INSTABILITA’ DI SPALLA

SEMINARIO 31-09-2023 (SALOMOS)

Definizione spalla instabile: è un fenomeno in cui la spalla può essere più soggetta a lussazione o sub lussazioni a
causa in una mancata capacità di mantenere centratura testa omero in glena, dovuto a:

 Elementi genetici strutturali

 Lassità legamentosa: non per forza una condizione di lassità (fisiologica) sia legato alla presenza di instabilità
(in caso ipermobilità articolare AROM e PROM)
 Debolezza muscolare
 Traumi/traumi ripetuti
 Overuse

BEYTON SCORE: scala 0-9 che indica quali articolazioni sono ipermobili = può essere efficace per vedere se c’è lassità

Instabilità: eccessiva traslazione di un capo articolare sull’altro (non per forza è patologico), diventa instabile se il pz
presenta sintomi (limitazione funzionale, dolore e soprattutto discomfort/sensazione apprensione (!! Più limitante
nelle ADL e sostenuta da meccanismi fisiologici che sono sintomo di non successo terapeutico o cattiva riabilitazione)).

La spalla è comunque una articolazione molto particolare: c’è capo articolare molto ampia ruota su una glena molto
ridotta, c’è grande sproporzione tra i due capi – la glena non riesce a contenere esclusivamente e completamente la
testa, solo 1/5 della testa dell’omero = per forza articolazione non è stabile.

Per questo la dimensione della glena, il raggio longitudinale/trasversale e sua concavità sono elementi che sono
fondamentali per la stabilità e che possono avere una variabilità interindividuale (= esempio anche traumi che
riducono superficie glena (soprattutto antero inferiore) è predittivo di instabilità)
Instabilità più frequente: ANTERO INFERIORMENTE:

Questo perché il pilastro posteriore della cuffia (sovraspinato, infraspianto

e piccolo rotondo) ha uno spessore maggiore rispetto a quello anteriore
(sottoscapolare). D’altra parte, il pilastro posteriore però è meno
supportato da legamenti.

La lussazione posteriore: molto rare e di difficile gestione – la gestione

chirurgica non garantisce che poi non ci sia rischio di lussazione.

Quali sono gli anatomici che contribuiscono alla stabilità della spalla?

 Vincolo passivi: capsula/legamenti – geometria articolazione, forza di adesione nell’articolazione e cercine

 Vincoli attivi: cuffia anteriore (sotto scapolare) e posteriore (sovra spinoso, sottospinoso, piccolo rotondo),
bicipite + deltoide/tricipite/mm peri scapolari
 Arco coraco acromiale – più l’arco è vicino a un mezzo cerchio, molto più la spalla dovrebbe essere stabile
(dal punto di vista osseo).
 Cercine glenoideo: aumenta la superficie di contatto della glena – anteriormente è l’estensione di contorno
che facilita il contatto del capo lungo del bicipite con la glena – nella parte posteriore c’è labbro glenoideo
che fa proprio da barriera per limitare spostamento della glena
 Pressione interna negativa: dentro articolazione c’è condizione di risucchio/vacum – se si cerca di dislocale
glena e omero c’è effetto di pompa – si perde quando si opera ma si recupera quando si viene a riformare la
capsula e la cuffia
 Angolo di orientamento della glena: 30 gradi anteriormente e 10 gradi superiormente

!! tanti elementi in gioco

Contributo alla stabilità anteriore: (legamento coraco omerale se si infiamma da capsulite adesiva (si retrae), ma non
contribuisce troppo stabilità). Fondamentali i legamenti gleno-omerali medio/inferiore/superiore:

Si trovano tutti nella capsula anteriore ma rispetto ad altri

legamenti del corpo. Questi legamenti hanno proprietà visco
elastiche che danno la capacità di modificarsi e allungarsi in base
alla posizione articolare (ma questo identifica che non sono
corde tese che danno solo stabilità come altri legamenti)

