Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”

Facoltà di Scienze Motorie

Corso di Laurea Magistrale in:

Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute

Rieducazione a secco

LA SPALLA

Prof.ssa Florence Di Muro

Complesso articolare della spalla

1) Articolazione
scapolo-omerale
2) Articolazione
sotto-deltoidea
3) Articolazione
scapolo-toracica
4) Articolazione
acromio-
clavicolare
5) Articolazione
sterno-costo-
clavicolare
Meccanicamente
coordinate

1
 La spalla
Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari

2
 La spalla
Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari
Grande capacità di movimento

3
LA SPALLA
Enartrosi
3 gradi di libertà

La spalla
Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari
Grande capacità di movimento
Necessita di una buona stabilità
- statica

4
 La spalla
Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari
Grande capacità di movimento
Necessita di una buona stabilità
- statica
- dinamica

5
 Clinica

Anamnesi
età,
attività lavorativa,
attività ricreativa,
traumi,
altro dolore, in altra sede

6
 Clinica
Anamnesi
Dolore
caratteristiche, sede, irradiazione, modalità di
insorgenza e suo rapporto con le attività o con i
movimenti della spalla; dolore notturno, fattori di
aggravamento
(Ad es.: il dolore che compare in abduzione o in
elevazione, tra i 70 e i 120°, suggerisce una
patologia degenerativa della cuffia; quello che
compare al di sopra dei 150° suggerisce
un’artropatia dell’acromion-claveare)

Clinica
Anamnesi
Dolore
Mobilità articolare
su tutti i piani, (test del punto triplo)
Forza

7
 Percorso riabilitativo
Il recupero funzionale deve tener presente diversi
aspetti: della lesione, del tipo di intervento
eseguito, dei tempi biologici, delle caratteristiche
individuali “fisiche e psicologiche” del paziente,
del recupero inteso come riduzione del dolore,
incremento graduale della mobilità e della forza e
ripristino, ove possibile, della coordinazione dei
movimenti nella vita di relazione e negli sport

Obiettivi
Prioritario è il recupero dell’articolarità
Qualsiasi spalla patologica può instaurare una
rigidità che è sinonimo di dolore
Per questo motivo bisogna attuare anticipatamente
tutti quegli accorgimenti (esercizi passivi per il
mantenimento della mobilità) che evitino la
riduzione del fisiologico range di movimento

8
 Riduzione dell’articolarità
Resistenza muscolo-tendinea
La sensazione è quella di una resistenza lieve o di media
intensità, tendente a cedere
Dolore: provocato da questo allungamento è medio o
intenso, talvolta associato a sensazione di bruciore e di
irradiazione dolorosa che scende lungo il braccio sulla
sua superficie anteriore e laterale, giungendo e non
oltrepassando il gomito
Dopo la seduta si attenua velocemente

Resistenza muscolo-tendinea
Mobilità: nel corso della seduta, migliora facilmente ed è
maggiore con il riscaldamento dei tessuti. Poi
regredisce fino alla seduta successiva o con il
raffreddamento dei tessuti (leggero effetto elastico).
Allo spostamento dell’omero corrisponde uno
spostamento della scapola che, se fissata
manualmente, cede con facilità.
Questa rigidità è tipica dei pazienti post chirurgici (con
problematiche tessutali o cartilaginee) che abbiano
subito un periodo di immobilità; pazienti con capsulite
adesiva, verso la risoluzione.

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 Resistenza ossea
La sensazione è quella di un urto, di un arresto secco, di
un ostacolo invalicabile.
Il dolore prodotto da questo tipo di resistenza è
moderato o addirittura nullo, poiché in queste
condizioni non c’è tensione delle strutture muscolo-
tendinee e capsulari la cui trazione risulterebbe
dolorosa.
Questo tipo di resistenza è tipico delle fratture articolari
e delle protesi.
Un’altra caratteristica, tipica delle fratture e dell’artrosi
omerale, consiste nella presenza di scrosci articolari.

