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Il ruolo attivo individuale nella prevenzione del dolore dorsolombare

pprendimento di 3 automatismi che consentono di avere un costante

controllo della postura e della stabilit segmentaria lombare e del sistema lombo-pelvico Riguarda lapprendimento del controllo costante della stabilit segmentaria e dellassetto posturale attraverso la funzione e lequilibrio dei muscoli stabilizzatori profondi della colonna lombare e del bacino. Si deve imparare a sfruttare alcuni automatismi da inserire nella vita quotidiana: seguire i criteri esposti nelle schede 1 - 2 - 3. Sono gli automatismi necessari perch si possano conservare integri nel corso di tutta la vita (giovanile, adulta, senile) i requisiti essenziali per la verticalit bipede e per evitare la facile insorgenza di dolori vertebrali. Sono tre meccanismi funzionali: 1) Utilizzare un costante controllo sul muscolo trasverso delladdome e sul muscolo multifido lombare, sfruttando la facilitazione del pavimento pelvico e del diaframma (scheda 1). 2) Sfruttare a pi riprese nel corso della quotidianit leffetto stabilizzatore della retroversione del bacino (scheda 2). 3) Impadronirsi realmente del criterio del movimento scimmia di Alexander modificato (scheda 3). Questi tre criteri devono ovviamente essere perfettamente capiti e praticati dal paziente, in modo da diventare nuovi modi di vivere e provvedimenti indispensabili per il programma riabilitativo anche nella fase acuta del dolore o nella riabilitazione dopo intervento chirurgico. Verranno esposti nelle tre schede sviluppate qui di seguito.

Effetti biomeccanici e posturali della retroversione del bacino

a contrazione contemporanea dei muscoli addominali e dei glutei provoca la rotazione

in dietro del bacino (retroversione) e la riduzione della lordosi lombare: questo un assetto stabile sia per il bacino che per i vari segmenti lombari (figg. n. 8a, 8b).

Fig. 8a

Fig. 8b

Fig. 8c

Poich il movimento a livello delle sacro-iliache (fig. n. 8c) assai modesto, quando si contraggono addominali e glutei contemporaneamente si ottengono due modificazioni importanti e solidali dellassetto lombo-pelvico: 1) C una rotazione indietro del bacino, da qui il termine retroversione. 2) La colonna lombare riduce la sua lordosi consensualmente alla retroversione del bacino e innesca una serie di eventi: i sistemi legamentosi posteriori e la fascia toraco-lombare si tendono e provocano un effetto stabilizzante; si scaricano le articolazioni inter-apofisarie; tutte le strutture di ogni segmento di movimento vengono messe al riparo dalle sollecitazioni torsionali; si verifica un allungamento della colonna dorso-lombare nel suo complesso; viene favorito il rilasciamento dei muscoli del cingolo scapolare e del collo.

Retroversione del bacino e stabilit del sistema lombo-pelvico

assetto in retroversione attiva del bacino, la colonna lombare delordosizzata e

allungata, rappresentano di per s una condizione di aumentata stabilit dorso-lombopelvica (figg. 8a, 8b).

Ci dovuto allintervento di diversi elementi stabilizzanti (fasce, muscoli, legamenti) propri della colonna lombare, ma anche al coinvolgimento di muscoli e legamenti lontani dalla colonna lombare mediante i particolari collegamenti della fascia toraco-lombare verso lalto (torace, spalle, collo) e verso il basso (sacro-iliache, arti inferiori). Sviluppare il controllo sugli addominali e sui glutei significa acquisire il controllo della stabilit lombare e del bacino (sacro-iliache) e chiamare in gioco un complesso sistema stabilizzante che diversamente non interverrebbe o darebbe un apporto insufficiente. Affinare questo controllo vuol dire creare, come per il pavimento pelvico della scheda 1, un vero automatismo da utilizzare nella vita quotidiana e usufruire cos di un costante controllo della stabilit e della postura lombare. Retroversione del bacino in posizione orizzontale: Soggetto in posizione orizzontale. Le anche e le ginocchia sono mantenute in flessione con la pianta dei piedi appoggiata. Le braccia possono essere mantenute lungo il corpo o sollevate con le mani intrecciate dietro la nuca (fig. n. 9a, 9b)

Fig. 9a

Fig. 9b

Far rientrare la parete addominale contraendo i muscoli addominali nel loro complesso, nello stesso tempo contrarre i glutei: il risultato sar la rotazione indietro del bacino e la colonna lombare tender ad allungarsi fino a trovare una significativa aderenza con il piano su cui il corpo sta appoggiato. Questa percezione sar la prova che la retroversione avvenuta con successo. Quando si esegue la retroversione come esercizio bisogner armonizzare la funzione respiratoria alla fase della contrazione di addominali e glutei e al successivo loro rilasciamento. In pratica bisogna comportarsi cos: La contrazione di addominali e glutei deve avvenire espirando profondamente e in maniera protratta; la contrazione degli addominali e dei glutei dura per tutto il tempo della fase espiratoria. Il diaframma sale e i visceri salgono consensualmente. Quando laria uscita tutta dai polmoni, si rilasciano gli addominali e i glutei , inspirando profondamente: nella inspirazione il diaframma si contrae e scende in basso; consensualmente i visceri scendono e laddome si lascia gonfiare. Questa sequenza si ripete 10 volte al mattino prima di scendere dal letto e 10 volte la sera prima di addormentarsi. Retroversione del bacino durante la giornata, in stazione eretta, seduta, nel corsodellattivit lavorativa (figg. n. 10a, 10b): Quando si mantiene la stazione eretta senza un effettivo controllo posturale da parte degli addominali e dei glutei, il bacino tende ad andare in antiversione e la colonna lombare in iperlordosi (fig. n. 8a): questa una condizione di instabilit dei vari segmenti lombari e del sistema lombo-pelvico.

