FRATTURE PELVI, BACINO,

ACETABOLO
Fratture dell’Anello Pelvico
Interruzione della continuità dell’anello pelvico [Sacro " Ilio " Ischio " Sinfisi Pubica] derivante da
una frattura di una o più componenti della pelvi ossea o da una lesione di una o più strutture
capsulo-legamentose che uniscono tra loro le componenti ossee o da una combinazione di
entrambe le precedenti

L’anello pelvico è punto importante dello scheletro, di connessione tra parte superiore e inferiore:
la connessione tra il rachide e la pelvi garantisce la distribuzione fisiologica dei carichi fra la parte
superiore ed inferiore: Rachide " Bacino " Arti Inferiori
Si fa riferimento a:
- REGIONE ANTERIORE: Più sottile, piccola e quindi più soggetta a traumi
o Rami Pubici (Superiore/Ileopubico ed Inferiore/Ischiatico)
o Sinfisi Pubica
o Disco Fibrocartilagineo che unisce le due sinfisi
o A stabilizzare anteriormente l’anello: Legamenti Pubici Ant, Post, Sup, Inf

- REGIONE POSTERIORE: Molto più robusta, alta resistenza meccanica " È necessario un
trauma ad alta energia, con conseguenze cliniche piuttosto rilevanti
o Sacro
o Ossa innominate (per gli amici anca, mortaccisua che non capivo cosa fossero ste
robe immonde)
o tra loro: Articolazioni Sacroiliache
o Legamenti: Sacroiliaci Ant, Post, Sacro-Spinoso, Sacro-Tuberoso, Ileolombari

La presenza di una ricca vascolarizzazione locale e dei principali fasci neurovascolari rende
complessa la gestione di queste lesioni:
 PLESSI SACRALI
 ****
 VESCICA
 UTERO
 INTESTINO (ultima parte)

Epidemiologia:
Rare (3% di tutte le fratture)
Di solito:
- Pz giovani e ♂ (attività a rischio):
- MOSTLY traumi ad alta energia, con ISS* alto (24-48 pt), * ISS: INJURY SEVERITY SCORE:
spesso POLITRAUMATIZZATI Punteggio da 1 a 6 per lesioni delle
o Incidenti veicolari (soprattutto motoveicoli) diverse regioni corporee " Somma
o Grandi traumi autostradali con coinvolgimento di più della potenza al quadrato dei 3
autovetture valori più importanti: a2 + b2 + c2
o Investimenti di pedoni
o Cadute dall’alto, sul lavoro (30%)
 o Traumi da schiacciamento (10%)

Le fratture della pelvi che si verificano nell’anziano osteoporotico riconoscono invece un

meccanismo a bassa energia (caduta dalla stazione eretta) e coinvolgono in genere i rami pubici e
l’ischio (branca ischiopubica), la branca ileopubica o entrambe, ma in genere non interrompono
completamente la stabilità del cingolo pelvico; sono fratture frequenti (25-30%).

Mortalità:
Fratture semplici " 5%
Fratture complesse (associate a lesioni extrapelviche) " 80%
Fratture pelviche + Shock emorragico " 40%

Classificazioni:
A) YOUNG & BURGESS: # MECCANISMO TRAUMATICO
a. Compressione diretta sul piano SAGITTALE " Può determinare iniziale apertura di
disco fibro-cartilagineo e sinfisi (frattura OPEN BOOK) " POI (se la compressione è
maggiore) le connessioni tra ischio e sacro e le sacroiliache " Rottura legamenti
sacroiliaci anteriori " Rottura Legamenti sacroiliaci posteriori e quelli che
connettono le regioni posteriori dell’anello pelvico alle ultime vertebre lombari
b. Compressione diretta sul piano FRONTALE (LATERAL COMPRESSION) " Rottura Osso
Innominato " Frattura Branche o Ala Iliaca " Frattura regioni sacrali laterali
c. Sollecitazione sul piano VERTICALE " Interruzione Branche Ileo-Ischio-Pubiche e Art.
Sacroiliaca Post

N.B. Si tratta ovviamente di una schematizzazione, perché non è detto che il trauma
avvenga in una direzione pura.

