Spalla e Braccio Cap.12

Capitolo 12
Spalla e Braccio
OBIETTIVI
Dopo aver completato questo capitolo, il lettore sarà in grado di:
1. Discutere i tipi di lesioni da sovraccarico che si possono verificare in seguito ad attività ripetitive
eseguite sopra il capo.
2. Identificare i segni ed i sintomi associati alle diverse fasi dell’impingement della cuffia dei
rotatori
3. Eseguire l'esame obiettivo della spalla e del braccio
4. Descrivere ed eseguire le prove speciali per l'esame dell’instabilità articolare
5. Descrivere ed eseguire i test speciali di valutazione delle patologie tendinee e muscolari
6. Eseguire una valutazione clinica sul campo della spalla e della parte superiore del braccio e
discutere i criteri per l’immediato rinvio al medico e le modalità di trasporto al di fuori dal campo
7. Eseguire una valutazione clinica in fase acuta della spalla e della parte superiore del braccio e
saper indicare i criteri per il ritorno all’attività fisica
8. Eseguire un esame obiettivo della spalla e del braccio, includendo la diagnosi differenziale con le
patologie cervicali
Janet studiava come preparatrice atletica, in attesa di passare l’esame di certificazione che avrebbe
effettuato dopo 6 mesi. Un giorno, Darin, la sua tutor, le chiese di effettuare l’esame obiettivo della
spalla di Kevin, uno dei nuotatori specializzati nello stile rana. Dopo la valutazione clinica, Janet e
Darin si sedettero per discutere le loro impressioni. A Janet era chiaro che Kevin avesse un
impigment di spalla.
L’anamnesi di Kevin rivelò dolore durante i movimenti sopra la testa e alla digitopressione
anterolaterale dell’acromion, inoltre tutti i test di valutazione dell’impigment riproducevano
esattamente il suo dolore. Comunque, quando Darin chiese a Janet quale fosse la causa
dell’impingment lei non fù più così sicura. Darin ricordò che l’impingment in un giovane nuotatore
è spesso secondario a problemi della spalla preesistenti che contribuiscono a sbilanciare la tensione
tendinea e la forza muscolare, quali instabilità della spalla, una cattiva postura e un allenamento
scorretto con i pesi. Janet realizzò che era stata così focalizzata sulla sintomatologia attuale di Kevin
che non aveva considerato il quadro complessivo, non aveva chiesto importanti informazioni sulla
sua storia e non aveva eseguito i test che potevano rivelare le cause della patologia .
Il complesso della spalla è caratterizzato da un elevato grado di mobilità con scarsa stabilità
scheletrica.
Dato che la stabilità di spalla si affida principalmente al supporto muscolare, l’esame della
debolezza, disfunzione e squilibrio muscolare è la chiave per la valutazione della spalla. Poiché i
tessuti molli di questo distretto sono costantemente esposti a forze eccentriche ripetitive, ad alta
velocità e su un vasto ROM, l’articolazione è particolarmente suscettibile all'instabilità cronica e
alle lesioni da stress ripetitivo.
ANATOMIA FUNZIONALE
La spalla è un'articolazione molto mobile che consente un ampio range di movimento su tutti i piani
dello spazio permettendo di eseguire molteplici movimenti al di sopra del capo. In statica,
l’articolazione gleno-omerale (GH) è sostenuta dalla capsula, dai legamenti capsulari e dal labbro
glenoideo. Tuttavia, per consentire libertà di movimento, questi legamenti devono essere
relativamente lassi. Come risultato, la stabilizzazione dinamica della gleno-omerale si basa sul
deltoide e sui muscoli della cuffia dei rotatori. Lo svantaggio della mobilità della spalla è che risulta
relativamente instabile e le lussazioni articolari sono abbastanza comuni.
Il complesso della spalla,valutato nella sua interezza, è unico, in quanto dipende in minima parte
dalle strutture ossee e legamentose per la sua stabilità; la maggior parte del sostegno proviene dai 18
muscoli che agiscono su di essa. L’articolazione sterno-clavicolare (SC) è il solo collegamento
diretto dell'estremità superiore allo scheletro assiale. La scapola, completamente sospesa dai
muscoli, funge da piattaforma mobile, ma stabile, per facilitare il movimento della gleno-omerale.
Quando i muscoli sono deboli o atrofici, il normale movimento scapolare è alterato con possibili
conseguenze sulla meccanica e sulla funzione della spalla. Questa disfunzione, combinata con lo
stress da attività ripetitive di lancio sopra il capo sulle strutture stabilizzanti, sia statiche che
dinamiche, è causa comune di lesioni dei tessuti molli ed instabilità nella regione della spalla.
Pertanto, è importante considerare il complesso della spalla nella sua globalità durante l'esecuzione
dell’esame obiettivo.
Il complesso della spalla comprende sia l’articolazione della spalla (Gleno-omerale) che la scapola
(Figura 12.1).
I movimenti dell'articolazione gleno-omerale includono la flessione a destra e a sinistra, l’abduzione
e adduzione, la rotazione interna (mediale) ed esterna (laterale), estensione orizzontale (abduzione)
e flessione (adduzione), e la circonduzione. I movimenti della scapola includono abduzione e
adduzione, elevazione e depressione, rotazione verso l'alto (verso l'esterno) e verso il basso (verso
l'interno) ed inclinazione in avanti (protrazione) e indietro (retrazione). Per una completa mobilità
dell’ estremità superiore, i movimenti della spalla e della scapola devono verificarsi in modo
coordinato e senza restrizioni. Per esempio, l’abduzione dell'articolazione della spalla è
accompagnata dalla rotazione verso l'alto della scapola in un rapporto di 2:1 dopo i primi 30 ° di
abduzione della spalla. Allo stesso modo, la flessione della spalla è accompagnata da rotazione
verso l'alto della scapola in un rapporto 2:1 dopo la primi 60 ° di flessione della spalla. Se la scapola
non è in grado di muoversi liberamente nel suo range di movimento completo, anche il movimento
della articolazione gleno-omerale è limitato. Questo è il motivo per cui è necessario esaminare per
intero il complesso della spalla.
Gli 11 muscoli che agiscono sulla spalla sono il deltoide, il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo
rotondo, il sottoscapolare, il pettorale, il gran dorsale, il grande rotondo, il coracobrachiale ed i
muscoli biarticolari (bicipite brachiale e tricipite brachiale) (Figura 12.2). Il sovraspinato, l’
infraspinato, il piccolo rotondo, il sottoscapolare compongono i muscoli della cuffia dei rotatori.
Sebbene i muscoli della cuffia dei rotatori principalmente ruotano la spalla internamente ed
esternamente, hanno la funzione altrettanto importante di deprimere la testa dell'omero nella fossa
glenoidea, in modo che il muscolo deltoide abbia la capacità meccanica di abdurre l’articolazione
della spalla (coppia di forze) (figura 12.3). Sei muscoli agiscono sulla scapola: il muscolo
succlavio, il piccolo pettorale, il dentato anteriore, l’elevatore della scapola, il trapezio ed i
romboidi.
Il plesso brachiale innerva tutti i muscoli degli arti superiori, tranne il trapezio e l’elevatore della
scapola. Una conoscenza approfondita dell’innervazione motoria e sensitiva del plesso brachiale è
necessaria per esaminare in modo completo l'arto superiore. La natura superficiale dei nervi
periferici che escono dal plesso brachiale li rende suscettibili al danno attraverso la compressione o
contusione ed il plesso può essere compresso o allungato in qualunque parte lungo le sue radici,
tronchi, divisioni o diramazioni terminali. I segni e sintomi di queste lesioni includono
intorpidimento, debolezza muscolare ed atrofia; l'entità del coinvolgimento dipende dal livello della
lesione del plesso brachiale. La Figura 12.4 illustra un frequente sito di lesione del plesso brachiale
e il corrispondente coinvolgimento muscolare.
Figura 12.1:
Anatomia ossea del complesso della spalla: (a) vista anteriore (b) e posteriore.
Acromion, processo coracoideo, tubercolo maggiore, tubercolo minore, fossa glenoidea, omero,
prima costa, clavicola, scapola.
Area triangolare appiattita della scapola, Faccetta articolare vertebrale, Processo spinoso vertebrale,
Angolo superiore della scapola, Clavicola ,Acromion, Tubercolo maggiore, Spina della scapola,
Margine mediale della scapola, Margine laterale della scapola, Angolo interno della scapola
Figure 12.2
Vista anteriore (a) e posteriore (b) dei muscoli che agiscono sulla spalla. La cuffia dei rotatori
comprende i muscoli sottoscapolare (vista anteriore), grande rotondo, piccolo rotondo e infraspinato
(vista posteriore).
Sternocleidomastoideo, deltoide, grande pettorale, brachiale, clavicola, sottoclaveare, processo
coracoideo, piccolo pettorale, sottoscapolare, coracobrachiale, bicipite brachiale, capo lungo, capo
breve.
ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo globale della spalla comprende la palpazione delle strutture ossee e dei tessuti
molli della spalla, della scapola e delle regioni distali del collo; la valutazione del ROM e della
forza dei muscoli che controllano i movimenti dell’articolazione gleno-omerale e scapolare; i test
per la valutazione neurovascolare; e la valutazione del movimento articolare accessorio, se
necessario. I test speciali dipendono dalle patologie sospettate e verranno trattati più avanti in
questo capitolo. Ovviamente, i test devono essere eseguiti dopo l’anamnesi e l’ispezione, che ne
guidano la scelta. Anche l’anamnesi e l’ispezione saranno discusse più avanti nella sezione
Strategie di Valutazione della Lesione.
Palpazione
Si esegue meglio la palpazione con il paziente seduto. Questo consente di potersi muovere dalla
faccia anteriore a quella posteriore della spalla, senza dover chiedere al paziente di cambiare
posizione. Se il paziente non riesce a rilassarsi durante la palpazione, può essere
vantaggioso reclinarlo e passare dalla posizione supina a quella prona.
• Strutture anteriori: La palpazione della spalla inizia anteriormente a livello dell’articolazione
sterno-claveare (SC), spostandosi lateralmente lungo la clavicola verso l’articolazione acromio-
clavicolare (AC). Il processo coracoideo si trova circa a 2,5 cm sotto la giunzione tra il terzo
laterale e due terzi mediali della clavicola, dove è più concava. Palpa lo sterno, le cartilagini costali,
e le costole se il paziente lamenta dolorabilità o la presenza di sintomi nella zona toracica anteriore
o se ha ricevuto un trauma anteriormente. Palpa il muscolo grande pettorale sulla parete toracica
anteriore, il muscolo bicipite ed i tendini bici pitali sulla parte anteriore del braccio.
• Strutture laterali: Si comincia a palpare la regione laterale della spalla a partire dall’acromion.
Direttamente sotto al processo acromiale c’è la grande tuberosità, e subito medialmente a questa è
presente il solco bicipitale. La piccola tuberosità è immediatamente mediale al solco bicipitale. Il
solco bicipitale e la piccola tuberosità sono a volte più facilmente palpabili se il braccio è ruotato
esternamente. In rotazione esterna piena, il solco bicipitale si trova direttamente al sotto
dell'acromion. Il bordo della piccola tuberosità è il sito di attacco del
tendine sottoscapolare. Se il paziente appoggia una mano sulla schiena a livello lombare, è possibile
palpare il tendine sopraspinato, circa 2 centimetri sotto la faccia anteriore dell’
acromion. Se si posiziona passivamente la spalla in iperestensione, è possibile palpare la borsa
subacromiale, anteriormente alla faccia anteriore dell’ acromion (figura 12.5). Si palpi anche il
muscolo deltoide (le fibre anteriori, centrali, e posteriori).
• Strutture posteriori. La palpazione posteriore della spalla inizia con le strutture ossee: la spina
della scapola, i processi spinosi cervicali e toracici superiori e medio-bassi e gli angoli inferiore e
superiore della scapola. I muscoli da palpare includono i muscolo elevatore della scapola, il
trapezio, i romboidi, i grande rotondo ed il gran dorsale. Può anche essere palpato anche il tendine
del tricipite. Se il paziente giace prono con i gomiti leggermente mediali rispetto alla spalla e ruotati
medialmente, è possibile palpare il tendine sottospinato immediatamente inferiormente
nella porzione più laterale della scapola.
• Strutture ascellari. Quando viene abdotta passivamente la spalla del paziente di 30° a 40 °, si
possono palpare le strutture ascellari. I muscoli devono rimanere rilassati durante la palpazione. La
parete anteriore è costituita dal muscolo grande pettorale; la parete posteriore dal gran dorsale e la
parete mediale è costituita dalle coste e dal muscolo dentato anteriore. Va palpata ciascuna di
queste strutture per valutare la presenza di dolenzia e anomalie. È inoltre possibile palpare l'arteria
brachiale a livello del cavo ascellare.
Figura 12.3: coppie di forze in gioco a livello della cuffia dei rotatori e del deltoide nell’abduzione
della spalla.
Linea di trazione: muscolo deltoide
Processo acromiale
Sovraspinato
Linea di trazione: cuffia dei rotatori
Infraspinato
Fossa glenoidea
Piccolo rotondo
FIGURA 12.4 Ricadute delle lesioni dei nervi periferici del plesso brachiale
Nervo scapolare dorsale che innerva i muscoli grande e piccolo romboide
Nervo sovrascapolare ai muscoli sovra spinato ed infraspinato
Punto comune di lesione
Nervo sottoscapolare superiore al muscolo sottoscapolare
Nervo sottoscapolare inferiore al mucolosottoscapolare e grande rotondo
Nervo muscolo-cutaneo al muscolo coracobrachiale e bicipite brachiale
Nervo ascellare al muscolo deltoide e piccolo rotondo
Nervo mediano
Nervo radiale
Nervo ulnare
Nervo cutaneo mediale del braccio
Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio
Nervo toracodorsale al gran dorsale
Nervo pettorale mediale ai muscoli grande e piccolo pettorale
Nervo pettorale laterale al muscolo grande pettorale
Nervo toracico lungo al muscolo dentato anteriore
Nervo frenico al diaframma
Ai muscoli lungo del collo e scaleni
Tronco primario superiore

Nervo al muscolo succlavio
Tronco primario medio
Tronco primario inferiore
Tronco secondario laterale

Tronco secondario posteriore
Tronco secondario mediale
Figura 12.5: Palpazione della borsa sub-acromiale.
Range of Motion
Valutare il ROM della spalla prima attivamente e poi passivamente. Osservare per tutto l’arco di
movimento che esso sia controllato, indolore e libero.
ROM Attivo
Il ROM attivo comprende sia i movimenti gleno-omerali che scapolari. Inoltre, i test funzionali di
movimento consentono di esaminare rapidamente il movimento su più piani.
• Movimento dell’articolazione gleno-omerale. Valuta il movimento attivo in tutti i piani:
flessione ed estensione (figura 12.6, a e b), abduzione e adduzione (figura 12.6, c e d), adduzione
orizzontale e abduzione orizzontale (figura 12.6, e ed f) e rotazione interna ed esterna (figura 12.6,
g e h). Questi movimenti possono essere eseguiti con il paziente seduto, se il paziente ha una forza
non inferiore al grado 3 (contro la gravità) .
• Movimento scapolare. i movimenti scapolari da esaminare durante la valutazione attiva del
ROM della spalla includono l’elevazione e la depressione (figura 12.7, a e b), la protrazione e la
retrazione (figura 12,7, C e D) e la rotazione verso l'alto e verso il basso (figura 12.7, e ed f). Si
veda l’elenco che segue la figura 12.8 per i muscoli coinvolti in questi movimenti scapolari.
• Movimenti combinati. È possibile utilizzare il test di Apley per esaminare una combinazione di
movimenti. Ad esempio, porre la mano dietro la schiena e sulla spina dorsale richiede l'estensione,
l’adduzione e la rotazione mediale della spalla (figura 12.8a), mentre il posizionamento della mano
dietro la testa necessita di flessione, abduzione e rotazione esterna (figura 12.8b).
ROM Passivo
Valutare i movimenti passivi quando il movimento attivo non è completo per la valutazione globale
del ROM e per percepire la sensazione end feel. La sensazione normale di end feel per i movimenti
della spalla è spesso una sensazione di stiramento dei tessuti molli. Comunque non è anomalo
sentire una limitazione ossea al termine dell’abduzione della spalla. Si noti una qualsiasi limitazione
percepita alla fine o durante il movimento. I movimenti passivi della spalla sono meglio eseguiti
con il paziente in posizione supina, mentre i movimenti passivi della scapola vengono eseguiti con
il paziente sdraiato su un fianco.
La sensazione percepita al termine del ROM può identificare restrizioni tissutali. Alla fine di ogni
movimento attivo, è importante portare il braccio del paziente verso i gradi finali del ROM. Di solito
viene raggiunto qualche grado in più rispetto ai gradi raggiunti attivamente (vedi capitolo 6, tabella
6.2).
Figura 12.6 ROM attivo per la (a) flessione, (b) estensione, (c) abduzione, (d) adduzione, (e)
adduzione orizzontale, (f) abduzione orizzontale, (g) rotazione mediale e (h) rotazione laterale.
Figura 12.7 I movimenti attivi della scapola comprendono l’elevazione (a), la depressione (b), la
protrazione (c), la retrazione (d), la rotazione verso l’alto (e) e verso il basso (f).
Figura 12.8: Apley scratch test per (a) estensione, adduzione e rotazione mediale della spalla, e (b)
flessione, adduzione e rotazione laterale.
Valutazione Goniometrica del ROM
Le tecniche goniometriche per misurare la spalla con e senza movimento scapolare sono elencate
nella tabella 12.1 e mostrate nella Figura 12.9. I muscoli coinvolti nel movimento scapolare sono
elencati qui di seguito:
Elevazione
Trapezio
Elevatore della scapola
Romboidi
Abbassamento
Piccolo pettorale
Trapezio inferiore
Succlavio
Protrazione
Piccolo pettorale
Muscolo dentato anteriore
Retrazione
Romboidi
Trapezio mediale ed inferiore
Rotazione verso l'alto

Trapezio superiore ed inferiore
Muscolo dentato anteriore
Rotazione verso il basso

