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07 | 01 | 2020 Cliniche Chirurgiche

Prof. Batignani

COLON
(mancano le Slide – che aggiungerò appena il prof decide di darle)
Cenni di anatomia
Colon e retto. Ultima porzione dell’intestino, e vedete quali sono le caratteristiche anatomiche della
suddivisione in colon destro, con appendice, colon trasverso, discendente, sigma e retto.

Anatomia vascolare. Vedete anche quali sono i vasi arteriosi e venosi e ovviamente, che seguono
quest'ultimi, i vasi linfatici. Qui è rappresentata l’ileocecocolica che irrora l’ultima porzione dell’ilo
terminale e il cieco ascendente, con questa che è la colica destra, che raramente è rappresentata
perché di solito è un ramo della precedente. Mentre invece sono sempre presenti i vasi colici medi,
arteria e vena come vedete qui.
Andando a sinistra, questa porzione di colon è la cosiddetta arcata di Riolano che vale la pena
ricordare perché molto spesso è la causa di deficit di irrorazione legati anche all’avanzare dell’età e al
progredire di aterosclerosi, di occlusione dei vasi arteriosi; questo evento è molto incidente a livello
della mesenterica inferiore, un piccolo vaso che origina direttamente dall’aorta e che molto spesso, sia
spontaneamente sia perché si trova all’origine dove si sviluppano più frequentemente gli aneurismi
dell’aorta addominale, ne causano la chiusura anche indiretta per formazione di trombi. È un vaso
particolarmente sensibile, suscettibile alle lesioni ateromatose, quindi ad una sua chiusura su base
aterosclerotica.
Questa porzione di colon, trasverso distale e discendente prossimale, viene ad essere particolarmente
esposto agli insulti ischemici che in genere sono compensati da questa arcata, a livello del mesocolon,
ed esiste un’altra arcata, che non si vede, che è la periviscerale.
La più importante è comunque quella di Riolano, che è una comunicazione tra il ramo sinistro
dell’arteria colica media e il ramo destro della colica sinistra che origina appunto dalla mesenterica
inferiore, dove originano anche i vasi sigmoidei e che finisce nelle emorroidali superiori dividendosi in
ramo destro e sinistro e vedete che va a contribuire all'irrorazione l’ultima porzione dell'intestino
crasso che è il retto alla quale contribuiscono anche le arterie emorroidali medie e le emorroidali
inferiori.
Le arterie medie sono ramo dell’iliaca interna, le inferiori che sono ramo dei vasi femorali perché
arrivano a quel livello anche dall’esterno, extrapelviche. Lo stesso ovviamente vale per le vene che
seguono le arterie.

E vedete come sia diversa anche la struttura del retto rispetto al sigma, aumenta il calibro del viscere
facendo si che risulti molto più difficile una occlusione intestinale da, per esempio, una neoplasia, che a
livello rettale si verifica solo per tumori molto sviluppati. Si spera quindi di arrivare prima alla
diagnosi, rispetto all’occlusione vera e propria.
Il retto, che va dalla valvola sigmoido-rettale, ha queste valve, superiore media e inferiore, che sono
austrature dette valve di Houston.
Come finisce l’intestino? In un apparato sfinterico e la muscolatura del retto si continua con la
muscolatura liscia dello sfintere interno, involontario, mentre la parte della continenza volontaria è
determinata soprattutto dallo sfintere anale esterno che si continua con il muscolo anch'esso
volontario, striato, elevatore dell’ano e a questo livello c’è una suddivisione di questo muscolo tra fossa
pelvi-rettale, sopra l’elevatore dell’ano, e la fossa ischio-rettale, laterale allo sfintere anale che è molto
frequentemente sede di ascessi.

La struttura e la funzione del colon è quella deputata verso un riassorbimento di acqua ed elettroliti
in maniera quasi esclusiva, perché la parte di assorbimento di sostanze alimentari, a scopo
energetico/plastico, è tutta a livello del piccolo intestino.
Qui avviene un riassorbimento che è massiccio, perché il volume del transito intestinale è pari a 10 L:
 le ghiandole salivari secernono circa 700-800 cc da sole, parotide sottomandibolare e
sottolinguale
 la secrezione gastrica è circa 1,5L
 la secrezione bilio-pancreatica è, ancora, 2-3 L
 la secrezione stessa da parte dell'intestino, che aggiunge ciò che manca alla somma.
Questo tenetelo presente perché l’abbiamo detto anche parlando della pancreatite acuta: nel volume di
liquidi da dare al paziente nella fase acuta dello shock ipovolemico iniziale, entrano in gioco anche
questi liquidi qui perché vi è un'ileo paralitico in corso di pancreatite acuta. Quindi tutti gli “ilei”, siano
essi paralitici o meccanici, determinano in sostanza una sottrazione, dal circolo, di liquidi, si va verso
uno shock ipovolemico. Nell'occlusione intestinale è lo stesso, determina un sequestro di 10 L
immediato, e questi litri vengono trasformati nel volume fecale, che è circa 300 g, meglio esprimerli in
3
cm . La mancanza di questo riassorbimento porta ad un sequestro, quindi la tendenza allo shock.

