ADDOME

CORSO DI TECNICHE ORTOPEDICHE II anno

Christian Michele Rossi & Luigi Cuomo
Anatomia topografica
L’ addome si presenta in forma esagonale, è limitato in
alto dalla linea toraco-addominale e in basso dalla linea
addomino-pelvica.

Esternamente presenta due pareti:

•Parete anteriore (regione sterno-costo-pubica)
•Pareti laterali (regione costo-iliaca, inguino-
addominale, lombo-iliaca)
Patologie
LESIONI TRAUMATICHE:
•CONTUSIONI: Superficiali-profonde.
•FERITE: Non penetranti-penetranti , con o senza
lesioni dei visceri.

PROCESSI INFIAMMATORI:
•ACUTI: Flemmoni superficiali cioè del sottocute-
flemmoni profondi cioè dei muscoli o dello spazio pre-
peritoneale.
•CRONICI: Flemmoni lignei cioè cicatrici da
pregresso trauma accidentale o chirurgico; Ascessi
freddi (miosite tubercolare) . Processi
micotici di origine viscerale.
 Ernia
Con il termine ernia si intende la fuoriuscita di un viscere o di una
parte di esso dalla cavità naturale che normalmente lo contiene.
In genere si possono distinguere ernie interne ( forme rare dove i
visceri si impegnano entro orifizi situati nella cavità addominale) e
ernie esterne (dove i visceri tendono a fuoriuscire dalla cavità
addominale attraverso zone di minore resistenza della parete).

Esistono tre gruppi di ernie:

•Ernie dei visceri addominali
•Ernie diaframmatiche
•Laparoceli
Ogni ernia è caratterizzata,secondo il modello patogenetico descritto,da:

•Una porta attraverso la •Un sacco costituito dal •Un contenuto del
quale si fa strada e che peritoneo parietale estroflesso e sacco erniario (anse di
la contraddistingue. nel quale sono distinguibili un colon, di intestino
"colletto" (orifizio del sacco), un tenue o grasso
"corpo" ed un "fondo“. omentale).

Sintomi delle ernie: dolenza e dolore locale, specie dopo sforzo o dopo
stazione eretta prolungata.
Segni delle ernie esterne: comparsa di tumefazione visibile, specie sotto
sforzo, riducibile con opportune manovre.
Evoluzione: tendenza all aumento di volume.
Complicazioni:
•Incarceramento (ernia non più riducibile)
•Strozzamento (può essere causato da briglie fibrose all interno del
sacco o dal contenuto dello stesso. Porta a rischio di ischemia o necrosi
delle parti erniate, con conseguente peritonite e occlusione.
Ernie dei visceri addominali
I visceri tendono a migrare al di fuori della cavità addominale attraverso
zone di minore resistenza della parete muscolo-aponeurotica.
Si distinguono in tipo congenito (sacco erniario presente alla nascita) e
acquisito ( dovuto a debolezza dei piani muscolari e aponeurotici).

Possiamo riconoscere 4 tipi di ernia:

•Ernia inguinale: si manifesta nel canale inguinale.
•Ernia crurale : si manifesta nell’ anello crurale,che si
trova al di sotto del legamento inguinale.
•Ernia ombelicale: esiste la varietà del bambino e
dell’adulto.
•Ernia epigastrica : smagliature dell’intersezione
delle aponeurosi dei muscoli retti dell’addome
Ernie diaframmatiche
Sono caratterizzate dal
passaggio ,attraverso il diaframma,
di visceri addominali nel torace.

Viene definita iatale quando

lo stomaco si impegna
nell’orifizio (iato) naturale
che
permette il passaggio dell’ esofago dal torace all’addome.
Si distinguono in:
•Posterolaterale: rappresentata da difetti congeniti del diaframma, in
corrispondenza delle zone di inserzione del diaframma sulla decima e undicesima
costa.
•Restrosternale: spazi triangolari tra i fasci costali e sternali del diaframma.
•Traumatica: le zone di debolezza, possono essere causate da ferite dirette
penetranti, oppure indirettamente da brusche compressioni.
Laparocele
E‘ la fuoriuscita parziale del contenuto della cavità addominale
attraverso un breccia muscolo-aponeuronica in corrispondenza di una
pregressa incisione chirurgica.
Addome acuto
Può essere definito come un momento clinico,
determinato da cause diverse,che interesse gli
organi contenuti nell’addome, caratterizzato
dall’acuzie del fenomeno e dalla potenziale
necessità di un trattamento chirurgico urgente.

