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-TRAUMI ADDOMINALI-

I traumi possono essere aperti o chiusi.


-Traumi aperti- Abbiamo una lesione di continuo con la cute. Vengono a loro volta distinti in penetranti (l’oggetto è
entrato nel peritoneo o nella pleura parietale) e parietali (l’oggetto si è fermato a livello della parte addominale o della
parete toracica). Una cosa fondamentale quando si va a valutare il paziente è la traiettoria di quello che può essere un
proiettile o un arma per cercare di anticipare quella che è la lesione all’interno dell’organo interessato. Ogni qual volta
ci si trova davanti ad un paziente con un’oggetto conficcato non bisogna mai rimuoverlo perché questo potrebbe
determinare una compressione andando a peggiorare le condizioni cliniche del paziente (questo se il paziente non si
trova in un ambiente protetto)-

In caso di lesione si fa subito una laparotomia esplorativa se il pz è instabile, se ci sono segni di irritazione
peritoneale o ferita di arma da fuoco; proprio perché anche a fronte di una lesione che sembra piccola è possibile
che ci sia lesione di un’ansa intestinale, del fegato o di qualsiasi altro organo. Quindi l’esplorazione è immediata e
chirurgica. In tutti i casi si può generare una peritonite.
Altrimenti se il pz è stabile si fa il TNO, l’ esplorazione locale della ferita o la laparoscopia diagnostica. -
-Traumi chiusi: viscerali o parietali (il trauma ha leso o i visceri, o parenchimi e strutture vascolari (milza, reni,
fegato, aorta, vasi iliaci).
-I traumi chiusi si distinguono in: 1) trauma diretto (contusione, compressione e frattura).
Es. incidente d’auto, il guidatore ha un colpo dal volante, la lesione da un danno diretto dell’organo, senza una
lesione della capsula di questo organo. Nella compressione un organo parenchimatoso subisce un’alterazione del
suo volume, diminuisce lo spessore e quindi si ha un trauma. Nella Frattura comprende anche la capsula dell’organo
lesionato)
-2) indiretto (contraccolpo e avulsione).
Nel contraccolpo l’organo si lede perché oscilla con forze contrastanti per cui i legamenti che lo tengono fisso ad
altri organi danno delle trazioni che provocano la lacerazione della capsula o dell’organo.
L’ avulsione è la completa disconnessione dal peduncolo vascolare è la lesione più grave), dovuta a decelerazione
(incidenti stradali) e da forze rotatorie.

NON DIRLA SE NON LA CHIEDE PERCHE’ NON SO IL NOME DI QUESTA CLASSIFICAZIONE!!!!!!!!


CLASSIFICAZIONE IN GRADI delle lesioni di tutti gli organi e va dal 1° al 5° grado:
1°grado: contusione di meno del 10% dell’organo o lacerazione meno di 1 cm.

2° grado: contusione tra il 10% e il 50% oppure compressione con lacerazione da 1 a 3 cm di profondità.

3° grado: contusione del 50-75% o perforazione con lacerazione degli organi

4°-5° grado: avulsione, ovvero il completo distacco dell’organo dal suo peduncolo vascolare. È la lesione più grave
che si può sviluppare e avviene per lesioni da strappo, pensate ad un incidente con colpo e contraccolpo che causa
accelerazione e decelerazione dell’organo con completo distacco dagli elementi dell’ilo.
-Sintomatologia dipende dalla struttura danneggiate: Se gli organi coinvolti nel trauma sono parenchimatosi o se
sono coinvolte strutture vascolari si avrà emoperitoneo o emorragia retroperitoneale, versamenti di altri liquidi nel
peritoneo (bileperitoneo dal fegato, urinoma per perdita retroperitoneale di urina dal rene).
Se sono coinvolti gli organi cavi allora essi riversano liquidi determinando peritonite diffusa molto spesso
(uroperitoneo con vescica, peritonite chimica da riversamento succhi gastrici, bileperitoneo con rottura della
colecisti, peritonite stercoracea con rottura del colon, flemmone retroperitoneale perché questo spazio è ricco di
vasi e strutture linfatiche che non sono circoscrivibili e quindi le infiammazioni purulente si diffondono con facilità,
sollevandosi addirittura al di sopra del diaframma).
Traumi addominali spesso associati a lesione della parete toracica e a livello delle coste inferiori, caratterizzata da
fratture costali e perforazione della milza (organo addominale in posizione quasi toracica, la rottura delle costole
inferiori si associa a una frattura splenica a sx e a dx epatica).

INDICAZIONI alla DCS-1)TRAUMI PENETRANTI INSTABILI emodinamicamente con soluzione di continuo della parete
addominale-toracica; 2) TRAUMI CHIUSI INSTABILI emodinamicamente con ECOFAST positivo(senza soluzione di
continuo); 3)LESIONI PERICOLOSE PER LA VITA IN ALTRI DISTRETTI (pelvici o retroperineali).
- SINDROME PERFORATIVA-
Lesione di un organo cavo, si ha una perforazione che porta a peritonite con shock settico caldo con polso
frequente, febbre, disidratazione e MOF fino alla morte. Si manifesta con dolore addominale locale o diffuso, segno
di Blumberg positivo, leucocitosi neutrofila, ileo paralitico, all’ Rx si evidenzia falce d’aria sottodiaframmatica a
causa della perforazione.

-LESIONI MILZA-

-TRAUMA SPLENICO: il più frequente, 50% dei pz operati per trauma ha una lesione splenica. Fascia di età più
colpita < 40 anni.

-ANATOMIA- La milza è coinvolta sia nei traumi addominali che toracici perché è in rapporto dalla nona alla
undicesima costa.
-Molto vascolarizzata dalla arteria splenica che si dirama in 5 rami collaterali e infine nelle 2 arterie terminali che si
diramano nelle arterie trabecolari, poi arteriole circondate da tessuto linfoide, ed è costituita da polpa rossa e
bianca; la milza riversa tutte le sue sostanze direttamente nel torrente circolatorio e non nei vasi linfatici.
La milza ha funzione ematologica (filtrazione, rimozione eritrociti, distruzione componenti eme anomale e piastrine ,
emopoiesi di compenso riserva di piastrine, ferro e fattore VIII) e immunologica (polpa bianca che produce anticorpi,
la risposta cellulo-mediata e produce le opsonine specifiche).
-La polpa rossa è praticamente un reticolo venoso, anche per questo è facilissimo che venga lesa.
-Un altro punto di rottura è la capsula poiché è molto fragile; in età pediatrica è più elastica e forte, quindi si rompe
meno frequentemente.
-Esistono inoltre delle condizioni predisponenti come la splenomegalia, tipica dell’ipertensione portale, la
mononucleosi e le malattie ematiche, comorbilità ad esempio nei pazienti anziani, fibrillanti, che aggravano il trauma
splenico.