Fig. 10a

Fig. 10b

Se si contraggono gli addominali e i glutei si ottiene un assetto stabile con il bacino in retroversione e la colonna lombare delordosizzata (fig. n. 10a): questo lassetto che deve diventare un automatismo ricorrente della vita quotidiana. A differenza di quanto si detto nella descrizione della retroversione come esercizio del mattino e della sera (figg. n. 9a, 9b), nella vita quotidiana si devono contrarre addominali e glutei per il tempo in cui richiesta una stabilit maggiore; ci avviene respirando regolarmente: il posizionamento in retroversione del bacino non deve interferire con la funzione respiratoria. Nella fase di apprendimento, per facilitare la rotazione in dietro del bacino si possono flettere lievemente le anche e le ginocchia (10b). Il bacino pu rimanere in retroversione per un periodo di tempo variabile, da pochi secondi adalcuni minuti primi. La retroversione del bacino deve dare senso di maggiore stabilit e di benessere. Lassetto in retroversione del bacino deve essere utilizzato costantemente e in maniera spontanea quando si solleva un peso o quando si compie qualsiasi movimento di flessione, estensione, rotazione. Anche nella gestualit abituale, come alzarsi dalla sedia o sedersi, deve scattare preventivamente il meccanismo della retroversione. Certi movimenti del vestirsi, per esempio, provocano sollecitazioni particolari della colonna lombare: infilarsi i calzoni implica un momento di appoggio unipodalico a destra e a sinistra, che pu provocare effetti distorsivi a livello segmentario lombare, specie quando presente una condizione di instabilit degenerativa di uno o pi segmenti; per tale motivo deve essere accompagnato dalla contrazione simultanea di addominali e glutei, almeno per tutta la breve fase dellappoggio unipodalico. Durante lappoggio unipodalico, per avere maggior equilibrio e per non creare sollecitazioni di tipo distorsivo a livello lombare consigliabile, oltre alla decisa retroversione del bacino, mantenere larto di appoggio in lieve flessione (anca, ginocchio, caviglia). Nella stazione eretta ferma, o quando si cammina lentamente, bisogna essere pronti a compensare le condizioni di instabilit dei vari segmenti lombari e del sistema lombopelvico, ponendo il bacino in retroversione mediante una contrazione modulata degli addominali e dei glutei, per un tempo anche prolungato, mantenendo un respiro regolare. La sensibilit propriocettiva deve guidarci sulla durata e sulla intensit della contrazione: ci significa che questo assetto posturale attivo (bacino in retroversione e colonna lombare delordosizzata) deve dare senso di benessere e abolire il fastidio o il dolore che si percepiva prima.

Scheda 1: Primo Criterio

uolo stabilizzatore dei seguenti sistemi muscolari (stabilizzatori profondi):

Pavimento pelvico, diaframma, trasverso delladdome, multifido lombare. Come recuperare o migliorare la funzione stabilizzatrice del trasverso delladdome e del multifido lombare mediante la contrazione del pavimento pelvico e una funzione regolare del diaframma. Descriver brevemente e separatamente questi quattro sistemi muscolari, mettendo in risalto la loro correlazione funzionale e il loro effetto stabilizzante, con la seguente successione: pavimento pelvico, diaframma, trasverso delladdome, multifido lombare.

Il pavimento pelvico Il diaframma Muscolo traverso dell'addome Muscolo multifido lombare Considerazioni sul cilindro muscolare Esercizio pratico: contrazione del pavimento pelvico e respiro regolare Progressione nell'apprendimento del controllo sugli stabilizzatori lombari Bisogna saper porre il paziente in una condizione di non dolore quanto prima Il recupero di un efficace controllo del pavimento pelvico d vantaggi sotto altri aspetti

Il pavimento pelvico
Esiste un ruolo del pavimento pelvico molto importante nei riguardi della stabilit della colonna lombare e del bacino, del quale si avuta indicazione sufficientemente precisa e oggettiva abbastanza recentemente (Richardson et al. 1999). Questo ruolo si perde nel corso della vita in maniera variabile da soggetto a soggetto. In sostanza si dimostrato che la presenza di un adeguato tono muscolare del pavimento pelvico (figg. n. 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c) il presupposto per avere una costante partecipazione di quelli chesono definiti muscoli stabilizzatori profondi della colonna lombare e del bacino: muscolo trasverso delladdome (figg. n. 3a, 3b, 3c, 6a, 6b), muscolo multifido lombare (figg. n. 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h). Inoltre, stata riscontrata una correlazione funzionale ancora pi ampia e complessa tra i tre sistemi muscolari espressi sopra e il diaframma, che ha un ruolo da coordinatore. In sostanza c' un

sinergismo funzionale fra il seguente quartetto: 1) pavimento pelvico (figg. n. 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c). 2) diaframma (fig. n. 5). 3) muscolo trasverso delladdome (figg. n. 3a, 3b, 3c). 4) muscolo multifido lombare (figg. n. 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h). Si documentato mediante registrazione elettromiografica che nel soggetto normale si verifica una coattivazione spontanea del quartetto costituito dai muscoli citati sopra, prima che si compia un qualsiasi movimento con un arto inferiore o con un arto superiore. Ci non avviene nel soggetto lombalgico; si tratta dunque di un meccanismo stabilizzatore che scatta al di fuori della nostra volont; la sua perdita pu essere un fattore importante nella insorgenza delle patologie degenerative della colonna lombare, o nel rendere sintomatico uno o pi segmenti di movimento sede di degenerazione, ma asintomatici fino ad un dato momento. Il ripristino reale del tono muscolare e dellautomatismo nella correlazione funzionale fra i 4 protagonisti del meccanismo stabilizzatore rappresenta un momento importantissimo nel recupero funzionale della colonna lombare e nel garantire una adeguata protezione contro le sollecitazioni abnormi, ma anche quelle fisiologiche della vita quotidiana. In questo gioco di sinergia muscolare al di fuori della volont vedremo adesso l'importanza del diaframma.