Elevatore della scapola
Romboidi
Piccolo e grande pettorale
Gran dorsale
Movimento articolare accessorio
Come illustrato nel capitolo 6, la mobilità articolare è di due tipologie: fisiologica e accessoria.
Mentre i movimenti fisiologici vengono esaminati per primi, durante la valutazione del ROM, i
movimenti accessori sono esaminati utilizzando tecniche di mobilizzazione articolare, dopo aver
completato i test speciali, se si osserva un pattern di movimento capsulare mentre si eseguono i
movimenti fisiologici. Il pattern di movimento capsulare è più limitato nella rotazione laterale (LR)
che in abduzione (Abd), più limitato in abduzione che in flessione (flex), e più limitata in flessione
che in rotazione mediale (MR) (LR> Abd > Flex> MR).
Si esamini la mobilità articolare accessoria delle articolazioni gleno-omerale, scapolo-toracica e
della clavicola con il paziente reclinato in una posizione comoda. La maggior parte delle tecniche
vengono eseguite con il paziente in posizione supina, ma in alcune il paziente è sdraiato sul lato o
prono. La posizione preferita per la maggior parte dei movimenti gleno-omerali
è quella supina perché permette la stabilizzazione della scapola ed il rilassamento dei muscoli
circostanti, aumentando la probabilità di eseguire un esame accurato. Si esamini l’articolazione
muovendola in varie direzioni confrontando il lato leso con il lato non coinvolto. Un risultato
positivo si verifica se la spalla lesa ha un diverso movimento rispetto a quella controlaterale o se il
movimento riproduce i sintomi del paziente. Questi test valutano la mobilità della capsula articolare
nei vari piani. La restrizione capsulare limita il ROM: per esempio, se la capsula postero-inferiore è
limitata, l’atleta avrà la flessione e la rotazione mediale ridotte. D'altra parte, se la capsula anteriore
ha una mobilità eccessiva, ci sarà instabilità anteriore e questo potrà influenzare la stabilità della
spalla durante la fase di accompagnamento del lancio. Se la capsula anteriore è lassa, i sintomi del
paziente sono simili all’impingment di spalla.
Nella posizione di minima chiusura articolare (loose-packed position) i legamenti
sono a riposo e sono sottoposti alla minima tensione
La Mobilità dell’Articolazione Gleno-omerale
La posizione di riposo dell'articolazione gleno-omerale è di 55 ° di flessione e da 20 a 30 ° di

abduzione orizzontale: è per questo motivo che così che tante tecniche di valutazione articolare
partono da questa posizione. Essa permette il più ampio movimento passivo possibile e fornisce un
punto di riferimento per il confronto con la spalla controlaterale e per le valutazioni successive.
Tabella 12.1 Valutazione goniometrica del movimento della spalla e della scapola
Movimento Posizione del Gesto Range normale
goniometro
Flessione P:Supino L’omero si muove 0° a 180°
A: centro della testa sopra la testa in
dell’omero direzione anteriore e
S: linea ascellare verso l’alto
media
M: Lungo l’asse
dell’omero
Flessione con la P: seduto Mentre stabilizzate la 0° a 120°
Scapola fissa A: centro della testa scapola e la clavicola,
dell’omero il paziente muove
S: linea ascellare l’omero in direzione
media anteriore e verso l’alto
M: lungo l’asse finchè non è permesso
dell’omero un movimento ulteriore
se non con il
movimento della
scapola
Estensione P: Supino o seduto Mentre stabilizzate 0° a 45-60°
A: Centro della testa la scapola ed il tronco,
dell’omero il paziente muove
S: linea ascellare l’omero
media posteriormente
M: Lungo l’asse
dell’omero
Abduzione P: supino o seduto Il paziente muove 0 a 150-180°

A: Metà posteriore l’omero
(seduto) o anteriore verso l’alto e in
dell’articolazione direzione
gleno-omerale laterale
S: Parallelo allo sterno
M: Lungo l’asse
dell’omero
Abduzione con P: supino o seduto Mentre stabilizzate 0 a 90-120°
scapola fissa A: Metà posteriore la scapola e la
( seduto) o anteriore clavicola, il paziente
(supino) dell’articolazionemuove l’omero in
gleno-omerale direzione laterale e
S: parallelo allo sterno verso l’alto finchè
M: Lungo l’asse non è permesso un
dell’omero ulteriore movimento
senza l’elevazione P= Posizone dell’
della scapola movimento
Abduzione P: seduto Con il braccio abdotto 0 a 30-45°
Orizzontale A : faccia superiore del a 90°, il paziente
processo acromiale muove il braccio in
S: perpendicolare al direzione posteriore
tronco
M: lungo l’asse
dell’omero
Adduzione P: Seduto Con il braccio abdotto 0 a 135°
orizzontale A: Faccia superiore a 90°, muovere l’arto
del processo acromiale in direzione anteriore
S: Perpendicolare al verso il torace
tronco
M: lungo l’asse
dell’omero
Rotazione Mediale P: Supino Con il braccio abdotto 0 a 70-90°
Distrazione La distrazione è in genere utilizzata avere un’idea generale della mobilità, della lassità
o della rigidità dell’articolazione. Con il paziente supino, posizionatevi tra il suo fianco ed il suo
braccio. Sostenete il braccio con una mano mentre posizionate l’altra mano nel cavo ascellare con le
dita sulla faccia posteriore del braccio ed il pollice sulla faccia anteriore appena distalmente
all'articolazione della spalla (figura 12.10). Applicate una forza di distrazione perpendicolare alla
superficie articolare per spostare l'omero lontano dalla fossa glenoidea e confrontate la qualità e la
quantità del movimento tra le due spalle.
Figura 12.9: valutazione goniometrica della spalla della (a) flessione, con (b) e senza movimento
scapolare; (c) estensione e abduzione (d) con e (e) senza movimento scapolare; (f) abduzione
orizzontale; (g) adduzione orizzontale; (h) rotazione mediale e (i) rotazione laterale.
Figura 12.10: test di distrazione della gleno-omerale
Scivolamento caudale (inferiore) Questa manovra, prende in esame la mobilità della capsula
inferiore. La capsula retratta determinerà un’abduzione limitata. L’articolazione gleno-omerale con
una storia di lussazioni inferiori può essere anormalmente lassa. Posizionatevi al fianco del paziente
supino. Ponete la spalla in posizione di riposo e la mano mobilizzante sulla parte superiore della
spalla del paziente, lateralmente all’ acromion. Afferrate la porzione distale del braccio e applicate
una leggera distrazione dell’articolazione gleno-omerale, mentre la mano mobilizzante applica una
forza in direzione caudale (figura 12.11).
FIGURA 12.11 scivolamento caudale (inferiore) della gleno-omerale
Scivolamento posteriore. Il test di scivolamento posteriore esamina la mobilità posteriore della

capsula. Se capsula posteriore del paziente è retratta, i movimenti fisiologici di abduzione
orizzontale, rotazione mediale e flessione saranno limitati. Il paziente giace supino con la spalla da
esaminare sul bordo del lettino. Posizionatevi in piedi tra il fianco ed il braccio del paziente,
sostenendo la spalla in posizione di riposo con il braccio del paziente assicurato tra il vostro fianco
e la mano che stabilizza la spalla (figura 12.12). Posizionate la mano che mobilizza la spalla del
paziente sulla faccia anteriore, distalmente all’acromion. Mentre applicate una leggera distrazione
dell’articolazione con la mano stabilizzante, applicate una forza verso il basso con l’altra per
valutare il movimento della capsula posteriore.
FIGURA 12.12 test di scivolamento posteriore
Scivolamento Anteriore. Questa manovra valuta la mobilità anteriore della capsula. Un paziente
con una capsula anteriore retratta presenterà abduzione orizzontale e rotazione laterale limitate. Una
lassità anteriore della capsula indica la presenza di impingment, instabilità anteriore, o lacerazione
del labbro glenoideo. Ponete il paziente prono con la spalla da valutare oltre il bordo del lettino.
Posizionatevi accanto al paziente, volgendovi verso il suo viso e
sorreggete con una mano il suo braccio in posizione di riposo. Ponete la mano mobilizzante sulla
faccia posteriore della spalla, appena distalmente all'acromion. Mentre la mano stabilizzante
esercita una leggera forza di distrazione, la mano mobilizzante applica una forza in direzione
postero-anteriore all’articolazione gleno-omerale (figura 12.13).
FIGURA 12.13 test di scivolamento anteriore
Mobilità Articolare Scapolo-toracica
La scapola appoggia sulla gabbia toracica, ed i muscoli la separano dalle coste. Non è una vera e
propria articolazione in senso stretto, ma un movimento limitato dell’articolazione gleno-omerale
può diminuire il normale scorrimento della scapola sul torace. Se il paziente ha una riduzione del
movimento fisiologico gleno-omerale, va esaminata la mobilità della scapola sulle coste. La scapola
si sposta sul torace su più piani: scivola superiormente, inferiormente, lateralmente e medialmente e
ruota. Per valutare questi movimenti, il paziente deve sdraiarsi sul fianco, con la spalla da esaminare
in alto. Sostenete il braccio dalla faccia superiore e dall'angolo inferiore della scapola. Alternate le
mani, applicando la forza di mobilitazione ed esaminando il movimento scapolare. Ad esempio,
quando si esamina la mobilità scapolare inferiore, la mano che mobilizza è quella superiore. Essa
spinge la scapola inferiormente mentre l’altra mano palpa l'angolo inferiore per valutare il grado e
la qualità del movimento. Per valutare la mobilità superiore, la mano inferiore applica una forza
mentre la mano superiore valuta i movimenti latero-mediale e di rotazione scapolare (figura 12.14).
FIGURA 12.14 Test di mobilità dell’articolazione scapolo-toracica
Mobilità delle articolazioni claveari
Vanno esaminate la mobilità di entrambe le articolazioni AC e SC, se i movimenti fisiologici della

gleno-omerale mostrano un pattern capsulare. Queste articolazioni dovrebbero anche essere
esaminate se si sospetta una loro lesione.
Articolazione Acromio-clavicolare (AC) Per esaminare la mobilità articolare della AC,

posizionatevi in piedi dietro al paziente seduto e stabilizzate l’articolazione gleno-omerale con una
mano. Posizionate il pollice dell’altra mano sulla faccia posteriore della parte più esterna della
clavicola (Figura 12.15). Applicate una forza diretta anteriormente alla clavicola posteriore appena
medialmente all’articolazione AC.
FIGURA 12.15 Test di mobilità dell’articolazione AC
Articolazione Sterno-clavicolare (SC) Per esaminare l’articolazione SC, posizionate il paziente

supino con l’esaminatore o alla testa o al fianco del paziente. Sebbene l’articolazione possa essere
esaminata utilizzando varie manovre, una tecnica comunemente usata è lo scivolamento posteriore.
Per eseguire questa prova, posizionate i polpastrelli di uno od entrambi i pollici direttamente sulla
superficie anteriore del clavicola, appena lateralmente allo sterno (figura 12.16) e applicate una
forza in direzione antero-posteriore.
FIGURA 12.16 Test di mobilità dell’articolazione SC
Forza
I movimenti della gleno-omerale di flessione ed estensione (Figura 12.17, A e B), abduzione e

adduzione (Figura 12.17, C e D ), rotazione mediale e laterale (Figura 12.17, e ed f) e adduzione e
abduzione orizzontale (figura 12.17, G e H) sono idealmente testati contro la forza di gravità
(tabella 12.2). Poiché i bicipiti e i tricipiti influenzano anche i movimenti della spalla e possono
essere coinvolti nelle sue lesioni, dovrebbero essere testati per valutare la presenza di deficit di
forza (vedi figura 13.5, a e b, nel capitolo 13).
FIGURA 12.17 Test muscolare manuale per l’articolazione gleno-omerale (a) flessione, (b)
estensione, (c) abduzione, (d) adduzione, (E) rotazione mediale, (f) rotazione laterale, (g) adduzione
orizzontale e (h) abduzione orizzontale.
Si dovrebbero testare anche i movimenti della scapola (tabella 12.3): elevazione (figura 12.18a),
depressione e rotazione verso l'alto (Figura 12.18b), retrazione (figura 12.18c), protrazione (figura
12.18d), e rotazione verso il basso (Figura 12.18e). Il test isocinetico è usato frequentemente per
ottenere risultati oggettivi, nei casi in cui sia indicata una valutazione strumentale. Le
apparecchiature isocinetiche possono quantificare la funzione muscolare (concentrica ed eccentrica)
in numerosi movimenti e posizioni articolari a diverse velocità (figura 12.19). È possibile ottenere
altre misurazioni di forza indicando il test 1RM ( One repetition maximum) utilizzando manubri o
bilance. Se si utilizzano questi metodi, si dovrebbe indicare sul modulo dell’esame la posizione del
paziente, perché posizioni differenti possono produrre risultati diversi. Per esempio, quando il
paziente esegue la flessione della spalla con un manubrio, mentre è in piedi, la resistenza massima
si verifica alla flessione di 90°, mentre nella posizione supina la resistenza massima si verifica
Sebbene i test isometrici possano essere eseguiti con il muscolo in qualsiasi
all'inizio del movimento, portando a risultati diversi con lo stesso peso sollevato.
posizione, sono normalmente effettuati con il muscolo a metà della sua lunghezza.
Se viene riscontrato un deficit si può testare il muscolo ad altri angoli articolari o
contro resistenza in tutta l’escursione del ROM.
Tabella 12.2 Test di valutazione manuale della forza per il movimento dell’articolazione gleno-omerale
Movimento Posizione Posizione mano Posizione Istruzioni Principali
dell’atleta stabilizzatrice mano che all’atleta muscoli da
pone testare
resistenza
Flessione Seduto Scapola e Omero distale Facendo guida Porzione
clavicola con il pollice, Anteriore del
sollevare il Deltoide
braccio in
avanti
(anteriormente)
Estensione Prono Tronco Faccia postero Sollevare il Gran Dorsale
-mediale Palmo della e grande
distale mano verso il rotondo
dell’omero soffitto
Abduzione Seduto Parte superiore Faccia laterale Con il Palmo Porzione media
della scapola distale della mano del deltoide e
dell’omero rivolto verso sovraspinato
il basso,
sollevare il
braccio verso
l’esterno
(lateralmente)
Adduzione Supino Scapola Omero distale Con il palmo Gran pettorale,

della mano Gran dorsale,
rivolto in basso grande rotondo
muovere il
braccio
medialmente
Rotazione Prono omero Faccia anteriore Muovere il Sottoscapolare
mediale dell’avambraccio Palmo della
distale Mano verso il
cielo
Rotazione Prono Omero Faccia Muovere la Infraspinato,
laterale Posteriore mano verso il piccolo rotondo
dell’avambraccio cielo
distale
Adduzione Supino, spalla Spalla Faccia anteriore Spingere il Gran pettorale
orizzontale Abdotta e Controlaterale distale dell’omero braccio verso
Gomito flesso la spalla
a 90° controlaterale
Abduzione Prono, spalla Scapola Faccia Sollevare il Porzione
orizzontale abdotta e posteriore gomito verso posteriore del
gomito flesso distale il cielo deltoide
a 90° dell’omero
Flessione Seduto Omero distale Faccia anteriore Muovere il Bicipite
gomito dell’avambraccio palmo della brachiale
distale mano verso la
spalla
Estensione Prono Spalla Faccia dorsale Estendere il Tricipite
gomito dell’avambraccio gomito; brachiale
distale muovere la
mano indietro
verso il cielo
Esame neurovascolare
Valuta l’eventuale presenza di compromissione neurovascolare in caso di

frattura o lussazione e ogni volta che un paziente riferisce intorpidimento, formicolio, bruciore o
dolore riferito. L’esame neurologico della spalla comprende l’esame sensitivo, motorio ed i test per
i riflessi del plesso brachiale. Questi test sono trattati in dettaglio nel capitolo 8 (vedi tabella 8.6 e
figure dalla 8.7 alla 8.11). Valutate i polsi distali (brachiale e radiale) ed effettuate le prove di
riempimento capillare per verificare se è presente compromissione vascolare (vedi capitolo 9).
bella 12.3 Test manuali muscolari del movimento scapolare
Movimento Posizione Posizione della Pozione della Istruzioni Muscoli

dell’atleta mano mano che pone all’atleta Principali
stabilizzatrice resistenza Da testare
Elevazione Seduto con il Torace Bordo Alzare le Trapezio
della braccio in posteriore superiore della spalle Elevatore
scapola posizione scapola della scapola
neutrale
Abbassamento Prono, braccia Torace scapola alzare le Piccolo
ed elevazione sopra la testa posteriore spalle Pettorale,
scapolare trapezio
inferiore,
succlavio,
elevatore della
scapola,
romboide
Retrazione Prono, spalle Torace Bordo mediale Comprimere Romboide,
scapolare abdotte e posteriore della scapola la scapola trapezio
ruotate verso ( addurre) medio e
l’esterno verso la linea inferiore
mediana
Protrazione Seduto, spalle Torace Gomito Spingere Piccolo
scapolare flesse da posteriore il braccio in Pettorale,
90-120° avanti e dentato
verso l’alto anteriore,
romboide
Rotazione Prono, Torace Bordo infero- Elevare la Trapezio
Scapolare mano dietro posteriore mediale mano verso Superiore ed
Verso il basso alla schiena della scapola il cielo Inferiore,
dentato
anteriore,
grande e
piccolo
pettorale
FIGURA 12.18 Test di valutazione della forza del movimento scapolare in (a) elevazione, (b) abbassamento e
rotazione verso l’alto, (c) retrazione, (d) protrazione, (e) rotazione verso il basso.
RICONOSCIMENTO DELLE LESIONI E PROVE SPECIALI
L'articolazione della spalla è particolarmente suscettibile a lesioni a causa della sua grande mobilità
ed instabilità intrinseca. La forte dipendenza dai tessuti molli e da un controllo muscolare
equilibrato per ottenere stabilità in un’articolazione con un grande ROM, sottopone queste strutture
a notevoli richieste funzionali, con conseguenti lesioni acute e croniche. Il riconoscimento delle
lesioni a volte è difficile a causa del coinvolgimento dei vari muscoli che agiscono sulla spalla
durante l'attività funzionale. Le prove speciali che utilizzerete, valutano principalmente l’instabilità
articolare (gleno-omerale, AC e SC) e le patologie dei muscoli e dei tendini (cuffia dei rotatori e
bicipite brachiale). Come si potrà notare, sono disponibili numerosi test speciali per l'esame di una
determinata patologia. La scelta del test spesso dipenderà dalla vostra esperienza e dalla vostra
preferenza personale, utilizzando i test che forniscono informazioni più accurate. Dopo ciascun test
sono riportati i dati che indicano la capacità di verificare con precisione la presenza o assenza di
condizioni patologiche specifiche, sulla base della letteratura. Gli studi che riportano la sensibilità e
specificità di questi test sono limitati e riguardano solo quei test di maggiore qualità e strutturazione
(Hegedus et al. 2012).
Lesioni acute dei tessuti molli
Le lesioni acute dei tessuti molli possono derivare da traumi diretti, da movimenti che forzano
l'articolazione oltre il suo range di normalità e da una forte contrazione muscolare durante l'attività
fisica.
Contusioni
Negli sport come il football, il wrestling ed il calcio, il contatto diretto con gli altri giocatori ed il
contatto con il terreno può provocare contusioni ossee e muscolari. La clavicola, l’acromion e la
faccia laterale del braccio hanno poca protezione muscolare.
Contusioni ossee La contusione dell’ acromion è spesso definita come “indice della spalla”.
L’esostosi del blocker (noto anche come esostosi o sperone del placcatore), invece, risulta da un
trauma ripetitivo con irritazione dell'osso, che provoca la formazione di osso in eccesso e, a volte, di
uno sperone palpabile sulla superficie antero-laterale dell'omero. Contusioni isolate di queste
strutture ossee sono raramente invalidanti; segni e sintomi sono in genere limitati a gonfiore
localizzato, dolore, dolore puntiforme alla palpazione.
Contusioni Muscolari Le contusioni muscolari possono essere più invalidanti di quelle ossee
perché la formazione di ematomi ed il dolore possono limitare gravemente la funzione muscolare;
si manifestano con riduzione dell'escursione articolare e della forza durante l'esame obiettivo.
Complicanze della contusione bicipitale sono la miosite ossificante, o lo sviluppo di calcificazioni
all'interno ed intorno al bicipite. La miosite ossificante si può sviluppare in seguito ad un grande
ematoma irrisolto, un insulto ripetitivo o all'utilizzo dell’arto in seguito alla contusione. La
calcificazione può essere palpabile come una massa ferma nel ventre bicipitale e può essere
confermata alle radiografie. Possono conseguire diminuzione del ROM sia in flessione che in
estensione. Nella maggior parte dei casi, la calcificazione può essere evitata con il riposo ed un
corretto trattamento.
FIGURA 12.19 Le macchine isocinetiche misurano la forza muscolare effettiva della spalla. Se la
lesione è molto dolorosa o abbastanza grave da impedire un test accurato, può essere prudente
rinviare la prova di resistenza fino a quando la lesione non sia migliorata a sufficienza per produrre
risultati affidabili.
Distorsioni e Lussazioni dell'Articolazione Gleno-Omerale
Le distorsioni e lussazioni che coinvolgono i legamenti e la capsula dell'articolazione gleno-omerale

variano di frequenza e gravità, a seconda della struttura coinvolta. Per permettere mobilità
articolare, la capsula ed i legamenti sono relativamente lassi durante la maggior parte del
movimento articolare. Ciò significa che la capsula ed i legamenti intervengono poco nel mantenere
la stabilità articolare; lo stiramento e le potenziali lesioni di queste strutture avvengono
principalmente durante i movimenti articolari estremi. Di conseguenza, distorsioni gleno-omerali da
lievi a moderate (di primo e secondo grado) sono abbastanza rare; i segni e sintomi includono
dolore ed preoccupazione del paziente alla fine dell'escursione articolare. Inoltre, l'aumento della
lassità articolare può essere osservato nelle lesioni di secondo grado con i test che valutano
l'instabilità gleno-omerale (stress capsulo-ligamentoso) in direzione della forza applicata.
Le forze esercitate alla fine dell’escursione articolare, se sufficienti a ledere i legamenti gleno-
omerali (distorsioni di terzo grado), possono causare sublussazione o lussazione della testa omerale
per la scarsa profondità della cavità articolare glenoidea.
Le lussazioni della gleno-omerale sono classificate in base alla direzione dello spostamento della
testa omerale in relazione alla glenoide (figura 12.20, a-c).
Lussazione Anteriore Le lussazioni anteriori della gleno-omerale sono le più frequenti.