I MECCANISMI DI TRAUMA DIRETTI:1) CONTUSIONE ovvero lesione traumatica di un organo parenchimatoso che si
verifica senza una ferita cutanea o una lacerazione della superficie, la forza è tale da non determinare la
discontinuità della superficie, al massimo determina una leggera trazione sull’ilo dell’organo.
-Contusione si verifica da cadute < 3 metri, incidenti a bassa velocità e nel 90% dei casi si tratta con
TNO(trattamento non operativo).
-2) COMPRESSIONE-La compressione invece è dovuta dalla forza esercitata sull’organo e determina una
diminuzione del volume, l’aumento della pressione addominale può determinare una compressione della milza, si
verifica negli incidenti gravi e nelle cadute > 3 metri, il TNO può essere effettuato nel 70% dei casi.
-MECCANISMI TRAUMI INDIRETTJ -La concussione e l’avulsione danno un quadro clinico più grave, concussione
dovuta a uno sballottamento della milza per una forza di trazione che da lacerazione della capsula o dell’organo ,
l’avulsione è una disinserzione parziale o totale della milza dall’ilo, crea un emoperitoneo massivo da trattare in
emergenza(pena la vita del pz).
-TIPI DI LESIONE: ematoma (da piccolo sottocapsulare, a voluminoso intrasplenico ), lacerazione capsulare
(discontinuità della superficie d’organo), lacerazione capsulo-parenchimale (la discontinuità interessa anche il
parenchima), distacco frammenti e avulsione dal peduncolo.
-Queste lesioni vengono classificate in base ai riscontri intraoperatori, con 5 gradi tramite (SPLEEN INJURY
GRADING):
-grado 1 ematoma che interessa < 10% della superficie oppure una lacerazione < 1cm,
-grado 2 ematoma sottocapsulare che interessa il 10-50% della milza o intraparenchimale < 5 cm, oppure una
lacerazione profonda da 1 a 3 cm che non coinvolge i vasi trabecolari (iniziano a 3 cm dalla capsula)
-grado 3 ematoma sottocapsulare che interessa una superficie > 50%, ematoma sottocapsulare o parenchimale rotto
o interparenchimale > 5 cm o in espansione oppure lacerazione che coinvolge i vasi trabecolari o ha una profondità >
3cm o in espansione.
-grado 4 lacerazione che coinvolge i vasi segmentari o ilari con devascolarizzazione > 25% della milza.
-grado 5 la lacerazione è completa (spappolamento) lesioni vascolari dell’ilo della milza con completa
devascolarizzazione (avulsione).
-Nel 2017 l’associazione mondiale delle emergenze chirurgiche(WSES) -World Society of Emergency Surgery- ha
stilato le linee guida del trauma splenico, sia per adulto che per bambino che racchiudono il tipo di lesione e lo stato
emodinamico del pz, la nuova classificazione prevede 3 gradi: minore, moderato e severo.
La WSES ci da anche indicazioni sul trattamento :
La classificazione prende in considerazione sia il grado AAST delle lesioni anatomiche(che va da 1 a 5) che lo stato
emodinamico del paziente.
1) Trauma splenico minore:-1° Grado WSES: include pazienti emodinamicamente stabili con traumi chiusi e
penetranti con grado di lesione I e II.
2) Trauma splenico moderato:-2° Grado WSES: include pazienti emodinamicamente stabili con traumi chiusi e
penetranti con grado di lesione III.
-3° Grado WSES: include pazienti emodinamicamente stabili con traumi chiusi e penetranti con grado di lesione IV-V.
3) Trauma splenico severo:-4° Grado WSES: include pazienti emodinamicamente instabili con traumi chiusi e
penetranti con grado di lesione I-V.

-SEGNI CLINICI DEL TRAUMA, SEGNI ESTERNI: ecchimosi/ escoriazioni dell’ipocondrio sx (50% dei casi), ecchimosi /
escoriazione base emitorace sx, fratture costali (ultime coste emitorace sx), lesioni associate (40% casi).
-SINTOMI LOCALI DI IRRITAZIONE PERITONEALE IN REGIONE SPLENICA: •contrattura Addominale Muscolare e di
Difesa Peritoneale (Segno di Blumberg +), •dolore fisso fianco sinistro con ottusità a livello splenico (Segno di
Ballance), •dolore all’apice spalla sx. sopraclavicolare (Segno di Kehr), •dolore al m.retto addominale sinistro
prodotto dalla contrazione dell’ emidiaframma sin. per compressione sul punto del nervo frenico alla base del collo
(scm) ( Segno di Saegesser) e sintomi sistemici di emorragia acuta.
-ATTENZIONE A SINTOMI SISTEMICI(SHOCK): agitazione, cute pallida e fredda, faces, ipotermico, segni di riflesso,
tachipnoico, tachicardico, ipotensione marcata, addome ligneo, ottusità declive, silenzio ascultatorio peristaltico,
oligo-anuria. Quindi si può andare verso situazione di shock.
ESAME FONDAMENTALE- ECO fast per diagnosi di shock ipovolemico al letto del pz , si esegue un supporto
emodinamico e si manda in S.O. dove si esegue un Rx torace ma non sempre.
-La rottura della milza può avvenire anche i due tempi ovvero o per distensione capsulare quindi lacerazione e
completa rottura della capsula o per ematoma parenchimale e successiva distensione (in 24-48h).
LA DIAGNOSI SI FA CON:
-Ecografia: permette di evidenziare un aumento volumetrico della milza, raccolte di liquido sottocapsulari/
intraparenchimali, interruzione del profilo dell’organo (lacerazione) e emoperitoneo. È un esame ripetibile, non
invasivo e può essere eseguita anche con mezzo di contrasto, può essere eseguita in PS (ecoFAST non permette la
distinzione della natura del liquido, poco sensibile per raccolte < 500cc).
-CEUS: Si ha la possibilità di ricerca di sanguinamenti attivi (CEUS:Ecografia con mezzo di contrasto che si trova nei
centri più attrezzati che può addirittura sostituire la TAC. È un esame che si effettua somministrando delle microbolle
a livello venoso e arterioso che servono ad amplificare la risoluzione ecografia. Sono dei potenizatori dell’ecogenicità
dei parenchimi. Questo particolare mezzo di contrasto viene poi espulso a livello dell’apparato respiratorio
sottoforma di gas).
-TC -La TC si ricorda con e senza mdc è un’indagine radiologica di 1° livello nell’inquadramento diagnostico del pz
politraumatizzato stabile (A) o stabilizzato (B). La TAC viene eseguita nel caso di un trauma chiuso, stabilità
emodinamica, E.O. mal valutabile, ì; è controindicato nel caso di instabilità emodinamica, D.C.Surgery, agitazione
psicomotoria e allergia al m.d.c. i vantaggi sono alta specificità, valutazione retroperitoneo, non è invasiva. È però
costosa, richiede la presenza di un centro DEA DI 1-2 livello.
-L’Arteriografia: evidenzia le lesioni vascolari e permette di embolizzare ;
-Laparoscopia diagnostica ma spesso operativa se presente emoperitoneo grave si converte in laparotomia. La
laparoscopia è controindicata nei pz con pregresse laparotomie, peritoniti, cardiopatie, sospetto di ernia
diaframmatica.
- Laparotomia esplorativa quasi sempre curativa e evita le “sindromi in 2 tempi”; completa esplorazione di tutte le
strutture addominali (spesso lesioni multiple). Viene praticata con incisione mediana xifo-ombelicale.

-TRATTAMENTO- Il trattamento può essere medico(monitoraggio, supporto emodinamico e coagulanti), il TNO,


trattamento chirurgico conservativo o splenectomia(non si fa quasi mai).
-Fino agli anni 60 veniva eseguita sempre la splenectomia , ora invece si è visto che dopo un intervento di
splenectomia ci sono state comunque delle morti chiamate secondarie alla OPSI —> Soprattutto in età pediatrica
questi bimbi morivano per una sindrome caratterizzata da febbre settica dovuta al fatto di non essere immunizzati
dai batteri capsulati, questo perché la milza ha un effetto molto importante a livello del sistema immunitario
soprattutto per quanto riguarda la produzione delle opsonine: delle sostanze che danno un’immunità per
opsonizzazione diretta o indiretta.
Sono degli anticorpi che vanno a rivestire i batteri e li rendono più suscettibili all’azione dei macrofagi.
La splenectomia determina inoltre immunosopressione, diminuzione dell’immunità indotta, diminuzione della
produzione di IL4 e IgE.
-Per ovviare a questa sindrome che si manifesta nel 50% dei casi a 2 anni dalla splenectomia è stato introdotto il
vaccino polivalente che ancora oggi si esegue negli splenectomizzati.
La splenectomia si fa in VLS o laparotomia esplorativa+ profilassi.

