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Corso di Formazione Specifica in Medicina

Generale

IL DOLORE LOMBARE CRONICO

17° Corso di Formazione-Triennio 2016-2019

Tesi di diploma di
Chiara Giardina

ASL ROMA 2

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INDICE GENERALE

PRESENTAZIONE

PREMESSA 2

CENNI DI ANATOMIA DEL RACHIDE


7

SPONDILODISCOARTROSI, ERNIE, LOMBALGIE ACUTE E


CRONICHE E LOMBOSCIATALGIE 15

FASE CLINICO-DIAGNOSTICA E TERAPIA 27

BIBLIOGRAFIA 31

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PREMESSA

Le alterazioni a carico del tratto lombo-sacrale della colonna


vertebrale, sono uno dei problemi di più grande rilevanza nei paesi
occidentali, interessando una vastissima fascia della popolazione adulta
(60-80% dei soggetti >50 anni e circa il 100% di quelli >60 anni), sia
lavorativa che non.

Le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale sono di assai


frequente riscontro in vari ambiti economici tra cui: agricoltura, industria
e settore terziario. Esse, sotto il profilo della molteplicità delle
sofferenze e dei costi economici e sociali indotti (assenze per malattia,
cure, cambiamenti di lavoro, invalidità) rappresentano uno dei
principali problemi sanitari nel mondo del lavoro. Il dolore lombo-
sacrale (“low back pain” degli anglosassoni) è una delle più frequenti
cause di riduzione, temporanea o permanente, della capacità
lavorativa. Si stima che circa il 70-80% della popolazione abbia avuto
almeno un episodio tra i 35 e 55 anni ed è inoltre stimata essere la causa
più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con meno di 45 anni. Tale

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affezione è la terza causa di invalidità ed è il più frequente motivo di
consultazione del medico di famiglia.

Le patologie del rachide sono la prima principale causa di limitazione


lavorativa nelle persone con meno di 45 anni e gli indennizzi per
patologie professionali della colonna sono in aumento. Negli Stati
Uniti il “low-back pain” determina una media di circa 30 giorni di
assenza per malattia ogni 100 lavoratori. È stato stimato che, per tali
affezioni, i settori produttivi dell’industria statunitense, dei paesi
anglosassoni e scandinavi, spendono ogni anno somme assai ingenti
per trattamenti curativi e compensi assicurativi, per non parlare dei costi
legati al ribassamento della produttività dovuti alle assenze sul lavoro.

Anche in Italia, secondo stime provenienti dagli Istituti di Medicina del


Lavoro, le patologie croniche del rachide sono la prima ragione nelle
richieste di parziale non idoneità al lavoro specifico ed inoltre
l’incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50%
della popolazione oltre i 60 anni. Da più parti le lombalgie vengono
annoverate tra le “work-relate diseases” ovvero tra quelle patologie
cronico-degenerative ad eziologia multifattoriale rispetto alle quali
l’ambiente di lavoro può assumere talvolta il ruolo di concausa diretta.

Numerosi studi hanno evidenziato come le alterazioni cronico-


degenerative sono di assai frequente riscontro presso molteplici
collettività lavorative dell’industria e dell’agricoltura, in relazione a
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condizioni lavorative caratterizzate da posture coatte, movimenti
abnormi del tronco e movimentazione manuale di carichi che
rappresentano i fattori professionali causali o concausali nella
etiopatogenesi di tali affezioni. L’esperienza italiana dei servizi di
medicina del lavoro ha dimostrato l’esistenza di specifici rischi
lavorativi in diversi contesti in cui vi è un largo ricorso alla forza
manuale: addetti all’edilizia, operatori mortuari, addetti all’industria
ceramica, cavatori, opera- tori ospedalieri, addetti ad operazioni di
facchinaggio, sono tutte categorie in cui è stato possibile dimostrare un
eccesso di patologie riconducibili alla concreta condizione lavorativi.

Tuttavia molteplici possono essere anche i fattori extra lavorativi incidenti


(età, sesso, fattori costituzionali, psicosociali, iatrogeni, ecc.) e molto
spesso la genesi del “low back pain” non risulta essere legata
apparentemente ad alcuna causa specifica. La patogenesi può
originarie infatti da patologie congenite oppure acquisite. Nel primo caso
rientrano le spondilolistesi, la sacralizzazione dell’ultima vertebra
lombare, fusa con la prima sacrale, le sinostosi. Nel secondo caso di
patologie acquisite rientrano invece i processi degenerativi come stenosi
del canale lombare, discopatie, ernie, malattie infiammatorie (es.
spondiloartiti sieronegative, sinoviti) turbe metaboliche e del turnover
osseo, neoplasie primitive e metastasi da tumori di mammella,
polmone,etc, infezioni e traumi, cause meccaniche intrinseche ( come
Iperlordosi lombare, spondilolistesi) ed estrinseche e altro tra cui

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malattie della prostata, aneurismi dell’aorta addominale, patologia
ansiosa.