B) TILE: # STABILITA’
A. Fratture di tipo A " Anello Pelvico stabile:
B. Fratture di tipo B " Interruzione completa anello pelvico: parzialmente instabile –
Viene persa la stabilità rotazionale (sul piano assiale), ma non quella verticale, es: Open
book
C. Fratture di tipo C " Completamente instabili: perdita stabilità rotazionale + Verticale
(Vertical Shear: interruzione completa di tutta la parte posteriore dell’anello pelvico,
compresi i legamenti che stabilizzano l’anca al sacro e alle vertebre lombari)

Principi clinici generali:

L’approccio al pz traumatizzato con interessamento della pelvi viene effettuato in accordo con le
regole dell’ ATLS (Advanced Trauma Life Support): il paziente va ovviamente prima rianimato e
supportato
Setting Preospedaliero
- Importante comunicare la dinamica dell’incidente al 118, eventuali difficoltà nell’estrarre il
pz dal veicolo, bilancio lesionale provvisorio macroscopico.
- Una lesione della pelvi va considerata presente fino a prova contraria e pertanto, se
fortemente sospetta, va IMMOBILIZZATA
 Trattamento incruento provvisorio: È importante immobilizzare e mobilizzare in modo
corretto questi pz, per evitare di aggiungere danno al danno. L’immobilizzazione
provvisoria deve avvenire rispettando i concetti base di mobilizzazione IN ASSE (spesso
coesistono lesioni del rachide: barella spinale), LOG ROLL e SOSTEGNO del RACHIDE
(cervicale con collare).
Strumenti di immobilizzazione provvisoria della pelvi:
o Lenzuolo avvolto h: Radice delle cosce a livello dei trocanteri e stabilizzato con
pinze chirurgiche
o T-Pos
o Presidi gonfiabili
o Resuscitation trousers

» La chiusura dell’anello pelvico è un sistema molto efficace per cercare di arrestare il

sanguinamento massivo a livello della piccola pelvi! QUI Più l’anello pelvico si apre e più
sangue si raccoglie (effetto mantice) + può raccogliere fino a 3 L di sangue, quindi bisogna
cercare di ristabilire il normale volume della pelvi in modo che la P aumenti e venga meno
questo effetto di aspirazione del sangue.

Setting Ospedaliero
- Allertamento del TRAUMA TEAM (Anestetista – Chirurgo Generale – Ortopedico –
Infermiere di PS) e delle figure accessorie (Chirurgo Vascolare, Urologo, Neurochirurgo)
- Richiedono stretta osservazione clinica in terapia intensiva o comunque uno stretto
monitoraggio per le prime 24-36 h, perche il problema principale in questi pz è
l’EMORRAGIA ACUTA (osso fratturato sanguina abbondantemente e ossa del bacino sono
molto vascolarizzate + strutture vascolari importanti a stretto contatto con osso, es:
Iliache); spesso, se politraumatizzati, vanno direttamente in sala rossa (sezione di
radiologia + sala operatoria)

2 scenari clinici e
livelli di
valutazione
diversi:
 Pz
EMODINAMICAME
NTE STABILE
 Pz
EMODINAMICAME
NTE INSTABILE "
PRIMA DI TUTTO:
STABILIZZAZIONE
PZ secondo criteri
ATLS: ATLS
considera instabile
il pz con: PA < 90
mmHg, Frequenza
Cardiaca > 120
bpm, segni di
vasocostrizione
cutanea, livello di
coscienza alterato
e/o respiro corto.
Ruolo iniziale dell’ortopedico:
- Riallineamento ed immobilizzazione provvisoria degli arti con evidente frattura
- Valutazione stabilità della pelvi " Manovre di Lelly: si esercita una compressione o una
sollecitazione diretta in senso anteroposteriore, che può rendere evidente una mobilità
preternaturale che indica la presenza di una lesione del bacino
- Valutazione pz per fratture esposte, lesioni tegumentarie, emorragie macroscopiche
degli arti, deficit neurologici (se pz è collaborante)
o Deficit neurologici a carico del plesso lombosacrale
o Ecchimosi, contusioni, abrasioni in regione pelvica o perineale, ematoma scrotale
(sospetto problema sull’anello pelvico anteriore > Tile B), ai fianchi, alle radici degli
arti
o Sangue nel meato uretrale (sospetto problema bacino) ed in regione anale,
vaginale
o Ferite in regione perineale, testicolare, alle natiche
o Dismetria, deformità degli arti inferiori o extrarotazione di un arto, es:
Accorciamento di un arto (sospetta instabilità verticale del bacino > Tile C)
o Mobilità preternaturale nell’effettuare una cauta compressione antero-posteriore
o medio-laterale della pelvi

- La prima indagine da effettuare è una TC TOTAL BODY per cercare spandimenti ematici in
sede addominale ed endopelvica, nonché tutte le lesioni associate (fratture e lesioni
parenchimali sono spesso presenti); permette ricostruzioni 3D, su tutti e 3 i piani; la TC può
mostrare anche rotture vescicali, sacrale, fratture ultime lombari. In pz critici non
spostabili, prima RX e poi TC secondo tipo di organizzazione logistica dell’ospedale
- Se la TC esclude sanguinamento toracico o addominale, un’anemizzazione ed
un’ipotensione persistenti devono essere considerate, fino a prova contraria, di
provenienza PELVICA (80% venosa, quindi più facilmente arrestabile, 20% arteriosa)
 - Esplorazione RETTALE e VAGINALE x escludere lesioni della mucosa che possano
comunicare con la frattura pelvica rendendola, se presenti, una frattura esposta (a rischio
infezione – gli organi interni contengono flora batterica)
- CATETERIZZAZIONE VESCICALE x valutare presenza di lesione della vescica e dell’uretra
(facilmente lesionabili per posizione proprio dietro sinfisi)

