Gait

Software per acquisizioni statiche, dinamiche e della postura ed

interpretazione dati in automatico e scheda interfaccia con cavo

di collegamento.

Sistema computerizzato Baropodometro Elettronico per la

rilevazione delle forze di carico e degli atteggiamenti di equilibrio

in posizione statica, dinamica e posturografica.

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Procedura per l'anaIisi

Il sistema consiste in una metodica che misura la distribuzione

delle pressioni plantari in stazione eretta, sia in fase statica che

durante la deambulazione, fornendo a colori i valori delle

pressioni, il punto di massima pressione, la superficie di

appoggio, il baricentro corporeo, quello passante sulla

perpendicolare di ogni singolo arto (per valutare rotazioni o

dismetrie della sovrastruttura) e quello dinamico ("risultante

delle forze").

Il paziente viene fatto salire sulla piattaforma a piedi nudi o con

le calzature, assumendo una posizione naturale e rilassata

(fermo per 5/10 secondi) per valutare l'appoggio statico.

Tale appoggio viene visualizzato dopo aver calcolato la media

delle oscillazioni del soggetto durante il tempo di acquisizione.

Successivamente il paziente viene invitato a camminare sulla

pedana modulare costituita da 1600/4800/9600 sensori per

effettuare l'esame dinamico.

L'acquisizione inizia quando il piede tocca la piattaforma e, dopo

aver memorizzato più passi consecutivi, termina quando il

paziente esce dalla piattaforma. Durante lo svolgimento del

passo vengono, quindi, elaborati i centri di pressione di ciascun

piede, suddivisi in 100 fasi dell'appoggio (dal retropiede allo

stacco dell'avampiede).

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L'esame posturale può essere effettuato mediante sei test

differenti in appoggio bipodalico e monopodalico, sia ad occhi

aperti che chiusi: i dati presentano le oscillazioni dell'equilibrio

sui piani antero/posteriori e latero/laterali.

Indagine Statica

La Baropodometria acquisisce l'immagine statica calcolando la

media delle piccole oscillazioni del corpo negli ultimi 5 secondi.

L'immagine Baropodometrica statica è verosimilmente la

riproduzione della media dello Standing Static. Dopo aver

effettuato l'acquisizione statica, sarà possibile visualizzare le

immagini e confrontarle con i valori di normalità descritti (Tab.1).

I valori standard di normalità sono da ritenere validi solo se

l'esame è stato effettuato controllando l'esatta postura del

paziente e il suo buon posizionamento sulla pedana.

Fig. 9

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Colore P. Max %
Rosso 100-91
Arancio 90-81
Verde chiaro 80-71
Verde scuro 70-61
Blu scuro 60-51
Blu chiaro 50-41
Azzurro 40-31
Beige 30-21
Marrone chiaro 30-21
Marrone scuro 10-0

Tab. 1

L'appoggio bipodalico statico, mostra le pressioni plantari

esercitate dal paziente (Fig. 9) in dieci livelli di pressione per

evidenziare le differenti intensità di carico in percentuale della

pressione massimale, rappresentata dal punto di massimo carico

M (gr/cm2). Le percentuali di carico espresse dai punti di

pressione sono quantificate..da una scala cromatica [Tab. 1].

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Descrizione di S - C - D

Il centro delle pressioni dell'appoggio bipodalico, rappresentato

con la lettera C, corrisponde al baricentro corporeo del soggetto

proiettato sulla perpendicolare al suolo.

I centri delle pressioni di ciascun arto (S e D) ed il baricentro (C)

devono essere allineati ed equidistanti tra loro e passare

approssimativamente all'altezza dell'articolazione mediotarsica, o

interlinea di Chopard (apice della volta).

Il baricentro può essere anteposto o retroposto sul piano

saggittale (anteposto se la massa è spostata in avanti, retroposto

se spostata indietro).

Se i centri di spinta sono disallineati (uno avanti e l'altro indietro)

sono indici di uno squilibrio pelvico.