Questo riassorbimento viene fatto in tutte le parti del colon ma a destra, che si presenta di più grande
diametro, le feci saranno liquide, mentre a sinistra, con un diametro ristretto, saranno solide. Questo è
importante perché con feci solide e diametro ristretto, per cancri che insorgono a quel livello, o stenosi
di altra natura come quelle diverticolari o infiammatorie, è più facile che il restringimento arrivi
all’occlusione; infatti i sintomi dei cancri del colon destro quasi mai sono rappresentati dall'occlusione,
questo si verifica solo quando questi interessano la valvola ileocecale e allora qui la possono strozzare
perché già ristretta; e infatti a questo livello si può avere un tipo particolare di ileo, detto ileo biliare il
grande calcolo uscito dalla fistola colecisto-duodenale, in genere, va a localizzarsi a livello ileocecale
determinando un'ostruzione, perché è una zona più ristretta.
Il sintomo principale del cancro del colon destro è più ematochezia, cioè sangue nelle feci, che a questo
livello determinerà una colorazione particolare, il rosso mattone, perché è il mischiarsi del sangue
rosso vivo con le feci verde/marrone che porta a questo colore particolare.
Ritornando alla fisiologia, a livello del colon destro si avrà un forte riassorbimento poi sviluppato
anche dalle altre regioni che hanno caratteristici movimenti: la maggioranza dei movimenti del colon
sono movimenti di rimescolamento, di segmentazione, la cosiddetta attività segmentante, che si
differenzia dai movimenti di massa, che non è altro che una peristalsi importante che fa avanzare
anche le feci formate e semiformate, più caratteristica della parte sinistra del colon. Questa attività
segmentate è però presente anche a questo livello per favorire il riassorbimento di acqua.
Allo stesso tempo questa attività segmentante produce delle camere di pressione, ovvero
contrazioni simultanee di due parti diverse vicine, dello stesso segmento colico, dove vige la legge di
Laplace, importante ai fini della formazione dei diverticoli.
Legge di Laplace: la Pressione è direttamente proporzionale alla tensione superficiale e

inversamente proporzionale al raggio. P =
r
Se vogliamo evitare che un diverticolo si rompa dobbiamo dare molte scorie, per aumentare il raggio.
Ovviamente questo non vale nel periodo di acuzie, dove invece si fa l’opposto a scopo riparatorio in
vista dell’operazione, e le molte feci complicano la faccenda. Si preferisce quindi inizialmente mettere
a riposo l'intestino con una dieta povera di scorie, subito dopo, però , quando il paziente inizia ad
alimentarsi, vanno date molte scorie, per ridurre questo rischio di perforazione.

Per quanto riguarda il peritoneo, ovvero il mesocolon, è presente anche dove non sembra esserci
perché accollato alla parete posteriore come il mesocolon discendente/ascendente. Il sigmoideo è
abbastanza libero si vede bene, come per il colon trasverso.
I vasi, arteriosi, venosi e linfatici passano nel mesocolon e passano anche attraverso la muscolare del
colon, attraverso questi forellini da cui passano anche altri vasi in connessione con le appendici
epiploiche, dove si possono estroflettere i diverticoli di mucosa che passano attraverso loci di minore
resistenza.
È importante anche l’innervazione involontaria a livello pelvico, in particolare questo plesso nervoso
sia para- che ortosimpatico, che va a formare nervi importanti come glierigentes, nervi in stretta
connessione con prostata e vescichette seminali, al di sotto della vescica, da dove escono.
Quindi la lesione degli erigentes è tipica dell’asportazione del retto o della prostata o ancora delle
vescichette. I nervi passano sotto l’osso pubico.

La struttura della parete è quella tipica dell’intestino: mucosa, muscularis mucosae, sottomucosa,
muscolare e sierosa dove è presente ad eccezione del retto.