Segni e sintomi: dolore,vomito, alterazione

della funzionalità intestinale,shock.
Indagini radiografiche:
ecografia,TC, scintigrafia
Indagini di laboratorio: emocromo con formula leucocitaria, esame
urina,iperglicemia, bilancio idroelettrolitico e bilancio acido-basico,
determinazione calcio e fosforo ematico.
Deve essere distinto in: traumatico ( traumi penetranti e non,aperti , diretti o indiretti) ,
infiammatori, ginecologico, occlusivo,emorragico, vascolare .
Malattia peptica
Per ulcera si intende una lesione circoscritta della mucosa che si approfondisce oltre la
muscolaris mucosae, lesioni più superficiali vengono dette erosioni. Si manifesta
maggiormente in sede gastrica o duodenale, ma può anche localizzarsi alla mucosa
digiunale o ileale.
Segni e sintomi: dolore epigastrico, bruciore gastrico, nausea, vomito.
Il sospetto diagnostico viene confermato da indagini radiografiche e o endoscopiche.
La terapia e’ essenzialmente farmacologica. Sono le complicanze che rendono questa
emorragia di interesse chirurgico.
Complicanze: emorragia, perforazione ,stenosi pilorica (fenomeni cicatriziari che
impediscono il transito degli alimenti)
Trattamento chirurgico: e’ finalizzato alla chiusura della perforazione cosiddetto
“affondamento” della lesione ulcerosa o può essere indirizzato alla cura della malattia
con resezioni duodenogastriche o vagotomie selettive associate ad “affondamento” dell’
ulcera.
Cancro dello stomaco
Adenocarcinoma:Tumore epiteliale maligno, nella cui compagine sono riprodotte strutture
ghiandolari atipiche.
Adenoepitelioma: Tumore misto costituito da componenti ghiandolari ed epiteliali.
Epitelioma a cellule squamose: Tumore dello strato superiore della pelle che colpisce le cellule
squamose dell epidermide.
Carcinoma differenziato: tumore maligno di natura epiteliale che può differenziare solamente
nelle cellule del tessuto interessato.
Carcinoma non classificabile: tumore maligno di natura epiteliale che può differenziare in
qualsiasi tipo di cellula.
Indagini strumentali e di laboratorio
Endoscopia,TC, ecografia, Risonanza magnetica nucleare;
Emocromo con formula leucocitaria, funzionalità epatica, markers tumorali, ricerca di sangue occulto nelle feci, esame urine.
Terapia chirurgica:

•Gastrectomia (totale o sub totale): resezione dello stomaco.

•Esofago-duodenostomia: giunzione chirurgica tra esofago e
duodeno, realizzata di solito dopo l’ asportazione o il bypass
dello stomaco. GASTRECTOMIA
•Esofago-digiunostomia: si crea un anastomosi fra le prime
anse digiunali e possono essere disposte ad omega oppure ad
Y.
•Esofago-duedeno-digiunostomia : giunzione chirurgica tra
esofago, digiuno e duodeno.
•Esofago-digiunostomia con ansa interposta: si usa un ansa di
intestino tenue o colon.
Occlusioni intestinali
Si intende l’arresto completo della progressione del contenuto intestinale sia solido,
liquido e gassoso nel tubo digerente. Può avvenire per deficit dell’azione propulsiva
neuromuscolare della parete intestinale: Ileo Dinamico.
Oppure può avvenire a causa di un ostacolo anatomico: Ileo Meccanico.