Il diaframma

un muscolo largo, a cupola, che separa la cavit toracica dalla cavit addominale. Si

inserisce sulle coste, sullo sterno e sulla colonna lombare. - Inserzione costale: avviene sulla faccia interna delle sei cartilagini costali pi basse e sulle rispettive coste di ciascun lato; queste inserzioni si interdigitano con quelle del muscolo trasverso delladdome. - Inserzione sternale: avviene sul versante interno del processo xifoideo dello sterno. - Inserzione lombare: avviene mediante due pilastri muscolo-tendinei, pilastro destro e pilastro sinistro. I pilastri sono formazioni essenzialmente tendinee, le cui inserzioni si fondono con il legamento longitudinale anteriore dei corpi vertebrali lombari: quello di destra pi robusto e pi lungo, raggiunge il corpo della terza vertebra lombare; quello di sinistra pi corto e raggiunge solo la seconda vertebra lombare. La funzione del diaframma duplice: 1) funzione respiratoria, 2) funzione stabilizzatrice lombare. La prima universalmente conosciuta; la seconda stata dimostrata recentemente e necessita di ulteriori approfondimenti, sia per capire meglio il meccanismo di insorgenza del dolore lombare, sia per organizzare meglio i programmi riabilitativi attivi.

Fig. 5 Sul ruolo stabilizzatore del diaframma (fig. n. 5) per effetto della correlazione funzionale con il trasverso delladdome (figg. n. 3a, 3b, 3c, 6a, 6b) alcuni dati sono gi acquisiti: - Si constatato che nella respirazione normale, in condizioni di riposo, rimane attivato il muscolo trasverso delladdome, ma non i muscoli addominali nel loro complesso . - Si sa da molti decenni che laumento della pressione intra-addominale garantisce una maggiore stabilit lombare e diventa essenziale nellestensione del tronco, specie se si deve sollevare un peso. - Si appurato pi recentemente che lintervento del trasverso delladdome, non avendo leffetto di flessione in avanti del tronco, tipico dei muscoli obliqui esterni, obliqui interni,retti delladdome, pi efficace nel favorire lestensione del tronco senza provocare un eccessivo aumento della pressione intra-addominale con le conseguenze che ne possono derivare. - La contrazione del trasverso delladdome strettamente correlata alla funzione del diaframma. - Si sa con certezza che costante e necessaria lassistenza che il trasverso d in due funzioni molto importanti: la regolazione della pressione intra-addominale; la regolazione della giusta tensione dei tre foglietti della fascia toraco-lombare; da ci deriva la stabilit della colonna lombare e del bacino. Tuttavia la correlazione neuro-funzionale tra diaframma e meccanismo del respiro da una parte e i muscoli profondi (trasverso delladdome, multifido, pavimento pelvico) dallaltra non ancora completamente conosciuta e richiede ulteriori studi. A questo proposito sono di notevole interesse gli studi di C. Richardson et al.(99) sugli stabilizzatori lombari profondi: diaframma, pavimento pelvico, muscolo trasverso delladdome, muscolo multifido lombare. Ci sono due considerazioni preliminari da fare sul muscolo trasverso delladdome e sul muscolo multifido lombare (parte profonda): 1) Il loro ruolo principale non il movimento, ma sono organizzati prevalentemente a mantenere un tono costante per consentire una adeguata stabilit alla colonna lombare e al bacino durante ogni tipo di movimento e di assetto posturale. 2) Di entrambi non abbiamo un controllo volontario vero, per la loro funzione ottimale c bisogno della partecipazione del pavimento pelvico e del diaframma. Un deterioramento funzionale di questi due ultimi comporta la riduzione progressiva fino alla perdita del ruolo del trasverso e del multifido.

Muscolo traverso dell'addome

urono eseguite registrazioni elettromiografiche sui muscoli addominali profondi (C.

Richardson et al.). Il deficit pi comune riscontrato nei soggetti con mal di schiena fu il significativo ritardo (tra 50 e 450 ms) nellavvio della contrazione del trasverso delladdome. Nel soggetto normale, per esempio, il muscolo trasverso delladdome si contrae mediamente 110 ms prima del movimento di un arto inferiore; questo intervento preliminare avviene al di fuori della volont, non presente nel soggetto lombalgico. Il ritardato intervento del m. trasverso delladdome fa venir meno la preparazione-protezione della colonna lombare verso la perturbazione dei rapporti intervertebrali provocata dal semplice movimento di un arto o da un impegno funzionale maggiore.

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3c

In sostanza nel paziente lombalgico esiste unalterazione nella strategia di controllo del sistema nervoso centrale, nel senso che viene meno la sua capacit di attivare precocemente e preliminarmente il muscolo trasverso delladdome; inoltre, risulta ridotto o pressoch assente il controllo sulla funzione tonica o isometrica di questo muscolo. In questa condizione di difetto funzionale, il muscolo trasverso delladdome perde il suo ruolo fondamentale di sostegno e stabilizzazione segmentaria lombare per cui anatomicamente, biomeccanicamente e fisiologicamente organizzato; la sua funzione viene ridimensionata al ruolo di movimento del tronco che non gli compete e per il quale non preparato. Si comporta in maniera simile agli altri muscoli addominali, che sono flessori anteriori del tronco, e perde la sua attivit modulata, continua, indipendente dagli altri muscoli, in sostanza perde il suo ruolo principale di stabilizzatore.

Muscolo multifido lombare

l muscolo multifido lombare si estende per tutta la lunghezza della colonna vertebrale,

dal sacro fino a C2. Rappresenta una parte (un terzo) del gruppo dei tre erettori spinali profondi che occupano le due logge paravertebrali (multifido, lunghissimo dei lombi e del torace, ileo-costale dei lombi e del torace), occupa la porzione pi mediale della loggia (figg. n. 4g). Il muscolo multifido pi sviluppato a livello lombare e occupa anche la

porzione superficiale della loggia paravertebrale. Le fibre muscolari hanno un decorso verso il basso e un po obliquo in senso laterale, dal processo spinoso di una vertebra al processo mammillare di una e fino a tre quattro vertebre limitrofe. I fasci muscolari pi profondi hanno il decorso pi corto (pressoch monosegmentario), mentre quelli pi superficiali hanno il decorso pi lungo (plurisegmentario). Svolge azione estensoria sulla colonna vertebrale, con la sua parte superficiale; la porzione profonda del multifido lombare, a distribuzione mono- bisegmentaria, ha un ruolo essenzialmente stabilizzatore dei rapporti fra una vertebra e laltra ( S. Gracovetsky ) .