Attualmente gli interventi più praticati sono il TNO (70% dei casi)oppure interventi di chirurgia conservativa.
La milza è un organo parenchimatosa situato nella loggia splenica, nello spazio sovramesocolico, anteriore al surrene
sx.
- Il TNO(trattamento non operativo) viene eseguito nei traumi splenici nel 70% dei casi sempre se
emodinamicamente stabili.
Non viene eseguito se non stabile,in caso di richiesta trasfusione > 4 sacche, lesioni associate o se il pz è in una
struttura che non garantisce monitoraggio continuo o non è presente la sala angiografica.
-IL TNO -Trattamento Non Operativo del trauma splenico consiste in un periodo di osservazione e monitoraggio
delle condizioni generali del pz in un reparto ad intensità di cura ( degenza o Terapia intensiva).
Si fa : 1) un monitoraggio strumentale seriato dell’addome (eco ed eco con m.d.c. ogni 6-12h);
2) un monitoraggio dei PV ogni ora, diuresi oraria per le prime 48h ;
3) esami di laboratorio( EGA ogni 4h fino alla stabilizzazione, emoglobina emocromo);
4) periodo di immobilità/riposo seguito da un periodo di restrizione dell’attività fisica in generale;
5) il pz comunque non si dimette prima dell’ottava giornata.
TNO dovrebbe essere gestito in un contesto attrezzato per laparotomia in emergenza .
Se il pz diventa instabile va sospeso il TNO, quindi se presente ipotensione, tachicardia, oligo-anuria, decremento
dell’emoglobina, necessità di oltre 4 unità di sangue nelle prime 24h.
-TNO prevede una guarigione in 4 tappe: riassorbimento ematico, saldatura della lacerazione,
coartazione(restringimento) delle lacerazioni e ripristino della continuità parenchimale (3-4 mesi).
Poi si fa l’ embolizzazione arteriosa che è il complementare al TNO, in pz emodinamicamente stabili, aumenta il
tasso di successo del TNO.
Trattamento conservativo si fa : in pz stabili, se perdita ematica < 1000 cc, traumi associati di lieve entità, mini o
moderata rottura splenica.
-La chirurgia conservativa si avvale in primis di tecniche miniinvasive quali la VLS che ha come gold standard i trami
penetranti addominali.
-La vls in questi casi è diagnostica per valutare i danni della lesione penetrante risparmiando una laparotomia
esplorativa nel caso di negatività per lesioni intraperitoneali e/o può divenire operativa nel caso di danno
endoperitoneale se fattibile una riparazione laparoscopica della lesione riscontrata.

Le tecniche maggiormente utilizzate sono: L’emostasi di superficie con colle biologiche che attivano fibrinogeno e
trombina; le troviamo in gocce spray e si usano per fare emostasi e chiudere in modo atraumatico la ferita (es.
TABOTAMP emostatico riassorbibile di cellulosa ossidata rigenerata, LA COLLA DI FIBRINA che riproduce l’ultima
fase dell’emostasi, SPONGOSTAN, FLOSEAL che è trombina e gelatina bovina, COSEAL, BIOGLU che è albumina di
siero bovino ); splenorrafia + patch omentale (sutura e patch omentale, in 2 o 3 grado, l’omento da lo scopo di
rigenerare)—> una specie di pacchetto che va a comprimere la lesione lacerativa che ha anche un effetto emostatico;
wrapping (fasciatura con rete) ; splenectomia parziale (raramente eseguita perché sanguinamento elevato). Viene
utilizzato anche un innesto di parenchima splenico per favorire la rigenerazione..

-LESIONI FEGATO-

-TRAUMA EPATICO: -Il fegato è il secondo organo più colpito nei traumi chiusi dell’addome , ma è al primo posto nei
traumi penetranti addominali (arma bianca) e rappresenta la causa di morte più importante in seguito ad un
eventuale emorragia. Spesso associato a lesioni costali.
Il fegato ha la capsula glissoniana, più robusta di quella della milza che lo avvolge (nell’adulto la capsula della milza è
poco elastica e quindi si rompe più facilmente).
La porzione più colpita è l’emifegato dx.
Le condizioni predisponenti sono epatomegalie in generale, epatiti, cirrosi, fissità legamentosa, capsula sottile.
TIPI DI LESIONE- • LE CONTUSIONI 1)sottocapsulari(ovvero la capsula rimane integra), 2)capsulo-parenchimali, 2)
parenchimali.
1)Nelle contusioni sottocapsulari non c’è una lesione della capsula ; 2)nelle contusioni capsulo- parenchimali
possono esserci delle lesioni multiple ovvero, in questo caso il sangue si riversa nel peritoneo (emoperitoneo) ; le
contusioni parenchimali prevedono una porzione di organo necrotico-emorragico + emobilia (passaggio di sangue
nell’albero biliare).
• ROTTURA → capsulo- parenchimale, peduncolo(rarissima con morte immediata);
• DISTRUZIONE di un settore epatico;
• LESIONI VASALI → vena cava inferiore, vene sovraepatiche;
• EMATOMA CENTRALE