PATOLOGIE DEL COLON – RETTO

INFEZIONI
Colite amebica
È una infezione piuttosto rara perché avviene per contagio nei paesi caldi, essendo esotica, e questa
entameba ha la caratteristica di essere istolitica (Entamoeba Histolytica), cioè rende liquidi i tessuti,
liquefarli. Tanto è vero che avendo una localizzazione primitiva al colon e una secondaria al fegato
quest’ultima si chiama ascesso amebico, anche se di ascesso non ha nulla, l’ascesso infatti ha una sua
parete formata dalla reazione individuale contro l’infezione, contro l'agente infettivo e i macrofagi che
tendono a delimitare l'infezione. Viceversa questa, avendo queste caratteristiche istolitiche, lisa, quindi
non è presente una parete vera o falsa che sia, ma è libera.
La via di trasmissione è soprattutto quella oro-fecale ma si possono avere anche contaminazioni
attraverso rapporti sessuali o tramite acqua o cibi contaminati, soprattutto insalata e alimenti non
cotti, che è lo stesso problema dei circuiti orofecali delle salmonela (tifo paratifo).
Sintomi. Si caratterizza per avere dolore addominale e diarrea sanguinolenta perché questa mucosa
viene lisa, con tenesmo perché c’è questa diarrea, e molto importante è la febbre per perdita della
mucosa.
Complicanze. Sono rappresentate dal megacolon tossico, che non è tanto una dilatazione, ma piuttosto
trasposizione batterica in circolo per perdita dell'integrità della mucosa; questo è ciò che avviene
anche in corso di RCU, dove c'è una necrosi / lisi, e quindi assenza, del rivestimento mucoso a livello
colico, che permette l'entrata in circolo di questi batteri (il riassorbimento) provocando appunto il
megacolon tossico. Quindi la complicanza frequente della RCU non è tanto la dilatazione ma il
megacolon tossico. Sicuramente anche la dilatazione, che è un effetto secondario da paralisi della
muscolatura, è importante perché a volte si può rompere e, per la legge di Laplace, si romperà a
destra, sul cieco, dove la tensione superficiale aumenta talmente tanto che c'è una diastasi della
muscolare e la rottura della parete.
In casi particolari di grave colite, come questo va monitorizzato il diametro del viscere attraverso RX
seriate successive giornaliere; allorché si rilevi un diametro superiore a 6-8 cm, o comunque >6 cm,
allora c’è indicazione chirurgica; ma l'indicazione chirurgica non è tanto dovuta a questa dilatazione
con aumento di diametro ed eventuale rottura, ma proprio alla tossicità , alla tossiemia dovuta al
passaggio in circolo dei patogeni, perché come per la pancreatite acuta ogni grammo fecale contiene
1012 batteri, e in presenza di un ileo, che determina l'arresto di progressione del transito, c’è
un'ulteriore proliferazione batterica, perché il transito, come nelle infezioni delle vie urinarie e biliari,
lava il condotto da cui passa (quindi materiale fecale, urina e bile) e mitiga tale proliferazione. Se c’è
una stasi a tutti i livelli la proliferazione aumenta.
Tornando a noi, con il megacolon si verifica l'ostruzione, a volte aggravata dalla formazione di un
ameboma, che è un massa di tessuto infiammatorio, il quale può quindi contribuire alla chiusura del
lume.
Diagnosi. La diagnosi si fa con l’esame clinico e delle feci, e con il test di immunoagglutinazione
indiretta, cioè la presenza di queste emoagglutinine determinata sul sangue.
Terapia. La terapia consiste nel metronidazolo, soprattutto, e talvolta è necessaia la rimozione del
colon; per la parte epatica si può rendere necessario il drenaggio del cosiddetto “ascesso” e anche in
questo caso la diagnosi di sospetto di ascesso amebico si fa sia sull’aspetto dell’aspirato, che è
sanguinolento, quindi diverso dal pus per la diagnosi differenziale, o del liquido citrino o “acqua di
roccia” proveniente dall’altra lesione che provoca problemi di dd ovvero l’echinococco.