Ileo meccanico
In rapporto con il meccanismo occlusivo
distinguiamo:
•Stenosi (ostacolo dovuto a cause congenite o
acquisite)
•Compressione (tumefazione dall’esterno che
impedisce il transito)
•Angolatura (formazioni di angoli nel percorso
intestinali dovuti a seguito di manovre
chirurgiche intestinali)
•Strangolamento (sofferenza per compressione
dei vasi venosi e arteriosi)
•Ostruzione (impedimento al normale transito
intestinale)
SEGNI E SINTOMI
•Dolore
•Vomito
•Mancata emissioni di feci e o gas
•Febbre
•Shock
•Segni dell’ipovolemia (tachicardia, ipotensione, ecc.)
Indagini radiografiche
•Rx dell’addome con o senza mezzo di contrasto
•Endoscopia
•Ecografia
Indagini di laboratorio
•Emocromo (si evidenzia un aumento dell’ematocrito, dell’emoglobina)
•Iperglicemia
•Alcalosi metabolica
Trattamento
E’ chirurgico e consiste nella rimozione della causa occludente:
•Riduzioni ernie
•Fissazioni di anse intestinali al fine di evitare angoli nella parete intestinali
•Bypass per saltare la zona occlusa.
Ileo dinamico
E’ dovuto ad una paralisi della muscolatura
intestinale con perdita del tono e dei movimenti
peristaltici (ILEO PARALITICO), raramente dovuto
ad uno spasmo del tenue e del colon (ILEO
DINAMICO VARIETA’).
Si manifestano con:
Traumi all’addome
Malattie e traumi del rachide, midollo e SNC
L’abuso di farmici antispastici
Pleuriti infiammatorie
Tumore del rene
Le neoplasie benigne del parenchima renale sono
(adenomi ,fibromi ,miomi)
Le neoplasie maligne del parenchima renale si
distinguono:
•Epiteliali (carcinoma parenchimale 80%)
•Connettivale (sarcoma 6%)
• Misti (tumore di Wilms 14%)

Segni e sintomi
•Dolore in regione lombare
•Tumefazione palpabile al fianco Ds
•Sindrome para-neoplastica (febbre,
ipercalcemia, aumento della fosfatasi
alcalina, della gamma GT)
Indagini strumentali
•Rx addome
•Arteriografia
•Ecografia
•TAC
•Linfografia

Trattamento Nefrectomia
Il trattamento è chirurgico e consiste in:
•Nefrectomia parziale
•Nefrectomia allargata (asportazione in blocco del rene, del surrene, del
tessuto adiposo peri e para renale)
Avvengono per:
•Incisione xifo-pubica
•Incisione toraco-addominale
Tumori del fegato
Nell’ambiente del parenchima epatico possono comparire alterazioni
focali nodulari sia di natura benigna come le cisti, emangiomi che di
natura maligna come gli epatocarcinomi, angiosarcomi o le metastasi
derivate da tumori di altri organi. Per rilavare queste lesioni, che nella
maggior parte dei casi non danno alcun segno di sé nelle fasi iniziale,
hanno grande importanza le metodiche di diagnostica per immagini
(Ecografia).
Hanno grande importanza anche la TAC e RMN per la loro abilità di
produrre scansioni degli organi addominali; ed infine abbiamo l’esame
istologico rilevato su un frammento bioptico ai fini di rilevare il
campione del nodulo (benigno o maligno).
Le Cisti
Sono raccolte di liquido o semiliquido all’interno del parenchima epatico, possono
essere semplici (rotondeggianti, ben definite, ripiene di liquido), o complesse (cisti
parassitarie).
Inoltre ci possono essere anche condizioni congenite come la malattia di Caroli
(consiste in dilatazione delle vie biliari intraepatiche) o come la malattia policistica
epatica (spesso associata ai reni policistici).
Per quanto riguarda il trattamento:
•Nelle cisti semplici non è necessario prendere nessun provvedimento né terapeutico né
di approfondimento diagnostico
•Nelle cisti complessi (cisti parassitarie) il trattamento può essere loco-regionale e non
chirurgico.
Gli Emangiomi
Sono tumori benigni di solito asintomatici e vengono riscontrati con
tecniche di immagine. Non richiedono di essere asportati a meno che non
siano di grosse dimensione che vanno a compromettere le strutture
adiacenti, con conseguenti disturbi. L’emorragia è rara e non c’è rischio
di trasformazione neoplastica.

