ASCESSO ILEOPSOAS

L’ascesso dello psoas è una raccolta di pus all’interno della struttura del muscolo ileopsoas.

ANATOMIA
L’ileopsoas è il principale muscolo flessore dell’anca. E’ formato dal muscolo psoas (che origina dai processi trasversi della
dodicesima vertebra toracica e da quelli delle vertebre lombari, discende verso il basso passando posteriormente al legamento
inguinale ed anteriormente alla capsula dell’articolazione coxo-femorale, e si inserisce sul piccolo trocantere del femore) e dal
muscolo ileale che ricopre la faccia interna dell’osso iliaco congiungendosi con lo psoas formando un unico tronco tendinoso.

Il muscolo e la capsula articolare dell’anca sono separati dalla borsa dell’ileopsoas: quest’ultima è nel 15% della popolazione in
comunicazione con l’articolazione dell’anca. Tale caratteristica anatomica spiega la facilità di disseminazione dell’infezione tra
questi due siti.

EZIOLOGIA E PATOGENESI
L’ascesso dello psoas si distingue in due tipi principali: il primario e il secondario.
L’ascesso primario deriva dalla disseminazione ematogena di batteri provenienti da strutture a distanza. I fattori di rischio per
la sua insorgenza consistono in: diabete, HIV, uso di droghe endovenose e, in generale, stati di immunodepressione. E’ spesso
un ascesso monomicrobico, i cui patogeni principali sono lo staphilococcus aureus (a volte MRSA), gli streptococchi, e l’E.Coli.

L’ascesso secondario dello psoas deriva da una disseminazione per continguità di patogeni da organi adiacenti. E’ nella metà
dei casi polimicrobico e nell’altra metà monomicrobico. Gli organismi coinvolti sono in genere gli stessi, tenendo presente che
spesso sono batteri di origine intestinale
- le vertebre (spondilodiscite)
- protesi d’anca: spesso si associa a artroplastica totale dell’anca
- l’aorta addominale (aneurismi aortici infetti)
- il colon (Crohn, appendicite; secondariamente rettocolite o interventi addominali)
- tratto genito-urinario: in particolare a seguito di interventi urologici, nefrectomia, litotrissia extra-corporea

MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintomi dell’ascesso sono diversi. La febbre è spesso presente e discontinua. Spesso questi pazienti possono avere una febbre di
origine sconosciuta. Può esserci perdita di peso. Il dolore è presente alla schiena, al fianco o a livello inguinale; spesso si ha
limitazione dei movimenti, con comparsa di zoppia; i pazienti preferiscono rimanere in posizione antalgica con anca flessa e lordosi
lombare (NB: la flessione dell’anca è un movimento antalgico in caso di ascesso dello psoas, mentre risulta un movimento che
esacerba il dolore in caso di artrite settica della coxo-femorale). Il segno dello psoas è spesso positivo, con dolore esacerbato
all’estensione della gamba.

DIAGNOSI
L’esame che spesso permette di fare una diagnosi è la TC addome (con contrasto); l’ecografia ha una sensibilità minore, tale per
cui può non essere sufficiente. La PET può essere utile nell’identificare aree captanti. E’ utile l’esecuzione di emocolture ed
urinocolture, nonché i prelievi colturali e citologici dagli ascessi, che permettono una diagnosi differenziale con patologie
oncologiche (rari i casi di metastasi dello psoas), e l’identificazione precisa del patogeno. Infine, può essere utile l’esecuzione di
un’ecocardiografia per escludere endocarditi, specie nel paziente con sospetto ascesso primario o monomicrobico.
L’ascesso dello psoas va distinto dall’ematoma dello psoas (da cui può tuttavia nascere per sovrainfezione; esso è associato a
presenza di diatesi emorragiche o terapie anticoagulanti), dall’appendicite retrocecale, dall’artrite settica.

ESAMI DA RICHIEDERE: TC addome. Emocolture, urinocolture; colturali da ascesso; CTM da ascesso; ecocardiografia. TC
di controllo dopo drenaggio.

TERAPIA
La terapia d’elezione consiste nel drenaggio dell’ascesso. In genere esso viene effettuato per via percutanea. Il drenaggio
chirurgico viene preferito in caso di: fallimento drenaggio percutaneo, concomitanza di patologie suscettibili di chirurgia, oppure
in caso di ascessi multiloculati. Il drenaggio viene lasciato in sede e mantenuto fin quando smette di drenare e quando le
condizioni del malato migliorano. E’ importante eseguire un secondo imaging che permette di dimostrare la diminuzione delle
dimensioni dell’ascesso.
La terapia antibiotica deve essere cominciata empiricamente, dopo i colturali se possibile, e durare da tre a sei settimane. I
farmaci di comune impiego sono diversi:
- piperacillina/tazobactam 4,5mg x 4 su dosaggio renale
- meropenem 1g ogni 8 ore
- ceftriaxone 2-g ev + metronidazolo 500 mg ev ogni 8 ore
La sola terapia antibiotica può non essere sufficiente; essa tuttavia può essere provata in caso di ascessi con dimensioni minori
di 3 cm.

FATTORI DI RISHIO DI AUMENTATA MORTALITA’

- età avanzata, batteriemia, malattie cardiovascolari, infezione da E.coli.