 Superiore e medio: nei primi 90 gradi di ABD

 Inferiore: limita maggiormente scivolamento anteriore
– si divide in banda anteriore (più facilmente coinvolta)
e posteriore (rende difficile recupero) – se in ABD si
inserisce ER

Elementi attivi alla stabilità (muscoli):

 La cuffia ricopre la testa dell’omero completamente – soprattutto sottoscapolare e sottospinato (/infra)

 Il deltoide è una seconda cuffia – fondamentale per la protesi di spalla inversa o spalla congelata (in quel caso
il deltoide è maggiormente attivo e dolore arriva alla v deltoidea perché capsula è rigidità e irrigidisce e
blocca anche i muscoli della cuffia che sono a strettissimo contatto).
 Adesso si sa che alterazioni della mm peri scapolari – possono essere fattori autoalimentanti di shoulder pain
o instabilità multidirezionale

NB: Sovraspinato non attiva l’ABD ma funge da stabilità

Intervento CESCATTI

Acronimi per classificare instabilità:

 Post traumatica (TUBS):

ANTERIORE: Spesso BANKART la lesione (distacco antero-inferiore cercine e che crea soprattutto apprensione e non
dolore) – patomeccanismo: in estensione posteriore – glena scivola

POSTERIORE: se patomeccanismo in flessione e abduzione anteriore (IR più forti creano lussazione)

INFERIORE: forte meccanismo in elevazione – testa scivola inferiormente

 Congenita (AMBRI): assenza di traumi o bassa energia – spesso bilaterale, pz giovani, dolore >> apprensione
 Acquisita da microtraumi in attività (AIOS): strutture progressivamente allungate (es tennista, lanciatore
giavellotto) con stress continuo - >> dolore porta a trattamento chirurgico

Indagini strumentali: RX (proiezioni specifiche, piccole fratture?), RM (!! Meglio con mezzo di contrasto, per vedere
lesioni associate a livello mm-tendinee), TC (meno spesso, entità frammento eventuale lesioni ossee).

Test Clinici:

 Test del cassetto: supino, si afferra omero stabilizzando scapola con mano e s
 Sulcus sign: pz sed/piedi – trazioene avambraccio e si crea plica (poco specifico)
 Valutazione rispetto arto claterale

Test Instabilità Anteriore:

1. Apprehension test + Fulcrum test

2. Relocation test: se dolore più conflitto
3. Load and Shift test (carico e traslazione) (se in narcosi)

Test Instabilità Posteriore: Test Instabilità Inferiore e multidirezionale:

1. Jerk test 1. Sulcus test

2. Cassetto posterior 2. Cassetto inferiore
3. Apprensione posteriore

Fondamentale Anamnesi:

 Meccanismo traumatico: posizione braccio, intensità forza, recidiva o episodio, quanto tempo spalla rimasta
lussata, disponibilità esami fatti, mezzi utilizzati per ridurre lussazione
 Valutazione possibili lesioni vascolo-nervose, segni di insufficienza/lesione della cuffia

INDENTIFICO LA GRAVITA’ DELLA LESIONE e guardo quali sono le RICHIESTE FUNZIONALI

 FATTORI DI RISCHIO

Ci sono tantissime classificazioni per l’instabilità di spalla – soprattutto in base a: EDSF

 Eziologia
 Direzione
 Severità: durata esordio sintomi e sintomi al giorno 0
 Frequenza

Solo il 10% dei pz con lussazione ricorrente non ha lesione ossea glenoidea. (esempio: pz 40 anni non candidato a
chirurgia per attività funzionale, mi dice che ha lussazioni ricorrenti, io posso trattarlo ma attenzione educare e dire di
sentire uno specialista per quantificare il grado della lesione della glena).