Tra queste, l’unica possibile vera emergenza associata alla lombalgia è la


sindrome della cauda equina. La sintomatologia, derivante da una
compressione midollare, comprende dolore sciatalgico unilaterale o
bilaterale, deficit sensitivo-motori, anestesia a sella, ritenzione urinaria,
incontinenza fecale.

In presenza di tali sintomi il paziente va quindi immediatamente inviato


ad una consulenza neurochirurgica. Tra le lombalgie invece originanti da
affezioni viscerali, vi sono quelle dovute a patologie vascolari (aneurisma
dell’aorta addominale) patologie del pancreas (neoplasie, pancreatite)
patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi, fibrosi) patologie renali
(neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc) patologie dell’apparato
gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa) patologie
dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)
In letteratura è stato finora sufficientemente correlato il rapporto
esistente tra attività di movimentazione manuale di carichi ed
incremento del rischio di contrarre affezioni acute e croniche a carico
dell’apparato locomotore ed in particolare del rachide lombare.

Le sindromi dolorose di origine meccanica costituiscono circa l’80% delle


lombalgie e comprendono: Artrosi lombare
• Discopatia
• Ernia del disco

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• Spondilolistesi (scivolamento di solito di un corpo
vertebrale sul sottostante)
• Stenosi del canale vertebrale (lieve)
• Frattura vertebrale
• 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o
metastatica

CENNI DI ANATOMIA FUNZIONALE DEL RACHIDE

La colonna vertebrale è costituita da un’alternanza di vertebre ossee e di


dischi fibrocartilaginei. Le vertebre cervicali, dorsali e lombari restano
libere ed indi- pendenti costituendo la parte mobile del rachide; le sacrali
e le coccigee invece si saldano più o meno fra loro in modo da formare,
rispettivamente, il sacro (che si articola con la cintura pelvica) ed il
coccige. In tutto nella colonna abbiamo: segmento cervicale 7 vertebre,
toracico 12 vertebre, lombare 5 vertebre, sacro-coccigea 9/10 vertebre
per un totale di 33-34 vertebre. Le curve sagittali della colonna sono
cervicale, con convessità anteriore (lordosi), toracica, con convessità
posteriore (cifosi 37°), lombare, con convessità anteriore (lordosi +/-
50°), sacro-coccigea: convessità posteriore

Una vertebra consiste tipicamente di un corpo anteriore e di un arco


posteriore. Il corpo ha forma cilindrica; l’arco vertebrale è composto
da due peduncoli e due lamine, queste due ultime unite
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posteriormente a formare il processo spinoso. Su entrambi i lati
inoltre, l’arco fa da supporto ai processi trasversi ed ai processi
articolari superiori ed inferiori; questi ultimi formano le articolazioni
mobili con i corrispondenti processi delle vertebre adiacenti, mentre i
processi trasversi e spinosi danno inserzione ai numerosi muscoli che
su essi terminano. I peduncoli e le loro apofisi articolari formano le
incisure vertebrali superiori ed inferiori, che nel loro insieme realizzano
i forami intervertebrali per i quali passano i nervi spinali ed i vasi.

Le 24 vertebre presacrali sono distinte in tre gruppi sulla base di peculiari


caratteristiche regionali, le vertebre delle zone di passaggio sono dette di
transizione, presentando caratteristiche delle due zone contigue. In
particolare, le vertebre lombari sono le più massicce, distinguibili da
quelle cervicali o dorsali per la mancanza di forami trasversali e di
faccette articolari costali.

Le articolazioni del rachide sono rappresentate da diartrosi (articolazioni


mobili – ad es. articolazioni interapofisarie) e da anfiartrosi; tra queste
ultime annoveriamo le articolazioni dei corpi vertebrali veri e propri, con
l’interposizione di un disco fibrocartilagineo.

I mezzi di unione del rachide sono costituiti da:


- dischi intervertebrali, che si interpongono tra le due superfici articolari
vicine;
- legamenti intersomatici, che si dispongono attorno all’articolazione
formando due larghi nastri i quali occupano tutta l’altezza della
colonna (legamento longitudinale anteriore e legamento longitudinale
posteriore);

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- legamenti gialli (che si estendono ad unire tra loro le lamine);
- legamenti interspinosi;
- legamenti intertrasversari.
I dischi intervertebrali fungono da potenti mezzi di connessione e da
ammortizza- tori elastici. Sono formati, schematicamente, da alcuni
strati esterni concentri- ci di tessuto fibroso e cellule cartilaginee
(anello fibroso) e da una zona elastica ne essenziale del nucleo è quella
di ridistribuire le forze complessive all’interno del rachide, il compito più
importante dell’anello fibroso è quello di opporsi alla tensione ed alla
sollecitazione in torsione. I dischi fibrocartilaginei sono privi di
terminazioni nervose e di vasi, eccetto che nella loro porzione più
periferica.