Colite pseudomembranosa
importante, al giorno d’oggi.
È una complicanza, di solito iatrogena, dell’uso di antibiotici che provocano un’alterazione della flora
normale , che permette una crescita e una selezione del C difficile (o difficilis) che è dovuta alla
mancanza di altri microrganismi che crescono di solito insieme a questo clostridio. Una volta che
rimuovete con gli antibiotici i batteri cosiddetti “buoni” otterrete la selezione del cosiddetto “cattivo”..
più in generale clostridi, e nello specifico il difficilis.
Sintomi. Provoca un'infezione della mucosa determinando una diarrea anche in questo caso muco-
sanguinolenta, ma meno sanguinolenta della precedente, con queste pseudomembrane, che sono
pezzetti di mucosa.
Questo batterio ha inoltre un’attività citopatica attraverso una tossina che provoca un'enteropatia.
Diagnosi. Si sviluppa di solito 6 settimane dopo l'uso di antibiotici, in particolare clindamicina,
ampicillina e cefalosporine; quindi una storia positiva di infezione trattata con questi antibiotici
permette la diagnosi insieme a questo test particolare e alla colonscopia dove si vedono le
pseudomembrane, che sono visibili anche a occhio nudo sulle feci acquose di questi pazienti con
pezzettini verdastri che sono pseudomembrane.
Terapia. La terapia consiste nell'interruzione della somministrazione di antibiotica e darne altri che
hanno azione sul C. difficile quali il metronidazolo e la vancomicina, la quale nelle infezioni più gravi
deve essere somministrata anche per via e.v.; qui, in questa particolare infezione, se non è molto grave,
va somministrata per o.s. per avere un'azione locale diretta concentrata a livello colico.
È importante anche la somministrazione di colestiramina, resina artificiale, che si usa anche
normalmente per ridurre la diarrea, qui ha l’azione di legare la tossina che provoca questa enteropatia
tossica. Anche in questo caso, per il meccanismo che abbiamo già detto, possiamo avere un megacolon
tossico e può essere indicata, se la sepsi è importante, la colectomia totale con ileostomia.
La terapia della colite da clostridium prende in considerazione anche un’altra possibilità , ovvero il
trapianto di feci.
Digressione sugli errori di nomenclatura.
È errato dire trapianto, (come pancreasectomia quando è corretto pancreatectomia), perché il trapianto dovrebbe prevedere
una ricostruzione vascolare, come il trapianto di fegato, polmone, cuore, rene, intestino, pancreas, mentre quello che ha preso
più piede come procedura è il trapianto di cornea che è in realtà un innesto, come lo è l’innesto osseo, anche allogenico
(all’interno della stessa specie), ma senza ricostruzione vascolare, come anche il trapianto di midollo che non è anche questo
etimologicamente corretto.

Quindi concludendo, questo “trapianto” fecale ristabilisce ovviamente un equilibrio, perlomeno in


percentuale, di batteri normalmente presenti nell’intestino crasso che impediscono la progressione del
clostridium che regredisceaanche perché non trova la controparte di batteri normalmente presenti
nelle feci. Quindi lo scopo sarebbe quello, e c’è un certo successo anche se non è una terapia efficace
nel 100% dei casi.

Salmonellosi
Sintomi. Le salmonelle, quale la tifi soprattutto, ma anche quelle paratifi, possono produrre in
sostanza diarrea sanguinamento fino alla perforazione, anche del tifo che interessa tutto l’intestino con
formazione di ulcere importanti che possono appunto portare a perforazione.
Terapia. La terapia consiste nella somministrazione di antibiotici, trasfusione o asportazione più
diretta alla sede della perforazione, in quanto la salmonellosi e il tifo in generale è più controllabile
rispetto alle altre due.

VOLVOLO

Altra patologia sempre benigna a carico del colon. Quello più frequente à a livello del sigma che ha un
meso libero, non è attaccato alla parete posteriore addominale e più facilmente può dar luogo a questi
twisting, a queste rotazioni che hanno come caratteristica di comprimere anche il peduncolo vascolare
portando cosi facilmente il viscere verso un’ischemia vera e propria, quindi lesioni necrotiche su base
ischemica. Se questi vengono svolvolati precocemente e l’irrorazione e il deflusso riprendono allora è
possibile conservare l’ansa, viceversa se questo non avviene el’ischemia è ormai da troppo tempo
presente, questo richiede la resezione dell’ansa interessata.
Quindi il 90% è a carico del sigma, volvolo sigmoideo, ed è dovuto a questo sigma ridondante, libero e
mobile con una base ristretta del mesocolon. Esistono anche il volvolo ileo-cecale e il volvolo del
trasverso.
Sintomi. Inizialmente sarà presente un dolore di tipo colico nel tentativo dell'intestino di vincere
questo ostruzione, una distensione, può essere presente anche, dovuto all’occlusione anche una
disidratazione. Se questo va avanti si va verso lo strangolamento dei vasi che porta alla gangrena e alla
perforazione con peritonite da necrosi della parete intestinale.
Questo sigma lungo può torcersi su se stesso e portare a questo aspetto radiologico; l'altra sede è
quella ileo-cecale, altra sede dove l'intestino crasso può volvolarsi, a differenza di questo tipico
sigmoideo con la tipica ansa ad omega ad essere interessata.
Terapia. Talvolta è necessario l’intervento chirurgico perché recentemente si è scoperto che è
possibile svolvolare questo tratto con l’uso di una colonscopia, gli endoscopisti bravi sono in grado di
entrare dentro al volvolo e farlo srotolare, quindi senza necessità di intervento esplorativo
laparotomico o laparoscopico che può ovviamente risolvere la cosa. Questo ovviamente vale se non c’è
peritonite, cioè lo stadio di necrosi, in tal caso infatti è indicato un intervento chirurgico vero e proprio
sia laparoscopico o più spesso open per l'urgenza del caso e alla dilatazione delle anse che spesso
rendono molto difficile l’uso della laparoscopia.