Resistenza capsulare
La sensazione è di una resistenza di forte intensità che
può, in alcuni casi, essere confusa con un arresto
articolare di carattere osseo.
Il dolore provocato dalla tensione di questi tessuti è
intenso o intensissimo, accentuato dalla sensazione,
che il paziente avverte, della possibile rottura delle
strutture sollecitate.
Si associa spesso alla comparsa di parestesie ad una o più
dita della mano e alla sensazione di “braccio perso”.
Durante le mobilizzazioni si possono verificare rotture di
“aderenze” (crepitio, raramente colpo secco)
Durante il decorso riabilitativo cambio di resistenza da
forte ad elastica evidenziata dall’attenuarsi del dolore e
dalla scomparsa di parestesie

10
 EFFETTI DELLA RIGIDITA’
Dolore
Movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto)

EFFETTI DELLA RIGIDITA’

Dolore
Movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto)
Usura cartilaginea
Ipotrofia muscolare (da ridotta motilità, antalgica)
Alterazioni posturali (spalla più bassa,
più anteposta con una maggiore intrarotazione
dell’omero)

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 EFFETTI DELLA RIGIDITA’
Dolore
Movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto)
Usura cartilaginea
Ipotrofia muscolare (da ridotta motilità, antalgica)
Alterazioni posturali (spalla più bassa, più anteposta con
una maggiore intrarotazione dell’omero)
Alterazioni della deambulazione

Deambulazione

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 RINFORZO MUSCOLARE
Principi di base
Coppia di forze: deltoide – cuffia dei rotatori

Coppia di forze deltoide - cuffia dei rotatori

Un diminuito tono
muscolare del
deltoide (immobilità,
interessamento del
nervo circonflesso,
ecc.) corrisponde ad
un aumento dello
spazio subacromiale
che coincide con un
abbassamento della
testa omerale

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 Coppia di forze deltoide - cuffia dei rotatori
Al contrario una
diminuzione della
funzionalità della
cuffia dei rotatori (o
di uno dei suoi
tendini) spesso si
associa ad una
riduzione dello
spazio subacromiale
con conseguente
risalita della testa
omerale

Rinforzo muscolare
Principi di base
Coppia di forze: deltoide – cuffia dei rotatori
Equilibrio dei gruppi muscolari
Stabilizzare la testa omerale

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 Schema di rinforzo muscolare

Abbassatori o depressori dell’omero:

Grande pettorale
Gran dorsale

Schema di rinforzo muscolare

- Abbassatori o depressori dell’omero:
Grande pettorale: possiede
dei fasci claveari, sternali e
costali;
i fasci orizzontali (claveari e
parte degli sternali) hanno
un’azione di adduzione sul
piano trasversale,
i fasci obliqui (costali e
restante porzione degli
sternali) adducono e
deprimono l’omero

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 Grande pettorale
Per reclutare i fasci sterno-costali, occorre compiere
un’adduzione in lieve flessione, quasi sul piano
frontale, in direzione della cresta iliaca opposta
Elastico fissato in alto in modo che il suo ritorno
favorisca un’abduzione attiva eccentrica del grande
pettorale
L’ampiezza del movimento di abduzione termina nella
posizione che precede il rilassamento del grande
pettorale; in tal modo questo muscolo risulta, sia
nella fase concentrica che in quella eccentrica,
sempre in tensione
Non è richiesta, durante l’adduzione un passaggio
dall’extrarotazione all’intrarotazione (specie nelle
patologie a rischio di conflitto subacromiale)

Grande pettorale

16
Grande pettorale

Grande pettorale
(non nelle patologie
a rischio di conflitto
subacromiale)

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 Schema di rinforzo muscolare
- Abbassatori o depressori dell’omero:

Gran dorsale, le cui fibre,

rispetto all’inserzione
sull’omero, sono tutte
oblique, in misura
maggiore per la porzione
iliaca, in misura minore
rispetto alla porzione
vertebrale

Gran dorsale
L’esercizio consiste in una
adduzione in lieve estensione
Anche in questo caso non
associamo movimenti di
rotazione
L’elastico è fissato sempre in
alto; pertanto l’ampiezza del
movimento coincide con una
continua contrazione
(concentrica ed eccentrica) del
gran dorsale

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 Gran dorsale

Schema di rinforzo muscolare

- Abbassatori o depressori dell’omero
- Protettori gleno-omerali:
muscoli rotatori interni
sottoscapolare, grande rotondo
muscoli rotatori esterni
sottospinoso, piccolo rotondo, “sovraspinoso”
Curare corretto rapporto tra intra ed extra