Nella regione cervicale, come in quella lombare, i dischi intervertebrali


hanno forma di cuneo in quanto più alti nella loro sezione anteriore,
contrariamente a quanto accade nella regione dorsale, dove i dischi
hanno spessore uniforme. La forma a cuneo accentuato del disco lombo-
sacrale aiuta a minimizzare gli effetti della marcata angolazione lombo-
sacrale. In un adulto sano i dischi intervertebrali costituiscono circa il
25% della lunghezza dell’intera colonna vertebrale.

La colonna vertebrale, nel suo complesso, assolve ad un ruolo statico di


sostegno e ad una complessa funzione statico-cinetica. La colonna
vertebrale può essere considerata come una serie coordinata di
segmenti costituiti da unità funzionali sovrapposte, a loro volta
rappresentate da due vertebre adiacenti e dai tessuti interposti; essa si
configura come una struttura elastica capace di garantire, in
opposizione alla gravità, sia la stazione eretta che l’equilibrio di forza e
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resistenza necessari per ogni attività cinetica. E’ possibile distinguere le
unità funzionali in due sezioni: quella anteriore, costituita dai corpi
vertebrali e dal disco, e quella posteriore, rappresentata dalla coppia di
articolazioni che pongono in reciproca connessione le due vertebre.

La sezione anteriore dell’unità funzionale svolge la funzione di sostegno


e di assorbimento meccanico. Il liquido nucleare (gel colloidale), in
quanto confinato in un contenitore chiuso (l’anello fibroso), obbedisce
alle leggi fisiche dei liquidi sotto pressione. Esso è infatti
incompressibile, per cui qualunque forza esterna applicata su una unità
della sua superficie, si trasmette immodificata ad ogni unità della
superficie interna del contenitore (legge di Pascal). La presenza del
liquido nucleare impedisce che le sollecitazioni compressive
provochino un avvicinamento dei corpi vertebrali maggiore di quello
consentito dalla distensione delle fibre dell’anulus. Il movimento di
una vertebra sull’altra è reso possibile dal fatto che il gel nucleare può
spostarsi in avanti e all’indietro, con disten- sione delle fibre
dell’anulus, rispettivamente, anteriori o posteriori e con detensione di
quelle del versante opposto. La resistenza del rachide agli insulti
meccanico-cinetici è legata anche alla presenza dei legamenti
longitudinali che proteggono i dischi ventralmente e posteriormente; a
livello lombare il legamento longitudinale posteriore si presenta meno
sviluppato in larghezza, raggiungendo in corrispondenza
dell’interspazio L5-S1 un’ampiezza pari alla metà di quella originaria. Il
rischio di erniazione discale posteriore risulta pertanto più elevato nel
tratto lombare che in quelli sovrastanti.
La sezione posteriore dell’unità funzionale svolge le funzioni di

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mantenimento della stazione eretta, di locomozione e di esecuzione di
movimenti più complessi. E’ costituita dagli archi, dai processi trasversi,
dai processi spinosi, e dalle coppie di articolazioni posteriori che
pongono le vertebre in reciproca connessione. Le faccette articolari
fungono da guida per il movimento fra due vertebre adiacenti in
relazione al loro orientamento spaziale (lungo un asse verticale ed
antero-posteriore, come nel tratto lombare, od orizzontale, come nel
tratto dorsale), consen- tendo o limitando la libertà di movimento dei
vari segmenti della colonna.

I movimenti del rachide, scaturenti dai reciproci spostamenti delle


diverse unità funzionali contigue, possono essere definiti “cumulativi”
nel senso che, pur estrinsecandosi in maniera più o meno apprezzabile
come singoli movimenti in tutta la colonna che è situata al di sopra del
sacro, essi si manifestano tangibilmente solo quando un certo numero
di vertebre prendono parte al movimento stesso. Nel suo insieme il
rachide può compiere movimenti di flessione, estensione, rotazione ed
inclinazione. Tutti i movimenti sono eseguibili con il rachide cervicale,
mentre la flesso-estensione è prevalente nel tratto lombare, la rota-
zione e l’inclinazione nel tratto dorsale. In sintesi, quindi, i movimenti
della colonna vertebrale derivano da una sommatoria di azioni dovute
principalmente: ai muscoli spinali profondi (prevalentemente per il
movimento di estensione del rachide), che prendono inserzione sui
processi spinosi e trasversi, agli spostamenti del nucleo polposo all’
interno dell’anulus (motilità della sezione anteriore), ai legamenti
longitudinali, che impediscono flesso-estensioni eccessive e
proteggono l’anello, alle articolazioni posteriori che guidano il

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movimento. Inoltre l’ampiezza del movimento dipende da molteplici
fattori: distensibilità dei legamenti longitudinali, rapporto
altezza/diametro dei dischi, elasticità delle capsule articolari, elasticità
dei muscoli, mobilità delle coste, orientamento delle apofisi spinose.