Nell’altro tipo di volvolo ileo-cecale, la riduzione endoscopica è impossibile per la normalizzazione, e


di solito c’è sempre un intervento esplorativo in urgenza.
Questo può richiedere la resezione con più o meno restaurazione della continuità intestinale oppure
con effettuazione di una ileo/colon- stomia; questo, come detto prima, dipende se c’è una ripresa di
vitalità del tessuto, quindi assenza di gangrena, e, nel caso questa sia presente, dobbiamo fare una
resezione. Se il viscere riprendere la colorazione si può fare una cecopessi, ovvero suturare il cieco
alla parete posteriore in modo da fermarlo e ridurre la recidiva, che può essere fino al 15% se si
effettua la detorsione senza fermarla.

Il terzo tipo di volvolo, che è il volvolo del trasverso, raro, anche perché a questo livello c’è il legamento
gastrocolico, che non è altro che il grande epiploon, che impedisce la mobilità anomala di questa parte
di intestino,

PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE

Un’altra situazione importante è la cosiddetta pseudo ostruzione intestinale o sindrome di Ogilvie, un


disordine funzionale nel quale il colon diventa dilatato in assenza di una qualsiasi causa ostruttivo e
questo può risultare da varie cause come:
- farmaci quali oppiacei,
- l’età avanzata
- l’ipotiroidismo
- addirittura l’ospedalizzazione
- ipoperfusione sia essa per cause circolatorie che di scambi gassosi
che portano a disfunzione del sistema nervoso enterico, che porta verso un ileo adinamico.
Questa disfunzione autonomica molto spesso è in grado di recuperare.
Terapia. Il trattamento è nella maggior parte dei casi conservativo con la somministrazione di
prostigmina e neostigmina che facilitano l’azione parasimpatico-mimetica facilitando la peristalsi, però
talvolta può essere indicata la decompressione selettiva del colon attraverso una colonscopia dove si
lascia una grossa sonda che decomprima il più possibile il viscere e questo può favorire piano piano la
restitutio ad integrum.
Se la colonscopia e la decompressione del viscere non sono sufficienti bisogna considerare anche la
possibilità che il viscere si perfori o comunque quando questo quadro si ripresenta dobbiamo trattarlo
in qualche modo (?).

DIVERTICOLOSI

Complicanza infettiva (?) benigna per eccellenza, ovvero la malattia diverticolare, che può evolvere
in diverticolite vera e propria.
Esistono dei diverticoli veri e falsi, quelli del colon sigmoideo sono falsi; sono dovuti a queste diete
occidentali che spesso mancano, sono proprio deficitarie, di qualsiasi residuo intestinale, il quale non
manca nella dieta in altri paesi a moderato sviluppo come quelli africani, dove mangiano molte fibre e
non conoscono né diverticolite né il Crohn né il cancro.

Il fatto che risalta agli occhi è questo: le popolazioni Bantu africane non conoscono queste patologie
del colon, le quali sono quindi evidentemente sono in relazione all’alimentazione e al microbioma.
Ultimamente si da molto importanza al microbioma, anch’esso conseguenza dell’alimentazione.

Tornando alla formazione di diverticoli, prima dei 30 anni non è comune, in contrapposizione alla
fascia over 75 anni che è invece molto colpita. Le femmine sembrerebbero maggiormente affette,
L’eziologia è sconosciuta ma sappiamo che si formano queste camere ad alta pressione per l'attività
segmentante del colon, dovuta a mancanza di residuo focale che provoca un restringimento del lume
ed entra in gioco anche una alterata consistenza della parete intestinale, un po' come le ernie che sono
ovviamente più frequenti dall’età adulta in poi (a meno che non siano congenite).