TRATTAMENTO PROVVISORIO ANCA INSTABILE (ed evtl emorragia di origine pelvica):

1) FISSATORE ESTERNO: Soprattutto per lesioni deterninate da compressione
anteroposteriore o laterale, molto meno efficace in verticale – 2 Possibilità di montaggio:
a. Posizionamento SOVRACETABOLARE: da davanti verso dietro, dall’esterno verso
l’interno – da sopra l’acetabolo verso la sacroiliaca, passa alla base dell’ala iliaca
b. Posizionamento in CRESTA ILIACA – Più semplice ma meno stabile: dalla Cresta
Iliaca verso il basso (minor controllo sulle aperture anteriori del bacino)

Si fanno due tagli in corrispondenza della cresta iliaca e poi c’è un trucchetto, una volta
arrivati sull’osso si infila un filo di Kirschner facendolo scorrere in corrispondenza del
tavolato interno, sentendo l’osso con la punta del Kirschner lo si fa camminare tra l’osso e il
muscolo ileopsoas. Invece sulla parte esterna si fa camminare un altro filo tra il tavolato
esterno e il gluteo; in questo modo si vengono a determinare due direzioni come se fossero
due rette che formano un angolo verso l’esterno, il chirurgo punta la fish del fissatore sulla
cresta iliaca e la dirige come se stesse seguendo la bisettrice di questo angoloàsei certo di
aver inserito la vite nel tavolato; non è infrequente sbagliare perché l’ala iliaca può essere
spessa o molto sottile, si può fare l’errore di mettere la vite fuori o dentro e ci si rende
conto che non regge ma “balla”. In genere si mettono due viti, si sta distanti dalla spina
iliaca anterosuperiore dove decorre il nervo cutaneo femorale che innerva la regione
laterale della coscia, si rimane 4-5 cm dietro dove la cresta iliaca è anche più spessa.
Si mettono due viti da una parte e due dall’altra (credo intenda a destra e sinistra nds), si
blocca il fissatore con i morsetti, si chiude la frattura e si bloccano i morsetti.

2) C-CLAMP: Adatto per una LESIONE POSTERIORE (es: Apertura delle Sacroiliache) – No in
fratture comminute del sacro o frammentazioni eccessive anello pelvico : in caso di frattura
sacrale frammentata si rischia di schiacciare la frattura e determinare una compressione
neurologica.

Se l’emorragia non risponde al tamponamento intrapelvico, è probabile che siano presenti delle
LESIONI ARTERIOSE (20%), di solito dai rami dell’ A. Iliaca Interna, in particolare l’A. Glutea Sup e
le Pudende. Se l’emorragia non risponde al trattamento, si ha indicazione all’ANGIOGRAFIA con
EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA.

TRATTAMENTO DEFINITIVO BACINO:

1- IMMEDIATO: Lesioni instabili di bacino in pz stabile emodinamicamente e senza lesioni
associate (TC Total Body negativa)
2- DIFFERITO (almeno 4-5 giorni): Lesioni instabili di bacino in pz instabili emodinamicamente
+ lesioni associate

Se frattura composta senza lesioni legamentose " Conservativo

Se scomposta o associate a lesioni legamentose " Chirurgia
 Fratture dell’Acetabolo
ACETABOLO: Regione anatomica tra anello anteriore e posteriore della pelvi, parte dell’osso
innominato; costituisce insieme al femore prossimale l’articolazione coxofemorale / dell’anca.

Epidemiologia:
3 persone su 100.000 / anno – 10% delle fratture della regione pelvica
Picco bimodale: 20-40 anni (alta energia) e > 65 anni (bassa energia)
Mortalità: < 1% giovani, 6% anziani (molto più contenuta rispetto a grandi traumi della pelvi)

Le fratture dell’acetabolo possono essere associate a fratture dell’anello pelvico e a lussazione /

frattura testa del femore.
Sono dovute all’impatto della testa femorale contro la cavità acetabolare: sia per forza trasmessa
dal Grande Trocantere (es: caduta a terra sul fianco) , sia per una caduta dall’alto sia per un
trauma diretto sul ginocchio flesso (trauma da cruscotto di auto); se l’anca è abdotta è frequente
che la testa del femore vada in direzione della pelvi " Sfondamento centrale

Frequentemente associate ad altre lesioni – Stretti rapporti anatomici:

@ davanti l’acetabolo: A. Iliaca Ext, A. Femorale, N. Femorale
@ dietro l’acetabolo: N. Sciatico