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 Sovraspinoso
Il movimento migliore per isolare tale muscolo, consiste
nell’abduzione dell’arto superiore intraruotato e
anteposto di 30°
La maggiore azione di tale muscolo si esercita a 90° di
elevazione (tale posizione di elevazione-intrarotazione
rappresenta una condizione favorevole al conflitto
subacromiale (spesso dolore)
In una spalla patologica eseguire questo esercizio
soltanto quando si sia raggiunto un buon equilibrio
generale, (e mantenersi al di sotto di 10-15° rispetto
all’orizzontale)
Carico naturale, resistenza elastica, manubrio
No eccessiva contrazione associata dei fasci superiori
omolaterali del trapezio

Sovraspinoso

20
 Sottospinoso
Movimento di extrarotazione dell’arto superiore, con
gomito flesso a 90°
Esercizio svolto in stazione eretta o in decubito laterale,
sul fianco opposto all’arto da rinforzare.
È consigliabile porre uno spessore (asciugamano,
cuscino, ecc.) tra braccio e fianco per tre motivi:
1) favorire un miglior posizionamento dell’AS, che
risulta essere leggermente anteposto e abdotto;
2) evitare il reclutamento del deltoide;
3) la co-contrazione gran dorsale e grande pettorale,
favorisce, per il principio dell’innervazione
reciproca, una inibizione del deltoide;
contemporaneamente esercitano un’azione di
depressione dell’omero.

Sottospinoso

21
 Piccolo rotondo
È un muscolo extrarotatore, che esercita la sua azione
principalmente da una posizione di abduzione
dell’arto superiore sul piano frontale.
Il paziente può posizionarsi in decubito supino o
prono, col braccio comodamente riposto sulla
superficie di appoggio.
L’esercizio può essere eseguito anche in stazione
eretta, come nel gesto del caricamento che precede
un lancio; anche in questa posizione, è consigliabile
fornire al gomito un punto d’appoggio, sul quale
poter premere, per consentire un rilassamento del
deltoide.

Piccolo rotondo

22
 Sottoscapolare
È un intrarotatore
Se vogliamo isolare maggiormente l’azione del
sottoscapolare, dobbiamo posizionarci in maggiore
intrarotazione, in modo che il grande pettorale si
trovi in posizione di accorciamento e non possa
esprimere pienamente la sua forza
Test di Napoleone (AS abdotto, gomito flesso, mano
all’addome)
Arto superiore dietro la schiena, premere contro una
parete, oppure, sfruttando la componente adduttoria
di tali muscoli, compiere un movimento di adduzione
ed intrarotazione contro resistenza e così concludere
l’esercizio dietro la schiena (grande rotondo)

Sottoscapolare

23
 Sottoscapolare

Schema di rinforzo muscolare

- Abbassatori o depressori dell’omero
- Protettori gleno-omerali
- Pivot scapolo-omerali o rotatori della scapola
trapezio superiore medio e inferiore, elevatore della
scapola, romboide, piccolo pettorale, grande dentato
Ritmo scapolo-toracico

24
Elevatore della scapola e
fasci superiori del trapezio
Con arto superiore lungo il
fianco possiamo
impugnare un elastico
fissato sotto il piede e
compiere dei movimenti
di elevazione della spalla

Elevatore della scapola e

fasci superiori del trapezio
L’elastico può anche
essere direttamente
appoggiato sulla
spalla

25
 Elevatore della scapola e
fasci superiori del trapezio
Sulla spalla possiamo porre anche resistenze diverse
(per esempio sacchetto di sabbia) compiendo
sempre il medesimo movimento
È bene non eccedere negli esercizi per questo
muscolo poiché normalmente molti pazienti con
patologia di spalla lamentano tensione ai muscoli
cervicali

Muscoli romboidei
Si chiede al paziente di
addurre la scapola,
avvicinandola
maggiormente alla
colonna
Tale esercizio può essere
eseguito in stazione
eretta, con decubito
supino o prono

26
 Muscoli romboidei
La posizione in decubito supino, attraverso il
contatto diretto tra il piano di appoggio e la zona
dorsale, può favorire un migliore aspetto
propriocettivo, che facilita il movimento;
questa posizione è utile a quei pazienti che mostrano
maggiori difficoltà nell’esecuzione dell’esercizio.