Va in ultimo ricordato che sebbene la cinetica flessoria sia attribuibile


per gran parte al tratto lombo-sacrale il meccanismo che completa
l’escursione flessoria è il movimento di rotazione della pelvi intorno
all’asse trasversale delle coxofemorali. Se il tronco viene flesso in
modo naturale, la rotazione pelvica e la flessione lombare avvengono
simultaneamente: mentre la pelvi inizia a ruotare, il tratto lombare
subisce un iniziale appiattimento e quindi una graduale inversione
della sua lordosi.

I fattori che determinano la statica e la dinamica rachidea sono dunque i


seguenti:
• la normale morfologia dei corpi vertebrali,
• l’integrità anatomo-fisiologica dei dischi intervertebrali e dei legamenti
che ne condizionano l’elasticità
• l’orientamento della pelvi e delle estremità inferiori
• l’integrità anatomo-fisiologica della muscolatura, la quale, mediante
fini meccanismi nervosi (riflessi propriocettivi, vestibolari, oculari,
ecc.), per- mette le correzioni posturali necessarie al mantenimento
dell’equilibrio.

Il metabolismo del disco intervertebrale

I dischi intervertebrali nell’adulto non possiedono un sistema vasale di

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nutrizione, ma ricevono le sostanze nutritive esclusivamente per
diffusione attraverso le limitanti somatiche dei corpi vertebrali
(meccanismo predominante) ed attraverso l’anello fibroso.
Un’alterazione di queste strutture (ed in particolare delle limitanti)
comporterebbe uno stato di carenza nutrizionale responsabile della
patologia degenerativa del disco. Le strutture intradiscali che per prime
risento no del deficit nutrizionale sono le cellule fibroblastiche (con
emivita di poche settimane) produttrici delle sostanze fondamentali e
delle fibre. La sintesi cellulare degli elementi extracellulari richiede
l’apporto costante di glucosio, amminoacidi, sali minerali ecc. che
vengono richiamati per diffusione dagli adiacenti vasi sanguigni
paravertebrali, così come le sostanze cataboliche vengono elimi- nate
dallo spazio intervertebrale. Si comprende come sia necessario un
costante ricambio per garantire l’equilibrio tra biosintesi e catabolismo
delle strutture cellulari.

I meccanismi che garantiscono il ricambio metabolico nel disco sono


rappresentati, principalmente, dalle variazioni del carico di pressione
vertebrale e dall’assorbimento di acqua nello spazio intradiscale.
Infatti, l’insieme dello spazio intradiscale, dei piatti cartilaginei,
dell’anello fibroso, dei tessuti paravertebrali e dalla spongiosa delle
vertebre adiacenti può essere considerato come un sistema osmotico
in equilibrio. L’interfaccia semipermeabile è costituita dall’anello
fibroso e dai piatti cartilaginei che separano l’interstizio intradiscale da
quello extradiscale, mentre le sostanze macromolecolari contenute
nello spazio intradiscale sono responsabili della pressione colloidale
osmotica od oncotica. Applicando una forza meccanica (pressione) sul

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sistema osmotico si determina la fuoriuscita di liquidi dal disco con
diminuzione di volume dello stesso ed aumento della concentrazione
della soluzione intradiscale. Nel momento in cui cessa la forza
pressoria si ha un richiamo di liquidi all’interno del disco ad opera della
pressione oncotica. Il regolare alternarsi di condizioni di carico (postura
in piedi seduta senza appoggio, sollevamento di carico) e scarico
(postura seduta con il rachide appoggiato e postura sdraiata) sulla
colonna e quindi sui dischi consente dunque una corretta nutrizione
dei dischi stessi.

Sedi tessutali di origine del dolore

Come già detto i dischi intervertebrali sono privi di terminazioni


nervose e quindi privi di sensibilità dolorifica; anche i legamenti gialli
ed interspinosi sono insensibili agli stimoli algogeni. Al contrario il
legamento longitudinale posteriore e la sinovia delle articolazioni
posteriori presentano una ricca innervazione. Si comprende così come
le alterazioni della colonna vertebrale sia di tipo legamentoso che
osteo-articolare, anche se non a carico di strutture anatomiche
direttamente innervate, possono determinare la comparsa di una
sintomatologia dolorosa in rapporto ad una azione esercitata nei
confronti dei tessuti contigui sopraddetti.

Un’altra importante sede di origine del dolore è dovuta alla


componente muscolare; uno stato di contrattura muscolare protratta
può originarsi da spasmi riflessi locali mentre una contrazione
muscolare troppo energica può dare dolore anche per irritazione
locale del periostio. A livello lombo-sacrale una frequente causa di
dolore (irradiato) è rappresentata infine dalla compressione delle
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radici del nervo sciatico.