Classificazione delle lesioni-Le lesioni sono classificate in : 1)lievi benigne(70%) (ematomi sottocapsulari con
diametro < 10cm, rotture capsulo-parenchimali < 3cm;
2)moderate( 20%) (ematomi sotto capsulari con diametro > 10cm o rotture capsulo-parenchimali > 3cm ;
3)gravi(10%) distruzione di un settore epatico, ematoma centrale massivo, lesione vena cava inferiore retroepatica,
grosse lesioni vene sovraepatiche e rottura del peduncolo epatico.
È proprio per le % di queste lesioni che nel 90% dei casi può essere eseguito un TNO (70% forme benigne e 20%
moderate il restante 10% sono gravi).
-CLINICA- 1) sindrome emorragica a seconda delle lesioni(ipotensione, tachicardia, ↓ Hb, tachipnea, ↓ Htc); 2)
emo-cole peritoneo che porta a peritonite (versamento di sangue e bile); 3) emobilia traumatica(anemia
gravissima, passaggio di sangue nelle vie biliari).
-Diagnosi attraverso ECOfast che permette di visualizzare un eventuale emoperitoneo, si riesce a valutare la lesione
epatica, utilizzo anche ecocolordoppler per visualizzare i vasi, eco con m.d.c. per vedere spandimenti attivi.
-TC se pz stabile propedeutica a un trattamento di angioembolizzazione di un vaso o dentro al parenchima o dal
parenchima alla capsula, si chiude il vaso.
-Si può procedere anche con una laparoscopia esplorativa e anche curativa.
-Tipi di lesione-La gradazione va da un I grado a un grado VI.
-Nel I grado la lesione non è più profonda di 1cm, nel II grado ematoma è sempre sottocapsulare coinvolge il 10-50%
della superficie ed è < 10cm con lacerazione 1 a 3cm, nel terzo grado lacerazione > 3cm ed ematoma sottocapsulare
> 10cm, IV grado interruzione del parenchima che coinvolge 25-75% di un lobo epatico o 1-3 segmenti di Couinaud.
-Nel V grado si ha lacerazione di più di 3 segmenti epatici e si ha lacerazione di vena sovraepatica ovvero va dal
parenchima epatico all’atrio dx questa va suturata non può essere clampata ,nel sesto grado si ha un’avulsione
ovvero fegato sconnesso dalla sua struttura.
-IMPORTANTE PER IL TRATTAMENTO-Prima si valutava il grado per decidere il trattamento, ora è lo stato
emodinamico a far decidere il tipo di trattamento, secondo nuove linee guida.
Grado I,II,III possono essere trattati con TNO, un grado IV può essere trattato con un TNO in alcuni casi, un grado V
deve essere trattato in modo operativo. A fare la differenza è nuovamente il quadro emodinamico del pz.
- Il TNO(trattamento non operativo) viene eseguito nei traumi epatici nel 90% dei casi sempre se
emodinamicamente stabili.
Non viene eseguito se non stabile,in caso di richiesta trasfusione > 4 sacche, lesioni associate o se il pz è in una
struttura che non garantisce monitoraggio continuo o non è presente la sala angiografica.
-IL TNO -Trattamento Non Operativo consiste in un periodo di osservazione e monitoraggio delle condizioni
generali del pz in un reparto ad intensità di cura ( degenza o Terapia intensiva).
Si fa : 1) un monitoraggio strumentale seriato dell’addome (eco ed eco con m.d.c. ogni 6-12h);
2) un monitoraggio dei PV ogni ora, diuresi oraria per le prime 48h ;
3) esami di laboratorio( EGA ogni 4h fino alla stabilizzazione, emoglobina emocromo);
4) periodo di immobilità/riposo seguito da un periodo di restrizione dell’attività fisica in generale;
5) il pz comunque non si dimette prima dell’ottava giornata.
TNO dovrebbe essere gestito in un contesto attrezzato per laparotomia in emergenza .
Se il pz diventa instabile va sospeso il TNO, quindi se presente ipotensione, tachicardia, oligo-anuria, decremento
dell’emoglobina, necessità di oltre 4 unità di sangue nelle prime 24h.
Poi si fa l’ embolizzazione arteriosa che è il complementare al TNO, in pz emodinamicamente stabili, aumenta il
tasso di successo del TNO.
-Importante diagnosi del danno, monitoraggio e valutazione del trattamento in terapia intensiva, mettere in atto
interventi radiologici-interventistici, eseguire trasfusione per stabilizzazione del pz.
-Le complicanze durante un TNO insorgono in un 15% dei casi e determinano la sospensione del TNO, si ha un
sanguinamento, sindrome compartimentale (pressione intraddominale aumenta) che determinano una OF, se
subentra infezione (anche peritonite), complicanze biliari (fistole biliari, versamenti biliari nel fegato, bilioma),
necrosi epatica che può facilmente infettarsi; in questi casi si devono operare i pz.
-TNO prevede una guarigione in 4 tappe: riassorbimento ematico, convalescenza(saldatura) della lacerazione,
coartazione(restringimento) delle lacerazioni e ripristino della continuità parenchimale (3-4 mesi).

-TRATTAMENTO MEDICO- Si fa con farmaci coagulanti, supporto emodinamico ,monitoraggio clinico e


laboratoristico e strumentale.

-TRATTAMENTO CHIRURGICO-I pz da operare sono quelli con trauma chiuso o aperto con instabilità emodinamica,
eviscerazione, concomitanti lesioni, impalamento (corpo entraneopenetrato, vanno controllati prima i vasi).
Durante intervento controllo emorragie e vasi biliari necessari.
Anche in questo caso si parla di Damage C. Surgery, bloccare sanguinamenti arteriosi, i sanguinamenti venosi
bloccati con packing per poi rioperare con revisione dell’emostasi a quadro stabilizzato.
I trattamenti sono: emostasi quindi porre componenti emostatici, punti di sutura, packing (zaffare, fasciare con 8
pezze laparotomiche comprimendo in senso orario da dietro ad avanti), wrapping epatico simile al packing,
compressione bimanuale epatica, resezioni epatiche, trattamento delle lesioni vascolari (es. legature) ed epatoraffia
(sutura del fegato) e infine epatectomie. Un trattamento oggi non più eseguito è l’esclusione vascolare totale ma per
il tempo troppo lungo il pz non lo sopporta, si opta quindi per la legature.
A FONDO PAGINA C’E’ LA DAMAGE CONTOLR SURGERY COMPLETA!!!!!!!!

PACKING- In sanguinamenti venosi epatici, si comprime il fegato fasciandolo con delle garze laparotomiche per
tutto il perimetro; prima si libera il fegato dai suoi legamenti (falciforme, triangolari e coronarici e rotondo)
mobilizzandolo e isolandolo, si posizionano le pezze, 8 pezze in senso antiorario, il sanguinamento così si blocca dal
basso verso l’alto, se sanguinamento arterioso va suturato.

ATTENZIONE- Over-packing: si è stretto troppo il fegato e non si ha ritorno della vena cava.
-Under-packing: le pezze non sono strette a sufficienza.
- RICORDARE LA MANOVRA DI PRINGEL → clampaggio selettivo di un emifegato.
Manovra di Pringle nel sanguinamento del fegato ha uno scopo sia diagnostico che terapeutico, viene fatto un
blocco dell’ilo del fegato a livello della vena porta e arteria epatica, si blocca questa emorragia avendo così modo di
operare il fegato, successivamente si declampano le vene se però si ha un sanguinamento delle vene sovraepatiche o
della vena cava retroperitoneale, questo non si arresta. Non più eseguita perché richiede tempo, fatta con pz ai limiti
della sopravvivenza.
-Anatomia--Il fegato deborda dall’arcata costale di circa 2 dita, è compreso tra la quarta e l’ultima arcata
intercostale, ha dei legamenti che lo tengono in loco. Una volta si pensava che la funzionalità dipendesse
dall’anatomia, non è però così. Il legamento falciforme divide il lobo sinistro da quello destro. Tramite i legamenti
coronarici è ancorato al diaframma, i legamenti si continuano tramite il legamento triangolare.
-Anatomia segmentaria-Il fegato è funzionalmente diviso tramite 3 vene, ovvero la sovraepatica sx, media e dx che
decorrono negli spazi portali, la sovraepatica media divide funzionalmente il fegato in due parti: il fegato di sx
rappresentato da 2-3-4 segmenti e quello dx da 5-6-7-8, ogni settore (2, 3-4, 6-7, 5-8) ha un peduncolo arterioso e
venoso, un drenaggio portale e i settori sono formati appunto dai segmenti. La vena sovraepatica dx divide il fegato
destro in una porzione anteriore (6-7) e posteriore (8-5); la sovraepatica sx divide l’emifegato sx in due settori:
anteriore (2) e posteriore (segmenti 3-4). Le vene sovraepatiche confluiscono nella vena cava inferiore che drena
all’atrio dx del cuore. Il segmento 1 detto anche lobo caudato, è posteriore e prende sangue sia da vasi
dell’emisistema sx che dx. La vena porta come l’arteria epatica arrivano al peduncolo epatico, l’arteria epatica viene
dal cuore mentre la vena porto dal sistema venoso mesenterico.
INTERVENTI RESETTIVI- Si dividono in epatectomie tipiche o atipiche. 1)TIPICHE: epatectomia dx o sx;
settorectomia; segmentomia(di solito le tipiche non si fanno in urgenza) ;
2) ATIPICHE: non si reseca per le scissure anatomiche.
LE EPATECTOMIE si dividono anche in : LIMITATE; MAGGIORI, ALLARGATE.
-1)LIMITATE: rimozione di 2 segmenti, 1 segmento o sub- segmentarie.
-2) MAGGIORI: epatectomia dx vengono resecati e asportati i segmenti 5-6-7-8; epatectomia sx vengono resecati e
asportati i segmenti 2, 3 , 4 ; tri- segmentomia;
3) ALLARGATE : Epatectomia sx a allargata ai segmenti -8-5(oltre ai 2,3,4) ; epatectomia dx allargata al segmento
4(oltre ai segmenti 5,6,7,8)Questa chirurgia si fa in elezione. Nei traumi si procede velocemente con le suturatrici
meccaniche per arrestare il sanguinamento.
-Varie tecniche per una epatectomia dx -> BISMUTH(epatectomia dx) →preparazione rami arteria epatica e vena
porta, resezione parenchimale su piani scissurali (in clampaggio), legatura delle strutture distalmente all’ilo,
legatura vena sovraepatica.
-Lortat Jacob: controllo vena cava, sezione peduncolo, fase parenchimale tecnica non più utilizzata.
-Ton-That-Tung: resezione del parenchima iniziale poi tagliare e legare tutto ciò che incontrano.
- Le epatectomie atipiche vengono eseguite con un piano di sezione che non passa per una scissura anatomica.
Le cause principali di mortalità operatoria sono: insufficienza epatica ed emorragie.