Piccolo pettorale
Oltre a favorire uno spostamento dell’angolo
inferiore della scapola in direzione mediale, questo
muscolo interviene nell’inspirazione forzata
quando l’inserzione è fissa
È frequente riscontrare in alcune persone una
maggiore predisposizione alla fase inspiratoria
della respirazione. Per tale motivo è preferibile
non rinforzare il muscolo, ma favorire la
distensione mediante un allungamento assistito e
degli esercizi che abbiano lo scopo di educare alla
corretta respirazione

27
 Fasci medi e inferiori del trapezio
Ponendo il paziente il posizione prona, con arto
superiore abdotto ed extraruotato, si richiede una
minima elevazione del braccio dal piano di
appoggio

Fasci medi e inferiori del trapezio

A 90° di abduzione il sopra l’orizzontale il

movimento di elevazione maggiore lavoro è
viene svolto compiuto dai fasci
prevalentemente dai inferiori
fasci medi;

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 Grande dentato
Il paziente è in stazione eretta, con arti superiori tesi
e posti a 90° di elevazione e appoggiati al muro
Sposta il torace in avanti, mantenendo gli AASS tesi
La conseguente accentuazione della pressione contro
la parete determina una contrazione del grande
dentato, con successivo spostamento indietro del
torace
Per sensibilizzare meglio il movimento possiamo
porre un pallone alla parete ed esercitare la spinta
degli AASS contro di esso

Grande dentato

Per sensibilizzare meglio

il movimento possiamo
porre un pallone alla
parete ed esercitare la
spinta degli AASS
contro di esso
Anche i piegamenti degli
AASS con corpo proteso
dietro producono
l’attività del gran dentato

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 Schema di rinforzo muscolare
- Abbassatori o depressori dell’omero
- Protettori gleno-omerali
- Pivot scapolo-omerali o rotatori della scapola
- Posizionatori dell’omero
Deltoide (anteriore, posteriore, medio)

Deltoide
Viene comunemente suddiviso in tre porzioni:
fasci anteriori (clavicolari)
fasci medi (acromiale)
fasci posteriori (spinali)

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 Deltoide
Fascio anteriore: per
meglio reclutare le
fibre clavicolari
l’arto superiore deve
compiere
un’abduzione in
leggera flessione e
rotazione esterna

Deltoide
Fascio posteriore: per un
migliore
coinvolgimento della
porzione laterale dei
fasci spinali, l’arto
superiore deve
compiere
un’abduzione in
leggera estensione e
rotazione interna

31
 Deltoide
L’abduzione pura è resa possibile prevalentemente dai
fasci medi, ai quali si associano, in successione, in
relazione al grado di elevazione, alcune porzioni
dei fasci posteriori e conseguentemente dei fasci
anteriori
Il rinforzo dei fasci medi rappresenta uno degli ultimi
esercizi da richiedere al paziente e solo se si è
raggiunto un ottimo equilibrio tra muscoli extra e
intrarotatori

Bicipite brachiale
Nelle spalle croniche, il tendine del suo capo lungo
risulta spesso infiammato o degenerato
In questa tipologia di pazienti è buona norma non
sollecitarne l’uso, riducendo sia le flessioni del
gomito contro resistenza che le elevazioni del
braccio (prevalentemente in posizone abdotta),
ruotato esternamente
Al contrario, gli esercizi di allungamento possono, in
alcune situazioni, dare un vantaggio concreto per
l’attenuazione della sintomatologia dolorosa

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 Bicipite brachiale
(allungamento)

Rinforzo muscolare
Gradualità (utilizzo di ambienti e resistenze diverse)
Attività in acqua (no fase eccentrica, resistenza
applicata lungo tutta la leva)
Utilizzo degli elastici (resistenza proporzionale al loro
grado di allungamento)
Esercizi isotonici
Controllo dell’incremento della forza con test
(isometrici, isocinetici eseguiti a scadenze stabilite)