Sublussazioni e lussazioni anteriori tipicamente si verificano con il braccio in abduzione e rotazione
esterna. L'iperestensione dell'articolazione in questa posizione o una forza applicata alla faccia
posteriore o laterale dell'omero, sono in grado di sottoporre a stress i legamenti gleno-omerali
anteriori ed inferiori e la capsula. Con le forze applicate verso il basso, i legamenti capsulari si
possono allungare parzialmente e l'atleta può avvertire una sensazione di scivolamento o cedimento
che indica una sublussazione o un riposizionamento spontaneo. Se questi vincoli statici sono
ulteriormente allungati e strappati, la testa omerale è spostata anteriormente e di solito è posizionata
tra il bordo glenoideo antero-inferiore ed il processo coracoideo (vedi figura 12.20b). Un paziente
con una lussazione anteriore si presenta tipicamente sostenendo il braccio leso e mantenendolo in
leggera abduzione. L'acromion è prominente ed il deltoide appiattito. La testa omerale appare come
una prominenza sotto la faccia antero-inferiore della spalla o può essere palpabile nel cavo
ascellare. Il paziente si lamenta di dolore e tende a non muovere il braccio.
FIGURE 12.20 Le tre direzioni di lussazione glenoomerale: (a) antero-inferiore, (b) anteriore e (c)
posteriore. Courtesy of Theodore E Keats
In casi di sublussazione o riduzione spontanea, il paziente sarà preoccupato e si lamenterà del

dolore durante l’abduzione e rotazione esterna del braccio. A causa della vicinanza della testa
omerale nel cavo ascellare, anche il nervo ascellare può essere lesionato. In questo caso
l’esame neurologico rivelerà sensibilità alterata nella regione deltoidea e un deficit muscolare
dell’abduzione della spalla.
Lussazioni posteriori Le lussazioni posteriori sono meno frequenti di quelle anteriori, ma possono
verificarsi con l’applicazione di una forza in direzione posteriore lungo la diafisi dell'omero con il
braccio flesso in avanti. Esempi di meccanismi di lussazione possono essere: durante un incontro di
boxe colpire l'avversario con il braccio esteso o cadere sul gomito con la spalla flessa in avanti.
Questo meccanismo porta la testa omerale tra la porzione posteriore della glenoide e la cuffia dei
rotatori (vedi figura 12.20c). Le lussazioni posteriori non sono così evidenti come quelle anteriori
perché spesso si riducono spontaneamente, così la deformità associata allo spostamento della testa
omerale non è così pronunciata. I pazienti con una lussazione posteriore tipicamente si presentano
con il braccio addotto e ruotato medialmente. La porzione antero-laterale del deltoide può appiattirsi
oppure no ed il processo coracoideo può essere prominente. La testa omerale può essere palpabile
posteriormente. Sarà presente anche dolore e gonfiore e la riluttanza del paziente a spostare il
braccio.
Lussazione Inferiore Lo spostamento della testa omerale inferiormente alla glenoide è abbastanza
raro. Più spesso, lo spostamento è antero-inferiore (vedi figura 12.20a). Meccanismi associati alla
lussazione inferiore includono abduzione forzata con lo stress
applicato alla capsula articolare inferiore.
Test speciali di valutazione dell'instabilità Gleno-omerale In caso di distorsioni di primo e

secondo grado con riduzioni spontanee, i test di instabilità gleno-omerale possono essere utilizzati
per mettere in tensione le strutture capsulo-legamentose e confermare la direzione dell’ instabilità.
Se il paziente ha dolore nella faccia anteriore della spalla, applicare il load and shift test per
valutare l'instabilità anteriore e posteriore.
A meno che non siate esperti, eseguite ogni test separatamente per ottenere un risultato chiaro, cioè,
separare i movimenti anteriori e posteriori. Un lieve spostamento in tutte le direzioni è normale, ma
non dovrebbe essere più del 25% della dimensione della testa omerale. Si ha instabilità di I grado
se la testa omerale si muove dal 25 al 50% della dimensione della testa in entrambe le direzioni;
instabilità di grado II è presente con un movimento superiore al 50% con riduzione spontanea; è
invece di grado III quando la testa omerale mostra un movimento superiore al 50% , senza
riduzione spontanea e resta dislocata (Hawkins e Mohtadi 1991). Una combinazione di lassità
articolare e riproduzione dei sintomi, indica la positività del test. I test apprehension, relocation, e
anterior release sono importanti per valutare la presenza di instabilità anteriore di spalla e hanno una
accuratezza diagnostica elevata (Hegedus 2012). L’Apprension Test, chiamato anche crunk test o
fulcrum test, valuta la lussazione anteriore della spalla. Per differenziare questo dolore e la
preoccupazione rispetto ad altre condizioni potenziali, si può eseguire il Relocation Test, noto anche
come il test di Fowler o il Jobe relocation test, che applica una forza antero-posteriore alla spalla
per ricollocare la testa dell'omero nella glenoide; il dolore diminuirà se è causato dell’ instabilità. Se
non vi è alcun cambiamento nei sintomi, probabilmente si può escludere l'instabilità. Proseguite la
valutazione con l’anterior release test, o il surprise test. In questo test, la forza diretta
posteriormente, utilizzata nel test di delocalizzazione, viene improvvisamente rimossa. Il test è
considerato positivo se ritornano il dolore e il timore del paziente. Dei tre test, anterior release test è
considerato il più preciso (Hegedus et al 2008.; Lo et al. 2004). Il test del cassetto anteriore
(anterior drawer test) valuta l'instabilità anteriore gleno-omerale mediante l'applicazione di una
forza in direzione postero-anteriore (PA) per stressare le strutture articolari anteriori. Se si sente un
clic durante la manovra, il labbro glenoideo può essere strappato o l'articolazione può essere
sufficientemente lassa da consentire alla testa omerale di scivolare oltre il bordo del cercine
glenoideo. Utilizzate il posterior apprehension test o il test del cassetto posteriore per verificare se
compare preoccupazione e lassità allo spostamento posteriore della testa omerale ed il test del
cassetto inferiore (test di Feagin) e la presenza del segno del solco per valutare un’ instabilità gleno-
omerale inferiore. Per ciascuno di questi test, l'intento è quello di applicare una forza sufficiente per
sollecitare i tessuti molli che stabilizzano la parte posteriore ed inferiore articolare e vi consente di
determinare la presenza ed il grado di instabilità o di lassità. Se la spalla mostra lassità inferiore,
può essere anche instabile in tutte le direzioni, pertanto si dovrebbero eseguire anche i test di
stabilità anteriori e posteriori.
Un test speciale dà esito positivo se in grado di evocare o riprodurre i disturbi del paziente. Se
il test non determina in alcun modo il dolore del paziente, è negativo. Ricordate di eseguire i
test prima
Test sul lato sano, per
di scivolamento rilassare
e carico il paziente
anterior e ridurre la sua tensione quando analizzerete
e posteriore
l’arto lesionato.
Video 12.1 Testare il lato sano per primo vi aiuterà anche a determinare le condizioni di
normalità del paziente.
Denominazione alternativa del test
Nessuno
Utilizzato per valutare
L’instabilità gleno-omerale
Posizione del paziente
Seduto (o supina) con braccio lungo il fianco
Posizione dell’esaminatore
In piedi a lato del paziente guardando la testa del paziente
Posizione della mano stabilizzatrice dell’esaminatore
Sulla parte superiore della spalla per stabilizzare clavicola e la scapola
Posizione della mano dell’esaminatore che effettua il test
Sulla parte prossimale del braccio con l’indice ed il pollice rispettivamente sulla faccia anteriore e
posteriore della testa omerale
Azione da eseguire
La mano dell’esaminatore muove la testa omerale verso l'alto e nella cavità; poi sposta la testa
omerale avanti, per quanto possibile, di nuovo al centro e quindi posteriormente, per quanto
possibile.
Positività della prova
Spostamento della testa omerale di più del 25% della sua dimensione
Accuratezza del test
SN=.72-98 SP = .90 + LR = 6.06 -LR = 0.37
Savoie, Field, e Atchinson et al. 2001; Van Kampen et al. Il 2013.
Apprehension Test
Video 12.2
Test del fulcro, Crank test
L’instabilità anteriore
Seduto (o supina) con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente; il gomito piegato a 90°
In piedi a lato del paziente, guardando il viso paziente
Sostiene l’avambraccio
Faccia posteriore dell’articolazione gleno-omerale posteriore
Azione da eseguire
La mano del clinico tira in avanti la testa omerale mentre l’altra mano sull’avambraccio ruota la
spalla più esternamente.
Il paziente interrompe il movimento, contrae i muscoli, appare teso, o riferisce dolore, o
dislocazione della spalla.
Instabilità
SN =.65 SP = .95 + LR =17.2 -LR = 0.39
Patologia del labbro glenoideo SN=.13-.91 SP=.67-.93
Guanche and Jones 2003 (labrum pathology); Hegedus 2012; Liu, Henry, and Nuccion 1996; Nakagawa et al. 2005;
Parentis et al. 2006
Relocation Test
Video 12.3
Test di Fowler, Jobe relocation test
Sublussazione anteriore, lussazione o instabilità gleno-omerale
Supino con braccio nella posizione finale dell’apprehension test
In piedi, come nell’apprehension test
Sostenendo l’avambraccio
La mano si muove dalla posizione posteriore a quella anteriore dell’articolazione gleno-omerale
Azione da eseguire
La mano dell’esaminatore spinge in basso la testa omerale per riposizionarla, a partire dalla
posizione finale dell’apprehension test.
Il paziente riferisce immediatamente sollievo dal dolore
SN =.64 SP = .90 + LR = 6.06 -LR = 0.37
Hegedus 2012.
Anterior Release Test

Video 12.4
Surprise Test
Instabilità o lussazione anteriore gleno-omerale
Supino con braccio nella posizione finale del relocation test
In piedi, come nel relocation test
Sostiene l’avambraccio
La mano, posizionata sulla faccia anteriore dell’articolazione GH imprime una certa pressione verso
il basso (come nel re location test)
Azione da eseguire
La mano improvvisamente rilascia la pressione
Il paziente riferisce nuovamente apprensione e dolore all’improvviso rilascio della pressione
stabilizzante
SN =.81 SP = .86 + LR = 5.42 -LR = 0.25-0.37
Hegedus 2012.
Test del cassetto anteriore

Nessuno
Instabilità dell’articolazione gleno-omerale o lesione del labbro glenoideo
Supino con la spalla sul bordo del lettino e rilassata. Il braccio è tenuto passivamente in abduzione e
flessione di 20-30°
In piedi, guardando il viso del paziente con il braccio del paziente mantenuto tra le braccia del
clinico ed il fianco del paziente
Sulla spalla in modo che la scapola e la clavicola siano stabilizzate
Sulla faccia posteriore dell’arto superiore vicino alla testa omerale
Azione da eseguire
Applicare una leggera trazione; poi tirare l’omero anteriormente per determinare uno scivolamento
postero-anteriore dell’omero sulla glenoide
Un click con dolore indica una possibile lesione del labbro glenoideo o lassità gleno-omerale
Dolore
SN =.28 SP = .71 + LR = 0.97 -LR =1.0
Apprensione
SN=.53-58 SP=.85-.93 +LR=3.6-6.1 -LR=0.37-0.57
Farber et al. 2006 (pain); Van Kampen et al. 2013 (apprehension)
Apprehension Test Posteriore

Nessuno
Instabilità posteriore dell’articolazione gleno-omerale
Supino con la spalla sollevata dal lettino, ma con la scapola stabilizzata sul lettino
In piedi, al fianco del paziente di fronte alla sua testa
Sulla faccia posteriore della spalla
Sul gomito
Azione da eseguire
Con la spalla flessa a 90° e il gomito flesso, imprimere un carico assiale sull’omero
Il paziente resiste alla forza impressa dall’esaminatore, mostra tensione, o chiede che il test non
venga eseguito per paura di lussare l’articolazione
SN= .19 SP=.99 +LR=19.0 -LR=0.82
Jia, Petersen, and Khosravi 2009.
Apprehension Test Posteriore nel Piano della Scapola

Nessuno
Instabilità posteriore dell’articolazione gleno-omerale
Come nell’ apprehension test posteriore
Come nell’ apprehension test posteriore
Come nell’ apprehension test posterior
Sul gomito
Azione da eseguire
Simile all’apprehension test posterior, ma la spalla è posizionata in adduzione orizzontale così che
la forza assiale sia applicata perpendicolarmente al piano scapolare
Come nell’apprehension test posteriore
SN= N/A SP=N/A +LR=N/A -LR=N/A
Test del Cassetto Posteriore

nessuno
Stabilità posteriore dell’articolazione gleno-omerale o lesioni del labbro glenoideo
Supino con il braccio rilassato e la spalla sul il bordo del lettino. Il braccio è sostenuto
dall’esaminatore con la spalla abdotta in midrange e con circa 30° di flessione.
Come nel test del cassetto anteriore. Con il suo avambraccio l’esaminatore sostiene l’avambraccio
del paziente contro le coste ed imprime una leggera distrazione sull’articolazione gleno-omerale
piegandosi indietro.
Sulla spalla in modo da stabilizzare clavicola e scapola
Sulla faccia anteriore della spalla
Azione da eseguire
Mentre viene applicata una forza di distrazione dell’articolazione della spalla, viene applicata una
pressione verso il basso
Un click con dolore indica una possibile lesione del labbro glenoideo o lassità posteriore
Test del Cassetto Inferiore

Test di Feagin
Stabilità dell’articolazione gleno-omerale inferiore
Seduto al tavolo con la spalla abdotta a 90°, gomito esteso, con il braccio appoggiato alla spalla
dell’esaminatore
In piedi, al fianco del paziente, con il braccio del paziente sulla spalla
Entrambe le mani incrociate sull’omero prossimale per imprimere uno scivolamento inferiore
Mani incrociate sulla parte prossimale dell’omero
Azione da eseguire
Applicare una forza all’omero diretta verso il basso e leggermente in avanti
Un eccesivo gioco articolare ed la presenza di tensione del paziente indica instabilità inferiore
Segno del Solco

Nessuno
Stabilità inferiore dell’articolazione gleno-omerale
Seduto o in piedi con il braccio rilassato lungo il fianco
In piedi, al fianco del paziente o davanti o dietro al paziente
Il pollice e l’indice, posizionati sulla faccia anteriore e posteriore dell’articolazione gleno-omerale
Trattiene la parte dell’omero distale
Azione da eseguire
Applicare una forza distrattiva sul braccio e osservare la cute sotto l’acromion
Compare una fossetta tra l’acromion e la testa omerale quando la testa omerale viene spostata verso
il basso
Movimento
<1 cm è di grado +1 del segno del solco; 1 cm è di grado +2; e 1.5 è di grado +3
Distorsioni e Lussazioni delle Articolazioni Acromio-claveare e Sterno-

claveare
Le distorsioni dell’articolazione acromio-claveare (AC) si verificano più frequentemente rispetto a

quelle dell’articolazione sterno-clavicolare (SC). Gli stress test sono utilizzati quando si sospetta
una lesione dell’articolazione AC o della SC che non è abbastanza grave da distruggere o
spostare l’articolazione, determinando un’evidente posizione anormale dell’articolazione.
Distorsioni dell’articolazione Acromio-claveare Nel complesso della spalla, l’articolazione
acromio-claveare (AC) è quella che si lussa più frequentemente.
Le lesioni legamentose in questa articolazione tipicamente risultano da una caduta o da un urto
diretto alla spalla in grado di spostare l'acromion caudalmente verso la clavicola. Anche le forze
trasmesse attraverso il braccio, nelle cadute sul braccio esteso, possono produrre una distorsione
della AC. Le distorsioni di primo grado sono caratterizzate da dolore, dolore localizzato alla
palpazione e gonfiore. Il paziente può lamentarsi di dolore da lieve a moderato durante il
movimento della spalla, in particolare con l’abduzione maggiore di 120° e nell’adduzione
orizzontale. Le lesioni di secondo grado sono caratterizzate da lacerazione parziale di uno od
entrambi i legamenti coraco-clavicolari. Il paziente lamenterà più dolore, gonfiore e disabilità al
movimento del braccio al di sopra della linea orizzontale. L'estremità distale della clavicola può
essere sollevata, in base all'entità della lesione di uno o entrambi i legamenti associati (AC e
coracoclavicolari). Se non è evidente un’interruzione, lo shear test oppure il test di compressione,
noto anche come test di adduzione orizzontale o test di adduzione del braccio incrociato, viene
utilizzato per confermare il grado di instabilità. Inoltre, il test di compressine attiva (O’Brien), può
essere utilizzato per differenziare le patologie dell’AC da patologie del cercine superiore (vedi
sezione delle lesioni del labbro glenoideo). Le lesioni di terzo grado sono caratterizzate da un
completo distacco della AC e dei legamenti coracoclavicolari. Il paziente lamenterà un forte dolore
al momento del trauma e non vorrà alzare il braccio, proteggendolo in modo tipico al fianco. Poiché
sono evidenti il gonfiore e l’elevazione della porzione distale della clavicola rispetto all’ acromion
(Figura 12.21), non sono necessari test specifici per confermare una lesione di terzo grado.
Shear Test

Nessuno
Instabilità dell’articolazione acromion-claveare
Seduto con la spalla rilassata e l’avambraccio appoggiato sulla coscia
In piedi, al fianco del paziente
Il palmo della mano è sulla faccia posteriore della spalla, sulla spina della scapola
Il palmo dell’altra mano è posizionata sulla parte esterna della clavicola
Azione da eseguire
Stringere insieme le mani incrociate
Dolore o lasssità dell’articolazione AC in confronto con l’articolazione controlaterale
Test di Compressione
Test dell’adduzione orizzontale, test di adduzione delle braccia incrociate
Instabilità dell’articolazione acromionclaveare e sternoclavicolare
Seduto o in piedi con la mano appoggiata alla spalla controlaterale
In piedi, davanti al paziente
Posteriormente, sulla scapola per stabilizzare il tronco
Sul gomito
Azione da eseguire
Addurre orizzontalmente la spalla, muovendo il gomito sollevato verso la spalla controlaterale,
comprimendo le articolazioni AC e SC.
Dolore al posizionamento dell’arto o al movimento passivo. Il dolore all’articolazione AC indica
instabilità della stessa; il dolore all’articolazione SC indica instabilità di questa articolazione
SN= .77 SP=.79 +LR=3.67 -LR=0.29
Active Compression Test