Dove si formano questi diverticoli? Dove entrano questi vasi che vanno verso le appendici epiploche,
che sono molto vicini ad esse, e colpiscono maggiormente il colon sigmoideo ma anche il discendente o
possono essere presenti nel colon intero. Generalmente, però , si complicano maggiormente nel colon
sigmoideo dove il restringimento del lume aumenta la tensione superficiale e quindi maggiori saranno
le complicanze.

Non credete alla teoria del coprolita, anche a livello dell'appendice. Quello che rompe i diverticoli è un
aumento della tensione superficiale che li fa fissurare, provoca degli ascessi fino alla perforazione vera
e propria.
Sintomi. Sono in maggioranza asintomatici, in quelli sintomatici possiamo avere dolore nell’ipocondrio
sinistro che fa si che venga anche chiamata (quella della diverticolite) un quadro di “appendicite acuta
sinistra”. Di solito c’è un cambiamento nelle abitudini defecatorie, sono pazienti che hanno più abitudini
tipo colon irritabile, alternanza di periodi di diarrea a periodi di stitichezza, quest'ultimi sono quelli
che favoriscono di più lo sviluppo dei diverticoli. Ci può essere una resistenza o un dolore al
rilasciamento della parete addominale e ovviamente la febbre e la leucocitosi.
Diagnosi. La diagnosi con clisma con gastrografin è una diagnostica completamente sostituita dalla TC,
che fa vedere le strutture sia dentro che fuori.
Terapia. La terapia consiste, a lungo termine, nell’aumentare le fibre nell’alimentazione.

I pazienti sintomatici sono più spesso quelli con malattia complicata per diverticolite o, più
appropriatamente, peridiverticolite cioè infezione del tessuto intorno al diverticolo, che si può
perforare, fistolizzare, ascessualizzare o stenotizzare, e portare alla sintomatologia conseguente.
Vi è un problema a carattere storico sulla gestione della terapia; siamo passati dall’operare tutti alla
prima diverticolite, quindi: resistenza alla palpazione, febbre settica, bianchi, alti → intervento. Poi si è
capito che alcune volte con la terapia medica si riusciva a risolvere il problema e la recidiva non era
così frequente; per cui si diceva di aspettare il 3° episodio per trattare chirurgicamente, questo
escludendo i casi di perforazione con peritonite franca, instabilità del quadro emodinamico che ancora
oggi consiglia il trattamento chirurgico d'urgenza.
Oggi non si sa più quanti episodi aspettare, in genere si aspetta l’evento più significativo con
peritonite. Meglio ancora sarebbe evitare di operare in fase acuta in quanto è difficile effettuare una
ricostruzione della continuità intestinale, sarebbe quindi meglio intervenire in una fase di quiescenza
dove è più facile ricostruire la continuità intestinale con un'anastomosi. Quindi c’è questa
problematica sulle tempistiche del trattamento che porta poi anche a complicanze più croniche di
quelle che si vedevano una volta, più stenosi, più fistole, più ascessi;

