Sbobs Chir.d'Urgenza A.Bulgari 2020-21

Chirurgia d’Urgenza | Alessandro Bulgari
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1° Lezione Emergenze Chirurgiche - Prof. Basile

“TRAUMI”
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Argomenti/Programma: traumi, specie addominali, poi avremo occlusione intestinale, emorragie digestive,
peritoniti, appendicite acuta, colecistite acuta, diverticolite acuta, pancreatite, ischemia/infarto intestinale.
[NON DESTINABILI A COMMERCIO]
Traumi: nei paesi evoluti il trauma rappresenta la piu’ frequenta causa di morte al di sotto dei 40 anni.
Sopra i 40 anni invece abbiamo alterazioni cardiovascolari, neoplasie e poi traumi.
Cause + frequenti: incidenti stradali: automobilistici, può coinvolgere sia il conducente sia i passeggeri
(dunque + coinvolti eventuali); motociclistici: poi abbiamo incidenti con biciclette, ultimamente si usano di
piu’, i ciclisti sono spesso giovani e spesso adulti
Incidenti che riguardano i cosìddetti mezzi pesanti: camion, autobus, e pullman
Incidenti pedonali: coinvolgono + frequentemente gli anziani e i bambini, gli anziani per deficit di
visivi(cataratta)/acustici, riflessi e rapidità, i bambini per incoscienza.
Infortuni sul lavoro
Incidenti sportivi: gare di formula 1, motociclistiche, arti marziali, gare di scii, rugby
Incidenti domestici: riguardano anch’essi prevalentemente anziani e bambini
Aggressioni, specie in città/paesi con alto indice di criminalità, brasile, stati uniti, napoli.
Incidenti da tentato suicidio.
Andamento trimodale della mortalità per trauma
Primo picco: morte entro 30 min (necessiterebbero intervento chirurgico urgente, spesso non accessibile
nell’immediato)
Secondo picco: morte entro 4h (in quanto misconosciute talora spesso gravi lezioni, classico esempio:
lesioni milza con sanguinamenti interni cospiscui)
Terzo picco: morte dopo alcuni giorni o settimane, pazienti che vanno quasi sempre in terapia intensiva,
intubati, e magari non muoiono per la lesione in sé, ma per alcune complicanze, quali infettive, specie
broncopolmonari, o secondarie a peritoniti, rischio setticemia ecc, rischio infezioni nosocomiali, ecc…
Mofs= caratterizzano le condizioni del terzo picco.
TRAUMI DELL’ADDOME
Si presentano nel 40% dei politraumatizzati = ( almeno 2 sedi danneggiate)

Dobbiamo considerare che spesso si associano anche ad altre lesioni, quali:
cranio-encefaliche
vertebro-midollari
toraciche
muscolo-scheletriche
Visitare il paziente in toto per ricercare altre lesioni associate, importantissimo.

TRAUMI CHIUSI
diretti: per
PERCUSSIONE (quando l’oggetto lesivo colpisce una parte del corpo per poco tempo) o per
PRESSIONE (contatto di maggior durata, tipica lesione = da schiacciamento) Pag | 3
indiretti: lesioni da CONTRACCOLPO (classica per accelerazione e soprattutto per decelerazione, se il

conducente non indossa la cintura di sicurezza e l’auto non ha l’air bag → ancora + grave) ci sono anche le
lesioni da cintura di sicurezza, lesioni da airbag.
Anche cadute dall’alto possono causare lesioni da contraccolpo a livello addominale, della colonna
vertebrale, cranico, tipiche le lesioni da strappamento del mesentere o dell’ilo vascolare di organi
addominali.
Traumi Superficiali: coinvolgono la parete addominale (cute,sottocute,fascia e muscoli)

Di solito sono
CONTUSIONI LIEVI: ecchimosi, ematomi
CONTUSIONI MODERATE/GRAVI: lesioni muscolari con lacerazioni della fascia, rottura dell’arteria
epigastrica, + gravi per soggetti che fanno uso di anti-coagulanti.
Importante il ruolo del radiologo interventista per l’embolizzazione dei vasi sanguinanti, talora.
Traumi profondi: traumi degli organi endoperitoneali, visceri sia parenchimatosi sia cavi
Lesioni VISCERALI:
-di Organi parenchimatosi: fegato, milza e reni, difficile interessi entrambi i reni però, piu’ spesso se da
schiacciamento, altro organo parenchimatoso: il pancreas, che si trova in sede retroperitoneale, piu’ rare
perché il pancreas è protetto anteriormente dalla matassa intestinale, posteriormente dalla colonna e dai
muscoli para/vertebrali.
Classificazione lesioni organi parenchimatosi [vedi classificazione AAST, radio]:

Ematoma sottocapsulare = raccolta tra capsula e parenchima, variabile tra pochi mL a mezzolitro talora,
importante dire che improvvisamente, a seguito di forti colpi di tosse o starnuti o sforzi muscolari
importanti → la capsula può rompersi e dare nuovi episodi emorraggici, si parla di rottura infatti in 2 tempi,
un secondo trauma anche lieve può far ripartire il sanguinamento
Ematoma intraparenchimale: misurabile in cm o % di organo occupato dall’ematoma, importantissimo
valutare IMAGING e condizioni EMODINAMICHE del soggetto, per capire se portare o meno in sala operat.
lacerazioni capsulari = lesione ad andamento lineare della capsula
lacerazioni parenchimali: interessamento del parenchima espresso in cm in genere
Rottura parziali: polo sup di rene ad esempio, o del fegato di un lobo piùttosto di un altro, o di un
segmento piùttosto di un altro
ed infine le 2 lesioni + pericolose, specie se il soccorso non è tempestivo

Lesione del peduncolo vascolare: per la milza: o solo dell’arteria splenica o vena splenica o entrambe, idem
per il rene e i vasi renali, idem per fegato (a.epatica/v.porta/entrambe)
Rottura Pluriframmentaria: lesioni che provocano una grande perdita di sangue in poco tempo, abbastanza
breve, difficilmente si riesce a salvare la vita del paziente.
Mostra vari tipi di lesioni del rene. Rispecchiano la classificazione AAST, dice che se vi è coinvolgimento
renale con le vie urinarie → possiamo avere ematuria che fa risaltare all’attenzione la condizione.
Si cateterizzano in genere questi pz emergentistici anche x valutare la funz renale/la diuresi rispecchia
inoltre la volemia e analizzare se micro/macro-ematuria
Colica renale in emergenze → causata non da calcoli ma dai coaguli ematici che possono ocludere le vie
urinarie.
-di Organi Cavi: stomaco, duodeno, digiuno,ileo, colon dx,trasverso,sx,retto, colecisti, vescica (in genere
quando piena o quasi piena, perché occupa + spazio, giunge quasi a lvl della linea ombelicale, spesso → Pag | 4
lesioni da scoppio della vescica)
Che lesioni abbiamo?

Contusioni: raccolte di piccole porz sangue nel contesto della parete, in genere non danno problemi,
senonchè l’accumulo di sangue ad es nel lume intestinale → può provocare occlusione intestinale, seppur
ne rappresenta una causa rara, l’ematoma appunto tra sottomucosa e muscolare di un’ansa intestinale.
Rotture parziali: interessano solo alcuni strati della parete → mucosa e sottomucosa, oppure
muscolare/sierosa in genere
Rotture totali: mucosa/sottomucosa/muscolare/sierosa, incomplete o complete (ansa intestinale

completamente separata in 2 monconi). E’ una causa di peritonite, prima ciroscritta → poi diffusa → fare
lavaggio cavità peritoneale, posiz drenaggi.
In questi casi 2 opzioni terapeutiche (se completa) →
1) sutura breccia se di piccole dimensioni, 1-2 punti sull’ansa intestinale x chiudere,
2) resezione intestinale se troppo ampia, se > 1/3 del diametro dell’ansa intestinale, in quanto qui diviene
rischioso suturare la breccia, sarebbero necessari 5-6 punti di sutura.
Classificazione traumi chiusi: Milza 35%, fegato 25%, reni 15%, stomaco-intestino 15%, mesentere-epiploon
5%, vasi retroperitoneali 3%, pancreas 2%, vescica 1%, diaframma 1% (il sx è + esposto a lesioni, il dx è +
protetto dal fegato, spesso paucisintomatiche, la sintomatologia aumenta via via che la breccia che si crea
aumenta di dimensioni e può anche permettere la migrazione di visceri endoperitoneali verso la cavità
toracica, essendo + frequente a sx → migra + facilmente lo stomaco, l’intestino → dando problemi
vascolari, di strozzamento o ad un volvolo talora addirittura, cioè torsione intorno all’asse vascolare)
[EXCURSUS: se il sondino naso gastrico che vediamo all’rx è deviato in torace → può essere ulteriore
conferma di dislocazione a seguito di traumi diaframmatici dello stomaco, che ernia tramite la breccia]
Lesioni PERITONEALI: interessano i MESI (mesentere, mesocolon, il grande epiploon o borsa omentale
(grasso che ricopre le anse intestinali) spesso colpito da lesioni da arma bianca.
Lesioni VASCOLARI: + spesso interessati da lesioni trasversali, nelle longitudinali è + difficile si trovi
interessamento vasale.
Lesioni dei grossi vasi come Aorta addominale, cava inferiore, vene iliache e porta, sono rare per la loro
sede profonda da un lato, dall’altro sono altrettanto pericolose e possono portare a morte rapidamente.
SINTOMATOLOGIA TRAUMI ADDOMINALI CHIUSI:
dolore, segni di ipovolemia + o meno evidenti, tachicardia, ipotensione, (lesioni di organi parenchimatosi),
segni di peritonite talora (Lesioni organi cavi → si riversano succhi gastrici, pancreatici o feci talora in
peritoneo, con dolore spiccato, nausea vomito e resistenza della parete addominale)
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DIAGNOSI:
Anamnesi: tipo ed entità trauma, punto di impatto, tempo trascorso dall’incidente (> è e Peggiore è la
prognosi, perdita di coscienza o meno, ora dell’ultimo pasto (tratto GE + pieno o meno) e dell’ultima
minzione (per capire se vescica è piena, dunque è probabile coinvolgimento, o vuota).
Considerare anche il luogo di incidente e il n° di altre vittime per contestualizzarne bene la gravità
Valutare il corpo del pz in toto, in varie posiz di decubito
Ipovolemia, il pz la manifesta anche con agitazione, pian piano se la perdita peggiora → alteraz.coscienz.
Ispezione: il pz deve essere visitato completamente svestito

Il riscontro di ecchimosi o abrasioni fa porre il sospetto di lesioni a carico degli organi sottostanti.
Non bisogna trascurare il dorso ed il perineo.
Palpazione: prima superficiale e poi profonda, mano a piatto su addome pz che potrà dire se ha dolore,
cominciamo dal punto + lontano dell’area di dolore riferito, poi man mano ci avviciniamo, poi si passa alla
palpaz profonda nella stessa maniera.
Valutare dolorabilità e contrattura muscolare di difesa, una lieve perssione sulle ultime coste può rilevare la
presenza di fratture costali, cui possono associarsi lesioni epatiche e spleniche.
Percussione: utile se vi è scomparsa dell’aia di ottusità epatica/splenica, indice di perforazione di viscere

cavo, in quanto esce aria libera
Ascoltazione: va effettuata alla ricerca della presenza o meno della peristalsi, non serve ci sia una vera e
propria PERITONITE, bensì una semplice condizione di irritazione della membrana peritoneale, specie in
corrispondenza dell’organo lesionato → cosìddetto PERITONISMO.
Esplorazione Rettale → consente la valutazione del tono sfinterico, della integrità della parete rettale e
della eventuale presenza di sangue.
ESAMI DI LABORATORIO (3° step): Emocromo (trasfusione a circa 7.5 per il giovane e 8 mg/dl per
l’anziano), ematocrito, talora annessa emogasanalisi, conta leucocitaria, azotemia e cretininemia,
amilasemia, transaminasi, LDH, CPK, PT, PTT,Ap,esame dell’urina.
E’ importante che quando il pz giunge al PS e non è ancora stato soccorso, prendere grossi accessi venosi,
per poter subito trasfondere liquidi e ristabilizzare il pz, la pressione e la volemia.
In genere nello stesso momento in cui si prendono gli accessi venosi → si mandano 2,3 provette al
laboratorio analisi e alcune al centro trasfusionale per identificare il gruppo sanguigno del paziente.
ESAMI STRUMENTALI:
ecografia → eco-FAST
Rx, TC.
In qualche caso RM + che altro x la traumatologia del SNC.
Rx diretta addome e torace = esami principali
Diretta addome → per vedere perforaz,pneumoperitoneo,in pz supino si localizza a lvl sotto-ombelicale, se
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può stare in piedi → nella zona sub-frenica dx o sx
Rx torace → per vedere lesioni ultime coste spesso associate a lesioni epatiche/spleniche, pneumotorace,
emotorace
Si dovrebbero fare inoltre altre 2 rx standard: a lvl della colonna cervicale e del bacino, specie se è una
frattura scomposta.
Alternativa = TC total body.
Ecografia utile perché?