Altri nomi per il test
O’Brien test
Differenziare le patologie del labbro superiore e di quelle dell’articolazione acromioclaveare
Seduto o in piedi con la spalla elevata a 90° e 10-15° di adduzione con il gomito in estensione
completa
Posizione del clinico
In piedi, a fianco del paziente
Posizione della mano stabilizzatrice del clinico
Sull’articolazione gleno-omerale
Posizione della mano esecutrice del clinico
Sulla porzione distale dell’avambraccio
Azione da eseguire
Prima, con il braccio ruotato internamente, resistere isometricamente alla forza che il paziente
applica verso l’alto. Ripetere con il braccio ruotato esternamente.
Risultato positivo
1. Il dolore nelle lesioni SLAP è minore in rotazione esterna
2. Dolore o click nell’articolazione gleno-omerale indica patologie del labbro
3. Dolore o click localizzato all’aticolazione AC o in cima alla spalla indica una probabile
lesione di AC
Precisione
Articolazione AC
SN= .16-.41 SP=.90-.95 +LR=1.6-8.2 -LR=0.62-0.93
Patologie del labbro

SN=.67 SP=.37 +LR=1.1 -LR=0.89
Distorsioni dell’articolazione Sterno-claveare Poiché l’articolazione SC è abbastanza stabile, le

distorsioni non sono frequenti. Una lesione dell’articolazione SC comporta interruzione sia dei
legamenti SC che costo-clavicolari. Le lesioni possono derivare da una forza diretta anteriormente
o da un colpo diretto, ma più comunemente risultano da forze trasmesse lungo l'asse della clavicola.
Segni e sintomi di distorsioni SC includono dolore localizzato, gonfiore, sopra l’articolazione. Il
dolore aumenta con la rotazione in avanti delle spalla e l’ adduzione orizzontale, che comprimono
l’articolazione. Con una distorsione di primo grado, c’è un minimo strappo del legamento e
nessuna lassità o spostamento articolare. Distorsioni di secondo grado sono caratterizzate da una
parziale rottura di entrambi i legamenti della SC e della articolazione costoclavicolare , con
conseguente aumento della lassità articolare e un leggero spostamento della clavicola
prossimalmente allo sterno. Ad esaminare l'integrità del giunzione SC, sono utili il compression test
e lo sternoclavicular joint integrity test.
Lussazioni posteriori della clavicola rispetto allo sterno possono verificarsi con una lesione SC
terzo grado. Se l'atleta ha difficoltà a respirare o segni di collasso vascolare (cioè, shock, polso
radiale ridotto o assente), si dovrebbe sospettare lesioni delle strutture neurovascolari sottostanti e
sottoporre immediatamente il paziente a cure mediche di emergenza
Distorsioni di terzo grado sono facilmente osservate e sono caratterizzate dal distacco completo
dell'articolazione SC con rottura completa di entrambi legamenti. Nella maggior parte dei casi,
la clavicola prossimale si sposta anteriormente e superiormente rispetto allo sterno sterno.
Tuttavia, occasionalmente, può capitare che una forza in direzione antero-posteriore sposti la
clavicola posteriormente. Con lo spostamento posteriore possono verificarsi lesioni secondarie alla
trachea, esofago, e alle strutture vascolari (l’arteria succlavia e la vena brachiocefalica ) sottostanti
all'estremità prossimale, causando la complicanze vascolari e respiratorie potenzialmente pericolosa
per la vita (figura 12.22).Segni e sintomi da guardare sul campo nel vostra valutazione in acuto sono
la difficoltà di respiro, difficoltà di deglutizione, modificazioni vocali e segni di compromissione
vascolare nella estremità superiori dal lato colpito (cioè pallore cutaneo o discromie cutanee, polso
radiale ridotto o assente), e shock.
Sternoclavicular Joint Integrity Test

Nessuno
Integrità dell’articolazione sternoclaveare
Supino con il braccio lungo il fianco
Al fianco del paziente
Sulla spalla del paziente
La mano afferra la porzione mediale terminale della clavicola con il pollice e l'indice
Azione da eseguire
Muovere la clavicola superiormente, inferiormente, anteriormente e posteriormente. Cercare di non
imprimere troppa forza nello spostare la clavicola posteriormente.
Risultato positivo
Eccessivo gioco o lassità articolare con dolore associato, comparando le articolazioni non colpite
Precisione
Strappi Muscolari
I muscoli della spalla forniscono gran parte della stabilità nella maggior parte del ROM. Di
conseguenza, strappi muscolari e dei tendini acuti si verificano per eccessivo stiramento durante il
sollevamento dei pesi, le contrazioni concentriche forti durante l’accelerazione artuale, ed eccessivo
carico eccentrico durante la decelerazione artuale. Un improprio riscaldamento muscolare, uno
scarso allenamento, ed un affaticamento muscolare possono rendere i muscoli più suscettibili agli
strappi acuti. Qualsiasi dei 18 muscoli che agiscono all'interno del complesso spalla può essere
lesionato.
Segni e sintomi sono tipici di ciascuna lesione che può essere primo, secondo, o terzo grado, e si
dovrebbe identificare il muscolo specifico coinvolto mediante isolati test muscolari manuali.
Cuffia dei rotatori I muscoli della cuffia dei rotatori sono tra i più comunemente lesionati. Una
lesione della cuffia dei rotatori può disabilitare in modo significativo un atleta. In aggiunta ai
meccanismi precedentemente citati, lesioni acute della cuffia dei rotatori possono derivare da una
caduta diretta sulla spalla o cadute con il braccio teso che costringe la testa omerale contro
l'acromion. Queste lesioni compressive provocano contusione ed infiammazione della sottostante
superficie dei tendini della cuffia dei rotatori. Viceversa, una caduta sulla spalla che porta la testa
omerale verso il basso può trazionare e lesionare il tendine sovra spinoso, nei pressi della giunzione
miotendinea. Segni e sintomi di lesione acuta della cuffia dei rotatori risultanti da questi
meccanismi includono dolore alla spalla antero-laterale, punto di dolorabilità, riduzione del ROM, e
perdita di forza coerente con la gravità delle lesioni. Il dolore può irradiarsi verso il basso lungo la
faccia laterale del braccio, ma di solito si ferma a metà dell'omero. La storia dei pazienti spesso
rivela un aumento del dolore durante la notte, quando si oppoggiano sul lato colpito.
Solo raramente un trauma acuto può strappare completamente il tendine della cuffia dei rotatori. Più
spesso, le lesioni complete sono secondarie a un microtraumi cumulativi, e sono più comuni negli
adulti più anziani. Ad esempio, in un lanciatore si può verificare una lesione della cuffia dei rotatori
secondaria ad instabilità ed impingement. Nei giovani atleti, lesioni complete
possono avvenire raramente senza avulsione ossea, perché le strutture miotendinea sono spesso più
forti dell'osso. Il drop arm test, il Jobe Empty can test e l'infraspinatus strnghth test, sono utilizzati
per valutare la forza e l'integrità della cuffia dei rotatori muscoli dopo traumi acuti. La ricerca
mostra che la precisione di questi test aumenta con la gravità della lesione, e se tutti e tre i test sono
positivi, la probabilità di una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori è alta (parco et al.
2005). Un supplemento di questi test è l'external rotation lag sign (Hertel, Ballmer, e Lombert
1996), che è anche utilizzato per valutare l'integrità dei tendini sovraspinato e infraspinoso. Con il
gomito flesso a 90 ° e la spalla posizionata a 20 ° di abduzione sul piano scapolare, il clinico ruota
la spalla fino ad arrivare quasi alla massima escursione possibile. Viene quindi chiesto al paziente di
mantenere attivamente la spalla in questa posizione. Il test è positivo se la spalla mantiene la
posizione con fatica o intraruota.
Drop Arm Test

Nessuno
L'integrità della cuffia dei rotatori
Seduto
Sulla spalla per stabilizzare il tronco
Sull'avambraccio
Azione da eseguire
Elevare passivamente l'arto del paziente a 90° di abduzione. Chiedere al paziente di abbassare l'arto
lentamente verso il fianco; Il movimento dovrebbe essere lento e controllato
Risultato positivo
Dolore durante il movimento, o scarso controllo del movimento
Precisione
Lesione Parziale
SN= .14 SP=.78 +LR=N/A -LR=N/A
Lesione completa
SN=.35 SP=.88 +LR=2.9 -LR=0.74
park et al. 2005
Jobe Empty Can Test

Empty can test, Sopraspinatus strenght test
L'integrità del tendine del muscolo Sovraspinoso
Seduto
Sulla spalla per stabilizzare il tronco
Sull'avambraccio del lato controlaterale
Azione da eseguire
Posizionare passivamente la spalla a 90° nel piano scapolare ( 30° anteriormente sul piano frontale)
con il pollice verso il basso (e la spalla intraruotata). Imprimere una resistenza al tentativo del
paziente di portare la spalla verso l'alto.
Risultato positivo
Dolore con inabilità a contrastare la resistenza
Precisione
Lesione Parziale
Lesione completa
SN=.53-.77 SP=.57-.82 +LR=N/A -LR=N/A
Itoi et al 1999; Park et al. 2005
Infraspinatus Strength Test

Nessuno
Integrità del tendine Sottospinoso
Seduto
Sull'omero, stabilizzando il braccio
Sulla porzione distale dell'avambraccio
Azione da eseguire
Posizionare il braccio del paziente sul fianco con il gomito flesso a 90°. Porre resistenza durante la
rotazione esterna del braccio del paziente.
Risultato positivo
Incapacità a contrastare la resistenza per dolore o debolezza
Precisione
Lesione Parziale
Lesione completa
SN=.51 SP=.84 +LR=N/A -LR=N/A
Park et al. 2005
External Rotation Lag Sing

ERLS
Integrità del tendine Sovraspinoso e Sottospinoso
Seduto
In piedi o seduto, davanti al paziente
Sostenendo il gomito del paziente mentre viene posizionato il braccio
Sull'avambraccio
Azione da eseguire
Posizionare il braccio del paziente in rotazione esterna completa e in 20° di elevazione scapolare.
Istruire il paziente a mantenere la posizione.
Risultato positivo
Incapacità a mantenere la spalla in posizione o caduta in rotazione mediale
Precisione
SN= .69 SP=.98 +LR=35.0 -LR=0.32
Hertel et al. 1996
Lesioni del Tendine Bicipitale La rottura acuta del tendine bicipitale può essere causata da un
singolo evento traumatico, ad esempio in seguito ad una rapida e forte flessione del gomito contro
una grande resistenza, o da microtraumi ripetuti nel tempo. Rotture tendinee possono verificarsi sia
distalmente che prossimalmente all'attaccatura tendinea, anche se le rotture prossimali sono più
comuni. Le rotture distali del tendine sono discusse nel Capitolo 13. Le rotture prossimali in genere
coinvolgono il capo lungo del bicipite e sono il risultato di microtraumi ripetitivi e degenerazione
tendiena (ad esempio, spese generali ripetitivo movimento di lancio) che indeboliscono la forza di
tensione del bicipite nel tempo. Di conseguenza, questa lesione si vedrà più comunemente negli
atleti più anziani. La rottura prossimale del tendine bicipitale è facilmente osservabile come un
rigonfiamento del muscolo nella zona anteriore del braccio, in particolare durante la contrazione.
Quando il tendine prossimale del bicipite si rompe, l'atleta lamenta un improvviso e forte dolore alla
porzione anteriore della spalla con o senza sensazione di scoppio o rottura. Si osserva dolorabilità
alla palpazione della faccia anteriore della spalla, debolezza muscolare, possibile gonfiore e pallore.
Anche le prove che esaminano l'integrità bicipitale saranno positive; queste includono lo Speed test,
noto anche come straight-arm o biceps test e il Lundington's test. Se una lesione bicipitale non è
facilmente indiduabile, il Ludington's test è consigliato per riconoscerla.
Da notare che lo Speed's test non è specifico per patologia tendinea bicipitale perché un risultato
positivo può anche derivare da patologia del labbro, impingment, e lesioni dell'articolazione AC
(Bennett 1998). Comunque, l'accuratezza diagnostica dello Speed test è solo moderata per' integrità
della cuffia dei rotatori, e piu' bassa per l' impingement o lesioni superiori del cercine (SLAP)
(Hegedus et al. 2008). Sublussazione o lussazione del tendine del bicipite (Capo lungo) possono
verificarsi all'interno del solco bicipitale se c'è una lacerazione del legamento omerale trasversale o
della porzione del tendine sottoscapolare che stabilizza il tendine all’interno della scanalatura. Il
meccanismo più spesso associato alla lussazione del tendine del bicipite è una rotazione laterale
rapida e brusca dell'omero, mentre il bicipite è sotto tensione. Il paziente lamenta dolore alla
anteriore alla spalla, sopra il tendine, nel solco bicipitale ed una sensazione dolorosa di scoppio o
rottura quando il tendine scivola dentro e fuori dalla scanalatura nella rotazione mediale e laterale.
La dolorabilità è localizzata sopra il tendine bicipitale. Il dolore e la sensazione di scatto possono
essere riprodotti con Yergason's Test, chiedendo al paziente di contrarre il bicipite mentre resiste
alla rotazione laterale della spalla e alla supinazione dell'avambraccio.
Speed's Test
Biceps test, Straight-arm test
Patologie del bicipite brachiale, del capo lungo del bicipite e delle patologie tendinee
Seduto con il gomito in estensione e l'avambraccio supinato
Al lato del paziente
Palpando il capo lungo del tendine bicipite, nella fossa bicipitale
Sulla parte distale dell'avambraccio
Azione da eseguire
Applicare resistenza al movimento di flessione della spalla e del gomito eseguito dal paziente
Risultato positivo
Dolore lungo il tendine bicipitale; se rotto debolezza
Precisione
Bicipite
SN= .32-.90 SP=.14-.79 +LR=0.90 -LR=1.03
Labbro
SN=.20 SP=.78 +LR=1.10 -LR=0.96
Impingment II stadio
SN=. 33 SP=.70
Bennet 1998; Gill et al 2007 (biceps); Hegedus et al.2008(labrum pathology); Holtby and Razmjou 2004 (biceps); Perk
et al 2005 (impingment).
Ludington's Test
Nessuno
Integrità del capo lungo del bicipite
Seduto con le mani incrociate dietro alla testa, con i gomiti elevati all'altezza delle spalle
In piedi, dietro al paziente
Entrambe le mani sono impegnate nella palpazione
Posizionare i polpasterlli di ciascuna mano lungo il solco bicipitale di entrambi i lati
Azione da eseguire
Palpare ciascun tendine, mentre il paziente contrae alternativamente i bicipiti destro e sinistro
Risultato positivo
Il tendine dovrebbe essere palpato mentre il muscolo si contrae. Il test è positivo se non è possibile
palpare il tendine durante la contrazione attiva.
Precisione
Yergason's Test
Nessuno
Tendinopatia bici pitale o sublussazione
Seduto con il gomito flesso a 90°, il braccio lungo il fianco, e l'avambraccio pronato
Di fronte al paziente
Al gomito, per stabilizzare il braccio durante il movimento
Afferra la porzione distale dell'avambraccio
Azione da eseguire
Il paziente mantiene la posizione di partenza mentre il clinico cerca di supinare l'avambraccio e
ruotare esternamente la spalla
Risultato positivo
Dolore a livello del tendinebici pitale durante il movimento di resistenza. Se il legamento trasverso
omerale è lacerato, è udibile o palpabile un rumore durante la sublussazione tendinea, a livello della
piccola tuberosità.
Precisione
Bicipite
SLAP
SN=.12 SP=.95 +LR=2.5 -LR=0.91
Hegedus 2012 (SLAP); Holtby and Razmjou 2004 (biceps)
Lesioni croniche o da sovraccarico dei tessuti molli

Negli atleti che eseguono movimenti ripetitivi sopra il capo come i lanciatori, la cuffia dei rotatori,
il tendine del bicipite e la borsa associata sono particolarmente suscettibili a condizioni
infiammatorie croniche e degenerative.
Instabilita Cronica dell'Articolazione Gleno-Omerale L'instabilità cronica gleno-omerale è

comune nelle persone attive a causa della mobilità intrinseca dell’articolazione e delle deboli
strutture statiche stabilizzanti della spalla. L' instabilità cronica è classificata in base alla direzione
di traslazione della testa omerale (anteriore, inferiore, posteriore, e multidirezionale). L'instabilità
cronica può derivare da un evento traumatico iniziale, ma può anche essere non correlata a traumi o
a lussazioni precedenti. Un sovraccarico ripetitivo, causato dalle attività “sopra il capo”, può
allentare la capsula ed i legamenti inferiori e superiori.
I giovani atleti che svolgono attività sopra il capo in sport come il baseball, nuoto, giavellotto, il
tennis, pallavolo, e persino il golf, sottopongono le strutture anteriori dell'articolazione gleno-
omerale ad uno stress importante. Se la muscolatura (grande pettorale, sottoscapolare, gran dorsale,
e grande rotondo) che supporta la capsula si affatica, indebolisce, o si lesiona, la capsula anteriore
può allungarsi e diventare lassa, permettendo alla testa omerale di traslare anteriormente. Col
tempo, questa lassità anteriore può provocare la retrazione o accorciamento della capsula posteriore
con conseguente sindrome da conflitto (Jobe e Pink 1993). Questa retrazione posteriore favorisce
un'ulteriore traslazione anteriore.
Gli atleti con instabilità cronica sono più suscettibili ad episodi di sublussazione o lussazione
quando il braccio è abdotto e ruotato lateralmente. Segni e sintomi includono dolore e sensazione di
slittamento articolare, durante la sublussazione articolare. L'atleta può anche lamentare debolezza,
intorpidimento, formicolio, conseguentemente all’evento sublussante. Prove speciali per valutare
l'instabilità gleno-omerale cronica sono le stesse che valutano quella acuta. Sono comuni lesioni
secondarie all’instabilità gleno-omerale che comportano la degenerazione del cercine glenoideo,
sindromi da sovraccarico degli stabilizzatori dinamici (muscoli della cuffia dei rotatori e bicipiti
tendine), e le sindromi da impingment della spalla. Segni e sintomi di queste lesioni secondarie
possono essere più pronunciati rispetto a quelli associati all' instabilità e possono rappresentare la
prima manifestazione di instabilità. Prove speciali per queste lesioni secondarie sono descritte nelle
sezioni seguenti.
Tendinopatia Bicipitale Una tendinopatia del capo lungo del bicipite può derivare da attività
ripetitive che provocano sovraccarico e dall'attrito del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale e
sotto il legamento omerale trasverso (figura 12.23). La trazione nel punto di attacco sul labbro
glenoideo può verificarsi con la contrazione forzata durante la fase di decelerazione del lancio. Nei
casi di instabilità gleno-omerale, i muscoli bicipite e sottoscapolare possono essere sovraccaricati,
quando vengono chiamati a fornire più limitazione anteriore durante il movimento glenoomerale.
Ciò può causare dolore e irritazione all’interno del tendine e al suo attacco al cercine glenoideo
superiore. La tendinopatia bicipitale si verifica di rado come una lesione isolata ed è tipicamente
associata ad una sindrome da conflitto. Segni e sintomi includono dolore diffuso anteriormente alla
spalla con dolorabilità alla palpazione del solco bicipitale e della porzione tendinea prossimale. Il
lancio può essere doloroso, soprattutto durante le fasi del tardo caricamento ed accelerazione. Il
dolore può essere suscitato allo stretching passivo del tendine del bicipite e con la contrazione del
bicipite, resistente alla supinazione (vedi Il test di Yergason) e durante la flessione in avanti della
spalla con il gomito disteso ed braccio supinato (vedi Speed's test). Il test di Yergason non è
efficace nel suscitare dolore come lo Speed's test per la tendinopatia bicipitale, perché il tendine non
si muove all'interno del solco bicipitale quanto in questa prova.
Contrattura del Muscolo Grande Pettorale La tensione al muscolo pettorale può verificarsi nell'
impingement di spalla, così si dovrebbe valutare la presenza di lesioni croniche. Per valutare la
contrattura di questo muscolo si utilizza il pectoralis major contracture test.
Pectoralis Major Contracture Test