Il 30% dei pz con età > 40 anni con lussazione anteriore ha anche lesioni della cuffia (se ho pz che dopo 1 mese di ft
no apprensione ma molta fatica con minimo carico e AROM-PROM devo farmi due domande e tenere conto di questi
fattori).

Caratteristiche cliniche del pz con instabilità (/post chirurgia?) – SEGNI E SINTOMI:

 AROM auto limitato  Debolezza cuffia (ER/IR)

 PROM eccessivo in ER  Alterazioni cinematica scapolare (aumentata
 Apprehension test in ABER (ABD e ER) +++++ IR e ridotta UPWARD)
 Deficit propriocettivi

Fattori di rischio:

 Età < 20 anni massimo rischio lussazione (80%) = giovane età

 20/25-30 nel 50-75% e fattore prognostico negativo per ri-lussazione
 Età > 30 anni meno rischio di lussazione – SI RIDUCE CON L’ETA’
 Lassità congenita
 Lesioni associate (Hill Sacs e Bankart)
 Attività funzionali con stess ripetitivi
 Attività overhead

NB: se eventi di lussazione > 2 allora, il tempo che passa tra gli eventi è direttamente proporzionale al rischio di ri-
lussazione (se passano 10 anni più basso il rischio rispetto a se passano 6 mesi)

Cos’è migliore? Conservativo o chirurgia? Nel 2013 sono sovrapponibili, oggi non altra letteratura
REFERRAL: GIOVANE + MASCHIO + ALTA RICHIESTA FUNZIONALE (CON CHIRURGIA SI RIDUCE RE-INJURIES E
RECUPERO MIGLIORE DELLA QDV IMMEDIATA – MA PIU’ IMMOBILIZZAZIONE)
NB: In 10 anni 75% risultati buoni o eccellenti con chirurgia

TEMPI E MODALITA’ DI IMMOBILIZZAZIONE:

Solitamente si immobilizza in leggera IR (perché detto che permettono di cicatrizzare meglio i tessuti) per 1 settimana
nei soggetti < 30 anni, in più hanno meno sensazione di ri-lussazione e meno senso di apprehension dopo.
Oggi si dice che anche in leggera ER favorisce migliore cicatrizzazione dei tessuti – ma:

o Poco tollerabile dal pz

o Sarebbe da immobilizzare per 3 settimane
o ! a dormire in ER (meglio tutore di notte e svezzamento di giorno)
o Difficile fare un tutore in ER
Fondamentale la FISIO – se non patologie particolari che aggrediscono la capsula il pz sicuramente recupera la
mobilità, ma funzionalmente non recupererà la maggiore capacità di carico, cambi di direzione, propriocezione e
risposta gli stress.

 Manipolazioni passive, trattamento miofasciali soprattutto in fase acuta per detensionare

 FONDAMENTALE ESERCIZIO TERAPEUTICO DOPO – CON ELEMENTI VARIABILI E IMPREVEDIBILI = AUMENTA
JOINT POSITION SENSE, ottimo in questa fase rinforzare i peri scapolari in CCA e superfici instabili

Nella fase riabilitativa è importante ricordare che la cuffia non si attiva solo in IR/ER ma in tutte le direzioni perché da
stabilità, quindi creo variabilità nella proposta terapeutica. GUARDO IN LETTERATURA QUALI SONO GLI ESERCIZI PIU’ O
MENO CARICANTI PER LA PROGRESSIONE.