Rapidità d’esecuzione, possibilità di esaminare organi endo e retroperitoneali, possibilità di stabilire la
presenza e l’entità di versamenti liquidi in cavità peritoneale e di utilizzare l’apparecchio in sala di
emergenza.
ECO fast → sogg emodinamicamente instabile, da analizzare rapidamente (in caso contrario c’è tempo per
fare la TC) Focused Abdominal Sonometry for Trauma, focalizzata sui reperti in caso di trauma addominale
(versam. Libero/lesioni importanti a carico degli organi parenchimatosi)
Posizionamento nel: Ipocondrio dx/sx, Cavo del douglas, docce parieto-coliche dx (tra colon dx e pareto-
addominale) e sx (tra colon e parete addom sx) + tasca di morrison (tra fegato e rene destro)
I-fast o Extended Fast → si estende al torace per vedere se vi è sanguinamento a lvl pericardico (pericoloso
x il rischio di pericardite costrittive) + x vedere se vi è sangue o aria a lvl sottocostale (emo/pnemotorace)
Analisi in follow-up con metodica CEUS = Ecografia con mezzo di contrasto = Contrast Enhanced Ultra
Sonography, si usa mezzo di contrasto a base di glucosio, che non dà allergia e fa vedere meglio le lesioni,
non è tanto un esame che si fa in diagnosi, bensì x valutare la guarigione in follow up.
DIAGNOSI: lavaggio peritoneale, indicato in -Pz emodinamicamente instabile e -se ecografia non attuabile
A lvl della linea alba, si incide cute,sottocute, fascia, si isolano i muscoli retti → foro a lvl peritoneale e si
posiziona il cateterino che si collega ad una siringa per aspirare → se si apira sangue > 5ml, materiale
enterico → si dice che il lavaggio peritoneale è positivo e va mandato in sala operatoria.
Oppure immettiamo 100 ml di fisiologica e poi colleghiamo ad una sacca di drenaggio, per valutare il liquido
che torna indietro, qualora insufficiente quello presente.
Indicazioni TC: pz emodinamicamente stabile, ecografia dubbia, decisione T.N.O. vs T.O. (trattamento
operatorio o non)
Traumi addominali chiusi - algoritmo diagnostico
Instabile → eco fast → se + → laparotomia (+ veloce)

➔ Se negativa cercare altre cause di shock
Stabile → Eo negativo, eco negativa → T.n.o.

eco positiva o dubbia → T.C: Pag | 7
Se il sogg è stabile emodinamicamente ma con esame obiettivo positivo+ (dolore in palpaz x esempio) o
esami ematochimici positivi+ (quali diminuiz emoglobina x esempio) → fare TC → se lesioni minori T.N.O,
se rinveniamo lesioni maggiori invece oggi si fa → laparotomia o embolizzazione.
TRAUMI PENETRANTI: (interessano + stomaco,intestino, che occupano un volume maggiore in quanto

organi cavi)
da arma bianca: coltelli, pugnali, stiletti
da arma da fuoco: proiettile singolo/multipli, foro d’entrata: ha dei margini introflessi, foro d’uscita:
margini estroflessi. E il colpo è stato sparato da vicino abbiamo il cosìddetto “tatuaggio” dato dal calore del
proiettile che colpisce il corpo. Il proiettile può essere a volte ritenuto nel corpo della vittima.
-accidentali (es: rottura finestra di casa)
SECONDA LEZIONE PROF. GUIDO BASILE

OCCLUSIONE INTESTINALE
Forme meccaniche: tumore, k del colon, cause ostruttive che riducono il lume, sono piu’ di interesse
chirurgico in urgenza, ci soffermeremo su queste.
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Forme adinamiche: insuff forza propulsiva 2°ria a diverse altre cause
Le meccaniche si suddividono in semplici e complicate/associate a strozzamento (es: ernia strozzata)
Le forme meccaniche semplici a loro volta si suddividono in cause

intraluminali,
parietali (che nascono dalla parete) ed
extraparietali (per compressione ab estrinseco)
SEMPLICI
CAUSE INTRALUMINALI:
calcoli biliari (calcoli provenienti dalla colecisti, piu’ difficilmente dal coledoco, migra attraverso una fistola
nel duodeno, nel tenue, e poi blocca la progressione del materiale enterico a lvl della valvola ileo cecale in
genere, pz predisposti dunque sono i soggetti con colecistitite litiasica, nella gran parte dei casi se
cronicizza si può creare una fistola, anche per decubito, tra lume colecisti e lume duodeno, dunque fistola
colecisto-duodenale, attraverso cui possono migrare questi calcoli che giungono in duodeno, se IL CALCOLO
è superiore a 2,5 cm incontrerà il cosìddetto punto di fisiologico restringimento, appunto la valvola ileo-
cecale dove si blocca se ha tale dimensione, a mo’ di tappo, ostruendo meccanicamente ciò che sta a monte,
anche tra colecisti e stomaco si può creare e talora viene vomitato via il calcolo, oppure anche tra colecisti
e colon trasverso si può creare, con vantaggi: + facile epulsione, svantaggi: le feci possono refluire dal colon
vs l’albero biliare → dunque colangiti anche severe, anche per la disseminaz a lvl sistemico, (le piu’ rare
sono tra coledoco ed ansa digiunale) le incisioni devono essere fatte + a monte rispetto alla sede di
decubito del calcolo, che può essere ischemica, cosìcchè facciamo una incisione e successiva sutura con
buone cicatrizzazioni e ridotto rischio di deiscenza, una delle complicanze piu’ temute. L’incisione è
longitudinale per l’estraz del calcolo, mentre la sutura trasversale, in questo modo si evita che i punti di
sutura possono dare poi una stenosi dell’area che si sutura.
corpi estranei = bezoari corpi duri per di piu’,

cioè ammassi di fibre vegetali, anche arance (Fitobezoari) si verifica però se vi è predisposizione, come sogg
con ulcera che determina una stenosi a lvl pilorico o operati a lvl di stomaco/duodeno,
peli/capelli (tricobezoari): pz spesso con psicosi che si strappano i capelli e li mangiano, dunque a lungo
andare si crea una massa di capelli che non riesce a passare dal piloro e blocca la progressione del bolo
alimentare verso il duodeno.
meconio,
stenosi del piloro (stenosi alta)
fecalomi (cause non chirurgiche, sono ammassi di feci dure che si formano principalmente nell’ampolla
rettale ma anche nella parte discendente del colon o del sigma, i pz + predisposti sono gli allettati, pz con
patologie neurologiche,per un ictus) i fecalomi possono essere ridotti con l’esplorazione digito-ano-rettale,
frammentati e poi espulsi
CAUSE PARIETALI:
Congenite: atresia retto, sinechie occlusive parietali

Flogistiche: MICI, chron in particolare tra le complicanze dà occlusione intestinale, in quanto la flogosi
cronica porta soprattutto a carico dell’ultima ansa ileale un ispessimento e fibrosi delle pareti dell’ultima
ansa che impediscono il passaggio del materiale enterico.
Tra queste ricordiamo anche la malattia diverticolare, una delle complicanze è la diverticolite acuta, le altre Pag | 9
l’emorragia, la fistolizzazione e un processo anche qui di cronicizzazione che dà fibrosi della parete
intestinale, soprattutto sigma e colon discendente, qui i diverticoli sono + freq, quindi tale ispessimento
può chiudere il lume intestinale causando anch’essa un’occlusione di tipo parietale.
Neoplastiche: k del colon-retto, specie se colon sx, molto + raro il k del tenue. Tumori benigni difficilmente
possono dare occlusione intestinale, i lipomi e i polipi potrebbero solo se peduncolati ed il peduncolo funge
quasi da traino per trascinare l’ansa intestinale che sta a monte vs l’ansa intestinale che sta a valle, specie
se il pz ha un’attività peristaltica maggiore del normale.
Anche i GIST, tendenzialmente maligni, possono dare occlusione intestinale.
Caso particolare: tumore del sigma infiltrante anche un’ansa intestinale contigua con fenomeno di doppia
occlusione e necessarie → successiva doppia resezione.
CAUSE EXTRAPARIETALI
Neoplasie: come il caso precedente o provenienti da altri organi, esempio grosso leiomioma uterino che
potrebbe comprimere l’ansa intesinale, o un cistoadenok dell’ovaio.
Briglie aderenziali: a seguito di interventi chirurgici precedenti o episodi flogistici a carico di un viscere cavo
intraperitoneale. Dipende anche dalla risposta individuale, taluni le formano + facilmente x una reaz
flogistica + energica.
Le aderenze possono essere sia tra visceri, viscero-viscerali, o tra viscere e parete, viscero-parietali (tra un
ansa e la parete interna dell’addome ad esempio).
Raramente anche ematomi possono causare occlusioni
Terminato con le ostruzioni meccaniche semplici passiamo alle complicate, quali
COMPLICATE/ASSOCIATE A STROZZAMENTO:
Volvolo: rotazione sul proprio asse di un tratto intestinale che va incontro ad una torsione rispetto all’asse
vascolare, dunque rischio di ischemizzazione, oltre che di occlusione. Il volvolo è + frequente soprattutto a
livello del SIGMA, perché abbiamo un meso piu’ lungo rispetto ad altri tratti del GE, e a livello dello
STOMACO: specie in individui magri, alti, che hanno uno stomaco piu’ lungo e maggiormente verticalizzato
→ maggior rischio di volvolo con occlusione alta in questo caso.
Invaginazione: dovuta ad un tumore ad es, ad un lipoma o polipo peduncolato dell’intestino o a volte si

ha, e soprattutto ciò riguarda i bambini intorno ai 10 anni, in cui vi è una attività peristaltica maggiore e
dunque per contrazione spastica un’ansa prossimale passa nel lume di un’ ansa distale, il problema anche
qui può divenire di ipovascolarizzazione e sofferenza ischemica.
Mostra l’esempio dell’invaginazione ileo-cecale che talora procede nel lume del colon → in questo caso
diviene ileo-ceco-colica, a volte può essere ileo-ileale, cioè un’ansa che penetrà dentro quella che sta a
valle.
Cingoli Erniari: possono provocare lo strozzamento dell’ansa intestinale ad es che si disloca, la + frequente
è a lvl inguinale, ma anche ombelicale, crurale, epigastrica e il laparocele (cioè ernia post-laparotomica)
INGUINALE: Trova un punto di debolezza a lvl dell’orifizio inguinale interno → si insinua nel canale inguinale
e poi rischia di strozzarsi a lvl dell’orifizio inguinale superficiale, se i tessuti sono rigidi si crea un vero e
proprio cingolo strozzante che impedisce all’ansa di rientrare in cavità peritoneale (cosa che avviene invece
quando non è complicata) e avremo anche qui una sofferenza vascolare. Pag | 10
Inizialmente tutti e 3 possono portare ad una semplice ischemia intestinale → quando passano poi invece
+ o – 6h dal primo momento di dolore (+ forte) si passa alla NECROSI, condizione ben + grave, per cui e’
bene OPERARE PRIMA DELLE 6h dal momento di maggior dolore iniziale.
Se l’ernie di disloca molto e si strozza, diviene talora anche non riducibile, si indurisce a causa di una
tumefazione, non bastano piu’ le manovre manuali, ernia IRRIDUCIBILE manualmente.
INCIDENZA ILEO MECCANICO

Il 20-25% degli interventi per addome ACUTO è dovuto a OCCLUSIONE INTESTINALE
Chiedere all’anamnesi se il sogg ha avuto alterazioni dell’alvo o sintomi che hanno fatto pensare a una
neoplasia (calo ponderale, astenia, anemia)
3 PATOLOGIE SONO RESPONSABILI DELL’80% delle occlusioni:

Briglie aderenziali
Patologia neoplastica
Ernie esterne: inguinale, crurale, ombelicale, epigastrica, laparocele
FORME MECCANICHE SEMPLICI → distensione dell’ansa, alterazione del drenaggio venoso con successivo
edema, congestione e stasi ematica, sofferenza mucosa, → in fase successiva: ulcerazioni mucose con
necrosi (rischio necrosi perforativa talora)
Coinvolgimento dell’asse vascolare, INIZIALMENTE VENOSO, in quanto la parete della vena è + sottile e
contiene meno tessuto muscolare, si schiacciano, si comprimono + facilmente, poi se la sitauz prosegue →
si avrà un blocco del flusso anche arterioso → con ischemia e necrosi.
Squilibrio idroelettrolitico:
diminuiz assorbimento di liquidi ed elettroliti per sofferenza della mucosa e della sottomucosa
Aumento delle secrezioni intestinali
Vomito, per ristagno di liquidi che man mano refluiranno fino al vomito appunto
Talora lo squilibrio idroelettrolitico può portare a disidratazione marcata, con lingua asciutta, bianca,
notabile anche se solleviamo un po’ le pliche, la pelle delle braccia, delle gambe,
Avremo Insufficienza pre-renale, avendo meno liquidi forniti ai reni, in quanto sono sequestrati a lvl delle
anse intestinali e poi addirittura vomitati, con riduzione della diuresi <30 ml/h 0 OLIGURIA con
iperazotemia
Riduzione dell’ematocrito, della PVC e della portata cardiaca, rischio di schock e collasso cardiocircolatorio.
In questi soggetti una cosa che oggi si fa è → valutare ecograficamente la vena cava inferiore (fatta molto
oggi in PS) se è collabita, se lo fosse è indice del fatto che il pz ha perso molti liquidi.
Quest’ultima cosa ci guida anche su quanti liquidi dobbiamo somministrare sicuramente.
SINTOMATOLOGIA OCCLUSIONE MECCANICA:

Dolore: perché le anse che stanno a monte cercano di superare l’ostacolo che sta a vallo con una
ipercinesia iniziale, dolore crampiforme in tentativo di compenso, poi tale condizione si esaurisce →
ipocinesia tardiva
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Vomito: dovuto come abbiamo detto a raccolta di fluidi/feci con rischio di ristagno e poi reflusso, + freq se
l’occlusione è + alta, meno se è bassa, in quest’ultimo caso → vomito fecaloide e maggiormente
maleodorante. Dobbiamo distinguere se interessato il colon ai casi in cui la valvola ileo-cecale sia
continente o meno → nel primo caso si forma una camera chiusa, il ceco si dilata sempre piu’ fino a non
riuscire a contenere tali feci e si avrà una perforazione diastasica con → rischio peritonite acuta; nel
secondo caso, se incontinente, le feci si raccolgono prima in ileo → digiuno → duodeno e poi sarà + facile si
verifichi il vomito fecaloide.
Alvo chiuso a feci e gas: inizialmente alle feci e poi anche ai gas
Distensione addominale: coinvolge tutto l’addome o parte dell’addome anche qui in base al lvl
dell’occlusione, se è alta (lvl piloro) l’addome sarà disteso nei quadranti superiori, mentre se il lvl
dell’occlusione è basso → avremo distensione di tutto l’addome, specie se la valv ileo cec è incontinenente.
La distensione dell’addome porta ad un aspetto globoso di quest’ultimo, si nota maggiormente nei soggetti
magri, va distinto all’ispezione da altre condiz che portano a distensione, quali ascite ad esempio, anche se
qui è addome batraciano poi, con sfiancamento anche laterale; la ritenzione acuta d’urina dove il pz però
non riesce a urinare e anche palpando si nota se vi è la vescica piena, il cosìddetto globo vescicale, con
gonfiore mesogastrico anche, è necessario un attento E.O. i sintomi qui sono diversi, non riesce ad
urinare appunto
Il pz con occlusione intestinale inizialmente ha UN ADDOME TRATTABILE!! Ricordatevi, dà resistenza

elastica alla palpazione
Invece nella peritonite l’addome NON E’ TRATTABILE!!
E.O.
Ispez → distensione addominale, ipomobilità con gli atti del respiro, ricerca di eventuali cicatrici
chirurgiche, osservazione attenta di eventuali porte erniarie.
Palpaz → consistenza teso-elastica della parete addominale distesa, presenza di masse addominali
(malattia diverticolare può darle, o neoplasie sia benigne che maligne) possibili cause dell’occlusione,
possibile evocazione di dolore, possibile interessamento peritoneale con positività della manovra di
blumberg, cosìddetto segno del rimbalzo, cioè approfondiamo la mano e poi se togliendola il paziente ha
maggiore dolore → si dice che il test è positivo, lo è spesso x patologie flogistiche o occlusioni che si
complicano con peritonite.
Percussione → timpanismo nelle occlusioni ileali alternate a zone di ottusità plessica, marcata iperfonesi
plessica nelle occlusioni del colon (qui vi è distensione appunto di tutto l’intestino)
Auscultaz → rumori peristaltici con timbro metallico nelle prime fasi, attenuaz dei rumori peristaltici nelle
fasi successive
Esplorazione Rettale → ci fa vedere stenosi ano-rettali o congenite o infiammatorie o neoplastiche (es: k

retto); Fecalomi, presenza di sangue.
ESAMI EMATOCHIMICI → aumento azotemia e creatininemia per insuff pre-renale, EMOCROMO per riduz
globuli rossi/anemia dovuto x es a una neoplasia, dosare anche SODIO/POTASSIO/CLORO → il pz può
andare incontro a vomito, ristagno liquidi nel lume intestinale, deplezione di tali elettroliti.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI → RX diretta addome - mettendo il pz in piedi, se riesce (se no’ supino) →
noteremo LIVELLI IDROAEREI, le linee orizzontali che vediamo sono determinate dalla disposizione in ansa Pag | 12
intestinale che vediamo →del gas che si accumula in alto e liquidi in basso, a metà strada osserviamo tali
linee. Piu’ lvl idro aerei ci sono, peggio è in un certo senso, perché indica che diverse anse intestinali sono
interessate, dunque che è in corso da diverse h.
ECOGRAFIA → aiuta in d.d. tra ileo adinamico e occlusivo → per vedere se e che tipo di motilità intestinale
è presente, anche per vedere le dislocazioni di anse
TC → mostra abnorme distensione delle anse intestinali, oltre a dirci qual è la CAUSA spesso, l’interessam
linfonodale, eventuali metastasi studiabili, se vi è la cosìddetta CARCINOSI PERITONEALE, ovvero vari
gettoni neoplastici diffusi a lvl peritoneale.
CLISMA CON MEZZO DI CONTRASTO → non si dovrebbe fare in occlusione intestinale… al massimo nelle
sub-occlusioni del colon lo facciamo
Definizione sub-occlusione: alvo parzialmente aperto ai gas, dunque non un occlusione netta, vi è spazio
per un possibile clisma-opaco per capire dove si ferma il contenuto intestinale.
Gastrogafrin: utile nelle d.d. tra occlusione meccanica e ileo paralitico, facciamo ecografie seriate a distanza
di h, se percorre tutto il tratto e lo ritroviamo a lvl dell’ampolla rettale → sarà una occlusione adinamica, se
invece trova un ostacolo e non va + avanti → occlusivo.
CARDINI DELLA TERAPIA DELL’OCCLUSIONE MECCANICA:

Ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico
Monitoraggio (spesso la sala operatoria non è disponibile SUBITO) e gestiamo così le ore precedenti:
con -catetere in v.cava superiore per misurare la PVC e/o osservaz ecografica v.c.inferiore
-catetere vescicale a permanenza allo scopo di misurare e facilitare la diuresi, così evitiamo di
sovraccaricare un pz cardiopatico, evitiamo il rischio di edema polmonare (dunque attenzione alla
somministrazione eccessiva di liquidi!!)
Detensione delle anse e intervento chirurgico: utilizzate 2 sonde: tubo di levin (si ferma a lvl della cavità
gastrica, + breve, il + usato) o sonda naso gastrica, ha il vantaggio di drenare fuori i liquidi ed evitare che il
pz abbia un reflusso con vomito di materiale nell’albero tracheo-bronchiale.
Tubo di miller-abbott (+ lungo), la parte terminale oltrepassa il piloro
PRINCIPALI MANOVRE CHIRURGICHE:
Manovre che non richiedono l’apertura dell’intestino → esempio per la briglia aderenziale, resechiamo con
forbici intra-operatorie
Enterotomia: piccola incis x esempio per il calcolo biliare o x il bezoario
Resezione: rimozione tratti enterici con anastomosi che può essere fatta in vari tempi Pag | 13
1 tempo) resez tratto interessato e anastomosi immediata
2 tempi) resez e poi abbocchiamo il moncone prossimale alla cute e il distale a fondo cieco (intervento di
HARTMAN) e poi se possibile si eseguirà una ricanalizzaz, cioè si ricongiungono i due monconi
3 tempi) oggi si utilizza meno, talora è necessario in pz in scarse condiz generali, bisogna fare una stomia a
monte, poi resez e anastomosi lasciando la stomia lì dov’è, in terzo tempo poi chiusura della stomia
By-pass interno: classico esempio del tumore non resecabile del ceco, non resecabile in quanto metastatico
e troppo aderente ai vasi, in questi casi per consentire una canalizzaz si lascia lì dov’è e si fa un’anastomosi
tra ultima ansa ileale e colon trasverso
Confezione di una stomia cutanea: se la patologia è colica → es colo-stomia sul trasverso di solito, oppure
se la patologia è a carico del colon prossimale o ileo distale → ileostomia
FORME ADINAMICHE: ileo paralitico diretto o riflesso

DIREtto: dovuto ad esempio a lesioni di nervi locali o midollari, a seguito di un trauma vertebrale ad
esempio
Intossicazione
Ipokaliemia: perdita di potassio per vari motivi, secondaria anche all’occlusione meccanica stessa,
l’ipopotassiemia poi porta a riduz della peristalsi. Quindi questo è un tipico caso di sovrapposizione di ileo
paralitico ad occlusivo.
RIFLESSO: secondario a patologie nella cavità peritoneale o nei distretti vicini:

ad es a peritonismo, a seguito di interventi chirurgici (infatti dopo le operazion bisogna assicurarsi SEMPRE
Che i pazienti non abbiano una significativa riduzione della peristalsi, in genere dura 2-4 giorni, dipende
dall’entità di un intervento, dopo appendicectomia/colecistectomia → può durare 1/2gg, mentre per
interventi maggiori come gastrectomia o emicolectomia → blocco della peristalsi anche di 3-5gg, ciò
dipende anche all’esposizione all’aria, infatti per via laparoscopica la ripresa della peristalsi è + rapida,
rispetto agli interventi svolti per via laparotomica,
traumi milza/fegato, peritoniti vere e proprie
Forti dolori possono anche provocare un ileo paralitico riflesso → coliche biliari/coliche renali o da
torsione ovarica o del fuicolo anche
Infarto intestinale → riduzione della peristalsi anche qui
SINTOMATOLOGIA ILEO PARALITICO: moderata distensione intestinale, assenza di lesioni strutturali della
parete intestinale, dunque quadro clinico decisamente MENO ECLATANTE
LEZIONE n°3 - PERITONITI
Infiammazione di una parte o di tutta la superficie viscerale e parietale della sierosa peritoneale
ACUTE → Circoscritte e Diffuse, di solito cominciano sempre con una peritonite localizzata, classico
esempio dell’appendicite acuta in corrispondenza della fossa iliaca dx e del quadrante addominale dx. Pag | 14
Se il pz in questo caso giunge in ritardo al PS o passano ore, diviene poi diffusa, l’essudato purulento si
diffonde in tutta la cavità peritoneale.
Diciamo subito che la prognosi della diffusa è peggiore sicuramente rispetto alla perinote circoscritta,
specie se parliamo di persone anziane con comorbilità (bronco/cardiopatie).
CRONICHE → Aspecifiche e Specifiche (diciamo solo ciò di queste, sono rare, per es: secondarie a
tubercolosi)
PERITONITE SETTICHE: flogosi in presenza di natura batterica (ci soffermeremo piu’ su queste)
ASETTICA O CHIMICHE: secondarie al contatto della membrana peritoneale con liquidi organici
emoperitoneo, versamenti peritoneali gastrici, biliari, urinari, pancreatici, che normamente dovrebbero
essrere liquidi asettici, a meno che il pz non abbia una cistite ad esempio a cui segue perforazione della
vescica → esempio di peritonite settica, o infezioni già in corso comunque
5 gruppi principali di PERITONITI e sue cause
Forme post traumatiche

Flogosi di un viscere = gruppo + frequente
Perforazione viscerale = es colecistite, es ulcera peptica
Ischemia – necrosi
Interventi chirurgico – diagnostici = dette anche “peritoniti iatrogene”
PERITONITI POST-TRAUMATICHE
Da rottura organi cavi = es urto contro superficie rigida, es addome vs volante in incidente automobilistico
Da ferite penetranti = se interessano gli organi cavi in genere, + frequente, da arma bianca quale coltello
Lesione di organi parenchimatosi = con raccolta di sangue/fluidi a lvl del cavo peritoneale, in genere
asettici e poi può insorgere sovrainfezione, o si tratta già di liquido infetto → già settica
PERITONITI da flogosi di un viscere, esempi piu’ frequenti:

Appendicite = inizialmente catarrale, stadi avanzati = suppurativa, flemmonosa/gangrenosa (stadio
peggiore)
Colecistitite =edematosa/purulenta/gangrenosa → tanto edematosa da essre palpabile all’ombelicale trasv
Pancreatitite = sierosa o necrotica-emorraggica, quest’ultima ha indicazione chirurgica anche se talora
mininvasiva, mentre la sierosa inizialmente vede l’utilizzo di terapia farmacologica/assistenza medica.
Diverticolite = flogosi diverticolare in sé o sviluppo di ascessi e perforazione Pag | 15
Salpingite = sactosalpinge dato da accumulo di pus in tuba di falloppio
Oggi completeremo con le peritoniti in generale, prossima lezione questi argomenti nello specifico.
PERITONITI SECONDARIE A PERFORAZIONI DI UN VISCERE