Nessuno
Contrattura del muscolo grande pettorale
Supino con le mani incrociate dietro alla testa
Alla testa del paziente, guardandolo
Entrambe le mani svolgono la stessa funzione
Ciascuna mano posizionata sui gomiti
Azione da eseguire
Assistere il paziente ad abbassare i gomiti verso il tavolo
Risultato positivo
I gomiti non raggiungono il tavolo
Precisione
Cuffia dei rotatori Come accennato in precedenza, i muscoli della cuffia dei rotatori agiscono sia
come principale motore per la rotazione della spalla sia come principali stabilizzatori gleno-omerali.
La cuffia è quindi sottoposta ad un carico di lavoro importante. Nei casi di instabilità gleno-
omerale, le crescenti richieste stabilizzanti, rendono la cuffia suscettibile ad infiammazione e lesioni
croniche. Con attività di lancio sopra il capo, le contrazioni muscolari forti e ripetitive che si
verificano durante la fase di decelerazione possono danneggiare eccentricamente sia la superficie
che la porzione tendinea centrale dei muscoli sovraspinoso ed infraspinoso (Meister e Andrews
1993). Segni e sintomi sono dolore durante lancio, punto di dolorabilità alla palpazione del tendine
sovraspinato o sottospinato, lieve debolezza dei muscoli rotatori laterali e difficoltà ad abbassare il
braccio al fianco da 90 ° di abduzione (vedi prove speciali per valutare l'integrità del muscolo
sovraspinato ed infraspinato). Potreste anche notare l'atrofia del muscolo infraspinato nelle lesioni
croniche di lunga durata. Altre patologie croniche e lesioni della cuffia sono tipicamente secondarie
ad una sindrome da conflitto.
Sindrome da impingement La sindrome da impingement è causata dall'occupazione dello spazio

subacromiale che riduce l'area di passaggio del tendine sovraspinoso e della borsa subacromiale,
sottostante all’arco subacromiale (figura 12.24). La sindrome da conflitto è più comune in soggetti
che eseguono attività sportive e lavorative che comportano l’esecuzione di movimenti ripetitivi
sopra il capo. La cuffia dei rotatori negli adulti più anziani è più soggetta a lesioni per la minor
vascolarizzazione conseguente all’età. L'impingement, che è stato classificato come primario o
secondario, può derivare da una varietà di meccanismi: trauma acuto, instabilità gleno-omerale,
debolezza muscolare, infiammazione cronica secondaria a sovraccarico, ed anomalie ossee.
L'impingement primario è causato dall’occupazione diretta dello spazio subacromiale ed è più
frequente negli adulti. L'invasione anatomica o ossea può alterare il contorno del acromion. Un
acromion più curvo o adunco si trova spesso in associazione con patologie della cuffia dei rotatori.
Debolezza nella cuffia dei rotatori, in particolare dei muscoli sottospinato e sottoscapolare, può
disgregare la coppia di forza deltoide e cuffia dei rotatori, causando lo spostamento verso l'alto della
testa dell'omero e comprimendo il tendine sovraspinoso contro l'arco coracoacromiale. Debolezza
del sovraspinoso diminuisce la sua capacità di abbracciare e comprimere la testa omerale contro la
fossa glenoidea, che quindi può favorire lo scivolamento della testa omerale troppo in alto. Negli
adulti più anziani, la causa più probabile di impingement primario sono le alterazioni degenerative
della superficie ossea, causata dall'infiammazione cronica che riduce lo spazio subacromiale. Questi
cambiamenti degenerativi comprendono cicatrici e debolezza nella zona non vascolarizzata del
tendine sopraspinoso, formazione di speroni sulla superficie inferiore dell'acromion ed ispessimento
della borsa subacromiale. Anche le lesioni acute con infiammazione irrisolta, le cicatrici risultanti e
la debolezza muscolare possono causare disfunzione muscolare e riduzione dello spazio
subacromiale.
L'impingment può essere secondario ad altre patologie della spalla come l’instabilità gleno-omerale.
È il meccanismo più frequente associato all'impingement nei giovani atleti. Jobe e Pink (1993)
hanno descritto l’instabilità come un continuum in cui l'instabilità anteriore porta a sublussazione,
che a sua volta porta all'impingement ed ad eventuali rotture della cuffia dei rotatori. Molte volte
l'instabilità non è identificata fino a quando non si verificano i sintomi del conflitto e della patologia
della cuffia dei rotatori. L'instabilità gleno-omerale aumenta le richieste funzionali di
stabilizzazione della cuffia dei rotatori. Questo può portare a sovraccarico, stanchezza e a
microtraumi ripetuti, che possono infiammare la cuffia dei rotatori ed alterare il normale
funzionamento. Con l'instabilità gleno-omerale anteriore, la rotazione mediale è spesso persa a
causa della retrazione capsulare posteriore.
Nel 1973, Neer ha descritto tre fasi della sindrome da conflitto:
• Fase I si verifica più spesso negli atleti più giovani ed è caratterizzata da edema ed emorragia
all'interno della cuffia dei rotatori. I sintomi includono dolore solo con l'attività e scarsa o nessuna
debolezza; il ROM è senza restrizioni. Se l'impingement viene riconosciuto e trattato durante questa
fase iniziale, la lesione tissutale permanente può essere evitata.
• Fase II è caratterizzata da ispessimento e fibrosi della borsa subacromiale e del tendine
sovraspinoso. Il dolore si verifica durante e dopo l'attività, comprese le attività della vita quotidiana,
e, forse, anche di notte. Poichè si sono sviluppate modificazioni degenerative, lo stadio II non può
essere reversibile e viene trattato conservativamente.
• Fase III la degenerazione è progredita da lesione parziale a tutto spessore dei tendini della cuffia
dei rotatori; ci sono anche modificazioni ossee sulla superficie del omero e sulla faccia anteriore
dell'acromion, all'interno dello spazio subacromiale. Il paziente si lamenta di dolore continuo e
ROM limitato.
La tendinopatia bicipitale si verifica spesso secondariamente all'impingement a causa della

vicinanza della porzione prossimale del tendine bicipitale alla capsula articolare e all'inserzione dei
tendini della cuffia dei rotatori. Anche la borsa subacromiale, che separa l'arco coracoacromiale
dalla sottostante cuffia dei rotatori, si infiamma (borsite subacromiale) e diminuisce ulteriormente
lo spazio subacromiale. Come l'impingement progredisce, la borsa si addensa e diventa fibrotica. Il
dolore e la debolezza associati all' impingement sono più evidenti nel midrange, da 60 a 120 ° di
abduzione e flessione. Il paziente tipicamente si lamenta per la presenza di un dolore sordo o in
profondità sotto o vicino al acromion. Un punto di dolorabilità può essere evidenziato
anterolateralmente all' acromion e a livello dell’inserzione del tendine del sovraspinato. Il paziente
può anche lamentarsi di dolore che si irradia verso il basso nella faccia supero anteriore (bicipite) e
laterale (sovraspinoso) del braccio. Una serie di prove speciali sono disponibili per confermare
l'impigment del bicipite e del sopraspinato nello spazio subacromiale; essi includono l'active
impigment (painful arc) test, il Neer impingment test, l'Hawkins-Kennedy test, e l'impingment relief
test. Questi test sono i piu' sensibili nei casi sospetti di conflitto subacromiale.
Sebbene anche altri test, rispetto ai menzionati nel paragrafo precedente, siano utilizzati per
identificare la presenza di conflitto subacromiale, la positività a questi può anche essere indicativa
di altre condizioni patologiche. Questi test includono quelli per le patologie della cuffia dei rotatori
(cioè drop arm, empty can, e infraspinatus muscle test), delle patologie bicipitali (test di velocità), e
delle patologie dell'articolazione acromion-claveare (test di compressione), precedentemente
descritti. Questi test sono di solito meglio utilizzati per escludere la presenza di impingment, se
negativi.
In uno studio, una combinazione dei Hawkins-Kennedy test, active impingment test (painful arc)
eseguito sul piano scapolare, e l'infraspinatus strenght test sono risultati essere i miglior predittori
della sindrome da conflitto di qualsiasi grado (Parc et al. 2005). Se altri test che valutano
l'impingment sono positivi, l'impingment relief test (Corso 1995) può aiutare ad identificare le
strutture coinvolte. Se lo scivolamento risolve completamente l'arco doloroso, la causa della lesione
è il deficit muscolare. I muscoli che stabilizzano l'omero nell'articolazione gleno-omerale, i muscoli
scapolo-toracici che ruotano la scapola o che determinano il ritmo scapolo-omerale sono deboli,
squilibrati, o non coordinati nei loro modelli di attivazione. Se il paziente riferisce un leggero, ma
non completo sollievo dell'arco doloroso, sia il tessuto contrattile che il tessuto inerte possono
essere coinvolti. Oltre alle carenze già elencate, si dovrebbe sospettare la tenuta del tessuto inerte,
soprattutto nella capsula postero-inferiore. Se il test allevia il dolore, si dovrebbe sospettare come
fonte dell'arco di movimento doloroso i tessuti inerti del paziente. La rigidità della capsula ed
legamenti gleno-omerale possono essere la fonte primaria di rigidità.
Active Impingment Test

Video 12.6
Painful arc sing
Impingement subacromiale dei tessuti molli
In piedi
Davanti al paziente
Non coinvolto, test attivo
Non coinvolto, test attivo
Azione da eseguire
Il clinico osserva il paziente mentre eleva attivamente le braccia lungo tutto il range di movimento
di flessione e abduzione della spalla e poi le riporta alla posizione iniziale.
Risultato positivo
Il paziente riferisce o manifesta dolore a metà dell'arco del movimento
Precisione
SN= . 53 SP=.76 +LR=2.25 -LR=0.62
Neer Impingment Test

Nessuno
Impingement subacromiale del sovraspinoso, tendine bicipitale, e della borsa subacromiale tra la
porzione anteriore dell'acromion e la grande tuberosità
Seduto
Sull'avambraccio o gomito
Azione da eseguire
Elevare passivamente e ruotare medialmente la spalla fino al termine dell'elevazione
Risultato positivo
Il paziente riferisce dolore
Precisione
SN= . 72 SP=.60 +LR=1.79 -LR=0.47
Hawkins-Kennedy Test
Hawkins test
Impingement subacromiale del tendine sovraspinoso contro il legamento coracoacromiale
Seduto
Seduto , davanti al paziente
Con la mano appoggiata al gomito flesso, mentre la spalla viene elevata passivamente a 90° nel
piano scapolare.
Posizione della mano esecutrice del medico
Sul polso del paziente
Azione da eseguire
Mentre viene stabilizzato il braccio del paziente a livello del gomito, la mano posizionata sul polso
muove la spalla in rotazione mediale.
Risultato positivo
Il dolore indica un impingment del tendine sovraspinoso
Precisione
SN= . 80 SP=.56 +LR=1.84 -LR=0.35
Hegedus 2012.
Impingement Relief Test

Nessuno
Quale tessuto è coinvolto nell'impingment
Seduto
Dietro al paziente
Sulla spalla controlaterale per stabilizzare il tronco
Posizione della mano esecutrice del medico
Sull'articolazione gleno-omerale
Azione da eseguire
Il paziente eleva il braccio 3-5 volte per identificare lo specifico arco doloroso di movimento e
l'intensità di dolore (NRS da 0-10). Lo scivolamento inferiore per l'abduzione o postero-inferiore
per la flessione è applicato all'inizio dell'arco doloroso e continua pe rtutto l'arco di movimento.
Risultato positivo
1. Se il dolore si risolve completamente, la lesione riguarda i tessuti contrattili
2. Se il dolore si riduce, ma non si risolve, sono coinvolti i tessuti contrattili ed inerti
3. Se non c'è sollievo dal dolore, le lesioni dei tessuti inerti è la causa del dolore
Precisione
Le fratture traumatiche
Le fratture della spalla e del braccio sono causate di solito da traumatismi; le fratture da stress sono
rare. Le fratture traumatiche possono derivare da un impatto diretto o indiretto. A causa del
supporto ligamentoso e capsulare relativamente deboli dell'articolazione gleno-omerale, la
lussazione si verifica in genere prima della frattura. Tuttavia, nel giovane atleta, le fratture sono
preoccupanti per della debolezza e dell'immaturità della cartilagine di accrescimento.
Clavicola All'interno del complesso della spalla, la clavicola è l'osso che si frattura più
frequentemente. La clavicola può rompersi per un trauma anteriore diretto – o più spesso a causa di
una forza trasmessa attraverso la spalla. Forze trasmesse lungo la spalla comprendono quelle
derivanti da una caduta con il braccio esteso o da una caduta sulla spalla con il braccio addotto. La
frattura di solito si verifica al terzo distale, dove il contorno osseo si modifica. Segni e sintomi
includono dolore, gonfiore localizzato, e dolorabilità alla pressione. L'osso può essere spostato.
Poiché la clavicola è così superficiale, qualsiasi deformità è facilmente notata. Il sospetto di una
frattura c'è ogni volta che una forza viene trasmessa attraverso la spalla ed è presente un punto
dolente della clavicola.
Omero Le fratture dell'omero prossimale e della diafisi omerale sono di solito causate da un trauma
diretto, ma possono anche derivare da una caduta con il braccio teso. Le fratture che si verificano
con questo tipo di caduta sono più comuni negli anziani. Nei giovani adulti, la strutture legamentose
e capsulari di solito vengono lesionate per prime, con conseguente dislocazione piuttosto che
frattura. In qualche caso, si possono verificare sia la lussazione gleno-omerale che frattura
anatomica del collo. Segni e sintomi includono dolore severo, gonfiore, e disabilità. Ci possono
essere anche essere deformità e crepitio nelle zone circostanti alla frattura. Nei casi di frattura del
collo anatomico, la deformità può assomigliare ad una lussazione gleno-omerale.
Le fratture della cartilagine di accrescimento epifisaria, o la spalla di Little Leaguer, si verificano
di solito nei giovani lanciatori con scheletro ancora immaturo. Queste lesioni si verificano più
spesso durante la fase di decelerazione del lancio. Il segno primario di imminente lesione epifisaria
è il dolore severo alla spalla durante un forte lancio. Le fratture a spirale della diafisi omerale
possono derivare da forze torsionali, associate al meccanismo di lancio, in particolare durante la
fase di accelerazione (Ogawa e Yoshida 1998). Le fratture durante i lanci sono più diffuse nei
giovani adulti. Durante il trauma, la frattura è spesso udibile da altri. Il dolore può essere
sperimentato in qualsiasi parte a metà della diafisi e può estendersi fino al gomito o alla spalla.
Deformità si può osservare in caso di spostamento.
Una potenziale complicanza delle fratture omerali è la lesione del nervo radiale, o paralisi del
nervo radiale (figura 12.25). Anatomicamente, il nervo radiale esce dall'ascella e passa prima
posteriormente poi medialmente e poi lateralmente lungo la scanalatura del nervo radiale della
diafisi omerale. Se la frattura è scomposta, il nervo radiale può essere contuso o lesionato. In caso di
coinvolgimento del nervo radiale, ci saranno intorpidimento o formicolio lungo il territorio dei
irradiazione nervosa sulla superficie dorsale dell'avambraccio e della mano. Debolezza o paralisi
possono interessare il polso ed i muscoli estensori del pollice.
Scapola La scapola è una delle ossa meno comunemente fratturate dell'arto superiore, in primo
luogo per i numerosi muscoli che ne proteggono la superficie ossea, in secondo luogo per la
mobilità della scapola sulla parete toracica posteriore. Poiché la scapola è così protetta, la frattura
sono rare e si verificano piu' che altro per un trauma diretto, così le fratture scapolari sono spesso
associate ad altre lesioni più gravi alle strutture toraciche. In occasioni molto rare, meccanismi
traumatici minori come l' intensa e prolungata azione muscolare possono provocare fratture da
stress (Deltoff e Bressler 1989). Segni e sintomi iniziali includono dolore diffuso nella regione
posteriore della spalla e dolore muscolare e incapacità di muovere braccio. Il dolore può diventare
più localizzato, con tensione e gonfiore nella scapola. I pazienti con questa lesione tipicamente
tengono il braccio lungo un lato e presentano debolezza significativa quando si tenta di abdurlo. A
causa della muscolatura sovrastante, le fratture scapolari da stress possono mimare i segni e sintomi
della cuffia dei rotatori e altre lesioni muscolari, a seconda della posizione della frattura.
Lesioni Ossee o Cartilaginee Secondarie a Traumi o Stress Ripetitivi
Gli atleti che si lamentano di dolore ed una sensazione di clic o di blocco nei movimenti di lancio
sopra il capo, possono aver subito una lesione al cercine glenoideo.
Lesione del Cercine Glenoideo Il labbro glenoideo approfondisce la fossa glenoidea per
aumentare la stabilità gleno-omerale (Figura 12.26). Le lesioni del cercine glenoideo sono di solito
associate ad instabilità gleno-omerale e possono derivare da un trauma acuto (ad esempio, cadendo
su un braccio teso), lussazione od instabilità cronica. Gli stress ripetitivi correlati ai movimenti di
lancio possono anche distruggere il labbro, particolarmente nella regione superiore vicino al attacco
del tendine del bicipite. Lesioni in questa regione sono indicati come lesioni SLAP (Superior
Labrum Anterior to Posterior lesion). Nuotatori, giocatori softball e di baseball, lanciatori di
giavellotto, e pallavolisti sono tutti suscettibili alle lesioni del labbro. Segni e sintomi includono
dolore e sensazioni di instabilità, di intrappolamento, di blocco, di macina, o di scoppio nel
articolazione, in particolare durante le attività sopra il capo. Possono anche essere osservati
diminuzione dell'escursione di movimento e di forza.
Un certo numero di prove sono state esaminate per la loro capacità di rilevare le patologie del
labbro (Hegedus 2012; Hegedus et al. 2008). Poiché le lesioni del labbro sono spesso associate a
tendinopatie del bicipite ed ad instabilità di spalla, i test utilizzati per identificare l'instabilità gleno-
omerale (ad esempio, test di apprensione, delocalizzazione Jobe test), patologia bicipitale (ad
esempio, il test di velocità, Yergason di test), e impingement subacromiale e patologie della cuffia
dei rotatori (ad esempio test, Neer e Hawkins-Kennedy) sono spesso utilizzati anche qui (Hegedus
2012; Hegedus et al. 2008). I test più comuni e accurati per identificare patologia specificamente
del labbro (e particolare, SLAP lesioni) sono il clunk test, crunk, anterior slide test, passive
compression test, compression-rotation test, ed jerk test. Come in precedenza notato, il l'active
compression test può anche essere utilizzato per differenziare la patologia del labbro da una
patologia dell'articolazione AC. In particolare, il dolore o la percezione di un click all'interno
dell'articolazione è positivo per una patologia del labbro, mentre il dolore localizzato
all’articolazione acromion-claveare o in cima alla spalla è positivo per una patologia acromion-
claveare.
ClunkTest
Nessuno
Integrità del labbro glenoideo
Supino con le spalle posizionate sopra la testa in elevazione completa e gomito flesso
In piedi alla testa del paziente guardando il paziente
Sotto la spalla da esaminare
Sulla porzione distale del braccio, alla piega del gomito
Azione da eseguire
Applicare una forza diretta anteriormente con la mano dietro la spalla mentre si ruota esternamente
la spalla con l'altra mano sul gomito
Risultato positivo
Scricchiloamento (sensazione di macina) o di rumore nella spalla indica una lesione del labbro
glenoideo
Precisione
SN= . 44 SP=.68 +LR=N/A -LR=N/A
CrankTest
Nessuno
Lesione del labbro glenoideo
Seduto o supino con il braccio elevato a 160°, sul piano scapolare
In piedi alla testa del paziente, guardando il paziente
Sulla porzione distale del braccio, alla piega del gomito
Al polso
Azione da eseguire
Applicare una forza lungo la diafisi dell'omero con la mano stabilizzatrice, mentre con l'altra mano
la spalla viene ruotata esternamente ed internamente
Risultato positivo
Dolore con o senza la sensazione di click o di intrappolamento ( in particolare durante la rotazione
esterna)
Precisione
SN= . 57 SP=.72 +LR=2.44 -LR=0.51
Anterior Slide Test