Superficie d'appoggio

L'appoggio plantare deve essere uniforme e mostrare un'equità

di superficie tra piede sinistro e piede destro nonché tra i due

retropiedi e i due avampiedi.

L'impronta digitale ha una rappresentazione puntiforme con

valori numerici minimi in quanto, in posizione bipodalica, non si

ha la contrazione dei flessori delle dita.

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L'avampiede, completamente appoggiato dal I al V metatarso

(trasversalmente) non deve presentare pressioni forti: si

considera normale un lieve ipercarico del III - IV metatarsale.

Il mesopiede deve avere una superficie di appoggio

approssimativamente tra 1/3 e 2/3 della superficie

dell'avampiede ed una pressione inferiore a quella del retropiede

e dell'avampiede, comunque localizzata prevalentemente sul

bordo esterno.

Il punto di massima pressione "M" deve essere situato nel

retropiede centralmente (sull'avampiede o sul mesopiede può

essere indice di eventuali problematiche).

Valori numerici

Per quanto riguarda i valori numerici relativi alla statica

confrontare con i valori di normalità sotto riportati: sono

riferimenti utili per agevolare la comprensione dei dati.(Tab.2)

II peso corporeo del soggetto deve essere globalmente

equilibrato fra l'arto destro e quello sinistro ed il carico analitico

deve essere ben distribuito sulle superfici dell'avampiede e del

retropiede.

Distribuzione ARTO SN ARTO DX


carico tra
Valori normali 50% 50%

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Tolleranza +/- 3% +/- 3%
Media retro- RETROPIEDE AVANPIEDE
avampodalica
Valori normali 60% 40%
(senza calzature)
Valori normali (con 55% 45%
calzature)
Tolleranza +/- 4% +/- 4%

Tab.2

In statica le superfici dei singoli piedi devono essere comparabili

tra di loro (massima differenza +/- 10%). Di norma, il piede che

presenta maggior numero di punti d'appoggio, è quello sul quale

grava il maggior carico. Le singole zone di carico/superficie di

ciascun retropiede/avampiede non sono importanti da analizzare.

Quando un paziente sovraccarica uno dei due retropiedi,

normalmente per atteggiamento antigravitario, carica

maggiormente sull'avampiede controlaterale.

Analisi isobarica statica

Le isobare rappresentano tutti i punti della stessa intensità di

carico e visualizzano le caratteristiche più evidenti del carico.

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I tre livelli di,pressione,.esprimono in ordine: i carichi forti, quelli

medio/forti ed i carichi medi.

• Il I livello di carico è caratterizzato da punti ROSSI. Questi

dovranno essere situati solo nel retropiede, completamente

riempito.

• Il II livello è caratterizzato dai punti VERDI. Questi dovranno essere

localizzati trasversalmente sull'avampiede mostrando i raggi

metatarsali dal I al V.

• Il III livello è evidenziato da punti BLU. Questi dovranno essere

situati sul bordo laterale del mesopiede. Altri punti BLU sono

presenti, inoltre, intorno alle zone di colore VERDE e ROSSO. Di

normale dita sono sempre evidenziate da punti inferiori ai BLU

(GRIGIO)

Se in una delle aree (retropiede/mesopiede/avampiede/dita)

sono presenti valori di pressione relativi al livello isobarico

superiore od inferiore sotto descritti, tale rilevazione è indicativa

di zone di ipercarico od ipocarico.

Colore Livello Superficie %


Rosso I 10-14
Verde II 30-35
Blu III 50-55

Tab.3

Pag. 35
Indagine Dinamica

I valori di normalità si riferiscono all'immagine globale,

rappresentazione della media dei carichi evidenziati in ogni

singola fase d'appoggio.

La comparazione di un esame con i valori standard di normalità è

possibile solo se l'esame è stato condotto controllando che il

paziente abbia eseguito una deambulazione spontanea.