Appendicite = in fase gangrenosa con possibile perforaz della punta, della pars distale
Colecistite = successivamente alla fase purulenta, se non si interviene in tempo → gangrenosa e perforaz.
Diverticolite = concetto simile anche qui, flogosi pericolica con rischio perforaz
Ulcera gastro-duodenale = una delle cause + freq in quest’ambito, oggi meno freq in quanto si usano
maggiormente i gastro-protettori, specie gli IPP, piu’ efficaci degli anti-istaminici antiH2
Di solito le perforazioni da ulcera gastrica non sono molto vaste, sono piu’ o meno 1-2 cm di diametro, non
molto importanti le dimensioni della sezione, ma basta poco appunto → se va bene una parte di omento si
sposta e va a posizionare al di sopra della piccola breccia dell’ulcera, la va a “tappare” in un certo senso
(piccola % dei casi) , se però la situazione va male → vorrà dire che il succo gastrico è riuscito ad
oltrepassare tale copertura omentale e diffondersi a lvl della cavità peritoneale (grossa % dei casi).
Neoplasie digestive: Perforazione o sul sito stesso della neoplasia (in genere sono le maligne a darlo) es k
esempio K del colon sx → si accresce e da’ erosione e poi perforazione della parete del colon
Oppure può dare una rottura diastasica a monte post-occlusiva: quando la valv ileo-cecale è continente
→ si avrà un ristagno di liquidi, di feci si può distendere finchè non va incontro a rottura, a monte rispetto
alla sede originaria della neoplasia.
Perforazione da MICI: piu’ che altro perforazioni a seguito di danneggiamento a tutto spessore indotto dal
morbo di chron, ma anche ulcere particolarmente approfondite della RCU, molto raro
Perforazione da corpi estranei: spesso soggetti psicopatici che ingoiano oggetti acuminati (chiodo, vite,
spillo) o detenuti per andare in ospedale e andare fuori dalla cella, o raramente nella vita quotidiana da
lisca di pesce, o perforazione del ceco da stuzzicadenti = caso visto e descritto dal prof, si vedeva raccolta di
siero peri-cecale.
La diretta addome può essere anche negativa, in questi casi il paziente va tenuto in osservazione, se la
sintomatologia riprende → fare una seconda RX diretta dell’addome o una TC per vedere se vi è aria libera
oppure no.
Clinicamente questo paziente può avere per qualche ora remissione della sintomatologia, ma poi
riprenderà a lamentare dolore, che sicuramente in caso di ulcera perforata è molto violento.
Excursus: “Grande Omento” viene detto poliziotto dell’addome perché ha la capacità di spostarsi in cavità
addominale làddove vi è una flogosi.
Es: cos’è il FLOGOMA APPENDICOLARE → omento che si sovrappone all’area di appendice infiammata → si
viene però a creare questa flogosi ingente con tumefazione palpabile, con sensazione pastosa al tatto
PERITONITI secondarie a ISCHEMIA-NECROSI
Dovute per esempio a volvolo,strozzamento erniario, invaginazione o infarto intestinale (in genere
secondario a processi di occlusione vascolare come l’embolia arteriosa su base
cardiopatica/valvulopatica/fibrillazione atriale; trombosi dovuta a placche aterosclerotiche a lvl
dell’arteria mesenterica superiore/inferiore che possono dar luogo a chiusura stenotizzante di quel ramo e
a valle → problema ischemico intestinale; Pag | 16
infarto venoso è piu’ raro,
infarto non occlusivo = secondario ad un deficit di flusso attraverso una determinata arteria dovuto ad
emorraggia o per ipovolemia in pz disidratati, ad esempio x diarrea profusa/ustione/grossi conati di vomito,
ne abbiamo gia’ parlato ieri.
Nell’ansa infartuata si possono creare microperforazioni a causa della necrosi → che portano a diffusione a
lvl peritoneale del contenuto → con peritonite
Intestino roseo=normale, necrotico = di colorito nettamente piu’ scuro
Colorito appena piu’ scuro = sub-cianotico, ancora qui si può agire → andando a mettere delle garze sterili
bagnate con soluz fisiologica calda per indurre vasodilatazione, si lasciano in tal situ 10/20 minuti.
PERITONITI SECONDARIE a INERVENTI CHIRURGICI O DIAGNOSTICI

- Per anastomosi digestive (che oggi si può fare in piu’ tempi, come abbiamo visto ieri, e soprattutto
a punti staccati o con suturatrici meccaniche) si possono creare deiscenze che causano contatto del
lume interno all’organo con il cavo peritoneale
- Infezione intraoperatoria = si possono portare germi dall’esterno se non vi è adeguata
sterilizzazione degli strumenti in sala operatoria o se si entra avendo toccato qualcosa di sbagliato
con guanti, o con camice che ha strofinato su oggetti non sterili, oppure per delle brecce molto
piccole che possono non essere notate durante l’intervento, poi si ingrandiscono via via con
l’alimentazione del paziente post-operatoria → con rischio di sviluppo poi di peritonite
- Manovre endoscopiche e laparoscopiche → nel posizionamento di una protesi, ad esempio
durante papillotomia, incidendo a tutto spessore il duodeno, con perforaz → e secondaria
peritonite
Un altro esempio è in corso di grosse polipectomie del colon,
- Dialisi peritoneale: è anch’essa una procedura che talora può portare a lesioni viscerali
LA PERITONITE E’ UNA REAZIONE INFIAMMATORIA DEL PERITONEO
Avremo dunque iperemia + congestione + edema + formazione di essudato = inizialmente sieroso → poi
fibrinoso → poi in taluni casi PURULENTO
La formazione di fibrina è anche qui una sorta di processo naturale di difesa a livello intraperitoneale e dà
una barriera meccanica alla diffusione del processo flogistico proprio per cercare di limitare i danni
provocati dall’infezione, ha anche lo svantaggio di creare però aderenze viscero-viscerali o viscero-parietali
QUADRO CLINICO:
Dolore → diverso per modalità di insorgenza, nella > parte dei casi è a rapido aumento di intensità (a
differenza del dolore di tipo COLICO che invece va e viene e tende ad essere acuto e poi decrescere)
Talora vi è esordio BRUSCO come ad esempio dopo ulcera gastrica o dopo perforazione in corso di
diverticolite a livello intestinale
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Sede = inizialmente dolore circoscritto, poi tende via via a diffondersi: classico esempio dell’APPENDICITE
Spiega la suddivisione dell’addome in 9 quadranti: ipocondrio dx,sx, epigastrio, mesogastrio ecc… ne

contestualizza le lesioni, [eccone alcuni esempi
Ascesso splenico = altra causa di sintomatologia acuta da peritonite:
fianco sx →
pielonefrite per il rene,
ischemia o perforaz a lvl colon
Se riferito al mesogastrio → si pensa ad una patologia del piccolo intestino, tumore perforato, diverticolo
in basso a dx → appendicite, nella donna cisti ovarica torta, rottura annessiale, corpo luteo emorraggico,
GEU, sactosalpinge, tutte patologie che possono dare luogo ad una peritonite.
In basso a sx → identicihe alteraz annessiali + a carico del colon sigmoideo
Se riferita all’ipogastrio → patologie vescica,utero,colon]
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore → dunque inappetenza per non mangiare e provare dolore poi
Nausea, Vomito (+ frequente in peritonite diffusa rispetto a quella circoscritta)
Alvo chiuso: talora per alterazioni adinamiche secondarie a flogosi peritoneale
Astenia: può anche essere secondaria oltre alla manifestazione acuta della peritonite → ad eventuali
neoplasie
Febbre: intorno a 38°C o poco piu’ alta talora
ESAME OBIETTIVO:
Ispezione → decubito tendenzialmente supino obbligato (fermo) o quasi fermo, o talora come posiz
antalgica scelgono la posizione fetale, cioè decubito su fianco e con le ginocchia portate verso il torace
Malato immobile
Respiro prevalentemente costale per riduzione dell’attività di spostamento diaframmatico
Palpazione → si nota la sede di maggiore dolorabilita

Iperestesia cutanea
Contrattura muscolare di difesa (addome ligneo nella p.diffusa)
Dolore di rimbalzo evocato dalla manovra di blumberg
Il dolore si può irradiare anche in altre aree dell’addome
Percussione → diminuzione o scomparsa dell’area di ottusità epatica (pneumoperitoneo= l’aria libera si

interpone tra viscere e parete addominale, a sx milza a dx fegato)
Presenza di raccolte saccate = in corrispondenza delle quali vi sarà ottusità
Ipertimpanismo = dovuto all’ileo paralitico, secondario a
Auscultazione: peristalsi ipovalida o assente

Esplorazione rettale: dolore alla digitopressione in corrispondenza del douglas
DIAGNOSTICA:
LABORATORIO
Azotemia, glicemia, elettroliti
Indici di flogosi: avremo leucocitosi NEUTROFILA, VES, Proteina C reattiva che aumenta in maniera fedele
EMOCROMO
Amilasemia, Lipasemia + specifica (per sospetti di pancreatite)
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STRUMENTALI
RX diretta addome con pz in piedi per far risaltare l’aria libera (si vede la falce d’aria subdiaframmale)
+ ecografia
TC = , anche per quantizzare meglio le raccolte fluide o per analizzare meglio determinate patologie
neoplastiche
Arteriografia = oggi meno utilizzato, piu’ a scopo terapeutico per patologie di pertinenza dei vasi
Laparoscopia = per valutare la causa della peritonite
TERAPIA:
IL principio teapeutico consiste nella eliminazione della fonte di contaminazione (se è colecistite →
colecistectomia, se diverticolite → resezione intestinale e così via) insieme alla evacuazione di qualsiasi
raccolta settica, drenaggi addominali
Si deterge la cavità peritoneale grazie all’utilizzo di soluzione fisiologica, per evitare che nel post-operatoria
possano ricominciare febbre, dolore, nausea,vomito alvo chiuso ecc.
Quindi tali lavaggi peritoneali con soluzione fisiologica sono altrettanto importanti.
Un tempo si utilizzava sciogliere nella soluzione di immissione anche antibiotici, ma non si fa oggi a tappeto
perché magari alcuni pazienti sono allergici.
A volte, come in caso di pancreatite, possono essere inseriti + drenaggi = 2 che escono dal fianco dx che
drenano dalla testa del pancreas (e 1 dei 2 permette di immettere liquido di lavaggio che poi fuoriuscirà
dall’altro drenaggio, per rimuovere eventuali accumuli interstiziali o necrotici) e 2 al fianco sx che drenano
dal corpo/coda del pancreas
Excursus: Fa l’esempio dell’utilizzo del catetere a 3 vie vescicali per evitare la formazione di coaguli in
paziente con ematuria
Il viscere da cui ha avuto origine la contaminazione va resecato con anastomosi poi in ½ tempi (es:
diverticolite) o asportato (es: appendicectomia) o chiuso (es: se vi è una perforazione come nel caso di
ulcera peptica perforata, talora poi andiamo a fissare una porzione omentale con punti di sutura al di sopra
→ per fungere da ulteriore barriera/protezione alla sutura che abbiamo eseguito)
4° LEZIONE EMERGENZE-CHIRURGICHE
APPENDICITE ACUTA
Epidemiologia: causa + frequente di addome acuto (10% della popolaz) II-III decade di vita
Eziopatogenesi:
ostruzione del lume = + freq, a seguito della presenza di coproliti o piccoli corpi estranei, es seme d’uva o di Pag | 19
fico d’india che si vanno a indovare a lvl del punto di passaggio tra lume del ceco e lume dell’appendice, ciò
causa stasi e favorisce colonizzazione batterica in questa sorta di camera chiusa, con accumulo anche di
muco.
Iperplasia tessuto linfoide = può dar luogo anch’essa a ostruzione del lume → stasi ecc
infezione ematogena (rara) = talora fa seguito a tonsillite, in quanto i tessuti di tonsille e
appendice sono simili
secondaria per contiguità = da M.di Crohn ad esempio, con propagazione flogistica
E’ piu’ presente nei giovani adulti, ma anche possibile in bambini e anziani, anche al di sopra dei 65y d’età.
Anche qui abbiamo diverse fasi
FASE CATARRALE: lunga fase che può essere suscettibile di terapia farmacologica, specie a base di
antibiotici, oltre che dieta con digiuno completo da liquidi e solidi o molto semplice, con liquidi e zucchero,
pasti leggeri in ogni caso. E’ possibile associare antispastici o antidolorifici (paracetamolo)
Qui è possibile utilizzare cefalosporine o ampicillina o tazobactam
FASE SUPPURATIVA: prende evoluzione dalla fase catarrale, è spesso necessario l’intervento di
appendicectomia in queste condizioni, così come nella gangrenosa e se vi è perforazione.
Suppurazione è a lvl della zona periappendicolare, oltre che chiaramente a lvl dell’appendice stessa, è
possibile addirittura raggiunga la piccola pelvi e poi la cavità peritoneale → dando peritonite diffusa
FASE GANGRENOSA: condizione peggiore, essendo il tessuto qui piu’ assottigliato → è + facile avvenga
perforazione, in genere a livello della punta dell’appendice avviene l’interessamento gangrenoso in primis
Qui la peritonite tende facilmente a divenire generalizzata, la fase localizzata c’è anche qui comunque.
Nella maggior parte dei casi si parla di escheria coli come batterio maggiormente implicato, yersinia,
stafilococchi, streptococchi, clostridium, talora vi è sovrainfezione da anaerobi a peggiorare il quadro
Infatti quel che facciamo è iniziare la terapia antibiotica empirica PRIMA DELL’INTERVENTO (in peritonite
diffusa ultimamente si usa molto MEROPENEM e METRONIDAZOLO (Per coprire vasta fascia di patogeni) →
poi appena si trova il pus si preleva e si fa antibiogramma → terapia mirata
PERFORAZIONE: con disseminazione di materiale purulento e fecale → fossa iliaca dx → poi piccola pelvi e
peritoneo
SINTOMI SUBIETTIVI
Dolore addominale continuo-ingravescente = la sede del dolore dipende dalla localizzaz dell’appendice,
talora non è diretta verso il basso, può essere retrocecale con dolore in regione lombare dx (+ complicato
chirurgicamente, bisogna scollare il peritoneo che si trova nella doccia parieto-colica dx, cercare poi ivi la
appendice), talora va verso l’alto (sottoepatica), talora può dare sintomi irritativi vescicali con stranguria,
nicturia, disuria, quando è diretta verso l’ipogastrio e con la punta può entrare in contatto con la vescica.
Dunque vi sono variazioni al dolore classico in termini di sede (dolore lombare, fianco dx, mesogastrio,
ipogastrio)
Importante la raccolta anamnestica per indirizzarci, basandoci sul dolore e sintomi riportati tra i seguenti
Anoressia – nausea
Vomito = in appendicite catarrale è meno presente, + diventa grave + facilmente è presente
Febbre = in genere si manifesta in fase + avanzata, nella catarrale è sui 37 circa, via via aumenta
Alvo chiuso = processo flogistico con alterazioni della peristalsi intestinale, in rari casi possiamo avere
diarrea, e quando? Quando in soggetti con dolico sigma (sigma + lungo) la punta dell’appendice va a
toccarlo e irrita → e si manifesta aumento della peristalsi con possibile DIARREA TALORA, dunque se vi è
diarrea NON ESCLUDERE appendicite acuta. Pag | 20
Diarrea = vedi su
ISPEZIONE →
Deambulazione difficoltosa = spesso a piccoli passi e si piega sul fianco dx, o poggia una mano sul fianco dx
Decubito supino = se messo su letto assume decubito supino
Addome ipomobile = se invitato a compiere un ampio respiro, espande per di piu’ il torace
Aumento del dolore con la tosse = esacerbazione del dolore
PALPAZIONE →
Ricorda che si parte dal punto + lontano e via via ci si avvicina alla sede dove il paziente dice di avere dolore
Noteremo l’iperestesia cutanea, dunque appena lo sfioriamo gli fa male
Contrattura antalgica di difesa
Il grande omento accorre nell’area flogistica e si appone sulla superficie appendicolare interessata tentando
di circoscrivere, si ispessice però via via, ed in un sogg magro può essere evidente e dobbiamo notarlo, è
PASTOSO alla palpazione.
Punto di McBurney = tracciando una linea immaginaria tra ombelico e spina iliaca antero superiore,
dividendola in 3 segmenti, all’incrocio tra il segmento intermedio e il laterale → troveremo
orientativamente il punto di Mcburney dunque non al centro di questa linea ma un po’ + spostato a dx
E’ anche un punto importante per eventuali incisioni se dovessimo scegliere la via laparotomica
Manovra di Blumberg Positiva+
Manovra di ROvsing si fa così: con la mano si palpa la fossa iliaca sx e si spinge latero-medialmente il colon
sottostante, se il pz ha dolore è un segno positivo di irritazione dell’appendice, perché in questo modo
spostiamo le anse verso l’appendice chiaramente, che se infiammata duole.
2° modo di svolgere la roving: spostando infero-superiormente la colonna di aria presente nel colon
PERCUSSIONE →
Suono timpanico, peristalsi ipovalida
ESPLORAZIONE DIGITO ANO RETTALE → esacerbazione del dolore e sensazione pastosa
DIAGNOSI
Si fa con anamnesi, EO che dev’essere RIPETUTO, specie se ci ritroviamo in una fase ancora non chiara di
eventuale appendicite, non bisogna solo visitarlo appena arriva e poi aspettare solo gli esami del sangue…
L’analgesico conviene somministrarlo SOLO ed ESCLUSIVAMENTE quando siamo sicuri della diagnosi,
quando non abbiamo le idee chiare MEGLIO ASPETTARE, perché potrebbe MASCHERARE I VERI SINTOMI
Esami di laboratorio di ROUTINE in pz in chirurgia d’urgenza: GLICEMIA/CREATININEAMIA/EMOCROMO