Classificazione:
1) della Zona della Colonna Anteriore
2) della Zona della Colonna Posteriore: più frequente, es: urto con il femore in flex
3) dei Rami Ischiopubici che uniscono le due zone

Approccio al pz:
1. Regole ATLS se trauma ad alta energia e lesioni associate: trattare per prime situazioni più
minacciose per la vita
2. Mobilizzazione in asse
3. Contenimento pelvico se associata instabilità pelvi

4. Riduzione della testa femorale se associata lussazione: generalmente con pz

addormentato: è necessario avere rilassamento muscolare per ridurre un’articolazione
grande come quella dell’anca
5. Spesso utile TRAZIONE TRANSCHELETRICA, con l’obiettivo di:
a. Decoattare testa del femore rispetto alla frattura dell’acetabolo, evitando ulteriori
scomposizioni della frattura acetabolare
b. Per mantenere riduzione della testa del femore dopo riduzione della lussazione,
fino a quando il pz non sarà operato in modo definitivo
c. Tenere la testa del femore fuori dalla pelvi in caso di riduzione di una lussazione
intrapelvica
d. In lussazione posteriore: cercare di allontanare testa del femore dal N. Sciatico

Clinica ed esame obiettivo: meno drammatica delle lesioni pelviche

- Ecchimosi trocanteriche / inguiali
- Dismetria arti
 - Atteggiamenti preternaturali dell’arto (addotto-intraruotato o abdotto-extraruotato)
- Dolorabilità alla palpazone della regione pelvica
- Lesioni neurovascolari

Diagnosi:
- RX PELVI in proiezione
1) AP
2) Otturatoria obliqua 45° (x valutare colonna anteriore e parete posteriore acetabolo)
3) Iliaca obliqua 45° (maggiore visibilità colonna posteriore e parete anteriore)

- " POI TC BACINO in 3D

Trattamento: Di solito le fratture del Ciglio Acetabolare sono in genere trattate conservativamente,
mentre per quelle con interessamento del Muro Acetabolare Ant o Post c’è sempre indicazione
chirurgica.

(1) CONSERVATIVO
In caso di:
 Frattura stabile composta (non si spostano nel tempo)
 Anziano osteoporotico (QUI tenuta della sintesi interna non è garantita)
 Gravi comorbidità (controindicano procedura chirurgica, es: Pz cardiologici con ASA 4 o
3 sono ad alto rischio anestesiologico)

N.B. È un trattamento abbastanza impegnativo per il pz!

- Riposo a letto in posizione obbligata supina [superate le prima 3-4 settimane si potrà
iniziare a concedere anche posizione seduta]
- Divieto di carico variabile da 2 a 3 mesi, in funzione della complessità della frattura
[essendo l’acetabolo un osso spongioso ha guarigione abbastanza rapida]
- Terapia anti-tromboembolica
- Gestione del dolore

(2) CHIRURGICO
In caso di:
 Frattura SCOMPOSTA
 Anca Instabile con rischio di lussazione o sublussazione della testa del femore
(soprattutto della parete Post o Sup dell’acetabolo – comportano instabilità articolare –
oppure verso l’interno: scomposizione intrapelvica)
È importante valutare presenza di una sublussazione della testa del femore: prima si parlava di
“deformità ad ali di gabbiano” (= presenza di un doppio profilo dell’acetabolo visibile all’RX),
ma oggigiorno questi segni sono superati dagli esami TC.

Il trattamento chirurgico prevede:

- RIDUZIONE della frattura: deve essere accurata, in quanto è una frattura articolare:
qualsiasi scalino può portare a dolore, rigidità e artrosi
- ACCESSO CHIRUGICO:
a) SINGOLO accesso chirurgico:
 i. Anteriore Endopelvica [da slide: Accesso Ileoinguinale Classico, Accesso
di Stoppa modificato, Accesso Anterior Combined Extended Exposure
(ACE)] – QUI più complesso per presenza di organi endopelvici (es:
attenzione ad isolare funicolo spermatico) e principali vasi arto inferiore
ii. Posteriore Transglutea: spostamento gluteo e apertura grande gluteo "
Accesso alla parte posteriore della regione dell’anca
b) DOPPIO accesso chirurgico (tempo anteriore e posteriore)

Infatti in alcuni casi si potrà dominare tutta la frattura dall’esterno (es: accessi dalla
parte post dell’acetabolo); in caso di fratture complesse sarà necessario dominare
la frattura dall’interno (quindi dalla pelvi) con doppio accesso chirurgico per creare
un’esposizione tale da poter eseguire osteosintesi con placche e viti.

- posizionamento MEZZI di SINTESI INTERNI (Placche e Viti)

 Lussazione Traumatica dell’Anca
Piuttosto rare: articolazione molto stabile, perché Acetabolo è struttura molto resistente e per il
rinforzo di capsula articolare molto densa e spessa " Si tratta quasi sempre di FRATTURE-
LUSSAZIONI
Spesso in caso di trauma ad alta energia alla lussazione si associa la Frattura isolata della Testa
del Femore (" Classificazione di Pikin): lesioni a cattiva prognosi che spesso portano ad artrosi.