Adenoma epatocellulare
E’ un tumore benigno che pare essere collegato all’utilizzo dei
contracettivi orali. Può presentarsi in forma di noduli multipli
(abbastanza voluminosi (> 10 cm), al loro interno si possono presentare
emorragie e necrosi con conseguente dolore o collasso
cardiocircolatorio. C’è rischio di trasformazione neoplastica maligna, le
pazienti che fanno uso dei contracettivi orali devono sospendere
l’assunzione.
Carcinoma epatocellulare
E’ un tumore che può insorgere su cirrosi o molto più raramente su fegato sano. I tumori epatici
in fase iniziale sfuggono facilmente alla diagnosi poiché insorgono solitamente su un organo già
malato (epatite cronica o cirrosi di lunga durata) e si riscontravano solo in stadio più avanzato.
L’ecografia è la metodica più efficace da effettuare ogni 6 mesi per coloro che si avvicinano o
che sono già in uno stadio di cirrosi per identificare precocemente l’eventuale comparsa di
noduli; mentre 1-2 anni per coloro nella fase di epatite cronica semplice.
Le possibilità di trattamento sono molteplici e vanno scelte caso per caso dopo un’attenta analisi
della situazione individuale. Per quanto riguarda lesioni singole o multiple, l’intervento
chirurgico rappresenta il trattamento di scelta purché la funzione residua del fegato sia in grado a
sopportare l’asportazione di una parte di organo.

In altri casi si possono effettuare

trattamenti loco-regionali quali:
•Termoablazione (bruciatura del nodulo
tramite calore indotto con il laser)
•Alcolizzazione (iniezione di etanolo nella
lesione)
Altri tumori maligni sono:
•Carcinoma fibrolamellare (si differenzia dal carcinoma epatocellulare per il fatto che
va ad interessare i giovani, cresce lentamente e se trattato chirurgicamente si associa ad
una buona sopravvivenza.
•Epatoblastoma (è un tumore dell’infanzia caratterizzato da livelli molto alti di alfa-
fetoproteina)
•Colangiocarcinoma (è raro, queste lesioni non sono resettabili e nel caso di trapianto
di fegato si redivano per cui questo trattamento è controindicato)
•Angiosarcoma (è formato da spazi vascolari delimitati da cellule endoteliali maligne)
•Emangioendotelioma epitelioide (è una lesione border-line, ovvero ci comporta da
lesione benigna, ma in qualche caso degenera e possono presentarsi metastasi)
•Linfoma primitivo del fegato (lesione rara, si presenta nei pazienti affetti da epatite
HCV. Non ha caratteristiche proprie alle tecniche di immagine, compresa l’ecografia,
viene diagnosticato correttamente solo in occasione dello studio del materiale prelevato
con la biopsia del nodulo)
Neoplasie prostatiche
Si dividono in:
•Adenocarcinoma (95%)
•Carcinoma a cellule transizionali
•Carcinoma a cellule squamose
•Sarcomi
Segni e sintomi
•Pollachiuria diurna e notturna
•Difficoltà al transito delle feci
•Brucione alla minzione
Il primo sospetto diagnostico è dalla
palpazione digitale della prostata per via rettale.
Indagini radiografiche
•Ecografia
•Tac
•Biopsia cellulare con ago sottile (ago di franzen)
•Urografia endovenosa
Trattamento
•Prostatectomia extra-aponeurotica
•Prostato-vesciculectomia (extra-aponeurotica)
•Orchiectomia (per eliminare fonte produttrice di androgeni)
Nelle recidive interventi di:
•Ipofisectomia
•Surrenalectomia
 GRAZIE
PER L’ATTENZIONE