completo/Test Coagulazione PTT,aPTT,INR/ALT-AST-FosfatasiAlcalina/BILIRUBINEMIA tot.e frazionata
Leucocitosi/PCR/VES
Rx diretta addome,
Ecografia (cerchiamo di usare questa per conferma, evitando radiazioni al pz)
TC con mezzo di contrasto (possiamo usarla di piu’ negli anziani per questioni di diagnosi differenziale)
LAPAROSCOPIA: d.d. rottura cisti ovarica, GEU, torsione annessiale, malattia non di pertinenza chirurgica
quale PID (malattia infiammatoria pelvica)
IN Eta’ pediatrica:
Scarsa collaborazione
Dolorabilità diffusa = non riesce ad indicare bene la sede del dolore Pag | 21
Sintomi simili a gastroenterite
In Eta’ Geriatrica:
sintomi sfumati, non riferisce con esattezza, tende a minimizzare per la voglia di tornare in domicilio
Hanno anche dei muscoli ipotonici/ipotrofici, per cui palpando l’addome del pz la contrattura muscolare
può essere meno evidente
Gravidanza: negli ultimi 6 mesi il dolore è piu’ craniale, piu’ laterale = in quanto l’appendice è spostata
dall’utero gravido
Sintomi comuni in gravidanza = vomito e dolore addominale nel quadrante dx, bisogna fare d.d. con
iperemesi gravidica tipica del primo trimestre.
Fare d.d. con colica renale perché l’utero gravido preme anche sull’uretere → con ostacolo al deflusso delle
urine e rischio idronefrosi
Peritonite → aumento della mortalità della gestante e del feto
D.D. con
Linfoadenite mesenterica
Gastroenterite Acuta = ulcera perforata, potrebbe dare problemi di d.d. perché il succo gastrico può
versarsi, specie se l’ulcera è antro-pilorica (sede + freq) il liquido x gravità scende vs doccia parieto colica
dx per raccogliersi poi nel douglas
Diverticolite di meckel = sensazione di salsicciotto a lvl del quadrante addominale dx,
Diverticolite colon dx = molto + rara a destra, + frequente a sx, talora necessaria emicolectomia dx
Invaginazione intestinale =
Morbo di Crohn = sogg pallido,magro, con coliche addominali che vanno e vengono
Cistite acuta = per la punta dell’appendice che irrita la vescica, basta fare una ecografia, EMATURIA qui
Colecistite acuta = spostam.punta appendice anche qui con una ecografia si può discernere di che si tratta
Pancreatite acuta = sicuramente anche amilasemia/lipasemia aiutano molto, ecografia eventualmente
K perforato del ceco = possibile anche, pensarlo x di + se il sogg è in età compatibile, avanzata tendenzialm.
Calcolosi reno-ureterale dx = d.d. semplice perché qui il dolore è di tipo COLICO (a poussè perché le vie
urinarie a monte cercano di spingere il calcolo verso l’esterno) , mentre nell’appendicite acuta è CONTINUO
e ingravescente. Controprova è un pz che non sta fermo, si agita, la manovra del giordano è positiva ( a pz
seduto si fa, con colpetti con mano a taglio in regione lombare, per notare se il pz inarca la schiena e ha
dolore) + a lvl ureterale possiamo vedere la dilatazione a monte del tratto interessato, con ECOGRAFIA.
Torsione funicolo dx = che nell’uomo può dare dolori in fossa iliaca dx, che si distingue facilmente in base
alla storia, dolore improvviso qui, da un momento all’altro, a volte anche di notte o accavallando le gambe,
e in questi casi alla visita il testicolo è risalito rispetto alla sede usuale ed il funicolo è ispessito, Eco-COLOR-
Doppler = per analizzare le condizioni di vascolarizzazione del testicolo, intervenire rapidamente con
possibile detorsione, se non va → si apre, garza calda sterile → se non va → rimoz chirurgica.
Prognosi: peggiore in bambini,anziani,gravide anche perché rischiamo di riconoscere solo in ritardo il

processo acuto
TERAPIA CHIRURGICA
Tendenza è oggi optare x via laparoscopica e non laparotomica
Via laparotomica (punto McBurney, pararettale dx, mediana)
Via laparoscopica = ridotto impatto doloroso a lvl della ferita, + rapida ripresa post-operatoria e anche
miglioramento estetico, anche se non troppo proprio per la appendicetomia, perché comunque almeno 3
accessi se non 4 saranno necessari. Pag | 22
Oggi si propone una metodica SILS = Single Incision Laparoscopic Surgery, con un trocar particolare in
gomma, entrano tutti gli strumenti chirurgici da qui, + complicata, però con una singola incisione a lvl peri o
infra-ombelicale, con una cicatrice sì maggiore ma nascosta dalla cicatrice ombelicale
Oggi esiste anche la cosìddetta (se proprio la volete sapere) NOTES = (Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery), ovvero attraverso orifizi naturali, quali stomaco e nella donna vagina, una sorta di
gastroscopia che prevede la perforazione dello stomaco per giungere a lvl dell’appendice (ma si fa anche
per la colecisti) per via trans-gastrica. Idem x via transvaginale, ma sono metodiche non approvate da tutti i
chirurghi.
Già basti pensare alle possibili infezioni, utilizzando tali metodiche.
Incisione laparotomica + usata = Incisione di McBurney, poco sopra e sotto tale punto, in obliquo, cade a
lvl della regione dell’appendice.
Oppure incisioni longitudinali come la “mediana” lungo la linea alba,preferibile nell’anziano dove possiamo
aspettarci anche altre patologie per difficile diagnosi differenziale, o la “pararettale dx” (parallela al
musc.retto)
Meno utilizzate = altre 2 longitudinali, incisione “trans-rettale” e “para-mediana”.
Se Innocente, cioè se non vi è appendicite ACUTA, cosa possiamo trovare + spesso? NON richiudiamo
subito, ma mentre ci siamo INDAGHIAMO sulla causa del dolore, ESAMINANDO il CECO per diverticoli,
l’ultima ansa per sospetto M.Crohn, anse ileali a monte per rischio Diverticolo di Meckel, in genere si trova
a 30-40 cm a monte dalla valvola ileo-cecale.
APPENDICETOMIA → COMPLICANZE
Infezione della ferita = di cute, sottocute, fascia
Ascesso Pelvico
Ascesso subfrenico
Ascesso Epatico
“Complicanze tecniche” :Fistola stercoracea: questo perché noi comunque dobbiamo lasciare un remnant
dell’appendice, per evitare di dover suturare un’ampia zona del ceco che predisporrebbe a frequenti
deiscenze.
Rischio che si apri una comunicazione tra il lume del cieco e cavo-peritoneale, per alterazioni del moncone
che abbiamo creato.
Emorragia = Ricordiamo che dobbiamo legare l’arteria appendicolare per svolgere quest’intervento, questa
legatura con filo non assorbibile, se si scioglie nel post-operatorio e ancora il vasellino non si è trombizzato
→ rischio emorragie.
5° LEZIONE PROF.BASILE
COLECISTITE ACUTA
Pag | 23
COLECISTITE ACUTA LITIASICA = 90%
Cioè in pz che hanno una calcolosi della colecisti primitiva.
Eziopatogenesi: impegno di un calcolo nel colletto cistico: la bile rimane intrappolata all’interno del lume
con idrope colecisti, reaz infiamm prima solo della mucosa e poi parietale totale, anche di sottomucosa ecc
Compressione del calcolo sul peduncolo vascolare → ischemia parietale, flogosi → può evolvere vs necrosi
e gangrena → quest’ultima può portare a perforazione e peritonite
COLECISTITE ACUTA ALITIASICA = 10%

Per Setticemia: es batteriemia secondaria a tonsillite da streptococchi, o ad un ascesso periferico
Tifo: relativamente frequente, causata da Salmonella Typhi, inizialmente localizzata e poi diffusa
Flogosi di un organo contiguo (duodeno,pancreas,appendice), flogosi può ispessire la parete e ostruire
3 forme di c.ACUTA
CATARRALE: edema parietale, aumento di volume, l’organo diventa sotto tensione
SUPPURATIVA: evolve dalla catarrale per sovrapposizione di batteri, con flemmone parietale, bile
purulenta (empiema, differisce dall’ascesso in quanto quest’ultimo è dato dall’accumulo di pus in una
cavità NEO-FORMATA = costituita da pus all’interno, membrana piogenica, mentre l’empiema è dato da
accumulo di pus in una cavità preformata, cioè già esistente) pericolecistite, cioè diffusione flogistica
all’esterno della colecisti.
GANGRENOSA: è una ulteriore evoluzione della suppurativa, dovuta alla necrosi parietale (per trombosi o
per decubito del calcolo sull’arteria cistica) Inizialmente saranno chiazze di gangrena sparse, disomogenee
nel contesto parietale della colecisti, avremmo l’alternarsi di aree sane/necrotiche, in quest’ultime si
assottiglia la parete con > rischio di perforazione.
Sintomatologia subiettiva
Dolore ipocondrio dx: si può irradiare all’epigastrio, al fianco dx o posteriormente nella regione
sottoscapolare o vs la spalla dx, per irritazione del NERVO FRENICO, che decorre vicino alla colecisti, a
seguito del versamento pericolecistico.
Nausea e vomito: vomito + freq nelle forme avanzate – suppurative/gangrenose
Febbre: + alta nelle ultime fasi
Sub-ittero: in quanto la colecisti si trova in sede sotto-epatica, dunque se si infiamma si può avere
consensualmente, anche per contiguità → irritazione epatica ed iniziale insuff epatica che si può
manifestare con sub-ittero.
Invece quando abbiamo un pz con calcolosi COLEDOCO associata → sarà ittero franco
Sintomatologia OBIETTIVA
Iperestesia quadrante superiore dx
Contratt muscolare di difesa
Manovra Murphy+ Positiva: p.murphy è all’incrocio a dx tra la linea emiclaveare e la linea immaginaria che
unisce le due decime coste. La manovra consiste nel premere e far fare un atto inspiratorio → se il pz lo
blocca e ha dolore, diciamo che è positiva, in base al grado di positività di metton + e -, super positiva = +++,
negativa = ---
Palpazione della colecisti aumentata di volume (30% dei casi) = specie se vi è accumulo di bile per
ostruzione, con progressivo aumento dimensioni della colecisti
ESAMI EMATOCHIMICI
Aumento neutrofili, leucocitosi dunque
Aumento PCR e VES
Iperbilirubinemia tot(se sub-ittero) diretta(se calcolosi coledoco associata) con valore a 4 di quest’ultima Pag | 24
Aumento transaminasi – Fosfatasi Alcalina
Ecografia → > spessore parietale, aree di raccolta o piccole zone di perforazione, visibile da bravi ecografisti
Distensione organo, segno di murphy ecografico (si può apprezzare anche con la sonda ecografica/inspiraz)
Calcolosi, alterazioni della VBP (vie biliari principali, dilatate se associata la calcolosi del coledoco)
Altre indagini DIAGNOSTICHE
Rx addome → calcoli (anche se in genere non li vediamo essendo radiotrasparenti, essendo in genere dati
da bilirubina) mentre quelli renali in genere sono radiopachi essendo fatti da calcio xdi+
Colangiografia e.v. oggi abbandonata
Scintigrafia epato-biliare
TC = meno significativa rispetto all’ecografia
Laparoscopia, terapeutica oggi ormai, piu’ che diagnostica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE, specie per come viene riferito il dolore dal pz
Ulcera Peptica in fase Attiva, in quanto talora il dolore giunge a lvl epigastrico, irradiato
Pancreatite acuta, facciamo una tc per evidenziarla bene
Appendicite acuta, facciamo una eco per chiarire
Epatite virale
Pielonefrite acuta, anche qui il dolore può essere + o meno riferito a lvl della regione lombare dx
Infarto miocardio, ECG viene in aiuto
Polmonite basale dx, piò determinare difficoltà nella diagnosi differenziale, tra polmonite e colecistite acuta
COMPLICANZE
Perforazione→ che può essere localizzata o in un viscere cavo (esempio, se vi sono aderenze già con un
viscere vicino è facilitata, la sintomatologia potrebbe anche risolversi per il passaggio della bile, ad es nel
colon trasverso o duodeno, e temporaneamente si seda il dolore) o in peritoneo libero con diffusione di
materiale in tutta la cavità, si parla anche di COLEperitoneo, semplice: se vi è trasudaz di liq biliare
NECROSI DEL PARENCHIMA EPATICO: se avviene un processo di gangrena della colecisti, vi sarà anche
gangrena del fegato sovrastante
PANCREATITE ACUTA: IPOTESI calcolo ostruente → reflusso di bile vs il dotto di wirsung, meno accreditata
IPOTESI o per “””” non si sente””” del dotto pancreatico (per migrazione calcolo)
PROGNOSI
Dipende dall’età
Malattie associate (Diabete, aterosclerosi)
Stadio della malattia = sicuramente la forma catarrale ha miglior prognosi
Complicanze = perforazioni, calcolosi coledoco associata o altre comorbilità
Mortalita’ = 0.5%, 1/200 muore
TERAPIA CHIRURGICA
2 interventi a nostra disposizione
COLECISTECTOMIA: intervento che tendiamo a fare per casi di colecistite acuta
COLECISTOTOMIA
In pz con malattie associate, anziani, defedati → cerchiamo prima di posiz un cateterino per eseguire il
drenaggio in anestesia locale, fatto dal radiologo interventista sotto guida ecografica in generale, o talora
tc-guidata, per far defluire la bile all’esterno, inoltre si danno anti-dolorifici; tale cateterino può rimanere Pag | 25
da pochi giorni a settimane → per permettere una regressione (vi è rischio infezioni/dislocazione)
Ricordiamo che è un cateterino pig-tail ovvero con la parte terminale a forma di coda di maiale per potersi
ancorare al lvl del lume della colecisti e non dislocarsi.
Si tende a far questo per risolvere la sintomatologia algica/Infettiva prima di intervenire
Talora interventi associati:
COLEDOCOTOMIA con asportaz calcoli = incisione coledoco e rimozione di tali calcoli
Papillotomia con sfinteroplastica = se vi sono calcoli intrappolati nella via biliare principale, sonda collegata
all’elettro-bisturi con il quale si incide la papilla e si permette la fuori uscita dei calcoli oppure si usa il
cateterino di fogarty per trascinare il calcolo che ostruisce la via biliare dentro il duodeno → per farlo
espellere poi con le feci
Drenaggio delle vie biliari extra-epatiche, viene posizionato un cateterino a lvl della via biliare dilatata, per
drenare all’esterno, talora è un catetere posizionato fino in duodeno, per permettere anche il drenaggio
della bile che non sarà piu’ intrappolata in tal situ
COLECISTECTOMIA – quando eseguirla?
In URGENZA IMMEDIATA – dalle 24h che si conteggiano a partire dalla sintomatologia dolorosa → vantaggi:
conferma della diagnosi, intervento tecnicamente + semplice, da un punto di vista nosocomiale degenza e
costi saranno minori, specie in questo periodo di COVID
URGENZA DIFFERITA (entro 3-6 giorni) → questa conviene farla quando è necessario preparare il pz meglio
all’intervento chirurgico, per migliorare con opportuna terapia medica le condiz generali del paziente.
A DISTANZA (oltre 6 giorni) → non offre risultati migliori in termini di morbilità e mortalità si è visto
Indicata in caso di:

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DUBBIA (dubbio con ulcera perforata, appendicite acuta) = per confermare
PERFORAZIONE - PERITONITE
Il chirurgo si posiziona tra le gambe del pz, mentre lateralmente abbiamo chi si occupa della telecamera
intraoperatoria
4 accessi: 1 ombelicale x far passare l’ottica laparoscopica, 2 + piccoli sotto l’apofisi xifoide per posiz una
pinza per allontanare il fegato, altri 2 per manovrare gli strumenti che ci permettono di legare prima il
dotto e l’arteria cistica e successivamente a questa legatura, staccare la colecisti dal letto epatico.
PANCREATITE ACUTA
Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio

con possibile evoluzione vs necrosi cellulare
Colpisce in misura eguale maschi e femmine, + freq tra i 40 e i 50 anni, può interessare anche soggetti piu’
giovani.
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FDR: Alcool (+ freq nei paesi del centro-Nord) e Calcolosi vie biliari (+ freq nelle reg. del sud) = insieme 80%
Rimanente 20% dei casi

Traumi (stradale x es)
Tumori (a lvl della papilla di Vater agiscono similmente a calcoli)
Infezioni (secondarie a batteri o a virus, può far seguito a orchite, a influenza, che so)
Farmaci = diuretici tiazidici e contraccettivi orali, seppur evenienze rare
Alterazioni metaboliche, iperacalcemia 2°ria a iperParatiroidismo, con deposito di Ca++ anche nei dotti
pancreatici → ciò scatena il processo flogistico
Manovre chirurgiche = gastrectomie/colectomie, specie se l’intervento è fatto x via laparotomica, alcune
manovre possono premere sulla ghiandola pancreatica → e far scatenare flogosi, inizialmente chimica poi
potrà divenire batterica. Altra manovra a rischio è la cosìddetta ERCP con papillotomia x posiz protesi o
asportaz di calcoli.
P.A Idiopatica (10% dei casi)
PARLIAMO DELLA PATOGENESI DA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI
a) Teoria del canale comune → calcolo nella papilla di water → non potendo defluire vi è reflusso di
bile nel pancreas e attivaz dei proenzimi pancreatici, pre-fosfolipasi e tripsinogeno)
b) Ipertensione del dotto pancreatico x alterazione della permeabilità duttale e azione citotossica
diretta
DA ABUSO DI ALCOOL
Stimola la secerez di acido cloridrico a lvl gastrico e quindi anche la secrez pancreatica (tra le prime cose
che facciamo ricordiamo infatti il posiz di un sondino naso-gastrico per evitare che tale acidità possa
stimolare ancor di piu’ la secrezione)
Provoca spasmi dello sfintere di Oddi
Impedisce la secrez di inibitori delle proteasi
Determina alterazione delle membrane cellulari e della permeabilità duttale con FLOGOSI INTERSTIZIALE
PANCREATITE ACUTA PUO’ ESSERE
Edematosa (lieve) 80% dei casi

Necrotica-Emorragica (medio-grave) 20% dei casi
Questo perché fortunatamente già nella fase edematosa il sogg ha un forte dolore, e dunque i sogg si
rivolgono al medico e possiamo intervenire in fase iniziale Pag | 27
SINTOMATOLOGIA
Dolore (violento, a barra/a CINTURA): in quanto è localizzato nel retroperitoneo con decorso trasversale, da
meso-epi/gastrio si irradia agli ipocondri e alle reg lombari dx e sx, bisogna saper fare dd con dolore da
ernia discale o da ANEURISMA dissecante Aorta
ANORESSIA = inappentenza relativa
NAUSEA,VOMITO,ILEO PARALITICO
FEBBRE
ITTERO O SUB-ITTERO
In genere vi è discrepanza tipica tra quadro subiettivo e obiettivo

VI è lieve contrattura di difesa, inizialmente addome TRATTABILE, questo perché il pancreas è retro-
peritoneale → e il peritoneo è interessato solo successivamente, in fase piu’ avanzata.
Timpanismo diffuso, assenza di peristalsi
E.O abbiamo segni particolari

Segno di Gobiet (dilatazione del COLON trasverso che si trova posteriormente rispetto al pancreas e sarà
irritato, ben notabile specie con esami strumentali, eco/TC)
Segno di Grey-Turner = ecchimosi ai fianchi
Segno di Cullen = ecchimosi alle zone periombelicali
EFFETTI SISTEMICI = per tossine germi, passaggio in circolo, alterazioni emodinamiche

Insuff Respiratoria = ridotta escursione polmonare x ipomobilità anche
Shock ipovolemico = perdita di liquidi SIA per abbondante essudato sieroso nella loggia retro-gastrica prima
e poi tramite il forame di winslow → si portano in cavità peritoneale principale, dove si accumulano in
notevole quantità (nelle fasi + avanzate) SIA per la perdita di liquidi nell’intestino paralitico → daranno
vomito poi
Insuff Cardiaca = a causa della deplezione idro-elettrolitica
Insuff Renale = di tipo pre-renale appunto per la perdita di liquidi
Insuff Epatica = come abbiamo detto per l’irritazione epatica
Sepsi = uno dei motivi di morte di questi pazienti, perché quando dalla fase asettica passiamo alla fase
necrotico-SETTICA, aumenta il rischio di batteriemia, diffusione in circolo dei patogeni e collasso cardiocirc
Diagnosi Differenziale
Ischemia Mesenterica = anche perché l’amilasemia anche qui può aumentare
Occlusione Intestinale = perché avremo questo addome un po’ disteso e non contratto inizialmente
Colecistite Acuta = anche perché ci troviamo in una regione vicina, dolore confondibile
COLICA biliare da calcolosi del coledoco
Rottura Aneurisma Aortico = specie se il dolore è riferito posteriormente Pag | 28

Colica renale = specie se il dolore è riferito ad un lato +ttosto che un altro e posteriormente tendenzialment
Fare angio-TC per aiutare la d.d.
Esami Speciali di Laboratorio: Amilasemia/Lipasemia in genere 3x superiori alla volta

In ospedali attrezzati si può fare anche la lipasuria/amilasuria
PCR e Procalcitonina, ulteriori esami utili
CAUSE EXTRA-PANCREATICHE DI IPERAMILASEMIA: ischemia mesenterica, occlusione intestinale, ulcera

peptica
ALTRI VALORI EMATOCHIMICI:

Leucocitosi, aumento HCT per perdita di liquidi
Iperglicemia: per alteraz pancreas endocrino
Ipocalcemia
Ipopotassiemia: perdita elettroliti tramite il vomito
Iperazotemia, Ipercreatininemia: disfunz pre-renale
Iperbilirubinemia: irritaz epatica, in caso di pancreatite 2°ria a calcolosi vie biliari soprattutto (aumento
della TOT e della DIRETTA in particolare)
Aumento ALT/AST/ALP/LDH
Ipoalbuminemia= queste ultime due sempre per deficit del fegato
ESAMI STRUMENTALI
Principale = TC con contrasto
Ecografia = meno indicata in quanto il pancreas è retro-peritoneale e il pz che giunge con dolore acuto, non
preparato all’ecografia (dunque non ha fatto anti-meteorici che sono consigliati da assumere nei 3 giorni
prima dell’ecografia) ha queste raccolte di gas che maschera la possibilità di visualizzare bene il pancreas,
può essere d’ausilio se non è possibile fare la TC
Rx diretta addome e Torace = non fa vedere granchè, senonchè calcolosi radiopaca colecisti come causa o
uno pneumoperitoneo in caso di perforazione, secondaria ad altre cause, dunque per d.d.
A lvl toracico possiamo notare piccoli versamenti reattivi in corrispondenza delle basi pleuriche o parziale
atelettasie dei lobi polmonari anteriori
Angiografia selettiva x valutare sanguinamenti = e per d.d. con ischemia intestinale, ma si fa oggi ANGIO-TC
RM
Ago-aspirato di raccolta necrotica = per vedere se è settica o asettica, ma anche la TC aiuta in ciò
Lavaggio peritoneale = per vedere se vi è raccolta di amilasi nel liq peritoneale che analizziamo o meno.
Laparoscopia = altri vantaggi esplorativi, ma non è considerato diagnostico, quanto + terapeutico
TC: fa vedere le alterazioni morfo-densitometriche del parenchima pancreatico
Individua le aree necrotiche che non assumono il contrasto e ne valuta l’estensione
Permette di individuare raccolte fluide peripancreatiche anche
E valuta anche eventuali ascessi presenti, sia intra che peripancreatici talora.
Mostra l’aumento di volume del pancreas in generale anche.
INDICI PROGNOSTICI DI GLASCOW, 9 parametri

Età > 55 anni
Leucociti > 15k/mmc
Glicemia >200 mg/dl
LDH > 600 U/lt
SGOT > 200 U/lt Pag | 29
Azotemia > 70 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
Albuminemia <3.2 g/dl
PaO2 < 60 mmHg
Se presenti da 1 a 3: lieve, se sono presenti + di 4 tra questi = probabilmente + grave = necrotico-settica
Mortalità nell’edematosa = 3-15% max

Necrotica-emorragica = tra 20 e 80% max, anche se è maggiore per pz su base ETILICA piùttosto che
litiasica, anche perché i pz che fanno abuso di alcool hanno compromissione anche cardiocircolatoria e
anche da un punto di vista psicologico meno complianti.
COMPLICaNZE: necrosi infetta/Ascesso pancreatico

Pseudocisti pancreatica = dovute a raccolta di liquido non batterico, con pseudocapsula di spessore > 4mm,
che impiega 2 settimane a formarsi
Fistola Pancreatica = processo che si forma in maniera cronica, non al primo episodio
Emorragia Digestiva = talora spiccata a lvl della testa del pancreas, dà ematemesi/melena
Diabete = per alteraz pancreas endocrino
Trombosi Vena Porta = anche se +rara, per stasi e ipercoagubilità locale
TERAPIA MEDICA (nella fase lieve)