Fig. 4a

Fig. 4b

Fig. 4c

Fig. 4d

Fig. 4e

Fig. 4f

In vari modi si constatata la correlazione fra patologia segmentaria (discale e/o interapofisaria) e linvoluzione del multifido lombare. In effetti questo muscolo (fig. n. 4a, b, c, d, e, f, g, h) a distribuzione segmentaria, collocato nella loggia paravertebrale destra e sinistra, proprio adiacente alle strutture dellarco posteriore delle singole vertebre, si studia bene con lelettromiografia, con gli ultrasuoni, con la TAC, con la RM. Se ne pu dare un giudizio anche nelle indagini routinarie sulla colonna effettuate con TAC e RM (fig. n. 4h).

Fig. 4g

Fig. 4h

Si potuto dimostrare che latrofia e linvoluzone adiposa del multifido (fig. n. 4h) nel dolore lombare acuto e cronico avvengono anche attraverso una inibizione riflessa a partenza dal segmento sede di un processo meccanico-degenerativo-flogistico (ernia discale, instabilit). La perdita funzionale del multifido entra in gioco anche come causa secondaria, nel senso che la patologia del segmento corrispondente induce latrofia riflessa di questo muscolo, che a sua volta genera ulteriore instabilit. Il suo recupero diventa

dunque strategicamente sempre molto importante nel percorso terapeutico. Ruolo del multifido lombare nel meccanismo di insorgenza dellinstabilit funzionale di uno o pi segmenti e avvio di una condizione di cronica instabilit e sovraesposizione alle sollecitazioni: 1) Difetto nel controllo del multifido lombare | 2) Instabilit funzionale di uno o pi segmenti lombari | 3) Ipersollecitazione cronica delle strutture segmentarie | 4) Avvio del danno degenerativo discale e inter-apofisario | 5) Inibizione riflessa del multifido lombare e ulteriore aggravamento della sequenza che inizia con il punto 1) Il difetto nel controllo del multifido lombare pu rappresentare lanomalia iniziale che determina una serie di condizioni patologiche a cascata (espresse nello schema), che a loro volta deteriorano la sua funzione stabilizzatrice. Si innesca un meccanismo che si automantiene, con conseguenze inevitabilmente evolutive sul danno degenerativo e sullinstabilit se non si interviene sul punto 1).

Considerazioni sul cilindro muscolare

n base a quanto esposto sopra, un obbiettivo fondamentale e preliminare ad ogni altro

ulteriore programma riabilitativo lacquisizione della capacit di reclutare i due muscoli chiave nel meccanismo stabilizzatore attivo lombare (trasverso delladdome e multifido lombare). Sia sperimentalmente che clinicamente stato dimostrato che la contrazione del trasverso delladdome accompagnata dalla contrazione spontanea del muscolo multifido lombare. Questo fenomeno si verifica anche in senso inverso: una normale contrazione del multifido lombare accompagnata da una spontanea contrazione del trasverso delladdome. Pi recentemente stata dimostrata la correlazione fra lattivazione del pavimento pelvico (contrazione degli sfinteri) e lattivazione del muscolo trasverso delladdome e del multifido lombare. Questa attivazione si compie in maniera ottimale solo se il diaframma esercita il suo normale movimento respiratorio .

Fig. 6a

Fig. 6b

Abbiamo descritto sopra lesistenza di una funzione complessa, sinergica del diaframma, del pavimento pelvico, del trasverso delladdome e del multifido lombare : si crea cos un cilindro muscolare (figg. n. 6a, 6b) deputato alla stabilit lombare e quindi alla prevenzione del dolore lombare e di tutte le patologie conseguenti allinstabilit segmentaria stessa (C. Richardson et al.) : Si pu considerare il trasverso delladdome (figg. n. 3a, 3b, 3c) come la parete di un cilindro(laddome); la parete del cilindro addominale completata posteriormente dalla colonna lombare stessa e dal muscolo multifido ( figg. n. 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h). Le strette correlazioni deltrasverso delladdome e del multifido con la colonna lombare e con la fascia toraco-lombare conferiscono dinamicit anche alla porzione posteriore della parete del cilindro addominale. Il pavimento pelvico (figg. n. 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c) e il diaframma (fig. n. 5) sono rispettivamente il fondo e il coperchio del cilindro. Si dimostrato che se si contrae il pavimento pelvico (contrazione degli sfinteri), mentre sirespira regolarmente (il diaframma deve mantenere la sua funzione regolare), si verifica la contrazione spontanea dei due muscoli con ruolo di stabilizzatori: il muscolo trasversodelladdome e la parte profonda del muscolo multifido lombare. In sostanza se la contrazione degli sfinteri avviene in concomitanza con la funzione respiratoria, si determina il reclutamento (contrazione) spontaneo del muscolo trasverso delladdome e del muscolo multifido lombare. E estremamente interessante la rappresentazione che C. Richardson fa del sistema distabilizzazione profonda della colonna lombare, configurandolo come un quartetto muscolare a forma di cilindro (fig. n. 6a, 6b) : 1) Pavimento pelvico, 2) Diaframma, 3) Trasverso delladdome, 4) Multifido lombare. Nelle figure 6a, 6b non rappresentato il muscolo multifido lombare, la sua presenza va immaginata nella parte posteriore del cilindro addominale, nelle logge muscolari paravertebrali. Nel corso della vita si perde progressivamente il controllo di tre su quattro; il diaframma ha un ruolo cos vitale e irrinunciabile (la respirazione), con sistemi di controllo cos efficienti, per cui la sua funzione costantemente garantita, salvo il sopraggiungere di fenomeni patologici gravi destinati a porre fine alla vita stessa; del pavimento pelvico, trasverso delladdome, multifido lombare, perdiamo il controllo senza prenderne coscienza. Tuttavia, anche la funzione respiratoria subisce delle modificazioni, senza che ne abbiamo coscienza: spesso assente una corretta funzione respiratoria diaframmatica; questo un fattore concausale importante nell'insorgenza dell'insufficienza lombare. Per mantenere o per riavere il controllo sul trasverso delladdome e sul multifido lombare bisogna rendere costante e automatica la contrazione del pavimento pelvico (sfinteri), garantendo contemporaneamente una funzione diaframmatica (respiratoria) regolare e proporzionata alle esigenze di ossigenazione imposte dallattivit che si sta svolgendo. In molti casi sarebbe molto utile dedicare attenzione al ripristino di una normale respirazione diaframmatica.