Grafico d'appoggio

Durante lo svolgimento del passo viene evidenziata, dall'impatto

allo stacco, per ogni singola fase di appoggio, la risultante delle

forze (Fig. 10) (baricentro corporeo proiettato al suolo sulla

perpendicolare). II vettore è fisiologico se ha un andamento tale

da:

• partire ad 1/3 posteriore del retropiede,

• avanzare spostandosi in direzione del V,

• passare sul IV,

• continuare sul III,

• poi sul II,

• terminare sull'alluce.

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Fig. 10

Se la risultante delle forze inizia a visualizzarsi ad 1/3 anteriore

del retropiede, indica che la massa corporea è proiettata in

avanti (Fig. 11);

Fig. 11

Se è lateralizzata (Fig. 12):

Fig. 12

o mediatizzata (Fig. 13), può indicare disallineamenti

Pag. 37
Fig. 13

Se la risultante delle forze si dirige lateralmente al secondo dito o

termina sulle teste metatarsali (Fig. 14) può essere indice di

patologie dell'avampiede.

Fig. 14

Se la risultante delle forze ha un andamento troppo lineare è

indice di rigidità podalica (muscolo scheletrica) (Fig. 15)

Fig. 15

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se ha un andamento frastagliato è indice di instabilità nel

rotolamento.( Fig. 16)

Fig. 16

Valori numerici

Per quanto riguarda i valori numerici relativi alla statica

confrontare con i valori di normalità appresso riportati (Tab. 4):

riferimenti utili per agevolare la comprensione dei dati.

II peso corporeo del soggetto deve essere globalmente

equilibrato fra l'arto destro e quello sinistro ed il carico analitico

deve essere ben distribuito sulle superfici dell'avampiede e, del,

retropiede.

Distribuzione carico tra ARTO SN ARTO DX


Valori normali 50% 50%
Tolleranza +/- 3% +/- 3%
Media retro-avampodalica RETROPIEDE AVANPIEDE
Valori norm. (senza calzature) 60% 40%
Valori normali (con calzature) 55% 45%
Tolleranza +/- 4% +/- 4%

Tab. 4

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Analisi isobarica dinamica

Le isobare rappresentano tutti i punti della stessa intensità di

carico e visualizzano le caratteristiche più evidenti del carico

(Fig.9).

I tre livelli di,pressione,.esprimono in ordine: i carichi forti, quelli

medio/forti ed i carichi medi.

• Il I livello di carico è caratterizzato da punti ROSSI. Questi

dovranno essere situati solo nel retropiede, nell’avanpiede (in

ambedue centralmente) e sull’alluce.

• Il II livello è caratterizzato dai punti VERDI. Questi dovranno essere

localizzati trasversalmente su tutto l’avampiede dal I al V (intorno

ai punti rossi) su tutto il retro piede (intorno ai punti rossi) e

sull’alluce.

• Il III livello isobarico è evidenziato da punti BLU. Questi dovranno

essere situati sul bordo laterale del mesopiede (incrementi rispetto

alla statica), sulle dita ed intorno al perimetro di appoggio

• Se in una delle aree (retropiede/mesopiede/avampiede/dita) sono

presenti valori di pressione relativi al livello isobarico superiore od

inferiore sotto descritti, tale rilevazione è indicativa di zone di

ipercarico od ipocarico.

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Fig. 17

Pag. 41
PLANTARI

L’impronta per la realizzazione dei plantari può essere ricavata

attraverso quattro metodi:

• Esame baropodometrico

• Plastilina

• Bende gessate

• Schiuma fenolica

Quella maggiormente utilizzata e che garantisce una corrette

tridimensionalità è la tecnica con la schiuma fenolica.

Il soggetto appoggia il piede in una vasca preparata di schiuma

fenolica. Il paziente imprime la forma del piede mimando il

passo.

L’impronta viene presa in piedi, se si tratta di un piede cavo o

normale; da seduto se si tratta di un piede piatto.

I materiali utilizzati per la realizzazione dei plantari sono di

materiali diversi per densità e rigidità. Sono polietileni espansi.

Il plantare viene sviluppato sul piede e successivamente viene

scelta la calzatura più adatta al plantare.