Digiuno e Sondino naso gastrico
Infusione albumina, plasma, sangue, calcio = in quanto il sogg è a digiuno, nutrizione parenterale totale
Gabesato mesilato un tempo, Octreotide + usato oggi = inibitori della secrez enzimatica esocrina
Inibitori di pompa protonica = per protezione, così come il digiuno
Antibiotici
Analgesici (quando siamo sicuri della causa) e O2-terapia
INDICAZIONI TERAPIA CHIRURGICA
Addome acuto di N.D.D. ovvero natura da determinare

X complicanze della pancreatite acuta = rimoz ascessi o raccolte infette da drenare + antibiotici o x drenare
pseudocisti
Per assenza di miglioramento con terapia medica
Concomitante patologia delle vie biliari
TERAPIA CHIRURGICA in cosa consiste
Se la causa è la calcolosi vie biliari → Asportiamo i calcoli x via endoscopica con sfinterotomia e poi con
catetere di fogarty, si trasportano, si spingono nel duodeno e da lì vengono eliminati con le feci, però
rimane così la calcolosi nella colecisti
Pag | 30
Infatti dopo potrà essere svolta la Colecistectomia, oppure talora si fanno entrambi in unica battuta +
mentre ci siamo inseriamo i drenaggi peripancreatici
Sequestrectomia o necresectomia = ovvero rimozione aree necrotiche in addome acuto, + drenaggi

pancreatici e lavaggio a permanenza, per rimuovere il contenuto infetto o necrotico
In casi eccezionali → pancreasectomia se la testa è totalmente in necrosi o altre porzioni, ma è un

intervento con altissima mortalità, svolto solo in condizioni gravissime, anche perché nel post-operatorio
da’ complicanze spesso non gestibili.
6° Lezione EMERGENZE CHIRURGICHE - Prof.Basile

La malattia DIVERTICOLARE DEL COLON
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Diverticolosi : presenza di diverticoli nei vari segmenti colici
MALATTIA DIVERTICOLARE = diverticolosi sintomatica (10-20% dei casi)
Colpisce il 5-10% della popolazione totale

A 35 anni l’1%
A 50 anni il 15%
A 65 anni il 35%
A 85% il 65%
Fattore principale favorente = dieta povera di frutta e verdura
I diverticoli si dividono in
congeniti (veri)
acquisiti (falsi) quelli in genere di pertinenza chirurgica
Il diverticolo è una erniazione di mucosa e sottomucosa (pseudodiverticolo) o di tutte le tonache

parietali (diverticolo vero) attraverso un’area di debolezza della parete colica, in genere nella sede
di ingresso dei vasi retti provenienti dall’arteria marginale, compresa tra la tenia mesenterica e
anti-mesenterica
Clisma opaco = esame oggi meno usato, mostra tramite l’introduz di MdC x via anale (spinto poi
dal basso vs l’alto) colora tutto il retto, discendente fino all’ascendente e cieco talora.
SEDE
Sigma + colon discendente – 80% (fianco sx e fossa iliaca sx + interessati dalla sintomatologia)
Colon trasverso – 10%
Colon ascendente 4%
Retto 4%
Cieco 2%
A sx sono multipli i diverticoli, a destra invece unico

Ecco perché è + freq la flogosi a sx, essendo multipli
Quindi in genere si fa la emicolectomia sx, essendo il retto interessato solo nel 4% dei casi, viene
spesso risparmiato, l’intervento è tecnicamente meno complicate rispetto ad una eventuale
resezione anteriore del retto.
FATTORI PREDISPONENTI
Stipsi cronica
Degenerazione tessutale (età,obesità)
Predisposizione ereditaria
Ipertrofia muscolare
Sindrome del colon irritabile Pag | 32
Dieta povera di fibre vegetali
DIVERTICOLOSI
Sintomatologia: se presente → dolori addominali vaghi e mal definiti, flatulenza e LIEVI turbe alvo
Diagnosi strumentale: pancoloscopia, colon opaco, TC addome. Xdi+ occasionale essendo asintom.
Complicanze: DIVERTICOLITE ACUTA, PERFORAZIONE e ASCESSO, FISTOLA, EMORRAGIA, STENOSI
ed OCCLUSIONE
DIVERTICOLITE ACUTA
E’ la complic + freq
La possibilità di insorgenza è direttamente proporzionale al n° di diverticoli
L’incidenza aumenta con l’età abbiamo visto
Può essere correlata all’origine delle altre complicanze !!!
SEMPLICE = infiammaz della parete colica e del tess pericolico dovuto a microperforazione
autolimitantesi di 1 o + diverticoli
COMPLICATA = quadro clinico di diverticolite assoc a PERITONITE, localizzata (Ascesso) o diffusa
(perforazione libera) o a distanza dà una emorragia, stenosi o FISTOLIZZAZIONE
Classificazione secondo Hinchey basata sul riscontro TC→ utile x scegliere la terapia
1 = ascesso pericolico → resezione colica e anastomosi in 1 tempo
2 = ascesso pelvico → drenaggio ascesso + resez o anastomosi differita alla guarigione dell’ascesso
oppure resezione e anastomosi in unico tempo + drenaggio intraoperatorio
dell’ascesso
3 = peritonite diffusa purulenta → resezione secondo hartmann, oppure resezione ed anastomosi
in unico tempo con stomia di protezione, ciò vale anche nello
stadio 4
4 = peritonite diffusa fecale (perforazione + grande con passaggio oltre che di pus anche di feci)
Sintomi e segni clinici

-Dolore a lvl ipogastrico e ai quadranti addominali di sx (fianco e fossa iliaca sx) simile al dolore da
appendicite che invece si manifesta a dx
-Sintomi della peritonite localizzata o diffusa, se presente = il grande omento si va ad apporre al di
sopra della perforazione in genere, …”il solito poliziotto”
-Anoressia Pag | 33
-Nausea
-Iperpiressia
-Rettorragia
-Alterazioni dell’alvo (stipsi se vi è occlusione, o diarrea per l’irritazione delle prime fasi)
-Occlusione o Sub-occlusione intestinale
-Pollachiuria = x l’irritaz anche a lvl vescicale
E.O.
Ispezione → addome ipomobile con gli atti respiratori
Palpazione → addome scarsamente trattabile con dolenzia al fianco e fossa iliaca sx alla
palpazione, segno di BLUMBERG+ e contrattura muscolare
Percussione → IPERfonesi plessica
AUSCULTAZIONE → peristalsi ridotta
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
con Appendicite acuta, specie se a dx, anche se + rara, sintomatolog molto simile
Salpingite, corpo luteo emorragico, endometriosi, sactosalpinge, rottura annessiale
Malattia infiammatoria pelvica o PID
Ulcera gastro-duodenale = specie se vi è dolore piu’ a lvl dei quadranti addom superiori
Pancreatite Acuta
K colon perforato
MICI
Infarto colico
Colite infettiva
ESAMI DI LABORATIORIO
Leucocitosi neutrofila, aumento VES, PCR ed ematocrito
Chiaramente sono aspecifici eh… se negativi non escludono il sospetto diagnostico, potendo
essere pz anziani con iporeattività cosìddetta degli esami di laboratorio
ESAMI STRUMENTALI
RX diretta addome → aria libera in addome, ileo paralitico, versam addominale
ECOGRAFIA → liq libero pericolico, raccolta ascessuale pericolica o nello scavo del douglas
Inspessimento pareti del colon
Oggi si parla molto di > applicazione dell’ecografia, rispetto alla TC, soprattutto nei pazienti piu’
giovani per ridurre l’esposizione alle radiazioni, se la stessa diagnosi è raggiungibile con eco Pag | 34
TC con MDC → quando il quadro è dubbio

Permette di vedere i diverticoli, l’ispessimento delle pareti, del grasso o dei tessuti
pericolici, l’ascesso pericolico o pelvico ed eventuale presenza di fistole
TERAPIA
Medica = indicata x diverticolite semplice, bisogna fare DIGIUNO, usare ANTIBIOTICI ad AMPIO
SPETTRO per 7-10 gg ANALGESICI, DIETA ricca di FIBRE alla ripresa della alimentazione
CHIRURGICA = INDICATA in caso di inefficacia della terapia medica, episodi ricorrenti di

diverticolite (anche se dibattuto se farlo già al 2° o riprovare con la terapia medica, ci si basa anche
sull’ETA’ del soggetto, se è anziano evitiamo di operarlo, o se cardio/broncopatico) o complicanze
In cosa consiste?
Possiamo scegliere, in base allo stadio Hinchey, tra
RESEZIONE COLICA + ANASTOMOSI Termino-Terminale o latero-terminale (nightgriff?) sia con

sutura manuale che suturatrice meccanica = si fa in un tempo questa tecnica, si può proteggere
con una colostomia a monte in modo da far guarire bene il sito dell’anastomosi e poi procedere
dopo ad una chiusura della colo/ileostomia che sia.
Intervento secondo HARTMANN ( in 2 tempi ) = praticato in tutti gli stadi HINCHEY = resezione
tratto interessato + abboccare il moncone prossimale alla cute e chiudere a fondo cieco il
moncone distale, lasciato nella piccola pelvi, a 3 mesi di distanza si fa la ricanalizzazione, staccando
il moncone abboccato alla cute e si riunisce al moncone distale che era affondato nella piccola
pelvi
DRENAGGIO percutaneo o laparoscopico dell’ASCESSO = da quando i radiologi interventisti hanno

affinato le proprie tecniche interventistiche, o si drena semplicemente per via percutanea, sotto
guida TC o addirittura sotto guida ecografica, si posiziona un catetere PIG-TAIL cioè con estremitò
distale a coda di maiale, per cui si arriccia un po’ a lvl della cavità ascessuale e fa drenare il
contenuto dall’esterno. Ha il vantaggio di usare solo ANESTESIA LOCALE e non generale
Un ascesso troppo piccolo è difficilmente rimovibile tramite cateterizzazione percutanea.
Oppure per via laparoscopica, qui dobbiamo fare però una anestesia generale, questo di solito si fa
quando si presuppone che basti il drenaggio dell’ascesso per risolvere la diverticolite in sé.
ESTERIORIZZAZIONE secondo MIKULICZ = oggi meno usata, si porta all’esterno il tratto di

intestino interessato, in genere sigma, comprendente il diverticolo perforato, per far si che il
processo flogistico va in contro a riduzione e poi si fa resezione ed anastomosi del tratto di
intestino interessato
FISTOLE = (5% casi) per cronicizzazione flogosi e formazione di aderenze e poi → comunicazioni
Colo-vescicale = dà pollachiuria, disuria, urgenza minzionale, pneumaturia, fecaluria = questi ultimi Pag | 35
due sono patognomonici di fistola colo-vescicale,cistite ricorrente talora x contaminazione batteric
Si diagnostica con colonscopia, clisma opaco, cistoscopia (si può vedere il passaggio di feci liquide
talora) e cistografia con mezzo di contrasto per vedere se passa dal tratto intestinale alla vescica;
si tratta con fistolectomia + sutura dei 2 orifizi (intestin/vescicale) o eventuale resezione colica
(quando la malattia prende piu’ di un terzo della parete intestinale, per non dare troppi punti con
rischio di stenosi futura)
Colo-vaginale = emissione di gas, muco o feci dalla vagina

Esami diagnostici con coloscopia, clisma opaco o colposcopia
Si tratta con fistolectomia + sutura orifizi anche qui oppure eventuale resez colica
Entero-colica = tra colon e ansa intestinale adiacente, sintomi = diarrea, malassorbimento

Si diagnostica con Rx/clisma opaco/Colonscopia
Si tratta con resezione ileale + sutura o resezione colica
Colo-cutanea = segni clinici sono perdita di feci attraverso la parete cutanea, si tratta con
resezione colica, perché se se la fistola è con la cute sicuramente è una fistola di grande portata
EMORRAGGIA = 3-20% dei pazienti affetti da mal.diverticolare