Esercizio pratico: contrazione del pavimento pelvico e respiro regolare

seguire per 10-15 secondi la contrazione del pavimento pelvico (simulando di

trattenere la pip a vescica vuota o di chiudere lo sfintere anale, o contrarre entrambi gli sfinteri contemporaneamente, e per la donna chiudere anche il muscolo bulbo-cavernoso che lo sfintere vaginale), respirando regolarmente, poi rilasciare; ripetere la contrazione per periodi sempre pi lunghi e frequenti nel corso della giornata, in qualsiasi posizione o attivit, fino a diventare una contrazione continua.

Fig. 7a

Fig. 7b

Nella fase di apprendimento pu essere di aiuto concentrarsi anche sulla parte sottoombelicale delladdome, cercando di farla rientrare: questo l'effetto visibile e/o palpabile della contrazione del trasverso dell'addome, indotta dalla contrazione degli sfinteri e dalla normale funzione del diaframma (respiro regolare). Il primo inserimento nellattivit quotidiana sar quello di camminare contraendo gli sfinteri e ovviamente mantenendo un respiro regolare. E conveniente mantenere la contrazione del pavimento pelvico anche per periodi abbastanza lunghi, imparando a modulare lintensit della contrazione stessa, in modo da evitare il coinvolgimento degli altri muscoli addominali (obliquo interno, obliquo esterno, muscoli retti dell'addome) e disturbo del respiro diaframmatico. Allinizio molto importante concentrarsi sul fatto che non deve esserci interferenza con la funzione respiratoria (il respiro deve essere regolare e la sua frequenza e intensit devono essere adeguate allattivit che si sta svolgendo) e nessun coinvolgimento di altri sistemi muscolari; per tale motivo sar gradualmente possibile compiere ogni attivit della vita quotidiana con la massima libert e con una maggiore stabilit lombo-pelvica. Si percepir abbastanza presto un senso di maggiore stabilit del proprio assetto verticale. E essenziale che la contrazione del trasverso delladdome e del multifido lombare, innescata dal pavimento pelvico e dal diaframma, diventi un automatismo da inserire nella vita quotidiana. In questa maniera ci si pu riappropriare di un meccanismo stabilizzante che la natura ci ha dato, ma che per vari motivi perdiamo nel corso della vita, in maniera pi o meno conclamata.

Progressione nell'apprendimento del controllo sugli stabilizzatori lombari

apprendimento del controllo sugli stabilizzatori profondi della colonna lombare deve

avvenire in tre distinte fasi: 1) Esercitarsi a effettuare la contrazione del pavimento pelvico (sfinteri): il muscolo trasverso dell'addome e il muscolo multifido lombare verranno attivati spontaneamente e conseguentemente. Al diaframma viene chiesto di continuare la sua funzione respiratoria regolare: questa la conditio sine qua non affinch si realizzi il sinergismo virtuoso: pavimento pelvico diaframma -trasverso dell'addome - multifido lombare. 2) Inserimento di questa contrazione volontaria del pavimento pelvico (sfinteri) che si combina con un respiro diaframmatico regolare nellattivit quotidiana leggera. Ilcammino unattivit ottimale per esercitarsi e per sviluppare la capacit di mantenere il controllo sugli stabilizzatori profondi. In effetti la deambulazione unattivit fasica, ripetitiva, che comporta il passaggio ritmico del peso da un lato allaltro e richiede in maniera intermittente attivazione e rilasciamento dei grandi muscoli del tronco e della pelvi. Il pavimento pelvico, il trasverso delladdome e il multifido lombare devono essere mantenuti costantemente in tono sia nella fase portante che in quella oscillante del passo; al contrario, sappiamo che in molti casi ci non avviene pi. E importante imparare a mantenere, come condizione costante, la contrazione degli sfinteri nello svolgimento del meccanismo fisiologico del passo, in modo che lo spostamento ritmico del peso del corpo da un arto allaltro avvenga in maniera armonica e senza effetti distorsivi sulle strutture segmentarie lombari. Si pu considerare semplice abituarsi a camminare mantenendo una certa contrazione degli sfinteri (pavimento pelvico), respirando regolarmente (respiro diaframmatico). Pu essere di aiuto mantenere l'attenzione sulla parte sotto-ombelicale delladdome che rientra, per effetto della contrazione spontanea del trasverso delladdome; il multifido lombare partecipa contraendosi, ogniqualvolta si riesce a far entrare in gioco il trasverso delladdome. 3) Progressivo inserimento di queste funzioni muscolari anche nellattivit lavorativa e/o sportiva pesante.