Classificazione Lussazioni:

- POSTERIORI: Più frequenti – Arto atteggiato in ADDUZIONE ed INTRAROTAZIONE

- ANTERIORI: Rare – Arto atteggiato in ABDUZIONE ed EXTRAROTAZIONE

Trattamento:
È necessario procedere alla riduzione il prima possibile (entro 6-8h): infatti più l’anca resta lussata,
più aumenta il rischio di:
- Necrosi avascolare della testa del femore " Tardive: Artrosi ed Incongruenza articolare
- Stiramento N. Sciatico " Paralisi dei muscoli innervati [NdR: Quadricipite Femorale, Grande
Adduttore, M. Posteriori della Gamba, M. Anteriori e Laterali, M. Intrinseci del Piede] : la
paralisi può recedere molto lentamente e non sempre in modo completo

Per ridurre la lussazione si possono utilizzare diverse tecniche; se associata frattura di acetabolo il
trattamento è molto spesso chirurgico.
In tutti i casi È NECESSARIO SEDARE IL PZ, in modo da avere max rilassamento muscolare
(articolazione grande, coperta, avvolta ed attivata da molti muscoli grandi e potenti " una volta
contratti per il dolore, è molto difficile vincerli nella manovra di riduzione).

Complicanze:

i. INFEZIONE POST-OPERATORIA: 4-5 %

ii. LESIONE NEUROLOGICA IATROGENA da divaricazione: 2-6%
iii. TROMBOEMBOLISMO: 4.3%
iv. OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE: Brooker* III 25.7% e IV 5.7%
v. NECROSI AVASCOLARE TESTA FEMORE: 5.6 %
vi. ARTROSI POST-TRAUMATICA
a. in caso di errata riduzione dei
frammenti durante l’intervento
chirurgico
b. N.B. Anche nelle lussazioni pure –
Perché? Per lussare l’anca c’è bisogno di
notevole energia che si scarica
sull’articolazione " Se nella spinta la
cartilagine viene compressa, ciò può determinare dei danni sullo strato cartilagineo
che poi si evidenziano nei mesi successivi [è importante tenere in mente questo
meccanismo, in modo da evitare che il pz pensi che l’artrosi sia dovuta ad un cattivo
trattamento chirurgico/conservativo]

NdR: Classificazione di Brooker delle

Calcificazioni Eterotopiche:
Classe I: Isole di osso nei t. molli
attorno all’anca
Classe II: Speroni ossei dalla pelvi e/o
dall’estremo prossimale del femore
con > 1 cm tra le due estremità
Classe III: ”” < 1 cm tra le due estremità
Classe IV: Anchilosi ossea dell’anca
 FRATTURE ESPOSTE
Soluzioni di continuo dell’osso associata ad una comunicazione con l’ambiente esterno dei
segmenti di frattura, dell’ematoma di frattura o entrambe a causa della lesione lacero-contusa (dei
t. molli circostanti) contestuale.

Epidemiologia:
10-30 casi per 100.000 abitanti/anno
Doppio picco: Giovani uomini, POI donne in senescenza (maggior osteoporosi)
Una delle poche URGENZE ORTOPEDICHE – In ⅓ dei casi sono associati ad altre lesioni, dato che
spesso i traumi sono ad alta energia " Politraumi; non dobbiamo però dimenticare che una frattura
scomposta anche per una banale caduta può provare un’esposizione (in genere meno grave, 1° o
2° grado).
Nel 75% dei casi sono h: DITA – GAMBA – RADIO DISTALE – CAVIGLIA x minor copertura dei t. molli

Inquadramento: Bisogna prendere in considerazione:

- Energia del trauma
- Entità del danno ai t. molli " Il t. osseo non tollera l’esposizione e va incontro a necrosi
(spesso amputazione)
- Lesioni associate, soprattutto neurovascolari
- Grado di contaminazione

CLASSIFICAZIONE di GUSTILO-ANDERSON delle Fratture Esposte:

 TIPO I: Ferita pulita, < 1 cm – Rischio di infezione: 0-2%
 TIPO II : Ferita > 1 cm, non associata a danno esteso dei t. molli, assenza di lembi o
avulsioni – Rischio di infezione: 2-10%
 TIPO III A : lacerazione estesa t.
molli con adeguata copertura
dell’osso, fratture gravemente
comminute
 TIPO III B : Estesa perdita di
sostanza con scollamento del
periostio ed esposizione dell’osso,
fortemente contaminate
 TIPO III C : Frattura associata a
lesione arteriosa,
indipendentemente dalle
dimensioni della ferita
Nelle ferite di grado III il rischio di infezione va dal 10 al 50%.