-LESIONI DIAFRAMMA-

-LESIONI DIAFRAMMATICHE: dovute principalmente a traumi aperti ma anche a traumi chiusi in caso di
impatto molto violento o politrauma; , lesioni per compressione, lesioni toraco addominali associate. Se il
diaframma viene leso può andare incontro a rottura. Il diaframma è importante per la dinamica respiratoria,
crea staticità e stabilità alla respirazione attraverso i suoi pilastri. Con la rottura gli organi addominali
possono erniare verso la cavità toracica e la cinetica respiratoria viene lesa. Si può trattare o con TNO, o per
via toracica, o addominale, in videolaparoscopia e laparoscopia se è leso in modo importante.
ROTTURA DEL DIAFRAMMA: può essere causato da un grave trauma esterno non penetrante e avviene con
il meccanismo dello scoppio. Quasi sempre a sinistra dato che a destra sembra esserci il fegato che funge da
protezione. Dopo la rottura si verifica l’erniazione dei visceri addominali in torace. Può essere asintomatica,
ma frequentemente presenta disturbi cardiorespiratori. Si sentono rumori peristaltici all’auscultazione del
torace. Le complicanze sono rappresentate da emorragia digestiva o occlusione intestinale. La TERAPIA
CHIRURGICA consiste nel riposizionamento dei visceri e riparazione del diaframma. La sutura diretta non
sarà possibile o sicura, dato che sarà necessario applicare una lamina di materiale sintetico per via toracica o
addominale.
-
- LESIONI PANCREAS-

-LESIONE PANCREAS : poco frequente, associata a lesione del duodeno.


Le lesioni a pancreas rappresentano 1-4% delle lesioni traumatiche dell’addome,il 33% rappresenta traumi chiusi, il
70 % è dato da ferite penetranti. Mortalità alta per rischio di lesioni vascolari.
PATOGENESI-La patogenesi principale è data dallo schiacciamento del viscere sulla colonna vertebrale. Ci può essere
una lesione sulla linea mediana, a destra con un coinvolgimento ed una lesione della testa del pancreas, del duodeno
e dell’arteria gastroduodenale, a sinistra con un coinvolgimento della coda del pancreas che chirurgicamente è
l’intervento più ideale.
-COMPLICANZE- Ascessi , fistole, pseudocisti, emorragie pancreatiche.
-Lesione grave in caso di coinvolgimento del dotto pancreatico con fuoriuscita dei succhi pancreatici( si ha
corrosione e digestione di tutto con lesioni necrotiche).

CLINICA-Se la lesione è isolata non si hanno segni di shock, quadro addominale sfumato ed esami bioumorali non
significativi.
Se la lesione è estesa c’è dolore violento associato a iperamilasemia (90% dei casi tra le 6-12h dopo il trauma) e
leucocitosi.
IMAGING- Nel caso della lesione estesa sicuramente il gold standard è la TAC con mezzo di contrasto che evidenzia:
la presenza di gas retroperitoneale e stravaso del mezzo di contrasto che sottolinea una rottura del duodeno, ciò
complica la chirurgia poco frequente.
TRATTAMENTO-Si va da un TNO a un trattamento molto complesso operativo, questo perché il pancreas è racchiuso
nella C duodenale e inoltre è retroperitoneale, dietro lo stomaco. IL TNO si fa nelle lesioni di primo e 2° grado con
emostasi e drenaggio.
IL TNO non viene eseguito se non stabile,in caso di richiesta trasfusione > 4 sacche, lesioni associate o se il pz è in
una struttura che non garantisce monitoraggio continuo o non è presente la sala angiografica.
-IL TNO -Trattamento Non Operativo consiste in un periodo di osservazione e monitoraggio delle condizioni
generali del pz in un reparto ad intensità di cura ( degenza o Terapia intensiva).
Si fa : 1) un monitoraggio strumentale seriato dell’addome (eco ed eco con m.d.c. ogni 6-12h);
2) un monitoraggio dei PV ogni ora, diuresi oraria per le prime 48h ;
3) esami di laboratorio( EGA ogni 4h fino alla stabilizzazione, emoglobina emocromo);
4) periodo di immobilità/riposo seguito da un periodo di restrizione dell’attività fisica in generale;
5) il pz comunque non si dimette prima dell’ottava giornata.
TNO dovrebbe essere gestito in un contesto attrezzato per laparotomia in emergenza .
Se il pz diventa instabile va sospeso il TNO, quindi se presente ipotensione, tachicardia, oligo-anuria, decremento
dell’emoglobina, necessità di oltre 4 unità di sangue nelle prime 24h.
Poi si fa l’ embolizzazione arteriosa che è il complementare al TNO, in pz emodinamicamente stabili, aumenta il
tasso di successo del TNO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO-Asportazioni della zona prossimale alla testa pancreas risultano difficili , mentre
quelle della coda sono meno difficili.
Se è lesa la testa questa si associa a lesioni vascolari e del duodeno che lo circonda, si cerca di operare in modo
conservativo perché un trattamento chirurgico comporta interventi importanti con asportazione non solo della testa
ma anche degli organi limitrofi, deve essere poi ricostruita la continuità enterica e biliare.
Se è lesa la coda si può asportare lateralmente. La duodeno-cefalo-pancreasectomia è un intervento complesso che
comporta l’asportazione di vari segmenti e prevede poi la stabilizzazione di una nuova continuità.
In piccole lacerazioni od ematomi si cerca di essere conservativi.
-Lesioni classificate in V gradi ovvero:

I II III IV V

Contusione minore C o n t u s io n e Transezione distale Transezione D is t ru z io n e d e lla


senza lesione maggiore senza o lesione prossimale con testa
ru t t a le , p a r z ia le le s io n e r u t t a le e parenchima con lesione parenchima
non perforazione lacerazione le s io n e r u t t a le ed interessamento
maggiore senza ammollare
le s io n e r u t t a le
-TRATTAMENTO-Nei primi due gradi vengono posizionati drenaggi, non si esegue sutura. Nel III grado si fa una
resezione della coda del pancreas, degli ultimi due gradi si cerca di fare una anastomosi tra pancreas e digiuno per
drenare i liquidi pancreatici.
Nella lesione della testa e parziale lesione del Wirsung viene fatta un’anastomosi tra il Wirsung e un’ansa digiunale
defunzionalizzata così da trasporre una parte dell’ansa verso l’alto (ansa efferente), l’ansa dal duodeno è l’ansa
afferente è una anastomosi pancreatico digiunale a Y. Defunzionalizzata perché nel tratto utilizzato per l’anastomosi
non si ha un reflusso di succhi.
-La lesione complessa duodeno-pancreatica è la più grave, comporta duodenocefalopancreasectomia con alta
mortalità, devono essere garantite comunque le continuità con diverse anastomosi. Complicanze: fistole,
pseudocisti, ascessi ed emorragie pancreatiche.
-LESIONI DUODENO-