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 NORME GENERALI DA CONSIDERARE
DURANTE L’ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI
Durante l’esecuzione degli esercizi attivi contro
resistenza, eseguiti in piscina o con gli elastici oppure
con le attrezzature isotoniche, è buona norma agire in
assenza di dolore
Durante l’esecuzione dell’esercizio attivo o dei
movimenti passivi è buona norma evitare gli scrosci
articolari anche in assenza di dolore
Per fare ciò è bene attuare alcuni accorgimenti pratici:

Accorgimenti pratici
- mantenere una corretta postura, con busto eretto (la
posizione di accentuazione della cifosi provoca
un’intrarotazione ed anteposizione dell’omero, con la
possibilità di un maggiore attrito dei capi articolari);
- se è possibile, porre l’omero molto vicino alla sua
posizione fisiologica (leggermente anteposto e
abdotto) che coincide con il piano scapolare;
- associare l’azione dei muscoli abbassatori dell’omero
quando il movimento lo permette;
- se il dolore si presenta in un preciso angolo di
movimento, si può ridurre la sua ampiezza;
- se la resistenza è eccessiva, bisogna diminuirla;
- se il dolore si attenua ma non accenna a scomparire, è
opportuno trasformare l’esercizio isotonico in uno
isometrico eseguito in un angolo non doloroso.

34
 Se persiste il dolore?
Se il paziente non possiede i requisiti
essenziali per poterlo eseguire,
sospendere l’esercizio

Se persiste il dolore?
Proseguire l’esercizio, con le opportune cautele, anche
in presenza di dolore:
- pazienti con muscolo molto debole (dolore sotto
forma di stanchezza e bruciore durante l’esecuzione
dell’esercizio); rinunciare significa mantenere
l’ipotrofia;
ridurre la resistenza o facilitare il movimento;
aumentare le serie, ridurre le ripetizioni, più tempo di
recupero;
- pazienti con buona forza, buona mobilità ma scarsa
elasticità del muscolo. In questo caso durante i
movimenti rapidi ed ampi può comparire il dolore;
esercizi che stimolino l’elasticità (contrazione
eccentrica, esercizio pliometrico, esecuzione del gesto
doloroso in piscina, in immersione completa).

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 Scrosci articolari
- Artrosi della testa dell’omero
(rumore secco, associato ad uno scatto, generalmente
non doloroso)
sempre presente e non modificato da alcuna terapia

Scrosci articolari
- Artrosi della testa dell’omero
- Fratture della testa omerale o del trochite
scroscio, generalmente non doloroso,
espressione del contatto del callo osseo o
dell’irregolarità della superficie articolare,
può essere soggetto a variazioni, in relazione al
rimodellamento del callo osseo, al recupero della
coordinazione del movimento e della forza dei
muscoli protettori gleno-omerali

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 Scrosci articolari
- Artrosi della testa dell’omero
- Fratture della testa omerale o del trochite
- Lesioni della cuffia dei rotatori
causati dall’attrito dovuto all’alterato equilibrio
muscolare
il recupero di forza e coordinazione dei movimenti
tende ad attenuare e in molti casi a far sparire
completamente questi scrosci in proporzione alla
gravità della lesione

Scrosci articolari
- Artrosi della testa dell’omero
- Fratture della testa omerale o del trochite
- Lesioni della cuffia dei rotatori
- Nei soggetti lassi o con accertata instabilità
la testa dell’omero possiede un maggiore “gioco” che
determina micromovimenti, responsabili dell’attrito
tra le superfici

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 Scrosci articolari
- Artrosi della testa dell’omero
- Fratture della testa omerale o del trochite
- Lesioni della cuffia dei rotatori
- Nei soggetti lassi o con accertata instabilità
- Nelle ipotrofie muscolari, conseguenti a
prolungata immobilità
la perdita di forza determina un’alterazione del
fisiologico equilibrio della testa omerale

Scrosci articolari
- Artrosi della testa dell’omero
- Fratture della testa omerale o del trochite
- Lesioni della cuffia dei rotatori
- Nei soggetti lassi o con accertata instabilità
- Nelle ipotrofie muscolari, conseguenti a prolungata
immobilità
- Nelle lesioni del cercine glenoideo
questa struttura lesionata, se viene a contatto con la
testa dell’omero, produce un rumore simile ad un
tic che spesso, a differenza delle altre patologie, è
associato a dolore

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