CONSERVATIVO O CHIRURGIA
Lesioni post lussazione:

 Bankart ossea: lesione del comparto anteriore (glena) che fornisce stabilità

Durante il patomeccanismo di lussazione anteriore, la testa dell’omero urta la glena che si rompe a livello del cercine
glenoideo antero inferiore (a seconda dell’estensione la stabilità è più o meno compromessa, spesso anche solo 15% il
fenomeno di difetto osseo è sufficiente a giustificare chirurgia)

 Hill Sachs: frattura da impatto del margine postero superiore testa omero

Questo avviene quando durante la lussazione l’omero fuoriesce dalla glena e nella
fuorisucita si rompe si frattura a livello della parte inferiore della glena (Bankart) –
può essere anche che questo meccanismo avvenga quando la testa viene reinserita
nella glena orientata male (da ortopedici in PS o da atleti o da pz normali abituati)

Scelta chirurgia:
Nella maggior parte dei casi i pz con prima lussazione anteriore sono candidati a trattamento conservativo, gli
elementi per andare verso chirurgia è:

 ETA’ < 20 ANNI

 ETA’ < 25 ANNI CON ALTA RICHIESTA FUNZIONALE (sport, attività overhead)

Nella clinica si vede tante persone con 3/4 + lussazioni ma non hanno fatto trattamento chirurgico, per questo
fondamentale il confronto con il clinico ortopedico.
Pz con prima lussazione e no/piccola lesione glena = RIPARAZIONE ARTROSCOPICA BANKART (più facile, più veloce)
Pz con lussazioni ricorrenti = BRISTOW-LATARJET (procedura più complessa, tempo riab, feeling spalla)
*Bristol-Latarjet: formazione di una nuova anatomia. Viene staccato il processo
coracoideo (dove si inserisce tendine bicipite) e spostato nel margine anteriore della
glena. Questo aumenta la superficie della glena e il tendine del bicipite fa da amaca
rendendo più difficile una nuova lussazione. Poi capsula e legamenti sono ricuciti. Viene
aperto (= maggiore stress) il sottoscapolare.
Però aumentato tempo di riabilitazione e difficile per il chirurgo.
https://www.chirurgiaortopedicamantova.it/patologie/dettaglio/protocollo-riabilitativo-dopo-intervento-di-stabil/

Protocolli riabilitativi
Molto variabile, no protocollo specifico come riparazione cuffia. Secondo la letteratura:

 Tempo immobilizzazione molto variabile: tra 5 settimane +- 2 settimane

 Tempo per fare AROM: dopo 10 settimane fino a 3 mesi (se entro 2 mesi a meno che chirurgo dice
specificatamente = problema)

Non ci sono posologie oggettive – devo fare io in base a quello che vedo (dolore, forza ecc). BERNA PER FARE
ATTIVITA’ SPORTIVA (esempio non per forza full rom)

 Rinforzo stabilizzatori dinamici RC e scapola (cuffia e peri-scapolari)

 Recupero propriocettivo

Instabilità multidirezionale
Pz senza traumi, che hanno senso di apprensione e sensazione di instabilità della spalla, elevato compenso dai mm
peri scapolari – con lassità congenita, appiattimento della glena ecc.

 Braccio a riposo: ok
 Braccio in elevazione: < pressione intra articolare, glena + piccole e piatta, traslazione postero inferiore
omero – meccanocettori non orientati sempre correttamente in risposta a stress e movimento.

Pz candidati a trattamento conservativo (80% di successo) solo in pochi casi si interviene

Che trattamento proporre?

 Prime 12 w esercizi underhead con lavoro cuffia è meglio che solo rinforzo multipiano
 Derby shoulder program: 3 programmi di movimento
 BJSM: abbandonare esercizi con bassi carichi perché anche alti carichi aumentano i punteggi funzionali – SE
PZ NO DOLORE E APPRENSIONE OK VADO DI ALTO CARICO (per portare i meccanocettori nella direzione di
attivazione più corretta e stimolare il tessuto).

Apprensione è legato a cambiamenti corticali a livello del SNC (paura del movimento, evitamento, chinesifobia), le
zone attivate sono l’ippocampo, talamo e amigdala (responsabile memoria e dolore). IMPORTANTE FAR
RISPERIMENTALE IL FENOMENO TRAUMATICO IN CONDIIZONE DI SICUREZZA.

Test per instabilità di spalla

Apprehension Test:

MANCANO SLIDE