-LESIONI TRAUMATICHE DEL DUODENO-Rappresentano 1-4%delle lesioni traumatiche dell’addome; 15% da trauma
chiuso(colpo del volante del guidatore); 75% da ferita penetrante; 90% dei casi presenza di lesioni associate
(vascolari -d’organo) ;Mortalità Globale 15%; se diagnosi tardiva (oltre le 24h) 40%;Complicanze Maggiori nel 10%
dei sopravvissuti ( ascessi-fistole-); Maggior fattore prognostico negativo per complicanze tardive è la lesione del
coledoco e il ritardo riparativo.
ANATOMIA-Il duodeno risulta rivestito in maniera incompleta dal peritoneo. Esso risulta adesso alla parete
posteriore dell’addome tramite il peritoneo parietale, ma soltanto la sua porzione superiore, ovvero la porzione D1,
risulta rivestita interamente dal peritoneo. Grazie a questo suo rivestimento, il peritoneo forma due legamenti
importanti che lo mettono in relazione e con il fegato (legamento epato-duodenale) e con il colon trasverso
(legamento duodeno-colico). Il legamento epato-duodenale è molto importante perchè, facendo parte del piccolo
omento (pars tensa), da il passaggio, al suo interno, alla triade portale (arteria epatica, vena porta e dotto coledoco).
La porzione discendente del duodeno (D2), risulta ricoperta dal peritoneo soltanto sulla sua faccia anteriore, così
come la porzione orizzontale (D3) e ascendente (D4). La parte orizzontale risulta molto fissa, mentre le parti
discendente e ascendente risultano abbastanza mobili.
Classificazione lesioni in 5 gradi:
GRADO-1 Ematoma, Lacerazione che interessa una sola porzione. Parziale non perforazione.
Grado -2 Ematoma Lacerazione interessante più di una porzione. A tutto spessore <50% della circonferenze.
Grado 3 Lacerazione 50-75% circonferenza di D2; 100% circonferenza D1 -D.
Grado 4 Lacerazione>75% circonferenzaD2 con interessamento ampollare o della VBP.
Grado 5 Lacerazione Distruzione del blocco duodeno-pancreatico; Lesione vascolare Devascolarizzazione del
duodeno.

DIAGNOSI- RX addome , TC con mezzo di contrasto, GASTROGRAFIN(si vede starvaso).


TRATTAMENTO- Ematoma intramurale: 1) TNO ; -
Lacerazioni semplici: 1) sutura di allargamento (gravata da elevata % di deiscenza nelle lesioni di D2 e D3) ; 2)
digiunostomia nutrizionale ; 3) gastrostomia \ digiunostomia di protezione ; 4) resezione gastroduodenale (D1) ; 5)
resezione duodenale (D4);
-Lesioni duodeno-pancreatiche prevalentemente duodenali: 1) duodeno antrectomia ; 2)
gastrodigiunoanastomosi; 3) vagotomia; ) drenaggio esterno del moncone duodenale per drenare enzimi
pancreatici;
-Lesioni duodeno-pancreatiche complesse: 1) duodeno cefalo pancreasectomia

-LESIONI DEL RENE-

-LESIONI TRAUMATICHE DEL RENE-


-Le lesioni renali sono principalmente lievi , ma il rene un organo retroperineale parenchimatoso che è il più colpito
in caso di trauma.
-TIPI DI LESIONE : 1) DIRETTE; 2) INDIRETTE.

-1) DIRETTE: compressione o contusione; ferite penetranti; traumi iatrogeni post procedurali
-2) INDIRETTE: avulsione da brusche decelerazioni.
-Contusione semplice: 80% dei casi; la capsula renale è integra e non richiede trattamento chirurgico.
-Lacerazione: media gravità: rottura della capsula e fissurazioni parenchimali; stravaso ematico nella loggia renale e
nel retroperitoneo versamento urinoso: impone il trattamento della lesione.
-Rottura parenchimale: lesione grave: la capsula e la via escretrice sono lese, sono presenti aree di ischemia
parenchimali da lesioni vascolari (rami arteriosi intraparenchimali); il trattamento deve essere immediato con
derivazione delle urine.
-Lesione del peduncolo vascolare: emorragia massiva: tamponata se in loggia renale; se in peritoneo provoca un
emoperitoneo massivo talora fatale; si impone il trattamento in emergenza.
-Lesione della via escretrice: possibili anche in traumi modesti: la derivazione delle urine può essere sufficiente
nelle lesioni caliceali lievi; opportuna la riparazione chirurgica delle lesioni maggiori e quando presente una
idronefrosi( è una dilatazione delle vie escretrici renali, ovvero dei calici e della pelvi renale estesa o meno anche
all'uretere che determina sofferenza renale) antecedente al trauma.
-Spappolamento del rene: evenienza rara e gravissima: la distruzione del parenchima renale e la disinserzione del
peduncolo vascolare impongono una nefrectomia in urgenza con legatura dei vasi renali.
-Clinica: -1) ematuria micro-macroscopica→ non è direttamente proporzionale all’entità del trauma renale: nella
disinserzione del peduncolo vascolare manca completamente; presenza di grave emorragia lombare o
emoperitoneo. Modeste lesioni parenchimali possono provocare imponente ematuria macroscopica;
-2) dolore→ sordo gravativo e continuo: distensione della capsula renale per un ematoma in espansione . Colico:
passaggio di coaguli nella via escretrice.
-Diagnosi: -1) esame obiettivo→ ispezione: presenza di ecchimosi ed ematomi sottocutanei lombari; tumefazioni
lombari e\o addominali;→ palpazione: reazione di difesa addominale
-2) esami bioumorali→ non segni patognomonici
-3) rx addome: ombre renali e psoas: alterazione e scomparsa per ematoma in loggia renale; integrità dei segmenti
ossei
-4)ecografia: valutazione parenchima renale; lesioni della via escretrice e raccolte urinose; è complementare
all’urografia
-5) urografia: indispensabile: fornisce un quadro esatto delle lesioni dell’apparato urinario nell’85% dei casi.
-6) ANGIOGRAFIA-
CLASSIFICAZIONE

CLINICA

DIAGNOSI
TRATTAMENTO CHIRURGICO

IVU (urogramma endovenoso) o IVP (pielogramma endovenoso).US(ultrasonography)


- LESIONI DELLA VESCICA-

- DAMAGE CONTROL SURGERY (D.C.S.)-

1)Classe A= Pz stabili , ritorna in tipo1 dopo somministrazione di liquidi 1500-2000ml di cristalloidi, dopo 15 minuti
è stabile. Si ha una risposta quindi positiva al ringer lattato).
-2) Classe B =Pz instabili che tornano ad essere stabili, risposta transitoria all’infusione di cristalloidi, sembrano
tornare in tipo 1 o 2 dopo infusione, ma dopo 15 min dalla somministrazione tornano ad essere instabili. Questi sono
i pz più pericolosi perché appunto instabili e non hanno riserve, hanno una gravità crescente).
-3) Classe C= Pz instabili
-3) Pz instabili (classe C, nonostante infusione rimane in tipo 3-4 quindi emodinamicamente instabile).
-GESTIONE IPOTENSIONE: trovare accessi venosi possibilmente 2, catetere vescicale per monitorare diuresi, se
possibile CVC sotto ecoguida, se il pz perde pressione è difficile posizionare CVP. ECG, p.a. monitorata
costantemente, liquidi riscaldati prima cristalloidi poi colloidi.
Si ricorre alla DCS- Damage Control Resuscitation (rianimazione con controllo del danno): è un approccio
sistematico alla gestione del paziente traumatizzato con lesioni gravi che inizia nel pronto soccorso e continua
attraverso la sala operatoria e l'unità di terapia intensiva (ICU).
-La DCR prevede la rianimazione emostatica, raggiungere una ipotensione permissiva con infusione di liquidi ( target
pressorio >=90 mm-Hg) e la chirurgia per il controllo dei danni( DAMAGE CONTROL SURGERY).
-La DCR mira a mantenere : il volume circolante, controllare l'emorragia e correggere la 'triade letale' di
coagulopatia, acidosi e ipotermia fino a quando non sia appropriato un intervento definitivo.
Se c’è possibilità cercare cause di shock, appena pz stabile nel tempo, si fanno esami aggiuntivi come angiografia o
TC con m.d.c. per evidenziare sanguinamento e porre dei rimedi.