LA SPONDILODISCOARTROSI

Per artrosi si intende un’artropatia cronica, a carattere evolutivo,


consistente inizialmente in alterazioni regressive della cartilagine
articolare e secondaria- mente in modificazioni delle altre strutture
che compongono l’articolazione (tessuto osseo, sinovia, capsula).
Clinicamente l’artrosi si manifesta con dolore, limitazione funzionale,
atteggiamenti viziosi. L’artrosi si instaura in un’articola- zione quando
in essa si verifica, per fattori generali o locali, uno squilibrio tra
resistenza della cartilagine e sollecitazioni funzionali.

Fattori generali
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- età (modificazioni del pH del liquido sinoviale);
- erditarietà (predisposizione alle affezioni artro-reumatiche);
- squilibri ormonali (con particolare riguardo agli estrogeni);
- obesità (sovraccarico delle articolazioni ed accumulo di colesterolo);
- alterazioni metaboliche (calcio, etc.);
- ambiente (abitazione, clima, condizioni di lavoro).

Fattori locali

- concentrazione o alterata distribuzione delle sollecitazioni meccaniche


sulla superficie articolare (deviazione dei normali assi di carico, etc.);
- alterazioni articolari prodotte da affezioni di natura infiammatoria,
traumatica, necrosi epifisarie, etc.

Classificazione

Distinguiamo un’artrosi primaria (riferibile solo a fattori generali) ed


un’artrosi secondaria (da cause locali). Dal punto di vista anatomo-
patologico si rilevano i seguenti reperti (pur se variamente accentuati
in rapporto al grado evolutivo della malattia):
- alterazioni cartilaginee articolari (assottigliamento, fissurazioni,
ulcerazioni con messa a nudo dell’osso subcondrale);
- osteofiti marginali (neoformazioni ossee di varia forma – a becco, a
rostro – per ossificazione della cartilagine o delle inserzioni capsulari)
in corrispondenza del margine periferico della superficie articolare. In
caso di grossolana osteofitosi che determina la completa deformazione
dei capi articolari si parla di artrosi deformante;
- osteosclerosi subcondrale (addensamento del tessuto osseo in
corrispondenza delle zone di maggiore usura della cartilagine, laddove il

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carico è più accentuato);
- cavità pseudocistiche o “geodi” (sono alternate o nel contesto delle
zone di osteosclerosi);
- alterazioni della membrana sinoviale;
- alterazioni della capsula.

La sintomatologia clinica è esclusivamente locale. Si instaura tuttavia in


maniera subdola e tardiva rispetto all’inizio della malattia, evolvendo
in maniera cronica attraverso fasi di attenuazione e remissione.
Fondamentalmente abbiamo dolore locale, progressivamente
ingravescente, e limitazione articolare (da osta- colo meccanico e/o da
contrattura), segno costante e relativamente precoce.

Quadro radiografico.

I più comuni reperti sono costituiti da:


 restringimento della rima articolare fino alla sua completa scomparsa
(usura cartilaginea);
 osteofitosi (precoce) a livello dei bordi delle superfici articolari;
 alterazione della struttura ossea subcondrale, con zone di osteosclerosi
e cavità geodiche.

L’osteoartrosi incide per i 2/3 sul totale delle malattie reumatiche ed è


una delle patologie più frequenti in assoluto, insieme alle patologie
cardiovascolari e respiratorie. L’osteoartrosi non deve però essere
considerata come un’ineluttabile conseguenza dell’invecchiamento ma
una vera malattia, caratterizzata da fenomeni degenerativi della

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cartilagine articolare precoci ed intensi, a cui si associano pro- cessi
flogistici della sinovia e delle altre strutture anatomiche periarticolari.

Bisogna pertanto fare una chiara distinzione tra l’osteoartrosi (che si


manifesta tipicamente a 45-50 anni) e l’artrosi senile, tipica dei
soggetti anziani ultrasessantacinquenni e legata esclusivamente alla
senescenza della cartilagine articolare.

La diagnosi di osteoartrosi è dunque una diagnosi clinica, che


scaturisce da un insieme di dati anamnestici, obiettivi, di laboratorio e
strumentali. Non appare pertanto corretto porre diagnosi di
osteoartrosi solo in presenza di reperti radio- logici (ad es. osteofiti)
ininfluenti dal punto di vista fisiopatologico, che in effetti sopra una
certa età (65-70 anni) possono essere riscontrati in alcuni distretti
anatomici (ad es. vertebre) nel 100% dei soggetti (Schmorl, 1932)

L’osteoartrosi ha poi una notevole incidenza sociale, perché colpisce


tipicamente soggetti lavorativamente attivi e quindi determina, oltre
che elevati costi per complessi e reiterati interventi di assistenza
medica e fisiatrica, perdita di numerose giornate.

Le principali localizzazioni dell’artrosi sono all’anca, alla colonna


vertebrale e al ginocchio. Alla colonna vertebrale si localizza
frequentemente al tratto cervicale e lombare. L’artrosi vertebrale suole
essere distinta in artrosi anteriore o inter- somatica
(spondilodiscoartrosi propriamente detta) e di artrosi posteriore o apo-
fisaria.