Complicanze.
Fistola
Ci può essere anche aumento di frequenza e urgenza all’urinare, vescica infiammata, dovuta ai
rapporti di vicinanza tra sigma e vescica. In taluni casi questo porta ad una complicazione tipica dalla
diverticolite, la fistola, tipica anche del Crohn. Allora si va verso peridiverticolite, con questa flogosi
che cerca di tappare questa lacerazione, soluzione di continuo che avviene sul diverticolo.
La formazione della fistola dovuta a questa perforazione diverticolare può interessare non solo la
vescica, ma anche la vagina, il piccolo intestino fino alla cute. Di solito questa fistola entero-cutanea si
verifica a livello del triangolo di scarpa, zona inquinale, dove si può far strada (anche attraverso il m.
ileopsoas come avviene nel Crohn).
Sintomi. Quindi pneumaturia con fecaluria e infezioni urinarie ricorrenti (bruciore e febbre che può
essere di tipo settico tipica delle infezioni delle vie urinarie e delle vie biliari).
Deve essere effettuata una cistoscopia, un esame della vagina, un'esplorazione rettale perché può
fistolizzare anche verso il basso.
Si può considerare anche l’iniezione di blu di metilene in colonscopia.
Terapia. È importante mettere a riposo l’intestino con terapia enterale totale o elemental diet,
posizionamento di un foley in vescica, somministrazione di antibiotici e sigmoidectomia, soprattutto,
perché questa permette anche di evitare l’asportazione completa della fistola, basta infatti togliere il
punto di origine secondario, come quello in vescica, e di solito guarisce da solo anche lasciando
solamente il catetere vescicale.
Stenosi
Queste stenosi sono in genere “lunghe”, si differenziano dal cancro, nel quale la stenosi è detta “breve”,
“corta”, “a torzolo di mela”. Quelle più lunghe sono in genere espressione di malattie infiammatorie,
complicanze della diverticolite o alla localizzazione sigmoidea del Crohn ed è molto più difficile
distinguerla da esiti di diverticolite, i sintomi possono essere molto simili e trarre in inganno.
Terapia. La terapia consiste in: niente per o.s., dieta liquida nella fase acuta, antibiotici a largo spettro,
meperidina come analgesico e se il quadro migliora si può eseguire un'endoscopia per escludere la
presenza di un carcinoma, perché la stenosi è molto frequente e talvolta difficile da diagnosticare in
maniera differenziale rispetto ad un cancro.
È una stenosi infiammatoria, che può portare ad occlusione intestinale, ad un ileo meccanico, dovuta
alle riparazioni e gli episodi che recidivano uno dopo l’altro, e che portano ad aumentare la
componente fibrotica e quindi alla stenosi, È , però , una stenosi che può essere difficilmente completa,
può migliorare con la somministrazione di farmaci anti-infiammatori come il cortisone, in genere
migliora fino a consentire uno sblocco temporaneo ma che non porterà ovviamente ad una regressione
completa. In questo caso cioè non c’è un’evoluzione progressiva e ingravescente come per i cancri che
non recedono; in questo caso riducendo la componente infiammatoria si può ottenere un minimo
passaggio di feci che ci può consentire anche di “tirare avanti” fino all’intervento chirurgico nel tempo,
altrimenti si deve comunque andare verso l’intervento chirurgico (?).

Ascesso
Terapia. Generalmente possono, se ben tamponati e limitati, essere drenati e risolversi,
programmando una chirurgia risolutiva più avanti, dove si può presumibilmente riconnettere il colon.
Vedi dopo – classificazione di Hinchey e terapia della perforazione.
Perforazione
La sintomatologia della diverticolite perforata è simile all’appendicite dalla parte opposta, in
presenza di flemmone che da la sensazione di una massa palpabile, che da resistenza,
pneumoperitoneo da perforazione.
La classificazione più usata per la perforazione diverticolare è quella di Hinchey che divide in:
Stadio I: ascesso confinato nel mesocolon
Stadio II: ascesso pelvico
Stadio III: peritonite generalizzata
Stadio IV peritonite fecaloide con contaminazione maggiore
Terapia. Nel I e II stadio, se si ha miglioramento seguendo una terapia conservativa, identica a quella
vista per la stenosi, si può considerare di eseguire una chirurgia in elezione dopo 1 mese, se non c’è
miglioramento bisogna trattare le complicanze, soprattutto se è presente un ascesso o se c’è una
diffusione dell’infezione.
Negli stadi più avanzati, III e IV, bisogna invece considerare più precocemente una terapia chirurgica
esplorativa con asportazione del sigma, e solo raramente è possibile costruire un’anastomosi,
eventualmente nello stadio III. L'intervento di gran lunga più usato è l’intervento di Hartmann che
prevede la resezione del viscere, la colonstomia sul discendente e l'affondamento del retto distale.
Emorragia
L’altra complicanza di una certa importanza è l’emorragia, e anche questa è dovuta all’erosione della
mucosa fino ad arrivare ad interessare le arteriole peridiverticolari, e quindi provocare il
sanguinamento. Durante l’episodio di emorragia acuta è necessario rianimare il paziente ma è
importante localizzare il sito del sanguinamento che può essere fatto sia con l’endoscopio sia,
perché il sanguinamento è cessato e non risulta visibile, emazie marcate o addirittura una arteriografia
selettiva per cercare di localizzare il segmento interessato.
Alcun volte infatti i diverticoli non sono limitati al sigma, ma più diffusamente in tutto il colon, nel
colon destro sono in genere più proni a questa complicanza,.
Terapia. La terapia è arrestare il sanguinamento anche attraverso un'infusione di vasopressina o
effettuare un'embolizzazione che però risulta rischiosa perché, se i vasi embolizzati sono di più grosso
calibro, la complicanza che si può generare è anche peggio, si può infatti necrotizzare la parete
intestinale, deve essere fatta con molta accuratezza e con discussione di vantaggi e svantaggi.
La terapia chirurgica va dalla resezione segmentaria ad una colectomia subtotale, nel caso non si riesca
a controllare in maniera efficace il sanguinamento, questo ovviamente previa colonscopia per cercare
di localizzarla.