L’esame baropodometrico statico e dinamico viene effettuato

senza plantari, subito dopo la realizzazione dei plantari.

Dopo due mesi di utilizzo di questi, viene effettuata un’ulteriore

indagine baropodometrica senza plantari e calzature.

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PIEDE PIATTO BILATERALE

Primo esame statico e dinamico senza calzature

Fig. 18

In questo caso possiamo notare come l’analisi isobarica evidenzi

una maggiore distribuzione di carico sul piede sinistro; la

superficie globale di appoggio è superiore alla norma.

Il carico è maggiore nel retro piede ma possiamo notare una

zona di ipercarico sulle teste metatarsali mediali.

La M (il punto di massima pressione) è sul retropiede.

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Su entrambi i piedi, comunque osserviamo una distribuzione di

carico generalizzata, con assenza della diminuzione di pressione

nel mesopiede, data generalmente dall’arco plantare.

Fig. 19

Durante l’analisi dinamica, questo risulta più evidente.

La superficie d’appoggio globale è aumentata rispetto alla norma

ed alla statica.

Il carico durante la deambulazione viene ripartito maggiormente

sul piede sinistro. Analizzando la sua distribuzione attraverso i

punti isobarici, questo viene assorbito principalmente dal

retropiede (evidenziato dai punti rossi); il meso piede e

l’avampiede evidenziano una distribuzione uniforme su tutta la

superficie di appoggio.

I punti isobarici evidenziano quindi, soprattutto durante la

deambulazione, un cedimento dell’arco plantare con una

maggiore superficie di appoggio.

La risultante delle forze inizia nella norma; è mediatizzata ed ha

decorso instabile.

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Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari

correttivi

Fig. 20

Queste immagini evidenziano un esame baropodometrico, con

calzature dotate di plantari, statico e dinamico.

Il carico, sia durante la statica che la dinamica, risulta meglio

distribuito anche se permane un maggior carico sul piede

sinistro.

La risultante delle forze durante la deambulazione è più stabile.

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Fig. 21

Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di

utilizzo dei plantari)

Fig. 22

Nell’analisi statica notiamo il permanere dell’asimmetria di

ripartizione del carico che continua ad essere maggiore a sinistra

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con le teste metatarsali ed il retro piede, maggiormente

stressati.

Durante la statica il punto di massima pressione (M) risulta sulle

teste metatarsali.

L’analisi dinamica comunque evidenzia una minore superficie

d’appoggio, rispetto al primo esame ed una più corretta

ripartizione delle forze.

Nel meso piede si mantiene maggiormente l’arco plantare,

garantendo una ripartizione del carico più equilibrata verso

l’avampiede.

Il punto M è sul retropiede

Fig. 23

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PIEDE CAVO

Primo esame statico e dinamico senza calzature

Fig. 24

In questo caso la superficie d’appoggio globale è inferiore alla

norma, soprattutto quella del mesopiede.

Il carico è aumentato sull’avampiede e la M (punto di massima

pressione) è sull’avampiede destro.

Le dita non sono ben visualizzate.

Il baricentro corporeo ed i centri di pressione sono anteposti.

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Fig. 25

Durante il cammino che la superficie d’appoggio ha

caratteristiche simili alla statica; il mesopiede di destra non è

quasi rappresentato.

Il carico è sensibilmente aumentato sul retro piede ed il punto M

si è spostato retro piede di sinistra.

La risultante delle forze ha un decorso rettilineo mediatizzato ed

esce ancora più mediale sull’avampiede, all’altezza del secondo

metatarso.

Le dita sono maggiormente rappresentate.

Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari

correttivi

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Fig. 26

Il plantare correttivo permette di spostare il punto di massima

pressione (punto M) sul retro piede.

Questo ci permette di avere uno carico maggiormente bilanciato

tra avampiede e retropiede.

Anche durante l’analisi dinamica notiamo che l’avanpiede

presenta punti isobarici che evidenziano minor pressione e quindi

maggior scarico delle teste metatarsali.