-DAMAGE CONTROL SURGERY (D.C.S.): La Damage Control Surgery è una metodica operatoria che serve a
contrastare la triade letale, composta da : 1. Acidosi Metabolica, 2. Ipotermia, 3. Coagulopatia
La D.C.S. va a tamponare le forme di emorragie attive, obiettivo recuperare lo stato fisiologico del paziente.
Viene applicata in traumi toracici aperti e chiusi instabili, pz con lesioni pericoloso per altri distretti (es. trauma
pelvico o retroperineale).

INDICAZIONI alla DCS-1)TRAUMI PENETRANTI INSTABILI emodinamicamente con soluzione di continuo della parete
addominale-toracica; 2) TRAUMI CHIUSI INSTABILI emodinamicamente con ECOFAST positivo(senza soluzione di
continuo); 3)LESIONI PERICOLOSE PER LA VITA IN ALTRI DISTRETTI (pelvici o retroperineali).
Sono manovre chirurgiche con minima attività, per salvare la vita del paziente e stabilizzarlo, (ad es. se milza
perforata no splenectomia, organo perforato sutura della breccia, lacerazione organo cavo non si fa la resezione +
anastomosi ma solo resezione, se l’addome non è stabile si lascia aperto con una laparostomia, per rioperare più
avanti, se sanguinamento venoso fegato si fa un pecking ovvero pezze che fasciano e comprimono il fegato per
bloccare il sanguinamento)
La DCS è una chirurgia a tempo, deve durare un massimo di 60 minuti, unico scopo bloccare emorragie,
contaminazioni (perforazioni di organi cavi, sedi contaminanti), rimandare riparazione definitiva dell’addome ad
altra data.

Partiamo dall’ipotermia: è causata da una riduzione della temperatura sulla scena del trauma, alimentata dal fatto
che il paziente viene spogliato per esaminarlo e successivamente portato in sala operatoria (secondo colpo esogeno
del trauma) dove possono essere infusi liquidi non riscaldati e può avvenire emodiluizione, si aggiunge inoltre il
passaggio del metabolismo da aerobio ad anaerobio e la vasocostrizione periferica causata dall’emorragia.
Tutto ciò evolve con una riduzione marcata della temperatura. In un paziente traumatizzato i livelli di tolleranza
all’ipotermia si abbassano rispetto a un paziente sano, in cui fino a 32° non si hanno alterazioni della coagulazione e
fino a 28° non si hanno alterazioni della conduzione cardiaca. Nel paziente che ha subito traumi la coagulazione è
alterata a 34° e per quanto riguarda il PH, già a 7.21 avremo alterazioni che incidono sulla mortalità.
Tutti questi meccanismi si autoincentivano per portare ad una coagulopatia, che non è quella causata
dall’emorragia, ma è portata da tutti questi meccanismi fisiopatologici.
I concetti fondamentali della damage control surgery sono:

1. Chirurgia Veloce: massimo un’ora.


2. Blocco dell’emorragia
3. Controllo delle Contaminazioni: pensate ad esempio alla perforazione di anse intestinali, o della vescica, o
dello stomaco a causa del trauma oppure allo strappo dei mesi.
4. Riparazione della Parete Ritardata: perché il paziente con trauma avrà un’ipoperistaltismo di suo, con
occlusione intestinale di tipo adinamico, la lesione del peritoneo e l’intervento chirurgico accentuano questa
situazione; si aggiunge un sequestro di liquidi.
Tutte queste situazioni causano ipertensione addominale. La chiusura della parete addominale nel paziente
creerebbe una tensione che causa un aumento della pressione e se questa supera i 20 mmHg è patologica (normale
è tra 0 e 5 mmHg), andando a causare una Sindrome compartimentale caratterizzata da ipertensione addominale
più danno d’organo.
Questo causa
• Una ripercussione sull’apparato cardiovascolare (con aumento dell’postcarico e diminuzione

del prelcarico);
• un danno renale, causato dal minor afflusso di sangue, che può portare ad insufficienza renale;
• una compromissione del sistema neurologico per mancato deflusso attraverso le vene giugulari
• una alterata meccanica respiratoria per cui il diaframma risulta sollevato, aumentano le aree di atelettasia,
non ventilate e questo va a compromettere gli scambi.
Tutto ciò gradualmente procede verso la MOF (multi organ failure).
Il secondo motivo per cui la parete non va chiusa subito è il fatto che può essere necessario rioperare il paziente.
ESEMPI DI DAMAGE CONTROL SURGERY( DCS)- IL REBOA: è una tecnica che fa parte della Damage Control in
pazienti di tipo C, per il controllo estremo di emorragie gravi, nella chirurgia di aneurismi aortici, sanguinamenti del
tratto gastro enterico, emorragie postpartum e traumi. (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta).
E’ un palloncino che va a occludere l’ aorta.-
Il REBOA deve essere presente nel carrello delle emergenze di ogni PS con trauma team.
Si esegue: •quando il pz è in arresto cardiaco in PEA (ovvero all’ECG c’è ancora attività cardiaca anche se non si
riescono a rilevare i polsi) da meno di 10 minuti; •shock ipovolemico grave con p.a. < 70 mmHg, • stato agonico,
agonia data dalla presenza di sangue nell’addome dovuto a una lesione in zona 1, zona 3.
Non viene posizionato se il pz ha > 70 anni, se è in arresto cardiaco in PEA > 10 minuti, arresto cardiaco da cause
diverse come emorragia subdiaframmatica, in queste condizioni si procede con una toracotomia d’emergenza.
-Il catetere viene inserito tramite l’arteria femorale, entra poi nell’aorta per via radiologica, il palloncino contiene
all’interno un contrasto iodato così da essere visualizzato durante il riempimento, quando si arriva nel punto
interessato si dilata il palloncino chiudendo l’aorta, così facendo si chiudono i vasi importanti che vascolarizzano il
corpo.
-La chiusura viene fatta a monte del sanguinamento così da bloccare dall’origine il sanguinamento.
-L’aorta può essere distinta in 3 zone: zona 1 che va dall’origine della succlavia sx al tronco del tripode celiaco, zona
2 dal tripode al di sotto delle arterie renali, zona 3 da sotto le arterie renali alla biforcazione nelle 2 iliache.
Nella zona 2 non può essere posizionato il palloncino perché si andrebbero a chiudere le arterie renali portando il
pz a una insufficienza renale grave.
-Es. se ho un sanguinamento del bacino in un pz sotto shock, posizioniamo il REBOA a livello della zona 3, così
facendo si blocca l’afflusso di sangue ai vasi che vascolarizzano il bacino, così facendo il pz recupera pressione, si
stabilizza e può essere operato.
-Es. se il sanguinamento è a livello dell’epatica o della mesenterica il pz è in shock si posiziona il REBOA in zona 1,
viene comunque mantenuto l’afflusso a livello degli organi nobili. Il palloncino prende il contorno dell’aorta, si
verifica attraverso l’immagine radiologica. Si cerca di fare un’occlusione parziale, dilatando non del tutto il
palloncino così da non avere un’ischemia completa delle zone irrorare .
Devono essere rispettati anche dei tempi, zona 1 può essere chiusa fino a 30 minuti, di solito 15-20 min; zona 2
non viene occlusa, in zona 3 si può stare oltre 1h.