Bisogna saper porre il paziente in una condizione di non dolore quanto prima

a ricordato che limpegno riabilitativo attivo descritto sopra deve essere impiegato

anche nelle fasi di dolore lombare acuto; ovviamente necessario che il medico si impegni a porre quanto prima il paziente in una condizione di non dolore, utilizzando, in base al quadro clinico, trattamenti da eseguirsi spesso contemporaneamente, o in breve successione: terapia farmacologia per via generale, terapia fisica, tutore ortopedico; fino alla peridurale, quando la terapia medica per via generale non sufficiente. Il gesto terapeutico della peridurale consiste nella iniezione nello spazio peridurale di un cocktail antiflogistico e rappresenta il confine con i provvedimenti di tipo chirurgico nellernia discale, nella stenosi del canale, nellinstabilit segmentaria cronica. Nella mia esperienza, il binomio peridurale e tutore ortopedico assai spesso consente disuperare sintomatologie dolorose molto intense da ernia discale o pi in generale da conflitto discoradicolare. Daltro canto, limpiego corretto di questo binomio da considerare una tappa terapeutica fondamentale, con un chiaro risvolto diagnostico: il fallimento di questa impostazione significa che la patologia in atto richiede la soluzione chirurgica. La terapia conservativa (farmacologica, fisica, il supporto temporaneo con tutore ortopedico, l'eventuale peridurale) utilizzata in maniera adeguata, deve sempre essere affiancata, supportata eseguita dai criteri riabilitativi attivi qui esposti. I questa maniera si abbasser considerevolmente il numero di interventi chirurgici e si eviteranno le recidive. Il tutore ortopedico sar necessario fino al perfetto apprendimento delle schede 1), 2), 3). Il superamento del processo infiammatorio delle strutture segmentarie comporter anche la cessazione dellinibizione riflessa segmentaria sul muscolo multifido lombare, accelerer il recupero di questultimo e faciliter lacquisizione definitiva del gioco sinergico e automatico delcilindro muscolare (fig. n. 6a, 6b), da cui dipende la stabilit della colonna lombare, del bacino, della verticalit nel suo complesso.

Il recupero di un efficace controllo del pavimento pelvico d vantaggi sotto altri aspetti

uanto descritto in questa scheda 1 mira al recupero della coordinazione funzionale

frapavimento pelvico diaframma trasverso delladdome multifido lombare al fine di avere unamaggiore stabilit della colonna lombare e del bacino, della verticalit in senso lato. Tuttavia, lapprendimento di un vero automatismo nel controllo del pavimento pelvico (Figg. n. 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c) porter con s vantaggi sotto il profilo urologico, sessuale, ginecologico,proctologico. Le patologie come lincontinenza vescicale, il prolasso della vescica, dellutero, del retto, le emorroidi, la stipsi ostinata, lincontinenza rettale, sono spesso provocate dalla debolezza del pavimento pelvico; interessano pi frequentemente la donna nellet post-menopausale e senile, strettamente legate alla gravidanza e al parto; la caduta estrogenica della donna in menopausa favorisce lindebolimento e la perdita di controllo sul pavimento pelvico. Non c dunque solo una motivazione meccanica-posturale che deve stimolare lapprendimento della coordinazione che si descritta in questa scheda. E un automatismo che deve essere acquisito in et giovanile ed essere mantenuto per tutta la vita; alla giovane donna che partorisce bisognerebbe raccomandare, istruendola adeguatamente, di ripristinare quanto prima e consufficiente determinazione il controllo sul pavimento pelvico. Tale controllo dovr essere coltivato emantenuto per tutta la vita: specie nellet matura e nella senilit. Inoltre, il controllo adeguato del pavimento pelvico migliorer la prestazione sessuale sia delmaschio che della femmina, per rendersene conto basta osservare la sede anatomica e la funzione del muscolo bulbo-cavernoso (nella donna) e ischio-cavernoso (nelluomo).

Scheda 2: Secondo Criterio

a retroversione del bacino: Come utilizzare il suo effetto stabilizzatore nei riguardi

della colonna lombare

Effetti biomeccanici e posturali della retroversione del bacino Retroversione del bacino e stabilit del sistema lombo-pelvico

Scheda 3: Terzo Criterio

ovimento "Scimmia" di Alexander modificato: Questo criterio comporta un effetto

protettivo e stabilizzante nei riguardi della colonna vertebrale

I criteri di Frederick Matthias Alexander Le variazioni importanti rispetto al criterio scimmia di Alexander e vantaggi dellaccosciamento Il lavoro della colonna vertebrale umana regolato dal principio della leva di primo genere svantaggiosa

Come passare dalla leva di primo genere svantaggiosa alla leva di primo genere indifferente o vantaggiosa

Prevenzione dei processi artrosici dellanca e del ginocchio Come assumere la posizione seduta o passare dalla posizione seduta a quella eretta senza danneggiare la colonna lombare

I criteri di Frederick Matthias Alexander

l movimento scimmia non da considerare un esercizio, ma un nuovo modo di

vivere (fig. n. 11). Serve a coordinare e proteggere dal sovraccarico le strutture articolari, muscolari, fasciali e legamentose della colonna vertebrale nel loro impegno a contrastare la forza di gravit, impegno particolarmente gravoso nel bipedismo umano. Frederick Matthias Alexander nacque nel 1869 e mor nel 1955. Il suo insegnamento riguard il ripristino di un assetto posturale pi adeguato attraverso labolizione delle tensioni miofasciali che nel corso della vita si accumulano e sono frequentemente fattori importanti nella insorgenza di dolori al collo, al cingolo scapolare, al dorso e alla colonna lombare (fig. n. 11).

Fig. 11

Egli propone tre ordini primari: 1) Rilasciare il collo 2) Testa in avanti e in su: immaginare la testa come un palloncino gonfio di gas che vola in alto e in avanti. Lassetto che impone la vita quotidiana con tutte le tensioni che comporta esattamente lopposto: la testa tende a essere posta in iperestensione a causa della contrattura degli erettori del capo e del collo. 3) Allungare e allargare la schiena: anche questo obbiettivo secondo Alexander si raggiunge attraverso il ripristino di un normale tono del sistema fasciale e muscolare del tronco e larmonizzazione della simmetria funzionale degli arti inferiori. Il concetto di scimmia proposto in questo lavoro un po modificato, e per certi versi semplificato, rispetto a quello proposto da Alexander: tenendo sempre come riferimento i tre ordini primari da lui proposti, quando ci si deve flettere in avanti nelle mansioni della vita quotidiana, il perno del movimento rappresentato dalle anche. La flessione di queste ultime consente uno spostamento in dietro e in basso del bacino, con un consensuale spostamento in avanti del tronco e delle ginocchia (fig. n. 11).