Altre classificazioni " Classificazione OTA 2010: Punteggio di severità (1-3) a diversi fattori: pelle,
muscoli, vasi, contaminazione, perdita di osso – Più alto il punteggio, più severo il trauma

Clinica ed Esame Obiettivo:

Valutazione del pz secondo regole ATLS: SALVARE LA VITA PRIMA DELL’ARTO!

Valutazione locale:
- Ispezione circonferenziale dell’arto
- Bilancio lesionale provvisorio: grado di esposizione, grado di contaminazione, perdita di
sostanza cutanea/muscolare/ossea , ischemia distale

Manovre da effettuare Extraospedaliere / PS:

- Rimuovere grossolani contaminanti e primo lavaggio con soluzione salina (3-7 L)
- Coprire con garze sterili la zona di esposizione
- Tamponare aree di emorragia esterna macroscopiche
- Evitare di scoprire ripetutamente la lesione (causa aumento rischio contaminazione)
- Riallineamento frattura ed immobilizzazione provvisoria arto

Necessario documentare la condizioni del pz (vestiario, quanta diafisi è uscita dalla ferita…)!

- N.B. Non è tanto la contaminazione esterna (prima di arrivare in ospedale), quando la

contaminazione ospedaliera che dà origine ad infezione » La lesione esposta deve essere
adeguatamente coperta (anche da presidi semplici, es: telo sterile) e TRATTATA
Come deve essere trattata?
o Somministrazione della profilassi antibiotica entro le prime 3-4 h
o Non esistono linee guida su tipologia e durata profilassi
 " Attuare protocollo vigente nell’ospedale: diagrammi di flusso per la scelta
della corretta terapia in base alle diverse condizioni del trauma +
suddivisione compiti e procedure tra diverse figure professionali
 Oggi si tende a dare l’antibiotico fino al trattamento chirurgico definitivo e
anche dopo, anche quando non sembra esserci infezione manifesta perché
ci può essere stata una contaminazione MA NON tutte le fratture esposte
sviluppano infezione " [Il professore è dell’idea che sia meglio] PROFILASSI
per tempo prestabilito (2-3 giorni), se si sviluppa un’infezione somministro
terapia specifica [non è più profilassi] x evitare di selezionare ceppi batterici
resistenti

No fluorochinoloni in tp cronica: effetto negativo su osso e tendini

 N.B. Quando si è di fronte ad una lesione esposta, fare subito i tamponi è inutile, poiché
spesso la flora che inquina la lesione esposta sul campo è una flora batterica mista "
L’esame colturale è indicato solo quando si inizia a sviluppare un’infezione nella successiva
fase di trattamento: molto probabilmente il germe sarà 1 e sarà quindi possibile isolarlo ed
impostare una terapia mirata.

- Insieme alla terapia antibiotica si dovrebbe fare anche una PROFILASSI TETANICA – A chi?
o Pz non vaccinati o con > 10 anni da ultimo richiamo e ferita gravemente
contaminata " IgG antitetano e dose di richiamo vaccinale
o In pz con vaccinazione o richiamo > 10 anni, ferita non gravemente contaminata "
Dose vaccinale di richiamo
o In pz con vaccinazione o dose di richiamo < 10 anni " Nessuna azione

- Le dimensioni, la sede e il tipo di lesione dei diversi tessuti può non essere indicativa del
reale danno subito dai t. molli " La reale zone of injury si può rendere manifesta solo dopo
alcuni giorni " Quando posizioniamo fissatori o viti dobbiamo tenerci distanti dalla ferita,
perché è possibile che quella zona vada in necrosi e sia necessario rioperare
o Esecuzione di fotografie seriate nel tempo:
 Consente di avere un’idea dell’andamento della ferita nel tempo
 Consente di evitare che vi sia necessità di scoprire nuovamente la ferita per
permettere a più specialisti di visionarla
 Permette di quantificare in modo oggettivo la lesione anche ai fini medico-
legali
Esame Clinico: Importante valutazione accurata degli arti, anche le zone a monte e a valle della
lesione esposta, soprattutto in pz non collaborante: qui, se pz è incosciente e politraumatizzato, è
alta la possibilità di disconoscere altre fratture oltre quella esposta!