EMORRAGIE DIGESTIVE

I sanguinamenti distali al legamento di Treitz sono dovuti a:


- malattia diverticolare
- angiodisplasia
- MICI
- coliti ischemiche
- tumori
- terapia anticoagulante
Talvolta i sanguinamenti gastro-duodenali massivi si possono presentare con enterorragia perché il
transito risulta accelerato e non si verifica la trasformazione dell'Hb nella sua forma ossidata che da
luogo alla melena.

Angiodisplasia
Un' altra causa delle cause di emorragia dall'intestino non è solo la diverticolite ma è l’angiodisplasia,
che sono ectasie vascolari, dovute a fistole artero-venose che si possono sviluppare nella parete
dell'intestino, sono lesioni acquisite, di solito a carico del colon prossimale e ceco e anche qui per la
legge di Laplace è la T ad essere chiamata in causa nel determinismo di queste lesioni.
È rara in età giovane, molto più comune nella vecchiaia e l’eziologia è abbastanza incerta ma
sembrerebbero questi episodi cronici di ostruzione, che fanno sviluppare queste lesioni vascolari in
seguito alla contrazioni muscolari ripetute.
Queste angiodisplasie pongono un problema peggiore rispetto ai diverticoli per la localizzazione del
sito di sanguinamento, quindi bisogna capire da dove sanguina il paziente, se perde sangue dall’ano,
con le feci. In genere si posiziona un sondino nasogastrico e si esegue una colonscopia fino ad usare lo
scan con globuli rossi marcati o l’angiografia.
Terapia.
 Se non si identifica nessun sito si può rendere necessaria anche una colectomia in urgenza.
 Se il sanguinamento si interrompe si può eseguire una colonscopia più tranquillamente.
 Se si identifica il sanguinamento, e somministrando la vasopressina il sanguinamento si ferma,
posso eseguire una colonscopia
 Se somministrando la vasopressina il sanguinamento continua ma si è comunque identificato il
sito si può effettuare una resezione segmentaria del colon.
Non è raro il caso di trovare queste lesioni angiodisplastiche anche nell’ileo che talvolta nonostante la
colectomia totale questi pazienti continuano a sanguinare per queste lesioni angiodisplastiche
nell’ileo.
Colite ischemica
L’abbiamo accennata e descritta come insufficienza dell’arcata di Riolano quindi questo comporta una
localizzazione che per la maggior parte dei casi è a carico del trasverso distale e discendente
prossimale.
Sintomi. La sintomatologia sarà caratterizzata anche questa da dolore, sanguinamento, rischio di
perforazione, ma i particolare, essendo la mucosa l’ultima ad essere irrorata, necrosi della mucosa, è
difficile che sia completa a tutto spessore.
La più frequente forma di colite ischemica passa per episodi di dolore recidivanti con enterorragia
recidivante che evolvono verso la guarigione per stenosi, è un tratti abbastanza limitato all’angolo
colico.

Digressione sull'infarto intestinale. Se la necrosi è estesa si parla di infarto intestinale esteso, che è
un'altra problematica ancora, dovuta alla chiusura della mesenterica superiore di solito per lesioni
ateromasiche. In questo caso la necrosi va dal Treitz fino al colon discendente dove, se la mesenterica
inferiore è pervia, l'intestino torna a colorito normale.
L’altra possibilità è che avvenga un infarto ischemico ma su base embolica. La differenza è che
l'ischemia ateromasica, da trombosi progressiva, è difficile da trattare perché quando si chiude la
placca, raramente si riesce a riaprirla chirurgicamente, cosa che è invece possibile fare in presenza di
emboli. Generalmente questi si formano in corso di fibrillazioni cardiache con trombosi atriali che
possono spruzzare questi emboli, e in questi casi sono emboli che si fermano più distalmente, l’origine
del vaso in genere è buona (non ci sono placche) e allora si riesce a effettuare una
tromboembolectomia, restituendo un certo flusso, magari associata anche a resezione intestinale.

Questa colite ischemica è invece associata in genere a trombosi e deficit funzionale dell’arcata che
mette in comunicazione la mesenterica superiore al territorio di quella inferiore; il territorio di necrosi
è più limitato e questo fa si che i sintomi principali siano legati al dolore e all’enterorragia che possono
poi esitare, se non in perforazione (non è una % alta di frequenza), in stenosi del viscere, ovvero
risoluzione per seconda intenzione con tessuto di granulazione.