Le variazioni importanti rispetto al criterio scimmia di Alexander e vantaggi dellaccosciamento

a flessione delle anche e delle ginocchia, quando il lavoro che stiamo svolgendo

lo consente o lo richiede, deve essere portata al massimo fino a raggiungere la posizione di accosciamento. Questa una posizione confortevole poich la colonna lombare in trazione e stabile. E importante che i piedi rimangano ben appoggiati a terra, anzi lappoggio deve avvenire prevalentemente sui talloni. Le figure 12,13, 14a, 14b, 14c, 14d stimolano a ripensare il nostro modo di affrontare le attivit quotidiane: si dovranno utilizzare di pi e diversamente gli arti inferiori, per dare una maggiore protezione al sistema cervico-dorso-lombo-pelvico.

Fig. 12

La posizione delle figura n. 12 naturale in tutto il mondo orientale che non abbia subito linfluenza occidentale, ma anche nel bambino occidentale dal momento in cui acquisisce il bipedismo verticale per tutta la prima infanzia. Il suggerimento che viene da questa constatazione che la verticalit umana ha bisogno di compensi naturali che sono: 1) Lassunzione della posizione orizzontale, cio linevitabilit del riposo notturno; questo il criterio rispettato da tutti. 2) Limpiego dellaccosciamento in alternanza con lassetto verticale e seduto. Questo compenso istintivo nel mondo orientale e nel bambino occidentale; stato abolito nel mondo adulto occidentale in ossequio ad un criterio estetico o di costume sociale, ma in aperta contraddizione con le necessit di riposo posturale (articolare e muscolo-fascio-legamentoso) del nostro corpo (colonna vertebrale, anche , ginocchia). In effetti, quando si assume la posizione accosciata, lassetto bipede si semplifica dal punto di vista dellimpegno muscolare, fascio-legamentoso, articolare, ed molto simile a quello degli uccelli. E pi facile mantenere i tre ordini primari di Alexander: il collo rilasciato, la colonna dorsolombare allungata e si realizza una sorta di stretching di tutta la catena muscolo-legamentosa posteriore; le spalle rilasciate e allargate; la testa e il collo naturalmente si disincastrano dal tronco. Inoltre, c un effetto benefico sulle sacro-iliache e sul loro complesso sistema legamentoso e muscolare che fa da raccordo fra tronco e arti inferiori.

Il lavoro della colonna vertebrale umana regolato dal principio della leva di primo genere svantaggiosa

n effetti il lavoro svolto dalla colonna vertebrale umana si realizza secondo il

principio della leva di 1 genere (fig. n. 13): nella leva di primo genere il fulcro posto tra la linea di azione della potenza (muscoli erettori spinali) e la linea di azione della resistenza (peso del corpo e eventuale peso da sollevare).

Fig. 13

Questo tipo di leva pu essere vantaggioso, indifferente, svantaggioso, a seconda che il braccio della potenza sia pi lungo, uguale, pi corto di quello della resistenza. La colonna vertebrale umana soggetta alla legge della leva di 1 genere svantaggiosa, poich il punto di applicazione della forza motrice o potenza P (muscoli erettori spinali, fascia toracolombare, muscoli larghi del tronco) dista 5-8 cm. dal fulcro F (corpo vertebrale), mentre la resistenza R (peso del corpo, pi eventuale peso da sollevare) dista circa 40 cm. dal fulcro. Il bipedismo umano dunque molto impegnativo poich la distanza tra la colonna lombare (fulcro) e la parete anteriore delladdome molto superiore alla distanza che i corpi vertebrali lombari hanno rispetto ai muscoli posteriori (erettori spinali). Il braccio di leva a disposizione della Potenza (P) pi corto rispetto a quello a disposizione della resistenza. Si pu calcolare anche lentit della forza che va a sollecitare i vari segmenti lombari quando si solleva un determinato peso o quando si in assetto verticale o seduto (Bersi G. 1995): senza alcuni compensi muscolari, fasciali e legamentosi gli erettori spinali da soli risulterebbero sempre sovraccaricati e i corpi vertebrali sottoposti a rischio di frattura. I compensi sono quelli ottenibili applicando i criteri gi esposti delle schede 1), 2) e quelli che sono esposti in questa scheda 3).

Come passare dalla leva di primo genere svantaggiosa alla leva di primo genere indifferente o vantaggiosa

uando si assume la posizione accosciata (figg.n. 12, 14b) il carico della

colonna vertebrale si riduce in maniera notevolissima; il tronco assume un assetto di bilanciamento intorno ad un fulcro, che si pone al centro e sul quale oscilla il tronco. Poich le anche e le ginocchia si trovano in massima flessione e sono solidali con il tronco, il fulcro vero rappresentato dai piedi. In effetti, in questa posizione, il tronco muove insieme agli arti inferiori, il suo movimento di oscillazione avviene essenzialmente a livello delle caviglie: in alto e anteriormente la testa, la colonna cervicodorsale e le spalle; in basso e posteriormente la colonna lombare, il bacino, le sacro-iliache, le anche. I sistemi di raccordo muscolare e legamentoso sono scaricati e in allungamento. I vari segmenti di movimento della colonna lombare non subiscono carichi, anzi sono in una condizione di trazione.

Fig. 14a

Fig. 14b

Fig. 14c

Fig. 14d

Nella posizione accosciata la colonna lombare soggetta alle regole della leva di I genere vantaggiosa o indifferente (figg. n. 14a, 14b, 14c, 14d): il fulcro (piedi e caviglie) centrale; c un bilanciamento armonico fra il cingolo scapolo-omerale in alto e in avanti, e il cingolo pelvico in basso e in dietro. La colonna dorso-lombare solidale con le anche e le ginocchia: in questa posizione limpegno muscolare assai ridotto ed da considerare un assetto biomeccanicamente privilegiato. Lanalogia tra la posizione accosciata delluomo e il bipedismo biomeccanicamente meno impegnativo degli uccelli realistica (fig. n. 14c), soprattutto per quanto riguarda la distribuzione dei carichi sulla colonna vertebrale (figg. n. 14a, 14b, 14c, 14d): non c pi un carico crescente dallalto verso il basso tipico del bipedismo umano.