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Nel primo caso (spondilodiscoartrosi) si hanno alterazioni dei corpi
vertebrali in relazione alla progressiva disidratazione, degenerazione e
schiacciamento di uno o più dischi intervertebrali adiacenti. Come già
detto, i dischi intervertebrali sono composti da un anello fibroso e da
un nucleo polposo: il primo rappresenta la porzione periferica, di
natura consistente ed elastica, costituito da lamelle disposte
concentricamente, formate da fibre collagene ed elastiche, mentre il
secondo è costituito da una massa gelatinosa sferoidale posta al centro
del disco intervertebrale con funzione di assorbire e ridistribuire
uniformemente sulle superfici cartilaginee dei corpi vertebrali contigui,
le sollecitazioni statico-dina- miche ricevute. Dopo l’età di 40-50 anni
tutti i dischi (ma soprattutto quelli del tratto inferiore del rachide
cervicale e lombare) vanno incontro a fenomeni regressivi: riduzione
del tenore idrico del nucleo e perdita delle proprietà elasti- che
dell’anulus. A causa della degenerazione discale le sollecitazioni di
pressio- ne si concentrano sui bordi dei corpi vertebrali, con sclerosi
reattiva delle limi- tanti somatiche superiore ed inferiore e
proliferazione osteofitaria marginale che, insieme alla riduzione dello
spazio intersomatico, costituiscono la triade radiografica della
spondilodiscoartrosi.

L’artrosi apofisaria o artrosi vertebrale posteriore consiste invece nella


comparsa delle tipiche alterazioni artrosiche a carico delle apofisi
articolari posteriori.

Tutte e due le forme presentano la stessa sintomatologia: dolore locale e


rigidità articolare. Possibili complicazioni sono:
- le sindromi midollari (a livello cervicale);

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- le sindromi vascolari (a livello cervicale – sindrome di Neri-Barrè-
Lieu);
- le sindromi radicolari (cervicobrachialgie e lombosciatalgie): gli
osetofiti, sviluppandosi in sede postero-laterale in corrispondenza del
forame di coniugazione, comprimono la rispettiva radice nervosa.

Classificazione

Tenendo presenti le molteplici sovrapposizioni causali di origine


vertebrale e non che concorrono alla genesi di una sindrome dolorosa
a localizzazione lombare è possibile individuare le seguenti forme:
Patologia discale:

Protusione dell’anello fibroso

Ernia del nucleo polposo

Patologia dell’istmo vertebrale:


Spondilolisi-spondilolistesi

Patologia discosomatica

Spondilodisplasia metafisaria giovanile (Malattia di Scheuermann)

Spondilodiscoartrosi

Patologia da stimolazione di strutture algogene rachidee e non.

Artropatia interapofisaria

Vizi di transizione lombo-sacrali

Sindrome delle spinose

Sindrome del passaggio dorso-lombare

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Sindromi miofasciali

Entesiti legamentose

Tendinopatie dei muscoli stabilizzatori del rachide

SPONDILOLISI E SPONDILOLISTESI

Per spondilolisi si intende l’interruzione mono o bilaterale dell’istmo,


cioè della porzione vertebrale compresa tra le apofisi articolari superiori
ed inferiori dell’arco neurale. In caso di interruzione bilaterale, si avrà in
una elevata percentuale di casi una spondilolistesi, ovvero lo
scivolamento anteriore del corpo vertebrale, dei peduncoli, delle apofisi
trasverse e dei processi articolari superiori sulla vertebra sottostante.

Sulla base della letteratura più recente, la spondilolisi viene oggi


ritenuta una lesione acquisita, che si verifica nell’epoca
dell’accrescimento corporeo e dunque interpretata come una
frattura da stress dovuta a notevoli sollecitazioni statico-
dinamiche settoriali, specie in iperestensione. La spondilolisi può
essere del tutto asintomatica o manifestarsi, in altri casi, con una
dolenzia localizzata in corrispondenza del segmento vertebrale
interessato, che si accentua con la stazione eretta, con la
deambulazione e con i tentativi di eseguire un’attività lavorativa
e/o sportiva. Nei casi in cui si associa una listesi, è possibile
talvolta apprezzare con la palpazione la sporgenza dell’apofisi
spinosa della vertebra listesica. In particolare la spondilolistesi
può essere

ISTMICA:

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Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione
(frattura) o in un allungamento senza separazione della parte ossea che
unisce i processi articolari superiori ed inferiori

DEGENERATIVA:

Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di


sostegno o di entrambi.

CONGENITA:

Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente


inadeguati per difetti di sviluppo.

ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI:

Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi.

PATOLOGICA:

Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche,


tubercolosi, ecc.