Diagnostica per immagini:

- Esame RX in 2 proiezioni dell’arto interessato
- TC in caso di interessamento articolare o frattura complessa (meglio se eseguita dopo
stabilizzazione temporanea con fissatore interno)

Trattamento Chirurgico:
Il trattamento di questi pz varia in funzione dei FATTORI LOCALI DELLA FRATTURA e delle
CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE " In funzione di come sta il malato dobbiamo decidere:
- Se fare un trattamento chirurgico UNICO E DEFINITIVO oppure se farne IN PIÙ TEMPI
- Se le lesioni sono particolarmente GRAVI: se STABILIZZARE PROVVISORIAMENTE lesioni
con Fissatore Esterno, rimandando il trattamento definitivo in seconda battuta quando la
situazione locale è migliorata [N.B. Non si possono mettere placche o chiodi se presente
un’infezione, perché andrebbe a favorirne la persistenza], oppure decidere di AMPUTARE
un arto perché ritenuto non salvabile.
 Valutazione della possibilità di SALVATAGGIO dell’arto:

Mangled Extremity Severity Scoring System (MESS) SCORE

< 6 " Salvabile; > 7 " Alta predittività di amputazione

Al di là degli score, i tentativi di salvare lesioni esposte di grado severo spesso sono inutili.
L’AMPUTAZIONE di un arto con ausilio di protesi consente al pz un recupero del suo stato di salute
e della funzionalità dell’arto stesso che è molto più rapido rispetto al salvataggio: i tentativi di
recupero e salvataggio di lesioni di III grado B o C con ampie perdite di sostanza sono lunghissimi
(medicazioni settimanali, interventi ripetuti di pulizie, coperture, trasposizione muscolare di lembi,
problematiche economiche per impossibilità di lavorare, aspetti psicologici…), con rischio di
andare incontro ad osteomieliti non controllabili (la cui soluzione è comunque l’amputazione) o
esitanti in arti completamente non funzionali (deficit neurologici, muscolari, articolari) – N.B. Pz
con arto denervato hanno rischio maggiore di traumi, sia per assenza di mobilità che di sensibilità.
 TRATTAMENTO CHIRURGICO ORTOPLASTICO: DEBRIDEMENT
Il debridement chirurgico eseguito precocemente (prime 6 h, non oltre le 24h) rappresenta lo
strumento più efficace per la PREVENZIONE delle INFEZIONI.
L’accuratezza di esecuzione è più importante della tempestività!
Obiettivo: Rimozione di tutti i t. contaminati e non vitali compresi cute, sottocute, osso, muscoli –
A volte il debridement dell’esposizione richiede l’estensione dell’incisione cutanea per poter
raggiungere tutte le parti contaminate MA N.B. NON compromettere la successiva ricostruzione
dei t. molli (utile presenza Ch. Plastico).

È ripetibile dopo 2-3 giorni: importante evitare contaminazione da germi ospedalieri

Si articola in 2 o 3 tempi:
1) Fuori sala, durante il primo soccorso (PS, Ambulanza, per strada): vedi prima – Lavare
immediatamente la ferita con litri di salina e coprirla immediatamente con materiale
sterile, POI entro le 6 h portare il pz in S.O.
2) In Sala Operatoria: 1° Campo Sterile:
a. Lavaggio dell’arto con almeno 7-10 L di salina senza antisettici; utile lavaggio
pulsato a bassa pressione o a caduta (x evitare di spingere corpi estranei ancora
più all’interno)
b. Adeguata esposizione ampliando opportunamente lesioni cutanee per raggiungere
zone contaminate
c. Asportazione t. necrotici e corpi estranei
d. Pulizia canale endomidollare
e. Asportazione frammenti di frattura non connessi a periostio o a muscolo MA N.B.
a PRESERVARE FRAMMENTI ARTICOLARI!

3) In Sala Operatoria: 2° Campo Sterile x TRATTAMENTO CHIRURGICO PROVVISORIO (DCO) o

DEFINITIVO, secondo condizioni generali e locali:
a. Applicazione di FISSATORE ESTERNO come Damage Control Surgery in
politraumatizzato o/e Gustilo III B-C; se invece è Gustilo I o II (e a volte anche III)
possiamo fare un trattamento conservativo con chiodi e placche
b. Riallineamento frattura e sintesi di minima (Fili di Kirschner o Viti Libere, entrambi
facilmente rimovibili se pz sviluppa infezione), soprattutto a livello articolare;
c. In casi con perdita di sostanza ossea " Applicazione CEMENTO ABIOTATO [colla
molto simile a cemento dei denti, utilizzata anche per garantire aderenza della
protesi]: fa da spaziatore, rilascia antibiotici nelle prime ore e aiuta a stabilizzare la
frattura e creare situazione ambientale favorevole, dato che a lungo andare attorno
al cemento si sviluppano delle membrane vascolarizzate che possono essere un
utile strumento per far guarire difetti ossei.
d. CHIUSURA cutanea
i. per prima intenzione: possibile se abbiamo:
o Limitato danno muscolare
o NO lesioni vascolari
o Contaminazione non grossolana
o Terapia antibiotica tempestiva
o Debridement tempestivo con personale esperto
ii. con lembo
 o applicazione di:
iii. Medicazione a P negativa, es: VAC (Vacuum Assisted Closure) THERAPY:
Applicazione di spugna nella zona del difetto cutaneo, alla spugna viene
applicata un’aspirazione " Molto efficace 1) per mantenere ambiente
asettico, dato che aspirazione continua allontana le sierosità ricche di batteri
e 2) aspirazione fornisce stimolo a crescita del t. di granulazione;
controindicato in osteomieliti, esposizione fasci neurovascolari o anastomosi
vascolari
iv. Perle di cemento abiotato con antibiotici (Gentamicina: termoresistente,
ampio spettro e scarsa allergenicità; altri: Vancomicina e Tobramicina) e
steri-drape (medicazione sterile)