Video 12.9
Nessuno
La presenza di SLAP lesion
Seduto o in piedi con la mano sul fianco
In piedi dietro e leggermente di lato al paziente
Sul gomito
Azione da eseguire
Il paziente resiste all'applicazione di una forza compressiva applicata al braccio dalla mano
posizionata sul gomito in direzione anteriore e superiore
Risultato positivo
Dolore con o senza la sensazione di click
Precisione
SN= . 17 SP=.86 +LR=1.20 -LR=0.97
Passive Compression Test

Video 12.10
Nessuno
La presenza di SLAP lesion
Straiato su un fianco con la spalla da esaminare verso l'alto
In piedi al lato del paziente
Afferra l'articolazione acromion claveare
Sul gomito
Azione da eseguire
La mano sul gomito ruota la spalla esternamente con 30° di abduzione e poi applica una
compressione assiale mentre estende la spalla (come risultato si verifica una compressione passiva
del labbro superiore sulla glenoide).
Risultato positivo
Dolore con o senza la sensazione di click a livello dell'articolazione gleno-omerale
Precisione
SN= . 82 SP=.86 +LR=5.86 -LR=0.21
Kim et al.2007
Compression-Rotation Test

Grind test
Integrità del labbro glenoideo e la presenza di SLAP lesion
Supino con la spalla a 90° di abduzione e il gomito a 90° di flessione
Afferra la porzione distale dell'avambraccio
Sul gomito
Azione da eseguire
La mano posizionata sul gomito applica una compressione assiale dell'omero, ruota la spalla
medialmente e lateralmente
Risultato positivo
Viene riprodotto il dolore. Può essere evidente anche la percezione del click.
Precisione
SN= . 25 SP=.78 +LR=2.81 -LR=0.87
Jerk Test
Video 12.11
Nessuno
Lesione postero-inferiore del labbro glenoideo
Seduto o supino con la spalla fuori dal bordo del lettino a 90° di abduzione in rotazione mediale
Sul gomito
Azione da eseguire
Applicare dal gomito una compressione assiale sul braccio, mentre viene addotta la spalla sul piano
orizzontale
Risultato positivo
Viene riprodotto il dolore con o senza la percezione del click.
Precisione
SN= . 73 SP=.98 +LR=34.7 -LR=0.27
Kim et al. 2005.
Lesioni Neurovascolari
A causa della vicinanza del plesso brachiale e dei vasi ascellari alla spalla, le lesioni di queste
strutture devo essere escluse nella valutazione di un trauma importante della spalla (Figura 12.27).
Le lesioni nervose sono più comuni di quelle vascolari. Ogni volta che si notano dicromie,
riduzione del polso periferico, intorpidimento, formicolio, debolezza, e perdita della funzione
motoria, si dovrebbe sospettare una lesione o compressione neurovascolare. Paralisi del nervo
ascellare e radiale associate a fratture e lussazioni dell'omero sono state precedentemente discusse.
Le lesioni del plesso brachiale e la sindrome dello stretto toracico sono stati discussi in Capitolo 11,
ma sono ugualmente pertinenti in sede di valutazione delle lesioni della spalla. Altri nervi periferici
che possono essere coinvolti in un trauma alla spalla includono il soprascapolare, il lungo toracico,
ed il nervo accessorio spinale.
Lesione del nervo Sovrascapolare Il nervo soprascapolare è vulnerabile al danno sia conseguente
ad un trauma diretto che con meccanismi di trazione. Segni e sintomi includono dolore diffuso alla
faccia posteriore della spalla e debolezza del sovraspinato e dei muscoli rotatori esterni. Dolore e
una sensazione di bruciore possono anche essere prodotti con braccio in adduzione orizzontale
(Silliman e Dean 1993). Per queste ragioni, i segni ed i sintomi delle lesioni nervose soprascapolari
possono essere confuse con quelli delle lesioni della cuffia dei rotatori. Intrappolamento del nervo
soprascapolare si verifica più spesso quando passa attraverso l'incisura della scapola. La pressione
diretta o la percussione dell'incisura spesso suscita il dolore ed sintomi nel territorio di innervazione
sovrascapolare. Si può notare l'atrofia dei muscoli sovraspinato o sottospinato, a seconda della
durata dei sintomi e della posizione della compressione nervosa o della lesione.
Lesione del Nervo Toracico Lungo Il nervo toracico lungo può essere soggetto a trazione,
compressione, e lesioni. E ' particolarmente vulnerabile a colpi diretti perché corre superficialmente
lungo la parete laterale del torace per innervare il muscolo dentato anteriore. La lesione del nervo
toracico lungo può essere associata a dolore della faccia posteriore della spalla e della regione
scapolare. La lesione può non essere riconosciuta fino allo sviluppo della debolezza del muscolo
dentato anteriore con il conseguente sviluppo della scapola alata . (Vedere la sezione sulla scapola
alata più avanti nel capitolo.)
Lesione del Nervo Spinale Accessorio Il nervo Spinale Accessorio innerva il muscolo trapezio e
corre vicino al triangolo posteriore del collo. Lesioni a carico di questo nervo possono derivare da
un colpo diretto alla base laterale del collo o dalla trazione e depressione della spalla.
Segni e sintomi includono dolore, debolezza con elevazione della spalla, e rotazione dell’angolo
superiore della scapola alata (Silliman e Dean 1993). Il muscolo trapezio può anche mostrare
l'atrofia col tempo.
Test di valutazione della Sindrome dello stretto toracico

La sindrome dello stretto toracico (TOS) , già trattata nel capitolo 11, è importante anche nella
valutazione della spalla perché la compressione del plesso brachiale o della succlavia può esservi
anche a questo livello. Più test vengono utilizzati per isolare la zona di conflitto. Nella valutazione
per TOS, bisognerebbe cercare di riprodurre i sintomi del paziente o ridurre la circolazione, quindi è
necessario osservare per la presenza di uno di questi segni. Fare riferimento al capitolo 11 per le
descrizioni e le illustrazioni delle seguenti prove:
• Test di Adson
• Test di Allen
• Military brace position
Anomalie Strutturali e Funzionali
Le deformità strutturali sono di solito congenite, mentre quelle funzionali derivano da un precedente
infortunio o da disfunzioni muscolo-scheletriche. Sebbene le anomalie strutturali e funzionali siano
meno comuni, è importante essere in grado di riconoscerle perché possono influenzare
significativamente i normali meccanismi della spalla.
Capsulite Adesiva La capsulite adesiva, o sindrome di spalla congelata si può verificare se,
inseguito ad un trauma, il braccio è volutamente immobilizzato per un periodo prolungato di tempo
e la capsula della spalla infiammata può sviluppare aderenze con successive retrazioni, limitando
severamente il ROM. La capsulite adesiva di solito può essere evitata attraverso una corretta cura e
riabilitazione in seguito infortunio alla spalla.
Deformità di Sprengel La deformità di Sprengel è la più comune deformità congenita della

spalla. Essa è caratterizzata da una scapola sottosviluppata che si trova in alto sulla parete toracica
posteriore (figura 12.28). Spesso, la scapola è ruotata medialmente ed i muscoli scapolari sono poco
sviluppati. Questa deformità è causata da una discesa scorretta della scapola e può essere associata
ad altre anomalie congenite. La deformità di Sprengel può essere unilaterale o bilaterale. A seconda
della gravità, può essere influenzato il ROM in abduzione della spalla. Lo squilibrio o la
disfunzione muscolare determinate dal sottosviluppo dei muscoli scapolari possono causare altre
patologie articolari della spalla.
Scapola alata La scapola alata è caratterizzata da una protrusione del bordo vertebrale scapolare
dalla parete toracica posteriore (figura 12.29). La scapola è stabilizzata alla parete toracica
posteriore, principalmente dall’azione combinata dei muscoli dentato anteriore e trapezio. Se il
muscolo dentato anteriore od il trapezio sono deboli per decondizionamento o squilibrio muscolare,
può essere presente una scapola alare da lieve a moderata. Una forma grave può verificarsi con
lesioni al nervo accessorio spinale (trapezio) o lungo toracico (dentato anteriore). Dato che la
stabilizzazione scapolare è imperativa per il corretto funzionamento gleno-omerale, la scapola alata
può essere un dato importante in sede di valutazione di patologia dell'articolazione gleno-omerale.
STRATEGIE DI VALUTAZIONE DELLE LESIONI
A questo punto si dovrebbe avere una certa conoscenza dei tipi di lesioni acute più frequenti negli
sport. Questa conoscenza, insieme ad un adeguato background di anatomia, vi aiuterà interpretare i
risultati del vostro esame obiettivo.
Valutazione in Loco
Sei di turno come medico sportivo al torneo di tennis femminile di alto livello quando una delle
atlete fa un balzo in avanti per prendere la palla, inciampa, e tenta di arrestare la sua caduta,
mettendo il braccio in avanti. Ora è chiaramente addolorata e si sorregge il braccio.
Vedi un ricevitore che viene placcato e cade sulla spalla destra. Mentre corri in campo, noti che è
rotolato sulla schiena e si tiene la spalla con la mano sinistra.
La valutazione clinica in loco può essere più efficiente se hai assistito alla dinamica dell’incidente.
(Per rivedere e aiutarti a formulare un approccio sistematico alla vosta valutazione in loco della
spalla, vedere la "Checklist per la valutazione in loco della spalla e del braccio. ") Puoi
raccogliere molte informazioni osservando la modalità del traumatismo, avendo un'impressione
immediata della severità e della risposta fisica ed emozionale dell’atleta. Quando ci si avvicina
all'atleta, osservate la zona circostante, la sua posizione e reazione. È in movimento, si tiene il
braccio per proteggere la spalla, o mantiene il braccio nella posizione della lesione? la spalla è in
abduzione o tenuta vicino al lato? Appare deformata? Il paziente ha eccessivo dolore o è in grado di
controllarsi? Una volta che sei al fianco dell'atleta, controllare l'ABC (vie aeree, la respirazione, la
circolazione), e cerca gli ovvi segni di deformità o sanguinamento grave. Limitare l’anamnesi alle
domande riguardanti la posizione e la severità del dolore. Come di routine palpate il polso radiale e
valutate la sensibilità e la motricità (C5-T1 radici nervose) nelle lesioni più gravi, in particolare con
fratture sospette o dislocazioni che possono compromettere le strutture neurovascolari. Se sono
presenti segni di compromissione neurovascolare, attivare servizi medici di emergenza (EMS) e
sottoponete immediatamente l'atleta alle cure d'emergenza. In caso contrario, proseguire l'esame con
palpazione della ossa e dei tessuti molli coinvolti, mettendoli a confronto con le strutture sul lato
non coinvolto per evidenziare eventuali grossolane deformità e aree di gonfiore intorno la spalla
(vedere la sezione successiva dell’esame in acuto per la sequenza completa della palpazione).
Verificare la presenza di appiattimento del deltoide che indicherebbe una lussazione o
sublussazione. Se non c'è la deformità, chiedere al all'atleta di muovere lentamente il braccio.
Appoggiando una mano sulla spalla durante il movimento attivo è possibile palpare qualsiasi
crepitio o movimento anomalo.
Se l'atleta è in grado di muovere il braccio, non mostra segni di lesioni gravi, e non è
eccessivamente addolorato, aiutarlo a mettersi in posizione seduta e quindi eretta, facendo
attenzione a non tirare il braccio ferito. Essere sicuri di sostenere il braccio o che l’atleta supporti il
braccio prima di alzarsi in piedi ed uscire dal campo. L'atleta deve poi passare al bordo del campo
per una più dettagliata visita medica.
Per la maggior parte delle lesioni, gli atleti sono in grado di uscire dal campo da soli. Tuttavia, il
trasporto in barella può essere necessario in caso di rottura o lussazione o se l'atleta è severamente
addolorato, stordito, o se presenta nausea. Se si sospetta una frattura o lussazione, immobilizzare il
braccio prima di spostare l’atleta. La sicurezza dell’atleta è la prima preoccupazione quando si
decide la modalità di trasporto fuori dal campo. Benché anche l’efficienza sia importante, non deve
mai compromettere la salute ed il benessere dell’atleta.
Ricordate, il paziente non deve avere un trauma grave per poter andare in shock. Si dovrebbe
sempre valutare la sua reazione al trauma ed osservare eventuali segni di shock. Se il paziente
sembra andare in shock, stabilizzate la lesione e chiamate l'assistenza medica di emergenza.
Esame Obiettivo in Fase Acuta
Il quarterback si è infortunato durante il tentativo di un passaggio in avanti per il contrasto di un

linebacker che urta il torace ed il braccio. Prima del tuo arrivo in campo, il quarterback si è già
alzato in piedi, sorregge il braccio al suo fianco ed è evidentemente addolorato. In campo, palpando
al di sotto delle spalline noti che l’anatomia delle spalle sembra uguale. Il paziente afferma che il
dolore è localizzato nella parte superioro-anteriore del torace ed aumenta al tentativo di muovere il
braccio. L’ esame neurovascolare non rivela alcun segno di compromissione. Dal tuo esame rapido
in campo, puoi dedurre che è possibile far uscire il paziente dal campo per un’ ulteriore visita
medica.
Una giocatrice di basket femminile con una storia di sublussazioni della spalla vi riferisce, durante
l’intervallo della partita, che ha avuto un'altra sublussazione durante un lay-up, giusto prima della
fine del primo tempo. Questa volta, tuttavia, sente la spalla posizionata ancora fuori
dall’articolazione, e non riesce a riposizionarla.
Una volta che l'atleta è fuori dal campo ed aver stabilito che non è necessario il trasporto di
emergenza, una valutazione clinica in fase acuta consente di determinare la gravità della lesione, il
tessuto specifico o struttura coinvolta, e la possibilità di rientro in campo. (Per rivedere e aiutarti a
formulare un approccio sistematico durante l’esame obiettivo in acuto, fare riferimento alla "Check-
list per la valutazione in acuto della spalla e del braccio. ")
Anamnesi
Chiedi all'atleta di fornire un racconto dettagliato sulla dinamica dell’incidente anche se hai assistito
al trauma. Molte volte si possono raccogliere informazioni sulla direzione delle forze applicate che
le persone a bordo campo non possono osservare. L'atleta può fornire anche informazioni sui suoni
e le sensazioni percepite al momento e successivamente alla lesione. Le domande specifiche
possono comprendere: Come sei caduto a terra? Hai sentito o percepito nulla (ad esempio, un colpo
secco o schiocco) al momento del trauma? Il dolore è stato immediato? si è modificato nel tempo?
Chiedetegli di descrivere la posizione, la qualità e l'intensità del dolore. I sintomi si irradiano (ad
esempio, fino al collo o verso il basso il braccio)? Se è così allora, quali sensazioni percepisce?
L’atleta ha avuto precedenti lesioni alla spalla e qual è stato il trattamento ricevuto? Ci sono stati
dei problemi con la spalla prima di questo momento? Anche informarsi di eventuali lesioni
precedenti alla spalla controlaterale per aiutare ad interpretare il confronto bilaterale.
Ricorda di fare domande a risposta aperta, non che sottintendono già la risposta quando raccogli
l’anamnesi
Checklist per la Valutazione In Loco della Spalla e del Braccio