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Fig. 27

Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di

utilizzo dei plantari)

Fig. 28

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La valutazione baropodometrica dopo il trattamento con i plantari

correttivi descrive una definitiva correzione del punto M sul retro

piede.

Il carico tra piede destro e sinistro sembra maggiormente

bilanciato.

Le teste metatarsali presentano punti isobarici di minor pressione

rispetto alla prima analisi statica.

Il baricentro ed i centri di pressione sono meno interiorizzati.

Fig. 29

Durante la deambulazione notiamo che la risultante delle forze

ha un decorso più stabile e meno angolato.

La zona dell’arco plantare di destra presentano maggiori punti

isobarici che identificano una superiore superficie di appoggio,

rispetto al primo esame dinamico.

Le dita sono maggiormente rappresentate e le teste metatarsali

sono meno sollecitate dal carico.

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DISMETRIA

Primo esame statico e dinamico senza calzature

Fig. 30

In questo caso viene rappresentato una situazione di forte

dismetria degli arti con la risultante che il piede sinistro debba

sopportare il 56% del peso corporeo, rispetto al piede sinistro

che porta il 44%.

Naturalmente il punto M si trova sul retro piede destro; i punti

isobarici evidenziano una grande pressione di appoggio sul

retropiede ed una minore sul meso e sull’avampiede.

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Fig. 31

Durante la deambulazione la dismetria si mantiene; notiamo che

sul piede destro le aree di pressione sono maggiori, dal retro

piede all’avampiede, sul lato esterno.

La risultante delle forze non è regolare ed oscilla verso l’esterno

e verso l’interno, mantenendo la linea mediana.

Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari

correttivi

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Fig. 32

In questo caso la correzione con il plantare è stata fatta per

poter ripartire in modo più equilibrato il carico tra il piede sinistro

e quello destro.

I dati di carico rilevano in effetti una maggiore ripartizione a

sinistra, rispetto all’esame iniziale.

Allo stesso tempo il punto M si è spostato a sinistra e sul

mesopiede.

I punti isobarici evidenziano una più regolare superficie di

appoggio e di carico.

Fig. 33

La risultante delle forze durante la deambulazione è sempre non

regolare ma, il carico dal retro piede all’avampiede, si sviluppa su

una maggiore superficie.

Il punto M è a destra.

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Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di

utilizzo dei plantari)

Fig. 34

L’analisi statica senza plantari fa notare che la dismetria è

diminuita (sn 53%, dx 47%).

Il punto M è sul retro piede destro; i punti isobarici evidenziano

una più regolare ripartizione del carico su tutto il piede.

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Fig. 35

L’analisi dinamica conferma quella statica.

La risultante delle forze è più regolare ed i carichi sono ripartiti

più regolarmente su tutta la superficie di appoggio.

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CONCLUSIONI

Per un corretto controllo posturale il piede rappresenta un

elemento fondamentale; in presenza di squilibri posturali che

sviluppano problematiche discendenti (dal cranio verso i piedi), il

recettore podalico sviluppa strategie compensative per garantire

la funzionalità del sistema.

Il piede è quindi il tampone terminale, che si deforma, si torce, si

bilancia per riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo.

Nel caso di piedi reversibili adattativi, la correzione della causa

primaria è sufficiente per correggere il sistema posturale.

Alla fine di dieci mesi, un anno, le deformazioni adattative

finiscono per fissarsi e si è in presenza di un piede adattativo

fissato la cui correzione è indispensabile per riprogrammare il

sistema tonico posturale.

L’assenza di correzioni provocherà un nuovo squilibrio del

sistema posturale a partire dal piede, le cui deformazioni sono

irreversibili naturalmente.

L’esame baropodometrico rappresenta un efficace mezzo di

valutazione per poter esaminare le strategie o gli squilibri

podalici; allo stesso tempo è utile per valutare le loro variazioni

dopo una correzione indotta da plantare o anche dopo un ciclo di

rieducazione funzionale.

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