Prevenzione dei processi artrosici dellanca e del ginocchio

l movimento scimmia di Alexander quando viene utilizzato nel suo grado estremo (non

previsto da Alexander), che laccosciamento (figg.n. 12, 14b), ha un ruolo anche nella prevenzione della coxartrosi e gonartrosi. Questo un dato che ho constatato nel corso degli anni, da quando propongo ai pazienti con problemi lombari di acquisire con una certa regolarit lassetto accosciato come nuovo schema motorio sfruttando cos il criterio della leva di I genere indifferente o vantaggiosa. In effetti quando si assume la posizione accosciata le anche e le ginocchia vengono caricate su un asse diverso da quello consueto dellassetto verticale; il bipedismo accosciato crea condizioni ottimali dal punto di vista metabolico e del microcircolo nei riguardi della cartilagine articolare e dellosso limitrofo proprio in quelle zone articolari costantemente sottoposte a maggior carico. E dunque un modo per ottenere un adeguato ripristino metabolico e funzionale di quelle porzioni di cartilagine articolare cronicamente sovraccaricate; ci dovuto al fatto che il carico spostato nelle zone che non sono mai coinvolte. In effetti, le consuetudini di vita quotidiana, per lo meno dellessere umano adulto occidentale o occidentalizzato, impongono sostanzialmente due posizioni: la posizione eretta o seduta. Questo determina una sovraesposizione di certi settori della superficie articolare delle coxo-femorali e delle ginocchia e il mancato coinvolgimento di certi altri. Accanto al danno focale osteo-cartilagineo da sovraccarico cronico, si realizza una inevitabile risposta riflessa di tipo muscolo-legamentoso-capsulare che rende irreversibile il danno da iperpressione intra-articolare, trasformando una sofferenza inizialmente funzionale (del microcircolo e del metabolismo delle zone articolari ipercompresse) in una lesione strutturale, evolutiva verso la degenerazione artrosica. Nello stesso tempo, nelle

zone cronicamente prive di carico si pu creare una riduzione della sintesi di glicosaminoglicani, disorganizzazione delle fibre collagene, ridotta attivit metabolica dei condrociti; ne pu derivare una precoce involuzione degenerativa del rivestimento cartilagineo, una minore deformabilit viscoelastica della cartilagine stessa e dellosso limitrofo, dei tessuti periarticolari, ma anche del complesso sistema neuromuscolare. Purtroppo in quei casi in cui esistono gi fenomeni artrosici rilevanti di queste articolazioni (anche, ginocchia e caviglie) si perde la possibilit di utilizzare il movimento scimmia nella sua completezza (accosciamento), ne deriva la perdita di significativi vantaggi nei riguardi della colonna vertebrale, delle anche e delle ginocchia. Bisogna che gi nella seconda infanzia ci si preoccupi di far recuperare (o non far perdere) quellassetto spontaneo, molto elegante, che ogni bambino ci propone nella sua prima infanzia, ma che viene assai presto cancellato da un erroneo senso estetico o pi in generale dal prevalere di un fatto socio-culturale sedimentato e strutturato.

Come assumere la posizione seduta o passare dalla posizione seduta a quella eretta senza danneggiare la colonna lombare

l movimento scimmia di Alexander va applicato anche ad uno dei movimenti pi

abituali come sedersi o alzarsi dalla sedia (figg. n. 15a, 15b, 15c, 15d): Nelle figure 15a, 15b, 15c, 15d vengono rappresentate le sequenze per sedersi o alzarsi dalla posizione seduta, senza caricare significativamente la colonna lombare. La fig. 15a rappresenta la posizione di partenza per sedersi o la posizione di arrivo quando ci si alza.

Fig. 15a

Fig. 15b

Fig. 15c

Fig. 15d

Il movimento che si compie per passare dalla posizione verticale a quella seduta, cio per appoggiare la regione ischiatica sul sedile deve avvenire a carico delle coxo-femorali, ginocchia e caviglie (fig. 15b). I piedi devono essere mantenuti ad una distanza di almeno 30 cm.; le anche devono rappresentare il perno intorno a cui il tronco si flette e si estende; la colonna lombare mantenuta in una condizione di stabilit e allungamento, applicando

la contrazione del pavimento pelvico e la retroversione del bacino [criteri esposti nelle schede 1) e 2)]. La testa e il collo sono rilassati secondo gli ordini primari di Alexander. (Fig. n. 11). Quando il bacino entra in contatto con il sedile (fig. n. 15c) inizier il movimento di estensione del tronco, che deve avvenire ancora a livello delle anche, le strutture articolari segmentarie lombari non partecipano al movimento; la colonna dorso-lombare va ad appoggiarsi armonicamente allo schienale (fig. n. 15d). Solo a questo punto ci sar un certo rilasciamento degli addominali, dei glutei e del pavimento pelvico. E importante imparare a modulare lautomatismo di intervento di questi sistemi muscolari. Quando ci si deve alzare dalla posizione seduta (fig. n. 15d), occorre preliminarmente divaricare un po le ginocchia, i piedi distanti almeno 30 cm. luno dallaltro, flettere il tronco in avanti sfruttando il movimento delle anche, senza la partecipazione della colonna lombare; lo spostamento in avanti del tronco fa s che la linea di gravit si sposti anteriormente e cada perpendicolarmente nel rettangolo di appoggio dei piedi (fig. n. 15c); a questo punto lerezione del tronco avverr attraverso un impegno muscolare e articolare degli arti inferiori (fig. n. 15b). Parteciperanno i muscoli erettorispinali, ma non le strutture articolari segmentarie, essendo la colonna lombare mantenuta stabile e priva di sollecitazioni dallassetto in retroversione del bacino [scheda 2] e dal tono del pavimento pelvico [scheda 1]. Si arriva cos alla posizione verticale (fig. n. 15a).