La conferma del sospetto clinico si basa sullo studio radiologico nelle


ordinarie proiezioni ortogonali, integrate dalle due proiezioni oblique;
la protezione laterale è spesso assai utile per documentare lo
spostamento anteriore del corpo vertebrale che non appare più
allineato con i margini posteriori dei corpi vertebra- li contigui. Le
proiezioni oblique sono le più idonee invece per dimostrare la
discontinuità dell’istmo che appare come un difetto lineare
radiotrasparente a margini più o meno regolari, spesso definito come
“cagnolino con la testa mozzata”. La scintigrafia ossea può, nei casi di

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negatività radiologica, fornire l’unica documentazione della lesione.
L’ERNIA DEL DISCO

Consiste nella migrazione posteriore o più spesso postero-laterale del


nucleo polposo, attraverso fissurazioni dell’anello fibroso; il materiale
erniario può rima- nere contenuto dal legamento longitudinale
posteriore ovvero interromperne la continuità, penetrando nel canale
vertebrale. In questi casi, accanto alla sintomatologia dolorosa ad
esordio brusco di origine discale, si associano sintomi periferici sul
territorio di distribuzione della radice, con caratteristiche diverse a
seconda dell’entità e della sede della compressione.

Se l’ernia comprime la quarta radice lombare (per ernie tra L3-L4), il


dolore si irradierà lungo la faccia anteriore della gamba e sul ginocchio.
Per un’ernia che comprime la quinta radice lombare (per ernia tra L4-
L5), il dolore si distribuirà sulla faccia postero-laterale della coscia, su
quella laterale della gamba e sul dorso del piede sino al 1° dito.

Se risulta coinvolta la prima radice sacrale (per ernia tra L5-S1), il dolore
si irradierà sulla superficie posteriore della coscia, della gamba e sulla
pianta del piede, coinvolgendo il 4° e 5° dito.

23
Alla caratteristica sintomatologia periferica da irritazione radicolare si
associa la positività dei segni di Delitala (accentuazione del dolore
irradiato alla palpazione profonda del metamero interessato), di
Valleix, che suscita dolore alla pressione esercitata su alcuni punti
elettivi (ischiatico, gluteo, peroneo dietro la testa del perone e
malleolare) e di Lasegue (elevazione dell’arto inferiore esteso). A
questi segni si accompagnano, nelle forme conclamate, riduzioni di
forza e della sensibilità con iporiflessia nell’area di distribuzione della
radice interessata.

La diagnosi di ernia discale può essere facilmente confermata


mediante la risonanza magnetica nucleare che fornisce una
rappresentazione panoramica del canale vertebrale e del suo
contenuto; nelle scansioni assiali ed in condizioni di normalità, il bordo
posteriore del disco appare lievemente concavo e non supera i margini
dei corpi vertebrali adiacenti. Nella protrusione o nell’ernia discale, il
bordo posteriore del disco appare deformato con una convessità più o
meno acuta che impronta lo spazio epidurale esercitando un effetto
compressivo sulla radice nervosa.

LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE

La causa più frequente è rappresentata da alterazioni discali lombari.


La lombalgia è una sintomatologia dolorosa limitata alla regione
lombare, espressione clinica di un’alterazione delle strutture
osteofibrose del rachide distrettuale senza risentimento delle radici
spinali corrispondenti. La lombosciatalgia si ha allorché la
sintomatologia dolorosa si irradia all’arto inferiore in corrispondenza

24
del territorio del nervo sciatico per sofferenza radicolare.

Il dolore lombare è l’espressione clinica dell’irritazione o della


compressione del nervo seno-vertebrale di Luschka, che si distribuisce
alla porzione periferica dell’anulus, al legamento longitudinale
posteriore, al periostio, all’arco posteriore vertebrale, alla capsula delle
articolazioni interapofisarie. La lombalgia è caratterizzata da:
- dolore spontaneo localizzato al rachide lombare, accentuato dalla
pressione locale e dai tentativi di mobilizzazione del tronco;
- contrattura della muscolatura paravertebrale, con secondario
atteggiamento obbligato del rachide lombare in flessione anteriore o
laterale;
- rigidità del tronco.

La lombalgia acuta si ha a seguito della distensione repentina dell’anulus


e/o per distorsione delle articolazioni interapofisarie. La lombalgia
cronica è invece in rapporto a:
- protrusione dell’anulus;
- artrosi intersomatica e interapofisaria;
- anomalie congenite del tratto lombo-sacrale;
- squilibri statico-dinamici (obesità, gravidanza, scoliosi, ipocinesie,
etc.);
- processi infettivi;
- osteopatie metaboliche;
- neoplasie vertebrali.
In particolare mentre la lombalgia acuta è un dolore nocicettivo con
durata inferiore alle quattro settimane, la lombalgia cronica è un dolore
associato a profonde modificazioni dello stile di vita e talvolta della
25
personalità del paziente e di durata superiore ai tre mesi. In tale caso la
sintomatologia può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o
continua. Presenterà dolore soprattutto dopo sforzi fisici, meno intenso
rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo. L’esame obiettivo può
essere negativo. Le conseguenze del dolore cronico sono Disabilità,
debolezza, movimento solo per necessità primarie, diminuita attività
motoria, decadenza condizioni psico-fisiche