Primo Soccorso
 Coscienza
 Vie aeree, respiro, e circolo
 Sanguinamento severo
Secondo Soccorso
Anamnesi
 Meccanismo di lesione, localizzazione e severità del dolore
 Informazioni da parte di terzi
Ispezione
 Deformità, tumefazione, discromie
 Reazione dell’atleta al trauma
 Posizione inusuale del braccio
Palpazione
 Contorno del deltoide
 Dolorabilità ossea
 Deformità o crepitìo ossea e articolare
Valutazione Neurovascolare
 Sensibilità (C5-T1)
 Motoria (C5-T1)
 Polso radiale
ROM Attivo
Decidere la modalità di trasporto dal sito
Checklist per la Valutazione in fase Acuta della spalla e del Braccio
Anamnesi
Informati sui seguenti argomenti:
 Disturbo principale
 Meccanismo di lesione
 Sensazioni o suoni inusuali
 Tipo e localizzazione del dolore e dei sintomi
 Precedenti lesioni all’arto controlaterale per il confronto bilaterale
Ispezione
 Espressioni che manifestano dolore
 Tumefazione, deformità, contorni anomali, o discromie
 L’arto è atteggiato normalmente ed oscilla con il cammino, o l’atleta lo tiene bloccato?
 La posizione globale, la postura e l’allineamento dell’arto (anteriore, laterale e posteriore)
 Sviluppo muscolare- ci sono delle aree di atrofia muscolare?
 Confronto bilaterale dell’acromion, articolazione sterno-claveare, bordo inferiore della
scapola, e la spina della scapola
 Il margine inferiore della scapola è al livello di T7 e l’angolo super-mediale si trova al
livello di T2?
Palpazione
Palpate bilateralmente per rilevare dolore, tumefazione e deformità nelle seguenti strutture:
 Articolazione SC, clavicola, articolazione AC, acromion, processo coracoide, borsa
subacromiale, grande tuberosità, piccola tuberosità e solco bicipitale
 Colonna vertebrale, angolo superiore ed inferiore della scapola, processi spinosi del
rachide cervicale basso e toracico alto
 Inserzione della cuffia dei rotatori
 Muscoli sternocleidomastoideo e pettorale
 Muscolo e tendine bicipite
 Muscoli trapezio, romboide, gran dorsale e dentato anteriore
 Strutture ascellari
Test Speciali
 Test di stabilità Gleno-omerale
 Test di valutazione del labbro glenoideo
 Test di stabilita dell’articolazione AC ed SC
 Test per la valutazione della cuffia dei rotatori
 Test per la valutazione del bicipite
Escursione di movimento
 Valutare l’escursione di movimento attivo della spalla in flessione, estensione, abduzione ed
adduzione e rotazione mediale e laterale
 Osservare l’elevazione, l’abbassamento, la retrazione e protrazione della scapola, la sua
rotazione verso l’alto e verso il basso con i movimenti attivi indicati precedentemente
 Escursione di movimento passivo della spalla
 Escursione di movimento passivo della scapola con i movimenti elencati
 Confronto bilaterale
Test di valutazione della forza
 Esercita una resistenza manuale contro gli stessi movimenti eseguiti nella valutazione del
ROM attivo
 Valuta entrambi i lati e nota qualsiasi dolore o debolezza
Test di valutazione Neurovascolare
 Sensibilità (C5-T1)
 Motoria (C5-T1)
 Polso radiale
Test Funzionali
Ispezione
Durante l’anamnesi, osservare i movimenti dell’atleta e la sua reazione al trauma. Osservare segni
di gonfiore, pallore, deformità, o contorni irregolari, la presenza di dolore, ed allerta del paziente.
L’atleta muove il braccio liberamente o lo sostiene con l’altro braccio? Toglie la camicia senza
difficoltà, o ha bisogno di assistenza? È riluttante a muovere il braccio al si sopra della testa?
Se si sospetta una lesione grave, taglia i vestiti piuttosto che spostare la spalla in posizioni che
possono causare ulteriori lesioni o dolore. Una volta che la camicia è rimossa, osservare il contorno
della spalla e confrontane la simmetria con il lato opposto. Verificare la presenza di appiattimento
del deltoide che può indicare una sublussazione o lussazione, e verificare la presenza di deformità e
gonfiore sopra la clavicola che possono indicare una frattura clavicolare o distacco
dell’articolazione SC. Valutare anche la postura della spalla, del collo e della zona superiore della
schiena, perché una cattiva postura può aggravare o essere la causa di lesione. La testa deve essere
posizionata lungo la linea mediana sul piano sagittale. I processi acromiali, le articolazioni SC, i
bordi inferiori della scapola, e le spine scapolari dovrebbero essere allo stesso livello bilateralmente.
Però, è comune che la spalla dominante sia leggermente inferiore rispetto alla non dominante,
quindi questa differenza, se non è esagerata, è considerata normale. Le spalle devono essere
arrotondate ed avere contorno uguale a sinistra e a destra. In un allineamento normale della spalla,
la punta inferiore della scapola è in linea con T7, e l’angolo supero-mediale è in linea con T2. Il
confine mediale della scapola è da 5.1 a 7,6 centimetri ai processi spinosi toracici. Perché di solito è
difficile nascondere le espressioni di dolore, osservate il viso del paziente durante tutto l'esame per
capire se è a disagio.
Palpazione
Cerca le aree di dolorabilità o differenze tra destra e sinistra nei contorni delle strutture ossee e dei
tessuti molli, nel tono muscolare e mobilità dei tessuti molli. Palpate lungo la clavicola
dall’articolazione SC alla AC per valutare segni di gonfiore, crepitio, e dolorabilità. I muscoli
superficiali da palpare sono il grande pettorale anteriormente; il trapezio ed il sovraspinoso
superiormente; il trapezio, ed i rombi, l’elevatore della scapola, il grande rotondo, il gran dorsale, ed
muscoli posteriori della cuffia posteriormente; e il deltoide lateralmente. Palpare i muscoli per
valutare la presenza di dolorabilità, spasmi, e difetti.
Prove speciali
Poiché diverse articolazioni e strutture tissutali molli costituiscono il complesso della spalla, è
necessario esaminare molti elementi per garantirne un esame approfondito. Le prove speciali
selezionate saranno basate sui risultati ottenuti fino a quel momento. Può essere utile una breve
pausa nell'esame per prendere in considerazione le vostre impressioni prima di procedere. Per ad
esempio, se avete eliminato la possibilità di lesioni dell’articolazione AC, non vi è alcuna necessità
di eseguire i test speciali per valutarla. Le prove speciali che in genere vengono effettuate in fase
acuta valutato l’instabilità articolare e gli strappi e rotture muscolotendinee.
Escursione di Movimento
Eseguire i test di valutazione del ROM di spalla attivamente e quindi passivamente. Alterazioni del
range di movimento per dolore o disfunzione richiedono ulteriori valutazioni. Anche movimenti
incompleti o meccanismi di compenso sono anormali e richiedono altri esami.
Spesso è meglio se l'atleta esegue i movimenti con entrambe le braccia in contemporanea. Questo
permetterà di confrontare più facilmente la fluidità ed ampiezza del movimento. Osservare i
movimenti anteriormente, lateralmente, e posteriormente per effettuare confronti completi. Dalla
vista posteriore, si deve anche osservare il movimento scapolare. Sebbene la scapola non agisca da
sola, si dovrebbe osservare il movimento scapolare bilateralmente durante i movimenti appena
descritti della spalla, controllando che sia fluido e simmetrico. Il movimento asimmetrico può
indicare un compenso muscolare (movimento di compensazione) o addirittura può essere
secondario ad una disfunzione cronica.
Si può notare che il braccio dominante sia meno mobile rispetto al controlaterale. Questo reperto è
normale. Alcuni atleti possono presentare anche mobilità eccessiva in piani specifici
(ipermobilità), considerati normali entro un certo limite. Ad esempio, i lanciatori avranno una
rotazione laterale oltre i 90 ° considerati nella norma ed un’escursione minore di 90 ° sarebbe
considerata patologica per loro. Il dolore durante la flessione della spalla è patologico. Vi è una
patologia delle strutture dei tessuti molli subacromiali (tendine del bicipite, borsa, o cuffia dei
rotatori) se il dolore si verifica a metà dell’arco del movimento, e vi è patologia dell’articolazione
AC se si verifica il dolore al termine dell’arco di movimento. Se il dolore si verifica durante
l’adduzione orizzontale, l'articolazione AC è probabilmente coinvolta.
Forza
L'atleta è in grado di eseguire le prove di resistenza indicate in tabella 12.2 in posizione seduta a
meno che non abbia un livello di forza inferiore al grado 3. Applicare la resistenza, stabilizzando la
scapola. La resistenza dovrebbe gradualmente aumentata fino al massimo e poi diminuire
gradualmente; non dovrebbe essere rilasciata improvvisamente. La resistenza alla rotazione mediale
e laterale a bordo campo è più comunemente eseguita in posizione seduta (piuttosto che prona), con
il gomito dell'atleta stabilizzato al suo fianco.
Test neuro vascolari
Il polso distale deve essere verificato periodicamente in caso di lussazioni e fratture. Se l’atleta
riferisce intorpidimento, formicolio, bruciore o dolore lancinante distalmente all'acromion, è
necessario un esame neurologico. I test neurologici comprendono un esame della sensibilità,
motricità e dei riflessi del plesso brachiale. Questi test sono stati discussi nel capitolo 8 e descritto
nella tabella 8.6 e nelle figure dalla 8.7 alla 8.11.
Test funzionali
Se i sintomi dell'atleta si riducono durante il corso dell'esame ed il trauma è minore, è necessario

eseguire i test funzionali prima di permettere il ritorno in campo. I test funzionali per gli infortuni
della spalla, come per altri segmenti del corpo, dovrebbero dimostrare con precisione la possibilità
del ritorno all'attività. Questi test, quindi, dovrebbero includere attività specifiche dello sport e del
ruolo dell'atleta. Ad esempio, nello scenario di apertura di questa sezione, il quarterback dovrebbe
prendere la palla e mimare il movimento di lancio e poi ricevere un colpo, cadere all’indietro, e
lanciare la palla ad alta velocità e precisione. Per un wrestler, i test funzionali possono includere:
fare la verticale, le flessioni, e le attività di presa e di tiraggio, procedendo alle attività con di
movimento pieno contro la resistenza. Per un giocatore di pallavolo, i test funzionali sono colpire di
testa, rapidi movimenti laterali di testa, e fare muro. Ricordatevi di iniziare con i compiti più
controllati e semplici per cominciare e il proseguire con i movimenti più complessi e balistici.
Esame Obiettivo
Si consideri il nuotatore con dolore anteriore alla spalla che è stato discusso nello scenario di
apertura. Il nuotatore viene da voi lamentandosi dell’aumento del dolore anteriore alla spalla,
esacerbato dal nuoto a farfalla, nonché durante gli esercizi alla panca piana ed il sollevamento del
bilanciere seduto sulla panca piana. Osserva la postura della testa in avanti e l’arrotondamento delle
spalle.
Un’operaia di 42 anni viene a lamentarsi del dolore alla spalla e al braccio destro che è motivo di
risveglio durante la notte. Il dolore peggiora quando è seduta e lavora al computer per lunghi
periodi di tempo.
Spesso, un paziente con dolore alla spalla è restio a farsi curare o valutare subito dopo un trauma. Il
dolore può anche non presentarsi prima di ore o addirittura il giorno dopo. Segni e sintomi correlati
allo stress ripetitivo possono apparire gradualmente nel tempo. Pertanto, è probabile che la maggior
parte delle vostre visite verrà effettuata per le lesioni postacute e croniche. (Per rivedere ed aiutarvi
a formulare un approccio sistematico alla vostra strategia di valutazione clinica, fare riferimento alla
"Checklist per l'esame clinico della spalla e Braccio.")
Anamnesi
Ottenere una storia completa del paziente è essenziale nella valutazione clinica della spalla
soprattutto quando il paziente presenta una patologia cronica. Oltre alle domande tipiche sul
meccanismo, la natura e la gravità della lesione, dovrai scoprire le attività del paziente, soprattutto
se non vi era alcuna lesione specifica ed il dolore è progredito nel corso del tempo. Il paziente
ricorda quando e in quali circostanze il dolore è stato notato per la prima volta? Se si è verificato
durante un'attività specifica, si è mantenuto durante l’intera attività o solo in parte? Quando si
verifica il dolore in questo momento? Dura lungo tutta l’attività, persiste dopo l'attività, o
interferisce con altri settori della vita quotidiana? Il paziente ha avuto bruschi cambiamenti nello
stile di vita ad esempio nell’allenamento o nel sollevamento dei pesi? Effettua altre attività che
aggravano o alleviano i sintomi? Se c'è una storia precedente di lesioni, quando è stato il primo e
l'ultimo episodio? Quanto spesso ricorrono i traumatismi? che tipo di trattamento è stato fornito, e
qual’ è stato l'esito? Anche se le lesioni precedenti erano diverse da quella attuale, possono fornire
indizi sulle potenziali cause di questo nuovo infortunio. Ad esempio, se la sola lesione precedente
era un frattura clavicolare ed il presente danno sembra essere legato alla cuffia dei rotatori, forse la
spalla non era stata rinforzata dopo il periodo di immobilizzazione, con conseguente debolezza dei
muscoli della cuffia rendendoli rendendoli più suscettibili alla lesioni. Anche informarsi di
precedenti lesioni al lato illeso. Queste e altre domande per le lesioni postacute, croniche, o da
sovraccarico possono aiutare ad identificare fase della lesione, la sua gravità, ed irritabilità.
Quando avrai finito di raccogliere l’anamnesi del paziente, si dovrebbe avere una buona idea della
gravità del trauma, quanto la lesione sia irritabile (irritabilità), quale struttura è probabilmente
coinvolta (la natura), e se la lesione è acuta, subacuta o cronica (stadio). Una volta determinata
questi SINS ( Severità, Irritabilità, Natura e Stadio) si capirà meglio quali test speciali esguire.
Checklist per l’Esame Obiettivo della Spalla e del Braccio
Anamnesi
Informati riguardo questi argomenti
 Disturbo principale
 Meccanismo di lesione
 Percezione di suoni o sensazioni inusuali
 Tipo e localizzazione del dolore e dei sintomi
 Traumi precedenti
 Traumi precedenti all’estremità controlaterale per il confronto bilaterale
Se il disturbo è cronico accertati:
 Inizio del disturbo
 Attività che aggravano o alleviano la sintomatologia
 Tipo di allenamento
Ispezione
 Espressioni facciali di dolore
 Tumefazione, deformità, contorni anormali, o discromie
 Il braccio dell’atleta è normalmente atteggiato e oscilla con il cammino, o viene tenuto
fermo?
 Posizione complessiva, postura e allineamento (anteriore, laterale e posteriore)
 Sviluppo muscolare bilaterale- ci sono aree di atrofia?
 Confronto bilaterale degli acromion, articolazione SC, bordo inferiore della scapola e della
spina scapolare
 Posizione scapolare (polo inferiore della scapola è al livello di T7, l’angolo supero.mediale è
a livello di T2)
Diagnosi Differenziale
 Valuta la regione cervicale con i test in cui viene applicata pressione – Posizione del
quadrante
 Escludi la sindrome dello stretto toracico e le patologie del plesso brachiale
Escursione di Movimento
 Escursione di movimento attivo della spalla in flessione ed estensione, abduzione e
adduzione, adduzione e abduzione orizzontale, rotazione mediale e laterale.
 Osservare l’elevazione e abbassamento scapolare, la retrazione e protrazione, la rotazione
verso l’alto e verso il basso della scapola con i movimenti attivi prima descritti
 Escursione di movimento passivo della spalla
 Escursione di movimento passivo della scapola
 Confronto bilaterale
Test di forza
 Applicare una resistenza manuale contro gli stessi movimenti eseguiti contro l’escursione di
movimento attivo
 Valuta bilateralmente ed individua se è presente dolore o debolezza muscolare
Test di valutazione Neurovascolare
 Sensibilità
 Motricità
 Riflessi
 Polso distale
 Test per la sindrome dello stretto toracico per la compromissione neuro vascolare
Test Speciali
 Test di stabilità glenoomerale
 Test di stabilita dell’articolazione AC ed SC
 Test per la valutazione della cuffia dei rotatori ed impingment
 Test di valutazione delle patologie del labbro glenoideo
 Test di valutazione bicipitale ( test di Speed e Yergason )
 Test di valutazione della contrazione del muscolo grande pettorale
Mobilità articolare (se appropriato)
Valuta se presente restrizione capsulare e la sensazione al termine dell’escursione del movimento
delle seguenti articolazioni:
 Gleno-omerale
 Scapolo-toracica
 Clavicolare
Palpazione
Palpare bilateralmente per valutare se presente dolore, tumefazione e deformità delle seguenti
strutture:
 Articolazione SC, clavicola, articolazione AC, acromion, processo coracoide, borsa
subacromiale, grande tuberosità, piccola tuberosità, solco bici pitale.
 Spina della scapola
 Cuffia dei rotatori
 Muscoli sternocleiodomastoideo e pettorale
 Tendine del capo lungo e muscolo Bicipitale
 Muscoli trapezio, romboide, gran dorsale, dentato anteriore
 Strutture ascellari
Test funzionali
Ispezione
Osserva come il paziente muove la spalla, tiene il braccio, e toglie la giacca o la camicia; nota anche
la sua postura generale (capitolo 4). Come discusso in precedenza, una postura con la testa avanti e
le spalle arrotondate può contribuire all’impingement della spalla e alla sindrome dello stretto
toracico. Osserva le sue espressioni facciali mentre è seduto rilassato e durante il movimento attivo.
La valutazione è migliore se le spalle sono scoperte. Valuta la simmetria delle spalle dalla vista
anteriore e posteriore, includendo le clavicole, le scapole, ed i bordi, e la posizione di altre strutture
come discusso per la valutazione in fase acuta. L’atrofia muscolare indica più un problema cronico,
mentre la discromia indica una lesione acuta. Atrofia può indicare sia disuso muscolare o danni
neurali con conseguente debolezza.
Diagnosi differenziale
La spalla e le regione cervicale sono strettamente correlate, ed è talvolta difficile identificare se

l’origine della lesione sia nella zona cervicale o nella spalla. Il plesso brachiale possono anche
essere irradiati i sintomi di patologie della spalla , perché il plesso attraversa l'ascella e può essere
danneggiato durante un infortunio della spalla (frattura o lussazione) oppure successivamente ad un
trauma cervicale. Dovrebbe essere escluso l’interessamento di questa struttura ogni volta che il
paziente riferisce dolore distalmente all’acromion e non hai assistito al trauma.
Test rapidi sono in grado di escludere i plessi cervicale e brachiale come fonti dei sintomi di spalla.
Queste test includono ROM cervicale con pressione alla fine del range di movimento (vedi capitolo
11). Se i sintomi non sono riprodotti con la pressione, tu puoi eseguire un rapido test supplementare
nella posizione cervicale del quadrante (figura 11.19 nel capitolo 11). Posiziona la testa del paziente
in flessione laterale, rotazione, ed estensione verso il lato dei sintomi ed applica una pressione nella
posizione finale. Il paziente può avvertire un certo disagio al collo, ma un segnale positivo si
verifica solo se la sintomatologia viene riprodotta. La sindrome dello stretto toracico (TOS) è
un'altra condizione che si dovrebbe escludere se segni e sintomi sono suggestivi di questa patologia.
Test specifici per TOS sono discussi nel capitolo 11.
Escursione di movimento
Utilizza gli stessi test di vautazione del ROM utilizzati per l'esame in fase acuta, controllando sia la
qualità che la quantità di movimento. Fai seguire i test che valutano l’escursione di movimento
passivo e l'esame goniometrico come indicato. Nota se la limitazione è dovuta alla rigidità o dolore.
Nota qualsiasi schema di movimento capsulare se il range di movimento del paziente è incompleto.
Come in precedenza accennato, lo schema di movimento capsulare comprende più limitazione
durante la rotazione laterale che in abduzione, più limitazione in abduzione che in flessione, e più
limitazione in flessione rispetto a rotazione mediale. Se la riduzione del ROM segue un modello
capsulare, dovrai eseguire un esame della mobilità articolare per stabilire la sede e la quantità di
restrizione capsulare. Se, per esempio, il paziente non ha restrizione nella rotazione laterale, ma
nell’ abduzione e flessione, non è presente un modello capsulare, e la riduzione del ROM è causata
da un altro fattore.
Valutazione della Forza
Anche se i test manuali di valutazione della forza con il paziente in posizione seduta sono più rapidi
e tipici della valutazione clinica in fase acuta, si dovrebbero usare i test muscolari manuali completi
contro gravità (Tabella 12.2). Inoltre, i test strumentali possono definire più oggettivamente le
carenze di forza. L'uso di prove di resistenza strumentali dipende dalla gravità dell’infortunio ed
irritabilità perché i test di resistenza massimali possono aggravare un infortunio.
Test neuro vascolari
Lo scopo dei test neurovascolari è di effettuare una diagnosi differenziale o di mettere in evidenza
una compromissione neuro vascolare. Come menzionato per la valutazione clinica in fase acuta,
esamina la sensibilità, la motricità, ed i riflessi in qualsiasi paziente che riferisce dolore neuropatico;
ad esempio bruciore, formicolio, sensazione di puntura, o dolore sordo; o intorpidimento. I test
specifici sono descritti nel capitolo 8. Dovrebbero anche essere eseguiti i test di valutazione della
sindrome dello stretto toracico (vedi capitolo 11).
Prove speciali
A questo punto dell’esame si dovrebbe avere un'idea di quali test speciali sono utili per confermare
o confutare la tue impressioni preliminari. Le prove speciali utilizzate in sede di valutazione durante
la fase acuta sono anche eseguite durante l’esame obiettivo. Inoltre, è possibile includere altre
prove speciali per valutare le condizioni infiammatorie croniche e le patologie da sovraccarico
muscolare e dei tessuti molli circostanti, tra cui instabilità cronica, l’impingement della spalla,
tendinite del bicipite, patologie del cercine glenoideo, e restrizioni capsulari. Come abbiamo
discusso, multipli test sono disponibili per molte di queste patologie, e molti di questi test sono
positivi per più di una patologia. Conoscere la sensibilità e la specificità di queste prove per ogni
condizione ti aiuterà a scegliere la combinazione più efficace ed i test più efficienti per aiutarti ad
identificare (o escludere) una determinata patologia.
Palpazione
Esegui la palpazione come indicato nella sezione dedicata all’esame regionale. Confronta le
strutture a destra e a sinistra valutando la simmetria, la presenza di atrofia, noduli, e le aree di
dolorabilità o crepitio. Anche se la lesioni del paziente possono non essere recenti, lo spasmo
muscolare può essere ancora presente. È inoltre possibile trovare trigger point attivi con palpazione.
Segui una routine sistematica per palpare tutte le facce della spalla e le strutture correlate. Come per
l'esame in fase acuta, una progressione logica sarebbe iniziare la palpazione anteriore della spalla,
progredire lateralmente, e finire sotto la faccia posteriore. Se l'area addolorata è la faccia anteriore
della spalla, tuttavia, può essere meglio iniziare dalla faccia posteriore e progredire anteriormente
per completare la palpazione nella regione dove è presente il disturbo principale.
Test funzionali
I test funzionali sono fondamentali per valutare la spalla, in particolare per le azioni “sopra il capo”.
A causa della elevata velocità e delle forti azioni eccentriche nei movimenti eseguiti sopra il capo, il
dolore e la sintomatologia possono verificarsi durante queste attività dinamiche, ma non essere
presenti durante l’esame obiettivo. Per questo motivo, i test funzionali per l'atleta devono essere
condotti in una graduale progressione sia per complessità che velocità. Ad esempio, si può chiedere
ad un ginnasta di eseguire i piegamenti. Se questa attività non riproduce alcun sintomo, far eseguire
i piegamenti in verticale può essere la prova successiva. Se il ginnasta esegue questi esercizi senza
sintomi, chiedere all'atleta di eseguire un'altra attività come ad esempio una rovesciata in avanti o
altre prove più impegnative come ad esempio un salto mortale in avanti o altri esercizi.
SOMMARIO
Il complesso della spalla comprende l’articolazione gleno-omerale, scapolo-toracica, e acromion-