Rappresenta una delle cause + freq di emorragie delle basse vie digestive
E’ causata da erosione di un’arteria marginale = vasi di piccolo calibro sanguinano facilmente ma si
acquattano/si chiudono altrettanto facilmente poi
Caratteristica dell’emorragia: improvvisa e abbondante, di solito assenza di SHOCK ipovolemico
DIAGNOSI: colonscopia (anche se sono pz che arrivano in urgenza, non preparati e dunque senza
aver fatto trattamento con lassativi) e arteriografia x valutare il sanguinamento, o Angio-TC se il pz
è emodinamicamente stabile, metterà in evidenza il sanguinamento, come contrast blush
proveniente dalla parete dell’arteria → che il radiologo interventista embolizzerà x stoppare
Diagnosi differenziale con
RCU
M.di Crohn
K del colon
Colite ischemica
Angiodisplasia
TERAPIA MEDICA =
uso di emotrasfusione = se Hb scende sotto circa 8 g/dl
farmaci antiemorragici = 4 fiale di acido tranexamico o tranex in flebo fisiologica da 400ml
agenti vasocostrittori = x via endoscopica, oppure facciamo una embolizzazione angiografica
TERAPIA CHIRURGICA =
Resezione Sigma
Emicolectomia Sx = con legatura dell’arteria mesenterica inferiore
Colectomia Totale = oggi si fa sempre meno, si fa solo quando non si riesce a trovare la causa o se Pag | 36
è dovuta a megacolon tossico o se vi è annesso K o poliposi multipla ecc…
STENOSI = è un ispessimento parietale conseguente alla flogosi che cronicizza con fibrosi
Massa palpabile non dolente, consistenza dura al quadrante inferiore sinistro
Occlusione intestinale (10% dei casi di malattia diverticolare)
Diagnosi con Rx diretta addome e visualizzaz di lvl idroaerei in sogg in piedi (posizione ortopnoica),
clisma opaco o colonscopia
TERAPIA MEDICA = digiuno o posizionamento di s.n.g come preparazione in genere alla terapia
CHIRURGICA → resezione colica in 1 tempo, o secondo hartmann o miotomia longitudinale, simile
a quello fatto x l’acalasia esofagea, cioè incisione tonaca siero-muscolare, lasciando integra
mucosa e sottomucosa = però si è visto non essere ottimale, non protegge da recidive
Diverticolosi del COLON ASCENDENTE = interessato solo dallo 0.2 al massimo 14% dei casi,
qui sono per di piu’ presenti diverticoli veri e le + frequenti complicanze sono → diverticolite e
stenosi, + rare emorragia e fistola
Diagnosi con ecografia, clisma opaco con mdc, colonscopia, TC addome
Terapia chirurgica = diverticolectomia o emicolectomia dx e anastomosi di tipo ileo-trasverso-
stomia con sutura manuale o suturatrice meccanica
EMORRAGIE DIGESTIVE
Definizione = perdita di sangue nel canale alimentare che si manifesta con ematemesi, melena o
rettoragia ed in → maniera acuta o cronica, ci soffermeremo sulle acute per le urgenze
Pag | 37
Epidemiologia = 1-2% di tutti i ricoveri ospedalieri
Mortalità elevata = 15-20%, a volte sono emorragie veramente copiose, drammatiche, con shock
ipovolemico collasso cardiocircolatorio e morte del pz, specie se secondarie a varici esofagee o
grosse ulcere emorragiche, specie se anziani o con comorbilità
Alte = a monte del legamento di treitz (a confine tra duodeno e digiuno, è un legamento dato da
riflessione peritoneale)
Bocca, esofago, stomaco, duodeno → danno ematemesi (vomito di sangue, caffeano se
parzialmente digerito o attaccato dai succhi gastrici) o melena o entrambe
Cause: varici esofagee, gastrite acuta erosiva (in genere secondaria a infezione di helicobacter
pylori o farmaci gastrolesivi quali fans/salicilati e cortisonici) e ulcera gastrica/duodenale = + freq
Meno frequenti = esofagite, neoplasia esofagea, S.mallory-weiss (lacerazioni longitudinali nel tratto distale
dell’esofago dovute ai ripetuti conati di vomito soprattutto nei sogg che fanno abuso di alcool o bulimici o
ancora in donne con iperemesi gravidica) e neoplasia gastrica (adenoK gastrico, polipi, GIST) o duodenale
(wateroma o K papilla di water)
Basse = cioè a valle del legamento di treitz

Tenue, colon, retto, ano → danno rettorragia o emissione di coaguli o feci striate di sangue
Cause =
K del colon-retto
Poliposi del colon
Malattia diverticolare colon
MICI
Angiodisplasia del colon
Ischemia/Infarto intestinale
Ragade anale
Emorroidi = indagare se precedentemente hanno avuto diagnosi di K, escluderlo con colonscopia
3 gavoccioli emorroidari ingrossati, talora anche 1 o 2, mostra l’immagine... molto carina devo dire
ALTRE CAUSE = STATI EMORRAGICI GENERALIZZATI:

Primari: emofilia, porpora trombocitopenica idiopatica
SECONDARI: a terapia anticoagulante, CID, insuff epatica
Pag | 38
ANAMNESI
Assunzione cronica di alcolici? Cirrosi? comparsa di calo ponderale? Modificazione alvo?
Gastrite, ulcera? Pirosi/Bruciore/Inappetenza? Assunzione di farmaci gastrolesivi?
MICI?! Angina addominale?
SINTOMATOLOGIA
Ematemesi
Melena
Pallore
Tachicardia, Ipotensione, Lipotimia
Shock ipovolemico
Dolore
Anoressia, perdita di peso
E.O.
Massa addominale
Ascite, reticoli venosi superficiali, epatomegalia, splenomegalia
Dolore alla palpazione
Esplorazione rettale
ESAMI EMATOCHIMICI = anemia, riduz ematocrito, n° piastrine e globuli rossi, tempo di

protrombina, apTT, indici di flogosi, ripetibili
DIAGNOSI STRUMENTALE
Esofagogastroduodenoscopia (ALTE)
Colonscopia (BASSE)
Angio-TC
Pag | 39
Laparotomia esplorativa
NON IN URGENZA→ (perché impiegano ore)
Endoscopia Capsulare (specie x studiare le ultime anse, ileali) richiede 1-2 gg di tempo
Scintigrafia con Emazie marcate, in 1-2 ore ci permette di avere un risultato
TERAPIA = Approccio multidisciplinare sicuramente con
Medico-rianimatore, gastroenterologo-endoscopista, angio-radilogo e chirurgo
MEDICA = Farmaci = tranex, acido-e-aminocaproico come antifibrinolitici, poi in base alla causa:
Ulcera/gastrite → IPP, + alginati di Al e Mg, Sucralfato,
Emostasi endoscopica = nelle emorragie alte con istillazione di vasocostrittori quali adrenalina
diluita in soluzione fisiologica, somministrata attorno ai bordi dell’ulcera e al di sotto, per creare
vasocostrizione ed emorragia, così come per le varici esofagee viene fatta una iniezione di agenti
sclerosanti per dar luogo ad una flebite chimica con formazione di tess fibroso duro che chiude la
vena(varice) che sta sanguinando o una legatura elastica dei gavoccioli venosi, ponendoli alla base,
in modo da chiudere la vena e bloccare il sanguinamento
A lvl gastrico, talora colico, usiamo anche CLIPS emostatiche x svolgere tale chiusura del vaso,
polipi → polipectomia x via endoscopica con ansa diatermica
Embolizzazione angiografica = quando all’angio TC riveniamo contrast blush da vasi ->

posizioniamo x via endovascolare una sorta di schiuma o piccole spirali metalliche x occludere i vas
INTERVENTO CHIRURGICO = indicato x SHOCK GRAVE e non controllabile con trasfusioni o

se vi è un aumento continuo della richiesta trasfusionale, + di 1.500 ml in 24h oppure x
Recidiva dopo terapia farmacologica/endoscopica/angiografica
TIPI di INTERVENTO
TIPSS = Trans-giugular Intrahepatic PortoSistemic Shunt
Sutura ulcera sanguinante = si incide la parete di stomaco o duoden che sia e poi si sutura l’ulcera,
a volte ciò non basta e bisogna fare una
Gastrectomia sub-totale o totale, specie se vi è tumore maligno resecabile Pag | 40
Resezione ileale = x tum benigni/maligni tenue o x diverticolo di meckel sanguinante o Chron

Emicolectomia dx o sx
Colectomia totale
Emorroidectomia
Sfinterotomia interna in caso di ragade anale
FLOW CHART nei vari casi

Emorragie digestive superiori da varici → esofagogastroscopia, le localizziamo → sclerosi endoscopica o
legatura elastica o si tenta la terapia farmacologica con OCTREOTIDE o Terlipressina, se il sanguinamento si ferma →
ulteriori sedute endoscopiche,
se il sanguinamento riprende → sonda di sangstaken-blakemore (sondino n.g. a 3 vie con cui si gonfia con soluz
fisiologica un palloncino che si trova a lvl dell’esofago e del fondo dello stomaco x schiacciare le vene che portano a
sanguinamento dando una emostasi meccanica).
Se il pz è stabile e ciò non basta → TIPSS, se instabile → intervento con deconnessione azygos-portale per ridurre il
sanguinamento
In caso di condizioni NON VARICOSE → screening, terapia farmacologica o chirurgia d’elezione se è tumore
Se il sanguinamento resta attivo → terapia endoscopica, si continua con la farmacologica poi
Se ciò non basta → ed il pz è stabile → si ripete endoscopica o si fa embolizzazione
Se il pz è instabile → trattamento chirurgico, necessario se dopo alcuni tentativi endoscopici non si ha risoluzione, o se
l’ebmbolizzazione fallisce
Quando non si può fare la terapia endoscopica → embolizzazione o sala operatoria
Emorragie digestive inferiori

Se non vi sono lesioni non sanguinanti → terapia farmacologica o di elezione
Se non colonscopicamente evidenziabili si studia il tenue e si cerca di individuare la cause → poi si fa terapia medica o
chirurgica, in base alla causa chiaramente (endoscopia capsulare o scintigrafia)
Se alla colonscopia vi è sanguinamento attivo e il pz è stabile → embolizzazione radiologica
Se vi è sanguinamento ed il pz è instabile → si va in sala operatoria, se possibile si fa prima una colonscopia (con
legatura) o embolizzazione e si prova a rimediare
Ma le emorragie inferiori in genere NON sono così copiosamente sanguinanti, in genere c’è il tempo di fare queste
indagini diagnostiche
N.B. INFARTO INTESTINALE: argomento citato inizialmente in programma, ma non spiegato. Sul syllabus non è indicato

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Chirurgia d’Urgenza | Alessandro Bulgari

1° Lezione Emergenze Chirurgiche - Prof. Basile

[NON DESTINABILI A COMMERCIO]

Sopra i 40 anni invece abbiamo alterazioni cardiovascolari, neoplasie e poi traumi.

Andamento trimodale della mortalità per trauma

Si presentano nel 40% dei politraumatizzati = ( almeno 2 sedi danneggiate)

Visitare il paziente in toto per ricercare altre lesioni associate, importantissimo.

indiretti: lesioni da CONTRACCOLPO (classica per accelerazione e soprattutto per decelerazione, se il

Traumi Superficiali: coinvolgono la parete addominale (cute,sottocute,fascia e muscoli)

Classificazione lesioni organi parenchimatosi [vedi classificazione AAST, radio]:

ed infine le 2 lesioni + pericolose, specie se il soccorso non è tempestivo

Che lesioni abbiamo?

Rotture totali: mucosa/sottomucosa/muscolare/sierosa, incomplete o complete (ansa intestinale

SINTOMATOLOGIA TRAUMI ADDOMINALI CHIUSI:

Ispezione: il pz deve essere visitato completamente svestito

Percussione: utile se vi è scomparsa dell’aia di ottusità epatica/splenica, indice di perforazione di viscere

Ecografia utile perché?

Traumi addominali chiusi - algoritmo diagnostico

Instabile → eco fast → se + → laparotomia (+ veloce)

Stabile → Eo negativo, eco negativa → T.n.o.

TRAUMI PENETRANTI: (interessano + stomaco,intestino, che occupano un volume maggiore in quanto

SECONDA LEZIONE PROF. GUIDO BASILE

Le meccaniche si suddividono in semplici e complicate/associate a strozzamento (es: ernia strozzata)

Le forme meccaniche semplici a loro volta si suddividono in cause

corpi estranei = bezoari corpi duri per di piu’,

Congenite: atresia retto, sinechie occlusive parietali

Terminato con le ostruzioni meccaniche semplici passiamo alle complicate, quali

Invaginazione: dovuta ad un tumore ad es, ad un lipoma o polipo peduncolato dell’intestino o a volte si

INCIDENZA ILEO MECCANICO

3 PATOLOGIE SONO RESPONSABILI DELL’80% delle occlusioni:

SINTOMATOLOGIA OCCLUSIONE MECCANICA:

Il pz con occlusione intestinale inizialmente ha UN ADDOME TRATTABILE!! Ricordatevi, dà resistenza

Esplorazione Rettale → ci fa vedere stenosi ano-rettali o congenite o infiammatorie o neoplastiche (es: k

CARDINI DELLA TERAPIA DELL’OCCLUSIONE MECCANICA:

PRINCIPALI MANOVRE CHIRURGICHE:

FORME ADINAMICHE: ileo paralitico diretto o riflesso

RIFLESSO: secondario a patologie nella cavità peritoneale o nei distretti vicini:

LEZIONE n°3 - PERITONITI

5 gruppi principali di PERITONITI e sue cause

Forme post traumatiche

PERITONITI da flogosi di un viscere, esempi piu’ frequenti:

PERITONITI SECONDARIE A PERFORAZIONI DI UN VISCERE

PERITONITI secondarie a ISCHEMIA-NECROSI

PERITONITI SECONDARIE a INERVENTI CHIRURGICI O DIAGNOSTICI

LA PERITONITE E’ UNA REAZIONE INFIAMMATORIA DEL PERITONEO

Spiega la suddivisione dell’addome in 9 quadranti: ipocondrio dx,sx, epigastrio, mesogastrio ecc… ne

Palpazione → si nota la sede di maggiore dolorabilita

Percussione → diminuzione o scomparsa dell’area di ottusità epatica (pneumoperitoneo= l’aria libera si

Auscultazione: peristalsi ipovalida o assente

Anche qui abbiamo diverse fasi

Esami di laboratorio di ROUTINE in pz in chirurgia d’urgenza: GLICEMIA/CREATININEAMIA/EMOCROMO

Prognosi: peggiore in bambini,anziani,gravide anche perché rischiamo di riconoscere solo in ritardo il

COLECISTITE ACUTA ALITIASICA = 10%

DIAGNOSI DIFFERENZIALE, specie per come viene riferito il dolore dal pz

Talora interventi associati:

COLEDOCOTOMIA con asportaz calcoli = incisione coledoco e rimozione di tali calcoli

COLECISTECTOMIA – quando eseguirla?

Indicata in caso di:

Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio

Rimanente 20% dei casi

PARLIAMO DELLA PATOGENESI DA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI

Provoca spasmi dello sfintere di Oddi

Impedisce la secrez di inibitori delle proteasi

PANCREATITE ACUTA PUO’ ESSERE

Sbobs Chir.d'Urgenza A.Bulgari 2020-21

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