- Lombosciatalgia
- E’ una sindrome dolorosa che dalla regione lombare si irradia con
distribuzione radicolare all’arto inferiore, nel territorio del nervo
sciatico. La causa più comune è l’ernia discale, che, come già detto, si
verifica quando, sotto l’impulso di una sollecitazione abnorme, il nucleo
polposo supera le fibre dell’anulus facendosi strada attraverso
preesistenti deiscenze di natura degenerativa (discopatia) che
rappresentano l’indispensabile presupposto anatomo-patologico
dell’ernia stessa. Gli stretti rapporti esistenti tra gli ultimi due dischi e le
radici spinali L5-S1 rendono ragione della frequente sofferenza
radicolare (sciatalgia) che si instaura a questo livello. L’alterazione
colpisce infatti di regola l’ultimo disco lombare o, meno
frequentemente, il penultimo. Abitualmente si tratta di ernia postero-
laterale, dove in effetti il legamento longitudinale posteriore si
assottiglia.
ESAME OBIETTIVO
Risulta essere fondamentale per definire la causa del dolore e il

26
meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia, insieme ad una
accurata anamnesi per valutare le alterazioni dell’assetto fisiologico del
rachide. In particolare si dovrà prestare attenzione al dolore e/o
limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est), il dolore alla
palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei
legamenti e dei muscoli. Utile infine è l’integrazione dei sintomi e dei
segni con indagini radiologiche mirate e con cui è possibile ipotizzare la
causa del LPB ( rx standard, rx dinamiche e risonanza magnetica).

FASE CLINICO DIAGNOSTICA E TERAPIA

Dopo aver preso visione della documentazione medica (RX, TAC, cartelle
clini- che, certificati specialistici, etc.) il medico valutatore
(auspicabilmente specialista in medicina del lavoro o in medicina legale)
procederà di regola a raccogliere minuziosamente l’anamnesi (specie
quella lavorativa) e ad effettuare l’esame obiettivo generale.
In particolare, nell’anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota
si dovrà indagare sulla presenza di patologie dismetaboliche ereditarie
e costituzionali, sulle tappe dello sviluppo scheletrico, sulle eventuali
pregresse gravidanze, sulle attività sportive praticate (sia
precedentemente che attualmente), sui precedenti traumatici, su
eventuali pregresse altre reumoartropatie e su altre abitudini di vita
potenzialmente dannose. Infine è necessario indagare sull’eventuale
presenza di situazioni cliniche che possono provocare una
27
sintomatologia dolorosa localizzata al rachide lombare: calcolosi
renale, dismenorrea, colecistiti, etc.
L’anamnesi lavorativa dovrà essere particolarmente minuziosa.

Circa la anamnesi patologica prossima, occorrerà riportare


minuziosamente tutte le caratteristiche della sintomatologia dolorosa
accusata (insorgenza, sede, tipo, durata, irradiazione, remissione).

Per quanto riguarda l’esame obiettivo, questo sarà mirato a


raccogliere tutti i dati utili all’inquadramento nosografico del caso,
rilevando eventuali deviazioni dall’asse della colonna, asimmetrie del
tronco, stato della muscolatura paravertebrale, mobilità della colonna
e localizzazione del dolore. L’esame dovrà valutare anche gli arti
inferiori (eventuali dismetrie, riflessi, stato della muscolatura, mobilità
ai vari livelli) ed essere integrato dagli accertamenti clinico-strumentali
specialistici ritenuti necessari. Inoltre, in caso di irradiazione algica agli
arti inferiori, dovrà essere disposta una visita specialistica neurologica
integrata, se del caso, da un idoneo esame strumentale (EMG o PESS)

28
(quest’ultima integrata, se del caso, con i necessari esami strumentali -
EMG e/o PESS);
- acquisire parere specialistico radiologico sui radiogrammi e/o esami TAC
e/o RMN esibiti, con eventuale indicazione ad effettuare una RMN
risolutiva nei casi dubbi.
- far sottoporre il paziente agli accertamenti di laboratorio per screening
reumatologico: VES, esame emocromocitometrico, proteina C-reattiva,
alfaglicoproteina acida, elettroforesi proteica.
Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il
paziente al fine di escludere una specifica patologia spinale e
radicolopatie

In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti


terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio fisico riduce il
dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato
(terapia conservativa).
È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o
analgesici. Terapie con mezzi fisici e FKT: applicazione di calore o ghiaccio,
chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar. Quando
ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in
carico da parte di un team multidisciplinare: un programma
multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e
migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti non multidisciplinari. E’
sempre fondamentale raccomandare al paziente di rimanere attivo e
continuare l’abituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una
postura corretta.

29
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA:
Quando si è certi della relazione causa-effetto
• Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il
paziente peggiora
• Quando il dolore è per il paziente insopportabile
• Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba)
• Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono
presenti risvolti psicologici.

30
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