claveare. Per la stabilità dipende molto poco dalle strutture ossee e legamentose e molto dai 18
muscoli che agiscono sul complesso della spalla. A causa della dipendenza dai tessuti molli e l’ alto
grado di mobilità richiesta per eseguire le varie attività, il complesso della spalla è altamente
sensibile alle lesioni sia acute che croniche. Le lesioni acute dei tessuti molli possono derivare da
traumi diretti, movimenti che forzano l’escursione articolare oltre il suo range di normalità, da una
forte contrazione muscolare, comunemente risultanti rispettivamente in contusioni, distorsioni, e
strappi. A causa del supporto legamentoso e capsulare relativamente debole dell'articolazione
gleno-omerale, le lussazioni sono più comuni delle fratture in questa regione. Per quanto riguarda le
lesioni croniche, la natura ripetitiva dei movimenti sopra il capo che caratterizzano molte attività
sportive fa sì che la cuffia dei rotatori, il tendine bicipite e la borsa associata siano suscettibili ad
infiammazione cronica e condizioni degenerative. Come risultato sia di un trauma acuto che di
sovraccarico ripetitivo, l’instabilità cronica può essere determinata anche dallo stress e stiramento
dei legamenti anteriore ed inferiore e della capsula.
In linea con le molteplici condizioni che affliggono la regione della spalla, più prove speciali sono
a disposizione per la valutazione di una determinata patologia. La scelta dei test dipenderà in parte
dalla preferenza personale, dalla tua esperienza e dalla combinazione della sensibilità e specificità
delle varie prove. Poiché nessun test è accurato al 100%, e poiché alcuni test sono migliori per
individuare una determinata condizione (test con alta specificità), mentre altri sono meglio utilizzati
per escluderne altre (test ad alta sensibilità), spesso si vuole eseguire più di un test per migliorare la
precisione dei vostri risultati
Ricordati di personalizzare il vostro test funzionale per le specifiche esigenze dello sport o
dell’attività lavorativa eseguite dal paziente. Considera le forze e gli stress che lo sport esercita sulla
spalla (ad esempio, nuotatore a rana rispetto allo specialista in farfalla), così come lo sport (cioè
ginnasta rispetto al lanciatore o giocatore di tennis o guardalinee). Comprendere la esigenze fisiche
del lavoro (ad esempio, lavoro d’ufficio al computer rispetto all’operaio o al vigile del fuoco) ti
guiderà nell’esecuzione di test funzionali personalizzati ed aiutarti a capire se il paziente è in grado
di ritornare a giocare.
Per le linee guida e gli esempi dei test funzionali da utilizzare prima del ritorno di un atleta alla
piena attività, consultare il capitolo 2.
LINEE GUIDA
Concetti chiave e ripasso
1. Indica i tipi di lesione da sovraccarico comunemente conseguenti alle azioni di lancio sopra il
capo.
Nei lanci eseguiti sopra il capo la notevole velocità e le forze eccentriche che si esercitano
ripetutamente su un vasto range di movimento articolare sono causa comune di patologie croniche
di spalla. La decelerazione del braccio durante il lancio può causare strappi della cuffia dei rotatori
e del tendine bicipitale e le forze di trazione del tendine del bicipite all’attaccatura al cercine
glenoideo possono portare a tendinite bicipitale e a lesioni del cercine glenoideo. Le lesioni del
labbro glenoideo possono anche derivare da instabilità cronica. Inoltre, i lanciatori soffrono spesso
di instabilità cronica ed impingement di spalla.
2. Identificare i segni ed i sintomi associati con varie fasi dell’impingment della cuffia dei rotatori
Impingement della cuffia dei rotatori è causato dall’occupazione dello spazio subacromiale che
diminuisce l’area sotto l’arco acromiale dove passano il tendine sovraspinato e la borsa
subacromiale. L’impingement è più frequente in attività sportive e lavorative che coinvolgono
movimenti ripetitivi sopra la testa. Segni e sintomi di impingement variano dal dolore lieve con
l'attività e nessuna perdita di forza o ROM (fase I) a cambiamenti degenerativi e lesioni a tutto
spessore della cuffia dei rotatori che causano notevole dolore e disabilità (fase III). Una serie di
prove speciali sono a disposizione per aiutare a confermare i vostri sospetti di impingement dei
tessuti molli e la probabili cause sottostanti .
3. Illustra o scopo ed effettua i test oggettivi della spalla e braccio.
I test oggettivi per la spalla sono numerosi e dovrebbero includere l’osservazione complessiva della
postura; La palpazione ossea e delle strutture tessutali molli della spalla, della scapola, e delle
regioni distali del collo; valutazione del ROM e della forza dei muscoli che controllano i movimenti
gleno-omerali e scapolari; test per la valutazione neurovascolare; e le prove speciali per instabilità
articolare (gleno-omerale, AC e SC) e le patologie dei muscoli e tendini (Cuffia dei rotatori e
bicipite brachiale). Altrettanto importante per padroneggiare i test speciali è sapere quali includere
nella valutazione. Far precedere queste prove da un’anamnesi completa, che sarà importante per
stabilire quali test oggettivi bisogna utilizzare. Ricordati che alcune condizioni sono manifestazioni
secondarie di altre patologie (ad esempio, impingment risultante dall’ instabilità gleno-omerale), in
modo da essere sicuri di aver effettuato un esame approfondito ed utilizzare più di un test per
confermare i risultati.
4. Descrivere ed eseguire le prove speciali per l'esame dell’instabilità articolare.
Diversi test sono utilizzati per determinare l’instabilità articolare gleno-omerale, che può verificarsi
in direzione anteriore, inferiore, posteriore o in direzioni multiple. I test più frequentemente
utilizzati sono load e shift test; i test apprhension, recolacation, e il test del cassetto anteriore e
posteriore; il segno del solco; ed il clunk test. I test per l’instabilità AC e SC includono la
compressione attiva, crossarm adduction e shear test.
5. Descrivere ed eseguire le prove speciali per la valutazione delle patologie muscolari e tendinee.
Le prove speciali per le patologie della cuffia dei rotatori e del tendine del bicipitale comprendono
quelli per gli strappi acuti e per l’impingement cronico e le patologie da sovraccarico. Per le lesioni
acute, il drop arm test, Jobe empty can test, ed i test di forza del sottospinato valutano le lesioni
della cuffia dei rotatori, e lo Speed’s test, il test di Ludington, e di Yergason se positivi indicano una
patologia del tendine bicipitale. Le prove principali per impingement di spalla includono active
impingment test (Arco doloroso), Neer impingement test, e Hawkins- Kennedy test.
6. Eseguire un esame in campo della spalla e parte superiore del braccio, ed indicare i criteri per
l’immediato rinvio al medico e le modalità di trasporto fuori dal campo.
Come con altre lesioni, la valutazione della spalla sul campo dopo un infortunio richiede attenzione.
Dopo un primo soccorso, palpare la parte lesa per determinare se ci sono segni evidenti di frattura
(clavicola, dell'omero) o di lussazione (gleno-omerale, AC, e le articolazioni SC). È necessario
determinare la gravità dell'infortunio, l’intensità del dolore, se il paziente è in stato di shock, e
stabilire l'integrità neuro-vascolare dell'arto prima di decidere come trasportare il atleta fuori dal
campo.
7. Eseguire una valutazione in fase acuta della spalla e della parte superiore del braccio, e discutere
i criteri per il ritorno all'attività.
Durante la valutazione in fase acuta, è possibile eseguire un altro esame specifico e dettagliato della
lesione per stabilire se l'atleta è in grado di ritornare in gioco. Completare la palpazione sistematica
di tutte le strutture, e valutare l’escursione di movimento e la forza per tutti i movimenti gleno-
omerale e scapolo-toracica. A causa della vicinanza con le strutture neurovascolari nella regione
ascellare, eseguire un esame neurovascolare completo, se c’è il sospetto del coinvolgimento di
queste strutture. Prove speciali vengono poi utilizzate per confermare l'integrità dei tessuti, la
stabilità articolare e per escludere una patologia che potrebbe giustificare l’esclusione dell’atleta dal
ritorno in gioco. Solo se i risultati sono negativi o la lesione è considerata minore vengono eseguiti i
test funzionali.
8. Eseguire un esame obiettivo della spalla e della parte superiore del braccio, tra cui la diagnosi
differenziale da patologie cervicali.
Spesso i pazienti si presenteranno qualche tempo dopo il trauma acuto o successivamente allo
svilupparsi graduale di un disturbo. In entrambi i casi, è necessario esaminare a fondo la spalla del
paziente per definire i SINS (severità, irritabilità, natura e stadio) delle lesioni. Questi risultati
determineranno il programma del trattamento. Ottenere un’anamnesi completa dal paziente,
comprese le informazioni sulla formazione e le attività della vita quotidiana che possono contribuire
allo svilupparsi di squilibri muscolari o stress ripetitivi delle strutture coinvolte o circostanti. Essere
sicuri di includere una valutazione posturale per individuare eventuali disfunzioni croniche che
possono limitare l'uso della spalla o il braccio. Eseguire una diagnosi differenziale per eliminare le
altre cause che possono derivare dalla regione cervicale. Selezionare prove speciali appropriate in
base all’ esame eseguito finora, tenendo presente che la presenza di alcune condizioni è secondaria
ad altre patologie.
Domande di ripasso
1. Qual è la differenza tra l’impingment primario e secondario? Qual’ è il più comunemente visto
nel giovane atleta?
2. Perché l’instabilità gleno-omerale contribuisce alla sindrome da conflitto?
3. Qual è il ruolo della scapola nel movimento gleno-omerale, e quale effetto potrebbe avere sulle
lesioni della spalla?
4. Quali tre lesioni dei nervi periferici possono verificarsi con un trauma alla spalla? Quali sono i
segni e sintomi associati a ciascuno? Quali sono i test per verificarle?
5. Quali sono le condizioni primarie che vorresti controllare durante una valutazione clinica della
spalla in loco prima di spostare l'atleta dal campo?
6. Quali sono i test per determinare la mobilità dell'articolazione gleno-omerale? Come si determina
se è presente l'instabilità o restrizione?
7. Quali complicazioni potenziali potrebbero derivare da una lussazione posteriore SC, e quali
prove speciali useresti per identificarle?
8. Quali sono gli intervalli del normale range di movimento del complesso della spalla?
9. Qual è il meccanismo comune di rottura del tendine bicipitale? Quali segni e sintomi ci si aspetta
con questo tipo di lesione?
10. Qual’ è la lussazione gleno-omerale più comune ed il suo meccanismo?
Casi clinici
1. In un esame clinico, come è possibile differenziare tra impingment primario e secondario?

Discutere quali test speciali utilizzaresti per distinguere tra queste condizioni e quali risultati ci si
aspetta per ciascuno.
2. Si consideri uno scenario simile a quello in cui il quarterback è stato urtato mentre aveva il
braccio alzato indietro per un lancio. Palpando sotto le sue spalline si sente un appiattimento del
deltoide. Quale lesione si potrebbe sospettare, e come si dovrebbe procedere con l'esame?
3. Un lottatore si è buttato sul corpo dell’ avversario, atterrando sulla spalla sinistra. Sulla base di
come si hai visto atterrare il wrestler, si sospetta o una lesione articolare AC o SC. Mentre ti
avvicini al tappeto, considera le differenze nei test speciali e della sintomatologia tra le due
patologie. Descrivi queste differenze e spiega come si può capire se il lottatore è in grado di
proseguire il match o deve dichiarare forfait.
4. Facendo riferimento allo scenario di apertura del capitolo, quali importanti questioni
anamnestiche Janet ha dimenticato di chiedere a Kevin, e quali prove speciali dovrebbe eseguire su
Kevin per completare le informazioni che avrebbe dovuto ottenuto dalla sua iniziale visita medica?
5. Un portiere di hockey è stato bloccato da un colpo dell'avversario ed è scivolato, cadendo sulla
spalla. Data la sua storia, la diagnosi provvisoria è uno strappo del tendine del sovraspinato. Quali
saranno i segni e sintomi? Come pensate confermare questa diagnosi?
6. L’iniziale lanciatore di baseball della scuola si lamenta per dolore alla spalla anteriore dai lanci
degli ultimi inning. Il dolore prosegue per le ultime settimane, ma recentemente è aumentato di
intensità. Egli ha notato che ha dolore dopo che la spalla inizia a stancarsi, ed il dolore è
particolarmente presente quando si rilascia la palla durante un lancio. Quale tipo di danno sospetti e
quali sono i test speciali per confermarlo?
7. Il quarterback di football lamenta dolore nella regione posteriore della spalla. Questo dolore si
verifica in particolare dopo molti lanci ripetitivi. Egli ritiene che una volta che si scalda, il dolore si
riduce. Si sospetta che la capsula gleno-omerale non abbia una mobilità adeguata. Quali sono i test
che userai per confermare questa condizione, e quali pensi saranno i risultati se il paziente ha una
rotazione laterale maggiore della mediale?
8. Un lanciatore di 15 anni viene lamenta dolore alla spalla, soprattutto durante i lanci difficili. Egli
afferma che a volte, quando lancia una palla veloce percepisce “una vibrazione” alla spalla, seguita
da una sensazione di formicolio lungo la braccio. Quali condizioni della spalla si potrebbero
sospettare in questo giovane atleta? Quali tipi di domande chiederesti, e come si dovrebbe
procedere con la l'esame?
9. Un calciatore di 18 anni, entra in palestra tenendo il braccio lungo il suo fianco. Egli afferma che
mentre stava scherzando in campo, è caduto sulla sua spalla. Indica di avere dolore sulla punta della
spalla e di non essere in grado di alzare il braccio a causa del dolore. Hai già notato qualche
gonfiore sopra l’acromion. Che tipo o tipi di lesioni potreste sospettare? Quali sono i test che
potreste eseguire, e come determineresti la gravità della lesione?
10. Si consideri un operaio con dolore alla spalla che si irradia al braccio. Quali tipi di domande
chiederesti a questo paziente per inquadrare meglio i sintomi? Come si esamina la postura, e quali
specifiche alterazioni posturali cercheresti?
Attività di laboratorio
1. Palpare le seguenti strutture del complesso della spalla sul tuo partner: clavicola, sterno,
acromion, scapola, articolazione AC e SC, processo coracoideo, spina della scapola, tuberosità
maggiore e minore, solco bicipitale, sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo, grande rotondo,
romboidi, fasci inferiori del trapezio.
2. Misurare le seguenti escursioni di movimento articolare sul tuo partner:

• rotazione laterale gleno-omerale attiva con gomito lungo il fianco
• rotazione laterale gleno-omerale attiva con la spalla a 90 ° di abduzione
• estensione orizzontale gleno-omerale attiva
• flessione gleno-omerale passivo
3. Perché la rotazione laterale cambia quando si sposta spalla da 0 a 90 ° di abduzione?
4. Eseguire queste prove di resistenza sul vostro partner: flessione della spalla ed abduzione in
posizione supina e seduta. I risultati sono uguali, o il soggetto è più affaticato in una posizione
piuttosto che nell'altra? Perché?
5. Eseguire tutti i test neurologici per i plessi brachiale e cervicale sul vostro partner. Identificare
quale livello sia stato testato. Ora, chiedi al tuo partner di esaminare una radice nervosa ed eseguire
i test solo per quel livello.
6. Eseguire tutte le prove speciali che vengono utilizzate per escludere una lassità anteriore
dell'articolazione gleno-omerale.
7. Eseguire tutte le prove speciali che vengono utilizzate per escludere un impingement gleno-
omerale.
8. Eseguire tutte le prove speciali che vengono utilizzati per rilevare una lesione SLAP.
9. In un gruppo di tre, una persona è il paziente, uno è il clinico, e uno valuta la correttezza della
prova. Il paziente e l’esaminatore identificano una condizione che il paziente deve fingere di avere,
il clinico deve eseguire un intero esame volto a individuare l'infortunio, e l’esaminatore valuta la
prestazione del clinico. Ripetere fino a quando tutte le tre persone nel gruppo non abbiano
interpretato ogni ruolo.
GLOSSARIO
posizione di minima chiusura articolare (loose-packed position): posizione dell’articolazione in

cui i legamenti sono nella posizione di riposo e sottoposti alla minima tensione.
pattern di movimento capsulare: un pattern di movimento articolare limitato, specifico per

ciascuna articolazione, che deriva da una limitazione dovuta alla capsula articolare.
esostosi del blocker: irritazione o trauma ripetitivo dell’acromion che determina la formazione di
osso in eccesso e talvolta di uno sperone palpabile sulla superficie antero-laterale dell’omero anche
conosciuta come esostosi o sperone del placcatore

Spalla e Braccio Cap.12

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Capitolo 12

Tronco primario superiore

Tronco secondario laterale

Rotazione verso l'alto

Rotazione verso il basso

Movimento articolare accessorio

La Mobilità dell’Articolazione Gleno-omerale

La posizione di riposo dell'articolazione gleno-omerale è di 55 ° di flessione e da 20 a 30 ° di

Abduzione P: supino o seduto Il paziente muove 0 a 150-180°

FIGURA 12.11 scivolamento caudale (inferiore) della gleno-omerale

Scivolamento posteriore. Il test di scivolamento posteriore esamina la mobilità posteriore della

FIGURA 12.12 test di scivolamento posteriore

FIGURA 12.13 test di scivolamento anteriore

Mobilità Articolare Scapolo-toracica

Mobilità delle articolazioni claveari

Vanno esaminate la mobilità di entrambe le articolazioni AC e SC, se i movimenti fisiologici della

Articolazione Acromio-clavicolare (AC) Per esaminare la mobilità articolare della AC,

Articolazione Sterno-clavicolare (SC) Per esaminare l’articolazione SC, posizionate il paziente

FIGURA 12.16 Test di mobilità dell’articolazione SC

I movimenti della gleno-omerale di flessione ed estensione (Figura 12.17, A e B), abduzione e

Adduzione Supino Scapola Omero distale Con il palmo Gran pettorale,

Valuta l’eventuale presenza di compromissione neurovascolare in caso di

Movimento Posizione Posizione della Pozione della Istruzioni Muscoli

RICONOSCIMENTO DELLE LESIONI E PROVE SPECIALI

Lesioni acute dei tessuti molli

Distorsioni e Lussazioni dell'Articolazione Gleno-Omerale

Le distorsioni e lussazioni che coinvolgono i legamenti e la capsula dell'articolazione gleno-omerale

Lussazione Anteriore Le lussazioni anteriori della gleno-omerale sono le più frequenti.

In casi di sublussazione o riduzione spontanea, il paziente sarà preoccupato e si lamenterà del

Test speciali di valutazione dell'instabilità Gleno-omerale In caso di distorsioni di primo e

Anterior Release Test

Test del cassetto anteriore

Apprehension Test Posteriore

Apprehension Test Posteriore nel Piano della Scapola

Test del Cassetto Posteriore

Test del Cassetto Inferiore

Segno del Solco

Distorsioni e Lussazioni delle Articolazioni Acromio-claveare e Sterno-

Le distorsioni dell’articolazione acromio-claveare (AC) si verificano più frequentemente rispetto a

Denominazione alternativa del test

Active Compression Test

Patologie del labbro

Distorsioni dell’articolazione Sterno-claveare Poiché l’articolazione SC è abbastanza stabile, le

Sternoclavicular Joint Integrity Test

Drop Arm Test

Jobe Empty Can Test

Infraspinatus Strength Test

External Rotation Lag Sing

Lesioni croniche o da sovraccarico dei tessuti molli

Instabilita Cronica dell'Articolazione Gleno-Omerale L'instabilità cronica gleno-omerale è

Pectoralis Major Contracture Test

Sindrome da impingement La sindrome da impingement è causata dall'occupazione dello spazio

La tendinopatia bicipitale si verifica spesso secondariamente all'impingement a causa della

Active Impingment Test

Neer Impingment Test

Impingement Relief Test

Lesioni Ossee o Cartilaginee Secondarie a Traumi o Stress Ripetitivi

Anterior Slide Test

Passive Compression Test

Altri nomi per il test

Test di valutazione della Sindrome dello stretto toracico

Anomalie Strutturali e Funzionali

Deformità di Sprengel La deformità di Sprengel è la più comune deformità congenita della