RICOSTRUZIONE T. MOLLI
Non accordo unanime in letteratura sulla tempistica di
ricostruzione – In genere 7-10 gg dal trauma ed IN
CONCOMITANZA CON TRATTAMENTO OSSEO
DEFINITIVO.
Nelle fratture esposte di tipo Gustilo IIIb o III C con
perdita di sostanza può essere eseguita una ricostruzione
dei t. molli mediante lembo libero, lembi rotazionali o
innesti liberi (microvascolari).

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEFINITIVO IMMEDIATO

Quando è possibile è bene che si faccia subito il trattamento definitivo: l’ortopedico non deve
abusare del damage control, poiché il trattamento definitivo diventa tanto più complicato tanto
più va avanti il trattamento provvisorio (con fissatori esterni), soprattutto nei segmenti articolari.

Quando è possibile procedere in acuto all’immediata sintesi definitiva (PLACCHE e CHIODI) di una
frattura esposta?
1- Condizioni generali buone: NO POLITRAUMA, NO POLIFRATTURATO
2- ESPOSIZIONE ha estensione LIMITATA: puntiforme o con limitato danno t. molli (Gustilo I,
II e a volte anche III A)
3- NO GRAVI CONTAMINAZIONI
4- T. MOLLI BUONI: la pelle garantisce adeguata copertura con possibilità di chiusura diretta
o con flap; NO grande mortificazione t. molli " No estensione demarcazione zone di necrosi
5- NO PERDITA / LIMITATA PERDITA T. OSSEO

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEFINITIVO IN 2 TEMPI

Nelle III B o III C – Dobbiamo tenere in considerazione diversi fattori:
(a) Condizioni generali e locali del pz
(b) Se pz in terapia intensiva " NO Infezioni – Valutazione indici di flogosi + evtl isolato
microbiologico

In genere questa conversione a sintesi interna si fa tra i 15 e i 28 gg dal trattamento iniziale in

urgenza: questa è la finestra ideale perché condizioni generali sono migliorate + fratture ancora
non consolidate.
Ovviamente in queste situazioni vanno valutate le condizioni dei tramiti cutanei, es: infezione dei
fissatori esterni, che tendono a ritardare trattamento definitivo: in caso di infezione dei tramiti
delle viti è opportuno, infatti, un intervallo di sicurezza di 7-15 gg tra la rimozione del FE e sintesi
interna.
I migliori risultati, in termini di infezione secondaria dei tramiti delle fiches si ottengono se la
conversione della fissazione interna in osteosintesi è eseguita entro 2 settimane; a volta è
preferibile, per non abusare dei fissatori esterni (che possono andare incontro a contaminazione),
tutelare l’arto con un apparecchio gessato.

Come scegliere che trattamento definitivo utilizzare?

- SINTESI ENDOMIDOLLARE con CHIODO BLOCCATO è preferibile nelle FRATTURE
DIAFISARIE dell’arto inf: evita ulteriore danno periostale e scollamento cutaneo dovuto al
posizionamento di placche
- PLACCHE e VITI sono preferibili in FRATTURE ARTICOLARI/PERIARTICOLARI o fratture di
OSSA LUNGHE di BRACCIO e AVAMBRACCIO
- A volte possiamo utilizzare il FISSATORE ESTERNO come trattamento definitivo, indicato in:
o PERDITA OSSEA MASSIVA con necessità di trasporto osseo: sono tecniche con cui si
esegue un’osteotomia e con i fissatori si riesce pian piano a “far camminare” il
frammento scheletrico verso la zona dove è presente il difetto osseo, es: Tecnica di
Ilizarov per allungare arti in pz con ipometrie congenite o acquisite
o SEVERA CONTAMINAZIONE o INFEZIONE ATTIVA CONCLAMATA che non si riesce a
risolvere

COMPLICANZE DELLE LESIONI ESPOSTE:

(1) INFEZIONI della FERITA (T. Molli)
(2) OSTEOMIELITE (1,8 – 27%)
(3) PSEUDOARTROSI ATROFICA o SETTICA (2%): NO guarigione osso
(4) S. COMPARTIMENTALE (3%)

QUINDI la problematica delle fratture esposte è trovare il momento opportuno per fare interventi
ricostruttivi; quando si eseguono interventi in secondo tempo non dobbiamo aspettare troppo,
soprattutto nelle regioni articolari, ma nemmeno troppo presto perché c’è il rischio che la zona sia
ancora infetta.