-ALTRI ESEMOI DI DAMAGE CONTROL SURGERY( DCS)- -TRATTAMENTO EMOPERITONEO PRIMA FASE:
Si deve fare una D.C.S. laparotomia esplorativa più rapidamente possibile. È un pz di tipo C, va immediatamente in
S.O., se il pz perde completamente pressione, si cerca l’aorta addominale a livello diaframmatico, posizione
laterale dx dell’esofago, e la clampiamo con un ferro vascolare atraumatico (clampaggio aorta sopra tripode
celiaco, quello che si farebbe con il REBOA viene fatto dal chirurgo), dopo si esegue il trattamento.
-Ci sono manovre simili che bloccano sanguinamento negli organi-
Es. Manovra di Pringle nel sanguinamento del fegato ha uno scopo sia diagnostico che terapeutico, viene fatto un
blocco dell’ilo del fegato a livello della vena porta e arteria epatica, si blocca questa emorragia avendo così modo di
operare il fegato, successivamente si declampano le vene se però si ha un sanguinamento delle vene sovraepatiche o
della vena cava retroperitoneale, questo non si arresta. Non più eseguita perché richiede tempo, fatta con pz ai limiti
della sopravvivenza.
-Altra manovra è il Packing , In caso di emorragia andremo a fare un tamponamento: chiudiamo i vasi arteriosi,
mentre per quelli venosi facciamo delle compressioni, cosiddetti Packing, mettendo delle garze laparotomiche
(10cmx30cm), molto più grandi di quelle normali e segnate con un sistema per essere viste a livello radiologico. -
ATTENZIONE- Over-packing: si è stretto troppo il fegato e non si ha ritorno della vena cava.
-Under-packing: le pezze non sono strette a sufficienza.
-Nella prima fase dell’intervento andiamo ad aspirare il contenuto dell’addome con un sistema di ricircolo per far
sì che il sangue venga reimmesso in circolo se non è presente una peritonite perforativa e quindi sono assenti dal
sangue aspirato bile, succhi gastrici, feci ecc.. Una volta aspirato il sangue, viene recuperato e reimmesso in circolo.
-Poi vengono messe garze laparotomiche in quattro punti: doccia parietocolica destra e sinistra, scavi
sottodiaframmatici e pelvici.
-Successivamente vado a togliere queste garze e identifico da dove proviene il sangue vedendo quale garza è
sporca.
-In base alla sede di sanguinamento, varierà il tipo di intervento: se è la milza a sanguinare in corrispondenza
dell’ilo, dovrò rimuoverla
-1) Se nel fegato sta sanguinando un’arteria dell’ilo, dovrò clamparla,.
-2) In sanguinamenti venosi epatici, si comprime il fegato fasciandolo con delle garze laparotomiche per tutto il
perimetro; prima si libera il fegato dai suoi legamenti (falciforme, triangolari e coronarici e rotondo) mobilizzandolo e
isolandolo, si posizionano le pezze, 8 pezze in senso antiorario, il sanguinamento così si blocca dal basso verso l’alto,
se sanguinamento arterioso va suturato.
-3) -Lesione del diaframma va suturata.
-4) Se si hanno lacerazioni intestinali, queste vanno resecate e suturate con suturatrice meccanica, si lasciano chiusi
e non si fa la ricostruzione della continuità intestinale.
Se è un’ansa intestinale lacerata dovrò suturarla, se per esempio la lacerazione è molto grande a livello del colon,
non andrò a fare anastomosi e continuità intestinale, ma suturerò i due capi separatamente. Se la lesione è molto
estesa posso pensare di fare una stomia, non l’anastomosi.
-5) Se è leso il pancreas si fa una pancreasectomia ma non si eseguono le anastomosi, viene lasciato chiuso, la via
biliare sfocia all’esterno e si esegue una laparostomia così da andare ad intervenire in un secondo momento.
-LAPAROSTOMIA, PROTEZIONE DEI VISCERI: Non si fa chiusura definitiva dell’addome. Siccome le DCS non sono
riparazioni definitive , non si va a richiudere l’addome(solo dopo 24-72 ore).
Quindi si confezionano delle LAPAROSTOMIE i cui principi sono: P.A.C.S. P= protezione visceri, A= assorbimento
secrezioni con aspirazione negativa, C=controllo drenaggio e aspirazione, S= sintesi cutanea.
ESEMPI-BOGOTA’ BAG-Viene fatta a volte con un semplice sacchetto, come la Bogotà bag, sono le stesse sacche che
servono per il trasporto degli organi, vengono aperte, messe a contatto con le anse, viene fissata a livello della
parete addominale interna e si va a fenestrarla per vedere se esce del liquido, si vanno ad apporre dei pannicoli che
possono essere di poliuretano espanso, si chiude con un telino bagnato e poi si mette un lo steryltape o sterylstrip
(un presidio plastificato, con colla) che sono degli scotch che mettiamo sempre dopo aver chiuso il paziente perché si
accollano a tutta la parete.
Si vanno a mettere dei piccoli drenaggi per creare un sistema chiuso-aperto in cui niente può entrare dall’esterno,
mentre il passaggio di liquido verso l’esterno è consentito.

La parete addominale risulta aperta, ma sigillata da tutto questo sistema che aderisce strettamente.
Tutto ciò perché questa è una parete che andrò a rivisitare, dopo massimo 48-72 h in UTI andrò a rivedere il
paziente che nel frattempo ha bisogno di un’attenta assistenza perché il postoperatorio di questi pazienti è critico.
E questo sistema mi garantisce protezione e aspirazione dei liquidi e vado a raccogliere tutti i liquidi drenati.
Tramite lo steryltape posso vedere le anse intestinali, questo permette di valutare immediatamente un infarto
intestinale o altre complicanze e risulta particolarmente utile in situazioni come peritoniti con perforazione,
settiche o stercoracee (es per perforazione di diverticoli) o a seguito di una pancreatite necroticoemorragica.
Tutte queste situazioni necessitano di una toilet chirurgica molto attenta e dopo averlo drenato, non vado a
richiudere la parete proprio perché molto probabilmente sarà necessario riaprire il paziente.

-SKIN CLOSURE-Chiusura della sola cute cute con filo o pinze


-CHIUSURA CON PROTESI.
-CHIUSURA CON SISTEMA VACUUM-VAC SYSTEM con spugne in poliuretano espanso e medicazione astrati,
drenaggi in aspirazione, pressione negativa che stimola la perfusione, il tessuto di granulazione e riduce le infezioni.

LA SINTESI DELLA LAPAROSTOMIA- Avviene a pz stabile; bisogna stare attenti a non effettuare la chiusura sotto
pressione, sia perché aumenta il rischio di deiscenza ma anche perché c‘è rischio di ACS(sindrome compartimentale
addominale), per aumento della pressione intraddominale > 25 mmHg,(range normale 0-5 mmHg).
In caso di aumento della pressione intraddominale si ha mancato ritorno di sangue venoso al cuore con
conseguente danno d’organo.

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